Immunförsvaret har kopplingar till könshormoner

Att män kan bli däckade av sjukdomar som kvinnor fnyser åt, beror inte bara på att män är gnälligare utan också på att de faktiskt i många fall verkligen blir sjukare på riktigt”. Foto: Canstock, arkiv.

Peik Brundin, infektionsläkare och doktorand. Foto: Privat.

Immunförsvaret har koppling till könshormoner

Att män drabbas hårdare av vissa infektionssjukdomar har blivit tydligt under den nuvarande covid-pandemin, där män har högre dödlighet än kvinnor. I en ny avhandling vid Umeå universitet visas att en orsak till olikheterna är att det kvinnliga könshormonet östrogen spelar en roll för immunförsvaret.

– Man kan säga att naturen har gett kvinnor ett visst medfött skydd mot en del svåra infektioner och att könshormoner bidrar i detta avseende. Var i menstruationscykeln kvinnan befinner sig tycks också spela roll, säger Peik Brundin, infektionsläkare och doktorand vid Umeå universitet.

Mannen som blir däckad av en enkel förkylning, är något som det ofta skämtas om. Men det är inte bara en fördom, och det handlar inte nödvändigtvis om att män gärna beklagar sig mer än kvinnor. Männen blir verkligen påtagligt sjukare än kvinnor vid många infektionssjukdomar. I covid-19 är män överrepresenterade på intensivvårdsavdelningarna och har klart högre dödlighet än kvinnorna. Även vid säsongsinfluensa får kvinnor i regel mildare symtom med färre sjukhusinläggningar än män. Ett viktigt undantag är gravida kvinnor där influensan kan bli mycket allvarlig.

Kvinnor har lägre virusnivåer i blodet vid HIV och de drabbas mer sällan av tuberkulos. Däremot har kvinnor en ökad risk att drabbas av autoimmuna sjukdomar som till exempel reumatism, multipel skleros och den autoimmuna reumatiska sjukdomen SLE, något som delvis kan ses som baksidan av ett starkt immunförsvar.

Östrogen signalerar i blodkroppar

I sin avhandling kastar Peik Brundin nytt ljus över hur det kvinnliga könshormonet östrogen signalerar i vita blodkroppar, och hur hormonerna påverkar aktiviteten hos gener i vita blodkroppar med betydelse för immunförsvaret.

Könshormonerna östrogen, progesteron och testosteron påverkar alla immunförsvaret på flera olika nivåer. Det gäller både det nativa, det vill säga medfödda, och det adaptiva, förvärvade, immunförsvaret. De olika nivåerna av könshormoner hos män och kvinnor tros bidra till skillnader i immunrespons och därmed till symtombild och grad av sjuklighet. Receptorer för könshormoner finns i flera vävnader i kroppen, inte nödvändigtvis kopplade till reproduktion, och i varierande grad även i olika vita blodkroppar som utgör själva stommen i immunförsvaret.

För att studera könshormonernas påverkan har Peik Brundin vid Institutionen för klinisk mikrobiologi vid Umeå universitet, i samarbete med en forskargrupp vid Karolinska Institutet, registrerat hormonnivåer, samt studerat förekomst av hormonernas receptormolekyler och aktivering av immunrelaterade gener i vita blodkroppar. Studierna har utförts på friska försökspersoner och patienter med virusinfektioner. Friska unga kvinnor har även följts under menstruationscykeln med upprepade provtagningar.

Menscykel påverkar immungener

De viktigaste resultaten från studierna visar att ett flertal immunrelaterade gener aktiveras relaterat till fas i menstruationscykeln, vilket stärker uppfattningen att könshormoner påverkar immunförsvaret. En högre genaktivering sågs under ägglossning och i lutealfas, det vill säga perioden efter ägglossning och före menstruation, jämfört med follikelfas, perioden efter menstruation och före ägglossning.

