Medicina Interna Hoje, Nº 17 by Luis Paiva

Setembro de 2010 • Ano V • Nº17 • Trimestral

Hoje

1300 participantes

Congresso supera expectativas

Internistas são os gestores do doente

Ana Jorge, ministra da Saúde

Medicina Interna Hoje

de portas abertas ponto por ponto

4 olho clínico

16.º Congresso Nacional reuniu 1300 Internistas em Vilamoura

Faustino Ferreira

O 16.º Congresso Nacional de Medicina Interna superou as expectativas da organização.

5 voxpop

A reforma do sistema de Saúde americano vista pelos médicos O Donna Sweet, do Via Christi Regional Medical Center, encerrou o congresso.

6 primeiros passos

O papel dos Internistas

O doente como um todo é um grande desafio Carla Araújo

7 raio x

O papel dos Internistas é preponderante do ponto de vista da saúde, da prestação de cuidados, dentro do hospital. É a ministra da Saúde, Ana Jorge, quem o afirma, em entrevista à “Medicina Interna Hoje”. E, numa altura em que se está a reformar o trabalho hospitalar e se luta pela sobrevivência do SNS, a Medicina Interna assume uma importância maior. Segundo Ana Jorge, o Ministério da Saúde propõe um modelo de reorganização do hospital que valoriza o Internista como o especialista gestor dos cuidados de saúde, intervindo de forma transversal a todas as especialidades médicas. Na abertura do 16.º Congresso Nacional de Medicina Interna, no passado mês de Maio, a ministra da Saúde apelou ao empenho dos Internistas na manutenção do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e António Martins Baptista, presidente do Congresso, deixou o alerta para o perigo de “encontrar soluções rentáveis sem ouvir

os médicos, especificamente os Internistas”. Martins Baptista reforçou que a preparação para o futuro, “com reformas sucessivas, com fortes contenções económicas”, necessita de uma “grande aposta na Medicina Interna”. Apesar de preponderante, o papel da Medicina Interna ainda é desconhecido de grande parte dos portugueses, mesmo havendo um Internista que lhes entra em casa com grande regularidade. Falamos obviamente do Dr. House, que com os seus diagnósticos complexos de situações muitas vezes fantasiosas, mostra que a essência da Medicina é precisamente o raciocínio clínico, o estabelecimento da relação entre sintomas para curar um doente e não um órgão. Estou confiante que a reforma dos hospitais atribuirá à Medicina Interna o papel que de facto deve ter: o papel de gestão do doente e dos cuidados de saúde, de especialidade pivô. No fundo, um papel que seja, de facto, preponderante.

Pedras no caminho João Reis Pereira

8 alta voz

A medicina na voz de quem a pratica

10 uma palavra a dizer Entrevista com Ana Jorge, ministra da Saúde

16 depois da hora 17 do lado de cá

A valorização do Internista Marina Caldas

18 revelações

Medicina Interna Hoje

olho clínico

Participação superou as expectativas da organização

16.º Congresso Nacional reuniu 1300 Internistas em Vilamoura

O 16.º Congresso Nacional de Medicina Interna, que decorreu de 26 a 29 de Maio no Hotel Tivoli Marina Vilamoura, contou com a participação de cerca de 1300 Internistas, superando as expectativas da organização. A abertura do congresso coube à ministra da Saúde, Ana Jorge, que apelou ao empenho dos Internistas na manutenção do Serviço Nacional de Saúde (SNS). “Nestes tempos que estamos a viver, e que vamos viver, a resposta é não desmantelar o SNS e apelo a todos os Internistas, porque isto só é possível se todos nos esforçarmos, para manter o serviço de qualidade”. O presidente do congresso, António Martins Baptista, alertou Ana Jorge para o perigo de “encontrar soluções rentáveis sem ouvir os médicos, especificamente os Internistas”. Martins Baptista declarou ainda que a preparação para o futuro, “com reformas 4

Medicina Interna Hoje

sucessivas, com fortes contenções económicas”, necessita de uma “forte aposta na Medicina Interna”. A conferência de abertura ficou a cargo de Mário Soares, que falou sobre “Os Médicos da República”, realçando que “o movimento republicano e a República tiveram médicos muito ilustres”. Esta edição do Congresso Nacional de Medicina Interna foi marcada pelo debate de assuntos de ordem política e socioprofissional de particular relevância. Destacamos as mesas-redondas “Cooperação Médicos e Indústria – Que Futuro?” – que contou com a participação do secretário de Estado da Saúde, Manuel Pizarro, o bastonário da Ordem dos Médicos, Pedro Nunes, e do presidente da Apifarma, Almeida Lopes – e “Autonomia e Consentimento na Prática Médica Contemporânea” – na qual participaram a deputada Maria de Belém Roseira e

o neurocirurgião João Lobo Antunes. Relativamente à relação entre os médicos e a indústria farmacêutica, Manuel Pizarro defendeu ser necessário existir “transparência e rigor”, enquanto Pedro Nunes chamou a atenção para o facto de “os médicos precisarem da indústria para aceder à informação relevante, uma vez que os Estados se demitiram da formação e da investigação”. Da parte da indústria farmacêutica, Almeida Lopes explicou que “quando se faz investigação, tenta satisfazer-se necessidades dos médicos, ainda não colmatadas”. Quanto à autonomia e consentimento na prática médica contemporânea, Maria de Belém Roseira, que apresentou a perspectiva jurídica, considerou que “o importante é respeitar a vontade tanto do doente como do médico: se o doente tiver o direito de recusar ser tratado, o mé-

voxpop

A reforma do sistema de Saúde americano vista pelos médicos © Celestino Santos

dico poderá não aceitar continuar a acompanhá-lo”. Já João Lobo Antunes, que defendeu o ponto de vista ético, salientou que “o conceito da ética da responsabilidade, que é multidisciplinar e respeita os valores culturais, valoriza sentimentos, como a compaixão, e reforça a autonomia do doente, partilhada com aqueles que dele cuidam”. Os Internistas portugueses tiveram ainda oportunidade de debater temas de âmbito científico, como a diabetes, hipertensão, doenças raras, esteato-hepatite e doença vascular cerebral, em mesas-redondas, conferências e simpósios, nos quais participaram uma série de especialistas internacionais, com destaque para os presidentes da European Federation of Internal Medicine (EFIM) e da Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) e um alto quadro do American College of Physicians (ACP).

