Lekarz Wojskowy 3/2017 by Medycyna Praktyczna

Lekarz Wojskowy

Skład Rady Programowej

Kwartalnik Oficjalny Organ Sekcji Lekarzy Wojskowych Polskiego Towarzystwa Lekarskiego Official Organ of the Section of Military Physicians at the Polish Medical Society Pismo Naukowe Wojskowego Instytutu Medycznego Scientific Journal of the Military Institute of Health Service

Przewodniczący Grzegorz Gielerak – Dyrektor WIM

ukazuje się od 3 stycznia 1920 roku MNiSW 6 punktów

Redakcja Redaktor Naczelny Jerzy Kruszewski Zastępcy Redaktora Naczelnego Krzysztof Korzeniewski Marek Maruszyński Piotr Rapiejko Sekretarz Ewa Jędrzejczak Adres Redakcji Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 tel./faks: +48 261 817 380 e-mail: lekarzwojskowy@wim.mil.pl www.lekarzwojskowy.pl © Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny Wydawnictwo Medycyna Praktyczna ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków tel. +48 12 29 34 020, faks: +48 12 29 34 030 e-mail: listy@mp.pl

Członkowie Massimo Barozzi (Włochy) Elspeth Cameron Ritchie (USA) Nihad El-Ghoul (Palestyna) Claudia E. Frey (Niemcy) Anna Hauska‑Jung (Polska) Stanisław Ilnicki (Polska) Wiesław W. Jędrzejczak (Polska) Dariusz Jurkiewicz (Polska) Paweł Kaliński (USA) Frederick C. Lough (USA) Marc Morillon (Belgia) Arnon Nagler (Izrael) Stanisław Niemczyk (Polska) Krzysztof Paśnik (Polska) Francis J. Ring (UK) Tomasz Rozmysłowicz (USA) Marek Rudnicki (USA) Daniel Schneditz (Austria) Eugeny Tishchenko (Białoruś) Zofia Wańkowicz (Polska) Brenda Wiederhold (USA) Piotr Zaborowski (Polska)

Redaktor prowadzący Lidia Miczyńska Korekta Dariusz Rywczak, Iwona Żurek Projekt okładki Krzysztof Gontarski Typografia Łukasz Łukasiewicz DTP Katarzyna Opiela Dział Reklam lek. Piotr Lorens tel. +48 663 430 191; e-mail: piotr.lorens@mp.pl Druk TECHNET, Kraków Nakład 700 egz. Cena 14 zł ISSN 0024-0745

Czasopismo „Lekarz Wojskowy” jest od lat indeksowane w najstarszej polskiej bibliograficznej bazie danych pn. Polska Bibliografia Lekarska. Pierwotną wersją kwartalnika „Lekarz Wojskowy” jest wersja elektroniczna (www.lekarzwojskowy.pl) Czasopismo dofinansowane ze środków Wojskowej Izby Lekarskiej

ZASADY PRZYJMOWANIA I OGŁASZANIA PRAC

Informacje ogólne „Lekarz Wojskowy” jest czasopismem ukazującym się nieprzerwanie od 1920 roku, obecnie jako kwartalnik wydawany przez Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie. 1. „Lekarz Wojskowy” zamieszcza prace oryginalne (doświadczalne i kliniczne), prace poglądowe, doniesienia dotyczące zagadnień wojskowych, opracowania deontologiczne, opracowania ciekawych przypadków klinicznych, artykuły z historii medycyny, opisy wyników racjonalizatorskich, wspomnienia pośmiertne, listy do Redakcji, oceny książek, streszczenia (przeglądy) artykułów z czasopism zagranicznych dotyczących szczególnie wojskowej służby zdrowia, sprawozdania ze zjazdów i konferencji naukowych, komunikaty o zjazdach. 2. Każda praca przed przyjęciem do druku jest oceniana przez 2 niezależnych recenzentów z zachowaniem anonimowości. 3. „Lekarz Wojskowy” jest indeksowany w MNiSW – liczba punktów 6. 4. W związku z odstąpieniem przez Redakcję od wypłacania honorarium za prace niezamówione – fakt nadesłania pracy z prośbą o jej opublikowanie będzie się wiązać z dorozumianą zgodą Autora(ów) na rezygnację z honorarium autorskiego oraz scedowanie praw autorskich (copyright) na Wojskowy Instytut Medyczny. 5. Przesyłając pracę kliniczną, należy zadbać o jej zgodność z wymogami Deklaracji Helsińskiej, w szczególności o podanie w rozdziale „Materiał i metody” informacji o zgodzie Komisji Bioetycznej, jak również o świadomej zgodzie chorych na udział w badaniu. W przypadku wykorzystania wyników badań z innych ośrodków należy to zaznaczyć w tekście lub podziękowaniu. 6. Autorzy badań klinicznych dotyczących leków (nazwa międzynarodowa) i procedur medycznych powinni przedstawić opis finansowania badań i wpływu sponsora na treść publikacji. 7. Autor ma obowiązek dostarczyć redakcji zgodę właściciela ilustracji na ich użycie w artykule. 8. Prace należy nadsyłać pod adresem pocztowym: Redakcja „Lekarza Wojskowego”, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 lub pod adresem elektronicznym: lekarzwojskowy@wim.mil.pl 9. Redakcja zwraca się z prośbą do wszystkich Autorów pragnących zamieścić swe prace na łamach „Lekarza Wojskowego” o dokładne zapoznanie się z niniejszymi zasadami i ścisłe ich przestrzeganie. Niestosowanie się do wymagań Redakcji utrudnia redagowanie, zwiększa koszty i opóźnia ukazywanie się prac. Prace napisane niezgodnie z niniejszymi zasadami nie będą publikowane, a przygotowane niewłaściwie będą zwracane Autorom w celu ich ponownego opracowania.

Maszynopis wydawniczy 1. Artykuły należy przygotować w edytorze tekstu WORD i przesłać pocztą elektroniczną albo pocztą na dyskietce 3,5” lub na płycie CD. 2. Liczba stron maszynopisu (łącznie z tabelami, rycinami i piśmiennictwem) nie może przekraczać w przypadku prac: oryginalnych – 30, poglądowych – 30, kazuistycznych – 20, z historii medycyny – 30, racjonalizatorskich – 15 stron. Streszczenia ze zjazdów, kongresów itp. powinny być zwięzłe, do 5 stron, i zawierać tylko rzeczy istotne. 3. Publikacja oryginalna może mieć także formę krótkiego doniesienia tymczasowego. 4. Materiały do druku 1) Tekst (z piśmiennictwem, tabelami i podpisami pod rysunki) umieszcza się w odrębnym pliku. Jedna strona maszynopisu powinna zawierać 30 wierszy po około 60 znaków każdy (ok. 1800 znaków). Tekst musi być napisany czcionką Times New Roman 12 pkt, z podwójnym odstępem między wierszami (dotyczy to też piśmiennictwa, tabel, podpisów itd.), z lewym marginesem o szerokości 2,5 cm, ale bez prawego marginesu, czyli z tzw. chorągiewką. Nie formatuje się, tzn. nie wypośrodkowuje się tytułów, nie justuje, nie używa się tabulatora, nie korzysta się z możliwości automatycznego numerowania (ani w piśmiennictwie, ani w tekście). Nowy akapit zaczyna się od lewego marginesu bez wcięcia akapitowego. Nie wstawia się pustych wierszy między akapitami lub wyliczeniami. Z wyróżnień maszynowych można stosować czcionkę wytłuszczoną (półgrubą) i pochyłą (kursywę) do wyrażeń obcojęzycznych. 238

