Valutazione “real world”
dell’impatto organizzativo ed economico
dell’adozione di Floseal® in ambito cardiochirurgico
Giugno 2024
Centro promotore:
ALTEMS – Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari
Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
In collaborazione con:
Unità Operativa Complessa Cardiochirurgia - Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS
Responsabile scientifico:
Prof Giuseppe Arbia
ALTEMS – Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari - Università Cattolica del Sacro
Disclosure
Questo lavoro è stato reso possibile da un grant incondizionato di Baxter La pubblicazione dei risultati non è stata condizionata dall’approvazione degli sponsor. Pertanto, i risultati riportati rappresentano il punto di vista degli autori e non necessariamente quello degli sponsor
Questo documento deve essere citato come:
Oradei M, Di Bidino R., Gambardella R., Nesta M., Massetti M., Arbia G. Valutazione “real world” dell’impatto organizzativo ed economico dell’adozione di Floseal® in ambito cardiochirurgico. Altems. 2024
Prefazione
L’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari (ALTEMS) ha realizzato nel 2018 un report di Health Technology Assessment (HTA) per valutare l’impatto dell’uso di Floseal ® nella pratica clinica nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale1 .
Il Floseal ® è una matrice emostatica di gelatina di origine bovina e trombina utilizzata per contenere il sanguinamento nella chirurgia toracica, spinale, generale, neurochirurgia e cardiochirurgia.
Adottando i principi ed i metodi propri del HTA sono state contestualizzate alla realt italiana le evidenze di e cacia, sicurezza nonch uelle relative agli aspetti organizzativi ed economici dell’utilizzo di Floseal® in chirurgia cardiotoracica e spinale.
Le informazioni contenute nel rapporto di HTA prodotto si affiancano al giudizio clinico per la cura di un paziente o ad altro giudizio professionale in ogni processo decisionale.
ALTEMS ha curato la preparazione del rapporto al fine di garantire che i suoi contenuti fossero accurati, completi e aggiornati.
La produzione di un rapporto di HTA, in generale, produce una reale efficacia ed impatto nel migliorare la ualit e l’appropriatezza d’uso nella tecnologia sanitaria laddove sia in grado di contribuire ad informare decisioni di politica sanitaria, quelle di natura manageriale nonché le decisioni inerenti la pratica clinica. La diffusione del report di HTA attraverso diversi canali informativi è quindi fondamentale per la generazione di questo impatto
La letteratura specialistica evidenza che l’impatto di un HTA sul sistema sanitario è funzione di diversi aspetti:
• la qualità del documento prodotto e la percezione della sua robustezza sotto il profilo tecnico da parte del target a cui esso si rivolge;
• la novità delle evidenze prodotte con il report in relazione a quelle fino a quel momento disponibili;
• l’adozione di canali di comunicazione in grado di raggiungere i decision maker;
• la predisposizione dei diversi decision makers all’utilizzo dell’evidenza scientifica come driver fondamentale della loro decisione.
Il rapporto ha evidenziato un gap di evidenza scientifica in merito all’impatto organizzativo ed economico dell’adozione di uesta tecnologia contestualizzabile nell’ambito del Servizio sanitario nazionale italiano.
Per questo nelle conclusioni del rapporto abbiamo raccomandato la necessità di sviluppare nuove evidenze in questo ambito.
1 Urbina I, Di Bidino R, Oradei M, Marchetti M, Cicchetti A. Valutazione dell’utilizzo di Floseal®, una matrice emostatica di gelatina di origine bovina e trombina di origine umana, in cardiochirurgia e chirurgia spinale. Altems. 2018
Introduzione
L’emorragia perioperatoria è uno dei fattori che contribuisce maggiormente alla morbilit e mortalità operatoria e post-operatoria2 . L’emostasi, ossia l’arresto dell’emorragia, si può ottenere come normale risposta fisiologica ad una lesione tissutale che coinvolga anche l’apparato vascolare o tramite l’intervento medico o chirurgico sia topico che sistemico. Una varietà di agenti possono essere utilizzati localmente, in aggiunta alle procedure standard, per l’ottenimento dell’emostasi in modo rapido. Tali agenti emostatici si dividono in due macrocategorie definite come “emostatici passivi” (che si basano sulla capacit coagulativa del paziente) ed “emostatici attivi” (che agiscono indipendentemente dall’asset coagulativo del paziente nel uale vengono apllicati)
Problema clinico e descrizione della tecnologia e delle alternative disponibili
Ottenere l’emostasi è un obiettivo fondamentale in chirurgia. Le emorragie perioperatorie incidono sugli esiti clinici, hanno ripercussioni a livello organizzativo (ad esempio sulla durata degli interventi chirurgici, sulla necessità di reinterventi e sulla durata della degenza), nonché incidono sui costi diretti e indiretti.
