14 minute read
Så har pandemin påverkat vården av NET-patienter
”Lina Lilja är en av de patienter som lever med neuroendokrin cancer, tumören började i tunntarmen och metastaser spred sig sedan till levern. För några år sedan började hon själv ta sin injektionsbehandling i hemmet”.
Patienterna undviker vården, men känner oro över sin behandling. Fler väljer också att ta sin behandling hemma. Det är några av resultaten som framkom i en ny studie om hur pandemin påverkat behandlingen av neuroendokrina tumörer (NET).
Advertisement
Pandemin påverkar inte själva vården av patienter med neuroendokrina tumörer. Däremot bedrivs vården på ett annat sätt. Det visar en undersökning som nyligen genomförts med både patienter och vårdpersonal. Farhad Salem, endokrinkirurg vid Skånes Universitetssjukhus i Lund, tror att pandemin skyndat på en utveckling av vården. – Sättet att sköta NET-patienter har ändrats i och med covid-19. Cirka 50 procent av fysiska besök har omvandlats till telefonbesök och fler patienter tar sin behandling hemma, säger han.
Varje år diagnostiseras cirka 400-500 personer med neuroendokrina tumörer i Sverige. Tumörerna behandlas med kirurgi och därefter med läkemedel. Om patienten har metastaser i lever eller lungor blir det oftast en livslång antihormonell behandling för att hålla sjukdomen under kontroll.
För ett drygt år sen när pandemin drog in över Sverige fanns en oro för att cancerpatienter skulle få stå tillbaka för behandling av covidpatienter. – Någon månad efter att pandemin startade så blev det lite fördröjning i den kirurgiska behandlingen, NET-patienterna fick vänta ytterligare några veckor för att få operation, säger Farhad Salem.
”Cancerkirurgin kan inte stängas”
Ganska snart konstaterades dock att cancervården inte kan stå tillbaka på grund av covid-19. – Under sommaren och hösten blev det bättre och patienterna fick kirurgi i tid. Den onkologiska behandlingen hos oss hade fortsatt lite problem med fördröjningar. Men nu har vi blivit mer effektiva i behandlingen av covidpatienter.
Även i Umeå, Uppsala, Göteborg och Örebro ser det ut ungefär på samma sätt. – Jag har stämt av med mina kollegor, det är samma hos de flesta, i våras var det några veckors fördröjning. Men alla insåg att man inte kan stänga cancerkirurgin för att enbart ta hand om covidpatienter.
Längre väntetider för provsvar
Enligt patientföreningen Carpanet upplever NET-patienterna att de har fått vänta på provresultat. – Det verkar som att det blivit en hel del förseningar på labb i och med alla coronatester. – Det är jobbigt för våra patienter att gå och vänta på svar eller bli skickade till annan enhet för provtagning, säger Camilla Andersson, ordförande för Carpanet.
Oro hos patienterna
Även undersökningen bekräftar att patienterna upplevde viss oro. – Många patienter var oroliga över att deras kontroller och behandlingar skulle fördröjas. Det vi kan göra från vårdens sida är att informera mer, säger Farhad Salem.
Injektionsbehandling hemma ökar
En annan följd av pandemin är att fler patienter väljer att ta sin medicinska behandling i hemmet, en subkutan injektion som tas var 21:a eller 28:e dag. Det här är en möjlighet som länge funnits men inte utnyttjats i särskilt stor utsträckning. – Idag tror jag att det är över 50 procent av mina patienter som tar sprutan på egen hand. Tidigare var det många fler patienter som tyckte att det var skönt att komma till vårdcentralen, träffa sköterska och få sin spruta. Nu väljer de att inte göra det på grund av smittorisk på eller på väg till vårdcentralen, säger Farhad Salem.
På hans klinik i Lund har de arbetat med injektionsbehandling i hemmet i flera år. – Det började med att jag hade en patient som är bonde och tyckte att det var besvärligt att åka till vårdcentralen hela tiden. Han frågade mig om han inte kunde får göra det själv, han hade ju sett hur sköterskorna gjorde. Jag tyckte att det var fantastiskt att det fungerade så bra och jag är glad över att många patienter nu kan ta injektionen själva, säger Farhad Salem.
