! geriatria 2017 no 01 2017 03 01 podglad g

mp.pl/Geriatria N R 1/ 2017 G E R I AT R I A 1

Partnerem wydania jest firma Servier Polska

numer 1/2017 (1)

Wytyczne

Artykuły przeglądowe

Nowe wytyczne postępowania w przewlekłej niewydolności serca – leczenie

Niedożywienie – jakimi narzędziami oceny dysponujemy?

pacjentów w podeszłym wieku Omówienie artykułu 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016; 37: 2129–2200 dr n. med. Krzysztof Rewiuk Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii UJ CM, Kraków

© shironosov, istock.com

Opublikowane w 2016 roku wytyczne Najbardziej charakterystyczną cechą Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego nowych wytycznych jest wyraźne wyod‑ dotyczące postępowania w niewydolno‑ rębnienie grupy pacjentów z pośrednią ści serca (HF) poświęcają większą niż frakcją wyrzutową lewej komory (HFm‑ poprzednia edycja tego dokumentu uwagę rEF). Dotychczasowy podział rozróżniał problemom pacjentów w wieku podeszłym. jedynie HF z upośledzoną funkcja skur‑ Zmiana ta nie ma jednak charakteru bez‑ czową (EF <40%; HFrEF) i zachowaną pośredniego – w liczącym 85 stron angloję‑ funkcją skurczową (EF ≥50%, HFpEF). zycznym dokumencie, nie licząc rozwinię‑ Chorzy z EF w zakresie 40–49% stano‑ cia eponimów badań, przypisów do tabel wili swoistą „szarą strefę”. Zgodnie z wy‑ i piśmiennictwa, słowo „elderly” pojawia nikami badań epidemiologicznych grupa się 11 razy (w porównaniu z 9 takimi przy‑ ta obejmuje pacjentów w starszym wieku padkami w wytycznych z 2012 r.). Autorzy niż chorzy z ewidentnie upośledzoną EF zwracają jednak większą niż dotychczas (77 vs 72 lata), częściej chorują kobiety, uwagę na typowy dla wieku podeszłego z podobnie jak w HFpEF licznymi choro‑ obraz kliniczny, choroby towarzyszące ciąg dalszy na stronie 2 i powikłania HF.

dr n. med. Karolina Piotrowicz Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii UJ CM, Kraków

Niedożywienie to jeden z częstych problemów spotyka‑ nych w populacji osób starszych. Uważa się, że niedo‑ żywienie może występować nawet u 60% hospitalizo‑ wanych osób starszych, u 90% pensjonariuszy domów opieki i u 10% seniorów mieszkających we własnych gospodarstwach domowych.

Istnieje wiele metod służących przesiewowej ocenie w kierunku występowania niedożywienia.

W Polsce, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdro‑ wia z dn. 15.09.2011r. (nowelizacja 22.11.2013 r.), narzędziami rekomendowanymi do rutynowej oce‑ ny stanu odżywienia pacjentów hospitalizowanych są skale Nutritional Risk Score‑2002 (NRS‑2002, Ocena ryzyka związanego ze stanem odżywie‑ nia) oraz Subjective Global Assessment (SGA, Su‑ biektywna globalna ocena stanu odżywienia).

Ocena ryzyka związanego ze stanem odżywie‑ nia z użyciem skali NRS‑2002 obejmuje: wiek pa‑ cjenta, ocenę obecnego stanu odżywienia i spo‑ życia pokarmów w ostatnim tygodniu oraz ocenę szacunkowego zapotrzebowania białkowo‑ -energetycznego wynikającego z nasilenia choroby.

Ocena ryzyka niedożywienia z użyciem skali SGA jest nieco bardziej złożona i przeprowadzana na podstawie danych pochodzących z wywiadu medycznego, bada‑ nia fizykalnego i subiektywnej globalnej oceny stanu odżywienia. Kwestionariusz wywiadu medycznego narzędzia SGA zawiera pytania o dane demograficz‑ ne (wiek, płeć), podstawowe dane antropometryczne (masa ciała, wzrost), procentową ocenę utraty masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy oraz szacunkową ocenę zmiany masy ciała w ciągu ostatnich 2 tygo‑ dni, rodzaj przyjmowanej diety i ewentualną zmianę w przyjmowaniu pokarmów, objawy ze strony przewodu pokarmowego, ocenę sprawności i wydolności fizycznej, ewentualną zmianę zapotrzebowania na składniki po‑ karmowe wynikającą ze stanu zdrowia lub choroby.

Alternatywą wobec przedstawionych narzędzi prze‑ siewowej oceny stanu odżywienia jest szeroko stoso‑ wana na świecie skala Mini‑Nutritional Assessment (MNA). Skrócona wersja narzędzia (MNA‑Short Form, MNA‑SF) zawiera pytania o ograniczenie spożywa‑ nia posiłków i utratę masy ciała w okresie ostatnich 3 miesięcy, możliwość samodzielnego poruszania się, występowanie poważnej choroby somatycznej lub cięż‑ kiego stresu psychicznego w ostatnich 3 miesiącach, ocenę w kierunku zaburzeń funkcji poznawczych i/lub ciąg dalszy na stronie 4

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2017 | Zespół redakcyjny: prof. Jerzy Gąsowski, Barbara Dora, Krystyna Fedko | DTP: Tomasz Śmigla | Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000

2 G E R I AT R I A N R 1/ 2017

Wytyczne

Nowe wytyczne postępowania… (cd.) ciąg dalszy ze strony 1

bami towarzyszącymi (migotanie przedsion‑ ków, niedokrwistość, przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca, niewydolność nerek), ale ze zbliżoną do obserwowanej w HFrEF dużą częstością etiologii niedokrwiennej. Autorzy wytycznych nie ukrywają, że wydzielenie po‑ wyższej populacji jest skutkiem małej liczby danych dotyczących właściwej terapii podob‑ nych pacjentów i zarazem sposobem stymulacji środowiska badawczego do pochylenia się nad taką grupą chorych.