Al fine di ridurre il rischio di emorragie perioperatorie, e di contenerne la severità, sono disponibili sul mercato diversi agenti emostatici. Floseal ® è una matrice di gelatina di origine bovina, trombina di derivazione umana, che trova possibile impiego in questo ambito.
Obiettivo della valutazione di HTA
L'obiettivo di uesto progetto è verificare l’impatto organizzativo ed economico di Floseal® nel contesto organizzativo di un grande policlinico universitario, realizzando una analisi fondata su dati di real world clinical practice provenienti da database amministrativi.
La valutazione adotta un approccio comparativo verso le alternative attualmente disponibili nella pratica clinica.
2 Stokes M.E, Ye X., Shah M., Mercaldi K., Reynolds M.W., Rupnow M., Hammond J., Impact of bleeding-related complications and/or blood product transfusions on hospital costs in inpatient surgical patients BMC Health Serv Res. 2011 May 31;11:135
Materiali e Metodi
Per il conseguimento degli obiettivi sopra esposti è stata applicata una metodologia tipica degli studi osservazionali, adattata per gli obiettivi che si intendeva conseguire e che riguardano l’impatto sui processi di gestione dei pazienti e le conseguenti ricadute economiche. Lo studio infatti non intende analizzare l’impatto clinico dell’adozione o della non adozione di Floseal® nella pratica clinica.
Questo progetto è basato su uno studio osservazionale degli aspetti organizzativi ed economici relativi a pazienti operati presso la Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” IRCCS a partire da dicembre 2021 e fino a giugno 2023. Come confronto vengono analizzati sia i dati retrospettivi di pazienti operati nel biennio 2020/2021 sia alcuni pazienti arruolati nella fase prospettica su cui non è stato utilizzato il Floseal ®. Per entrambi i campioni vengono presi in esame dati presenti in cartella clinica (ricognizione di database amministrativi) senza riferimento ad aspetti clinici, noti esclusivamente ai medici curanti ed utilizzati solo ai fini di un arruolamento di pazienti omogenei per tipologia di intervento e gravità di malattia.
I ricercatori ALTEMS hanno ricevuto dati anonimi relativi esclusivamente alle dimensioni oggetto di studio, tutte riferite ad effetti organizzativi ed economici
L’impostazione dello studio osservazionale è basato sui seguenti parametri (PICO):
• Popolazione: pazienti sottoposti a procedure cardio-chirurgiche3
• Intervento: utilizzo del Floseal per l’emostasi in fase peri-operatoria (dati prospettici);
• Comparatore: pratica clinica tradizionale per la gestione dell’emostasi (dati retrospettivi e prospettici);
• Outcomes: tempo operatorio, tempi di terapia intensiva post operatoria, durata della degenza post operatoria, tasso di re-ospedalizzazione a 30gg.
Come outcomes secondari vengono inoltre considerati:
Tempo medio per emostasi
Necessità di trasfusione e quantità trasfuse
Necessità di re-intervento o ricovero ripetuto entro 30 giorni
Tipo di re-intervento (nello stesso episodio di ricovero o in successivo ricovero)
Durata degenza totale
Complicanze
3 In particolare vengono inclusi nell’osservazione pazienti che hanno ricevuto chirurgia elettiva dell’aorta ascendente o dell’arco aortico. Sono inclusi gli interventi di sostituzione dell’aorta ascendente (più o meno sostituzione o riparazione della valvola aortica, mitralica o tricuspide), la sostituzione (intervento di Bentall-De Bono) o il reimpianto (Tirone David) della radice aortica, la sostituzione dell’aorta ascendente associata al bypass aortocoronarico
Costo sacca sangue (acquisto delle sacche)
Consumi e costi dei materiali per emostasi
Tutti gli outcomes vengono valorizzati secondo dati di costo interni del Policlinico presso cui sono state effettuate le rilevazioni (vedi tabella riassuntiva valorizzazione voci di costo).
