4. RISULTATI

4.1 Caratteristiche dei trattamenti

Dalla survey condotta è emerso che i pazienti trattati mediante somministrazione intravitreale di aflibercept e ranibizumab risultano associati ad un tasso di aderenza terapeutica rispettivamente pari al 67,00% e 42,00%. Tali valori sono stati ottenuti rapportando il dato relativo al numero di somministrazioni annuali a cui il paziente si sottopone così come emerso dalla survey condotta con il numero di somministrazioni calcolate mediante riferimento all’RCP di ciascun prodotto (Tabella 8) e comportano una riduzione del tasso di efficacia dei trattamenti al 53,60% e 33,60% rispettivamente per aflibercept e ranibizumab. La survey ha, inoltre, permesso la determinazione della durata media delle somministrazioni di farmaco anti-VEGF, pari a 10 minuti.

Tabella 8 – Tasso di risposta e aderenza alle terapie e durata media delle somministrazioni di farmaci anti-VEGF

4.2 Valorizzazione delle risorse

4.2.1 Trattamenti farmacologici

Pesando i dati reperiti nell’RCP di ciascun principio attivo per il relativo costo di acquisizione, è stato possibile stimare la spesa mensile associata a ciascun trattamento (Tabella 9): dall’analisi si evince che la strategia farmacologica basata sul ricorso a farmaci anti-VEGF risulti associata ad un costo medio pari a €2.870,65 I farmaci non rimborsati dall’SSN a cui ricorrono i pazienti per la gestione della patologia comportano un costo medio annuale pari a €53,38.

Tabella 9 – Costo annuale di acquisizione delle alternative farmacologiche

4.2.1.1 Somministrazione

La Tabella 10 riporta il costo associato all’impegno da parte dei professionisti sanitari per l’erogazione delle terapie farmacologiche oggetto di analisi. Dall’analisi emerge come il profilo di spesa sia allineato tra i trattamenti considerati, implicando, in particolare, il coinvolgimento di un medico e un infermiere ed un costo/somministrazione di €212,75.

Tabella 10 – Numero, tipologia e tempo di coinvolgimento dei professionisti sanitari che intervengono durante l’erogazione delle strategie terapeutiche in esame e costo medio per somministrazione

4.2.1.2 Follow-up

L’analisi ha indagato sulla fase relativa al follow-up del paziente sottoposto alle terapie farmacologiche oggetto di analisi in tre istanze temporali: v monitoraggio a breve termine (1° anno dall’inizio della terapia farmacologica); v monitoraggio a medio termine (dal 2° al 5° anno dall’inizio della terapia farmacologica); v monitoraggio a lungo termine (dal 5° anno dall’inizio della terapia farmacologica).

Dall’analisi è emerso che il costo medio annuale associato al monitoraggio a breve termine è pari a €541,10. Nel medio e lungo termine tali costi annuali si riducono sensibilmente assestandosi su €399,78 e €329,12 rispettivamente (Tabella 11)

Tabella 11 – Numero e tipologia di esami diagnostici e visite specialistiche che vengono erogate, su base annuale, per il follow-up del paziente sottoposto a terapia farmacologica con aflibercept, e ranibizumab e costo medio

4.2.1.3 Interventi

La Tabella 12 riporta il tasso di ricorso agli interventi di laser focale e vitrectomia tra i pazienti che si sottopongono a terapia farmacologica con aflibercept o ranibizumab e la relativa frequenza annuale. Pesando tali tassi di ricorso per la tariffa delle prestazioni è stato possibile stimare un costo medio per paziente associato all’erogazione di tali interventi pari a €10,62

Tabella 12 – Percentuale di ricorso e frequenza annuale a degli interventi di laser focale e vitrectomia in pazienti sottoposti a terapia farmacologica con aflibercept e ranibizumab e costo medio

4.2.1.4 Eventi avversi

In Tabella 13 è riportato il tasso di insorgenza di ciascun evento avverso correlabile alle terapie farmacologiche oggetto di analisi, così come emerso dalla survey condotta. Mediante il ricorso alle tariffe attivate per la gestione di tali complicanze è stato determinato un costo medio per il management degli eventi avversi pari a €0,18 per ciascun paziente.

