Medicinsk Access 2014 #8/9 by Medicinsk access

2014

#8/9 ÅRGÅNG 10

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Nya DNA-analyser ”Jag överlevde öppnar en ny värld psykiatrisk slutenvård” för sjukvården ”Dags att överge kolesterolmyten”

Bättre kost kan minska eller läka ut symptomen vid ADHD och autism GÄSTLEDARE: INGEMAR FÄRM

”ERKÄNN MIGRÄN”

Sötningsmedel – är det så farligt?

Rester från obduktioner och råttkadaver sprids ut med slammet på våra åkrar

N NY ATIO K DI

h oc T) av DV de 1 s ( an na bo gg ux m by v ro re os nt fö E h ve mt h L jup ) sa oc v d (LE VT ga m eD lin lis nd nd bo a ha m mm Be unge erko l åt

Förebyggande av stroke/systemisk embolism vid icke-valvulärt förmaksflimmer

BÄTTRE

reduktion av

säkerhet avseende

STROKE/ SYSTEMISK EMBOLISM

ALLVARLIG BLÖDNING

jämfört med warfarin2

ENBART ELIQUIS® UPPVISAR BÅDA Eliquis®, den enda faktor Xa-hämmare som uppvisat signifikant reduktion av stroke/systemisk embolism och färre allvarliga blödningar jämfört med warfarin vid icke-valvulärt förmaksflimmer.2 Eliquis® (apixaban) Rx. är en direkt faktor Xa hämmare, ATC-kod: B01AF02, med indikationer 1. Profylax av venös tromboembolism (VTEp) hos vuxna patienter som genomgått elektiv höfteller knäledsplastik. 2. Profylax av stroke och systemisk embolism (NVAF) hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer: med en eller flera riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA), ålder ≥ 75 år, hypertoni, diabetes mellitus, symtomatisk hjärtsvikt (NYHA-klass ≥ II). 3. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), Förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Eliquis® är kontraindicerat vid kliniskt signifikant pågående blödning och vid händelse eller tillstånd som ger betydande risk för större blödning. Försiktighet rekommenderas vid tillstånd med ökad blödningsrisk. Eliquis® rekommenderas inte som ett alternativ till ofraktionerat heparin hos patienter med lungembolism som är hemodynamiskt instabila

eller som kan komma att genomgå trombolys eller pulmonell embolektomi. Samtidig behandling med Eliquis® och NSAID inklusive acetylsalicylsyra bör ske med försiktighet på grund av potentiellt högre blödningsrisk. Eliquis® rekommenderas inte till patienter med kreatininclearance < 15 ml/min, till patienter som genomgår dialys eller till patienter med mekanisk hjärtklaffprotes. Användning till patienter med kreatininclearance015-29 ml/min bör ske med försiktighet. För patienter med NVAF och som uppfyller minst två av följande kriterier: ålder ≥ 80 år, kroppsvikt ≤ 60 kg eller serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 µmol/l) samt för patienter med enbart allvarligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min) rekommenderas en dossänkning. Dosjustering är inte nödvändig hos patienter med lindrigt till måttligt nedsatt njurfunktion. Patienter kan fortsätta använda Eliquis® under konvertering (NVAF). Eliquis® rekommenderas inte till patienter med allvarligt nedsatt leverfunktion. Eliquis® finns

som filmdragerade tabletter i styrkan 2,5 mg och 5 mg. Texten är baserad på produktresumé 28 juli 2014. Eliquis® är receptbelagt. Eliquis® 2,5 mg och 5 mg ingår i läkemedelsförmånen. För fullständig information och pris se www.fass.se. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Bristol-Myers Squibb AB, tel. 08-704 71 00,

www.bms.se Pfizer AB, tel. 08-550 52 000, www.pfizer.se DVT = Djup ventrombos LE = Lungemboli Referenser: 1. Eliquis ® (apixaban) produktresumé. Tillgänglig på: http://www.ema.europa.eu. Senast läst 14 juli 2014. 2. Granger CB et al . N Engl J Med 2011; 365: 981–992. Publiceringsdatum: augusti 2014 Jobbkod: EUAPI724 www.eliquis.se

Innehåll #8/9 2014 Chefredaktör och redaktion: Katarina Mattsson Tel: 070-710 69 73 E-post: katarina@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Marknadschef: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Håpe Kommunikation Produktion: T & M Media AB Redaktionen ansvarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på Internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering. Annonser: Bokning och frågor, kontakta Tord Amré. Tel: 070-679 01 65, 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Annonstraﬃ c: Tilda Amré E-post: info@ tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.9, 2015 Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta. ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

40 Statinbehandling påverkar hjärnfunktionen negativt 5

”Erkänn migrän”

10 Slamspridningen gör att miljögifter finns i vår mat 15 Medicinnotiser

24 Både kost och genetik spelar in när det gäller magtarmfloran

16 ”Socker förtjänar att larmas om” 20 Sötningsmedel – är det så farligt? 22 ”Lättförståeligt om sockrets nackdelar” 28 ”Dags att överge kolesterolmyten”

50 Att sluta röka minskar ångest och depression

6 Nya DNA-analyser öppnar en ny värld för sjukvården

32 Medicinnotiser 36 När är det värt att ge äldre patienter blodtrycks- och kolesterolsänkare? 46 Ensamhet gör ont 48 Wanya var med i en dårhussåpa 53 Avancerad behandling sätts oftast in för sent 57 Hänt i skvättet 58 Ideella Kostfonden ska öka kunskapen kring kostens betydelse för hälsan

Omslaget: © Can Stock Photo Inc. / Feverpitched

60 Hjälper du andra men inte dig själv? 63 Snaska nyttigt i jul

42 Bättre kost kan minska eller läka ut symptomen vid ADHD och autism #8/9 2014

Välkomna söta ni! Julen står för dörren – fettets och sockrets högtid kan man lite krasst säga. Vi fortsätter i detta dubbelnummer att utforska farorna med både det naturligt söta och sötningsmedlen. Komplimangen ”söt som socker” är det nog snart ingen som vill ha. Sockret och sötningsmedlen gör otäcka saker med våra kroppar och hjärnor.

Trots det är vi svenskar, som ser oss som upplysta och förståndiga världsmedborgare, världsbäst på att köpa lösgodis – i stora påsar! Det säljs ungefär hundra miljoner godispåsar om året med en snittvikt på 3,5 hekto. I början av 1980-talet snittade påsarna på ungefär ett hekto. Hurra säger jag för en stor livsmedelsaffär vars nyligen pappaledige försäljningschef bestämde sig för att återinföra de små godispåsarna med retrolook. De blev snabbt en välkommen snackis. Vi har ju lärt oss att små tallrikar gör att vi lägger upp mindre mat, förhoppningsvis så resulterar mindre påsar i att vi drar ned på snaskandet. Hoppas fler affärer gör likadant. Fettet då? Ja, där börjar det bli andra tongångar också. Lite förhöjt kolesterol är inte längre hela världen och att pressa ned blodfetterna med läkemedelsgruppen statiner ställer sig nu allt fler forskare tveksamma till. Fettdepåerna i vår hjärna tar då också stryk och det kan bredda vägen för Alzheimers och minnessvikt. Debatten pågår och vi sticker ut hakan, som vanligt.

att rester från förgiftade råttkadaver, restprodukter från sjukhusens obduktionsavdelningar, läkemedelsrester och mycket annat hälsovådligt blandas till en sörja som sprids på våra åkrar och sedan hamnar i vår mat. Varför finner vi oss i det? Känner att jag i min brunögdhet varit blåögd. Miljögifterna i fet Östersjöfisk har du säkert hört talas om men visste du att vi får i oss flest miljögifter från basfödan mjölk, kött och ägg? I våra kroppar lagras en giftcocktail som lär ge oss en redig baksmälla. Men det är en het potatis som ingen myndighet vill bränna sig på. Bakom stängda dörrar

Vi har alla våra ämnen som vi gärna undviker, bland dem psykisk sjukdom. Vad gör de egentligen på psyket? Läs Wanya Oxelcrantz kåseri om hennes erfarenheter av att vara bakom de stängda dörrarna. Vi fortsätter också att fokusera på kostens betydelse. Barn med ADHD och autism kan i vissa lyckliga fall få mindre symptom eller till och med helt slippa dem om de äter bättre. Och sist men inte minst så kan du läsa om hur förbättrade DNA-analyser öppnar dörrar till snabbare och bättre diagnoser men också utmanar etiken i vårt övervakade samhälle. Du har även chans att vinna en hel del böcker. Kanske blir en julklapp till dig själv eller någon annan? Var rädda om varandra, ha en god jul och ett gott nytt år och så hoppas jag att vi ses igen nästa år!

Snusket i lantbruket

KATARINA MATTSSON Chefredaktör

Det gör vi också med en artikel om vad som sprids på våra åkrar. Jag trodde nästan inte mina ögon när jag läste

Som gästledare i Medicinsk access får du en chans att säga din eller din organisations åsikt. Tag chansen och kontakta vår chefredaktör, katarina@medicinskaccess eller tel: 070-710 69 73 för en diskussion om ämne, textlängd med mera. Nedan ser du några av våra senaste gästledare. Medicinsk access är en oberoende populärvetenskaplig tidskrift som gärna skapar debatt.

Medicinsk access nr 4/5 2014 CALLE WALLER Vice styrelseordförande i Prostatacancerförbundet

”Vi är så jobbiga att läkaren alldeles för ofta gånger tar till alla möjliga diagnoser för att bli av med oss. Depression, utbrändhet, fibromyalgi och alzheimer kan bli domen” 4

#8/9 2014

Medicinsk access nr 6 2014 MARGARETHA MOLIUS Förbundsordförande i Tandvårdsskadeförbundet

”Flertalet vet inte om att fyllningsbyte kan fås som del i en medicinsk behandling (tandvårdsförordningen 6 och 7 §§) till samma kostnad som sjukvården.”

Medicinsk access nr 7 2014 LOUISE UNGERTH Chef Konsument & Miljö, Konsument föreningen Stockholm

”En av fyra flingor innehåller över 30 procent socker. Betydligt mer än vuxensortimentet, och illa nog tycker vi.”

En helårs prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 350 kronor inkl. moms. Två år kostar 530 kr inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 900 kr inkl. moms. Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149. Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen. Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde. Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@medicinskaccess.se, tel: 070-679 01 65. Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö. Tidningens chefredaktör är Katarina Mattsson, katarina@ medicinskaccess.se, tel: 070-710 69 73. Mediapro Katarina Mattsson nås på samma nummer samt via katarinamattsson @telia.com Tidningens lay-out och hemsida görs av Håpe kommunikation. Håkan Persson nås via info@hapekom.se tel: 070-513 48 01.

GÄSTLEDARE

”Erkänn migrän” Migränförbundet har startat en kampanj – Erkänn migrän!”. Bakgrunden är att väldigt många av de 450 000 personer i Sverige, med kronisk migrän eller annan svår huvudvärk, inte får den behandling och det stöd de behöver för att kunna arbeta och leva ett någorlunda acceptabelt liv.

Migrän finns inte med i ett enda officiellt dokument som öppna jämförelser, nationella riktlinjer, nationella vårdprogram, kvalitetsregister, folkhälsorapporter eller officiell statistik. Det enda officiella dokument som finns är Socialstyrelsens beslutsstöd. Varför då? Migränförbundet skrev den 12 september, Migrändagen, ett brev till fem generaldirektörer, SKL och Socialdepartementet med begäran om initiativ för att ändra på regler och förordningar, som motverkar ett bra stöd till dem som har kronisk migrän eller annan svår huvudvärk. Vi har hittills fått svar från fyra och har haft ett möte med den första myndigheten, Försäkringskassan. Omges av fördomar

Kanske är det som 1,6 miljonerklubbens ordförande Alexandra Charles skrev nyligen i Migränförbundets tidning HuvudJournalen: ”Migrän har alltid betraktats som en kvinnosjukdom och den har historiskt sett inte fått samma stöd från vården och samhället i övrigt som andra sjukdomar. Är jag förvånad över att det ser ut så? Knappast.” Fördomar och okunskap lever kvar högt upp i samhällshierarkin. Socialstyrelsen skriver i sitt så kallade beslutsstöd bland annat ”Migrän betraktas som en kronisk åkomma”. Det är både ovetenskapligt och fördomsfullt. Migrän är en kronisk neurologisk sjukdom och ingen åkomma (lindrig sjukdom). För lite rehabilitering

Läkarna Samy Hellerstedt och Jan Åke Åkesson konstaterar i en vetenskaplig rapport ”Migränsjukdomens

påverkan på arbetsförmågan” (2013): ” …migränsjukdomen medför en nedsatt arbetsförmåga i samband med migränattackerna, en ökad sjukfrånvaro och en ökad sjuknärvaro. Eftersom migränsjukdomen är en vanlig sjukdom innebär detta dels ett stort mänskligt lidande men också stora kostnader för samhället.” Slutsatsen är att samhället måste satsa mer på rehabilitering av personer med migrän, men på grund av fördomar och felaktiga regler görs inte det. Triggas av stress

Attacker får man trots god hälsa och även då man är psykiskt välmående. Påfrestningar av olika slag främst stress, hormonpåverkan och för lite sömn, leder till impulser till andra delar av hjärnan, som resulterar i huvudvärk, ljusoch ljudkänslighet, illamående och kräkningar, trötthet, koncentrationssvårigheter med mera. Migrän är Migrän kräver därför individuell en sjukdom behandling och behov av kontinuitet med stora både i vården och i kontakterna med individuella till exempel Försäkringskassan. skillnader. En del har i stort sett daglig huvudvärk medan andra kanske bara har ett par anfall om året. Migrän kräver därför individuell behandling och behov av kontinuitet både i vården och i kontakterna med till exempel Försäkringskassan. Därför är det märkligt att Socialstyrelsen i beslutsstödet skriver ”I normalfallet” och att ”Anfallet pågår i genomsnitt i 19 timmar”. Det ger bilden av att det finns normalfall, som kan reduceras till genomsnittssiffror trots att man vet att de individuella variationerna är mycket stora. Allt det här är tydliga skäl för att våra synpunkter och krav måste tas på allvar. INGEMAR FÄRM Ordförande i Svenska migränförbundet

Faktaruta: • Migrän är en kronisk neurologisk sjukdom, som en person har med sig från födseln, antingen genom arv (en hög andel) eller som en skada, som uppkommer under fosterstadiet eller vid födseln. • Före puberteten är andelen pojkar och flickor ungefär lika stora. I och med puberteten blir andelen flickor dubbelt så hög. • Man blir aldrig frisk från migrän. Rätt behandling och rätt förutsättningar i övrigt i arbete, privat och socialt liv kan dock leda till färre och lindrigare attacker. • Migrän finns i flera former, med och utan aura med mera. Kronisk migrän karaktäriseras av attacker, som pågår i 15 dagar eller mer varav minst 8 dagar av migränkaraktär och varar fyra till 72 timmar per gång. • Enligt Världshälsoorganisationen, WHO, är migrän bland världens 20 mest kostnadskrävande sjukdomar. • Enligt undersökningen ”Cost of brain disorders in EU 2010” är kostnaderna för migrän högre än för var och en av MS, Parkinson, epilepsi, hjärntumör och traumatisk hjärnskada.

#8/9 2014

Nya DNA-analyser öppnar en ny värld för sjukvården – men utmanar etiken och säkerheten Nya metoder för DNA-sekvensering, så kallad next-generation sequencing, gör att arvsmassan idag kan studeras på en helt ny nivå. Man kan antingen analysera många gener samtidigt eller så kan man välja att studera hela arvsmassan. Detta öppnar nya möjligheter för förbättrad diagnostik inom sjukvården men ger också en hel del utmaningar.

Under de senaste årtionden har molekylära analyser, det vill säga gentest, utgjort en viktig del av den kliniska diagnostiken och används idag rutinmässigt både för diagnostik av cancer och leukemier. Dessa molekylära 6

#8/9 2014

analyser är också en viktig del för att bedöma prognos och för att välja rätt behandling för den enskilde patienten. Molekylära tester används också inom sjukvården för att diagnostisera ärftliga sjukdomar och syndrom samt vid fosterdiagnostik. DNA-sekvensering har oftast använts för att undersöka genetiska förändringar, det vill säga mutationer, inom enskilda gener där man känner till att dessa mutationer är kopplade till ett visst sjukdomstillstånd. Den traditionella sekvenseringstekniken tillåter dock inte analyser i större skala eftersom det skulle bli både dyrt och tidskrävande. Med de nya teknikerna för DNAsekvensering som utvecklats de senaste fem-sju åren, så kallad next-generation sequencing (NGS), är det nu

istället möjligt att samtidigt analysera många gener eller grupper av gener. Stora investeringar

Man kan också välja att studera de cirka 20 000 gener i arvsmassan som ger upphov till våra proteiner (kallas exom-sekvensering), eller hela arvsmassan, det vill säga alla cirka tre miljarder DNA-bokstäver (kallas helgenomsekvensering). Det krävs relativt dyr utrustning och dyra reagenser för att kunna använda de nya sekvenseringsteknikerna och även om stora mängder data kan generas relativt snabbt krävs också helt nya datasystem för att både bearbeta och analysera dessa omfattande data. Användas kliniskt

De nya sekvenseringsteknikerna har använts flitigt under de senaste åren för att förstå sjukdomars genetiska orsaker, bland annat vid cancer och ärftliga sjukdomar. Genom att sekvenseringskostnaden drastiskt har minskat på senaste tiden så öppnas nu möjligheten att tillämpa de nya sekvenseringsteknikerna för klinisk diagnostik inom sjukvården. I första hand blir det aktuellt att analysera grupper av gener, till exempel cancerspecifika gener, som ett led i riskbedömning eller för att förutspå behandlingsrespons vid cancer, eller om det finns en ärftlig sjukdom i en familj men där man inte hittat den genetiska orsaken. Som ett andra steg, om analysen av specifika gener inte avslöjar några sjukdomsorsakande genetiska förändringar, så kan man gå vidare och analysera exempelvis alla 20 000 gener. Så småningom kommer det också vara möjligt att undersöka hela arvsmassan i ett patientprov. Trots dessa lovande förutsättningar har det varit flera viktiga problem att lösa innan NGS-tekniken kan börja användas rutinmässigt inom sjukvården. Man måste framför allt se till att sekvensinformationen som man får från NGS-tekniken valideras, det vill säga är ”sann”, för att metoden ska kunna användas för kliniska tester inom rutindiagnostik. Säker hantering saknas

såsom klinisk genetik och klinisk patologi, som har lång erfarenhet av att använda och tolka sekvenseringsdata inom rutindiagnostik. Förutom klinisk expertis tillkommer också en ny yrkeskategori, bioinformatiker, som är centrala för att på ett säkert och effektivt sätt hantera och analysera de enorma datamängder som skapas vid varje NGS-test. Det senare blir alltmer viktigt, särskilt för de analyser som omfattar hela arvsmassan, eftersom det blir som ett ”fingeravtryck” för varje patient. Börjat så smått

Dessutom medverkar forskare som har ett stort intresse och lång erfarenhet av att utveckla NGS-tekniker för diagnostik. Genom att arbeta tvärprofessionellt och med teknisk, bioinformatisk och klinisk kompetens integrerade i det praktiska arbetet dagligen, så har vi under Förutom klinisk expertis tillkommer också en ny yrkeskategori, bioinformatiker, som är centrala för att på ett säkert och effektivt sätt hantera och analysera de enorma datamängder som skapas vid varje NGS-test. det senaste året lärt oss börja använda NGS-tekniken i rutindiagnostik. Bland annat kan vi nu erbjuda klinisk analys av genpaneler för olika ärftliga sjukdomar och för cancerdiagnostik. Inom kort kommer även klinisk analys av alla 20 000 gener att kunna vara en realitet. Billigare på sikt

Även om det initialt blir ökade kostnader för instrument och infrastruktur, så kommer de nya NGS-teknikerna att minska kostnader för sekvensanalyser för sjukvården. Vi kommer att kunna analysera fler gener till ett billigare pris. Ett stort antal test, som idag skickas till andra centra utanför landet, kan nu också analyseras till en billigare kostnad inom Sverige. En stor utmaning som kvarstår för vården är dock hur all denna information ska tolkas och rapporteras i samband med kliniska tester och hur sekvenserings

Testerna måste också följa sjukvårdens regelverk och man måste ha en mycket säker hantering av patientdata och den stora mängden sekvenseringsdata som genereras från varje patient, något som dagens sjukvård inte riktigt är rustad för. För att kunna möta den snabba utvecklingen och överföra de nya sekvenseringsteknikerna till klinisk diagnostik så har vi sedan ett år tillbaka startat en ny facilitet för klinisk sekvensering i Uppsala, som är ett nära samarbete mellan Akademiska sjukhuset, Uppsala Universitet och Science for Life Laboratory (www.scilifelab.se). Ny yrkeskategori

I den nya verksamheten ingår läkare och genetiker från diagnostiska avdelningar vid Akademiska sjukhuset,

Lotte Moens och Magnus Sundström vid molekylärpatologen använder modern sekvensteknik för cancerdiagnostik.

#8/9 2014

Rigmor Sjöström, biomedicinsk analytiker, analyserar resultat från nya sekvenseringsinstrumentet.

resultat ska förmedlas till den enskilde patienten. Förutom att man påvisar sjukdomsassocierade mutationer är det dessutom möjligt att man med exempelvis med exom-sekvensering, då man undersöker alla gener samDet kommer vara en mycket spännande tid de närmaste fem till tio åren, då vi kommer kunna förstå orsaken till många olika sjukdomar med hjälp av de nya NGS-teknikerna. tidigt, upptäcker genetiska förändringar i andra gener som är orelaterade till den sjukdom patienten primärt undersökts för.

och mer omfattande gentester samt undersöka fler typer av genetiska förändringar än vi kan idag. Fostervattensprov kan skippas

Ett nytt område som är på väg in är icke-invasiv foster diagnostik där man använder NGS-tekniken för att analysera fostrets DNA från ett vanligt blodprov från mamman, detta till skillnad från idag då man måste ta ett fostervattensprov med ökad risk för missfall. Samtidigt som NGS-tekniken möjliggör flera nya användningsområden så måste vi hela tiden göra etiska och medicinska avväganden mellan vad vi kan göra och vad vi ska erbjuda inom sjukvården.

Etiska överväganden

Där blir det ett etiskt övervägande för läkare huruvida den extra informationen ska meddelas, eller ett övervägande för patienten hur mycket denna vill känna till. Det kommer därför att bli viktigt med samarbete både på nationell och internationell nivå för att ta fram analysmetoder och riktlinjer för resultattolkning och etiska frågor. Det kommer vara en mycket spännande tid de närmaste fem till tio åren, då vi kommer kunna förstå orsaken till många olika sjukdomar med hjälp av de nya NGSteknikerna och vi kommer att kunna göra allt snabbare

Om Lions Cancerforskningsfond Lions Cancerforskningsfond har sedan starten 1984 delat ut över 92 miljoner till forskare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och Universitetssjukhuset i Örebro.

#8/9 2014

Allt arbete i fonden utförs ideellt och därför kan omkostnader hållas på en mycket låg nivå för närvarande under två procent. Ansökningar om forskningsanslag granskas av fondens forskningsråd, som

JOHAN RUNG Bioinformatiker och facility manager för Faciliteten för klinisk sekvensering, Science for Life Laboratory, Uppsala universitet. RICHARD ROSENQUIST BRANDELL Professor, specialist i klinisk genetik vid Akademiska sjuk huset/Uppsala universitet och platform director för Faciliteten för klinisk sekvensering.

består av experter inom cancerforskning, vilka lämnar förslag om utdelning till fondens styrelse som beslutar om fördelning av medel. Varje år delas det ut mellan tre och sju miljoner kronor till forskare.

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ eller förnya din prenumeration för 2015 nu! Ett år 350 kr. Två år 530 kr, inkl. moms. Sveriges största oberoende medicintidskrift. Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access nästa år, så är det bäst att teckna eller förnya prenumerationen så snart som möjligt – helst före nyår! Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger. Välj ett eller två år. Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10 Fax 0652-151 90

Ja tack!

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera! Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

Vi och våra barn är försökskaniner:

Slamspridningen gör att m

Rester från obduktioner och råttkadaver Tror du att vi får i oss mest miljögifter från fet Östersjöfisk? Så är det inte. Allra mest miljögifter får vi i oss via mjölk, kött och ägg. Och slamspridningen är en stor bov i dramat när vi blir depåer för miljögifter.

