Hur är medvetandet kopplat till hjärnan?

Michele Farisco, forskar i neuroetik vid Centrum för forsknings- & bioetik vid Uppsala universitet. Han är även docent i moralfilosofi. Foto: Josepine Fernow.

För att fylla de kunskapsluckor som finns mellan hjärnforskningens fynd och vår förståelse av medvetenhet som begrepp så behöver vi ett ramverk som förenar dem”. Foto: Canstock, arkiv.

Oavsett om vi är medvetna eller inte, hjärnan fungerar på samma sätt ändå. Nu när vi vet detta, hur ska vi då förhålla oss till medvetslösa patienter? Vad betyder det egentligen att vara ”vid medvetande”? Och hur är vårt medvetande kopplat till vår fysiska hjärna?

Michele Farisco, är docent i moralfilosofi och har doktorerat i neuroetik vid Centrum för forsknings- & bioetik vid Uppsala universitet.

I sin avhandling utforskar han de mer filosofiska aspekterna av den här frågan kring hjärnan och medvetandet.

Tack vare ny teknik och forskning har kunskapen om hjärnan ökat mycket, bara de senaste åren. Hjärnforskare och filosofer har länge tänkt på hjärnan och medvetandet som två självständiga enheter. Eller sett medvetandet som något som hjärnan skapar.

Utvecklat en ny modell – Men det här sättet att förstå relationen mellan hjärnan och medvetandet kanske inte stämmer. De senaste åren har hjärnforskare snarare beskrivit hjärnan som ett i sig aktivt organ, som spontant analyserar och skapar modeller av världen utanför. Både när vi är medvetna och när vi är omedvetna, säger Michele Farisco.

I sitt arbete har han utvecklat en ny modell för att förstå medvetandet, som bygger på att det inte går att skilja hjärna och medvetande åt. Medvetandet är alltså inbäddat i hjärnan, eller som han kallar det: den levande hjärnan är ”intrinsically conscious”.

– För att utvärdera de viktiga frågor som väcks i samband med utvecklingar inom hjärnforskningen måste vi kombinera empiriskt och begreppsligt arbete. Jag är filosof, inte naturvetare. Men för att fylla de kunskapsluckor som finns mellan hjärnforskningens fynd och vår förståelse av medvetenhet som begrepp så behöver vi ett ramverk som förenar dem, säger han.

”Hjärnan är aktiv både när vi är medvetna och när vi inte är det. Vissa patienter kan fortfarande känna positiva eller negativa känslor, på medveten eller omedveten nivå. Och några av dem kan fortfarande uppfatta vad som händer omkring dem”. Foto: Canstock, arkiv.

Enligt hans modell är medvetandet inget som hjärnan producerar, utan något som skapar länkar inuti den. Med andra ord är medvetandet vår hjärnas förmåga att modellera världen omkring oss och att använda tillgänglig, relevant information för att se till att vi överlever.

Michele Fariscos avhandling har särskilt fokus på svåra medvetandestörningar, och han ser tydliga kliniska konsekvenser för patienter med hjärnskador. Enligt honom har en skadad hjärna fortfarande medvetande, om den, även utan extern stimuli, har en sådan inbäddad aktivitet och aktivitet i viloläge - det som på engelska kallas för resting state activity. Om än på en väldigt grundläggande nivå.

Förstå orsaker till drogmissbruk Vad betyder det för komapatienter och patienter i vegetativt tillstånd? Enligt Michele Farisco behöver vi tänka om. För det kan vara så att de faktiskt inte är medvetslösa. Hjärnan är aktiv både när vi är medvetna och när vi inte är det. Vissa patienter kan fortfarande känna positiva eller negativa känslor, på medveten eller omedveten nivå. Och några av dem kan fortfarande uppfatta vad som händer omkring dem. Med hjälp av datorsimuleringar och andra verktyg kanske några av dem kan få tillbaka rester av sitt medvetande eller kommunicera på basal nivå, vilket också gör frågan relevant ur ett etiskt perspektiv.

Michele Fariscos modell kan också hjälpa oss förstå orsaker till drogmissbruk. Den erkänner interaktionen mellan medvetna och omedvetna processer i hjärnan. Om beroendet uppkommer som resultat av både medvetna och omedvetna påverkansfaktorer i den externa miljön kan man börja prata om ett socialt ansvar för beroende. Om inte i termer av etik, så åtminstone inom offentligt beslutsfattande.

Källa: Uppsala universitet

Om Michele Farisco Michele Farisco ingår i CRB:s neuroetikgrupp och blev docent i moralfilosofi i Italien 2015. Han har en examen i filosofi från L’orientaleuniversitetet i Neapel (2003) och disputerade på en avhandling om etikens och antropologins historia och bakgrund vid universitetet i Lecce 2008. Michele Farisco har också en master i biorätt från Lumsauniversitetet i Rom (2009) och har utsetts till docent i moralfilosofi i Italien.

