Volume 1
GINECOLOGIA
PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
AUTORIA E COLABORAÇÃO Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES). Tatiana Pfiffer Favero Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Ministério da Educação (MEC). Médica preceptora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP. Especialista em Oncoginecologia e Laparoscopia pelo HC-FMUSP. Especialista em Laparoscopia e Uroginecologia pelo Hospital Charité, Berlim. Médica assistente da Divisão de Uroginecologia do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP. Rodrigo da Rosa Filho Graduado em medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista. Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de Carvalho Ginecologista, Obstetra e Mastologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Ana Lúcia Beltrame de Melo Ginecologista, Obstetra e Especialista em Reprodução Humana pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Márcia Pereira de Araújo Ginecologista, Obstetra e Especialista em Oncologia Ginecológica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Marcos de Lorenzo Messina Doutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico colaborador do Setor de Mioma Uterino da Clínica Ginecológica da FMUSP e médico assistente do HU-USP. Rodrigo Rovai Bega Graduado em medicina e residente em Ginecologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico do Hospital São Paulo, do Hospital Geral de Pirajussara e do Hospital Estadual de Diadema. Tatiana Fortes Pedrozo Ginecologista e Obstetra pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
APRESENTAÇÃO
Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino ...........................................................19 1. Anatomia ..................................................................... 19 2. Embriologia dos órgãos genitais ................................. 22 3. Estados intersexuais e malformações genitais ........... 23 4. Resumo ........................................................................ 26
Capítulo 2 - Fisiologia menstrual ................... 27 1. Definição...................................................................... 27 2. Eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e esteroidogênese ovariana ........................................... 27 3. Ciclo menstrual propriamente dito ............................. 29 4. Ciclo endometrial ........................................................ 30 5. Muco cervical .............................................................. 30 6. Resumo ........................................................................ 31
Capítulo 3 - Planejamento familiar ................33 1. Definição...................................................................... 33 2. Métodos hormonais .................................................... 33 3. Métodos não hormonais ............................................. 37 4. Resumo ........................................................................ 39
Capítulo 4 - Transtornos menstruais ............. 41 1. Introdução ................................................................... 41 2. Amenorreia.................................................................. 41 3. Sangramento uterino anormal ou hemorragia uterina disfuncional .................................................... 46 4. Hiperandrogenismo ..................................................... 49 5. Síndrome dos ovários policísticos................................ 50 6. Hiperprolactinemia...................................................... 51 7. Resumo ........................................................................ 53
Capítulo 5 - Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica ...............55 1. Síndrome pré-menstrual ............................................. 55 2. Dismenorreia ............................................................... 56 3. Dor pélvica crônica ...................................................... 58 4. Resumo ........................................................................ 58
Capítulo 6 - Endometriose ..............................59
1. Definição ..................................................................... 59 2. Localização .................................................................. 60 3. Etiopatogenia .............................................................. 60 4. Epidemiologia e fatores de risco ................................. 60 5. Quadro clínico ............................................................. 60 6. Diagnóstico .................................................................. 61 7. Classificação ................................................................ 62 8. Diagnóstico diferencial ................................................ 63 9. Tratamento .................................................................. 63 10. Endometriose e infertilidade ..................................... 64 11. Endometriose e câncer .............................................. 64 12. Resumo ...................................................................... 64
Capítulo 7 - Mioma uterino .............................65 1. Introdução ................................................................... 65 2. Etiopatogenia .............................................................. 65 3. Localização e nomenclatura ........................................ 66 4. Aspectos epidemiológicos ........................................... 66 5. Diagnóstico .................................................................. 67 6. Diagnósticos diferenciais ............................................. 68 7. Degeneração ............................................................... 68 8. Tratamento .................................................................. 69 9. Resumo ........................................................................ 71