Synen på sambandet mellan miljögifter och vår hälsa har radikalt förändrats de senaste åren. Tidigare har man satt gränsvärden i exempelvis livsmedel för ett ämne åt gången och trott att detta skyddar oss mot sjukdom. Nordiska ministerrådet anger att högst tio procent av ett tidigare gränsvärde (”säker dos”) skall godtas idag. Idag vet vi dels att vi samtidigt exponeras för tusentals kemiska substanser och miljögifter i vårt kemikaliserade samhälle, dels att dessa samverkar med varandra. Resultatet blir att små doser av många ämnen, som var för sig ligger långt under gränsvärdena, ändå kan orsaka många 10

#8/9 2014

svåra sjukdomar. Denna samverkanseffekt kallas populärt för ”cocktaileffekt”. Gränsvärden inte meningsfulla

Gränsvärden är inte längre meningsfulla och den internationellt erkände forskaren Åke Bergman, professor i miljökemi vid Stockholms universitet, samt föreståndare för nya Swetox Research Center, säger ”Det här betyder att det inte finns några tröskeldoser, vilket gör det i stort sett omöjligt att sätta gränsvärden.” Även Livsmedelsverkets experter anger att: ”Dioxin och PCB lagras i fettväven under flera år. Därför är det bra att utsättas för så lite dioxin och PCB som möjligt under uppväxten”. Alla bidrag av miljögifter till barnens värld skall alltså pressas tillbaka i möjligaste mån, även om de ligger under gränsvärdet som ju egentligen spelat ut sin roll. Nordiska ministerrådet anger att högst tio procent av ett tidigare gränsvärde (”säker dos”) skall godtas idag. WHO om sjukdomseﬀekterna

WHO har i ett omfattande och mycket viktigt arbete,

miljögifter ﬁnns i vår mat

r sprids ut med slammet på våra åkrar en väsentligt renare miljö när det gäller miljögifter – även ”State of the Science of Endocrine Disrupting Chemicals om det då fanns DDT och PCB. Men detta kan inte jäm2012”, angivit att en lång rad av de sjukdomar och missbildningar som plågar vårt samhälle Vuxna människor idag levde som foster och spädbarn i en har samband med denna exponering väsentligt renare miljö när det gäller miljögifter – även om det då för alla kända och okända kemikafanns DDT och PCB. Men detta kan inte jämföras med de kanske lier. Detta gäller i hög grad foster och 100 000-tals kemikalier och deras nedbrytningsprodukter som barn. Man nämner här exempelvis: dagens spädbarn exponeras för. Detta fullskaleförsök ser ut att Bröstcancer, låg spermiekvalitet, kräva sin sorgliga och mörka tribut. missbildade könsorgan, för tidiga födslar, låga födelsevikter, prostatacancer, testiföras med de kanske 100 000-tals kemikalier och deras kelcancer, fetma, diabetes och tidigarelagd pubertet, beteendestörningar, astma, ökad infektionskänslighet, hjärtkärlsjukdom, nedbrytningsprodukter som dagens spädbarn exponeras Alzheimer, Parkinson, tidig menopaus och åderförkalkning. för. Detta fullskaleförsök ser ut att kräva sin sorgliga och mörka tribut. Risken är livslång Personal vid barnhälsovården anser att de möter allt fler WHO anger också när fostret och barnet är känsligast för barn med störningar som allergier, fetma, låga födelsepåverkan för att orsaka ett visst kommande sjukdomstillvikter, diabetes, beteendestörningar och så vidare. stånd, samt också vid vilken ålder detta kan väntas ge sig till känna. Men vi kan drabbas under hela vårt liv – från Två typer av miljögifter barnaåren till ålderdomen. De miljögifter som barnen och vi exponeras för har olika Vuxna människor idag levde som foster och spädbarn i egenskaper och är av olika farlighet. En viktig skillnad #8/9 2014

mellan dem är dels sådana som kan brytas ned och dels sådana som är svårnedbrytbara. I miljö/hälso-debatten figurerar ofta de som bryts ned, eftersom detta kan upplevas som mer hoppfullt. Exempel på denna typ av miljögifter är ftalater och bisfenol A. Vidare förknippas dessa miljögifter med olika saker i vår vardag – kläder, skor, möbler, förpackningar, hygienprodukter etcetera. Man kan då peka ut produkter som skall undvikas.

Silar mygg och sväljer kameler

Om dessa ämnen behandlas i media eller av myndigheter, anger man ofta livsmedel som har höga halter. Men detta är missvisande och riskfyllt. Det är i stället intagets storlek som är avgörande för vår hälsa. Vi hör ofta varningen från Livsmedelsverket med flera På detta sätt kan den verkliga exponeringen att vi och i synnerhet gravida och ammande kvinnor förbigås och problemen i stället fokuseras på något skall undvika ”fet Östersjöfisk”. Men det stora intaget enstaka livsmedel som kan undvikas. Här följer två kommer i verkligheten med våra vanliga animaliska exempel. livsmedel som mjölk, ägg och kött. Vi hör ofta varningen från Livsmedelsverket med flera att vi och i synnerhet gravida och amMen den andra gruppen av miljögifter – de som är mande kvinnor skall undvika ”fet Östersjöfisk”. Men det svårnedbrytbara – är de verkliga hoten mot fostrens, stora intaget kommer i verkligheten med våra vanliga barnens och vår egen hälsa. Det är hög tid att denna fråga animaliska livsmedel som mjölk, ägg och kött. får uppmärksamhet. Det viktigaste här är att det mesta av dessa ämnen når oss med vanliga baslivsmedel. PCB och dioxin I en redovisning från Livsmedelsverket anger man hur Från mamma till mamma stor del av intaget hos förstföderskor som kommer från Vidare är många av dessa miljögifter fettlösliga och lagras olika livsmedelsgrupper. (”Organiska miljögifter hos graupp i fettet i våra kroppar. Där kan de stanna under vida och ammande”, Livsmedelsverket rapport 4 – 2006). långa tider. När en mamma ammar överför hon en del av Det gäller intag av PCB och dioxiner. detta till sitt barn – mamman får sjunkande halter och En tjänsteman vid Livsmedelverket fick av en journabarnet ökande halter. Om list frågan ” - Men borde vi inte få veta att vi får i oss mer det är en flicka kommiljögifter från annan mat?”. Tjänstemannen svarade ”- Vi mer hon senare i livet att måste ju äta något.” (Aftonbladet 20/11 2013). överföra miljögifterna PFAA i dricksvatten och livsmedel till sina barn. Det finns beräkningar som visar att Nyligen väckte upptäckten av perfluorerade alkylsyror vissa miljögifter kan plåga (samlingsnamnet PFAA) i dricksvatten stort uppseende och fick ett kraftigt genomslag i media. Det är en mindre och förfölja människan i grupp svenskar det gäller. Men den stora gruppen av många generationer. övriga svenskar nås av denna typ av fluorerade miljögifter I navelsträngsblod har amerikanska myndigheter genom vanliga livsmedel. Ett vanligt förekommande PFAA är PFOA. Kemikalie påvisat förekomsten av cirka 250 olika miljögifter. Livsmedelsverket anger att åtminstone ett 30-tal svårnedbryt- inspektionen säger: ”PFOA (perfluoroktansyra) bryts inte bara och allvarliga miljögifter finns i de svenska baslivsmedlen: heller ned i naturen, det är reproduktionsstörande och miss• Bromerade flamskyddsmedel: BDE-28, BDE-47, tänks vara cancerframkallande för människa. PFOA och fyra BDE-66, BDE-99, BDE-100, BDE-153, BDE-154, PFOA-liknande ämnen med lägre kolkedja (C10-C13) har satts upp på EU:s kandidatlista över ämnen som inger mycket stora BDE-209, HBCD betänkligheter (substances of very high concern). Orsaken är att • Dioxin och dioxinliknande PCB • Klorerade bekämpningsmedel: p.p’-DDE, p.p’-DDD, de är mycket persistenta och mycket bioackumulerande.” p.p’-DDT, HCB, alfa-HCH, beta-HCH Försumbara mängder från fisk • Fluorerade miljögifter: PFHxA, PFHpA, PFNA, PFOA, PFDA, PFUnDA, PFDoDA, PFHxS, PFOS Vilka livmedelsgrupper bidrar mest till barns intag av • Polycykliska aromatiska kolväten: Benz(a)anthracene, PFOA? I Livsmedelsverkets rapport ”Riskvärdering av perfluorerade alkylsyror i livsmedel och dricksvatten” Chrysene, Benzo(b)fluoranthene, Benzo(a)pyren (Rapport 11-2013) framgår att spannmålsprodukter, Många av dessa svårnedbrytbara ämnen, kallas POPs. (Persistent Organic Pollutants). FN:s miljöprogram mejeriprodukter och potatis står för cirka 74 % av barnens UNEP säger ”Långlivade organiska föroreningar (POP) är intag av detta farliga miljögift. Fisk som ofta förknippas

Andelen av totala intaget av PCB

Andelen av totala intaget av dioxin

Mjölk, kött och ägg

37%

Mjölk, kött och ägg

58%

Fet Östersjöfisk

10%

Fet Östersjöfisk

Anm: Vissa miljögifter visar sjunkande tendens, andra ökande.

kemiska ämnen som är persistenta i miljön, bioackumuleras genom näringskedjan, och utgör en risk för att orsaka negativa effekter på människors hälsa och miljön.”

#8/9 2014

Sewage system to treatment facillity

Emissions to the atmosphere

Chemical production

Incorporation into consumer products Untreated wastewater

Emissions to the atmosphere Treated wastewater

Biosolids application

Industrial discharges Emissions to rivers, lakes and oceans Miljögifterna sprids till livsmedelsproduktionen med avloppsslam. Även ekologiska odlingar nås av nedfallet av miljögifter. WHO har i tidigare nämnda rapport klargjort att miljögifter avdunstar till lufthavet från slamhögar och utspritt slam på åkrarna. Alla här redovisade miljögifter i lufthavet faller ned på odlade livsmedelsgrödor, djurfoder samt på betesmark – oavsett var slammet sprids.

med miljögifter bidrar med närmast försumbara mängder när det gäller PFOA . Starka ekonomiska intressen

Tyvärr har vår livsmedelsproduktion och vårt jordbruk blivit vilseförda, där slamspridningsintressen hävdat att grödorna och livsmedlen inte drabbas av miljögifter, om slam inte sprids just på dessa arealer. Men idag vet vi att våra livsmedel genom luftnedfallet ändå innehåller många miljögifter. På senare tid har också en annan spridningsväg fått uppmärksamhet. Det gäller hur slamgifter och även bekämpningsmedelsrester rör sig nedåt i åkermarken till grundvattnet och når befolkningen genom dricksvattnet. Mest giftavfall i slammet

Avloppsslammet består i huvudsak av giftigt kemiskt avfall, eftersom man samlat ihop kemikalier, miljögifter, läkemedelsrester, smittämnen och så vidare från hela samhället. Det är frågan om kanske 100 000-tals ämnen och deras nedbrytningsprodukter. Här skall nämnas några exempel på fullt medveten och planerad tillförsel av miljögifter till slammet, livsmedlen och följaktligen navelsträngsblod: • Radioaktiva ämnen från sjukhusens cancerbehandling och diagnostik. • Rester från obduktionsavdelningarna. • Kvinnor kissar ut hormoner från p-piller. Motsvarande cirka 5 000 p-piller per hektar vid slamspridning. (Finns östrogena hormoner i mjölk?) • Avlopp från biltvättar och bensinmackar, från industrier och trafik vid gator och torg.

• Lakvatten från avfallsupplag. Där finns miljögifter som idag är förbjudna, till exempel PCB och DDT. • Det extremt giftiga och dioxinhaltiga processvattnet från sopförbränningens rökgasrening i Göteborg leds tidvis till Ryaverket i Göteborg och så vidare… ”Kretslopp” av miljögifter

Slamspridningen brukar beskrivas som en form av kretslopp. Detta gäller i högsta grad för samhällets miljögifter. Dessa samlas ihop i avloppsnätet och koncentreras i slammet. Här har vi en viktig möjlighet att förbränna slammet och bli av med gifterna. Behovet av konstgödsel skulle minska dramatiskt om pengar satsades på denna återföring i stället för att sprida ut det förorenade slammet. Jordbrukare som tar emot slam får dessutom pengar för detta medan livsmedelskonsumenterna får bära riskerna. Fosfor kan sedan utvinnas ur askan tillsammans med energi. I andra länder sprider man inte slam längre, till exempel i Holland och Schweiz. Det är denna väg vi skall gå också i Sverige. Men genom slamspridningen stoppar vi i stället fullt medvetet in miljögifterna i livsmedelsproduktionen. Ganska liten mängd fosfor

Hur är det då med fosforn och jordbrukets kretslopp? Det visar sig att detta är en konstruktion utan substans. Den fosfor som cirkulerar tas i huvudsak upp i djurfoder och finns i stallgödseln, eftersom huvuddelen av åkerarealen används för framställning av foder. Vidare är en stor del av fosforn i slam till ingen nytta då den fällts ut med järn och inte kan tas upp av växterna. #8/9 2014

denna fråga – ingen annan myndighet. Avloppsreningsverken i kommunerna trycker på hos Naturvårdsverket och vill fortsätta med detta enkla sätt att bli av med sitt Lönsamt för jordbrukare ta emot slam kemiska avfall. Ytterligare ett exempel på fosforargumentets ihålighet. Det skall också nämnas att både Livsmedelsverket, Den stora delen av fosfor som tas upp ur åkermarken Kemikalieinspektionen, Karolinska institutet med flera hamnar med foder hos djurgårdarna. Stallgödseln har gjort utmärkta rapporter om miljögifterna och hotet förs dock inte tillbaka därifrån till odlingen av foder. mot vår hälsa. Men detta leder inte till att NaturvårdsverStora mängder fosfor finns därför upplagrade runt ket griper in. djurgårdarna. Behovet av konstgödsel skulle minska Vidare har organisationer som Läkare för miljön, dramatiskt om pengar satsades på denna återföring i stället Naturskyddsföreningen, Uppsala universitet, Skogsstyrelsen och många andra förgäves varnat för Att ingen myndighet ingriper beror på att Naturvårdsverket slamspridningen. ser slamspridningen som en nödvändig kvittblivning av det kemiska avfallet och man ”äger” själv denna fråga – ingen Kontakta Arla och Lantmännen annan myndighet. Avloppsreningsverken i kommunerna För att avbryta spridningen av miljögifter i trycker på hos Naturvårdsverket och vill fortsätta med livsmedelsproduktionen måste nu livsmeddetta enkla sätt att bli av med sitt kemiska avfall. elskonsumenterna ingripa, i första hand Endast ungefär två procent av den lättlösliga fosfor som cirkulerar i svenskt jordbruk finns i det slam som sprids.

för att sprida ut det förorenade slammet. Jordbrukare som tar emot slam får dessutom pengar för detta medan livsmedelskonsumenterna får bära riskerna. Trots att tre läkare nyligen skarpt varnade för slamspridningen i Dagens Medicin, ”Avloppsslam kan hota hälsan” (Publicerad 2014-09-04), ignoreras detta och slamspridningen fortsätter. En tjänsteman från slamspridningsintressen replikerade i Dagens Medicin att ”mer slam” skall spridas. Ett nödvändigt ont/enkel lösning?

gravida och ammande kvinnor, men också småbarnsföräldrar och vanliga livsmedelskonsumenter. Det är två stora livsmedelsföretag som kan hjälpa oss; Arla och Lantmännen. Vi utgår från att dessa varumärken med direkta kanaler in till jordbruket lyssnar på sina konsumenter och inte på slamspridningsintressena. Även tillverkare av barnmat som Semper och Nestlé kan kontaktas och hjälper säkert till att få sina råvaror fria från miljögifter. Tag därför kontakt med Arla och Lantmännens olika varumärken och be dem avbryta slamspridningen!

Att ingen myndighet ingriper beror på att Naturvårdsverket ser slamspridningen som en nödvändig kvitt blivning av det kemiska avfallet och man ”äger” själv

GUNNAR LINDGREN Civilingenjör och miljödebattör

Döda råttor sköljs ut i avloppssystemet – rester av råttkadaver finns i slammet Enorma mängder råttor befolkar avloppssystemet och bekämpas nu med ny teknik. Råttorna dödas med små elektroniskt styrda spjut, sköljs ut i avloppssystemet och rester av dem hamnar slutligen i slammet på våra åkrar.

Enligt uppgift har en tredjedel av svenska reningsverk nu sådan teknik. I Sverige finns idag cirka 1 800 spjutapparater. Tonvis med råttor

Enbart i Gävle har det enligt Anticimex dödats cirka 4 000 råttor på tre år med 20 spjutapparater, enligt en artikel i Dagens Nyheter den 29 september 2014. Om vi antar att varje

sådan apparat dödar lika många råttor som en apparat i Gävle, är det cirka 360 000 råttor som skickas till avloppet under tre år. Om en råtta väger 0,7 kilo är det frågan om cirka 250 ton råttor eller motsvarande 25 stycken tiotons last bilar. Förgiftade och törstiga

Rester från råttkadavren finns alltså

Se även: http://www.sludgenews.org/about/sludgenews.aspx?id=6 ).

#8/9 2014

i slammet från avloppssystemet. Det är främst smittämnena råttorna kan föra med sig som väcker oro. Många råttor söker sig till avloppssystemet för att de fått i sig råttgift och vill dricka vatten. Finns råttgift i mjölk?

På detta sätt kan både smittämnen och råttgift hamna i slammet och livsmedelsproduktionen. I slam från en ort i USA fann man höga halter av ett ämne som tidigare använts i råttgift. Mjölk från området innehöll också detta ämne. (“SewageBased Fertilizer Safety Doubted”AP, 7 mars 2008.

MEDICINNOTISER

Stora skillnader i fetma hos barn – lågutbildades barn dricker mer läsk Förekomsten av fetma och övervikt är stabil hos barn i Västra Götaland men tecken finns på att de socioekonomiska skillnaderna ökar.

läste mer än två timmar per dag efter skoltid. Mycket stillasittande

Det visar en avhandling vid Sahlgrenska akademin som kartlagt omkring 3 000 västsvenska barn i åldern sju till nio år som ingår i ett europeiskt projekt initierat av Världshälsoorganisationen. I de senaste svenska mätningarna från 2008 mättes 4 600 barn i 94 skolor över hela landet. Mätningarna visade att ett av sex barn i årskurs 1 och 2 hade övervikt, och cirka tre procent av dessa hade fetma. Förekomsten av övervikt och fetma var högre bland barn i mer glesbebyggda områden, och bland de som hade föräldrar med låg utbildningsnivå. De flesta länderna i projektet upprepade undersökningen 2010 och 2013. Men bristen på finansiering

gjorde att de uppföljande mätningarna i Sverige bara kunde genomföras i Västra Götaland. Mätningarna visade inga förändringar i förekomsten av övervikt och fetma hos barnen i Västra Götaland. De socioekonomiska skillnaderna kvarstod och bland flickor noterades en tendens till ökande klyftor i fetma mellan områden med hög och låg utbildningsnivå. Minskat läskdrickande

Konsumtionen av läsk minskade hos barn med högutbildade föräldrar, men var konstant bland barn med lågutbildade föräldrar. Studierna visade också att majoriteten av barnen i Västra Götaland tittade på TV, använde datorn eller

Cirka 15 procent var inaktiva i mer än fyra timmar under dagen. Barn i storstadsområden och de med välutbildade föräldrar var mer aktiva och deltog i sport fler dagar i veckan än barn i mer glesbebyggda områden. De senare lekte dock oftare utomhus. Enligt studierna, som redovisas i doktoranden Lotta Moraeus avhandling, har inaktiviteten bland barn i Västra Götaland generellt sett ökat de senaste fem åren. – Men det som främst oroar oss är att de socioekonomiska skillnaderna i övervikt och fetma kvarstår, och i vissa fall till och med har ökat, säger Lotta Moraeus.

Lotta Moraeus.

Källa: Sahlgrenska akademien

Detremin – ﬂexibel behandling av D-vitaminbrist TM

DetreminTM har 500 IE per droppe vilket underlättar för dig som förskrivare när du beräknar doseringen för dina patienter. Två droppar blir 1 000 IE, fyra droppar blir 2 000 IE och så vidare. TM

Med Detremin kan du behandla D-vitaminbrist en gång i veckan eller en gång per dag.1 Dropparna är enkla att svälja och oljelösningen bidrar till att dosen lättare tas upp i kroppen2. Varje droppe innehåller 500 IE och varje ml 20 000 IE.

Detremin (kolekalciferol, vitamin D3) (A11CC05) Rx (F). Indikation: Behandling av vitamin D-brist eller vitamin D-insufficiens. TLV: Produkten ingår i läkemedelsförmånen. Beredningsform: Orala droppar, lösning 20 000 IE/ml. Produktresumén uppdaterad 2013-12-03. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se. Renapharma AB, Box 938, 751 09 Uppsala, telefon: 018–700 11 40, www.renapharma.se. Mars 2014 DetreminTM har 5 års hållbarhet och innehåller inget konserveringsmedel. TM Referenser: 1. Detremin SPC 2011. 2. Grossmann E et al. Evaluation of vehicle substances on vitamin D bioavailability: A systematic review. Mol Nutr Food Res. 2010 August; 54(8):1055-1061. TM

kolekalciferol #8/9 2014

Â© Can Stock Photo Inc. / bhofack2

”Socker förtjänar att larmas om” – ökar risken för hjärt-kärlsjukdom Ena dagen är rött kött farligt, andra dagen fett eller salt. Snart är allt vi lägger på tallriken skadligt för kroppen. Men är det verkligen så? I boken ”Det sötaste vi har – om socker och växande kroppar” har jag granskat olika kostlarm. Pusselbitarna faller bäst på plats när jag pekar ut socker som den största boven i dramat kring fetma- och typ 2-diabetesepidemierna.

