Teva Hospital & Specialty News
02
/ Mayo 2015
Entrevista Dr. Udo Mueller, Director M茅dico Global TEVA Oncology "Nuestro foco es dar mejor calidad de vida a los pacientes"
Inmunosupresores Estrategias actuales para receptores de trasplante renal
La norepinefrina Nuevos usos y aplicaciones
Antibi贸ticos Utilizaci贸n racional en hospitales
Teva Chile
Presidenta Michelle Bachelet
firmó proyecto de ley “Ricarte Soto” que crea el fondo adicional para enfermedades de alto costo La mandataria destacó el trabajo que realizó el fallecido periodista y aseguró “no nos parece tolerable que un compatriota muera o exponga su vida por falta de atención”. La iniciativa espera funcionar igual como opera el sistema AUGE, en donde los pacientes cuyos tratamientos estén cubiertos por esta ley, serán notificados. La ley espera beneficiar a 20 mil pacientes en cuatro años y contará con financiamiento para el “sector público, las Fuerzas Armadas y también para el sistema privado”. Con respecto al financiamiento, se anunció la inyección de 50 mil millones de pesos como un punto de partida, hasta llegar a los 100 mil millones anuales para financiar el fondo. La ley Ricarte Soto consistirá en un sistema de protección financiera para tratamientos de alto costo. ¿Qué significará esto? Se podrá financiar el tratamiento de las personas que tienen una enfermedad poco frecuente y cuyos tratamientos son de alto costo.
¿Qué cubrirá? Medicamentos, alimentos y dispositivos médicos asociados al tratamiento de enfermedades poco frecuentes y de alto costo. ¿Quiénes se verán beneficiados por esta ley? La cobertura es universal, incluye a beneficiarios de Fonasa, Isapres y Fuerzas Armadas y de Orden. ¿Quién define en lo que consiste “alto costo”? El umbral será definido monetariamente por el Ministerio de Hacienda y Salud cada 3 años. Algunos factores a considerar serán los ingresos anuales de los beneficiarios y la capacidad de pago. ¿Cómo se seleccionan los medicamentos, alimentos y dispositivos médicos que cubre la ley? Hay 3 criterios principales: Alto costo (según definición de Ministerios de Hacienda y Salud); efectividad: evaluación científica de la evidencia; uso poco frecuente del tratamiento.
Oncology
Dr. Udo Mueller, Director Médico Global TEVA Oncology
“Lo más importante es desarrollar terapias que le den una mejor calidad de vida al paciente” El director médico global del área de oncología de TEVA, Dr. Udo Mueller, oncólogo y farmacólogo clínico, visitó Chile en el marco del V Simposio Latinoamericano de Gastroenterología Oncológica, SLAGO, realizado en Viña del Mar entre el 15 y 17 de abril. TEVA News conversó con él junto al Dr. José Manuel Rodríguez, Medical Manager de Laboratorio en Chile, quién asumió hace 4 meses, tomando a su cargo el soporte médico de todos los productos de oncología. El doctor Rodríguez es especialista en medicina interna, diplomado en epidemiologia clínica y magíster en farmacoeconomía, y lleva más de 17 años vinculado a la industria farmacéutica.
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¿Cómo definiría aTEVA y su presencia en el mundo? Dr. Mueller: TEVA es una multinacional farmacéutica con presencia en los 5 continentes, en más de 120 países, y hoy está entre las 10 compañías farmacéuticas más grandes del mundo. Tradicionalmente TEVA ha sido conocida como un gran productor de medicamentos genéricos, por lo que es hoy la compañía número uno en el mundo en venta de genéricos de reconocida calidad. Desde hace una década, la compañía entró en un terreno diferente y se dio a la tarea de desarrollar lo que hoy se conoce como medicamentos biosimilares, productos biológicos similares, que han demostrado la misma eficacia, seguridad y los mismos beneficios médicos a través de estudios farmacológicos y clínicos. Los biosimilares están disponibles para los pacientes a un precio mucho más razonable, lo que ha generado un gran interés por todos los sistemas de salud del mundo, dado que desde el punto de vista farmacoeconómico permiten una mejor y más equitativa distribución del costo de los tratamientos médicos, con una mayor cobertura de las patologías que necesitan de mejores y más actuales tratamientos. Esto es realmente un punto muy importante, pues da acceso a los pacientes a mejores terapias y con un acceso más masivo.
En Chile,TEVA está presente a través de Laboratorio Chile desde el año 2006, y ha reforzado el reconocido liderazgo y calidad de sus medicamentos construyendo una planta de fabricación de calidad mundial en su sede de Maipú, comenta el Dr. Rodríguez
TEVA es un laboratorio reconocido en materia oncológica, especialmente en hematología ¿a qué cree que se debe este éxito? Dr. Mueller: TEVA tiene una línea muy grande y consolidada de productos de alta calidad en esta área y, hoy por hoy, está en una etapa de continuo crecimiento, en búsqueda de desarrollar terapias y soluciones eficaces centradas en el paciente. Para esto, ha definido enfocarse en varias áreas, además de la ya mencionada de desarrollo de biosimilares, como la de investigar en terapias innovadoras propias y en áreas dirigidas directamente al paciente, con el fin de enfatizar los cuidados de soporte y soluciones
no solo del paciente mismo sino de su cuidador, con miras a una mejor adherencia al tratamiento y sobre todo a mejorar su calidad de vida durante el tratamiento oncológico. En relación al uso de medicamentos TEVA en oncología y hematología, cabe mencionar el desarrollo de uno de sus productos emblemáticos: Tevagrastim. Este medicamento marcó el inicio de una nueva etapa de opciones de alta calidad para los médicos, trayendo al mismo tiempo importantes beneficios para los pacientes. Esta es la línea de trabajo de TEVA y por eso vuelvo a recalcar que aquí lo más importante es desarrollar terapias que le den una mejor calidad de vida al paciente.