O 16.º Congresso Nacional de Medicina Interna foi encerrado por Donna Sweet, directora do Departamento de Educação em Medicina Interna do Via Christi Regional Medical Center em Whichita, nos EUA, numa conferência dedicada à apresentação da forma como os médicos vêem a renovação do sistema de saúde americano, uma vez que, no passado mês de Março, foi promulgada nos Estados Unidos uma reforma que promete o acesso a cuidados públicos de saúde a 95 por cento da população. Durante a conferência, Donna Sweet apresentou os números que confirmam o diagnóstico que muitos médicos norte-americanos fazem: o actual sistema de saúde é um doente em fase terminal. Os EUA gastavam, em 2004, cerca de 16 por cento do PIB, cerca de dois mil milhões de dólares em Saúde, sendo um dos países desenvolvidos que mais investe no sector. No entanto, o facto de existirem 46 milhões de habitantes no país sem acesso a seguros de saúde leva a que estas pessoas recorram unicamente aos serviços de urgência, aos quais têm direito por lei, e cheguem aos hospitais “mais doentes do que deveriam”, o que acarreta despesas avultadas e leva a que, a cada 24 minutos, morra uma pessoa por não ter segu-

ro. Graças a estes números, os EUA são empurrados para o 37.º lugar do ranking de sistemas de saúde da OMS. Segundo a especialista, as grandes falhas, a nível da política de saúde norte-americana, passam por haver “dez milhões de imigrantes ilegais que são excluídos do regime de saúde, recorrendo apenas aos serviços de urgência, e pelo facto de os médicos não se livrarem do conceito da taxa de crescimento sustentável, razão pela qual terão de continuar a fazer cortes nas despesas de saúde”. Tendo em conta que o tratamento dos cidadãos que não têm seguro é mais caro que os cuidados preventivos prestados àqueles que têm seguro, que a falta de seguro de saúde leva a que sociedade norte-americana perca muitos anos de vida e produtividade e que o crescimento e envelhecimento da população levará à escassez de clínicos gerais e Internistas, o American College of Phisicians sugere a implementação de uma série de medidas, que passam por garantir que todos os norte-americanos tenham acesso a um seguro de saúde, criar incentivos para reverter a crescente escassez de Internistas e clínicos gerais, reformular os pagamentos aos médicos e reformar o sistema de responsabilidade médica. Medicina Interna Hoje

primeiros passos

O doente como um todo é um grande desafio Por Carla Araújo, Interna de Medicina Interna do Hospital Amato Lusitano, Castelo Branco e Coordenadora do Núcleo de Internos de Medicina Interna da SPMI

Desde Hipócrates até à era moderna da tecnologia e meios de diagnóstico sofisticados, a Medicina Interna tem mantido um perfil globalizador e integrador de todos os órgãos e sistemas que fazem parte de um ser único, particular e complexo chamado ser humano. A ciência avança, novas doenças vão surgindo e os tratamentos são cada vez mais personalizados, tendo como objectivo minimizar ao máximo os efeitos farmacológicos secundários. À medida que a idade avança, as doenças e suas complicações vão surgindo, pelo que a arte de tratar a pluripatologia e melhorar a qualidade de vida do doente crónico constituem objectivos fulcrais dentro das exigências actuais do nosso Sistema Nacional de Saúde. E a nível hospitalar a “especialista” nesta tarefa é a Medicina Interna. Desde sempre desejei ser médica, tratar e cuidar de quem mais precisa. Sentimentos de altruísmo e entrega sempre me motivaram a estudar e a querer conhecer o corpo humano, a 6

Medicina Interna Hoje

fisiopatologia, a epidemiologia, a farmacologia e todas as áreas do saber médico. O doente como um todo é um grande desafio, pelo que a boa integração das competências clínicas é a chave de terapêuticas adequadas a cada situação, tendo como objectivo primordial oferecer a melhor estratégia ao nosso doente, de acordo com o actual estado da arte. Foram estes os aspectos que me levaram a escolher a especialidade de Medicina Interna, ressalvando que o desafio do diagnóstico e a relação médico-doente, que constituem um grande incentivo para prosseguir com a minha carreira. Desde cedo tive o privilégio de ser integrada num serviço dinâmico, num hospital distrital, com grande capacidade de crescimento e trabalho, pelo que os meus primeiros passos como Internista foram sólidos e bem acompanhados. A investigação constitui outra vertente forte da minha formação porque o saber e o conhecimento têm que prosseguir, e porque é nossa

responsabilidade contribuir para o avanço da ciência. A ligação com a Sociedade Portuguesa de Medicina Interna teve início no meu primeiro ano de internato. Encontrei um grupo dinâmico e organizado, com líderes que me motivaram e me ofereceram a oportunidade de crescer também nesta área. O facto de representar o Núcleo de Internos de Medicina Interna é um dos aspectos que me orgulha, uma vez que os ideais e objectivos partilhados são os de prestigiar e melhorar a formação na nossa especialidade tão exigente como gratificante. Em jeito de resumo posso afirmar que sinto uma grande paixão pela Medicina Interna e todo o trabalho que esta envolve e tenho uma perspectiva optimista relativamente ao futuro. Penso que o caminho seja a formação completa e global, integrando as áreas do saber com a gestão de recursos e investigação, de forma a assegurar um futuro brilhante para a especialidade do século XXI.