Capítulo 8 - Climatério ....................................73 1. Introdução ................................................................... 73 2. Definições pertinentes ................................................ 73 3. Propedêutica ............................................................... 74 4. Rotina propedêutica .................................................... 76 5. Tratamento ................................................................. 76 6. Tratamentos não hormonais ....................................... 78 7. Resumo ........................................................................ 79
Capítulo 9 - Moléstia inflamatória pélvica aguda ............................................................... 81 1. Definição...................................................................... 81 2. Etiopatogenia .............................................................. 81 3. Fisiopatologia .............................................................. 81 4. Fatores de risco ........................................................... 82 5. Diagnóstico .................................................................. 82
6. Diagnósticos diferenciais ............................................. 82 7. Classificações ............................................................... 82 8. Conduta e opções terapêuticas ................................... 83 9. Complicações............................................................... 84 10. Resumo ...................................................................... 84
Capítulo 10 - Infertilidade conjugal................85 1. Introdução ................................................................... 85 2. Classificação ................................................................ 85 3. Etiologia ....................................................................... 85 4. Diagnóstico .................................................................. 86 5. Investigação – propedêutica da infertilidade .............. 86 6. Tratamentos................................................................. 88 7. Complicações do tratamento ...................................... 90 8. Normas éticas para utilização das técnicas de reprodução assistida ................................................... 90 9. Resumo ........................................................................ 92
Capítulo 11 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia, abortamento e abuso sexual .....93 1. Introdução ................................................................... 93 2. Atos profissionais danosos ......................................... 93 3. Princípios bioéticos...................................................... 93 4. Princípios fundamentais recomendados pela FIGO em 1994 para tocoginecologistas....................... 94 5. Consentimento esclarecido ......................................... 94 6. Prontuário médico ....................................................... 94 7. Segredo médico ........................................................... 94 8. Abortamento ............................................................... 94 9. Violência sexual ........................................................... 95 10. Resumo .................................................................... 103
Capítulo 4 - Transtornos menstruais.............................. 142 Capítulo 5 - Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica ..................................... 154 Capítulo 6 - Endometriose ............................................. 157 Capítulo 7 - Mioma uterino ........................................... 161 Capítulo 8 - Climatério................................................... 166 Capítulo 9 - Moléstia inflamatória pélvica aguda .......... 173 Capítulo 10 - Infertilidade conjugal ............................... 177 Capítulo 11 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia, abortamento e abuso sexual.................... 181 Capítulo 12 - Sexualidade feminina ............................... 186
COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino ........................ 189 Capítulo 2 - Fisiologia menstrual ................................... 191 Capítulo 3 - Planejamento familiar ................................ 195 Capítulo 4 - Transtornos menstruais.............................. 201 Capítulo 5 - Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica ..................................... 210 Capítulo 6 - Endometriose ............................................. 212 Capítulo 7 - Mioma uterino ........................................... 215 Capítulo 8 - Climatério................................................... 218 Capítulo 9 - Moléstia inflamatória pélvica aguda .......... 223 Capítulo 10 - Infertilidade conjugal ............................... 225 Capítulo 11 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia, abortamento e abuso sexual.................... 228 Capítulo 12 - Sexualidade feminina ............................... 231
Referências bibliográficas ........................... 232
Capítulo 12 - Sexualidade feminina.............105 1. Introdução ................................................................. 105 2. Disfunções sexuais femininas .................................... 105 3. Diagnóstico ................................................................ 106 4. Tratamento ............................................................... 106 5. Resumo ...................................................................... 107
Casos clínicos ................................................109
QUESTÕES Capítulo 1 - Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino ........................ 123 Capítulo 2 - Fisiologia menstrual ................................... 125 Capítulo 3 - Planejamento familiar ................................ 131
Os capítulos que abordam doenças sexualmente transmissíveis encontram-se no livro de Infectologia vol. 1
GINECOLOGIA CAPÍTULO
1
Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino
1. Anatomia
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Márcia Pereira de Araújo
- Órgãos Genitais Externos (OGEs): compreendem a vulva, composta por lábios maiores e menores, monte do pube (vênus), clitóris, vestíbulo e glândulas vaginais maiores (Bartholin) e menores (Skene).