I juni varje år – när grillsäsongen börjar ta fart – kommer alltid ett larm kring rött kött. Svarta rubriker menar att de saftiga biffar som vi lägger på grillen skadar hjärtat och ger cancer. Orsakssambanden målas upp som solklara och vissa forskare göder journalisternas texter med tvärsäkra uttalanden. Vi ska hellre grilla kyckling, lax eller grönsaker. Det är mycket bättre. Men låt oss fara lite norrut – till de lappländska vidderna. De samer som lever där har länge haft rökt renkött som basen i sin föda, ändå löper de lägre risk att drabbas av cancer än övriga skandinaviska befolkningen. Massajer, ett nomadfolk som vallar sin boskap över savannen, är kända för sin fina hjärthälsa, trots att de lever på kött och mjölk. Inuiter har under sommaren jagat ren och myskoxe utan att deras kärl och hjärta har tagit någon som helst skada av det. Faktum är att forskare bara har hittat en korrelation mellan rött kött och sjukdom i en del av världen: Nordamerika. I Europa eller i Asien finns inga signifikanta kopplingar. Larmen baserade på samband

Många av de larm som kommer kring mat är baserade på så kallade epidemiologiska studier, där forskare undersöker hur en grupp människor äter och sedan tittar på hur många som har diagnostiserats med diverse sjukdomar några decennier senare. Problemet med sådana studier är att de enbart kan identifiera korrelationer. I USA korrelerar en hög kon-

sumtion av rött kött med hjärt-kärlsjukdom. Men det är aldrig någon som har visat att det röda köttet direkt orsakar hjärt-kärlsjukdom. Till exempel äter många amerikaner rött kött på hamburgerkedjor. Kanske är hamburgarens tillbehör istället skadliga? Larm kring mat sätts också sällan in i någon slags helhet. I mina böcker ”Ett sötare blod – om hälsoeffekterna av ett sekel med socker” och ”Det sötaste vi har – om socker och växande kroppar” har jag granskat kostvetenskapen. Min slutsats är att det egentligen bara finns en ingrediens i vår mat som är värd riktigt svarta rubriker: socker. Möjligtvis kan vitt mjöl också få sig en släng av Faktum är att forskare bara har hittat en korrelation mellan rött kött och sjukdom i en del av världen: Nordamerika. Men det är aldrig någon som har visat att det röda köttet direkt orsakar hjärt-kärlsjukdom. sleven, men många andra larm vilar på svag vetenskap. Låt oss gå igenom varför. Mättat fett – en upprättelse

Vi börjar med mättat fett som kanske är den mest utskällda komponenten i vår mat. Varningarna tog fart under 1970-talet. En amerikansk forskare vid namn Ancel Keys jämförde grupper av män i sju olika länder i världen. Studien, kallad Seven Countries Study, visade på att mycket starkt samband mellan konsumtion av mättat fett, höga kolesterolnivåer i blodet och hjärt-kärlsjukdom. Eftersom kolesterol återfinns i åderförkalkning har forskare antagit att höga nivåer i blodet måste vara farligt. Då mättat fett höjer dessa nivåer skulle det potentiellt direkt kunna orsaka hjärt-kärlsjukdom. I länder där intaget av mättat fett var låg, som i Japan och Grekland, fick få människor hjärt-kärlsjukdom, men i länder som Finland och USA, där man åt mycket mättat fett, var befolkningen hårt drabbad. #8/9 2014

Redan under Ancel Keys dagar var den teori han lanserade ifrågasatt. Ett land som faller utanför hans mönster är Frankrike. Invånarna älskar ost och äter mycket mättat fett, ändå har de Europas lägsta risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom. Inte gått att bekräfta sambandet

Sedan Ancel Keys dagar har en hel rad stora studier genomförts för att bekräfta att mättat fett är farligt. Men det har inte gått. I de senaste stora vetenskapliga genomgångarna på området hittar forskare rent krasst inget samband mellan mättat fett och hjärt-kärlsjukdom. I de senaste stora vetenskapliga genom gångarna på området hittar forskare rent krasst inget samband mellan mättat fett och hjärt-kärlsjukdom. I den senaste stora genomgången, publicerad i mars 2014, skriver forskarna: ”Nuvarande vetenskap ger inget klart stöd för riktlinjer som uppmuntrar en hög konsumtion av fleromättade fetter och ett lågt totalt intag av mättade fetter.” Utöver detta finns en rad epidemiologiska studier som kopplar konsumtion av feta mejeriprodukter till en lägre vikt, medan lättprodukter snarare är kopplade till en 18

#8/9 2014

högre vikt. När jag lägger pusslet kring fett, är det väldigt svårt att få bitarna att passa ihop. Salt – de flesta äter lagom mycket

Näst efter mättat fett, är förmodligen salt den kostkomponent som vi har blivit mest varnade för. Livsmedelsverket har en bestämd åsikt: vi äter dubbelt så mycket salt som vi borde; 10-12 gram per dag borde minskas till hälften. Den som äter rejäla doser salt kommer att få ett något högre blodtryck. Ett högt blodtryck är kopplat till en ökad risk för hjärtinfarkt, hjärtsvikt och stroke. Därav slutsatsen att en hög konsumtion av salt direkt kan orsaka hjärtkärlsjukdom. I stora epidemiologiska studier syns dock ingen korrelation mellan den dos salt som Medelsvensson äter och hjärt-kärlsjukdom. Ett mycket högt saltintag har visserligen en koppling till hjärt-kärlsjukdom, speciellt hos personer som redan lider av högt blodtryck, men väldigt få människor äter så mycket salt. Faktum är att studier visar att människor över hela jorden äter ungefär lika mycket salt. En klar majoritet ligger inom det till synes säkra spannet på 7,5-15 gram per dag. Saltintaget verkar alltså hos de flesta människor vara välreglerat. Salt är heller ingen beroendeskapande substans. Titta på barnen. Jag har aldrig sett dem ligga och skrika fram-

för salthyllan i en butik. Däremot har jag sett många barn tjata på sina föräldrar om att de vill ha kakor, godis eller glass. Vilket för oss in på socker. Socker – ger farlig fettbildning i levern

Socker har vi fått reda på är onödiga kalorier. Äter vi för mycket sötsaker, finns en risk att vi får i oss för lite vitaminer. Men sockret orsakar ingen direkt skada i kroppen – har vi trott. Livsmedelsverket har nyckelhålsmärkt lågfettyoghurt där 30 procent av alla kalorier kommer från tillsatt socker, men en exakt lika kaloririk fet yoghurt, utan socker i, har ansetts onyttig. Denna bild måste vi omvärdera. Vetenskapen pekar allt tydligare på att en överkonsumtion av socker orsakar en, i det långa loppet, farlig fettbildning i levern. Fruktosen i det vita sockret

flingor eller oljor i kosten hade ingen signifikant koppling till diabetes. En amerikansk studie från våren 2014 visar också på ett linjärt samband mellan mängden tillsatt socker i kosten och risk för hjärt-kärlsjukdom. De som fick en fjärdedel av sina kalorier från tillsatt socker, dubblade risken för hjärt-kärlsjukdom under de cirka 15 år som studien pågick. Båda sidor verkar ha rätt

Om vi ser socker som boven i hälsodramat kan vi också medla i den stundvis häftiga konflikt som har rått mellan LCHF-rörelsen, som gärna ser köttätande jägarfolk som en förebild, och vegetarianer, som menar att en stärkelserik föda baserad på mycket grönt är det bästa för kroppen. Faktum är att båda verkar ha rätt. Historiska rapporter visar att inuiter och massajer har haft en fin hjärt-kärlhälsa, trots att de knappt har ätit några grönsaker alls. Andra rapporter visar att folkslag som mestadels ätit stärkelserika grönsaker, fisk och endast lite kött har mått mycket bra på det. Alla dessa folk har en minsta gemensam nämnare: de har ätit en för människokroppen näringsriktig kost fri från tillsatt socker. Andra pusselbitar som stämmer är att antalet fall av typ 2-diabetes gick ner under båda världskrigen, när socker ransonerades. I Nordeuropa steg också antalet fall

Det vita sockret, sackaros, består av en del glukos och en del fruktos. Glukos kan alla kroppens celler använda som energikälla, men fruktos måste levern ta hand om. Vid en överkonsumtion (som lätt uppstår när man äter en stor dos smågodis efter maten) börjar levern tillverka fett från fruktos. Det ger upphov till samma rubbade blodfettprofil som vid bukfetma och typ 2-diabetes: höga triglycerider, små onda LDL-kolesterolpartiklar och En amerikansk studie från våren 2014 visar också på ett linjärt ett lågt gott HDL-kolesterol (mer om samband mellan mängden tillsatt socker i kosten och risk för detta i mina böcker). Denna blodfetthjärt-kärlsjukdom. De som fick en fjärdedel av sina kalorier från profil har en stark koppling till hjärttillsatt socker, dubblade risken för hjärt-kärlsjukdom under de kärlsjukdom. cirka 15 år som studien pågick. En viktig del av bukfetma och typ 2-diabetes är också att levern blir förfettad. Detta kan enkelt förklaras av den fettbildning av hjärt-kärlsjukdom kraftigt under början av 1900-talet som socker i höga doser ger upphov till. Djurförsök visar och det var då som vi började äta stora mängder tillsatt också på exakt detta. socker. I Sydeuropa har sockerkonsumtionen traditionellt Ett tillskott av fruktos i kosten leder till rubbade varit mycket lägre. blodfetter, en förfettad lever och fetma. Även i försök på människor med övervikt har man sett att en hög läskMindre socker skulle löna sig konsumtion har lett till en ökad inlagring av fett i levern. Det finns många fler pusselbitar, som jag tar upp i mina I jämförelser mellan fruktos och glukos, syns att fruktos i böcker. Alla röriga larm kring mat i media har resulhögre utsträckning orsakar de symptom som uppstår vid terat i att många menar att man ska äta ”lite av allt.” bukfetma. Slutsatsen är att för mycket av det ena eller det andra En förfettad lever reagerar också sämre på det blodalltid är skadligt. sockersänkande hormonet insulin, vilket förklarar de Men så är det sannolikt inte alls. Så länge vi skjuter mot höga blodsocker som är kopplade till bukfetma och typ fel mål, kommer fetman i befolkningen att bestå. Riktar vi 2-diabetes. den energi som finns i dagens hälsotrend mot socker och alla näringsfattiga sötsaker, talar mycket för att vi skulle Epidemiologin stämmer för sockret kunna spara både mänskligt lidandet När det gäller socker finns det alltså en biokemisk och enorma resurser inom vården. mekanism som på ett logiskt vis kan klargöra varför det är farligt. Epidemiologin stämmer också. En studie som ANN FERNHOLM Vetenskapsjournalist, författare jämförde statistik från 175 av världens länder, visade att och filosofie doktor i molekylär endast socker kunde förutspå antalet fall av diabetes i länbioteknik. derna. Totalt kaloriintag eller mängden fibrer, frukt, kött, #8/9 2014

Motorväg till fetma:

Sötningsmedel – är – Ja, det lurar din kropp och hjärna Det finns flertalet sötningsmedel som industrin använder för att lura oss att tycka om deras produkter. Generellt så är jag emot allt konstgjort och framför allt när det lurar biokemin i vår kropp.

Jag tänker börja med den största av dessa konstgjorda sötningsmedel, aspartam. Det är en blandning av aminosyrorna fenylalanin och asparginsyra. När dessa tas om hand av kroppen bildas små mängder träsprit och formaldehyd, som är cancerframkallande och giftigt. Alla djur utom människan kan bryta ner denna kombo, därav de positiva resultaten i djurförsök. Men vi lagrar dem alltså i kroppen. Aminosyrorna som jag beskriver är inte alls farliga men i dessa mängder som förekommer i aspartam återfinns inte någon annanstans i naturen. Att man sedan bundit ihop denna mängd aminosyror med en metylester som är rent gift utgör ingen bra kombo.

därav de positiva resultaten i djurförsök. Men vi lagrar dem alltså i kroppen. Att dricka lightläsk ger ju inga kalorier och är därför kanon om man vill gå ner i vikt, tror vi. Men hjärnan räknar inte kalorier utan sötningseffekt, aspartam är 250 gånger sötare än socker och ger en stor kick till belöningssystemet men ack så temporär. Hjärnan signalerar ”mer”

Socker såväl som sötningsmedel som intages i upplöst form, det vill säga dryckesvägen, frisätter en hungerpeptid som talar om för hjärnan att man vill ha mer. Därför träffar man dagligen människor som gladeligt kan bälga i sig både 1,5 och 2 liter lightdryck varje dag. Men stigen till ett felaktigt ätbeteende är då väldigt nära. Det är helt enkelt så att hjärnan ger signaler till intag av framför allt dåliga kolhydrater, snabbmat, godis och enkla lösningar. Om du nu vill gå in i vintermörkret med ett hälsosamt tänk och plocka bort några sommarkilon efter mycket grillning och bag-in-box, gå inte över till lightdryck. Gör dig fetare än socker

Inte nedbrytbar för oss

Alla djur utom människan kan bryta ner denna kombo, 20

#8/9 2014

Dessa sötningsmedel ger större viktuppgång än socker, träna kroppen i att det är ok med vatten i stället.

det så farligt? Det tar 28 dagar att bli av med suget, för de flesta! Ta bort sötningsmedlen och ge kroppen lite ekologist cocosfett under denna månad så blir din kropp glad. Stör balans och upptag

Studier har visat att dessa sötningsmedel ger försämrad bakterieflora i tarmen och sedermera störd absorbtion av näring. Man får försämrad glukostolerans vilket betyder att man har svårt att hantera stora mängder socker och detta är ett förstadie till diabetes. Sukralos är en annan rysare som finns i våra halvfabrikat, detta sötningsmedel är 600 gånger sötare än socker, där man med en klorbehandling av sockermolekylen åstadkommit en oerhört läskig sötma. Koppling till IBS

Det har visat sig skapa dålig tarmflora och ha ett samband med IBS (irritable bowel syndrome, känslig tarm), så till dig som har krånglig mage, sluta med lightläsk. Tänk er nu detta scenario: Du har lite övervikt och en genetik i familjen med diabetes, och får som råd att byta ut socker mot lightprodukter. Sötningsmedlet skapar dålig insulinkänslighet och kroppen lagrar i stället in mer fett. Detta leder till att hormonet leptin, som skall reglera

hungerkänslan, ökar och när insulinkänsligheten och leptinkänsligheten försämrats så ökar smärtan i kroppen och det blir en tvåfilig motorväg in i fetma. Studier har visat att dessa sötningsmedel ger försämrad bakterieflora i tarmen och sedermera störd absorbtion av näring. De som är överviktiga har 90 procent fler dåliga tarmbakterier än de som är normalviktiga. Så vad skall man göra?: • Sluta med läsk! • Drick vatten! • Ät probiotika i tillskott! • Ät ekologiskt cocosfett! • Motionera 30 minuter varje dag i 28 dagar! Lycka till! MATS PETERSSON Näringsfysiolog vid Matsvision AB, www. matsvision.se

#8/9 2014

Läs den i jul:

”Lättförståeligt om s Ann Fernholm har nu kommit med en upp följare till hennes förra bok ”Ett sötare blod”. ”Det sötaste vi har” – om socker och växande kroppar, är en mer djuplodande bok men i mitt tycke ändå bättre.

”Ett sötare blod” – om hälsoeffekterna av ett sekel med socker, var en riktig ögonöppnare för många. Båda böckerna är bra, dels för att Ann Fernholm som disputerad biokemist ordentligt satt sig in i bakgrunden, och dels för att hon som journalist har ett ovanligt bra och lättförståeligt språk. Det är en bra början när man skall förklara komplicerade förhållanden. ”Det sötaste vi har” måste ni bara läsa, så får ni reda på all oreda i tarmfloran, om tarmar som läcker, gluten och typ 1-diabetes och hur detta påverkar även hjärnan. Det är komplicerade relationer hon beskriver i tarmarna, alldeles i fronten av forskning inom tarmen och alla dess bakterier. Bland de stora nyheterna är att vi kan påverka dessa bakterier i tarmen genom vad vi äter, så nu börjar det bli verkligt intressant. Det är därför ni skall sätta den här julhelgen i pant för att lära er mer om era egna tarmbakterier och läsa boken.

ter, eftersom ”sockersjuka” inte tål snabba kolhydrater, det vill säga vitt socker och vitt mjöl, på grund av sin insulinresistens. Men hittills har sjukvården bara predikat att hålla fettintaget lågt, baserat på ett beslut i USA för många år sedan, vilket drivit fram historiens värsta fetmaepidemin. Man har helt enkelt inte förstått sambanden. Industrin matar på med socker

Mycket av det som blivit snett beror på industrin både livsmedelsindustrin och läkemedelsdito vill att folk skall äta fel mat så att man kan sälja läkemedel för att korrigera "balansen", i stället för att ta bort den sockerstinna maten och bullarna, så balansen kan korrigera sig själv. Tillbaka till tarmen i Ann Fernholms bok med historien om Alessio Fassano vid Massachusetts General Hospital for Children i Boston. Han försöker att från kolerabakterien ta bort det gift som produceras; man tar bort genen som ger det farliga giftet, som gör att koleran skapar läckage i kroppen och stora vätskeförluster, det är som en detektivhistoria om läckage. - som blir zonulin som är det ämne som skapar våra läckande tarmar. Jag kan inte återge hela historien, ni måste läsa den i Ann Fernholms bok. Extra svårt för barn

Som ni säkert vet så har vi har tio gånger så många bakterier i våra tarmar som celler i vår kropp. Dessa tarmbakterier har man tidigare inte brytt sig så mycket om, dels för att de är svåra att odla (anaeroba tål inte luft) och dels för att man inte vetat så mycket om dessa bakterier. Nya analysmöjligheter

Nu kommer nya tekniker med DNA-analyser, och sådana analyser visar att vi har troligen mer än tusen olika bakteriesorter i vår tarm. Men vi måste lära oss vilka bakterier det är, deras funktion och hur dessa bakterier på olika sätt är nyttiga för vår kropp och dess metabolism. Bland de stora nyheterna är att vi kan påverka dessa bakterier i tarmen genom vad vi äter, så nu börjar det bli verkligt intressant. Det är därför ni skall sätta den här julhelgen i pant för att lära er mer om era egna tarmbakterier och läsa boken. Vårdpersonalen kan för lite

Ett av de stora problemen med vad Ann berättar är att läkare och sjukvårdspersonal inte förstår ens hälften av detta eftersom de inte har någon utbildning om kolhydrater, fett och protein - här måste undervisningen moderniseras högst avsevärt. Typ 2-diabetiker skall förstås inte äta snabba kolhydra22

#8/9 2014

Läckande tarmar är ett allvarligt problem. Ämnen, det vill säga proteiner via en "avslagen" nedbrytning läcker ut i kroppen via den läckande tarmen och kan sätta igång antikroppsbildning och olika störningar av vårt immunsystem. För barn är detta extra svårt eftersom immunsystemet försöker lära sig vad som är eget och främmande och allt går plötsligt i kors. Gluten är med i att skapa läckage i tarmen och eftersom de flesta svenska bebisar är uppfödda på välling är gluten ett större problem än vi förstår. I boken beskrivs allt detta i detalj, hur gluten som är sammansatt av två olika olika proteiner, gliadin och glutenin. Det är fragment av gliadin som orsakar glutenintolerans. Boken visar ingående hur olika sädesslag innehåller olika mängder gluten. År man glutenöverkänslig finns det bara en sak att göra; att undvika allt gluten. Det innebär också att man kan inte äta mjölpanerad mat. Allt gluten måste bort. Många fler gluten överkänsliga

Man bedömer att cirka 30 procent av den svenska

Ann Fernholm.

sockrets nackdelar” populationen är glutenöverkänslig, många utan att veta om det. Får man läckande tarm kan man "täta" det läckaget med glutamin, som fungerar väldigt effektivt. Ann har dock inte hunnit beskriva detta än. Läckande tarmar kan ge en mängd förändringar i kroppen och leda till ibland allvarliga autoimmuna sjukdomar exempelvis psoriasis, inflammationer i sköldkörteln och olika reumatiska sjukdomar. Kosten påverkar immunsystemet

Det intressanta här är att kosten kan spela en stor roll för att justera immunsystemet. Men eftersom våra vanliga medicinare inte kan så mycket om kost för att vara vänlig, kan man inte ge direkta tips till sjukvårdspersonalen annat än att minska på kolhydrater och öka på med mättade fetter. Hur påverkas hjärnan och varför ökar autism så mycket i populationen? Ann beskriver att allt fler gravida kvinnor har metabolt syndrom och tar fram en studie från Kalifornien som kopplar diabetes, högt blodtryck och fetma hos mamman till 60 procent högre risk för barnet att drabbas av autism. En finsk studie från 2014 visar att om mamman har högt blodtryck löper barnet 50 procent högre risk för autism. Att ADHD är kopplat till allergisk läggning och

autoimmun sjukdom visar Ann Fernholm i en faktaruta i kapitel 13. Spännande för barnfamiljer

Det är också spännande läsning och viktigt att sätta sig in i, särskilt för barnfamiljer .som kanske måste lära sig att ändra kosten för att minska risken för hjärnpåverkan. Gluten är med i att skapa läckage i tarmen och eftersom de flesta svenska bebisar är uppfödda på välling är gluten ett större problem än vi förstår. Epilepsin som drabbar vissa barn kan modifieras och ibland helt försvinna med en övergång till ketogen diet (mer info på: www.charliefoundation.org). Vid ketogen diet eliminerar man allt socker och snabba kolhydrater och ökar på grönsaker och mättat fett - hjärnan lugnar sig då i vissa fall dramatiskt som hos Charlie Abrahams, som blev helt fri från den epilepsi han lidit så av med hundratals anfall varje dag. Efter kostomläggning på detta sätt vid Johns Hopkins Hospital har den pojken inte haft ett enda epilepsianfall. Socker kan göra ont värre

Det är som ett högspänningslaboratorium i vissa fall att äta socker och mycket blir säkert bättre om du tänker dig att minska sockerkonsumtionen och följa Ann Fernholms råd. KARL E. ARFORS Professor i mikrocirkulation och inflammation

Evidensbaserad stegräkning Vetenskapligt validerade stegräknare. Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård. Stegrekommendationer för olika sjukdomstillstånd. Stegkalender till patienter. Följ dina patienter på nätet. Beställ stegräknare och läs mer på KeepWalking Scandinavia 070- 403 21 91

LS2000: inga inställningar

www.keepwalking.se #8/9 2014

Både kost och genetik spelar in – nytt spännande forskningsområde Nya kunskaper om betydelsen om mag-tarmkanalens bakterieflora (mikrobiota), från munnen till tjocktarmen, har kastat nytt ljus över biologiska mekanismer av betydelse för hälsa och sjukdom. Hos friska individer finns det en större variation mellan olika tarmbakteriestammar, medan det vid fetma och vissa sjukdomar finns en mindre uttalad variation. Dessa fynd har samband med kostintaget samt med olika genetiska faktorer.

Det finns sedan tidigare belagda samband mellan mikrobiota mönster och vissa av kroppens normala fysiologiska processer, till exempel ämnesomsättning samt immunsystem. En ökad förståelse kan öppna vägen för en ny riktad behandling för att försöka förbättra mikrobiota sammansättningen i tarmen, till exempel via så kallade probiotika och ”functional food” produkter. Sådan behandling testas experimentellt och verkar lovande. Kartläggningen av det mänskliga genomet i det så kallade HUGO-projektet (1990-2003) innebar en stor vetenskaplig framgång för nu mer än tio år sedan och innebar att man kunde närmare studera dessa fundamentala 24

#8/9 2014

regulatorer (cirka 25 000 gener) i människans anatomiska och fysiologiska utveckling. Kartlägga vägen till sjukdom

Nästa steg är att försöka kartlägga dessa geners funktioner för att också förstå olika mekanismer på väg från hälsa mot sjukdom, så kallad patofysiologi. Till denna kunskap har nu lagts ny kunskap om det så kallade mikrobiomet som representerar de genetiska markörer som är associerade med en lång rad bakterier som normalt finns hos människan, framför allt i mag-tarmkanalen från munnen till ändtarmen (sammanlagt ett till två kilobakteriemassa), men även på hud och slemhinnor [1]. Dessa bakterier (mikrobiota) har en sammansättning som går att studera med moderna genetiska metoder och man är därför inte endast hänvisad till äldre metoder av att kunna odla fram bakterier i laboratoriemiljö, vilket ofta kunde missa vissa svårodlade bakteriestammar. Mönstren grundläggs tidigt i livet

Vår kropps mikrobiota sammansättning påverkas av vad vi äter liksom av genetiska känslighetsfaktorer och hur slemhinna och absorption av födoämnen fungerar i

n när det gäller magtarmﬂoran magtarmkanalen [2]. Studier har visat att detta mönster grundläggs tidigt i livet och den första bakteriekolonisationen av hud, slemhinnor och tarm får vi från våra mödrar vid födseln, inte minst nyttiga laktobaciller som finns i kvinnans förlossningskanal [3]. Under livet kan sedan mikrobiotamönster förändras om vi skiftar miljö, matvanor eller blir sjuka, samt förstås om vi av olika skäl tvingas äta antibiotika. Mycket talar dock för att det ursprungliga mönstret återskapas efter tillfrisknande från exempelvis turistdiarré eller en antibiotikakur. Vid kronisk sjukdom kan dock mönstret förändras mera permanent och mindre hälsosamma bakterievarianter kan komma att dominera över de som förknippas med hälsa. Av stor betydelse är att inte bara studera enskilda bakteriestammar utan snarare mönster mellan flera stammar och variationer. Hos friska individer finns genomsnittligt en större variation i tarmens mikrobiota mönster, medan denna variation minskar och inskränks vid fetma eller kronisk sjukdom. Samband med fetma och kroniska sjukdomar

Epidemiologiska studier har kunnat påvisa förändrade mönster av tarm-mikrobiota vid fetma [4], typ 2 diabe-

tes [5], njursjukdom [6], hjärtkärlsjukdom [7], inflammation [8] samt vissa andra sjukdomar, bland annat inflammatorisk tarmsjukdom som har en uppenbar koppling [9]. Detta kan tänkas vara en primär faktor i sjukdomsutveckMycket talar dock för att det ursprungliga mönstret återskapas efter tillfrisknande från exempelvis turistdiarré eller en antibiotikakur. lingen men även en sekundär faktor, till exempel i relation till kostintag och livsstil i allmänhet. Man vet från mekanistiska studier att det finns samband mellan tarm-mikrobiota samt ämnesomsättning, immunfunktion samt sannolikt även en rad andra funktioner i människans fysiologi. Detta skulle kunna tala för en mer primär roll för mikrobiota sammansättning i sjukdomsutveckling, åtminstone för vissa definierade medicinska tillstånd. Snabbt expanderande forskningsområde

Samtidigt kan det givetvis vara så att en kronisk sjukdom ger sekundära effekter på tarm-mikrobiota genom annorlunda kost, omfattande medicinering eller biologiska effekter av sjukdomen i sig. #8/9 2014