W części poświęconej diagnostyce w wytycz‑ nych już po raz kolejny zwrócono uwagę na od‑ mienność obrazu klinicznego HF u pacjentów w wieku podeszłym, utrudniającą postawienie właściwego rozpoznania. W tabeli dotyczącej objawów podmiotowych i przedmiotowych ty‑ powych dla HF podkreślono, że przejawem tej choroby u osób starszych może być np. splą‑ tanie. Szczególnie trudne jest rozpoznanie HFpEF u pacjentów z licznymi towarzyszący‑ mi chorobami niekardiologicznymi, zwłaszcza z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Doku‑ ment proponuje uproszczony algorytm diagno‑ styczny, wychodzący od oceny prawdopodobień‑ stwa HF wynikającej z obecności czynników ryzyka, typowych objawów podmiotowych i przedmiotowych czy też stwierdzenia jakich‑ kolwiek nieprawidłowości w EKG, prowadzący następnie w sposób preferowany do oznaczenia peptydów natriuretycznych, a dopiero w trze‑ ciej kolejności do weryfikacji rozpoznania w ba‑ daniu echokardiograficznym. Za nieprawidło‑ wy wynik badania echokardiograficznego przy zachowanej funkcji skurczowej lewej komory u pacjentów objawowych, z podwyższonym stężeniem peptydów natriuretycznych, nale‑ ży uznać nie tylko obecność cech dysfunkcji rozkurczowej, ale także obecność przerostu lewej komory i/lub powiększenie lewego przed‑ sionka.

W odniesieniu do oznaczania peptydów na‑ triuretycznych wytyczne przypominają, że ich stężenie w sposób naturalny zwiększa się wraz z wiekiem, nie przyjęto jednak osobnego punktu odcięcia dla osób starszych. Wynika to z roli peptydów jako badania mającego istotniejsze znaczenie predykcyjne negatywne, pozwalające z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć HF w przypadku wartości pozostającej w granicach normy.

Podstawową nowość w zakresie farmako‑ terapii HFrEF stanowi wprowadzenie do al‑ gorytmu leczenia nowej grupy leków – anta‑ gonistów receptora angiotensyny/inhibitorów neprylizyny. Skuteczność należącego do tej grupy sakubitrylu/walsartanu potwierdzo‑ no w odniesieniu do redukcji ryzyka zgonu i hospitalizacji u pacjentów w wieku średnio 64 lata, z upośledzoną funkcją skurczową le‑ wej komory. W podgrupie pacjentów >75. roku życia nie potwierdzono istotnych korzyści ze stosowania tego leku. Pojawiły się ponad‑

to sugestie wskazujące na niebezpieczeństwo zwiększenia ilości złogów β‑amyloidu w mózgu pod wpływem terapii sakubitrylem/walsarta‑ nem. Obecnie stosowanie tej terapii podlega ograniczeniom przede wszystkim ekonomicz‑ nym.

Pozostałe zalecenia dotyczące farmakotera‑ pii w przewlekłej HFrEF nie uległy istotnej zmianie. Odnośnie do pacjentów w wieku pode‑ szłym autorzy zwracają uwagę na konieczność zachowania szczególnej ostrożności w przypad‑ ku terapii glikozydami naparstnicy. Wytycz‑ ne nie zalecają z góry ustalonego schematu uzyskiwania stężenia terapeutycznego digok‑ syny we krwi, sugerując raczej konieczność systematycznych badań stężenia leku. Doku‑ ment wskazuje także na potencjalne problemy związane ze stosowaniem leków moczopędnych w wieku podeszłym i podkreśla konieczność optymalizacji ich dawek i godzin przyjmowa‑ nia w celu uniknięcia samodzielnej decyzji pa‑ cjenta o przerwaniu terapii ze względu na jej uciążliwość. Jeśli chodzi o leki poprawiające rokowanie w HFrEF, poza sugestią wolniej‑ szego dochodzenia do dawek docelowych, wy‑ tyczne nie poruszają tematu odmienności ich stosowania w wieku podeszłym. Warto jednak podkreślić zwiększone u starszych pacjentów ryzyko hipotonii ortostatycznej, a także na‑ silenia niewydolności nerek i hiperkaliemii w przypadku stosowania inhibitorów konwer‑ tazy i antagonistów aldosteronu czy zagrożenie wystąpienia bradykardii w przypadku leczenia β‑adrenolitykami. Szczegółowe analizy wyni‑ ków badania SHIFT wskazują na bezpieczeń‑ stwo i umiarkowaną skuteczność iwabradyny w leczeniu pacjentów z HFrEF w wieku >69 lat, choć nie udało się udowodnić jednoznacznie korzyści ze stosowania tego leku w grupie naj‑ starszych pacjentów (>75. roku życia). Częste w tej grupie wiekowej migotanie przedsionków stanowi istotne ograniczenie stosowania iwa‑ bradyny.

Wytyczne przypominają, że nie ma obecnie dowodów na skuteczność leków przeciwpłyt‑ kowych (w tym kwasu acetylosalicylowego) u pacjentów z HF bez współistniejącej choroby niedokrwiennej serca, przy czym leczenie takie wiąże się z istotnym klinicznie ryzykiem krwa‑ wienia z przewodu pokarmowego, zwłaszcza u osób starszych.

Z punktu widzenia geriatrii kontrowersje bu‑ dzi rozszerzenie wskazań do implantacji kardio‑ wertera‑defibrylatora (ICD) na bezobjawowych pacjentów z EF <30%. Należy jednak podkreślić, że wytyczne przygotowano przed ogłoszeniem wyników badania DANISH, wskazujących na brak korzyści z implantacji ICD u chorych w wieku podeszłym z inną niż niedokrwienna przyczyną HF. Jeśli chodzi o HF z zachowaną i pośrednią frakcją wyrzutową, autorzy wytycznych po raz kolejny przyznają, że dla tej grupy chorych dotychczas nie wykazano istotnych korzyści w odniesieniu do chorobowości i śmiertelno‑

ści, wynikających z jakiegokolwiek leczenia.

