lekarz wojskowy 2/2017 by Medycyna Praktyczna

Lekarz Wojskowy

Skład Rady Programowej

Kwartalnik Oficjalny Organ Sekcji Lekarzy Wojskowych Polskiego Towarzystwa Lekarskiego Official Organ of the Section of Military Physicians at the Polish Medical Society Pismo Naukowe Wojskowego Instytutu Medycznego Scientific Journal of the Military Institute of Health Service

Przewodniczący Grzegorz Gielerak – Dyrektor WIM

ukazuje się od 3 stycznia 1920 roku MNiSW 6 punktów

Redakcja Redaktor Naczelny Jerzy Kruszewski Zastępcy Redaktora Naczelnego Krzysztof Korzeniewski Marek Maruszyński Piotr Rapiejko Sekretarz Ewa Jędrzejczak Adres Redakcji Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 tel./faks: +48 261 817 380 e-mail: lekarzwojskowy@wim.mil.pl www.lekarzwojskowy.pl © Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny Wydawnictwo Medycyna Praktyczna ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków tel. +48 12 29 34 020, faks: +48 12 29 34 030 e-mail: listy@mp.pl

Członkowie Massimo Barozzi (Włochy) Elspeth Cameron Ritchie (USA) Nihad El-Ghoul (Palestyna) Claudia E. Frey (Niemcy) Anna Hauska-Jung (Polska) Stanisław Ilnicki (Polska) Wiesław W. Jędrzejczak (Polska) Dariusz Jurkiewicz (Polska) Paweł Kaliński (USA) Frederick C. Lough (USA) Marc Morillon (Belgia) Arnon Nagler (Izrael) Stanisław Niemczyk (Polska) Krzysztof Paśnik (Polska) Francis J. Ring (UK) Tomasz Rozmysłowicz (USA) Marek Rudnicki (USA) Daniel Schneditz (Austria) Eugeny Tishchenko (Białoruś) Zofia Wańkowicz (Polska) Brenda Wiederhold (USA) Piotr Zaborowski (Polska)

Redaktor prowadzący Lidia Miczyńska Korekta Dariusz Rywczak, Iwona Żurek Projekt okładki Krzysztof Gontarski Typografia Łukasz Łukasiewicz DTP Katarzyna Opiela Dział Reklam lek. Piotr Lorens tel. +48 663 430 191; e-mail: piotr.lorens@mp.pl

Czasopismo „Lekarz Wojskowy” jest od lat indeksowane w najstarszej polskiej bibliograficznej bazie danych pn. Polska Bibliografia Lekarska. Pierwotną wersją kwartalnika „Lekarz Wojskowy” jest wersja elektroniczna (www.lekarzwojskowy.pl) Czasopismo dofinansowane ze środków Wojskowej Izby Lekarskiej

Druk TECHNET, Kraków Nakład 700 egz. Cena 14 zł ISSN 0024-0745

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 121

2017-06-28 14:15:29

ZASADY PRZYJMOWANIA I OGŁASZANIA PRAC

Informacje ogólne „Lekarz Wojskowy” jest czasopismem ukazującym się nieprzerwanie od 1920 roku, obecnie jako kwartalnik wydawany przez Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie. 1. „Lekarz Wojskowy” zamieszcza prace oryginalne (doświadczalne i kliniczne), prace poglądowe, doniesienia dotyczące zagadnień wojskowych, opracowania deontologiczne, opracowania ciekawych przypadków klinicznych, artykuły z historii medycyny, opisy wyników racjonalizatorskich, wspomnienia pośmiertne, listy do Redakcji, oceny książek, streszczenia (przeglądy) artykułów z czasopism zagranicznych dotyczących szczególnie wojskowej służby zdrowia, sprawozdania ze zjazdów i konferencji naukowych, komunikaty o zjazdach. 2. Każda praca przed przyjęciem do druku jest oceniana przez 2 niezależnych recenzentów z zachowaniem anonimowości. 3. „Lekarz Wojskowy” jest indeksowany w MNiSW – liczba punktów 6. 4. W związku z odstąpieniem przez Redakcję od wypłacania honorarium za prace niezamówione – fakt nadesłania pracy z prośbą o jej opublikowanie będzie się wiązać z dorozumianą zgodą Autora(ów) na rezygnację z honorarium autorskiego oraz scedowanie praw autorskich (copyright) na Wojskowy Instytut Medyczny. 5. Przesyłając pracę kliniczną, należy zadbać o jej zgodność z wymogami Deklaracji Helsińskiej, w szczególności o podanie w rozdziale „Materiał i metody” informacji o zgodzie Komisji Bioetycznej, jak również o świadomej zgodzie chorych na udział w badaniu. W przypadku wykorzystania wyników badań z innych ośrodków należy to zaznaczyć w tekście lub podziękowaniu. 6. Autorzy badań klinicznych dotyczących leków (nazwa międzynarodowa) i procedur medycznych powinni przedstawić opis finansowania badań i wpływu sponsora na treść publikacji. 7. Autor ma obowiązek dostarczyć redakcji zgodę właściciela ilustracji na ich użycie w artykule. 8. Prace należy nadsyłać pod adresem pocztowym: Redakcja „Lekarza Wojskowego”, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 lub pod adresem elektronicznym: lekarzwojskowy@wim.mil.pl 9. Redakcja zwraca się z prośbą do wszystkich Autorów pragnących zamieścić swe prace na łamach „Lekarza Wojskowego” o dokładne zapoznanie się z niniejszymi zasadami i ścisłe ich przestrzeganie. Niestosowanie się do wymagań Redakcji utrudnia redagowanie, zwiększa koszty i opóźnia ukazywanie się prac. Prace napisane niezgodnie z niniejszymi zasadami nie będą publikowane, a przygotowane niewłaściwie będą zwracane Autorom w celu ich ponownego opracowania.

Maszynopis wydawniczy 1. Artykuły należy przygotować w edytorze tekstu WORD i przesłać pocztą elektroniczną albo pocztą na dyskietce 3,5” lub na płycie CD. 2. Liczba stron maszynopisu (łącznie z tabelami, rycinami i piśmiennictwem) nie może przekraczać w przypadku prac: oryginalnych – 30, poglądowych – 30, kazuistycznych – 20, z historii medycyny – 30, racjonalizatorskich – 15 stron. Streszczenia ze zjazdów, kongresów itp. powinny być zwięzłe, do 5 stron, i zawierać tylko rzeczy istotne. 3. Publikacja oryginalna może mieć także formę krótkiego doniesienia tymczasowego. 4. Materiały do druku 1) Tekst (z piśmiennictwem, tabelami i podpisami pod rysunki) umieszcza się w odrębnym pliku. Jedna strona maszynopisu powinna zawierać 30 wierszy po około 60 znaków każdy (ok. 1800 znaków). Tekst musi być napisany czcionką Times New Roman 12 pkt, z podwójnym odstępem między wierszami (dotyczy to też piśmiennictwa, tabel, podpisów itd.), z lewym marginesem o szerokości 2,5 cm, ale bez prawego marginesu, czyli z tzw. chorągiewką. Nie formatuje się, tzn. nie wypośrodkowuje się tytułów, nie justuje, nie używa się tabulatora, nie korzysta się z możliwości automatycznego numerowania (ani w piśmiennictwie, ani w tekście). Nowy akapit zaczyna się od lewego marginesu bez wcięcia akapitowego. Nie wstawia się pustych wierszy między akapitami lub wyliczeniami. Z wyróżnień maszynowych można stosować czcionkę wytłuszczoną (półgrubą) i pochyłą (kursywę) do wyrażeń obcojęzycznych. 122

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 122

2) Nie włamuje się ilustracji do tekstu WORD-a. W tekście głównym trzeba zaznaczyć miejsca włamania rycin i tabel, np.: „na rycinie 1”, „(tab. 1)”. Liczbę tabel należy ograniczyć do minimum. Tytuł tabeli musi być podany w języku polskim i angielskim czcionką wytłuszczoną w pierwszej rubryce poziomej. Ryciny (w tym mapy) i zdjęcia umieszcza się w osobnym pliku. Zdjęcia cyfrowe powinny mieć rozdzielczość 300 dpi w formacie tiff. Zdjęcia tradycyjne dobrej jakości powinny być dostarczone na papierze fotograficznym. Na materiałach ilustracyjnych dostarczonych na papierze na odwrocie każdej ryciny należy podać nazwisko autora, tytuł pracy i kolejny numer oraz zaznaczyć górę zdjęcia. 5. Prace powinny być przygotowane starannie, zgodnie z zasadami pisowni polskiej, ze szczególną dbałością o komunikatywność i polskie mianownictwo medyczne. Tłumaczenia na język angielski streszczeń, słów kluczowych i opisów do rysunków winny być tożsame z wersją polską oraz przygotowane na odpowiednim poziomie językowym. Teksty niespełniające tych kryteriów będą odsyłane do poprawy. 6. Każda praca powinna zawierać: 1) na pierwszej stronie tytuł główny w języku polskim i angielskim, imię i nazwisko Autora (Autorów – maks. 10 osób) z tytułami naukowymi, pełną nazwę zakładu (zakładów) pracy z danymi kierownika (tytuł naukowy, imię i nazwisko), poniżej jedno streszczenie (do 15 wierszy) ze słowami kluczowymi w języku polskim oraz drugie streszczenie ze słowami kluczowymi w języku angielskim, wskazanie autora do korespondencji, jego adres pocztowy z kodem, telefon (faks) i adres elektroniczny. 2) Tekst główny Prace oryginalne powinny być przygotowane zgodnie z układem: wstęp, cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie, wnioski, piśmiennictwo; prace kazuistyczne: wstęp, opis przypadku, omówienie, podsumowanie (wnioski), piśmiennictwo. Skróty i akronimy powinny być objaśnione w tekście przy pierwszym użyciu, a potem konsekwentnie stosowane. 3) Piśmiennictwo powinno być ułożone zgodnie z kolejnością pojawiania się odsyłaczy w tekście. Jeśli artykuł ma nie więcej niż czterech autorów, należy podać nazwiska wszystkich, jeśli autorów jest więcej – maksymalnie trzech pierwszych z dopiskiem „et al.” Numerację piśmiennictwa należy wprowadzać z klawiatury, nie korzystając z możliwości automatycznego numerowania. Przykłady cytowań: artykuły z czasopism: Calpin C, Macarthur C, Stephens D, et al. Effectiveness of prophylactic inhaled steroids in childhood asthma: a systemic review of the literature. J Allergy Clin Immunol, 1997; 100: 452–457 książki: Rudzki E. Alergia na leki: z uwzględnieniem odczynów anafilaktycznych i idiosynkrazji. Lublin, Wydawnictwo Czelej, 2002: 338–340 rozdziały książki: Wantz GE. Groin hernia. In: Cameron JJ, ed. Current surgical theraphy. St Louis, Mosby, 1998: 557–561 W wykazie piśmiennictwa należy uwzględnić tylko te prace, z których Autor korzystał, a ich liczbę należy ograniczyć do 20. W tekście artykułu należy się powołać na wszystkie wykorzystane pozycje piśmiennictwa, a numer piśmiennictwa umieścić w nawiasie kwadratowym. Tytuły należy kopiować z medycznych baz danych w celu uniknięcia pomyłek. 7. Do pracy należy dołączyć: a) prośbę autorów o opublikowanie pracy z oświadczeniem, że praca nie została wcześniej opublikowana i nie jest złożona do innego czasopisma, b) zgodę kierownika kliniki, ordynatora oddziału lub kierownika zakładu, w którym praca została wykonana, a w przypadku pracy pochodzącej z kilku ośrodków zgodę wszystkich wymienionych, c) oświadczenie o sprzeczności interesów, d) ewentualne podziękowanie. 8. Redakcja zastrzega sobie prawo poprawienia mianownictwa i usterek stylistycznych oraz dokonanie skrótów bez uzgodnienia z Autorem. 9. Autor otrzymuje bezpłatnie 1 egzemplarz zeszytu, w którym wydrukowana została praca. Na dodatkowe egzemplarze Autor powinien złożyć zamówienie w Redakcji. 10. W przypadku nieprzyjęcia pracy do druku Redakcja zwraca Autorowi nadesłany artykuł.

LEKARZ WOJSKOWY 2/2017

2017-06-28 14:15:31

SPIS TREŚCI

2017, tom 95, nr 2 PRACE ORYGINALNE 129

Intestinal parasitic infections in Sub-Saharan population illustrated with an example of inhabitants of the Central African Republic A. Augustynowicz, K. Korzeniewski

135

144

Jakość życia u osób przewlekle chorych W. Skrzyński, P. Rzepecki, D. Lazar-Sito, E. Jędrzejczak

149

Analiza czynników ryzyka niedodmy u chorych operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca M. Chwiałkowski, J. Babiarz, S. Jabłoński, P. Misiak

154

Przedoperacyjne zastosowanie analogów somatostatyny o przedłużonym działaniu u chorych z akromegalią J. Witek, A. Styk, G. Zieliński

PRACE KAZUISTYCZNE 160

Infekcyjne zapalenie wsierdzia – choroba o wielu twarzach. Opis przypadku N. Wiligórska, A. Galas, D. Seliga, J. Kowal, D. Wiligórska

163

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń – wyzwanie diagnostyczne. Opis przypadku A. Matyjek, B. Demiańczuk, T. Demiańczuk, St. Niemczyk

168

Ciężkie powikłanie diagnostycznej biopsji nerki nakładające się na ostrą fazę tocznia rumieniowatego układowego. Opis przypadku K. Leśniak, A. Lubas, K. Brzozowski, J. Smoszna, St. Niemczyk

173

Zespół płucno-nerkowy w przebiegu układowego zapalenia naczyń związanego z ziarniniakowatością i obecnością przeciwciał antyneutrofilowych D. Brodowska-Kania, A. Karzecka, W. Żmudzki, St. Niemczyk

Spis treści

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 123

123

2017-06-28 14:15:31

SPIS TREŚCI

PRACE POGLĄDOWE 178

Ewolucja struktur organizacyjnych służby zdrowia Związku Taktycznego (ZT) Sił Zbrojnych RP (SZ RP) na przełomie XX i XXI wieku M. Skalski, M. Lewy

186

Uprawnienia ratownika medycznego Sił Zbrojnych RP w kontekście zapisów ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym i wymogów współczesnej medycyny pola walki P. Osiński, A. Podlasin

195

Przewlekła choroba wieńcowa w wieku podeszłym A. Galas, P. Krzesiński, G. Gielerak

200

Medyczne laboratorium diagnostyczne – zarządzanie przez jakość A. Woźniak-Kosek

Jak zamawiać publikacje MP Sposoby składania zamówień

Koszty przesyłek

 telefonicznie (pn.–pt., 8.00–18.00) pod numerami:

 Koszt przesyłki zamówionych książek oraz jednorazowy koszt zamówienia prenumeraty wynosi 12 zł. Powyższe ceny obowiązują wyłącznie na terenie Polski.

800 888 000 (z telefonów stacjonarnych, bezpłatna infolinia) 12 293 40 80 (z telefonów komórkowych i stacjonarnych)  na stronie internetowej ksiegarnia.mp.pl

Informacje dodatkowe

 e-mailem pod adresem zamowienia@mp.pl (w treści zamówienia prosimy podać tytuły zamawianych pozycji lub ich numery kata-logowe, adres korespondencyjny, dane do wystawienia faktury, wybrany sposób płatności)

Prenumeratorzy czasopism Wydawnictwa mają prawo do zniżki przy zakupie jednego egzemplarza każdej książki i wydania specjalnego.

 przesyłając do Wydawnictwa wypełniony formularz zgody na obciążenie rachunku (polecenia zapłaty) dostępny na stronie internetowej ksiegarnia.mp.pl Formy płatności  przelew bankowy / przekaz pocztowy: Medycyna Praktyczna Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k., ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków numer konta: 35 1600 1039 0002 0033 3552 6001  karta kredytowa  przy odbiorze przesyłki (zaliczenie pocztowe)

Na naklejce adresowej znajdują się informacje dotyczące:  zawartości przesyłki  kwoty informującej o ewentualnej nadpłacie lub niedopłacie w stosunku do zamówienia  ostatniego opłaconego lub zamówionego numeru każdego z czasopism Kontakt  telefoniczny (pn.–pt., 8.00–18.00) pod numerami: 800 888 000 (z telefonów stacjonarnych, bezpłatna infolinia) 12 293 40 80 (z telefonów komórkowych i stacjonarnych)  pocztą elektroniczną (zamowienia@mp.pl)

 polecenie zapłaty (formularz zgody na obciążenie rachunku dostępny na stronie ksiegarnia.mp.pl)

124

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 124

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:31

SPIS TREŚCI

208

Współczesne metody leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem P. Renke, P. Chaniecki

212

Diagnostyka, klasyfikacja i przebieg kliniczny amyloidozy – aktualny stan literatury D. Brodowska-Kania, R. Górski, P. Samulak, St. Niemczyk

218

Wirus Zika – nowe zagrożenie dla bezpieczeństwa krwi oraz przeszczepów tkanek i narządów? J. Osińska, J. Korsak, M. Dorman, A. Rzeszotarska

225

Rola polimorfizmów genów w zespole policystycznych jajników M. Jerzak, M. Szafarowska, E. Dziech, Wł. Baranowski

HISTORIA MEDYCYNY I WOJSKOWEJ SŁUŻY ZDROWIA 232

Ppłk lek. Stanisław Andrzej Bonikowski (1913–1977) – więzień gestapo i pierwszy przewodniczący Garnizonowej Wojskowej Komisji Lekarskiej w Żarach Z. Kopociński, K. Kopociński, Cz. Jeśman

Spis treści

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 125

125

2017-06-28 14:15:31

CONTENTS

2017, vol. 95, no 2 ORIGINAL ARTICLES 129

Zarażenia pasożytami jelitowymi w populacji subsaharyjskiej na przykładzie mieszkańców Republiki Środkowej Afryki A. Augustynowicz, K. Korzeniewski

135

Assessment of helmet and boonie hat effectiveness in sunstroke prevention, based on example of German soldiers in North Africa (1941) and Polish and American soldiers in Iraq (2003) L. Kolarz

144

Quality of life in chronically ill persons W. Skrzyński, P. Rzepecki, D. Lazar-Sito, E. Jędrzejczak

149

Risk factors analysis of atelectasis in patients operated due to non-small cell lung cancer M. Chwiałkowski, J. Babiarz, S. Jabłoński, P. Misiak

CASE REPORTS 154

Pharmacological pretreatment with long acting somatostatin analogue in acromegaly J. Witek, A. Styk, G. Zieliński

160

Infective endocarditis – a multifaceted disease. Case report N. Wiligórska, A. Galas, D. Seliga, J. Kowal, D. Wiligórska

163

Granulomatosis with polyangitis – a diagnostic challenge. Case report A. Matyjek, B. Demiańczuk, T. Demiańczuk, St. Niemczyk

168

Serious renal biopsy complication overlapping systemic lupus erythematosus flare. Case report K. Leśniak, A. Lubas, K. Brzozowski, J. Smoszna, St. Niemczyk

173

Pulmonary-renal syndrome in the course of systemic anti-neutrophil cytoplasmic antibodies associated vasculitis D. Brodowska-Kania, A. Karzecka, W. Żmudzki, St. Niemczyk

126

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 126

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:31

CONTENTS

REVIEW ARTICLES 178

Evolution of organizational structures of tactical unit health service in Polish Armed Forces at the turn of 20 th and 21st centuries M. Skalski, M. Lewy

186

Polish Armed Forces paramedic qualifications under State Medical Rescue Act regulations and requirements of contemporary battlefield medicine P. Osiński, A. Podlasin

195

Chronic coronary artery disease in elderly A. Galas, P. Krzesiński, G. Gielerak

200

Medical diagnostic laboratory – management by quality A. Woźniak-Kosek

Kwartalnik Rok 2009 Tom 87 Kwartalnik

Nr 2

Rok 20

09 Tom

Nr 1

PISM O NAU PISMO NAUKOWE WOJSKOWEGO INSTYTUTU MEDYCZNEGO KOWE uk uje WOJS ukazuje się od 3 styczniaaz 1920się r. od KOWEG 3 stycz nia 1920 O INST YTUT r. U MED YCZN EGO

ISSN 00 nakła 24–0745 d 300 egz. cena 14 zł ISSN 0024–0745 nakład 500 egz. cena 14 zł

Syste leczen raka piersi w Niemczech Systemm leczenia ia raka Badan piersi cytolo Badanieiecytologiczne osadu moczu w Niepo przeszczepieniu nerki giczne mczec Subst osad h ytuty krwinek czerwonych u moc Substytuty krwin zu po ek cz przesz Przyp erwon adek rzadkiego guza cz– epieni Przypadek piersi u mężczyzny yc rzad immun h u nerk ocytom kiego gu i immunocytoma za pi a ersi u mężcz yzny –

Zamów prenumeratę kwartalnika Lekarz Wojskowy! Prenumerata roczna – 56 zł Prenumerata z Kompendium MP – 116 zł Zamówienia można składać: – pod bezpłatnym numerem 800 888 000 – pod numerem +48 12 293 40 80 (z tel. komórkowego) – na stronie www.ksiegarnia.mp.pl Można również dokonać wpłaty w wysokości 56 zł / 116 zł na konto nr 35 1 600 1 039 0 002 0 033 3 552 6001 127

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 127

2017-06-28 14:15:32

CONTENTS

208

Contemporary treatment methods in neovascular type of age related macular degeneration P. Renke, P. Chaniecki

212

Diagnosis, classification and clinical course of amyloifosis – a review of the literature D. Brodowska-Kania, R. Górski, P. Samulak, St. Niemczyk

218

Zika virus – a new risk for blood safety, and tissue and organ transplantation? J. Osińska, J. Korsak, M. Dorman, A. Rzeszotarska

225

The role of gene polymorphisms in polycystic ovary syndrome M. Jerzak, M. Szafarowska, E. Dziech, Wł. Baranowski

HISTORY OF MEDICINE AND MILITARY HEALT CARE 232

Lt. Col. Stanisław Andrzej Bonikowski, M.D. (1913–1977) – gestapo prisoner and the first president of Garrison Military Medical Commission in Żary Z. Kopociński, K. Kopociński, Cz. Jeśman

128

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 128

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:35

PRACE ORYGINALNE

Intestinal parasitic infections in Sub-Saharan population illustrated with an example of inhabitants of the Central African Republic Zarażenia pasożytami jelitowymi w populacji subsaharyjskiej na przykładzie mieszkańców Republiki Środkowej Afryki Alina Augustynowicz1, Krzysztof Korzeniewski1 1

Department of Epidemiology and Tropical Medicine in Gdynia, Military Institute of Medicine in Warsaw; Head: Col. Assoc. Prof. Krzysztof Korzeniewski MD, PhD

Abstract. Aim. The article presents the results of a research study into the prevalence of intestinal parasitic infections in residents of the Central African Republic. Material and methods. Parasitological examination was performed in December 2014 on stool samples obtained from 44 patients treated in a municipal hospital for internal diseases and 54 asymptomatic workers employed in the food processing and dining facilities in the multinational military base UCATEX in Bangui, the country’s capital. The samples were examined with direct smear, decantation and flotation techniques in the Department of Epidemiology and Tropical Medicine MIM in Gdynia, Poland. Results. The study found that 9 (20.5%) of 44 hospital patients and 6 (11.1%) of 54 asymptomatic workers employed on the military base were infected with pathogenic intestinal parasites. The most commonly detected pathogens included Entamoeba histolytica sensu lato and Schistosoma mansoni. None of the 54 employees working in the base was found to be infected with nematodes, which might be explained by the fact that they had regularly received antiparasitic treatment (a single dose of 400 mg albendazole once a year), in contrast to the hospital patients, who had not received antihelminthic therapy. Conclusions. A wide variety of intestinal parasites found in Sub-Saharan Africa requires regular screening of the local populations in order to implement a targeted antiparasitic therapy instead of deworming recommended by WHO which is effective only in elimination of some nematode species. Key words: Central African Republic, deworming, intestinal parasites Streszczenie. Cel. W pracy przedstawiono wyniki badań w kierunku występowania zarażeń pasożytami jelitowymi wśród mieszkańców Republiki Środkowej Afryki. Materiał i metody. Badania parazytologiczne kału wykonano w grudniu 2014 r. u 44 pacjentów leczonych w szpitalu miejskim z powodu chorób wewnętrznych oraz u 54 bezobjawowych pracowników bloku żywnościowego międzynarodowej bazy wojskowej UCATEX w stolicy kraju, Bangui. Badania wykonano metodą rozmazu bezpośredniego, dekantacją i flotacją w Zakładzie Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej WIM w Gdyni. Wyniki. Wśród 44 pacjentów szpitalnych zarażenia patogennymi pasożytami jelitowymi wykryto u 9 osób (20,5%), wśród 54 bezobjawowych pracowników bazy wojskowej u 6 osób (11,1%). Do najczęściej diagnozowanych patogenów należały Entamoeba histolytica sensu lato oraz Schistosoma mansoni. Zwracał uwagę brak zarażeń helmintami obłymi w grupie pracowników bloku żywnościowego, którzy w ramach działań prewencyjnych otrzymywali co roku dawkę 400 mg albendazolu, w przeciwieństwie do pacjentów szpitala miejskiego, którzy takiego leczenia nie otrzymywali. Wnioski. Występowanie różnorodnych typów pasożytów jelitowych w populacji subsaharyjskiej wymaga prowadzenia badań przesiewowych w celu ukierunkowanego leczenia zarażonych, w miejsce dewormingu zalecanego przez WHO, który jest skuteczny jedynie w eliminacji niektórych gatunków helmintów obłych. Słowa kluczowe: Republika Środkowej Afryki, deworming, pasożyty jelitowe Nadesłano: 7.12.2016. Przyjęto do druku: 13.03.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (2): 129–134 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Adres do korespondencji płk dr hab. med. Krzysztof Korzeniewski, prof. nadzw. WIM Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej Wojskowy Instytut Medyczny, ul. Grudzińskiego 4, 81-103 Gdynia tel. 665 707 396 e-mail: kkorzeniewski@wim.mil.pl

Intestinal parasitic infections in Sub-Saharan population illustrated with an example of inhabitants of the Central African Republic

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 129

129

2017-06-28 14:15:35

PRACE ORYGINALNE

Introduction The Central African Republic (CAR) is located in Sub-Saharan Africa in the tropical climate. Across the country, there is a significant risk of developing infectious and invasive diseases and this risk especially applies to food- and water-borne infections. It is mostly associated with widespread soil and water pollution, limited access to uncontaminated drinking water, lack of hygiene at all stages of food production and sale, a limited number of healthcare providers, severe shortages of basic medicines and medical equipment, low vaccination rates for infectious diseases, a large number of asymptomatic carriers and mass migration of the local population. Diarrheal diseases are also endemic across the whole country and occur all year round. Treatment difficulties frequently arise from limited availability of laboratory diagnostics. One of the most common etiological factors for diarrheas in the CAR is Escherichia coli (a study carried out during the outbreak of diarrheal diseases in 1996 demonstrated that 108 of the patients examined were infected with ETEC, four of them died). A study into a group of outpatients treated for diarrheal diseases in the country’s capital, Bangui between 2004 and 2005, showed that 3% of the subjects were infected with salmonellosis. A population-based study into children demonstrated shigellosis prevalence of 9.7%. In 2005, an outbreak of hepatitis E was reported from Bangui (213 confirmed cases, the source of infection being contaminated water). In 2016, an outbreak of cholera was reported; the disease was confirmed in 265 patients, 21 of whom died [1]. Food- and water-borne diseases of parasitic etiology are also widespread in the Central African Republic. Screening tests conducted in 3,352 Bangui residents in the 1980s, revealed that as many as 46.8% subjects were found to be infected with intestinal parasites, of which 26.7% were infected with ancylostomiasis, 20.8% with schistosomiasis (Schistosoma mansoni), and 18.2% with amebiasis. The authors of the study emphasized that polyparasitism was widespread among study participants [2]. Over the last 30 years, the CAR has been experiencing serious civil unrest which led to the outbreak of a civil war. As a consequence, the level of medical care, including screening for infectious and invasive diseases, has deteriorated considerably. Owing to limited diagnostic and therapeutic capabilities of the local healthcare providers, treatment is often administered without laboratory confirmation of the etiological agent and the infections are managed with a limited range of pharmaceutical products. Between 2014 and 2015, a multinational UN-mandated military operation was conducted in Bangui, the capital of the Central African Republic. Soldiers from the Polish Military Contingent participated in the mission. The Head of the Department of Epidemiology and Tropical Medicine of the Military Institute of Medicine, responsible for epidemiological surveillance in the area, decided to perform parasitological examination among residents of the area where 130

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 130

Polish troops were deployed. The examination was possible thanks to the cooperation with the missionaries from the Society of African Missions who run the public hospital in Bangui, and the managers of the Ecolog company employing workers at the food processing and dining facilities in the UCATEX base in Bangui. Biological material was obtained from two study groups. The aim of the study was to assess the prevalence of intestinal parasites in residents of the Central African Republic.

Material and methods Study population Parasitological stool examination was conducted in December 2014. Samples were collected from 44 patients treated for internal diseases in the municipal hospital in Bangui as well as from 54 asymptomatic workers from the food processing and dining facilities in the UCATEX base in Bangui (EUFOR RCA military operation). The group of hospital patients involved 21 children aged 1–14 and 23 adults aged 18–65; 28 females and 16 males. The group of asymptomatic workers consisted of 10 females and 44 males aged 18–52. Single fresh stool samples obtained from the study participants (both groups) were fixed in 10% formalin and then transported by air from the Central African Republic to the Department of Epidemiology and Tropical Medicine of the Military Institute of Medicine in Gdynia, Poland where coprological examinations were performed.

Parasitological examination The diagnostics of intestinal parasites was performed by means of three stool testing methods using a light microscopy [3,4].

Direct smear in Lugol’s solution Approximately 2 mg of stool is collected with a glass rod and applied onto a slide, a drop of Lugol’s solution is added and the material is smeared over a 4 cm2 surface. Then, a cover slide is placed on top of the preparation and the material is examined microscopically under adequate magnification objective (first × 10, then × 40).

Preparation from decantation in distilled water Approximately 2 g of stool specimen is mixed thoroughly with a small amount of water in a test tube. Next, water is added to the top of the tube. After 30 minutes the supernatant is decanted and another portion of water is added. This procedure is repeated until clear supernatant is obtained, generally three to four times. The sediment is LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:35

PRACE ORYGINALNE

Table 1. Intestinal parasitic infections in patients hospitalized in Bangui, CAR in December 2014 (n=44) Tabela 1. Zarażenia pasożytami jelitowymi u pacjentów hospitalizowanych w Bangui, RŚA w grudniu 2014 r. (n=44) number of infections

% of tested patients (n=44)

Entamoeba histolytica sensu lato

6.8

Schistosoma mansoni

4.5

Giardia intestinalis

4.5

Ancylostoma diodenale/ Necator americanus

4.5

Strongyloides fuelleborni

2.3

Enterobius vermicularis

2.3

parasite infections single parasite infections

pathogenic parasites

non-pathogenic parasites

co-infections

Entamoeba coli

20.5

Blastocystis sp.

9.1

Iodamoeba bütschlii

4.5

Endolimax nana

4.5

Sm, AN, B

2.3

Ib, Ec, B

2.3

Sf, Ev

2.3

Eh, B

2.3

Eh, En

2.3

Ec, En

2.3

AN – Ancylostoma duodenale/Necator americanus, B – Blastocystis sp., Eh – Entamoeba histolytica sensu lato, En – Endolimax nana, Ec – Entamoeba coli, Ev – Enterobius vermicularis, Ib – Iodamoeba bütschlii, Sf – Strongyloides fuelleborni

then placed on a slide and stained with Lugol’s solution for microscopic examination (×40 magnification).

Preparation from Fülleborn’s flotation Approximately 2 g of stool specimen is mixed with saturated NaCl solution in a test tube. Then, water is added to the top of the tube. A cover slide is placed gently on the top of the tube and in contact with the suspension. After 30 minutes the cover slide is gently removed with tweezers and placed the wet side down on a slide. The preparation is ready for microscopic examination (×10 magnification).

Results The present study carried out to assess the prevalence of intestinal parasites among the residents of Bangui found intestinal parasitic infections in 20.5% of the hospital patients (9/44; 5/21 children and 4/23 adults; 7/28 females and 2/16 males) and in 11.1% of the asymptomatic workers (6/54 adults; 2/10 females and 4/44 males). The most commonly detected pathogens included Entamoeba

histolytica sensu lato and Schistosoma mansoni. Apart from pathogenic parasites, non-pathogenic protozoan infections were also found in both study groups (Table 1–2). It is worth noting that none of the 54 employees working in the base was found to be infected with nematodes; this was associated with the implementation of appropriate preventive measures, i.e. the administration of a single dose of 400 mg albendazole once a year, a medication which proved to be effective in eliminating nematode infections. In contrast, nematode infections, including Ancylostoma duodenale/Necator americanus (Figure 1), Strongyloides fuelleborni, Enterobius vermicularis, were detected in the group of hospital patients, none of whom had received antiparasitic treatment. Infections caused by protozoa and trematodes were present in both groups, as these must be managed with different doses or different types of drugs (Table 3). Apart from infections caused by cosmopolitan pathogens, the study revealed infections with tropical parasites, including Schistosoma mansoni (Figure 2), an etiological factor for schistosomiasis, a neglected tropical disease which is endemic in the Central African Republic.

Intestinal parasitic infections in Sub-Saharan population illustrated with an example of inhabitants of the Central African Republic

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 131

131

2017-06-28 14:15:35

PRACE ORYGINALNE

Table 2. Intestinal parasitic infections in workers of UCATEX base in Bangui, CAR in December 2014 (n=54) Tabela 2. Zarażenia pasożytami jelitowymi u pracowników bazy UCATEX w Bangui, RŚA w grudniu 2014 r. (n=54) parasite infections single parasite infections

number of infections

% of tested workers (n=54)

Entamoeba histolytica sensu lato

5.6

Schistosoma mansoni

3.7

Giardia intestinalis

1.8

Entamoeba coli

16.7

Endolimax nana

13.0

Blastocystis sp.

5.6

pathogenic parasites

non-pathogenic parasites

co-infections

Iodamoeba bütschlii

1.8

Eh, Ec

1.8

Sm, Ec

1.8

Gi, Ec, En

1.8

Ec, En, Ib

1.8

Eh – Entamoeba histolytica sensu lato, En – Endolimax nana, Ec – Entamoeba coli, Gi – Giardia intestinalis, Ib – Iodamoeba bütschlii, Sm – Schistosoma mansoni

Figure 1. Ancylostoma duodenale/Necator americanus egg. Source: Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej WIM

Figure 2. Schistosoma mansoni eggs. Source: Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej WIM

Rycina 1. Jajo Ancylostoma duodenale/Necator americanus. Źródło: Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej WIM

Rycina 2. Jaja Schistosoma mansoni. Źródło: Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej WIM

Discussion In the developing countries, mass deworming is usually carried out by administering the WHO-recommended drugs [5]. As a rule, the World Health Organization recommends the administration of single doses of albendazole or mebendazole; this strategy is primarily aimed at the eradication of roundworm infections [6]. Unfortunately, sometimes it proves ineffective. For example, 132

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 132

parasitological examination of more than 8,000 children from 30 districts of Rwanda, Sub-Saharan Africa, found that 66% of the subjects were infected with soil transmitted helminths. A study conducted one year after the administration of the WHO-recommended antihelminthic drugs demonstrated that the prevalence rates of ascariasis and trichuriasis fell only by 14%, while the prevalence of Ancylostoma duodenale/Necator americanus infections increased by 72% [7]. A successful infection LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:35

PRACE ORYGINALNE

Table 3. Treatment of intestinal parasitic infections Tabela 3. Leczenie zarażeń pasożytami jelitowymi intestinal parasite

treatment

protozoa Entamoeba histolytica intestinal colonisation (asymptomatic carrier)

paromomycin – 8–12 mg/kg orally 3 times a day for 7 days

amebic colitis

metronidazole – 750 mg orally 3 times a day for 10 days (adults and children >12 years) children <12 years 30–50 mg/kg in 3 doses for 10 days

amebic liver abscess

metronidazole – 750 mg orally or i.v. 3 times a day for 10 days (adults and children >12 years) children <12 years 30–50 mg/kg in 3 doses for 10 days

Giardia intestinalis

metronidazole 250 mg orally 3 times a day for 5–7 days or 500 mg orally 2 times a day for 5 days (adults and children >12 years) 250 mg orally 2 times a day for 5 days (10–12 years) 125 mg orally 3 times a day for 5 days (6–10 years) 125 mg orally 2 times a day for 5 days (2–5 years)] children <2 years 1 × 5 mg/kg for 5 days

non-pathogenic protozoa: Iodamoeba bütschlii, Entamoeba coli, Endolimax nana Blastocystis hominis

in case of intestinal symptoms (nausea, vomiting, stomachache, diarrhea) – metronidazole 250 mg orally 3 times a day for 5–7 days or 500 mg orally 2 times a day for 5 days (adults and children >12 years) dosage in younger children similarly to Giardia intestinalis infections

nematodes Necator americanus/Ancylostoma duodenale

albendazole 400 mg orally once (>2 years) 200 mg orally once (children 1–2 years)

Enterobius vermicularis

albendazole 400 mg orally once (>2 years) 200 mg orally once (children 1–2 years) treatment to be repeated after 2 weeks

Strongyloides fuelleborni

ivermectin 200 μg/kg orally once a day for 2 days or albendazole 400 mg orally 2 times a day for 10–14 days

trematodes Schistosoma mansoni

praziquantel 20 mg/kg orally 2 times for one day

Source: Kappagoda S, Singh U, Blackburn BG. Antiparisitic therapy. Mayo Clin Proc, 2011; 86 (6): 561–583

control strategy to prevent transmission of intestinal parasitic infections should be based on prevention and regular chemotherapy aiming at lowering the morbidity in local populations [8]. In South Korea, for example, a drastic decrease in the prevalence of parasitic infections was possible thanks to the introduction of the nationwide epidemiological surveillance and regular administration of targeted antihelminthic chemotherapy. The first study conducted in 1971 presented the overall helminth egg positive rate of 84% among Koreans. Regular preventive measures (diagnostics and antiparasitic treatment) led to a dramatic decrease in the overall helminth egg positive rate down to 2.4% in 1997 [9]. The deworming programs run by the World Health Organization are primarily aiming at selected population groups, especially pre-school and school children and women of the reproductive age [8]. Owing to a large diversity of pathogens found in the Third World countries, it seems that

the preventive deworming with single dose chemotherapy (albendazole 400 mg or 500 mg mebendazole) may not prove very effective in eradicating intestinal parasites. If mass deworming should become successful, a more comprehensive treatment is needed (albendazole 400 mg one dose, metronidazole 250 mg three times a day for five days, and praziquantel 5–25 mg/kg one dose), especially for the management of a large number of infections or infections caused by a variety of different pathogens (nematodes, cestodes, trematodes or protozoa).

Conclusions A wide variety of intestinal parasites found in Sub-Saharan Africa requires regular screening of the local population in order to implement a targeted antiparasitic therapy instead of the WHO-recommended deworming

Intestinal parasitic infections in Sub-Saharan population illustrated with an example of inhabitants of the Central African Republic

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 133

133

2017-06-28 14:15:36

PRACE ORYGINALNE strategy, which is only effective in eliminating some nematode species.

References 1. GIDEON. Disease info: Central African Republic. GIDEON Informatics, Inc. Available at: gideonline.com/web/epidemiology. Accessed: 11 Nov 2016 2. Meunier DM, Georges MC, Georges AJ. Report on intestinal parasitosis in adults in an urban population of the Central African Republic. Bull Soc Pathol Exot Filiales, 1984; 77 (3): 333–343 3. Procedures for the Recovery and Identification of Parasites from the Intestinal Tract, Approved Guideline, M28-2A. Clinical and Laboratory Standards Institute, Villanova PA, 2005 4. Garcia LS, Smith JW, Fritsche TR. Selection and use of laboratory procedures for diagnosis of parasitic infections of the gastrointestinal tract. ASM press, Washington DC, 2003 5. Crompton DWT. World Health Organization. Preventive Chemotherapy in Human Helminthiasis: Coordinated Use of Anthelminthic Drugs in Control Interventions: A Manual for Health Professionals and Programme Managers. WHO, Geneva 2006: 62 6. Bethony J, Brooker S, Albonico M, et al. Soil-transmitted helminth infections: ascariasis, trichuriasis, and hookworm. Lancet, 2006; 367: 1521–1532 7. Ruxin J, Negin J. Removing the neglect from neglected tropical diseases: the Rwandan experience 2008–2010. Glob Public Health, 2012; 7: 812–822 8. Bethony J, Brooker S, Albonico M, et al. Soil-transmitted helminth infections: ascariasis, trichuriasis, and hookworm. Lancet, 2006; 367: 1521–1532 9. Kim TS, Cho SH, Huh S, et al. A Nationwide Survey on the Prevalence of Intestinal Parasitic Infections in the Republic of Korea, 2004. Koran J Parasitol, 2009; 47 (1): 37–47

134

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 134

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:36

PRACE ORYGINALNE

Ocena skuteczności hełmów i kapeluszy tropikalnych w zapobieganiu udarowi słonecznemu na przykładzie żołnierzy niemieckich w Afryce Północnej (1941 r.) oraz żołnierzy polskich i amerykańskich w Iraku (2003 r.) Assessment of helmet and boonie hat effectiveness in sunstroke prevention, based on example of German soldiers in North Africa (1941) and Polish and American soldiers in Iraq (2003) Lesław Kolarz Kierownik Pracowni Analityki Lekarskiej 7. Szpitala Marynarki Wojennej w Gdańsku Streszczenie. W artykule dokonano oceny hełmów i polowych kapeluszy tropikalnych żołnierzy Niemieckiego Korpusu Afrykańskiego w Afryce Północnej w 1941 roku oraz żołnierzy Polskiego Kontyngentu Wojskowego i Sił Zbrojnych Stanów Zjednoczonych w Iraku 2003 roku pod kątem skuteczności ochrony przed promieniowaniem słonecznym w aspekcie zapobiegania udarowi słonecznemu. Wnioski. Ocena bezpieczeństwa hełmów powinna być prowadzona nie tylko pod kątem ochrony balistycznej, ale również skuteczności ochrony przed promieniowaniem słonecznym oraz przegrzaniem. Podobnej ocenie pod kątem prewencji udarów cieplnych powinny podlegać kapelusze tropikalne. Słowa kluczowe: udar słoneczny, przegrzanie, hełmy, kapelusze tropikalne Abstract. The article describes assessment of helmets and boonie hats among soldiers of the German Africa Corps in 1941 and soldiers of the Polish Military Contingent and United States Armed Forces in Iraq in 2003 in terms of their effectiveness in protection against solar radiation in the aspect of sunstroke prevention. Conclusions. The assessment of helmets safety should be conducted not only for ballistic protection but also for effectiveness of protection against solar radiation and hyperthermia. Boonie hats should be subjected to similar assessment for prevention of heat injuries. Key words: sunstroke, hyperthermia, helmet, boonie hat Nadesłano: 5.11.2016. Przyjęto do druku: 13.03.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (2): 135–143 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Niemiecki Korpus Afrykański w Afryce Północnej Kiedy 14 lutego 1941 roku wyokrętowano w Trypolisie pierwszy kontyngent Niemieckiego Korpusu Afrykańskiego (Deutsches Afrikakorps – DAK) pod dowództwem Erwina Rommla, nikt nie przypuszczał, jak bardzo Wehrmacht był nieprzygotowany do prowadzenia

Adres do korespondencji kmdr ppor. rez. dr n. med. Lesław Kolarz ul. Alfa Liczmańskiego 11A, 80-322 Gdańsk-Oliwa e-mail: lesławkolarz@yahoo.com

działań w warunkach klimatu tropikalnego. Od samego początku jedynie propaganda III Rzeszy była perfekcyjnie przygotowana do nagłaśniania afrykańskiej kampanii DAK, który w zamyśle decydentów miał jedynie wspomóc znajdujące się w defensywie wojska Mussoliniego. Należy podkreślić, że spektakularne sukcesy gen. Rommla, okrzykniętego w mediach „Lisem Pustyni”, zaistniały na przekór czynnikom politycznym, militarnym,

Ocena skuteczności hełmów i kapeluszy tropikalnych w zapobieganiu udarowi słonecznemu…

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 135

135

2017-06-28 14:15:36

PRACE ORYGINALNE logistycznym i warunkom klimatycznym. W kręgach decyzyjnych Berlina do afrykańskiego teatru działań nie przywiązywano bowiem szczególnej wagi. Dlatego DAK składał się zasadniczo z formacji zaimprowizowanych do działań w warunkach pustynnych. Tymczasem żołnierzom wysłanym do Afryki Północnej przyszło zmierzyć się z ciężkimi warunkami środowiskowymi, gdzie w miesiącach letnich temperatura dochodziła do +57ºC, a w miesiącach zimowych spadała nocami poniżej zera. Tak duże dobowe wahania temperatury wpływały nie tylko na planowanie i charakter prowadzonych działań bojowych, ale nawet na wydawanie posiłków (zimne posiłki wydawano w porze największych upałów, natomiast gorące spożywano wieczorem). Wszechobecny piasek, kurz oraz burze piaskowe wzniecane przez hamsin i ghibili w połączeniu z trudnymi warunkami sanitarno-higienicznymi potęgowały zagrożenia zdrowotne. Rycina 1. Hełm tropikalny (tropenhelm) armii niemieckiej z ok. 1910 r. (źródło: commons.wikimedia.org/wiki/File:Tropenhelm_(1910).jpg)

Wyposażenie indywidualne żołnierzy DAK Opracowane w 1940 roku w Instytucie Medycyny Tropikalnej w Hamburgu nowe wzory mundurów pustynnych wyprodukowano na podstawie doświadczeń zdobytych przez niemieckich żołnierzy w koloniach Afryki Południowo-Zachodniej (ryc. 1.). Dlatego już pierwsze jednostki DAK lądujące w Trypolisie w Afryce Północnej miały mundury przystosowane do miejscowych warunków środowiskowych, czego nie można było powiedzieć o uzbrojeniu i sprzęcie. Niemiecki ubiór pustynny 1941 roku składał się z szytej z lekkiej bawełny bluzy (Feldbluse), koszuli z długimi rękawami oraz trzech rodzajów spodni: długich (lange Hose), krótkich (kurze Hose), pustynnych bryczesów (Stiefelhose). Dopełnieniem był dwurzędowy szynel z ciemnobrunatnej wełny oraz swetry i rękawiczki do ochrony przed zimnem w czasie pustynnych nocy. Odmienny był tylko płaszcz dla motocyklistów, produkowany z grubego bawełnianego diagonalu. W użyciu były też powszechnie stosowane okulary słoneczne, gogle, cienkie szale i szarfy chroniące przed piaskiem oraz płaszcze skórzane noszone przez generałów i starszych oficerów. Całe wyposażenie było utrzymane w kolorze oliwkowym. Wprowadzone wzory umundurowania DAK bardzo szybko ujawniły swoje wady, gdyż sama tkanina używana do wyrobu mundurów szybko płowiała, tracąc efekt maskujący. Trudności logistyczne w trakcie całej kampanii afrykańskiej wymuszały stosowanie do prania wody morskiej, która powodowała szybsze kurczenie się tkaniny, przez co mundury stawały się ciasne. Dlatego noszenie włoskich kurtek (Sahariana) czy też brytyjskich szortów, 136

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 136

Figure 1. Tropical helmet (tropenhelm) of the German Army around 1910 (source: commons.wikimedia.org/wiki/File:Tropenhelm_(1910).jpg)

których znaczne zapasy zdobyto w Tobruku w czerwcu 1942 roku, było dość powszechną praktyką w DAK.

Obuwie Obuwie stanowiły wysokie pustynne buty ze skórzanymi podeszwami, które żołnierze DAK często skracali, odcinając sznurowane na łydce płócienne cholewy, czyniąc z nich rodzaj pantofli, a także krótkie buty sznurowane (Schnürschuhe) o podobnym kroju.

Oporządzenie Do wyrobu pustynnych pasów i pasków zamiast skóry stosowano wzmocnione płótno, bardziej odpowiednie w pustynnym klimacie.

Hełmy Charakterystyczny dla tropiku hełm korkowy okazał się niepraktyczny w ciasnym wnętrzu wozów bojowych, dlatego szybko zastąpiono go bawełnianą furażerką (Feldmütze), a z czasem wykonaną z bawełny diagonalnej tropikalną czapką polową z daszkiem. Hełm korkowy był natomiast chętnie używany przez oddziały tyłowe i kierowców [1].

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:36

PRACE ORYGINALNE

Rycina 2. Żołnierze I zmiany PKW w czasie defilady w mundurach tropikalnych (wz. 124/MON) przed wylotem do Iraku, Szczecin 31.07.2003 (źródło: L. Kolarz, zbiory własne)

Rycina 3. Strefy stabilizacyjne w Iraku (źródło: 2. pozycja piśmiennictwa) Figure 3. Zones of stability in Iraq (source: references, item 2)

Figure 2. Soldiers of 1st rotation (PMC) at the parade in tropical uniforms (mark 124/MoD) before departing to Iraq, Szczecin July 31, 2003 (source: L. Kolarz, own collection)

Wyposażenie indywidualne żołnierzy I zmiany Polskiego Kontyngentu Wojskowego Konieczność dostosowania umundurowania do warunków środowiskowych w klimacie gorącym, podobnie jak u żołnierzy niemieckich, zaistniała również w Polskim Kontyngencie Wojskowym (PKW) w Iraku w 2003 roku. Żołnierze I zmiany PKW przed skierowaniem na teatr działań otrzymali mundury pustynne wz. 124/MON, wykonane z pojedynczej tkaniny bawełnianej, nieprzystosowane do klimatu tropikalnego. Dlatego już kilka miesięcy później decyzją MON nr 371/MON na wyposażenie II zmiany PKW wprowadzono mundur tropikalny wz. 124PI/MON, w którym zastosowano tkaninę US-21 o składzie 83% bawełny i 17% poliestru w splocie rip-stop.

Rycina 4. Strefy klimatyczne Iraku (źródło: 2. pozycja piśmiennictwa) Figure 4. Climate zones of Iraq (source: references, item 2)

Warunki klimatyczne Iraku Polski Kontyngent Woskowy w Iraku W maju 2003 roku MON rozkazem Szefa Sztabu Generalnego utworzyło Międzynarodową Dywizję (Multinational Division Central South – MND CS), złożoną z żołnierzy 21 państw. Jej stany osobowe określono na 9000, z największym – liczącym 2300 żołnierzy – Polskim Kontyngentem Wojskowym (PKW) (ryc. 2.). Strefa odpowiedzialności MND CS obejmowała obszar 65 tys. km², z pięcioma prowincjami środkowo-południowego Iraku (ryc. 3.).

Irak znajduje się w strefie klimatu zwrotnikowego suchego. Jedynie północne regiony kraju położone są w wilgotniejszej strefie podzwrotnikowej. Bliskość Zatoki Perskiej nie ma wpływu na klimat. Przyczyną jest duży kontynentalizm, związany z położeniem kraju względem ogromnego kontynentu azjatyckiego (ryc. 4.). Najcieplejszym rejonem Iraku jest jego południowa część. Około 70% terytorium w środkowo-południowym Iraku, gdzie rozlokowano wojska MND CS, leży w gorącym, suchym klimacie pustynnym z temperaturami powyżej +32°C, które występują latem średnio przez 25–30 dni w miesiącu (maksyma bezwzględne dla okresu letniego wynoszą 46–52°C).

Ocena skuteczności hełmów i kapeluszy tropikalnych w zapobieganiu udarowi słonecznemu…

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 137

137

2017-06-28 14:15:36

PRACE ORYGINALNE

Rycina 6. Burza piaskowa Camp Coyote (Kuwejt), 12.08.2003 (źródło: L. Kolarz, zbiory własne) Figure 6. Sand storm in Camp Coyote (Kuwait), August 12, 2003 (source: L. Kolarz, own collection) Rycina 5. Cyrkulacja powietrza w Iraku (źródło: 2. pozycja piśmiennictwa) Figure 5. Air circulation in Iraq (source: references, item 2)

W układzie pór roku dominują: lato (VI–IX) i zima (XII–III), oraz pory przejściowe – wiosna (IV–V) i jesień (X–XI). Wraz ze zmianami pór roku zmienia się również kierunek napływu mas powietrza, a tym samym ich właściwości (ryc. 5.). Od kwietnia do początku czerwca (wiosna) i od końca września do listopada (jesień) obszar Iraku znajduje się w strefie oddziaływania sharqi – suchy, obfitujący w pył i piasek wiatr, który dociera tutaj z centralnych obszarów Półwyspu Arabskiego, może osiągać prędkość nawet 25–30 m/s (10–11ºB), tworząc groźne burze piaskowe i pyłowe, trwające nawet przez kilka tygodni [2]. Od połowy czerwca do połowy września (lato) z północy dociera suchy wiatr shamal, który wprawdzie ochładza powietrze, ale duże nasłonecznienie nadal sprzyja silnemu nagrzewaniu się powierzchni (ryc. 6.–7.). Jeśli wiatr utrzymuje się w tym czasie ponad miesiąc, nazywany jest barih [3].

Rycina 7. Wzniecony pył po wylądowaniu helikopterów w Camp Lima (Irak), 25.08.2003 (źródło: L. Kolarz, zbiory własne) Figure 7. Dust stirred up by helicopters landing in Camp Lima (Iraq), August 25, 2003 (source: L. Kolarz, own collection)

Opady atmosferyczne Latem średnia miesięczna wysokość opadów w Iraku w rejonie, gdzie rozlokowano PKW, nie przekracza 13 mm. Maksymalne obserwowane sumy miesięczne opadów wynoszą w kwietniu 76–127 mm (2–5 dni deszczowych), a w maju 51–127 mm (3–5 dni deszczowych). Maksimum opadów dla tego obszaru przypada na miesiące grudzień–luty – nieutwardzone drogi gruntowe, place, boiska i lądowiska na terenie baz wojskowych zmieniają się wtedy w błotniste bajora (ryc. 8.).

Rycina 8. Błoto na terenie Camp Babilon (Irak), 12.12.2003 (źródło: L. Kolarz, zbiory własne) Figure 8. Mud in Camp Babylon (Iraq), 12.12.2003 (source: L. Kolarz, own collection)

138

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 138

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:37

PRACE ORYGINALNE

Rycina 9. Hełm kompozytowy wz. 2000 (WP [a]) i hełm kompozytowy PASGT (U.S. Army [b]) (źródło: L. Kolarz, zbiory własne) Figure 9. Composite helmet, mark 2000 (PM [a]) and composite helmet PASGT (U.S. Army [b]) (source: L. Kolarz, own collection)

Zagrożenie hipertermią i udarem słonecznym w klimacie gorącym suchym Bezpośrednie działanie słońca jest podstawowym czynnikiem prowadzącym do wystąpienia udaru słonecznego (sunstroke), który jest wynikiem nadmiernego oddziaływania promieni słonecznych, przede wszystkim promieniowania podczerwonego, na sklepienie czaszki. W efekcie narastania temperatury wewnętrznej w mózgowiu dochodzi do zwiększenia przepuszczalności naczyń krwionośnych i obrzęku mózgu oraz wzrostu ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego z towarzyszącymi objawami neurologicznymi. Udar słoneczny powstaje nagle, dlatego tak istotne są odpowiednie działania profilaktyczne zapobiegające powstaniu objawów chorobowych. Prawdopodobnie główną rolę w pojawieniu się zmian patologicznych odgrywa przeciążenie możliwości regulacji temperatury w obszarze głowy, która u człowieka przebiega względnie autonomicznie w odniesieniu do innych części ciała. Dlatego tak ważnym elementem wyposażenia indywidualnego żołnierza w rejonach o dużym nasłonecznieniu jest odpowiednie nakrycie głowy, które osłania istotne z punktu widzenia termoregulacji obszary, takie jak: ośrodek termoregulacji w pniu mózgu, w okolicy między spoiwem przednim a skrzyżowaniem nerwów wzrokowych (obszar wrażliwy na wzrost ciepłoty wewnętrznej), okolice boczne wzgórza (neurony czynne w czasie chłodu), ośrodek nastawczy w podwzgórzu (set point), odpowiadający za utrzymanie właściwej temperatury ciała [4]. Oddawanie ciepła dodatkowo zwiększa intensywne pocenie i rozszerzenie naczyń krwionośnych.

Odpowiednio zaprojektowane nakrycie głowy może w znaczącym stopniu poprawić skuteczność oddawania ciepła albo ją zmniejszyć. Przeprowadzone w Senegalu badania ochrony głowy przed promieniowaniem słonecznym wykazały znaczne zróżnicowanie maksymalnej temperatury pod różnymi rodzajami nakryć głowy: hełm tropikalny z wentylacją i z białym pokrowcem – +35,6°C, słomiane nakrycie głowy – +37,5°C, kepi oficerskie z wentylacją, bez pokrowca – +39°C, czapka marynarska z białym pokrowcem – +40°C, czapka marynarska bez białego pokrowca – +41°C [5].

Cel pracy Celem pracy była ocena hełmów i polowych kapeluszy tropikalnych żołnierzy Niemieckiego Korpusu Afrykańskiego w Afryce Północnej w 1941 roku oraz żołnierzy Polskiego Kontyngentu Wojskowego i U.S.A. Forces w Iraku w 2003 roku pod kątem skuteczności ochrony przed promieniowaniem słonecznym w aspekcie zapobiegania udarowi słonecznemu.

Materiały i metody Do oceny skuteczności hełmów i kapeluszy tropikalnych w zapobieganiu udarowi słonecznemu wykorzystano następujące nakrycia głowy: hełm kompozytowy wz. 2000 (WP) (ryc. 9.) z pokrowcem kamuflażowym wz. 93 „Pantera”, wersja pustynna, zgodny z mundurem wz. 124/MON (ryc. 10.), hełm kompozytowy PASGT (U.S. Army) z pokrowcem koloru pustynnego Desert 3 Color Pattern (ryc. 9.), kapelusz tropikalny wz. 93 (WP) w kamuflażu pustynnym (ryc. 11.) oraz kapelusz tropikalny wz. 93 (WP)

Ocena skuteczności hełmów i kapeluszy tropikalnych w zapobieganiu udarowi słonecznemu…

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 139

139

2017-06-28 14:15:39

PRACE ORYGINALNE

Rycina 12. Ubiór polowy żołnierzy amerykańskich w kapeluszu (po lewej) i czapce (po prawej) w kamuflażu pustynnym „Desert 3 Color Pattern”, Kuwejt sierpień 2003 (źródło: L. Kolarz, zbiory własne) Figure 12. Field outfit U.S.Army soldiers in boonie hat (left) and fleece cap (right) in “Desert 3 Color Pattern” camouflage, Kuwait Aug. 2003 (source: L. Kolarz, own collection) Rycina 10. Ubiór polowy w kamuflażu pustynnym wz. 124/MON, Camp Coyote (Kuwejt), 9.08.2003 (źródło: L. Kolarz, zbiory własne) Figure 10. Field outfit in desert camouflage mark 124/MoD, Camp Coyote (Kuwait), August 9, 2003 (source: L. Kolarz, own collection)

Rycina 13. Kapelusz tropikalny lniany (źródło: L. Kolarz, zbiory własne) Figure 13. Flaxen boonie hat (source: L. Kolarz, own collection))

Rycina 11. Kapelusz tropikalny WP wz. 93 (źródło: L. Kolarz, zbiory własne) Figure 11. Tropical boonie hat mark PM 93 (source: L. Kolarz, own collection)

z dodatkową wentylacją zgodny z mundurem wz. 124/MON (ryc. 10.), kapelusz tropikalny wersja pustynna (U.S. Army) Desert 3 Color Pattern (ryc. 12.), kapelusz tropikalny lniany (ryc. 13.).  Inspiracją metodologii badań zastosowanej przez autora był schemat zaproponowany w 1885 roku przez Hillera [6], który termometr rtęciowy umieścił w specjalnym uchwycie, w wolnej przestrzeni pomiędzy skorupą hełmu a fasunkiem wewnętrznym.