A - Órgãos genitais internos a) Vagina É um órgão tubular, constituído de parte muscular e parte membranosa, que une a cérvice uterina (na sua porção apical) à vulva (porção distal). Em repouso, suas paredes estão em contato, deixando apenas uma cavidade virtual. Tem em torno de 7 a 8cm de comprimento e sofre moldagem durante o coito e o parto, podendo alongar-se. b) Útero
Figura 1 - Trato reprodutivo feminino
O trato reprodutivo feminino é composto pelos órgãos genitais (internos e externos) e pelas mamas. Neste capítulo, serão abordados, exclusivamente, os órgãos genitais. - Órgãos Genitais Internos (OGIs): compreendem vagina, útero, tubas e ovários;
Órgão responsável pelo armazenamento do produto conceptual durante a gestação. Constituído de fibras musculares lisas que se contraem, pode ser dividido em 3 porções: colo, corpo e istmo (transição entre o colo e o corpo uterino). O colo do útero constitui-se, principalmente, de fibras colágenas e divide-se em ectocérvice (porção de revestimento em contato com o meio vaginal) e endocérvice (que reveste o canal endocervical). A união das 2 porções é denominada de junção escamocolunar (JEC), que é o local mais frequente de metaplasias. O útero é mantido, em sua topografia, pela ação de 2 sistemas ligamentares e musculares que compõem os aparelhos de suspensão (ligamentos pubovesicouterinos, paramétrios laterais e uterossacrais – Figura 4) e de sustentação, composto pelos diafragmas pélvico (músculo levantador do ânus + músculo coccígeo) e urogenital (músculo transverso profundo do períneo + músculo esfíncter da uretra – Tabela
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ANATOMIA, EMBRIOLOGIA E MALFORMAÇÕES DO TRATO REPRODUTIVO FEMININO
1). O aparelho de suspensão localiza-se entre o aparelho de sustentação (também chamado de assoalho pélvico) e o peritônio parietal.
Tabela 1 - Aparelhos ou sistemas responsáveis pela estática dos órgãos pélvicos
Aparelho de suspensão Ligamentos pubovesicouterinos + paramétrios laterais + ligamentos uterossacrais + fáscia endopélvica.
Aparelho de sustentação ou assoalho pélvico Diafragma pélvico
Músculo levantador do ânus + músculo coccígeo
Diafragma urogenital
Músculo transverso profundo do períneo + músculo esfíncter da uretra
Figura 2 - Anatomia do abdome feminino
Figura 4 - Aparelho de suspensão do útero Tabela 2 - Porções do músculo levantador do ânus puborretal + pubococcígeo + ileococcígeo
Figura 3 - Anatomia da pelve feminina
O músculo levantador do ânus, a estrutura principal de contenção das vísceras pélvicas, é o principal elemento do aparelho de sustentação e é composto de 3 porções: mais interna, que circunda as rafes de abertura para os canais uretral, vaginal e retal, chamada puborretal; e outras 2 laterais, chamadas pubococcígea e ileococcígea (Figura 5 e Tabela 2).
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Figura 5 - Diafragma pélvico
c) Tubas Localizadas lateralmente ao útero, as tubas uterinas são estruturas tubulocanaliculares responsáveis pelo transporte do óvulo durante o período ovulatório. É, ainda, um importante sítio de encontro dos gametas para a ocorrência da fecundação. Divide-se em 4 porções anatômicas, seguin-
GINECOLOGIA CAPÍTULO
7
1. Introdução Mioma, leiomioma ou fibroma uterino é o tumor pélvico mais frequente entre as mulheres: atinge cerca de 20 a 30% em idade reprodutiva e mais de 40% com idade superior a 40 anos. Altamente prevalente, sua etiopatogenia ainda não está totalmente elucidada, mas algumas teorias já foram amplamente aceitas. Em torno de 50% das pacientes apresentam alterações cromossômicas. Além disso, a exposição ao estrogênio é outro fator muito importante. Sendo assim, os miomas tendem a regredir na menopausa.