Tabella 13 – Percentuale di insorgenza delle complicanze associate alle terapie farmacologiche con aflibercept e ranibizumab e costo medio di gestione

4.2.1.5 Costi indiretti

In Tabella 14 è riportato il numero di ore perse da parte del paziente e del suo caregiver per ciascuna somministrazione farmacologica. Dalla survey emerge che il numero di ore destinate a ciascuna erogazione delle terapie sia pari a 5,43, per una perdita di produttività sostenuta dal paziente di €16,29, considerando una percentuale di pazienti lavoratori pari al 21,27%. Per quanto concerne il caregiver, considerando che l’86,84% dei pazienti riceve supporto informale per l’erogazione della terapia e che il 92,27% dei caregiver è lavorativamente attivo, il costo sostenuto per ciascuna somministrazione risulta pari a €61,12

Tabella 14 – Numero di ore destinate all’erogazione delle terapie farmacologiche con aflibercept e ranibizumab da parte del paziente e del suo caregiver e perdita di produttività media

4.2.1.6 Spese out-of-pocket

Per quanto concerne le spese out-of-pocket sostenute dal paziente, in Tabella 15 sono riportati i costi associati ai trattamenti farmacologici non rimborsati dall’SSN e le visite ed esami di follow-up erogati in regime privato a cui il paziente si sottopone su base annuale. Tali prestazioni comportano una spesa complessiva annuale per il paziente pari a €128,15.

Tabella 15 – Stima delle spese out-of-pocket sostenute dai pazienti in trattamento con le terapie farmacologiche aflibercept e ranibizumab

4.3 Burden economico dell’ARMD

La Tabella 16 e la Figura 2 riportano la spesa totale associata agli scenari oggetto di analisi. Dall’indagine emerge che lo Scenario as is, basato sull’attuale pratica clinica ed i tassi di aderenza alle terapie farmacologiche emersi dalla survey condotta, sia associato ad un burden economico per singolo paziente nell’orizzonte lifetime considerato pari a €60.017,94. In particolare, la Tabella 16 riporta la scomposizione del costo dello scenario per macrovoce di spesa: i costi sociali sono il capitolo di spesa associato al maggior assorbimento di risorse in quanto rappresentano il 67,83% (€40.710,23). Al netto degli eventi avversi che rappresentano una spesa irrisoria, il follow-up al primo anno si configurano come la voce associato al dispendio di risorse più esiguo e rappresentano lo 0,49% della spesa totale. Il trattamento farmacologico costituisce una voce di costo rilevante (€9.951,57) rappresentando l’16,58% della spesa complessiva

Per quanto concerne lo Scenario to be, basato sull’ipotesi di una presa in carico ottimale del paziente affetto da ARMD ed una migliore aderenza alle terapie farmacologiche, questo risulta associato ad una spesa complessiva pari in media a €36.068,00. La voce di costo maggiormente impattante risulta in questo caso la spesa farmacologica, pari a €18.674,54, che costituisce il 51,78% della spesa complessiva. Rilevante anche la spesa associata alla somministrazione delle alternative farmacologiche, pari a €5.531,50 (15,34% della spesa complessiva).