För närvarande bedrivs omfattande mikrobiotaforskning i världen och antalet artiklar på detta tema på PubMed har ökat mycket dramatiskt under senare år, från 245 artiklar (2004) till nu 2795 (2013) och hittills i år 2937 publikationer (30/10 2014). Man har börjat studera samband mellan mikrobiotamönster och vissa inflammatoriska sjukdomar (reumatoid artrit, tarmsjukdomar), störd ämnesomsättning (fram för Här pågår försök i Göteborg som leds av professor Agnes Wold och som syftar till att kunna ta fram ett vaccin byggt på erfarenheter av mikrobiotautveckling hos barn som senare visats löpa en ökad risk att utveckla olika former av allergier allt typ 2 diabetes), men även allergi och vaskulär sjukdom. I USA har man till exempel nyligen startat ett projekt för att studera tarmmikrobiota hos patienter med resistent hypertoni (högt blodtryck), ett svårbehandlat tillstånd per definition och där immunologiska mekanismer kan spela en roll (ClinicalTrials.gov identifier: NCT02188381). Malmö undersöker kost-gener-mikrobiota

I Malmö har vi sedan våren 2013 startat en flergenerationsstudie för att undersöka varför vissa kroniska sjukdomar ansamlas inom vissa familjer, ”Malmö Offspring Study” (MOS) eller Malmö Familjestudie (www.med.lu.se/mos). Vi mäter då även tarm-mikrobiota via avföringsprover, men även munhålans mikrobiota i ett sidoprojekt i samverkan med forskare vid Tandläkarhögskolan i Malmö. 26

#8/9 2014

Dessutom kartläggs kostintaget mycket noga av nutritionsforskare. Detta görs i form av en fyradagars kostregistrering då vi använder Livsmedelverkets kostregistreringsformulär, men även andra mätmetoder av kosten kommer till användning. Hittills har mer än 800 individer undersökts men vi avser att hålla på flera år eftersom vi erhållit ett femårigt forskningsstöd från Vetenskapsrådet. MOS stöds även av Hjärt-Lungfonden samt Region Skåne, det senare genom ALF medel i samverkan med Medicinska fakulteten vid Lunds universitet. Vi utnyttjar biobanksresurser inom Region Skåne, även för avföringsprover. Hittills har tarm-mikrobiota analyserat från 170 individer och intressanta mönster börja framträda för samband bland annat med kostintag. Vi vill mer fokuserat studera dessa samband kost-genetikmikrobiota i förhållande till andra kroppsundersökningar samt familjemönster av kronisk sjukdom, under ledning av professor Marju Orho-Melander och hennes forskargrupp. Dessutom vill vi utvidga ett samarbete med andra liknande befolkningsstudier som också har en inriktning på familjemönster av kronisk sjukdom, i framför allt Danmark, Island, Holland, Frankrike, Polen och Finland, tillsammans i EUROFAM projektet (”Healthy Families in Europe”) där vi ansökt om EU stöd. Praktisk applikation av kunskap om mikrobiota

Hur kan man då tänka sig att dessa nya kunskaper omsätts i praktiken? Ett sätt är att försöka utveckla den

nya kunskapen för att kunna förstå mekanismer bakom allergiutveckling hos barn. Här pågår försök i Göteborg som leds av professor Agnes Wold och som syftar till att kunna ta fram ett vaccin byggt på erfarenheter av mikrobiota-utveckling hos barn som senare visats löpa en ökad risk att utveckla olika former av allergier, ett medicinskt problem som förefaller att öka i vårt samhälle som är mer hygieniskt än för 100 år sedan. Detta kan ha betydelse för vilka bakterier och andra allergener som det lilla barnet möter i livet och som kan påverka mikrobiota-sammansättning i tarmen. Det planerade vaccinet tar sin utgångspunkt från studier av Staph. aureus kolonisation av tarmslemhinna hos små barn där man försöker isolera vissa ytantigen för att på basen av denna kunskap kunna framställa vaccin, eftersom man kunnat se samband med allergirisk. Denna bakterietyp är vanligare i tarmen hos svenska barn än hos italienska barn i en jämförande studie [10], och allergirisken är också ökad hos svenska barn. Framställa nya kostprodukter

Ett annat utvecklingsspår är att framställa nya kostprodukter, eller förädla redan kända produkter för att genom dessa försöka påverka tarm-mikrobiota mönster. Sådana ”functional food” produkter finns redan i handeln men fler är under utveckling, inte minst som tar fasta på betydelsen av nyttiga laktobaciller [11]. I flera kliniska studier har effekterna testats, med ibland goda resultat och ibland mindre övertygande. Så har man till exempel använt sig av vissa bär samt kanel och rödbetssaft för att förbättra glukosmetabol kontroll, vilket lyckats, medan försök att åstadkomma blodtryckssänkning med yoghurt gett mer skiftande resultat [12]. Mikrobiota från friska bättre än antibiotika

Slutligen kan nämnas att överföring av mikrobiota från en person till en annan kan användas terapeutiskt, till exempel för att bota farliga tarminfektioner hos äldre med Clostridium dificile då mikrobiotabehandling från

friska givare var överlägsen antibiotikabehandling vid en randomiserad design i en holländsk studie [13]. Sammanfattningsvis har intresset ökat påtagligt under senare år för mikrobiomet hos människa, det vill säga det samlade genuttrycket av de mikroorganismer som lever på och i människans kropp. Dessa specifika mikroorganismer (mikrobiota) uppvisar samband dels med hälsa och Så har man till exempel använt sig av vissa bär samt kanel och rödbetssaft för att förbättra glukosmetabol kontroll, vilket lyckats, medan försök att åstadkomma blodtryckssänkning med yoghurt gett mer skiftande resultat normala fysiologiska reaktioner, men även med ohälsa samt störningar i metabolism, immunologi samt inflammation och kärlfunktion. Testa kostprodukter i förebyggande syfte

Vi avser att studera detta närmare inom familjer eftersom kost-gen-mikrobiota interaktion kan bidra till att förklara varför vissa sjukdomar ansamlas inom vissa familjer. Redan nu vet man att familjära mönster av mikrobiota förekommer [14], med programmering tidigt i livet [15]. I framtiden kan nya terapier grundas på denna kunskap, inte minst nya kostprodukter inom functional food-området, som kan testas i preventiva studier. Vi tror att familjer med hög ansamling av kardiometabola sjukdomar kan tänkas ha annorlunda mikrobiotasammansättning och att nya kostprodukter skulle kunna vara till särskild nytta för sådana individer för att förebygga sjukdom. PETER M. NILSSON Professor/överläkare, Institutionen för kliniska vetenskaper samt Klinisk forskningsenhet, Verksamhetsområde Intern medicin, Skånes universitets sjukhus, SUS, Malmö

Referenser: 1. Tremaroli V, Bäckhed F. Functional interactions between the gut microbiota and host metabolism. Nature. 2012;489:242-9. 2. M aukonen J, Saarela M. Human gut microbiota: does diet matter? Proc Nutr Soc 2014 Aug 26:1-14. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25156389. 3. R einhardt C, Reigstad CS, Bäckhed F. Intestinal microbiota during infancy and its implications for obesity. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;48:249-56. 4. Cox AJ, West NP, Cripps AW. Obesity, inflammation, and the gut microbiota. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jul 21. pii: S2213-8587(14)70134-2. 5. Tilg H, Moschen AR. Microbiota and diabetes: an evolving relationship. Gut. 2014;63:1513-21. 6. L iu M, Li XC, Lu L, et al. Cardiovascular disease and its relationship with chronic kidney disease. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18:2918-26. 7. M anco M, Putignani L, Bottazzo GF. Gut microbiota, lipopolysaccharides, and innate immunity in the pathogenesis of obesity and cardiovascular risk. Endocr Rev. 2010;31:817-44. 8. Sanz Y, Moya-Pérez A. Microbiota, inflammation and obesity. Adv Exp Med Biol. 2014;817:291-317. 9. F erreira CM, Vieira AT, Vinolo MA, et al. The Central Role of the Gut Microbiota in Chronic Inflammatory Diseases. J Immunol Res. 2014; 689492. Epub 2014 Sep 18. 10. L indberg E, Adlerberth I, Matricardi P, et al. Effect of lifestyle factors on Staphylococcus aureus gut colonization in Swedish and Italian infants. Clin Microbiol Infect. 2011;17:1209-15. 11. Druart C, Alligier M, Salazar N, Neyrinck AM, Delzenne NM. Modulation of the gut microbiota by nutrients with prebiotic and probiotic properties. Adv Nutr. 2014;5:624S-33S. 12. Soedamah-Muthu SS, Verberne LD, Ding EL, Engberink MF, Geleijnse JM. Dairy consumption and incidence of hypertension: a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Hypertension. 2012;60:1131-7. 13. v an Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, et al Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013;368:407-15. 14. Schloss PD, Iverson KD, Petrosino JF, Schloss SJ. The dynamics of a family's gut microbiota reveal variations on a theme. Microbiome. 2014 Jul 21;2:25. doi: 10.1186/2049-2618-2-25. eCollection 2014. 15. Arrieta MC, Stiemsma LT, Amenyogbe N, Brown EM, Finlay B. The intestinal microbiome in early life: health and disease. Front Immunol. 2014 Sep 5;5:427. doi: 10.3389/fimmu.2014.00427. eCollection 2014. Review. PubMed PMID: 25250028;

#8/9 2014

”Dags att öve kolesterolmy

– och ändra kostrekommendati

verge yten”

ionerna

Inom vetenskapen liksom inom andra samhällsområden skapas ofta en mer eller mindre gemensam världsbild (paradigm), som oftast startat på grund av att en inom sitt område framstående och beundrad forskare redovisat resultat som övertygat den vetenskapliga världen. Det blir en allmänt erkänd “sanning” inom detta speciella vetenskapsområde – skeptiker lyssnar ingen till.

Vetenskapshistorien har många exempel på sådana paradigm, som bitit sig fast under varierande tidsrymder, från några år upp till närmare 100 år. Skeptiker tystas ner och deras forskningsresultat släpps inte gärna fram, vare sig muntligt eller skriftligt i vetenskapliga tidskrifter. Vetenskapen behöver dock skeptiker eller tvärviggar som ser och förstår samband som vi andra missar. Historien kan uppvisa många exempel på paradigmskiften, som skett tack vare skeptikers forskningsresultat och envishet att få dem offentliggjorda. Tuﬀ t för kvinnliga forskare

Två exempel förtjänar att nämnas – båda gäller kvinnliga forskare, som av någon anledning har och har haft svårast att bli accepterade av vetenskapsvärlden. Vetenskapen behöver dock skeptiker eller tvärviggar som ser och förstår samband som vi andra missar. Lynn Margulis framförde redan i sin avhandling 1965 teorin om att cellernas energiverk, mitokondrierna, som har eget DNA, kommit till genom en fusion mellan mikrober, det vill säga genom en endosymbios. Teorin fick ett mycket svalt mottagande i forskarvärlden – femton vetenskapliga tidskrifter avvisade hennes första artikel om endosymbios. Hon fick utstå inte bara kritik utan även spott och spe från andra biologer i nästan två decennier. Först omkring 1980 när man kunnat påvisa att mitokondrierna inte lagrar sitt DNA i långa rader som i djurs och växters kromosomer utan i ringar i likhet med bakterieDNA blev hon tagen på mer allvar. Hon har sedan i allra högsta grad fått upprättelse och erkännande, Man har accepterat att mikroberna utgjort den evolutionära bakgrunden till flercelliga varelser. Från hån till Nobelpris

Barbara McClintock började sin betydelsefulla forskarbana 1927 vid Cornell i New York. Hon studerade hur kromosomer samverkar. Hon ansåg sig kunna påvisa att gener i majskorn kunde byta plats mellan olika kromosomer “hoppande gener”. Hon redovisade sina fynd vid en #8/9 2014

föreläsning vid Cold Spring Harbor 1951 men möttes där av en total oförståelse av forskarna i auditoriet. Liksom Margulis blev hon hånad och skrattad åt. Först när molekylärbiologer mot slutet av 1960-talet påvisat transposoner, mobilt DNA, blev hennes teorier mer accepterade och hennes rykte slutade att solkas. 1983 fick hon Nobelpriset för “upptäckt av mobila genetiska element”. Trots att båda dessa studier tveklöst visats vara forskningsfusk citeras de fortfarande som bevis för det mättade fettets farlighet. Sedan mitten av 1950-talet har det varit en förhärskande världsbild bland många kardiologer, nutritionsforskare och så kallade kostexperter att högt blodkolesterol orsakar kardiovaskulära sjukdomar (CVS) – hjärtinfarkt, stroke och fönstertittar sjukdom. Vad som skall betecknas som högt kolesterol har varierat med tiden och kommersiella intressen – mellan 8.5 till 4.5 mmol/l. Oavsett hur man definierar högt kolesterol har det varit konsensus kring att orsaken står att finna i kosten. Intag av fet mat, framför allt animaliskt eller mättat fett och kolesterol, har ansetts och anses understundom fortfarande vara boven i dramat. Myten om kolesterolet

Underlaget för hypotesen att kolesterol ligger bakom utvecklingen av ateroskleros (åderförkalkning) och dess 30

#8/9 2014

följdverkningar går långt tillbaka i tiden. Redan I slutet av 1800-talet påvisade patologerna Carl von Rokitansky och Rudolph Virchow att det fanns inlagrat kolesterol i de aterosklerotiska placken. Med denna kunskap som utgångspunkt utförde Nikolai Anitchkov från Sankt Petersburg (1913) experiment med kaniner. Han matade kaninerna med stora mängder äggula och fann att de utvecklade aterosklerotiska plack innehållande kolesterol. När han gjorde om experimenten med andra djurslag, som var köttätande djur utvecklades inte ateroskleros. Dessa fynd lade dock inte någon hämsko på kolesterolmyten. En nyckelroll vid spridandet av fett- och kolesterolskräcken som drabbade stora delar av världen spelade den amerikanske nutritionsforskaren Ancel Keys. Han hade liksom många andra forskare konstaterat att incidensen av CVS hade kraftigt ökat i engelsktalande länder under 1900-talet. Då han inte trodde att det berodde på att folket talade engelska ansåg han att det måste finnas någon dietär förklaring. Han blev stärkt i den tron när han vid en konferens i Rom fick reda på att CVS i medelhavsländerna var väsentligt lägre och att deras diet inte dominerades av animalt fett och kolesterol. Den franska paradoxen

Det fans ett undantag bland dessa länder, nämligen Frankrike. Det undantaget kom han ifrån genom kalla fenomenet för den “Franska paradoxen”, så var det problemet ur världen. 1953 publicerade han en studie som redovisade ett signifikant samband mellan dietärt intag av fett och

kardiovaskulär död i sex olika länder. Resultaten föreföll övertygande men problemet var att dessa sex länder var selekterade från totalt 22 länder med lika detaljerad information. Om alla länder togs med i beräkningen fanns inte några dylika samband. Studien var en falsifikation, vilket blev avslöjat fyra år senare av Yerushalmy och Hilleboe. 1970 kom en ny studie från Ancel Keys – “SevenCountries Study” – i vilken han redovisade resultaten från uppföljning av 12 000 medelålders män beträffande diet och CVS. Även denna studie visade sig vara ett falsarium. Trots att båda dessa studier tveklöst visats vara forskningsfusk citeras de fortfarande som bevis för det mättade fettets farlighet. Tron på kolesterolets serumnivå som riskfaktor för CVS rotades med den välkända Framinghamstudien som publicerades 1961. Den visade att kolesterol nivån var lätt förhöjd vid en hjärtattack hos tidigare friska män.

fett och hjärtsjukdom – än mindre ett orsakssamband. Uffe Ravnskov, docent och oberoende forskare från Lund har sedan 25 år påtalat felaktigheterna i de studier som fokuserat på serumkolesterol och dietärt mättat fett som orsak till den successivt ökande incidensen av CVS. Han har tagit initiativ till ett internationellt nätverk av forskare som är skeptiska till kolesterolhypotesen. Nätverket har fått den illustra beteckningen “The International Med hänsyn till den nu massiva vetenskapliga dokumentationen är det rimligen dags att överge kolesterolmyten liksom hypotesen om det mättade fettets farlighet. Network of Cholesterol Sceptics (THINCS). Varje månad lämnas en rapport om publicerade studier i framstående medicinska tidskrifter som ger stöd för den redan väl underbyggda skepsisen mot kolesterolhypotesen.

Svår myt att ta död på

Anmärkningsvärt nog fästes det inte någon större uppMotarbetade av industrin märksamhet vid resultaten av 30-års uppföljningen av Liksom Margulis och McCintock har dessa forskare haft Framingham projektet, som redovisades i JAMA 1987. svårt att få publicerat sina synpunkter och även fått utstå Den klargjorde att kolesterol inte nedsättande omdömen av sina motståndare. var någon riskfaktor för män äldre De har givetvis även motarbetats intenän 47 år och för kvinnor inte alls. sivt av läkemedelsindustrin och livsmedVidare redovisades att dödligheten elsindustrin som har tjänat stora pengar på i en hjärtattack var högre hos dem kolesterolmyten vars serumkolesterol hade sjunkit Nyligen har det kommit ut en bok som under åren. För varje milligramsammanställer vetenskapligt väl underprocent serumkolesterol hade byggda studier som förkastar hypotesen sjunkit ökade den kardiovaskulära om kolesterol och mättat fett. Artiklarna är © Can Stock Photo Inc. / sruce2638 dödligheten med fjorton procent samtliga publicerade i våra främsta vetenoch den totala dödligheten med elva procent. skapliga tidskrifter. Fett och kolesterolskräcken borde ha begravts med Boken som är författad av David Evans har titeln “Low denna viktiga studie – men inte. Cholesterol Leads to an Early Death. Evidence from 101 SciTrots allt börjar det nu skönjas tecken på att denna enentific Papers”. Evans sammanfattar sina fynd : The “high visa, mångåriga världsbild om CVS och deras beroende av cholesterol causes heart disease” dogma is shown to be a kolesterol i blodet och diet innehållande mättat fett håller complete myth. Statistics collated from around the world på att rämna. Orsaken är naturligtvis en mångfald av väl actually show that as cholesterol levels increase, then death designade och genomförda studier som förkastar hypotefrom cardiovascular diseases decrease”. sen och även visar att motsatsen kan gälla, nämligen att Med hänsyn till den nu massiva vetenskapliga dokuen diet med mättat fett kan vara skyddande från CVS. mentationen är det rimligen dags att överge kolesterolSom alltid i vetenskapshistorien är det ett antal skepmyten liksom hypotesen om det mättade fettets farlighet. tiker och eldsjälar som tar fram dessa studier i ljuset och Även myndigheternas rekommendationer om kost och därmed påverkar den vetenskapliga opinionen. livsstil bör anpassas till den verklighet som nu råder. Envisa eldsjälar

Två sådana eldsjälar förtjänar att nämnas – den här gången manliga. Malcolm Kendrick är en skotsk läkare som kritiskt följer, granskar och värderar vetskapliga publikationer inom området. Han har bland annat tagit sig orådet före att i likhet med Ancel Keys publicera två skilda “Seven Countries Study”. Från WHOs omfattande databas om hälsofaktorer valde han ut sju länder med det lägsta intaget av mättade fetter och sju andra länder med det högsta. Samtliga länder med det lägsta intaget av mättat fett hade signifikant högre incidens av CVS än länderna med den högsta mättade fettkonsumptionen. Således visade Kendricks två seven country studier att det inte fanns något statistiskt samband mellan mättat

TORE SCHERSTÉN Professor emeritus, ledamot av Kungliga Vetenskapsakademien KARL E. ARFORS Professor i mikrocirkulation och inflammation RALF SUNDBERG Docent och författare #8/9 2014

MEDICINNOTISER

OES20140109PSE05

Ny upptäckt kan öp – för typ 2-diabetiker

Nu 41 % lägre pris,* ingår i läkemedelsförmånerna till skillnad från Vagifem som inte är rabatterat.** 1

•Oestring®(estradiol) – lokal östrogen-

behandling med låg och jämn frisättning.1

•Dokumenterad effekt på klåda, sveda, dyspareuni, täta trängningar samt recidiverande urinvägsinfektioner.3,4

•Byts var tredje månad.

Vävnadsläkning är ett potentiellt nytt mål i behandlingen av hjärtkärlsjukdom hos personer med typ 2-diabetes. De har nämligen sämre förmåga att läka kärlens väggar. Det visar ny forskning från Lunds universitet.

Hjärt-kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i Sverige, och diabetes innebär ökad risk att drabbas. För en person med typ 2-diabetes är sannolikheten att drabbas av en stroke eller en hjärtinfarkt flera gånger högre jämfört med den som inte har diabetes. Hjärt-kärlsjukdom orsakas vanligen av åderförkalkningsplack i blodkärlens väggar. De kan liknas vid växande sårskorpor, fyllda av fetter och celler. Placken växer, blir inflammerade och riskerar så småningom att brista, vilket kan leda till en blodpropp eftersom blodet omedelbart levrar sig när placken spricker.

* Nytt pris 243:-/vaginalring (AUP). Tidigare pris 414:-

Diabetiker fl er sårbara plack Referenser: 1. www.fass.se, sept. 2014. 2. www.tlv.se/ lokalaostrogener. 3. Smith P et al. Maturitas 1993; 16: 145– 154. 4. Perotta C et al. The Cochrane Library 2008, Issue 3, 1–28. The Cochrane Library 2012. Issues 10, 1–84. **Vagifem 10 µg och 25 µg parallellimporterat inom förmånen tillhandahålls ej (sept. 2014). Oestring® (estradiol) RX. Ingår i läkemedelsförmånen, se www.fass.se Indikation: Substitutionsterapi vid lokal östrogenbristsymtom. Förpackningar och styrkor: Vaginalinlägg 7,5 mikrog/24 timmar. 1 st foliepåse. Datum för översyn av produktresumén: 2014-06-18. För ytterligare information: www.fass.se och www.pfizer.se Pfizer AB. 191 90 Sollentuna. 08-550 520 00. www.pfizermedica.se/gynekologi. www.oestring.se

#8/9 2014

Personer med diabetes har fler så kallade sårbara plack som lättare brister. – Den förhärskande teorin har i många år varit att behandla inflammationen i kärlväggen, som också har ansetts vara kraftigare hos personer med diabetes. Men de nya inflammationshämmande läkemedel som genomgått kliniska studier har inte visat den positiva effekt som man hoppats på, berättar Andreas Edsfeldt, forskare vid institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö på Lunds universitet samt läkare vid kranskärlskliniken på Skånes universitetssjukhus. I studien undersöktes blod- och vävnadsprover från patienter vid Skånes universitetssjukhus, 63 med typ 2-diabetes och 131 patienter utan diabetes. – I vår studie hade personerna med typ 2-diabetes inte mer inflam-

MEDICINNOTISER

ppna för bättre hjärt-kärlmediciner mation i kärlväggen än de som inte hade diabetes. Istället talar våra resultat för att själva läkningsförmågan i kärlväggen är nedsatt hos individer med diabetes. Detta skulle i praktiken kunna förklara att placken lättare brister och därmed den ökade risken för hjärt-kärlkomplikationer. Närmare bestämt var det lägre nivåer av två stabiliserande bindvävsproteiner, kollagen och elastin, som observerades. Plack från personer med typ 2-diabetes innehöll även lägre nivåer av tillväxtfaktorer och enzym som krävs för bildandet av bindvävproteiner och ”reparationen” av kärlväggen. Vad blir konsekvensen?

– Kunskaperna kan hjälpa oss att finna nya terapeutiska mål för att ta fram mer effektiva läkemedel. Det är kanske dags att tänka om och inrikta oss på nya processer i sjukdomen, såsom sårläkningen och inte enbart fortsätta på inslagen bana med fokus på att hämma inflammation och att sänka blodfetter. Rönen publicerades nyligen i den vetenskapliga tidskriften Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology från American Heart Association. http://atvb.ahajournals.org/content/34/9/2143.long Andreas Edsfeldt.

BJÖRN MARTINSSON, text och bild.

Om betablockad inte räcker till

vid icke-permanent förmaksflimmer

Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som pågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes på tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron samt patienter som samtidigt behandlas med dabigatran. För ytterligare kontraindikationer, se www.fass.se.

Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid. Varningar och försiktighet: samt ytterligare information, se www.fass.se Kontaktuppgifter: MULTAQ® tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: 2013-11-15. SE-DRO-14-04-02, maj 2014.

Indikation: MULTAQ®, CO1BD07, R X , F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Beroende på säkerhetsprofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ® endast förskrivas efter det att alternativa behandlingsmetoder har övervägts. MULTAQ ® ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt.

MULTAQ® (dronedaron) ingår i högkostnadsskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulära riskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Referenser: 1. Singh BN et al. N Engl J Med. 2007;357:987–999. 2. Hohnloser SH et al. N Engl J Med. 2009;360:668–678.

#8/9 2014

NYA G I L J Ö M HETER!

Stöd Lions Cancerforskningsfond

Bidra med träning för de med nedsatt hand- och fingermotorik! Kommunernas rehabansvar – en ovärderlig hjälp för de terapeuter som ska bistå i rehabiliteringsinsatser.