Figura 1 - (A) Leiomioma uterino (nódulo facilmente enucleável) e (B) múltiplos leiomiomas uterinos
Mioma uterino Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
2. Etiopatogenia Trata-se de uma neoplasia benigna de células musculares lisas do miométrio. O crescimento do mioma depende de estímulos dos hormônios esteroides, de fatores de crescimento e citocinas. A ação dos esteroides sobre os miomas é nítida; sabe-se que o estrogênio estimula o crescimento dos nódulos miomatosos na menacma e também durante a gestação, e que o hipoestrogenismo da menopausa favorece a regressão deles. O papel da progesterona sobre o crescimento dos miomas é discutível; há até pouco tempo, pensava-se que a progesterona inibia seu crescimento, mas hoje se acredita no contrário, pois é justamente sob a ação da progesterona na 2ª fase do ciclo que encontramos o maior número de mitoses no miométrio, favorecendo o crescimento do tumor. Ainda durante a gestação, devemos relembrar que o Hormônio Lactogênio Placentário (HLP) também estimula o crescimento dos nódulos com ação sinérgica à dos outros esteroides. Aparentemente, os miomas derivam de um grupo de células monoclonais que perde o autocontrole de crescimento e prolifera sob o estímulo dos fatores anteriormente citados, formando o nódulo leiomiomatoso. Ao estudo cromossômico, encontram-se 40% de alterações genéticas nas células do nódulo, além das evidências de alterações intrínsecas, como aumento do número de receptores de estrogênio, maior sensibilidade à ação hormonal e à isquemia do período menstrual, fatos que podem explicar o porquê do crescimento descontrolado daquela porção do miométrio em comparação com o tecido vizinho.
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MIOMA UTERINO
Figura 4 - Mioma submucoso: ressecção histeroscópica
Figura 2 - Classificação dos leiomiomas quanto à localização
3. Localização e nomenclatura Os miomas podem ser encontrados em diversas localizações, como corpo uterino, colo uterino, ligamento largo e até na superfície ovariana. Os miomas do corpo podem, por sua vez, localizar-se na cavidade endometrial (miomas submucosos), crescer na intimidade das fibras do miométrio (miomas intramurais) ou ainda crescer na serosa uterina, projetando-se para a cavidade pélvica (miomas subserosos). De acordo com a Sociedade Europeia de Ginecologia Endoscópica, os miomas submucosos podem ser classificados em: - Nível 0: tumor totalmente na cavidade uterina; - Nível I: mais de 50% do tumor estão na cavidade uterina; - Nível II: mais de 50% do tumor estão no miométrio.
Figura 5 - Miomas uterinos: visão videolaparoscópica; aquele localizado na parte superior direita da foto é classificado como subseroso. O abaulamento logo abaixo “esconde” um mioma intramural
Figura 6 - Retirada de mioma intramural com “saca-mioma”
4. Aspectos epidemiológicos
Figura 3 - Mioma submucoso: visão histeroscópica
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Alguns fatores são considerados de risco para o desenvolvimento dos miomas: - Raça negra; - Antecedente familiar de mioma;
GINECOLOGIA CASOS CLÍNICOS
2011 - FMUSP
1.