Östrogen kan påverka genuttrycket i kroppens celler genom sina receptormolekyler, östrogenreceptor alfa och beta, ERalfa och ERbeta. Flera studier har visat på en viktig roll för östrogenreceptorer i bland annat bröstcancer och tjocktarmscancer. På friska individer finns det dock sparsamt med studier. I avhandlingen visas att förekomsten av ERalfa och ERbeta skiljer sig mellan olika typer av immunceller. Vidare presenteras, vilket inte tidigare visats, att en variant av betareceptorn, ERbeta2, är den helt dominerande i flera undersökta celltyper med centrala roller i immunförsvaret, T-hjälparceller, cytotoxiska T-celler och NK-celler, ”natural killer”-celler. ERbeta2 tros ha som uppgift att blockera den ”ordinarie” östrogensignaleringen och kan därför fungera som en reglerande mekanism i cellen.

Fynden utgör pusselbitar i kartläggningen av hur immunförsvaret är reglerat. Att bättre förstå det kan ha betydelse för forskning inte enbart på infektionssjukdomar, utan också forskning kring cancer och autoimmuna sjukdomar. – Genom att bättre förstå hur könsskillnader vid sjukdom uppkommer, kan vi lära oss om män och kvinnor skulle vara gynnade av könsspecifik behandling, dosering av läkemedel eller vaccin, eller om symtombilden skiljer sig mellan könen, säger Peik Brundin.

”Genom att bättre förstå hur könsskillnader vid sjukdom uppkommer, kan vi lära oss om män och kvinnor skulle vara gynnade av könsspecifik behandling, dosering av läkemedel eller vaccin, eller om symtombilden skiljer sig mellan könen” Foto: Canstock, arkiv. Källa: Umeå universitet

Avhandling

Könsskillnader i immunrespons och uttryck av könshormonreceptorer hos friska individer och hos individer med virusinfektion.

INTE BEHANDLAR DU VÄL ALLA DINA FLIMMERPATIENTER LIKA?

Vi är alla olika, välj LIXIANA® - för dina äldre patienter

INGA SIGNIFIKANTA LÄKEMEDELSINTERAKTIONER MED CYP450-ENZYMER

<10% metaboliseras via CYP3A4/51

ORAL, DIREKT FAKTOR Xa-HÄMMARE DOKUMENTERAD EFFEKT- OCH SÄKERHETSPROFIL1

40% av patienterna i ENGAGE-TIMI 48 var ≥ 75 år*

ENKEL DOSERING - EN TABLETT OM DAGEN1

Med eller utan mat

ENDA FAKTOR XA-HÄMMAREN I ENDOS MED FÄRRE ALLVARLIGA BLÖDNINGAR** JÄMFÖRT MED WARFARIN

LIXIANA® (edoxaban) filmdragerade tabletter 15 mg, 30 mg, 60 mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 06/2020. qLäkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne Kliniskt signifikant, aktiv blödning. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. Okontrollerad svår hyperton. Samtidig behandling med andra antikoagulantia, förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. GRAVIDITET OCH AMNING: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning. VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHET: Patienter med NVAF med ökad kreatininclearance. Samtidig administrering av Lixiana och acetylsalicylsyra hos äldre patienter ska användas med försiktighet på grund av en potentiellt högre blödningsrisk.

Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se.

Allvarliga blödningar: Definierat av International Socielty of Thrombosis and Haemostasis. *n=21 105. N-tal inkluderar patienter som behandlades med warfarin och Lixiana i lågdos. **p=0,0009. Lixiana i lågdos (15 mg) är inte godkänt för behandling. 1. SPC Lixiana 06/2020 2. Kato et al. J Am Heart Assoc. 2016;5: e003432 Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH msd.se Copyright© 2020 Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB SE-OCP-00068 09/2020

Undersökningar av Covid-patienter visade att de hade brist på tarmbakterier med känd immunomodulerande potiential, såsom Fecalibacterium prausnitzii, Eubacterium rectale och flera bifidus stammar. Den dysbiotiska tarmfloran hos Covidpatienterna kvarstod även 30 dagar efter att viruset försvunnit. Foto: Canstock, arkiv.