Istnieją jedynie ograniczone dane wskazujące na zmniejszenie częstości hospitalizacji u pa‑ cjentów z HFpEF i rytmem zatokowym leczo‑ nych nebiwololem, digoksyną, spironolaktonem lub kandesartanem oraz na redukcję częstości wystąpienia punktu końcowego obejmującego zgon i hospitalizację z przyczyn sercowo‑na‑ czyniowych u starszych pacjentów z HFpEF le‑ czonych nebiwololem. Ponieważ do omawianej podgrupy należy wielu pacjentów w wieku po‑ deszłym z niską jakością życia, ważnym celem terapii wydaje się redukcja nasilenia objawów i poprawa jakości życia. Jeśli w porównaniu z chorymi z HFrEF zarówno hospitalizacje, jak i zgony w grupie osób z HFmrEF/HFpEF mają często podłoże niekardiologiczne, należy rów‑ nocześnie poszukiwać u takich pacjentów cho‑ rób współistniejących oraz leczyć je metodami zmniejszającymi nasilenie objawów, poprawia‑ jącymi jakość życia i modyfikującymi przebieg kliniczny, a przy tym nienasilającymi objawów samej HF. Częstą i ważną chorobą łączącą się z HF u pacjentów w wieku podeszłym jest migota‑ nie przedsionków (AF). Zależności patofizjo‑ logiczne łączące te dwie jednostki chorobowe mają charakter dwukierunkowy, a starszy wiek pacjenta jest czynnikiem dodatkowo zwiększającym ryzyko wystąpienia HF, AF i ich powikłań. Z punktu widzenia geriatrii należy zwrócić uwagę, że zarówno epizod na‑ padowego AF, jak i przyspieszenie częstotli‑ wości akcji komór w przypadku utrwalonej arytmii u chorego z typową dla tego wieku upośledzoną zdolnością relaksacji lewej komo‑ ry, może wiązać się ze szczególnie dynamicz‑ nym nasileniem objawów HF. Ponadto należy pamiętać, że przekroczenie 65. roku życia, zgodnie z kalkulacją CHA 2DS2 ‑VASc, stanowi u pacjenta z jakąkolwiek postacią AF wystar‑ czające wskazanie do wdrożenia przewlekłej terapii przeciwzakrzepowej. Z drugiej strony wiek podeszły stanowi również czynnik brany pod uwagę w ocenie ryzyka powikłań krwo‑ tocznych wg skali HAS‑BLED. Preferowane w profilaktyce kardioembolicznej doustne leki przeciwzakrzepowe niebędące antagonistami witaminy K (NOAC), mają swoje ograniczenia dotyczące dawki u pacjentów starszych, mogą być również całkowicie przeciwwskazane z uwagi na zaawansowaną niewydolność nerek w tej grupie chorych.

Aktualne wytyczne po raz pierwszy tak zde‑ cydowanie wskazują na konieczność leczenia niedokrwistości i niedoboru żelaza (częstych w wieku podeszłym) u pacjentów z HF. Autorzy dokumentu zalecają rozważenie dożylnego po‑ dawania kompleksu żelaza i karboksymaltozy u objawowych pacjentów z HFrEF i niedoborem żelaza (osoczowa ferrytyna <100 μg/l lub ferry‑ tyna 100–299 μg/l przy saturacji transferryny <20%). W przypadku niedokrwistości zalecane jest aktywne poszukiwanie jej przyczyn.

N R 1/ 2017 G E R I AT R I A 3

Przegląd piśmiennictwa

Pacjent przewlekle cewnikowany Wśród stanów chorobowych współistnieją‑ cych z HF w wieku podeszłym dokument wy‑ mienia również depresję. Autorzy postulują ru‑ tynowe badania przesiewowe z zastosowaniem opracowanych w tym celu i zwalidowanych for‑ mularzy (Beck Depression Inventory lub Car‑ diac Depression Scale).

Ponieważ leki α‑adrenolityczne są zasadniczo przeciwwskazane u pacjentów z HF, ewentual‑ nie współistniejący u starszych pacjentów prze‑ rost prostaty powinien być leczony inhibitorem 5‑α‑reduktazy.

Autorzy wytycznych poświęcają krótki podrozdział pacjentom z zespołem kruchości i zaburzeniami poznawczymi. Podkreślają, że oba te stany, dodatkowo w połączeniu z ogra‑ niczonym wsparciem społecznym, stanowią istotne utrudnienie w zakresie postępowania z pacjentami z HF, zwłaszcza w odniesieniu do samoopieki pacjenta. Częstość zespołu kru‑ chości u chorych z HF >80. roku życia szacuje się nawet na >70%. Pacjenci z tym rozpozna‑ niem mogą odnosić większą korzyść z bliskie‑ go kontaktu ze specjalistycznym zespołem HF, winni być poddawani częstszej ocenie i mo‑ nitorowaniu oraz zindywidualizowanemu wsparciu w zakresie samoopieki. Wytyczne zalecają ocenę kruchości u starszych chorych z HF z wykorzystaniem kilku skali, w tym najprostszych – oceny szybkości chodu i testu „wstań i idź”.

Z kolei ostre zespoły majaczeniowe mogą towarzyszyć dekompensacji przewlekłej HF u osób w wieku podeszłym. Wystąpienie tego powikłania wiąże się z większą śmiertelnością i wydłużeniem czasu hospitalizacji. Autorzy podkreślają, że nie ma obecnie dowodów na po‑ prawę lub pogorszenie funkcji poznawczych u pacjentów z HF pod wpływem stosowanej farmakoterapii.

Zalecenia dotyczące postępowania z pacjen‑ tami w wieku podeszłym zostały podsumowane w krótkiej tabeli. Autorzy zalecają systematycz‑ ne monitorowanie kruchości i poszukiwanie od‑ wracalnych przyczyn pogarszania jej wskaźni‑ ków. Zwracają uwagę na konieczność dokonania przeglądu stosowanej farmakoterapii, w tym ograniczenie polipragmazji, liczby dawek i zło‑ żoności schematu leczenia, powolną optymali‑ zację dawkowania leków, a nawet rozważenie wstrzymania stosowania leków, które nie mają natychmiastowego wpływu na poprawę objawów czy jakość życia (np. statyny). Postuluje się rów‑ nież rozważenie potrzeby objęcia pacjenta spe‑ cjalistyczną opieką zespołu geriatrów, lekarza rodzinnego i pracownika socjalnego w celu oceny odległej i udzielenia wsparcia choremu oraz jego rodzinie.

Wytyczne tradycyjnie kończą się wymie‑ nieniem istniejących obecnie luk w dowodach.

Po raz pierwszy wśród zagadnień, które powin‑ ny stać się przedmiotem bardziej intensywnych badań, wymieniono lepsze zrozumienie pato­ fizjologii i ustalenie metod leczenia w podgrupie pacjentów z HF w wieku podeszłym.

– jak rozpoznać i leczyć zakażenie układu moczowego?

Omówienie artykułu Nicolle L.E.: Urinary tract infections in the older adult. Clinics in Geriatric Medicine 2016; 32 (3): 532–538 lek. Dariusz Kubicz Zakład Opiekuńczo-Leczniczy w Krakowie

Przewlekłe cewnikowanie pęcherza moczowego to procedura wykonywana często u chorych w wieku podeszłym. Sytuacja taka niesie ze sobą znaczne zwiększenie ryzyka zakażenia układu moczowego (ZUM), jednak rozpoznawanie zakażenia u chorych przewlekle cewniko‑ wanych napotyka wiele trudności, ponie‑ waż stosowanie u nich typowych kryte‑ riów, jak bakteriomocz czy leukocyturia, nie pozwala na jednoznaczne rozpoznanie.

W omawianej pracy poglądowej dr Lindsay E. Nicolle, która ukazała się kilka miesięcy temu na łamach Clinics in Geriatric Medicine, zebrano aktualne i oparte na wiarygodnych danych informacje na temat ważnego problemu klinicz‑ nego, jakim jest rozpoznawanie i leczenie ZUM w wieku podeszłym, w tym również u chorych cewnikowanych przewlekle.

Epidemiologia i patogeneza U chorych w podeszłym wieku z przewlekle założonym cewnikiem do pęcherza moczo‑ wego zawsze stwierdza się patologicznie zwiększoną liczbę bakterii w moczu.

Bakteriomocz ten jest jednak najczęściej bezob‑ jawowy (tzw. kolonizacja – kom. D.K.). Ocenia się, że objawowe ZUM występuje w omawia‑ nej populacji z częstością 3,2–3,5 przypadku na 1000 dni z założonym cewnikiem. Oznacza to, że wśród 100 osób przewlekle cewnikowa‑ nych w ciągu 10 dni objawowe ZUM wystąpi co najmniej u 3 osób. Najczęstszym mechanizmem patologicznym torującym drogę zakażeniu jest powstawanie tzw. biofilmu bakteryjnego, który zaczyna tworzyć się na powierzchni zewnętrznej i wewnętrznej cewnika bezpośrednio po jego zało‑ żeniu. Biofilm składa się głównie z polisachary‑ dów zewnątrzkomórkowych wytwarzanych przez bakterie. Zawiera on również inne składniki, jak endogenne białko Tamma i Horsfalla, a także sole wapnia i magnezu. Bakterie wzrastają w obrębie biofilmu w postaci mikrokolonii, ale dyfuzja antybiotyków i immunoglobulin do bio‑ filmu jest znacznie ograniczona. Utrudniona jest również migracja neutrofilów. Ponadto niektóre bakterie wytwarzają ureazę, co powoduje alka‑ lizację środowiska i wytrącanie się soli magnezu i wapnia, a to z kolei powoduje powstawanie tzw. zmineralizowanego biofilmu, który może prowadzić do niedrożności cewnika. Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia zakażenia obja‑ wowego u chorych przewlekle cewnikowanych nie są dobrze znane. Niemniej jednak znanym czynnikiem ryzyka jest uraz błony śluzowej dróg moczowych i niedrożność cewnika.

Mikrobiologia U chorych przewlekle cewnikowanych z moczu izoluje się stale od 2 do 5 różnych szczepów bakterii. Wśród nich znajduje się szerokie spektrum gatunków, przy czym najczęściej izo‑ luje się szczepy Escherichia coli, Enterococcus faecalis i Proteus mirabilis. Bakteriami produ‑ kującymi ureazę są najczęściej Proteus mirabilis, Morganella morganii, Klebsiella pneumoniae i Providencia stuartii. Szczepy te mogą występować w drogach moczowych przez okres od kilku tygodni do kilku miesięcy. Szczególnie obfity biofilm produkowany jest przez bakterie z gatunku Proteus mirabilis – ocenia się, że około 80% epizodów niedrożności cewnika związanych jest z kolonizacją tym gatunkiem bakterii i two‑ rzeniem się zmineralizowanego biofilmu. Wśród wymienionych gatunków bakterii u chorych przewlekle cewnikowanych często spotyka się szczepy oporne na antybiotyki.

Rozpoznanie Najczęstszą postacią kliniczną objawowego ZUM u chorych w wieku podeszłym cewnikowanych przewlekle jest gorączka bez współistniejących zlokalizowanych objawów podmiotowych i/lub przedmiotowych ze strony układu moczowo‑płcio‑ wego. U niektórych pacjentów występują objawy zlokalizowane, takie jak ból lub tkliwość w oko‑ licy kąta żebrowo‑kręgowego, krwiomocz lub nie‑ drożność cewnika. Na podstawie konsensu eks‑ pertów ustalono, że do włączenia empirycz‑ nego leczenia przeciwdrobnoustrojowego u chorych w wieku podeszłym przewlekle cewnikowanych wystarczy stwierdzenie tylko jednego z następujących objawów: gorączka, nowo powstała tkliwość w oko‑ licy kąta żebrowo‑kręgowego, dreszcze lub nowy epizod majaczenia w sytuacji braku innej możliwej przyczyny.

Diagnostyka laboratoryjna Pobieranie moczu do badania z cewnika powo‑ duje, że w próbce znajduje się zarówno biofilm, jak i sam mocz. W przypadku przewlekłego cew‑ nikowania przed rozpoczęciem leczenia przeciw­ drobnoustrojowego należy wymienić cewnik, a mocz do badania pobierać ze świeżo założo‑ nego cewnika. Badanie mikrobiologiczne próbki moczu pobranej w ten sposób jest bardziej miaro­ dajne. Znamienny bakteriomocz rozpoznaje się, gdy liczba bakterii w moczu jest równa lub prze‑ kracza 105 CFU/ml (colony forming units – CFU, jednostki tworzące kolonie). Liczba leukocytów ciąg dalszy na stronie 5

4 G E R I AT R I A N R 1/ 2017

Przegląd piśmiennictwa

Przewlekła antykoagulacja z zastosowaniem dabigatranu u chorych z migotaniem przedsionków – uwaga na szczupłych pacjentów Omówienie artykułu Lee CH., Lin TY., Chang SH., Chen CH., Hsu YJ., Hung KC., Wen MS.: Body mass index is an independent predictor of major bleeding in non-valvular atrial fibrillation patients taking dabigatran. International Journal of Cardiology 2017; 228: 771–778 lek. Dariusz Kubicz Zakład Opiekuńczo‑Leczniczy w Krakowie

Migotanie przedsionków (AF) to częsty pro‑ blem spotykany w gabinetach nie tylko leka‑ rzy geriatrów. Jednak szczególnie często AF dotyczy właśnie chorych w wieku podeszłym – ocenia się, że w populacji ogólnej około 85% chorych z AF ma ponad 65 lat. AF wystę‑ puje u ponad 10% osób w wieku 80–89 lat.

Głównym powikłaniem AF są zdarzenia zakrzepowo‑zatorowe, stąd potrzeba leczenia przeciwkrzepliwego, w którym powszechnie ugruntowaną pozycję mają antagoniści wita‑ miny K – acenokumarol i warfaryna. Coraz częściej jednak lekarze praktycy wprowa‑ dzają do leczenia chorych z AF tzw. nowe leki przeciwkrzepliwe, w przypadku któ‑ rych nie ma potrzeby dokonywania kło‑ potliwych dla chorego i lekarza oznaczeń wskaźników krzepliwości. Jednym z nich jest dabigatran. Niemniej w przypadku tych nowoczesnych leków przeciwkrzepliwych zda‑ rzają się niekiedy powikłania krwotoczne.

Czy można je przewidzieć? Na pewno pomagają w tym uznane i walidowane narzędzia, takie jak skale ryzyka HAS‑BLED, HEMMOR2 HAGES, ATRIA i ORBIT. Czy jednak można zwiększyć przydatność predykcyjną tych narzędzi? Okazuje się, że tak.

W opublikowanym w International Journal of Cardiology badaniu tajwańskich badaczy opi‑ sano kolejny niezależny czynnik ryzyka powikłań krwotocznych u chorych leczo‑ nych dabigatranem z powodu migotania przedsionków. Czynnikiem tym jest wskaźnik masy ciała (BMI).

Omawiane badanie objęło 1155 chorych przyj‑ mowanych kolejno w jednym z centrów medycz‑ nych na Tajwanie, wykazujących AF i leczonych dabigatranem w latach 2012–2014. Kryteria

włączenia do badania obejmowały przyjmowa‑ nie dabigatranu w stałej dawce 110 mg dwa razy na dobę z powodu niezastawkowego AF i występowanie co najmniej jednego z poniż‑ szych czynników ryzyka: wcześniejszy udar niedokrwienny, wcześniejszy przemijający atak niedokrwienny lub wcześniejsza zatorowość układowa, LVEF <40%, niewydolność serca co najmniej II stopnia wg NYHA w ciągu ostat‑ nich 6 miesięcy, wiek co najmniej 75 lat lub wiek od 65. do 74. roku życia w przypadku chorych na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze i chorobę wieńcową. Ostatecznie z badania wykluczono 313 chorych (z powodu braku danych na temat wzrostu lub przyjmowania dabigatranu w nie‑ regularnej dawce). Badanie objęło więc 842 chorych obserwowanych przez okres, które‑ go mediana wyniosła 20 miesięcy. Pacjentów przydzielono do trzech grup (tercyli) w zależ‑ ności od wartości BMI: 1. tercyl: ≤23,9 kg/m2, 2. tercyl: 23,9 <BMI ≤26,5 kg/m2 i 3. tercyl: >26,5 kg/m2. Głównym klinicznym punktem końcowym było poważne krwawienie zdefinio‑ wane jako hospitalizacja z powodu krwawienia wymagającego przetoczenia ≥2 jednostek krwi, zmniejszenie stężenia hemoglobiny o ≥2,0 g/dl lub objawowe krwawienie do ważnego narządu, jak krwawienie śródczaszkowe, śródrdzeniowe, zaotrzewnowe, śródgałkowe, osierdziowe, śród‑ stawowe lub śródmięśniowe z zespołem kom‑ partmentowym.

W czasie obserwacji poważne krwawienie odnotowano u 28 chorych (3,3%). U 23 chorych odnotowano krwawienie inne niż śródczaszkowe (krwawienie z przewodu pokarmowego i krwa‑ wienie inne niż z przewodu pokarmowego), na‑ tomiast u 5 chorych odnotowano krwawienie śródczaszkowe.

Co ciekawe, po skorygowaniu danych wzglę‑ dem innych wskaźników okazało się, że BMI stanowi niezależny czynnik ryzyka wy‑ stąpienia krwawienia – wraz ze zwięk‑ szaniem się BMI ryzyko krwawienia się zmniejszało: u chorych z 1. tercyla wykazano większe ryzyko powikłań krwotocznych niż u chorych z 2. (p=0,015) i 3. tercyla (p=0,002).

Na podstawie opublikowanego wykresu można określić, że pod koniec okresu obserwacji ryzyko krwawienia u chorych z 1. tercyla było więk‑ sze o około 10% niż u chorych z 2. i 3. tercyla (skumulowane przeżycie wolne od ocenianego zdarzenia około 0,87 vs około 0,97 na krzy‑ wych Kaplana i Meiera). Ponadto w analizach dodatkowych stwierdzono, że u chorych z nie‑ dowagą (BMI <18,5 kg/m2) ryzyko krwawienia było istotnie większe (o około 20%, p=0,013) niż u chorych z prawidłową masą siała (wg standar‑ dów dla rasy żółtej 18,5≤BMI<23 kg/m2), czy u chorych z nadwagą.

Komentując uzyskane przez tajwańskich badaczy wyniki, należy stwierdzić, że w popu‑ lacji osób w podeszłym wieku ryzyko powikłań krwotocznych w czasie leczenia wszystkimi kla‑ sami leków przeciwkrzepliwych jest większe niż w populacji ogólnej. Podczas leczenia dabiga‑ tranem należy zwrócić szczególną uwagę na osoby z mniejszą masą ciała, w tym szczególnie wykazujących sarkopenię czy objawy zespołu wyczerpania rezerw.

Szczególnie uważnie należy monitorować osoby z niedowagą. Być może konieczne jest zmniejszenie u nich dawek leków, takich jak da‑ bigatran. Aby jednak jednoznacznie to ustalić, konieczne jest przeprowadzenie dobrze zapla‑ nowanych badań prospektywnych obejmujących różne grupy chorych w wieku podeszłym.

Artykuły przeglądowe

Niedożywienie – jakimi narzędziami... (cd.) ciąg dalszy ze strony 1

depresji, aktualny wskaźnik masy ciała (Body Mass Index – BMI). Pomocna w ocenie pacjen‑ tów przewlekle leżących, u których nie można dokonać pomiaru aktualnej masy ciała, jest możliwość zastąpienia w skali MNA‑SF war‑ tości BMI (kg/m2) wynikiem pomiaru obwodu łydki mierzonym w najszerszym miejscu (cm).

Każdorazowo u pacjenta, u którego podejrze‑ wa się występowanie niedożywienia lub ryzyko

wystąpienia niedożywienia, należy przeprowa‑ dzić całościową ocenę przyczyn zaburzeń odży‑ wienia, wdrożyć zindywidualizowane leczenie żywieniowe, a następnie monitorować postępy interwencji dietetycznej i ewentualnego lecze‑ nia odwracalnych przyczyn niedożywienia.

Piśmiennictwo: Kaiser M.J., Bauer J.M., Rämsch C., Uter W., Guigoz Y., Cederholm T., Thomas D.R., Anthony P.S., Charlton K.E., Maggio M., Tsai A.C., Vellas B., Sieber C.C., Mini

Nutritional Assessment International Group. Frequency of malnutrition in older adults: a multinational perspective using the mini nutritional assessment. J. Am. Geriatr. Soc. 2010 Sep; 58 (9): 1734–1738. doi: 10.1111/j.1532–5415.2010.03 016.x. http://www.polspen.pl/assets/files/NRS‑2002‑2012.pdf – dostęp on‑line z dn. 11.12.2016 r. http://www.polspen.pl/assets/files/SGA‑2012.pdf – dostęp on‑line z dn. 11.12.2016 r. http://www.mna‑elderly.com/forms/MNA_polish.pdf – dostęp on‑line z dn. 11.12.2016 r. http://www2.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=q491&ms=383&ml=pl&mi=383&mx=0&m t=&my=767&ma=032 951 – dostęp on‑line z dn. 11.12.2016 r.

Parnicka A., Klimek E.: Ocena stanu odżywienia pacjenta w podeszłym wieku. Geriatria i Opieka Długoterminowa 2015; 3: 9–11

N R 1/ 2017 G E R I AT R I A 5

Przegląd piśmiennictwa

Ciężkie zakażenie Clostridium difficile u 79‑letniej chorej nieskutecznie leczonej wankomycyną z metronidazolem Omówienie artykułu Arends S., Defosse J., Diaz C. i wsp.: Successful treatment of severe Clostridium difficile infection by administration of crushed fidaxomicin via a nasogastric tube in a critically ill patient. International Journal of Infectious Diseases 2017; 55: 27–28 lek. Dariusz Kubicz

Zakład Opiekuńczo‑Leczniczy w Krakowie

Opis przypadku skutecznego zastosowa‑ nia fidaksomycyny Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego jest ostrą chorobą biegunkową spowodowaną przez toksyny A i B wytwarzane przez beztlenowe Gram‑ -dodatnie laseczki z gatunku Clostridium difficile, których nadmierne rozmnażanie się w jelicie grubym jest zwykle wynikiem zaburzenia równo‑ wagi flory bakteryjnej u chorych po leczeniu anty‑ biotykiem o szerokim spektrum działania prze‑ ciwbakteryjnego. Szczególnie predysponowani są hospitalizowani chorzy w wieku podeszłym ze współistniejącymi poważnymi chorobami.

W opublikowanym ostatnio w International Journal of Infectious Diseases artykule niemiec‑ cy badacze opisują przypadek chorej w kry‑ tycznym stanie w związku z zakażeniem Clostridium difficile, u której nieskuteczne okazało się skojarzone leczenie wankomy‑ cyną i metronidazolem.

79‑letnia chora, po operacji pomostowania udowo‑podudziowego, została przyjęta na oddział intensywnej terapii w związku z wystąpieniem u niej szpitalnego zapalenia płuc. Chora wyma‑ gała wentylacji mechanicznej. Zapalenie płuc skutecznie leczono piperacyliną z tazobaktamem w skojarzeniu z cyprofloksacyną przez 7 dni.

Niemniej jednak po 8 dniach od przyjęcia na oddział intensywnej terapii wartości wskaźników zapalnych ponownie się zwięk‑ szyły (obserwowano zwiększenie leukocy‑

tozy, stężenia białka C‑reaktywnego i pro‑ kalcytoniny), przy czym u chorej wystąpiła biegunka. W wykonanych badaniach obrazo‑ wych (badanie TK jamy brzusznej) stwierdzono nasilony stan zapalny jelita grubego (znaczne zwiększenie grubości ściany jelita), który potwier‑ dzono sigmoidoskopią. Rozpoczęto leczenie wankomycyną (250 mg 4 razy na dobę przez zgłębnik nosowo‑żołądkowy) w skojarzeniu z metronidazolem (500 mg 3 razy na dobę dożylnie). W stolcu stwierdzono obecność antygenu i toksyny Clostridium difficile.

Pomimo leczenia u chorej wystąpił wstrząs sep‑ tyczny wymagający podawania amin presyjnych i leczenia nerkozastępczego. Odstąpiono od lecze‑ nia chirurgicznego w związku z domniemaniem takiej woli chorej. Po 10 dniach leczenia od‑ notowano dalsze zwiększanie się wartości wskaźników zapalnych (leukocytozy, stężenia białka C‑reaktywnego i prokalcytoniny), utrzymy‑ wanie się biegunki i pogarszanie się stanu chorej.

W tej sytuacji zdecydowano się na zmianę leczenia – zlecono fidaksomycynę (200 mg 2 razy na dobę) w postaci tabletek, które kru‑ szono, rozpuszczano w 20 ml wody i podawano strzykawką do zgłębnika nosowo‑żołądkowego.

Równolegle wznowiono żywienie dojelitowe.

Po 24 godzinach obserwowano zmniej‑ szenie się wartości wskaźników zapalnych.

Biegunka utrzymywała się do 10. dnia le‑ czenia, dlatego fidaksomycynę podawano przez 13 dni. Próbki stolca pobrane w 17., 24.

i 29. dniu od rozpoczęcia leczenia fidaksomycyną nie wykazywały obecności antygenu Clostridium difficile. W ciągu kolejnych 4 tygodni hospitaliza‑ cji nie obserwowano nawrotu zakażenia.

Opisywany w pracy niemieckich lekarzy przy‑ kład zakażenia Clostridium difficile obrazuje, jak poważne konsekwencje u chorych po anty‑ biotykoterapii może mieć to powikłanie.

Jest to również przykład oporności na typo­ we leki (wankomycynę i metronidazol), która może w najbliższym czasie stanowić po­ważny problem kliniczny w związku z coraz częst‑ szym występowaniem poważnych powikłań biegunkowych po antybiotyko­terapii, szcze‑ gólnie w populacji geriatrycznej.

Fidaksomycyna jest antybiotykiem makroli‑ dowym o wąskim spektrum działania przeciw‑ bakteryjnego, wykazującym aktywność wobec bakterii Gram‑dodatnich, w tym Clostridium difficile. Anty­biotyk podaje się w dawce 200 mg 2 razy na dobę doustnie przez 10 dni, niezależ‑ nie od posiłków, w tym również u osób w wieku ≥65 lat. Niemieccy lekarze uzyskali sukces terapeutyczny, podając fidaksomycynę w formie pokruszonej tabletki przez zgłęb‑ nik nosowo‑żołądkowy u chorej w bardzo ciężkim stanie, niereagującej na leczenie wankomycyną w skojarzeniu z metronida‑ zolem.

Komentując powyższe doniesienie, należy wspomnieć o kosztach leczenia fidaksomycyną, które obecnie wynoszą kilka tysięcy złotych.

Przegląd piśmiennictwa

Pacjent przewlekle cewnikowany... (cd.) ciąg dalszy ze strony 3

w moczu u chorych przewlekle cewnikowanych nie różni się w okresach bezobjawowego bakterio‑ moczu i objawowego zakażenia, dlatego wskaź‑ nik ten nie jest użyteczny diagnostycznie.

Leczenie U chorych cewnikowanych przewlekle nie zaleca się leczenia bakteriomoczu bez­ objawowego, ponieważ postępowanie takie nie zmniejsza częstości epizodów objawowego zaka‑ żenia, a wręcz predysponuje do występowania zakażeń szczepami opornymi na antybiotyki.

Leczenie przeciwbakteryjne zakażeń objawo‑ wych u chorych cewnikowanych przewlekle jest podobne do leczenia innych postaci ZUM (doust‑ nie: trimetoprim z sulfametoksazolem [960 mg dwa razy na dobę], nitrofuranatoina [100 mg dwa razy na dobę], cyprofloksacyna [250–500 mg dwa razy na dobę], norfloksacyna [400 mg dwa razy na dobę], lewofloksacyna [250–500 mg

raz na dobę]; parenteralnie: ceftriakson [1–2 g na dobę], cefotaksym [1 g trzy razy na dobę], cyprofloksacyna [400 mg dwa razy na dobę], lewo‑ floksacyna [500–750 mg raz na dobę]; użyteczne mogą być również inne antybiotyki w zależności od wrażliwości izolowanych szczepów). Dotychczas nie ustalono optymalnego czasu trwania leczenia.

Jeśli obserwuje się dobrą odpowiedź kliniczną, zaleca się leczenie przez 7 dni, aby zminimalizo‑ wać prawdopodobieństwo ponownego zakażenia szczepem opornym na antybiotyki. Kliniczną skuteczność leczenia poprawia wymiana cewnika przed rozpoczęciem leczenia obja‑ wowego ZUM (szybsze ustąpienie gorączki i objawów podmiotowych).

Zapobieganie W zapobieganiu ZUM związanym z przewlekłym cewnikowaniem najważniejsze jest ogranicza‑ nie stosowania tej procedury, jeśli tylko jest to możliwe. U mężczyzn z nietrzymaniem moczu

korzystniejsze może być stosowanie tzw. cewni‑ ków zewnętrznych (mniejsze ryzyko zakażenia).

U niektórych chorych można stosować okresowe cewnikowanie. U chorych cewnikowanych należy również starać się unikać traumatyzowania dróg moczowych i wcześnie rozpoznawać niedrożność cewnika. Stwierdzono, że częste wymiany cewnika, przepłukiwanie cewnika, stoso‑ wanie różnych typów cewników (np. cew‑ ników silikonowych), impregnowanie cew­ników substancjami przeciwdrobno‑ ustrojowymi lub dodawanie antyseptyków do wor­ków na mocz nie zmniejsza częstości występowania objawowych zakażeń, dla‑ tego postępowanie takie nie jest zalecane.

Stwierdzono również, że wymianie cewnika rzadko może towarzyszyć przejściowa bakterie‑ mia, ale nie wiąże się ona zwykle ze szkodliwymi następstwami, dlatego nie zaleca się profilak‑ tycznego podawania leków przeciwdrobnoustro‑ jowych przed wymianą cewnika.

6 G E R I AT R I A N R 1/ 2017

Przegląd piśmiennictwa

Poważnie niedożywiony pacjent geriatryczny – uwaga na zespół ponownego odżywienia Omówienie artykułu Sparre-Sorensen M., Midttun M.: The refeeding syndrome in geriatric patients. European Geriatric Medicine 2015; 5 (6): 471–472 lek. Dariusz Kubicz Zakład Opiekuńczo‑Leczniczy w Krakowie

© Kuzma, istock.com

Istnieje powszechna zgoda wśród lekarzy prak‑ tyków, że niedożywienie to częsty problem wśród osób w podeszłym wieku, szczegól‑ nie niesamodzielnych i/lub wykazujących cechy zespołu wyczerpania rezerw (ang. frailty). Z dru‑ giej strony w praktyce klinicznej powszechnie używa się narzędzi pozwalających wykryć nie‑ dożywienie (lub jego ryzyko), takich jak skale NRS‑2002 (Nutritional Risk Score‑2002) i SGA (Subjective Global Assessment). Stwierdzenie niedożywienia powoduje najczęściej zlecenie suplementacji należnych lub większych niż należne dawek energii i białka w diecie. Okazuje się jednak, że wrogiem pacjenta poważnie niedożywionego, szczególnie geriatrycz‑ nego, może paradoksalnie być rozpoczę‑ cie „prawidłowego” żywienia. W literaturze coraz częściej opisuje się tzw. zespół ponownego odżywienia (ang. refeeding syndrome), który może stanowić śmiertelne zagrożenie dla nie‑ dożywionego seniora. Nie wszyscy lekarze mogą mieć jednak świadomość, jak częste jest występowanie zespołu ponownego odżywienia i na jakie wskaźniki zwracać uwagę w jego zapo‑ bieganiu i leczeniu.