140

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 140

Rycina 14. Elektroniczny termometr samochodowy (źródło: L. Kolarz, zbiory własne) Figure 14. Electronic car thermometer (source: L. Kolarz, own collection) LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:40

PRACE ORYGINALNE

Tabela1. Pomiar narastania temperatury (ºC) w funkcji czasu (t) Table 1. Measurement of temperature rise (ºC) versus time (t) Camp Coyote (Kuwejt) temperatura powietrza +40ºC t (min)

9.08.2003

hełm I

Camp Lima (Irak) temperatura powietrza +39,8ºC t (min)

kapelusz tropikalny II

III

29.08.2003

08.09.2003

hełm

kapelusz tropikalny

III

IIIa

35,2

36,8

36,6

35,2

36,3

36,2

36,8

35,6

36,0

35,4

38,6

37,6

36,4

38,6

36,6

38,6

37,4

37,2

35,8

39,2

40,6

37,4

42,4

37,0

40,6

38,4

38,5

36,0

39,6

43,2

37,0

45,2

37,4

41,4

40,0

36,2

39,8

44,8

37,9

47,0

37,6

42,6

44,2

42,8

36,4

40,0

45,2

38,8

48,2

37,8

43,6

47,2

45,0

36,6

40,0

45,4

39,0

49,2

38,2

44,6

49,2

46,6

36,8

40,0

45,4

39,0

49,6

38,4

45,4

50,0

47,5

36,8

40,0

45,4

39,0

50,0

38,6

46,0

50,0

48,6

38,6

46,0

50,0

48,6

I – hełm kompozytowy (composite helmet) wz. 2000 WP; II – hełm kompozytowy (composite helmet) PASGT U.S. Army; III – kapelusz tropikalny (boonie hat) wz. 93 WP; IIIa – kapelusz tropikalny wz. 93 WP z dodatkowymi otworami wentylacyjnymi (boonie hat with accessory vent/holes); IV – kapelusz tropikalny (boonie hat) U.S. Army; V – kapelusz tropikalny lniany (flaxen boonie hat) Źródło: L. Kolarz, opracowanie własne

40 temperatura (ºC)

Badania/pomiary wykonano na terenie baz wojskowych: Camp Coyote (Kuwejt) 9.08.2003 roku w godz. 11.00–13.30 czasu miejscowego, Camp Lima k. Karbali (Irak) 29.08.2003 roku w godz. 13.30–15.00, Camp Lima k. Karbali (Irak) 8.09.2003 roku w godz. 13.00–13.30. Pomiarów temperatury dokonano za pomocą samochodowego termometru cyfrowego (ryc. 14.). Każde badanie rozpoczynano od umieszczenia czujnika temperatury pod hełmem/kapeluszem i założenia go na głowę. Następnie wykonywano kalibrację (punktu startu) temperatury w klimatyzowanym domku/namiocie na poziomie 36°C (±1°C). Dopiero wtedy nakrycie głowy poddawano ekspozycji słonecznej na wolnym powietrzu, rejestrując temperaturę co 1 minutę. Pomiary prowadzono tylko przy prędkości wiatru 0 m/s i do czasu ustabilizowania się temperatury w dwóch kolejnych odczytach, jednak nie krócej niż 8 minut. Badanie przerywano, jeśli temperatura powietrza pod nakryciem głowy osiągnęła 50°C. Pomiar temperatury 8.09.2003 roku obejmował jedynie badanie porównawcze dwóch kapeluszy tropikalnych wz. 93 (WP), z których jeden został poddany modernizacji poprzez wykonanie na tylno-bocznych ściankach dziesięciu dodatkowych otworów wentylacyjnych za pomocą dziurkacza do papieru.

hełm kompozytowy wz. 2000 WP hełm kompozytowy PASGT US Army

kapelusz tropikalny wz. 93 WP kapelusz tropikalny US Army

kapelusz tropikalny lniany

5 6 czas (min)

Rycina 15. Pomiary narastania temperatury (ºC) w funkcji czasu (t) hełmów kompozytowych oraz kapeluszy tropikalnych 9.08.2003 na terenie bazy wojskowej Camp Coyote w Kuwejcie (źródło: L. Kolarz, opracowanie własne) Figure 15. Measurement of temperature rise (ºC) versus time (t) for composite helmets and boonie hats August 9, 2003 in Camp Coyote base in Kuwait (source: L. Kolarz, own collection)

Ocena skuteczności hełmów i kapeluszy tropikalnych w zapobieganiu udarowi słonecznemu…

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 141

141

2017-06-28 14:15:44

40 temperatura (ºC)

temperatura (ºC)

PRACE ORYGINALNE

30 hełm kompozytowy PASGT US Army

30 kapelusz tropikalny wz. 93 WP

kapelusz tropikalny wz. 93 WP z dodatkowymi otworami wentylacyjnymi

hełm kompozytowy wz. 2000 WP 10

6 czas (min)

Rycina 16. Pomiary narastania temperatury (ºC) w funkcji czasu (t) hełmów kompozytowych 29.08.2003 roku na terenie bazy wojskowej Camp Lima w Iraku (źródło: L. Kolarz, opracowanie własne) Figure 16. Measurement of temperature rise (ºC) versus time (t) for composite helmets August 29, 2003 in Camp Lima base in Iraq (source: L. Kolarz, own elaboration)

6 czas (min)

Rycina 17. Pomiary narastania temperatury (ºC) w funkcji czasu (t) kapeluszy tropikalnych z modyfikacją i bez modyfikacji 8.09.2003 roku na terenie bazy wojskowej Camp Lima w Iraku (źródło: L. Kolarz, opracowanie własne) Figure 17. Measurement of temperature rise (ºC) versus time (t) for boonie hats with and without modification September 8, 2003 in Camp Lima base, Iraq (source: L. Kolarz, own elaboration)

Wyniki

142

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 142

40 temperatura (ºC)

Uzyskane wyniki wykazały zróżnicowanie pod względem wysokości oraz szybkości narastania temperatury powietrza w przestrzeni pod różnymi hełmami i kapeluszami tropikalnymi (tab. 1.). Najsłabsze właściwości ochronne przed promieniowaniem słonecznym miał kapelusz tropikalny lniany, mimo najjaśniejszego koloru materiału i otworów wentylacyjnych o zbliżonej powierzchni i liczbie w porównaniu z najlepszym pod względem parametrów termicznych kapeluszem tropikalnym U.S. Army (ryc. 15.). Wykazano wyraźną przewagę właściwości ochronnych hełmu kompozytowego wz. 2000 WP nad hełmem kompozytowym PASGT U.S. Army (ryc. 16.). Zaobserwowano zauważalnie niższą temperaturę w kapeluszu tropikalnym wz. 93 WP z dodatkowymi otworami wentylacyjnymi w porównaniu z grupą kontrolną, jaką był kapelusz tropikalny wz. 93 WP bez modyfikacji (ryc. 17.). Potwierdzono lepsze parametry ochronne hełmu kompozytowego wz. 2000 WP w porównaniu z hełmem kompozytowym PASGT U.S. Army w dwóch próbach, tj. 9.08.2003 roku w Kuwejcie (Camp Coyote) i 29.08.2003 roku w Iraku (Camp Lima) (ryc. 18.). Pomiary temperatur uzyskane przez autora pod różnymi rodzajami nakryć głowy wykazywały duże zróżnicowanie. Wydaje się, że istotnym elementem mającym

30 hełm kompozytowy wz. 2000 WP – Camp Coyote 20

hełm kompozytowy PASGT US Army – Camp Coyote hełm kompozytowy wz. 2000 WP – Camp Lima

hełm kompozytowy PASGT US Army – Camp Lima

6 czas (min)

Rycina 18. Pomiary narastania temperatury (ºC) w funkcji czasu (t) hełmów kompozytowych 08.09.2003 roku na terenie bazy wojskowej w Camp Coyote w Kuwejcie i 29.08.2003 roku w Camp Lima w Iraku (źródło: L. Kolarz, opracowanie własne) Figure 18. Measurement of temperature rise (ºC) versus time (t) for composite helmets in the military base September 8, 2003 in Camp Coyote/Kuwait and August 29, 2003 in Camp Lima/Iraq (source: L. Kolarz, own elaboration)

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:44

PRACE ORYGINALNE

Rycina 19. Ubiór polowy w kamuflażu pustynnym wz. 124/MON dla I zmiany PKW (po lewej) i zmodyfikowany wz. 124PI/MON dla II zmiany PKW (po prawej), Camp Lima 23.10.2003 roku (źródło: L. Kolarz, materiały własne) Figure 19. Desert camouflage field outfit mark 124/MoD (left) 1st rotation PMC and modified version mark 124PI/MoD for 2nd rotation PMC (right), Camp Lima October 23, 2003 (source: L. Kolarz, own collection)

wpływ na wysokość temperatury w odniesieniu do hełmów był odmienny fasunek wewnętrzny, który wpływał na efektywność wentylacji (ryc. 9.). Z kolei w miękkich nakryciach głowy temperatura była uzależniona nie tylko od samego materiału, ale również od sumarycznej powierzchni otworów wentylacyjnych. Zależność tę dostrzegli projektanci kapelusza tropikalnego wz. 93, zwiększając ich wielkość w modelu dla II zmiany PKW Irak (ryc. 19.–20.). Z kolei wyniki, jakie uzyskano, badając polski hełm kompozytowy wz. 2000 z pokrowcem (ryc. 9.), wskazują na znacznie lepsze właściwości ochronne przed promieniowaniem słonecznym nie tylko w porównaniu z hełmem kompozytowym PASGT używanym w U.S. Army (ryc. 9.), ale również ze wszystkimi badanymi kapeluszami tropikalnymi (ryc. 11.–13.).

Wnioski Oceny bezpieczeństwa hełmów należy dokonywać nie tylko pod kątem ochrony balistycznej, ale również skuteczności ochrony przed promieniowaniem słonecznym i przegrzaniem. Podobnej ocenie pod kątem prewencji udarów cieplnych powinny podlegać kapelusze tropikalne.

Piśmiennictwo 1. McNab Ch. Armia Hitlera machina wojenna Trzeciej Rzeszy. Wydawnictwo RM, Warszawa 2014: 96–120 2. Stępień D. Klimat Iraku. Przegląd Wojsk Lądowych, 2003; 8: 89–93 3. Okołowicz W. Klimatologia ogólna. Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa 1969 4. Kierznikowicz B. Klimat tropikalny. Wpływ wysokiej temperatury i wilgotności na zdrowie żołnierzy. Problemy aklimatyzacji. In: Sanitarnohigieniczne i przeciwepidemiczne podstawy organizacji zabezpieczenia medycznego wojsk w klimacie tropikalnym. Zarząd Woj. Sł. Zdr. Sztabu Gen. Departament Wychowania i Promocji Obronności MON, Wydawnictwo Dom Wojska Polskiego, Warszawa 2004: 46–55 5. Dolatkowski A. Higiena okrętowa. Sygn. Mar. Woj. 19/47, Wyd. Mar. Woj. 1947 6. Hiller A. Gesundheitspflege des Heeres Ein Leitfaden für Offiziere, Sanitätsoffiziere und Studierende. Wydawnictwo Verlag von August Hirschwald, Berlin 1905: 75–106 7. Ubiór polowy w kamuflażu pustynnym z kapeluszem. Zmiana rozporządzenia w sprawie wzorów oraz noszenia umundurowania i oznak wojskowych przez żołnierzy zawodowych i kandydatów na żołnierzy zawodowych. Dz. U. z dnia 17.04.2013, poz. 466

Rycina 20. Ubiór polowy wz. 123 UT/MON w kamuflażu pustynnym z kapeluszem tropikalnym z 2013 roku [7] (źródło: L. Kolarz, materiały własne) Figure 20. Desert camouflage field outfit mark 123UT/MoD with boonie hat, 2013 [7] (source: L. Kolarz, own collection)

Ocena skuteczności hełmów i kapeluszy tropikalnych w zapobieganiu udarowi słonecznemu…

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 143

143

2017-06-28 14:15:44

PRACE ORYGINALNE

Jakość życia u osób przewlekle chorych Quality of life in chronically ill persons Wiesław Skrzyński1, Piotr Rzepecki1, Dorota Lazar-Sito1, Ewa Jędrzejczak 2 1Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. 2 Sekcja Działalności Badawczej i Wydawniczej WIM w Warszawie; kierownik: mgr Ewelina Kowal

n. med. Piotr Rzepecki

Streszczenie. Zasadniczym zadaniem holistycznego podejścia w medycynie oraz psychologii zdrowia jest poszukiwanie uwarunkowań i sposobów pomagających człowiekowi w radzeniu sobie z chorobą oraz jej skutkami, a w konsekwencji przeżywania satysfakcji z własnego życia. W ocenach ogólnej satysfakcji z własnego życia badanych grup przewlekle chorych występują istotne statystycznie różnice pomiędzy osobami zdrowymi a chorymi na astmę i na nadciśnienie tętnicze. Pomiędzy wyodrębnionymi grupami chorych nie stwierdzono natomiast istotnych różnic. Osoby zdrowe i przewlekle chore różnią się, w sposób znaczący, w ocenie zadowolenia w pięciu dziedzinach własnego życia. Ich oceny różnią się najsilniej, co wydaje się oczywiste, w ocenie własnego zdrowia. Na drugim miejscu pod względem różnic znajduje się ocena zadowolenia z aktywności seksualnej. Miejsce trzecie zajmuje ocena satysfakcji z sytuacji finansowej, co również wydaje się oczywiste, ponieważ może stanowić bezpośredni skutek możliwości podejmowania aktywności zawodowej i wydatków związanych z leczeniem. Kolejne zauważalne różnice w ocenie osób zdrowych i przewlekle chorych dotyczą poczucia zadowolenia z własnej osoby oraz z małżeństwa. Najsłabiej jakość własnego życia oceniają chorzy na astmę i chorzy na nowotwór. Słowa kluczowe: jakość życia, choroby przewlekłe, poziom zadowolenia z poszczególnych dziedzin życia, zadowolenie z życia Abstract. The main task of the holistic approach in medicine and health psychology is to seek and explore the backgrounds and attitudes which are helpful in coping with a disease and its effects and, in consequence, deriving satisfaction from one’s life. The quality of life evaluation shows statistically significant differences between healthy subjects and the group of chronically ill; at the same time, no significant differences were observed between singled groups of chronically ill, i.e. asthmatics and patients with hypertension. Life satisfaction assessment results of healthy and chronically ill people vary significantly in five key life areas. Not unexpectedly, the greatest discrepancies arose in the assessment of their own health. Second came the area of satisfaction from sexual activity, then the financial situation, which, again, seems obvious as it is a direct effect of work opportunities and expenses associated with treatment. Subsequent noticeable differences arose between the control group and the chronically ill in relation to the sense of satisfaction with themselves and with their marriage. The lowest quality of life rates relate to asthmatics and patients with cancer. Key words: quality of life, chronic diseases, assessment of satisfaction in various areas of life, satisfaction with life Nadesłano: 9.11.2016. Przyjęto do druku: 13.03.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (2): 144–148 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Szczególne miejsce w zainteresowaniach psychologii zdrowia zajmują obecnie choroby przewlekłe. Stanowią najczęstszą przyczynę wszystkich zgonów. Coraz większe koszty opieki zdrowotnej oraz świadomość związku między zachowaniem ludzi i stanem ich zdrowia to zaledwie dwa spośród wielu czynników przyczyniających się do rozwoju psychologii zdrowia. Jej zasadniczym zadaniem jest poszukiwanie uwarunkowań i sposobów pomagających człowiekowi w radzeniu sobie z chorobą i jej 144

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 144

Adres do korespondencji dr Wiesław Skrzyński Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel.: +48 261 818 399 e-mail: wskrzynski@wim.mil.pl

skutkami, a w konsekwencji w przeżywaniu satysfakcji z siebie i własnego życia [1,2]. Satysfakcja z życia jest subiektywną, względnie stabilną oceną ogólnej sytuacji życiowej konkretnej osoby. Nie jest wynikiem chwilowego nastroju, ale bilansu własnej sytuacji życiowej [3,4]. Jest wynikiem szczególnego związku między cechami osobowości i uwarunkowaniami środowiskowymi (model integracyjny). Wskaźnikiem jakości życia jest subiektywna i globalna ocena własnej sytuacji życiowej, wyrażająca się w określonych przekonaniach oraz stanach emocjonalnych [5]. LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:45

PRACE ORYGINALNE

Tabela 1. Skala Ogólnej Satysfakcji z Życia: wyniki średnie i odchylenia standardowe badanych grup Table 1. The Satisfaction with Life Scale: Average results and standard deviations in examined groups badane grupy

zdrowi

21,13

4,92

choroba niedokrwienna

19,95

6,07

nadciśnienie tętnicze

17,33

6,28

nowotwór

17,97

6,55

cukrzyca

20,85

6,29

astma

17,09

6,05

N (number of cases) – liczebność grupy, M (mean) – średnia, SD (standard deviation) – odchylenie standardowe

Cel pracy Przedmiotem prezentowanych badań jest ocena i porównanie poziomu jakości życia osób przewlekle chorych i zdrowych.

Pytania badawcze Czy poziom ogólnej satysfakcji z życia pacjentów przewlekle chorych różni się istotnie od poziomu ogólnej satysfakcji z życia deklarowanej przez osoby zdrowe? W jakim stopniu zadowolenie z ważnych dziedzin życia ulega pogorszeniu w miarę trwania choroby przewlekłej i czy zdecydowanie różni się od zadowolenia wyrażanego przez osoby zdrowe?

Materiał i metody Badaniami objęto dwie grupy: osoby zdrowe i osoby przewlekle chore. Grupę pierwszą stanowiło 80 osób, które: czują się zdrowe, nie przyjmują stale żadnych leków, nie leczą się z żadnych trwałych dolegliwości, nie są inwalidami i nie wymagają postępowania rehabilitacyjnego ani nie potrzebują opieki. Grupę osób przewlekle chorych stanowiły 182 osoby zdiagnozowane jako: chorzy z chorobą niedokrwienną, po przebytym pierwszym zawale serca (N = 41), chorzy leczący się stale z powodu pierwotnego nadciśnienia tętniczego (N = 35), chorzy leczący się z powodu nowotworu złośliwego (N = 36), chorzy na cukrzycę (N = 33) i chorzy na astmę oskrzelową (N = 37). Wszyscy będący pod stałą opieką medyczną z powodu skutków swoich zaburzeń. Wiek osób zdrowych (M = 48,02, SD = 6,86) był nieznacznie niższy niż osób przewlekle chorych (M = 53,03, a SD = 7,97). Udział mężczyzn i kobiet w obydwu grupach był podobny: grupę zdrowych tworzyło 41 kobiet i 39 mężczyzn, natomiast w grupie osób chorych udział w badaniu wzięło 95 kobiet i 87 mężczyzn. Jakość życia u osób przewlekle chorych

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 145

Czas trwania choroby badanych osób wahał się od roku do kilkunastu lat (M = 10,37; SD = 8,08). Grupa chorujących od roku do 5 lat liczyła 62 osoby, grupa chorujących 6–10 lat – 52 osoby, a grupa chorujących ponad 11 lat – 68 osób. Badania przeprowadzono w latach 2011–2015, indywidualnie w domu chorego lub na oddziale szpitalnym. Wiele badanych osób wyrażało potrzebę kontaktu poza samym badaniem, dlatego często spotkania były dzielone na dwie lub trzy sesje. Czas potrzebny na wypełnienie kwestionariuszy nie przekraczał zwykle kilkudziesięciu minut. W badaniach wykorzystano Skalę Ogólnej Satysfakcji z Życia (Satisfaction with Life Scale – SWLS) oraz Kwestionariusz Zadowolenia. Składająca się z pięciu twierdzeń skala SWLS przeznaczona jest do badania osób dorosłych zdrowych i chorych, i jest najczęściej używaną metodą do badania satysfakcji z własnego życia. Przebadano nią do tej pory kilkanaście milionów osób na wszystkich kontynentach. Autorami skali są: Diener, Emmons, Larson i Griffin [6], a adaptacji dokonał Juczyński [7]. Badany tym narzędziem dokonuje oceny każdego twierdzenia w odniesieniu do własnego życia w skali siedmiostopniowej. Ostateczny wynik wskazuje na poziom poczucia zadowolenia z własnego życia i mieści się w granicach 5–35 punktów. Im wyższy wynik, tym większe poczucie satysfakcji z życia. Autorami Kwestionariusza Zadowolenia (Fragebogen zur Lebenszufriedenheit – FLZ) są Fahrenberg, Myrtek, Schumacher i Brähler [8]. Jest on przeznaczony do badania osób dorosłych, również w starszym wieku. Ma zastosowanie zarówno w diagnostyce psychologicznej dotyczącej badań nad osobowością, w badaniach jakości życia, jak i w badaniach dotyczących oceny postępu w rehabilitacji i psychoterapii. Kwestionariusz Zadowolenia służy ocenie istotnych dziesięciu aspektów zadowolenia z życia: zdrowia, pracy i zawodu, sytuacji finansowej, czasu wolnego, kontaktów z własnymi dziećmi, własnej osoby, kontaktów z innymi osobami (przyjaciele, krewni, znajomi), mieszkania, małżeństwa/związku partnerskiego i seksualności. 145

2017-06-28 14:15:45

PRACE ORYGINALNE Każda z 10 subskal obejmuje siedem twierdzeń. Wszystkie oceniane są na siedmiostopniowej skali wyrażającej stopień akceptacji. W każdej subskali można zatem uzyskać wynik 7–49 punktów. Im wyższy wynik, tym większy poziom akceptacji danej dziedziny życia badanej osoby. Trzy skale mogą, w niektórych przypadkach, nie mieć zastosowania (praca, małżeństwo/związek partnerski i kontakty z własnymi dziećmi). Zgodność wewnętrzna kwestionariusza oceniana przez Alfa Cronbacha mieści się w granicach 0,82–0,95. Jego rzetelność została określona za pomocą analizy czynnikowej oraz powiązania jego wyników ze zmiennymi osobowościowymi badanymi innymi narzędziami. Normalizację przeprowadzono po przebadaniu 2870 osób podzielonych na siedem grup wiekowych [9].

Wyniki badań Ogólna satysfakcja z życia Wynik uzyskany w kwestionariuszu mierzącym poziom ogólnej satysfakcji z życia mieści się w granicach 5–35 punktów. Im wyższy wynik, tym większe poczucie satysfakcji z życia. Analiza wariancji wskazuje na istotne statystycznie różnice między wynikami badanych grup (F = 4,05; p <0,01). Różnice te wynikają, jak wykazuje dalsza analiza, z różnego nasilenia poczucia satysfakcji z życia u osób zdrowych i chorych (t = 3,00; p = 0,003). Poziom satysfakcji życiowej w grupie osób zdrowych (M = 21,13; SD = 4,92), zgodnie z oczekiwaniami, jest zdecydowanie wyższy niż w grupie pacjentów przewlekle chorych (M = 18,72; SD = 6,34). W ocenach ogólnej satysfakcji z własnego życia badanych grup przewlekle chorych występują istotne statystycznie różnice pomiędzy osobami zdrowymi oraz chorymi na astmę (t = 3,66; p <0,001) i chorymi na nadciśnienie tętnicze (t = 3,43; p <0,001). Między wyodrębnionymi grupami chorych nie stwierdzono istotnych różnic. Badanych chorych podzielono również na grupy o zróżnicowanym czasie trwania choroby: 1–5 lat, 6–10 lat i ponad 10 lat. Okazało się, iż czas trwania choroby nie jest czynnikiem wpływającym na nasilenie poczucia satysfakcji z własnego życia osób przewlekle chorych (F = 0,72; p = 0,86). Również wiek badanych nie powoduje zmian w odczuwaniu ogólnej satysfakcji z własnego życia (F = 0,95; p = 0,56). Można wręcz zauważyć nieznaczne zwiększenie poczucia ogólnej satysfakcji z własnego życia wraz z upływem lat.

Zadowolenie z poszczególnych dziedzin życia osób przewlekle chorych i badanych zdrowych Pomiar zadowolenia obejmuje ocenę dziesięciu najważniejszych, dla zdecydowanej większości ludzi, kategorii: 146

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 146

zdrowia, pracy i zawodu, sytuacji finansowej, spędzania wolnego czasu, relacji z własnymi dziećmi, własnej osoby, relacji z innymi (zwłaszcza osobami bliskimi i ważnymi), sytuacji mieszkaniowej, małżeństwa (partnerstwa) oraz aktywności seksualnej. Uzyskane w badanych grupach wyniki pomiaru zadowolenia z poszczególnych dziedzin życia przedstawiono w tabeli 2. Oceny połowy badanych dziedzin różnicują badane grupy w sposób statystycznie istotny – najbardziej ocena zadowolenia ze stanu własnego zdrowia (F = 8,55; p <0,001), następnie ocena zadowolenia z małżeństwa (F = 2,69; p <0,05), pracy (F = 3,18; p <0,01), ocena sytuacji finansowej (F = 3,64; p <0,01) oraz aktywności seksualnej (F = 4,96; p <0,001). W ocenie stanu własnego zdrowia uwidacznia się oczywista, zdecydowana przewaga oceny grupy osób zdrowych nad ocenami pozostałych grup. Najgorzej oceniają swój stan zdrowia pacjenci z diagnozą nowotworu, niewiele lepiej – chorzy na astmę. Nieco lepiej w relacji do dwóch poprzednich grup oceniają swój stan zdrowia chorzy na cukrzycę. Oceny zadowolenia z własnej pracy i zawodu kształtują się bardzo podobnie zarówno w grupie osób zdrowych, jak i w pozostałych grupach pacjentów. Jedynie grupa osób chorych na astmę odbiega w swoich ocenach od pozostałych grup. Uzyskany wynik średni jest równocześnie wynikiem negatywnym (średni wynik dla jednego itemu skali złożonej z siedmiu twierdzeń nieznacznie przekracza w grupie chorych na astmę wartość trzeciego punktu – 3,25). Wyniki tej grupy różnią się w sposób statystycznie istotny nie tylko od wyników osób zdrowych, ale także od poziomu zadowolenia z pracy chorych na nadciśnienie i chorobę wieńcową. Podobnie jak ocena pracy, również ocena własnej sytuacji finansowej jest najgorsza w grupie chorych na astmę. Różnice istotne statystycznie występują właśnie między ocenami tej grupy oraz grupy osób zdrowych i osób chorych na cukrzycę. Wyniki pozostałych grup są bardzo zbliżone do wyników uzyskanych przez badane osoby zdrowe. Poczucie zadowolenia z małżeństwa (partnerstwa) jest w poszczególnych grupach zróżnicowane. Najmniej zadowoleni są chorzy na nadciśnienie tętnicze i chorzy na astmę. Najbardziej zadowoleni są natomiast chorzy na cukrzycę, którzy wyrazili oceny bardziej pozytywne niż osoby zdrowe. Największe zróżnicowanie ocen dotyczy chorych na nadciśnienie tętnicze i chorych na cukrzycę, podobne są oceny osób zdrowych i chorych na nadciśnienie, a nieco mniejsze różnice występują między osobami chorymi na cukrzycę i osobami chorymi na astmę. W kategorii zadowolenia z aktywności seksualnej oceny osób zdrowych mają znak wyraźnie dodatni (4,92 na 7-stopniowej skali). Natomiast spośród wszystkich grup LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:45

PRACE ORYGINALNE

Tabela 2. Wyniki średnie uzyskane przez badanych chorych i osoby zdrowe w poszczególnych dziedzinach życia w Kwestionariuszu Zadowolenia Table 2. Average results for chronically ill and healthy subjects in assessment of satisfaction in individual areas of life in the Life Satisfaction Questionnaire dziedziny życia

choroba niedokrwienna

nadciśnienie

N = 41 M

N = 35 SD

choroba nowotworowa N = 36

cukrzyca

astma

N = 33 SD

zdrowi

N = 37 SD

N = 80

zdrowie

26,00

7,37

27,06

8,54

24,71

8,48

28,09

7,55

24,75

7,35

32,30

6,38

praca

27,73

6,96

27,94

6,39

26,55

6,72

26,91

6,60

22,78

7,96

27,75

5,38

finanse

25,68

8,67

27,30

7,73

26,26

9,01

28,70

8,38

22,56

8,48

28,74

6,95

czas wolny

30,95

7,72

30,55

7,16

30,74

8,84

31,12

7,65

29,47

7,54

30,90

7,92

dzieci

38,52

6,88

37,53

6,55

34,28

9,35

36,09

6,54

34,97

8,51

36,53

9,61

33,71

6,52

33,42

5,28

32,26

7,64

34,24

6,55

32,28

6,38

34,76

7,01

inni

33,88

7,16

35,18

7,15

34,16

7,07

35,97

5,73

32,28

6,43

35,39

5,57

mieszkanie

35,15

7,13

33,85

7,36

31,52

9,29

35,30

7,59

32,50

8,24

35,44

6,23

małżeństwo

32,41

11,81

30,55

11,1

34,00

2,6

37,33

7,67

32,23

8,20

36,05

7,82

seks

28,78

9,47

28,94

8,83

26,45

11,6

32,36

7,98

29,44

10,29

34,42

7,78

zadowolenie ogólne

31,31

5,17

30,71

5,42

29,96

5.82

32,60

5,21

29,44

4,54

33,09

4,42

N (number of cases) – liczebność grupy, M (mean) – średnia, SD (standard deviation) – odchylenie standardowe

Tabela 3. Wyniki średnie i ich porównanie u badanych zdrowych (N = 74) i przewlekle chorych (N = 172) w poszczególnych dziedzinach życia i zadowoleniu ogólnym Table 3. Average results and their comparison for healthy (N = 74) and chronically ill subjects (N = 172) in assessments of overall satisfaction with individual areas of life and general life satisfaction kategorie

zdrowi M

chorzy SD

zdrowie

32,30

6,38

26,14

7,86

248

6,12

0,000

praca

27,75

5,38

26,46

7,11

248

1,43

0,153

finanse

28,74

6,95

26,10

8,61

248

2,40

0,017

czas wolny

30,90

7,92

30,59

7,71

248

0,30

0,768

dzieci

36,53

9,61

36,43

7,65

241

0,08

0,934

35,11

5,86

33,31

6,46

248

2,12

0,035

inni

35,39

5,58

34,29

6,78

248

1,26

0,208

mieszkanie

35,44

6,23

33,76

7,95

248

1,66

0,099

małżeństwo

36,05

7,82

33,27

10,67

243

2,06

0,041

seks

34,42

7,78

29,21

9,74

248

4,20

0,000

zadowolenie ogólne

33,09

4,42

30,85

5,44

248

3,22

0,001

M (mean) – średnia, SD (standard deviation) – odchylenie standardowe, df (degrees of freedom) – stopnie swobody, t (Student’s t-test) – t-Studenta, p – (probability value) – istotność statystyczna

Jakość życia u osób przewlekle chorych

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 147

147

2017-06-28 14:15:45

PRACE ORYGINALNE osób przewlekle chorych jedynie chorzy na cukrzycę i astmatycy osiągają średni wynik również pozytywny (odpowiednio 4,62 i 4,21 na 7-stopniowej skali). Pozostałe grupy wyrażają oceny graniczne między aprobatą i dezaprobatą. Wszystkie wyniki średnie tych grup odbiegają w sposób istotny statystycznie od wyników osób zdrowych i osób chorych na cukrzycę. Najniższe wyniki uzyskali chorzy na nowotwór (3,78 na 7-stopniowej skali), wyrażając dosyć wyraźnie niezadowolenie z realizacji potrzeby seksualnej. Wyniki średnie pozostałych trzech grup oscylują wokół oceny neutralnej (4. punkt na 7-stopniowej skali). Poziom ocen w kategorii kontaktów z własnymi dziećmi jest zdecydowanie najbardziej pozytywny i najmniej różnicuje oceny wszystkich grup. Największy stopień zadowolenia z kontaktów z własnymi dziećmi, wyższy niż u osób zdrowych, wyrażają osoby po zawale serca, najniższy zaś chorzy na nowotwór. Duża zgodność panuje między wynikami wszystkich badanych grup odnośnie do oceny samego siebie. Nie są to oceny wysokie, niemniej jednak pozytywne (wyniki średnie na 7-stopniowej skali mieszczą się w granicach 4,61–4,97). Najniższe oceny zadowolenia z własnej osoby wyrażali chorzy na nowotwór i chorzy na astmę, najwyższe zaś osoby zdrowe i osoby chore na cukrzycę. Najniższa ocena relacji z przyjaciółmi i osobami bliskimi została wyrażona przez badanych z grupy chorych na astmę. Ich oceny różnią się statystycznie zarówno od ocen chorych na cukrzycę, jak i od poziomu zadowolenia osób zdrowych. Wyniki średnie wszystkich badanych grup w zakresie oceny zadowolenia z relacji interpersonalnych w najbliższym otoczeniu są w miarę pozytywne i zbliżone do średnich ocen osób zdrowych. W ocenie własnej sytuacji mieszkaniowej najbardziej krytyczni są chorzy na nowotwór. Ich oceny są istotnie różne od ocen grupy zdrowej (p <0,02) i chorych po przebytym zawale (p <0,05). Nieznacznie lepiej oceniają swoje warunki mieszkaniowe chorzy na astmę. Pozostałe grupy – zarówno osoby zdrowe, jak i chorzy na nadciśnienie, pacjenci po przebytym zawale oraz chorzy na cukrzycę – wyrażają zbliżony, umiarkowanie pozytywny poziom zadowolenia z warunków mieszkaniowych. Ogólny wynik zadowolenia ze wszystkich dziedzin własnego życia różnicuje głównie osoby zdrowe i dwie z pięciu badanych grup osób chorych: chorych na astmę i chorych na nowotwór. W zasadzie wszystkie badane grupy wyrażają w swoich ocenach bardzo umiarkowany poziom zadowolenia z własnego życia – na 7-stopniowej skali średnie wyniki mieszczą się w granicach 4,21–4,73. Średnie wyniki zadowolenia z własnego życia najbardziej zbliżone do wyników osób zdrowych uzyskali chorzy na cukrzycę. Ocena ogólnego poziomu zadowolenia ze wszystkich badanych dziedzin życia nie zmienia się znacząco u badanych z powodu ich wieku (F = 1,13; p = 0,29). Czas trwania choroby także nie wpływa znacząco na poziom 148

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 148

zadowolenia w żadnym z badanych wymiarów ludzkiego życia (F = 0,96; p = 0, 36). Osoby zdrowe i przewlekle chore różnią się w sposób znaczący w ocenie zadowolenia z pięciu dziedzin własnego życia (tab. 3.): ich oceny różnią się najbardziej, co jest oczywiste, w ocenie własnego zdrowia. Na drugim miejscu pod względem rozbieżności ocen znajduje się zadowolenie z aktywności seksualnej. Kolejne miejsce zajmuje zadowolenie z sytuacji finansowej, co również wydaje się oczywiste, ponieważ może stanowić bezpośredni skutek możliwości podejmowania aktywności zawodowej i wydatków związanych z leczeniem. Kolejne różnice między zadowoleniem osób zdrowych i przewlekle chorych dotyczą zadowolenia z własnej osoby oraz z małżeństwa. W pozostałych pięciu dziedzinach – zadowolenia z relacji z własnymi dziećmi, ze spędzania wolnego czasu, z pracy i zawodu, z relacji z bliskimi i przyjaciółmi oraz sytuacji mieszkaniowej – różnice między badanymi zdrowymi i przewlekle chorymi nie są statystycznie istotne. Najbardziej zbliżone są oceny zadowolenia z kontaktów z własnymi dziećmi oraz ze sposobu spędzania wolnego czasu.

Wnioski Zarówno poziom ogólnej satysfakcji z życia, jak i zadowolenia z jego najważniejszych dziedzin różnicuje osoby zdrowe i przewlekle chore, przy czym oceny osób chorych są istotnie niższe. Choć brak jest istotnych różnic w ocenie jakości własnego życia między wynikami uzyskanymi przez poszczególne grupy chorych, grupami najbardziej odbiegającymi w ocenie jakości własnego życia od osób zdrowych są chorzy na astmę i chorzy na nowotwór. Czynnik czasu trwania choroby nie różnicuje badanych grup chorych.

Piśmiennictwo 1. Poprawa R. Zasoby osobiste w radzeniu sobie ze stresem. In: Dolińska-Zygmunt G, ed. Podstawy psychologii zdrowia. Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław 2001: 103–136 2. Hobfoll S. Stres, kultura i społeczność. Psychologia i filozofia stresu. GWP, Gdańsk, 2006 3. Schimamck U, Diener E, Oishi S. Life-satisfaction is a momentary judgment and a stable personality characteristic: The use of chronically accessible and stable sources. J. Pers, 2002; 70: 345–384 4. Veenhoven R. Developments in satisfaction research. Soc Ind Res, 1996; 37: 1–47 5. Seligman MP. Prawdziwe szczęście. Media Rodzina, Poznań, 2005 6. Diener E, Emmons RA, Larsen RJ, Griffin S. The Satisfaction With Life Scale. J Personal Assess, 1985; 49: 71–75 7. Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. PTP, Warszawa 2001 8. Fahrenberg J, Myrtek M, Wilk D, Kreutel K. Multimodale Erfassung der Lebenszufriedenheit: Eine Untersuchung an Herz Kreislauf-Patienten. Psychotherapie. Medizinische Psychologie, 1986; 36: 347–354 9. Fahrenberg J, Myrtek M, Schumacher J, Brähler E. Fragebogen zur Lebenszufriedenheit (FLZ). Handanweisung Hogrefe, Göttingen 2000

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:45

PRACE ORYGINALNE

Analiza czynników ryzyka niedodmy u chorych operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca Risk factors analysis of atelectasis in patients operated due to non-small cell lung cancer Miłosz Chwiałkowski, Jakub Babiarz, Sławomir Jabłoński, Piotr Misiak Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej USK im. WAM; kierownik kliniki: prof. nadzw. dr hab. n. med. Sławomir Jabłoński Streszczenie. Cel badania. Celem badania była ocena częstości występowania niedodmy oraz czynników ryzyka predysponujących do tego stanu u operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca. Materiały i metody. Przeanalizowano retrospektywnie historie chorób 67 chorych, którzy przebyli lobektomię, bilobektomę i segmentektomię w Szpitalu Klinicznym im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralnym Szpitalu Weteranów w 2015 roku. Pooperacyjną niedodmę określano na podstawie radiogramów klatki piersiowej. Zbadano, czy wiek, płeć, BMI, rozmiar i typ histologiczny nowotworu, rodzaj operacji i przedoperacyjny FEV1 ma wpływ na częstość występowania niedodmy. Wyniki. U 26 chorych pojawiła się pooperacyjna niedodma (11 kobiet i 15 mężczyzn). Wiek, płeć, typ histologiczny nowotworu i wielkość guza nie osiągnęły wartości określającej pooperacyjne ryzyko niedodmy (p <0,05), natomiast otyłość, przedoperacyjna wartość FEV1 80 oraz zabieg wykonywany na płucu lewym były istotne statystycznie. Wnioski. Chorzy z BMI >30, z przedoperacyjną wartością FEV1 80 oraz po lewostronnej torakotomii, u których wykonywano wycięcie miąższu płuca lewego, są bardziej narażeni na pooperacyjne powikłanie pod postacią niedodmy. Słowa kluczowe: niedodma, rak płuca, operacja torakochirurgiczna Abstract. Background. The aim of the study was to evaluate the incidence of atelectasis and predisposing risk factors in patients operated for non-small cell lung cancer. Material and methods. The authors retrospectively analyzed 67 medical histories of patients who underwent lobectomy, segmentectomy and bilobectomy in the Military Medical Academy University Teaching Hospital – Central Veterans’ Hospital in 2015. The postoperative atelectasis was determined by chest radiographic reports. It was examined if age, sex, BMI, size and histological type of tumor, type of surgery and preoperative FEV1 have impact on the incidence of atelectasis. Results. In 26 patients postoperative atelectasis was observed, 11 in females and 15 in males. Age, sex, histological type of tumor and tumor size, did not reach values defining the risk of postoperative atelectasis (p <0.05). On the other hand, obesity, preoperative FEV1 80 and the procedure performed on the left lung were reported to be statistically significant. Conclusions. BMI >30 patients with preoperative FEV1 80, and those who underwent surgery on their left lung are more susceptible to postoperative complication of atelectasis. Key words: atelectasis, lung cancer, thoracic surgery Nadesłano: 15.12.2016. Przyjęto do druku: 13.03.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (2): 149–153 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów na świecie. Klinicznie wyróżnia się dwa typy: raka drobnokomórkowego (small cell lung cancer – SCLC) i raka niedrobnokomórkowego (non-small cell lung cancer – NSCLC). Około 85% stanowi NSCLC.

Adres do korespondencji lek. Miłosz Chwiałkowski ul. Parkowa 52, 87-880 Wieniec tel. +48 664 915 071 e-mail: milosz.chwialkowski@gmail.com

Wycięcie jest podstawowym i korzystnym postępowaniem do leczenia stadium I i II według klasyfikacji TNM [1-4]. Wykorzystywane są następujące techniki operacyjne: lobektomia, segmentektomia, reskecja klinowa oraz „rękawowa” resekcja miąższu płuca, która według Marios Konstantionu i wsp. charakteryzuje się lepszym długoterminowym przeżyciem niż klasyczna pulmonektomia

Analiza czynników ryzyka niedodmy u chorych operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 149

149

2017-06-28 14:15:45

PRACE ORYGINALNE [5]. Ogólny wskaźnik powikłań po resekcji miąższu płuca wynosi około 30% (waha się w granicach 7–49%). Do najczęstszych należą: przedłużony przeciek powietrza (1–15%), zapalenie płuc (4,8–15%), ARDS (2,4–10%) oraz niedodma (1–20%) [7]. Niedodma to stan, w którym niektóre części płuc są nieprawidłowo upowietrznione. Sprzyja temu już samo otwarcie klatki piersiowej i manipulacje płucem [10]. Ważnymi czynnikami ryzyka są również: osłabiony odruch kaszlu, nieprawidłowa kontrola bólu oraz upośledzona czynność płuc czy przepony. Sprzyja to gromadzeniu wydzieliny w drzewie oskrzelowym, co może predysponować do rozwoju bakterii i zapalenia płuc [11]. Z tego względu uznaliśmy, że warto zbadać potencjalne czynniki ryzyka najczęściej pojawiającego się powikłania płucnego, jakim jest niedodma.

Cel badania Celem niniejszego badania była ocena częstości występowania niedodmy oraz analiza czynników ryzyka u pacjentów operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca.

Materiały i metody Przeanalizowano retrospektywnie 67 historii chorób pacjentów, którzy przeszli lobektomię, bilobektomę i segmentektomię w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej USK im. WAM w 2015 roku. Pooperacyjną niedodmę określano na podstawie radiogramów klatki piersiowej. Obliczenia wykonano w programie IBM SPSS 23.0. W celu oceny zależności między zmiennymi oraz oceny istotności różnic w rozkładach częstości między grupami dla zmiennych nominalnych oraz nominalnych i porządkowych wykonywano tabele kontyngencji i stosowano testy niezależności chi-kwadrat. Jako graniczny poziom istotności przyjęto p <0,05. Zbadano, czy wiek, płeć, BMI, rozmiar i typ histologiczny nowotworu, rodzaj operacji i przedoperacyjny FEV1 mają wpływ na częstość występowania niedodmy.

Wnioski Nie stwierdzono statystycznie istotnej zależności od wieku, płci, typu histologicznego nowotworu i wielkości guza. Pooperacyjna niedodma częściej występuje u osób otyłych, z BMI >30 (p <0,05). Pacjenci, u których FEV1 przed operacją wynosił 80, są bardziej narażeni na pooperacyjną niedodmę (p <0,05). Operacje na lewym płucu są związane z większym ryzykiem wystąpienia niedodmy (p <0,05). 150

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 150

Dyskusja Powikłania płucne są bardzo ważnym czynnikiem przyczyniającym się do zwiększenia śmiertelności po operacji torakochirurgicznej. W Japonii na ponad 7 tys. operacji przeprowadzonych w obrębie klatki piersiowej wykazano 1,3% 30-dniowy wskaźnik śmiertelności z powodu ostrej niewydolności oddechowej [9]. Niedodma jako najczęstsze powikłanie stanowi 1–20% całkowitej liczby [7]. W naszej pracy niedodma pojawiła się u 26 pacjentów (38,8%) spośród 67 analizowanych. Jest to wynik większy niż odnotowali inni autorzy, m.in. Stolz (n=412) 6,6% [7], Korst (n=218) 7,8% [13], Gray (n=106) 22% [10], Fernandes (n=189) 11,5% [13] czy Agostini (n=234) 14,5% [8]. Prace te były jednak sporządzane w oparciu o większą liczbę operowanych, co mogło się przełożyć na końcowy wynik. W naszych badaniach wiek nie odgrywał większej roli, jeśli chodzi o założenie końcowe. Nie uzyskaliśmy tutaj istotności statystycznej. Problem ten analizowali w swoich pracach Stolz [7] i Agostini [8]. Pierwszy z nich również nie stwierdził, by wiek wpływał na częstość występowania pooperacyjnej niedodmy. Agostini udowodnił, że osoby 75. roku życia są bardziej narażone na to powikłanie. Najliczniejszą grupę w naszej pracy stanowiły osoby między 60. a 74. rokiem życia. Grupa powyżej 75 lat liczyła tylko 8 osób, co mogło się przyczynić do takiej analizy statystycznej. Problem płci badał Stolz i podobnie jak w naszej pracy wykazał, że nie ma ona wpływu na częstość występowania pooperacyjnej niedodmy [7]. Żaden z autorów analizowanych przez nas publikacji nie zwrócił uwagi na zależność między typem histologicznym nowotworu i jego rozmiarem a badanym powikłaniem. Jedynie Agostini badał wpływ nowotworów pierwotnie wywodzących się z płuca oraz przerzutów [8]. Nie wykazał jednak, by zwiększało to ryzyko wystąpienia pooperacyjnej niedodmy. W obydwu wymienionych powyżej przypadkach nie osiągnęliśmy wartości współczynnika p <0,05. Parametrem, w którym uzyskaliśmy zależność istotną statystycznie, był rodzaj zabiegu (p <0,047). Nie analizowaliśmy procedur pod kątem usuwania konkretnych płatów, tylko skupiliśmy się ogólnie na lobektomii prawo- i lewostronnej. Dla 10 spośród 67 badanych zastosowano segmentektomię ze względu na odpowiednią lokalizację i rozmiar guza. Pozwoliła ona zachować znaczną część miąższu płuca u obciążonych chorobami układu krążeniowo-oddechowego [6]. Według naszych danych operacje na płucu lewym związane są z większym ryzykiem pooperacyjnej niedodmy. Można w związku z tym stwierdzić, że mniej korzystna dla chorego jest lokalizacja lewostronna. LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:45

PRACE ORYGINALNE

kobiety

mężczyźni 57,69

60 51,22

48,78

42,31

40 30 20 10 0 nie

tak niedodma

Rycina 1. Płeć. Niedodma Figure 1. Sex. Atelectasis

3–44

45–59

60–74

75–89

100 80,77

Do podobnego wniosku doszedł w swojej publikacji Gray, ale odnosiło się to do dzieci. Wiązał to z gorszą współpracą po operacji i mniejszymi wymiarami oskrzeli [10]. W naszej grupie badawczej najmłodsza pacjentka miała 41 lat. Według Stolza zabiegi na płucu prawym niosą ze sobą większe ryzyko niedodmy w okresie pooperacyjnym [7]. Agostini badał wpływ lobektomii, pulmonektomii i segmentektomi. Według tej pracy rodzaj zabiegu nie miał wpływu na badane powikłanie [8]. Kolejną zmienną, która osiągnęła wartość istotną statystycznie, było BMI 30 (p <0,013). U takich osób częściej występuje zmniejszona całkowita pojemność płuc (TLC) i życiowa pojemność płuc (VC) [14]. Nasze wnioski pokrywają z pracą Agostini [8]. Ostatnim analizowanym przez nas parametrem wiążącym się z ryzykiem niedodmy po operacjach torakochirurgicznych jest przedoperacyjna wartość FEV1. Fernandes wykazał, że wartość tego parametru 60 jest istotnym czynnikiem ryzyka [13]. Na podstawie uzyskanych wyników wykazaliśmy, iż już przy wartości przedoperacyjnej FEV1 80 (p <0,026) pacjenci są bardziej narażeni na badane powikłanie płucne. Sugeruje to bardziej restrykcyjnie podejście do badań spirometrycznych u pacjentów operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca. Podstawą uniknięcia pooperacyjnej niedodmy jest rehabilitacja oddechowa, która stanowi pierwszą linię terapii. Polega ona między innymi na odpowiednio głębokim oddychaniu, opukiwaniu klatki piersiowej oraz kaszlu. Bardziej inwazyjną, ale równie skuteczną metodą jest wczesna bronchoaspiracja. Kolejnym ważnym elementem jest stosowanie w nebulizacji leków rozszerzających oskrzela. Powodują one poszerzenie średnicy dróg oddechowych, co może wpłynąć na wydajność mechanizmów oczyszczających je z wydzieliny. Należy również pamiętać o prawidłowej analgezji pacjenta w okresie okołooperacyjnym [15,16]. Celem przedstawionej przez nas pracy jest zwrócenie uwagi na powikłania płucne po operacjach torakochirurgicznych oraz na ich nielekceważenie. Analizując czynniki ryzyka, możemy w pewien sposób przewidzieć powikłania i zastosować w okresie okołooperacyjnym postępowanie, które pozwoli na ich zredukowanie.

58,54

40 21,95 20

14,63

11,54

4,87

7,69

0 nie

tak niedodma

Rycina 2. Wiek. Niedodma. Figure 2. Age. Atelectasis

Wyniki Badania objęły historie chorób 67 pacjentów operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca. Pooperacyjna niedodma pojawiła się u 26 pacjentów (38,8%) – 11 kobiet i 15 mężczyzn (ryc. 1.). Nie wykazano zależności statystycznych między zmiennymi. Z tego względu płeć nie ma wpływu na pooperacyjne ryzyko wystąpienia niedodmy.

Kolejnym analizowanym parametrem był wiek. Wyróżniono 4 grupy wiekowe (ryc. 2.). Niedodma najczęściej pojawiała u osób między 60. a 74. rokiem życia (n=45), nie stwierdzono jednak zależności statystycznych. BMI (body mass index) rozpatrywano w 3 zakresach: 18,5–24,9, 25–29,9, >30 (ryc. 3.).

Analiza czynników ryzyka niedodmy u chorych operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 151

151

2017-06-28 14:15:45

PRACE ORYGINALNE

18,5–24,9

25–29,9

≤2

≥30 50,0

2–4

43,90 40

36,59

34,62

30 19,51

37,84 33,33

32,43 %

41,67 40

29,73

25,0 20

15,38 10

0 nie

tak

nie

tak

niedodma

Rycina 3. BMI. Niedodma

Rycina 5. Rozmiar guza przedziały (cm). Niedodma

Figure 3. BMI. Atelectasis

Figure 5. Size of tumor (cm). Atelectasis

gruczolakorak

płaskonabłonkowy

≤80

inne

>80

50 60 71,43

51,22

64,29

42,31 %

40 34,15

30 35,71

30 20 50,0

28,57

14,63 10 10

7,69

0 nie

tak

nie

niedodma

tak niedodma

Rycina 4. Typ histologiczny nowotworu. Niedodma

Rycina 6. FEV1. Niedodma

Figure 4. Histological type of tumor. Atelectasis

Figure 6. FEV1. Atelectasis

Najbardziej predysponowani do pooperacyjnej niedodmy byli chorzy, u których BMI wynosiło >30 (p <0,05). Następnie próbowano wykazać, czy typ histologiczny nowotworu oraz jego wielkość mają wpływ na badane powikłanie. Większość to nowotwory płaskonabłonkowe (27) oraz gruczolakoraki (32). Inne to 4 nowotwory

neuroendokrynne, 3 wielkokomórkowe i 1 anaplastyczny (ryc. 4.). Rozmiar rozpatrywano w trzech grupach: <2 cm, 2–4 cm, >4 cm (ryc. 5.). W obydwu analizowanych problemach nie wykazano zależności istotnych statystycznie. Drugim parametrem, w którym osiągnięto p <0,05, była przedoperacyjna wartość współczynnika FEV1 80

152

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 152

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:46

PRACE ORYGINALNE

lobektomia lewa

lobektomia prawa

pozostałe

60,98

Mogą one posłużyć jako predyktory i podpowiedzieć, którzy pacjenci będą wymagali szczególnej uwagi w okresie okołooperacyjnym. Może to ułatwić podejmowanie działań, które wpłyną na poprawę jakości życia pacjentów po operacjach torakochirurgicznych.

46,15

Piśmiennictwo

30 30,77

29,27

23,08

9,75

0 nie

tak niedodma

Rycina 7. Rodzaj zabiegu. Niedodma Figure 7. Type of surgery. Atelectasis

(ryc. 6.). Z uzyskanych danych wynika, że niedodma częściej pojawiała się u pacjentów, u których wynosił on 80 (n=25). Analizowano również związek między zakresem operacji a badanym powikłaniem. Większość to lobektomie prawostronne (33) i lewostronne (24). Pozostałe 10 to segmentektomie (ryc. 7.). Stwierdzono zależność istotną statystycznie, gdy wykonywano lobektomie w płucu lewym.

Wnioski Nie stwierdzono statystycznie istotnej zależności od wieku, płci, typu histologicznego nowotworu ani wielkości guza. Pooperacyjna niedodma częściej występuje u otyłych – BMI >30 (p <0,05). Pacjenci, u których FEV1 przed operacją wynosił 80, są bardziej narażeni na pooperacyjną niedodmę (p <0,05). Operacje na lewym płucu są związane z większym ryzykiem wystąpienia niedodmy (p <0,05).

1. Ettinger DS, Akerley W, Bepler G, et al. NCCN Clinical Practise Guidelines in Oncology on Non Small Cell Lung Cancer. J Natl Compr Canc Netw, 2010; 8 (7): 740–800 2. Molina JR, Yang P, Cassivi SD, et al. Non-small cell lung cancer: epidemiology, risk factors, treatment and survivorship. Mayo Clin Proc, 2008; 83 (5): 584–594 3. Shirish M, Suresh S, Gregory P. Treatment of lung cancer. Radiol Clin N Am, 2012; 50: 961–974 4. Thomas J, Jeffery A, Walter J. Early stage lung cancer-new approaches to evaluation and treatment: conference summary statement. Clin Cancer Res, 2005; 11 (13 Suppl): 4981–4983 5. Konstatinou M, Konstantinos P, Sakellaridis T, et al. Sleeve lobectomy for patients with non-small cell lung cancer: a simplified approach. Eur Jo Cardiothor Surg 2009; 36: 1045–1051 6. Villamzar N, Swanson SJ. Lobectomy vs. segmentectomy for NSCLC (T<2 cm). Ann Cardiothorac Surg, 2014; 3 (2): 160–166 7. Stolz AJ, Schutzner J, Lischke R. Predictors of atelectasis after pulmonary lobectomy. Surg Today, 2008; 38: 987–992 8. Agostini P, Cieslik AH, Rathinam R. Postoperative pulmonary complications following thoracic surgery: are there any modifiable risk factors? Thorax, 2010; 65: 815–818 9. Weissman Ch. Pulmonary function after cardiac and thoracic surgery. Anesth Analg, 1999; 88: 1272–1279 10. Gray IR. Atelectasis as a complication of pulmonary lobectomy. Thorax, 1946; 1 (4): 263–273 11. Bauer C, Hentz JG, Ducrocq X. Lung function after lobectomy: a randomized double-blinded trial comparing thoracic epidural ropivacaine/sufentanil and intravenous morphine for patient-controlled analgesia. Anesth Analg, 2007; 105 (1): 238–242 12. Krost RJ, Humphrey ChB. Complete lobar collapse following pulmonary lobectomy. Chest, 1997; 111 (5): 1285–1288 13. Fernades EO, Teixeira C, Correa da Silva LC. Thoracic surgery: risk factors for postoperative complications of lung resection. Rev Assoc Med Bras, 2011; 57 (3): 292–298 14. Cooper L. Postoperative complications after thoracic surgery in the morbidly obese patient. Anesth Res Pract, 2011; 2011: 865 634 15. Ziarnik E, Grogan EL. Post-lobectomy early complications. Thorac Surg Clin, 2015; 25 (3): 355–364 16. Schindler MB. Treatment of atelectasis: where is the evidence? Crit Care, 2005; 9: 341–342

Uwagi końcowe Analizując pacjentów przed operacją klatki piersiowej pod kątem występowania powikłań płucnych, warto zwrócić uwagę na takie parametry, jak BMI, przedoperacyjna wartość FEV1 oraz rodzaj planowanej procedury. Analiza czynników ryzyka niedodmy u chorych operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 153

153

2017-06-28 14:15:46

PRACE ORYGINALNE

Przedoperacyjne zastosowanie analogów somatostatyny o przedłużonym działaniu u chorych z akromegalią Pharmacological pretreatment with long acting somatostatin analogue in acromegaly Joanna Witek1, Andrzej Styk2, Grzegorz Zieliński2 1 Poradnia Diabetologiczna, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie; dyrektor: dr n. med. Tomasz Maciejewski 2 Klinika Neurochirurgii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr hab. n. med. Andrzej Koziarski

Streszczenie. Celem pracy była ocena wpływu analogu somatostatyny (aSS) u chorych z akromegalią w przebiegu guza przysadki na stężenie hormonu wzrostu (GH) i insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-1), wielkość guza przysadki oraz zakres naciekania zatok jamistych. Dokonano analizy wyników leczenia farmakologicznego aSS u 17 chorych (11 kobiet i 6 mężczyzn, średnia wieku 43,35 roku, w zakresie 32–64 lat). W trakcie badania oceniano stężenia GH, IGF-1 oraz objętość guza i zakres wzrostu okołosiodłowego. Średnie początkowe stężenia GH i IGF-1 wynosiły 20,506 ng/ml i 864,824 ng/ml. Po leczeniu stężenia analizowanych hormonów uległy zmniejszeniu do 7,259 ng/ml i 544,765 ng/ml. Średnia początkowa objętość guza wynosiła 3332,765 mm3 i uległa zmniejszeniu do 2345,206 mm3. Uzyskane wyniki były istotne statystycznie. U żadnego z badanych chorych nie stwierdzono zmian w zakresie inwazji zatoki jamistej przez gruczolaka przysadki w czasie leczenia. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, że aSS powoduje znamienne statystycznie zmniejszenie stężenia GH oraz IGF-1 i wpływa istotnie na objętość gruczolaka przysadki. Stosowane leczenie nie miało znaczenia dla wzrostu okołosiodłowego guza przysadki. Słowa kluczowe: gruczolak przysadki, akromegalia, hormon wzrostu, analog somatostatyny Abstract. The aim of the study was to evaluate the impact of the long acting somatostatin analogue (aSS, lanreotide) for the serum GH and IGF-I concentration, pituitary tumor volume and its invasiveness. The results of pharmacological aSS treatment in 17 patients (11 females and 6 males, mean age 43.–35 years, range: 32–64 years) were analyzed. GH, IGF-1 levels, tumor volume and its invasiveness were measured. Mean initial serum GH and IGF-1 levels were 20.506 ng/ml and 864.824 ng/ml, respectively, while after the treatment they decreased to 7.259 ng/ml and 544.765 ng/ml, respectively. Mean initial pituitary tumor volume was 3332.765 mm3 and decreased to 2345.206 mm3, which was statistically significant. None of the patients showed invasive lesions caused by the pituitary tumor during the treatment. The results demonstrated that aSS significantly decreases serum level of GH and IGF-1 and shrinks pituitary tumor. The authors did not observe any impact of the treatment on the pituitary tumor invasiveness. Key words: pituitarty adenoma, acromegaly, growth hormone, somatostatin analogue Nadesłano: 23.01.2017. Przyjęto do druku: 13.03.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (2): 154–159 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Akromegalia jest rzadką chorobą. Charakteryzuje się powiększeniem twarzoczaszki, rąk i stóp, rozrostem tkanek miękkich, kości oraz narządów wewnętrznych w następstwie autonomicznego wydzielania hormonu wzrostu 154

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 154

Adres do korespondencji płk dr hab. n. med. Grzegorz Zieliński Klinika Neurochirurgii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 816 902 e-mail: gzielinski@wim.mil.pl

(growth hormone – GH), a wtórnie insulinopodobnego czynnika wzrostu (insulin-like growth factor – IGF-1) [1]. W znacznej większości przypadków choroba jest spowodowana przez gruczolaka przysadki mózgowej wywodzącego się z komórek somatotropowych. Wyjątkowo rzadko przyczyną akromegalii są guzy podwzgórza LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:47

PRACE ORYGINALNE

Tabela 1A. Szczegółowe dane grupy badanej – guz przysadki w chwili rozpoznania choroby Table 1A. Detailed data of analyzed group of patients – pituitary tumor at diagnosis pacjent

wiek

płeć

GH (ng/ml)

IGF-1 (ng/ml)

stopień wg skali Knospa

wymiary gruczolaka (mm)

objętość guza wg DiChiro-Nelsona

17,5

890

12 × 12 × 17

1281,1

1120

28 × 23 × 20

6740,5

17,2

610

30 × 18 × 17

4804,2

19,4

967

19 × 13 × 12

1551,2

16,2

670

14 × 22 × 13

2095,4

8,3

530

25 × 18 × 21

4945,5

23,1

970

14 × 13 × 14

2028,4

30,1

893

25 × 20 × 20

5233,3

32,4

923

24 × 22 × 20

5526,4

11,8

820

12 × 12 × 13

979,7

24,8

960

24 × 12 × 14

2110,1

23,7

1050

24 × 19 × 21

5011,4

9,7

745

13 × 12 × 10

816,4

16,7

810

14 × 15 × 10

1099,0

21,4

930

20 × 30 × 15

4710,0

8,9

924

21 × 15 × 24

3956,4

32,4

890

20 × 18 × 20

3768,0

albo nowotwory neuroendokrynne wydzielające somatoliberynę (growth hormone-releasing hormone – GH-RH) lub GH. Nadmierne niekontrolowane wydzielanie GH i IGF-1 jest przyczyną typowych objawów somatycznych oraz powikłań narządowych, m.in. sercowo-naczyniowych, kostno-stawowych, oddechowych i metabolicznych (stan przedcukrzycowy i cukrzyca), które istotnie pogarszają jakość życia chorych i zwiększają chorobowość oraz ryzyko zgonu w stosunku do populacji ogólnej [1-2]. Postępowaniem z wyboru w akromegalii jest selektywne przezklinowe usunięcie guza przysadki, które prowadzi do normalizacji wydzielania GH i IGF-I. Skuteczność tego leczenia jest uzależniona od wielkości guza, naciekania sąsiadujących struktur i doświadczenia operującego neurochirurga. Zgodnie z zaleceniami PTE chorzy z rozpoznaną akromegalią w przebiegu guza przysadki powinni być przygotowani do leczenia operacyjnego jednym z dostępnych analogów somatostatyny w celu ograniczenia objawów choroby, zmniejszenia przedoperacyjnego stężenia GH oraz próby zmniejszenia objętości guza przysadki [2].

Cel pracy Celem pracy była ocena wpływu długo działającego analogu somatostatyny (Lanreotydu, Somatuline Autogel 120 mg) u chorych z rozpoznaną akromegalią w przebiegu gruczolaka przysadki na: stężenie GH i IGF-1, wielkość/objętość gruczolaka przysadki, zakres naciekania zatok jamistych przez guza przysadki.

Materiał Do badania włączono 17 kolejnych chorych z rozpoznaną akromegalią, 11 kobiet i 6 mężczyzn w wieku 32–64 lat (średnia wieku 43,35 roku, SD ±8,49 roku) leczonych następnie operacyjnie w Klinice Neurochirurgii WIM w Warszawie w okresie od stycznia do grudnia 2014 roku. Szczegółowe dane grupy badanej przedstawiono w tabeli 1.

Metody Akromegalię rozpoznano na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego i nieprawidłowych wyników badań biochemicznych: stężenia IGF-1 powyżej normy Przedoperacyjne zastosowanie analogów somatostatyny o przedłużonym działaniu u chorych z akromegalią

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 155

155

2017-06-28 14:15:47

PRACE ORYGINALNE

Tabela 1B. Szczegółowe dane grupy badanej – guz przysadki po leczeniu analogiem somatostatyny Table 1B. Detailed data of analyzed group of patients – pituitary tumor after treatment somatostatin analogue pacjent

wiek

4 5

płeć

GH (ng/ml)

IGF-1 (ng/ml)

stopień wg skali Knospa

wymiary gruczolaka (mm)

3,1

427

12 × 12 × 10

753,6

4,4

310

20 × 12 × 17

2135,2

7,9

530

29 × 16 × 14

3399,6

6,9

392

17 × 9 × 11

880,1

6,2

540

13 × 21 × 11

1571,6

1,8

317

23 × 14 × 20

3370,3

7,1

740

13 × 9 × 13

796,0

19,1

545

24 × 20 × 20

5024,0

13,4

480

23 × 20 × 19

4573,9

5,1

710

12 × 12 × 12

904,3

7,2

945

23 × 10 × 13

1564,8

9,4

610

24 × 19 × 19

4534,2

3,4

390

12 × 9 × 10

565,2

7,9

575

14 × 15 × 10

1099,0

6,1

590

20 × 28 × 14

4102,9

3,4

430

18 × 14 × 19

2505,7

11,0

730

19 × 14 × 15

2088,1

dla płci i wieku oraz braku hamowania wydzielania GH 1 μg/l w doustnym teście obciążenia 75 g glukozy. Stężenie GH w osoczu oznaczano metodą metodą elektrochemiluminescencji na analizatorze Cobas e601 firmy Hitachi (dystrybutor Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o.) z zastosowaniem zestawu ELSA-ACTH, CIS bio International, Francja. Czułość analityczna stosowanego testu wynosiła 0,05 ng/ml. Za wartości referencyjne przyjęto stężenia GH w osoczu w granicach 0–5 ng/ml. Stężenie IGF-1 oznaczano metodą ELISA testem komercyjnym firmy LDN (LABOR DIAGNOSTIKA NORD GmgH & Co.KG). Czułość analityczna testu wynosiła 9,75 ng/ml. W tabeli 2. przedstawiono wartości referencyjne IGF-1 w surowicy dla poszczególnych grup wiekowych. U wszystkich chorych wykonano badanie MR okolicy skrzyżowania wzrokowego aparatem 1,5T (GE Signa) w projekcjach strzałkowych i czołowych w czasie T1- i T2-zależnym, przed podaniem środka kontrastowego oraz po jego podaniu, po rozpoznaniu choroby oraz po zastosowaniu 6 zastrzyków analogu somatostatyny. Na podstawie wykonanego badania oceniano trzy typowe wymiary guza – strzałkowy, czołowy, osiowy, i wyliczano objętość guza na podstawie wzoru na objętość elipsoidy obrotowej: V=

a×b×c 6

×π

156

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 156

objętość guza wg DiChiro-Nelsona

Tabela 2. Wartości referencyjne IGF-1 w surowicy w grupach wiekowych Table 2. Serum reference values of IGF-1 in age groups of patients wiek (zakres w latach)

stężenie IGF-1 w ng/ml średnia

mediana

min

maks.

19–39

233

219,6

138,8

353,1

40–59

176,3

159,7

111,4

256,8

60–80

137,2

127,3

213,8

gdzie: V – objętość guza, a – wymiar strzałkowy, b – wymiar czołowy (dwuskroniowy), c – wymiar osiowy (kraniokaudalny), π – liczba niewymierna wyrażająca stosunek długości okręgu do jego średnicy, wartość w przybliżeniu 3,14159. Ponadto oceniano zakres wzrostu okołosiodłowego guza do zatoki jamistej, stosując kryteria skali Knospa [3]. Wszyscy chorzy otrzymali 6 zastrzyków analogu somatostatyny Lanreotyd (Somatuline P.R. firmy Ipsen) w dawce 120 mg i.m. w odstępach 28-dniowych. Po zakończeniu leczenia oceniano stężenie GH, IGF-1 oraz wykonano badanie MR okolicy skrzyżowania wzrokowego w celu oceny wielkości guza przysadki i jego ekspansji okołosiodłowej. LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:47

PRACE ORYGINALNE

Tabela 3. Szczegółowe wyniki uzyskane w grupie badanej Table 3. Detailed results in the study group wartość początkowa – rozpoznanie choroby GH (ng/ml)

IGF-1 (ng/ml)

objętość gruczolaka (mm3)

wartość po zastosowanym leczeniu

p 0,00001

średnia

20,506

7,259

8,484

4,255

mediana

19,4

6,9

minimum

8,3

1,8

maksimum

19,1

średnia

864,824

544,765

153,609

168,243

mediana

893

540

minimum

530

310

maksimum

1120

945

średnia

3332,765

2345,206

1921,345

1529,045

mediana

3768

2088,1

minimum

816,4

565,2

maksimum

6740,5

5024

Analiza statystyczna Do analizy statystycznej wykorzystano metody statystyki opisowej (średnia, mediana, odchylenie standardowe). Istotność różnic między wartościami średnimi zmiennej ciągłej w dwóch grupach badano testem t-Studenta (zmienne miały rozkład normalny). Przyjęto poziom istotności p = 0,05. Otrzymane wyniki poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem programu Statistica 7.1, StatSoft. Inc. 1984–2005.

