Bild på förkalkande kärl ger minskad risk för hjärtkärlsjukdom

”Att använda bildbaserad information baserat på ultraljudsundersökning av halsens artärer för att förbättra följsamhet till förebyggande riktlinjer kan vara en väg för att minska insjuknandet i hjärtkärlsjukdom”. Foto: Canstock, arkiv.

Att patient och läkare får se bilder på åderförkalkning påverkar bådas uppfattning om individens risk för hjärtkärlsjukdom. Läkarna följer i högre grad riktlinjer om förebyggande läkemedelsförskrivning, och individen motiveras till livsstilsförändring och ökat intag av medicin. Förändringarna som ses upp till minst tre år efteråt gav en lägre beräknad risk för hjärtkärlsjukdom hos gruppen som fått informationen jämfört med en kontrollgrupp.

Undersökning med ultraljud av halskärl och att visa resultatet för patienten är en enkel metod som påtagligt minskar riskerna för framtida sjukdom. Det är möjligt att snabbt och till låg kostnad införa detta i primärvården, säger Anna Bengtsson, doktorand vid Umeå universitet.

Hjärtkärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken i världen och Sverige. Uppskattningsvis 90 – 95 procent av all hjärtkärlsjukdom orsakas av påverkningsbara faktorer. Dessa faktorer bidrar till utveckling av åderförkalkning, som är den huvudsakliga orsaken till sjukdomen.

Åderförkalkning är dessutom vanligt. I sin avhandling redovisar Anna Bengtsson en undersökning där en i övrigt frisk population med en medelålder på 55 år mer än varannan man och mer än var tredje kvinna hade åderförkalkade kärl. Förekomsten ökade med stigande ålder, ökad riskfaktorbelastning och manligt kön.

riskfaktorer för att uppskatta individens risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom. Förebyggande behandling styrs sedan utifrån detta, men följsamheten till behandlingen är låg. I studien visade det sig dock att så många som en tredjedel av dem som med traditionell riskbedömning uppskattades ha låg risk för hjärtkärlsjukdom ändå hade förekomst av åderförkalkning.

Med bildbaserad och individuell information som tilllägg till traditionell riskbedömning, kan motivationen till behandling öka. Förekomst av tidig åderförkalkning kan påvisas med undersökning av halsens artärer med ultraljud. Det är en riskfri undersökning som kan utföras med ett portabelt instrument. Fynd av förtjockad kärlvägg och åderförkalkningsplack har samband med ökad risk för hjärtkärlsjukdom.

I studien i Anna Bengtssons avhandling, som bedrivits inom primärvården i Västerbotten, hade deltagarna först fått ett hälsosamtal via Västerbottens hälsoundersökningar. I studien undersöktes sedan hur bildbaserad information om tidig åderförkalkning baserat på ultraljudsundersökning av halskärlen påverkade deltagarnas risk för hjärtkärlsjukdom.

Kan vara en väg för att minska insjuknandet

Hälften av deltagarna, interventionsgruppen, och deras läkare fick information med bild och grafik om deltagarens åderförkalkning. Denna grupp hade vid uppföljning efter tre år lägre risk att inom tio år dö av hjärtkärlsjukdom än kontrollgruppen, som inte fått någon information om ultraljudsresultatet. Den lägre risken förklaras av förändrad livsstil och ökat intag av blodfettssänkande medicinering.

Intervjuer med distriktsläkare, som hade patienter som fått ta del av undersökningsresultatet, visade att de ansåg att deras riskbedömning och patienternas riskuppfattning påverkades och blev mer korrekt. Vidare var det en fördel att patienterna fått ta del av undersökningsresultat innan de hade kontakt med läkarna. Patienterna hade då haft en möjlighet att läsa på om åtgärder som skulle vara aktuella för dem. Läkarna upplevde även att följsamheten till förebyggande åtgärder ökade.

Att använda bildbaserad information baserat på ultraljudsundersökning av halsens artärer för att förbättra följsamhet till förebyggande riktlinjer kan vara en väg för att minska insjuknandet i hjärtkärlsjukdom.

Vipviza är en randomiserad kontrollerad studie med 3532 deltagare med låg till måttlig risk för hjärtkärlsjukdom som rekryterats från Västerbottens hälsoundersökningar. Deltagarna randomiserades till två lika stora grupper, intervention och kontrollgrupp. Interventionen bestod av bildinformation om graden av åderförkalkning till deltagare och deras distriktsläkare, ett uppföljande telefonsamtal och skriftlig information till deltagaren. I början av studien utfördes en ultraljudsundersökning av halskärlen och kliniska riskfaktorer mättes, efter ett och tre år upprepades mätning av kliniska riskfaktorer.