Michele Farisco har utvecklat sin teori om intrinsic consciousness i sin andra doktorsavhandling om neurovetenskap och medvetande, där han studerat de filosofiska och etiska frågor som väcks i samband med neurovetenskaplig forskning om svåra medvetandestörningar och relaterade tekniska applikationer. Hans doktorandprojekt är en del av EU:s flaggskeppsprojekt Human Brain Project i subprojektet om etik och samhälle (https://www.humanbrainproject.eu/en/social-ethicalreflective/).

Observationsstudier har påvisat starka samband mellan maternell hälsa före graviditet och senare hälsa hos barn och moder. Prekonceptionell hälsovård syftar till ett förberedande program för att förbättra kvinnors hälsa inför en graviditet. Målet med detta är att gynna moderns och barnets hälsa under graviditet och postpartum. Prekonceptionell hälsovård är viktigt för att minska mortalitet hos mödrar och barn, och även för att minska risken för missbildningar hos det nyfödda barnet". Foto: Canstock, arkiv.

Prekonceptionell hälsovård med folat-tillskott - exemplet Indien

Prekonceptionell hälsovård är ett område på frammarsch, med stor potential att förbättra hälsan hos både mödrar och nyfödda barn. Genom att förbättra moderns hälsa före graviditetens början minskar risken för att barnet ska födas med livshotande missbildningar. Indien står för en fjärdedel av världens neonatala dödsfall. Här följer en översikt av prekonceptionell hälsovård i landet med fokus på substitution av folat.

Det finns dokumenterade och betydelsefulla samband mellan den blivande moderns hälsa inför en graviditet och moderns och barnets postnatala hälsa. 1 Antal studier inom ämnet prekonceptionell hälsovård har ökat på senare tid, vilket tyder på dess relevans. 1 Denna genomgång syftar till att undersöka kvalitativa aspekter av ämnet i Indien genom att analysera publicerad vetenskaplig litteratur, med särskilt fokus på supplementering med folat - ett under graviditet viktigt vitamin för att förhindra neurala missbildningar hos fostret.

ungefär tre månader innan till ungefär tio veckor efter konception (befruktningen). Den prekonceptionella tidsperioden omfattar en delkomponent av den perikonceptionella tidsperioden, och utgörs av tiden före konception, egentligen både på kort och lång sikt. 2 Observationsstudier har påvisat starka samband mellan maternell hälsa före graviditet och senare hälsa hos barn och moder. Prekonceptionell hälsovård syftar till ett förberedande program för att förbättra kvinnors hälsa inför en graviditet. Målet med detta är att gynna moderns och barnets hälsa under graviditet och postpartum. Prekonceptionell hälsovård är viktigt för att minska mortalitet hos mödrar och barn, och även för att minska risken för missbildningar hos det nyfödda barnet. Prekonceptionell hälsovård kan påverka blivande mödrar på tre olika plan, som alla till slut medieras via biologiska mekanismer: biomedicinskt, beteende- och livsstilsmässigt samt socialt. 1, 3 Den första delen är biomedicinsk och innebär diet samt supplementering av näringsämnen och vitaminer. Supplementering sker delvis för att förbättra moderns hälsa, men även för att gynna fostrets utveckling. Här inkluderas supplementering av folsyra för att förhindra anemi hos modern samt för att gynna slutningen av fostrets neuralrör och därmed förhindra neuraltubsdefekter (NTD). Dessa NTD är födelsedefekter som uppkommer när stängning av neuralröret misslyckas och inkluderar bland annat anencefali och spina bifida. 4, 5 Den andra delen rör kvinnans beteende och livsstil, vilket innebär faktorer som fysisk aktivitet, övervikt eller fetma, rökning, alkohol och koffein. Dessa kan påverka hälsan och fertiliteten i vid bemärkelse. 1, 6 Den tredje delen benämns som den sociala bakgrunden. Denna del är mest komplex och täcker flera områden. Här beskrivs t.ex. information om preventivmedel samt program för ökat självförtroende för att kunna motstå tidigt giftermål och därmed tidig, alternativt oönskad, graviditet. 3 Detta är viktigt eftersom moderns hälsa, och även barnets, påverkas av moderns ålder, liksom hennes möjligheter att ta hand om sitt nyfödda barn. Här spelar faktorer som ekonomi, civilstånd, boende, utbildning och arbete viktiga roller.