2011 - FMUSP
2. Uma mulher de 30 anos queixa-se de dismenorreia há
4 anos e refere que os sintomas têm piorado neste período e atualmente estão incapacitantes. Refere também ciclos regulares e nega menorragia, sendo a última menstruação há 15 dias, assim como alterações intestinais ou urinárias cíclicas. Entretanto, queixa-se de dispareunia de profundidade. O casal usa preservativo masculino como método anticoncepcional. Tem enxaqueca com aura há 6 anos, controlada com uso de propranolol (40mg/d). Exame clínico geral: bom estado geral, consciente, orientada, anictérica, afebril, acianótica, eupneica, PA = 120x70mmHg, FC = 80bpm, o restante sem alterações. Exame ginecológico: exame especular representado na Figura. Toque vaginal: colo de consistência normal, útero retrovertido, com mobilidade reduzida. Mamas: sem alterações.
a) Faça a prescrição de alta hospitalar da paciente:
a) Cite a principal hipótese diagnóstica: b) Cite 3 orientações que devem ser dadas à paciente em sua alta hospitalar, exceto reforço à adesão ao tratamento: b) Considerando que a principal hipótese diagnóstica foi confirmada, cite 2 opções terapêuticas farmacológicas para esta paciente: c) Cite 3 complicações tardias que podem ocorrer nesta paciente:
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CASOS CLÍNICOS
Uma mulher de 19 anos foi ao pronto-socorro com queixa de dor no hipogástrio e na fossa ilíaca direita há 4 dias. Referia corrimento amarelado com odor desagradável há 10 dias, além de alguns episódios de febre, mas negava náusea ou anorexia e atraso menstrual. Utiliza preservativo masculino irregularmente, como método anticoncepcional. Exame clínico geral no pronto-socorro: regular estado geral, consciente, orientada, acianótica, anictérica, hidratada, FC = 92bpm, FR = 20irpm, PA = 120x80mmHg e Tax = 37,9°C. Abdome: dor à palpação do hipogástrio e da fossa ilíaca direita e descompressão brusca positiva, com ruídos hidroaéreos presentes. Exame especular: corrimento amarelado e fétido. Toque vaginal: colo fibroelástico, útero de tamanho normal e doloroso à palpação, abaulamento em fórnice lateral direito da vagina, doloroso à palpação. Restante do exame clínico: sem alterações. Após a confirmação da principal hipótese diagnóstica, a paciente foi internada e tratada com antibióticos durante 3 dias, com melhora clínica. Está afebril há mais de 24 horas e não sente dor.
GINECOLOGIA CASOS CLÍNICOS
Caso 9 a) Síndrome hiperandrogênica tipo síndrome dos ovários policísticos. b) Dosagens hormonais: FSH, LH, testosterona livre e total, androstenediona, sulfato de DHEA. A investigação da curva glicemia/insulina é importante para verificar se existe resistência à insulina, o que tem implicações terapêuticas com a necessidade de associação de metformina. Também se deve mencionar ultrassom da pelve. Por se tratar de diagnóstico de exclusão, outros diagnósticos diferenciais devem ser considerados, merecendo exames específicos como hiperplasia congênita de suprarrenal (dosagem de 17-hidroxiprogesterona), síndrome de Cushing (dosagem de cortisol basal), hiperprolactinemia (dosagem de PRL) e disfunções tireoidianas.
d) Indica-se cirurgia após, pelo menos, 24 horas de antibioticoterapia intravenosa, caso haja persistência de febre e/ou peritonismo. A cirurgia de eleição é a videolaparoscopia para drenagem das coleções pélvicas e lavagem exaustiva da cavidade, para retirar a secreção purulenta.
Caso 11 a) O DIU de cobre é um método seguro para mulheres no climatério, porém se deve, apenas, observar a característica do sangramento menstrual, pois esse método pode aumentar o volume de sangramento. No caso, a paciente vem apresentando ciclos irregulares, de volume aumentado, mas com intervalo atual que não permite dizer se já está em menopausa, pois essa caracterização se faz somente após 1 ano sem sangramentos.
c) Relação LH/FSH ≥2 e testosterona ou androstenediona (androgênios) aumentados. Ao ultrassom (que pode ser por via suprapúbica em mulheres sem vida sexual ativa ou via endovaginal nas outras), observam-se ovários aumentados à custa de aumento do estroma central e inúmeras imagens císticas periféricas <1cm.
d) O tratamento de 1ª escolha nesses casos é a prescrição de contraceptivos orais hormonais combinados que possuam a progesterona antiandrogênica como ciproterona ou drospirenona. Esse vai corrigir o ciclo e tratar o androgenismo simultaneamente.
