Zbornik 3. mednarodnega kongresa medicinskih izvedencev v Republiki Sloveniji by Congress Assessors

0. A

18. 2

A N IJ VE O

3, MARIBO 201 R, IL SL R P

3. Mednarodni Kongres Medicinskih Izvedencev 3RD INTERNATIONAL CONGRESS OF MEDICAL ASSESSORS

ZBORNIK PREDAVANJ CONGRESS PROCEEDINGS 18.–20. APRIL 2013, MARIBOR, HOTEL HABAKUK

Obravnavane teme: • Psihiatrična stanja kot predmet zdravljenja in ocene dela zmožnosti • Sistemi invalidskega zavarovanja v državah EU in drugih primerljivih državah • Sodna praksa in ostale proste teme v zvezi z oceno dela zmožnosti • Povezovanje akterjev, ki sodelujejo v procesu ocenjevanja dela zmožnosti in zdravljenja

www.kongres-izvedencev.si

MEDICINA DELA, PROMETA IN ŠPORTA Izdelava zdravstvene ocene tveganja Preventivni zdravstveni pregledi in ocenjevanje delazmožnosti delavcev, udeležencev v prometu in športu:  pregledi voznikov v cestnem prometu vseh kategorij  pregledi letalcev vseh kategorij  pregledi izvršilnih železniških delavcev  menedžerski pregledi z obremenitvenim testiranjem in UZ preiskavami Ugotavljanje in proučevanje vzrokov za nastanek poklicnih bolezni in bolezni v zvezi z delom, poškodb pri delu in invalidnosti z ukrepi za njihovo obvladovanje oziroma preprečevanje Promocija zdravja v delovnem okolju (vodenje projektov, izobraževanje,…) Fiziološke preiskave (vida, sluha, ravnotežja, zmogljivosti srčno-žilnega sistema in dihal) Psihološki pregledi in ekspertize (nočno delo, delo na višini, poklicne vožnje, posesti nošenja orožja, delo s povečanim tveganjem)

PREISKAVE ZA VRHUNSKE IN REKREATIVNE ŠPORTNIKE Preventivni zdravstveni pregledi športnikov Obremenitvena testiranja Prehransko svetovanje Meritve mišične moči, ravnotežja in drugih motoričnih sposobnosti Diagnostika in zdravljenje poškodb, vezanih na šport

Pravočasno poskrbite za svoje zdravje! Pri tem vam lahko pomagamo strokovnjaki na ZVD d.d.

Dodatne informacije: T 01 585 51 00 W www.zvd.si ZVD Zavod za varstvo pri delu, d.d., Chengdujska cesta 25, 1260 Ljubljana - Polje

3. mednarodni kongres medicinskih izvedencev 3rd International Congress of Medical Assesors

ZBORNIK PREDAVANJ CONGRESS PROCEEDINGS

april 2013

Organizacijski odbor: Marijan Papež, univ. dipl. pravnik, predsednik mag. Dean Premik, univ. dipl. pravnik, namestnik predsednika Boris Kramberger, univ. dipl. novinar Brane Krajnik, univ. dipl. pravnik Života Lovrenov, dr. med. Strokovni odbor: Života Lovrenov, dr. med., predsednik izr. prof. dr. Peter Pregelj, dr. med., namestnik predsednika dr. Mark Agius, dr. med. prim. prof. dr. Marjan Bilban, dr. med. Uredniški odbor: Života Lovrenov, dr. med. izr. prof. dr. Peter Pregelj, dr. med. Urednik: Života Lovrenov, dr. med. Oblikovanje: Domus d.o.o. Tisk: Izdajatelj: Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije Kolodvorska 15 1518 Ljubljana Leto izdaje: Ljubljana, april 2013 Prvi natis: 600 izvodov

CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 364.32(082) MEDNARODNI kongres medicinskih izvedencev Republike Slovenije (3 ; 2013 ; Maribor) Zbornik predavanj / 3. mednarodni kongres medicinskih izvedencev Republike Slovenije, Maribor, 18.-20. 4. 2013 ; [urednik Života Lovrenov]. - 1. natis. - Ljubljana : Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, 2013 ISBN 978-961-92412-2-6 1. Lovrenov, Života

Vzajemna, d.v.z., Vošnjakova 2, Ljubljana. Vsa zavarovanja se sklepajo po veljavnih pogojih Vzajemne, d.v.z.

Jaz zate, ti zame.

Življenje hoče, da živiš. Bolezni srca in ožilja ter rak so najpogostejše diagnosticirane bolezni pri nas. Na srečo jih preživi vse več ljudi, vendar se mnogi med njimi soočajo z nenačrtovanimi izdatki. Zagotovite si denarna nadomestila za te primere in zavarujte vašo prihodnost še danes.

Organizatorji

Ä&#x152;astni pokrovitelj

Programski partner

Pokrovitelji

Gostitelj

VSEBINA / TABLE OF CONTENTS PREDAVANJA / ORAL PRESENTATION 12 Predgovor Foreword Ž. Lovrenov, dr. med. (Slovenija) 13 Stabilnost sistema financiranja zdravstvenega varstva kot pogoj za zdravje naroda

The Stability of the Health Care Funding System as a Condition for the Health of a Nation

S. Fakin, R. Slovenija. 15 IT – informacijska tehnologija: “Učinkovit izvedenčev partner”

IT - information technology: “Medical Assessor’s efficient partner”

A. Gros, R. Slovenija 21 Pametnejša nega za preoblikovanje njenega izvajanja in dosego boljših rezultatov

Smarter care to transform care delivery and drive better outcomes

F. Commagnac, R. Francija 27 Predstavitev finskega sistema zavarovanja

Presentation of the Finnish insurance system

R. Gould, Finska 33 Kako oceniti zmožnost za delo na podlagi ICF na Švedskem

How to assess work capaciti using ICF in Sweden

G. Lindenger, K. Kraus, Švedska 35 Predstavitev sistema socialnega zavarovanja in postopkov ugotavljanja invalidnosti v Latviji

Presentation of insurance system and disability assessment procedures in Latvia

M. Andersons, Latvija. 37 Med izgorelostjo in evropsko krizo – duševno zdravje v Evropi

Between burnout and euro crisis – mental health in Europe

G. Breucker, Nemčija 43 Funkcionalno ocenjevnaje v okviru psihiatrične ekspertize – uporaba pravega orodja

Functional assessment in psychiatric expertise - using the right instrument

W. De Boer, Švica. 46 Nejasno izraženi sindrom psihoze – velik izziv za psihiatrijo danes

Attenuated psychosis syndrome – great challenge for psychiatry today

N. Bojović Marić, Z. Pavlović, S. Pejović Nikolić, M. Jovičić, S. Andrić, M. Mihaljević,

N. Lalović, R. Srbija 49 Vrnitev na delo po poklicni rehabilitaciji na Finskem

Return to work after vocational rehabilitation in Finland

R. Gould, Finska. 55 Psihiatrični bolnik in ocenjevanje invalidnosti v Republiki Srbiji

Psychiatric patient and evaluation disability in Republic of Serbia

A. Milošević, M. Avakumović, R. Srbija

VSEBINA / TABLE OF CONTENTS 61 Socialno medicinski kriteriji za oceno oseb s posttravmatsko stresno motnjo v skladu z zakonom o odškodninah na področju socialnega zavarovanja in zakonu o težkih invalidih v Nemčiji

Sociomedical criteria for the assessment of people with posttraumatic stress disorder according to social compensaton law and severe disability law in Germany

R. Wirtmüller, Nemčija 63 Elektronska bela tabla na Internistični prvi pomoči v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana

Electronic Whiteboard at “Internistična prva pomoč” in University Medical Centre Ljubljana

Stanko Grabljevec 66 Možnost napovedi rezultata zdravljenja depresije

The possibilities to predict treatment response in depression

C. Höschl, R. Češka 67 Vpliv depresije pri mladostnikih na izobraževanje in delo

The impact of depression in adolescents on education and work

M. Tomori, R. Slovenija 70 Delazmožnost ob čustvenih motnjah

Depression and work capability

M. Kocmur, M. Bilban, R. Slovenija 73 Vpliv farmakoterapije na delazmožnost

Impact of pharmacotherapy on work capability

P. Pregelj, R. Slovenija. 76 Sindrom odvisnosti od alkohola in delazmožnost – kdaj so izčrpane terapevtske možnosti?

Alcohol dependence syndrome and capacity for work – at what point are the therapeutic possibilities exhausted?

M. Rus Makovec, R. Slovenija 80 Sindrom odvistnosti od alkohola v BiH

Alcohol dependence syndrome in BiH

F. Kovač, BiH 85 Pacient, ki prejema substitucijsko terapijo z opioidnimi agonisti, katera dela zmore, kakšne razbremenitve potrebuje?

Patients receiving substitution treatment with opioid agonists, what work are they capable of performing,

what relief do they need?

A. Kastelic, R. Slovenija. 89 Akutni alkoholni opoj in delovno okolje – kakšna so tveganja?

Acute alcoholic intoxicating and working environment – what are the risks?

G. Vertovšek, R. Slovenija. 91 Zgodnje zdravljenje psihoz; iskanje ravnotežja med koristmi in stroški

Early intervention in psychosis; balancing benefits with costs.

M. Agius, Anglija 93 Shizofrenija in delazmožnost

Schizophrenia and work capability – work capability assessment in psychoses

R. Tavčar, R. Slovenija

VSEBINA / TABLE OF CONTENTS

96 Kdaj pacient z demenco potrebuje pomoč drugega? When patient with dementia needs care? A. Kogoj, R. Slovenija 99 Pomen merjenja kognitivnega upada s pomočjo KPSS in drugih preizkusov pri oceni upravičenosti do DPP

Measures of cognitive decline and their role in the recognition of the right to “DPP” financial support

J. Mlakar, R. Slovenija. 102 Nezgodna možganska poškodba in njen vpliv na vračanje na delo

Return to work after traumatic brain injury

K. Grabljevec, A. Udovčić Pertot, M. Teržan, R. Slovenija. 107 Ponavljajoča se depresija in ocena invalidnosti v BiH

Recurrent depression and disabyliti assessment in BiH

I.Kantor, F.Kovač, M.Sisic, BIH 111 Diagnosticiranje posttravmatske stresne motnje

Diagnosing posttraumatic stress disorder

D. Kozarić-Kovačić, M. Eterović, R. Hrvaška. 118 Vpliv stresa na izražanje psihičnih motenj

Influence of stress on mental health

B. Novak Šarotar, R. Slovenija. 121 Ocenjevanje začasne delanezmožnosti pri pacientih z anksioznimi motnjami

The assessment of the capacity to work in patients with anxiety disorders

M. Z. Dernovšek, R. Slovenija. 123 Etične dileme v delu specialista medicine dela in njegova vloga v ocenjevanju invalidnosti

Ethical dilemmas in the work of the specialist in occupational medicine and its connection with the evaluation of disability

M. Bilban, R. Slovenija. 133 Posebno pravno varstvo nekaterih kategorij delavcev s poudarkom na (delovnih) invalidih

(pregled temeljnih institutov)

Special legal protection of certain categories of workers with emphasis on working disabled (overview of the basic institutes)

M. Kalčič, R. Slovenija 139 Mesto in vloga strokovnega delavca- inženirja za varstvo pri delu v invalidskem postopku

Place and rolle of a professional worker – engineer for safety at work in a disability determination process

M. Vošner, R. Slovenija 145 Izmenjava izkušenj v regiji - sredstvo za izboljševanje ozaveščenosti na področju varnosti in zdravja pri delu

Sharing the experience in the region tool for improvement of OSH awareness

Lj. Kochovski, M. Petkovski, S. Jankova Petkovska, R. Makedonija 148 Pravni predpisi na področju varnosti in zdravja pri delu

Legal regulations of occupational safety and safety in theRepublic of Macedonia

A. Shakiri, R. Makedonija.

VSEBINA / TABLE OF CONTENTS 152 Nezgode pri delu v Republiki Makedoniji v 2008/2009 alternativna metoda zbiranja podatkov o nezgodah pri delu

Accidents at work in Republic of Macedonia 2008/2009 an alternative method of collecting data on accidents at work

M. Petkovski; S. Jankova-Petkovska; Lj. Kochovski, R. Makedonija 159 Ugotavljanje psihosocialnih tveganj v delovnem okolju

Detecting psychosocial risks in the work environment

A. Fatur Videtič, R. Slovenija 164 Nove ugotovitve glede vpliva psiholoških faktorjev na delo in zdravje

New findings of the impact of psychosocial factors at work and health

T. Oksanen, Finska 166 Antistigma European Network – ocena diskriminacije ljudi z depresijo v delovnih okoljih

Antistigma European Network – evaluation of the discrimination of people with depression in work environments

V. Švab, R. Slovenija 169 Obremenjenost delavca pri izvajanju delovnih obveznosti po nastanku invalidnosti

Worker burden and implementation of work responsibilities after invalidity

M. Vakselj, R. Slovenija 172 Ureditev delovnega mesta invalidu – primer iz prakse

Adjustment of workplace for disabled worker – case study

M. Pavlič, R. Slovenija 176 Odgovornost delodajalca pri sprejemanju ukrepov psihosocialnih tveganj zaposlenih

Employer responsibility in adopting measures of psychosocial risks

M. Vakselj, R. Slovenija 178 Poklicna rehabilitacija v Republiki Hrvaški

Professional rehabilitation in the Republic of Croatia

N. Turčić, R. Hrvaška.. 181 Poklicna rehabilitacija oseb s psihiatričnimi diagnozami

Vocational rehabilitation for persons with psychiatric diagnoses

M. Teržan, K. Šterman, G. Vidmar, R. Slovenija. 187 O učinkovitosti mnenj CPR za potrebe osebnih (napotnih) zdravnikov zaradi obravnave pacientov na invalidski komisiji pri

ZPIZ, ter o stališčih osebnih zdravnikov o smiselnosti sodelovanja s CPR

Investigation on effectiveness of the opinions by professional rehabilitation center for treating (referring) doctors in patients

handled by the ZPIZ board of assessors and on positions of treating doctors regarding collaboration with professional

rehbilitation center

B. Polajner, M. Teržan, R. Slovenija 192 Vloga nemedicinskega izvedenca v invalidskih komisijah

The role of non-medical experts in disability commissions

L. Vedenik, V. Kronegger, R. Slovenija 197 Spremenjena funkcionalna učinkovitost z vidika nevrologa

Changes in Functional Efficiency from a Neurologist’s Point of View

M. Clemenz, R. Slovenija.

VSEBINA / TABLE OF CONTENTS 201 Vloga medicinskega izvedenstva v postopkih uveljavljanja in sodnega varstva pravic iz obveznih socialnih

zavarovanj ter sodna praksa

The role of medical experts in proceedings of enforcement and judicial protection of rights under compulsory

social insurance schemes and court practice

N. Perič Vlaj, R. Slovenija. 206 Izgorelost in delazmožnost

Burnout and workability

M. Dodič Fikfak, M. Molan, R.Slovenija 210 Duševne in vedenjske motnje pri ocenjevanju zmožnosti za delo

Mental and behavioral disorders in evaluation of work ability

M. Pozderac Memija, I. Alomerović, S. Karić, BiH 215 Longitudinalna raziskava prevalence PTSP-a pri vojnih invalidov v odnosu na splošno populacijo BiH, in v odnosu

na veterane drugih držav

The frequency of post-traumatic stress disorders in disabled war veterans in relation to the general population in BiH

A. Vlašić, M. Odak Arambašić, BiH 217 Odločanje o začasni odsotnosti z dela pri osebah z duševnimi motnjami

Deciding on temporary absence from work in persons with mental disorders

I. Kržič, K. Bolčina, R. Slovenija

POSTERJI

224 Invalidnost in psihološki status psihotičnih psihiatričnih bolnikov Disability and psychosocial status of psychotic psychiatric patients Sinay V., Kovaničová M., R. Slovaška

224 Delo invalidskih komisij ZPIZ-a in postopek ocene invalidnosti na podlagi ZPIZ 2 The activities of boards of assessors at the Pension and disability insurance Institute of Slovenia (ZPIZ) and the process of disability assessment under ZPIZ 2 Ž. Lovrenov, D. Premik, S. Bajalo Podjed, R. Slovenija.

225 Poklicna rehabilitacija in Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju 2 Occupational rehabilitation and the pension and disability insurance act 2 (ZPIZ 2) Ž. Lovrenov, D. Premik, S. Bajalo Podjed, R. Slovenija

225 Rehabilitacija psihosomatskih motenj za preventivo invalidnosti na Zavodu za pokojninsko zavarovanje (ZUS) na Poljskem Rehabilitation in psychosomatic disorders as a disability prevention in Social insurance institution (ZUS) in Poland M. Lipowska, R. Poljska.

226 Dinamika invalidiziranja v Sloveniji s poudarkom na duševnih in vedenjskih motnjah od 2003 do 2012 Disability procedures dynamics in Slovenia, with emphasis on mental and behavioural disorders between 2003 and 2012 S. Modic Sočan, E. Pirc Ćurić, I. Brezigar Burmaz, M. Rus, T. Šilc, S. Tribušon , R. Slovenija.

227 Prognoza in izid zdravljenja malignih tumorjev po radio in kemoterapiji Prognosis And Treatment Results Of Malignant Tumors After Radio And Chemo Therapy D. Kajević, M. Granić, R. Srbija

227 Spanje kot (ne)vidni kapital harmonije dela in življenja Sleep as the (In)Visible Capital of Harmony between Work and Life T. M. Gazvoda, R. Slovenija

228 Stres na delovnem mestu Stress in the workplace Jadran Kleibencetl, R. Slovenija

PREDGOVOR / FOREWORD Života LOVRENOV, dr. med., Predsednik strokovnega odbora Chairman of the Expert Committee Glede na dejstvo, da sta prva dva kongresa medicinskih izvedencev Slovenije doživela izredno pozitiven odziv širše strokovne javnosti doma in v tujini, smo se odločili nadaljevati začeto delo in organizirati 3. Mednarodni kongres medicinskih izvedencev Slovenije v upanju, da bo ta prerastel v tradicionalno srečanje strokovnjakov s področja izvedenstva in vseh, ki so na kakršen koli način povezani z izvedenstvom v Sloveniji in širše. 3. Mednarodni kongres medicinskih izvedencev – največji dogodek s področja izvedenstva v EU v tem letu – organizira Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje v sodelovanju z Zavodom za zdravstveno zavarovanje in podjetjem DOMUS. Kongres se bo, tako kot predhodna dva, odvijal v hotelu Habakuk v Mariboru. Namenjen je vsem medicinskim in nemedicinskim izvedencem, ki sodelujejo pri oceni začasne in trajne delanezmožnosti, sodnim izvedencem, zdravnikom družinske medicine, specialistom medicine dela, prometa in športa, specialistom psihiatrije in sodnikom Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani. Letos je vodilna tema kongresa ocena delazmožnosti bolnikov s psihičnimi težavami in njihovo zdravljenje. Zaradi aktualnosti osnovne teme je potek kongresa zastavljen nekoliko drugače, in sicer so temam s področja psihiatrije in možnostim, da se osebe s psihičnimi težavami ponovno vključijo v delovni proces, posvečeni vsi trije dnevi kongresa. Predstavljeni bodo prispevki o motnjah razpoloženja, psihotičnih motnjah, anksioznosti in depresivnosti ter organski psihični motnji. Govora bo tudi o vplivu psihosocialnih dejavnikov na delo in zdravje zaposlenih ter o posttravmatski stresni motnji in podobnih vprašanjih. Poleg tega bodo prvi dan kongresa predstavljeni tudi nekateri sistemi zavarovanja v EU in možnosti računalniške podpore pri delu zdravnikov. Celodnevna paralelna sekcija, ki je načrtovana za drugi dan kongresa, bo namenjena temam pravne ureditve tega področja, varnosti pri delu in poklicne rehabilitacije oseb s psihičnimi težavami. Teme paralelne sekcije so namenjene predvsem specialistom medicine dela, prometa in športa, izvedencem s področja varnosti pri delu in pravnikom, ki delujejo na tem področju. O vsem tem bodo predavali znani domači in tuji strokovnjaki. Značilnost letošnjega kongresa je še bogatejši program in še večje število predavateljev iz Slovenije in tujine. Ambicije organizacijskega in strokovnega odbora kongresa so, da bi vse, ki na kakršen koli način sodelujejo pri postopkih izvedenstva oziroma pri oceni začasne in trajne delazmožnosti, seznanili z novostmi s področja psihiatrije in možnostmi reaktivacije oseb s psihičnimi težavami. Kar triinpetdeset prijavljenih prispevkov smo razvrstili v tri tematske sklope. Prvi sklop govori o zavarovanju in načinu ocenjevanja delazmožnosti v nekaterih državah EU ter o možnostih, ki nam jih pri našem delu nudijo računalniški programi. Drugi sklop vsebuje prispevke s področja psihiatrije. Tretji sklop je namenjen prispevkom s področij medicine dela in varnosti pri delu ter temam iz sodne prakse pri obravnavi tožb na Delovnem in socialnem sodišču v zvezi z oceno delazmožnosti. Izvedenstvo je specializirana interdisciplinarna zdravstvena dejavnost, ki je pri nas še vedno v razvoju. Upamo, da bo naš kongres v dobršni meri prispeval k uresničitvi želje vseh izvedencev Slovenije, da bi se s strokovnim delom in oblikovanjem doktrine izvedenstva dosegla večja razpoznavnost in uveljavitev te discipline v širši strokovni javnosti doma in v tujini.

In view of the fact that the first two editions of the Congress of Medical Assessors received an exceptionally positive response of the broader expert public in Slovenia and abroad, we have decided to continue our work and organise the 3rd International Congress of Medical Assessors in the hope that it will grow into a traditional meeting of experts in the field of medical assessment and all who are in any way connected with this field in Slovenia and abroad. The 3rd International Congress of Medical Assessors – the largest event on this topic in the EU this year – is organised by the Pension and Disability Insurance Institute of Slovenia in cooperation with the Health Insurance Institute of Slovenia and DOMUS. As the previous two, this edition of the congress will also take place at Hotel Habakuk in Maribor. It is intended for all medical and non-medical assessors cooperating in the assessment of temporary and permanent incapacity for work, judicial experts, general practitioners, specialists of occupational, traffic and sports medicine, psychiatrists, and the judges of the Social and Labour Court in Ljubljana. The main topic of this year’s congress is work capability assessment for patients with psychiatric conditions and their treatment. Because this is such a pressing topic, we have conceived the programme of the congress a bit differently, devoting all three days to psychiatric issues and the possibilities of psychiatric patients returning to work. The presented contributions will touch on mood disorders, psychotic disorders, anxiety and depression as well as organic mental disorders. In addition, there will be talk of the impact of psychosocial factors on the work and health of employees, PTSM and more. In addition, we have scheduled presentations of insurance systems and disability assessment procedures in EU countries and the possibilities of computer support in the work of physicians for the first day of the congress. The daylong parallel section of the second day will be dedicated to topics related to the legal regulation of this field, safety at work and occupational rehabilitation of persons with psychiatric conditions. The topics of the parallel section are intended especially for specialists of occupational, traffic and sports medicine, safety at work experts and lawyers working in this field. All this will be presented by renowned Slovenian and foreign experts. The characteristic of this year’s congress is an even richer programme and a larger number of speakers from Slovenia and abroad. The ambitions of the Organising and Expert Committees of the Congress are to inform all those cooperating in any way in the assessment of temporary and permanent incapacity for work about new developments in psychiatry and the possibilities of persons with psychiatric conditions returning to work. The fiftythree contributions we have received are divided into three sections. The first section focuses on insurance and work capability assessment in certain EU countries and the possibilities computer programmes provide in our work. The second section includes contributions from the field of psychiatry and the third section those from the fields of occupational medicine and safety at work as well as those on the court practice of the Labour and Social Court regarding work capability assessment. Assessment is a specialised interdisciplinary medical discipline, which is still developing in Slovenia. We hope that our congress will contribute to a greater recognisability and the establishment of this discipline in the broader expert public in Slovenia and abroad.

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

STABILNOST SISTEMA FINANCIRANJA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA KOT POGOJ ZA ZDRAVJE NARODA The Stability of the Health Care Funding System as a Condition for the Health of a Nation Samo FAKIN, dr. med. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Miklošičeva cesta 24, Ljubljana, Slovenija Health Insurance Institute of Slovenia, Miklošičeva cesta 24, Ljubljana, Slovenija Tudi v Sloveniji se v zadnjih letih srečujemo s finančno krizo, ki vpliva na financiranje zdravstvenega sistema. Zmanjševanje sredstev posledično vpliva na slabšo dostopnost in kakovost zdravstvenih storitev. Zavod za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) kot ključni plačnik je v zadnjih letih izvedel številne ukrepe za nemoteno zagotavljanje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri tem je relativno enakomerno obremenil vse partnerje v zdravstvenem sistemu. Ukrepi so bili usmerjeni v: – zmanjšanje financiranja (večinoma z znižanjem cen in le delno z znižanjem količine storitev) izbranih programov bolnišnične in specialistično ambulantne dejavnosti (neprospektivni programi akutnih obravnav, dežurna služba, psihiatrija, rehabilitacija, dializna dejavnost, terciar idr.) – zmanjšanje odhodkov za dejavnost transfuzije, cepiva in sanitetnih materialov, – zmanjšanje odhodkov za zdravila in lekarniško dejavnost, – zmanjšanje odhodkov za delo službe ZZZS

Slika 1. Celotni in javni izdatki za zdravstvo v deležu bruto domačega proizvoda v državah Evropske unije v letu 2010.

Tabela 1. Izdatki za zdravstvo na prebivalca v državah Evropske unije v letu 2010* Država

Avstrija Belgija Bolgarija Ciper Češka Danska Estonija Finska Francija Grčija Irska Italija Latvija Litva

Celotni izdatki 3.383 3.052 745 1.783 1.450 3.439

Javni izdatki 2.605 2.320 410 767 1.218 2.923

995

786

2.504 3.058 2.244 2.862 2.282 821 972

1.878 2.355 1.324 2.003 1.826 493 700

Zasebni izdatki 778 732 335 1.016 232 516 209 626 703 920 859 456 328 272

Delež javnih izdatkov za zdravstvo v BDP se je v letu 2012 v Sloveniji znižal za 0,03 odstotne točke, medtem ko se je delež zasebnih sredstev nekoliko povečal (za 0,04 odstotne točke). Zaradi določil Zakona za uravnoteženje javnih finance (ZUJF), ki je v letu 2012 precej zvišal odstotne deleže, po katerih se zagotavljajo viri plačil iz dopolnilnega zavarovanja, ti podatki ne presenečajo. Primerjava z državami Evropske unije po zadnjih razpoložljivih podatkih (slika 1) kaže, da je Slovenija glede celotnih izdatkov za

Država Luksemburg Madžarska Malta Nemčija Nizozemska Poljska Portugalska Romunija Slovaška Slovenija Španija Švedska Velika Britanija EU27

Celotni izdatki

Javni izdatki

3.607

3.030

1.231

800

1.758 3.337 3.890 1.068 2.097 667 1.614 1.869

1.143 2.569 3.345 769 1.384 534 1.033 1.364 1.735 2.344 2.188 1.585

2.345

2.894 2.636 2.171

Zasebni izdatki

577 431 615 768 545 299 713 133 581 505 610 550 448 586

zdravstvo, merjenih v deležu od BDP, na ravni povprečja vseh 27 držav Evropske unije (v nadaljnjem besedilu EU-27). V letu 2010 smo za zdravstvo porabili skupno 9,0 % BDP, od tega javnih izdatkov 6,5 % BDP, obe vrsti izdatkov sta povsem enaki povprečju EU27. Izdatki za zdravstvo so zaradi krize (varčevalni ukrepi, stopnja rasti BDP) v povprečju držav Evropske unije z 9,2 % BDP v letu 2009 padli na 9,0 % BDP v letu 2010. V Sloveniji je bil padec izdatkov za zdravstvo občutnejši: z 9,3 % BDP v letu 2009 na 9,0 v letu 2010.

PREDAVANJA Po zadnjih podatkih vsak prebivalec Slovenije (tabela 1) namenja zdravstvu 1.869 PPP € (evri, preračunani na kupno moč prebivalcev), s čimer zaostajamo za povprečjem EU-27 (2.171 PPP € na prebivalca). Po porabi sredstev za zdravstvo na prebivalca se Slovenija lahko primerja z državami kot so Portugalska (2.097 PPP €), Ciper (1.783 PPP €) in Malta (1.758 PPP €). Največ sredstev za zdravstvo na prebivalca sicer namenjajo Nizozemska (3.890 PPP €), Luksemburg (3.607 PPP €) in pa Danska, Avstrija ter Nemčija (vse med 3.300 in 3.400 PPP €). Interventni ukrepi bi morali na kratek rok (2012, 2013) zagotoviti uravnoteženje prihodkov z odhodki ZZZS. Hkrati pa bi morali z bolj celovitimi ukrepi oziroma sistemskimi spremembami (zdravstvena reforma) vzpostaviti razmere, ki bi dolgoročneje omogočale učinkovito izpolnjevanje osnovnega cilja sistema: ustrezen dostop do kakovostne zdravstvene oskrbe v okviru razpoložljivih (javno)finančnih virov. ZZZS ocenjuje, da so glede na trenutne pogoje poslovanja in realne razmere v zdravstvu nujne uravnotežene sistemske spremembe na naslednjih področjih: – sistemske spremembe za izboljšanje javnofinančnih virov oziroma obveznega zdravstvenega zavarovanja: o zmanjšanje neupravičenih razlik v bremenih plačevanja prispevkov med posameznimi kategorijami zavezancev (izenačitev višine prispevne stopnje za vse kategorije, določitev najnižjih osnov za določene kategorije, širitev osnov iz plač na druge prejemke, idr.), o zaostritev odgovornosti za redno poravnavanje obveznosti (širitev instituta začasnega zadržanja pravic za neredne plačnike iz samozaposlenih na poslovodne delavce pravnih subjektov, izvajanje kazenskih in drugih sankcij proti neplačnikom, poenostavitev stečajnih postopkov, poravnava socialnih prispevkov kot prednostna terjatev, idr.), o informatizacija DURS za bolj učinkovito izterjavo prispevkov; o novi javnofinančni viri (trošarine) za pospeševanje razvoja (promocija zdravja, preventiva, uvajanje novih zdravstvenih tehnologij), – sistemske spremembe na področju pravic iz javnega naslova oziroma obveznega zdravstvenega zavarovanja: o ureditev postopkov, meril in načinov uvajanja zahtevnejših zdravstvenih tehnologij (med programe, ki se lahko izvajajo oziroma financirajo z javnimi sredstvi), njihovega spremljanja (registracija, vrednotenje izvajanja) in opuščanja (omejitve in izključitve izvajanja oziroma financiranja), o povezovanje sektorjev oziroma izvajanje medsektorskih pristopov za obvladovanje posledic demografskih in socioekonomskih trendov (promocija zdravja, poškodbe pri delu in poklicne bolezni, oskrba kroničnih bolnikov, dolgotrajna oskrba)

Četrtek, 18. april 2013 o ureditev pravice do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela na način, ki bo omogočal boljše obvladovanje razlogov začasne zadržanosti (omejitev trajanja prejemanja nadomestila, obvezna uvedba invalidskega postopka, uskladitev višine nadomestila s primerljivimi državami, individualna medicinska rehabilitacija idr.), o krepitev položaja zavarovanih oseb oziroma bolnikov in odgovorno uresničevanje pravic iz javnega naslova (informiranje, pravilna uporaba storitev, informatizacija, idr.) – sistemske spremembe za bolj učinkovito in kakovostno izvedbo programov zdravstvenih storitev: o uvedba strateškega načrtovanja in vodenja zdravstvene politike (določitev javnozdravstvenih prioritet, opredelitev nacionalnih programov za promocijo zdravja in nacionalnih programov za preprečevanje kroničnih bolezni, določitev mreže javne zdravstvene službe glede razvoja kadrov in zmogljivosti po posameznih zdravstvenih dejavnostih), o krepitev administrativne sposobnosti sistema (sodelovanje nosilcev javnih pooblastil pri procesu načrtovanja, informatizacija, posodobitev evidenc in zbirk podatkov za spremljanje sistema zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja, omogočanje dostopa do podatkov vsem nosilcem javnih pristojnosti, krepitev nadzornih funkcij sistema), o spremembe in posodobitve partnerskih pogajanj (poenostavitev postopkov partnerskih pogajanj, postopna uvedba pogajanj o tarifnem delu oziroma odprava kolektivnih pogajanj na državni ravni), o ureditev javno-zasebnega partnerstva (vsebinsko in postopkovno pregledna ureditev, stroga regulacija javnega interesa pri uresničevanju koncesij idr.), o spremembe v organizaciji zdravstvenih dejavnosti oziroma prilagoditve zmogljivosti razpoložljivim virom (združevanje določenih zmogljivosti, delitev dela med dejavnostmi za racionalno izvedbo programov, idr.), o učinkovito upravljanje zdravstvenih zavodov (večja avtonomija pri upravljanju, jasnejša pooblastila direktorjev organov upravljanja pri vodenju investicijske, kadrovske, plačne idr. politik, večja odgovornost za poslovni rezultat, idr.). Viri: Poslovno poročilo ZZZS za leto 2012 Samo Fakin Obvezno zdravstveno zavarovanje med danes in jutri ( prispevek za Fiskalni svet)

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

IT – INFORMACIJSKA TEHNOLOGIJA: »UČINKOVIT IZVEDENČEV PARTNER« IT - INFORMATION TECHNOLOGY: »MEDICAL ASSESSOR'S EFFICIENT PARTNER« Aleš GROS IBM Slovenija, Ameriška 8, Ljubljana, Slovenija Povzetek

Abstract

Na zdravstvo, in s tem na zdravje kot tako, ne moremo gledati, kot na neko samostojno, izolirano enoto. Zdravstvo ni omejeno na ordinacijo ali drugo specialistično ambulanto (prostor). Zdravstvo in zdravstvena dejavnost sta okoli nas, sta tam, kjer živimo, kjer delamo ali kjer preživljamo prosti čas. Osnova za tako razmišljanje je odprtost zdravstva proti samemu uporabniku in dvigovanju zavesti o svojem in tudi družbenem zdravstvenem stanju. Eden izmed osnovnih korakov v to smer je informatizacija in povezljivost tako različnih zdravstvenih naprav kot tudi ustanov in, na koncu, samih uporabnikov zdravstvenih storitev.

The health can not be observed in isolation as it does not emerge only in a doctor’s office but also where we live, work and spend our free time. The basis for such perception is to focus on the patient – end user. One of the basic steps in this direction is the informatization of health science and interconnection of different medical equipments, organisations and, finally, different health services.

S povezljivostjo se veča tudi količina informacij in znanja. Znanje je raztreseno po različnih virih, ki segajo od diagnoz, medicinskih knjig in revij, pa vse do interneta. Hiter in učinkovit dostop do pravih informacij v pravem trenutku nam lahko pospeši diagnosticiranje in zdravljenje, nemalokrat tudi v kritičnih trenutkih. Iz poslovnega vidika pa s tem tudi prihranek pri času, energiji ter ceni zdravljenja in zdravja samega. Namreč, če lahko s pomočjo »avtomatike« usmerimo zdravljenje in delo specialistov, se lahko izognemo marsikateri potencialno nepotrebni raziskavi, poti ali naporu, ki ga to za bolnika predstavlja.

Uvod Z višanjem starosti in življenske dobe prebivalstva se srečujemo z večanjem stroškov zdravljenja in zahtevami po specialnih zdravljenjih ter s tem delom in procesi medicinskih izvedencev. Količina podatkov v zdravstvu raste zelo hitro, na primer samo za elektronske zdravstvene zapise se predvideva rast več kot 50% letno [1]. Po drugi strani pa imamo poslovni pritisk, da se iz te množice podatkov s pomočjo učinkovitih in uspešnih poslovnih procesov pridobijo vredne informacije. Neučinkoviti procesi na papirju, iskanje informacij iz »gore« različnih podatkov, normalno podaljšajo samo delo in včasih postavljajo vprašanja o pravilnosti in točnosti podatkov in s tem samega opravljenega dela. Z učinkovito uporabo IT – Informacijskih Tehnologij so lahko te verzeli uspešno minimizirane ali celo v popolnosti odpravljene. Avtomatizacija in upravljanje poslovnih procesov (angleško: Business Processes Management - BPM) je prvi osnovni koraki v tej transformaciji ter prinaša naslednje prednosti: – prožnost s pomočjo poslovno vodenih modelov, – lažje sodelovanje med različnimi strokovnjaki zdravstvenega varstva in izvedenci ter s tem povečanje učinkovitosti, – izboljšanje rezultatov na podlagi uporabe »gore« podatkov in časa potrebnega za pridobitev vrednih informacij – odkrivanje morebitnih goljufij in podpora upravljanju procesov, – izboljšanje preglednosti in zmanjšanje tveganj za morebitne napake.

The interconnection also results in an increased volume of information. Knowledge is not centralized but rather spread across different sources ranging from internet, books and magazines to researches and the knowledge about patients. Fast and efficient access to the right information at the right time improves the entire health treatment and could save lives in critical situations. Having the right information also results in saving time and energy required during the treatment process. From a business point of view, this brings savings in terms of time and money (expenses), not only from a patient's point of view but also from a wider, national point of view.

Izgradnja takih IT kompetenc lahko pomaga izvedencem in zdravstvenim organizacijam. Izogibanje procesnim napakam in izkoriščanje »gore« podatkov za učinkovitejše vpoglede in iskanje vrednih informacij tako pripelje do boljših rezultatov v krajšem časovnem obdobju.

Današnje stanje in izzivi Pričakovanja uporabnikov se tudi v zdravstvu vse bolj približujejo dobrim praksam in ravnem storitev, ki smo jih deležni v drugih industrijah. Danes se nihče več ne sprašuje, kako v danem trenutku poravnati račune ali kako na poti v tujini iz bankomata dvigniti ustrezno valuto in količino denarja. V bančništvu lahko tako rekoč govorimo o medsebojni povezanosti in »navideznem« denarju, dostopnem in pripravljenem za uporabo v vsakem trenutku in na vsakem koraku. Razvoj tehnologij je šel še korak naprej, saj za omenjene storitve niso potrebne več namenske naprave, ampak zgolj dostop do spletnega omrežja ali le uporaba mobilne naprave. Ljudje se navajamo na te storitve in pričakovano so tudi zahteve pri uporabi zdravstvenih storitev vedno večje. Nemalokrat se postavlja vprašanje, zakaj mora nekdo za specialistični pregled (na primer za športne dejavnosti pri medicini dela in športa) pri vsej dosegljivi tehnologiji in povezljivosti s seboj nositi oziroma naročiti poštni prenos papirnate ovojnice s svojimi zdravstvenimi podatki v papirni obliki. Kaj, če se kuverta zgubi? Ali se izgubijo tudi

PREDAVANJA podatki? Kaj, če se zgodi nesreča v zdravstvenemu domu, kjer hranijo posameznikove podatke v papirni obliki, ali se izgubi njegova zdravstvena anamneza? In kaj je z otroci? Ali se njihova anamneza lahko poveže z anamnezo staršev, kar pomaga pri razvoju otrok v smislu potencialne preventive? Kaj se zgodi, če kronični bolnik želi prejemati obvestila o svojem zdravljenju oziroma o zdravilih prek sodobnih povezav? Tu bi lahko nadaljevali z veliko vprašanji, vsem pa je skupna uporaba novih tehnologij v smislu dviga kakovosti tako zdravja kot življenja ter preslikava novih navad (v smislu uporabe tehnologij) na zdravstveno področje. Svet se giblje v smer, kjer bomo, podobno kot za bančni račun, lahko rekli: »Imam svoje zasebne zdravstvene informacije, ki niso zastarele in ki so dostopne v vsakem trenutku in tam, kjer jih potrebujem«. To stanje lahko dosežemo samo s celovitim integracijskim pristopom. Zdravstvo in zdravstveno stanje (ter zdravljenje) nista več le domena posameznih ustanov ali bolnišnic, temveč sta, podobno kot bančni račun, integralno prisotna na vsakem koraku, od bolnišnic do specialističnih centrov, domače oskrbe, oskrbe na poti, oskrbe prek mobilnih naprav, diagnosticiranja s pomočjo video naprav, oddaljenega merjenja določenih življenjskih funkcionalnosti itd. Slednje je razvidno tudi iz Slike 1, ki prikazuje razvoj in pričakovanja glede novih tehnologij na področju telemedicine. Aplikacije, ki nam (bodo) omogočale celovit pristop, (bodo) tako zajemale:

Četrtek, 18. april 2013 – spremljanje podatkov in dostop do svojih podatkov preko portala, – spremljanje zdravstvenega stanja in zdravljenj v domačem okolju, – deljeno znanje o boleznih, epidemijah in drugih medicinskih informacijah, – deljeno specialistično znanje in izkušnje, – predpisovanje in spremljanje elektronskih receptov, – elektronsko naročanje in obveščanje na specialistične ali druge redne preglede, – elektronsko posredovanje in spremljanje predpisov ter spremljanje zdravljenja na daljavo, – elektronske laboratorijske izvide in njihovo izmenjavo, – elektronske dnevnike bolnika in njegovo kartoteko, – elektronsko beleženje in spremljanje stroškov zdravljenja, – elektronsko dokumentacijo, – elektronsko izmenjavo informacij in konzultacije na daljavo, – zdravstveno strategijo in njeno sprotno spremljanje ter modeliranje glede na trenutno in morebitno stanje (npr. ob izbruhu epidemije), – elektronsko spremljanje cepljenj in njegovih morebitnih posledic, – analitične sisteme in sisteme za pomoč pri odločanju – itd.

Slika 1: Trendi na področju telemedicine ter pričakovani čas uporabe tehnologij [2] [3]

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

Različne družbe se nahajajo na različni stopnji razvoja »e-zdravja«. Najbolj napredne so skandinavske države ter Kanada in Japonska [4][5]. Vsem pa je skupna pot, ki so jo in ki jo še morajo prehoditi do celostno integrirane »e-zdravstvene oskrbe«. Ta pot je preko posameznih stopenj razvoja e-zdravstva glede na učinkovitost, kakovost in dostopnost tehnologij prikazana na Sliki 2. Pri prvem koraku se sprašujemo, kako posodobiti delovanje posameznih bolnišnic z integracijo različnih medicinskih naprav in sistemov v t.i. bolnišnične informacijske sisteme − HIS (Hospital Information System). Pri tem koraku je bistveno vprašanje, kako uporabiti informatiko za izboljšanje produktivnosti v ustanovah, ki nudijo

in plačujejo zdravstvene storitve. Pri drugem koraku se informatika v medicini usmerja proti samemu posameznemu bolniku in njegovemu dostopu do njegovih in zanj pomembnih splošnih informacij. Tako je v nekaterih državah že uveljavljena telemedicina ali elektronska kartoteka in dostop do nje. Na tem mestu se uporabniki ne sprašujejo več, kdo je poslal njegovo kartoteko in ali je ta v pravi ovojnici, saj so stvari elektronsko in varno dosegljive tam, kjer so potrebne, in takrat, ko so potrebne. Slika 3 prikazuje stanje elektronskih kartotek v Evropi. Iz nje vidimo, da je pot do celotne pokritosti sicer še dolga, saj je večina držav še vedno v fazi planiranja.

Slika 2: Stopnje razvoja e-zdravstva glede na učinkovitost, kakovost in dostopnost tehnologij[4][5]. Zadnja faza prikazuje usmerjenost k povečanju kakovosti za državljane same, torej za uporabnike, kjer imamo spremljanje splošnega zdravstvenega stanja populacije, zdravljenje in spremljanje kroničnih bolezni ter zdravljenje in opozarjanje na morebitne epidemije ali z eno besedo spremljanje splošnega počutja in blaginje. Primer družbe na tej stopnji je Danska [6][7]

– povečevanje stroškov za nove načine zdravljenja (in tehnologij), – demografske spremembe, staranje prebivalstva in spremembe življenjskih navad, – prej omenjene zahteve uporabnikov po enotni uporabi tehnologij tudi v zasebne medicinske namene.

Z višanjem starosti in življenjske dobe prebivalstva se srečujemo tudi z večanjem stroškov zdravljenja, saj ti s starostjo naraščajo (slika 4). Če skupaj seštejemo omenjene stroške in splošno povečanje starosti prebivalstva vidimo, da se skupni stroški za izboljšavo zdravja prebivalstva, oziroma njihov delež glede na BDP (Bruto Domači Proizvod) iz leta v leto večajo (slika 5).

Slika 3: Prikaz stanja »Electronic Health Record« sistemov v Evropi [8] Vendar pa ni gonilo razvoja samo potreba po »všečnosti« končnemu uporabniku. Ravno tako kot je v bančnem sektorju obstajala potreba po izrabi informatike v strogo omejenem poslovnem pogledu, npr. lažje izračunavanje in spremljanje obresti ali hitrejše in učinkovitejše unovčevanje vplačil in čekov, je tudi v zdravstvu informatika v prvi vrsti uporabljena kot pomoč pri reševanju in povečanju učinkovitosti in s tem zmanjševanju stroškov zdravljenja. Glavni izzivi, s katerimi se danes globalno srečujemo v zdravstvu, so: – pomanjkanje kadra (zdravnikov, medicinskega in negovalnega osebja itd.), – povečanje kroničnih bolezni in s tem povečanje stroškov za zdravljenje, – globalizacija (splošno zdravstveno stanje ni več omejeno na posamezno skupnost, ampak je vpliv globalen, npr. izbruh pandemij),

Slika 4: Stroški zdravljenja v posameznem obdobju starosti glede na BDP na prebivalca [9][10]

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013 dodatnih investicijah niso ravno prva točka na dnevnem redu. Tu se pojavlja vsesplošno vprašanje o tem, kako prihraniti. Toda dejstvo je, da se ne glede na zategovanje pasu moramo vprašati, ali in kako nam lahko nove tehnologije in učinkovitost, ki jo te prinašajo s sabo, pomagajo pri prihrankih. Družbe, ki so prehodile pot v modernizacijo IT-ja v zdravstvu, danes že uživajo prednosti boljšega splošnega počutja in zdravstvenega stanja družbe ter s tem povezanih prihrankov. Primer prihrankov, ki jih prinaša elektronska kartoteka, vidimo na sliki 6. Na prikazanem primeru se je z investicijo v elektronsko kartoteko direktno izboljšala produktivnost in prihranki v zdravstvu na naslednjih področjih: – izboljšanje dostopnosti Zaradi elektronskega dostopa do podatkov se je na potnih/transportnih stroških letno prihranilo do 30 milijonov kanadskih dolarjev. – izboljšanje kakovosti Zaradi elektronskega vodenja podatkov se je zmanjšal nezaželjen učinek zdravil - ADE (Adverse Drug Events) in omogočil letni prihranek do 3,4 milijarde kanadskih dolarjev. – izboljšanje učinkovitosti (in produktivnosti) zdravljenja

Slika 5: Stroški zdravstva glede na BDP [11]

Zaradi elektronskega dostopa do diagnostičnih in laboratorijskih podatkov se je povečala produktivnost in učinkovistost zdravljenja in omogočila letni prihranek do 1,6 milijarde kanadskih dolarjev.

V današnjih, na splošno težkih gospodarskih razmerah novice o

Slika 6: Prihranki in prednosti implementacije “Electronic Health Record” sistema v Kanadi [12] Pot proti napredni »e-zdravstveni« družbi lahko združimo v naslednje točke: – izboljšanje učinkovitosti s povezovanjem in medsebojno učinkovito izmenjavo podatkov (npr. hitro in učinkovito opozarjanje na »pozabljene« stvari kot so v nujnih primerih morebitne alergije in pretekle reakcije na zdravila ali pravočasne laboratorijske analize in opozorila itd.), – omogočanje preventivnih medsebojno povezanih in sodelujočih sistemov za preventivo in splošno dobro počutje (npr. portali za spremljanje lastnega zdravljenja, opozarjanje na določene korake kot je jemanje zdravil ali portal za spremljanje stanja sladkorja v krvi in spremljanje stanja celotnega prebivalstva itd.),

– doseganje višje kakovosti zdravljenja s pomočjo analitičnih sistemov in procesnega vodenja na podlagi izvidov, izkušenj in znanja, ki ni samo lokalno, ampak dosegljivo globalno, v različnih virih in zbirkah podatkov.

PREDAVANJA Upravljanje poslovnih procesov in pridobivanje informacij T.i. oče sodobne medicine, Sir William Osler, je leta 1906 izjavil: »Naše ambicije so, da iz narave iztrgamo skrivnosti, ki v vseh obdobjih begajo filozofe, da spremljamo izvore in vzroke bolezni, da iščemo MEDSEBOJNE POVEZAVE − KORELACIJE med veliko količino ZNANJA, da bo vse hitro DOSEGLJIVO z namenom preventive in zdravljenja bolezni« [13]. Vse do danes se poslanstvo in delo sodobne medicine praktično ni spremenilo (iskanje informacij med hitro dosegljivimi podatki in medsebojne povezave med njimi). Podatki in s tem znanje o boleznih (kot tudi samo število novih bolezni) pa iz leta v leto naraščajo. Slika 7 prikazuje rast in različnosti podatkov v zdravstvu za področje severne amerike, vendar lahko predvidevamo, da imamo podobno stanje v vsem razvitem svetu. Razvidno je, da se ne srečujemo samo z rastjo podatkov (informacij) kot takih, ampak tudi z njihovo (ne)urejenostjo in različnostjo. Problem ni samo učinkovito in varno shranjevanje podatkov kot takih, ampak iskanje prave in dodane vrednosti v teh podatkih, ki nam pomaga pri zdravljenju ter delu medicinskih izvedencev.

Četrtek, 18. april 2013 kih, je pridobivanje točno določene informacije lahko zamudno in neučinkovito. Pri iskanju vrednosti se tako srečujemo z izzivom, kako dobiti vrednost iz nestrukturirane oblike podatkov (iz besedila). Pri tem glavno vlogo igra uspešno upravljanje poslovnih (zdravstevnih ali izvedenskih) procesov – BPM. Upravljanje poslovnih procesov – BPM, združuje programsko opremo z najboljšimi praksami z namenom izboljšanja učinkovitosti, prepoznavnosti, fleksibilnosti procesov ter spodbujanja inovativnosti. BPM združuje tipično izolirane aplikacije za podporo procesov in dela (odločanja) z množico dokumentov in drugimi podatki. Na ta način spremljamo stanje in se lahko učinkovito pripravimo na različne scenarije, npr. odziv na dogodek če se je zgodil, ali pa na dogodek, ki se ni zgodil. S tem se zmanjšajo napake in poveča hitrost procesov. BPM z lahkoto zajame vse ključne lastnosti medicinskih procesov: – – – – – – – – –

spremljanje in nadzor procesov, detektiranje stanja in morebitnih napak, standardiziranje postopkov in z njimi povezanimi nalogami, snemanje postopkov, filtriranje odvečnih nalog in podatkov (ki lahko zavlečejo postopke), organiziranje procesov in dela, analiziranje stanja (posameznih stopenj ali celotnega procesa) in določanje naslednjih korakov, avtomatično aktiviranje dodatnih ali nadomestnih funkcij (nalog ali strokovnjakov), kreiranje poročil o postopkih in procesih ter s tem posledično tudi lažji prenos znanja in izkušenj.

Izkušnje kažejo, da s pomočjo avtomatizacije poslovnih procesov – BPM prinašajo naslednje pozitivne rezultate:

Slika 7: Primer napovedi rasti podatkov v zdravstvu za severno ameriko [1] Zdravljenje, in s tem zdravstvo kot tako, ni odvisno od neke točno določene matematične (aksioma) ali kemijske formule, temveč gre za skupek različnih informacij, od natančnih kemijskih (laboratorijskih) raziskav, vse do subjektivnih opisov počutja in na koncu tudi do različnih dikcij in razlag medicinskega osebja.

– izboljšanje upravljanja in samega pričakovanja bolnikov uporabnikov, – usmerjanje (fokusiranje) na bolnika – uporabnika in ne na administrativne naloge, – izboljšanje (elektronske) komunikacije in deljenja dokumentov (informacij), – učinkovito izboljšanje koordinacije med posameznimi deli procesov in nalog, – pospešitev postopkov in zmanjšanje napak.

Primer na sliki 8 prikazuje eksperimentalno naravo oskrbe – zdravljenja in njegovo distribucijo negotovosti pri odločanju med procesom zdravljenja. Če je zdravljenje dolgotrajno, se lahko določeni postopki kot so diagnosticiranje, zdravljenje in preučevanje rezultatov zdravljenja večkrat ponovijo, kar podaljšuje celotno zdravljenje in s tem tudi stroške (tako s stališča samega zdravljenja, kot tudi s stališča morebitnih izostankov z dela in s tem posrednim in neposrednim vplivom na že omenjeni BDP).

Zaključek

Glavni dejavnik pri zmanjšanju negotovosti in povečanju točnosti diagnoze ter zmanjšanju časa zdravljenja je znanje (slika 9). Znanje je raztreseno po različnih virih, od diagnoz do medicinskih knjig, revij in svetovnega spleta. Prvi korak je tako najti način, da se znanje bodisi zbere na enem mestu bodisi se omogoči dostop do teh raztresenih baz znanja in brskanje ter raziskovanje po njih. Večina znanja in izkušenj je danes zapisana in shranjena v nestrukturirani obliki, na primer v obliki člankov ali diagnoz. Informacije so tako podane v opisni obliki in včasih, posebno v kritičnih trenut-

– kako v sklopu novega zakona ravnati z veliko količino podatkov, – kako povezati in pridobiti informacije iz različnih virov in sistemov, – kako standardizirati postopke za delo z bolniki ter, – kako omogočiti opozorila (v realnem času) za posamezne stopnje zdravljenja oziroma procesa (npr. opozorilo, da se je postopek zavlekel in je ogrožena zakonsko predpisana meja 18 tednov).

V zaključku standardno ne povzemam in ponavljam prednosti uporabe avtomatizacije poslovnih procesov - BPM v zdravstvu ali v delu medicinskih izvedencev, ampak ga povzemam z primerom iz prakse [15]. V letu 2004 je angleška vlada sprejela zakon, po katerem se mora zdravljenje začeti najkasneje v 18 tednih po napotitvi (od družinskega zdravnika). UCLH (University Collage London Hospital) se je srečal z izzivom:

PREDAVANJA Izziv je uspešno zamenjal papirni proces z uporabo avtomatizacije in nadzora poslovnih procesov- BPM. Če so se pred uvedbo BPM rešitve posamezni primeri upravljali individualno, brez vednosti drugih oddelkov in časovne sledljivosti, so po uvedbi BPM rešitve na podobne napake in zaplete pozabili. Naj zaključim s komentarjem James Thomasona, IT direktorja UCLH: »V preteklosti je oddelek za rakasta obolenja moral ročno spremljati vsakega bolnika čez celotno pot diagnosticiranja in zdravljenja. Imeli smo približno 270 bolnikov letno. Ciljni čas

Četrtek, 18. april 2013 zdravljenja je 62 dni in samo za upravljanje in spremljanje procesa je z polnim delovnim časom skrbelo sedem ljudi. Če to sedaj razširimo na vse oddelke in na obravnavo 500.000 bolnikov letno, potem bi morali dodatno zaposliti od 800 do 900 ljudi samo za upravljanje in spremljanje procesa zdravljenja. Nov sistem za nadzor bolnikov (temeljen na BPM rešitvi) ni samo omogočil boljšega nadzora nad kliničnimi potmi in resursi (ter procesom), ampak je tudi izboljšal bolnikovo izkušnjo z zmanjšanjem negotovosti razporejanja in zdravljenja samega«.

Slika 8: Distribucija negotovosti pri odločanju v procesu zdravljenja [14]

Slika 9: Vpliv učenja in informacij na potek zdravljenja [14]

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

SMARTER CARE ZA PREOBLIKOVANJE NUDENJA OSKRBE IN BOLJŠE REZULTATE SMARTER CARE TO TRANSFORM CARE DELIVERY AND DRIVE BETTER OUTCOMES François COMMAGNAC, IT Architect, Bart DE WITTE IBM Povzetek

Abstract

Svetovna zdravstvena industrija se sooča s temeljno preobrazbo, s tem ko se poudarek dejavnosti pomika s kvantitete na kvaliteto. Vedno večje zahteve uporabnikov storitev po boljši zdravstveni oskrbi višje vrednosti predstavljajo pritisk za ponudnike in plačnike zdravstvenih storitev glede zagotavljanja boljših rezultatov. Dinamika stroškov zdravstva se spreminja, kar je posledica daljšega življenja ljudi, širjenja kroničnih in infekcijskih bolezni in defenzivnih medicinskih praks.

The global healthcare industry is experiencing fundamental transformation as it moves from a volume-based business to a value-based business. With increasing demands from consumers for enhanced healthcare quality and increased value, healthcare providers and payers are under pressure to deliver better outcomes. The cost dynamics of healthcare are changing, driven by people living longer, the pervasiveness of chronic illnesses and infectious diseases, and defensive medicine practices.

Kljub temu, da je naše sedanje življenjsko okolje burno, pa pričakujemo, da bo postalo še bolj zapleteno v naslednjih letih. S tem ko bodo v proces odločanja vključeni novi podatki s področja sociale ali življenjskega prostora prebivalcev, se bo spremenilo samo življenjsko okolje.

As tumultuous as the current environment is, it is expected to become even more complex over the next several years. The ecosystem itself will be changing with the introduction in the decision process of newly available data that will be factored in such as information about citizens from Social Services or environmental information about the citizen.

Razvoj na področju nanotehnologij, nanomedicine in mobilnega računalništva bo omogočil decentralizacijo diagnostičnih in terapevtskih storitev. Mobilno zdravje in internet omogočata pacientom, zdravstvenim strokovnjakom in zdravstvenim ustanovam, da komunicirajo in sodelujejo zunaj zidov ordinacij in bolnišnic. S pomočjo senzorskih naprav in medicinskih aplikacij pacienti lahko sledijo in spremljajo svoje zdravje na veliko bolj prikladen in odkrit način. Prav tako tehnološki napredek, ki omogoča zajem ogromne količine podatkov, njihovo obdelavo v realnem času in pretvorbo v uporabno informacijo, močno vpliva na vse vidike zdravstva. Možnost analize vzorcev na podlagi historičnih in trenutnih prometnih podatkov, podatkov o populaciji ter podatkov vedenjskih raziskav bodo dramatično skrajšale čas od spoznanja do učinka. Podatki, ki napovedujejo prihodnje rezultate, omogočajo bolj proaktivno odločanje in prinašajo nove oblike konkurenčne prednosti. Vzpostavljanje analitične sposobnosti, organizirane okrog novega programskega ogrodja Smarter Care, pomaga medicinskim strokovnjakom in zdravstvenim ustanovam izkoristiti obilico podatkov in priti do uporabnih spoznanj, izboljšati rezultate in skrajšati čas ocene. Vstopamo v novo obdobje kognitivnih sistemov. Vendar pa samo pravi podatki ne bodo zagotavljali tudi ustrezne oskrbe. Če bodo zdravniki še naprej plačani po minuti svojega časa in številu obravnav, ne bodo pa odgovarjali za oskrbo, ki jo bodo nudili, uporaba tovrstnih podatkov ne bo prinašala veliko koristi. Vprašanje je, kako zagotoviti pretok uporabne informacije ter da bo ta upravičljiva v odnosu zdravnik pacient.

New developments in the field of nanotechnology, nanomedicine and mobile computing, will allow to decentralise diagnostical and therapeutic services. Mobile health and the Internet allow patients, medical professionals and healthcare organisations to communicate and collaborate outside of the walls of the doctors office or hospital. Sensors devices and health apps allow patients to track and monitor the health in a much more convenient and broader fashion. Other technological advancements that allow to capture big volumes of data, and process it in real time, and transform it into actionable information, will have a huge impact on all aspects of healthcare. The possibility to analyze patterns found in historical and current transaction and population data as well as attitudinal survey data will dramatically reduce the time of knowledge discovery to impact. Data to predict future outcomes enable a more proactive decision making, driving new forms of competitive advantage. Building analytics competency organized around a new Smarter Care framework can help medical professionals and healthcare organizations harness “big data” to create actionable insights, improve outcomes and reduce time to value. We are entering a new era of cognitive systems. But merely having the right information will not assure delivery of the right care. If physicians still are paid per minute of time and per episode of care, and are not held accountable for the care they deliver, using this data will be of little value. So, how to make sure this actionable information flows and is held accountable at the level of a healing relationship?

PREDAVANJA Introduction It is commonly known that 20% of the population generates 80% of the costs for the healthcare system. A lot of efforts have been done to target and focus the way we are delivering care to this population mainly comprised of our seniors and chronic diseases patients. However, throwing money at the problem is not always going to guarantee increased efficacy (eg. US case #1 in healthcare spending, #37 in quality of care delivered). Looking again at the US [1]: – Heart disease and stroke are the first and third leading causes of death, accounting for more than 30% of all U.S. deaths each year – Cancer, the second leading cause of death, claims more than half a million lives each year – Diabetes is the leading cause of kidney failure, nontraumatic lower extremity amputations, and new cases of blindness each year among U.S. adults aged 20–74 years – Arthritis, the most common cause of disability, limits activity for 19 million U.S. adults – Obesity has become a major health concern for people of all ages. 1 in every 3 adults and nearly 1 in every 5 young people aged 6–19 are obese. Situation in the US is probably dramatic compared to European countries but there are undeniable similarities. Such chronic diseases can be acted upon, some prevented, some delayed in an always win-win situation for the individual and society. Beyond chronic diseases management there are related wastes associated to poor prevention and prediction in the care path ways, poor integration of systems, poor knowledge of patient health, historic & situation, preventable medical errors, avoidable hospital readmissions or patient not following prescriptions.

Četrtek, 18. april 2013 On the other side of the spectrum, we have the patient. The patient when visiting physicians is encouraged to take better care of themselves; have a better diet, stop smoking, limit drinking, exercise, visit their GPs more often for check-ups... Objectives are for the patient to stay healthy, minimize health risks and postpone as long as possible potential chronic diseases especially in the ageing population. Ultimately, these recommendations are the ones with the most business and industry impact. Healthy people cost less to the healthcare system, healthy people are more active and productive to the society. Beyond hoping patients would take care of themselves, what was really done to help them through? Another important aspect about our health is our social status and how life events can affect our health. The parallel between health and social wellness is clear. For instance, a person losing a job may very likely develop a depressive state which in turn can impact health or existing conditions, especially with people already identified having difficulties through social services. Would it be useful to combine health & social data to build better insights to proactively help people stay healthy when they need it the most? The combination of the traditional governance in place delimiting the action of medical teams and the sole responsibility for each individual to handle their health is leading to preventable costs and often poor patient outcomes. So what can be changed? Considering the big picture of health determinants depicted below in line with the observations above, some of the changes that need to occur will lie with breaking down organization silos.

Overall, symptoms and causes for this situation are many, intertwined, and as such very complex. When addressed separately , the industry and business value is extremely limited and the impact to start solving the overall problem is small. Some fundamental changes are considered in this article that proposes a simple picture of a patient-centric cross-sectoral governance model to materialise the destination for very difficult transformations to come. A key technology that can play a decisive role in this transformation is introduced with cognitive systems. Some examples are provided to highlight smarter care, and the way it changes the approach for taking care of patients: smarter care.

Smarter Care new governance The mandate for transformation is clear. The current governance model in healthcare was designed at a time when patients would be sick and they would go to their Medical Doctors. They would be prescribed drugs and sent home. Patients would step in a hospital for an intervention and sent home. The patient would manage their medical dossier, keep their radiology argentic pictures or CDs, manage their appointments and follow ups, take their drugs based on prescription. Within this governance model, costs did not really matter so having to redo lab tests because the previous one wasn’t available did not really matter for instance. Within this governance model, the roles & responsibility of the medical team taking care of the patient stopped within the boundary of the medical practice premises. Within this governance model, healthcare was about treating people who are sick. Now, is that model sustainable?

Figure 1 – Health Determinants [2] Taking into account medical, environmental & social data is clearly the way forward in making improvements in the way we manage care. This data is not that different to Genetics data in many ways. There is a mass of data from which one needs to extract relevant and timely information to help make better decisions about individuals. Once decisions are made, this is also about executing the proper actions to make sure whatever needs to happen is managed end to end. So this is about building and driving end to end processes across boundaries and organizations with the patient

PREDAVANJA in the center; this is about redesigning healthcare transforming it into smarter care. Smarter care is an expanded view on how we look at individual health and holistic approach in proactively helping patients get better. It is a proposal for bringing together social and healthcare services to transform care delivery and drive better outcomes. While Social and Healthcare programs cost worldwide a $8Tr ris-

Četrtek, 18. april 2013 ing ever so fast, new financial models are emerging introducing outcome-based service delivery models. This is radically different to traditional fee-based services delivery methods. One of the challenges, and open to debate, is whether these new models can really deliver better care at a lower cost. From an individual perspective this is how Smarter Care can be depicted:

Figure 2 – A Smarter Care view Smarter Care combines a wide number of services around the citizens. There are at least 5 core strategies at the heart of the proposition: – Understanding & influencing populations – Engaging & empowering individuals – Care planning that is evidence-driven, standardized and personalized – Coordination across boundaries to share care, accountability & risk – Transparent quality & performance reporting The system will be as good as the data and information available which forms the basis of this framework. Looking at the diversity of services spanning across health and social that are needed for individuals, we understand how complex the transformation will be and why the governance will need to change. To add to the complexity, the ecosystem is moving and new entrants are eager to contribute to these new models of service. For instance, Pharmaceutical companies are shifting from monolithic product manufacturing companies to service oriented companies. Medical Doctors may prescribe in the future, services

rather than drugs; services such as patient adherence services attached to the actual drug prescribed. Such service could involve third parties organizations including point of sales like pharmacies or retails, medical devices company, healthcare providers and payers or service companies already delivering care or social services to the population.

Smarter Care solutions On top of this political/economical/societal transformation challenge well rooted as the standard in the minds of citizens, there is the IT transformation challenge. The status is best summarized by Toomas Hendrik Ilves, President of Estonia and Chairman of the EU Task Force on eHealth who says: “We know that in healthcare we lag at least 10 years behind virtually every other area in the implementation of IT solutions. We know from a wide range of other services that information technology applications can radically revolutionise and improve the way we do things. We know as well, from innovative approaches already used around the EU, that many solutions to the impending crisis in healthcare already exist.”.[3]

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

Figure 3 – A large & complex ecosystem So while evidence continues to mount that healthcare is increasingly challenged by entrenched inefficiencies, including wasting more than US$2 trillion annually [4], emerging technologies like cloud, social business, mobility or smarter analytics are bringing new hope for driving change. These technologies, naturally entering our everyday lives, seamlessly target medical staff & patients alike difficulties. Looking at Smarter Care solutions, the requirement for having end to end more “instrumented, interconnected, intelligent” solutions is the key driver for expecting more value out of technology, achieving better patient outcomes, improving operational effectiveness & deliver collaborative care for prevention and wellness. “Intrumented” introduces sensors, intelligent tags, mobile devices, medical devices… New Insights can be gained through “real-time” connectivity to medical devices and patients. Patients at home using medical devices to monitor their chronic conditions, discuss with their physician, send text messages on their smartphones about how they feel will become the norm. Data that had never been available before about patients will feed into electronic medical dossier which opens a new era for medical research and public health. “Interconnected” introduces the necessary interoperability between existing and new systems rewarding the long investments made on defining standards for this Industry. “Intelligent” is at only its infancy in regards to the new era that has started on Cognitive Systems, the next wave of computing that builds upon the Tabulation era that started in the 1900’s and the Programmatic Computing era that started in the 1950’s. Intelligence will be necessary to manage an increasing amount of data across multiple characteristics which are equally important such as variety (structured & unstructured data), velocity (real time

or not), veracity (can be trusted or not), volumes, value… With 90% of the world’s data created in the last two years, 80% of the world’s data unstructured, 1 trillion connected devices generating 2.5 quintillion bytes data per day, it is easy to see the value of technology and the need for superior analytics to progress better decision making through clinical decision support systems. There are practical examples of such efforts being put in place to drive better patient outcomes.

Shared Care in Denmark. Today, more than 860 million people worldwide are suffering from at least one chronic disease and the number is increasing rapidly. To meet the demand for health services from this growing population and to relieve pressure on an already overburdened health care system a focus in Denmark was needed on new practices and effective communication between citizens / patients, their relatives and healthcare professionals. A Shared Care platform was designed that includes a range of solutions that support the cross-sectoral communication and which integrates telemedicine and data from home monitoring in the clinical process (cross-sector: includes parties from across the healthcare sector from general practitioners, municipalities, hospitals, specialists and the patient). This on-going project provides, through cross-sector communication, an access for healthcare professionals to the information they need to make qualified decisions, including a better basis to manage comorbidity. The platform ensures better resource utilization in the healthcare sector by creating a coherent and joint overview of the patient’s carepath and by supporting cooperation across sectors and – to the extent appropriate - by involving the patient in their own treatment.

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

Figure 4 – The patient at the center of the cross-sectoral care process – A smarter care example This smarter care solution also introduces increased focus to enable patients to be able to stay at home – in relation to preventive care, treatment and rehabilitation. This empowers individual patients and makes it possible for the patient to play a larger and more active role in relation to his/her own treatment. This includes support for telemedicine and home monitoring via the user’s own PC, tablet, smartphone etc. At the top of this Smarter Care platform, better decision support is mandatory. Identifying risks with patients is a cornerstone for making the right decision at what program the patient is going to be assigned to, from well regulated disease to the most complex diseases. The granularity of these decisions will be directly linked with the amount of actionable information the physician will have access to. With the level of decision support implemented so far, it is possible to perform advanced analysis to validate decisions or generate new insights. It is also possible to implement models for decision support – for example in terms of algorithms and other mathematical or statistical models – which can act on data and assist the patient or the clinician in making the right choices. There is massive potential for savings through better coordination between the ’silos’ in the healthcare sector, primarily: – Fewer and shorter hospitalizations – Fewer outpatient treatments Examples of cost savings through fewer hospitalizations and outpatient treatment of diabetes is comprised of: – Region of Southern Denmark (Funen): Estimated 10 mio EUR per year (approx. 18.000 diabetics)[5] – Capital Region: Estimated 51 mio EUR per year (approx. 67.000 diabetics) [6]. More recently, the Region of Southern Denmark began in Spring 2012 a pilot project for cardiac patients, and Shared Care is used

as an IT-platform to support cross-sectoral cooperation in the region. The solution will establish generic carepaths from the Danish health authorities and is – at first - customized for the heart area. After the project period it is planned to extend the solution throughout Region of Southern Denmark and apply the solution to other chronic disease areas, eg. diabetes and COPD. It is the intention to use Shared Care for all types of patients and diseases where treatment cuts across sectors.

The Patient Centered Medical Home The Patient Centered Medical Home (PCMH), is defined as “a health care setting that facilitates partnerships between individual patients and their personal providers and, when appropriate, the patient’s family.” It lies at the center of the effort to address population health through provision of integrated and coordinated team-based care. The Patient-Centered medical home moves delivery away from an episode of care and toward managing a population, with the medical home or primary care practice being the system integrator. It is a delivery organization that fosters clinician-led primary care with comprehensive, accessible, holistic, and evidence-based co-ordination and management. PCMH builds the infrastructure through which data flow and is held accountable as the system integrator. [7] Moreover, PCMH design allows for significant cost savings through payment models involving risk sharing among physicians, close monitoring of specialized procedures, and oversight of expensive resources. These principles of payment design have helped the health care system in Grand Junction, Colorado USA to maintain per capita Medicare spending at a rate 24 percent lower than the national average. [8] The National Committee for Quality Assur-

PREDAVANJA ance in the US has found that PCMH patients have shorter stays in hospitals, up to 70% fewer visits to the emergency room, lower rates of imaging utilization.[9] In Denmark the PCMH has reduced hospital admissions of diabetes patient by 40%

Conclusion There are clear first examples World Wide of smarter care platforms that transform care delivery and drive better outcomes. After many years of technology tests and timid pilots with a few patients, we now see a strong move towards significant projects and production systems that are supporting a different kind of governance: a patient centric governance attached to improving patient outcomes, not as an organisation objective but as an Industry goal. The opportunity for change has never been so great as new roles are been defined and old and new actors which to play greater roles. The technology platforms are ready to support this change and drive adoption by medical teams and patients embracing that transformation. As we are entering this new cognitive systems age of IT, the healthcare industry has the opportunity to not only take back the years it is lagging versus other Industries, but really lead the way. Cognitive systems to help make better decisions will be the heart of the Smarter Care shift paradigm to come.

Četrtek, 18. april 2013 References [1] “Chronic Diseases, The Power to Prevent, the Call to Control”, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 2009 [2] Sowad, Barbara J. A call to be whole: the fundamentals of health care reform, CT. 53 [3] Redesigning health in Europe for 2020. 2012. eHealth Task Force Report [4] “The world’s 4 trillion dollar challenge. Using a system-ofsystems approach to build a smarter planet.” Korsten, Peter and Christian Seider. IBM Institute for Business Value. January 2010. http://www-935.ibm.com/services/us/gbs/bus/html/ibv-smarterplanet-system-of-systems.htm [5] Estimates based on experience from ’Den Fynske Model’ [6] Fremtidens sundhedsvæsen i Region Hovedstaden, Inspirationskatalog for innovationsindsatsen, Forslag på baggrund af resultaterne fra Innovation Kick Off og Innovation Camp, januar 2012 [7] AHRQ. 2012. Patient Centered Medical Home Resource Center. [8] Bodenheimer and West. 2010. Low-Cost Lessons from Grand Junction, Colorado. [9] Weaver and Mathews. 2012. An Rx? Pay More to Family Doctors

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

SISTEM INVALIDSKEGA ZAVAROVANJA NA FINSKEM FINNISH INSURANCE SYSTEM: DISABILITY PENSIONS Raija GOULD, Senior researcher Finnish Centre for Pensions, Helsinki, Finland Povzetek

Abstract

Finski pokojninski sistem temelji na pokojnini glede na dohodek in glede na kraj bivanja. Glavne prednosti sistema pokojninskega zavarovanja so starostne pokojnine, invalidske pokojnine in vdovske pokojnine. Invalidska pokojnina v sklopu sistema pokojnin, ki temeljijo na dohodkih, se lahko podeli kot dodatek za nedoločen ali določen čas ter kot polni ali delni dodatek. Poleg splošnih značilnosti finskega sistema invalidskih pokojnin pa obravnava tudi vprašanje dodeljevanja oz. zavrnitve pokojnine ter delovne integracije posameznih elementov pokojninskega sistema. Približno četrtina prošenj za invalidsko pokojnino je zavrnjenih. Prosilčeva slaba angažiranost na trgu dela in številne ali kompleksne diagnoze so se pokazale kot pomemben dejavnik pri zavrnitvi invalidske pokojnine. Pokojninski sistem vključuje številne ukrepe pri integraciji dela. Za delodajalce so to: ocena izkušenj pri financiranju invalidskih pokojnin in dobro počutje pri delu, torej storitve, ki jih organizirajo ponudniki pokojnin. Ukrepi za delojemalce vključujejo poklicno rehabilitacijo, delne in začasne invalidske pokojnine ter omejitve pri višini invalidskih pokojnin in njihov preklic.

The Finnish statutory pension system consists of employmentbased earnings-related pension and residence-based national pension. The main benefits paid by the statutory pension schemes are old-age pensions, disability pensions and survivors’ pensions. Disability pension within the earnings-related pension scheme may be awarded either as a continuous or fixed-term benefit, or as a full or partial benefit. In addition to the general features of the Finnish disability pension system, the paper discusses the question of granting or rejecting a pension as well as the work integrative elements of the pension system. About one fourth of the disability pension applications are rejected. The applicant’s weak affiliation with the labour market and multiple or complex diagnoses, for example, appeared to increase the risk of disability pension rejections. The pension system includes several work integration measures. Those targeted at employers are: experience rating in the financing of disability pensions and the well-being at work services organized by pension providers. The measures targeted at employees include vocational rehabilitation, partial and temporary disability pensions as well as the earnings limits and suspension of a disability pension.

Introduction

sion recipients in brief. In addition, the two questions mentioned above are addressed. The section on rejection or grant discusses the work ability assessment process and factors associated with a disability pension rejection. The last section discusses the work integration elements of the disability pension system: incentives for the employers to keep or hire (potential) partly-abled employees and incentives for the (partly-abled) employees to stay at or return to work.

In Finland, 7.3% of the working age population receives a disability pension. With this figure Finland is one of the top countries in the disability pension recipiency rates. In a comparison by OECD [1], Finland ranked fourth among 31 countries. Although the number of disability pensions has recently been decreasing, work disability has remained in the focus of public debate. At present, two issues related to work disability often hit the headlines: who should be granted a disability pension and how could the partly-abled, those with partial work ability, get into paid work. Both of these questions have to do with the general concern of the length of working lives. Restrained inflow to disability pension and good employment possibilities for the partlyabled would help to prolong work careers. Reducing new disability pensions and promoting employment of the partly-abled are closely related. Work ability management and good job opportunities for the partly-abled limit the demand for disability pensions. On the other hand, tightening the inflow to disability pension, increases the number of the partly-abled looking for suitable jobs. In Finland, the Ministry of Social Affairs and Health is taking a special effort to promote the employment opportunities of the partly-abled. Along with the legal amendments, a working group is outlining a model of a seamless service chain with a work ability coordinator for the partly-abled. This issue is important, not only due to the high costs of the benefits but also because being employed generally has a considerable beneficial effect on a person’s welfare [2]. This paper discusses the Finnish statutory pension insurance and especially disability pension insurance: the organization and coverage of the system, pension benefits, and the disability pen-

The Finnish statutory pensions1 The Finnish statutory pension system consists of employmentbased earnings-related pension and residence-based national pension. The earnings-related pension strives to maintain the attained income level to a reasonable degree while the national pension guarantees a minimum income for pension recipients whose earnings-related pension is small or who are not entitled to any earnings-related pension. Moreover, a guarantee pension, introduced in 2011, tops up the very smallest pensions. The statutory earnings-related pension is a partially-funded defined-benefit system. The pensions are financed by employers and employees. The state participates in the financing of pensions for self-employed persons, farmers and sailors. The national pension and guarantee pension are financed from general taxation. The organization of the earnings-related pension system is decentralized. The authorized pension providers – pension insurance companies and pension funds – are co-ordinated by the Finnish Centre for Pensions (FCP) and supervised by the Ministry of Social 1 The description of the Finnish pension system is mainly based on Hieatniemi and Ritola [3].

PREDAVANJA Affairs and Health and the Financial Supervisory Authority. The administration of the national pension scheme and guarantee pension is handled by the Social Insurance Institution of Finland. The main benefits paid by the statutory pension schemes are oldage pensions, disability pensions and survivors’ pensions. In the earnings-related scheme it is possible to retire on old-age pension flexibly between the ages of 63 and 68. In the national pension the age limit for the old-age pension is 65 years. The earnings-related pension provision is determined by the annual earnings during the work history as well as the accrual rate. All gainful employment accrues a pension. Each year’s earnings are indexed and multiplied by the relevant accrual rate. The accrual rate depends on the age: from age 18 to 52 the rate is 1.5%, from age 53 to 62 it increases to 1.9%, with further increase to 4.5% from age 63 to 67. Besides earnings from employment, an earnings-related pension also accrues for certain periods outside employment. There is no upper limit in euros for the amount of the pension or the pensionable earnings. When the old-age pension starts the pension amount is adjusted to changes in life expectancy. The pension is multiplied with the life expectancy coefficient which, in circumstances of increasing life expectancy, reduces the monthly payable pension. As regards the national pension, the full amount is 630.02 EUR per month (single person, 2013). This amount is reduced in respect of any earnings-related pension. Thus, the maximum earnings-related pension for a full national pension is 55.62 EUR per month, and no national pension is paid if the earnings-related pension exceeds 1,302.30 EUR per month. Similarly, the guarantee pension is also subject to a pensions test. The full guarantee pension (738.82 EUR per month) is payable only to those with no other pension income. Other pensions are deducted in full from the guarantee pension. Figure 1 shows the pension recipient’s total pension according to his or her wage level during the working years. The total pension consists of the earnings-related pension, national pension and guarantee pension topped up by the housing allowance.

Četrtek, 18. april 2013 The coverage of the entire statutory pension system in Finland is high. The earnings-related pension system covers nearly all earnings and also certain unpaid periods, and the residence-based national pension and guarantee pension protect the residents with low income. Because the employment rate is high for both men and women and even the very short-term employment accrues a pension, most people are entitled to an earnings-related pension. In 2011, about 95% of all new pension recipients and 90% of all new disability pensioners received an earnings-related pension.

Disability pension within the earnings-related pension scheme Disability pension within the earnings-related pension scheme may be granted to persons between the ages of 18 and 62 whose working ability has been reduced due to an illness, handicap or injury by at least two fifths. It is further required that the work disability is estimated to last for at least one year. Besides medical factors, also the person’s age, education, previous work experience, family relations, place of residence and other comparable factors are considered. These factors are taken into account when assessing the person’s possibilities of getting such work that he or she can reasonably be expected to manage. Thus, the definition of work disability is general and not occupational. However, there are two exceptions to this rule. In the public sector it suffices that the employee has become incapable of doing his or her own job. Also for persons aged 60–62 who have a long work history, the occupational nature of work disability is emphasized. The disability pension may be awarded either as a continuous or fixed-term benefit. The latter is called a cash rehabilitation benefit and it is granted if there is a chance that the person’s work ability can be restored at least in part through treatment or rehabilitation. Moreover, both the continuous and fixed-term benefit can also be awarded either as a full pension or a partial pension. Full disability pension is granted when the working ability has decreased by at least three fifths while partial disability pension requires a decrease of two to three fifths. Table 1 shows that in 2011, a fifth of all new disability pensions within the earnings-related pension scheme started as a partial pension and nearly half were granted for a fixed term. Among those aged under 35, almost all disability pensions were granted for a fixed term while in the age group 55 and over, only a quarter of the pensions were temporary. On the other hand, partial pensions were most common in the oldest age group, and quite infrequent in the youngest group. Table 1. Share of partial and fixed-term pensions of all new disability pension grants in 2011 (earnings-related pension scheme), by age group (Source: Statistic of the FCP)

Age group

Figure 1. Total pension and housing allowance in 2012, according to the pension recipient’s wage level during the work history (Source: www.etk.fi)

Share of Share of fixedpartial pen- term pensions, % sions, %

Number of all new disability pension grants

18–34

3,8

92,3

1 981

35–44

10,8

82,7

2 560

45–54

19,9

63,2

6 377

55–

25,7

24,8

12 065

All

20,5

47,7

22 983

PREDAVANJA The amount of disability pension is determined according to the general rules for earnings-related pension explained above. Yet, there are some special rules regarding the calculation of disability pensions. Firstly, in addition to the pension accrued during the employment history, a special component for projected pensionable service will be added to the disability pension. This means that, in addition to the actual time in employment, pension is accrued also for the calculated time from the beginning of disability to the old-age retirement. The accrual rate for projected pensionable service is 1.5% of the person’s standard earnings, which are determined on the basis of the earnings during the five years preceding work disability. A person is entitled to the pension component for projected pensionable service only if he or she has earned at least EUR 16,676 (in 2013) during the ten calendar years prior to the beginning of disability. Secondly, the life expectancy coefficient is applied to disability pensions only partly. It is applied only to the pension that has been accrued up until the time when the disability began, not to the pension component for projected pensionable service. And thirdly, for a person between the ages of 24–55, the disability pension will be increased by a lump sum when the pension has continued for five years. The younger the retiree is at the onset of disability, the bigger the increase. However, despite the special rules for the calculation of disability pensions, in average, disability pensions are smaller than old age pensions. In 2011, the average amount of a disability pension was 75% of an average old age pension. In the 2000s, the yearly number of new recipients of disability pensions has remained rather stable. In 2011, nearly 23,000 persons ended up on an earnings related disability pension, and when also the new recipients of a national disability pension are taken into account, the number is over 25,000. The inflow rate – the number of new disability pension recipients per thousand non-pensioners in the working age population – is equal for men and women, but considerably higher in older than younger age groups. In 2011, in the earnings-related pension scheme, it was 8.4‰ in all, but only 2.9‰ for the age group 25–44, and as high as 23.2‰ for those aged 55–62. Furthermore, the inflow rate to disability pensions is also associated with socioeconomic position. The risk of disability retirement is higher among those with a low educational level, low occupational class and small income [4, 5]. A study on occupations and disability retirement, for example, showed that in manual occupations the incidence of disability pensions was twofold compared to that in non-manual occupations. For both men and women, the incidence was highest among construction and maintenance laborers and lowest among researchers and university teachers [6]. Two disease groups, mental disorders and musculoskeletal diseases, are the major causes of disability pensions. In 2011, about 35% of new earnings related disability pensions were due to musculoskeletal diseases and 28% to mental disorders. When the recipients of the national pensions were also taken into account, these two disease groups were quite equal in number, each covering around one third of the new disability pensions. The most common single diagnosis causing disability is depression. In 2011, over 15% of all new disability pensions were due to depression (ICD-10: F32 and F33). According to Figure 2, the distribution of the major disease groups varies with age. In the younger age groups, almost all new disability pensions are due to mental disorders while in the oldest age groups the focus is on musculoskeletal diseases. Actually, the number of new disability pensions due to mental disorders is nearly the same in all age groups whereas the numbers of pensions due to musculoskeletal and other dis-

Četrtek, 18. april 2013 eases are very small in the youngest age groups but multifold in the older age groups.

Figure 2. Number of new disability pension recipients in 2011, by age and disease group. Earnings-related and national pensions. (Source: Statistic of the FCP)

Grant or rejection? Disability pension is usually preceded by payment of sickness allowance for 300 weekdays, during which the application for pension is filed. A disability pension application always includes a medical report that explains in detail the health status and functional capacity of the applicant. A general practitioner or a specialist responsible for the treatment may write the report. Besides the medical report, a disability pension application also includes information on the work and working conditions of the applicant. Often a statement by the employer on the applicant’s work performance is attached. On the basis of the documents filed with the application, a medical doctor at the pension provider assesses the applicant’s work ability. The assessment focuses on the employee’s functional abilities – both physical and mental – as well as demands of the employee’s own job or other suitable work. Before granting a disability pension, also the prospects for rehabilitation should be considered. Actually, according to the laws on health insurance and occupational health care, rehabilitation prospects should be considered in good time before the pension decision. During the period of sick leave, there are important deadlines regarding work ability management. First, when the sick leave has lasted one month the employer is obliged to inform the occupational health care about the absence. The occupational health care together with the employer and the employee will then, at the latest, start to sort out the possibilities for work resumption. Second, when the employee has received sickness allowance for 60 working days and the illness still continues, the Social Insurance Institution should evaluate whether the illness could be helped by means of rehabilitation. Third, at the latest by the 90th day of sickness allowance, the occupational health care writes a statement on the remaining work ability and the prospects of return-to-work. This statement is a precondition for the continuous payment of the sickness allowance. If the applicant does not fulfill the criteria of work disability, the application is rejected. In 2011, one in four of the new disability pension applications was rejected. The term new application refers to the first-time-applicants. Only those applicants who have no former disability pension applications during the previous four years are included in the calculation of the rejection rate. If the reapplications were included, the rejection rate would be higher. Undoubtedly, the most important grounds for a rejection have to

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

do with work ability. If the decline in the applicant’s work ability is assessed to be less than the two fifths set by the law, the application is rejected. However, as table 2 indicates, other factors related to the applicant’s background also increase the risk of rejection.

1 The analyses include all first-time applicants of disability pension within the earnings-related pension scheme, in 2011 (N=27 637). The data was drawn from the registers of the Finnish Centre for Pensions.

Table 2. Factors associated with the rejection of a new disability pension application in 2011, Logistic regression analysis1 Single effects OR

Full model 95% CI

95% CI

Age 55-62

45-54

2.52

2.36-2.69

2.73

2.55-2.93

18-44

3.25

3.03-3.48

3.55

3.29-3.83

Gender Men

Women

1.06

1.01-1.12

1.09

1.03-1.15

Educational level Tertiary

Secondary

1.41

1.30-1.52

1.21

1.11-1.31

Primary

1.49

1.37-1.62

1.42

1.30-1.55

Unemployment during the previous 2 years No unemployment

Six months at most

1.38

1.27-1.50

1.28

1.17-1.40

More than six months

1.62

1.52-1.72

1.52

1.42-1.62

Disease group Neoplasms

Mental and behavioral disorders

6.24

5.12-7.67

4.19

3.43-5.18

Diseases of the nervous system

3.49

2.80-4.40

2.98

2.37-3.76

Diseases of the circulatory system

2.15

1.70-2.74

2.30

1.80-2.94

Musculoskeletal diseases

5.86

4.82-7.20

6.02

4.93-7.42

Injury and other external causes

5.31

4.28-6.66

4.13

3.31-5.20

Other diseases

5.96

4.82-7.42

5.62

4.53-7.03

Number of diagnoses Only one diagnosis

At least two diagnoses

1.21

According to Table 2, age is a very explicit determinant. In 2011, the applicants under the age of 45 years were 3.5-times more likely to get a rejection than those aged 55 and over. Also education and previous unemployment were associated with the pension decision. Rejections were more common among the less educated and those with previous unemployment. Moreover, in addition to the demographic and employment-related factors, there were also great differences in the rejection rates according to the illness causing work disability. Compared to the disease group of neoplasms, in all other disease groups the risk of rejection was higher. After adjusting for socio-demographic factors, the highest risk was found in the group of musculoskeletal diseases. And further, the risk of rejection was also higher for those with multiple diagnoses compared to those with only one diagnosis. This was true especially for the applications based on both musculoskel-

1.15-1.28

1.20

1.13-1.27

etal diseases and mental disorders [7]. In a Norwegian study [8] on rejections of disability pension applications, the major disease groups, musculoskeletal diseases and mental disorders, were further divided into complex and well-defined conditions. According to this grouping, complex psychiatric diagnoses were depressive episodes, neurotic, stress-related, and somatoform disorders, behavioural syndromes, personality disorders and similar (ICD-10: F32, F40-F49, F51-F69, F99). Mental diagnoses related to drug and alcohol abuse (F10-F19) formed a group of their own and the rest of the mental disorders were classified as well-defined psychiatric conditions. As regards to musculoskeletal diseases, complex diagnoses were soft tissue disorders like myalgia, fibromyalgia, tenosynovitis, low back pain and similar, and some other disorders (M22-M25, M48, M50-M54, M62-M79, M95-M99). All other musculoskeletal diagnoses were grouped

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

into well-defined conditions. Adapting this classification into the Finnish data yielded similar results to the Norwegian study: the rejection rate was higher for the applications related to the complex diagnoses than for those related to well-defined conditions. Table 3 indicates that more than half of the applications due to drug and alcohol abuse and more than one in three of the applications due to complex diagnoses were rejected. In the groups of well-defined conditions the rejection rate was considerably lower. Table 3. Rejection rate (%) of disability pension applications due to musculoskeletal diseases and mental disorders in 2011, according to the complexity of the diagnosis1 Complexity of the diagnosis

Rejection Number of rate applicants

Mental disorders Well-defined psychiatric diagnoses

21.6

4241

Complex psychiatric diagnoses

35.8

3277

Mental disorders related to drug and alcohol abuse

52.2

393

Musculoskeletal diseases Well-defined musculoskeletal diagnoses

17.6

4800

Complex musculoskeletal diagnoses

37.4

5070

1 The analysis includes first-time applicants of disability pension within the earnings-related pension scheme. The data was drawn from the registers of the Finnish Centre for Pensions. The classification of diagnoses into well-defined and complex conditions is based on Galaasen et al. [8]

To sum up the above-mentioned findings, the applicant’s weak affiliation with the labour market and multiple or complex diagnoses, for example, appeared to increase the risk of disability pension rejections. Similar results have been found also in Swedish and Norwegian studies [8, 9]. The increased rejection risk for the unemployed may relate to a lower threshold to apply for a disability pension. Unemployed persons may be inclined to apply for a disability pension because of the steady and reliable income it offers. Yet, the unemployed persons’ higher risk of rejections may also be an indication of a more complicated assessment procedure. Work ability may be more difficult to assess when there is a time lag between the actual employment and the onset of disability.

Integrative elements of the disability pension insurance According to a survey [10] carried out a few years ago, about 10% of the Finnish disability pension recipients were employed. Most of them worked part-time either occasionally or regularly. In addition to those in employment, nearly 20% said that they would be willing and able to work at least occasionally and for short hours. These figures give an example of the need for work integration of the partly-abled. What are the elements build into the Finnish earnings-related pension system that work as incentives for employment of the partly-abled? Some of the measures are targeted at employers:

experience rating in the financing of disability pensions and the firm-level well-being at work services organized by pension providers. The work integration measures targeted at employees include vocational rehabilitation, partial and temporary disability pensions as well as the earnings limits and suspension of a disability pension. The financing of disability pensions encourages employers to promote the work ability of their employees and prevent disability pensions. For larger employers the financing of disability pensions is based fully or partially on experience rating. Full experience rating is applied to firms whose annual wage bill is more than EUR 29.5 million (2012), no experience rating when the wage bill is under EUR 1.84 million, and partial experience rating when the bill is between these limits. Studies on experience rating [11] suggest that it reduces the incidence of sickness and disability. In the project “Sickness, disability and work”, OECD [12] recommended that Finland should strengthen the experience rating system and consider some form of it also for small firms. However, in a recent, external evaluation of the Finnish pension system, also the potential disincentives of the experience-rating were discussed. It was argued, that although this approach may urge the employers for health and work ability promotion, it may also become an unintended disincentive against hiring older workers [2]. An employer may receive from the earnings-related pension provider special well-being at work services. All pension providers offer these services to their clients. The services vary by pension provider, but in general they contain a broad range of tools for, for example, age management, managing sick leave and supporting an employee’s return to work, as well as tools to assist in personal development discussions. The employers are encouraged to invest in the well-being of their work community to foster their business success by reducing sickness and disability costs. Vocational rehabilitation is one of the most important work integration measures within the earnings-related pension scheme. An employee under the age of 63 is entitled to receive appropriate vocational rehabilitation for preventing disability or improving working and earning capacity, if an illness, handicap or injury is likely to lead to the risk of disability pension in about five years. Rehabilitation is also a primary measure before granting a disability pension. Vocational rehabilitation within the earnings-related pension scheme has succeeded well. The annual volume of the system has expanded rapidly: since 2000, the yearly number of rehabilitees has more than doubled. The return to work rate has also been high: around two thirds of the rehabilitees return to work. However, employees with mental problems and those with a weak affiliation to employment, in particular, pose a challenge to the vocational rehabilitation system. Disability pension granted for a fixed term is also related to rehabilitation. As mentioned above, the fixed-term pension is called cash rehabilitation benefit, and when granting this benefit, the pension provider has to make sure that a treatment or rehabilitation plan has been drawn up for the employee. Thus, the basic idea is that the recipient of a fixed-term disability pension will return to work after the pension period is over. Yet, only minority of those receiving a fixed-term pension return to employment. About half of the fixed-term disability pensions do not terminate but turn to continuous pensions. And not even all those whose fixed-term pensions are terminated, ever return to work. According to a study based on the registers at the Finnish Centre for Pensions, job security during the benefit period was strongly associated with later work resumption. Beneficiaries who had a valid employment contract throughout the benefit period were more

PREDAVANJA than twice as likely to return to work after the benefit as those without such contracts. Unfortunately, steady employment contracts were scarce [13]. Partial disability pensions are considerably less common than full pensions, but there has been positive development in the numbers. In the 2000s, the share of partial disability pensions in all disability pensions has increased for both men and women, and especially for those aged 50 and over. The idea of partial disability pensions is to combine benefit recipiency and employment. For most partial pensioners this combination has succeeded: more than two in three recipients of partial disability pension are employed. Yet again, also among the recipients of partial disability pension, those with higher education are more likely to be employed than those with lower education. On average, the partial disability pension ends in about three years being transferred into full disability pension. Moving out of pension to full time work is rare [10]. Recipients of disability pension may engage in paid work but there are limits for the allowable earnings. For those receiving a full disability pension the maximum limit is 40% of the average pensionable earnings before the work disability or 733.80 euro per month (2013). For the recipients of a partial pension the corresponding limit is 60% or, as in the full pension, 733.80 euro per month. If the earnings exceed these limits, the disability pension may be suspended. The minimum period for suspension is three months and the maximum two years.

Conclusion The Finnish earnings-related pension scheme covers in practice all employees and self-employed persons. Thus, if other eligibility criteria are fulfilled, any employee or self-employed person may become entitled also to an earnings-related disability pension. Yet, both the incidence of disability pensions and rejection rate of applications vary by population group. Studies on disability grants and rejections show, that the risk of work disability and the risk of a rejected application are both high in the lower socioeconomic groups. Although there are valid legal grounds for the pension decisions, these findings imply, as Galaasen et al. put it, “being in a weak position in the labour market weakens one’s position in the welfare state”. Moreover, Kelly-Irving et al. [14] bring out an interesting point related to socioeconomic status and the agreement or disagreement between patients and doctors. Their findings suggest that general practitioners are more likely to overestimate the health of the patients with low education than the health of those with high education. This finding may, by implication, relate to work ability assessment, too. However, the higher rejection rates for the unemployed and for those with complex diagnoses, suggest that the work ability assessment in the Finnish earnings-related pension scheme rests strongly on medical basis. Socioeconomic differences are evident also in the employment of those with partial work ability. Those with a weak affiliation to employment seem to be in a weaker position also in, for example, vocational rehabilitation and employment while receiving a partial disability pension. All in all, the studies and statistics indicate that for the partly-abled, it is easier to remain at work than return to work. With the right choices pension system can influence the employment opportunities of the partly-abled. However, the most important issue – more suitable jobs – needs broader cooperation, financial resources and good will.

Četrtek, 18. april 2013 References [1] OECD. Sickness, Disability and Work: Breaking the Barriers. A synthesis of findings across OECD countries. Paris 2010. [2] Barr N. The pension system in Finland: Adequacy, sustainability and system design. Evaluation of the Finnish pension system / Part 1. Helsinki, Finnish Centre for Pensions, 2013. [3] Hietaniemi M, Ritola S, eds. The Finnish pension system. Helsinki, Finnish Centre for Pensions, Handbooks 2007:6. [4] Leinonen T, Martikainen P, Lahelma E. Interrelationships between education, occupational social class, and income as determinants of disability retirement. Scand J Public Health 40:157–66, 2012. [5] Polvinen A, Gould R, Lahelma E, Martikainen P. Socioeconomic differences in disability retirement in Finland: the contribution of ill-health, health behaviors and working conditions. Scand J Public Health 2013, in print. [6] Pensola T, Gould R, Polvinen A. Ammatit ja työkyvyttömyyseläkkeet. [Occupations and disability pensions. In Finnish with an English abstract.] Helsinki, Ministry of Social Affairs and Health, 2010. [7] Gould R, Nyman H. Työkyvyttömyyseläkepäätökset 2000-2011. [Disability pension decisions in 2000-2011. In Finnish with an English abstract.] Helsinki, Finnish Centre for Pensions, Dicussion papers 03/2012. [8] Galaasen AM, Bruusgaard D, Claussen B. Excluded from social security: Rejections of disability pension applications in Norway 1998–2004. Scand J Public Health 40:142–49, 2012. [9] Ydreborg B, Ekberg K, Nordlund A. Health, quality of life, social network and use of health care: A comparison between those granted and those not granted disability pensions. Disability and Rehabilitation 28:25–32, 2006. [10] Gould R, Kaliva K. Työkyvyttömyyseläke ja ansiotyö. [Disability pension and gainful employment. In Finnish with an English summary.] Helsinki, Finnish Centre for Pensions, Reports 05/2010. [11] Kyyrä T, Tuomala J, Ylinen T. Työnantajan omavastuuperiaate työkyvyttömyyseläkkeissä [Experinence rating in disability pensions. In Finnish with an English summary.] Helsinki, Finnish Centre for Pensions, Reports 04/2012. [12] OECD. Sickness, Disability and Work: Breaking the Barriers. Vol. 3: Denmark, Finland, Ireland and the Netherlands. Paris 2008. [13] Gould R, Lampi J, Nyman H. Työhönpaluu kuntoutustuen jälkeen. [Return to work after temporary disability pension. In Finnish with an English abstract.] Helsinki, Finnish Centre for Pensions, Dicussion papers 03/2011. [14] Kelly-Irving M, Delpierre C, Schieber AC et al. Do general practitioners overestimate the health of their patients with lower education? Soc Sci Med 73:1416-21, 2011.

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

KAKO OCENITI ZMOŽNOST ZA DELO NA PODLAGI ICF NA ŠVEDSKEM

RAZISKAVA O UPORABI ZMANJŠANE ZMOŽNOSTI ZA DELO V OKVIRU OCENJEVANJA ZMOŽNOSTI ZA DELO SLU/TMU

How to Assess Work Capacity using ICF in Sweden

A STUDY OF THE USE OF ACTIVITY LIMITATIONS OF THE SLU/TMU WORK CAPACITY ASSESSMENT dr. Gert Lindenger, dr. med, Katrin Kraus, dr. med. Swedish Social Insurance Agency, Klara Västra Kyrkogata 11, 103 51 Stockholm, Sweden Povzetek Uvod

Abstract Introduction

Kompleksnost nekaterih primerov zahtevkov lahko zahteva od zdravnika s posebnimi strokovnimi znanji in izkušnjami na področju medicinskega izvedenstva v zavarovanju širše zastavljen postopek ocenjevanja zmožnosti za delo, v primerjavi z lečečim zdravnikom, ki izda zdravniško potrdilo. Švedska agencija za socialno zavarovanje je spomladi 2009 določila delovno skupino, katere naloga je bila posodobiti metodo ocenjevanja zmožnosti za delo, ki bi v večji meri zadostila zahtevam spremenjene švedske zakonodaje iz leta 2008.

Complex cases of claims can necessitate the need of a more extensive work capacity assessment performed by a physician with special expertise in insurance medicine, compared to the treating physician’s medical certificate. The Swedish Social Insurance Agency appointed in the spring of 2009 a working group that had to update the method of assessing work capacity, in order to better meet the new requirements of the Swedish change of legislation in 2008. In the new law, the so called “Rehabilitation Chain”, stipulates that the sick listed person has to be compared with any job at the regular labour market after 6 month, though some exceptions can be made. We will explain how the present work capacity assessment is performed using partially the EUMASS core-set, which lists important ICF activities for work.

Nova zakonodaja, tako imenovana »rehabilitacijska veriga«, določa, da je treba po šestih mesecih ugotoviti, katere dejavnosti na trgu dela bi lahko osebe na bolniškem dopustu opravljale, pri čemer so možne nekatere izjeme. Pojasnili bomo, kako poteka sedanje ocenjevanje zmožnosti za delo in pri tem deloma uporabili EUMASS-ov osnovni nabor, ki vključuje pomembne dejavnosti po MKF. Predstavili bomo tudi raziskavo, katere namen je bil ugotoviti, kako se trenutno uporablja postopek ocenjevanja, s poudarkom na vprašanjih glede izbranih primerov funkcionalnih omejitev in s tem povezanimi deskriptorji različnih razvrstitev omejitev.

Method Work Capacity Assessment Method The work capacity assessment is carried out by a single doctor (SLU) in case of a simple claim and by a ream (TMU), consisting a physician, a physiotherapist, occupational therapist and a psychologist in more complicated cases. The assessment consists of: 1. Medical information provided by treating physician 2. Data from the insured – A story of a regular day 3. Medical examination (in case of an assessment by TMU, also examinations by other professionals 4. Activity assessment with ICF core-set

We will also mention the outlines of a study that aimed to get an overview of how the assessments currently are used focusing on the questions relating to chosen activity limitations and connected descriptors at different grading’s of restriction.

The mere existence of a consensus of what activities should be assessed is not enough. The activities have to be made operational by using descriptors for different levels of restriction. Fixed levels are needed to improve reliability in the evaluation process. Since the categories used from ICF lack defined steps, new firmly defined descriptors had to be created. Neither the PCA (UK) nor the FML (NL) descriptors were totally corresponding to the described activities in the EUMASS core-set or the Swedish version. Therefore adjustments had to be made and new descriptors were constructed, to fit a five grade scale. In this construction of descriptors the first level, called the zero level, was denominated to depict adequate level of activity, or more, to cope with a job at the regular labour market. The zero level is therefore formally set by the insurance policy.

The basis of the development of the fourth section was the EUMASS core-set. This core-set includes 5 ICF codes at b-level (body function). These were all substituted by d-codes, so that only scoring of activities were possible.

The assessor shall only indicate activity limitations that are logically derived from the diagnosed medical conditions as such. All other activity limitations shall not be depicted in the activity core set list as such but can be mentioned separately.

A few more d-codes were changed in order to create a better balance between mental and physical activities. The result became a list of 18 described ICF activities (9 mental and 9 physical). Two more empty lines were added to fill in any other relevant activity limitation.

At the end the assessor makes a statement of the evidence based prognosis for each activity limitation, as well as any evidence based serious medical risk of performing work tasks. The final work capacity is assessed by the SIO (Social Insurance

PREDAVANJA Officer). In the Swedish insurance it is stipulated by law that this final step should be an individual assessment. Therefore there is no algorithm constructed to calculate the final work capacity in the concluding assessment. The decision maker provides a list of graded activities as a way to describe the claimant’s “medical condition for work”. With this information the Social Insurance Officer makes his or her legal decision, which then is motivated in written to the claimant.

Method of Evaluation of Chosen Activity Descriptors in Assessments The study to describe which activity limitation are being used and in what way, included 143 (140 SLU / 3 TMU) assessments registered at the Social Insurance Agency from June 2009 until the 18th January 2011. A significant proportion of the assessments were about granting of permanent incapacity and not about temporary sickness. The questions in the descriptive study of the use of the method are the following: 1. What activity limitations were indicated above the zero level? 2. What combinations of activity limitations exist? 3. Are there any statistical connections between given diagnoses and chosen activity limitations? 4. Are the assessments different regarding negative decisions of benefit as to positive decisions with respect to the description of functioning?

Četrtek, 18. april 2013 Results A definite advantage of assessing a fixed list of activity descriptors is that most claimants turn out to only have a few limitations and hence no limitations for the majority of activities. Thus the list at the same time clearly visualises the resources of the claimant. Due to the data structure and the low number of investigated assessment forms cautions are appropriate in placing too much emphasis on the results. The reliability of the study will be increased when a larger data base has been developed. When looking at all 143 assessments (SLU/TMU) an interrelated pattern is seen between activities that forms clusters of groups of activities, for given diagnoses. Looking only at the 52 cases with psychiatric diagnoses, it is seen that d160 - tofocus attention, d220 - to undertake multiple tasks, d230 – to carry out daily routine and d240 - to deal with stress and other psychological demands- occupy central roles in the functional restrictions. For the 42 cases with only physical diagnoses, activity d415 - maintain a posture- has a central role.In the 46 cases with a combination of physical and mental diagnoses, the activity d240 - to deal with stress and other psychological requirements- occurs with the level mark greater than zero, in almost every assesment in which another activity is indicated as limited.

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

PREDSTAVITEV SISTEMA SOCIALNEGA ZAVAROVANJA IN POSTOPKOV UGOTAVLJANJA INVALIDNOSTI V LATVIJI PRESENTATION OF INSURANCE SYSTEM AND DISABILITY ASSESSMENT PROCEDURES IN LATVIA Maris ANDERSONS, dr. med., Deputy Head State Medical Commission for the Assessment of Health and Working Ability, Ventspils street 53, Riga, Latvia Povzetek

Abstract

Prispevek opisuje glavne značilnosti latvijskega sistema socialne varnosti in njenega sestavnega dela – invalidskega zavarovanja. Predstavljeni so postopki ocene invalidnosti v Latviji, udeleženih institucij in akterjev; tako da je podana kratka predstavitev trenutne situacije na tem področju.

This paper appraises key features of the Latvian social security system and one of its component – disability insurance. The presentation deals with disability assessment procedures in Latvia, involved institutions and actors, giving a brief overview of the current situation in the field.

Introduction

Text

The social security system in Latvia is organised by the Ministry of Welfare whose main task in the area is to develop and to implement State policy in the field of social insurance and State social benefits.

The State social benefits and social insurance services are administered by the State Social Insurance Agency (SSIA) - the direct administration institution supervised by Ministry of Welfare.

The general organisational and financial principles of State social insurance are set out in the Law on State Social Insurance. The Law determines the range of socially insurable persons, i.e. persons subject to mandatory social insurance (employees, self-employed persons, representatives of free professions and unemployed for whom social contributions are paid) and persons who may join the social insurance system voluntarily. The Latvian social security scheme comprises: o care services, sickness insurance, maternity and paternity allowances; o benefits in the event of accidents at work and occupational diseases; o funeral allowance; o disability pensions; o old-age and survivors’ pensions; o unemployment benefit; o family allowances.

The contribution rate for compulsory social insurance is 35.09% of gross salary, 24.09% of which is paid by the employer and 11% by the employee. For self-employed workers, the compulsory social insurance contribution is calculated on the basis of income from production, carrying out work, providing services, exceptional

The main task of the SSIA is to provide social insurance and selected social assistance services to the population - grant, calculate, recalculate and pay pensions, benefits and allowances: sickness, unemployment, parental, maternity, old-age, survivors, invalidity, employment injuries and occupational diseases. Healthcare services in Latvia are provided by state, municipal and private medical facilities. State-funded healthcare services may only be obtained at medical facilities that have signed contracts with National Health Service (NHS). NHS is the direct administration institution subordinated to Ministry of Health. NHS makes annual contracts with the providers of medical services, and covers expenses for medical care of the insured persons to the service providers under these contracts. The mandatory health insurance also includes reimbursement of certain pharmaceuticals. Disability claims are processed through a network of the State Medical Commission for the Assessment of Health and Working Ability (SMC) local offices. SMC is a direct administration institution subordinated to Ministry of Welfare and fully funded by the State. SMC have 10 local offices: 8 - in the regions, 2 - in Riga

and occupational activities and other income. People not insured are entitled to state social allowances paid from the state general budget or means-tested social assistance benefits provided by municipalities.

In the event of sickness of an employee sickness benefit is payable. In the first 10 days of sickness, the benefit is covered by the employer in accordance with sick‑leave certificate A. Starting with the 11th day of work incapacity, the sickness benefit is granted and paid by the SSIA, in the amount of 80% of the average wage of the person in accordance with the person’s application and sick-leave certificate B and can be paid until 52 weeks. The sickness benefit is subject to the income tax.

PREDAVANJA GP/treating doctor is responsible for treating and rehabilitation measures and may prolong sick-leave certificate B until 26 weeks. If the employee’s work incapacity continues after 26 weeks GP/ treating doctor in cooperation with a rehabilitation specialist must elaborate rehabilitation plan and send it to the SMC for approval. If the rehabilitation plan is approved, employee has to participate in the rehabilitation acitvities during which SSIA continues to pay sickness benefit up to 52 weeks. Local SMC offices obtain applications for disability determination in person, by mail and by filling online. The claimant must also submit evidence of limited capability for work in the form of medical certificate from his/her GP/treating doctor. Medical examinations/assessments are performed by certified staff medical doctors. The assessment will address the claimant’s diagnosis, medical condition, functional status and ability to work. After the assessment the doctor will complete the report (expertise report). The expertise report goes to the SMC’ official who is responsible for making a decision on whether or not a claimant is disabled under the law. By refusal, the claimant can put forward a complaint to have the application tried for a second time by SMC. About 1,5% of all cases are reconsidered. About 10% of all complaints are satsfied by making a more favorable decision. Thereafter an appeal to Administrative court is possible. According to the Disability Law a person is considered disabled if he/she because of sickness, impairment or injury has a long term or permanent substantial functional limitations which affect physical or mental abilities, work ability, self-care and integration into society.

Četrtek, 18. april 2013 There are three groups of assessed disability: Group I (very severely disabled, if a person’s integration into society without continuous social assistance is not possible, working capacity and self care is very restricted: physical or mental disability 80-100%); Group II (severely disabled, if a person’s integration into society without social assistance is very restricted, working capacity and self care is restricted: physical or mental disability 60-79%); Group III (moderately disabled, if a person’s integration into society, working capacity and self care is moderately restricted: physical or mental disability 25-59%). When assessing disability and establishing its severity the first criterion is medical. If the diagnosis is severe and prognosis for recovering unfavorable, usually this is sufficient to determine the claimant as disabled by group I or II. Functional criterion is applied besides medical, if the diagnosis and prognosis is not so severe to be sufficient for establishing disability group. Work ability criterion always depends on first two and refers to general work ability. Disability group can be established for a term of 6 months, 1 year, 2 years, 5 years or without reassessment term.

Conclusion There is a clear undersatanding among stakeholders, that the current disability assessment system in Latvia needs improvements. The assessment process is rather subjective, making it difficult to assess disability and people’s needs on a consistent basis. Furthermore the model is too much medical, so it should be modified giving more weight to the assessment of work capacity, functioning and individual needs of claimants. Some initial activities in this respect have already been undertaken.

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

MED IZGORELOSTJO IN EVROPSKO KRIZO – DUŠEVNO ZDRAVJE V EVROPI BETWEEN BURNOUT AND EURO CRISIS – MENTAL HEALTH IN EUROPE dr. Gregor BREUCKER , dr. med. BKK Bundesverband, Kronprinzenstrasse 6, Essen, Germany Če dandanes listate po dnevnem časopisju in različnih komercialnih revijah, vam bo padla v oči tema, ki trenutno doživlja pravi bum: duševno zdravje. Članki pogosto pišejo o izgorelosti v svetu dela, ki postaja vedno bolj vroča tema. V središču zanimanja medijev so osebne nesreče, posebno znanih oseb, ki so doživele živčni zlom in govorijo o naraščajočem pritisku v svetu dela. Kaže, da temu celo zelo uspešni ljudje niso več kos in se tako nekateri v obupu odločijo za samomor. Strokovnjaki in politiki so zdaj začeli biti plat zvona. Prizadetih je vedno več zaposlenih v svetu dela, a pretirane zahteve in delovne obremenitve so očitno postale stalnica današnjega sveta, kar se vedno bolj odraža v družinah in šolah. Družba, ki temelji izključno na tekmovalnosti in se osredotoča na storilnost za zagotavljanje blaginje, postavlja pretirane zahteve, ki se jim sicer skušajo vsi prilagoditi, vendar pa jim vse več ljudi ni kos. Ob tem se prepad med bogatimi in revnimi ter tistimi, ki se uspešno spopadajo s splošnimi spremembami v družbi, in tistimi, ki se ne, veča – in tako je v večini držav članic Evropske unije. Danes je neustrezna izobrazba sinonim za dejstvo, da taka oseba nima veliko možnosti na trgu dela. Tisti, ki niso zaključili šolanja ali pa imajo nimajo zadostnih kvalifikacij, imajo le malo možnosti, da se uveljavijo v svetu dela. Daljnosežne posledice tega so, da imajo te osebe manjše možnosti za delovanje v družbi na splošno, ker ne morejo ustrezno poskrbeti za potrebe svojih družin ter aktivno oblikovati osebnih načrtov za prihodnost. Stopnja osipa mladih brez zaključene izobrazbe predstavlja velik problem pri poskusu zagotavljanja ustreznih izobrazbenih struktur zaposlenih na trgu dela. Po razlagah sociologov so družbene spremembe del intenziviranja procesov modernizacije v današnji družbi. V nekaterih primerih so spremembe osvobodile posameznike prejšnjih bolj tradicionalnih struktur kot npr. verskih in/ali družinskih vezi in omogočile samostojno oblikovanje svojega življenja – stranski učinek tega razvoja je porajanje novih zahtev. »Nov davek svobode« bi lahko bil sodobni skupni imenovalec. Biografije, pri kateri je bilo včasih pomembno poreklo, so vedno redkejše. Osebne zgodovine imajo vse bolj množinski značaj. Priložnosti in tveganja se spreminjajo in v številnih primerih povečujejo. En odraz teh sprememb v svetu dela je fleksibilizacija trgov dela. Čeprav pri večini pogodb o zaposlitvah še vedno prevladuje konvencionalna oblika zaposlovanja, pa so se pojavile nove oblike dela in zaposlitev, kot so delo s skrajšanim delovnim časom, začasno delo preko agencij, malo delo, mobilne oblike dela itd. Po eni strani lahko podjetja potrebo po delovni sili bolj fleksibilno oblikujejo glede na trenutno stanje naročil, kar ustreza tudi vsaj nekaterim spremenjenim potrebam posameznih skupin delavcev. Po drugi strani pa postaja delovni življenjepis vedno bolj negotov in odvisen od številnih dejavnikov, ki jih je mogoče le s težavo načrtovati. Negotovost in spremembe niso več izredne izkušnje, pač

pa običajen vzorec. Dandanes je sposobnost prilagajanja spremembam v svetu dela bistvenega pomena pri zaposljivosti. Te spremembe vključujejo skoraj vse razsežnosti na področju dela: tehnični proizvodni procesi, poteki dela, zahteve po kvalifikacijah se stalno spreminjajo. Poslovni modeli prihajajo in odhajajo, kar velja za celotne industrijske panoge in konkurenčne konstelacije. Naraščajoče mreženje gospodarskih regij ustvarja neustavljive in vedno hitrejše spremembe v vseh možnih razsežnostih in konstelacijah. Kako fleksibilna je sploh lahko neka oseba? S tem vprašanjem se poglobljeno ukvarjajo sociologi, psihologi in psihiatri. Po mnenju nekaterih strokovnjakov so mnogi neverjetno prilagodljivi in se uspešno spoprijemajo z današnjimi izzivi. Kritiki globalizacije moderne dobe pa trdijo, da je cena, ki jo za to plačujejo, ta, da nimajo otrok in je njihovo psihosocialno zdravje slabše. Vse te ugotovitve izhajajo iz številnih globalnih izzivov in trenutno še ni mogoče predvideti, če jih bo globalna skupnost lahko obvladala, tako da bo razvoj naših gospodarskih in političnih sistemov dolgoročno zagotovljen. K tem izzivom sodijo okoljska kriza, energetska kriza, razne finančne krize in demografske spremembe. Mnogi znaki nakazujejo, da mora sedanji »poslovni model« kapitalizma, ki je v različni meri socialno naravnan, zamenjati nov poslovni model. Spodnja meja bi pomenila pomembne popravke – vendar pa smo še daleč od političnega konsenza glede sistemov. Stopnja zdravja in blaginje je kazalec kakovosti usklajevanja življenja na splošno z delovnimi zahtevami ter obstoječimi družbenimi in individualnimi viri. Zdravje in bolezen sta nasprotna konca kontinuuma in rezultat dinamičnega odnosa med zahtevami in obstoječimi viri. Duševna razsežnost zdravja je povezana s kakovostjo osebne identitete in stopnjo osebnega zadovoljstva s svojimi življenjskimi načrti ter je izraz lastnega subjektivnega izkustva sreče in namena v življenju – en način, kako to izraziti, je tudi ta. If you currently leaf through the daily press and various trade magazines, one topic, which is currently enjoying a sort of boom, will immediately catch your eye: mental health. Articles frequently focus on burnout in the world of work, which has become increasingly more hectic. Media »highlights« are reports of personal misfortune, especially of celebrities, who have experienced mental breakdowns and who speak of increasing pressure in the world of work. It would seem even very successful people can no longer cope and some in their desperation opt for suicide. Experts and politicians are now sounding the alarm bells. An increasing number of employees in the world of work are affected but the general excessive demands and workloads are apparently a normal feature of the modern world and as such are increasingly reflected in families and schools alike. A society which solely relies on competition and focuses on performance for the purpose of

PREDAVANJA safeguarding its prosperity, tends to generate excessive demands to which everyone tries to adapt but which an ever increasing number of people fail to meet. At the same time, the gap between rich and poor and between those who cope with the general changes in our societies and those who do not, is widening – and this is the case in most member states of the European Union. Nowadays having no school qualifications is synonomous with having little chance on the labour market. School leavers with no or inadequate qualifications have few opportunities to establish themselves in the world of work. The far-reaching consequences are having diminished possibilities of participating in society in general, being unable to provide for family necessities and more generally, failing to actively shape their own personal plans for the future. The »drop-out” rates of young people without educational qualifications create a substantial problem in the attempt to safeguard adequate levels of employees in the labour market. Sociologists explain the social changes as part of modernisation surges in our societies of today [1]. In some cases, these changes released the individual from previous, more traditional structures, like religious and/or family ties, and an improved, self-controlled life planning was rendered possible – a side-effect of this development being the creation of new demands. “The new duty to freedom” could be the contemporary common denominator. Biographies previously dominated by origin are becoming increasingly seldom. Personal histories are becoming pluralised. Opportunities and risks are changing - and in many cases increasing. One reflection of these changes in the world of work is the flexibilisation in the labour markets. Whereas conventional employment still prevails for the majority of employment contracts, new forms of work and employment have arisen, such as part-time work, temporary agency work, minor employment, mobile forms of work and many more. On the one hand the manpower needs of companies can be geared more flexibly to the order book situation and this flexibilisation also satisfies at least some of the changed needs of individual groups of workers. On the other hand, work biographies are thus becoming increasingly uncertain and are exposed to a large number of factors which can only be planned with difficulty. Uncertainty and change are no longer exceptional experiences but standard patterns. Nowadays, the ability to flexibly adapt to changes in the world of work is a key competence in employability. And these changes embrace almost every dimension of work: technical production processes, workflows and qualifications are undergoing constant change. Business models come and go and the same applies to entire branches of industry and competitive constellations. The growing networking of economic regions is generating an unstoppable and ever faster change in every conceivable dimension and constellation. Just how flexible can a person be? A question which sociologists, psychologists and psychiatrists are looking at in great detail. According to some experts the adaptability of many people is tremendous and they manage to cope with today’s challenges. However according to the critics of the globalised modern age, the price they pay, is high – namely childlessness and worsening psychosocial health. All these observations are embedded in several global challenges

Četrtek, 18. april 2013 and it cannot presently be foreseen whether the world community will master them in a way that will enable sustainable development of our economic and political systems in the long run. These challenges include the environmental crisis, the energy crisis, the various financial crises and the demographic change. Many signs indicate that the present “business model” of capitalism, which is socially minded to varying degrees, must be replaced by a new business model. The minimum threshold would be significant corrections – but we are still a long way from a political consensus of the systems. The level of health and wellbeing are indicators of the quality of the reconciliation between general living and working demands and existing social and individual resources. Health and illness are opposite ends of a continuum and the result of a dynamic relationship between demands and existing resources. The mental dimension of health relates to the quality of personal identity, to the degree of personal satisfaction with one’s own life plans and as an expression of one’s own subjectively experienced good fortune and purpose in life – that is how it could also be formulated.

Mental health and mental illness in Europe In reply to the question as to what mental health is and how you can recognise mental illnesses, there are numerous answers from many disciplines which, in turn, are themselves subject to fundamental changes over the course of time. One simple answer reduces health to the absence of illness. In this case that means the absence of mental illnesses such as anxieties, depression or alcohol addiction. One pragmatic answer can be found in a recent guide for workers which the British Heart Foundation published: “Mental health enables us to enjoy life and, at the same time, survive pain, disappointment and sadness. It is a positive sense of wellbeing and an underlying belief in our own dignity and self-worth” [2]. According to European epidemiological research data, the oneyear prevalence of mental disorders is in the range of approximately 38%. That means some 160 million people suffer from at least one episode of mental ill-health / mental disorder over a year [3]. In Germany, the one-year prevalence rate was 33,3% in the year 2011 [4]. In Europe, of the total one-year prevalence, anxiety disorders constitute the largest share and account for 13.5 %. Major depression follows with 6,9% and somatoform disorders are in third position at 6,3%. Alcohol addiction accounts for 2,4% [5]. Epidemiological evidence supports the assumption that the mental ill-health related burden of disease in Europe has remained relatively constant over the past decades. This assumption may be seen to be contradictory considering both the rising incapacity for work data due to mental ill-health and the current public perception of increasing mental health problems in our populations. The shifts within the distribution of morbidity, as measured by incapacity for work indicators, can be explained by two main factors. On the one hand the increase in incapacity for work due to mental ill-health represents a relative increase whilst musculoskeletal disorders, in particular, have constantly decreased over the past decades mainly caused by technological innovations in the production of goods which have reduced physical strain in the world of work. On the other hand the access to mental healthcare has significantly improved over the past decades and has

PREDAVANJA contributed to de-stigmatizing mental ill-health and although the majority of affected persons still do not seek professional help, the share of patients who do, has also constantly risen. As a consequence, mental disorders are increasingly accepted as one of the most chronic disease groups in the population and cause concern on the side of governmental authorities, social security institutions and social partner organisations as to how to improve the health situation in this particular field.

Why do chronic diseases particularly matter now? The increasing burden of chronic, non-communicable diseases is nothing new to health policy in Europe. This global trend, constantly reported by WHO health reports and sometimes called a “hidden epidemic”, has only recently gained increased political attention because its impacts on the future labour markets in the context of demographics is just becoming evident. Although the demographic change has surely been known for decades, most European governments have only recently commenced developing political responses to this fundamental social and economic challenge. Mental ill-health together with other major chronic disease groups is one critical factor which could significantly reduce the quality of the current and future labour markets and damage the competitiveness of European economies on the global economic market. Therefore the political business case of investing in positive mental health has become stronger. One indicator of this development is the growing interest of employer organisations and company management teams to ensure a faster access to mental healthcare. The current gaps and deficits in mental healthcare systems across Europe are however the cause for the chronic manifestation of this disease amongst a substantial number of employees, which in turn hinders an effective and efficient re-integration into work. The often practiced approach of excluding employees with mental health problems from the “first level” labour market can no longer be tolerated – especially at a time when, economically speaking, every employee counts. This point of view has now become a key driver in improving both corporate practices and policies as well as augmenting responses at the level of social security. In this context, the role of mental health at work is becoming the key field of action which could make a significant difference both in terms of population health and in ensuring the future competitiveness of the European region in the world.

Mental health at work In the world of work mental health is closely related to everything we call “stress” in everyday language. Either working conditions in conjunction with our tasks cause stress or relationships with superiors, colleagues, customers or business partners are strained. The problem of burnout, intensively discussed in public at present, also refers to this connection. The vast majority of burnout definitions view burnout as an affective reaction to continuous stress loads in one’s work. Three core symptoms [6] are mentioned here: fatigue as a feeling of being emotionally and physically exhausted; cynicism as a reserved and indifferent attitude to work

Četrtek, 18. april 2013 and customers and work colleagues alike and ineffectiveness as a feeling of professional failure and the loss of trust in one’s own abilities. Burnout is generally work-related and occurs in healthy people who were successful in their professional life until burnout occurred. An alternative concept understands burnout to be a work-related loss of energy due to resources which are either threatened or no longer available [7]. With this understanding the focus lies on the symptoms of exhaustion. In spite of intensive and widespread reporting in the media about the issue of burnout, it is unclear on the basis of current data whether the transformation of the world of work has led to an absolute increase in work-related mental illnesses. The German statutory health insurance institutions have for years been recording a continued annual rise in the share of sickness-related absenteeism attributable to mental illnesses. By contrast, the proportion of sickness-related absenteeism attributable to musculo-skeletal diseases is on the decline. On the one hand, this absolute increase cannot be seen in the diagnoses recorded in the world of work. On the other hand however, there are certain explanations which attribute the changes in the relative weightings of the main types of illnesses (in relation to the events surrounding sickness-related absenteeism) to structural changes in working life. For example, the increase of improved technology and automated production in medium-sized and major enterprises, has helped reduce inappropriate physical workloads. Another explanation is the removal of stigma attached to mental illness combined with highly improved medical diagnosis and treatment. It is easier to express mental problems and mental problems are more easily identified as the professional structures are alerted to and pay greater attention to mental disorders. Hence it is unclear whether an increase in mental illnesses can be established at the level of total illnesses. The public debate undoubtedly reflects an actual shift in the types of pressures in the world of work and is an indication of changed demands with regard to the life planning of the emerging generations, who are increasingly responsible for their own actions and actively shaping their own futures. Burnout is also regarded by some experts as a “fashionable diagnosis” [8]. The inflationary use of the vague term which is misleading and in the long term could also intensify any stigmas, is criticised. Some employers also fear that this fashionable diagnosis could be abused. So far, burnout does not have a uniform definition and was not previously listed as an official diagnosis in the Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) or in the International Classification of Diseases (ICD-10). There, it is merely defined under the so-called Zdiagnoses (in the annex) as “the state of being burned out” and “the state of total exhaustion” (Z73.0) and used as additional information on an “official” clinical pattern such as an adaptability disorder or depression. Scientific psychiatry in Germany is only now beginning to tackle the problem of terms and definitions professionally, following the public debate on the “exhausting world of work”. Many attending doctors and psychotherapists are of the opinion that burnout is only another name for depression which reduces pressure on the patient and is less stigmatising because it also conveys the message of previous strong personal commitment. The term burnout is now increasingly causing concern in the professional world as it

PREDAVANJA was used without any differentiation both for serious depression and for relatively unproblematic states of exhaustion after intensive and strenuous phases of work. The healthcare market has been able to profit from this situation to a not inconsiderable extent. Private clinics for example have discovered the topic and developed a whole series of treatment concepts which meet with strongly sensitised demand. The public discussion surrounding inappropriate health strains at work, as a result of inappropriate psychosocial loads, should be reason enough to prevent any inappropriate pressures, regardless of the uncertain data situation. There is general consensus among social partners, politicians and specialists that the work demands ‘work volume’, ‘time pressure’ and ‘work pace’ have risen as a result of increasing competition. On the one hand, these changes are presented as unalterable if you want to succeed in a competitive environment. References are frequently made to compensatory actions with regard to working conditions, which can be influenced and are intended to put workers in a position of being able to cope better with the workloads. Such compensatory action comprises qualification measures, individual stress management activities as well as general behaviour-oriented health promotion measures. Trade union representatives as well as works and staff councils challenge this position by arguing that the applicable occupational safety and health regulations explicitly include the psychosocial risks and therefore the company performance policy and work organisation have to be examined and questioned.

Četrtek, 18. april 2013 consequences for the cohesion of society as a whole. Therefore, the trade unions vehemently advocate the implementation of the statutory provisions. If risk analyses identify inappropriate psychosocial loads, the subsequent company improvement process is subject to codetermination. For this very reason employers’ associations reject this demand as they fear disadvantages in the balance of interests with the employees’ representatives. As statutory occupational safety and health has only gradually embarked on dealing with the changes in the pressure structures at companies in the past, the control effects of state supervision have for this reason also been limited so far. On the other hand, the intensive public reporting about the problems of burnout has also influenced the discussion at the level of the social partners. Many companies, and increasingly the lobbyists of the employers, recognise that impairment to psychosocial wellbeing without direct clinical significance through to mental illnesses in companies may lead to major problems, for which solutions have to be found at company level. At the same time, however, it is disputed that work is the cause of these problems. Family and general social framework conditions are made responsible for them. The fact that “high performers” at management level are also affected by the problems of burnout has certainly contributed to a change in the mindset. Although having said that, to admit experiencing mental problems is still an absolute taboo issue for top managers as this is seen to be a grave performance failure and often has profound implications and consequences for their own personal careers.

According to the German Trade Union Federation (DGB), merely one third of companies in Germany comply with the statutory regulations surrounding risk analysis and of those only one third with the regulations concerning psychosocial loads. So it is evident that company practice and the legal framework diverge considerably.

Against this background, major companies have started to develop company support systems which are upstream of the public health service or supplement it. In this way, excessively long waiting times in the public healthcare system - and the sometimes inadequate consideration of the world of work context in psychotherapeutic/ psychiatric care - are avoided.

Both employers and corporate occupational safety and health experts criticise that the statutory requirements to assess psychosocial health risks within prescribed risk analyses are not very practicable. In contrast to the physical strains and chemical-biological exposures, no limiting values can be defined in this field. In fact the extent of the strains is generally recorded indirectly by means of subjectively assessed stress consequences, which means objective evaluations are not possible in this way. The majority of primarily large companies, which take psychosocial loads into account, use survey tools. In some cases, companies integrate a limited number of questions on stress experience into their routine staff surveys. The approach using expert-based observation methods is therefore the exception. These relate to homogeneous workplace types and are limited to observable factors. Above all, the factors which relate to the working climate and to the perceived quality of the relationships with managers and colleagues are excluded as a result.

Amongst politicians and the general public alike this development is linked to the debate about the causes and effects of various crisis phenomena, such as the environmental, energy and financial crises, which have reached a global dimension. The basic question is whether the business model of developed capitalism can be reconciled with the principles of sustainable global development. There are growing arguments and evidence that the paradigm of increasing prosperity through quantitative growth could destroy the foundation of prosperity in the medium and long term. The quality of the cohesion in societies is also developing into a crisis as a follow-up phenomenon, since the scale of social inequality - and therefore the chances of participating in society - is increasing. This affects in particular the next generations and represents a serious risk to social harmony. Against this backdrop, the growth paradigms - and the models of modern company management based on them - are now also being questioned.

The different interests of the social partners lag behind the expertly led debate about whether and how the statutory provisions are implemented in the field of psychosocial loads. The trade unions criticise the impacts of the performance policy of companies which, in their opinion, lead to the continuous intensification of job performance. As a result, new psychosocial risks are emerging in combination with increasing job uncertainty due to restructuring and, in general, the accelerating change in the world of work. Moreover, this development results in an increase in social inequality in the world of work with problematic

However, as there do not appear to be any alternatives receiving broad political support, all stakeholders are initially staying on course, hoping that even greater crises can be avoided by means of corrections and reforms. Parallel to the social, political and economic development, the general conditions under which people in modern societies grow up and become socialised have also changed. Social scientists combine these changes in the living and working conditions under the term “individualisation”. But in simple terms, the traditional ties and standards play an ever weaker role today. This

PREDAVANJA relates to family ties, to the orientation towards church and/or religious interpretive patterns as well as ties to the major peoples’ parties in many countries. In view of the generally accelerating changes in all dimensions of life, individual life biographies are characterised more frequently by interruptions, while linear life courses are receding into the background. On the one hand, this results in new latitudes and a greater chance to have a self-determined life. On the other hand this involves much higher demands on self-control and self-responsibility. In his studies Richard Sennett tackled the problematic consequences of this development for the cohesion of societies [9]. He attributed the loss of bonding capacity and trust to economically driven flexibilisation processes in the world of work which initially only affect the branches and sectors of industry which have the most advanced technology but are also used as a blueprint in all other fields in the world of work.

Četrtek, 18. april 2013 raphy of ambivalent experience in connection with performance success and failure even though, on the outer surface, successes dominate the professional sphere. Probably more widespread are health-critical processing patterns in connection with demands experienced as overtaxing, which may result from a large number of constellations of the work organisation and the corporate culture. “Sleeping disorders” and general “job dissatisfaction” are central and widespread symptoms of this unsuccessful adaptation. Alcohol and drug abuse are further symptoms.

Workplace health promotion – a strategic response of social security in Europe

Incorporated into this development is a significant intensification of performance and efficiency orientation as well as a tremendous expansion of orientation towards economic factors well beyond the world of work into other areas of life. As a result, the qualities of the relationships with other people are also changing. This means that an ever larger part of individual biographies is more or less organised and controlled by key performance indicators, starting in primary schools through vocational training to working life.

Against the background of the upheavals and changes outlined above, the health issue has developed into a general symptom of the quality of the balance between the demands and the coping mechanisms. Health remains above all a private matter. Its social framework conditions are, however, being increasingly observed in the public debate. In particular, the health consequences of work-induced stress are contributing to a more holistic view. The same applies to the impacts of increasing social inequality on the social and health situation of disadvantaged groups in the population.

It is not a coincidence that many major companies are increasingly relying on indirect control systems in their performance policy which transfer the result responsibility to the individual worker and demand completely different skills from the workers similar to those of the management. On the one hand, they may produce new latitudes for action and degrees of freedom, but on the other, this development intensifies the general performance pressure to a significant extent.

Vice versa, the now appreciable effects of the demographic change on the labour markets mean that the economic significance of health is also growing. The necessity to remain competitive with, on average, older workforces turns the private matter of ‘health’ into a field of action for HR policy. This applies initially, with restrictions, to major companies and large or medium-sized enterprises but there are already signs that this trend will also extend to other sectors of the world of work.

“Performance management” is the latest, new “fashionable term” in HR management. Managers and employees are trained in using the indirect control systems, a growing part of pay is based on result-dependent bonus payments. Occupational health professionals report that these control systems entail considerable stress potential detrimental to health. The routine performance assessment decides on recognition – material and above all immaterial – hence gratification crises are therefore almost “preprogrammed”.

Social security institutions are now in a position where they could and should support the improvement of national and regional infrastructures which support enterprises in adopting policies and practices which strengthen health, and in particular mental health. In order to achieve progress, social security systems and institutions should make use of the interfaces between the various sectors of social security, especially by co-ordinating programmes and strategies between the health sector and the work and social policy sector. However, in many European countries these two sectors do not co-operate at a level which would be necessary to develop a supportive infrastructure expecially for the sectors of small and medium-sized enterprises.

If these various aspects of modernisation are summarised, this results in new opportunities and new risks for the health of the population. Health is part of employability and is now to be safeguarded and developed even more, like the other components of this key competence, by the individual on his own responsibility. Companies and relevant parts of the labour market as well as social policies and education and family policies are to provide support systems which, in contrast to the past, demand a high degree of personal responsibility. One could also interpret the relative increase in mental illnesses as a symptom of this overall development, as adaptation disruptions in the transition to a different social basis of the identity development of modern man.

Workplace health promotion can be used as a field of action which can enable the social security systems to exploit their potential in preparing for social and economic framework conditions which help Europe to develop a social and economic profile in the global market. The European region has one fundamental advantage given its cultural, political and economic diversity: a huge knowledge-base for developing healthy workplaces. Social security institutions could benefit from this diverse knowledgebase and improve their policies and instruments in supporting the dissemination of good practices in enterprises.

The burnout symptoms with a clear focus on physical/mental/ emotional exhaustion can be attributed to the growing performance orientation. The breakdown often experienced suddenly and “out of the blue” is, in many cases, linked to a longer biog-

Several examples from European countries, such as France, the Netherlands, Scandinavian countries, Germany, Austria, Slovenia, the UK and others already show successful approaches to promoting good mental health practices at work.

PREDAVANJA Against this background the European Commission, together with the Member States, has launched a Joint Action initiative on mental health, following from the European Mental Health Pact. A core element of this new European initiative will focus on the workplaces and organise a learning process across interested Member States in relation to an improved, co-ordinated approach to creating supportive infrastructures for enterprises by using the co-operation between the key policy sectors health and labour including the relevant social security stakeholders. This European initiative aims at supporting ongoing developments in the Member States and will facilitate access to best practices across Europe.

Burnout or healthy world of work? Where is the road heading? It is undisputed that pressures at the workplace have changed, mental loads have gained in importance, overall workloads are on average at a high level and above all work intensity has risen objectively as a consequence of the increases in performance and productivity, required to successfully compete. Inappropriate loads and resultant inappropriate strains with negative health consequences are very probably a result of these rationalisation and efficiency-enhancing measures even though the empirical data situation does not, at present, permit such a conclusion. The changes in the world of work are part of the social modernisation processes but they certainly have a pacemaker function for the areas of life dependent on them, above all the living conditions in families. At the same time, the demands with regard to a broader-based capability for innovation and continuous change are also opening up opportunities for a healthy balance between work and other areas of life, for a world of work which integrates health needs into the business and HR policies. The social know-how to create a healthy world of work is available. A gradual change in awareness can also be seen in parts of the population and also amongst decision-makers in politics and industry, which places the present orientation of our social coordinate systems in doubt. The many signs of crisis can no longer be overlooked. On the other hand, every crisis opens up opportunities for realignment.

Ä&#x152;etrtek, 18. april 2013 The current global crises also affect the fundamental values in our European societies. Europe stood and stands for a historically established dream, the dream of reconciling an egoistic, individual desire for profit and social justice. At present, the signs for both sets of values are not good. The functionability of our economic systems is in doubt and the social gaps are widening not decreasing, despite the prosperity. Ultimately, it remains a political question which the communities can and must decide for themselves - in line with their respective democratic, political culture. Health in the world of work, as in all other areas of life, is an important indicator for the achievement of this European dream.

