Sytuacje szczególne w pediatrii
Postępowanie w stanach zagrożenia życia u dzieci
Zawartość prezentacji
1. KRUP – Zapalenie krtani i tchawicy 2. Astma 3. Anafilaksja 4. Drgawki 5. Hipoglikemia 6. Hiperkalemia
Zapalenie krtani i tchawicy
KRUP
KRUP
Występuje stosunkowo często. Ostry zespół kliniczny obejmujący stridor wdechowy, szczekający kaszel, chrypkę i niewydolność oddechową różnego stopnia.
Najczęstsza postać krupu to wirusowe zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli.
KRUP – Ocena nasilenia objawów
Łagodny
Umiarkowany
• Sporadyczny kaszel
• Brak stridoru w spoczynku
• Brak wysiłku oddechowego lub łagodny wysiłek
• Nasilony, częsty kaszel
• Słyszalny stridor w spoczynku
• Widoczny wysiłek oddechowy
• Niewielki niepokój lub pobudzenie
• Częsty, nasilony, szczekający kaszel
Ciężki
Zagrażająca życiu niewydolność oddechowa
• Silny stridor wdechowy i wydechowy
• Widoczny, wzmożony wysiłek oddechowy
• Znaczny niepokój lub pobudzenie
• Nasilony szczekający kaszel
• Stridor w spoczynku
• Wzmożony wysiłek oddechowy – wciąganie klatki piersiowej
• Obniżony stan świadomości
• Znaczna sinica
KRUP –Ocena nasilenia objawów
KRUP – Ocena nasilenia objawów ≤ 2 pkt. – ŁAGODNY KRUP 3–5 pkt. – UMIARKOWANY KRUP 6–11 pkt. – CIĘŻKI KRUP ≥ 12 pkt. – MOŻLIWA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
Z założenia
Drogi
niedrożnością:
• Pozwól dziecku przyjąć preferowaną przez niego pozycję (komfort).
• Udrożnij drogi oddechowe jeżeli to konieczne.
Podaj 100% tlen.
• Rozważ wentylację dodatnim ciśnieniem (worek samorozprężalny).
KRUP –
oddechowe •
są zagrożone
•
Łagodny KRUP:
Umiarkowany KRUP:
BRAK POPRAWY
POPRAWA
POPRAWY
Ciężki KRUP:
POPRAWY
KRUP – Leczenie
• Deksametazon 0,15 mg/kg • Budezonid 2 mg w nebulizacji • Obserwacja prze około 2 godziny
• Deksametazon 0,3 mg/kg • Budezonid 2 mg w nebulizacji • Do rozważenia Adrenalina w nebulizacji • Obserwacja przez około 4 godziny
• Adrenalina 0,1-0,5 mg/kg w nebulizacji (max. 5mg) • Deksametazon 0,6 mg/kg • Budezonid 2 mg w nebulizacji
BRAK
POPRAWA POPRAWA ▪ Wypis do domu ▪ Edukacja rodziców ▪ Wypis do domu pod warunkiem braku stridoru i wzmożonej pracy mięśni oddechowych ▪ Edukacja Przyjęcie do szpitala: oddział pediatrii lub OIT BRAK
Astma
Stan astmatyczny
Rozpoznanie
Wywiad Obraz kliniczny
↓ SpO2 Duszność Kaszel Świsty nad polami płucnymi lub „cicha klatka piersiowa”
Wydłużona faza wydechu Pozycja wymuszona
Stan astmatyczny – leczenie Komfort i wygodna pozycja ułatwiająca oddychanie • Unikaj leków sedujących, nawet jeżeli dziecko jest pobudzone Tlenotarapia • Prowadzona pod kontrolą saturacji, tak aby utrzymywać SpO2 94-98%; • Do momentu kiedy nie można zmierzyć saturacji podaj tlen w wysokim stężeniu. Krótko działający beta-2-agonista w nebulizacji • Salbutamol (Ventolin) 0,15 mg/kg m.c. (lub 2,5-5 mg na dawkę); • Powtarzaj jeżeli jest taka potrzeba Glikokortykosteroidy systemowe • Corhydron 5-10 mg/kg m.c. i.v. • Prednizolon 1-2 mg/kg m.c. i.v. W ciężkim i zagrażającym napadzie astmy: • Rozważ podanie Siarczanu Magnezu 50 mg/kg m.c. i.v. (max 2g) w 20 minutowym wlewie kroplowym (w 5% glukozie lub 0,9% NaCl)
Anafilaksja
Anafilaksja
Anafilaksja to ciężka, potencjalnie zagrażająca życiu, uogólniona lub ogólnoustrojowa reakcja nadwrażliwości (alergicznej lub niealergicznej) na bodziec, które w tej samej dawce u osób zdrowych jest tolerowany.
Wstrząs anafilaktyczny to ciężka, szybko rozwijająca się reakcja anafilaktyczna, w której występuje zagrażające życiu obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.