TEVA-Laboratorio Chile cuenta con 13 diferentes productos dirigidos a una diversidad de patologías oncológicas y tiene planeado seguir creciendo su oferta de oncológicos de alta calidad, realizando un par de nuevos lanzamientos en lo que resta del año 2015, añade el Dr. Rodríguez.
Oncology
Dr. José Manuel Rodríguez, Medical Manager de Laboratorio en Chile
¿Cómo se aprueban o regulan estos nuevos medicamentos biosimilares? Dr. Mueller: La regulación que aprueba los medicamentos en Europa es muy estricta. TEVA ha sido laboratorio pionero y protagonista principal en recorrer y elevar el tema de cómo aprobar y registrar los medicamentos biosimilares ante el organismo regulatorio europeo la EMA (European Medicines Agency). Tevagrastim fue de hecho el primer biosimilar de filgrastim aprobado oficialmente por la EMA, y es un muy buen ejemplo del liderazgo de TEVA. Hoy el propósito de TEVA es cumplir con todos estos altísimos niveles de regulación para aprobar nuevos medicamentos y ofrecer la más alta calidad, garantizando confianza a médicos y pacientes, al estar recibiendo un medicamento tan bueno como el original, a un precio más razonable.
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¿Cómo fue el camino de aprobación de Tevagrastim? Dr. Mueller: Tevagrastim ha marcado un camino muy importante tanto para los sistemas regulatorios de Europa (EMA) y de Estados Unidos (FDA). En ambos sistemas, contribuyó a que se discutiera con mayor profundidad la legislación y requisitos de aprobación de un biosimilar. La primera guía Europea data del 2006, siendo el primer biosimilar filgrastim aprobado en 2008. Cuando se presentó a la FDA para su aprobación en Estados Unidos, ellos no tenían una legislación muy clara de cómo evaluar este tipo de medicamentos y de hecho la guía solo fue formalmente publicada en 2012. Sin embargo, en el caso de Tevagrastim, revisaron absolutamente toda la documentación y le dieron aprobación gracias a todos los estudios que tenía de respaldo, desde la fase preclínica hasta la clínica, incluyendo pacientes con
“TEVA está muy orgulloso de tener este nivel de investigación y de respaldo con todos sus productos, especialmente con TEVAGRASTIM, el cual se utiliza ampliamente hace ya varios años en importantes centros oncológicos, siendo reconocido como una opción terapéutica valiosa para dar tratamiento de máxima calidad a nuestros pacientes en Chile,”, puntualiza el Dr. Rodríguez.
variadas patologías, como cáncer de mama, de pulmón y linfoma no hodgkin. En 2013, se logró también la aprobación regulatoria en otro complejo mercado como el japonés, en donde de igual manera lo aprobaron dada la robusta cantidad de información y soporte científico del producto. ¿Cuál es la relevancia del mercado Latinoamericano paraTEVA? Dr. Mueller: Creemos que el mercado Latinoamericano es muy importante. Actualmente, TEVA está presente en varios e importantes países de la región como Brasil, México, Argentina, Perú, Uruguay y Venezuela, pero sabemos que todavía no estamos con la presencia que se requiere y por lo tanto estamos desarrollando un camino de constante crecimiento. Latinoamérica demuestra su importancia dado su crecimiento de doble digito, lo que lo convierte
precisamente en uno de los mercados que más crecen en el mundo. Mercados como el brasileño y mexicano son muy importantes por su potencial de crecimiento, motivo por el que TEVA está liderando una estrategia de asociarse con potentes compañías locales que puedan desarrollar todo este mercado y donde se puedan introducir nuestros medicamentos, con especial énfasis en los biosimilares, que hoy por hoy han generado una revolución en el acceso de los pacientes a medicamentos
biológicos de alta calidad y que están cambiando muchas de las terapias actuales de tratamiento. Hoy, cuando abrí mi correo electrónico, comenta el Dr. Mueller, encontré una muy buena noticia. Uno de los productos que ha desarrollado Teva, Lonquex (un factor estimulador de colonias de larga duración), fue aprobado en Brasil; por lo que hoy, 13 de abril, es un día muy importante.
¿Cuáles serán las tendencias en el desarrollo de productos oncológicos en los próximos años? Dr. Mueller: Existe gran investigación, avances y tendencias alrededor de los productos oncológicos, básicamente por su costo, y porque dado el envejecimiento de la población, se hará necesario cada vez más su utilización. TEVA tiene claro esto y de hecho está haciendo una gran inversión en investigación e infraestructura, como la reciente adquisición de nuevas tecnologías y la construcción de nuevas plantas biotecnológicas, donde no solo se trabaja en el desarrollo de biosimilares, sino en la investigación y desarrollo de lo que hoy se conoce como “biobetters”, los que están tomando gran importancia y generando una tendencia en la investigación de los laboratorios farmacéuticos.