References [1] Beck, Ulrich, Risikogesellschaft. Auf dem Weg in eine andere Moderne, Suhrkamp Verlag, 1996 [2) British Heart Foundation, Think fit! Think well! A guide to developing a workplace mental wellbeing programme, 2008 [3] Wittchen et al., The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in 2010, European Neuropsychopharmacology, 2011 [4] Robert Koch Institut, Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland, DEGS, 2012 [5] Jacobi, F. et al., Epidemiologie psychischer StĂśrungen, Behandlungsbedarf und Versorgungssituation, In Senf W., Broda/Hrsg. Praxis der Psychotherapie, Thieme, 2011 [6] Maslach C., Schaufeli W. B., Leiter M. P., Job Burnout. Annual Review of Psychology, 2001; 52: 397-422 [7] Shirom A., Melamed S., A comparison of the construct validity of two burnout measures in two groups of professionals. International Journal of Stress Management, 2006; 13:176 [8] Harro, Albrecht, Burn-out. In die Zeit, No. 49. p. 39, 1 Dec. 2011 [9] Sennett, Richard, Row. The Culture of the New Capitalism, New Haven: Yale University Press 2005; idem, The Corrosion of Character: The Personal Consequences of Work in the New Capitalism. New York: W.W. Norton, 1998

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

FUNKCIONALNO OCENJEVNAJE V OKVIRU PSIHIATRIČNE EKSPERTIZE – UPORABA PRAVEGA ORODJA FUNCTIONAL ASSESSMENT IN PSYCHIATRIC EXPERTISE- USING THE RIGHT INSTRUMENT Wout E.L. de Boer, PhD, MD. Academy of swiss insurance medicine, University Hospital Basel, Switzerland Uvod

Background

Invalidnost je težava, ki prizadene veliko ljudi in družb in predstavlja globalni problem (WHO). Dotika se delovanja ljudi na številnih področjih, kot so delo, izobraževanje, transport itd. V zahodnih državah je nezmožnost za delo poglavitni razlog za osip oseb v aktivni dobi na trgu dela (OECD 2010). V mnogih državah so bile izvedene spremembe politike z namenom, da bi osebe z zdravstvenimi težavami zadržali na trgu dela (OECD 2003). En vidik, za katerega se je zanimalo mnogo držav, je ocenjevanje nezmožnosti za delo, ki omogoča pridobitev pravice do dajatve ali pa vrnitev na delo. Pri ocenjevanju bi se morali namesto na zdravstvene omejitve osredotočiti na funkcionalno zmožnost (Waddel & Aylward 2005; Health Council of the Netherlands 2005; Riemer Kafka 2012). S stališča izvedencev, ki izvajajo ocenjevanje, pa je to laže reči kot storiti.

Disability is a problem that affects many people and societies; it is indeed a world problem [WHO]. Disability touches on participation of people in many domains, such as work, education, transport et cetera. In Western countries work disability is a major drain off the labour market of people in working age [OECD 2010]. In many countries policy changes have been implemented in order to preserve people with a health condition for the labour market [OECD 2003].

Izvedenci v številnih državah imajo težave pri ocenjevanju invalidnosti. Še posebej težko je pregledno in zanesljivo podati oceno v primeru nezmožnosti za delo zaradi psihičnih motenj (Dickmann & Brooks 2007; Pizala 2010). Tudi na tokratnem 3. mednarodnem kongresu medicinskih izvedencev nas zanima isto vprašanje. Splošna zamisel je, da tudi v psihiatriji ocenjevanje invalidnosti ne bi bilo več tipično medicinsko, pač pa biopsihosocialno. V praksi ni povsem jasno, kaj naj bi to pomenilo in kako naj bi to uresničili. MKF (WHO 2001) je bila predlagana kot eden od virov, ki bi ga uporabili pri tej menjavi paradigem (Linden et.al. 2009; Schneider et. al. 2012).

Discussion At asim we have been studying functional assessment and the possible role of ICF in several jurisdictions in several countries. First of all we found that disability evaluation appears to be universally about applying the handicapped role. A person is, according to the handicapped role, entitled to support from his/ her environment if he/ she is, due to a health condition, unable to participate in normal life and if he/ she does everything reasonably possible to regain health and participation and provided he/ she accounts for this as long as he/ she needs support [Anner et. al. 2013, De Boer 2010, Waddell & Aylward 2005]. In disability evaluation the handicapped role provides the medical expert with four main questions: 1. what is this person’s functional capacity 2. to what extent has he/ she done whatever can reasonably be asked in order to restore health and return to work 3. what could be done now in order to restore health and return to work 4. what are the expectations for health and return to work Of these four questions the first one, what is this person’s functional capacity, has been studied extensively. We found a struc-

One aspect many countries have been interested in is the evaluation of work disability, the gate to benefit or return to work. This evaluation should shift from medical impairment oriented towards functional capacity oriented [Waddell & Aylward 2005; Health council of the Netherlands 2005; Riemer Kafka 2012]. For the professionals who perform these evaluations this is easier said however, than done. Professionals in many countries struggle with the evaluation of disability. In particular psychiatric work disability proves to be difficult to perform in a transparent and reliable manner [Dickmann & Brooks 2007; Pizala 2010]. At this 3rd International Congress of medical assessors we are concerned about the same questions. The general idea is that in psychiatry too disability evaluation should move from typically medical to biopsychosocial. In practice it is unclear what this means and how it should be achieved. The ICF [WHO 2001] has been proposed as one source to use in this paradigm shift [Linden et. al. 2009; Schneider et. al. 2012]. ture to conceptualise evaluations of working capacity in different jurisdictions in a comparable way. Work capacity evaluation typically consists of 7 parts: 1. The health condition of the claimant, expressed as a diagnosis and/ or impairments of body structures and body functions. 2. The functional capacity of the individual: his resources (reduced because of the health condition) to perform or not perform certain activities and the working environment that is needed for him/ her 3. The kind of work this person would be able to do 4. Specific jobs that would fit the individual’s working capacity and his education, training and other personal factors 5. The earning capacity the claimant has if he works in the aforementioned jobs 6. The loss of earning capacity in regard of his previous earnings 7. The legal description of disability, according to the assumed loss of earning capacity This conceptualisation allows for defining methods and instruments that can support the evaluation, in order to improve transparency and reliability. An important part of this conceptualisation is part 2 and we identified the way in which instruments, ICF-based or other, can support this part.

PREDAVANJA A major consideration is what kind of participation is evaluated. In the above conceptualisation we described participation in work. Participation in transport however, requires other functional capacities than participation in learning or in work. In some countries disability is legally addressed as a general phenomenon (Latvia); in other countries disability is specified and split up over different legal schemes (Netherlands) whereas in still other countries a mixture is used (Germany). In this text we will focus on work disability. As an example we will look at developments in Switzerland. In Switzerland psychiatrists currently make few statements about the working capacity of the claimant (4,5 per medical report on average). We counted these in a dossier study of 100 randomly selected psychiatric reports in the German speaking part of Switzerland. Swiss psychiatrists (and many other medical experts in other countries) jump, in our conceptualisation, from the medical findings to conclusions about working capacity. They express this in a percentage statement work disability. It is unclear what the percentage refers to and how it is underpinned. This approach is comparable to a barema approach and not a biopsychosocial approach. We performed a web questionnaire among Swiss psychiatrists and legal advisers and 70% find the current practice to be unsatisfactory: it is unclear where conclusions come from and what they stand for and medical and legal questions (about causality and the percentage) are often mixed up. We have been looking for other practices to learn from. In 2012 we found, in a survey among fifteen countries, three different instruments that are in use and that support part 2 of our conceptualisation. These instruments are in use in three countries: Iceland, the Netherlands and the UK. The British WCA for example contains the following items: 1. Learning task 2. Making oneself understood 3. Standing and Sitting 4. Reaching 5. Manual Dexterity 6. Picking up and Reaching 7. Mobilising 8. Appropriateness of Behaviour with people 9. Understanding communication 10. Initiating and completing personal action 11. Getting about 12. Consciousness 13. Coping with change 14. Coping with social engagement 15. Navigation and maintaining safety 16. Awareness of hazard 17. Continence For each of these items a certain number of points is awarded when the items apply in a specific case. These points can be added up and when a certain threshold is passed the person is considered to be disabled for work. The Dutch list of functional capacities (FML) is part of an extensive job matching procedure. It contains 56 items in 6 groups. The groups are the following:

Ä&#x152;etrtek, 18. april 2013 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Personal functioning Social functioning Adjusting to physical environment Dynamic movement Static postures Working hours

In the Dutch procedure, six parts of our conceptualisation are explicitly made, part 3 is implicit. These instruments are ICF related in the sense that they contain items that one should be able to find in ICF components, notably body functions and activities & participation. As these instruments have been designed before ICF existed, no exact match is there. One can imagine that ICF based instruments can be drafted for describing disability in any domain. In Sweden such an instrument is being implemented for work disability. In Germany work is being done to prepare ICF- based expressing of general disability (without work disability). Several instruments are being studied, developed and tested for implementation in disability evaluation in Georgia, Latvia, Sweden and Switzerland. In Switzerland we are currently testing an instrument for psychiatric assessment for work disability. This is an extended version of the Mini ICF, [Linden et. al. 2009] which we have been testing in Georgia. The Mini ICF proposes 13 functional capacities that are relevant in psychiatric disability. Mini ICF 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Capacity to adapt to rules and routines Capacity to plan and to structure assignments Flexibility Capacity to use professional competencies Capacity to decide and to judge Capacity to persist Capacity to pose oneself Capacity to be in contact to others Capacity to participate in groups Capacity to maintain family- and intimate relations Capacity to behave spontaneously Capacity to take care of oneself Capacity to go to places, use public and other transportation

The Mini ICF items are illustrated with definitions and examples of limitations. Limitations can be expressed on an ordinal scale from 0, no limitation, to 4, complete limitation. Linden et. al. [2009] found that the Mini ICF had an acceptable reliability in the setting of psychosomatic rehabilitation. Testing of the instrument in disability evaluation is lacking so far. In our dossier study we compared the functional capacity statements psychiatrists use with the Mini ICF items and we found that they could be represented with the Mini ICF. We developed a training course for Swiss psychiatrists to use an adapted version of the Mini ICF and tested the training with 12 psychiatrists. We also tested the adapted Mini ICF with the trained psychiatrists and they feel confident to use it. For this we used an Intervention Mapping protocol. In Latvia we are working on general disability as that is the legal criterion. For this a different core set will be necessary and at the moment we consider the General Set [ICF Research Branch 2010] as starting point. It is an unanswered question so far, how the filling out of such a general core set should lead to statements about disability in one of the legally defined groups.

PREDAVANJA Conclusion It appears to be possible to support disability evaluation with ICF based instruments. Our conceptualisation is helpful in determining what kind of instrument would support what step in the process. It is essential that the connection to the legal definition is clearly indicated. The instruments described are instruments to express aspects of disability, not to assess them.

References Anner J, Kunz R, De Boer WEL. The handicapped role – a framework for reporting disability in social insurance in Europe” submitted Dis & Rehab De Boer WEL. Quality of evaluation of work disability. PhD Thesis Amsterdam University 2010 Dickmann JR, Broocks A. Psychiatric expert opinion in case of early retirement--how reliable? Fortschr.Neurol.Psychiatr. 2007 July;75(7):397–401 Health council of the Netherlands. Evaluation, treatment and coaching [in Dutch]. Den Haag. Gezondheidsraad 2005; ICF Research Branch. Generic set. http://www.icf-research-branch. org/icf-core-sets-projects/diverse-situations/minimal-genericset.html 2010 Linden M, Baron S, Muschalla B. Mini ICF APP. Huber Verlag. Bern 2009;

Četrtek, 18. april 2013 lopment. Transforming disability into ability-Policies to promote work and income security for disabled people. Paris. OECD publications; 2003 OECD. Organisation for economic co-operation and development. Sickness, Disability and Work breaking the barriers. Paris. OECD Publications 2010 Pizala H. Evaluation von psychiatrischen Gutachten [Evaluation of psychiatric disability evaluations] [Dissertation University Basel]. 2010. Riemer-Kafka G. Versicherungsmedizinische Gutachten. Ein interdisziplinärer juristisch-medizinischer Vergleich [Medical insurance expertises. Interdisciplinary legal-medical comparison]. 2. Auflage. Stämpfli Verlag AG Bern; 2012 Schneider W, Henningsen P, Dohrenbusch R, Freyberger HJ, Irle H, Köllner V, Widder B. Begutachtung bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen. Huber. Bern 2012 Waddell G, Aylward M. The scientific and conceptual basis of incapacity benefits. Norwich: TSO; 2005 WHO World Health Organisation. International Classification of Functioning, Disability and Health. World Health Organisation; 2001WHO World Health Organisation. World report on disability. WHO [Internet]. [cited 2012 October 30]. Available from: Http:// www.who.int/disabilities/world_report/2011/report/en/index. html

OECD. Organisation for economic co-operation and deve-

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

NEJASNO IZRAŽENI SINDROM PSIHOZE – VELIK IZZIV ZA PSIHIATRIJO DANES ATTENUATED PSYCHOSIS SYNDROME – GREAT CHALLENGE FOR PSYCHIATRY TODAY prof. dr. Nadja P Maric, dr. med., Zorana Pavlović, Slobodanka Pejović Nikolić, Milica Jovičić, Sanja Andrić, Marina Mihaljević , Nikola Lalović Faculty of Medicine, University of Belgrade Clinic for Psychiatry CCS, Belgrade, Serbia Povzetek

Abstract

Koncept preventive duševne bolezni temelji na pravočasnem odkrivanju in je primerljiv s strategijami, ki se že leta uporabljajo za mnoge kronične telesne bolezni, kot so bolezni srca, diabetes in rak. Nedavne ugotovitve pri preučevanju shizofrenije so pokazale, da prihaja v začetni fazi do ključnih sprememb v strukturi in delovanju možganov. »Zgodnja« fenomenologija ima različna imena: sindrom s tveganjem za razvoj psihoze, nejasno izraženi sindrom psihoze in sindrom z zelo visokim tveganjem za razvoj psihoze. Ta sindrom je lahko tudi predhodnik nepsihotičnih bolezni, kot so depresija ali zloraba substanc, ki lahko vplivajo na življenjsko dobo in trajno prizadenejo kakovost življenja in ekonomske razmere odrasle osebe. Zato bi bilo treba simptome tega sindroma diagnosticirati in zdraviti že zgodaj.

The concept of prevention of mental illness is timely, and parallels the strategies that have been applied to many chronic physical illnesses such as heart disease, diabetes and cancer for many years. Recent findings in schizophrenia research have shown that critical changes in brain structure and function were occurring during the peri-onset stage. This “peri-onset” phenomenology acquired various names: psychosis risk syndrome attenuated psychotic syndrome or ultra high-risk syndrome. It was declared that the risk syndrome can also precede non-psychotic illnesses such as depression and substance abuse, which can take a lasting toll on lifespan, quality of life and adult income. Therefore the symptoms of this syndrome should become diagnosable and treatable early.

Diagnoza velja za koristno pri zagotavljanju čim hitrejše pomoči mladim in s tem preprečevanju težjih obolenj. Lahko bi tudi usmerjala splošne zdravnike in izvedence pri odločanju, kdaj bolnike napotiti k specialistom; vključevanje predmetov raziskav bi bilo bolj usklajeno; raziskave pa bi bile sistematično usmerjene v iskanje učinkovitega načina zdravljenja. Diagnoza »nejasno izraženi sindrom psihoze« je bila predlagana za vključitev v DSM 5. Ta sindrom je povezan predvsem z mladimi odraslimi, ki slišijo šume v glavah, ki jih je strah predmetov ali pa trpijo zaradi drugih subtilnih psihotičnih simptomov, čemur sledijo klinično relevantne težave in invalidnost. Mnogo strokovnjakov pa je novi diagnozi nasprotovalo, češ da bi s tem, ko bi skušali opredeliti duševne bolezni, v bolezen prekvalificirali navadne težave, bolnike pa bi po nepotrebnem zdravili. Pred kratkim se je večina strokovnjakov strinjala, da ni dovolj podatkov za vključitev nove diagnoze v glavni del DSM 5. Kar v bližnji prihodnosti potrebujemo za izboljšanje ocenjevanja, zmanjšanje zdravstvenega tveganja in povečanje nadzora nad stopnjevanjem simptomov, so algoritmi za klinični staging na podlagi dokazov, ki bi bistveno izboljšali presejanje in diagnostiko v sodobni psihiatriji.

Introduction For many years, psychiatrists have argued whether early intervention after a first episode of schizophrenia / psychosis could improve the patient’s long-term outcome. Historically, the prevailing view has been that it just doesn’t matter when you treat a person because their clinical outcome is predetermined. The view, which holds that schizophrenia is the result of altered brain development that begins before birth and that treatment will not

The diagnosis is considered to be useful for ensuring that young people get help as soon as possible to prevent more serious conditions. Additionally, with the diagnosis, GP and medical assessors would have guidance about when to refer patients to specialists, subject inclusion in research would be more harmonized and studies could be organized systematically towards an efficient therapy. A candidate for DSM 5 inclusion became the diagnosis of “Attenuated psychosis syndrome”, This syndrome has been intended mainly for young adults who have heard whispers in their heads, viewed objects as threatening or suffered other subtly psychotic symptoms, followed by clinically relevant distress and disability. However, many experts were negative towards a new diagnosis, saying that attempts to define mental illnesses would make a disease out of everyday suffering and that this would result in the unnecessary medication of patients. Recently, majority of experts agreed that the data were not sufficient to recommend its inclusion new diagnosis in the main body of the text of DSM 5. What we need in a recent future in order to improve the assessment, reduce the therapeutic risk and increase the control of the symptom-progression are evidence-based clinical staging algorithms which will significantly increase screening and diagnostic power of the contemporary psychiatry. improve long-term outcome is still the thought for some psychiatrists. But, more recent studies suggest that early treatment can improve outcome [1] . The concept of prevention of mental illness is timely, and parallels the strategies that have been applied to many chronic physical illnesses such as heart disease, diabetes and cancer for many years. Recent findings in schizophrenia research have shown that critical changes in brain structure and function were occurring during

PREDAVANJA the peri-onset stage. This “peri-onset” phenomenology acquired various names: psychosis risk syndrome, attenuated psychotic syndrome or ultra high-risk syndrome. Majority of patients with schizophrenia describe a range of symptoms that occurred before the onset of psychosis (changes in their perceptions and beliefs, decline in mood, and changes in behavior), while only minority of them develop psychotic symptoms without any prodromal period. The timing of neurobiological changes and the presence of membrane changes in drug-naïve patients indicate that the optimal period of neuroprotective interventions should take place in the prepsychotic phase, when brain circuits are still (partially) intact, or in the early recovery phase after the first psychotic breakdown, when most patients achieve remission of their symptoms and structural and functional brain changes are still limited in most cases. One can postulate that, at least in some cases, it may be possible to protect the maturing brain over the critical developmental period of adolescence and early adulthood using benign neuroprotective strategies, and eventually prevent the onset of psychotic disorders [2]. The ultimate goal of early intervention is to substantially reduce the morbidity and mortality associated with the illness. For any further steps, from education to intervention, physicians need diagnosis. In this moment, our diagnostic systems (DSM IV and ICD 10) do not provide criteria for aforementioned syndromes and both GP, psychiatrists and medical assessors are without clear directions in the possibly very promising field.

The diagnosis of Attenuated psychosys syndrome – Pros & Cons The DSM-5 Psychotic Disorders Work Group has proposed a new diagnosis called »Attenuated psychosis syndrome« (APS) for people with subthreshold psychotic experiences (unusual though content, suspiciousness, thought flow disorder, grandiosity, hallucinations) if their symptoms do not meet criteria for a threshold psychotic disorder (usually F23 in ICD 10), they are distressed/impaired by these symptoms, and their psychotic experiences cannot be better explained by another disorder [3] . So, the syndrome had been intended mainly for young adults who have heard whispers in their heads, viewed objects as threatening or suffered other subtly psychotic symptoms, followed by clinically relevant distress and disability. These individuals are distressed, functioning poorly, have significant disability, are help seeking, and are often willing to accept professional help for the psychotic symptoms which are present, but mild. They represent a population that may respond well to early intervention, which could delay or prevent the morbidity and mortality associated with psychosis (see Table 1 for diagnostic criteria, [4]). Table 1. Proposed DSM V diagnostic criteria for APS a) Characteristic symptoms: At least one of the following is present in attenuated form with intact reality testing but of sufficient severity and/or frequency that it is not discounted or ignored i. Delusions ii. Hallucinations iii. Disorganized speech b) Frequency/currency: Symptom or symptoms meeting criteria A must be present in the past month and occur at an average frequency of at least once per week in the past month c) Progression: Symptoms meeting criteria A must have

Četrtek, 18. april 2013 begun or worsened in the past year d) Distress/disability/treatment seeking: Symptoms meeting criterion A are sufficiently distressing and disabling to the patient and /or parent/guardian/others to lead them to seek help e) Symptoms meeting criterion A are not better explained by any other DSM-V diagnosis, included substance-related disorders f ) Clinical criteria for any DSM-V frank psychotic disorder have never been met It was said that this risk syndrome can also precede non-psychotic illnesses such as depression and substance abuse, which can take a lasting toll on lifespan, quality of life and adult income, therefore the symptoms should become diagnosable and treatable. The psychosis research community has been deeply divided over the merits of the APS diagnosis for several years. DSM V diagnosis was considered as useful for ensuring that young people get help as soon as possible to prevent more serious conditions. Additionally, GP would have guidance about when they should refer to specialists, subject inclusion in research will be more harmonized and studies could be organized systematically towards an efficient therapy [4]. However, a kind of the schism opens over ills of the mind and inclusion of the APS become highly controversial issue [5,6]. Many experts were negative towards a new diagnosis, saying that attempts to define mental illnesses will make a disease out of everyday suffering and this will result in the unnecessary medication of patients. Some researchers estimated that 50-70% of the people meeting DSM 5 APS criteria will not develop a psychotic disorder, thus it has been premature to “label” them now [7]. There are some potential ways that an APS diagnosis could negatively affect patients and their families. First, it would essentially lower the threshold for designating someone as being potentially psychotic (or being at risk for future psychosis). Second, a major concern is that the vast majority of people with attenuated psychosis never develop a threshold psychotic disorder. Proponents of recognizing APS in clinical practice state that medication treatment would not be required and might not even be recommended. However, the realities of clinical practice include the lack of resources for behavioral interventions and/or the time and money to pay for them, especially in primary care settings. This dearth of available behavioral interventions would make it likely that many more patients identified as having APS, or even some of the symptoms, would be prescribed antipsychotic medications. Of particular concern is that research suggests that antipsychotics might not have favorable risk-benefit profiles for this group. Majority of experts recently agreed that the risk syndrome for psychosis is risky business in this moment and DSM 5 workgroup concluded that the data were not sufficient to recommend its inclusion in the main body of the text [8]. The main concerns aroused over the validity of the diagnostic category, the difficulties associated with the high number of falsepositive cases that result from compromised validity, the amount of training and time required to reliably assess and rate attenuated psychotic symptoms, the implications of the lack of an accepted standard treatment, and the possible advantages of eliminating the risk construct altogether and considering the syndrome as a separate nonpsychotic illness.

PREDAVANJA Conclusion The lack of an accepted treatment and the need for extensive treatment research are highly supportive of the view that introduction of the APS into the main text of the DSM-5 is premature and that it should, instead, be included in the appendix to encourage further research. Therefore, it seems that all who work with psychotic patients in the early stages of the illness should keep on trying to initiate individual treatment as early as possible, on the basis of extensive literature search, careful therapeutic approach and on the principle „Primum non nocere“. What we need in a recent future in order to reduce the therapeutic risk are specific risk-adapted intervention strategies. Moreover, there is an urgent need for evidence-based clinical staging algorithms [9] in order to increase screening and diagnostic power of psychiatry in improving overall outcome of psychotic disorders.

Četrtek, 18. april 2013 [1] Walker EF, Cornblatt BA, Addington J, Cadenhead KS, Cannon TD, McGlashan TH, et al. Schizophr Res. 115:50–57, 2009. [2] Berger G, Dell'Olio M, Amminger P, Cornblatt B, Phillips L, Yung A, et al. Early Intervention in Psychiatry 1:114-127, 2007. [3] Carpenter WT, van Os J. Am J Psychiatry 168:460-463, 2011. [4] Shrivastava A, McGorry PD, Tsuang M, Woods SW, Cornblatt BA, Corcoran C, et al. Indian J Psychiatry 53:57-65, 2011. [5] Corcoran C, First M, Cornblatt B. Schizophr Res. 120:16–22, 2010. [6] Gaudiano BA, Zimmerman M. Clin Psychiatry, 2012 [Epub ahead of print]. [7] Yung AR, Nelson B, Stanford C, Simmons MB, Cosgrave EM, Killackey E, et al. Schizophr Res. 105:10–17, 2008. [8] Live Discussion: Is the Risk Syndrome for Psychosis Risky Business? Schizophrenia Research forum. [last accessed on 2010 Aug 19]. Available from: http://www.schizophreniaforum.org/for/live/ transcript.asp?liveID=68. [9] McGorry PD. Schizophr Res. 120:49–53, 2010.

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

VRNITEV NA DELO PO POKLICNI REHABILITACIJI NA FINSKEM RETURN TO WORK AFTER VOCATIONAL REHABILITATION IN FINLAND Raija GOULD, Senior researcher Finnish Centre for Pensions, Helsinki, Finland Povzetek

Abstract

Cilj poklicne rehabilitacije je spodbujanje zaposlovanja oseb z zdravstvenimi težavami.

Vocational rehabilitation aims to promote employment of people with health problems. It is deemed to be one potential way to enable people with disability to work and thus increase the overall employment level. The paper focuses on the vocational rehabilitation arranged by the Finnish pension providers. It reviews both short-term and long-term return to work using statistics and results of a combined survey and register study, both with a fouryear follow-up. Right after the rehabilitation nearly three fourths of those having completed the rehabilitation returned to work. In four years, the share of those at work decreased to less than two thirds. Among younger rehabilitees, return to work for those with musculoskeletal diseases was more sustained than for those with mental problems. Employment and unemployment prior to rehabilitation, educational level, and well timed, smoothly progressing, supportive and empowering rehabilitation process, for example, were associated with work resumption after rehabilitation. Particularly for those with mental problems and the unemployed, support both in applying for rehabilitation and later in entering employment would help to promote sustainability in return to work.

Je eden od načinov, ki invalidnim osebam omogoča, da delajo in s tem prispevajo k višji splošni stopnji zaposlenosti. Članek se osredotoča na poklicno rehabilitacijo, ki jo zagotavljajo finski nosilci pokojninskega zavarovanja. Na podlagi statističnih podatkov in rezultatov skupne ankete ter raziskave na področju zdravstvene statistike, ki sta bili ponovno opravljeni po štirih letih, podaja pregled primerov povratka na delo po krajši ali dolgotrajnejši odsotnosti z dela zaradi bolezni. Skoraj tri četrtine oseb, ki so zaključile rehabilitacijo, so se neposredno po rehabilitaciji vrnile na delo. V štirih letih se je njihov delež zmanjšal na manj kot dve tretjini. Mladi rehabilitanti z mišičnoskeletnimi boleznimi so se vrnili na delo za daljši čas kot tisti z duševnimi težavami. Z vrnitvijo na delo po rehabilitaciji so na primer povezani zaposlenost in nezaposlenost pred rehabilitacijo, stopnja izobrazbe ter pravočasen, nemoten potek rehabilitacije, ustrezna podpora in usposobitev. Predvsem pri osebah z duševnimi težavami in brezposelnih bi pomoč tako pri uveljavljanju rehabilitacije kot kasneje pri zaposlitvi prispevala k temu, da bi se na delo vrnili za dlje časa.

Introduction Employment rates of people with disability are low. At the end of the first decade of the 2000s, the employment rates of people with disability were just over 40 per cent on average across OECD compared with 75 percent for people without disability [1]. Yet, today’s social and political debate calls for effective employment integration also for people with disability. An important argument for these work integration efforts is the demographic challenge of population ageing which has brought out the goal of increasing employment level and prolonging working life. These widely accepted objectives of national and European policies strongly support the efforts to expand employment also among people with disability. Besides demography-based social, political and economic reasons for promoting employment, also individual-level motives are important. Although people with physical or mental disabilities or chronic health problems apply for benefits to make their living, at least some of them would prefer to work. For example, according to a Finnish survey, of those drawing a full disability pension 5 per cent were gainfully employed while an additional 21 percent reported that if suitable employment opportunities were available, they would be willing to work at least on an occasional basis [2]. Vocational rehabilitation is one way to enable and encourage people with disability to work. Vocational rehabilitation is always work-oriented, it helps someone with a health problem to stay at, return to and remain in work [3]. Vocational rehabilitation is an individual process but besides the individual, it involves many other stakeholders: the workplace, health care experts, rehabilita-

tion providers as well as labour market and training professionals. This issue was underlined in a Dutch study [4] on the perspectives of vocational rehabilitation professionals on promoting factors for sustained return to work. The study concluded that the use of combined interventions in a holistic approach involving the worker and his or her environment was considered the best way to promote successful return to work. Other studies have added on the list of the predictors of successful return to work, for example, younger age, higher education, long and stable working history, psychological wellbeing, support at the work place, and timely start of the rehabilitation [5,6,7,8]. Though, as Selander et al. [7] pointed out, this type of profile is seldom found among the long-term sick with work ability problems. Return to work is usually the main outcome measure of vocational rehabilitation. But what is return to work? Vogel et al. [9] point out that different impressions of rehabilitative success can be obtained depending on the definition of return to work. For example, should we only consider fulltime work or could shorter hours – and how much shorter – count as a success? Would occasional work meet the criteria of a successful outcome, or should return to work always indicate regular work? And further, since return to work is rather a process than just a point of time, what is the minimum length of a successful return-to-work period? The developmental nature of the return to work process has been illustrated, for example, by Young et al. [10]. According to their conceptualization, return to work is an evolving process with four key phases: off work, work re-entry, retention and advancement. The four phases emphasize the continuance of the process: return to work does not end in work re-entry but extends over the stabilizing period of employment. Also a Norwegian study [11] on

PREDAVANJA transitions between different benefits and work after a rehabilitation program indicated that several years are needed to get an adequate picture of the return to work outcome. Furthermore, when key stakeholders – occupational physicians, supervisors and employees – were asked to define criteria for successful return to work, they all regarded sustainability as one of the most important criteria [12]. This paper discusses the return to work after vocational rehabilitation within the Finnish earnings-related pension scheme. It reviews both the short-term and long-term return to work rates in different groups of rehabilitees and analyses factors relevant to work resumption. Apart from the earnings-related pension providers, some other institutions also arrange vocational rehabilitation for their own clients. This paper, however, focuses only on the rehabilitation arranged by pension providers. The results on return to work presented here are based on the statistics of the Finnish Centre for Pensions and a study on the functioning of the vocational rehabilitation [13]. The data of the study consisted of persons who had received a rehabilitation decision in late 2004 or early 2005. The data referred to here included 839 persons. Mixed methods were used for the data collection. The data were gathered from the rehabilitation application documents, pension and employment registers, and a mail survey. Register data provided the opportunity to examine rehabilitation and return to work in light of a long follow-up period extending to the end of 2009.

Vocational rehabilitation within the Finnish earnings-related pension scheme The goal of vocational rehabilitation is to postpone or prevent work disability and to help continue in working life longer or to return to work after a long sick leave or temporary disability benefit. In 2011, nearly 11,000 persons participated in vocational rehabilitation arranged by pension providers [14]. This number amounts to about 0.5 percent of the employed population in Finland. Employees and self-employed persons under the age of 63 are entitled to vocational rehabilitation when there is a risk of work disability due to an illness, handicap or injury. The risk of work disability means that without vocational rehabilitation, the employee would get into disability pension in about five years’ time. Another criterion for rehabilitation arranged by pension providers has to do with employment history. The employee must have displayed a stable attachment to the labour market, yet the employment history may include gaps and there is no specific criterion for the minimum length of it. Additionally, the employee’s insured earnings in the last five years must amount to EUR 33,352.02 (in 2013). The third main eligibility criterion relates to the relevance of the rehabilitation. To be considered relevant, vocational rehabilitation should serve to postpone disability retirement and thus save pension expenditure. In assessing the relevance, the employee’s age, profession, previous activity and training, for example, are taken into account. This means, for instance, that for employees nearing the old age retirement age long-term training is not considered a relevant rehabilitation measure. The measures applied in vocational rehabilitation include advisory services, work trials, job coaching, long and short-term training and support for starting or carrying out a business. On-the-job programs like work trials are the most frequently used services. It is also common that a rehabilitation program comprises both training courses and work trials. On-the-job measures are com-

Četrtek, 18. april 2013 mon especially among the oldest rehabilitees as well as those suffering from mental disorders, while training programs are more prevalent among the youngest rehabilitees. A typical work trial takes a couple of months and job coaching several months longer. Training programs may fluctuate from a short course up to fouryear college education for a vocational diploma. During rehabilitation, the employee is entitled to a rehabilitation allowance. The amount of this allowance equals the rehabilitee’s calculated disability pension plus a 33 percent increment. Moreover, discretionary rehabilitation assistance may be paid for various waiting periods during the rehabilitation process, and the rehabilitee is also reimbursed for any extra expenses, such as travel expenses and the costs of study supplies.

Who are the participants in vocational rehabilitation? In 2011 more than half of the rehabilitees (54 percent) within the earnings-related pension scheme were women. The average age was 46 years; 70 percent fell into the age group from 35 to 54 years. [14] Because the entitlement to vocational rehabilitation within the earnings-related pension scheme is related to previous employment, the majority of rehabilitees have been gainfully employed most of their adult life. Yet, one fifth had experienced spells of unemployment during the three years prior to rehabilitation [13]. Besides those in the labour force, also a person receiving a disability pension may qualify for vocational rehabilitation. In 2011, almost 30 percent of those who were granted rehabilitation received temporary or partial disability pension [14]. To be eligible for rehabilitation a person must have a medically diagnosed disease that reduces his or her work ability, causing the risk of work disability in about five years time. For more than half of the retirees the risk of work disability is caused by musculoskeletal diseases and for more than a fifth by mental disorders (Table 1). Compared to disability pensions, musculoskeletal diseases are clearly more frequent in rehabilitation grants, while mental disorders and other diseases are less frequent. Table 1. Distribution of disease groups in new rehabilitation and disability pension grants in 2011, % Disease group

Mental disorders Musculoskeletal diseases Other diseases Total

Rehabilitation 22 52 26

100

Disability pension 26 35 37

100

Source: Statistics of the Finnish Centre for Pensions

The educational level of those in vocational rehabilitation is rather low. One fifth had a tertiary education while the corresponding share in the total population aged 20 to 64 years was one third. The most common occupations for women participating in rehabilitation were office, service, and sales work. As for men, building or manufacturing work was typical. Furthermore, four out of five rehabilitees reported that by the time they applied for rehabilitation, their work ability had reduced at least by half. According to medical certificates, for every two out of five rehabilitees

PREDAVANJA the health problems had hampered their work performance for at least two years prior to rehabilitation. Most of the rehabilitees were highly motivated and they aimed to continue in employment. Yet, not all those considering the return to work as an important goal were motivated for rehabilitation, while on the other hand, some of those who were more retirement-oriented reported to be quite motivated for rehabilitation. [13]

Back to work – or to disability benefits Even though most of those applying for vocational rehabilitation are motivated and eager to participate, not all complete the programs. According to the vocational rehabilitation study [13], only roughly two thirds of those who received a positive rehabilitation decision in 2005 actually completed the rehabilitation. For others, rehabilitation was discontinued or did not begin at all. Those who accomplished their rehabilitation programs were more likely to be non-manual workers with no unemployment experiences. They also reported better work ability than rehabilitees in average, they felt that their rehabilitation had started at the right time and the rehabilitation measures granted corresponded to their own wishes. Of all those who completed the rehabilitation program, 73 percent returned to work right after the rehabilitation: 78 percent of those who belonged to the labour force prior to the rehabilitation and 53 percent of those on disability pension. In a longer followup, the return-to-work rate slightly decreased. In five years from the rehabilitation decision, 62 percent of persons from the labour force who completed the rehabilitation were still in employment. The share of the long-term employed was smallest, 23 percent, among those having entered rehabilitation from disability pension and discontinued the program. Altogether, 50 percent of those granted vocational rehabilitation within the earnings-related pension scheme were working in five years time. For most rehabilitees the five-year period from the rehabilitation decision indicated approximately a four-year follow-up after rehabilitation. Yet, for those in long-term training the time span from the end of the rehabilitation to the end of the follow-up period was shorter. Table 2 shows the associations of the rehabilitee’s background and the different phases of the rehabilitation process with the long-term return to work. For younger people, a work history without unemployment and no full disability retirement prior to the rehabilitation predicted successful long-term return to work. Also, strong self-efficacy, improvement in work ability as well as trust in the future work ability – all expressed after the onset of the rehabilitation – were strongly associated with return to work. Moreover, higher educational level, musculoskeletal disease, and the right timing of the onset of the rehabilitation process also proved to be important predictors of work resumption, but when adjusting for other variables, they did not reach the statistical significance.

Četrtek, 18. april 2013 According to Table 2, also the different stages of the return to work process were related to each other: the immediate return to work after rehabilitation was strongly associated with the longterm work resumption. Compared to those whose rehabilitation was discontinued, those who completed the rehabilitation and immediately returned to work were more likely to be in employment also later on. However, among those having completed the rehabilitation but not immediately returned to work, later employment was even more unlikely than among the drop-outs. There were no great differences in return to work according to the type of rehabilitation measure. Yet, those in training and especially in long-term training had a slightly higher return-to-work rate than the in-work rehabilitees. The functioning of the rehabilitation process, on the other hand, was clearly associated with work resumption. For example, smooth progress of the rehabilitation process and the possibilities of the rehabilitee to affect the process in particular served as predictors of return to work after both training and in-work rehabilitation. Most rehabilitees were satisfied with the functioning of the rehabilitation process: “…everything has gone right. I’ve rediscovered the joy of life. I am also getting better and have got rid of my mood medication. (…) I don’t even dare to think what would have happened if I was not admitted to training.” Some rehabilitees felt that nothing worked, though: “One must be very active so that things move on; sometimes it seems that nobody knows anything. Call there and fill out this and that. Sometimes things move on really slowly.” This and many other experiences of the rehabilitees call for more support and guidance at different stages of the rehabilitation process. The rehabilitation statistics provide another follow-up perspective on the return to work process. In the above analyses, the follow-up started from the rehabilitation decision, while in the subsequent analysis, the starting point is at the end of the rehabilitation. In Table 3, those rehabilitees whose rehabilitation ended in 2008 are followed until the end of 2011. The rehabilitees are divided into two groups according to their labour market status prior to the rehabilitation and two age groups. The table indicates that compared to those on disability pension prior to rehabilitation, the return to work rate was higher for those coming from the labour force. It further indicates a decrease in the employment rate during the four-year follow-up and thus supports the results of the study reported above. The decrease showed in both age groups but less in the younger group.

PREDAVANJA

Ä&#x152;etrtek, 18. april 2013

Table 2. Factors predicting work resumption in five years from the granting of vocational rehabilitation. Odds ratios (OR) for long-term return to work.

Background Age (continuous) Gender Men Women Educational level Basic level Secondary or tertiary level Unemployment during 3 previous years Unemployment spells No unemployment Time of the application Employment status Temporary disability pension Partial disability pension Labour force Disease group Mental disorders Musculoskeletal diseases Other diseases Onset of rehabilitation Timing of rehabilitation Too early or too late At the right time One year after the onset Self-efficacy (continuous) Improvement in work ability (continuous) Believes to be able to continue in employment 5 years at the most Over 5 years Materializing of rehabilitation Completion of rehabilitation Not completed Completed, no RTW right after the rehabilitation Completed, RTW right after the rehabilitation 1 Only the statistically significant associations are shown

Single effects OR 95% CI

Full model1 OR 95% CI

0.94

0.92-0.96

0.96

0.93-0.98

1 1.33

1.00-1.77

1 1.75

1.18-2.47

1 2.22

1.57-3.15

1 1.59

1.02-2.50

1 2.44 2.55

1.31-4.57 1.79-3.66

1 2.73 2.18

1.26-6.03 1.38-3.47

1 1.68 1.14

1.15-2.46 0.74-1.77

1 1.58

1.15-2.18

1.93 1.33

1.65-2.26 1.23-1.44

1.48 1.17

1.23-1.80 1.06-1.29

1 4.15

2.98-5.81

1 1.81

1.20-2.74

1 0.48 3.09

0.30-0.74 2.23-4.29

1 0.50 1.90

0.29-0.86 1.26-2.87

Table 3. Return to work in 2008 and 2011 among those whose rehabilitation ended in 2008, according to the employment status prior to rehabilitation and age group, %.

Age 18-44 45-62 All

In labour force prior to VR 2008 2011 78 74 77 63 77 67

Disability pension prior to VR 2008 2011 59 55 61 48 61 50

All

2008 73 72 73

2011 69 58 62

VR=Vocational rehabilitation Return to work includes full or partial employment and also partial employment combined with partial pension Source: Statistics of the Finnish Centre for Pensions

PREDAVANJA Figure 1 shows the results of the four-year follow-up in two disease groups, musculoskeletal diseases and mental disorders. The data in the figure include only those rehabilitees who were in the labour force prior to rehabilitation. In the group of musculoskeletal diseases, more than three fourths of the rehabilitees under 45 years of age returned to work right after their rehabilitation, and the employment rate stayed even for the next four years. In the older age group, however, the employment rate was decreasing and the inflow to disability pension was increasing. For the rehabilitees with mental disorders the employment rate was decreasing also among those aged 18 to 44 years. Thus, even though the immediate return to work after vocational rehabilitation appeared equally successful among the 18-44 year-olds in both disease groups, the work resumption was clearly more sustained for the rehabilitees with musculoskeletal diseases. Among the younger rehabilitees with mental disorders, not only the inflow to disability pension increased, but during the follow-up, there was also a considerable increase in unemployment.

Figure 1. Employment situation in 2008â&#x2C6;&#x2019;2011 among those whose rehabilitation ended in 2008 and who were in the labour force prior to rehabilitation, two disease and age groups (Source: Statistics of the Finnish Centre for Pensions)

Conclusion In Finland, a rather good percentage of the vocational rehabilitees within the earnings-related pension scheme return to work. Right after the rehabilitation, nearly three fourths of those having completed their rehabilitation are in employment. Four years later the share of returners is close to two thirds. Among those who were on disability pension prior to rehabilitation, the return to work rate is lower. Besides the rehabilitation process itself, it is possible that other factors, such as the selection for rehabilitation or labour market situation, for instance, may have influenced the work resumption. Studies on the selection of clients for work-oriented rehabilitation indicate that besides the risk of work disability, good chances of work resumption may also play a role in the granting of rehabilitation [15,16]. OECD [17] has referred to the selection effects related to the outcomes of vocational rehabilitation within the Finnish earnings-related pension scheme in particular. Because of the employment-related eligibility criteria within this scheme, many rehabilitees are in permanent employment contracts before and during rehabilitation which, of course, improves the probability of work resumption. The background factors, such as employment and unemployment histories, as well as education, proved to be

Ä&#x152;etrtek, 18. april 2013 strongly associated with return to work. Nevertheless, returning to work was not just driven by the background qualifications, the working of the rehabilitation process also appeared as an important predictor of work resumption. Discontinuation or dropping out diminished the likelihood of returning to work, while a welltimed, smoothly progressing, supportive and empowering rehabilitation process improved the chances. Unemployment has a quite special role in the rehabilitation process. It reflects on all phases of the process. Spells of unemployment prior to the rehabilitation relate, first, to the risk of rejected application, second, to the risk of abandonment of the rehabilitation process, third, not returning to work right after rehabilitation, and fourth, not returning to work even for several years after the rehabilitation. Obviously, the possibility for work resumption is much better for those who have a job to return to. This tells about the long shadow of unemployment which is not easy for the vocational rehabilitation to overcome, and calls for closer cooperation between different stakeholders. Immediate and long-term work resumption differed. During the four-year follow-up the employment rate of the rehabilitees decreased; perhaps due to continuing health problems, not all were able to maintain their jobs. Ahlgren et al. [18] reported a similar result from a two-year follow-up after vocational rehabilitation. In their study, shorter sick leave period prior to rehabilitation separated those remaining at work from those returning to sick leave. Some studies, however, report of an increasing employment trend after work-related rehabilitation interventions [11,19]. In the Finnish study referred in this paper, increasing employment trend was found in one subgroup, too. Among the rehabilitees having participated in short training programs, the immediate return to work after the training program was low, but the probability for working increased for the following two years, reaching and even exceeding the level of those having participated in work trials or job coaching [13]. This suggests that job seeking should be an integrated part of vocational rehabilitation, especially as regards out-work measures like training courses. Patterns of work resumption differed in the two major disease groups of work disability, musculoskeletal diseases and mental disorders. The immediate return to work was quite similar in both disease groups. Yet, among the younger rehabilitees, work resumption was more sustained in the group of musculoskeletal diseases than mental disorders. This means that among the rehabilitees with mental disorders there are extra problems at both ends of the vocational rehabilitation process. The problems at the onset of the process have to do with the entry to the program. In relation to disability pensions caused by mental disorders, the share of new rehabilitation grants in this disease group is small. This indicates that for employees suffering from mental disorders it may be exceptionally hard to discover vocational rehabilitation. At the other end the problem is staying at work. Not returning to work but being able to maintain the job. Thus, particularly for those with mental problems, but also, for example, for the unemployed, support is needed, both in applying for rehabilitation and later in entering employment. To conclude, in promoting work resumption, support, counseling and co-operation, as well as clientoriented rehabilitation, activities are important.

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

References

4-year follow-up of patients participating in a work-related rehabilitation program. BMC Public Health 12:748, 2012.

[1] OECD. Sicness, Disability and Work: Breaking the Barriers. A synthesis of findings across OECD countries. Paris 2010. [2] Gould R, Kaliva K. Työkyvyttömyyseläke ja ansiotyö. [Disability pension and gainful employment. In Finnish with an English summary.] Helsinki, Finnish Centre for Pensions, Reports 05/2010. [3] Waddel G, Burton AK, Kendall NAS. Vocational rehabilitation: what works, for whom, and when? Report for the Vocational Rehabilitation Task Group. London, The Stationary Office, 2008. [4] Dekkers-Sánchez PM, Wind H, Sluiter JK, Hw Frings-Resen MH. What promotes sustained return to work of employees on longterm sick leave? Perspectives of vocational rehabilitation professionals. Scand J Work Eviron Health 37(6):481-93, 2011. [5] Lydell M, Grahn B, Månson J, Baigi A, Marklund B. Åredictive factors of sustained return to work for persons with musculoskeletal disorders who participated in rehabilitation. Work 33(3):31728, 2009. 6 D’Amato A, Zijlstra F. Tward a Climate for Work Resumption; The Nonmedical Determinants of Return to Work. JOEM 52(1):67-80, 2010. [7] Selander J, Marnetoft SU, Bergroth A, Ekholm J. Return to work following vocational rehabilitation for neck, back and shoulder problems: risk factors reviewed. Disability an Rehabilitation 24(14):704-712, 2002. [8] Hansen A, Edlund C, Henningsson M. Factors relevant to a return to work: A multivariate approach. Work 26:179-190, 2006. [9] Vogel AP, Barker SJ, Young AE, Ruseckaite R, Collie A. What is return to work? An investigation into the quantification of return to work. Int Arch Occup Environ Health 84(6):675-82, 2011. [10] Young AE, Roessler RT, Wasiak R, McPherson KM, van Poppel MN, Anema JR. A developmental conceptualization of return to work. J Occup Rehabil 15(4):557-68, 2005. [11] Øyeflaten I, Lie SA, Ihlebæk CM, Eriksen HR. Multiple transitions in sick leave, disability benefits and return to work. – A

[12] Hees HL, Niuwenhuijsen K, Koeter MWJ, Bültman U, Schene AH. Towards a New Definition of Return-to-work Outcomes in Common Mental Disorders from a Multi-Stakeholder Perspective. PloS ONE 7(6):e39947, 2012. [13] Gould R, Härkäpää K, Järvikoski A, eds. Toimiiko työeläkekuntoutus? [Does vocational rehabilitation within the earnings-related pension scheme work? In Finnish with an English summary.] Helsinki, Finnish Centre for Pensions, Studies 01/2012. [14] Saarnio L. Työeläkekuntoutus vuonna 2011. [Rehabilitation within the earnings-related pension scheme in 2011. In Finnish.] Helsinki, Finnish Centre for Pensions, Statistical Reports 03/2012. [15] Ahlgren Å, Bergroth A, Ekholm J, Schüldt Ekholm K. Selection of clients for vocational rehabilitation at six local social insurance offices: a combined register and questionnaire study on rehabilitation measures and attitudes among social insurance officers. J Rehabil Med 40:178-184, 2008. [16] Saltychev M, Laimi K, Oksanen T, Pentti J, Virtanen M, Kivimäki M, Vahtera J. Predictive factors of future participation in rehabilitation in the working population: the Finnish public sector study. J Rehabil Med 43:404-410, 2011. [17] OECD. Sickness, Disability and Work: Breaking the Barriers. Vol. 3: Denmark, Finland, Ireland and the Netherlands. Paris 2008. [18] Ahlgren A, Bergroth A, Ekholm J, Schüldt K. Work resumption after vocational rehabilitation: a follow-up two years after completed rehabilitation. Work 28(4):343-54, 2007. [19] Karlson B, Jönsson P, Pålsson B, Åbjörnsson G, Malmberg B, Larsson B, Österberg K. Return to work after workplace-oriented intervention for patients on sick-leave for burnout – a prospective controlled study. BMC Public Health 10:301, 2010.

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

PSIHIATRIČNI BOLNIK IN OCENJEVANJE INVALIDNOSTI V REPUBLIKI SRBIJI PSYCHIATRIC PATIENT AND EVALUATION DISABILITY IN REPUBLIC OF SERBIA Aleksandar MILOŠEVIĆ, dr. med. Milan AVAKUMOVIĆ, dr. med. REPUBLIC OF SERBIA REPUBLIC FUND FOR PENSION AND DISABILITY INSURANCE dr Aleksandra Kostića 9, Belgrade, Serbia Povzetek

Abstract

Duševne motnje v mnogih primerih močno prizadenejo delovanje bolnikov v družbi in so zato pogost vzrok nastanka trajne nezmožnosti za delo. Zaradi stroge zakonodaje (Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju Republike Srbije pozna le popolno izgubo zmožnosti za delo) in dolgotrajne socialne in ekonomske krize se stopnjuje pritisk na psihiatrične službe in invalidske komisije glede reševanja zaposlitvenega in finančnega statusa posameznikov. Statistični podatki kažejo, da duševne motnje kot vzrok invalidnosti zavzemajo tretje mesto (za žilnimi boleznimi in tumorji), pri čemer so najpogostejše psihotične motnje, afektivne motnje, organske duševne motnje in sindromi odvisnosti. Po statističnih podatkih je v Srbiji najpogostejša duševna motnja kot vzrok za nastanek invalidnosti ponavljajoča se depresivna motnja (23,34 %).

Mental disorders in many cases significantly compromise social functioning of patients and therefore represent a common cause of occurrence of permanent work disability. Under conditions of strict law (Law PIO RS from 2003. recognizes only a complete loss ability to work) and prolonged social and economic crisis increases the pressure on psychiatric services and disability commission in order to solve employment and financial status of the individuals. Based on statistical data we can see that mental disorders are in the third place (after vascular diseases and tumors) as a cause of disability, among them the most common are psychotic disorders, affective disorders, organic mental disorders and dependence syndromes. Statistically, the most common cause of disability of mental disorders in the Republic of Serbia is recurrent depressive disorder (23,34%).

Introduction

Text

The expression „Ability to work“ means ability of the individual to do any job. It is the ability of the human body to maintain physiological and psychological balance while working. In case of illness or injury there is a temporary or permanent changes in ability to work. Loss of ability to work leads the individual in a condition of partial or complete disability when required working capacity and determine the degree of disability or the right to social security. The law from 2003. about PDI defines the concept of disability: “Disability exists when the insured suffers a complete loss of working capability due to changes in health, caused by injuries, occupational disease or injuries outside of the workplace, or occupational disease, which cannot be eliminated by medical treatment or rehabilitation“. Disability is not valued based on their job, but the general work ability. The remaining work ability is canceled for any kind of job. This law is a very restrictive, meaning that working capability is not related to the work place but to the insurer’s health condition that cannot be eliminated by treatment and medical rehabilitation. It must be permament and final.

Table refers to the category of employees from the previous period, while data that related to all categories (employees, self-employment, agriculturalist’s) since 2008. when it was announced that all funds were united in one. Till the end of 1980. it was the same number of old age and disability pensions. From the begining 1990. we have a dramatic increase of the old age pensioners, at the same time we have a decrease in number of disability pensions. The reasons for this are the very restrictive, Law of PDI from 1992., 1997. and especially from 2003. Other than that, in that period the large number of people attained the right on the old age pensions, which we can see from the attached chart, where the red curve presents the old age pensions, and the black one presents the disability pensions. The number of survivor’s pensioners is constant and variations are minimal (the blue curve).

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

Structure of beneficiaries by type of pension since 1960. (employees)

The chart shows decreasing in the number of disability pensions from 28,3% in 2000. to 21,1% in 2008.

Structure of pension beneficiaries by type of pension in all categories of insured since 2000.

The table shows that from the end of the year 2000 till the end of 2011 the number of old-age pensioners increased by about 200 000 (from 49% to 57%). The number of disability pensioners decreased by about 80 000 (from 28% to 21%). The number of survivor’s pensions in the previous period is quite the same and it’s about 22% . Structure of disability pensions by sample disability in the year of achivement rights (all categories)

The number and structure of beneficiaries by type of pensions (2000. and 2011.)

In terms of obtaining the disability pension, in the period from 2008-2011.,we have a high percentage of blood circulatory diseases (over 30%), a significant increase in cancer (about 26%) and a decrease in mental illnesses from 15% to 10% .

PREDAVANJA

Ä&#x152;etrtek, 18. april 2013

Ratio of requests received and obtained disability in first degree proceedings from 2007. to 2011.

In the first degree proceedings from the past five years positively resovled were approximately 30% of requests.

Structure of disability pensions by sex and cause of disability in the year of implementing rights

PREDAVANJA From the table which describes a relation of disability pensions by sex in the period since 2008-2011. we can see a higher proportion (more than four times) of diseases of the circulatory system as a cause of disability among men than women. In the category of tumors that proportion is the same for men and women. It’s interesting that in the mental disorders, and in all other categories, are higher among men than women.

Četrtek, 18. april 2013 By 2007 most of disability pensions were between the age of 50 and 54 years, since 2007 it was between the age of 55-59 years (about 35 %). Age group of 60 and over is increasing (from 6,6% in 2000 to 20,28% in 2011). But we should keep in mind that this age group is just for male population because till 2007 the age limit for men was 63 years, and after 2007. it was 65 years, but for the women the age limit in 2007 was 58 years, and it was increased to 60 years in 2011.

Structure of disability pensions by age in a year of implementing rights (all causes of disability)

PSYCHIATRIC ILLNESSES AND EVALUATION DISABILITY An approach to mentally ill person is very complicated because of the nature of these disorders. In most cases it takes time to manifest the first symptoms to provide first aid. Problem of stigmatization for these patients is unfortunately still present, which significantly affects the phase of tertiary prevention in the systematic treatment, their rehabilitation and complete re-socialization. Most severe mental illnesses require the use of rehabilitation procedures at the beginning of treatment. Type and stage of mental disorders determine the selection of rehabilitation, techniques, procedures and goals of rehabilitation. Qualitative estimation of lost and remaining abilities determines the goals and the necessary form of rahabilitation. Successful rehabilitation of psychiatric patients depends on: – the disease (types, progress, consequences, ... ) – personality of patients – the patient’s family – socialcommunity involvement (friends) – acceptance by the patient’s working environment In the process of evaluation of working ability we are interested in the returning of the mentally ill person to the workplace as a very important therapeutic and rehabilitative measure. The possibility of returning mental patients to his job dependes on his general capabilities of resocialization. Fear of failure is very strong. The difficulties which mental patient has at work means to overcome not just the difficulties of workflow, but the complex interpersonal relationships which are different for him. Firstly, vocational training depends on the level of emotional damage. Patient’s motivation to work is very important. Social therapy would be more successfull with patients who have a positive attitude. A large percent-

age of those with stable remission are successfully returned to work. Unfortunately, patients who faild to return to work go on sick leave, they are socially isolated, which leads to loss of selfconfidence and selfrespect. Therefore the condition is becoming worse. Family relations are worsen, the economic situation is worse, and in that situation the patient is looking for the help from the Law of PDI. As the experts in process of medical evaluation it is necessary to evaluate the ability to work, their treatment and rehabilitation is completed, whether there was a complete loss of ability to work. When giving the expert opinion we pay attention to the attached medical records, implement measures of tretment and rehabilitation. Structure of disability pensions in the year of implement rights – cause of mental disorders since 2000-2011.

Mental disorders were the bigest cause of invalidity in 2000,2001, 2002, that we can connect to the war activities in Serbia during the 1999. But also, there were other causes such as privatisation, during which many people have lost their jobs. All that increased the number of requests for disability pensions. Because of the re-

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

stricteve law of PDI from 2003. there is a decrease of disability pensions which are caused by mental disorders. Another increase of number requests we have in 2008, 2009 because of association of pension funds. Generally there is a visible decrease in the proportion of mental disorders with disability from 18% in 2000 to 10,78% in 2011. Structure of disability pensions by sex which cause is mental disorders since 2008 to 2011.

The table shows that every analysed year a higher number of men got the disability pension than women, approximately at the same percentage. Structure of disability pensions according to age in the year of implement rights – the cause of disability mental disorders

According to the age of users disability pensions caused by mental disorders doesen’t distinguish from other diagnostical groups. The most are in the age group from 50 to 59 years for both sexes.

Analysis of the causes of disability by subgroups V groups of deseases MKB 10 – mental disorders and behaviour disorders

PREDAVANJA Analysis of statictical data shows that subgroup of psychotic disorders (F 20 – F 29) are the most often cause of disability among mental disorders, and the primary between them is Dg F 20 (SCH), then F 22 (Psychosis paranoides), and then F 25 (Psychosis schizoaffectiv). On the second place there are affective disorders and among them the most are Reccurent depressive disorder (F 33), and then Bipolar affective disorder (F 31). On the third place are Organic mental illness (F 00 – F 09) where we have the significant increase of Alzheimer’s demention. On the fourth place are Mental disorders and Behaviour disorders caused by the use of psychoactive substances (F 10 – F 19). The alcohol dependance with accompanying psychological and somatic complications is the most often one. On the fifth place are Personality disorders (F 60 – F 69), frequently common cause of disability are permanent personality changes after catastrophic experience, and then Border line with psychotic decompensations. The sixth cause by frequency are Mental retardation (F 70 – F 79), practically light mental retardation. Those are people who were employed in shelterd workshops, but unfortunatelly in the most cases they nowdays don’t work . The smallest subgroup is Neurotic disorders, first of all are Posttraumatic stress disorders (F 43.1) noting that the significant number of these disorders passes to Permanent personality disorders (F 62) and Reccurent depressive disorders (F 33) that usually retired with those diagnosis. Occasionally there are Agoraphobia with panic disorder (F 40.0) and severe obsessive compulsive disorders (F 42). The most common psychiatric diagnosis as a cause of disability in 2011.

The most common diagnosis in 2011. which brought to loss of work ability are: Reccurent depressive disorder (F 33) with 23.34% of the total number of disability pensions caused by a mental disorder, then schizophrenic psychosis (F 20) with 17,08%, Organic mental disorders (F 06) with 15.37%, Paranoidal psychosis (F 22) with 11.19% and Alcohol dependance with complications (F 10) with 6,74%.

Četrtek, 18. april 2013 Conclusion Mental disorders are the third group of illneses as a cause of disability, among them the most are Reccurent depressive disorders and SCH psychosis. We should consider the connection between illnesses with psychiatric disorders and others, especially significance of chronical stress in cardio and cerebrovascular illnesses, tumors, neurological illnesses, systemic illnesses ... Evaluation of mental disorders is specifical and hard because of the inability to complete it objectively and it is conditioned with proper work of expert doctors in the order of medical evaluation, adequate and objective medical documentation which patient brings to evaluation . Medical evaluation of mental disorders is a great challenge and responsability for all expert doctors.

Reference [1] Milan Ž. Pavlović i Aleksandar Vidaković: Ocenjivanje radne sposobnosti; Beograd, jun 2003. [2] Radoslav Čapeta, Nevenko Reif, Marijan Ribarić, Mihovil Rismondo: Radna sposobnost i invalidnost; knjiga III, Medicinski fakultet u Zagrebu SIZ MIO Hrvatske, Zagreb 1987. [3] Milutin M. Nenadović: Propedevitka psihijatrije; Univerzitet u Prištini – Medicinski fakultet; oktobar 2004. [4] Olivera Sakić i Ljiljana Trajanović: Procena radne sposobnosti mentalno obolelih osoba u uslovima društveno-ekonomske krize; Klinika za zaštitu mentalnog zdravlja i psihijatriju razvijnog doba Klinički centar Niš, Medicinski pregled Novi Sad januar-februar 2011.

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

SOCIALNO MEDICINSKI KRITERIJI ZA OCENO OSEB S POSTTRAVMATSKO STRESNO MOTNJO V SKLADU Z ZAKONOM O ODŠKODNINAH NA PODROČJU SOCIALNEGA ZAVAROVANJA IN ZAKONU O TEŽKIH INVALIDIH V NEMČIJI SOCIOMEDICAL CRITERIA FOR THE ASSESSMENT OF PEOPLE WITH POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER ACCORDING TO SOCIAL COMPENSATON LAW AND SEVERE DISABILITY LAW IN GERMANY dr. Renée WIRTMÜLLER, dr. med. Landesamt für Gesundheit und Soziales Turmstraße 21, D-10707 Berlin, Germany Povzetek V Zvezni republiki Nemčiji imamo segmentiran ali razdeljen sistem socialne varnosti: obvezno zdravstveno zavarovanje, zavarovanje za dolgotrajno nego, obvezno pokojninsko zavarovanje, obvezno zavarovanje za primer brezposelnosti, obvezno poklicno nezgodno zavarovanje in privatna zavarovanja. Poleg tega so organi, pristojni za dajatve v okviru socialne varnosti, odgovorni za dve področji, ki ju urejata zakon o težki invalidnosti in zakon o odškodninah na področju socialnega zavarovanja. Če je oseba težek invalid, lahko zaprosi za priznanje statusa težkega invalida na pristojnem uradu za vojaške pokojnine. Izkaznica služi kot dokazilo invalidnosti, na njeni podlagi pa lahko uveljavlja ugodnosti zaradi prizadetosti, kot npr. zastonj prevoz. V nemškem sistemu socialne varnosti oseba, ki meni, da ima zdravstvene težave zaradi okoliščin, za katere je odgovorna država, lahko uveljavlja odškodnino. Preživeli svojci žrtve prav tako lahko pridobijo pravico do odškodnine, če so za to izpolnjeni določeni pogoji. Pravica do odškodnine se prizna žrtvam vojne, žrtvam nasilnega zločina, osebam, ki so utrpele poškodbe med vojaškim ali civilnim služenjem, osebam z zdravstvenimi težavami zaradi posledic cepljenja in osebam, interniranim na podlagi protizakonitih sodb v režimu Socialistične enotne stranke bivše NDR in ki so trajni invalidi zaradi prestajanja zaporne kazni. Najpomembnejša zakonodaja na področju odškodninskih dajatev je sledeča: zvezni zakon o pomoči žrtvam vojne, zakon o vojaških pokojninah, zakon o civilnem služenju, zakon o pomoči za osvobojene taboriščnike, zakon o žrtvah zločinov, zakon o zaščiti pred okužbami, zakon o rehabilitaciji (kazensko pravo) in zakon o rehabilitaciji (upravno pravo). Kratek pogled v zgodovino pokaže, da je bila pravica do odškodnine za žrtve vojne v Nemčiji prvič uvedena leta 1871. Prvi priročnik za oceno, ki se je imenoval »Anhaltspunkte« (oporne točke) je bil objavljen leta 1961 in je med drugim vseboval reakcije na stres zaradi bojevanja, ki je večkrat predstavljal velik problem za vojake. Sčasoma je svet pri ekspertni komisiji priročnik razširil in vključil skoraj vse potencialne funkcionalne izgube, ki bi lahko bile posledica poškodbe. Ko je bil v Nemčiji leta 1974 sprejet zakon o invalidnih osebah, je bil priročnik prilagojen tej ciljni skupini. Od leta 1983 dalje so potekale spremembe v smeri kombiniranega

priročnika glede odškodnin in invalidnih oseb. Vsaka odločba, ki jo sprejme upravni organ, temelji na zdravniški analizi vlagatelja zahtevka. Zdravnik ocenjevalec invalidne osebe se mora zavedati, da odškodnina temelji na načelih vzročnosti, stopnja invalidnosti pa ne. Pri posodabljanju priročnika za oceno se svet medicinskih izvedencev za zdravstveno varstvo posvetuje z zveznim ministrstvom za delo in socialne zadeve. Trenutno se ta priročnik za ocenjevanje imenuje »Versorgungsmedizin-Verordnung« (uredba, ki ureja medicinske ocene na področju odškodnin). Priročnik ima več poglavij. Za psihiatre je najpomembnejše poglavje z naslovom »Možgani in duševnost«. Gre lahko za zelo velike razlike glede značilnosti pojava duševnih bolezni, od lahkih, preko zmernih do težkih. V priročniku lahko najdete podrobnosti glede določanja vrednosti parametra. Posttravtska stresna motnja (PTSD) je pomembna socialno-medicinska diagnoza, še posebej v primeru vojakov in žrtev nasilnih zločinov. V skladu z omenjeno uredbo morajo biti izpolnjeni pogoji za PTSD po Diagnostičnem in statističnem priročniku duševnih motenj (DSM-IV) in po Mednarodni klasifikaciji bolezni (ICD 10). Izpolnjeni morajo biti po obeh, izpolnitev pogojev samo po DSMIV ali ICD 10 ne zadošča. Če se na podlagi ocene izkaže, da je vzrok PTSD nastal v okviru zakonsko zajamčene varnosti po zakonu o odškodninah – npr. zaradi nasilnega zločina ali nesreče med vojaško službo v nemških oboroženih silah -, se pravica do pokojnine prizna, ker diagnoza PTSD pomeni stopnjo invalidnosti najmanj 30%. Pokojnine se izplačujejo osebam, ki so utrpele škodo, vdovam, sirotam in staršem. Znesek pokojnine na podlagi poškodbe se določi po lestvici glede na priznano stopnjo invalidnosti, ki pa mora za priznanje pokojnine na podlagi poškodbe znašati najmanj 25%. Dodatne dajatve v okviru sistema socialnega varstva žrtev vojne so tudi pomoč med okrevanjem in pomoč za poklicno integracijo za zavarovance, ki so utrpeli škodo. Če se vlagatelj zahtevka ne strinja z odločitvijo urada za vojaške pokojnine, se lahko pritoži zoper odločbo na socialnem sodišču. Stroškov postopka ni.

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

Abstract In the Federal Republic of Germany, we have a segmented or split system in the social insurance. There are the Statutory Health Insurance, the Long-Term Care Insurance, the Statutory Pension Insurance, the Statutory Unemployment Insurance, the Statutory Occupational Accident Insurance and private insurances. In addition welfare administrations are responsible for two legal areas: the Severe Disability Law and the Social Compensation Law. As a severely disabled person, you can apply for a severely disabled persons’s pass at the competent war pensions office. This pass serves as proof of your disability and enables you to claim handicap benefits such as free public transport for example. In the German social welfare system, if you suffer damage to your health in circumstances for which the state takes responsibility, you are entitled to victims’s compensation. Victims’ surviving dependants may also claim compensation subject to certain requirements being met. Compensation benefits are provided for war victims, victims of violent crime, people injured in the cause of military or civilian service, people whose health has been damaged through inoculation-related complications and people who were imprisoned on the basis of an unlawful sentence under the SED regime (the regime of the Socialist Unity Party of the former German Democratic Republic) and who suffer lasting disability as a result of their imprisonment. The most important legislation regarding compensation benefits can be found in the following: Federal War Victims Relief Act, Soldiers Pensions Act, Civilian Service Act, Released Prisoners Assistance Act, Crime Victims Act, Protection against Infection Act, Rehabilitation (Criminal Law) Act and Rehabilitation (Administrative Law) Act. A short glance into history shows, that in Germany the first social compensation provision for war victims was established in 1871. The first assessment guideline called “Anhaltspunkte” was published in 1916 and dealt for example with combat stress reaction, which was a great problem for soldiers now and then. Over the time the guideline was extended by the council of an expert committee and then included almost all potential functional losses which could be caused by an injury. After the Disabled Persons Act was enacted in Germany in 1974 the guideline was adapted to this target group. Since 1983 a combined guideline regarding

social compensation and disabled persons has been developed further. Each decision by the administration is based on a medical analysis of the applicant. Every disability evaluating physician must have in mind that social compensation is based on the principles of causality but the degree of disability is not. The Medical Experts’ Council for Medical Welfare consults the Federal Ministry of Labour and Social Affairs when updating this assessment guideline. Today the current assessment guideline is called “Versorgungsmedizin-Verordnung”. This guideline has several chapters. For psychiatrists the most important chapter is called “Brain and Mind”. There can be a great difference between the occurrence of mental diseases from light over moderate to severe characteristics. In the guideline you find details how to assess the parameter value. Posttraumatic stress disorder (PTSD) is an important sociomedical diagnosis, aspecially for soldiers or victims of violent crime. According to the guideline “Versorgungsmedizin-Verordnung” you have to meet the criteria for PTSD according to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) and according to the International Classification of Diseases (ICD 10). You need to fulfill both. Either DSM-IV or ICD 10 is not sufficient. If the assessment approves that the cause of the PTSD was under the protection of social compensation law, for example because of a violent crime or a service accident as a soldier of the German Armed Forces, you receive a pension because the diagnosis PTSD means a level of disability of at least 30 %. Pensions are paid to injured persons, widows, orphans and parents. The amount of the injury pension you receive is scaled according to the degree by your recognised level of disability which must be at least 25 % for you to qualify for an injury pension. Supplementary benefits provided under the war victims welfare scheme include for instance convalescence assistance and occupational integration assistance for injured persons. If the applicant is not content with the decision of the war pensions office he or she may appeal against the decision at no cost in the social court.

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

Elektronska bela tabla na Internistični prvi pomoči v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana Electronic Whiteboard at “Internistična prva pomoč” in University Medical Centre Ljubljana Stanko Grabljevec, Andrej Škraba, Zlatko Fras, Hugon Možina, Bernarda Pečanac, Marko Tišler Izvleček

Abstract

V prispevku je opisana informacijska rešitev elektronska bela tabla, ki jo uvajajo na urgentnem oddelku Internistična prva pomoč v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana. Elektronska bela tabla je elektronski zaslon, ki prikazuje informacije o pacientih in delovanju sistema. Pričakuje se, da bo EBT v pomoč zaposlenim v smislu boljšega situacijskega zavedanja in podpore koordiniranju dela in odločanju. Del podatkov se bo zajemal s pomočjo sledenja pacientov v realnem času na osnovi radiofrekvenčne identifikacije. Sistem bo pacientom omogočal tudi proženje alarma. Najpomembnejše pričakovane koristi uvedbe EBT so povečanje pretočnosti pacientov, boljša izkoriščenost virov in večja varnost pacientov.

The article deals with the development of electronic whiteboard for medical emergency department Internistična prva pomoč at University Medical Centre Ljubljana. Electronic whiteboard is electronic screen which displays patient-related and operational information. There are expectations that electronic whiteboard will help staff at IPP in terms of better situation awareness, workcoordination and decision making. Some data will be captured using real-time location tracking of patients based on the radiofrequency identification technology. The system will also enable triggering patient alarms. The most important benefits of the electronic whiteboard would be improved patient flow, efficient utilization of recourses and improved patient safety

Uvod

Vodstvo IPP in Interne klinike je v preteklosti uvedlo kar nekaj izboljšav za izboljšanje situacije na IPP, pred časom pa so se odločili, da v sodelovanju s Službo za zagotavljanje celovitega sistema kakovosti in varnosti izvedejo projekt izboljšanja kakovosti in varnosti, s poudarkom na skrajšanju časa obravnave. Pomemben del tega projekta je uvedba informacijske podpore Elektronska bela tabla (EBT).

Internistična prva pomoč (IPP) je v Univerzitetnem kliničnem centru (UKCL) urgentni oddelek (UO) za paciente z akutnimi internističnimi obolenji. Letno oskrbijo približno 25 000 pacientov. Slabe prostorske razmere, vse več prihodov vse težjih pacientov in drugi vzroki vodijo v pogosto preobremenjenost oddelka in dolg povprečen čas obravnave – daljši od petih ur. Takšen povprečen čas pomeni, da pri velikem deležu pacientov, ki so potrebni urgentne obravnave, niso pa življenjsko ogroženi, traja obravnava tudi več kot deset ur. Natrpanost in dolgi čakalni časi so na IPP tudi najpogostejši vzrok za pritožbe pacientov in njihovih spremljevalcev. Študije so odkrile povezavo med dolgim čakanjem pacientov na UO in kasnejšimi zapleti zdravljenja1. Avtorji navajajo, da natrpanost urgentnega oddelka poveča število napak, poslabša izide oskrbe, povečuje stres pri zaposlenih in pacientih, zmanjšuje delovno moralo, poveča število napak v komunikaciji, negativno vpliva na izvajanje izobraževanja in vodi v oskrbo pacientov na neprimernih lokacijah, kot npr. čakalnih hodnikih itd.2 S problemom čakanja se srečujejo UO po vsem svetu, saj je sodobna zdravstvena oskrba izredno draga in viri omejeni. Problema so se po svetu lotili z različnimi sredstvi, tudi zelo strogimi – v Veliki Britaniji so uvedli pravilo, da mora biti pri 98 % pacientov celotna obravnava na UO zaključena v štirih urah. Primere zakasnitev morajo analizirati z izvedbo vzročno-posledične analize. Bolnišnice so lahko kaznovane za neizpolnjevanja časovnega cenzusa z neplačilom storitev. Institucije avtorjev: 1 Univerzitetni klinični center Ljubljana 2 Univerza v Mariboru, Fakulteta za organizacijske vede 3 List, d.o.o. 4 NIL, d.o.o. Kontaktna oseba: Stanko Grabljevec, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana. epošta: stanko.grabljevec@kclj. si.

Elektronska bela tabla Izraz EBT izhaja iz tega, ker so v preteklosti na UO uporabljali za predstavitev ključnih informacij o pacientih in stanju sistema bele table, na katere so pisali s flomastri in pritrjevali magnetne oznake. Tudi na IPP so v preteklosti razmišljali o uvedbi take table, a tega niso realizirali zaradi različnih razlogov – pomanjkanje prostora, zamudnost osveževanja podatkov in druge pomanjkljivosti uporabe klasične bele table. Dandanes se bele table nadomeščajo z elektronskimi. EBT so veliki elektronski zasloni, na katere se stekajo najpomembnejši demografski in klinični podatki o pacientih pa tudi o statusu obravnave pacientov in statistični podatki o učinkovitosti delovanja sistema. Razlogi za uvedbo EBT na IPP tičijo v tem, da o koristnosti uvedbe EBT govori literatura,3-7 da so koristi uporabo EBT videli člani projektnega tima v nekaterih tujih bolnišnicah ter odgovori anketirancev v raziskavi, ki je bila narejena na IPP že v lanskem letu na reprezentativnem vzorcu zaposlenih. Zaposlene smo med drugim zaprosili, da ocenijo predvidene koristi uvedbe EBT in na tristopenjski lestvici je bila povprečna ocena 2,21 (3 je bila najbolj pozitivna vrednost). Eno od poglavitnih teoretičnih izhodišč, ki nas je vodilo k odločitvi za uvedbo EBT, je bila naša predpostavka, da bi bila lahko EBT poglaviten pripomoček za povečanje situacijskega zavedanja (SZ) na ravni posameznika in tima, kar lahko pripomore k boljšemu odločanju in posledično k večji kakovosti in varnosti obravnave pacientov.

PREDAVANJA SZ je Endsley8definiral kot percepcijo elementov okolja, razumevanje teh elementov ter predvidevanje njihovega prihodnjega stanja. SZ je bilo intenzivno raziskovano v letalstvu, jedrski industriji in vojskovanju, uporaba teoretičnih spoznanj SZ pa je koristna v vseh dinamičnih in kompleksnih sistemih, kamor prav gotovo sodi tudi UO. Odsotnost ali pomanjkljivo SZ je najpogostejši vzrok za nastanek varnostnih incidentov, ki jim botruje človeški faktor. EBT je informacijska rešitev, ki bo (v času pisanja prispevka se izdelava EBT bliža h koncu) omogočala hiter in sproten pregled nad statusom obravnave pacientov, njihovo lokacijo in zaznavo klica na pomoč.

Četrtek, 18. april 2013 EBT, ki bo namenjena pacientom in njihovim spremljevalcem, bo imela manjši nabor podatkov: o čas prihoda/triažna oznaka

o čas obravnave (čas od prihoda do trenutnega časa) o identifikacijska številka pacienta o faza oskrbe

Na tej EBT se bodo prikazovala tudi pojasnila glede triažnega sistema, zdravstveno-vzgojna navodila, posebna standardna sporočila (kot npr., da je prišlo do zakasnitve v delovanju zaradi nujne oskrbe težkega primera) itd.

Vir podatkov za EBT je bolnišnični informacijski sistem in sistem za sledenje pacientov v realnem času (RTLS – iz ang. »Real Time Location System«) s pomočjo radiofrekvenčne identifikacije (RFID).

Programska logika delovanja informacijske rešitve

EBT bo vidna na večjih elektronskih zaslonih in običajnih računalniških zaslonih. Na slednjih bodo imeli člani ambulantnih timov možnost dodatnega pogleda le na »svoje« paciente.

IPP uporablja zdravstveni informacijski sistem Hipokrat, ki je povezan z laboratorijskim informacijskim sistemom (LIS) in radiološkim informacijskim sistemom (RIS).

EBT sestavljajo naslednji elementi:

1. Tabela pacientov, ki so že vstopili v ambulanto. 2.

3. 4. 5. 6.

Tabela pacientov, ki še čakajo na pregled v ambulanti (EBT avtomatsko določi prioriteto glede na čas prihoda in triažno oznako, ki je bila dodeljena pacientu, vrstni red pa lahko triažna medicinska sestra spremeni na osnovi svoje presoje). Tloris IPP in prikaz lokacije pacientov na njem z barvnimi krogci – barva je v skladu s triažno oznako po manchesterskem triažnem sistemu, ki jo je prejel pacient. Prikaz statistik delovanja sistema. Prikaz opozorila o prekoračeni časovni meji. Prikaz s strani pacienta ali njegovega spremljevalca sproženega alarma (na tlorisu IPP se vidi, kateri pacient potrebuje pomoč).

Na EBT, ki bo vidna zaposlenim, bodo na voljo naslednje informacije: o čas prihoda/triažna oznaka

o čas obravnave (čas od prihoda do trenutnega časa) o oznaka ambulantnega tima, ki skrbi za pacienta o pacientova mobilnost

o priimek in ime pacienta

o identifikacijska številka pacienta o vodilni simptom

o rubrika »cave« (prenos podatka iz Hipokrata, ki je bil zabeležen v kateri od prejšnjih hospitalizacij in označuje določene zadeve, na katere je potrebno biti še posebej pozoren, kot npr. alergija na zdravila) o rubrika »spobo« (prenos podatka iz Hipokrata – gre za oznake o zaznavi večkratno odporne bakterije v prejšnji hospitalizaciji) o posebna opozorila (prosti tekst)

o prikaz statusa laboratorijske preiskave o prikaz statusa radiološke preiskave o faza oskrbe

Pacienta, ki pride na IPP, administratorka registrira: vpiše registracijske podatke in čas prihoda. Avtomatično se kreira identifikacijska številka pacienta. Izpiše se identifikacijski zapestni trak z imenom in priimkom pacienta, datumom rojstva in dodeljeno ID številko. Administratorka z optičnim čitalcem prebere črtno kodo RFID značke in jo poveže z ID številko pacienta. Pacientu namesti identifikacijski zapestni trak, ki je obenem tudi nosilec RFID značke. Triažna sestra dodeli pacientu triažno skupino in vodilni simptom po manchesterskem triažnem sistemu. Vnese podatke o mobilnosti in posebna opozorila, ki se lahko dodajo tudi naknadno. Ob naročilu laboratorijskih preiskav se avtomatično izpišejo nalepke z laboratorijsko številko in črtno kodo, ki jih medicinska sestra nalepi na epruvete. Kurir, ki pride po epruvete, se identificira z osebno kartico in odčita črtno kodo epruvet, ki jih bo odnesel v laboratorij. Podatki o času prevzema epruvet s strani kurirja se posredujejo tudi v LIS. Rezultati preiskav se avtomatično prenašajo iz LIS v bazo programa Hipokrat. Spremljamo naslednje statuse laboratorijskih preiskav: preiskava naročena, čakanje na izvid in izvid zaključen. Tudi naročanje pacienta na radiološko preiskavo poteka elektronsko. Povezava z RIS omogoča spremljanje statusov radiološke preiskave. Od naročila preiskave v Hipokrat do trenutka, ko eden od mejnih čitalcev zazna pacienta, je na EBT izpisan status »čakanje na odhod na preiskavo«. Od zaznave signala s strani mejnega čitalca signala do potrditve v RIS je izpisano »čaka na preiskavo«. Od potrditve zaključka preiskave do potrditve izvida v RIS je napisano »čakanje na izvid«. V trenutku potrditve izvida v RIS se izpiše »izvid zaključen«. Prek EBT se spremlja faza obravnave posameznega bolnika. Spremljamo naslednje: »Čakanje na vstop v ambulanto«: ta status se izpiše, ko pacient zapusti triažno ambulanto in RTLS to avtomatsko zazna. Pacienti potem čakajo v čakalnici ali opazovalnici na pregled pri zdravniku v eni od ambulant. o »Pregled v ambulanti«: status se pojavi, ko pacient vstopi v ambulanto (avtomatska zaznava prek RTLS). Ta status se ne spremeni, dokler pacient ne zapusti ambulante. o »Diagnostika poteka«: status se pojavi, ko pacient odide iz ambulante in so bile zanj naročene preiskave oz. zabeleženo pisno naročilo, vsi izvidi pa še niso prispeli. o »Čakanje na odpustnico«: status se zabeleži, ko v Hipokrat prispe zadnji izvid elektronsko naročenih preiskav oz. Če

PREDAVANJA je bila preiskava naročena pisno, se status aktivira, ko se v Hipokratu označi, da so prispeli tudi pisni izvidi. o »Čakanje na posteljo«: pacient je zaključil ambulantno oskrbo in v program Hipokrat je vpisan čas zaključka obravnave v ambulanti in napotitev na oddelek. o »Čakanje na odhod«: pacient je zaključil ambulantno oskrbo in ima vpisano napotitev domov ali naročilo za prevoz. Če faza posamezne obravnave ali status v povezavi z laboratorijsko ali radiološko preiskavo traja dlje od nastavljene časovne meje, se polje na EBT obarva rdeče. Enako velja za čas čakanja na pregled pri zdravniku v ambulanti. Poleg omenjenih statusov beležimo še status »opazovanje«, ki se ga ročno vpiše pacientom, pri katerih je diagnostika že zaključena in se čaka na učinek terapije ali kaj podobnega. V rubriki »opozorila« se samodejno zabeleži »dolgo izven IPP« v primeru, da je mejni čitalec zaznal odhod pacienta in več kot dve uri ni ponovne zaznave signala na enem od mejnih čitalcev. Ko je obravnava bolnika na IPP zaključena, se vpiše čas zaključka obravnave, pacient prejme izvid in vrne RFID značko osebju. Takrat podatki o pacientu izginejo iz EBT. Na tlorisu IPP se prikazane lokacija pacientov z RFID značkami, ki so v oskrbi na IPP. Pacienti so v realnem času prikazani z barvnimi krogci. Barva krogca ustreza triažni skupini, v katero je bil uvrščen pacient. V primeru, da pacient pritisne alarmni gumb na RFID znački, dobi krogec odebeljeno obrobo in začne utripati. Prav tako se označi pripadajoča vrstica v tabelaričnem prikazu pacientov. Vse navedene funkcionalnosti programa Hipokrat omogočajo osebju IPP enostaven vpogled v posamezne statuse obravnave pacientov, izračun povprečnih časov, iskanje ozkih grl in kritičnih točk obravnave. Rešitev povezuje različne sisteme in tako uporabnikom zagotavlja, da so upoštevane vse faze obravnave.

Vloga radio-frekvenčne identifikacije Princip RFID služi kot osnova sistema RTLS. Sistem je namenjen ugotavljanju lokacije ljudi ali opreme/materialov v realnem času. Tipično se uporablja v bolnišnicah, skladiščih in različnih proizvodnih obratih, kjer je vidnost lokacije osebja in opreme/materialov pomembna za učinkovito poslovanje. Prav tako se uporablja za zagotavljanje višje varnosti ljudi in alarmiranje v primerih stiske ali nujnih primerih. Sistem RTLS za svoje delovanje potrebuje štiri ključne gradnike: o brezžično omrežje WiFi o brezžične značke o lokacijski strežnik o ultrazvočni lokatorji Brezžično omrežje WiFi je tisto, ki omogoča zajemanje podatkov o lokaciji iz okolja. WiFi omrežje se prednostno uporablja za dostop obiskovalcev do svetovnega spleta ter dostop do omrežja za zaposlene, vendar je isto infrastrukturo možno uporabiti za vpeljavo RFID identifikacije. Brezžične dostopne točke imajo za vsako WiFi napravo v sistemu na voljo informacijo o prejeti moči radijskega signala. Infrastruktura z uporabo procesa triangulacije omogoča, da se na podlagi vrednosti prejete moči signala do posamezne

Četrtek, 18. april 2013 naprave določi njena lokacija v prostoru. Minimalen pogoj za triangulacijo pa je, da je vsaka naprava vidna s strani vsaj treh dostopnih točk. Zato je pomembno, kako so v prostoru razporejene dostopne točke in kako se skozi prostor širi brezžični signal. Signal se namreč na poti skozi prostor atenuira ali celo odbije, kar povzroča slabljenje in interference. Zaradi teh dveh dejavnikov je v primeru napačne izbire lokacij dostopnih točk določanje lokacije lahko moteno in daje slabe, celo neuporabne rezultate. Brezžične značke so tisti del sistema, ki se giblje oz. čigar lokacijo pravzaprav spremljamo. Značka je zelo podobna klasični WiFi napravi, vendar pa se ne prijavi v omrežje in ne dobi svojega IP naslova. Zato z njo ni mogoče neposredno komunicirati ali dostopati do informacij na njej, še vedno pa je možno s pomočjo triangulacije določiti njeno lokacijo. Prav tako vsaka značka nosi identifikacijsko kodo, ki je enaka naslovu MAC njenega brezžičnega oddajnika. Če značko pritrdimo na opremo/materiale ali osebje, lahko tako skupaj z značko spremljamo tudi lokacijo osebja ali opreme/materialov. Če identifikacijsko številko značke povežemo s podatki o pacientu, lahko izvemo, kje se ta nahaja. Aktivne RFID značke imajo lasten vir napajanja in konstantno oddajajo signal, pacienti pa jih ves čas obravnave nosijo na sebi. Aktivne RFID značke za komunikacijo uporablja obstoječe ali novo zgrajeno omrežje WiFi, ki za komunikacijo uporablja javni 2,4 GHz ISM frekvenčni prostor. Lokacijski strežnik zbira iz WiFi omrežja pridobljene podatke in izvaja prostorske kalkulacije. Na ta način ugotavlja gibanje značk v prostoru in omogoča grafični prikaz lokacij značk na tlorisu stavbe. Prav tako hrani zgodovino gibanja in omogoča izris poti, ki jo je prepotovala določena značka. Ker je propagacija radijskega signala močno odvisno od fizikalnih značilnosti prostora, predvsem od pozicij zidov in drugih ovir, je za solidno natančnost določanja lokacije potrebno lokacijski strežnik »naučiti«, kako se radijski signal obnaša v prostoru. V ta namen se posname realno stanje širjenja signala v prostoru, lokacijski strežnik pa ga pri računanju triangulacije uporablja za referenco. Določanje pozicije v prostoru zgolj na podlagi signala WiFi samo po sebi ne prinaša dovolj visoke natančnosti, da bi lahko eksplicitno določili, v katerem prostoru se subjekt/objekt nahaja. Bistvena lastnost radio-frekvenčnega valovanja namreč je, da se širi skozi trdno snov, kar pomeni, da prehaja tudi skozi stene in vrata. Ko želimo določati lokacijo značke v majhnih prostorih, je dostopne točke potrebno kombinirati z drugo tehnologijo, ki delujejo na drugačnih frekvencah, katerih valovanje se ne širi skozi stene in vrata. To je mogoče doseči z uporabo ultrazvočnih lokatorjev. Ti za določanje lokacije uporabljajo nizke frekvence, njihove propagacijske lastnosti pa omogočajo, da signal ostaja v prostoru. Ker imajo značke vgrajen tudi ultrazvočni sprejemnik, lahko komunicirajo z lokatorjem. Lokator z ultrazvočnim signalom lahko vzbudi značko, značka pa sporoči, kateri lokator jo je vzbudil. Na ta način je prostor enoznačno določen. Z uporabo omenjene kombinacije je mogoče točno določiti, v katerem prostoru se subjekt/ objekt nahaja.

PREDAVANJA

Četrtek, 18. april 2013

Zaključek Od uvedbe EBT pričakujemo pozitivne učinke tako s kliničnega kot tudi organizacijskega, administrativnega in finančnega vidika. Koristi pričakujemo v povezavi z izboljšano komunikacijo in koordinacijo med zaposlenimi, večjo pretočnostjo pacientov, večjo kontinuiteto oskrbe. EBT bo igrala pomembno združevalno komunikacijsko vlogo, saj bodo na njej na enem mestu zbrane vse najpomembnejše informacije o pacientih in delovanju sistema. Pravočasna in zanesljiva informacija igra pomembno vlogo pri kakovosti odločanja na UO,9 zato predvidevamo, da bo EBT pripomogla k preprečevanju napak pri oskrbi. Predaja službe je eden od kritičnih trenutkov, kjer je pomembno, da zaposleni, ki prevzemajo službo, dobijo ustrezne informacije, da je zagotovljena kontinuiteta oskrbe. EBT bo lahko zmanjšala delež sinhrone komunikacije, ki še posebej obremenjuje zaposlene na UO, in povečale delež asinhrone komunikacije prek EBT. Z uvedbo EBT se bodo v bazi podatkov zbirali podatki, ki bodo omogočali postavitev sistema kazalnikov kakovosti, katerih vrednosti bodo odražale učinkovitost delovanja sistema in opozarjale na odstopanja od kritičnih mej, ki zahtevajo ukrepanje. S pomočjo EBT zbrani podatki bodo tudi omogočali izgradnjo simulacijskega modela, ki se ga bo uporabilo za virtualno preizkušanje (ne)učinkovitosti predlaganih organizacijskih sprememb in za spoznavanje zakonitosti delovanja sistema. Z uporabo strojnega učenja in simulacije bomo v prihodnosti EBT nadgradili v orodje, ki bo sposobno toliko zanesljivega napovedovanja stanja sistema za nekaj ur vnaprej, da bo uporabno za kratkoročno (pre)razporejanje virov in za informiranje pacientov in njihovih svojcev glede pričakovanega časa oskrbe. V primeru, da se bomo v prihodnosti odločili, da bi RFID značke nosili tudi zaposleni, se bo funkcionalnost sistema povečala: o enostavneje in hitreje kot sedaj se bo dalo izvajati epidemiološke raziskave (če se bo npr. pri nekem pacientu izkazalo, da ima TBC, se bo hitro in zanesljivo ugotovilo, kdo je bil koliko časa v stiku s kužnim pacientom), o možnost izvajanja analiz delovnih poti, o še boljša koordinacija dela, ker bodo zaposleni vseskozi vedeli, kje v sistemu se nahajajo sodelavci. o Načrtujemo, da bo EBT dostopna tudi prek intranetne- in mobilne aplikacije, kar bo olajšalo komunikacijo med IPP in ostalimi oddelki.

Uvajanje EBT je z organizacijskega vidika zahtevno, saj gre za uvajanje povsem nove informacijske rešitve in z njo povezanih sprememb v organizaciji dela. Doreči bo treba pristojnosti in odgovornosti glede vnašanja podatkov, reaktivnega delovanja glede na prikazano stanje sistema, učenja novincev o uporabi EBT itd. Učinek EBT bomo ovrednotili s kvalitativno-kvantitativnimi raziskovalnimi metodami.

Literatura 1. Ackroyd-Stolarz S, Read GJ, MacKinnon NJ, Kovacs G: The association between a prolonged stay in the emergency department and adverse events in older patients admitted to hospital: a retrospective cohort study. BMJ Qual Saf 2011; 20: 564-569. 2. Paul SA, Reddy MC, DeFlitch CJ: A Systematic Review of Simulation Studies Investigating Emergency Department Overcrowding. Simulation 2010; 86: 559–571. 3. Aronsky D, Jones I, Lanaghan K, Slovis CM: Supporting Patient Care in the Emergency Department with a Computerized Whiteboard System. J Am Med Inform Assoc 2008; 15: 184-194. 4. Boger E: Electronic tracking board reduces ED patient length of stay at Indiana Hospital. J Emerg Nurs 2003; 29: 39-43. 5. France DJ, Levin S, Hemphill R et al.: Emergency physicians’ behaviors and workload in the presence of an electronic whiteboard. Int J Med Inform 2005; 74: 827-837. 6. Beach C, Croskerry P, Shapiro M: Profiles in Patient Safety: Emergency Care Transitions, Emergency Medicine 2003; 10(4): 364-367. 7. Coiera EW, Jayasuriya RA, Hardy J, Bannan A, Thorpe MEC: Communication loads on clinical staff in the emergency department. MJA 2002; 176: 415-418. 8. Endsley MR: Toward a theory of situation awareness. Human Factors 1995; 37(1): 32-64. 9. Croskerry P, Sinclair D: Emergency medicine: A practice prone to error?, CJEM: Journal of the Canadian Association od Emergency Physicians 2001; 3(4): 271-276.

Možnost napovedi rezultata zdravljenja depresije The possibilities to predict treatment response in depression prof. dr. Cyril Hoschl, dr. med. R. Češka

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

VPLIV DEPRESIJE PRI MLADOSTNIKIH NA IZOBRAŽEVANJE IN DELO THE IMPACT OF DEPRESSION IN ADOLESCENTS ON EDUCATION AND WORK prof. dr. Martina Tomori, dr.med. It has been long since depression has been a psychiatric disorder known only in the psychiatry of adults. Due to the fact that depressive emotional disorder also affects all psychosocial functions of an individual and thus personality development and life prognosis, it deserves to be dealt with very seriously in developmental psychiatry as well. Based on epidemiological studies, the incidence of depressive disorder in preadolescence is 2 to 3% of child population (1, 2), in adolescence the share of juveniles with clinically significant depression symptoms increases to more than one tenth (3). The results of the study regarding depression occurrence in secondary school students in Slovenia indicate that severe depression symptoms can be established in approximately 10% of girls and 3% of boys (4). It is interesting that the incidence of depressive disorder in preadolescence is almost the same in girls as in boys (5, 6), some studies even indicate higher incidence in boys (7), in adolescence however the share of depressive girls compared with boys increases by 2 to 3 times (8). Due to the fact that the occurrence of depressive disorder in adolescence predicts a series of health and social problems later in life (first of all repeated depression episodes, alcohol and other psychoactive substance abuse, poor health status and complications in treatment of physical illnesses, higher frequency of sick leave and unemployment (9, 10, 11, 12)) and that it strongly influences the life and development of adolescents, this mental disorder deserves great attention on the part of professionals already during adolescence. Depresija že dolgo ni več duševna motnja, ki bi jo poznali le v psihiatriji odraslih. Ker vpliva depresivna čustvena motnja na vse psihosocialne funkcije posameznika, s tem pa tudi na razvoj osebnosti in življenjsko prognozo, jo z vso resnostjo obravnavamo tudi v razvojni psihiatriji. Kot kažejo epidemiološke študije, dosega pogostost depresivne motnje v predadolescentnem obdobju dva do tri odstotke populacije otrok (1, 2), v adolescenci pa se dvigne delež mladostnikov, ki izkazujejo klinično pomembne simptome depresivnosti preko desetine (3). Tudi proučevanje depresivnosti pri slovenskih srednješolcih kaže, da izraža resno simptomatiko depresije približno deset odstotkov deklet in trije odstotki fantov (4). Zanimivo je, da je depresivna motnja v predadolescentnem obdobju približno enako pogosta pri deklicah in dečkih (5, 6), nekatere študije kažejo celo večjo pogostost pri dečkih (7), v adolescenci pa se v primerjavi s fanti delež depresivnih deklet viša do dva do trikrat večje pogostosti (8) kot je pri fantih. Ker pojav depresivne motnje v razvojnem obdobju napoveduje celo vrsto zdravstvenih in socialnih zapletov v kasnejših življenjskih obdobjih, predvsem ponavljanje depresivnih epizod, zlorabo alkohola in drugih psihoaktivnih snovi, splošno slabše zdravstveno stanje in zaplete pri zdravljenju telesnih bolezni, večjo pogostost bolniških staležev in nezaposlenost (9, 10, 11, 12), in ker tudi globoko posega v življenje in razvoj mladostnika, moramo tej duševni motnji že v času odraščanja posvetiti vso strokovno pozornost.

Simptomatika depresije se v različnih razvojnih obdobjih do neke mere spreminja v skladu s posebnostmi razvoja čustvene izraznosti, spoznavnih sposobnosti, zmožnosti introspekcije in vloge otroka v ožjem ter širšem socialnem okolju. Medtem ko je depresivna motnja čustvovanja temeljni simptom, sam po sebi izražen bodisi s prevladujočo potrtostjo in žalostjo ali pa tudi čustveno praznino in otopelostjo, pa ostale značilnosti depresivnega sindroma kažejo v posameznih razvojnih obdobjih različno klinično sliko (13). Majhen, le nekajleten depresiven otrok je manj igriv in izgublja svojo naravno radovednost, ni raziskovalen, umika se stikom z vrstniki in do najbližjih odraslih izkazuje bodisi prekomerno odvisnost in zahtevnost, bodisi brezbrižnost in odpor. Depresiven otrok v zgodnjem šolskem obdobju ne kaže veselja do dejavnosti, ki so mu bile prej prijetne in privlačne, druženje z vrstniki mu je odveč in naporno, za šolske in druge dejavnosti ni motiviran, svoje notranje neugodje izraža na različne načine, tako s somatizacijo kot s povečano razdražljivostjo in celo vedenjskimi motnjami. V adolescenci se pri mladostnikih obeh spolov depresivne motnje v poteku razvoja vse bolj kažejo s simptomatiko depresivnega sindroma, kot jo poznamo v odrasli dobi: motnjami razpoloženja, izgubo motivov in zanimanj, pomanjkanjem energije, izgubo veselja do prej privlačnih stvari, negativnim mišljenjem, nizko samopodobo in izgubo zaupanja vase, brezupnostjo glede prihodnosti, nespečnostjo, povečano utrudljivostjo, prekomernim hranjenjem ali izgubo teka, kognitivnimi motnjami. Slednje se izražajo z motnjami miselne zbranosti, težavami pri usmerjanju ter vzdrževanju miselne pozornosti, motnjami spomina in – skupaj z izgubo interesov in motivacije, še posebno pa z nizko samopodobo – resno otežkočajo izpolnjevanje šolskih zadolžitev in drugih obveznosti ali pa celo sprožijo opustitev šolanja. Slabša učna uspešnost pa mladostniku še dodatno znižuje vrednostno samooceno. To ob vsej ostali depresivni simptomatiki še bolj sili mladostnika v umik pred stiki z vrstniki in ga zna privesti v pravo socialno izoliranost. Tako kot v odrasli dobi se že tudi v adolescenci prevladujoča simptomatika lahko pri dekletih in fantih razlikuje. Depresivna dekleta se zelo pogosto zatekajo v telesno bolezen in svoja psihična neugodja prenašajo na slabo telesno počutje, se prekomerno predajo že objektivno manjšim telesnim tegobam in tako utrjujejo podobo bolnika. Pri njih je sorazmerno pogosta tudi škodljiva raba različnih zdravil, zlasti analgetikov in anksiolitikov. Fantje pa so v depresivnem stanju pogosteje razdražljivi, tudi konfliktni, razburljivi in impulzivni. Neredko se zatečejo v škodljivo rabo alkohola (kar jim na začetku lajša sicer naporne vrstniške komunikacije) in drugih, tudi nedovoljenih, psihoaktivnih snovi. Samopoškodovalno in samomorilno vedenje je ena najresnejših nevarnosti, ki je povezan z depresijo v adolescentnem obdobju (14). Vendar pa vseh dejanj te vrste – od tistih, ki v svoji osnovni psihodinamiki nimajo prevladujoče težnje po samouničenju (kot npr. epidemično rezanje) pa do resnih samomorilnih dejanj, ki se izidejo v smrt mladostnika – ne smemo vzročno povezovati z depresijo. Zelo pogosto so taka vedenja in dejanja v tem obdobju lahko povezana tudi z impulzivnostjo ali pa izhajajo iz drugih ra-

PREDAVANJA zlogov za mladostnikovo zmanjšano sposobnost za ustrezno obvladovanje notranje napetosti in stresov. Tako pri dekletih kot pri fantih se depresivni motnji pogosto v smislu komorbidnosti pridružijo druge duševne motnje. Te zapletejo diagnostiko in otežkočajo zdravljenje osnovne depresivne motnje. Tveganje za razvoj depresivne motnje že v razvojnem obdobju povečujejo genetski dejavniki, saj je pojav depresije pri otrocih in mladostnikih izrazito pogostejši pri tistih s to motnjo v družini (15, 16, 17). Drugi pomembni dejavniki, ki povečujejo verjetnost razvoja depresije pri mladostnikih, so ženski spol (4, 8, 18), stresni dogodki (19) in negativen kognitivni slog (20, 21, 22). Prav ta kot utirjeno negativno pojmovanje stvari in dogajanj ter usmerjenost v razmišljanja o skrajno neugodnih izidih, porazu, izgubi, neuspehu in propadu, je še posebno pomemben zato, ker otroku že v zgodnjih obdobjih odraščanja ob takih vzgojnih sporočilih v družini oblikuje tudi način razumevanja dogajanj, okolja in samega sebe. Žal je tak kognitivni slog dokaj razvit tudi v naših slovenskih razmerah že vrsto generacij in prisoten v značilnih vzgojnih usmeritvah, ki so jim izpostavljeni slovenski otroci. Negativen oziroma depresiven kognitivni slog lahko poveča tveganje depresivnih odzivov tudi pri otroku, ki genetsko ni obremenjen z možnostjo razvoja depresije. Tudi težave s hranjenjem in telesno težko so med dejavniki tveganja za razvoj depresije v adolescenci vedno pogosteje žarišče pozornosti psihiatrov (23, 24). Skupne točke obeh motenj – motenj hranjenja in depresije – nizka samopodoba, sedentarni način življenja, telesna pasivnost, motnje apetita, socialni umik – odpirajo možnost vzročno posledičnega povezovanja v obeh smereh. Adolescenca je obdobje, v katerem pride do zelo pomembnih dogajanj, ki oblikujejo mladostnikovo osebnost in usmerjajo njegove življenjske perspektive. Ta dogajanja so vpeta v najodločilnejše razvojne naloge mladostnika, ki morajo biti ustrezno izpolnjene, da zagotavljajo zdravje, stabilnost in funkcionalnost odrasle osebe: oblikovanje samopodobe, šolanje in izobraževanje, socialno zorenje, osamosvajanje in utrditev osebne avtonomije in kompetentnosti. Depresija z vsemi svojimi značilnostmi resno škodljivo poseže v proces razvoja vseh teh osebnostnih razsežnosti posameznika, jih zavre, otežkoči ali prepreči zorenje in napredovanje. Če traja depresija dalj časa in mladostnika tako izključi iz teh pomembnih osi razvojnega procesa, je mnoge od osnovnih razvojnih nalog kasneje težko izpolniti. Zato sta zgodnja prepoznava in pravočasno zdravljenje še posebno pomembna. Depresijo celo zdravniki, še toliko bolj pa laiki, povezujejo predvsem z odraslim življenjskim obdobjem, zato pri otroku in mladostniku, ki kaže take ali drugačne posebnosti in težave v svojem psihosocialnem funkcioniranju, redko ali pa zelo pozno prepoznajo njihovo depresivno osnovo. Tudi če so pozorni na posamezne simptome te motnje, jih povezujejo z drugimi vzroki in se zato nanje tudi lahko neustrezno odzivajo. Tako na primer somatiziaciji pri otroku pogosto posvečajo preveliko pozornost s ponavljajočimi se preiskavami in zdravili, s tem pa utrjujejo otrokovo identiteto bolnika. Do otroka, ki je razdražljiv in pasiven, so nestrpni; če kliče na pomoč z vedenjskimi motnjami, ga negativno označujejo in na različne načine kaznujejo. Tudi tako ravnanje okolja lahko depresivnost le še utrjuje. Tudi neprepoznavanje depresije kot možnosti za sproženje škodljive rabe in zlorabe psihoaktivnih snovi ter celo razvoja odvisnosti, otežkoči ustrezno terapevtsko obravnavo že odvisnega mladostnika. Učna neuspešnost in neučinkovitost pri izvajanju različnih delovnih in drugih zadolžitev mladostnika je v naši kulturi še

Petek, 19. april 2013 posebno izpostavljena težava, ki sproži skrbi, nezadovoljstvo, raznovrstne pritiske in tudi neustrezne odzive mladostnikovih svojcev in okolja, ti pa stanje lahko še poslabšajo, če pri mladostniku dodatno znižujejo zaupanje vase. Podobno kot za neuspešnost v procesu izobraževanja pa velja tudi za splošno delovno sposobnost mladostnika, ki jo depresivne motnje lahko pomembno zmanjšujejo ali pa celo onemogočijo. Izguba volje, energije in motivacije, somatoformni del depresivne simptomatike, utrujenost z nespečnostjo in slabim telesnim počutjem ter poudarjeni dvomi v lastne moči so razlog za njegovo pešanje na delovnem področju, tudi če je prej pri tem pred nastopom depresije že bil učinkovit. Seveda lahko te težave izhajajo iz zelo različnih povirij. Depresivna razpoloženjska motnja je le eno od njih. Zato je usmerjena in pravočasna diagnostika še posebno potrebna in odločilna. Psihiater lahko to nalogo dobro opravi (13) še posebno, če ima pri diagnostiki možnost sodelovanja s kliničnim psihologom, ki je seznanjen z značilnostmi psihopatologije v razvojnem obdobju in dopolni psihiatričen kliničen diagnostičen proces z aplikacijo skal in vprašalnikov za oceno depresivnosti. Tudi sama terapevtska obravnava, ki mora poleg kognitivno vedenjske psihoterapije in – posebno pri starejših mladostnikih – ustrezne antidepresivne medikacije (25, 26, 27, 28) vključiti tudi mladostnikove svojce, ob dobrem sodelovanju vseh vključenih prinaša dobre terapevtske izide. Sodelovanje tistih, ki so mladostniku najbližji, je še posebno potrebno na polju pozitivnega mišljenja in gradnje mladostnikove bolj zadovoljujoče samopodobe. Mladostnikov zdravnik je tisti, ki mora pri obravnavi šolske in delovne problematike svojega adolescentnega pacienta pomisliti na možnost depresije, opozoriti nanjo in sprožiti diagnostični postopek. Ker je s stališča značilnosti psihofizičnega razvoja in pomena samopodobe za mladostnika zelo pomembno, da ostane čim bolj dejaven tudi v času, ko – predvsem zaradi kognitivnih motenj – v stanju hujše depresije ne more opravljati rednih šolskih in delovnih zadolžitev, je prav da tudi v taki fazi svoje bolezni ostane čim bolj v stiku z vrstniki, se dejavno (tudi telesno) sprošča in se potrudi ostati vključen v tiste aktivnosti, ki so zanj, za njegovo doživljanje sebe in sveta spodbudne. K temu ga morajo spodbujati tako njegovi bližnji kot njegov zdravnik, mu to olajšati in mu omogočiti. Izvedenec medicinske, predvsem psihiatrične stroke se srečuje z depresijo pri mladostnikih v zelo različnih primerih, ne le pri oceni delovne sposobnosti. Na področju civilnega prava ugotavljamo depresivna stanja pri mladostnikih v odškodninskih zadevah, še posebno, kadar je mladostnik kot oškodovanec prizadet ali prikrajšan zaradi dogodka ali dogajanja, ki so posegla v njegovo vrednostno predstavo o sebi. Do tega pride na primer pri mladostnikih, ki so bili bodisi v otroštvu ali pa šele v adolescenci žrtve nasilja v družini, zanemarjanja in surovega ravnanja ali pa kakršnekoli, zlasti pa spolne zlorabe. Na možnost depresije pri mladostniku mora biti sodni izvedenec pozoren tudi v kazenskopravnih zadevah. Kadar ni ugotovljive značilne delikventne dejavnosti ali osebnostne motenosti mladostnika, storilca kaznivega dejanja, način dejanja pa kaže značinosti samokaznovanja, je potrebno v oceni psihodinamike upoštevati možnost depresije, tudi kadar se ta pri mladostniku ne kaže na povsem jasen in tipičen način. Ker takim dejanjem lahko sledi stopnjevanje samokaznovalne težnje tudi s samopoškodovanjem ali celo samomorilnostjo, je odgovornost izvedenca tudi v tem, da opozori na nujnost terapevtske pomoči mlademu storilcu.

PREDAVANJA Ker so razvojne značilnosti in posebnosti psihopatologije v adolescenci dokaj specifične, je zaželeno in s strokovnega stališča tudi indicirano, da opravlja izvedensko delo, ki vključuje diagnostiko pri mladostnikih, specialist otroške in mladostniške psihiatrije.

LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

10.

11.

12. 13. 14. 15. 16.

Cooper PJ, Goodyer IA. Community study of depression in adolescent girls. Br J Psychiatry 1993; 163: 369–80. Harrington R, Fudge H, Rutter M. Adult outcome of childhood and adolescent depression. Gen Psychiatry 1990; 47: 465–73. Costello EJ, Angold A. Is there an epidemic of child and adolescent depression? J. Child Psychol Psychiatry 2006; 47: 1263–72. Tomori M, Zalar B, Kores-Plesničar B. Gender differences in psychosocial risk factors among Slovenian adolescents. Adolescence 2000; 35: 431–43. Angold A, Rutter M. Effects of age and pubertal status on depression in a large clinical sample. Der Psychopatol 1992; 4: 5-28. Boyle MH. Prevalence of childhood and adolescent depression in the community: Br J Psychiatry 1989; 155-64754. Anderson JC, Williams S, McGee R, Silva P. DSM-III disorders in preadolescent children. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 69-76. Hankin BL, Abramson LY, Moffit TE, Silva PA, McGee R, Angelli KE. Development of depression from preadolescece to young adulthood: Emerging gender differences in a 10 year longitudinal study. J Abnorm Psychol 1998; 107: 12840. Fergusson DM, Horwood LJ, Ridder EM, Beautrais A. Subtreshold depression in adolescence and mental health outcomes in adulthood. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 6672. Lewinsohn PM, Rohde P, Klein DN, Seeley JR. Nature cause of adolescent major depressive disorder. Continuity into adulthood. J Amer Acad Child Adol Psychiatry 1999; 38: 5663. Crum RM, Sorr CL, Chan YF, Ialongo N, Suart EA, Anthony JA. Depressed mood in childhood and subsequent alcohol use through adolescence and young adulthood. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 702-12. Ferguson DM, Boden JP, Horwood J. Recurrence of major depression in adolescence and early adulthood and later mental health. Brit J Psychiatry 2007; 191: 335-42. Carlson GA. The Challenge of diagnosing depression in childhood and adolescence. J Affective Disorders 2000; 61: 53-8. Tomori M, Zalar B. Gender Differences among adolescent suicide attemperss and nonatempters. Int J Adolesc Health 2000; 12: 177-90. Sullivan PF, Neale ML, Kendler KS. Genetic epidemiology of major depression; review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2000; 157: 1552-62. Beardselee WR, Versage EM, Gladstone TRG. Children of affectively ill parents: a review of the past 10 years. J AM Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: 1134-41.

Petek, 19. april 2013 17. Goodman SH, Gotlib IH. Risk for psychopatology in the children of depressed mothers: a developmental model for understanding mechanisms of transmission. Psychol Rev 1999; 106: 458-90. 18. Nolen-Hoeksema S. Gender differences in depression V: Gotlib IH, Hammen CL (ur.). Handbook of depression. New York: Guilford Press, 2002: 169-91. 19. Grant KE, Compas BE, Thurm AE, McMahon SD, Gipson PY. Stressors and child and adolescent psyhopathology: measurment issues and prospective effects. J Clin Child Adolesc Psychol 2004; 33: 412-25. 20. Compas BE, Connor-Smith J, Jaser SS. Temperament, stress reactivity and coping: implications for depression in childhood and adolescents. J Clin Child Adolesc Psychol 2004; 33: 21-31. 21. Abramson LY, Metalsky GI, Alloy LB. Hopelessness depression: a theory based subtype of depression. Psychol Rev 1989; 96: 358-72. 22. Kaltiala-Heino R, Rimpela M, Rantanen P, Raippala P. Adolescent depression: the role of discontinuities in the life caurse and social support. J Affective Disorders 2001; 64: 155-66. 23. Tomori M, Rus-Makovec M. Eating behavior, depression and self-esteem in high school students. J Adolesc Health 2000; 26; 361-67. 24. Calamaro C, Waite R. Depression and obesity in adolescents. J Nurse Practitioners 2009; 4: 255-61. 25. Kratochvil CJ, e tal. A multisite psychotherapy and medication trial for depressed adolescents: backgrounds and benefits. Cognitive Behav Practice 2005; 12: 159-165. 26. Weersing VR, Jyngar S, Kolko DJ, Bismaker B, Brent DA. Effectiveness of cognitive-behavioral therapy for adolescent depression: a benchmarking investigation. Behav Therapy 2006; 37: 36-48. 27. Ma j, Lee K-V, Stafford RS. Depression treatment during outpatient visits by US children and adolescents. J Adolesc Health 2005; 37: 434-42. 28. Ginsburg GS, Albano AM, Findling RL, Kratochvil C, Walkup J. Integrating cognitive behavioral therapy and pharmacotherapy in the treatment of adolescent depression. Cognitive Behav Practice 2005; 12:252-62.

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

DELAZMOŽNOST OB ČUSTVENIH MOTNJAH Depression and work capability prof. dr. Marga KOCMUR, dr. med., Marjan BILBAN PKM, Psihiatrija Kocmur Marga, d.o.o., Zarnikova 11, 1000 Ljubljana; Zavod za varstvo pri delu, d.d., Institute of Occupational Safety, d.d., Chengdujska cesta 25, 1260 Ljubljana Povzetek

Summary

Opisane so osnovne značilnosti čustvenih motenj v luči začasne in trajne nezmožnosti za delo. Avtorja se posebej osredotočava na depresivne motnje, ki so vzrok tako za velike izgube delovnih dni, zmanjšano produktivnost, pogostnost poškodb pri delu in tudi invalidnost. Govoriva tudi o depresivnosti v okviru tzv. »nevrotskih« motenj, pri katerih je posebej težko ocenjevati tako začasno kot trajno zmanjšanje delovne zmožnosti.

We describe affective disorders regarding temporary and permanent work disability. Depression is one of the main causes for the great loss of work days, diminished productivity, increased risk for work accidents and also for the permanent inability for work. We discuss also depressive symptoms in the so called »neurotic« disorders in which there are many problems in determining work disability, be it temporary or permanent.

Uvod

Začasna nezmožnost za delo

Čustvene motnje predstavljajo v psihiatrični nozologiji razmeroma ozko skupino motenj, ki so v MKB 10 zajete v poglavju F30 - F39: manična stanja, bipolarne motnje, depresivne epizode, ponavljajoče se depresivne motnje in trajne čustvene motnje.

Začasno nezmožnost za delo radi enačimo z bolniškim staležem, saj izhajamo iz bolezenskega koncepta, da se bo ob počitku vsa človekova energija usmerila v obrambne sposobnosti, povzročitelj bolezni bo hitreje premagan, poškodbe se bodo hitreje celile. Vendar pa počitek ni brez pridržkov enak bolniškemu staležu. Slednji je le družbeno dogovorjena oblika socialne varnosti, saj se bolniku ni treba ukvarjati s skrbjo, kako preživeti, saj je za čas bolezni plačan. Vsi pa vemo, da je bolniški stalež pridobil še mnoge druge pomene: zdravniku pomeni včasih izhod v sili, ko čuti, da bolnik od njega nekaj pričakuje, on pa ne ve, kaj bi mu dal; včasih za bolnika preprosto nima dovolj časa, pa si ga kupi na ta način; bolniku pomeni včasih le to, da ga zdravnik razume; včasih si na ta način potrdi, da je bolan in da mora miniti le 14 dni in bo spet zdrav; najbrž je še drugih, tudi simboličnih pomenov še več. Bolniški stalež je torej za obe stranki v odnosu del njune komunikacije. Narobe je, če postane to sploh edini način komuniciranja med zdravnikom in bolnikom: tako dobi bolnik potrditev o svoji bolezni in (včasih) tudi občutek, da zdravnik zanj skrbi, zdravnik pa varljiv občutek, da drugače tako ali tako ne more pomagati, hkrati pa se takemu bolniku na najmanj boleč način izogne.

Poleg te skupine pa obsega klasifikacija še zelo široko in klinično močno heterogeno skupino motenj v poglavju »Nevrotske, s stresom povezane in somatoformne motnje« (F40 -F48). Pri tej skupini so vselej v ospredju klinične slike različna čustvena stanja, ki presegajo normalni in pričakovani človekov čustveni odziv v določeni okoliščini. Gre za znake depresivnosti, tesnobe, anksioznosti, bolečinskih sindromov, ki so med seboj vselej skoraj neločljivo povezani, njihova intenziteta se spreminja tudi v razmeroma kratkem obdobju, vselej pa ti znaki osebi močno otežujejo življenje. Ker je narava čustvenih motenj že sama po sebi tako zelo različna, se tudi delazmožnosti ne da ocenjevati z enakim vatlom; še manj se da »predpisati« dolžino bolniškega staleža ali celo prag invalidske upokojitve. V nadaljevanju bo največ govora o depresiji predvsem zaradi njene pogostnosti in izrazitega vpliva na delazmožnost. O vplivu depresije na izgubo delovnih dni, na zmanjšano produktivnost, na poškodbe pri delu in tudi na invalidnost obstaja cela vrsta študij: tako npr.v članku (1) avtorji v epidemiološki študiji, ki je zajela 2980 ljudi, ugotavljajo skoraj petkrat večje tveganje za odsotnost z dela pri osebah z veliko depresijo; pri tistih, z manj izraženimi depresivnimi znaki pa je tveganje 1,5 krat večje kot pri ljudeh brez znakov depresije. Kljub temu pa je izguba delovnih dni pri osebah z manj izraženo depresijo zaradi njene prevalence večje za 51% kot pri ljudeh z veliko depresijo. Precej študij (2, 3...) govori o direktnih in indirektnih finančnih stroških, povezanih z depresijo, ki so vselej veliki in še naraščajo. Vse študije tudi poudarjajo, da se z ustreznim zdravljenjem depresije v prvi vrsti zmanjša trpljenje obolelih, močno pa se zmanjšajo tudi stroški, ki zaradi te motnje nastajajo.

Nekaj smernic pri ocenjevanju začasne nezmožnosti za delo pri čustvenih motnjah je pa vendarle mogoče podati. Pri oceni delovne zmožnosti bolnika s čustveno motnjo je treba upoštevati: klinično sliko, odziv na zdravljenje, bolnikovo starost, premorbidno osebnost, socialne dejavnike (družina, delovno mesto) in telesno stanje bolnika . Vsak od posameznih znakov depresivnega sindroma sam po sebi znižuje delazmožnost. Ta se tudi ob ustreznem in učinkovitem zdravljenju ne izboljša hkrati z izboljšanjem klinične slike, pač pa po nekajtedenski latenci. Ob prvem pojavu resne afektivne motnje je pomembno doseči popoln umik bolezenske simptomatike, preden se bolnik vrne na delo. Bolniški stalež je priporočljiv tudi v obdobju stabilizacije psihičnega stanja, kar pomeni najmanj 8 - 10 tednov. Če odziv na zdravljenje ni optimalen, je odločanje težje. V splošnem je bolnik z zaostalo depresivno simptomatiko manj sposoben za kreativno delo, ki zahteva veliko lastne vzpodbude (4). Maničnega bolnika (z občutki lastne veličine in sposobnosti, z

PREDAVANJA begom idej, znižano potrebo po spanju, s hiperaktivnostjo, z odkrenljivo pozornostjo) pa bo treba z bolniškim staležem predvsem zaščititi pred zapleti na delovnem mestu. Ti bolniki se bolniškemu staležu upirajo, saj najmanj ob prvi epizodi, včasih pa tudi kasneje, svojega stanja ne prepoznavajo kot bolezensko motnjo. Ponovna vzpostavitev zmožnosti za delo bo odvisna tudi od starosti osebe z afektivno motnjo in od njene premorbidne osebnostne strukture. Starejše, morda tudi telesno bolne in izčrpane osebe bodo težje dosegle popolno remisijo. Prav tako bo izid zdravljenja navadno manj ugoden in remisija simptomov nestabilna in nepopolna pri osebah, ki so imele že premorbidno težave v socialnem prilagajanju (4). Na tem mestu pa že lahko spregovorimo motnjah, ki so pretežno zajete v zgoraj omenjenem heterogenem poglavju o nevrotskih, stresnih in somatoformnih motnjah, kjer pa je ocenjevanje delazmožnosti še bistveno težje kot pri »čistih« čustvenih motnjah. Nedvomno se bomo za bolniški stalež lahko odločili pri vseh stanjih dekompenzacije, ki jih spremljajo nespečnost, razdražljivost, motnje v delovanju vegetativnega sistema in/ali globlje spremembe razpoloženja.Takrat je kratkotrajni (2-3 tedenski) bolniški stalež ob ustreznem zdravljenju (z zdravili in/ali psihoterapijo) umesten. Gre torej za stanja, pri katerih imamo opraviti z znaki, ki so po medicinski doktrini že bolezenski, ki torej pomembno odstopajo od bolnikovega prejšnjega ravnovesja. Te bolezenske znake znamo tudi dokaj dobro obvladovati z zdravili, čeprav pogosto to ni dovolj. Že različno močno izraženi znaki nam lahko povzročajo težave, saj smo si ljudje močno različni po tem, kako svoje težave doživljamo, in tudi po tem, kako jih sporočamo; zdravniki pa imamo različno izostren posluh za probleme, ki niso strogo medicinski. Tako se subjektivno doživljanje in interpretacije bolnikov prepletajo s subjektivnim pogledom strokovnjaka. Večina psihiatričnih obolenj je le v majhnem obsegu dostopna objektivni presoji, še posebej pa to velja za vse vrste čustvenih motenj. Zato se je mogoče takrat, ko se nam iz številnih možnosti, kako bi bolniku pomagali, kot prva ali celo edina izkristalizira »stalež«, dobro vprašati, ali je v resnici potreben, in če je, komu bo koristil in zakaj. Odgovori na ta vprašanja so največkrat preprosti in dokaj določni: bolnik se mora umakniti iz delovnega okolja, ker je zaradi bolezenskih znakov nemogoče pričakovati, da bo delo zmogel, zdravljenje pa bi se lahko zavleklo in zapletlo. V primeru »nevrotikov« pa bomo opazili, da nam je pogosto težko odgovoriti, zlasti če bolezenski znaki (npr.anksioznost, nespečnost, depresivnost) ne bodo tako izraženi, da bi sami po sebi zahtevali zdravljenje. V tem primeru bo najbrž umestneje, da skupaj z bolnikom preverimo še katere druge možnosti, ki bi mu prinesle olajšanje, preden se odločimo za stalež. Če pa ne vemo kaj svetovati in kaj storiti in se odločimo za stalež, je dobro, da si priznamo, da smo to storili zaradi sebe, da bi se pač čez teden ali štirinajst dni lažje odločili. Narobe pa je, če tudi po tem času ne bomo imeli jasnejše predstave kako ravnati in če tudi po tem času ne bomo znali ponuditi nič drugega. Potem se rado zgodi, da se stalež pač podaljšuje, vključijo se še razni drugi specialisti in spirali je težko videti konec.

Trajna nezmožnost za delo Na invalidsko upokojitev ne vpliva le bolezen. Marsikdaj so družbene prilike tiste, ki postavljajo in vsiljujejo merila, kdaj in katere zdravstvene okvare so dovolj tehten povod, da se nekdo invalidsko upokoji.Kadar je družba stabilna, kadar je dela dovolj

Petek, 19. april 2013 za vse, kadar je mogoče izbirati delovna mesta in kadar se mnogi ljudje čutijo varne in zadovoljne, bo invalidskih upokojitev manj in seveda obratno. Tudi poprejšnje zdravnikove odločitve glede bolniškega staleža, dokler je kandidat za invalidsko upokojitev vsaj formalno - še delal, so pomembne, pri nevrotikih še toliko bolj zaradi narave in dinamike njihovih motenj. Čim bolj je zdravnik darežljiv z bolniškim staležem, tem bolj bo vsiljeval in utrjeval zahteve ljudi po invalidski upokojitvi - in seveda obratno. Če je splošni zdravnik ob asistenci raznih specialistov omogočal bolniku leto, dve ali celo več bolniškega staleža, je skorajda neverjetno, da bi tak bolnik še kdaj delal tudi v primeru, če je bolezenskih posledic čez nekaj časa manj, kot jih je bilo. Verjetnost invalidske upokojitve je nedvomno premo sorazmerna s strokovno doslednostjo zdravnika pri obravnavanju bolniškega staleža, čeprav te soodvisnosti ne kaže razlagati preveč poenostavljeno (5). Zdravnik namreč poskuša delno z orodjem, ki mu ga dajeta medicina in zdravstvena služba, delno pa po svoji zdravi pameti in srcu pomagati klientu v stiskah, ki so pogosto že zunaj področja medicine. Osnova odnosa med zdravnikom in boolnikom je empatija, ki pomeni zaupanje, razumevanje, sprejemanje, razbremenitev in poskus reševanja težav, nikakor pa ne nekritičnega vživljanja v njegove probleme. Včasih pa je zdravnikov odnos do bolnika že spočetka prežet z nezaupanjem. Razširjena je namreč domneva, da se precejšnje število oseb z duševnimi motnjami odtegne bolj ali manj upravičeno delovnim obveznostim, kakršne bi jim po njihovem položaju pripadale. Dokler je ta vtis meglen in generaliziran, lahko zastruplja odnos med zdravnikom in bolnikom, pač zato, ker se zdravnik boji postati predmet manipulacij. Bolnik, ki to nezaupanje začuti, pa se čuti ogroženega v svoji eksistenci in reagira z različnimi obrambnimi mehanizmi, ki zameglijo realno bolezensko sliko, tako da dobi zdravnik vtis agravacije in teženj po »sekundarnem (bolezenskem) dobičku«. Veliko samokritičnosti je treba pri terapevtu, da ob pojavi teh teženj uvidi ubikvitarnost ali splošno človeško naravo tega fenomena in ohrani do bolnika tudi kot ocenjevalec delazmožnosti pravi terapevtski odnos (6). Po teh splošnih opozorilih glede pasti ocenjevanja trajne nezmožnosti za delo pa vendarle nekaj priporočil, ki pa nikakor ne predstavljajo absolutnih kriterijev, pač pa so bolj pripomoček za razmišljanje ob konkretnem bolniku.

Čustvene motnje (4) Sposobnost za delo je ohranjena v naslednjih primerih: – mlajši bolniki, ki imajo lahko več epizod bolezni, vendar so te ločene z dolgimi intervali zdravja; – starejši bolniki, ki v zadnjih dveh letih niso imeli več kot štirih epizod bolezni; – bolniki, ki dobro reagirajo na zdravljenje in zato bolezenske epizode potekajo manj intenzivno. Sposobnost za drugo, ne pa za dosedanje delo je ohranjena v naslednjih primerih: – po afektivnih epizodah je ostala določena simptomatika, ki bolnika ovira pri dosedanjem delu; – pri nekaterih bolnikih v involucijskem obdobju (pogost ostanek afektivne simptomatike); – pri nekaterih bipolarnih bolnikih, kjer nočno delo (odtegnitev spanja) sproži nastop afektivnih faz ali pri depresivnih bolnikih z izrazitimi cirkadianimi variacijami razpoloženja; – pri nekaterih bolnikih, ki so dotlej opravljali zelo zahtevno delo (manjša sposobnost koncentracije, manjša sposobnost prevzemanja odgovornosti...).

PREDAVANJA Za delo s skrajšanim delovnim časom so sposobni bolniki, pri katerih – je po več epizodah bolezni nastala določena simptomatika v smislu blažje emocionalne in voljne okvare, na to pa so se nadgradile še nevrotske motnje; – ima profilaktično zdravljenje le delen uspeh in se bolezenske faze še pojavljajo. Za delo niso sposobni bolniki, kadar – se skozi več let pojavljajo pogoste epizode bolezni (vsaj dve letno), ki trajajo dolgo, ker so rezistentne na zdravljenje; – se ob nepopolni remisiji pojavljajo velike težave v socialnem prilagajanju; – sočasna telesna bolezen vzdržuje in poglablja psihično simptomatiko; – profilaktično zdravljenje ni prineslo bistvenega izboljšanja v poteku afektivne motnje; – gre za kronično, na zdravljenje rezistentno afektivno motnjo z izraženo bolezensko simptomatiko.

»Nevrotske« motnje Za delo so sposobni, kadar – gre za mlade ljudi, pri katerih pojavljajo obdobja dekompenzacije (katere koli vrste) razmeroma redko in ob pomembnejših stresnih dogodkih; – kadar gre za starejše ljudi, ki so si ob ustrezni terapiji našli primeren način adaptacije v življenju nasploh in v delovnem okolju posebej. Sposobnost za drugo, ne pa za dosedanje delo je ohranjena v naslednjih primerih – kadar gre za ljudi z izrazito in dolgotrajno obsesivno kompulzivno simptomatiko navadno odpovedo takrat, ko se od njih pričakuje odločnost, hitro ukrepanje, odgovornost in ekspanzivnost; dolgo pa so sposobni opravljati rutinsko, reproduktivno delo; – kadar gre za katero koli telesno bolezen, ob kateri nastopijo tudi nevrotske motnje, zlasti somatizacija: iskati je treba delo, pri katerem so upoštevane predvsem omejitve, ki jih narekuje telesna okvara; Za delo s skrajšanim delovnim časom so sposobni bolniki, kadar – se dekompenzacije pojavljajo pogosto že ob relativno manj pomembnih stresnih dogodkih; – kadar po teh dekompenzacijah ostaja določena simptomatika, ki se kaže tudi ob manjših obremenitvah; Za delo niso sposobni bolniki, kadar – nastopi resna telesna bolezen, zaradi nevrotske motnje pa ni pričakovati, da bi se ji bolnik lahko prilagodil; – kadar gre za starejše, slabše diferencirane bolnike, z ali brez telesnih bolezni, pri katerih lahko ocenimo, da niso več zmožni prilagajanja novim okoliščinam, ki zaradi posebnosti svojega intelektualnega in osebnostnega funkcioniranja nikoli niso bili sposobni psihoterapevtskega dela, zdravila pa imajo omejen ali nikakršen učinek.

Petek, 19. april 2013 Zaključek Kot je razvidno iz povedanega, je ob čustvenih motnjah skoraj nemogoče napovedati ali celo s smernicami natančno določiti, kdaj je zmožnost za delo pri posamezniku zmanjšana, v kolikšni meri in kako dolgo. Še težje pa se je odločiti, kdaj taka oseba sploh ni več zmožna za delo. Nedvomno se ob teh ocenjevanjih pojavljajo napake v obe smeri: v tisto, ki čustvenih motenj sploh ne prepoznava kot vzrok za zmanjšano delovno zmožnost in v ono, ki jim pripisuje prevelik in predolgotrajen vpliv na zmanjšanje. Če želimo napake vsaj zmanjšati, je pomembno, tako kot na katerem koli drugem področju, da človeka poslušamo in ga poskušamo razumeti v celoti, v njegovem celotnem psihološkem in socialnem kontekstu.

Literatura 1. Depression, Disability Days, and Days Lost From Work in a Prospective Epidemiologic SurveyW. Eugene Broadhead, MD, PhD; Dan G. Blazer, MD, PhD; Linda K. George, PhD; Chiu Kit Tse, MSPH JAMA. 1990;264(19):2524-2528. 2. Depression and Work Productivity: The Comparative Costs of Treatment Versus Nontreatment. Simon, Gregory E. MD; Barber, Catherine MPA; Birnbaum, Howard G. PhD; Frank, Richard G. PhD; Greenberg, Paul E. MA, MBA; Rose, Robert M. MD; Wang, Phillip S. MD, DrPH; Kessler, Ronald C. PhD 3.Labor market, financial, insurance and disability outcomes among near elderly Americans with depression and pain. J Ment Health Policy Econ. 2005; 8(4):219-28 (ISSN: 1091-4358). 4. Žmitek A. Afektivne motnje in zmožnost za delo. V: Romih J in Žmitek A. Duševne motnje in zmožnost za delo. Zbornik, Begunje, 24., 25.oktober 1997. 5. Lokar J. Heretične misli o delovni sposobnosti. Posvet o delovni zmožnosti zavarovancev z duševnimi motnjami. Zbornik predavanj 1991; 62-65. 6. Guzelj S in Petelin M. Specifična problematika ocenjevanja invalidnosti pri nevrotično motenih osebah. Posvet o delovni zmožnosti zavarovancev z duševnimi motnjami. Zbornik predavanj 1991; 74-82.

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Vpliv farmakoterapije na delazmožnost Impact of pharmacotherapy on work capability izr. prof. dr. Peter PREGELJ, dr. med. Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za psihiatrijo, Zaloška 29, 1000 Ljubljana Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1280 Ljubljana Povzetek

Abstract

Različni avtorji opozarjajo na pomanjkanje poznavanja učinka psihotropnih zdravil na delovno učinkovitost in varnost pri delu. Psihotropna zdravila utegnejo vplivati na storilnost z vplivom na pozornost, budnost, spomin, strategije reševanja problemov in motorično koordinacijo. Pri ocenjevanju vpliva psihofarmakoterapije na delazmožnost je potrebno upoštevati součinkovanje različnih dejavnikov.

Several authors have highlighted the lack of knowledge that describes the effects of prescribed psychotropic medication on work performance and safety. Psychotropic medicines could impair performance by effect on attention, vigilance, memory, problem solving, and motor coordination. Interplay of different factors should be evaluated when addressing the influence of pharmacotherapy on work capability.

Uvod

sobnosti posameznika povezane z zahtevami dela, saj se na eni strani srečujemo z najrazličnejšimi zdravili, njihovimi različnimi vplivi, na drugi strani pa s specifičnimi psihofizičnimi sposobnostmi, ki jih delo zahteva. Dodatno tudi sama bolezen ali motnja zapleta omenjene interakcije. Ocena vpliva farmakoterapije na delazmožnost postane še kompleksnejša ob sočasnem predpisovanju več zdravil in morebitni prisotnosti več motenj in bolezni. Kljub zapletenim interakcijam, pa je verjetnost, da delavec ob opravljanju dela prejema katero izmed zdravil relativno velika. Glede na podatke ZZZS je delež prebivalcev, ki so prejeli vsaj en recept v letu 2010 v Sloveniji zajemal 73,2 % prebivalcev [7]. O vplivu alkohola, drog in zdravil na psihofizične sposobnosti govori tudi 51. člen leta 2011 sprejetega Zakona o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD-1), ki določa, da delavec ne sme delati in biti pod vplivom zdravil, ki lahko vplivajo na psihofizične sposobnosti, na tistih delovnih mestih, na katerih je zaradi večje nevarnosti za nezgode pri delu tako določeno z izjavo o varnosti z oceno tveganja [8].

Na delazmožnosti delavca vplivajo na eni strani njegove psihofizične lastnosti z morebitnimi različnimi motnjami in boleznimi ter zdravili za zdravljenje le teh (psihofarmaki), na drugi strani pa fizične, psihične in ekološke obremenitve na delovnem mestu, ter širši dejavniki okolja. Znano je, da številna zdravila (psihotropna zdravila) vplivajo na psihofizične lastnosti, med njimi je tudi velika skupina psihofarmakov, ki jih uporabljamo za zdravljene pacientov s psihičnimi motnjami [1]. Vendar pa je mogoče skoraj v vseh skupinah zdravil, razdeljenih po Anatomskoterapevtsko-kemični (ATC) klasifikaciji, najti tudi taka z opozorili o vplivu na psihofizične sposobnosti posameznika.