Och fördelarna tycker Farhad Salem är övervägande. – Förutom minskad risk för smitta är det en ekonomisk fördel, antalet besök minskar, sjukvårdsbelastningen minskar och patienterna vinner tid. Jag ser patienterna komma in stolta ”nu tar jag min medicin själv”, jag tror att det gör att de också känner sig mer delaktiga i sin behandling, säger Farhad Salem.
Finns det risk att något går förlorat vid hembehandling?
– Jag tror att det är viktigt att inte gå för snabbt fram. Det finns vissa biverkningar med de första sprutorna, därför är det bra att ta dem på vårdcentralen, så att patienten inte tror att biverkningarna handlar om att hen har gjort fel. Det är också viktigt att patienten känner sig helt trygg med att ta sprutan, säger han.
Patienterna följs vanligtvis upp med ett fysiskt besök vid årskontroller. – Tyvärr har även vissa årskontroller blivit digitala besök på grund av covid. Men vi har informerat våra patienter om att de alltid ska höra av sig om de upplever ökade symtom. Då bokar kontaktsjuksköterska in dem för ytterligare besök, säger Farhad Salem.
Lina Lilja är en av de patienter som lever med neuroendokrin cancer, tumören började i tunntarmen och metastaser spred sig sedan till levern. För några år sedan började hon själv ta sin injektionsbehandling i hemmet. – Det spar både tid och pengar att kunna ta sprutan själv, bor man långt ut på landsbygden kan det gå åt en hel dag bara för att ta injektionen. När jag upptäckte möjligheten blev det en frihet.
Att inte fler har valt att ta sin behandling i hemmet tror Lina Lilja handlar om vårdpersonalens inställning. – Jag upplever att vården har inställningen att det är
Farhad Salem, endokrinkirurg vid Skånes Universitetssjukhus i Lund. Camilla Andersson, ordförande för Carpanet.
jobbigt att göra det själv. Hade de avdramatiserat det och sagt ”det ser kanske lite läskigt ut, men det är lätt och du vänjer dig snabbt”, då lyssnar man på det och jag tror att fler skulle klara det. Men jag tror att vårdens attityd har ändrats nu under covid, när de ser att patienterna kan – och är beredda – att göra en hel del själva, säger hon.
Farhad Salem tror att fler kvalitativa undersökningar och mer forskning behövs för att visa hur det har fungerat med behandling i hemmet. – Det behövs vetenskapligt stöd för det som vi tror fungerar bra, då tror jag att många skulle känna sig trygga med att rekommendera detta till patienterna.
Telefonbesök allt vanligare
Även telefon- och videmöten har blivit allt vanligare under pandemin. Studien visar att professionen tycker att det fungerat bra, men att patienterna är mer tveksamma. – Många är lite äldre när de får den här tumörsjukdomen, då är det inte säkert att telefon eller dator fungerar lika bra. Fysiska besök måste finnas kvar för dem som behöver, säger Camilla Andersson, Carpanet.
Farhad Salem upplever inte att det har varit ett problem på hans klinik. – Min personliga erfarenhet är tvärtom att mina patienter inte velat lämna sina hem på grund av risk för smitta och att det går alldeles utmärkt att ta det via telefon. Det skulle vi kunna fortsätta med även efter pandemin, helst med videosamtal, säger han.
När tycker du att det passar att ta ett besök på telefon istället för ett fysiskt? – När vi bara ska lämna ett provsvar, ge ett besked eller prata med patienten om symtom.
MATILDA LANN Medicinjournalist
Mandate-studien
Mandate är en kvalitativ studie om hur NET-patienter och vårdpersonal i Sverige, Norge, Danmark och Finland upplever att vården påverkats under covid-19.
Studien visar att behandlingen inte har förändrats, däremot har tillvägagångssättet ändrats. Uppföljningsbesök görs oftare på telefon, vilket har visat sig vara ett bra alternativ som sparar resurser.
Under perioden 1 mars till 31 augusti 2020 minskade antalet besök för NET-patienter i specialiserad öppenvård med 15 procent.