2) Nie włamuje się ilustracji do tekstu WORD‑a. W tekście głównym trzeba zaznaczyć miejsca włamania rycin i tabel, np.: „na rycinie 1”, „(tab. 1)”. Liczbę tabel należy ograniczyć do minimum. Tytuł tabeli musi być podany w języku polskim i angielskim czcionką wytłuszczoną w pierwszej rubryce poziomej. Ryciny (w tym mapy) i zdjęcia umieszcza się w osobnym pliku. Zdjęcia cyfrowe powinny mieć rozdzielczość 300 dpi w formacie tiff. Zdjęcia tradycyjne dobrej jakości powinny być dostarczone na papierze fotograficznym. Na materiałach ilustracyjnych dostarczonych na papierze na odwrocie każdej ryciny należy podać nazwisko autora, tytuł pracy i kolejny numer oraz zaznaczyć górę zdjęcia. 5. Prace powinny być przygotowane starannie, zgodnie z zasadami pisowni polskiej, ze szczególną dbałością o komunikatywność i polskie mianownictwo medyczne. Tłumaczenia na język angielski streszczeń, słów kluczowych i opisów do rysunków winny być tożsame z wersją polską oraz przygotowane na odpowiednim poziomie językowym. Teksty niespełniające tych kryteriów będą odsyłane do poprawy. 6. Każda praca powinna zawierać: 1) na pierwszej stronie tytuł główny w języku polskim i angielskim, imię i nazwisko Autora (Autorów – maks. 10 osób) z tytułami naukowymi, pełną nazwę zakładu (zakładów) pracy z danymi kierownika (tytuł naukowy, imię i nazwisko), poniżej jedno streszczenie (do 15 wierszy) ze słowami kluczowymi w języku polskim oraz drugie streszczenie ze słowami kluczowymi w języku angielskim, wskazanie autora do korespondencji, jego adres pocztowy z kodem, telefon (faks) i adres elektroniczny. 2) Tekst główny Prace oryginalne powinny być przygotowane zgodnie z układem: wstęp, cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie, wnioski, piśmiennictwo; prace kazuistyczne: wstęp, opis przypadku, omówienie, podsumowanie (wnioski), piśmiennictwo. Skróty i akronimy powinny być objaśnione w tekście przy pierwszym użyciu, a potem konsekwentnie stosowane. 3) Piśmiennictwo powinno być ułożone zgodnie z kolejnością pojawiania się odsyłaczy w tekście. Jeśli artykuł ma nie więcej niż czterech autorów, należy podać nazwiska wszystkich, jeśli autorów jest więcej – maksymalnie trzech pierwszych z dopiskiem „et al.” Numerację piśmiennictwa należy wprowadzać z klawiatury, nie korzystając z możliwości automatycznego numerowania. Przykłady cytowań: artykuły z czasopism: Calpin C, Macarthur C, Stephens D, et al. Effectiveness of prophylactic inhaled steroids in childhood asthma: a systemic review of the literature. J Allergy Clin Immunol, 1997; 100: 452–457 książki: Rudzki E. Alergia na leki: z uwzględnieniem odczynów anafilaktycznych i idiosynkrazji. Lublin, Wydawnictwo Czelej, 2002: 338–340 rozdziały książki: Wantz GE. Groin hernia. In: Cameron JJ, ed. Current surgical theraphy. St Louis, Mosby, 1998: 557–561 W wykazie piśmiennictwa należy uwzględnić tylko te prace, z których Autor korzystał, a ich liczbę należy ograniczyć do 20. W tekście artykułu należy się powołać na wszystkie wykorzystane pozycje piśmiennictwa, a numer piśmiennictwa umieścić w nawiasie kwadratowym. Tytuły należy kopiować z medycznych baz danych w celu uniknięcia pomyłek. 7. Do pracy należy dołączyć: a) prośbę autorów o opublikowanie pracy z oświadczeniem, że praca nie została wcześniej opublikowana i nie jest złożona do innego czasopisma, b) zgodę kierownika kliniki, ordynatora oddziału lub kierownika zakładu, w którym praca została wykonana, a w przypadku pracy pochodzącej z kilku ośrodków zgodę wszystkich wymienionych, c) oświadczenie o sprzeczności interesów, d) ewentualne podziękowanie. 8. Redakcja zastrzega sobie prawo poprawienia mianownictwa i usterek stylistycznych oraz dokonanie skrótów bez uzgodnienia z Autorem. 9. Autor otrzymuje bezpłatnie 1 egzemplarz zeszytu, w którym wydrukowana została praca. Na dodatkowe egzemplarze Autor powinien złożyć zamówienie w Redakcji. 10. W przypadku nieprzyjęcia pracy do druku Redakcja zwraca Autorowi nadesłany artykuł.

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

SPIS TREŚCI

2017, tom 95, nr 3 PRACE ORYGINALNE 246

Zespołowy model resuscytacji okołourazowej K. Karwan, M. Błaszczyszyn, P. Grabski, D. Timler

251

Wpływ leczenia simwastatyną na stężenie surowiczych metaloproteinaz I. Patyk, C. Rybacki, A. Rzeszotarska

259

Ocena poziomu lęku przed zabiegami neurochirurgicznymi w znieczuleniu ogólnym M. Seredyńska, M. Korpas‑Wasiak, D. Stawiszyński, M. Dąbrowski, W. Machała

264

Parametry płytkowe a zaburzenia metaboliczne u chorych z nadciśnieniem tętniczym P. Rozbicki, P. Krzesiński, K. Piotrowicz, W. Piechota, A. Rączka, G. Gielerak, A. Skrobowski

269

Zmiany refrakcji oka w następstwie łączonych zabiegów przeciwjaskrowych. Porównanie zabiegów penetrujących i niepenetrujących A. Byszewska, K. Lewczuk, K. Krix‑Jachym, M. Onyszkiewicz, M. Kozera, M. Rękas

PRACE KAZUISTYCZNE 276

Współistnienie alergii typu natychmiastowego u pacjentki z chorobą Leśniowskiego – Crohna oraz celiakią – opis przypadku G. Sławeta, A. Zakrzewski, J. Kruszewski, T. Sławeta‑Pełka, Z. Guzera

280

Lekopochodne śródmiąższowe zapalenie płuc u pacjenta z astmą oskrzelową – opis przypadku M. Rząd, M. Nowakowska, M. Szcześniak, B. Kaleta, M. Wdowiak, R. Sokołowski

284

Zatorowość płucna dużego ryzyka zgonu u chorego z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego M. Kubaszewska, M. Szybińska, M. Kacprzak, R. Sokołowski

287

Bąblowica wielojamowa wątroby – trudności diagnostyczne A. Semeniuk‑Wojtaś, J. Przekora, A. Jagielak, S. Spaleniak, A. Lubas, St. Niemczyk

Spis treści

239

SPIS TREŚCI

PRACE POGLĄDOWE 292

Postępowanie dietetyczne u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w okresie leczenia zachowawczego A. Jeznach‑Steinhagen, I. Boniecka, A. Rymarz, St. Niemczyk

298

Rola psychologa w chirurgicznym leczeniu otyłości olbrzymiej M. Sekuła, K. Paśnik

302

Nadzór epidemiologiczny Wojskowego Instytutu Medycznego nad występowaniem zarażeń pasożytami jelitowymi oraz ich zawlekaniem do kraju przez żołnierzy PKW K. Korzeniewski

306

Zespoły nietolerancji amin biogennych. Część I. Histamina i nietolerancja histaminy K.Ł. Piwowarek, J. Kruszewski

Jak zamawiać publikacje MP Sposoby składania zamówień

Koszty przesyłek

n telefonicznie (pn.–pt., 8.00–18.00) pod numerami:

n Koszt przesyłki zamówionych książek oraz jednorazowy koszt zamówienia prenumeraty wynosi 12 zł. Powyższe ceny obowiązują wyłącznie na terenie Polski.