Psihotropna zdravila Psihotropna zdravila vplivajo na izvajanje različnih funkcij osrednjega živčevja kot so pozornost, budnost, spomin, zmožnost reševanja problemov z ustrezno presojo in koordinacija gibov. Večina omenjenih funkcij je proučevana v strogo nadzorovanih laboratorijskih razmerah [1,2,3]. Na ta način je proučevan vpliv psihofarmakov na sposobnosti mladih, izbranih prostovoljcev brez zdravstvenih težav. Tako pridobljene podatke je le s težavo prenesti v realno delovno okolje posameznika [4,5]. V raziskavah le redko preiskujejo tudi vpliv delovnega mesta na farmakokinetiko (Farmakokinetika - veja farmakologije, ki proučuje dogajanje učinkovine v telesu: absorpcijo, porazdelitev, presnovo učinkovine v telesu ter izločanje iz telesa.) psihofarmaka in na psihično motnjo samo [4]. Tako, na primer, fizično delo, ki privede do dehidracije, utegne vplivati na raven litija v telesu, kateri ima sicer relativno ozko terapevtsko okno. Podobno utegne delo v turnusu vplivati na potek same psihične motnje, zlasti pri ljudeh, ki se težje prilagodijo na stalne menjave dnevno nočnega ritma. Raziskav, ki bi proučevale vpliv psihofarmakoterapije na kvaliteto dela in produktivnost posameznika, tudi ni. Malo je tudi podatkov o vplivu psihofarmakoterapije na varnost pri delu [4]. Pregled desetih raziskav je pokazal, da delovna storilnost zaostaja za izboljšanjem psihopatoloških fenomenov [6]. Na drugi strani, je pogostost pojavljanja neželenih učinkov zdravil za posamezno zdravilo poznana, vendar pa z gotovostjo ni mogoče napovedati, pri katerem posamezniku se bo neželeni učinek pojavil, kdaj med zdravljenjem se bo pojavil in kakšna bo jakost izražanja. Še težje je predvideti vpliv neželenega učinka na psihofizične spo-

Vozniške sposobnosti Podrobneje je s pravilnikom urejeno področje vožnje motornih vozil s Pravilnikom o zdravstvenih pogojih voznikov motornih vozil, ki določa, da se lahko vozniku izda ali podaljša zdravniško spričevalo, če nima duševne motnje, duševne manjrazvitosti, vedenjske motnje zaradi staranja, osebnostne motnje, ki vodi v poslabšanje razsodnosti, vedenja in prilagajanja, razen, če zmožnosti za vožnjo ugotovi specialist medicine dela, prometa in športa na podlagi usmerjenega izvida specialista, ki voznika zdravi [9]. V skladu z določili voznik ne sme voziti vozila v cestnem prometu, niti ga začeti voziti, če je pod vplivom mamil, psihoaktivnih zdravil in drugih psihoaktivnih snovi, ki zmanjšujejo njegovo sposobnost za vožnjo [10]. Vendar pa ne glede na to zahtevo vozniki na dolgotrajnem zdravljenju s psihoaktivnimi snovmi lahko vozijo vozila v cestnem prometu, če je posebna zdravniška komisija ugotovila, da je voznik zmožen varno voziti vozilo v cestnem prometu tudi ob uporabi takega zdravila in mu izdala o tem ustrezno zdravniško spričevalo [10]. Večina podatkov o vplivu zdravil na psihofizične sposobnosti posameznika se tako nanaša na sposobnosti povezane z vožnjo vozil, manj pa neposredno na delazmožnost. Z namenom opozorila morajo biti zdravila označena z opozorilnimi trigoniki. Za zdravila opremljena z izpolnjenim rdečim trikotnikom (▲), velja popolna prepoved

PREDAVANJA vožnje motornega vozila v času uporabe, za zdravila s praznim trikotnikom (Δ) pa relativna prepoved vožnje [11]. V Sloveniji je bilo leta 2006 predpisanih in izdanih preko 2 milijona receptov z zdravili, ki imajo oznako trigonika (Pečar-Čad 2008). Od tega je bilo 334.364 receptov z zdravili, ki so označeni s polnim trikotnikom, in 1.869.288 receptov z zdravili, ki so označeni s praznim trikotnikom [12]. Leta 2001 je Delovna skupina pri Mednarodnem svetu za zdravila in prometno varnost (International Council on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, ICADTS) je objavila »Smernice za predpisovanje in izdajo zdravil, ki vplivajo na psihofizične sposobnosti« [13]. Uporabljena klasifikacija je razdelila zdravilne učinkovine v tri kategorije in jih primerja z vplivom alkohola na vozniške sposobnosti [13]. V registru zdravil Republike Slovenije je mogoče dobiti tako podatke o razvrstitvi zdravila po ICADTS klasifikaciji in razporeditev po seznamu trigonikov registriranih v Republiki Sloveniji. Razvrstitvi posameznih zdravil se po obeh primerih večinoma ujemata, tako so zdravila razvrščena po ICADIS v III skupino označena s polnim trikotnikom, zdravila razvrščena po ICADIS v II skupino pa s praznim. Vendar pa se razvrstitve vedno ne ujemajo in pri nekaterih zdravilih obstajajo pomembna odstopanja [14]. Med tem, ko register zdravil v Sloveniji posveča večino priloge z naslovom “Zdravilne učinkovine, ki lahko zmanjšajo psihofizične sposobnosti” vplivu posameznih zdravil na vozniške sposobnosti posameznika, se le enkrat dotakne tudi vpliva na delo. Tako je, na primer, navedeno “Prikaz seznama in kategorizacije zdravilnih učinkovin, ki imajo možni učinek na psihofizične sposobnosti, je le delček informacij, potrebnih pri reševanju kompleksnega vprašanja, ki ga predstavljajo povezave med boleznijo, zdravljenjem z zdravili in vožnjo, ali zahtevnim delom.” Besedna zveza “zahtevno delo” ni podrobneje opredeljena v besedilu [14]. Za primer vzemimo vpliv antidepresivov na psihofizične sposobnosti. Večina podatkov se nanaša na vpliv teh zdravil na vozniške sposobnosti.

Primer antidepresivov Letos objavljen pregled raziskav je zajel raziskave o vplivu najbolj predpisovane skupine antidepresivov, zaviralcev ponovnega privzema serotonina (Ang. Selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI), na vozniške sposobnosti [15]. Vključili so deset člankov o neželenih učinkih antidepresivov povezanih z vožnjo in petnajst člankov o eksperimentalnih in farmakoepidemioloških podatkih. Ugotovili so, da so najbolj pogosto opisani neželeni učinki povezani z vožnjo in prejemanjem antidepresivov iz skupine SSRI: anksioznost, agitacija, motnje spanja, glavobol, povečano tveganje za samomorilno vedenje in namerno samopoškodovalno vedenje [15]. Avtorji poudarjajo, da je potrebno pridobiti več eksperimentalnih podatkov o vplivu antidepresivov na vozniške sposobnosti [15]. Tako podrobnega pregleda literature ni mogoče pridobiti za vpliv antidepresivov na delazmožnost zaradi uvodoma navedenih številnih možnih kombinacij in kompleksnosti interakcij. Na voljo so predvsem raziskave s kvalitativnim pristopom [4]. Tovrstne raziskave ugotavljajo, da so začetni stranski učinki zdravljenja z antidepresivi ovirali posameznika prav toliko kot simptomi depresije ali anksioznosti [4]. Pacienti so v raziskavah poročali, da niso bili dovolj informirani o možnih neželenih učinkih [4]. Vendar pa so pacienti, ki so dobili zadostne informacije, bolje sodelovali. Pacienti so tudi poročali, da na delovnem mestu povečini ne povedo, da jemljejo psihofarmakoterapijo, saj jih ovira stigma [4]. V skladu s kvalitativnimi raziskavami so v zadnjem času za oceno delazmožnosti razvili tudi kvalitativne vprašalnike, kateri so v nekaterih pogledih primernejši za oceno delazmožnosti v primerjavi z kvantitativnimi vprašalniki [16]. Kvalitativni vprašalniki naj

Petek, 19. april 2013 bi se tako bolj približali konkretnim problemom posameznikove delazmožnosti in ne splošnim, pogosto posrednim podatkom, pridobljenih s kvantitativnimi vprašalniki [16].

Zaključek Pri ugotavljanju psihofarmakoterapije na delazmožnost pacienta je potrebno upoštevati najrazličnejše dejavnike, od specifičnosti delovnega mesta, vpliva telesne bolezni ali psihične motnje, ter možnih neželenih učinkov zdravila. Pri oceni potrebe po začasni oziroma trajni razbremenitvi pri delu je smiselno upoštevati tudi nameravano trajanje zdravljenja s psihofarmakoterapijo, odmerke zdravila in morebitne kombinacije z drugimi zdravili. Individualna ocena morebitnih neželenih učinkov ob poznavanju najpogostejših neželenih učinkov in delovanja zdravila delno nadomešča pomanjkanje raziskav na tem področju.

Literatura [1] Potter WZ. J Occup Med 32:355–361, 1990. [2] Tilson HH. J Occup Med 32:313–319, 1990. [3] Edwards JG. BMJ 311:887–888, 1995. [4] Haslam C, Atkinson S, Brown S, Haslam R. Occup Environ Med 62:538–545, 2005. [5] Cohen AF, Posner J, Ashby L, et al. A comparison of methods for assessing the sedative effects of diphenhydramine on skills related to car driving. Eur J Clin Pharmacol 27:477–482, 1984. [6] Mintz J, Mintz LI, Arruda MJ, Hwang SS. Arch Gen Psychiatry 49:761–768, 1992. [7] Fürst J, Bagari Bizjak N. Odgovorno predpisovanje zdravil, Strokovno posvetovanje, Ljubljana, 2011, http://www.mz.gov.si/ fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/Posveti_konference_2011/ polifarmacija_060911/JFurst_Kakovost_predpisovanja_ zdravil.pdf. [8] Zakon o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD-1) 2011, Uradni list RS 43, 2011. [9] Pravilnik o zdravstvenih pogojih voznikov motornih vozil 2011, Uradni list RS 47, 2011. [10] Kuštrin Samba A, Zorec Karlovšek M, Ermenc B. In: Zorec Karlovšek M, ed. Zdravila in prometna varnost. Ljubljana: Združenje za razvoj forenzične toksikologije in drugih forenzičnih ved – FORTOX:207-213, 2008. [11] Zakon o varnosti cestnega prometa (ZVCP-1) 2004, Uradni list RS 83, 2004. [12] Pečar-Čad S, Kasesnik K. In: Zorec Karlovšek M, ed. Zdravila in prometna varnost. Ljubljana: Združenje za razvoj forenzične toksikologije in drugih forenzičnih ved – FORTOX; [13] Categorization System for Medicinal Drugs Affecting Driving Performance; ICADTS: Oslo, Norway; dosegljivo na: www. icadts.nl/reports/medicinaldrugs1.pdf, 100-105, 2008. [14] Register zdravil RS. http://www.ivz.si/register/pdf/promet. pdf. [15] Ravera S, Ramaekers JG, de Jong-van den Berg LT, de Gier JJ. Clin Ther 34:1070-1083, 2012. [16] Tengland PA. Work.Epub ahead of print, 2012.

PREDAVANJA Reference [1] McKnight J. and Babineau B, North American Health Care Provider Information Market Size & Forecast; Enterprise Strategy Group, 13 str., 2011 [2] Edwards J. Hype Cycle for Telemedicine; Gartner, 2010 [3] Cradduck D. T., Grande Dal E., Loewen L., MacDonald D., MacLean N., Palmer K., Paré G., Poole L., Schinbein J., Telehealth Benefits and Adoption, Connecting People and Providers Across Canada; Praxia Information Intelligence in Gartner, 59 str., 2011 [4] Kocna P. CSc. MUDr., INFORMAČNÍ SYSTÉMY AZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE; Seminář ÚLBLD Praha, 14 str., 2012 [5] Črepinšek A. Building a Smarter Planet: Healthcare, 6 str., 2010 (http://www.docin.com/p-278370679) [6] Klamer F. Dr, Medical Advisor Danish eHealth Portal, 2012 (http://www.cebit.com.au/ehealth/2012/interview-dr-finnklamer-medical-advisor-danish-ehealth-portal) [7] Danish Ministry of Health: eHealth in Denmark, 2012 (http://www.sum.dk/~/media/Filer%20-%20Publikationer_i_ pdf/2012/Sundheds-IT/Sundheds_IT_juni_web.ashx) [8] Stroetmann A. K., Artmann J., Stroetmann N. V., European countries on their journey towards national eHealth infrastructures, Final European progress report; European Commission, 7 str., 2011

Petek, 19. april 2013 [9] Economic Policy Committee (EPC), Budgetary challenges posed by ageing populations: the impact on public spending on pensions, health and long-term care for the elderly and possible indicators of the long-term sustainability of public finances, Brussels, 9 str., 2001( ec.europa.eu/economy_finance/ epc/documents/summary_en.pdf) [10] European Generic Medecines Association, Generic Medicines Ensuring Sustainable Healthcare in an Ageing Population, 2 str., 2012 (http://198.170.119.137/doc/ega_factsheet-04.pdf) [11] Squires A. D., The U.S. Health System in Perspective: A Comparison of Twelve Industrialized Nations; The Commonwealth Fund; Issues in International Health Policy, 3 str., 2011 [12] Sheridan M., Canada Health Infoway, EHR’s in the Canadian Context, 4 str., 2005 (http://www.ncvhs.hhs.gov/050607p4. pdf) [13] Bovenberg J. A., Meulenkamp T., Smets E.M. and Gevers J.K.M., Your Biobank, Your Doctor? The right to full disclosure of population biobank findings; Genomics, Society and Policy, Vol.5, No.1, 55 str., 2009 [14] Bohmer R. Prof. Dr., Designing Care, Harvard Business Press, 2008 [15] Melrose DJ. P., Discover, Interact, and Optimize for Smarter Healthcare with BPM Powered by Smart SOA, IBM ITSO, 2010

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

SINDROM ODVISNOSTI OD ALKOHOLA IN DELAZMOŽNOST – KDAJ SO IZČRPANE TERAPEVTSKE MOŽNOSTI? ALCOHOL DEPENDENCE SYNDROME AND CAPACITY FOR WORK – AT WHAT POINT ARE THE THERAPEUTIC POSSIBILITIES EXHAUSTED? doc. dr. Maja RUS MAKOVEC, dr. med. Psihiatrična klinika Ljubljana, Poljanski nasip 58, Ljubljana 1000, Slovenija University Psychiatric Hospital Ljubljana, Poljanski nasip 58, Ljubljana 1000, Slovenija Povzetek

Abstract

Odvisnost od alkohola pomeni hkratnost spremenjene nevrobiologije in neprilagojeno vedenje. Odvisnost je ena najbolj stigmatiziranih bolezni, zato obstaja tveganje, da bodo odvisni ljudje prikrajšani za zdravljenje, ki je v slovenskem okolju dobro definirano in lahko dostopno. Prispevek opozori na nekatere podatke in paradigme glede odvisnosti od alkohola, ki bodo pomagale razumeti priporočila za medicinsko izvedenstvo s tega strokovnega področja. Tako razloži recidivnost odvisnosti kot sestavni del bolezni ter primerja zdravljenje odvisnosti z drugimi kroničnimi nenalezljivimi boleznimi. Nepopravljivo stanje odvisnosti je določeno s strani somatskega zdravnika, in sicer gre za stanja, ko abstinenca ne bi prinesla izboljšanja. Z alkohološke plati je upokojitev indicirana pri hudih nepopravljivih kognitivnih okvarah. Velik spekter kognitivnih okvar pri odvisnosti je dostopen popravku in je indicirana le začasna delovna nezmožnost. Prispevek razpravlja o situacijah, ko je utemeljen bolniški stalež in opozarja, da je določanje začasne nezmožnosti za delo ter invalidnosti v zvezi z odvisnostjo od alkohola tudi družbeni konstrukt in ne samo medicinska kategorija.

Alcohol dependence means a concurrence of changed neurobiology and maladaptive behaviour. Dependence is deemed as one of the most stigmatized diseases, so there is the risk that persons with dependence will fail to receive treatment, which in Slovenia is well-defined and easily accessible. This article aims to highlight certain data and paradigms relating to alcohol dependence to improve the understanding of guidelines for medical assessors in this field of expertise. It thus explains recurrent dependence as part of a disease and compares the treatment of dependence with that of other chronic non-infectious diseases.

Uvod

Znano je, da so pacienti, vključeni v zdravljenje zaradi odvisnosti od alkohola, pogosto in disproporcialno marginalizirani [4]. Podeljena stigmatizacija med samimi pacienti, svojci in zdravstvenim sistemom direktno preprečuje oziroma ovira zdravljenje, pacientom in njihovim svojcem pa nalaga dodaten stres zaradi skrivanja. Vstopiti v zdravljenje pomeni potrditi, da nekdo pripada stigmatizirani skupini [5], zato je logično, da se toliko ljudi izogiba zdravljenju. Dejansko je možno k obvladovanju sindroma odvisnosti od alkohola pristopiti na različne načine, od samoozdravitve do vključevanja v različen tip psihosocialnih intervenc, ali pa v programe zdravljenja v okviru psihiatrije. Stigma bolezni pa žal prepreči, da bi vsaj del procesa spremembe zasvojeni ljudje razrešili v programih institucionalnega zdravljenja, ki bi jim prav posebej koristili zaradi narave njihovih težav, ki jih ni mogoče ustrezno nasloviti v neinstitucionalnih oblikah pomoči (na primer zelo izražena nevrobiološka komponenta, sočasna duševna ali somatska bolezen, kompleksne travmatske izkušnje ipd.).

Alkohol je pomembne dejavnik tveganja: motnje zaradi uživanja alkohola so med tistimi kategorijami, ki najbolj okvarijo delovno zmožnost, posebej za moške [1]. Vendar: redko katero področje duševnega funkcioniranja obsega tako paradoksno percepcijo in vrednotenje, kot sindrom odvisnosti od alkohola. Nevroznanost odvisnosti je ena najbolj dinamičnih področij raziskovanja: kvaliteta in kvantiteta informacij je tako velika, da je integriranje vseh izsledkov in teorij v smiseln okvir zelo zahtevna naloga [2]. Tudi epidemiološke in ekonomske študije v zvezi s škodo zaradi uživanja alkohola lahko štejemo kot z obširno dokazi podprto področje znanje [3]. Še najbolj nedorečen pa je spekter kliničnega znanja in intervenc, vendar ne zato, ker ne bi bilo dovolj evaluacijskih študij, ampak zaradi nejevere strokovne skupnosti, da gre za zdravljivo duševno motnjo, kar je verjetno možno razložiti z neustreznim poučevanjem zdravnikov o odvisnosti. Neustrezno poučevanje pa praviloma uporabi učenje per partes – osvetli le en del fenomena odvisnosti, namesto da bi promovirali heterogenost – ali pa uporablja ideološki namesto strokovnega diskurza. Ti procesi verjetno slonijo na stigmatizaciji, ki prepreči radovednost glede objektivizirano dobrih rezultatov glede zdravljenja odvisnosti in njihovo aplikativnost: vemo, da gre za dobro zdravljivo bolezen in da veliko število zasvojenih ljudi obvlada in preseže svojo zasvojenost in so zmožni živeti kvalitetna življenja.

An incurable dependence disease is determined by a somatic doctor, where, due to the condition, abstention from alcohol would not lead to any improvement. From an alcohological position, retirement is indicated in cases of severe incurable cognitive damages. A wide range of cognitive damages in cases of alcohol dependence has the potential for improvement, therefore indicating only temporary incapacity for work. This article discusses situations, where sick leave is justified, and aims to point out that the assessment of temporary incapacity for work and disability associated with alcohol dependence is not only a medical category, but also a social construct.

Odvisnost od alkohola pomeni hkratnost spremenjene nevrobiologije in neprilagojeno vedenje. Za zdravnika ni dvoma, da je nevroadaptacija nevrobiološko bolezensko stanje, pri neprilagojenem vedenju (pozor: pomembno je, da gre za vzorec vedenja, o odvisnosti se ne da soditi po eni vedenjski epizodi) pa gre tudi za pravne in socialne aspekte, ki nimajo vedno zveze z medicino. Zato ni prav, da medicina prevzema nase morebitne odločitve, ki jih morajo izpeljati druge stroke. Tako je na primer odločitev, da

PREDAVANJA delati pod vplivom alkohola ni/je sprejemljivo, potrebno naložiti tudi tistim, ki vodijo delovne procese. Prispevek bo predvsem opozoril na nekatere podatke in paradigme glede odvisnosti od alkohola, ki bodo pomagale razumeti priporočila za medicinsko izvedenstvo s tega strokovnega področja; hkrati je ta prispevek dopolnitev odličnega alkohološkega prispevka o odvisnosti od alkohola in delazmožnosti [6], ki je že dlje časa na razpolago in je razgrnil dileme, ki niso samo medicinske.

Večkratna potreba po zdravljenju še ne pomeni invalidnosti Pregled kliničnih raziskav pokaže, da je po 12 mesecih po intenzivnem zdravljenju od 40 do 60 % pacientov treznih, 15 do 30 % je uporabljalo bistveno manjše količine psihotropne snovi, zmanjšala se je socialna patologija, izboljšalo se je osebno zdravje [7]. Torej je zdravljenje odvisnosti dobro učinkovito. Mnenje, da tisti, ki po prvem zdravljenju ne doseže stabilne večletne remisije, niso zdravljivi, je zmotno. Najboljša preventiva glede delazmožnosti in morebitnega recidiva je vključenost v neko obliko podaljšane obravnave (angl. after care), ko je možno ob spodrsljaju hitro intervenirati. Del zasvojenih ljudi se sicer zdravi zelo učinkovito že ob prvem vstopu v cikel zdravljenja, del pa se nagiba k vsaj prehodni recidivnosti. Glede pacientov, ki recidivirajo, je ustrezna primerjava z percepcijo uspešnosti zdravljenja drugih kroničnih stanj, kot so hipertenzija, diabetes in astma: praviloma ne pričakujemo, da bodo te bolezni ozdravljene za vedno oziroma da bodo simptomi ob določenem času po zdravljenju kar izginili, ampak pričakujejo, da bo potreben stalen vnos nekega zdravila. Tem boleznim se sledi tako, da se sproti evaluira stanje in se po potrebi prilagodi zdravljenje oziroma odmerek zdravila [8]. Evaluacija teh stanj torej poteka ob stalnem zdravljenju in se ne pričakuje, da bo uspešnost zdravljenja trajala še takrat, ko pacient že več mesecev ne bo več vključen v zdravljenje. Tisti ljudje, ki pa imajo odvisnost od alkohola s kvaliteto kroničnosti, torej ne morejo biti obravnavni v smislu akutnega zdravljenja za kroničen problem, kot se tudi ne pričakuje pri naštetih somatskih stanjih. Za tiste, pri katerih se zasvojenost manifestira v obliki kroničnosti, se lahko uspešnost zdravljenja ocenjuje le, ko so pod vplivom dejanskega zdravljenja. Zanimiv podatek je, da je pri vseh pacientih, ki so imeli predpisano zdravilo za zdravljenje kronične bolezni, manj kot 50 % uživalo zdravilo tako, kot je bilo predpisano. Manj kot 30 % teh pacientov je upoštevalo predpisane vedenjske spremembe kot so izguba teže in sprememba prehranjevanja (dieta). Tako lahko ocenimo, da vsako leto napravi recidiv bolezni od 40 – 60 % pacientov s hipertenzijo, diabetesom ali astmo [9]. Če smo ocenjevali zdravljenje alkoholizma na tak način, da so nas zanimali kot uspešni samo dolgotrajno stabilne abstinence, to še ne pomeni, da smo to delali prav [10]. Kliniki, ki zdravijo ta tri kronična somatska stanja in pa depresijo in shizofrenijo, tudi ne bodo pričakovali, da bo takoj pomagalo prvo zdravilo, tako pri alkoholizmu prve intervence morda ne bodo učinkovite, ponavljajoče se in dodatne pa morda lahko. Dogovorno, glede na klinične izkušnje, enoletna odsotnost vseh znakov odvisnosti (od šestih) velja za stabilno remisijo, prisotnost enega ali dveh znakov odvisnosti pa za delno remisijo. Abstinenca velja za stabilno po treh letih; petletna abstinenca napoveduje verjetnost doživljenjske abstinence [7].

Petek, 19. april 2013 Nepopravljivo stanje odvisnosti od alkohola kdo določi invalidnost ob medicinskih zapletih odvisnosti? V okviru tega prispevka ne bodo podrobneje opisana tista somatska bolezenska stanja, ki se povezujejo z alkoholom, je pa nujno to vrsto komorbidnosti ozavestiti; gre lahko za tako okvarjene organske sisteme, da le-ti sami po sebi pomenijo delovno nezmožnost. Res pa bi alkoholna abstinence pri marsikateri telesni bolezni lahko pomembno izboljšala telesno zdravje [11]. Alkohologi in zdravniki drugih specialnosti bi ob sodelovanju ustvarili nov tip interdisciplinarnega znanja, saj “alkohologija” (pogovorni izraz za psihiatre, ki delujejo na področju odvisnosti od alkohola in so vešči tudi psihosocialnih oziroma psihoterapevtskih intervenc) z dokazi podkrepljeno verjame, da je ob vključitvi v ustrezno intenzivno zdravje možno k izboljšanju celostnega zdravja motivirati tudi relativno zelo telesno bolne paciente oziroma iz kliničnih izkušenj lažje prepozna paciente, dostopne klinično pomembnem popravku zdravja ali pa ne. Vendarle dokončnost organske okvare določi somatski zdravnik, in sicer je invalidska upokojitev smiselna takrat, ko niti abstinence od alkohola ne bi izboljšala somatskega stanja. Najpomembnejše kategorije bolezni in stanja, ki se povezujejo z uživanjem alkohola, so rak, kardiovaskularne bolezni, jetrna ciroza, diabetes, ishemični in hemoragični možganski insult ter poškodbe [12]. Ob tem bi omenila paradoksnost procesa zdravljenja tistih odvisnih ljudi, ki bi jim zdravljenje izboljšalo zdravje, a si tega izboljšanja ne želijo, ker niso proaktivno orientirani. V tem primeru invalidska upokojitev ni indicirana. Sindrom odvisnosti sam po sebi ni razlog za invalidsko upokojitev.

Nevroznanost spreminja pogled na zdravljivost odvisnosti: popravljivost kognitivnih motenj? Nevroznanost je pomagala razumeti, da veliko kognitivnih motenj pri odvisnosti od alkohola ni dokončnih, ampak so relativno dobro popravljive, in sicer zaradi nevroplastičnosti. Nevrobiološki pogled potrdi klinično izkušnjo, da je potrebna za odvisnega od alkohola ustrezna aktivacija (terapevtska obremenitev), in potrpežljivo čakanje na spreminjanje funkcionalnih možganskih povezav. Nevroadaptacija pomeni (vseživljensko) zmožnost možganov za oblikovanje novih povezav med nevroni in za spreminjanje aktivnosti obstoječih nevronov, da bi se prilagodili vplivom okolja. Zaradi nevroplastičnosti se lahko možganska nevrobiologija “pokvari” ob uživanju alkohola. Prav tako zaradi nevroplastičnosti pa se možganska nevrobiologija lahko tudi “popravi”, če se za dolgo obdobje prekine uživanje alkohola in pacient doživlja dolgotrajajoče pozitivne vplive iz okolja [13] (spodbujanje k zdravim aktivnostim v čustveno naklonjenem okolju). To se na primer dogaja v procesu zdravljenja odvisnosti. Zelo zasvojeni ljudje potrebujejo posebej »obogateno okolje« s pozitivnimi stimuli: tako okolje je na razpolago v hospitalnih oblikah zdravljenja in jih je potrebno razumeti kot take – da omogočijo najbolj intenzivno spremembo, ki bi se lahko v ambulantnem zdravljenju oblikovala zelo dolgo ali pa do nje ne bi prišlo. Ambulantno zdravljenje je zelo primerno za tiste odvisne od alkohola, ki so vpeti v stabilne psihosocialne in delovne odnose, kar pomeni, da imajo na razpolago dovolj stimulusov za spremembo. Za medicinsko izvedenstvo ima pomen tisti tip kognitivne motnje zaradi odvisnosti od alkohola, ki jo ocenimo kot dokončno stanje. Pri odvisnih od alkohola lahko zaradi dolgotrajnega čezmernega uživanja alkohola ob izrazitem pomanjkljivem prehranjevanju

PREDAVANJA pride do pomanjkanja tiamina (vitamin B1), kar se kaže kot klinično stanje Wernicke-Korzakov sindrom [14]. Poteka v dveh stopnjah: prva nastane Wernickejeva encefalopatija; tipični znaki so kognitivne motnje (okvarjena zbranost, kratkoročni spomin), psihomotorna upočasnjenost, ataksija, nistagmus, periferna nevropatija. Če je prva faza nezdravljena, lahko sledi sindrom Korzakov. Zanj je značilna obsežna izguba kratkoročnega spomina in konfabulacije. Ob intenzivnem zdravljenju je kognitivna motnja reverzibilna v približno 20 %, večji del pa ima tendenco h kroničnosti. Slednji so zaradi kognitivnih motenj/alkoholne demence upravičeni do invalidnosti. Dolgotrajna prekomerna raba alkohola oškoduje fronto-parietalni kortikalni sistem in frontocerebelarne povezave, od tod deficiti vidno-prostorski funkciji, spominu, eksekutivnih funkcijah ter v motoričnih spretnostih vključno s hojo in ravnotežjem [15]. Del odvisnih od alkohola ima lahko tudi več tednov ali mesecev po prekinitvi pitja subtilne, na prvi pogled neprepoznavne težave s kognitivnimi funkcijami (okvare spomina in zbranosti). V daljši abstinenci so te nevrokognitivne okvare reverzibilne; glede na tip dela morda prehodno obdobje ti pacienti potrebujejo razbremenitve od vsiljenega ritma dela, ali pa prehodne manjše razbremenitve pri delu, ki potrebuje veliko zbranosti in vzdrževanja pozornosti. Če jih spregledamo, lahko napačno ocenimo, da se človek, odvisen od alkohola, ne trudi dovolj pri svojem zdravljenju ali da je nezdravljiv; v resnici namreč potrebuje le veliko več časa in spodbude, da doseže ustrezno psihosocialno funkcioniranje. Pri ljudeh, mlajših od 35 let, kognitivne motnje izzvenijo do enega meseca abstinence, pri starejših lahko traja to stanje daljše obdobje [16].

Kaj začasno onemogoča vključitev v delovni proces Samo stanje odvisnosti ni indikacija za bolniški stalež. Ljudje, ki so zasvojeni, so lahko akutno intoksicirani, so pod “ravno pravim vplivom”, so v odtegnitvenem stanju ali lahko abstinirajo. Akutna intoksikacija je za zdravnika medicinsko stanje, za delovni proces ali promet pa je to motnja vedenja [6]. Klinične izkušnje kažejo, da je smiselno pacienta zaščititi s staležem, če le ta pristane, da se bo vključil v proces zdravljenja. Sicer taka zaščita ni smiselna, saj ni motivacijska. Jakopič je bil mnenja, da se s tem, ali opitemu odvisniku, ki odklanja zdravljenje, odobriti stalež, ne sme biti breme osebnih zdravnikov, ampak naj do tega zavzamejo stališče komisije zdravstvene zavarovalnice. Obstajajo tudi nasprotni procesi: da odvisni ljudje menijo, da lahko delajo, vendar zaradi svoje odvisnosti ne morejo biti zanesljivi npr. Pri vožnji motornega vozila, upravljanju z določenimi stroji, letenje, nošnji orožja, upravljanje z viri ionizirajočega sevanja. Pri teh ljudeh je indicirano zdravljenje odvisnosti. Po zaključenem hospitalnem in dnevnem oddelku zdravljenja odvisnosti z alkohološke plati ni indikacije za bolniški stalež, razen če alkoholog točno ne definira, zakaj je stalež še potreben. Zaželeno je, da se zdravljenec čimprej vključi nazaj v delovni proces, razen če ne obstajajo določene kavtele. Ob tem informiram, da je dnevni oddelek procesa zdravljenja zelo pomemben; pri pacientih, ki dobro sodelujejo v zdravljenju, je ta del bistvenega pomena, saj prepoznava tvegane situacije v svojem realnem okolju in trenira spoprijemanje z njimi ob zaslombi varnega terapevtskega okolja.

Petek, 19. april 2013 Zaključek Rdeča nit prispevka je bila, da je potrebno odvisnega človeka usmerjati v zdravljenje, ki jim lahko močno izboljša psihosomatsko in socialno funkcioniranje. Alkoholog je usposobljen za diagnozo, posebej takrat, ko ni očitnih znakov odvisnosti, prav tako že v pripravi na zdravljenje dodatno pomaga z motivacijskim postopkom. Večina ljudi, ki so zasvojeni z alkoholom, bi od zdravljenja odvisnosti pridobila bistveno spremembo v zdravju in psihosocialnem funkcioniranju, saj je odvisnost dobro zdravljiva bolezen. Na tak način je možno tudi zmanjšati breme bolezni. Z zdravljenjem odvisnih ljudi zmanjšamo tudi spregledan prispevek k globalnemu bremenu bolezni, in sicer zaradi zmanjšanja stresa in čustvene bolečine družinskih članov zasvojenega človeka [17]. Različne države različno obravnavajo nezmožnost za delo, če je vodilna diagnoza sindrom odvisnosti [18]: obstajajo stanja, ki jih je možno zagovarjati kot stanja invalidnosti, vendar je potrebno z alkohologovo strokovnostjo določiti nepopravljiva stanja in posledice odvisnosti. Določanje invalidnosti ali delovne nezmožnosti pri odvisnem človeku nikoli ni samo medicinski, ampak tudi socialni sokonstrukt glede na vrednote in norme kulturnega okolja. Prezgodnje umikanje iz delovnega procesa ni usluga, ampak škoda za zdravje in človeško dostojanstvo odvisnega človeka, če izhajamo iz perspektive, da smo duševno zdravi, če lahko »ljubimo in delamo«, kot naj bi rekel že Freud [19].

Reference [1]WHO. The world health report 2002: reducing risk, promoting healthy life. Geneva: World Health Organization, 2007. [2] Goodman A. Neurobiology of addiction. Biochemical Pharmacology 2008; 75: 266-322. [3] Rehm J, Mathers C, Popova S et al. Global burden of disease and injury and economic cost attributale to alcohol use and alcoholuse disorders. The lancet 2009; 373: 2223-33. [4] Room R. Stigma, social inequality and alcohol and drug use. Drug Alcohol Rev 2005;24:143 – 155 [5] Keyes KM, Hatzenbuehler ML, McLaughlin KA et al. Stigma and Treatment for Alcohol Disorders in the United States. American Journal of Epidemiology, 2010; DOI: 10.1093/aje/ kwq304 [6] Jakopič J. Odvisnost od alkohola in delazmožnost. Duševne motnje in zmožnost za delo. Begunje: Psihiatrična bolnišnica Begunje, 1997:90-05. [7] Miller PM. Evidence-Based Addiction Treatment. Amsterdam, Boston, Heidelberg, London etc.: Elsevier, 2009. [8] Bodenheimer T, Wagner E, Grumbach K. Improving Primary care for Patients with chronic illness. JAMA 2002; 288 (14): 1775 - 9. [9] Mc Lellan AT, O Brien CP, Lewis DL, Kleber HD. Drug Addiction as a chronic medical illness: Implications for treatment, insurance and evaluation. JAMA 2000; 248: 1689 - 95. [10] McLellan AT. Have we evaluated addiction treatment correctly? Implications from a chronic care perspective. Addiction 2002; 97: 249 – 52.

PREDAVANJA [11] Lahmek P, Berlin I, Michel L, Berghout C, Meunier N, Aubin HJ. Determinants of improvement in quality of life of alcoholdependent patients during an inpatient withdrawal programme. Int J Med Sci 2009; 6 (4): 160-167. doi:10.7150/ijms.6.160. [12] Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M e tal. Global burden of disease and risk factors. New York and Washington: Oxford University Press and the World bank, 2006. [13] Erickson CK. The Science of Addiction. From Neurobiology to Treatment. New York, London: W.W.Norton & Company, 2007. [14] Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2009: 1237-1431. [15] Oscar-Berman M, Marinkovic K. alcohol: effects on nevrobehavioral functions and the brain. Neuropsychology Review 2007; 17: 239-57.

Petek, 19. april 2013 [16] Pišljar M. Kognitivne motnje pri zlorabi alkohola. V: Čebašek Travnik Z, Radovanovič M (ur.). Medicina odvisnosti: zbornik prispevkov 1. slovenske konference o medicini odvisnosti, Ljubljana, oktober 1996. Ljubljana: Republiški strokovni kolegij za psihiatrijo, Delovna skupina za odvisnost od alkohola, 1997, 59-63. [17] Orford J, Velleman R, Natera G et al. Addiction in the family is a major but neglected contributor to the global burden of adult ill-health. Social Science & medicine 2013; 78: 70-77. [18] Brucker D. Social construction of disability and substance abuse within public disability benefit system. International Journal of Drug Policy 2009; 20: 418-423. [19] Erikson EH. Childhood and society (2nd ed.). New York: Norton, 1963

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

SINDROM ODVISTNOSTI OD ALKOHOLA V BIH ALCOHOL DEPENDENCE SYNDROME IN BIH Fehma Kovac, dr. med Prim. Ivan Kantor, neuropsihijatar, Miroslav Sisic, neuropsihijatar Federal Institute for Medical Expertise, Branislava Durdeva br 12 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina Povzetek

Abstrakt

Iz najstarejših zgodovinskih zapisov lahko povzamemo, da so starodavna ljudstva uporabljala različne substance, ponavadi rastlinskega izvora, ki so povzročale spremembo v zavesti in drugih psihičnih funkcijah, v različne religiozne in mistične namene. Zato domneva, da mora človek občasno spremeniti psihično stanje in/ali začasno odstraniti realne in zaznavne grožnje, ki na njega prežijo v okolju, ki ga obdaja, ni povsem neutemeljena. Uživanje alkohola je svetovno gledano tretji najpogostejši povzročitelj bolezni in invalidnosti, v srednje razvitih državah pa prinaša največ tveganja. Alkohol je vzročni faktor pri 60 vrstah bolezni in poškodb in sestavni del 200 drugih. Približno 4 % smrti po svetu je pripisanih alkoholu. Alkohol je tudi povezan z veliko resnimi družbenimi problemi, kot so agresivnost, zanemarjanje in zloraba otroka ter izostajanje z dela. Glede na poročilo WHO iz leta 2005 je po svetu znašalo povprečno uživanje čistega alkohola 6,13 litrov na osebo, starejšo od 15 let, v Evropski regiji pa 12,1 litrov. Situacija v Bosni in Hercegovini je podobna kot v sosednjih državah. Glede na poročilo WHO je v obdobju od 2001 do 2006 največ ljudi spilo pivo (73,4 %), nato vino (23 %) in drugo (3,6%).V obdobju med 2003 in 2005 je bila povprečna poraba čistega alkohola 9,6 litra na osebo. V Bosni moški spijejo dvakrat več alkohola kot ženske.

According to the earliest written documents historical data exists that the culture of the ancient people used various substances, usually plant origin, which are caused by the change of consciousness and other mental functions, for the enjoyment of religious and magical purposes. Therefore it is not without a basis in the assumption that human nature is a need to alter their mental state to at least occasionally, and / or temporarily remove real and perceived threat to human beings that lurk in the environment that surrounds them. Consumption of alcohol is the world’s third most common risk for disease and disability in middle-income countries bears all the risk. Alcohol is a causal factor in 60 types of diseases and injuries, and causal component in 200 others. Nearly 4% of all deaths worldwide are attributed to alcohol. Alcohol is also associated with many serious social issues, including violence, child neglect and abuse, and absenteeism from work. Average consumption in the world according to the WHO report 2005 was 6.13 liters of pure alcohol per capita aged older than 15 years., And the European region is 12, 1 l. The situation in Bosnia and Herzegovina, and not very different from the situation in many countries from our surroundings. According to the WHO report, in the period since 2001. to 2006. The people I’d most drink alcoholic beverages 73.4%, beer and wine 23% to 3.6%. Average expenditure per capita in the period 2003-2005 is 9.6 l was pure alcohol. Bosnian men drink twice as much than women

Introduction

of 30 years, because it was believed that only then can control the use of alcohol.In Greece and Rome, alcohol has played an important role in medical and religious purposes. Hippocrates, one of the most prominent physicians of the ancient Greeks, he advocated the beneficial effects of wine. However, he wrote'' Drunkenness is conceited, voluntarily inducing madness''Alcohol has played a major role among the Jews and the Christians. Moses prohibits the use of alcohol. Jesus chose wine to symbolize His blood. Mohammed prohibits the use of alcohol. First alcohol, now known as ethyl alcohol) is discovered in the tenth century the Persian alchemist Al Razi. alcohol is word of Arab origin and signs, `` a fine powder``. South Slavs were known for the beer still in its ancient land, while the vines, and with it the wine, introduced only with the coming of the Balkans. It is also been widespread use of mead. Brandy production begins only with the arrival the Turks. Brandy quickly spread among the people and completely suppressed the production of beer.During the urbanization and industrialization problems caused by alcohol have grown to enormous proportions.

The earliest written historical documents data exists that many human groups and culture of ancient peoples used various substances, usually of plant origin, by which time the religious ceremonies and other events and ceremonies provoked a change of consciousness and other mental functions. This need for human beings to at least temporarily escape from tension, fear, sadness and frustration unrealistic in the world held up to the present day. Therefore it is not without a basis in the assumption that human nature is a need to alter their mental state to at least occasionally and temporarily remove real and anticipated hazards to human beings lurking in the environment that surrounds them. This need has existed since the times when the man appeared on earth to the present day. The first traces of alcohol were found in pottery dating back 7000 years BC Alcoholic beverages are produced by fermentation of honey, milk and fruits. Very early impression harmful effects of alcohol, and the state tried to regulate the use, ie alcohol abuse. The earliest known written law about alcoholis Code of Hammurabi of Babylon (2000 BC). There is a regulated sale of beer and wine, set standards for the measure, the protection of those who consume alcohol and responsibility of those who sell alcohol. In Sparta, 3000 years ago, by order of the king, dies are cut off legs. Roman state has their own laws specifically prohibiting drinking people under the age

Alcoholism and Alcohol Abuse Just the second half of the XIV century there was a considerable interest in the study of alcoholism and its interpretation as a disease. 200 years ago, Thomas Troter expresses the view that alcoholism is “a sick phenomenon.” Given the complexity of the prob-

PREDAVANJA lem of alcoholism formulated a number of definitions, but there is still no universally accepted that could be operate all the experts. WHO experts 1951st accept the understanding that alcoholism is a sick phenomenon, and formulate a definition of alcoholics that reads: “Alcoholics are people who consume excessive alcohol, and their dependence on alcohol is such as to show such mental disorders or behavioral manifestations that indicate damage to physical and mental health as and disorders of the social conditions, especially economic and professional. “ From this definition it can be concluded that the Committee of Experts of the World Health Organization observes alcoholism as medical and psycho-social problems. Therefore integral definition is: Alcoholism is a disease due to excessive, prolonged use of alcohol can lead to damage of all organs and functions of all human disorders, psychiatric disorders, and damage to moral behavior. Jellinek definition emphasizes that alcoholism is any use of alcohol that harms the individual or society or both. Tenth Revision of the International Classification of Diseases and Health Problems (ICD-10) defines the dependence syndrome as a set of physiological, behavioral and cognitive phenomena in which the use of the substance or class of substances takes on a much higher priority for a given individual than other behaviors that once had greater value. Central descriptive characteristic of is dependence syndrome is the desire (often strong, sometimes irresistible) to consume psychoactive drugs, alcohol, tobacco. In 1964, the WHO Expert Committee introduced the term 'dependence instead of the' addiction 'and' habituation. The term may be used generally in relation to the full range of psychoactive drugs, or with a special focus on a particular drug or class of drugs (eg, alcohol dependence, opioid dependence).ICD-l0 (World Health Organization l992.g., alcohol-related disorders divided as follows Table 1) and the DSM-IV (American Psychiatric Association, l994.g.) have

F10.2 Alcohol Dependence Syndrome A cluster of physiological, behavioural, and cognitive phenomena in which the use of alcohol takes on a much higher priority for a given individual than other behaviours that once had greater value. A central descriptive characteristic of the dependence syndrome is the desire (often strong, sometimes overpowering) to take alcohol. There may be evidence that return to alcohol use after a period of abstinence leads to a more rapid reappearance of other features of the syndrome than occurs with nondependent individuals.

Diagnostic Guidelines A definite diagnosis of dependence should usually be made only if three or more of the following have been experienced or exhibited at some time during the previous year: (a) a strong desire or sense of compulsion to take alcohol; (b) difficulties in controlling alcohol-taking behaviour in terms of its onset, termination, or levels of use; (c) a physiological withdrawal state when alcohol use has ceased or been reduced, as evidenced by: the characteristic withdrawal syndrome for alcohol; or use of the alcohol with the intention of relieving or avoiding withdrawal symptoms; (d) evidence of tolerance, such that increased doses of alcohol are required in order to achieve effects originally produced by lower

Petek, 19. april 2013 doses (clear examples of this are found in alcohol-dependent individuals who may take daily doses sufficient to incapacitate or kill nontolerant users); (e) progressive neglect of alternative pleasures or interests because of alcohol use, increased amount of time necessary to obtain or take alcohol or to recover from its effects; (f) persisting with alcohol use despite clear evidence of overtly harmful consequences, such as harm to the liver through excessive drinking; efforts should be made to determine that the user was actually, or could be expected to be, aware of the nature and extent of the harm. Narrowing of the personal repertoire of patterns of alcohol use has also been described as a characteristic feature (e.g. a tendency to drink alcoholic drinks in the same way on weekdays and weekends, regardless of social constraints that determine appropriate drinking behaviour).It is an essential characteristic of the dependence syndrome that either alcohol taking or a desire to take alcohol should be present; the subjective awareness of compulsion to use alcohol is most commonly seen during attempts to stop or control alcohol use.Includes: * chronic alcoholism

Alcohol Abuse - Diagnostic Code 305.00 DSM-IV A. A maladaptive pattern of alcohol use leading to clinically significant impairment or distress, as manifested by one (or more) of the following, occurring within a 12-month period: (1) recurrent alcohol use resulting in a failure to fulfill major role obligations at work, school, or home (e.g., repeated absences or poor work performance related to alcohol use; alcohol-related absences, suspensions, or expulsions from school; neglect of children or household) (2) recurrent alcohol use in situations in which it is physically hazardous (e.g., driving an automobile or operating a machine when impaired by alcohol use) (3) recurrent alcohol-related legal problems (e.g., arrests for alcohol-related disorderly conduct) (4) continued alcohol use despite having persistent or recurrent social or interpersonal problems caused or exacerbated by the effects of the alcohol (e.g., arguments with spouse about consequences of Intoxication, physical fights) B. The symptoms have never met the criteria for Alcohol Dependence. (Note that there are no course specifiers for Alcohol Abuse. A diagnosis of Alcohol Abuse is for life--it can never be removed from your medical chart no matter how much you improve.)

DSM-IV-TR Criteria for Alcohol Dependence Alcohol Dependence - Diagnostic Code 303.90 A maladaptive pattern of alcohol use, leading to clinically significant impairment or distress, as manifested by three (or more) of the following, occurring at any time in the same 12-month period: (1) tolerance, as defined by either of the following: (a) a need for markedly increased amounts of alcohol to achieve Intoxication or desired effect (b) markedly diminished effect with continued use of the same amount of alcohol

PREDAVANJA (2) Withdrawal, as manifested by either of the following: (a) the characteristic withdrawal syndrome for alcohol (refer to Criteria A and B of the criteria sets for Withdrawal from alcohol) (b) alcohol (or a closely related drug such as valium) is used to relieve or avoid withdrawal symptoms (3) alcohol is often used in larger amounts or over a longer period than was intended (4) there is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control alcohol use (5) a great deal of time is spent in activities necessary to obtain alcohol, use alcohol, or recover from its effects (6) important social, occupational, or recreational activities are given up or reduced because of alcohol use (7) alcohol use is continued despite knowledge of having a persistent or recurrent physical or psychological problem that is likely to have been caused or exacerbated by alcohol (e.g. continued drinking despite recognition that an ulcer was made worse by alcohol consumption) These diagnostic systems are of great importance to standardize diagnosis in national and international relations. ICD-l0 and DSMIV systems in many similar elements. There are other divisions, each of which has a special place Jelinek division. In his classic monograph, “The Disease Concept of Alcoholism” Jelinek described five types of alcoholics, and this division has become a classic of alcoholic. Jelinek has tried instead to define alcoholism, alcoholic describe the most typical images, and they marked the letters of the Greek alphabet (alpha, beta, gamma, delta and epsilon). He believed that only the gamma and delta group are alcoholics in the strictest sense of the word. Alcoholics from gamma group is characteristic loss of control of drinking, while those of the delta group characteristic that they are not able to abstain from alcoholic beverages, because if you attempt to abruptly stop drinking, they occur in withdrawal symptoms (withdrawal symptoms). In these divisions, the first group are alcoholics that a single day can not abstain, but as soon as you attempt or opportunity of coercion (imprisonment or hospitalization) appear well-known symptoms of withdrawal. It’s a group that primarily shows loss of abstinence. The second group shows the phenomenon of loss of control drinking. Such an alcoholic can to abstain, but when drunk first drink of any alcoholic beverage, it loses the ability to control further drinking and drinking to excess. When sober, again can abstain, but only until the first cup. Apart from these two relatively large groups of alcoholics alcoholic. Jelinek shares in the alpha, beta, gamma and delta types and Hudolin adds the zeta type Alfa alcoholics depend on alcohol for psychological reasons. Alcohol is used to eliminate physical or mental difficulties. For such a group is not unique or loss of control or inability to abstain. Difficulties manifest themselves at the level of disturbed interpersonal relationships, and over time can pass into the more severe forms of alcoholism. Beta alcoholics showed complications of alcoholism in the form of polyneuropathy, gastritis and cirrhosis, but there are no physical or psychological symptoms of alcohol dependence. Health problems are primarily caused by metabolic characteristic of tasteless alcoholics and poorer nutrition. There may be disturbances in family relationships, in the workplace, in the economic sphere and in society in general, but do not occur interference withdrawal syndrome. And beta alcoholic develop the gamma and delta, and can not stay long at this level.

Petek, 19. april 2013 Gamma alcoholics are more severe types of alcoholics. For them to develop increased tissue tolerance to alcohol, then adaptation of the body to alcohol. When you drink the first cup can no longer control it, but it can still abstain and not to appear abstinence syndrome. Delta drinkers showed increased tolerance to alcohol, metabolic adaptation to alcohol and symptoms of physical and psychological dependence on alcohol withdrawal symptoms if you suddenly stop drinking. With them instead of losing control failure occurs abstinence. Epsilon alcoholics also described Jelinek, just take the people who are characterized by periodic alcoholism in Europe and Latin America called dipsomania. It is a particular clinical form of alcoholism in which the patient stays in a shorter or longer intervals gets overwhelming desire to drink. The state dipsomaniac patient spends or loses everything he brings with him, and often other people's money, so it is important dipsomania forensic medical problem, because at the time the patient's condition dipsomanog insane. Tolerance for Alcohol is extremely high. In the intervals between attacks dipsomanskih patient can drink in moderation or may abstain. Pseudodipsomanija only dipsomanski form of alcoholic intoxication. Dipsomaniac behavior can be a symptom of another mental disorder. Thus symptomatic dipsomania can occur in circular psychosis, psychopathy, progressive paralysis and the schizophrenic patients, and can suddenly start as dipsomanski fit.Zeta drinkers are alcoholics where they are after a certain time, or almost always, but after a small amount of alcohol, reported severe changes in behavior with aggression. The group often performs homicide.

The Bosnian experience The situation in Bosnia and Herzegovina, and not very different from the situation in many countries from our surroundings. Until the late 19th century, there are proven and clear indicators use or abuse of alcoholic beverages, wine, mead and brandy and other psychoactive substances on the territory of Bosnia and Herzegovina. Yet there are written indication that the problem was known and recognized in some way in this classic feudal society, the Ottoman Empire, which Bosnia and Herzegovina was an important border area. In the mining town Vares already 1860th year, which includes the Turkish period, the Society soberly, he worked 18 years continuously. The establishment of the Austro-Hungarian authorities had resulted in previously unimaginable changes in society. Medical student in Vienna, later academician Risto Jeremic 1896th founded the first teetotal society in Foca called »Brotherhood.« Since 1904. to 1914. Dr Jeremic founded 46 teetotal society throughout Bosnia and Herzegovina, with more thousand active and volunteer members. After World War teetotal movement in the former Kingdom of Yugoslavia began extensively developed and widely supported progressive ideas about improving health through intensive health education and preventive action. At this time all teetotal movements and society uniting the two organizations »The YugoslavAlliance sobriety »and« Youth Alliance sober. »After the Second World War in the former Yugoslavia has been tremendous use of alcohol which has prompted the Red Cross of Yugoslavia to form the 1954th The Commission for the fight against alcoholism. At the time it was formed and Alliance to combat alcoholism Yugoslavia and these same associations in all republics, including and Bosnia and Herzegovina. Immediately after World War II, the first professional activity in the prevention and treat-

PREDAVANJA ment of alcoholism are organized at the Neuropsychiatric Clinic of the Medical Faculty in Sarajevo under the guidance of Academician Nedo Zec. Since then, the fight against alcoholism and other addictions takes place within the psychiatric services throughout teritorijiBosne and Herzegovina. During the 1967th The composition of the Special Hospital for Mental Rehabilitation Jagomir established a specialized center for the prevention and treatment of addiction At the same time across the country are organizing preventive, educational and other activities especially in Tuzla, Travnik, Zenica, Mostar, Sokolac. Meanwhile, the Center for Alcoholism Jagomir Hospital became an independent institution called the Institute for Alcoholism and Substance Abuse.War Period (19921995. G) was marked by the devastation and disorganization. Psychiatricservices and facilities for the treatment of alcoholism in many destroyed and disintegrated. Slowly and with great effort recovering and organize many services and institutions, often with the help of foreign doctors and humanitarian organizations. However, it should be noted that preventive services and institutions are still stationary have not begun to work in the pre-war capacity, and that the problem is linked to alcoholism and other substances in the most difficult and serious because it is in 1996. The observed an increase in abuse of psychoactive substances.According to the report of the European Information System WHO, in the period since 2001. to 2006. The people I'd most drink alcoholic beverages 73.4%, beer and wine 23% to 3.6%. chart 1 Average expenditure per capita in the period 2003-2005 is 9.6 l was pure alkohola. Grafikon 2 Bosnian men drink twice as many of the women, and data on the global level indicate that 6.2% of deaths in men are due to alcohol consumption, whereas in women the percentage is 1.1%. although this number can be even higher, because a lot of people produce alcohol for personal purposes.

Petek, 19. april 2013 Table 1 Alcohol related disorders Alcohol intoxication, harmful use, dependence and withdrawal ICD–10 Codes included: F10.0 Acute intoxication F10.1 Harmful use F10.2 Dependence syndrome F10.3 Withdrawal state F10.4 Withdrawal state with delirium F10.8 Other mental and behavioural disorders F10.9 Unspecified mental and behavioural disorders 022 Other psychoactive substance intoxication, harmful use, dependence and withdrawal Note: ‘x’ in the ICD–10 codes under MHDGs 04 and 05 refers to the specific The SPGPPS National Model for Data Collection and Analysis Appendix 11: Mapping ICD-10 Codes to Mental Health Diagnostic Groups 317 Major Group MHDG Code ICD–10 Code psychoactive substance where: 1 = Opioids 2 = Cannabinoids 3 = Sedatives of hypnotics 4 = Cocaine 5 = Other stimulants including caffeine 6 = Hallucinogens 7 = Tobacco 8 = Volatile solvents 9 = Multiple drug use and use of other psychoactive substances ICD–10 Codes included: F1x.0 Acute intoxication F1x.1 Harmful use F1x.2 Dependence syndrome F1x.3 Withdrawal state F1x.4 Withdrawal state with delirium F1x.8 Other mental and behavioural disorders F1x.9 Unspecified mental and behavioural disorders

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Conclusion How accurate are the data on alcohol consumption in BiH, especially if we consider a few facts. First, unlike some states in BiH does not have strictly specific locations where you can buy alcohol, that is, all the shops are allowed to sell alcohol, even those that are close to schools. Second, the production of ethanol is still a tradition homemade and there are no cases of the so-called prohibition. »Burning spirits« so many Bosnian homes have a »stock« of alcohol if they can not buy. Third, although it is against the law to sell alcohol under the age under 16 years, many shops, especially in rural areas, do not follow it. Fourth, the advertising of alcohol is possible almost in all places and in numerous cultural and other events, etc.

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

DelAzmožnost uživalcev drog in vključenost v programe zdravljenja ODVISNOSTI v SLOVENIJI WORK ABILITY OF DRUG USERS AND ADDICTION TREATMENT in slovenia mag. Andrej KASTELIC, dr. med., Nuša ŠEGREC Center za zdravljenje odvisnih od drog, Psihiatrična klinika Ljubljana Zaloška 29,1000 Ljubljana, Slovenija Center for Treatment of Drug Addiction, University Psychiatric Hospital Zaloska 29, 1000 Ljubljana, Slovenia Povzetek

Summary

Uporaba drog je lahko razvita od občasne do problematične, od rekreativne uporabe do odvisnosti, od neproblematične do izjemno škodljive. Ima močan vpliv na osebni razvoj, družinsko življenje, duševno zdravje, druge zdravstvene zaplete, pomanjkljivosti v izobrazbi, težave z zakonom in druge socialne posledice kot so tudi ekonomska izguba in nezaposlenost. Ker družba tudi marginalizira uporabnike drog, je njihov dostop do izobrazbe, zaposlitve in različnih oblik socialne pomoči še težji. Od leta 1995 je bilo v Sloveniji ustanovljenih 18 centrov za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog in Oddelek za detoksikacijo Psihiatrične klinike Ljubljana, leta 2003 pa Center za zdravljenje odvisnih od drog Psihiatrične klinike Ljubljana. V tem času smo tudi uvedli zdravljenje s štirimi substitucijski zdravili za zdravljenje opioidne odvisnosti: metadonom, bupenorfinom, buprenorfinom z naloksonom in dolgo sproščujočim morfinom ter izdelali ustrezne smernice. V 2008 pa smo izvedli raziskavo o zmožnosti za delo in zaposljivosti bolnikov v opioidnem substitucijskem zdravljenju (OST). Pri stabilnih bolnikih zdravljenje s substituicijskimi zdravili pripomore k povečanju zaposlenosti in sposobnosti za delo.

Drug use can develop from occasion to problematic, from recreative use to addiction, from non problematic to severely harmful. The cycle of drug use it affects personal development, family life, mental health problems, other medical complications, educational deficits, legal problems and other social issues as economic loss and employment failure. Since 1995, eighteen centres for the prevention and treatment of drug addiction and detoxification unit at at the University Psychiatric Clinic Ljubljana have been established in Slovenia; in 2003, the Centre for the Treatment of Drug Addiction was founded at the University Psychiatric Clinic Ljubljana. Since then opioid substitution treatment with four substitution medications has been introduced: methadone, buprenorphine, buprenorphine in combination with naloxone and slow released morphine and the guidelines have been prepared. In 2008 the study on ability to work and employability of patients in opioid substitution treatment programs (OST) was preformed. OST in Slovenia has been effective in increasing both employability and OST patients’ ability to work.

Uvod

se ne zdravi. Možnost okužbe z virusom HIV se z zdravljenjem odvisnosti zmanjša za šest do devetkrat, možnost okužbe s hepatitisom C do petnajstkrat. Pomembno se zmanjša kriminalno vedenje. Vsak evro, ki ga investiramo v zdravljenje odvisnosti, se povrne štiri do sedem krat, če upoštevamo prihranke zdravstvenega sistema, če pa upoštevamo tudi stroške represivnih organov zaradi kaznivih dejanj povezanih z uporabo drog, pa vsaj do dvanajstkrat (2).

Uporaba drog je lahko razvita od občasne do problematične, od rekreativne uporabe do odvisnosti, od neproblematične do izjemno škodljive. Ima močan vpliv na osebni razvoj, družinsko življenje, duševno zdravje, druge zdravstvene zaplete, pomanjkljivosti v izobrazbi, težave z zakonom in druge socialne posledice kot so ekonomska izguba in nezaposlenost. Ker družba tudi marginalizira uporabnike drog, je njihov dostop do izobrazbe, zaposlitve in različnih oblik socialne pomoči še težji. Uporaba drog pogosto poslabša že tako težke življenjske razmere socialno izključenih posameznikov, tako da je njihova integracija izredno težavna in izziv tako za uporabnika drog kot za tiste, ki nudijo pomoč (1). Vzdrževalno substitucijsko zdravljenje odvisnosti od heroina in drugih opiodov je ena od najbolj uspešnih možnosti zdravljenja za večino tovrstnih bolnikov. V zadnjih dveh desetletjih se je takšno zdravljenje v Evropski skupnosti pomembno razširilo in ga priporočajo najpomembnejše mednarodne organizacije. Raziskave dokazujejo, da je vzdrževalno zdravljenje s substitucijskimi zdravili bistveno uspešnejše kot detoksikacija tako glede zadržanja bolnikov v zdravljenju kot glede vzpostavitve abstinence od prepovedanih drog. Smrtnost uživalcev drog, ki se zdravijo, je tri do štiri krat manjša kot v primerljivi populaciji, ki

Od leta 1995 je bilo v Sloveniji ustanovljenih 18 centrov za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog in Oddelek za detoksikacijo Psihiatrične klinike Ljubljana (PKL), leta 2003 pa Center za zdravljenje odvisnih od drog (CZOPD) pri PKL. S substitucijskim zdravljenjem z metadonom smo v Sloveniji začeli leta 1990, 2004 je bil za tovrstno zdravljenje registriran buprenorfin, 2005 SR morfin in 2007 buprenorfin v kombinaciji z naloksonom. V letu 2012 se je v ambulantni mreži centrov za preprečevanje in zdravljenje odvisnih od prepovedanih drog zdravilo 4.021 bolnikov, od tega 3.427 z substitucijskimi zdravili. Te je prejemalo v letu 2011 tudi 560 oseb na prestajanju kazni zapora. V Centru za zdravljenje odvisnih od drog PKL pa se je v tem letu ambulantno zdravilo 527 bolnikov, bolnišnično 155 bolnikov in še 100 bolnikov v dnevni bolnišnici.

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Slika 1: Število pacientov v mreži Centrov za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog v RS v letih 19952012 Zaradi stigmatizacije in pogostega nerazumevanja vloge substitucijske terapije tako v laični in strokovni javnosti in dokaj zahtevnih pravil glede obravnave v OST, številni uživalci drog tovrstne programe prezgodaj zapuščajo ali pa se v njih niti ne želijo vključiti. Vzrok nevključevanja in izstopanja iz programov so pogosto tudi zahteve delodajalcev, da zaposleni niso vključeni v OST. Do pred kratkim pa tudi prepoved vožnje motornih vozil za bolnike, vključene v tovrstne programe.

Slika 2: Smernice za uporabo opioidne substitucijske terapije (OST) v Republiki Sloveniji Slika 3: Uporaba substitucijskih zdravil v letu 2012 (Vir: Koordi-

Obravnava uživalcev drog mora pomagati tistim, ki želijo z uživanjem drog prenehati in vzdrževati abstinenco. Tistim, ki tega ne zmorejo, pa omogočiti, da ne umrejo in se ne okužijo. Tako imajo možnost doživeti trenutek, ko se bodo morda odločili za spremembo, do tedaj pa naj s svojim ravnanjem ne ogrožajo sebe in drugih. Razviti morajo biti tako t.i. “nizkopražni” programi (programi terenskega dela, izmenjave igel, dnevni in nočni centri, “varne” sobe za jemanje drog ipd.), v katerih aktivno iščemo stik s populacijo uživalcev drog, ki pomoči ne išče sama (takih je vsaj polovica), kot tudi programi, v katerih morajo uživalci drog prestopiti višji prag, da pridejo do pomoči, t.i. v abstinenco usmerjeni programi. Tudi programi zdravljenja odvisnosti od opioidov z substitucijskimi zdravili (tovrstna zdravila imamo le še za zdravljenje nikotinske in deloma amfetaminske odvisnosti) so po svoji usmerjenosti lahko »nizkopražni « ali »visokopražni«, najbolje oboje, in usmerjeni v zmanjševanje škode in/ ali v vzpostavitev in vzdrževanje abstinence glede na potrebe in možnosti bolnikov (3). Tabela 1: Substitucijska zdravila

nacija CPZOPD 2013)

PREDAVANJA Trije stebri socialne integracije so ureditev bivališča, izobraževanje in zaposlitev vključno z zaposlitvenim treningom. Ta pa med drugim vsebuje tako pridobivanje spretnosti za iskanje službe kot povečevanje motivacije za delo. Zaposlovanje bolnikov, zdravljenih z OST, še posebej mladih, ki so, ko so stabilni, za delo sposobni, je resen problem v večini okolji. Pri bolnikih s tako imenovano dvojno diagnozo, izrazom, ki označuje soobolevnost motnje, vezane na uživanje psihoaktivnih snovi (PAS) z drugo duševno motnjo, je ta problem še posebej izrazit. Bolniki z duševno motnjo, ki ni vezana na uživanje PAS, imajo namreč višjo prevalenco motenj, vezano na uživanje PAS v primerjavi s splošno populacijo, kar neugodno vpliva na potek zdravljenja in njihovo rehabilitacijo vključno z zaposljivostjo in na izid obeh duševnih motenj (4). To je dokaj razumljivo, saj je delovno okolje področje, pri katerem lahko uporaba drog povzroči resno človeško in materialno škodo. Zaposleni pod vlivom psihoaktivnih snovi imajo nižjo produktivnost in tudi njihova kvaliteta dela je nižja (5,6,7). Pogosto so vključeni v nesreče pri delu, katerih rezultat so tudi kot že omenjeno materialna škoda in poškodbe zaposlenih (7). Uporaba drog pred ali med delom predstavlja tudi potencialno nevarnost ne samo za pravilno izvedbo delovnih nalog ampak tudi počutje in varnost intoksiciranega zaposlenega in njegovih sodelavcev. Neugodno vpliva tudi na delovno moralo (8), čeprav po drugi strani nekatere raziskave dokazujejo, da so lahko funkcionalni uživalci drog (ki drog ne uživajo na delovnem mestu ali nekaj ur pred začetkom dela) pri delu leta produktivni brez delovnih nesreč in da njihovo uživanje drog tudi ni zapaženo (9). Je bilo pa kar za tretjino delavcev, ki uživajo psihoaktivna zdravila ugotovljeno, da so od njih tudi odvisni (10). Testiranje na prisotnost metabolitov psihoaktivnih snovi (npr. v urinu, slini, izdihanem zraku,…) na delovnem mestu mora biti natančno opredeljeno (izredni preventivni zdravniški pregled, ko delavec kaže očitne znake intoksikacije, nesreča na delovnem mestu, naključno testiranje). Delavec mora biti z razlogi testiranja seznanjen in se seveda z testiranjem tudi strinjati (11). Priporočljivo je, da ima delovna organizacija izdelan pisni dokument glede politike do uživanja psihoaktivnih snovi na delovnem mestu, ki seveda velja za vse zaposlene. Smiselno je torej, da delodajalec, delavci in sindikati sklenejo dogovor o načinu izvajanja te politike, da bodo pri tem uspešni. Testiranje je smiselno v primerih, kjer uživanje PAS lahko povzroča resno človeško ali materialno škodo kot npr: pri rokovanju z nevarnimi stroji, pri transportnih delavcih, uporabi toksičnih substanc, pilotih, kontrolorjih letenja, v vojski in policiji,…Testiranje naj seveda spremljajo tudi programi osveščanja in izobraževanja pa tudi možnosti pomoči zaposlenim (5). Tu je zanimivo navesti mnenje strokovnjakov za etična vprašanja pri Svetu Evrope – Skupina Pompidou iz leta 2009, ki v skladu z osmim členom Evropske konvencije o človekovih pravicah ugotavljajo, da ima vsakdo pravico do spoštovanja svojega zasebnega in družinskega življenja. Člen navaja tudi, da se javna oblast ne sme vmešavati v izvrševanje te pravice, razen če je to določeno z zakonom in nujno v demokratični družbi, da se zavaruje zdravje ali morala ali da se zavarujejo pravice in svoboščine drugih ljudi. Testiranje je mogoče utemeljiti na načelu sorazmernosti, ker se izvaja s ciljem zmanjšanja nevarnosti nesreč, ki lahko ogrozijo življenja. Pazljivost delavca zmanjšajo mnogi drugi dejavniki, zato se zdi nezadostno, da se v imenu previdnostnega načela preverja le, ali so delavci, ki so jim bile dodeljene naloge, ki predstavljajo veliko nevarnost zanje ali za

Petek, 19. april 2013 druge, zaužili psihoaktivno snov. Da bi zaščitili delavce in tretje osebe, ki bi lahko utrpele poškodbe zaradi krivde delavca, ti strokovnjaki predlagajo, da bi moralo biti v nekaterih sektorjih (na primer piloti, vozniki tovornjakov, vlakovodje ali upravljavci težkih strojev, kot so žerjavi) delo organizirano na tak način, da bi lahko ostali delavci ali nadrejeni pred začetkom dela opazili, da nek delavec na določen dan ni v najboljšem stanju za opravljanje svojega dela. Ugotavljajo, da večina evropskih držav še ni opredelila teh delovnih mest z visokim tveganjem in predlaga da bi bilo treba delavca, če obstajajo dvomi glede sposobnosti za opravljanje njegovega dela, napotiti k zdravniku medicine dela, ki odloči, ali je delavec ta dan sposoben opravljati svoje delo. Razlogi, zaradi katerih zdravnik ugotovi, da je delavec nesposoben za delo, morajo seveda ostati zaupni. Ugotavljanje prisotnosti drog pred zaposlitvijo. Na podlagi ugotovitve, da kandidat za delovno mesto včasih uporablja prepovedane droge ali redno pije alkohol, delodajalec ne more predvideti, da bo nekega dne delavec prišel na delo pod vplivom psihoaktivne snovi. Če se zadevni delavec izkaže za neprimernega za svoje delovno mesto zaradi resnično problematičnega uživanja alkohola ali drog ali če se ugotovi, da je zasvojen, večina pogodb o zaposlitvi predvideva poskusna obdobja in delodajalec lahko po prvih nekaj mesecih zavrne zaposlitev določenega delavca. V tem primeru gre za hendikepirano osebo in evropska direktiva 2000/78 z dne 27. novembra 2000, ki prepoveduje vsakršno neposredno ali posredno diskriminacijo zaradi, med drugim, hendikepiranosti“, ne dovoljuje, da bi se pogodba prekinila na podlagi hendikepiranosti, razen če se dokaže, da je ta hendikepiranost nezdružljiva z zahtevami delovnega mesta. Po drugi strani se zmanjšanje rezultatov prav tako lahko uporabi kot utemeljitev za prekinitev pogodbe, to pomeni, da se ekonomski rezultat šteje za zakoniti cilj. Izključitev uporabnikov drog iz trga dela v sklopu preventivne politike se zato ne zdi produktivna – prej nasprotno, vsaj za izključeno osebo. Previdnostno načelo na noben način ne more služiti za utemeljitev testiranja na droge pred zaposlitvijo, kar je kršitev zasebnega življenja.(12)

Kaj pa pri bolnikih, vključenih v programe zdravljenja z opioidno substuitucijsko terapijo? Tu bi veljalo upoštevati ista pravila, ki jih sicer uporabljamo zadnji dve leti tudi za ugotavljanje sposobnosti vožnje motornih vozil in v skladu z zakonom o preprečevanju uporabe in obravnavi uživalcev drog (Ur.list RS 98/99), pri katerih se zdravljenje z OST razume kot vsako drugo zdravljenje. Pacient, ki je uspešno zdravljen zaradi sindroma odvisnosti od alkohola in/ali prepovedanih drog in je vzpostavil stabilno abstinenco od psihoaktivnih snovi, ki povzročajo odvisnost, je pa vključen v OST, je za delo sposoben. Bolniški stalež odobravamo tudi tistim, ki se pripravljajo na zdravljenje oz. se aktivno zdravijo ter v zdravljenju konstruktivno sodelujejo. Dovolimo pa si tistim, ki še vedno jemljejo droge in pri njih ni napredka v zdravljenju, ne glede na vključenost v OST, odkloniti bolniški stalež. Raziskava Bilbana, Kastelica in Zaletel – Krageljeve v letu 2008 o zmožnosti za delo in zaposljivosti bolnikov v opioidnem substitucijskem zdravljenju v RS je bila sestavljena iz dveh podraziskav. V prvo je bilo vključenih 237 bolnikov od 480, vključenih v program zdravljenja s substitucijskimi zdravili v enem od slovenskih CPZOPD, v kateri so odgovorili na vprašalnik o zaposlitvenem statusu, mnenju glede zaposlitve in sposobnosti izvajanja delovnih nalog pred in v času vključitve v OTP. V drugi podraziskavi pa je 66 od 100 zaprošenih delodajalcev odgovorilo na vprašanje o poja-

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

vnosti, prepoznavi in urejanju problemov z odvisnostjo v njihovi podjetjih. Stopnja nezaposlenosti pri posameznikih, vključenih v OTP je bila 43,5% in se je v času vključitve v OTP znižala za 10,5% (P=0.027). Neredna uporaba substitucijskih zdravil je bila najpomembnejši faktor, povezan z nezaposlenostjo. Vključitev v OTP pa je pomembno izboljšala percepcijo pacientov o izvajanju delovnih nalog, za katere so pred tem navajali, da jih niso zmogli. Tudi doživljanje intelektualno zahtevnih del, delo v »neprijaznem« urniku in prisilno delo jim je predstavljalo pomembno manjši problem (13).

Australian Chamber of Commerce and Industry. Drugs and alcohol in the workplace. ACCI Issues Paper; 2007. Dostopno na: http://www.acci.asn.au/text_files/issues_papers/2007/ February/Drugs&AlcoholInTheWorkplaceFeb2007.pdf

Bilban M. Assessment of work capacity [in Slovenian]. In: Bilban M, editor. Ocenjevanje delazmožnosti pri odvisnosti od alkohola in drog ter pri epilepsiji. Rogaška Slatina. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Združenje za medicino dela, prometa in športa; 2000. p. 7-15.

Samo 6,6% delodajalcev je poročalo, da uporaba drog v njihovih podjetjih predstavlja težavo in 79,1% jih je poročalo, da ne prepoznajo osebe, ki bi bila pod vlivom prepovedanih drog. V 93,0% bi imeli iskalce službe, ki uživajo droge slabše možnosti za zaposlitev in je bil za tiste, vključene v OTP celo nekoliko višji 94,7% (13).

Frone MR. Does a permissive workplace substance use climate affect employees who do not use alcohol and drugs at work? A U.S. national study. Psycho Addict Behaviour, 2009 Jun; 23 (2): 386-90

Nelson JE. Drug abusers on the job. J. Occup Med. 1981 Jun; 23 (6): 403-8

Zaključki raziskave: Pri stabilnih pacientih zdravljenje s substitucijskimi zdravili pripomore k povečanju zaposlenosti in sposobnosti za delo. Da bi olajšali celotno rehabilitacijo, še posebej zaposlovanje tovrstnih bolnikov, pa bi moral ta proces zajeti celotno skupnost (13).

Zaključek Epidemiološki podatki nakazujejo, da so številni preventivni pristopi, usmerjeni v kontrolirane uporabe alkohola, prepovedanih drog, nikotina pa tudi prenajedanja na delovnem mestu, le delno uspešni, še posebej pri mlajših delavcih (14). Raziskave ne povežejo stresa na delovnem mestu in nesigurnosti glede zaposlitve z večjo uporabo alkohola in drog med delom, pač pa vplivajo na uživanje drog izven delovnega časa (15). Vsekakor zaposlenost pomembno vpliva na uspeh zdravljenja odvisnosti, še posebej če programi zdravljenja in rehabilitacije vsebujejo tudi intervencije, usmerjene v pridobitev in zadržanje zaposlitve in napredovanja na delovnem mestu (16). In seveda prepoznavanje uživalcev drog na delovnem mestu in usmerjanje v programe zdravljenja lahko deluje kot pomemben zunanji motivacijski faktor za zdravljenje in posledično zopet bolj kvalitetno in varno delo zaposlenega.

Literatura 1.

Sumnall H, Brotherhood A. Social reintegration and employment: evidence and interventions for drug users in treatment; EMCDDA INSIGHTS, 2012.

Kastelic A, Kostnapfel T. Substitucijski programi zdravljenja odvisnosti od opioidov v Sloveniji. Zdrav Vestn (Tisk. izd.). [Tiskana izd.], 2010, letn. 79, št. 7/8, str. 575-581.

Kastelic A, Kostnapfel Rihtar T. Integrating methadone treatment in the Slovenian public health system. Heroin Addiction and Related Clinical Problems. 1999;1:35–41.

Šegrec, N, Kastelic, A. Obravnava bolnika z motnjo, vezano na uživanje psihoaktivnih snovi, in komorbidno psihotično motnjo. Zdrav Vestn (Tisk. izd.). [Tiskana izd.], 2010, letn. 79, št. 7/8, str. 566-574.

Work Cover Corporation of South Australia. Guidelines for drugs, alcohol et the workplace. Sydney: Work Cover Corporation of South Australia; 2001. Dostopno na: http://www.safework.sa.gov.au/contentPages/docs/ resDrugAlcoholGuidelines.pdf

10. Ngoundo-Mbongue TB, Niezborala M, Sulem P, Briant-Vincens D, Bancarel Y, Jansou P, Chastan E, Montastruc JL, Lapeyre-Mestre M. Psychoactive drug consumption: performance-enhancing behaviuor and pharmacodependence in workers. Department of Clinical Pharmacology, Research Unit of Pharmacoepidemilogy, EA 3969, Touluse, France 11. Dremelj Z, Kastelic A, Kostnapfel T, (ur.). Testiranje na prisotnost prepovedanih psihoaktivnih snovi. Ljubljana: Prohealth, 2012. 95 str. 12. Svet Evrope – Skupina Pompidou. Problematika testiranja na droge in alkohol v šolskem in delovnem okolju; 2009. Dostopno na: http://www.mz.gov.si/ 13. Bilban M, Kastelic A, Kragelj Zaletel L. Ability to Work and Employability of Patients in Opioid Substitution Treatment Programs in Slovenia; Croat Med J. 2008 December; 49(6): 842–852. 14. Manzoli L, Mensorio M, Di Virgillio M, Rosetti A, Angeli G, Panell M, Cicchetti A, Di Stanislao F, Siliquini R. Drug, food, alcohol abuse and smoking in young workers. Methodology of a survey aimed at developing preventive interventions targeted to different type of workers: The valentino Study. Sezione di Epidemiologia e Sanita Publica, Universita degli Studi G. d Annunzio di Chieti, Italia; Ann Ing. 2007 May-Jun; 19 (3): 235-51. 15. Frone MR. Are work stressors related to employee substance use? The importance of temporal context assasments of alcohol and illicit drug use. J Appl Psychol, 2008 Jan; 93 (1): 199-206. 16. Leukefeld C, Webster JM, Staton-Tindall M, Duvall J. Employment and work among drug court clients: 12- month outcomes. Center on Drug and Alcohol Research, University of Kentucky, Lexington, Kentucky; Subst Use Misuse. 2007; 42 (7): 1109-26.

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

AKUTNI ALKOHOLNI OPOJ IN DELOVNO OKOLJE – KAKŠNA SO TVEGANJA? ACUTE ALCOHOLIC INTOXICATING AND WORKING ENVIRONMENT – WHAT ARE THE RISKS? mag. Gorazd VERTOVŠEK KOVA d.o.o., Teharska 4, Celje, Slovenija Povzetek Alkoholizem je družbeni pojav na katerega vplivajo navade in vrednote ljudi, družbene norme in kultura naroda. V Sloveniji je pitje alkoholnih pijač zelo razširjeno, zato je verjetno, da so alkoholiki tudi v podjetjih. Alkoholik je odvisnež od pitja alkoholnih pijač, ki telesno, duševno in socialno propada. Po drugi strani pa vsak zaposleni, ki postane alkoholik, pomeni tudi za škodo za družbo, saj se njegova storilnost zmanjša na delovnem mestu in privatnem življenju. Poleg ostalih predpisov je tudi nov Zakon o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD-1) uvedel novost prepoved dela pod vplivom alkohola in ugotavljanje vpliva alkohola na delovnem mestu ter določanje načinov in postopkov ugotavljanja stanja alkoholiziranosti.

Uvod Glede na to, da človek velik del dneva oziroma tudi velik del življenjskega obdobja prebije na delovnem mestu, je pomembno, da je človek za delo motiviran, telesno in duševno svoje delo zmožen opravljati in da mu to delo omogoča osebnostni razvoj in da ga opravlja v varnem in zdravem delovnem okolju. Alkohol velja za najbolj razširjeno drogo na svetu, je vodotopen in zelo hitro prehaja v celično membrano. Dokazano je, da alkohol škodljivo vpliva na osrednji živčni sistem, srce, prebavila in dihala. Kadar gre za čezmerno uživanje alkoholnih pijač, lahko to imenujemo akutni alkoholni opoj. To za telo pomeni škodljivo stanje, ki se kaže na različnih organskih sistemih.

Problem odvisnosti Ljudje že od nekdaj uživamo različne snovi, ki jim je skupno to, da spreminjajo razpoloženje. Pod njihovim vplivom postanemo bolj zadovoljni, sproščeni, boljše volje, pogumnejši in veseli. Tem snovem zaradi njihovega posebnega učinka na posameznikovo duševnost pravimo psihoaktivne snovi. Določba 15. člena Ustave RS določa, da so človekove pravice in temeljne svoboščine omejene samo s pravicami drugih in v primerih, ki jih določa ustava.1 Uživanje alkohola pa je samostojna odločitev in pravica vsakega posameznika. Psihoaktivne snovi (PAS) se razlikujejo glede na ujemanje s specifičnimi receptorji v možganih, na katere vplivajo. Obstajajo pa tudi določene skupne značilnosti. Odvisnost od kemičnih snovi je motnja, ki zadeva motivacijski sistem v možganih in kljub dejstvu, da ima vsaka substanca svoj edinstven mehanizem delovanja, vse snovi, ki povzročajo odvisnost, aktivirajo mezokortikolimbični dopaminski sistem. Nevronske poti, na katere vplivajo te snovi, so iste kot tiste, vključene v 1

Ur. l. RS št. 33/91

Abstract Alcoholism is a social phenomenon which is influenced by people's habits and values, social norms and nations culture. In Slovenia, drinking of alcoholic beverages is widespread, so it is likely that alcoholics are present in companies. Alcoholic is a person addicted to drinking alcoholic beverages and is physically, mentally and socially declining. On the other hand, every employee who becomes an alcoholic, presents a damage to the company, since his productivity at work and in private life is reduced. Among other regulations, the new law on occupational safety and health (ZVZD-1), introduced a new ban on working under the influence of alcohol and determination of the influence of alcohol at the workplace and determining of methods and procedures for determining persons state of intoxication. veliko različnih človekovih vedenj, vključno s prehranjevanjem in spolnostjo. PAS lahko delimo na dovoljene in nedovoljene, odvisno od tega, kakšen dogovor velja v neki družbi. Pri nas so dovoljene alkohol, nikotin, kofein, pomirjevala, ki jih predpisujejo zdravniki – med nedovoljene pa spadajo marihuana, heroin, kokain in druge. Vendar se delitev na dovoljene in nedovoljene snovi pokaže kot pomanjkljiva, saj lastnosti psihoaktivne snovi lahko dobi tudi hrana (prenajedanje), omamljanju pa lahko služijo lepila, hlapljive snovi (bencin), za katere ne moremo reči, da so prepovedane.2

Alkohol v delovnem okolju Redno in prekomerno pitje alkohola prizadene praktično vse organe od glave do pete (jetra, trebušna slinavka, prebavni trakt, koža, živci, imunski sistem) Posledice na delovnem mestu se lahko kažejo kot izostanki, izgube ali pa kot spremenjeno vedenje posameznika ali kot zmanjšana delovna učinkovitost. Pri zaužitju večje količine alkohola, se opazi sprememba vedenja, zaposleni ima moteno presojo, govorica je spremenjena, morda nerazumljiva, jezik se mu zapleta, ponavlja iste besede, stavke in podobno. Koordinacija gibov je motena, oseba izgublja ravnotež je, hoja je nestabilna, kar lahko privede do različnih nevarnih pojavov in nezgod pri delu. Opita oseba je čustveno nestabilna, lahko ima dvojni vid; pojavijo se tudi motnje pozornosti in spomina. Bistvena novost sprejetega novega Zakona o varnosti in zdravju pri delu3 je določba4, da delavec ne sme delati ali biti na delovnem 2 Povzeto po Darja B. Bardutzky (Celje, 2012) 3 Državni zbor RS je na svoji 28. seji 24. maja 2011 sprejel novi Zakon o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD-1), ki je bil objavljen v Uradnem listu RS št. 43/2011. ZVZD-1 je začel veljati šest mesecev po objavi, to je 3. decembra 2011. Z dnem veljavnosti ZVZD-1 je prenehal veljati Zakon o varnosti in zdravju pri delu (Uradni list RS, št. 56/99 in 64/00). 4 Gl. določbo 1. odstavka 51. člena ZVZD-1.

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

mestu pod vplivom alkohola, drog ali drugih substanc.

Reference

Glede na to, da alkohol vpliva na vid, saj se že pri 2-odstotni kon centraciji alkohola pojavi dvojni vid, delavec nerazumljivo go vori, zniža se telesna temperatura, grozi podhladitev (zlasti je to nevarno pozimi in pri delavcih, ki opravljajo dela v neprimernih delovnih okoljih), pojavi se slabost z bruhanjem, lahko pride do zastoja dihanja in celo smrti, mora delodajalec odstraniti z dela, delovnega mesta in iz delovnega procesa delavca, ki je delal ali je bil na delovnem mestu pod vplivom alkohola5. Delodajalec mora stanje alkoholiziranosti ugotavljati po postopkih, ki jih predpiše s svojim notranjim aktom, v katerem določi stanje pri katerem se z ustreznim testiranjem ugotavlja prisotnost alkohola v telesu, določi postopka prijave, testiranja in vodenja zapisov.

Ustava Republike Slovenije, (Ur. l. RS št. 33/91 42/1997, 66/2000, 24/2003, 69/2004, 69/2004, 69/2004, 68/2006). Bardutzky Darja B., Referat: Problem odvisnosti na delovnem mestu, Celje, Kova, 2012. Zakon o varnosti in zdravju pri delu (Ur. l. RS št. 43/2011). Državni zbor RS je na svoji 28. seji 24. maja 2011 sprejel novi Zakon o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD-1), ki je bil objavljen v Uradnem listu RS št. 43/2011. ZVZD-1 je začel veljati šest mesecev po objavi, to je 3. decembra 2011. Z dnem veljavnosti ZVZD-1 je prenehal veljati Zakon o varnosti in zdravju pri delu (Uradni list RS, št. 56/99 in 64/00). Gl. določbo 1. odstavka 51. člena ZVZD-1. Podrobneje gl. določbo 4. odstavka ZVZD-1.

Zaključek Glede na to, da je alkohol zelo dosegljiva droga, ki je žal prisotna tudi v več delovnih okoljih, je novi ZVZD-1, ki sledi cilju spodbujanja večje varnostne kulture, prinesel pomembno novost – prepoved dela pod vplivom alkohola, drog in drugih substanc. Posledice na delovnem mestu zaradi uživanja alkohola so lahko katastrofalne, zato mora delodajalec sprejeti ukrepe za preprečevanje in ugotavljanje in prepoved dela pod vplivom alkohola. 5

Podrobneje gl. določbo 4. odstavka ZVZD-1.

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

ZGODNJE ZDRAVLJENJE PSIHOZ; ISKANJE RAVNOTEŽJA MED KORISTMI IN STROŠKI EARLY INTERVENTION IN PSYCHOSIS; BALANCING BENEFITS WITH COSTS. dr. Mark Agius, dr. med. Department of Psychiatry University of Cambridge Clare College Cambridge, South Essex Partnership Foundation Trust Povzetek

Abstract

Zgodnje zdravljenje psihoz je nova vrsta storitve na področju skupnostne psihiatrije.

Early Intervention in Psychosis is a new type of service in Community Psychiatry.

Njen cilj je znižati pojavnost dolgotrajne shizofrenije med splošno populacijo in omogočiti bolnikom z duševno boleznijo, da lahko ustrezno funkcionirajo v skupnosti.

It’s aim is to reduce the incidence of ongoing Schizophrenia in the General Population and to enable patients with psychotic illness to function adequately in the community.

Stroški zdravljenja so visoki, predvsem zato, ker so povezani, podobno kot druga psihiatrična zdravljenja, z zaposlovanjem visokokvalificiranih koordinatorjev zdravljenja. Po drugi strani pa je potencialni izkupiček zelo velik, ker pacienti s psihotičnimi motnjami tako lahko premagajo bolezen in ostanejo vključeni v skupnost.

The costs of intervention are high, in particular because they depend, like all other Community Psychiatry Interventions, on the employment of highly skilled Care Coordinators, but the potential rewards are great, in terms of enabling patients with psychotic illness to overcome their illness and to continue to be included in Society.

Takšno zdravljenje je upravičeno z vidika koristi, ki jih prinaša bolnikom in družbi kot celoti.

Such an intervention should be justified by the benefits to individual patients and to society as a whole.

Ključne besede

Key Words

shizofrenija, psihoza, družba, stroški-koristi

Schizophrenia, Psychosis, Society, Cost-Benefit .

Introduction.

sults compared to present treatment –in Central Europe this usually means treatment in large hospitals with little community support- that investment becomes an imperative.

Schizophrenia is a psychotic illness characterised by the loss to society of many active young persons who become housebound and cease to be involved in society. It has become a legitimate aim of medical intervention to reduce the impact of psychotic illness by reducing the morbidity associated with schizophrenia and enabling patients with psychosis to achieve social inclusion and return them to the workforce even if this implies the continued presence of some residual disability. It is clear that if this could be achieved, then there would be many cost savings to society, in that it would be no longer necessary to pay ongoing benefits to the recovered patients, while the patients would be able to become financially independent and socially integrated by returning to the workforce. However, as we shall see, the achievement of such an objective requires major investment by health services, in particular because of the need to employ a large number of of highly skilled Care Coordinators, whose task it is to enable the patients to recover. This is a great challenge to health systems , who are funded on a yearly basis, as it demands new investments in a large number of highly skilled staff, plus the training of such staff, who also need security of employment, while the savings are mainly from the benefits system, which is usually funded by another department. Hence, on the face of it, there are little incentives, except for the satisfaction of a job well done, to empower Health Commissioners of services to invest in this initiative, indeed ,as with all community psychiatry services, it may be argued that there is a perverse incentive for service commissioners not to invest, unless it can be shown that this new model of care produces such worthwhile re-

We have attempted to show , by our studies and those of others, that such excellent results are indeed achievable and worthwhile, and that therefore it is a reasonable choice to invest in Early Intervention in Psychosis.

What then is Early Intervention in Psychosis and how does it work? Early Intervention in Psychosis is intervening in the most appropriate way to work with persons who have developed a psychotic illness for the first time . The intervention is delivered by a community team including Psychiatrist, Psychologist, Nurses , Social Workers and Occupational Therapists who work with the patient to enable him to achieve recovery and to enable him to return to work or education, and so enable him to return to functioning in society[1][2]. The concept depends on the Critical Period Hypothesis, proposed by Max Birchwood [3]. He pointed out that after a first psychotic episode, patients who eventually develop schizophrenia tend to deteriorate in mental state over the first three years, and subsequently their mental state becomes stable ‘plateauing out’, and continues indefinitely at the same level of functioning. Hence, he postulated that intensive intervention in the first three years, or critical period could improve the prognosis of patients with schizophrenia.

PREDAVANJA Critical to implementing this hypothesis is the fact that patients with a first psychotic episode do not usually present immediately, and often it can be several months-up to 12 months on average in the UK- before they receive treatment [4] [5] . This reduces the time in which the intervention can have the desired effect, and so this duration of untreated psychosis has been shown to make outcomes worse. Within the critical period, relapses lead to a further deterioration of mental state, so it is of concern that patients should be concordant with medication and be able to identify early signs of relapse. Hence the care-coordinator works assertively with the patient, and gives him a great deal of psychoeducation to encourage concordance with medication [since stopping medication leads to relapse],refraining from illicit drugs [since these cause relapse] and the identification of early signs of relapse, so that intervention to prevent relapse can take place with urgency. This type of work is very labour intensive, but also very effective in keeping the patient well. We and others have been able to demonstrate that our team has been very much more effective in preventing relapse and returning patients to work and education than treatment as usual over a three year period, and this is the experience of other teams[5][6][7] [8]. However it has been demonstrated that if the intervention ends at the end of three years, and patients are transferred to ‘Treatment as Usual’ after that time , then there ceases to be any statistical difference between the outcomes of treatment as usual and the Early Intervention team [9] [10]. The present author has discussed this problem elsewhere, and one important issue is that functioning of the patient in society is a more important outcome than the removal of every symptom, and indeed many patients are able to function despite having residual symptoms[11]. However, if the assertive intervention continues beyond three years, then a Russian study has shown that the improvement in outcomes is maintained[12]. This has led to the understanding that it is the relationship between the care co-ordinator and the patient which is key to making the intervention work[13]. Hence it is necessary that there be the willingness among commissioners to invest in assertive services to support young patients with schizophrenia for a longer period of time than the present three years, and this period is likely to vary significantly from patient to patient[14]. Health economic models have been developed to show that in the long term, early intervention services are cost effective[15], but it is my contention that in practice, there needs to be other considerations which will make it reasonable to make the necessary investment to enable young patients with schizophrenia to maintain their place in society. These considerations are ones which are essentially related to the human rights of the patients as interpreted by a society which is committed to the wellbeing of its members [16].

References. 1.IRIS Guidelines North Birmingham Mental Health Trust p19; 1999 2. Mark Agius, Samir Shah, Roshelle Ramkisson, Suzanne Murphy& Rashid Zaman [2007] An Early Intervention for Psychosis Service as compared with Treatment as Usual for First Psychotic Episodes in a standard Community Mental Health Team;Basic Concepts and the Service Psychiatria Danubina, 19; 5–9. 3.Birchwood M, Todd P, Jackson C: Early intervention in psycho-

Petek, 19. april 2013 sis. The critical period hypothesis. Br J Psychiatry Suppl.1998; 172(33):53-9. 4.Perkins DO, Gu H, Boteva K, Lieberman JA: Relationship between duration of untreated psychosis and outcome in firstepisode schizophrenia: a critical review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2005; 162:1785-1804. 5. Marshall M, Lewis S, Lockwood A, Drake R, Jones P, Croudace T. Association between duration of untreated psychosis and outcome in cohorts of first-episode patients: a systematic review. Arch Gen Psychiatry. 2005 Sep;62(9):975-83 5.Agius M, Shah S, Ramkisson R, Murphy S, Zaman R. Three year outcomes of an Early Intervention For Psychosis Service as compared with treatment as usual for first psychotic episodes in a standard Community Mental Health Team-Final Results. Psychiatria Danubina 2007:19;130-138. 6.Craig TKJ, GaretyP, Power P , RahamanN, Colbert S, Fornells-Ambrojo M et al: The Lambert early onset (LEO) team; randomised controlled trial of the effectiveness of specialized care for early psychosis .BMJ 2004; 329:1067-9. 7.Nordentoft M Petersen L, Jeppesen P, Thorup AA, Abel MB, Ohlenschlaeger J, et al: OPUS: a randomised multicentre trial of integrated versus standard treatment for patients with a firstepisode psychosis secondary publication. Ugeskr Laeger: 2006; 168:381-384. 8.Garety PA, Craig TK, Dunn M, Fornells-Ambrojo M, et al: Specialised care for early psychosis: symptoms, social functioning and patient satisfaction: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry 2006; 188:37-45. 9. Bertelsen M, Jeppesen P, Petersen L, Thorup A, Ohlenschlaeger J, Le Quach P, et al. Five-year follow-up of a randomized multicenter trial of intensive early intervention vs standard treatment for patients with a first episode of psychotic illness: the OPUS trial. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 762–71. 10. Gafoor R, Nitsch D, McCrone P, Craig TKJ, Garety PA, Power P, McGuire P Effect of early intervention on 5-year outcome in non-affective psychosis BJP May 2010 196:372-376 11.Agius M, Hadjinicolaou AV, Ramkisson R, Shah S, Ul Haq S, Tomenson B & Zaman R:Does Early Intervention for Psychosis Work? An analysis of Outcomes of Early Intervention in Psychosis based on the Critical Period Hypothesis, Measured by Number of Admissions and Bed Days Used over a period of Six Years, the first three in an Early Intervention Service, The second Three in a Community Mental Health Team. Psychiatr Danub. 2010 ;22 supp 1 ; 63-67. 12.Zaytseva Y, Ya Gurovich I, Shmukler A.B. Efficacy of an integrated long-term program of management of patients after first psychotic episode in 5-year followup. Psychiatria Danubina, 2009; 21, Suppl. 2 S177. 13 Friis S Early specialised treatment for first-episode psychosis: does it make a difference? BJP May 2010 196:339-340. 14. . Singh S. Early intervention in psychosis BJP May 2010 196:343345. McCrone P, TKJ Craig, Power P, Garety PACost-effectiveness of an early intervention service for people with psychosis BJP May 2010 196:377-382. 16 . Agius M. The Least Restrictive Option ; A driving force in the development of Community Psychiatry ViceVersa 2012; 1;19-26.

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

DELAZMOŽNOST PRI SHIZOFRENIJI WORKING ABILITY IN SCHIZOPHRENIA prof. dr. Rok Tavčar, dr.med Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48 1260 Ljubljana-Polje, Slovenija University Psychiatric Clinic, Studenec 48 SI-1260 Ljubljana-Polje, Slovenia Povzetek

Abstract

Shizofrenija je huda in večinoma kronična duševna motnja. Njena razširjenost je približno 1 %. Začne se zgodaj, navadno že v pozni adolescenci ali zgodnji odraslosti in lahko hudo moti osebnostno, socialno, šolsko in poklicno funkcioniranje bolnika. Zaradi tega je omejena tudi delazmožnost bolnikov s shizofrenijo. Poleg same pozitivne simptomatike (blodnje in halucinacije) je pri ocenjevanju delazmožnosti potrebno upoštevati tudi negativno simptomatiko (motnje volje in čustvovanja) ter kognitivne motnje (npr. motnje pozornosti), kakor tudi neželene učinke zdravil (npr. vpliv na vožnjo ali upravljanje s stroji). Dolgoročni podatki pa vseeno kažejo, da se nekateri vidiki prognoze shizofrenije lahko močno izboljšajo ob rednem zdravljenju s sodobnimi antipsihotičnimi zdravili, po drugi strani pa na delazmožnost vplivajo tudi socioekonomske značilnosti posameznega obdobja. Navedeno žal v praksi pogosto pomeni tudi, da je v krizi najprej na udaru zaposlovanje oseb s katerimi koli telesnimi ali duševnimi motnjami.

Schizophrenia is a severe mental disorder with predominatly chronic course. Its prevalence is about 1 %. The disorder begins relatively early in life, usually in late adolescence or early adulthood, which means that patients’ personal, social, school and work performance may be severely impaired. In other words this means that also the working ability in patients with schizophrenia is frequently markedly impaired. Besides positive symptoms of schizophrenia (hallucinations and delusions) also negative (impairment of will and emotions) and cognitive symptoms should be taken into account. This relates also to medication adverse effects, which may influence the patients’ ability to drive or operate machinery. Current long-term data show that overall improvement in functioning may be obtained with regular therapy with modern antipsychotics, but socioeconomic characteristics may play an important role in employment of patients as well. In economic crisis often the employment of persons with various mental or somatic disorders may be first at stake.

Uvod

Etiologija

Duševna motnja, ki jo danes označujemo kot shizofrenijo, je znana že stoletja ali tisočletja. V novejšem času jo je prvi leta 1852 opisal belgijski psihiater Benedict Morel, ki jo je zaradi izrazito hudega in kroničnega poteka poimenoval “démence précoce”. Leta 1896 jo je Emil Kraepelin poimenoval dementia praecox, s čimer je označil bolezen, ki se je začela v adolescenci in je vodila v »demenco« (seveda ne v današnjem razumevanju izraza demenca). Ime shizofrenija je uvedel švicarski psihiater Eugen Bleuler leta 1911 [1].

Vzrok shizofrenije ni znan. Verjetno niti ne moremo govoriti o enem samem vzroku, ampak o večih, ki nastopajo v različnih kombinacijah. Teorije o vzroku shizofrenije lahko uvrstimo v naslednje skupine:

Epidemiologija Incidenca (pojavnost) je približno 30-50 na 100000 prebivalcev, prevalenca (razširjenost) pa okoli 1%. Vrednosti so enake pri obeh spolih. Moški zbolijo v povprečju prej kot ženske, tako da je vrh zbolevanja pri moških med 15. in 25. letom starosti, pri ženskah pa med 25. in 35. letom. Shizofrenija se pojavlja v vseh geografskih področjih, pri vseh rasah in v vseh kulturnih in socialnih okoljih. Če je incidenca v glavnem enaka v vseh socialnih razredih, pa je prevalenca večja pri revnejših oziroma v nižjih socialnih slojih. Danes to pojasnjujejo s socialnim upadom, ko bolnik (npr. iz višjega socialnega sloja) zaradi posledic bolezni ni več zmožen opravljati svojega dela, izgubi zaposlitev, zmanjšajo se mu dohodki, zato se “premakne” v nižji socialni razred. Že iz navedenega je opazen velik vpliv shizofrenije na bolnikovo vsakodnevno funkcioniranje, kar seveda vključuje tudi delazmožnost.

– genetske. Shizofrenija sicer ni dedna bolezen v ožjem pomenu, vendar ima genetika vseeno pomembno vlogo. Opisano je pogostejše pojavljanje bolezni v nekaterih družinah. Če je v običajni populaciji tveganje zbolevanja za shizofrenijo okoli 1%, imajo otroci bolnikov približno 10-12% možnosti, da tudi sami zbolijo. Ob tem ni pomembno, kateri od staršev ima shizofrenijo. Pri dvojajčnih dvojčkih je tveganje 12-15%, pri enojajčnih pa 40-50%, torej ne zbolijo vsi. Posvojitev ne vpliva na tveganje. Zaenkrat še ne poznamo gena (ali več genov) za shizofrenijo. – biokemične. Že zgodaj so začeli iskati vzroke bolezni v biokemičnih procesih v možganih, zlasti glede posameznih nevrotransmiterjev (prenašalcev informacije med živčnimi celicami). Na podlagi ugotovitev, da nevroleptiki (antipsihotiki) zavirajo delovanje dopaminskega sistema, je nastala teorija, da gre pri shizofreniji za preveliko delovanje tega sistema, česar pa dosedaj niso zanesljivo dokazali. Sčasoma so odkrili tudi motnje mnogih drugih nevrotransmiterskih sistemov (serotonina, noradrenalina, gamaaminomaslene kisline, acetilholina, nevropeptidov, hormonov...). Ker pa ti sistemi vplivajo eden na drugega, ni znano, kaj je osnovna motnja, kaj pa posledica medsebojnih vplivov teh sistemov.

PREDAVANJA – infekcijske in travmatske. Pri bolnikih s shizofrenijo so ugotovili več porodnih komplikacij kot pri zdravih osebah. Omenjajo tudi možnost okužbe ploda med nosečnostjo. Ker se več bolnikov s shizofrenijo rodi v zimskih mesecih, ko je tudi več virusnih in drugih okužb, menijo, da lahko okužba z gripo med nosečnostjo poveča tveganje za razvoj shizofrenije pri otroku. Poleg gripe bi lahko prišli v poštev tudi drugi virusi, med njimi tudi tako imenovani “počasni”. Pri njih mine med okužbo in pojavom znakov bolezni več let ali celo desetletij, kar bi lahko pojasnilo razmeroma pozen pojav bolezni (v adolescenci). Trenutno stališče večine raziskovalcev je, da (zaenkrat neznan) dejavnik, ki deluje med nosečnostjo ali v zgodnjem otroštvu, povzroči določene okvare možganov, ki lahko predstavljajo biološko osnovo shizofrenije. – psihosocialne. Tudi ta skupina teorij je že dolgo znana. Tako naj bi različni psihosocialni stresorji, težave v družini, revščina, neustrezne bivalne razmere itd. neposredno povzročali shizofrenijo. Sprva so te teorije postavljali kot edine vzroke shizofrenije, danes pa psihosocialne vidike omenjajo predvsem kot dodatne (ne pa osnovne) vzroke, pa tudi kot posledice bolezni. Npr. bolniki iz družin z visokim “indeksom izraženih čustev” imajo večjo možnost ponovitve bolezni.

Klasifikacija in klinična slika Deseta revizija mednarodne klasifikacije bolezni navaja naslednje vrste (oblike) shizofrenije [2]: – paranoidna, pri kateri prevladujejo t. i. “pozitivni” simptomi: preganjalne in nanašalne blodnje ter halucinacije (zlasti slušne). Ta oblika shizofrenije je danes najpogostejša. – hebefrenska, pri kateri izstopajo čustvene motnje (neustreznost, splitvenost čustvovanja), nenavadno (avšasto) vedenje, dezorganizirano mišljenje in disociiranost govora. Bolniki težijo k socialni izolaciji. – katatonska, pri kateri prevladujejo izrazite psihomotorne motnje, ki se lahko spreminjajo med dvema skrajnostima: hiperkinetičnostjo (stalnim neustavljivim gibanjem) in stuporjem (negibnostjo). Bolniki lahko dolgo vztrajajo v nenavadnih držah, možna je avtomatija na ukaz. Danes je katatonija razmeroma redka, včasih pa je bila med najpogostejšimi oblikami shizofrenije. Vzroki za to niso znani. – residualna, kronična faza poteka shizofrenije, pri kateri so blodnje in halucinacije že stopile v ozadje, pač pa prevladujejo drugi, t. i. “negativni” simptomi: splitvenost čustvovanja, otopelost, pasivnost, pomanjkanje volje, količinska osiromašenost govora, psihomotorna upočasnjenost, slaba skrb za higieno, socialni upad. – enostavna, pri kateri se prikrito postopno razvijajo čudaštva v vedenju ob nesposobnosti upoštevanja družbenih zahtev in norm ter upad splošne učinkovitosti. Gre torej za podobno sliko kot pri residualni shizofreniji, le da ni bilo predhodnih faz poteka shizofrenije. – nediferencirana, ne izpolnjuje kriterijev za druge vrste shizofrenije ali pa hkrati kaže značilnosti večih vrst shizofrenije. – postshizofrenska depresija (ta oblika je navedena le v tej klasifikaciji), gre za depresivno epizodo, ki nastopi kot “ostanek” shizofrenije. Nekateri znaki shizofrenije morajo biti še vedno prisotni, vendar v klinični sliki ne prevladujejo. Če ni več nobenih shizofrenskih simptomov, je to “običajna” depresija, če pa ti simptomi prevladujejo, je potrebno klasificirati stanje kot katero od oblik shizofrenije.

Petek, 19. april 2013 Kot v vseh klasifikacijah je možna tudi drugačna in neopredeljena shizofrenija. Opozoriti velja na shizoafektivno motnjo (psihozo), ki je bila doslej uvrščena med shizofrenije, sedaj pa je navedena kot posebna motnja. Za diagnozo morajo biti hkrati prisotni shizofrenski in manični ali depresivni simptomi.

Diagnoza Nimamo “testa za shizofrenijo”, zato diagnozo postavimo na osnovi celovitega ovrednotenja vseh zbranih podatkov in z upoštevanjem kriterijev v klasifikacijah. Najprej moramo dobiti dobro avto in heteroanamnezo, nato opravimo psihiatrični in navadno tudi psihološki pregled. Zlasti ob prvem pregledu opravimo tudi osnovne laboratorijske in druge preiskave, s katerimi pa dejansko le izključujemo morebitne druge bolezni, ki bi lahko posnemale shizofrenijo. Za diagnozo shizofrenije morajo simptomi trajati vsaj tri ali šest mesecev. V diferencialni diagnostiki moramo izključiti predvsem organske bolezni ter blodnjave in druge duševne motnje (npr. shizoafektivno motnjo).

Potek in prognoza Potek shizofrenije je lahko zelo različen in ga večinoma vnaprej ni moč napovedati. Navadno je potek kroničen, ponavljajo se poslabšanja in izboljšanja, redkeje pa je potek enakomerno napredujoč in vodi v duševni propad bolnika. Stari opisi shizofrenije so poudarjali zlasti slabo prognozo, saj se je bolj ali manj pozdravilo le nekaj odstotkov bolnikov. Kasneje se je delež “ozdravljenih” postopno večal, tako da danes večina avtorjev meni, da se tretjina bolnikov dokaj dobro pozdravi. Ti bolniki nimajo več simptomov shizofrenije ali pa jih le-ti ne ovirajo pri vsakdanjem življenju in delu. Tretjina bolnikov se izboljša, simptomi so stalno ali občasno prisotni in jih delno ovirajo pri vsakdanjih dejavnostih, tretjina pa ima stalno hudo izražene simptome, ki jih močno ovirajo ali celo onesposabljajo. Nekateri izmed teh bolnikov so zaradi posledic bolezni nesposobni skrbeti zase in potrebujejo ustrezno namestitev v socialne in druge zavode. Na ugodno prognozo kažejo naslednji dejavniki [3]: akuten začetek, višja starost ob začetku bolezni, predhodno dobro delovanje bolnika, pridružene motnje čustvovanja (izrazit čustveni odziv, privzdignjeno razpoloženje, ne pa čustvena splitvenost in neustreznost), katatonski ali pozitivni simptomi. Obstajajo tudi povezave ugodnejše prognoze z višjo izobrazbo, zakonskim stanom (poročeni), kar pa gre verjetno tudi na račun starosti ob začetku bolezni. To bi delno pojasnilo tudi navedbe o nekoliko boljši prognozi shizofrenije pri ženskah.

Podatki o delazmožnosti Že iz zgoraj navedenih podatkov o razmeroma nizki incidenci ob visoki prevalenci, kar kaže na kroničen potek bolezni, je moč sklepati na pomembno okvarjenost delovnega in socialnega funkcioniranja. Zato ni presenetljivo, da je delazmožnost pri precejšnjem delu bolnikov s shizofrenijo bolj ali manj močno znižana. Vzroki za zmanjšano delazmožnost so predvsem v zgodnjem začetku bolezni, kar je še posebej izrazito pri moških, pa tudi v samih simptomih. Tu navadno pomislimo na pozitivne simptome, torej sumničavost, blodnje, halucinacije, ki so gotovo zelo moteči tako za samega bolnika kot njegovo družinsko in poklicno okolje. Vendar je z zdravili navadno moč navedeno simptomatiko

PREDAVANJA kar uspešno zmanjšati, če ne že tudi povsem odpraviti. Vendar pa pozitivni simptomi niso edini problem, saj so včasih še bolj moteči negativni simptomi, torej motnje volje in čustvovanja. Razumljivo je, da bolnik s hudo izraženimi motnjami volje le težko opravlja svoje vsakodnevne obveznosti, saj mu je včasih problem že vstajanje iz postelje. V bistvu podoben problem se pojavlja tudi pri depresiji, kjer se najbolj izraženi – na zunaj vidni simptomi – npr. žalost, jokavost, obupanost, tesnobnost in motnje spanja ob zdravljenju razmeroma hitro uredijo, bolj trdovratni pa so kognitivni simptomi, npr. motnje koncentracije. Ob omembi motenj koncentracije pogosto pomislimo na dela, ki zahtevajo dolgotrajno odlično zbranost, kot so npr. kontrolorji letenja, piloti, vozniki itd. Vendar pa je dobra koncentracija dejansko pomembna tudi prav pri vsakem, celo najenostavnejšem delu, kot je npr delo v proizvodnji ali v kuhinji. Navsezadnje mora delavec na delovno mesto najprej nekako priti, pri tem lahko sam vozi motorno vozilo ali pa uporabi javni prevoz z zapleteno shemo voznega reda in prestopanja. Na delovnem mestu mora nato upoštevati vsa navodila in priporočila za varno delo, upravljati s stroji, ob tem mora biti pri delu še enako učinkovit kot sodelavci, sproti prepoznavati in odpravljati morebitne zaplete in nevarnosti, povrh vsega pa mora istočasno še komunicirati s sodelavci in nadrejenimi, izpolnjevati različna poročila o svojem delu itd. Zato tudi dokaj enostavno rutinsko delo, npr. za tekočim trakom, lahko predstavlja velik problem za delavca v smislu zmanjšane učinkovitosti pri delu, nedoseganja norme, povečane možnosti poškodb, večjega izmeta izdelkov in tako naprej. Ob mnogih in zelo motečih posledicah shizofrenije na delazmožnost je zato nekoliko presenetljivo, da je opisana problematika razmeroma slabo raziskana v novejši literaturi. V Sloveniji se je s tem področjem raziskovalno ukvarjal predvsem doc. dr. Vukosav Žvan, ki je na to temo tudi doktoriral [4]. V svoji disertaciji dr. Žvan ugotavlja, da ni moč vseh posledic pripisati samo simptomatiki, ampak ima na delazmožnost velik vpliv tudi družbeno okolje oziroma pripravljenost družbe na zaposlitev oseb z zmanjšano delazmožnostjo na zanje primernih delovnih mestih. Za tedanji čas zelo daljnosežne ugotovitve, ki so se v vsej svoji ostrini pokazale v zadnjem času ob gospodarski krizi, ko ni dela niti za povsem zdrave delavce, kaj šele za tiste z zmanjšano delazmožnostjo. Mednarodne raziskave so se v zadnjem času od same simptomatike zopet bolj usmerile v funkcioniranje bolnika in kakovost življenja, na kar pa kot rečeno vpliva še vrsta drugih psihosocialnih in ekonomskih dejavnikov.

Zdravljenje Predvsem ob prvem izbruhu bolezni je navadno potreben sprejem v psihiatrično bolnišnico, saj je potrebno opraviti tudi številne preiskave. Morebitna kasnejša poslabšanja je pogosto moč zdraviti ambulantno, če to bolnikovo stanje seveda dopušča. Zdravila še danes predstavljajo osnovo zdravljenja shizofrenije. Uporabljamo zlasti nevroleptike (antipsihotike), ki so uspešni predvsem pri odpravljanju pozitivnih (manj pa negativnih) znakov. Novejša zdravila (klozapin, risperidon) naj bi bolje delovala

Petek, 19. april 2013 tudi na negativne simptome, hkrati pa imajo manj neželenih učinkov [5]. Nekateri nevroleptiki so na voljo tudi v obliki depojskih (mesečnih) injekcij, kar je za bolnika navadno ugodnejše od vsakodnevnega jemanja zdravil, zato je navadno boljše tudi njegovo sodelovanje pri zdravljenju. Potrebne so redne kontrole pri izbranem psihiatru, ki bolnika dobro pozna. Zdravljenje je navadno dolgotrajno (leta) ali celo doživljenjsko. Poleg nevroleptikov lahko včasih dodamo tudi anksiolitike, antidepresive in stabilizatorje razpoloženja. Uspešno je tudi elektrokonvulzivno zdravljenje, ki pa je dobilo v medijih negativen prizvok (“elektrošoki”) in se v Sloveniji več ne uporablja [6]. Ne gre pozabiti na druge oblike zdravljenja in rehabilitacije, zlasti na individualno ali skupinsko psiho in socioterapijo, klube bolnikov, različne športnorekreativne in druge dejavnosti ter na celostno delovno in socialno rehabilitacijo (učenje socialnih spretnosti). Pri tem je pomembna tudi vloga skupnostne oskrbe (dnevni centri, zaščitna stanovanja, zaščitne delavnice itd.), ki se razvija tudi pri nas.

Zaključek Ocenjevanje delazmožnosti bolnikov s shizofrenijo je kompleksna iv praksi pogosto težavna naloga [7]. Izvedenec niha med dvema nasprotujočima si konceptoma in sicer, da bolniki že a priori niso delazmožni (vsaj ne v polni meri), ali pa, da se jih poskuša čim dlje obdržati v delovnem procesu, pa čeprav v skrajšanem delovnem času. Seveda je bolj smiselna zadnja trditev, vendar mora obstajati tudi neka družbena pripravljenost za zaposlovanje oseb s telesnimi in duševnimi motnjami, katera je v obdobjih gospodarskih kriz navadno zmanjšana.

Reference [1] Tomori M, Ziherl S (eds.). Psihiatrija. Ljubljana: Litterapicta: Medicinska fakulteta, 1999. [2] Svetovna zdravstvena organizacija. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene : MKB-10 : deseta revizija. Ljubljana : IVZ RS - Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 2005. [3] Tavčar R. Metodološki in klinični vidiki prognoze shizofrenije. Med Razgl 1994; 33: 533-40. [4] Žvan V. Specifična problematika delazmožnosti in upokojevanja bolnikov s shizofrenijo. Doktorska disertacija. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1985: 173. [5] Kores Plesničar B. Osnove psihofarmakoterapije. Maribor: Medicinska fakulteta, 2008. [6] Žvan V. Je elektrokonvulzivno zdravljenje ostanek preteklosti ali še vedno nujno psihiatrično zdravljenje?. Med Razgl 1989; 28: 273-93. [7] Žvan V. Ocenjevanje delazmožnosti psihiatričnega bolnika. Med Razgl 1993; 32: 321-30.

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

KDAJ PACIENT Z DEMENCO POTREBUJE POMOČ DRUGEGA? WHEN PATIENT WITH DEMENTIA NEEDS CARE? prof. dr. Aleš KOGOJ, dr. med. Psihiatrična klinika, Enota za gerontopsihiatrijo, Studenec 48, 1260 Ljubljana Polje Medicinska fakulteta, Katedra za psihiatrijo, Zaloška 29, 1000 Ljubljana University Psychiatric Hospital, Gerontopsychiatric Department, Studenec 48, 1260 Ljubljana Polje School of Medicine, Department of Psychiatry, Zaloška 29, 1000 Ljubljana Povzetek

Abstract

Obseg in vrsta pomoči, ki jo potrebujejo bolniki z demenco je v grobem odvisna od stadija demence oziroma ohranjenih sposobnosti in spremljajočih zapletov, kot so različne vedenjske in psihične spremembe. Za oceno potreb večinoma zadoščajo že realni heteroanamnestični podatki. V te namene pa so razvili tudi različne lestvice za oceno dnevnih aktivnosti, oziroma prilagojene teste za oceno opravljanja raznih aktivnosti. Koliko pomoči je potrebne izven družine, ki običajno prevzame največje breme, je odvisno tudi razmevanja težav, ki jih prinaša demenca, pa tudi od osebnostnih značilnosti bolnika, svojcev in njihovih odnosov pred začetkom bolezni.

The extent and type of assistance needed by patients with dementia is roughly dependent on the stage of dementia or preserved skills and related complications, such as various behavioral and psychological symptoms. To assess the needs, realistic hetero-anamnestic data are usually sufficient. For this purpose also various scales to estimate daily activities and tests tailored to assess the provision of various activities were developed. How much assistance is needed outside the family, which usually takes over the most of the burden, depends on the understanding of the problems posed by dementia, as well as the personal characteristics of the patient, their relatives and their relationships before the onset of the disease.

Uvod

običajno ohranjene dejavnosti, ki so za bolnika dobro utečene. To kar predstavlja za gospodinjo priprava zajtrka, pa je za visoko izobraženega človeka na zahtevnem delovnem mestu lahko tudi precej zahtevnejše opravilo. Vendar nas dobro opravljena posamezna rutinska dejavnost ne sme zavesti. Bolnik si npr. lahko še zna odmeriti in aplicirati insulin, ker je to počel veliko let. Težave pa nastopijo, ko pozabi, da si je že vbrizgali sicer pravilen odmerek inzulina, in to ponovi. Lahko tudi pozabi ugasniti štedilnik, zaradi česar pride do požara, ponoči pade na poti do stranišča in si zlomi stegnenico, ali odide zdoma in se izgubi. Takih in podobnih nevarnih trenutkov je v dnevu bolnika z demenco vse polno. Tudi pri dejavnostih, ki jih načeloma še zmorejo, je zato potreben nadzor. Vemo, da bo zaradi napredujoče narave bolezni prej ali slej napočil trenutek, ko določene aktivnosti ne bodo več zmogli in bodo zaradi tega izpostavljeni veliki nevarnosti za lastno zdravje in morda tudi življenje. Običajno pa ne vemo, kdaj bo tak trenutek napočil.

Demenca je v Mednarodni klasifikaciji bolezni [1] opredeljena kot sindrom, ki ga povzroča možganska bolezen, kjer gre za motnjo več višjih kortikalnih funkcij. Demenco povzroča veliko različnih bolezni. Najpogosteje pa je posledica degenerativnih bolezni osrednjega živčevja in je zato potek kronično progresiven. Najpogostejše oblike demenc so Alzheimerjeva demenca, demenca Lewyjevih telesc, vaskularne demence in frontotemporalne demence. Pomembne pa so tudi reverzibilne demence, ki so – čeprav redke – potencialno ozdravljive. Zaradi možnosti vsaj simptomatskega zdravljenja težimo k zgodnji postavitvi diagnoze. Poleg tega zgodaj postavljena diagnoza omogoča bolnikom in svojcem, da se pripravijo na poznejše stadije bolezni.

Potreba po pomoči - stadiji demence Diagnoza sama po sebi še ne pomeni potrebe po pomoči drugih, saj lahko s sodobnimi metodami diagnosticiramo bolezni, ki povzročajo demenco, v že zelo zgodnjih stadijih. S precejšnjo verjetnostjo – čeprav ne vedno - lahko predvidimo nastanek in vrsto demence tudi pri osebi z blago kognitivno motnjo. Od prvih bolezenskih znakov, ki se jih pogosto spregleda, do zadnjega stadija demence, ko je bolnik v vseh pogledih popolnoma odvisen od pomoči drugih, in končne smrti, običajno mine več let, lahko tudi več kot desetletje. Vzporedno z vpadanjem kognitivnih funkcij se zmanjšuje delovna sposobnost in povečuje potreba po pomoči bolnikom pri opravljanju vseh običajnih dnevnih aktivnosti. Medtem ko so začetne težave precej odvisne od vrste demence, pa v končnem stadiju razlike niso več velike. Potreba po pomoči se pogosto pokaže najprej pri kompleksnejših aktivnostih kakršne so npr. plačevanje in vodenje računov, načrtovanje in izvedba potovanja, nakupov. Dalj časa ostanejo

Rezultati različnih testov, ki jih uporabljamo za osnovno oceno kognitivnih funkcij ne odražajo vedno sposobnosti samostojnega življenja oziroma potrebe po pomoči, saj lahko na rezultate nekaterih testov pomembno vplivajo tako vrsta demence kot tudi izbrazba in starost [2 ]. Dobro oceno zmožnosti samostojnega opravljanja dejavnosti oziroma potrebe po pomoči lahko nedvomno dobimo z uporabo prilagojenih testov, kakršen je na primer test motoričnih in procesnih sposobnosti (Assessment of Motor and Process Skills). Žal pa je taka ocena zamudna in poleg tega ni dosegljiva vsem bolnikom. Za osnovno oceno sposobnosti opravljanja posameznih dejavnosti običajno zadoščajo že usmerjena vprašanja, kakršna so vključena tudi v številne, bolj ali manj enostavne lestvice za oceno dnevnih aktivnosti, kot so Instrumental activity of daily living, The Bayer - Activities of Daily Living Scale in mnoge druge. Za oceno potreb torej večinoma zadoščajo že realni heteroanamnestični podatki. Ti so seveda podvrženi subjektivni presoji. Tako kot la-

PREDAVANJA hko nekateri svojci precenjujejo potrebo po pomoči in namesto bolnika počnejo stvari, ki bi jih še zmogel, pa nekateri podcenjujejo njihove potrebe. Neredko tudi precenjujejo lastne zmožnosti pomoči do trenutka, ko izčrpani obnemorejo. Na navedbe bolnikov se žal praviloma ne moremo zanašati, saj zaradi zmanjšane kritičnosti in samega kognitivnega upada njihova ocena ni realna. Ocena ohranjenih sposobnosti oziroma oblike potrebne pomoči

Petek, 19. april 2013 je tudi ena izmed možnih oblik ocene stadija demence. Ocena funkcionalne sposobnosti (FAST - Functional Assesment Staging – tabela 1), predstavlja del lestvice za oceno globalnega upada sposobnosti (Global Deterioration Scale) [Reisberg]. Potrebno pa je opozoriti, da zaporedje upada sposobnosti ni enako pri vseh bolnikih in se lahko precej razlikuje glede na vrsto demence in spremljajoče telesne bolezni.

Tabela 1. Funkcionalne sposobnosti (FAST - Functional Assesment Staging) [3]. Tipičen potek upada sposobnosti je prikazan na primeru Alzheimerjeve demence (AD). Pri drugih vrstah demenc je potek lahko tudi drugačen, v vseh primerih pa se zaključi s popolno odvisnostjo od pomoči drugih.

FAST 1 2 3 4 5 6a 6b 6c 6d 6e 7a 7b 7c 7d 7e 7f

značilnosti Brez subjektivnih ali objektivnih težav Subjektivne težave (pri poimenovanju, priklicu imen, lokacij predmetov in sestankov.) Brez objektivnih težav Težave v zahtevejših poklicnih ali socialnih situacijah (upad produktivnosti, pozabljen sestanek, težave pri potovanju na nepoznano področje) Težave pri zahtevejših dnevnih opravilih (plačevanje in vodenje računov, načrtovanje in izvedba nakupov in priprave obroka hrane) Težave pri izboru primernega oblačila. (Brez nadzora se ne oblečejo primerno, poskrbijo za osebno higieno, vendar jih je treba spomniti.) Fizična pomoč pri oblačenju (pravilno zaporedje, vezalke, gumbi) Pomoč pri kopanju (temperatura vode, vstopanje v kad, umivanje, brisanje) Pomoč pri opravljanju potrebe Inkontinenca za vodo Inkontinenca za blato Govor je omejen na šest besed v povprečnem dnevu (posamezne besede da, ne, prosim; ali kratke fraze - pojdi stran, rad te imam..) Govor je omejen na eno do dve besedi v povprečnem dnevu Niso samostojno gibljivi (hodi le ob podpori ali sploh ne hodi) Ne morejo samostojno sedeti (potrebuje oporo, ki prepreči drsenje s stola) Se ne nasmehnejo (čeprav so ostali obrazni gibi še prisotni) Ne morejo držati glave v pokončnem položaju

Potreba po pomoči zaradi zapletov demence Svojci so najpogosteje tisti, ki prevzamejo skrb za bolnika z demenco, vsaj dokler to zmorejo. V začetnih stadiji potrebujejo bolniki le občasen nadzor pri opravljanju rutinskih dnevnih aktivnosti in pomoč pri zahtevnejših opravilih. Z napredovanjem demence je prej ali slej potreben neprekinjen nadzor, konkretno usmerjanje bolnika in pomoč. S stopnjevanjem potrebe po pomoči se povečujejo tudi obremenitve svojcev. Lahko si predstavljamo, kakšno pomoč potrebuje bolnik z demenco v zadnjem stadiju bolezni, ko ne nadzira izločanja vode, blata, se ne more samostojno hraniti in ni samostojno gibljiv. Vendar neredko potrebujejo še več angažiranja svojcev in drugih oblik pomoči v srednjem stadiju bolezni, ko se pojavijo najbolj moteče oblike vedenjskih in psihičnih sprememb (VPSD). VPSD so pomemben del klinične slike demence, čeprav ne sodijo med diagnostične kriterije. V eni ali drugi obliki prizadenejo skoraj vsakega bolnika z demenco. Odvisno od oblike VPSD lahko pomembno vplivajo tako na življenje bolnikov kot tudi svojcev. Pogosto so povod za namestitev bolnika v zavod.

klinična ocena zdrava oseba zdrava starejša oseba začetna AD (začetni stadij) blaga AD (napredovali začetni stadij) zmerna AD (srednji stadij) zmerno izrazita AD (pozni stadij)

izrazita AD (končni stadij)

Možnih opisov VPSD in njihovih razvrstitev je več. Mednarodno psihogeriatrično združenje je predlagalo naslednjo delitev [4]: o Vedenjski simptomi (običajno določeni s pomočjo opazovanja) so: nasilno vedenje, kričanje, preklinjanje, jokanje, nemir, vznemirjenost, tavanje, socialno neustrezno vedenje, spolno dezinhibirano vedenje, zbiranje zalog, ponavljajoča vprašanja, spremljanje svojcev. Tem lahko dodamo še motnje hranjenja, vsiljivost in odklonilno vedenje. o Psihični simptomi (običajno opredeljeni po pogovoru z bolnikom ali svojci) so: tesnobnost, depresija, apatija, nespečnost, blodnje in halucinacije. V to kategorijo običajno uvrščajo tudi napačno prepoznavanje. Najbolj obremenjujoče VPSD so vse oblike nasilnega vedenja, tavanje in motnje spanja. Najbrž ni enostavno poskrbeti za osebno higieno bolnika prizadetega po možganski kapi. Še težje pa je poskrbeti za osebno higieno bolnika z demenco, ki se tega brani, ker niti ne razume, kaj se dogaja z njim in zakaj ga njemu bolj ali manj neznani ljudje – pa čeprav so to ožji družinski člani – poskušajo sleči in z njim nekaj početi.

PREDAVANJA Nekatere VPSD kot so halucinacije, blodnje, depresija in tesnobnost lahko večinoma pomembno ublažimo z uporabo psihotropnih zdravil. Vendar moramo tudi v teh primerih upoštevati vse neželene učinke, med katerimi so večinoma sicer reverzibilni in nenevarni, žal pa so mogoči tudi življenjsko ogrožujoči neželeni učinki. Na druge VPSD lahko le delno ali komaj kaj vplivamo z zdravili, zato pa je toliko bolj pomembno varno okolje, v katerem spodbujamo njihove še ohranjene sposobnosti. Nujen pa je tudi stalen nadzor bolnika, saj lahko le tako preprečimo najhujše posledice. Zaradi sedativnih učinkov mnogih psihotropnih zdravil so pogotejši padci z zlomi, mnoga zdravila povečajo verjetnost za možgansko-žilne dogodke in smrtnost v celoti. Zaradi tega imajo razen v primeru hude agresije in vznemirjenosti pred uporabo zdravil vedno prednost nefarmakološki pristopi, kar pomeni primerno okolje, bolniku prilagojeno sporazumevanje, spodbujanje k aktivnostim, ki jih še zmorejo in primeren odnos do bolnika z demenco. Kot je pokazala raziskava Allegrija in sodelavcev [5] so obremenitve svojcev odvisne predvsem od spremljajočih VPSD (merjeno z vprašalnikom Neuropsychiatric Inventory) in ne od stadija demence. To potrjujejo tudi pogoste navedbe svojcev, ki so si zelo podobne: »Najhujše pa so bile noči, ko se je zbujal in začel iskati svoja oblačila.« [6] Dolgoletna neprekinjena pomoč svojcev zahteva tudi stalno prilagajanje, saj se klinična slika neprestano spreminja. Mnogi tem obremenitvam dolgoročno niso kos, še zlasti, če o bolezni niso dovolj dobro poučeni in če nimajo pomoči znotraj družine ali iz drugih organiziranih oblik pomoči na domu. Več kot polovica svojcev poroča o kronični utrujenosti, neprespanosti in poslabšanju zdravja [7]. Zato ne preseneča, da mnogi postanejo depresivni in končno tudi sami potrebujejo pomoč [8, 9]. Ker svojci pogosto ne zmorejo sami zagotoviti stalnega nadzora ali pomoči pri dnevnih aktivnostih, potrebujejo zunanjo pomoč. Pri tem pa je pomembno, da tisti, ki pomoč ponujajo razumejo posebnosti demence, sicer lahko povzročijo še večje vznemirjenje takega bolnika.

Petek, 19. april 2013 Zaključek Obseg in vrsta pomoči, ki jo potrebujejo bolniki z demenco je v grobem odvisno od dveh dejavnikov: stadija demence oziroma ohranjenih sposobnosti in spremljajočih zapletov kot so različne vedenjske in psihične spremembe. Koliko pomoči je potrebne izven družine, ki običajno prevzame največje breme, pa je odvisno tudi razmevanja težav, ki jih prinaša demenca, pa tudi od osebnostnih značilnosti bolnika, svojcev in njihovih odnosov pred začetkom bolezni.

Reference [1] Svetovna zdravstvena organizacija. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 1995: 311-387. [2] Granda G, Mlakar J, Vodušek DB. Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti – umerjanje pri preiskovancih, starih od 55 do 75 let. Zdrav Vestn 2003; 72: 575–81. [3] Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982; 139(9): 1136-9. [4] International Psychogeratric Association. Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) Educational Pack. International Psychogeratric Association; 2002. [5] Allegri RF, Sarasola D, Serrano CM, et al. Neuropsychiatric symptoms as a predictor of caregiver burden in Alzheimer's disease. Neuropsychiatr Dis Treat. 2006; 2(1): 105-10. [6] Geiger A. Stari kralj v izgnanstvu. Ljubljana: Mladinska knjiga, 2012. [7] Ferrara M, Langiano E, Di Brango T, De Vito E, Di Cioccio L, Bauco C. Prevalence of stress, anxiety and depression in Alzheimer Caregivers. Health and Quality of Life Outcomes 2008, 6:93. [8] Bond MJ, Clark MS, Davies S. The quality of life of spouse dementia caregivers: changes associated with yielding to formal care and widowhood. Social Science & Medicine 2003; 57: 2385–95. [9] Gaugler JE, Mittelman MS, Hepburn K, Newcomer R. Clinically significant changes in burden and depression among dementia. BMC Med. 2010; 8:85.

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

POMEN MERJENJA KOGNITIVNEGA UPADA S POMOČJO KPSS IN DRUGIH PREIZKUSOV PRI OCENI UPRAVIČENOSTI DO DPP MEASURES OF COGNITIVE DECLINE AND THEIR ROLE IN THE RECOGNITION OF THE RIGHT TO “DPP” FINANCIAL SUPPORT doc. dr. Janez MLAKAR, dr. med. FUDŠ fakulteta za uporabne družbene študije, Kidričeva ul. 9, Nova Gorica SASS school of advanced social studies, Kidričeva ul. 9, Nova Gorica, Slovenija Povzetek

Abstract

Prispevek obravnava uporabo Kratkega preizkusa spoznavnih sposobnosti (KPSS) in nekaterih drugih kratkih preizkusov za ugotavljanje kognitivnega upada. Navedene so glavne značilnosti preizkusa in podani napotki za praktično uporabo. Dodane so tudi norme za slovensko populacijo in priporočeno je izražanje rezultatov v T-vrednostih, ki so medsebojno primerljive ne glede na starost in izobrazbo pregledanih oseb. Ocena kognitivnega upada je predstavljena kot samo en kriterij za ocenjevanje upravičenosti do DPP in jo je potrebno obravnavati skupaj z oceno funkcionalnega stanja in diagnostično opredelitvijo.

The usefulness of short cognitive tests, especially MMSE, in the detection of cognitive deficit is discussed. The main characteristics of the tests are described and some advices for practical use are proposed. The norms for the Slovenian population are included and the use of standardised and transformed scores is recommended, because of their comparability in spite of age and educational differences of the examined individuals. The assessment of the cognitive deficit is considered as just one of the criterions for the recognition of one’s right to the financial support, and should be used in connection with the assessment of functional competence and medical diagnosis.

Uvod

točk. Drugi del testira sposobnost poimenovanja, sledenja besednim in pisnim navodilom, spontanega pisanja stavka in prerisovanja kompleksnega poligona, podobnega Bender-Gestalt figuri; najvišji dosežek na tem delu je 9 točk. Zaradi branja in pisanja v drugem delu, imajo bolniki z težjimi okvarami vida lahko težave, katere jim večinoma lahko olajšamo z velikimi črkami in upoštevanjem pri ocenjevanju. Najvišji celoten rezultat je 30 točk. Test ni časovno omejen.«

Ugotavljanje kognitivnega stanja bolnika je v medicini pomemben del diagnostike. Zlasti v psihiatriji, nevrologiji in gerontologiji je poznavanje bolnikovih spoznavnih sposobnosti pomembno tako za diagnozo in prognozo bolezni, kot tudi za spremljanje poteka bolezni in načrtovanje medicinskih in socialnih ukrepov ter svetovanje bolnikom in svojcem. V okviru socialnih ukrepov je podatek o kognitivni ohranjenosti oz. o kognitivnem upadu pri bolniku pomemben (skupaj z drugimi kriteriji) pri določanju upravičenosti do finančne pomoči.

Kratki postopki za ugotavljanje kognitivnega upada V Sloveniji so v uporabi različni postopki za hitro ugotavljanje stopnje upada spoznavnih sposobnosti. Seveda so v rabi tudi obširnejša nevropsihološka diagnostična sredstva, ki pa jih večinoma uporabljajo specializirani nevropsihologi, in ki zahtevajo dolgotrajnejšo obdelavo bolnika. Tukaj se teh daljših postopkov ne dotikamo.

KPSS Najstarejši in najbolj razširjen je Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti (KPSS). Gre za prevod Kratkega mentalnega statusa (»Minimental state« – MMS), ki so ga uvedli M.F. Folstein in sodelavci [1] z namenom, da služi zdravnikom kot praktična metoda za stopenjsko oceno kognitivnega stanja psihiatričnih bolnikov. Veljavnost in zanesljivost njihove praktične metode se je mnogokratno potrdila in se je zato MMS od objave l. 1975 do danes zelo razširil po vsem svetu. V izvirnem besedilu avtorji takole opisujejo postopek: »MMS je razdeljen na dva dela. Prvi del zahteva samo ustne odgovore in zajema orientacijo, spomin in pozornost; najvišji dosežek je 21

V Sloveniji so se prvi prevodi pojavili že v osemdesetih letih. Strokovno priredbo MMS s podrobnimi navodili za izvajanje, točkovanje in vrednotenje so l. 1996 objavili J.Jensterle in sodelavci [2] in preizkus poslovenili kot KPSS. Poleg opisa in navodil vsebuje njihov prispevek tudi poglavje o psihometričnih lastnostih testa ter razpravo o klinični uporabi, diagnostični relevantnosti in diferencialni diagnozi. Uporabnikom testa KPSS je navedeni članek še vedno lahko osnova za teoretično utemeljeno in praktično neoporečno uporabo kratkega preizkusa. Obsežne naloge statističnega umerjanja KPSS na slovenski populaciji se je lotil Gal Granda, ki je skupaj s sodelavci objavil rezultate l. 2003 [3]. Rezultati so zaradi razmeroma majhnega vzorca (146 oseb) bolj preliminarne narave. Ker pa so trendi, ki so se pokazali pri slovenskem populacijskem umerjanju KPSS, zelo podobnim tistim, ki so bili dobljeni pri tujih raziskavah, daje to tudi našim rezultatom neko dodano veljavnost. Pomemben prispevek te raziskave je ugotovitev, da imata izobrazba in starost vpliv na testni rezultat KPSS. To dejstvo zahteva izdelavo posebnih norm za več izobrazbenih in starostnih razredov.

TRU Test risanja ure je zelo zanimiv preizkus. Lahko ga uporabljamo na nivoju poglobljene nevropsihološke analize [4], ali pa kot kratek preizkus intelektualnega upada. Naloga risanja ure vključuje po eni strani močno utrjeno in avtomatizirano umsko aktivnost kot

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

je gledanje na uro in odčitavanje oz. prikazovanje časa, ki jo obvladuje večina ljudi in se zdi lahka; po drugi strani pa prikazovanje časa sloni na zelo abstraktnem dogovoru, kaj pomeni položaj velikega in malega kazalca in kaj pomenijo razdalje med številkami. Brez ohranjenega abstraktnega znanja o tem »dogovoru«, ni mogoče vedeti, da npr. položaj velikega kazalca na številki 2 pomeni 10 minut čez uro, ali na številki 7 pet minut čez pol. Perceptivna informacija o položaju kazalca je zavajajoča glede na dejanski dogovorni pomen tega položaja. Za osebe z začetnim umskim upadom postane naloga risanja ure s številčnico in določenim časom, ki naj ga kažejo kazalci, zelo težka. Poleg tega zahteva risanje ure grafomotorično spretnost, načrtovanje izvedbe risbe, prostorsko mišljenje, zapomnitev navodila in kontrolo zaporednih faz izvajanja naloge. Analiza storitve daje podatke o ohranjenosti delovanja možganskih struktur, ki podpirajo omenjene procese in abstraktno mišljenje. Avberšek in sodelavci [5] so zbrali prve slovenske empirične podatke o uspešnosti nedementnih starostnikov na TRU. Pomembna je njihova ugotovitev, da TRU ni tako občutljiv na starost in izobrazbo kot KPSS. Zaradi majhne porabe časa in pomembne dodatne informacije ponavadi delamo TRU še dodatno h KPSS. Sam zase pa TRU zaradi manj diferenciranega točkovalnega sistema ne daje tako zanesljive, v številki izražene razmejitve (cut-off) med kognitivnim upadom in ohranjenostjo.

KPA-R V bolnišnici Addenbrooke blizu Cambridgea v VB je nastala Addenbrooška kognitivna eksaminacija ACE, leta 2005 že njene revidirana oblika ACE-R [6]. V Sloveniji je izdaja tega testa v pripravi, nekaj let se na nekaterih ustanovah že uporablja pod imenom Kognitivni preizkus Addenbrooke (KPA), vendar validacije prevoda na populaciji ali na kliničnih vzorcih še nimamo.

Test KPA - R je kratek kognitivni preizkus, ki zajame pet področij, in sicer pozornost in orientacijo, spomin, besedno tekočnost ter jezikovno in vidno – prostorsko sposobnost. Skupno število točk je 100, pri čemer večje število zbranih točk kaže na boljše kognitivno delovanje. Izvajanje testa KPA - R traja povprečno 15 minut. V sam preizkus sta vključena preizkusa KPSS in TRU, poleg tega še naloge besedne tekočnosti (fluentnosti), retrogradnega utrjenega spomina in spominskega prepoznavanja. KPA-R ima tudi to prednost, da obstoji v treh enakovrednih variantah (A, B, C), tako da lahko postopek pri isti osebi ponovimo tudi v krajših obdobjih.

