Persönliche Angaben: (Interessensgebiete auf der Rückseite nicht vergessen!)
Die Rückgabe der ausgefüllten Anträge kann bei folgenden Stellen erfolgen.
____________________________ Name
Caritasverband für den Landkreis Günzburg/NeuUlm e.V. Zankerstraße 1a 89312 Günzburg
____________________________ Vorname
____________________________ Geburtsdatum
Stadt Günzburg Ordnungs- und Sozialamt Schloßplatz 1 89312 Günzburg
____________________________ Straße
____________________________ PLZ/Ort
____________________________
WICHTIG:
Telefonische Erreichbarkeit
____________________________ E-Mail
Weitere Haushaltsmitglieder (inkl. Geburtsjahr!): Erwachsene: Kinder: Ich bin mobil (Auto): ☐ Ja
☐ Nein
Datenschutzerklärung: Zur Berücksichtigung bei der Verteilung der Eintrittskarten müssen die oben genannten Daten in einer Datenbank gespeichert werden. Darüber hinaus ist es notwendig, dass die zuständigen Stellen telefonisch mit mir in Kontakt treten. Ich erkläre mich mit der Speicherung, der Kontaktaufnahme sowie der Weitergabe meines Namens an den Veranstalter einverstanden und versichere, dass meine persönlichen Daten richtig sind.
Günzburg, _____________________________________ Datum
Unterschrift
Sofern Sie befristete Leistungen beziehen (z.B. Arbeitslosengeld II), vergessen Sie nicht, nach erneuter Bewilligung den Leistungsbescheid wieder bei einer der der oben genannten Stellen vorzulegen, damit Sie weiterhin bei der Verteilung der Karten berücksichtigt werden können.
Kulturtafel. In Günzburg.