800 888 000 (z telefonów stacjonarnych, bezpłatna infolinia) 12 293 40 80 (z telefonów komórkowych i stacjonarnych) n na stronie internetowej ksiegarnia.mp.pl

Informacje dodatkowe

n e‑mailem pod adresem zamowienia@mp.pl (w treści zamówienia prosimy podać tytuły zamawianych pozycji lub ich numery kata-logowe, adres korespondencyjny, dane do wystawienia faktury, wybrany sposób płatności)

Prenumeratorzy czasopism Wydawnictwa mają prawo do zniżki przy zakupie jednego egzemplarza każdej książki i wydania specjalnego.

n przesyłając do Wydawnictwa wypełniony formularz zgody na obciążenie rachunku (polecenia zapłaty) dostępny na stronie internetowej ksiegarnia.mp.pl Formy płatności n przelew bankowy / przekaz pocztowy: Medycyna Praktyczna Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k., ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków numer konta: 35 1600 1039 0002 0033 3552 6001 n karta kredytowa n przy odbiorze przesyłki (zaliczenie pocztowe)

Na naklejce adresowej znajdują się informacje dotyczące: n zawartości przesyłki n kwoty informującej o ewentualnej nadpłacie lub niedopłacie w stosunku do zamówienia n ostatniego opłaconego lub zamówionego numeru każdego z czasopism Kontakt n telefoniczny (pn.–pt., 8.00–18.00) pod numerami: 800 888 000 (z telefonów stacjonarnych, bezpłatna infolinia) 12 293 40 80 (z telefonów komórkowych i stacjonarnych) n pocztą elektroniczną (zamowienia@mp.pl)

n polecenie zapłaty (formularz zgody na obciążenie rachunku dostępny na stronie ksiegarnia.mp.pl)

240

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

SPIS TREŚCI

HISTORIA MEDYCYNY I WOJSKOWEJ SŁUŻY ZDROWIA 317

Mjr dr Kazimierz Rudolf Fritz (1896–1979) – obrońca Lwowa, powstaniec warszawski, człowiek wielkiego serca i ducha K. Kopociński, Z. Kopociński, Cz. Jeśman

MISCELLANEA 323

Spis treści

Wspomnienie o Profesorze Bronisławie Stawarzu (1934–2017)

241

Contents

2017, vol. 95, no 3 ORIGINAL ARTICLES 246

Teamwork in trauma resuscitation K. Karwan, M. Błaszczyszyn, P. Grabski, D. Timler

251

Effect of Simvastatin therapy on serum concentration of matrix metalloproteinases I. Patyk, C. Rybacki, A. Rzeszotarska

259

Assessment of fear of neurosurgeries in general anesthesia M. Seredyńska, M. Korpas‑Wasiak, D. Stawiszyński, M. Dąbrowski, W. Machała

264

Platelet parameters and metabolic disorders in patients with arterial hypertension P. Rozbicki, P. Krzesiński, K. Piotrowicz, W. Piechota, A. Rączka, G. Gielerak, A. Skrobowski

269

Refractive change following glaucoma surgery combined with cataract. Comparison of penetrating and nonpenetrating procedures A. Byszewska, K. Lewczuk, K. Krix‑Jachym, M. Onyszkiewicz, M. Kozera, M. Rękas

CASE REPORTS 276

Concomitance of immediate‑type allergy in patient with Lesniowski‑Crohn’s disease and celiac disease – a case report G. Sławeta, A. Zakrzewski, J. Kruszewski, T. Sławeta‑Pełka, Z. Guzera

280

Drug‑induced interstitial lung disease in patient with bronchial asthma – a case report M. Rząd, M. Nowakowska, M. Szcześniak, B. Kaleta, M. Wdowiak, R. Sokołowski

284

High risk mortality pulmonary embolism in a patient with colitis ulcerosa M. Kubaszewska, M. Szybińska, M. Kacprzak, R. Sokołowski

287

Alveolar hydatid disease – problems with diagnosis A. Semeniuk‑Wojtaś, J. Przekora, A. Jagielak, S. Spaleniak, A. Lubas, St. Niemczyk

242

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Contents

REVIEW ARTICLES 292

Dietetical approach in chronic renal failure patients in predialysis period A. Jeznach‑Steinhagen, I. Boniecka, A. Rymarz, St. Niemczyk

298

Role of psychologist in surgical treatment of morbid obesity M. Sekuła, K. Paśnik

302

Epidemiological surveillance of the Military Institute of Medicine over the prevalence of intestinal parasitic infections and bringing them to Poland by PMC soldiers K. Korzeniewski

306

Biogenic amines intolerance syndromes. Part I. Histamine and histamine intolerance K.Ł. Piwowarek, J. Kruszewski

Kwartalnik Rok 2009 Tom 87 Kwartalnik

Rok 20

Nr 2

09 Tom

Nr 1

PISM O NAU PISMO NAUKOWE WOJSKOWEGO INSTYTUTU MEDYCZNEGO KOWE uk uje WOJS ukazuje się od 3 styczniaaz 1920 r. się od 3 KOWEG stycznia O INST 1920 r. YTUT U MED YCZN EGO

ISSN 00 nakła 24–0745 d 300 egz. cena 14 zł ISSN 0024–0745 nakład 500 egz. cena 14 zł

Syste leczen raka piersi w Niemczech Systemm leczenia ia raka Badan piersi cytolo Badanieiecytologiczne osadu moczu w Niepo przeszczepieniu nerki giczne mczec Subst osad h ytuty krwinek czerwonych u moc Substytuty krwin zu po ek cz przes Przyp erwon zcze adek rzadkiego guza Przypadek piersi u mężczyzny – pien yc rzad immun h iu ne rki ocytom kiego gu immunocytoma za pi a ersi u mężcz yzny –

Zamów prenumeratę kwartalnika Lekarz Wojskowy! Prenumerata roczna – 56 zł Prenumerata z Kompendium MP – 116 zł Zamówienia można składać: – pod bezpłatnym numerem 800 888 000 – pod numerem +48 12 293 40 80 (z tel. komórkowego) – na stronie www.ksiegarnia.mp.pl Można również dokonać wpłaty w wysokości 56 zł / 116 zł na konto nr 35 1 600 1 039 0 002 0 033 3 552 6001 243