Gloreha Lite - för hemträning. Möjliggör tidigt insatt träning redan på sjukhuset. Gloreha Professional - för användning på klinik och rehabcenter. Gloreha-handsken är bra för till exempel stroke, reumatiska åkommor, traumatiska hjärnskador med flera.

KÖP, HYRA ELLER LEASA ! För priser och information – kontakta oss!

Körfältsvägen 8, 831 38 Östersund Tel: 063-18 12 00 • Mail: kjell@reacting.se

www.reacting.se

#8/9 2014

plusgiro 900940-8 bankgiro 900-9408

Telefon 0652-10892 www.lcﬀ.se

Mälargården Rehab Center ligger i natursköna Sigtuna 40 minuter norr om Stockholm. Vi är ett multimodalt kompetent rehabiliteringsteam som tillsammans med patienten arbetar fram ett individuellt rehabiliteringsprogram för vistelsen.

Våra rehabiliteringsprogram omfattar nedanstående sjukdomar/skada: • Neurologisk rehab • Onkologisk rehab och lymfdränage • Astma/KOL Mälargården har avtal med ett antal landsting och kommuner som vårdgivare vid neurologisk rehabilitering, onkologisk rehabilitering, lymfödembehandling samt astma/KOL. Läs mer om oss på vår hemsida www.malargarden.se

Box 46 • 193 21 SIGTUNA • Tfn 08-5949 3630 • www.malargarden.se

Tävling!

Vi lottar ut fem exemplar av Ann Fernholms bok: ”Det sötaste vi har. Om socker och växande kroppar” Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se senast den 12 december! FRÅGA: VAD ÄR SÄMST FÖR LEVERN – GLUKOS ELLER FRUKTOS? MITT SVAR

NAMN ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST ID-NUMMER

#8/9 2014

När är det värt att ge blodtrycks- och koles I dagarna har ”Information från Läkemedels verket” nr 5, 2014 utkommit. Där finns behandlingsrekommendationer för förebyg gande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel, formulerade av en expert grupp på 26 personer.

Dessutom finns mer detaljerad bakgrundsinformation i form av artiklar skrivna av några av experterna, allt tillgängligt på internet: http://www.lakemedelsverket.se/upload/halsooch-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Att_forebygga_aterosklerotisk_hjart-karlsjukdom_med%20_lakemedel_behandlingsrekommendation.pdf. Nytt är att man förordar att behandlingen skall utgå från riskskattning med hjälp av SCORE-systemet. (SCORE för

Sverige kan nås på internet, där också patientdata kan matas in för en uträkning). Detta system anger, utifrån riskfaktorerna ålder, kön, rökning, blodtryck och totalkolesterol i blod, risk för död i hjärtinfarkt eller stroke inom tio år för åldersgrupperna från 40 till 65 år. För människor äldre än 65 anges endast att risken, uträknad med SCORE-algoritmen, är högre på grund av åldern; om man använder nätverktyget får man siffror som för 65 år. I USA finns en på den långvariga Framinghamstudien baserad riskalgoritm som täcker in även högre åldrar (http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp). Utifrån samma fem riskfaktorer (dock med HDL-kolesterol som tillägg till total-kolesterol) kan risken för en hjärthändelse (alltså inte inbegripet stroke, som i SCORE), beräknas.

#8/9 2014

e äldre patienter sterolsänkare? Dessa risksiffror motsvarar ungefär två till tre gånger SCORE-siffrorna. Den följande diskussionen innefattar inte patienter med diabetes, som i Sverige har en särskild algoritm grundad på data från Nationella Diabetesregistret, och inte heller patienter dokumenterad tidigare kardiovaskulär händelse eller patienter med njursvikt. Det har nyligen ifrågasatts att mild hypertension över huvudtaget skall behandlas med läkemedel. I tabellen har jag med hjälp av dessa algoritmer räknat ut överlevnadschanserna på tio år för åldersgrupperna 50, 65 och 80 år vid två olika kolesterolnivåer och tre blodtrycksnivåer. För SCORE har jag valt totalkolesterol 4 och 7 mmol/L, för Framingham har jag valt total-kolesterol 130 resp. 260 mg/dl som tillsammans med HDL på 40 mg/dl ungefär motsvarar de svenska värdena. Blodtrycken är 120, 140 och 160 mmHg systoliskt i bägge fallen. Ändra livsstil eller få läkemedel

Man anger att modifiering av livsstilsfaktorer bör vara grunden i alla riskgrupper. Detta innebär föreskrifter om tillräcklig motion, rökavvänjning när så behövs, eventuella stressförebyggande åtgärder samt kostföreskrifter. För de med mycket hög eller hög risk bör vanligtvis läkemedel övervägas, vid måttlig risk i enstaka fall om andra omständigheter, till exempel andra oberoende riskfaktorer, som bidrar till ökad risk, kan fastställas. En sådan kraftig riskfaktor är artärstyvhet, mätt såsom central pulsvågshastighet (PWV). Speciellt hos äldre kan denna faktor ge bättre riskbedömning (se nedan). Behandlingsmål anges för alla riskgrupper till att nå blodtryck <140 systoliskt (det övre trycket) och <90 diastoliskt (det nedre trycket). För alla blodtryck >160/100 anbefalles alltid läkemedel, för mild hypertoni (140-159/90-99) läkemedel om inte upp till 6 veckors observation med modifiering av livsstilsfaktorer har fått ner trycket. Behandla lätt förhöjning?

Det har nyligen ifrågasatts att mild hypertension överhuvudtaget skall behandlas med läkemedel. SA Martin och medarbetare (1) menar att det inte finns randomiserade studier som visar nytta med att behandla dessa människor, det leder bara till onödiga utgifter, biverkningar och undanträngning av insatser för förbättring av livsstilsfaktorer. I tabellen framgår att, oavsett vilken algoritm som används, så är skillnaden i överlevnadschans mellan systoliskt tryck på 120 och 140 obetydlig för 50- och 65-åringar (och även oavsett kolesterolnivå). För 80-åringar är den gi-

vetvis högre - åldern är här avgörande. Speciellt för friska kvinnor syns det i normalfallet inte vara nödvändigt att ens behandla systoliskt blodtryck på 160. Göra patienten delaktig

Man påpekar på flera ställen vikten av att patienten är delaktig i behandlingen och dess mål. I den delaktigheten bör också ingå en diskussion om vilken risknivå man är beredd att acceptera, och vad skillnaden blir med eller utan behandling. Sannolikt sker detta sällan. Risk är också ett svårt begrepp för många. Troligen är det både mer positivt och lättare att diskutera överlevnadschans. Många människor har svårt att få ett konkret begrepp om vad blodtryck egentligen innebär, det är ett ganska abstrakt begrepp. Trots det är de ofta intresserade av ett slags mått på hjärta och cirkulation. Artärstyvhet lättare förklara

EKG och ultraljud ger besked om hjärtat, men vad med blodkärlen? Här kan artärstyvhet vara ett didaktiskt och terapeutiskt viktigt komplement. Om man kan få ett mått på hur ”rostiga” blodkärlen är förstår man också bättre att de är känsligare för högre tryck, det vill säga att blodtrycket kan behöva sänkas om det är högt. Här kan man ha god hjälp av central pulsvågshastighet som ger ett mått på aortas och de stora artärernas elasticitet. Värdet kan jämföras med ett referensmaterial och patienten kan enkelt få artärernas kvalitet beskriven i form av en ”kärlålder”. Det finns en enkel metod, som i princip är en blodtrycksapparat (Arteriograph) som också registrerar och analyserar pulsvågens utseende, och därigenom får fram ett värde på artärstyvheten. Speciellt för friska kvinnor syns det i normal fallet inte vara nödvändigt att ens behandla systoliskt blodtryck på 160. I en kohort av 4146 personer som följdes under 5,5 år visade sig en ökning av PWV med 1 m/s från genomsnittet öka risken för en hjärthändelse med 49 procent (2). Det betyder till exempel att en 65-årig man med lågt kolesterol och systoliskt blodtryck på 140 mmHg får minskad överlevnadschans från 96 till 94 procent om hans PWV är 1 m/s högre än åldersgenomsnittet. Med Framinghammetoden går chansen från 89 till 83 procent vilket gör läkemedelsbehandling än mer angelägen. Förbättrad riskskattning viktig

I en annan studie där man mätt PWV med en annan metodik (Complior) följdes 2200 patienter under 1,75 år (3). Motsvarande siffror i denna studie var en ökning av risken med 31 procent. En stor meta-analys (4) omfattande 17635 personer kommer till liknande resultat, och betonar värdet #8/9 2014

av förbättring av riskskattning för dem med måttlig risk. Av de metoder som finns tillgängliga och som dokumenterats väl torde endast Arteriograph vara den som lämpar sig för den vanliga primärvårdsmottagningen. Jag har i tidigare nummer av Medicinsk access skrivit utförligt om den och andra metoder och dess tillämpningar (se t.ex. nr 4-5 2009, nr 8-9 2010, nr 3 2011, nr 3 2012, nr 2 och 4-5 2013). Två färska studier belyser att PWV kan vara specifikt informativt, speciellt hos äldre. I den ena, som jag refererade i Medicinsk access nr 4/5 i år visade sig natriumnitrat motsvarande 300 g spenat ge en minskad artärstyvhet hos äldre. I den andra visades att deposition av beta-amyloid i hjärnan (något som sker vid Alzheimers sjukdom) hos mycket gamla ökade om artärstyvheten ökade över tid (5).

De hävdar av biologiska grunder att kolesterol är nyttigt. I Sverige hävdas denna ståndpunkt av Tore Scherstén, Uffe Ravnskov, Ralf Sundberg och Karl Arfors (se detta nummer av Medicinsk access samt debatt i GöteborgsPosten 26 okt. 2014) och de saknar inte meningsfränder internationellt. Undantaget är den svåra sjukdomen familjär hyperkolesterolemi. där blodkolesterol vanligen är två till tre gånger högre än ordinärt. Hos dessa patienter får man en avgörande livsförlängning med intensivt kolesterolsänkande terapi. Statiner gör liten skillnad

Men för den normala friska människan räcker det med att i tabellen jämföra överlevnadschanserna för värdena ”Åderförkalkning” en inflammation för lågt respektive högt kolesterol vid motsvarande blodHögt blodkolesterol anses av skolmedicinens auktoriteter trycksnivå för att inse att skillnaderna är små. Mången orsaka utvecklingen av ”åderförkalkning” i artärerna, och frågar sig nog om det är värt besväret, pengarna och är därmed en riskfaktor för konsekvenser av detta, såsom risken för biverkningar att ta dessa statiner. hjärtinfarkt, angina pectoris, stroke, högt blodtryck och Ta som exempel en 80-årig man med blodtryck 140. perifer artärsjukdom. Vanligtvis brukar hans överlevnadschans i stället uttryckMed start i epidemiologiska studier i många länder, as som risk för att få en hjärthändelse (död när det gäller senare mycket omstridda, började jakten på kostfaktorer SCORE). Hans risk över tio år är (100-94) = 6 procent som kunde påverka kolesterolhalten, och naturligtvis även med lågt kolesterol och 9 procent med högt. på läkemedel som kunde sänka halten. I diskussionerna om effektivitet anges nästan alltid Denna jakt var inte lyckosam förrän ”statinerna” den relativa riskminskningen som argument för hur bra (HMG-CoA-reduktashämmarna) gjorde sitt intåg. I stora behandlingen är. Om han sänker från 9 till 6 procent blir prospektiva kontrollerade studier har kunnat visas att staden relativa riskminskningen 33 procent {100*(9-6)/9}. Om man istället ser det från andra hållet, det vill Det senaste decenniet har också konsensus bland säga den relativa ökningen av chansen till överlevexperterna uppnåtts i fråga om grundorsaken till nad, blir den 3,3 procent {100*(94-91)/91}. Med andra ateroskleros. Den anses vara en inflammationssjukdom ord, här ger den relativa chansökningen ett resultat av låg intensitet, och bildningen av placken är som är nästan likadant som den absoluta chansöksekundärt till inflammationen. ningen på 3 procent (91 till 94). Relativ chans- eller riskändring bör aldrig användas. Inte ens med blodtryck 160 är skillnaden i chans större tiner sänker blodkolesterol, och parallellt därmed sjunker än 5 procent. Frågan, som hittills är obesvarad, är hur förekomsten av hjärthändelser, inklusive stroke. Andra många patienter som tycker den skillnaden är betydelseläkemedel som sänker kolesterol minskar inte förekomfull. För egen del tycker jag det inte. sten av hjärthändelser. Intresset för biverkningar av statinerna har ökat kraftigt Det senaste decenniet har också konsensus bland exsedan jag skrev om detta i Medicinsk access nr 8-9 2012. perterna uppnåtts i fråga om grundorsaken till ateroskleros. Den anses vara en inflammationssjukdom av låg Ämnet förtjänar en uppdaterad genomgång, som jag får intensitet, och bildningen av placken är sekundärt till återkomma till i senare nummer. inflammationen. Minoritet hävdar andra orsaker

Därför finns också en, vetenskapligt ej ogrundad, uppfattning hos en minoritet av forskare, att statinernas bevisade effekt på minskning av kardiovaskulära händelser inte har något med kolesterolsänkningen att göra, utan beror på andra, hittills outredda effekter hos statinerna.

Gunnar Nyberg är även vetenskaplig rådgivare till Sangrale Medical, ombud i Sverige för Arteriograph.)

#8/9 2014

GUNNAR NYBERG Docent, Klinisk fysiologiska avdelningen, Sahlgrenska universitetssjukhuset SU/S, Göteborg ggnyberg@glocalnet.net www.blogspot.gunnarfnyberg.se

Referenser: 1. Martin SA, Boucher M, Wright JM, Saini V. Mild hypertension in people at low risk. BMJ 2014;349:g5432. 2. Kahan T, Boutouyrie P, Cziráki A, Illyés M, Laurent S, Molnár FM, Schillaci G, Viigimaa M. Aortic stiffness measured by a novel oscillometric method independently predicts cardiovascular morbidity and mortality: a study of 4146 subjects. Eur Soc Hypertension Meeting 2013, presentation June 17. 3. M aldonado J, Pereira T, Polónia J, Silva JA, Morais J, Marques M for the participants of the EDIVA project. J Hypertens 2011;29:669-75. 4. B en-Shlomo Y, Spears M, Boustred C et al. Aortic pulse wave velocity improves cardiovascular event prediction. J Am Coll Cardiol 2014;63:636-46. 5. H ughes TM, Kuller LH, Barinas-Mitchell EJM et al. Arterial stiffness and beta-amyloid progression in nondemented elderly adults. JAMA Neurol. doi:10.100/jamaneurol.2014.186

Chansen i procent att överleva 10 år utan hjärthändelser med Framinghamdatabasen som grund. A. FÖR MÄN Totalkolesterol i blodet 130 mg/dl

Totalkolesterol i blodet 260 mg/dl

Ålder

Blodtryck 120

Blodtryck 140

Blodtryck 160

Ålder

Blodtryck 120

Blodtryck 140

Blodtryck 160

B. FÖR KVINNOR Totalkolesterol i blodet 130 mg/dl

Totalkolesterol i blodet 260 mg/dl

Ålder

Blodtryck 120

Blodtryck 140

Blodtryck 160

Ålder

Blodtryck 120

Blodtryck 140

Blodtryck 160

>99

Chansen i procent att slippa dö i hjärtinfarkt eller stroke kommande 10 år med heartSCORE som grund. A. FÖR MÄN Totalkolesterol i blodet 4 mmol/L

Totalkolesterol i blodet 7 mmol/L

Ålder

Blodtryck 120

Blodtryck 140

Blodtryck 160

Ålder

Blodtryck 120

Blodtryck 140

Blodtryck 160

≤96

≤94

≤92

≤93

≤91

≤87

B. FÖR KVINNOR Totalkolesterol i blodet 4 mmol/L

Totalkolesterol i blodet 7 mmol/L

Ålder

Blodtryck 120

Blodtryck 140

Blodtryck 160

Ålder

Blodtryck 120

Blodtryck 140

Blodtryck 160

100

≤99

≤98

≤97

≤96

≤95

Blodtryck avser systoliskt blodtryck. För Framingham, där stroke ej ingår, har räknats med en HDL-koncentration på 40 mg/dl, vilket anses vara ett minimivärde. Vid högre HDL-värden ökar chansen till överlevnad. För HeartSCORE har HDL ej medtagits i beräkningen. Tecknet ≤ avser att chansen kan vara något lägre, då SCORE-systemet är konstruerat endast på en bas av högst 65 år. Tabellen avser friska personer som ej haft någon hjärt-kärlhändelse såsom infarkt, stroke, TIA eller mycket högt blodtryck och behandlats för det.

Även personer med diabetes, reumatiska sjukdomar och andra svårare inflammatoriska sjukdomar är uteslutna. För dessa är överlevnads chanserna alltid lägre än de här angivna. Oavsett vilken överlevnadsalgoritm man väljer ser man att skillnaden är liten både mellan blodtrycksgrupperna och mellan kolesterolgrupperna. Kvinnorna kommer nätt och jämnt ner till den av Läkemedelsverket klassade höga risken 5 procent (överlevnadschans 95 procent). De flesta friska kvinnor torde därför inte behöva vare sig blodtrycksmedicin eller kolesterolsänkare.

#8/9 2014

Den märkliga tron på statiner:

Statinbehandling påverkar hjärnfunktionen negativt – kan ge Alzheimers och minnessvikt Akiro Endo och Masao Kuroda. Japan, fann i sina studier på 70-talet en hämmare av HMGCOA reductas, som är det hastighetsreglerande steget i kroppens syntes av kolesterol. Han fick år 2008 Lasker Foundation Award för sitt arbete med att ta fram statiner som HMGCOA reductas hämmande substanser. Hyllningen av Endo och Kurodas forskning var väl motiverad men inte exploateringen av deras resultat.

Evans och publicerad i boken, ”Low cholesterol leads to an early death. Evidence from 101 scientific papers”, så är kolesterolnivån i vårt blod en av att många faktorer som bestämmer vår livslängd – ju lägre ju kortare och ju högre ju längre (med undantag av familjär hyperkolesterolemi). Spelar stor roll för hjärnfunktionen

Det är inte särdeles förvånande att kolesterolnivån spelar stor roll för vår hjärnas funktion – hjärnan utgör ca två procent av kroppsvikten men innehåller omkring 25 procent av kroppens kolesterol. Statiner till gravida innebär som regel att fostret dör intrauterint (inne i livmodern på grund av syrebrist) men om det föds så är det utan hjärna, vilket naturligtvis enbart ger några dagas livslängd.

Läkemedelsföretaget Merck och Co var först med att ta fram och kommersiellt marknadsföra en HMG-COA reduktashämmare, Statin, ”lovastatin”, som utvunnits från svampen ”Aspergillus terreus”. Exploateringen var baserad Statiner till gravida innebär som regel att fostret på tro och inte vetande – tron att dör intrauterint (inne i livmodern) men om det kolesterol i blodet orsakar åderförföds så är det utan hjärna, vilket naturligtvis enbart kalkning och dess följdsjukdomar, ger några dagas livslängd. hjärtinfarkt och stroke. Denna tro har ju en lång historia ända från Carl von Rokitnasky och Rudolf Virchow för Statinbehandling av vuxna har givetvis även cerebrala att inte nämna Nicolai Anitshkov och den mest betydelse- konsekvenser - incidensen av Alzheimers sjukdom ökar fulle och forskningsfuskande Ancel Keys (se artikeln här och ofta skapas minnesdefekter, vilket har beskrivits väl intill om kolesterolmyten). av Duan Graveline. Han är förutom läkare även astronaut. Efter besök Beror inte på högt kolestrol hos sin läkare fick han som de flesta andra besked om Denna tro förstärktes helt naturligt av Michael Brown att hans serumkolesterol var för högt och därmed recept och Joseph Goldsteins viktiga Nobelprisbelönade fynd om på statin. Han tappade minnet och slutade med statinet. avsaknaden av kolesterolreceptorer på cellytan vid den Hans läkare ansåg att minnesförlusten inte var orsakad familjära hyperkolesterolemin, som ofta leder till tidig av statiner utan en ”space disease” (rymdsjukdom) så död i hjärtinfarkt eller stroke – en genetisk sjukdom som han fick åter statiner med den omedelbara konsekvensen inte beror på blodkolesterolnivåerna utan på oförmågan av minnesförlust. Minnet återkom när han slutade med hos cellerna att ta upp det för dem livsviktiga kolesterolet. medicinen. Som en varning till sina medmänniskor har han skrivi ett stort antal artiklar och boken ”Lipitor. Serumkolesterolnivån blev av naturliga skäl mycket hög. I dag har vi tillgång till en övertygande forskning som Thief of Memory”. I dag har vi tillgång till en övertygande forskning som visar att kolesterol är en helt livsnödvändig substans som inte i sig kan vara sjukdomsframkallande. visar att kolesterol är en helt livsnödvändig substans som inte i sig kan vara sjukdomsframkallande. Som framgår nu senast av den mycket detaljerade genomgången av aktuell forskning (ej industrisponsrad) som publicerats i våra främsta medicinska tidskrifter av David 40

#8/9 2014

Bryter ned fettet i hjärnan

Med hänsyn till våra kunskaper i dag att även hjärnceller regenereras, vilket Jonas Frisén vid Karolinska institutet elegant påvisat med sin geniala metod att utgå från isotoputsläppen vid atombombsprovningarna visat, är det självklart att hämning av kolesterolsyntesen påverkar funktionen hos hjärnan som är under ständig omsättning. Att sedan mer svårbevisade konsekvenser som cancer och hämning av viktiga hormoner - könshormoner, adre-

Det är dock anmärkningsvärt att så många akademiska företrädare i Sverige och flera andra länder fortfarande viker sig för den kommersiella påtryckningen att förespråka användningen av statiner. nalin med flera och vårt överlevnadsvitamin, vitamin D, ger betydelsefulla hälsoeffekter kan inte bortses ifrån. Den ekonomiska marknaden för statiner är enorm – enligt amerikanska rapporter omkring 30 miljarder dollar per år. Det är begripligt att ”big pharma” kämpar hårt för att den inte skall rubbas. Deras huvuduppgift är ju att tjäna pengar till sina aktieägare. Märkligt förespråka statiner

Det är dock anmärkningsvärt att så många akademiska företrädare i Sverige och flera andra länder fortfarande viker sig för den kommersiella påtryckningen att förespråka användningen av statiner. Detta trots den massiva vetenskapliga dokumentationen och flera böcker från i ämnet centrala individer, som: • Marcia Angell (tidigare chefsredaktör för The New England Journal of Medicine) ”The Truth about the Drug Companies”, • Peter Götzsche (former head of The Nordic Cochrane Centre): ”Deadly Medicines and Organised Crime – How big pharma has corrupted healthcare”, • David Healy (former Secretary of the British Association of Psychopharmacology): Pharmageddon” och • från Kungliga Vitterhets Historie och Antikvitets Akademien i Sverige: ”Trust and confidence in Scientific Research” med flera andra.

TORE SCHERSTÉN Professor emeritus samt ledamot av KVA, Kungliga Vetenskapsakademien. KARL E. ARFORS Professor i mikrocirkulation och inflammation. RALF SUNDBERG Medicine doktor, docent och författare. UFFE RAVNSKOV Medicine doktor, docent och författare. #8/9 2014

Bättre kost kan minska eller läka ut Mycket talar för att kosten har stor betydelse vid ADHD och autism. Många prövar med stor framgång olika dieter och forskningsstudier ger stöd för eﬀekter på vissa grupper.