Ultraljudsundersökning av halskärl inom ramen för programmet Vipviza. Foto: Umeå universitet.

Anna Bengtsson, doktorand. Foto: Sara Schröder.

Källa: Umeå universitet.

Publikation:

http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1586009&dswid=-4350

Delarbeten

1. Association of cardiovascular disease risk factors with combined carotid ultrasound measurements in subclinical atherosclerosis 2. Increased knowledge makes a difference!–general practitioners’ experiences of pictorial information about subclinical atherosclerosis for primary prevention: an interview study from the VIPVIZA trial 3. Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention (VIPVIZA): a pragmatic, openlabel, randomised controlled trial 4. The beneficial effect over 3 years by pictorial information to patients and their physician about subclinical atherosclerosis and cardiovascular risk: Results from the VIPVIZA randomized clinical trial

”Berg1 utgick från att Linné, alltså ännu på 1700-talet använde detta uttryck i föreläsningar och avhandlingar2 . Med dessa res non naturales avsåg han luften, mat och dryck, rörelse och vila, sömn och vaka, utsöndringar och retentioner, samt sinnesrörelser. För att förklara hur dessa faktorer kunde kallas icke naturliga går han tillbaka till Hippokrates och gör en resa genom medicinhistorien därifrån

Carl Eldhs staty av Carolus Linnaeus (Carl von Linné) Foto: Mårten Sjöbäck.

Carl von Linné av Alexander Roslin. 1775. Finns på Statens porträttsamling på Gripsholm.

ANTIKENS SEX RES NON NATURALES – VAD BETYDER DET?

Ett särtryck ur Lärdomshistoriska samfundets årsbok 1962, som jag fått ärva, med titeln ”Hygienens omfattning i äldre tider” (författad av Fredrik Berg, då ögonprofessor i Uppsala) fångade min uppmärksamhet genom sin undertitel. Den var ”Sex res non naturales”. Vad betydde detta? Sex visade sig vara siffran sex, och res non naturales på latin bör kunna översättas med ”Icke naturliga ting, eller faktorer”. När jag läst den omfattande uppsatsen tänkte jag att en kort resumé av den skulle kunna intressera denna tidskrifts läsare.

Berg1 utgick från att Linné, alltså ännu på 1700-talet använde detta uttryck i föreläsningar och avhandlingar2 . Med dessa res non naturales avsåg han luften, mat och dryck, rörelse och vila, sömn och vaka, utsöndringar och retentioner, samt sinnesrörelser. För att förklara hur dessa faktorer kunde kallas icke naturliga går han tillbaka till Hippokrates och gör en resa genom medicinhistorien därifrån. (Se även mitt mer utförliga refererat av Linnés avhandling i Medicinsk Access nr 6, 2017).

I den grekiska medicinen hade hygienen, d.v.s. läran om och bevarandet av hälsan, en framträdande plats. Hippokrates (omkr. 400 f Kr) betonade diet, balans mellan kroppsvätskor och individualiserade råd om livsföringen, med måttlighet i levnadsvanor som föredöme. Med det romerska väldets uppkomst under de följande århundradena införlivades dessa tankar i den romerska läkekonsten. Cornelius Celsus (1:a århundradet e.Kr.) sammanfattade i åtta böcker medicinens historia och samtida praktik, som han delade upp i tre linjer: en dietetisk, en medikamentell och en kirurgisk.

Hälsans bevarande

Störst betydelse hade dock Galenos (200 e. Kr). Av honom finns sex böcker om hälsans vårdande bevarande. Han skilde mellan hälsans bevarande (vad vi i dag skulle kalla prevention) och hälsans återställande (efter sjukdom eller annan rubbning). En sammanfattning fanns i en skrift kallad ”Ars parva”, ev. skriven av Galenos själv, som fick stor spridning de följande århundradena. Där sägs att kroppen kan förändras av en mängd hjälpmedel för bevarande av hälsan, men också påverkas av vissa oundvikliga, eller nödvändiga, faktorer, kallade ”necessariae”, som det inte går att undvika. Dessa necessariae är desamma som jag förut beskrev att t.ex. Linné kallade ”non naturales”. Så hur kunde de nödvändiga faktorerna bli till de icke naturliga genom århundradena som följde?

Genom att beskriva läkekonstens utveckling därefter försöker sedan Berg att förklara hur det gick till. När romarriket föll och araberna alltmer övertog herraväldet av många medelhavsländer, övertog de arabiska läkarna den grekiska kunskapen och översatte den till sitt språk. Även om vissa kända storheter, såsom Rhazes (omkring år 900 e. Kr) visade viss självständighet, med starkare betoning av kontroll av levnadsvanorna, var Avicenna (980-1048) mer trogen mot Galenos lära i att skilja på necessariae och non necessariae, men tillade vissa saker som varken var det ena eller andra, såsom olika slag av bad och massage.