raio x

Pedras no caminho Por João Reis Pereira

No ano de 1987, dois anos depois de ter concluído o internato da especialidade nos Hospitais da Universidade de Coimbra, iniciei funções de assistente hospitalar de Medicina Interna no Hospital Distrital da Guarda, mais tarde denominado Hospital de Sousa Martins (HSM). Em Abril de 1990 fui nomeado director do Serviço de Medicina, que tinha capacidade de internamento para 63 doentes. No serviço apenas trabalhavam dois médicos, pelo que uma das primeiras medidas que tomei foi pedir autorização para a abertura de concurso de provimento para lugares de assistente hospitalar, pois tive a noção de que, por maiores que fossem a boa vontade e o esforço dispendido, era impossível prestarmos assistência médica de qualidade a todos os doentes internados. Passados poucos meses registou-se um aumento de 100 por cento dos médicos do serviço (de dois para quatro). Ao longo dos anos fui promovendo a abertura de outros concursos de provimento, que nem sempre tiveram candidatos. A vinda de novos espe-

cialistas contribuiu para o crescimento do serviço e isso permitiu-nos, de acordo com as necessidades dos nossos doentes e as áreas de preferência de cada médico, ir abrindo consultas específicas para estudo de algumas das patologias mais frequentes, nomeadamente de hemato-oncologia, diabetes, oncologia médica, doenças auto-imunes, doenças hepáticas, risco cardiovascular e AVC. Actualmente o Serviço de Medicina do HSM tem capacidade para internamento de 68 doentes (52 em Medicina, 10 na Unidade de AVC e 6 na Unidade de Oncologia). Um dos momentos particularmente felizes para o nosso serviço aconteceu em 1992, quando a Ordem dos Médicos, através do Colégio de Especialidade de Medicina Interna, avaliou o serviço e decidiu atribuirnos idoneidade formativa. Ao longo destes anos foram muitos os que fizeram a sua formação no Serviço de Medicina, sobretudo internos de especialidade de Medicina Interna, mas também das especialidades de pneumologia e de clínica geral, bem como

internos do ano comum e alunos de medicina, da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior (UBI), e de enfermagem, das Escolas Superiores de Enfermagem do Instituto Politécnico da Guarda e do Instituto Piaget de Macedo de Cavaleiros. A existência de internos e de alunos tem sido uma mais-valia para o Serviço de Medicina, pois estes jovens com o seu dinamismo e ânsia de saber motivam os demais médicos a estarem sempre actualizados para poderem esclarecer as suas dúvidas e os ajudarem a “crescer”, como profissionais e como pessoas. Como será compreensível, não tem sido nada fácil desempenhar o cargo de director do Serviço de Medicina do HSM durante estes 20 anos, mas continuo a sentir-me com forças e vontade para lutar para que este hospital possa prestar melhores cuidados de saúde. Quanto às pedras que vão surgindo no caminho, tal como disse Pessoa, há que as ir juntando para um dia podermos construir um castelo. Medicina Interna Hoje

alta voz

A Medicina Interna na voz de quem a pratica PRIMEIRO CASO Doente de 30 anos de idade enviada à consulta de Medicina Interna para manter terapêutica com ferro endovenoso, que fora iniciado numa clínica em Lisboa. Aparentemente saudável até há cerca de 12 anos, altura em que começou a referir cansaço para grandes esforços, sem outra sintomatologia acompanhante. Foi diagnosticada uma anemia ferropénica secundária a perdas menstruais abundantes (sic), tendo sido medicada com compostos ferrosos orais. Posteriormente assistiu-se a uma melhoria clínica porém sem recuperação total da anemia tendo, durante a gravidez, necessitado de transfusão 8

Medicina Interna Hoje

de sangue dado o seu agravamento. Quando veio à nossa consulta tinha iniciado terapêutica marcial endovenosa enquanto aguardava terapêutica ginecológica (sic). O exame objectivo revelou-se irrelevante pelo que decidimos investigar outra causa, dado a baixa significativa da hemoglobina durante a gravidez. Os anticorpos anti-transglutaminase foram positivos, o estudo endoscópico e as biopsias da mucosa intestinal foram sugestivas de doença celíaca do adulto. Com uma dieta sem glúten houve um melhor controlo da anemia.

SEGUNDO CASO Doente de 74 anos enviado à consul-

ta de Medicina Interna para estudo de trombocitopénia detectada em análises de rotina. Não apresentava queixas, nomeadamente discrasia hemorrágica ou alterações do estado geral. O exame objectivo era normal. O estudo analítico e o mielograma foram negativos. Entretanto o doente recorreu ao Serviço de Urgência por cefaleias, tonturas e perda de equilíbrio. Foi realizada uma TAC crânio encefálica que revelou uma área de captação de contraste heterogéneo, a nível cortico-subcortical, com localização no hemisfério cerebeloso esquerdo com diâmetros axiais de 25 x 30 mm. Identificou-se outra lesão expansiva no andar supratentorial com localiza-

