Alternativ operationsmetod gör att unga klaffopererade kan slippa blodförtunnande

Förträngning eller läckage av hjärtats aortaklaff är en av de enskilt vanligaste orsakerna till hjärtoperation. Oftast sätter man in en biologisk eller mekanisk klaffprotes. Nu inför Akademiska sjukhuset en alternativ operationsmetod för yngre patienter där man flyttar en befintlig hjärtklaff vilket innebär att patienten slipper behandlas med blodförtunnande livet ut.

– En majoritet av patienterna med hjärtklaffsproblematik är äldre och kvalificerar väl för en biologisk protes. Men för patienter med behov av en klaff med lång hållbarhet utan blodförtunnande medicinering kan metoden vara ett betydelsefullt alternativ, och vi upplever att det finns en betydande efterfrågan, säger Fredrik Lennmyr, verksamhetschef för thoraxkirurgi- och anestesi på Akademiska sjukhuset.

”Ross-operationen är tekniskt mer avancerad än en traditionell klaffprotesoperation, men i gengäld finns belägg för mycket goda långtidsresultat utan blodförtunning” Foto: Canstock, arkiv.

Utan behandling riskerar förträngning eller läckage av hjärtats aortaklaff att leda till svår hjärtsvikt och dödlighet, men tack vare moderna metoder kan det stora flertalet behandlas säkert och effektivt. Det vanligaste är att man opererar in en klaffprotes, som kan vara av biologisk eller mekanisk typ. Biologiska proteser medför inget behov av blodförtunnande behandling. Nackdelen är att de behöver bytas på grund av slitage efter ett antal år, vilket kräver ett eller flera ytterligare ingrepp.

Teknik som beskrevs på 1960-talet Yngre personer får därför ofta mekaniska proteser, som håller längre men har nackdelen att man behöver full blodförtunning livet ut. Detta kan medföra avsevärda inskränkningar i livet för personer som önskar ha en aktiv livsstil eller för kvinnor som önskar bli gravida. Teamet som infört en alternativ metod för hjärtklaffoperationer; från vänster: narkosläkare Carl-Henrik Ölander, operationssjuksköterskan Xiao-Min Johansson, thoraxkirurgerna Per Vikholm och Petter Schiller samt Ismail El-Hamamsy från Montreal. Foto: Privat.

Akademiska inför nu en alternativ operationsmetod som kombinerar frihet från blodförtunnande med lång hållbarhet för yngre patienter. Metoden bygger på man flyttar en av patientens befintliga hjärtklaffar enligt en teknik som beskrevs på 1960-talet av hjärtkirurgen Donald Ross.

– Ross-operationen är tekniskt mer avancerad än en traditionell klaffprotesoperation, men i gengäld finns belägg för mycket goda långtidsresultat utan blodförtunning, säger överläkare Petter Schiller som genomfört de första två operationerna. Det är förstås centralt med ett lyckat operationsresultat, och vi är så långt mycket nöjda. Sen kommer vi även att stötta patienterna med bland annat blodtryckskontrollen under det viktiga första halvåret efter operationen.

Metoden har stegvis förfinats sedan den först beskrevs på 1960-talet. I den moderna tappningen är operationstekniken standardiserad och det ingår en noggrann uppföljning efteråt.

– Ross-teamet har gjort minutiösa förberedelser och även tagit in internationell expertis för att få bästa möjliga start på programmet, säger biträdande verksamhetschef och sektionschef Vilyam Melki.

Källa: Akademiska sjukhuset

Fredrik Lennmyr, verksamhetschef för thoraxkirurgioch anestesi. Foto: Staffan Claesson.

Petter Schiller, överläkare.

VAPING SENASTE NYTT OM INHALATION ”Vapingprodukter användes av 5,2 millioner unga i USA under 2019, varav 27,5 procent hos gymnasieungdomar och 10,5 procent hos högstadiebarn. Hos vuxna har användningen legat stilla, ungefär drygt 3 procent under 2018. Att populariteten ökat hos ungdomar tillskrivs annonsering, smaksättning och tillgång till olika sorters apparater som är lätta att gömma och som ger höga nikotinkoncentrationer”.Foto: Canstock, arkiv.

AV NIKOTIN OCH THC

En översiktlig artikel om dagsläget för vaping, d.v.s. inhalation av nikotin (e-cigarett) eller THC med olika typer av förångningsmetoder har nyligen publicerats i New England Journal of Medicine. 1

Författarna diskuterar två aspekter som ger anledning till insatser på alla nivåer, federal, delstatlig och lokal. Man särskiljer två ”epidemier”: dels har bruket av e-cigaretter med nikotin stigit katastrofalt snabbt hos unga, motsvarande gymnasieungdomar (se figur), dels har en ny typ av lungsjukdom kartlagts, som även mycket unga personer har dött i. Där misstänks i första hand att inhalation av förångad marijuana i form av tetra-hydrocannabiol

Självrapporterad användning av olika tobaksprodukter hos gymnasie-elever (high school students) i USA. Siffrorna från 2019 omfattar 10097 personer, ålder14-18 (medel 16,1) år, 48 procent kvinnor. Från referens 7. (THC) är det som främst orsakar den pneumonit av kemisk karaktär som konstaterats. De första rapporterna kom under 2019, och jag berättade om dem i Medicinsk Access nr 8/9 2019. 2 Som figuren visar ligger bruket av traditionella tobaksprodukter tämligen stilla hos gymnasieungdomar från 2011 och framåt, medan e-cigarettanvändning tar fart från 2014, planar ut under 2016-17, för att nu skjuta i höjden. Detta är givetvis bekymmersamt, i synnerhet som många rapporterar att e-cigaretter används i tillägg till andra sorters tobak, vilket ju är helt mot avsikten, då de var tänkta som hjälpmedel för rökstopp.

Organisera åtgärder Nu vidtas åtgärder på federal och delstatlig nivå i USA i samarbete med Centers for Disease Control and Prevention (CDC) för att organisera åtgärder för att hindra dessa två epidemier. De sammanfattas under namnet EVALI (E-cigarette or Vaping, Product use-Associated Lung Injury). Fram till 6 september 2019 hade 98 fall rapporterats i en artikel i NEJM. 3 I den nya artikeln beskrivs att fram till 7 januari 2020 hade 2602 fall rapporterats till CDC från hela USA, inklusive DC, Puerto Rico och Virgin Islands. Flertalet hade vapat THC, men även fall med endast nikotin fanns. Medianåldern var 24 år, två tredjedelar låg mellan 18 och 34 år. De flesta hade fått

Hittills finns det starka skäl till att E-vitamin acetatet starkt bidrar till de allvarliga lunginflammationerna, men det är inte uteslutet att andra ämnen med förmåga att orsaka kemisk pneumonit kommer att uppdagas. Foto: Canstock, arkiv.

THC från okända källor. Hos 51 patienter som behandlats med bronkialsköljning hade vätskan undersökts på THC. 94 procent hade THC eller metaboliter i vätskan, och alla hade vitamin-E acetat. Detta återfanns inte i en kontrollgrupp på 25 personer. 4

Oroväckande Vapingprodukter användes av 5,2 millioner unga i USA under 2019, varav 27,5 procent hos gymnasieungdomar och 10,5 procent hos högstadiebarn. Hos vuxna har användningen legat stilla, ungefär drygt 3 procent under 2018. Att populariteten ökat hos ungdomar tillskrivs annonsering, smaksättning och tillgång till olika sorters apparater som är lätta att gömma och som ger höga nikotinkoncentrationer. Man har börjat använda nikotinsalter, som ger högre koncentrationer. Detta är i sig oroväckande eftersom nikotinet är så beroendeframkallande och kan orsaka hjärnskada ända upp i 25-årsåldern. 5,6 Epidemierna skiljer sig åt på några väsentliga punkter. Missbruket av e-cigaretter rör huvudsakligen ungdomar under 18 år och drivs huvudsakligen av tillgänglighet till attraktivt smaksatta men legala produkter. EVALIepidemin rör huvudsakligen åldersgruppen 18-34 år, den grupp som mest hänger sig åt marijuanabruk. Den drivs huvudsakligen av tillgång till marijuana från illegala källor, och produkter med löslighetsbefrämjande medel (såsom E-vitamin acetat) eller smakämnen. De smakämnen som används har i allmänhet godkänts som livsmedelstillsats, men ingenting är känt om hur de beter sig när de förångas. Hittills finns det starka skäl till att E-vitamin acetatet starkt bidrar till de allvarliga lunginflammationerna, men det är inte uteslutet att andra ämnen med

förmåga att orsaka kemisk pneumonit kommer att uppdagas.

GUNNAR NYBERG docent, em. specialist invärtes medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com

En färsk rapport om e-cigaretter visar att dessa ändrar munnens mikroflora och därmed ökar risken för infektion och inflammation. Jämfört med 39 icke-rökare hade 40 e-cigarettanvändare mycket mer proteus och fusiforma bakterier i munhålan. Liksom även hos rökare var halten actinobakterier förhöjda. I cellkulturer var inflammatoriska cytokiner förhöjda i celler som utsatts för e-cigarett aerosol. Slutsatsen var att e-cigaretter inte är säkrare än vanlig cigarettrökning vad gäller påverkan på munfloran, och i förlängningen också både vad gäller risk för karies och periodontit (tandlossning). Källa: https://bit.ly/2VnYgVI iScience online Feb. 26, 2020. E-cigarette aerosol affects oral microbiome. Återgivet av Medscape Feb. 28, 2020 (www.medscape.com).

Referenser 1. King BA, Jones CM, Baldwin GT & Briss PA. The EVALI and youth vaping epidemics – implications for public health. NEJM 2020;382:689-91. DOI: 10.1056/NEJMp1916171 2. Nyberg G. Ett nytt farligt sätt att få i sig nikotin och annat. Med Acc 2019;8/9:27-29. 3. Layden JE, Ghinai I, Pray L et al. Pulmonary illness related to e-cigarette use in Illinois and Wisconsin – final report. NEJM 2020;382:903-16. DOI: 10.1056/NEJMoa1911614 4. Blount BC, Karwowski MP, Shields PG et al. for the Lung Injury Response Laboratory Working Group. Vitamin E acetate in bronchoalveolar-lavage föuid associated with EVALI. NEJM 2020;382:697-705. DOI: 10.1056/NEJMoa1916433 5. e-cigarette use among youth and young adults: a report of the Surgeon General. Atlanta: Venters for Disease Control and Prevention, 2016. 6. National Academy of Sciences, Engineering, and Medicine. Health effects of marijuana: an evidence review and research agenda. Washington, DC: National Academies Press, 2017. 7. Cullen KA, Gentzke AS, Sawdley MD et al. E-cigarette use among youth in the United States 2019. JAMA 2019;322: 2095-2103. DOI: 10.1001/jama.2019.18387