DRG-baserad billing SEB Trygg Liv 2010-05-12
Förutsättningar • •
•
DRG grupperaren är ett grundsystem för att analysera och processa alla de möjliga åtgärder som kan krävas av verksamheten. Alla gränssnitt är anpassningsbara och bestäms utifrån verksamhetens och projektets krav. Gränssnitten är I presentationen är till för att synliggöra processen. Systemet kan väljas att köras mot order och inköp helt integrerat eller delvis. Beroende mognadsgrad på marknaden kan även systemet vara rådgivande på förväntat innehåll i åtgärd samt pris.
Transsafe AB
Fee for service vs. prospective payment PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEM
$50 $40 TOTAL COST
DOLLARS
$30 VARIABLE COST
$20
REVENUE PROFIT
$10
FIXED COST
$0 1
SEB betalar idag ut ersättning för åtgärder. Detta blir en baktung och svårförutsägbar process där storleken på utbetalningen i stor grad avgörs av läkaren
2
3
4
5
6
7
8
9
Intentionen med DRG-baserad billing är att i förväg bestämma ett pris för ett definerat antal artiklar och på så vis få en framtung process. Dessa artiklar kan därefter ”beställas” av läkare genom att ange diagnoser och åtgärder.
DRG-baserad billing hos SEB •
Redan innan SEB har gått från ”fee for service”-modellen kan DRGmodulen nyttjas för att jämföra prisskillnaden för varje skadeanmälan mellan ”fee for service”-priset och den DRG-grupperade ersättningsnivån för behandlingen.
Allmänt om DRG-modulen för SEB •
• •
• •
DRG-modulen ligger som ett delsystem i Systemkartan Care 2010 och använder de grunduppgifter som finns tillgängliga i befintliga gränssnitt i befintliga system. DRG-modulen kan även hantera sin egen uppsättning grunddata om så behövs DRG-modulen kan öppnas via gränssnittet för en skadeanmälan genom att klicka på knappen DRG (i protypdemo). I samband med detta ges möjlighet att lägga till en DRG-gruppering och en ponerad ersättningsnivå. En skadeanmälan kan innehålla en eller flera DRG-grupperingar (både preliminära och definitiva) Modulen kan även innehålla gränssnitt som stöder billing utifrån DRG
Systemkarta Care 2010
Faktureringstjänst
Journal system
Boka Doktorn
DRG och kvalitets uppföljning
TLS Care
Nya TryggDr
HM med Vårdgivarregister och journalanteck.
MIS
Intranät
D R G
Integration, arbetsflöden
SQL Informations databas
SQL
TJÄNSTER
Arkiv FÄST (FLOW)
SD Utdata
DRG
Skanning
Externt EAN system
Sekvens vid gruppering av DRG
Åtgärder och diagnoser (+ övriga parametrar) anges för behandlingen
Åtgärderna och diagnoserna skickas in i en grupperare som bearbetar dessa
Bearbetningen resulterar i en DRGgrupp. Den har en vikt som motsvarar ett pris.
Innan behandlingen anges en preliminär DRG. Efter behandlingen anges en definitiv DRG.
Parametrar DRG För att kunna beräkna en DRG-gruppering behövs följande parametrar: •Huvuddiagnos •En eller flera åtgärder •Vårdtillfälle (endast inskrivningsdag=besök, inskrivninsdag och utskrivningsdag är samma=öppenvård, inskrivningsdag mindre än utskrivningsdag=slutenvård). Vid preliminiärdiagnos anges endast inskrivningsdag. •Utskrivningssätt. Vid preliminärdiagnos anges ”levande”. SEB beslutar om hur många grupper som ska användas vid DRGbaserad billing.
Vad är huvuddiagnos? Huvuddiagnos definieras som: ”det tillstånd som, efter utredning, visat sig vara den primära anledningen till vård. Detta innebär att den diagnos som efter utredning visat sig vara anledning till intagning på sjukhus i de flesta fall kommer att väljas som huvuddiagnos. Om det finns mer än ett tillstånd som uppfyller kriterierna för huvuddiagnos ska den diagnos väljas som förbrukat mest resurser” Det bör uppmärksammas att det tillstånd som man bedömer har förbrukat mest resurser inte behöver vara det samma som det tillstånd som ger högst ekonomisk ersättning. Om patienten under vårdtiden skulle behöva behandlas eller utredas för ett till intagningsanledningen och dess behandling helt orelaterat tillstånd, kan detta komma att väljas som huvuddiagnos om det förbrukat mer resurser än intagningsanledningen. En komplikation till intagningsanledningen, som uppstår under vårdtillfället, eller en komplikation till behandlingen av det tillstånd som är anledning till intagning, kan aldrig bli huvuddiagnos oavsett resursförbrukning.
Gränssnittsexempel Indentiteten kommer med från skadeanmälanbilden En gruppering kan innehålla en eller flera diagnoser. En måste anges som huvuddiagnos
Fälten längst ner är fritextsökfält som listar alla diagnoser och åtgärder som innehåller någon del av det uttryck som skrivits.
En gruppering kan innehålla en eller flera åtgärder
Kl 179 180 181
Klämma o känna Klia Klistra plåster
Grupperingen fås efter att övriga parametrar är angivna. Ersättningen beräknas från en viktning av DRG-grupperna
Vårdtillfälle beskriver hur länge patienten behandlas. Vid preliminärgruppering är endast ”inskrivningsdag” möjlig.
Utskrivningssätt beskiver hur behandlingen slutat. Vid preliminärgruppering är endast ”levande” tillänglig Preliminär gruppering anges i samband med ansökan. Denfiniv gruppering anges efter att behandlingen är genomförd
Projektets första fas •
•
• • •
• •
Fastställande av kodtabeller för sluten vård (DRG) och öppenvård (APG) inklusive anpassning av dessa för svensk privatvård (vilka grupper är tillämpliga?) Fastställande av vikter för 2010 för resp grupper baserat på SKL’s nationella medelvikter med hänsyn tagen till nuvarande statistik (vad betalar SEB idag i medeltal?) Rekommendation beträffande lämpligt basbelopp för 2010. Handbok för grupperingsregler (för läkare och mottagningar) att inkluderas i avtal för 2010. Framtagande av mjukvara som grupperingsstöd dels för SEB internt och dels för de mottagningar som skall använda koderna (att kunna presentera utanför SEBs stordatormiljö). Programvara för gruppering av åtgärder och diagnoser Integration av programvara mot API-er till SEBs stordatormiljö
Projektets andra fas • •
• • • •
Fastställande av allmänna principer för kvalitetskontroll Rekommendation beträffande kvalitetskontroll av en eller två diagnoser per specialitet (beroende på specialitetens storlek) för kvalitetsuppföljning av vårdgivare. Rekommendation beträffande hur kvalitetskontroll skall inkluderas i avtalsmodellen för SEB’s avtal med vårdgivare. Allmän rekommendation betr urvalskriterier för att acceptera vårdgivare. Utformande av mall för ramavtal med vårdgivare. Framtagande av allmän regelhandbok för SEB som försäkringsgivare och för anslutna vårdgivare