ção subcortical frontal direita. A imagem tinha forma arredondada e 10 mm de diâmetro. Estas lesões estão associadas a extensa área de edema vasogénico, sendo sugestivas de localizações secundárias. O plano ósseo não apresentava alterações significativas, assim como o exame objectivo. Não foi feita RMN dado que o doente era portador de pacemaker. Os exames analíticos para além da trombocitopénia (20.000/30.000) eram negativos. A radiografia PA e perfil esquerdo do tórax – imagem de pacemaker, ICT = 50 por cento. A realização de uma endoscopia digestiva alta revelou somente candidíase esofágica e a colonoscopia não apresentou imagens sugestivas de neoplasia. Uma TAC ao pescoço não revelou alterações relevantes. Já a TAC toraco-abdomino-pélvica mostrou a densidade dos campos pulmonares era normal não se observando nomeadamente infiltrados parenquimatosos ou opacidades nodulares. Árvore traqueo-brônquica proximal mostrou-se permeável e de calibre normal. Foram identificadas adenopatias patológicas a nível do espaço pré-vascular e janela aorto-pulmonar. Não havia derrame pleural ou pericárdico. O fígado, as supra-renais, o pâncreas, o baço e os rins não apresentavam alterações. As vias biliares de calibre normal. Vesícula biliar com morfologia conservada e densidades internas homogeneamente líquidas. Não havia sinais de nefrolitíase nem

dilatação das cavidades colectoras. Não havia líquido livre intra-peritoneal nem adenomegálias celíacas, lombo-aórticas, inter-aorto-cava, mesentéricas, ileo-pélvicas ou inguinais. A bexiga apresentava um grau mediano de replecção de conteúdo homogéneo hipodenso não revelando alterações de natureza endo-luminal ou parietal. Estavam conservados os planos de gordura pélvicos. A próstata apresentava dimensões conservadas de contornos regulares revelando discreta heterogeneidade. As vesículas seminais tinham um padrão TDM habitual, as fossetas isqueo-rectais estavam livres e havia ateromatose da aorta torácica, abdominal, artérias ilíacas primitivas e femurais. A PET/ TAC mostrou uma imagem compatível com neoplasia do pulmão. Foi sucessivamente programada: 1) BIÓPSIA CEREBRAL - que não se realizou por trombocitopénia grave, sem resposta à terapêutica com prednisolona em altas doses e gamaglobulina. 2) BIÓPSIA PULMONAR GUIADA POR TAC – a imagem detectada na PET não foi visível em TAC, tendo sido interpretado que corresponderia a uma infecção pulmonar nosocomial previamente tratada, com base em hemoculturas. 3) BIÓPSIA DAS ADENOPATIAS MEDIASTÍNICAS – protelada por agravamento do estado geral do doente. O doente faleceu no 25.º dia de internamento. Não foi realizada autópsia.

TERCEIRO CASO Homem de 50 anos, heroinómano e asmático, internado no Serviço de Cirurgia por trombose venosa femoral esquerda. Chamada de urgência interna por depressão do estado de consciência de instalação rápida, diminuição da saturação periférica de O2 e taquicardia. À chegada o doente estava em coma, não reactivo a estímulos dolorosos e com depressão respiratória, embora com spO2 100 por cento (após broncodilatadores e O2 por máscara de alto débito). Além da anticoagulação, o doente fazia metadona e benzodiazepinas. Administrou-se flumazenil sem alteração do estado prévio. Na suspeita de overdose por consumo de heroína concomitantemente à metadona, inquiriu-se a equipa de enfermagem acerca de visitas sociais, não tendo havido nenhuma nos últimos dias. No entanto, a enfermeira comentou que a metadona teria sido iniciada há 2 dias em contexto de síndroma de abstinência e que ainda se encontrava em titulação, com aumento da dose na última toma. Recuperou a consciência e reverteu quadro respiratório após administração de naloxona.

Casos clínicos apresentados pelos Internistas Pastor Santos Silva (Director do Serviço de Medicina 1 do Hospital de Faro, E.P.E.), Carlos Cabrita (Assistente Hospitalar de Medicina Interna) e Cristina Teixeira Pinto (Interna Complementar de Medicina Interna, 1.º ano) Medicina Interna Hoje

uma palavra a dizer

O papel dos Internistas nos hospitais é preponderante Ana Jorge, ministra da Saúde

Os Internistas devem ter um papel preponderante dentro do hospital, assumindo-se como os grandes gestores do doente. Quem o afirma é a ministra da Saúde, Ana Jorge, que, em entrevista à MIH, adiantou as linhas gerais da reforma dos cuidados hospitalares em curso, um processo em que a Medicina Interna é uma peça essencial.

Medicina Interna Hoje – A visão que tem da Medicina Interna, enquanto médica, mudou quando assumiu o cargo de ministra da Saúde, comparativamente quando presidiu à ARS de Lisboa e Vale do Tejo, há alguns anos atrás? Ana Jorge – Se mudou, mudou para reforçar a importância da Medicina Interna. Acho que a especialidade é, 10

Medicina Interna Hoje

do ponto de vista da saúde e da prestação de cuidados, dentro da medicina hospitalar, a base dos cuidados de saúde e, do meu ponto de vista, deveria ter, dentro do hospital, um papel ainda mais preponderante. Passámos ao longo de vários anos por uma diminuição da importância dos Internistas – mas não do seu reconhecimento dentro das instituições – porque, com a super-especialização, nomeadamente nas disciplinas técnicas, houve muitas opções nessas áreas e isso levou a que houvesse menos pessoas na Medicina Interna. Mas, hoje, são reconhecidos o papel e a importância da visão global da saúde que são próprios da Medicina Interna. MIH – No seu entender, em que sentido deve ser reforçada a preponderância da Medicina Interna? AJ – Esta é uma especialidade muito difícil, dado que é muito abrangente. Para se ser um bom Internista tem de se abranger muitas áreas da ciência médica, com uma visão muito global. O papel do especialista dentro do hospital deveria, por isso, ser mais preponderante, no sentido do enquadramento de todos os doentes, de to-

das as especialidades, como o grande gestor do doente. Por outro lado, na área não hospitalar, quanto mais complexo é o problema de saúde do doente, mais necessário é ter um Internista, que tenha a visão global da saúde, que complementa os outros especialistas. MIH – Também falou em redução do número de Internistas. O que tem sido feito para inverter essa situação? AJ – Durante muito tempo, as vagas, por opção das pessoas, incidiram na necessidade de capacidades formativas e as vagas de Medicina Interna ficaram, em muitos casos, vazias. Isso fez com que, durante alguns anos, o número de especialistas em Medicina Interna diminuísse. Por isso, na distribuição de especia-

Taxas não são o financiamento da Saúde

lidades, valorizámos algumas áreas generalistas. Uma delas foi a da Medicina Interna e abrimos essas capacidades. Agora estamos a condicionar as escolhas para garantir que essas especialidades são escolhidas. Isso significa que, nos últimos anos, o número de internos em formação tem vindo a aumentar. MIH – E é o suficiente? AJ – Não posso responder que é o suficiente. Eu diria que não, mas não tenho dados muito objectivos para essa afirmação. Mas acho que temos de continuar a apostar na formação e na escolha de algumas especialidades. Portanto, nos próximos anos, vai ser necessário continuar a reforçar as vagas em Medicina Interna para substituir os colegas que vão chegar ao limite de idade e sair.