Praktične smernice za uporabo KPSS in drugih kratkih kognitivnih preizkusov 1. Kognitivni testi so objektivni samo, če natančno upoštevamo standardiziran postopek izvedbe. Vsako odstopanje od navodil lahko pripelje do neveljavnih rezultatov in napačnih zaključkov. V kolikor pri izvajanju testov sodeluje drugo osebje, jim je potrebno poudarjeno razložiti pomen striktnega upoštevanja navodil. Navodila, ki jih dobi pacient, ne smejo biti ne krajša ne obširnejša, kot so navedena v priročniku. Tudi vsaka dodatna pomoč ima za posledico neveljaven rezultat. Priporočamo, da uporabniki KPSS uporabljajo navodila, ki so predstavljena v članku J.Jensterle in sod. [2]. Za druge kratke preizkuse je potrebno dobro poznati pripadajoče priročnike. 2. Rezultat na KPSS je močno odvisen od izobrazbe in od starosti. Tako je npr. rezultat 23 točk na KPSS za 55 let staro osebo z nedokončano osnovno šolo povprečen (T =50) in ni indikativen za kognitivni upad, isto število točk pa je za enako staro osebo z visoko izobrazbo več kot 5 standardnih odklonov od povprečja in pomeni hud intelektualni upad (T<1). Zato je vedno potrebno interpretirati dosežene rezultate po posebnih normah za vsako starostno in izobrazbeno skupino.

Tabela: KPSS – norme (izračunane na osnovi vzorca slovenske populacije, N=146)* 60-64 let T- vrednosti

65-69 let T- vrednosti

70-74 let T- vrednosti

100

72 55 38 22 5 <1

30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16

61 55 49 43 37 30 24 18 11 5 <1

64 58 52 46 39 33 27 21 13 8 2 <1

30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16

61 57 53 48 40 36 32 28 23 19 15 11 7 3 1

71 65 59 54 48 43 37 32 26 21 15 9 4 <1

13-16

69 65 61 58 54 50 47 43 39 36 32 28 24 21 17

75 68 61 55 48 41 35 28 21 15 8 1 <1

0-7

78 71 65 58 51 45 38 31 25 18 11 5 <1

13-16

90 82 75 67 59 52 44 36 29 21 13 5 <1

13-16

9 - 11 70 63 56 49 41 34 27 20 13 6 <1

9 - 11

67 62 57 52 46 41 36 31 25 20 15 9 <1

Leta šolanja

9 - 11

30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16

60 50 40 30 10 <1

Leta šolanja 0-7

13-16

9 - 11 62 57 52 48 43 38 33 29 24 19 14 10 5 <1

8 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 <1

77 73 69 65 62 58 54 50 46 42 38 35 31 27 23

Leta šolanja 0-7

30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16

Leta šolanja

Dosežene točke

55-59 let T- vrednosti

Dosežene točke

Starostna skupina

Dosežene točke

Starostna skupina

0-7

Starostna skupina

Dosežene točke

Starostna skupina

PREDAVANJA V nadaljevanju so navedene norme za slovensko populacijo. Podatki so vzeti iz raziskave G. Granda in sodelavcev [3], le da so za praktično uporabo spremenjeni v transformirane vrednosti. Zaradi majhnega vzorca je v nekaterih starostnih in izobrazbenih skupinah variabilnost rezultatov premajhna in izračun standardiziranih vrednosti pokaže nepravilnosti; zato so ti stolpci prazni. Drugi rezultati so primerljivi z mednarodnimi normami. Naše norme so pri večini skupin za točko ali dve strožje od mednarodnih. Pri dvomljivih primerih je potrebno izvesti primerjavo z mednarodnimi normami. Uporaba tabele: V tabeli poiščemo starostno skupino bolnika. V levem stolpcu poiščemo vrednost njegovega rezultata na KPSS. Desno od te vrednosti so T-vrednosti za posamezne izobrazbene skupine. Odčitamo T-vrednost za bolnikovo izobrazbeno stopnjo. Rezultat izražen v T vrednostih je enak aritmetični sredini populacije, če je njegova T-vrednost = 50. Vsakih 10 T-točk pomeni en standardni odklon, torej so rezultati nad 60 nadpovprečni od 60 do 40 povprečni, med 40 in 30 podpovprečni in mejni, pod 30 pa zelo slabi in deficitarni. Vrednost T 30 je tudi na KPSS meja, kje se že kaže kognitivni upad. Na tabeli lahko primerjamo razlike med starostnimi in izobrazbenimi skupinami glede na to, kje se za vsako skupino nahaja T-vrednost 30. 3. Test risanja ure za razliko od KPSS ni toliko odvisen od starosti in izobrazbe in je priporočljivo, da ga vedno uporabimo kot dodaten preizkus. 4. Drugi kratki kognitivni preizkusi dajejo bolj diferencirano sliko kognitivnega upada (npr. KPA-R) in jih lahko uporabimo, kadar vemo, zakaj to diferencirano sliko potrebujemo. Sicer pa ti preizkusi nimajo tega, zaradi česar je KPSS tako popularen: kratkosti in enostavnosti ob dobri občutljivosti in specifičnosti. 5. Pomemben vidik začetne demence je tudi socialno in delovno funkcioniranje bolnika. Priporočljivo je, da pri vsakem bolniku pridobimo vsaj osnovne podatke o njegovih funkcionalnih kompetencah. Te podatke nam lahko posredujejo svojci ali socialna služba. Dokaj dobro sliko o sposobnosti bolnika za samostojno življenje dobimo, če se pozanimamo o njegovih sposobnostih na naslednjih področjih:

Petek, 19. april 2013 Zaključek KPSS in drugi kratki kognitivni testi dajejo koristne informacije o tem, koliko je posameznik upravičen do DPP. Vendar ocena kognitivnega upada s pomočjo KPSS ali drugih preizkusov ne bi sme biti najpomembnejši kriterij za dodelitev DPP. Ocene funkcionalnega stanja, kot so podane pod točko 5., imajo več neposredne veljavnosti in zaslužijo večjo težo pri ugotavljanju upravičenosti do dodatka. Ocena upravičenosti do DPP je kompleksna in mora poleg ocene kognitivnega upada upoštevati tudi oceno funkcionalnega stanja in diagnostično opredelitvijo.

Reference [1] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. »Mini-mental state«. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 12:189-198, 1975. Citat str. 190. [2] Jensterle J, Mlakar J, Vodušek DB. Uporaba kratkega preizkusa spoznavnih sposobnosti pri ocenjevanju demenc. Zdrav vestn 65:577-82, 1996. [3] Granda G, Mlakar J, Vodušek DB. Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti – umerjanje pri preiskovancih starih od 55 do 75 let (I). Zdrav vestn 72:575-81, 2003. [4] Freedman M, Leach L, Kaplan E, Winocur G, Shulman KI, Delis DC. Clock Drawing: A Neuropsychological Analysis. New York: Oxford University Press, Inc., 1994. [5] Avberšek A, Blatnik O, Jensterle J, Mlakar J, Vodušek DB. Uspešnost preizkusa risanja ure pri nedementnih slovenskih starostnikih z različno izobrazbo. Zdrav vestn 74: 221-5, 2005. [6] Mioshi E, Dawson K, Mitchell J, Arnold R, Hodges JR. The Addenbrooke’s Cognitive Examination Revised (ACE-R): a brief cognitive test battery for dementia screening. International Journal of Geriatric Psychiatry 21(11): 1078-85, 2006.

- kako mu v vsakdanjih situacijah služita spomin in orientacija, - ali zna ravnati z denarjem, - do kakšne stopnje obvladuje domača opravila, - ali je sposoben potovati po mestu in uporabljati transportna sredstva, - kako skrbi za svoje zdravje in varnost, - koliko je socialno prilagojen. 6. Pri oceni upravičenosti za DPP se običajno jemlje kot kritična meja dosežek 18 točk na KPSS. Glede na velik vpliv starosti in izobrazbe bi bilo ustrezneje uporabljati standardiziran in transformiran rezultat v obliki T-vrednosti, pri katerem je vpliv starostnih in izobrazbenih dejavnikov izločen. Za določitev kritične meje v Tvrednostih bi bil potreben še dodaten strokovni dogovor, verjetno pa bi se vrednost nahajala nekje v bližini vrednosti T=15.

101

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

NEZGODNA MOŽGANSKA POŠKODBA IN NJEN VPLIV NA VRAČANJE NA DELO RETURN TO WORK AFTER TRAUMATIC BRAIN INJURY asist. mag. Klemen GRABLJEVEC, dr. med., Anja UDOVČIĆ PERTOT, Metka TERŽAN Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Soča, Oddelek za rehabilitacijo bolnikov po možganskih poškodbah, z multiplo sklerozo in živčnomišičnimi boleznimi, Linhartova 51, Ljubljana, Slovenija Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Soča, Center za poklicno rehabilitacijo, Linhartova 51, Ljubljana, Slovenija University rehabilitation institute Soča, Department for rehabilitation after brain injury, multiple sclerosis and neuromuscular diseases, Linhartova 51, Ljubljana, Slovenia University rehabilitation institute Soča, Center for vocational rehabilitation, Linhartova 51, Ljubljana, Slovenia Povzetek

Abstract

Okvare po poškodbi možganov so različne tako glede lokalizacije kot intenzivnosti in so običajno v sorazmerju s trajanjem nezavesti in posttravmatske amnezije. Velika večina bolnikov po blagi poškodbi možganov (pretresu) kmalu okreva do popolnosti in se v celoti vrne na predpoškodbeni nivo aktivnosti in le manjšina bolnikov trpi zaradi kronificiranih post-komocijskih simptomov, ki so najbolj izraženi na kognitivno-vedenjskem področju. Nasprotno pa pri veliki večini bolnikov po zmerni in težki poškodbi možganov trajno ostanejo okvare in oviranosti na kognitivnem področju ter na področju gibanja, osnovnih ter kompleksnih dnevnih aktivnosti in seveda pri vključevanju v družbo in na delo. Dostopne študije ugotavljajo stopnjo vračanja na delo po možganski poškodbi od 0% do 84% - vendar v skupinah bolnikov z različno resnostjo poškodbe možganov. V prispevku so opisani glavni zaviralni dejavniki pri vračanju na delo, rezultati dostopnih študij in tudi rezultati slovenske raziskave o vračanju bolnikov na delo po možganski poškodbi.

The traumatic brain injury patient’s deficits range in severity and usually correlate with the length of loss of consciousness (LOC) and post-traumatic amnesia (PTA). While a majority of patients with mild head injuries recover rapidly and return to their premorbid activities, a small group may continue to experience cognitive, emotional and physical impairments. In contrast, a large proportion of moderately to severely head injured patients are left with permanent impairments that profoundly affect their ability for self-care, mobility, and reintegration to society. Return to work ratio after traumativ brain injury is very diversed between different groups related to severity of injury – ranging from 0 % to 84 %. Main unfourable factors for return to work are discussed in the paper as well results of a Slovenian pilot study about return to work ratio among traumatic brain injury patients.

Uvod

splošno, se počutijo bolj zdrave, imajo manj potreb po ukrepih služb socialnega in zdravstvenega varstva ter so uspešneje socialno vključeni kot osebe po možganski poškodbi brez zaposlitve (3-5).

Nezgodna možganska poškodba je vsaka ne-degenerativna in ne-prirojena poškodba možganov zaradi delovanja zunanje mehanske sile, vključno s posledicami neposrednih zapletov te poškodbe – ki vodi v začasne ali trajne posledice na področju kognitivnih, fizičnih in psiho-socialnih funkcij. Nezgodna možganska poškodba je vodilni vzrok smrti, okvare na nivoju organskih sistemov ter oviranosti pri socialnem vključevanju v razvitem svetu. Moški 3-krat pogosteje kot ženske utrpijo poškodbo možganov, najbolj prizadet del populacije pa so adolescenti, mladi odrasli in starostniki (1). Večina oseb s poškodbo glave je v produktivnem obdobju zaposlitve. Najpogostejši razlog za nastanek možganske poškodbe v Sloveniji so prometne nesreče, poškodbe pri delu in padci v prostem času (2). Ocenjujemo, da v Sloveniji letno poškodbo glave vseh vrst resnosti utrpi 4.200 - 4.400 oseb, največji delež (okoli 90 %) pa predstavljajo osebe z blago možgansko poškodbo. Delo in zaposlitev predstavlja za osebe po možganski poškodbi pomemben segment vračanja v družbo. Osebe po možganski poškodbi, ki so se ponovno zaposlile, izražajo boljše počutje na

102

Klinične posledice, ki vplivajo na vračanje na delo po možganski poškodbi Posledice možganskih poškodb v grobem obsegajo segment nevroloških okvar ter okvar gibalnega sistema, okvaro kognitivnih funkcij ter posledične osebnostne in vedenjske spremembe. Klinično torej pri bolnikih po možganski poškodbi zaznamo ovaro motoričnega, senzornega in avtonomnega sistema. Na sposobnost vključevanja v družbo in okolje najbolj vpliva okvara na področju koordinacije tako zgornjih kot spodnjih udov, vzdrževanja statičnega in dinamičnega ravnotežja, izvajanja finih gibov in prijemov ter okvara govornega sporazumevanja. Pomembni klinični zapleti, ki dodatno znižujejo zmožnost dela so spastičnost, popoškodbena epilepsija, prekomerna (centralna) utrudljivost ter senzibilitetni izpadi okusa, sluha, vida in vonja (6). Na področju kognitivnih funkcij so najpogostejše okvare na

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

področju spomina, pozornosti in zbranosti, razumevanju slišane in prebrane informacije, procesiranju informacij, sposobnosti načrtovanja, organiziranja, odločanja ter reševanju problemov. Dodatno pri osebi po težji možganski poškodbi na interakcijo z okoljem vplivajo okvare grafomotorike, orofacialnega izražanja, tvorbe glasu ter agrafija in akalkulija. Kot posledica poškodbe čelnih režnjev pa klinično sliko dodatno zaplete okvara presoje situacije in iz tega izhajajoča neustrezna samokritičnost ter vpogled v relano stanje samega sebe in okolice (6). Oseba po možganski poškodbi se zaradi kliničnih in kognitivnih okvar praktično brezpogojno sooča s sledečimi osebnostnimi in vedenjskimi spremembami: izguba čustvene kontrole, znižan prag tolerance in vznemirjenja, slabo obvladovanje razpoloženja ter zanikanje težav. Ocenjevalec zmožnosti vračanja na delo osebe po možganski poškodbi bi moral znati prepoznati njegov zmanjšan uvid v realne težave, dezinhibiranost in impulzivnost kot tudi anksioznost, depresijo, apatijo, izgubo motivacije in

samoiniciativnosti ter popoškodbeni travmatski sindrom. Vso sliko kliničnih in kognitivnih posledic možganske poškodbe pa še poslabša izguba socialnih stikov ter izguba pozitivne samopodobe. Vse opisano seveda izrazito vpliva na drastično spremembo življenjskega stila osebe po možganski poškodbi, ki najpogosteje obsega razpad medosebnih stikov z odmikom bližnjih oseb, izgubo predpoškodbene vloge v družbi, nezadostne možnosti za kakovostno preživljanje prostega časa, omejeno vključevanje v družbo in zaposlitev zaradi težavne uporabe javnega prevoza ob kognitivno – gibalnih posledicah. Težavno nadaljevanje ali prekinitev šolanja ter izguba zaposlitve in zelo oteženo iskanje ustreznega delovnega mesta je seveda zato logična dodatna posledica težje možganske poškodbe. Značilne posledice na področju telesne funkcije ter omejitve na področju dejavnosti in sodelovanja upoštevajoč Mednarodno klasifikacijo funkcioniranja, zmanjšane možnosti in zdravja - MKF (7) prikazujeta tabeli 1 in 2.

Sluh in vestibularne funkcije b110 Funkcije zavesti b230 Funkcije sluha b114 Funkcije orientacije b235 Vestibularne funkcije b117 Umske funkcije b240 Občutki povezani s sluhom in vestibularnimi funkcijami b122 Splošne psihosocialne funkcije Dodatne funkcije čutil b126 Funkcije temperamenta in značaja b250 Funkcije okusa b130 Funkcije energije in zagona b255 Funkcija voha b134 Funkcije spanja b260 Proprioceptivna funkcija Specifične duševne funkcije b265 Funkcija dotika b140 Funkcije pozornosti b270 Funkcije čutil povezane s temperaturo in drugimi dražljaji b144 Funkcije spomina Dodatne funkcije in občutki srčno-žilnega in dihalnega sistema b147 Psihomotorične funkcije b455 Funkcije vadbene vzdržljivosti b152 Funkcije čustev Funkcije sečil b156 Funkcije dojemanja b610 Izločevalne funkcije sečil b160 Miselne funkcije b620 Funkcije odvajanje urina b164 Višje spoznavne funkcije b630 Občutki povezani s funkcijami sečil b167 Duševne funkcije jezike Genitalne in reproduktivne funkcije b172 Funkcije računanja b640 Spolne funkcije b176 Duševna funkcija zaporednega urejanja komplek- b670 Občutki povezani z genitalnimi in reproduktivnimi funksnih gibov cijami b180 Funkcije doživljanja sebe in časa Funkcije mišičja Vid in sorodne funkcije b730 Funkcija mišične moči b210 Funkcije vida b735 Funkcije mišičnega tonusa b215 Funkcije zgradb pridruženih očesu b740 Funkcije mišične vzdržljivosti b220 Občutki povezani z očesom in bližnjimi zgradbami Gibalne funkcije Splošne duševne funkcije

b750 Funkcije motoričnih refleksov b755 Funkcije nehotnih odzivov z gibom b765 Funkcije nehotnih gibov b770 Funkcije vzorcev hoje b780 Občutki povezani z mišičjem in gibalnimi funkcijami Tabela 1: Seznam telesnih funkcij najpogosteje prizadetih po možganski poškodbi.

103

PREDAVANJA Področje zmanjšane dejavnosti d110 Gledanje d115 Poslušanje d155 Pridobivanje veščin d160 Osredotočanje pozornosti d163 Razmišljanje d166 Branje d170 Pisanje d172 Računanje d175 Reševanje problemov d177 Sprejemanje odločitev d210 Opravljanje posameznih opravil d220 Opravljanje več opravil d230 Opravljanje vsakodnevne rutine d240 Obvladovanje stresa in drugih psiholoških zahtev d310 Sporazumevanje/sprejemanje govorjenih sporočil d315 Sporazumevanje/sprejemanje negovorjenih sporočil d330 Govorjenje d335 Negovorno sporočanje d345 Pisno sporočanje d350 Pogovor d360 Uporaba pripomočkov in tehnik za sporazumevanje d410 Spreminjanje osnovnega telesnega položaja d415 Vzdrževanje telesnega položaja d420 Premeščanje samega sebe d430 dviganje in prenašanje predmetov

Petek, 19. april 2013 Področje zmanjšanega sodelovanja d570 Skrb za lastno zdravje d620 Zagotavljanje dobrin in storitev d630 Priprava obrokov d640 Pospravljanje d660 Pomoč drugim d710 Osnovni medosebni stiki d720 Kompleksni medosebni stiki d730 Odnosi z neznanci d740 Uradni odnosi d750 Neuradni odnosi d760 družinski odnosi d770 Intimna razmerja d825 Poklicno usposabljanje d830 Visokošolsko izobraževanje d840 Pripravništvo (priprava na delo) d845 Pridobitev, ohranjanje in zaključevanje zaposlitve d850 Plačana zaposlitev d855 Neplačano delo d860 Osnovni ekonomski posli d865 Kompleksni ekonoski posli d870 Ekonomska samozadostnost d910 Življenje v skupnosti d920 Rekreacija in proszi čas d930 Vera in duhovnost

d440 Fina motorika rok d445 Uporaba rok in lakti d450 Hoja d455 Premikanje d465 Premikanje z uporabo opreme d470 Uporaba prevoznih sredstev d475 Vožnja 510 Umivanje telesa d520 Skrb za telesne dele d530 Opravljanje toalete d540 Oblačenje d550 Hranjenje d560 Pitje Tabela 2: Seznam področij aktivnosti in sodelovanja najpogosteje zmanjšanih po možganski poškodbi

Pregled literature o vračanju na delo po možganski poškodbi

turiranim intervjujem pri 24 osebah s povprečno starostjo 24 let (rang 15 - 65). Vračanje na delo po enem mesecu je bilo uspešno v 0%, po enem letu 33% in po dveh letih 46%.

Literatura o vračanju na delo po možganski poškodbi je zelo raznolika, s pomanjkljivo sistematizacijo, z dvomljivo homogeniziranimi vzorci in brez randomiziranih in kontroliranih študij.

Felmingham s sodelavci (10) je spremljal 46 oseb po vseh vrstah resnosti poškodb s povprečno starostjo 34 let v obdobju 6 mesecev in dve leti po zaključeni rehabilitaciji s pomočjo »Community Integration questionnaire«. Po šestih mesecih je bilo zaposleno 41% oseb in po dveh letih še vedno 78% od tistih, ki so bili zaposleni v prvih šestih mesecih.

Študija Ruff-a s sodelavci (8) je potrdila vračanje na delo pri 67 bolnikih po hudi možganski poškodbi s povprečno starostjo 25 let v 18% po šestih mesecih in v 32,8% po enem letu od možganske poškodbe. Dikmen s sodelavci (9) je spremljal vračanje na delo po hudi možganski poškodbi po 1 mesecu ter enem in dveh letih s struk-

104

Študija Arraga-Asperilla in sodelavcev (11) na 2461 osebah v ZDA (ločeno kavkazijske rase in ločeno manjšine) po zmerni in hudi možganski poškodbi s povprečno starostjo 37 let je spremlja-

PREDAVANJA la podatke iz nacionalne baze o zaposlenosti po enem letu po poškodbi. Po enem letu je bilo zaposleno 44,4% poškodovancev kavkazijske rase in 23,7% poškodovancev manjšinskega porekla. Študija Corrigan-a in sodelavcev (12) na 3444 osebah po zmerni in hudi možganski poškodbi s povprečno starostjo 35 let (rang 25-50) s podatki iz podatkovnih baz o zaposlenosti je ugotovila 58,9% zaposlenost po enem letu od možganske poškodbe. Od tega je 9,5% poškodovancev delalo v večjem obsegu ur kot pred poškodbo, 36,5% v enakem obsegu ur in 12,9% poškodovancev v skrajšane obsegu ur kot pred poškodbo. Študija Doctor-a (13) s sodelavci na osebah po vseh vrstah resnosti poškodb (blage do hude) je s pomočjo strukturiranega intervjuja po enem letu potrdila vrnitev na delo pri 58,4% osebah, od tega 56,9% pri moških in 64,3% pri ženskah. Študija Walker-ja s sodelavci (14) na 1341 osebah po vseh vrstah resnosti poškodb s povprečno starostjo 35 let je potrdila vračanje na delo po enem letu v 39%. Raziskava je bila opravljena z različnimi vrstami intervjujev (osebni, telefonski, e-pošta). Študija Avesani-ja s sodelavci (15) na 230 osebah po hudi možganski poškodbi s povprečno starostjo 27 let, je s pomočjo telefonskih intervjujev potrdila vračanje na delo v 54% v obdobju med 2 in 10 leti po možganski poškodbi. Študija Cataleno-a s sodelavci (16) na 7366 osebah po vseh vrstah možganskih poškodb, ki so bili vključeni v programe poklicne rehabilitacije je pokazala 50% zaposlenost oseb po povprečno 30 mesecih po zaključenem programu. Metaštudija Van Velzena (17) je zajela 33 člankov, ki so spremljali osebe po vseh vrstah poškodb v času od 1 meseca do 10 let po poškodbi z razponom vračanja na delo od 0% (1 mesec po poškodbi) do 63% (1 leto po poškodbi).

Predstavitev ankete o vračanju na delo pri osebah po možganski poškodbi po zaključeni rehabilitaciji na Univerzitetnem inštitutu za rehabilitacijo Z namenom ugotovitve o uspešnosti vračanja na delo po zaključeni rahabilitaciji, smo poslali anketo 108 bolnikom, ki so bili hospitalizirani v naši ustanovi med letom 2008 in 2010 zaradi posledic blage, zmerne in hude možganske poškodbe (Glasgowska lestvice kome 3-15). Osebe so morale biti v času pred nezgodno možgansko poškodbo zaposlene. Med 78 osebami, ki so odgovorile na anketo je bilo 12 žensk (15,4%) in 66 moških (84,6%). Povprečna starost oseb, ki so sodelovale v anketi je 38,8 let (od 22 do 64 let). Stopnja dosežene izobrazbe respondentov ankete: o Nepopolna OŠ ali OŠ s prilagojenim programom: 6 oseb (7,7%) o Osnovna šola: 9 oseb (11,5%) o Poklicna šola – skrajšan program, 2-letna: 9 oseb (11,5%) o Poklicna šola – 3-letna: 20 oseb (25,6%) o Srednja šola: 23 oseb (29,5%) o Višja šola: 3 osebe (3,9%) o Visoka šola ali več: 7 oseb (9%) o 1 (1,3%) oseba v anketi ni opredelila izobrazbe

Petek, 19. april 2013 Povprečna ležalna doba po vseh vrstah poškodb je bila 59 dni (min 9 in max 172 dni). Pri 42 bolnikih (53,8%) smo imeli v sprejemni dokumentaciji navedeno vrednost GCS, katere povprečna vrednost je bila 8,48 (min 3 in max 15). Pri 65 (83,3%) bolnikih je prišlo do poškodbe možganov izven dela, pri 13 (16,7%) bolnikih pa pri delu. Od vseh hospitaliziranih je bilo 36 (46,2%) bolnikov vključenih v poklicno rehabilitacijo, 42 (53,8%) pa ne. 34 osebam (43,6%) je bila po zaključeni rehabilitaciji na invalidski komisiji dodeljena I. kategorija in so invalidsko upokojeni. Od ostalih je 22 (28,2%) oseb še vedno zaposlenih in 18 (23,1%) oseb je po zaključeni rehbilitaciji brezposelnih. Štiri (5,1%) osebe so se starostno upokojile. Med osebami, ki so invalidsko upokojene, smo imeli ob sprejemu pri 14 oceno po Glasgowski lestvici kome (GCS), ki je povprečno znašala 6,7 (min 3 in max 15). Pri 20 osebah ocena po GCS ni bila navedena. Od 22 oseb, ki so še vedno zaposlene, jih 16 še vedno dela v istem podjetju kot pred poškodbo, šest pa ne. Štirinajst oseb še vedno opravlja enako delo kot pred možgansko poškodbo. Devet oseb ni bilo nikoli predstavljenih na Invalidski komisiji. Trinajst oseb je bilo predstavljenih na IK – sedmim je bila dodeljena III. kategorija (skrajšan delovni čas), 3 pa III. kategorija (polni delovni čas, omejitve), 1 osebi II. kategorija (šolanje) in dve osebi v anketi nista zapisali odločitve komisije. Le eni osebi, ki ji je bila dodeljena III. kategorija – delo s polnim delovnim časom in omejitvami je delodajalec zagotovil ustrezno delovno mesto, dvema pa ne. Pri osebah, ki so še vedno zaposlene, smo pri 13 ob sprejemu imeli navedeno oceno po GCS, katere povprečna vrednost je bila 9,2 (min 3 in max 15). Pri devetih osebah ocena po GCS v medicinski dokumentaciji ni bila navedena. Od 18 brezposelnih oseb jih je bilo 16 predstavljenih na IK – osmim je bila dodeljena III. kategorija (skrajšan delovni čas), dvema III. kategorija (polni delovni čas, omejitve) in dvema II. kategorija (šolanje). Štirje respondenti niso natančno opredelili odločitve IK in dve osebi, ki sta bezposelni nista bili predstavljeni na IK. Dvema osebama je med zdravljenjem pretekla pogodba o zaposlitvi, štirje so dobili odpoved, ker jim delodajalec ni našel ustreznega dela, ena oseba je dobila odpoved, ker ni zmogla dela, ki ga je opravljala pred poškodbo, pet oseb je bilo po njihovi navedbi odpuščenih brez pojasnila, pet oseb pa ni navedlo vzroka izgube dela.

Zaključek Nezgodna možganska poškodba je dogodek, ki izrazito vpliva na zmožnost vračanja na delo. Na slednje vpliva kompleksnost gibalnih in kognitivnih zapletov, ki so izrazito dolgotrajni. Strokovnjaki, ki so odgovorni za oceno sposobnosti na delo morajo biti dodatno usposobljeni za prepoznavanje prikrite kognitivne oškodovanosti, ki prevladuje nad gibalno prizadetostjo. Zadnja analiza vračanja na delo po vseh vrstah možganske poškodbe pri bolnikih na Univerzitetnem inštitutu za rehabilitacijo je potrdila vračanje delo v stopnji (28%), ki je nekolika nižja kot v primerljivih mednarodnih študijah.Zaskrbljujoč je relativno visok delež oseb, ki jim delodajalec ni zagotovil delovnega mesta v skladu z odločitvijo IK in tistih, ki so izgubile zaposlitev brez obrazložitve.

105

PREDAVANJA Literatura 1. Greenwald B, Burnett D, Miller M. Congenital and acquired brain injury: Epidemiology and pathophysiology. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84(suppl. 1): S3 – 7. 2. Bushnik T, Hanks R, Kreutzer J, Rosenthal M. Etiology of traumatic brain injury: Characterisation of different outcomes up to 1 year post injury. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 25562. 3. McMordie W, Barker S, Paolo T. Return to work after head injury. Brain Inj 1990;4(1):57 – 69. 4. Ruffolo C, Freidland J, Dawson D, Colantonio A, Lindsay P. Mild TBI from motor vehicle accidents: Factors associated with return to work. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:392 –398. 5. Rao N, Rosenthal M, Cronin-Stubbs D, Lambert R, Barnes P, Swanson B. Return to work after rehabilitation following traumatic brain injury. Brain Inj 1990;4(1):49 – 56. 6. Kochanek PM, Clark RSB, jenkons LW. TBI: Pathobiology. V: Zasler ND et al, eds. Brain Injury medicine. New York: Demos; 2007. 7. Mednarodna klasifikacija funkcioniranja, zmanjšane možnosti in zdravja: MKF (prevedli Leja Jecelj in Irena Kovačič). Ljubljana: IVZ RS: IRSR, 2006. 8. Ruff RM, Marshall LF, Crouch J, Klauber MR, Levin HS, Barth J, Kreutzer J, Blunt BA, Foulkes MA, Eisenberg HM, Jane JA, Marmarou A. Predictors of outcome following severe head trauma: Follow-up data from the Traumatic Coma Data Bank. Brain Injury 1993;7:101–111. 9. Dikmen S, Machamer J, Temkin N. Psychosocial outcome in patients with moderate to severe head injury: 2-year follow-up. Brain Injury 1993;7:113–124.

106

Petek, 19. april 2013 10. Felmingham KL, Baguley IJ, Crooks J. A comparison of acute and postdischarge predictors of employment 2 years after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:435–439. 11. Arango-Lasprilla JC, Ketchum JM, Williams K, Kreutzer JS, Marquez de la Plata CD, O’Neil-Pirozzi TM, Wehman P. Racial differences in employment outcomes after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:988–995. 12. Corrigan JD, Lineberry LA, Komaroff E, Langlois JA, Selassie AW, Wood KD. Employment after traumatic brain injury: Differences between men and women. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:1400–1409. 13. Doctor JN, Castro J, Temkin NR, Fraser RT, Machamer JE, Dikmen SS. Workers’ risk of unemployment after traumatic brain injury: A normed comparison. Jour Int Neuropsych Soc 2005;11(6): 747–752. 14. Ruff RM, Marshall LF, Crouch J, Klauber MR, Levin HS, Barth J, Kreutzer J, Blunt BA, Foulkes MA, Eisenberg HM, Jane JA, Marmarou A. Predictors of outcome following severe head trauma: Follow-up data from the Traumatic Coma Data Bank. Brain Injury 1993;7:101–111. 15. Avesani R, Salvi L, Rigoli G, Gambini MG. Reintegration after severe brain injury: A retrospective study. Brain Injury 2005;19:933–939. 16. Catalano D, Pereira AP, Wu MY, Ho H, Chan F. Service patterns related to successful employment outcomes of persons with traumatic brain injury in vocational rehabilitation. NeuroRehabilitation 2006;21:279–293. 17. Van Velzen JM, Van Bennekom CAM, Edelaar MJA, Sluiter JK, Frings-Dresen MHW. How many people return to work after acquired brain injury? A systematic review. Brain Injury 2009; 23(6): 473-88.

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

PONAVLJAJOČA SE DEPRESIJA IN OCENA INVALIDNOSTI V BIH RECURRENT DEPRESSION AND DISABILITY ASSESSMENT IN BIH prim. Ivan Kantor, dr. med., Fehma Kovac, Miroslav Sisic Federal Institute for Medical Expertise, Branislava Durdeva br 12 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina Povzetek

Abstract

Po podatkih svetovne raziskave Svetovne zdravstvene organizacije depresivna motnja zavzema med zdravstvenimi problemi četrto mesto. Raziskave in napovedi kažejo, da bo ta motnja leta 2020 na drugem mestu, 2030 pa na prvem v svetovnem merilu. Za depresijo lahko zboli vsakdo, nihče ni imun za to bolezen, ne glede na spol, starost, raso in socialni položaj, ali prihaja iz ruralnega ali urbanega okolja, ne glede na kulturno okolje. Ponavljajoča se depresivna motnja je duševna motnja, za katero so značilne ponavljajoče se epizode depresije, brez predhodnih epizod vzhičenosti. Depresija znižuje kvaliteto življenja, povečuje smrtnost, je vzrok neučinkovitosti, nezgod pri delu, ustvarja negativne odnose. Predstavlja tudi velik gospodarski problem za družbo, ker obremenjuje zdravstveno in pokojninsko zavarovanje. Ponavljanje depresivnih epizod zmanjšuje delovno zmožnost, kar se odraža v zmanjšani zmožnosti za delo ali izgubi delazmožnosti.

According to the World Health Organization Global Survey, depressive disorder, as a health problem, is in fourth place. Research and forecasts indicate that the 2020th year will be in second place and the 2030th the first health problem worldwide. All suffer from depression; nobody is immune to this disease, regardless of the gender, age, race, social status, rural or urban environment or cultural environment. Recurrent depressive disorder is a mental disorder characterized by repeated episodes of depression, and without previous episodes of elevated mood . Depression reduces quality of life, increased mortality, leading to inefficiencies and accidents at work, creating negative relationships. It is also a major economic problem for society because it burdens the health and pension insurance. Repetition of depressive episodes compromises the ability to work in the form of reduced capacity to work or loss of ability to work.

V tem prispevku smo izvedli retrospektivno analizo ocene poklicne zmožnosti na oddelku v Sarajevu v letu 2011. Osnova so izvedenska mnenja, v katerih je bilo ugotovljeno, da so preiskave in zdravljenje zaključeni. Rezultati so bili sledeči: ocenjenih je bilo 2711 bosansko-hercegovskih zavarovancev, od teh jih je imelo 923 ali 34,4% psihiatrično diagnozo. Od vseh 932 zavarovancev s psihiatrično diagnozo je bila psihiatrična diagnoza glavna diagnoza v 565 primerih ali 61,21%. dodatna diagnoza pa v 358 primerih ali 38,78%.

In our paper we performed a retrospective analysis of the Job Capacity Assessment in the Department Sarajevo in 2011. We take into account the opinion which stated that treatment and examination is complete. We had the following results: 2711 was evaluated insured persons in domestic insurance. 923 of 2711 rating or 34.4% were with the psychiatric diagnoses. From a total 923 insured persons with psychiatric diagnosis as the lead was in the 565 or 61.21% of the cases, and was association diagnosis in 358 cases, 38.78%

V primeru zavarovancev, pri katerih je bila ugotovljena nezmožnost za delo na podlagi psihiatrične diagnoze kot prve diagnoze, gre v največ primerih za depresivno motnjo, in sicer v dvakrat več primerih kot za posttravmatične stresne motnje, ki so na drugem mestu.

In insured persons with established inability to work with a leading psychiatric diagnosis, the most common is a depressive disorder, twice as much PTSD who is second.

Introduction:

Development of the disease early in life is a higher risk for the occurrence depression episodes and residual symptoms of previous depressive episodes where the relapse is expected and up to 80% of cases. Untreated depression is the second leading cause of suicide in people under 40 years Depression is alone or a symptom of a physical disease. (For example, cardiovascular diseases, endocrine disorders, Parkinson's disease, etc.). It also boosts and symptoms and other psychological disorders, usually associated with anxiety disorders.

Number of mental illness is continuously increasing. Depression has a dominant position among psychiatric illnesses. Depression is as old as mankind. Its name derives from the Latin word deprimere which means to suppress, crush, absorbing. Depression is a serious mental disorder that must be treated. It is important that patients detected early of depression. In many cases, depression is unrecognized or inadequately treated. It is believed that depression is diagnosed in only half of cases, and a quarter of the patients treated. Unrecognized or inadequately treated depression results in social withdrawal, decreased ability to work, which may be expressed so much that leads to loss of ability to work, and often suicide. The age of patients at the onset of the disease, the frequency, duration and intensity of the depression phase is the individual. Beginning of illness can be insidious with slow or abrupt development, mainly after experiencing stress. Greater success in the treatment of depression is achieved in people who detect themselves mental problem, than those changes in mood give somatic significance therefore are subjected to unnecessary examinations and delayed starting treatment.

According to the tenth revision of the ICD Recurrent depressive disorder (F33) is classified into a few groups F33.0 Recurrent depressive disorder, current episode mild .00 Without somatic syndrome .01 With somatic syndrome F33.1 Recurrent depressive disorder, current episode moderate .10 Without somatic syndrome .11 With somatic syndrome F33.2 Recurrent depressive disorder, current episode severe without psychotic symptoms

107

PREDAVANJA F33.3 Recurrent depressive disorder, current episode severe with psychotic symptoms

Petek, 19. april 2013 Chart 1 Display of the total number

F33.4 Recurrent depressive disorder, currently in remission

Chart 2 View insured persons with leading and accompanying psychiatric diagnosis.

F33.8 Other recurrent depressive disorders

A leading dg 565 to 61.21%

F33.9 Recurrent depressive disorder, unspecified

Accompanying dg 358 to 38.78%

Symptomatology of depressive disorders include: loss of wellbeing, emptiness, helplessness, vulnerability, fear, loss of selfesteem, disturbed perceptions, guilt, suicide, fatigue, loss of interest, disturbed sleep and appetite, loss of sexual desire, arousal and psychic sometimes expressed through violence towards others. Causes of depressive disorders are numerous and intertwined: traumatic childhood depressive reaction tendency, drug abuse and alcohol abuse, stress, unemployment, poverty.

Chart 3 View by gender

Depression and work ability Recurrent depressive episodes compromise the ability to work in the form of reduced capacity to work or loss of working ability. Working disability due to mental illness is the growing problem for society. Job Capacity Assessment of mental patients is a very complex job. Must be coordinated medical and non-medical criteria. In assessing the impact of mental disorders on work ability expert witness cannot be expressed in numbers as other medical disciplines. Expert Evaluation is not to be confused with a »personal experience« but must be based on a good knowledge of psychological and social relationships and phenomena. Disability exists when the insured persons due to a change of health status, which cannot be remedied with treatment, working capacity is reduced by more than half of the physically and mentally healthy insured the same or similar education. Disability is evaluated when they have been completed all treatment options and rehabilitation. In diseases that requiring lifelong treatment it is important to follow development of the disease and determine the moment when the psychic ability is not in accordance with the requirements of the job, and then make the expertise. To assess the ability to work is an important insight into – Clinical symptoms – Medical history – The frequency of exacerbations and relapses – The course of the disease – Clinical treatment – Response to therapy – Length of recovery – Relationship to the environment and the working environment – Requirements of the workplace Disability in Bosnia and Herzegovina is expressed as: – I (first) disability categories - general work disability – II (second) disability categories - professional work disability Like any other illness and psychiatric not necessarily be classified as first or second category, depending on the clinical images and the job specifications. We assessed 2711 insured persons in a domestic insurance. Not taken into account the opinion which stated that treatment and examination is not complete. Not taken into account the opinion which stated that treatment and examination is not complete. From 2711 rating 923 or 34.4% were with the psychiatric diagnoses.

108

Men 58% Women 42% Chart 4 View by age – 0.75 to 29% – 30-39 years, 8.12% – 40-49 years 26.20% – 50-59 years 56.98% – > 60 years 7.90% Chart 5 View Through compared to working status. – 62% were not employed – 25% are employed – 13% other Table 1 Showing assessed persons according to education – Unskilled workers 295 – Qualified 405 – Secondary school 183 – a university degree 40 Table 2 Showing insured persons according to the ICD – Organic and symptomatic mental disorders F00-F09 3.57% – Mental and behavioral disorders F10-F19 8.77% – Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders F20-F29 4.98% – Affective disorders F30-F39 32.17% – Neurotic, stress related and somatoform disorders F40-F48 42.14% – Specific personality disorders F60-F62 7.69% Chart 1 Display of the total number

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Chart 2 View insured persons with leading and accompanying psychiatric diagnosis. A leading dg 565 to 61.21%,Accompanying dg 358 to 38.78%

Chart 3 View by gender

Chart 4 View by age

Chart 5 View Through compared to working status.

Table 1 Showing assessed persons according to education - -

Education Unskilled workers

- -

Number 295

Qualified

405

- -

Secondary school University degree

- -

183 40

Table 2 Showing assessed persons according to the ICD

MKB

Organic and symptomatic mental disorders

F00-F09

3,57%

Mental and behavioral disorders

F10-F19

8,77%

Schizophrenia, schizotypal and delusional disordersÂ

F20-F29

4,98%

Affective disorders

F30-F39

32,17%

Neurotic, stress related and somatoform disorders

F40-F48

42,14%

Specific personality disorders

F60-F62

7,69%

109

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Conclusion:

7. Burcusa SL, Iacono WG (2007) Risk for recurrence in depression. Clin Psychol Rev 27: 959–985.[PMC free article] [PubMed

In the first category identified disability (general inability to work) with the major psychiatric diagnosis of depressive disorder is the first place even two times more prevalent than PTSD who was the second leading cause of loss of work ability.

8. Stroud CB, Davila J, Moyer A (2008) The relationship between stress and depression in first onsets versus recurrences: a metaanalytic review. J Abnorm Psychol 117: 206–213. [PubMed]

In the second category of disability identified (professional work disability) with a leading psychiatric diagnosis are equally represented depressive disorders and PTSD.

9. Woo JM, Postolache TT (2008) The impact of work environment of mood disorders and suicide: evidence and implications. Int J Disabil Hum Dev 7: 185–200.

In determining the second category of disability that is most prevalent disability professional studies contraindications are as work with clients, professional management of a motor vehicle, handling and use of arms, material responsibilities, etc., and frequently with a recommendation for working in group.

References 1. Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study (the GBD 2010 Study) http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/ 2.Gelenberg AJ (2010) The prevalence and impact of depression. J Clin. Psychiatry 71: e06. 3. World health Organization. Menagement depression http:// www.who.int/mental_health/management/depression/en/ 4. Lerner D, Adler DA, Chang H, Lapitsky L, Hood M, et al. (2004) Unemployment, job retention, and productivity loss among employees with depression. Psychiatr Serv 55: 1371–1388

10. Koopmans PC, Roelen CA, Groothoff JW (2008) Sickness absence due to depression. Int Arch Occup Environ Health 81: 711–719. 11. Holma IA, Holma KM, Melartin TK, Rytsälä HJ, Isometsä ET (2011) A 5-year prospective study of predictors of disability pension among patients with major depressive disorder. Acta Psychiatr Scand125: 325–334. 12. Berto P, D'Ilario D, Ruffo P, Di Virgilio R, Rizzo F (2000) Depression: cost-of-illness studies in the international literature, a review. J Mental Health Policy Econ 3: 3–10. 13. Hu TW (2006) Perspectives: an international review of the national cost estimates of mental illness.J Mental Health Policy Econ 9: 3–13. 14. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistic manual of mental disorders: DSM-IV-TR. Washington: APA; 2000. 15. Kurdyak P, Cairney J (2011) Predicting recurrence of depression. CMAJ 183: 1955–1956

5. Lagerfeld SE, Bültmann U, Franche RL, van Dijk FJ, Vlasveld MC, et al. (2010) Factors associated with work participation and work functioning in depressed workers: a systematic review. J Occup Rehabil 20: 275–292.

16.Rytsälä HJ, Melartin TK,et al.l.(2007) Predictors of long-term work disability in Major Depressive Disorder: a prospective study. Acta Psychiatr Scand. 2007 Mar;115(3):206-13.

6. World Health Organization International Classification of Diseases (ICD), http://www.who.int/classifications/icd/en/

16.Norder G, Roelen CA et al. ( 2012)Predictors of recurrent sickness absence due to depressive disorders - a delphi approach involving scientists and physicians PLoS One. 7(12): e51792.

110

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

DIAGNOSTICIRANJE POSTTRAVMATSKE STRESNE MOTNJE DIAGNOSING POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER prof. dr. Dragica KOZARIĆ-KOVAČIĆ, dr. med., Marija ETEROVIĆ University Hospital Dubrava, Department of Psychiatry, Referral Centre for Stress Related Disorders of the Ministry of Helath of the Republic of Croatia, Avenija Gojka Šuška 6, Zagreb, Croatia Povzetek:

Abstract:

Odziv ljudi na travmatične dogodke je vedno vzbujalo veliko zanimanje, tako da so pojav prepoznali in ga opisovali že vse od davnih časov. Kljub temu pa se je v diagnostičnih priročnikih posttravmatska stresna motnja (PTSM) razmeroma pozno pojavila samostojno. Leta 1980 jo je Ameriška psihiatrična zveza vključila v tretjo izdajo klasifikacijskega načrta Diagnostičnega in statističnega priročnika duševnih motenj (DSM-III). Od takrat se koncept neprekinjeno razvija. Danes temelji ocenjevanje na DSM-IV - končanem v letu 1994 in revidiranem leta 2000. Po drugi običajno uporabljeni medicinski diagnostični klasifikaciji, Mednarodni statistični kvalifikaciji bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov (MKB), ki jo je pripravila Svetovna zdravstvena organizacija (WHO), se PTSM od leta 1993 obravnava kot samostojna diagnostična entiteta. Merila za PTSM v sedanji 10. revidirani izdaji se v pomembnih vidikih razlikujejo od tistih v DSM-IV z ozirom na to, da razprave o temeljnih konceptih PTSM še trajajo. Sedanji koncepti, patologija in postopki ocenjevanja v primerih PTSM so se srečali z vrsto izzivov. Ta vprašanja so pomembna za revizijo meril za PTSM v peti izdaji Diagnostičnega in statističnega priročnika duševnih motenj (DSM-V), ki naj bi izšel maja 2013. Prepoznani so bili številni možni bioindikatorji za PTSM, ni pa trdnega dokaza o kliničnih posledicah. Kljub temu psihofiziološke študije in študije na področju slikanja živčevja ponujajo osnovo za možne diagnostične poglede.

The response of human beings to traumatic life-events has always been regarded with great interest and consequently recognized and described since ancient times. However, one major response, post-traumatic stress disorder (PTSD) has appeared relatively recently in diagnostic manuals as a separate condition. In 1980, it was added by the American Psychiatric Association to its third edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) nosologic classification scheme. The concept of PTSD has been evolving ever since. Nowadays assessment is based on DSMIV - completed in 1994 and revised in 2000. Another commonly used medical diagnostic classification, the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) by the World Health Organization (WHO), recognized PTSD as a separate diagnostic entity in 1993. Criteria for PTSD in its current 10th revision differ in important aspects from those in DSM-IV according to the fact that fundamental concepts in the filed of PTSD are still being discussed. A wide range of challenges to the current conceptions, nosology, and assessment procedures for PTSD are being laid out. These issues have implications for revision of PTSD criteria in the fifth edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V), which is expected in May 2013. Many potential biomarkers for PTSD have been identified, but without strong evidence for clinical implications. However, psychophysiological, as well as neuroimaging studies, provide basis for possible diagnostic perspectives.

1. Introduction – Antecedents to the Concept of Posttraumatic Stress Disorder

arising soon or long after an intense emotional shock [4].

Throughout history, the response of human beings to situations of extreme adversity has always been regarded with great interest and curiosity. Accordingly, such themes appear in writings which go to the roots of our history. Poets, dramatists, and novelists, such as Homer in his Iliad and Shakespeare in Henry IV, created credible descriptions of combat-stress reactions which would now be recognized as posttraumatic stress [1,2]. The idea that patterns of psychological response following exposure to traumatic events were sufficiently stereotyped to warrant recognition as a syndrome became firmly established in the late 19th and early 20th century. Consequently, a proliferation of descriptive terminologies relating to specific traumatic experiences emerged. Examples were: spinal concussion, railway spine, irritable heart, soldier’s heart, cardiac weakness, traumatic shock, nervous shock, effort syndrome, neurocirculatory asthenia, war psychoneurosis, and battle fatigue [3]. Different explanatory models proposing mechanisms through which traumatic stress might lead to (what is now called) PTSD were provided by psychoanalytic theory, Pavlovian fear conditioning models, cognitive theories and neurobiology. Sigmund Freud used the term traumatic neurosis that designates a psycho-pathological state characterized by various disturbances

The first Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM 1) was published in 1952 by the American Psychiatric Association and provided new diagnostic criteria for neurotic reaction - ‘‘gross stress reaction’’. It was an ill defined diagnosis for classifying individuals who had been psychologically altered by exposure to military or civilian experiences. It was considered a ‘‘temporary diagnosis,’’ which would be changed to a ‘‘neurotic reaction’’ if the condition persisted. In 1968 DSM 2 eliminated this diagnosis and ‘‘situational reaction’’ was the only diagnostic alternative. Because it included the full spectrum of adverse events from traumatic events to unpleasant experiences, it was seen as trivializing the impact of traumatic exposure. Furthermore, as with the DSM-I gross stress reaction, it was also considered a temporary and reversible clinical condition. Thus, practitioners were left with no diagnostic option by which to classify clinically significant and persistent reactions to catastrophic experiences [5].

111

PREDAVANJA 2. Conceptual Evolution of Posttraumatic Stress Disorder By the mid-to-late1970s there was an extensive research literature describing both the epidemiology and symptomatology of severe, chronic and sometimes irreversible syndromes following exposure to catastrophic events. The absence of an “official” diagnosis for stress disorders did not preclude their study by researchers. Consequently, there was a great deal of evidence indicating that stress disorders were common, that they had characteristic symptoms, and that they were a final common pathway reached by experiencing a variety of different types of stressors: combat, death camps, industrial accidents, natural disasters, mass catastrophes, and violent acts against individuals. The issue was simply how to incorporate all this evidence into the definition and description of the disorder [5,6]. In 1980 the American Psychiatric Association added posttraumatic stress disorder (PTSD) to the third edition of its Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) classification scheme. In its initial DSM-III formulation, a traumatic event was conceptualized as a catastrophic stressor that was outside the range of usual human experience [6]. The stressor was defined relatively narrowly: as so severe that it would produce significant symptoms in almost anyone. It could be physical or psychological or both. For the stressed, there was no requirement of preexisting normality; this decision was based on the recognition that individuals vary in vulnerability and resilience. The symptoms were divided into three general categories: reexperiencing (including dissociative-like states), numbing of responsiveness, and cognitive or autonomic symptoms. The onset could be either acute or delayed [7]. The diagnosis soon became widely used clinically, and it also became the object of many research studies. The rapid and widespread acceptance also led to some unintended consequences. Despite the narrow definition of the stressor specified in the diagnostic criteria, the concept of was steadily broadened by clinicians (and also researchers) to include milder stressors that were not intended for inclusion (e.g., auto accidents, childhood abuse). The concept of dissociation was increasingly emphasized, which introduced a psychodynamic coloring, and the temporal juxtaposition between the stressor and the symptoms was allowed to become longer and longer, so that a delayed onset became the norm. The diagnosis, assumed to be relatively rare in peacetime, became much more common [5]. When DSM-III-R appeared just 7 years later, in 1987, many of these unintended modifications were reified in new diagnostic criteria [8]. It was now 42 years after the conclusion of World War II and 24 years after the end of the Vietnam War, both of which had shaped the conceptualization of PTSD in DSM-III. Clinicians were more interested in the problems of here-and-now. DSM-III-R broadened

112

Petek, 19. april 2013 the definition of the stressor; it was no longer defined as so severe that it would produce symptoms in almost anyone. It emphasized the psychological nature of the stressor and minimized physical components. It expanded the range of symptoms to include a stronger emphasis on dissociation, and it eliminated the acute form of the disorder [5,8]. The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) is the standard diagnostic tool for epidemiology, health management and clinical purpose, which now exists in its 10th revision. It was endorsed by the Forty-Third World Health Assembly in May 1990 and came into use in WHO member states. In 1993, ICD recognized PTSD as a separate diagnostic entity [9].

3. PTSD at Present The process of change continued when DSM-IV was completed in 1994. The definition of the stressor was further modified, but still open to a broad interpretation - it was expanded so that the stress was no longer limited to one experienced by the patient himself. In order to satisfy the DSM-IV criteria, an individual has to be exposed to a traumatic event that involves actual or threatened death or serious injury, or a threat to the physical integrity of self or others. It is also essential that the individual experiences a response at the time that involves intense fear, helplessness or horror. The symptoms must have been present for at least 1 month (the 1 month does not apply in the ICD10 classification) – Criterion E; and cause clinically significant distress or impairment in social, occupational or other important areas of functioning – Criterion F. Acute PTSD becomes chronic if it continues beyond 3 months. Symptoms usually begin shortly after the trauma but are said to have delayed onset if they commence at least 6 months later [10]. The role of premorbid personality pathology as vulnerability factor for the development of chronic or delayed PTSD is seen differently in the different DSM manuals. DSM-I and DSM-II tended to assume that symptoms as a response to trauma would be time limited unless some preexisting character pathology was present that would contribute to their maintenance. DSM-III emphasized the significance of extreme trauma for the development of enduring, disabling condition, irrespective of the person’s vulnerability. However, the debate concerning how trauma versus vulnerability should be weighted in etiology of PTSD is an ongoing one. Lately, there is again an increasing interest in the role of premorbid personality for the development of PTSD [11,12]. In 2000 the American Psychiatric Association revised the PTSD diagnostic criteria in the fourth edition of its Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). The diagnostic criteria are specified below [10].

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Diagnostic criteria for PTSD:

Experience of Trauma Criterion A: Exposure to a traumatic event

B: Persistent re-experience of the traumatic event

C: Persistent avoidance of stimuli associated with the trauma and numbing of general responsiveness (not present before the trauma)

D: Persistent symptoms of increased arousal (not present before the trauma)

Manifestation A1. The person experienced, witnessed, or was confronted with an event or events that involved actual or threatened death or serious injury, or a threat to the physical integrity of self or others. A2. The personâ&#x20AC;&#x2122;s response involved intense fear, helplessness, or horror. B1. Recurrent and intrusive distressing recollections of the event, including images, thoughts, or perceptions B2. Recurrent distressing dreams of the event B3. Acting or feeling as if the traumatic event were recurring (includes a sense of reliving the experience, illusions, hallucinations, and dissociative flashback episodes, including those that occur on awakening or when intoxicated) B4. Intense psychological distress at exposure to internal or external cues that symbolize or resemble an aspect of the traumatic event B5. Physiological reactivity on exposure to internal or external cues that symbolize or resemble an aspect of the traumatic event C1. Efforts to avoid thoughts, feelings, or conversations associated with the trauma C2. Efforts to avoid activities, places, or people that arouse recollections of the trauma C3. Inability to recall an important aspect of the trauma C4. Markedly diminished interest or participation in significant activities C5. Feeling of detachment or estrangement from others C6. Restricted range of affect C7. Sense of a foreshortened future D1. Difficulty falling or staying asleep D2. Irritability or outbursts of anger D3. Difficulty concentrating D4. Hypervigilance D5. Exaggerated startle response

Criteria for Diagnosis Patient must experience both for a diagnosis of PTSD.

Patient must experience at least 1 of the 5 for a diagnosis of PTSD.

Patient must experience at least 3 of 7 for a diagnosis of PTSD.

Patient must experience at least 2 of 5 for a diagnosis of PTSD.

Modified according to: http://www.medscape.org/viewarticle/757160

4. Diagnostic Classifications Acute stress disorder (ASD) and PTSD are classified in DSM-IV under anxiety disorders. Acute stress disorder occurs within 1 month of a traumatic event and has similar symptom criteria to PTSD but with more emphasis on dissociation [10]. The diagnosis of ASD was first introduced in DSM-IV and it was proposed largely based on replicated findings that dissociative symptoms in the peritraumatic period increase the risk for subsequently developing PTSD. Many people with ASD develop PTSD, although some people with PTSD do not have ASD, which is frequently seen in patients with delayed PTSD. The factors that lead to the resolution of ASD or to its prolongation into PTSD still need to be clarified [11]. ICD-10 is organized on different principles, and captures both relatively nonspecific acute responses to trauma - acute stress reaction and adjustment disorder, and the specific well-validated constellation of symptoms in PTSD [9,13]. DSM-IV and ICD-10 cri-

teria for PTSD differ in important aspects, according to the fact that fundamental concepts in the filed of PTSD are still being discussed [14]. For PTSD, concordance between ICD (official coding system in many countries and regions in the world, including Europe) and DSM (whose criteria are used in most research papers) is reported to range from 35% to 75%. One key difference is that ICD has a potentially lower threshold for experiencing a severely threatening event (such as being in a war zone whereas DSM requires the person to have experienced threat to their life of themselves or others to which they reacted with helplessness or horror). The second key difference is that ICD does not require impairment to be present whereas DSM does. The third difference is that DSM requires three symptoms of avoidance whereas ICD requires only one. Overall, the effect of the differences is that using the ICD classification is recognized to lead to an increase in prevalence estimates of PTSD [15,16].

113

PREDAVANJA 5. Diagnostic Assessment of PTSD As with most psychiatric disturbances, assessment is a critical part of the diagnosis and treatment of PTSD. It helps establish the diagnosis of PTSD and related psychopathology and assists in determining which diagnosis is primary. Also, it provides a baseline for symptom severity in order to evaluate progress or deterioration associated with treatment and offers an opportunity for validation, normalization, and education about PTSD [17] Due to the fact that the diagnosis is based largely on symptoms which are described by the patients, PTSD is not difficult to malinger, especially when the ‘secondary gain’ is involved (e.g., in the forensic evaluations) [18]. PTSD often co-occurs with other psychiatric disorders, which can also be malingered [19]. The steps for diagnostic assessment of PTSD specified below are described according to the proposal in the book: Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (citation number 20).

5.1. Assessing Criterion A The first step in assessing PTSD is to establish that an individual has been exposed to an extreme stressor that satisfies the DSMIV-TR definition of a trauma described in Criterion A. It comprises a two-part definition of a traumatic event and incorporates three distinct elements. The first two elements are presented in Criterion A1: the first involves the type of exposure (i.e. whether an individual directly experienced the event, witnessed or learned about it indirectly) and the second element distinguishes traumatic stressors from ordinary ones (the event entails life threat, serious injury, or threat to physical integrity). Criterion A2 presents the third element which requires that the event trigger an intense emotional response of fear, horror or helplessness [10].

5.2. Assessing Symptom Criteria The next step is to assess the 17 symptoms of PTSD incorporated in three symptom clusters and determine whether the respondent has the requisite number of symptoms. A large number of symptoms representing a broad array of overt and covert behaviors; vague definition of some of the symptoms (flashbacks, amnesia, sense of foreshortened future); overlapping of symptoms within a cluster (intrusive thoughts and intense psychological distress at exposure to internal cues) and across clusters (distressing dreams and difficulty staying asleep) are some of a number of potential difficulties in assessing symptoms of PTSD.

a) Determining Presence or Absence of Individual Symptoms

The first objective of assessing individual symptoms is to evaluate whether a symptom fits the diagnostic criterion phenomenologically – for example, determining true dissociative quality of a ‘’flashback’’ or determining that ‘’amnesia’’ (inability to recall an important aspect of trauma) is functioning as a type of avoidance of a feared part of a trauma memory (ordinary forgetting with a passage of time or being unconscious during traumatic event would not account). The second object is to evaluate whether the symptoms are clinically significant (indicative of mental disorder and require treatment).

b) Linking Symptoms to the Index Event

Once the presence of individual symptoms is established, the next step is to establish an explicit link between the symptom and the index event. Symptoms must have developed following exposure to trauma and must be attributable to it, at least in the

114

Petek, 19. april 2013 sense of being the immediate precipitant. For responders with previous trauma exposure or previous PTSD symptoms it must be clear that the current syndrome was exacerbated by the index event. In any case, it must be clear that the symptoms represent a distinct change from a previous level of functioning prior to the index event.

c) Quantifying Symptom Severity

Although it is not essential for diagnosis, quantifying PTSD symptom severity is very useful for a variety of clinical and research applications (e.g., assessment in symptom severity over time in treatment outcome studies).

5.3. Clarifying Chronology Required duration of symptoms and classification of PTSD according to the time of onset after the index event are described under sections 3. - PTSD at Present and 4. - Diagnostic Classifications.

5.4. Evaluating Subjective Distress and Functional Impairment Following the assessment of symptom criteria, the next task is to evaluate if the syndrome causes significant subjective distress (which is evident from assessment of individual symptoms) or functional impairment (which is better evaluated globally, at the syndrome level). Several structured interview and self-report measures include separate ratings to assess the impact of the syndrome on key domains of functioning.

5.5. Establishing Differential Diagnosis Differential diagnosis is a crucial task in assessing PTSD. An important discrimination that should be made is between PTSD and adjustment disorder. According to DSM-IV, a diagnosis of adjustment disorder is warranted when either the developed symptoms do not meet full PTSD criteria or the symptoms develop following a stressor that does not meet the Criterion A. Duration of symptoms beyond one month following the index event distinguishes PTSD from acute stress disorder. Defining features of reexperiencing and effortful avoidance guide a diagnosis towards PTSD, which is especially important considering that there is symptom overlap with other disorders, such as other anxiety disorders and major depression.

5.6. Assessing Comorbid Disorders Although PTSD can more or less readily be distinguished from other disorders, it often co-occurs with other disorders, especially major depression, substance use disorders, and other anxiety disorders [21]. That indicates a more complicated and severe clinical presentation with multiple targets for assessment and intervention. Multiscale inventories can alert to the presence of comorbid disorders, but the best approach is to administer a structured diagnostic interview.

5.7. Assessing Associated Features In addition to comorbid disorders, the clinical presentation of PTSD often involves other clinically significant problems – i.e., guilt (i.e., survivor guilt), affect disregulation, shame, alterations in perceptions of self, markedly impaired interpersonal relationships and alterations of meaning.

5.8. Assessing Response Bias – Malingering Since PTSD is highly compensable disorder, it is particularly susceptible to malingering. Several approaches can potentially detect malingering – drawing on multiple sources of information

PREDAVANJA (public record, medical records, collateral reports from friends or family members), administering a multiscale inventory (i.e., Minnesota Multiphasic Personality Inventory) or a dedicated malingering instruments, such as Structured Interview of Reported Symptoms. Malingering should be suspected, and additional effort in assessing PTSD required, if: there are contradictions between objective test results and patients claims about the disease; the patients tries to avoid examinations and tests, and does not cooperate with clinician; the patient shows unreasonable concern about his symptoms; there is tendency toward overemphasizing the symptoms; the inconsistency in reporting symptoms is noticeable; histrionic elements are present in patient’s behavior; there are differences in patient’s behavioral in front of the clinician in relation to his behavior in situations when he or she thinks that he or she are not seen; and the patient’s “illness” is persistent and does not react or reacts poorly on treatment [19].

5.9. Integrating Information across Measures The use of multiple measures has long been advocated and a typical comprehensive protocol may include a trauma exposure measure, a structured interview for PTSD, and multiscale inventory. Limitations of any single measure are offset by the strengths of another measure. A battery that would meet most clinical needs would include a PTSD interview and/or scale, a DSM-correspondent measure, a supplemental measure, such as Mississippi Scale, and MMPI-2.

6. Measures PTSD measures vary in format (e.g., wording of items, number of response options, time frame) and in the extent to which they correspond to DSM diagnostic criteria for PTSD. All of the structured interviews correspond directly to the DSM criteria, but self-reported measures can be divided into those that correspond directly to DSM and those that assess trauma-relevant symptoms, but do not correspond directly to DSM. When selecting a measure it is important to review it carefully to ensure that it is appropriate for the intended purpose.

6.1. Structured clinician-guided measures Structured interviews (assess broader diagnostic range of disorders) and scales (assess only PTSD) are considered the gold standard in the diagnosis of mental disorders and should be included in the assessment of PTSD whenever possible. Several well validated interviews exist for PTSD and meet a variety of clinical and research needs.

6.1.1. Structured Intervievs:

a) Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID) assesses lifetime and current diagnosis of various DSM-IV diagnoses. The PTSD module is often used to ascertain the presence of PTSD. It requires 1–2 hours to complete and an administrator with appropriate clinical background and training [11,22]. b) Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) is a brief structured diagnostic interview for major psychiatric disorders developed by psychiatrists and clinicians in the United States and Europe. The primary strengths are its ease of administration and brief administration time - it takes an average of 15 minutes to complete. The PTSD modul of MINI is a total of six questions, each with dichotomous (yes/no) options [23].

Petek, 19. april 2013

6.1.2. Scales

a) Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) is one of the most commonly used standardized instruments for PTSD symptom. It assesses frequency and intensity of individual PTSD symptoms as well associated features. In addition to the 17 DSM-IV symptoms of PTSD (categorized in three DSM clusters), the CAPS assesses guilt, depression, and functional impairment in job and social performance. It has been criticized for the length of administration (between 40and 60 minutes) [11,24]. b) PTSD Symptom Scale (PSS) is a 7-item scale that assesses the presence of DSM-IV PTSD diagnosis and the severity of the PTSD symptoms. Each item is rated on a scale of 0 (“not at all”) to 3 (“very much”). The interview takes approximately 20 min to administer [22].

6.2. Self-Reported measures 6.2.1. DSM-Correspodent Measures include: PTSD Checklist (PCL; widely used, consists of 17 items on five-point scale); Davidson Trauma Scale (DTS; also comprises 17 items corresponding to DSM-IV criteria, but differs from PCL in that it assesses symptom frequency and severity as separate factors); Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS; brief screening and diagnostic instrument that comprises 49 items and takes about 10 to 15 minutes); Detailed Assessment of Posttraumatic Stress (DAPS; an 105-item inventory that provides detailed information on patient’s history of various types of trauma exposure, as well as his or her immediate psychological reactions enduring PTSD and level of posttraumatic impairment); Trauma Symptom Inventory (TSI; 100-item measure of posttraumatic stress and other psychological sequelae of traumatic events) [20]. 6.2.2. Other PTSD-Focused Measures include: Impact of Event Scale (IES; short set of 15 questions which has good psychometric characteristics and requires about 15 minutes to complete); Mississippi Scale for Combat-Related PTSD (M-PTSD; 35-item measure that assesses symptoms of PTSD and frequently observed associated features - substance abuse, suicidality, and depression); Personality Assessment Inventory (PAI; 22 non-overlapping scales, providing a comprehensive overview of psychopathology in adults); Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) [11,20]. The MMPI is one of the most widely used personality tests in mental health, which assists in identifying personality structure and psychopathology. It has been used to asses PTSD for more than 25 years and has extensive research base. The MMPI is currently commonly administered in the MMPI-2 form, which has 567 true/false questions. It takes about 60 to 90 minutes to complete. It is designed with 10 clinical scales which assess 10 major categories of abnormal human behavior, and four validity scales, which assess the person’s general test-taking attitude and whether they answered the items on the test in a truthful and accurate manner. According to the literature and our experience, MMPI is a valid screening instrument in identifying war veterans who may exaggerate their psychopathology to gain disability compensation [11].

7. Possible diagnostic perspectives Although many potential biomarkers have been identified, they have not been well validated and there are currently no available laboratory biomarker tests for PTSD. Biomarkers indicate PTSD

115

PREDAVANJA or PTSD characteristics, including the level or type response of exposure to a traumatic stress, genetic susceptibility, genetic responses to traumatic stress exposure, markers of subclinical or clinical state, or indicators of response to therapy [25]. Neurobiological features with identified abnormalities and functional implications in patients with PTSD include: neuroendocrine (dysregulated functioning of hypothalamic-pituitary-adrenal and hypothalamic-pituitary-thyroid axis), neurochemical (catecholamines - increased dopamine and norepinephrine levels, decreased concentrations of 5 HT in dorsal/median raphe, amino acids - decreased GABA and increased glutamate activity, peptides), and neuroanatomic changes (hippocampal volume reduction, increased activation of the amygdala after symptom provocation and decreased activity of Broca’s area at the same time) [25,26]. Other measures showing increased reactivity or decreased habituation include startle stimuli and skin conductance [27]. It is essential to further distinguish between psychobiological changes that are within the normal range and ones that reflect clinically significant disturbances of biological systems.

8. Conclusion - Future of PTSD in DSM-V A wide range of challenges to the current conceptions, nosology, and assessment procedures for PTSD are being laid out [28]. Related questions have implications for clinical practice and for revision of PTSD criteria in the fifth edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V), which is expected in May 2013. Among a whole range of significant issues that have been raised is the question of the position of PTSD in the classification system of mental disorders. Arguments have been raised that it is unclear whether PTSD should be retained within the anxiety disorders class at all. Some see a closer relationship to the depressive spectrum than to anxiety and some suggest classification of PTSD within a separate category of event or trauma-related disorders [29].

Petek, 19. april 2013 that defining PTSD criteria in DSM–V so that they reflect current findings, while limiting the construct’s susceptibility to misuse, will be a difficult challenge.

8.1. Proposed revision: The proposed PTSD diagnostic criteria for DSM-5 have the following changes from DSM-IV [31,32]: – The A1 Criterion has been retained and explicated with greater clarity. People who have been directly exposed or who witnessed a traumatic event will continue to meet the criterion. In addition, people who have learned that a close relative or friend was exposed to such events will qualify. Finally, professionals repeatedly exposed to the aversive details of traumatic events (such as military mortuary personnel, disaster workers, etc) will meet the criterion. The A2 Criterion has been eliminated. – The current three-factor model of PTSD will be replaced by a four-factor model consisting of the following Criteria: (B) Intrusion Symptoms, (C) Persistent Avoidance, (D) Alterations in Cognitions and Mood, and (E) Hyperarousal and Reactivity Symptoms. – All 17 DSM-IV PTSD symptoms have been retained in DSM-5 although, in some cases, they have been clarified or revised. In addition, three new symptoms have been added: erroneous self- or other-blame regarding the trauma; negative mood states; and reckless and maladaptive behavior. DSM-IV irritability has become DSM-V aggressive behavior. – The distinction between acute and chronic PTSD has been eliminated. Addition of a preschool subtype and a dissociative subtype has also been proposed.

References: [1] Turnbull GJ. A review of post-traumatic stress disorder. Part I: Historical development and classification. Injury. 1998 Mar;29(2):87-91. Review.

A question of specific etiology has also been raised. In contrast to most other disorders in the DSM-IV, an explicit etiological pathway is stated in the diagnostic criteria of PTSD, namely that the disorder arises after exposure to a specified traumatic stressor. Although exposure to a traumatic event is a necessary condition that precedes the later development of PTSD, such exposure is moderated by relative differences in the toxicity of stressful events on the one side, and by differences in individual vulnerability on the other. Criterion A events may appear to represent (only) highmagnitude stressors that are otherwise indistinct from the full range of stressors that can have an impact on an individual and create risk of psychiatric morbidity. Additionally, recent studies have demonstrated the frequent occurrence of PTSD symptoms among people with depression who had not experienced Criterion A life stressor [28]. Also, critical questions are clustering around one - “What qualifies as a traumatic event?” Considering A2 criterion, epidemiologic studies have provided strong evidence for dropping it out [29,30].

[2] Trimble MR. Post-traumatic Neurosis. J. Wiley & Sons, Chichester; 1981.

Important rationale for diagnosing PTSD lies in the distinctiveness of the clinical PTSD syndrome. However, some authors point out that the diagnostic symptom criteria for PTSD are largely the same or similar to those also used in the definitions of anxiety, depressive, dissociative, or somatoform disorders. They also propose that this symptom overlap in the definition may be responsible for the substantial degree of comorbidity observed [17,30].

[8] American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics. 1987. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed. revised. American Psychiatric Association.Washington, DC.

Those and similar controversies over the PTSD diagnosis suggest

116

[3] Parry-Jones B. and Parry-Jones W.L.L. Post-traumatic stress disorder: supportive evidence from an eighteenth century natural disaster. Psychological Medicine. 1994;24:15-27. [4] Freud S. A General Introduction to Psychoanalysis. New York: Boni and Liveright, 1920. [5] Andreasen NC. Posttraumatic stress disorder: a history and a critique. Ann N Y Acad Sci. 2010 Oct;1208:67-71. [6] Andreasen NC. 1985. Posttraumatic stress disorder. In Comprehensive Textbook of Psychiatry, 3rd ed. New York. H.I. Kaplan & B.J. Sadock, Eds.:918–924. [7] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1980.

[9] World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: World Health Organization; 1992.

PREDAVANJA [10] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 4th edn. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994. [11] Kozarić-Kovačić D, Pivac N. Novel approaches to the diagnosis and treatment of posttraumatic stress disorder. In: Begec S, editor. The integration and management of traumatized people after terrorist atack. Amsterdam: IOS Press; 2007. 13-40. [12] Corales A. T. Focus On Posttraumatic Stress Disorder Research. New York: Nova Publishers; 2005. 19-20. [13] Nutt D, Ballenger J, Anxiety disorders: Generalized anxiety disorder, Obsessive-compulsive disorder and Post-traumatic stress disorder, Blackwel Publishing, Oxford, 2005. 143-212. [14] Andrews G, Slade T, Peters L: Classification in psychiatry: ICD10 versus DSM-IV. Br J Psychiatry 1999;174:3-5. [15] Rosner R, Powell S. Does ICD-10 Overestimate the Prevalences of PTSD? Effects of Differing Diagnostic Criteria on Estimated Rates of Posttraumatic Stress Disorder in War Zone Exposed Civilians. Trauma & Gewalt 2009;3:2.

Petek, 19. april 2013 [23] Sheehan DV, Lecrubier Y, Harnett-Sheehan K, Amorim P, Janavs J, Weiller E, Hergueta T, Baker R, Dunbar G: The M.I.N.I. International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): The Development and Validation of a Structured Diagnostic Psychiatric Interview. J. Clin Psychiatry, 1998;59(suppl 20):22-33. [24] Blake DD, Weathers FW, Nagy LM, Kaloupek DG, Gusman FD, Charney DS, Keane TM, The development of a clinician-administered PTSD scale, J Trauma Stress 8 (1995), 75-90. [25] Southwick SM, Davis LL, Aikins DE, Rasmusson A, Barron J, Morgan CA, III. Neurobiological alterations associated with PTSD. In: MJ Friedman, TM Keane, PA Resick (Eds). Handbook of PTSD: Science and Practice. New York, NY: Guilford; 2007:166189. [26] Pivac N, Kozarić-Kovačić D, Muck-Šeler D. Biological Markers in Croatian War Veterans with Combat Related Posttraumatic Stress Disorder. In: Roy M.J., editor, Novel Approaches to the Diagnosis and Treatment of Posttraumatic Stress Disorder, IOS Press, 2006, 3-12.

[16] Ostrovschi NV et al. Women in post-trafficking services in Moldova: diagnostic interviews over two time periods to assess returning women’s mental health. BMC Public Health. 2011 Apr 14;11:232.

[27] Jovanović T, Popović S, Kozarić-Kovačić D. Psychophysiological responses to trauma – related stimuli in PTSD: Potential for scenario adaptation in VR exposure therapy, In: Roy M.J., editor, Novel Approaches to the Diagnosis and Treatment of Posttraumatic Stress Disorder, IOS Press, 2006, 87-100.

[17] Foa EB and Rothbaum BO (1998) Treating the Traumaof Rape: Cognitive-Behavioral Therapy for PTSD. GuilfordPress, New York.

[28] Rosen GM, Spitzer RL, McHugh PR. Problems with the posttraumatic stress disorder diagnosis and its future in DSM V. Br J Psychiatry. 2008 Jan;192(1):3-4.

[18] Kozarić-Kovačić D, Borovečki A, Prevalence of psychotic comorbidity in combat-related posttraumatic stress disorder. Mil Medicine. 2005;170:223-226.

[29] Wittchen HU, Gloster A, Beesdo K, Schönfeld S, Perkonigg A. CNS Spectr. Posttraumatic stress disorder: diagnostic and epidemiological perspectives. 2009 Jan;14(1 Suppl 1):5-12.

[19] Kozarić-Kovačić D, Borovečki A, Malingering PTSD, In: Corales T.A., editor, Focus on posttraumatic stress disorder research, Nova Science Publishers, Inc., Hauppauge, NY, 2005, 179-201.

[30] Brewin CR, Lanius RA, Novac A, Schnyder U, Galea S. Reformulating PTSD for DSM-V: life after Criterion A. J Trauma Stress. 2009 Oct;22(5):366-73.

[20] Foa EB, Keane TM, Friedman MJ, Cohen JA. Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. Second Edition: Guilford Publications, Inc. 2008. 23-50.

[31] Friedman M et al. Considering PTSD for DSM-5. Depression & Anxiety. 2011;28:750-769.

[21] Kozarić-Kovačić D, Kocijan-Hercigonja D. Assessment of post-traumatic stress disorder and comorbidity. Mil Medicine. 2001;166:677-680. [22] First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams J, Structured clinical interview for DSM-IV axis I disorder: Clinician version (SCID-IV), American Psychiatric Press, Washington, DC, 1999.

[32] American Psychiatric Association. dsm5.org [homepage on the Internet]. Arlington: American Psychiatric Association; [updated May-11-2012; cited 2012 Nov 12] [about 2 screens], Available from: http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/ proposedrevision.aspx?rid=16

117

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

VPLIV STRESA NA IZRAŽANJE PSIHIČNIH MOTENJ INFLUENCE OF STRESS ON MENTAL HEALTH dr. Brigita NOVAK ŠAROTAR, dr.med. Psihiatrična klinika Ljubljana, Center za mentalno zdravje, Zaloška 29, 1000 Ljubljana, Slovenija University Psychiatric Hospital, Centre for Mental Health, Zaloška 29, 1000 Ljubljana, Slovenia Povzetek

Abstract

Stres je psihološki in fiziološki odgovor na dogodke, ki vplivajo na osebno ravnovesje. Znaki in simptomi stresa so lahko kognitivni, čustveni, telesni in vedenjski. Stres pomembno vpliva na počutje posameznika, saj lahko pri vulnerabilni osebi sproži krizno stanje ali poslabša že izraženo duševno motnjo. Krize so sestavni in normalni del našega življenja. Zato jih tudi ne uvrščamo med bolezenska stanja sama po sebi. O motnji v bolezenskem smislu lahko govorimo šele tedaj, ko pride do tako velikih duševnih in telesnih sprememb, da je ogrožena integriteta osebnosti. Poznamo različne klinične manifestacije kriznih stanj. Mednarodna klasifikacija bolezni jih uvršča v poglavje Nevrotske, stresne in somatoformne motnje. Med stresne motnje štejemo: akutno stresno reakcijo, posttravmatsko stresno motnjo ter prilagoditveno motnjo.

Stress is a psychological and physical response to events that influence one’s equilibrium. Signs and symptoms of stress may be cognitive, emotional, physical and behavioural. Stress has important influence on person’s wellbeing, it can trigger a crisis in a vulnerable person or it can cause a deterioration in already present mental disorder. Crises are part of our normal everyday life and are therefore not regarded as illness per se. Only when great mental and somatic changes occur and the personality integrity is threatened, the mental illness is diagnosed. Different clinical manifestations of crises are known. International Classification of Diseases puts them under the chapter Neurotic, stress-related and somatoform disorders. Among stress-related disorders are: Acute stress reaction, Posttraumatic stress disorder and Adjustment disorders.

Uvod

šim prednikom je pomagal pri preživetju življenjskih nevarnosti, ki so jim bili izpostavljeni. Toda v sodobnem svetu je večina stresa povezanega bolj s psihološkimi kot fizičnimi grožnjami. Skrb za kronično bolnega otroka je stres, ki ne kliče po reakciji »v boj ali beg«. Toda naše telo tega ne ve in se odziva samodejno na tak način. Dodaten negativen vpliv ima dolgotrajen, kroničen stres. Po stresu se naše telo običajno umiri, po dolgotrajnem pa fiziološki parametri, kot je povečan srčni utrip in krvni tlak ostanejo povišani in kvarno vplivajo na zdravje.

V vsakdanjem življenju se srečujemo z različnimi izzivi in ovirami in včasih je te pritiske prenašati. Kadar se počutimo v pasti, pred zidom ali negotovi kako se soočiti z zahtevami, doživljamo stres. Stres je dober v majhnih količinah. Takrat nam da energijo in nas motivira, da se potrudimo, se osredotočimo na problem, smo pozorni. Stres nas drži na nogah med predstavitvijo v službi ali pa nas sili k študiju za izpit ob koncu semestra. Toda če so zahteve prevelike in presežejo naše sposobnosti premagovanja, lahko stres postane grožnja psihičnemu in fizičnemu zdravju [1].

Opredelitev stresa Stres je psihološki in fiziološki odgovor na dogodke, ki vplivajo na osebno ravnovesje. Kadar smo soočeni z grožnjo fizični varnosti ali duševnemu ravnovesju, se naše telo odzove tako, da prestavi v višjo prestavo. Walter Cannon je ta samodejni odziv organizma poimenoval reakcija v »boj ali beg«. Na fiziološkem nivoju stresni odgovor vsebuje zaporedje sprememb, ki nas pripravijo na takojšnjo aktivnost. Ob zaznavi nevarnosti hipotalamus v možganih sproži kemični alarm. Sprosti se kortikotropin sproščujoči faktor (CRF), ki preko hipofize sprosti stresne hormone, med njimi adrenalin in noradrenalin iz sredice nadledvične žleze ter mineralokortikosteroide in glukokortikosteroide iz njene skorje. Ti hormoni se sprostijo v kri in telo pripravijo, da se bodisi bori z nevarnostjo ali pa beži pred njo. Pri tem sodeluje tudi avtonomni živčni sistem, simpatični in parasimpatični. Zaradi vzdraženega simpatičnega živčevja pride do prerazporeditve krvi iz prebavil in manj pomembnih organov v organe, ki so med stresom aktivirani: možgane, pljuča, srce, skeletne mišice. Pojavijo se telesni znaki simpatičnega vzdraženja: povišan krvni tlak in pospešeno bitje srca ter dihanja, pospešeno potenje, zvišana raven krvnega sladkorja in pospešeno strjevanje krvi, razširjene zenice, piloroerekcija, suha usta [2]. Biološki odgovor na stres je namenjen obrambi in podpori. Na-

118

Psihosomatska medicina se ukvarja s preučevanem vpliva stresa na telo. Kronični stres je lahko eden izmed dejavnikov za razvoj arterijske hipertenzije ali pa astme. Wiener je razvil teorijo, da je fiziološka (genetska) predispozicija tista, od katere je odvisno kateri organ bo prizadet. To je tako imenovana teorija »šibkejšega organa«. Mason pa je v študijah na živalih dokazoval, da je okvara določenega organa odvisna od vrste stresorja. Poleg nevroendokrinega obstaja tudi imunološki odgovor na stres. Imunski sitem je zelo zapleten mehanizem, ki posreduje telesni odziv na grožnje od zunaj (bakterije, virusi, paraziti, toksini), kot tudi na notranje nepravilnosti (nepravilno delujoče celice v telesu). Živčni in imunski sistem sta povezana preko hipotalamo-hipofizno-adrenalne in simpatiko-adrenalne osi. Vpliv stresa na imunski sistem je odvisen od trajanja, vrste in intenzitete. Na splošno velja, da blag stres pospešuje imunski odziv. Stres vpliva na avtoimunske reakcije pri živalih in ljudeh in na izid imunološko pogojenih bolezni, kot so virusne infekcije, kronične avtoimunske bolezni in tumorji. Odgovor na stres je posredovan preko usklajene aktivnosti številnih možganskih področij. V centralnem živčnem sistemu stres povzroča mikroskopske strukturne spremembe, zlasti v hipokampusu (zmanjšanje števila sinaps), prefrontalnem korteksu (retrakcija dendritov) in amigdali (hipertrofija dendritov), ki povzročijo preoblikovanje nevronskih mrež. Poleg tega stres modulira ekspresijo genov, ki sodelujejo pri nevronski diferenciaciji in strukturnem preoblikovanju. Ker številni podatki kažejo na negativne

PREDAVANJA učinke stresa na čustva in miselne procese, so te spremembe običajno prepoznane kot negativni učinek kroničnega stresa na centralno živčevje. Možno pa je tudi, da vsaj del teh sprememb pomeni prilagoditveni odgovor s katerim omrežje preoblikuje svoje povezave, da bi se spopadel s spremenjenimi zahtevami iz notranjega in zunanjega okolja [3,4,5].

Stres in njegovi vzroki Mason je prepoznal tri definicije stresa ali tri načine uporabe tega termina. Stres lahko razumemo kot notranje stanje organizma (notranja napetost), zunanji dogodek (stresor) ali doživetje, ki izhaja iz odnosa med osebo in okoljem. Pritiski in zahteve v okolju, ki povzročajo stres, so stresorji. Prvi prepoznani stresorji so večje travme, kot na primer fizični napad ali naravne nesreče. Kasneje so med stresne dogodke vključili večje življenjske dogodke (poroka, ločitev, izguba ljubljene osebe, nastop nove ali izguba službe). Med stresorje lahko v širšem pomenu štejemo tudi škodljive vplive okolja (hrup, prenaseljenost, onesnaženje), kronične napetosti, ki izhajajo iz vloge v življenju (težave v zakonu, na delovnem mestu, revščina), pa tudi vsakodnevne težave. Stresorji so po trajanju lahko kratkotrajni dogodki, kronični ali pa intermitentni. Pomembna je hitrost nastanka, pa tudi kako se različni stresorji medsebojno povezujejo in navezujejo. Izguba službe povzroči revščino, ki lahko negativno vpliva na družino ali zakon in privede do ločitve. Na stres lahko gledamo kot interakcijo med okoljem in osebo, to je kot kombinacijo zahtev iz okolja in individualnih sposobnosti. Zaznava stresa je odvisna od zahtev okolja in sposobnosti posameznika za obvladovanje teh zahtev. Stres izvira iz neravnotežja med zahtevami in individualnimi sposobnostmi. Tako na primer okvara avta za mehanika predstavlja obvladljiv problem, za nekoga, ki nima teh veščin in je še v finančni stiski, pa je težava hud stres. Kaj nekomu predstavlja stres je odvisno od spola, starosti, osebnosti, splošnega pogleda na življenje, kulturnega in socialnega okolja iz katerega posameznik izhaja, sposobnosti za premagovanje težav, preteklih izkušenj in socialne podpore [1].

Najpogosteje diagnosticirane duševne motnje zaradi zunanjih obremenitev Stres kot notranje stanje organizma sestavljajo fiziološke, čustvene in vedenjske reakcije. Psihični in vedenjski znaki dolgotrajnega stresa so številni in raznovrstni. Prisotni so telesni simptomi: pospešeno bitje srca, glavobol, potne dlani, mrzle roke in noge, slabost, driska, nemiren želodec, nepravilno dihanje. Pokažejo se spremembe v razpoloženju: pomanjkanje odločnosti, izguba smisla za humor, napetost, potrtost, razdražljivost, jeza. Pogoste so spremembe v vedenju: pomanjkanje volje, neorganiziranost, jokavost, motnje spanja, motnje v spolnosti, prisotno je pretirano uživanje alkohola, nikotina, kofeina, analgetikov in psihofarmakov. Prisotne so lahko spremembe v mišljenju: pozabljivost, zmanjšana koncentracija in pozornost, slabo presojanje, zamegljene predstave, težave pri razmišljanju in okrnjeno fantazijsko življenje. Pogoste so misli: tega ne zmorem, zmešalo se mi bo, preveč je vsega, težko mi je. Samopodoba je pogosto slaba [6]. Omenjeni simptomi in znaki se združujejo v klinične slike, ki jih Mednarodna klasifikcija bolezni (MKB) [7] uvršča v poglavje Nevrotske, stresne in somatoformne motnje. Med stresne motnje štejemo: akutno stresno reakcijo, posttravmatsko stresno motnjo ter prilagoditveno motnjo [8].

Petek, 19. april 2013 Akutna stresna motnja je neposredno vezana na izjemno hudo telesno ali duševno stresno dogajanje (stresor). Lahko gre za resno grožnjo človekovemu življenju, npr.: smrt bližnjega človeka, posilstvo, napad, naravno katastrofo. Lahko se nenadoma spremeni življenjsko okolje, v katerem človek živi. Motnja nastopi že med samim stresnim dogodkom ali takoj zatem. Pogosto je prisoten občutek otopelosti, čustvene neodzivnosti ter nezaznavanje okolice. Lahko so prisotni tudi drugi disociacijski simptomi. Sledijo še drugi simptomi: tesnobnost, nemir, obup, razdražljivost, depresivnost, težave s spanjem. Človek se izogiba vsemu, kar bi ga spomnilo na stresni dogodek, ki ga pogosto podoživlja v obliki ponavljajočih se podob, misli in morastih sanj. Človekovo socialno funkcioniranje se znatno poslabša. Motnja traja najmanj 2 dni ali največ 4 tedne (po DSM IV) ali največ do 3 tri po MKB 10. Posttravmatska stresna motnja nastane kot zakasnel ali podaljšan odziv na izjemno hude stresne dogodke, ki so lahko zelo pogosti, različni in univerzalni, npr. posilstvo, roparski napad, vojne travme, ugrabitve, vojna ujetništva, mučenja, prometne nesreče, neozdravljive bolezni. Določene osebnostne poteze, nevrotično vedenje lahko znižujejo prag za razvoj te stresne motnje, ali pa so simptomi zaradi njih hujši. Znaki motnje se pokažejo v prvih treh mesecih po travmi, lahko pa zakasnijo za več mesecev ali celo let. Pogosto se motnja začne kot akutna stresna motnja ter se nato nadaljuje v obliki posttravmatske stresne motnje. Travmatski dogodek se neprestano podoživlja v obliki podob, misli in zaznav. Pogoste so moraste sanje o stresnem dogodku, prisotna je huda duševna stiska, izogibanje dražljajem, ki so povezani s stresnim dogodkom. Pomembno je zmanjšano zanimanje za dejavnosti, prisoten je občutek odtujenosti, omejeno je čustvovanje. Pogosto so prisotne motnje spanja, razdražljivost, izbruhi jeze, težave s koncentracijo. Motnja traja vsaj 1 mesec in povzroča hudo duševno stisko in slabo vpliva na kvaliteto človekovega življenja. Prilagoditvene motnje se kažejo kot čustvene motnje, ki pomembno vplivajo na človekovo socialno funkcioniranje in so povezane s spremembami v življenju, na katere se je človek prisiljen prilagoditi. Te spremembe so lahko npr. selitev v drugo okolje, spremembe ali izguba službe, sprememba človekove socialne mreže, izguba pomembne osebe, spoznanje o resni telesni bolezni. Individualna predispozicija in ranljivost imata pomembno vlogo pri nastanku prilagoditvene motnje. Znaki prilagoditvenih motenj so številni: depresivno razpoloženje, zaskrbljenost, tesnobnost, občutek, da ne zmore več sam razreševati vsakdanjih težav, ki je dejansko tudi zmanjšana, moteno je vnaprejšnje načrtovanje, pri mladostnikih so pogoste vedenjske motnje v obliki agresivnega ali disocialnega vedenja. Znaki se pokažejo prej kot v 1 mesecu po stresnem dogodku in običajno ne trajajo dlje kot 6 mesecev. Zaradi izpostavljenosti ekstremnemu travmatskemu stresorju lahko pride do osebnostne motnje oz. trajne osebnostne spremenjenosti pri ljudeh, ki pred to izjemno hudo izkušnjo (na primer izkušnja koncentracijskega taborišča, mučenja, življenjske ogroženosti zaradi terorizma) niso imeli nobene osebnostne motenosti. Jasna je tudi povezava med stresnimi obremenitvami in povišano stopnjo somatizacij. Za druge diagnostične kategorije pa bi težko rekli, da zunanje obremenitve učinkujejo kot poglavitni etiološki dejavniki. Pri raziskovanju vzročne povezave med zunanjimi obremenitvami in razvojem duševne motnje (shizofrenija, razpoloženjske motnje, anksioznost, suicidalnost, motnje hranjenja) niso nikjer ugotavljali jasne ali celo neposredne vzroč-

119

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

ne povezave, ampak jih lahko razumemo bolj kot nekakšen katalizator v spletu etioloških dejavnikov [9].

[4] Fuchs E, Flugge G, Czeh B. Remodeling of neuronal networks by stress. Front Biosci. 2006;11:2746-58.

Zaključimo lahko, da psihosocialna bremena poslabšajo, povzročijo in sprožijo duševno motnjo in so zato pomembna za duševno stanje človeka.

Reference [1] Novak Šarotar B, Zajc P. Stres in z njim povezane psihične motnje. V: Pregelj P (ur.), Kobentar R (ur.). Zdravstvena nega in zdravljenje motenj v duševnem zdravju : učbenik. 1. izd. Ljubljana: Rokus Klett, 2009, str. 244-248.

[5] Kemeny ME, Schedlowski M. Understanding the interaction between psychosocial stress and immune-related diseases: a stepwise progression. Brain Behav Immun. 2007;21:1009-18. [6] Dernovšek MZ, Gorenc M, Jeriček H, Tavčar R. Stres, tesnoba in depresija pri bolnikih z rakom. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 2007. [7] Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene, 10. revizija. Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Ljubljana 1995.

[2] Sket D, Živin M. Patofiziološke osnove psihosomatskih motenj. V: Ribarič S, ur. Izbrana poglavja iz patološke fiziologije. 8. izdaja. Ljubljana, Medicinska fakulteta, 1996: 335-42.

[8] Ziherl S. Stresne motnje in obvladovanje stresa. In: Brinšek B, Stamos V eds. Nevrotske, stresne in somatoformne motnje v splošni medicini in psihiatriji. Begunje, 1997: 38-47.

[3] Aldwin CM. Stress, Coping and Development: An Integrative Perspective. Guilford Press, New York, 1994.

[9] Rus Makovec M. Vloga zunanjih psihičnih obremenitev pri duševnih motnjah: kje nastopi in kje se konča vloga psihiatrije. In: Brinšek B, Stamos V eds. Meje psihiatrije. Begunje, 2002: 68-77.

120

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

OCENJEVANJE ZAČASNE DELANEZMOŽNOSTI PRI PACIENTIH Z ANKSIOZNIMI MOTNJAMI THE ASSESSMENT OF THE CAPACITY TO WORK IN PATIENTS WITH ANXIETY DISORDERS prof. dr. Mojca Zvezdana DERNOVŠEK, dr. med. Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, Ljubljana, Slovenija University psychiatric hospital, Studenec 48, Ljubljana, Slovenia Povzetek

Abstract

Anksiozne motnje v razvitem svetu poleg depresije in stresnih motenj pojavljajo predvsem pri aktivni populaciji. Obolevnost je tolikšna, da bi lahko govorili o epidemiji.

In the developed countries anxiety disorders, depression and stress disorders occur mainly in the active population. The prevalence is high and we can speak of an epidemic.

Med anksiozne motnje spada več različnih motenj: panična motnja, agorafobija, enostavne fobije, socialna fobija, generalizirana anksiozna motnja, mešana anksiozno depresivna motnja in obsesivno kompulzivna motnja.

There are several different disorders among the anxiety disorders: panic disorder, agoraphobia, simple phobia, social phobia, generalized anxiety disorder, mixed anxiety depressive disorder and obsessive compulsive disorder.

Zdravljenje je usmerjeno k manjšanju bolezenske tesnobe na normalno raven in k preprečevanju ponovitev. Zdravilo izbora so antidepresivi in različne tehnike sproščanja. Preprečevanje ponovitev dosežemo z zdravim življenjskim slogom in psihoterapijo.

Treatment is aimed at reducing the anxiety to normal levels and to prevent recurrence. The drugs of first choice are antidepressants and various relaxation techniques. Prevention of recurrence is achieved through a healthy lifestyle and psychotherapy.

V okviru ocene izida zdravljenja posamezne motnje spada vrsta postavk: zmanjšanje izraženosti simptomov, ocena vpliva duševne motnje na delazmožnost oziroma šolanje, ocena kakovosti življenja in drugo.

The assessment of treatment outcome of individual disorders includes several items: reduced severity of symptoms, evaluation of the impact of mental disorders on capacity for work or school, quality of life score, and more.

Slabo prognozo glede zdravljenja imata agorafobija in obsesivno kompulzivna motnja, kjer lahko pričakujemo trajno delanezmožnost. Prognoza ostalih anksioznih motenj je večinoma dobra in je mogoče pričakovati, da bodo bolniki potrebovali krajši bolniški stalež, dolgoročno pa delazmožnost ne bo zmanjšana. Daljše zdravljenje in s tem daljše staleže je pričakovati pri bolnikih, ki imajo sočasno prisotno depresivno motnjo. Prognoza je najslabša, zlasti če gre za sočasno prisotne bolezni odvisnosti in osebnostne motnje in je zato pomembno, da se opredeli vse duševne motnje.

Poor prognoses of treatment have Agoraphobia and Obsessive Compulsive Disorder, where you can expect permanent disability. In other anxiety disorders prognosis is generally good and it is expected that patients will need short sick leave; long term capacity for work will not be reduced. Longer treatment and the longer sick leave can be expected in patients who present with comorbid depressive disorder. The prognosis is the worst, especially when it comes to comorbid addiction disorders and personality disorders, and it is therefore important to identify all mental disorders in each patient.

Uvod

motnja in obsesivno kompulzivna motnja [1]. V nadaljevanju na kratko povzemam simptomatiko najpogostejših med njimi.

Anksiozne motnje v razvitem svetu poleg depresije in stresnih motenj pojavljajo predvsem pri aktivni populaciji in nekaj večjem odstotku pri ženskah [1]. Na podlagi podatkov iz vseh držav članic Evropske unije (EU-27) in Švice, Islandije ter Norveške ocenjujejo, da ima vsako leto 38,2% prebivalstva EU nevropsihiatrične zdravstvene težave, kar pomeni 164.8 milijonov ljudi. Med najpogostejšimi najdemo anksiozne motnje (14,0%) na prvem mestu, sledijo ji nespečnost (7,0%) in velika depresija (6,9%) in somatoformne (6,3%), motnje zaradi alkohola in drog (4%), ADHD (5%) pri mladih, ter demenca (1-30%, odvisno od starosti) [2]. Obolevnost je tolikšna, da bi lahko govorili o epidemiji.

Vrste anksioznih motenj Anksiozne motnje so skupen izraz za več različnih oblik motenj: agorafobija, enostavne fobije, socialna fobija, panična motnja, generalizirana anksiozna motnja, mešana anksiozno depresivna

Fobične motnje vključuje izogibajoče in tesnobne reakcije na določene situacije: na odprte prostore (agorafobija), na zaprte prostore (klavstrofobija), na prisotnost večjega števila ljudi ali izvajanje določene dejavnosti v prisotnosti drugih (socialna fobija), ali na pajke, kače, višino, kri in podobno (enostavne fobije). Pri fobičnih motnjah gre za strah, ki je povsem pretiran glede na okoliščine (posameznik s fobijo pred psi bo postal tesnoben že ob pogledu na sliko psa ali pa se bo izogibal javnim prostorom zato, da ne bi naletel na psa). Glavna značilnost fobičnih motenj je izogibanje. O panični motnji govorimo, ko posameznik doživi vsaj dva nepričakovana panična napada, ki jima sledi vsaj en mesec skrbi pred novim napadom, izgubo kontrole ali izgubo zdravega razuma. Ob paničnem napadu ima posameznik občutek, da bo ali umrl, izgubil zdrav razum ali da ne bo zmogel kontrolirati svojega vedenja zaradi tako hude tesnobe, ki jo doživlja. Generalizirana anksiozna motnja se kaže kot pretirana skrb in

121

PREDAVANJA zaskrbljenost zaradi stvari, ki so za nas pomembne in nam predstavljajo vrednoto (npr. lastno zdravje ali zdravje nam pomembne osebe, denar, šolski uspeh, partnerska zveza, zavrnitev s strani za nas pomembnih oseb, izpit, strah, da nam bo v službi spodletelo, da nas prijatelji ne bodo imeli radi). Pretirano tesnobo posameznik doživlja in razume kot neke vrste varovalo, da se bolje pripravi na negativne dogodke, ki bi se mu lahko pripetili. Pri tem povsem preceni nevarnost in podceni možnost reševanja težav. Prisoten je dvom vase in v možnost rešitve. Oseba se ukvarja s skrbmi in dvomi, z drugimi negativnimi mislimi, ali pa s telesnimi simptomi tesnobe, kot so hitro bitje srca, nemir, hitra utrudljivost, napetost mišic, težave s prebavo. Normalno delovanje ovirajo tudi slaba koncentracija, razdražljivost, duševna napetost in stalno nelagodje. Obsesivno kompulzivna motnja vključuje ponavljajoče se in neprestane vsiljive misli, impulze ali slike (obsesije), kljub velikemu trudu, da bi jih zaustavil in odstranil ter so praviloma zelo neprijetne vsebine. Kompulzije pa so ponavljajoča vedenja, s katerimi posameznik skuša zmanjšati tesnobo, ki je nastala zaradi vsebine obsesivnih misli (npr. zaradi strahu pred okužbo z bakterijami se posameznik neprestano čisti ali si umiva roke), čeprav so nepotrebna ali nesmiselna.

Zdravljenje in prognoza Zdravljenje je usmerjeno k manjšanju bolezenske tesnobe na normalno raven in k preprečevanju ponovitev. Zdravilo izbora so antidepresivi (zaviralci ponovnega privzema serotonina in bolj kompleksno delujoči) in različne tehnike sproščanja. Preprečevanje ponovitev dosežemo z zdravim življenjskim slogom in psihoterapijo [3, 4, 5]. Zdravljenje z zdravili je učinkovito, varno in hitro. V okviru ocene izida zdravljenja posamezne motnje spada vrsta postavk: zmanjšanje izraženosti simptomov, ocena vpliva duševne motnje na delazmožnost oziroma šolanje, ocena kakovosti življenja in drugo [6]. Negativni dogodki v življenju imajo pomemben vpliv na trajanje epizode depresije in nekaj manjši vpliv na trajanje epizode anksiozne motnje in analize kažejo, da je ta vpliv neodvisen od sodiodemografskih in osebnostnih značilnosti [7]. Prognoza je odvisna od posamezne motnje, izraženosti simptomov, pa tudi od izraženosti izogibajočega vedenja in sočasne prisotnosti več anksioznih motenj. V eni od raziskav so ugotovili, da je v dvoletnem opazovalnem obdobju remisijo doseglo 72.5% oseb z panično motnjo brez agorafobije, 69.7% z generalizirano anksiozno motnjo, 53.5% s socialno fobijo in le 52.7% z panično motnjo z agorafobijo. Le 42.9% bolnikov z več kot eno anksiozno motnjo je doseglo remisijo [8]. V drugi raziskavi, kjer so prav tako spremljali bolnike 2 leti, so ugotovili, da je prognoza ugodnejša za depresijo, saj je povprečna epizoda trajala 6 mesecev in je kronično depresivno stanje razvilo 24.5% bolnikov. Podatki za anksiozne motnje so manj ugodni, saj je epizoda trajala 16 mesecev, in je kronično stanje razvilo 41.9% bolnikov. Najslabši potek je pokazala skupina bolnikov, ki je hkrati imela depresivno motnjo in anskiozno motnjo, saj so imeli trajanje epizode nad 24 mesecev in je kronično stanje razvilo 56.8% bolnikov [9]. Slabo prognozo glede zdravljenja ima obsesivno kompulzivna motnja, kjer lahko pričakujemo večji delež bolnikov, ki so trajno delanezmožni. Trideset letno spremljanje prognoze obsesivno kompulzivne motnje je pokazalo, da je bilo povprečno trajanje obdobja z izraženimi simptomi 16 let za polno izraženo sliko in

122

Petek, 19. april 2013 6 let za klinično sliko brez oviranja v vsakodnevnem življenju. Pridružena druga anksiozna motnja je še dodatno poslabšala prognozo [10]. Težave pri vračanju na delo so prisotne pri vseh anksioznih motnjah in zato obstaja vrsta predlogov, priročnikov in priporočil za delodajalce, kako olajšati zaposlenim, da bi se uspešno vrnili na delo [11].

Zaključek Anksiozne motnje spadajo med tiste duševne motnje, za katere poznamo učinkovito terapijo in načine preprečevanja, zato je pričakovati, da bo njihov vpliv na delazmožnost prehodne narave. V primeru trajnih in nepopravljivih anksioznih stanj je nujno ugotoviti morebitne pridružene duševne motnje, ki po svoji naravi dolgotrajneje zmanjšujejo zmožnost za delo.

Reference [1] American Psychiatric association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition. Washington: American Psychiatric association, 1994. [2] Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J et al. The size and burden of mental disorders and otherdisorders of the brain in Europe 2010. European Neuropsychopharmacology 2011; 21: 655–79. [3] Roy-Byrne PP, Craske MG, Stein MB, et al. A randomized effectiveness trial of cognitive-behavioral therapy and medication for primary care panic disorder. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 290-8. [4] Allgulander C, Jørgensen T, Wade A, et al. Health-related quality of life (HRQOL) among patients with Generalised Anxiety Disorder: evaluation conducted alongside an escitalopram relapse prevention trial. Curr Med Res Opin 2007; 23: 2543-9. [5] Hollander E, Stein DJ, Fineberg NA et al. Quality of life outcomes in patients with obsessive-compulsive disorder: relationship to treatment response and symptom relapse. J Clin Psychiatry 2010; 71: 784-92. [6] Baldwin D, Woods R, Lawson R, Taylor D. Efficacy of drug treatments for generalised anxiety disorder: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; 11: 342-49. [7] Spinhoven P, Elzinga BM, Hovens JG et al. Positive and negative life events and personality traits in predicting course of depression and anxiety. Acta Psychiatr Scand 2011; 124: 462-73. [8] Hendriks SM, Spijker J, Licht CM, Beekman AT, Penninx BW. Two-year course of anxiety disorders: different across disorders or dimensions? Acta Psychiatr Scand 2012; 26: 614-19. [9] Penninx BW, Nolen WA, Lamers F et al. Two-year course of depressive and anxiety disorders: results from the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). J Affect Disord 2011; 133: 76-85. [10] Fineberg NA, Hengartner MP, Bergbaum C et al. Remission of obsessive-compulsive disorders and syndromes; evidence from a prospective community cohort study over thirty years. Int J Psychiatry Clin Pract 2013; in print. [11] Reavley NJ, Ross A, Killackey EJ, Jorm AF. Development of guidelines to assist organisations to support employees returning to work after an episode of anxiety,depression or a related disorder: a Delphi consensus study with Australianprofessionals and consumers. BMC Psychiatry 2012; 3; 135-42.

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

ETIČNE DILEME V DELU SPECIALISTA MEDICINE DELA IN NJEGOVA VLOGA V OCENJEVANJU INVALIDNOSTI ETHICAL DILEMMAS IN THE WORK OF THE SPECIALIST IN OCCUPATIONAL MEDICINE AND ITS CONNECTION WITH THE EVALUATION OF DISABILITY prim. prof. dr. Marjan BILBAN, dr. med. ZVD Zavod za varstvo pri delu, d.d., Chengdujska cesta 25, Ljubljana UL Medicinska fakulteta Katedra za javno zdravje, Zaloška cesta 4, Ljubljana, Slovenija Institute of Occupational Safety, Ljubljana Faculty of Medicine, Department of Public Health, Slovenia Povzetek

Abstract

Vsak poklic ima svojo etiko, vendar mora biti zdravnikova vest bolj izostrena kot v katerem koli drugem poklicu, saj ima zdravnik opravka s človekom, njegovo integriteto, zdravjem in življenjem. Medicinska etika in deontologija ustvarjata teoretično osnovo meril, ki jih na posebno občutljivem področju medicinske znanosti in prakse uporabljamo za presojo o etičnosti delovanja zdravstvenega osebja.

All professions require professional ethics. A physician’s conscience needs to be more alert than others, as it is dealing with health, human integrity and human life. Medical ethics and deontology create a theoretical basis for measures that are used in the sensitive area of medicine to judge what is right and wrong in the daily medical practice and in the actions of medical staff.

Zdravnik ima pravne obveznosti in moralne dolžnosti. Prve urejajo zakonski predpisi, katerih kršitev privede do pravne, sodne odgovornosti, druge pa so se izoblikovala z razvojem družbenih odnosov, medicinske teorije in prakse. Nekatere veje medicine zaradi široke usmerjenosti, pogostih neposrednih stikov z bolnikom, njegovo družino in ožjim ali širšim bivalnim ali delovnim okoljem terjajo strožja etično-deontološka merila. To je tudi razlog, da so si nekatere stroke izdelale še lastni etični pravilnik javnega delovanja. Tako je Mednarodna komisija za varnost in zdravje pri delu (ICOH) sprejela Mednarodni kodeks etike za strokovnjake s področja varnosti in zdravja pri delu, ki se razlikuje od splošnih kodeksov zdravstvenih delavcev. Eden od razlogov je prepoznavanje kompleksnosti in včasih nasprotujočih si odgovornosti, ki jih imajo strokovnjaki s področja varnosti in zdravja pri delu do delavcev, delodajalcev, javnosti, javnega zdravja in ministrstva za delo ter drugih organov, kot je socialno varstvo in pravosodje. Drugi vzrok je povečano število strokovnjakov s področja varnosti in zdravja pri delu, kar je posledica obvezne ali prostovoljne ustanovitve služb za varnost in zdravje pri delu. Pomemben dejavnik je tudi razvoj multidisciplinarnih pristopov k zdravju pri delu, ki zahteva sodelovanje različnih strokovnjakov. Med dolžnosti strokovnjakov s področja varnosti in zdravja pri delu sodijo: varovanje življenja in zdravja delavcev, spoštovanje človeškega dostojanstva in promocija najvišjih etičnih načel v politiki in programih zdravja pri delu. Del teh obveznosti je tudi neoporečno strokovno delo, nepristranost in varovanje zaupnosti zdravstvenih in osebnih podatkov delavcev. Strokovnjaki s področja varnosti in zdravja pri delu morajo biti popolnoma neodvisni pri opravljanju svojih nalog. Biti morajo ustrezno usposobljeni in stalno vzdrževati visoko strokovno raven za opravljanje svojih obveznosti v skladu z načeli dobre prakse in poklicne etike.

A physician has legal responsibilities and moral duties. The former is regulated by the legislation, the violation of which can lead to legal persecution. A physician must also consider the ethical principles that evolved along with social relations, medical theory and practice. Some medical branches require more rigorous ethical standards, as there is more direct contact with the patient, his family and his living or working environment. This is the motive for these branches to create their own ethical codes of public activity. The International Commission on Occupational Health (ICOH) adopted an International Code of Ethics for Occupational Health Professionals that is different from other medical codes. One of the reasons was identification of sometimes of contradictory responsibilities that occupational health professionals have to workers, employees, public health, the Ministry of Labour, Family and Social Affairs and to other legal agencies. Another reason was an increased number of occupational health professionals, the result of voluntary or mandatory foundations of services of occupational health and safety. The development of multidisciplinary approaches to occupational, which requires cooperation of experts of different professional fields, was also one of the reasons. Occupational health professionals must carry out the protection of workers’ health and life, the respect of human dignity and the promotion of highest ethical principles in policies and programmes of occupational health. Their professional activities must be non-bias, they must possess integrity and they have to protect the confidentiality of medical and personal data of the patients. Occupational health professionals must be completely independent at carrying out their professional activities. They have to be adequately trained and also have to maintain a high professional level in order to be able to carry out their responsibilities in accordance with their professional ethics.

123

PREDAVANJA Uvod Temeljno vodilo zdravnikovega ravnanja in ukrepanja je zdravnikova vest. Marsikdo bi menil, da je vest individualna vrednota, ki jo oseba ima ali pa je nima. Vest v medicinskem pomenu besede pomeni razdajanje, človekoljubnost in ljubezen do človeštva. Kadar bolnik čuti in se zaveda: »To je moj zdravnik«, tudi zdravnik spozna veličino svojega poslanstva in se zaveda, da je dober, neponovljiv. Že veliki zdravnik Nothnagel (1841 – 1906) je rekel: »Le dober človek je lahko dober zdravnik« (1). Medicina zahteva idealnega človeka, vendar se zavedamo, da so takšni redki. Zato je v slehernega zdravnika treba vgraditi lastno kontrolo in ga odvrniti od samozavestnega prepričanja, da vse zna (Maimonides (1135 - 1204). Napuh se pogosto združuje z neznanjem. Četudi so slednja redka, vendarle vzbudijo toliko večjo odzivnost javnosti in posploševanje, ki ima lahko hude in velikokrat nepopravljive posledice, ne samo za posameznika, ampak za celoten zdravniški stan. Nad zdravnikovo vestjo in njegovim ravnanjem bdi Svetovno zdravniško združenje, ki s svojimi deklaracijami obravnava del zdravnikove dejavnosti in daje smernice, ki so zdravniku v oporo, kadar ne ve, kako naj ravna. Vsak poklic ima svojo etiko, vendar mora biti zdravnikova vest bolj izostrena kot v katerem koli drugem poklicu, saj ima zdravnik opravka s človekom, njegovo integriteto, zdravjem in življenjem. Temeljna moralno-etična načela zdravniškega poklica, ki so stara preko 2000 let, narekujejo spoštovanje življenja, zdravniško skrivnost, spoštovanje svojih učiteljev in zapoved, da mora biti vsako zdravnikovo ravnanje izključno v dobro bolnika. Nalog zdravnika ni mogoče primerjati z drugimi človeškimi dejavnostmi predvsem zato, ker medicina obravnava subjekt in ne objekta. Že pred več kot 50 leti je J. Milčinski zapisal, da je narava zdravniškega poklica taka, da ga ni mogoče izčrpno predpisati z navodili in prav tako ne nadzirati, kot lahko kontroliramo količino in kakovost industrijskih produktov. Sodobne znanstvene, družbene, tehnološke, etične in druge razvojne danosti so močno spremenile okolje zdravniške prakse, kar velikokrat narekuje tudi drugačen odziv zdravniškega poklica. Sodoben razvojni okvir namreč sili zdravnika v sprejemanje dodatnih vlog, ki jih moramo razumeti kot podporo njegovi primarni vlogi. Zdravnik si je družbeni ugled in spoštovanje vedno zagotavljal z znanjem in njegovo uporabo pri zdravljenju ljudi. Zato mora zdravnik nenehno skrbeti za vzdrževanje najvišjih standardov svojega dela in stalno preverjanje lastnih sposobnosti. Biti mora sposoben skrbnega zbiranja in posredovanja medicinskih informacij na sočuten način, kar mu omogoča, da vzpostavi partnerstvo z bolnikom pri organizaciji in načrtovanju zdravljenja. Poslanstvo zdravniškega poklica vključuje tudi zavezo k promociji zdravja in kakovosti življenja tako za posameznika, kot za širšo skupnost. Z namenom, da bo nudil kakovostno zdravstveno oskrbo, pa bo moral zdravnik v prihodnje postati tudi učinkovit upravljalec z viri na individualni ravni, na ravni zdravstvenih organizacijskih enot in na širši ravni sistema zdravstvenega varstva (2). Nikoli se ni o etičnih problemih v zdravstvu govorilo toliko kakor v zadnjem času. O etičnem odnosu zdravnika do bolnika in do družbe nasploh se dandanes razpravlja na številnih ravneh, bolnik je postal subjekt v procesu zdravljenja z vsemi svojimi pravicami in sorazmerno malo dolžnostmi, zdravnik pa je pri svojem strokovnem delu postavljen pred več odločitev, ki presegajo vodila obstoječe uradne medicinske etike. Prišlo je tudi do spremenjenega odnosa med zdravnikom in bol-

124

Petek, 19. april 2013 nikom, ki se kaže predvsem z osamosvojitvijo bolnika in s tem prenosom odločanja na bolnika. Tradicionalen odnos je bil bolniku v prvi vrsti ne škodovati, ter ob tem iskati , kar je za bolnika dobro, brez upoštevanja njegove volje ali želje. Od bolnika se je pričakovala poslušnost in pasivnost. Spremenjeni odnos je prinesel osamosvojitev bolnika, ki je postal avtonomen partner zdravniku v procesu odločanja. Prišlo je do premika v odnosu od zdravnikove dobrodelnosti na avtonomijo bolnika. V medicinski praksi je morda najpomembnejša novost pravica do privolitve bolnika po poučitvi pred posegom ali vključitvijo v raziskavo (3). V sodobnih sistemih zdravstvenega varstva se morajo zdravniki, danes bolj kot kdajkoli prej, spoprijemati z novimi etičnimi izzivi, ne samo v odnosih do bolnikov, temveč vse bolj tudi do drugih zdravstvenih sodelavcev, oblasti, zavarovalnih sistemov, farmacevtske industrije in raziskovalnega dela. Po eni strani hitro napreduje medicinska tehnologija, ki omogoča celo manipuliranje z življenjem, po drugi strani pa družbeni razvoj, ki zahteva vse več pravil in etičnih načel. Takšna pospešena razvojna dinamika lahko hitro pripelje do nasprotja načel (npr. načelo zdravniške zavezanosti dobrobiti bolnika - pregledovanca proti pravici njegovega avtonomnega odločanja), nesporazumov med poklicnimi področji (medicina, informatika, pravo) ter strokovno dejavnostjo in družbo (potrebe, zahteve, prioritete, vrednotenja ipd.) (2). Najpomembnejše ugotovitve Deklaracije Svetovnega zdravniškega združenja (SZZ) o varnosti na delovnem mestu (1): – zdravniki, ki se usmerjeno ukvarjajo s promocijo zdravja, naj podpirajo preprečevanje poškodb, povezanih z delom; – vsak delavec naj bo zavarovan z največjo stopnjo zaščite; – posvetovanje med vladnimi strokovnjaki, delodajalci, delavci in zdravniki je še posebej pomembno, da bi dosegli sodelovanje glede spoštovanja človeških vrednot, ki so neločljive od produktivnega, zdravega dela; – zaščita zdravja, ki vpliva na produktivnost, mora spodbujati vsakogar k promociji zdravja. – SZZ meni, da je koristno postaviti naslednje pripombe in priporočila zdravnikom v sistemu varnosti in zdravja v delovnem okolju: zdravnik kot dejanski zagovornik delavcev naj: – deluje poklicno neodvisno. – svetuje delodajalcem in delavcem ravnanje skladno s standardi, ki jih predvideva zakonodaja. – daje priporočila ustreznim strokovnjakom za zakonsko ureditev promocije varnosti na delovnem mestu, posebej o potrebi občasnega zdravstvenega nadzora. – opozarja delavce, da je njihova odgovornost biti skrben glede lastne varnosti in varnosti ljudi, s katerimi delajo ter ostali, ki jih zahtevajo njihove poklicne aktivnosti. – oceni zmožnost delavcev za izvrševanje njihovih obveznosti. – zagovarja vključevanje obveznega šolanja o varnosti na delovnem mestu v zdravstveno izobraževanje.

Kaj je medicinska etika? Etika je svobodno odločanje človeka o tistih njegovih dejanjih, ki ga vzpostavljajo kot človeka. Etična odločitev vključuje tri segmente človekove eksisitence: nosilca dejanja, dejanje in posledice dejanja. Etična odločitev mora »videti«, kaj je dobro. Etika kreposti pravi, da etična odločitev temelji na nosilcu dejanja, na subjektu in njegovih krepostih; deonntološka etika dela vidna (ne)etična dejanja; v skladu s posledicistično etiko pa so etične odločitve odvisne od posledic dejanja. Etična odločitev, ki je odvisna od vseh treh, pa je ena sama. Njena enotnost izhaja iz tega, kar išče:

PREDAVANJA dobro samo v sebi (4). Etika je veda o moralnem odločanju in ravnanju. Morala pa so norme obnašanja v skladu z etiko. Etika proučuje moralo, moralna vodila in moralno ravnanje, zlasti pa sodila (norme) in postopke za analitično etično odločanje. Morala obsega tudi nabore normativnih pravil za rutinsko odločanje – kodekse, ki narekujejo, kaj naj človek stori, kadar gre za koristi, pravice in dolžnosti do samega sebe, do drugih in do organizacij (5). Zato je etika sestavina kulture okolja, vrednot, vzorov, običajev, razmerij med ljudmi… Razprava o tem, kako ločiti dobro in slabo, prav in narobe, je stara toliko kot človeški rod in se najbrž ne bo nikoli končala. Sodila za etično razsojanje namreč veljajo le, če jih sprejme večina ljudi v določenem okolju. Vsako odločanje je izbiranje med alternativnimi odločitvami in temelji na sodilih (kriterijih, standardih, normah, merilih): izberemo odločitev, ki je glede na sodila dovolj uspešna. Etika ne predpisuje odločitev, temveč svetuje sodila in potek za dobro odločanje. Medicinska etika je zbirka moralno-etičnih pravil za zdravnika, ki temelji na dejanskem medicinskem znanju in moralnih načelih. Njeno spoštovanje je bistvena sestavina kateregakoli medicinskega ukrepa (6). V družbah so pojmovanja dobrega in zla različna, zato obstajajo različna etična načela. Družbeni sistem močno spreminja moralna načela in vpliva na etiko. S svojim vrednostnim sistemom vpliva na opredeljevanje in dejanja posameznika in s sprejetimi normami usmerja njegovo delovanje. Tiha pravila, ki jih krojijo vrednote, nudijo posamezniku varnost in občutek, da je sprejet, da deluje dobro, da je lahko član družbe, skupine, poklica, s čimer se zadosti njegovi potrebi po socializaciji (7). Deontologija se ukvarja s proučevanjem in odrejanjem prava in dolžnosti zdravnikov (8) in implementira načela medicinske etike v zdravnikovo vsakdanje delo. Medicinska deontologija je veda o pravilih, ki določajo ravnanje zdravnika praktikusa, ali bolje rečeno, je znanje o tem, kaj mora zdravnik storiti v določenih primerih. Pojem zdravniške deontologije poleg etičnih načel zajema tudi pozitivne pravne predpise, ki obravnavajo zdravniški poklic. Medicinska etika in deontologija ustvarjata teoretično osnovo meril, ki jih na posebno občutljivem področju medicinske znanosti in prakse uporabljamo za presojo o tem, kaj je lepo in kaj je prav v vsakodnevnem ravnanju zdravnika v poklicnem vedenju oz. poklicni morali zdravstvenega osebja. V Sloveniji smo zdravnikove etične dolžnosti zbrali v Kodeksu medicinske deontologije Slovenije, ki smo ga posredno tudi »uzakonili«, saj je zakonodajalec v Zakonu o zdravstveni dejavnosti zapisal, da zdravstveni delavci in zdravstveni sodelavci opravljajo zdravstveno dejavnost v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino in kodeksom medicinske deontologije oz. drugimi strokovnimi in etičnimi kodeksi (9-11). Zdravniška deontologija ima poseben pomen prav zaradi specifičnih pogojev zdravniškega poklica. Naloga zdravnika se ne more primerjati z nobeno človekovo aktivnostjo, ker se objekt medicine - človeško življenje in zdravje, ne more primerjati z drugimi objekti. Pomembnost zdravniške etike je v tem, da se pacient velikokrat nahaja v podrejenem položaju, v posebni odvisnosti, prisiljen, da zaupa tako znanju kot tudi dobronamernosti zdravnika. Zelo težko, včasih celo nemogoče je nadzirati zdravniške postopke in tu je tudi razlog, da moramo poudariti pomen notranje etične kontrole pri izvrševanju tega poklica. Razlikovati moramo med pravnimi obvezami na eni in moralni

Petek, 19. april 2013 dolžnostmi zdravnika na drugi strani. Pravne obveze so določene s pravnimi predpisi in njihovo kršenje pripelje do pravne sodne odgovornosti. Ustavna načela in zakonski predpisi so odsev družbenega razvoja, družbenih težav in potreb. Kot taki se hitro spreminjajo, neredko so kompromisni, odvisni od trenutnih razmer ali želenega razvoja. Toda zdravnik se mora pri opravljanju svojega poklica držati poleg teh zakonskih odredb, ki usmerjajo njegovo profesionalno aktivnost, tudi etičnih načel, ki so se oblikovala v njegovi družbeni skupnosti z zgodovinskim razvojem družbenih odnosov ter razvojem medicinske teorije in prakse. Zdravnik logično ne more obiti moralnih zahtev svoje sredine, vendar moramo poudariti modro odredbo ameriškega kodeksa zdravniške etike, da zdravnikovi postopki ne smejo nikoli temeljiti na slepem verovanju in pristajanju na neko dogmo ali zahtevo npr. verske sekte. Šele obogaten z moralno zavestjo in osebnimi vrlinami, bi izpolnjeval pogoje za moralno podobo zdravnika, kakršnega potrebujeta bolnik in sodobna družba. Razen zanesljivega in natančnega izpolnjevanja nalog in pravil, ki so zapisana v veljavnih predpisih, zahtevamo od zdravstvenega delavca in še posebej od zdravnika, določene osebnostne lastnosti, ki jih ni mogoče predpisati z besedo zakona, so pa zanj bistvene: človekoljubnost, požrtvovalnost itd. Zdravnik je dolžan delati in skrbeti za svoje bolnike v skladu s trenutno veljavno strokovno doktrino, ki je sklop strokovno utemeljenih in javno objavljenih pravil o tem, kaj je ustrezno zdravljenje pri določeni bolezni in kako ustrezno ukrepamo v zvezi z določenimi postopki. Zdravnik za svoje strokovno delo tudi odgovarja. Gre za edini poklic, ki je neposredno obravnavan v kazenskem zakoniku. Po veljavnem kazenskem zakoniku za zdravnikova morebitna napačna ravnanja ne odgovarja ne njegov predstojnik, ne direktor ustanove, ne pristojni minister. Zanje odgovarja zdravnik sam.

Temeljne etične vrednote V našem delu obstaja eno samo moralno pravilo: ne škodi življenju in ga ohranjaj. Skozi tisočletja se je ohranjala medicinska etika in zdravnike postavljala izven vseh političnih, verskih, moralnih…pravil. Pravila, ki so veljala in druge člane družbe omejevala v svobodi mišljenja in podoživljanja, so bila za nas le svetilniki, ki so oznanjali trenutno stanje na družbeni lestvici vrednot. Zdravnikom je bilo dano, da smo lahko v tem lastnem hotenju bolj svobodni v izbiri, koliko se bomo vključevali v veljavni družbeni sistem. V službi svetosti življenja smo v odnosu z bolnikom izven družbenih pravil in v procesu medsebojne odvisnosti pri zdravljenju nas ne obremenjuje bolnikovo moralno prepričanje, ne verska opredeljenost. Njegov vrednostni sitem je zanj svet in nam samo na vpogled, da lažje najdemo stik z bolnikom. Dana nam je nekakšna možnost ignoriranja vsega zunanjega dogajanja, kar neposredno ne vpliva na življenje. Prav zaradi večje svobode izogibanja družbenim merilom, ne glede na lasten vrednostni sistem, smo na še večjem moralnem prepihu. Kakršna koli družbena sredina na zdravniški poklic gleda še z večjo kritičnostjo in ima višje moralne zahteve (6). Sodobni zdravnik v resnici živi pod drobnogledom javnosti, v dobi novih tehnologij, globalizacije in silovitega napredka znanosti. Postali smo pluralistična družba spreminjajočih se vrednot, ki prisega na človekove pravice in sodelujoč način zdravljenja, v katerem se bolnik in zdravnik na podlagi predvidenih možnosti odločata skupaj. Zaradi omejenih zmožnosti zdravstvenih sistemov smo neredko prisiljeni skrbno pretehtati koristi in učinke uporabe različnih oblik zdravstvene oskrbe. Vse omejene okoliščine

125

PREDAVANJA prinašajo s seboj tudi nove etične zagate, s katerimi se pri našem delu praktično srečamo vsakodnevno. Zdravnik ni služabnik znanosti, tekmovanj ali celo življenja; je individualni izvajalec v službi individualnega bolnika, ki snuje svoje osebne odločitve vselej v bolnikovem interesu.

Marsikateri etični dvom, ki se pojavi med našim delom, zdravniki pogosto rešujemo intuitivno in se ga niti ne zavedamo, dokler nam ne povzroča napetosti. Pri njihovem reševanju smo poleg upoštevanja strokovnih meril in obstoječih pravilnikov, deklaracij, zakonov in konvencij dolžni predvsem spoštovati temeljne etične vrednote našega poklica: dobronamernost, neškodljivost, bolnikovo samostojnost (avtonomijo), pravičnost, resnicoljubnost in zaupnost. Dobronamernost je etično načelo, ki nalaga zdravniku, da ukrepa v korist svojega varovanca; blaginja le-tega mu mora biti najvišji zakon. Dobronamernost največkrat ni sporna, postavlja pa pred zdravnika visoke strokovne zahteve (stalno strokovno izobraževanje…). V njen okvir sodita tudi spoštovanje verskih prepričanj in splošnih zapovedi, ki so včasih v nasprotju z zdravnikovimi. Najpogostejše etične zagate dobronamernosti so: lažne diagnoze za bolniški stalež, ki ga naš pacienta zaradi takega ali drugačnega razloga potrebuje, od nas pričakuje ali celo zahteva (vprašljiv je naš odnos z njim, »glavarinska soodvisnost«…), opravičila za študente (le tako bodo npr. lahko nadaljevali študij, s tem jim zagotovimo pogojni vpis in status…), potrdila za zavarovalnice (o škodi na zdravju in načinu zdravljenja, ki ni realen prikaz pač pa le odraz pričakovanja ali celo izsiljevanja pacienta zaradi odškodninskega zahtevka zavarovalnici ali delodajalcu). . Zdravniki so pri tem pogosto pod velikim pritiskom bolnikov. Resnicoljubnost je na prvi pogled samoumevna in nesporna etična vrednota, ki bi morala biti tudi zdravnikova pomembna značajska lastnost. Pogosto je z dobronamernostjo združena v etično načelo »delati dobro«. Vendarle je prikrivanje in zavajanje bolnikov v medicini razmeroma pogost pojav. Le redki zdravniki so pripravljeni odkrito priznati bolniku svojo napako in s tem prevzeti tudi vso odgovornost za možne posledice. Čeprav je resnicoljubnost pomembna etična vrednota in značajska prvina, moramo v posameznih primerih prednost dati pozornosti in obzirnosti do bolnika (primer: bolniku prikrivamo prave razloge pošiljanja na dodatne diagnostične preiskave, npr. v okviri diagnostike neke težke, morda rakave bolezni ali poklicne bolezni…). Neškodljivost Zdravnikovo ravnanje naj ne bi bilo škodljivo bolniku. To je verjetno najpogosteje kršeno načelo, ker vsak zdravstveni ukrep lahko povzroči tudi »stranske učinke«. Zlasti je problematičen pri izvajanju javno zdravstvenih ukrepov (preventivni programi, cepljenja…) oz. ko moramo pretehtati med tveganjem preventivnega ukrepa in zanemarjanjem ogrožajočega dejavnika ali dobrobiti družbe (npr izvajanje obveznega cepljenja za hepatitis B, ki izhaja iz ocene tveganja in na podlagi česar pacientu – pregledovancu omejujemo prisotnost v delovnem okolju, ker ne izpolnjuje z oceno tveganja prepisanih pogojev za delo v določenem delovnem okolju, kjer nedvomno prihaja v stik z biološkim materialom). V to skupino sodijo tudi druge ti. preventivne aktivnosti, ki jih izvajajo v različnih specializiranih enotah (obremenitvena testiranja srčnožilnega sistema, preventivne preiskave prebavnega sistema, različni presejalni testi za raka ipd.) Bolnikova samostojnost pomeni pravico bolnika, da sam odloča o predlaganih postopkih zdravljenja. Ključnega pomena pri bol-

126

Petek, 19. april 2013 nikovem odločanju sta poučen pristanek (»informed consent«) in zaupanje v zdravnika. Poučen pristanek pomeni zdravnikovo dolžnost, da si pred kakršnim koli zdravstvenim ukrepom pridobi privolitev bolnika, potem ko ga je primerno poučil o možnih posledicah tega postopka. Poučen pristanek je na mestu pri vseh kliničnih odločitvah in ima ugoden vpliv na bolnikovo zaupanje v zdravnika. V primeru, da bolnik zavrača zdravljenje, se mora zdravnik prepričati, da je imel bolnik dovolj ustreznih informacij, da je razumel pomen predlaganih ukrepov, in ali je zares v tem času sposoben odločati samostojno in prostovoljno. Obstajajo tudi bolezenska stanja, ko je samostojnost bolnika omejena tudi z zakonskimi določili. Poleg opravilne nesposobnosti bolnika in težjih duševnih bolezni, so to predvsem nalezljive bolezni, katerih prijava in zdravljenje sta obvezni – po seznamu nalezljivih bolezni. V to skupino sodijo tudi obvezni ukrepi delodajalca za zagotavljanje varnosti pri delu in zloraba alkohola in drugih psihoaktivnih snovi na delovnem mestu. Primer: delodajalec zahteva od delavca, da se začne zdraviti zaradi odvisnosti od alkohola. Kaj pri tem lahko stori delavec, ki je zaradi disciplinskih kršitev zaradi nedovoljene alkoholiziranosti v delovnem okolju pred odločitvijo, ali se bo šel zdraviti, kot to od njega zahteva disciplinskim ukrep delodajalca, čeprav sam meni, da takega zdravljenja ne potrebuje, si ga ne želi ali ga celo odklanja. V primeru, da se za zdravljenje ne odloči, mu grozi prekinitev delovnega razmerja, zdravljenje pa je v nasprotju z njegovo odločitvijo. Pravičnost: Opredelitev tega etičnega načela je zapisana že v 1. členu Kodeksa medicinske deontologije Slovenije in se glasi: »Z vsemi svojimi močmi bom čast in plemenita izročila zdravniškega poklica ohranjal in pri opravljanju svojih zdravniških dolžnosti ne bom dopuščal nobenih razlik vere, nacionalnosti, rase, politične pripadnosti ali socialnega položaja«. Vendarle načela pravičnosti v medicini ne moremo omejiti le na razmerje zdravnik - bolnik temveč le-ta nujno zajema precej širše področje zdravstvene oskrbe in celotno zdravstveno politiko. V zdravstveni oskrbi pravičnost pomeni: enak dostop do zdravljenja, enakost v kvaliteti zdravljenja in enakost v odločitvah. Etični dvomi s področja pravičnosti se tudi odsevajo v naklonjenosti zdravnika k tistim bolnikom, ki bolj zavzeto sodelujejo pri zdravljenju in se držijo zdravniških navodil. Jasno, od zdravnika se pričakuje, da naj ne bi delal zavestnih krivic, vendar je to v zapletenem blodnjaku človeških želja in gmotnih zmogljivosti sleherne družbe vse prej kot lahka naloga (primer: zahteve bolnikov po diagnostičnih preiskavah, napotitvah, bolniškem staležu, zdravilih, izdaji različnih potrdil). Tudi v preventivnih aktivnostih pacienti – pregledovanci niso izenačeni: delodajalec, ki ima več denarja, bo za svoje delavce zagotovil obsežnejše in kvalitetnejše preglede, vključil bo več ostalih aktivnosti od ergonomije do najširše promocije zdravja…, zagotovil bo aktivni odmor med delom, programirano medicinsko rehabilitacijo ipd. Zaupnost: Največkrat jo obravnavamo v sklopu načela bolnikove samostojnosti. Opredeljena je kot obljuba, da ne širimo zasebnih in občutljivih informacij o bolniku in je zapisana že v Hipokratovi zaprisegi: »Kadarkoli bom pri izvrševanju svojega poklica videl in slišal ali izvedel o življenju bolnikov izven poklica, hočem, kolikor ne sodi v javnost, zamolčati in smatrati za zaupno skrivnost.« Neredko smo tudi priče poskusom delodajalca, da bi izvedel kaj več o razlogih za pogoste odsotnosti z dela. V tem primeru je nedotakljivost bolnikove zaupnosti nesporna. Zdravnik mora biti pripravljen tudi na različne zahtevke (zavarovalnice, predhodni in obdobni pregledi za delodajalca, zavod za zaposlovanje) po vpogledu v medicinsko dokumentacijo. Posebno delodajalec bi pogosto želel natančnejše podatke o tem, kaj je z njegovim

PREDAVANJA delavcem, zakaj je dobil pri pregledu omejitve ali je bil celo ocenjen kot nezmožen. Pri tem moramo še kako paziti, da ne izdamo zdravniške skrivnosti, katere nas pacient ni odvezal. Delodajalcu vedno sporočamo le tisto, zaradi česar je bil delavec poslan k nam na preventivni zdravstveni pregled: ali delavec izpolnjuje posebne zdravstvene zahteve za določeno delovno okolje in če jih ne, s kakšnimi omejitvami oz. v kakšnih rokih so zahtevane kontrole? O konkretnih diagnozah oz. rezultatih pregleda lahko govorimo z delodajalcem izključno le takrat, ko nas delavec odveže poklicne molčečnosti, to pa bo le takrat, ko bo to njemu v korist - npr. pri dokazu poklicne bolezni, ko bo pacient na podlagi našega sporočila sprožil odškodninski zahtevek do delodajalca in mu bo naša informacija delodajalcu pravzaprav šele odprla to možnost. Marsikdaj lahko zahtevek za podatke, ki so zaupne narave, pričakujejo tudi drugi – kot rečeno npr. zavarovalnice in tudi v tem primeru moramo paziti, da sporočimo le tisto, kar nam pacient dovoli in ne tisto, kar od nas želi zavarovalniški agent, kajti šele, ko bo v konkretnem primeru postavljen sodni medicinski izvedenec, bo tudi naša dolžnost, da mu odstopimo vso zahtevano dokumentacijo in podatke, ki jih poznamo (in za katere ocenimo, da so v tem primeru potrebni). V vseh tovrstnih primerih sta bolnikova privolitev in pisno pooblastilo nujna pogoja. Na kliničnih oddelkih se v zadnjih letih uveljavlja bolnikovo pooblastilo za dajanje določenih informacij le v naprej določenim osebam. Posebna pozornost je potrebna pri podajanju informacij po telefonu, kjer se tudi lahko zastavi vprašaje identitete klicajoče osebe (klici kadrovske službe pri preventivnih pregledih, sodelavcev ali klici svojcev, za katere pa pacient ne želi, da dobijo informacijo o njem…). Kako potemtakem ravnati v primerih, ko začutimo nelagodje zaradi pritiskov različnih strani? Kadar menimo, da gre za bistvene etične pomisleke, bi se vedno morali vprašati komu služimo: bolniku? družbi? sebi? zavarovalnici? kje ležijo meje naše obveznosti do bolnika? katere druge obveznosti imamo zdravniki? Očitno je, da ni lahkih odgovorov na ponujena vprašanja: možni odgovori so si včasih precej nasprotujoči. Treba se je zavedati, da je dobra strokovna praksa predpogoj za upoštevanje temeljnih etičnih načel medicinskega poklica. Skrbno spremljanje dosežkov z našega strokovnega področja je tudi dobro zagotovilo za ustrezne etične odločitve pri vsakdanjem delu. Vsekakor se je treba zavedati možne dolgoročne škode in zakonskih posledic, ki lahko nastanejo ob kršenju načela resnicoljubnosti in prirejanja medicinske dokumentacije v korist bolnika ali tretje strani. Dobra strokovna praksa in spremljanje medicinskih dosežkov in zakonskih predpisov, ne le z ožjega poklicnega področja, so odločilnega pomena za etično neoporečno delo. Za dobro medicinsko prakso je pomembno tudi prepoznavanje etičnih problemov in njihovo reševanje, upoštevajoč etična načela na nivoju lokalnih skupnosti. Zaupnost (12) pojmujemo kot obvezo ali obljubo, da ne razširjamo informacij na neprimernem mestu. V tem smislu je zaupnost nujni sestavni del odnosa med zdravnikom in bolnikom. Pravno gledano ima osnovo v pravici posameznika do zasebnosti, kar zajema pravico biti sam, pravico do telesne nedotakljivosti in v ožjem smislu pravico do kontrole informacij osebne narave. Brez veljavnega principa zaupnosti bi bolniki prikrivali informacije, ki jih spravljajo v zadrego, ali bi se celo izogibali obiska pri zdravniku. Zaupnost velja za vse zdravstvene delavce in druge osebe, s katerimi prihaja v stik bolnik v procesu zdravljenja. Zaupnost moramo varovati tudi kot izvedenci (če ravno smo tudi lahko odvezani poklicne molčečnosti) in tudi kot izvedenci lahko povemo le tisto in toliko, kot je v konkretnem postopku potrebno,

Petek, 19. april 2013 da pojasnimo potrebna dejstva oz. da razrešimo ne dovolj jasna vprašanja, ob tem pa se ogradimo od vseh nam znanih ugotovitev, ki za sam postopek niso potrebne. Sodobni kodeksi medicinske etike sledijo tradiciji, vendar z določenimi dopolnitvami. Kodeks medicinske deontologije, sprejet na skupščini Zdravniške zbornice 1992. leta in dopolnjen 1997. leta, obravnava zaupnost kot temeljno, vendar ne absolutno pravico. V 35. do 37. členu obravnava poklicno molčečnost in opredeli njene omejitve: 36. člen: Zdravnik je razrešen poklicne molčečnosti, če na to pristane bolnik ali če je to nujno potrebno za dobrobit bolnika, njegovo družino ali družbo, oz. če tako določajo z zakonom sprejete posebne določbe. V primerih, ko bolnik zdravnika odveže dolžnosti poklicne molčečnosti, bo zdravnik pretehtal, kaj od sporočenega bi bolniku lahko škodovalo in katere podatke bo zadržal v tajnosti (10). Povedal bo vedno le tisto, kar je nujno za dobrobit pacienta in ničesar, kar v danem postopku ni potrebno oz. se ne dotika konkretnega primera. Kako ravnati npr. v primeru pacienta, ki je HIV pozitiven ali pacienta s hepatitisom C? Ali bomo v tem primeru obveščali delodajalca? Prav gotovo ne, pomembno pa je, da pacienta opozorimo na tveganja v delovnem okolju in tudi na njegovo odgovornost do sebe, delodajalca in drugih oseb, s katerimi prihaja v stik pri delu, do dosledne uporabe osebne varovalne opreme, ipd. V primeru pa, da gre za veliko tveganje pri delu, bomo s pacientom dosegli dogovor (v oceni delazmožnosti), s katerim bomo ocenili, da ne izpolnjuje posebnih zdravstvenih zahtev za določeno delovno okolje, lahko bomo celo predlagali oceno na IK (prekvalifikacija, sprememba delovnega okolja), delodajalca pa vseeno o konkretnih vzrokih za to ne moremo obveščati ali vpletati. Ob tem pa moramo zagotoviti tudi maksimalno možno varnost drugih oseb – pacientov ipd. V multidisciplinarno obravnavo bolnikov vstopajo različni zdravstveni in v medicini dela tudi drugi delavci, vsak z drugačnimi znanji, tehničnimi sposobnostmi in perspektivami. Če gre za učno okolje, se timski odnosi razširijo še na študente, specializante, pripravnike. Vsak član tima mora svoje odgovornosti uskladiti s svojo vlogo v timu pri skupnem sprejemanju odločitev (»shared decision making«) (13). Če so odnosi med različnimi zdravniki, ki se srečujejo pri skrbi za zdravje in življenje istega bolnika, določeni z vpeljanimi in sprejetimi pravili, pa odnosi med zdravnikom in ostalimi zdravstvenimi in drugimi sodelavci niso določeni. Mnoge medicinske sestre ali fizioterapevti, farmacevti in ostali zdravstveni delavci in sodelavci, pa tudi strokovnjaki varnosti pri delu ocenjujejo sebe, kot povsem kredibilne v odločanju o skrbi za paciente oz. delavce in ne vidijo razlogov, zakaj jih ne bi jemali kot enakovredne v kompleksnem timu (14). Prav zaradi razlike v izobrazbi in naravi izkušenj vsak od članov prinaša dragocen in nenadomestljiv prispevek k oskrbi bolnika. Odgovornost za medicinsko etiko je tako razpršena med številne udeležence v sistemu zdravstvenega varstva, vendar javnost na etična vprašanja v medicini gleda skozi zdravniško etiko, zato je zdravnik kot neposredni izvajalec pričakovane zdravstvene oskrbe v žarišču pozornosti. Zdravniška etika pa mora vedno temeljiti na bolnikovi avtonomiji, koristnosti in neškodljivosti postopkov za bolnika ter pravičnosti (12,15). Razlog za to, da določena poklicna skupina ni sposobna popolno ovrednotiti delo druge skupine, verjetno leži v tem, da je seznanjenost z delom in vlogo druge skupine pomanjkljiva ali pa se nje-

127

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

na vloga napačno razumeva. Za nekatere zdravnike lahko sodelovanje z drugimi strokami oz strokvnjaki pomeni oženje njihovih poklicnih dejavnosti, v drugih primerih se kaže potreba po razvoju novih veščin s poudarjeno vlogo novih odgovornosti (16).

in ne bo učbenik etike varnosti in zdravja pri delu. Potrebno je omeniti, da so podrobnejša navodila za številne posebne primere zapisana v nacionalnih etičnih kodeksih oziroma smernicah za posamezne poklice (18).