Caso 10 a) Doença inflamatória pélvica ou Moléstia Inflamatória Pélvica Aguda (MIPA). b) O diagnóstico de MIPA se dá pelo exame físico sugestivo de peritonite, associado à descarga purulenta proveniente da cavidade endometrial. Para confirmar a presença de pus na cavidade abdominal ou de abscesso pélvico (tubo-ovariano), podemos investigar por imagem: ultrassom pélvico ou tomografia. A investigação do agente etiológico é recomendada, e possível por meio das culturas de secreção vaginal (geral e específica para clamídia e gonococo). c) Antibioticoterapia intravenosa, em ambiente hospitalar, por 14 dias, com medicações que cubram Gram positivos, Gram negativos e anaeróbios.
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O DIU encontrou sua definitiva popularização na década de 1960. Vários pesquisadores idealizaram os mais diversos modelos, alguns mais usados. O DIU se mostrou um método muito eficaz, seguro e indicado para muitas mulheres. Em nosso meio, a procura e seu uso têm aumentado, e é imprescindível que o ginecologista o conheça profundamente em seus mais variados aspectos. Há diversos mecanismos de ação, que podem variar de acordo com o tipo, se medicado ou não. A performance do DIU nessa faixa etária apresenta melhor desempenho, com menores possibilidades de perfuração, expulsão, remoção, dismenorreia, gravidez ectópica e doença inflamatória pélvica. O DIU de cobre pode permanecer no local por longo período, tendo como desvantagem aumentar a quantidade do fluxo em mulheres com alterações menstruais. Portanto, a paciente deve manter seu método atual por mais algum tempo. b) Como a paciente está experimentando irregularidade de ciclo, os métodos comportamentais são contraindicados, pois tendem a apresentar falha importante. - Métodos comportamentais: compreendem o coito em período não fértil, a ejaculação extravaginal e o método da amenorreia lactacional. O coito em período não fértil e a ejaculação extravaginal não devem ser iniciados nas mulheres climatéricas, no entanto, se o casal estiver bem adaptado a determinado método, não há por que não dar continuidade.
GINECOLOGIA QUESTÕES
2013 SANTA CASA DE BH 1. O pseudo-hermafroditismo masculino na forma completa apresenta as seguintes características: a) cariótipo 46XY, testículos, genitálias internas e externas masculinas b) cariótipo 46XY, testículos, genitália interna masculina e externa feminina c) cariótipo 46XX, ovários, genitálias internas e externas masculinas d) cariótipo 46XY, testículos, genitálias internas e externas femininas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 AMP 2. Letiena Camile, 17 anos, vem à consulta relatando que teve muita dificuldade e dor em relação sexual que teve pela 1ª vez há 10 dias. A paciente ainda não menstruou. Exame físico e ginecológico: normolínea, 1,68m, 57kg. Sindactilia em 2º, 3º e 4º quirodáctilos esquerdos. Mamas bem desenvolvidas. Pilificação ginecoide, normodensa. Grandes e pequenos lábios normais; uretra normal; intróito vaginal normal. Vaginometria 2cm. Ultrassom pélvico ginecológico descreve ausência de útero e trompas e ovários normais. São características das portadoras do caso em questão as seguintes alternativas, exceto: a) cariótipo XY b) ovários normais funcionantes c) agenesia mülleriana d) podem ter vida sexual normal quando submetidas à neovagina e) cerca de 12% têm anomalias esqueléticas e até 40% anomalias do trato urinário Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 SANTA CASA SP 3. Uma paciente de 17 anos, em amenorreia primária, cariótipo 46XX, apresenta estatura de 1,65m, mamas Tanner 1, vulva de aspecto infantil, presença de vagina e útero. À ultrassonografia, não foram visualizadas as gônadas. A principal hipótese diagnóstica é: a) disgenesia gonadossomática – Turner b) disgenesia gonadal pura c) síndrome