“Este es un capítulo de investigación muy reciente, los “BIOBETTERS”, que podrían traducirse como “biomejores”o “biosuperiores”, y cuya idea es que son como los biosimilares pero sumados a las nuevas plataformas biotecnológicas, han permitido cambios en algunas características moleculares o químicas y, por lo tanto farmacológicas, ofreciendo “mejores” perfiles del medicamento en el paciente, incluso más que el medicamento original. Este complejo concepto sugiere que estos medicamentos potencialmente están “mejorados” y por ejemplo podrían tener una mayor duración o penetración”, comenta el Dr. Rodríguez.
Transplant
Inmunosupresión para receptores de trasplante renal La terapia inmunosupresora empleada en receptores de trasplante tiene el objetivo de proteger el injerto de la respuesta inmunológica generada por parte del huésped. El éxito logrado en el transcurso de las últimas dos décadas, en la supervivencia de receptores e injertos, ha dependido en gran medida del desarrollo y uso clínico de fármacos inmunosupresores de probada eficacia. Fuente: Revista de investigación clínica. Vol.57 no.2 México. Josefina Alberú, (Departamento de Trasplantes. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán) y Eduardo Mancilla Urrea (Programa de Trasplante Renal, Departamento de Nefrología. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez).
A
pesar del enorme beneficio
relevancia en pacientes con mayor riesgo
funcional de la mayoría de los injertos y, desde
que ha representado la terapia
inmunológico. En una etapa más reciente, los
luego, de sus receptores, “individualizando”
inmunosupresora en pacientes
inhibidores del blanco de rapamicina han sido
(de acuerdo con los riesgos de cada paciente)
con trasplante renal, el reto
introducidos en varios esquemas después de
el empleo de los agentes inmunosupresores
continúa para mantener un
probar su eficacia en múltiples protocolos. La
disponibles para inducción y mantenimiento.
balance adecuado entre
incidencia de rechazo agudo ha alcanzado sus
la protección inmunológica del injerto y la
más bajos índices históricos y los resultados, en
El trasplante renal constituye actualmente la
minimización de las consecuencias derivadas de
muchos centros de trasplante del mundo, son
terapia más efectiva para el tratamiento de
su indispensable utilización a largo plazo.
excelentes; derivados en gran medida por la
diversas patologías renales irreversibles. El
combinación juiciosa de estos fármacos.
éxito logrado en el transcurso de las últimas dos décadas en la supervivencia de receptores
La terapia inmunosupresora actual de mantenimiento en receptores de trasplante renal
El empleo crónico de estos fármacos conlleva
e injertos ha dependido en gran medida
consiste habitualmente en la administración
riesgos inherentes que se traducen en peligros
del desarrollo y uso clínico de fármacos
de un inhibidor de calcineurina, un agente
en el desarrollo de infecciones y neoplasias, entre
inmunosupresores de probada eficacia. El
antiproliferativo, como adyuvante, y esteroides.
otros. Así, mientras se esperan nuevos avances
ejemplo por excelencia es la ciclosporina (CsA),
La adición de terapia de inducción, con
derivados de una gran variedad de estudios de
que permitió una reducción significativa en la
modalidades biológicas de anticuerpos mono
investigación y protocolos clínicos con nuevas
incidencia de eventos de rechazo agudo y una
o policlonales, proveen un mayor grado de
drogas inmunosupresoras y compuestos
mejoría sin precedentes en la sobrevida de
inmunosupresión y su empleo adquiere gran
biológicos, se deberá continuar mejorando la vida
injertos a corto plazo, situación comprensible
8 9
si tomamos en cuenta que la principal causa
es más estable que la formulación inicial. Combina
La mayoría de estudios diseñados para
de falla de los injertos se debía precisamente a
un solvente lipofílico y otro hidrofílico junto a un
comparar la eficacia de estos dos fármacos han
eventos inmunológicos de esta índole.
surfactante; las presentaciones disponibles son
demostrado consistentemente una disminución
tanto en forma líquida (100 mg/mL) como en
significativa en la frecuencia de rechazo agudo
La introducción de nuevos agentes
cápsulas de gelatina blanda de 25, 50 y 100 mg. En
en los esquemas que utilizan tacrolimus vs. CsA,
inmunosupresores y su combinación en esquemas
la actualidad existen presentaciones genéricas que
aun cuando la comparación haya sido efectuada
terapéuticos han contribuido a una reducción aún
tienen la misma efectividad.
con la formulación de CsA en microemulsión. Sin embargo, pese a la disminución en la
mayor en la frecuencia de rechazo agudo. En Chile la sobrevida del injerto renal donante cadavérico
Tacrolimus. Es un macrólido aislado del
incidencia de rechazo agudo, la supervivencia
es del 60% a los 10 años. 1
Streptomyces tsukubaensis. Sus propiedades
de paciente e injerto a uno, tres y cinco años no
inmunosupresoras fueron reconocidas en 1984 y
ha demostrado diferencias significativas entre
posteriormente apoyadas por diversos estudios.
uno y otro fármacos. Una revisión del año 2009
Los agentes inmunosupresores disponibles los
que comparó 30 estudios (4102 pacientes) que
podemos clasificar en cinco grupos o categorías: Tacrolimus se une a una proteína intracelular distinta
usaron Tacrolimus o CsA como inmunosupresor
1. Inhibidores de calcineurina (ciclosporina y
a la proteína de unión de laCsA, la cual se denomina
primario, concluyó que Tacrolimus es superior
tacrolimus).