Den prekonceptionella perioden definieras generellt som tre månader innan befruktning, men andra definitioner förekommer också. Ur biomedicinsk aspekt är det veckorna kring befruktning som är viktigast - det krävs minst fyra till sex veckors folatsupplementering för att nå tillräckliga nivåer tills neurulationens början vilket sker tre veckor efter befruktning. Neurulationen är den process där neuralröret bildas genom veckning av neuralplattan. 7 För par som vill bli gravida börjar emellertid den prekonceptionella perioden, ur beteendeaspekt, direkt när de aktivt slutar använda preventivmedel. 1, 8

Folat - betydelse för hälsan En av de vanligaste mikronutrientbristerna i världen är brist på folat. 9 Folat är ett samlingsnamn för olika former av samma B-vitamin (B9) och förekommer naturligt i livsmedel. Folsyra är den syntetiska formen av detta vitamin, och används generellt för att berika livsmedel eller som beståndsdel i näringstillskott. 10 Folsyra absorberas mycket bättre än den naturligt förekommande formen av folat, vilket är ett ämne som är essentiellt för DNA-syntesen, och framförallt syntesen av puriner. Folat spelar också en roll i metylering av DNA, och därigenom en viktig roll för epigenetisk modifikation av gener. 10 Folatbrist kan leda till megaloblastisk anemi, och ökar även risken för födelsedefekter som exempelvis NTD, för tidig förlossning och låg födelsevikt. 10 Det finns flera predisponerande faktorer för folatbrist, varav otillräckligt intag via kosten är den vanligaste orsaken. Även faktorer som alkoholism, rökning, fetma, moderns ålder, utbildningsnivå och användning av läkemedel som negativt påverkar folatmetabolismen är kopplade till låga folatnivåer. 9 Tillskott av folsyra i den prekonceptionella perioden minskar risken för NTD 10 Som följd av detta berikar över 75 länder livsmedel som mjöl och ris med folsyra. 10, 11 I USA och Kanada har incidensen av NTD minskat efter introduktion av dessa berikningsprogram. 8

Folatfrågan i Indien Folat är kritiskt under den tidiga utvecklingen av fostret. Folatbrist ökar risken för NTD hos fostret, och är även associerat med för tidig födsel och låg födelsevikt. 10 Nästan en fjärdedel av studerade kvinnor i en indiska studie uppvisade folatbrist under den perikonceptionella perioden, och ytterligare en femtedel hade möjlig folatbrist. Vissa forskare menar att den höga prevalensen av folatbrist motiverar ytterligare utredning av folatillskott under den prekonceptionella perioden. 9 Födelsedefekter har tidigare varit ett underprioriterat område i Indien, då de ansetts vara ett självbegränsande problem. En fjärdedel av världens neonatala dödsfall sker i Indien, och födelsedefekter är den femte vanligaste neonatala dödsorsaken i landet. En indisk systematisk review och meta-analys fann att CNS-defekter var den vanligaste födelsedefekten, då både missfall och levande nyfödda räknades in. Av dessa CNS-defekter var anencefali vanligast – en defekt som potentiellt kan förhindras med prekonceptionell folsyrasupplementering. 10,11

Syfte Mot en bakgrund i prevalensen av folatbrist och förekomst av NTD i Indien är syftet med detta arbete att kartlägga kunskap om och inställning till prekonceptionell hälsovård i Indien utifrån befintlig evidens och riktlinjer. Syftet är också att analysera hur prekonceptionell folsyrasupplementering används i Indien.

Kunskap och riktlinjer beträffande prekonceptionell hälsovård i Indien Utifrån studerad litteratur undersöktes kunskapen om prekonceptionell hälsovård hos icke-vårdutbildade kvinnor och vårdpersonal i Indien. I en indisk tvärsnittsstudie från 2016 undersöktes 400 gravida kvinnors kunskap om prekonceptionell administrering av folsyra. Man fann att 294 (73.5%) av kvinnorna hade hört talas om folsyra. Sammanlagt 123 (30.8%) av dessa kvinnor visste att folsyra kan användas för att minska prevalensen av anemi medan endast en kvinna kände till folatsupplementeringens roll för att minska NTD-risken. Slutligen kände 19 (4.8%) av kvinnorna till att folsyra bör administreras innan graviditeten påbörjas. 4 Studien fann även att läskunnighet korrelerar med

kunskap om folsyra. Kunskapsnivån var signifikant högre hos läskunniga kvinnor jämfört med icke-läskunniga kvinnor. 4 I en annan indisk tvärsnittsstudie publicerad 2018 fann man ett signifikant samband mellan låg utbildning och folatbrist. 9 I en studie fann man att 10 av 50 tillfrågade indiska icke-vårdutbildade kvinnor kände till folsyra. Ingen av kvinnorna kände till att födelsedefekter kunde kopplas till brist på vitaminet. 13 I en annan indisk studie inkluderades 200 icke-vårdutbildade kvinnor i fertil ålder för att studera deras kunskap om prekonceptionell hälsovård. Enligt resultatet hade 15% av kvinnorna god kunskap och 11% av kvinnorna dålig