Kodeks medicinske deontologije določa, da v delovni skupini odloča vodja, ki odgovarja za njene in svoje odločitve, za način in obseg dela, ki ga je poveril sodelavcem, za samo izvedbo pa je moralno, kazensko in disciplinsko odgovoren vsak delavec posebej. Odklonitev izvajanja odrejenih del in opravil je možna le, kadar gre nedvomno za očitno nasprotje z medicinsko znanostjo ali medicinsko etiko (16).

Ta kodeks predstavlja poskus prenosa vrednot in etičnih načel na področje varnosti in zdravja pri delu. Njegov namen je vodenje vseh tistih, ki delujejo na področju varnosti in zdravja pri delu ter priprava priporočil, na katerih bo temeljila ocena njihovih storitev.

Etične dileme v delu specialista medicine dela Zdravnik medicine dela, prometa in športa se pri svojem delu srečuje s podobnimi dvomi kot vsak drug zdravnik. Poleg svoje poklicne vloge zdravnika pogosto prevzema tudi drugačne vloge, kot npr.: medicinski izvedenec, delojemalec, delodajalec, javni delavec idr. V takih primerih je njegov pogled zdravnika prežet še z drugimi interesi, ki niso nujno vedno v smislu bolnikovega zastopnika. Vloge specialista medicine dela se lahko marsikdaj tudi prepletajo: tako je lahko specialist medicine dela tudi izbrani zdravnik - zdravnik ti. prvega kontakta ali pa zdravnik, kamor je bil pacient poslan na oceno delazmožnosti – torej pooblaščeni zdravnik (izvajalec medicine dela) ali celo izvedenec. Ob tem se njegova vloga nenehno spreminja, v vseh primerih pa mora jasno vedeti, kakšna so neobhodna etična načela njegovega dela, kdaj je v ospredju korist pacienta in kdaj širša družbena korist (npr. ocenjevanje delazmožnosti osebe z epilepsijo ali ocenjevanje vozniške zmožnosti osebe z dokazanimi izgubami zavesti…). Pri tem je lahko zdravnik v dilemi, kako ravnati, še posebej, če je v več vlogah hkrati. Ob tem je pomembna tudi vloga konziliarnih specialistov oz. dosledno izpolnjevanje vloge slehernega člena timske obravnave. Pri tem pa se je potrebno zavedati, da je konziliarni specialist le konzultant specialista medicine dela, ki marsikdaj vidi določen problem povsem drugače kot mi, v končni fazi pa se je potrebno zavedati, da breme zadnje odločitve in seveda tudi podpisa (odgovornosti) nosi specialist medicine dela, prometa in športa in ne konziliarni specialist. Specialist medicine dela je vezni člen med tehnologijo in zdravjem, ki zajema tehnične, medicinske, socialne in pravne aspekte in zato vključuje tudi številne strokovnjake. Pri skupne delu pa morajo ti različni strokovnjaki vse svoje postopke temeljiti na enakih etičnih principih, na skupnem razumevanju obvez, odgovornosti in poklicnih norem. Področje dela medicine dela je obremenjeno z etičnimi problemi in dvomi, ki niso lahko rešljivi. Posebno pozornost je potrebno posvetiti etičnim aspektom, še posebej, ko je govora o konfliktu pravic, kot je npr. pravica do zaščito zaposlitve in zaščito zdravja, pravica do informacij in pravico do zaupnosti in kadar se govori o individualnih in kolektivnih pravicah. Potrebno je boljše poznavanje zapletenih in občasno kompetitivnih odgovornosti, ki jih imajo strokovnjaki za varovanje varnosti in zdravja v delovnem okolju v odnosu do delavcev, delodajalcev, javnosti, upravnih organov in drugih (17). Mednarodni etični kodeks za strokovnjake s področja varnosti in zdravja pri delu je uporaben za mnoge poklicne skupine, ki so v podjetjih ter v zasebnih in javnih ustanovah zadolženi in odgovorni za varnost, higieno, zdravje in okolje, v povezavi z delom. Izraz »strokovnjaki s področja varnosti in zdravja pri delu« v tem Kodeksu opisuje široko skupino ljudi, katerim je skupno poklicno ukvarjanje s področjem varnosti in zdravja pri delu. Kodeks ni bil

128

Namen varnosti in zdravja pri delu je služiti zdravju in socialnemu blagostanju posameznika in kolektivov. Dejavnost varnosti in zdravja pri delu mora potekati v skladu z najvišjimi strokovnimi doktrinami in etičnimi načeli. Strokovnjaki s področja varnosti in zdravja pri delu morajo prispevati k zdravju okolja in skupnosti (18). Med dolžnosti strokovnjakov s področja varnosti in zdravja pri delu sodijo: varovanje življenja in zdravja delavcev, spoštovanje človeškega dostojanstva in promocija najvišjih etičnih načel v politiki in programih zdravja pri delu. Del teh obveznosti je tudi neoporečno strokovno delo, nepristranost in varovanje zaupnosti zdravstvenih in osebnih podatkov delavcev. Strokovnjaki s področja varnosti in zdravja pri delu morajo biti popolnoma neodvisni pri opravljanju svojih nalog. Biti morajo ustrezno usposobljeni in stalno vzdrževati visoko strokovno raven za opravljanje svojih obveznosti v skladu z načeli dobre prakse in poklicne etike. Primarni cilj dejavnosti varnosti in zdravja pri delu je varovanje in promocija zdravja delavcev, varnega in zdravega delovnega okolja, varovanje delazmožnosti in zaposlovanja delavcev. Da bi dosegli ta cilj, morajo strokovnjaki s področja varnosti in zdravja pri delu uporabljati preverjene metode za ocenjevanje tveganja, predlagati učinkovite preventivne ukrepe in spremljati njihovo izvajanje. Delodajalcem morajo zagotavljati ustrezne nasvete v zvezi z njihovo odgovornostjo na področju varnosti in zdravja pri delu, delavcem pa svetovati glede varovanja in promocije zdravja v zvezi z delom. Strokovnjaki s področja varnosti in zdravja pri delu morajo vzdrževati neposreden stik z delavskimi zaupniki ali odbori za varnost in zdravje, kjer ti obstajajo. Stalno si morajo prizadevati, da poznajo naravo dela in delovno okolje, razvijajo svoje sposobnosti in poznajo novosti na znanstvenem in tehničnem področju, poklicna tveganja in najučinkovitejše ukrepe za odstranjevanje ali zmanjševanje določenih tveganj. Poudarek je na primarni preventivi, ki jo določa politika, na oblikovanju in izbiri čiste tehnologije, vzpostavitvi kontrolnih mehanizmov ter prilagoditvi organizacije dela in delovnega okolja delavcem. Zato morajo strokovnjaki s področja varnosti in zdravja pri delu redno obiskovati delovna mesta in se o delu posvetovati z delavci in vodstvom, kadarkoli je to mogoče. Vodstvu in delavcem morajo svetovati o dejavnikih, ki lahko vplivajo na zdravje delavcev. Oceni poklicnih tveganj mora slediti priprava politike varnosti in zdravja pri delu ter preventivni program, prirejen potrebam podjetij in delovnih mest. Strokovnjaki s področja varnosti in zdravja pri delu morajo predlagati tako politiko in programe, ki temeljijo na trenutno veljavnem znanstvenem in tehničnem znanju ter poznavanju organizacije dela in delovnega okolja Pri delu morajo biti ustrezno usposobljeni za svetovanje preventivnih programov, ki morajo vsebovati primerne ukrepe za nadzor in upravljanje z varnostjo pri delu in tveganji za zdravje ter ukrepe za zmanjšanje posledic v primeru napake (18-20).

PREDAVANJA Delo izvedencev medicine dela v ocenjevanju invalidnosti Vsa opisana etična načela, vključno z sodelovanjem z drugimi strokovnjaki s področja medicine, varstva pri delu, organizacije dela, prava itd. mora pri svojem delu (tudi pri ocenjevanju trajne delanezmožnosti oz. invalidnosti v kar največji meri spoštovati tudi specialist medicine dela, prometa in športa. Na invalidsko upokojitev prav gotovo ne vpliva le bolezen. Marsikdaj so družbene razmere tiste, ki postavljajo in izsilijo merila, kdaj in katere zdravstvene težave/okvare so dovolj tehten povod, da se nekdo invalidsko upokoji. Kadar je družba stabilna, kadar je dovolj dela za vse in je mogoče izbirati delovna mesta ter se mnogi počutijo varne in zadovoljne, bo invalidskih upokojitev manj in obratno. Pomembne so tudi zdravnikove prejšnje odločitve glede bolniškega staleža, dokler je kandidat za invalidsko upokojitev vsaj formalno še delal. Čim bolj je zdravnik radodaren z bolniškim staležem, tem bolj bo vsiljeval in utrjeval zahteve ljudi po invalidski upokojitvi in obratno (Slika). Če je specialist družinske medicine ob asistenci raznih specialistov omogočal leto, dve ali celo več bolniškega staleža, je skoraj neverjetno, da bi tak bolnik še kdaj delal – tudi v primeru, da je bolezenskih posledic čez nekaj časa manj, kot jih je bilo. Verjetnost invalidske upokojitve je premosorazmerna z dolžino prejšnjih bolniških staležev in obratno sorazmerna s strokovno doslednostjo zdravnika pri obravnavanju bolniškega staleža, čeprav te soodvisnosti ne kaže razlagati preveč poenostavljeno. Zdravnik namreč poskuša pomagati pacientu v stiskah delno z orodjem, ki mu ga dajeta medicina in zdravstvena služba, delno pa po svoji zdravi pameti in srcu, kar je pogosto že zunaj področja medicine.

Petek, 19. april 2013 pokojninskega zavarovanja. Pomemben je namreč tudi pomislek, ali je odločitev, ki si jo pacient želi (največkrat je to kategorija invalidnosti), res vedno v njegovo korist ali je zavrnitev priznanja invalidnosti res vedno v njegovo škodo. Ali invalidska upokojitev ne bo še bolj potrdila pacientovega bega od dela oziroma beg v bolezen ali ne bo morda celo pospešila njegove in terapevtove popolne vdaje in povzročila njegovo socialno smrt? Izkušen izvedenec bo vedel, da se za tem pogosto skrivajo tendence agravacije ali celo simulacije, zelo pogosto so v ozadju hude socialne stiske delavcev »na čakanju« s statusom »tehnološkega viška«, pred grozečim odpustom, nezaposlenostjo itd. Specialisti različnih strok se pogosto srečujejo z zahtevo, naj za potrebe ocenitve na invalidski komisiji podajo mnenje glede preostale delazmožnosti. V takih mnenjih izdanih na zahtevo bolnika, je največja motnja predlog specialista (klinika), ki je napisan skladno z bolnikovim pričakovanjem, a brez upoštevanja stvarnih možnosti in v nasprotju z dejansko ugotovljenim stanjem bolnika. Zato naj specialist ob takih mnenjih podrobneje opiše sedanji psihofizični status, rezultate morebitnih diagnostičnih postopkov (preostalo zmogljivost organa oz. organskega sistema, ki ga ocenjuje), dosedanji potek zdravljenja (razsežnost anatomske okvare) in morda tudi možnosti in pričakovanja o nadaljnjem poteku bolezni in zdravljenja. Npr. navedba kardiologa o pridobitni nezmožnosti pacienta mora biti podprta z objektivnimi kazalci preostale zmogljivosti srčnožilnega sistema, ne pa zgolj z mnenjem, da ima pacient težko delo, ki ga ne zmore. Ali je to delo res tako težko, da ga delavec ob svoji preostali delazmožnosti (zmogljivosti srčnožilnega sistema) ne bi zmogel ali ne, bi morda z ergonomskimi ukrepi (tehničnimi, organizacijskimi…) lahko priredili delovno mesto (okolje) delavčevi preostali zmogljivosti in bi z (ali celo brez njih) omejitvami svoje ali drugo ustrezno delo lahko opravljal še naprej…(21-24). Zato je v takih mnenjih še kako potrebno, da pred oceno na IK poda mnenje o preostali delazmožnosti še specialist, ki edini pozna tudi delovno okolje, obremenitve, škodljivosti in tveganja, kazalce negativnega zdravja, rezultate ekološkega, biološkega in epidemiološkega monitoringa – to je specialist medicine dela, prometa in športa oz. pooblaščeni zdravnik -izvajalec medicine dela delodajalca, čigar pacienta delazmožnost se presoja. Na podlagi natančne presoje bo ocenil, ali pacient še izpolnjuje ti. posebne zdravstvene zahteve za konkretno delo, ali jih morda izpolnjuje le z določenimi omejitvami ali pa sploh ne.

Slika: Verjetnost povrnitve na delo Vzroki, da si nekdo prizadeva doseči socialno varnost v obliki invalidske upokojitve in jo večinoma tudi doseže, so številni. Med njimi je gotovo pomembna trajna okvara zdravja in posledično invalidnost. Pogosto se morajo v invalidski komisiji ukvarjati tudi s tem, kako bi za nezdravstvene težave našli zdravstvene razlage in opredelili, kaj je še zdravstvo in kaj ni več. Mnenja zdravnikov terapevtov so poleg objektivnih kazalnikov marsikdaj naravnana po pacientovih željah. Izvedenci v komisiji pa morajo gledati tudi širše in zato prihaja do razlik. Končno ne gre le za to, da se terapevt drži Hipokratovih načel in da izvedenec gleda tudi na izkoristi

Da bi izvedenski organ podal kar najbolj objektivno mnenje, nujno potrebuje jasno in izčrpno poročilo o zdravstvenem stanju s strani osebnega zdravnika, ki ga ta da na predpisanem obrazcu. Zato mora dobiti povsem objektiven izvid lečečega specialista o dejanskem stanju njegovega bolnika. To pomeni, naj specialist navede v izvidu samo svojo ugotovitev o bolniku in naj v izvid ne navaja drugih elementov, kot so želje in interesi bolnika, poudarjanje njegovega socialnega statusa in podobno. Vse te elemente v največji možni meri invalidska komisija že sama upošteva pri oceni delazmožnosti vsakega zavarovanca. Lečeči specialist naj tudi bolnikom svojega mnenja o invalidnost oziroma potrebi po invalidski upokojitvi ne posredujejo v izvidih, ker lahko tako seznanjenje bolnika pred odločitvijo invalidske komisije tega že vnaprej utrdi v prepričanju o ureditvi njegovega statusa v smeri, kot jo je navedel njegov lečeči zdravnik. Tak izvid z jasnim sporočilom je lahko zaradi nepoznavanja specifičnosti ocenjevanja delazmožnosti oziroma invalidnosti ali telesne okvare po predpisih pokojninskega in invalidskega zavarovanja v nekaterih primerih celo zavajajoč, ker slabo vpliva na bolnika in povzroči še številne in nepotrebne postopke na višjih ravneh (25-29).

129

PREDAVANJA Ker je za učinkovito in varno opravljanje dela potrebno usklajeno delovanje človeka kot celote, moramo za potrebe ocenjevanja delovne zmožnosti pri oceni zmogljivosti bolnika ločiti vsaj dve ravni (30). Prva raven obsega oceno funkcijske sposobnosti organa oz. organskega sistema, tako kot jo omogočajo klinično razpoložljive in strokovno utemeljene metode in tehnike, skladno z bolezenskim stanjem. Ta raven ocenjevanja verjetno v celoti sodi v pristojnost specialista klinika, posameznika ali skupine, ki bolnika diagnostično, terapevtsko in rehabilititacijsko obravnava. Pri tem odloča, kdaj oziroma kolikokrat bo ocena narejena, ali je doseženo stanje dokončno in kakšna je stopnja ogroženosti bolnika. Ta stopnja mora zagotoviti naslednje podatke: – primeren opis zdravstvenega stanja z izvidom kliničnega pregleda, rezultate opravljenih funkcijskih testov in preizkusov, primerjalnih z veljavnimi standardi/normativi, ki lahko prispevajo k objektivnosti funkcijske sposobnosti bolnika in/ ali potrdijo trajno morfološko okvaro; – v primeru simptomov in znakov, za katere ni na razpolago dovolj standardiziranih metod in tehnik merjenja (npr. strah, bolečina, zadihanost, utrujenost, nemir), je dragoceno podrobnejše mnenje specialista klinika o tem, v kolikšnem obsegu so povezani z bolezenskimi spremembami posameznega organa, organskega sistema oz. organizma v celoti in ostalimi lastnostmi bolnika (npr. spol, starost, prisotnost drugih bolezni in z njimi povezano jemanje določneih zdravil); – prognostično oceno zdravstvenega stanja bolnika (kratkoročna oz. dolgoročna, če je možno) glede na osnovno bolezen. Z njo je povezana ocena stopnje ogroženosti (z vidika vitalne ogroženosti, z vidika varnosti drugih), npr. možnost nenadnih motenj zavesti, vključno s sprožilnimi dejavniki. Tovrstna ocena je še posebno pomembna pri tistih bolnikih, ki se bodo vključili v enega od izbranih programov prekvalifikacije z izobraževanjem; – za vključevanje v delo in delovno okolje je lahko pomembna ocena možnih stranskih učinkov in postopkov zdravljenja – kako se kažejo (lokalno, sistemsko) in koliko časa lahko trajajo (prehodni, trajni) npr. jemanje supresivnih zdravil, antibiotikov, antikoagulantna terapija; – neredko je potrebna objektivna in podrobnejša ocena posebnih potreb in odvisnosti, npr. odvisnosti od določenih tehničnih pripomočkov, posebne potrebe pri prehranjevanju, potrebna pomoč druge osebe. Vendar pa vsi ti podatki praviloma ne zadoščajo za oceno specifične delovne zmožnosti. S premislekom bi jih morali uporabljati tudi za presojo splošne delovne zmožnosti, še posebno, če oseba ni bila vključena v program rehabilitacije. Druga raven ocenjevanja posega na vsa področja človekovega delovanja, ki so lahko pomembna za delo. Upošteva funkcijsko zmogljivost vseh organskih sistemov in njihov pomen pri izvedbi enostavnih in sestavljenih aktivnosti, ki jih zahteva delo. Ocenjevanje na tej ravni praviloma presega delo in znanje specialista posamezne stroke. Opravi ga lahko interdisciplinarna skupina, ki naj bi jo vodil specialist medicine dela, kot npr. skupina za poklicno rehabilitacijo. Možno je tudi, da izbrani osebni zdravnik pridobi ocene ustreznih strokovnjakov, vključno z mnenjem specialista medicine dela.

130

Petek, 19. april 2013 Ta stopnja lahko obsega (30): – oceno splošne telesne vzdržljivosti: pomembna je za oceno opravljanja dela kot tudi za uresničevanje rekreativnorehabilitacijskega in socialnega življenja; za določene dolžine delovnega časa – dolgotrajni napori naj ne bi presegli 30-40% obremenitve, ki jo je oseba vzdržala med testom brez pojava bolezenskih simptomov in znakov; za oceno pojava povečane utrudljivosti (v kolikšni meri je pogojena psihično) in za oceno sposobnosti za delo v izmenah ipd. Za presojo vzdržljivosti za delo je treba telesno vzdržljivost izraziti z metaboličnimi vrednostmi, ker le tako lahko presojamo ustreznost ne le dinamične komponente dela, pač pa tudi statične; – oceno gibalne sposobnosti: pomembna je izvedba in vzdržljivost pri ponavljanju vseh enostavnih in sestavljenih telesnih aktivnosti, pri katerih sodelujejo trup, zgornja in spodnja uda; obvladovanje prehodov oziroma menjavanje telesnih položajev; ali gibalna sposobnost zadošča tudi za uporabo osebnih in javnih prevoznih sredstev; – oceno sposobnosti vida, sluha, ravnotežja: funkcijo teh organov lahko spremenijo ali zmanjšujejo bolezenska stanja, ki motijo oskrbo organov s kisikom; – oceno sposobnosti komunikacije: govorna komunikacija je lahko prizadeta na ravni razumevanja govora, izražanja ali slišanja; motnje so prav tako lahko posledica slabše oskrbe s kisikom; – oceno možganskih funkcij: preiskave posegajo na področje ocene višjih psihičnih funkcij; lahko so motnje klinično slabo zaznavne, nanje kažejo le heteroanamnestični podatki, vplivajo pa na ponovno vrnitev na delo ipd; – oceno psihičnega stanja: pomembna je pravočasna zaznava različnih strahov, anksioznosti, spremenljivega razpoloženja, slabe vključenosti v socialno okolje; pomembna je ocena stopnje resnosti motenega spanja ipd; – oceno motivacije, osebnostne zrelosti in stališč: za vračanje na delo so to pomembne lastnosti, ne more jih jasno in pravilno opredeliti zdravnik, ki osebe ne pozna dobro oziroma je sploh ne pozna iz časa pred boleznijo; posebno za presojo motivacije je pomembno sodelovanje izbranega osebnega zdravnika; Seveda ni pri vsakem bolniku potrebna ocena vseh navedenih zmogljivosti in sposobnosti. Strokovno dogovorjena interdisciplinarna doktrina bi morala določiti obseg in čas ocenjevanja glede na naravo bolezni in druge probleme, povezane z delovno zmožnostjo.

Zaključek Nosilec ocenjevanja preostale delazmožnosti je specialist medicine dela, prometa in športa, ki nastopa v vlogi izvajalca medicine dela (pooblaščenega zdravnika delodajalca) ali v vlogi izvedenca. Izvedenstvo je dejavnost strokovnjakov izvedencev, ki dajejo mnenja, nasvete o zadevah iz svoje stroke. Izvedenec je pomočnik tistemu, ki mora odločati. Vendar njegova pomoč ni pomoč pri odločanju, temveč odločujočemu preskrbi in pojasni s svojim strokovnim znanjem tista dejstva, katerih spoznanje je pogoj za pravilno in pravično odločitev. Izvedenec je podrejen le pravilom (doktrinarnim stališčem) svoje stroke, po katerih obravnava spoznana dejstva (31, 32).

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Temeljna pravila izvedenskega dela so: – znanstveni prijem, – objektivnost, – popolna nepristranskost, – kritičnost in previdnost pred prehitrimi, enostranskimi sklepi, – skrb držati se meja svoje stroke.

Izvedenec mora zato biti strokovnjak z vrhunskim poznavanjem problematike za katero je predlagan, da izdela mnenje. Anamnezo mora objektivizirati z natančnim kliničnim pregledom (če se to zahteva), funkcionalnimi in laboratorijskimi testi (ki so lahko tudi že v spisu), da lahko objektivizira oceno zdravstvenega stanja (potrdi ali ovrže neka dejstva, predpostavke, sklepanja…).

Temeljno načelo izvedenstva je v tem, da institucija (sodišče, zavarovalnica…) dobi dokaz preko izvedenca, če je za ugotovitev ali razjasnitev kakšnega dejstva potrebno strokovno znanje, s katerim institucija ne razpolaga. Osnovna naloga izvedenca je poročanje o dejstvih (med katere lahko spada tudi navajanje podatkov o podobnih primerih) in o pravilih (medicinske) stroke. Izvedensko delo obsega izvid (ugotovitev dejstev s pregledom predmeta: spisa, zdravstvenega kartona, izvidov, ocene tveganja, podatkov monitoringa…, pa tudi študija podobnih primerov iz strokovne literature ob upoštevanju motečih dejavnikov in poglobljeni diferencialni diagnozi in mnenje (presoja ugotovljenih dejstev). Delo izvedenca se lahko omeji le na strokovno ugotovitev dejstev (izvid), ki jih za tem presodi uradna oseba ali pa samo na strokovno presojo dejstev (mnenje), ki jih je že poprej ugotovila uradna oseba, ki vodi postopek.

Pri potrjevanju zdravstvenega stanja, okvar, oškodovanosti ali prizadetosti, posledic bolezni ali poškodbe oz. vzročnosti teh stanj mora uporabljati moderne metode proučevanja in se pri tem držati načel in dosežkov moderne medicinske znanosti in njenih objektivnih možnosti.

Izvedensko mnenje mora biti: – jasno, tako, da o njem ni mogoče dvomiti, – popolno (kar pomeni, da vsebuje vse medicinske in ostale podatke– iz delovnega in/ali življenjskega okolja, ki so podlaga izvedenskega mnenja, tudi podatke osebnega pregleda, razgovora in podatke ev. ogleda delovnega okolja ter razgovora z delodajalcem, njegovim pooblaščencem za varstvo pri delu, kadrovsko službo, tehnologom, sodelavci obravnavanega delavca…), – z vsemi elementi, ki so pomembni v določenem primeru in ki vplivajo na naš odgovor v mnenju, – temeljiti mora na zbranih dejstvih in upoštevati pozitivno zakonodajo področja in doktrinarna stališča stroke (ob primerjavi z literaturnimi viri, tujo doktrinarno prakso in priporočili), – obrazloženo in napisano mora biti na razumljiv način (vse tujke, latinske besede…naj bodo obrazložene tako, da so razumljive vsem – ne le strokovnjakom iz kroga specializacije izvedenca). Pri tej razlagi pa moramo še vedno upoštevati Kodeks etike (medicinske in strokovnjakov varnosti in zdravja pri delu) in o klientu povemo (razkrijemo) le toliko in tisto, kar je za razjasnitev nujno potrebno (ostalo ostane v naših zabeležkah), prav tako pa o delovnem procesu le tisto, kar se dotika primera in kar za razjasnitev moramo povedati (razkriti) (33). Odnos bolnika (zavarovanca, tožnika, delavca) proti zdravniku izvedencu je običajno drugačen kot klasični odnos bolnik – zdravnik, saj zavarovanec, tožnik… uveljavlja običajno svoje pravice, ki so pretežno materialne, finančne narave (nadrejeno zdravju, medicinski rehabilitaciji…). Če izvedenec ugotovi neskladje med zahtevami delovnega okolja in tožnikovo zdravstveno zmožnostjo, invalidnost ali vsaj začasno delanezmožnost, s tem postavi temelj izpolnjevanja pogojev za doseganje pravic iz zdravstveno socialnega ali pokojninsko invalidskega zavarovanja na eni strani in v primeru dokazovanja posledic nezdravega, neergonomskega oz. zdravju škodljivega delovnega okolja do materialno – finančne odškodnine proti delodajalcu na drugi strani (34, 35, 36).

Pri podajanju svojega mnenja mora biti povsem neobremenjen – tako s strani tožnika kot tudi s strani toženca (pacienta ali njegovega delodajalca ali obratno). To seveda ne pomeni, da izvedenec lahko svobodno in brez odgovornosti napiše kar hoče, pač pa le, da je v svoji strokovni odločitvi neodvisen in da nanj ne more vplivati dejstvo, da zaradi konkretnega mnenja ne bo več izbran za izvedenca, da ga bodo izsiljevali, mu grozili, ga poskušali podkupiti, mu zaradi podanega mnenja rušili ugled, položaj, osebni standard ipd (28). Pri ocenjevanju (začasne) trajne delanezmožnosti je v izvedenstvu ključna vloga specialista medicine dela, prometa in športa. Samo ta specialist ima ustrezno znanje in izkušnje, da lahko v smislu tehtnice dinamičnega ravnovesja oz zagotavljanja njene homeostaze, presoja ali zmogljivosti posameznih organov, organskih sistemov in človeka v celoti (še) ustrezajo zahtevam (obremenitvam, škodljivostim in tveganjem) konkretnega delovnega okolja. Izvedenec medicine dela skozi dolgoletno prakso in s stalnim strokovnim usposabljanjem ter sodelovanjem z ostalimi strokovnjaki medicine in drugih strok: varstva pri delu, ekologije, organizacije dela, prava, psihologije, sociologije…edini lahko ocenjuje, ali trenutno zdravstveno stanje (konkretne zmogljivosti pacienta – delavca) še ustrezajo zahtevam delovnega okolja oz. te zahteve ne predstavljajo novega tveganja za poslabšanje delavčevega zdravstvenega stanja oz. invalidnosti. Zagotovo pri svojem delu ne more brez kvalitetnih ocen posameznih specialistov, še posebej takih, ki mu dajo konkretne odgovore na zmogljivosti posameznih organov oz organskih sistemov, toda še tako dobro mnenje specialista, ko le ta nima vpogleda v preiskovanca – delavca v celoti oz v njegovo kompleksno zdravstveno stanje ter še posebej ne v konkretno delovno okolje, je lahko neustrezno ali celo škodljivo v procesu vrnitve delavca na delo, varovanje njegovega zdravja, kompleksne rehabilitacije, ustreznega (in s strani delodajalca pričakovanega) delovnega učinka in ne nazadnje tudi zadovoljstva in materialnega statusa delavca. Zaradi nedorečenosti naše zakonodaje pa se tudi specialist medicine dela nemalokrat znajde v hudi zagati, kajti ob upoštevanju strogih etičnih meril pri svojem delu je lahko v dilemi, kako presojati v kočljivih primerih, ker zaradi soodvisnosti od delodajalca, ki je naročnik in plačnik njegovih storitev, tvega, da bo zaradi odločitev, ki niso po želji delodajalca, izgubil delo in s tem tvegal tudi svoj materialni obstoj. Zato se zavzemamo za uvedbo posebnega zavarovanja za zdravje in varnost pri delu, ki bo: o obvezno za vse zaposlene, o temeljilo na načelih neprofitnosti in vzajemnosti in bo financirano s prispevki delodajalcev, o ki bo samostojno in ločeno od obveznega zdravstvenega in invalidskega zavarovanja in bo zasledovalo cilj izboljšanja ravni varnosti in zdravja pri delu in temeljilo na oblikovanju prispevkov glede na raven tveganja in po načelih “bonus-

131

PREDAVANJA malus” ter tako vzpodbujalo delodajalce za boljšo varnost in zdravje pri delu (37, 38). Medicina dela, prometa in športa je tako v Sloveniji kot tudi v svetovnem merilu uveljavljena in spoštovana stroka. V sedanjem trenutku je pred številnimi novimi izzivi. Le usklajena aktivnost politike in stroke pa sta lahko garancija uspešne skrbi za varnost in zdravje zaposlenih, udeležencev v prometu in športnikov. Pri tem pa seveda ne smemo pozabiti tudi naše odgovornosti za razvoj stroke, za delo po najvišjih strokovnih in etičnih merilih, kajti le tako lahko skupaj z ostalimi akterji varnosti in zdravja pri delu prispevamo k boljšemu zdravju, zadovoljstvu in posledično tudi večji produktivnosti in blaginji vseh nas (37, 38).

Literatura 1. Dolenc A. Medicinska etika in deontologija II. Uvod v učbenik Interna medicina, Založba Mihelač, Ljubljana, 1997: 60 2.Premik M. Zdravnik in medpoklicno sodelovanje v zdravstvu. Zdravstveni vestnik 2007; 76: 49-53 3. Grošelj U. Etika v medicini: od Hipokrata do bioetike. Simpozij Etika v medicini, Med Razgl, 2012, letnik 51, supll 7: 13-5 4. Petkovšek R. Kaj je etika in zakaj ravnati etično Simpozij Etika v medicini, Med Razgl, 2012, letnik 51, supll 7: 9-11 5. Tavčar M. Etika in moralno delovanje managementa, Management, Založba Didakta, Radovljica, 1994: 130 - 70 6. Iljaž R., Čerin T. Kaj moramo vedeti o zdravniški poklicni etiki pri delu z ljudmi, Med. Razgl, 2004; 43: 143 - 51 7. Puc Kous T. Etika na prepihu. ISIS, 2006; 10: 57-9 8. Bilban M. Medicina dela in pravo. ZZD – SZD, Sekcija za medicino dela. Strokovni posvet: Deontološki problemi ocenjevanja delazmožnosti, Rogaška Slatina, 1995: 7 – 14 9. Balažic J. Aplikacija deontologije in prava v klinični medicini. Simpozij Etika v medicini, Med Razgl, 2012, letnik 51, supll 7: 17-8 10. Anon. Kodeks medicinske deontologije (1992, Skupščina Zdravniške zbornice Slovenije) , Zborniški akti ISIS, 2000; 5: 47 - 51 11. Anon. Zakon o zdravstveni dejavnosti, Ur. l RS 36/04 12. Petek D. Zaupnost, Kersnik J. Etika v družinski medicini, 20. učne delavnice za zdravnike družinske medicine, Zbirka PiP, Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, Ljubljana, 2003: 9 - 10 13. Kopčavar Guček N. Etika in odnosi znotraj zdravstvenega tima, 20. učne delavnice za zdravnike družinske medicine, Zbirka PiP, Združenje zdravnikov družinske medicine, SZD, Ljubljana, 2003: 50 - 53 14. Mustajbegović J. Rad i zdravlje: Hrvatski časopis za javno zdravstvo 2007; 3: 9 15. Kersnik J. Etični dvomi pri delu zdravnika družinske medicine v odnosu med zdravnikom in bolnikom. Inštitut za sodno medicino MF UL, 9. spominsko srečanje akademika Janeza Milčinskega, Ljubljana, 2003: 94 - 6 16. Klemenc D. Medpoklicno sodelovanje v zdravstvenem timu med medicinsko sestro in zdravniki – priložnost za nenehno izboljšanje kakovosti. Zdravstveni vestnik 2007; 76: 55-9 17. Mustajbegović J. Etika i medicina rada. Borovečki A, Lang S.: Javno zdravstvo, etika i ljudska prava, Sveučilište u Zagrebu, MF Škola narodnog zdravja Andrija Štampar, Zagreb 2010: 117-20 18. International Code of Ethics for occupational health professionals, International Commision on Occupational Health ICOH; ZZD – SZD, Združenje za medicino dela, prometa in športa, Ljubljana, 2004

132

Petek, 19. april 2013 19. Arandjelović M, Jovanović J. Etika u medicini rada; Medicina rada, Medicinski fakultet u Nišu, Niš 2009: 260-4 20. Au T.C. Ethical issue in occupational medicine practice: knowledge and attitudes of occupational physicians. Occup Med. 1997; 47 (6): 371-6 23. Bilban M. Medicina dela. ZVD Zavod za varstvo pri delu, Ljubljana 1999 24. Bilban M. in sod. Medicina dela za zdravnike družinske medicine. ZZD Združenje za medicino dela, prometa in športa, Ljubljana, 2002 25. Bilban M. Medicina dela za študente tehniške varnosti. ZVD Zavod za varstvo pri delu, Ljubljana 2005 26. Valić F. Zdravstvena ekologija, Medicinska naklada, Zagreb, 2001 27. Jadek Pensa D. Vloga izvedenca medicinske stroke v odškodninsko pravdnih postopkih. ZZD – SZD Združenje za medicino dela: Strokovni posvet. Deontološki problemi ocenjevanja delazmožnosti. Rogaška Slatina 1995: 29-36 28. Mozetič D. Vloga zdravnika v delovnih in socialnih sporih. ZZD – SZD Združenje za medicino dela: Strokovni posvet. Deontološki problemi ocenjevanja delazmožnosti. Rogaška Slatina 1995: 37-42 29. Jelenc Puklavec A. O varnosti zasebnosti in varstva osebnih podatkov. ZZD – SZD Združenje za medicino dela: Strokovni posvet. Deontološki problemi ocenjevanja delazmožnosti. Rogaška Slatina 1995: 43-48 30. Wright D.S. Ethics for Occupational physicians. Cox R. A. F., Edwards F. C., Palmer K. Fitness for work – The medical aspects, Oxford University Press, 2000: 81-94 31. Patterson W.B. Establishing an Occupational health Program. McCunney R. J. A Practical aprproach to Occupational and Environmental Medicine, Lippincott Williams-Wilkins, 2003:41-55 32. Fatur Videtič A., Šilc T. Ocenjevanje delovne zmožnosti. PIZ – IK II. stopnje, Klinični oddelek za kardiologijo KC Ljubljana, Združenje kardiologov Slovenije: Simpozij Ocenjevanje delovne zmožnosti, invalidnosti in telesne okvare pri kardioloških bolnikih, Ljubljana1998: 47-56 Dolenc A. Medicinska etika in deontologija II. Uvod v učbenik Interna medicina, Založba Mihelač, Ljubljana, 1997: 60 33. Dšuban G. Delo in pristojnosti izvedencev Zavoda: Delo izvedencev ZPIZ Slovenije, Ljubljana, 2006 34. Kobe P. Predgovor. Milčinski J. Medicinsko izvedenstvo, Univerzum DDU, Ljubljana 1981: 6 35. Kobe P. Spremna beseda. Milčinski J. Medicinsko izvedenstvo. UL Ljubljana, 1970: 10 36. Relf N. Etika vještačenja invalidskih komisija. Radna sposobnost i invalidnost 1. Sveučilište u Zagrebu, MF u Zagrebu, SIZ mirovinskog i invalidskog osiguranja radnika Hrvatske, RO »Zrinski« TIZ Čakovec, 1987: 164 -75 37. Bilban M. Vloga specialista medicine dela pri ugotavljanju invalidnosti. Pravosodni bilten 2011: 32 (1): 205-27 38. Bilban M. Etični vidiki in alkoholiziran delavec. Delo in varnost 2011; 56 (6): 50-4 39. Bilban M. Occuptional medicine in the Slovene area. J Occup. Health, 2005 (47); 3: 193-200 40. Bilban M. Razvoj in perspektive medicine dela v slovenskem prostoru. Farkaš LJ. Z dokazi podprto javno zdravje, Zbornik UL MF Katedra za javno zdravje, Ljubljana, 2011: 2-13

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

POSEBNO PRAVNO VARSTVO NEKATERIH KATEGORIJ DELAVCEV S POUDARKOM NA (DELOVNIH) INVALIDIH (pregled temeljnih institutov) SPECIAL LEGAL PROTECTION OF CERTAIN CATEGORIES OF WORKERS WITH EMPHASIS ON WORKING DISABLED (overview of the basic institutes) Miran KALČIČ, univ. dipl. pravnik Zavod za varstvo pri delu d.d., Chengdujska 25, 1260 Ljubljana - Polje, Republika Slovenija Institute of Occupational Safety, Chengdujska cesta 25, 1260 Ljubljana - Polje, Republic of Slovenia Povzetek

Abstract

Prispevek obravnava pravno ureditev posebnega varstva nekaterih kategorij delavcev, ki morajo biti tega varstva deležni zaradi osebnih okoliščin, med katere poleg spola, nosečnosti, mladosti in starosti sodi tudi invalidnost. Namen posebnega varstva je izenačevanje možnosti pri zaposlovanju, ohranitvi delovnega mesta, v času trajanja pogodbe o zaposlitvi, pri zagotavljanju varnosti in zdravja pri delu in pri prenehanju pogodbe o zaposlitvi. V prispevku so tako na pregleden opisani posamezni instituti tega varstva, ki so pravno urejeni v predpisih o delovnih razmerjih, s poudarkom na tistih, ki so pomembni za invalide.

This paper deals with the regulation of special protection for certain categories of workers to be given this protection because of personal circumstances, such as sex, pregnancy, young age, old age and disability. The special protection is the way to equalize opportunities in employment and maintaining a job, for the duration of the contract of employment, in the provision of health and safety at work and in the termination of the employment contract. The paper also describes in a transparent manner some institutes such protection, which shall be governed by the regulations on labor relations, with emphasis on those that are important to people with disabilities.

Poleg tega je opisan pomen zagotavljanja varnosti in zdravja pri delu v smislu prevencije invalidnosti ter položaj invalidov, katerim mora delodajalec posvetiti posebno skrb pri ocenjevanju tveganj in zagotavljanju dela, ustreznega delavčevi invalidnosti. Tudi v tem delu prispevka so prikazani instituti oziroma ukrepi za zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu v povezavi z invalidnostjo.

Uvod Zakon o delovnih razmerjih (ZDR, Uradni list RS, št. 42/02, 79/2006, 46/2007, 103/2007 in 45/2008) določa varstvo nekaterih, v delovnem razmerju, ki se sklepa s pogodbo o zaposlitvi med delavcem (tudi invalidom) in delodajalcem, posebej ranljivih kategorij delavcev. Gre za – ženske in nosečnice, – starše, – mladino, – starejše delavce in – invalidi. Ti delavci so v povezavi s predpisi s področja delovnih razmerij in socialne varnosti zaradi določenih osebnih okoliščin deležni posebne zaščite ozirom posebnega pravnega varstva. Gre za kategorije oseb (delavcev), za katere zakonodaja določa zaradi posebnih osebnih okoliščin še dodatno varstvo v primerjavi z ostalimi skupinami. Te kategorije imajo na trgu dela, se pravi pri zaposlovanju, v času trajanja zaposlitve in v zvezi s prenehanjem pogodbe o zaposlitvi načeloma slabši položaj.

In addition, it describes the importance of safety and health at work in terms of prevetion and specific situation of disabled persons, which the employer must pay particular care in evaluating the risks and the provision of work corresponding to the employee’s disability. Also in this part of the article are shown institutes and measures for ensuring safety and health at work in connection with a disability. V primeru tega varstva ne gre za pravno ureditev splošne varnosti in zdravja pri delu, ki ga ureja v skladu s 33. in 43. členom ZDR (spoštovanje predpisov o varnosti in zdravju pri delu, varne delovne razmere) ureja Zakon o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD-1, Uradni list RS, št. 43/2001) in številni podzakonski predpisi (pravilniki). Gre za varstvo določenih kategorij delavcev, ki jih ZDR opredeljuje in ureja njihovo posebno varstvo z določbami 186. do 203. člena. To varstvo se v ožjem smislu nanaša na : – prepoved opravljanja težkih del, – omejitve delovnega časa, – odsotnosti z dela, odmore, – tedenski počitek, – prepovedi in omejitve nočnega dela in dela preko polnega delovnega časa ter povečan dopust. Navedene določbe, ki urejajo posebno varstvo oziroma delovne in časovne omejitve ter bonuse navedenih delavcev pa ni mogoče povezovati in uporabljati v povezavi z drugimi določbami ZDR. Pri tem velja poudariti, da tudi de lege ferenda ni pričakovati bistvenih posegov v posebno varstvo navedenih kategorij delavcev, med katere sodijo tudi invalidi. Pri tem velja vedeti, da določb VI. poglavja ZDR, in sicer kot navedeno 186. do 203. člena ni mogoče uporabljati v povezavi z dru-

133

PREDAVANJA gimi določbami ZDR, ki na splošno urejajo delovna razmerja. V širšem smislu pa je v to posebno varstvo šteti tudi druge institute pravne ureditve delovnih razmerij in socialne varnosti, ki neposredno ali posredno posegajo in urejajo zaposlitveni in delovno pravni položaj teh oseb. Glede (delovnih) invalidov lahko poudarimo zlasti predpise o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, pokojninskem in invalidskem zavarovanju, zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov in ne nazadnje tudi o varnosti in zdravju pri delu.

Pojem invalida, ki ima poseben delovnopravni položaj ZDR na več mestih ureja posebnosti delovnopravnega položaja invalidov po zakonu, ki ureja zaposlovanje invalidov, to je delovnih in drugih invalidov, in to pri sklenitvi delovnega razmerja, v času trajanja delovnega razmerja, v okviru posebnega pravnega varstva pred odpovedjo pogodbe o zaposlitvi in v okviru posebnega varstva nekaterih kategorij delavcev. Urejanje posebnosti delovno pravnega položaja se nanaša na vse kategorije, ki jih določa ZZRZI v 3. členu. Tako je v tem pomenu invalid v skladu s 3. členom Zakon o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov (ZZRZI, Uradni list RS, št. 16/07, ZZRZI-UPB2 in ZZRZI-C, Uradni list RS, št. 87/2011) oseba, ki pridobi status invalida po navedenem zakonu ali po drugih predpisih6, in oseba, pri kateri so z odločbo pristojnega organa ugotovljene trajne posledice telesne ali duševne okvare ali bolezni in ima zato bistveno manjše možnosti, da se zaposli ali ohrani zaposlitev ali v zaposlitvi napreduje. Po tej definiciji se torej kot invalide šteje ne le tiste, ki imajo priznan status invalida po kateremkoli zakonu, torej tudi po predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju, ampak tudi tiste, ki imajo ugotovljeno le telesno okvaro, ali so bili zaradi invalidnosti razvrščeni ali usmerjeni v poseben program izobraževanja, se pa zaradi invalidnosti ne morejo zaposliti na ustreznem delovnem mestu ali zadržati zaposlitve brez ustreznih prilagoditev ali podpore.7

Posebnosti delovnih razmerij za invalide Posebnosti delovnopravnega položaja invalidov ureja ZDR v 6. členu - prepoved diskriminacije, 24. členu – izjema od obveznosti objave, 66. členu - krajši delovni čas v posebnih primerih, 89. členu - neutemeljen odpovedni razlog za redno odpoved, 100. členu nega težje prizadetega invalida ne sme biti kriterij za določanje presežnih delavcev, 119. členu - prenehanje pogodbe o zaposlitvi po zakonu, 143., 144. in 145. in 147. členu - prepoved opravljanja 6 Delovni invalidi, pri katerih je ugotovljena invalidnost in so pridobili pravice iz invalidskega zavarovanja po predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju – glej 7. točko 7. člena ZPIZ-2. Pa tudi delovni invalidi po prejšnjih zakonih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju – ZPIZ, ZPIZ-1. 7 Glede tega, katere osebe se štejejo kot invalidi v zaposlitvi, pa je treba upoštevati tudi Navodilo o izpolnjevanju obrazca, prijave v zavarovanje za invalide (Uradni list RS, št. 10/05 in 43/05), saj to navodilo natančno določa kategorije invalidov in dokazila o njihovem statusu (8. člen). Navodilo določa, kako se v Prijavi v pokojninsko in invalidsko zavarovanje ter zdravstveno zavarovanje evidentira invalida, katerega definicija je določena v 3. členu ZZRZI. Posebej velja opozoriti na pomembnost 3. člena navodila, kjer so podrobneje opredeljeni (v skladu s 3. členom ZZRZI) zavarovanci invalidi. Prav tako je pomemben tudi 4. člen navodila, ki določa, katere osebe, ki imajo ugotovljene telesne okvare, se štejejo kot invalidi (najmanj 90% telesna okvara zaradi izgube vida, 70% telesna okvara zaradi sluha in najmanj 80% druga telesna okvara, pri čemer je najnižji odstotek telesne okvare v primeru seštevanja vsaj 70%).

134

Petek, 19. april 2013 dela prek polnega delovnega časa, 159. členu - trajanje letnega dopusta, 199. členu – zaposlovanje, usposabljanje ali preusposabljanje invalidov, 200. členu – pravice delovnih invalidov, 211. členu - odklonitev napotitve v tujino zaradi invalidnosti.

Prepoved diskriminacije Invalidnost je v 14. členu Ustave RS (Uradni list RS, št. 33/91, 42/97, 66/00 in 24/03 in UZ14, Uradni list RS, št. 69/04) izrecno navedena kot osebna okoliščina, zaradi katere oseba ne sme biti v neenakopravnem položaju. Navedeni člen ustave določa načelo enakosti pred zakonom tako, da so vsakomur zagotovljene enake človekove pravice in temeljne svoboščine ne glede na osebne okoliščine.8 Tudi v 6. členu ZDR je invalidnost eksplicitno določena kot ena izmed tistih osebnih okoliščin, zaradi katerih mora delodajalec iskalcu zaposlitve pri zaposlovanju ali delavcu v času trajanja delovnega razmerja in v zvezi s prenehanjem pogodbe o zaposlitve zagotavljati enako obravnavo. V tretjem odstavku 6. člena ZDR je v zvezi z invalidnostjo (poleg spola, rase, starosti, zdravstvenega stanja, verskega ali drugega prepričanja, spolne usmerjenosti in nacionalnega porekla) prepovedana tako neposredna kot posredna diskriminacija zaradi katerekoli osebne okoliščine in to na način, če bi bil invalid v enaki ali podobni situaciji obravnavan manj ugodno kot druga oseba in, če navidezno nevtralne določbe, kriteriji in praksa učinkujejo tako, da postavljajo osebe zaradi invalidnosti (in drugih okoliščin) v slabši položaj, razen če so te določbe, kriteriji in praksa objektivno upravičeni ter ustrezni in potrebni.9

Izjema od obveznosti objave ZDR v 24. členu določa izjemo od obveznosti objave prostih delovnih mest, ki je sicer urejena v 23. členu. Tako se lahko izjemoma sklene pogodba o zaposlitvi brez javne objave, če gre, poleg drugih izjem, za zaposlitev invalida, kot je opredeljen v 3. členu ZZRZI. ZDR pa ne določa t. i. prednostne pravice invalidov pri sklenitvi delovnega razmerja, tako kot jo je določal 10. člen prejšnjega zakona, saj je prednostna pravica do zaposlitve kompenzirana z uvedbo kvotnega sistema zaposlovanja invalidov v skladu z določbami 62. člena ZZRZI.

Krajši delovni čas v posebnih primerih V skladu s pravico do dela s krajšim delovnim časom od polnega (najmanj štiri ure dnevno oziroma najmanj 20 ur tedensko), določeno za delovne invalide z ZPIZ-2 (glej 82. člen), ima delavec – delovni invalid, ki dela krajši delovni čas od polnega, na podlagi pravice do dela s krajšim delovnim časom, pridobljene po navedem zakonu, v skladu s 66. členom ZDR: a. pravice iz socialnega zavarovanja, kot da bi delal poln delovni čas, 8 Glej tudi 52. člen ustave, ki invalidom zagotavlja v skladu z zakonom varstvo ter usposabljanje za delo. 9 V primeru spora, ko bi delavec navajal dejstva, ki bi opravičevala domnevo, da je kršena prepoved diskriminacije (zaradi invalidnosti), je dokazno breme, da je različno obravnavo pogojevala vrsta in narava dela, vedno na strani delodajalca. Kršitev prepovedi diskriminacije pomeni za delodajalca odškodninsko odgovornost po splošnih pravilih civilnega prava, hkrati pa je sankcionirana tudi kot prekršek po 229. členu ZDR. Prepoved neposredne in posredne diskriminacije pri zaposlovanju invalidov v času trajanja zaposlitve, pri prenehanju zaposlitve in v postopkih za uveljavljanje zaposlitvene rehabilitacije ter zaposlovanja invalidov je določena tudi v 5. členu ZZRZI.

PREDAVANJA b. c.

plačilo za delo po dejanski delovni obveznosti ter druge pravice in obveznosti iz delovnega razmerja kot delavec, ki dela poln delovni čas .10

Invalidnost kot neutemeljen odpovedni razlog, redna odpoved in izredna odpoved Invalidnost se v skladu z 89. členom šteje sam po sebi kot neutemeljen odpovedni razlog. Tako se v okviru instituta redne odpovedi pogodbe o zaposlitvi med drugimi osebnimi okoliščinami kot neutemeljen razlog za redno odpoved izrecno šteje tudi invalidnost. Seveda pa invalidnost ne preprečuje redne odpovedi pogodbe o zaposlitvi iz razlogov, določenih v 88. členu ZDR (razlog nesposobnosti, krivdni razlog). Prav tako invalidnost ni ovira za izredno odpoved pogodbe o zaposlitvi, če so podani razlogi za izredno odpoved, določeni v 111. členu ZDR, na strani invalida. Je pa v 88. členu ZDR kot odpovedni razlog pod posebnimi pogoji določena tudi nezmožnost za opravljanje dela pod pogoji iz pogodbe o zaposlitvi v skladu s predpisi o pokojninskem in invalidskem zavarovanju oziroma s predpisi o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov. Ta odpovedni razlog je v skladu s prakso in določilom drugega odstavka 116. člena ZDR šteti kot poslovni razlog za odpoved pogodbe o zaposlitvi, saj so delavcu invalidu, ki mu je bila odpovedana pogodba o zaposlitvi (brez ponudbe nove pogodbe o zaposlitvi) zagotovljene pravice po določbah, ki veljajo za odpoved iz poslovnega razloga (odpravnina, odpovedni rok).11

Posebno pravno varstvo pred odpovedjo pogodbe o zaposlitvi (116. člen ZDR, 39. in 40. člen ZZRZI in uporaba 101. do 104. člena ZPIZS posebnim pravnim varstvom pred odpovedjo pogodbe o zaposlitvi delovnemu invalidu iz razloga ugotovljene invalidnosti II. ali III. kategorije invalidnosti, kot so opredeljene v 63. členu Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (ZPIZ-2, Uradni list RS, št. 96/2012), ki definira delovno invalidnost in kategorije invalidnosti, ali iz poslovnega razloga, razen v primerih, ko delodajalec ne more zagotoviti drugega ustreznega dela ali dela s skrajšanim delovnim časom (pravica do premestitve, pravica do dela s krajšim delovnim časom - pravici iz invalidskega zavarovanja), je bilo nadomeščeno prejšnje načelo popolnega varovanja zaposlitve delovnih invalidov z načelom relativnega varovanja zaposlitve. Tako je z 116. členom ZDR dana možnost delodajalcu, da lahko redno odpove pogodbe o zaposlitvi invalidu brez ponudbe 10 Razen v primerih, določenih z ZDR, na primer v drugem odstavku 154. člena, ki določa v teh primerih pravico do odmora med delovnim časom v sorazmerju s časom, prebitim na delu. 11 Pomembno je, da ZDR v 112. členu določa tudi razloge za izredno odpoved delavca, ki so podani na strani delodajalca, kar pomeni, da lahko invalid izredno odpove pogodbo o zaposlitvi, če so podani zakonsko določeni razlogi na strani delodajalca (nezagotavljanje dela, neizplačevanje zakonsko določenega nadomestila plače, prepoved opravljanja delovnega procesa ali sredstev za delo za dalj kot 30 dni, neizplačilo plače trikrat zaporedoma ali v obdobju šestih mesecev ob določenem roku, neizpolnjevanje obveznosti v zvezi z varnostjo in zdravjem pri delu, ko je delavec zahteval odpravo grozeče in neizogibne nevarnosti za življenje ali zdravje, nasilno vedenje oziroma nepreprečitev takega ravnanja s strani drugih delavcev, neenaka obravnava glede na spol in odsotnost varstva nad spolnim nadlegovanjem), in to brez posledic za pridobitev oziroma izgubo pravic iz socialnega zavarovanja.

Petek, 19. april 2013 nove pogodbe za delo na ustreznem delovnem mestu. Vendar lahko delodajalec v skladu s tem členom ZDR pogodbo o zaposlitvi v takih primerih odpove le na način in po postopku, ki je določen v predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju ter predpisih o usposabljanju in zaposlovanju invalidov, konkretno v 102. do 104. členu ZPIZ-1 ter v 39. in 40. členu ZZRZI. V primeru zagotavljanja zaposlitve in v primeru redne odpovedi pogodbe o zaposlitvi delovnemu invalidu iz razloga nezmožnosti za opravljanje dela12 oziroma poslovnega razloga je torej treba upoštevati tudi določbe 39. in 40. člena ZZRZI.13 Navedene določbe ZZRZI dodatno, na poseben način urejajo redno odpoved pogodbe o zaposlitvi invalidu14 iz razloga nesposobnosti, način zagotovitve drugega ustreznega dela invalidu v primeru poslovnih razlogov oziroma delovnemu invalidu zaradi invalidnosti II. ali III. kategorije15 ter podlage in način odpovedi pogodbe o zaposlitvi invalidu brez ponudbe nove pogodbe o zaposlitvi. Pri tem pa velja pogoj, brez katerega ne gre, to je, da si mora delodajalec pred redno odpovedjo pogodbe o zaposlitvi iz navedenih razlogov pridobiti mnenje komisije za ugotavljanje podlage za odpoved pogodbe brez ponudbe nove pogodbe o zaposlitvi za delo na drugem delovnem mestu iz 102. člena ZPIZ-1. V primeru zagotavljanja zaposlitve in v primeru redne odpovedi pogodbe o zaposlitvi delovnemu invalidu iz poslovnega razloga v najširšem smislu je torej treba upoštevati tudi določbe 40. člena ZZRZI v zvezi s 116. členom ZDR ter 102. do 104. členom ZPIZ-1(Komisija za ugotavljanje podlag za odpoved pogodbe o zaposlitvi). Te določbe ZPIZ-1 se v skladu s prehodno določbo tretjega odstavka 429. člena Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (ZPIZ2, Uradni list RS, št. 96/2012) uporabljajo do ureditve v zakonu, ki ureja zaposlitveno rehabilitacijo in zaposlovanje invalidov. 16

Večkratno pravno varstvo pred odpovedjo pogodbe o zaposlitvi V primeru konkurence več statusov, ki varujejo delavca pred odpovedjo pogodbe o zaposlitvi (predstavnik delavcev, starejši delavec, invalid, starši) tako, da je delavec večkratno varovan pred odpovedjo, velja v skladu s 117. členom ZDR močnejše pravno varstvo. Pri posameznem delavcu lahko sočasno nastopi več različnih dejstev, ki vsa zagotavljajo pravno varstvo pred odpovedjo. Ko je posameznemu delavcu zaradi njegovega statusa zagotovljeno večkratno pravno varstvo pred odpovedjo (na 12 Odpovedni razlog po četrti alineji prvega odstavka 88. člena ZDR. 13 V zvezi s 116. členom ZDR ter 101. do 104. člena ZPIZ-1. Komisija iz 102. člena ZPIZ-1 za ugotavljanje podlag za odpoved pogodbe o zaposlitvi MDDSZ ima sedež na ZPIZ Slovenije. Pozitivno mnenje komisije o utemeljenosti odpovedi pogodbe o zaposlitvi invalidu brez ponudbe nove pogodbe je procesni pogoj brez katerega taka odpoved ni zakonita. 14 V primeru odpovednega razloga nesposobnosti se 39. člen uporablja samo za invalida, ki nima statusa delovnega invalida. 15 Tudi pri drugem delodajalcu. 16 Enako torej velja tudi glede odpovedi pogodbe o zaposlitvi invalidu, ki nima statusa delovnega invalida, iz poslovnega razloga. Tudi temu invalidu s strani delodajalca ni možno odpovedati pogodbe o zaposlitvi iz poslovnega razloga brez ponudbe nove pogodbe o zaposlitvi za delo na drugem ustreznem delovnem mestu, razen če mu delodajalec, kot navedeno, ne more zagotoviti ustreznega dela v skladu z ZZRZI. V obeh primerih pa je obvezno treba upoštevati določbe 40. člena ZZRZI, ki invalidom, ki nimajo statusa delovnega invalida, in delovnim invalidom ureja način zagotovitve drugega ustreznega dela s strani delodajalca ter pogoje in postopek za redno odpoved pogodbe o zaposlitvi invalidu brez ponudbe nove pogodbe o zaposlitvi.

135

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

primer kot starejšemu delavcu in kot invalidu), je treba torej v skladu z zakonom upoštevati močnejše pravno varstvo.

Trajanje letnega dopusta

V primeru, ko različna določila pravnega varstva niso enakovredna ali primerljiva (eno na primer predvideva soglasje organa, drugo pa pisno soglasje starejšega delavca), jih je treba uporabljati kumulativno.

Prenehanje pogodbe o zaposlitvi po zakonu Po zakonu preneha delavcu pogodba o zaposlitvi z dnem, ko mu je vročena pravnomočna odločba o ugotovljeni invalidnosti I. kategorije, ne glede na to, ali mu je priznana pravica do invalidske pokojnine. Čeprav ZDR govori o pravnomočni odločbi o ugotovljeni invalidnosti I. kategorije, je podlaga za prenehanje delovnega razmerja po zakonu tudi pravnomočna odločba o pravici do invalidske pokojnine, ki gre zavarovancu v primeru, če izpolnjuje pogoje za pridobitev pravice do invalidske pokojnine iz tretje in četrte alineje 41. člena ZPIZ-2, vse v zvezi z izpolnjevanjem pogojev minimalne pokojninske dobe v primeru, ko je invalidnost posledica poškodbe izven dela ali bolezni, določenimi v 42. in 43. členu navedenega zakona. Omeniti velja tretji odstavek 182. člena ZPIZ-2, po katerem postane odločba o pravici invalidske pokojnine izvršljiva z dnem, ko postane pravnomočna. Pravnomočna odločba o ugotovljeni invalidnosti I. kategorije je po 119. členu ZDR razlog za prenehanje delovnega razmerja delavcu, za katerega je ugotovljena popolna nezmožnost za delo, oziroma kot to izrecno določa 119. člen ZDR - I. kategorija invalidnosti. Delavcu, pri katerem je ugotovljena I. kategorija invalidnosti oziroma mu je na tej podlagi priznana pravica do invalidske pokojnine, po zakonu preneha pogodba o zaposlitvi (delovno razmerje) z dnem, ko postane odločba kot zgoraj pravnomočna. Prenehanje veljavnosti pogodbe o zaposlitvi ex lege v tem primeru ni pogojeno s tem, da zavarovanec na podlagi I. kategorije invalidnosti pridobi pravico do invalidske pokojnine.17

Prepoved opravljanja dela prek polnega delovnega časa Zavarovanca delovnega invalida III. kategorije, pri katerem je podana preostala delovna zmožnost za delo s krajšim delovnim časom 4 ure dnevno oziroma največ 20 ur tedensko, ZDR izrecno in posebej varuje tako, da mu delodajalec v skladu z določbo 145. člena ne sme naložiti dela prek polnega delovnega časa po določbah 143. in 144. člena (nadurno delo, dodatno delo). Prav tako je delodajalec dolžan upoštevati navedeno omejitev tudi v primeru neenakomerne razporeditve ali prerazporeditve delovnega časa (sedmi odstavek 147. člena). Odločba Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije postane pravnomočna:

o z dnem, ko poteče rok za pritožbo zoper prvostopenjsko

odločbo zavoda (15 dni), če se zavarovanec ne pritoži zoper navedeno odločbo, o v primeru, ko se zavarovanec pritoži zoper prvostopenjsko odločbo zavoda, z dnem poteka roka za vložitev zahteve za sodno varstvo zoper drugostopenjsko (dokončno) odločbo zavoda pred pristojnim Delovnim in socialnim sodiščem v Ljubljani (30 dni), kar velja za primer, ko zavarovanec ne uveljavlja sodnega varstva, in o v primeru, ko zavarovanec uveljavlja sodno varstvo in vloži tožbo zoper dokončno odločbo zavoda (30 dni), z dnem, ko postane odločba Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani pravnomočna, upoštevaje postopek na prvi stopnji in možnost pritožbe na Višje delovno in socialno sodišče (8 dni).

136

ZDR določa, da imajo delovni in drugi invalidi ter delavci z najmanj 60-odstotno telesno okvaro, pri čemer ni nujno, da je pri njih podana tudi invalidnost, pravico do povečanega letnega dopusta. ZDR v tem primeru izrecno določa minimalno število dni dodatnega dopusta, tako da znaša povečan letni dopust najmanj tri dodatne dni.

Varstvo nekaterih kategorij delavcev (invalidov) ZDR v 199. členu načeloma zavezuje delodajalce, da zagotavljajo posebno varstvo invalidov (delovnih invalidov in invalidov, ki nimajo statusa delovnega invalida) pri zaposlovanju, usposabljanju ali preusposabljanju, vse skladno s predpisi o pokojninskem in invalidskem zavarovanju ter predpisi o usposabljanju in zaposlovanju invalidov, to je v skladu z ZZRZI. Prav tako zakon v 200. členu določa tudi pravice delovnih invalidov, to je invalidov II. in III. kategorije, pri katerih je ugotovljena preostala delovna zmožnost. Gre za tiste pravice, ki jih sicer podrobno določa ZPIZ-2), in sicer: o pravica do opravljanja drugega dela, ustreznega delavčevi preostali delovni zmožnosti, o pravica do opravljanja dela s skrajšanim delovnim časom glede na preostalo delovno zmožnost (pravica do dela s krajšim delovnim časom od polnega, o pravica do poklicne rehabilitacije (na stroške zavoda), o pravica do nadomestila plače. Glede na to, da so pravice delovnih invalidov, upoštevaje načelo uresničevanja pravic iz invalidskega zavarovanja po ZPIZ-1 oziroma ZPIZ-218, hkrati obveznosti delodajalca, je ZDR določil, da je delodajalec dolžan zagotoviti navedene pravice delovnim invalidom II. in III. kategorije. S tem je uzakonjeno načelo, da so pravice delovnih invalidov in njihovo uresničevanje hkrati dolžnosti delodajalca. To načelo izhaja iz vsebine pravnega urejanja razmerij na področju invalidskega zavarovanja, in to ne glede na vzrok za nastanek invalidnosti, ki je lahko profesionalen (poškodba pri delu, poklicna bolezen) ali neprofesionalen (poškodba izven dela, bolezen), kar ne vpliva na delovnopravni položaj invalida.

Odklonitev napotitve v tujino zaradi invalidnosti 211. člen ZDR določa pogoje, pod katerimi lahko delodajalec v skladu s pogodbo o zaposlitvi delavca napoti na začasno delo v tujino. Temeljni pogoj za to je, da je obveznost oziroma možnost začasnega opravljanja dela v tujini dogovorjena s pogodbo o zaposlitvi. Pri tem je treba opozoriti, da sta dva od bistvenih elementov oziroma sestavin pogodbe o zaposlitvi naziv delovnega mesta oziroma podatki o vrsti dela, za katero delavec sklepa pogodbo o zaposlitvi, s kratkim opisom dela in kraj opravljanja dela. Če torej iz pogodbe o zaposlitvi izhaja možnost opravljanja dela v tujini, je delavec tako delo dolžan opravljati. V primeru, ko v pogodbi takega določila ni, pa je treba v skladu s tretjim odstavkom člena 211. člena za obdobje začasnega dela v tujini skleniti novo pogodbo o zaposlitvi.19 18 Glej kot zgoraj: 101. člen ZPIZ-1 v zvezi z 429. členom ZPIZ-2. 19 Ne glede na vse navedeno pa ima delavec zaradi

PREDAVANJA Opravičljive razloge za odklonitev, ki so lahko osebne narave, med katerimi je tudi invalidnost, pa navaja drugi odstavek 211. člena. Odklonitev napotitve na začasno delo v tujino v tem primeru ne pomeni kršitve pogodbe o zaposlitvi.

Položaj invalidov pri zagotavljanju varnosti in zdravja pri delu Posebno težo pri posebnem varstvu invalidov in njihovem zaposlovanju in delu ima področje varnosti in zdravja pri delu. Zakon o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD -1) sicer eksplicitno ne ureja vprašanj varnega in zdravega dela invalidov oziroma posebnega varstva, razen v 5. členu, ki določa načelo zagotavljanja varnosti in zdravja pri delu. Delodajalec je tisti subjekt, ki mora zagotoviti varnost in zdravje delavcev pri delu ter pri izvajanju ukrepov upoštevati predpisana temeljna načela, določena v 9. členu. V okviru tega načela pa je treba opozoriti na za invalide pomembno določilo. Drugi odstavek 5. člena izrecno določa, da mora delodajalec nameniti posebno skrb pri zagotavljanju varnosti kategorijam delavcev, ki so posebej varovane po zakonu o delovnih razmerjih (noseče delavke, mladi in starejši delavci ter invalidi) in ki so izpostavljene posebnim tveganjem. V zvezi z zaposlovanjem invalidov in izvajanjem invalidskega zavarovanja pa velja posebej izpostaviti zlasti naslednje institute ZVZD, ki so pomembni za zaposlovanje in delo invalidov, in sicer: o 7. in 9. člen, ki določata, da mora delodajalec pri načrtovanju dela upoštevati telesne in duševne zmožnosti delavcev ter prilagajati delo posamezniku z ustreznim oblikovanjem delovnega mesta in delovnega okolja, delovnih in tehnoloških postopkov, delovne in osebne varovalne opreme ter delovnih in proizvajalnih metod z namenom humanizacije dela o 14. člen, ki določa, da zagotavljanje na varnost in zdravje pri delu delavcem ne sme povzročati nobenih finančnih obveznosti v zvezi z zagotavljanjem varnega in zdravega dela, kar obsega tudi njegove obveznosti v postopkih uveljavljanja pravic na podlagi invalidnosti; o 17. člen, ki določa, da mora vsak delodajalec oceniti tveganja in izdelati in sprejeti izjavo o varnosti z oceno tveganja v pisni obliki. Ta akt delodajalca pa je tudi podlaga za pripravo delovne dokumentacije, ki je nujno potrebna za oceno invalidnosti in za premeščanje invalida na drugo ustrezno delovno mesto ter identificiranje primernih delovnih mest za invalide. Ocena tveganja je kot logično nadaljevanje sistemizacije delovnih mest oziroma skupaj z njo podlaga za: – pripravo delovne dokumentacije v postopku ocenjevanja invalidnosti, – ocenjevanje invalidnosti in razvrstitev delovnih invalidov v kategorije invalidnosti (63. člen ZPIZ-2), – ugotovitev preostale delovne zmožnosti (64. člen ZPIZ-2) in zaposlitvenih možnostih invalidov, – ugotavljanje ustreznosti delovnih mest za zaposlitev invalidnosti, ki je poleg nosečnosti, varstva otroka do 7 let ter vzgoje in varstva otroka, ki še ni dopolnil 15 let, zdravstvenih razlogov in drugih razlogov, določenih s pogodbo o zaposlitvi oziroma za delodajalca zavezujočo kolektivno pogodbo, upravičen razlog za odklonitev dela v tujini. Navedeno velja tudi v primeru, ko pogodba o zaposlitvi sicer vsebuje možnost začasnega opravljanja dela v tujini, saj ima v skladu s 211. členom ZDR delavec iz navedenih razlogov pravico delo v tujini odkloniti.

Petek, 19. april 2013 oziroma ohranitev zaposlitve invalida (101. člen ZPIZ-1 ter 39. in 40. člen ZZRZI, – pa tudi za identifikacijo primernih delovnih mest za invalide (pa tudi za starejše delavce), ki so definirana v 37. členu ZZRZI. V četrtem odstavku navedenega člena je tudi določeno, da mora delodajalec določiti posebne zdravstvene zahteve, ki jih morajo izpolnjevati delavci za določeno delo, v delovnem procesu ali za uporabo posameznih sredstev, na podlagi strokovne ocene pooblaščenega zdravnika, kar je tudi relevantno za oceno invalidnosti in preostale delovne zmožnosti, kot sta definirani v 63. in 64. členu ZPIZ-2; o 28. in 29. člen, ki določata, da mora delodajalec za opravljanje strokovnih nalog v zvezi z zagotavljanjem varnosti pri delu določiti enega ali več strokovnih delavcev in njegove najpomembnejše naloge, med drugim tudi nalogo spremljanja stanja v zvezi s poškodbami pri delu in poklicnimi boleznimi ter boleznimi v zvezi z delom, odkrivanja vzrokov zanje in pripravljanja poročila za delodajalca s predlogi ukrepov; o 33. člen, ki določa, da mora delodajalec zagotoviti, da naloge zdravstvenega varstva pri delu opravlja izvajalec medicine dela (med nalogami, ki jih opravlja, je treba posebej poudariti tudi ugotavljanje vzrokov za nastanek delovne invalidnosti ter predlaganje ukrepov za njihovo obvladovanje oziroma preprečevanje, sodelovanje v procesu poklicne rehabilitacije ter svetovanje pri izbiri ustreznega dela). Posebej je tudi urejeno sodelovanje izvajalca medicine dela iz osebnim zdravnikom delavca in izvedenskimi organi invalidskega in zdravstvenega zavarovanja (glej tudi 181. člen ZPIZ-2); o 36. člen, ki določa, da je delodajalec v okviru nalog zdravstvenega varstva pri delu dolžan zagotavljati ustrezne zdravstvene preglede delavcev, in sicer predhodne, obdobne, usmerjene obdobne ali ciljane, ter druge preventivne zdravstvene preglede, kar je v skladu s posebnimi predpisi, ki jih ureja Pravilnik o preventivnih zdravstvenih pregledih delavcev (Uradni list RS, št. 87/02, 29/03 in 124/06); o 37. člen, ki ureja obveščanje in seznanjanje delavcev o varnem in zdravem delu in ki določa posebej obveznost obveščanja posebej varovanih kategorij delavcev po ZDR, to so ženske, noseče in doječe delavke, mladina, invalidi in starejši delavci (od 186. do 203. člena ZDR). Tako mora delodajalec zagotoviti obveščenost teh kategorij delavcev o rezultatih ocenjevanja tveganj in ukrepih delodajalca za varnost in zdravje delavcev pri delu.

Sklepno Invalidi dejansko nimajo enakih zmožnosti pri nastopanju na trgu dela in vključevanju v zaposlitev, to je pri zaposlovanju, v času trajanja delovnega razmerja in v zvezi s prenehanjem pogodbe o zaposlitvi zaradi invalidnosti kot osebne okoliščine. To dejstvo, ki lahko invalidom onemogoča polno učinkovito socialno aktivnost, upoštevajo številni mednarodni pravni viri, zlasti konvencije MOD, ter priporočila, ne nazadnje pa pravno neposredno zavezujoča Konvencija OZN o pravicah invalidov, ki jo je sprejela Generalna skupščina OZN leta 2006 (Zakon o ratifikaciji Konvencije o pravicah invalidov in Izbirnega protokola h konvenciji, Uradni list RS, MP, št. 10/2008). Mednarodni pravni viri določajo načela in institute za uresničevanje načela vključevanja invalidov v vse oblike družbenega življenja oziroma invalidnosti v redne in splošne

137

PREDAVANJA oblike ukrepov za zagotavljanje enakih možnosti. Tudi delovnopravna in socialna zakonodaja v Republiki Sloveniji sledi navedenim konceptom in se je razvijala v smeri izboljševanja možnosti invalidov za zaposlitev in delo. Ravno zaposlitev in delo sta temeljni podlagi za njihovo samostojno življenje, materialni in socialni položaj ter njihovo vključevanje na druga področja življenja in seveda osebnostni razvoj ter socialno vključenost nasploh. Ob tem pa je treba poudariti, da posebno varstvo oziroma pozitivna diskriminacija ne sme povzročati manj ugodne obravnave oseb - invalidov, ki so deležni posebnega varstva zaradi dodatnih pravic invalidov, ki pomenijo obremenitev delodajalcev. Glede tega ravnovesja pa z vidika bodočega prava v okviru reform trga dela, to je delovnopravne zakonodaje, ni predvidenih bistvenih posegov v pravno ureditev posebnega varstva nekaterih kategorij delavcev.

Pravni viri

1. Zakon o ratifikaciji Konvencije o pravicah invalidov in 2. 3. 4. 5. 6. 7.

138

Izbirnega protokola h konvenciji, Uradni list RS, MP, št. 10/2008). Ustava Republike Slovenije, Uradni list RS, št. 33/91, 42/97, 66/00, 69/04.). Zakon o delovnih razmerjih (ZDR, Uradni list RS, št. 42/02, 79/2006, 46/2007, 103/2007 in 45/2008). Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju, uradno prečiščeno besedilo, ZPIZ-1 UPB4, Uradni list RS, št. 109/06. Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju, ZPIZ-2, Uradni list RS, št. 96/2012. Zakon o varnosti in zdravju pri delu, ZVZD-1, Uradni list RS, št. 43/2011. Zakon o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov, ZZRZI-UPB2, Uradni list RS, št. 16/07 in ZZRZI-C, Uradni list RS, št. 87/2011.

Petek, 19. april 2013 Pravna literatura 1. Zakon o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD-1), Uvodna pojasnila, Miran Kalčič, Ana Lozar, GV Založba in ZVD Zavod za varstvo pri delu d.d., Ljubljana 2012. 2. Zaposlitvena rehabilitacija in zaposlovanje invalidov, Zbirka predpisov s področja invalidskega varstva z uvodnimi pojasnili, priročnik, Uršič Cveto et al, Centerkontura, Ljubljana, 2007. 3. Zakon o delovnih razmerjih s komentarjem, skupina avtorjev, Nova slovenska zakonodaja, Gospodarski vestnik Založba,

Ljubljana 2008.

Drugi viri – spletni viri

1. Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve;http://www. mddsz.gov.si/

2. Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije;http://www.zpiz.si/

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

MESTO IN VLOGA STROKOVNEGA DELAVCA-INŽENIRJA ZA VARSTVO PRI DELU V INVALIDSKEM POSTOPKU PLACE AND ROLLE OF A PROFESSIONAL WORKER –ENGINEER FOR SAFETY AT WORK IN A DISABILITY DETERMINATION PROCESS Mirko VOŠNER, dipl.var.inž. BVD-RAVNE,d.o.o., Koroška c. 14, 2390 RAVNE NA KOROŠKEM POSITION AND ROLE OF AN EXPERT- SAFETY ENGINEER - IN DISABILITY DETERMINATION PROCESS UVOD

Summary

Ugotavljanje stopnje invalidnosti oz. delazmožnosti zavarovanca sodi med izredno zahtevna dejanja, saj gre za izredno občutljivo področje, pri katerem se neredko soočamo z osebno prizadetost tako zavarovanca, ki je tekom svojega dela, deloma ali v celoti izgubil eno največjih vrednot v svojem življenju kot je zdravje, kot tudi delodajalec, ki bolj ali manj izgublja svoj strokovni in delovni potencial. Tako se v invalidskem postopku soočajo različni deležniki. Opravka imamo z zavarovancem oz. delavcem, ki je bodisi zaradi bolezni, nezgode v zvezi z delom ali nezgode izven dela, deloma ali v celoti izgubil svoje zdravje ter s tem delazmožnost za opravljanje svojega ali drugega ustreznega dela. Na drugi strani je v invalidski postopek močno vpet delodajalec, ki si v invalidskem postopku praviloma želi hitre in učinkovitejše rešitve, saj je delavec v času daljše zadržanosti z dela zaradi bolezni ali poškodbe na delo oz. izven dela zanj določena skrb in odgovornost. Nenazadnje pa je v proces ugotavljanja invalidnosti zavarovanca močno vpet tudi Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, ki upravno-administrativno ter strokovno vodi invalidski postopek preko strokovnih služb vključno z izvedenskimi organi v okviru invalidskih komisijah I. in II.stopnje.

Determining disability degree or work capacity of an insured person is a very demanding and sensitive task, often involving personal stress of an insured person, whose health - one of the most appreciated values - has partially or completely been affected, as well as that of the employer, faced with erosion of his professional and work potential. During disability determination procedure various participants are confronted: on the one hand insured person, i.e. worker whose health has partly or completely been affected and consequently their work capacity for performing their or another appropriate work reduced due to illness or injury at work or out-of-work injury, and on the other hand employer, also highly involved in disability determination procedure, wishing it be concluded quickly and effectively. A worker during long-term absence from work due to illness or injury at work or out-of-work represents for him great concern and responsibility. Disability determination procedure also involves the Pension and Invalidity Insurance Institute, whose expert bodies, board of assessors of first and second degree, conduct the administrative procedure.

1.0 UGOTAVLJANJE INVALIDNOSTI

dela je nujno, saj je praviloma specialist medicine dela med prvimi seznanjen z zdravstvenimi težavami delavca ter posledično z njegovo omejeno delazmožnostjo. V postopku ugotavljanja delazmožnosti na senatu invalidske komisije je vloga strokovnega delavca za varnost pri delu še toliko bolj izpostavljena, saj mora v delovni dokumentacije-Obrazec DD-1 (v nadaljevanju: DD-1), celovito oceniti delovno mesto iz vidika delovnih razmer, telesnih aktivnosti, psihofizičnih zahtev, stopenj in trajanj obremenitev ter škodljivosti, uporabljena predpisana sredstva in oprema za osebno varnost pri delu ter zdravstvene zahteve dela, na katerih je delavec delal pred nastankom invalidnosti.

Postopek ugotavljanja invalidnosti je relativno dolg in zapleten, saj od ugotovljenih prvih zdravstvenih težav zavarovanca sledi manjše ali večje zmanjšanje delazmožnosti samega zavarovanca. Temu sledi bodisi na predlog zavarovanca, njegovega izbranega zdravnika ali njegovega delodajalca, invalidski postopek preko strokovne službe na sedežu posameznih območnih enot Zavoda za invalidsko in pokojninsko zavarovanje (v nadaljevanju: ZPIZ) na senatu invalidske komisije. Sam postopek lahko traja nekaj tednov, mesecev, v izjemnih primerih pa tudi več let. V tem času se zavarovanec srečuje s številnimi obveznostmi pa tudi težavami, katere poskuša reševati tudi ali predvsem preko različnih strokovnih služb organiziranih pri delodajalcu. Pri tem pa velja posebej izpostaviti tudi vlogo strokovnega delavca - inženirja za varnost pri delu. Slednji mora težave delavca pravočasno zaznati, še posebej , če gre za sum resnega zmanjšanja delazmožnosti, ki lahko ima vpliv na varnost samega delavca kot tudi na njegove neposredne sodelavce. Zato mora strokovni delavec za varnost pri delu skupaj z izvajalcem medicine dela ter ustreznimi službami delodajalca, primerno, zlasti pa učinkovito ukrepati. Vloga strokovnega delavca za varnost pri delu je zaznavna tudi v samem postopku ugotavljanja delazmožnosti na invalidskih komisijah. Dobro mora poznati delovni oz. tehnološki proces, še zlasti pa psihofizične zahteve delovnega mesta. Sodelovanje z izvajalcem medicine

2.0 OBVEZNOSTI DELODAJALCA IN DELOJEMALCA Delodajalec in delojemalec se prostovoljno in v interesu obeh strani dogovorita o sklenitvi pogodbe o delu (zaposlitvi), s katero natančneje opredelita tiste pravice in obveznosti, ki jih v splošnem predpisujeta Zakon o delovnem razmerju (v nadaljevanju: ZDR) in panožna kolektivna pogodbe. Tako ZDR kot panožna kolektivna pogodba določata minimalno predpisano vsebino pogodbe o delu, pri čemer se obe strani dogovorita oz. zavežeta k spoštovanju konkretnih vsebin pogodbe, zlasti glede vrste in obsega dela, delovnih kompetenc ter pričakovanih rezultatov dela,

139

PREDAVANJA trajanja letnega dopusta, osnovne plače ter njenih dodatkov kot je npr. dodatek za delovno okolje oz. delovne obremenitve .

2.1 Obveznosti delodajalca za zagotovitev varnosti in zdravja pri delu Delodajalec mora vsakega delavca vpeljati oz. uvesti v delo, praviloma preko svojih strokovnih služb in strokovnega kadra. Delodajalec je posebej dolžan delavca pred začetkom izvajanja samostojnega dela usposobiti za varno opravljanje dela. Delavec mora biti poučen o postopkih varnega izvajanja del, o vseh potencialnih nevarnostih, ki pri delu nastajajo ter o ukrepih za zagotovitev ustrezne ravni varnosti in zdravja pri delu ter varstva pred požarom. Po končanem teoretičnem in praktičnem usposabljanju mora delodajalec izvesti pisni ali ustni preizkus usposobljenosti delavca iz varnosti in zdravja pri delu ter varstva pred požarom. Na ta način sta delodajalec in delavec izpolnila svoje ključne obveznosti in dolžnosti s področja zagotavljanja varnosti in zdravja pri delu. Delodajalec je dolžan delavca v primerih njegove povečane nevarnosti za zdravje in življenje v fazi uvajanja v delo še posebej nadzorovati oz. voditi ter določiti odgovorne osebe ter rok uvajanja delavca do pričetka samostojnega opravljanja dela. Strokovne študije opozarjajo, da t.i. mladi delavci - ki so z malo ali celo brez delovnih izkušenj, ne glede na njihovo siceršnjo starost - sodijo med posebej rizične skupine z visokim tveganjem za nastanek nezgod pri delu. Samo strokovno usposobljen delavec lahko opravlja svoje delo kvalitetno in brez posebnih nevarnosti za nastanek poškodb ali obolenj v zvezi z delom. Številne raziskave s tega področja nam nazorno kažejo, da delodajalci ne posvečajo dovolj velike pozornosti usposabljanju delavcev na delu, med katerimi so posebej izpostavljeni zlasti mali delodajalci in samostojni podjetniki. Delodajalec je dolžan delavca pred podpisom pogodbe o delu napotiti tudi na preventivni zdravstveni pregled, s katerim preko izvajalca medicine dela oz. specialista medicine dela ugotovi izpolnjevanje psihofizičnih zahtev delavca, določenih v Oceni tveganja. Cilj predhodnega preventivnega zdravstvenega pregleda je tudi v ugotovitvi začetnega oz. izhodiščnega zdravstvenega stanja zaposlenega. Delodajalec mora imeti s pomočjo izvajalca medicine dela zelo jasno sliko zdravstvenega stanja delavca ter s tem njegovo delovno zmožnost. Pomen preventivnega zdravstvenega pregleda

2.2 Pričakovanja delodajalca Vsak delodajalce zaposluje delavce z namenom ustvarjanja dodane vrednosti. Zato od delavca pričakuje popolno delazmožnost, minimalno oz. nično odsotnost z dela zaradi bolezni oz. poškodb na delu ali izven dela ter s tem čim višjo prisotnost na delu oz. prezentizem. Zadnje raziskave na tem področju potrjujejo tezo, da je tako absentizem kot prezentizem v neposredni korelaciji z ekonomsko situacijo v podjetju oz. v državi. Večja kot je recesija oz. gospodarska kriza ter s tem posredno povezana socialna stiska, manjši je absentizem in večja je prisotnost delavcev na delu, saj se bojijo za izgubo delovnega mesta. Pri tem zdravstveni kot tudi drugi strokovnjaki opozarjajo, da lahko pretirano visoka stopnja prezentizma vodi delavce v poslabšanje zdravstvenega stanja, saj številni delavci, ki bi sicer lahko bili odstotni z dela zaradi bolezni, ostajajo na delu kljub evidentnim zdravstvenim težavama. K takšnemu ravnanju prispevajo ukrepi nemalo številnih delodajalcev, ki delavce posebej stimulirajo, če v določenem časovnem obdobju niso zadržani z dela zaradi bo-

140

Petek, 19. april 2013 lezni. Takšni delavci kljub potrebi po zdravstvenim varstvu tega ne iščejo ter s svojim ravnanjem tvegajo kasnejši bolniški stalež, ki je lahko mnogo daljši, postopek zdravljenja pa bolj zapleten in mnogo dražji kot bi bil ob pravočasnem zdravljenju.

2.3. Pričakovanja delavca Delojemalci oz. delavci so praviloma šibkejši člen v delovno-pravni verigi glede na siceršnjo moč in pozicijo delodajalca. Zato se morajo podrediti organizacijskim, zlasti pa tehnološkim postopkom in pravilom vsakega delodajalca. Za vsakega delavca imajo pomembno vlogo ustrezne delovne razmere, kreativno delovno okolje ter ustrezna skrb delodajalca za njegovo varnost in zdravje pri delu. Seveda pa pri tem ne smemo zanemariti ustreznega plačila za opravljeno delo, vključno s različnimi vrstami stimulacij, med katere sodijo tudi dodatki ta težke in zdravju škodljive delovne razmere.

2.4. Vloga strokovnega delavca za varnost pri delu. Organizacija izvajanja samega sistema varnosti in zdravja pri delu ter s tem strokovnih nalog varnosti pri delu se praviloma razlikujejo med delodajalci. Zlasti so evidentne razlike organiziranosti strokovnih služb za varnost pri delu med velikimi poslovnimi sistemi, javnimi zavodi in ustanovami ter malimi delodajalci kot samostojnimi podjetniki. Precejšnje so razlike med delodajalci tudi zaradi njihove dejavnosti. Podjetja z večjimi tveganji za nastanek nezgod pri delu imajo praviloma organizirano posebno službo za izvajanje strokovnih nalog varnosti in zdravja pri delu. Slednja je lahko organizirana znotraj podjetja ali pa strokovne naloge varnosti pri delu izvaja zunanja pooblaščena institucija z dovoljenjem za delo. Ne glede na način in vrsto organiziranosti izvajanja strokovnih nalog varnosti pri delu, je ključen predvsem njen strokovni delavec, ki je zadolžen za izvajanje posameznih nalog varnosti pri delu. Ta je vezan na zakonodajo in izvršilne predpise, ki urejujejo področje varnosti pri delu. Novi Zakon o varnosti in zdravju pri delu ( v nadaljevanju: ZVZD-1), ki je stopil v veljavo konec leta 2011, na tem področju nekoliko zmanjšuje obveznosti delodajalca do izvajanja strokovnih nalog varnosti pri delu za samozaposlene osebe oz. podjetja z zanemarljivimi tveganji za nastanek poškodb ali obolenj v zvezi z delom. ZVZD-1 je sledil priporočilom EU, zlasti pa Gospodarske in Obrtne zbornice Slovenije ter združenjem delodajalcev, da je potrebno tudi na področju sistema varnosti in zdravja pri delu odpraviti določene administrativne ovire. Seveda pa se s tem ne bi smela znižati sama raven varnosti in zdravja pri delu, še posebej ne pri delodajalcih z visokimi tveganji za poškodbe in zdravstvene okvare pri delu. Mednje zlasti sodijo črna in barvna metalurgija, kovinsko predelovalna dejavnost, kemija, gradbeništvo, tekstilna in gumarska industrija, rudarstvo in proizvodnja električne energije. To so dejavnosti, ki sodijo v sam vrh tveganj za nastanek nezgod pri delu. Zato je pomembna vloga lastnikov podjetij, njihovega managementa ter seveda strokovnih delavcev, da z ustreznim pristopom ter učinkovitimi ukrepi zagotavljajo ustrezno raven varnosti in zdravja pri delu. Strokovni delavec za varnosti pri delu je tista oseba, ki mu je s strani delodajalca zaupano izvajanje strokovnih nalog, vključno z njegovimi strokovnimi kompetencami s področja varnosti pri delu. Pri tem velja posebej izpostaviti strokovne naloge s področja pregledov delovne opreme, preiskav delovnega okolja, usposabljanje delavcev iz varnosti pri delu, izdelave strokovnih podlag za oceno tveganja, idr.

PREDAVANJA 3.0 POKOJNINSKO IN INVALIDSKO ZAVAROVANJE 3.1 Invalidsko zavarovanje V Ustavi je Slovenija opredeljena kot pravna in socialna država. Državljani imajo pravico do socialne varnosti, vključno s pravico do pokojnine. Država ureja obvezno zdravstveno, pokojninsko in invalidsko zavarovanje in drugo socialno zavarovanje ter skrbi za njihovo delovanje. Invalidom je v skladu z zakonom zagotovljeno varstvo ter usposabljanje za delo. Izobraževanje in usposabljanje se financirata iz javnih sredstev. Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (v nadaljevanju: ZPIZ-2) natančneje določa pravice in dolžnosti delodajalcev in delavcev s področja pokojninsko-invalidskega zavarovanja. Obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje na podlagi medgeneracijske solidarnosti obsega obvezno in prostovoljno vključitev v obvezno zavarovanje ter pravice in obveznosti iz obveznega zavarovanja za primer starosti, invalidnosti ali smrti, določene na podlagi dela, prispevkov ter po načelu vzajemnosti in solidarnosti. Obvezno zavarovanje temelji na odgovornosti Republike Slovenije, delodajalcev in na osebni odgovornosti zavarovancev za izvajanje zavarovanja.

3.2. Izvedenski organi Kadar je za ugotovitev pravic iz zavarovanja, ki jih uveljavljajo zavarovanci, potrebno izvedensko mnenje, dajejo izvedenska mnenja o invalidnosti oz. nezmožnosti za delo izvedenski organi Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje (v nadaljevanju: zavod) Izvedenski organi zavoda delujejo v okviru invalidskih komisij I. in II. stopnje in podajajo mnenja kot izvedenci zdravniki posamezniki samostojno ali v senatu najmanj dveh izvedencev, ki jih imenuje pristojni organ zavoda. V postopku pred izdajo izvedenskega mnenja ima v teh primerih pravico in dolžnost sodelovati tudi predstavnik delodajalca. Zavod določi organizacijo in način delovanja izvedenskih organov s splošnim aktom. S tem aktom se določi tudi seznam obvezne medicinske in delovne dokumentacije, ki je potrebna za podajo izvedenskega mnenja.

3.3 Postopek za uveljavljanje pravic iz invalidskega zavarovanja Postopek za uveljavljanje pravic iz invalidskega zavarovanja se začne na zahtevo zavarovanca kot tudi na predlog zavarovančevega osebnega zdravnika ali imenovanega zdravnika. V Splošnih aktih Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje so podrobneje urejeni postopki uveljavljanja pravic iz invalidskega zavarovanja, med katerimi velja posebej izpostaviti: a.) Pravilnik o organizaciji in načinu delovanja invalidskih komisij b.) Seznam obvezne medicinske dokumentacije za uveljavljanje pravic na podlagi invalidnosti in preostale delazmožnosti c.) Obrazci: – obrazec za uvedbo postopka za uveljavljanje pravic iz invalidskega zavarovanja – IZ-1, – obrazci za delovno dokumentacijo: – delovna dokumentacija-DD-1, – delovna anamneza/delodajalec-DD-1/A, – delovna anamneza /zavarovanec-DD-1/B in – delovna anamneza/Zavod za zaposlovanje -DD-1/C

Petek, 19. april 2013 Pri tem velja opozoriti tudi na določilo roka uvedbe postopka za uveljavljanje pravic iz invalidskega zavarovanja, in sicer se prične postopek takrat, ko zavod prejme zahtevo s popolno medicinsko in delovno dokumentacijo. To je pomembno predvsem zaradi dopustnosti trajanja postopka, saj mora pristojni organ zavoda izdati odločbo najpozneje v šestih mesecih od dneva uveljavitve postopka. Uveljavljanje pravic iz invalidskega zavarovanja s strani zavarovanca je posledica številnih osebnih, delovnih in drugih okoliščin, ki so vplivali na delavčevo zdravje, bodisi zaradi bolezni, nezgode na delu ali izven dela, daljšega škodljivega vpliva delovnega okolja na delavčevo zdravje idr. Ko postane omejena ali prizadeta delavčeva delazmožnost, se praviloma pričnejo pojavljati - tako s strani delavca kot njegovega delodajalca - večje ali manjše težave. Slednje je predvsem odvisno od obojestranskega razumevanja nastalih težav. V primerih, ko obstajajo korektni odnosi med obema stranema, se nastale težave rešujejo na strpen, razumevajoč način. Številni delodajalci praviloma razumejo zdravstvene težave delavcev, še zlasti, ko začasna zmanjšana delazmožnost ne ogroža nemotenega poteka osnovnih delovnih funkcij in danih kompetenc delavca. Do takrat, ko se delovni procesi odvijajo kolikor toliko normalno in njihova funkcije ni bistveno prizadeta, delavci kljub svojim zdravstvenim težavam ali omejitvam, delo opravljajo na svojem delovnem mestu. V nasprotnem primeru, ko je dejavnost ali storilnost delavca precej zmanjšana, še zlasti , če gre pri delodajalcu za nestrpen, konflikten odnos, kar je v času gospodarske krize še kako izpostavljeno, prihaja s strani delodajalca do takojšnjih zahtev po uvedbi invalidskega postopka in s tem ugotavljanja delazmožnosti delavca. Začetna faza uveljavljanja pravic iz invalidskega zavarovanja je še kako pomembna, še zlasti, ker je ustrezen izid uveljavljanja pravic iz invalidskega zavarovanja močno odvisen od vzajemnega sodelovanja obeh vpletenih strani, tako delodajalca kot delavca. V kolikor so zastavljeni korektni cilji - to je iskanje najboljših rešitev za obe strani - je pot za dosego cilja mnogo lažja. V nasprotnem primeru, ko ena ali obe strani ne sodelujeta v zadostni meri in si želita kar se da hitre in poenostavljene rešitve, prihaja do resnih zapletov in tudi konfliktov. Ob tem velja opozoriti še na spreminjajoče se razmere oz. trende glede zahtev in pričakovanj delavcev po predčasnem upokojevanju. Konec 80- tih in v začetku 90- tih let smo bili priča velikim pritiskom tako delavcev kot delodajalcev po predčasnem upokojevanju tehnološko in organizacijsko presežnih delavcev. Tako je bila ena izmed zaželjenih oblik zmanjševanja števila presežnih delavcev tudi zmanjševanje zaposlenih skozi instrument invalidskega upokojevanja, zlasti tistih delavcev, ki so sicer imeli zdravstvene težave ter s tem povezano omejitev dela, pa vendar ne takšno, da bi morali zaradi tega uveljavljati pravico iz invalidskega zavarovanja. Pri tem velja biti iskren, da je bila politika upokojevanja na državni ravni temu naklonjena in v teh letih je bil izredno velik pripad upokojitev med njimi tudi zaradi ugotovljene zdravstvene nezmožnosti za delo. Čas gospodarske konjukture je pritisk na upokojevanje precej omilil. Bile so razmere, ko se delavci niso želeli upokojevati, tudi v času, ko so sicer izpolnjevali vse pogoje za upokojitev. Trend upokojevanja je bil v precejšnji meri povezan tudi z višino denarne odmere same pokojnine. V obdobju, ko je bila odmera zlasti invalidskih pokojnin dosti ugodna, so bili pritiski na invalidsko upokojevanje toliko večji. Temu so sledila obdobja, ko se je odmera invalidskih pokojnin precej poslabšala in so bili pritiski po upokojevanju temu primerno manjši. V zadnjem času, zlasti zadnjih treh letih, od kar je država zašla v resno gospodarsko in s tem

141

PREDAVANJA ekonomsko krizo, so razmere na področju upokojevanja zopet izredno kompleksne. Delavci v strahu pred izgubo službe, bolj kot sicer iščejo oblike socialne varnosti tako v predčasnem kot tudi v invalidskem upokojevanju. Temu je v veliki meri prispevala tudi napovedana sprememba pokojninske zakonodaje (ZPIZ-2), ki je bila sicer v parlamentu sprejeta, pa potem na referendumu zavrnjena in decembra 2012 v parlamentu na presenečenje poznavalcev razmer soglasno sprejeta ter s tem uveljavljena z začetkom leta 2013. Zaradi vsega omenjenega je v teh izredno turbolentnih ter hkrati kriznih razmerah zelo težko izpostaviti zgolj vlogo strokovnega delavca za varnost pri delu na področju uveljavljanja pravic delavcev iz invalidskega zavarovanja. Na tem področju deluje mnogo faktorjev, ki vplivajo na sicer strokovne odločitve.

4.0 VLOGA STROKOVNEGA DELAVCA ZA VARSTVO PRI DELU Vloga strokovnega delavca ob uveljavljanju pravice delavca iz invalidskega zavarovanja je predvsem v kvalitetni pripravi delovne dokumentacije (Obr. DD-1), ki obsega vse relevantne podatke za ustrezno oceno delazmožnosti zavarovanca. Pri tem velja zlasti izpostaviti pripravo podatkov o opisu delovnega mesta, na katerega je zavarovanec razporejen, na katero je bil zavarovanec razporejen oz. na katero bo zavarovanec razporejen po nastanku invalidnosti. Gre za opis vseh relevantnih podatkov o delovnem mestu ter o samem poteku dela oz. fazah dela. Pri opisu in poteku dela je potrebno posvetiti posebno pozornost pravilni opredelitvi glavnega in pomožnih opravil ter njegovemu trajanju oz. časovni izpostavljenosti. Nadalje je pomemben opis o delovni opremi, ki jo pri svojem delu uporablja delavec. Enako pozornost je potrebno posvetiti še opisu predmetov dela, zlasti materialom, surovinam in drugim snovem, s katerimi pride pri svojem delu v stik zaposleni. Vse to lahko strokovni delavec za varstvo pri delu povzame le, če zelo dobro pozna tehnološke postopke dela, pri čemer velja opozoriti na nujnost njegovega sodelovanja s tehnologi, delovodji in drugimi vodstvenimi kadri delodajalca. To še posebej velja za opis kompleksnih delovnih mest, kjer je nujen interdisciplinarni pristop za ustrezno ter kvalitetno pripravo delovne dokumentacije. Hkrati mora strokovni delavec slediti predvsem svoji strokovnosti, saj je pri svojem delu nemalokrat izpostavljen tudi željam ali celo pritiskom delodajalca po ustvarjanju in predstavljanju neobjektivnega opisa delovnega mesta ter s tem obremenitvam delavca pri delu. Temu smo lahko občasno priča tudi pri delu invalidske komisije oz. izvedenskih organov zavoda, ko prihaja do diskrepance med delovno dokumentacijo, ki jo pripravi delodajalec in izjavami zavarovanca na sami invalidski komisiji. Za razjasnitev nesporazumov, ali celo zavajajočih podatkov je zelo pomembna ali celo ključna vloga nemedicinskega izvedenca na samem senatu. To je seveda možno, če nemedicinski izvedenec dobro pozna delovne razmere pri konkretnemu delodajalcu. V delovni dokumentaciji (Obr. DD-1) je pripravljen voden opomnik, v katerim se opiše časovna/urna izpostavljenost delavca v posameznih delovnih razmerah različnim telesnim aktivnostim in psihofizičnim zahtevam. Gre za podrobnejši opis dela in posameznih faz dela s poudarkom na časovni ekspoziciji. V prispevku ni toliko namen dajati oceno ustreznosti vsebine samega opomnika/vprašalnika, ampak je izključno in predvsem pomembna vloga strokovnega delavca pri pripravi celotne delovne dokumentacije. Dejstvo je namreč, da se kompetence strokovnega delavca za varstvo pri delu razlikujejo od podjetja do

142

Petek, 19. april 2013 podjetja. Tovrstne razlike so pogojene z različnimi okoliščinami in vzroki. Predvsem so odvisne od velikosti in notranje organiziranosti podjetja/delodajalca na eni strani ter od danih oz. prejetih kompetenc posameznega strokovnega delavca ter - kar velja še posebej izpostaviti - od strokovne usposobljenosti in pridobljenih delovnih izkušenj v konkretni delovni sredini samega strokovnega delavca. Velika podjetja imajo za pripravo delovne dokumentacije zadolžene strokovne delavce predvsem v kadrovsko-socialnih službah, med katerimi je precej ravno socialnih delavk. Slednje se najpogosteje srečujejo z delavci, ki zaradi določenih zdravstvenih težav začenjajo uveljavljati pravice iz invalidskega zavarovanja. Sodelovanje socialnih delavk s strokovnimi delavci za varstvo pri delu je izrednega pomena, saj je poznavanje delavčevih/zavarovančevih zdravstvenih težav precej blizu kadrovskim in socialnim delavcem ter mnogo manj strokovnim delavcem za varnost pri delu. Zato je ocena delovnih razmer s strani strokovnega delavca ob nepoznavanju delavčevih zdravstvenih težav lahko precejšnja ovira pri zagotavljanju ustrezne pozornosti na posamezen parameter, s katerim opišemo določeno delavčevo obremenitev. To zlasti velja za opis ritma dela, delo v skupini, delo s strankami, ročno dvigovanje in prenašanje bremen, normiranost dela, položaj telesa, ročne spretnosti, idr. Zelo hitro je lahko strokovni delavec nepozoren na povsem specifično obremenitve delavca, ki je lahko ključna pri ugotavljanju njegove delazmožnosti oz. invalidnosti. Še bolj kot opis delovnih razmer, telesnih aktivnostih in psihofizičnih zahtev, je zahtevna opredelitev stopenj in trajanja obremenitev in škodljivosti. V tem delu je izrazito izpostavljena strokovnost tistega, ki izpolnjuje omenjeni del delovne anamneze, saj so obremenitve povzete po eni izmed metod izdelave ocene tveganja. Ker imamo vse od uveljavitve Zakona o varnosti in zdravja pri delu iz leta 1999 dopustnost izdelave ocene tveganja na podlagi različnih metod, sta zlasti stopnja in trajanje obremenitve in škodljivosti ocenjeni precej subjektivno. Malo je metod za izdelavo ocene tveganja, ki od njenega izdelovalca zahteva poglobljeno analizo časovne izpostavljenosti delavca posamezni obremenitvi. Poleg tega pa so posamezne stopnje in njeno trajanje v nekaterih delih zelo težko opredeljene. Naj pri tem posebej izpostavim tiste, za katere obstaja normativno predpisana mejna vrednost, pa izpostavljenost ni presežena, vendar ima njen učinek relevanten vpliv na obremenitve delavca. Takšne dileme se pojavljajo pri določevanju stopenj in trajanju obremenitev, zlasti pri osvetljenosti in hrupu. Zato bi bilo potrebno voditi postopek izpolnjevanja delovne dokumentacije s strani delodajalca mnogo bolj vodeno, koordinirano in predvsem teamsko. Pri tem ne bi smela obstajati nobena ovira, da bi ob pripravi in izpolnjevanju delovne dokumentacije strokovni delavec za varstvo pri delu neposredno kontaktiral tudi delavca, za katerega se pripravlja delovna dokumentacija. Takšen način dela bi zagotovo prispeval svojevrstno dodano vrednost pri pripravi delovne dokumentacije, ki odraža dejanske razmere na delu in služi poleg medicinske dokumentacije kot najrelevantnejša informacija za strokovno podkrepljeno in utemeljeno odločitev invalidske komisije. Izkušnje na tem področju so precej indikativne vse od zelo rutinske, posplošene in nepopolne delovne dokumentacije pa do izredno natančne in strokovne, zlasti z relevantnimi meritvami izpolnjene in pripravljene delovne dokumentacije. Strokovni delavec za varstvo pri delu je zagotovo kompetentna oseba, ki s svojim znanjem, delovnimi izkušnjami, predvsem pa poznavanjem delovnih razmer pomembno vpliva na (ne)ustreznost invalidskega postopka. Pri tem je pomembna njegova

PREDAVANJA pravočasna vključitev v invalidski postopek. V večini primerov je strokovni delavec za varstvo pri delu vključen v proces invalidskega postopka samo v delu izpolnjevanja dela delovne dokumentacije (Obr. DD-1), kjer se zahteva izpolnitev posebnega vprašalnika, ki se nanaša na delavčeve obremenitve na delovnem mestu. Posebej so izpostavljene fizikalne, kemične in psihološke obremenitve ter ostala tveganja, ki se pojavljajo pri delu. Podlaga za določitev psihofizičnih in senzornih obremenitev je OCENA TVEGANJA, s pomočjo katere delodajalec ugotavlja stopnjo obremenitev delavcev na delu ter v zvezi s tem povezane nevarnosti za varnost in zdravje pri delu. Pri določanju tovrstnih obremenitev mora strokovni delavec polega tega, da mora dobro poznati delovni proces, poznati tudi čas izpostavljenosti določenim psihofizičnim obremenitvam. Določitev pravilne, predvsem pa objektivne časovne ekspozicije je zelo pomemben pokazatelj obremenitev delavca na delovnem mestu, hkrati pa je to eden izmed pomembnih kazalcev, na podlagi katerega se pri določitvi stopnje invalidnosti odloča senat invalidske komisije. To še posebej velja v primerih, ko se ugotavlja preostala delazmožnost, zlasti če gre za stopnjo invalidnosti, pri kateri lahko dela delavec krajši delovni čas na istem delovnem mestu. Zato bi bilo potrebno temu področju nameniti veliko več pozornosti tako s strani ZPIZ, strokovnih združenj za varnost pri delu kot tudi samih delodajalcev, saj se marsikje ne zavedajo, kako pomembna je kvalitetno in celovito pripravljena delovna anamneza delavca za oceno invalidnosti oz. delazmožnosti zavarovanca. Strokovni delavec za varnost pri delu je med ostalimi v številnih podjetjih določen tudi kot predstavnik delodajalca na zasedanju senata invalidske komisije. Na invalidski komisiji se pogosto izpostavijo vprašanja delodajalcu oz. njenemu predstavniku, kakšna so njihova pričakovanja glede ocenitve delazmožnosti delavca, kakšne so možnosti delodajalca za ustrezno prerazporeditev oz. namestitev delavca po končanem postopku ocenitve, zlasti glede preostale delazmožnosti. Zato je potrebno celoten postopek - preden gre delovna dokumentacija na ZPIZ oz. na izvedenski organ - voditi celovito ter interdisciplinarno. Opazno je, da je pri številnih delodajalcih invalidski postopek preveč rutinski. Večji ali celo povsem večinski del odločitev je prepuščen invalidski komisiji ali celo njenemu predsedniku, ki predhodno prouči celotno delovno in medicinski dokumentacijo, kar je za voden postopek na senatu sicer zelo dobrodošlo.

4.1 Priprava delovne dokumentacije Strokovni delavec za varnost pri delu je praviloma kompetenten za ustrezno in pravilno izpolnitev Obrazca delovna dokumentacija-DD1 v točkah od 4 do 10. Pri tem velja posebej izpostaviti, da je za kvalitetno izpolnitev rubrik oz. vprašanj ključnega pomena

Petek, 19. april 2013 obstoječa dokumentacija s področja varnosti in zdravja pri delu, kjer sta ključni ocena tveganja ter preiskava delovnega okolja oz. zapisniki o opravljenih fizikalnih, kemičnih in bioloških škodljivosti na delovnih mestih. To sta dokumenta, s katerimi mora razpolagati vsak delodajalec, ne glede na njegovo velikost in dejavnost. Razlika med delodajalci je le v tem, s kako poglobljeno in natančno dokumentacijo razpolaga posamezen delodajalec, saj zakonodaja omogoča, da tam, kjer ne obstajajo povečane nevarnosti za poškodbe in zdravstvene okvare, le-te v takšnem obsegu ni potrebno imeti. Ker pa je praksa pri delodajalcih precej različna, tako glede odgovornega izvajanja nalog VZD kot zaposlitve ustreznega strokovnega kadra in nenanazadnje zavedanja obstoja posameznih škodljivosti in nevarnosti, je izpolnitev prej omenjenih rubrik oz. vprašanj od delodajalca do delodajalca zelo različna. S tem problemom oz. težavami se kasneje soočajo predsednik senata invalidske komisije in seveda ostali člani izvedenskega organa. Zato se nemalokrat izpostavljajo vprašanja o (ne)ustreznosti pripravljene delovne dokumentacije s strani delodajalca. V tem oziru je pri tem še kako pomembna vloga t.i. nemedicinskega izvedenca, ki dobro pozna določeno delovno mesto, na katerem dela obravnavani zavarovanec. Vendar pri tem ne moremo več govoriti o merljivih in povsem zanesljivih ocenah, ampak bolj o subjektivni oceni članov invalidske komisije . Na tem področju bi naredili velik korak, če se bi uskladila metodologija oz. priporočila za izdelavo ocene tveganja z ocenjevalnimi rubrikami oz. vprašalniki v delovni dokumentaciji (Obr. DD-1). Takšen pristop bi dvignil raven objektivnega ocenjevanja tveganj, saj so v večjem delu pojasnila glede definicije stopnje in trajanja obremenitev in škodljivosti korektno in razumno pojasnjena. Velja le razmisliti, da bi posamezne obremenitve morebiti v prilogi ali navodilih za izpolnjevanje Obr. DD-1 še temeljiteje pojasnili. Še posebej to velja za tiste delodajalce, ki ne razpolagajo z ustreznim strokovnim kadrom. Med tovrstne dileme sodijo predvsem psihične, intelektualne, psihomotorne in psihosenzorne obremenitve, ki jih lahko v večji meri razreši predvsem izvajalec medicine dela oz. specialist medicine dela pri posameznem delodajalcu. Težava se pojavlja tudi pri specifičnih obremenitvah kot je vid, kjer so strokovni delavci v dilemah, kaj pomeni stopnja obremenitve, kjer je za osvetljenost normativno predpisana raven npr. 300 Lx, kar pomeni tudi najnižja dovoljena vrednost. Postavlja se vprašanje, kaj pomeni npr. 1/3 dovoljene vrednosti pri stopnji obremenitve 1. Podobno je pri sluhu, kjer se postavlja vprašanje, kaj pomeni 1/3 dopustne vrednosti pri normativno predpisani vrednosti hrupa LEX,8 = 85 dB/A. ZPIZ, Obr. DD-1

143

PREDAVANJA ZAKLJUČEK Vloga strokovnega delavca oz. inženirja za varstvo pri delu v invalidskem postopku je izrazito večplastna. Če izvzamemo njegovo vlogo na področju preventivnih ukrepov varnosti in zdravja pri delu, med katerimi so še posebej izpostavljena usposabljanja delavcev za varno delo, predhodni in periodični pregledi delovne opreme, izvajanje periodičnih preiskav fizikalnih, kemičnih in bioloških škodljivosti na delovnem mestu, izdelava ocene tveganja vključno s pripravo ustreznih, zlasti pa učinkovitih varnostnih ukrepov, določitev in uporaba ustrezne osebne varovalne opreme, je sodelovanje inženirja za varnost pri delu v invalidskem postopku še ena izmed njegovih odgovornih nalog za zagotavljanje celovite varnosti in zdravja zaposlenih. Omenjena naloga je še toliko odgovornejša pri tistih invalidskih postopkih, ko gre za invalidnost II. kategorije, kjer je zavarovančeva delovna zmožnost za njegov poklic zmanjšana za več kot 50 %, ali III. kategorije, kjer zavarovanec ni več zmožen za delo s polnim delovnim časom, lahko pa opravlja določeno delo s krajšim delovnim časom od polnega, najmanj štiri ure dnevno, oziroma če je zavarovančeva delovna zmožnost za njegov poklic zmanjšana za manj kot 50 % ali če zavarovanec še lahko dela v svojem poklicu s polnim delovnim časom, vendar pa ni zmožen za delo na delovnem mestu, na katerem dela. V vseh omenjenih primerih gre za kategorijo invalidnosti, s katero se zavarovanec praviloma vrača v delovno okolje svojega delodajalca in pri katerem je potrebno zagotoviti zavarovančevo ustrezno vračanje in prilagajanje v staro oz. v novo delovno okolje. Tam, kjer lahko zavarovanec še naprej opravlja svoje delo s polovičnim delovnim časom, je potrebno na to pripraviti tudi delovno sredino, še posebej v času, ko delodajalci stežka nadomeščajo zmanjšanje fonda delovnih ur oz. število zaposlenih. V takšnih primerih se lahko dogaja, da mora zavarovanec - kljub pridobljeni kategoriji ali z bolj ali manj jasno določenimi zdravstvenimi omejitvami - še naprej delati v sicer nespremenjenem ali neprilagojenem delovnem okolju. Tako je vračanje zavarovanca v njegovo delovno okolje in priprava ustrezne organizacije dela ena izmed do sedaj manj izpostavljenih nalog strokovnega delavca. Zato bi kazalo vlogo strokovnega delavca izpostaviti tako na področju posrednega zagotavljanja varnih in zdravih delovnih razmer, sodelovanja pri pripravi delovne dokumentacije za odločanje na invalidskih komisijah ter nenazadnje na področju vključitve v sistem in v postopek vračanja delavca po končanem invalidskem postopku v delovno sredino. Vsekakor pa bi morala biti vloga strokovnega delavca za varstvo pri delu spremljanje vzrokov nastanka invalidnosti, ki je v neposredni vzročni zvezi z delovnim okoljem. Pri tem niso izpostavljeni samo škodljivi vplivi zaradi neustreznih delovnih razmer kot so fizikalne, kemične ali biološke škodljivosti, ampak v zadnjem času

144

Petek, 19. april 2013 zelo izpostavljena psihosocialna tveganja kot so stres, mobbing, šikaniranje ali druge pojavne oblike trpinčenja na delovnem mestu. Strokovni delavec je vsekakor suport delodajalcu, ki ga mora na omenjene negativne pojave in obremenitve resno opozoriti ter predlagati ukrepe za njegovo odpravo ali vsaj zmanjšanje. To je še kako pomembno ob nedavnem sprejetju nove pokojninske zakonodaje ZPIZ -2, od katere se pričakuje predvsem podaljšanje delovne dobe zavarovanca. Za dosego tako naravnanega cilja pa bo moral predvsem delodajalec zagotoviti ustrezne, varne in zdravju prijazne delovne pogoje. Ravno tako se bo morala bistveno dvigniti tudi delavčeva odgovornost za dosledno spoštovanje in upoštevanje predpisanih varnostnih ukrepov. V kolikor temu ne bosta sledili obe strani, tako delodajalci kot delavci, bo še naprej obstajala potencialna nevarnost za nedopustno ogrožanje zdravja in življenja zaposlenih ter s tem še večji pritisk na invalidsko upokojevanje delavcev. V kolikor država kot institucija, ki ima vzvode za ekonomsko in pravno spodbujanje varnega delovnega okolja, ter delodajalci kot odgovorni subjekti za zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu ne bodo sledili resnični zagotovitvi varnih in zdravih delovnih razmer, bodo pričakovanja pokojninske reforme zaman, saj delavci z zdravstvenimi omejitvami, ali delavci s II. ali III. kategorijo ne bodo kos vse ostrejši konkurenci tako na odprtem gospodarskem trgu kot na vse bolj prihajajočem in izostrenem trgu delovne sile. Zato je vloga strokovnega delavca-inženirja za varnost pri delu predvsem v zagotavljanju preventivnih ukrepov za zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu. Njegovo sodelovanje pri invalidskem postopku pa bi moralo biti prej izjema kot pravilo. Vendar pa takrat, ko do njega pride, je naloga inženirja za varnost pri delu, da s svojim strokovnim znanjem ter predvsem poznavanjem delovnega procesa in delovnih obremenitev sooblikuje ustrezno in celovito pripravljeno delovno dokumentacijo za odločanje na izvedenskem organu v okviru invalidske komisije. Pri tem bodo zaključki in usmeritve 3. mednarodnega kongresa medicinskih izvedencev vsekakor pomemben korak na poti k zagotavljanju višje ravni varnosti in zdravja delavcev pri delu ter vzročno s tem zmanjšanja števila invalidskih postopkov.

LITERATURA: Analiza izvajanja invalidskega zavarovanja 2007-2008 (ZPIZ, Ljubljana) Pravice in postopek uveljavljanja pravic na podlagi invalidnosti po 1.1.2003 (ZPIZ, Ljubljana) Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju-ZPIZ-2 (spletna stran MDDSZ) Zakon o varnosti in zdravju pri delu-ZVZD-1 (Ur.l. RS št.43/11)

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

IZMENJAVA IZKUŠENJ V REGIJI - SREDSTVO ZA IZBOLJŠEVANJE OZAVEŠČENOSTI NA PODROČJU VARNOSTI IN ZDRAVJA PRI DELU SHARING THE EXPERIENCE IN THE REGION TOOL FOR IMPROVEMENT OF OSH AWARENESS Ljupcho KOCHOVSKI, Milan PETKOVSKI, Snezana JANKOVA PETKOVSKA Macedonian Occupational Safety and Health Association (MOSHA) – ILO/CIS Collaborative Centre for Macedonia and Focal Point for EU OSHA for Macedonia. 29 noemvri 50, 1000 Skopje, Republic of Macedonia Povzetek

Abstract

Varnost in zdravje pri delu predstavlja eno od najšibkejših področij partnerskih združenj na Zahodnem Balkanu. V skladu s poročili o nesrečah, ki izhajajo v regiji, so delavci na Zahodnem Balkanu izpostavljeni usodnim nesrečam štirikrat bolj kot njihovi kolegi na Norveškem, Švedskem, v Franciji ali Nemčiji. Stopnja smrtnosti v ciljni regiji, ki je pogojena z delom, je ena najvišjih v Evropi in razvitem svetu.

Occupational safety and health is one of the weakest areas in the Western Balkans partner societies. According to the accident reports released throughout the region, workers in the Western Balkans are exposed to fatal injury risk 4 times more than their peers in Norway, Sweden, France and Germany. The occupational death rate in the target region is one of the highest in Europe and the developed world.

Oblasti v ciljnih državah so preko svojih mehanizmov, to je inšpektoratov za delo, odgovorne za to, da se mednarodni in domači standardi ustrezno izvajajo v praksi. Temu pogosto ni tako zaradi pomanjkanja kadrov in drugih sredstev, pomanjkljivega investiranja v profesionalni razvoj ključnih igralcev in slabosti pri drugih pomembnih institucijah (npr. dokler bo domači sodni sistem neučinkovit, mnoge kršitve ne bodo sankcionirane zaradi dolgotrajnih postopkov).

The authorities in the target countries, through their mechanisms, such as Labour Inspectorates, are formally responsible to ensure the proper implementation of internationally and nationally adopted standards, however this is often not the case due to a lack of human and other resources applied to the task, underinvestment in the professional development of key players and weaknesses in other key institutions (e.g., as long as a country’s judicial system is inefficient, many reported violations go unaddressed due to onerous procedures that delay action).

Da bi se uprli težnji, ki vlada v regiji, da se zmanjša, uniči oziroma preprosto prezre mnoge vidike varnosti in zdravja pri delu, je odločilnega pomena podpora in spodbuda nevladnim organizacijam, ki se ukvarjajo s to temo. Ker so tovrstna združenja za varnost in zdravje pri delu izolirana, so majhna, slabo finančno podprta (članarine ne zadoščajo za plačo enega samega predanega zaposlenega v večini držav, zato skušajo prostovoljci delovati po svojih najboljših močeh) in zato zasuta z mnogimi izzivi, s katerimi se srečujejo. S povezovanjem bi lahko združevala sredstva, podkrepila svoja sporočila in končno ohranjala pri življenju gibanje za premik na bolje. Področja delovanja partnerstva so pomembna za vse partnerje zaradi skupne zgodovine ciljnih držav v bivši Jugoslaviji. Mnogi statistični podatki, profesionalni standardi in izzivi v zvezi s podporo nevladnim organizacijam so praktično enaki v vseh državah, tako obstaja zelo majna razlika v razumevanju tekočih izzivov v drugih državah. Zato je izmenjava znanja glede uspešne taktike in strategij zelo koristna.

Introduction Regional cooperation is a key way that professional associations can benefit their social partners. While official interaction between the State institutions in neighbouring countries is generally restricted to a small number of leadership positions, professional association events bring together many combinations of stakeholders in OSH, including the full range of social partner employees at all levels, as they are perhaps the most critical factor in improving the day-to-day implementation of OSH regulations. Even where official interaction between State institutions is not

To counter the tendency in the region to reduce, dismantle or simply ignore many aspects of OSH, it is critical to support and encourage NGOs dedicated to this cause. In isolation, OSH associations are quite small, poorly funded (membership dues do not cover a reasonable salary for even one dedicated employee in most countries, thus volunteers do what they can) and can be overwhelmed by the many challenges that face them. Together, they can combine resources, reinforce each other’s messages and ultimately keep the movement for positive change alive. The focus areas of the partnership are relevant to all partners due to the target countries’ common history as part of Yugoslavia. Many of the statistics, professional standards and NGO advocacy challenges are virtually identical across borders, thus there is already a very small gap in their understanding of one another’s current challenges. For these reasons, knowledge exchange on successful tactics and strategies is highly beneficial.

possible – as is the case today between Serbian and Kosovo institutions – professional associations have continued their important knowledge exchanges. This is possible by inviting key individuals to represent themselves at an event or activity, rather than inviting State institution representatives. The associations have found, therefore, that as long as the goal of this cooperation is improvement in OSH, not to solve higher level political questions. Given that the invitees find such cooperation necessary for their own professional and personal development, they are willing to attend and help further the OSH cause.

145

PREDAVANJA Text Starting back in 1964 in Skopje, small group of enthusiasts gathered and formed an association called the “Macedonian Occupational Safety and Health Association.” Taking into account social and economic situation at that time, members of the association have begun to spread ideas on safety at work, and the right of every worker to work safety. Additionally, initiated an intensive collaboration with, first at the level of the then Republic of Macedonia as part of a joint state and later with associations from other republics. Some of the major success and results that have been achieved thanks to the members of the association are certainly the formation of the Yugoslav Association for the Protection of the work that has been formed on the initiative of the Macedonian Association. Bearing in mind that in those days there were no qualified personnel in this field, all members have been initiated and successfully implemented an initiative to begin studies at the Faculty of Mechanical Engineering in Skopje in the field of occupational safety. Then, while we can say and throughout the association, members and experts from the Association are always in some way be present during the process of legal regulations in the field of occupational safety. Always in some sort of clan associations and was a member of the commission or a body that has issued regulations. The end of the last century, a period that coincides with the beginning of the independence of Macedonia, we can characterize as the darkest period of Occupational Safety. With the change of the ownership of capital, as well as misinterpretations of democracy, there has been a tectonic change in the economy, especially to the companies with private capital, where new owners and managers do not care about the rights of workers. When we talk about the rights of workers, we think of their rights in the field of labor relations. Safety at work no one and nowhere at all, and does not mention. The worker was expendable supplies. By the adoption of the Law on Safety and Health at Work in 2007 we can say that the contours are set to the normal functioning of all companies, of course, in the work of health and safety. The law itself is fully compliant with the European Directive and allows to all stakeholders active involvement and improvement of the situation. But it is the law. Despite the adopted laws in this area, the situation were not increasable improved, and that was the sign for the Macedonian Occupational Safety and Health Association to run parallel report of the accidents at work with the state statistics. And we may say that it is always different from those official ones. These data tell us that workers in Macedonia are not protected enough, or are not skilled enough, or are not informed enough, or are not aware enough or ... There is much more that can be done. In Macedonia, during last 4-5 years, the annual losses of workers lives in work-related activities are app 45. What can we do to change that? What we need to do to change that? What will we do to change that? Who will do it? How? What? Where? How much? It was one million questions we posed to ourselves and demanded answers to all these questions. We started cooperation with companies. We started co-operation with the social partners: the workers and employers organizations. Somehow we started cooperation with the Inspectorate of Labour. Then with the Ministry of Labour and Social Protection. Later on, we started to work and to exchange experiences and outside Macedonia... In 2005 within the framework of bilateral cooperation between Macedonia and Norway, which took place at the Ministry, there were discussions about the safety conditions for the workers in

146

Petek, 19. april 2013 Macedonia. As Professional organization in the field of Safety at work, we were invited to submit our ideas for improvement of the safety conditions for workers in Macedonia. To our great pleasure, our project for “The introduction of European standards for the textile industry in Macedonia” was accepted and approved. This meant that we started working with textile companies. We worked on different levels: with the management, then with the safety engineers and with the representative of workers in charge of safety and health at work. Each of them had been informed and trained for their part of the rights and responsibilities that are according to the law and especially according to the European directive. We have established committees with representatives of all the groups who have worked on the preparation of the strategy and action plan for improvement of the situation at the company level. With the committees we prepared project’s priorities plan after identifying problems in the company. In the project over the three years there were 27 textile factories included from Macedonia. They got a grant for the improvement of working conditions with the Norwegian project. Of course that the Ministry of foreign affairs from Norway have always had their delegates in Macedonia, as during training, project preparation and implementation thereof. Norwegian Labour Inspectorate was in charge as an institution which was followed the work. We can state that in more than 90% of all companies, the biggest issues arising are lack of ventilation and air conditioning systems in factories. In the remaining 10% of the factories, the activities were again linked with temperature, but more about the lack of insulation in the walls, and the roofs. Along with all the projects that were implemented in the Macedonia, we were in touch with the International Labour Organisation, and we requested that in Macedonia we should open/ constitute ILO / CIS Collaborating Center. Our efforts were recognized, and the beginning of 2008, we got the status of the ILO / CIS Collaborating Center for Macedonia. We have to admit that it was a kind of precedent because this status is commonly assigned to government institutions. It was a reward for our work and recognition for everything we do, but also a great responsibility for the future. Bearing in mind the experience that we have gained during the implementation of the previous project, we realized that as much as we (and everyone else) worked on enhancements of safety at work, something was missing. And that something is at the root. Later on, we started a new project “Capacity Building for Safety and Health at Work”, again with the support of the Norwegian Ministry of foreign affairs. We anticipate this project to work on three different levels: at the level of the company, at the institutional level and at the regional/international level. To make the process of implementing the OSH Standards easier to realize, we translated into Macedonian language the ILO OSH MS 2001 which is essentially the basis for the international standard OHSAS 18001. The Standard itself may be implemented on every level starting from the smallest company and up to the Governmental level. The project is still in progress, but already we can summarize the results because we have experience with different types of companies: metallurgy, hotel industry, textile industry, hospitals. This will eventually allow us to gain insights into how the different industries are implementing the law requirements. Two years ago, we became the first NGO in Europe that represents its own country in the European Agency for Safety and Health in Bilbao. We were awarded with this title by the Minister of Labour and Social policy within the Macedonian government.

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Last year, we became the Ambassador for Macedonia for the ENETOSH education network.

Montenegro

Starting this year, after a long negotiation, we started with trainings and seminars for the occupational medicine physicians on their role in the process of preparing the Risk assessment document. During the realization of all these workshops and training, we concluded that in Macedonia there is no, or very little literature relating to safety at work. This encouraged us to request and receive royalties for translation Encyclopedia of International Labour Organisation, and then we translated the book “Basic principles in occupational safety and health” as well as a number of books that are issued by the European Agency for Safety and Health at Work. The third component of the project is regional cooperation. And with whom to start, if not with those with whom we were once united country and with which, moreover, we have the same history, with regard to health and safety at work. Macedonia At the beginning of 2011 we organized the first international conference on OSH in Macedonia with the title – OSH standards and systems. Beside the guests from Macedonia (all social partners), ILO from Geneva, EU OSHA from Bilbao, IOSH from UK, ENETOSH from Denmark, ENSHPO from Italy, CIOP from Poland, from Norway and other European countries, there were guests and presenters from Bulgaria, Kosovo, Serbia, Montenegro, Croatia and Slovenia. That was a great opportunity for all of us to share and compare where we are. For the first time in the region, during April 2012 representatives from all pre-accession countries (Turkey, Serbia, Kosovo, Albania, Montenegro, Croatia and Macedonia) were in one place for the seminar on risk assessment and commemoration of the World safety day – 28th of April. Continuously we are organizing trainings and seminars and the colleagues from the region are invited either as presenters or as participants (BG methodology – Croatia, AUVA methodology – Serbia, experience of EU country – Slovenia). Turkey Representative from Macedonia presented the OSH legislation during the conference in Konya – June 2012. Bulgaria Representatives from Macedonia continuously are present to the events in Bulgaria and furthermore, we assist our colleagues in establishing an association on OSH in Bulgaria.

Exchange of experience and attendance on the conferences. Croatia Intensive exchange of experience and visit to the conferences either as participants or speakers (such as 2 weeks ago in Opatija). BH Readiness for cooperation Slovenia Representatives from Macedonia were in Slovenia in several occasions and we meet the leading people of OSH community in Slovenia. That was a good opportunity for us to compare our standings with the EU country, especially having in mind that more or less we had the same starting point. We were guests during the annual conference in Bled and we gain a lot of knowledge about the OSH situation in Slovenia. On the other hand, beside the attendance on the first international conference in Macedonia, a full bus with OSH experts from Slovenia was hosted by MOSHA during 2011 and the OSH experts from Slovenia had the opportunity to learn more about the situation in Macedonia. Macedonia At the end of April 2013 there will be a second International OSH conference in Macedonia titled – NATIONAL OSH strategies. By the end of January, we have confirmed 15 presenters from different Europe countries. It will be another great opportunity for all of us to learn and share with the OSH stakeholders.

Conclusion Having in mind the level of activities that MOSHA implements on a daily basis in Macedonia with all relevant stakeholders, and the results that we are achieving, we were still aware that we are missing something. By involving our colleagues and partners from the neighboring countries, we can proudly say that we fulfill the missing chain and we do have some of the answers for all interested people in Macedonia. We do need even more extensive cooperation and exchange of the experience because as long as we are discussing possible accidents and finding solutions for the same, we are talking about prevention. Once the accident happen – it is already in the field of statistics and its not related to the Safety and health at work.

Kosovo Permanent support to our colleagues in knowhow and legislative. Serbia Regular joint meetings and attendance to the seminars and conferences. MOSHA representatives are consultants in the Serbian project funded by the Norwegian government.

147

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

PRAVNI PREDPISI NA PODROČJU VARNOSTI IN ZDRAVJA PRI DELU LEGAL REGULATIONS OF OCCUPATIONAL SAFETY AND SAFETY IN THE REPUBLIC OF MACEDONIA dr. Agim SHAKIRI Ministry of Labour and Social Policy, State Labour Inspectorate – Republic of Macedonia Povzetek Varnost in zdravje pri delu je multidisciplinarno področje, ki vključuje več znanstvenih disciplin, s tem pa tudi veliko predpisov, ki urejajo določene dejavnosti in delovne postopke (tehnologija, medicina, psihologija, organizacija, andragogika, pravo, itd.). Namen tega prispevka je predstaviti trenutno situacijo glede spreminjanja pravnih predpisov, torej osnovnih značilnosti zakonodaje na področju varnosti in zdravja pri delu v Republiki Makedoniji.

Introduction Safety and health at work is a multidisciplinary area, with many scientific disciplines, in which there are many regulations which apply to specific activities and processes of the labor are interlaced (technology, medicine, psychology, organization, andragogy, law etc. The purpose of this paper is the current situation related to the development of legal regulations, i.e. the basic characteristics of the respective legislation on OSH in Republic of Macedonia

1. BRIEF HISTORY OF NORMATIVE REGULATION OF THE OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH IN REPUBLIC OF MACEDONIA This area is closely related to the field of labor supervision which is a continuous activity as old as the human society, but it’s concept, content, forms of demonstration and its carriers experienced changes in terms of social change, so the OSH in modern societies has a different forms and content of work, due to the dynamic and fast developing industrial and other social activities, and on the other hand, the complex relationships between people, social groups and social order in general. The Occupational Safety and Health in our country, dates from 1945 and its development is divided in several time stages. The first phase 1945 - 1960, when the first normative acts was adopted, which was the creation of the Charter for creating Federal labour inspection, in the Federal Unit Macedonia, With this charter the labour inspection is located within the Ministry of Labor and Social Policy. The authority was over the Federal Unit Macedonia. In accordance with this Charter, the obligations of the labor inspection were aimed towards the proper conduct of the inspection supervision over the implementation of the labor protection regulations, and proposing solutions for the legal regulation of the labor protection.