Förseningar i provtagning och röntgenundersökningar har inte förekommit i någon större utsträckning. Patienterna har fått en ökad förståelse om att tillhöra riskgrupp och de undviker vårdcentraler och söker rådgivning på specialistkliniker. Självadministrerad behandling i hemmet har ökat känslan av frihet och minskat stressen över att behöva besöka vården för många patienter.
Undersökningen visar också att patienterna har upplevt viss oro över att inte få kontroller och behandling i tid. En slutsats är att extraordinära situationer ökar behovet av tydlighet, både inom vården och gentemot patienten.
Källa: Management of NET during COVID-19 pandemic: A qualitative study of healthcare providers and patient experiences.
”Eftersom hjärtkärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken i de flesta länder, borde människor med högt kolesterol dessutom ha ett kortare liv än andra”. Foto: Canstock, arkiv.
-beror inte på högt kolesterol
För ett halvt sekel sedan upptäckte Brown och Goldstein att LDL-receptorerna hos människor med familjär hyperkolesterolämi (FH) inte fungerade optimalt, vilket resulterar i att kolesterolhalten i blodet ökar. Sedan dess har alla varit överens om att orsaken till deras högre risk att dö tidigt av en hjärtinfarkt är deras höga kolesterol. Det finns emellertid många observationer och experiment som visar, att detta omöjligt kan vara orsaken.
För tolv år sedan berättade jag om många av de kontroversiella fakta i Medicinsk Access1 och i samarbete med internationella experter har jag senare publicerat tre artiklar om detta i engelskspråkiga medicinska tidskrifter.2-4 Det är emellertid inte lätt att ifrågasätta något som alla ”vet”. Trots de många motsägelsefulla fakta är standardbehandlingen av FH idag fortfarande kolesterolsänkning, även hos barn med denna abnormitet och med en medicin som har många allvarliga biverkningar.5 Här kommer därför en kort sammanfattning av våra fynd.
Högt kolesterol är ofarligt
Det finns mycket som visar att hyperkolesterolämi inte kan vara orsaken till åderförkalkning och hjärtkärlsjukdomar.6 Åtskilliga studier har till exempel visat att människor med lågt kolesterol blir lika åderförkalkade som människor med högt,6 och detta gäller även vid FH.7-11 Eftersom hjärtkärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken i de flesta länder, borde människor med högt kolesterol dessutom ha ett kortare liv än andra. Det finns emellertid minst 35 studier som har visat att människor med högt LDL-kolesterol lever lika länge eller längre än människor med normalt eller lågt LDL-kolesterol.12,13 Dessutom visar data från WHO att människor i de länder där kolesterolet är högst, lever längst.13
Om det höga kolesterolet hos FH individer förklarar den högre hjärtdödligheten, då borde de som dör tidigt ha högre kolesterol än de som överlever. I fyra studier publicerade innan statinbehandlingen blev introducerad fann författarna emellertid att detta inte var fallet.² På 1800-talet och i början av 1900-talet levde FH-individer till och med längre än andra.14 Förklaringen är förmodligen den att LDL deltar i immunförsvaret genom att klistra sig till och inaktivera de flesta mikroorganismer och deras toxiska produkter,15 därför att på den tiden var den vanligaste dödsorsaken infektiösa sjukdomar.
Av etiska grundar har det aldrig utförts något placebo-kontrollerat experiment på FH-individer, men det finns tio experiment där författarna har jämfört en låg kolesterolsänkning med en hög.² Ingen av dem fann någon signifikant skillnad i utfallet trots att man i flera av experimenten hade använt de nya PCSK9-hämmarna, som sänker kolesterolet betydligt mer än statinerna. De experiment, där man hade använt dessa preparat avslutades emellertid redan efter 1-2 år.