Wyniki Uzyskane wyniki przedstawiono w tabeli 3. W badanej grupie średnie początkowe stężenie GH wynosiło 20,506 ng/ml (mediana 19,4 ng/ml, zakres 8,3–35 ng/ml, SD ±8,484 ng/ml), a średnie początkowe stężenie IGF-1 wynosiło 864,824 ng/ml (mediana 893 ng/ml, zakres 530–1120 ng/ml, SD ±153,609 ng/ml). Leczenie analogiem somatostatyny spowodowało zmniejszenie średniego stężenia GH do wartości 7,259 ng/ml (mediana 6,9 ng/ml, zakres 1,8–19,1 ng/ml, SD ±4,255 ng/ml), a średniego stężenia IGF-1 do wartości 544,765 ng/ml (mediana 540 ng/ml, zakres 310–945 ng/ml, SD ±168,243 ng/ml).

0,001598

Na podstawie przeprowadzonej analizy stwierdzono, że średnie wartości stężeń GH i IGF-1 oraz ich mediany w trakcie prowadzonego leczenia uległy zmniejszeniu, a uzyskane różnice były istotne statystycznie. W badanej grupie średnia objętość guza w chwili rozpoznania choroby wynosiła 3332,765 mm3 (mediana 3768 mm3, zakres wartości 816,4–6740,5 mm3, SD ±1921,345 mm3). Średnia objętość guza oceniana po zastosowaniu leczenia farmakologicznego zgodnie z protokołem badania wynosiła 2345,206 mm3 (mediana 2088,1 mm3, zakres wartości 565,2–5024 mm3, SD ±1529,045 mm3). Uzyskane wartości różniły się istotnie statystycznie (p=0,001 598). W analizowanej grupie stwierdzono 8 gruczolaków (47%) rosnących wewnątrzsiodłowo bez naciekania zatoki jamistej (stopień 0 lub 1 wg skali Knospa), 7 guzów (41%) uciskających ścianę przyśrodkową zatoki jamistej oraz 2 guzy (11%) naciekające zatokę jamistą. Zastosowane leczenie farmakologiczne w żadnym przypadku nie wpłynęło na zakres inwazji zatoki jamistej przez gruczolaka przysadki.

Przedoperacyjne zastosowanie analogów somatostatyny o przedłużonym działaniu u chorych z akromegalią

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 157

0,000001

157

2017-06-28 14:15:47

PRACE ORYGINALNE

Omówienie Leczeniem z wyboru w akromegalii jest przezklinowa selektywna resekcja guza przysadki [1]. Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne zaleca przedoperacyjne przygotowanie farmakologiczne z wykorzystaniem analogów somatostatyny o przedłużonym działaniu [2]. Ocenia się, że takie postępowanie ma korzystny wpływ na przebieg kliniczny choroby przed operacją dzięki zmniejszeniu stężenia GH, IGF-1 oraz zmniejszeniu masy guza przysadki [4]. Somatostatyna jest naturalnym polipeptydem wydzielanym w podwzgórzu, innych częściach ośrodkowego układu nerwowego i przewodzie pokarmowym [5]. Działa na komórki docelowe za pośrednictwem swoistych receptorów błonowych (SSTR 1–5) sprzężonych z białkiem G [7]. Siła działania somatostatyny jest wprost proporcjonalna do ilości receptorów błonowych. Podstawowe działanie somatostatyny to hamowanie wydzielania GH i tyreotropiny (TSH) na poziomie podwzgórza i przysadki [7]. Duża ekspresja receptorów dla somatostatyny w gruczolakach somatotropowych odpowiada za efekt terapeutyczny w akromegalii. Powoduje ona zmniejszenie wydzielania GH i wtórnie IGF-1, co odpowiada za obniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę, zwiększenie aktywności ośrodka oddechowego oraz poprawę kurczliwości mięśni szkieletowych i mięśnia sercowego [1,5,6]. Istotnym efektem jest działanie przeciwbólowe, co w przypadku towarzyszących zmian zwyrodnieniowych układu kostno-stawowego poprawia jakość życia chorych [2]. Wykazano, że somatostatyna, oddziałując na receptory SSTR2, wykazuje działanie antyproliferacyjne, zarówno w samym gruczolaku przysadki, jak i w innych tkankach nowotworowych [7]. Hamuje aktywność kinaz aktywowanych mitogenami z grupy ERK, zwiększa ekspresję inhibitorów kinaz zależnych od cyklin (p21 i p27) i wpływa na zahamowanie szlaku PI3K/Akt [8,9]. Istnieje wiele doniesień oceniających korzystny wpływ analogów somatostatny na przedoperacyjne stężenie GH i IGF-1. Wass i wsp. jako jedni z pierwszych stwierdzili zmniejszenie wydzielania GH i IGF-1 u wszystkich leczonych chorych [10]. Identyczne wyniki uzyskali Lamberts i Plockinger [4,11]. Potwierdzeniem tych prac było retrospektywne badanie Colao i wsp. z 2007 roku [12]. Wykazało ono, że leczenie przedoperacyjne zmniejsza stężenia GH i IGF-1. Ponadto zastosowanie zwiększanych dawek analogu somatostatyny wpływa korzystnie na objętość guza, zwłaszcza u młodych pacjentów z dużym inwazyjnym guzem przysadki, prowadząc do jego redukcji średnio o 25%. Działanie to obarczone jest jednak niekorzystnym wpływem na gospodarkę węglowodanową. Wieloośrodkowe prospektywne badanie Mercado i wsp. wykazało zmniejszenie objętości guza o co najmniej 20% u ponad 60% badanych 158

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 158

po 24 tygodniach i u ponad 75% po 48 tygodniach leczenia analogiem somatostatyny [13]. Podobne obserwacje przedstawili także Attanasio i wsp. [14] Wyniki naszego badania również wskazują na korzystny wpływ postępowania z użyciem analogu somatostatyny na przedoperacyjne stężenia GH i IGF-1 oraz objętość gruczolaka przysadki. Niewiele jest natomiast danych o wpływie takiego postępowania na zakres wzrostu okołosiodłowego guza przysadki, co bezpośrednio decyduje o wyniku leczenia neurochirurgicznego. Analiza materiału własnego wykazała brak wpływu przedoperacyjnego leczenia analogiem somatostatyny na zakres wzrostu okołosiodłowego guza somatotropowego przysadki mierzonego skalą Knospa. Lucas i wsp. na podstawie hiszpańskiego badania wieloośrodkowego potwierdzili korzystny wpływ analogów somatostatyny na objętość guza przysadki w akromegalii [5]. Wykazali jednak brak wpływu tego leczenia na wzrost okołosiodłowy guza. Także Chang i wsp. na podstawie analizy materiału własnego stwierdzili brak wpływu leczenia przedoperacyjnego na zakres naciekania zatoki jamistej [15]. Również Colao i wsp. nie stwierdzili, by leczenie analogami somatostatyny wpływało na naciekanie zatoki jamistej przez guz somatotropowy przysadki [16]. Badania innych autorów potwierdziły tę tezę [17,18]

Wnioski Zastosowanie w okresie poprzedzającym operację neurochirurgiczną długo działającego analogu somatostatyny u chorych z rozpoznaną akromegalią w przebiegu gruczolaka przysadki powoduje znamienne statystycznie zmniejszenie stężenia GH i IGF-1, czemu towarzyszy istotne zmniejszenie objętości gruczolaka przysadki. Postępowanie farmakologiczne nie wpływa na zakres ekspansji okołosiodłowej gruczolaka przysadki do zatok jamistych, która jest uznawana za czynnik prognostyczny radykalności zabiegu chirurgicznego.

Piśmiennictwo 1. Katznelson L, Laws ER Jr, Melmed S, et al. Acromegaly: an Endocine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2014; 99 (11): 3933–3951 2. Bolanowski M, Ruchała M, Zgliczyński W, et al. Acromegaly – a novel view of the patient. Polish proposals for diagnostic and therapeutic procedures in the light of recent reports. Endokrynol Pol, 2014; 65 (4): 326–331 3. Knosp E, Steiner E, Kitz K. Pituitary adenomas with invasion of the cavernous sinus space: a magnetic resonance imaging classification compared with surgical findings. Neurosurgery, 1993; 33 (4): 610–617 4. Lamberts SW, Hofland LJ. Future treatment strategies of aggressive pituitary tumors. Pituitary, 2009; 12 (3): 261–264 5. Lucas T, Astorga R, Catalá M. Spanish Multicentre Lanreotide Study Group on Acromegaly, Preoperative lanreotide treatment for GH-secreting pituitary adenomas: effect on tumour volume and predictive factors of significant tumour shrinkage. Clin Endocrinol (Oxf), 2003; 58 (4): 471–481

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:47

PRACE ORYGINALNE 6. Colao A, Auriemma RS, Pivonello R, et al. Interpreting biochemical control response rates with first-generation somatostatin analogues in acromegaly. Pituitary, 2016; 19 (3): 235–247 7. Florio T. Somatostatin/somatostatin receptor signalling: Phosphotyrosine phosphatases. Mol Cell Endocrinol, 2008; 286 (1–2): 40–48 8. Theodoropoulou M, Zhang J, Laupheimer S, et al. Octreotide, a somatostatin analogue, mediates its antiproliferative action in pituitary tumor cells by altering phosphatidylinositol 3-kinase signaling and inducing Zac1 expression. Cancer Res, 2006; 66 (3): 1576–1582 9. Theodoropoulou M, Tichomirowa MA, Sievers C, et al. Tumor ZAC1 expression is associated with the response to somatostatin analog therapy in patients with acromegaly. Int. J. Cancer, 2009; 125 (9): 2122–2126 10. Wass JA. Octreotide treatment of acromegaly. Horm Res, 1990; 33 (Suppl 1): 1–5 11. Plöckinger U, Quabbe HJ. Presurgical octreotide treatment in acromegaly: no improvement of final growth hormone (GH) concentration and pituitary function. A long-term case-control study. Acta Neurochir (Wien), 2005; 147 (5): 485–493; discussion 493 12. Colao A, Pivonello R, Auriemma RS, et al. Beneficial effect of dose escalation of octreotide-LAR as first-line therapy in patients with acromegaly. Eur J Endocrinol, 2007; 157 (5): 579–587 13. Mercado M, Borges F, Bouterfa H, et al. A prospective, multicentre study to investigate the efficacy, safety and tolerability of octreotide LAR (long-acting repeatable octreotide) in the primary therapy of patients with acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf), 2007; 66 (6): 859–868 14. Attanasio R, Baldelli R, Pivonello R, et al. Lanreotide 60 mg, a new long-acting formulation: effectiveness in the chronic treatment of acromegaly. J Clin Endocrinol Metab, 2003; 88 (11): 5258–5265 15. Chang JS, Tseng HM, Chang TC. Serial follow-up of presurgical treatment using pasireotide long-acting release with or without octreotide long-acting release for naïve active acromegaly. J Formos Med Assoc, 2016; 115 (6): 475–480 16. Colao A, Pivonello R, Auriemma RS, et al. Growth hormone-secreting tumor shrinkage after 3 months of octreotide-long-acting release therapy predicts the response at 12 months. J Clin Endocrinol Metab, 2008; 93 (9): 3436–3442 17. Abe T, Lüdecke DK. Effects of preoperative octreotide treatment on different subtypes of 90 GH-secreting pituitary adenomas and outcome in one surgical centre. Eur J Endocrinol, 2001; 145 (2): 137–145 18. Caron PJ, Bevan JS, Petersenn S, et al. Tumor shrinkage with lanreotide Autogel 120 mg as primary therapy in acromegaly: results of a prospective multicenter clinical trial. J Clin Endocrinol Metab, 2014; 99 (4): 1282–1290

Przedoperacyjne zastosowanie analogów somatostatyny o przedłużonym działaniu u chorych z akromegalią

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 159

159

2017-06-28 14:15:47

PRACE KAZUISTYCZNE

Infekcyjne zapalenie wsierdzia – choroba o wielu twarzach. Opis przypadku Infective endocarditis – a multifaceted disease. Case report Natalia Wiligórska1, Agata Galas2, Diana Seliga1, Jarosław Kowal2, Diana Wiligórska1 1 Studenckie Kardiologiczne Koło Naukowe CARDIACUS przy Klinice Kardiologii i Chorób Wewnętrznych CSK MON 2 Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych, Oddział Kardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny CSK MON WIM

WIM

w Warszawie; kierownik: dr hab. med. Andrzej Skrobowski

Streszczenie. Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest chorobą układu sercowo-naczyniowego, która wiąże się z niekorzystnym rokowaniem. Częstość jej występowania szacuje się na 1,7–7,9 przypadków/100 000 mieszkańców. Mimo że w ciągu ostatnich lat dokonały się znaczne postępy w diagnostyce i leczeniu IZW, śmiertelność w tej jednostce chorobowej nadal jest duża. Śmiertelność wewnątrzszpitalna waha się w granicach 13–25%, a kolejne 9–20% pacjentów umiera w ciągu pierwszego roku po wypisie ze szpitala. Zróżnicowana manifestacja kliniczna sprawia wiele trudności diagnostycznych, a leczenie często wymaga interdyscyplinarnej współpracy wielu specjalistów. W pracy przedstawiono przypadek, który doskonale obrazuje, jak podstępna jest to choroba i jak ważne jest zaangażowanie w jej leczenie lekarzy wielu specjalności. Słowa kluczowe: infekcyjne zapalenie wsierdzia, udar niedokrwienny, udar krwotoczny, powikłania zakrzepowo-zatorowe, dwupłatkowa zastawka aortalna Abstract. Infective endocarditis is a well-known cardiovascular disease that is associated with poor prognosis. Its prevalence is estimated at 1.7–7.9 cases per 100,000 people [1]. Although recently, significant progress in the diagnosis and treatment of infective endocarditis has been made, mortality from this disease remains high. Mortality ranges from 13 to 25%, and further 9–20% of patients die within the first year after being discharged from a hospital [1]. The diversity of clinical manifestation makes diagnosis difficult. Moreover, treatment often requires interdisciplinary cooperation of numerous specialists. The paper presents a patient whose case perfectly illustrates, how insidious this disease is, and how important it is to involve various specialists in its treatment. Key words: infective endocarditis, ischemic stroke, hemorrhagic stroke, thromboembolic complications, bicuspid aortic valve Nadesłano: 14.11.2016. Przyjęto do druku: 13.03.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (2): 160–162 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) rozwija się na skutek zakażenia struktur serca, najczęściej zastawek serca, może jednak objąć wsierdzie komór i przedsionków czy wsierdzie pokrywające protezy zastawkowe, elektrody stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora [2]. Zróżnicowany obraz kliniczny i zmieniający się profil epidemiologiczny sprawiają, że IZW często stanowi wyzwanie zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne [3,4]. Często podejrzenie tej choroby nasuwają dopiero powikłania, takie jak udar mózgu, niewydolność krążenia, zawał serca czy incydenty zatorowe [5]. Najpoważniejsze 160

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 160

Adres do korespondencji lek. Agata Galas Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa e-mail: agalas@wim.mil.pl

powikłania IZW, które mają największy wpływ na rokowanie, to zastoinowa niewydolność serca i powikłania neurologiczne – udar niedokrwienny, krwawienie wewnątrzczaszkowe, mykotyczne tętniaki wewnątrzczaszkowe, ropień mózgu i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Należy jednak pamiętać, że zatory mogą sytuować się właściwie w każdym narządzie [6]. Następstwem prawostronnego IZW mogą być: septyczny zator płucny, obrzęk płuc, ropień płuc, wysięk w opłucnej/ropniak i odma opłucnowa [7]. Powikłania IZW często dotyczą także nerek czy śledziony – zwykle spowodowane są septycznymi zatorami, prowadzącymi do zawałów. Klinicznie objawiać się to może jako ból okolicy lędźwiowej LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:47

PRACE KAZUISTYCZNE czy krwiomocz. Ponadto zarówno niedokrwienie nerek, jak i terapia nefrotoksyczna mogą prowadzić do niewydolności nerek [6]. Przebieg kliniczny różni się w zależności od etiologii, obecności wcześniej istniejącej choroby serca, obecności sztucznej zastawki lub wszczepialnego urządzenia. Jest to powodem bardzo zróżnicowanej manifestacji klinicznej. IZW może imitować choroby reumatologiczne, autoimmunologiczne, neurologiczne czy nawet sugerować obecność choroby nowotworowej [3-4]. Mimo postępów w diagnostyce i leczeniu ta jednostka chorobowa nadal wiąże się z dużą śmiertelnością, która jest skutkiem chorób współistniejących, znacznej zjadliwości patogenów, niewystarczających strategii diagnostycznych i terapeutycznych [2-4]. IZW jest chorobą stosunkowo rzadko spotykaną (1,7–7,9 przypadków/100 000 mieszkańców) o niekorzystnym rokowaniu – śmiertelność wewnątrzszpitalna waha się w granicach 13–25%, a kolejne 9–20% pacjentów umiera w ciągu pierwszego roku po wypisie ze szpitala [1].

42-letni mężczyzna po przebytym zapaleniu mięśnia sercowego, z przejściowym blokiem całkowitym i wydłużeniem przewodzenia przedsionkowo-komorowego w przeszłości, z dwupłatkową zastawką aortalną, początkowo hospitalizowany w klinice neurologii z powodu udaru niedokrwiennego z objawami w postaci zaburzeń mowy i widzenia, został przeniesiony do kliniki kardiologii. Przed hospitalizacją zgłaszał bóle głowy, zaburzenia widzenia oraz okresowo występujący ból kończyn dolnych, bez cech infekcji, chociaż w ambulatoryjnie wykonywanych badaniach laboratoryjnych utrzymywały się zwiększone stężenia wykładników stanu zapalnego. W wykonanej w klinice neurologii tomografii komputerowej głowy stwierdzono hipodensyjną zmianę na pograniczu ciemieniowo-potylicznym po stronie prawej, w okolicy unaczynienia tętnicy środkowej i tylnej mózgu. W związku z podejrzeniem infekcyjnego zapalenia wsierdzia chorego przeniesiono do kliniki kardiologii. Przy przyjęciu uwagę zwracał szmer rozkurczowy w polu osłuchiwania zastawki aortalnej oraz pojedyncze wybroczyny na skórze i w obrębie płytki paznokciowej. W badaniach laboratoryjnych obserwowano: zwiększone stężenie białka ostrej fazy (CRP) – 29,1 mg/dl, leukocytozę 20,38 tys. i zwiększone stężenie fibrynogenu – 787 mg/dl. W zapisie elektrokardiograficznym (EKG) zarejestrowano rytm zatokowy miarowy, blok przedsionkowo-komorowy I stopnia (PQ 280 ms) oraz ujemne załamki T w odprowadzeniu III. W związku z podejrzeniem IZW choremu pobrano krew na posiew: 3 próbki w 30-minutowych odstępach, każdą po 10 ml krwi, na podłoże tlenowe oraz beztlenowe, zgodnie z zaleceniami ESC [3]. Włączono dożylną empiryczną antybiotykoterapię: ampicylinę

z sulbaktamem 4 g w 4 dawkach oraz gentamycynę 3 × 80 mg. W badaniu echokardiograficznym przezklatkowym (TTE), a następnie przezprzełykowym (TEE) uwidoczniono dwupłatkową zastawkę aortalną, pogrubiały płatek przedni z wyraźnym cieniem echograficznym około 8 × 5 mm, do którego przyczepiony był uszypułowany twór o wymiarach około 6 × 3,5 mm, oraz istotną falę zwrotną. Rozszerzono diagnostykę o USG jamy brzusznej, które nasuwało podejrzenie zawału śledziony. W związku z brakiem objawów klinicznych po konsultacji chirurgicznej zalecono leczenie zachowawcze. Ze względu na zgłaszane przez chorego zaburzenia widzenia odbyła się konsultacja okulistyczna, podczas której stwierdzono na dnie oka zmiany wynikające z mikrozatorowości, zalecono kontynuację leczenia przeciwkrzepliwego (stosowaną od początku hospitalizacji heparynę drobnocząsteczkową w dawce profilaktycznej). Ze względu na zgłaszane przez pacjenta bóle stawu kolanowego zdecydowano o konieczności konsultacji ortopedycznej. W USG i RTG stawu kolanowego nie stwierdzono cech aktywnego zapalenia. Pacjenta wstępnie zakwalifikowano do operacji kardiochirurgicznej. W celu wykluczenia potencjalnych ognisk infekcji chorego konsultowano stomatologicznie i laryngologicznie, nie stwierdzając cech aktywnego zakażenia. Przed planowanym leczeniem kardiochirurgicznym stan pacjenta uległ pogorszeniu, wystąpiły zaburzenia mowy i drętwienie lewej kończyny dolnej. W EKG obserwowano rozkojarzenie rytmu zatokowego i węzłowego. Wykonano tomografię komputerową (TK) głowy, która uwidoczniła krwiaka w lewej okolicy ciemieniowej. Po konsultacji neurochirurgicznej zalecono leczenie przeciwobrzękowe, zmodyfikowano antybiotykoterapię – zamieniono ampicylinę na wankomycynę, utrzymano leczenie gentamycyną. W kolejnych dniach wykonano angioTK i angiografię naczyń mózgowych, a po kolejnej konsultacji neurochirurgicznej nie stwierdzono przeciwwskazań do operacji kardiochirurgicznej. Ta jednak musiała zostać odroczona ze względu na rozsianą wysypkę plamisto-grudkową, która pojawiła się na tułowiu i kończynach. Podejrzewano uczulenie na stosowane antybiotyki lub środek kontrastowy zastosowany podczas angiografii naczyń mózgowych. Po konsultacji dermatologicznej zdecydowano o odstawieniu gentamycyny, pozostawieniu wankomycyny oraz włączeniu steroidu doustnego i leków przeciwhistaminowych, co przyniosło dobre efekty. Ostatecznie po wykluczeniu aktywnych ognisk zapalenia przez chirurga szczękowego i laryngologa wszczepiono protezę biologiczną Perimount 23 mm w pozycję aortalną. W drugiej dobie po operacji zaobserwowano zwiększenie leukocytozy do 54 tys. przy braku wzrostu bakterii na zastawce i jałowych wynikach posiewów krwi pobranych przy przyjęciu. Ponownie odbyła się konsultacja chirurga twarzowo-szczękowego, który podjął decyzję

Infekcyjne zapalenie wsierdzia – choroba o wielu twarzach. Opis przypadku

161

Opis przypadku

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 161

2017-06-28 14:15:47

PRACE KAZUISTYCZNE o ekstrakcji 5 zębów stanowiących potencjalne źródło zakażenia. Kontynuowano antybiotykoterapię wankomycyną, uzyskując poprawę stanu chorego.

Pacjenci z dwupłatkową zastawką aortalną, tak jak w opisanym przypadku, czy osoby z wypadaniem płatka zastawki mitralnej lub zwężeniem zastawki aortalnej wynikającym ze zwapnienia nie wymagają profilaktyki antybiotykowej [3,4].

Omówienie W ostatnich wytycznych ESC podkreśla się konieczność wielodyscyplinarnego podejścia do pacjenta z IZW, angażującego lekarzy wielu specjalności: kardiologów, chirurgów, mikrobiologów, specjalistów chorób zakaźnych oraz często innych specjalistów, nazwanych „Grupą IZW” [3,4,8,9]. Manifestacja kliniczna IZW jest różnorodna i zależy od rodzaju drobnoustroju wywołującego IZW, chorób współistniejących oraz od występowania powikłań, w tym zatorowych, w przypadku lewostronnego IZW najczęściej lokalizujących się w mózgu i śledzionie [3,4]. W związku z tym, że często występują objawy nie tylko kardiologiczne, ale także reumatologiczne, zakaźne i neurologiczne, niezbędna jest współpraca wielu specjalistów [3,4,9]. Podsumowując, IZW to choroba bardzo podstępna, a chorzy często zgłaszają się do lekarzy różnych specjalności w związku z powikłaniami, które bywają pierwszą manifestacją, przy braku typowych dolegliwości kardiologicznych. Istotnym problemem jest fakt, że często wyniki posiewów krwi są jałowe, co uniemożliwia celowane leczenie. Najpewniej jest to konsekwencją wcześniejszego przyjmowania antybiotyków. Należy pamiętać również o możliwości wystąpienia IZW z jałowymi posiewami będącymi wynikiem zakażenia grzybiczego lub bakteriami atypowymi. W takiej sytuacji warto wykonać dodatkowe testy serologiczne w kierunku Coxiella burnetii, Bartonella spp., Aspergillus spp., Mycoplasma pneumoniae, Brucella spp. i Legionella pneumophila, a także badania za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) w kierunku Tropheryma whipplei, Bartonella spp. oraz grzybów (Candida spp., Aspergillus spp.) [3,4,10]. Warto też podkreślić, że najnowsze wytyczne ESC sugerują ograniczenie profilaktyki antybiotykowej do grupy pacjentów dużego ryzyka IZW, poddawanych zabiegom stomatologicznym największego ryzyka. Istnieją jedynie 3 grupy pacjentów, u których taką profilaktykę należy zastosować: pacjenci ze sztuczną zastawką lub sztucznym materiałem zastosowanym do naprawy zastawki, pacjenci po przebytym IZW, pacjenci z nieskorygowaną siniczą wadą serca i pacjenci z wadami wrodzonymi serca po operacjach paliatywnych ze sztucznymi połączeniami, konduitami oraz innym sztucznym materiałem (po operacjach bez rezydualnych defektów zaleca się profilaktykę antybiotykową przez 6 miesięcy po zabiegu operacyjnym do czasu endotelializacji sztucznego materiału). 162

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 162

Piśmiennictwo 1. Munoz P, Kestler M, De Alarcon A, et al. Current Epidemiology and Outcome of Infective Endocarditis: A Multicenter, Prospective, Cohort Study. Medicine (Baltimore), 2015; 94 (43): e1816 2. Thuny F, Grisoli D, Cautela J, et al. Infective endocarditis: prevention, diagnosis, and management. Can J Cardiol, 2014; 30 (9): 1046–1057 3. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Kardiol Pol, 2015; 73 (11): 963–1027 4. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J, 2015; 36 (44): 3075–3128 5. Banach M, Ostrowski S, Okoński P. Infekcyjne zapalenie wsierdzia – aktualny stan wiedzy. Przewodnik Lekarza/Guide for GPs, 2005; 7 (10): 80–88 6. Colen TW, Gunn M, Cook E, Dubinsky T. Radiologic manifestations of extra-cardiac complications of infective endocarditis. Eur Radiol, 2008; 18 (11): 2433–2445 7. Moss R, Munt B. Injection drug use and right sided endocarditis. Heart, 2003; 89 (5): 577–581 8. Botelho-Nevers E, Thuny F, Casalt JP, et al. Dramatic reduction in infective endocarditis-related mortality with a management-based approach. Arch Intern Med, 2009; 169 (14): 1290–1298 9. Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med, 2001; 345 (18): 1318–1330 10. Raoult D, Casalta JP, Richet H, et al. Contribution of systematic serological testing in diagnosis of infective endocarditis. J Clin Microbiol, 2005; 43 (10): 5238–5242

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:47

PRACE KAZUISTYCZNE

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń – wyzwanie diagnostyczne. Opis przypadku Granulomatosis with polyangitis – a diagnostic challenge. Case report Anna Matyjek1, Beata Demiańczuk2, Tomasz Demiańczuk2, Stanisław Niemczyk1 1 Klinika

Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. med. Stanisław Niemczyk 2 I Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny (student)

Streszczenie. Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA) jest chorobą autoimmunologiczną, ogólnoustrojową, charakteryzującą się martwiczym zapaleniem dotyczącym głównie małych naczyń. GPA może imitować inne jednostki chorobowe, co nierzadko utrudnia prawidłowe rozpoznanie. Przedstawiony przypadek 42-letniej pacjentki, u której podejrzewano gruźlicę lub nowotwór płuca, jest tego przykładem. Dopiero rozwój typowych dla GPA objawów wielonarządowych umożliwił ustalenie rozpoznania. Były to zmiany skórne, zajęcie górnych i dolnych dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, nerek, objawy ogólne, wysokie parametry zapalne (WBC 24,6 G/l, CRP 11,8 mg/dl, prokalcytonina 1,16 ng/ml, nadpłytkowość 620 tys./l), hiperfibrynogenemia 600 mg/dl, głęboka niedokrwistość z HGB 6,5 g/dl. Rozpoznano uogólnioną ciężką postać choroby (BVAS – 33 pkt, BVAS/WG – 17 pkt). Wdrożono leczenie indukujące według zmodyfikowanego schematu CYCLOPS, uzyskując szybką remisję (utrzymujące się zmiany utrwalone; BVAS – 3 pkt, BVAS/WG – 2 pkt, VDI – 3 pkt). Jak pokazuje przedstawiony przykład, GPA może przyjmować różne manifestacje kliniczne. Dlatego lekarze wszystkich specjalności są zobligowani do zachowania czujności klinicznej w zakresie uwzględniania GPA w diagnostyce różnicowej. Słowa kluczowe: ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, CYCLOPS, gruźlica, rak płuca Abstract. Granulomatosis with polyangitis (GPA) is an autoimmune, systemic disease, characterized by necrotizing vasculitis predominantly affecting small vessels. Due to imitating different diseases, a diagnosis of GPA is often difficult. The paper presents a case of 42-year-old woman, suspected of tuberculosis or lung cancer, which clearly illustrates the challenge. Only the subsequent development of multiorgan involvement enabled the proper diagnosis. These included skin lesions, affecting of upper and lower airways, gastrointestinal tract, kidneys, general symptoms, elevated inflammatory markers (leukocytosis 24.6 G/l, C-reactive protein 11.8 mg/dl, procalcitonin 1.16 ng/ml, thrombocythemia 620 × 103/l, hyperfibrinogenemia 600 mg/dl), deep anemia with hemoglobin 6.5 g/dl. The diagnosis of severe, generalized GPA was made (BVAS – 33 points, BVAS/WG – 17 points). The remission inducing treatment following the modified CYCLOPS trial regimen was introduced. The remission was quickly achieved (the only persistent symptoms: BVAS – 3 points, BVAS/WG – 2 points, VDI – 3 points). As could be seen from the case, the GPA can have multiple clinical manifestations. Therefore, clinical vigilance to consider the GPA in the differential diagnosis should be maintained by doctors of all specialties. Key words: granulomatosis with polyangitis, CYCLOPS, tuberculosis, lung cancer Nadesłano: 15.11.2016. Przyjęto do druku: 13.03.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (2): 163–167 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (granulomatosis with polyangitis – GPA), dawniej nazywana ziarniniakowatością Wegenera, jest chorobą autoimmunologiczną

Adres do korespondencji Anna Matyjek Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel./fax +48 261 816 811 e-mail: amatyjek@wim.mil.pl

należącą do pierwotnych układowych zapaleń naczyń. Charakteryzuje się martwiczym zapaleniem dotyczącym przede wszystkim małych naczyń. W obrazie mikroskopowym patognomoniczne dla choroby jest występowanie ziarniniaków nabłonkowatokomórkowych oraz

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń – wyzwanie diagnostyczne. Opis przypadku

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 163

163

2017-06-28 14:15:47

PRACE KAZUISTYCZNE martwicy włóknikowatej w przestrzeni okołonaczyniowej oraz w tkankach [1,2]. Swoista dla GPA jest obecność w surowicy przeciwciał cANCA (antineutrophil cytoplasmatic antibodies) skierowanych przeciw proteinazie 3 (PR-3) – enzymowi cytoplazmy granulocytów obojętnochłonnych. W związku z powyższym GPA należy do grupy układowych zapaleń naczyń związanych z przeciwciałami ANCA (ANCA-associated vasculitis – AAV) [3]. Układowe zapalenie naczyń z obecnością przeciwciał cANCA występuje przede wszystkim u osób rasy białej (ok. 80% wszystkich przypadków), jednakowo często u osób obu płci. Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń rozpoznaje się najczęściej u osób między 45. a 65. rokiem życia, aczkolwiek do zachorowania może dojść w każdym wieku. Jest to choroba rzadko występująca, w krajach europejskich chorobowość szacuje się na 2–15 przypadków na 100 000 osób [3]. Choroba najczęściej zajmuje drogi oddechowe i nerki, aczkolwiek może zajmować wszystkie układy narządów. Z tego względu GPA w swoim przebiegu klinicznym może imitować szereg innych jednostek chorobowych, co może utrudniać i opóźniać ustalenie prawidłowego rozpoznania [4-7].

Opis przypadku 42-letnia kobieta, dotychczas nielecząca się przewlekle, została przyjęta do Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii Wojskowego Instytutu Medycznego z podejrzeniem ciężkiej uogólnionej postaci układowego zapalenia naczyń. Około 5 miesięcy wcześniej u pacjentki pojawiły się wędrujące bóle stawów. W związku z wywiadem rodzinnym reumatoidalnego zapalenia stawów (u siostry) u chorej oznaczono czynnik reumatoidalny (wynik pozytywny). Wykonano również zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej (RTG), uwidaczniając duży okrągły cień (37 × 70 mm) w płucu lewym, przy ścianie klatki piersiowej. Podejrzewając zmiany gruźlicze bądź nowotworowe, chorą skierowano na oddział chirurgiczny w celu diagnostyki inwazyjnej. Wykonano bronchoskopię oraz przezklatkową aspiracyjną biopsję cienkoigłową guza (BAC). W badaniu cytologicznym popłuczyn oskrzelowych stwierdzono obecność komórek zapalnych, a w BAC guza zmiany martwicze i pojedyncze komórki atypowe. W trakcie hospitalizacji w Klinice Chirurgii u pacjentki pojawiły zmiany skórne o charakterze plamicy na skórze stóp i podudzi. Chorą konsultowano dermatologicznie, wysunięto podejrzenie plamicy hiperergicznej. Kilka dni później wystąpiło krwioplucie, uczucie zatkanego nosa, ropno-krwista wydzielina z nosa i strupienie. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono niedokrwistość (HGB 6,5 g/dl), wymagającą wielokrotnego przetaczania koncentratu krwinek czerwonych (łącznie 6 j. KKCz). 164

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 164

Rycina 1. Zmiany skórne Figure 1. Skin lesions

Z odchyleń w badaniach dodatkowych występowały podwyższone wykładniki stanu zapalnego: leukocytoza 24,6 × 109/l z rozmazem neutrofilowym, CRP 11,8 mg/dl, prokalcytonina 1,16 ng/ml, OB 93 mm/h, nadpłytkowość 620 × 103/l, hiperfibrynogenemia 600 mg/dl, jak również narastające parametry retencji azotowej: kreatynina 1,9 mg/dl, mocznik 67 mg/dl, eGFR 31 ml/min/1,73 m2 (miesiąc wcześniej kreatynina 0,46 mg/dl). W badaniu ogólnym moczu – obecność aktywnego osadu moczu: erytocyty wyługowane pokrywające luźno pole widzenia, białko, wałeczki drobnoziarniste. W dobowej zbiórce moczu białkomocz nerczycowy 4,1 g/d, z hipoproteinemią: albuminy 2,8 g/dl, białko całkowite 6,1 g/dl. Po konsultacji nefrologicznej w związku z podejrzeniem układowego zapalenia naczyń z zespołem płucno-nerkowym pacjentkę przeniesiono do Kliniki Nefrologii. Przy przyjęciu do kliniki pacjentka w stanie ogólnym średnim, z nasilonymi bólami stawowymi uniemożliwiającymi samodzielne poruszanie się, osłabiona, blada. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: obrzęki stawów łokciowych, kolanowych, skokowych, drobnych LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:47

PRACE KAZUISTYCZNE stawów stóp, zmiany plamicze, pęcherze ukrwotocznione, owrzodzenia oraz ogniska martwicy na skórze stóp i podudzi (ryc. 1.), osłuchowo zaostrzenie szmeru pęcherzykowego w polu środkowym płuca lewego (w lokalizacji odpowiadającej położeniu zmiany guzowatej w płucu). W badaniach immunologicznych potwierdzono obecność przeciwciał cANCA w dużym mianie (cANCA 121 IU/ml, wynik pozytywny: >3 IU/ml), nie stwierdzono przeciwciał pANCA, ANA (antinuclear antibodies [przeciwciała przeciwjądrowe]), anty-GBM (anti-glomerular basement membrane antibodies [przeciwciała przeciwko błonie podstawnej kłębuszków nerkowych]). Poszerzono zakres badań diagnostycznych o HRCT (high-resolution computed tomography) klatki piersiowej – potwierdzono obecność opisanej RTG zmiany guzowatej o wymiarach 70 × 37 × 73 mm, opisano satelitarne guzki o średnicy do 10 mm i obszary zmian śródmiąższowych typu „mlecznej szyby” (ryc. 2.). Ze względu na utrzymujące się krwioplucie w celu ostatecznego wykluczenia krwawienia wewnątrzpęcherzykowego wykonano ponowną bronchoskopię, uwidaczniając zmiany zapalne w okolicy podgłośniowej krtani, zmienioną zapalnie błonę śluzową oskrzeli, w badaniu histopatologicznym z cechami zapalenia małych naczyń, cechami przewlekłego zapalenia błony śluzowej z owrzodzeniami nabłonka pokrywowego. Nie uwidoczniono aktywnego krwawienia, badanie cytologiczne również nie wykazało typowych dla krwawienia pęcherzykowego makrofagów obładowanych hemosyderyną. W badaniu laryngologicznym uwidoczniono natomiast nasilone zmiany zapalne i owrzodzenia błony śluzowej nosa oraz owrzodzenia pokryte włóknikiem w obrębie nagłośni. Badanie tomografii komputerowej zatok przynosowych ujawniło zmiany zapalne w zatokach szczękowych oraz zatoce czołowej lewej. W gastroskopii – nadżerki krwotoczne obejmujące cały obwód wpustu żołądka, bez cech aktywnego krwawienia. W pobranym wycinku skóry – okołonaczyniowy naciek limfocytarny. W diagnostycznej biopsji nerki (wykonanej 2 miesiące po ustaleniu rozpoznania) opisano martwicze „pauci immune” zapalenie kłębuszków nerkowych z całkowitym stwardnieniem w 5 na 11 ocenionych kłębuszków oraz półksiężycami włóknistymi w 4 na 11 kłębuszków. Na podstawie całokształtu obrazu klinicznego rozpoznano ciężką uogólnioną postać ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń z objawami ogólnymi (bóle stawowe, osłabienie, zmniejszenie masy ciała), cechami przewlekłego stanu zapalnego (wysokie parametry zapalne, niedokrwistość, nadpłytkowość), z zajęciem skóry (plamica, owrzodzenia, wtórnie ukrwotocznione pęcherze), nerek (kłębuszkowe zapalenie nerek z ostrym uszkodzeniem nerek), górnych dróg oddechowych (nosa, zatok przynosowych, nagłośni, okolicy podgłośniowej krtani), dolnych dróg oddechowych (zmiany zapalne błony śluzowej oskrzeli, guzy zapalne płuca, zmiany śródmiąższowe

Rycina 2. HRCT klatki piersiowej przed leczeniem: zmiany guzowate, obszary mlecznej szyby, podejrzenie krwawienia pęcherzykowego Figure 2. HRCT of the chest before treatment: tumors, ground-glass opacity, suspicion of alveolar hemorrhage

płuc) oraz przewodu pokarmowego (nadżerkowe zapalenie żołądka). Według obowiązujących skal aktywność choroby oceniono na 33 punkty według skali BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score version 3) oraz na 17 punktów według skróconej skali BVAS/WG (Birmingham Vasculitis Activity Score for Wegener’s Granulomatosis). Wdrożono leczenie immunosupresyjne według schematu CYCLOPS, tzn. glikokortykosteroidy i cyklofosfamid w fazie indukcji remisji. Początkowo podawano metyloprednizolon dożylnie (3 × 1000 mg), następnie kontynuowano leczenie preparatem doustnym – prednizon w początkowej dawce 1 mg/kg mc./d. Podano łącznie 10 pulsów cyklofosfamidu po 750 mg dożylnie, w osłonie mesny, w odstępach czasowych zgodnych ze schematem CYCLOPS. W toku zastosowanego postępowania uzyskano poprawę stanu ogólnego pacjentki, ustąpienie zmian skórnych i stawowych, wygojenie owrzodzeń w jamach nosa (ale: utrzymujące się uczucie zatkanego nosa, przewlekłe zapalenie zatok), ustąpienie krwioplucia, redukcję zmian płucnych (ustąpienie zmian typu mlecznej szyby, zmniejszenie wymiarów guza zapalnego do 30 × 40 mm, zanik satelitarnych zmian drobnoguzkowych [ryc. 3.]), redukcję poziomu przeciwciał cANCA do 13 IU/ml, normalizację wykładników stanu zapalnego, ustąpienie krwinkomoczu i redukcję białkomoczu do 1,1 g/d oraz redukcję parametrów nerkowych do poziomu odpowiadającemu stadium G3aA3 przewlekłej choroby nerek: stężenie kreatyniny 1,1 mg/dl, stężenie mocznika

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń – wyzwanie diagnostyczne. Opis przypadku

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 165

165

2017-06-28 14:15:48

PRACE KAZUISTYCZNE

Rycina 3. HRCT klatki piersiowej po leczeniu indukcyjnym: redukcja zmian guzowatych, zanik zmian śródmiąższowych Figure 3. HRCT of the chest after remission-inducing therapy: reduction of tumors size, resolution of interstitial lesions

50 mg/dl, eGFR według wzoru MDRD 58 ml/min/1,73 m2. Rozpoznanie przewlekłej choroby nerek potwierdzone zostało zwiększonym stężeniem cystatyny C 1,51 mg/l (norma: 0,53–0,95 mg/l) oraz wyliczonym wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej na podstawie klirensu cystatyny C według uproszczonego wzoru Hoeka: eGFRCysC 49 ml/min/1,73 m2. Po zakończonym leczeniu indukcyjnym i konsolidującym remisję, tj. po 6 miesiącach, oceniono aktywność choroby według skal: BVAS – 3 punkty (zmiany utrwalone: zajęcie zatok przynosowych, białkomocz >0,2 g/d), skróconej skali BVAS/WG – 2 punkty (zmiany utrwalone: zajęcie zatok przynosowych, guz zapalny płuca), VDI (Vasculitis Damage Index) – 3 punkty (blokada nosa, przewlekłe zapalenie zatok, białkomocz >0,5 g/d). Aktualnie pacjentka jest od 3 miesięcy leczona podtrzymująco azatiopryną w dawce 2 × 75 mg oraz prednizonem w dawce 15 mg/d.

Omówienie Układowe zapalenia naczyń mogą przyjmować różne manifestacje kliniczne. Dlatego chorzy z GPA przed ustaleniem prawidłowego rozpoznania często trafiają z różnorodnymi „niespecyficznymi” objawami do lekarzy wielu specjalności. Przedstawiony przypadek pokazuje, że mogą szukać pomocy u dermatologa, internisty, 166

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 166

pneumonologa, chirurga, hematologa, reumatologa czy nefrologa. Różnoczasowe zajęcie narządów wiąże się z niecharakterystycznym obrazem klinicznym, co stwarza niejednokrotnie duże trudności diagnostyczne [4-7]. Ustalenie właściwego rozpoznania jest początkiem wielomiesięcznego, a nawet wieloletniego leczenia. Podstawową kwestią jest wybór odpowiedniej strategii postępowania. Początkowo, w fazie indukcji i konsolidacji remisji, standardem jest stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) i cyklofosfamidu (CYC), w najcięższych przypadkach uzupełnione o zabiegi plazamferezy, czyli terapeutycznej wymiany osocza (therapeutic plasma exchange – TPE). W przytoczonym przypadku wątpliwości dotyczyły kwalifikacji chorej do zabiegów plazmaferezy. Wskazaniem do TPE jest gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (rapidly progressing glomerulonephritis – RPGN) oraz rozlane krwawienie pęcherzykowe (diffuse alveolar hemorrhage – DAH) [8]. W opisanym przypadku szybko narastająca niewydolność nerek, sugerująca RPGN, oraz krwioplucie mogące być wyrazem krwawienia do pęcherzyków płucnych, czyniło pacjentkę potencjalną kandydatką do plazmaferez. Brak potwierdzenia DAH w badaniach obrazowych oraz bronchoskopii oraz brak dalszego narastania parametrów nerkowych po rozpoczęciu steroidoterapii (maks. stężenie kreatyniny 1,9 mg/dl) były podstawą do odstąpienia od terapeutycznej wymiany osocza. Przeprowadzona u chorej w późniejszym terminie diagnostyczna biopsja nerki, w której opisano zmiany zaawansowane, nieaktywne, potwierdziła słuszność przyjętej strategii leczniczej. Leczenie indukujące GKS+CYC może być prowadzone w 3 alternatywnych schematach [9,10]: standardowym: 6 pulsów dożylnych cyklofosfamidu w dawce 0,75 g/m2 pc. podawanych co 4 tygodnie, CYCLOPS: 10 pulsów dożylnych cyklofosfamidu w dawce 15 mg/kg mc. podawanych w odstępach początkowo co 2, następnie co 3 tygodnie, opcjonalnie: cyklofosfamid podawany doustnie w dawce 2 mg/kg mc. W omawianym przypadku wybór leczenia immunosupresyjnego w schemacie CYCLOPS, dedykowanym dla średnio ciężkiego przebiegu uogólnionej ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (tj. bez objawów zagrażających życiu), wiązał się z większą kontrolą nad stanem pacjentki. Częste hospitalizacje, jak zakłada schemat podawania cyklofosfamidu, u chorej z tak dużą aktywnością choroby i jej wielonarządową manifestacją pozwalały na pełne monitorowanie stanu pacjentki, zwłaszcza w zakresie funkcji nerek, obecności krwioplucia i niedokrwistości. Jak się okazało w toku leczenia, po podaniu pierwszych dwóch pulsów cyklofosfamidu według LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:49

PRACE KAZUISTYCZNE schematu CYCLOPS funkcja nerek zaczęła ulegać stopniowej poprawie, a niedokrwistość ustąpiła. W leczeniu opisanej chorej odstępstwem od schematu CYCLOPS była modyfikacja w zakresie steroidoterapii. Zastosowano powolniejsze niż zakłada schemat tempo zmniejszania dawki GKS. Podyktowane to było dużą aktywnością choroby i tym samym obawą przed zbyt szybką redukcją dawki prednizonu.

associated vasculitis. A randomized trial. Ann Inter Med, 2009; 150 (10): 670–680

Podsumowanie Schemat CYCLOPS wykazał skuteczność w leczeniu indukującym u pacjentki z uogólnioną postacią ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń o bardzo dużej aktywności, z objawami ogólnymi, zajęciem wielu układów narządów, wysokimi wykładnikami stanu zapalnego i dużą aktywnością immunologiczną. Zapalenia naczyń związane z przeciwciałami ANCA mają różnorodne manifestacje kliniczne i różny przebieg. Obraz kliniczny choroby jest u każdego chorego odmienny. AAV często przebiegają „pod maską” innych jednostek chorobowych, co sprawia, że z pacjentem z rozwijającym się układowym zapaleniem naczyń może się zetknąć niemal każdy specjalista. To nakazuje zachowanie czujności klinicznej przez lekarzy wszystkich specjalizacji, zwłaszcza w przypadku chorych z niecharakterystycznymi objawami z zakresu wielu układów narządów, tak aby w toku diagnostyki różnicowej nie przeoczyć ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń.

Piśmiennictwo 1. Kaneishi NK, Howell LP, Russell LA, et al. Fine needle aspiration cytology of pulmonary Wegener’s granulomatosis with biopsy correlation. A report of three cases. Acta Cytologica, 1995; 39 (6):1094–1100 2. Michael CW, Flint A. The cytologic features of Wegener’s Granulomatosis. Am J Clin Pathol, 1998; 110:10–15 3. Wiatr E, Gawryluk D. Primary systemic ANCA-associated vasculitis – recommendations concerning diagnosis and treatment. Pneumonol Alergol Pol, 2013; 81: 479–491 4. Ananthakrishnan L, Sharma N, Kanne JP. Wegener’s Granulomatosis in the chest: high-resolution CT findings. AJR, 2009; 192: 676–682 5. Uppal S, Saravanappa N, Davis JP, et al. Pulmonary Wegener’s granulomatosis misdiagnosed as malignancy. Br Med J, 2001; 322: 89 6. Lin Y-L, Hsu Y-H. Wegener’s granulomatosis simulates pulmonary adenocarcinoma. Tzu Chi Med J, 2015; 27 (1): 38–40 7. Al-Hadad I, Taha O. TB, or not TB: That is the question. Respir Med CME, 2010; 3 (3): 192–194 8. Schwartz J, Winters JL, Padmanabhan A, et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice – evidence-based approach from the writing committee of the American Society for Apheresis: The sixth special issue. J Clin Apheresis, 2013; 28: 145–284 9. Guillevin L, Cordier J-F, Lhote F, et al. A prospective, multicenter, randomized trial comparing steroids and pulse cyclophosphamide versus steroids and oral cyclophosphamide in the treatment of generalized Wegener’s Granulomatosis. Arthritis & Rheumatism, 1997; 40 (12): 2187–2198 10. De Groot K, Harper L, Jayn DRW, et al. Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil cytoplasmic antibody –

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń – wyzwanie diagnostyczne. Opis przypadku

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 167

167

2017-06-28 14:15:50

PRACE KAZUISTYCZNE

Ciężkie powikłanie diagnostycznej biopsji nerki nakładające się na ostrą fazę tocznia rumieniowatego układowego. Opis przypadku Serious renal biopsy complication overlapping systemic lupus erythematosus flare. Case report Ksymena Leśniak1, Arkadiusz Lubas1, Krzysztof Brzozowski2, Jerzy Smoszna1, Stanisław Niemczyk1 1

Klinika Chorób Wewnętrznych Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Stanisław Niemczyk 2 Pracownia Radiologii Zabiegowej Zakładu Radiologii Lekarskiej CSK MON WIM w Warszawie; p.o. kierownika: dr n. med. Artur Maliborski

Streszczenie. Diagnostyczna biopsja nerki jest zabiegiem względnie bezpiecznym. Uważa się, iż do poważnych powikłań krwotocznych dochodzi w około 7% przypadków i tylko w około 0,3% wymagają one interwencji radiologicznej lub chirurgicznej, z nefrektomią włącznie. W artykule przedstawiono przypadek 22-letniej pacjentki z ciężkim powikłaniem biopsji nerki w postaci krwotoku do przestrzeni zaotrzewnowej, nałożonym na wstępnie nierozpoznany ciężki rzut tocznia rumieniowatego układowego. Po biopsji chora wymagała pilnej, ratującej życie interwencji wewnątrznaczyniowej. Słowa kluczowe: toczeń rumieniowaty układowy, biopsja nerki, superselektywna embolizacja Abstract. Percutaneous renal biopsy is a relatively safe diagnostic procedure. It is believed that severe hemorrhagic complications occur in approximately 7% of cases, and only about 0.3% require radiological or surgical intervention, including nephrectomy. The article presents a case of a 22-year-old female with a severe complication of renal biopsy as retroperitoneal hemorrhage, performed during initially unrecognized systemic lupus erythematosus flare. After the biopsy, the patient required urgent life-saving endovascular intervention. Key words: systemic lupus erythematosus, renal biopsy, superselective embolization Nadesłano: 9.11.2016. Przyjęto do druku: 13.03.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (2): 168–172 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest wieloukładową chorobą autoimmunologiczną. Zajęcie nerek w przebiegu TRU stwierdza się u 60% pacjentów (w tym u 25–50% podczas rozpoznania choroby), co zwiększa ryzyko niewydolności nerek, chorób sercowo-naczyniowych oraz śmierci. Zajęcie nerek objawia się bardzo różnorodnie: od nieznacznego, bezobjawowego białkomoczu, po gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie 168

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 168

Adres do korespondencji Ksymena Leśniak Klinika Chorób Wewnętrznych Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM ul Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel./fax. +48 261 817 043 e-mail: ksymena.lesniak@gmail.com

nerek. Białkomocz nerczycowy spotyka się w 45–65% przypadków [1]. Zarówno objawy kliniczne, jak i wyniki badań laboratoryjnych oraz serologicznych nie pozwalają jednak przewidzieć zmian stwierdzanych w badaniu histopatologicznym bioptatu nerki. Dlatego objawy zajęcia nerek w postaci białkomoczu >500 mg/d, zwłaszcza z aktywnym osadem moczu, są wskazaniem do wykonania diagnostycznej biopsji nerki u chorych z TRU. Zabieg ten powinien być wykonany w ciągu miesiąca od zachorowania, LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:50

PRACE KAZUISTYCZNE najlepiej przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego [2]. Przezskórna biopsja nerki jest kluczowym narzędziem diagnostycznym już od ponad 60 lat. Przez ten czas wiele udoskonalono w procedurze biopsji nerki, co zaowocowało uzyskaniem właściwego materiału do badania histopatologicznego w ponad 98% przypadków [3-5]. Diagnostyczna biopsja nerki (DBN) nie jest jednak wolna od powikłań. Do najczęstszych należą powikłania krwotoczne, na skutek uszkodzenia naczynia krwionośnego przez igłę biopsyjną, które występują nawet w ponad 30% przypadków [3-7]. Jednak bardzo rzadko, bo w 0,3% przypadków, zachodzi konieczność interwencji radiologa czy chirurga [3,9].

Opis przypadku Przedstawiono przypadek chorej z wstępnie nierozpoznaną ostrą fazą TRU, u której doszło do poważnego powikłania krwotocznego po diagnostycznej biopsji nerki, wymagającego interwencji radiologicznej i embolizacji. 22-letnia pacjentka z podejrzeniem TRU została przyjęta do Kliniki Nefrologii WIM w celu diagnostyki i leczenia. Przy przyjęciu pacjentka była w stanie ogólnym dobrym, zgłaszała utrzymujący się od około 2 miesięcy ból stawów skokowych oraz drobnych stawów rąk i stóp z wysypką, która ustąpiła samoistnie kilka miesięcy przed przyjęciem. Oznaczone w trybie ambulatoryjnym przeciwciała przeciwjądrowe ANA (antinuclear antibodies) metodą immunofluorescencji pośredniej były obecne w mianie 1:640. W badaniu przedmiotowym stwierdzono miarową czynność serca – około 70/min, z tendencją do bradykardii w ciągu doby, ciśnienie tętnicze RR 140/90 mm Hg, nad płucami szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych, nieznaczne obrzęki wokół stawów skokowych. Z odchyleń od normy w badaniach laboratoryjnych stwierdzono: pancytopenię, OB 50 mm/h, stężenie potasu 5,5 mmol/l, stężenie kreatyniny 1,0 mg/dl, eGFR >90 ml/min/1,73 m2; stężenie białka całkowitego 5,8 g/dl, stężenie albuminy 2,5 g/dl. W badaniu ogólnym moczu: białkomocz 500 mg/dl z aktywnym osadem moczu, w zbiórce dobowej białkomocz 9,0 g/d. Dodatkowo stwierdzono zmniejszenie stężeń składowych dopełniacza C3 – 22 mg/dl, C 4 <2 mg/dl. Oznaczone metodą immunoenzymatyczną ELISA przeciwciała przeciwjądrowe ANA były dodatnie ze współczynnikiem 3,5; stwierdzono również przeciwciała anty-dsDNA (double-stranded DNA) – 451 IU/ml. Nie stwierdzono obecności przeciwciał ANCA (antineuthrophil cytoplasmic antibodies) ani przeciwciał antyfosfolipidowych APLA (antiphospholipid antibodies). W RTG klatki piersiowej obraz płuc i serca w normie. W USG jamy brzusznej stwierdzono dwie hiperechogeniczne zmiany w wątrobie odpowiadające

Rycina 1. Krwotok nerkowy – ultrasonograficzny obraz zaburzonego dwukierunkowego przepływu w przestrzeni zaotrzewnowej Figure 1. Renal hemorrhage – ultrasound image of turbulent bidirectional flow in retroperitoneum

Rycina 2. Krwotok nerkowy – ultrasonograficzny obraz pseudotętniaka w przestrzeni zaotrzewnowej Figure 2. Renal hemorrhage – ultrasound image of pseudoaneurysm in retroperitoneum

naczyniakom; nerki prawidłowej wielkości, o wzmożonej echogeniczności kory, bez zmian ogniskowych, bez cech zastoju moczu. Na podstawie wykonanych badań rozpoznano tocznia rumieniowatego układowego z zajęciem

Ciężkie powikłanie diagnostycznej biopsji nerki nakładające się na ostrą fazę tocznia rumieniowatego układowego. Opis przypadku

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 169

169

2017-06-28 14:15:51

PRACE KAZUISTYCZNE

Rycina 3. Selektywna angiografia dolnego bieguna nerki lewej. A. Krwotok z tętnicy subsegmentalnej. B. Hemostaza po embolizacji tętnicy subsegmentalnej. Figure 3. Selective angiography of the lower pole of left kidney. A. Hemorrhage from subsegmental artery. B. Hemostasis after subsegmental artery embolization.

nerek. Ze względu na dużą aktywność immunologiczną podano dożylne pulsy metyloprednizolonu po 500 mg przez 3 kolejne dni. Pacjentkę zakwalifikowano do diagnostycznej biopsji nerki, na którą chora wyraziła świadomą zgodę. Zabieg biopsji wykonano urządzeniem automatycznie zwalniającym igłę (BARD MAGNUM Reusable Core Biopsy System, C.R BARD Inc.) pod kontrolą USG, pobierając materiał z dolnego bieguna lewej nerki. Po DBN stwierdzono krwiomocz, pacjentka zgłosiła nasilający się ból brzucha o charakterze rozpierania w lewym śródbrzuszu. W wykonanym w trybie pilnym badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono czynny krwotok z okolicy bieguna dolnego lewej nerki do okolicy zaotrzewnowej (ryc. 1.), prawdopodobnie wzdłuż kanału biopsji, zakończony pseudotętniakiem o wymiarach 23 × 23 mm (ryc. 2.). Pacjentka w trybie pilnym została zakwalifikowana do zabiegu wewnątrznaczyniowego. Wykonano zabieg superselektywnej arteriografii tętnicy nerkowej z embolizacją tętnicy subsegmentalnej do dolnego bieguna nerki lewej, bez istotnych powikłań, uzyskując hemostazę (ryc. 3.). 170

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 170

Diureza była zachowana w objętości około 3000 ml/d, obserwowano stopniowe ustępowanie krwiomoczu. Z powodu niedokrwistości pokrwotocznej z HGB 6 g/dl przetoczono łącznie 3 j. koncentratu krwinek czerwonych (KKCz). W pierwszej dobie po biopsji nerki stwierdzono pogorszenie czynności nerek (stężenie kreatyniny 1,4 mg/dl). W kontrolnym badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono wodobrzusze i płyn w obu jamach opłucnowych oraz krwiaki przynerkowe w lewej okolicy zaotrzewnowej. Mimo intensywnego leczenia zachowawczego niewydolności nerek i antybiotykoterapii (ceftriakson, cyprofloksacyna i metronidazol) w kolejnych dobach obserwowano progresję ostrego uszkodzenia nerek ze zwiększeniem stężenia kreatyniny do maksymalnie 3,2 mg/dl, eGFR 19 ml/min/1,73 m2, oligurią i masywnymi obrzękami obwodowymi (zwiększenie masy ciała o 10 kg). Obraz kliniczny wskazywał na gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek w przebiegu TRU. Niestety wynik badania histopatologicznego z biopsji nerki okazał się niediagnostyczny (pobrano komórki rdzenia nerki). Ze względu na ciężki przebieg choroby z utratą funkcji nerek zdecydowano o podaniu LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:52

PRACE KAZUISTYCZNE 3 kolejnych pulsów metyloprednizolonu po 1000 mg i.v., z kontynuacją leczenia doustnie. Pacjentkę zakwalifikowano do zabiegów terapeutycznej wymiany osocza (TPE). Łącznie wykonano 5 zabiegów TPE, uzyskując poprawę funkcji nerek (stężenie kreatyniny 1,4 mg/dl, stężenie mocznika 120 mg/dl) z diurezą około 2–2,5 l/d. W trakcie TPE chora wymagała transfuzji kolejnych 3 j. KKCz. Ze względu na zwiększone wykładniki stanu zapalnego (CRP 9,2 mg/dl, prokalcytonina 0,33 ng/ml) wykonano badanie HRCT klatki piersiowej, w którym stwierdzono płyn w obu jamach opłucnowych oraz zagęszczenia miąższowe płuca lewego. Do leczenia włączono lewofloksacynę i acyklowir, uzyskując poprawę. Po wyeliminowaniu źródeł infekcji rozpoczęto leczenie immunosupresyjne cyklofosfamidem w celu indukcji remisji choroby. Zastosowano wlewy dożylne Endoxanu w dawce 500 mg (6 wlewów co 2 tygodnie). W trakcie hospitalizacji uzyskano stabilizację stanu ogólnego i poprawę funkcji nerek. Chora nie wymagała leczenia nerkozastępczego.

Dyskusja Toczeń rumieniowaty układowy z zajęciem nerek jest chorobą układową o potencjalnie agresywnym przebiegu, dlatego konieczne są szybkie i możliwie najbardziej trafne decyzje terapeutyczne. Rodzaj leczenia immunosupresyjnego powinien zależeć od wyniku biopsji nerki i prowadzić do uzyskania kompletnej remisji (białkomocz <0,5 g/d z prawidłową lub bliską prawidłowej funkcją nerek) oraz minimalizować skutki uboczne terapii [8]. Na przestrzeni wielu lat techniczne udoskonalenia zwiększyły bezpieczeństwo tego zabiegu, a tym samym zmniejszyły ryzyko zgonu w wyniku DBN z 0,12 do 0,02% [3,5]. W latach 80. ubiegłego wieku wprowadzono obrazowanie ultrasonograficzne w czasie rzeczywistym. Udoskonalono również igłę biopsyjną. Mimo to DBN nie jest wolna od powikłań. Do najczęstszych należą powikłania krwotoczne, które występują nawet w 30–96% przypadków [3-7]. Większość tych powikłań stanowią krwiaki przynerkowe i podtorebkowe oraz krwiomocz, znacznie rzadziej dochodzi do wytworzenia pseudotętniaka czy przetoki tętniczo-żylnej. Większość powikłań krwotocznych jest niema klinicznie i ustępuje spontanicznie [4-7], ale w ponad 7% przypadków dochodzi do poważnych powikłań krwotocznych zagrażających życiu. Do najczęstszych należy niedokrwistość wymagająca przetoczenia krwi, natomiast w około 0,3% przypadków są to powikłania wymagające interwencji radiologicznej (angiografia, embolizacja) lub chirurgicznej, z nefrektomią włącznie [3,9]. Wielu autorów próbowało ustalić, co wpływa na zwiększenie ryzyka wystąpienia powikłań pobiopsyjnych. Do dobrze znanych czynników ryzyka powikłań

krwotocznych po biopsji nerki należą: zwiększone stężenie kreatyniny, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze i wydłużony czas krwawienia, czego nie stwierdzono w opisywanym przez nas przypadku [5,6,9]. Inni autorzy dodają jeszcze: wiek i płeć, wydłużone aPTT (activated partial thromboplastin time), ostrą martwicę cewek nerkowych, choroby autoimmunologiczne, takie jak zapalenia naczyń czy TRU, liczbę biopsji nerki oraz amyloidozę [4,6,9]. Pomimo prób wyłonienia chorych szczególnie narażonych na powikłania po biopsji nerki nadal nie ma możliwości określenia, czy wystąpią powikłania i czy będą zagrażać życiu pacjenta, dlatego konieczna jest wnikliwa obserwacja pacjenta przez co najmniej 24 godziny po biopsji nerki [5]. W omawianym przypadku stwierdzono bardzo rzadkie powikłanie DBN pod postacią czynnego krwotoku. Niewątpliwie istotnym czynnikiem ryzyka było rozpoznanie TRU. Na ciężki przebieg choroby złożyły się zarówno powikłania biopsji nerki, jak i nierozpoznana ostra faza choroby. Prawdopodobnie podanie pierwszych pulsów metyloprednizolonu zafałszowało obraz kliniczny rozpoczynającego się rzutu choroby i biopsja została wykonana w okresie rozpoczynającego się zaostrzenia, co dodatkowo zwiększało ryzyko wystąpienia powikłań. Z drugiej strony, w opisywanym przez nas przypadku możliwa jest indukcja rzutu choroby przez stres wywołany biopsją i jej powikłaniami. Za taką kolejnością zdarzeń może przemawiać prawidłowa funkcja nerek przed biopsją i jej stopniowe pogarszanie się po zabiegu. W opisywanym przypadku konieczne było przeprowadzenie wewnątrznaczyniowej embolizacji tętnicy międzypłatowej nerki jako zabiegu ratującego życie. Embolizację uszkodzonych naczyń nerkowych stosuje się od 50 lat, jednak ogromny postęp w radiologii interwencyjnej dał możliwość zastosowania obecnie superselektywnych cewników do arteriografii, sprawiając, że metoda stała się bezpieczna, skuteczna i konkurencyjna do metody chirurgicznej. Powikłania embolizacji zdarzają się rzadko. Specyficznym powikłaniem tego zabiegu jest zawał miąższu zaopatrywanego przez zamykaną tętnicę wraz z następowym pogorszeniem funkcji nerek. W dostępnej literaturze zastosowanie mniej selektywnych metod embolizacji było związane z dużymi zawałami, obejmującymi 30–50% całkowitego miąższu nerki, podczas gdy techniki superselektywne były przyczyną zawałów mniejszych, obejmujących 0–15% miąższu nerki [10,11]. Duża skuteczność zabiegu, nieliczne powikłania i szybkie uzyskanie hemostazy przemawiają za rozważeniem superselektywnej embolizacji jako metody pierwszego wyboru w przypadkach ostrego krwotoku z nerki. W opisywanym przypadku zastosowano superselektywną embolizację tętnicy wewnątrznerkowej, jednak już w dniu zabiegu zaobserwowano zwiększenie parametrów nerkowych. Niedokrwienie nerki jest głównym

Ciężkie powikłanie diagnostycznej biopsji nerki nakładające się na ostrą fazę tocznia rumieniowatego układowego. Opis przypadku

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 171

171

2017-06-28 14:15:52

PRACE KAZUISTYCZNE czynnikiem ryzyka pogorszenia funkcji nerek po embolizacji, ale pod uwagę należy wziąć szkodliwy wpływ kontrastu podawanego podczas angiografii. W niektórych doniesieniach zanotowano zwiększone stężenie kreatyniny podczas embolizacji, co wiązano głównie z masywnym krwiomoczem i możliwym utrudnieniem odpływu moczu przez skrzepy krwi. Parametry retencji azotowej wracały do normy w ciągu tygodnia do miesiąca po skutecznym zabiegu embolizacji [10,12]. W opisywanym aktualnie przypadku doszło do gwałtownego pogorszenia funkcji nerek z oligurią, mimo wdrożenia leczenia zachowawczego. Naturalny przebieg choroby podstawowej nakładający się na okres powikłań po DBN oraz potencjalne powikłania leczenia zabiegowego komplikowały sytuację kliniczną pacjentki. Całość obrazu klinicznego wskazywała jednak na gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego jako główną przyczynę dysfunkcji narządu. Dodatkową komplikacją był niediagnostyczny wynik badania histopatologicznego biopsji nerki. Chociaż w kilku badaniach nie wykazano istotnych korzyści zastosowania TPE w postaci poprawy funkcji nerek i przeżycia w leczeniu indukcyjnym, to w bardzo ciężkich postaciach TRU z zajęciem nerek, a zwłaszcza przy towarzyszących objawach zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, niektórzy autorzy polecają jej zastosowanie [13,14]. W opisywanym przypadku terapia glikokortykosteroidami wspomagana zabiegami terapeutycznej wymiany osocza umożliwiła poprawę funkcji nerek i stanu klinicznego pacjentki.