Tarmhälsans betydelse för att bekämpa SARS-CoV-2

-Nytt perspektiv på människan

Symbogenetik uppkommer i samlevnad mellan värden och dennes mikrober. Mikroorganismerna i tarmen, minst 40 trillioner, har var och en och tillsammans fler gener än våra kroppsceller. Vi är beroende av varandra. De får som inneboende kost och logi och vi får deras hjälp att t ex bekämpa virusangrepp genom att sända signalsubstanser till våra immunceller. Vi lever i symbios.

Våra tarmar har ett ekosystem av levande organismer, som kan rubbas av olika anledningar1. Sammansättningen av organismer kan förändras, så att flera nyttiga stammar saknas eller finns i för liten mängd. På deras bekostnad tar andra bakterier och ofta svamp deras plats. De orsakar inflammation, aktiverar immunsystemet och bryter ner cellväggen och mucosan. Vi får en trasig, läckande tarm, som för ut kroppsfrämmande substanser i blodomloppet och resten av kroppen.

Immunsystemet

Vi har omkring 200 miljoner immunceller, som skall övervaka och försvara oss mot ovälkomna gäster. Man talar om vårt medfödda immunförsvar, som har en övervakningsfunktion. Det består av vita blodkroppar såsom basofila, eosinofila, neutrofila, mastceller och mördarceller. Kroppens poliser! En inflammation bildas runt inkräktaren. Poliserna reagerar snabbt, inom ett par timmar.

Vårt förvärvade immunförsvar reagerar då ett antigen presenterar sig exempelvis från ett virus, SARS-CoV-2. För att städa upp rekryteras makrofager, dendritiska celler, B-celler och T-celler. Antikroppar bildas som känner igen detta antigen. Denna del av immunförsvaret är antiinflammatoriskt och tar flera dagar att växa fram. Vi ser hur det bör vara en balans mellan den medfödda och den förvärvade delen av immunförsvaret för att inte inflammationen skall bli för kraftig eller anti-inflammationen tar över så att viruset inte kan bekämpas2 .

Mikrobiotas funktion och språk vid virusangrepp

Det finns än så länge endast ett fåtal studier, som visar betydelsen av en differensierad tarmflora, som har förmåga att signalera virusförekomst till vårt immunförsvar.

Studier visar att Norovirus, som ger akut gastroenterit, kan bekämpas av lactobaciller och andra normalt förekommande bakterier. Dessa lactobaciller triggar frisättningen av interferonen IFN-beta och IFN-gamma, som uppmärksammar det medfödda immunförsvaret på att det finns virus.

Rotavirusinfektioner, diarrévirus, kan förhindras genom att bifidobacterium breve och prebiotika GalactoOligo-Saccarider/Fructo-Oligo-Saccarider (GOS/FOS) ökar förekomsten av IFN-gamma, IL-4, TNF-alpha och TLR-2, som i sin tur ökar mucosans immunförsvar.

Under en influensa-infection, triggar tarmbakterierna frisättning av inflammasoner. Dessa inflammasoner hindrar effektivt virus att förmera sig. Inflammasonerna

”Vi måste börja med att stärka vårt naturliga immunsystem i tarmen, där cirka 80 procent av immunförsvaret finns. Det kan vi åstadkomma genom att understödja tarmens mikrobiom och behandla hyperpermeabilitet och dysbios. Dieten påverkar inte bara mikrofloran i tarmen utan även mikrofloran i lungorna” Foto: Canstock, arkiv.

skickar dendritceller till lokala lymfknutor för att stimulera det specifika T-cellssvaret i lungorna. Det bidrar till ett mer anpassat immunsvar, som är kraftfullt, men orsakar mindre skada på endotelcellerna i lungorna³.

Vad vet vi om tarmflorans betydelse för utvecklingen av SARS-CoV-2?

SARS-CoV-2 infekterar i första hand andningsvägarna, emellertid kan detta virus orsaka avvikande immunsvar, då viruset skall bekämpas. Det gör att somliga blir riktigt sjuka när immunförsvaret överreagerar4 .