Organização dos hospitais vai privilegiar competências MIH – Sabemos que há uma reforma dos hospitais em curso. Que papel é que tem a Medicina Interna nesse processo? AJ – Esta reforma é uma forma de reorganização do trabalho hospitalar. O documento está neste momento no Portal da Saúde, até ao dia 15 de Setembro, em discussão pública, e temos feito um apelo para que todos possam ler, fazer críticas e dar sugestões. A proposta contida no documento, que tem por base um relatório de um grupo de trabalho, valoriza o médico de Medicina Interna como o especialista gestor dos cuidados de saúde. Portanto, com um papel maior, em

MIH – Recentemente foram feitas novas propostas de alteração do modelo de financiamento do SNS, com a introdução de co-pagamentos directos. Como vê esse debate? AJ – Toda a gente contribui, em função dos seus rendimentos, para o Orçamento de Estado e a Saúde é financiada nessa perspectiva, com base na contribuição de todos os contribuintes e todos os impostos. As pessoas devem contribuir, enquanto estão saudáveis, e não quando estão fragilizadas. Portanto, o importante é garantir que os impostos são cobrados na medida dos rendimentos que cada um tem: quem tem mais, contribui com mais, quem tem menos, com menos. Isso permiteme garantir que todos têm acesso aos cuidados de saúde. As taxas moderadoras, eventualmente, podem ser revistas – mas não estou a fazer nenhuma proposta nesse sentido – mas não são o financiamento da Saúde. As taxas moderadoras são para moderar o acesso e, cada vez mais, são necessárias, porque muitos exames são feitos porque os utentes querem, numa ideia errada. Os exames precisam de ser prescritos pelo médico, por uma razão de diagnóstico, não para fazer exames de rotina, que é uma ideia erradíssima e grande contribuidora para os gastos em saúde sem qualquer benefício.

Medicina Interna Hoje

uma palavra a dizer

que tem uma intervenção transversal a todas as especialidades médicas. Cada vez mais, temos doentes internados noutras áreas, com patologias do foro da Medicina Interna, que precisam dos Internistas e que o trabalho destes esteja organizado de maneira a poderem dar-lhes apoio. São doentes que podem estar fora dos serviços de Medicina Interna, mas que são do hospital. Isto levará, provavelmente, à redução de demoras médias e das complicações de diferente natureza. MIH – A reforma será feita de forma semelhante à ocorrida nos cuidados de saúde primários? AJ – É diferente. Os cuidados de saúde primários fizeram a sua organização em equipas multiprofissionais, o que é um processo que já existe há muito nos hospitais. O trabalho hospitalar é, por natureza, um trabalho de equipa. O que eu espero é que deixe de haver serviços estanques das diferentes especialidades, com camas locadas aos doentes e não às especialidades. Isso significa que, quando o doente é in-

ternado, ficará no local que for mais adequado às suas necessidades clínicas, e não porque pertence a este ou aquele serviço. É mudar o paradigma do serviço, que deixa de ser definido pelo número de camas e passa a ser definido pelas competências. Esta será, eventualmente, a grande mudança que espero conseguir concretizar, a pouco e pouco, progressivamente, dentro das instituições, envolvendo os profissionais. MIH – Esse modelo já foi experimentado em alguns hospitais? AJ – Existe nalguns hospitais a noção de que os internamentos são feitos em função do mesmo espaço, mas ainda é pouco consistente. O que interessa é que os doentes fiquem bem onde estão, do ponto de vista do que necessitam na prestação de cuidados. E são os profissionais que rodam. Um director de serviço não é um director de camas, mas sim de competências e saberes, que tem consigo um grupo de especialistas de uma área que, em conjunto, gerem patologias, não as camas.

Dr. House e Saudades da medicina MIH – Costuma ver o Dr. House? AJ – Às vezes. O Dr. House tem casos muito complicados e aquilo é fantasia, mas tem algo que quem é generalista gosta: a discussão de casos, o raciocínio em função do sintoma e das hipóteses e a discussão do diagnóstico em função da história e da observação. Essa é a essência da medicina, a relação entre o doente e o raciocínio clínico. MIH – Tem saudades da medicina? AJ – Às vezes tenho um bocadinho… 12

Medicina Interna Hoje

MIH – As soluções propostas vão ser implementadas primeiro, de modo experimental, em alguns locais? AJ – Aquilo que está previsto é que, depois da discussão pública e dos aportes que as pessoas venham a dar, os hospitais e serviços irão disponibilizar-se para inovar, através de propostas e contratos-programa, organizando-se e sujeitando-se a uma avaliação contínua. Queremos perceber quais são os benefícios e aferirmos, modelando uma ou outra área, obviamente sem pôr em causa a prestação de cuidados de saúde aos doentes.