10. Chatziioannou A, Brountzos E, Orimetis E, et al. Effects of Superselective Embolization for Renal Vascular Injuries on Renal Parenchyma and Function. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004; 28: 201–206 11. Poulakis V, Ferakis N, Becht E, et al. Treatment of renal-vascular injury by transcatheter embolization: immediate and long-term effects on renal function. J Endourol, 2006; 20: 405–409 12. Vignali C, Lonzi S, Bargellini I, et al. Vascular injuries after percutaneous renal procedures: treatment by transcatheter embolization. Eur Radiol, 2004; 14: 723–729 13. Flanc RS, Roberts MA, Strippoli GFM, et al. Treatment of diffuse proliferative lupus nephritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Kidney Dis, 2004; 43: 197–208 14. Zauner I, Bach D, Braun N, et al. Predictive value of initial histology and effect of plasmapheresis on long-term prognosis of rapidly progressive glomerulonephritis. Am J Kidney Dis, 2002; 39: 28–35

Piśmiennictwo 1. Bihl GR, Petri M, Fine DM. Kidney biopsy in lupus nephritis: look before you leap. Nephrol Dial Transplant, 2006; 21: 1749–1752 2. Moroni G, Gallelli B, Quaglini S, et al. Withdrawal of ther apy in patients with proliferative lupus nephritis: long-term follow-up. Nephrol Dial Transplant, 2006; 21: 1541–1548 3. Korbet SM. Percutaneous renal biopsy. Semin Nephrol, 2002; 22: 254–267 4. Manno C, Strippoli GFM, Arnesano L, et al. Predictors of bleeding complications in percutaneous ultrasound-guided renal biopsy. Kidney Int, 2004; 66: 1570–1577 5. Whittier WL, Korbet SM. Timing of complications in percutaneous renal biopsy. J Am Soc Nephrol, 2004; 15: 142–147 6. Eiro M, Katoh K, Watanabe T. Risk factors for bleeding complications in percutaneous renal biopsy. Clin Exp Nephrol, 2005; 9: 40–45 7. Lubas A, Wojtecka A, Smoszna J, et al. Hemodynamic characteristics and the occurrence of renal biopsy-related arteriovenous fistulas in native kidneys. Int Urol Nephrol, 2016; 48: 1667–1673. doi: 10.1007/s11 255-016-1411-z 8. Bertsias GK, Tektonidou M, Amoura Z, et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis, 2012; 71: 1771–1782 9. Stratta P, Canavese C, Marengo M, et al. Risk management of renal biopsy: 1387 cases over 30 years in a single centre. Eur J Clin Invest, 2007; 37: 954–963 172

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 172

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:53

PRACE KAZUISTYCZNE

Zespół płucno-nerkowy w przebiegu układowego zapalenia naczyń związanego z ziarniniakowatością i obecnością przeciwciał antyneutrofilowych Pulmonary-renal syndrome in the course of systemic anti-neutrophil cytoplasmic antibodies associated vasculitis Dorota Brodowska-Kania, Alicja Karzecka, Wawrzyniec Żmudzki, Stanisław Niemczyk Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. med. Stanisław Niemczyk Streszczenie. Zespół płucno-nerkowy (PRS) to współistnienie rozlanego krwawienia do pęcherzyków płucnych i kłębuszkowego zapalenia nerek. Etiologia jest różnorodna, jednak do rozwoju PRS dochodzi najczęściej w wyniku ANCA-zależnych samoistnych zapaleń naczyń. Najbardziej charakterystyczne objawy to krwioplucie i gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek. Leczenie polega na indukcji remisji poprzez podanie cyklofosfamidu, glikokortykosteroidów oraz, w szczególnych przypadkach, zastosowania plazmaferez. W pracy przedstawiono przypadek 55-letniej pacjentki z masywnym krwawieniem do pęcherzyków płucnych i gwałtownie pogarszającymi się parametrami funkcji nerek. Wdrożono terapię cyklofosfamidem według schematu CYCLOPS, glikokortykosteroidami oraz zastosowano plazmaferezy. Przypadek pacjentki dowodzi, iż zespół płucno-nerkowy może być stanem zagrożenia życia, a jego leczenie powinno być zindywidualizowane i wymaga dużego doświadczenia ze strony lekarza prowadzącego. Słowa kluczowe: zespół płucno-nerkowy, ANCA, gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek Abstract. Pulmonary-renal syndrome (PRS) is a combination of diffuse alveolar hemorrhage and glomerulonephritis. Its etiology is diverse but the majority of cases are related to ANCA-associated vasculitis. The most characteristic symptoms are hemoptysis and rapidly progressing glomerulonephritis. Treatment consists in induction of remission by application of cyclophosphamide, corticosteroids and, in particular cases, carrying out plasmapheresis. The paper presents a case of a 55-year-old female with massive alveolar hemorrhage and acute renal failure. The patient underwent initial treatment with– cyclophosphamide, according to the CYCLOPS trial, corticosteroids and plasmapheresis. This case proves that the PRS may be a life-threatening systemic disease. Its treatment must be individualized and require considerable experience from the attending physician. Key words: pulmonary-renal syndrome, ANCA, rapid progressive glomerulonephritis Nadesłano: 13.11.2016. Przyjęto do druku: 13.03.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (2): 173–177 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Zespółpłucno-nerkowy(pulmonary renal syndrome – PRS) to współistnienie rozlanego krwawienia do pęcherzyków płucnych i kłębuszkowego zapalenia nerek (KZN).

Zespół płucno-nerkowy w przebiegu układowego zapalenia naczyń…

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 173

Adres do korespondencji dr n. med. Dorota Brodowska-Kania Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 816 811 e-mail: dbrodowska-kania@wim.mil.pl

Pierwszy przypadek został opisany w 1919 roku przez Goodpasture’a. Bezpośrednią przyczyną wystąpienia objawów zespołu płucno-nerkowego jest uszkodzenie drobnych naczyń płuc i nerek w różnych mechanizmach [1]. Mimo iż pierwszy opis przypadku dotyczył pacjenta

173

2017-06-28 14:15:53

PRACE KAZUISTYCZNE z obecnymi przeciwciałami skierowanymi przeciwko błonie podstawnej (antiglomerular basement membrane antibodies – anty-GBM), to w przeważającej większości PRS związany jest ANCA-zależnymi samoistnymi zapaleniami naczyń, m.in. ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń [2]. Zapadalność wynosi 8,5/mln (5,2–12,9/mln) z podobną częstością u obu płci [3]. Symptomatologia tego zespołu jest różnorodna, można wyróżnić objawy ze strony układu oddechowego i nerek. Nagłe wystąpienie duszności, oliguria, niedokrwistość oraz zacienienia w zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej są najczęstszymi przesłankami klinicznymi PRS, jednak mało specyficznymi [4]. Zasady leczenia ujęte w wytycznych KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) dzielą sposób postępowania na indukcję remisji, leczenie podtrzymujące oraz leczenie nawrotów [5]. PRS jako stan zagrożenia życia wymaga dokładnej diagnostyki oraz szybkiego wdrożenia leczenia, co poprawia rokowanie i zmniejsza śmiertelność [6]. Prezentujemy przypadek pacjentki z ciężką postacią zespołu płucno-nerkowego.

Opis przypadku 55-letnia kobieta została przyjęta do Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii Wojskowego Instytutu Medycznego w trybie nagłym z powodu masywnego krwioplucia z towarzyszącą niewydolnością oddechową, które pojawiło się 3 dni przed zgłoszeniem się do szpitala. Od 3 miesięcy utrzymywały się stany podgorączkowe, poty nocne oraz bóle mięśniowo-stawowe. Z tego powodu chora diagnozowana była na oddziale reumatologicznym. Rozpoznano wówczas polimialgię reumatyczną. W ramach diagnostyki różnicowej wykonano oznaczenie przeciwciał przeciw cytoplazmie neutrofilów (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies – ANCA). Pacjentka nie otrzymała wyniku. W wywiadzie nadczynność tarczycy w przebiegu wola guzowatego, nadciśnienie tętnicze, choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych, stan po usunięciu macicy z przydatkami z powodu nowotworu złośliwego macicy. Stwierdzono wówczas krwinkomocz dysmorficzny, białkomocz subnerczycowy (0,722 g/d), utrzymujące się w granicach normy parametry retencji azotowej (stężenie kreatyniny 0,8 mg/dl [N <0,8 mg/dl], stężenie mocznika 43 mg/dl [N 15–36 mg/dl], hipoalbuminemię 3,3 g/dl [N 3,9–4,9 g/dl]), dodatnie przeciwciała skierowane przeciwko ziarnistościom cytoplazmy neutrofi li – anty-PR3 (cytoplasmic ANCA – c-ANCA). W badaniu przedmiotowym stan ogólny średni, RR 150/70 mm Hg, czynność serca miarowa – 100/min, tachypnoe, SpO2 bez tlenu 83%, osłuchowo obustronnie liczne świsty nad polami płucnymi. W badaniach laboratoryjnych zwracały uwagę: głęboka niedokrwistość – stężenie hemoglobiny (Hgb) 5,5 g/dl (N 11,0–18,0 g/dl), średnia objętość 174

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 174

Rycina 1. RTG klatki piersiowej PA – masywne zmiany śródmiąższowe Figure 1. Chest X-ray PA – massive interstitial changes

krwinki czerwonej (MCV) 79 fl (N 80–100 fl), hematokryt (HCT) 19% (N 35–55%), zwiększone wartości wykładników stanu zapalnego: CRP (C-reactive protein) 19,5 mg/dl (N 0–0,8 mg/dl), odczyn Biernackiego (OB) po 1 h 120 mm (N 0–12 mm), wyższe niż miesiąc wcześniej parametry nerkowe: stężenie kreatyniny 6,2 mg/dl, stężenie mocznika 142 mg/dl. W badaniu ogólnym moczu stwierdzono aktywny osad moczu. Podejrzewając immunologiczne tło zaburzeń, wykonano panel badań immunologicznych. Nie stwierdzono obecności przeciwciał przeciwjądrowych ANA (anti-nuclear antibodies), przeciwciał skierowanych przeciwko dwuniciowemu DNA – anty-dsDNA (double-stranded DNA), przeciwciał przeciwko mieloperoksydazie – anty-MPO (perinuclear ANCA – p-ANCA), uzyskano natomiast pozytywny wynik oznaczenia przeciwciał anty-PR3 (63 IU/ml). W badaniu przeglądowym klatki piersiowej RTG opisano drobnoguzkowe zagęszczenia, obejmujące obustronnie całe pola płucne, z nieregularnym zacienieniem górnego bieguna wnęki lewej z drobnoguzkowymi zagęszczeniami w szczycie płuca prawego, serce miernie powiększone, obecne cechy zastoju w krążeniu małym (ryc. 1.). W badaniu tomografii komputerowej dużej rozdzielczości klatki piersiowej (high-resolution computed tomography – HRCT) stwierdzono masywne zagęszczenia miąższowe w obu płucach, zlewające się zacienienia obejmujące gronka, mniej nasilone w płatach dolnych – obraz odpowiadał krwawieniu do pęcherzyków płucnych (ryc. 2.). W związku ze stwierdzonym przed 4 tygodniami dodatnim mianem przeciwciał anty-PR3 (wynik uzyskano z oddziału reumatologicznego) rozpoznano zespół płucno-nerkowy spowodowany ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń. LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:53

PRACE KAZUISTYCZNE

Rycina 2. HRCT klatki piersiowej – masywne zagęszczenia miąższowe w obu płucach – obraz odpowiada krwawieniu do pęcherzyków płucnych

Rycina 3. HRCT klatki piersiowej – nasilenie zmian o charakterze mlecznej szyby i rozlanego krwawienia dopęcherzykowego

Figure 2. HRCT – massive interstitial densities in both lungs, pulmonary hemorrhage picture

Figure 3. Chest HRCT – intensified lesions consistent with ground-glass opacity and diffuse alveolar hemorrhage

Stan kliniczny chorej systematycznie ulegał pogorszeniu. Narastała niewydolność oddechowa. Zastosowano intensywne leczenie. Nie czekając na aktualne wyniki oznaczeń przeciwciał antyneutrofilowych, rozpoczęto terapię. Podawano wlewy z metyloprednizolonu (łącznie podano 5 g). Następnie leczenie skonwertowano na doustny prednizon w dawce 1 mg/kg mc. Równolegle stosowano leczenie objawowe krwawienia dopęcherzykowego. Podawano 8 j. świeżo mrożonego osocza (fresh frozen plasma – FFP), etamsylat, kwas traneksamowy, a z powodu narastających zaburzeń oddechowych dołączono wspomagające leczenie metodą nieinwazyjną stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (continous positive airway pressure – CPAP). W związku z anurią, nasilającymi się obrzękami obwodowymi oraz narastaniem parametrów niewydolności nerek (maksymalne stężenie kreatyniny 6,5 mg/dl, maksymalne stężenie mocznika 162 mg/dl) implantowano cewnik ostry udowy lewostronny oraz rozpoczęto leczenie nerkozastępcze metodą hemodializy (HD). W celu intensyfikacji leczenia przyczynowego, z powodu krytycznego stanu chorej wymagającego respiratoroterapii, pacjentkę zakwalifikowano do zabiegów terapeutycznej wymiany osocza – plazmaferez (therapeutic plasma exchange – TPE). Wykonano 5 zabiegów TPE, trudnych technicznie z powodu nasilonej skazy krwotocznej. Konieczność stosowania heparyny nasilała niedokrwistość oraz krwawienie dopęcherzykowe (ryc. 3.). Jednocześnie rozpoczęto leczenie cyklofosfamidem (CYC) wg schematu CYCLOPS [3,7]. Ciężka niedokrwistość w przebiegu krwawienia śródpęcherzykowego oraz z nosogardła wymagała przetoczenia łącznie 12 j. koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) i 8 j. FFP. Zespół płucno-nerkowy w przebiegu układowego zapalenia naczyń…

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 175

kreatynina mg/dl hemoglobina mg/dl 14 HD, TPE 12 10 8 6 4 2 0 1

miesiąc

Rycina 4. Wykres przedstawiający zmiany stężenia kreatyniny oraz hemoglobiny w czasie Figure 4. Graph showing changes in hemoglobin and serum creatinine over time

W efekcie zastosowanego leczenia uzyskano: poprawę stanu ogólnego, ustąpienie duszności, krwioplucia, systematyczny powrót diurezy oraz zmniejszenie parametrów nerkowych i stabilizację stężenia hemoglobiny. Pacjentka wymagała jedynie 9 zabiegów HD. Na rycinie 4. przedstawiono zmianę stężeń kreatyniny i hemoglobiny w ciągu 9 miesięcy obserwacji. Pacjentkę w stanie ogólnym dość dobrym wypisano po 26 dniach hospitalizacji, bez konieczności HD. 175

2017-06-28 14:15:53

PRACE KAZUISTYCZNE

Rycina 5. Kontrolne HRCT klatki piersiowej – znaczne nasilenie zmian płucnych – obszary zagęszczeń miąższowych typu matowej szyby, zmiany włókniste i włóknisto-niedodmowe, rozedmowe, rozstrzeniowe, zgrubienia okołooskrzelowe. Powiększone węzły chłonne. Figure 5. Control chest HRCT – significant intensification of lung lesions – areas of ground-glass opacity parenchymal densities, fibrotic and fibrous-atelectatic lesions, emphysemic, bronchiectatic peribronchial thickening. Swollen lymph nodes.

Rycina 6. RTG klatki piersiowej. Liczne plamiste obszary zagęszczeń w obu polach płucnych.

Po niespełna 2 tygodniach chora ponownie zgłosiła się do szpitala z powodu nasilającej się napadowej duszności, stanów przedomdleniowych, kołatania serca, zwiększonego pragnienia oraz asymetrycznych obrzęków kończyn dolnych. Pacjentka negowała ból w klatce piersiowej, utratę przytomności, objawy dyzuryczne, gorączkę i krwioplucie. W badaniu przedmiotowym stwierdzono pojedyncze obustronne świsty nad polami płucnymi. Diureza wynosiła 2,6–2,7 l/d. W ramach diagnostyki różnicowej duszności wykonano szereg badań dodatkowych. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono nasilonej niedokrwistości: Hgb 13 g/dl. Wykładniki stanu zapalnego – WBC (white blood cells) 16,56 tys./ml (N 4,0–11,0 tys./ml), rozmaz neutrofi lowy (NEUT w.b): 15,16 tys./ml (N 1,9–8,0 tys./ml), CRP 4,3 mg/dl, stężenie proklacytoniny 0,7 ng/ml (N <0,3) – były zwiększone. W rozszerzonym badaniu koagulogramu stwierdzono: stężenie D-D 6,74 μg/ml (N 0,00–0,50 μg/ml), stężenie fibrynogenu 554 mg/dl (N 200–400 mg/dl), bez innych zaburzeń. Nie stwierdzono zaostrzenia niewydolności nerek – stężenie kreatyniny 2,6 mg/dl (wartość stabilna w stosunku do poprzedniej hospitalizacji). W badaniu ogólnym moczu bez cech zakażenia układu moczowego. W posiewie moczu stwierdzono wzrost Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae ESBL+ (extended-spectrum beta-lactamases). Stężenie przeciwciał anty-PR3 było mniejsze niż pod koniec poprzedniej hospitalizacji – 5,7 IU/ml. W badaniach zwracała uwagę znacznie zwiększona wartość

N-końcowego fragmentu (pro) peptydu natriuretycznego typu B (N-terminal pro b-type natriuretic peptide – NT-proBNP) 27 261,0 pg/ml (N <222,0 pg/ml). W RTG klatki piersiowej liczne plamiste obszary w obu polach płucnych (ryc. 5.). W HRCT znaczne nasilenie zmian płucnych w porównaniu z poprzednimi badaniami. Stwierdzono obszary zagęszczeń miąższowych typu matowej szyby, zmiany włókniste, rozstrzeniowe, rozedmowe, zgrubienia okołooskrzelowe i niewielką ilość płynu w jamach opłucnowych (ryc. 6.). W badaniu echokardiograficznym przezklatkowym (transthoracic echocardiogram – TTE) uwidoczniono niewielką ilość płynu w osierdziu, niedomykalność zastawki mitralnej i trójdzielnej oraz cechy nadciśnienia płucnego – poszerzony pień płucny do 3 cm z umiarkowaną niedomykalnością zastawki trójdzielnej, z gradientem ciśnień niedomykalności trójdzielnej wynoszącym 55 mm Hg. Przeprowadzenie szerokiej diagnostyki różnicowej nie dało jednoznaczniej odpowiedzi, co było główną przyczyną duszności w analizowanym przypadku. W leczeniu zastosowano więc antybiotykoterapię imipenemem 2 × 1 g (dawka dostosowana do aktualnego eGFR) przez 14 dni. Zastosowano również diuretyki dożylne i kontynuowano podawanie prednizonu. Brak możliwości ostatecznego wykluczenia zatorowości płucnej (duże ryzyko nefropatii kontrastowej i zły stan ogólny uniemożliwiający wykonanie scyntygrafii perfuzyjnej płuc) były podstawą do podania heparyny drobnocząsteczkowej w dawce leczniczej: enoksaparyna 2 × 40 mg.

176

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 176

Figure 6. Chest X-ray. Numerous areas of patchy densities in both lung fields.

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:53

PRACE KAZUISTYCZNE

Tabela 1. Przyczyny zespołu płucno-nerkowego Table 1. Causes of pulmonary-renal syndrome częste ANCA-zależne samoistne zapalenia naczyń mikroskopowe zapalenie naczyń ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

60–70%

choroba wywołana anty-GBM

15–25%

rzadsze inne zapalenia naczyń lub choroby tkanki łącznej indukowane lekami zapalenia naczyń z obecnością ANCA: penicylamina, hydralazyna, propylotiouracyl plamica Schoenleina i Henocha zapalenie naczyń w przebiegu krioglobulinemii toczeń rumieniowaty układowy twardzina układowa reumatoidalne zapalenie stawów mieszana choroba tkanki łącznej zespół antyfosfolipidowy

10%

inne, nieimmunologiczne przyczyny PRS: zakrzepowa plamica małopłytkowa i zespół hemolityczno-mocznicowy zatorowość cholesterolowa

najczęstsze choroby imitujące PRS infekcje: bakterie atypowe, wirus Hanta, leptospirozy, HIV nowotwory: głównie płuc i układu chłonnego zatorowość płucna niewydolność krążenia zespoły nadwrażliwości na leki

Leczenie zaowocowało poprawą stanu klinicznego i redukcją wykładników stanu zapalnego. Po 14 dobach antybiotykoterapii imipenemem podano kolejny puls CYC (750 mg). Kontynuowano leczenie indukujące remisję CYCLOPS. Podano łącznie 7,75 g CYC. Stopniowo redukowano dawkę prednizonu. Następnie rozpoczęto leczenie podtrzymujące mykofenolanem mofetylu (MMF) z dobrą tolerancją leczenia.

oraz plazmaferezami i CYC doprowadziło do uzyskania remisji. Każdy zabieg TPE wiązał się z dużym ryzykiem wystąpienia powikłań krwotocznych, przez co wymagał zmniejszenia dawki heparyny oraz podawania świeżo mrożonego osocza. Omawiany przypadek obrazuje, jak różnorodny i gwałtowny może być obraz zespołu płucno-nerkowego.

Podsumowanie Zespół płucno-nerkowy najczęściej spowodowany jest układowymi zapaleniami naczyń. Jest to stan zagrażający życiu pacjenta. Istotne jest, aby przeprowadzić szybką diagnostykę, wykluczając inne stany chorobowe. Celem leczenia inicjującego jest jak najszybsze uzyskanie remisji. Zarówno diagnostyka wstępna, jak i ocena odpowiedzi na leczenie wymagają dużego doświadczenia i indywidualnego podejścia do każdego pacjenta. Najlepiej kierować takich chorych do ośrodków, które dysponują doświadczoną kadrą specjalistów.

Piśmiennictwo 1. Gawryuk D. Zespół płucno-nerkowy. Pneumonol Alergol Pol, 2004, 72, 405–408 2. Papiris SA, Manali ED, Kalomenidis I, et al. Bench-to-bedside review: pulmonary-renal syndromes–an update for the intensivist. Crit Care, 2007; 11 (3): 213 3. Nath A, Rajagopala S. Pulmonary renal syndromes: A pulmonologist’s view. Clinical Queries: Nephrology, 2015; 4: 1–8 4. Lee RW, D’Cruz DP. Pulmonary renal vasculitis syndromes. Autoimmun Rev, 2010; 9 (10): 657–660 5. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis, 2012 6. Kostianovsky A, Hauser T, Pagnoux C, et al. Alveolar haemorrhage in ANCA-associated vasculitides: 80 patients features and prognostic factors. Clin Exp Rheumatol, 2012; 30 (Suppl 70): S77–82 7. Oiwa H, Yamasaki S, Endo K, et al. Experience with seven Japanese patients with antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis treated with remission-induction therapy with intravenous cyclophosphamide according to the CYCLOPS protocol. Intern Med, 2014; 53 (20): 2291–2296

Omówienie Zaprezentowany przypadek dotyczy 55-letniej pacjentki o ciężkim przebiegu PRS spowodowanym ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń c-ANCA. Pacjentka prezentowała typowe objawy zespołu płucno-nerkowego, takie jak krwawienie do pęcherzyków płucnych, które objawiało się masywnym krwiopluciem z towarzyszącą niewydolnością oddechową. Ponadto stwierdzono cechy gwałtownie postępującego KZN. Początkowo występowały jedynie łagodne objawy (gorączka, bóle stawowe, krwinkomocz). Opisany ciężki rzut choroby wymagał wdrożenia intensywnego leczenia immunosupresyjnego. Natychmiastowe rozpoczęcie leczenia steroidami Zespół płucno-nerkowy w przebiegu układowego zapalenia naczyń…

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 177

177

2017-06-28 14:15:54

PRACE POGLĄDOWE

Ewolucja struktur organizacyjnych służby zdrowia Związku Taktycznego (ZT) Sił Zbrojnych RP (SZ RP) na przełomie XX i XXI wieku Evolution of organizational structures of tactical unit health service in Polish Armed Forces at the turn of 20th and 21st centuries Marek Skalski1, Marcin Lewy2 1 Zakład Organizacji Ochrony Zdrowia Wojsk i Zdrowia Publicznego WIM w Warszawie; kierownik: 2 17 Grupa Zabezpieczenia Medycznego Międzyrzecz; p.o. d-cy 17 GZM: mjr lek. Marcin Lewy

dr n. med. Marek Skalski

Streszczenie. Wojsko Polskie od początku lat 50. XX wieku przechodziło różnego rodzaju zmiany dotyczące liczebności stanów osobowych oraz struktur organizacyjnych. Zmiany te zachodziły również w wojskowej służbie zdrowia (WSZ). Nowo powstałe struktury organizacyjne pododdziałów i oddziałów medycznych realizowały zadania, szczególny nacisk kładąc na utrzymanie odpowiedniego stanu zdrowia wojsk, który pozwalał na utrzymanie gotowości bojowej na odpowiednim poziomie. Przeprowadzone na początku XXI wieku reformy struktur organizacyjnych WSZ, wydzielające służbę zdrowia brygad poza jednostki wojskowe, oraz zmiana zasad finansowania usług medycznych negatywnie wpłynęły na realizację zadań stojących przed tą służbą. Słowa kluczowe: wojskowa służba zdrowia, poziom zabezpieczenia medycznego Abstract. Since the beginning of 1950s, Polish Army went through different changes regarding manpower and organizational structures. These changes took place also in the Military Health Service. New organizational structures of medical units were realizing tasks focusing on maintaining appropriate level of health in the army, enabling proper level of combat readiness. The reform of organizational structures of the Military Health Services in the beginning of 21st century, separating brigade health services from military units and change in the medical service funding had negative impact on performance of tasks to be fulfilled by these units. Key words: military health service, level of medical support Nadesłano: 22.09.2016. Przyjęto do druku: 13.03.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (2): 178–185 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Warunkiem realizacji motta zapisanego na wstępie jest posiadanie przez Siły Zbrojne RP (SZ RP) określonych możliwości w zakresie realizacji stawianych im zadań, stopnia ukompletowania i możliwości płynnego rozwinięcia ich potencjału. W związku z powyższym SZ RP powinny utrzymywać w czasie pokoju niezbędny poziom zdolności do działania, zapewniający nienaruszalność

178

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 178

Adres do korespondencji dr n. med. Marek Skalski Zakład Organizacji Ochrony Zdrowia Wojsk i Zdrowia Publicznego al. 1 Maja 90, 90-754 Łódź skr. poczt. 14 e-mail: marskal@interia.pl

granic, a w czasie konfliktu zbrojnego o małej skali – obronę państwa tym potencjałem obronnym, na jednym kierunku operacyjnym [1]. Na zdolność bojową SZ rzutuje stopień ukompletowania pododdziałów, oddziałów ogólnowojskowych i logistycznych, w tym wojskowej służby zdrowia. Wojskowa służba zdrowia odpowiadała i odpowiada za zabezpieczenie medyczne SZ RP, dbając o stan fizyczny i psychiczny żołnierzy, a przez to odpowiada

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:54

PRACE POGLĄDOWE

dowództwo i sztab

3 × pułk zmechanizowany

pułk czołgów

3 × komp. medyczna

komp. medyczna

batalion łączności

batalion zaopatrzenia

drużyna sanitarna

batalion rozpoznawczy

pułk artylerii przeciwpanc.

drużyna sanitarna

komp. medyczna

batalion remontowy

batalion medyczny

pułk artylerii

batalion saperów

pułk artylerii przeciwlotn.

komp. medyczna

drużyna sanitarna

komp. medyczna

kompania chemiczna

drużyna sanitarna

dywizjon artylerii rakietowej drużyna sanitarna

Rycina 1. Schemat organizacyjny dywizji zmechanizowanej (DZ) do roku 1989 Figure 1. Organizational scheme of Mechanized Division (DZ) until 1989

za zachowanie siły bojowej. Właściwa realizacja tych zadań zależy od wykonania określanych czynności z zakresu: zabezpieczenia leczniczo-ewakuacyjnego, zabezpieczenia sanitarno-higienicznego i przeciwepidemicznego, zabezpieczenia sanitarnego przed bronią masowego rażenia (BMR), zaopatrzenia w sprzęt i materiały medyczne, kierowania służbą zdrowia, szkolenia sanitarnego, prowadzenia dokumentacji medycznej [2]. W omawianym przedziale czasu SZ RP i wojskowa służba zdrowia funkcjonowały w różnych uwarunkowaniach polityczno-wojskowych i gospodarczych, które w pewnym stopniu wpływały na realizowane zadania i struktury organizacyjne SZ. Doświadczenia uzyskane w tym czasie powinny kształtować i doskonalić system zabezpieczenia medycznego, jednak nie wszystkie, zdaniem autorów, wpływały i wpływają na niego korzystnie. Należy uwzględnić fakt, że w zabezpieczeniu medycznym obowiązują zasady, które zakładają: zgodność udzielanej pomocy z Międzynarodowym Prawem Humanitarnym Konfliktów Zbrojnych (MPHKZ), zachowanie zasad etyki, zachowanie najwyższych standardów wynikających z dostępnej wiedzy medycznej i zdobytych doświadczeń w trakcie udzielania pomocy medycznej, dbałość o dobro i potrzeby pacjenta,

zachowanie wymogów czasowych zabezpieczenia medycznego, ciągłość, etapowość i następowość udzielania pomocy medycznej w oparciu o cztery poziomy zabezpieczenia medycznego, proporcjonalność wydzielanych sił i środków służby zdrowia do potrzeb, wielonarodowość – możliwość wykorzystania personelu, medycznych środków materiałowych i procedur medycznych różnych członków koalicji [3].

Historia Po zakończeniu II wojny światowej stan osobowy armii polskiej do początku lat 50. XX wieku utrzymywany był na wysokim poziomie, a od roku 1953 następowała stopniowa jego redukcja, w związku z tym zmieniały się struktury organizacyjne oddziałów i jednostek wojskowych. Do roku 1989 w SZ RP na szczeblu taktycznym dominowała struktura dywizyjna (ryc. 1.) [4]. Dywizje składały się z pułków czołgów i pułków zmechanizowanych; w zależności od stosunku pułków czołgów do pułków zmechanizowanych nosiły odpowiednio nazwy dywizji pancernej lub zmechanizowanej. Służbę zdrowia na szczeblu dywizji reprezentował batalion medyczny (ryc. 2.) [5]. Stan osobowy batalionu medycznego to 188 osób, w tym 24 lekarzy następujących specjalności: 1 Organizacji Ochrony Zdrowia Wojsk (OOZW), 13 chirurgów,

Ewolucja struktur organizacyjnych służby zdrowia Związku Taktycznego (ZT) Sił Zbrojnych RP (SZ RP) na przełomie XX i XXI wieku

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 179

179

2017-06-28 14:15:54

PRACE POGLĄDOWE

drużyna łączności

dowództwo i sztab

kompania medyczna

kompania medyczna wzmocniona

gabinet stomatologiczny

apteka

2 × pluton segregacyjny

pluton specjalny

2 × pluton chirurgiczny

laboratorium

pluton ewakuacji

pluton szpitalny

drużyna zabiegów sanitarnych

kwatermistrzostwo

drużyna ewakuacji

Rycina 2. Struktura organizacyjna batalionu medycznego dywizji do roku 1989 Figure 2. Organizational structure of Division Medical Battalion until 1989

placówka medyczna 8 osób

3 × pułk zmechanizowany 3 × komp. medyczna 70 osób

batalion łączności placówka medyczna 8 osób

batalion dowodzenia

brygada kawalerii pancernej komp. medyczna 70 osób

batalion zaopatrzenia

placówka medyczna 8 osób

dowództwo i sztab

batalion rozpoznawczy

pułk artylerii przeciwpanc.

pułk artylerii

batalion saperów

pułk artylerii przeciwlotn.

komp. medyczna 29 osób

placówka medyczna 8 osób

komp. medyczna 29 osób

placówka medyczna 8 osób

batalion remontowy

placówka medyczna 8 osób

batalion medyczny 255 osób

kompania zapasowa

batalion żandarmerii placówka medyczna 8 osób

Rycina 3. Schemat organizacyjny dywizji zmechanizowanej od roku 1996 Figure 3. Organizational scheme of Mechanized Division since 1996

180

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 180

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:54

PRACE POGLĄDOWE

dowództwo i sztab

batalion dowodzenia

5 × batalion zmechanizowany

placówka medyczna 8 osób

5 × placówka medyczna 13 osób

kompania rozpoznawcza

kompania saperów

sanitariusz

batalion czołgów

dywizjon artylerii

placówka medyczna 13 osób

placówka medyczna 8 osób

kompania remontowa

dywizjon artylerii przeciwlot.

dywizjon artylerii przeciwpanc.

placówka medyczna 8 osób

logistyka

kompania medyczna 70 osób

kompania zaopatrzeniowa

sanitariusz Rycina 4. Struktura organizacyjna brygady zmechanizowanej Figure 4. Organizational structure of Mechanized Brigade

2 anestezjologów, 3 internistów, 1 lekarz ogólny, 1 epidemiolog, 1 mikrobiolog, 1 toksykolog, 1 stomatolog. W czasie pokoju batalion, częściowo rozwinięty, funkcjonował jako niewielki szpital wojskowy, a w działaniach bojowych rozwijał Dywizyjny Punkt Medyczny (DPM), realizował udzielanie kwalifikowanej pomocy medycznej rannym i chorym w systemie leczniczo-ewakuacyjnego zabezpieczenia działań bojowych, a także mógł wydzielić ze swojego składu, w ramach wsparcia służby zdrowia pułków, dodatkową kompanię medyczną wzmocnienia. W pułkach zmechanizowanych i czołgów była kompania medyczna 28-osobowa, rozwijająca w działaniach bojowych Pułkowy Punkt Medyczny (PPM), udzielający pierwszej pomocy lekarskiej w systemie leczniczo-ewakuacyjnym, a w batalionach – drużyny sanitarne udzielające pomocy przedlekarskiej. Na polu walki pierwsza pomoc medyczna realizowana była na zasadach samopomocy, pomocy wzajemnej lub udzielanej przez sanitariusza.

Po roku 1989 stan ilościowy dywizji zmniejszył się z 15 do 9, zlikwidowano dywizje pancerne, tworząc w ich miejsce dywizje zmechanizowane. Oddziały i pododdziały wojskowej służby zdrowia pozostały w niezmienionych strukturach. W połowie lat 90. XX wieku dokonano kolejnej zmiany struktury organizacyjnej dywizji – w miejsce pułków zmechanizowanych utworzone zostały brygady zmechanizowane (BZ), a pułki czołgów zastąpiono brygadą kawalerii pancernej (ryc. 3. i ryc. 4.) [6]. Zmiana ta objęła również wojskową służbę zdrowia – zmieniły się struktury organizacyjne wszystkich oddziałów i pododdziałów. W miejsce batalionu medycznego 188-osobowego wprowadzono batalion medyczny 255-osobowy (ryc. 5.) [2] W jego składzie było 35 lekarzy różnych specjalności, m.in.: 4 OOZW, 18 chirurgów, 6 anestezjologów, 2 internistów, 1 epidemiolog, 1 toksykolog, 1 mikrobiolog,

Ewolucja struktur organizacyjnych służby zdrowia Związku Taktycznego (ZT) Sił Zbrojnych RP (SZ RP) na przełomie XX i XXI wieku

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 181

181

2017-06-28 14:15:54

PRACE POGLĄDOWE

dowództwo

sztab

2 × komp. medyczna

sekcja farmaceutyczna

sekcja stomatologiczna

pluton sanitarno-epidemiczny

logistyka

sekacja planowania

2 × pluton segregacji

pluton zaopatrzenia

sekcja oświatowowychowawcza

2 × pluton chirurgiczny

pluton remontowy

drużyna łączności 2 × drużyna ochrony i regulacji ruchu

pluton szpitalny drużyna ewakuacyjna drużyna zabiegów sanitarnych

Rycina. 5. Struktura organizacyjna batalionu medycznego dywizji zmechanizowanej Figure 5. Organizational structure of Mechanized Division Medical Battalion

1 ochrona radiologiczna, 1 stomatolog, a także personel pielęgniarski w liczbie 29 pielęgniarek i personel pomocniczy. W działaniach bojowych batalion mógł rozwinąć dwa niezależne Dywizyjne Punkty Opatrunkowe (DPO) na kierunkach działania brygad pierwszorzutowych, udzielające kwalifikowanej pomocy medycznej o profilu chirurgicznym i internistycznym, w zależności od sytuacji taktycznej i medycznej w zakresach: pełnym, zawężonym i ograniczonym do wskazań życiowych. W związku ze zwiększeniem stanów osobowych brygad w stosunku do stanów osobowych pułków zwiększył się stan osobowy kompanii medycznej brygady, która w nowych strukturach liczyła 70 osób (ryc. 6.), w tym: 13 lekarzy różnych specjalności (7 chirurgów, 3 anestezjologów, 1 epidemiolog, 1 toksykolog, 1 stomatolog), farmaceutę, laboranta, 9 pielęgniarek (2 opatrunkowe, 4 operacyjne, 3 ogólne). Zadaniem kompanii medycznej było rozwinięcie Brygadowego Punktu Opatrunkowego (BPO) i udzielanie 182

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 182

kwalifikowanej pomocy medycznej takiego samego rodzaju i zakresu, jak DPO. W batalionach zmechanizowanych i czołgów powstały plutony medyczne 13-osobowe z 2-osobową obsadą lekarską, a w pozostałych batalionach i dywizjonach plutony medyczne 8-osobowe z jednym lekarzem. Pododdziały te wchodziły w skład batalionów i dywizjonów, z zadaniem zapewnienia pierwszej pomocy lekarskiej w trakcie działań bojowych.

Współczesność W roku 1999 Polska została członkiem Organizacji Traktatu Północnoatlantyckiego – North Atlantic Treaty Organization (NATO). Przynależność do Sojuszu Północnoatlantyckiego nie skutkowała poważnymi zmianami organizacyjnymi w wojskowej służbie zdrowia szczebla taktycznego. Zmiany, które nastąpiły, dotyczyły głównie nazewnictwa, elementów doktryny medycznej oraz części standardów zabezpieczenia medycznego, jakkolwiek nie zmieniały ogólnie przyjętych zasad funkcjonowania wojskowej służby zdrowia. LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:54

PRACE POGLĄDOWE

dowództwo

2 × pluton segregacji

2 × pluton chirurgiczny

pluton szpitalny

sekcja stomatologiczna

sekcja farmaceutyczna

pluton specjalny drużyna ewakuacji dryżyna gospodarcza

Rycina 6. Struktura organizacyjna kompanii medycznej Brygady Zmechanizowanej (BZ) Figure 6. Organizational structure of Mechanized Brigade Medical Company

dowództwo

zespół ewakuacji medycznej

3 × grupa ewakuacji medycznej 5 × grupa ewakuacji medycznej

sekcja zabezpieczenia medycznego

zespół szpitalny

ambulatorium

zespół medyczny

4 × zespół medyczny

zespół chirurgiczny

pluton dowodzenia

pluton logistyczny

załoga wozu dowodzenia

drużyna zabezpieczenia

drużyna radiotelefoniczna

warsztat remontowy pojazdów kołowych

apteka gabinet stomatologiczny

drużyna zaopatrzenia

zespół przyjęć i segregacji zespół diagnostyczny

tylko etat „P”

etat „P” drużyna zabiegów sanitarnych

tylko etat „W”

Rycina 7. Schemat organizacyjny Grupy Zabezpieczenia Medycznego BZ w latach 2006–2011 Figure 7. Medical Support Group as element of Mechanized Brigade in 2006–2011 Ewolucja struktur organizacyjnych służby zdrowia Związku Taktycznego (ZT) Sił Zbrojnych RP (SZ RP) na przełomie XX i XXI wieku

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 183

183

2017-06-28 14:15:54

PRACE POGLĄDOWE

dowództwo

zespół ewakuacji medycznej

3 × grupa ewakuacji medycznej 5 × grupa ewakuacji medycznej

sekcja zabezpieczenia medycznego

zespół szpitalny

zespół medyczny

4 × zespół medyczny

pluton dowodzenia załoga wozu dowodzenia drużyna radiotelefoniczna

zespół chirurgiczny

drużyna zabezpieczenia

apteka gabinet stomatologiczny

warsztat remontowy pojazdów kołowych

zespół przyjęć i segregacji zespół diagnostyczny

etat „P” drużyna zabiegów sanitarnych

etat „W”

Rycina 8. Schemat organizacyjny Grupy Zabezpieczenia Medycznego BZ w latach 2013–2016 Figure 8. Mechanized Brigade Medical Support Group in 2013–2016

Dla wojskowej służby zdrowia początek XXI wieku symbolizuje upadek szkolnictwa wojskowo-medycznego. W roku 2002 została rozwiązana Wojskowa Akademia Medyczna im. Bolesława Szareckiego w Łodzi, która jako jedyna w kraju kształciła kadry lekarskie na potrzeby SZ RP. Dotychczasowy system pozyskiwania kadr medycznych przestał funkcjonować. Szkolenie medyczne na potrzeby wojska zaczął realizować Wydział Wojskowo-Lekarski nowo utworzonego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Likwidacja uczelni zbiegła się w czasie z likwidacją kas chorych, w tym branżowych. Zmiany te wpłynęły w sposób zasadniczy na napływ nowych kadr lekarskich do wojskowej służby zdrowia, a także na funkcjonowanie wojskowej służby zdrowia w jednostce wojskowej. Lata 2006–2007 to okres kolejnych istotnych zmian strukturalnych w wojskowej służbie zdrowia ZT. 184

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 184

Z powodu pogłębiających się braków kadrowych w personelu lekarskim w DZ zostały rozwiązane bataliony medyczne. Przyjęto założenie, że DZ będzie zabezpieczał Wojskowy Szpital Polowy, realizujący 3. poziom zabezpieczenia medycznego. W BZ pododdziały wojskowej służby zdrowia zostały zgrupowane w Grupach Zabezpieczenia Medycznego (GZM [ryc. 7.]). Głównym zadaniem nowo powstałych oddziałów było zabezpieczenie 1. i 2. poziomu pomocy medycznej pododdziałom i oddziałom BZ. Pododdziały medyczne tworzące GZM, zwane zespołami medycznymi 1. i 2. poziomu, w założeniu miały być przydzielane do pododdziałów ogólnowojskowych na czas realizacji zadania bojowego. GZM w latach 2006–2011, będąc w etacie brygady i posiadając w swoim etacie ambulatorium oraz uprawnienia podmiotu leczniczego, kompleksowo LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:54

PRACE POGLĄDOWE zabezpieczała jednostkę wojskową. Szeroka dostępność świadczonych usług wpływała korzystnie na funkcjonowanie i realizację wszystkich zamierzonych zadań. Funkcjonowanie w strukturach brygady zapewniało prawidłowe zgrywanie oraz doskonalenie kadry medycznej na czas mobilizacji i wojny. Zakres obowiązków oraz świadczeń leczniczych zostały jednak przeniesione do Wojskowego Oddziału Gospodarczego, co całkowicie sparaliżowało proces zabezpieczenia medycznego brygad. W latach 2011–2013 Ambulatorium Grupy Zabezpieczenia Medycznego wraz z Izbą Chorych zostało wydzielone z etatu GZM do etatu brygady i podporządkowane dowódcy brygady, a w roku 2013 całkowicie usunięte ze struktury brygady [7]. Od 2013 roku GZM zostały przekazane w podporządkowanie Wojskowych Szpitali Polowych w Bydgoszczy i Wrocławiu bez zmian etatowych, co tylko wydłużyło drogę dowodzenia, zabezpieczenia oraz współdziałanie z dowództwem brygad (ryc. 8.). Przeformowanie GZM w samodzielną jednostkę wojskową, bez wydzielenia dla niej etatów szefa sztabu, sekcji personalnej, sekcji operacyjnej oraz logistycznej, świadczy o nieprzemyśleniu tej decyzji, braku wyobraźni i troski o zachowanie zdolności operacyjnej powstałych struktur BZ i GZM. Wydaje się, że jedynie powrót GZM do struktur brygady umożliwi kompleksową realizację zadań służby zdrowia w procesie planowania, szkolenia i funkcjonowania w ramach jednego komponentu oraz wyeliminuje problemy związane z organizacją mobilizacji i osiągania gotowości do podjęcia działań GZM do struktur wojennych. Pododdziały i oddziały wojskowej służby zdrowia przez szereg lat stanowiły integralną część pododdziałów i oddziałów ogólnowojskowych, zmieniała się jedynie podległość szefa służby zdrowia, bezpośrednio dowódcy lub logistykowi. Niezależnie od powiązań funkcjonalnych pomiędzy obszarem medycznym a logistycznym podporządkowanie i bezpośredni dostęp szefa służby zdrowia do dowódcy to najkorzystniejsze rozwiązanie, zgodne z zapisami dokumentu Komitetu Wojskowego NATO – MC 326/3: NATO Principles and Policies of Medical Support (Zasady i polityka zabezpieczenia medycznego NATO). Takie umiejscowienie służby zdrowia w zdecydowany sposób ułatwiało realizację zadań stawianych wojskowej służbie oraz zabezpieczenie procesu szkolenia i zgrywania pododdziałów jednostki wojskowej. Wszelkiego rodzaju zmiany organizacyjne mają sens jedynie wtedy, gdy prowadzą do doskonalenia już funkcjonującego systemu. Inna motywacja wprowadzania zmian wydaje się bezsensowna i szkodliwa z punktu widzenia organizacji, której dotyczy.

Piśmiennictwo 1. Ministerstwo Obrony Narodowej. Strategia obronności Rzeczypospolitej Polskiej. Warszawa 2009 r. www.google.pl/search?q=ewolucja&ie=utf-8&oe=utf-8&client=firefox- b&gfe_rd=cr&ei=unJWV5bFHsyv8wfM xZ7gBA#q=obowiazujace+doktryny+sil+zbrojnych [dostęp 07.06.2016 r. 2. Krężel J, Trybusz A et al. Struktura organizacyjna, przeznaczenie i możliwości służby zdrowia szczebla taktycznego. Lek. Wojsk., 1996; 74 (1): 32–44 3. Dójczyński M, Skalski M, Jankowski A, et al. Wykorzystanie doświadczeń wojskowej służby zdrowia w zapewnieniu bezpieczeństwa państwa. Lek Wojsk, 2015; 93 (4): 315–319 4. Wikipedia. www.pl.wikipedia.org/wiki/Ludowe_Wojsko_Polskie [dostęp 07.06.2016 r.] 5. Organizacja i praca batalionu medycznego dywizji. Skrypt z zakresu OOZW. Łódź 1985: 9–10 6. Zarządzenia Szefa Sztabu Generalnego WP nr 017/Org. z dnia 16.03.1995 r. 7. Inspektorat Wojskowej Służby Zdrowia. Zarządzenie Nr 12/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 21 maja 2013 r. Dz.U. MON poz. 139 z dnia 23 maja 2013 r. 8. MC 326/3: NATO PRINCIPLES AND POLICIES OF MEDICAL SUPPORT

Ewolucja struktur organizacyjnych służby zdrowia Związku Taktycznego (ZT) Sił Zbrojnych RP (SZ RP) na przełomie XX i XXI wieku

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 185

185

2017-06-28 14:15:54

PRACE POGLĄDOWE

Uprawnienia ratownika medycznego Sił Zbrojnych RP w kontekście zapisów ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym i wymogów współczesnej medycyny pola walki Polish Armed Forces paramedic qualifications under State Medical Rescue Act regulations and requirements of contemporary battlefield medicine Przemysław Osiński, Anita Podlasin Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi, Wydział Dydaktyczny; komendant: płk lek. Zbigniew Aszkielaniec Streszczenie. Ustawa z dnia 25 września 2015 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, ustawy o działalności leczniczej oraz ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw wprowadziła szereg istotnych zmian umożliwiających rozszerzenie uprawnień ratowników medycznych. Na mocy nowelizacji ratownicy medyczni otrzymali uprawnienia do wykonywania swojego zawodu w strukturach Sił Zbrojnych RP, a nie jak do tej pory tylko w warunkach systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego (PRM). Nowe uregulowania prawne mają duży wpływ na zakres zabezpieczenia medycznego żołnierzy w czasie służby zarówno w warunkach pokoju, jak i pola walki. Aby odpowiedzieć na pytanie, czy nadane uprawnienia są wystarczające do opieki przedszpitalnej nad rannym żołnierzem, odniesiono je do standardów postępowania zawartych w wytycznych Tactical Combat Casualty Care (TCCC), uznanych na świecie za „złoty standard” w pomocy rannym na polu walki. Jednocześnie praca jest próbą implementacji wytycznych TCCC do polskich warunków, w których uprawnienia ratowników medycznych są ograniczone zapisami ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Słowa kluczowe: Państwowe Ratownictwo Medyczne, Tactical Combat Casualty Care, świadczenia zdrowotne inne niż medyczne czynności ratunkowe Abstract. The Act of September 25, 2015 on amending the State Medical Rescue Act, the Act on Medical Activity and the Act amending the Act on Medical Activity and some other acts, has introduced a number of significant amendments extending the qualifications of paramedics. Pursuant to the amendment, paramedics received the right to practice their profession within the structures of the Polish Armed Forces, and not, as to date, only on the basis of the State Medical Rescue. The new legal regulations have a major impact on the range of the medical support for soldiers during their service in peacetime and on a battlefield. To answer the question if the received rights are sufficient for pre-hospital care of the wounded soldiers, they were compared to medical standards described in guidelines of Tactical Combat Casualty Care (TCCC), considered worldwide as the gold standard in the battlefield care for wounded soldiers. At the same time, the paper is an attempt to implement the TCCC guidelines in Polish conditions, where the scope of medical support is limited by the State Medical Rescue Act. Key words: State Medical Rescue, Tactical Combat Casualty Care, health services other than medical rescue activities Nadesłano: 6.02.2017. Przyjęto do druku: 13.03.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (2): 186–194 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

186

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 186

Adres do korespondencji ppor. rez. mgr Przemysław Osiński Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi ul. 6-go Sierpnia 92, 90-646 Łódź tel. +48 505 088 479 e-mail: przemo.osinski@interia.pl

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:54

PRACE POGLĄDOWE

Wstęp W celu realizacji zadań państwa polegających na zapewnieniu pomocy każdej osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego na mocy Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym stworzono system Państwowe Ratownictwo Medyczne (PRM). Ustawa z późniejszymi zmianami określiła zasady organizacji, funkcjonowania oraz finansowania tego systemu. W swoich założeniach system ratownictwa medycznego oparty został na jednostkach systemu, w skład których wchodzą: zespoły ratownictwa medycznego (ZRM), w tym lotnicze zespoły ratownictwa medycznego (LZRM), oraz szpitalne oddziały ratunkowe (SOR). Jednocześnie aby wesprzeć system, ustawa nałożyła zadania niesienia pomocy osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego z zakresu ratownictwa medycznego w szczególności na: jednostki organizacyjne Państwowej Straży Pożarnej, jednostki ochrony przeciwpożarowej włączone do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego (KSRG), inne jednostki podległe lub nadzorowane przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych i ministra obrony narodowej. Strażacy oraz żołnierze, aby móc wykonywać te zadania, zostali przeszkoleni z zakresu udzielania kwalifikowanej pierwszej pomocy, uzyskując tytuł ratownika, a podmioty, w których służą, zyskały status jednostek współpracujących z systemem. Według tych przepisów ratownicy medyczni służący w SZ RP mogli udzielać kwalifikowanej pierwszej pomocy, o ile wcześniej ukończyli odpowiedni kurs i otrzymali tytuł ratownika. Wykonywanie medycznych czynności ratunkowych przypisanych do zawodu ratownika medycznego zostało ograniczone tylko do warunków cywilnych w ramach systemu PRM.

Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym była pierwszym dokumentem, który usankcjonował zawód ratownika medycznego [1]. Określiła, kto może wykonywać ten zawód oraz jakie wymagania musi spełnić w zakresie wykształcenia. W pierwotnej wersji ustawy, która weszła w życie 1.01.2007 r., wykonywanie zawodu ratownika medycznego – zgodnie z brzmieniem art. 11.1 – polegało na: zabezpieczeniu osób znajdujących się w miejscu zdarzenia oraz podejmowaniu działań zapobiegających zwiększeniu liczby ofiar i degradacji środowiska, dokonywaniu oceny stanu zdrowia osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego i podejmowaniu medycznych czynności ratunkowych, transportowaniu osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego,

komunikowaniu się z osobą w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego i udzielaniu jej wsparcia psychicznego w sytuacji powodującej stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, organizowaniu i prowadzeniu zajęć z zakresu pierwszej pomocy, kwalifikowanej pierwszej pomocy oraz medycznych czynności ratunkowych. Wymienione medyczne czynności ratunkowe zdefiniowano jako świadczenia opieki zdrowotnej w rozumieniu przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, udzielane przez zespół ratownictwa medycznego w warunkach pozaszpitalnych w celu ratowania osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. W praktyce zapis ten zamknął ratownikom medycznym, mimo posiadania uprawnień, drogę do wykonywania zawodu i możliwość udzielania pomocy medycznej w tym zakresie poza systemem Państwowe Ratownictwo Medyczne. Rosnąca popularność zawodu ratownika medycznego, zwiększenie zaufania społecznego oraz coraz większe uznanie innych grup zawodowych zajmujących się szeroko pojętym ratownictwem doprowadziły do tego, iż z czasem ratownicy medyczni byli zatrudniani w strukturach Państwowej Straży Pożarnej, Policji czy wojska, gdzie uznano, że ich umiejętności są przydatne przy realizacji zadań własnych. Warto zaznaczyć, iż brzmienie art. 11.1 doskonale wpisywało się w zadania, jakie powinien wykonywać ratownik medyczny również w środowisku pola walki oraz podczas służby w Siłach Zbrojnych RP. Analizując zapisy wytycznych TCCC (Tactical Combat Casualty Care – taktyczna pomoc rannym na polu walki) [2,3], żołnierz, ratownik medyczny: może brać udział w walce i w razie potrzeby odpowiadać ogniem, próbować chronić rannego przed odnoszeniem kolejnych obrażeń, ewakuując go do miejsca zapewniającego mu osłonę i ukrycie, wydobywać z płonących pojazdów, gdy dotarcie do rannego jest w danym momencie niemożliwe, komunikuje się z poszkodowanym, instruując go, co ma zrobić, aby samodzielnie udzielić sobie pierwszej pomocy, opiekując się pacjentem, ocenia jego obrażenia i parametry życiowe, a więc jego stan zdrowia, i wdraża odpowiednie interwencje medyczne, np. tamowanie krwotoków zewnętrznych, udrażnianie dróg oddechowych, po wstępnym zabezpieczeniu rannego żołnierza transportuje go do odpowiedniego szpitala. Mimo to wojskowi ratownicy medyczni zostali pominięci przez ustawodawcę i pozbawieni możliwości podejmowania medycznych czynności ratunkowych. Efektem ubocznym tej decyzji było znaczne osłabienie potencjału wojskowej służby zdrowia, ograniczenie możliwości praktykowania zawodu i ustawowego wymogu doskonalenia zawodowego oraz niższy poziom zabezpieczenia działań wojennych i ćwiczeń. Jako przykład można podać,

Uprawnienia ratownika medycznego Sił Zbrojnych RP w kontekście zapisów ustawy…

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 187

187

2017-06-28 14:15:55

PRACE POGLĄDOWE iż w wielu przypadkach zabezpieczenie ćwiczeń realizowane było siłami i środkami prywatnych podmiotów świadczących usługi z zakresu ratownictwa medycznego.

Zadania zawodowe ratownika medycznego Ustawa z dnia 25 września 2015 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, ustawy o działalności leczniczej oraz ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw [4] wprowadziła szereg istotnych zmian umożliwiających rozszerzenie uprawnień ratowników medycznych, które obecnie sięgają również poza system PRM. Teraz wykonywanie zawodu ratownika medycznego polega na realizacji zadań zawodowych, a zwłaszcza na: udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w tym medycznych czynności ratunkowych udzielanych samodzielnie lub pod nadzorem lekarza, zabezpieczeniu osób znajdujących się na miejscu zdarzenia oraz podejmowaniu działań zapobiegających zwiększeniu liczby osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, transportowaniu osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, udzielaniu wsparcia psychicznego w sytuacji powodującej stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia. Dodatkowo zgodnie z brzmieniem art. 11.3 ratownik medyczny wykonuje zadania zawodowe: w podmiotach leczniczych, w ramach ratownictwa górskiego i narciarskiego (TOPR, GOPR), w ramach ratownictwa wodnego (WOPR), w ramach ratownictwa górniczego, w ramach morskiej służby poszukiwania i ratownictwa (SAR), w jednostkach podległych ministrowi obrony narodowej niebędących podmiotami leczniczymi, w jednostkach podległych ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, niebędących podmiotami leczniczymi, realizujących działania antyterrorystyczne, w jednostkach ochrony przeciwpożarowej włączonych do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego (KSRG) w zakresie ćwiczeń, szkoleń oraz działań w strefie zagrożenia, na lotniskach, w ramach podmiotu leczniczego, wykonując zadania z zakresu zabezpieczenia medycznego imprez masowych, w ramach wykonywania transportu sanitarnego, w izbach wytrzeźwień, na stanowisku dyspozytora medycznego.

188

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 188

Wprowadzenie nowelizacji ustawy o PRM dotyczącej możliwości wykonywania zawodu ratownika medycznego w jednostkach podległych ministrowi obrony narodowej niebędących podmiotami leczniczymi jest przełomowym krokiem, umożliwiającym realizację przez tę grupę zawodową zadań z zakresu ratownictwa medycznego w Siłach Zbrojnych RP. Ponieważ określenie „medyczne czynności ratunkowe” zgodnie z brzmieniem ustawy zostało zarezerwowane dla świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez zespoły ratownictwa medycznego, w nowelizacji dodano nowe określenie – „świadczenia zdrowotne inne niż medyczne czynności ratunkowe”, które odnosi się do świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez ratowników medycznych poza systemem PRM.

Świadczenia zdrowotne inne niż medyczne czynności ratunkowe Zarówno zakres medycznych czynności ratunkowych, jak i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe został szczegółowo określony w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego [5]. Rozporządzenie zawiera cztery załączniki: medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego samodzielnie – określa załącznik nr 1 do rozporządzenia, medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego pod nadzorem lekarza systemu – określa załącznik nr 2 do rozporządzenia, świadczenia zdrowotne inne niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego samodzielnie – określa załącznik nr 3 do rozporządzenia, świadczenia zdrowotne inne niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego na zlecenie – określa załącznik nr 4 do rozporządzenia. Załączniki nr 3 i 4 dotyczą ratowników medycznych wykonujących zadania w jednostkach podległych ministrowi obrony narodowej niebędących podmiotami leczniczymi, a więc należącymi do grupy osobowej ratownictwa medycznego w specjalności ratownictwo medyczne. Załącznik nr 3 wymienia 29 świadczeń zdrowotnych, które mogą być wykonane przez wojskowych ratowników medycznych samodzielnie bez nadzoru lekarza. Są to: ocena stanu pacjenta, układanie pacjenta w pozycji właściwej dla stanu pacjenta lub odniesionych obrażeń, LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:55

PRACE POGLĄDOWE podjęcie i prowadzenie podstawowej i zaawansowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, bezprzyrządowe przywracanie drożności dróg oddechowych, przyrządowe przywracanie i zabezpieczanie drożności dróg oddechowych, z zastosowaniem w szczególności: rurki ustno-gardłowej, rurki nosowo-gardłowej, przyrządów nadgłośniowych, konikopunkcji, odsysanie dróg oddechowych, podjęcie tlenoterapii czynnej lub wspomagania oddechu albo sztucznej wentylacji płuc metodami bezprzyrządowymi i przyrządowymi, z użyciem tlenu lub powietrza, w tym z użyciem respiratora, wykonanie intubacji dotchawiczej i prowadzenie wentylacji nieinwazyjnej w nagłym zatrzymaniu krążenia, wykonanie defibrylacji zautomatyzowanej, wykonanie defibrylacji manualnej na podstawie EKG lub zapisu kardiomonitora, monitorowanie czynności układu oddechowego, monitorowanie czynności układu krążenia metodami nieinwazyjnymi, wykonanie i ocena zapisu EKG, wykonanie kaniulacji żył obwodowych oraz żyły szyjnej zewnętrznej, wykonanie dojścia doszpikowego przy użyciu gotowego zestawu, podawanie leków drogą dożylną, domięśniową, podskórną, doustną, podjęzykową, wziewną, dotchawiczą, doodbytniczą oraz doszpikową, odbarczenie odmy prężnej drogą nakłucia jamy opłucnej, pobieranie krwi żylnej i włośniczkowej do badań diagnostycznych, opatrywanie ran, tamowanie krwawień zewnętrznych, unieruchamianie złamań, zwichnięć i skręceń, unieruchamianie kręgosłupa, ze szczególnym uwzględnieniem odcinka szyjnego, przyjęcie porodu, wykonanie segregacji medycznej pierwotnej i wtórnej, cewnikowanie pęcherza moczowego, wykonanie pomiaru temperatury głębokiej, oznaczanie parametrów krytycznych z użyciem dostępnego sprzętu, przygotowanie pacjenta do transportu i opieka me dyczna podczas transportu, podawanie leków wymienionych w tabeli stanowiącej załącznik do rozporządzenia. W porównaniu z załącznikiem nr 1, określającym medyczne czynności ratunkowe udzielane samodzielnie w ramach systemu PRM, wojskowi ratownicy medyczni zostali pozbawieni możliwości wykonania przezskórnej elektrostymulacji serca w bradyarytmiach oraz

Tabela 1. Leki i czynności ratujące życie Table 1. Medicines and life-saving activities wytyczne TCCC leki przeciwbólowe meloksykam

ibuprofen

paracetamol

fentanyl lizak

brak

fentanyl

morfina

ketamina

brak

pozostałe leki nalokson

nalokson

ondansetron

metoklopramid

kwas traneksamowy

brak

antybiotykoterapia moksyfloksacyna

brak

cefotetan

brak

ertapenem

brak

udrażnianie dróg oddechowych konikotomia

konikopunkcja

resuscytacja płynowa krew i jej preparaty

brak

kardiowersji w tachyarytmiach. Jednocześnie ustawodawca dopuścił możliwość samodzielnego pobierania krwi żylnej i włośniczkowej do badań diagnostycznych oraz cewnikowanie pęcherza moczowego. W zakresie samodzielnego podawania leków rozporządzenie umożliwia wszystkim ratownikom podanie samodzielnie 47 leków w odpowiedniej postaci. Są to: kwas acetylosalicylowy (tabletki), adenozyna (roztwór do wstrzykiwań), amiodaron (roztwór do wstrzykiwań), atropina (roztwór do wstrzykiwań), izosorbid (tabletki), budezonid (zawiesina do nebulizacji), kaptopryl (tabletki), klemastyna (roztwór do wstrzykiwań), klonazepam (roztwór do wstrzykiwań), deksametazon (roztwór do wstrzykiwań), diazepam (tabletki, roztwór do wstrzykiwań, wlewka doodbytnicza), drotaweryna (roztwór do wstrzykiwań), adrenalina (roztwór do wstrzykiwań), fentanyl (roztwór do wstrzykiwań), flumazenil (roztwór do wstrzykiwań), furosemid (roztwór do wstrzykiwań), nitrogliceryna (tabletki, aerozol do stosowania podjęzykowego), glukagon (roztwór do wstrzykiwań), glukoza 5% (roztwór do wlewu dożylnego), glukoza 20% (roztwór do wstrzykiwań), heparyna (roztwór do wstrzykiwań), hydrokortyzon (roztwór do wstrzykiwań), hydroksyzyna (tabletki, roztwór do wstrzykiwań), ibuprofen (tabletki), ketoprofen (tabletki, roztwór do wstrzykiwań), lidokaina (roztwór do wstrzykiwań, żel), magnez (roztwór do wstrzykiwań),

Uprawnienia ratownika medycznego Sił Zbrojnych RP w kontekście zapisów ustawy…

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 189

rozporządzenie do ustawy o PRM

189

2017-06-28 14:15:55

PRACE POGLĄDOWE mannitol 15% (roztwór do wlewu dożylnego), metamizol (roztwór do wstrzykiwań), metoklopramid (roztwór do wstrzykiwań), metoprolol (roztwór do wstrzykiwań), midazolam (roztwór do wstrzykiwań), morfina (roztwór do wstrzykiwań), nalokson (roztwór do wstrzykiwań), NaCl 0,9% (roztwór do wlewu dożylnego), wodorowęglan sodu 8,4% (roztwór do wstrzykiwań), papaweryna (roztwór do wstrzykiwań), paracetamol (czopki, tabletki, roztwór do wstrzykiwań), płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny (roztwór do wlewu dożylnego), płyny koloidowe niewymagające pobierania przed iniekcją krwi na grupę oraz do próby krzyżowej (skrobia hydroksyetylowana, żelatyna modyfikowana – roztwór do wlewu dożylnego), salbutamolum (roztwór do wstrzykiwań, roztwór do nebulizacji), płyn Ringera/zbilansowany roztwór elektrolitowy (roztwór do wlewu dożylnego), tietyloperazyna (czopki, roztwór do wstrzykiwań), tlen medyczny (gaz), urapidyl (roztwór do wstrzykiwań). Dodatkowo ustawodawca pozwolił na podanie leków: ticagrelor (tabletki) i klopidogrel (tabletki), po konsultacji z lekarzem oceniającym zapis EKG pacjenta. W warunkach pozaszpitalnych ocena realizowana jest za pomocą systemu teletransmisji zapisu elektrokardiograficznego serca do lekarza oceniającego.