Det senaste experimentet med PCSK9-hämmaren alirocumab (ODYSSEY) som pågick i 2.8 år, omfattade nästan 19 000 statinbehandlade infarktpatienter varav hälften även behandlades med alirocumab.16 I alirocumabgruppen var det 3.5% (334) som dog; i kontrollgruppen 4.1% (392), alltså en skillnad på 58 dödsfall. Detta betyder således, att för att förebygga ett dödsfall per år måste man behandla ungefär 460 patienter (9500/58 x 2.8). Då priset för ett års behandling med en PCSK9-hämmare är nästan 50,000 kronor, betyder det att det kostar nästan 23 miljoner att rädda livet på en patient per år.
De nämnda faktorerna pekar på att det måste finnas en annan förklaring till att FH-individer har en större risk att drabbas tidigt av hjärtsjukdom. I en norsk studie där författarna följde 4688 statinbehandlade individer
”I en norsk studie där författarna följde 4688 statinbehandlade individer med FH i 19 år visade det sig till exempel, att hjärtkärldödligheten var högre än normalt, medan den totala dödligheten var lägre”. Foto: Canstock, arkiv.
med FH i 19 år visade det sig till exempel, att hjärtkärldödligheten var högre än normalt, medan den totala dödligheten var lägre (tabell 1).17 Då hjärtkärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i de flesta länder, borde även den totala dödligheten varit högre än förväntad. Att den totala dödligheten var lägre än i befolkningen måste betyda, att ett högt kolesterol är nyttigt; till exempel genom att skydda mot infektioner.15 Det finns även mycket som tyder på att det förebygger cancer.18
Tydligen har de få som dör tidigt av en hjärtinfarkt ärvt en annan genetisk abnormitet, en abnormitet som är associerad med FH-genen. Åtskilliga studier pekar på att det rör sig om olika koagulationsfaktorer. Till exempel har man funnit att jämfört med friska FH-individer, har FH-patienter med hjärtsjukdom signifikant högre halt av plasma fibrinogen eller faktor VIII19 eller deras trombocyter är mer reaktiva,20-22 medan det inte har funnits någon signifikant skillnad mellan deras LDL-kolesterol.
Ett starkt argument för koagulationsystemets roll är ett kontrollerat experiment på kaniner med FH, så kallade Watanabe-kaniner. Dessa kaniner har även signifikant högre halt av faktor VIII och fibrinogen än normala kaniner.
Hjärtkärldödligheten
FH-gruppen n (%)
52 (1.11) Förväntade n ( %)
33 (0.71)
Totala dödligheten
FH-gruppen n (%) Förväntade n ( %)
113 (2.41) 130 (2.77)
Tabell 1. Dödligheten bland 4688 individer med FH i Norge mellan 1992 och 2010 i åldern 12.292.4 år jämfört med den förväntade dödligheten enligt befolkningsstatistiken.17
Hälften av kaninerna behandlades med probucol, vilket resulterade i en minskning av fibrinogen och faktor VIII och i en mindre grad av åderförkalkning utan att kolesterolet ändrades.23
Konklusion
Vi tror därför att FH-individer, som drabbas i förtid av hjärtinfarkt även har ärvt förhöjda koagulationsfaktorer och att deras höga kolesterol är en fördel. En bättre metod att minska dödligheten torde därför vara att kontrollera FH-individernas koagulationssystem och att förebygga hjärtdödligheten med antikoagulativ medicin. Det finns absolut ingen anledning till att minska deras kolesterol.
UFFE RAVNSKOV Med Dr, docent.