Contents

HISTORY OF MEDICINE AND MILITARY HEALT CARE 318

Maj. Kazimierz Rudolf Fritz, PhD (1896–1979) – defender of Lviv, insurgent of Warsaw, a big‑hearted and generous‑spirited man K. Kopociński, Z. Kopociński, Cz. Jeśman

MISCELLANEA 324

244

In memory of Professor of Medicine Bronisław Stawarz (1934–2017)

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace oryginalne

Zespołowy model resuscytacji okołourazowej Teamwork in trauma resuscitation Krzysztof Karwan,1,2 Maciej Błaszczyszyn,2 Piotr Grabski,2 Dariusz Timler4 1 Centrum

Kształcenia Podyplomowego Doskonalenia Zawodowego i Symulacji Medycznej WIM w Warszawie; kierownik: Roman Wadowski 2 Szpitalny Oddział Ratunkowy CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: lek. med. Włodzimierz Janda 4 Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; kierownik: dr n. med. Dariusz Timler Streszczenie. Celem pracy była ocena czasu trwania resuscytacji okołourazowej prowadzonej w obrębie obszaru resuscytacyjno‑zabiegowego SOR wobec chorych z wielonarządowymi obrażeniami ciała oraz ocena możliwości skrócenia jej trwania poprzez wdrożenie zespołowego modelu postępowania. Przeprowadzono retrospektywną ocenę dokumentacji medycznej chorych leczonych w 2015 roku w SOR CSK MON WIM w Warszawie (SOR WIM). Obliczono medianę oraz pierwszy i trzeci kwartyl całkowitego czasu działania zespołu urazowego w obszarze resuscytacyjno‑zabiegowym SOR. W dalszej kolejności przeprowadzono powtarzalne symulacje działań resuscytacyjnych w warunkach sali zabiegowej, wykorzystując fantom ćwiczebny. Zmierzono czas trwania czynności resuscytacyjnych wykonywanych przez zespoły dwu- i trzyosobowe. Wyniki przedstawiono w formie tablarycznej i opisowej. Wdrożenie zespołowego modelu postępowania z pacjentami urazowymi może skrócić czas trwania resuscytacji okołourazowej i zwiększyć jej efektywność. Regularne treningi zespołów udzielających pomocy poszkodowanym oraz poprawa komunikacji pomiędzy osobami podejmującymi czynności ratunkowe mają kluczowe znaczenie dla poprawy jakości udzielanej pomocy. Słowa kluczowe: zespół urazowy, leczenie wielonarządowych obrażeń ciała, symulacja medyczna

Abstract. The purpose of the paper is to evaluate the duration of trauma resuscitation within the Trauma Resuscitation Area in patients with multiple injuries, and possible time‑saving by introducing a teamwork model. A retrospective evaluation included medical documentation of patients treated in the Emergency Department of Warsaw Military Institute of Medicine in 2015. The calculation covers median value, the first and the third quartile of total activity time of trauma team in the resuscitation area. The second stage included repeated simulation of resuscitation in a trauma room setting, using a CPR manikin. The resuscitation times have been measured for trauma teams of two or three. The results are presented in tabular and descriptive form. Introduction of trauma teamwork model in trauma patient care may shorten resuscitation and increase its efficacy. Regular team training and improvement of communication within the trauma team are key factors that improve quality of the treatment provided. Key words: Trauma Team, multiple injuries treatment, medical simulation Nadesłano: 1.01.2017. Przyjeto do druku: 22.05.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (3): 246–250 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Opieka nad pacjentem z wielonarządowymi obrażeniami ciała to proces ciągły. Rozpoczyna się on w miejscu zdarzenia, kontynuowany jest w trakcie transportu, trwa na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) i znajduje swój finał na oddziale specjalistycznym. Istotnym elementem tego łańcucha jest czas, jaki upływa od urazu do podjęcia leczenia definitywnego, często w warunkach sali operacyjnej. Czas ten ze względu na swoją wagę

246

Adres do korespondencji ppłk dr med. Krzysztof Karwan CKPDZiSM WIM ul. Szaserów 128, Warszawa 44 e‑mail: kkarwan@wim.mil.pl

określony został mianem złotej godziny [1-4]. Szybkość i skuteczność podjętych działań mają istotny wpływ na przeżycie pacjenta urazowego, stopień inwalidztwa oraz późniejszą jakość życia. Według Raportu Instytutu Ratownictwa z 2002 roku 20% poszkodowanych, którzy trafiali do szpitala, umierało w ciągu 6 godzin leczenia szpitalnego. W świetle tego opracowania 13,3% zgonów to zgony, których można by było uniknąć dzięki lepszej organizacji pracy, szerszemu zakresowi badań diagnostycznych, prawidłowemu postępowaniu przeciwwstrząsowemu czy szybszemu LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace oryginalne

Rycina 1. Fantom wykorzystywany w symulowanej resuscytacji okołourazowej. Sala zabiegowa SOR. Figure 1. CPR manikin used in simulated trauma resuscitation. Operation Room of ED.

podjęciu decyzji o konieczności interwencji chirurgicznej [5]. W celu poprawy przeżywalności po najcięższych urazach w 2010 roku na bazie 14 ośrodków specjalistycznych utworzono w Polsce sieć centrów urazowych. Powstały one w związku z koniecznością zapewnienia kompleksowej i wielospecjalistycznej opieki pacjentom po najcięższych urazach. Obecnie stanowią one wydzieloną funkcjonalnie część szpitala, która umożliwia szybkie diagnozowanie i leczenie pacjentów urazowych zgodnie z aktualną wiedzą w tym zakresie [6,7]. Zasady resuscytacji pacjenta urazowego określają standardy postępowania oparte na zaleceniach towarzystw naukowych. Wiodącą rolę w tym zakresie od wielu lat odgrywa zbiór wytycznych opracowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Chirurgiczne pod nazwą Advanced Trauma Life Support (ATLS) [8-10]. Problematyka opieki nad chorymi z mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała jest również przedmiotem Zespołowy model resuscytacji okołourazowej

licznych publikacji i opracowań naukowych. Mimo to aktualna wiedza medyczna w tym zakresie oraz możliwości diagnostyczne i terapeutyczne podmiotów leczniczych od kilku lat utrzymują się na stałym poziomie. Wynika to w dużej mierze z ograniczeń finansowych ośrodków leczących obrażenia wielonarządowe. W związku z powyższym możliwości poprawy wyników leczenia chorych z obrażeniami ciała należy doszukiwać się między innymi w lepszej organizacji pracy zespołów urazowych, mającej na celu skrócenie czasu resuscytacji i wstępnej diagnostyki na SOR oraz szybszego podjęcia definitywnego leczenia w warunkach sali operacyjnej. Doświadczenia własne, a także dane z piśmiennictwa, wskazują na możliwość osiągnięcia tego celu poprzez wdrożenie zespołowego modelu postępowania wobec pacjentów urazowych leczonych na SOR.

247

Prace oryginalne

Cel pracy Celem niniejszej pracy jest ocena czasu trwania resuscytacji okołourazowej prowadzonej w obrębie obszaru resuscytacyjno‑zabiegowego SOR wobec chorych z wielonarządowymi obrażeniami ciała oraz ocena możliwości jej skrócenia poprzez wdrożenie zespołowego modelu postępowania.

Metody W celu oceny czasu trwania resuscytacji okołourazowej, rozumianej jako pełen zakres wstępnej diagnostyki i wstępnego leczenia obrażeń ciała, przeprowadzono retrospektywną ocenę dokumentacji medycznej chorych leczonych w 2015 roku na SOR CSK MON WIM w Warszawie (SOR WIM). Analizie poddano czas od przekazania pacjenta urazowego przez zespół ratownictwa medycznego (ZRM) pod opiekę zespołu urazowego SOR do rozpoczęcia diagnostyki obrazowej w pracowni TK w przypadku chorych stabilnych lub rozpoczęcia doraźnego leczenia operacyjnego w przypadku chorych niestabilnych. Obliczono medianę oraz pierwszy i trzeci kwartyl całkowitego czasu działania zespołu urazowego w obszarze resuscytacyjno‑zabiegowym SOR. Protokół resuscytacji okołourazowej w każdym przypadku prowadzony był zgodnie z wytycznymi ATLS i obejmował ocenę wstępną (ABCDE – zabezpieczenie drożności dróg oddechowych ze stabilizacją kręgosłupa szyjnego, ocenę układu oddechowego, układu krążenia i stanu świadomości z następowym rozebraniem pacjenta), monitorowanie funkcji życiowych (SBP, HR, RR, SaO2), pobranie próbek krwi do badań laboratoryjnych, ocenę powtórną (badanie urazowe zgodnie z ITLS oraz FAST) z jednoczesnym wykonywaniem procedur medycyny ratunkowej zgodnie ze wskazaniami medycznymi. Uzyskane wyniki przedstawiono w postaci tabelarycznej i opisowej. W celu oceny możliwości skrócenia czasu trwania resuscytacji okołourazowej przeprowadzono powtarzalne symulacje działań resuscytacyjnych w warunkach sali zabiegowej zgodnie z opisanym powyżej protokołem z użyciem fantomu ćwiczebnego i aparatury medycznej wykorzystywanej na SOR (ryc. 1.). Zmierzono czas trwania czynności resuscytacyjnych wykonywanych przez zespoły dwu- i trzyosobowe. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej i przedstawiono w postaci tabelarycznej.

Wyniki Na podstawie przyjętej metodologii wykazano, że w 2015 roku na SOR WIM leczono 321 chorych po urazach z mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała. 248

Tabela 1. Czas działania zespołu urazowego w obszarze resuscytacyjno‑zabiegowym SOR (gg:mm:ss) Table 1. Time of trauma team action in resuscitation area (hh:mm:ss) czas

I kwartyl

mediana

III kwartyl

00:29:00

00:38:00

00:48:00

Tabela 2. Czas trwania symulowanej resuscytacji pacjenta urazowego Table 2. Time of trauma patient simulated resuscitation zespół 2‑osobowy

zespół 3‑osobowy

różnica

I próba

00:03:35

00:02:44

20%

II próba

00:03:06

00:02:27

21%

III próba

00:03:02

00:02:15

25%

11%

18%

Obliczone zgodnie z przyjętą metodologią uśrednione czasy działania zespołu urazowego w obszarze resuscytacyjno‑zabiegowym SOR przedstawiono w tabeli 1. Zmierzone czasy trwania symulowanej resuscytacji pacjenta urazowego przeprowadzonej w warunkach sali zabiegowej przy użyciu fantomu ćwiczebnego w zespołach dwu- i trzyosobowych przedstawiono w tabeli 2. W obu badanych grupach każda kolejna próba cechowała się krótszym czasem trwania czynności resuscytacyjnych. W trzeciej próbie w stosunku do pierwszej czynności resuscytacyjne były krótsze odpowiednio o 11% i 18%. Działanie w zespołach trzyosobowych w stosunku do wykonywania tych samych czynności w zespołach dwuosobowych pozwoliło na istotne skrócenie czasu trwania resuscytacji okołourazowej. Analiza uzyskanych wyników wykazała poprawę w kolejnych próbach odpowiednio o 20%, 21% i 25%. Najlepszy wynik zespołu trzyosobowego był aż o 38% lepszy od najgorszego wyniku uzyskanego przez zespół dwuosobowy.

Omówienie Konieczność specjalistycznego leczenia chorych po najcięższych urazach stawia przed personelem medycznym wysokie wymagania, implikując wymóg znajomości medycyny stanów nagłych oraz zagadnień z zakresu opieki nad chorymi z wielonarządowymi obrażeniami ciała. Zasady dotyczące resuscytacji i wstępnego leczenia poszkodowanych zakładają prowadzenie intensywnych działań ratunkowych od momentu przekroczenia przez chorego progu szpitala. Czynności te powinny stanowić ciągłość z działaniami w okresie przedszpitalnym, a ich LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace oryginalne efektem powinno być rozpoznanie i leczenie obrażeń zagrażających życiu, określenie charakteru i rozległości pozostałych patologii oraz ustalenie priorytetów diagnostyczno‑terapeutycznych [11-13]. W zachodnich centrach urazowych funkcjonują procedury określające kryteria aktywacji zespołu urazowego, jego skład personalny, rozmieszczenie poszczególnych członków zespołu przy łóżku chorego oraz przypisane im zadania [12-14]. Zespoły urazowe są aktywowane w chwili, gdy pojawia konieczność podjęcia resuscytacji chorego po urazie. Każdy z członków zespołu urazowego ma inne zadania, a procedury ratunkowe wykonywane są niemal jednocześnie, co znacznie skraca czas akcji resuscytacyjnej. Zadania zespołu urazowego obejmują określenie charakteru i zakresu doznanych obrażeń, resuscytację i stabilizację funkcji życiowych, ustalenie priorytetów i kolejności leczenia oraz przygotowanie i przetransportowanie pacjenta do miejsca definitywnego leczenia [13]. W świetle danych z piśmiennictwa optymalne wyniki leczenia pacjentów z obrażeniami wielonarządowymi wymagają zespołowego modelu leczenia oraz wcześniejszego zaplanowania działań, które każdy z członków zespołu urazowego ma wykonać w czasie wstępnej fazy resuscytacji okołourazowej [14-16]. Zasada ta umożliwia wszystkim członkom zespołu jednoczesne wykonywanie przypisanych zadań, dzięki czemu skraca się czas trwania wstępnego leczenia, co z kolei zwiększa szanse przeżycia poszkodowanego. W przeprowadzonym na SOR WIM badaniu wykazano, że mediana czasu resuscytacji okołourazowej prowadzonej w obszarze resuscytacyjno‑zabiegowym wyniosła 38 minut, a pierwszy i trzeci kwartyl odpowiednio 29 i 48 minut. Przeprowadzona następnie symulacja medyczna wykazała możliwość skrócenia czasu trwania czynności resuscytacyjnych o 20–25% poprzez wprowadzenie zespołowego modelu działania z przypisaniem określonych zadań poszczególnym członkom zespołu. Dodatkowym czynnikiem poprawiającym współpracę zespołu urazowego był właściwy przepływ informacji między osobami prowadzącymi czynności ratunkowe. Jasne, zwięzłe komunikaty oraz, co istotne, potwierdzenie przyjęcia informacji oraz podanie informacji zwrotnej miały kluczowe znaczenie dla poprawy efektywności pracy i eliminacji ewentualnych błędów w działaniu zespołu. W świetle danych z piśmiennictwa zmiany w organizacji pracy zespołów urazowych mogą skracać czas podjęcia zabiegów ratujących życie, dzięki czemu zmniejsza się wczesna i odległa śmiertelność pourazowa [14-16]. Ważnym czynnikiem warunkującym sprawne prowadzenie działań ratunkowych jest optymalny poziom współpracy pomiędzy poszczególnymi członkami zespołu, możliwy do osiągnięcia poprzez częste i intensywne treningi, prowadzące do podniesienia i utrzymania na wysokim poziomie umiejętności udzielania Zespołowy model resuscytacji okołourazowej