Taktyczna pomoc rannym na polu walki Uprawnienia ratownika medycznego do samodzielnego udzielania świadczeń zdrowotnych mają bezpośredni wpływ na bezpieczeństwo zdrowotne żołnierzy wykonujących swoje zadania zarówno w kraju, jak i poza jego granicami. Obecnie wojskowi ratownicy medyczni nabyli uprawnienia do udzielania pomocy również w środowisku pola walki. Aby odpowiedzieć na pytanie, czy nadane uprawnienia są wystarczające do opieki nad rannym żołnierzem, należy odnieść się do wytycznych TCCC. Po raz pierwszy zalecenia te ukazały się jako suplement do czasopisma „Military Medicine” w 1996 roku. Zgodnie z założeniami medycyny wojskowej, aby zrealizować cel misji, zagwarantować bezpieczeństwo uczestniczącym w niej żołnierzom oraz zapewnić właściwą opiekę rannym, pomoc medyczna musi być udzielona we właściwym miejscu i czasie. Dlatego zakres pomocy medycznej został uzależniony od obecnej sytuacji taktycznej na polu walki i podzielony na kolejno następujące po sobie trzy etapy: pierwszy, faza udzielania pomocy Care Under Fire (CUF) – opieka pod ostrzałem; drugi, faza udzielania pomocy Tactical Field Care (TFC) – polowa opieka nad rannym; trzeci, faza Tactical Evacuation Care (TEC) – ewakuacja rannego z pola walki. Kluczowe dla efektywności działań medycznych było skoncentrowanie się na leczeniu tych obrażeń, które występują na polu walki najczęściej. Wprowadzono takie procedury, które zwiększały przeżywalność rannych żołnierzy 190

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 190

poprzez zastosowanie: opaski zaciskowej, rurki nosowo-gardłowej, antybiotykoterapii przedszpitalnej, płynoterapii, leków uśmierzających ból, chirurgicznej konikotomii i nakłucia jamy opłucnej. Warto zaznaczyć, iż dbając o ciągłość aktualizacji zaleceń, powołano komitet TCCC odpowiedzialny za ich modyfikację wraz z pojawianiem się nowych danych naukowych. W praktyce wytyczne TCCC ulegały zmianie nawet trzy razy w ciągu roku, tymczasem rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie medycznych czynności ratunkowych zmieniło się dwa razy w ciągu ostatnich dziesięciu lat – w 2009 i 2016 roku.

Czynności ratujące życie Omawiając wpływ zapisów ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym na zabezpieczenie medyczne żołnierzy Sił Zbrojnych RP, należy rozpatrzyć możliwość wykonywania przez wojskowych ratowników medycznych świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane samodzielnie, oraz możliwość podawania odpowiednich leków. W przypadku wykonywania czynności ratowniczych ich zakres jest zbliżony do tych określonych w wytycznych TCCC. Wojskowi ratownicy medyczni w przypadku tamowania krwotoków i zaopatrywania ran mogą używać różnych metod, w tym z wykorzystaniem opaski zaciskowej, opatrunków hemostatycznych, opatrunków uciskowych i opatrunków na otwarte rany klatki piersiowej. Mogą również wykonać odbarczenie odmy prężnej drogą nakłucia jamy opłucnej oraz uzyskać dostęp do żył obwodowych i dostęp doszpikowy [5]. W zakresie udrażniania dróg oddechowych mogą stosować metody bezprzyrządowe (wysunięcie żuchwy, odchylenie głowy i uniesienie żuchwy), odpowiednie ułożenie ciała oraz metody przyrządowe, z wykorzystaniem rurki nosowo-gardłowej, przyrządów nadgłośniowych (rurka krtaniowa, maska krtaniowa), intubacji dotchawiczej i konikopunkcji. Należy zaznaczyć, iż prawo polskie ogranicza możliwość wykonania intubacji dotchawiczej tylko do sytuacji zabezpieczenia dróg oddechowych w nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK) [5]. Oznacza to, iż u pacjenta z zachowanymi czynnościami życiowymi należy stosować inne metody, np. oparte na przyrządach nadgłośniowych, które w większości przypadków są równie skuteczne jak intubacja dotchawicza, prostsze w zastosowaniu i pozbawione ryzyka wystąpienia najgroźniejszego powikłania, jakim jest umieszczenie rurki w przełyku zamiast w tchawicy [6]. Wytyczne TCCC również nie podchodzą bezkrytycznie do metody intubacji dotchawiczej. Dopuszczają jej stosowanie, ale tylko gdy zawiodły wszystkie inne metody udrożnienia dróg oddechowych oparte na rękoczynach lub wykorzystaniu rurki nosowo-gardłowej. Na dodatek sytuacja taktyczna, kliniczna, LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:55

PRACE POGLĄDOWE dostępność sprzętu oraz umiejętności i doświadczenie operatora muszą pozwalać na jej skuteczne wykonanie. Ostatecznie ratownik może z niej zrezygnować i skorzystać z przyrządów nadgłośniowych lub zastosować chirurgiczną metodę udrażniania, jaką jest konikotomia. Intubacja dotchawicza, ze względu na złożoność czynności podczas jej wykonywania, powinna być stosowana dopiero w fazie TEC. Jedną z ważniejszych procedur, którą powinien umieć zastosować wojskowy ratownik medyczny, jest konikotomia. Wykorzystywana jest ona najczęściej w przypadku niedrożności dróg oddechowych powyżej krtani, np. spowodowanej obrażeniami twarzoczaszki. Polskie prawo zezwala ratownikowi medycznemu na wykonanie konikotomii igłowej, czyli konikopunkcji. Polega ona na przezskórnym nakłuciu cewnikiem o dużej średnicy więzadła pierścienno-tarczowego i wprowadzeniu cewnika do dróg oddechowych bezpośrednio do tchawicy. Wytyczne TCCC zalecają inną technikę, zwaną konikotomią chirurgiczną, w której więzadło pierścienno-tarczowate najpierw należy naciąć ostrzem, a następnie przez otwór wprowadzić rurkę intubacyjną. W obu metodach wykorzystuje się gotowe zestawy. Pierwsza technika jest prostsza, ale ze względu na mniejszą średnicę cewnika samodzielne oddychanie lub wentylacja mechaniczna są mniej efektywne. Najnowsze zestawy do konikopunkcji są również wyposażone w mankiet uszczelniający się w światle tchawicy. Konikotomia chirurgiczna jest procedurą bardziej zaawansowaną i wymagającą większej wiedzy oraz doświadczenia, lecz ze względu na większą średnicę rurki wentylacja jest bardziej efektywna. Obecnie wytyczne TCCC zalecają używanie uproszczonych technik konikotomii chirurgicznej, gdzie więzadło pierścienno-tarczowe i skóra przecinane są jednoczasowo specjalnym ostrzem, a przez otwór wprowadzana jest rurka z wsuniętą w jej światło i wystającą na końcu prowadnicą [7]. Ta ostatnia metoda również powinna zostać dopuszczona do użycia przez wojskowych ratowników medycznych.

Leki uśmierzające ból Ból to subiektywnie przykre i negatywne wrażenie zmysłowe oraz emocjonalne, powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę. Jednym z czynników wyzwalających ostry ból są rany odniesione w walce. Zmniejszanie dolegliwości bólowych jest ważnym elementem leczenia poszkodowanych z obrażeniami ciała. W leczeniu łagodnych i umiarkowanych dolegliwości bólowych, które występują u żołnierzy mogących nadal prowadzić walkę, wytyczne TCCC zalecają stosowanie leku meloksykam (Mobic, Opokan), w dawce 15 mg doustnie (p.o.) jednorazowo. Jako uzupełnienie stosuje się paracetamol (Tylenol) w dawce 650 mg (2 × 325 mg)

doustnie (p.o.) co 8 godzin. Leki te nie wywołują zaburzeń stanu świadomości ani zaburzeń krzepnięcia. Zgodnie z polskim prawem preparaty paracetamolu mogą być stosowane przez ratownika medycznego w postaci roztworu do wstrzykiwań, czopków lub tabletek. Preparat meloksykam nie został wpisany na listę leków, które może podać ratownik medyczny, jest jednak dostępny jako lek bez recepty pod nazwą Opokan. Preparat ten uznany jest za najbezpieczniejszy lek z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Ich działanie polega na hamowaniu wytwarzania prostaglandyn uczestniczących w procesach zapalnych, powodujących powstawanie bólu, obrzęków i gorączki. Wśród preparatów z grupy NLPZ, których może używać ratownik medyczny, znajdują się: ibuprofen (tabletki), kwas acetylosalicylowy (tabletki) i ketoprofen (tabletki, roztwór do wstrzykiwań). W zależności od wpływu na COX-1 i COX-2 leki z tej grupy różnią się natężeniem działań niepożądanych. Najczęściej są to: zaburzenia krzepnięcia i ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego. Lekiem o zbliżonych właściwościach, który mógłby zostać zastosowany w polskich warunkach zamiast meloksykamu, jest ibuprofen. Należy jednak zaznaczyć, iż podawanie zarówno ibuprofenu, jak i wszystkich leków z grupy NLPZ działających głównie na COX-1 powinno być bardziej wstrzemięźliwe w przypadku żołnierzy narażonych na zranienia na polu walki ze względu na ich wpływ na zaburzenia krzepnięcia. W Polsce zarówno ibuprofen, jak i meloksykam są lekami dostępnymi bez recepty i w praktyce mogą być przyjmowane samodzielnie przez żołnierza na przykład w przypadku łagodzenia dolegliwości bólowych pleców czy obniżenia gorączki. W tej sytuacji zasadne wydaje się dopuszczenie możliwości podawania wszystkich leków bez recepty przez ratowników medycznych zgodnie z informacjami zawartymi w ulotce. W leczeniu umiarkowanych i silnych dolegliwości bólowych, gdy ranny nie jest we wstrząsie i ma wydolny oddech, wytyczne TCCC zalecają stosowanie lizaka OTFC z fentanylem w dawce 800 μg. Fentanyl należy do grupy silnych leków przeciwbólowych nazywanych opioidami. Zastosowanie go w postaci lizaka (jako drogi podania) umożliwiło samodzielne dozowanie leku przez rannego, ograniczając jednocześnie możliwość jego przedawkowania. Lizak z fentanylem jest mocowany do palca poszkodowanego i umieszczany w ustach. Ranny sam decyduje, kiedy przerwać przyjmowanie leku, w miarę ustępowania dolegliwości bólowych. W przypadku przedawkowania, gdy dojdzie do utraty przytomności, wraz z opadnięciem ręki lizak zostaje usunięty z ust i podawanie leku zostaje przerwane. Alternatywnie dla lizaków z fentanylem można zastosować morfinę w dawce wstępnej 5 mg. Wcześniej jednak należy uzyskać dostęp dożylny (i.v.) lub doszpikowy (i.o.), gdyż są to zalecane drogi podawania tego leku.

Uprawnienia ratownika medycznego Sił Zbrojnych RP w kontekście zapisów ustawy…

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 191

191

2017-06-28 14:15:55

PRACE POGLĄDOWE Żołnierze SZ RP są wyposażeni w Indywidualny Pakiet Medyczny (IPMed), w którego składzie znajduje się autostrzykawka z morfiną w dawce 20 mg. Choć domięśniowa droga podania morfiny nie jest ujęta w wytycznych TCCC, może stanowić alternatywę przy braku dostępności lizaków z fentanylem. Morfina, tak jak fentanyl, jest silnym lekiem przeciwbólowym z grupy opioidów. Jej zaletą jest to, iż działa również uspokajająco i nasennie. Działania niepożądane związane są z depresyjnym wpływem na układ oddechowy – przy przedawkowaniu może doprowadzić do zatrzymania oddechu i spadku ciśnienia tętniczego, co jest niekorzystne dla pacjenta we wstrząsie. Dlatego w przypadku rannych we wstrząsie lub z zaburzeniami oddychania albo gdy występuje ryzyko ich wystąpienia wytyczne TCCC zalecają stosowanie ketaminy w dawce 50 mg co 30 minut domięśniowo (i.m.) lub w dawce 20 mg co 20 minut dożylnie (i.v.) albo doszpikowo (i.o.). Ketamina jest lekiem wykorzystywanym do znieczulenia ogólnego. W zależności od dawki wykazuje działanie nasenne lub przeciwbólowe. Jej zaletą jest możliwość podania leku drogą domięśniową i stosowania jednocześnie z morfiną lub fentanylem bez ryzyka nasilenia działań niepożądanych tych leków. W przeciwieństwie do opioidów nie powoduje depresji oddechowej ani obniżenia ciśnienia tętniczego. Jest natomiast substancją powodującą narkozę zdysocjowaną, polegającą na selektywnym hamowaniu struktur OUN i jednoczesnym pobudzaniu innych, dlatego oprócz utraty przytomności może wywoływać halucynacje, oczopląs i ruchy mimowolne przypominające drgawki. Zalecane dawki mają zmniejszyć dolegliwości bólowe, ale indywidualna reakcja na nie może się różnić w zależności od drogi podania i masy ciała pacjenta. Nie hamuje bólu trzewnego ze strony narządów wewnętrznych i nie znosi odruchów obronnych w obrębie gardła. W Polsce ketamina jest lekiem wykorzystywanym do znieczulenia ogólnego, dlatego może być stosowana tylko pod nadzorem doświadczonego lekarza. Natomiast ratownicy medyczni w celu uśmierzenia bólu nadal z powodzeniem mogą stosować opioidowe (fentanyl, morfina) i nieopioidowe (paracetamol, metamizol, ketoprofen) leki przeciwbólowe podawane drogą domięśniową lub dożylną. Podawanie opioidowych leków przeciwbólowych, takich jak fentanyl i morfina, może spowodować u pacjenta depresję ośrodka oddechowego oraz zmniejszenie częstości oddechów z zatrzymaniem oddechu włącznie. Dlatego w takich sytuacjach powinien być dostępny i zostać podany nalokson (Narcan) w dawce wstępnej 0,4 mg dożylnie (i.v.) lub domięśniowo (i.m.). Nalokson jest tzw. antagonistą receptorów opioidowych, odwracającym działanie opioidów i znoszącym reakcje nimi spowodowane: depresję oddechową, zwężenie źrenic, niedociśnienie i sedację (senność). Lek ten jest dopuszczony do użycia w Polsce przez ratowników medycznych. 192

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 192

Leki przeciwwymiotne Możliwość podawania leków przeciwwymiotnych stanowi ważny element strategii zapobiegania niedrożności dróg oddechowych oraz zachłystowego zapalenia płuc z powodu aspiracji wymiocin. Występowanie nudności i wymiotów może być efektem ubocznym działania opioidowych leków przeciwbólowych lub skutkiem obrażeń czaszkowo-mózgowych. Stanowią one szczególne zagrożenie u pacjentów nieprzytomnych. W przypadku wystąpienia wymiotów lub w celu zapobiegania im wytyczne TCCC zalecają podanie preparatu ondansetronu (Zofran) w dawce 4 mg dożylnie (i.v.), doszpikowo (i.o.) lub domięśniowo (i.m.) co 8 godzin, z możliwością powtórzenia dawki, jeśli po 15 minutach nie stwierdza się efektów terapeutycznych. W stosunku do poprzedniej edycji wytycznych TCCC ondansetron zastąpił dotychczas stosowaną prometazynę (Diphergan), lek przeciwhistaminowy pierwszej generacji, hamujący również odruchy wymiotne. Prometazyna podawana wraz z morfiną mogła nasilać jej depresyjne działanie na OUN, prowadząc do spadku ciśnienia tętniczego, nadmiernego uspokojenia, śpiączki i bezdechu. W Polsce w zapobieganiu nudnościom i wymiotom stosuje się metoklopramid 0,5% w dawce 10 mg dożylnie (i.v.) albo domięśniowo (i.m.) lub tietylperazynę (Torecan) w dawce 6,5 mg dożylnie (i.v.) albo domięśniowo (i.m.). Torecan jest lekiem z grupy neuroleptyków i również może nasilać działania uboczne przeciwbólowych leków opioidowych. Dlatego w przypadku braku ondansetronu zasadne wydaje się zastąpienie go metoklopramidem, który częściowo wykazuje podobne działanie na receptory serotoninowe 5-HT3.

Antybiotyki i chemioterapeutyki Antybiotyki są grupą leków stosowanych w profilaktyce zakażeń. Wczesne podanie antybiotyków może zapobiec późniejszym komplikacjom, takim jak ciężkie uogólnione zakażenie organizmu. Wytyczne TCCC uwzględniły tę grupę leków już fazie opieki przedszpitalnej, rekomendując zastosowanie trzech preparatów. Dla poszkodowanych mogących połknąć tabletkę zalecany jest preparat Avelox, w którym substancją czynną jest moksyfloksacyna. Jest to syntetyczny chemioterapeutyk, substancja o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego. Ze względu na strukturę chemiczną zaliczana jest do grupy leków zwanych fluorochinolonami. Lek podawany jest w dawce 400 mg/d doustnie (p.o.). Dla poszkodowanych, którzy nie mogą przyjmować leków doustnie, np. z zaburzeniami stanu świadomości czy we wstrząsie, rekomenduje się podanie preparatu Cefotetan, czyli cefamycyny, antybiotyku beta-laktamowego z grupy cefalosporyn o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego. LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:55

PRACE POGLĄDOWE Podawany jest on w dawce 2 g drogą dożylną (i.v.) w ciągu 3–5 minut lub głęboko domięśniowo (i.m.). Jeśli lek ten jest niedostępny lub jego podanie jest przeciwwskazane, można zastosować zamiennie ertapenem, czyli bakteriobójczy antybiotyk beta-laktamowy z grupy karbapenemów. Podawany jest drogą dożylną (i.v.) w dawce 1 g lub głęboko domięśniowo (i.m.). Uprawnienia ratowników medycznych dotyczące wykonywania świadczeń zdrowotnych nie uwzględniają możliwości podania antybiotyków. Decyzję o tym może podjąć jedynie lekarz. Rozpatrując zasadność stosowania tej grupy leków w fazie przedszpitalnej, należy zwrócić uwagę, iż nie są to leki bezpośrednio ratujące życie we wstępnej fazie działań ratowniczych, jednak zdecydowanie mają wpływ na zwiększenie przeżywalności i zmniejszenie kalectwa rannych żołnierzy przechodzących dalsze etapy leczenia. Przykładem mogą być urazy oczu. W warunkach pola walki i ćwiczeń narząd wzroku jest jednym ze zmysłów najbardziej narażonych na uszkodzenie. Nawet niewielki uraz rogówki, któremu towarzyszy zakażenie bakteryjne, może doprowadzić do uraty ostrości widzenia i wymagać przeszczepienia rogówki. Wczesne podanie chemioterapeutyków może zapobiec przykrym konsekwencjom zakażenia i pomóc zachować wzrok poszkodowanego. Biorąc pod uwagę możliwość znacznego opóźnienia w dostępie do lekarza i specjalistycznego leczenia rannego żołnierza, zasadne wydaje się umożliwienie podawania antybiotyków o szerokim zakresie działania w sytuacji, w której leki te i tak zostałyby podane w szpitalu ze względu na ryzyko rozwoju zakażenia oraz jego odległe konsekwencje. W przypadku braku takiej możliwości należy zastosować wstępne fizyczne oczyszczenie rany 0,9% roztworem NaCl, mające na celu wypłukanie z rany ziemi, drobnoustrojów i resztek tkankowych.

Leki przeciwkrwotoczne Główną przyczyną śmierci spowodowanej obrażeniami ciała odniesionymi na polu walki są krwotoki. O ile skuteczne zatamowanie krwotoków zewnętrznych, zwłaszcza tych dotyczących kończyn górnych i dolnych, jest możliwe dzięki zastosowaniu opaski zaciskowej, to w przypadku krwotoków wewnętrznych jest to w warunkach przedszpitalnych niemożliwe. Lekiem, który może ograniczyć takie krwawienie, jest kwas traneksamowy (Exacyl) [8,9]. Jest to lek o działaniu przeciwkrwotocznym, który dzięki oddziaływaniu na plazminogen zmniejsza aktywność plazminy i stabilizuje proces krzepnięcia. Powinien zostać podany w ciągu pierwszej godziny od urazu, ale jego odległy wpływ na przeżywalność jest zauważalny jeszcze po podaniu do 3 godzin od urazu. Zgodnie z zaleceniami TCCC kwas traneksamowy powinien zostać podany do 3 godzin od urazu

w dawce 1 g dożylnie (i.v.) w przypadku pacjentów, których stan będzie wymagał transfuzji krwi, a więc będących we wstrząsie krwotocznym. Jeśli pacjentowi zostały przetoczone płyny, ze względu na rozcieńczenie osoczowych czynników krzepnięcia należy podać drugą dawkę (1 g) kwasu traneksamowego. Obecnie preparat ten nie jest dopuszczony do podawania przez ratowników medycznych i nie można go zastąpić innym, o podobnych właściwościach.

Transfuzja i płynoterapia Znaczny ubytek objętości krwi krążącej prowadzi do zagrażającego życiu wstrząsu hipowolemicznego. W przypadku utraty do 30% objętości krwi krążącej, aby utrzymać homeostazę, organizm uruchamia mechanizmy kompensujące, mające na celu utrzymanie ciśnienia tętniczego zapewniającego perfuzję naczyniową. W przypadku masywnego krwotoku, aby utrzymać ciśnienie krwi w okolicy ważnych dla życia narządów, takich jak mózg i serce, dochodzi do zjawiska centralizacji krążenia. W jego przebiegu następuje silne obkurczenie się naczyń krwionośnych obwodowych kończyn górnych i dolnych, co klinicznie objawia się zanikiem tętna na tętnicach dystalnych, np. tętnicy promieniowej. W przypadku utraty większych objętości krwi mechanizmy kompensujące stają się nieefektywne i aby zapobiec dalszym spadkom ciśnienia, należy uzupełnić ich wewnątrznaczyniową objętość. Wytyczne TCCC zalecają prowadzenie resuscytacji płynowej małymi objętościami do czasu uzyskania perfuzji obwodowej, czyli pojawienia się tętna na tętnicy promieniowej, lub ilościowej poprawy stanu świadomości albo uzyskania ciśnienia 80–90 mm Hg. Wytyczne zalecają, by w pierwszej kolejności resuscytację płynową prowadzić, o ile są dostępne, preparatami krwi pełnej (KP) lub składnikami krwi: koncentratem krwinek czerwonych (KKCz), osoczem (FFP), koncentratem krwinek płytkowych (KKP) w stosunku 1:1:1. Zgodnie z polskim prawodawstwem osobą zlecającą przetoczenie krwi lub jej składnika jest lekarz. Bierze on pod uwagę bilans korzyści i ryzyka wystąpienia poprzetoczeniowych reakcji niepożądanych [10,11]. W przypadku braku dostępu do preparatów krwi, zgodnie z zaleceniami TCCC, w warunkach przedszpitalnych płynoterapia może być prowadzona preparatami hydroksyetylowanej skrobi (Hextend) lub gdy są niedostępne – krystaloidami, takimi jak Lactated Ringers, płyn zawierający elektrolity i dodatek mleczanów, czy Plasma-Lyte A, płyn zbliżony pod względem ciśnienia osmotycznego i zawartości elektrolitów do osocza krwi. Obecnie ratownik medyczny ma możliwość prowadzenia płynoterapii zgodnie z zaleceniami TCCC, z wyjątkiem transfuzji krwi i jej składników. W Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych

Uprawnienia ratownika medycznego Sił Zbrojnych RP w kontekście zapisów ustawy…

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 193

193

2017-06-28 14:15:55

PRACE POGLĄDOWE i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego, do tabeli leków, które może samodzielne podać ratownik medyczny, dodano płyny koloidowe oparte na skrobi hydroksyetylowanej, np. Voluven 6% HES 130/04, lub oparte na żelatynie modyfikowanej, np. Gelafundin 4%. Dodatkowo w celu krótkotrwałego zwiększenia objętości krwi krążącej, ewentualnie wyrównania zaburzeń wodno-elektrolitowych w przebiegu odwodnienia, można stosować płyny infuzyjne: izotoniczny roztwór chlorku sodu – Natrium Chloratum 0,9%, Solutio Ringeri oraz zbilansowane roztwory elektrolitowe.

Podsumowanie Specyfika działań wojskowych ratowników medycznych na polu walki jest odmienna od tej występującej w środowisku cywilnym. Mają na nią wpływ zagrożenia i taktyczne ograniczenia pola walki, charakter obrażeń rannych żołnierzy, potencjalnie wydłużony czas ewakuacji, ograniczony dostęp do sprzętu medycznego oraz praca w skrajnych warunkach klimatycznych, ciemności i hałasie. W takim środowisku kluczowy dla efektywności działań staje się nie tylko dostęp do odpowiednich leków i środków medycznych, ale również możliwość wykonania tych czynności, które ratują życie. Biorąc pod uwagę obecnie obowiązujące uprawnienia ratowników medycznych, należy stwierdzić, iż dają one dobre możliwości udzielania pomocy medycznej rannym żołnierzom w zakresie dotyczącym zarówno podawania leków, jak i wykonywania czynności ratujących życie (tab. 1.). W celu objęcia jak najlepszą opieką rannych żołnierzy, a jednocześnie uwzględniając wiedzę i umiejętności nabyte podczas nauki oraz doskonalenia zawodu ratownika medycznego, należy ustawowo umożliwić podawanie preparatów kwasu traneksamowego i wykonania konikotomii. Decyzja o wprowadzeniu możliwości podania krwi i jej preparatów, nawet ograniczona do szczególnej sytuacji, jaką jest leczenie wstrząsu krwotocznego, wymaga szerszych uregulowań prawnych. Sama procedura transfuzji wymaga specjalnego nadzoru osób odpowiedzialnych za gospodarkę krwi wydanej ze szpitala.

5. Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego. Dz. U. 2016, poz. 587 6. Wytyczne resuscytacji 2015 Europejskiej Rady Resuscytacji. Kraków 2016: 152–157 7. Mabry R, Frankfurt A, Kharod C, et al. Emergency cricothyroidotomy in tactical combat casualty care. J Spec Oper Med, 2015; 15 8. Morrison J, Dubose J, Rasmussen T, et al. Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs) Study. Arch Surg, 2012; 147: 9–113 9. Roberts I, Shakur H, Coats T, et al. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technol Assess, 2013;17: 1–79 10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 11 grudnia 2012 r. w sprawie leczenia krwią w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, w których przebywają pacjenci ze wskazaniami do leczenia krwią i jej składnikami. Dz. U. 2013 poz. 5 11. Korsak J, Baranowski W, Jung A, et al. Wytyczne w zakresie leczenia krwią i jej składnikami oraz produktami krwiopochodnymi w podmiotach leczniczych. Wydawnictwo WEMA, Warszawa 2014: 27–30

Piśmiennictwo 1. Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Dz. U. 2006 nr 191, poz. 1410 2. Tactical Combat Casualty Care Guidelines, 03 June 2016 3. Podlasin A. Taktyczne ratownictwo medyczne. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2015: 16–41 4. Ustawa z dnia 25 września 2015 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, ustawy o działalności leczniczej oraz ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw. Dz. U. 2015 poz. 1887 194

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 194

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:55

PRACE POGLĄDOWE

Przewlekła choroba wieńcowa w wieku podeszłym Chronic coronary artery disease in elderly Agata Galas, Paweł Krzesiński, Grzegorz Gielerak Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr hab. med Andrzej Skrobowski Streszczenie. Częstość występowania choroby wieńcowej zwiększa się wraz z wiekiem. W efekcie jest ona najczęstszą przyczyną zgonów osób starszych. W tej grupie chorych liczne choroby współistniejące i nietypowy charakter objawów są przyczyną częstego niedoszacowania istotności zgłaszanych dolegliwości. W efekcie niejednokrotnie pacjenci starsi są diagnozowani i leczeni z powodu choroby wieńcowej z opóźnieniem. Wybór najlepszej metody leczenia w tej grupie chorych jest również trudny. Wynika to między innymi z faktu, że liczba badań z randomizacją z udziałem pacjentów w podeszłym wieku jest ograniczona. Słowa kluczowe: przewlekła choroba wieńcowa, osoby starsze, koronarografia, pomostowanie aortalno-wieńcowe Abstract. The occurrence of coronary artery disease increases with age. As a result, it is the most common cause of death in the elderly. Comorbidities and atypical nature of symptoms cause frequent underestimation of reported complains. Therefore, they are diagnosed and treated for coronary artery disease with delay. The choice of the best method of treatment in this group of patients is also difficult. It results among others from the fact that the number of randomized studies involving elderly patients is limited. Key words: chronic coronary artery disease, elderly, coronarography, coronary artery bypass graft Nadesłano: 14.11.2016. Przyjęto do druku: 13.03.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (2): 195–199 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp W związku z rozwojem cywilizacyjnym obserwuje się postępujący proces starzenia się społeczeństwa. Wynika on z postępu medycyny, poprawy warunków ekonomicznych oraz rosnącej świadomości społeczeństwa dotyczącej zdrowego stylu życia i profilaktyki. Według prognoz w 2050 roku populacja osób powyżej 65. roku życia przekroczy 22% [1]. Dotychczas nie zdefiniowano jednoznacznie wieku starszego. Wśród różnych podziałów najbardziej praktyczne wydaje się wyodrębnienie 3 grup: osób w wieku 65–75 lat jako starszych (older), 76–85 lat – w wieku podeszłym (elderly) oraz >85. roku życia – w wieku sędziwym (very elderly) [2]. Zgodnie z definicją Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) stabilna choroba wieńcowa (ChW) jest zespołem objawów klinicznych wynikających z zaburzeń równowagi pomiędzy wielkością przepływu wieńcowego a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i związki energetyczne. Dysproporcja ta jest najczęściej wywołana Przewlekła choroba wieńcowa w wieku podeszłym

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 195

Adres do korespondencji lek. Agata Galas Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa e-mail: agalas@wim.mil.pl

wysiłkiem fizycznym i emocjami [3]. ChW jest najczęstszą przyczyną zgonów osób w wieku podeszłym – w populacji powyżej 70. roku życia 60% wszystkich zgonów jest spowodowanych zawałem serca [4]. Badania sekcyjne wykazały, że u 70% zmarłych po 90. roku życia co najmniej jedna tętnica wieńcowa jest niedrożna [4]. Wiek wpływa również istotnie na proporcje płci chorujących na ChW. W populacji chorych po 65. roku życia, w odróżnieniu od osób młodszych, częstość występowania ChW jest taka sama wśród mężczyzn, jak i kobiet (10–20% vs 10–15%) [5].

Fizjologia procesu starzenia się układu krążenia Wraz z wiekiem w organizmie człowieka zachodzą fizjologiczne zmiany związane z procesem starzenia się. Stanowią one tło procesów patologicznych, co znacznie utrudnia diagnostykę. Konsekwencją procesu starzenia są między innymi zmiany w strukturze ściany tętnic. Zastępowanie elementów elastycznych kolagenem prowadzi 195

2017-06-28 14:15:55

PRACE POGLĄDOWE do sztywnienia tętnic, czego konsekwencją jest zwiększenie całkowitego oporu obwodowego, zwiększenie obciążenia następczego i średniego ciśnienia krwi. Wraz z wiekiem postępuje także proces degeneracji komórek śródbłonka, zmniejsza się uwalnianie tlenku azotu, a to predysponuje do wazokonstrykcji. Szczególnie nasilona dysfunkcja śródbłonka związana jest z występowaniem cukrzycy oraz nadciśnienia tętniczego, co znacznie przyspiesza rozwój miażdżycy [2]. Do zmian dochodzi również w układzie bodźcoprzewodzącym serca, co może skutkować zwolnieniem przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym, a tym samym niewydolnością chronotropową i/lub zaawansowanymi zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Proces starzenia się dotyczy także aparatu zastawkowego serca. Najczęściej są to zmiany wynikające z powstawania masywnych zwapnień w obrębie zastawki aortalnej, której zwężenie jest najczęstszą wadą zastawkową w populacji osób starszych. Drugą co do częstości wadą zastawkową jest niedomykalność zastawki mitralnej, która często wynika z przebudowy lewej komory spowodowanej niedokrwieniem [6]. Opisane powyżej procesy powodują że ChW u osób starszych często współtowarzyszą istotne wady zastawkowe, zaburzenia rytmu serca lub objawy niewydolności serca. Złożoność symptomów może być przyczyną trudności diagnostycznych. Dodatkowym problemem są choroby współistniejące (miażdżyca obwodowa, choroby płuc, choroby układu ruchu), które niejednokrotnie maskują objawy nawet zaawansowanej ChW. Nietypowa symptomatyka i utrwalony stereotyp „starości” sprzyja bagatelizowaniu zgłaszanych dolegliwości.

Diagnostyka choroby wieńcowej u osób w podeszłym wieku Mimo coraz większej dostępności badań nieinwazyjnych i inwazyjnych podstawą rozpoznania ChW pozostaje dokładnie zebrany wywiad. W grupie osób starszych obserwuje się złożoną symptomatologię ChW, choć rzadsze występowanie typowej stenokardii [2,4,7]. Najczęściej zgłaszanymi dolegliwościami związanymi z ChW u osób starszych są osłabienie, zwiększona potliwość, duszność, nudności, bóle brzucha i zasłabnięcie. Należy też pamiętać o występowaniu niemego niedokrwienia, co wynika z podwyższonego progu bólu, spowodowanego niedokrwieniem włókien czuciowych i dysfunkcją układu autonomicznego [2,8,9]. Dodatkowo mała aktywność fizyczna czy też współistniejąca miażdżyca tętnic kończyn dolnych mogą ograniczać jawność dolegliwości wynikających z ChW. Badanie elektrokardiografi czne, będące podstawowym badaniem w diagnostyce ChW, u pacjentów 196

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 196

w wieku podeszłym ma pewne ograniczenia. W spoczynkowym elektrokardiogramie często uwidaczniają się zmiany utrudniające lub uniemożliwiające stwierdzenie niedokrwienia. Przykładowo w rejestrze NMRI u 34% chorych 85 lat stwierdzono blok lewej odnogi pęczka Hisa (left bundle branch block – LBBB) [10]. Innymi zmianami utrudniającymi ocenę niedokrwienia są zaburzenia przewodzenia śródkomorowego, przerost mięśnia lewej komory lub wcześniej przebyty zawał serca. Podeszły wiek należy uwzględnić również w ocenie echokardiograficznej. Niewątpliwe badanie ultrasonograficzne serca jest kluczowe w ChW. Służy wykluczeniu innych przyczyn zgłaszanych dolegliwości, ocenie zaburzeń kurczliwości, w tym także pomiaru frakcji wyrzutowej lewej komory, która jest istotnym parametrem rokowniczym [3,11,12]. Należy jednak pamiętać, że zjawiskiem fizjologicznym u osób starszych jest łagodna dysfunkcja rozkurczowa, która może być równocześnie pierwszym objawem aktywnego niedokrwienia [13,14]. Przy wyborze badań diagnostycznych należy się kierować wytycznymi ESC (tab. 1.). Zgodnie z nimi u mężczyzn powyżej 70. roku życia z typowymi dolegliwościami dławicowymi utrzymującymi się pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego w pierwszej kolejności należy wykonać koronarografię. Przy tak dużym prawdopodobieństwie występowania choroby wieńcowej (89 i 93%) badanie nie służy rozpoznaniu choroby wieńcowej, a stratyfikacji ryzyka na podstawie anatomii zmian w tętnicach. U pozostałych diagnostykę należy rozpocząć od badań nieinwazyjnych. [3]. Możliwości wykonania badań obciążeniowych w omawianej grupie pacjentów są ograniczone. Bardzo często chorzy w starszym wieku nie są w stanie wykonać próby wysiłkowej, co jest spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi stawów, miażdżycą tętnic kończyn dolnych, osłabieniem mięśni i zmniejszoną tolerancją wysiłku. Problemem może się okazać także współpraca i trudności w poruszaniu się na bieżni. Dodatkowo, jak wcześniej wspomniano, zmiany w spoczynkowym elektrokardiogramie uniemożliwiają ocenę niedokrwienia i tym samym są przeciwwskazaniem do wykonania testu wysiłkowego. Należy również pamiętać, że w tej grupie chorych próba wysiłkowa częściej daje wyniki fałszywie ujemne [15]. Niemniej jednak nadal uważa się, że badanie to powinno pozostać początkowym testem w ocenie pacjentów w podeszłym wieku z podejrzeniem choroby wieńcowej [3]. Wśród pozostałych badań nieinwazyjnych przydatne mogą się okazać badania obrazowe: scyntygraficzna próba wysiłkowa (lub z obciążeniem farmakologicznym), echokardiograficzna próba dobutaminowa oraz angiografia tętnic wieńcowych metodą tomografii komputerowej. Przewagą czynnościowych badań obrazowych jest możliwość określenia obszaru zagrożonego niedokrwieniem mięśnia sercowego, którego wartość LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:55

PRACE POGLĄDOWE

Tabela 1. Kliniczne prawdopodobieństwo choroby wieńcowej przed testem u pacjentów ze stabilnymi zespołami bólu w klatce piersiowej [3,33] Table 1. Clinical probability of coronary artery disease before test in patients with stable chest pain syndrome typowa dławica wiek

mężczyźni

nietypowa dławica kobiety

mężczyźni

ból niecharakterystyczny kobiety

mężczyźni

kobiety

30–39

40–49

50–59

60–69

70–79

>80

prawdopodobieństwo chorby przed testem wynosi <15% prawdopodobieństwo chorby przed testem wynosi <15–65% – pierwszym badaniem może być próba wysiłkowa prawdopodobieństwo chorby przed testem wynosi <66–85%, dlatego w celu rozpoznania choroby należy wykonać nieinwazyjne czynnościowe badanie obrazowe prawdopodobieństwo chorby przed testem wynosi >85%, można zakładać, że występuje stabilna choroba wieńcowa

powyżej 10% masy mięśnia sercowego nakazuje wykonanie koronarografii. Ostatecznym badaniem weryfikującym rozpoznanie ChW jest angiografia tętnic wieńcowych. Zmiany stwierdzane w koronarografii w populacji osób starszych mają szczególną charakterystykę. Związane jest to z większym nasieniem miażdżycy – częściej występuje zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, zmiany są często wielopoziomowe, zlokalizowane obwodowo i obejmują większą ilość naczyń (choroba wieńcowa wielonaczyniowa) [3,5]. Ponadto przebieg tętnic jest kręty i często obecne są zwapnienia, co zwiększa trudność wykonania angioplastyki oraz ryzyko powikłań [16,17]. Należy pamięta także, że u chorych w podeszłym wieku dużo częściej występują powikłania miejscowe. W badaniu Niebauera i wsp. [18], obejmującym pacjentów powyżej 80. roku życia, powikłania miejscowe stwierdzono u 2,1% chorych po koronarografii i u 11,6% po angioplastyce.

Jak leczyć osoby starsze? W analizie retrospektywnych badań oceniających wpływ wieku na bezpośrednie i odległe wyniki angioplastyki wieńcowej wykazano, że wiek jest jednym z najistotniejszych czynników ryzyka leczenia przezskórnego [19]. W badaniu obejmującym ponad 21 000 chorych stwierdzono zwiększenie ryzyka zabiegu angioplastyki wraz z wiekiem. Za inne istotne czynniki ryzyka zgonu w okresie szpitalnym uznano niewydolność serca oraz zabieg ze wskazań nagłych [20]. W badaniu McCallister i wsp. [21] wiek powyżej 70. roku życia oraz upośledzona frakcja wyrzutowa lewej komory (<40%) pozostawały najważniejszymi czynnikami ryzyka po leczeniu przezskórnym w obserwacji odległej. Potwierdzeniem tych danych Przewlekła choroba wieńcowa w wieku podeszłym

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 197

jest praca Wenneberga i wsp. [22], w której stwierdzono, że ryzyko zgonu w czasie hospitalizacji po zabiegu angioplastyki u pacjentów >80. roku życia było 5,5-krotnie większe niż w populacji <60. roku życia, a okołozabiegowe zawały serca występowały 1,5-krotnie częściej. W kolejnej analizie stwierdzono, że wiek >70. roku życia powoduje ponad 5-krotne, a >80. roku życia ponad 9-krotne zwiększenie ryzyka zgonu [23]. Autorzy obowiązujących wytycznych podkreślają, że chorzy w wieku podeszłym powinni mieć taki sam dostęp do inwazyjnej diagnostyki i leczenia ChW jak osoby młodsze. Niekorzystne zjawisko częstszego dyskwalifikowania ich z tych procedur należy eliminować. Argumentem wskazującym na słuszność tego zalecenia jest wynik badania APPROACH, w którym chorzy leczeni metodami inwazyjnymi mieli istotnie dłuższe przeżycie niż chorzy leczeni farmakologicznie. Co najważniejsze, im starsza grupa wiekowa, tym większa korzyść z leczenia interwencyjnego [24]. Innym badaniem obejmującym chorych >75. roku życia, w którym porównywano leczenie farmakologiczne i inwazyjne, było badanie TIME [25]. Objęło ono 305 pacjentów, u których występowały dolegliwości dławicowe w co najmniej 2. klasie CCS (Canadian Cardiovascular Society) i którzy byli leczeni lekami przeciwdławicowymi. Chorych randomizowano do 2 grup – leczonych inwazyjnie (wykonano koronarografię, a w dalszym etapie angioplastykę lub pomostowanie aortalno-wieńcowe) oraz leczonych zachowawczo (optymalizowano leczenie farmakologiczne). W obserwacji 30-dniowej zanotowano znacznie większy odsetek zgonów wśród chorych leczonych inwazyjnie (grupa inwazyjna vs grupa farmakologiczna: 10% vs 3%). Należy jednak podkreślić, że połowa zgonów w grupie leczonej inwazyjnie wystąpiła u chorych, którzy nie byli poddawani rewaskularyzacji, najczęściej 197

2017-06-28 14:15:55

PRACE POGLĄDOWE z powodu schyłkowej postaci ChW. Po 6 miesiącach obserwacji nie stwierdzono istotnej różnicy w liczbie zgonów oraz zawałów serca pomiędzy grupami, obserwowano natomiast istotne zwiększenie liczby hospitalizacji, częstości zaostrzenia objawów ChW i konieczności wykonania koronarografii lub angioplastyki ze wskazań pilnych w grupie leczonej zachowawczo. Było to przyczyną większej liczby zdarzeń niepożądanych w tej grupie (19% w grupie inwazyjnej vs 49% w grupie farmakologicznej). Po 6 miesiącach obserwacji stwierdzono również poprawę jakości życia i mniejsze nasilenie dolegliwości dławicowych, chociaż zmiana ta była istotna tylko w grupie poddanej rewaskularyzacji. Po wydłużeniu obserwacji do roku nadal w obu grupach utrzymywała się poprawa jakości życia, jednak różnica pomiędzy grupami była mniejsza niż wcześniej. W rocznej obserwacji nie stwierdzono istotnych różnic w śmiertelności (grupa inwazyjna vs grupa farmakologiczna: 11,1% vs 8,1%), zaobserwowano natomiast jeszcze większą różnicę w częstości występowania zdarzeń niepożądanych w grupie leczonej zachowawczo (25,5% vs 64,2%), co wynikało z większej ilości hospitalizacji i konieczności pilnej rewaskularyzacji [26,27]. Wyniki te podkreślają znaczenie indywidualnego podejścia do każdego pacjenta z uwzględnieniem ryzyka interwencji w okresie ostrym, ale i korzyści z jej wykonania w rokowaniu odległym. Rewaskularyzacja chirurgiczna daje większą możliwość pełnej rewaskularyzacji niż leczenie przezskórne, a to zmniejsza ryzyko nawrotu dolegliwości [17]. Częściowa rewaskularyzacja, w tym wynikająca z braku możliwości technicznych wykonania angioplastyki wszystkich zwężeń, wiąże się z gorszym rokowaniem [4]. Porównania leczenia przezskórnego oraz chirurgicznej rewaskularyzacji podjęli się Dacey i wsp. [28] W badaniu oceniono pacjentów w wieku 80–89 lat, poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu i angioplastyce z powodu choroby dwu- lub trójnaczyniowej, bez zajęcia pnia lewej tętnicy wieńcowej. W obserwacji wewnątrzszpitalnej śmiertelność wynosiła 3% w grupie poddawanej angioplastyce i 5,9% w grupie poddawanej pomostowaniu aortalno-wieńcowemu. U pacjentów leczonych chirurgicznie odnotowano znamiennie większą liczbę udarów niż u chorych leczonych przezskórnie (2,84% vs 0,57%). W pierwszych 6 miesiącach obserwacji przeżycie chorych poddawanych rewaskularyzacji kardiochirurgicznej było gorsze niż w grupie pacjentów poddawanych angioplastyce, w dalszej obserwacji (po 6 miesiącach) przeżycie było znamiennie lepsze wśród pacjentów leczonych chirurgicznie [28]. W metaanalizie obejmującej 10 badań z randomizacją (średnia wieku 61 lat), porównującej pomostowanie aortalno-wieńcowe oraz angioplastykę wieńcową, nie stwierdzono różnic w przeżyciu pacjentów leczonych obiema metodami, chociaż rewaskularyzacja chirurgiczna związana była ze znamiennie lepszym przeżyciem w porównaniu z leczeniem 198

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 198

przezskórnym w grupie chorych >65. roku życia. Zanotowano znamiennie większy odsetek ponownych rewaskularyzacji w grupie chorych poddawanych angioplastyce (36,4% vs 10,1%) [29]. Nie należy zatem unikać operacji kardiochirurgicznej u chorych starszych, bo większości z nich przyniesienie ona korzyść podobną jak osobom młodszym. Problemem w leczeniu pozostaje ograniczona liczba dowodów naukowych. W wielu dużych badaniach klinicznych z randomizacją dotyczących ostrych zespołów wieńcowych i stabilnej ChW liczba osób starszych była niewielka, a w niektórych z nich podeszły wiek stanowił kryterium wyłączenia. W badaniu COURAGE, w którym porównywano optymalne leczenie farmakologiczne z przezskórną interwencją wieńcową u chorych ze stabilną chorobą wieńcową, średnia wieku wynosiła 61,6 roku [30]. Podobnie w badaniu BARI 2D, do którego włączono 2368 pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą wieńcową, średni wiek populacji wynosił 62,4 roku [31]. W kolejnym badaniu (RITA-2), oceniającym skuteczność leczenia zachowawczego i angioplastyki w obserwacji 7-letniej, mediana wieku wynosiła 58 lat [32]. W związku z tym dysponujemy ograniczonymi danymi oceniającymi bezpieczeństwo i skuteczność różnych sposobów leczenia w tej grupie chorych.

Podsumowanie Diagnostyka i leczenie ChW u osób starszych stanowią duże wyzwanie. Obowiązujące wytyczne [3] zobowiązują nas jednak do wykorzystania wszelkich dostępnych możliwości diagnostycznych i terapeutycznych, niezależnie od wieku. Oczywiście decyzja co do sposobu leczenia chorych starszych powinna być podejmowana indywidualnie i musi uwzględniać takie czynniki, jak nasilenie ChW, angiograficzny obraz naczyń wieńcowych, choroby współistniejące, wiek biologiczny, aktualny tryb życia i sytuacja socjalna, niemniej jednak wiek metrykalny sam w sobie nie powinien być czynnikiem dyskwalifikującym z diagnostyki i/lub leczenia. Należy być świadomym, że leczenie inwazyjne jest coraz skuteczniejsze i bezpieczniejsze. W leczeniu przezskórnym stosuje się obecnie nowoczesne stenty powlekane lekami antymitotycznymi, co zmniejsza ryzyko zakrzepicy i restenozy, a także skraca czas stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Rewaskularyzacja chirurgiczna wykonywana jest zaś coraz częściej bez pełnej sternotomii lub z niewielkiego dostępu transtorakalnego, co zmniejsza ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Chorym starszym można zatem oferować pełne leczenie nawet w przypadku zaawansowanej ChW. LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:55

PRACE POGLĄDOWE

Finansowanie Praca wykonana w ramach projektu statutowego WIM nr 213.

Piśmienictwo 1. Główny Urząd Statystyczny, Departament Badań Demograficznych i Rynku Pracy, Prognoza ludności na lata 2014–2015, Warszawa 2014 2. Kośmicki M. Choroba niedokrwienna serca u pacjenta w zaawansowanym wieku. Przew Lek, 2002; 5: 49–58 3. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej Kardiol Pol, 2013; 71 (supl. X): 243–318 4. Kawecka-Jaszcz K, Bryniarski L. Odrębności diagnostyki choroby niedokrwiennej serca w wieku podeszłym. Kardiologia u osób w podeszłym wieku. Wybrane zagadnienia. Medical Press 2003: 19–31 5. Wytyczne ESC 2006 r. Postepowania w stabilnej dławicy piersiowej. Eur Heart J, 2006; 27: 1341–1381 6. Woś S. Choroba niedokrwienna serca. Postępy w leczeniu chirurgicznym. „Śląsk” Wydawnictwo Naukowe, Katowice 2001: 242 7. Bis J, Bochenek A. Jak inwazyjnie leczyć seniorów z chorobą wieńcową? Kardiologia na co dzień 2010; 5: 108–112 8. Rozumko A, Wdowczyk-Szulc J, Nowak R. Stabilna choroba wieńcowa u pacjentów w wieku podeszłym. Terapia 2009; 9 (230): 52–57 9. Brieger D, Eagle K, Goodman S, et al. GRACE Investigators. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest, 2004; 126 (2): 461–469 10. Karen P, Alexander L, Newby K, et al. Acute coronary care in the elderly. Part I. Circulation, 2007; 115: 249–256 11. Daly C, DeStavola B, Sendon J, et al. Predicting prognosis in stable angina: results from the Euro heart survey of stable angina: prospective observational study. BJM, 2006; 332: 262–272 12. Daly C, Norrie J, Murdoch D, et al. The value of routine non-invasive tests to predict clinical outcome in stable angina. Eur Heart J, 2003; 24: 532–540 13. Aroesty J, McKay R, Heller G, et al. Simultaneous assessment of left ventricular systolic and diastolic dysfunction during pacing-induced ischemia. Circulation, 1985; 71: 889–900 14. Shaw L, Bugiardini R, Merz C. Women and ischemic heart disease: evolving knowledge. J Am Coll Cardiol, 2009; 54: 1561–1575 15. Kasser I, Bruce R. Comparative effects of aging and coronary heart disease on submaximal and maximal exercise. Circulation, 1969; 39: 759–774 16. Wennberg D, Malenka D, Sengupta A. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in the elderly: epidemiology, clinical risk factors, and in-hospital outcomes. Am Heart J, 1999; 137: 639–645 17. De Gregorio J, Kobayashi Y, Albiero R. Coronary artery stenting in the elderly: short-term outcome and long-term angiographic and clinical follow-up. J Am Coll Cardiol, 1998; 32: 577–583 18. Niebauer J, Sixt S, Zhang F. Contemporary outcome of cardiac catheterizations in 1085 octogenarians. Intern J Cardiol, 2004; 93: 225–230 19. Bryniarski L, Kawecka-Jaszcz K. Czy istnieją granice wieku w kardiologii interwencyjnej? Przezskórne interwencje wieńcowe w wieku podeszłym. Gerontol Pol, 2013; 3: 153–161 20. Taddei G, Weintraub W, Douglas J. Influence of age on outcome after percutaneous transluminal coronary angioplasty Am J Cardiol, 1999; 84: 245–251 21. McCallister B, Ligon R, O`Keefe J Jr. Late outcome following coronary angioplasty: a multivariate and univariate analysis of the risk of patient related clinical variables. J Am Coll Cardiol, 1992; 19: 23A 22. Wennberg D, Malenka D, Sengupta A. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in the elderly: epidemiology, clinical risk factors, and in-hospital outcomes. Am Heart J, 1999; 137 (4): 639–645 23. Mukherjee D, Wainess R, Dimick J. Variation in outcomes after percutaneous coronary interwention in the United States and predictors of periprocedural mortality. Cardiology, 2005; 103: 143–147

Przewlekła choroba wieńcowa w wieku podeszłym

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 199

24. Graham M, Ghali W, Faris P. Survival after coronary revascularization in the elderly. Circulation, 2002; 105: 2378–2384 25. The TIME Investigators. Trial of invasive versus medical therapy in elderly patients with chronic symptomatic coronary artery disease (TIME): a randomized trial. Lancet, 2001; 358: 951–957 26. The TIME Investigators. Trial of invasive versus medical therapy in elderly patients with chronic symptomatic coronary artery disease (TIME): a randomized trial. Lancet, 2001; 358: 951–957 27. Kaiser C, Kuster G, Erne P. Risk and benefits of optimised medical and revascularization therapy in elderly patients with angina – on-treatment analysis of the TIME trial. Eur Heart J, 2004; 25: 1036–1042 28. Dacey L, Likosky D, Ryan T Jr. Long-term survival after surgery versus percutaneous intervention in octogenarians with multivessel coronary disease. Ann Thorac Surg, 2007; 84: 1904–1911 29. Hlatky M, Boothroyd D, Bravata D. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary intervention for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet, 2009; 373: 1190–1197 30. Boden W, O’Rourke R, Teo K, et al. COURAGE Trial Research Group, Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med, 2007; 356 (15): 1503–1516 31. Chaitman B, Hardison R, Adler D, et al. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes randomized trial of different treatment strategies in type 2 diabetes mellitus with stable ischemic heart disease: impact of treatment strategy. Circulation, 2009; 120 (25): 2529–2540 32. Henderson R, Pocock S, Clayton T, et al. Second Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA-2) Trial Participants. Seven-year outcome in the RITA-2 trial: coronary angioplasty versus medical therapy. J Am Coll Cardiol, 2003; 42 (7): 1161–1170 33. Genders T, Steyerberg E, Alkadhi H, et al. A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J, 2011; 32: 1316–1330

199

2017-06-28 14:15:55

PRACE POGLĄDOWE

Medyczne laboratorium diagnostyczne – zarządzanie przez jakość Medical diagnostic laboratory – management by quality Agnieszka Woźniak-Kosek Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr hab. n. med. Agnieszka Woźniak-Kosek Streszczenie. W trosce o dobro pacjenta o użyteczności diagnostyczno-klinicznej pojedynczego wyniku badania laboratoryjnego decyduje należyta jakość jego wykonania. Do diagnosty laboratoryjnego należy obowiązek wykonania oceny jakości analitycznej wyniku badania zgodnie z aktualną wiedzą opartą na dostępnych dowodach naukowych. Pomocnym elementem w pracy laboratoryjnej – zarówno analitycznej, jak i mikrobiologicznej – jest uczestnictwo w prowadzonej zewnętrznej i wewnątrzlaboratoryjnej kontroli jakości badań i właściwej interpretacji uzyskanych w laboratorium wyników kontrolnych. Tworzenie systemów zarządzania jakością w medycznych laboratoriach diagnostycznych, a także w niedalekiej przyszłości wypracowanie zasad dla krajowego systemu oceny jakości pracy w takich placówkach, jest bardzo ważnym czynnikiem, który będzie warunkował jakość świadczonych usług diagnostycznych. Słowa kluczowe: jakość, kontrola jakości, zapewnienie jakości, system oceny Abstract. The usefulness of diagnostic and clinical outcome of a single laboratory test is determined by due quality of its performance in the interest of patients. A laboratory diagnostician is obliged to perform an assessment of the analytical quality of the test result according to current knowledge based on available scientific evidence. A helpful element in laboratory work, both analytical and microbiological, is participation in external and internal quality control of tests carried out, and correct interpretation of control results obtained in the laboratory. Creating quality management systems in medical diagnostic laboratories and developing, in the near future, the rules for a national system of work quality assessment in such institutions, is a very important factor that will determine the quality of diagnostic services. Key words: quality, quality control, quality assurance, evaluation system Nadesłano: 8.12.2016. Przyjęto do druku: 13.03.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (2): 200–207 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Historia zarządzania przez jakość w Europie wiąże się nierozerwalnie z powstaniem w 1956 roku Wspólnoty Europejskiej [1]. Stworzenie wspólnego rynku towarów i usług zrodziło konieczność ustalenia wspólnych wymagań oraz metod badań i kontroli między innymi w obszarze laboratoryjnej diagnostyki medycznej. Pionierem był Niemiecki Instytut Normalizacyjny, który w 1977 roku złożył wniosek do Międzynarodowej Organizacji Normalizacyjnej (International Organization for Standardization – ISO) o ujednolicenie norm krajowych. Pierwszym efektem pracy powołanego w 1980 roku Komitetu Technicznego ISO ds. zarządzania jakością i zapewnienia jakości była norma ISO 8402, a następnie seria norm 9000, 200

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 200

Adres do korespondencji dr hab. n. med. Agnieszka Woźniak-Kosek Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej WIM CSK MON ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 817 251 e-mail: awozniak-kosek@wim.mil.pl

i w konsekwencji norma PN-EN ISO/IEC 17 025, opisująca wymagania dla laboratoriów badawczych [2]. Specyfikę wymagań związanych z wykonywaniem badań w laboratoriach diagnostycznych zawarto znacznie później w normie PN-EN ISO 15 189:2008 zaktualizowanej w 2013 roku [3]. Na jakość w każdym laboratorium składają się wszystkie etapy/czynności pracy wykonywanej przez zatrudnione osoby. Tylko poprzez kompleksowe podejście do analiz laboratoryjnych można mieć wpływ na prawidłową ocenę niepewności uzyskanego w laboratorium wyniku. Obiektywnym dowodem na to, że laboratorium działa zgodnie z najlepszą praktyką laboratoryjną, jest akredytacja, której proces przedstawiono schematycznie na rycinie 1. [4,5] LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:55

PRACE POGLĄDOWE Cały proces przygotowania laboratorium do złożenia wniosku o akredytację można podzielić na dwa etapy. proces akredytacji

Etap pierwszy złożenie wniosku o akredytację

przegląd wniosku o akredytację

przegląd nadesłanej dokumentacji i wizytacja wstępna* * nieobowiązkowa (na życzenie laboratorium)

przygotowanie procesu oceny i powołanie zespołu oceniającego

przeprowadzenie oceny w laboratorium oraz obserwacja prowadzonych usług

ocena wdrożenia zaleceń lub działań korygujących

podsumowanie oceny

decyzja o udzieleniu akredytacji i o jej zakresie lub odmowie udzielenia akredytacji

Rycina 1. Schemat procesu akredytacji Figure 1. Accreditation process diagram

Proces przygotowania laboratorium do akredytacji PCA W obszarze działania laboratoriów medycznych zastosowanie mają dwie wspomniane wcześniej normy: ISO PN-EN 17 025 i ISO PN-EN 15 189:2013–05, oraz dokument Polskiego Centrum Akredytacji (PCA) oznaczony symbolem DAB-07 „Akredytacja laboratoriów medycznych – wymagania szczegółowe” [5], opracowany przy współudziale Komitetu Technicznego ds. Medycznych Laboratoriów Diagnostycznych. Wykaz akredytowanych podmiotów medycznych – polskich laboratoriów medycznych (dane dostępne w serwisie PCA) – przedstawiono w tabeli 1. Medyczne laboratorium diagnostyczne – zarządzanie przez jakość

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 201

Należy przygotować odpowiednią dokumentację systemu zarządzania, w skład której wchodzi opracowanie Księgi Jakości (KJ), Procedur Ogólnych (PO) i Badawczych (PB), Instrukcji (I), oraz pozostałej dokumentacji związanej z wyposażeniem medycznego laboratorium diagnostycznego. Najczęściej w placówkach medycznych, takich jak szpital, funkcjonuje kilka różnych laboratoriów o różnym profilu. W takim przypadku o akredytację występuje podmiot główny, stąd podczas tworzenia dokumentacji należy dokonać rozdziału dokumentacji ogólnej od badawczej w poszczególnych komórkach organizacyjnych, np. części bakteriologicznej, analitycznej, immunologicznej, biochemicznej itp. Zespół ekspertów przygotowujący dokumentację ogólną powinien być przeszkolony w zakresie stosowanych norm i uzgodnień oraz sposobu tworzenia dokumentów [6]. Do zadań ww. zespołu należeć ma stworzenie dokumentacji KJ oraz PO w taki sposób, by opisać już istniejące zasady pracy, a te nieopisane dostosować, ewentualnie należy je zmodyfikować, by były zgodne z systemem opisanym w wybranych normach. Do opracowania dokumentacji badawczej najlepiej wyznaczać osoby zatrudnione w laboratorium w procesie diagnostycznym. Jeśli pracownicy laboratorium nie realizują badań opisanych w normach, mają obowiązek opisać wykonane działania w odpowiednich procedurach. Przygotowana procedura musi być sprawdzona oraz zatwierdzona przez kierownika laboratorium i przedstawiona do zatwierdzenia dyrekcji placówki medycznej.