Le elaborazioni statistiche sono state effettuate utilizzando i software STATA ed EXCELL
Sono state indagate le differenze tra i campioni oggetto di studio utilizzando appropriati test statistici, in particolare si è preso come riferimento il ttest con P<0,05
I risultati relativi agli aspetti economici sono stati quindi sintetizzati in un Budget Impact Model. Per la sua realizzazione è stato preso come riferimento il valore medio delle risorse utilizzate dai pazienti nei due rami di studio
I risultati sono stati sintetizzati in tabelle coerenti con quanto già presentato in letteratura.
I dati ottenuti sono stati quindi anche confrontati in relazione ad un precedente studio di adattamento di dati di letteratura al contesto italiano (cit. ALTEMS 2018).
Risultati
Sono stati arruolati complessivamente 50 pazienti4 (ramo prospettico) e 84 controlli (ramo retrospettivo).
Il campione esaminato presentava caratteristiche omogenee dal punto di vista clinico, secondo i criteri di arruolamento, ed anche dal punto di vista di composizione per età (64,3 nel gruppo di studio vs 67,1 del gruppo di controllo) e sesso (37 maschi nel gruppo di studio vs 66 del gruppo di controllo cioè 74% vs 78,6%, 13 femmine vs 18 cioè 26% vs 21,4%)
I risultati relativi agli outcomes principali sono sintetizzati nella tabella seguente:
Outcome Casi Controllo P value
Tempo Operatorio 271 minuti 301 minuti P <0,05
Giornate in terapia 2,30 giorni 3,29 giorni P < 0,01
4 Per alcuni pazienti arruolati nel braccio di studio non è stato utilizzato il Floseal ®nell’ambito dell’intervento ma un prodotto differente. 17 pazienti arruolati nel ramo prospettico quindi sono stati inclusi nel braccio di controllo. I dati presentati da questo report fanno riferimento per il braccio oggetto di studio ai 50 pazienti che effettivamente hanno utilizzato Floseal ®
intensiva
Giornate di degenza post operatoria 7,82 giorni 8,01 giorni P 0,74
Ricoveri ripetuti a 30gg 3 casi (6%) 5 casi (6%) P 0,98
Nei due outcomes principali (tempo operatorio e giornate di degenza in TI) si riscontra una differenza statisticamente significativa, mentre non risultano differenze statisticamente significative nella durata della degenza post-operatoria (comunque mediamente a favore del braccio trattato con Floseal ®) né nel numero di ricoveri ripetuti a 30 giorni (in entrambi i bracci il 6% del totale dei pazienti trattati).
Ne emerge un quadro complessivo che dimostra come i pazienti su cui è stato utilizzato il floseal siano complessivamente caratterizzati da un minor livello di complessità/gravità
Come otucomes secondari sono stai studiati ulteriori parametri che vengono sintetizzati nella tabella sottostante
Outcome Casi Controllo P value
Giornate di degenza totali 10,76 giorni 12,32 giorni P 0,17
Necessità di trasfusione
Blood Unit utilizzate
6 pazienti (12%)
11 complessive (0,22 a paziente)
16 pazienti (19%) P 0,29
42 complessive (0,50 a paziente) P 0,26
Tempo di emostasi 46 minuti 54 minuti P 0,11
Complicanze tardive (maggiori o minori) 32 (64%) 57 (68,7) P 0,58
Per nessun outcome secondario abbiamo una differenza statisticamente significativa, anche se tutte le grandezze nei due bracci presentano valori medi favorevoli al braccio dei pazienti trattati con Floseal ®
Nessuna complicanza in sala con floseal
Per quanto riguarda il consumo di risorse nei due bracci dello studio la valorizzazione è presentata nella tabella seguente
Tipo di risorsa e unità di misura Valore in euro Fonte di riferimento
Sala Operatora (costo per minuto)
Terapia intensiva (costo per giornata)
Giornate di degenza post operatoria (costo per giornata reparto Cardiochirugia)
€ 9,25
€ 1.200
€ 320
Dati Interni Policlinico
Dati Interni Policlinico
Dati Interni Policlinico
Ricoveri ripetuti a 30gg Non valorizzati5 Non valorizzati
Giornate di degenza totali (costo per giornata reparto Cardiochirugia)
Blood Unit utilizzate (costo per sacca di sangue)
€ 320
Dati Interni Policlinico
€ 220
Dati Interni Policlinico
Complicanze tardive (maggiori o minori) Non valorizzati6 Non valorizzati
Floseal
Altro emostatico7
€ 208
€240
Dati Interni Policlinico
Dati Interni Policlinico
Sulla base dei valori degli outcomes rilevati e valorizzando secondo il costo risultato dai dati analitici interni dell’ospedale è stato possibile calcolare il costo per paziente nei due bracci oggetto di studio.