Anafilaksja –rozpoznanie
1. Ostry początek choroby z zajęciem skóry i/lub śluzówek wraz z co najmniej jednym z poniższych objawów:
I. Układ oddechowy – duszność, świsty (skurcz oskrzeli), hipoksemia
II. Układ krążenia – spadek ciśnienia krwi, spadek perfuzji mózgowej (utrata przytomności, śpiączka)
III. Układ pokarmowy – ciężkie objawy ze strony przewodu pokarmowego: wymioty, ból, biegunka.
LUB
2. Ostry początek choroby z hipotensją lub skurczem oskrzeli lub zajęciem krtani bez typowych objawów skórnych
Anafilaksja –leczenie • Natychmiast usuń alergen! • Podaj: Adrenalinę 10µg/kg m.c. i.m. (środek uda, powierzchnia przedmio-boczna). LUB • 150µg – dzieci do 6 roku życia • 300µg – dzieci od 6 do 12 roku życia • 500µg – dzieci powyżej 12 roku życia • Powtórz po 5-10 minutach jeżeli potrzeba. • Zabezpiecz przed dalszą ekspozycją na czynnik wyzwalający: • przerwij podawanie leku wywołującego anafilaksję; • usuń żądło w przypadku użądlenia przez pszczołę;
Anafilaksja – leczenie
Postępuj zgodnie ze schematem ABCDE
A
• udrożnij drogi oddechowe jeżeli potrzeba
B
• prowadź tlenoterapię, wspomagaj wentylacje
• podaj beta-2-agonistę jeżeli występują objawy astmatyczne
C
• uzyskaj dostęp dożylny / doszpikowy
• powtarzaj bolusy płynów
• rozważ podaż leków wazoaktywnych
Anafilkasja – leczenie Powtórz dawkę Adrenaliny i.m. po 5-10 minutach jeżeli objawy nie ustąpiły. Rozważ: ❑Leki antyhistamionowe i.v. lub p.o.: ❑Clemastinum 25-50µg/kg m.c. (bloker receptora histaminowego H1) ❑Glikokortykosteroidy (u dzieci wymagających dłuższej obserwacji) ❑ Hydrokortyzon 10 mg/kg m.c. i.v. ❑ Metyloprednizolon 2 mg/kg m.c. i.m. / wolno i.v.
Anafilaksja – co dalej?
Obserwacja (i wypis do domu):
4-8 godzin
→ dzieci, które dobrze zareagowały na jedną dawkę adrenaliny i.m.
12-24 godziny
→ dzieci z dwufazową lub przedłużającą się anafilaksją w wywiadzie, które wymagały więcej niż jednej dawki adrenaliny.
❑
❑
Drgawki
Stan padaczkowy
Stan padaczkowy
Napad drgawkowy, który trwa dłużej niż 5 minut lub napady drgawkowe, które występują jeden po drugim bez poprawy stanu pacjenta pomiędzy napadami.
Oporny stan padaczkowy rozpoznaje się, gdy leki drugiego rzutu nie przerywają napadu lub jeśli napad u dziecka trwa dłużej niż 30 minut.
Drgawki – leczenie
o Leczenie przyczynowe
o Lecz choroby i zaburzenia powodujące drgawki (hipoglikemia, gorączka, zaburzenia elektrolitowe, niedrożność dróg oddechowych, zakażenia, hipoksemia, wstrząs).
o Podaj benzodiazepinę (jeżeli drgawki trwają dłużej niż 5 minut) – preferowana droga dożylna, inną drogę podania należy wybrać jeżeli nie ma jeszcze dostępnego dostępu dożylnego:
o Midazolan 0,1-0,15mg/kg m.c. i.v. (max 5mg)
o Midazolan 0,2mg/kg m.c. i.m. (max 10mg)
o Midazolan 0,3mg/kg m.c. donosowo/dopoliczkowo
o Relanium 0,2-0,5mg/kg m.c. i.v. (max 10mg)
o Relsed 0,5mg/kg m.c. p.r. (max 20mg)
Drgawki – leczenie
Jeżeli drgawki nie ustępują po 5 minutach od podania Benzopiazepiny powtórz dawkę i przygotuj długo działający lek drugiego rzutu.
Drgawki –leczenie II-rzutu
Nie później niż 20 minut po rozpoczęciu napadu należy podać:
• Lewetyracetam (Keppra) 40-60 mg/kg m.c. i.v. przez 15 min. (max. 4,5 g).
• Fenytoina 20 mg/kg m.c. i.v. przez 20 minut (max. 1,5 g).
• Kw. Walproinowy 40 mg/kg m.c. przez 2 minut (max. 3 g).