pomocy przez wszystkich członków zespołu. Skuteczność pracy zespołu urazowego zależy od wielu czynników, takich jak posiadana wiedza i umiejętności, środowisko pracy i umiejętność radzenia sobie z emocjami towarzyszącymi wykonywanym zadaniom [16]. Częste treningi oparte na różnorodnych scenariuszach oraz praca w zespołach mieszanych (lekarz, pielęgniarka, ratownik medyczny) znacząco poprawiają wydajność i skracają czas prowadzenia czynności ratunkowych. Redukują również stres, który negatywnie wpływa na trafność podejmowanych decyzji oraz świadomość sytuacyjną poszczególnych członków zespołu, w tym wzajemne monitorowanie i bieżącą kontrolę jakości wykonywanych procedur. Ćwiczenie procedur ratunkowych w warunkach symulowanych pozwala każdemu medykowi poznać słabe i mocne strony innych członków zespołu, przewidywać ich potrzeby oraz stale poprawiać jakość i efektywność wykonywania poszczególnych czynności. Elementem, którego nie można pominąć, jest debriefing [16] – przeanalizowanie postępowania z pacjentem, omówienie wykonanych czynności, wychwycenie słabych ogniw i odstępstw od wytycznych postępowania oraz wyciągnięcie wniosków na zasadzie lessons learned – nauki na błędach, co pozwoli każdej osobie podejmującej czynności ratunkowe na indywidualne zidentyfikowanie poziomu wiedzy i umiejętności. Debriefing powinien być oparty na uwagach i spostrzeżeniach każdej osoby biorącej udział w czynnościach ratunkowych i prowadzić do wyciągnięcia konkretnych wniosków, mających przełożenie na poprawę jakości pracy zespołu. Implementacja filozofii more we less me poprzez położenie nacisku na pracę zespołu jako grupy równorzędnych partnerów współodpowiedzialnych za efekt końcowy podejmowanych działań ma kluczowy wpływ na długofalową poprawę współpracy. Istniejący w Polsce system leczenia chorych po ciężkich urazach pod wieloma względami należy usprawnić. Chorzy z mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała trafiający na oddział ratunkowy powinni dostać się pod opiekę wyszkolonego zespołu, który niezwłocznie rozpocznie sprawną i dobrze zorganizowaną akcję resuscytacyjną, prowadzącą do wyrównania stanu chorego, ustalenia rozpoznania i definitywnego leczenia uszkodzeń. Optymalny sposób działania powinien polegać na jednoczesnym realizowaniu przez członków zespołu powierzonych im zadań, które muszą być precyzyjnie określone [13,16]. Bez wcześniejszego zaplanowania działań ratunkowych wstępny okres leczenia pacjenta urazowego może spowodować chaos, zmniejszając efektywność udzielanej pomocy, a także stać się przyczyną pomyłek diagnostycznych. W związku z powyższym niezbędne jest wdrożenie zespołowego modelu postępowania z pacjentami urazowymi na SOR oraz w centrach urazowych. 249

Prace oryginalne

Wnioski Wdrożenie zespołowego modelu postępowania z pacjentami urazowymi może skrócić czas trwania resuscytacji okołourazowej. Regularne treningi oparte na symulacji medycznej mają kluczowe znaczenie dla poprawy efektywności pracy zespołów urazowych.

Piśmiennictwo 1. Peitzman AB, Rhodes M, Schwab CW, et al. The trauma manual. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002 2. Brongel L, Lasek J, Słowiński K (eds). Podstawy współczesnej chirurgii urazowej. Wyd. Medyczne, Kraków 2008 3. Brongel L, Duda K (eds). Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2001 4. Lasek J. Mnogie obrażenia ciała. In: Brongel L, Lasek J, Słowiński K (eds). Podstawy współczesnej chirurgii urazowej. Wyd. Medyczne, Kraków 2008: 581 5. Guła P, Koszowska M, Larysz D, et al. Wstępne postępowanie diagnostyczne w mnogich obrażeniach ciała. Med Intensyw Ratunk, 2008; 2: 85–90 6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego. Dz. U. 2009 nr 39 poz. 322 7. Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Dz. U. 2006 nr 191 poz. 1410 8. MacKenzie EJ, Morris JA, Smith GS, et al. Acute hospital costs of trauma in the United States: implications for regionalized systems of care. J Trauma 1990; 30: 1096 9. Payne SR, Waller JA. Trauma registry and trauma center bases in injury research. J Trauma 1989; 29: 424 10. American College of Surgeons. Resources for the optimal care of the injured patient: 2006. American College of Surgeons, Chicago, IL, 2006 11. Driscoll PA, Brook S. Intensywne leczenie doraźne chorych po ciężkich urazach. In: Driscoll PA, Gwinnutt CL, Jimmerson CL, et al (eds). Doraźne leczenie urazów. Intensywne postępowanie zespołowe. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1997: 29 12. Khetarpal S, Steinbrunn BS, McGonigal, et al. Trauma faculty and trauma team activation: impact on trauma system function and patient outcome. J Trauma 1999; 47 (3): 576–581 13. Brongel L, Kuliś M. Algorytm postępowania w mnogich obrażeniach ciała. In: Brongel L (ed). Złota godzina, czas życia, czas śmierci. Wyd. Medyczne, Kraków 2007: 107–124 14. Driscoll P, Skinner D, Earlam R. ABC postępowania w urazach. Górnicki Wyd. Medyczne, Wrocław 2008 15. Petrosoniak A, Hicks MCh. Beyond crisis resource management: new frontiers in human factors training for acute care medicine. Curr Opin Anesthesiol. 2013; 26 (6): 699–706 16. Gillman ML, Widder S, Blaivas M, Karakitsos D. Trauma team Dynamics – A Trauma Crisis Resource Management Manual, Springer 2016

250

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace oryginalne

Wpływ leczenia simwastatyną na stężenie surowiczych metaloproteinaz Effect of Simvastatin therapy on serum concentration of matrix metalloproteinases Iwona Patyk,1 Cezary Rybacki,1 Agnieszka Rzeszotarska2 1

ddział Kliniczny Pulmonologii i Alergologii 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy; O kierownik: dr n. med. Cezary Rybacki 2 Zakład Transfuzjologii Klinicznej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr hab. n med. Jolanta Korsak

Streszczenie. Statyny wywierają ochronny wpływ na płuca, co może wynikać z hamowania indukcji prozapalnych metaloproteinaz (matrix metalloproteinase – MMP), istotnych w patogenezie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Cel. Ocena wpływu trzymiesięcznego leczenia simwastatyną na stężenia wybranych surowiczych MMPs, funkcję płuc oraz parametry kliniczne u chorych na stabilną POChP. Materiał i metoda. Badanie prospektywne jednoośrodkowe u 39 mężczyzn i 11 kobiet (47–80 lat) przydzielonych losowo do grupy badanej – leczonej simwastatyną (Zocor 40 mg) i kontrolnej – nieotrzymującej leku. Wyniki. Badanie ukończyło 26 chorych w grupie statyny i 24 z grupy kontrolnej. Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie wyników mMRC (p = 0,6458), parametrów spirometrycznych mierzonych FEV1%N, FVC% N, FEV%FVC oraz zmian stężeń MMP‑1 (p=0,6468), MMP‑9 (p=0,0651) i MMP‑12 (p=0,3309) pomiędzy grupami. Zastosowane leczenie wpłynęło korzystnie (p=0,0053) na przebieg kliniczny POChP mierzony testem CAT. Istotne zmniejszenie stężenia MMP‑1 w grupie statyny w porównaniu z grupą nieleczonych chorych wykazano tylko w podgrupie pacjentów z FEV1 <50%N (p=0,0454). Wnioski. Leczenie simwastatyną u chorych ze stabilną POChP nie wpływa znamiennie na surowicze stężenia swoistych MMP‑1, MMP‑9 i MMP‑12 istotnych w patogenezie choroby. Słowa kluczowe: przewlekła obturacyjna choroba płuc, metaloproteinazy, statyny Abstract. Statins exert a protective effect on lungs, inhibiting the proinflammatory MMPs induction crucial in the COPD pathogenesis. Objective. The aim of this study was to assess the effect of three‑month simvastatin treatment on selected MMPs concentration in blood serum, on lung function and clinical parameters in patients with stable COPD. Material and method. A prospective single‑center study was conducted in 39 males and 11 females (aged from 47 to 80) randomly allocated to two groups: the study group – receiving simvastatin (Zocor 40 mg) and the control group – not receiving the drug. Results. Finally, 26 patients in the statin group and 24 in the control group completed the study. No significant differences were found between the study group and control group in respect of mMRC results (p=0.6458), spirometry parameters measured with FEV1%N, FVC% N and FEV%FVC and in concentration changes of MMP‑1 (p=0.6468), MMP‑9 (p=0.0651) and MMP‑12 (p=0.3309). The treatment had a positive effect (p=0.0053) on the CAT results of COPD clinical course. Significant decrease in MMP‑1 concentration (p=0.0454) in the statin group in comparison with the control group was shown only in the subgroup of patients with FEV1<50%N. Conclusions. In stable COPD, Simvastatin treatment has no significant effect on decrease in serum concentration of specific MMP‑1, MMP‑9 and MMP‑12 crucial in the disease pathogenesis. Key words: chronic obstructive pulmonary disease, metalloproteinases, statins Nadesłano: 25.01.2017. Przyjęto do druku: 22.05.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (3): 251–258 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest złożoną, postępującą chorobą, stanowiącą istotny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Przewlekły proces Wpływ leczenia simwastatyną na stężenie surowiczych metaloproteinaz

Adres do korespondencji dr Iwona Patyk ul. Powstańców Warszawy 5, 85-915 Bydgoszcz tel. +48 261 417 046 e‑mail: iwonapatyk@yahoo.fr

zapalny będący jej podłożem wywołuje nie tylko zmiany miejscowe w obrębie układu oddechowego, ale skutkuje również zmianami ogólnoustrojowymi i wpływa na przebieg chorób współistniejących. 251

Prace oryginalne Od wielu lat spirometria pozostaje podstawowym i najszerzej stosowanym badaniem oceny ciężkości oraz postępu choroby, mimo że słabo koreluje z objawami klinicznymi i innymi wykładnikami jakości życia (quality of life – QL) [1]. Wciąż poszukuje się nowych biomarkerów dobrze określających chorobę, umożliwiających jej stratyfikację oraz monitorowanie przebiegu i skuteczności leczenia. W ostatnich latach podkreśla się szczególną rolę metaloproteinaz w patogenezie POChP. Ich nadmierne miejscowe działanie przyczynia się do promocji zmian destrukcyjnych, co uruchamia mechanizmy naprawcze doprowadzające do powstania zmian rozedmowych. Obserwowany znaczny wzrost ich steżeń wykazuje zwizek z pogorszeniem czynności płuc, natomiast w płucach zdrowych osób są praktycznie niebywalne [2] U chorych na POChP w porównaniu z objawowymi i „zdrowymi” palaczami wykazano najwyższy stopień degradacji elastyny, korelujący z nadmiernym wydzielaniem MMP-9 przez makrofagi [3] oraz stopniem uszkodzenia funkcjonalnego płuc [4,5] który wzrasta dodatkowo w okresie zaostrzeń [6]. MMP‑12 jest nie tylko bezpośrednią przyczyną destrukcji miąższu płuc, wykazuje również właściwości prozapalne poprzez wpływ na uwalnianie TNF‑alfa z makrofagów [7] oraz syntezę i uwalnianie IL‑8 z komórek nabłonka oskrzelowego. Powstające w wyniku proteolizy fragmenty macierzy zewnątrzkomórkowej (extracellular matrix – ECM) mają zdolność chemotaksji komórek zapalnych [8]. U transgenicznych myszy z wyłączonym genem kodującym MMP‑12 nie dochodziło do powstawania zmian rozedmowych mimo narażenia na dym tytoniowy [9], co zapoczątkowało badania nad możliwością wykorzystania inhibicji MMPs w terapii i prewencji POChP. Wzmożona ekspresja ludzkiego genu MMP-1 w płucach transgenicznych myszy wiązała się z rozwojem rozedmy w krótkim czasie po urodzeniu [10]. W ludzkich komórkach nabłonka oskrzelowego stwierdzano jej nad ekspresję u palaczy i chorych na POChP [11]. Wyniki badań eksperymentalnych i klinicznych wykazują udowodniony związek MMP‑1, MMP‑9 oraz MMP‑12 z obecnością rozedmy i patogenezą POChP. Statyny wywierają ochronny wpływ na płuca, hamując powstawanie rozedmy wywołanej eksperymentalnie, co może wynikać z blokowania indukcji prozapalnych MMPs [12] czy bezpośredniego wpływu na fibroblasty [13]. Poprzez hamowanie wydzielania IL‑8 oraz czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów (granulocyte‑macrophage colony‑stimulating factor – GM‑CSF) z komórek nabłonka oskrzelowego statyny ograniczają zapalenie neutrofilowe [14], wywierając protekcyjny wpływ na rozwój zmian rozedmowych spowodowanych działaniem elastazy i innych proteaz [12].

252

Cel Głównym celem pracy była ocena wpływu trzymiesięcznego leczenia simwastatyną na stężenia wybranych MMPs oznaczane w surowicy krwi. Dodatkowo podjęto się próby oceny ich użyteczności w ocenie stopnia ciężkości choroby oraz efektywności zastosowanego leczenia.