Forskning, klinisk verksamhet och personliga berättelser visar att diagnostiserade neuropsykiatriska besvär inte behöver vara livslånga funktionshinder. Viktiga faktorer är kosten inklusive mag-tarmkanalens funktion och det finns goda skäl att pröva omläggning av kosten för att minska besvärande symtom både vid ADHD och autism. Viktiga faktorer är kosten inklusive mag-tarmkanalens funktion och det finns goda skäl att pröva omläggning av kosten för att minska besvärande symtom både vid ADHD och autism. Många har redovisat sina personliga erfarenheter (1, 2) och stöd för kostomläggning finns också i flera forskningsstudier (3, 4, 5, 6, 7, 8). Individuella olikheterna gör dock att en speciell diet bara hjälper en viss andel av försöksgruppen, vilket gör att generella råd hittills inte varit möjliga att ge. De flesta behöver därför pröva sig fram för att hitta 42

#8/9 2014

dieter som passar, viss vägledning ges dock av forskning och klinisk erfarenhet inom området. Ärftligheten betydelsefull

Viktiga anledningar till individuella variationer är ärftliga faktorer som gör att brist på eller för mycket av ett visst näringsämne stänger av eller aktiviterar specifika gener eller på andra sätt påverkar kroppens biokemi. Detta talar för kostens betydelse liksom att allergier, annan överkänslighet eller gifter kan utlösa neuropsykiatriska symtom. Redan för tio år sedan beskrev schweiziska genforskare hur kosten påverkar genernas uttryck och menade att kroppens näringsstatus har betydelse för uppkomst av bland annat psykisk sjukdom (9). De var också bekymrade över att forskning om olika sjukdomar sällan tar hänsyn till kostens betydelse och att i övrigt bra undersökningar därför kan komma till felaktiga slutsatser. Ett tydligt exempel på kopplingen mellan gener och kost är den stora skillnaden mellan förekomst av autism i USA respektive Italien. Spekulationerna har varit många, men när genforskare och näringsforskare samarbetade fann de tydliga samband till hög konsumtion av majssirap i USA ett livsmedel som knappast alls konsumeras i Italien (10). Aktiveras av fruktos och kvicksilver

Forskarnas förklaring är att majssirap innehåller mycket

symptomen vid ADHD och autism hög halt fruktos plus föroreningar av kvicksilver. Sedan tidigare är det känt att en av riskgenerna för autism (PON1) kan aktiveras av just fruktos och kvicksilver. Majssirap eller majssocker tillsätts även till svenska livsmedel som sötningsmedel (HFCS). Majssirap och risken för autism är bara ett av många exempel på kroppens komplicerade samspel mellan gener, biokemi och näringstillförsel. Att hitta alla pusselbitar som påverkar risken för ADHD och autism är komplicerat och tidsödande och det kommer att dröja länge innan riktlinjer utarbetas för ”läkande” kost vid ADHD och autism. Ofarligt att byta till nyttigare mat

Någon fullständig bevisning för att testa kostförändringar behövs dock inte. Att äta mer näringsriktigt är inte farligt, tvärtom finns många andra fördelar. Dieter som utesluter vissa livsmedel kan dock ge upphov till näringsbrister och i sådana fall bör kosttillskott tas. Den som är osäker kan ta råd av näringsterapeuter eller dietister. Tidigare har nämnts forskning om dieter och kostförändringar som minskat symtomen hos vissa grupper med ADHD och autism och det finns också forskning som redovisar förhöjd risk för neuropsykiatriska symtom bland dem som äter mycket socker, vitt mjöl och vitt ris (11, 12, 13, 14, 15) . Allt detta visar att kosten är betydelsefull.

För en del är det tillräckligt att utesluta socker och andra snabba kolhydrater samt äta mer grönsaker och fisk för att symtomen ska avta eller bli hanterbara. Men ofta finns även överkänslighet för vissa livsmedel eller rena allergier med i bilden, vilket kan påverka både magen och psyket. Överkänslighet mot mjölk och gluten

En del personer med ADHD och autism blir bättre när de konsekvent utesluter mjölkprotein (kasein) och gluten ur kosten (3, 16). Trots att mer forskning behövs är det känt att personer med ADHD också i hög grad har celiaki och att typiska ADHD-symtom kan uppträda hos personer Det finns också forskning som redovisar förhöjd risk för neuropsykiatriska symtom bland dem som äter mycket socker, vitt mjöl och vitt ris. med celiaki (17). Forskare har studerat effekten av en diet utan mjölk och gluten på autistiska barn och funnit att delar av den undersökta gruppen blir bättre och slipper flera besvärande symtom (18, 19, 20). Den kliniska erfarenheten visar att en del personer mår bättre av att vara mjölk- och glutenfria, men i vissa fall behöver även soja uteslutas då det kan korsreagera med mjölk. Ibland kan det räcka att ett av dessa livsmedel tas #8/9 2014

INTAG AV FRUKT OCH GRÖNT, INKL. MAX 1DL JUICE (GRAM PER DAG)

REKOMMENDERAD MÄNGD 500 450 400

357 350

377

387 349 328

315

292

300

245

250 200 150 100 50 0

KVINNOR 18–30 ÅR

31–44 ÅR

MÄN 45–64 ÅR

65–80 ÅR

Livsmedelsverket rekommenderar ett intag på 500 gram frukt och grönsaker per dag till vuxna och 400 gram per dag till barn. 10 procent av barnen och 17 procent av den vuxna befolkningen äter tillräckligt med frukt och grönsaker för att nå upp till Livsmedelsverkets rekommendationer. Källa: Riksmaten 2010-2011, Livsmedelsverket.

bort. För en del personer kommer förbättringen snabbt och hos andra kan det ta flera veckor eller ibland månader innan symptomen avtar. (21). Om tarmslemhinnan och dess skyddande bakterieflora förstörts, till exempel vid upprepade antibiotikakurer, tränger mjölk- och glutenproteiner in i blodet med risk för inflammationer. Proteinerna kan dessutom bilda opiumliknande ämnen (kasomorfiner respektive gluteneksorfiner) som påverkar hjärnan på liknande sätt som droger (22). Modern forskning redovisar också att en del blir bättre av att ta bort färg- och smakämnen samt konserveringsmedel ur kosten. Hos en del skapas ett beroende av mjölk och/eller gluten som kan vara svårt att ta sig ur. I sådana fall behöver kostomläggningen göras gradvis och med stor försiktighet för att mildra abstinensbesvären. Allergisk mot tillsatser

Allergier som riskfaktor vid ADHD och autism känner inte alla till trots att det uppmärksammades tidigt bland annat av den amerikanske läkaren Ben Feingold (23). Modern forskning redovisar också att en del blir bättre av att ta bort färg- och smakämnen samt konserveringsmedel ur kosten (24, 25, 26). Anledning kan därför finnas att helt utesluta livsmedelstillsatser för att pröva om det hjälper, viss vägledning ges via den diet som Feingold utarbetade (27). Allergier kan uppträda mot alla möjliga livsmedel och förutom inflammationer, utslag och klåda kan reaktio44

#8/9 2014

nerna ge upphov till kraftiga humörsvängningar. Den amerikanska läkaren Doris Rapp har lång erfarenhet av behandling av allergiska barn och är bekymrad över att allergier inte tas på större allvar vid psykiska och neuropsykiatriska diagnoser (28). Bland annat berättar hon om en snäll och trevlig pojke som blir som en furie av att äta en bit tomat. När allergin slår till spottar han på och biter sina föräldrar och försöker strypa pappa med slipsen. Reaktioner som han inte alls kan styra och som gjorde att han tidigare ville ta sitt liv (29). Allergiska reaktioner mot många olika livsmedel kan testas via blodprover. Ett annat alternativ är att hålla en mycket restriktiv diet under fyra, fem dagar för att därefter återinföra ett livsmedel i taget. Då kan man identifiera vilka som ger upphov till aggressioner och annat antisocialt beteende. Magproblem vanliga

Det är inte ovanligt att barn med ADHD och autism har problem med magen och framför allt gäller det autistiska barn (30). En del föräldrar har uppmärksammat att problemen uppstått efter antibiotikakurer då hela tarmfloran kan ha slagits ut. Obalanser i tarmfloran leder ofta till allvarliga problem med tillväxt av giftproducerande bakterier, inflammationer och allergier inklusive försämrat upptag av näring. Mag-tarmproblem kan ge upphov till aggressioner och humörproblem, vilket uppmärksammats bland annat av läkaren Natasja Campbell McBride (31). Även andra forskare har funnit en trolig kommunikation mellan tarmarna och hjärnan (32).

McBride har utvecklat ett särskilt dietprogram med hemgjorda buljonger, kokta grönsaker och bakterietillskott bland annat med yoghurt och surkål i syfte att reparera tarmslemhinnan. Hon lyfter fram behovet av bra fetter som ett led i att stärka tarmarnas slemhinnor. Flera av hennes patienter kan efter en tid av diet (1,5-2 år) tåla de flesta livsmedlen och symtom på ADHD och autism har minskat eller helt försvunnit. Ta kosten på allvar

Med tanke på de goda resultat som finns när det gäller olika dieter, överkänslighet och allergier för behandling av ADHD och autism är det märkligt att svensk sjukvård inte utvecklat dessa koncept. Åtminstone borde vården aktivt uppmana till att äta enligt Livsmedelsverkets rekommendationer. I dag äter endast 17 procent av den vuxna befolkningen

så mycket grönsaker och frukt som rekommenderas (500 gram/dag) av Livsmedelsverket (33). Bland barnen är det Med tanke på de goda resultat som finns när det gäller olika dieter, överkänslighet och allergier för behandling av ADHD och autism är det märkligt att svensk sjukvård inte utvecklat dessa koncept. bara 10 procent som får i sig tillräckligt med grönsaker och frukt (34). Även om vården inte engagerar sig i denna fråga står det var och en fritt att själv pröva sig fram. ANN-MARIE LIDMARK Folkhälsovetare, biolog samt konsult vid Nature Associates

Referenser: 1. M auritson, NB & Mauritson, M: Kärnfrisk familj så gör du! Livsstil utan socker, stress och kemikalier förändrar din vardag för alltid. Bokförlaget Langeskiöld, 2011. 2. Röed, A: Mat för barn med autism & ADHD. Optimal förlag 2012 3. K awicka, A & Regulska-Ilow, B (2013). How Nutritional status, diet and dietary supplements can affect autism. A review. Rocz Panstw Zakl Hig; 64(1): 1-12 4. Millichap, J G & Yee, M M(2012). Diet Factor in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics; 129 (230): 330-337 5. M arti, LF (2010). Effectiviness of nutritional interventions on the functioning of children with ADHD and/or ASD. An updated review of research evidence. Bol Acoc Me P R; 102(4):31-42 6. Newmark, SC (2009). Nutritional Intervention in ADHD. Diet and Nutrition: 5(3): 11-174 7. Srinivasan, P (2009). A review of dietary interventions in autism. Ann Clin Psychiatry; 21(4): 237-247 8. S chohentahler, SJ, Doraz , WE & Wakfield, JA (1986). The Testing of Various Hypothesis as Explanations for the Gains in National Standardized Academic Test Scores in the 1978-1983 New York City Nutrition Policy Modification Project. Int J Biosocial Res; 8(2): 185-195 9. M utch, DM, Wahili, W & Williamson, G (2005). Nurigenomics and Nutrigenetics: the emerging faces of nutrition. FASEB J; 19: 1602-1616 10. D ufault, R, Lukiw, WJ, Crider, R, Schnoll, R, Wallinga, D & Deth, R (2012). A macroepigenetic approach to identify factors responsible for the autism epidemic in the United States. Clinical Epigenetics; 4:6 11. Woo, HD, Kim, DW, Hong, Y-S, Kim Y-M, Seo, J-H, Choe, B M, Park, J H, Yoo, J-H, Chuch, H W, Lee, JH, Kwak, MJ & Kim, J (2014). Dietary Pattern in Children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Nutrients; 6: 1539-1553 12. Park, S, Cho S-C, Hong, Y-C, Oh, S-Y, Kim, J-W, Shin, M-S, Kim, P-Y Yoo, H-J, Cho, I-H & Bhang, S-Y (2012). Association between dietary behavior and attention-deficit/hyperactivity disorder and learning disabilities in school-aged children. Psychiatry Research; 198: 468-476 13. K im, Y & Chang, A (2011). Correlation between attention deficit hyperactivity disorder and sugar consumption, quality of diet, and dietary behavior in school children. Nutr Res Pract; 5(3): 236-245 14. H oward, AL, Robinson, M, Smith, GJ, Ambrosini, GL, Piek, JP & Oddy, WH (2011). ADHD Is Associated With a “Western” Dietary Pattern in Adolescents. J Att Disorders; 15(5): 403-411 15. Wiles, N, Northstone, K, Emmett, P & Lewis, Glynn (2009). “Junk fodd” diet and childhood behavioural problems: Results from the ALSPAC cohort. Euro J Clin Nutr; 63(4): 491-498 16. http://www.npif.no/ 17. Niederhofer, H (2011). Association of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Celiac Disease: A Brief Report. Prim Care Companions CNS Disord; 13(3) 18. Dosman, C, Adams, D, Wudel, B, Vogels, L, Turner, J & Vohra, S (2013). Complementary, Holistic, and Integrative Medicine: Autism Spectrum Disorder and Gluten- and Casein-Free Diet. Pediatrics; 34(10): e36-e41 19. Pennesi, CM & Cousino Klein, L (2012). Effectiviness of the gluten-free, casein-free diet for children diagnosed with autism spectrum disorder: Based on parental report. Nutri Neurosci; 15(2): 85-91 20. W hiteley, P, Haracopos, D, Knivsberg, A-M, Reichelt, KL, Parlar, S, Jacobsen, J, Seim, A, Pedersen, L, Schondel, M & Shattock, P (2010). The ScanBrit randomised, controlled, single-blind study of a gluten- and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders. Nutri Neurosci; 13: 87-100 21. Blomberg, H. Glutenrelaterad störning hos barn och vuxna. Harald Blomberg, 2014 22. http://www.npif.no/index.php/forskning/opioide-peptider-fra-matproteiner/18-forskning/197-struktur-av-opioide-peptiderfra-mat-01 23. Feingold, BF (1979). Dietary Management of Nystagmus. J Neural Transm; 45(2): 107-115 24. Silverdahl, SA & Hernell, O (2008). Livsmedelstillsatser kan öka hyperaktivitet hos barn. Läkartidningen; 6(105):354-355 25. M cCann D, Barrett A, Cooper A, Crumpler D, Dalen L, Grimshaw K, Kitchin, E, Lok, K, Porteous, L, Prince, E, Sonuga-Barke, E, Warner, JO & Stevenson, J (2007). Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-yearold children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet;370:1560 26. Nigg, JT, Lewis, K, Edinger, T & Falk, M (2012). Meta-Analysis of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder or Attention/ Hyperactivity Disorder Symptoms, Restriction Diet, Synthetic Food Colour Additives. J Am Child Adoesc Psyciatry; 51(1): 86-97 27. Edelkind, S (ed): The Feingold Bluebook. Behavior, Learning and Health. The Dietary Connection. The Feingold Association, 2012 28. www.drrapp.com 29. http://www.youtube.com/watch?v=ZzvIq8WISUo 30. M cElhanon, BO, McCracken, C, Karpen, S & Sharp, WG (2014). Gastrointestinal Symptoms in Autism Spectrum Disorder: A Meta-analysis. Pediatrics; 133: 872-883 31. Campbell-McBride, N: Gut and Psychology Syndrome. Medinform Publishing. Cambridge 2013 32. R eichelt, KL & Knivsberg, A-M (2009). The possibility and probability of a gut-to-brain connection in autism. Ann Clin Psychiatry; 21(4): 205-2011 33. A mcoff, E, Edberg, A, Enghardt Barbien, H, Lindroos, AK, Nälsén, C, Pearson, M, & Warensjö Lemming, E: Livsmedels- och näringsintag bland vuxna i Sverige. Riksmaten vuxna 2010-2011. Livsmedelsverket, 2012 34. E nghardh Barbieri, H, Pearson, M & Becker, W. Livsmedels- och näringsintag bland barn I Sverige. Riksmaten 2003. Livsmedelsverket, 2006

#8/9 2014

Alla äldre mår inte bra av att bo kvar hemma:

Ensamhet gör ont

– smärta är en varningssignal om ofrivillig ensamhet För våra förfäder på savannen var gruppen och gemenskapen en överlevnadsfaktor, för att klara sig mot rovdjur och fiender. Under evolutionens gång har därför kroppen skapat reglerande system: ensamhetens stress, oro och smärta har haft som funktion att driva individen tillbaka till gruppens trygghet. Idag är vi i en ny värld, men generna är oför ändrade: ofrivillig ensamhet är fortfarande förenad med obehag, men förstår vi varför?

Jag minns den gamle mannen som sökte gång på gång för oklara smärtor i magen och i bröstet. Sjukvården hittade inget fel, EKG såg bra ut. Vid den tiden var jag en ung och oerfaren läkare, jag kände mig maktlös inför hans smärtor. Till saken hörde att han hade blivit änkling året innan. Jag förstod att det spelade roll, men jag visste inte hur. Gemenskap – vårt framgångsrecept

Idag vet vi mycket mer om ensamhetens effekter både på 46

#8/9 2014

kropp och själ, det finns en utvecklingsbiologisk förklaring till varför ensamheten gör ont, på många plan. Människan är varken särskilt stark eller snabb jämfört med rovdjur. För våra förfäder utgjorde detta en ständig livsfara, tills man insåg att samarbete i grupp innebar Men kroppen har under evolutionens gång också använt sig av det äldsta varnings systemet, nämligen smärta. Men kan smärta även fungera som en varningssignal för ensamhet? Den nyaste hjärnforskningen visar att det verkligen är så. framgång. En ensam människa hade inte en chans mot ett lejon men tjugo män med enkla vapen och stenar kunde jag bort rovdjuren. Förmågan till samarbete och gemenskap blev därför människans framgångsfaktor. De som var bäst på att sam-

dem men även kontakt via sociala medier kan lindra rastlösheten åtminstone för stunden. Av samma anledning är det svårt att bryta upp ur en relation även när man känner att den inte fungerar, för tanken på ensamhet är värre än en dålig relation, anser många. Vilket dessvärre inte är sant, för vi vet också från forskningen att dåliga relationer skapar en ännu större stress än ofrivillig ensamhet. Ensamhet kan göra ont i kroppen

Ensamhetens ångest är en tillräckligt kraftfull varningssignal i de flesta fall. Historiskt sett har det ofta räckt för att driva personen tillbaka till gruppen och därmed har överlevnadschansen ökat. Men kroppen har under evolutionens Jag ömmar för alla ensamma änkor och änklingar som inte vill något hellre än att få komma till ett seniorboende där de kan få sällskap, men som i stället får hemtjänst.

arbeta överlevde och kunde fortplanta sig, på så sätt fördes ”pro-sociala” gener vidare från generation till generation. Ensamhet som varningssignal

Samtidigt utvecklade kroppen ett varningssystem: om någon av våra tidiga förfäder på savannen kom för långt bort från sin grupp, slog kroppens larmsystem på i avsikt att driva personen tillbaka till gruppens trygghet. Först började han spana efter faror i horisonten – var det något som rörde sig? Ett rovdjur? En fiende? Han började känna stress och viss oro och förhoppningsvis började han leta sig tillbaka till gruppen. Men om han fortsatte längre bort övergick oron småningom i ångest och nu fanns ingen återvändo, han måste tillbaka till byns trygghet. Väl där kände han lättnad och till och med välbefinnande, eftersom hjärnans belöningssystem har utvecklats till att premiera gemenskap. På så sätt har ensamheten som varningssignal haft en avgörande betydelse för människans överlevnad och inneburit en överlevnadsfördel. Ny värld men gamla gener

Idag lever vi i en ny värld. Som regel är vi varken hotade av rovdjur eller fiender, men våra gener är oförändrade. Det innebär att ofrivillig ensamhet fortfarande är förenad med rastlöshet, stress och till och med ångest. För många är egen tid och avskildhet viktigt, men ju längre man är ensam, desto mer rastlös blir man för människan har ett omättligt behov av gemenskap. Helst vill man träffa sina vänner i levande livet, i andra hand ringa

gång också använt sig av det äldsta varningssystemet, nämligen smärta. Att akut smärta varnar för hotande kroppsskada är en självklarhet. Lägger man handen på en het platta gör det ont och man drar blixtsnabbt tillbaka handen och därmed skyddar man kroppen. Men kan smärta även fungera som en varningssignal för ensamhet? Den nyaste hjärnforskningen visar att det verkligen är så. Med hjälp av avancerade funktionella magnetröntgenstudier (fMRI) har man kunnat visa att ensamhet och utanförskap aktiverar hjärnans smärtcentrum, medan gemenskap och att ”hålla handen” dämpar samma system. Foto på älskad lindrar smärtan

Det finns till och med studier som visar att det är lindrande att titta på fotografier av den man älskar – då minskar upplevelsen av smärta och det är mätbart med fMRI. Med dagens kunskap förstår jag varför mannen i det inledande exemplet hade ont i både magen och bröstet – sorgen, saknaden och ensamheten kan sätta sig i kroppen och kännas som smärta. Den här nya kunskapen spelar roll både för friska och sjuka. I dagens äldrevård läggs allt fler boenden ner, det finns en önskan om att alla skall bo hemma så länge som möjligt. Jag vet att många verkligen vill detta, särskilt om man lever i fungerande parrelationer. Men jag ömmar för alla ensamma änkor och änklingar som inte vill något hellre än att få komma till ett seniorboende där de kan få sällskap, men som i stället får hemtjänst. Visst får de både matlådor, hjälp med duschning och städning men det som de saknar mest finns det inte tid för, nämligen gemenskapen. Det är dags att tänka om. PETER STRANG Professor i palliativ medicin, överläkare, Karolinska institutet och Stockholms Sjukhem

Författare till boken ”Att höra till – om ensamhet och gemenskap” (Natur & Kultur november 2014) Vi lottar ut boken på sidan xx.

#8/9 2014

Foto: Filippa Oxelcrantz

Wanya var med i en dårhussåpa ”Jag överlevde psykiatrisk slutenvård” Jag var en psykiatrisk rookie när jag skrevs in på en sluten psykiatrisk avdelning. Men när jag checkade ut var jag avdelningens stjär na, med ”vitsorden” farlig för sig själv och andra. Den erfarenheten blev så småningom en bok.

För den som är nyfiken på vad som försiggår innanför dörrarna till den slutna psykiatriska avdelningen tar jag i min bok ”Ingen röstas ut: En dårhussåpa” med läsaren på den Stora Guidade Touren. Rent generellt kan sägas att livet innanför de dörrarna är skrattretande likt livet utanför. På fredagarna sitter alla patienterna framför teven och glor på Idol, men fredagsmys har man förstås varenda dag, för på slaget åtta kommer sköterskan skramlande med medicinvagnen (och alltid är det någon komiker i gruppen som omedelbart kallar den för baren). Man bokar upp sig på tvättid, får en psykos (herregud, hand upp den som inte fått det inför ett ovanligt stort tvättberg), äter, sover, tittar på teve, alltså på själva teveapparaten, av eller på, i timmar. Och om man frågar hur helgen varit kan svaret mycket väl bli att ”jag hoppade från Tranebergssbron” eller ”polisen kom och hämtade mig till avdelningen”. Sån´t som händer. Avdelningens drottning

När jag togs in på sluten avdelning var jag fyrtioett år gammal, en storögd psykiatrisk rookie som bad om ursäkt för att jag tog upp plats och tid från de som var sjuka på riktigt - som Drottningen av avdelning sex, vi kan kalla henne Liselott. Hon hade försökt ta livet av sig fler gånger än någon annan patient, svalt glasbitar, försökt hänga sig i strumpbyxor och skurit sig. Hon hade varit LPT:ad (tvångsvårdad) fler gånger än hon blivit kysst och fick efter varje nytt självmordsförsök inte lämna avdelningen utan ”entourage”, och hade till och med minutbevakning eller vad det heter. Hon lämnades alltså inte oövervakad ens under toalettbesök. Allt detta fick jag berättat för mig av andra patienter, för alla pratade om Liselott, både hatad och beundrad.

så där som man gör. ”Jag har hoppat från Tranebergsbron”, sa hon. ”Va?” sa jag och började pumpa henne på information, övertygad om att hon ljög så det visslade om det.

Vi lottar ut fem exemplar av Wanyas bok ”Ingen röstas ut: En dårhussåpa”, se sid xx.