Det faktum att man funnit att SARS-viruset kan förmera sig i enterocyterna, gör att man får anta att magtarmväggarna är involverade. Det har visat sig att det finns ACE-2 receptorer i enterocyterna5. Avföringsprov har visat förekomst av RNA från SARS-CoV-2 och dessutom en förändrad tarmflora s.k. dysbios6 .

Det finns studier som visar att tarmens mikrobiom påverkar lungornas mikrobiom. Ja, även lungorna har bakteriekolonier, bestående av Bacteriodes, Firmicutes och Proteobacterier7. De signaler som mikrobiomet sänder ut modulerar såväl vårt medfödda som vårt förvärvade immunförsvar. En dysbiotisk tarmflora sänder ut inflammatoriska toxiner i blodbanan, vilket kan överaktivera immunförsvaret8. Dessutom har man belägg för att SARS-viruset i sig orsakar en dysbios9. Ett utgångsläge med dysbios ökar således dysbiosbördan. Sammansättningen av tarmfloran hos Covid-patienter är kopplad till svårighetsgraden och plasmakoncentrationerna av inflammatoriska cytokiner, kemokiner och blodmarkörer för vävnadsskada.

Undersökningar av Covid-patienter visade dessutom att de hade brist på tarmbakterier med känd immunomodulerande potiential, såsom Fecalibacterium prausnitzii, Eubacterium rectale och flera bifidus stammar. Den dysbiotiska tarmfloran hos Covid-patienterna kvarstod även 30 dagar efter att viruset försvunnit10 .

I en annan studie med 30 sjukhusvårdade Covidpatienter tog man prover på tarmflora vid 2-3 tillfällen. Covid-patienterna hade stor mängd av svamp och fler olika sorters svamp-patogener såsom Candida albicans, Candida auris och Aspergillus flavus. Denna variation av svampstammar saknades hos kontrollerna11 .

Slutligen en studie som diskuterar de fysiopatologiska effekterna av tarmfloran hos COVID- patienterna. Tidigare finns studier på hur virusgenerna kan verka reciproct, dvs i båda riktningar. Man drar slutsatsen att viruset påverkar tarmflorans sammansättning och ger dysbios och andra svåra konsekvenser12. Tarmens mikrobiot är antagligen viktig för hur SARS-viruset kommer att interagera med tarmbakterierna och sannolikt påverka SARS-virusets virulence och reciproct hur tarmbakterierna bestämmer hur viruset utvecklar sig. De värst drabbade är äldre och de med flera riskfaktorer/kroniska sjukdomar13. Dessa individer har oftast ett ohälsosamt mikrobiom-status14. Den utbredda läkemedelsbehandlingen, särskilt med antibiotika bidrar även till en försämring av tarmfloran15 .

”Sardiner, makrill och lax av bra kvalitet innehåller lättillgängligt omega3. Mättat fett är stabilt och oxiderar inte så lätt som omättat fett. Bra mättat fett finns i biologisk kokosolja och i animalier från gräsbetade djur.” Foto: Canstock, arkiv.

Hur stärker vi vårt immunförsvar?

Vi måste börja med att stärka vårt naturliga immunsystem i tarmen, där cirka 80 procent av immunförsvaret finns. Det kan vi åstadkomma genom att understödja tarmens mikrobiom och behandla hyperpermeabilitet och dysbios. Dieten påverkar inte bara mikrofloran i tarmen utan även mikrofloran i lungorna. Tarm-lung axeln16. Sök hjälp om Du har långvariga kroniska besvär och magtarmbevär!

Dieten är superviktig! Den allmänna rekommendationen är att maten skall vara gjord på rena råvaror utan tillsatser. Ät med stor variation och använd en mångfald av naturliga färger. En personaliserad diet, där man t ex tar hänsyn till matintoleranser är allra bäst.