Under 1000-1100-talen framträdde en strävan hos läkarna att popularisera hälsoläran. I Bagdad skrev Ibn Butlan, en kristen arabisk läkare, en tabellarisk hälsolära för furstar och adelsmän, som på 1200-talet översattes till latin (taquinum sanitatis), och från Salerno kom litet senare en hälsolära i versform, mer avsedd för gemene man. Av Ibn Butlan, även i vissa källor kallad Albukasem eller Elbucasem (hans utförliga arabiska namn var Abul-Hasan al-Mukhtar ibn Hasan), finns flera illustrerade verk i latinsk översättning, beställda av de adliga familjerna Visconti och Cerutti i Verona. Figur 1 och 2 visar exempel med utdrag ur kommentarerna från Ibn Butlans Tacuinum Sanitatis (från ref. 1).

Figur 1. Caseum vetus. Handlar om gammal ost. Natur: varm och torr. Bästa sort: fet och med kraftig smak. Nytta: såsom stekt hämmar den flytning. Skada: framkallar stenbildning, även i njurarna. Motverkande skadan: ätes mellan två rätter

Figur 2. Vomitus. Kräkning sker ibland av nödtvång, ibland avsiktligt, det senare då man använder kräkning för att rensa kroppen med eller utan hjälp av medikament. Den som sker ofrivilligt beror på en utdrivande kraft hos magsäcken, och den kan inträffa hos friska, t.ex. vid berusning, eller hos sjuka, t.ex. vid feberkriser.

Versifierad hälsolära

Cirka 100 år senare utarbetades vid den medicinska fakulteten i Salerno, berömd för sin undervisning, en versifierad hälsolära, kallad Regimen sanitatis salernitatem, vars äldsta version utgivits och kommenterats av Arnaldus de Villanova (1235-1312). I 363 verser beskrevs vardagliga levnadsvanor och början lyder som följer:

Engelska kungen har fått dessa råd av schola Salerni: Om du vill hålla dig frisk eller återvinna din hälsa, Tunga bekymmer slå bort och anse som simpelt att vrenskas. Middagen bör vara lätt, låt vinet flöda med måtta. Efter din måltid stå upp och vänj dig att ej sova middag. Kasta ditt vatten i tid, på avträdet undvik att krysta. Följer du dessa råd, du länge då kan få leva.

Som framgår nämns redan här fem av Galenos sex ”necessariae” utom luften, som behandlas litet senare så här:

Luften skall vara lämplig att bo i samt ren och ej disig,

Icke förgiftad och icke bemängd med stank från kloaker.

Foto:canstockphoto

Det talas också i flera sammanhang om berusning, t.ex.

Om det vin du på kvällen förtärt bekommer dig illa,

Drick då i ottan igen, ty vinet dig återger hälsan.

Detta förklarar Arnaldus med att vin på morgonen är ett utmärkt kräkmedel! Det finns skrifter från omkring sekelskiftet 1300 av läkare i Milano (Magnino) och Bologna (Guglielmo di Saliceto) där uttrycket ”non naturales” använts synonymt med ”necessariae”. Magnino motiverar detta med att dessa faktorer kan brukas på rätt eller felaktigt sätt, och för att bruka dem rätt behövs läkekonstens hjälp! Denne läkare hade många fler idéer om vad som betingar regler för att bevara hälsan, såsom ålder, kön, årstider, resor, åderlåtning och skydd mot gifter. Detta kan ju möjligen förklara den något egendomliga logiken i att kalla de nödvändiga necessariae för icke-naturliga.

Sjukdomen, dess orsaker och symptom

Omkring år 1500 började termen ”non naturales” få större spridning, och har länge ansetts härstamma från en falsk Galenosskrift, kallad De Oculis (Om ögat). Där anges även flera kapitel om bevarande av hälsan, och att man då skall ta hänsyn till sju ”res naturales”, nämligen elementen, temperamenten, vätskorna, kroppsdelarna, krafterna, livsandarna och funktionerna, samt dessutom ålder, kön, färg och kroppsbyggnad. Och dessutom skall sex ”res non naturales” inbegripas, och dessa är identiska med Galenos sex ”necessariae”

Redan på 800-talet präglas termen ”res naturales”, sju till antalet, av den nestorianskt kristne läkaren Hunain Ibn Ishaq (809-877), som var den främste översättaren av grekisk medicin till arabiska. Han var verksam i Bagdad och skrev tio böcker om ögats sjukdomar3. Där nämner han att läkaren måste ta hänsyn till samma faktorer som nämns i De Oculis av Galenos, och tillägger tre ”res non naturales”, nämligen sjukdomen, dess orsaker och symptom som den framkallar.