148

Federal inspector was in charge of the inspection. This Charter was signed by the Vice-president on behalf of the Working body of the ASNOM assembly. The second normative act is the Decree for establishing the Labor Inspection. (Official Gazette of the Federal Unit Macedonia democratic and federal Yugoslavia No.3 of 04.07.1945) (Official Journal of the NRM, br.9/1946) According to this Act, a Republic Labor Inspection and District Inspection (Skopje, Bitola and Veles) within Ministry of Labor and Social Policy, are formed, while in the enterprises safety boards for monitoring, advicing and implementin the agreements with the management and the workers regarding the protective measures, i.e. hygienic and technical measures for protection of the life and health of the employees, were established. These provisions regulated the obligation of the safety boards, to inform the District Labor Inspection within 24 hours for each error or problem. The Safety boards were composed of three employees selected at the enterprise. During this period, on federal level , Federal Law on Labor Inspection was adopted. This law regulated the supervision over the implementation of the state protection of employees, measures for enforcement of the regulation for work relations and working conditions, i.e. supervision over hygienic and technical protection of the employees at work, labor relations regulations (wages and salaries, working hours, lay-offs vacations, protection of female workers and minors), records of accidents at work, death cases, conduct on-site investigations (for severe injuries and deaths), examination of the reasons, issuing orders and proposing measures for removal of injuries and sick leaves, mediating employment in companies according to their physical and health condition, Studying the hygienic and technical protection devices and equipment, issuing an annual report and other publications in the area. The final provisions of this law, obligated the Federal Ministry of Labor and Social Policy, to adopt Rulebooks for hygienic and technical measures in accordance with this Law. During this period, several important laws were adopted, i.e. rulebooks in the field of safety at work, as the General Rulebook on hygiene and technical protective measures during working in operation apart the provisions of Articles 26 and 32, from 50 to 75, from 78 to 86 of 88 to 99 from 104 to 151 (Official Gazette of FNRY “no. 16/47 and 36/50) Rulebook on hygienic and technical protective measures while working in graphic companies (Official Gazette of FNRY no. 7/55), Rulebook on technical and technological conditions for

PREDAVANJA construction and reconstruction of mills (Official Gazette of FNRY no. 42/60), Rulebook on protective measures against the danger of electricity at the working premises (Official Gazette of FNRY no. 107/47), Rulebook on chemical and technical protective measures for glass factories (carpenters) (Official Gazette FNRY no. 14/48), Rulebook on hygienic and technical protective measures for work in quarries and tileries and extraction of clay sand and jackal (Official Gazette of FNRY no. 69/48), Rulebook on hygienic and technical protective measures for work in graphic companies (Official Gazette of FNRY no. 7/55) The second period or stage 1960 - 1970, is important because of the adaptation of the Law on organization and jurisdiction of the labor inspection authorities in the Republic of Macedonia. This legal provision regulated the work of the labor inspection, performed by municipal administrative bodies competent for Labor inspection (municipal labor inspection bodies) and the Republic Labor Inspectorate. (Official Page FNRY br.100/ from December 12, 1946) (Official Gazette of SRM No. 12 of 27 April 1966) The number of municipal labor inspectors was determined by the municipal assemblies. Municipal inspector, could have been a person with appropriate high or higher education, and at least two years of experience in the profession. And also with proper secondary education and with at least four years of experience in the profession. The municipal labor inspectors perform all inspection work, unless the Basic law on OSH states otherwise. Republic labor inspectors : Supervise the work of the munici palin spectors, Monitor and study the situation of OSHSubmit reports and information to the Executive Council and the Assembly of the Socialist Republic of Macedonia Perform direct supervision over the work of organizations which work in construction of bridges and tunnels, ferrous and non-ferrous metallurgy, railways, lake and air traffic and which work with chemical process that can cause an explosion or harmful gases dangerous for the life and health of workers. During this period, i.e. in 1965, for the first time the Basic Law on occupational safety and health as a basic federal law, was adopted. With this law, aside of the General Provisions, work tools, movements of the workers , work and transport, noise and vibration, electricity and harmful radiation, hazardous and harmful materials and fire safety, health conditions at work and personal protective equipment, special measures and standards for occupational safety and health , protective measures relating to conditions of work, authority and procedure for adoption of regulations on occupational safety and health, obligations of the organizations (general acts, tasks of the people in charge, training, jobs with special conditions, periodic inspections and testing instruments for work) obligations and rights of people at work, institutions for promotion of safety and health at work, supervision, authority and procedure, and penalty provisions. Third Stage 1970 – 1980, for Republic of Macedonia represents a very important period because of the adoption of the Law on Labor Inspection and the Law on Protection at Work, with which the jurisdiction of Federal Labor Inspectorate is terminated and the overall supervision over the implementation of regulations in the field of labor, are transferred to the Republic Labour Inspection of the Republic of Macedonia. During this period, in 1973 the we

Petek, 19. april 2013 had 2 Republic inspectors , and thirty-six municipal, out of which 23 from the area of work relation and eleven in the field of occupational safety and health. In Skopje there were 9 inspectors, in Bitola 3, in Veles 2, in Prilep 2, in Kumanovo 2 and by one inspector in other municipalities. Next year or in 1974, the number was increased to fifty-five, 5 Republic and fifty municipal, out of which thirty- two in the field of work relations and eighteen in the field of occupational safety and health . (Official Gazette of SFRY, no. 15/1965) (Official Gazette of SFRY, no. 45/26 December 1973) (Official Gazette of SFRY, no. 45/26 December 1973) The educational structure of the inspectors was composed with twenty-one with university degree, twenty-nine with higher education and 5 with secondary education. Fourth Stage 1980 - 1990 represents the development of normative regulation of occupational safety and health and the labor inspection, hence the adoption of the Law on labor inspection and the Occupational safety and health law. The fifth stage 1990 - 2001 represents the period of independence of Republic of Macedonia, when for the first time the Occupational safety and law and the Law on Labor Inspection were adopted in Sovereign Republic of Macedonia. The sixth stage represents the new millennium i.e. 2001 until today which has been time for harmonizing national legislation with the European Union. Economic and social framework of the Republic of Macedonia as a candidate country for membership in the EU requires modernization and continued development of the system of health and safety at work as well as its adaptation to the current socio-economic trends of social progress in the country. In accordance with the program of the Government of the Republic of Macedonia 2006-2010 and the National Programme for the harmonization of the laws of the Republic of Macedonia with those of the European Union, among other obligations, the need to harmonize laws and regulations that regulate the area of health and safety at work, was imposed. Previous Law on Protection at Work in 1998 was regulating the occupational safety and health measures, the obligations of the employers and the rights and the obligations of the employees in the area of occupational safety and health, but it was not entirely in line with the provisions of Framework Directive 89/391/EEC of 12 June 1989 for introduction of measures for stimulating and improvement of the safety and the health of the employees. This imposed the need for legislation with a new concept which will terminological and conceptual regulates the provisions of the Directive 89/391/EEC - (Law on Safety and Health at Work). The title Occupational safety and Health Law corresponds with the terms of the Directive (laws in most member states and the region), while all the provisions of the Directive are transposed, it also provides new solutions in the direction of the obligations of the employers and the employees implementing health and safety measures at work in relation to the previous law. This law provides the legal basis for the adoption of the National strategic document for development of the area, as well as the establishment of an advisory body of the Government for development and implementation of policies for safety and health at work, coming from the Convention of the International Labor Organization.

149

PREDAVANJA Law on Labor Inspection (Official Gazette SRM br.31/1985) Law on Occupational Safety (Official Gazette SRM no.17 6.Maj 1987) Law on Occupational Safety and Health (»Official Gazette of RM« no. 13/98, 33/00, 29/02 (Official Gazette of RM no. 35/97 of 23 July 1997) (Official Gazette br.92/07) Within a broader cooperation with the relevant institutions in the field of safety and health at work (Ministry of Health, Institute of Labour Medicine, Social partners and NGO’s), the Government of the Republic of Macedonia adopted the Strategy for Occupational Safety and Health of Republic of Macedonia (2011-2015) with an Action Plan for the period 2011-2012, while in September 2012, the Action Plan for the period 2013-2014. Active participation in the consultation process and the preparation of the Strategy and the Action Plan had the National OSH Council. The adopted Strategy provides real insight of the current situation in the area, and gives strategic guidance on the inclusion of all relevant factors in achieving a modern, efficient and effective system of occupational safety and health in Republic of Macedonia, which will contribute to reducing work injuries and occupational diseases. In order to achieve consistent implementation of the Occupational safety and Health Law determined with October 2012, 431 OSH experts passed the professional exam. 37 legal entities have been authorized to perform professional activities for safety at work until Ocober 2012.

Petek, 19. april 2013 Rulebook on OSH for the employees exposed to risk from noise (Official Gazette of RM no. 21/2008) Rulebook on OSH for the employees exposed to risk of mechanical vibrations (Official Gazette of RM no. 26/2008) Rulebook for the minimal requirements for safety and health at work and mobile construction sites Official Gazette of RM no. 105/2008) Rulebook on minimum requirements for improving the safety and health of employees working space (Official Gazette of RM no. 154/2008) Rulebook for minimum requirements for improving the safety and health of employees from risks related to exposure to asbestos at work (“Official Gazette R M” br.50/2009) Rulebook for minimum requirements for health and safety at work of employees of the risks associated with explosive atmospheres Sl.ves.na RM No. 74/09) Rulebook on minimum requirements for OSH for employees exposed to risks related to exposure to chemical substances, released in (“Official Gazette of RM”, br.46/2010) Rulebook for minimum requirements for OSH for employees exposed to risks related to exposure to carcinogens, mutagens and substances toxic for the reproduactive system (Official Gazette of RM no. 110/2010), Rulebook for minimum requirements for OSH for employees exposed to risks related to exposure to biological agents, (Official Gazette of RM no. 170/2010)

According to the obligations which come out of the Law, the following Rulebook was adopted:

Rulebook for minimum requirements for OSH for pregnant employees,employees who have recently given birth or are breastfeeding (Official Gazette of RM no. 119/2011)

Rulebook on the way of preparation of the statement of safety, its contents as well as the data on which the risk assessment should be based

Rulebook for minimal requirements for OSH for employees exposed to extraction of minerals by drilling, (Official Gazette of RM no. 163/2011)

Rulebook on the type, type and scope of medical examination

Rulebook for minimum requirements for OSH for employees exposed to risk of mining in surface and underground mineral resources. (Official Gazette of RM no. 64/2012)

Form for notifying commencement activity to start performing activities in the area of OSH Rulebook for data recording in the area of OSH Rulebook for conditions to be fulfilled by legal by legal entities for receiving authorization for conduction services in the area of OSH Rulebook on the conditions, way and program for expert exam on OSH According to the National Programme for the harmonization of the laws of the Republic of Macedonia with EU legislation transposed most of the individual EU directives arising from the Framework Council Directive 89/391/EEC of 12 June 1989 on the introduction of measures to encourage and improving the safety and health of employees, i.e., the following rules: Rulebook for OSH measures when working with screens (Official Gazette of RM no. 115/2005), Manual for personal protective equipment used by the employees in the working process, (Sl.ves.na No. 116/07) Rulebook for OSH while using personal working equipment (Sl. ves.na No. 116/07), Rulebook for safety signs at work (Official Gazette of RM no. 127/2007) Rulebook for manual loading and unloading of cargo (Official Gazette of RM no. 135/2007)

150

Rulebook for minimum requirements for OSH for employees exposed to risks related to exposure to physical agents (artificial optical radiation) (Official Gazette of RM no. 132/2012) Occupational Safety and Health Convention, 1981 (No. 155) By the end of 2013 will transpose the follow ingindividual directives. Council Directive 93/103/EC of 23.11.1993, on the minimum safety and health requirements for work on fishing vessels and Council Directive 2006/25/ES for minimum requirements for safety and health of employees exposed to physical agents - artificial optical radiation. This rounded transposing individual directives in our law system arising from the Framework Council Directive no. 89/391/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in terms of safety and health of workers at work.

Summary The safety and health of the employees is not only a formal approach in which the state wants to declare its determination, aimed towardsharmonizing national legislation in the field of safety and health at work and the transposition of the relevant directives of the European Community. On the contrary, it is a commitment directed towards the improvement of the working environment, the

PREDAVANJA welfare of the employees as an economic-oriented category, which should protect the interests of the employees and employers. The right to safety and health at work are universal, which in our country represents a constitutional category. And even though, the Republic of Macedonia as a sovereign, independent country since 1991, in terms of normative regulation in the area of OSH has a very long tradition. With the introduction of the European legislation, the normative regulation in the Republic of Macedonia is enriched and professionalized. However, we are aware that their usage is a challenge, but by strengthening the capacities of the employers, the organizations of the employers, and other relevant OSH actors, as well as in the supervisory bodies on the one hand and strengthening the cooperation with all the actors and stakeholders in this area, we hope to greater success in reducing injuries at work and professional diseases.

Bibliography

Petek, 19. april 2013 4. Law on organization and jurisdiction of the labor inspection authorities in the Republic of Macedonia (Official Gazette of SRM No. 12 of 27 April 1966); 5. Occupational safety and health law (Official Gazette of SFRY, no. 15/1965) 6.Law on Labor inspection (Official Gazette of SFRY, no. 45/26 December 1973); 7. Occupational safety and health law (Official Gazette of SFRY, no. 45/26 December 1973) 8. Law on Labor Inspection (Fig. you. SRM br.31/1985); 9. Occupational safety and health law (Official Gazette of SRM, no.17 6.Maj 1987) 10. Occupational safety and health law (â&#x20AC;&#x153;Official Gazette of RMâ&#x20AC;? no. 13/98, 33/00, 29/02) 11. Law on Labor Inspection (Official Gazette of RM no. 35/97 of 23 July 1997.)

1. Charter for the creation of the Federal Labor Inspection in Federal unit Macedonia Fig. Gazette federal unit in a democratic and federal Yugoslavia No.3 of 04.07.1945);

12. The Law on Safety and Health at Work (Official Gazette br.92/07)

2. Decree on establishing the Labor Inspection (Official Gazette of the NRM, br.9/1946);

14. Occupational health and safety strategy of the Republic of Macedonia (2011-2015)

13. ILO Convention on Safety and Health at Work (No. 155 /1981)

3. Law on Labor inspection (Official Gazette FPRY br.100/od December 12, 1946);

151

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

NEZGODE PRI DELU V REPUBLIKI MAKEDONIJI V 2008/2009 ALTERNATIVNA METODA ZBIRANJA PODATKOV O NEZGODAH PRI DELU ACCIDENTS AT WORK IN REPUBLIC OF MACEDONIA 2008/2009 AN ALTERNATIVE METHOD OF COLLECTING DATA ON ACCIDENTS AT WORK Milan PETKOVSKI; Snezhana JANKOVA-PETKOVSKA; Ljupcho KOCHOVSKI Skopje, February 2013 Uvod

Introduction

Leta 2004, ko se je začel intenziven preporod makedonske Zveze za varnost in zdravje pri delu, smo strokovnjaki s tega področja naleteli na številne nejasnosti, predpostavke in resnično VELIKE razlike v številu nezgod na delovnem mestu ter smrti. Poklicnih bolezni ne omenjamo, ker o tem ni ustreznih podatkov.

Sometime in 2004, when the Macedonian Occupational Safety and Health Association started to revive intensively, we as OSH professionals encountered many ambiguities, assumptions and really GREAT differences in the number of accidents at the workplace and the deaths. The professional diseases are not mentioned, since there is no relevant information.

Na podlagi poročila Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) za leto 2007 je bila Makedonija tako kot že v letih prej po statističnih analizah nezgod pri delu, poklicnih bolezni in smrti uvrščena med razvite države (nordijske države) in celo država, kot je na primer Švica, je bila daleč pred Makedonijo po številu nezgod. Ko je bila strokovna javnost opozorjena na ta »nenavadni« statistični podatek, odziva ni bilo. Kaže da se mnogi, ki jih to zadeva, niso obremenjevali s tem dejstvom in so pojav skušali pojasniti z »obdobjem tranzicije«, predvsem ob upoštevanju dejstva, da je bilo v Makedoniji mnogo velikih podjetij zaprtih in da odgovorni v podjetjih očitno niso beležili poškodb pri delu. Večkrat smo skušali na ta trend opozoriti pristojne organe, vendar pa so le redki naša opozorila vzeli resno. Soočeni z dilemo, ali naj pustimo stvari pri miru ali pa se z njimi spoprimemo, smo se odločili za slednje. S tem delom bomo skušali predstaviti nove alternativne metode zbiranja podatkov, povezanih z nezgodami pri delu. Ni pa namen avtorjev, da bi obstoječe metode zamenjali, marveč da bi uvedli nove, ki bi se uporabljale bolj v smislu indikativne metode za ugotavljanje dejanskega stanja na področju nezgod pri delu v državi.

Povzetek nezgode pri delu; Varnost in zdravje pri delu; konvencionalne metode zbiranja podatkov o nezgodah; neskladnost med podatki in razmerami v državi; alternativne metode zbiranja podatkov; internet; novosti; spletna stran; Letno poročilo o nezgodah

Legal Basis for recording accidents at work Other obligations of the employer; Number 6: Records and reports The Parliament of Republic of Macedonia adopted the Occupational Safety and Health Law, on August the 1st 2007. The law, as its predecessors derivate from the Constitution of Republic of Macedonia (article 32), where it is stated that:” Providing safety at work is a constitutional category, with status of a basic right of every worker”. As one of the main obligations of the employer, quoted in chapter 3, bullet 6, is keeping records.

152

According to the report of the World Health Organization (WHO) for 2007, same as the years before, the case was that, according to the statistical analysis of the accidents at work, professional diseases, and deaths, Macedonia was listed with the developed countries (Nordic countries), and even a country such as Switzerland, was far below by having more accidents than Macedonia. Alarming the professional public of this “odd” statistics, reaction was missing. It seemed that many of the stakeholders accepted this fact very easilly, and tried to explain this phenomena with the “tranzition perod”, particulary to the fact that in Macedonia, many of the big companies were closed and that in reality the “producers of the injuries at work” do not produce injuries?! In many turns, we tried to alarm the Authorities regarding this tendency, but only few of them took seriosly our alerts. Faced with the dilemma “not to shake the boat“ or “to go against the wind“, we chose the second. This paper will try to introduce new, alternative method of gatherinng information related to the accidents at work. However, author’s intention is not to replace the existing methods, but more to introduce new that will be used more as indicative aproach in determining real situation with the accidents at work in the country.

Abstract Accidents at work; Occupational Safety and Health; Conventional methods of gathering accidents data; Discrepancy of data and situation in the country; Alternative method of gathering data; Internet; News; Web site; Annual Accidents Report

In article 36 is quoted: „(1) Employer shall immediately, and no later than 48 hours after the event, notify the state administration responsible for labor inspection for: o Each death, o Collective accident and workplace injury which cause incapability for work for more than three work days, and o Each occurrence, which presents direct danger and threatens the safety at the employees at the workplace. (2) The Notification of the employer from paragraph (1) of this article, besides the general information contains a short description of the event and its consequences.“

PREDAVANJA And in article 37 „(1)The employer is obligated to keep records on: o Vocational trainings and qualification of the employees for safe working, o Performed inspection of the work equipment,

o Performed tests of physical, chemical and biological hazards and microclimate in the working and auxiliary premises, i.e. jobs o Previous and periodic health examinations of employees

o Occupational diseases, work-related illnesses, injuries at work and deaths at work. (2) Records keeping from paragraph (1) of this Article contain all the technical data identifications, reports, findings, opinions etc. (3)The Minister authorized for the Labor matters, prescribes with a Rulebook, the method of records keeping from paragraph (1) of this article“ (Official Gazette of R.M. 92/07, 2007) As a result of the previous articles from the Occupational Safety and Health Law, the employer must record all accidents at work, occupational diseases and the deaths. Very often, this obligation represents a great nebula, for many directors and company owners in Macedonia, since it is interpreted as an obvious recognition, that the things in their enterprise are not proper, and that they are responsible for the accident. At the same time, starting from this point, the employers resort to a number of machinations, which should put the injured worker as far as possible from the company, both in space and time, so the event would be recorded at the worker’s doctor, as an injury in domestic conditions. It’s an exceptionally difficult situation, if there is a death case. The most common tendency in this case, is to blame the dead worker for the accident. Personal experience of the writer of this paper, in one TV debate show (the show “We”, Kanal 5 TV, 2007) was assurance of the way in which the employers of a Macedonian Construction Company, “take care” of the dead workers: they offer the family of the worker money compensation, if they are to give up the further endless trials. When we talk of the trials of any workplace death, the author of this text is not familiar with an existence of this type of case, solved in the last ten years or so. It is sad, but true, everything has a price-tag; including human life.

PROBLEMS DURING RECORDING ACCIDENTS AT WORK Round table Real problem of Macedonia was and still is, the process of recording accidents at work. The reasons for this problem are numerous, but maybe the best reflection was made at the Round Table organized on 06.04.2009 (Recording accidents at work and professional diseases - New challenges 2009), where the different relevant organizations from the area of the occupational safety and health (representatives of the Ministry of Labor and Social Policy – SLI, Republic Institute for Health Protection, Institute for Occupational Health, State Statistical Office, Macedonian Occupational Safety and Health Association, Federation of Trade Unions of Macedonia, Confederation of Employers of Macedonia, and the people in charge for OSH in the companies) stated that they do not have by far, similar results for accidents at work, deaths and occupational diseases. The participants detected the problem in the non-existent mutual connection of these self-sufficient microsystems that exist in Macedonia.

Petek, 19. april 2013 Outcome of this crucial roundtable discussion between Macedonian OSH stakeholders was that we as a state do not have one unique number of accidents at work, both injuries and death cases. Occupational diseases were even not considered since no one had any data. At the end of the round table, the participants concluded the following: o Achieving national consensus, regarding the procedure for reporting and recording accidents at work. That would mean mutual linkage of all the relevant institutions. o Modernizing the form for reporting accidents at work, in accordance with the national and European legislation. o Transposing methodology for European statistics for accidents at work into the Macedonian legislation. o Effective implementation in practice/on field – training of the people in the companies and the institutions which are providing and processing information. o Composing working group with representatives of the Ministry of Labor and Social Policy – SLI, Republic Institute for Health Protection, Institute for Occupational Health, State Statistical Office, Macedonian Occupational Safety and Health Association, Federation of Trade Unions of Macedonia, Employers and MOSHA. The working group will compose a project proposal for overcoming the weaknesses of this area. The idea for this events presentation is not to just denote it, but to emphasize the effort, which was invested all these years in promotion of the Macedonian Occupational Safety and Health, by creating one unique Macedonian methodology for recording injuries, deaths and occupational diseases in our country.

Data on accidents at work 2008/2009 Data according to the Macedonian Occupational Safety and Health Association Publishing the first Independent report on accidents at work in Macedonia qualified us to be labeled as subversive elements, which work against their own country. We tried to point out the obvious fact, that the one who lets the workers to die at daily basis, at the Macedonian “mine fields”, so called workplaces, is the one who does wrong to the country is the subversive element, than us. Hence, expecting this impact „under the plexus“ to come from the beginning, we set up things upon a concrete foundation from the beginning. As a source of information, which no one could discriminate, we have chosen the electronic and written media, which publishes the events from all over Macedonia on daily basis. Amongst them there are many accidents at work, and unfortunately the greater part of them, fatalities. At the same time, those accidents were the “most interesting” for the reporters who are always in search of sensations. Gathering the data, the problem was how could it be published in a most transparent way available for all the public. The only logical choice at that time, and with relatively low costs for maintenance was the Internet, i.e. we used the previously created website (www.mzzpr. org.mk), for the needs of the Macedonian Occupational Safety and Health Association (MOSHA 2008). The only thing left to do, was to create a database in the background, in which the relevant parameters, as the published text, the date of the accident, source/medium, location etc. All of this

153

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013 Table 1. Data on accidents at work for 2008 and 2009 CITY

2009

Kochani

0 4 3 0 0 2 2 1

3 2 0 1 1 0 2 0

Кратово

Kriva Palanka

Skopje

1 4 1 1 1 6 2 0 19

1 2 3 1 0 3 1 0 13

Struga

Strumica

2 3 2 3 1 3 0

1 0 1 1 1 2 0

2 2 2 2 1 1 6 1 1 2 3 2 0 0 4 5 1 52 0 0 2 2 2 0 0 2

1 8 3 0 4 1 0 0 1 0 2 3 0 0 2 2 0 69 3 1 10 1 0 2 0 1

116

317

Veles Gostivar Debar Kavadarci

Kumanovo М. Kamenica

According to the data for 2008 и 2009, we had the following results:

Ohrid Pehchevo Prilep Probishtip Resen

Tetovo Shtip Sveti Nikole

During recording the accidents, it was very helpful to use the new “National Classification of Activities”, in order to classify the accidents according to the activity of the company. The adaptation of this classification provided us with greater exactness and preciseness. For a full insight into the accidents, we need a classification of the workplaces complied with the European Classifications. According to the following Table for 2008, we can conclude the biggest number of accidents in 2008 happened in “Public administration and defense”, followed by “Construction”. This great number in these two activities is due to the tragic accident which happened near the airport “Petrovec”, when 11 soldiers from the “Army of Republic of Macedonia”, died after their helicopter crashed, while they were coming back to Macedonia, from the peace mission “Altea” in Bosnia and Herzegovina.

154

2008

Gevgelija

will make the report comparable to the reports circulating in the public. Hence the most obvious, was the usage of the European Statistics for Accidents at Work - ESAW (European Commission, 2001). We have translated it to Macedonian, we adjusted the terminology and we started. In this form, the published data was supposed to provide easy and fast consolidation, at the end of the year and it’s official publishing in a form of a report.

TOTAL

2009

Bitola

Intensity of the accidents at work

INJURIES

2008

Vinica

Picture 1: Map of accidents at work including the deaths

FATALITIES

Kichevo Berovo Radovish Out of the Country

6 16

8 3 6 4 10 2 4 4 11 10

2 1 15 10 1 153 6 4 15 6

6 4 5 3

Total:

106

211

The data above, shows that in Republic of Macedonia, the number of injured and dead workers, while performing their work was 317, out of which 106 deaths, and 211 injuries.

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Table 2: Accidents at work in 2008 according to the activity

ACTIVITY

Class

Fatal

Injury

Total

Agriculture, forestry and fishing

А/А 01 А/А 02

S/О 96

1 1 2 1 1 3 1 1 0 0 1 3 2 2 0 1 2 0 0 0 15 0 0

0 4 1 2 3 2 2 0 3 1 1 12 4 11 1 0 14 4 1 1 43 3 1

1 5 3 3 4 5 3 1 3 1 2 15 6 13 1 1 16 4 1 1 58 3 1

Т/П 98

116

178

Mining and quarrying

В/Б 05

Manufacturing industry

В/Б 07 В/Б 08 С/В 10 С/В 23

Electricity, gas, steam and air-conditioning supply Water supply, sewage disposal, Waste management and sanitation industries Construction

Wholesale and retail trade, repair of motor vehicle and motorcycles Transport and storage Information and communication Finances and insurance Public administration and defense, compulsory social insurance Health and social services Other services Activities of private households as employers;activities of private households that produce various goods and give service for individual needs

С/В 24 С/В 25 D/Г 35 Е/Д 38

F/Ѓ 41 F/Ѓ 42 F/Ѓ 43 G/Е 45

G/Е 47 H/Ж 49 H/Ж 53 Ј/Ѕ 60

К/И 64 О/Љ 84 Q/Н 86

In year 2009, most of the fatalities and accidents, which result in absence from work, for more than 3 working days, were recorded in Construction. Table 3: Accidents at work in 2009 година according to the activity

ACTIVITY

CLASS

FATALITIES

INJURIES

TOTAL

Agriculture, forestry and fishing

А/А 01 А/А 02 В/Б 05 В/Б 07 В/Б 08 С/В 10 С/В 11 С/В 15 С/В 16 С/В 19 С/В 22 С/В 23 С/В 24 С/В 25 D/Г 35 Е/Д 38

0 2 1 4 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

0 0 0 9 3 3 1 1 1 1 1 1 3 5 3 3

0 2 1 13 3 3 1 1 1 1 1 2 4 5 3 3

Mining and quarrying

Manufacturing industry

Electricity, gas, steam and air-conditioning supply Water supply, sewage disposal, Waste management and sanitation industries

155

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Construction

Public administration and defense, compulsory social insurance Health and social services Arts, entertainment and recreation Other services

F/Ѓ 41 F/Ѓ 42 F/Ѓ 43 G/Е 45 G/Е 47 H/Ж 49 H/Ж 53 Ј/Ѕ 60 К/И 64 N/Л 81 N/Л 82 О/Љ 84 Q/Н 86 R/Њ S/О 96

Activities of private households as employers;activities of private households that produce various goods and give service for individual needs

Т/П 98

Wholesale and retail trade, repair of motor vehicle and motorcycles Transport and storage Information and communications Finances and insurance Administration and services

We have to mention, that in case of an injury or fatal accident at the workplace, there are different inspection departments that are authorized for inspection. Thus, in the mining industry the inspection is done by the mining inspector. The Inspectorate that is part of the Ministry of Labor and Social Policy does not inspect and keep records for the accidents in the air traffic, the police, the defense and when working in a private household. In the part regarding the “Activities of private households as employers”, the greatest number of accidents occurred while driving a tractor, performing some agricultural activities, transport or transport accidents. If those people were registered agricultural workers, these accidents would have been considered as agricultural accidents.

5 4 2 0 0 2 0 0 0 0 0 6 0 0 0

21 7 3 0 0 5 2 0 0 2 3 10 0 2 1

26 11 5 0 0 7 2 0 0 2 3 16 0 2 1

139

And for the first time, the analysis of the accidents by months in 2009:

But in order to show more detailed analysis, of the mechanisms that contribute to the occurrence of the accidents and following the ESAW Methodology, we started to record the injuries according to the day of the week i.e. to determine the tendency of the occurrence within the working week. It is interesting to note, that we have a very high results in the weekends which are supposed to be days off. Therefore when we say working week, we should probably forget the “traditional understanding” of the weekend as a “day of rest”. If we analyze the data according to the day in which the accidents happened we have the following results:

Chart 2: Accidents at work in 2009 according to the months

Chart 1: Accidents at work in 2008/2009 according to the days of the week

Chart 3 Accidents at work for 2009 according to the age

156

Also for the first time in 2009, we classified the injured or deceased workers by their age. According to the data, the greatest number of accidents happened to workers at the age between 45 and 54. For most of the accidents we don’t have data for the age. Interesting fact is, that we got a high number for people older than 64 (which are people who are supposed to be retired), and most of them had the accident while they were working with a tractor.

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Aware of the unsuitable ratio of deaths and workplace injuries, and at the same time starting from the assumption that the report should include as much relevant institutions which work in the area of occupational safety and health as possible, we have send requests for information to the following institutions: o The State Statistical Office of R. Macedonia o The Institute for Public Health o The State Labor Inspectorate o The Health Insurance Fund of Macedonia o Pension and Disability Insurance Fund of Macedonia o The Institute for Occupational Health of R.M o The Organization of Employers of Macedonia o The Confederation of Employers of Macedonia Sector

А Б В Г Д Ѓ Е Ж З Ѕ И Ј К Л Љ М Н

o The Federation of Trade Unions of Macedonia o The Confederation of Free Trade Unions of Macedonia o Union of Independent and Autonomous Trade Unions of Macedonia Out of all the institutions we have approached, only the Institute for Public Health and the State Labor Inspectorate, continuously exchanged information with us. In addition you can se the information obtained from the State Labor Inspectorate for 2008. Table 4: Accidents for 2008 according to the records of the State labor Inspectorate State Labor Inspectorate

Activity

Performed insights:

Sole proprietors and companies Agriculture, hunting, forestry Fishing

Deaths 1

Manufacturing industry

0 0 1

Electricity, gas, steam and water supply

Construction Hotels and restaurants

4 0 0

2 0 0

Transport, storage and connections

Financial mediation Activities connected to real estate, renting and business activities Public administration and defense, compulsory social insurance Education

2 0 4 155 10 24 14 12 27 0

Health and Social Affairs Private households with employees

0 1 0

0 0 0

Various

11 17 8 1 16

TOTAL

315

Mining and quarrying

Trade and devices repair

Other services

Skopje

March

Veles

April May June

30 25 42

July August September

Severe Injuries

0 1 3

As for 2009: Table 5: Accidents 2009 according to the records of the State Labor Inspectorate Severe Month Death Location Cause injuries January 29 February

Collective injures 0

1. Skopje 2. Skopje 3. Kumanovo

41 44

1. Tearing of the carne cable 1. Illegally driving construction machine 1. Negligence in taking measures 2.improper scaffold , and not using PPE 3. Not wearing PPE -

Measures 1. Criminal charges for the person in charge

1. / 2. Criminal charges against the foreman. 3. Criminal charges for the person in charge. -

157

PREDAVANJA 31

October

November

December

Total

492

Petek, 19. april 2013 1. Krushevo 2. Strumica 1. Kavadarci 1. Skopje 2. Skopje

1. Not applied OSH measures, and not using the PPE 2. Not applied OSH measures, and not using the PPE

1.Criminal charges against the person in charge of the company 2. Criminal charges against the person in charge of the company

1. Not applied measures 1. Not applied measures

1. Criminal charges 5

CONCLUSION

USED LITERATURE

Once again I need to emphasize, that the goal of this paper is a unique portrayal of an alternative way of gathering data on accidents at work, in order to encourage everyone who participates in occupational safety and health, to exert maximum effort towards getting consistent data, for the real condition in the area of records keeping in occupational safety and health.

World Health Organization. 2007. Annual WHO statistical report. s.l. : WHO, 2007.

Besides the 2008 and 2009 reports, there is the first report for 2007, and reports for 2010 and 2011. At the moment we are working on the report for 2012, which will traditionally be published on 28th of April 2013, at the Commemoration of the World Safety Day, which is a tradition in MOSHA since 2004. At the same time, the purpose of creating this type of testimonial for these unwanted occurrences is not just a dry marking of the accidents, but these numbers backed up with other statistical data are to be analyzed, in order to lead to conclusions, which will help us find the weaknesses and propose measures for solving the problems. If we just obtain the relevant numbers, without their proper analysis, the goal has been missed. This process must revive in Macedonia. Besides the adopted laws, for keeping records in this area, it is necessary to adopt bylaws, which will define the needed data for recording, and would be needed for detailed investigations, making conclusions and proposing adequate measures. But more often than not, in the practice, we encounter insufficient knowledge of the obligations of the people that should participate in the parts of the process, and the indolent approach, caused by lack of knowledge or other urges. That is why, the introduction of responsibility of all the participants in the process beginning with the persons who fill the documents to the ones performing the processing of the data, is necessary. Also, after adopting the adequate forms, all the participants in the process should be trained. At this moment, aside from the data of the State Labor Inspectorate, which are obtained from the inspection insights of the accidents, and the data of the Institute for Public Health, institution bound by law to gather data on accidents at work, there is no other data which could be seriously analyzed and concluded from, including here, the data presented by the Macedonian Occupational Safety and Health Association. If we want to get closer to the European Union faster, we have a few more bylaws to adopt in order to introduce the ESAW – Methodology and very much work for its proper implementation.

158

Recording accidents at work and occupational diseases –New Challenges.MOSHA. 2009.Skopje :Macedonian Occupational Safety and Health Association, 2009. European Commission. 2001. EUROSTAT.European Commission. [Online] 2001. http://ec.europa.eu/eurostat/ramon/statmanuals/ files/ESAW_2001_EN.pdf. MOSHA. 2008. Report of fatalities, injuries and accidents at work in Republic of Macedonia. Skopje: Macedonian Occupational Safety and Health Association, 2008. —. 2011. Codex of professional ethics. Macedonian Occupational Safety and Health Asociation.[Online] 2011. http://www.mzzpr. org.mk/index.php?option=com_content&view=article&id=372& Itemid=99&lang=mk. —. 2008. Accidents at work-daily press. Macedonian Occupational Safety and Health Asociation [Online] 2011. www.mzzpr.org.mk. Official Gazette. 92/07. 2007. Occupational safety and Health Law. s.l. : Parliament of Republic of Macedonia, 2007.

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

UGOTAVLJANJE PSIHOSOCIALNIH TVEGANJ V DELOVNEM OKOLJU Detecting psychosocial risks in the work environment mag. Andrejka FATUR VIDETIČ, dr. med Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije - Soča Linhartova 51, 1000 Ljubljana, Slovenija University Rehabilitation Insitute Republic of Slovenia – Soča Linhartova 51, 1000 Ljubljana, Slovenia Povzetek

Abstract

Psihosocialna tveganja postajajo eden ključnih sodobnih izzivov na področju ohranjanja varnosti in zdravja pri delu, saj so na delovnem mestu povezana s težavami kot so stres v zvezi z delom [poklicni stres] ter nasilje, nadlegovanje in ustrahovanje. Za posledico imajo lahko povišano raven stresa, povzročajo lahko resno poslabšanje duševnega in telesnega zdravja delavcev. V prispevku so predstavljeni rezultati pilotske izvedbe presoje psihosocialnih tveganj na 18 izbranih delovnih mestih, ki smo jo izvedli na URI - Soča. Za namen presoje smo pripravili poseben vprašalnik. Analiza je pokazala, da smo z vprašalnikom prepoznali možne indikatorje za nastajanje psihosocialnih tveganj v delovnem okolju na izbranih delovnih. Povezani so z naravo dela, z njegovo organizacijo in potrebno kakovostjo dela ter z dejavniki, ki na splošno opredelijo položaj zdravstva v družbi. Delovna mesta se po posameznih indikatorjih med seboj razlikujejo. Rezultati pilotske raziskave so bili delodajalcu ustrezno izhodišče za načrt in izvajanje aktivnosti na nivoju primarne, sekundarne in terciarne preventive, to je upravljanja z možnimi viri za nastanek psihosocialnih tveganj in z njimi povezanega poklicnega stresa.

Psychosocial risks are becoming one of the key contemporary challenges in maintaining health and safety at work, as they are at the workplace related to problems such as stress (occupational stress), the violence, harassment and bullying. Those problems may result in serious deterioration of mental and physical health of workers. This paper presents the results of the pilot study in which assessments of psychosocial risks at 18 selected workplaces were carried out at URI - Soča. For the purposes of the study, we have prepared a special questionnaire. Analysis showed that the questionnaire was good enough to identify possible indicators for the emergence of psychosocial risks in the working environment at selected workplaces. They are related to the nature of the work, its organization and the necessary quality of work and the factors that generally define the position of healthcare in the society. Jobs at individual indicators differ. The results of the pilot studies were to employer a suitable starting point for the design and implementation of activities at the level of primary, secondary and tertiary prevention, that is, management of potential sources for the emergence of psychosocial risks and related work stress.

Uvod

zaposlenih poroča o težavah z duševnim zdravjem, ki naj bi bile posledica razmer v delovnem okolju, pogostejše so pri delavcih s preprostejšimi poklici, v industriji in transportu, med poklici z višjo stopnjo izobrazbe pa izstopa izobraževanje. Rezultati o psihosocialnih tveganjih na delovnem mestu te raziskave so za Slovenijo [5] pokazali, da kar 40 odstotkov slovenskih zaposlenih poroča o splošni utrujenosti in skoraj 80 odstotkov o doživetju stresa. Stres sam pa je vse bolj očitno povezan s slabšo zmogljivostjo, tudi z večjim številom nezgod ter večjo odsotnostjo z dela zaradi zbolelosti. Tudi analiza vzrokov za nastanek invalidnosti, kakor so jih ugotovile invalidske komisije I. stopnje Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje v letu 2011 je pokazala, da so duševne in vedenjske motnje med njimi že na drugem mestu, takoj za boleznimi mišično – skeletnega sistema [6]. Upravljanje psihosocialnih tveganj postaja torej vse pomembnejše za ohranjanje duševnega in telesnega zdravja zaposlenih na ravni delodajalca. S tem povezano ne preseneča, da strokovnjaki razvijajo skupen evropski model za upravljanje psihosocialnih tveganj in promocijo tudi duševnega zdravja na delovnem mestu (The European Framework for Psychosocial Risk Management: PRIMA-EF), v katerem so ključnega pomena prav strategije in pristopi za prepoznavanje tistih dejavnikov v delovnem okolju, ki sodijo v sklop psihosocialnih tveganj in so lahko povzročitelj poklicnega stresa [6]. Z njimi delodajalec namreč izvaja primarno preventivo na nivoju svoje organizacije, ki je dejansko glavni vir teh tveganj in temeljni vidiki njihovega upravljanja je prav zmanjševanje nastajanja na izvoru. Literatura pa žal kaže, da je večino intervencij za upravljanje psihosocialnih tveganj bolj usmerjenih k delu s človekom – delav-

Povezano z zaposlitvijo se dogajajo hitre in pomembne spremembe, ki prinašajo nove izzive tudi na področje varnosti in zdravja delavcev. Z njimi je povezano tudi nastajanje psihosocialnih tveganj, ki imajo lahko za posledico povišano raven stresa in povzročajo lahko resno poslabšanje duševnega in telesnega zdravja delavcev [1]. Psihosocialna tveganja povezana z delom so namreč opredeljena/definirana kot tisti vidiki zasnove, organizacije in upravljanja dela ter tudi socialne in ekološke povezave, ki nosijo potencial za nastanek psihičnih, socialnih in telesnih težav in poškodb [ne nujno bolezni]. Strokovnjaki so še vedno enotni, da so kot glavni vir za nastajanje psihosocialnih tveganj pomembni naslednji dejavniki: vsebina dela, delovni ritem in obremenjenost, urnika dela, kontrola/avtonomnost delavca, delovno okolje in sredstva za delo, organizacijska kultura in vloga v organizaciji, medosebni odnosi v kolektivu, razmejitev dela in družinskega [2]. Delavci so jim izpostavljeni zaradi uvajanja novih oblik pogodb o zaposlitvi, nizke stopnje varnosti dela in zaposlitve, visoke zahtevnosti in večje intenzitete dela, velike čustvene obremenitve, premalo avtonomije pri delu, etičnih konfliktov, osiromašenih socialnih stikov, vpliva staranja, neusklajenosti poklicnega in družinskega življenja. Opredeljena so kot eden ključnih sodobnih izzivov na področju ohranjanja varnosti in zdravja pri delu, saj so na delovnem mestu povezana s težavami kot so stres v zvezi z delom [poklicni stres] ter nasilje, nadlegovanje in ustrahovanje na delovnem mestu. [3]. Po rezultatih 5. evropske raziskave o delovnih razmerah [4] kar 20 odstotkov evropskih

159

PREDAVANJA cem kot posameznikom, kako ga okrepiti kot del sekundarne preventive in delno tudi k izvajanju različnih oblik pomoči delavcem, ki so že bili prizadeti zaradi teh tveganj kot vidik terciarne preventive[7]. Cilj povečevanja ozaveščenosti delodajalcev in zaposlenih glede tega vprašanja odraža tudi aktualna Evropska kampanja glede psihosocialnih tveganja pri delu 2012, ki se ji je pridružila tudi Slovenija z aktivnostmi, ki jih vodi Inšpektorat Republike Slovenije za delo[8]. V Sloveniji je od marca 2010 do junija 2012 potekla projekt »Program podpore za delodajalce in zaposlene pri odpravljanju stresa povezanega z delom in pri zmanjševanju njegovih škodljivih posledic«, katerega cilj je bil tudi razviti ustrezno validirano orodje [poimenovano IDTS: Instrument za ekspertno napoved dejavnikov tveganj na delovnem mestu, povezanih s poklicnim stresom]. Prilagojeno bi bilo za uporabo v slovenskem prostoru in bi omogočalo opredeliti vrsto, intenziteto in škodljive posledice bremen zaradi izpostavljenosti različnim tveganjem, tudi psihosocialnim [9]. Inšpektorat Republike Slovenije za delo ga je že objavil na svoji spletni strani. Na Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Republike Slovenije – Soča (v nadaljevanju URI-Soča) je v času od maja 2009 do decembra 2010 potekal interni razvojni projekt »Čili, zdravi in zadovoljni zaposleni. Krepitev moči zaposlenih na Inštitutu RS za rehabilitacijo za ohranjanje delovne zmožnost« (v nadaljevanju projekt ČZZ), ki ga je denarno podprlo tudi Ministrstvo za zdravje. V okviru projekta so potekali štirje sklopi: aktivnosti za krepitev zdravja, obvladovanje bolniške odsotnosti in invalidnosti, aktivnosti na delovnem mestu in v delovnem okolju, aktivnosti za ustvarjanje klime zadovoljstva zaposlenih, vrednotenje izvedenih aktivnosti. Namen projekta ČZZ je bil vplivati na in podpreti vodstvo, zaposlene in strokovne službe URI-Soča, da bi skupaj postali nosilci aktivnosti za zagotavljanje takih pogojev na delovnih mestih in v delovnem okolju, da bo v največji možni meri varovano telesno in duševno zdravje in z njim povezana delovna zmožnost in zadovoljstvo zaposlenih.. V prispevku so predstavljeni rezultati pilotske izvedbe presoje psihosocialnih tveganj na izbranih delovnih mestih, ki smo jo izvedli v okviru projekta ČZZ, v sklopu aktivnosti na delovnem mestu in v delovnem okolju in z njimi povezan načrt preventivnih aktivnosti.

Namen in cilj pilotske presoje psihosocialnih tveganj Na URI-Soča je bilo v letih 2008 do 2010 od 586 do 551 delavcev. Delež zaposlenih s statusom invalida je bil okoli 8,5 %. Glede na glavno dejavnost zdravstvene nege je bila pričakovana struktura zaposlenih po spolu (73 % žensk in 27 % moških) in pestra kadrovska struktura, v kateri so prevladovali zdravstveni delavci [zdravniki specialisti, fizioterapevt, delovni terapevt, diplomirana medicinska sestra, zdravstveni tehnik, bolničar – negovalec, strežnica, diplomirani inženir ortotike in protetike], ob njih pa še številni zdravstveni sodelavci [psiholog, logoped, socialni delavec, pedagog, rehabilitacijski tehnolog]. Zaposleni so s povprečno starostjo 42 let sodili v obdobje ustvarjalne generacije srednjih let. V aktivnostih projekta je sodelovala večina zaposlenih, saj je potekal na nivoju organizacijskih enot in poklicnih skupin. Bolniški stalež v URI-Soča je bil v letih 1999 do 2008 nekoliko višji kot v dejavnosti zdravstva in socialnega varstva in pri vseh zaposlenih v Sloveniji, med vzroki za bolniški stalež zaposlenih so bile v letu 2008 na prvem mestu poškodbe izven dela, sledila so stanja

160

Petek, 19. april 2013 povezan z nosečnostjo, potem bolezni mišično-skeletnega sistema, na četrtem mestu pa so bile že duševne in vedenjske motnje. Ob preventivnih pregledih so pri zaposlenih ugotavljali povečevanje števila ugotovljenih okvar zdravja, predlagane pa so bile predvsem telesne razbremenitve pri delu. V okviru izbrane metodologije za oceno tveganja, dopolnjeno z zdravstveno oceno (skladno z Zakonom o varnosti in zdravju, Uradni list RS št. 56/99 in s Pravilnikom o načinu izdelave izjave o varnosti z ocenjevanjem tveganja, Uradni list RS, št. 30/00) so bili sicer ugotovljeni tudi posamezni psihološki dejavniki in dejavniki povezani z organizacijo dela, vendar niso bili podrobneje analizirani, morebiti potrebni podrobnejši ukrepi niso bili navedeni. V razgovorih so zaposleni izpostavili številne okoliščine in dejavnike, ki lahko pogojujejo nastanek psihosocialnih tveganj npr. pomanjkanje veščin kriznega komuniciranja, pomanjkljiva poslovna komunikacija, slaba usklajenost zahtevane strokovnosti z razpoložljivim časom za izvedbo storitev, poseganje dela v zasebno življenje, karierni razvoj ni jasen, zmanjševanje avtonomije pri načrtovanju dela, ni programov za samopomoč, slabo prilagajanje dela starajočim delavcem. S tem povezano so bili specifični cilj pilotne izvedbe presoje psihosocialnih tveganj naslednji: o preskusiti ali je izbrani vprašalnik delodajalcu lahko enostaven, presejalni pripomoček za ugotavljanje morebitnega potenciala, indikatorjev (vrsta in intenziteta dejavnikov), za nastanek psihosocialnih tveganj na nivoju izbranih grupiranih delovnih mestih, o ali se delovna mesta po posameznih indikatorjih med seboj razlikujejo, o kateri izbrani pogoji se kažejo kot možni za nastanek psihosocialnih tveganj so prisotni in o kaj pokaže poskus skupne ocene za njihov nastanek. Za namen projekta bi ocena psihosocialnih tveganj na izbranih delovnih mestih prispevala vzpostavitev celovitega procesa aktivnosti na nivoju delovnih mest [vloga delodajalca] in delavcev za spremljanje in obvladovanje psihosocialnih tveganj, z njimi povezanega stresa in doživetij preobremenjenosti zaposlenih.

Materiali in metode Izbor delovnih mest. Razpoložljivi podatki in kazalniki lastnosti delovnih mest na URISoča so skladno z veljavno zakonodajo v naslednjih dokumentih: »Razvid delovnega mesta« in »Izjava o varnosti z oceno tveganja«. Za izdelavo ocene tveganja v letu 2000 je bil izveden postopek njihovega združevanja na 56 grupiranih delovnih mest. Dopolnitve oziroma pripombe k oceni tveganja je podal tudi Sindikat delavcev v zdravstveni negi. Za pilotsko presojo psihosocialnih tveganj smo izbrali naslednjih 18 delovnih mest: zdravnik specialist, psiholog, socialni delavec, delovni terapevt, 2 fizioterapevta ( bolnišnična, ambulantna dejavnost) diplomirana medicinska sestra, 2 zdravstvena tehnika (bolnišnična, ambulantna dejavnost), inženir ortotike in protetike, ortopedski tehnik, zdravstvena administracija, strežnica na kliniki, 2 čistilki (bolnišnična dejavnost, uprava), ekonomski referat, administrativna dela (uprava), kuhar. Z njimi smo zajeli vse poklice, ki izvajajo zdravstveno dejavnost, in nekaj izvajalcev servisne službe, na katerih skupno dela 345 zaposlenih.

PREDAVANJA Priprava vprašalnika V času, ko smo pripravljali projekt ČZZ v Sloveniji še nismo imeli na razpolago priporočenih in že preskušenih orodij za presojanje psihosocialnih tveganj. S tem povezano smo se odločili, da pripravimo vprašalnik o delovnih pogojih za oceno psihosocialnih tveganj, kot dopolnitev k že narejeni oceni tveganja (vprašalnik je dosegljiv pri avtorici prispevka in na URI- Soča).Osnova za pripravo je bil vprašalnik, ki ga je v letu 2005 za četrto pregledno študijo življenjskih in delovnih pogojev delavcev v Evropski skupnosti uporabila European Foundation for the Improvement of Living nad Working Conditions Survey (EWCS) in je že obsegal tudi vprašanja o dejavnikih, ki lahko sodijo med psihosocialna tveganja [10]. Kot uporabno orodje smo izbrali naslednja vprašanja: Q 2A, Q11, Q12, Q15A, Q 16B, Q 17A, Q 17B, Q 18, Q 19, Q 20A, Q 20B, Q 21, Q 22A, Q 22B, Q 23, Q 24, Q 25, Q 26A do QB1, Q 27, Q 28, Q 29, Q 32, Q 33, Q 33AQ 35, Q. Uporabili smo enak način ocenjevanja. Vprašanja smo prilagodili tako, da je odgovarjal delodajalec . Končna ocena pogojev za nastajanje psihosocialnih tveganj je obsegala: oceno negotovosti zaposlitve, oceno ranljivosti delavcev zaradi družbeno – ekonomskih razmer/sprememb (npr. organiziranost dela, plača, avtonomija, možnost izobraževanja, spreminjanje odnosov – med zaposlenimi in pri delu), oceno večje intenzivnosti dela (npr. krajši časovni normativi, več opravil v isti količini časa, obvladovanje več informacij v isti količini časa), oceno ali manj delavcev opravi isti obseg dela (npr. upokojenih delavcev ne nadomesti nov delavec, odsotnega delavca nadomestijo prisotni delavci). Stopnje za celostno oceno psihosocialnih tveganj so bile: 0 – ni pogojev za nastanek psihosocialnih tveganj, 1 – psihosocialnih tveganj ni, niso pa izključene vse možnosti za nastanek, 2 – psihosocialnih tveganj ni, je pa veliko možnosti za njihov nastanek, 3 - psihosocialno tveganje je nastajajoče, 4 – psihosocialno tveganje je prisotno, pokazatelji so jasno prisotni. . Z dopolnitvami in predlogi so vprašalnik sooblikovali vsi člani projektne skupine, pomočnica direktorja za zdravstveno nego, predstojnica Klinike za fizikalno medicino in rehabilitacijo. Prilagodili in dodali smo še vprašanja, ki upoštevajo organizacijske značilnosti dela za čim več različnih delovnih mest URI – Soča.

Izpolnjevanje vprašalnika. Izpolnjevanje vprašalnika je izvedla nosilka sklopa, specialist medicine dela, prometa in športa, neposredno v pogovoru z odgovorno oseba za področje/delokrog, v katero delovno mesto sodi. Poleg pogovora smo uporabili razpoložljive podatke: oceno tveganja za ocenjevano delovno mesto, analizo in zdravstveno oceno delovnega mesta, tudi razgovor z delavci.

Rezultati in razprava Podatki iz literature kažejo, da vprašalnik EWCS sodi med ustrezna orodja za ugotavljanje indikatorjev psihosocialnih tveganj na delovnem mestu[11], kar bi lahko podprlo naš uporabljen vprašalnik za postavljene specifične cilje in namen. Izbrana vprašanja in dobljene ocene smo skladno s potrebami strokovnih služb na URI-Soča združili v naslednje štiri skupine,: narava dela, organizacija in kakovost dela, varnosti in zdravja pri delu, splošne lastnosti delovnih mest z možnim vplivom na nastajanje psihosocialnega tveganja (bi lahko bile povezano s splošnim družbenoekonomskim položajem zdravstvene dejavnosti). Za potrebe analize delovnih mest nismo združevali v skupine po področjih dela glede na to, da v analizo nismo vključili vsa delovna mesta in ker tipična grupirana mesta že za oceno tveganja niso

Petek, 19. april 2013 bila grupirana glede na področje dela temveč po organizacijski shemi URI-Soča.

Kaj kažejo ocene za področje narave dela (»work – related factors«)? Na 12 delovnih mestih so pri delu prisotni/utrujajoči prisilni telesni položaji od pol do praktično celega delovnega časa. Na enakem deležu delovnih mest in v enakem deležu delovnega časa delavci izvajajo ponavljajoče se gibe rok in podlahti, na 3 delovnih pozicijah je praktično ves delovni čas potrebno dvigovanje in premikanje ljudi. Obremenjenost zgornjih udov in hitro izvajanje dela je prisotno je kar na 12 delovnih mest. Uporaba računalnika je prisotna četrtino delovnega časa na 8 delovnih mestih. Podatek je lahko zanimiv tako z vidika uvajanja novih tehnologij v delo kakor tudi z vidika organizacije dela in razpoložljivega časa za izvajanje glavne dejavnosti na navedenih delovnih mestih. Torej bi bil zanimiv podatek ali uporaba računalnika delavca razbremeni ali pa povzroča časovno stisko. Gre namreč za delovna mesta, značilna za izvajanje zdravstvenih storitev : inženir ortopedske tehnike, ortopedski tehnik, zdravnik specialist, srednja medicinska sestra klinike, fizioterapevt v ambulantno specialistični dejavnosti, socialni delavec in diplomirana medicinska sestra. Delo z ljudmi je v različnem časovnem obsegu prisotno praktično na vseh delovnih mestih. Praktično stalno prisotno je na 7 delovnih pozicijah: delovni terapevt, srednja medicinska sestra na oddelku, fizioterapevt v ambulantno specialistični in bolnišnični dejavnosti, psiholog, socialni delavec in diplomirana medicinska sestra. Srednja medicinska sestra v ambulanti je v stiku s pacienti pol delovnega časa, delavci na ostalih 8 delovni mestih pa četrtino delovnega časa. Na 14 analiziranih delovnih mestih je delo skoraj vedno ali pogosto intelektualno zahtevno in povzroča čustvene obremenitve. Na vseh so potrebne različne veščine. Za vsa delovna mesta je potrebno dodatno izobraževanje za obvladovanje delovnih opravil. Slednje je za zaposlene na 15 delovnih mesti vključeno v letni načrt v dogovoru z vodjem.

Kaj kažejo ocene, ki sodijo v področje organizacije in kakovosti dela? Zaposleni na 13 pozicijah okoli pol do četrtine delovnega časa opravljajo delo v drugih spremljajočih objektih/prostorih inštituta. To kaže na dokaj dinamično pozicijo delovnih opravil, ki lahko značilno posega v razpoložljiv čas izvedbe glavnega opravila. Ocene delovnega časa kažejo, da bi morali usmerjeno pozornost nameniti posameznim delovnim mestom oziroma delavcem, ki na teh delovnih mestih delajo. V to skupino sodijo delovna mesta, na katerih je delo v soboto, nedeljo in ob praznikih del izmenskega dela ali del dežurstva in kjer je delo organizirano v turnusu. Pogosto, vsaj enkrat na teden, je prisotno delo v podaljšanem delovnem času na delovnem mestu zdravnika specialista in socialnega delavca. Samo na 6 delovnih mestih od analiziranih delavci rotirajo. Rotacija je ena od oblik organizacije dela, ki ima možen dvojni pozitivni učinek. Z njo lahko povečamo razpoložljivost delavca, saj omogoča ohranjanje širine njegovih operativnih delovnih veščin. Rotacija pa je lahko tudi način razbremenjevanja delavca, v ko-

161

PREDAVANJA likor gre za rotiranje med delovnimi mesti z različnimi zahtevami in obremenitvami. Pomembna je ocena, da je praktično na vseh ocenjevanih delovnih mestih v celem ritem dela/opravila odvisen od strank oziroma od bolnikov in sočasno od predvidenega normativa. Za kar 10 delovnih mest je podana ocena, da bi bilo delo s krajšim delovnim časom sicer možno, vendar s težavami, če bi imel delavec omejitve za delo (invalidi). Za večino delovnih mest bi ustrezal delovni čas skrajšan na 6 ali 7 ur. Na 4 delovnih mestih, na katerih poteka delo v dveh oziroma treh izmenah, razpored napravi neposredno nadrejeni delavec, spremembe niso pogoste in delavec je o njih obveščen en dan prej. Na štirih delovnih mestih delovni čas ni zelo dobro prilagojen družinskemu in družbenemu življenju (pozicija srednje medicinske sestre, oddelčne in neoddelčne čistilke, zdravstvena administracija). Na ostalih delovni n mestih je ta vidik dela dobro urejen. Kontaktiranje z delavcem izven delovnega časa se pojavlja le občasno, samo nekajkrat na mesec. Na 11 delovnih mestih mora delavec zelo ali dokaj pogosto v delavniku prekiniti delo/opravilo zaradi nepredvidenih dogodkov/opravil. Z izjemo enega delovnega mesta, je za delavce na vseh ostalih ta prekinitev moteča. Samo za 4 delovna mesta je podana ocena, da ima delavec skoraj vedno ali pogosto dovolj časa, da opravi delo. Na večini ocenjevanih delovnih mest so delavci izpostavljeni pomanjkanju časa da delo opravijo. K organizaciji dela smo priključili tudi oceno kakovosti dela. Na 11 ocenjevanih delovnih mestih delo ne vključuje jasnih standardov kakovosti. Ob tem je podana ocena, da se kar na 14 delovnih mestih pričakuje, da delavec oceni kakovost dela, ki ga je opravil. Na večini [17] ocenjevanih delovnih mestih se pričakuje, da delavec reši nepredvidljive probleme. Za 12 delovnih mest je podana ocena, da delavec ima možnost spremeniti vrstni red opravil in prilagajati hitrost in delež posameznih opravil. Pri delu na 16 delovnih mest delavec lahko dobi vso potrebno pomoč če vpraša, tudi nadrejenega. Le na 6 delovnih mestih delavec lahko dobi zunanjo pomoč, če vpraša. Na večini delovnih mestih je delavec lahko kreativen in dela to, kar lahko najbolje naredi, tudi vnese svoje nove ideje. Delo mu tudi daje občutek, da opravlja koristno delo. Večina delovnih mest pomeni stalno delovno pozicijo delavca – to je ugotovitev, ki kaže na potrebo po spremljanju stanja v delovni skupnosti in ohranjanju njene vzajemne dinamike. Na 12 analiziranih delovnih mestih poteka delo timsko in je potrebno dogovarjanje članov tima. Pri organizaciji dela smo dodali vprašanja glede nadomeščanja odsotnih delavcev (različni vzroki: bolniški stalež, izobraževanje, dopust). Za 16 delovnih mest je podana ocena, da manjkajočega delavca nadomesti drug strokovni (so)delavec. Na 7 delovnih mestih nadomeščajo tudi študentje z ustreznimi veščinami. Trajanje nadomeščanja na 7 delovnih mestih traja lahko do 2 tedna, na 6 pa več kot en mesec. Samo na 5 delovnih mestih se manjkajočega delavca nadomesti z zmanjšanjem obsega dela, po dogovoru tima, na 12 analiziranih delovnih mestih pa obseg dela ostane enak in ga opravijo prisotni delavci. Na večini, to je 13 analiziranih delovnih mestih, niso izdelana organizacijska navodila za delo v času nadomeščanja. Zanimalo nas je tudi ali bi na določenem delavnem mestu lahko

162

Petek, 19. april 2013 delal delavec star 60 let ali več. Na kar 17 od analiziranih delovnih mest bi sicer lahko, vendar zelo težko, v znatnem obsegu bi bilo to povezano z njegovimi lastnostmi, zdravstvenim stanjem. Podatek je vsekakor pomemben za dolgoročno načrtovanje tako razbremenjevanja starajočih delavcev kakor tudi za zaposlovanje novih.

Področje varnosti in zdravja pri delu. Ocene kažejo, da so zaposleni na večini, to je 15 analiziranih delovnih mestih dobro informirani varnem izvajanju dela in varovanju zdravja pri delu. Na praktično enakem številu delovnih mest je z ukrepi tudi poskrbljeno, da so tveganja zaradi nevarnosti zmanjšana na najnižjo možno mejo. Je pa za 10 delovnih mest podana ocena, da z različnimi ukrepi ni dovolj poskrbljeno za varovanje zdravja delavcev. Povezano z zdravjem pri delu je bilo tudi vprašanje o morebitnih zdravstvenih težavah, ki jih povzroča delo/opravilo. Večina sodelujočih pri izpolnjevanju vprašalnikov je menilo, da povsem jasnih podatkov o tem nimajo. Ocenili so, da bi bile z delom lahko povezane težave s križem, bolečine v mišicah, delno glavobol, razdražljivost, nemir. Za 16 delovnih mest so jasno izpostavili doživljanje stresa in splošno utrujenost.

Splošne lastnosti delovnih mest z možnim vplivom na nastajanje psihosocialnega tveganja. Na večini ocenjevanih delovnih mestih delavci niso ogroženi zaradi nevarnosti, da bi delo izgubili v naslednji 6 mesecih, izjema je le eno delovno mesto, ki bi ga morali obravnavati zelo usmerjeno in preveriti dejansko stanje. Za samo dobro tretjino delovnih mest je višina plače ocenjena kot dobra za opravljeno delo, za več kot polovico pa zelo neustrezna. Za 13 delovnih mest je bila podana ocena, da ne nudijo dobre možnosti za napredovanje v karieri. Preseneča pa ob tem ocena, da imajo na kar 12 delovnih mestih delavci možnost, da se učijo in rastejo, da se povezano z oceno za vsa delovna mesta delavci lahko počutijo dobro v kolektivu in da 16 delovnih mest nudi pogoje za dobre medosebne odnose.

Presoja pogojev za nastajanje psihosocialnega tveganja Ob času analize na 15 analiziranih delovnih mestih ni bilo pogojev za nastajanje psihosocialnega tveganja povezano z morebiti negotovo zaposlitvijo zaradi ekonomskih razmer/razmer v zdravstvu. Izjema so bila 3 delovna mesta: inženirja ortotike in protetike, ortopedskega tehnika in strežnice. Zaradi večje ranljivosti delavcev zaradi družbeno ekonomskih razmer se kaže veliko možnosti za razvoj psihosocialnega tveganja na delovnem mestu vodje administracije, nastajajoče pa je na delovnem mestu inženirja ortotike in protetike, ortopedskega tehnika in strežnice. Ostala delovne mesta ne kažejo ogroženost povezano s temi okoliščinami. Morebiti predvidene nove oblike zaposlitve ne ogrožajo zaposlene na nobenem od analiziranih delovnih mest. Na 12 analiziranih delovnih mestih je podana ocena, da ja psihosocialno tveganje nastajajoče zaradi večje intenzivnosti/intenzitete dela (npr. krajši časovni normativi, več opravil v isti količini časa, obvladovanje več informacij v isti količini časa), na 2 delovnih mestih pa to tveganje že nesporno obstaja

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Ker na delovnem mestu isti obseg dela opravi manj delavcev (npr. upokojeni niso nadomeščeni, novi se ne zaposlujejo v večjem obsegu dela – »vitka proizvodnja«) je bila podana ocena, da je na 4 ocenjevanih delovnih mestih velika možnost za nastanek psihosocialnega tveganja, na 12 je psihosocialno tveganje nastajajoče, na 1 pa že nesporno obstaja (delovno mesto socialnega delavca).

Pridobljene izkušnje domačih in priporočila tujih strokovnjakov kažejo, da bi tudi za postopke ocenjevanja delovne zmožnosti veljalo oblikovati bolj trden nabor dejavnikov, ki sodijo med psihosocialna tveganja na delovnem mestu, lahko povzročajo poklicni stres in vplivajo na poslabšanje telesnega in duševnega zdravja delavca/zavarovanca.

Povzetek ugotovitve

Reference

Dobljene rezultate smo sicer pridobili z enostavno pilotsko aplikacijo že znanega in prilagojenega orodja, vendar so pomembni. Z njimi potrjujemo ugotovitve strokovnjakov za varovanje zdravja delavcev, da postajajo psihosocialna tveganja tista, ki bi se jim delodajalci morali posvetiti prednostno [12]. Z uporabljenim vprašalnikom smo uspeli ugotoviti, da so na izbranih delovnih mestih prisotni številni dejavniki, ki so že opredeljeni kot možen vir psihosocialnih tveganj. Povezani so z naravo dela, z njegovo organizacijo in potrebno kakovostjo dela ter z dejavniki, ki na splošno opredelijo položaj zdravstva v družbi. Večino ugotovljenih dejavnikov lahko najdemo tudi v naboru 130 dejavnikov tveganj, izbranih za preverjanje in razvoj slovenskega instrumenta, ITDS [9], ki pa so v okviru rezultatov tega projekta izraženi kot velikost bremena za zaposlene, tako da neposredna primerjava z našimi ugotovitvami ne bi bila ustrezna. Bi pa povzeli nekaj ugotovitev iz profila obremenitev, kakor so ga ocenili zaposleni izbranih poklicnih skupin v splošni bolnišnici v Murski Soboti, ki je bila eno od pilotnih podjetij. V njem kot obremenitve za vse poklicne skupine izstopajo področja vsebine dela in vloge odgovornosti v organizaciji, kot veliko ali kot srednje veliko breme. Razvoj poklicne kariere se je razvrstil v srednje veliko breme. V nekaterih skupinah je bil najbolj obremenjujoč dejavnik osebni dohodek glede na vloženi trud. Pri skupini administrativnih del pa pomanjkanje spodbud za napredovanje [9]. Vprašalnik, preskušen v predstavljeni pilotski aplikaciji se kaže kot uporaben za okvirno, presejalno ugotavljanje dejavnikov za nastanek psihosocialnih tveganj na delovnih mestih. Na URI –Soča bi tako veljalo z njim razširiti presojo prisotnosti teh dejavnikov na vseh tipičnih grupiranih delovnih mestih in tudi na dodatnih delovnih mestih, v okviru določene poklicne/strokovne skupine, saj se po vsebini in obsegu lahko razlikujejo v odločenih enotah/ oddelkih/službah.

Zaključek Pilotsko uporabo vprašalnika za presojo prisotnosti dejavnikov psihosocialnih tveganj lahko opredelimo kot temeljno intervencijo delodajalca v nizu aktivnosti na primarni ravni, če se odloči da bo upravljal z dejavniki, ki so možen vir za nastanek psihosocialnih tveganj in z njimi povezanega poklicnega stresa. Njihovo odstranjevanje ali zmanjševanje je zahteven proces, saj zahteva načrtovano in dobro koordinirano sodelovanje vodstva na vseh nivojih in sočasno dobro motivirane in sodelujoče zaposlene ter spremljanje njihovega spreminjanja. Vodstvo URI-Soča se je odločilo, da z nekolik prilagojenim vprašalnikom izvedemo presojo teh dejavnikov na vseh 56 grupiranih delovnih mestih, kot dopolnitev k že izvedeni oceni tveganja. Sočasno tudi že poteka izobraževanje vodij na več nivojih. Poudarek je na veščinah vodenja in komunikacije za ustvarjanje dobre organizacijske klime. Na nivoju sekundarne preventive tudi že potekajo aktivnosti kot podpora zaposlenim za obvladovanje teh tveganj. Pripravili smo pravilnik o postopkih v primeru različnih oblik nasilja, ki ga ali pa bi ga lahko doživeli zaposleni. Kot vidik terciarne preventive je začela delovati skupina za svetovanje, podporo in pomoč zaposlenim. Razvija aktivnosti za pomoč posameznikom, ki doživijo ali doživljajo poklicni stres.

[1] Evropska fundacija za izboljšanje življenjskih in delovnih razmer. Četrta evropska raziskava o delovnih pogojih, Urad za uradne publikacije Evropske skupnosti Luxembourg, 2007. (http://www.eurofound.europa.eu/EWCS2005/index.htm). In: FACTS 74, sl. Evropska agencija za varnost in zdravje pri delu. [2] Leka S, Cox T. The European Framework for Psychosocial Risk Management: PRIMA-EF. WHO Publications. Nottingham: Institute of Work, Health and Organisations, 2008:2. Dostopno na spletni strani: http://www.prima-ef.org/project-outputs1. html/ [3] European Agency for Safety and Health at Work. European Survey of Enterprises on New and Emerging Risks (ESENER) – Managing safety and health at work. Luxemburg: Office for Official Publications of the European Communities, 2010. [4] EUROFOUND (2012), Fifth European Working Conditions survey, Publicaions Office of the European Union. Luxembourg. [5] Konjuo Mrčela A, Ignjatović M. Poročilo o psihosocialnih tveganjih na delovnem mestu v Sloveniji. Ljubljana: Fakulteta za družbene vede Univerze v Ljubljani, april 2012. European Foundation for the Improvement of Living and Wroking Conditions, 2012. [6] Pridobljeno s spletne strani 21.2.2013: http://www.zpiz.si/ wps/wcm/connec/zpiz+internet/zpiz/prvastran/publikacije/ letnaporočila/letno+poročilo+2011. [7] Leka S, Cox T. The European Framework for Psychosocial Risk Management: PRIMA-EF. WHO Publications. Nottingham: Institute of Work, Health and Organisations, 2008:5-6. Dostopno na spletni strani: http://www.prima-ef.org/projectoutputs1.html/ [8] http://www.id.gov.si/si/o_inspektoratu/javne_objave/ projekt_zmanjsevanje:smrtnih in http://www.id.gov.si/si/o_ inspektoratu/organizacija_inspektorata_rs_za_delo/inspekcija. Pridobljeno s spletne strani september 2012. [9] Šprah L, Sedlar N. Instrument za ekspertno napoved dejavnikov tveganj na delovnem mestu, po vezanih s poklicnim stresom. In: Šprah L, Bertoncel F, ur. Obvladajmo poklicni stres, preden on obvlada nas. Kako prepoznati stres na delovnem mestu in ga uspešno obvladati? Zbornik prispevkov konference. Ljubljana: Združenje delodajalcev Slovenije, maj 2012:74-91. [10] Fourth European Working Conditions Survey. Dublin: European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions, 2007:205-127. Dostopno na spletni strani: http://www.eurofound.europa.eu/pubdocs/2006/98/en/2/ ef0698en.pdf [11] Leka S, Cox T. The European Framework for Psychosocial Risk Management: PRIMA-EF. WHO Publications. Nottingham: Institute of Work, Health and Organisations, 2008:23-24. Dostopno na spletni strani: http://www.prima-ef.org/projectoutputs1.html/ [12] Kortum E, Leka S, Cox T. Perceptions of Psychosocial Hazards, Work-related Stress and Workplace Priority Risks in developing Countries. J Occup Health 2011;53:144-155.

163

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Nove ugotovitve glede vpliva psiholoških faktorjev na delo in zdravje NEW FINDINGS OF THE IMPACT OF PSYCHOSOCIAL FACTORS AT WORK AND HEALTH Tuula OKSANEN, MD, PhD Finnish Institute of Occupational Health Lemminkäisenkatu 14-18B, 20520 Turku, Finland Povzetek

Abstract

Delo postaja vse bolj pomemben del našega življenja. Iz tega sledi, da je delovna skupnost postala pomemben vir družbenih odnosov in mreženja. Poleg tega vedno bolj postaja jasno, da značilnosti delovnega okolja s psihološkega vidika, kot so stres na delovnem mestu, vplivajo na zdravje zaposlenih. Rezultate teh raziskav je treba interpretirati pazljivo, saj lahko pristranskost podatkov, majhni vzorci raziskav in predsodki glede objave ogrozijo verodostojnost izsledkov. Meta analiza podatkov posameznih pacientov je med najboljšimi načini v opazovalni epidemiologiji, da se ti predsodki premagajo. Predstavitev vključuje poročilo o trenutnem stanju glede dokazov o vplivu stresa na delovnem mestu na zdravje.

Work is an increasingly important part of our lives. This follows that the work community has become an important source of social relations and networking. Moreover, features of the psychosocial work environment, such as work stress, have been emergingly shown to influence workers’ health. The results of these studies need to be interpreted with caution, since information bias, small sample sizes, and publication bias may compromise the validity of the findings. Individual-participant meta-analysis is considered as one of the best ways in observational epidemiology to overcome these biases. The presentation reports the current status of evidence of work stress and health.

Introduction

decades. This is manifested by the fact psychosocial factors were mentioned only in the European [2], but not in the most guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.

Psychosocial factors at work and heart-health In general, psychosocial risk factors at work refer to the aspects of work design, organization, and management, and their social and organizational contexts, that have the potential to cause harm to employee health. The model of psychosocial factors at work most often cited and most widely tested is the two-dimensional job strain model [1]. It proposes that employees who simultaneously have high job demands and low control over work are in a job strain situation which, if prolonged, increases the risk of stress-related diseases. Job control refers to both socially predetermined control over detailed aspects of task performance (e.g., pace, quantity of work, policies and procedures, and scheduled hours) and skill discretion (i.e., control over the use of skills by the worker). In the general public and media, it is a common belief that psychosocial factors at work or »stress at work« affect health. Work stress has been most commonly related to coronary heart disease, which is the leading cause of mortality and disability in the industrialised world. Interestingly, however, the status of psychosocial work-related factors as a cause of coronary heart disease (CHD) is still a controversial issue, despite evidence accumulated over

164

Therefore, it is interesting to read recent evidence from the INTERHEART study showing that psychosocial factors were associated with acute myocardial infarction in a study on 15 000 cases and controls from 52 countries across the globe [3]. The study found that exposure to psychosocial factors, including work stress, added to risk even after taking into account the combined exposure to conventional cardiovascular risk factors (smoking, diabetes, hypertension, obesity). Considering the robust findings from the INTERHEART study, there should be little doubt about the existence of an association between psychosocial factors and CHD. However, a case-control design faces the problem of potential information bias – that is, the concern that the assessment of psychosocial factors may be influenced by existing CHD. Indeed, a case-control study, irrespective of its size, is not in a strong position to rule out the possibility that the perception of psychosocial stress is, in fact, a consequence of disease process rather than a cause. More specifically, people with advanced atherosclerosis may experience exhaustion more easily than others and therefore attribute their environments as being more demanding than those who are more physically fit. Thus, an important step in the determination of causality is to work out the temporal order of the association between psychosocial factors and CHD using prospective study designs. Reviewing published studies reveals that, on average, previous evidence has suggested that chronic stress at work is associated with a 40–50% increase in the occurrence of coronary heart disease in prospective observational studies. For example, a meta-analysis, published in January 2006, included papers on job strainfrom 14 prospective cohort studies with follow-up pe-

PREDAVANJA riods ranging from 3 years to over 25 years[4]. The findings show that employees exposed to psychosocial risk factors at work (job strain, effort-reward imbalance and organisational injustice) have an average 50% excess risk for CHD compared to those unexposed. However, some limitations need to be taken into account when interpreting also these results. First, studies are prone to information biases when multiple instruments are used to determine exposure to work stress in the absence of a widelyagreed standardised instrument. Second, in most studies work stress has a relatively small effect on CHD; even the age- and sexadjusted associations failed to reach conventional levels of statistical significance. Indeed, most of the studies have been generally underpowered to show these modest effect sizes. Finally, the results may be prone to publication bias, that is only statistically significant associations are published. To overcome these limitations in previous research, Kivimäki and colleagues obtained data from 13 European national cohorts conducted in Belgium, Denmark, Finland, France, Netherlands, Sweden, and the UK between 1985 and 2006 [5]. The study pooled published and unpublished data to generate a cohort of almost 200,000 people, and that allowed them to investigate the association between CHD and job strain with greater precision than had previously been possible. Only three of the cohorts had previously published their data. During the average 7.5 year course of follow-up, job strain was linked to a 23% increased risk of heart attacks and deaths from coronary heart disease. The risk remained the same even after taking into account factors such as lifestyle, age, gender, and socioeconomic status. However, the effect estimate was higher in published than in unpublished studies. The effect of job strain, and although fairly modest, was very robust. In addition, the study did not find any subgroups who are more vulnerable than any other. If the association found were causal, the risk associated with work stress was still substantially less than that for other known risk factors for CHD, such as smoking, abdominal obesity and inactivity. In another meta-analysis based on over 20 000 participants in 12 observational studies, Virtanen et al. found that long working hours, as an indicator of work stress, were associated with CHD incidence [6]. Since the included studies varied not only in size, measurement of exposure and outcome, and adjustments but also in design, the results from prospective observational studies suggested an approximately 40% excess risk of CHD in employees working long hours.

Psychosocial factors at work and mental health In addition to heart-health, psychosocial factors at work have also been associated in employee mental health, although the evidence is less robust. In 2006, Stansfeld and Candy conducted a meta-analytic review of the psychosocial work environment and mental health from 11 studies [7]. They concluded that job strain predicted common mental disorders despite the heterogeneity for psychological demands and social support among men. More recently, Bonde included 16 studies in a review in 2008 to examine whether psychosocial risk factors elicit a risk of depression and depressive symptoms [8]. The findings revealed an average 30% increased risk for high demands at work, and 20% for low control. However, the heterogeneity between the studies prevented from conducting a meta-analysis.

Petek, 19. april 2013 In studies of self-reported work stress and mental health, it is very important to tease out information bias, when perceived mental health has an influence on perceptions of mental health. One way to overcome this problem is to assess work stress objectively. This was done in a Finnish study where overcrowding of hospital wards was used as an objective indicator of work stress among hospital personnel [9]. Virtanen et al found that exposure over 6 months to an average bed occupancy rate over 10% in excess of the recommended limit was associated with new antidepressant treatment. This association followed a dose-response pattern, with increasing bed occupancy associated with an increasing likelihood of antidepressant use. There was no evidence of reverse causality; antidepressant treatment among employees did not predict subsequent excess bed occupancy.

Conclusions A review of the evidence on psychosocial factors at work and employee health highlights potential drawbacks that could explain why causality still remains a controversial issue. However, the current status of evidence supports job strain as a modest risk factor of coronary heart disease. To enhance the current knowledge, there is a need for more individual level meta-analyses in social epidemiology.

References [1] Karasek R, Theorell T. Healthy work: stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York: Basic Books; 1990. [2] De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 24(17):1601-1610,2003. [3]Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 364(9438):937-952, 2004. [4] Kivimaki M, Virtanen M, Elovainio M, Kouvonen A, Vaananen A, Vahtera J. Work stress in the etiology of coronary heart disease--a meta-analysis. Scand J Work Environ Health 32(6):431-442, 2006. [5] Kivimäki M, Nyberg ST, Batty GD et al. for the IPD-Work Consortium. Job strain and risk of coronary heart disease: Individual-level meta-analysis. Lancet 380(9852):1491-1497, 2012. [6] Virtanen M, Heikkilä K, Jokela M et al. Long working hours and coronary heart disease: A systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol 176(6):586-596, 2012 [7] Bonde JPE. Psychosocial factors at work and risk of depression: a systematic review of epidemiological evidene. Occup and Environ Med 65:438-445, 2008. [8] Stansfeld S, Candy B. Psychosocial work environment and mental health – a meta-analytic review. Scand J Work Environ Health 32:443-462, 2006. [9] Virtanen M, Pentti J, Vahtera J et al. Overcrowding in hospital wards as a predictor of antidepressant treatment among hospital staff. Am J Psychiatry 165:1482-1486, 2008.

165

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

ANTISTIGMA EUROPEAN NETWORK – OCENA DISKRIMINACIJE LJUDI Z DEPRESIJO V DELOVNIH OKOLJIH Antistigma European Network – evaluation of the discrimination of people with depression in work environments doc. dr. Vesna ŠVAB, dr. med. ZZZS –DIREKCIJA Miklošičeva 24,1000 Ljubljana, Slovenija Povzetek

Abstract

Predstavljeni so prvi rezultati študije ASPEN (Anti Stigma Europen Network), ki je potekala v sedemnajstih evropskih državah. Povzeti so razlogi za študijo, njen namen in visoka pogostost diskriminacije oseb z depresijo v Evropi. Opisana so področja, kjer sta občutena in pričakovana diskriminacija največji. Med temi je posebej opisana diskriminacija na področju zaposlovanja. Povzeti so rezultati intervjujev z več kot 500 ljudmi, ki so opisovali pozitivno in negativno diskriminatorne izkušnje na različnih področjih vsakdanjega življenja in rezultati fokusnih skupin glede zaposlovanja in prilagojenega zaposlovanja oseb z depresijo. Predstavljam priporočila državam in vladam glede zaposlovanja in prilagojenega zaposlovanja oseb z duševnimi motnjami, ki izhajajo iz rezultatov raziskovanja.

Preliminary and soma final results of ASPEN (Anti Stigma Europen Network) study are presented. This study was a cross sectional survey of face to face interviews wit more than 500 people with depression in 17 European countries. Experienced and anticipated discrimination rates are described and the most prevalent areas of these. This paper is focusing on employment and supported employment possibilities of people with depression. Euroean guideliness and recommendations based on research results are presented.

Uvod

na delovno mesto). Skušali smo odgovoriti na pet vprašanj: Prvič ali je dejanska diskriminacija povezana z pogostostjo depresije (ponovitev bolezni), drugič Ali je doživeta diskriminacija povezana s številom sprejemov v bolnišnico, tretjič Ali je doživeta diskriminacija povezana s slabšim socialnim funkcioniranjem (glede izobrazbe, zaposlitve in partnerstva); četrtič: ali sta doživeta in pričakovana diskriminacija povezani z manjšo pripravljenostjo, da bi priznali svojo diagnozo depresije; in petič ali pričakovana diskriminacija pogostejša pri ljudeh, ki so diskriminacijo doživeli ali pri tistih, ki je niso.

Depresija je vodilni razlog za invalidnost v srednje in visoko razvitih državah (1). Večinoma jo je mogoče diagnosticirati v osnovnem zdravstvenem varstvu in se zelo dobro zdravi z antidepresivnimi zdravili ter z vedenjsko kognitivnimi psihoterapevtskimi metodami (2). Zdravljenje pa doseže le polovica ljudi z depresijo (3). Razlogi za slabo dostopnost zdravljenja in obravnave so kompleksni in segajo od manjše pripravljenosti pacientov za sodelovanje, preko omejenega dostopa do strokovnjakov do stigmatizacije duševnih motenj, ki se kaže na različnih ravneh, od diskriminatornega vedenja do posameznikov, površne in pomanjkljive oskrbe in skromnega financiranja zdravstvenih in služb za rehabilitacijo in zaposlovanje ljudi z duševnimi motnjami (4). Stigma se namreč kaže z predsodki, ki vplivajo na čustva in odnos do prizadetih in v diskriminaciji, to je odklonilnem ali podcenjujočem vedenju do prizadetih. Večina študij na tem področju je bila opravljena na način, da se je laično javnost ali posamezne strokovne skupine izpraševalo o njihovem odnosu do ljudi z duševnimi motnjami, ne da bi se njihova stališča, to je morebitni predsodki, povezali z njihovim vedenjem, to je diskriminacijo(5). To vrzel v raziskovanju smo skušali premostiti z dvema velikima raziskavama o tem, kako ljudje z duševnimi motnjami doživljajo diskriminacijo v njihovem vsakdanjem življenju. Prva je INDIGO (International Study of Stigma and Discrimination of People with Schizophrenia) (6), druga pa ASPEN (Antistigma European Network) (7). Raziskavo smo opravili tako, da smo v ASPEN opravili intervjuje v različnih Evropskih državah in jih vprašali o tem kako vpliva diskriminacija na njihovo vsakdanje življenje. Z vprašalnikom smo ocenili dejansko ( na primer odklanjanje pri sprejemu na delo) in pričakovano diskriminacijo (na primer dejstvo, da se človek z depresijo sploh ne poteguje za delo, ker ne verjame, da bo sprejet

166

ASPEN je poleg navedenega proučeval tudi profil stigmatizacije in diskriminacije v različnih evropskih državah, ocenil vrste in stopnje pravnih in političnih ovir, ki prispevajo k socialni izločenosti in stigmatizaciji; ugotavljal, ali uporabniki zadevnih storitev in civilna družba sodelujejo pri oblikovanju politik v zvezi z duševnim zdravjem; pripravil oris politike na področju duševnega zdravja in stigmatizacije v državah in pripravil politična priporočila za nadaljnje delovanje na tem področju. Raziskovanje na teh področjih je potekalo z intevjuji z predstavniki politike in nevladnih organizacij-predstavniki uporabniških združenj in združenj svojcev. V vseh državah so potekale tudi fokusne skupine z uporabniki služb, da bi lahko identificirali njihova mnenja in stališča glede usposabljanja za delo in zaposlovanja (ASPEN study see http://www.antistigma.eu).

Metoda V vsaki od sodelujočih držav je bila opravljena anketa s pomočjo več standardiziranih lestvic pri najmanj 25 osebah z depresijo. Primarni uporabljeni instrument je bila lestvica DISC-12, t.j. intervju, s katerim so ugotavljali občuteno in pričakovano dis-

PREDAVANJA kriminacijo na več področjih vsakdanjega življenja. Anketiranci so sami izpolnili še tri dodatne vprašalnike o samozavesti (Rosenbergova lestvica samozavesti), ponotranjeni stigmatizaciji (ISMI) in stopnji opolnomočenja (BUES). Vključitveni kriteriji so bili: sposobnost dati polno pisno soglasje, sposobnost razumeti in govoriti lokalni jezik, starost več kot 18 let, obstoječ stik z lokalnimi zdravstvenimi službami in izpolnjevanje kriterijev DSM-IV TR za veliko depresivno motnjo.

Rezultati Skupaj je bilo v okviru celotnega konzorcija ovrednotenih 527 oseb z depresijo. Od tega jih je bilo 67 % ženskega spola, srednja starost preiskovancev pa je bila 47 let. Skoraj polovica anketirancev iz vzorca (47 %) je bilo poročenih ali pa so živeli skupaj s partnerjem, 28 % pa jih je bilo samskih in 25 % ovdovelih ali ločenih. Po stopnji izobrazbe so bili razvrščeni, kot sledi: 88 % jih je imelo diplomo višje šole, univerzitetni naziv ali podiplomski naziv, 9 % jih je imelo dokončano osnovno šolo in 3 % niso imeli nobene formalne izobrazbe. Kar zadeva zaposlitev, jih je bilo 41 % zaposlenih za poln ali skrajšan delovni čas, 29 % pa jih ni bilo aktivno zaposlenih (zaradi invalidske upokojitve, prejemanja socialne podpore ali statusa nezaposlene osebe), 20 % jih je bilo upokojenih, 6 % je bilo študentov, 3 % je bilo gospodinj in 1 % je imel zaščiteno zaposlitev. KLINIČNE ZNAČILNOSTI ZDRUŽENEGA VZORCA Vzorec je bil sestavljen večinoma iz ambulantno zdravljenih bolnikov (84 %), le 16 % pa jih je prejemalo različne druge oblike oskrbe na področju duševnega zdravja (sprejem v bivanjske skupnosti, dnevno varstvo, varstvo na domu). Velika večina udeležencev (93 %) je poznala svojo diagnozo depresije in 97 % jih je soglašalo z njo. Kar 43 % udeležencev je imelo najmanj en sprejem v psihiatrično bolnišnico v življenju in 15 % jih je bilo vsaj enkrat prisilno hospitaliziranih. Skupaj 59 % ljudi iz vzorca je prijavilo 1 do 5 epizod depresije v celotnem življenju in 41 % jih je imelo 6 ali več epizod depresije. OBČUTENA DISKRIMINACIJA 79% ljudi z depresijo je doživelo diskriminacijo na vsaj enem področju njihovega življenja. Najpogosteje so se počutili diskriminirane v domačem okolju, pri prijateljstvih, v zakonskem življenju in na področju zaposlitve. V družabnem življenju: 36 % jih je občutilo diskriminacijo pri iskanju prijateljev ali ohranjanju prijateljstev, 21 % v družabnem življenju na splošno in 18 % v svojih soseskah; v intimnih odnosih: zakon in/ali ločitev so šteli za težaven in zahteven vidik vsakdanjega življenja in 33 % jih je na tem področju občutilo diskriminacijo; znaten odstotek udeležencev (32 %) je tudi poročal o diskriminaciji pri zmenkih; pri zaposlovanju: 27 % udeležencev je občutilo diskriminacijo pri iskanju zaposlitve in 32 % pri ohranjanju zaposlitve; od zdravstvenega osebja: 25 % udeležencev je poročalo, da jih je zdravstveno osebje na področju duševnega zdravja nepravično obravnavalo, 21 % pa da so jih nepravično obravnavali zdravstveni delavci s področja telesnega zdravja; v družini: 42 % udeležencev je občutilo diskriminacijo v lastnih družinah. Nižji odstotki diskriminacije so bili prijavljeni na primer pri pridobivanju socialne podpore ali zagotavljanju invalidske upokojitve (25 %), pri starševstvu (24 %), občutku osebne varnosti (24 %), izobrazbi in usposabljanju (18 %), upoštevanju zasebnosti (14 %), ustvarjanju družine ali rojstvu oz. vzgoji otrok (14 %), reševanju

Petek, 19. april 2013 stanovanjskega problema (12 %), ravnanju policije (8 %), uporabi sredstev javnega prevoza (7 %) in verskih praksah (6 %). Pomembno je poudariti, da je imelo kar 37 % anketirancev občutek, da se jih izogibajo ali da jih odrivajo drugi ljudje, ki vedo za njihovo psihiatrično bolezen. PRIČAKOVANA DISKRIMINACIJA 37% udeležencev se zaradi pričakovanja diskriminacije ni želelo začeti ali vstopiti v različne dejavnosti ali odnose. Glavna področja pričakovane diskriminacije so bila: bližnji ali intimni odnosi: 44 % udeležencev iz vzorca je ustavilo sebe pri sklepanju bližnjih odnosov z drugimi; zaposlovanje: 42 % anketirancev je ustavilo sebe pri iskanju zaposlitve; izobrazba: 29 % udeležencev se je ustavilo in se niso udeleževali izobraževalnih tečajev ali usposabljanj. Večina udeležencev iz vzorca (74 %) je prikrivala svoje težave pred drugimi ljudmi. STRATEGIJE ZA PREMAGOVANJE DISKRIMINACIJE Kljub težavam, s katerimi so se soočali v vsakodnevnem življenju, so udeleženci našli tudi več strategij za premagovanje stigmatizacije in diskriminacije: kar 75 % jih je skušalo najti prijatelje zunaj področja duševnega zdravja ali med osebami, ki niso imele težav na področju duševnega zdravja, 65 % pa jih je povedalo, da za premagovanje stigmatizacije uporabljajo druge osebne veščine in sposobnosti. POZITIVNA OBRAVNAVA Udeleženci so tudi poročali o pozitivni diskriminaciji zaradi težav na področju duševnega zdravja (t.j. lahko so bili deležni bolj ugodne obravnave v primerjavi s časom pred pojavom teh težav ali v primerjavi z drugimi osebami, ki nimajo težav na področju duševnega zdravja). Konkretno so na primer poročali, da so jih obravnavali bolj pozitivno: 63 % v družini (t.j. v primarni družini, s strani zakonca ali partnerja, otrok in sorodnikov); 30 % pri zaposlovanju (t.j. pri iskanju službe, ohranjanju službe, prilagoditvah na delovnem mestu); 19 % pri iskanju socialne podpore ali invalidski upokojitvi, 17 % pri reševanju stanovanjskega problema; 11 % pri verskih dejavnostih. POVEZAVA MED ZNAČILNOSTMI UDELEŽENCEV IN DISKRIMINACIJO Poročene osebe ali osebe, ki so živele s partnerjem, poročale o bistveno manjši občuteni in pričakovani diskriminaciji kot osebe, ki niso bile v takem razmerju. Zaposlene osebe so tudi poročale o večji sposobnosti za premagovanje stigmatizacije in so povedale, da so jih drugi ljudje obravnavali bolj pozitivno. Udeleženci, ki so bili kdaj hospitalizirani, so poročali o bistveno večji občuteni diskriminaciji kot tisti, ki to niso bili nikoli. Udeleženci, ki so imeli 6 ali več depresivnih epizod v celotnem življenju, so občutili več diskriminacije kot tisti, ki so imeli manjše število epizod. Osebe, ki so bile zdravljene ambulantno, so poročale o manjši občuteni in pričakovani diskriminaciji kot tiste, ki so prejele oskrbo v drugih okoljih na področju duševnega zdravja. DISKRIMINACIJA PO DRŽAVAH Čeprav je bila občutena in pričakovana diskriminacija očitna v vseh državah, pa so ugotovili bistvene razlike v prijavljenih stopnjah diskriminacije med posameznimi centri. Te razlike bi

167

PREDAVANJA lahko razložili z vplivom sociokulturnih in drugih kontekstualnih dejavnikov, ki jih bo treba obravnavati v bolj poglobljenih analizah. Ne glede na razlike med centri pa so najvišje ocene občutene diskriminacije dosledno ugotavljali v okviru družin, pri medosebnih odnosih in v delovnih okoljih. Poleg tega so najvišje ocene pričakovane diskriminacije vsakič našli na področju medosebnih odnosov. To so očitno področja življenja, ki jih bo treba skrbno obravnavati v kakršnikoli mednarodni pobudi proti stigmatizaciji oseb z depresijo. KAVLITATIVNA OCENA POTREB PO ZAPOSLITVI Večina udeležencev fokusnih skupin se je strinjala in poročala o tem, da zaposlitev pomaga pri boju s stigmo, pospeši proces zdravljenja, ponovno dvigne samozavest in omogoča socializacijo. Predlogi uporabnikov služb za zmanjševanje ovir pri zaposlovanju so: fleksibilnejše delo;

Petek, 19. april 2013 Zaključek Države naj aktivno podpirajo vključevanje invalidov v redno zaposlovanje. Ta aktivna podpora bi lahko tekla prek raznovrstnih ukrepov, kot je npr. poklicno usposabljanje, kvotni sistem, temelječih na spodbudah, rezerviranem ali usmerjenem zaposlovanju, posojilih ali dotacijah podjetjem, ekskluzivnih pogodbah ali prednostnih proizvodnih pravicah, davčnih koncesijah, odobritvi pogodb ali drugi tehnični in finančni pomoči podjetjem, ki zaposlujejo invalide. Države naj tudi spodbujajo delodajalce, da svoje obrate prilagodijo tako, da lahko v njih zaposlijo tudi invalidne osebe (Standardna pravila za izenačevanje možnosti – ZN)

Literatura 1. WHO. Global burden of disease: 2004 update. Geneva: World Health Organization, 2008.

prilagoditve delovnega procesa;

2. NICE. Depression: NICE clinical guideline 90. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009

izobraževanje osebja, sodelavcev in nadrejenih in boljša osveščenost na področju in

3. Kohn R, Saxena S, Levav I, Saraceno B. The treatment gap in mental health care. Bull World Health Organ 2004; 82: 858–66.

oblikovanje podpornih služb, ki bi omogočale obstanek na delovnem mestu.

4. Švab V. Stigma and mental disorders. V: L'Abate L (ur.). Mental illnesses - understanding, prediction and control. Rijeka. InTech, 2011:37-68.

Predlogi Ministrstvom držav članic so: Ljudem z zmanjšanimi zmožnostmi bi bilo nujno potrebno omogočiti bolj fleksibilne delovne okoliščine kar se tiče delovnih ur, premorov in drugih rešitev; vsa delovna sila, vključno z vodilnim kadrom, se mora izobraziti na področju psiho-socialne rehabilitacije in manjših zmožnosti; v vseh delovnih okoljih bi morala biti na voljo mesta (prostori) za sprostitev, tako za ljudi z zdravstvenimi težavami, kot tudi za preprečevanje izgorevanja pri drugih uslužbencih; vsi večji delodajalci bi morali nuditi zdravstveno pomoč na delovnem mestu preko oddelka, ki bi se bil sposoben soočiti s psiho-socialnimi problemi; vsa delovna sila, vključno z vodilnim kadrom, se mora izobraziti na področju psihosocialnih manjših zmožnosti in doseči dvig ozaveščenosti glede storitev, ki jih države članice nudijo psiho-socialno prikrajšanim

168

5. Thornicroft G, Rose D, Kassam A, Sartorius N. Stigma: ignorance,prejudice or discrimination? Br J Psychiatry 2007; 190: 192–93. 6. Thornicroft G et al. Global pattern of experienced and anticipated discrimination against people with schizophrenia: a cross-sectional survey. Lancet 2009:; 373: 408–15. 7. Lasalvia et al. Global pattern of experienced and anticipated discrimination reported by people with major depressive disorder: a cross-sectional survey. Lancet. October 18, 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61379-8

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

OBREMENJENOST DELAVCA PRI IZVAJANJU DELOVNIH OBVEZNOSTI PO NASTANKU INVALIDNOSTI WORKER BURDEN AND IMPLEMENTATION OF WORK RESPONSIBILITIES AFTER INVALIDITY Marjetka VAKSELJ Tržni inšpektorat, RS, Parmova 33, Ljubljana Sodna izvedenka varnosti in zdravja pri delu Abstract Legislation in the Republic of Slovenia defines in The Pension and Invalidity Insurance Act (ZPIZ) in the Employment Relations Act (ZDR) and in the Law on Health and Safety at Work (ZDR) the rights and duties of employers and employees in relation to safe and healthy work and measures to ensure safety and health at work and also integrates relevant European directives into the legal system of the Republic of Slovenia. Employer responsibility is to provide safe and healthy working conditions and adapt work to the individual with the appropriate design of DM and to ensure protection of disabled workers and people with disabilities who do not have the status of a disabled person in employment, training or retraining.

1. odstavka 9. člena določa: prilagajanje dela posamezniku z ustreznim oblikovanjem DM in delovnega okolja, delovnih prostorov, delovnih in tehnoloških postopkov, izbiro delovne in osebne varovalne opreme ter delovnih in proizvajalnih metod, še zlasti pa tako, da odpravlja monotono delo ter pogoje z vsiljenim ritmom dela in ostale zdravju škodljive okoliščine (humanizacija dela). Prav tako je v 11. členu določeno, da ima delavec pravico do dela in delovnega okolja, ki mu zagotavlja varnost in zdravje pri delu: Delodajalec mora posebno skrb je potrebno nameniti: mladim, nosečim delavkam, in starejšim delavcem ter delavcem z zmanjšano delovno zmožnostjo.

Zakon o varnosti in zdravju pri delu, ZVZD-120 (ta v pravni red RS prenaša Direktivo Sveta 89/391/EGS z dne 12. junija 1989 o uvajanju ukrepov za spodbujanje izboljšav varnosti in zdravja delavcev pri delu (UL L, št. 183 z dne 29. 6. 1989), Določa pravice in dolžnosti delodajalcev in delavcev v zvezi z varnim in zdravim delom ter ukrepi za zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu in tudi prenaša v pravni red Republike Slovenije relevantne evropske direktive. Določbe tega zakona se uporabljajo v vseh dejavnostih za vse osebe, ki so navzoče v delovnem procesu. Izjeme: vojaške dejavnosti, policijsko dela, zaščita, reševanje, rudarstvo, kjer so posamezna vprašanja varnosti in zdravja pri delu urejena s posebnimi predpisi. Delodajalec se šteje tudi oseba, ki: na kakršnikoli drugi pravni podlagi zagotavlja delo delavcu, je vsaka pravna ali fizična oseba in drug subjekt, kakršen je državni organ, lokalna skupnost, podružnica tujega podjetja ter diplomatsko in konzularno predstavništvo, ki zaposluje delavca (tudi uporabnik). Delavec ali delavka je oseba, ki pri delodajalcu opravlja delo: na podlagi pogodbe o zaposlitvi, katera na kakršni koli drugi pravni podlagi opravlja delo za delodajalca, oseba, ki pri delodajalcu opravlja delo zaradi usposabljanja. Delodajalec mora zagotoviti varnost in zdravje delavcev pri delu in v zvezi s tem mora izvajati ukrepe, potrebne za zagotovitev varnosti in zdravja delavcev ter drugih oseb, ki so navzoče v delovnem procesu, vključno s preprečevanjem, odpravljanjem in obvladovanjem nevarnosti pri delu, obveščanjem in usposabljanjem delavcev, z ustrezno organiziranostjo in potrebnimi materialnimi sredstvi. Pri načrtovanju dela mora delodajalec upoštevati: duševne in telesne zmožnosti delavcev ter zmanjševati tveganja zaradi delovnih obremenitev, ki lahko vplivajo na varnost in zdravje delavcev pri delu. Predpisani so ukrepi, ki jih mora izvrševati delodajalec (5. člen ZVZD-1, in sicer tako, da upošteva načela iz 9. člena, t.j določne 4. alinee

Iz določb Zakona o delovnih razmerjih ZDR21, 1.člen izhaja: (1) Ureja delovna razmerja, ki se sklepajo s pogodbo o zaposlitvi med delavcem in delodajalcem in prenaša Direktiv Sveta: Direktivo Sveta 91/533/EGS z dne 14. oktobra 1991 o obveznosti delodajalca, da zaposlene obvesti o pogojih, ki se nanašajo na pogodbo o zaposlitvi ali delovno razmerje (UL L št. 288, 18. 10. 1991); Direktivo Sveta 1999/70/ES z dne 28. junija 1999 o okvirnem sporazumu o delu za določen čas, sklenjenem med ETUC, UNICE in CEEP (UL L št. 175, 10. 7. 1999); Direktivo Sveta 97/81/ES z dne 15. decembra 1997 o okvirnem sporazumu o delu s krajšim delovnim časom, sklenjenem med UNICE, CEEP in ETUC (UL L št. 206, 29. 7. 1991); Direktivo Sveta 91/383/ EGS z dne 25. junija 1991, s katero se dopolnjujejo ukrepi za spodbujanje izboljšav glede varnosti in zdravja pri delu za delavce z delovnim razmerjem za določen čas ali z začasnim delovnim razmerjem (UL L št. 299, 18.11.2003); Direktivo 2003/88/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 4. novembra 2003 o določenih vidikih organizacije delovnega časa – združena verzija (UL L št. 216, 20. 8. 1994); Direktivo Sveta 94/33/ES z dne 22. junija 1994 o varstvu mladih ljudi pri delu (UL L št. 216, 20. 8. 1994); Direktivo Sveta 98/59/ES z dne 20. julija 1998 o približevanju zakonodaje držav članic v zvezi s kolektivnimi odpusti – združena verzija (UL L št. 225, 12. 8. 1998); Direktivo Sveta 2001/23/ES z dne 12. marca 2001 o približevanju zakonodaje držav članic v zvezi z ohranjanjem pravic delavcev v primeru prenosa podjetij, obratov ali delov podjetij ali obratov – združena verzija (UL L št. 82, 22. 3. 2001); Direktivo 96/71/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. decembra 1996 o napotitvi delavcev na delo v okviru opravljanja storitev (UL L št. 18, 21. 1. 1997); Direktivo Sveta 2000/43/ ES z dne 29. junija 2000 o izvajanju načela enakega obravnavanja oseb, ne glede na raso ali narodnost (UL L št. 180, 19. 7. 2000); Direktivo Sveta 2000/78/ES z dne 27. novembra 2000 o splošnih okvirih enakega obravnavanja pri zaposlovanju in delu (UL L št. 303, 2. 12. 2000); Direktivo Sveta 92/85/EGS z dne 19. oktobra 1992 o uvedbi ukrepov za spodbujanje izboljšav na področju varnosti in zdravja pri delu nosečih delavk in delavk, ki so pred kratkim rodile ali dojijo (deseta posebna direktiva v smislu člena 16(1) direktive

Povzetek prispevka

Objava: Uradni list RS, št. 43/2011,

Objava: Ur.l. RS, št. 42/2002, 103/2007

169

PREDAVANJA 89/391/EGS (UL L št. 348, 28. 11. 1992); Direktivo Sveta 75/117/EGS z dne 10. februarja 1975 o približevanju zakonodaje držav članic v zvezi z uporabo načela enakega plačila za moške in ženske (UL L št. 45, 19. 2. 1975); Direktivo Sveta 76/207/EGS z dne 9. februarja 1976 o izvajanju načela enakega obravnavanja moških in žensk v zvezi z dostopom do zaposlitve, poklicnega usposabljanja in napredovanja ter delovnih pogojev (UL L št. 39, 14. 2. 1976), kot je bila nazadnje spremenjena z Direktivo 2002/73/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 23. septembra 2002 o spremembi Direktive Sveta 76/207/EGS o izvrševanju načela enakega obravnavanja moških in žensk v zvezi z dostopom do zaposlitve, poklicnega usposabljanja in napredovanja ter delovnih pogojev (UL L št. 269, 5. 10. 2002); Direktivo Sveta 97/80/ES z dne 15. decembra 1997 o dokaznem bremenu v primerih diskriminacije zaradi spola (UL L št. 14, 20. 1. 1998); Direktivo 2002/14/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 11. marca 2002 o določitvi splošnega okvira za obveščanje in posvetovanje z delavci v Evropski skupnosti (UL L št. 80, 23. 3. 2002). (2) Cilji zakona so vključevanje delavcev v delovni proces, zagotavljanje usklajenega poteka delovnega procesa ter preprečevanje brezposelnosti, pri čemer se upošteva pravica delavcev do svobode dela, dostojanstva pri delu in varuje interese delavcev v delovnem razmerju. ZDR in njene spremembe določa zahteve tudi za delavce s statusom invalidov. ki so varovane kategorije, (199. člen): zaposlovanje, usposabljanje ali preusposabljanje invalidov. Delodajalec zagotavlja varstvo delovnih invalidov in invalidov, ki nimajo statusa delovnega invalida: pri zaposlovanju, usposabljanju ali preusposabljanju, v skladu s predpisi o usposabljanju in zaposlovanju invalidov (tj: Zakon o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov, Ur. l. RS, št. 199/2005) in predpisi o ZPIZ. Pravice invalidov opredeljuje 200. člen, ki določa: Delavcu, pri katerem je ugotovljena preostala delovna zmožnost, mora delodajalec zagotoviti: opravljanje drugega dela, ustreznega njegovi preostali delovni zmožnosti (urediti z odločbo o invalidnosti na drugem DM), opravljanje dela s krajšim delovnim časom glede na preostalo delovno zmožnost, poklicno rehabilitacijo, nadomestilo plače v skladu s predpisi o PIZ zavarovanju. Nadalje povzemam določbe 116. člen, ki določa določa: Delodajalec lahko odpove pogodbo o zaposlitvi invalidu zaradi: nezmožnosti za opravljanje dela pod pogoji iz pogodbe o zaposlitvi zaradi invalidnosti in v primeru poslovnega razloga v primerih in pod pogoji, določenimi s predpisi, ki urejajo pokojninsko in invalidsko zavarovanje, oziroma s predpisi, ki urejajo zaposlitveno rehabilitacijo in zaposlovanje invalidov. 101. člen ZPIZ določa, da delodajalec zavarovancu s priznano invalidnostjo II ali III kategorije po dopolnjenem 50 letu starosti, redno odpove pogodbo o zaposlitvi zaradi invalidnosti in mu sočasno ponuditi novo pogodbo o zaposlitvi za delovni čas krajši od polnega ali za delo na drugem DM. Če invalid ne sprejme ponudbe (rok 30 dni), mu preneha DR, nima pravice do odpravnine (kot po pogodbi iz poslovnega razloga ali nesposobnosti po ZDR) z minimalnim odpovednim rokom. V nadaljevanju povzemam posamezna določila, ki jih določa Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju – ZPIZ22, ki v 8. členu navaja pomen izrazov. Po tem zakonu imajo posamezni pojmi naslednji pomen: 6. odstavek tega člena: »Delovni invalid: zavarovanec, ki je pridobil katero od pravic iz invalidskega zavarovanja«; nadalje povzemam 11. odstavek: »Invalidnina: denarni prejemek, do katerega je zavarovanec upravičen v primeru telesne okvare«; in 12. odstavek: »Invalidska pokojnina: pokojninski prejemek, ki pripada zavarovancu ob nastanku invalidnosti, če izpolnjuje pogoje v skladu s tem zakonom«; V točke b) 4. člena glede vrste pravic so določene pravice iz invalidskega zavarovan22

170

Objava: Ur.l. RS, št. 109/2006

Petek, 19. april 2013 ja, kot pravica do poklicne rehabilitacije, pravica do nadomestila za invalidnost, pravica do premestitve in dela s krajšim delovnim časom od polnega, pravica do drugih nadomestil iz invalidskega zavarovanja in pravica do povrnitve potnih stroškov. ZPIZ tudi podrobno navaja glede ugotovljene invalidnosti, ki je po ZPIZ podana (60., 61. in 62. člen) zaradi sprememb v zdravstvenem stanju, ki jih ni mogoče odpraviti z zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije. Delovna zmožnost zavarovanca je zmanjšana, ta ima možnost ohranitve DM oz. poklicno napredovanje, zato je lahko zavarovancu priznana: II kategorija: če je DZ za svoj poklic zmanjšana za 50% ali več, III kategorija: kadar z ali brez predhodne poklicne rehabilitacije zavarovanec ni več zmožen za delo s polnim DČ, lahko pa opravlja drugo delo vsaj s ½ delovnega časa, oz. kadar njegova DZ v svojem poklicu zmanjšana za manj kot 50%, ali če dela v svojem poklicu s polnim delovnim časom, vendar pa ni zmožen za delo na DM na katerega je razporejen. Obremenjenost delavca pri opravljanju delovnih obveznosti po nastanku invalidnosti predstavlja njegova vrnitev na delo po (tudi daljši) odsotnosti in priznano kategorijo invalidnosti, kar predstavlja obremenjenost glede zavedanja ALI vprašanja ali bom zmogel in uspel opravljati razporeditev na novem DM? Bo moja delovna uspešnost zadovoljiva kriterijem za DM? Bom zaradi posledic bolezni razporejen na DM, kjer ne bom izpolnil pričakovanih rezultatov? Ali bo upoštevana moja slabša delovna zmožnost in, ali pa bom zaradi posledic bolezni: Ocenjen slabše glede na kriterije delodajalca (od 1-5)? Bo ogroženo moje napredovanje po strokovnosti? Bo ogroženo moje napredovanje po plačilni listi? Bom postavljen v manj ugoden položaj? Bom v določenem SDČ delal več in če bom to zmogel? Bom v primeru poslabšanja zdravstvenega stanja zbolel? Bom izgubil zaposlitev? Svoj poklic: delo na DM na katero je razporejen delavec in vsa dela, ki ustrezajo zavarovančevim telesnim in duševnim zmožnostim, za katera ima strokovno izobrazbo, delovne izkušnje skladno s predpisi. Reakcije delodajalca: delavcu ponudi novo odločbo za opravljanje del z upoštevanimi omejitvami, izvede ukrepe varnosti in zdravja pri delu razporeda novega DM v polnem ali skrajšanem delovnem času, Poskrbi za vključitev delavca na novo DM. Opravila sem poizvedbo o obremenjenosti delavca na delovnem mestu po priznani invalidnosti v kateri so vključeni podatki po spolu, starosti, izobrazbi, področju dejavnosti, obveznosti in obremenjenosti. Anonimna anketa: Obremenjenost delavca pri opravljanju delovnih obveznosti po nastanku invalidnosti, 50%: moški, ženske; starost od 36-60 let; zaposleni: 60% gospodarstvo, 40 % javna uprava

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Iz analize po anonimnih anket izhaja, da so sodelovali anketiranci različnih starosti, izobrazbe, panoge dejavnosti, po priznani kategoriji invalidnosti. Neprijetna situacija je bila izražena s strani nekaj invalidov srednje velikega podjetja (št. invalidov neznatno) ki so pojasnili, da bi sicer želeli sodelovati, vendar zaradi bojazni izgube delovnega mesta ne morejo sodelovati. Podana so bila enotna mnenja želje po nadaljnjem sodelovanju s strokovnem delavcem za VZPD in z izvajalcem medicine dela. Sodelovali so delavci s priznano II in III kategorijo invalidnosti: 30% delo v SDČ, 70% opravlja delo na svojem DM in 15% zaposleni na drugem DM. Prejemanje pozitivnih informacije v zvezi z opravljenem delom odziv moški 70%, ženske 40%.

171

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

UREDITEV DELOVNEGA MESTA INVALIDU – PRIMER IZ PRAKSE ADJUSTMENT OF WORKPLACE FOR DISABLED WORKER – CASE STUDY mag. Miran PAVLIČ Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana, Slovenija University Medical Centre Ljubljana, Zaloska 2, Ljubljana, Slovenia Povzetek

Abstract

Pri urejanju položaja invalidov na delovnih mestih imata pomembno vlogo stroki varnost pri delu in medicina dela. Izrednega pomena je tudi vloga javnih oz. državnih institucij, ki s pripravo ustreznega zakonodajnega okvira ter s strategijami, s finančnimi vzvodi in s primeri dobrih praks vzpodbujajo delodajalce k prilagajanju delovnih mest invalidom in ohranjanju njihove zaposlitve. V prispevku je opisan primer prilagoditve in ergonomske ureditve delovnega mesta invalidom, ki omogoča njihovo zaposlitev.

Occupational safety and occupational medicine play an important role in resolving the situation of people with disabilities at the workplace. Of particular importance is also the role of public and government institutions which with the preparation of the relevant legislative framework and strategies, financial motivations and examples of good practices encourage employers to adapt workplaces for disabled and maintain their employment. The paper discusses the adjustment and ergonomic workplace arrangements for workers with disabilities, enabling them further employment.

Uvod

nih upoštevanju potreb hendikepiranih oseb na delovnih mestih, ima poleg tega pomembno vlogo v boju proti diskriminaciji zaradi hendikepiranosti. [1]

Zaposlovanje in delo sta bistvena elementa za to, da se zajamči enake možnosti za vse in veliko prispevata k polni udeleženosti državljanov v ekonomskem, kulturnem in socialnem življenju ter k uresničevanju njihovih osebnih zmogljivosti. [1] Finančno gospodarska kriza tudi v R Sloveniji povzroča povečano število brezposelnih. Izguba službe oz. zaposlitve sodi med enega najbolj stresnih dogodkov, ki lahko prizadene posameznika. Brezposelnost se povečuje tudi med najbolj ranljivimi skupinami - invalidi. Delodajalec želi veščega, zdravega delavca, delavca, ki pri delu ne potrebuje psihofizičnih ali časovnih razbremenitev. Prilagajanje dela, vključno s prirejanjem in spreminjanjem strojev in opreme oziroma spreminjanjem vsebine in reorganizacije dela ter prilagajanje delovnega okolja, ki omogoča dostop do delovnega mesta, in delovnega časa, ki omogoča zaposlovanje invalidov predstavlja za delodajalca določen strošek. Delodajalec se v poslovanju srečuje s pravicami in obveznostmi, procesi, ki so namenjeni zaposlovanju invalidov, upoštevajoč posameznikove potrebe, delovno okolje, potrebe podjetja in pravne obveznosti. Strategija ravnanja z invalidnostjo mora biti povezana s politiko izboljševanja varnosti in zdravja na delovnem mestu. To vključuje tudi predpise o varnosti in zdravju pri delu, analizo tveganja vseh prilagoditev in prireditev, zgodnje ukrepanje in napotovanje na zdravljenje in rehabilitacijo tistih delavcev, ki postanejo invalidi v času zaposlitve, ter sistem spremljanja, ki zagotavlja vzpodbujanje vključevanja novozaposlenih delavcev. [2] Največje uspehe pri vračanju invalidov v delovni proces lahko pričakujemo, če v tem procesu sodelujejo ustrezne strokovne službe delodajalca in seveda aktivno sam invalid ter njegov osebni zdravnik. [3] Poskrbeti je potrebno za ustrezne - tj. učinkovite in praktične ukrepe za prilagoditev delovnih mest hendikepiranim, denimo s prilagoditvijo delovnih prostorov in opreme, ritma delovnega časa, razdelitve delovnih nalog ali z zagotovitvijo sredstev za usposabljanje ali uvajanje v delo. Zagotovitev ukrepov, namenje-

172

Zakonske vzpodbude za prilagajanje dela, ohranjanje dela, zaposlitve, ureditve delovnih mest invalidom Zaradi izjemno težke (ponovne) zaposlitve invalidov je v Republiki Sloveniji (RS) predvideno posebno varstvo invalidov. [4] Z namenom izboljšanja zaposlitvenih možnosti in s tem položaja invalidov je Vlada RS v sodelovanju z ZPIZ in ZRSZ leta 2004 ustanovila Sklad za vzpodbujanje zaposlovanja invalidov in uvedla kvote oz. kvotni sistem. [5] Republika Slovenija zagotavlja delodajalcem, ki zaposlujejo invalide nad kvoto, predpisano z uredbo, ki določa kvoto za invalide, invalidskim podjetjem in zaposlitvenim centrom pomoč v obliki materialnih vzpodbud, katerih višina je odvisna od stopnje invalidnosti zaposlenih invalidov in njihovega deleža v skupnem številu vseh zaposlenih delavcev. Zakon [6] določa način porabe sredstev iz naslova oprostitev in ugodnosti pri plačevanju prispevkov zaradi zaposlovanja invalidov. Tako morajo delodajalci sredstva iz naslova oprostitev in ugodnosti pri plačevanju prispevkov, ki jih pridobijo delodajalci zaradi zaposlovanja invalidov prikazovati na posebnem kontu in jih lahko uporabljajo za namene iz 41. in 42. člena Uredbe o splošnih skupinskih izjemah. [7] Ta Uredba med drugimi zajema pomoč, ki spodbuja podjetja, da zaposlujejo invalide ali drugače prikrajšane delavce. V njej je v 42. čl. zapisano, da se lahko sredstva porabljajo za: – stroške prilagoditve prostorov – stroške zaposlitve osebja za čas, ki ga porabi osebje samo za pomoč invalidom, – stroške prilagoditve ali nakupa opreme oziroma pridobitve in validiranja programske opreme zato, da jo bodo lahko uporabljali invalidi, vključno s prilagojeno in pomožno tehnološko opremo, ki jih je treba dodati k stroškom, ki bi jih imel delodajalec, če bi zaposloval delavce, ki niso invalidi

PREDAVANJA – stroški gradnje, širitve zadevane poslovne enote ali namestitve opreme v tej enoti .... Zakon o dohodnini [8] v 62. čl. določa, da lahko delodajalec, ki zaposluje invalida po zakonu, ki ureja zaposlitveno rehabilitacijo in zaposlovanje invalidov, uveljavlja znižanje davčne osnove v višini 50% izplačane plače te osebe, delodajalec, ki zaposluje invalida s 100% telesno okvaro ali gluho osebo, pa v višini 70% izplačane plače te osebe. Delodajalec, ki zaposluje invalide iz prvega odstavka tega člena nad predpisano kvoto in katerih invalidnost ni posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni pri istem delodajalcu po zakonu, ki ureja zaposlitveno rehabilitacijo in zaposlovanje invalidov, lahko uveljavlja znižanje davčne osnove v višini 70% izplačanih plač za te osebe.

Vračanje invalidov v delovni proces Pri urejanju položaja invalidov na delovnih mestih imata pomembno vlogo stroki varnosti pri delu in medicine dela, kakor tudi javne oz. državne institucije, ki s pripravo ustreznega zakonodajnega okvira, s svojimi strategijami, tudi finančnimi vzvodi in primeri dobrih praks vzpodbujajo delodajalce k ohranjanju zaposlitve in urejanja, prilagajanja delovnih mest invalidom. Stroka varnosti pri delu - varnostni inženir ima zato v različnih fazah, postopkih uveljavljanja pravic iz invalidskega zavarovanja, to je pri izdelavi delovne dokumentacije, ocenjevanju invalidnosti na Senatu IK, vračanju invalida v delovni proces ali pri odpovedi delovnega razmerja invalidu, specifične naloge. [9] A ko govorimo o vračanju invalidov v delovni proces, prilagoditvah, zagotavljanju delovnih mest invalidom so ključnega pomena tudi tehniško strokovno korektna mnenja, izreki glede potrebnih razbremenitev. V tej fazi mora varnostni inženir aktivno sodelovati pri definiranju razbremenitev, ki/če jih zavarovanec pri delu potrebuje. Pomembno je, da člana senata usmerja k takšni dikciji razbremenitev, da so le te tudi tehnično terminološko pravilne, po možnosti kvantificirane, ovrednotene, tako lažje ali sploh razumljive in kasneje v praksi, pri samem delodajalcu, omogočajo izvedbo, prilagoditev delovnega mesta invalidu.

Petek, 19. april 2013 najbolje poznata potrebne aktivnosti, kot samo terminologijo, definicije, določene v Kodeksu dobre prakse pri urejanju invalidnosti na delovnem mestu. [2] Določiti je namreč potrebno opis del in nalog, delovne razmere, obremenitve, ki morajo biti v skladu s ugotovljeno preostalo delovno zmožnostjo, tako, da bo invalid zmožen opravljati to delo brez tveganja za poslabšanje njegovega zdravstvenega stanja. Strokovni delavec za varnost pri delu - varnostni inženir še prouči, če obstajajo npr. ergonomske možnosti za ureditev delovnih mest, prostorov, prilagoditev sredstev za delo ali za samo spremembo organizacije dela, tehnologije, če je potrebna. Predlaga rešitve. Ko se delavec in delodajalec uskladita, da je predlagano delo, delovno mesto v skladu z razbremenitvami, ki jih ima delavec na podlagi odločbe ZPIZ-a, se ob prisotnosti delavca, delodajalca, strokovnega delavca za varnost pri delu - varnostnega inženirja in izvajalca medicine dela - pooblaščenega zdravnika medicine dela ponovno izpolni delovna dokumentacija, obrazec DD-1, ki se ga pošlje v potrditev oz. odločanje na ZPIZ.

Primer ureditve delovnega mesta V Službi za oskrbo s perilom je 19 zaposlenih, od tega pet invalidov. Med zaposlenimi so pretežno delavke, ki imajo bolečine v križnem delu hrbtenice in so sorazmerno pogosto odsotne z dela zaradi tovrstnih bolečin. Vsled želje in potrebe po ohranjanju dela, zaposlitve, vračanja invalidov v delovni proces, zagotovitve delovnih mest invalidom v skladu z odločbami ZPIZ, pa tudi razbremenitev zaposlenih, ki tožijo za bolečinami v križu smo predlagali prilagoditve delovnih razmer. Sortirkam in razdeljevalkam delovnih oblek želimo olajšali delo na način, da bi se pri izognili ročnemu sortiranju nečistih delovnih oblek, ki vsebuje veliko neergonomskih drž z obilico pripogibanja, sklanjanja in počepanja. Prav ta segment dela predstavlja za zaposlene največjo obremenitev, saj so cca. od 1,5 do 2 ure dnevno v prislini drži – globokem predklonu. Slika 1.: Sortiranje nečistih delovnih oblek

Vračanje invalida v delovni proces je skupen projekt tako delodajalca kot delavca. Idealno je, če si tega želita oba. A delo lahko predstavlja obremenitve, ki so morda celo vodile k poslabšanju zdravja ali izgubi določenih psihofizičnih zmožnosti delavca, zato ni nujno, da se delavec želi vrniti v staro delovno okolje. Po drugi strani pa si tudi delodajalec želi delavca, ki pri delu ne potrebuje psihofizičnih ali časovnih razbremenitev. [10] Največje uspehe pri vračanju invalidov v delovni proces lahko pričakujemo, če v tem procesu sodelujejo strokovne službe delodajalca (kadrovska služba, socialna služba, strokovni delavec za varnost pri delu - varnostni inženir, izvajalec medicine dela - pooblaščeni zdravnik medicine dela, psiholog in neposredni vodja delavca) in seveda aktivno sam invalid ter njegov osebni zdravnik. Delodajalec mora v procesu vračanja invalida v delovni proces upoštevati delavčevo preostalo delovno zmožnost, ter predvsem razbremenitve, ki so mu v postopku ocenjevanja invalidnosti priznane. Pomembno vlogo pri vračanju invalida v delovni proces ima strokovni delavec za varnost pri delu - varnostni inženir. Potrebno je oceniti primernost delavnih mest, ki so pri delodajalcu na voljo in jih praviloma, po potrebi, zmožnosti, prilagoditi invalidu. V tem postopku najpogosteje sodelujeta varnostni inženir in izvajalec medicine dela - pooblaščeni zdravnik medicine dela. Ta dva tudi

Projekt ureditve delovnih razmer predvideva, da bi delovne obleke označili z RFID (radiofrekvenčno identifikacijo), ki bi nosila informacijo o tipu delovne obleke, velikostni številki, model del. obleke, moški, ženski itd. Ob oddaji delovnih oblek bo razdeljevalka opozorila zaposlenega, ki menja nečisto delovno obleko za čisto, da preveri vsebino žepov, nato bo zaposleni, ki je prinesel umazano delovno obleko le to sam odčital na RFID čitalcu in jo

173

PREDAVANJA nato odloži v koš za umazano perilo. Razdeljevalka bo nato vzela svežo delovno obleko, jo odčitala na drugem čitalcu in zaposlenemu izdala svežo delovno obleko. V vreči zbrane umazane delovne obleke ne bo potrebno več sortirati, saj je čitalec že zaznal vse potrebne parametre, zapisane na čipu. V pralnici gredo vreče z umazano delovno obleko skozi RFID čitalec - tunel, kjer se beležijo kvantitativni in kvalitativni podatki o delovnih oblekah v vrečah. Slika 2: Radiofrekvenčni čip

Petek, 19. april 2013 Uvedba RFID sistema omogoča tudi uvedbo boljšega nadzora nad količinami delovnih oblek, katere damo v pranje in ki jih kasneje prejmemo iz pranja s strani zunanjega izvajalca. Zaradi želje, da se zagotovi delo, uredijo delovna mesta in razmere invalidom, pa tudi, da se fizično razbremeni, minimizira ergonomske obremenitve ostalih zaposlenih pri vsakodnevnem rokovanju s čistimi in predvsem nečistimi delovnimi oblekami uniformami in njihovem sortiranju smo se prvi v slovenskem prostoru - zdravstvu odločili za uvedbo sistema sledenja tekstilij z radiofrekvenčno identifikacijo. Menimo, da bo opisano prilagajanje dela, vključno s prirejanjem in spreminjanjem tehnologije in opreme oziroma spreminjanjem vsebine in organizacije dela ter prilagajanje delovnega okolja omogočilo dostop oz. ohranitev delovnega mesta in delovnega časa, ki omogoča zaposlovanje invalidov. Realizacija omenjenega projekta skoraj zagotovo ne bi bila možna, če ne bi država omogočala zgoraj opisanih vzpodbud.

Zaključek

Sliaka 3.: Radiofrekvenčni čitalec

Slika 4.: Radiofrekvenčni čitalec - tunel

Delovna invalidnost je pojem, ki poleg sprememb v psihofizičnem stanju vključuje tudi delovno mesto, poklic, ki ga opravlja zavarovanec. Dobro poznavanje delovnega mesta, delovnega okolja, razmer, tehnologije, organizacije dela, obremenitev, škodljivosti, tveganj je eden od predpogojev, za korektno ocenjevanje invalidnosti na invalidskih komisijah in za oceno primernosti delovnega mesta na katero je zavarovanec razporejen ali naj bi bil razporejen po oceni invalidnosti. Ugotavlja se, da je zanesljivost in zadostnost podatkov v delovni dokumentaciji pomembno večja, kjer sta pri izpolnjevanju sodelovala pooblaščeni zdravnik in strokovni delavec za varnost pri delu. Zato je pomembno vztrajati pri sodelovanju teh strokovnjakov pri pripravi delovne dokumentacije. [11] Pri vračanju invalidov v delovni proces, prilagoditvah, zagotavljanju delovnih mest invalidom so ključnega pomena tudi tehniško strokovno korektna mnenja, izreki na samih senatih invalidskih komisij, glede potrebnih razbremenitev. Zato je zelo smiselno, pomembno, da v tej fazi sodeluje tudi strokovni delavec za varnost pri delu - varnostni inženir, ki tveganja, obremenitve oz. same delovne razmere v katerih delavec dela, praviloma najbolje pozna, da aktivno soustvarja in definira potrebne razbremenitve pri delu, ki/če jih zavarovanec pri delu potrebuje, da so strokovno, tudi tehnično enoumne in kasneje v praksi, pri samem delodajalcu, uresničljive. Da omogočajo izvedbo, prilagoditev delovnega mesta invalidu, ter posledično ohranitev delovnega mesta invalidu, v postopku pri katerem bo zopet praviloma sodeloval strokovni delavec za varnost pri delu - varnostni inženir in po možnosti tudi izvajalec medicine dela. Zato so strokovno neutemljene in nerazumljive spremembe zakonodaje, ki stroko varnosti pri delu - varnostne inženirje izključuje iz postopkov uveljavljanja pravic iz invalidskega zavarovanja, to je ocenjevanja invalidnosti in sooblikovanja potrebnih razbremenitev, ki jih invalidni delavci pri delu potrebujejo. Naloga vseh nas, ki se strokovno ukvarjamo, neposredno ali posredno z zagotavljanjem in ohranjanjem varnosti in zdravja pri delu je tudi ohraniti zaposljivost invalidov in vzpostaviti pogoje za njihovo enakovredno udeležbo na trgu dela z odstranjevanjem ovir in ustvarjanjem enakih možnosti.

Omenjana prilagoditev bo ne samo z ergonomskega vidika izboljšala delovne razmere, pač pa tudi z vidika higiene. Ta sistem bo pripomogel tudi k višjemu higienskemu standardu rokovanja s perilom, saj bi minimiziral kontakt z umazano delovno obleko.

174

PREDAVANJA Reference [1] Direktiva Sveta 2000/78/ES z dne 27. novembra 2000 o splošnih okvirih enakega obravnavanja pri zaposlovanju in delu [2] Kodeks dobre prakse pri urejanju invalidnosti na delovnem mestu, MOD, 2001 [3] Pavlič, M., Položaj invalida na delovnem mestu po oceni invalidnosti, 1. Mednarodni kongres Medicinskih izvedencev, Zbornik kongresa, Maribor, 2009. [4] Zakonu o delovnih razmerjih, Ur. list RS št. 42/2002 in 103/2007 [5] Uredba o spremembi uredbe o določitvi kvote za zaposlovanje invalidov (Ur. list RS št. 21/2008)

Petek, 19. april 2013 [7] UREDBA KOMISIJE (ES) št. 800/2008 - Uredba o splošnih skupinskih izjemah [8] Zakon o dohodnini (Ur. list RS št. 13/2011-UPB) [9] Pavlič, M., Markič, M., Vloga varnostnega inženirja v invalidskih postopkih, Zbornik Radova, VII. znanstvenostručna konferenca s međunarodnim sudjelovanjem, Management i sigurnost, Čakovec, 2012 [10] Molan, M., Psihološki vidik vračanja delavcev na delovno mesto, 1. Mednarodni kongres Medicinskih izvedencev, Zbornik kongresa, Maribor, 2009. [11] Velikanje, F., Delovna dokumentacija – zanesljivost in dostopnost podatkov, 1. Mednarodni kongres Medicinskih izvedencev, Zbornik kongresa, Maribor, 2009.

[6] Zakon o spremembah in dopolnitvah zakona o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov (Ur. list RS št. 87/2011).

175

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

ODGOVORNOST DELODAJALCA PRI SPREJEMANJU UKREPOV PSIHOSOCIALNIH TVEGANJ ZAPOSLENIH EMPLOYER RESPONSIBILITY IN ADOPTING MEASURES OF PSYCHOSOCIAL RISKS Marjetka VAKSELJ Tržni inšpektorat RS, Parmova 33, Ljubljana Sodna izvedenka varnosti in zdravja pri delu Uvod

Abstract

Zakonodaja v Republiki Sloveniji od sprejetja Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o delovnih razmerjih od 28. 9.2007 v pravni red RS prinaša spremembe glede psihosocialnih tveganj delavcev in Zakona o ratifikaciji evropske socialne listine (spremenjene) (MESL). Z veljavnostjo Zakona o varnosti in zdravju pri delu od 3.12.2011 je ta obveznost določena tudi za vse delodajalce, ki so svojim zaposlenim dolžni zagotoviti zdrave delovne pogoje in sprejetje ukrepov za preprečevanje psihosocialnih tveganj na delovnih mestih. Delodajalčeva odgovornost sprejemanja in izvrševanja mora biti do vseh zaposlenih še posebej na način in upoštevanje stroke tega področja z zavedanjem izvajanja ukrepov preprečevanja psihosocialnih tveganj na delovnih mestih.

Legislation in the Republic of Slovenia with changes and amendments in the Employment Relations Act adopted on September 28th, 2007 brings into national legislation scheme of RS some changes in psychosocial risks to workers and also include the Law on ratification of the European Social Charter (revised) (MESLE). The effect of the Act on safety and health at work from December 3rd, 2011 is already covered for all employers who are obliged to provide their employees healthy working conditions and the adoption of measures for the prevention of psychosocial risks in the workplace. Employer responsibility for adopting and enforcement must be given to all staff especially in the manner and in respect of the profession in this field with knowledge of the implementation of measures of prevention of psychosocial risks in the workplace.

Povzetek prispevka

ifikaciji evropske socialne listine (spremenjene) (MESL), da se ratificira Evropska socialna listina, sklenjena v Strasbourgu 3. Maja 1996, objavljeno v Uradnem listu RS št. 24/1999 iz katerega izhaja, da se nanaša na23: dostojanstvo na delu, zavezuje države pogodbenice, da pospešijo osveščanje, obveščanje in zaščito pred ponavljajočimi, graje vrednimi in očitno negativnimi žaljivimi dejanji, usmerjenimi proti posameznim delavcem na DM ali v zvezi z delom in sprejmejo vse potrebne ukrepe za zaščito delavcev pred takim ravnanjem. Nadalje so predpisani ukrepi za varovanje dostojanstva zaposlenih v organih državne uprave, objavljeni v Uradnem listu RS, št. 37/2009 - UREDBA o ukrepih za varovanje dostojanstva zaposlenih v organih državne uprave, kjer 1. člen določa: (1) Ukrepe, s pomočjo katerih se v organih državne uprave zagotavlja delovno okolje, v katerem se spoštuje dostojanstvo vseh zaposlenih. (2)delovno okolje, v katerem se spoštuje dostojanstvo vseh zaposlenih, je takšno delovno okolje, v katerem ni spolnega in drugega nadlegovanja ali trpinčenja. Določena je opredelitev pojmov (2 člen Uredbe), ki določa: Spolno nadlegovanje je kakršna koli oblika neželenega verbalnega, neverbalnega ali fizičnega ravnanja ali vedenja spolne narave z učinkom ali z namenom prizadeti dostojanstvo osebe, zlasti kadar gre za ustvarjanje zastraševalnega, sovražnega, ponižujočega, sramotilnega ali žaljivega okolja. (2) Nadlegovanje je vsako neželeno vedenje: povezano s katero koli osebno okoliščino, z učinkom ali namenom prizadeti dostojanstvo osebe ali ustvariti zastraševalno, sovražno, ponižujoče, sramotilno ali žaljivo okolje. (3) Trpinčenje je vsako ponavljajoče se ali sistematično, graje vredno ali očitno negativno in žaljivo ravnanje ali vedenje, usmerjeno proti posameznim delavcem na delovnem mestu ali v zvezi z delom.

Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o delovnih razmerjih Uradni list RS, št. 103/2007, tako v 6.a členu določa: prepoved spolnega in drugega nadlegovanja ter trpinčenja na delovnem mestu in v 45. členu določa: delodajalec je dolžan zagotavljati takšno delovno okolje, v katerem noben delavec ne bo izpostavljen spolnemu in drugemu nadlegovanju ali trpinčenju s strani delodajalca, predpostavljenih ali sodelavcev. V ta namen mora delodajalec sprejeti ustrezne ukrepe za zaščito delavcev. ZDR določa: trpinčenje na DM je prepovedano in kot: “ v s a ko ponavljajoče se ali sistematično, graje, vredno ali očitno negativno in žaljivo ravnanje ali vedenje, usmerjeno proti posameznim delavcem na DM ali v zvezi z delom”. Iz splošnih določba Zakona o varnosti in zdravja pri delu ZVZD1, Uradni list RS, št. 43/2011, (1. člen) izhaja: (1) S tem zakonom se določajo pravice in dolžnosti delodajalcev in delavcev v zvezi z varnim in zdravim delom ter ukrepi za zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu. (2) S tem zakonom se vsebinsko prenaša v pravni red Republike Slovenije Direktiva Sveta 89/391/EGS z dne 12. junija 1989 o uvajanju ukrepov za spodbujanje izboljšav varnosti in zdravja delavcev pri delu (UL L, št. 183 z dne 29. 6. 1989, stran 1), ki je bila spremenjena z Uredbo (ES) št. 1137/2008 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 22. oktobra 2008 o prilagoditvi nekaterih aktov, za katere se uporablja postopek, določen v členu 251 Pogodbe, Sklepu Sveta 1999/468/ES, glede regulativnega postopka s pregledom – Prilagoditev regulativnemu postopku s pregledom – prvi del (UL L št. 311 z dne 21. 11. 2008, str. 1). S tem zakonom se tudi delno prenaša v slovenski pravni red Direktiva Evropskega parlamenta in Sveta 2006/123/ES z dne 12. decembra 2006 o storitvah na notranjem trgu (UL L, št. 376 z dne 27. 12. 2006, stran 36). V zvezi s tem je potrebno tudi omeniti 26. člen: Zakon o rat-

176

23 Objava: spletna stran MDDSZ: www. m.gov.si, www.uradni-list.si/1/objava

PREDAVANJA V predstavitvi povzemam sporočilo podatkov Evropske komisije za varnost in zdravje pri delu, ki je na svoji spletni strani (povezava preko spletne MDDSZ) objavila podatke z definicijami24 o nasilju na delovnem mestu, ki je v primerih: kadar se zaposlene verbalno, fizično ali spolno napada, se jim grozi ali se nad njimi izvaja kakršnokoli obliko psihičnega ali ekonomskega nasilja, tako na delovnem mestu kot tudi na poti na delo ali z dela. Vključuje vsekakor tudi neposredno ali posredno ogrožanje varnosti, dobrobiti ali zdravja javnih uslužbencev. Iz določil ZVZD-1, 23. člen izhaja, da mora (1) delodajalec na DM, kjer obstaja večja nevarnost za nasilje tretjih oseb, poskrbeti za tako ureditev DM in opremo, ki tveganje za nasilje zmanjšata in ki omogočata dostop pomoči na ogroženo delovno mesto. (2) načrtovati postopke za primere nasilja iz prejšnjega odstavka tega člena in seznaniti z njimi delavce, ki na takih delovnih mestih delajo. Nadalje 24. člen ZVZD-1 določa: Delodajalec mora sprejeti ukrepe za: preprečevanje, odpravljanje in obvladovanje primerov nasilja, trpinčenja,- nadlegovanja in drugih oblik psihosocialnega tveganja na delovnih mestih, ki lahko ogrozijo zdravje delavcev. Podroben opis po delovnih mestih: Sistemizacija delovnih mest; Opisi in analiza tehničnih postopkov; Opisi in analiza tipičnih delovnih mest s tveganji za zdravje: Analiza škodljivosti v delovnem okolju; Kritična delovne mesta: opisani tehnološki postopki; Izvedene korekcije in izvedba rednih kontrol stanja na ciljnem DM; Ukrepi za zmanjšanje delovnih nezgod; Analiza pregledov delovne opreme; Podatki o stanju opreme, po lokacijah, okvarah, vzdrževanju; Izločitev delovne opreme, ki zaradi spremembe tehnologije, ponavljajočih se okvar, zastarelosti ni predvidena za nadaljnjo uporabo; Analiza delovnih, pripomočkov, naprav za varnost in zdravje uporabnikov; Sodelujoči strokovnjak medicine dela poda strokovno mnenje “SMDPŠ”, izvedbe zdravstvenih analiz delovnih mest, izvedbe ogledov delovnih mest, s podatki o tveganjih za zdravje, predlogih za izboljšanje zdravstvenega stanja, izvedene analize tveganj za varnost in zdravje na delovnih mestih ter predlaganih ukrepov za preprečevanje, odpravljanje nasilja, trpinčenja, nadlegovanja in drugih PST na DM. Pomembna je vsekakor izvedba, posvetovanja o vseh aktivnostih med delodajalcem in strokovnjakom za medicino dela zabeleženi! Pomembno je poznavanje vzrokov psihofizičnega stanja zaposlenih glede na delovna opravila in tveganja pri delu: (a) Poznavanje kritičnih situacij na DM: npr. (kot primer) delo s strankami, odgovornost za opravljeno delo, izvršeni roki, nočno delo, stresne situacije v prometu, slabi medsebojni odnosi, organizacijski pogoji – določitev delavcev za posebno zdravju zahtevne naloge z neznanimi osebami, konfliktne situacije, trajni stres zaradi velike odgovornosti, zahtevnost dela znatno presega zmožnosti in usposobljenost psihične motnje delavca, vplivi ekoloških pogojev dela. Poznani vzroki tveganj, sprejeti ukrepi za obvladovanje tveganj, izvedba postopkov za preprečevanje PST.