Etap drugi Rozpoczyna się w momencie zatwierdzenia ww. dokumentów [7]. Wdrożenie dokumentacji najlepiej przeprowadzić poprzez szkolenie pracowników. Efekty tych działań najlepiej sprawdzać przez przeprowadzanie audytów wewnętrznych. Norma PN-EN ISO 17 025:2005 nie precyzuje, ile audytów wewnętrznych powinno się odbyć w ciągu roku. Przyjmuje się, że takie sprawdzenie powinno mieć miejsce przynajmniej raz w roku. Aby dobrze przygotować się do audytu, należy przygotować harmonogram z podziałem na poszczególne komórki organizacyjne placówki medycznej. Kierownicy poszczególnych laboratoriów powinni zostać poinformowani o zakresie audytu i jego terminie. W przypadku wykrycia niezgodności osoba odpowiedzialna za dany obszar badawczy powinna określić przyczynę jej powstania i zaproponować działania korygujące, mające na celu usunięcie niezgodności i zapobieganie ich ponownemu powstawaniu. 201

2017-06-28 14:15:55

PRACE POGLĄDOWE

Tabela 1. Lista akredytowanych laboratoriów medycznych w Polsce Table 1. List of accredited medical laboratories in Poland laboratorium medyczne

akredytacja

skrócony zakres działalności

Laboratorium Medyczne BRUSS Grupa ALAB Sp. z o.o. ul. Powstania Styczniowego 9b 81-519 Gdynia

AM001 data ważności certyfikatu: 16.11.2018 akredytacja od: 17.11,2010

chemia kliniczna i analityka medyczna – krew pełna, surowica, mocz, płyny ustrojowe, osocze; hematologia, koagulologia – krew pełna, osocze bakteriologia, parazytologia, wirusologia, serologia infekcyjna – surowica, mocz, kał, wymazy, płyny ustrojowe serologia transfuzjologiczna – krew pełna, elementy morfotyczne krwi, osocze pobieranie próbek – krew pełna

Synevo Sp. z o.o. ul. Gdecka 3 B 04-137 Warszawa

AM002 data ważności certyfikatu: 13.12.2018 akredytacja od: 14.12.2010

chemia kliniczna i analityka medyczna – krew pełna, surowica, osocze, mocz hematologia, koagulologia – krew pełna, osocze immunologia – surowica bakteriologia, serologia infekcyjna – mocz, kał, wymazy, surowica serologia transfuzjologiczna – krew pełna, elementy morfotyczne krwi, surowica, osocze pobieranie próbek – krew pełna

AM003 Diagnostyka Sp z o.o. ul. Prof. Michała Życzkowskiego 16 data ważności certyfikatu: 3.05.2019 31-864 Kraków akredytacja od: 4.05.2011

chemia kliniczna – surowica, osocze hematologia, koagulologia – krew pełna, osocze wirusologia – osocze, surowica serologia transfuzjologiczna – krew pełna toksykologia – krew pełna, surowica, mocz pobieranie próbek – krew pełna

Diagnostyka Sp. z o.o. Laboratorium Oddziału Śląsk ul. Mikołowska 53 40-065 Katowice

AM004 data ważności certyfikatu: 24.01.2020 akredytacja od: 25.01.2012

chemia kliniczna i analityka medyczna – krew pełna, surowica, osocze, nasienie hematologia, koagulologia – krew pełna, osocze immunologia – surowica bakteriologia – mocz, kał, wymazy, krew pełna pobieranie próbek – krew pełna

ALAB laboratoria Sp. z o.o. ul. Stępińska 22/30 00-739 Warszawa

AM005 data ważności certyfikatu: 1.07.2020 akredytacja od: 02.07.2012

chemia kliniczna – krew pełna, surowica, osocze, mocz hematologia i koagulologia – krew pełna, elementy morfotyczne krwi, osocze immunologia – surowica bakteriologia, mikologia, serologia infekcyjna – kał, wymazy, surowica, inne tkanki i komórki serologia transfuzjologiczna – elementy morfotyczne krwi/osocze genetyka medyczna – wymazy pobieranie próbek – krew pełna

Diagnostyka Sp. z o.o. Laboratorium Oddziału Warszawa ul. Poniatowskiego 26 08-110 Siedlce

AM006 data ważności certyfikatu: 2.09.2020 akredytacja od: 3.09.2012

chemia kliniczna – surowica, osocze hematologia – krew pełna, elementy morfotyczne krwi pobieranie próbek – krew pełna

INVICTA Sp. z o.o. ul. Trzy Lipy 3 80-172 Gdańsk

AM007 data ważności certyfikatu: 25.03.2021 akredytacja od: 26.03.2013

chemia kliniczna – surowica, osocze hematologia, koagulologia – krew pełna, osocze immunologia – surowica pobieranie próbek – krew pełna

ALAB Laboratoria Sp. z o.o. ul. Stępińska 22/30 00-739 Warszawa

AM008 data ważności certyfikatu: 28.09.2018 akredytacja od: 29.09.2014

chemia kliniczna i analityka kliniczna – krew pełna, surowica, osocze, mocz hematologia i koagulologia – krew pełna, osocze immunologia – surowica, osocze pobieranie próbek – krew pełna

Źródło: Polskie Centrum Akredytacji

202

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 202

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:55

PRACE POGLĄDOWE

Tabela 1. Lista akredytowanych laboratoriów medycznych w Polsce Table 1. List of accredited medical laboratories in Poland DIAKLIN Sp z o.o. ul. Bielska 4 43-400 Cieszyn

AM009 data ważności certyfikatu: 15.02.2019 akredytacja od: 16.02.2015

chemia kliniczna – surowica, osocze pobieranie próbek – krew pełna

Centrum Onkologii im. Prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy ul. I. Romanowskiej 2 85-796 Bydgoszcz

AM0010 data ważności certyfikatu: 10.02.2019 akredytacja od: 11.02.2015

bakteriologia, mykologia, serologia infekcyjna – krew pełna, surowica, mocz, kał, wymaz chemia kliniczna – surowica

Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. Norberta Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. Kopcińskiego 22 90-153 Łódź

AM0011 data ważności certyfikatu: 31.01.2020 akredytacja od: 1.02.2016

chemia kliniczna i analityka medyczna – krew pełna, surowica, osocze, mocz, płyny ustrojowe, kał hematologia, koagulologia – krew pełna, osocze immunologia – surowica, mocz, płyny ustrojowe serologia transfuzjologiczna – krew pełna, elementy morfotyczne krwi, surowica, osocze pobieranie próbek – krew pełna

Centrum Diagnostyki Laboratoryjnej Maryla Drynkowska-Panasiuk ul. J.U. Niemcewicza 19 93-024 Łódź

AM0012 data ważności certyfikatu: 24.05.2021 akredytacja 25.05.2017

chemia kliniczna i analityka medyczna – krew pełna, surowica, mocz, kał, hematologia, koagulologia -krew pełna, osocze, immunologia – surowica

Źródło: Polskie Centrum Akredytacji

Przykładowy obieg informacji oraz materiału biologicznego w medycznym laboratorium diagnostycznym W posiadanym przez placówkę medyczną X laboratoryjnym systemie dostarczania zlecenia na wykonanie badania mogą one występować w dwojakiej formie: ujednoliconych druków zleceń (wersja papierowa) oraz zleceń elektronicznych [8]. Wypełnione druki zleceń na badanie laboratoryjne (opatrzone kodem paskowym o takim samym numerze co pasek z kodem naklejonym na probówce/probówkach z materiałem do badania) trafiają z oddziałów szpitalnych lub innych punktów pobrań materiałów, np. z poradni, do rejestracji w medycznym laboratorium diagnostycznym. W tym miejscu są one skanowane za pomocą czytnika kodów i wprowadzane do elektronicznego systemu laboratoryjnego. Po dokonaniu skanu zlecenia osoba obsługująca czytnik sprawdza poprawność zarejestrowanych badań ze zleceniem. Poza automatyczną rejestracją badań w krytycznych sytuacjach system umożliwia rejestrację manualną, gdzie laborant rejestruje badania z listy, wybierając je według kodu bądź nazwy. Dostarczony do laboratorium materiał biologiczny pochodzący od pacjenta powinien być rozdzielany, każda próbka jest skanowana czytnikiem kodów kreskowych. Na tym etapie umożliwia to wychwycenie pierwszych pomyłek związanych z rejestracją próbek bądź skorygowanie ewentualnych braków materiału Medyczne laboratorium diagnostyczne – zarządzanie przez jakość

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 203

czy zleceń. Następnie próbka trafia do odpowiedniej pracowni, gdzie poddawana jest analizie. Aparat, na którym próbka jest badana, odczytuje informacje dotyczące rodzaju analiz do wykonania z bazy elektronicznej. Jest to możliwe, ponieważ dane ze zlecenia zeskanowane w rejestracji są następnie drogą elektroniczną poprzez sieć wewnętrzną placówki X przesyłane do poszczególnych aparatów diagnostycznych. Drugim rodzajem zleceń są zlecenia w formie elektronicznej, które trafiają do rozdzielni laboratorium z oddziałów szpitalnych poprzez zainstalowane terminale bądź drogą internetową w przypadku jednostek zewnętrznych. Zlecenia elektroniczne są weryfikowane podobnie jak te przywożone z wypełnionym już formularzem poprzez skanowanie materiału w rozdzielni laboratorium. Program używany w laboratorium powinien komunikować się z nadrzędnym systemem szpitalnym za pomocą protokołów uznawanych za międzynarodowe standardy w wymianie informacji medycznych. Pełnym zsynchronizowaniem systemu laboratoryjnego obiegu zlecenia i próbek oraz nadrzędnego systemu całego szpitala zajmują się kompetentni informatycy działający na terenie szpitala. Dzięki połączeniu obu systemów informatycznych można zlecać badania z systemu szpitala do laboratorium drogą elektroniczną, natomiast po ich wykonaniu i zatwierdzeniu przez diagnostę laboratoryjnego mogą być one przesyłane z sieci laboratorium do systemu szpitala. Dostęp do modułu zlecania oraz odbiór wyników drogą elektroniczną, a także 203

2017-06-28 14:15:55

PRACE POGLĄDOWE

punkt pobrań materiału do badań

rejestracja próbek

rozdział do poszczególnych pracowni diagnostycznych

przykładowa pracownia

aparat do analiz

oddział, komórka wewnętrzna placówki

komputer

serwer

przesyłanie wyników drogą elektroniczną

obieg materiału

drukarka centralna

obieg wyniku obieg zleceń elektroniczny obieg wyników elektroniczny obieg zleceń

Rycina 2. Droga przyjęcia i rejestracji zleceń i materiału przychodzących do laboratorium w przykładowym szpitalu X Figure 2. Channel of receiving and registering the incoming orders and material arriving to a laboratory of a sample hospital X

wyników w formie papierowej, mają tylko osoby upoważnione przez dyrekcję danej placówki. Monitorowanie pracy laboratorium jest możliwe dzięki śledzeniu danego zlecenia w laboratorium. System ten pokazuje między innymi, gdzie aktualnie znajduje się wskazana próbka (na jakim etapie badania) i gdzie powinna trafić (do jakiej pracowni w laboratorium). Program powinien ponadto oferować informację o uzyskanych wynikach oraz historii konkretnego zlecenia. Prowadzona jest także rejestracja wszelkich wpisów i zmian w systemie – zapisuje się ich datę, godzinę i użytkownika. Archiwizacja danych powinna być dokonywana w oparciu o serwer baz danych. Na nim przechowywane są wszystkie informacje 204

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 204

niezbędne do funkcjonowania laboratorium. Kopie bezpieczeństwa powinny być wykonywane na koniec każdego dnia pracy i przechowywane na serwerze. Na rycinie 2. przedstawiono schematycznie obieg materiału i informacji w przykładowym laboratorium medycznym.

Polityka jakości Opracowanie i wdrożenie Systemu Zarządzania Jakością w laboratorium ma na celu wspomaganie i poprawę jakości w zakresie diagnostyki laboratoryjnej, a w przypadku konkretnej profilowanej pracowni poprawę jakości LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:55

PRACE POGLĄDOWE

KSIĘGA JAKOŚCI polityka jakości system zarządzania jakością cele i zobowiązania schemat organizacyjny PROCEDURY OGÓLNE, POMIAROWE I BADAWCZE Co i kiedy należy zrobić? Kto za to odpowiada?

INSTRUKCJE Jak to zrobić?

Rycina 3. Struktura dokumentacji systemu zarządzania Figure 3. Management system documentation structure

w zakresie wykonywanych badań. Dążeniem całego personelu laboratorium jest wykonywanie badań materiału pochodzącego od pacjentów w sposób jak najbardziej efektywny. Podstawowe uwarunkowania i zasady regulujące realizację stawianych przez kierownictwo laboratorium celów jakościowych są opisywane w Księdze Zarządzania Jakością. Opracowanie to zawiera informacje dla pacjenta oraz analityków na temat działań podejmowanych przez laboratorium i poszczególne pracownie w celu zapewnienia właściwej jakości wszystkim świadczonym usługom diagnostycznym. Kierownik danego laboratorium i jego personel zobowiązują się do przestrzegania procesów opisanych w Księdze Zarządzania Jakością [9–11]. Przyjęta polityka jakości powinna zmierzać do ustalenia i utrzymania skutecznego systemu zarządzania jakością zgodnego z wymaganiami norm PN-EN ISO 9001, PN-EN ISO 17 025 oraz PN-EN ISO 15 184, a także z zasadami dobrej pracy laboratoryjnej (good laboratory practice – GLP) [2,3].

Kontrola jakości Gwarancją wiarygodności badań wykonywanych przez medyczne laboratorium diagnostyczne są wyniki uzyskiwane w programach kontroli wewnątrzlaboratoryjnej i międzylaboratoryjnej. Ważne, by wszystkie oznaczane w laboratorium parametry były objęte programem kontroli jakości [12,13]. Kontrola wewnątrzlaboratoryjna powinna być prowadzona w oparciu o materiały kontrolne Medyczne laboratorium diagnostyczne – zarządzanie przez jakość

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 205

renomowanych firm, których jakość została potwierdzona certyfikatami. Podstawowym elementem w budowie systemu kontroli wewnątrzlaboratoryjnej jest wyznaczenie całkowitego błędu dopuszczalnego. Dodatkowym narzędziem kontroli jakości badań jest kontrola międzylaboratoryjna w oparciu o uczestnictwo w krajowych i zagranicznych programach kontroli międzylaboratoryjnej (w pracowni mikrobiologicznej, która może prowadzić diagnostykę w kierunku wykrywania wirusów grypy, np. WHO External Quality Assessment Programme for the Detection of Influenza Virus Type A by PCR) [8]. Uzyskane wyniki powinny być szczegółowo analizowane przez kierownictwo laboratorium oraz personel wykonujący badania.

Personel Personel medycznego laboratorium diagnostycznego powinni stanowić w większości diagności i technicy laboratoryjni, specjaliści z zakresu analityki medycznej i mikrobiologii. Każdy pracownik powinien być przeszkolony w zakresie procedur systemu jakości, ponadto personel laboratorium powinien mieć możliwość korzystania z zewnętrznych szkoleń służących podnoszeniu jego wiedzy z zakresu wykonywanej pracy laboratoryjnej [8,9].

Akredytacja w medycznym laboratorium diagnostycznym – korzyści czy problemy Na podstawie rozporządzenia z 11 października 2016 r. zostały ogłoszone jednolite standardy jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych [14]. Na każdym etapie zlecenia wykonania analiz laboratoryjnych powierzonego materiału muszą być zachowane tzw. dowody z przeprowadzanej pracy. Dokumenty te są niezbędne do odtworzenia całego procesu badawczego każdej analizowanej próbki, zwłaszcza w przypadku skargi ze strony zlecającego badania lub wystąpienia niezgodności. Takie działania wymuszają konieczność tworzenia różnych zapisów, które przy dużej liczbie badań mogą utrudniać pracę. Z praktyki wynika, że jeżeli laboratorium zdecyduje się na prowadzenie dokumentacji systemu zarządzania w formie papierowej, musi być dobrze przygotowane do zarządzania tymi danymi. Zbyt duża liczba dokumentów może zniechęcić pracowników laboratorium do postępowania zgodnie z wdrożonym systemem. Można rozważyć wprowadzenie systemu elektronicznego przechowywania dokumentacji, gdzie będzie możliwe automatyczne wygenerowanie żądanego zestawienia. Należy jednak pamiętać, że zanim zostanie wprowadzony system komputerowy, 205

2017-06-28 14:15:56

PRACE POGLĄDOWE wcześniej trzeba przeszkolić pracowników i zapoznać ich ze wszystkimi założeniami systemu elektronicznego zarządzania.

Księga Jakości, Procedury Ogólne, Procedury Badawcze, Instrukcje szczegółowe na stanowisku pracy diagnosty laboratoryjnego dotyczące medycznego laboratorium diagnostycznego Obowiązkiem kierownictwa laboratorium, które zamierza ubiegać się o akredytację, jest opracowanie dokumentacji związanej z systemem zarządzania. Dokumentacja ta formułuje wymagania i deklaruje ich spełnienie. Najważniejszym dokumentem systemu zarządzania jest sformułowana na piśmie polityka jakości. Opisuje ona strategię laboratorium dotyczącą działania, rozwoju i doskonalenia systemu zarządzania. Powinna zawierać deklaracje kierownictwa w sprawie stosowania wymaganych norm, prowadzenia ciągłego doskonalenia, przeznaczenia niezbędnych środków finansowych na ten cel, identyfikacji oraz spełniania oczekiwań i potrzeb potencjalnych odbiorców usług medycznych. Polityka Jakości polega na zapewnieniu, że badania w laboratoriach danego podmiotu wykonywane są na możliwie najwyższym poziomie i zgodnie z dobrą praktyką laboratoryjną. W ramach realizacji polityki jakości powinna być zapewniona bezstronność i niezależność wykonywanych badań poprzez: stworzenie takich zasad, które będą gwarantować pełną odpowiedzialność personelu w zakresie wykonywanych badań analitycznych, stąd potrzeba zatrudnienia wysoko wykwalifikowanego personelu posiadającego uprawnienia i prawo wykonywania zawodu diagnosty laboratoryjnego, stałe dokształcanie personelu i natychmiastowe reagowanie na potrzeby zgłaszane przez lekarzy w zakresie diagnostyki pacjentów, wprowadzenie zasady, że wynagrodzenie personelu nie zależy od liczby wykonanych badań i nie jest w żaden sposób związane z uzyskanymi wynikami w procesie prowadzonych badań analitycznych. Drugim ważnym dokumentem w systemie zarządzania jest Księga Jakości (KJ). Stanowi ona źródło informacji na temat systemu zarządzania w laboratorium, a zwłaszcza wprowadzenia i utrzymania tego systemu. Schemat standardowej struktury dokumentacji systemu zarządzania laboratorium przedstawiono na rycinie 3. W górnej części piramidy przedstawiono dokumenty kluczowe dla działania systemu zarządzania w laboratorium. W dokumentach ze szczytu piramidy przywołane są dokumenty z niższych stopni. KJ opracowana dla laboratorium powinna zawierać: 206

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 206

politykę jakości, mierzalne cele jakości, opisy procesów i ich wzajemne powiązania, strukturę organizacji, w tym zakresy odpowiedzialności i uprawnień, opisy systemu zarządzania jakością, strukturę i zasady dystrybucji dokumentacji systemu zarządzania. Konstruując Księgę Jakości, należy pamiętać o takim jej redagowaniu, aby wszystkie sformułowania były jasne i jednoznacznie interpretowane [8,11]. Struktura KJ z podziałem na rozdziały, układ graficzny, numerację stron powinna zapewniać możliwość łatwego wprowadzania zmian lub wymiany nieaktualnych kart. Podstawowe znaczenie dla prawidłowego działania systemu zarządzania dotyczącego laboratorium mają Procedury Ogólne (PO) oraz procedury dotyczące procesów pomiarowych (PP) i/lub Procedury Badawcze (PB). Zadaniem procedur jest określenie relacji między jednostkami lub osobami objętymi danym elementem systemu, a także sposób wykonywania tych czynności. PO powinny zawierać odpowiedzi na pytania: co, jak i kiedy należy zrobić, oraz wskazywać osobę, która odpowiada za daną czynność. Dokument ten powinien zawierać następujące punkty: cel procedury, przedmiot procedury, zakres stosowania, odpowiedzialność, definicje, opis postępowania, dokumenty i zapisy, załączniki, status wydania. Podobną strukturę mają Procedury Pomiarowe i Badawcze, są one jednak rozszerzone o informacje dotyczące: monitorowania warunków otoczenia, wyposażenia stosowanego do laboratoryjnego badania analitycznego, metody badania, sposobu wyznaczenia niepewności pomiaru, dokumentowania wyników badania analitycznego. Dla wszystkich procedur obowiązujących w laboratorium przewidziana jest jednakowa szata graficzna oraz takie oznakowanie, które pozwoli na łatwą identyfikację, aktualizację i nadzorowanie dokumentu. Kolejnym dokumentem funkcjonującym w laboratorium diagnostycznym są instrukcje. Mają one charakter dokumentów wewnętrznych i służą do uregulowania zaleceń dotyczących konkretnej pracy, np. ważenia, pipetowania itp. Na podstawie instrukcji można krok po kroku wykonać daną czynność laboratoryjną. Powinny one zawierać informacje o sposobie wykonania opisywanej LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:56

PRACE POGLĄDOWE czynności oraz wymieniać niezbędne materiały, urządzenia konieczne do wykonania opisywanej analizy, ponadto na ich podstawie powinny być identyfikowalne osoby wykonujące poszczególne etapy pracy laboratotyjnej na poszczególnych stanowiskach. Ważnym elementem są także warunki, jakie muszą być spełnione do zachowania powtarzalności danej metody, oraz zasady udokumentowania czynności analitycznej, rejestracji, oceny itp. W diagnostycznym laboratorium medycznym powinny także funkcjonować formularze opracowywane i utrzymywane w celu zapisywania danych, dzięki którym można wykazać zgodność funkcjonowania systemu zarządzania jakością w laboratorium z wymogami dokumentów nadrzędnych, np. norm. Zaleca się, aby formularze były zatwierdzone, czytelne, aktualne, dostępne i łatwe do odszukania. Powinny być także chronione przed zniszczeniem, zaginięciem i uszkodzeniem przez cały okres przechowywania.

Zmiany zakresu akredytacji Przez akredytację należy rozumieć uznanie przez jednostkę akredytującą kompetencji laboratorium do wykonywania określonych działań analityczno-badawczych [4]. Zmiana zakresu akredytacji w diagnostycznym laboratorium medycznym możliwa jest w przypadku: nowych obiektów badawczych już akredytowanymi metodami, nowych technik badań lub metod badawczych, nowych obszarów technicznych świadczonych usług diagnostycznych w obrębie całej placówki medycznej.

Podsumowanie Wdrożony i certyfikowany system zarządzania jakością w diagnostycznym laboratorium medycznym pozwala nie tylko na uporządkowanie pracy laboratorium, ale ułatwia również działalność całej placówki. Celem nadrzędnym posiadania akredytacji dla całego szpitala jest wprowadzenie uporządkowanego systemu pracy. Przedstawia w jasny sprecyzowany sposób zakres odpowiedzialności i kompetencji dla poszczególnych pracowników, ustala czytelny i prosty w przekazie sposób postępowania w określonych sytuacjach nie tylko diagnostycznych, ale także pozwala systematycznie, zgodnie z założonym harmonogramem podnosić kwalifikacje personelu. Akredytacja jest mechanizmem wykorzystywanym w celu zapewnienia publicznego zaufania w odniesieniu do jakości i wiarygodności działań bardzo ważnych z punktu widzenia zdrowia publicznego. Aby potwierdzić wysoką jakość przeprowadzanych badań Medyczne laboratorium diagnostyczne – zarządzanie przez jakość

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 207

laboratoryjnych, diagnostyczne laboratoria medyczne powinny uczestniczyć w badaniach biegłości. Udział w nich daje możliwość uzyskania potwierdzenia kompetencji laboratorium przez niezależną placówkę zewnętrzną mającą uprawnienia do oceny z danego obszaru analitycznego. Mogą to być instytucje krajowe, ale także zagraniczne, nie tylko z Unii Europejskiej. Akredytacja może być narzędziem, które znacznie ułatwi dostęp do globalnego rynku usług laboratoryjnych w myśl zasady „raz badany lub certyfikowany – wszędzie akceptowany”. W Polsce jest to co prawda sprawa przyszłości, ponieważ akredytowanych wg normy PN-EN ISO 15 189 medycznych laboratoriów diagnostycznych jest zaledwie 11, podczas gdy we Francji 126, w Rumunii 27, w Hiszpanii 32, a w Norwegii 13 [10].

Piśmiennictwo 1. Rozbicka B, Brulińska-Ostrowska E. Budowa i wdrażanie systemu zarządzania w laboratoriach Państwowego Zakładu Higieny. Roczniki PZH 2008; 58 (4): 381–388 2. PN-EN ISO/EIC 17 025:2005/APL:2007 Ogólne wymagania dotyczące kompetencji laboratoriów badawczych i wzorcujących 3. PN-EN ISO 15 189:2013–05 Laboratoria medyczne – szczegółowe wymagania dotyczące jakości i kompetencji 4. Polskie Centrum Badań i Certyfikacji, Dokument DA-01 Opis systemu akredytacji Wydanie 9, 2016 r. 5. Polskie Centrum Badań i Certyfikacji, Dokument DAB-O7 Akredytacja laboratoriów badawczych. Wymagania szczegółowe. Wydanie 10, 2013 r. 6. Michalski R, Mytych J. Akredytacja laboratoriów badawczych wg Normy PN-EN ISO/EIC 17 025. Elamed 2008: 1–138 7. Pawełczyk J. Akredytacja szansą dla laboratoriów. Laboratorium, 2007; 3: 14–15 8. Woźniak-Kosek A, Szpon J. A laboratory work – the quality of virological tests in the context of the competence of the personnel. Military Pharm Med, 2013; 4: 21–26 9. Woźniak-Kosek A. Zarządzanie czynnikiem ludzkim w laboratorium. Skuteczne techniki motywowania pracowników w zespole. Zakażenia, 2016; 5: 88–93 10. Akredytacja diagnostycznych laboratoriów medycznych. Zapewnienie bezpieczeństwa i zaufania. Lab, 2000; 3: 38–39 11. Ćwiek-Ludwicka K, Windyga B, Karłowski K. Zapewnianie jakości w laboratoriach mikrobiologii żywności. Roczniki PZH, 1996; 47 (4): 359–369 12. Świątkowska E. Kontrola jakości w medycznym laboratorium diagnostycznym –stan aktualny a perspektywy. J Lab Diag, 2011; 47 (1): 45–50 13. Marczewska J, Mysłowska K. Dobra praktyka mikrobiologiczna w laboratorium w wytwórni farmaceutycznej. www.labportal.pl 14. Dz. U. RP z 11 października 2016 r., poz. 1665 w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych

207

2017-06-28 14:15:56

PRACE POGLĄDOWE

Współczesne metody leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem Contemporary treatment methods in neovascular type of age related macular degeneration Paulina Renke, Piotr Chaniecki Kliniczny Oddział Okulistyczny 5. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką SP ZOZ w Krakowie; kierownik: kmdr por. lek. Piotr Chaniecki Streszczenie. Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD) to choroba degeneracyjna siatkówki centralnej, która doprowadza do poważnego pogorszenia ostrości wzroku. Patogeneza choroby nie jest do końca poznana – przyjmuje się, że jest wieloczynnikowa. AMD występuje w dwóch postaciach klinicznych: suchej (postać zaniku geograficznego i/lub druzów) oraz wysiękowej (postać podsiatkówkowej błony neowaskularnej). Obecnie prowadzone są liczne badania nad rozwojem skutecznego leczenia wysiękowej postaci AMD. Złotym standardem leczenia wysiękowej postaci AMD jest podawanie doszklistkowe leków antyangiogennych. Opracowywane są leki, które byłyby podawane w postaci implantu i umożliwiały długotrwałe uwalnianie substancji czynnej, co ograniczyłoby potrzebę częstych interwencji zabiegowych. Trwają prace nad analizą zaburzonych szlaków metabolicznych i genów modulujących progres choroby w AMD oraz dostosowywaniem terapii do zaburzonych procesów. Próby leczenia wysiękowej postaci AMD nie ograniczają się do iniekcji preparatów do ciała szklistego. Poszukiwania nowej, skutecznej metody leczenia koncentrują się również wokół terapii zabiegowych, laserowych i operacyjnych. Słowa kluczowe: AMD, plamka żółta, nowe metody leczenia, iniekcje doszklistkowe Abstract. Age-related macular degeneration (AMD) is a degenerative disease of the central retina, which leads to a serious reduction in visual acuity. The pathogenesis of the disease is not fully understood, and assumed to be multifactorial. AMD occurs in two clinical types: nonexudative, dry form (geographic atrophy and/or drusen) and exudative, wet form (subretinal neovascular membrane). Currently, numerous studies are conducted on the development of effective treatment of neovascular AMD. The gold standard for the treatment of the wet AMD is intravitreal administration of anti-angiogenic drugs. Drugs are being developed that could be given in the form of implant and enable sustained release of the active substance, therefore reducing the need for frequent interventions. Ongoing studies on the analysis of disturbed metabolic pathways and genes that modulate progression of the disease would enable implementation of the targeted therapy. Attempts to treat the exudative form of AMD are not limited to injectable medications applied to the vitreous body. A search for a new, effective form of treatment is also focused at the surgical and laser intervention possibilities. Key words: AMD, macula, new methods of treatment, intravitreal injections Nadesłano: 2.11.2016. Przyjęto do druku: 13.03.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (2): 208–211 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (age-related macular degeneration – AMD) to choroba degeneracyjna siatkówki centralnej, która doprowadza do poważnego pogorszenia ostrości wzroku. Patogeneza choroby nie jest do końca poznana, przyjmuje się, że jest wieloczynnikowa. AMD występuje w dwóch postaciach klinicznych: suchej (postać zaniku geograficznego i/lub

208

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 208

Adres do korespondencji lek. Paulina Renke Kliniczny Oddział Okulistyczny 5. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką SP ZOZ ul. Wrocławska 1-3, 30-901 Kraków e-mail: paulinarenke@wp.pl

druzów) oraz wysiękowej (postać podsiatkówkowej błony neowaskularnej [ryc.]) [1]. W obrazie choroby można obserwować zmiany w obrębie fotoreceptorów, nabłonka barwnikowego siatkówki (retinal pigment epithelium – RPE), błony Brucha i w warstwie choriokapilarów [2]. Na rozwój i przebieg choroby mają wpływ czynniki genetyczne, środowiskowe,

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:56

PRACE POGLĄDOWE

Rycina 1. Fotografia dna oka. Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, postać wysiękowa. Figure 1. Fundus photo. Age-related macular degeneration – exudative form.

funkcjonalne i metaboliczne oraz ich wzajemne interakcje. Do rozwoju AMD przyczyniają się cztery procesy zachodzące w siatkówce: lipofuscynogeneza, druzogeneza, proces zapalny i neowaskularyzacja [3]. Czynniki ryzyka rozwoju AMD to: wiek – w grupie wiekowej 55–64 lata ryzyko zachorowania wynosi 0,1%, po 75. roku życia zwiększa się do 7%, płeć – u osób po 75. roku życia częściej z powodu AMD chorują kobiety, rasa – częściej występuje u osób rasy białej (chorobowość utrzymuje się na poziomie 0,5–1,9%) niż u rasy czarnej (0,4–0,6%), u rasy żółtej wynosi 0,87%, czynniki genetyczne – zwiększona częstość występowania starczego zwyrodnienia plamki u członków rodziny osoby chorej; wyodrębniono geny, które odpowiadają za część genetycznej predyspozycji do choroby, i potwierdzono rolę dopełniacza w patogenezie AMD, kolor tęczówek (częściej chorują osoby o jasnych, niebieskich tęczówkach), wada refrakcji (częstsze występowanie AMD u osób z nadwzrocznością), palenie tytoniu – większość badań potwierdza zwiększoną częstość występowania AMD u palaczy, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, miażdżyca mają wpływ na rozwój AMD, zwłaszcza postaci zaawansowanych, promieniowanie ultrafioletowe, światło widzialne – nadmierna ekspozycja na światło wpływa niekorzystnie na rozwój AMD. Obecność AMD w jednym oku stanowi ryzyko pojawienia się zmian w drugim oku (ryzyko określane jest

dla postaci wysiękowej na 26–42%, a dla postaci suchej na 25% w ciągu 5 lat) [4]. Obecnie prowadzone są liczne badania zmierzające do opracowania skutecznego leczenia wysiękowej postaci AMD. Złotym standardem leczenia tej postaci AMD jest podawanie doszklistkowe leków antyangiogennych. Opracowywane są leki, które miałyby być podawane w postaci implantu i umożliwiałyby długotrwałe uwalnianie substancji czynnej, co ograniczyłoby potrzebę częstych interwencji zabiegowych. Trwają prace nad analizą zaburzonych szlaków metabolicznych i genów modulujących progres choroby w AMD oraz dostosowywaniem terapii do zaburzonych procesów. Terapie genowe na obecnym poziomie badań klinicznych stają się wysoce prawdopodobnym kierunkiem leczenia wysiękowej postaci AMD [5]. Obecnie w terapii wysiękowej postaci AMD stosuje się iniekcje doszklistkowe leków hamujących angiogenezę. Leki te są inhibitorami czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (anty-VEGF). VEGF (vascular endothelial growth factor) to rodzina 7 białek, wśród których wyróżnia się 6 rodzajów (od A do E) oraz czynniki wzrostu łożyska (PIGF-1, PIGF-2). Za najważniejszy mediator angiogenezy uznaje się czynnik VEGF-A. VEGF jest białkiem odpowiedzialnym za powstawanie nowych naczyń, zwiększa ich przepuszczalność i nasila odpowiedź zapalną [6]. Wydaje się, że najważniejszą rolę w regulacji jego stężenia w gałce ocznej odgrywają komórki nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE) [7,8]. Terapia anty-VEGF-A jest wielkim sukcesem terapeutycznym okulistyki. Wprawdzie poprawę ostrości widzenia uzyskuje się u nielicznych chorych, ale u wielu pacjentów z postacią wysiękową AMD udało się powstrzymać jej pogorszenie [7]. Pierwszym wprowadzonym lekiem, zatwierdzonym przez FDA w 2004 roku, był pegaptanib sodu (Macugen), podawany w iniekcjach doszklistkowych w dawce 0,3 mg co 6 tygodni do zmienionego chorobowo oka. Pegaptanib jest zmodyfikowanym pegylowanym oligonukleotydem, który wiąże się wybiórczo i silnie z pozakomórkową formą śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF165), hamując jego aktywność [8]. Kolejnym lekiem, jednym z najczęściej stosowanych na świecie, jest bewacizumab (Avastin). Bezpieczeństwo stosowania bewacizumabu budzi wiele kontrowersji. To rekombinowane, humanizowane przeciwciało monoklonalne produkowane z użyciem technologii DNA w komórkach jajnika chomika chińskiego. Schemat podawania to 1,25 mg bewacizumabu w iniekcjach doszklistkowych do zmienionego chorobowo oka. Leczenie rozpoczyna się zwykle od serii 3 zastrzyków w odstępie 4–6 tygodni (dawka wysycająca). Następnie terapię doszklistkową kontynuuje się w zależności od stanu miejscowego [9,10]. Rok później na rynek amerykański wprowadzono ranibizumab (Lucentis). To fragment przeciwciała

Współczesne metody leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 209

209

2017-06-28 14:15:56

PRACE POGLĄDOWE monoklonalnego wytwarzanego w komórkach Escherichia coli za pomocą technologii rekombinacji DNA. Stosowany jest w dawce 0,5 mg w iniekcjach doszklistkowych do zmienionego chorobowo oka. Leczenie rozpoczyna się zwykle od wykonania serii 3 zastrzyków w odstępie 4–6 tygodni (dawka wysycająca). Następnie terapię doszklistkową kontynuuje się w zależności od stanu miejscowego [11,12]. W 2011 roku FDA zarejestrowała w leczeniu wysiękowej postaci AMD aflibercept (Eylea), który jest rekombinowaną chimeryczną cząsteczką zawierającą zewnątrzkomórkowe elementy wiążące receptorów VEGF 1 i 2, połączone z fragmentem Fc ludzkiej immunoglobuliny G. Jego działanie antagonistyczne w stosunku do VEGF jest oparte na wychwytywaniu krążących cząstek tego czynnika. Efektem leczenia jest zahamowanie zmian neowaskularnych, resorpcja płynu śródsiatkówkowego i podsiatkówkowego, zmniejszenie grubości siatkówki oraz poprawa widzenia centralnego. Podawany jest w iniekcjach doszklistkowych w dawce 2 mg do zmienionego chorobowo oka w serii 3 zastrzyków w odstępie miesiąca (dawka wysycająca), następnie co 2 miesiące w pierwszym roku terapii [13]. Schemat leczenia będący standardem rekomendowanym przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne obejmuje podawanie pierwszych trzech iniekcji w odstępie jednego miesiąca, następnie kolejne iniekcje podawane są w odstępie dwóch miesięcy [14]. Istnieje grupa pacjentów, u których mimo stosowanego powyższego schematu leczenia obserwowany jest utrzymujący się obrzęk siatkówki. W tej grupie pacjentów planuje się okołogałkowe iniekcje leków steroidowych w celu zmniejszenia komponenty zapalnej schorzenia [15,16]. Triamcynolon działa przeciwzapalnie i angiostatycznie. Badania wykazały, że hamuje napływ leukotrienów i prostaglandyn, które jako mediatory zapalenia biorą udział w patogenezie powstawania obrzęku plamki. Steroidy blokują także wydzielanie VEGF i wzmacniają barierę krew–siatkówka. Efektem tego jest zmniejszenie obrzęku siatkówki centralnej. Podawany jest w iniekcjach doszklistkowych lub pod torebkę Tenona w dawce 4–25 mg [17]. Deksametazon (Ozurdex) jest kortykosteroidem o silnym działaniu przeciwzapalnym i przeciwobrzękowym; zmniejsza odkładanie fibryny, przepuszczalność naczyń kapilarnych i migrację komórek fagocytarnych w odpowiedzi na bodziec zapalny. Lek podawany jest w postaci implantu, z którego stopniowo uwalniany jest deksametazon (0,7 mg), po podaniu do komory ciała szklistego [18]. Implanty do ciała szklistego, z powodu mniejszych powikłań ogólnoustrojowych i lepszej kontroli choroby, mogą okazać się obiecującą terapią w leczeniu wysiękowej postaci AMD. 210

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 210

Trwają poszukiwania nowych leków do leczenia wysiękowej postaci AMD, o całkiem różnych mechanizmach działania. Nowe terapie mają na celu zwiększenie skuteczności działania i bezpieczeństwa stosowania za pośrednictwem nowych mechanizmów działania [5]. Obecnie badane są następujące substancje: pazopanib (silny, działający wielokierunkowo inhibitor kinazy tyrozynowej receptorów naczyniowego czynnika wzrostu nabłonka [VEGFR] -1, -2 i -3, płytkowopochodnego czynnika wzrostu [PDGFR] – i -β oraz receptora czynnika komórek macierzystych [c-KIT]), bewasiranib, E10 030, anti tyrosine kinase, anti receptor kinase, watalanib, sirolimus, wolocyksymab, anti-nicotine agents, jednak w dotychczasowych badaniach klinicznych nie dowiedziono skuteczności w zahamowywaniu progresji choroby [19]. Próby leczenia wysiękowej postaci AMD nie ograniczają się do iniekcji preparatów do ciała szklistego. Poszukiwania nowej skutecznej metody leczenia koncentrują się również wokół terapii zabiegowych, laserowych i operacyjnych. Powszechnie stosowanym leczeniem jest celowana terapia fotodynamiczna za pomocą lasera PDT oraz werteporfiny jako substancji fotouczulającej. Zabieg polega na dożylnym podaniu leku, a następnie aplikacji laserem impulsów światła w zmieniono chorobowo okolicę siatkówki. Laser uaktywnia działanie leku w zmienionych naczyniach błony neowaskularnej, powodując ich selektywną okluzję. W odróżnieniu od fotokoagulacji laserowej, termicznej, nie niszczy on pozostałych tkanek siatkówki. Istnieją dowody, że terapia ta wyhamowuje progresję choroby i stabilizuje ostrość wzorku na wiele lat, nie jest jednak rekomendowana jako leczenie pierwszego rzutu w AMD [20]. Fotokoagulacja laserowa w leczeniu wysiękowej postaci AMD ma szereg ograniczeń. Stosowana jest do niszczenia nowo powstałych naczyń błony neowaskularnej jedynie pozadołkowo. Obecnie stanowi rzadko wykorzystywaną alternatywę leczenia [21]. Badano wpływ leczniczy radioterapii i brachyterapii. W monoterapii radioterapia nie przyniosła istotnych korzyści funkcjonalnych w leczeniu wysiękowej postaci AMD, jakąś szansą może być jednak brachyterapia epimakularna [22]. Metoda ta pozwoliłaby wykorzystać ograniczoną witrektomię i źródło emitujące promieniowanie beta – na obszar plamki. Obecnie trwają badania TheraSightTM Ocular Brachytherapy System [23]. Wytyczne PTO nie zalecają stosowania radioterapii ani zabiegów chirurgicznych, nie są więc one stosowane w codziennej praktyce klinicznej. Operacyjne leczenie AMD związane jest z próbami usuwania błony neowaskularnej lub krwotoku podsiatkówkowego, przemieszczaniem plamki oraz przeszczepianiem komórek nabłonka barwnikowego i komórek macierzystych. LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:56

PRACE POGLĄDOWE Chirurgiczne usunięcie podsiatkówkowych błon neowaskularnych jako metoda leczenia AMD było stosowane jako postępowanie alternatywne do leczenia laserowego [24]. Chirurgia podplamkowa wymaga wykonania PPV (witrektomii przez pars plana) i retinotomii w celu uzyskania dostępu do przestrzeni podsiatkówkowej. Następnie instrumentalnie usuwa się błonę neowaskularną wraz z tkanką bliznowatą i ewentualnie krwotokiem podsiatkówkowym [25]. Przemieszczenie plamki jest innym zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w AMD. Translokację plamki można wykonać po częściowym lub całkowitym przemieszczeniu siatkówki po retinotomii okrężnej – 360 stopni. Po zabiegach tego typu obserwuje się liczne powikłania, obejmujące odwarstwienia i przedarcia siatkówki, otwory plamki, pomarszczenie plamki oraz krwotok wewnątrzgałkowy. Ponadto przemieszczenie plamki po retinotomii 360 stopni wiąże się z koniecznością ustawienia głowy w pozycji skośnej, co koryguje się w następnych etapach zabiegami przesunięcia przyczepów mięśni zewnątrzgałkowych [26]. W zwyrodnieniach starczych plamki, w których poza błoną neowaskularną współwystępuje zniszczenie nabłonka barwnikowego, podejmuje się próby przeszczepienia jego komórek [27]. Źródłem komórek nabłonka barwnikowego może być egzogenny płodowy RPE albo autologiczny RPE z okolicy tęczówki [28] lub obwodowych rejonów siatkówki [29]. W ubiegłym roku w Moorfields Eye Hospital w Londynie przeprowadzono innowacyjną operację z wykorzystaniem komórek macierzystych. Zabieg polegał na zastąpieniu chorych komórek siatkówkowego nabłonka barwnikowego nowymi komórkami wyhodowanymi w laboratorium z komórek macierzystych [30]. W leczeniu postaci wysiękowej zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem istnieją wytyczone standardy postępowania, nadal trwają jednak badania nad nowymi metodami terapeutycznymi, co daje nadzieję na przyszłość dla wielu chorych.

Piśmiennictwo 1. Kański J, Bowling B. Okulistyka kliniczna. Wrocław 2013: 583–633 2. Algvere PV, Seregard S. Drusen maculopathy: a risk factor for AMD. Can we prevent visual loss? Acta Ophthalmol Scand, 2003; 81: 427–429 3. Ehrt O, Scheider A, Gundisch O, et al. Chirurgische Entfernung subforealer chorioidarer Neovascularisationen bei AMD. Ophthalm, 1999; 96: 421–427 4. Klein R, Peto T, Bird A, et al. The epidemiology of age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol, 2004; 137: 486–495 5. Caputo M, Zirpoli H, Di Benedetto R, et al. Perspectives of choroidal neovascularization therapy. Curr Drug Targets, 2011; 12: 234–242 6. Hoeben A, Landuyt B, Highley MS, et al. Vascular endothelial growth factor and angiogenesis. Pharmacol Rev, 2004; 56: 549–580 7. Kaczmarek R. Nowe możliwości leczenia wysiękowej postaci AMD. Przełom czy kontynuacja? Przegl Okul, 2012; 1: 1–2 8. Ng EW, Shima DT, Calias P, et al. Pegaptanib, a targeted anti-VEGF aptamer for ocular vascular disease. Nat Rev Drug Discov, 2006; 5 (2): 123–132

9. Robinson CJ, Stringer SE. The splice variants of vascular endothelial growth factor (VEGF) and their receptors. J Cell Sci, 2001; 114: 853–865 10. Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem. Przewodnik postępowania na podstawie The Royal College of Ophthalmology 2015. Polskie Towarzystwo Okulistyczne 2015 r. 11. Gębka A. Ranibizumab i bewacyzumab w leczeniu wysiękowej postaci AMD. Przegl Okul, 2012; 3: 11–12 12. Eandi CM, Alovisi C, De Sanctis U, et al. Treatment for neovascular age related macular degeneration: The state of the art. Eur J Pharmacol, 2016; 2999: 30 113–30 113 13. Eylea – Streszczenie EPAR dla ogółu społeczeństwa; European Medicines Agency Science Medicines Health. EMA/677 928/2015 EMEA/H/C/002 392, London, United Kingdom, 2015 r. 14. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. Wytyczne Leczenia Wysiękowej Postaci Zwyrodnienia Plamki Związanego z Wiekiem 2014 r. 15. Augustin AJ, Schmidt-Erfurth U. Verteporfin therapy combined with intravitreal triamcinolone in all types of choroidal neovascularization due to age-related macular degeneration. Ophthalmology, 2006; 113: 14–22 16. Koch R, Schmidt M, Gebauer S, et al. Intravitreal treatment in patients with exudative age-related macular degeneration and visual acuity  0,05. BMC Ophthalmol, 2015; 15: 138 17. Chieh JJ, Roth DB, Liu M, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic macular edema. Retina, 2005; 25: 828–3 18. Calvo P, Ferreras A, Al Adel F, et al. Dexamethasone intravitreal implant as adjunct therapy for patients with wet age-related macular degeneration with incomplete response to ranibizumab. Br J Ophthalmol, 2015; 99: 723–726 19. Nascimento J, Silva R, Teixeira S. AMD Future Perspectives: New promising drugs, AMD Book, 1st Edition June 2010, Lisbon, Portugal 20. Krawczyk-Kupka A, Bugaj AM, Potempa M, et al. Vascular-targeted photodynamic therapy in the treatment of neovascular age-related macular degeneration: Clinical perspectives. Photodiagnosis Photodyn Ther, 2015; 12: 161–175 21. Cousins SW, Bearelly S, Reinoso MA, et al. Dynamic indocyanine green angiography-guided focal thermal laser treatment of fibrotic choroidal neovascularization. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2008; 246: 1677–1683 22. Mendez CA, Ehlers JP. Radiation therapy: age-related macular degeneration. Dev Ophthalmol, 2013; 52: 75–84 23. Safety Study for Treatment of Wet Macular Degeneration Using the TheraSight (TM) Ocular Brachytherapy System. Clinical trial accessed in 28 March 2010 24. Eckhardt C. Chirurgische Entfernung von submacularen Neowaskularisationsmembranen. Ophthalm, 1996; 93: 688–693 25. Walter P. Chirurgische Verfahren zur Behandlung der altersabhängigen Makuladegeneration. Ophthalm, 2002; 99: 150–155 26. Pecold K. Chirurgiczne metody leczenia starczego zwyrodnienia plamki. Okulistyka, 2012; 2: 1–2 27. Algvere PV, Berling L, Gouras P, et al. Transplantation of RPE in age-related macular degeneration. Observations in disciform lesions and dry PPE atrophy. Grafes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1997; 235: 149–158 28. Rezai KA, Kohen L, Wiedemann P, et al. Iris pigment epithelium transplantation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalm, 1997; 235: 258–262 29. MacLaren RE, Uppal GS, Balaggan KS, et al. Autologous transplantation of the retinal pigment epithelium and choroid in the treatment of neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology, 2007; 114: 561–570 30. Production of iPSC Derived RPE Cells for Transplantation in AMD. ClinicalTrials. gov Identifier: NCT02 464 956, Verified May 2015 by Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust

Współczesne metody leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 211

211

2017-06-28 14:15:56

PRACE POGLĄDOWE

Diagnostyka, klasyfikacja i przebieg kliniczny amyloidozy – aktualny stan literatury Diagnosis, classification and clinical course of amyloifosis – a review of the literature Dorota Brodowska-Kania, Ryszard Górski, Paweł Samulak, Stanisław Niemczyk Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. med. Stanisław Niemczyk Streszczenie. W artykule podano aktualne dane dotyczące patogenezy, klasyfikacji i diagnostyki amyloidozy. Amyloidoza to grupa chorób związanych z pozakomórkowym odkładaniem białka o nieprawidłowej strukturze konformacyjnej. Struktura beta zapewnia odporność na działanie enzymów proteolitycznych. Dotychczas poznano kilkadziesiąt różnych białek, które mają właściwości amyloidogenne. Najczęściej stwierdzanym typem amyloidozy jest amyloidoza typu AL, następnie amyloidoza AA. Zajęcie nerek jest częste w amyloidozie i zależy od rodzaju białka amyloidogennego. Diagnostyka jest trudna i wielokierunkowa. Amyloidoza jest chorobą przewlekłą, związaną ze złym rokowaniem – wymusza to precyzyjne ustalenie rozpoznania jej rodzaju, co pozwala na ustalenie rokowania. Słowa kluczowe: amyloidoza, amyloidoza AA, amyloidoza AL, białko fibrylarne Abstract. The article contains current data on the pathogenesis, classification and diagnosis of amyloidosis. Amyloidosis is a group of diseases associated with extracellular deposition of protein with abnormal conformational structure. Beta structure provides resistance to proteolytic enzymes. We know many different proteins which have amyloidogenic properties. The most frequently observed type of amyloidosis is AL amyloidosis, the second being amyloidosis AA. Renal amyloidosis is common and depends on the type of amyloidogenic protein. Diagnosis is difficult and multidirectional. Amyloidosis is a chronic disease associated with poor prognosis, requiring a precise diagnosis concerning its type, thus allowing to determine the prognosis. Key words: amyloidosis, amyloidosis AA amyloidosis AL, fibrillar protein Nadesłano: 30.05.2016. Przyjęto do druku: 13.03.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (2): 212–217 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Adres do korespondencji dr n. med. Dorota Brodowska-Kania Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 01-141 Warszawa tel./fax: +48 261 816 811, e-mail: sniemczyk@wim.mil.pl

Wstęp

niebieskie zabarwienie włókien białkowych po wybarwieniu jodem zmienionych chorobowo tkanek [3].

Amyloidoza (inaczej skrobiawica, β-fibryloza) to heterogenna grupa chorób, w których dochodzi do pozakomórkowego odkładania złogów białkowych o zmienionej strukturze konformacyjnej. Zaburzenie budowy przestrzennej skutkuje pozbawieniem odkładanego białka jego funkcji i zapewnia odporność na działanie enzymów proteolitycznych [1]. Nadmierne ich odkładanie może w efekcie doprowadzić do niewydolności wielu narządów. Po raz pierwszy chorobę opisał Rokitansky w 1842 roku [2]. Natomiast termin „amyloidoza” to zasługa Virchowa, który w 1854 roku zaobserwował

Najczęstszym typem amyloidozy stwierdzanej w krajach o wysokim statusie socjoekonomicznym jest skrobiawica związana z odkładaniem łańcuchów lekkich immunoglobulin – amyloidoza AL (amyloid light-chain – AL) [4-6]. Amyloidoza AL pojawia się zazwyczaj spontanicznie, chociaż może współistnieć z innymi dyskrazjami komórek plazmatycznych, takimi jak szpiczak mnogi czy

212

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 212

Epidemiologia

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:56

PRACE POGLĄDOWE rzadziej makroglobulinemia Waldenströma. Amyloidozę AL zawsze należy podejrzewać w przypadku stwierdzenia białkomoczu z kardiomiopatią, neuropatią czy hepatomegalią oraz u chorych ze szpiczakiem mnogim. W ciągu ostatnich dwudziestu lat zaobserwowano istotne zmniejszenie występowania amyloidozy związanej z odkładaniem osoczowego białka amyloidu typu A, prekursora białka ostrej fazy – amyloidozy AA (amyloid A, amyloidosis – AA). Efekt ten wiązać można ze znaczącą poprawą w zakresie leczenia przeciwzapalnego w reumatoidalnym zapaleniu stawów. W latach 80. ubiegłego stulecia amyloidoza AA stanowiła około 33% wszystkich przypadków amyloidozy, a od 2008 roku stanowi jedynie 6–8% przypadków [7]. Zaobserwowano ponadto zwiększenie częstości rozpoznania amyloidozy transterytynowej (amyloidosis transteritin) z 0–2% do 4–6%. Amyloidoza transterytynowa charakteryzuje się zajęciem serca. Do omawianego wzrostu przyczyniło się zwiększenie wykorzystania rezonansu magnetycznego (magnetic resonance – MR) w diagnostyce różnicowej kardiomiopatii. Trzecim pod względem częstości występowania typem amyloidozy z zajęciem nerek jest skrobiawica związana z odkładaniem czynnika chemotaktycznego typu 2 dla leukocytów – Lect2 (amyloidosis Lect2 – ALect2) [8]. Lect2 to białko obecne w surowicy, produkowane przez wątrobę, a pełniące funkcję stymulatora wzrostu oraz czynnika pobudzającego naprawę komórek po ich uszkodzeniu. Wpływa stymulująco między innymi na chondrocyty czy osteoblasty. ALect2 występuje u osób młodych, zwłaszcza w Meksyku, Azji Południowej, w krajach Bliskiego Wschodu i Północnej Afryki. Charakterystyczną cechą tego typu amyloidozy jest postępującą przewlekła choroba nerek (PChN) z towarzyszącym białkomoczem nienerczycowym, stąd jej mała rozpoznawalność. W biopsji nerki stwierdza się zmiany głównie w śródmiąższu kory, z minimalnymi zmianami w rdzeniu. Choroba może nawracać w przeszczepionej nerce. Nie stwierdza się odkładania amyloidu w sercu. Często współistnieją z nią zmiany w wątrobie, z charakterystycznym kolistym układem złogów we wnęce wątroby. W związku z odkładaniem amyloidu w płucach i nerkach klinicznie może przebiegać pod postacią zespołu płucno-nerkowego. Jak dotąd nie opracowano skutecznego leczenia [9-11]. Dotychczas poznano około 30 różnych białek, które wykazują właściwości amyloidogenne. Dynamiczny rozwój medycyny molekularnej oraz zastosowanie spektrometrii mas w identyfikacji fibryli amyloidu pozwala przypuszczać, iż liczba zidentyfikowanych białek w niedługim czasie się zwiększy [12]. Rozwój genetyki i poszukiwanie nowych mutacji odpowiedzialnych za kodowanie nieprawidłowych białek odniesie podobny efekt. Dane dotyczące częstości występowania skrobiawicy są ograniczone i niedoszacowane. Szacunkowo przyjmuje się, iż amyloidozę stwierdza się w 3–5 przypadków na 1 milion

populacji [13]. W badaniach autopsyjnych złogi amyloidu stwierdza się nawet u 25% osób po 80. roku życia [14] W tabeli 1. przedstawiono skróconą charakterystykę najczęściej występujących typów amyloidozy [12].

Czynniki ryzyka Powszechnie uznanym czynnikiem ryzyka wystąpienia amyloidozy jest wiek. Przypuszcza się, że im starszy wiek, tym większe ryzyko zachorowania na amyloidozę [15]. Średni wiek zachorowań na AL wynosi 63 lata [5]. Więcej przypadków odnotowuje się wśród mężczyzn niż wśród kobiet [16]. U mężczyzn częściej występuje amyloidoza związana z obecnością łańcuchów lekkich immunoglobulin [5]. Z kolei AA częściej występuje u kobiet, co nieodłącznie związane jest z częstszym występowaniem chorób reumatycznych i układowych u płci żeńskiej. Amyloidoza typu AA z zajęciem nerek może wystąpić także u chorego z długotrwałą cukrzycą – związana jest wówczas z cięższymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi i nerkowymi [17]. Opisano amyloidozę spowodowaną wstrzyknięciami insuliny. Kolejne wstrzyknięcia w miejscu zdeponowanego amyloidu mogą potencjalnie pogorszyć kontrolę glikemii i zwiększać zapotrzebowanie na insulinę z powodu jej upośledzonego wchłaniania [18].

Objawy i przebieg kliniczny Możliwość odkładania włókien amyloidowych w różnych tkankach i narządach wywołuje różnorodne objawy kliniczne. Powszechnie opisywany zespół objawów typowych dla amyloizody, pod postacią wylewów krwawych w okolicy oczodołów oraz powiększenia języka (makroglosia), występuje u niespełna 1/3 chorych. Różnorodne objawy kliniczne i często początkowo dyskretne nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych opóźniają ustalenie prawidłowego rozpoznania. Nie można sprecyzować ani opisać danego zespołu objawów klinicznych w konkretnym typie skrobiawicy, można jednie podać charakterystyczną predyspozycję do zajęcia danego organu bądź układu przez amyloid. W amyloidozie AL często pierwszym objawem jest zajęcie wątroby, które występuje u 33–92% pacjentów. Stwierdzanymi wówczas objawami mogą być umiarkowana żółtaczka i cholestaza. Zajęcie wątroby nie prowadzi jednak do schyłkowej niewydolności tego narządu ani do rozwoju nadciśnienia wrotnego [19–21]. W badaniu histopatologicznym stwierdza się charakterystycznie barwiące się czerwienią Kongo depozyty białkowe w zatokach i przestrzeniach Dissego, w ścianie naczyń i w tkance łącznej przestrzeni wrotnych [22]. Nerki to drugi pod względem częstości narząd, w którym odkładają się złogi amyloidu. Do zajęcia nerek

Diagnostyka, klasyfikacja i przebieg kliniczny amyloidozy – aktualny stan literatury

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 213

213

2017-06-28 14:15:56

PRACE POGLĄDOWE

Tabela 1. Skrócona charakterystyka wybranych typów amyloidozy z uwzględnieniem rodzaju białka amyloidogennego i jego prekursora [12] Table 1. Short characteristics of selected types of amyloidosis, withtype of amyloidogenic protein and its precursor [12] białko włókienkowe

białko prekursorowe

charakterystyka

immunoglobulina łańcuchów lekkich

najczęstszy rodzaj amyloidozy białko amyloidogenne zajmuje praktycznie wszystkie narządy, z wyjątkiem OUN występuje w postaci dziedzicznej lub nabytej w diagnostyce ważne jest stwierdzenie obecnych łańcuchów lekkich i zaburzonego ich stosunku w surowicy

amyloid A

drugi pod względem częstości występowania typ amyloidozy zajmuje wszystkie narządy, z wyjątkiem OUN charakterystyczne jest stwierdzenie zwiększonego stężenia w surowicy białka SAA – osoczowego białka amyloidu A, oraz β2-mikroglobuliny zawsze należy poszukiwać źródła stanu zapalnego, który trzeba zwalczać, aby spowolnić postęp choroby

ATTR

transtyretyna

zajmuje głównie serce (zwłaszcza u mężczyzn), więzadła i pochewki ścięgniste, obwodowy i autonomiczny układ nerwowy, serce, narząd wzroku zajęcie układu sercowo-naczyniowego zdecydowanie pogarsza rokowanie podstawą rozpoznania jest barwienie immunohistochemiczne odpowiednich tkanek w celu wykrycia złogów transterytyny stwierdzenie zwiększonego stężenia transterytyny w surowicy nie ma znaczenia diagnostycznego

AApoA1 AApoAII AApoAIV

apolipoproteina A I apolipoproteina A II apolipoproteina A IV

występuje zdecydowanie rzadziej charakterystyczne jest izolowane zajęcie nerek, złogi amyloidu można znaleźć jednak w sercu, wątrobie, nerkach, OUN, jądrach, krtani, skórze brak charakterystycznego markera osoczowego, który wskazywałby na ten typ amyloidozy brak możliwości diagnostycznych poza zaawansowanymi barwieniami immunohistochemicznymi w celu rozróżnienia tego typu amyloidozy

ALECT2

czynnik chemotaktyczny dla leukocytów

charakterystyczne jest izolowane zajęcie nerek jedyną opcją diagnostyczną są barwienia immunohistochemiczne bioptatów nerek na obecność czynnika chemotaktycznego dla leukocytów

AFib

fibrynogen alfa

charakterystyczne jest izolowane zajęcie nerek oraz dziedziczna postać amyloidozy

dochodzi najczęściej w przebiegu: AL, AA, amyloidozy fibrynogenowej (AFib), ALect2 oraz amyloidozy związanej z odkładaniem apolipoproteiny typu A1 (AApo1). Zajęcie nerek może pozostawać przez długi czas bezobjawowe, dopóki nie dojdzie do zaawansowanych zmian w obrębie kłębuszka nerkowego. Najczęstszym objawem klinicznym jest wówczas zespół nerczycowy. Często w chwili rozpoznania amyloidozy stwierdza się upośledzenie funkcji nerek. Stwierdzenie niskiego ciśnienia tętniczego i niewydolności nerek jest wskazaniem do wykonania badań w kierunku amyloidozy [23,24]. Innym objawem skrobiawicy może być krwiomocz, chociaż dane dotyczące jego występowania są sprzeczne. W badaniu Da Fonseca i wsp. hematurię stwierdzono u 75% pacjentów [15]. Natomiast w badaniu Petterssona i Konttinena hematuria występowała rzadko [25]. W przebiegu choroby rzadko dochodzi do powiększenia nerek [26]. Odkładanie włókien amyloidu w układzie sercowo-naczyniowym znacząco pogarsza rokowanie [27]. Proces ten najczęściej dotyczy chorych z AL lub amyloidozą transterytynową, najrzadziej z AA [29]. U około 50–80% pacjentów z AL widoczne są zmiany w zapisie 214

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 214

elektrokardiograficznym [28,30,31]. Charakterystycznymi cechami są niski woltaż zespołu QRS oraz zespoły QS, które mogą świadczyć o przebytym zawale serca. Obserwuje się również zaburzenia w układzie przewodzącym serca, takie jak blok przedsionkowo-komorowy I stopnia [30,32,33]. W echokardiografii typowe zmiany to: niedomykalność zastawek, upośledzenie funkcji rozkurczowej, powiększenie przedsionków, włóknienie mięśnia sercowego, mniejsza podatność serca, pogrubienie jego ścian i cechy kardiomiopatii restrykcyjnej ze zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory [31,34]. Klinicznie można stwierdzić niewydolność obukomorową serca ze zmniejszonymi wartościami ciśnienia tętniczego, ortostatycznymi spadkami jego wartości i zasłabnięciami [30,32,34]. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zwiększone stężenia wysoko czułej troponiny I oraz przedsionkowego peptydu natriuretycznego, co pogarsza rokowanie i decyduje między innymi o kwalifikacji do leczenia [23,35-37]. W obrazie rentgenowskim stwierdza się serce prawidłowej wielkości lub nieznacznie powiększone [38]. Obecność amyloidu w naczyniach wieńcowych (w błonie środkowej oraz przydance) LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:57

PRACE POGLĄDOWE i w naczyniach mikrokrążenia może powodować niedokrwienie serca [30,31,39]. Innymi objawami w przebiegu amyloidozy są między innymi zmniejszenie masy ciała, osłabienie, parestezje i zespół cieśni nadgarstka [40]. Rzadko stwierdza się złogi amyloidu w tkance płucnej. Narządy w obrębie głowy i szyi rzadko są miejscem odkładania się białka amyloidu [41]. Brak jest wówczas charakterystycznych objawów. Mogą wystąpić: ból i asymetria podniebienia, powiększenie języka, a w przypadku zajęcia krtani chrypka, narastająca duszność i krwioplucie [41-46]. Odkładanie amyloidu w obrębie pierścienia Waldeyera wywołuje uczucie przeszkody bądź dyskomfortu w gardle oraz trudności w przełykaniu [41,47]. Do objawów amyloidozy ze strony przewodu pokarmowego należą: zaburzony rytm wypróżnień, utrata apetytu, utajone krwawienia oraz zespół złego wchłaniania [48].