Litteratur
1. Ravnskov U. Nytt ljus över familjär hyperkolesterolemi. Med Access 2009;5(4-5)23-4. 2. Ravnskov U, de Lorgeril M, Kendrick M, Diamond DM. Inborn coagulation factors are more important cardiovascular risk factors than high LDL-cholesterol in familial hypercholesterolemia. Med Hypotheses 2018;121:60-3. 3. Diamond DM, Alabdulgadar AA, de Lorgeril M et al. Dietary recommendations for familial hypercholesterolaemia: an evidence-free zone. BMJ Evid Based Med. 2020;bmjebm-2020-111412. DOI:10.113 6/bmjebm-2020-111412 4. Ravnskov U, de Lorgeril M, Kendrick M, Diamond DM. Serious flaws in targeting LDL-C reduction in the management of cardiovascular disease in familial hypercholesterolemia. Exp Rev Clin Pharm. 2021 DOI: 10.1080/17512433.2021.1889368 5. Diamond DM, Ravnskov U. How statistical deception created the appearance that statins are safe and effective in primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Expert Rev Clin Pharmacol. 2015;8:201–10. 6. Ravnskov U, de Lorgeril M, Diamond DM, Hama R, Hamazaki T, et al. LDL-C does not cause cardiovascular disease: a comprehensive review of the current literature. Exp Rev Clin Pharm. 2018;11:959-70. 7. Kroon AA, Ajubi N, van Asten WN, Stalenhoef AF. The prevalence of peripheral vascular disease in familial hypercholesterolaemia. J Intern Med 1995;238:451–9. 8. Hausmann D, Johnson JA, Sudhir K, et al. Angiographically silent atherosclerosis detected by intravascular ultrasound in patients with familial hypercholesterolemia and familial combined hyperlipidemia: correlation with high-density lipoproteins.
J Am Coll Cardiol 1996;27:1562–70. 9. Waluś-Miarka M, Czarnecka D, Wojciechowska W, et al. Carotid plaques correlates in patients with familial hypercholesterolemia. Angiology 2016;67:471–7 10. Junyent M, Cofán M, Núñez I, et al. Influence of HDL cholesterol on preclinical carotid atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26:1107–13. 11. Dalmau Serra J, Vitoria Minana I, Legarda Tamara M, Muro Velilla D, Sangüesa Nebot C. Evaluation of carotid intima–media thickness in familial hypercholesterolemia in childhood. Ann Pediatr 2009;70:349–53. https://doi.org/10.1016/j. anpedi.2008.11.017. 12. Ravnskov U, Diamond DM, Hama R, Hamazaki T, Hammarskjold B, et al. Lack of an association or an inverse association between low-density-lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review. BMJ Open. 2016; 6: e010401 13. Ravnskov U, de Lorgeril M, Diamond DM et al. The LDL paradox: Higher LDL-cholesterol is associated with greater longevity.
A Epidemiol Publ Health. 2020;3: 1040-6. 14. Sijbrands EJ, Westendorp RG, Defesche JC et al. Mortality over two centuries in large pedigree with familial hypercholesterolaemia: family tree mortality study. BMJ 2001;322:1019–23. 15. Ravnskov U, McCully KS. Infections may be causal in the pathogenesis of atherosclerosis. Am J Med Sci. 2012;344:391–4. 16. Steg PG, Szarek M, Bhatt DL et al. Effect of alirocumab on mortality after acute coronary syndromes. An analysis of the
ODYSSEY OUTCOMES randomized clinical trial. Circulation 2019;140:103–12 17. Mundal L, Sarancic M, Ose L, et al. Mortality among patients with familial hypercholesterolemia: a registry-based study in
Norway, 1992-2010. J Am Heart Assoc 2014;3:e001236https://doi.org/10.1161/JAHA.114.001236. 18. Ravnskov U, Rosch PJ, McCully KS. The statin-low cholesterol-cancer conundrum. QJM. 2012;105:383–388. 19. Sugrue DD, Trayner I, Thompson GR, et al. Coronary artery disease and haemostatic variables in heterozygous familial hypercholesterolaemia. Br Heart J 1985;53:265-8. 20. Carvalho AC, Colman RW, Lees RS. Platelet function in hyperlipoproteinemia. N Engl J Med 1974;290:434–8. 21. Aviram M, Brook GJ. The effect of human plasma on platelet function in familial hypercholesterolemia. Thromb Res 1982;26:101–9. 22. DiMinno G, Silver MJ, Cerbone AM, Rainone A, Postiglione A, Mancini M. Increased fibrinogen binding to platelets from patients with familial hypercholesterolemia. Arteriosclerosis 1986;6:203–11. 23. Mori Y, Wada H, Nagano Y, Deguchi K, Kita T, Shirakawa S. Hypercoagulable state in the Watanabe heritable hyperlipidemic rabbit, an animal model for the pro- gression of atherosclerosis. Effect of probucol on coagulation. Thromb Haemost 1989;61:140–3.