de Rokitansky d) síndrome de insensibilidade androgênica e) pseudo-hermafroditismo feminino Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UFSC 4. Com relação aos ligamentos de Mackenrodt, assinale a alternativa correta: a) ligam-se posteriormente a uma área ampla do sacro b) são também denominados ligamentos cervicais transversos c) formam os limites laterais do fundo de saco de Douglas posterior d) estendem-se lateralmente à parede pélvica lateral entrando no espaço retroperitoneal e passando lateralmente aos vasos epigástricos inferiores antes de entrarem no canal inguinal e) são camadas duplas de peritônio que se estendem das paredes laterais do útero para as paredes pélvicas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UFF 5. Assinale a estrutura anatômica que deriva embriologicamente do mesonefro nas mulheres: a) septo transverso b) divertículo da glândula de Skene c) trompa de Falópio d) colo uterino e) cisto de Gartner Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UCPEL 6. Em relação à puberdade feminina, pode-se afirmar que: a) os primeiros ciclos menstruais, até 2 anos após a menarca, são frequentemente irregulares e anovulatórios b) a 1ª manifestação da puberdade é o aparecimento do broto mamário, que se dá no estágio M4P4, juntamente com a menarca c) a menarca é um marcador prognóstico de crescimento, pois, a partir dela, espera-se um crescimento em torno de 10 a 12cm d) devem-se investigar todas as pacientes que, aos 14 anos, ainda não tiveram a menarca e) as primeiras manifestações acontecem antes de 8 anos de idade, aparecendo a pilosidade axilar no ano seguinte Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UFPEL 7. Uma paciente de 18 anos em amenorreia primária, apresentando desenvolvimento normal de caracteres sexuais secundários, tem maior probabilidade de apresentar: a) agenesia uterina b) síndrome dos ovários policísticos c) disgenesia gonadal d) deficiência isolada de gonadotrofina e) hiperplasia congênita de suprarrenal Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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QUESTÕES
Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino
GINECOLOGIA COMENTÁRIOS
Questão 144. A amenorreia primaria necessita da avaliação de todo o eixo hormonal. Se a paciente tem dosagem elevada de FSH e níveis estrogênicos baixos, isso indica falência ovariana ou disgenesia gonadal (“a” e “b”), possibilitando o diagnóstico diferencial também através do cariótipo. Quando há mamas, mas não OGI, o cariótipo é necessário para diferenciar a síndrome de Morris (46, XY) da agenesia mülleriana (46, XX). Quando o GnRH é baixo, todas as gonadotrofinas e o estradiol também o serão. Gabarito = D Questão 145. Os ciclos anovulatórios são comuns nos extremos da vida reprodutiva (adolescentes, mulheres perimenopausa), nas obesas e nas pacientes com síndrome dos ovários policísticos. Depois de alguns anos de menstruação é que há o início dos ciclos ovulatórios. Gabarito = D Questão 146. Nas amenorreias centrais há falta de hormônios, e estes devem ser repostos com o GnRH puro para estimular o eixo. Na propedêutica, os exames mais comuns são as dosagens de gonadotrofinas e estradiol. A síndrome de Asherman (sinéquias uterinas) é tratada por histeroscopia + colocação de DIU + estrogênios. Gabarito = C Questão 147. Caso típico de anovulação crônica central induzida por altos níveis de cortisol e adrenalina – que são moduladores da resposta ovariana indireta através da alteração nos pulsos de GnRH. O examinador pretende que o aluno compreenda esse fato, por isso informa que a paciente tem IMC baixo e problemas psicológicos gerais. Não há pretensão de se considerar causas orgânicas pelo fato das afirmações de ausência de galactorreia ou sinais de hiperandrogenismo. Gabarito = C Questão 148. O