Petek, 19. april 2013 Sodna praksa na področju delodajalčenega izvajanja psihosocialnih tveganj na dleovnih mestih se polni s primeri izvajanja mobinga (»mobbing«, »bullying«, teroriziranje, viktimiziranje, trpinčenje, šikaniranje). Iz podatkov objavljenih časnika Pravna praksa (zadeva opr.št. Pdp 814/2007)25: povzemam, da je bila zaradi ugotovljenega mobinga prisojena odškodnina v višini 5.918,23€, ker je bila tožnica deležna_ žaljivk, grdega ravnanja, vodja podružnice v kateri je delala, jo je zmerjal, ji govoril, da je nesposobna, neumna, nora, da laže in da jo bo lastnoročno uničil, po telefonu ji je rekel “ti prasica mala”. Zaradi vse hujšega pritiska se je bala hoditi v službo, počutila se je slabo in ni mogla spati, obrnila se je na PP, ki pa ni ukrepala. Odškodnina je bila prisojena za duševne bolečine, zaradi razžalitve časti ter okrnitve osebnostnih pravic. Ob odmeri

odškodnine je bilo upoštevano, da je tožnica pritiskom izpostavljena 10 mesecev, poleg tega pa še, da je bila v razmerju do osebe, ki je izvajala mobing, v podrejenem položaju. Sodna praksa od uveljavitve ZVD do današnjega dne polni primere kršitev psihosocialnih tveganj zaposlenih, ki so bili na delovnih mestih, ponižani in oropani osebnega dostojanstva, občutka nemoči, strahu, z duševnimi bolečinami in posledicami bolečega zdravljenja in sprejemanja diagnostike z veliko željo pozabiti travmatične trenutke na delovnem mestu, med ostalimi zaposlenih pri, in v prostorih delodajalca. Naj bo takšnih dogodkov, dogodkov psihosocialnih tveganj manj ali nič in naj bo podlaga medsebojno spoštovanje vseh zaposlenih na enak način spoštljivo, prijetno, s tistimi pravimi človeškimi odnosi z zavedanjem pravice enakosti posameznih pravic in temeljna pravica do osebnega dostojanstva in varnosti je določena v 34. členu Ustave RS26 .

Ukrepi preprečevanja psihičnega nasilja na DM zajemajo tudi: seznanjanje zaposlenih o psihičnem nasilju in njegovih posledicah, pravočasno reševanje konfliktov, oblikovanje jasnih zahtev in pričakovanj glede posameznih DM ter seznanjanje zaposlenih s temi zahtevami, redno obveščanje zaposlenih o dogajanjih, ustvarjanje kulture sodelovanje in zaupanja med zaposlenimi prijavljanje in reševanje primerov psihičnega nasilja. Opravljena je bila anketa o psihosocialnih tveganjih na delovnih mestih, v gospodarskih dejAvnostih ter javni upravi, različnih izobrazbenih stopenj do tega 50%: moški, 50% ženske; starost med 36-60 let; 60% gospodarstvo, 40 % javna uprava.

25 Pravna praksa, 17.11.2011, str. 16, Tanja Pirnat: Koliko stane mobing? 26 USTAVA Republike Slovenije, Uradni list RS, št. 33/1991, z dne 28.12.1991

24 Objava: spletna stran MDDSZ, https: osha.europa.eu

177

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

POKLICNA REHABILITACIJA V REPUBLIKI HRVAŠKI PROFESSIONAL REHABILITATION IN THE REPUBLIC OF CROATIA prim. dr. Nada TURČIĆ, dr. med. Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje, Mihanovićeva 3, 10000 Zagreb, Hrvatska Croatian Pension Insurance Institute, Mihanovićeva 3, 10000 Zagreb, Croatia V Republiki Hrvaški pravice invalidnih oseb urejajo mednarodni in nacionalni predpisi. Podlaga nacionalne zakonodaje je ustava Republike Hrvaške, ki v svojih načelih izpostavlja potrebo po posebni skrbi za invalidne osebe in vključitev v družbeno življenje. Na osnovi teh izhodišč in načel in številnih predpisov so bila izdelana ustavna načela v zvezi z zaščito invalidnih oseb in njihovih pravic. Ta so vsebovana tudi v Nacionalni strategiji za enake možnosti invalidnih oseb za obdobje 2007 – 2015, s katero se je Republika Hrvaška zavezala, da bo izvajala aktivno politiko na področju človekovih pravic. Vse to je posledica sprejetja ključnih mednarodnih dokumentov in sodobnih standardov na tem področju, ki so bili vključeni tudi v nacionalno zakonodajo in izvajanje v praksi. Zakon o pokojninskem zavarovanju ne vsebuje eksplicitne definicije poklicne rehabilitacije, je pa opredeljena preko invalidske pokojnine, priznane na podlagi poklicne nezmožnosti za delo. Člen 34 določa, da je zavarovanec invalid, če je prišlo do sprememb v njegovem zdravstvenem stanju, ki jih ni mogoče ozdraviti, če je njegova zmožnost za delo trajno zmanjšana za več kot polovico v primerjavi s fizično in psihično zdravim zavarovancem, ki ima enako ali podobno izobrazbo in poklic (poklicna nezmožnost). Ko je ugotovljena poklicna nezmožnost, se ugotavlja preostala zmožnost za delo, če je zavarovanca s pomočjo poklicne rehabilitacije možno usposobiti za delo s polnim delovnim časom na drugem delovnem mestu glede na njegovo zdravstveno stanje, starost, izobrazbo in poklicne sposobnosti. Ker se invalidnost osebe, t.j. zmožnost za delo, ocenjuje glede na poklice, ki ustrezajo poklicem, ki jih je oseba prej opravljala in so v skladu z njenimi fizičnimi in duševnimi zmožnostmi, se definicija invalidnosti in preostale delovne zmožnosti v zakonu o pokojninskem zavarovanju tako močno razlikuje glede na definicijo v drugih predpisih. Tako zakon o pokojninskem zavarovanju (člen 35) opredeljuje invalidnega delavca kot zavarovano osebo, ki je na podlagi invalidnosti upravičena do invalidske pokojnine ali poklicne rehabilitacije. Sistem pokojninskega zavarovanja torej ščiti/zavaruje samo zavarovance in z njimi izenačene osebe, ne pa vseh invalidnih oseb. V skladu z Zakonom o pokojninskem zavarovanju (člen 39) so do poklicne rehabilitacije v okviru sistema pokojninskega zavarovanja upravičene naslednje osebe: – zavarovanci iz člena 10, odstavek 1 tega zakona, t.j. zaposlene osebe oz. z njimi izenačene osebe na osnovi posebnih predpisov – zavarovanci iz člena 11 in 13, t.j. obrtniki in podjetniki, ki so samozaposleni in opravljajo poklicno dejavnost, kot. npr. odvetniki, zdravniki, zobozdravniki, umetniki, novinarji itd. – zavarovanci iz členov 18 do 20 tega zakona, ki so postali invalidi in imajo preostalo delovno zmožnost v skladu s členom 34, odstavek 1 tega zakona, vendar samo pod pogojem, če je invalidnost posledica nesreče na delu ali poklicne bolezni v primeru:

178

– 1) dijakov in učencev v času prakse ali poklicnega izobraževanja v prostorih delodajalca – 2) brezposelnih oseb med poklicnim usposabljanjem ali poklicno rehabilitacijo, na katero je bila oseba poslana s strani pristojnega zavoda za zaposlovanje – 3) oseb, ki opravljajo določeno dejavnost med prestajanjem zaporne kazni, izvajanjem preventivnih ukrepov obveznega psihiatričnega zdravljenja in obveznega zdravljenja v primeru zasvojenosti ter med prevzgojnim zdravljenjem – 4) oseb, ki so postale invalidi pri reševanju ali zaščiti v primeru naravnih katastrof – 5) članov prostovoljnih gasilskih brigad, katerih invalidnost je posledica sodelovanja pri gašenju požarov – 6) oseb, ki so postale invalidne pri opravljanju nalog civilne zaščite v skladu z obrambnimi predpisi. Postopek za pridobitev pravic na podlagi invalidnosti ter poklicne rehabilitacije, ki nastane, če je oseba zaposlena ali če ima drug status, na podlagi katerega je po zakonu zavarovana, se začne na predlog izbranega lečečega zdravnika in sicer na podlagi njegovega zdravniškega mnenja glede zdravstvenega stanja in delovne zmožnosti v skladu s predpisi o zdravstvenem zavarovanju. Izbrani lečeči zdravnik napoti zavarovanca na oceno delovne zmožnosti in pošlje zahtevane obrazce pristojni območni enoti hrvaškega pokojninskega zavoda (v nadaljevanju: zavod), ko meni, da sta zdravljenje in medicinska rehabilitacija zaključena ter da je zavarovanec dokončno izgubil delovno zmožnost glede dela, ki ga opravlja. Če pristojni zdravnik izvedenec ugotovi, da je zavarovanec, ki je mlajši od 50 let, postal poklicno nezmožen – do te starosti se meni, da so osebe motivirane, da se rehabilitirajo ter da imajo realne možnosti za rehabilitacijo –, odloči, ali je zavarovanca možno s poklicno rehabilitacijo usposobiti za delo polni delovni čas na drugem delovnem mestu glede na njegovo zdravstveno stanje, starost, izobrazbo in poklicne sposobnosti. Če se izvedensko mnenje o poklicni rehabilitaciji lahko izda takoj, izvedenec navede izvide in menja in določi delo za polni delovni čas, za katerega se bo zavarovanec usposobil s poklicno rehabilitacijo, način izvajanja poklicne rehabilitacije (izobraževanje, praksa, poklicno šolanje) ter trajanje poklicne rehabilitacije. Če pa mnenja o poklicni rehabilitaciji ni možno izdati takoj, izvedenec zaprosi območno enota zavoda, da pridobi podatke glede dela, za katero bi se zavarovanec lahko usposobil s pomočjo poklicne rehabilitacije in ga opravljal polni delovni čas. Zaradi večje ekonomičnosti postopek vodi invalidska komisija pri območni enoti Zagreb za OE Zagreb (največja enota zavoda) in območne enote v bližini Zagreba. Za podajo izvedenskega mnenja glede poklicne rehabilitacije izvedenec lahko zaprosi, da se opravi ugotavljanje poklicne orient-

PREDAVANJA acije. Če meni, da je potrebno, lahko pridobi mnenje od določenih strokovnih institucij (bolnišnic, inštitutov, Hrvaškega zavoda za varovanje zdravja in varnost pri delu, Hrvaškega zavoda za zaposlovanje in drugih) ali drugih strokovnjakov (specialistov, psihologov, inženirjev idr.). Na podlagi zbranih podatkov in mnenj izvedenec navede ustrezne ugotovitve in poda oceno glede invalidnosti zavarovanca. Če je invalidnost in preostala delovna zmožnost nastala zaradi nesreče pri delu ali poklicne bolezni, je zavarovanec upravičen do poklicne rehabilitacije ne glede na dopolnjeno pokojninsko dobo. To je logično, ker do nesreče pri delu, ki je osnova za oceno invalidnosti in preostale delovne zmožnosti, lahko pride že na prvi dan zavarovančeve zaposlitve. In the Republic of Croatia the rights of persons with disablements are regulated by international as well as national documents. In the national legislation the foundation is, first of all, the Constitution of the Republic of Croatia which directives emphasize the special care needs for people with disablements and their inclusion into social life. On the basis of these fundamental viewpoints and principles and owing to numerous regulations the single Constitutional provisions regarding the protection of persons with disablements i.e. regarding their rights were developed, also in the National Strategy of Equalization of Opportunities for Persons with Disabilities from 2007 until 2015 to which the Republic of Croatia expressed its commitment to implement the active policy of human rights. This arises from the adoption of international key documents as well as contemporary standards in this field and it reflects in their embedment into the national legislation and implementation in practice. In the Act on Pension Insurance there is no explicit definition of professional rehabilitation, but it is defined through disability pension due to professional incapacity to work. Article 34 stipulates that the insured person is considered disabled, because of changes in his or her health that cannot be cured, if the permanent reduction of the capacity to work is more than one half compared to an insured person who is physically and mentally healthy and has the same or similar education and capacities (professional disability). When professional disability is determined, the residual ability to work is determined if the insured person can be professionally rehabilitated to work full time in another job with regard to the insured person’s state of health, age, education and capacities. The fact that the insured person’s disability i.e. ability to work is assessed in accordance with the jobs, including all jobs, that match his/her physical and mental capacities, which are considered to match his/her previous jobs, is what makes the definition of disability and residual ability to work according to the Act on Pension Insurance so different in relation to the other regulations. In connection with this, the Act on Pension Insurance defines (in Article 35) a disabled worker as an insured person who, on the basis of disability, is entitled to disability pension or to professional rehabilitation, therefore, the pension insurance system protects/insures only insured persons and persons equalized with them, and not all persons with disablements. In accordance with the Act on Pension Insurance (Article 39) the following persons are entitled to professional rehabilitation within the pension insurance system: – insured persons specified in Article 10, paragraph 1 of this Act i.e. employees and persons equalized with them by virtue of special regulations

Petek, 19. april 2013 – insured persons specified in Article 11 and 13 i.e. craftsmen and individual traders who are self-employed and who carry out a professional activity, such as attorneys, physicians, dentists, artists, journalists etc. – insured persons specified in Article 18 to 20 of this Act who became disabled and who have a residual ability to work pursuant to Article 34, paragraph 1 of this Act, but only if disability was caused by occupational injury or occupational disease, and they are: 1) pupils and pre-graduate students during practice, or during vocational training at the employer’s premises 2) unemployed persons during vocational training or professional rehabilitation referred to by the competent employment agency 3) persons who perform certain activities during imprisonment, during the application of precautionary measures of compulsory psychiatric treatment and compulsory treatment of addiction, as well as during their correctional treatment 4) persons who became disabled because they participated in rescue or defense against natural disaster 5) members of voluntary fire-brigades who became disabled because they participated in fire fighting 6) persons who became disabled while performing civil defense duties in accordance with the defense regulations. The procedure for the acquisition of rights based on disability, as well as professional rehabilitation, during employment or another status that gives the right to insurance according to the Law, can be initiated upon the proposal of the chosen general practitioner, subject to his /her medical opinion on the health status and work ability according to the health insurance regulations. The chosen general practitioner refers the insured person for evaluation of the work ability and sends the required forms to the competent local unit of the Croatian Pension Insurance Institute (hereafter: the Institute) when he thinks that the medical treatment and medical rehabilitation are completed and that the insured person has permanently lost his/her work ability with regard to the work he/she is performing. If the competent expert determines that the insured person, who is younger than 50 years of age, has become professionally disabled, since it is considered that until this age most insured persons show motivation and real possibilities for rehabilitation, the expert will determine if the insured person, with regard to his/her state of health, age, education and capacities, can be professionally rehabilitated to work full time in another job. If the expert opinion on professional rehabilitation can be rendered immediately, the expert will provide findings and opinions and determine a full-time job that the insured person will be professionally rehabilitated for, the way professional rehabilitation will be carried out (education, practice, professional schooling) and duration of professional rehabilitation. However, if an opinion on professional rehabilitation of the insured person cannot be rendered immediately, the expert will ask the competent local unit of the Institute to collect data regarding a job that the insured person could be rehabilitated for to work full time. This procedure is, for reasons of cost effectiveness, conducted by the Expert team of the Regional Office Zagreb for the Regional Office in Zagreb (the largest Office of the Institute) and regional offices in the vicinity of Zagreb.

179

PREDAVANJA In order to render an opinion on professional rehabilitation, the expert can request professional orientation to be carried out. If he considers it necessary, he can also obtain opinions from certain expert institutes (hospitals, institutes, the Croatian Institute for Health Protection and Safety at Work, the Croatian Employment Institute and others) or special experts (specialist doctors, psychologists, engineers and others), and after having collected the data and opinions, the expert provides corresponding findings and an assessment on the insured person’s disability. If disability and the residual ability to work occurred due to an occupational injury or disease, the insured person is entitled to professional rehabilitation regardless of the length of his/her completed qualifying periods. That is logical because an occupational injury as the basis to determine disability and residual work ability can already occur on the insured person’s first working day.

Salary compensation relating to the acquisition of rights The insured person - disabled worker receives the following compensation from the day of entitlement to professional rehabilitation: – salary compensation from the day the disability occurred until the day professional rehabilitation begins – salary compensation during professional rehabilitation – salary compensation from the day professional rehabilitation ended until employment in an adequate job The amount of the salary compensation that insured persons receive with regard to professional rehabilitation depends on the determined cause of disability, whereby insured persons whose disability was caused by occupational injury or disease receive a larger amount of financial compensation. The disabled worker is also entitled to other kinds of compensation related to the professional rehabilitation that is carried out, namely: salary compensation also during further medical treatment resp. medical rehabilitation to which he or she was sent during professional rehabilitation due to illness or other reasons. When professional rehabilitation is carried out outside the place of the disabled worker’s residence, the disabled worker will be entitled to accommodation and food or compensation for accommodation and food during professional rehabilitation at another location (if permanent transportation from the place of residence to the place where professional rehabilitation is carried out cannot be provided). All special conditions and methods of implementation of professional rehabilitation of disabled workers will be stipulated by contract to be concluded between the Institute (the competent regional office) and the employer. If professional rehabilitation cannot be carried out with the employer, the Institute concludes a contract with an institution for professional rehabilitation and employment of disabled persons. In both cases the employer and the institution for professional rehabilitation and employment of disabled persons are obliged to draft a plan and program before signing the contract according to which professional rehabilitation will be carried out, and the Institute has a right and obligation to control whether professional rehabilitation of disabled workers, that is carried out by social workers within the scope of their regular duties, is carried out in line with this Act and the concluded contract.

180

Petek, 19. april 2013 One of the key factors, in most cases negative, regarding the implementation of professional rehabilitation that influences the insured persons’ motivation and their proactive approach toward the implementation of professional rehabilitation, is, unfortunately, the fact that a large number of employers, for objective reasons, cannot fulfill the obligation specified in Article 78 of the Labor Act i.e. that they are obliged, when professional disability is determined or when imminent danger of disability exists, taking into account the findings and opinions of the competent authority, to offer the worker a contract of employment in writing for jobs he/she is capable of and that have to match, to the greatest extent possible, the jobs previously performed by the worker. Also, due to the regular business costs, only a small number of employers can provide the necessary means to adjust the jobs to the worker’s capacities, resp. costs regarding the legal obligation to undertake all they can to provide the worker- disabled worker corresponding jobs. On the other hand, a large number of insured persons have insufficient motivation that is needed for successful rehabilitation. As the jobs according to which the work ability of the insured person, who has to be assessed, is evaluated, include all jobs that match his/her physical and mental capacities, and that are considered to match his/her previous jobs, the possibilities for a successfully determined professional rehabilitation and successful integration of an unskilled worker to the work process are very limited. In cooperation with the Employment Institute and the Croatian Employers’ Association it was possible to draft a list of professions that the Croatian economy needs or will need so that professional rehabilitation is goal directed. Also, the existing training programs for adults should be expanded. From all the aforementioned it follows that there is still a lot of work for all parties involved which should, in the end, bring to life to the highest degree possible the proclaimed principles, all with the purpose of promoting protection and assurance of full and equal enjoyment of all human rights and fundamental freedoms, and the right to work is certainly one of the most important.

LITERATURE [1] The International Labor Organization Convention 159 (“Official Gazette – International Agreements” No.6/95). [2] The United Nations Convention on the Rights of persons with Disabilities [3] The Constitution of the Republic of Croatia [4] Rismondo M. Comments on the Pension Insurance Act, Zagreb: HZMO, 2008 [5] Labor Act (“Official Gazette” No. 149/09), Act on Amendments to the Labor Act (“Official Gazette” No. 61/2011)

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

POKLICNA REHABILITACIJA OSEB S PSIHIATRIČNIMI DIAGNOZAMI VOCATIONAL REHABILITATION FOR PERSONS WITH PSYCHIATRIC DIAGNOSES Metka TERŽAN, dr. med., Ksenija ŠTERMAN, Gaj VIDMAR Univerzitetni rehabilitacijski inštitut RS-Soča, Linhartova cesta 51, Ljubljana, Slovenija University Rehabilitation Institute RS, Linhartova cesta 51, Ljubljana, Slovenia Povzetek

Abstract

Študije in raziskave navajajo, da je med osebami s psihiatričnimi diagnozami stopnja brezposelnosti višja kot pri drugi populaciji. Različni podporni programi zvišujejo možnosti zaposlovanja. Pri tem je potrebno izpostaviti specifične potrebe teh oseb, pri katerih klasični pristopi k iskanju zmožnosti za delo ne funkcionirajo v celoti. V Centru za poklicno rehabilitacijo nudimo strokovno podporo in pomoč pri vračanju na delo in zaposlovanju oseb s psihiatričnimi diagnozami.

Many foreign studies and researches indicate that among persons with psychiatric diagnoses there is a higher unemployment rate than with other populations. Various support programs are proven to increase employment opportunities. It is necessary to highlight the specific needs of these people. In this population traditional approaches to find an appropriate job are not fully applicable. In Professional Rehabilitation Centre (CPR), which is part of a complex rehabilitation, and with vocational rehabilitation programs we offer professional support and assistance in returning to work and in employment of persons with psychiatric diagnoses.

Predstavljena je statistična analiza obravnave oseb s psihiatričnimi diagnozami v letih 2010 in 2011. Predstavljene so demografske značilnosti obravnavanih oseb, njihove diagnoze in razlike med obema programoma glede teh podatkov. Ugotovljena je povezava med diagnozami in predlaganimi zaključki obravnave. Analiza motivacije in socialne podporne mreže sta vključeni kot pomembna dejavnika vpliva na izid poklicne rehabilitacije. V nadaljevanju sta predstavljena dva primera dobre prakse, dve različni življenjski zgodbi z ugodnim izidom zaposlitve v podporni oziroma zaščitni zaposlitvi.

We present a statistical analysis of treatment of persons with psychiatric diagnoses in CPR between 2010 and 2011. Demographic characteristics of the persons, their diagnosis and differences between these two programs are presented. Connection between diagnosis and proposed treatment has been established. Motivation and social support are important factors that influence the outcome of vocational rehabilitation.

Ugotavljamo, da bi za popolnejšo sliko uspešnosti poklicne rehabilitacije potrebovali daljše spremljanje posameznikov, vključenih v program. Večje uspehe pri zaposlovanju bi lahko dosegli z bolj fleksibilnimi oblikami zaposlovanja, kot jih opredeljuje naša zakonodaja.

Two examples of good practice and two different life stories with a favourable outcome in supportive employment or sheltered employment are presented.

Uvod

za minimalno plačo in trajajo 6-9 mesecev v povprečju (1). Prav tako je potrebno izpostaviti, da je pri ugotavljanju zmožnosti za delo pri osebah s psihiatričnimi diagnozami običajen model, ki ga ponuja Mednarodna klasifikacija funkcioniranja, nezadosten. V ospredje stopajo ovire, ki so povezane z osebnimi lastnostmi, kot na primer resnost simptomov, delovna zgodovina oseb s psihiatričnimi diagnozami. Na strani delodajalca pa prihaja do izraza način iskanja delavcev in sistem kadrovanja. Upoštevati je torej potrebno številne dejavnike vpliva, ki jih v sicer v procesu zaposlitvene rehabilitacije ne srečujemo.

Podatki iz več virov kažejo, da je samo 15% odraslih oseb z resnimi duševnimi boleznimi kadarkoli zaposlenih. Njihovo število med prejemniki raznih nadomestil najbolj skokovito narašča. Kljub temu številni pacienti izražajo željo po delu in avtorji so pričeli razlagati pomen in vlogo dela v procesu zdravljenja. Zato so postali zaposlitveni programi izrednega pomena (1). Ne glede na to, da so pristopi v teh programih zelo različni, pa je podporna zaposlitev obravnavana kot ustrezna z dokazi podprta praksa za osebe z resnimi psihiatričnimi diagnozami (2). Odstotni delež zaposlovanja v podporni zaposlitvi je v povprečju 56% v primerjavi z 19% za kontrole v devetih kontroliranih randomiziranih raziskavah (3). V pregledni raziskavi je bilo ugotovljeno, da je podporna zaposlitev bolj učinkovita kot predpriprava na delo pred vstopom v delovno razmerje (4). Izkazalo se je, da je število pozitivnih izidov po vključevanju v posebne programe bistveno višje. Kljub temu pa je med osebami z duševnimi boleznimi tudi v najbolj specializiranih programih število neuspešnih zaposlitev veliko, zaposlitve pa so večinoma za skrajšan delovni čas, za nižje izobražene delavce,

We find that for a comprehensive picture of the performance of vocational rehabilitation we would need longer follow-up of individuals involved in the program. Major successes in employment could be achieved only with more flexible forms of employment, in accordance with domestic legislation.

V naši državi je nudenje podpore osebam s psihiatričnimi diagnozami pri iskanju ustreznega dela omogočeno skozi procese zaposlitvene rehabilitacije, ki jo izvajajo številni izvajalci zaposlitvene rehabilitacije, ki predstavljajo mrežo izvajalcev. V URI – Soča pa v Centru za poklicno rehabilitacijo (CPR) že od leta 1954 nudimo podporo osebam z različnimi zdravstvenimi težavami pri zaposlovanju v okviru kompleksne rehabilitacije kot poklicno rehabilitacijo. S tema programoma nudimo podporo tudi osebam s psihiatričnimi diagnozami.

181

PREDAVANJA Organizacija poklicne rehabilitacije na URI – Soča V URI – Soča je bila dejavnost poklicne rehabilitacije od ustanovitve leta 1954 sestavni del dejavnosti rehabilitacije. Po letu 1984 se je organizirala v samostojno dejavnost. Ker se poklicna rehabilitacija, ki jo povsod v svetu obravnavajo kot sestavni del kompleksne rehabilitacije, v svojih aktivnostih v veliki meri naslanja na razvoj odnosa družbe do področja zaposlovanja in področja razumevanja invalidnosti, je bila dejavnost v veliki meri odvisna od razvoja teh ključnih področij. Spremembe na področju delovne, pokojninske in invalidske, zaposlitvene in socialne ureditve se odražajo v obsegu in vsebini storitev CPR. Znotraj teh okvirov in norm stroka išče svojo pot, na kateri ji v veliki meri pomaga vključevanje v mednarodne projekte in sodelovanje s tujimi institucijami (5). Znotraj aktivnosti v CPR je najpomembnejše izvajanje storitev in programov poklicne in zaposlitvene rehabilitacije. Nosilec rehabilitacijskega procesa je rehabilitacijski tim, v katerem so zdravnik, specialist medicine dela, prometa in športa, psiholog, specialist klinične psihologije, delovni terapevt, socialni delavec, rehabilitacijski tehnolog, delovni inštruktor in drugi strokovnjaki, na primer tiflopedagog pri obravnavi slepih in slabovidnih rehabilitandov. V okviru programa kompleksne rehabilitacije, ki ga izvaja URI – Soča, se CPR vključuje v procese ocenjevanja kompatibilnosti preostale funkcionalne zmogljivosti rehabilitandov po hujših poškodbah ali boleznih z obremenitvami in škodljivostmi na njihovih delovnih mestih. Preko te ocene se načrtuje varno vračanje na delovno mesto in postopke ocenjevanja na ZPIZ z namenom ocene trajne spremembe delazmožnosti. V ta program se vključujejo rehabilitandi, ki so ali so že bili zaposleni. Napotitelji v program so osebni zdravniki, plačnik programa je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Znotraj tega programa se odvija proces poklicnega usmerjanja otrok z motnjami v telesnem ali duševnem razvoju oziroma otrok po hujši bolezni in poškodbi. V ta program se vključujejo otroci v predzadnjem letu osnovnega ali nadaljnjega šolanja. Namenjen je iskanju ustrezne smeri šolanja in oblikovanju programa ustrezne podpore in spremljanja, ki tem otrokom omogoča uspešno nadaljevanje šolanja. Še bolj kot samemu šolanju je velika pozornost celotnega tima posvečena poklicu, ki ga otrok z invalidnostjo med šolanjem pridobi ter možnostim, da bi se v tem poklicu tudi uveljavil. V okviru CPR se na enakih temeljnih strokovnih izhodiščih (timsko delo, bio-psiho-socialni model) odvija program zaposlitvene rehabilitacije. Zaposlitvena rehabilitacija je pravica brezposelnega invalida, ki je prijavljen na Zavodu RS za zaposlovanje. Gre za sklop storitev, s katerimi se povečuje zaposljivost invalida, in to tako, da se invalid usposobi za ustrezno delo, se zaposli, zaposlitev obdrži oziroma v njej napreduje ali da spremeni svojo poklicno kariero (6). Na osnovi celostne ocene funkcioniranja, možnosti, ovir in težav se strokovni tim v mnenju najprej opredeli o tem, ali si oseba lahko pridobi status invalida in pravico do zaposlitvene rehabilitacije. To mnenje tim posreduje na Zavod za zaposlovanje, ki prizna invalidu status po Zakonu o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov. Lahko pa se mnenje s soglasjem invalida posreduje tudi osebnemu zdravniku, ki lahko na podlagi tega mnenja, kadar so izpolnjeni vsi pogoji, sproži postopek za priznanje invalidnosti po Zakonu o invalidskem in pokojninskem zavarovanju. Po pridobljenem statusu invalida Zavod za zaposlovanje izda odločbo o pridobitvi pravice do zaposlitvene rehabilitacije, katere ključna storitev je tudi usposabljanje na konkretnem delovnem mestu pri delodajalcu.

182

Petek, 19. april 2013 Obravnava tudi v nadaljevanju poteka na individualni ravni in je usmerjena v iskanje potencialnih delodajalcev. CPR ima vzpostavljeno mrežo potencialnih delodajalcev, vedno pa išče in vzpostavlja stike tudi z novimi delodajalci. Ko najdemo ustreznega delodajalca, rehabilitand prične z usposabljanjem na konkretnem delovnem mestu. To usposabljanje poteka ob rednem spremljanju tima in pod vodstvom mentorja, ki ga izmed svojih zaposlenih izbere delodajalec. Predhodno se pripravi okvirna analiza in zdravstvena ocena delovnega mesta, s katero se potrdi ustreznost delovnega mesta, v skladu z invalidovimi omejitvami in sposobnostmi. Sklene se tripartitna pogodba med delodajalcem, invalidom in URI – Soča. Običajno trajanje te faze poklicne rehabilitacije je 3 mesece, pogodba se lahko podaljšuje do trajanja 1 leta. Usposabljanje je uspešno zaključeno, ko invalid na konkretnem delovnem mestu doseže stabilnost učinka. Po zaključenem usposabljanju sledi storitev, ki se v standardih storitev zaposlitvene rehabilitacije imenuje Ocenjevanje doseganja delovnih rezultatov (6). Ta ocena se izvaja le v primeru, ko invalid ne dosega polne produktivnosti. V ta namen so bila razvita posebna orodja, ki jih tim CPR uporablja, da poda ustrezno oceno, ki je podlaga za: – določanje subvencije plače invalida zaradi eventualnih nižjih delovnih rezultatov in – oceno zaposlitvenih možnosti: bodisi, da gre za podporno zaposlitev, zaščitno zaposlitev ali pa morda zaposlitev v invalidskem podjetju. Naslednji program poteka v sodelovanju z Zavodom za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, ki napoti v CPR zavarovance, ki so v postopkih pridobivanja pravice do poklicne rehabilitacije po Zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju. Aktivnosti članov tima so usmerjenje v iskanje ustrezne smeri študija ali prekvalifikacije, ki jo bo zavarovanec zmogel. Ponovno je posebej izpostavljena pozornost v bodoči poklic oziroma delo, ki ga bo zavarovanec po zaključeni poklicni rehabilitaciji opravljal. Znotraj vseh programov se v zadnjem času še posebej usmerjamo v dve področji delovanja: krepitev vloge uporabnika (rehabilitanda, zavarovanca, pacienta) in sodelovanje z delodajalci. Na obeh področjih razvijamo partnerski odnos pri načrtovanju in izvajanju programov, kot tudi pri prevzemanju soodgovornosti (5).

Statistična analiza obravnav oseb s psihiatričnimi obolenji v poklicni rehabilitaciji v CPR URI – Soča v letih 2010 in 2011 Za nazorno predstavitev dela CPR na področju poklicne rehabilitacije oseb s psihiatričnimi diagnozami smo naredili statistično analizo podatkov o obravnavanih osebah v vseh službah CPR za leti 2010 in 2011. Treba je poudariti, da koncesijska pogodba CPR Ljubljana z Ministrstvom za delo, družino in socialne zadeve ne vključuje obravnave teh oseb. Zato je bila večina oseb obravnavanih v službi Maribor in Murska Sobota. Uporabili smo opisno statistiko in osnovne statistične teste dvosmerne povezanosti. V letu 2010 in 2011 smo v službah CPR v vseh programih poklicne rehabilitacije obravnavali 295 oseb s psihiatričnimi obolenji. To je približno 15% vseh obravnavanih oseb. Povprečna starost obravnavanih oseb je bila 38 let; starost je bila približno enakomerno porazdeljena v razredih od 25 do 55 let, malo pa je bilo mlajših ali starejših oseb. V vseh programih so imeli rehabilitandi najpogosteje izobrazbo IV. stopnje – poklicno šolo (27,1%), sledili so rehabilitandi s V. stopnjo izobrazbe – srednjo šolo (23,1%), osnovno šolo je končalo 18,0% obravnavanih, v skrajšan program – III.

PREDAVANJA stopnjo izobraževanja je bilo vključenih 11,9%, v osnovno šolo s prilagojenim programom pa 4,0% obravnavanih. Rehabilitandov z višjo ali visoko izobrazbo je bilo skupaj le 7,8% (tabela 1). Osebe so imele v povprečju 11 let delovne dobe in so bile v povprečju 6,2 leti brezposelne. Bolezenska stanja obravnavanih oseb smo prikazali po Mednarodni klasifikaciji bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene (9). Uporabili smo sklope poglavja V (Duševne in vedenjske motnje). Rehabilitandi, vključeni v programe poklicne rehabilitacije, so imeli največ diagnoz iz sklopa »shizofrenija, shizotipske motnje in blodnjave motnje (F20-F29)« (bilo jih je 22,7%); sledi sklop »razpoloženjske motnje (F30-F39)« z 20,7% in v skoraj enakem, nekoliko nižjem deležu »organske duševne motnje (F00-F09)« (15,3%) in »duševna manjrazvitost (F70-F79)« (14,9%). V nadaljevanju smo naredili primerjavo med demografskimi značilnostmi in bolezenskimi stanji oseb, vključenih v program poklicne rehabilitacije kot dela kompleksne rehabilitacije (v nadaljevanju: zdravstveni program) in program zaposlitvene rehabilitacije. Primerjali smo starost, izobrazbo in bolezenska stanja vključenih oseb. Na sliki 1 je prikazana porazdelitev starosti oseb s psihiatričnimi diagnozami, vključenih v zdravstveni in zaposlitveni program poklicne rehabilitacije. Povprečje za zdravstveni program je znašalo 40,8 let (SD 11,4 let), za zaposlitveni program pa 36,1 let (SD 9,3 let). Osebe v zdravstvenem programu so bile v povprečju statistično starejše (test t za neodvisna vzorca: p<0,001). Primerjava podatkov o izobrazbi je prikazana v tabeli 1. Osebe v zdravstvenem programu imajo v statistično značilno višjo izobrazbeno strukturo (eksaktni test Manna in Whitneya: p<0,001).

Slika 1. Porazdelitev starosti oseb s psihiatričnimi diagnozami, vključenih v program zdravstvene in zaposlitvene rehabilitacije v CPR na URI – Soča v letih 2010 in 2011 (škatlasti grafikonom: srednja črta – mediana; osenčeni pravokotnik – interkvartilni razmik; navpični črti – razpon brez osamelcev). Tabela 1: Izobrazba oseb s psihiatričnimi diagnozami, vključenih v program zdravstvene in zaposlitvene rehabilitacije v CPR na URI

Petek, 19. april 2013 – Soča v letih 2010 in 2011 (v vsaki celici je navedeno število oseb in v oklepaju delež stolpca, tj. programa). program izobrazba skupaj zdravstveni zaposlovanje 6 17 23 nedokončana OŠ (4,5%) (10,5%) 7,8% 2 11 13 OŠPP (1,5%) (6,8%) 4,4% 20 33 53 OŠ (15,0%) (20,4%) 18,0% 10 25 35 skrajšan program (7,5%) (15,4%) 11,9% 41 39 80 poklicna šola (30,8%) (24,1%) 27,1% 37 31 68 srednja šola (27,8%) (19,1%) 23,1% 6 5 11 višja (4,5%) (3,1%) 3,7% 11 1 12 visoka (8,3%) (0,6%) 4,1% Primerjali smo tudi bolezenska stanja med obema skupinama vključenih in ugotavljamo, da se struktura diagnoz med programoma statistično pomembno razlikuje (razširjen Fisherjev eksaktni test, p<0,001). V zdravstvenem programu je večji delež organskih duševnih motenj in razpoloženjskih motenj, v programu zaposlovanja pa motenj osebnosti in vedenja v odrasli dobi ter duševne manjrazvitosti. Podatki so prikazani v tabeli 2. Tabela 2: Bolezenska stanja po sklopih V. oglavja MKB oseb s psihiatričnimi diagnozami, vključenih v program zdravstvene in zaposlitvene rehabilitacije v CPR na URI – Soča v letih 2010 in 2011 (v vsaki celici je navedeno število oseb in v oklepaju delež stolpca, tj. programa). program diagnoza skupaj zdravstveni zaposlovanje 27 18 45 organske duševne motnje (20,3%) (11,1%) 15,3% shizofrenija, shizotipske 29 38 67 motnje in (21,8%) (23,5%) 22,7% blodnjave motnje 41 20 61 razpoloženjske motnje (30,8%) (12,3%) 20,7% nevrotske, stresne in so19 20 39 (14,3%) (12,3%) 13,2% matoformne motnje motnje osebnosti in vede- 11 27 38 (8,3%) (16,7%) 12,9% nja v odrasli dobi 5 39 44 duševna manjrazvitost (3,8%) (24,1%) 14,9% vedenjske in čustvene mo- 1 1 tnje, ki se (0,8%) 0,3% začnejo navadno v otroštvu in adolescenci Posebej smo analizirali tudi podatke za osebe v posameznem programu. V programu poklicne rehabilitacije, ki je del kompleksne rehabilitacije (zdravstveni program), je bilo vključenih 133 oseb, v povprečju starih 40,8 let. Povprečna delovna doba v tej skupini je bila 16,5 let. V analizi predlogov in zaključkov rehabilitacijskih obravnav smo ugotavljali, da smo v zdravstvenem programu za 28 oseb (21%) menili, da so nezaposljivi in smo za njih predlagali invalidsko upokojitev. Po oceni rehabilitacijskega tima je bilo 18 oseb (13,5%) zmožnih za delo v skrajšanem delovnem času. Za 33 oseb (24,8%) smo predlagali, da bi delale še naprej v polnem de-

183

PREDAVANJA lovnem času z ustreznimi razbremenitvami. 5 osebam smo predlagali nadaljnje šolanje in za 10 rehabilitandov je bilo ugotovljeno, da lahko še naprej delajo brez omejitev. Največjemu številu oseb smo predlagali vključevanje v zaposlitveno rehabilitacijo (27,8%). Opravljena je bila tudi statistična analiza povezave med bolezenskimi motnjami in predlaganimi izidi obravnav. Povezava je statistično značilna (razširjeni Fisherjev eksaktni test: p<0,001). Pri organskih duševnih motnjah izstopa upokojitev oz. nezaposljivost; pri shizofreniji, motnjah osebnosti in duševni manjrazvitosti je najpogostejši predlog zaposlitvena rehabilitacija, pri motnjah osebnosti poleg tega še zmožnost zaposlitve za polni delovni čas z omejitvami. Ta predlog je sicer posebej pogost tudi pri razpoloženjskih in nevrotskih motnjah. V programu zaposlitvene rehabilitacije je bilo vključenih 162 oseb, povprečno trajanje brezposelnosti je bilo 5,6 let, razpon od 0,5 do 17 let. Ob zaključku storitve B (celostna ocena funkcioniranja, možnosti, ovir in težav) je bilo večini rehabilitandov predlagano, da se vključijo v nadaljnje storitve zaposlitvene rehabilitacije (125 oseb oziroma 77,2% obravnavanih). Za 27 oseb (16,7%) je bilo ugotovljeno, da so nezaposljivi, 7 (4,3%) se jih je bilo zmožno zaposliti v običajnem delovnem okolju, le eni osebi pa smo predlagali nadaljnje šolanje. Opredeljena stopnja invalidnosti je bila pri 95 osebah (59%) težka, pričakovane ovire in težave v procesu zaposlovanja so velike. Najtežja stopnja invalidnosti je bila ugotovljena pri 27 osebah, pri 39 osebah (24,2%) pa je bila ocenjena stopnja invalidnosti kot lažja. Pri vseh bolezenskih stanjih daleč prevladuje predlog za vključitev v zaposlitveno rehabilitacijo, zato povezava med bolezenskim stanjem in predlogom ob zaključku storitve B ni statistično značilna (razširjeni Fisherjev eksaktni test: p=0,165). Stopnja invalidnosti je v splošnem nekoliko višja pri organskih duševnih motnjah in nekoliko nižja pri razpoloženjskih in nevrotskih motnjah. Povezava med bolezenskim stanjem in stopnjo invalidnosti je statistično značilna (eksaktni test Krukala in Wallisa: p=0,037), a ni močna. V zaposlitveni rehabilitaciji imamo podatek o oceni rehabilitacijskega tima glede motivacije rehabilitandov za sodelovanje v programih zaposlitvene rehabilitacije s ciljem zaposlitve. Povezava med motivacijo in bolezenskim stanjem ni močna oziroma enoznačna (razširjeni Fisherjev eksaktni test: p=0,035; eksaktni test Kruskala in Wallisa: p=0,413). V splošnem je stopnja motivacije morda nekoliko višja pri razpoloženjskih motnjah in motnjah osebnosti. Povezava med predlaganim nadaljevanjem programa zaposlitvene rehabilitacije in motivacijo rehabilitandov je sicer statistično značilna (razširjeni Fisherjev eksaktni test: p<0,001), a ni enoznačna. Z višjo stopnjo motivacije se sicer veča delež zaposljivih ali primernih za šolanje, a med osebami z najvišjo stopnjo motivacije je tudi največji delež nezaposljivih. Povezava med podporno socialno mrežo in predlogom nadaljevanja programa je statistično značilna (razširjeni Fisherjev eksaktni test: p<0,001). Nezaposljivi imajo v splošnem najvišjo stopnjo socialne podporne mreže, zaposleni v običajnem delovnem okolju pa najnižjo.

Prikaz dveh primerov dobre prakse iz zaposlitvene rehabilitacije V nadaljevanju predstavljamo dva primera uspešne zaposlitve oseb s psihiatrično diagnozo po vključitvi v program zaposlitvene rehabilitacije. Prvi rehabilitand je moški, star 37 let, zaključil je študij na Pedagoški fakulteti, smer vzgojitelj predšolskih otrok, zaposlen še

184

Petek, 19. april 2013 ni bil. Bil je prejemnik socialne denarne pomoči. Socialna podporna mreža je bila vezana na družino. Na Zavodu RS za zaposlovanje je bil prijavljen od leta 2002, v program zaposlitvene rehabilitacije je bil vključen leta 2009. Rehabilitand se od 22 leta starosti zdravi zaradi psihiatričnega obolenja iz sklopa shizofrenija, shizotipske in blodnjave motnje, prejema depo terapijo na 4 tedne. V času obravnave je bil v zadovoljivi remisiji, v ospredju so bile blažje kognitivne motnje. Prisotna je bila notranja negotovost, rigidnejše čustvovanje in omejena zmožnost vzpostavljanja sodelovalnih medosebnih odnosov. V obravnavi je motivirano sodeloval, izkazoval solidna splošna znanja, dojemljivost in učljivost, a je bil pri vseh delih kljub ustrezni motorični spretnosti močno upočasnjen. Energetsko je bil slabše opremljen, zlasti po daljšem mentalnem naporu je bila očitna utrujenost. Slabše se je znašel v kompleksnejših situacijah, kjer je bila potrebna večja iniciativnost, zahtevnejše načrtovanje, fleksibilnejše mišljenje, stabilnejša koncentracija in večja tolerantnost za frustracije. Težje se je prilagajal v novih in spremenjenih delovnih zahtevah. Vodenje je sprejemal, v komunikacijo z ostalimi udeleženci pa se spontano ni vključeval. Delovna učinkovitost je bila, ob ustrezni kvaliteti, znižana (na enostavnih montažnih delih normativno 30-50%). Mnenje tima je bilo, da za delo vzgojitelja predšolskih otrok ne bo zmožen. Sposoben bo za enostavna, nezahtevna, dobro strukturirana dela, brez pogostih socialnih kontaktov, brez časovnih pritiskov in hitrega tempa dela. Predlagali so pridobitev statusa invalida po ZRZI in vključitev v zaposlitveno rehabilitacijo. Vključen je bil v zaposlitveno rehabilitacijo, ki je potekala v obdobju od 1.9. 2009 do 31.5. 2009. Sprva je rehabilitacija potekala v delovnih laboratorijih CPR, nato pa se je usposabljal na pomožnih delih v recepciji, pomoči stanovalcem pri razdeljevanju hrane, pripravi jedilnice v domu starejših občanov, kjer pa ni bilo možnosti trajne zaposlitve. Na tem delovnem mestu so bili rezultati delovnega funkcioniranja pod zahtevanim pričakovanjem. V nadaljevanju je bil vključen v usposabljanje na delovno mesto pralec/likalec. Delovna obveznost je trajala sedem ur, opravljal je psihično manj zahtevna, rutinska dela z jasno strukturo. Ob zaključku usposabljanja se je usposobil za opravljanje večina del v okviru del pralec/likalec v pralnici hotela. Pri opravljanju vseh del ni bil popolnoma samostojen, zato je potreboval pomoč pri organizaciji in načrtovanju dela, kjer ga je bilo potrebno postopoma usmerjati skozi proces dela (vključevanje, izklapljanje in programiranje sušilnih in pralnih strojev). Delodajalec je ocenil, da se je v delovno sredino dobro vključeval, delovne naloge je izvajal dobro in s pozitivnim odnosom do dela. Zaradi povečanega truda, usmerjenega v kvaliteto opravljenega dela, mu je v drugi polovici delovnega časa upadla delovna kondicija in koncentracija. Čez čas je bilo zaznati pomanjkanje iniciativnosti, zato je občasno potreboval priložnostne spodbude in pohvale za aktivnejše vključevanje v delo. Delovna učinkovitost je znašala ob koncu usposabljanja v povprečju 72% glede na normativ. Zato je bil zaposlen v podporni zaposlitvi z 72% oceno delovnih rezultatov in 30% subvencijo plače za delodajalca. Zaradi psihičnih težav je potreboval strokovno pomoč zlasti v bolj obremenilnih situacijah v obliki spremljanja pri delu, svetovanja in informiranja, zato so predlagali podporne storitve. Potreboval je tudi podporo mentorja pri podajanju navodil za delo in pri načrtovanju dela. Podrobnejši opis podpornih vsebin je bil opredeljen v individualnem načrtu podpore. V drugem primeru predstavljamo žensko, ki je bila ob vključitvi v zaposlitveno rehabilitacijo leta 2006 stara 30 let, končano je imela

PREDAVANJA srednjo tekstilno šolo, 6 let delovne dobe na svojem področju, opravila je tečaj za negovalko. Od leta 2005 ima status invalida po ZPIZ, ima III. kategorijo invalidnosti, zmožna je za delo v polnem delovnem času, za fizično lahko delo, ki ga bo opravljala z desnico, levica pa bo le v pomoč. Zdravila se je zaradi stabilne kronične bolezni dihal, od leta 2003 zaradi psihiatrične diagnoze iz sklopa razpoloženjske motnje. Trikrat je bila hospitalizirana, v fazi poslabšanja se je samopoškodovala. Po tej poškodbi je leva roka praktično neuporabna oz. nefunkcionalna in zgolj v oporo desnici, s slabo gibljivostjo, oslabljeno grobo in fino močjo, sklepi prstov so v delni kontrakturi, omejena je ekstenzija, abdukcija in addukcija prstov, pincetni prijem ni izvedljiv. Zdravstveno stanje je bilo precej labilno, svojih težav ni povsem razumela. V pripravi predhodnega mnenja so ugotavljali, da so bile njene psihične zmogljivosti zreducirane. Ob sicer povprečni splošni mentalni učinkovitosti so ugotavljali pod vplivom čustvenih dejavnikov močno znižano in nihajočo koncentracijo, manj učinkovit kratkoročni spomin ter izrazito miselno nefleksibilnost in stereotipnost v kompleksnejših in manj strukturiranih situacijah. Ob anksiozni in depresivni simptomatiki so se pojavljale tudi somatsko vegetativne težave. Čustveno je bila izrazito labilna, impulzivna, njena samopodoba je bila močno znižana, socialni kontakti so bili zmanjšani, njene prilagoditvene zmožnosti pa oslabljene. V delovnih kabinetih so ugotavljali motorično upočasnjenost in slabšo energetsko opremljenost. Na enostavnih, jasno strukturiranih montažnih delih je ob ustrezni kakovosti njena delovna učinkovitost znašala v povprečju 50-65% pričakovane. Na kompleksnejših opravilih ali ob daljši izrazitejši miselni aktivnosti pa je bila kljub trudu in maksimalnemu sodelovanju produktivnost nihajoča in sčasoma znižana. Pojavljala se je utrujenost, upad koncentracije, iskala je podporo in usmerjanje. Vodenje je sprejemala, stiki v skupini pa so bili v veliki meri pogojeni z dnevnim razpoloženjem. Mnenje tima je bilo, da je zmožna za lažja fizična dela, kjer levo roko uporablja zgolj za pomoč desnici. S psihičnega vidika ne zmore zahtevnejših, kompleksnejših ter samostojnih in odgovornih delovnih opravil. Glede zaposlitvenih možnosti je bila ambivalentna in občasno nekritična, sprejemala je možnost zaposlitvene rehabilitacije. V sklop storitev zaposlitvene rehabilitacije je bila vključena v nadaljnjih mesecih. Usposabljala se je za pomožna, manj zahtevna dela v predelavi ekoloških živil. Sodelovala je pri peki kruha in peciva, izdelavi testenin, njeno delo je bilo jemanje pečenega kruha in peciva iz peči ter pakiranje, etiketiranje in embaliranje. Pomagala je pri notranji logistiki in skladiščenju blaga. Potrebovala je mentorja, ki ji je bil ves čas na razpolago in ji prilagajal delovne naloge in opravila. Za lažje opravljanje del bi potrebovala dodatne delovne pripomočke, ki bi ji olajšali delo z eno roko (pnevmatski primež, naprava za zapiranje vreč). Delovni rezultati so se gibali med 35% in 45% učinkovitosti. Po končanem usposabljanju na konkretnem delu je lahko opravljala enostavna, fizično manj zahtevna in dobro strukturirana pomožna dela za ekološko predelavo živil, upoštevaje njene zdravstvene omejitve. Delala je v prilagojenem delovnem okolju, s prilagojenimi delovnimi zahtevami, ki se vežejo predvsem na enoročna dela, predlagana je bila oblika zaščitne zaposlitve in subvencija plače v višini 70%.

Petek, 19. april 2013 Razprava Analiza podatkov o obravnavah oseb s psihiatričnimi diagnozami v službah CPR je pokazala, da se glavne značilnosti obeh skupin statistično značilno razlikujejo. V programe poklicne rehabilitacije, ki je del kompleksne rehabilitacije, so se vključevale starejše osebe z višjo izobrazbo in z več delovne dobe, saj gre v glavnem za program, kjer gre za osebe, ki so se jim spremembe zdravja pojavile oziroma poslabšale v času, ko so bile zaposlene. To kaže tudi razlika v diagnozah, saj smo imeli v zdravstvenem programu več oseb z organskimi duševnimi motnjami in razpoloženjskimi motnjami. Analiza je pokazala tudi, da se v obravnavi praviloma pokaže potreba po dolgotrajnejši podpori in sodelovanju, ki jo lahko nudijo storitve zaposlitvene rehabilitacije. Zato je bil velik delež oseb iz programa zdravstvene rehabilitacije preusmerjen v program zaposlitvene rehabilitacije, če so izpolnjevale tudi druge potrebne pogoje. V službi Maribor in Murska Sobota sicer tudi v okviru zdravstvene rehabilitacije nudijo rehabilitandom in njihovim delodajalcem strokovno podporo in svetovanje pri prilagajanju delovnega mesta in uvajanju na delo v daljšem časovnem obdobju, dokler rehabilitand ne doseže neke točke, ko se ne pričakuje več bistvenih sprememb v njegovi učinkovitosti in je smiselna ocena delazmožnosti na invalidski komisiji Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje. Zato je tudi tako velik delež oseb, ki jih obravnavamo v zaposlitveni rehabilitaciji, napoten v nadaljnje storitve tega programa. Najtežji in najmanj zaželen predlog rehabilitacijskega tima je, da oseba ni več oziroma ni in ne bo nikoli zaposljiva. Med obravnavanimi v obeh programih je takih približno 18%. Tuje študije so pokazale, da je po mnenju izvajalcev zaposlitvene rehabilitacije najpomembnejši dejavnik za uspešno zaposlitev motivacija. Pri rehabilitandih je bila motivacija na drugem mestu glede vpliva na izid zaposlitvene rehabilitacije. Ta podatek je pomemben zato, ker se motivacija lahko izboljša s specifičnimi kliničnimi tehnikami, kot je motivacijski intervju (7). V analizi podatkov se je v programu zaposlitvene rehabilitacije pokazalo, da je v skupini oseb, ki smo jih ocenili za nezaposljive, motivacija za delo zelo visoka. To je lahko znak, da v naši državi oblike zaposlitve, ki so na razpolago, niso dovolj fleksibilne, da bi pokrile zmožnosti in zahteve oseb s psihiatričnimi diagnozami, ki si še želijo delati. Različni programi podpore pri zaposlovanju so različno odvisni od socialne podporne mreže posameznega rehabilitanda. V programih, kjer je v ospredju individualna podpora na konkretnem delovnem mestu, je bila socialna podporna mreža bolj pomembna kot pri programih, ki so delovali preko različnih oblik skupinskega dela (7). V naši analizi se je izkazalo, da so imeli najboljšo socialno podporno mrežo tisti rehabilitandi, za katere se je izkazalo, da niso zaposljivi. V tem kontekstu bi bilo smiselno nadaljnje raziskovanje pričakovanj oseb, ki predstavljajo socialno podporo rehabilitandov. Le ti si, kar je povsem razumljivo, najverjetneje želijo, da bi se njihovim svojcem s psihiatrično diagnozo zagotovil status, ki bi pomenil neko trajno ekonomsko stabilnost. Možno je, da v rešitvah, ki jih ponuja sedanja zakonodaja, ne vidijo pravih priložnosti. Predstavljena primera dobre prakse kažeta dve povsem različni življenjski zgodbi, z različnimi izhodišči glede spola, starosti, izobrazbe, socialne podporne mreže, motivacije in funkcionalnih zmogljivosti, ki sta ob ustrezni podpori in strokovni pomoči obe rezultirali v posebnih oblikah zaposlitve, ki jih prinaša ZRZI, to je v podporni in zaščitni zaposlitvi. Kot taki popolnoma prilegata v

185

PREDAVANJA uvodne misli, povzete iz z dokazi podprtih študij, da se zaposljivost oseb s psihiatričnimi diagnozami ob ustrezni podpori bistveno poveča (2,3). Seveda pa je šlo v obeh primerih za enostavna, ročna dela, ki so slabše plačana, kar kažejo tudi tuje izkušnje (1).

Zaključki V študiji primerjave uspešnosti dveh modelov zaposlitvene rehabilitacije je prišlo posebej do izraza dejstvo, da je uspešnost programov zaposlitvene rehabilitacije pri osebah s psihiatričnimi diagnozami težko meriti z običajnimi merili. Strokovnjaki so bili enotni, da pravi uspeh ni le zaposlitev, ampak predvsem zmožnost, da oseba zaposlitev tudi zadrži. Poleg tega je izredno pomemben napredek, ki ga oseba naredi v procesu zaposlitvene rehabilitacije in ki presega cilje same zaposlitvene rehabilitacije. Potrebno je izpostaviti, da vključeni rehabilitandi pogosto presežejo obstoječe ovire in naredijo velike spremembe v svojem življenju. Zato se pokaže, kako pomembno je spremljati tudi druge izide poleg zaposlitvenih, saj zaposlitev vpliva na vsa področja življenja teh oseb(7). Izrednega pomena pri uspehu programa so tudi pričakovanja strokovnih delavcev. Programi, ki so povezovali pripravljenost rehabilitandov na zaposlitev s pozitivnimi simptomi, sovražnostjo in kognitivnimi motnjami ter zlorabo zdravil, se v nadaljevanju niso izkazali kot bolj uspešni od programov, ki teh dejavnikov pri vključevanju niso upoštevali. Zato so pričakovanja izvajalcev zaposlitvene rehabilitacije pomemben vir pristranskosti pri vrednotenju rezultatov(7). Spol, trajanje bolniškega staleža, čas rehabilitacije in narodnost so bile spremenljivke, ki v tuji študiji niso vplivale na izid rehabilitacije, so se pa izkazale kot pomembne po enem letu vztrajanja v zaposlitvi. To kaže na dejstvo, da se je potrebno v nadaljnjih preučevanjih učinkovitosti poklicne rehabilitacije usmeriti v dolgotrajno spremljanje, saj se situacija posameznika v času spreminja (8). Vse to so pomembna izhodišča za nadaljnja ukrepanja in raziskave tudi v našem prostoru. Za doseganje večje stopnje zaposljivosti oseb s psihiatričnimi diagnozami bo zato potrebno zagotoviti čim hitrejše vključevanje v ustrezne programe pomoči in podpore ter razmišljati še o bolj fleksibilnih in prijaznih oblikah zaposlitve.

186

Petek, 19. april 2013 Viri: 1.

Henry A.D., Lucca A.L., Facilitators and barriers to employment: The perspectives of people with Psychiatric disabilities and employment service providers, Work 22 (2004), 169-182.

Bond G.R., Becker D.R., Drake R.E. and all, Implementing supported imployment as an evidence-based practice, Psychiatric services 52 (2001), 313-322.

Bond G.R., Suported employment: Evidence for an evidence based practice, Psychiatric Journal 27 (2004), 345-359.

Crowther R.E., Marshall M., Bond G.R. and all, Helping people with serious mental illness obtain work: A systematic review, British medical Journal 322 (2001), 204-208.

Uršič C., Fatur Videtič A., Vidmar J. 55 let poklicne rehabilitacijepregled razvoja poklicne rehabilitacije na URI-Soča, Poklicna rehabilitacija v Sloveniji, 25 let CPR, Ljubljana, november 2009, 85-101.

Standardi storitev zaposlitvene rehabilitacije, Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve, Standardi storitev zaposlitvene rehabilitacije, 2008.

Salyers M.P., McGuire A.B., Bond G.R. and all, What makes difference? Practitioner views of success and failure in two effective psychiattric rehabilitattion aproaches, Journal of Voccational Rehabilitation 28 (2008) 105-114.

Walstedt-Paulsson E., Eklund M., Outcome of work rehabilitation for people with various disabilities and stability at one year follow-up, Work 31 (2008), 473-481.

Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene, deseta revizija, Inštitut za varovanje zdravja, Ljubljana, 1995.

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

O UČINKOVITOSTI MNENJ CPR ZA POTREBE OSEBNIH (NAPOTNIH) ZDRAVNIKOV ZARADI OBRAVNAVE PACIENTOV NA INVALIDSKI KOMISIJI PRI ZPIZ, TER O STALIŠČIH OSEBNIH ZDRAVNIKOV O SMISELNOSTI SODELOVANJA S CPR INVESTIGATION ON EFFECTIVENESS OF THE OPINIONS BY PROFESSIONAL REHABILITATION CENTER FOR TREATING (REFERRING) DOCTORS IN PATIENTS HANDLED BY THE ZPIZ BOARD OF ASSESSORS AND ON POSITIONS OF TREATING DOCTORS REGARDING COLLABORATION WITH PROFESSIONAL REHABILITATION CENTER dr. Bogdan Polajner, univ. dipl. psih., vodja raziskave Meta Teržan Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča Center za poklicno rehabilitacijo INTRODUCTION – ANALYSIS REGARDING THE COLLABORATION BETWEEN PROFESSIONAL REHABILITATION CENTRE AND TREATING DOCTORS IN 2010 The publication Professional Rehabilitation in Slovenia (6), published in November 2009, pointed out the future important role of the Professional Rehabilitation Centre (CPR) in helping people return to work in case they had fallen ill or got injured during their active life. Experts, who contributed a lot to the development of the Centre in the past years, came to the conclusion that CPR with its staff and know-how could greatly contribute to dealing with this urgent issue. Returning patients to work should be the goal strived for in all patients during their active life. The issue is many-sided due to the fact that, based on investigation outcomes, sick leave and returning patients to work cannot be explained only by pure biomedical model but it is influenced by various social, psychological and economic factors which are not necessarily linked to the original illness or injury. Therefore professional approach in dealing with this topic requires the collaboration of experts of different professions. Good co-operation with employers is of utmost importance in deciding regarding sick-leave. The usual methods the experts of CPR apply in their work are the inspection of workplace, co-operation with the Service for safety and health at work and rehabilitation possibilities at workplace with progressive increase of workload. Theoretical knowledge, supported by literature from other EU countries, does not represent sufficient basis for the discussion on the effectiveness of our work and the applicability of CPR treatments in returning patients to work. There has been no automatic feedback in terms of the implementation of CPR suggestions in successive expert opinions by boards of assessors of the Health Insurance Institute and Pension and Invalidity Insurance Institute. In order to improve the situation we decided to carry out a questionnaire survey with those who most frequently refer their patients to treatment at CPR, i.e. general practitioners. The results have shown that our decision was correct. It represents a relevant platform in terms of the establishing of the work of CPR towards getting patients back to work after illness or injury as quickly as possible.

UVOD - ANALIZA SODELOVANJA MED CPR IN OSEBNIMI ZDRAVNIKI V LETU 2010 V publikaciji Poklicna rehabilitacija v Sloveniji (6), ki je bila izdana v novembru leta 2009 je bilo posebej izpostavljeno, da bo v prihodnosti Center za poklicno rehabilitacijo odigral pomembno vlogo pri vračanju ljudi na delo v primeru, ko v času svoje aktivne dobe zbolijo ali se poškodujejo. Strokovnjaki, ki so v preteklih letih pomembno zaznamovali razvoj Centra so namreč ugotavljali, da lahko CPR s svojo strokovno zasedbo in znanjem, ki se je nakopičilo v preteklih letih bistveno pripomore k reševanju te pereče problematike. Vrnitev na delo je končni cilj, ki bi ga morali zasledovati pri vseh pacientih v aktivni dobi. Problematika postane bolj kompleksna, če izpostavimo, da rezultati študij kažejo, da bolniškega staleža in vračanja na delo ne moremo pojasnjevati s čistim biomedicinskim modelom, ampak nanj vplivajo različni družbeni, psihološki in ekonomski faktorji, ki niso nujno neposredno povezani z vzročno boleznijo ali poškodbo. Zato si strokovnega pristopa k reševanju te problematike danes ne moremo predstavljati brez sodelovanja strokovnjakov različnih profilov. Izrednega pomena pri reševanju bolniškega staleža je dobro sodelovanje z delodajalci. Ogled delovnega mesta in drugih primernih delovnih mest, sodelovanje s službo varnosti in zdravja pri delu ter možnost rehabilitacije na delovnem mestu s postopnim delovnim obremenjevanjem so običajne poti, ki jih strokovnjaki CPR uporabljajo pri svojem delu. Vse teoretične predpostavke, ki jih podpira tudi znana literatura iz drugih držav v EU, pa dandanes niso zadostno izhodišče za razpravo o učinkovitosti našega dela in o uporabnosti obravnav v CPR v smislu vračanja na delo. Podatkov o kasnejši realizaciji predlogov CPR v mnenjih komisij Zavoda za zdravstveno zavarovanje in Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje rutinsko nimamao na razpolago. Zato smo se v CPR odločilil, da to pomanjkljivost odpravimo s kratko anketo pri naših najpogostejših napotovalcih na obravnavo – to je pri splošnih zdravnikih. Ob pregledovanju rezultatov ankete lahko ugotavimo, da je bila to prava pot, ki pomeni pomembno izhodišče za uveljaljanje dela CPR na področju hitrega vračanja na delo po boleznih in poškodbah.

187

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Predstavitev postopkov vračanja na delo Iz preglednega, izobraževalnega članka (3), leta 2009 objavljenega v Journal of Rehabilitation Medicine povzemamo nekaj specifičnih ugotovitev v zvezi z vračanjem na delo in »vocational rehabilitation« v nekaterih državah EU. Gre za proces, ki ljudem

z zmanjšano delovno zmožnostjo zaradi zdravstvenih razlogov omogoča zaposlitev, vztrajanje v zaposlitvi, pa tudi vrnitev na delo. Uporablja se v procesu začasne ali trajne nezmožnosti za delo. »Potovanje« v smeri vračanja na delo je prikazano na sliki:

Slika: Pot posameznika proti vračanju na delo ali v pokoj (povzeto po J Rehabil Med 2009; 41) (3)

REHABILITACIJA

BOLEZEN ALI POŠKODBA

NA DELU(s simptomi)

4 4a

4b VOCATIONAL REHAB

MEDICINSKA REHABIL

MEDICINSKA OSKRBA

MEDICINSKAg

6 VRAČANJE NA TRG DELOVNE SILE

ODLOČITEV

Multidisciplinarni program

vračanja funkcij_ NE MEDICINSKA: Nacionalni

UPOKOJITEV

sistem zarovanja delodajalec Zavod za zaposlovanje Centri za socialno delo

Glavne aktivnosti znotraj tega procesa sta ocenjevanje in intervencije. V času ocenjevanja se funkcionalne zmogljivosti posameznika primerjajo z zahtevami delovnega mesta. Izidi so lahko različni, za vsakega posameznika se pripravi na osnovi te ocene individualni v cilj usmerjen načrt. Intervencije naj bi pomagale zviševati omejitve, ki jih ugotavljajo v procesu ocenjevanja. Lahko se odvijajo na nivoju posameznika (izboljševanje fizične in psihične kondicije, zmanjševanje anksioznosti ipd.) in na nivoju delovnega mesta v smislu prilagoditev. Medicinska in zaposlitvena rehabilitacija naj bi se prekrivali, saj se s pomočjo medicinske rehabilitacije izvajajo intervencije na nivoju klienta. V citiranem članku je posebej poudarjeno, da bi bilo potrebno osebne splošne zdravnike opozarjati na pomen zgodnje intervencije. Pri tem poudarjajo pomen ločevanja statično zmanjšane zmogljivosti, ki je lahko enostavna za obvladovanje in kompleksnejših primerov s progresivnimi, nihajočimi, dolgotrajnimi okvarami, ki terjajo drugačen, bolj sofisticiran pristop k reševanju problematike. Vzroki za uspeh in neuspeh vračanja na delo so osebni in medicinski, toda zunanji vzroki prav tako igrajo izredno pomembno vlogo. Pri tem je posebej izpostavljena ustrezna zakonodaja, ki izhaja iz evropskih pravil ter krovnega dokumenta, to je konvencija Združenih narodov iz maja leta 2008 o pravicah ljudi z invalidnostmi. Poleg ustrezne zakonodaje s področja socialne varnosti je pomembno izvajanje te zakonodaje v praksi, učinkovitost in viri strokovnih programov za področje zaposlitvene rehabilitacije, sodelovanje, način in učinkovitost, ekonomski dejavniki, trg delovne sile, šele na zadnjem mestu so medicinski dejavniki in osebni dejavniki. Najpomembnejši udeleženci tega procesa so delavec, delodajalec, zavarovalni sistem in zdravstveni sistem. Vsak ima svoje obvezne vloge, ki se jih mora držati, da je izid najbliže zaželjenenmu. Modeli »vocational rehabilitation« so v Evropi različni.

188

Primer Švice - zavarovalnica SUVA, ki pokriva 2/3 švicarskih delavcev, zagotavlja preventivo, rehabilitacijoo in reintegracijo delavcev, ki so zboleli v delovnem okolju. – Imajo 3 tipe služb: standardno, za tiste, katerih potrebe so krite z nadomestili, normalno za tiste, ki se lahko vrnejo hitro na delo in kompleksno za 5% tistih zavarovancev, ki potrebujejo situacijsko analizo, planiranje postopkov, spremljanje primerov in zaključek. – Uporabljajo mrežni multidisciplinarni pristop, ki ga pokrivajo z lastnimi ali zunanjimi strokovnjaki. – Odgovor je hiter in prilagodljiv, klienti so popolnoma vključeni v dogajanje. – Klienti so zadovoljni, uspelo pa jim je tudi znižati invalidske pokojnine za 26% v obdobju 4 let, odkar imajo ta sistem. – Stroški za invalidske penzije so padli za eno tretjino, brez da bi kompromitirali prakso.

RAZISKAVA Metoda in raziskovalni načrt Za pridobitev podatkov, v kolikšni meri se pisni predlogi (mnenja) strokovnega tima CPR uporabijo v nadaljevanju procesa vračanja na delo oziroma upokojitve, smo pripravili anketni vprašalnik. Anketni vprašalnik ni bil le standardna anketa, kjer anketiranci zgolj obkrožijo oz. označijo vnaprej ponujene jim možne odgovore, pač pa je bi prilagojen za vsakega osebnega zdravnika posebej. Vsak osebni zdravnik je na ta način prejel izpolnjen vprašalnik, ki je vseboval osebno ime in mnenja za tiste paciente, ki jih je napotil na CPR. Na ta način smo skušali doseči, da bi zdravniki ne podajali le nekih splošnih stališč glede koristnosti oz. zadovoljstva s storitvami CPR, pač pa da bi odgovorili točno v zvezi s posledicami oz. rezultati naših mnenj glede na končne odločitve invalidskih komisij ZPIZ. Anketni vprašalnik smo poslali 149 zdravnikom – gre za zajem zdravnikov iz leta 2010. Tem zdravnikom smo v letu 2010 poslali

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Poročilo o obravnavi z namenom ugotavljanja funkcionalnih zmogljivosti njihovih pacientov. Odgovore nam je poslalo 66 zdravnikov. Vse skupaj so ti zdravniki v obravnavo na CPR – Služba Ljubljana, poslali 81 pacientov. V vprašalniku smo – kot že navedeno - navedli podatke o obravnavanih pacientih za vsakega zdravnika, pripisali smo naše mnenje, ki je bil rezultat obravnave in prosili za primerjavo z mnenjem, ki ga je osebni zdravnik prejel od invalidske komisije Zavoda za pokojninsko invalidsko zavarovanje. Možni odgovori so bili: – mnenje IK ZPIZ je bilo enako, – mnenje IK ZPIZ odstopa v dolžini delovnega časa, – mnenje IK ZPIZ odstopa po omejitvah, – mnenje IK ZPIZ v ničemer ne povzema predloga tima CPR, – pacient (še) ni bil predstavljen na Invalidsko komisijo.

2) Število v raziskavo zajetih pacientov:

Nadalje smo v anketi osebne zdravnike tudi povprašali, ali se jim zdi obravnava pacientov pri nas smiselna. Prosili smo jih, naj smiselnost obravnave razvrstijo v štiri možnosti: – od zelo smiselna, – smiselna, – nesmiselna, – ne vem.

V prejetih 66 vprašalnikih smo dobili odgovore o 81 obravnavanih rehabilitandih, saj so nam nekateri zdravniki napotili tudi več pacientov.

Ker smo domnevali, da so osebni zdravniki verjetno premalo seznanjeni z možnostmi obravnave v našem Centru, smo v pomladanskih mesecih že poskušali pripraviti izobraževanje na temo Zaposlitvena in poklicna rehabilitacija. Takrat je bil odziv sorazmerno majhen. Zato smo se z anketo želeli prepričati, ali smo bili neuspešni pri oglašanju ponujenega izobraževanj, ali pa je šlo za resnično nezainteresiranost osebnih zdravnikov, da bi se seznanili z našim delom. Zato smo osebne zdravnike v anketi vprašali, ali bi se želeli podrobneje seznaniti s programi in možnostmi sodelovanja s Centrom za poklicno rehabilitacijo. Odgovorili so nam z: – da – ne.

Iz drugih regij so nam poslali manjše število rehabilitandov: iz Celja 6, iz Kopra 6, iz Kranja 5 in iz Novega mesta 4. (Po pričakovanju namreč vsi rehabilitandi iz mariborskega, murskosoboškega in ravenskega območja opravijo rehabilitacijo v naših enotah v Mariboru, Murski Soboti in Ptuju.)

3) Območna razširjenost raziskave: Največ osebnih zdravnikov, ki so nam odgovorili na anketo prihaja iz ljubljanskega območja: kar 43, kar je 65% (prim. slika 2.).

Na koncu vprašalnika je bila zdravnikom dana možnost za pripis osebnih pripomb. Vračanje vprašalnikov smo jim poskušali čim bolj olajšati, zato je vsaka kuverta vsebovala povratno kuverto z našim naslovom in znamko. Prejete oz. izpolnjene in vrnjene anketne vprašalnike smo zbirali, vsakega oštevilčili s svojo zaporedno število (glede na vrstni red vračanja) in datumom. Podatke z anket smo nato vnašali za potrebe statistične obdelave, pri čemer smo uporabili zgolj osnovne statistične metode. Rezultate smo prikazali v tekstovni, numerični in slikovni obliki. Dokumentacijo arhiviramo na CPR.

Rezultati 1) Število v raziskavo zajetih zdravnikov: V obdobju 14 dni smo od 149 poslanih prejeli 66 izpolnjenih vprašalnikov, to je 44,3% (prim. slika 1).

4) Učinkovitost mnenj CPR iz vidika potrditve mnenj na IK ZPIZ: Od 81 pacientov oziroma rehabilitandov je bilo v 54 primerih naše mnenje po timski obravnavi na komisiji Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje v celoti potrjeno. To predstavlja prb. 2/3 vseh primerov oz. 64,3% , ko se je nadaljnje vključevanje v delo oziroma invalidska upokojitev odvijala popolnoma v skladu z mnenjem oz. predlogom CPR (prim. slika 3).

189

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Pri 18 rehabilitandih je ocena invalidske komisije odstopala v fizični ali časovni razbremenitvi.

Razprava

Le v 4 primerih predstavitve na invalidsko komisijo le-ta ni upoštevala mnenja tima CPR v nobeni postavki. Pri 8 pacientih (še) ni šlo na invalidsko komisjo (saj so bili pri nas ocenjevani za namene poklicnega usmerjanja, ali pa postopek še ni zaključen).

Raziskava je potrdila zelo visoko koristnost pisnih mnenj (predlogov) CPR za potrebe osebnih zdravnikov za nadaljnjo obravnavo njihovih pacientov na invalidskih komisijah ZPIZ. Raziskava je dobro uspela kljub dejstvu, da smo jo opravljali v času poletnih dopustov. Iz tega vidika je bil odgovor osebnih zdravnikov na raziskavo pravzaprav visok (44,5%), saj smo anketo izvajali koncem junija in v začetku julija. Za še natančnejšo potrditev rezultatov pa priporočamo ponovitev raziskave v času med letom ter razširitev raziskave že na področje CPR-Službe Maribor. Krajevna zajetost zdravnikov v raziskavo je pričakovana. Iz Ljubljane s širšo okolico je bilo v raziskavo zajetih kar 65,2% vseh sodelujočih zdravnikov. Tako stanje je odraz sodelovanja predvsem s CPR-Služba Ljubljana, vendar si tudi v tej službi želimo več sodelovanja tudi z drugimi regijami. Največjo vlogo pri tem ima seznanjanje zdravnikov z našo dejavnostjo – na to izrazito željo so pokazali tudi izsledki raziskave. Kar 83,3% v raziskavo zajetih zdravnikov si želi več vedeti o delu in možnem sodelovanju s CPR. Ključen pomen raziskave je v ugotovitvi koristnosti mnenj CPR za potrebe osebnih zdravnikov pri obravnavi njihovih pacientov na invalidski komisiji ZPIZ. Rezultati raziskave kažejo, da je odstotek primerov, ko je invalidska komisija ZPIZ odločila povsem identično z mnenjem CPR, kar 64,3%. Ta odstotek je celo višji od pričakovanega in odraža, da IK ZPIZ v prb. dveh tretjinah primerov povsem povzema mnenja CPR, brez kakršnih koli odstopanj.

5) Mnenje osebnih zdravnikov o smiselnosti obravnave na CPR: Od 66 osebnih zdravnikov, ki so odgovorili na našo anketo, jih 52 meni, da je obravnava rehabilitandov pri nas zelo smiselna. Le ti predstavljajo kar 78,8 % vseh odgovorov (prim. slika 4). Od ostalih jih 12 zdravnikov meni, da je obravnava smiselna, samo 1 zdravnik jo ocenjuje kot nesmiselno, in le 1 zdravnik se ni opredelil.

Tak rezultat ni sam po sebi umeven, saj se bio-psiho-socialni model – le t a je osnova strokovnega delovanja CPR in osnova kompleksne rehabilitacije - ne pokriva vedno z merili zavarovalnic, ki večinoma še vedno upoštevajo le medicinske dejavnike, za katere smo v okviru tega zavarovanja tudi zavarovani. Vendar pa se moramo vsi, ki v taki ali drugačni vlogi srečujemo s problematiko vračanja na delo, zavedati dejstva, da so številni drugi dejavniki pri vračanju na delo enako, če ne še bolj pomembni kot samo zdravstveno stanje. Ne nazadnje imamo definicijo Svetovne zdravstvene organizacije, da je zdravje popolno telesno, duševno in socialno-ekonomsko blagostanje že od leta 1986 in je skrajni čas, da jo pričnemo vsi čim bolj dosledno uporabljati. Pri vračanju na delo se namreč zdravstvenim komponentam še izraziteje pridružijo še drugi dejavniki - zlasti okolja. Vso to problematiko lahko pokrije le multidisciplinaren tim, kakršnega zagotavlja CPR. Dalje smo v raziskavi ugotovili še, da zelo velik odstotek osebnih zdravnikov (78,8%) meni, da je obravnava njihovih pacientov v CPR zelo smiselna. Prav tako rezultati kažejo, da večina zajetih osebnih zdravnikov želi naše aktivnosti podrobneje spoznati (83,3%). Domnevamo lahko , da bi na osnovi boljšega poznavanja poslanstva, doktrine in organiziranosti delovanja CPR, zdravniki le še povečali napotovanje pacientov na CPR. V ta namen bomo še okrepili vsakoletne predstavitveno-izobraževalne delavnice za osebne zdravnike (te delavnice sicer redno letno že izvajamo).

6) Želje osebnih zdravnikov, da bi o CPR izvedeli več: Od 66 zdravnikov, ki so odgovorili na našo anketo, jih 55 želi izvedeti več o naših programih, delu in možnostih sodelovanja. To je kar 83,3% (prim. slika 5). Zgolj 6 zdravnikov si tega ne želi, in le 5 zdravnikov na to vprašanje ni odgovorilo.

190

Vsi rezultati raziskave brez izjeme potrjujejo, da CPR - in s tem URISoča - deluje učinkovito in visoko koristno tako za paciente, kot za zdravnike, in tudi za ZPIZ.

Zaključki Raziskava je na osnovi anketiranja osebnih zdravnikov, ki so v letu 2010 napotovali paciente na obravnavo v CPR – Služba Ljubljana, potrdila zelo visoko koristnost pisnih mnenj (predlogov) CPR za potrebe osebnih zdravnikov za nadaljnjo obravnavo njihovih pacientov na invalidskih komisijah (IK) ZPIZ.

PREDAVANJA Invalidske komisije namreč v kar 64,3%. oz. v prb. dveh tretjinah primerov (pacientov, ki so bili na predhodni obravnavi na CPR) povsem povzemajo mnenja CPR, brez kakršnih koli odstopanj. In obratno: zgolj v 4,8% mnenje CPR pri IK ZPIZ ni bilo upoštevano v nobeni postavki. Raziskava je tudi pokazala, da osebni (napotni) zdravniki izredno visoko ocenjujejo smiselnost obravnave na CPR. Obravnavo na CPR je kot »zelo smiselno« opredelilo kar 78,8% zdravnikov, kot »smiselno« pa jo opredeljuje še nadaljnjih 18,2% zdravnikov; skupaj gre torej kar za 97% zdravnikov, ki obravnavo na CPR ocenjujejo kot (zelo) smiselno. Večina v raziskavo zajetih osebnih zdravnikov želi naše aktivnosti še podrobneje spoznati (83,3%).

Viri in literatura*

1. Alaranta H. Vocational rehabilitation in Finland. In: Gobelet C, Franchignoni F. Vocational rehabilitation. Paris: SpringerVerlag; 2006, 275–282. 2. André JM, LeChapelain C, Paysant J. The French model of vocational rehabilitation. Existing legal plans of action for reimbursement for the deficiency. Plans of action enabling preparation for job retention. V: Gobelet C, Franchignoni F. Vocational rehabilitation. Paris: Springer-Verlag; 2006, 283– 308. 3. Božič J, ur. URI-Soča – Poklicna rehabilitacija v Sloveniji: 25 let Centra za poklicno rehabilitacijo. Ljubljana; 2006, 9-101 4. British Society of Rehabilitation Medicine. Vocational rehabilitation the way forward. London: British Society of Rehabilitation Medicine; 2000: 1–107. 5. Brusselmans W, Delplace K. Social security and vocational rehabilitation: the Belgian model. In: Gobelet C, Franchignoni F, editors. Vocational rehabilitation. Paris: Springer-Verlag; 2006, 245–259. 6. Chamberlain, Mores VF, Ekholm KS, O’Connor R, Herceg M, Ekholm J. A vocational rehabilitation: an educational review. J Rehabil Med 2009; 41: 856–869 7. Cuxart A. Vocational rehabilitation: the Spanish model. In: Gobelet C, Franchignoni F. Vocational rehabilitation. Paris: Springer-Verlag; 2006, 379–394. 8. Ekholm J, Schüldt Ekholm K. Vocational rehabilitation: the Swedish model. In: Gobelet C, Franchignoni F, editors. Vocational rehabilitation. Paris: Springer-Verlag; 2006, 389– 394. 9. Ekholm J, Schüldt Ekholm K. Guest editorial: vocational rehabilitation. J Rehabil Med 2009; 41: 113–114. 10. EU. Charter of fundamental rights of the European Union (2000/C364/01) Articles 21 and 26. Available at: www.europarl. europa.eu/charter/pdf/text_en.pdf. 11. Fialka-Moser V, Herceg M, Milanovic M, Czamay D, Hartter E. Vocational rehabilitation in Austria. In: Gobelet C, Franchignoni F, editors. Vocational rehabilitation. Paris: Springer-Verlag; 2006, 227–244. 12. Fournier-Buchs MF, Gobelet C. Vocational rehabilitation: the Swiss model. In: Gobelet C, Franchignoni F. Vocational rehabilitation. Paris: Springer-Verlag; 2006, 395–403. 13. Gobelet C, Franchignoni F. Vocational rehabilitation. Paris: Springer-Verlag; 2006. 14. Jakobsson B, Bergroth A, Ekholm J, Schüldt Ekholm K. Improved employment rate after multi-professional crosssector co-operation in vocational rehabilitation. A six-year follow-up with comparison groups. Int J Rehabil Res 2009, in

Petek, 19. april 2013 press. Morger W. Vocational rehabilitation in the Swiss social insurance system – SUVA’s solution. J Rehabil Med 2008; 40: 6–7 15. Kärrholm J, Ekholm K, Ekholm J, Bergroth A, Schüldt Ekholm K. Systematic co-operation between employer, occupational health service and social insurance office: a 6-year follow-up of vocational rehabilitation for people on sick leave including economic benefits. J Rehabil Med 2008; 40: 628–636. 16. Kuoppola J, Lamminpää A. Rehabilitation and work ability: A systematic literature review. J Rehabil Med 2008; 40: 796–804. 17. Lysgaard AP, Fonager K, Nielsen CV. Effect of financial compensation on vocational rehabilitation. J Rehabil Med 2005; 37: 388–391. 18. Marnetoft SU, Selander J. Multidisciplinary vocational rehabilitation focusing on work training and case management for unemployed sick-listed people. Int J Rehabil Res 2000; 23: 271–279. 19. McNamara A, Miller B. Vocational rehabilitation: the Irish model. In: Gobelet C, Franchignoni F. Vocational rehabilitation. Paris: Springer-Verlag; 2006, 353–366. 20. Michail X, Stathi K, Tzara M. Vocational rehabilitation: the Greek model. In: Gobelet C, Franchignoni F. Vocational rehabilitation. Paris: Springer-Verlag; 2006, 329–344. 21. Nijuis FJN, van Lierop BAG, Wickers F. Vocational rehabilitation in the Netherlands. In: Gobelet C, Franchignoni F. Vocational rehabilitation. Paris: Springer-Verlag; 2006, 367–377. 22. Norrefalk JR, Ekholm K, Linder J, Borg K, Ekholm J. Evaluation of a multiprofessional rehabilitation programme for persistent musculoskeletal-related pain: economic benefits of return to work. J Rehabil Med 2008; 40: 15–22. 23. Pappone N, Dal Pozzo C, Franchignoni F. Vocational rehabilitation: the Italian model. In: Gobelet C, Franchignoni F. Vocational rehabilitation. Paris: Springer-Verlag; 2006, 345–352. 24. Roy CW. Vocational rehabilitation: the British model. In: Gobelet C, Franchignoni F, editors. Vocational rehabilitation. Paris: Springer-Verlag; 2006, 261–273. 25. Selander J, Marnetoft SU, Bergroth A, Ekholm J. The process of vocational rehabilitation for employed and unemployed people on sick-leave: employed people vs unemployed people in Stockholm compared with circumstances in rural Jämtland, Sweden. Scand J Rehabil Med 1998; 30: 55–60. 26. Schian MH. Vocational rehabilitation and participation in working life: the German model. In: Gobelet C, Franchignoni F, editors. Vocational rehabilitation. Paris: Springer-Verlag; 2006, 309–327. 27. Schult ML, Ekholm J. Agreement of a work-capacity assessment with the World Health Organisational Classification of Functioning, Disability and Health pain sets and back-to-work predictors. Int J Rehabil Res 2006; 29: 183–193. 28. UN. UN Enable – Rights and dignity of persons with disabilities. Available at: http://www.un.org/disabilities. 29. Van Duijn M, Burdorf A. Influence of modified work on recurrence of sick leave due to musculoskeletal complaints. J Rehabil Med 2008; 40: 576–581. 30. WHO: World Health Organisation. International Classification of Functioning, Disability and Health. 1st edn. Geneva: WHO; 2001. 31. Wolfenden B, Grace M. Returning to work after stroke: a review. Int J Rehabil Res 2009; 32: 93–97 *literatura vključuje tudi seznam modelov poklicne rehabilitacije v nekat-

erih evropskih državah

191

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

VLOGA NEMEDICINSKEGA IZVEDENCAV INVALIDSKIH KOMISIJAH THE ROLE OF NON-MEDICAL EXPERTSIN DISABILITY COMMISSIONS mag. Leon VEDENIK Vasja KRONEGGER Povzetek:

Abstract:

S predvidenimi spremembami Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju se predvideva, da bi se v senatih invalidskih komisij, ki podajajo izvedenska mnenja, izključili nemedicinski izvedenci oz. naj bi se njihov način dela in sodelovanja v senatih spremenil oz. omejil.

With the proposed amendments to the Pension and Disability Insurance Act it is expected that non-medical experts are to be excluded from the Senate of Disability Commission, which provides expert advice, or their way of work and cooperation in senates should change or be limited.

S ciljem prikazati dosedanjo in posledično tudi prihodnjo vlogo nemedicinskih izvedencev predvsem strokovnjakov s področja varnosti in zdravja pri delu, ki sodelujejo v senatih, je bilo v ta namen izvedeno anketiranje v katerega so bili vključeni tako medicinski kakor tudi nemedicinski izvedenci. Tako pridobljeni odgovori iz anketnih vprašalnikov so se med seboj primerjali in analizirali ter podali zaključki, kateri dobljeni rezultati so zanimivi tako za samo stroko, kakor tudi za pripravljavce ter načrtovalce sprememb zakonodaje. Ključne besede: medicinski izvedenci, nemedicinski izvedenci, invalidska komisija, senat, varnost in zdravje pri delu, anketa

1. UVOD Izvedenski organi Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: IO ZPIZS) dajejo v postopkih tako na I., kot tudi na II. stopnji izvedenska mnenja predvsem o invalidnosti, preostali delovni zmožnosti in ustreznosti drugega delovnega mesta, telesni okvari, potrebi po stalni pomoči in postrežbi drugega, nezmožnosti za delo vdove ali vdovca oziroma drugih zavarovančevih družinskih članov, o potrebi po prilagoditvi prostorov in delovnih sredstev v zvezi s poklicno rehabilitacijo ali zaposlitvijo oziroma premestitvijo na drugo delovno mesto ter dodatnih usposabljanjih, o okoliščinah v skladu z določili Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju, ki še niso ugotovljene in za njihovo ugotovitev ni pristojen kakšen drug organ in o vseh drugih dejstvih, pomembnih za pridobitev pravic iz naslova invalidskega in pokojninskega zavarovanja, katere pripadajo zavarovancem na podlagi zakona. IO ZPIZS dajejo izvedenska mnenja tudi na zahtevo tujih nosilcev pokojninskega in invalidskega zavarovanja, drugih organov, skupnosti ter oseb, če tako določajo drugi predpisi, mednarodni sporazumi ali če tako določajo mednarodne pogodbe. IO ZPIZS so organizirani v sektorju za izvedenstvo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: ZPIZS) in sicer: – invalidske komisije I. stopnje, ki delujejo v okviru služb za izvedenstvo I. stopnje, – invalidska komisija II. stopnje v okviru službe za izvedenstvo II. stopnje, – zdravniki posamezniki in – druge strokovne institucije, ki jih imenuje Svet ZPIZS. Invalidska komisija daje izvedenska mnenja o vseh dejstvih, potrebnih za odločitev o pravicah iz naslova pravic zavarovanca

192

In order show the existing and, consequently, the future role of non-medical experts, particularly in the area of occupational health and safety, participating in senates, a survey, involving both medical as well as non-medical experts, was carried out. Responses obtained from the survey were compared and analyzed, the conclusions were presented, the results of which are interesting both for the profession, as well as for those in charge with preparing and planning modifications to the existing legislation. Key words: medical experts, non-medical experts, disability commission, senate, occupational health and safety, survey

na podlagi veljavnega pokojninskega in invalidskega zavarovanja. Zdravnik posameznik lahko daje izvedenska mnenja o dejstvih, potrebnih za odločitev o pravici do invalidnine, pravici do dodatka za pomoč in postrežbo ali drugih dejstvih, če tako odredi predsednik pristojne invalidske komisije.

2. IMENOVANJE IZVEDENCEV Za izvedenca je lahko imenovan zdravnik specialist ustrezne klinične usmeritve z veljavno licenco Zdravniške zbornice Slovenije, z najmanj dveletnimi delovnimi izkušnjami v svoji specialistični dejavnosti, ki je praviloma v rednem delovnem razmerju ali je samozaposlen, in strokovnjak nemedicinske stroke z najmanj visoko strokovno izobrazbo, ki je praviloma v rednem delovnem razmerju ali samozaposlen, z dveletnimi strokovnimi izkušnjami, ki omogočajo ocenjevanje invalidnosti in drugih dejstev za pridobitev pravic iz naslova in po podlagah podanih na podlagi veljavnega zakona in drugih predpisih s področja socialne varnosti in zlasti invalidskega varstva. Za predsednika invalidske komisije je lahko imenovan zdravnik specialist, praviloma specialist medicine dela, ki ima štiri leta delovnih izkušenj v svoji specialistični dejavnosti, in je v rednem delovnem razmerju v ZPIZS. Izvedenca strokovnjaka s področja pokojninskega in invalidskega zavarovanja se izbere in imenuje praviloma izmed delavcev, redno zaposlenih v ZPIZS. Po uradnih podatkih, ki jih vodi ZPIZS je število vseh medicinskih izvedencev, ki sodelujejo in so imenovani v senatih invalidskih komisij 274, od tega jih je na prvi stopnji 211, na drugi stopnji pa 63. Število vseh nemedicinskih izvedencev, kateri so imenovani in sodelujejo v senatih invalidskih komisij je 78, od tega jih je na prvi stopnji 62, na drugi stopnji pa 16.

PREDAVANJA 3. METODOLOGIJA RAZISKOVANJA 3.1. Identifikacija in opis problema raziskovanja Invalidska komisija poda izvedensko mnenje v senatu. Delo senata vodi predsednik senata, ki ga določi predsednik invalidske komisije izmed zdravnikov izvedencev. Invalidska komisija daje izvedensko mnenje o invalidnosti oziroma preostali delovni zmožnosti v sestavi dveh članov zdravnikov in enega člana strokovnjaka s področja pokojninskega in invalidskega zavarovanja, varnosti in zdravja pri delu, organizacije dela, industrijske psihologije ali tehnologije oziroma drugega ustreznega področja. Invalidska komisija lahko poda izvedensko mnenje tudi v širšem sestavu, če je to po mnenju predsednika invalidske komisije oziroma senata potrebno glede na zahtevnost primera ali naravo zavarovančevih bolezni oziroma zdravstvenih okvar. Sestavo posameznega senata invalidske komisije oziroma zdravnika posameznika določi predsednik invalidske komisije oziroma zdravnik izvedenec s pooblastilom vodje službe. Pri izbiri posameznih izvedencev predsednik invalidske komisije upošteva zdravstveno prizadetost obravnavanih zavarovancev. Izvedenci, ki so v rednem delovnem razmerju v ZPIZS, podajajo mnenja kot izvedenci posamezniki in sodelujejo v senatih invalidskih komisij v rednem delovnem času. Izven rednega delovnega časa, pa izvedenci iz prejšnjega odstavka podajajo mnenja kot izvedenci posamezniki in sodelujejo v senatih invalidskih komisij le v primeru, če tega ni mogoče zagotoviti s prerazporeditvijo v okviru rednega delovnega časa. V senatu invalidske komisije ne smeta sodelovati izvedenec, ki zavarovanca zdravi oziroma sodeluje v procesu zdravljenja glavnih zavarovančevih bolezni, na podlagi katerih uveljavlja ustrezne pravice, in pooblaščeni zdravnik zavarovančevega delodajalca. Član invalidske komisije se mora v vseh takšnih obravnavah na senatu izločiti iz senata, kar narekuje tudi kodeks medicinskih izvedencev. V senatu invalidske komisije ne sme sodelovati izvedenec, če so podani razlogi za izločitev po Zakonu o splošnem upravnem postopku. V senatu invalidske komisije II. stopnje ne more sodelovati izvedenec invalidske komisije I. stopnje in obratno [3].

3.1.1 Vloga varnostnega inženirja Položaj invalidov se ureja z ukrepi državnih institucij, delodajalcev, sindikatov, stroke varnosti pri delu in medicine dela.

Delovna invalidnost je pojem, ki poleg sprememb v psihofizičnem stanju vključuje tudi delovno mesto, poklic, ki ga opravlja zavarovanec. Pri uveljavljanju pravic iz invalidskega zavarovanja ter samem urejanju položaja delovnih invalidov na delovnih mestih ima pomembno vlogo stroka varnosti pri delu. Varnostni inženir sodeluje v postopkih pridobivanja in uveljavljanja pravic delavcev z naslova pokojninskega in invalidskega zavarovanja. Z delodajalcem in pooblaščenim zdravnikom medicine dela, prometa in športa sodeluje pri pripravi delovne dokumentacije, ki je potrebna v postopkih, lahko pa sodeluje tudi kot predstavnik delodajalca na samem senatu, kjer invalidski komisiji predstavi obremenitve, katerim je pri delu izpostavljen delavec zavarovanec.

Petek, 19. april 2013 Nekateri varnostni inženirji, imenovani s strani ZPIZS, pa sodelujejo tudi neposredno kot člani v senatih - invalidskih komisijah I. in II. stopnje, kot nemedicinski izvedenci, izvedenci za varnost pri delu ter s tem pri samem ocenjevanju invalidnosti delavca in določanju potrebnih razbremenitev pri delu. Po končanem invalidskem postopku, pa varnostni inženir, v sodelovanju z delodajalcem in pooblaščenim zdravnikom poskuša v skladu z odločbo, kategorijo invalidnosti in podanimi razbremenitvami, delovno mesto prilagoditi delovnemu invalidu. Varnostni inženir zato pomembno vpliva na status in položaj invalida [1].

3.2. Cilj raziskovanja Cilj raziskovanja je z empirijskim raziskovanjem ugotoviti ali je sodelovanje nemedicinskih izvedencev, strokovnjakov s področja varnosti in zdravja pri delu, v invalidskih komisijah potrebno ali ne

3.3. Vrsta raziskovanja Raziskovanje je zamišljeno kot preliminarno raziskovanje in je bilo izvedeno v istem času tako za medicinske kakor tudi za nemedicinske izvedence.

3.4. Hipoteza raziskovanja Postavljena je bila ad hoc hipoteza, s katero se predvideva, da se vsaj 51 % vseh sodelujočih izvedencev v anketi (medicinskih in nemedicinskih) strinja, da je sodelovanje nemedicinskih izvedencev, strokovnjakov s področja varnosti in zdravja pri delu, z medicinskimi izvedenci v invalidskih komisijah nujno in obvezno potrebna tudi v prihodnjem nadaljevanju dela.

3.5. Metoda raziskovanja Za metodo raziskovanja se je koristila metoda internetnega anketiranja s pomočjo istega anketnega vprašalnika, kateri je vseboval pet vprašanj s ponujenimi kratkimi odgovori »da« ali »ne«. Anketa je bila distribuirana preko elektronske pošte na vse imenovane medicinske in nemedicinske izvedence. Anketiranje se je izvedlo v obdobju med 20.10.2012 do 31.10.2012.

4. REZULTATI RAZISKOVANJA Anketa, katera je vsebovala ista vprašanja, katera so se nanašala na vlogo in sodelovanje nemedicinskih izvedencev, strokovnjakov s področja varnosti in zdravja pri delu, v senatih invalidskih komisij, so bila preko elektronske pošte posredovana vsem tako medicinskim, kot tudi nemedicinskim izvedencem IK.

4.1. Rezultati za medicinske izvedence Anketiranju se je odzvalo 40 % (110 od vseh 274 imenovanih) medicinskih izvedencev, kateri sodelujejo v senatih invalidskih komisij I. in II. stopnje.

4.2. Rezultati za nemedicinske izvedence Anketiranju se je odzvalo 39,7 % (31 od vseh 78 imenovanih) nemedicinskih izvedencev, kateri sodelujejo v senatih invalidskih komisij I. in II. stopnje.

4.3. Primerjava rezultatov Na prvo vprašanje »Ali menite, da so nemedicinski izvedenci, strokovnjaki s področja varnosti in zdravja pri delu, strokovni pri podajanju mnenj v IK?« je pritrdilno odgovorilo 92,7% medicinskih izvedencev, negativno jih je odgovorilo 7,3% (graf 1). S strani nemedicinskih izvedencev je 100 % sodelujočih odgovorilo pritrdilno (graf 2).

193

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Graf 1 Odgovori medicinskih izvedencev na prvo vprašanje

Graf 4 Odgovori nemedicinskih izvedencev na drugo vprašanje Na tretje vprašanje »Ali menite, da nemedicinski izvedenci, strokovnjaki s področja varnosti in zdravja pri delu, zadostno sodelujejo v IK?« je pritrdilno odgovorilo 62,73% medicinskih izvedencev, negativno jih je odgovorilo 36,36% (graf 5). S strani nemedicinskih izvedencev je odgovorilo pritrdilno 83,9 % (graf 6).

Graf 2 Odgovori nemedicinskih izvedencev na prvo vprašanje Na drugo vprašanje » Ali menite, da nemedicinski izvedenci, strokovnjaki s področja varnosti in zdravja pri delu, s svojim strokovnim znanjem pripomorejo k izboljšanju podajanj izvedenskih mnenj v IK« je pritrdilno odgovorilo 78,2% medicinskih izvedencev, negativno jih je odgovorilo 21,8% (graf 3). S strani nemedicinskih izvedencev je podalo pritrdilni odgovor 96,8% (graf 4).

Graf 3 Odgovori medicinskih izvedencev na drugo vprašanje

194

Graf 5 Odgovori medicinskih izvedencev na tretje vprašanje

Graf 6 Odgovori nemedicinskih izvedencev na tretje vprašanje

PREDAVANJA

Petek, 19. april 2013

Na četrto vprašanje »Ali so po vašem mnenju nemedicinski izvedenci, strokovnjaki s področja varnosti in zdravja pri delu, potrebni v vseh IK?« je pritrdilno odgovorilo 38,2% medicinskih izvedencev, negativno jih je odgovorilo 61,8% (graf 7). S strani nemedicinskih izvedencev je pritrdilno odgovorilo 83,9% (graf 8).

Graf 10 Odgovori nemedicinskih izvedencev na peto vprašanje

5. ZAKLJUČEK Graf 7 Odgovori medicinskih izvedencev na četrto vprašanje

S pridobljenimi rezultati in izsledki opravljene ankete, je bila postavljena hipoteza, da se vsaj 51 % anketiranih strinja, da je sodelovanje nemedicinskih izvedencev, strokovnjakov s področja varnosti in zdravja pri delu, z medicinskimi izvedenci v invalidskih komisijah nujno in obvezno potrebna tudi v prihodnje, ter je bila tako potrjena. Dobro poznavanje delovnega mesta, delovnega okolja, razmer, tehnologije, organizacije dela, obremenitev, škodljivosti, tveganj je eden od predpogojev, za korektno ocenjevanje invalidnosti na invalidskih komisijah in za oceno primernosti delovnega mesta na katero je zavarovanec razporejen ali naj bi bil prerazporejen po oceni invalidnosti.

Graf 8 Odgovori nemedicinskih izvedencev na četrto vprašanje Na peto vprašanje »Ali menite, da bi brez sodelovanja nemedicinskega izvedenca, strokovnjaka s področja varnosti in zdravja pri delu, IK podajala še vedno dovolj strokovna mnenja?« je 57,27% medicinskih izvedencev in 93,55% nemedicinskih izvedencev odgovorilo, da brez sodelovanja nemedicinskih strokovnjakov s področja varnosti in zdravja pri delu ne bi podajala dovolj strokovna mnenja (graf 9 in graf 10).

Stroka varnosti pri delu - varnostni inženir ima zato v različnih fazah, postopkih uveljavljanja pravic iz invalidskega zavarovanja, to je pri izdelavi delovne dokumentacije, ocenjevanju invalidnosti na Senatu IK, vračanju invalida v delovni proces ali pri odpovedi delovnega razmerja invalidu, specifične naloge, a pri vseh se pričakuje, da bo varnostni inženir svoje delo opravil strokovno, angažirano, tudi etično in tako pomembno pripomogel pri izvajanju postopkov uveljavljanja pravic iz naslova in na podlagi invalidskega zavarovanja. Delo strokovnega delavca za varnost pri delu - varnostnega inženirja mora biti korektno opravljeno tako za delodajalca, zavarovanca, invalidsko komisijo ZPIZS-a kot tudi za samo stroko varnosti pri delu [1]. Rezultati iz ankete so pokazali, da so sodelujoči podprli sodelovanje nemedicinskih izvedencev, strokovnjakov s področja varnosti in zdravja pri delu, v senatih invalidskih komisij tudi v prihodnje, čeprav predlog zakona po novem le te izključuje iz samega dosedanjega način dela in vpeljuje nov način dela, kjer se nemedicinske izvedence ne naj ne bi več bi več vključevalo v senate. O sami dosedanji ter prihodnji vlogi, delu in potrebi nemedicinskih izvedencev, strokovnjakov s področja varnosti in zdravja pri delu, v senatih, lahko z zagotovo ugotovimo ter tako potrdimo, da je bila s tem opravljena pozitivna raziskava.

Graf 9 Odgovori medicinskih izvedencev na peto vprašanje

Dobljeni rezultati so jasen pokazatelj za nadaljevanje dela nemedicinskih izvedencev, strokovnjakov s področja varnosti in zdravja pri delu, tudi v bodoče ter dobra izhodiščna točka in podatek tudi za same pripravljavce ter načrtovalce vseh prihodnjih načrtovanih sprememb zakona, internih pravilnikov in navodil ZPIZS-a, saj je sodelovanje le teh v senatih invalidskih komisij nujno potrebna, ker s svojim specifičnim znanjem, skupaj z ostalimi medicinskimi kakor tudi nemedicinskimi izvedenci, strokovno,

195

PREDAVANJA odgovorno in kvalitetno prispevajo k ustrezni podaji izvedenskih mnenj, kar pa je tudi glavni in osnovni cilj komisij.

Reference [1] M. Pavlič, M. Markič, Vloga varnostnega inženirja v invalidskem postopku, Zbornik radova: VII. Znanstveno-stručna konferencija s međunarodnim sudjelovanjem »Menadžment i sigurnost« Tema konferencije: »Upravljanje ljudskim resursima i sigurnost« / Čakovec: Hrvatsko društvo inženjera sigurnosti : Visoka škola za sigurnost, 783 - 788, 2012. [2] Predlog Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju ZPIZ 2 z dne 19.10.2012.

196

Petek, 19. april 2013 [3] Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (Uradni list RS, št. 109/06 – uradno prečiščeno besedilo, 114/06 – ZUTPG, 10/08 – ZVarDod, 98/09 – ZIUZGK, 38/10 – ZUKN, 61/10 – 188 ZSVarPre, 79/10 – ZPKDPIZ, 94/10 – ZIU, 110/11 – ZDIU12 in 40/12 – ZUJ). [4] Pravilnik o organizaciji in načinu delovanja invalidskih komisij ter drugih izvedenskih organov Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije (Uradni list RS, št. 118/05 in št. 17/07). [5] Ivanko Š., Raziskovanje in pisanje del, Metodologija in tehnologija raziskovanja in pisanja strokovnih in znanstvenih del, Cubus image, Kamnik, 2007.

PREDAVANJA

Sobota, 20. april 2013

SPREMENJENA FUNKCIONALNA UČINKOVITOST Z VIDIKA NEVROLOGA FUNCTIONAL EFFECTIVENESS FROM THE SIGHT OF A NEUROLOGIST mag. Marjetka CLEMENZ, dr. med. Nevrološka ambulanta, Zaloška cesta 167, 1000 Ljubljana, Slovenija Povzetek

Abstract

Predstavljen je 44 letni bolnik, ki je imel številne in hude funkcionalne motnje. Predvsem je bil hudo utrujen, imel je glavobole, vrtoglavico in tremor v desni zgornji okončini. Bolnik ni bil sposoben, da bi normalno živel in normalno opravljal svoje delo Težave je imel v času od februarja 2011 do priprave tega prispevka meseca novembra 2012. Našteti in analizirani so opravljeni diagnostični postopki, ki pa niso pojasnili vzroka bolnikovih težav.

A 44-year-old patient with numerous and severe functional disorders is presented. He was mainly excessively tired with headaches, dizziness and tremor of the right upper extremities. The patient has not been able to live a normal life or do the work. He has had these problems since February 2011 and keeps experiencing them at the time of this paper preparation, in November 2012. All diagnostic procedures performed are listed and analyzed; however, the cause of the patient’s condition has not been identified.

Uvod

trajajoče vrtoglavice z zanašanjem med hojo, glavoboli, (po opisu tenzijskega tipa) in epizode z občutkom »ohromelosti telesa«.Bolezen je potekala hudo, kar tri mesece ni mogel zapustiti stanovanja. V ležečem položaju je lahko gledal televizijo in bral, če je vstal je bila vrtoglavica izrazita.

Spremenjena funkcionalna učinkovitost se pojavlja z različnimi motnjami, ki so lahko zelo številne in zelo različne . Kaže se z nesposobnostjo in nezmožnostjo opravljanja dnevnih aktivnosti in pridobitnega dela, torej normalnega funkcioniranja v vsakdanjem življenju. Funkcionalne motnje so v glavnem posledica bolezni, to je organske okvare. V vsakdanji praksi pa se srečujemo s primeri, ki so na srečo redki, vendar pri katerih s skrbnimi, natančnimi in ponovnimi preiskavami ne najdemo niti organskega vzroka za težave niti ni vzrok v psiholoških dejavnikih.

Prikaz primera Bolnik, 44 letni inženir, redno zaposlen, je prišel v našo nevrološko ambulanto 14. junija 2012, da bi pridobil drugo mnenje o svoji bolezni. Skoraj leto dni je že v bolniškem staležu, vmes je pol leta delal po štiri ure.

Družinske bolezni: V družini ni posebnih bolezni.

Socialna in delovna anamneza: Živi sam, kadi občasno, alkohola ne uživa. Morebitnega vboda klopa v anamnezi ne navaja, prav tako ne sprememb na koži v smislu eritema migrans Z odvajanjem vode in blata nima težav.

V zadnji polovici prejšnjega leta je delal štiri ure dnevno. Ves čas je bil prekomerno utrujen z epizodami slabosti. Ponovno je v bolniškem staležu letošnje leto, od meseca januarja. 2012. Zjutraj se zbudi z glavobolom, je utrujen, ima vrtoglavico, desna roka se mu trese. Težave lahko traja preko celega dneva oz. se pojavljajo v epizodah. Ima občutek kot bi imel gripo. Zaradi teh težav so ga zdravili nevrologi. Večkrat je bil pregledan v nevroloških urgentnih ambulantah. Opravili so številne laboratorijske in radiološke preiskave, ki pa niso pokazale morebitnih bolezenskih sprememb. V likvorju so ugotovili zvišane vrednosti beljakovin (0,55g/l). Likvor so ponovno pregledali januarja letos. Pacient navaja, da je bil likvorski tlak izredno nizek, vrednost beljakovin je bila zvišana, vendar nižja kot ob prvi lumbalni punkciji. Za sedanje težave je prejemal različna zdravila, ki mu niso pomagala, zdravljenje s Kventiaxom pa je težave še močno povečalo. Pregledal ga je tudi psihiater. Prehodno je obiskoval zdravilce, vendar je bila njihova obravnava neučinkovita.

Nevrološki status RR 106/69 mm Hg, 69/min.

Prejšnje bolezni:

Je afebrilen, brez meningealnih znakov. Kognitivno urejen. Občasno se mu pri govoru zatakne.

Do sedanje bolezni je bil vedno zdrav.

Zenične reakcije primerne.

Sedanja bolezen :

Mimika na obrazu primerna, izstopišče trigeminusa neboleče.

Zadnji dve leti je v nevrološki obravnavi zaradi sindroma boleče noge in premikajočih se prstov. Prejemal je različna zdravila (vitamin B1, Magnesol !!, Naklofen, Amyzol, Rivotril, Ketonal, Nalgesin, Movalis, Zaldiar, Helex, Cymbalto, Mirzanten, Wellbutrin XR in Kventiax), ki pa mu niso pomagala. Tudi akpunktura, TENS, botulin in lokalne injekcije Lidokaina, Lyrica in Lioresal niso bili učinkoviti, bolečina se je celo povečala.

Nebni in žrelni lok simetrična, uvula deviira v levo, nebni in žrelni refleks izzivna, simetrična primerno.

Zbolel je lani februarja z virozo. Menili so, da preboleva infekcijsko mononukleozo.

Test prst-nos levo izvaja blago dismetrično.

Tedaj je bila v ospredju huda utrujenost, občasno nekaj minut

Zgornji okončini: prisoten je drobno nihen tremor desnice v mirovanju, zlasti ko stoji. Aktivna gibljivost je primerna, tonus primeren, grobo mišično moč prikazuje primerno, proprioceptivni refleksi levo so živahnejši, navzpred iztegnjene okončine zadrži, Wartenberg je levo pozitiven. Spodnji okončini: desna spodnja okončina je hipotrofična z nehotnimi zgibki od 2. do 5. prsta stopala, desni Ahilov refleks ni prisoten.

197

PREDAVANJA

Sobota, 20. april 2013

Proprioceptivni refleksi levo živahnejši, dvignjeni okončini zadrži.

Izvid psihiatra z dne 27. 07. 2012

Test peta-koleno izvaja primerno. Grobo moč prikazuje primerno.

Pri bolniku s simptomi in znaki sindroma kronične utrujenost vzrok težav ni povsem jasen. Lahko je posledica somatizacijske motnje, vendar klinična slika ni tipična ali pa kroničnega poteka okužbe z virusom Epstein Barr.

Rombergov preizkus ravnotežja ni siguren. Pri hoji miže navaja nesigurnost.

Izvidi nekaterih specialističnih pregledov Izvid nevrologa z dne 08. 02. 2012 Navaja izvid kontrolne lumbalne punkcije z dne 20. 01. 2012. Izvidi (glej spodaj) so v normalnih mejah , z izjemo proteinov v likvorju, ki so nekoliko višji (0.55g/l), vendar nižji kot v likvorju julija lani (0.63g/l). Izvid je torej nespecifičen in lahko skladen s sumom na intrakranijalno hipotenzijo.

Izid nevrologa z dne 14. 05. 2012 (naša ambulanta). V ospredju anamnestičnih težav so omotice oz. vrtoglavice, težave z ravnotežjem, prekomerna utrujenost, glavoboli, tresenje desnice in nehotni gibi prstov stopal z bolečino desnega stopala in tudi bolečino levega stopala. Izvidi do sedaj opravljenih preiskav ne pojasnjujejo vzroka za težave. V klinični sliki so prisotni znaki, ki govorijo za bolezenske spremembe v področju piramidnega sistema, brez prizadetosti, znaki, ki kažejo na bolezenske spremembe v področju malih možganov, brez prizadetosti in znaki, ki so značilni za bolezenske spremembe v področju možganskega debla. Zaradi razjasnitve disfunkcije treh funkcijskih sistemov priporočam, da opravi MR glave in MR vratne hrbtenjače z KS zaradi izključitve demielinizacije v osrednjem živčevju. Do razjasnitve vzroka za okvaro in izboljšanja menim, da ni zmožen za svoje delo. Dosedanje medikamentozno zdravljenje ni prineslo izboljšanja. Dg.: Nepojasnjena disfunkcija v osrednjem živčevju

Izvid nevrologa z dne 28. 06. 2012 Pacient je neprizadet, eufazičen, disforičen, kognitivno urejen, meningealnih znakov ni. V področju možganskih živcev ni posebnosti. V desni zgornji okončini občasno posturalni tremor s frekvenco 10 Hz, ki izzveni tako v mirovanju kot med akcijo in tudi spontano. Desna spodnja okončina je hipotrofična z nehotnimi gibi 2. do 5. prsta stopala desne spodnje okončine, ki spominja na miokemijo in jih lahko hoteno zavre. Glede na klinične značilnosti in normalne izvide tudi ponovljenih preiskav bi lahko šlo tudi za somatizacijsko motnjo. Priporočam pregled pri psihiatru. Dg.: Somatizacijska motnja i.o. Glavobol, neopredeljen Sindrom bolečih stopal s premikajočimi prsti Psihogeni tremor i.o.

Izvid nevrologa z dne 09. 07. 2012 (naša ambulanta) V ospredju anamnestičnih težav so utrujenost, glavoboli, težave z ravnotežjem, trese se desna roka, bolečine ima v obeh nogah. Dosedanje diagnostične preiskave in klinično spremljanje niso odkrili vzroka za težave. Od januarja letos je v bolniškem staležu. Glede na klinično stanje in zaradi razjasnitve vzroka za težave priporočam UZ vratnih ven in kontrola z izvidom. Dosedanje zdravljenje ni prineslo izboljšanja. Klinično je prisotna funkcionalna nezmožnost dnevnih aktivnosti in opravljanje pridobitnega dela. Dg.: Nepojasnjena motnja v osrednjem živčevju

198

Dg.: Sindrom kronične utrujenosti Stanje po okužbi z virusom Epstein Barr Sindrom bolečih stopal s premikajočimi prsti

Izvid revmatologa z dne 28. 09. 2012 Pri pacientu ni kliničnih in laboratorijskih znakov za fibromialgijo.

Izvid psihiatra z dne 28. 09. 2012. Bolnik navaja, da so obdobja utrujenosti in glavobolov še vedno prisotna v enakem obsegu in intenziteti. Svojo težavo opisuje kot nenadno utrujenost, s posledičnim občutkom, kot da bo izgubil zavest. Tako stanje lahko traja tudi do nekaj ur. Po dogodku ima še nekaj dni občutek omotice. Ob takih epizodah si je meril vrednosti glukoze v krvi, krvni tlak in utrip srca. Razen v povprečju nekoliko nižjega krvnega tlaka (100/70 mmHg) so bile vrednosti ostalih spremenljivk normalne. Dodatno opaža, da po ponovnem pričetku 4 urnega delavnika, občasno slabše spi (4 do 5 ur). Opravil je pregled pri revmatologu. Dg. Sindrom kronične utrujenosti Stanje po preboleli mononukleozi. Glavobol Disociativna motnja i.o. Sindrom bolečih stopal s premikajočimi se prsti.

Izvidi pomembnejših laboratorijskih preiskav Izvid likvorja kontrolne LP z dne 20. 01. 2012, vrednosti so: globulini 0, proteini 0,55 g/l, glukoza 3.2 mmol/l, laktat 1.6 mmol/l, L 1 Oligoklonalni trakovi v serumu in likvorju so v normalnih mejah, HEP2, ACL, anti βGPI in ANCA so v normalnih mejah, Titri protiteles na BB (Borrelia burgdorferi sensu lato) z dne 24.01. 2012 razredov IgM in IgG so negativni.

Izvidi radioloških preiskav Ultrazvočna preiskava vratnih arterij z dne 07. 09. 2012 brez posebnosti. EMG (elektromiografija) z dne 16. 11. 2011 govori za sindrom bolečin nog in premikajočih se prstov, ki lahko nastane po predhodni okvari perifernega ali osrednjega živčevja. Za ta sindrom je značilna tudi bolečina. Magnetna resonanca glave z dne 05.04.2012 normalen izvid, deviacija nosnega pretina. Magnetna resonanca glave z dne 05. 06. 2012 ni videti bistvenih patoloških sprememb v možganovini, drobna hiperintenzivna sprememba levo, najverjetneje nespecifična lezija. Magnetna resonanca vratne hrbtenjače z dne 05.06. 2012; minimalne degenerativne spremembe vratne hrbtenice, brez pomembnejše utesnitve spinalnega kanala. Magnetna resonanca L/S hrbtenice z dne 17.04.1012: hondroza L5 –S1.

PREDAVANJA Razpravljanje Bolnik ima ves čas svoje bolezni, ki traja z malimi presledki od februarja 2011, številne in hude motnje, za katere s ponovnimi in ponovnimi kliničnimi, laboratorijskimi in slikovnimi preiskavami nismo našli organskega vzroka. Ves čas bolezni pri pacientu vodijo naslednje težave: prekomerna utrujenost, glavoboli, vrtoglavice oz. omotice, težave z ravnotežjem, tresenje desnice in nehotni gibi prstov stopal z bolečino desnega in levega stopala. Predstavila bom bolnikove glavne težave in jih poskusila analizirati.

Utrujenost Je zmanjšanje telesnih, duševnih sil in zmožnosti za opravljanje vsakdanjih opravil; je občutek pomanjkanja moči ali občutek izčrpanosti med ali po običajnih dejavnostih. Utrujenost se pojavlja zaradi dalj časa trajajočega, čezmernega napora, obremenitve ali bolezni. Kaže se v zmanjšani učinkovitosti in nagnjenosti k nezgodam (1). Utrujenost je lahko: bolezenska, duševna, psihična, telesna. Utrujenost se pojavlja pri številnih akutnih in kroničnih boleznih (npr. sistemskih, malignih in drugih), vendar se v poteku teh bolezni pojavljajo za določeno bolezen patognomonični znaki in spremembe, ki omogočijo pravo diagnozo. Morebitnih bolezni, ki jih spremlja utrujenost, pri bolniku, ki je bolj ali manj utrujen že od februarja 2011, nismo mogli dokazati.

Kronična utrujenost Konzultirana psihiatra sta menila, da gre pri bolniku morda za sindrom kronične utrujenosti, ki naj bi bil posledica okužbe z virusom Epstein Barr. Bolnik je v začetku leta 2011 prebolel infekcijsko mononukleozo. Včasih se okrevanje po tej bolezni res podaljša , utrujenost, rahlo zvišana telesna temperatura (ki je bolnik ne navaja) in povečane bezgavke (ki jih bolnik ni imel) vztrajajo več mesecev. Za sindrom kronične utrujenosti je po definiciji CDCja (2) značilna huda prolongirana utrujenost, ki ni odvisna od fizične aktivnosti in se ne zmanjša po počitku in ni povzročena z neko drugo boleznijo, za polovico zmanjšana dnevna aktivnost v času 6 mesecev, in prisotnost štirih ali več od naslednjih osmih simptomov: občutek slabosti po naporih, ki traja več kot 24 ur, ne-osvežilno spanje, motnje kratkotrajnega spomina in motnje koncentracije, bolečine v mišicah, bolečine v sklepih, glavoboli, povečane vratne in pazdušne bezgavke, bolečine v žrelu. Lahko se pojavljajo še drugi simptomi: bolečine v trebuhu, intoleranca na alkohol, bolečine v prsih, kašelj, driska, vrtoglavica, suha očesna in ustna sluznica, bolečine v čeljusti, jutranja okorelost, navzea, nočno potenje, spremembe na koži, različne psihološke težave, hujšanje. Dandanes ni dokazov, da bi virus Epstein -Barr povzročil sindrom kronične utrujenosti.(3). Kljub intenzivnemu raziskovanju strokovnjakom do sedaj ni uspelo najti virusa, ki bi povzročil ali bil povezan z kronično utrujenostjo (2, 4) .Leta 2009 je znanstveno javnost razburila ameriška raziskava , ki je dokazala prisotnost virusa XMR ( MuLV- soroden ksenotropni virus) v mononuklearnih celicah periferne krvi najprej pri 67% in kasneje celo pri 85% bolnikov s sindromom kronične utrujenosti in pri 3,7% zdravih ljudi. Temu odkritju pa je sledila vrsta raziskav, ki so dale popolnoma nasprotujoče si rezultate. Virus XMR je trenutno predmet intenzivnega raziskovanja (povzeto po 2 in 4).

Sobota, 20. april 2013 Vzrok, za pojavljanje te bolezni, ki lahko poteka z remisijami in relapsi, ni znan. Menijo, da ga morda povzročajo oksidativni stresi, genetična predispozija, endokrine motnje in motnje v imunskem odzivu, okužbe z virusi in patogenimi bakterijami; pomembni pa so tudi psihološki in psihosocialni dejavniki Bolniki s sindromom kronične utrujenost se pojavljajo razmeroma redko, navajajo 3-7 primerov na 100.000 oseb, redkeje se pojavlja pri otrocih. Ocenjujejo, da za tem sindromom boleha 1 milijon Američanov in četrt milijona oseb v Veliki Britaniji in na Severnem Irskem (2,5). Za dokazovanje bolezni ni laboratorijske metode. Bolezen opredelimo tako, da izključimo vse druge možne vzroke, ki bi lahko povzročili podobno stanje, predvsem moramo izključiti bolezni, ki jih je možno zdraviti. Kriteriji za sindrom kronične utrujenosti so zelo ohlapni, vendar bolnik vseh težav, ki so naštete v definiciji tega sindroma ni imel, imel pa je nekatere druge. Menim, da diagnoza »sindrom kronične utrujenosti« ne razloži in ne pojasni vseh bolnikovih težav. Dokončno pa to diagnozo izključuje zvišana vrednost beljakovin v likvorju, ki je bila ugotovljena v dveh preiskovanih vzorcih in je znak nekega bolezenskega dogajanja v osrednjem živčevju.

Glavobol Ves čas je bolnikovo bolezen spremljal glavobol. Glavobol se pojavlja pri številnih nevroloških in drugih akutnih in kroničnih boleznih. (6). Lahko je -enostranski; - se pojavlja v rafalih; - migrenski, - mišični (zaradi vnetja ali dolgotrajne kontrakcije mišic vratu); - nevralgični ( zaradi draženja senzoričnih živcev glave); -očesni (zaradi bolezni oči ali motenj akomodacije); - postpunkcijski (po punkciji hrbteničnega kanala in odvzemu cerebrospinalne tekočine); - posttravmatski (po poškodbah glave kot simptom posttravmatskega sindroma); - primarni še ne pojasnjene etiologije; - psihogeni (brez organske podlage zaradi psihičnih motenj); - rinogeni ( zaradi bolezni nosu in obnosnih votlin); - simptomatski ali sekundarni (kot simptom bolezenskega procesa v glavi ali kje drugje v telesu); - tenzijski (kaže se kot to stiskajoča, neutripajoča obojestranska bolečina, ki se iz zatilja širi v smeri čela, brez navzee in bruhanja, razmeroma malo občutljiva na svetlobo in hrup); - vaskularni (zaradi bolezni ali disfunkcije intrakranijalnih in/ali ekstrakranijalnih arterij. Glavobol je vodilni ali/in zelo pomemben klinični simptom pri pojavljanju vnetnih bolezni osrednjega živčevja (7), pri avtoimunskih boleznih osrednjega živčevja, pri krvavitvah v možganovino, pri možganskem abscesu in ekspanzivnem znotrajmožganskem procesu (6). Vnetne bolezni osrednjega živčevja povzročajo bakterije, virusi, glive in paraziti. Med številnimi povzročitelji okužb osrednjega živčevja povzroča spiroheta Borrelia burgdorferi sensu lato bo-

199

PREDAVANJA

Sobota, 20. april 2013

lezen, ki je po poteku in kliničnih simptomih in znakih, podobna bolezni, ki jo ima naš bolnik. Borelije lahko prizadenejo osrednje in periferno živčevje (8).Zvišani vrednosti beljakovin v likvorju, ki sta bili ugotovljeni pri prvi in drugi lumbalni punkciji, bi lahko povzročila borelija.

Nevrolog je pri pregledu dne 28.06.2012 ugotovil v desni zgornji okončini občasno postularni tremor s fr. 10Hz, ki izzveni tako v mirovanju kot med akcijo in spontano. Menil je, da gre za psihogeni tremor. Frekvenčno območje je sicer večje, kot ga navajajo za psihogeni tremor (4-5Hz)

Toda okužbe z borelijo, to je Lymske borelioze nismo dokazali. Titri protiteles razredov IgM in IgG so bili negativni.

Z ozirom na bolnikovo starost (44 let) in na dejstvo, da nismo uspeli dokazati bolezenskih sprememb v možganovini, je zelo verjetno, da gre pri bolniku res za psihogeni tremor.

V prvih tednih bolnikove bolezni bi morali pomisliti tudi na možno tuberkulozo, sifilis, kriptokokni in amebni menigitis. Vendar bi se pri tako dolgotrajnem poteku bolnikove bolezni, pojavili značilni klinični simptomi in znaki in naštete bolezni in tudi druge možne vzroke glavobola, bi s laboratorijskimi preiskavami in s slikovno diagnostiko dokazali. Možno je, da gre pri bolniku za psihogeni ali morda vaskularni glavobol, ki pa ga nismo dokazali. S opravljenimi preiskavami smo izključili vse druge možne vzroke glavobola.

Vrtoglavica Je občutek, da se predmeti vrtijo okoli človeka ali pa da se sam vrti (smer vrtenja je odvisna od strani vzdraženega labirinta, ravnina vrtenja pa od vzdraženega polkrožnega kanala), navadno s slabostjo in nistagmusom Vrtoglavica je lahko: – angiopatična, ki jo povzročajo bolezni žilja; – benigna paroksizmalna položajna: ponavljajoči se občutek vrtoglavice s spremljajočim nistagmusom, ki se pojavi pri določenem položaju glave in ki praviloma ne govori za sočasno bolezen osrednjega živčnega sistema; – centralna, ki jo povzročajo okvare osrednjega živčevja; – labirintna, ki jo povzroča hidrops endolimfatičnih duktusov (npr. pri Menierovi bolezni); – objektivna, ki ima dokazljive klinične znake; – organska, katere vzrok je prizadetost kakega organa; – subjektivna, ki je ne spremljajo klinični znaki.

Somatizacija Je psihiatrični proces, v katerem se psihološke potrebe izražajo kot telesni simptomi. Konzultirani psihiater meni, da so bolnikove težave lahko posledica somatizacijske motnje, vendar klinična slika za to motnjo ni tipična.

Zaključek Do sedaj natančne in ponovne klinične in laboratorijske preiskave in slikovne preiskave MR vratne hrbtenice, MR L/S hrbtenice, MR glave , UZ vratnih žil ter EMG preiskava niso ugotovile vzroka za bolnikovo bolezen in niso pojasnile bolnikovih težav. Seveda zdravnik vedno poskuša in si tudi mora prizadevati, da vse bolnikove težave strne, združi na enem imenovalcu in jih poskuša pripisati eni bolezni. Verjetnost, da tako mlad bolnik v najbolj ustvarjalnem življenjskem obdobju preboleva več različnih bolezni je zelo mala. Morda bi se večina bolnikovih težav lahko razložila z morebitnimi spremembami na ožilju, ki jih pa zaenkrat nismo dokazali. Menim, da je potrebno, da bolnika še nadalje skrbno spremljamo. Pomembno je, da ne bi spregledali morebitnega bolezenskega procesa, ki je še v nastajanju in katerega bi lahko zdravili in ozdravili.

Možno je, da bolnik preboleva subjektivno vrtoglavico ali pa tudi angiopatično; vendar bolezni žilja zaenkrat nismo dokazali. Vse druge možne vzroke vrtoglavice smo z ustreznimi preiskavami izključili.

Literatura

Tremor

2. CDC. Chronic fatigue Syndrome. Centres for Disease Control. Retrieved 2011.12.09

Je ritmično, nehoteno nihajoče gibanje dela telesa, ki nastane zaradi sočasnega ali izmenjujočega se krčenja antagonističnih mišičnih skupin. Poznamo različne vrste tremorja (9). – ojačan fiziološki, – sindrom esencialnega tremorja (nastane zaradi funkcijske motnje olivo-cerebelarnega kroga), – distonični tremor (nastane zaradi sprememb znotraj zanke bazalnih ganglijev), – Parkinsonski tremor (nastane zaradi sprememb znotraj zanke bazalnih ganglijev, poskušajo pa ga razložiti tudi druge hipoteze), – cerebelarni tremor (nastane zaradi nepravilnega delovanja malih možganov), – Holmesov tremor (nastane zaradi sprememb na možganskem deblu, cerebelumu in talamusu), – palatalni tremor (nastane zaradi sprememb na možganskem deblu in cerebelumu s poznejšo olivarno hipertrofijo), – nevropatski tremor, – toksični in z zdravili povzročen tremor, – psihogeni tremor.

200

1. Kocjančič A. Klinična preiskava. Ljubljana: Narodna in univerzitetna knjižnica; 2000.

3. Marolt –Gomišček M, Infekcijska mononukleoza. V eds. MaroltGomišček M, Radšel- Medvešček A. Infekcijske bolezni, Ljubljana, Tangram, 2002:370-5 4. Poljak M, Bogovac Ž, Seme K: Retrovirusi. V eds. M.Poljak, M.Petrovec. Medicinska virologija. Med Razgl 2011:219-50 5. Afari N, Buchwald D. Chronic fatigue Syndrome. Amer J Psychiatric 2003: 160 (2):221-36 6. Vodušek DB, Janko M. Klinična nevrološka preiskava. Med Razgl 2007; 46: 285–94. 7 .Radšel-Medvešček A. Okužbe osrednjega živčevja. V eds. Marolt-Gomišček M, Radšel-Medvešček A.. Infekcijske bolezni, Ljubljana, Tangram, 2002: 25-69 8. Strle F. Patogeneza lymske borelioze. Klinični vidiki. V: Lymska borelioza 2000, 2. slovensko posvetovanje o lymski boreliozi, Ljubljana: Društvo za lymsko boreliozo, 2000:47-50 9. Kragelj V, Georgiev D, Pirtošek Z, Ribarič S. Tremor. Zdrav Vestn 2012;81:61-9

PREDAVANJA

Sobota, 20. april 2013

VLOGA MEDICINSKEGA IZVEDENSTVA V POSTOPKIH UVELJAVLJANJA IN SODNEGA VARSTVA PRAVIC IZ OBVEZNIH SOCIALNIH ZAVAROVANJ TER SODNA PRAKSA The role of medical experts in proceedings of enforcement and judicial protection of rights under compulsory social insurance schemes and court practice Nada PERIČ VLAJ, višja sodnica Delovno in socialno sodišče v Ljubljani, Resljeva 14, Ljubljana, Slovenija Labour and social court of Ljubljana, Resljeva 14, Ljubljana, Slovenia Povzetek

Abstract

V prispevku je obravnavana vloga medicinskega izvedenstva v postopkih uveljavljanja in sodnega varstva pravic iz obveznega invalidskega in obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri ugotavljanju invalidnosti, telesne okvare ali potrebe po pomoči in postrežbi drugega oz. začasne nezmožnosti za delo, sodelujejo medicinski strokovnjaki. Ti organom, ki odločajo o pravicah in sodišču, z izvedenskimi mnenji pomagajo ugotoviti dejstva, ki so pomembna pri odločanju o pravicah iz navedenih zavarovanj. V sodno socialnih sporih je dokaz s sodnimi izvedenci medicinske stroke potreben le, kadar mnenja invalidskih organov v predsodnih postopkih niso pravilna, ker so v nasprotju z razpoložljivimi medicinskimi izvidi, ali so pomanjkljiva, ker niso jasno ali popolno obrazložena.

The article discusses the role of medical experts in proceedings of enforcement and judicial protection of rights under the compulsory disability and compulsory health insurance schemes. Medical experts participate in the assessment of disability, physical defects or need for attendance as well as in cases dealing with temporary inability to work. Experts provide their opinions to the authority or court deciding on the rights in order to ascertain facts related to the enforcement of the above mentioned rights. Such evidence needs only be provided for court legal disputes where the opinions by expert bodies in pre-court proceedings are incorrect because they are contrary to the available medical reports or deficient due to not being clearly or fully explained.

1. Uvod

2. Medicinsko izvedenstvo v postopku uveljavljanja pravic iz obveznega invalidskega in zdravstvenega zavarovanja

Ustava Republike Slovenije zagotavlja vsakomur, da o njegovih pravicah v razumnem roku odloča neodvisno in nepristransko sodišče. To velja tudi za pravice iz sistema socialne varnosti, vključno s pravicami iz obveznega invalidskega in zdravstvenega zavarovanja. Te pravice zavarovanci sicer uveljavljajo pri pristojnih nosilcih in izvajalcih obveznih socialnih zavarovanj po procesnih pravilih Zakona o splošnem upravnem postopku27 (ZUP), zoper drugostopenjske upravne odločbe pa je zagotovljeno sodno varstvo pravic pred specializiranim sodiščem. Za sojenje na prvi stopnji je pristojno z Zakonom o delovnih in socialnih sodiščih28 (ZDSS-1) ustanovljeno Delovno in socialno sodišče v Ljubljani, in sicer za območje celotne Republike Slovenije. Zaradi javnopravne narave pravic iz sistema socialne varnosti za sodno socialne spore veljajo nekatera posebna postopkovna načela in pravila. Ker s pravicami iz sistema socialne varnosti ni mogoče prosto razpolagati, je sodišče, v skladu z načelom materialne resnice, dolžno ugotavljati resnično dejansko stanje. V ta namen je dolžno izvajati dokaze tudi po uradni dolžnosti, čeprav jih stranke niso predlagale. Zaradi varstva osebnih podatkov je javnost v sporih o pravicah iz invalidskega in zdravstvenega zavarovanja izključena.

27 Zakon o splošnem upravnem postopku (Uradni list RS, št. 24/2006-UPB2, s poznejšimi spremembami). 28 Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (Uradni list RS, št. 2/2004, s poznejšimi spremembami).

Za pridobitev pravic iz invalidskega zavarovanja je bistven obstoj invalidnosti določene kategorije, vzrok in datum nastanka. Invalidnost je bila v Zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju29 (ZPIZ-1), veljavnem do 31.12.2012, in enako v novem Zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju30 (ZPIZ-2), ki velja in se bo uporabljal od 1.1.2013 dalje, definirana kot kombinacija medicinskih in nemedicinskih meril. Za medicinska merila so odločilnega pomena spremembe v zdravstvenem stanju po končanem zdravljenju zavarovanca, za nemedicinska pa psihofizične zahteve delovnega mesta oz. poklica, na katerega se ocenjuje invalidnost, delovne razmere in normalni delovni učinek za delo v polnem ali krajšem delovnem času. Invalidnost je definirana kot sprememba v zdravstvenem stanju, ki je ni mogoče odvrniti z zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije in zavarovancu zmanjšuje zmožnost za zagotovitev oz. ohranitev delovnega mesta ali poklicno napredovanje. Pri ugotavljanju invalidnosti gre v bistvu za medicinsko ocenjevanje delovne zmožnosti31. 29 Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (Uradni list RS, št. 106/1999, s poznejšimi spremembami). 30 Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (Uradni list RS, št. 96/2012). 31 Po doktrinarnih stališčih medicine dela je delovna zmožnost takšno fizično stanje delavca, ki omogoča uspešno opravljanje dela v polnem delovnem času, brez škode za zdravje, od prvega dneva dela do konca delovne dobe. V skladu s pravili medicinske stroke je pri polnem

201

PREDAVANJA Glede na obstoj ali neobstoj preostale delovne zmožnosti se zavarovance razvršča v tri kategorije invalidnosti. V I. kategorijo invalidnosti je mogoče razvrstiti le tistega zavarovanca, ki ni več zmožen opravljati organiziranega pridobitnega dela, ali če je pri njem podana poklicna invalidnost in nima več preostale delovne zmožnosti. Ob obstoju preostale delovne zmožnosti za svoj poklic ali delo pa se zavarovance razvršča v II. ali III. kategorijo invalidnosti. Organizacija in način dela teh izvedenskih organov sta podrobneje urejena s podzakonskim pravnim aktom32. V predsodnih upravnih postopkih kategorijo invalidnosti, vzrok in datum nastanka (telesno okvaro, potrebo po pomoči in postrežbi drugega itd.) ugotavljajo izvedenski organi Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije. Po ZPIZ-1 in enako tudi ZPIZ-2 so to Invalidske komisije prve in druge stopnje (v nadaljevanju: IK I in IK II), zdravniki posamezniki in druge strokovne institucije, ki jih pooblasti zavod. IK I izvid in mnenje podaja na podlagi listinske medicinske in delovne dokumentacije ter izvida osebnega pregleda. Pisna mnenja te komisije so praviloma zelo skopo obrazložena. Kadar IK I ugotovi določeno kategorijo invalidnosti, vzrok ter datum nastanka, takšno mnenje v revizijskem postopku ali v zvezi s pritožbo zavarovanca, preizkusi še IK II. Glede na ZPIZ-2 preizkusi vsa mnenja IK I ob ugotovljeni I. kategoriji invalidnosti, v drugih primerih pa po načelu naključne izbire. IK II podaja mnenja v sestavi zdravnikov različnih specializacij, odvisno od prevladujočih zdravstvenih težav zavarovanca, praviloma brez osebnega pregleda. Mnenja teh komisij so, v primerjavi z mnenji IK I, temeljiteje obrazložena. Praksa kaže, da do sodnega varstva pravic zoper odločbe nosilca zavarovanja prihaja predvsem tedaj, ko mnenji IK I in IK II nista skladni ali sta pomanjkljivo obrazloženi oz. v njih sploh ni opredelitev do izvidov in priporočil izbranega osebnega zdravnika ali lečečih specialistov. Takšne pomanjkljivosti je mogoče zaznati prav v zvezi z duševnimi motnjami ali psihičnimi boleznimi, izkazanimi z medicinskimi izvidi lečečih psihiatrov. V njih pogosto sploh ni obrazložitve, ali in v kakšnem obsegu npr. ponavljajoča se depresivna motnja, posttravmatska stresna motnja, izkazan psihoorganski sindrom itd., vpliva na delovno zmožnost zavarovanca oz. če ne, zakaj tovrstna duševna stanja za oceno invalidnosti niso odločilna. Enako velja za odločbe o začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni (poškodb pri delu ali izven dela), ki jih po veljavnem Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju33 (ZZVZZ) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja34 (Pravila) izdajajo imenovani zdravniki in zdravstvene komisije Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Izvedenski organi zavoda o t.i. bolniškem staležu nad 30 dni odsotnosti z dela, odločajo s posamičnimi upravnimi akti. Zaradi varstva osebnih podatkov v obrazložitvah ni medicinskih razlogov, torej bolezenskega stanja, ki indicira začasno nezmožnost za delo zaradi bolezni. Odločbe navedenih organov ne ustrezajo predpisanim pravnim standardom, ki jih mora imeti vsaka upravna odločba. V sodnem postopku tovrstnih upravnih aktov praviloma zato sploh ni mogoče preizkusiti. delovnem času tolerančna meja omejitve 1/3 maksimalne psihofizične zmogljivosti. Glej Bilban M., Vloga specialista medicine dela pri ugotavljanju invalidnosti, Pravosodni bilten, 1/2011. 32 Pravilnik o organizaciji in načinu delovanja invalidskih komisij ter drugih izvedenskih organov Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije (Uradni list RS, št. 118/2005, s poznejšimi spremembami). 33 Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/1992, s poznejšimi spremembami). 34 Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/2003, s poznejšimi spremembami).