FKBP–12 (FK binding protein); sin embargo, el
a CsA en mejorar la sobrevida del injerto y
2. Inhibidores del blanco de rapamicina en
mecanismo de acción es el mismo, inhibir a la
prevenir el rechazo agudo luego del trasplante.
mamíferos (conocidos en inglés por las siglas
calcineurina en la forma previamente descrita.
Sin embargo, aumenta el riesgo de diabetes post-trasplante y efectos adversos neurológicos
mTOR = mammalian target of rapamycin ]
y gastrointestinales. ²
sirolimus, everolimus]).
La administración del fármaco con los alimentos
3. Agentes antiproliferativos (azatioprina,
puede disminuir su absorción, por lo que es
micofenolato de mofetilo ]MMF]).
recomendable que su ingesta ocurra antes de la
En resumen, los protocolos clínicos en cuanto
4. Anticuerpos monoclonales/policlonales
toma de alimentos.Tacrolimus es metabolizado
al ideal de alguno de estos dos agentes para
(globulinas antilinfocítica y antitimocítica,
en el hígado y excretado en la bilis; es un sustrato
la inmunosupresión crónica en receptores
basiliximab, daclizumab).
de CYP3A y sus interacciones con otras drogas es
de trasplante renal, no ha sido determinada.
5. Corticoesteroides.
similar a las de CsA. Su vida media es de 8–11 horas.
Posiblemente, la elección de cuál inhibidor
Pero para efectos de esta nota nos
Existen algunas consideraciones generales que
de calcineurina se debe utilizar, deberá estar
centraremos en los primeros.
atañen a ambos inhibidores de calcineurina
basada en el perfil de eventos adversos de cada
que conviene señalar. Tanto tacrolimus como
uno de estos dos fármacos y en los riesgos
CsA se acumulan en la grasa, hígado, páncreas,
individuales de cada paciente; de esta forma
Ciclosporina. Es un undecapéptido cíclico
corazón, pulmón, bazo, nódulos linfáticos y
la hipertensión, la hiperlipidemia y el riesgo
lipofílico obtenido de los productos de fermentación
sangre; sin embargo, no atraviesan la membrana
de rechazo agudo serían un buen argumento
del hongoTolypocladium inflatum Gams.
hematoencefálica o la placenta. En el feto
a favor de Tacrolimus, mientras que un riesgo
representa menos de 5% respecto con la
elevado para desarrollo de diabetes (carga
El efecto inmunosupresor de CsA está dado por
concentración en sangre materna. Cantidades
genética, obesidad, edad avanzada) irían a
una inhibición en la señal de transducción para los
significativas se encuentran en la leche materna,
favor del empleo de CsA.
linfocitos; dicho efecto depende de la formación
por lo que está contraindicado que madres con
de un complejo citoplasmático con su receptor
trasplante que reciben alguno de estos fármacos
proteico llamado ciclofilina, una vez formado este
amamanten a sus hijos.
Inhibidores de Calcineurina
complejo se produce una inhibición selectiva de la calcineurina, enzima que normalmente actúa como
¿Ciclosporina o Tacrolimus?
Referencias
una fosfatasa que desfosforila ciertas proteínas
Uno u otro inhibidor de calcineurina constituyen
1. Registro nacional de trasplante de órganos. Informe
nucleares reguladoras, una de las cuales es el NFAT
la base de la mayoría de los esquemas de
año 2014. Instituto de salud pública, MINSAL.
(Factor Nuclear de Activación para célulasT) la cual,
inmunosupresión utilizados en trasplante renal,
2. Tacrolimus vs Cyclosporin as primary
en condiciones normales, al ser desfosforilada pasa
actualmente. Aun cuando ejercen su efecto
inmunossuppresion for kidney transplant
fácilmente a través de la membrana nuclear.
inmunosupresor por mecanismos similares,
recipients(review).2009.The cochrane collaboration.
su perfil de toxicidad y, por ende, de efectos La presentación actual de CsA en microemulsión
colaterales difiere.
Intensive Care
Usos de la norepinefrina La norepinefrina realiza sus acciones sobre la célula objetivo enlazándose y activando los receptores adrenérgicos. A diferencia de la adrenalina, que activa todos los receptores adrenérgicos ( 1, 2, 1, 2), la noradrenalina o norepinefrina activa todos excepto los receptores 2. Los diferentes tipos de receptores en la célula objetivo determinan el efecto final, de tal forma que la noradrenalina tiene diferentes acciones en diferentes tipos de células. Fuente: © NORADRENALINA .COM. Guillermo Pérez. // Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2012. Norepinefrina-Noradrenalina. Disponible en: http://www.pediamecum.es
L
difusamente en el cerebro por el locus coeruleus.
a noradrenalina o norepinefrina
Una de las funciones más importantes de la
por su DCI, es una catecolamina
norepinefrina es su rol como neurotransmisor. Es
con múltiples funciones fisiológicas
liberada de las neuronas simpáticas afectando
Cuando la norepinefrina actúa como droga,
y homeostáticas que puede
el corazón. Un incremento en los niveles de
incrementa la presión sanguínea al aumentar el
actuar como hormona y como
norepinefrina del sistema nervioso simpático
tono vascular (el grado de tensión del músculo
neurotransmisor. Las áreas del
incrementa el ritmo de las contracciones.
liso vascular que conforma las paredes de los vasos sanguíneos) a través de la activación
cuerpo que producen o se ven afectadas por la norepinefrina son descritas como
Como hormona del estrés, la norepinefrina
del receptor adrenérgico-α. El resultado de la
noradrenérgicas.
afecta partes del cerebro tales como la amígdala
creciente resistencia vascular desencadena
cerebral, donde la atención y respuestas
un reflejo compensatorio que supera el efecto
Los términos noradrenalina (del latín) y
son controladas. Junto con la epinefrina, la
homeostático de aquel incremento en el
norepinefrina (derivado del griego) son
norepinefrina también subyace la reacción de
corazón, llamado reflejo barorreceptor, que de lo
intercambiables, siendo el primero más común
lucha o huida, incrementando directamente
contrario resultaría en una caída en la frecuencia
en la mayor parte del mundo. Sin embargo,
la frecuencia cardíaca, desencadenando la
cardíaca llamada bradicardia refleja.
para evitar confusión y obtener consistencia,
liberación de glucosa de las reservas de energía e
las autoridades médicas han promovido la
incrementando el flujo sanguíneo hacia el músculo
La norepinefrina se biosintetiza a partir de
norepinefrina como la nomenclatura favorecida,
esquelético. Incrementa también el suministro
la dopamina en las vesículas o depósitos
y este es el término usado a lo largo de este
de oxígeno del cerebro. La norepinefrina puede
de almacenamiento. La cadena de
artículo.
suprimir la neuroinflamación cuando es liberada
transformaciones es la siguiente:
10 11
• En un primer paso, la tirosina se convierte en DOPA por la acción de la tirosina hidroxilasa. • La DOPA se convierte en dopamina en las vesículas de almacenamiento.
como los psicoestimulantes en muchas personas
pero suelen tener efectos secundarios debido
con trastornos de atención.
a la activación inespecífica de los receptores de
Depresión
histamina y acetilcolina. Los efectos secundarios incluyen cansancio, aumento del hambre,
• Finalmente, y por la acción intravesicular de
Los inhibidores de la recaptación de serotonina
sequedad de boca y visión borrosa. Por esta razón,
la dopamina beta-hidroxilasa, se transforma
-noradrenalina (o norepinefrina) (IRSN) se usan
este tipo de antidepresivos han sido sustituidos
en norepinefrina.
para tratar la depresión mediante el aumento
por los nuevos medicamentos de recaptación
• Es liberada por la médula suprarrenal en el
de la cantidad de serotonina y norepinefrina
selectiva como la fluoxetina (Prozac).
torrente sanguíneo como una hormona,
a disposición de las células post-sinápticas del
y también es un neurotransmisor en el
cerebro. Hay algunas pruebas recientes que
Hipotensión
sistema nervioso central y sistema nervioso
indican que los IRSN también pueden aumentar
La norepinefrina también se utiliza como
simpático donde es liberada por neuronas
la transmisión de dopamina. Esto se debe a que
medicación vasopresora (por ejemplo, la marca
noradrenérgicas en el locus coeruleus.
los IRSN actúan inhibiendo la recaptación, es
comercial Adine) para los pacientes con riesgo
decir, impidiendo que los transportadores de la
crítico de hipotensión. Se administra por vía
Las acciones de la norepinefrina se llevan
serotonina y norepinefrina capten sus respectivos
intravenosa y actúa tanto en los receptores
a cabo a través de la unión a los receptores
neurotransmisores y los lleven de vuelta a sus
adrenérgicos alfa-1 como en los alfa-2, causando
adrenérgicos.
vesículas de almacenamiento para un uso
vasoconstricción. Su efecto in vitro se limita
posterior. Si el transportador de norepinefrina
a menudo a aumentar la presión sanguínea
La noradrenalina o norepinefrina puede usarse
normalmente recicla alguna dopamina, entonces
a través de la actividad agonística sobre los
para tratar el trastorno por déficit de atención e
los IRSN también mejorarán la transmisión
receptores alfa-1 y alfa-2, provocando el
hiperactividad, la depresión y la hipotensión. Al igual
dopaminérgica. Por lo tanto, los efectos
consiguiente aumento de la resistencia vascular
que otras catecolaminas, la norepinefrina no puede
antidepresivos asociados con el aumento de los
periférica. En dosis altas, y especialmente cuando
cruzar por sí misma la barrera hematoencefálica,
niveles de norepinefrina también pueden ser
se combina con otros vasopresores, puede dar
por lo que drogas como las anfetaminas son
debidos en gran parte al aumento concurrente
lugar a isquemia límbica y muerte límbica. La
necesarias para aumentar los niveles cerebrales.
en la dopamina (especialmente en la corteza
norepinefrina se utiliza principalmente para
prefrontal del cerebro).
tratar a los pacientes en estados de shock
Trastorno por Déficit de Atención
vasodilatadores como, por ejemplo, cuando Los antidepresivos tricíclicos (ATC) aumentan la
se produce un shock séptico o un shock
La norepinefrina, junto con la dopamina,
actividad de la noradrenalina. La mayoría de ellos
neurogénico, ya que ha demostrado un mayor
juega un rol importante en la atención y la
también aumentan la actividad de la serotonina,
índice de supervivencia que la dopamina.
concentración. A las personas con trastorno de atención se les prescriben medicamentos psicoestimulantes como el metilfenidato (Ritalin / Concerta), dextroanfetamina (Samexid). La atomoxetina (Strattera) es un inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina, y es una medicación única para el trastorno de atención/hiperactividad, ya que solo afecta a la norepinefrina y no a la dopamina. Debido a esto, la atomoxetina tiene un menor potencial de abuso. Sin embargo, puede no ser tan eficaz
Anti_Infective
Uso racional de antibióticos en hospitales La aparición implacable de la resistencia a los antimicrobianos afecta el costo de la atención de salud en todo el mundo. La pérdida de eficacia de ciertos tratamientos por causa de la resistencia a los antimicrobianos contribuye al aumento de morbilidad, a la pérdida de productividad y, a menudo, a la mortalidad. Si bien en su gran mayoría el uso de los antimicrobianos se da en la comunidad, en los hospitales se utilizan con mucho más intensidad, por lo cual esas instituciones revisten una importancia especial para contener la resistencia. En estos lugares es fundamental establecer métodos integrados para mejorar el uso de antimicrobianos, reducir la incidencia y la propagación de infecciones nosocomiales y ligar las decisiones terapéuticas con las relativas al suministro de medicamentos. ¹ La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que es esencial contar con información confiable sobre cómo se usan estos medicamentos para poder evaluar la accesibilidad, calidad y rentabilidad de la atención así como identificar las áreas problemáticas para desarrollar estrategias de intervención focalizadas (WHO 2011). ²
L
a resistencia a los antimicrobianos
de este problema. En ellos se encuentra
La causa principal de la resistencia es el uso
es un fenómeno biológico natural.
una combinación que incluye la presencia
de los antimicrobianos. Paradójicamente,
Todos los agentes antimicrobianos
concomitante de pacientes muy susceptibles
la presión selectiva surge de la combinación
tienen el potencial de seleccionar
y pacientes que acuden a tratarse cuando
del uso excesivo que se observa en muchas
subpoblaciones de microorganismos
presentan infecciones graves, uso intensivo
partes del mundo, especialmente en los
farmacorresistentes. El panorama
y prolongado de fármacos antimicrobianos
casos de infecciones sin importancia, del uso
se vuelve preocupante si consideramos la
e infecciones cruzadas, elementos que
incorrecto por falta de acceso a tratamiento
actual disminución en la producción de nuevas
contribuyen a las infecciones nosocomiales por
apropiado y de la subutilización debido a la
moléculas de antibióticos. 1 3 Los hospitales
agentes patógenos de alta tasa de resistencia a
falta de recursos financieros para completar
son un componente sumamente importante
los antimicrobianos.¹
los tratamientos. 1 3
12 13
Los hospitales pueden ser tanto el lugar de
prescripción, dispensación y comercialización
prolongación de la profilaxis más allá de las 12
origen como el reservorio de agentes patógenos
de antibióticos. La Estrategia Mundial de la
ó 24 horas siguientes a la operación sin más
de alta resistencia que luego pueden pasar a la
OMS proporciona un marco de intervenciones
indicación que la opinión del cirujano constituye
comunidad o a otras instituciones de atención de
destinadas a reducir la aparición y la propagación
un problema adicional. 1
patologías crónicas. La transmisión nosocomial
de microorganismos resistentes mediante las
de bacterias de alta resistencia puede llegar a
siguientes medidas: 1 3
tratamiento con antibióticos. También puede darse la transmisión de cepas resistentes entre
Las modalidades de prescripción como ésta resultan en altas tasas de exposición de los
causar infección de pacientes que no están en • Reducción de la carga de morbilidad y propagación de las infecciones;
pacientes hospitalizados a los antimicrobianos y potencialmente generan tasas altas
el personal del hospital y los pacientes, en
• Mejora del acceso a los antimicrobianos;
de colonización de agentes patógenos
ambas direcciones. Las infecciones también
• Mejora del uso de los antimicrobianos;
hospitalarios resistentes y diarrea asociada con
pueden transmitirse por medio de inyecciones o
• Fortalecimiento de los sistemas de salud y
el uso de antibióticos. Las razones anteriores
intervenciones quirúrgicas con equipo que no ha sido esterilizado. La descontaminación deficiente o la esterilización del equipo mal realizada, puede tener graves repercusiones en la propagación de las infecciones virales, como el VIH y la hepatitis B
de su capacidad de vigilancia; • Cumplimiento de los reglamentos y de la legislación; • Fomento del desarrollo de nuevos medicamentos y vacunas.