Diagnostyka Możliwość odkładania włókien amyloidowych w różnych tkankach i narządach, stopniowa, często wieloletnia progresja objawów utrudnia postępowanie diagnostyczne. Wskazane jest przeprowadzenie wielokierunkowej i szybkiej diagnostyki, mającej na celu pewne ustalenie rozpoznania amyloidozy, stopnia jej zaawansowania oraz określenia rodzaju włókien amyloidogennych, co ma istotne następstwa kliniczne. W zależności bowiem od rozpoznania wdrażane jest często obciążające leczenie, obarczone licznymi działaniami niepożądanymi. Stwierdzenie u chorego osłabienia, powiększenia języka, współwystępującej niewydolności nerek i serca powinno skłaniać do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku amyloidozy. Bierze się pod uwagę objawy kliniczne, badania laboratoryjne, obrazowe i ocenę wycinków histopatologicznych po zabarwieniu czerwienią Kongo. W celu diagnostyki wykonuje się biopsję (dziąseł, śluzówki odbytu, tkanki tłuszczowej brzucha, zajętego narządu czy też szpiku); brak stwierdzenia obecności barwienia Kongo w jednym z dwóch miejsc w wykonywanej biopsji pozwala wykluczyć amyloidozę systemową. Praktycznie każda lokalizacja amyloidozy, z wyjątkiem krtani, związana jest z dyskrazją komórek plazmatycznych lub zmianami hematologicznymi [42,45]. Mercan i wsp. wykazali przydatność minimalnie inwazyjnej biopsji małego gruczołu ślinowego (minimal salivary gland biopsy – MSGB) w diagnostyce amyloidozy. Metoda jest bardziej bezpieczna dla pacjenta niż biopsje innych narządów, które obarczone są poważnymi powikłaniami, zwłaszcza krwotocznymi. Do badania zakwalifikowano 35 pacjentów z objawami sugerującymi amyloidozę, u 18 chorych ostatecznie rozpoznano skrobiawicę, a 11 przypadków potwierdzono za pomocą MSGB. Czułość metody oszacowano na 61,1% [49].

W celu rozpoznania AL należy stwierdzić dyskrazję plazmocytów (np. poprzez biopsję szpiku) oraz obecność białka amyloidogennego w tkankach. Dyskrazję plazmocytów można stwierdzić poprzez wykrycie łańcuchów monoklonalnych lekkich immunoglobulin w osoczu krwi lub w moczu. Stosunek łańcuchów kappa do lambda wynosi prawidłowo 0,26–1,65. Wśród pacjentów chorych na AL częściej obserwuje się zwiększenie stężenia łańcuchów lambda. Wówczas stosunek łańcuchów kappa do lambda będzie wynosić mniej niż 0,26. W przypadku zwiększonego stężenia łańcuchów kappa stosunek ten będzie osiągał >1,65. Warto zauważyć, że w niewydolności nerek zwiększają się stężenia łańcuchów lekkich immunoglobulin kappa i lambda, ale ich stosunek się nie zmienia. Oznaczenia łańcuchów lekkich immunoglobulin można dokonać dwiema metodami: immunofiksacji lub nefelometryczną. Badanie nefelometryczne charakteryzuje się większą czułością niż immunofiksacja [35,50,51]. Złogi amyloidu można uwidocznić metodą radioizotopową z użyciem technetu-99m (99mTc), zwłaszcza w diagnostyce amyloidozy sercowej [52]. Ostatnio zwraca się uwagę na ustalenie źródła białka amyloidowego. Promuje się metodę mikrodyssekcji laserowej połączonej ze spektrofotometrią masową. Jest to metoda, która jako jedyna w 100% identyfikuje rodzaj odkładanego białka [53]. Typowanie amyloidu za pomocą wspomnianej metody ma szczególne znaczenie u Afroamerykanów z gammapatią monoklonalną, mężczyzn powyżej 70. roku życia z kardiomiopatią oraz osób rasy hiszpańskiej ze współistniejącą niewydolnością nerek. Badanie ma na celu zróżnicowanie genetycznych postaci amyloidozy – amyloidozy u Afroamerykanów z amyloidozą transtyretynową u osób starszych i amyloidozą Lect2 u rasy hiszpańskiej. Należy podkreślić, iż w przypadku niestwierdzenia dyskrazji komórek plazmatycznych trzeba zachować ostrożność w rozpoznaniu AL, pacjenci z genetyczną postacią skrobiawicy nie odniosą bowiem korzyści ze standardowej chemioterapii. Dlatego też istotne jest pewne rozpoznanie rodzaju amyloidu przed rozpoczęciem leczenia. Szczególnie ważnym problemem jest wpływ białka amyloidogennego na funkcję nerek. W wielu pracach nie stwierdzono różnicy w toksyczności łańcuchów lekkich kappa czy lambda. Warto zaznaczyć, iż niewydolność nerek stwierdza się nawet w około 50% przypadków świeżo rozpoznanej dyskrazji komórek plazmatycznych. W badaniu przeprowadzonym w naszej klinice (w latach 1994–2000), obejmującym 72 osoby z rozpoznaną dyskrazją komórek plazmatycznych, zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy >1,5 mg/dl stwierdzono u 31% badanych, a wartość eGFR <90 ml/min wyliczoną wg wzoru Barasckaya aż u 89% badanych. Ustalono, iż zwiększone stężenie wapnia i kwasu moczowego istotnie koreluje ze zmniejszoną filtracją kłębuszkową. Ponadto obecność białka Bence’a Jonesa znacząco zmniejsza

Diagnostyka, klasyfikacja i przebieg kliniczny amyloidozy – aktualny stan literatury

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 215

215

2017-06-28 14:15:57

PRACE POGLĄDOWE eGFR. W badaniu nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy pod względem nefrotoksyczności rodzajów wolnych łańcuchów lekkich (kappa czy lambda) w zależności od stężeń kreatyniny i wartości eGFR [54]. Ważne jest, by monitorować funkcję nerek zarówno przed włączeniem leczenia, jak i w jego trakcie. Trwają dyskusje, które wskaźniki najlepiej odzwierciedlają aktualną funkcję nerek. Najlepszym wskaźnikiem funkcji nerek pozostaje klirens endogennej kreatyniny wyliczony na podstawie dobowej zbiórki moczu. Jednak ze względu na trudności w wykonywaniu tego badania, zwłaszcza u osób starszych, test nie jest zbyt często wykorzystywany. W Klinice Nefrologii WIM w 2001 roku przeprowadzono badanie porównujące różne metody oceny filtracji kłębuszkowej nerek [55]. Do badania włączono 32 pacjentów (10 kobiet i 22 mężczyzn) ze świeżo rozpoznaną dyskrazją komórek plazmatycznych. Chorych podzielono na dwie grupy na podstawie obecności lub braku białka monoklonalnego w dobowej zbiórce moczu. W badaniu wykazano, iż u chorych bez białka monoklonalnego w moczu nie istnieją istotne statystycznie różnice w ocenie eGFR wg różnych metod: tj. klirensu endogennej kreatyniny, eGFR oszacowanego na podstawie wzoru Crockcofta-Gaulta oraz wzoru Baracskaya. Odmienne wyniki uzyskano w grupie z obecnym w moczu białkiem Bence’a Jonesa. Okazało się, iż w takich przypadkach jedynie eGFR oszacowany na podstawie wzoru Crockcofta-Gaulta nie wykazuje istotnej statystycznie różnicy z klirensem endogennej kreatyniny określonym na postawie dobowej zbiórki moczu. Badaniem udowodniono, iż szacowany eGFR wg wyżej wymienionego wzoru powinien być powszechnie używany w praktyce ambulatoryjnej do oceny funkcji nerek u pacjentów z dyskrazją komórek plazmatycznych [55]. W dorobku naukowym Kliniki Nefrologii WIM znajdują się również trzy prace dotyczące diagnostyki i leczenia dyskrazji komórek plazmatycznych [56-58].

Podsumowanie Amyloidoza jest heterogenną grupą chorób, które mają jedna wspólną cechę – odkładanie białka w przestrzeniach pozakomórkowych. Etiologia choroby jest różnorodna. Mogą ją wywoływać czynniki genetycznie, środowiskowe bądź współwystępowanie chorób o podłożu zapalnym. Rodzaj białka amyloidogennego jest czasem trudny do zidentyfikowania, choć dynamiczny rozwój medycyny zaowocuje być może w najbliższym czasie szybszą i dokładniejszą diagnostyką. W diagnostyce istotna jest laboratoryjna i histologiczna ocena hematologiczna. Należy pamiętać, iż amyloidoza jest chorobą przewlekłą, wymagającą leczenia, a różne jej postacie i odmienne metody leczenia wymuszają precyzyjne ustalenie rozpoznania. 216

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 216

Piśmiennictwo 1. Merlini G, Belloti V. Molecular mechanisms of amyloidosis. N Engl J Med, 2003; 349: 583–596 2. Von Rokitansky KF. Handbuch der pathologischen Anatomie. Braumuller&Seidel, Vienna 1842: 209–249 3. Virchow R. Über eine im Gehirn und Rückenmark des Menshen aufgefungene Substanz mit der chemischen Reaction der Cellulose. Arch Pat Anat u Physiol u Klein Med, 1854; 6: 135–138 4. Merlini G, Seldin D, Gertz MA. Amyloidosis: pathogenesis and new therapeutic options. J Clin Oncol, 2011; 29 (14): 1924–1933 5. Bergesio F, Ciciani AM, Santostefano M, et al. Renal involvement in systemic amyloidosis. An Italian retrospective study on epidemiological and clinical data at diagnosis. Nephrol Dial Transplant, 2007; 22 (6): 1608–1618 6. Von Hutten H, Mihatsch M, Lobeck H, et al. Prevalence and origin of amyloid in kidney biopsies. Am J Surg Pathol, 2009; 33 (8): 1198–1205 7. Wechalekar AD, Gillmore JD, Foard D, et al. 25 years of systemic amyloidosis. In: Hazenberg PB, ed. International amyloidosis symposium. Netherlands, Groningen 2012 8. Benson MD, James S, Scott K, et al. Leukocyte chemotactic factor 2: A novel renal amyloid protein. Kidney Int, 2008; 74: 218–222 9. Larsen CP, Walker PD, Weiss DT, et al. Prevalence and morphology of leukocyte chemotactic factor 2-associated amyloid in renal biopsies. Kidney Int, 2010; 77: 816–819 10. Murphy C, Wang S, Kestler D, et al. Leukocyte chemotactic factor 2 (LECT2)associated renal amyloidosis. Amyloid, 2011; 18: 223–225 11. Murphy CL, Wang, S, Kestler D, et al. Leukocyte chemotactic factor 2 (LECT2)-associated renal amyloidosis: a case series. Am J Kidney Dis, 2010; 56: 1100–1107 12. Sipe JD, Benson MD, Buxbaum JN, et al. Nomenclature 2014: Amyloid fibril proteins and clinical classification of the amyloidosis. Amyloid, 2014; 21: 222–224 13. Kyle RA, Linos A, Beard CM, et al. Incidence and natural history of primary systemic amyloidosis in Olmsted County, Minnesota, 1950 through 1989. Blood, 1992; 79: 1817–1822 14. Pinney JH, Smith CJ, Taube JB, et al. Systemic amyloidosis in England: an epidemiological study. Br J Haematol, 2013; 161: 525–532 15. Da Fonseca EO, Filho PJS, da Silva LE, et al. Epidemiological, clinical and laboratorial profile of renal amyloidosis: a 12-year retrospective study of 37 cases. J Nephropathol, 2015; 4 (1): 7–12 16. Tsai SF, Wen MC, Cheng CH, et al. Clinical features of renal amyloidosis: an analysis of 40 patients in a 28-year follow-up. Intern Med, 2011; 50: 2511–2517 17. Díez R, Madero M, Gamba G, et al. Renal AA amyloidosis in patients with type 2 diabetes mellitus. Nephron Extra, 2014; 4 (2): 119–126 18. Gupta Y, Singla G, Singla R. Insulin-derived amyloidosis. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 2015; 19(1):174–177 19. Bujanda L, Beguiristain A, Alberdi F, et al. Spontaneous rupture of the liver in amyloidosis. Am J Gastroenterol, 1997; 92: 1385–1386 20. Tam M, Seldin DC, Forbes BM, et al. Spontaneous rupture of the liver in a patient with systemic AL amyloidosis undergoing treatment with high-dose melphalan and autologous stem cell transplantation: a case report with literature review. Amyloid, 2009; 16: 103–7 21. Joshi D, Belgaumkar A, Ratnayake V, et al. A case of hepatomegaly. Postgrad Med J, 2007; 83: e1–2 22. Cichoż-Lach H, Prozorow-Król B, Swatek J, et al. Hepatomegaly, weight loss and general malaise – the first manifestations of primary systemic amyloidosis. Przegla d Gastroenterologiczny. 2014; 9 (1): 57–61 23. Olesińska M, Jankowska E, Sukiennik-Kujawa M, et al. Amyloidoza pierwotna AL z zajęciem serca. Folia Cardiol Excerpta, 2012; 7 (4): 194–200 24. Abdalah E, Waked E. Incidence and clinical outcome of renal amyloidosis: a retrospective study. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2013; 24 (5): 950–958 25. Pettersson T, Konttinen YT. Amyloidosis-recent developments. Semin Arthritis Rheum, 2010; 39 (5): 356–368 26. Dember LM. Amyloidosis-associated kidney disease. J Am Soc Nephrol, 2006; 17 (12): 3458–3471

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:57

PRACE POGLĄDOWE 27. Merlini G. CyBorD: stellar response rates in AL amyloidosis. Blood, 2012; 119 (19): 4343–4345 28. Liao R, Jain M, Teller P, et al. Infusion of light chains from patients with cardiac amyloidosis causes diastolic dysfunction in isolated mouse hearts. Circulation, 2001; 104: 1594–1597 29. Dubrey S, Pollak A, Skinner M, et al. Atrial thrombi occurring during sinus rhythm in cardiac amyloidosis: evidence for atrial electromechanical dissociation. Br. Heart J, 1995; 74: 541–544 30. Rodney H, Falk MD. Diagnosis and management of the cardiac amyloidoses. Circulation, 2005; 112: 2047–2060 31. Shah KD, Inoue Y, Mehra MR. Amyloidosis and the heart: a comprehensive review. Arch Intern Med, 2006; 166 (17): 1805–1813 32. Dubrey SW, Cha K, Anderson J, et al. The clinical features of immunoglobulin light-chain (AL) amyloidosis with heart involvement. QJM, 1998; 91: 141–157 33. St. John Sutton MG, Reichek N, Kastor JA, et al. Computerized M-mode echocardiographic analysis of left ventricular dysfunction in cardiac amyloid. Circulation, 1982; 66: 790–799 34. Müller AM, Geibel A, Neumann HP, et al. Primary (AL) Amyloidosis in Plasma Cell Disorders. Oncologist, 2006; 11 (7): 824–830 35. Sanchorawala V. Light-chain (AL) amyloidosis: diagnosis and treatment. Clin J Am Soc Nephrol, 2006; 1: 1331–1341 36. Dispenzieri A, Gertz MA, Kyle RA, et al. Serum cardiac troponins and N-terminal pro-brain natriuretic peptide: a staging system for primary systemic amyloidosis. J Clin Oncol, 2004; 22 (18): 3751–3757 37. Dispenzieri A, Gertz MA, Kyle RA, et al. Prognostication of survival using cardiac troponins and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with primary systemic amyloidosis undergoing peripheral blood stem cell transplantation. Blood, 2004; 104 (6): 1881–1887 38. Thamilarasan M, Klein AL. Restrictive cardiomiopathy. In: Otto CM, ed. The practice of clinical echocardiography. WB Saunders Company, Philadelphia 2002 39. Mueller PS, Edwards WD, Gertz MA. Symptomatic ischemic heart disease resulting from obstructive intramural coronary amyloidosis. Am J Med, 2000; 109: 181–188 40. Merlini G, Stone MJ. Dangerous small B-cell clones. Blood, 2006; 108: 2520–2530 41. Pietruszewska W, Wągrowska-Danilewicz M, Klatka J. Amyloidosis of the head and neck: a clinicopathological study of cases with long-term follow-up. Archives of Medical Science: AMS, 2014; 10 (4): 846–852 42. Pribitkin E, Friedman O, O’Hara B, et al. Amyloidosis of the upper aerodigestive tract. Laryngoscope, 2003; 113 (12): 2095–2101 43. Chadwick MA, Buckland JR, Mason P, et al. A rare case of dysphagia: hypopharyngeal amyloidosis masquerading as a post-cricoid tumour. J Laryngol Otol, 2002; 116: 54–56 44. Alaani A, Warfield AT, Pracy JP. Management of laryngeal amyloidosis. J Laryngol Otol, 2004; 118 (4): 279–283 45. Penner CR, Muller S. Head and neck amyloidosis: a clinicopathologic study of 15 cases. Oral Oncol, 2006; 42 (4): 421–429 46. Mitrani M, Biller HF. Laryngeal amyloidosis. Laryngoscope, 1985; 95: 1346– 1347 47. Green KM, Morris DP, Pitt M, Small M. Amyloidosis of Waldeyer’s ring and larynx. J Laryngol Otol, 2000; 114: 296–298 48. Ziółkowski BA, Pacholec A, Kudlicka M, et al. Prevalence of abdominal symptoms in the Polish population. Prz Gastroenetrol, 2012; 7: 20–25 49. Mercan R, Bıtık B, Tezcan ME, et al. Minimally invasive minor salivary gland biopsy for the diagnosis of amyloidosis in a rheumatology clinic. ISRN Rheumatol, 2014 50. Katzmann JA, Abraham RS, Dispenzieri A, et al. Diagnostic performance of quantitative kappa and lambda free light chain assays in clinical practice. Clin Chem, 2005; 51: 878–881 51. Katzmann JA, Clark RJ, Abraham RS, et al. Serum reference intervals and diagnostic ranges for free kappa and free lambda light chains: relative sensitivity for detection of monoclonal light chains. Clin Chem, 2002; 48 (9): 1437–1444 52. Falk RH, Lee VW, Rubinow A, et al. Cardiac technetium-99m pyrophosphate scintigraphy in familial amyloidosis. Am J Cardiol, 1984; 54: 1150–1151

53. Arbustini E, Morbini P, Verga L, et al. Light and electron microscopy immunohistochemical characterization of amyloid deposits. Amyloid, 1997; 4: 157–170 54. Żelichwski G, Rączka A, Sułek K, et al. Ocena „ryzyka” nerkowego w świeżo wykrytych przypadkach dyskrazji komórek plazmatycznych w materiale własnym (lata 1994–2000). Pol Merk Lek, 2000; 9 (54): 830–833 55. Żelichowski G, Rączka A, Wańkowicz Z. Ocena filtracji kłębuszkowej w dyskrazjach komórek plazmatycznych – jaki test w praktyce ambulatoryjnej? Pol Arch Med Wewn, 2001; 106 (5): 1049–1053 56. Żelichowski G, Lubas A, Wańkowicz Z. Advances in diagnosis and treatment of AL amyloidosis. Pol Merk Lek, 2008; 24 (142): 340–345 57. Żelichowski G, Olszowska A, Lubas A, et al. Współczesna diagnostyka amyloidozy układowej. In: Kokot F, Więcek A, eds. Postępy w nefrologii i nadciśnieniu tętniczym. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010: 71–76 58. Żelichowski G, Wańkowicz Z. Postęp diagnostyki i leczenia dyskrazji komórek plazmatycznych o lokalizacji nerkowej. Pol Arch Med Wewn, 1999; 102 (1): 639–643

Diagnostyka, klasyfikacja i przebieg kliniczny amyloidozy – aktualny stan literatury

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 217

217

2017-06-28 14:15:57

PRACE POGLĄDOWE

Wirus Zika – nowe zagrożenie dla bezpieczeństwa krwi oraz przeszczepów tkanek i narządów? Zika virus – a new risk for blood safety, and tissue and organ transplantation? Justyna Osińska, Jolanta Korsak, Małgorzata Dorman, Agnieszka Rzeszotarska Zakład Transfuzjologii Klinicznej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr hab. n. med. Jolanta Korsak, prof. nadzw. WIM Streszczenie. Wirus Zika, zaliczany do rodziny Flavivirydae, przenoszony jest przez samice komara z rodzaju Aedes. Po tym, jak rozprzestrzenił się poza Afrykę i Azję, jest odpowiedzialny za nowe transmisyjne choroby zakaźne. Większość zakażeń wirusem przebiega subklinicznie lub charakteryzuje się słabo wyrażonymi objawami grypopodobnymi. Do powikłań powstałych w wyniku zakażenia wirusem Zika należą zmiany neurologiczne w postaci zespołu Guillaina i Barrego oraz mikrocefalii u noworodków urodzonych przez zakażone matki. Nie zdefiniowano ryzyka przeniesienia zakażenia wirusem przez składniki krwi lub przeszczepy tkankowo-narządowe, chociaż duża liczba zakażeń przebiegających bezobjawowo, w tym u potencjalnych dawców, stwarza taką możliwość. Dlatego też w wielu krajach Europy oraz obu Ameryk wprowadzono procedury, które zarekomendowano dawcom powracającym z podróży do krajów objętych epidemią. W artykule dokonano analizy obecnego stanu wiedzy dotyczącego zagrożeń związanych z transmisją wirusa Zika oraz możliwego wpływu zakażenia na bezpieczeństwo przetoczeń i przeszczepów. Słowa kluczowe: wirus Zika, epidemiologia, diagnostyka, bezpieczeństwo krwi, bezpieczeństwo przeszczepów Abstract. Zika virus belongs to the Flaviviridae family, which is transmitted by female mosquitoes of the genus Aedes. Its spread out of Africa and Asia resulted in the emergence of newly vector-borne infectious diseases. Most of the Zika infections run a subclinical course or present with weakly expressed flu-like symptoms. Complications of the Zika virus infections include neurological abnormalities in Guillain-Barre syndrome and microcephaly in infants born to infected mothers. The risk of transmission through blood components or tissue/organ transplants has not been established, however a high number of asymptomatic infections, particularly among potential donors, makes it possible. Therefore, many countries in Europe and both Americas have introduced procedures for donors returning from countries gripped by the epidemic. The article analyzes the available knowledge concerning the risks posed by transmission of the Zika virus and the possible impact of infection on the safety of transfusions and transplants. Key words: Zika virus, epidemiology, diagnostics, blood safety, transplant safety Nadesłano: 12.01.2017. Przyjęto do druku: 13.03.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (2): 218–224 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Wirus Zika (ZIKV) to przenoszony przez komary flawiwirus, który skupił na sobie uwagę służb medycznych po tym, jak rozprzestrzenił się poza Afrykę i Azję oraz wpłynął na pojawienie się powikłań i śmiertelność noworodków urodzonych przez zakażone matki. Do lipca 2016 r. opisano przypadki przeniesienia wirusa w 56 krajach zaledwie w ciągu 9 miesięcy. Światowa Organizacja Zdrowia 218

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 218

Adres do korespondencji dr hab. n. med. Jolanta Korsak, prof. nadzw. WIM Zakład Transfuzjologii Klinicznej CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 tel./fax + 48 261 817 247 e-mail: zt@wim.mil.pl

(WHO) szacuje, że do końca 2016 roku na świecie będzie około 3–4 milionów zakażonych wirusem Zika [1]. ZIKV po raz pierwszy zidentyfikowano w 1947 roku u małp Rhesus na terenie lasu Zika w Ugandzie (Afryka Wschodnia). Zakażenie wirusem Zika u człowieka po raz pierwszy opisano w 1952 roku w Ugandzie i Tanzanii, a w 1953 roku potwierdzono przypadek objawowego zakażenia w Nigerii. U ludzi ZIKV wywołuje ostrą chorobę infekcyjną, tzw. gorączkę Zika, która objawami LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:57

PRACE POGLĄDOWE przypomina grypę. ZIKV należy do RNA wirusów otoczkowych, zaliczany jest do rodziny Flaviviridae, rodzaju Flavivirus. Jest spokrewniony między innymi z wirusami wywołującymi gorączkę denga, gorączkę Zachodniego Nilu, japońskie zapalenie mózgu, kleszczowe zapalenie mózgu i żółtą gorączkę [1,2].

u kobiet w ciąży oraz 15 zakażeń drogą kontaktów seksualnych [10]. W przebiegu ww. zakażeń obserwowano powikłania w postaci zespołu Guillaina i Barrego (5 przypadków) oraz mikrocefalii (3 przypadki) [10].

Drogi przenoszenia wirusa Zika Epidemiologia zakażeń wirusem Zika W okresie od lat 50. do 80. XX wieku wirus krążył po Afryce i Azji, powodując sporadyczne zachorowania u ludzi. Sytuacja zmieniła się w 2007 roku, w którym to po raz pierwszy odnotowano ognisko epidemii poza terenem stałego bytowania wirusa, na wyspie Yap na Pacyfiku. Na przełomie 2013 i 2014 roku epidemię Zika raportowano w Polinezji Francuskiej, gdzie około 11% społeczeństwa wykazywało objawy choroby. Geograficzny zasięg wirusa Zika stale się powiększał [3]. Od lutego 2015 roku odnotowywano rodzime przypadki zakażenia wirusem Zika w Brazylii, gdzie obecnie ZIKV stanowi największy problem zdrowotny. Brazylijskie Ministerstwo Zdrowia szacuje, że w 2015 roku zakażeniu uległo 0,5–1,5 miliona osób [4]. Drugim krajem w obu Amerykach z największą liczbą zakażonych jest Kolumbia. Od października 2015 roku do 25 czerwca 2016 roku na świecie odnotowano 87 844 prawdopodobnych i 8850 potwierdzonych przypadków zakażeń wirusem Zika [5]. Na rycinie 1. przedstawiono obszary występowania ZIKV. Według danych WHO do 28 października 2016 roku transmisja wirusa Zika została udokumentowana w 73 państwach i regionach świata, a w 12 krajach: Argentynie, Kanadzie, Chile, Francji, Włoszech, Niemczech, Holandii, Nowej Zelandii, Peru, Portugalii (Madera), Hiszpanii oraz USA, odnotowało pozawektorowe przeniesienie wirusa Zika z człowieka na człowieka [6,7]. Do dziś nie odnotowano tzw. zakażeń lotniskowych (transkontynentalne loty samolotów z komarami, wektorami zakażenia, na pokładzie i przypadki zachorowań w okolicach lotnisk u ludzi, którzy nie przebywali w rejonach endemicznego/epidemicznego występowania choroby), jakie zdarzają się w przypadku na przykład malarii. Ryzyko importu zakażonych wirusem Zika komarów w kabinach samolotów jest małe, mimo to WHO wprowadziła szczegółowe zalecenia dezynsekcji samolotów i hali oraz regionów wokół lotnisk [8]. W kontynentalnych Stanach Zjednoczonych Ameryki Departament Zdrowia na Florydzie w lipcu 2016 roku potwierdził wystąpienie 4 przypadków rodzimej transmisji zakażenia wirusem Zika w wyniku ukłucia komara (w hrabstwach Miami-Dade i Broward). Następnie w ciągu siedmiu dni na przełomie lipca i sierpnia 2016 roku zarejestrowano kolejne 25 przypadków rodzimych zakażeń ZIKV [9]. Łącznie do lipca 2016 roku w USA stwierdzono 1403 przypadki zakażeń wirusem Zika, w tym 400

Główną drogą przenoszenia wirusa na człowieka są ukłucia zakażonych samic komara z rodzaju Aedes, głównie gatunku Aedes aegypti oraz Aedes albopictus. Możliwość transmisji wirusa Zika istnieje w rejonach geograficznego występowania komarów Aedes. Obszar występowania zakażeń Zika w dużej mierze pokrywa się z obszarem występowania innych arbowirusów [2,11]. Komar Aedes aegypti występuje w rejonach tropikalnych i subtropikalnych, w Europie na rosyjskim wybrzeżu Morza Czarnego. Jest wektorem wirusa Zika odpowiedzialnym za obecną epidemię w obu Amerykach [2]. Gatunek Aedes albopictus, nazywany komarem azjatyckim lub tygrysim, przenosi wirusa głównie w Afryce. Jest odporny na niskie temperatury (w Japonii jego obecność stwierdzano na obszarach, gdzie izoterma wynosiła +12°C). Od początku XX wieku obserwuje się ekspansję Ae. albopictus na całym świecie. W latach 70. komar ten pojawił się w Europie na wybrzeżu Morza Śródziemnego [2,12]. Biologiczna zdolność obu gatunków komara do przenoszenia wirusa Zika jest podobna. Jednak w obrębie samego gatunku Aedes istnieją różnice w podatności na zakażenie wirusem. Nie jest jasne, jak europejska populacja Aedes adaptuje się do wirusa Zika. Uważa się, że Ae. albopictus ma mniejszą skuteczność przenoszenia arbowirusów, w tym ZIKV, niż Ae. aegypti. Z drugiej strony, Ae. albopictus występuje w wielu regionach europejskich i jest zaangażowany w ostatnie infekcje arbowirusowe w Europie [2,12]. Potwierdzoną drogą przenoszenia zakażenia z człowieka na człowieka, poza ukłuciem komara, jest droga kontaktów seksualnych [2]. Pierwszy przypadek zakażenia wirusem Zika przeniesionego drogą seksualną opisano w 2008 roku w USA (kobieta zakażona przez męża powracającego z Senegalu) [13]. Udokumentowano przypadki zakażenia drogą płciową partnerek mężczyzn w USA, Argentynie, Chile, Nowej Zelandii, Peru, Kanadzie, którzy podróżowali w regiony występowania epidemii wirusa. W Europie pięć krajów odnotowało przypadki przeniesienia zakażenia ZIKV tą drogą: Francja (11 przypadków), Włochy (2 przypadki) i po jednym przypadku w Holandii, Portugalii oraz Hiszpanii [14]. Cechą charakterystyczną opublikowanych opisów zakażeń przeniesionych drogą płciową było przeniesienie wirusa od zakażonego mężczyzny na jego partnerkę lub partnera seksualnego. W lipcu 2016 roku w USA potwierdzono pierwszy przypadek zakażenia wirusem Zika mężczyzny, który miał kontakt płciowy z zakażoną kobietą

Wirus Zika – nowe zagrożenie dla bezpieczeństwa krwi oraz przeszczepów tkanek i narządów?

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 219

219

2017-06-28 14:15:57

PRACE POGLĄDOWE

Haiti Portoryko Martynika Meksyk Gwatemala Salwador Honduras Panama Kolumbia Paragwaj Wyspa Wielkanocna

Republika Zielonego Przylądka Wyspy Salomona, Filipiny Fed. Mikronezji Vanatu, Nowa Kaledonia, Samoa, Wyspy Cooka, Polinezja Franc.

Gujana Surinam Gujana Fr. Brazylia

Senegal Wybż. Kości Słon. Burkina Faso Nigeria Kamerun Gabon Rep. Środkowoafryk. Uganda

Tajlandia Kambodża Malezja Indonezja

Rycina 1. Obszary występowania zakażeń wirusem Zika (oprac własne za: Centers for Disease Control and Prevention) Figure 1. Zika virusinfection regions (oprac własne za: Centers for Disease Control and Prevention)

[15]. Obecność wirusa Zika w nasieniu utrzymuje się do 24 dni od momentu wystąpienia pierwszych objawów choroby. Obserwowano również dłuższe okresy wiremii, nawet do 6 miesięcy po zakażeniu [15,16]. Większość udokumentowanych przypadków przeniesienia wirusa drogą płciową wystąpiła po przeniesieniu zakażenia z osoby mającej objawy chorobowe, ale opisano także dwa przypadki przeniesienia zakażenia od bezobjawowego zakażonego [15,16]. Wirusa wykryto również w wydzielinie z pochwy. Dane na temat utrzymywania się RNA ZIKV w drogach rodnych są rozbieżne. Badania Prisant i wsp. wskazują na utrzymywanie się wirusa do 3 tygodni od wystąpienia objawów [17], natomiast badania Murray i wsp. szacują ten okres na 11, 13 lub 14 dni od wystąpienia objawów choroby [18]. Dane statystyczne wykazują, że jakkolwiek droga seksualna zwiększa ryzyko zakażenia i szerzenie epidemii, to jej nie inicjuje i nie podtrzymuje [17,18]. Inną potwierdzoną drogą przenoszenia wirusa Zika jest droga wewnątrzmaciczna i okołoporodowa od zakażonej matki na dziecko [19]. RNA wirusa wykryto w płynie owodniowym, krwi i próbkach tkanek, włącznie z tkanką nerwową. Możliwe są również zakażenia personelu medycznego podczas diagnostyki materiału skażonego wirusem oraz przeniesienie wirusa z dawcy na biorcę podczas przetoczenia krwi [5,20,21]. Analiza czterech zawleczonych przypadków zakażenia wirusem Zika z Wenezueli do Chin wykazała, iż wiremia Zika 220

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 220

u jednego bezobjawowego zakażonego była na porównywalnym poziomie (10 000 kopii/ml) z przypadkami pełnoobjawowymi w okresie od 7. do 9. dnia po możliwej ekspozycji na ukłucia komara. Obserwacje te wskazują, że przypadki bezobjawowe mogą mieć porównywalny ładunek wirusa do przypadków objawowych [5].

Objawy zakażenia wirusem Zika Zakażenia wirusem Zika w około 80% przypadków przebiegają bezobjawowo lub w postaci łagodnych objawów klinicznych. Okres inkubacji choroby wynosi 3–12 dni. Objawy zakażenia wirusem Zika, tak jak w przypadku zakażeń innymi arbowirusami, są podobne do infekcji grypopodobnych. Występuje umiarkowana gorączka (zazwyczaj <38°C), wysypka plamisto-grudkowa na kończynach dolnych i górnych (w 1.–2. dniu choroby w 90% przypadków), bóle głowy i mięśni, bóle zagałkowe, zapalenie spojówek, obrzęk i ból stawów, głównie drobnych stawów dłoni i stóp. Objawy ustępują po 2–7 dniach. Choroba ma charakter samoograniczający. Ze względu na mało charakterystyczne objawy może zostać nierozpoznana lub omyłkowo zdiagnozowana jako inna choroba, np. denga czy chikungunya, które mają podobny obraz kliniczny i zasięg geograficzny [22]. W różnicowaniu może pomóc występowanie określonych objawów, np. hepatomegalia w denga, niewystępująca LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:57

PRACE POGLĄDOWE w zakażeniach ZIKV, czy zapalenie spojówek występujące rzadko w denga i chikungunya, natomiast często w zakażeniach ZIKV (50–90% przypadków) [22].

Meksyku, Belize i Gwatemali. Przypadki zakażeń wirusem Zika przebiegające z zespołem Guillaina i Barrégo udokumentowano w 19 krajach Ameryki Środkowej i Południowej [25].

Powikłania zakażenia wirusem Zika Pojawienie się wirusa Zika w Brazylii w 2015 roku czasowo i geograficznie korelowało z nagłym zwiększeniem częstotliwości występowania mikrocefalii u noworodków, jak również zespołu Guillaina i Barrégo (Guillain-Barre syndrom – GBS). W marcu 2016 roku WHO ogłosiło, iż istnieją niepodważalne dowody na związek zakażenia wirusem Zika z wystąpieniem zespołu Guillaina i Barrégo oraz mikrocefalii lub innych chorób neurologicznych u noworodków urodzonych przez zakażone matki [23,24]. Częstość występowania GBS oszacowano na 0,24 na 1000 zakażeń wirusem, a ryzyko mikrocefalii występowało w 95 przypadkach na 10 000 stwierdzonych zakażeń [2]. Wyniki badań opublikowane w piśmiennictwie wskazują, że wirus Zika ma zdolność do namnażania się w ludzkich nerwowych komórkach progenitorowych, wywołując efekt cytopatyczny [23,24]. Replikacja wirusa w tych komórkach może trwać wiele tygodni, a badania przeprowadzone na zwierzętach potwierdzają szkodliwy wpływ wirusa, polegający na hamowaniu proliferacji i różnicowania komórek, co prowadzi do apoptozy. Wyniki badań są zgodne z wynikami badań histopatologicznych prowadzonych w próbkach tkanki nerwowej pobranej od zmarłych noworodków oraz tkanek łożyska pobranych w przypadkach samoistnego poronienia. Pozwala to na sformułowanie wniosku, iż wirus Zika wpływa destrukcyjnie na rozwijający się mózg płodu. We wszystkich badanych przypadkach ciężarne kobiety zgłaszały wysypkę i gorączkę w trakcie I trymestru ciąży. W próbkach krwi pobranych od pacjentek stwierdzono RNA ZIKV. Ponadto antygeny wirusa obecne były w cytoplazmie zdegenerowanych i martwiczych neuronów oraz komórkach glejowych mózgów zmarłych noworodków z mikrocefalią [23,24]. Wydaje się, że największe ryzyko rozwoju malformacji ośrodkowego układu nerwowego występuje, gdy do zakażenia dojdzie w I i II trymestrze ciąży. Wpływ zakażenia wirusem Zika na ryzyko powikłań neurologicznych w III trymestrze nadal jest niedostatecznie poznany. Według danych WHO z 20 października 2016 roku przypadki wrodzonej malformacji ośrodkowego układu nerwowego u noworodków powiązanej z zakażeniem wirusem Zika u matek odnotowano w 23 państwach na terenie Ameryki Środkowej i Ameryki Południowej oraz Oceanii. Najwięcej przypadków mikrocefalii zgłoszono w Brazylii i Kolumbii. W Europie potwierdzono 15 przypadków małogłowia u dzieci, których matki w trakcie ciąży podróżowały do Brazylii, Kolumbii, Wenezueli,

Diagnostyka laboratoryjna ZIKV Diagnostyka zakażenia wirusem Zika w połączeniu z objawami klinicznymi powinna uwzględniać historię podróży pacjenta, co może być utrudnione ze względu na nakładający się obszar endemicznego występowania innych arbowirusów. Diagnostyka laboratoryjna w kierunku ZIKV obejmuje metodę serologiczną, genetyczną, test neutralizacji oraz hodowlę wirusa. Metoda genetyczna oparta na technice RT-PCR umożliwia wykrycie RNA ZIKV w surowicy krwi u pacjentów będących w aktywnej fazie choroby do 7. dnia od pojawienia się pierwszych objawów klinicznych. Istnieje możliwość diagnostyki RNA ZIKV metodą PCR w próbkach moczu i śliny. W moczu wirus utrzymuje się dłużej i można go wykryć 10–20 dni od pojawienia się choroby [26]. Bingham i wsp. porównali wyniki badań testów RT-PCR wykonanych u 53 osób, u których materiałem do badań były próbki moczu, śliny i surowicy, pobranych tego samego dnia i od tych samych pacjentów [27]. Wyniki dodatnie otrzymano w 49 próbkach moczu (92%), 43 próbkach śliny (81%) i 27 próbkach surowicy (51%). Autorzy sugerują, że próbki moczu mogą być preferowanym materiałem do badań, z kolei Centers for Disease Control and Prevention w Atlancie zaleca równoległe wykonywanie badań z surowicy i moczu u osób podejrzanych o zakażenie Zika w 7. i więcej dniu od pojawienia się objawów choroby [2,27]. Dla osób z podejrzeniem aktywnej choroby wirusowej dodatni wynik RT-PCR potwierdza zakażenie wirusem, ale wynik ujemny go nie wyklucza [27]. Metoda serologiczna pozwala na wykrycie specyficznych przeciwciał klasy IgM i IgG we krwi pacjenta metodą ELISA. Przeciwciała klasy IgM pojawiają się powyżej 4 dnia od wystąpienia pierwszych objawów choroby. Dane na temat czasu utrzymywania się przeciwciał klasy IgM w przebiegu zakażenia ZIKV są ograniczone. Przeciwciała neutralizujące wirusa w klasie IgG pojawiają się krótko po przeciwciałach IgM i możliwe jest, że podobnie jak w przypadku innych flawiwirusów utrzymują się długo po zakażeniu, prawdopodobnie do końca życia. Metoda ELISA obarczona jest ryzykiem reakcji krzyżowych z przeciwciałami skierowanymi do innych flawiwirusów, przede wszystkim do wirusa denga. Test neutralizacji (plaque-reduction neutralisation test – PRNT), polegający na wykrywaniu specyficznych dla ZIKV przeciwciał neutralizujących, wydaje się bardziej specyficzną metodą wykrywania przeciwciał skierowanych przeciw ZIKV niż technika ELISA. Może być stosowany w celu

Wirus Zika – nowe zagrożenie dla bezpieczeństwa krwi oraz przeszczepów tkanek i narządów?

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 221

221

2017-06-28 14:15:57

PRACE POGLĄDOWE wykluczenia fałszywie dodatnich wyników ELISA oraz do identyfikacji gatunku wirusa u osoby zakażonej flawiwirusem po raz pierwszy. Materiałem badanym może być surowica lub płyn mózgowo-rdzeniowy. Osoby, które wcześniej przechorowały lub były szczepione przeciw żółtej gorączce czy japońskiemu zapaleniu mózgu, po ekspozycji na innego flawiwirusa mogą reagować nagłym i dużym zwiększeniem miana przeciwciał neutralizujących skierowanych do flawiwirusa ze wcześniejszej ekspozycji. Może to doprowadzić do braku możliwości określenia jednoznacznego wyniku, który z flawiwirusów odpowiada za obecną infekcję u pacjenta [27]. W próbkach surowicy pobranych powyżej 7. dnia od wystąpienia objawów ujemny wynik RT-PCR i ujemny wynik testów na obecność przeciwciał IgM wyklucza niedawno przebyte zakażenie. Ujemny wynik testu wykrywającego przeciwciała IgM, przy braku badań RT-PCR, może być również spowodowany pobraniem próbki przed rozwojem wykrywalnych przeciwciał i nie wyklucza zakażenia ZIKV. Dla próbek surowicy pobranych od 7 dni do 12 tygodni od wystąpienia objawów ujemny wynik w kierunku obecności przeciwciał ZIKV IgM wyklucza niedawne zakażenie [27]. Kobiety ciężarne, które podróżowały w rejony objęte epidemią wirusa Zika, należy przebadać na obecność zakażenia i wykonać badanie USG płodu, aby wykluczyć mikrocefalię. U dzieci urodzonych przez matki zakażone ZIKV należy wykonać diagnostykę w kierunku zakażenia wirusem. Diagnostyka różnicowa przyczyn nieprawidłowości neurologicznych u płodów i noworodków powinna uwzględniać inne wrodzone zakażenia, takie jak toksoplasmoza, różyczka, zakażenie cytomegalowirusem oraz wirusem Herpes simplex (zespół TROCH) [28]. W diagnostyce różnicowej zakażeń arbowirusami należy uwzględnić fakt, iż w przypadku zakażenia wirusem Zika liczba leukocytów i płytek krwi w podstawowych badaniach laboratoryjnych pozostaje prawidłowa, podczas gdy w zakażeniach wirusem denga i chikungunya występuje leukopenia i małopłytkowość [28].

Ocena ryzyka zakażenia ZIKV w Europie W Europie WHO nie odnotowała dotychczas rodzimych zakażeń wirusem Zika. Od 2015 roku do 22.07.2016 roku w 18 państwach Unii Europejskiej odnotowano łącznie 1048 przypadków zawleczonych z regionów endemicznych. Dwa kraje odnotowały największą liczbę zakażeń – Francja (534) i Hiszpania (154); 46 przypadków dotyczyło kobiet w ciąży. Osoby zakażone wirusem, przemieszczając się z krajów epidemicznych, mogą inicjować lokalną transmisję wirusa w krajach nieobjętych epidemią, w których występuje kompetentny wektor zdolny przenosić ZIKV. Cyrkulacja wirusa na terenach 222

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 222

epidemicznych pokrywa się z letnimi wakacjami w Europie i jest możliwe, że powroty z urlopów mogą stwarzać ryzyko następczych transmisji wirusa na klimatycznie sprzyjających obszarach [29]. Ryzyko związane z rozprzestrzenianiem się wirusa na rejony wolne od transmisji ZIKV w Unii Europejskiej jest znaczące, ponieważ populacja na tych terenach pozostaje immunologicznie naiwna, obecne są kompetentne wektory i obserwowano w przeszłości epidemie arbowirusowe przenoszone przez gatunki komara z rodzaju Aedes, panuje sprzyjający klimat oraz istnieje duża migracja ludności między krajami i regionami [2]. Ryzyko epidemii wirusem Zika w Europie waha się w zależności od kraju oraz regionu i zależy od wielu czynników, z których najważniejsze są prawdopodobieństwo lokalnej transmisji wirusa oraz zdolność danego kraju do ograniczenia transmisji na wczesnym etapie [6,11]. Według komunikatu Głównego Inspektoratu Sanitarnego Polska jest krajem, w którym brak jest warunków środowiskowo-klimatycznych sprzyjających występowaniu komarów Aedes. Niskie temperatury ograniczają ich rozmnażanie. Dlatego też ryzyko wystąpienia przypadków zakażeń wirusem Zika u osób zamieszkujących w Polsce związane jest głównie z wyjazdami turystycznymi do rejonów występowania wektorów zakażenia ZIKV [30].

Zakażenie ZIKV a bezpieczeństwo krwi i jej składników Zika może przenosić się przez przetoczenie krwi i jej składników. FDA (Food and Drug Administration) uznała wirus Zika za zagrożenie dla bezpieczeństwa krwiolecznictwa. W Polinezji Francuskiej 2,8% donacji pobranych od bezobjawowych dawców w trakcie trwania epidemii w latach 2013–2014 zawierało ZIKV RNA. Wskazuje to na potencjalne ryzyko przeniesienia wirusa przez krew [2]. W badaniach przeprowadzonych w 2016 roku w Puerto Rico około 1% donacji pobranych od bezobjawowych dawców było dodatnich w badaniach przesiewowych w kierunku wirusa Zika [2]. Pomimo skali epidemii w Brazylii opisano tylko cztery prawdopodobne przypadki przeniesienia zakażenia ZIKV poprzez przetoczenie składników krwi od trzech objawowych dawców. Nie manifestowali oni objawów wskazujących na zakażenie w dniu donacji, ale wyniki testów na obecność RNA ZIKV we krwi okazały się dodatnie [21,31]. Podobnie biorcy, u których wykryto poprzetoczeniowe zakażenie wirusem, nie manifestowali żadnych objawów. W związku z powyższym zakażenie wirusem Zika u biorców może zostać nierozpoznane. Ryzyko transmisji wirusa Zika drogą przetoczenia krwi jest duże z wielu powodów. Duża skala epidemii sprawia, że dawcy i biorcy są w podobny sposób narażeni na zakażenie LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:57

PRACE POGLĄDOWE przenoszone przez komary (biorcy mogą już mieć wytworzone przeciwciała). Epidemie zlokalizowane są głównie w krajach słabo rozwiniętych, w których nie istnieją systemy czuwania nad bezpieczeństwem krwi i jej składników (haemovigilance), nawet jeżeli rozpoznano czynnik przenoszący i dobrze opisano objawy. Nie przeprowadza się również testów różnicujących zakażenia arbowirusami. Około 80% zakażeń przebiega bezobjawowo i może być przekazywane drogą seksualną prawdopodobnie nawet do 6 miesięcy od zakażenia [14]. Okres wylęgania choroby trwa średnio 3–12 dni, podczas których wirus obecny jest we krwi. Wiremia z reguły jest bardzo duża, nawet do 8 milionów kopii wirusa w mililitrze surowicy, w dniach występowania objawów. Natomiast w okresie przed objawami i po ich ustąpieniu jest mała, co wpływa na liczbę bezobjawowych zakażonych i trudności diagnostyczne [14,24]. Udokumentowano przeniesienie innych flawiwirusów, takich jak wirus Zachodniego Nilu, wirus denga czy też wirus żółtej gorączki, poprzez przetoczenie krwi [2]. Większość krajów, w których funkcjonują systemy czuwania nad bezpieczeństwem krwi i jej składników, w tym Polska, wprowadziła sposoby postępowania z dawcami i składnikami krwi, głównie w celu profilaktyki zakażeń importowanych. Są to: selekcja dawców, karencja składników krwi, badania laboratoryjne i inaktywacja patogenów. Dawcy powracający z regionów, w których stwierdzano przenoszenie wirusa Zika, powinni zostać czasowo odroczeni. Istnieją następujące kryteria dyskwalifikujące dawcę na okres 28 dni: zdiagnozowane zakażenie wirusem Zika, powrót z regionu o szerokim rozpowszechnieniu wirusa, kontakt seksualny z osobą, u której zdiagnozowano zakażenie ZIKV, lub z osobą, która powróciła z regionu o szerokim rozpowszechnieniu wirusa; rejony nowych epidemii powinny być ciągle monitorowane. Karencja wszystkich składników krwi jest trudna do przeprowadzenia ze względu na różny czas ich przechowywania. Okres karencji jest determinowany przez długość okresu wiremii oraz termin ważności składnika krwi. Dla wirusa Zika wynosi 7–14 dni. Ograniczeniem takiego postępowania jest duża liczba zakażeń bezobjawowych i krótki czas przechowywania koncentratów krwinek płytkowych. Wirus Zika prawdopodobnie jest neutralizowany w osoczu i produktach osoczopochodnych przy wykorzystaniu istniejących metod inaktywacji i usuwania wirusów w trakcie preparatyki produktów osoczopochodnych, takich jak inaktywacja wysoką temperaturą, metoda solwent/detergent (S/D) oraz

inkubacja w niskim pH [2]. Metody te są wysoce efektywne w usuwaniu wirusów otoczkowych w produktach pochodzenia osoczowego, lecz nie są wykorzystywane w inaktywacji składników komórkowych. Metoda inaktywacji solwent/detergent jest jednak metodą zatwierdzoną przez FDA i powszechnie stosowaną do inaktywacji w pulach osocza. FDA zatwierdziła ostatnio metodę redukcji patogenów w osoczu i krwinkach płytkowych z użyciem amotosalenu w połączeniu ze światłem UV (INTERCEPT). Wykazuje ona dużą skuteczność redukcji panelu wirusów, m.in. w stosunku do flawiwirusów, takich jak wirus denga czy Zachodniego Nilu, a tym samym również w stosunku do wirusa Zika. Podobną skuteczność wykazuje metoda inaktywacji patogenów, powszechnie stosowana w Polsce, z użyciem witaminy B2 (Mirasol) [2].

Zakażenie ZIKV a bezpieczeństwo transplantacji tkanek i narządów Ryzyko przeniesienia ZIKV poprzez transplantację tkanek i narządów nadal pozostaje niejasne. W Brazylii opisano cztery przypadki zakażenia ZIKV u pacjentów z immunosupresją. Dwa z nich dotyczyły biorców nerek, kolejne dwa biorców wątroby. Pacjenci ci mieli objawy infekcji bakteryjnej i wymagali hospitalizacji. Ponadto wystąpiła u nich małopłytkowość i pogorszenie ogólnego stanu zdrowia. Nie stwierdzono u nich natomiast objawów charakterystycznych dla zakażenia wirusem Zika, tj. wysypki, zapalenia spojówek czy objawów neurologicznych [32]. Mała liczba opisanych przypadków przeniesienia wirusa Zika poprzez transplantację jest nadal niewystarczająca, by można było dokonać oceny wpływu zakażenia ZIKV na stan kliniczny pacjentów będących w immunosupresji.

Podsumowanie Wirus Zika wywołuje zakażenia w rejonach tropikalnych, głównie w Brazylii i Kolumbii oraz na Karaibach. Wzmożony ruch turystyczny i migracje ludności spowodowały, że zakażenie wirusem zostało zakwalifikowane do nowych chorób, które mogą być przenoszone przez przetoczenia krwi i jej składników. Dodatkowo ryzyko to urealniła liczba zakażeń pozawektorowych i zwiększający się zasięg geograficzny wirusa. Rejony pojawiania się ZIKV oraz przypadki zachorowań lub jego przeniesienia są ściśle monitorowane. Wśród gromadzonych danych jest jednak wiele niepewności. Musso i wsp. zwrócili uwagę na rozbieżności pomiędzy światowymi organizacjami (WHO, CDC, ECDC, FDA) w kwalifikacji poszczególnych rejonów do objętych lub nieobjętych epidemią [33]. ECDC (European Center for Disease Prevention and Control) uznało Nową Kaledonię i Papuę Nową Gwineę

Wirus Zika – nowe zagrożenie dla bezpieczeństwa krwi oraz przeszczepów tkanek i narządów?

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 223

223

2017-06-28 14:15:57

PRACE POGLĄDOWE za obszar objęty epidemią w ostatnich 9 miesiącach. Według WHO kraje te nie znalazły się na liście rejonów z nowymi przypadkami zakażeń w 2016 roku. Z kolei CDC uznało te kraje za obszary z aktywną transmisją wirusa. Tajlandia jest według CDC krajem o dużej prewalencji wirusa, podczas gdy sąsiedni Wietnam już nie. WHO umieściła Wietnam na liście krajów o dużym ryzyku epidemii (w grudniu 2015 r. odnotowano importowany przypadek Zika w tym kraju) [1,10]. Opublikowane wyniki nielicznych badań wskazują na małe ryzyko klinicznych skutków po przeniesieniu wirusa przez przetoczenie składników krwi, większość zakażeń jest bezobjawowych lub przebiega łagodnie. Najmocniejszym dowodem na zagrożenie ze strony ZIKV pozostają ciężkie powikłania u noworodków urodzonych z matek zakażonych wirusem Zika i jego udowodnione działanie teratogenne. Wiele dyskusji budzi również diagnostyka ZIKV. Dlatego do czasu opracowania testów diagnostycznych o odpowiedniej czułości i swoistości, które umożliwią dokładną ocenę sytuacji epidemiologicznej na obszarach endemicznych i epidemicznych, selekcja dawców i prewencyjne ograniczanie donacji oraz diagnostyka każdego dawcy powracającego z krajów Azji Południowo-Wschodniej oraz wysp Pacyfiku wydają się uzasadnione [1,10].

Piśmiennictwo 1. Petersen LR, Jamieson DJ, Powers AM, Honein MA. Zika virus. N Engl J Med, 2016; 374 (16): 1552–1563 2. Jimenez A, Shaz BH, Bloch EM. Zika virus and the blood supply: what do we know? Transfus Med Rev, 2016. www.dx.dot.org/10.1016/j. tmrv.2016.08.001 3. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med, 2009; 360: 2536–2543 4. Zanluca C, Melo VC, Mosimann AL, et al. First report of autochthonous transmission of Zika virus in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2015; 110: 569–572 5. ECDC. Rapid risk assessment – Zika virus infection outbreak, Brazil and the Pacific region. European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm 25 May 2015. www.ecdc.europa.eu/en/publications/ Publications/rapid-risk assessment -Zika%20virus-south-americaBrazil-2015.pdf 6. ECDC. Zika: epidemiological situation. European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm 2016. www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/zikaoutbreak/Pages/epidemiological-situation. aspx 7. WHO. Situation report Zika virus microcephaly, Guillain-Barré Syndrome. 27 October 2016. www.apps.who.int/iris/bitstream/10 665/250 633/1/zikasitrep27oct16-eng.pdf?ua=1 8. Lessler JT, Ott CT, Carcelen AC, et al. Times to key events in the course of Zika infection and their implications: a systemic review and pooled analysis. Bull World Health Organ, 2016 (doi: http//dx.doi.org/10.2471/BLT.16.174 540) 9. Likos A, Griffin I, Bingham AM. Local mosquito-borne transmission of Zika virus — Miami-Dade and Broward Counties, Florida, June–August 2016. Morb Mortal Wkly Rep, 2016; 65 (38): 10 321 038. www.cdc.gov/mmwr/ volumes/65/wr/mm6538e1.htm?s_cid=mm6538e1_w 10. CDC. Zika virus. Zika virus disease in the United States 2015–2016. Centers for Disease Control and Prevention, 2016 11. European Centre of Disease Prevention and Control (ECDC). Zika virus infection. www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/Pages/ index.aspx (dostęp: 31 sierpnia 2016) 224

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 224

12. Aedes Albopictus. European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm 2016. www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/vectors/mosquitoes/pages/aedes-albopictus.aspx 13. Foy BD, Kobylinski KC, Foy JL, et al. Probable nonvector-borne transmission of Zika virus, Colorado, USA. Emerg Infect Dis, 2011; 17 (5): 880–882 14. Rapid Risk Assessment. Zika virus disease epidemic. Ninth update, 28 October 2016. European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm 2016. www.ecdc.europa.eu/en/publications/layouts/forms/ PublicationDispForm.aspx 15. Davidson A, Slavinski S, Komoto K, et al. Suspected female-to-male sexual transmission of Zika virus – New York City, 2016. Morb Mortal Wkly Rep, 2016; 65 (28): 716–717 16. Nicastri E, Castilletti C, Liuzzi G, et al. Persistent detection of Zika virus RNA in semen for six months after symptom onset in a traveller returning from Haiti to Italy, February 2016. Euro Surveill, 2016; 21 (32). www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=22 554#aff1 17. Prisant N, Bujan L, Benichou H, et al. Zika virus in the female genital tract. Lancet Infect Dis, 2016; 16 (9): 1000–1001 18. Murray KO, Gorchakov R, Carlson AR, et al. Prolonged detection of Zika virus in vaginal secretions and whole blood. Emerg Infect Dis, 2016; 23 (1) 19. Brasil P, Pereira JP, Raja Gabaglia C, et al. Zika virus infection in pregnant women in Rio de Janeiro – preliminary report. N Engl J Med, 2016; 375: 2321–2334 20. Musso D, Nhan T, Robin E, et al. Potential for Zika virus transmission through blood transfusion demonstrated during an outbreak in French Polynesia, November 2013 to February 2014. Euro Surveill, 2014; 19 (14): pii: 20 761 21. Barjas-Castro ML, Angerami RN, Cunha MS, et al. Probable transfusion-transmitted Zika virus in Brazil. Transfusion, 2016; 56: 1684–1688 22. Zika virus and complications. World Health Organization, Geneva 2016. www. who.int/emergencies/zika-virus/en/ 23. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Honein MA, et al. Zika virus and birth defects – reviewing the evidence for causality. N Engl J Med, 2016; 374 (20): 1981–1987 24. Broutet N, Krauer.F, Riesen M, et al. Zika virus as a cause of neurologic disorders. N Engl J Med, 2016; 374 (16): 1506–1509 25. ECDC. Rapid risk assessment: Zika virus epidemic in the Americas: potential association with microcephaly and Guillain-Barré syndrome –21 Jan 2016. European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm 2016. www. ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/rapid-risk-assessment-zika-virus-firstupdate-jan-2016.pdf 26. Gourinat AC, Connor O, Calvez E, et al. Detection of Zika virus in urine. Emerg Infect Dis, 2015; 21: 84–86 27. Bingham AM, Cone M, Mock VM, et al. Comparison of test result for Zika virus RNA in urine, serum and saliva specimens from persons with travel-associated Zika virus disease – Florida, 2016. Morb Mortal Wkly Rep, 2016; 65: 475–478 28. Interim Guidelines for Health Care Providers Caring for Pregnant Women and Women of Reproductive Age with Possible Zika Virus Exposure – United States, 2016. www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6505e2er.htm 29. Zika virus vectors and risk of spread in the WHO European Region. World Health Organization, Copenhagen 2016. http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0011/304 211/Zika-virus-and-risk-of-spread-inEuropean-Region. pdf?ua=1 30. Główny Inspektorat Sanitarny. Informacja dotycząca zakażeń wirusem Zika. gis.gov.pl/zdrowie/informacje-dla-podrozujacych/320-informacja-dla-osob-podrozujacych-do-ameryki-poludniowej-w-region-pacyfiku-do-afryki-oraz-indonezji 31. Motta IJ, Spencer BR, Cordeiro da Silva SG, et al. Evidence for transmission of Zika virus by platelet transfusion. N Engl J Med, 2016; D375: 1101–1103 32. Nogueira ML, Estofolete CF, Terzian AC, et al. Zika virus infection and solid organ transplantation: a new challenge. Am J Transplant, 2016; XX: 1–5 33. Musso D, Baud D, Freedman DO. Should testing of donors be restricted to active Zika virus areas? Lancet Infect Dis, 2016; 16: 1108–1109

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:57

PRACE POGLĄDOWE

Rola polimorfizmów genów w zespole policystycznych jajników The role of gene polymorphisms in polycystic ovary syndrome Małgorzata Jerzak, Monika Szafarowska, Edyta Dziech, Włodzimierz Baranowski Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Paweł Kamiński Streszczenie. Zsekwencjonowanie genomu ludzkiego oraz dynamiczny rozwój technik biologii molekularnej umożliwiają prowadzenie badań na poziomie całego genomu. Identyfikacja genetycznych czynników ryzyka, które kształtują zmienność w zakresie podatności na powszechnie występujące choroby, skupia się na badaniu genomu pod kątem obecności wariantów genetycznych/polimorfizmów pozostających w asocjacji z chorobą – GWAS (genome-wide assosiation study). Wiele badań przeprowadzono nad poznaniem patogenezy zespołu policystycznych jajników, która nadal pozostaje niewyjaśniona. Uważa się, że w ponad 70% przypadków zespół policystycznych jajników ma podłoże genetyczne. Prowadzone badania obejmują głównie zmienności genów biorących udział w regulacji hormonów płciowych, genów wrażliwości na insulinę, genów zwiększających ryzyko chorób sercowo-naczyniowych oraz genów zaangażowanych w biosyntezę i detoksykację steroidów. Głównym celem prowadzonych badań jest znalezienie pojedynczego genu/ polimorfizmu będącego markerem PCOS. Słowa kluczowe: zespół policystycznych jajników, polimorfizm pojedynczego nukleotydu, GWAS – polimorfizm pozostający w asocjacji z chorobą Abstract. Thanks to the sequencing of the human genome and to the dynamic advances in molecular biology techniques, genome-wide level studies became feasible. Identification of genomic risk factors that determine the variability in susceptibility to common diseases consists in searching the genome for genetic variants/polymorphisms associated with the disease (genome-wide association study – GWAS). Numerous studies were conducted to elucidate the pathogenesis of polycystic ovary syndrome, albeit to no effect as of yet. It is believed that more than 70% of cases of polycystic ovary syndrome are of genetic origin. The conducted studies focus mainly on the variabilities in genes involved in regulation of sex hormones, genes responsible for insulin sensitivity, genes responsible for increased risk of cardiovascular diseases, and genes involved in steroid biosynthesis and detoxification. The main goal of the study is to identify a single gene/polymorphism to be used as a PCOS marker. Key words: polycystic ovary syndrome, single nucleotide polymorphism, GWAS – genome wide association study Nadesłano: 11.07.2016. Przyjęto do druku: 13.03.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (2): 225–231 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Badania polimorfizmów genów przyczyniają się do lepszego zrozumienia patogenezy szeregu chorób, a identyfikacja polimorfizmów może polepszyć prognozę w konkretnych schorzeniach, także w zespole policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS) [1]. Celem prowadzonych badań jest ocena związku konkretnych polimorfizmów genetycznych z określonym fenotypem choroby. Badania te opierają się na identyfikacji i charakterystyce osobniczej zmienności naturalnych wariantów lub polimorfizmów w sekwencji DNA i mogą dotyczyć Rola polimorfizmów genów w zespole policystycznych jajników

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 225

Autor do korespondencji lek. Monika Szafarowska Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 817 530, fax +48 22 515 05 75 e-mail: monika.szafarowska@wp.pl

pojedynczych nukleotydów (single nucleotide polymorphisms – SNPs). Opublikowano szereg prac oceniających rolę polimorfizmów genów w patogenezie PCOS. PCOS dotyczy około 1 na 10 kobiet w wieku rozrodczym i jest najczęstszą chorobą metaboliczną w tej grupie wiekowej. Charakterystyczne dla PCOS są hiperandrogenemia i brak owulacji [2,3]. Około 80% kobiet z PCOS ma nieprawidłowe cykle miesiączkowe [4], charakterystyczne jest także zwiększone ryzyko powikłań w czasie ciąży i ryzyko powikłań u noworodków [5]. Patogeneza PCOS pozostaje niewyjaśniona. Badania bliźniąt sugerują, że w ponad 70% przypadków PCOS ma 225

2017-06-28 14:15:57

PRACE POGLĄDOWE podłoże genetyczne [6]. Podkreśla się również wpływ czynników środowiskowych, np. diety i wysiłku fizycznego [7]. W badaniach rodzinnych przeprowadzonych w USA wykazano silny związek pomiędzy wrażliwością na PCOS i dinukleotydem D19S884 w regionie chromosomu 19p13.2 [8-10]. Konkretny gen odpowiedzialny za ten efekt pozostaje nieznany. Badania nad patogenezą PCOS dotyczą głównie genów biorących udział w regulacji hormonów płciowych, genów wrażliwości na insulinę, genów zwiększających ryzyko chorób sercowo-naczyniowych oraz genów zaangażowanych w biosyntezę i detoksykację steroidów [11,12,13]. Głównym celem prowadzonych badań jest znalezienie pojedynczego genu/polimorfizmu będącego markerem PCOS. Badania przeprowadzone na populacji chińskiej oraz częściowo europejskiej sugerują silny związek polimorfizmów w genach (LHCGR, THADA, DENND1A, FSHR, C9orf3, INSR, HMGA2, YAP1, RAB5B/SUOX, TOX3, SUMO1P1) a PCOS [14].