Slutsatsen blir, att termen ”res necessariae” omvandlades till termen ”res non naturales” av flera läkare från 1300 till 1500, men främst genom inflytande av skriften De oculis. Till hälsoläran skulle dels konstitutionella faktorer (res naturales), dels av naturen oundvikliga men nödvändiga faktorer (res non naturales) tas hänsyn till.

I den senare delen av Bergs uppsats går han igenom hur termen res non naturales har använts och tjänat som föredöme för prominenta läkare i västvärlden ända fram till slutet av 1800-talet, men det har inte heller saknats kritiker som hävdat att de sex faktorerna alls inte är onaturliga utan i högsta grad nödvändiga, ”necessariae”. Vissa har kommit med egna små modifikationer men de avviker inte mycket från Galenos. Berg ger också en översikt över läkekonstens utövare i Sverige, och hur läkarna stödde sig på de sex res non naturales, men den översikten blir för lång för den här uppsatsens syfte.

Kommentar

De viktiga grundtankarna i de antika läkarnas filosofi står sig än idag. Lagom är bäst, för litet eller för mycket av de sex faktorerna är skadligt. Läkaren skall individualisera behandlingen utifrån de generella principerna, och i första hand verka för att sjukdom ej uppstår, alltså det vi idag kallar prevention. Man bör ta hänsyn till alla faktorerna och inte överbetona någon.

När vi idag ständigt får höra om studier som t.ex. visar att 10000 steg om dagen minskar risken för hjärtsjukdom, så stirrar man sig blind på en enda av de sex res, rörelse. Det är inte alls säkert att det är det viktigaste för just den

individ som söker läkaren i ögonblicket.

Mycket länge vilade läkekonstens möjlighet till farmaceutisk behandling på mycket osäker grund. Åsikter om olika läkemedels effekt traderades genom generationer utan att man hade några bevis för verkliga fysiologiska effekter, förutom i ett fåtal fall, t.ex. opium, belladonna, svampgifter. Först i modern tid har vetenskapliga metoder och inte minst statistik växt fram så att studier kan genomföras med vetenskaplig kontroll, vilket resulterat i begreppet Evidensbaserad Medicin (EBM). Numera bygger vår moderna sjukvård på att evidens skall finnas enligt guidelines, som bygger på EBM. Jag har tidigare försökt belysa hur ett slaviskt följande av guidelines och EBM kan kollidera med läkaretiken och läkarens plikt att behandla varje individ, och inte en statistisk medelSvensson, i Medicinsk Access4,5,6,7 .

En engelsk läkare ska ha sagt: ”Medicine is an art, with a bit of science thrown into it”. Dagens sjukvård tycks ibland mer baseras på statistik, genomsnitt och behandling av risk för sjukdom, snarare än tillämpningen av ”necessariae” i livsföringen och individanpassad läkemedelsterapi. Är det önskvärt att läkekonsten upphör att vara konst?

GUNNAR NYBERG

Docent, spec. invärtes medicin, Mölndal kgfnyberg@gmail.com

Referenser

1. Berg F. Hygienens omfattning i äldre tider. Sex res non naturales. Lychnos, Lärdomshistoriska samfundets årsbok 1962, 91-127. Almqvist & Wiksell, Stockholm, Göteborg, Uppsala 1962. 2. Valetudinis Fundamenta (Grunderna till hälsan). Akademisk avhandling under C von Linnés presidium 1756, respondent Peter Engström. Valda Avhandlingar av Carl von Linné i översättning utgivna av Svenska Linné-

Sällskapet, nr. 28. 3. Meyerhof M. The book of ten treatises on the eye ascribed to Hunain Ibn Is-Hak (809-877). Cairo 1928. 4. Nyberg G. Litar vi för blint på guidelines? Medicinsk Access 6/2013, sid. 13 - 17. 5. Nyberg G. Är evidensbaserad medicin (EBM) den ultimata läkekonsten? Medicinsk Access nr 2/2017, sid 18-20. 6. Nyberg G. Är evidensbaserad medicin problematisk för läkaretiken? Medicinsk Access nr 1/2019, sid. 30-33. 7. Nyberg G. Hur skall den svenska primärvården reformeras? Medicinsk Access nr 2/2021, sid. 22-25.

VÄLFÄRDENS OHÄLSA

För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders och livsstilsrelaterade sjukdomar.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 40 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 102 kr/ex (ordinarie pris 240 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Välfärdens Ohälsa”

Av Lars Wilsson.

Antal ex Pris 102 kr styck, inklusive moms och porto.

Plats för frimärke

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

TELEFON

E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö