mp.pl/Geriatria N R 1/ 2017
Partnerem wydania jest firma Servier Polska
GERIATRIA
1
numer 1/2017 (1)
Wytyczne
Artykuły przeglądowe
Nowe wytyczne postępowania w przewlekłej niewydolności serca – leczenie
Niedożywienie – jakimi narzędziami oceny dysponujemy?
pacjentów w podeszłym wieku Omówienie artykułu 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016; 37: 2129–2200 dr n. med. Krzysztof Rewiuk Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii UJ CM, Kraków
© shironosov, istock.com
Opublikowane w 2016 roku wytyczne Najbardziej charakterystyczną cechą Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego nowych wytycznych jest wyraźne wyoddotyczące postępowania w niewydolno- rębnienie grupy pacjentów z pośrednią ści serca (HF) poświęcają większą niż frakcją wyrzutową lewej komory (HFmpoprzednia edycja tego dokumentu uwagę rEF). Dotychczasowy podział rozróżniał problemom pacjentów w wieku podeszłym. jedynie HF z upośledzoną funkcja skurZmiana ta nie ma jednak charakteru bez- czową (EF <40%; HFrEF) i zachowaną pośredniego – w liczącym 85 stron angloję- funkcją skurczową (EF ≥50%, HFpEF). zycznym dokumencie, nie licząc rozwinię- Chorzy z EF w zakresie 40–49% stanocia eponimów badań, przypisów do tabel wili swoistą „szarą strefę”. Zgodnie z wyi piśmiennictwa, słowo „elderly” pojawia nikami badań epidemiologicznych grupa się 11 razy (w porównaniu z 9 takimi przy- ta obejmuje pacjentów w starszym wieku padkami w wytycznych z 2012 r.). Autorzy niż chorzy z ewidentnie upośledzoną EF zwracają jednak większą niż dotychczas (77 vs 72 lata), częściej chorują kobiety, uwagę na typowy dla wieku podeszłego z podobnie jak w HFpEF licznymi choroobraz kliniczny, choroby towarzyszące ciąg dalszy na stronie 2 i powikłania HF.
dr n. med. Karolina Piotrowicz Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii UJ CM, Kraków
Niedożywienie to jeden z częstych problemów spotykanych w populacji osób starszych. Uważa się, że niedożywienie może występować nawet u 60% hospitalizowanych osób starszych, u 90% pensjonariuszy domów opieki i u 10% seniorów mieszkających we własnych gospodarstwach domowych. Istnieje wiele metod służących przesiewowej ocenie w kierunku występowania niedożywienia. W Polsce, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dn. 15.09.2011r. (nowelizacja 22.11.2013 r.), narzędziami rekomendowanymi do rutynowej oceny stanu odżywienia pacjentów hospitalizowanych są skale Nutritional Risk Score-2002 (NRS-2002, Ocena ryzyka związanego ze stanem odżywienia) oraz Subjective Global Assessment (SGA, Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia). Ocena ryzyka związanego ze stanem odżywienia z użyciem skali NRS-2002 obejmuje: wiek pacjenta, ocenę obecnego stanu odżywienia i spożycia pokarmów w ostatnim tygodniu oraz ocenę szacunkowego zapotrzebowania białkowo-energetycznego wynikającego z nasilenia choroby. Ocena ryzyka niedożywienia z użyciem skali SGA jest nieco bardziej złożona i przeprowadzana na podstawie danych pochodzących z wywiadu medycznego, badania fizykalnego i subiektywnej globalnej oceny stanu odżywienia. Kwestionariusz wywiadu medycznego narzędzia SGA zawiera pytania o dane demograficzne (wiek, płeć), podstawowe dane antropometryczne (masa ciała, wzrost), procentową ocenę utraty masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy oraz szacunkową ocenę zmiany masy ciała w ciągu ostatnich 2 tygodni, rodzaj przyjmowanej diety i ewentualną zmianę w przyjmowaniu pokarmów, objawy ze strony przewodu pokarmowego, ocenę sprawności i wydolności fizycznej, ewentualną zmianę zapotrzebowania na składniki pokarmowe wynikającą ze stanu zdrowia lub choroby. Alternatywą wobec przedstawionych narzędzi przesiewowej oceny stanu odżywienia jest szeroko stosowana na świecie skala Mini-Nutritional Assessment (MNA). Skrócona wersja narzędzia (MNA-Short Form, MNA-SF) zawiera pytania o ograniczenie spożywania posiłków i utratę masy ciała w okresie ostatnich 3 miesięcy, możliwość samodzielnego poruszania się, występowanie poważnej choroby somatycznej lub ciężkiego stresu psychicznego w ostatnich 3 miesiącach, ocenę w kierunku zaburzeń funkcji poznawczych i/lub ciąg dalszy na stronie 4
© Medycyna Praktyczna, Kraków 2017 | Zespół redakcyjny: prof. Jerzy Gąsowski, Barbara Dora, Krystyna Fedko | DTP: Tomasz Śmigla | Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000
2
GERIATRIA
N R 1/ 2017
Wytyczne
Nowe wytyczne postępowania… (cd.) ciąg dalszy ze strony 1
bami towarzyszącymi (migotanie przedsionków, niedokrwistość, przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca, niewydolność nerek), ale ze zbliżoną do obserwowanej w HFrEF dużą częstością etiologii niedokrwiennej. Autorzy wytycznych nie ukrywają, że wydzielenie powyższej populacji jest skutkiem małej liczby danych dotyczących właściwej terapii podobnych pacjentów i zarazem sposobem stymulacji środowiska badawczego do pochylenia się nad taką grupą chorych. W części poświęconej diagnostyce w wytycznych już po raz kolejny zwrócono uwagę na odmienność obrazu klinicznego HF u pacjentów w wieku podeszłym, utrudniającą postawienie właściwego rozpoznania. W tabeli dotyczącej objawów podmiotowych i przedmiotowych typowych dla HF podkreślono, że przejawem tej choroby u osób starszych może być np. splątanie. Szczególnie trudne jest rozpoznanie HFpEF u pacjentów z licznymi towarzyszącymi chorobami niekardiologicznymi, zwłaszcza z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Dokument proponuje uproszczony algorytm diagnostyczny, wychodzący od oceny prawdopodobieństwa HF wynikającej z obecności czynników ryzyka, typowych objawów podmiotowych i przedmiotowych czy też stwierdzenia jakichkolwiek nieprawidłowości w EKG, prowadzący następnie w sposób preferowany do oznaczenia peptydów natriuretycznych, a dopiero w trzeciej kolejności do weryfikacji rozpoznania w badaniu echokardiograficznym. Za nieprawidłowy wynik badania echokardiograficznego przy zachowanej funkcji skurczowej lewej komory u pacjentów objawowych, z podwyższonym stężeniem peptydów natriuretycznych, należy uznać nie tylko obecność cech dysfunkcji rozkurczowej, ale także obecność przerostu lewej komory i/lub powiększenie lewego przedsionka. W odniesieniu do oznaczania peptydów natriuretycznych wytyczne przypominają, że ich stężenie w sposób naturalny zwiększa się wraz z wiekiem, nie przyjęto jednak osobnego punktu odcięcia dla osób starszych. Wynika to z roli peptydów jako badania mającego istotniejsze znaczenie predykcyjne negatywne, pozwalające z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć HF w przypadku wartości pozostającej w granicach normy. Podstawową nowość w zakresie farmakoterapii HFrEF stanowi wprowadzenie do algorytmu leczenia nowej grupy leków – antagonistów receptora angiotensyny/inhibitorów neprylizyny. Skuteczność należącego do tej grupy sakubitrylu/walsartanu potwierdzono w odniesieniu do redukcji ryzyka zgonu i hospitalizacji u pacjentów w wieku średnio 64 lata, z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory. W podgrupie pacjentów >75. roku życia nie potwierdzono istotnych korzyści ze stosowania tego leku. Pojawiły się ponad-
to sugestie wskazujące na niebezpieczeństwo zwiększenia ilości złogów β-amyloidu w mózgu pod wpływem terapii sakubitrylem/walsartanem. Obecnie stosowanie tej terapii podlega ograniczeniom przede wszystkim ekonomicznym. Pozostałe zalecenia dotyczące farmakoterapii w przewlekłej HFrEF nie uległy istotnej zmianie. Odnośnie do pacjentów w wieku podeszłym autorzy zwracają uwagę na konieczność zachowania szczególnej ostrożności w przypadku terapii glikozydami naparstnicy. Wytyczne nie zalecają z góry ustalonego schematu uzyskiwania stężenia terapeutycznego digoksyny we krwi, sugerując raczej konieczność systematycznych badań stężenia leku. Dokument wskazuje także na potencjalne problemy związane ze stosowaniem leków moczopędnych w wieku podeszłym i podkreśla konieczność optymalizacji ich dawek i godzin przyjmowania w celu uniknięcia samodzielnej decyzji pacjenta o przerwaniu terapii ze względu na jej uciążliwość. Jeśli chodzi o leki poprawiające rokowanie w HFrEF, poza sugestią wolniejszego dochodzenia do dawek docelowych, wytyczne nie poruszają tematu odmienności ich stosowania w wieku podeszłym. Warto jednak podkreślić zwiększone u starszych pacjentów ryzyko hipotonii ortostatycznej, a także nasilenia niewydolności nerek i hiperkaliemii w przypadku stosowania inhibitorów konwertazy i antagonistów aldosteronu czy zagrożenie wystąpienia bradykardii w przypadku leczenia β-adrenolitykami. Szczegółowe analizy wyników badania SHIFT wskazują na bezpieczeństwo i umiarkowaną skuteczność iwabradyny w leczeniu pacjentów z HFrEF w wieku >69 lat, choć nie udało się udowodnić jednoznacznie korzyści ze stosowania tego leku w grupie najstarszych pacjentów (>75. roku życia). Częste w tej grupie wiekowej migotanie przedsionków stanowi istotne ograniczenie stosowania iwabradyny. Wytyczne przypominają, że nie ma obecnie dowodów na skuteczność leków przeciwpłytkowych (w tym kwasu acetylosalicylowego) u pacjentów z HF bez współistniejącej choroby niedokrwiennej serca, przy czym leczenie takie wiąże się z istotnym klinicznie ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego, zwłaszcza u osób starszych. Z punktu widzenia geriatrii kontrowersje budzi rozszerzenie wskazań do implantacji kardiowertera-defibrylatora (ICD) na bezobjawowych pacjentów z EF <30%. Należy jednak podkreślić, że wytyczne przygotowano przed ogłoszeniem wyników badania DANISH, wskazujących na brak korzyści z implantacji ICD u chorych w wieku podeszłym z inną niż niedokrwienna przyczyną HF. Jeśli chodzi o HF z zachowaną i pośrednią frakcją wyrzutową, autorzy wytycznych po raz kolejny przyznają, że dla tej grupy chorych dotychczas nie wykazano istotnych korzyści w odniesieniu do chorobowości i śmiertelno-
ści, wynikających z jakiegokolwiek leczenia. Istnieją jedynie ograniczone dane wskazujące na zmniejszenie częstości hospitalizacji u pacjentów z HFpEF i rytmem zatokowym leczonych nebiwololem, digoksyną, spironolaktonem lub kandesartanem oraz na redukcję częstości wystąpienia punktu końcowego obejmującego zgon i hospitalizację z przyczyn sercowo-naczyniowych u starszych pacjentów z HFpEF leczonych nebiwololem. Ponieważ do omawianej podgrupy należy wielu pacjentów w wieku podeszłym z niską jakością życia, ważnym celem terapii wydaje się redukcja nasilenia objawów i poprawa jakości życia. Jeśli w porównaniu z chorymi z HFrEF zarówno hospitalizacje, jak i zgony w grupie osób z HFmrEF/HFpEF mają często podłoże niekardiologiczne, należy równocześnie poszukiwać u takich pacjentów chorób współistniejących oraz leczyć je metodami zmniejszającymi nasilenie objawów, poprawiającymi jakość życia i modyfikującymi przebieg kliniczny, a przy tym nienasilającymi objawów samej HF. Częstą i ważną chorobą łączącą się z HF u pacjentów w wieku podeszłym jest migotanie przedsionków (AF). Zależności patofizjologiczne łączące te dwie jednostki chorobowe mają charakter dwukierunkowy, a starszy wiek pacjenta jest czynnikiem dodatkowo zwiększającym ryzyko wystąpienia HF, AF i ich powikłań. Z punktu widzenia geriatrii należy zwrócić uwagę, że zarówno epizod napadowego AF, jak i przyspieszenie częstotliwości akcji komór w przypadku utrwalonej arytmii u chorego z typową dla tego wieku upośledzoną zdolnością relaksacji lewej komory, może wiązać się ze szczególnie dynamicznym nasileniem objawów HF. Ponadto należy pamiętać, że przekroczenie 65. roku życia, zgodnie z kalkulacją CHA 2DS2 -VASc, stanowi u pacjenta z jakąkolwiek postacią AF wystarczające wskazanie do wdrożenia przewlekłej terapii przeciwzakrzepowej. Z drugiej strony wiek podeszły stanowi również czynnik brany pod uwagę w ocenie ryzyka powikłań krwotocznych wg skali HAS-BLED. Preferowane w profilaktyce kardioembolicznej doustne leki przeciwzakrzepowe niebędące antagonistami witaminy K (NOAC), mają swoje ograniczenia dotyczące dawki u pacjentów starszych, mogą być również całkowicie przeciwwskazane z uwagi na zaawansowaną niewydolność nerek w tej grupie chorych. Aktualne wytyczne po raz pierwszy tak zdecydowanie wskazują na konieczność leczenia niedokrwistości i niedoboru żelaza (częstych w wieku podeszłym) u pacjentów z HF. Autorzy dokumentu zalecają rozważenie dożylnego podawania kompleksu żelaza i karboksymaltozy u objawowych pacjentów z HFrEF i niedoborem żelaza (osoczowa ferrytyna <100 μg/l lub ferrytyna 100–299 μg/l przy saturacji transferryny <20%). W przypadku niedokrwistości zalecane jest aktywne poszukiwanie jej przyczyn.
N R 1/ 2017
GERIATRIA
3
Przegląd piśmiennictwa
Pacjent przewlekle cewnikowany Wśród stanów chorobowych współistniejących z HF w wieku podeszłym dokument wymienia również depresję. Autorzy postulują rutynowe badania przesiewowe z zastosowaniem opracowanych w tym celu i zwalidowanych formularzy (Beck Depression Inventory lub Cardiac Depression Scale). Ponieważ leki α-adrenolityczne są zasadniczo przeciwwskazane u pacjentów z HF, ewentualnie współistniejący u starszych pacjentów przerost prostaty powinien być leczony inhibitorem 5-α-reduktazy. Autorzy wytycznych poświęcają krótki podrozdział pacjentom z zespołem kruchości i zaburzeniami poznawczymi. Podkreślają, że oba te stany, dodatkowo w połączeniu z ograniczonym wsparciem społecznym, stanowią istotne utrudnienie w zakresie postępowania z pacjentami z HF, zwłaszcza w odniesieniu do samoopieki pacjenta. Częstość zespołu kruchości u chorych z HF >80. roku życia szacuje się nawet na >70%. Pacjenci z tym rozpoznaniem mogą odnosić większą korzyść z bliskiego kontaktu ze specjalistycznym zespołem HF, winni być poddawani częstszej ocenie i monitorowaniu oraz zindywidualizowanemu wsparciu w zakresie samoopieki. Wytyczne zalecają ocenę kruchości u starszych chorych z HF z wykorzystaniem kilku skali, w tym najprostszych – oceny szybkości chodu i testu „wstań i idź”. Z kolei ostre zespoły majaczeniowe mogą towarzyszyć dekompensacji przewlekłej HF u osób w wieku podeszłym. Wystąpienie tego powikłania wiąże się z większą śmiertelnością i wydłużeniem czasu hospitalizacji. Autorzy podkreślają, że nie ma obecnie dowodów na poprawę lub pogorszenie funkcji poznawczych u pacjentów z HF pod wpływem stosowanej farmakoterapii. Zalecenia dotyczące postępowania z pacjentami w wieku podeszłym zostały podsumowane w krótkiej tabeli. Autorzy zalecają systematyczne monitorowanie kruchości i poszukiwanie odwracalnych przyczyn pogarszania jej wskaźników. Zwracają uwagę na konieczność dokonania przeglądu stosowanej farmakoterapii, w tym ograniczenie polipragmazji, liczby dawek i złożoności schematu leczenia, powolną optymalizację dawkowania leków, a nawet rozważenie wstrzymania stosowania leków, które nie mają natychmiastowego wpływu na poprawę objawów czy jakość życia (np. statyny). Postuluje się również rozważenie potrzeby objęcia pacjenta specjalistyczną opieką zespołu geriatrów, lekarza rodzinnego i pracownika socjalnego w celu oceny odległej i udzielenia wsparcia choremu oraz jego rodzinie. Wytyczne tradycyjnie kończą się wymienieniem istniejących obecnie luk w dowodach. Po raz pierwszy wśród zagadnień, które powinny stać się przedmiotem bardziej intensywnych badań, wymieniono lepsze zrozumienie patofizjologii i ustalenie metod leczenia w podgrupie pacjentów z HF w wieku podeszłym.
– jak rozpoznać i leczyć zakażenie układu moczowego? Omówienie artykułu Nicolle L.E.: Urinary tract infections in the older adult. Clinics in Geriatric Medicine 2016; 32 (3): 532–538 lek. Dariusz Kubicz Zakład Opiekuńczo-Leczniczy w Krakowie
Przewlekłe cewnikowanie pęcherza moczowego to procedura wykonywana często u chorych w wieku podeszłym. Sytuacja taka niesie ze sobą znaczne zwiększenie ryzyka zakażenia układu moczowego (ZUM), jednak rozpoznawanie zakażenia u chorych przewlekle cewnikowanych napotyka wiele trudności, ponieważ stosowanie u nich typowych kryteriów, jak bakteriomocz czy leukocyturia, nie pozwala na jednoznaczne rozpoznanie. W omawianej pracy poglądowej dr Lindsay E. Nicolle, która ukazała się kilka miesięcy temu na łamach Clinics in Geriatric Medicine, zebrano aktualne i oparte na wiarygodnych danych informacje na temat ważnego problemu klinicznego, jakim jest rozpoznawanie i leczenie ZUM w wieku podeszłym, w tym również u chorych cewnikowanych przewlekle.
Epidemiologia i patogeneza U chorych w podeszłym wieku z przewlekle założonym cewnikiem do pęcherza moczowego zawsze stwierdza się patologicznie zwiększoną liczbę bakterii w moczu. Bakteriomocz ten jest jednak najczęściej bezobjawowy (tzw. kolonizacja – kom. D.K.). Ocenia się, że objawowe ZUM występuje w omawianej populacji z częstością 3,2–3,5 przypadku na 1000 dni z założonym cewnikiem. Oznacza to, że wśród 100 osób przewlekle cewnikowanych w ciągu 10 dni objawowe ZUM wystąpi co najmniej u 3 osób. Najczęstszym mechanizmem patologicznym torującym drogę zakażeniu jest powstawanie tzw. biofilmu bakteryjnego, który zaczyna tworzyć się na powierzchni zewnętrznej i wewnętrznej cewnika bezpośrednio po jego założeniu. Biofilm składa się głównie z polisacharydów zewnątrzkomórkowych wytwarzanych przez bakterie. Zawiera on również inne składniki, jak endogenne białko Tamma i Horsfalla, a także sole wapnia i magnezu. Bakterie wzrastają w obrębie biofilmu w postaci mikrokolonii, ale dyfuzja antybiotyków i immunoglobulin do biofilmu jest znacznie ograniczona. Utrudniona jest również migracja neutrofilów. Ponadto niektóre bakterie wytwarzają ureazę, co powoduje alkalizację środowiska i wytrącanie się soli magnezu i wapnia, a to z kolei powoduje powstawanie tzw. zmineralizowanego biofilmu, który może prowadzić do niedrożności cewnika. Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia zakażenia objawowego u chorych przewlekle cewnikowanych nie są dobrze znane. Niemniej jednak znanym czynnikiem ryzyka jest uraz błony śluzowej dróg moczowych i niedrożność cewnika.
Mikrobiologia U chorych przewlekle cewnikowanych z moczu izoluje się stale od 2 do 5 różnych szczepów bakterii. Wśród nich znajduje się szerokie spektrum gatunków, przy czym najczęściej izoluje się szczepy Escherichia coli, Enterococcus faecalis i Proteus mirabilis. Bakteriami produkującymi ureazę są najczęściej Proteus mirabilis, Morganella morganii, Klebsiella pneumoniae i Providencia stuartii. Szczepy te mogą występować w drogach moczowych przez okres od kilku tygodni do kilku miesięcy. Szczególnie obfity biofilm produkowany jest przez bakterie z gatunku Proteus mirabilis – ocenia się, że około 80% epizodów niedrożności cewnika związanych jest z kolonizacją tym gatunkiem bakterii i tworzeniem się zmineralizowanego biofilmu. Wśród wymienionych gatunków bakterii u chorych przewlekle cewnikowanych często spotyka się szczepy oporne na antybiotyki.
Rozpoznanie Najczęstszą postacią kliniczną objawowego ZUM u chorych w wieku podeszłym cewnikowanych przewlekle jest gorączka bez współistniejących zlokalizowanych objawów podmiotowych i/lub przedmiotowych ze strony układu moczowo-płciowego. U niektórych pacjentów występują objawy zlokalizowane, takie jak ból lub tkliwość w okolicy kąta żebrowo-kręgowego, krwiomocz lub niedrożność cewnika. Na podstawie konsensu ekspertów ustalono, że do włączenia empirycznego leczenia przeciwdrobnoustrojowego u chorych w wieku podeszłym przewlekle cewnikowanych wystarczy stwierdzenie tylko jednego z następujących objawów: gorączka, nowo powstała tkliwość w okolicy kąta żebrowo-kręgowego, dreszcze lub nowy epizod majaczenia w sytuacji braku innej możliwej przyczyny.
Diagnostyka laboratoryjna Pobieranie moczu do badania z cewnika powoduje, że w próbce znajduje się zarówno biofilm, jak i sam mocz. W przypadku przewlekłego cewnikowania przed rozpoczęciem leczenia przeciwdrobnoustrojowego należy wymienić cewnik, a mocz do badania pobierać ze świeżo założonego cewnika. Badanie mikrobiologiczne próbki moczu pobranej w ten sposób jest bardziej miarodajne. Znamienny bakteriomocz rozpoznaje się, gdy liczba bakterii w moczu jest równa lub przekracza 105 CFU/ml (colony forming units – CFU, jednostki tworzące kolonie). Liczba leukocytów ciąg dalszy na stronie 5
4
GERIATRIA
N R 1/ 2017
Przegląd piśmiennictwa
Przewlekła antykoagulacja z zastosowaniem dabigatranu u chorych z migotaniem przedsionków – uwaga na szczupłych pacjentów Omówienie artykułu Lee CH., Lin TY., Chang SH., Chen CH., Hsu YJ., Hung KC., Wen MS.: Body mass index is an independent predictor of major bleeding in non-valvular atrial fibrillation patients taking dabigatran. International Journal of Cardiology 2017; 228: 771–778 lek. Dariusz Kubicz Zakład Opiekuńczo-Leczniczy w Krakowie
Migotanie przedsionków (AF) to częsty problem spotykany w gabinetach nie tylko lekarzy geriatrów. Jednak szczególnie często AF dotyczy właśnie chorych w wieku podeszłym – ocenia się, że w populacji ogólnej około 85% chorych z AF ma ponad 65 lat. AF występuje u ponad 10% osób w wieku 80–89 lat. Głównym powikłaniem AF są zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, stąd potrzeba leczenia przeciwkrzepliwego, w którym powszechnie ugruntowaną pozycję mają antagoniści witaminy K – acenokumarol i warfaryna. Coraz częściej jednak lekarze praktycy wprowadzają do leczenia chorych z AF tzw. nowe leki przeciwkrzepliwe, w przypadku których nie ma potrzeby dokonywania kłopotliwych dla chorego i lekarza oznaczeń wskaźników krzepliwości. Jednym z nich jest dabigatran. Niemniej w przypadku tych nowoczesnych leków przeciwkrzepliwych zdarzają się niekiedy powikłania krwotoczne. Czy można je przewidzieć? Na pewno pomagają w tym uznane i walidowane narzędzia, takie jak skale ryzyka HAS-BLED, HEMMOR2 HAGES, ATRIA i ORBIT. Czy jednak można zwiększyć przydatność predykcyjną tych narzędzi? Okazuje się, że tak. W opublikowanym w International Journal of Cardiology badaniu tajwańskich badaczy opisano kolejny niezależny czynnik ryzyka powikłań krwotocznych u chorych leczonych dabigatranem z powodu migotania przedsionków. Czynnikiem tym jest wskaźnik masy ciała (BMI). Omawiane badanie objęło 1155 chorych przyjmowanych kolejno w jednym z centrów medycznych na Tajwanie, wykazujących AF i leczonych dabigatranem w latach 2012–2014. Kryteria
włączenia do badania obejmowały przyjmowanie dabigatranu w stałej dawce 110 mg dwa razy na dobę z powodu niezastawkowego AF i występowanie co najmniej jednego z poniższych czynników ryzyka: wcześniejszy udar niedokrwienny, wcześniejszy przemijający atak niedokrwienny lub wcześniejsza zatorowość układowa, LVEF <40%, niewydolność serca co najmniej II stopnia wg NYHA w ciągu ostatnich 6 miesięcy, wiek co najmniej 75 lat lub wiek od 65. do 74. roku życia w przypadku chorych na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze i chorobę wieńcową. Ostatecznie z badania wykluczono 313 chorych (z powodu braku danych na temat wzrostu lub przyjmowania dabigatranu w nieregularnej dawce). Badanie objęło więc 842 chorych obserwowanych przez okres, którego mediana wyniosła 20 miesięcy. Pacjentów przydzielono do trzech grup (tercyli) w zależności od wartości BMI: 1. tercyl: ≤23,9 kg/m2, 2. tercyl: 23,9 <BMI ≤26,5 kg/m2 i 3. tercyl: >26,5 kg/m2. Głównym klinicznym punktem końcowym było poważne krwawienie zdefiniowane jako hospitalizacja z powodu krwawienia wymagającego przetoczenia ≥2 jednostek krwi, zmniejszenie stężenia hemoglobiny o ≥2,0 g/dl lub objawowe krwawienie do ważnego narządu, jak krwawienie śródczaszkowe, śródrdzeniowe, zaotrzewnowe, śródgałkowe, osierdziowe, śródstawowe lub śródmięśniowe z zespołem kompartmentowym. W czasie obserwacji poważne krwawienie odnotowano u 28 chorych (3,3%). U 23 chorych odnotowano krwawienie inne niż śródczaszkowe (krwawienie z przewodu pokarmowego i krwawienie inne niż z przewodu pokarmowego), natomiast u 5 chorych odnotowano krwawienie śródczaszkowe.
Co ciekawe, po skorygowaniu danych względem innych wskaźników okazało się, że BMI stanowi niezależny czynnik ryzyka wystąpienia krwawienia – wraz ze zwiększaniem się BMI ryzyko krwawienia się zmniejszało: u chorych z 1. tercyla wykazano większe ryzyko powikłań krwotocznych niż u chorych z 2. (p=0,015) i 3. tercyla (p=0,002). Na podstawie opublikowanego wykresu można określić, że pod koniec okresu obserwacji ryzyko krwawienia u chorych z 1. tercyla było większe o około 10% niż u chorych z 2. i 3. tercyla (skumulowane przeżycie wolne od ocenianego zdarzenia około 0,87 vs około 0,97 na krzywych Kaplana i Meiera). Ponadto w analizach dodatkowych stwierdzono, że u chorych z niedowagą (BMI <18,5 kg/m2) ryzyko krwawienia było istotnie większe (o około 20%, p=0,013) niż u chorych z prawidłową masą siała (wg standardów dla rasy żółtej 18,5≤BMI<23 kg/m2), czy u chorych z nadwagą. Komentując uzyskane przez tajwańskich badaczy wyniki, należy stwierdzić, że w populacji osób w podeszłym wieku ryzyko powikłań krwotocznych w czasie leczenia wszystkimi klasami leków przeciwkrzepliwych jest większe niż w populacji ogólnej. Podczas leczenia dabigatranem należy zwrócić szczególną uwagę na osoby z mniejszą masą ciała, w tym szczególnie wykazujących sarkopenię czy objawy zespołu wyczerpania rezerw. Szczególnie uważnie należy monitorować osoby z niedowagą. Być może konieczne jest zmniejszenie u nich dawek leków, takich jak dabigatran. Aby jednak jednoznacznie to ustalić, konieczne jest przeprowadzenie dobrze zaplanowanych badań prospektywnych obejmujących różne grupy chorych w wieku podeszłym.
Artykuły przeglądowe
Niedożywienie – jakimi narzędziami... (cd.) ciąg dalszy ze strony 1
depresji, aktualny wskaźnik masy ciała (Body Mass Index – BMI). Pomocna w ocenie pacjentów przewlekle leżących, u których nie można dokonać pomiaru aktualnej masy ciała, jest możliwość zastąpienia w skali MNA-SF wartości BMI (kg/m2) wynikiem pomiaru obwodu łydki mierzonym w najszerszym miejscu (cm). Każdorazowo u pacjenta, u którego podejrzewa się występowanie niedożywienia lub ryzyko
wystąpienia niedożywienia, należy przeprowadzić całościową ocenę przyczyn zaburzeń odżywienia, wdrożyć zindywidualizowane leczenie żywieniowe, a następnie monitorować postępy interwencji dietetycznej i ewentualnego leczenia odwracalnych przyczyn niedożywienia. Piśmiennictwo: Kaiser M.J., Bauer J.M., Rämsch C., Uter W., Guigoz Y., Cederholm T., Thomas D.R., Anthony P.S., Charlton K.E., Maggio M., Tsai A.C., Vellas B., Sieber C.C., Mini
Nutritional Assessment International Group. Frequency of malnutrition in older adults: a multinational perspective using the mini nutritional assessment. J. Am. Geriatr. Soc. 2010 Sep; 58 (9): 1734–1738. doi: 10.1111/j.1532–5415.2010.03 016.x. http://www.polspen.pl/assets/files/NRS-2002-2012.pdf – dostęp on-line z dn. 11.12.2016 r. http://www.polspen.pl/assets/files/SGA-2012.pdf – dostęp on-line z dn. 11.12.2016 r. http://www.mna-elderly.com/forms/MNA_polish.pdf – dostęp on-line z dn. 11.12.2016 r. http://www2.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=q491&ms=383&ml=pl&mi=383&mx=0&m t=&my=767&ma=032 951 – dostęp on-line z dn. 11.12.2016 r. Parnicka A., Klimek E.: Ocena stanu odżywienia pacjenta w podeszłym wieku. Geriatria i Opieka Długoterminowa 2015; 3: 9–11
N R 1/ 2017
GERIATRIA
5
Przegląd piśmiennictwa
Ciężkie zakażenie Clostridium difficile u 79-letniej chorej nieskutecznie leczonej wankomycyną z metronidazolem Omówienie artykułu Arends S., Defosse J., Diaz C. i wsp.: Successful treatment of severe Clostridium difficile infection by administration of crushed fidaxomicin via a nasogastric tube in a critically ill patient. International Journal of Infectious Diseases 2017; 55: 27–28 lek. Dariusz Kubicz Zakład Opiekuńczo-Leczniczy w Krakowie
Opis przypadku skutecznego zastosowania fidaksomycyny Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego jest ostrą chorobą biegunkową spowodowaną przez toksyny A i B wytwarzane przez beztlenowe Gram-dodatnie laseczki z gatunku Clostridium difficile, których nadmierne rozmnażanie się w jelicie grubym jest zwykle wynikiem zaburzenia równowagi flory bakteryjnej u chorych po leczeniu antybiotykiem o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego. Szczególnie predysponowani są hospitalizowani chorzy w wieku podeszłym ze współistniejącymi poważnymi chorobami. W opublikowanym ostatnio w International Journal of Infectious Diseases artykule niemieccy badacze opisują przypadek chorej w krytycznym stanie w związku z zakażeniem Clostridium difficile, u której nieskuteczne okazało się skojarzone leczenie wankomycyną i metronidazolem. 79-letnia chora, po operacji pomostowania udowo-podudziowego, została przyjęta na oddział intensywnej terapii w związku z wystąpieniem u niej szpitalnego zapalenia płuc. Chora wymagała wentylacji mechanicznej. Zapalenie płuc skutecznie leczono piperacyliną z tazobaktamem w skojarzeniu z cyprofloksacyną przez 7 dni. Niemniej jednak po 8 dniach od przyjęcia na oddział intensywnej terapii wartości wskaźników zapalnych ponownie się zwiększyły (obserwowano zwiększenie leukocy-
tozy, stężenia białka C-reaktywnego i prokalcytoniny), przy czym u chorej wystąpiła biegunka. W wykonanych badaniach obrazowych (badanie TK jamy brzusznej) stwierdzono nasilony stan zapalny jelita grubego (znaczne zwiększenie grubości ściany jelita), który potwierdzono sigmoidoskopią. Rozpoczęto leczenie wankomycyną (250 mg 4 razy na dobę przez zgłębnik nosowo-żołądkowy) w skojarzeniu z metronidazolem (500 mg 3 razy na dobę dożylnie). W stolcu stwierdzono obecność antygenu i toksyny Clostridium difficile. Pomimo leczenia u chorej wystąpił wstrząs septyczny wymagający podawania amin presyjnych i leczenia nerkozastępczego. Odstąpiono od leczenia chirurgicznego w związku z domniemaniem takiej woli chorej. Po 10 dniach leczenia odnotowano dalsze zwiększanie się wartości wskaźników zapalnych (leukocytozy, stężenia białka C-reaktywnego i prokalcytoniny), utrzymywanie się biegunki i pogarszanie się stanu chorej. W tej sytuacji zdecydowano się na zmianę leczenia – zlecono fidaksomycynę (200 mg 2 razy na dobę) w postaci tabletek, które kruszono, rozpuszczano w 20 ml wody i podawano strzykawką do zgłębnika nosowo-żołądkowego. Równolegle wznowiono żywienie dojelitowe. Po 24 godzinach obserwowano zmniejszenie się wartości wskaźników zapalnych. Biegunka utrzymywała się do 10. dnia leczenia, dlatego fidaksomycynę podawano przez 13 dni. Próbki stolca pobrane w 17., 24.
i 29. dniu od rozpoczęcia leczenia fidaksomycyną nie wykazywały obecności antygenu Clostridium difficile. W ciągu kolejnych 4 tygodni hospitalizacji nie obserwowano nawrotu zakażenia. Opisywany w pracy niemieckich lekarzy przykład zakażenia Clostridium difficile obrazuje, jak poważne konsekwencje u chorych po antybiotykoterapii może mieć to powikłanie. Jest to również przykład oporności na typowe leki (wankomycynę i metronidazol), która może w najbliższym czasie stanowić poważny problem kliniczny w związku z coraz częstszym występowaniem poważnych powikłań biegunkowych po antybiotykoterapii, szczególnie w populacji geriatrycznej. Fidaksomycyna jest antybiotykiem makrolidowym o wąskim spektrum działania przeciwbakteryjnego, wykazującym aktywność wobec bakterii Gram-dodatnich, w tym Clostridium difficile. Antybiotyk podaje się w dawce 200 mg 2 razy na dobę doustnie przez 10 dni, niezależnie od posiłków, w tym również u osób w wieku ≥65 lat. Niemieccy lekarze uzyskali sukces terapeutyczny, podając fidaksomycynę w formie pokruszonej tabletki przez zgłębnik nosowo-żołądkowy u chorej w bardzo ciężkim stanie, niereagującej na leczenie wankomycyną w skojarzeniu z metronidazolem. Komentując powyższe doniesienie, należy wspomnieć o kosztach leczenia fidaksomycyną, które obecnie wynoszą kilka tysięcy złotych.
Przegląd piśmiennictwa
Pacjent przewlekle cewnikowany... (cd.) ciąg dalszy ze strony 3
w moczu u chorych przewlekle cewnikowanych nie różni się w okresach bezobjawowego bakteriomoczu i objawowego zakażenia, dlatego wskaźnik ten nie jest użyteczny diagnostycznie.
Leczenie U chorych cewnikowanych przewlekle nie zaleca się leczenia bakteriomoczu bezobjawowego, ponieważ postępowanie takie nie zmniejsza częstości epizodów objawowego zakażenia, a wręcz predysponuje do występowania zakażeń szczepami opornymi na antybiotyki. Leczenie przeciwbakteryjne zakażeń objawowych u chorych cewnikowanych przewlekle jest podobne do leczenia innych postaci ZUM (doustnie: trimetoprim z sulfametoksazolem [960 mg dwa razy na dobę], nitrofuranatoina [100 mg dwa razy na dobę], cyprofloksacyna [250–500 mg dwa razy na dobę], norfloksacyna [400 mg dwa razy na dobę], lewofloksacyna [250–500 mg
raz na dobę]; parenteralnie: ceftriakson [1–2 g na dobę], cefotaksym [1 g trzy razy na dobę], cyprofloksacyna [400 mg dwa razy na dobę], lewofloksacyna [500–750 mg raz na dobę]; użyteczne mogą być również inne antybiotyki w zależności od wrażliwości izolowanych szczepów). Dotychczas nie ustalono optymalnego czasu trwania leczenia. Jeśli obserwuje się dobrą odpowiedź kliniczną, zaleca się leczenie przez 7 dni, aby zminimalizować prawdopodobieństwo ponownego zakażenia szczepem opornym na antybiotyki. Kliniczną skuteczność leczenia poprawia wymiana cewnika przed rozpoczęciem leczenia objawowego ZUM (szybsze ustąpienie gorączki i objawów podmiotowych).
Zapobieganie W zapobieganiu ZUM związanym z przewlekłym cewnikowaniem najważniejsze jest ograniczanie stosowania tej procedury, jeśli tylko jest to możliwe. U mężczyzn z nietrzymaniem moczu
korzystniejsze może być stosowanie tzw. cewników zewnętrznych (mniejsze ryzyko zakażenia). U niektórych chorych można stosować okresowe cewnikowanie. U chorych cewnikowanych należy również starać się unikać traumatyzowania dróg moczowych i wcześnie rozpoznawać niedrożność cewnika. Stwierdzono, że częste wymiany cewnika, przepłukiwanie cewnika, stosowanie różnych typów cewników (np. cewników silikonowych), impregnowanie cewników substancjami przeciwdrobnoustrojowymi lub dodawanie antyseptyków do worków na mocz nie zmniejsza częstości występowania objawowych zakażeń, dlatego postępowanie takie nie jest zalecane. Stwierdzono również, że wymianie cewnika rzadko może towarzyszyć przejściowa bakteriemia, ale nie wiąże się ona zwykle ze szkodliwymi następstwami, dlatego nie zaleca się profilaktycznego podawania leków przeciwdrobnoustrojowych przed wymianą cewnika.
6
GERIATRIA
N R 1/ 2017
Przegląd piśmiennictwa
Poważnie niedożywiony pacjent geriatryczny – uwaga na zespół ponownego odżywienia Omówienie artykułu Sparre-Sorensen M., Midttun M.: The refeeding syndrome in geriatric patients. European Geriatric Medicine 2015; 5 (6): 471–472 lek. Dariusz Kubicz Zakład Opiekuńczo-Leczniczy w Krakowie
© Kuzma, istock.com
Istnieje powszechna zgoda wśród lekarzy praktyków, że niedożywienie to częsty problem wśród osób w podeszłym wieku, szczególnie niesamodzielnych i/lub wykazujących cechy zespołu wyczerpania rezerw (ang. frailty). Z drugiej strony w praktyce klinicznej powszechnie używa się narzędzi pozwalających wykryć niedożywienie (lub jego ryzyko), takich jak skale NRS-2002 (Nutritional Risk Score-2002) i SGA (Subjective Global Assessment). Stwierdzenie niedożywienia powoduje najczęściej zlecenie suplementacji należnych lub większych niż należne dawek energii i białka w diecie. Okazuje się jednak, że wrogiem pacjenta poważnie niedożywionego, szczególnie geriatrycznego, może paradoksalnie być rozpoczęcie „prawidłowego” żywienia. W literaturze coraz częściej opisuje się tzw. zespół ponownego odżywienia (ang. refeeding syndrome), który może stanowić śmiertelne zagrożenie dla niedożywionego seniora. Nie wszyscy lekarze mogą mieć jednak świadomość, jak częste jest występowanie zespołu ponownego odżywienia i na jakie wskaźniki zwracać uwagę w jego zapobieganiu i leczeniu. W artykule duńskich badaczy, który ukazał się w European Geriatric Medicine, opisano przypadek 68-letniej chorej stanowiący klasyczny przykład zespołu ponownego odżywienia. Autorzy opisują w nim również etiologię i patogenezę tego zespołu.