Hormony płciowe i ich regulatory Wykazano, że polimorfizm receptora adrenergicznego jest związany z insulinoopornością. Badano dwa warianty genu kodującego receptor β2-adrenergiczny (ADRB2): wariant p.Q27E związany był z większą podatnością na PCOS, natomiast występowanie wariantu p.R16G już nie wykazywało takiej zależności. Nie ma również dowodów na to, że polimorfizm p.W64R w genie ADRB3 zwiększa ryzyko PCOS, chociaż stwierdzono, że jego obecność wiąże się z większym stężeniem triglicerydów [15,16]. Zwiększona aktywność androgenna w PCOS może wynikać z obecności krótszych alleli w genie receptora androgenowego (AR), co jest związane z długością mikrosatelitarnych powtórzeń CAG [17,18]. Wykazano, że polimorfizm AccI w genie, który koduje podjednostkę beta FSH (FSHB), może być związany z większą podatnością na zachorowanie na PCOS, zwłaszcza u otyłych pacjentek. Wykryto częstsze występowanie omawianego polimorfizmu u kobiet z PCOS (12,6%) niż w grupie kontrolnej (3,8%). Szczególnie częstsze występowanie wymienionego polimorfizmu wykazano u pacjentek z PCOS z otyłością (odpowiednio: 0,5% vs 31%) [19]. Ponadto polimorfizm rs11 031 006 w genie dla FSHB również wiąże się z większym ryzykiem PCOS oraz większym stężeniem LH. Podobnie zwiększone ryzyko PCOS, związane z większymi stężeniami LH, obserwuje się w przypadku obecności haplotypu AA oraz AC SNP rs11 031 010 w genie dla FSH [20]. Większość opublikowanych badań dotyczy jednak nie genu dla FSH, ale genu dla receptora FSH (FSHR). Gen FSHR zawiera dwa ważne SNPs w eksonie 10, które zmieniają aminokwasy w pozycji 307 i 680. Mimo że genotyp p.N680S reguluje odpowiedź jajnika 226

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 226

na gonadotropiny, to nie odgrywa roli w patogenezie PCOS [21]. Ponadto badania SNPs wykonane dla GnRH (Trp16Ser [rs6185]), receptora dla FSH (FSHR, Ala307Thr [rs6165] i Asn680Ser [rs6166]) oraz receptora LH (18insLQ, Asn291Ser [rs12 470 652] i Ser312Asn [rs2 293 275]) wykazały, że jedynie FSHR Ser 680 wiąże się z większymi stężeniami FSH, LH i testosteronu, a także z częstszym występowaniem objawów androgenizacji, ale nie zwiększa ryzyka PCOS [22]. Wyraźny związek polimorfizmu w genie FSHR ze zwiększonym ryzykiem PCOS zaobserwowali także Mutharasan i wsp. Autorzy badania sugerują, że obecność polimorfizmu rs1 922 476 wpływa na stężenie FSH i triglicerydów w grupie kobiet z PCOS [23]. Wyniki ostatnich badań wskazują na silny związek polimorfizmu rs2 479 106 oraz rs10 818 854 w genie DENND1A (9q33.3) a ryzykiem PCOS. Produkt genu – proteina DENND1A – reguluje aktywność Rab GTPazy, która jest niezbędna w procesie Ca-zależnej egzocytozy gonadotropin przysadkowych. W badaniach eksperymentalnych nie zaobserwowano jednak różnic w stężeniach LH i FSH. Wydaje się, że pomimo wpływu na wydzielanie gonadotropin patogeneza PCOS ma w tym przypadku inny, nieznany patomechanizm. Ekspresję DENND1A zaobserwowano także w komórkach tekalnych jajnika. Obecność DEND1A determinuje hiperandrogenizm oraz nieregularne miesiączki w grupie kobiet z PCOS [24]. LHCGR (luteinising hormone/choriogonadotropin receptor) odgrywa kluczową rolą w prawidłowym funkcjonowaniu jajnika (owulacji) oraz w utrzymaniu wczesnej ciąży. W populacji chińskiej istnieje wyraźny związek pomiędzy SNP (rs13405728G) LHCGR (2p16.3) i GTF21L (general transcription factor IIA, 1-like) a PCOS. Obecność wymienionych polimorfizmów determinuje fenotyp PCOS z zaburzeniami owulacji o charakterze oligo-/anowulacji. W populacji europejskiej wariant SNP w LHCGR występuje dość rzadko, dlatego trudno ocenić jego znaczenie [25]. Białko YAP1 odpowiada za rozwój i proliferację komórek oraz utrzymanie właściwej homeostazy pęcherzyków wzrastających. Polimorfizm w genie YAP1 wiąże się z ryzkiem PCOS, co zaobserwowano zarówno w populacji chińskiej, jak i europejskiej [26].

SHBG Kobiety z PCOS charakteryzuje zmniejszone stężenie SHBG (sex hormone binding globulin). Mikrosatelitarne powtórzenia w obrębie promotora genu dla SHBG (TAAAA)n, zwłaszcza te mające więcej niż osiem powtórzeń, były związane z ryzykiem PCOS w populacji greckiej [27]. Polimorfizm genu p.D327N nie wpływał natomiast na zwiększenie ryzyka PCOS w badaniach w Słowenii i Republice Czeskiej [28-29]. Abu-Hijeleh sugeruje wyraźny związek SNP rs727 428 w genie SHBG z ryzykiem zachorowania na PCOS. Obecność polimorfizmu LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:58

PRACE POGLĄDOWE rs727 428 wiąże się z mniejszym stężeniem SHBG i większym stężeniem wolnego testosteronu [30].

Regulatory aktywności hormonów płciowych Badania następujących genów: follistatyny (FST) [31,32], podjednostki alfa białka G wiążącego nukleotyd guaniny (GNAS) [33], receptora leptyny (LEPR) [34] oraz hormonu luteinizującego (LHB) [35] nie wykazały związku z PCOS. Ponadto polimorfizmy (TaqI, Apal, Bsml, Fokl) genu receptora witaminy D (VDR) oraz stężenie witaminy D nie mają istotnego związku z patogenezą PCOS [36]. Istotne statystycznie okazały się zależności pomiędzy polimorfizmami VDR a klinicznymi i biochemicznymi wykładnikami PCOS. Polimorfizm FokI związany jest z występowaniem niepłodności, a Cdx2 wykazał związek ze stężeniem testosteronu. Obecność polimorfizmu Cdx2 ma właściwości protekcyjne wobec zachorowania na PCOS [37]. Fenotyp choroby miał także związek z dwoma SNP badanymi w genie dla FST [32], a gen dla białka transdukcji sygnału (GNAS) wykazywał związek ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) i opornością na insulinę u kobiet z PCOS [32,33]. Hormon antymüllerowski (AMH) poprzez swoją aktywność parakrynną hamuje stymulowany przez FSH wzrost i rozwój pęcherzyków pierwotnych, zapewniając jednocześnie selekcję pęcherzyka dominującego. Większe stężenie AMH w grupie kobiet z PCOS może odzwierciedlać zaburzenia w szlakach biorących udział w przekazywaniu sygnałów. Badania oceniające związek SNP AMHR2 – 482 A>G sugerują jednak, że obecność homozygoty GG wiąże się z mniejszymi stężeniami LH i mniejszym stosunkiem LH do FSH. W grupie badanej zaobserwowano także mniejsze stężenie prolaktyny [38]. Dokładny patomechanizm tych zaburzeń pozostaje nieznany. Zheng i wsp. sugerują, że obecność polimorfizmów w genach AMH i AMHR wiąże się z nieprawidłowymi stężeniami LH i testosteronu tylko w grupie kobiet PCOS z insulinoopornością. Takich zależności nie zaobserwowano natomiast w grupie kobiet bez insulinooporności [39]. Badanie XU i wsp., w którym na podstawie bazy danych HapMap analizowano SNP rs 8 112 542, wykazało, że obecność haplotypu TA zwiększa ryzyko PCOS, natomiast obecność haplotypu GA ma działanie protekcyjne [40].

Metabolizm i biosynteza steroidów Wiele badań dotyczyło polimorfizmów genów enzymów zaangażowanych w biosyntezę i metabolizm hormonów płciowych w patogenezie PCOS. 17β-dehydrogenaza hydroksysteroidowa typu 5 jest ważnym enzymem w biosyntezie testosteronu. Wariant z substytucją Rola polimorfizmów genów w zespole policystycznych jajników

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 227

adeniny na guaninę w pozycji 71bp w regionie promotora SNP-71G stwierdzano znacznie częściej u pacjentek z PCOS niż w grupie kontrolnej (53,7% vs 38,3%). Zauważono, że u homozygot SNP-71G stężenie testosteronu w surowicy jest o około 20% większe. Ten polimorfizm występuje u około 10% pacjentek z PCOS. Qin i wsp. w przytoczonym badaniu podtrzymują hipotezę, że SNP na ścieżce biosyntezy testosteronu może powodować różnorodność genetyczną, co z kolei wpływa na fenotypową zmienność znaną jako indywidualną wrażliwość na PCOS [41]. Polimorfizm genu CYP1A1 kodującego cytochrom P450 1A1 ma silny związek z PCOS (p = 0,0139) [42]. Pięcionukleotydowe (pentanukleotydowe) powtórzenia w genie dla cytochromu P450 11A (CYP11A1) również sprzyjają PCOS [32,43,44]. Podobny wpływ ma polimorfizm genu syntetazy aldosteronu (CYP11B2) w regionie promotorowym [45]. Natomiast polimorfizm w genie 17-hydroksylazy (CYP17A1), enzymu biorącego udział w biosyntezie estrogenów, nie był związany z PCOS [46,47]. Gen CYP19A1 koduje kluczowe elementy aromatazy i niektóre badania wskazują na związek polimorfizmu tego genu (polimorfizm SNP50) z zaawansowaniem PCOS [48].

Metabolizm hormonów płciowych Mała aktywność haplotypu H113-R139 genu kodującego mikrosomalną hydrolazę (EPHX1) wiąże się z ryzykiem wystąpienia PCOS [49]. Wariant genu H6PD towarzyszący niedoborom reduktazy kortyzonu również ma związek ze zwiększoną zapadalnością na PCOS [50], ale część badań nie potwierdziła tego zjawiska [51]. Jones i wsp. stwierdzili, iż częstość występowania polimorfizmu rs898 611 genu kodującego dehydrogenazę 17β-hydroksysteroidową 6 (HSD17B6) była znacząco większa u pacjentek z PCOS niż w grupie kontrolnej. Jego obecność związana była ze zwiększonymi wskaźnikami HOMA i BMI [52]. Badania nad izoformami 5-alfa reduktazy wykazały, że SRD5A1 i SRD5A2 mogą być związane z podatnością na PCOS, jednak tylko warianty haplotypu SRD5A1 były odpowiedzialne za nasilenie hirsutyzmu [53].

Geny związane z cukrzycą typu 2 i chorobami układu krążenia Zwiększone ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 i chorób układu krążenia u kobiet z PCOS doprowadziło do licznych badań w tym zakresie.

Adyponektyna Pacjenci z otyłością, cukrzycą typu 2, insulinoopornością czy PCOS mają małe stężenie adyponektyny. 227

2017-06-28 14:15:58

PRACE POGLĄDOWE Badano wpływ SNPs w genie dla adyponektyny (ADIPOQ) na rozwój PCOS. Nie wykazano związku polimorfizmów 45G/T i 276G/T [27,54,55] z PCOS, stwierdzono natomiast, że wpływają one na stężenie insuliny. Zhang i wsp. sugerują istotny związek polimorfizmów rs17 300 539 oraz rs1 501 299 w ADIPOQ z ryzykiem PCOS [56].

Kalpaina-10 Gen dla kalpainy-10 (CAPN10), kodujący proteazę cysteinową, może być związany z podatnością na cukrzycę typu 2. Badania 5 polimorfizmów tego genu: UCSNP44 [56], UCSNP45 [57], UCSNP43, UCSNP19 i UCSNP63 [58,59], nie wykazały związku z PCOS. Natomiast Anastasie i wsp. w swojej pracy sugerują związek UCSNP-43 z ryzykiem rozwoju chorób układu krążenia w grupie młodych kobiet z PCOS [60]. Ponadto polimorfizm UCSNP-43 wpływa na stężenie androstendionu i 17-OH-progesteronu. Również badania na populacji tureckiej wykazały istotny związek UCSNP-44 z PCOS. Polimorfizm UCSNP-44 występował u 69,15% pacjentek z PCOS wobec 50% u zdrowych. U kobiet z tym wariantem genu stwierdzano większe stężenia testosteronu w surowicy, androstendionu, DHEA-S, insuliny na czczo; osiągały one również wyższą punktację w skali Ferrimana-Galweya, częściej występował u nich trądzik, zaburzenia miesiączkowania, większy wskaźnik talia-biodro, HOMA-IR, a mniejszy QUICKI [61].

Gen dla receptora insulinowego Wpływ polimorfizmu His1058 C/T genu INSR na PCOS pozostawał dość niejednoznaczny. Jednak metaanaliza przeprowadzona w 2010 roku przez Ioannidis i wsp. nie potwierdziła związku His 1058 (rs1 799 817) z ryzykiem zachorowania na PCOS [62]. Nie wykazano także związku pomiędzy obecnością SNP rs1 799 817 i rs 2 059 806 INSR a PCOS. Chun Feng i wsp. sugerują natomiast, że obecność rs2 059 807 w genie INSR może mieć związek z rozwojem PCOS. Znaczenie tego polimorfizmu wymaga jednak dalszych badań [63].

Insulinopochodne czynniki wzrostu Homozygoty pod względem Gallelu dla ApaI w genie dla IGF-2 występują znacznie częściej u pacjentek z PCOS niż u zdrowych kobiet (62,9% vs 38,1%; p = 0,018). Polimorfizmy w genach kodujących IGF-1, receptor IGF-1 i receptor IGF-2 nie wykazują takiego związku. Wariant –108C/T genu PON1 towarzyszy PCOS [54]. Polimorfizm p.L55M nie wykazuje tego związku, ale wskazuje na większy BMI i insulinooporność przy homozygotyczności 55M w porównaniu z nosicielkami allelu 55L. 228

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 228

THADA – thyroid associated protein Wydaje się, że najsilniejszy związek z cukrzycą typu 2 ma obecność polimorfizmu w genie TCF7L2 (T-cell-specific transcription factor). Białko będące produktem genu bierze udział w szlakach przekazywania sygnałów odpowiadających za regulację stężenia glukozy we krwi. Mechanizm zaburzenia związany jest ze zmniejszonym wydzielaniem insuliny [64]. Polimorfizm w genie TCF7L2 nie ma jednak żadnego związku z ryzykiem PCOS [65]. Silny związek z PCOS oraz wyraźną predyspozycję do rozwoju cukrzycy typu 2 zaobserwowano w przypadku obecności polimorfizmów w genie THADA (2p,21) [66]. Paradoksalnie, pomimo związku z ryzykiem PCOS, wariant genu THADA jest związany z mniejszymi stężeniami testosteronu [67]. Ostatnie badania wskazują na istotny związek pomiędzy mutacjami w genomie mitochondrialnym a ryzykiem PCOS oraz insulinoopornością. Ding opisuje kombinacje ND5 T12338C oraz tRNASer (UNC) C7492T mutacji, które prowadzą do dysfunkcji mitochondrium, co z kolei uważane jest za jedną z hipotez patogenezy PCOS [68]. Zulian i wsp. wykazali istotny związek w genie RAB5B z ryzykiem PCOS. RAB5B należy do onkogenów z rodziny RAS. Bierze udział w szlakach przekazywania sygnału oraz w procesie endocytozy. Polimorfizm w genie 12q13.2 związany jest z ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 1 [69].

Geny związane z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych Polimorfizm p.M235T genu kodującego angiotensynę I (AGT) związany był z podatnością na PCOS [70]. Arefi uważa, że układ renina–angiotesyna pełni istotną rolę w patogenezie PCOS. C90rf3 jest aminopeptydazą O, która bierze udział w syntezie angiotensyny IV. Polimorfizm rs3 802 457 w genie C90rf3 (9q22.32) wykazuje dość silny związek z ryzykiem PCOS zarówno w populacji chińskiej, jak i europejskiej. Wyniki badań sugerują jednak, że obecność haplotypu GG jest czynnikiem ryzyka PCOS, natomiast haplotyp GA uważany jest za czynnik protekcyjny w stosunku do rozwoju PCOS. Funkcja C9orf3 nadal pozostaje dyskusyjna [71]. Reduktaza metylenotetrahydrofolianu (MTHFR) jest enzymem metabolizmu homocysteiny. Stwierdzono, że polimorfizm p.A222V genu MTHFR zwiększa stężenie homocysteiny w osoczu, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chorób układu krążenia, ale nie zwiększa ryzyka PCOS [72]. Glueck i wsp. sugerują dość wyraźny związek między polimorfizmem C677T w genie dla MTHFR a ryzykiem PCOS [73]. Inhibitor aktywatora plazminogenu-1 (SERPINE1) uczestniczy również w kaskadzie krzepnięcia krwi. Polimorfizm 4G/5G w genie SERPINE1 wydaje się wpływać na ryzyko PCOS [74,75], LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:58

PRACE POGLĄDOWE czego nie potwierdziły inne doniesienia [50,76]. Kobiety z PCOS, które są nosicielkami tego polimorfizmu, mają zwiększone ryzyko poronienia [73].

Dyslipidemia Tian i wsp. przedstawili wyraźny związek SNP w genach FADS1-FADS2 (fatty acid desaturase genes) z ryzykiem PCOS. Polimorfizm rs174 570 CC zmniejsza ekspresję FADS2 i wiąże się większym stężeniem testosteronu w PCOS. Nie wpływa natomiast na stężenie lipidów ani glukozy [77]. Wydaje się, że częstsze występowanie SNP rs2 197 976 i rs2 241 883 w genie FABP1 (fatty acid binding protein) ma istotne znaczenie w patogenezie PCOS (p <0,001) [78]. Receptor melatoniny (MTNR) ma związek z insulinowrażliwością, cukrzycą oraz zespołem metabolicznym. Zaobserwowano, że polimorfizm rs2 119 882 CC implikuje większe ryzyko PCOS w populacji chińskiej [79].

Interleukiny W 2015 roku Guo i wsp. opublikowali metaanalizę dotyczącą trzech polimorfizmów genów czynnika martwicy nowotworu (TNF-) -308G/A, interleukiny 6 (IL-6) -174G/ C oraz interleukiny 1 beta (IL-1) – 511C/T. TNF-, IL-6 i IL-1 odgrywają ważną rolę w rozrodzie: regulują produkcję steroidów płciowych, wzrastanie pęcherzyka jajnikowego, owulację, zapłodnienie i implantację – procesy często nieprawidłowo przebiegające u pacjentek z PCOS [80]. Na podstawie 14 dostępnych artykułów stwierdzono, że wymienione wyżej polimorfizmy z dużym prawdopodobieństwem nie są genetycznymi czynnikami ryzyka PCOS. Potrzebne są kolejne badania na dużą skalę, obejmujące inne loci w genach TNF-alfa, IL-6 i IL-1. Polimorfizm rs1801282C>G w genie PPARG (peroxisome proliferator-activated receptor gamma) skutkuje zwiększeniem aktywności PPARG. Wydaje się, że obecność polimorfizmu jest czynnikiem protekcyjnym dla ryzyka rozwoju PCOS [81].

Geny związane z ryzykiem chorób nowotworowych PCOS wiąże się z trzykrotnie większym ryzykiem raka endometrium, a podłożem tego zaburzenia wydaje się insulinooporność. W obrębie endometrium kobiet z PCOS Shafiee i wsp. zaobserwowali nasiloną ekspresję genów (IGF1, IGFBP1, PTEN) zaangażowanych w szlaki przekazywania sygnałów związanych z insuliną [82]. Rola polimorfizmów genów w zespole policystycznych jajników

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 229

Podsumowanie Zsekwencjonowanie genomu ludzkiego oraz rozwój technik biologii molekularnej (m.in. mikromacierze) umożliwiają prowadzenie badań na poziomie całego genomu. Identyfikacja genetycznych czynników ryzyka, które kształtują zmienność w zakresie podatności na powszechnie występujące choroby, skupia się na badaniu genomu pod kątem obecności wariantów genetycznych/polimorfizmów pozostających w asocjacji z chorobą – GWAS (genome-wide assosiation study). Analiza GWAS, oparta na technologii płytek mikromacierzowych, umożliwia równoczesną identyfikację setek tysięcy polimorfizmów SNP. Niestety większość zmienności genetycznych powszechnie występujących chorób nadal pozostaje nieznana. Katalog zmienności genetycznej całego genomu człowieka (HapMap) ogranicza się do powszechnych wariantów, ponieważ warianty rzadkie są dużo trudniejsze do zidentyfikowania. Informacja zawarta w katalogu HapMap wydaje się jednak niezwykle przydatna w sytuacji współdziedziczenia polimorfizmów – tzw. niezrównoważenia sprzężeń (linkage disequilibrium – LD). Dzięki temu istnieje możliwość oceny wartości innego polimorfizmu pozostającego w korelacji ze zidentyfikowanym, bez konieczności dodatkowego genotypowania. Identyfikacja rzadziej występujących wariantów możliwa jest jedynie dzięki projektowi sekwencjonowania genomu, np. „1000 Genomes Project”. Prężny rozwój genetyki niewątpliwie przyczyni się niebawem do poznania nowych, nieznanych w chwili obecnej genów ryzyka chorób, w tym PCOS. Takie podejście do choroby umożliwi zindywidualizowane podejście do pacjenta oraz włączenie celowanych opcji terapeutycznych.

Piśmiennictwo 1. Simoni M, Tempfer CB, Destenaves B, Fauser BC. Functional genetic polymorphism and female reproductive disorders: Part I: polycystic ovary syndrome and ovarian response. Hum Reprod Update, 2008; 14: 459–484 2. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, 2004; 81: 19–25 3. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod, 2004; 19: 41–47 4. Conway GS, Honour JW, Jacobs HS. Heterogeneity of the polycystic ovary syndrome: clinical, endocrine and ultrasound features in 556 patients. Clin Endocrinol (Oxf), 1989; 30: 459–470 5. Boomsma CM, Eijkemans MJ, Hughes EG, et al. A meta-analysis of pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update, 2006; 12: 673–683 6. Vink JM, Sadrzadeh S, Lambalk CB, Boomsma DI. Heritability of polycystic ovary syndrome (PCOS) in Dutch twin-family study. J Clin Endocinol Metab, 2005; 91: 2100–2104 7. Abbott DH, Dumesic DA, Franks S. Developmental origin of polycystic ovary syndrome – a hypothesis. J Endocrinol, 2002; 174: 1–5 229

2017-06-28 14:15:58

PRACE POGLĄDOWE 8. Urbanek M, Legro RS, Driscoll D, et al. Searching for the polycystic ovary syndrome genes. J Pediatr Endocrinol Metab, 2000; 13 (Suppl 5): 1311–1313 9. Urbanek M, Woodroffe A, Ewens KG, et al. Candidate gene region for polycystic ovary syndrome on chromosome 19p13.2. J Clin Endocrinol Metab, 2005; 90: 6623–6629 10. Stewart DR, Dombroski BA, Urbanek M, et al. Fine mapping of genetic susceptibility to polycystic ovary syndrome on chromosome 19p13.2 and tests for regulatory activity. J Clin Endocrinol Metab, 2006; 91: 4112–4117 11. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med, 2005; 352: 1223– 1236. 12. Escobar-Morreale HF, Luque-Ramirez M, San Millan JL. The molecular-genetic basis of functional hyperandrogenism and the polycystic ovary syndrome. Endocr Rev, 2005; 26: 251–282 13. Fratantonio E, Vicari E, Pafumi C, Calogero AE. Genetics of polycystic ovarian syndrome. Reprod Biomed Online, 2005; 10: 713–720 14. Xu Y, Li Z, Ai F, et al. Systematic evaluation of genetic variants for polycystic ovary syndrome in a Chinese population. PLoS One, 2015; 16: 1–10 15. Kurabayashi T, Yahata T, Quan J, Tanaka K. Association of polymorphisms in the beta2 and beta3 adrenoceptor gene with polycystic ovary syndrome. J Reprod Med, 2006; 51: 389–393 16. Perez-Bravo F, Echiburu B, Maliqueo M, et al. Tryptophan 64 –> arginine polymorphism of beta-3-adrenergic receptor in Chilean women with polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf), 2005; 62: 126–131 17. Hickey T, Chandy A, Norman RJ. The androgen receptor CAG repeat polymorphism and X-chromosome inactivation in Australian Caucasian women with infertility related to polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2002; 87: 161–165 18. Jaaskelainen J, Korhonen S, Voutilainen R, et al. Androgen receptor gene CAG length polymorphism in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, 2005; 83: 1724–1728 19. Tong Y, Liao WX, Roy AC, Ng SC. Association of AccI polymorphism in the follicle-stimulating hormone beta gene with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, 2000; 74: 1233–1236 20. Tian Y, Zhao H, Chen H, et al. Variants in FSHB are associated with polycystic ovary syndrome and luteinizing hormone level in Han Chinese women. J Clin Endocrinol Metab, 2016; 101 (5): 2178–2184 21. Fauser BC, Diedrich K, Devroey P. Predictors of ovarian response: progress towards individualized treatment in ovulation induction and ovarian stimulation. Hum Reprod Update, 2008; 14: 1–14 22. Valkenburg O, Uitterlinden AG, Piersma D, et al. Genetic polymorphisms of GnRH and gonadotrophic hormone receptors affect the phenotype of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod, 2009; 4: 2014–2022 23. Mutharasan P, Galdones E, Peñalver Bernabé B, et al. Evidence for chromosome 2p16.3 polycystic ovary syndrome susceptibility locus in affected women of European ancestry. J Clin Endocrinol Metab, 2013; 98: 2012–2471 24. Shan B, Jun-Hong C, Shu-Ying Y, et al. Association of DENND1A gene polymorphisms with polycystic ovary syndrome: a meta-analysis. J Clin Res Pediatr Endocrinol, 2015 [Epub ahead of print] 25. Mutharasan P, Galdones E, Peñalver Bernabé B, et al. Evidence for chromosome 2p16.3 polycystic ovary syndrome susceptibility locus in affected women of European ancestry. J Clin Endocrinol Metab, 2013; 98: 185–190 26. Kawamura K, Cheng Y, Suzuki N, et al. Hippo signaling disruption and Akt stimulation of ovarian follicles for infertility treatment. Proc Natl Acad Sci U S A, 2013; 110 (43): 17 474–17 479 27. Xita N, Tsatsoulis A, Chatzikyriakidou A, Georgiou I. Association of the (TAAAA)n repeat polymorphism in the sex hormone-binding globulin (SHBG) gene with polycystic ovary syndrome and relation to SHBG serum levels. J Clin Endocrinol Metab, 2003; 88: 5976–5980 28. Bendlova B, Zavadilova J, Vankova M, et al. Role of D327N sex hormone-binding globulin gene polymorphism in the pathogenesis of polycystic ovary syndrome. J Steroid Biochem Mol Biol, 2007; 104: 68–74 29. Ferk P, Teran N, Gersak K. The (TAAAA)n microsatellite polymorphism in the SHBG gene influences serum SHBG levels in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod, 2007; 22: 1031–1036 30. Abu-Hijleh TM, Gammoh E, Al-Busaidi AS, et al. Common Variants in the Sex Hormone-Binding Globulin (SHBG) Gene Influence SHBG Levels in Women with Polycystic Ovary Syndrome. Ann Nutr Metab, 2016; 68: 66–74 230

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 230

31. Urbanek M, Wu X, Vickery KR, et al. Allelic variants of the follistatin gene in polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2000b; 85: 4455–4461 32. Jones MR, Wilson SG, Mullin BH, et al. Polymorphism of the follistatin gene in polycystic ovary syndrome. Mol Hum Reprod, 2007; 13: 237–241 33. Hahn S, Frey UH, Siffert W, et al. The CC genotype of the GNAS T393C polymorphism is associated with obesity and insulin resistance in women with polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol, 2006; 155: 763–770 34. Oksanen L, Tiitinen A, Kaprio J, et al. No evidence for mutations of the leptin or leptin receptor genes in women with polycystic ovary syndrome. Mol Hum Reprod, 2000; 6: 873–876 35. Elter K, Erel CT, Cine N, et al. Role of the mutations Trp8 Arg and Ile15 Thr of the human luteinizing hormone beta-subunit in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, 1999; 71: 425–430 36. Jedrzejuk D, Łaczmański Ł, Milewicz A, et al. Classic PCOS phenotype is not associated with deficiency of endogenous vitamin D and VDR gene polymorphisms rs731 236 (TaqI), rs7 975 232 (ApaI), rs1 544 410 (BsmI), rs10 735 810 (FokI): a case-control study of lower Silesian women. Gynecol Endocrinol, 2015; 31: 976–979 37. Dasgupta S, Dutta J, Annamaneni S, et al. Association of vitamin D receptor gene polymorphisms with polycystic ovary syndrome among Indian women. Indian J Med. Res, 2015; 142: 276–285 38. Georgopoulos NA, Karagiannidou E, Koika V, et al. Increased frequency of the anti-mullerian-inhibiting hormone receptor 2 (AMHR2) 482 A&gt;G polymorphism in women with polycystic ovary syndrome: relationship to luteinizing hormone levels. J Clin Endocrinol Metab, 2013; 98: 1866–1870 39. Zheng MX, Li Y, Hu R, et al. Anti-Müllerian hormone gene polymorphism is associated with androgen levels in Chinese polycystic ovary syndrome patients with insulin resistance. J Assist Reprod Genet, 2016; 33: 199–205 40. Xu P, Shen SM, Zhang XL, et al. Haplotype analysis of single nucleotide polymorphisms in anti-Müllerian hormone gene in Chinese PCOS women. Arch Gynecol Obstet, 2013; 288: 125–130 41. Qin K, Ehrmann DA, Cox N, et al. Identification of a functional polymorphism of the human type 5 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase gene associated with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2006; 91: 270–276 42. Babu KA, Rao KL, Kanakavalli MK, et al. CYP1A1, GSTM1 and GSTT1 genetic polymorphism is associated with susceptibility to polycystic ovaries in South Indian women. Reprod Biomed Online, 2004; 9: 194–200 43. Wang Y, Wu X, Cao Y, et al. A microsatellite polymorphism (tttta)n in the promoter of the CYP11a gene in Chinese women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, 2006; 86: 223–226 44. Gaasenbeek M, Powell BL, Sovio U, et al. Large-scale analysis of the relationship between CYP11A promoter variation, polycystic ovarian syndrome, and serum testosterone. J Clin Endocrinol Metab, 2004; 89: 2408–2413 45. Zhao SP, Tang XM, Shao DH, et al. Association study between a polymorphism of aldosterone synthetase gene and the pathogenesis of polycystic ovary syndrome. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 2003; 38 (2): 94–97 46. Diamanti-Kandarakis E, Bartzis MI, Zapanti ED, et al. Polymorphism T–>C (–34 bp) of gene CYP17 promoter in Greek patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, 1999; 71: 431–435 47. Marszalek B, Lacinski M, Babych N, et al. Investigations on the genetic polymorphism in the region of CYP17 gene encoding 5’-UTR in patients with polycystic ovarian syndrome. Gynecol Endocrinol, 2001; 15: 123–128 48. Petry CJ, Ong KK, Michelmore KF, et al. Association of aromatase (CYP 19) gene variation with features of hyperandrogenism in two populations of young women. Hum Reprod, 2005; 20: 1837–1843 49. Korhonen S, Romppanen EL, Hiltunen M, et al. Two exonic single nucleotide polymorphisms in the microsomal epoxide hydrolase gene are associated with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, 2003; 79 (6): 1353–1357 50. San Millan JL, Botella-Carretero JI, Alvarez-Blasco F, et al. A study of the hexose-6-phosphate dehydrogenase gene R453Q and 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 1 gene 83557insA polymorphisms in the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2005; 90: 4157–4162 51. Draper N, Powell BL, Franks S, et al. Variants implicated in cortisone reductase deficiency do not contribute to susceptibility to common forms of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf), 2006; 65: 64–70

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:58

PRACE POGLĄDOWE 52. Jones MR, Italiano L, Wilson SG, et al. Polymorphism in HSD17B6 is associated with key features of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, 2006; 86: 1438–1446 53. Goodarzi MO, Shah NA, Antoine HJ, et al. Variants in the 5alpha-reductase type 1 and type 2 genes are associated with polycystic ovary syndrome and the severity of hirsutism in affected women. J Clin Endocrinol Metab, 2006; 91: 4085–4091 54. San Millan JL, Corton M, Villuendas G, et al. Association of the polycystic ovary syndrome with genomic variants related to insulin resistance, type 2 diabetes mellitus, and obesity. J Clin Endocrinol Metab, 2004; 89: 2640–2646 55. Heinonen S, Korhonen S, Helisalmi S, et al. Associations between two single nucleotide polymorphisms in the adiponectin gene and polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol, 2005; 21: 165–169 56. Zhang W, Wu X, Ding M, et al. Case-control based study between polymorphisms in the adiponectin gene and polycystic ovary syndrome. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 2015; 50 (11): 825–829 57. Escobar-Morreale HF, Peral B, Villuendas G, et al. Common single nucleotide polymorphisms in intron 3 of the calpain-10 gene influence hirsutism. Fertil Steril, 2002; 77: 581–587 58. Ehrmann DA, Schwarz PE, Hara M, et al. Relationship of calpain-10 genotype to phenotypic features of polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2002a; 87: 1669–1673 59. Gonzalez A, Abril E, Roca A, et al. Specific CAPN10 gene haplotypes influence the clinical profile of polycystic ovary patients. J Clin Endocrinol Metab, 2003; 88: 5529–5536 60. Anastasia K, Koika V, Roupas ND, et al. Association of Calpain (CAPN) 10 (UCSNP-43, rs3 792 267) gene polymorphism with elevated serum androgens in young women with the most severe phenotype of polycystic ovary syndrome (PCOS). Gynecol Endocrinol, 2015; 31: 630–634 61. Yilmaz M, Yurtcu E, Demirci H, et al. Calpain 10 gene single nucleotide 44 polymorphism may have an influence on clinical and metabolic features in patients with polycystic ovary syndrome in Caucasians. J Endocrinol Invest, 2009; 32: 13–17 62. Ioannidis A, Ikonomi E, Dimou NL, et al. Polymorphisms of the insulin receptor and insulin receptor substrates genes in polycystic ovary syndrome: a Mendelian randomization meta-analysis. Mol Genet Metab, 2010; 99: 174–183 63. Feng C, Lv PP, Yu TT, et al. The association between polymorphisms of INSR and Polycystic Ovary Syndrome: a meta-analysis. Int J Mol Sci, 2015; 16 (2): 2403–2425 64. Lyssenko V, Lupi R, Marchetti P, et al. Mechanisms by which common variants in the TCF7L2 gene increase risk of type 2 diabetes. J Clin Invest, 2007; 117: 2155–2163 65. Saxena R, Welt CK. Polycystic ovary syndrome is not associated with genetic variants that mark risk of type 2 diabetes. Acta Diabetol, 2013; 50: 451–457 66. Zeggini E, Scott LJ, Saxena R, et al. Meta-analysis of genome-wide association data and large-scale replication identifies additional susceptibility loci for type 2 diabetes. Nat Genet, 2008; 40: 638–645 67. Welt CK, Styrkarsdottir U, Ehrmann DA, et al. Variants in DENND1A are associated with polycystic ovary syndrome in women of European ancestry. J Clin Endocrinol Metab, 2012; 97: 1342–1347 68. Ding Y, Zhuo G, Zhang C, Leng J. Point mutation in mitochondrial tRNA gene is associated with polycystic ovary syndrome and insulin resistance. Mol Med Rep, 2016; 13 (4): 3169–3172 69. Welt CK, Duran JM. Genetics of polycystic ovary syndrome. Semin Reprod Med, 2014; 32: 177–182 70. Moghetti P, Castello R, Mantero F, et al. The M235T polymorphism of the angiotensinogen gene in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, 2005; 84 (5): 1520–1521 71. Arefi S, Mottaghi S, Sharifi AM. Studying the correlation of renin-angiotensin-system (RAS) components and insulin resistance in polycystic ovary syndrome (PCOS). Gynecol Endocrinol, 2013; 29: 470–473 72. Orio F Jr, Palomba S, Di BS, et al. Homocysteine levels and C677T polymorphism of methylenetetrahydrofolate reductase in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2003; 88: 673–679 73. Glueck CJ, Wang P, Fontaine RN, et al. Plasminogen activator inhibitor activity: an independent risk factor for the high miscarriage rate during pre-

Rola polimorfizmów genów w zespole policystycznych jajników

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 231

gnancy in women with polycystic ovary syndrome. Metabolism, 1999; 48: 1589–1595 74. Diamanti-Kandarakis E, Piperi C. Genetics of polycystic ovary syndrome: searching for the way out of the labyrinth. Hum Reprod Update, 2005; 11: 631–643 75. Bagos PG. Plasminogen activator inhibitor-1 4G/5G and 5,10-methylene-tetrahydrofolate reductase C677T polymorphisms in polycystic ovary syndrome. Mol Hum Reprod, 2009; 15: 19–26 76. Karadeniz M, Erdogan M, Berdeli A, et al. 4G/5G Polymorphism of PAI-1 gene and Alu-repeat I/D polymorphism of TPA gene in Turkish patients with polycystic ovary syndrome. J Assist Reprod Genet, 2007; 24: 412–418 77. Tian Y, Zhang W, Zhao S, et al. FADS1-FADS2 gene cluster confers risk to polycystic ovary syndrome. Sci Rep, 2016; 16 (6): 21 195 78. Xue H, Zhao H, Liu X, et al. Association of single-nucleotide polymorphisms rs2 197 076 and rs2 241 883 of FABP1 gene with polycystic ovary syndrome. J Assist Reprod Genet, 2016; 33: 75–83 79. Song X, Sun X, Ma G, et al. Family association study between melatonin receptor gene polymorphisms and polycystic ovary syndrome in Han Chinese. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2015; 195: 108–112 80. Guo R, Zheng Y, Yang J, Zheng N. Association of TNF-alfa, IL-6 and IL-1 beta gene polymorphisms with polycystic ovary syndrome: meta-analysis. BMC genetics, 2015; 16: 5 81. Zhang S, Wang Y, Jiang H, et al. Peroxisome proliferator-activated receptor gamma rs1 801 282 C>G polymorphism is associated with polycystic ovary syndrome susceptibility: a meta-analysis involving 7,069 subjects. Int J Clin Exp Med, 2015; 8: 17 418–17 429 82. Shafiee MN, Seedhouse C, Mongan N, et al. Up-regulation of genes involved in the insulin signalling pathway (IGF1, PTEN and IGFBP1) in the endometrium may link polycystic ovarian syndrome and endometrial cancer. Mol Cell Endocrinol, 2016; 15: 94–101

231

2017-06-28 14:15:58

HISTORIA MEDYCYNY I WOJSKOWEJ SŁUŻBY ZDROWIA

Ppłk lek. Stanisław Andrzej Bonikowski (1913–1977) – więzień gestapo i pierwszy przewodniczący Garnizonowej Wojskowej Komisji Lekarskiej w Żarach Lt. Col. Stanisław Andrzej Bonikowski, M.D. (1913–1977) – gestapo prisoner and the first president of Garrison Military Medical Commission in Żary Zbigniew Kopociński, Krzysztof Kopociński, Czesław Jeśman Zakład Historii Medycyny, Farmacji i Medycyny Wojskowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, kierownik: p.o. dr n. farm. Marcin Możdżan Streszczenie. Na 2017 rok przypada 40. rocznica śmierci ppłk. Stanisława Andrzeja Bonikowskiego, lekarza wojskowego, więźnia gestapo i pierwszego przewodniczącego Garnizonowej Wojskowej Komisji Lekarskiej w Żarach. Urodził się 20 kwietnia 1913 roku w miejscowości Stoczek Łukowski. W 1939 roku ukończył Uniwersytet Józefa Piłsudskiego w Warszawie. W latach 1938–1939 służył w Wojsku Polskim w słynnej Szkole Podchorążych Sanitarnych, zaś praktykę odbywał w 1. Pułku Lotniczym w Warszawie. W okresie okupacji aktywnie działał w podziemiu niepodległościowym, za co został przez Niemców aresztowany w 1941 roku. Prawie trzy lata był więziony w osławionej gestapowskiej katowni na Zamku Lubelskim, gdzie pełnił funkcję lekarza i zwalczał epidemię tyfusu wśród więźniów. Po wyzwoleniu zmobilizowany do I Armii Wojska Polskiego. W 1950 roku został pierwszym etatowym przewodniczącym Garnizonowej Wojskowej Komisji Lekarskiej w Żarach. W 1957 roku odszedł do rezerwy, niemal do końca życia był czynnym zawodowo lekarzem. Zmarł 29 czerwca 1977 roku w Olsztynie w wieku lat 64. Słowa kluczowe: Bonikowski, lekarz, oficer, Zamek Lubelski, Żary, gestapo Abstract. In 2017, we celebrate 40 th anniversary of the death of the Lt. Col. Stanislaw Andrzej Bonikowski, military physician, the Gestapo prisoner and the first president of the Garrison Military Medical Commission in Zary. He was born in Stoczek Lukowski, on April 20, 1913. In 1939, he graduated from the Joseph Pilsudski University in Warsaw. In the years 1938–1939, he served in the Polish Army at the famous Medical Cadet School and underwent the training program in 1st Flying Squadron in Warsaw. During the occupation, he was active in the underground movement, and was arrested by the Germans in 1941. For almost three years he was imprisoned in the infamous Gestapo torture chamber at the Lublin Castle, where he worked as a physician and eliminating the epidemic of typhus among prisoners. After the liberation, he was called up to 1st Polish Army. In 1950, he became the first full-time chairman of the Garrison Military Medical Commission in Zary. In 1957, he was transferred to the reserve, and almost to the end of his life he was a professionally active physician. He died in Olsztyn, on June 29, 1977, at the age 64. Key words: Bonikowski, physician, officer, Lublin Castle, Zary, the Gestapo Nadesłano: 19.12.2016. Przyjęto do druku: 13.03.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (2): 232–236 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

232

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 232

Adres do korespondencji dr n. med. Zbigniew Kopociński 105. Kresowy Szpital Wojskowy z Przychodnią, Pododdział Okulistyczny ul. B. Domańskiego 2, 68-200 Żary tel. +48 68 470 78 62 e-mail: zkopocinski@wp.pl

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:58

HISTORIA MEDYCYNY I WOJSKOWEJ SŁUŻBY ZDROWIA Lekarze orzecznicy Wojskowych Komisji Lekarskich (WKL) to bardzo specyficzny typ medyków. Na ich barkach spoczywa odpowiedzialność za właściwy pod względem zdrowotnym dobór osób służących w wojsku. Ciężar tego brzemienia łatwo zrozumieć, gdy podejmie się próbę wyobrażenia sobie hipotetycznej sytuacji: na skutek źle przeprowadzonej selekcji zdrowotnej w szeregi armii dostała się osoba z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi, która absolutnie nie powinna mieć kontaktu z bronią czy materiałami wybuchowymi (przypadki takie zdarzały się w przeszłości). Ewentualne tragiczne następstwa niewłaściwie przeprowadzonej selekcji zdrowotnej obciążałby sumienie lekarza orzecznika, pewnie możliwe byłyby także konsekwencje prawne niedociągnięć czy zaniechań. Z drugiej strony, przy powszechnym obowiązku służby wojskowej bądź w czasie mobilizacji, z reguły pewna część osób stara się uniknąć służby wojskowej, symulując jakieś problemy zdrowotne, zaś zadaniem lekarzy orzeczników jest wykrywanie tego typu nadużyć, co ma szczególne znaczenie w czasie wojny (bierność czy nieudolność komisji lekarskich groziłaby całkowitą destrukcją sił zbrojnych). Właśnie ostatnia z wymienionych funkcji sprawia, że WKL bywają źle postrzegane w środowiskach niezbyt chętnie nastawionych do obowiązku służby wojskowej. Niezwykle sugestywny, zabawny i nieco złośliwy opis działania wojskowych orzeczników dał znakomity czeski pisarz Jaroslav Hašek w swej nieśmiertelnej powieści pt. „Losy dobrego żołnierza Szwejka czasu wojny światowej”. Pojawiający się na jej kartach naczelny lekarz wojskowy Pragi, niejaki doktor Bautze, „...wszędzie widział podstępne usiłowania wymigania się od wojska, frontu, kul i szrapneli...”, a jego złota myśl brzmiała „Das ganze tchechische Volk ist eine Simulantenbande (...) W ciągu dziesięciu tygodni swej działalności z jedenastu tysięcy cywili wygnał dziesięć tysięcy dziewięćset dziewięćdziesięciu dziewięciu symulantów, a byłby wziął na warsztat i jedenastotysięcznego, gdyby tego szczęśliwego człowieka akurat w momencie, gdy na niego wrzasnął: Kehrt euch, nie trafił szlag...” Oczywiście jest to mocno przerysowany obraz działania wojskowych lekarzy orzeczników w czasie I wojny światowej, choć w odniesieniu do C.K. Armii dość zbliżony do prawdy. Należy pamiętać, że w Austro-Węgrzech służyli w wojsku ludzie różnej narodowości (Polacy, Czesi, Słowacy, Węgrzy), wywodzący się często z krajów podbitych przez monarchię. Nie mieli oni, zwłaszcza Polacy, żadnego interesu, by ryzykować życie dla cesarza państwa zaborczego. Stąd wynikała duża skłonność do symulowania złego stanu zdrowia w celu uniknięcia służby pod żółto-czarnymi sztandarami, zaś ze strony lekarzy orzeczników stosowanie niekonwencjonalnych metod wykrywania tych „niecnych” praktyk (lewatywa, płukanie żołądka, głodówka, zawijanie w mokre prześcieradło etc.) [1].

Rycina 1. Ppłk lek. Stanisław Andrzej Bonikowski (1913–1977) (za zgodą M. Grzywacz) Figure 1. Lt. Col. Stanislaw Andrzej Bonikowski, M.D. (1913–1977) (with permission of M. Grzywacz)

Oczywiście problem prób oszukiwania WKL przez osoby orzekane nie dotyczył tylko państwa okupowanego, podobne sytuacje zdarzały się również w niepodległej Polsce podczas wojny 1920 roku czy II wojny światowej. W takich ekstremalnych warunkach bardzo ważna jest mądrość, doświadczenie życiowe i wiedza lekarska medyków orzekających, by mogli rzetelnie wypełniać swój obowiązek wobec ojczyzny, a jednocześnie nie wejść w buty jakiegoś posłusznego „medycznego zamordysty”, na rozkaz wcielającego do wojska ludzi chorych i niezdolnych do służby z bronią. Ppłk lek. Stanisław Andrzej Bonikowski, czyli pierwszy w historii etatowy przewodniczący Garnizonowej Wojskowej Komisji Lekarskiej (GWKL) w Żarach, był niewątpliwie osobą, która doskonale reprezentowała wszelkie cechy dobrego lekarza orzecznika. Na jego postawę życiową i decyzje zawodowe bez wątpienia miało wpływ otoczenie, w którym się wychowywał, dojrzewał, a później walczył o zachowanie godności człowieka w nieludzkich warunkach osławionej gestapowskiej katowni. Warto prześledzić dramatyczne losy tego oficera, aby

Ppłk lek. Stanisław Andrzej Bonikowski (1913–1977) – więzień gestapo i pierwszy przewodniczący Garnizonowej Wojskowej Komisji Lekarskiej w Żarach

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 233

233

2017-06-28 14:15:58

HISTORIA MEDYCYNY I WOJSKOWEJ SŁUŻBY ZDROWIA zrozumieć w pełni jego sposób podejścia do innych ludzi i do obowiązków służbowych.

Lata młodzieńcze, wojna i okupacja Stanisław A. Bonikowski urodził się 20 kwietnia 1913 roku w miejscowości Stoczek Łukowski, w rodzinie Mieczysława i Michaliny Bonikowskich. Edukację odbywał w prestiżowym Państwowym Gimnazjum Męskim im. hetmana Jana Zamoyskiego w Zamościu, tam też w 1931 roku zdał maturę. Zainteresowania humanistyczne legły zapewne u podstaw podjęcia decyzji o wstąpieniu na Wydział Lekarski Uniwersytetu Warszawskiego. Po kilku latach bardzo ciężkiej nauki w 1937 roku uzyskał absolutorium, jednak ze względu na kłopoty finansowe (po śmierci swego ojca) nie mógł od razu złożyć egzaminów końcowych. Dopiero w 1939 roku dopełnił wszelkich niezbędnych formalności i zdobył dyplom lekarza w swojej macierzystej uczelni (wówczas już pod nazwą Uniwersytet Józefa Piłsudskiego w Warszawie). W 1938 roku został powołany do odbycia obowiązkowej służby wojskowej w Centrum Wyszkolenia Sanitarnego w Warszawie. Przez sześć miesięcy szkolił się tam w ramach Batalionu Rezerwy słynnej Szkoły Podchorążych Sanitarnych, którą ukończył w stopniu plutonowego podchorążego. Następnie odbył obowiązkową praktykę jako lekarz stołecznego 1. Pułku Lotniczego. Po wybuchu II wojny światowej właśnie z tą jednostką wziął udział w kampanii wrześniowej roku 1939. Podczas okupacji niemieckiej zamieszkał w Ludwikowie koło Bielska Podlaskiego i od razu włączył się tam w nurt działań konspiracyjnych oraz niepodległościowych. W drugiej połowie 1940 roku podjął pracę w Szpitalu Miejskim w Siedlcach. Ostrzeżony o tym, iż gestapo planuje jego aresztowanie, przeniósł się do Warszawy, gdzie pracował jako wolontariusz w Zakładzie Położniczym im. ks. Anny Mazowieckiej przy ulicy Karowej [2,3]. Aresztowany 28 października 1941 roku, przez tydzień przetrzymywany był na Pawiaku, a następnie został przewieziony do osławionej katowni gestapo na Zamku Lubelskim. Prawdopodobnie życie uratował mu fakt, że w tym czasie wybuchła wśród więźniów epidemia tyfusu plamistego, choroby zbierającej obfite śmiertelne żniwo, której Niemcy panicznie się bali. Ich doktor więzienny, nie chcąc ryzykować kontaktu z chorymi, gdy dowiedział się, że wśród aresztowanych jest polski lekarz, nakazał mu pełnienie funkcji medyka w szpitalu więziennym. Stanisław A. Bonikowski w praktyce zawiadował całą pracą tego lazaretu, mając do pomocy dwóch felczerów, także więźniów gestapo. Warunki funkcjonowania były niezwykle ciężkie, brak podstawowych leków, w praktyce dysponowano prostymi narzędziami chirurgicznymi i środkami opatrunkowymi, riwanolem, jodyną i nadmanganianem potasu oraz ograniczoną ilością środków 234

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 234

Rycina 2. Tablica pamiątkowa z inskrypcją ku czci wszystkich przewodniczących Wojskowej Komisji Lekarskiej w Żarach, w tym ppłk. Stanisława A. Bonikowskiego (105. Kresowy Szpital Wojskowy w Żarach, 23 października 2015 r.) Figure 2. Commemoration plaque with inscription in honor of all chairmen of Military Medical Commission in Zary, including Lt. Col. Stanislaw A. Bonikowski (October 23, 2015, 105th Borderlands Military Hospital in Zary)

przeciwbólowych. W nocy w więzieniu z zasady nie udzielano pomocy, w przypadku nawet nagłego zachorowania wymagającego pilnej reakcji służb medycznych chory pozostawał do rana w celi, bez kontaktu z lekarzem (kilka osób zmarło np. z powodu ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego czy perforacji wrzodu żołądka). Lazaret więzienny posiadał 65 łóżek, w czasie epidemii tyfusu przebywało tu 100–200 osób, w okropnym zaduchu, stłoczonych na ziemi, na zatęchłych siennikach. Panowały fatalne warunki higieniczne, większość więźniów była brudna, zawszawiona i zapchlona, źle odżywiona, w warunkach permanentnego stresu, często bita i katowana podczas wielogodzinnych przesłuchań – wszystko to sprzyjało rozprzestrzenianiu się wszelkiego rodzaju schorzeń, w tym chorób zakaźnych. LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:15:58

HISTORIA MEDYCYNY I WOJSKOWEJ SŁUŻBY ZDROWIA Największa epidemia tyfusu plamistego miała miejsce w pierwszej połowie 1942 roku. Dziennie umierało wówczas średnio 5–6 osób (najwięcej w jednym dniu zmarło 16 chorych). Ciężko zachorował również sam dr S.A. Bonikowski, który dzięki opiece swych felczerów zdołał powrócić do zdrowia. W więziennym lazarecie zmarło łącznie 1160 osób, w tym 42,5% na tyfus plamisty, 17,6% na gruźlicę, prawie 10% zostało zamordowanych przez gestapo lub poniosło śmierć w wyniku ciężkiego pobicia w czasie przesłuchania. Śmiertelność w zakładzie wynosiła 18,78%, co oznacza, że umierał co 10.–11. przyjęty pacjent (w przypadku tyfusu plamistego co 5.–6.). Tylko wielkie poświęcenie i ciężka praca personelu medycznego sprawiły, że statystyki te nie były jeszcze bardziej zatrważające. Mimo niezwykle ograniczonych możliwości dr Bonikowski starał się walczyć o życie każdego pacjenta-współwięźnia. Wsławił się niezwykle ofiarną i mężną postawą, przynosił pomoc i ulgę katowanym przez Niemców polskim patriotom [4]. Zachowały się liczne świadectwa byłych więźniów Zamku Lubelskiego, w których dziękują swemu lekarzowi za pomoc, a często i za uratowanie życia. Wielką zasługą S.A. Bonikowskiego było także ukrycie i zabezpieczenie sześciu ksiąg przyjęć pacjentów do szpitala więziennego Zamku Lubelskiego, co pozwoliło po zakończeniu wojny odtworzyć listę przebywających tam osób, udokumentować śmierć bądź wyjaśnić los zaginionych, a także dokonać opisu działania więziennego lazaretu. Był to także bardzo dobry pomocniczy materiał dowodowy dla Głównej Komisji Badania Zbrodni Hitlerowskich w Polsce. Stanisław A. Bonikowski odzyskał wolność 22 lipca 1944 roku, dzień wcześniej uciekający Niemcy zamordowali jeszcze 44 więźniów. Były to ostatnie ofiary tej gestapowskiej katowni [5,6].

Ponownie w wojsku Po wyjściu z więzienia powrócił do pracy w Szpitalu Miejskim w Siedlcach. 3 stycznia 1945 roku został powołany do służby wojskowej. Rejonowa Komenda Uzupełnień w Siedlcach skierowała go na stanowisko młodszego lekarza (w stopniu plutonowego podchorążego) 1. batalionu 2. Samodzielnej Brygady Zaporowej. Z jednostką tą, wchodzącą w skład I Armii Wojska Polskiego, przeszedł cały szlak bojowy. Po zakończeniu działań wojennych pełnił służbę lekarza wojskowego w jednostkach w Rudzie Pabianickiej, Łowiczu i Lublińcu, z czasem awansując na stopień majora [2]. W końcówce 1950 roku mjr lek. Stanisław A. Bonikowski powołany został na przewodniczącego GWKL przy Szpitalu Garnizonowym w Żarach. Przyszedł do placówki, która powstała w październiku 1944 roku jako 8. Polowy Ruchomy Szpital Chirurgiczny

(PRSzCh) i wraz z II Armią Wojska Polskiego przeszła cały szlak bojowy, szczególnie odznaczając się podczas zabezpieczenia medycznego forsowania Nysy Łużyckiej. W maju 1946 roku zakład został na stałe zakwaterowany w miejscowości Żóraw (obecnie Żary, niem. Sorau), w budynkach byłego Brandenburskiego Zakładu Psychiatrycznego (w czasach rządów Hitlera niemieccy psychiatrzy dopuścili się tutaj w ramach tzw. akcji T4 eutanazji chorych psychicznie pacjentów). Przy każdym wojskowym szpitalu istniał dział orzeczniczy, który zajmował się wydawaniem orzeczeń o stanie zdrowia rannych żołnierzy po przebytym leczeniu, określaniem ich zdolności do dalszej służby wojskowej, potrzebie udzielenia urlopu zdrowotnego etc. W warunkach trwających działań wojennych zadania te wypełniała Komisja Lekarska PRSzCh nr 8, która powstała w styczniu 1945 roku i była integralną częścią placówki. Zadania orzecznicze były wykonywane jako praca dodatkowa przez lekarzy zajmujących etatowo inne stanowiska. Po zakończeniu wojny lazaret polowy został przekształcony w Szpital Garnizonowy, zaś funkcje orzecznicze przejęła utworzona przy nim 1 listopada 1945 roku GWKL. Niestety obowiązki orzeczników nadal pełnili lekarze zatrudnieni etatowo na oddziałach leczniczych, praca w komisji była więc dla nich dodatkowym i mocno obciążającym obowiązkiem [7]. Dopiero przełom lat 1950/1951 przyniósł na tym polu pewną pozytywną zmianę – utworzony samodzielny etat przewodniczącego GWKL objął mjr lek. S.A. Bonikowski. Był pierwszym w historii placówki medykiem, który poza orzekaniem nie pełnił żadnych dodatkowych funkcji. W momencie objęcia przez niego obowiązków służbowych pomieszczenia komisji znajdowały się w budynku nr 7, zaś dwóch dodatkowych nieetatowych członków komisji wyznaczał komendant szpitala spośród lekarzy mniej w danej chwili obciążonych zadaniami. Taki sposób organizacji pracy rodził liczne napięcia i problemy dla przewodniczącego, gdyż stosunkowo duża (często zmieniająca się) grupa lekarzy brała udział w czynnościach orzeczniczych, ich codzienne obowiązki na oddziałach medycznych były źródłem spóźnień czy braku udziału w posiedzeniach komisji. Na szczęście mjr dr Stanisław A. Bonikowski był już doświadczonym lekarzem, zawsze szukającym dialogu i porozumienia z innymi medykami, toteż potencjalne spory były w miarę możliwości tłumione w zarodku. W stosunku do pacjentów, nawet zwykłych szeregowych, zachowywał się zawsze kulturalnie (nie jest to powszechną normą, język „koszarowy” przenika niestety także do lazaretów wojskowych) i z poszanowaniem godności osobistej nawet delikwentów podejrzewanych o symulację. Wychodził z założenia, że lepiej udzielić urlopu zdrowotnego lub nawet zwolnić ze służby osobę, co do której ma się wątpliwości, niż skrzywdzić złym orzeczeniem naprawdę chorego (należy pamiętać, że możliwości diagnostyczne były w tamtych czasach na znacznie niższym poziomie

Ppłk lek. Stanisław Andrzej Bonikowski (1913–1977) – więzień gestapo i pierwszy przewodniczący Garnizonowej Wojskowej Komisji Lekarskiej w Żarach

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 235

235

2017-06-28 14:16:00

HISTORIA MEDYCYNY I WOJSKOWEJ SŁUŻBY ZDROWIA niż współcześnie, co owocowało zwiększoną możliwością popełniania błędów). W 1953 roku, także dzięki jego staraniom, siedziba GWKL została przeniesiona do świeżo wyremontowanego budynku nr 23, zajmując zachodnią część poddasza. W ocenie mjr. S.A. Bonikowskiego nowe pomieszczenia (gabinet lekarski, poczekalnia, rozbieralnia) w pełni odpowiadały potrzebom. Niewątpliwie głównym problemem organizacyjnym był brak choćby jednego etatowego członka GWKL, który odciążyłby w obowiązkach przewodniczącego. Ten ostatni wskazywał, że w momencie przybycia do Żar posiadał I stopień specjalizacji z chorób wewnętrznych i mimo szczerych chęci, ze względu na obciążenie pracą orzeczniczą, nie zdołał uzyskać w ciągu 6 lat II stopnia. Zapewne była to jedna z przyczyn podjęcia przez S.A. Bonikowskiego decyzji o zakończeniu zawodowej służby wojskowej. 21 sierpnia 1957 roku w stopniu podpułkownika na własną prośbę odszedł do rezerwy, przenosząc się wraz z całą rodziną do Olsztyna. Swoją działalnością niewątpliwie położył podwaliny rozwoju w pełni nowoczesnego orzecznictwa wojskowo-lekarskiego w Żarach [8].

była choroba nowotworowa, spoczął na tamtejszym Cmentarzu Komunalnym [2]. Był medykiem, którego niezwykle traumatyczne doświadczenia wojenne nie tylko nie pozbawiły chęci dalszego uprawiania zawodu, ale wręcz zahartowały i ukształtowały na całe życie jako lekarza pełnego empatii, chęci pomocy, szanującego godność każdego człowieka bez względu na okoliczności. Taką postawę reprezentował także, będąc pierwszym etatowym przewodniczącym GWKL w Żarach, co w latach stalinowskiego terroru nie było wcale proste i oczywiste. 23 października 2015 roku z inicjatywy współautorów niniejszej publikacji odsłonięto w Żarach tablicę pamiątkową (autorem jej projektu jest Zbigniew Kopociński) dla uhonorowania wszystkich oficerów pełniących niegdyś funkcję przewodniczącego Wojskowej Komisji Lekarskiej w Żarach w 70. rocznicę jej powstania. Pod łacińską sentencją Wergiliusza „Sic itur ad astra” znajdujemy także nazwisko ppłk. lek. Stanisława A. Bonikowskiego, który część swego serca i duszy zostawił w stolicy polskich Łużyc, o czym w 40. rocznicę jego śmierci warto przypomnieć.

W cywilu

Piśmiennictwo

W stolicy Warmii i Mazur objął obowiązki kierownika Wydziału Zdrowia Prezydium Miejskiej Rady Narodowej, jednocześnie podjął pracę na stanowisku asystenta na Oddziale Wewnętrznym Szpitala Wojewódzkiego im. Mikołaja Kopernika. Umożliwiło mu to dalszy rozwój zawodowy i zdobycie II stopnia specjalizacji z zakresu chorób wewnętrznych, uzyskał także II stopień specjalizacji z zakresu medycyny przemysłowej. W dalszych latach pełnił funkcję kierownika Miejskiej Przychodni Obwodowej przy ul. Kajki i kierownika Przychodni Przemysłowej z ul. Kętrzyńskiej. Aktywny członek Towarzystwa Internistów Polskich i Towarzystwa Medycyny Pracy oraz działacz Klubu byłych Więźniów Politycznych Zamku i Gestapo Lubelskiego [3]. Za swą ofiarną i nienaganną służbę został odznaczony m.in. Krzyżem Kawalerskim Orderu Odrodzenia Polski, Złotym Krzyżem Zasługi, odznaką „Za Wzorową Pracę w Służbie Zdrowia” oraz licznymi medalami wojskowymi (m.in. medalem „Za Odrę, Nysę i Bałtyk”, Odznaką Grunwaldzką, srebrnym medalem „Zasłużony na Polu Chwały”). W wolnych chwilach zapalony myśliwy i gracz w brydża. Podczas służby w Żarach należał do tutejszego Koła Łowieckiego „Ryś”. Uwielbiał wiersze Juliusza Słowackiego, których kilkanaście znał na pamięć, był także pod wrażeniem twórczości Henryka Sienkiewicza, zwłaszcza trylogii. Żonaty, dumny ojciec dwójki dzieci: Marty i Marka. Ppłk lek. Stanisław Andrzej Bonikowski zmarł 29 czerwca 1977 roku w Olsztynie, przyczyną śmierci 236

!_Lekarz-Wojskowy-02-2017indb.indb 236

1. Hašek J. Losy dobrego żołnierza Szwejka czasu wojny światowej. Wydawnictwo Znak, Kraków 2015: 75–77 2. Relacja Marty Grzywacz i materiały dokumentalne udostępnione dzięki jej uprzejmości 3. Skrobacki A. Dr Stanisław Andrzej Bonikowski. Przegl Lek, 1979; 1: 184–186 4. Bonikowski SA. Oddział szpitalny więzienia na Zamku w Lublinie w okresie okupacji hitlerowskiej. Archiwum Historii Medycyny, 1977; 3: 333–343 5. Dudowa H. Na Zamku i „Pod Zegarem”. Za Wolność i Lud, 1973; 47: 9 6. Skarżyński J. Odmiany bohaterstwa. Za Wolność i Lud, 1971; 44: 14–15 7. Kopociński Z, Kopociński K, Jeśman Cz. 105 Szpital Wojskowy w Żarach. Duma Ziemi Lubuskiej. Wydawnictwo Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Żary 2014: 34–62 8. Archiwum Wojskowe w Oleśnicy: Zespół 214, sygn. 12 309/65/28; 12 310/65/20; 12 312/65/46

LEKARZ WOJSKOWY

2/2017

2017-06-28 14:16:00