han llevado a utilizar varios métodos para modificar las prácticas de prescripción de antimicrobianos en el medio hospitalario, que tienen por objeto reducir su consumo global y modificar su uso en favor de regímenes que tengan menos posibilidades de fomentar la
y C. Es en este contexto, que adquieren especial
aparición de cepas resistentes. 1
relevancia las prácticas dirigidas a controlar la
La mejor manera de coordinar las actividades
infección hospitalaria, como factor clave para
relacionadas con el control de infecciones es
reducir la transmisión horizontal de la infección
por medio de un programa activo y eficaz para
En cuanto al control de la resistencia
en los hospitales. 1
ese efecto. En el estudio SENIC, realizado por
microbiana en el hospital, la eficacia de los
los Centros para el Control y la Prevención de
métodos de prevención se ha demostrado
No obstante lo anterior, es común que en el
Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) y
principalmente en relación con el manejo
ámbito hospitalario no se apliquen las prácticas
que incluyó una muestra grande de hospitales
de brotes o conglomerados de infecciones
más sencillas de control de infecciones, como el
de ese país, se mostró que los hospitales
resistentes. En tales situaciones se ha
lavado de manos o el cambio de guantes antes
que contaban con programas de control de
visto que las siguientes medidas han dado
y después del contacto con cada paciente. Las
infecciones con vigilancia activa y elementos de
resultado: poner a determinados pacientes
prácticas deficientes de control de infecciones
control habían sido eficaces en cuanto a reducir
en cohortes; aislar a los pacientes infectados
tienen como consecuencia una mayor difusión
las tasas de infección nosocomial. 1
o hacer uso riguroso de barreras de precaución; dar de alta tempranamente a los
de las cepas bacterianas resistentes en el hospital y otras instituciones de salud. Aparentemente, la
A menudo en el ámbito hospitalario las
pacientes, y modificar el uso de los fármacos
propagación de la resistencia está aumentando
prácticas de prescripción de antimicrobianos
antimicrobianos, entre otras. 1
a medida que los pacientes salen más rápido de
no son racionales. En un análisis de 10 estudios
las salas de cuidados intensivos a las de atención
sobre prácticas de prescripción en hospitales
La existencia de un comité terapéutico
general y de estas a la comunidad, o del hospital
universitarios en todo el mundo, se encontró
hospitalario eficaz se considera un elemento
a las casas de reposo de ancianos. 1
que de 41% a 91% del total de prescripciones
fundamental del control del uso de
de antimicrobianos habían sido inapropiadas.
antimicrobianos en los hospitales. En los países
La OMS ha declarado una alerta mundial y
Por ejemplo, los antimicrobianos administrados
desarrollados son bien conocidos los beneficios
ha recomendado a los países miembros que
como profilaxis prequirúrgica a menudo
de contar con tales comités para promover
incluyan como política prioritaria de salud,
constituyen una de las razones del uso excesivo
buenos hábitos de prescripción, hacer el
medidas y controles específicos para la
de estos fármacos en los hospitales. La
monitoreo del uso de medicamentos y contener
Anti_Infective
los costos. En consecuencia, se considera que es
de salud como una intervención que podría
Se ha propuesto la aplicación de métodos
importante establecer estos comités. 1
disminuir la resistencia. Al alternar clases de
multidisciplinarios e integrados para reducir el
antimicrobianos del formulario cada par de
uso de medicamentos antimicrobianos en los
Entre las actividades más importantes que debe
meses se reduciría la presión selectiva de una
hospitales. Tanto administradores de hospital,
desempeñar un comité terapéutico se cuentan: 1
clase de antimicrobianos. No obstante, lo más
como clínicos, infectólogos, encargados del
probable es que la rotación afecte la resistencia
control de las infecciones, microbiólogos,
solo de manera transitoria y que, en última
epidemiólogos clínicos y farmacéuticos
el uso apropiado de los antimicrobianos
instancia, solo sirva para remplazar un problema
hospitalarios tienen que aportar a esta
en el hospital, con base en los datos de la
de resistencia con otro de la misma naturaleza. 1
causa, pero la coordinación de su función es
• Elaborar políticas y pautas escritas para
fundamental. 1 3
vigilancia de la resistencia local y con el consenso de proveedores de atención de la
Las guías para la práctica clínica pueden
salud y microbiólogos.
mejorar las decisiones que se tomen y, como
La resistencia tiene su costo en dinero, medios
consecuencia, la atención del paciente. Deben
de subsistencia y vidas humanas, y pone en
abastecer la farmacia del hospital con base
elaborarse en el ámbito local o regional e incluir
peligro la eficacia de los programas de atención
en las necesidades clínicas locales.
un aporte variado, reflejar consenso y utilizar
de la salud. Recientemente se ha señalado que
información de la vigilancia local, donde sea
podría llegar a constituir una amenaza para la
control de infecciones, preferiblemente
posible. Los programas que utilizan guías clínicas
estabilidad mundial y la seguridad de los países.
con algún miembro en común en ambos
dan mejores resultados cuando se llevan a cabo
Los hospitales deben garantizar la disponibilidad
comités.
con otras intervenciones, como la educación y la
de antimicrobianos mientras controlan y
evaluación por pares, que cuando se aplican por
mejoran al mismo tiempo las prácticas de
de antimicrobianos, que pueda auditar y
sí solos. Son un instrumento útil, especialmente
prescripción de los médicos y minimizan los
dar retroalimentación periódicamente a
en los países de escasos recursos, donde sirven
eventos adversos y la resistencia. ¹
los proveedores de atención, y promover
para simplificar los protocolos de tratamiento
la vigilancia activa de la naturaleza de los
y limitar la variedad de antimicrobianos que las
antibióticos que se utilizan en el hospital y la
farmacias tienen en existencias. Es necesario que
cantidad en que se usan.