Per i pazienti per i quali è stato utilizzato il Floseal ® emerge un costo totale medio per paziente di 8.038,03 euro rispetto al costo per i pazienti trattati con altro emostatico di 9.566,25
Dun ue l’impatto dell’utilizzo di Floseal ® risulta positivo per un valore di 1.528,22 euro. Il risparmio riscontrato nel modello risulta quindi del 16% circa
5 La valorizzazione non è stata necessaria in quanto l’outcome è sovrapponibile
6 Non era disponibile il dettaglio clinico di quali fossero le complicanze ed i costi ad esse associati. L’outcome comunque è sostanzialmente sovrapponibile nei pazienti studiati e dunque non rappresenta un elemento differenziale
7 L’emostatico utilizzato è il Bioglue, alcuni pazienti del gruppo di controllo non hanno ricevuto trattamenti specifici per l’emostasi
La differenza di costo si concentra in massima parte sul risparmio di giornate di degenza in terapia intensiva, outcome la cui differenza è risultata statisticamente significativa tra i due bracci dello studio. Il risultato è robusto anche rispetto ad eventuali oscillazioni del valore in euro attribuito ai singoli outcomes, sono state effettuate simulazione ipotizzando oscillazione di +/- 20%
I risultati sono anche stati studiati utilizzando come controllo non i pazienti che non hanno ricevuto Floseal (alcuni non hanno ricevuto nessun emostatico) ma esclusivamente quelli trattati con altro emostatico. Anche in questo caso Floseal mantiene i vantaggi dimostrati, anche se le differenze sono più contenute
Discussione
I risultati emersi confermano quanto già ipotizzato nel precedente studio ALTEMS di adattamento delle fonti di letteratura al contesto italiano.
Dal punto di vista clinico si conferma infatti che la durata dell’intervento chirurgico è più breve utilizzando Floseal ®, come pure si riduce il numero di complicanze (e quindi diminuisce il ricorso alla terapia intensiva), il ricorso a trasfusioni ed il numero di unità trasfuse (anche se nel campione studiato questi valori non hanno raggiunto un adeguato livello di significatività statistica)
Dal punto di vista economico, il precedente studio ALTEMS, aveva adattato al contesto italiano i dati proposti dallo studio di Tackett 20148, utilizzando il punto di vista del SSN. La prospettiva diversa, rispetto a questo studio (che utilizza la prospettiva della singola struttura ospedaliera) aveva valorizzato alcune risorse in maniera diversa9 . L’adattamento del modello di Tackett portava ad un risparmio stimato per paziente trattato in ambito di cardiochirugia di 2.250 euro, coerente con i valori presentati in questo studio.
Conclusioni
Nel contesto studiato degli interventi di cardiochirurgia eseguiti presso la Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” IRCCS l’utilizzo di Floseal ® ha consentito di ottimizzare i risultati sia da un punto di vista clinico10 che da quello di utilizzo delle risorse
8 Tackett SM, Sugarman R, Kreuwel HT, Alvarez P, Nasso G. Hospital economic impact from hemostatic matrix usage in cardiac surgery. J Med Econ. 2014 Sep;17(9):670-6
9 per il costo del sangue si era considerato il costo di produzione della sacca di sangue, comprensivo dei vari controlli di qualità, sensibilmente più alto rispetto al prezzo di ac uisto per l’ospedale Erano stati poi considerati i costi per le complicanze (presumibilmente causa di ricoveri prolungati in terapia intensiva) ma non la durata di degenza in terapia intensiva
10 Per un confronto completo dei risultati dal punto di vista clinico si rimanda ad uno specifico studio in corso che analizzerà in dettaglio tutti questi aspetti. Ad oggi è possibile stimare un impatto positivo dell’utilizzo del Floseal ® visto che si è tracciato un minor ricorso a trasfusioni e soprattutto meno giornate di degenza in terapia intensiva