Drottningen blev förebild

Men jag fick inte hål på hennes historia. Liselott hade hoppat, alldeles uppenbarligen överlevt, tagit sig upp på land och genomblöt fått lift tillbaka till sjukhuset med ett äldre förbipasserande par. – Jag är glad att jag lever, sa hon. Den berättelsen gjorde starkt intryck på mig. Jag blev djupt, djupt avundsjuk. Hoppa från Tranebergsb… alltså… shiiiit… Jag ville bli som Liselott. Så blev det också. Efter några vistelser på flera olika avdelningar kunde man till slut läsa i min journal: Påtagligt suicidal och kan vara farlig för sig själv. Utsatte även medpatient samt personal på avdelningen för fara och bedöms farlig för sig själv och andra. Övertog drottningmanteln

Snacka om att kittla egot. Plötsligt var jag någon, en superstar, avdelningens stjärna. Farlig för sig själv och andra… detta var bättre än pengar på banken. Och jag fick äntligen, äntligen inte längre åka hem. Innanför de låsta dörrarna upphör nämligen logiken. Folk uppför sig som om de vore spritt språngande galna. För att inte tala om patienterna. Jag har valt att se erfarenheten från slutenvården från den absurda sida som den förtjänar. En teaterpjäs där alla har sina roller och där jag försökte spela min så väl jag kunde. Innanför de låsta dörrarna upphör nämligen logiken. Folk uppför sig som om de vore spritt språngande galna. För att inte tala om patienterna. Visserligen har jag vid flera tillfällen försökt överdosera medicin men aldrig lyckats så väl som överläkaren på en avdelning. Där blev jag till slut så drogad att jag inte längre var förmögen att ta mig till toaletten själv. Benen bar inte. Men det är klart man får böja sig för expertisen i det här fallet. Diagnoser som konfetti

Helt utanför tävlingen

Gud vad jag skämdes. Jag som var så FRISK, att jag tog upp plats, gamla människan. Vad hade jag att komma med? En gammal traumatisk barndom som spökade, en autistisk dotter, en ekonomisk kris där lägenheten vilken sekund som helst kunde ägas av kronofogden. Jag kunde lika gärna gå och hänga mig så lite som jag hade att erbjuda, hade inte ens tagit en extra Alvedon i hela mitt liv. Så småningom var till och med Liselott ändå på bättrings vägen och fick permissioner igen. Tillbaka på avdelningen efter några dagars egen frånvaro, stötte jag på henne och frågade hur helgen varit, lite

Jag har fått diagnoser strödda som konfetti över mig, adhd, manodepressiv, atypisk autism, grav personlighetsstörning, social fobi… jag är ett vandrande psykiatriskt smörgåsbord, det finns något för alla smaker. En bokstavskombination har jag dock kommit på själv, PISSED OFF. Men jag får väl säga som Liselott, jag är glad att jag lever. Jag överlevde psykiatrisk slutenvård. WANYA OXELCRANTZ Journalist och författare med eget förlag, www.sidestreetstories.se #8/9 2014

Att sluta röka m ångest och depr

minskar ression

I Dagens Nyheter den 20 oktober fastnar jag för en artikel med rubriken: ”Listan som ska göra Elin glad igen” som bland annat och illus treras med bild på en överfull askkopp. Kan det handla om att man får en bättre psy kisk hälsa, med mindre ångest och depression när man slutar röka eller att fysisk aktivitet är ett kraftfullt behandlingsinstrument vid psykisk ohälsa? Eller att hälsosam mat ger detsamma, en balans i måendet och bättre ork och kraft?, tänker jag.

Men artikeln handlar om något annat. Elin som är några och tjugo, har det svårt och har levt med psykisk ohälsa ända sedan hon var nio år gammal. Vid ett akutbesök i psykiatrin nyligen fick hon en lista i handen med olika saker som kan göra att man mår bättre och bli gladare, åtminstone för stunden. Nu blev det inte så bra för Elin och det är det artikeln handlar om, att råden nästan blev ett hån i stället för hjälp. Listan, som är en del av ett behandlingskoncept är det inget fel på i sig, men den ska användas i ett sammanhang. Många punkter handlar dessutom om att röra på sig, vilket både är glädjande och korrekt. Fysisk aktivitet är ett mycket bra tillskott till annan behandling, både vid depression och ångest. Och det finns gott om vetenskapligt stöd både för att det är verksamt och även stöd för vilka metoder som kan användas. Fysisk aktivitet är ett mycket bra tillskott till annan behandling, både vid depression och ångest. Och det finns gott om vetenskapligt stöd både för att det är verksamt och även stöd för vilka metoder som kan användas. Mer stöd och motivation

Metoden Fysisk aktivitet på recept och kunskapssammanställningen FYSS (Fysisk aktivitet vid sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) är numera en väletablerad del av hälso- och sjukvården och nog bekant för i stort sett all personal i hela landet. Hade det handlat om att hjälpa Elin att bli mer fysiskt aktiv, hade scenariot sett annorlunda ut, i bästa fall. Att ändra ett beteende är svårt för de flesta och bara kunskap om att det är vettigt att röra på sig, att rökning är snudd på det farligaste man kan ägna sig åt eller att för mycket alkohol skadar oss, räcker ju sällan. Vi behöver mer stöd och motivation än så för att förändra levnadsvanor. Stor förändring på gång

Dessbättre pågår just nu ett riktigt paradigmskifte i svensk hälso- och sjukvård där levnadsvanornas betydelse har hamnat i fokus. Socialstyrelsens riktlinjer om sjukdomsförebyggande metoder från 2011 är en bra bas #8/9 2014

Referenser: 1. Change in mental health after smoking cessation: systematic review and meta- analysis. BMJ 2014.

för hur personal i hälso- och sjukvården ska samtala och stötta en patient att förändra ett ohälsosamt beteende. En av de fyra levnadsvanor som nu adresseras är otillräcklig fysisk aktivitet. De andra är tobaksbruk, riskbruk av alkohol och ohälsosamma matvanor. Så vi hälso- och sjukvårdspersonal behöver faktiskt inte tvivla på att det är vår uppgift att närma oss patienter med frågor om just detta. Tillfrågas den ”breda allmänheten” så vill vi i stor utsträckning också ha frågor ifrån vården om hur vi har det med mat, motion, alkohol och rökning..

Kunskap om att rökstopp alltid är en hälsovinst för den enskilde behöver inte upprepas, men att det även ger en bättre psykisk hälsa är nog inte ännu lika känt Rökstopp ger mindre ångest

Kunskap om att rökstopp alltid är en hälsovinst för den enskilde behöver inte upprepas, men att det även ger en bättre psykisk hälsa är nog inte ännu lika känt. I en systematisk översikt från februari i år (2014), visar man att rökstopp minskar förekomsten av depression och ångest var för sig, och även när man i studier tittade på mått där både ångest och depression ingick. Människor med psykisk ohälsa och speciellt med svår psykiatrisk sjukdom är rökare i högre utsträckning och röker även mer än andra. Det ger vården, och särskilt psykiatrin, både en utmaning och en stor möjlighet. Så att tillskottet av ”goda levnadsvanor” vid psykisk

ohälsa absolut har sin roll att spela behöver ingen tvivla på och ovanstående är bara ett litet axplock av de belägg som finns. Stöd till förändring självklart

Elin och alla patienter som träffar personal i vården, ska självklart mötas med respekt och få korrekt behandling, där det ingår att få frågor om sina levnadsvanor. Och om man är beredd att förändra dem - även stöd att göra det. Men som med listan, som presenterades så tokigt och lösryckt ur sitt sammanhang, så handlar det om ”timing”, att råd kommer i rättan tid är A och O. Att lyfta frågan med i stort sett varje patient och vid de flesta möten i vården om hur våra levnadsvanor påverkar vår hälsa är ett gott tillskott. Och när kan det vara viktigare än vid psykisk ohälsa? där både kropp och själ vinner på det. JILL TAUBE Psykiatriker och projektledare för Bättre levnadsvanor i psykiatrin i Värmland, sektionsansvarig för Svenska psykiatriska föreningen i Levnadsvaneprojektet. Föreläsare, författare och bloggare. www.sjalochkropp.se http://www.sls.se/Levnadsvaneprojektet/ Levnadsvanebloggen/ http://www.svenskpsykiatri.se/ Levnadsvaneprojektet.html

Tävling!

Vi lottar ut fem exemplar av Peter Strangs bok: ”Att höra till. Om Ensamhet och gemenskap” Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se senast den 12 december! FRÅGA: VAD KAN VARA EN VARNINGSSIGNAL OM OFRIVILLIG ENSAMHET? MITT SVAR

NAMN ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST ID-NUMMER

#8/9 2014

Parkinsons sjukdom:

Avancerad behandling sätts oftast in för sent Den 26–27 september 2014 anordnade Svenska Parkinsonförbundet ett möte om behandlingsmöjligheter vid Parkinsons sjukdom i kompli kationsfas, då tablettbehandling inte längre är tillräcklig för att lindra symtomen.

Programmet, som hade sammanställts av den ideella föreningen SWEMODIS (Swedish Movement Disorder Society), täckte många viktiga aspekter av avancerad behandling. Mötet samlade ett 50-tal läkare och genomfördes i samarbete med AbbVie AB, Animech AB, Global Kinetics Corporation, Medtronic AB, PharmSwed, Softronic AB och UCB Pharma AB. Små skillnader på lång sikt

Professor Carl Clarke från universitetet i Birmingham, England talade om PDMED-studien, som utformats för att undersöka vilken behandling som ger bäst symtomlindring och minst biverkningar i tidig respektive sen fas (1). Patienterna följs upp varje år. För behandling i tidig fas har enbart levodopa jämförts med så kallad levodopa-sparande behandling i form av dopaminagonister eller MAOB-hämmare, med eller utan tillägg av levodopa. Efter fem år kunde man konstatera att skillnaderna var mycket små mellan de olika alternativen. Den främsta biverkningen av levodopa är ökad risk för ofrivilliga rörelser, så kallade dyskinesier, men i PDMED var dyskinesier bara vanligare i början av behandlingen; efter fem år såg man inte längre någon skillnad jämfört med de andra behandlingsalternativen. Inte heller såg man några skillnader när det gäller ON-OFF-fluktuationer (snabba kast mellan överrörlighet och stelhet), och patientens ålder påverkade inte vilken behandling som var bäst lämpad. Risken för att utveckla dyskinesier under behandling med levodopa är störst vid höga doser. - En rimlig strategi vid tidig sjukdom är använda levodopa som första behandling men att begränsa dosen

till högst 8–9 mg/kg, det vill säga cirka 600 mg/dag, sade Carl Clarke. I senare fas jämfördes å ena sidan dopaminagonister och å andra sidan MAOB-hämmare och COMT-hämmare, alla med eller utan levodopa. Här framkom inga skillnader mellan behandlingarna i vare sig livskvalitet, demens, behov av institutionsboende eller överlevnad. Glömda tabletter vanligt

Professor Donald Grosset vid universitetet i Glasgow i Skottland talade om följsamhet till behandling. Att patienter glömmer att ta sina tabletter är ett mycket stort problem. - Dålig följsamhet ökar risken för att symtomen förvärras och ökar dessutom vårdkostnaderna, konstaterade Donald Grosset. Inte heller påverkas följsamheten av ålder, kön eller hur länge man haft sin sjukdom. Där emot är följsamheten generellt sämre om behandlingen är komplicerad – ju fler dos tillfällen per dag, desto sämre följsamhet. Tidigare trodde man att symtomen vid Parkinsons sjukdom skulle göra patienterna följsamma, men så är inte fallet. En stor europeisk studie visar att symtomens svårighetsgrad inte påverkar följsamheten (2). Inte heller påverkas följsamheten av ålder, kön eller hur länge man haft sin sjukdom. Däremot är följsamheten generellt sämre om behandlingen är komplicerad – ju fler dostillfällen per dag, desto sämre följsamhet. Hjälp att beskriva sina symptom

Symtomens svårighetsgrad varierar, även över tid, och därför behöver varje patient information och hjälp med att beskriva sina symtom. En bra källa till information är Parkinsonguiden.se, en webbportal som drivs av den ideella föreningen SWEMODIS och som därför inte påverkas av kommersiella intressen (3). En annan är den #8/9 2014

Professor Per Odin.

nationella Parkinsonskolan, en patientutbildning som nu håller på att etableras över hela landet. Docent Filip Bergquist från Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg konstaterade att läkaren ofta har svårt att få en rättvisande bild av patientens tillstånd. De frågeformulär och patientdagböcker som används för att utvärdera symtom fungerar inte särskilt bra. En orsak till detta är att många patienter är osäkra på vad som avses Parkinson är en väldigt individuell sjukdom. Vilka symtom och åtgärder som är högst prioriterade måste läkaren ta reda på i sam råd med patienten. med de begrepp som används, till exempel fluktuationer och dyskinesier. En annan orsak är att svaren kan färgas av hur patienten mår just den aktuella dagen, liksom om patienten är i ON eller OFF. Sensor på armen alternativ

Ett alternativt sätt att utvärdera symtom är att passivt mäta patientens rörelser i hemmet. Det kan göras med hjälp av en sensorenhet som bärs på armen och ser ut ungefär som en klocka. En stor fördel med metoden är att mätningen är objektiv och pågår under en längre tid, så att den inte påverkas av patientens känslor och upplevelser vid ett enstaka mättillfälle. Resultaten presenteras i form av en rörelsekurva som kan fungera som diskussionsunderlag för läkare och patient (4). Professor Peter Hagell från Högskolan Kristianstad talade om vikten av behandlingsmål för att åstadkomma bästa möjliga livskvalitet för patienter i komplikationsfas. Han framhöll att Parkinson är en väldigt individuell sjukdom. Vilka symtom och åtgärder som är högst prioriterade måste läkaren ta reda på i samråd med patienten. - Vi vet egentligen inte vad som bestämmer livskvaliteten vid Parkinsons sjukdom, och de studier som finns att tillgå är svåra att överblicka och sinsemellan mycket olika, konstaterade Peter Hagell. Avancerad behandling för sent

Professor Per Odin talade om när man ska påbörja utredning och hur man väljer avancerad behandling. De alternativ som finns att tillgå är apomorfinpump, Duodopa (levodopa och karbidopa som tillförs direkt till tarmen via 54

#8/9 2014

en bärbar pump) och djup hjärnstimulering (deep brain stimulation, DBS, varvid hjärnan stimuleras elektriskt). Han berättade att man ofta upplever att behandlingen sätts in för sent i sjukdomsutvecklingen, då skadorna hunnit bli så omfattande att effekten inte blir optimal. I många fall blir också effekten sämre och riskerna större om patienten är äldre och lider av demens eller depression. Dessutom är det troligen kostnadseffektivt att sätta in avancerad behandling innan verkligt dyra åtgärder behövs, till exempel särskilt boende. Ett projekt för att underlätta valet av läkemedel i komplikationsfas är beslutsstödet Navigate PD. I arbetet med att utveckla beslutsstödet deltar mer än 100 specialister på rörelsesjukdomar (movement disorders) från olika delar av Europa. – I vissa fall är någon av behandlingarna olämplig för en viss patient, men i de flesta fallen är det möjligt att välja vilket som helst av de tre alternativen, konstaterade Per Odin. Dr Sven Pålhagen från Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm talade om värdet av ett nationellt Parkinsonregister för att optimera behandlingen. Han framhöll att behandlingsrekommendationer inte bara bör vara evidensbaserade utan även ta hänsyn till beprövad erfarenhet. Ett svenskt Parkinsonregister är under uppbyggnad som en del av det svenska Neuroregistret och omfattar nu (sept 2014) totalt 908 patienter. I år pågår en kraftsamling vid universitetsklinikerna i Uppsala, Göteborg, Umeå, Stockholm, Lund och Linköping, men under 2015 komBehandlingen sätts in för sent i sjukdomsutvecklingen, då skadorna hunnit bli så omfattande att effekten inte blir optimal. mer de att gå vidare till mindre sjukhus där intresse finns. Socialstyrelsen har fått regeringens uppdrag att ta fram nationella riktlinjer för Parkinsons sjukdom. Arbetet ska vara klart i december 2016. – Parkinsons sjukdom kräver en vårdkedja präglad av kvalitet, där rätt patient får rätt behandling i rätt fas, sade Sven Pålhagen. Ojämlik vård – brist på neurologer

Dr Jan Linder från Norrlands Universitetssjukhus i Umeå framhöll att bristen på neurologer i Sverige bidrar till ojämlik

vård. Ett sätt att göra vården mer jämlik är telemedicin, det vill säga medicinsk konsultation eller vård på distans (5). En modell som används i Umeå bygger på att lokala neurologer runt om i länet får konsultera specialisterna inom rörelsesjukdomar på universitetssjukhuset via telemedicin. – Hos oss börjar det med att vi får en skriftlig remiss, och sedan har vi ett videomöte där den lokala läkaren berättar om patienten och visar en videoupptagning där vi kan se hur patienten rör sig, berättade Jan Linder. Utifrån detta kan vi diskutera och komma med rekommendationer, till exempel vilka ytterligare tester som bör göras, om medicineringen behöver justeras eller om patienten bör utredas inför avancerad behandling. Telemedicin gav känsla av delaktighet

Dr Thomas Willows vid Karolinska Universitetssjukhuset arbetar med ett telemedicin-projekt som innebär att patienter kan prova ut Duodopa i hemmet (som Medicinsk access tidigare berättat om). Några gånger om dagen kopplar läkare, sjuksköterska och patient upp sig mot varandra via en dator med kamera, och efter en kort avstämning får patienten utföra några enkla uppgifter för att kontrollera rörligheten. Ett pilotprojekt på tre patienter har visat att metoden inte bara innebar lägre kostnader för sjukvården utan också bättre resultat och mindre stress för både patient och vårdpersonal. Patienterna uppskattade att kunna vara hemma och kände sig mer delaktiga i vården. – Den totala samtalstiden för varje patient var mellan en och en och en halv timme, i stället för en till två veckor på sjukhus. För patienten innebär det en enorm skillnad, konstaterade Tomas Willows. De goda resultaten har lett till att man startat en större studie och hittills (sept 2014) har 15 patienter inkluderats. För att ytterligare förbättra analysen av patienternas symtom har man inlett samarbete med ett programvaruföretag som objektivt mäter patientens rörelser.

Sverige utgör kostnaden för läkemedel cirka sex procent av den totala kostnaden för sjuklighet i samhället (6). Det innebär att en dyr behandling ändå kan medföra en besparing, främst för att vårdbehovet minskar men även för att patienter kan återgå i arbete. – Att utveckla ett nytt läkemedel kostar idag i genomsnitt cirka tolv miljarder kronor, och det är i första hand En dyr behandling ändå kan medföra en be sparing, främst för att vårdbehovet minskar men även för att patienter kan återgå i arbete. för att täcka denna investeringskostnad som nya läkemedel är så dyra, förklarade Ulf Persson. I Sverige är det Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) som beslutar om pris och subvention för läkemedel. Besluten baseras på hälsoekonomiska analyser och bedömningar av läkemedlens effektivitet. Ökad risk för demens och depression?

Docent Dag Nyholm från Akademiska sjukhuset i Uppsala presenterade långtidsdata för pump- och DBS-behandling. Han konstaterade att DBS är den metod som det finns mest kunskap om. Effekten är god och långvarig, men risken för både demens och depression verkar öka (7). När det gäller pumpbehandlingarna är dokumentationen något bättre för Duodopa än för apomorfininfusion. En fransk långtidsstudie visar att det kan behövas lite högre doser av apomorfin än de som vanligen används för att effekten ska bli optimal (8). Låga doser kan vara en orsak till att många patienter avbryter behandlingen med apomorfin. – Duodopa är en behandling som patienter brukar vara nöjda med under lång tid, berättade Dag Nyholm. Rekordet innehas av en svensk patient som haft sin pump i 21 år. Biverkningar med Duodopa är framför allt problem med sondsystemet men de har minskat under senare år, i takt med att tekniken utvecklats.

Dyr behandling kan löna sig

Få biverkningar med DBS

Professor Ulf Persson från Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) i Lund berättade om hur man gör hälsoekonomiska bedömningar och skapar resurser för nya behandlingar. Han förklarade att man inte bara behöver ta hänsyn till de direkta kostnaderna för vården utan även de indirekta kostnaderna, till exempel frånvaro från arbetet. I

Professor Lars Timmermann från Köln, Tyskland är medförfattare till EARLYSTIM-studien, som undersökte effekterna av DBS i betydligt tidigare sjukdomsskeden än vad som är brukligt (9). I studien ingick 251 patienter som var högst 60 år (medel ålder 52 år) och som haft Parkinsons sjukdom under i #8/9 2014

Kontentan av mötet: • Individuella faktorer styr vilken behandling som är bäst lämpad för varje enskild patient. • De icke-motoriska symtomen har större inverkan på livskvaliteten än de motoriska. • Utvärdering av symtom behöver göras över längre tid. • Telemedicin kan bidra till en bättre och mer jämlik vård. • Dålig följsamhet till behandling är ett stort problem. • Nationella riktlinjer för vården av Parkinsons sjukdom är under utarbetande.

doser är toxiskt för nervcellerna, särskilt i senare stadier av sjukdomen. Framför allt verkar det försämra hjärnans plasticitet, alltså dess förmåga att förändra och anpassa sin struktur och funktion. En jämnare tillförsel – som med Duodopa – borde därför kunna ha en skyddande effekt, men inte heller detta har man kunnat visa på människa. En intressant iakttagelse är dock att doseringen av Duodopa kan förbli densamma under många års behandling (10). En ny studie kallad ProPark-LCIG har utformats för att analysera sjukdomsutvecklingen hos patienter med Parkinson sjukdom som behandlas med Duodopa. Avslutningsvis talade professor Håkan Widner från Skånes Universitetssjukhus i Lund om framtidens Vända sjukdomsförloppet i framtiden? behandlingsalternativ och resonerade kring om man Professor Paul Lingor från Göttingen, Tyskland föreläste som patient bör försöka få tillgång till den avancerade om sjukdomsmodifierande behandling, alltså behandling behandling som finns att tillgå idag eller om man hellre som inte bara påverkar symtomen utan som kan bromsa bör vänta tills det kommer något ännu bättre. eller vända sjukdomsförloppet. – Problemet är att vi inte vet om de nya, experimentella Han belyste svårigheterna i att tolka sjukdomsmobehandlingarna verkligen är bättre än de vi redan har, difierande effekter. Mest rättvisande skulle det bli om förklarade Håkan Widner. Om man ska gå in i en studie man avbröt all tidigare behandling innan man började måste man noggrant väga risk mot nytta och fundera på med den som ska studeras, men det är inte rimligt från hur det blir om man hamnar i placebogruppen. En stor patientsynpunkt. I stället låter man alla patienter i studien fördel med att delta i en studie är dock att man blir väl omhändertagen och noggrant kontrollerad. När det gäller levodopa har man kunnat visa att höga doser är toxiskt för nervcellerna, särskilt i senare Främst för tidigt drabbade stadier av sjukdomen. Framför allt verkar det för Utvecklingen av ny terapi sker framför allt sämra hjärnans plasticitet, alltså dess förmåga att inom områdena protein- gen- och cellterapi. förändra och anpassa sin struktur och funktion. Proteinterapi innebär att tillväxtfaktorer för nervceller tillförs i hjärnan och genterapi ha samma grundbehandling och så läggs den behandling att fungerande kopior av defekta gener sätts in i hjärnan för att antingen stimulera cellerna till att producera mer man vill undersöka till ovanpå. dopamin eller förhindra att de dör. Vid cellterapi ersätts Även själva mätningen av eventuell sjukdomsmodifiedöda dopaminproducerande nervceller genom transplanring innebär svårigheter. Det man har att tillgå är olika tation av antingen stamceller eller omprogrammerade surrogatmarkörer. En av de viktigaste är DAT-scan, som mäter mängden dopamintransportör i hjärnan med fibroblaster. Även andra behandlingar är under utveckhjälp av en radioaktiv spårsubstans. Resultaten överensling, till exempel elektrofysiologisk blockad (11). - Dessa nya behandlingar – om de godkänns – komstämmer väl med både mängden dopaminproducerande mer i första hand att bli aktuella för hjärnceller och kliniska symtom. patienter som insjuknar tidigt i livet. – I djurförsök verkar DBS kunna förhindra att dopaMen utvecklingen tar tid, och såväl minproducerande hjärnceller dör men på människa finns ännu inga studier som visar detta, berättade Paul Lingor. läkare som patienter måste ha tålamod, avslutade Håkan Widner. genomsnitt 7,5 år. Resultaten visade att livskvaliteten ökade signifikant hos de DBS-opererade patienterna jämfört med de som fick tablettbehandling. Likaså förbättrades den sociala situationen mer med DBS och biverkningarna var få. – I vissa fall kan dock ingreppet orsaka sociala problem på grund av förändrad självuppfattning, och en del patienter utvecklar ett risksökande beteende, berättade Lars Timmermann. Ett annat problem är att väldigt högt ställda förväntningar kan göra att patienten blir missnöjd med behandlingen trots att resultatet är bra. Enligt EARLYSTIM-studien kan det vara rimligt att genomgå DBS-operation åtta till tio år efter diagnosen, men även ålder och sjukdomstyp måste tas med i bedömningen.