• Fenobarbital 20 mg/kg m.c. i.v. przez 20 minut
Hipoglikemia
Hipoglikemia Ciężką hipoglikemię u dzieci rozpoznajemy przy glikemii <50mg/dl wraz z towarzyszącymi objawami neurologicznymi. Objawy hipoglikemii: ❑ Rozdrażnienie, splątanie ❑ Senność, osłabienie ❑ Tachypnoe, tachykardia ❑ Potliwość ❑ Drżenie ❑ Drgawki ❑ Śpiączka
Ciężka hipoglikemia – leczenie Glukoza 0,3g/kg m.c. i.v o Stosując roztwór 10% (100mg/ml) → 3ml/kg m.c. o Stosując roztwór 20% (200mg/ml) → 1,5ml/kg m.c. ↓ Powtórz pomiar stężenia glukozy po 5-10 minutach od zastosowanego leczenia. ↓ Powtórz dawkę Glukozy, jeżeli odpowiedz na leczenie jest niewystarczająca. o Rozsądnym celem leczenia jest wzrost glikemii o 50mg/dl i/lub uzyskanie glikemii 100mg/dl
Hiperkalemia
Hiperkalemia
Stężenie potasu w osoczu powyżej 5,5 mEq/l jest nieprawidłowe (podwyższone), ale na ogół nie powoduję jeszcze objawów toksycznych. Ciężką hiperkalemie rozpoznajemy, gdy poziom potasu przekracza 6,5 mEq/l.
Stężenie potasu, przy którym pojawiają się objawy toksyczne może być zmienne u różnych dzieci, lecz nawet przy ich braku, stężenie potasu powyżej 7mEq/l wymaga pilnego leczenia.
Hiperkalemia • Przyczyny: • Kwasica • Niewydolność nerek • Niewydolność kory nadnerczy • Nadmierna podaż/spożycie potasu • Leki (ACEI, diuretyki, betablokery) • Rozpad komórek • Hemoliza próbki krwi (trudne pobranie / pobranie krwi włośniczkowej) może dać wynik fałszywie dodatni.
Hiperkalemia
Objawy:
Osłabienie mięśni
Porażenna niedrożność przewodu pokarmowego
Zaburzenia oddychania, z zatrzymaniem oddechu włącznie
Zaburzenia rytmu serca
Zatrzymanie krążenia (jedna z potencjalnie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia)
•
•
•
•
•
•
Zmiany w EKG w Hiperkalemii spiczaste, symetryczne załamki T zaburzenia przewodnictwa bradykardia zatokowa – zaburzenia generowania impulsów bloki przedsionkowo – komorowe zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego (w tym blok odnóg pęczka Hisa, blok całkowity łużenie zespołów QRS pu QT pu PR amków P
Hiperkalemia – leczenie
Leczenie hiperkaliemii uzależnione jest od szybkości pojawiania się objawów i stanu klinicznego dziecka. Jeśli dziecko ma zatrzymanie krążenia lub oddechu lub wykazuje patologiczne zmiany w EKG, leczenie obejmuje stabilizację błony komórkowej (ochrona mięśnia sercowego) i przesunięcie potasu do komórek.
Hiperkalemia – leczenie
Stabilizacja błony komórkowej mięśnia sercowego
Bolus 10% glukonianu wapnia i.v. – 0,4ml/kg m.c. (max. 20ml) w ciągu 2-5 minut.
Działanie glukonianu wapnia jest szybkie, ale krótkotrwałe (30-60 minut). W razie konieczność można powtórzyć dawkę.
Przesunięcie potasu do komórek
Hiperkalemia – leczenie
Bolus dożylny glukozy z insuliną: 2ml/kg 20% glukozy + 3IU szybko działającej insuliny na 50ml 20% glukozy.
Następnie, żeby uniknąć hipoglikemii należy rozważyć wlew glukozy (pod kontrolą glikemii, nie jest potrzebny jeżeli glikemia >250mg/dl).
Bolus glukozy z insuliną można powtórzyć, jeżeli utrzymuje się hiperkalemia. Efekt działania zazwyczaj już po około 15 minutach.
Dodatkowo, w przypadku kwasicy, niewydolności nerek i/lub zatrzymania krążenia należy podać dożylnie wodorowęglan sodu w dawce 1-2mEq/kg m.c.
Hiperkalemia – leczenie
przez nebulizator
nawet 5 krotność dawki rozszerzającej oskrzela.
działania
20-30 minutach, chociaż
ten może się różnić
Salbutamol podany
w dużej dawce –
Efekt
po
czas
w zależności od pacjenta i jakości nebulizacji.
Hiperkalemia – leczenie W przypadku ciężkiej, zagrażającej życiu hiperkalemia
Hemodializa lub hemofiltracja
–
.
leczenie
Hiperkalemia –
Jeśli dziecko wykazuje tylko umiarkowany wzrost poziomu potasu w surowicy (5,5-6,4 mmol/l), potas musi zostać usunięty z organizmu, ale leczenie może być mniej agresywne: • leki moczopędne u dobrze nawodnionych pacjentów z zachowaną czynnością nerek, • środki wiążące potas np. doustny lub doodbytniczy calcium resonium.
Dziękuję za uwagę
Postępowanie w stanach zagrożenia życia u dzieci