kunskap, medan majoriteten (74%) av kvinnornas kunskapsnivå klassades som medelmåttig. 14 För att undersöka kunskapsnivån hos indisk vårdpersonal undersökte Aggarwal et al. läkares kunskapsnivå om hur folsyra kan användas för att förhindra NTD. I studien inkluderades totalt 202 läkare som antingen var pediatriker, obstetriker eller nyexaminerade. Av dessa hade 92.1% en generell kunskap om folsyras roll i NTD, men endast 47.5% av läkarna kände till att folsyra bör administreras prekonceptionellt. Man fann en signifikant högre kunskapsnivå gällande dos och prekonceptionell administrering hos obstetriker, jämfört med övriga inkluderade läkare. 8 Ytterligare en studie ämnade undersöka vårdpersonals kunskap om prekonceptionell folsyrasupplementering och dess roll i att förhindra NTD. Av de tillfrågade läkarna visste 60% att brist på folsyra utgör en av faktorerna som kan leda till NTD. När kunskapsnivån hos Auxilliary Nurse Midwives (ANM) och Accredited Social Health Activists (ASHA) undersöktes fann man att motsvarande kunskap fanns hos 4% respektive 3% av dessa. Sammanlagt 40% av läkarna, 4% av ANM:s och 2% av ASHA:s kände till att prekonceptionell administrering av folsyra är rekommenderat. Bland läkarna och ANM:s var det ingen som kände till den korrekta prekonceptionella tidsperioden, men 2% av ASHA:s kände till detta. 4

Riktlinjer för folsyrasupplementering Det finns exempel på hur medicinska riktlinjer framgångsrikt utvecklats i Indien. År 1994 började arbetet med att utveckla en rationell läkemedelspolicy i New Delhi. 15 Det finns även riktlinjer utgivna av Indiens regering gällande prekonceptionell administrering av folsyra. Enligt dessa bör administrering av folsyra påbörjas tre månader innan kvinnan planerar att bli gravid. Kvinnorna rekommenderas ett tillskott av 400 μg folsyra dagligen under denna prekonceptionella period. Trots att regeringen har publicerat riktlinjer menar Bhide et al. att det saknas strategier för implementering av prekonceptionell folsyrasupplementering. 4,9 Saxena et al. refererar även till WHO som har utgivit riktlinjer gällande prekonceptionell folsyrasupplementering. 4 Enligt världshälso-organisationen bör kvinnor som vill bli gravida påbörja konsumtion av folsyratillskott på 400 μg två månader innan graviditetens början. 16

Inställningen till prekonceptionell hälsoupplysning i Indien I två indiska studier publicerade 2013 respektive 2018 diskuterar Bhide et al. behovet av att öka kunskapen om prekonceptionell hälsovård. I studien från 2013 skriver författarna följande om prekonceptionell folsyrasupplementering: “This is among the most cost-effective public health interventions available for the reduction of birth defects, and we would recommend that public health programs focus on developing acceptable means to increase folic acid uptake during the preconception period.” 17 I studien från 2018 understryker författarna behovet av att kvinnor i fertil ålder får tillgång till prekonceptionell folsyrasupplementering samt rådgivning om detta 9 I en annan indisk studie diskuterar författarna att vårdpersonals kunskapsnivå om vikten av prekonceptionella folsyratillskott behöver förbättras. Författarna menar även att medicinska utbildningar behöver inkludera detta område i sin undervisning. 8

”Om tillskottet började ges tidigare än eller lika med tre månader innan graviditetens början och modern inte var underviktig kunde man möjligen se en positiv effekt på födelsevikten”. Foto: Canstock, arkiv.

Även Sunila et al. lyfter behovet av ökad utbildning inom ämnet. Författarna understryker att just sjuksköterskor spelar en viktig roll i att öka kunskapen om prekonceptionell hälsovård bland kvinnor. Studien visar att av 200 tillfrågade kvinnor i fertil ålder så kände 77% till vikten av prekonceptionell hälsovård, men poängterar trots detta att även vikten av prekonceptionell hälsovård bör främjas som utbildningsområde. 14 Saxena et al. menar att vårdpersonals kunskapsnivå om riktlinjer för distribution av folsyra bör vara hög för att möjliggöra rådgivning om prekonceptionell folsyrasupplementering. För att höja denna kunskapsnivå föreslår författarna att områdets problematik bör lyftas ytterligare inom RCH-utbildningen. RCH står för Reproductive and Child Health Programme och är en strategi inom reproduktiv hälsa som utvecklats av Indiens regering. Studien fann även att under de senaste två åren hade en majoritet av vårdpersonal deltagit i ett eller fler RCH-utbildningstillfällen. 4 Intresset för att ytterligare utforska området prekonceptionell hälsovård syns bland annat i en studie från

Mumbai. Man undersökte om ett näringsrikt tillskott innehållande bland annat bladgrönsaker (vilka innehåller folat) som gavs prekonceptionellt kunde höja nyföddas födelsevikt. Om tillskottet började ges tidigare än eller lika med tre månader innan graviditetens början och modern inte var underviktig kunde man möjligen se en positiv effekt på födelsevikten. 18