termo Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) engloba várias deficiências enzimáticas que resultam em produção deficiente de cortisol. Tal deficiência causa aumento na produção hipofisária de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), levando à hiperplasia adrenal. Todos os defeitos de síntese da adrenal levam a um quadro de diminuição variável da produção de cortisol (dependendo do defeito genético), podendo, em casos extremos, culminar com crises de insuficiência adrenal (hipotensão, hipercalemia, desidratação). Outra característica de todos os defeitos de síntese é a hiperprodução de androgênios adrenais (principalmente testosterona, DHEA, DHEA sulfato e
androstenediona), quadro clínico chamado de virilização, com intensidade variável, podendo, em pacientes do sexo feminino, nos casos mais graves, levar a genitália ambígua presente desde o nascimento e, nos casos mais leves, a hiperandrogenismo peripubertal, com acne, alterações menstruais e hirsutismo. O diagnóstico dos defeitos de síntese é feito com minuciosa anamnese, dados antropométricos, exame da genitália, verificação de dosagem basal elevada dos androgênios adrenais (testosterona, DHEA, DHEA sulfato e androstenediona), ACTH e elevação de precursores imediatamente anteriores ao defeito enzimático (nos casos de defeito de 21-hidroxilase, eleva-se a 17-hidroxiprogesterona, nos defeitos da 11-beta-hidroxilase, eleva-se a 11-deoxicortisol e, nos defeitos de 3 beta-ol-desidrogenase, a pregnenolona). Gabarito = A Questão 149. Para investigação de sangramento uterino, a propedêutica complementar visa diagnosticar afecção orgânica responsável pela alteração do fluxo menstrual. A ultrassonografia é um exame muito útil no diagnóstico de diversas alterações uterinas e anexiais, tais como miomas, adenomiose, pólipos endometriais e cistos anexiais. A hemorragia disfuncional é um diagnóstico de exclusão, na ausência de causa orgânica, iatrogênica e gestação. No caso, a ultrassonografia mostra lesão endometrial compatível com pólipo endometrial. O endométrio se encontra espesso, porém a biópsia do endométrio mostrou-se normal, afastando hiperplasia endometrial. Gabarito = E Questão 150. O sangramento genital pode ser de origem uterina, do colo e vaginal. Na pré-menopausa a causa mais comum de sangramento é a hemorragia uterina disfuncional. Na pós-menopausa, a causa mais comum é o endométrio atrófico. Outras causas de sangramento são os carcinomas. A endometriose é uma afecção hormônio-dependente e se manifesta em mulheres na menacma. Caracteriza-se pela presença de tecido endometrial fora do endométrio e é causa importante de dismenorreia. Na pós-menopausa, a endometriose regride e desaparece, já que não há mais o estímulo hormonal para sua manutenção. Gabarito = D Questão 151. Na investigação da amenorreia secundária, realizamos o teste da progesterona, isto é, administram-se progestogênios isolados por 10 dias. Podem-se observar 2 tipos de resposta: após 2 a 7 dias surge (resposta positiva) ou não (resposta negativa) o fluxo endometrial por deprivação progestacional. Se a resposta for positiva, pressupõe-se que: - Não há obstrução da drenagem do fluxo; - O endométrio é responsável pela ação hormonal; - Há estrogênios circulantes, pois só há descamação endometrial por deprivação progesterônica se o endométrio for prévia e adequadamente sensibilizado ou trabalhado pelos estrogênios (proliferação). Com isso, aparecem receptores de progesterona;
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Questão 143. A SOP é um diagnóstico de exclusão dentre as outras causas de hiperandrogenismo. É caracterizada pela tríade hiperandrogenismo, irregularidade menstrual e ovários micropolicísticos à ultrassonografia. A presença de pelo menos 2 desses 3 critérios já fecha o diagnóstico. Gabarito = C