las guías se elaboren con mucha atención y que
• Seleccionar antimicrobianos apropiados y
• Establecer lazos formales con el comité de
• Definir un programa de análisis del uso
• Vigilar el uso de antimicrobianos por medio
su aplicación se analice periódicamente, ya que el
de un sistema de monitoreo de la cantidad
beneficio que proveen depende de que los datos
en que se usan y en qué indicaciones.
de la vigilancia de la resistencia sean exactos y
Referencias
estén actualizados, al igual que la información
1. Estrategia Mundial para contener la Resistencia
sobre el resultado de los tratamientos. 1
a los antimicrobianos. Organización Mundial de la
Los formularios de los hospitales (listas de fármacos de uso corriente que el hospital
Salud (OMS) http://www.who.int/drugresistance/
tiene en existencias para los pacientes
Otras formas de reducir el uso innecesario
SpGlobal2.pdf
hospitalizados y de consulta externa)
de antimicrobianos son las que utilizan un
2. USAID. Cómo investigar el uso de antimicrobianos
constituyen un medio para disminuir la
consultor para revisar automáticamente la
en hospitales. Nov 2012. http://apps.who.int/
prescripción inapropiada de antimicrobianos,
utilización de ciertos fármacos o la suspensión
medicinedocs/documents/s21031es/s21031es.pdf
reducir los gastos y evitan la mantención
automática del medicamento en un plazo
3. Camacho Moreno G. Programas de uso prudente de
de existencias innecesarias de muchos
predeterminado. Sin embargo, estas medidas
antibióticos en los hospitales: una estrategia efectiva
antimicrobianos cuyo espectro se duplica. 1
de control requieren mucha mano de obra
para disminuir la resistencia a los antimicrobianos. Rev
o registros farmacéuticos computarizados y
de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2013 Vol.
Se ha propuesto la rotación de los
relativamente complejos, ambas condiciones
XXVI núm.104
antimicrobianos dentro de las instituciones
que a menudo no están presentes. 1
14 15
High Specialty
El médicamento número uno en el mundo para la EM Fuente: http://www.copaxone.com
D
esde la aprobación de
y tolerabilidad demostrado. También significa
¿Qué debe saber un paciente que comienza con
COPAXONE® (inyección de
que usted está eligiendo una terapia que puede
COPAXONE?
acetato de glatiramer) para
ayudarle a alcanzar sus metas, con un horario de
Lo más importante es que existen estudios
Esclerosis Múltiple recurrente-
dosificación que se adapte a su estilo de vida.
clínicos que demuestran que la efectividad
remitente (EMRR) en 1996, muchos en la comunidad de
Opinión experta
de Copaxone, se mantiene con el cambio de 20 mg/día a 40 mg tres veces a la semana. El
EM han confiado en su probada eficacia y
Para la dra. Virginia Socías, Director Médico
principal beneficio que ofrece el cambio es
perfil de seguridad demostrado en 5 estudios
y Farmacovigilancia, Laboratorio Chile,
una reducción en los eventos adversos que se
clínicos. Ahora se puede seguir contando con
COPAXONE® es el medicamente número uno
presentan en el sitio de la inyección, de hasta
la experiencia clínica de COPAXONE® con un
en el mundo para controlar la enfermedad.
un 50%, mejorando de esta manera aún más el perfil de seguridad de Copaxone.
horario de dosificación que se adapte mejor a la rutina de cada paciente. COPAXONE® 40 mg
Desde la aprobación de COPAXONE para EM
tres veces a la semana es una terapia inyectable,
recurrente-remitente muchos médicos han
¿Qué diferencias hay respecto de los
indicado para el tratamiento de pacientes con
confiado en su eficacia, cuáles serían para usted
tratamientos de COPOXONE 20 mg y
formas recurrentes de EM.
las razones de ello.
COPAXONE 40 mg. tres veces al día?
Copaxone es el producto número uno en
Las opciones disponibles son Copaxone 40
Este medicamente ofrece eficacia probada,
tratamiento para la Esclerosis Múltiple a nivel
mg tres veces al día y Copaxone 20 mg diario.
seguridad y tolerabilidad demostrada perfil y el la
mundial, lo que significa que es el medicamento
Las diferencias son la menor frecuencia de la
marca número uno prescrita para EM recidivante.
preferido por los especialistas para esta
administración y el mejor perfil de seguridad de
patología. Esto, debido a que Copaxone ha
Copaxone 40mg en relación a Copaxone 20 mg,
Al tomar la decisión de comenzar a tomar
demostrado a lo largo de más de 20 años de uso
manteniendo la misma eficacia que ha llevado
COPAXONE®, usted puede estar seguro de su
y casi 2.000.000 de pacientes/año tratados a nivel
a Copaxone a ser el medicamento número uno
toma de esto significa que usted está tomando el
mundial, su eficacia para evitar las recaídas de la
en prescripciones para el tratamiento de la
control de la EM recidivante con una terapia que
esclerosis múltiple y su mejor perfil de seguridad,
Esclerosis Múltiple en el mundo.
ha demostrado eficacia y un perfil de seguridad
en comparación con otras terapias disponibles.
DM-REV-2015-096