Tillämpning av folsyrasupplementering i praktiken i Indien I en tidigare nämnd studie undersökte Bhide et al. 584 kvinnors folatnivåer. De kom fram till att 24,3% och 20,7% av kvinnorna led av folatbrist (<3 ng/ml) respektive möjlig folatbrist (3–6 ng/ml). Av dessa 584 kvinnor var det 83 (14%) som uppgav att de konsumerat folsyratillskott prenatalt. Bland de kvinnor som inte uppgav konsumtion av folsyratillskott prenatalt (n = 501) hade 244 (48,7%) folatnivåer <6 ng/ml. Bland de kvinnor som uppgav konsumtion av prenatala folsyratillskott (n = 83) hade 19 (22,9%) folatnivåer <6 ng/ml. 9 Saxena et al. undersökte 400 kvinnors folsyrakonsumtion före graviditet. De fann att 19 (4,8%) av dessa kvinnor hade tagit folsyrasupplement prekonceptionellt, samtliga i samråd med sina läkare. Ingen av de andra kvinnorna uppgav att de hade rekommenderats prekonceptionella folsyratillskott av sina läkare. Saxena et al. fann också att av dessa 19 kvinnor hade tre konsumerat folsyra i enlighet med de riktlinjer som tidigare diskuterats, det vill säga med start tolv veckor före konception. Resterande 16 kvinnor uppgav start av folsyrasupplementering en till två veckor innan konception. 4 Samma studie som ovan undersökte hur många av läkarna som rekommenderade samt skrev ut folsyra prekonceptionellt och fann att 40% av läkarna gjorde detta. Man undersökte även hur många av de 400 kvinnorna som konsumerade kombinerade järn- och folsyratabletter (IFA), och fann att detta antal var 169 (42,3%). De 231 kvinnor som inte konsumerade IFA-tabletter nämnde tre olika anledningar till detta: utebliven rådgivning av vårdpersonal, bristande tillgänglighet samt biverkningar. 4 Det finns också logistiska utmaningar som påverkar hur folsyrasupplementering tillämpas i praktiken i Indien. Wendt et al. undersökte i en studie från 2018 vilka faktorer som påverkade logistiken bakom supplementering av IFA i delstaten Bihar, Indien. De observerade att leveranser av IFA ofta var försenade och totalt tog en till tre månader. Man har i Bihar utan större framgång försökt förbättra logistiken genom att ekonomiskt bestraffa försenade leveranser. Utöver detta uppgav 21,8% av ANM:s i studien att en buffertmängd av IFA saknades så att beställning skedde först när tidigare lager tagit slut. Kombinationen av dessa brister ger risk för temporärt tomma lager av IFA. I studien hade 83% av inkluderade ANM:s IFA i lager. 19 Studien visade också att brist på förvaringsplatser för IFA-tabletter, förstörelse av råttor, samt brist på personal var bidragande faktorer till den bristfälliga logistiken. Personalbristen gäller både vårdpersonal och lärare för utbildning av nya ANM:s. Slutligen fann man att register över tabletternas utgångsdatum endast fördes av en lageransvarig och att resterande istället endast höll informationen i minnet. 19

Ytterligare en indisk studie från 2018 diskuterar logistiska brister som påverkar möjligheten till folsyrasupplementering. Författarna nämner Indiens ökande populationstillväxt som en faktor som ökar efterfrågan på folsyra och därmed ökar risken för tomma lager. Dessutom nämns korruption samt manuell och tidskrävande orderläggning som två ytterligare hämmande faktorer. 20

Diskussion Resultaten för denna frågeställning kan delas in i två huvudsakliga grupper: icke-vårdutbildade kvinnors respektive vårdpersonals kunskap. När det gäller ickevårdutbildade kvinnor rapporterades det i den inkluderade litteraturen vitt skilda kunskapsnivåer om folsyra och prekonceptionell hälsovård. En högre kunskapsnivå fanns gällande folsyra som vitamin, men kunskap om dess roll i prekonceptionell hälsovård och risken för födelsedefekter vid folatbrist var mindre förekommande. Två av studierna diskuterade även ett samband mellan läskunnighet och kunskap om folsyra samt låg utbildning och folatbrist. Detta möjliga samband diskuteras vidare nedan.

Gällande vårdpersonal fanns det överlag en högre kunskapsnivå inom samtliga områden. Mest kunskap hade vårdpersonalen gällande folsyra och dess roll i att förhindra NTDs, även om denna nivå skiljde sig mellan olika inkluderade publikationer. Lägre var kunskapen gällande den prekonceptionella administreringen av folsyra. Det framgick framförallt att en låg kunskapsnivå förelåg kring den exakta prekonceptionella tidsperioden bland vårdpersonalen.

En spekulation kan vara att detta försvårar gällande korrekt administrering trots att många läkare känner till vikten av prekonceptionell administrering.

Ett ytterligare mönster som gick att skönja ur resultatet var en ökande kunskapsnivå med ökad specialisering inom medicinen. Detta kan, vilket tidigare diskuterats av Aggarwal et al., tyda på ett ökat behov av att inkludera utbildning om prekonceptionell hälsovård redan i läkarutbildningen i Indien.

Beträffande riktlinjer fann studien att sådana finns i viss mån, både från indiska regeringen men även från andra organisationer. Dock framkommer det att strategier saknas för hur dessa riktlinjer skall kunna implementeras i större utsträckning. Detta speglas möjligen i den relativt låga allmänna kunskapsnivån hos vårdpersonal om den prekonceptionella tidsperioden och den korrekta doseringen av folsyratillskott. Aktuella riktlinjer som inkluderas i studien uppger identisk rekommenderad dos, men skiljer sig åt gällande hur tidigt folsyrasupplementering bör påbörjas. Det kan spekuleras i att dessa skillnader i rekommendationer möjligen kan utgöra ett hinder för implementering av riktlinjer.

Inställningen till prekonceptionell hälsoupplysning i Indien En stor del av inkluderad litteratur lyfter betydelsen av att öka kunskapen inom området, framförallt hos vårdpersonal. Två artiklar diskuterar att vägen till ökad kunskap kan gå via inklusion av temat i grundutbildningen. Flera artiklar lyfter även behovet av att ytterligare tillgängliggöra prekonceptionell hälsovård för kvinnor. Dessa exempel belyser att det finns en god inställning till

ytterligare utforskning av området. En svårighet gällande denna frågeställning har varit att hitta relevant litteratur som belyser just inställningen till området.

Tillämpning av folsyrasupplementering i praktiken i Indien Endast en liten andel av kvinnorna uppgav att de konsumerat folsyrasupplement före graviditetens början. Andelen kvinnor som rapporterade att de konsumerat IFA-tillskott prenatalt var högre än andelen kvinnor som uppgav konsumtion av prekonceptionella folsyratillskott. Rådgivning om prekonceptionell supplementering var bristfällig, vilket även gällde rådgivningen om prenatal IFA-supplementering. En möjlig spekulation är att den uteblivna rådgivningen kan vara en av orsakerna till att många av kvinnorna inte konsumerade tillskott.

Bristande logistik i form av försenade leveranser, undermålig lagerhållning och personalbrist uppges i litteraturen vara en bidragande faktor till utebliven supplementering. Gällande detta presenteras många faktorer som bör förbättras. En möjlig hypotes är att bristande kunskap och otydliga riktlinjer samspelar, som tillsammans med logistiska problem kan ligga till grund för rapporterade brister i praktiken.

Övriga studier inom området från andra länder Studiens resultat kan jämföras med resultat från andra länder. En studie från Etiopien fann att en hög kunskapsnivå gällande prekonceptionell hälsovård endast återfanns hos en minoritet (31%) av vårdgivare 21 . Detta går att jämföra med observationer gjorda i Indien av Saxena et al. som tidigare nämnts, där 40% av läkarna kände till att folsyra bör ges prekonceptionellt 4 . En studie från Sudan, publicerad 2017, fann att av 1000 inkluderade kvinnor kände 81,3% till folsyra. Bland de som studerat på universitet var kunskapen högst. Detta är i enlighet med två av de artiklar som inkluderats i vår analys, vilka observerade möjliga samband mellan kunskap om folat och läskunnighet samt folatbrist och låg utbildning. Ytterligare forskning inom detta område hade varit intressant för att utreda om ett faktiskt samband föreligger. Den sudanesiska studien fann även att mindre än 4% av kvinnorna konsumerade folsyra före graviditetens början. Detta är i enlighet med att Saxena et al. fann att 19 av 400 kvinnor (4,8%) hade konsumerat folsyratillskott prekonceptionellt (4). 22 Resultat som liknar fynden i vår studie har även rapporterats i en studie från Nepal, publicerad 2018. Där fann författarna att endast 10,8% av 250 tillfrågade gravida kvinnor var väl informerade om folsyra och dess administrering prekonceptionellt, medan majoriteten av kvinnorna (65,6%) hade bristande kunskaper inom ämnet. Av de tillfrågade kvinnorna var dock andelen som uppgav prekonceptionell konsumtion av folsyra 17,6%, vilket är en större andel än vad som rapporterats i inkluderad litteratur från Indien. 23 En studie som kom fram till avvikande resultat jämfört med vår utfördes i Sverige av författarna Ekstrand Ragnar et al. och publicerades 2018.

Syftet var att undersöka kunskapen om prekonceptionell hälsovård hos ungdomar mellan 16 och 18 år. De fann att 66% av de 47 studiedeltagarna kände till att folsyra enligt studien bör administreras minst en månad före konception, vilket är en högre andel än vad som observerats i den indiska litteratur som analyserats. Dock anges här en annan definition av den prekonceptionella tidsperioden jämfört med vad som presenterats ovan, vilket minskar möjligheten till jämförelse. 24 De nordiska näringsrekommendationerna (NNR) från 2012, vilka används som riktlinjer i Sverige, specificerar att kvinnor i fertil ålder dagligen bör konsumera 400 µg folat oavsett om graviditet planeras eller inte. Dosen är i enlighet med vad som rapporterats i litteratur inkluderad i vår studie. Däremot skiljer sig tidsperspektivet, eftersom nämnda svenska riktlinjer även riktar sig till kvinnor som inte planerar en graviditet. Värt att notera är dock att endast 20% av svenska kvinnor följer dessa riktlinjer, vilket enligt NNR rapporterats i en svensk undersökning gjord 2010–2011 vid namn ”Riksmaten”. Detta kan möjligen liknas vid studiens tidigare fynd att indiska riktlinjer av olika anledningar inte följs till fullo. Utifrån detta anser vi att vikten av väl fungerande strategier för implementering av riktlinjer bör understrykas. 25

Styrkor och svagheter med studien Studien har designats för att beskriva och analysera begreppet prekonceptionell hälsovård på flera plan. Studien ämnade undersöka kunskap, inställning och praxis gällande prekonceptionell hälsovård och folsyrasupplementering i Indien, vilket speglas av frågeställningarna. Kunskap inom dessa tre delaspekter krävs för att i bästa möjliga mån kartlägga vilken roll prekonceptionell hälsovård har i Indien. Exempelvis är en förutsättning för ökad kunskap en motiverad inställning till ökat lärande. Riktlinjer fyller endast sin funktion om de efterföljs i praktiken. Förståelse för alla dessa aspekter är därför viktigt för att få en helhetsbild av begreppet.

Våra resultat indikerar att kunskapen om prekonceptionell hälsoupplysning i allmänhet är relativt låg, både bland vårdpersonal och övriga personer. Detta identifierar ett behov av att öka kunskapen och intresset för området, vilket är essentiellt för att framtida forskning ska bedrivas. Denna litteraturöversikt har därför förbättrat förutsättningarna för och motiverat till ytterligare forskningssatsningar med implementering i det preventiva arbetet.

Framtida forskning Många kvantitativa studier har gjorts för att undersöka folsyras roll i att förhindra neuraltubsdefekter vid prekonceptionell administrering. Kvalitativ forskning som rör kunskap om och inställning till prekonceptionell hälsovård i Indien samt hur väl detta fungerar i praktiken finns det däremot inte lika mycket av. Detta märktes när litteratur skulle sökas vilket resulterade i det förhållandevis låga antal artiklar som slutligen inkluderades. Som tidigare nämnt anser vi att stora nationella forskningsinsatser behövs, för att få en bredare överblick över kunskapen och inställningen kring ämnet i hela landet. Detta eftersom denna studie endast inkluderar information från de stater i Indien där forskning bedrivits, och således inte utgör ett fullt representativt underlag. Vi är hoppfulla om att ämnet kommer utforskas vidare då mycket av studiens inkluderade litteratur är publicerad de senaste åren och diskuterar många olika aspekter.

44 Sammanfattning Prekonceptionell hälsovård är ett område på frammarsch med potential att förbättra hälsan hos både mödrar och framtida generationer. En ökad förståelse inom ämnet har stor klinisk relevans, inte minst då födelsedefekter är den femte vanligaste dödsorsaken bland nyfödda i Indien. 12 Analys av inkluderad litteratur i enlighet med frågeställningarna gav följande resultat. Gällande prekonceptionell hälsovård i Indien fanns bristande kunskap hos en majoritet av både icke-vårdutbildade kvinnor och vårdpersonal. Riktlinjer gällande prekonceptionell folsyrasupplementering har publicerats både av regeringen och organisationer, men skiljer sig åt och upplevs inte vara implementerade till fullo. En motivation till ytterligare forskning inom ämnet framhävs av flera författare, vilket tolkas som en god inställning till ämnets relevans. Gällande hur folsyrasupplementering utförs i praktiken fann vi att IFA supplementeras i stor utsträckning. Prekonceptionell folsyrasupplementering är dock än så länge inte lika förekommande. Det finns även stora logistiska problem gällande leveranser, lagerhållning och distribution av folsyra i Indien, vilket påverkar tillgänglighet och möjlighet till supplementering. Sammanfattningsvis har denna studie bidragit med en överblick av den information, inställning och praxis som idag finns rörande prekonceptionell hälsovård i Indien. Litteraturstudien har även, i samklang med många tidigare studier, identifierat stora kunskapsluckor och motiverar till fortsatta försök till att fylla dessa.

JULIA GANNEDAHL, MK,

AUGUST MYHRMAN, MK,

PETER M NILSSON, professor Institutionen för kliniska vetenskaper Skånes Universitetssjukhus, Malmö

Referenslista 1. Stephenson J, Heslehurst N, Hall J, et al. Before the beginning: nutrition and lifestyle in the preconception period and its importance for future health. Lancet. 2018;391:1830-41. 2. Steegers-Theunissen RPM, Twigt J, Pestinger V, et al. The periconceptional period, reproduction and long-term health of offspring: the importance of one-carbon metabolism. Hum Reprod Update. 2013;19:640-55. 3. World Health Organization. Meeting to Develop a Global Consensus on Preconception Care to Reduce Maternal and Childhood Mortality and Morbidity Geneva: World Health Organization; 2012. 4. Saxena V, Naithani M, Kumari R, Singh R, Das P. Peri-conceptional supplementation of folic acid-knowledge and practices of pregnant women and health providers. J Family Med Prim Care. 2016;5:387-92. 5. Deb R, Arora J, Meitei SY, et al. Folate supplementation, MTHFR gene polymorphism and neural tube defects: a community based case control study in North India. Metab Brain Dis. 2011;26(3):241-6. 6. Muchowski K, Paladine H. An ounce of prevention: the evidence supporting periconception health care. J Fam Pract. 2004;53(2):126-33. 7. Vijayraghavan DS, Davidson LA. Mechanics of neurulation: From classical to current perspectives on the physical mechanics that shape, fold, and form the neural tube. Birth Defects Res. 2017;109(2):153-68. 8. Aggarwal A, Kumhar GD, Harit D, et al. Role of folic acid supplementation in prevention of neural tube defects: physicians yet unaware! J Prev Med Hyg. 2010;51(3):131-2. 9. Bhide P, Kar A. Prevalence and determinants of folate deficiency among urban Indian women in the periconception period. Eur J Clin Nutr. 2018;73(12):1639-41. 10 Bailey RL, West KP, Jr., Black RE. The epidemiology of global micronutrient deficiencies. Ann Nutr Metab. 2015;66 (Suppl 2):22-33. 11. Chitayat D, Matsui D, Amitai Y, et al. Folic acid supplementation for pregnant women and those planning pregnancy: 2015 update. J Clin Pharmacol. 2016;56(2):170-5. 12. Bhide P, Kar A. A national estimate of the birth prevalence of congenital anomalies in India: systematic review and meta-analysis. BMC Pediatr. 2018;18(1):175-. 13. Murthy GVS, Kolli SR, Neogi SB, et al. A Mixed-Method Study to Determine the Benefits of Periconceptional Folic Acid Supplementation and Effects of Folic Acid Deficiency in Mothers on Birth Outcomes. JMIR Res Protoc. 2016;5(2):e129-e. 14. Sunila L, Viswanath L, Anju Philip T. Awareness regarding preconception care among women in reproductive age group. Indian J Public Health Res Dev 2019;10(9):391-5. 15. Sharma S, Sethi GR, Gupta U, et al. Barriers and facilitators to development of standard treatment guidelines in India. WHO South East Asia J Public Health. 2015;4(1):86-91. 16 World Health Organization DoMPS, Department of Reproductive Health and Research. Prevention of neural tube defects. World Health Organization; 2007. 17. Bhide P, Sagoo GS, Moorthie S, et al. Systematic review of birth prevalence of neural tube defects in India. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2013;97(7):437-43. 18. Potdar RD, Sahariah SA, Gandhi M, et al. Improving women's diet quality preconceptionally and during gestation: effects on birth weight and prevalence of low birth weight--a randomized controlled efficacy trial in India (Mumbai Maternal Nutrition Project). Am J Clin Nutr. 2014;100(5):1257-68. 19. Wendt AS, Stephenson R, Young MF, et al. Identifying bottlenecks in the iron and folic acid supply chain in Bihar, India: a mixed-methods study. BMC Health Serv Res. 2018;18(1):281-. 20. Kumar D, Kumar D. Managing the essential medicines stock at rural healthcare systems in India. Int J Health Care Qual Assur. 2018;31(8):950-65. 21. Kassa A, Human SP, Gemeda H. Knowledge of preconception care among healthcare providers working in public health institutions in Hawassa, Ethiopia. PLoS One. 2018;13(10):e0204415-e. 22. Alsammani MA, Kunna A, Adam EM. Factors associated with folic acid knowledge and intake among pregnant women in Sudan. East Mediterr Health J. 2017;23(10):662-9. 23. Koirala S, Pokharel S. Assessing the Level of Knowledge in the Preconceptional Use of Folic Acid Supplement among Primigravida Women. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2018;16(64):306-10. 24. Ekstrand Ragnar M, Grandahl M, Stern J, et al. Important but far away: adolescents' beliefs, awareness and experiences of fertility and preconception health. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2018;23(4):265-73. 25. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2012: Nordic Council of Ministers; 2012 [updated 2014;].

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE FÖR VÅRA BARNS BÄSTA

Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla. Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn. En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder

Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt. I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut. Redaktörer: Annica Dahlström & Christian Sörlie Ekström

ENDAST 150 KR Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms. TOTALT 209 kr/ex

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Antal ex Pris 209 kr styck, inklusive moms och porto.

INSTITUTION/FÖRETAG NAMN AVDELNING ADRESS POSTADRESS E-POST FAKTURAADRESS TELEFON

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Plats för frimärke