Sänk stress-nivån eftersom alla typer av stress påverkar tarmflorans sammansättning17. Man kan gå ner i varv på olika sätt. Somliga kopplar av med en bok, andra mediterar, går ut i naturen eller har hittat Yoga. Var ute så mycket som möjligt! - Rör på dig, sporta i relation till din förmåga. Använd prebiotika såsom syrade grönsaker och fibrer i form av resistent stärkelse för att ge mat till de goda bakterierna18. Om man saknar bakteriestammar, kan man tillföra probiotika, finns som kosttillskott. Tänk på att tillföra Omega-3, vilket vi får för lite av med den vanliga västerländska dieten! Sardiner, makrill och lax av bra kvalitet innehåller lättillgängligt omega-3. Mättat fett är stabilt och oxiderar inte så lätt som omättat fett. Bra mättat fett finns i biologisk kokosolja och i animalier från gräsbetade djur.

Med tanke på tarmflorans stora betydelse för immunsystemet behöver infektion med SARS-CoV-2 studeras utifrån tarmflorans och lungflorans mikrobiom.

AGNETA SCHNITTGER (BILD)

Med. Dr, Gynekologi Vidareutbildad i nutrition och diabeteslära. Arbetar för 2Heal Medical AB Bor i La Reunion France.

Referenser

1. Moens, E., Veldhoen, M., 2012. Epithelial barrier biology: good fences make good neighbours. Immunology 1–8. https://doi. org/10.1111/j.1365-2567.2011.03506.x. 2. Negi, S., Pahari, S., et al., 2019. Gut microbiota regulates mincle mediated activation of lung dendritic cells to protect against mycobacterium tuberculosis. Front. Immunol. 10 (MAY), 1142. https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.01142. 3. C Duysburgh et al. International Journal of Pharmaceutics, volume 1, December 2019, 100021: X. A synbiotic concept containing spore-forming Bacillus strains and a prebiotic fiber blend consistently enhanced metabolic activity by modulation of the gut microbiome in vitro. International Journal of Pharmaceutics, volume 1, December 2019, 100021: X https://doi. org/10.1016/j.ijpx.2019.100021 4. Yuen, K.-S., et al., 2020. SARS-CoV-2 and COVID-19: the most important research questions. Cell Biosci. 10 (1), 40. https:// doi.org/10.1186/s13578-020-00404-4 5. Harmer, D., et al., 2002. Quantitative mRNA expression profiling of ACE 2, a novel homologue of angiotensin converting enzyme. FEBS Lett. 532 (1–2), 107–110. John Wiley & Sons, Ltd. https://doi.org/10.1016/S0014-5793(02)03640-2. 6. Chan, K.H., et al., 2004. Detection of SARS coronavirus in patients with suspected SARS. Emerging Infect. Dis. 10 (2), 294–299. https://doi.org/10.3201/eid1002.030610. 7. Bingula, R., et al., 2017. Desired turbulence? Gut-lung Axis, immunity, and lung Cancer. J. Oncol. 2017. https://doi. org/10.1155/2017/5035371. 8. Dumas, A., et al., 2018. The role of the lung microbiota and the gut–lung axis in respiratory infectious diseases. Cell. Microbiol. https://doi.org/10.1111/cmi.12966. 9. Groves, H.T., et al., 2020. Respiratory viral infection alters the gut microbiota by inducing inappetence. mBio 11 (1), 1–17. https://doi.org/10.1128/mBio.03236-19 10. Yeoh YK, Zuo T, Lui GC, et al. Gut microbiota composition reflects disease severity and dysfunctional immune responses in patients with COVID-19 Gut 2021;70:698-706. 11. Tao Zuo et al. Alterations in Fecal Fungal Microbiome of Patients With COVID-19 During Time of Hospitalization until