Kan ge negativ hjärnpåverkan

När det gäller levodopa har man kunnat visa att höga

HELENA NORDLUND

Referenser: 1. www.pdmed.bham.ac.uk). 2. Grosset D et al. Adherence to antiparkinson medication in a multicenter European study. Mov Dis 2009; 24: 826–32. 3. www.parkinsonguiden.se 4. Wipenmyr J, Bergquist F. Rörelseanalys över tid för bättre anpassad medicinering av Parkinsonsjuka. VITALIS - Nordens ledande eHälsomöte; Göteborg universitet 2014). 5. Achey M et al. The past, present, and future of telemedicine for Parkinson's disease. Mov Disord 2014; 29: 871–83. 6. Beräkningar av IHE, 2010. 7. K im HJ et al. Long-term cognitive outcome of bilateral subthalamic deep brain stimulation in Parkinson's disease. J Neurol 2014; 261: 1090–6. 8. R ambour M et al. Continuous subcutaneous infusion of apomorphine in Parkinson's disease: retrospective analysis of a series of 81 patients (Article in French). Rev Neurol (Paris) 2014; 170: 205–15). 9. S chuepbach WM et al. Neurostimulation for Parkinson's disease with early motor complications. N Engl J Med 2013; 368: 610–22. 10. O lanow CW et al. Continuous intrajejunal infusion of levodopa-carbidopa intestinal gel for patients with advanced Parkinson's disease: a randomised, controlled, double-blind, double-dummy study. Lancet Neurol 2014; 13: 141–9). 11. Halje P et al. Levodopa-induced dyskinesia is strongly associated with resonant cortical oscillations. J Neurosci 2012; 32: 16541–51).

#8/9 2014

Hänt i skvättet Medicinsk access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 65.

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mattias Kronstrand. I boken med under titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet liknar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

Tävling!

Vi lottar ut fem exemplar av Wanya Oxelcrantz bok: ”Ingen röstas ut: En dårhussåpa” Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se senast den 12 december! FRÅGA: VAD BETYDER LPT:AD? MITT SVAR

NAMN ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST ID-NUMMER

#8/9 2014

Nytt initiativ:

Ideella Kostfonden ska öka kunskapen kring kostens betydelse för hälsan Kostbehandlingar saknar kommersiellt intresse – därför har vi grundat en ideell fond för kostforskning. Målet är att fylla alla de kunskapsluckor som finns kring hur kosten kan påverka olika sjukdomsförlopp. Med bra vetenskap i botten kan det bli förändring inom vården. Det starka engagemang som finns kring kostfrågor hoppas vi ska lyfta fonden.

Sedan våren 2009 har undertecknad ägnat mycket tid åt att kartlägga de biokemiska mekanismerna bakom alla dessa sjukdomar. Kan verkligen kosten ge alla dessa hälsoförbättringar? Hur går det i så fall till? Min slutsats är att den mat vi äter kan påverka mycket. En kostomläggning hjälper aldrig alla, men En kostomläggmycket tyder på att det verkar hjälpa många. ning hjälper aldrig Det handlar framförallt om att kosten på verkar tarmfloran, ämnesomsättningen, blod alla, men mycket tyder på att det verkar sockret och insulinnivåerna i blodet. hjälpa många. Det svunnit, kroppen värker inte längre, finns fler logiska förklaringar. Det astman är borta och pollenallergin handlar framförallt om att kosten påverkar tarmfloran, ämnesomsättlyser med sin frånvaro. En del blir plötsligt gravida eller slip- ningen, blodsockret och insulinnivåerna i blodet. Ett stabilt blodsocker per sin akne. Vissa föräldrar berättar och låga insulinnivåer har, utifrån om barn med ADHD som har blivit ett teoretiskt biokemiskt perspektiv, lugnare; andra om barn med autism potential att bromsa utvecklingen av som nu är lättare att få kontakt med. Den som följer kostdebatten i tidningar, via tv och bloggar får ta del av många berättelser om hur människor har tillfrisknat efter en kostomläggning: diabetiker kan slänga sina insulinsprutor, magen har lugnat sig och slutat smärta, migränen har för-

våra stora folksjukdomar: hjärt-kärlsjukdom, cancer och demens. Inga kommersiella drivkrafter

Behandlingar inom vården kan dock inte basera sig på biokemiska hypoteser eller anekdotiska berättelser. För att ändra vårdens kostrekommendationer krävs stora och högkvalitativa vetenskapliga studier som bevisar effekten och som dessutom utvärderar eventuella biverkningar. Men kostforskning saknar kommersiella drivkrafter, resurserna är knappa och de studier som kommer till stånd är ofta för små för att kunna ligga till grund för nationella behandlingsrekommendationer. Månadsgivare och donationer

Det är här som den nygrundade Kostfonden kommer in i bilden. Det är en ideell och oberoende fond för kostforskning, som ska finansieras av månadsgivare och donationer. Fem kronor per sålt exemplar av min nya bok ”Det sötaste vi har – om socker och växande kroppar” kommer också att gå till fonden. Kostfonden ska verka för fler större och mer långsiktiga studier inom kostområdet. Visionen är att den ska kunna ha en koordinerande funktion; den ska samla forskare från olika delar av Sverige eller Europa kring viktiga frågor och i samarbete med dessa initiera viktig forskning. Studie om typ 2-diabetes

Grundarna av Kostfonden: Charlotta Holm Hildebrand, Ann Fernholm och Fredrik Sjödin, som har donerat pengar för finansieringen av grundandet.

#8/9 2014

Ett av de första målen är en studie kring typ 2-diabetes. Trots att det är en klart livsstilsinducerad sjukdom är den vetenskapliga grunden för att ge

kostråd bräcklig visar rapporten ”Mat vid diabetes” från Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU. För att nå målet är flera av de ledamöter som har tillsats i Kostfondens vetenskapliga råd kunniga på området mat vid diabetes. Ett annat tidigt mål är att få till en studie kring irritabel tarm, eller IBS, som drabbar 10-15 procent av befolkningen, men där det i dag finns för lite kunskap om hur det kan behandlas. Fonden är godkänd av Svensk Insamlingskontroll och fick i början av november ett 90-konto. Svensk Insamlingskontroll kommer därmed att granska fonden årligen för att säkerställa att verksamheten håller hög kvalitet.

Läs mer om Kostfonden på vår hemsida: kostfonden.se. Vår förhoppning är att Kostfonden ska växa till den kraft som krävs för att åstadkomma en förändring inom kostområdet och att tillräckligt många människor ska finna det så viktigt att de vill bli månadsgivare. På det viset kan vi tillsammans stärka vården så att fler människor kan få leva ett friskare liv.

Kostfonden ska verka för fler större och mer långsiktiga studier inom kostområdet.

ANN FERNHOLM Vetenskaps journalist, författare och filosofie doktor i molekylär bio teknik.

Kostfondens vetenskapliga råd håller på att tillsättas. Fyra ledamöter är klara. Ordförande: Kerstin Brismar, professor i diabetesforskning, specialist i internmedicin, endokrinologi, diabetologi och överläkare på Sophiahemmet. Ledamot: Nina Rehnqvist var direktör för Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2003-2006. Hon är nu ordförande i SBU:s nämnd. Rehnqvist är specialist i kardiologi och docent i internmedicin vid Karolinska institutet. Ledamot: Jonas Lindblom är medicinsk utredare vid Tandvårds– och läkemedelsförmånsverket (TLV). Han är docent i funktionell farmakologi och arbetade tidigare vid Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) där han projektledde genomgångarna ”Mat vid fetma” och ”Mat vid diabetes.” Ledamot: Ann Fernholm vetenskapsjournalist och disputerade i molekylär bioteknik vid Uppsala universitet 2001. Sedan 2009 har hon granskat vetenskapen bakom de kostråd som ges till friska och sjuka.

17:e Katter och Tanter i

N TANTKALENDE2R 015 17:e årgången !

av Eva Björk Hamne

årgå

ngen

Katter & Tanter i

T tk l d Tantkalendern 2015 av Eva Björk Hamne Bästa julklappen till mamma, moster, svärmor eller väninnan som ”fyller tant”!

75 kr

Pris: inkl. moms Portokostnad tillkommer. Fraktfritt vid best. av 3 ex eller fler.

fyrfota j f å nästan alla andra

Kattungen fördubblar sin födelsevikt inom en vecka ä fFrambenen djurs.

Maila din beställning till: post@romitryck.se eller ring 0651-160 20 Vid beställning ange antal kalendrar namn, adress och postadress. #8/9 2014

Utmattad vårdpersonal:

Hjälper du andra m En miljon svenskar lider av problem kopplade till psykisk påfrestning. Sjukskrivningarna på grund av stress och psykisk påfrestning är fler än de som beror på fysiska åkommor. Är det arbetsplatsens beskaﬀenhet, ledningens inkompetens eller tidsandan som är orsaken?

Varför träffar man otaliga människor varje vecka som uttrycker en känsla av otillräcklighet? De orkar inte med alla måsten, känner att media talar om hur de skall vara för att duga, pressen från jobbet om ständig utveckling, barnen och familjen som måste få sitt samt att de allmänt skall vara goda och glada. Och varför är det så att de mest drabbade yrkesgrupperna är lärare, vårdpersonal och socialarbetare? Förstås är det de som är mest utsatta för samhällets snålhet, när de skall ta hand om stressade barn eller utslagna människor på samhällets botten. Vad händer då när dessa symtom på stress behandlas med mediciner av alla olika slag, bara för att läkarna skall avhända sig ytterligare ett problem med att symtom60

#8/9 2014

lindra? Att medicinera en ångest med betablockerare för att klara av jobbet är som att laga en rostig bil med plastic padding. Det kanske håller ett tag. Egna hälsan nedprioriteras

Vårdpersonal som stressar för att hinna med mesta möjliga inom budgetramen tenderar att göra fel val när det gäller den egna hälsan. Man tar till enkla lösningar för kostintag, i stället för att göra näringstäta och smarta val. Att jobba natt och äta mackor är inte ett smart val. Som kompensation till detta blir det mer sockerintag och därtill eventuellt nikotin för att ge belöningssystemet en liten skjuts, att det är ok trots allt. Detta gynnar inte stressbalansen utan tvärtom så avspeglar det sig i beteendet som lätt blir frustrerat och negativt. Alkohol, nikotin och socker

När sedan ledig tid infinner sig så är det lätt att ta till lite alkohol, för att kroppen vill ha en belöning efter en veckas slit samt en kick som säger att du duger som du är. Vad gör då alla som tycker att livet är toppen och jobbet går som en dans och som har balans mellan krav och

men inte dig själv? inre kraft? De har hittat det gyllene snittet eller sin egen väg framåt och då skapas nya möjligheter till personlig utveckling. Och de hittar utan problem argumenten att tacka nej till sådant som stressar dem och bejakar det som ger kraft, kreativitet och glädje. Koppla av och på

Stress pushar oss framåt men det krävs återhämtning dess emellan. Så träning tre till fyra gånger per vecka skapar möjlighet för kroppen att sova gott vilket är ett måste. Äta förnuftigt med tre ordentliga mål om dagen med tyngdpunkt på bra fetter, rena proteinkällor, grönsaker och näringstäta kolhydrater. Och bort med socker, läsk och vetebröd som triggar stressen. Sömnen skall prioriteras, läs en bok vid sänggåendet, så får hjärnan lugn och ro när den skall processa det som hänt under dagen. Kräv jobbåterkoppling

Slutligen tillbaka till jobbet, när är det tillräckligt? Bestäm tillsammans med chefen vad som förväntas av dig och se till att du får återkoppling hela tiden. Om

du inte vet vart ni skall gå, då vet du ju inte när ni är framme. Kan du säga till dig själv på fredagen att nu har du varit duktig denna vecka också, så nu får du gå och shoppa eller fixa naglarna inför helgen, så startar återhämtningen omedelbart. Vårdpersonal som stressar för att hinna med mesta möjliga inom budgetramen tenderar att göra fel val när det gäller den egna hälsan. Att jobba natt och äta mackor är inte ett smart val. Här gäller det ju att ledarskapet är engagerande och att det visar med eftertryck vart vi skall och när vi är framme. Men det är klart att landstingen som hela tiden ligger efter och aldrig är helt nöjda med sina prestationer har svårt att uttala detta till personalen: Ni behövs, bara så ni vet! MATS PETERSSON Näringsfysiolog vid Matsvision AB www. matsvision.se #8/9 2014

Badsemester i medeltida Agde

n pärla vid medelhavet där man kan njuta av sol, bad, vin, god mat och shopping i vårt nyrenoverade 1700-tals hus. Agde är en av Frankrikes äldsta städer och ligger vid floden Herault och Canal du midi i det böljande vinlandskapet Languedoc. Havet ligger bara 4 km bort med milsvida sandstränder. Cykla eller promenera längs floden Herault ända ner till havet. Huset ligger mitt i den gamla stadsdelen, Centre Historic, på Rue de l’Amour som är en gågata med många små butiker och gallerier.

Kommu ni k ati on er : Flyg med Ryanair till Beziers som är vår närmaste flygplats. Från flygplatsen går bussar till Agde tågstation och därifrån tar det 10 minuter att promenera till huset. Huset: Gatuplan, lokal med plats för cyklar. Första våningsplanet, kök och vardagsrum med öppen planlösning. Spishäll, ugn,

diskmaskin, Kyl/frys, tvättmaskin och micro. Platt TV och WiFi. Andra våningsplanet, 2 sovrum. Badrum med wc och dusch. Tredje våningsplanet, sovrum, badrum med wc och dusch. Utgång till en altan med utsikt över takåsarna i Gamla Stan. Litet kök med vask och grill. Pris: 5.500 Vecka.

OBS! I priset ingår sänglinne, handdukar och slutstädning. Bytesdag lördag. Ej husdjur pga allergi i familjen. Fler bilder: Se Blocket, uthyres, Agde. Kontakt: Lena 070-6702671

Vinnare nr7! Vinnarna av Martina Johanssons bok ”Hormonbibeln” blev: Ulrika Åberg, Skövde Berit Lembke Mattson, Uppsala Anna-Stina Ristoff, Stockholm FRÅGAN LÖD: VAD ÄR GI EN FÖRKORTNING AV? RÄTT SVAR VAR: GLYKEMISKT INDEX Vinnarna av Ken Olofssons bok ”När livet måste gå vidare” blev: Torbjörn Ivert, Karolinska Universitetssjukhuset Charlotta Rosenkrantz Gustafsson, Göteborg Annica von Wachenfeldt Jonsson, Bergsjö Erik Strid, Älvsjö Ove Axelsten, Skog FRÅGAN LÖD: VILKEN MÅNAD AVGÖRS SKID-VM I FALUN 2015? RÄTT SVAR VAR: FEBRUARI

Medicinsk access gratulerar vinnarna! Vinsten kommer med post.

#8/9 2014

Vinnarna av en förpackning Omega 3-kapslar från Pikasol: Ulla Agmell, Östersund Stina Axelsson, Stockholm Vanja Nyman, Frösön FRÅGAN LÖD: NÄR UPPNÅS DEN GYNNSAMMA EFFEKTEN PÅ HJÄRTAT VID INTAG AV OMEGA-3? RÄTT SVAR VAR: 250 MG EPA OCH DHA

Snaska nyttigt i jul:

Chokladrecept med lite eller inget socker alls Recept drömbollar

Kersti Liljeqvist Zebeda är sjuksköterskan som har ett passionerat förhållande till choklad och hälsa. I boken ”Chocolate treats. Nyttigt och gott” delar hon med sig av sina chokladrecept.

2 dl pekannötter 1 dl valnötter

Här finner du råchokladbollar, råchokladtårtor, kakor, bakverk med mera. Allt med inriktning på kropp, själ, hälsa och att det skall vara gott.

1/2 dl pumpakärnor 1 dl torkade blåbär

Vissa gluten och laktosfria

Kersti Liljeqvist Zebeda.

Många recept är helt glutenfria och laktosfria, allt med mycket mindre socker eller inget tillsatt socker alls och framför allt riktigt gott och mumsigt. Meningen är att det inte ska ”smaka nyttigt”, det vill säga mindre gott. Du kan få kontakt med Kersti via: www.zebeda.se Här är ett av recepten ur boken som passar till julens gottebord:

1 dl frystorkade jordgubbar 1. Mixa pekannötter, valnötter och pumpakärnor fint i en mixer. Häll i en bunke. 2. Mixa blåbären och jordgubbarna i mixern och häll i bunken. 3. Hacka 150 gram choklad fint och smält tillsammans med kokosoljan i vattenbad. Häll i bunken över frukt & nötblandningen. 4. Blanda väl och ställ in i kylskåp för att få en fastare konsistens så att det går lättare att rulla fina bollar. 5. Finhacka under tiden 80 gram choklad och lägg i en liten skål. 6. Rulla bollarna i handen och sedan direkt i chokladhacket och lägg på en bricka. 7. Ställ in i kylskåp för att bli fastare. 8. Förvara i en burk i kylskåp eller frys in dem så du kan ta fram dem när chokladsuget sätter in.

150 g Blanxart mörk choklad origen Ghana 30 g kokosolja 80 g Blanxart mörk choklad origen Ghana

Tävling!

Vi lottar ut fyra exemplar av Kersti Liljeqvist Zebedas: ”Chocolate treats. Nyttigt och gott” Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se senast den 12 december! FRÅGA: VILKET YRKE HADE KERSTI LILJEQVIST ZEBEDA TIDIGARE? MITT SVAR

NAMN ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST ID-NUMMER

#8/9 2014

Bokklubben KUL MED CANCER Monika Titor. Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk. Med denna bok vill hon ge glädje och hopp i något som till en början känns helt övermäktigt, men som går att ta sig igenom, skrattandes åt allt konstigt som händer på vägen. Ord. pris 150:-

Faxa eller skicka in beställnings talongen på höger sida. Faxnummer: 0652-15190. Eller beställ på vår hemsida.

106:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Ord. pris 290:-

#8/9 2014

NY!

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanf attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot. Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion. Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions medicinska syn sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen… Ord. pris 240:-

170:PROSTATA CANCER Hans-Olov Adami, Henrik Grönberg, Lars Holmberg, JanErik Johansson, Anders Widmark En av fem svenska män kommer någon gång under sin livstid att få beskedet att han har prostatacancer. Ord. pris 198:-

75:SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Ord. pris 220:-

50:-

170:NJURARNA - DE SOM HÅLLER OSS I BALANS Astrid Seeberger, KIUP För dig som är patient, anhörig eller vill veta mer om vad som händer när man drabbas av en njursjukdom. Ord. pris 220:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över taget över vaginans bakteriella normal flora. Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese berättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor. Ord. pris 240:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals. Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand. Ord. pris 280:-

170:REUMATISM Johan Frostegård I boken förklaras immunsystemets betydelse för de flesta reumatiska sjukdomar, dess grundläggande uppbyggnad och sätt att fungera – kunskap som är viktig för patienten. Ord. pris 198:-

30:RÖSSNERS ABCBOK OM HÄLSA Stephan Rössner Vad är hälsa egentligen? Stephan Rössner tar alfabetet till hjälp i en ofullständig uppslagsbok om hälsa som ingen kan vara utan. En nöjesläsning där några av de senaste rönen presenteras. Ord. pris 196:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Ett gott skratt förlänger livet. Sjukvården är en tummelplats för många olika sorters människor och personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter. Kvicka kommentarer fälls och de mest befängda situationer kan uppstå. Ord. pris 125:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:-

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livsberättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska. Ord. pris 150:-

65:HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik. Ord. pris 80:-

50:-

75:-

PILLER PARADOXEN Robert Whitaker ”Pillerparadoxen är utan tvekan den mest belysande boken om psykiatrisk behandling som jag någonsin läst, och jag har läst hundratals. .” Bruce E. Levine, Huﬃngton Post Ord. pris 300:-

175:-

KOL – VÅGA SKAFFA ETT BÄTTRE LIV Kjell Larsson Det borde vara lätt att bestämma sig för att sluta röka när man känner till att det är skadligt. KOL är en sjukdom som främst drabbar rökare. Innehåll bl.a. Vad är KOL? Symtom vid KOL, Riskfaktorer vid KOL, Forskning om KOL m.m. Ord. pris 220:-

170:-

30:-

40:-

MELANOM Yvonne Brand berg m.fl . Karolinska Institutet Malignt hudmelanom är en av de cancerformer som ökar mest i vårt land och en av de mest betydelsefulla orsakerna är sannolikt ändrade sol- och resvanor. Ord. pris 198:-

ALLT OM OMEGA3 Tom Saldeen Tom Saldeen har under decennier studerat effekterna av Omega-3 på människan. I denna bok delar han med sig av sin långa erfarenhet och ger kostoch livsstilsråd. Ord. pris 200:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Ord. pris 149:-

170:-

220:KAOS I KVINNO HJÄRNAN Mia Lundin Befinner du dig i en känslomässig berg- och dalbana? Känns det som att du håller på att tappa greppet och bli tokig? Många kvinnor känner sig precis som du och hoppas och ber om ett slut på sitt elände. Ord. pris 230:-

LEVERANS VILLKOR: Böckerna levereras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mot tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning. Ord. pris är förlagens rekommenderade cirkapriser. Kreditupplysning kan göras. Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att faxa 0652151 90 eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer information om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Pottholzt andra funderingar

st Candida och andra...

st Prostatacancer

st Kallet, döden kärleken

st Sömnens betydelse...

st Njurarna

st Hänt i skvättet

st Diabetes hos barn...

st Reumatism

st Melanom

st Vill ha barn

st Rössners ABC-bok

st Evidensbaserad medicin...

st TBC – Dödsängelns...

st Kul med cancer

st Outsidern: min fars kamp...

st Om bakterier...

st Allt om Omega-3

st Pillerparadoxen

st Magens språk

st Pottholzt funderingar

st Kaos i Kvinnohjärnan

Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

EPOST

820 70 Bergsjö #8/9 2014

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt andra funderingar om… …ERFARENHETSUTBYTE

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken Pottholzt andra funderingar kom ut 2007.

Hyr nyrenoverade stenhus från 1600-talet i södra Frankrike

Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler. Huset “maison Delacroix” har 4 våningar, nyrustat kök, tre H uset “maison Monet” har 2 våningar, nyrustat kök, tre

sovrum, två badrum och en toppvåning med utsikt över sovrum, två badrum och en jättestor terass. 8 bäddar. takåsarna. 6 bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillmed öppning mot paradgatan Cours Jean Jaures. samt litet torg. Till huset hör källare och garage. Kontakta Lena Bauer för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena@bauermedia.se eller på telefon 0706702671

#8/9 2014

Låt inte ledvärken hindra dig! Stela och ömmande leder beror ofta på en naturlig förslitning som kommer med åren. Artros/lätt ledförslitning kan göra det svårt att t ex promenera, cykla, spela golf, gå i trappor eller att handarbeta. Om du besväras av smärta och stelhet i lederna ta Helaflex®! Det är Sveriges enda traditionellt växtbaserade läkemedel vid artros och lätt ledförslitning. Den aktiva substansen är ett väldokumenterat extrakt av medicinalväxten djävulsklo (Harpagoört).

N y h e t!

Nu i 100 tablet tersförpackning

Helaflex® är receptfritt och säljs i hälsofackhandeln samt på apotek. Helaflex® – Det enda traditionellt växtbaserade läkemedlet vid artros.

Helaflex® är ett traditionellt växtbaserat läkemedel använt för lindring av smärta och stelhet vid lätt ledförslitning (artros). Indikationerna för ett traditionellt växtbaserat läkemedel grundar sig uteslutande på erfarenhet och långvarig användning. Kontakta läkare eller annan sjukvårdspersonal om symptomen förvärras eller kvarstår efter 4 veckor eller om biverkningar som inte nämns på bipacksedeln uppträder. Helaflex® rekommenderas ej till barn och ungdomar under 18 år. Läs bipacksedeln noga före användande.

Bringwell Sverige AB. Konsumentkontakt 0515-77 78 79.

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Dymista

I en egen klass (ATC-kod R01AD58)

• Effektivare och snabbare symtomlindring än en nasal steroid*1 • Vid säsongsbunden och perenn allergisk rinit

Dymista® (ﬂutikason/azelastin) R01AD58, Rx. Indikation: lindring av symtom vid måttlig till svår säsongsbunden och perenn allergisk rinit, om monoterapi med antingen intranasalt antihistamin eller glukokortikoid inte anses tillräcklig. Styrka: nässpray 125 mikrogram + 50 mikrogram/sprayning, spraybehållare. Förpackningar och priser: 28 doser, rek AUP 98,00 kronor (EF) 120 doser, AUP 240,00 kronor (F), 3 x 120 doser, AUP 679,50 kronor (F). Produktresumén senast granskad 2013-02-21. För mer information: www.fass.se Meda AB. Box 906 170 09 Solna. Tel 08 630 19 00E-post info@meda.se www.medasverige.se

www.astmaochallergilinjen.se

1795-056-sept-2014. Med. Access, nr7-14.

* I de kliniska studierna jämfördes Dymista med ﬂ utikasonpropionat vid måttlig och svår allergisk rinit. Referens: 1. Produktresumén, www.fass.se.