Dall’analisi differenziale emerge come il maggior risparmio derivante da una migliore presa in carico del paziente sia quello riconducibile all’abbattimento dei costi sociali (€40.710,23), dovuto ad un migliore outcome clinico e, dunque, dalla riduzione dell’indennità pensionistiche e di accompagnamento riconosciute ai pazienti ipovedenti o con ridotta capacità visiva. Tale risparmio, calcolato su un orizzonte temporale lifetime, compensa le voci di costo associate ad un amento di spesa quali, ad esempio, quelle relative alla spesa farmacologica, alla somministrazione della terapia o al follow-up del paziente nel lungo termine. Tali voci di costo sono, infatti, associate ad una maggiore spesa in quanto il paziente è monitorato in maniera più idonea e si riduce di conseguenza il tasso di drop-out dei pazienti dalla terapia. Il confronto tra gli scenari alternativi oggetto di analisi ha consentito, dunque, di stimare un risparmio di risorse complessivo su un orizzonte lifetime dato da una migliore presa in carico assistenziale per singolo paziente pari a€23.949,94. La Figura 3 riporta graficamente la composizione degli Scenario as is e to be. Rilevante è l’abbattimento dei costi sociali associato ad un maggior outcome clinico nello Scenario to be: tale voce di spesa costituisce, invece, la percentuale rilevante per ciascun farmaco nello Scenario as is

Tabella 16 – Costo totale di gestione delle alternative terapeutiche per la gestione della ARMD per driver di costo

Scenario 1 - Real Practice

Trattamento farmacologico Somministrazione/ intervento

Follow-up 1° anno

Follow-up

2°- 5° anno

Follow-up > 5° anno

Eventi avversi

Costi indiretti

Costi sociali

Spese out-of-pocket

Scenario 2 - Optimal Trattamento farmacologico Somministrazione/ intervento

Follow-up 1° anno

Follow-up

2°- 5° anno

Follow-up > 5° anno

Eventi avversi

Costi indiretti

Costi sociali

Spese out-of-pocket

4.3.1 Analisi di sensibilità univariata

Dall’analisi di sensibilità univariata condotta al fine di caratterizzare l’incertezza di alcuni dei parametri considerati nell’analisi è emerso come il driver la cui variazione influenza significativamente il risultato finale sia l’età di insorgenza dei sintomi (Figura 4) con un andamento inversamente correlato a quello del risultato dell’analisi di cost-of-illness: un aumento nel valore assoluto di tale parametro comporta, infatti, una riduzione del risparmio fino a €1.047,47, mentre una sua riduzione comporta un maggiore risparmio delle risorse impiegate fino a €56 674,76 deterministica (OWA – One-Way Sensitivity Analysis)

Tra i parametri la cui variazione influenza in maniera più modesta il risultato del base-case vi è la latenza nell’insorgenza dell’ipovisione o della cecità: all’aumentare di tale parametro, il risparmio ottenibile da una gestione ottimale del paziente con ARMD si riduce fino ad un massimo di €22.151,47, mentre una diminuzione nel valore assoluto di tale parametro comporta un maggior risparmio fino ad un massimo di €25.748,41. La variazione nel valore assoluto degli altri parametri inclusi nell’analisi comporta uno scostamento marginale rispetto ai risultati ottenuti nel base-case.

Età d'insorgenza

Coefficiente di correlazione aderenza/efficacia

Mesi indennità / anno

% pazienti con AMD che sviluppano cecità totale

% pazienti con AMD che sviluppano ipovisione insorgenza ipovisione/cecità (anni)

N° somministrazioni - Real World - Aflibercept

N° somministrazioni - Real World - Ranibizumab pz trattamento mono-oculare - Aflibercept