Discharge. Gastroenterology Volume 159, Issue 4, 2020 ;159:1302-1310 https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.06.048 12. Keely, S., Talley, N.J., Hansbro, P.M., 2012. Pulmonary-intestinal cross-talk in mucosal inflammatory disease. Mucosal Immunol. 5 (1), 7–18. https://doi.org/10.1038/mi. 2011.55. 13. Gurung, M., et al., 2020. Role of gut microbiota in type 2 diabetes pathophysiology. EBioMedicine 51, 102590. https://doi. org/10.1016/j.ebiom.2019.11.051. 14. Tang, W.H.W., Kitai, T., Hazen, S.L., 2017. Gut microbiota in cardiovascular health and disease. Circ. Res. 120 (7), 1183–1196. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.117. 309715 15. Boursi, B., et al., 2015. Recurrent antibiotic exposure may promote cancer formationAnother step in understanding the role of the human microbiota? Eur. J. Cancer 51 (17), 2655–2664. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2015.08.015. 16. Trompette, A., et al., 2014. Gut microbiota metabolism of dietary fiber influences allergic airway disease and hematopoiesis.

Nat. Med. 20 (2), 159–166. https://doi.org/10. 1038/nm.3444. 17. Earley, Z.M., et al., 2015. Burn injury alters the intestinal microbiome and increases gut permeability and bacterial translocation. PLoS One. 10 (7), e0129996. https://doi. org/10.1371/journal.pone.0129996. 18. De Filippis, F., et al., 2016. High-level adherence to a Mediterranean diet beneficially impacts the gut microbiota and associated metabolome. Gut 65 (11), 1–10. https:// doi.org/10.1136/gutjnl-2015-309957

En e ektiv laddning av järndepåerna under graviditet & amning. BASERAT PÅ

SVENSK, VÄRLDSLEDANDE FORSKNING. FORSKNING.

E ektivt järntillskott, dessutom skonsamt för magen

Femineral Gravid & ammande ger ett extra järntillskott när järndepåerna är låga. Det trevärda järnet har dokumenterad förmåga att tas upp e ektivt av kroppen. Samtidigt är järnet kapslat för att minimera risken för illamående och/eller förstoppning och för att bibehålla en välfungerande mage under graviditeten.

Dokumenterat järnupptag

Järnet i Femineral® Gravid & ammande har genomgått en klinisk studie som visat en markant förbättring av kvinnors blodvärden, d v s hemoglobin och röda blodkroppar.

Förbättring av hemoglobin*

(i jämförande klinisk studie)

Unik samma nsättning

+ Trevärt järn, ger optimalt upptag + Inkapslat järn, minimerar risk för illamående/förstoppning + Extra tillskott av folsyra + Kliniskt dokumenterad, svensk forskning + Vegansk

Vetenskapligt visade e ekter av Femineral Gravid & ammande

• Järn bidrar till normal bildning av röda blodkroppar och hemoglobin • Folsyra bidrar till vävnadstillväxt hos gravida • Koppar bidrar till normal järntransport i kroppen • Vitamin C ökar järnupptaget i järndepåerna • Ribofl avin bidrar till att bibehålla normala röda blodkroppar och till normal järnomsättning • Vitamin B6, vitamin B12 och folsyra bidrar till normal bildning av röda blodkroppar • Selen, zink, ribofl avin och mangan bidrar till att skydda cellerna mot oxidativ stress • Vitamin B6, vitamin B12, ribofl avin, pantotensyra, folsyra, niacin, vitamin C och järn bidrar till att minska trötthet och utmattning

16 14 12 10 8 6 4 2 0

Annan välanvänd järnprodukt

Femineral Gravid & Ammande

Studien publicerad i Scientia Pharmaceutica: 2008; 76; 725-742.

Bidrar till vävnadstillväxt hos gravida

Femineral® Gravid & ammande är dessutom kompletterad med extra folsyra, vilket rekommenderas såväl före som under graviditet och vid amning. Folsyran bidrar bland annat till vävnadstillväxt hos gravida, och rekommenderas såväl före som under graviditeten.

Femineral® Gravid & ammande hittar du hos:

Marknadsförs av Baltex AB. Konsumentkontakt: 08-640 05 95 • www.femineral.se