W artykule duńskich badaczy, który ukazał się w European Geriatric Medicine, opisano przypadek 68‑letniej chorej stanowiący kla‑ syczny przykład zespołu ponownego odżywie‑ nia. Autorzy opisują w nim również etiologię i patogenezę tego zespołu.

Etiologia i patogeneza W okresie niewystarczającego zabezpieczenia kalorycznego potrzeb organizmu (gdy przeważa katabolizm) na poziomie komórkowym docho‑ dzi do zaburzenia kontroli przemieszczania elektrolitów przez błony komórkowe jako wyraz dążenia homeostazy do zmniejszenia zużycia energii. Powoduje to przemieszczenie jonów

potasu, fosforanów, wapnia, magnezu i cynku z płynu wewnątrzkomórkowego do przestrzeni pozakomórkowej. Ten względny „nadmiar” elektrolitów w przestrzeni pozakomórkowej jest „wyrównywany” przez nerki, które, dążąc do przywrócenia ich stężenia w surowicy, wyda‑ lają wymienione elektrolity z moczem. Gdy ilość przyjmowanej z pokarmem energii zwiększa się (np. niedożywiony chory tra‑ fia do szpitala lub instytucji opiekuńczej i rozpoczyna się intensywne wyrówny‑ wanie niedoborów pokarmowych), prze‑ pływ elektrolitów odwraca się i następuje ich przemieszczanie z przestrzeni poza­ komórkowej do przestrzeni wewnątrz‑ komórkowej, co prowadzi do często gwałtownego wystąpienia hipokaliemii, hipofosfatemii, hipokalcemii, hipomagne‑ zemii i hipocynkemii. W obrazie klinicznym zjawiska te manifestują się jako szybkie pogar‑ szanie się stanu chorego, u którego po począt‑ kowej stabilizacji stwierdza się narastającą niewydolność oddechową i niewydolność serca, uogólnione skurcze mięśniowe, majaczenie, a nawet zgon.

Przypadek kliniczny Autorzy opisują przypadek 68‑letniej chorej, przyjętej na oddział geriatryczny w związku z utratą 20 kg masy ciała w ciągu 6 miesięcy i utratą zdolności do wykonywania podstawo‑ wych czynności codziennych z powodu nud‑ ności i wymiotów. 6 miesięcy wcześniej chora doznała kompresyjnego złamania jednego z kręgów i w związku z tym przepisywano jej opioidowe leki przeciwbólowe. W czasie hospita‑ lizacji stopniowo odstawiono leki przeciwbólowe, a pacjentka szybko odzyskała apetyt i zdolność do samodzielnego poruszania się.

W czasie dalszej hospitalizacji obserwowa‑ no stopniowe obniżanie się ciśnienia tęt‑ niczego u chorej (z wartości średniej około 135/75 mm Hg do około 85/60 mm Hg). Ponadto mimo suplementowania potasu w dawce około 9 gramów chlorku potasu na dobę (co odpowiada około 60 mmol jonów potasu na dobę – uwaga D.K.) obserwowano utrzymywanie się stężenia tego jonu w surowicy na po‑ ziomie około 2 mmol/l. Następnie u chorej wystąpiło splątanie, a wciągu jednej nocy dołączyły się uogólnione skurcze mięśni.

Wykonano obrazowanie mózgu metodą to‑ mografii komputerowej, punkcję lędźwiową i badania dodatkowe z krwi (w oryginalnym tekście brak danych na temat rodzaju tych badań – uwaga D.K.). Wyniki tych badań były prawidłowe. Chorej zlecono lewetyracetam, aby opanować skurcze mięśniowe.

Następnego dnia dodatkowo zlecono kolejne badania biochemiczne, które wykazały następu‑ jące stężenie elektrolitów w surowicy: magnez 0,13 mmol/l (wartość referencyjna yy 0,71–0,94 mmol/l) wapń zjonizowany 0,87 mmol/l (wartość yy referencyjna 1,18–1,23 mmol/l) fosforany 0,34 mmol/l (wartość referencyj‑ yy na 0,76–1,41 mmol/l) potas 2,8 mmol/l (wartość referencyjna yy 3,5–4,5 mmol/l) cynk 8 µmol/l (wartość referencyjna 10– yy 19 µmol/l).

Chorą przeniesiono na oddział kardiologii, gdzie podawano magnez, wapń, potas i fosfo‑ rany dożylnie. Po powrocie na oddział geriatrii chorej dodatkowo podawano cynk, tiaminę (ko‑ karboksylazę) i suplementy zawierające witami‑ ny z grupy B. Co najważniejsze – chorej zlecono restrykcję dietetyczną (w oryginalnym tekście brak dokładniejszych danych na ten temat – uwaga D.K.). Do momentu ustabilizowania się wskaźników biochemicznych u chorej codziennie oznaczano ich wartość.

Podsumowanie W ostatnich latach obserwuje się coraz więk‑ szą świadomość niekorzystnego wpływu niedo‑ żywienia na wyniki leczenia i stan funkcjonalny chorych w wieku podeszłym, co przekłada się na częstsze badania przesiewowe w kierunku niedożywienia i podejmowanie intensywnych interwencji żywieniowych. Wydaje się jednak, że brakuje obecnie ustrukturyzowanego schematu badań przesiewowych pozwa‑ lających zidentyfikować pacjentów geria‑ trycznych wykazujących rozpoczynający się zespół ponownego odżywienia (lub znaczne ryzyko jego wystąpienia). U cho‑ rych ze stwierdzanym klinicznie niedo‑ żywieniem rozpoczynających intensywną suplementację energii i białka należy ści‑ śle monitorować stężenie nie tylko takich elektrolitów, jak sód, potas czy chlorki, ale również (a może przede wszystkim) stęże‑ nie fosforanów, magnezu, wapnia i cynku.

Szczególnie należy zwrócić uwagę na niedobór fosforanów (główny substrat w szlakach metabo‑ licznych prowadzących do wytwarzania podsta‑ wowego nośnika energii [ATP] dla wszystkich komórek). Należy również pamiętać, że ważną rolę w wytwarzaniu ATP odgrywają pochodne tiaminy (wit. B1, czyli tzw. kokarboksylaza).