Contratualização e prestação de contas em função de objectivos MIH – Neste processo, vai avançar algum modelo de contratualização nos hospitais? AJ – Este processo terá sempre que ter um modelo de contratualização e co-responsabilização. Há um contrato com um grupo de profissionais, para determinado tipo de contactos

ou actividades. Este deve ser sempre um compromisso, com um contrato entre os profissionais que integram o serviço, ou departamento, para prestarem determinado tipo de cuidados. As pessoas são avaliadas por isso, se conseguem ou não atingir os objectivos definidos. MIH – Este modelo difere dos Centros de Responsabilidade Integrada (CRI)? AJ – É um modelo parecido. No fundo, o que o CRI faz é constituir uma equipa. Nestes departamentos há uma responsabilidade própria, um contrato dos profissionais com a gestão, para a execução de determinadas actividades e, para isso, gerem os seus recursos, prestando contas à instituição no fim. MIH – Essas contas são prestadas com que entidade? AJ – Se é um serviço no hospital, com o conselho de administração; se for o hospital, com as ARS e com o Ministério da Saúde. Mas são as ARS que vão envolver-se cada vez mais, porque essa é a garantia de aquele hospital cumpre as necessidades daquela população. MIH – Neste processo, que participação tiveram os Internistas e a Sociedade Portuguesa de Medicina Interna? AJ – Muitas das pessoas do grupo de trabalho são Internistas, entre outros profissionais e especialistas que conhecem bem a actividade hospitalar. MIH – O novo modelo introduz alterações nas formas de remuneração dos médicos?

O que interessa é que os doentes fiquem onde estão bem, do ponto de vista do que necessitam na prestação de cuidados. E são os profissionais que rodam. Um director de serviço não é um director de camas

AJ – Este modelo não contempla alterações remuneratórias, apenas aponta a possibilidade de, em sede de contrato, e à semelhança do que aconteceu nos cuidados de saúde primários, os profissionais poderem ter uma remuneração que esteja de acordo com a sua actividade. Para essa produtividade não conta exclusivamente o número de actos. É importante que se considerem aspectos de qualidade e de formação, em particular a qualidade da prestação de cuidados. É importante o número, mas se pusermos o enfoque exclusivamente no número, podemos perder o que é essencial, que é a prestação de cuidados. MIH – Em algumas especialidades, como a Medicina Interna e outras generalistas, é mais difícil avaliar o desempenho… AJ – Numa especialidade cirúrgica operam-se tantos doentes… Mas também não interessa só operar, é importante o número de infecções hospitalares, ou de complicações, internamentos e outros indicadores.

Na Medicina Interna, e nas áreas médicas, é mais difícil fazer a contabilização, porque os actos não são isolados, muitas vezes é necessário considerar as especialidades à volta, mas é preciso encontrar alguma forma de valorizar os actos, porque todos sabemos que há médicos que trabalham pelos vizinhos do lado e, se o vencimento for igual, é injusto. MIH – Mas há formas de acautelar o risco de perversão? AJ – Tem de haver critérios, que considerem a qualidade e complexidade. Tem de se identificar os indicadores que façam esse cruzamento e enriqueçam a avaliação.

Qualidade da medicina está na capacidade de raciocínio clínico MIH – A prioridade anunciada pelo ministro Correia de Campos, seu antecessor, foi a garantia da sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde. Essa questão é hoje mais clara? AJ – A sustentabilidade da Saúde é um problema em todo o mundo. A Saúde é cada vez mais cara, porque as pessoas vivem mais anos, há mais patologias e temos capacidade técnica para diagnosticar mais e de intervir, com moléculas novas, que são cada vez mais caras, tudo isto com mais acesso da população. A nossa preocupação é garantir, primeiro, que a população tem os cuidados que são necessários. Há que pensar se devemos ir imediatamente atrás das inovações terapêuticas – porque, muitas vezes, não está Medicina Interna Hoje

uma palavra a dizer

Estamos a trabalhar com os sindicatos MIH – O acordo das carreiras médicas foi assinado há um ano. Que balanço faz, decorrido este tempo? AJ – As expectativas eram grandes e conseguimos chegar a um acordo. Para a organização do sistema, a existência de carreiras é decisiva, porque é bom que as pessoas possam fazer a progressão em função da sua diferenciação técnica, independentemente da parte remuneratória. As carreiras médicas permitiram aos médicos a possibilidade de progredir, estudar e ver doentes cada vez melhor, porque isso enriquecia o seu currículo e era a prova de reconhecimento da sua diferenciação hierárquica dentro dos serviços, correspondente também a uma remuneração. Face à empresarialização dos hospitais, à existência de diferentes modelos de gestão, tornouse muito importante redefinir as carreiras, o que foi feito, para que elas fossem paralelas na administração pública e no sistema empresarial. Isso está feito; agora falta a parte remuneratória, que não está completa, sendo que as dificuldades foram acrescidas dado que, além das dificuldades que já existiam, esta parte foi agravada pela crise financeira. Temos vindo a trabalhar com os sindicatos para encontrar uma forma de progredir, pelo menos em parte. 14

Medicina Interna Hoje

É preciso encontrar alguma forma de valorizar os actos, porque todos sabemos que há médicos que trabalham pelos vizinhos do lado e, se o vencimento for igual, é injusto.