N° medici per somministrazione - Aflibercept

Durata somministrazione (min) - Aflibercept

Tomografia ottica computerizzata - Frequenza - Anno > 5 - Ranibizumab

5. CONCLUSIONI

La presente analisi è volta a determinare, a partire dalla definizione dell’attuale pratica clinica Italiana e attraverso la conduzione di un’analisi economica di cost-of-illness, l’impatto economico legato alla gestione del paziente affetto da ARMD nella prospettiva del SSN (terzo pagante) e dell’intera società. A tale scopo è stato realizzato un modello economico basato sul confronto tra il costo di gestione di un paziente affetto da ARMD basato sull’attuale pratica clinica italiana e quello scaturente da un’ottimizzazione della presa in carico ed una aderenza ottimale alle terapie farmacologiche. È stata impiegata la metodologia farmacoeconomica dell’Activity Based Costing (ABC), in grado di restituire la stima più precisa dei costi associati all’impiego delle alternative farmacologiche oggetto di analisi. Il profilo di consumo delle risorse sanitarie riguardanti il follow-up, il ricorso al ricovero e la somministrazione delle terapie è stata basata su una survey che ha visto coinvolti key opinion leader di comprovata esperienza nella gestione di pazienti con ARMD nel contesto assistenziale italiano. Infine, per ovviare alla mancanza di robustezza associata ad alcuni dei valori considerati nella presente analisi è stata condotta un’analisi di sensitività univariata. Dal confronto tra gli scenari definiti nel modello è emerso che nell’attuale pratica clinica italiana l’assorbimento di risorse in un orizzonte lifetime di un paziente affetto da ARMD è pari a €60.017,94 di cui i costi sociali costituiscono il capitolo di spesa associato al maggior assorbimento di risorse in quanto rappresentano il 67,83% (€40.710,23). Nello scenario to be, il costo lifetime di un paziente con ARMD ammonta a €36.068,00, di cui la spesa farmacologica, pari a €18.674,54, costituisce il 51,78% della spesa complessiva. Dall’analisi differenziale è emerso come il maggior risparmio derivante da una migliore presa in carico del paziente sia quello riconducibile all’abbattimento dei costi sociali (€40.710,23), dovuto ad un migliore outcome clinico e, dunque, dalla riduzione delle indennità pensionistiche e di accompagnamento riconosciute ai pazienti ipovedenti o con ridotta capacità visiva. Il risparmio complessivo sul singolo paziente con ARMD risulta pari a€23.949,94.

L’analisi condotta non è esente da limitazioni: tra i principali limiti dello studio si annovera il fatto che, non essendo disponibile in letteratura un dato relativo alla perdita di efficacia dei farmaci anti-VEGF correlata ad una ridotta aderenza alla terapia, è stato assunto un fattore correlazione pari a 1,2 tra tali dimensioni, implicando una diminuzione dell’efficacia dei farmaci più che proporzionale rispetto a al tasso di aderenza. Ulteriore limite dell’analisi consiste nel non aver considerato un costo di realizzazione di una campagna di sensibilizzazione ai rischi di una non appropriata gestione dell’ARMD che possa favorire il raggiungimento di una presa in carico ottimale del paziente. Si ritiene, tuttavia, che anche considerando tale voce di spesa, considerando il significativo risparmio nella gestione del singolo paziente (€23.949,94), l’impatto netto dato nel confronto tra i due scenari in analisi è realistico che comporti comunque un risparmio nell’assorbimento delle risorse sanitarie.

In un contesto, come quello attuale, caratterizzato dalla necessità di efficientamento della gestione delle risorse economiche del SSN, risulta cruciale il ricorso ad alternative terapeutiche che, a parità di impatto clinico sul paziente, consentano di ridurre i costi e di generare un valore sociale. Ciò considerato, è auspicabile, alla luce dei risultati ottenuti nella presente analisi, una sempre maggiore sensibilizzazione, mediante specifiche campagne, degli stakeholder al possibile impatto economico e di outcome clinico di una presa in carico non ottimale del paziente con ARMD con l’auspicio che ulteriori analisi su larga scala in tale ambito vadano ad irrobustire l’evidenza scientifica disponibile in letteratura. Il tutto al fine di proporre un Sistema Value-Based di assistenza dedicato alle persone con ARMD con l’obiettivo di mettere concretamente il paziente al “centro”. Questa esigenza è strettamente collegata all’evidente impatto sociale di questa condizione patologica che necessita di politiche sanitarie responsabili finalizzate alla implementazione di nuovi modelli gestionali in grado di rispondere adeguatamente ai bisogni di salute dei pazienti affetti da ARMD

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