Etiologia i patogeneza W okresie niewystarczającego zabezpieczenia kalorycznego potrzeb organizmu (gdy przeważa katabolizm) na poziomie komórkowym dochodzi do zaburzenia kontroli przemieszczania elektrolitów przez błony komórkowe jako wyraz dążenia homeostazy do zmniejszenia zużycia energii. Powoduje to przemieszczenie jonów
potasu, fosforanów, wapnia, magnezu i cynku z płynu wewnątrzkomórkowego do przestrzeni pozakomórkowej. Ten względny „nadmiar” elektrolitów w przestrzeni pozakomórkowej jest „wyrównywany” przez nerki, które, dążąc do przywrócenia ich stężenia w surowicy, wydalają wymienione elektrolity z moczem. Gdy ilość przyjmowanej z pokarmem energii zwiększa się (np. niedożywiony chory trafia do szpitala lub instytucji opiekuńczej i rozpoczyna się intensywne wyrównywanie niedoborów pokarmowych), przepływ elektrolitów odwraca się i następuje ich przemieszczanie z przestrzeni pozakomórkowej do przestrzeni wewnątrzkomórkowej, co prowadzi do często gwałtownego wystąpienia hipokaliemii, hipofosfatemii, hipokalcemii, hipomagnezemii i hipocynkemii. W obrazie klinicznym zjawiska te manifestują się jako szybkie pogarszanie się stanu chorego, u którego po początkowej stabilizacji stwierdza się narastającą niewydolność oddechową i niewydolność serca, uogólnione skurcze mięśniowe, majaczenie, a nawet zgon.
Następnego dnia dodatkowo zlecono kolejne badania biochemiczne, które wykazały następujące stężenie elektrolitów w surowicy: magnez 0,13 mmol/l (wartość referencyjna y 0,71–0,94 mmol/l) wapń zjonizowany 0,87 mmol/l (wartość y referencyjna 1,18–1,23 mmol/l) fosforany 0,34 mmol/l (wartość referencyjy na 0,76–1,41 mmol/l) potas 2,8 mmol/l (wartość referencyjna y 3,5–4,5 mmol/l) cynk 8 μmol/l (wartość referencyjna 10– y 19 μmol/l). Chorą przeniesiono na oddział kardiologii, gdzie podawano magnez, wapń, potas i fosforany dożylnie. Po powrocie na oddział geriatrii chorej dodatkowo podawano cynk, tiaminę (kokarboksylazę) i suplementy zawierające witaminy z grupy B. Co najważniejsze – chorej zlecono restrykcję dietetyczną (w oryginalnym tekście brak dokładniejszych danych na ten temat – uwaga D.K.). Do momentu ustabilizowania się wskaźników biochemicznych u chorej codziennie oznaczano ich wartość.
Przypadek kliniczny Autorzy opisują przypadek 68-letniej chorej, przyjętej na oddział geriatryczny w związku z utratą 20 kg masy ciała w ciągu 6 miesięcy i utratą zdolności do wykonywania podstawowych czynności codziennych z powodu nudności i wymiotów. 6 miesięcy wcześniej chora doznała kompresyjnego złamania jednego z kręgów i w związku z tym przepisywano jej opioidowe leki przeciwbólowe. W czasie hospitalizacji stopniowo odstawiono leki przeciwbólowe, a pacjentka szybko odzyskała apetyt i zdolność do samodzielnego poruszania się. W czasie dalszej hospitalizacji obserwowano stopniowe obniżanie się ciśnienia tętniczego u chorej (z wartości średniej około 135/75 mm Hg do około 85/60 mm Hg). Ponadto mimo suplementowania potasu w dawce około 9 gramów chlorku potasu na dobę (co odpowiada około 60 mmol jonów potasu na dobę – uwaga D.K.) obserwowano utrzymywanie się stężenia tego jonu w surowicy na poziomie około 2 mmol/l. Następnie u chorej wystąpiło splątanie, a wciągu jednej nocy dołączyły się uogólnione skurcze mięśni. Wykonano obrazowanie mózgu metodą tomografii komputerowej, punkcję lędźwiową i badania dodatkowe z krwi (w oryginalnym tekście brak danych na temat rodzaju tych badań – uwaga D.K.). Wyniki tych badań były prawidłowe. Chorej zlecono lewetyracetam, aby opanować skurcze mięśniowe.
Podsumowanie W ostatnich latach obserwuje się coraz większą świadomość niekorzystnego wpływu niedożywienia na wyniki leczenia i stan funkcjonalny chorych w wieku podeszłym, co przekłada się na częstsze badania przesiewowe w kierunku niedożywienia i podejmowanie intensywnych interwencji żywieniowych. Wydaje się jednak, że brakuje obecnie ustrukturyzowanego schematu badań przesiewowych pozwalających zidentyfikować pacjentów geriatrycznych wykazujących rozpoczynający się zespół ponownego odżywienia (lub znaczne ryzyko jego wystąpienia). U chorych ze stwierdzanym klinicznie niedożywieniem rozpoczynających intensywną suplementację energii i białka należy ściśle monitorować stężenie nie tylko takich elektrolitów, jak sód, potas czy chlorki, ale również (a może przede wszystkim) stężenie fosforanów, magnezu, wapnia i cynku. Szczególnie należy zwrócić uwagę na niedobór fosforanów (główny substrat w szlakach metabolicznych prowadzących do wytwarzania podstawowego nośnika energii [ATP] dla wszystkich komórek). Należy również pamiętać, że ważną rolę w wytwarzaniu ATP odgrywają pochodne tiaminy (wit. B1, czyli tzw. kokarboksylaza).