provado que sejam mais benéficas, e são muito mais caras. São necessárias guidelines e orientações, trabalhando com os profissionais. Para garantirmos aquilo que os médicos querem, que é exercer medicina, temos de ter condições para o fazer. MIH – Os Internistas estão entre os médicos que mais se distinguem pelo melhor uso dos recursos técnicos e por valorizar o conhecimento do doente. É esta a medicina que defende? AJ – Não acho que isso deva ser assim por causa dos custos, mas sim porque essa é a boa prática. A importância de falar com o doente, de fazer bem a história clínica, com um exame físico bem feito, é importante, é a chave. Os Internistas, como outros médicos generalistas, têm essa característica, de fazerem o raciocínio clínico. Todos os médicos, gostam de discutir o doente, o que são os sintomas, a história clínica, a observação, pôr hipóteses e discutir. Isto enriquece e desenvolve o saber; esta é a chave

da boa qualidade da medicina. Claro que tudo é complementado pelos exames complementares de diagnóstico – que por isso mesmo se chamam a assim, complementares. Os bons Internistas, e os generalistas, gostam de discutir doentes, a patologia. Temos prazer, do ponto de vista da nossa profissão, numa boa discussão clínica. E os doentes são os que beneficiam. MIH – E os médicos, nos hospitais, têm tempo para essa prática? AJ – Só não têm, se não quiserem. MIH – Mas há quem diga que não é possível, que falta tempo… AJ – Para isso têm que rentabilizar o seu horário de trabalho. Se cumprirem aquilo que têm de cumprir, que é o seu contrato com a instituição, têm tempo para ver os doentes, falar com os doentes e discutir os casos. Isso faz parte do que devem discutir com o director do serviço, que tem também essa função, bem como a de fazer um programa para o seu serviço.

Medicina Interna Hoje

Propriedade

depois da hora

SPMI tem novos corpos gerentes • Director Faustino Ferreira • Edição e Redacção

Edifício Lisboa Oriente, Av. Infante D. Henrique, nº 333 H, 4º Piso, Escritório 49 1800-282 Lisboa Telef. 21 850 81 10 • Fax 21 853 04 26

Consultora Comercial Sónia Coutinho soniacoutinho@lpmcom.pt Tel.: 96 150 45 80 Tel. 21 850 81 10 - Fax 21 853 04 26 Email: lpmcom@lpmcom.pt • Impressão RPO Produção Gráfica, Lda. Trav. José Fernandes, nº17 A/B 1300 - 330 Lisboa • Periodicidade: trimestral Tiragem: 4.000 exemplares • Distribuição gratuita aos associados da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna Assinatura anual: 8 euros • Depósito Legal nº 243240/06 Isento de Registo na ERC ao abrigo do artigo 9º da Lei de Imprensa nº 2/99, de 13 de Janeiro • Sociedade Portuguesa de Medicina Interna Rua da Tobis Portuguesa, nº 8 - 2º sala 7/9 1750-292 Lisboa Tel. 21 752 0570 / 8 • Fax 21 752 0579 secretariado@spmi.webside.pt NIF: 502 798 955 •

www.spmi.pt

Medicina Interna Hoje

Foi na Assembleia Geral da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, no 16.º Congresso Nacional de Medicina Interna, que os novos corpos gerentes para o triénio 2010-2012 tomaram posse. A presidência da sociedade ficará a cargo de António Martins Baptista que pretende, nos próximos anos, “criar canais dentro dos servi-

ços públicos, de maneira a que as reformas que estão a ocorrer não sejam contra os doentes nem contra quem trata deles”. Martins Baptista deseja ainda que no final do seu mandato “pelo menos uma maior percentagem da população saiba o que são os Internistas e o que eles fazem pela saúde dos doentes nos hospitais”.

Corpos gerentes triénio 2010-2012 Direcção

Assembleia Geral

Presidente: Dr. A. Martins Baptista (Lisboa) Vice presidentes: Prof. Dr. Teixeira Veríssimo (Coimbra), Dr.ª Olga Gonçalves (Porto) e Dr.ª Paula Alcântara (Lisboa) Secretário-geral: Dr. José Barata (Almada) Secretários adjuntos: Dr. Arsénio Santos (Coimbra), Dr. Narciso Oliveira (Braga) e Dr. Luís Duarte Costa (Lisboa) Tesoureira: Dr.ª Raquel Cavaco (Lisboa)

Presidente: Dr. A. Rodrigues Dias (Braga) Vogais: Dr.ª Conceição Facha Loureiro (Lisboa) e Dr. Jorge Crespo (Coimbra)

Conselho Fiscal Presidente: Prof. Dr. Armando Carvalho (Coimbra) Vogais: Dr. João Araújo Correia (Porto) e Dr. Nuno Bernardino Vieira (Portimão)

O Cantinho da Medicina Interna Um espaço virtual criado para discutir casos clínicos, actualizar temas e comentar inquietudes relacionadas com a prática da Medicina Interna. O Internista argentino Juan Pedro Macaluso lançou em Março de 2008 o blogue “El Rincon de la Medicina Interna”, em português “O Cantinho da Medicina Interna”. Como o próprio nome indica, este blogue é um espaço comunicacional dedicado à apresentação e partilha dos casos clínicos, que fazem parte da prática da medicina interna, não só na Argentina, mas no mundo. A apresentação dos casos práticos é muitas vezes ilustrada com fotografias, imagens de radiografias, ecografias e TAC e conta, quase

sempre, com uma exposição detalhada da bibliografia consultada. Na página inicial o autor explica que criou o blogue para “comunicar com os colegas que praticam Medicina Interna, para discutir casos clínicos, comentar as situações que acontecem na prática diária da especialidade, actualizar temas, realizar consultas, etc. Pareceu-me uma forma interessante de partilhar um ambiente virtual comum a todos aqueles que praticam a fascinante e complexa mãe das especialidades”. http://elrincondelamedicinainterna.blogspot.com/

do lado de cá

A valorização do Internista Por Marina Caldas, jornalista e apresentadora do programa Especial Saúde, da RTP-N

Oitenta por cento dos portugueses conhece um Internista e setenta por cento tem com ele uma relação quase íntima. Esse clínico, especialista em Medicina Interna, não é português e aparece semanalmente na TV. Claro, falo do Dr. House, o Internista mais famoso do mundo. E estava precisamente a pensar no House e nos Internistas, na generalidade, quando me questionei: será que a figura que nos é apresentada – pragmática, polémica, com um sentido de ética que pode, em muitos casos, ser considerado reprovável – é uma mais-valia para estes especialistas ou, pelo contrário, pode ser negativa? Penso que a resposta estará no quanto se gosta, ou não, da série norteamericana e da figura do médico sem escrúpulos. Pela parte que me cabe, considero que a série valoriza o Internista e acaba por dar conhecer, à população em geral, o especialista de todas as “partes” da arte. Podemos até não gostar da figura; podemos também não estar de acordo com os meios que utiliza para atingir os fins; podemos questionar a atitude ríspida e mesmo de má educação para com os pacientes, mas lá que o homem sabe de saúde, e da condição humana, lá isso sabe!