202

Sobota, 20. april 2013 3. Medicinsko izvedenstvo v sodno socialnih sporih Sodno varstvo pravic iz obveznega invalidskega in zdravstvenega zavarovanja je mogoče uveljavljati v 30 dneh od vročitve drugostopenjske upravne odločbe. Sodišče v teh sporih presoja pravilnost in zakonitost izpodbijanih upravnih odločb. Kadar presodi, da so odločbe pravilne in zakonite, tožbeni zahtevek na njihovo odpravo zavrne, v nasprotnem primeru pa izpodbijane odločbe odpravi in praviloma samo odloči o vtoževanih pravicah.

a) V socialnopravnih zadevah zaradi sporne invalidnosti, vzroka ali datuma nastanka, telesne okvare, potrebe po pomoči in postrežbi drugega, začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni itd., sodišče dokazov s sodno medicinskimi izvedenci ne izvaja, če presodi: o da je bila z mnenji IK I in IK II, invalidnost oz. kakšno drugo sporno dejstvo, v predsodnem postopku ocenjena pravilno; o če lahko sporen obstoj ali neobstoj invalidnosti, kategorijo invalidnosti, vzrok ali datum nastanka, odpravi z dopolnilnim mnenjem IK II. Tako postopa, če stranka s takšnim načinom razčiščevanja soglaša ali mu izrecno ne nasprotuje, glede na to, da je IK II izvedenski organ tožene stranke in v sodnem postopku ne more imeti položaja sodnega izvedenca; o če lahko začasno nezmožnost za delo razčisti z zaslišanjem izbranega osebnega zdravnika ali lečečega specialista. V tem primeru ne gre za sodno izvedenstvo, temveč za dokaz z zaslišanjem t.i. izvedene priče, ki je medicinski strokovnjak in hkrati bolezensko stanje stranke najbolje pozna. Odvisno od okoliščin vsakokratnega konkretnega primera, po razčiščenem dejanskem stanju na prej opisan način, sodišče izda sodno odločbo, s katero tožbeni zahtevek bodisi kot neutemeljen zavrne ali pa mu v celoti oz. delno ugodi.

b) ZDSS-1, ki je matični organizacijski in postopkovni predpis za sodno socialne spore, ne ureja instituta sodnega izvedenstva. Za to dokazno sredstvo se subsidiarno uporablja Zakon o pravdnem postopku35 (ZPP), ki celovito ureja sodno izvedenstvo. ZPP določa: o kdaj je potreben dokaz s sodnim izvedencem, o kdo je lahko sodni izvedenec, o izločitvene razloge, ki so enaki kot za sodnike, o dolžnost izvedenca odzvati se na odredbo sodišča in izdelati izvedensko mnenje, o odzvati se vabilu sodišča na zaslišanje, o pravico do nagrade, povračilo potnih stroškov, prehrane in denarne sankcije. Načeloma velja, da sodišče dokaz z izvedencem izvaja le tedaj, ko je za ugotovitev ali razjasnitev kakšnega pravno odločilnega dejstva potrebno strokovno znanje, s katerim samo ne razpolaga. Sodišče v sodno socialnih sporih za izvedence imenuje medicinske strokovnjake različnih specializacij, bolnišnice oz. klinike, Inštitut za medicino dela, prometa in športa ali Komisijo za fakultetna izvedenska mnenja pri Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani (v nadaljevanju: Komisija). Izvedenstvo Komisije je primerno zlasti tedaj, ko je potrebno interdisciplinarno sodelovanje strokovnjakov različnih specializacij. Za ugotavljanje posledic nekaterih poklicnih bolezni je takšen način ocenjevanja predpisan celo z 35 Zakon o pravdnem postopku –ZPP-UPB3 (Uradni list RS, 73/2007, s poznejšimi spremembami).

PREDAVANJA

Sobota, 20. april 2013

zakonom. V skladu z Zakonom o odpravljanju posledic dela z azbestom36 je ustanovljena interdisciplinarna skupina strokovnjakov, ki jo sestavljajo zdravniki različnih specializacij, od medicine dela, internistov, pulmologov, radiologov do drugih specialistov, odvisno od konkretnega primera.

izvedenstvo izjemno zahtevno in odgovorno intelektualno delo. Ni namreč eksaktnih meril, ki bi bila univerzalno uporabna za vse primere. Na to kažejo različna, včasih diametralno nasprotna mnenja izvedencev enake specializacije za ista bolezenska in funkcionalna stanja.

Izvedenci medicinske stroke sodišču pomagajo ugotoviti in razjasniti abstraktna pravila medicinske znanosti, stroke in izkušenj. S področja obveznega invalidskega ali zdravstvenega zavarovanja torej podajajo izvid in mnenja o obstoju ali neobstoju invalidnosti, višji ali drugačni kategoriji od že ugotovljene v predsodnem postopku, o vzroku in datumu nastanka invalidnosti, začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni ali kakšna druga, z zakonom določena relevantna dejstva. Ker so izvedenska mnenja praviloma podana v pisni obliki, sodišče lahko od izvedenca zahteva dodatna pisna pojasnila, po potrebi pa izvede tudi dokaz z njegovim zaslišanjem na glavni obravnavi. Po načelih kontradiktornosti in neposrednosti mora sodišče dati strankam vselej možnost, da se o izvedenskem mnenju izjasnijo in na glavni obravnavi tudi neposredno zastavljajo vprašanja.

Izvedensko mnenje, kot rezultat uporabe pravil medicinske znanosti, stroke in izkušenj, mora biti jasno in popolno. Ne sme biti v nasprotju z medicinsko listinsko dokumentacijo, ki objektivizira bolezenska stanja. Predvsem pa mora biti pisno izvedensko mnenje obrazloženo tako, da ga razumejo laične stranke in sodišče. Utemeljitev torej mora biti razumljiva in celovita, z navedbo metod, ki pojasnjujejo uporabljena pravila medicinske znanosti, stroke in izkušenj. Le na podlagi tako izdelanih mnenj, sodišče lahko pravilno ugotovi dejansko stanje, ki ustreza objektivni stvarnosti in izda pravilno ter zakonito sodno odločbo.

Kvalitetno izvedensko mnenje je v korelaciji z jasno zastavljenimi vprašanji ter pravilnimi usmeritvami sodišča. Sodnim izvedencem je potrebno določno odrediti, da lahko izvedenska mnenja podajajo le ob upoštevanju medicinske dokumentacije, ki je bila razpoložljiva do datuma izdaje izpodbijane upravne odločbe. Dodatne diagnostične obdelave ali preiskave, četudi bi bile za pravilno oceno invalidnosti, telesne okvare ali česa drugega, potrebne, niso dopustne. Ob pomanjkanju medicinskih izvidov, ki bi objektivizirali dejansko zdravstveno stanje, stranka lahko na podlagi novejše listinske medicinske dokumentacije, pravice iz obveznega invalidskega zavarovanja, uveljavlja le v novem postopku pri zavodu. Izvedenec od sodišča vedno lahko zahteva dodatna pojasnila in usmeritve pred pričetkom ali med izdelavo izvedenskega mnenja. Takšne situacije se v sodnih postopkih pojavljajo zlasti tedaj, ko v delovni dokumentaciji niso pravilno ali popolno izkazani pogoji dela in delovne razmere poklica ali delovnega mesta, na katero se ocenjuje invalidnost. O slednjih okoliščinah je primerno izvesti dokaz z izvedencem medicine dela, ki v sodelovanju s službo delodajalca, pristojno za varstvo pri delu, natančno in popolno ugotovi delovne razmere in pogoje dela, na katero se ocenjuje invalidnost. Izvedencu medicine dela je tako npr. mogoče odrediti izdelavo merske analize določenega delovnega mesta z ergonomsko-biomehansko analizo položajev, gibov in bremen ter izračun obremenjenosti hrbtenice pri ročnem premeščanju bremen. V procesnem smislu je izvedensko mnenje dokaz za ugotovitev ali razjasnitev pravno odločilnih dejstev, v vsebinskem pa ekspertno delo medicinskega strokovnjaka. Akademik prof. dr. Janez Milčinski je zapisal: »Izvedenstvo je najbolj osebna, najvestneje pretehtana izpoved strokovnjakovega oz. znanstvenikovega znanja in njegovih gledišč«37. Ob zapleteni definiciji invalidnosti je

4. Obseg sodnega varstva in rešitve v sodni praksi Za predstavitev razsežnosti sodnega varstva pravic iz obveznega invalidskega in obveznega zdravstvenega zavarovanja je potrebna primerjava s številom rešenih istovrstnih zadev v predsodnih upravnih postopkih. Število mnenj, ki jih izdelata IK I in IK II, upravnih odločb na njihovi podlagi o pravicah iz obveznega invalidskega zavarovanja in vloženih tožb v obdobju od 2008 do 2011, je razvidno iz spodnjega grafa. Graf 1: Število mnenj IK I in IK II, izdanih odločb v predsodnem postopku in vloženih tožb

Vir: Letna poročila Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije in Ps vpisnik Podatki kažejo, da je delež zadev, v katerih je uveljavljano sodno varstvo pravic, v primerjavi z rešenimi v predsodnih postopkih, relativno majhen. V letih od 2008 do vključno 2011 je nosilec zavarovanja izdal povprečno na leto 5252 odločb v pritožbenem postopku, na sodišče pa je bilo v istem obdobju vloženih 761 tožb povprečno na leto ali 14,49 % od izdanih odločb v pritožbenem postopku.

36 Zakon o odpravljanju posledic dela z azbestom (Uradni list RS, št. 38/06 in 51/09). 37 Milčinski J. Medicinsko izvedenstvo, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, 1970.

203

PREDAVANJA Graf 2: Načini rešitev analiziranih sodnih odločb

Viri: V vzorec vključenih 71 pravnomočnih sodnih odločb

Sobota, 20. april 2013 izvedbe dodatnih dokazov z medicinskimi izvedenci zaključilo, da sta izpodbijana upravna akta pravilna in zakonita. V 18-ih primerih (25%) je bila izdana ugoditvena sodba, saj je bilo v sodnem postopku sporno dejstvo (invalidnost, vzrok, datum nastanka, telesna okvara ali potreba po pomoči in postrežbi drugega) ugotovljeno drugače, kot v predsodnem postopku. V nadaljnjih 10-ih primerih (14%) pa so bile izdane delno ugoditvene sodbe, kar pomeni, da je bilo dejansko stanje v sodnem postopku le delno ugotovljeno drugače, kot v predsodnem. Razkorak med številom rešenih zahtev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v predsodnem postopku in številom vloženih tožb je še večji. Iz Grafa 3 je razvidno, da so imenovani zdravniki v obdobju od 2008 do vključno 2011 izdali skoraj 350.000 odločb na leto, večino iz naslova bolniškega staleža. V istem obdobju so zdravstvene komisije v pritožbenem postopku izdale letno povprečno 8.897 odločb, na sodišče pa je bilo povprečno vloženih 542 tožb ali 6,09 % od izdanih odločb v pritožbenem postopku. Graf 4: Načini rešitev v vzorec vključenih sodnih odločb

Da bi lahko ugotovili potrebo po medicinskem izvedenstvu za rešitev v sodnem postopku obravnavanih zadev, je bilo analiziranih 100 pravnomočno končanih primerov. Od celotnega vzorca, se je 29 zadev nanašalo na spore o višini denarnih dajatev iz invalidskega zavarovanja, preostalih 71 pa je bilo spornih zaradi invalidnosti, vzroka ali datum nastanka invalidnosti, telesne okvare ali potrebe po pomoči in postrežbi drugega. Analiza 71 primerov kaže, da je bilo 31 zadev končanih že na prvem naroku za glavno obravnavo, ker je bilo v teh zadevah mogoče razsoditi že na podlagi razpoložljive listinske dokumentacije in izvedenskih mnenj iz predsodnega postopka. Za preostalih 40 zadev, sta bila izvedena dva ali celo več narokov. Od tega so bila v 11-tih primerih pridobljena dopolnilna mnenja IK II, v 22-ih primerih sodno izvedenska mnenja zdravnikov posameznikov in v 15-ih primerih mnenja Komisije za fakultetna izvedenska mnenja. Analiza obravnavanega vzorca nadalje kaže, da je bila kar v 43-ih primerih (61%) izdana zavrnilna sodba, ker je sodišče z ali brez

Viri: V vzorec vključenih 50 pravnomočnih sodnih odločb

Graf 3: Število odločb imenovanega zdravnika in zdravstvene komisije ter vloženih tožb Rezultat 50-tih, v vzorec vključenih pravnomočnih sodnih odločb iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, kaže, da so bile le v 10-ih primerih ali 20% izdane zavrnilne sodbe, v 13-ih primerih ali 26%, pa je bil postopek zaključen s procesnim sklepom, bodisi zaradi zavrženja ali štetja tožbe za umaknjeno.

Vir: Letna poročila Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

204

V 27-ih primerih ali kar v 54% so bile izdane ugoditvene ali delno ugoditvene sodbe. Takšen rezultat je bil pričakovan zlasti glede na dejstvo, da prvostopenjske odločbe imenovanih zdravnikov oz. drugostopenjske odločbe zdravstvene komisije, praviloma nimajo obrazloženih dejanskih razlogov. Vendar je delež nezakonitih in nepravilnih odločb o začasni nezmožnosti za delo, mogoče pravilno oceniti le ob primerjavi celotnega števila odločb o bolniškem staležu, izdanih v predsodnem postopku, ki je izjemno veliko.

PREDAVANJA 4. Zaključek Zaključiti je potrebno, da je delež v sodnem postopku obravnavanih zadev, glede na število rešenih zahtev pri obeh nosilcih zavarovanja, izredno majhen. Število rešenih zadev v predsodnem postopku in kazalci iz analiziranega vzorca pravnomočno zaključenih zadev kažejo, da je ocenjevanje invalidnosti, telesne okvare in potrebe po pomoči in postrežbi, na izjemno visoki strokovni ravni. To potrjuje zlasti velik delež zavrnilnih sodb, izdanih z ali brez dodatnega razčiščevanja z dopolnilnimi mnenji IK II ali sodno medicinskimi izvedenci. Glede na majhen delež zadev, v katerih je uveljavljano sodno varstvo pravic in kazalce analiziranega vzorca, je mogoče po eni strani nadalje sklepati na uporabo enakih in predvsem takšnih strokovnih meril, da so za zavarovance sprejemljiva oz. po drugi strani na možnost, da lahko na podlagi novejše medicinske dokumentacije, svoje pravice uveljavljajo v novem predsodnem postopku. Veljavna zakonska ureditev, po kateri o začasni nezmožnosti za delo, pogojih za napotitev na zdravljenje v tujino in nekaterih drugih dejstvih, imenovani zdravniki in zdravstvene komisije odločajo s posamičnimi upravnimi akti, ni v celoti imanentna vlogi medicinskega izvedenstva. Ta okoliščina in varstvo osebnih podatkov sta razlog, da odločbe nimajo zadostne dejanske obrazložitve. Analiza pravnomočno zaključenih zadev potrjuje, da je delež ugoditvenih sodb bistveno večji od deleža istovrstnih sodnih odločb o pravicah iz invalidskega zavarovanja.

Sobota, 20. april 2013 Ob izvedbi dokazov s sodno medicinskimi izvedenci mora sodišče med drugim paziti, da v teh mnenjih ne prihaja do bistvenih odstopanj od kriterijev, uveljavljenih pri nosilcih zavarovanj. Na takšen način zagotavlja enakost pred zakonom in enako varstvo pravic pred sodiščem ter pravilno in zakonito odločanje o pravicah zavarovancev.

5. Reference [1] Bubnov Škoberne A. in Strban G. Pravo socialne varnosti, Ljubljana: GV Založba, 2010 [2] Belopavlovič N., Cvetko A., Kalčič M., Kuhelj J., Plavšak N., Rangus B. Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju s komentarjem, Ljubljana: GV Založba, 2000 [3] Bilban M. Vloga specialista medicine dela pri ugotavljanju invalidnosti, publikacija Delo in varnost, 2008 [4] Milčinski J. Medicinsko izvedenstvo, Ljubljana: Univerza v Ljubljani, 1970 [5] Ude L., Betetto N., Galič A., Rijavec V., Wedam Lukić D., Zobec J. Pravdni postopek- zakon s komentarjem, Ljubljana: Uradni list RS, GV Založba, 2005-<2006>

205

PREDAVANJA

Sobota, 20. april 2013

IZGORELOST IN DELAZMOŽNOST BURNOUT AND WORKABILITY doc. dr. Metoda DODIČ FIKFAK, dr. med., Marija MOLAN Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični inštitut za medicino dela, prometa in športa, Poljanski nasip 58, Ljubljana, Slovenija University Clinical Centre Ljubljana, Clinical Institute of Occupational, Traffic and Sports Medicine, Poljanski nasip 58, Ljubljana, Slovenia Povzetek

Abstract

Pojem izgorelosti se običajno povezuje s spremembami počutja, pojavljanjem kronične utrujenosti, nižjo odpornostjo na stres in upadom učinkovitosti. Zgodnejše raziskave so bile na poklicih, kjer je bila visoka raven čustvene angažiranosti izvajalcev pri opravljanju dela. Pozneje se je proučevanje pojava razširilo tudi na druge poklice. Tako se s pojavom izgorelosti srečamo v zelo različnih poklicih. Skupno je doživljanje simptomov, ki so podobni, povezuje se s kontinuirano obremenitvijo pri osebah, ki so zelo zavzete za delo in iščejo v priznanju v delu možnost samopotrditve. V letu 2012 je bilo približno 200 oseb v Sloveniji v bolniškem staležu zaradi simptomov izgorelosti. Opredelitev simptomov in upada funkcije pa je še zelo nedodelana in zato je verjetno bolj smiselno pri vzroku odsotnosti z dela ali ocenjevanju upada delazmožnosti uporabiti bolj diferencirane diagnoze. Uporaba pogosto uporabljenih vprašalnikov simptomov pojavljanja izgorelosti ne zadošča za postavitev zanesljive diagnoze.

The term burnout usually refers to changes in well-being, chronic fatigue, lower resistance to stress and a decrease in efficiency. Earlier research focused on occupations characterized by a high degree of emotional engagement of workers carrying out work. Later, the study of this phenomenon was extended to include other occupations. This is why the burnout phenomenon is encountered in a wide variety of occupations. The common denominator is the experience of symptoms that are similar, it is a result of continuous load in persons that are deeply engaged in work and seek the possibility of self-confirmation in the acknowledgement received at work. In 2012, approximately 200 persons were on sickleave in Slovenia due to the burnout symptoms. The definition of the symptoms and decrease in the function is still incomplete and consequently, it is more sensible to use more differentiated diagnoses when searching for the reasons for absence from work or assessment of decrease in workability. The use of frequently used questionnaires concerning the burnout symptoms does not suffice to give an accurate diagnosis.

Ključne besede: izgorelost, subjektivni simptomi, upad funkcije, preobremenjenost, delazmožnost

Key words: burnout, subjective symptoms, decrease in the function, overload, workability

Uvod

Opredelitev pojma izgorelosti

Izgorelost je pojav, ki je bil prisoten in tudi opisan v različnih kulturah. Izgorelost naj bi bila opisana že v Exodusu, v Brandenbrookovih ga Thomas Mann opisuje v osebi Tomasa Brandenbrooka, Shakespeare je menda uporabil ta izraz konec šestnajstega stoletja [1]. Prvič se je v vsebini, ki jo poznamo danes, pojavil leta 1974 v ZDA; uporabil ga je psihoanalitik Freudenberg [2], istočasno pa še Ginsburg [3]. Kot psihični in fizični zlom je bila izgorelost prvič opisana pri prostovoljcih v organizacijah, ki so nudile ljudem pomoč (t.i. Svobodne klinike, terapevtske skupnosti, ženske begunke, krizni intervencijski centri). Bäuerlejeva je izraz zelo natančno opisala kot notranjo predajo ljudi, ki ne dobijo nobene pomoči medtem, ko v svojem profesionalnem življenju iščejo socialno sprejemljive rešitve za težke osebnosti v nemogočih situacijah [4]. Farber opisuje izgorelega človeka v 70 in 80ih let kot klasično žrtev, ki ni uspela doseči nerealno visokih altruističnih ciljev, človeka, ki je vsaj na površini idealist [5]. Današnji človek izgori pretežno zaradi pritiska, ko poskuša izvršiti nemogoče zahteve drugih ali pa zaradi intenzivnega tekmovanja biti boljši od drugih v isti organizaciji ali zaradi nenehnega tekmovanja ustvariti vedno več denarja, ali zaradi občutka, da »mi je odtegnjeno nekaj, kar zagotovo pripada meni in si to zaslužim[3].«

Prve raziskave izgorelosti so bile sicer večinoma na zdravstvenih delavcih, zdravnikih in učiteljih. Poznejše raziskave so bile osredotočene tudi na druge poklice. Tako poroča Euwema v raziskavi o doživetjih izčrpanosti, nezmožnosti obvladovanja situacije pri policistih [6]. Prav tako pa se doživetja nezmožnosti obvladovanj situacij, kljub silnemu naporu kažejo tudi v drugih poklicih. Sindrom je bil do sedaj opisan pri c.c. 60 poklicih in skupinah ljudi [1].

206

Trenutno nimamo splošno veljavne, mednarodno dogovorjene definicije izgorelosti.

Kaj torej izgorelost je in kaj jo povzroča? Simptomatologija izgorelosti je izjemno kompleksna, sindrom je bil doslej opisan pri cca 60-ih poklicih in skupinah ljudi. Burishov sinopsis se opira na 202 publikaciji [3]. Iz teh je izluščil simptome izgorelosti in jih razdelil na sedem skupin. Seznam teh simptomov je dolg, dokaj nespecifičen, včasih kontradiktoren. V zgodnji fazi nastopijo opozorilni simptomi (povečana predanost ciljem, izčrpanost), sledi zmanjšana predanost pacientom in klientom, ostalim ljudem, delu, prizadeti postane do sebe bolj zahteven. Nastopijo čustvene reakcije, predvsem obsojanje. Prizadeti postane depresiven, lahko tudi agresiven. S časoma se zmanjša kognitivna učinkovitost, pade motivacija, kreativnost in moč presoje. Prizadeto je čustveno, socialno in intelektualno življenje. Začenjajo se poja-

PREDAVANJA

Sobota, 20. april 2013

vljati psihosomatske reakcije, stanje se lahko zaključi z obupom [3].

Maslachov 25-delni vprašalnik o izgorelosti

Freudenberg je poskusil opisati kronološki razvoj sindroma izgorelosti v 12-ih stopnjah: o Previsoka ambicioznost o Pretirana delavnost o Zanemarjanje lastnih potreb o Izrinjanje konfliktov in potreb o Ni časa za karkoli zunaj dela o Vedno intenzivneje zanikanje problemov, prožnost razmišljanja in vedenja o Umik, cinizem o Spremembe v vedenju o Depersonalizacija: izguba kontakta s samim seboj in svojimi potrebami o Notranja praznina, strah, pojav obnašanja odvisnika o Naraščajoči občutek nesmisla in pomanjkanje interesa o Fizična izčrpanost, ki lahko ogrozi življenje [7] Dejavniki, ki lahko povzročijo izgorelost, so lahko številni. V literaturi redko najdemo ločevanje med iniciatorji (povzročitelji) in promotorji (moderatorji) izgorelosti [3]. Fischerjeva delitev med povzročitelji, ki so povezani z osebnostjo in tistimi, ki so povezani z okoljem, se zdi praktična in logična. Po njegovem mnenju je predpogoj za razvoj izgorelosti komplementarna igra osebnih dejavnikov in tistih pogojenih z okoljem [8]. Pri osebnih značilnostih izstopajo predvsem visoka (idealistična) pričakovanja do sebe samega, visoke ambicije, perfekcionizem, močna potreba po priznanju, želja po ugajanju drugim, tlačenje lastnih potreb, občutek nenadomestljivosti, nesposobnost delegiranja dela in velika predanost delu vse do precenjevanja. Tako zelo dober delavec – deloholik - postopno postane preobremenjen. Dober delavec - deloholik – poskuša s prizadevanji v delovnem okolju pogosto kompenzirati izpade na drugih področjih, pomanjkanje priznanja ali neurejene razmere v privatnem, družinskem in socialnem okolju. Med zunanjimi dejavniki, ki povzroče izgorelost, avtorji navajajo visoke zahteve pri delu in slabo organizacijo dela. Ta zajema problematična institucionalna pravila, probleme z vodenjem in sodelovanjem, slabe odnose, trpinčenje pri delu, pomanjkanje jasnih pravil dela, ni timskega dela, pomanjkanje materialnih sredstev. Delavci imajo malo svobode odločanja, nimajo vpliva na organizacijo dela, nimajo priložnosti za sodelovanje, napredovanje, imajo nizko avtonomijo, motena je interna komunikacija (delavec-delodajalec). Pri delu obstajajo administrativne ovire, pojavljajo se pritiski nadrejenih, naraščajoča odgovornost brez socialne podpore. Najbolj znana modela, ki upoštevata navedene dejavnike, sta Model zahteve in nadzora (»demand – control model«) [9] in Model neravnotežja med prizadevanji in priznanji (»effort-reward imbalance model«) [10]. Trenutno se uporabljajo številni presejalni testi, ki ocenjujejo sindrom izgorelosti na semikvantitativen način. Najpogosteje se uporabljata Maslach-ov vprašalnik (Maslach Burnout Inventory (MBI)) [11,12] in Tedium Measure [13], ki je bil preimenovan v Burnout Measure. MBI v originalu vsebuje 22 delov, ki so razdeljeni v tri skupine in sicer emocionalno izčrpanost (9 delov), depersonalizacijo (5 delov) in osebne dosežke (8 delov). Pozneje se je MBI razširil na 25 delov, vsak uporablja frekvenčno lestvico od »nikoli« do »vsak dan«.

o Moje delo me izčrpa o Na koncu delovnika se čutim izrabljenega o Zjutraj, ko vstanem in pomislim na še en delovni dan, se počutim utrujen o Zlahka razumem, kako se počutijo moji klienti/pacienti o Moje kliente/paciente obravnavam, kot da so brezosebni predmeti o Celodnevno delo z ljudmi mi predstavlja resničen napor o Probleme mojih pacientov/klientov obravnavam učinkovito o Zaradi mojega dela se počutim izgorelega o Počutim se, da moje delo pozitivno vpliva na življenja drugih ljudi o Odkar sem prevzel to delo, sem postal do ljudi bolj neobčutljiv o Bojim se, da me to delo čustveno topi o Počutim se polnega energije o To delo me onesposablja o Čutim, da je to delo zame prenaporno o Dejansko me ne zanima, kaj se dogaja z nekaterimi mojimi klienti/pacienti o Delati neposredno z ljudmi, je zame preveč stresno o Z mojimi klienti/pacienti zlahka ustvarim sproščeno delovno okolje o Po tesnem delu z mojimi pacienti/klienti se počutim oživljen (vesel) o V tem delu sem dosegel številne pomembne stvari o Počutim se na koncu svojih moči o Pri svojem delu obravnavam čustvene probleme zelo umirjeno o Čutim, da me nekateri moji pacienti/klienti krivijo za nekatere njihove probleme o V številnih pogledih sem podoben svojim pacientom/ klientom o Sem osebno vpleten v probleme mojih klientov/pacientov o Neprijetno se počutim zaradi načina na katerega sem obravnaval nekatere svoje kliente/paciente

Ključna sporočila

o Zaradi širokih zdravstveno varstvenih in socioekonomskih posledic mora problem izgorelosti predstavljati psihiatrom izziv tako na znanstveni kot tudi diagnostični in terapevtski ravni. o Izgorelost je običajno izzvana s konfliktom na delu. Zato ima promocija zdravja na delovnem mestu pomembno preventivno vlogo. o Trenutno znanje o pojavu kaže na to, da je izgorelost napovednik tveganja za depresijo. o Identificirane so že nekatere biološke korelacije izgorelosti. o Glede na sedanje znanje o izgorelosti, se ta beseda naj ne bi uporabljala kot diagnoza ali vzrok za bolniški stalež ali celo za zgodnjo invalidnost [1].

Izgorelost z medicinskega stališča: nedokončan načrt Psihiatri so se doslej izogibali diagnozi izgorelosti. Vzrok za to je lahko nejasna definicija sindroma, ali sovpadanje simptomov izgorelosti s številnimi dobro definiranimi psihiatričnimi diagnozami kot je npr. depresija ali prilagoditvena motnja. Kot rezultat tega je verjetno dejstvo, da jo ICD 10 uvršča med pomožne kategorije

207

PREDAVANJA pod Z73, in sicer pod »problemi povezanimi z načinom življenja kot izgorelost: stanje življenjske izčrpanosti«. Doslej ni izražene nikakršne namere, da bi to diagnozo kot samostojno vključili v ICD 11 [1]. Če sledimo argumentom finske delovne skupine, ki zagovarja jasno sovpadanje izgorelosti in depresije, potem bi pričakovali uvedbo nove kategorije »spekter depresivnih motenj«, kamor bi sodila izgorelost [16].

Upad funkcije zaradi izgorelosti Poleg občutkov izčrpanosti, nemoči in znižane odpornosti na stres, so pomembni simptomi, ki jih je potrebno upoštevati pri ocenjevanju resnosti doživetij izgorelosti tudi upad kognitivne učinkovitosti in splošne delovne učinkovitosti. V longitudinalni študiji je Van Dam s sodelavci spremljal vztrajanje simptomov upada kognitivne učinkovitosti in splošne delovne učinkovitosti pri osebah, ki so doživljale simptome izgorelosti. Kljub intenzivni psihoterapevtski podpori in razbremenitvi so nekateri simptomi vztrajali več kot dve leti [22]. Kljub temu, da so osebe poročale o povrnitvi doživljanj kompetentnosti, o močni ponovni angažiranosti pri delu in ponovnem prevzemanju raven odgovornosti, so simptomi izgorelosti vztrajali. Poleg doživetij in subjektivnih simptomov je potrebno upoštevati tudi raven funkcioniranja, ker je predvsem kognitivna funkcija lahko daljši čas prizadeta.

Diferencialna diagnoza izgorelosti Izgorelost je povezana s subjektivnim trpljenjem, zdravstvenimi težavami in zmanjšano delazmožnostjo. Istočasno se zadnja leta opaža znatno povečanje predpisovanja antidepresivov in odsotnosti z dela zaradi duševnih motenj. Zaradi individualnih, socialnih in ekonomskih posledic, ki jih izgorelost povzroča, se kaže nuja po postavitvi diagnoze in diferencialne diagnoze tudi zaradi načrtovanja politike javnega zdravja [1] . Glede na dejstvo, da ni izdelan diagnostični postopek, je vse nadaljnje opisovanje dokaj spekulativno. Doslej je znanstvena literatura razlagala izgorelost kot z delom povezan sindrom, ki ga sestavljajo emocionalna izčrpanost, depersonalizacija ali cinizem in zmanjšana učinkovitost. Obstajajo različni instrumenti za merjenje izgorelosti, vendar so za postavitev »diagnoze« in diferencialne diagnoze edini instrument katalogi simptomov, ki pa so zelo splošni. Ne dovolj jasni so ne le psihološki in nevrobiološki mehanizmi posameznih simptomov, pač pa tudi povezave z drugimi boleznimi. Poleg tega ne vemo skoraj nič o psihosocialnih posledicah izgorelosti za žrtve same in o posledicah na drugih (pacientih, klientih, kolegih…) [1]. Glede na to, naloge napisane v HTA poročilu pokrivajo tri tematska področja:

o Medicinska raziskovalna vprašanja

o Kako se izgorelost diagnosticira? Kateri so relevantni kriteriji? o Katere motnje (težave) so še posebej pomembne glede na diferencialno diagnozo? o Je diferencialna diagnoza vključena v diagnostični instrument? o Kako veljavni in zanesljivi so diagnostični instrumenti? [1,15]

o Ekonomska raziskovalna vprašaja

o Kakšni so ekonomski stroški za postavitev diferencialne diagnoze izgorelosti? [1,15]

o Etična vprašanja

o Ali so izgorele osebe stigmatiziorane in če so, do kake mere? o Ali imajo izgorele žrtve negativen učinek na svoje paciente/ kliente? [1,15]

208

Sobota, 20. april 2013 HTA poročilo predstavlja sistematičen pregled literature, kjer je bilo elektronsko pregledanih 36 baz podatkov in so bile uporabljene relevantne ključne besede. Brskanje je pokrivalo objave v angleškem in nemškem jeziku v času od 2004 do 2009. Vsak zadetek je bil razvrščen v medicinsko, ekonomsko, pravno ali etično kategorijo. Poleg sistematičnega elektronskega iskanja, so vključili tudi ročno iskanje literature. Kvaliteta publikacije se je ocenila glede na 9-stopenjsko lestvico (Oxford Centre of Evidence-Based Medicine, Levels of Evidence (2006) (stopnje 1A, 1B, 2A, 2B, 2C, 3A, 3B, 4, and 5). Metodološka kvaliteta študij je bila ocenjena z vprašalnikom nemške znanstvene delovne skupine »tehnološka ocena zdravstvenega varstva« (Technology Assessment for Health Care (GSWG). Našli so 852 objav, 826 jih je bilo z medicinsko vsebino, 102 o ekonomskih vprašanjih, 88 pa o pravnih vprašanjih. Od 826 medicinskih objav, jih je le 25 izpolnjevalo kriterije za vključitev v raziskavo, od teh sta samo dva izpolnjevala kriterij višji od 4. Od 102 publikacij z ekonomsko vsebino, ni niti eden izpolnjeval kriterijev za vključitev v raziskavo, od člankov s pravno in etično vsebino, je le eden izpolnjeval kriterije vključitve in je bil ocenjen z nivojem 4. HTA poročilo zaključuje, da trenutno ne obstajajo standardi ali splošno sprejemljiv postopek, ki bi omogočil postavitev diagnoze izgorelosti. Naslanja se na dejstva, da so bili pri analiziranih študijah uporabljeni predvsem samoocenjevalni vprašalniki, med njimi tudi Maslach Burnout Inventory (MBI). Seveda pa na vprašanje, ali je mogoče postaviti diagnozo le na osnovi vprašalnikov, ni mogoče odgovoriti na osnovi pregledanih člankov, predvsem zato, ker številne ne navajajo t.i. normalnih (cut-off) vrednosti. Tam pa, kjer so take vrednosti postavljene, so določene arbitrarno, ne na osnovi znanstvenih testov oz. preiskav. Emocionalna izčrpanost je stalni spremljevalec izgorelosti, medtem ko rezultati pregledane literature kažejo, da sta depersonalizacija in osebni dosežek heterogena, zato ta dva simptoma izgubljata pomen. Ena skupina avtorjev je predlagala, da se uvede tretja dimenzija izgorelosti: neučinkovitost, ki bi nadomestil izraz osebni dosežek [1,7]. Glede na diferencialno diagnozo je bilo največ diskusije o povezavi med izgorelostjo in depresijo in med izgorelostjo in konceptom »perzistentne izčrpanosti« ter med izgorelostjo in alexithimio (nesposobnostjo občutiti in izraziti čustva). Pomembna se zdi tudi korelacija med izgorelostjo in depresijo, posebej ker gre za prekrivanje simptomatike in izgorelost predstavlja najmanj dejavnik tveganja za razvoj depresije [1, 14,15]. V nobenem od veljavnih presejalnih instrumentov za odkrivanje izgorelosti (Maslach Burnout Inventory, MBI; Shirom Melamed Burnout Questionnaire, SMBQ; Oldenburg Burnout Inventory, OLBI; Copenhagen Burnout Inventory, CBI; School Burnout Inventory, SBI) ni vključenih diferencialno diagnostičnih presejalnih instrumentov [1,15]. Te instrumente, če so jezikovni in kulturno prilagojeni za preiskovano populacijo, ter specifičnega poklica ali dela- sestavljajo tri komponente: emocionalna izčrpanost, depersonalizacija in zmanjšan osebni dosežek (ali nezadovoljstvo z osebnim dosežkom). Obstaja tudi povezava med izgorelostjo in kardiovaskularnimi, kostnomišičnimi, kožnimi in alergijskimi boleznimi [1,17], pa tudi s sladkorno boleznijo tipa II [1,18] in hiperlipidemijo [1,19]. Somatska komorbidnost narašča z resnostjo izgorelosti. Individualni nevrobiološki in psihobiološki mehanizmi, ki povzročajo fizične učinke izgorelosti, so še neznani [1,9]. Nekateri avtorji navajajo nevroendokrine, homeostatske in vnetne spremembe pri izgorelih ljudeh, ki se bistveno ne razlikujejo od tistih, ki se jih opaža pri ljudeh izpostavljenih kroničnemu stresu, post travmatskemu stres sindromu ali depresiji [1,15].

PREDAVANJA

Sobota, 20. april 2013

Številne analizirane študije poudarjajo, da se negativni učinki izgorelosti ne pojavljajo samo pri tistih, ki so direktno prizadeti, pač pa tudi pri tistih, ki prizadete obkrožajo. Npr. študija je pokazala, da zdravniki, ki so izgoreli poročajo o številnejših napakah pri terapiji kot neizgoreli zdravniki. Napake pri zdravljenju povzročijo večje tveganje za izgorelost [1,20].

[5] Farber BA. Introduction: Understanding and treating burnout in a changing culture. Journal of Clinical Psychology. 56:589– 594, 2000. [PubMed]

Zdravljenje je odvisno od resnosti sindroma. Če je resnost majhna, potem je sprememba načina življenja in optimiziranje ravnotežja med delom in prostim časom lahko dovolj dobra terapija.

[7] Freudenberger HJ. Counseling and dynamics: Treating the end-stage person. The burnout syndrome. In: JW Jones., editor. Park Ridge,III. London: House Press; 1982.

[6] Euwema M.C., Nicolien K., Arnold B. Bakker: The behaviour of police officers in conflict situations: how burnout and reduced dominance contribute to better outcomes. 18, 1: 23-38, 2004.

Po Hillertu in Marwitzu je terapija osredotočena na tri dejavnike [1,21]: o Odstranitev stresorjev. o Rehabilitacija z relaksacijo in športno aktivnostjo. o »Vračanje v realnost« tako, da se prizadeti najprej »reši« ideje perfekcionizma [1,3].

[8] Fischer HJ. A psychoanalytic view of burnout: Stress and burnout in the human service professions. In: Farber BA, editor. New York: Pergamon; 1983.

Če je izgorelost resna, je priporočeno psihoterapevtsko zdravljenje: antidepresivi v kombinaciji s psihoterapijo. Pri slednji se predvsem priporoča kognitivna terapija. Uspeh teh zdravljenj je zaenkrat še omejen.

[10] Siegrist J., Peter R., Schnall P., Belkic K., Landsbergis P., Baker D., editors. The effort-reward imbalance model: The workplace and cardiovascular disease. Occupational Medicine, State of the Art Reviews. 15:83–87, 2000.

Zaključek Obvladovanje doživetij izgorelosti zahteva običajno intervencijo pri posamezniku, pri osebi, ki to izgorelost doživlja. Kognitivna vedenjska terapija omogoča spreminjanje vedenjskih vzorcev in gradnjo ustrezne samopodobe, ki lahko prepreči ponovitev enakih doživetij. Kadar pa je doživetij izgorelosti več v nekem okolju, so nedvomno potrebne intervencije v model organiziranosti v delovnem okolju. Zelo pogosto se izkaže, da okosteneli organizacijski modeli, ki ne slede spremembam in novim zahtevam in pogojem dela, povzročajo ta doživetja. Pogosto so potrebne intervencije na ravni celotnega kolektiva. Pogosto je potrebna tudi intervencija v spreminjanje vedenja vodij in sodelavcev. Pogosto je vzrok doživete izgorelosti sodelavcev vodja, ki želi reševati svojo samopodobo, z nenehnim potrjevanjem sebe skozi dosežke svojega oddelka. Pomembno je torej preprečevanje izgorevanja in promocija zdravja na delovnem mestu, ki sloni predvsem na časovnih modelih in implementaciji nadzora [1,15]. To razjasni sliko socialne komponente izgorelosti, ki zahteva premislek, ki bo vodil do sprememb v organizaciji dela v smislu njegove humanizacije. Glede na vse povedano, predvsem nezadostno validacijo izgorelosti in pomanjkanje raziskovanja s tega področja, se izgorelost naj ne bi trenutno uporabljala kot diagnoza ali vzrok za bolniško odsotnost ali zgodnje upokojevanje. Svetuje se, naj se uporabljajo boljše definirane kategorije iz ICD 10. Pomembno je, da se ne opira le na subjektivno poročanje, temveč je potrebno oceniti celovito funkcijo.

Reference [1] Kascka W.P., Koriczak D., Broich K. Burnout: a Fashiveable Diagnosis. [Burnout. Can it be measured? Bundesgesundhitsblatt Besundheitsforschung]. [PubMed] [2] Freudenberger H. Staff burn-out. Journal of Social Issues. 30:159–165, 1974. [3] Burisch M. 4th edition. Heidelberg: Springer; Das Burnout-Syndrom, 2010. [4] Bäuerle D. Supervison in der Sozialpädagogik und Sozialarbeit. Neues Beginnen. 21, 1969.

[9] Karasek RA. Job demands, job decision latitude, and mental strain: Implications for job redesign. Administrative Science Quarterly. 24:285–308, 1979.

[11] Maslach C., Jackson S.E. Maslach Burnout Inventory (»Human Services Survey«) Palo Alto, CA. Consulting Psychologists Press. 1981. [12] Maslach C., Jackson S.E., Leiter M.P. Maslach Burnout Inventory Manual. Palo Alto, CA; Consulting Psychologists Press. (3rd edition), 1996. [13] Aronson E., Pines A.M., Kafry D. Vom Überdruss zur Selbsterfahrung. Stuttgart: Klett-Cotta. Ausgebrannt, 1983. [14] Nil R., Jacobshagen N., Schachinger H. et.al. Burnout. – eine Standortbestimmung. Schweiz Arch Neurol Psychiatr. 161:72-77, 2010. [15] Korczak D, Kister C, Huber B. http://portal.dimdi.de/de/hta/ hta_berichte/hta278_bericht_de.pdf. Differentialdiagnostik des Burnout-Syndroms, DIMDI, Köln, 2010. [16] Ahola K., Honkonen T. Isometsa E. et.al. The relationship between job-related burnout and depressive disorders – results from the Finnish Health 2000. J. Affect Dis. 88:55-62, 2010. [PubMed] [17] Honkonen T., Ahola K., Pertovaara M., et al. The association between burnout and physical illness in the general population—results from the Finnish Health 2000 Study. Journal of Psychosomatic Research. 61(1):59–66, 2006. [PubMed] [18] Melamed S., Shirom A., Toker S., Shapira I. Burnout and risk of type 2 diabetes: a prospective study of apparently healthy employed persons. Psychosom Med. 68:863–869, 2006. [PubMed] [19] Shirom A., Westman M., Shamai O., Carel R. Effects of work overload and burnout on cholesterol and triglycerides levels: the moderating effects of emotional reactivity among male and female employees. J Occup Health Psychol. 2:275–288, 1997. [PubMed] [20] West C.P., Huschka M.M., Novotny P.J., et al. Association of perceived medical errors with resident distress and empathy: a prospective longitudinal study. J Amer Med Ass. 296 (9):1071– 1078, 2006. [21] Hillert A, Marwitz M. München: CH Beck; 2006. Die BurnoutEpidemie oder brennt die Leistungsgesellschaft aus? [22]. Van Dam A., Ger P.J. Keijsers, Eling P.A.T.M., Becker E.S.: Impaired cognitive performance and responsiveness to reward in burnout patients: Two years later. Work and Stress. 26, 4:333-346, 2012.

209

PREDAVANJA

Sobota, 20. april 2013

DUŠEVNE IN VEDENJSKE MOTNJE PRI OCENJEVANJU ZMOŽNOSTI ZA DELO MENTAL AND BEHAVIORAL DISORDERS IN EVALUATION OF WORK ABILITY doc. dr. Meliha POZDERAC MEMIJA, dr. med. Ivanka ALOMEROVIĆ, Sadeta KARIĆ Institute for Medical Expertise of health condition in the F BiH in Sarajevo Branislav Đurđeva no. 12, 71 000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina Institut za medicinsko vještačenje zdravstvenog stanja u F BiH Sarajevo Branislava Đurđeva br. 12, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Institute for Medical Expertise of health condition in the F BiH in Tuzla Dr. Rose Hadživuković no. 1, 75 000 Tuzla, Bosnia and Herzegovina Institut za medicinsko vještačenje zdravstvenog stanja u F BiH Tuzla Dr. Rose Hadživuković br. 1, 75 000 Tuzla, Bosna i Hercegovina Povzetek

Abstract

Duševne motnje pogosto prizadenejo splošno družbeno delovanje bolnika in s tem vplivajo na nastanek trajne nezmožnosti za delo. V letu 2009 je v FBH postala peta skupina MKB-X poglaviten vzrok izgube zmožnosti za delo in je z 28,4 % vseh primerov trajne invalidnosti na prvem mestu zamenjala kardiovaskularne bolezni (27,0 %).

Mental disorders often compromising overall social functioning of the patient and the cause of the occurrence of permanent work disability. During 2009. the fifth group X MKB is becoming a leading cause of loss of work ability in the FBH. This disease is on the first position with 28.4% of the total number of permanent incapacity, in front of cardiovascular diseases (27.0%) who had previously been on a leadership position.

V Sarajevu (39,12 %) in Tuzelskem kantonu (31,24 %) predstavljajo duševne motnje glavni vzrok trajne invalidnosti, predvsem pri ženskah starostne skupine od 50 do 59 let. Ti rezultati so posledica vojne – uničeni in skorajda neobnovljeni gospodarski viri, izguba služb, migracija in travmatične posledice vojne ter socialne in ekonomske razmere. Ključne besede: duševne in vedenjske motnje, ocenjevanje zmožnosti za delo, izguba zmožnosti za delo

1. Introduction Assessment of work ability (ORS) is a complex and dynamic system of relationships between man and the actual professional work. Any change in these relations leads to disruption of the dynamic balance of harmony and ability too human qualities at work and specific work requirements. Evaluation of these relationships is one of the most difficult tasks in professional medicine and the biggest challenges in medical ethics. Work ability evaluator shall comply with the medical truth and assessed according to their knowledge and belief only those facts which are relevant to the work.ability. In addition to morbidity, mortality and absenteeism, disability is an essential indicator of health of the population and shows a picture of the complex relationships of human labor process and working environment, and thus permeates all economic segments of society (1) When it is determined that there is a I (First) category of disability, that means that the insured is totally unfit to perform the job,

210

In Sarajevo's (39.12%) and Tuzla's Canton (31.24%), this disease is a dominant cause of permanent disability, and more abundant at women in the 50-59 age group. These results are the consequence of the war-damaged economy resources almost no remanufactured, loosses of jobs, migration and war trauma of population, and the social and economic situation. Keywords: mental and behavioral disorders, the evaluation of work ability, loss of work ability.

which he held prior to disability, and he can not perform other duties appropriate to his mental and physical abilities (with or without additional training or retraining) (2) Because of the relatively high prevalence, with frequent in early days at younger adults, the potential chronic course, due to degradation of the quality of life patient, his family and social environment, as well as the significant use of health care, mental disorders (MD) are one of the priority public health problems in the world. Taking care for persons with MD, leads directly to the economic burden of the company, and indirectly to reduced productivity, increased sick leave and disability patients. (3). Chronic, recurrent and progressive course of these disease, as well as family, professional and social degradation of the personality, is the cause of frequent evaluation of working ability of these patients and their aspirations for early retirement due to mental disorders, with a desire that in that way solve their operational and financial status. (4).

PREDAVANJA

Sobota, 20. april 2013

2. OBJECTIVE

– To establish a single representation of all groups of diseases by X ICD (tenth International Classification of Diseases) in I (First) category of disability in all professional teams in FBiH in 2009. year – Determine the prevalence of mental and behavioral disorders in the I (First) category of disability in all professional teams, – Identify the presence of the leading sub-group of V group of diseases by X ICD in Sarajevo and Tuzla professional teams, – To determine the age and sex of the insured who are most vulnerable to the loss of work ability in V group of diseases by X ICD

Criteria for inclusion

1. That the ratings is given by the Expert teams of the Institute for Medical Expertise in 2009. year. 2. That it is a insured who get ratings »loss of work ability« - I (First) category of disability 3. That the score is first time made 4. That the assessment was made in the First Instance Expertise (FIE)

Criteria for exclusion 1. Actively insured with other assessments of work ability in the First Instance Expertise (FIE) in the Pension Fund Insurance,

3. MATERIALS AND METHODS The investigation was retrospective and conducted in compliance with the criteria for inclusion and exclusion from the study. At the same are involved insured with established loss of Work ability in 2009. in FBiH in all professional teams Institute for Medical Expertise (total of 4807 patients). - 1020 in Sarajevo - 864 in Mostar - 1149 in Tuzla - 1476 in Zenica - 298 in Bihac

2. Active insured people. with the assessment of the Second (higher) Instance Expertise (SIE). 3. Rating of the control inspection in which the insured was previously determined with I (First) category. The method of work is based on established of permanent changes in health status that are diagnostic confirmation by all the relevant competent medical institutions at all levels of health care. All policyholders are active insured persons who have spent long enough and continuous medical treatment, usually in hospital, and mandatory outpatient.

4. RESULTS Table 1. Loss of working ability by group of deseases in Federation of BIH / 2009 year Group of Diseases

Sarajevo

Mostar

Zenica

Tuzla

Bihać

TOTAL

190

18,63

167

19,33

124

10,79

156

10,57

13,42

677

14,1

6,08

4,86

5,83

6,1

6,04

279

5,8

399

39,12

164

18,98

359

31,24

348

23,58

32,21

1366

28,4

4,7

4,05

2,18

2,98

1,34

156

3,2

197

19,31

250

28,94

335

29,16

431

29,2

29,19

1300

27,0

2,16

1,16

1,39

1,69

1,34

1,6

2,74

3,7

3,74

2,57

3,37

151

3,1

22-24

4,22

10,07

136

11,84

173

11,72

9,4

467

9,7

Other groups

3,04

8,91

3,83

171

11,59

3,69

334

6,9

TOTAL

1020

100

864

100

1149

100

1476

100

298

100

4807

100,0

02 = 14,1 05 = 28,4 09 = 27,0 TOTAL:

69,50%

211

PREDAVANJA

Sobota, 20. april 2013

Table 1

Table 3.

During the 2009. insured 4807 is rated with First (I) category of disability, in all professional teams of Institute of Medical Expertise where malignant diseases participate with 14.1% (677 of insured) and cardiovascular disorders with 27.0% (1300 insured).

In the First (I) category of disability, inside the V Group of X ICD (mental and behavioral disorders), predominantly women lose their working ability (mostly in the age of 50-59 years) dominated in the F30-39 (affective disorder - mood) with 44.85%.

Leading group in all First (I) categories of disability are mental and behavioral disorders with 28.4% (1366 insured).

The group F 00-09 (organic mental disorder, including simptomatic disorders) predominantly men lose their working ability, most in the age group 50-59 years, with 18.38%.

In First (I) category of disability, these three groups of diseases participate with 69.50%, while all other groups of diseases classified by X ICD (Tenth International Classification of Diseases) participate with 30.50% Table 2.

SARAJEVO F I CATEGORY 2009. YEAR GROUP

F 00-99

SUB-GROUP

DO 29

30-39

40-49

50-59

60 +

TOTAL

F 31

F 30 - 39

F 32

F 33

F 38

100

25,06

TOTAL by sex & group TOTAL M+W GROUP

SUB-GROUP

F 00-99

100

F 40

F 41

F 40 - 49

F 43

F 44

F 45

107

26,82

207

51,88

TOTAL sex & group

TOTAL M+W TOTAL F30-39 I F40-49

M+W

107

106

Table 2.

Table 4.

In the First (I) category of disability, inside the V Group of X ICD (mental and behavioral disorders), predominantly women lose the working ability in the 50-59 age group, subgroup F 30-39 (mood disorders), with 25.06%. In the subgroup F 40-49 (neurosis, somatic disorders related to stress) predominantly working ability lost men, in the age groups 40-49 and 50-59 years, with 26.82%.

In the Expert team of Sarajevo, within the subgroup of F30-39 and F40-49, the insured in the 50-59 age group by far are convincing most common in the loss of work ability

The total loss of of work ability in a professional team of Sarajevo, in relation to the total number the First (I) category of disability, as determined by a mental and behavioral disorders, subgroup F 30-39 and F 40-49 participate with 51.88%.

212

Table 5. In the Expert team of Tuzla, within the subgroup of F00-09 and F30-39, the insured in the 50-59 age group by far are convincing most common in the loss of work ability

PREDAVANJA

Sobota, 20. april 2013

Table 3. TUZLA F I CATEGORY 2009. YEAR

DO 29

30-39

40-49

50-59

SUBGROUP

F 00

F 00 - 09

F 03

F 06

F 07

GROUP F 00-99

TOTAL BY SEX & AGE GROUP TOTAL M+W

F 30 - 39

TOTAL BY SEX & AGE GROUP

TOTAL

18,38

TOTAL

F 31

F 32

F 33

F 34

101

161

44,85

227

63,23

TOTAL M+W TOTAL M+W & F30-39

60 +

F 00-09

4 8

135

Table 4. SARAJEVO F I CATEGORY / 2009. YEAR

GROUP F 30-39 & F 40-49

> 29

SUBGROUP

TOTAL M+W F 30-39 & F 40-49

30-39 M

W 12

40-49 M

W 63

50-59 M

60 + M

106

W 26

TOTAL

207

51,88%

TOTAL

227

63,23

Table 5. TUZLA F I CATEGORY / 2009. YEAR

GROUP F 00-99 & F 30-39 TOTAL M+W

SUBGROUP

F 30-39

F 00-09 &

> 29 M

30-39

40-49

50-59

W 3

W 58

135

60 + M

W 31

TOTAL M

213

PREDAVANJA

Sobota, 20. april 2013

5. DISCUSSION

7. REFERENCES

Diseases that are the leading causes of disability assessment, are an important public health problem and is also a challenge for the early detection, detecting, diagnosing, treating, and preventing or delaying the eventual development of late complications (5)

(1) Sadiković H., S. Rašidagić Disability (grades, changes, causes, priorities), Sarajevo, Institute for evaluation of working ability, publisher: DD »Dom Stamp« in Zenica, 1996, 161-185.

Table 1 shows the total sample of all insured evaluated in all professional teams Institute (4807). Leading a group of diseases is V grupa X ICD. This is the first time that mental disorders are the leading cause of loss of working ability, and have pushed so far still the leading group IX - diseases of circulatory system (6). In table 2 the professional team in Sarajevo leading subgroups V ICD group X are F 30-39 disrupt (affective) swings with 25.06% and convincing representation of women in the 50-59 age group, the loss of working ability. Subgroup F 40-49 neurosis, somatic disorders related to stress, participate in group V X MKB with 26.8% and predominantly in men aged 40-49 and 50-59 years. With mental illness, unless illness and organic brain damage, as possible causes of disability are presented and psychosocial factors. Therefore, under conditions of prolonged socio-economic crisis intensifies the pressure on psychiatric services to address operational and financial status of the individual (7). Table 3 the expert team in Tuzla again a subgroup F 30-39 lead in the loss of ability to work, again in women aged 50-59 years as well as an expert team of Sarajevo. That these disorders are an important factor of disability assessment insured in countries of Europe, says Finnish study conducted by the Government of Finland and the Ministry of Social Affairs and Health from 2007 to 2011. Number of Finns who retired from 1997 to 2007 increased by 1.5 times. MASTO promotion project - early support and convergence problems working capacity, reduce the number of pensioners for depression in 2007. year 4600, and during 2008 to 4480 pensioners. The project promotes the rehabilitation and return to work, early recognition and treatment of depression, depression prevention, the promotion of mental health and well-being at work (8). Table 4 and 5 show that the professional teams in Sarajevo and Tuzla, the leading disease subgroups V group X ICD lead to a loss of ability to work predominantly for patients aged 50-59 years.

6. CONCLUSIONS 6.1. In the loss of of working ability in 2009, in the Federation of BiH, the leading diseases by X ICD is V Group - Mental and behavioral disorders (28.4%). 6.2. Mental disorders are the leading cause of loss of of working ability in professional teams of Institute for Medical Expertise in Sarajevo, Tuzla and Bihac. 6.3. Due to a mental disorder, insured lose their ability to work usually in the 50-59 age group. 6.4. In the loss of work ability, women are more represented than men in professional teams in Sarajevo and Tuzla, in the subgroup F 30-39 - behavior disorders (affective). 6.5. It is necessary to prevent and recognize at the time this disease, cure them, make the promotion of mental health at work and allow a return to work in a greater number of patients with mental disorders as it is possible.

214

(2) Official Gazette of BiH 26/1999. (3) Croatian National Institute of Public Health, Epidemiology Service of chronic diseases, »Improving and maintaining mental health for 2011« (4) www.vijesti.me / world (5) Pozderac-Memija M. Doctoral Thesis: Analysis of the causes of loss of working ability of the insured, Sarajevo, 2005. (6) Pozderac-Memija M. et al. International Congress of two medical experts, Proceedings 151, April, Maribor (7) Wan JJ, Morabito DJ, Khaw L, Knudson MM, Dicker RA. Mental illness as an inedendent risk factor for unintentional injury and injury recidivism. J. Trauma 2006; 61 (6) :1299-304. (8) Masto project to Reduce depression-related work disability. Goverment Finland, Ministry of Social Affairs and Health, 2007. (9) International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death. Tenth Revision, Third Edition Publisher: »The Institute for Health Protection Agency«, Institute of Social Medicine, Health Management and Economics, Sarajevo, 1998.

PREDAVANJA

Sobota, 20. april 2013

LONGITUDINALNO ISTRAŽIVANJE PREVALENCIJE PTSP-a KOD RATNIH VOJNIH INVALIDA U ODNOSU NA OPĆU POPULACIJU BiH, TE U ODNOSU NA VETERANE DRUGIH ZEMALJA The frequency of post-traumatic stress disorders in disabled war veterans in relation to the general population in BiH Andrea VLAŠIĆ, dipl.psiholog, prim. Marica ODAK ARAMBAŠIĆ, dr.med., Institut za medicinsko vještačenje zdravstvenog stanja u Mostaru, Ante Starčevića 11, Mostar, BiH Povzetek

Abstract

Posttravmatska stresna motnja je še vedno žgoče vprašanje, ko govorimo o vojnih veteranih v Bosni in Hercegovini. Čeprav po ocenah Svetovne zdravstvene organizacije delež žrtev posttravmatske stresne motnje znaša približno 10% od vse populacije Bosne in Hercegovine, pa bosansko-hercegovska združenja, ki se neposredno ukvarjajo s tem problemom, poudarjajo, da je ta številka celo večja. Eden od številnih problemov, s katerimi se morajo spopadati vojni veterani, je, da se jih obsoja in imenuje lažni invalidi, ki imajo materialne koristi zaradi PTSM. V tej raziskavi primerjamo pogostnost oseb s prizadetostjo, ki izhaja iz vojne v BIH, ki jim je bilo priznano, da je njihova PTSM povezana z udeležbo v vojaških silah, s splošno populacijo vojnih invalidov v BIH in drugih državah, predmet raziskave pa je tudi postopno upadanje njihovega števila.

Posttraumatic stress disorder is still a burning question when we speak about war veterans in Bosnia and Herzegovina. Even thought the World Health Organization estimates of PTSD victims among the general population of Bosnia and Herzegovina is around 10%, the B&H associations directly dealing with this problem point that this number is even higher. Among many problems that war veterans have to deal with, one of them is definitely being judged by being called false disabled persons who have material benefit because of PTSD. In this research, we compare prevalence of people with war related disabilities in Bosnia and Herzegovina to whom it is confirmed that PTSD is connected to their participation in Military forces with general population of war-disabled persons in Bosnia and Herzegovina and other countries, as well as to examine how this number decreases with time.

Introduction

Research

Posttraumatic stress disorder is still an urgent question when we speak about war veterans in Bosnia and Herzegovina. According to the World Health Organization (WHO), over 10% of the general population of Bosnia and Herzegovina suffers from PTSD; however, the B&H associations directly dealing with this problem point that this number is much higher. There is an alarming increase in the number of people suffering from PTSD due to the high percentage of unemployment and financial and social problems.

The research included 250 war-disabled persons from Canton 10, B&H. They underwent legal revision in the period from October 2011 to May 2012. Only 14.8% of the total of 250 is entitled to a certain percentage of disability based on PTSD. By revision of their earlier medical documentation, it is found that in this sample there are 20.4% of people whose posttraumatic stress disorder was taken into account when assessing the overall percentage of disability at the last revision of the Institute for Medical Assessment of Health. It is easy to conclude that the percentage decreased significantly from one revision to other in the period of 5-6 years. It should be mentioned that two of them still have no final assessment. In our sample, only five of all subjects with PTSD are women.

Despite the fact that war veterans from all over the world suffer from PTSD, people from Bosnia and Herzegovina who suffer from PTSD are criminalised and judged by being called false disabled persons. They are also discouraged by regular revisions in which all documents and health condition of the war veterans are regularly evaluated for the purpose of reevaluation of their percentage of disability. All this further traumatizes people who suffer from PTSD, which is why the disorder has gone to chronic form for the larger part of the patients, while for some of them are now diagnosed as schizophrenia, tentamen suicidi, personality disorder, depression, etc. By conducting this research, we want to compare prevalence of people with war related disabilities in Bosnia and Herzegovina to whom it is confirmed that PTSD is connected to their participation in Military forces with general population of war-disabled persons in Bosnia and Herzegovina and other countries, as well as to examine how this number decreases with time. The point is to show that the number of war veterans to whom PTSD is confirmed as a war consequence is lower than generally believed and lower than this is the case among war veterans from some other countries.

The question is what actually happened to those whose PTSD was no longer taken into account in overall percentage of disability at the last revision. In the past few years, 50% of the subjects had no symptomatology and were not medically treated for PTSD; however, the other 50% is now treated as persons with psychosis, depression and anxiety-depression disorder, but mostly with personality disorder. The evaluations at the last revision were reached by mutual agreement of two physicians and one psychologist. The comparison of the obtained results with the estimates of the World Health Organization show that in a sample of war veterans there are only 4.8% more cases of PTSD than in the general population of Bosnia and Herzegovina. Although the population of Bosnia and Herzegovina went through tedious war, refugee

215

PREDAVANJA camps, concentration camps, bombing, and many of disabled war veterans were further traumatized, it does appear that the rates of PTSD among disabled veterans are underrated. According to the DSM-IV, the expected prevalence of risk groups is between 3% and 58%. Other prevalence studies in the world should also be mentioned for the purpose of comparison. For example, the prevalence of PTSD among veterans in Croatia is estimated over 50% (Folnegovic Šmalc, 2006.). Yehuda et al. (2000) found that 25% of people with trauma developed PTSD, while the meta-analysis showed that the prevalence of PTSD among veterans who had been in the Vietnam War was above 30.9% (Schnurr, 2008). Although the war in Bosnia and Herzegovina ended many years ago, and it is expected that the status of mentally disabled war veterans should improve over time in an ideal situation, this is not the case in the area where the PTSD victims are marginalized, condemned by being called »false disabled persons«, when every couple of years war veterans have to go through the same tests, checking of documentation and medical condition knowing that there is a great possibility for even lower rates of disability, while still struggling with unemployment, the desperate state of the country, misunderstanding of the environment and many other problems, all this without proper medical treatment since the Centre for PTSD has never been established. Furthermore, 14.6% of patients with PTSD among disabled veterans are an underrated percentage since the most difficult cases of veterans with PTSD committed suicide (until early 2012 – 1,400 veterans suffering from PTSD in Bosnia committed suicide), and from the very beginning to this day, PTSD as a result of the war was legally recognized only if the start of medical treatment was up to year 1997 - however, we know that the first symptoms may occur even 20 years after the traumatic experience - many cases are not recorded because they were not treated or they never applied for the disability assessment. Also, the observed sample is made of war veterans who are disabled while the samples in the mentioned researches were not only disabled war veterans, but war veterans in general and not only the disabled ones. It should also be noted that in the total sample of 250 war veterans, 10% of them were detained, mentally and physically tortured in concentration camps. Taking into account that nearly 100% of concentration camp prisoners develop PTSD, it is clear that their numerosity in the total sample increases the total percentage of PTSD prevalence in our research.

216

Sobota, 20. april 2013 Conclusion After reviewing the results, we can see that the percentage of PTSD victims in the total observed sample of disabled war veterans is underrated. It can be concluded that even though there are cases of simulation, the majority of war veterans with PTSD should not be seen as false disabled persons and they should not be marginalized or judged by not so significantly large benefits to which they are entitled based on their PTSD diagnosis.

References Američka psihijatrijska udruga (1996). Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje, Četvrto izdanje, Međunarodna verzija. Jastrebarsko: Naklada Slap Folnegović Šmalc, V. (2006). Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP). http://www.cybermed.hr/clanci/posttraumatski_stresni_ poremecaj_ptsp Schnurr, P.P. (2008). Posttraumatic Stress Disorder in Women Veterans. http://www.hsrd.research.va.gov/publications/forum/nov08/ Nov08-4.cfm#.ULcdf3Vwuzc Yehuda, R., Davidson, J. (2000). Clinician’s Manual on Posttraumatic Stress disorder. Science Press Ltd, London, UK, 1-11.

PREDAVANJA

Sobota, 20. april 2013

ODLOČANJE O ZAČASNI ODSOTNOSTI Z DELAPRI OSEBAH Z DUŠEVNIMI MOTNJAMI DECIDING ON TEMPORARY ABSENCE FROM WORKIN PERSONS WITH MENTAL DISORDERS Irena KRŽIČ, dr. med., Katja BOLČINA Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Miklošičeva 24, SI 1507 Ljubljana, Slovenija Health Insurance Institute of Slovenia, Miklošičeva 24, SI 1507 Ljubljana, Slovenia Povzetek

Abstract

Zavod za zdravstveno zavarovanje spremlja in analizira odsotnost z dela, s svojimi zdravniki odloča o začasni odsotnosti z dela kadar gre za odsotnost nad 30 delovnih dni. Na začasno odsotnost z dela vplivajo številni dejavniki. Začasna odsotnost z dela je postala zdravstveni problem, prav tako pa tudi socialni in ekonomski problem. Začasna odsotnost z dela v letih 2009 in 2010 je ponovno v porastu. 6,6% izgubljenih dni v letu 2010 je bilo zaradi duševnih motenj.

The Health Insurance Institute monitors and analyses absence from work, and, with its doctors, decides on temporary absence from work when the absence exceeds 30 working days. Temporary absence from work is influenced by many factors. Temporary absence from work has become a health issue as well as a social and economic issue. In 2009 and 2010, temporary absence from work saw a growing trend again. In 2010, 6.6% of days were lost due to mental disorders.

Odločanje o začasni odsotnosti z dela je zapleten proces, ki zahteva individualno obravnavo vsakega zavarovanca in dobro sodelovanje med vsemi vpletenimi. Delo je pomembno za zdravje in preprečitev izključenosti. Pomembna je skrb za zdravljenje, istočasno pa tudi vrnitev na delo. Za ugoden rezultat zdravljenja zavarovanca z duševnimi motnjami je pomembno, da ostane čim dlje na delu in da so odsotnosti čim krajše.

Deciding on temporary absence from work is a complicated process requiring individual treatment of each insured person and good cooperation between the parties involved. Work is important both for health and to prevent exclusion. It is important to provide treatment, but it is equally important to return to work. In order to achieve a favourable treatment outcome in an insured person with a mental disorder, it is important for them to stay at work as long as possible and to minimise the duration of absences.

Vračanje na delo je eden od dejavnikov zmanjšanja absentizma. Povezana je s skrbjo delodajalca za delavca, pripadnostjo delavca delodajalcu. Je strokovno zahtevna naloga, ki se mora začeti čim prej ko nastopi začasna odsotnost z dela.

Uvod Ocenjevanje začasne nezmožnosti za delo je težka in odgovorna naloga osebnega zdravnikazavarovanca ,imenovanega zdravnika in zdravstvene komisije Zavoda za zdravstveno zavarovanje Republike Slovenije ( v nadaljevanju ZZZS ). Od slehernega zdravnika zahteva veliko strokovnega znanja, veliko izkušenj, poznavanje delovnega mesta, poznavanje družinskih razmer zavarovanca. Je zapleten proces, pri katerem se ne more uporabljati nekih šablon, vzorcev, ne glede na to za kakšno bolezen ali poškodbo pri zavarovancu gre. Imenovani zdravnik, osebni zdravnik, zdravniki člani zdravstvene komisije nastopajo kot izvedenci v posameznem časovnem razdobju odločanja. ZZZS pa tudi redno spremlja in analizira začasno odsotnost z dela, ki jo opredeljujemo tudi kot začasna zadržanost od dela , začasna nezmožnost za delo, absentizem. Le-ta predstavlja družbeni problem zlasti ko gre za daljše odsotnosti z dela in ko je potrebno zavarovance vrniti na delo. Samo vračanje na delo pa predstavlja nov zapleten proces, ki ga je potrebno razumeti.

Tekst Začasna odsotnost z dela predstavlja posledico interakcij zavarovanca (pacienta) in zdravnika na eni strani in delovne organizacije na drugi strani. Pri tem je vključena tudi delovna sredina v kateri sta tako zdravnik kot tudi zavarovanec (pacient) in družbena sredina (14)

Returning to work is one of the factors to reduce absenteeism. It is related to the employer's care of the worker and the worker's sense of belonging towards the employer. It is a professionally demanding task which must be undertaken as soon as the temporary absence from work begins. Osnovo zdravstvenega varstva in zavarovanja delavcev predstavlja ravnotežje med zahtevami delovnega mesta in delovnimi zmožnostmi človeka (14) Zmožnost za delo je psihofizično stanje človeka, ki mu omogoča uspešno opravljati poklic s polnim ali delnim delovnim učinkom ne da bi bilo oškodovano zdraavje oz brez škode za njegovo zdravje.(14) Ocenjevanje zmožnosti je težka in odgovorna naloga, ki zahteva od zdravnikane ne samo strokovno znanja ampak tudi veliko izkušenj. Zdravnik mora poznati delovno mesto, družinske razmere delavca (zavarovanca). Pri psihičnih motnjah pa tudi zavarovančevo (pacientovo) osebnostno strukturo. Postopati mora individualno. Vsak človek je namreč individuum za sebe. (13,14) Pri ocenjevanju začasne odsotnosti se zdravnik srečuje s težnjo zaščititi bolnika ( pacienta, zavarovanca), mu pomagati, istočasno pa se zaveda kakšne so potrebe, če že ne zahteve delodajalca. Ob vsem tem pa mora upoštevati tudi postopke ,ki mu jih nalaga ZZZS s svojimi Pravili in ZUP ( zakon o upravnam postopku) Imenovani zdravnik, osebni zdravnik, zdravnik član zdravstvene komisijenastopajo kot izvedenci v posameznem časovnem razdobju odločanja o začasni odsotnosti z dela (15) Začasne odsotnosti z dela ne more odobriti specialist ožje medi-

217

PREDAVANJA cinske stroke. Specialist ožje stroke (kot na primer psihiater kadar gre za duševne motnje) nastopa kot konzultant osebnemu zdravniku, imenovanemu zdravniku, zdravstveni komisiji, saj ne pozna dovolj delovnih mest in tehnoloških procesov.Specialist z svojim s specifičnim znanjem ugotavlja bolezen, jo zdravi, dela načrt zdravljenja. V večini primerov priporoča odsotnost z dela (bolniški stalež) tistega kar v trenutku obravnave pri njem vidi, ugotovi in zapiše. Mnenje ali pa priporočilo je pri odločanju o začasni odsotnosti od dela marsikdaj celo ovira pri odločanju o nadaljnji odsotnosti z dela, o zaključku odsotnosti od dela in vračanju na delo zlasti kadar, zavarovanec dela na ugodnem delovnem mestu, ki ga specialist praviloma ne pozna, saj se o tem ni nikoli izobraževal. V takih primerih lahko prihaja do razhajanj v menju glede upravičene odsotnosti z dela in drugačnih odločitev imenovanega zdravnika ali pa zdravtvene komisije. Večkrat takšni primeri končajo na sodišču. Priporočilo specialistov je v vsakem primeru vedno potrebno pretehtati, kritično sprejeti, ali pa odločiti drugače. Osebni zdravnik ( zdravnik družinske medicine, specialist splošne medicine) mora poznati in spoznati delovno mesto svojega pacienta sam ali pa preko specialista medicine dela in športa. Če tega ne pozna, to lahko privede do zavlačevanja postopkov in nepotrebno podaljševanje odsotnosti z dela, ki lahko privede tudi do kronifikacije bolezni.(13, 14) Za ugoden rezultat zdravljenja pri zavarovancih z duševnimi motnjami je pomembno, da ostanejo čim dlje na delu, da so odsotnosti če so potrebne čim krajše . Kako to doseči? Ob dobrem in vstrajnem sodelovanju, zaupanju in medsebojnem spoštovanju vseh zdravnikov, ki so vključeni v proces zadravljenja in ocenjevanja odsotnosti z dela. Ob tem ima odločilno vlogo motivacija zavarovanca, njegovi odgovornosti za lastno zdravje.Če je poleg naštetega prisotno tudi dobro sodelovanje delodajalca je možno doseči veliko. Delodajalec s pozitivnimi pristopi lahko izredno veliko pripomore že takoj ob nastopu začasne nezmožnosti za delo, še več pa pri daljših odsotnostih z dela. Če se osredotočimo na duševne motnje bi lahko še posebej povdarili kako pomembno je takšno sodelovanje. Zlasti za to, ker gre pri zavarovancih s psihičnimi motnjami praviloma za dolge odsotnosti z dela in jih je praviloma zelo težko vračati na delo nazaj. Vrnitev na delo zanje lahko po daljši odsotnosti predstavlja stres. Pri zakjučevanju začasne odsotnosti z dela oz.vračanju na delo nismo vedno uspešni in primer konča na sodišču ali pa na invalidski komisiji zaradi ugotavljanja trajne nezmožnosti za delo. Pri ocenjevanju odsotnosti z dela moramo upoštevati osebnostne značilnosti na eni strani, okolje v katerem zavarovanec živi na drugi strani, zlasti pa delovno okolje in družino.(13)Za delovno okolje je pomembno kakšne so komunikacije v kolektivu, v delovnem procesu, kjer delavec dela. Kakšne so zahteve in obremenitve na delovnem mestu, dejavniki tveganja. Pomemben je odnos zavarovanca do skupine in obratno, odnos do posameznih kolegov, odnos do predpostavjenega, kako pomembno je delo, kakšna je motivacija za delo. Vse to vpliva na izraženost simptomov in zavarovančevo delovno zmožnost. Sama osebnostna značilnost zavarovanca, situacija na delovnem mestu na katero pa vpliva tudi emocionalna klima v družini, skupno vpliva na delovno zmožnost oz nezmožnost in posledično začasno odsotnost z dela.(13) Povsem jasno je, da bo akutno anksiozen zavarovanec redko sposoben za delo in bo potreboval odsotnost z dela. Delanezmožnost

218

Sobota, 20. april 2013 v času akutne dekompenzacije je priporočena krajši čas in manj kot 30 dni, kar je še v pristojnosti osebnega zdravnika. To pa ne velja za anksioznost kroničnega značaja na katero se je zavarovanec navadil. Zanj je delo priporočljivo. Zavarovanci so s pomočjo strokovnjakov psihoterapevtov) delazmožni na delovnih mestih, ki zanje nimajo provokativnega značaja.(13) Tudi depresiven zavarovanec v neki turistični agenciji kot animator začasno ne bo zmožen za delo . Bilo pa bi zanj koristno, da bi delal v neki drugi sredini ali pa v drugem delovnem okolju(na primer v administraciji iste agencije). V času evidentnih depresivnih epizod so zavarovanci delanezmožni glede na izraženo klinično sliko. V času remisije pa so delazmožni z omejitvami, kamor sodi tudi delo v skrajšanem delovnem času. Trajanje odsotnosti z dela pri njih zelo variira.Imamo zavarovance, ki so odsotni z dela tudi do enega leta. Nevrotiki zelo pogosto želijo biti odsotni z dela. Nekateri hočejo opravičila za odsotnost za privatne namene.To so običajno osebnosti z negativnim odnosom do dela in tudi družbe. Ti škodujejo delovni sredini , družbi v celoti in tudi sebi. Bojijo se za sebe in imajo občutek, da jih nihče ne razume, mu ne verjame, da je bolan in mu je zato potrebna odsotnost z dela. Potrjevanje odsotnosti z dela takemu predstavlja zaščito in priznanje bolezni. Pomeni umik iz borbe. Pomaga mu v svet fantazije,pomeni pomik iz realnega sveta. Zdravnik mu kot avtoriteta za ugotavljanje bolezni in njeno zdravljenje z odobritvijo odsotnosti od dela potrdi, da je bolan in nesposoben za delo in za življenje. Problem takšne odsotnosti z dela adekvatno lahko reši le tisti zdravnik, ki je neprastano v stiku s pacientom (zavarovancem), tisti, ki je začel z zdravljenjem. To je lahko osebni zdravnik, ki se bo aktivno ukvarjal s takšnim zavarovancem in bo sam ocenil situacijo, osebnost zavarovanca in bo odsotnost za dela zaključil že znotraj 30 delovnih dni. V takšnih primerih bi bili zelo redki slučaji, da bi nevrotik potreboval več kot mesec dni odsotnosti od dela.(13) Reakcije na hud stres in prilagoditvene motnje, ki jih lahko razumemo kot neuspešno obvladovanje situacije in povzročajo problem v socialnem funkcioniranju zahtevajo odsotnost z dela, ki pa naj bo kratka nekje od 7 do 14 dni , v izjemnih primerih do treh mesecev. Prednost pri zdravljenju imajo psihoterapevtski ukrepi pred psihofarmaki. Potrebno je odstraniti vzrok. Na ta način pa lahko odstranimo tudi posledice.(13) Zavod za zdravstveno zavarovanje redno spremlja in tudi analizira začasno odsotnost od dela (začasno zadržanost od dela) ,ki jo opredeljujemo tudi kot absentizem . Podatke zbira Institut za varovanje zdravja RS ( v nadaljevanju IVZ) .Med IVZ in ZZZS je bil sklenjen dogovor o sodelovanju pri obdelavi podatkov.(15) V Sloveniji začasno zadržanost od dela zaradi bolezni in poškodb in pravico do nadomestila v zvezi s tem urejata dva zakona, Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju in Zakon o delovnih razmerjih. Nadomestilo plače za prvih 30 delovnih dni odsotnosti od dela se izplačuje v breme delodajalca in odločanje za to obdobje je v pristojnosti osebnega (izbranega ) zdravnika zavarovanca. Od 31.delovnega dneva dalje pa je izplačilo v breme ZZZS. O začasni odsotnosti od dela za to obdobje odloča imenovani zdravnik ZZZS-ja.(13) Po odločbah Zakona o zavarovanju in zaposlovanju za primer brezposelnosti je bila do 31.5.2012 priznana tudi pravica do nadomestila plače brezposelnim zavarovancem, ki so v primeru odsotnosti z dela zaradi zdravstvenih razlogov prejemali nadomestilo v breme Zavoda za zaposlovanje za prvih 30 dni , od 31. dne dalje pa iz sredstev ZZZS oz. obveznega zdravstvenega zavarovanja.ZZZS plačuje tudi nadomestilo za odsotnost do 30 delovnih dni, ko skupno

PREDAVANJA število odsotnih dni zaradi nezmožnosti za delo zaradi bolezni ali poškodbe izven dela v koledarskem letu preseže 120 delovnih dni in kadar gre za t.i. recidiv ( dve ali več zaporednih odsotnosti z dela zaradi iste bolezni do 30 dni ob pogoju, da je trajala prekinitev med eno in drugo odsotnostjo manj kot 10 delovnih dni. Analize absentizma v letih 1991 so pokazale, da je odsotnost z dela predstavljala 4,9% delovnih dni, v letu 1994 pa že 5,3 % delovnih dni ( 12700 delovnih dni v letu), kar pomeni, da je v povprečju vsak zaposleni izostal od dela 16.4 dni v letu. (14) V letu 2001 je bil % izgubljenih delovnih dni 4.7(10.715.786 število izgubljenih delovnih dni) kar je v povprečju pomenilo 13.3 dni na aktivnega prebivalca in je trajanje odsotnosti od dela bila v povprečju 13.7

Sobota, 20. april 2013 dni. Procenti so padali do leta 2008, ko je bil beležen najnižji % to je 3,7% izgubljenih delovnih dni ( 11,00 delovnih dni na zaposlenega oziroma 12,1 povprečnega trajanja po dnevih). (15) Ob analizi gibanja absentizma je ob izbruhu krize v letih 2009 in 2010 je ponovno zaznati trend rasti (najvišji v pomurski regiji,celjski regiji;sledijo ji mariboska in koroška regiji). Porast se pripisuje ekonomski in socialni situaciji ob nastanku krize.Kar 66 % od skupno 729004 primerov je bilo odsotnosti zaradi bolezni. To predstavlja 71,4% izgubljenih dni . Povprečno trajanje odsotnosti od dela zaradi bolezni v letu 2010 je bilo kar 18.8 delovnih dni. Procent izgubljenih delovnih dni v letu 2010 je bil 4,2, kar predstavlja 12,3 povprečnega trajanja v dnevih in 12.6 izgubljenih dni na zaposlenega prebivalca.(15)

Tabela 1: Število primerov in izgubljenih koledarskih dni za 8 najpogostejših diagnoz, Slovenija, 2010.

Število primerov

Diagnoze

1. Nalezljive bolezni, infekcije in paraz.bolezni

2. Neoplazme 3. Duševne in vedenjske motnje 4. Bolezni dihal 5. Bol. Mišično-kos. sist. in vez. tkiva 6. Nosečnost, porod in popor. obdobje 7. Poškodbe in zastrupitve pri delu 8. Poškodbe in zastrupitve izven dela OSEM BOLEZNI – skupaj VSE BOLEZNI-skupaj

Delež primerov

58.203 10.367 19.203 114.427 13.419 83.996 23.576 58.558 381.749 729.004

8,0 % 1,4 % 2,6 % 15,6 % 1,8 % 11,5 % 3,2 8,0 % 52,1 % 100 %

Število izgubljenih koled. dni

Delež izgubljenih koled. dni

522.487 701.544 843.559 1.143.673 735.042 2.514.143 975.462 1.787.489 9.233.399

4,1 % 5,5 % 6,6 % 9,0 % 5,7 % 19,6 % 7,6 % 14,0 % 72,1 %

12.808.242

100 %

Vir: Podatki IVZ.

Grafikon 1: Absentizem za 8 najpogostejših diagnoz v letih 2006-2010.

Tabela 1 in grafikon 1 ki vključujeta osem najpogostejših diagnoz v letih 2006-2010 kažeta, da odsotnost zaradi duševnih motenje predstavlja pomembno vlogo pri številu izgubljenih dni in je na drugem mestu. To predstavlja 6,6% izgubljenih koledarskih dni ali 843.559 izgubljenih koledarskih dni.(priloga 1-tabela 2) Povdariti

je potrebno, da gre pri tem za dolgotrajne odsotnosti z dela. Z naraščanjem števila brezposelnih v času krize in zakonska ureditev v Sloveniji , ki je bila posebnost do konca maja 2012, je naraščalo tudi število izgubljenih delovnih dni . Po letu 2008 je število izgubljenih delovnih dni naraščalo hitreje. V času odsot-

219

PREDAVANJA nosti z dela je prejemanje nadomestila za brezposelnost mirovala in se je tako razdobje upravičenosti za nadomestilo podaljšalo sorazmerno številu začasne zadržanosti od dela zaradi bolezni , poškodbe. Takšna ureditev je lahko postala dober način za reševanje socialnih težav. Praviloma je v teh primerih šlo za prilagoditvene motnje ,stresne reakcije ob izgubi dela, izgubi osebnega dohodka, drastičnem zmanjšanju prejemkov kar se je in se še odraža tudi v duševnem zdravju. Dolgotrajna odsotnost z dela predstavlja veliko težavo pri vračanju na isto delo ali pa na drugo delo. Posebno težavna kategorija delavcev z vidika vračanja na delo so delavci s težavami v duševnem zdravju ali stresom, saj je pri njih povezava z delovnim okoljem pogosto zelo slaba. Delavec se težko vrne v okolje, ki je povzročilo njegov duševni zlom. Študija Nieuwnhuisena in ostalih v letu 2004 (5) je kot karakteristike dobre prakse navedla zgodnjo intervencijo (v treh tednih od nastopa zadržanosti od dela) in sodelovanje med managementom in medicino dela, zgodnjo oceno zdravstvenih dejavnikov po 4 tednih, kakovost te ocene, dostopnost terapevtskih intervencij, adaptacijo delovnih mest in prilagoditve ter druge.. Vračanje na delo pozna več izhodišč, ki jim je skupna vrnitev človeka v produktivno delovno življenje. Prvič gre za delavce, ki se vračajo na svoje delovno mesto. Drugič za delavce, ki se vračajo na novo, spremenjeno, prilagojeno jim delovno mesto. In tretjič gre tudi za trajno brezposelne delavce, ki se po več mesecih ali letih nezaposlenosti vračajo v delovni proces. Delavci, ki so postali nezmožni za svoje delo zaradi bolezni ali poškodbe in trajanje zdravljenja presega 3 mesece, so zaradi te bolezni ali poškodbe doživeli stres in izgubo in njihovo duševno stanje lahko sledimo s pomočjo Kuebler-Rossine 5 stopenjske krivulje žalovanja (6). Lestvico so uspešno priredili in uporabili za potrebe vračanja na delo ob prestrukturiranju velike nizozemske banke ING. Delavcem, ki so ob prestrukturiranju izgubili delovno mesto so intenzivno sledili po krivulji in jim ob ustreznem usmerjanju omogočili oblikovanje nove zaposlitve. Interes delodajalca je bil kljub začasni odpustitvi ohraniti kontingent potencialno ponovno zaposljivih delavcev, ki v bančništvu že imajo izkušnje in so se že izkazali z dobrimi delovnimi rezultati (7). Krivulja doživljanja ob izgubi delovnega mesta (modificirano po Kuebler-Rossini krivulji žalovanja) o shock o integration o denial/play down o decision o anger/distrust o explore and experiment o lowest point Projektni vodje, svetovalci, trenerji in delavci sami so prepoznali to krivuljo kot nujno zaporedje faz, ki si sledijo. Ugotovili s , da so energija, zdravje , dobro počutje in uspešnost pri oblikovanju novega delovnega mesta dejavniki, ki so na razpolago šele po tem, ko je delavec že dosegel najnižjo stopnjo krivulje. Bivšim zaposlenim so organizirali izobraževanje v majhnih skupinah, ki jim je predstavilo krivuljo in jim omogočilo izraziti jezo in druga čustva. Tako so se odprli novi energiji in kontaktom z novimi sodelavci, ter novim zunanjim kompetencam za novo stopničko v karieri. Svetovalci in delavci so v poteku krivulje poročali o dveh ali treh regresijah, predno so bili zmožni učinkovito stopiti na pot nove kariere. Svetovalce so naučili,da morajo taka čustva pri delavcih sprejeti in jim dati čas, saj je vsako površno tolaženje proces še podaljšalo. Naša prednost pri vračanju prvih dveh kategorij delavcev na delovno mesto je v tem, da lahko kot imenovani zdravniki delavca sledimo in mu pomagamo pri najtežjih negativnih trenutkih s kri-

220

Sobota, 20. april 2013 vulje Kuebler-Rossove ter izboljšamo učinkovitost svojih prizadevanj za vrnitev na delo tako, da jih izvajamo v času naraščajočih faz krivulj. Tretja kategorija delavcev ima dodatni problem- do temeljite obravnave v poklicni rehabilitaciji ni moč vedeti, kje na krivulji so obtičali, kašno je njihovo zdravstveno stanje in njihove omejitve pri opravljanju dela. Zanje je potrebno načrtovati in z njimi izpeljati kompleksne postopke poklicne rehabilitacije. Imenovani zdravnik nima zakonskih pooblastil za opredeljevanje omejitev pri delu, vodi in zaključuje pa vsako začasno odsotnost od dela, ki traja več kot 30 dni. Imenovani zdravnik lahko le odloča o še dovoljenem trajanju začasne odsotnosti glede na potek zdravljenja, rehabilitacije in opis del ter obremenitev na delovnem mestu zavarovanca, lahko pa začasno odsotnost od dela aktivno vodi. Tako smo na primer v letu 2009 na prilagojeno delo vrnili 280 delavcev, ki so bili dolgotrajno odsotni z dela, a niso bili absolutno nezmožni za vsako delo. Njihova relativna nezmožnost za delo je omogočala delo na prilagojenem delovnem mestu in postopek vračanja na delo, ki se je pokazal za uspešnega pri tudi sicer dobrih delavcih, je v dogovoru med delavcem, delodajalcem in imenovanim zdravnikom izvedel imenovani zdravnik. V postopku je včasih sodeloval tudi pooblaščeni specialist medicine dela, prometa in športa delodajalca. Večina teh delavcev je kasneje ob postopku pred ZPIZ pridobila odločbo z priznanimi trajnimi omejitvami in je na prilagojenem delovnem mestu lahko trajno ostala, nekaj pa se jih je pozdravilo in so se po določenem času vrnili na svoje delovno mesto. Sicer pa je bila naloga vračanja v delovni proces v Zakonu o varnosti in zdravju pri delu leta 2003 naložena pooblaščenim specialistom MDPŠ, ki so podpisali pogodbo o sodelovanju z delodajalcem. Vsi delodajalci so morali napisati tudi ocene tveganja za vsa tipična delovna mesta. Pri ocenjevanju tveganj so sodelovali s strani delodajalcev pooblaščeni specialisti MDPŠ. Žal so mnogi med njimi po izvedbi ocen tveganja svojo vlogo videli le še v opravljanju preventivnih pregledov, delodajalci pa ob podpisu pogodb za sodelovanje s pooblaščenimi zdravniki niso prebrali vseh določil 20. člena Zakona o varnosti in zdravju pri delu, ki nalaga pooblaščenemu zdravniku tudi vračanje delavcev na delo. V nekaterih večjih podjetjih (z recimo temu socialistično tradicijo skrbi za delavce) so znali pooblaščene zdravnike aktivirati v vseh njihovih vlogah iz 20. člena ZZVD. V teh podjetjih imajo nizek % bolniškega staleža (% BS) in začno z dolgotrajno odsotnim delavcem že v času zdravljenja njegove bolezni ali poškodbe pogovore o vrnitvi na delo. Pravzaprav v prispevku Cinkarne d.d. na temo primeri dobre prakse pri obvladovanju absentizma lahko vidimo, da se skrb za delavca začne v tem podjetju že ob delavčevem vstopu v delovno organizacijo. Skrb za delavčevo dobro počutje na delovnem mestu traja celo njegovo delovno dobo in tako tudi, ko delavec zboli ali se poškoduje. Kadrovska služba delodajalca ob pomoči varnostnega inženirja, pooblaščenega specialista MDPŠ delodajalca, neposrednega vodje in delavca pogosto že oblikuje prilagojeno delovno mesto, ki zavarovancu po oceni pri ZPIZ tudi ustreza.(10). Slovenija je v ihti hitrega prehoda iz socializma v kapitalizem opustila mnoge prijetne, socialne in zelo koristne poteze v managmentu in organiziranju kadrovskih virov. Podjetja so odprodala sindikalne počitniške kapacitete, zdravstveno zavarovanje je zauzdalo in ukrotilo razpuščeno zdravstvo, ki je vse omejitve sprejemalo le na etični pogon, zmanjšala se je radodarnost odobritve začasne zadržanosti od dela (včasih je bila odobrena tudi za košnjo trave ali trgatev..), vedno bolj so se zaostrovali kriteriji za doseganje invalidskih kategorij in v zadnjih letih tudi kriteriji za odobritev začasne zadržanosti od dela.

PREDAVANJA Tako imamo v tem trenutku delovno populacijo staro okrog petdeset let, starejšim ne dovolimo v penzijo, visoko izobražena mladina ostaja na cesti. Delovna populacija, ki je bila rojena med leti 1950 in 1970 je otroštvo preživela v socialističnem obilju, pogosto je delala najprej dopoldne v službi, potem pa je pohitela domov, obdelati še manjšo kmetijo in graditi novo hišo. Fizični delavci te generacije so z vidika zdravstvenega stanja precej bolj bolni, kot ostala populacija. Zgarani so in utrujeni. In pravzaprav je stečaj (če zaradi poslovnih vzrokov in krize nastopi) pogosto prava rešitev. Ob stečaju delavec prestopi na Zavod za zaposlovanje in kot iskalec zaposlitve počaka do penzije. Bolni delavci, prijavljeni kot iskalci zaposlitve pri Zavodu za zaposlovanje so do 31.5.2012 imeli pravico do začasne zadržanosti od dela, enako, kot zaposleni delavci.

Sobota, 20. april 2013 V letu 2008 so izvajalci zaposlitvene rehabilitacije širili svoje sodelovanje z delodajalci. Leta 2006 so sodelovali s 518 delodajalci; leta 2007 s 710-imi in v letu 2008 že s 1023–imi delodajalci. Skupno je bilo v celotni mreži 13 izvajalcev realiziranih 159 zaposlitev (10). Večina vprašanih izvajalcev je pri tem vprašanju zgolj obkrožila oziroma označila, da sodeluje tako z delodajalci z rednega trga, invalidskimi podjetji in zaposlitvenimi centri, niso pa navedli številčnega oziroma procentualnega podatka o dejanski strukturi delodajalcev v njihovi mreži.

Žal pa je z množičnimi stečaji močno porastel tudi kontingent delavcev, ki ob zakonsko določeni pravici do nadomestila ne bodo učakali nastopa penzije. Gre za delavce, ki so premladi za v penzijo in premalo bolni , da bi ostali kontinuirano zadržani od dela v času, ko jim še teče pravica iskalca zaposlitve na Zavodu za zaposlovanje. Pogosto pa so zaradi starosti in iztrošenosti manj dolgoročno zmožni za delo brez prilagoditev in omejitev, večinoma gre za delavce z nižjo stopnjo izobrazbe. Novi delodajalec pa daje ob nastopu zaposlitve vedno prednost zdravim, mladim delavcem.

Zdravstveni absentizem v Sloveniji predstavlja resen družbeni, socialni in ekonomski problem, ki se ga še ne lotevamo dovolj celovito. V največji meri se s problemom ukvarja ZZZS (vrsta ukrepov: sistematično spremljanje področja na nacionalni ravni, redni delovni sestanki, nacionalni posvet o problematiki absentizma, lokalni posveti o tej problematiki po območnih enotah …). Problema absentizma se vedno bolj zavedajo tudi delodajalci. Številni med njimi sami sprejemajo različne ukrepe in izvajajo aktivnosti, ki naj bi vplivale na manjši obseg odsotnosti z dela. S problematiko absentizma so se pričela ukvarjati tudi delodajalska združenja (Združenje delodajalcev Slovenije je v letu 2009 organiziralo na to temo poseben posvet, na katerem so opozorili, da se tej temi posveča premalo pozornosti, da je problem treba reševati organizirano in da bodo v ta namen sprožili aktivnosti v okviru Ekonomsko-socialnega sveta).

Tu preidemo na tretjo skupino delavcev, ki jih vračamo na delo. Gre za nikoli zaposlene, dolgotrajno brezposelne in invalidne delavce, ki so ostali brez zaposlitve. Pri njih se oblikuje socialna izključenost, zaživijo na robu družbe.

Delež zdravstvenega absentizma, ki odpade v breme delodajalcev, je približno 55 %, preostali delež v višini približno 45 % pa je v breme ZZZS. Razmerje je na daljši rok precej konstantno, čeprav so v posameznih letih tudi manjša odstopanja.

Inštitut za rehabilitacijo Slovenije je v poročilu delovne skupine Zaposlitvena rehabilitacija in delo z delodajalci 2009 zapisal, da ima socialna izključenost, ko je delavec soočen z invalidnostjo ali dolgotrajno boleznijo, ima velik učinek na evropski socialni model. Izhod iz trga dela lahko pomeni prejemanje nadomestil za invalidnost (trajni prejemki), invalidsko pokojnino – zgodnjo upokojitev ali dolgotrajno brezposelnost. To povzroča breme za model socialne zaščite in zmanjšuje evropsko konkurenčnost na ravni globalne ekonomije. Presenetljivo je, da ni zato bolj koordiniranega pristopa na evropski ravni oz. na ravni nacionalnih ekonomij. Še vedno so v ospredju fragmentirani in delni pristopi, ki se osredotočajo na parcialna vprašanja, in ki jih rešujejo na tradicionalen način (10). V Sloveniji Zakon o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov (v nadaljevanju: ZZRZI)definira zaposlitveno rehabilitacijo kot storitve, ki se izvajajo s ciljem, da se invalid usposobi za ustrezno delo, se zaposli, zaposlitev zadrži in v njej napreduje ali spremeni svojo poklicno kariero. S tem zakon daje možnost, da se storitve zaposlitvene rehabilitacije izvajajo tako za brezposelne, kot za zaposlene invalide (12). Pravica do zaposlitvene rehabilitacije je opredeljena kot pravica invalida do posameznih storitev, ki so opredeljene v individualnem rehabilitacijskem načrtu za invalida. Izvajanje zaposlitvene rehabilitacije je opredeljeno kot javna služba v okviru mreže izvajalcev zaposlitvene rehabilitacije. V mrežo so vključeni javni zavodi ter druge pravne ali fizične osebe, ki za izvajanje zaposlitvene rehabilitacije pridobijo koncesijo. Mrežo izvajalcev zaposlitvene rehabilitacije je sprejel minister za delo, družino in socialne zadeve 25.8.2005 in opredeljuje pokritost celotne države z izvajalci zaposlitvene rehabilitacije. V ZZRZI je opredeljenih štirinajst vrst storitev zaposlitvene rehabilitacije.

Vračanje na delo je eden od dejavnikov zmanjševanja absentizma, ki je po eni strani tesno povezan s skrbjo delodajalca za delavce in pripadnostjo delavca delodajalcu, po drugi strani pa je strokovno zahtevna in kompleksna dejavnost, ki se mora začeti čim prej po nastopu začasne zadržanosti od dela. Bolezen ali poškodba v delavčevem življenju zmoti delovno rutino in se odraža kot stres. Občutja delavca sledijo prilagojeni krivulji žalovanja po Kuebler-Rossovi in akterji vračanja na delo jo morajo poznati in upoštevati. Vračanje na delo zahteva timski pristop, v katerem sodelujejo delavec, lečeči zdravnik in zdravnik, specialist MDPŠ (ki je lahko v vlogi izbranega, imenovanega ali pooblaščenega zdravnika) in delodajalec. Delavčevo doživljanje stresa mora biti v ustrezni fazi omenjene krivulje, da je zmožen produktivno sodelovati v postopku oblikovanja prilagojenega delovnega mesta. Delodajalec mora odobriti spremembo v delovnem okolju in sodelovati pri oblikovanju prilagojenega delovnega mesta. V to lahko vključi varnostnega inženirja, pooblaščenega specialista MDPŠ, kadrovsko službo, neposrednega nadrejenega, vodjo proizvodnje,…) Specialist MDPŠ na osnovi zdravstvenega stanja opredeli olajšave in razbremenitve, ki jih delavec na delovnem mestu začasno ali trajno potrebuje za produktivno delo. ZPIZ lahko v postopku sodeluje ali pa naknadno z odločbo opredeli trajne omejitve pri delu. V Sloveniji imamo imenovane zdravnike ki znajo ustrezno voditi postopek in imamo pooblaščene specialiste MDPŠ, vendar jih v postopkih vračanja na delo premalo uporabljamo. Potrebno je ozavestiti tudi srednje in male delodajalce, da je pomoč, ki jo lahko nudijo omenjeni zdravniki specialisti dragocena in da je pripadnost delavcev podjetju, ki za svoje delavce izkaže skrb neprecenljiva. Postopki vračanja na delo trajno brezposelnih so kompleksni in dobro izdelani. Njihovi uspehi dokazujejo da je tudi »za trg dela že davno izgubljeno delovno silo« mogoče z ustreznim posluhom za sočloveka in ustreznimi strokovnimi pristopi vrniti v delovni proces. Končno moramo tudi kot družba nehati razmišljati o inva-

221

PREDAVANJA lidih, kot o neproduktivni in nekreativni delovni populaciji. Ovira na poti še večje učinkovitosti postopkov poklicne rehabilitacije je tudi splošna miselnost delodajalcev, da je le mlad, zdrav delavec lahko dobra in učinkovita delovna sila. Zanimivo je, da v zadnjem času okoljih, kjer je poklicna rehabilitacija z vrnitvami na delo uspešna, delodajalci vedno bolj ugotavljajo, da so tako pridobljeni delavci dobro prilagojeni zahtevam in obremenitvam na delovnem mestu in zelo delavoljni. V teh okoljih delodajalci raje na delo sprejmejo rehabilitanda, ki je opravil postopek poklicne rehabilitacije kot neznanega iskalca zaposlitve z Zavoda za zaposlovanje. To stališče pa je nagrada vsakemu timu poklicne rehabilitacije za uspešno delo.

Zaključek Osnovno naše pravilo je delati dobro zavarovancu, vzpodbujeti pozitiven odnos do dela, vzpodbujati željo po zdravju, dobro vodenje bolezni, dobro vodenje začasne odsotnosti z dela. Poskrbeti moramo za izboljšanje čustvenega in fizičnega dobrega počutja nasploh v družbi in na delovnem mestu. Potrebno je sodelovanje med zdravniki, z zavarovanci, delodajalci, spremljanje in analiziranje zaradi pravočasnega ugotavljanja stanja in pravočasnega ukrepanja in iskanja pravih rešitev.

Reference [1] Science… [2] Alexander W., King E.J., Murray L.: Personality and Temperament in Nonhuman Primates, Springer 2011; pg. 176-185. ISBN 978-1-4614-0175-9. [3] Elton Mayo, Hawthorne and the Western Electric Company, The Social Problems of an Industrial Civilisation, Routledge, 1949 [4] Combat Stress Behaviors, Leaders' Manual for Combat Stress Control,Extracted from FM 22-51, Headquarters,Department of the Army,Washington, D.C.,September, 1994

222

Sobota, 20. april 2013 [5] Nieuvenhuijsen K,Verbeek J,de Boer A, Blank R@van Dijk F. (2004) Supervisory behavior as a predictor of return to work in employees absent from work due to mental health [6] Kübler-Ross, E. (1969) On Death and Dying, Routledge, ISBN

0415040159 [7] http://www.opus8.nl/content/other/case-study-ING-NL-draft-080913.pdf?PHPSESSID=53baa37f143f2b748c65f9c d7c7a7455 [8] http://www.comcare.gov.au/injury_management/reurn_ to_work_planning [9] http://www.eurofound.europa.eu/pubdocs/2004/99/ sl/1/ef0499sl.pdf

[10] ZDRAVSTVENI absentizem v Sloveniji: zbornik primerov iz prakse. 14 slovenskih podjetij / (urednik Damjan Kos; fotografije avtorji člankov in iStockphoto). - Ljubljana: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, 2010 ISBN 978-961-6327-22-0 str. 45-57 [11] http://www.irrs.si/f/img/File/RCZR/Zaposlitvena_rehail-

itacija_in_delo_z_delodajalci.pdf [12] http://www.mddsz.gov.si/fileadmin/mddsz.gov.si/paeuploads/dokumenti__pdf/standardi_storitev_zr.pdf

[13] M. Šarić Bolovanje, priročnik za ocjenu privremene nesposobosti za rad: Institut za medicinska iztraživanja i medicinu rada, Zagreb, 1982 [14] Slovensko zdravniško društvo, sekcija za medicine dela ,Marjan Bilban Deontološki problemi ocenjevanja delazmožnosti: Rogaška Slatina 1995 [15] Občasnik akti in navodila št 2; Boris Krambergar, Suzana Jarc, Nena Bagari Bizjak, Nataša Kenk. Obvladovanje zdravstvenega absentizma v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. ZZZS Ljubljana 4.7.2011

PREDAVANJA

Sobota, 20. april 2013

Priloga 1 – Tabela 2: Absentizem v Sloveniji po diagnozah – koledarski dnevi in deleži v letih 2006–2010 (Vir: Podatki IVZ) diagnoza 1

2 3

Nalezljive bolezni, infekcije in parazitarne C00-D48 Novotvorbe

2006 kol. dnevi

2007 kol. dnevi

2008 kol. dnevi %

2009 kol. dnevi

2010 kol. dnevi

A+B

478.565

3,7

629.481

4,5

559.306

4,6

775.768

5,8

522.487

4,1

698.132 117.693

5,4 0,9

764.650 119.919

5,4 0,9

609.418 100.577

5,1 0,8

690.398 107.791

5,2 0,8

701.544 102.870

5,5 0,8

14.248

0,1

14.809

0,1

39.442

0,3

34.544

0,3

36.923

0,3

891.799 543.350

6,8 4,2

944.415 591.865

6,7 4,2

800.932 508.019

6,7 4,2

859.331 572.823

6,4 4,3

843.559 556.817

6,6 4,3

634.699 1.085.633 523.084

4,9 8,3 4,0

669.305 1.290.051 540.924

4,7 9,2 3,8

591.212 1.063.993 478.032

4,9 8,8 4,0

625.651 1.351.566 511.613

4,7 10,1 3,8

604.389 1.153.673 505.035

4,7 9,0 3,9

345.309

2,7

412.913

2,9

298.206

2,5

320.332

2,4

312.591

2,4

776.918

6,0

881.552

6,3

757.794

6,3

759.823

5,7

735.042

5,7

217.111

1,7

218.661

1,6

201.200

1,7

205.504

1,5

198.090

1,5

2.470.199 18,5

2.514.143

19,6

Bolezni žlez z notranjim izločanjem, motnje imunskega sistema 4 D50Bolezni krvi in D89 krvotvornih organov 5 F Duševne motnje 6 G+H Bolezni živčnega sistema 7 I Bolezni obtočil 8 J Bolezni dihal 9 K Bolezni prebavil, ustne votline, žlez slinavk 10 N Bolezni rodil in sečil 11 O Zapleti v nosečnosti, pri porodu in poporod 12 L Bolezni kože in podkožja 13 M Bolezni mišic, kosti in veziva 14 Q Prirojene dedne nepravilnosti 15 P Stanja nastala v perinatalnem obdobju 16 R Razna bolezenska znamenja in neopredeljena stanja 18 Z Dejav. ki vplivajo na zdravje in stik z zdrav. službo 19A S00-T98 Poškodbe in zas+ 04 trupitve na delu 19B S 0 0 -T 9 8 Poškodbe in zas+ 02

19C S+T

trupitve izven dela

Ostale poškodbe Skupaj

2.481.898 19,1

2.635.641 18,7

2.330.234 19,4

24.958

0,2

25.738

0,2

23.476

0,2

26.809

0,2

20.605

0,2

7.677

0,1

5.708

0,0

4.946

0,0

5.664

0,0

2.968

0,0

390.949

3,0

441.459

3,1

387.567

3,2

429.345

3,2

420.044

3,3

482.527

3,7

527.842

3,7

482.164

4,0

550.047

4,1

539.980

4,2

1.110.085

8,5

1.155.523

8,2

944.167

7,8

962.426

7,2

975.462

7,6

1.566.804 13,0

1.758.650

13,2

1.787.489

14,0

1.820.067 14,0

1.839.857 13,1

382.035 2,9 384.753 2,7 293.927 2,4 307.100 2,3 274.531 2,1 13.026.737 100 14.095.066 100 12.041.416 100 13.325.384 100 12.808.242 100

223

POSTERJI INVALIDNOST IN PSIHOLOŠKI STATUS PSIHOTIČNIH PSIHIATRIČNIH BOLNIKOV DISABILITY AND PSYCHOSOCIAL STATUS OF PSYCHOTIC PSYCHIATRIC PATIENTS Sinay Viliam, dr. med., Kovaničová M. Social Insurance Agency, Prešov, Slovak republik 1.psychiatric department, University of P.J. Šafarik, Košice, Slovak republik V prispevku je opisan psihološki status psihiatričnih bolnikov s psihotično motnjo, s poudarkom na oceni invalidnosti. Ocenjevali smo skupino 75 hospitaliziranih bolnikov 1. psihiatričnega oddelka, Košice, Slovaška Republika, ki so imeli diagnozo psihotične motnje (shizofrenija, shizoafektivna motnja, bipolarna afektivna motnja, pervazivna blodnjava motnja, niso pa vključeni bolniki z organsko psihotično motnjo), in sicer z vidika postopka ocene invalidnosti. Vključena je tudi analiza njihove motivacije za psihosocialno rehabilitacijo in prekvalifikacijo.

We describe the psychosocial status of psychiatric psychotic patients, stressing the issue of the assessment of their disability. We evaluated the group of 75 inpatients of 1.psychiatric department, Košice, Slovak republic with the diagnosis of psychotic disorder (schizophrenia, schizoaffective disorder, bipolar affective disorder, pervasive delusion disorder, excluding patients with organic psychotic disorder) as to the process of the assessment of their disability. We include also the analysis of their motivation to psychosocial rehabilitation and requalification.

Po našem mnenju bi se morala ocena možnosti za »psihosocialno okrevanje« upoštevati pri končni podaji ocene pacientov s psihotično motnjo.

We think, that the assessment of the potential for „psychosocial recovery“ should be considered in the final administrative assessment of psychotic patients.

DELO INVALIDSKIH KOMISIJ ZPIZ-a IN POSTOPEK OCENE INVALIDNOSTI NA PODLAGI ZPIZ 2 THE ACTIVITIES OF BOARDS OF ASESSORS AT THE PENSION AND DISABILITY INSURANCE INSTITUTE OF SLOVENIA (ZPIZ) AND THE PROCESS OF DISABILITY ASSESSMENT UNDER ZPIZ 2 Života Lovrenov, dr. med. mag. Dean Premik Simona Bajalo Podjed Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije Sektor za izvedenstvo, Ob železnici 15 1000 Ljubljana Z uveljavitvijo ZPIZ-2 je bila med drugim spremenjena definicija izvedenskih organov, ki določajo Invalidsko komisijo kot organizacijsko enoto, v okviru katere delujejo izvedenski organi zavoda. Racionaliziran je bil tudi sistem ocenjevanja delazmožnosti. Pri samih definicijah ni večjih sprememb, povečala pa se je operativnost izvedenskih organov na področju kontrolnih pregledov zavarovancev. Pomemben napredek je nastal z razširitvijo pravice do poklicne rehabilitacije in z zvišanjem nadomestil, področje izplačil invalidnin za telesno okvaro pa je po novem vezano le na poklicno bolezen in poškodbo pri delu.

224

Under ZPIZ 2, the Board of Assessors has now been redefined to mean an organisational unit, which includes the Pension and Disability Insurance Institute’s assessors. The work capacity assessment system has also been streamlined. As for definitions, there have not been any significant changes. However, the Institute’s assessors have become increasingly involved in performing follow-up examinations. A significant progress has been made with extending the scope for occupational rehabilitation eligibility and increasing the rates of compensations. The payment of disability allowance for physical impairment is now only linked to occupational disease and injury at work.

POSTERJI POKLICNA REHABILITACIJA IN ZAKON O POKOJNINSKEM IN INVALIDSKEM ZAVAROVANJU 2 OCCUPATIONAL REHABILITATION AND THE PENSION AND DISABILITY INSURANCE ACT 2 (ZPIZ 2) Života Lovrenov, dr. med. mag. Dean Premik Simona Bajalo Podjed Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije Sektor za izvedenstvo, Ob železnici 15 1000 Ljubljana Z ZPIZ 2 se je precej povečala »atraktivnost« poklicne rehabilitacije. Možnost za uveljavljanje se je precej razširila, saj se je starostna meja za pridobitev pravice do poklicne rehabilitacije dvignila iz dosedanjih 50 let starosti na 55 let, zavarovanci na poklicni rehabilitaciji, pa so deležni tudi višjih nadomestil. Pravico do poklicne rehabilitacijo so si pridobili tudi zavarovanci mlajši od 50 let, ki opravljajo delo s krajšim delovnim časom od polnega, vendar najmanj štiri ure dnevno

Under ZPIZ 2, occupational rehabilitation has become increasingly more attractive. The scope of potential beneficiaries of occupational rehabilitation services has extended, with the current eligibility age of 50 being raised to 55; besides, higher rates of compensations for persons undergoing occupational rehabilitation have become available. Under ZPIZ 2, occupational rehabilitation services may now also be claimed by insured persons under the age of 50 working part-time, but at least 4 hours a day.

Zavarovanci lahko uveljavljajo izbirno pravico do poklicne rehabilitacije vse do dneva obravnave na Invalidski komisiji. Poudarek poklicne rehabilitacije bo predvsem na krajših usposabljanjih in izobraževanju, kar bi zavarovancu omogočilo ohranitev ali pridobitev zaposlitve.

Insured persons may opt to undergo occupational rehabilitation until the day their case has been considered by the Board of Assessors. Occupational rehabilitation is aimed primarily at shorter training and education periods, in order to enable an insured person to retain or gain their employment.

REHABILITACIJA PSIHOSOMATSKIH MOTENJ ZA PREVENTIVO INVALIDNOSTI NA ZAVODU ZA POKOJNINSKO ZAVAROVANJE (ZUS) NA POLJSKEM REHABILITATION IN PSYCHOSOMATIC DISORDERS AS A DISABILITY PREVENTION IN SOCIAL INSURANCE INSTITUTION (ZUS) IN POLAND Małgorzata Lipowska MD Poljski zavod za invalidsko zavarovanje (ZUS) organizira preventive invalidnosti na področju prehoda nazaj na delo. Te preventive se opravljajo že od leta 1996, in sicer pri mišično-skeletnih motnjah, kardiovaskularnih motnjah in motnjah v delovanju respiratornega sistema. Z rehabilitacijo psihosomatskih motenj smo pričeli leta 2005. Od takrat naprej se je rehabilitacije vsako leto udeležilo približno 4 000 ljudi. Ob koncu tega programa rehabilitacijski center oceni posameznikovo zmožnost za delo.

In the field of returning to work Polish Social Insurance Institution (ZUS) organizes disability prevention. This prevention has pursued since 1996 in: musculo-skeletal disorders, cardio-vascular disorders and respiratory system disorders. Rehabilitation in psychosomatic disorders started in 2005. Since 2005 nearly 4 000 people a year have participated in this kind of rehabilitation. At the end of this programme rehabilitation centre makes an evaluation of ability to work.

225

POSTERJI DINAMIKA INVALIDIZIRANJA V SLOVENIJI S POUDARKOM NA DUŠEVNIH IN VEDENJSKIH MOTNJAH od 2003 do 2012 DISABILITY PROCEDURES DYNAMICS IN SLOVENIA, WITH EMPHASIS ON MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS BETWEEN 2003 AND 2012 Sonja Modic Sočan, dr. med. Emilija Pirc Ćurić, Ida Brezigar Burmaz, Marjan Rus, Tatjana Šilc, Sonja Tribušon Zavod za pokojninsko in invalidnosti zavarovanje Slovenije, Sektor za izvedenstvo, Služba za izvedenstvo II. stopnje Proučena je bila struktura in dinamika kategorij invalidnosti zaradi duševnih in vedenjskih motenj ( v nadaljevanju DVM) razvrščenih po Mednarodni klasifikaciji bolezni, poškodb in vzrokov smrti, X. revizija v Sloveniji v obdobju od 1.1.2003 - 13.12.2012 na podlagi 183.914 končnih pozitivnih izvedenskih mnenj o invalidnosti izvedenskih organov Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije. DVM so bile v proučevanem obdobju drugi najpogostejši vzrok invalidnosti s 17,8 % (32.675 primerov), za boleznimi gibal z 29,0 % in pred boleznimi obtočil z 12,0% ter neoplazmami z 10,1 %. Zaradi DVM je bilo v povprečju podanih 3.268 izvedenskih mnenj letno, s tendenco naraščanja v povprečju 1,6 % letno. DVM so bile najpogostejši vzrok I. kategorije invalidnosti (v nadaljevanju I. ktg) z 26,6 % in s tendenco naraščanja v povprečju 4,1 % letno. DVM so bile drugi najpogostejši vzrok invalidnosti s krajšim delovnim časom od polnega (v nadaljevanju KDČ) z 19,7 % in tendenco naraščanja v povprečju 2,3 % letno ter tudi invalidnosti s polnim delovnim časom (v nadaljevanju PDČ) z 11,2% in tendenco upadanja v povprečju 2,9 % letno. V okviru DVM je bilo 43,2 % I. ktg, 27,8 % KDČ in 29,0 % PDČ . Vodilni vzrok I. ktg je bil sklop diagnoz F20 - F29 (shizofrenija, shizotipske in blodnjave motnje) z 32,3 % in tendenco naraščanja v povprečju 6 % letno, sledi sklop F30 - F39 (razpoloženjske motnje) z 24,4 % in tendenco naraščanja v povprečju 3,9 % letno ter sklop F00 - F09 (organske duševne motnje) z 19,1 % in tendenco naraščanja v povprečju 4,6 % letno. Vodilni vzrok KDČ je bil sklop F30 - F39 s 40,7 % in tendenco naraščanja v povprečju 5 % letno, sledi sklop F40 - F48 (nevrotske, stresne in somatoformne motnje) z 22,1 % in tendenco upadanja v povprečju 0,5 % letno ter sklop F20 - F29 z 19,7 % in tendenco naraščanja v povprečju 0,9 % letno. Vodilni vzrok PDČ je bil sklop F30 - F39 s 35,1 % in tendenco upadanja v povprečju 0,5 % letno, sledi sklop F40 - F48 s 30,3% in tendenco upadanja v povprečju 4,4 % letno ter sklop F00 - F09 z 13,1 % in tendenco upadanja v povprečju 7,8 % letno. V sklopu F20 - F29 je bilo 64,4 % I. ktg, 25,3 % KDČ in 10,3 % PDČ. V sklopu F30 – F39 je bilo 32,9 % I. ktg, 35,3 % KDČ in 31,8 % PDČ. V sklopu F00 - F49 je bilo 19,7 % I. ktg, 32,9 % KDČ in 47,4 % PDČ. V sklopu F00 - F09 je bilo 55,5 % I. ktg, 19,6 % KDČ in 25,3 % PDČ.

Zaključek: V obdobju 2003 – 2012 so bile v Sloveniji duševne in vedenjske motnje drugi najpogostejši vzrok invalidnosti, vodilni vzrok I. ktg in drugi najpogostejši vzrok KDČ ter PDČ s tendenco naraščanja I. ktg in KDČ ter upadanja PDČ. Vir: Statistični podatki o invalidizaciji Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije A review was carried out in Slovenia between 1 January 2003 and 13 December 2012 of the structure and dynamics in respect of disability classes due to mental and behavioural disorders (hereinafter “MBDs”) under the International Classification of Diseases, In-

226

juries and Causes of Death, Tenth Revision, based on 183,914 final expert assessments establishing disability which were made by expert assessors of Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije. In the period under review, with 17,8 %, the MBDs were the second most frequent cause of disability (32,675 cases), following diseases of the musculoskeletal system with 29.0 % and preceding diseases of the circulatory system with 12.0 % and neoplasms with 10.1 %. Due to MBDs, an average of 3,268 expert assessments were made each year, showing an upward trend of 1.6 % per annum on average. The MBDs were the most common cause of disability class I (hereinafter: DCI) with 26.6 %, and an upward trend of 4.1 % per annum on average. They were the second most common cause of disability resulting in part-time work (hereinafter: DPW) with 19.7%, and an upward trend of 2.3 % per annum on average; as well as of disability resulting in full-time work (hereinafter: DFW) with 11.2 %, and a downward trend of 2.9 % per annum on average. Of all cases of MBDs, DCI accounted for 43.2 %, DPW for 27.8 %, and DFW for 29.0 % cases. The block F20–F29 (schizophrenia, schizotypal and delusional disorders) was the leading cause of DCI with 32.3 %, and an upward trend of 6 % per annum on average, followed by the block F30F39 (affective disorders) with 24.4 %, and an upward trend of 3.9 % per annum on average, and the block F00-F09 (organic mental disorders) with 19.1 %, and an upward trend of 4.6 % per annum on average. The leading cause of DPW was the block F30-F39 with 40.7 %, and an upward trend of 5 % per annum on average, followed by the block F40-F48 (neurotic, stress-related and somatoform disorders) with 22.1 %, and a downward trend of 0.5 % per annum on average, and the block F20-F29 with 19.7 %, and an upward trend of 0.9 per annum on average. The leading cause of DFW was the block F30-F39 with 35.1 %, and a downward trend of 0.5 % per annum on average, followed by the block F40-F48 with 30.3 %, and a downward trend of 4.4 % per annum on average, and the block F00-F09 with 13.1 %, and a downward trend of 7.8 % per annum on average. The block F20-F29 accounted for 64.4 % of DCI, 25.3 % of DPW, and 10.3 % of DFW. The block F30-F39 accounted for 32.9 % of DCI, 35.3 % of DPW, and 31.8 % of DFW. The block F00-F49 accounted for 19.7 % of DCI, 32.9 % of DPW, and 47.4 % of DFW. The block F00-F09 accounted for 55.5 % of DCI, 19.6 % of DPW, and 25.3 % of DFW.

Conclusion:

In Slovenia between 2003 and 2012, mental and behavioural disorders were the second most common cause of disability, the leading cause of DCI, and the second most common cause of DPW and DFW, reflecting an upward trend in DCI and DPW, but a downward trend in DFW. Source: Statistic Data on Disability Procedures of Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije

POSTERJI PROGNOZA IN IZID ZDRAVLJENJA MALIGNIH TUMORJEV PO RADIO IN KEMOTERAPIJI PROGNOSIS AND TREATMENT RESULTS OF MALIGNANT TUMORS AFTER RADIO AND CHEMO THERAPY Dika Kajević,dr. med., M. Granić REPUBLIC FUND FOR PENSION AND DISABILITY INSURANCE R. SRBIJA

SPANJE KOT (NE)VIDNI KAPITAL HARMONIJE DELA IN ŽIVLJENJA Sleep as the (In)Visible Capital of Harmony between Work and Life Prim.mag. Tatjana Marija Gazvoda, dr.med., Spec.medicine dela, prometa in športa POLJE HARMONIJE d.o.o. Spanje je pomembno za dobro telesno in duševno počutje. V spanju si telo odpočije in opomore. Pomanjkanje spanja poveča izločanje stresnih hormonov. Zmanjša se delovna zmogljivost, pride do kronične utrujenosti, anksioznosti, depresije, psihosomatskih motenj, izgorelosti. Oslabi obrambna sposobnost telesa. Nočno delo spada med KARCINOGENE.

Sleeping is important for physical and mental well-being. During sleep, the body rests and recovers. Sleep deprivation increases the release of stress hormones and decreases one’s work capacity. It causes chronic fatigue, anxiety, depression, psychosomatic disorders and exhaustion. It weakens the body’s defence system. Night work is a carcinogen.

POMEMBNO: nasveti za dobro spanje in preventivno zdravstveno varstvo nočnega delavca. PROMOCIJA ZDRAVJA: Ergonomija nočnega dela Vrednotenje nočnega dela Skrb za socialno življenje Načrtovanje počitka med delom Zaščitna prehrana in vzdrževanje dobre psihofizične kondicije Skrb za posebne kategorije delavcev Preventivni zdravstveni pregledi Načrtovanje delovnega časa ZAKLJUČNA MISEL: Pogoj za dobro zdravje je dovolj počitka – ne samo dovolj spanja, ampak znati se sprostiti.

227

POSTERJI STRES NA DELOVNEM MESTU STRESS IN THE WORKPLACE Jadran Kleibencetl, dr. med. Zdravstveni dom Koper, Dispanzer medicine dela, prometa in športa, Vojkovo nabrežje 4a, 6000 Koper Izvleček

Abstract

Stres na delovnem mestu je danes zelo prisoten problem, tako ali morebiti še bolj kot na primer bolezni lokomotornega aparata v zvezi z delom, poškodbe pri delu ali hrup v delovnem okolju. Lahko rečemo, da se našteti problemi med seboj povezujejo. Na stres v okolju (v okolju) delavec reagira z distresom, kar vodi v anksioznost, depresivnost, oziroma v nevrotske zavrtosti. V dispanzerju medicine dela lahko monitoriramo stres tako po intenziteti kot po vzrokih in organiziramo ustreznejše obvladovanje stresa na delavniški način z elementi vedenjske in kognitivne psihoterapije.

Stress in the workplace is a very fequent problem today, maybe even more acute than the locomotor system diseases relating to work, dameges injuries at work or noise in the working environment. We can say that the problems listed above are interrelated. The worker’s response / reaction to stress (in the environment) reflects in distress which further leads to anxiety, depression, or nevrotic suppresion. In the occupational medicine dispensary we can monitor stress as regards its the intensity and the cause, and in the workshops we offer to our participants more efficient stress-coping techniques, with elements of behavioral and cognitive psychotherapy.

Uvod

trditev filozofa Ericha Fromma, da duševna bolezen ni bolezen duše, ampak bolezen odnosa.

V svetu in tudi pri nas se srečujemo vedno pogosteje s problemom stresa na delovnem mestu. Evropska agencija za varnost in zdravje pri delu ocenjuje, da je stres na delovnem mestu drugi najpomembnejši zdravstveni problem povezan z delom z 28 % deležem v Evropski Uniji (1). Delavec na delovnem mestu je subjekt, ki s svojim senzornim sistemom sprejema okolje, v katerem dela. V delovnem procesu sodeluje, oblikuje s svojim efektornim sistemom. Delavčevo delo bo delo z najboljšim izkoristkom oz. z najmanjšo možno uporabo energetskih potencialov takrat, kadar bo procesiranje med njegovim ”sprejemanjem” in ”oddajanjem” ustrezno, dokaj hitro in brez nepotrebnih zapletov (2). Človnem mestu drugi najpomembnejši zdravstveni problem povezan z delom z 28 % deležem v Evropski Uniji (1). Delavec na delovnem mestu je subjekt, ki s svojim senzornim sistemom sprejema okolje, v katerem dela. V delovnem procesu sodeluje, oblikuje s svojim efčine. Predvsem na posameznika, pa tudi na skupine delavcev. Posamezniku lahko pomagamo, če smo njegovo stresno situacijo identificirali, ugotovili patološke znake, po potrebi konzultirali psihološko diagnostiko in se spustili v relaksacijske, vedenjske in kognitivne tehnike za modificiranje negativne situacije. Zato je potrebno vsaj nekaj psihoterapevtskega znanja. V kratkem času, ki ga imamo na voljo v ordinaciji (ob sistematskem pregledu v medicini dela, splošni medicini), seveda ni možno kar sistematsko in celostno pristopiti s psihoterapevtskimi posegi. Lahko pa pacienta vsaj napotimo na psihoterapevtsko diagnostiko oz. terapijo. Gre za to, da na delovnem mestu dobro prepoznamo stresorje oz. stresogeno dogajanje in delavca v psihoterapiji opremimo za zmožnost lažjega obvladovanja stresa. Poznavanje delovnega mesta je ključnega pomena v medicini dela, vendar smo v preteklosti predvsem ocenjevali delovno mesto po morebitnih elementih škodljivosti delovnega procesa in okolja na delavčev fizikum. Veliko manj smo delovno mesto opazovali po medsebojnih odnosih (intrakcijah) v delovnem kolektivu, še manj pa opazovali adekvatnost komuniciranja med delavcem in stranko. V zadnjem času vedno bolj ugotavljamo, da drži

228

Material in metode V dispanzerju medicine dela v Kopru smo v zvezi s stresom obdelali v okviru sistematskih pregledov, dve skupini delavcev, obe s tipičnimi deli s strankami. Na različnih delovnih mestih smo ugotavljali različno stopnjo stresnosti (od 0 do 10). Najvišje stopnje stresnosti smo ugotavljali pri paznikih v zaporu, sodnikih, pa tudi pri učiteljih, menežerjih, policistih. Skratka, pri delavcih, ki imajo delo z ljudmi. – Prva skupina (75 delavcev), pretežno ženska populacija (82%) je skupina delavcev Sodišča Koper (Okrožno, Okrajno sodišče). – Prva skupina (75 delavcev), pretežno ženska populacija (82%) je skupina delavcev Sodišča Koper (Okrožno, Okrajno sodišče). OCENA STRESA

MOŠKI

ŽENSKE

SKUPAJ

ŠTEVILO

Ni stresa 0

1,33

jan.33

1,33

2,67

12.00

1,33

13,33

14,67

2,67

6,67

13.33

2,67

21,33

SKUPAJ

82,67

98,67

POSTERJI TABELA 1: Ocena stresa po stopnjah in po deležu pri delavcih Sodišča Koper OCENA STRESA Ni stresa 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SKUPAJ

MOŠKI ŠTEVILO 0 0 1 0 1 2 1 2 4 1 3 15

% 0 0 4,7 0 4,7 9,4 4,7 9,4 18,8 4,7 14,3 70,7

ŽENSKE ŠTEVILO 0 0 1 0 0 2 0 3 0 0 0 6

% 0 0 4,7 0 0 9,4 0 14,3 0 0 0 28,4

SKUPAJ ŠTEVILO 0 0 2 0 1 4 1 5 4 1 3 21

% 0 0 9,4 0 4,7 18,8 4,7 23,7 18,8 4,7 14,3 100

TABELA 2 : Ocena stresa po stopnjah in po deležu pri delavcih Zaporov Koper

– Ocena stresa po stopnjah in po deležu pri delavcih Sodišča Koper Druga skupina (21 delavcev), pretežno moška populacija (71,4%) je skupina delavcev Zaporov Koper.

Razprava V prvi skupini (tabela 1) je skoraj četrtina vseh delavcev stresnost ocenila s številko 8, 14,6 % s številko 5, 13 % s številko 7, 12 % s številko 10 in 4 % s številko 9. Komaj četrtina je svojo stresnost ocenila z nizkimi številkami (od 0 do 4), torej skupaj tri četrtine delavcev ocenjuje svojo stresnost z visokimi številkami (nad 5). V drugi skupini (tabela 2) je skoraj četrtina delavcev opredelila stresnost na delu s številko 7, 19 % s številko 8 in 19 % s številko 9 oziroma 10. Pri obeh skupinah opažamo visok odstotek delavcev, ki so stresnost na delu opredelili visoko. V bistvu pa gre za distres oziroma neustrezno odzivnost na stres. Avtomatske misli, ki smo jih najpogosteje zabeležili pri delavcih v stresnih situacijah na delovnem mestu so: o delam na nevarnem delovnem mestu, o odpustili me bodo, o težave imam s šefom, o nihče se za delavca ne briga, o imam preveč dela, o kaj se dogaja doma (v šoli) medtem ko sem na delu, o ves čas me delo (nadrejeni) preganjajo.

(delo s strankami) ali tedaj, ko je njihova toleranca za stres nižja. Tako je možno v smislu zdravstvenih izobraževanj v delovnih sredinah vključevati tudi različne elemente vedenjske in kognitivne psihoterapije. Iz izkušenj menim, da sta najprimernejši tehniki igra vlog in trening asertivnosti.

Zaključek Psihoterapija, s poudarkom na kognitivno vedenjskem modelu terapije, se danes v svetu zelo širi in je vse bolj uspešna predvsem zaradi krajšega tretmaja, fokusiranja na osrednji problem in jasnega koncepta terapije. Kljub temu,da v prispevku veliko govorim o terapiji, je v bistvu pristop močno preventivno obarvan, saj prav pri mladih ljudeh, ki nimajo težje in komplicirane psihopatologije, lahko zelo uspešno odpravimo posamezen psihološki problem. Na tak (psihoterapevtski) način lahko delavec z relativno hitro in fokusirano razrešitvijo problema dela lažje in bolj uspešno na delovnem mestu.

Literatura: – Petriček T, Teržan M. Stres na delovnem mestu. D+V, 48 (2003), 1 – Bilban M. Medicina dela. Ljubljana: ZVD, 1999: 62-67. – Beck A.T. Cognitive therapy and the emotional disordes. New York: Intrnational Universities Press, 1976: 50-66. – Živčić I. Praktikum iz kognitivne i bihevioralne terapije III. Zagreb: Društvo psihologa Hrvatske, 1990: 57-69. – Anić N. Praktikum iz kognitivne i bihevioralne terapije III. Zagreb: Društvo psihologa Hrvatske, 1990: 5-10. – Beck J.S. Cognitive therapy: basics and beyond. New York: The Guildford Press, 1997: 13-300.

Vedenjsko kognitivni pristop (po Lazarusu), ki ima hipotezo, da vpliva percepcija dogodkov na človekovo vedenje in emocije, je idealen za obravnavo stresnih situacij.(5) Z vedenjskimi tehnikami skušamo v prvi vrsti najprej zmanjšati tenzijo, s tem človeka (delavca, klienta, pacienta) naučimo obvladati stanje akutne napetosti. Tu so na mestu različne relaksacijske tehnike (tehnika dihanja, stop tehnika, progresivna mišična relaksacija, imaginativne tehnike in druge) kot tudi monitoriranje, tehnika preplavljanja, paradoksalna intencija in cooping strategije, s katerimi že posegamo v dolgoročnejše obvladovanje stresne situacije. S kognitivnimi tehnikami (kognitivna restrukturacija, igra vlog, inducirane imaginativne tehnike, tehnike preteklih imaginacij) pa posegamo že v globlje razumevanje samih situacij. (6) V terapiji se pri težjih primerih lotimo tudi pacientovih bazičnih prepričanj, vmesnih spoznanj in pravil, ki jih imamo ljudje, ta pa so velikokrat žal tudi distorzirana. V skupinskem settingu si je možno vzeti veliko več časa za delo v obliki srečanja delovne skupine oz. delavnice. Delamo v različnih skupinah, najprimerneje v malih oz. srednje velikih skupinah (do 15 članov), predvsem z delavci, ki se s stresom pogosteje srečujejo

229

ABECEDNO KAZALO AVTORJEV IN KOAVTORJEV o Agim SHAKIRI, 148 o Aleksandar MILOŠEVIĆ, 55 o Aleš GROS, 15 o Aleš KOGOJ , 96 o Andrea VLAŠIĆ , 215 o Andrej KASTELIC, 85 o Andrejka FATUR VIDETIČ, 159 o Anja UDOVČIĆ PERTOT, 102 o Bogdan POLAJNER, 187 o Brigita NOVAK ŠAROTAR, 118 o Cyril HOSCHL,66 o Dragica KOZARIĆ-KOVAČIĆ, 111 o Fehma KOVAČ, 80 o François COMMAGNAC, 21 o Gaj VIDMAR, 181 o Gert LINDENGER, 33 o Gorazd VERTOVŠEK, 89 o Gregor BREUCKER, 37 o Irena KRŽIČ, 217 o Ivan KANTOR, 107 o Ivanka ALOMEROVIĆ, 210 o Janez MLAKAR, 99 o Katja BOLČINA, 217 o Katrin KRAUS, 33 o Klemen GRABLJEVEC, 102 o Ksenija ŠTERMAN, 181 o Leon VEDENIK, 192 o Ljupcho KOCHOVSKI, 145 o Maja RUS MAKOVEC , 76 o Marga KOCMUR, 70 o Marica ODAK ARAMBAŠIĆ, 215 o Marija ETEROVIĆ, 111 o Marija MOLAN, 206 o Marina MIHALJEVIĆ, 46 o Maris ANDERSONS, 35 o Marjan BILBAN, 123 o Marjetka CLEMENZ, 197 o Marjetka VAKSELJ, 169, 176 o Mark AGIUS, 91 o Martina TOMORI, 67 o Meliha POZDERAC MEMIJA, 210 o Metka TERŽAN, 181 o Metoda DODIĆ FIKFAK, 206 o Milan AVAKUMOVIĆ, 55 o Milan PETKOVSKI, 152 o Milica JOVIČIĆ, 46 o Miran KALČIČ, 133 o Miran PAVLIČ, 172 o Mirko VOŠNER, 139

o Miroslav SISIC, 107 o Mojca Zvezdana DERNOVŠEK, 121 o Nada PERIČ VLAJ, 201 o Nada TURČIĆ, 178 o Nadja P. MARIC, 46 o Nikola LALOVIĆ, 46 o Peter PREGELJ, 73 o Raija GOULD, 27, 49 o Renée WIRTMÜLLER , 61 o Rok TAVČAR, 93 o Sadeta KARIĆ, 210 o Samo FAKIN, 13 o Sanja ANDRIĆ, 46 o Slobodanka PEJOVIĆ NIKOLIĆ, 46 o Snezana JANKOVA PETKOVSKA,145 o Tuula OKSANEN, 164 o Vasja KRONEGGER, 192 o Vesna ŠVAB, 166 o Wout E.L. de BOER, 43 o Života LOVRENOV, 224, 225 o Zorana PAVLOVIĆ, 46

POSTERJI / POSTER PRESENTATION o Dean PREMIK, 224 o Dika KAJEVIĆ, 227 o Emilija PIRC ĆURIĆ, 226 o Ida BREZIGAR BURMAZ, 226 o Jadran KLEIBENCETL, 228 o M. KOVANIČOVÁ, 224 o M. GRANIĆ, 227 o Małgorzata LIPOWSKA, 225 o Marjan RUS, 226 o Simona BAJALO PODJED, 225 o Sonja MODIC SOČAN, 226 o Sonja TRIBUŠON, 226 o Tatjana MARIJA GAZVODA o Tatjana ŠILC, 226 o Viliam SINAY, 224

ustvarjamo vrednost

»Dobri odnosi s strankami« nam niso dovolj. V S&T menimo, da je sodelovanje s strankami v bistvu partnerstvo, ki temelji na medsebojnem zaupanju in spoštovanju. Razmišljanje in vedenje stremita k skupnemu cilju: najti najboljšo rešitev za vsak izziv, ne glede na to, kako težaven se zdi. To je tudi eden od razlogov, zakaj imamo s strankami tako trajne odnose. www.snt.si

Consulting. Integration. Outsourcing.