Da teoria à prática Toda a imagem do House, como se sabe, é apresentada de uma forma ficcionada e até (quase) policial. Ele não tem de descobrir o serial killer que está à nossa espera à noite, no primeiro vão de escadas do nosso prédio mas tem, muitas vezes, de descobrir o motivo que nos está a matar (e rapidamente), sem que o assassino seja visível. O que quero dizer é que tudo o que nos é apresentado, através da série, está num campo puramente teórico, mas ficamos a saber outras que, em muitos casos nos passavam completamente ao lado, ou seja, sabemos que o Internista existe; sabemos que actua, regra geral, nas urgências do hospital (não só, claro) e sabemos que tem uma visão global sobre a saúde do cidadão – não vê partes do corpo humano, mas o corpo humano como um todo. Olhemos para Portugal. Há dias quando disse a um familiar que ele precisava de ir a um Internista ele aceitou a ideia e perguntou, “de que especialidade?”… palavras para quê! Em Portugal, a importância do Internista (ainda) passa despercebida junto da grande maioria da população. Não tenho qualquer dúvida disso. E isto porque, na minha modesta opinião, o pa-

pel do médico de Medicina Interna está desvalorizado; quem manda e tem poder devia ter, junto destes profissionais de saúde, uma atitude mais intensa e coerente, até porque são eles os responsáveis por grande parte do trabalho prático levado a cabo nos nossos hospitais. Se os médicos de medicina geral e familiar (clínicos gerais ou médicos de família) são valorizados pelo papel que têm junto das famílias que seguem ao longo de uma vida e se são vistos como os responsáveis pela abertura da porta do Serviço Nacional de Saúde à população, será que os Internistas que acompanham doentes em situações graves e complicadas, na entrada destes pelas urgências, e que têm muitas vezes de fazer o papel, ingrato, de descobrir a dor aguda que não se sabe muito bem de onde vem nem porquê (um exemplo apenas), porque não olhar para estes médicos como parceiros importantes na ajuda para o trabalho a implementar nas urgências, ao nível de reestruturação das mesmas? E porque não criar mecanismos e acções para que, em conjunto com os médicos de família, se criassem modelos facilitadores de apoio à diminuição das falsas urgências, nos hospitais, para que as verdadeiras pudessem ser melhor tratadas e com menos tempo de espera para os doentes que, realmente necessitam? Medicina Interna Hoje

revelações

agenda

Eventos Médicos

Ponte de Lima

4.as Jornadas do Núcleo de Estudos das Doenças do Fígado 15 e 16 Outubro Porto, Hotel Solverde Informações: Telefone 217 520 570 Fax 217 520 579 Email: secretariado@spmi.webside.pt Insuficiência Cardíaca e Tromboembolismo Pulmonar 22 de Outubro de 2010 Lisboa, Fontapark Hotel Web: www.ictp2010.webnode.com 1.as Jornadas de Medicina Interna / 3.as Jornadas de Infecciologia do Hospital Central do Funchal 26 a 30 de Outubro de 2010 Curso Pré-Jornadas dia 26 de Outubro de 2010 Envio de abstracts (data limite é 30 de Setembro) www.medicinainterna-madeira.com Email: medicina@srs.pt 11.º Simpósio do Núcleo de Estudos das Doenças Vasculares Cerebrais 12 e 13 de Novembro Porto, Hotel Tiara Informações: Telefone 217 520 570 Fax 217 520 579 Email: secretariado@spmi.webside.pt 2.º Congresso Ibérico de Medicina Interna 17 a 20 de Novembro de 2010 Oviedo Web: www.fesemi.org 5.ª Reunião do Núcleo de Diabetes Mellitus 26 e 27 Novembro Famalicão, Citeve Informações: Telefone 217 520 570 Fax 217 520 579 Email:secretariado@spmi.webside.pt 18

Medicina Interna Hoje

Jovens Internistas promovem Escola de Verão A I Escola de Verão de Internos de Medicina Interna, organizada pela Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI) e dirigida por António Martins Baptista, decorreu de 22 a 24 de Julho, em Ponte de Lima, no Golf Resort Hotel. Nesta Escola de Verão foram dinamizados cinco workshops, de índole clínica (sessões clínico-patológicas) e não clínica. Durante os três dias foram abordados os temas “Urgências em Doenças Auto-imunes e em Doença Vascular”, “Ética Médica”, e o “Internista e o Futuro”, este último com coordenação de António Martins Baptista. Para além de sessões expositivas e workshops, realizou-se um peddy-paper e uma visita à Casa do Curro, em Monção, nos dias 22 e 23 respectivamente. No encontro participaram jo-

vens do Internato Médico de Medicina Interna com o objectivo de aprofundar os conhecimentos científicos nas patologias prevalentes, aperfeiçoar o trabalho em equipa e competências em comunicação. Desde 2006 que a SPMI aposta na valorização da formação contínua em Medicina Interna, sobretudo na aproximação aos Internos portugueses da especialidade. Os últimos anos também têm sido os de aproximação à Europa, com as representações no seio da Federação Europeia de Medicina Interna, a organização em Portugal de três edições da Escola Europeia de Medicina Interna e a colaboração com a Sociedade Espanhola de Medicina Interna na organização conjunta do 1.º Congresso Ibérico de Medicina Interna em 2008.

Medicina Interna Hoje