Materiał i metoda Badanie prowadzono od czerwca 2010 do kwietnia 2014 roku u pacjentów z rozpoznaną POChP, objętych opieką Oddziału Klinicznego Pulmonologii i Alergologii 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką lub Poradni Pulmonologicznej, w stabilnym okresie choroby. Protokół badania został zatwierdzony przez Komisję Bioetyczną Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Każdy pacjent podpisał formularz świadomej zgody po uzyskaniu szczegółowej informacji dotyczącej celu i zakresu badania przed rozpoczęciem procedur badawczych. Do badania włączono 68 chorych na POChP, aktualnych lub byłych palaczy z historią palenia co najmniej 10 paczkolat, bez wywiadu zaostrzenia w ciągu ostatnich 6 tygodni przed podpisaniem zgody. Ostatecznie zakwalifikowano 50 pacjentów, których przydzielenono losowo do 2 grup. Pierwsza (n=26), zwana badaną, otrzymywała simwastatynę (Zocor, MSD) w dawce 40 mg/d przez 3 miesiące, druga (n=24), zwana kontrolną, nie otrzymywała leku. W analizowanej grupie było 11 (22,0%) kobiet i 39 (78,0) mężczyzn w wieku 47–80 lat. Średni wiek kobiet wynosił 61,9 ±4,9 roku i nie różnił się istotnie od wieku mężczyzn, wynoszącego 62,0 ±8,8 roku (p=0,9814). Rozpoznanie POChP ustalano na podstawie wyników badań spirometrycznych, kryteriów GOLD oraz wywiadu. Ze względu na niewielką liczebność grupy chorych z łagodną (FEV1 ≥80%) i bardzo ciężką obturacją (FEV1 <30%) w dalszej analizie dokonano podziału chorych na dwie podgrupy ciężkości choroby, której kryterium podziału stanowiła odsetkowa wielkość FEV1 50%N. Chorzy z ciężką i bardzo ciężką obturacją (FEV1 <50%) stanowili podgrupę pierwszą, zaś z łagodną i umiarkowaną (FEV1 ≥50%) podgrupę drugą. Kryteriami wyłączenia z badania były: obecność dużych pęcherzy rozedmowych lub rozstrzeni oskrzeli w badaniach radiologicznych, istotne wady budowy klatki piersiowej, przewlekła niewydolność krążenia NYHA III i wyżej bądź cechy jej zaostrzenia, ostre zespoły wieńcowe, zawał serca lub niestabilna choroba wieńcowa w ciągu 6 miesięcy przed podpisaniem zgody, LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace oryginalne

Tabela 1. Wstępna charakterystyka chorych Table 1. Baseline characteristics of patients grupa badana N=26

grupa kontrolna N=24

średnia ±SD *mediana (Q1‑Q3)

średnia ± SD *mediana (Q1‑Q3)

wiek (lata)

61,3 ±8,3

0,5584

mężczyźni (%)

69,2

87,5

0,1110

aktualni palacze (%)

26,9

29,2

0,8756

mMRC punkty

1,62 ±0,70

1,83 ±0,76

0,2519

CAT punkty

16,35 ±6,18

16,50 ±6,23

0,9306

FEV1 (%)

58,9 ±18,8

57,0 ±18,7

0,7233

FVC (%)

95,3 ±16,5

96,2 ±17,1

0,8594

FEV/FVC (%)

50,0 ±13,6

47,0 ±14,4

0,4585

CHL (mmol/l)

5,56 ±1,36

5,68 ±1,20

0,7518

LDL (mmol/l)

3,75 ±1,22

3,80 ±1,08

0,8894

HDL (mmol/l)

1,32 ±0,35

1,51 ±0,46

0,1058

TG (mmol/l)

1,89 ±0,88

1,52 ±0,46

0,0762

CAT (COPD Assessment Test) – kwestionariusz oceny samopoczucia pacjenta z POCHP, FEV1 (forced expiratory volume in one second) – natężona objętość wydechową 1‑sekundowa, FVC (forced vital capacity) – natężona pojemność życiowa, HDL (high‑density lipoprotein) – lipoproteiny o dużej gęstości, LDL (low‑density lipoprotein) – lipoproteiny o małej gęstości, mMRC (modified questionnaire of the Medical Research Council) – zmodyfikowany kwestionariusz Medical Research Council, SD (standard deviation) – odchylenie standardowe, TG (triglycerides) – triglicerdydy

Tabela 2 Stężenia metaloproteinaz w analizowanych grupach Table 2. Concentrations of matrix metalloproteinases in analyzed groups metalo-proteinazy (pg/ml)

grupa badana

grupa kontrolna

mediana

Q1–Q3

mediana

Q1–Q3

MMP‑1

98,1

29,8–228,3

69,9

27,8–133,8

0,4736

MMP‑9

637,5

289,1–1495,0

453,2

98,8–913,7

0,2262

MMP‑12

3,76

1,80–8,26

2,00

1,20–9,11

0,5258

przebyta przezskórna interwencja wieńcowa lub pomostowanie aortalno-wieńcowe w ciągu roku przed badaniem, niewydolność innych narządów, choroba nowotworowa, zaburzenia krzepnięcia, wczesny okres pooperacyjny lub przebyty niedawno (w ciągu ostatnich 3 miesięcy) poważny uraz, BMI <20. Wszyscy chorzy zostali poddani badaniu podmiotowemu z uwzględnieniem badań ankietowych: zmodyfikowanego kwestionariusza Medical Research Council (mMRC) [15], kwestionariusza oceny samopoczucia pacjenta z POChP (COPD Assessment Test – CAT) oraz badaniu przedmiotowemu. Następnie u każdego chorego wykonywano spirometrię, EKG, i badanie Wpływ leczenia simwastatyną na stężenie surowiczych metaloproteinaz

echokardiograficzne oraz pobrano próbki krwi żylnej w celu oznaczeń laboratoryjnych. Krew pobierano rano na czczo za pomocą zestawów probówek próżniowych Greiner Bio‑one. W surowicy oznaczano profil lipidowy i podstawowe badania laboratoryjne, resztę surowicy krwi zamrażano w temperaturze -80oC i przechowywano w celu wykonania oznaczeń MMPs. Do oznaczenia stężenia MMP‑1, MMP‑9 i MMP‑12 wykorzystano zestawy Procarta Immunoassays firmy Affymetrix oparte na technologii xMAP, wykorzystującej wybarwione fluorescencyjnie mikrosfery oraz aparat Luminex 100. Badania spirometyczne wykonywano aparatem MasterScope (JLAB wersja 5.21) firmy Jaeger przed oraz 20 minut po inhalacji 40 µg salbutamolu. Po 3 miesiącach wszyscy chorzy zostali poddani tym samym procedurom badawczym. 253

Prace oryginalne

Tabela 3. Zmiana mMRC i CAT składowych badania spirometrycznego w analizowanych grupach Table 3. Changing mMRC, CAT and spirometry components in analyzed groups zmiana parametru

grupa badana N=26

grupa kontrolna N=24

średnia ±SD

Δ mMRC (pkt)

-0,08 ±0,39

0,13 ±0,34

0,6458

Δ CAT (pkt)

-1,80 ±2,29

0,25 ±2,61

0,0053

Δ FEV1 (l)

0,05 ±0,18

0,06 ±0,16

0,8631

Δ FEV1 (%)

1,9 ±5,7

1,8 ±5,1

0,9557

Δ FVC(MAX) (l)

0,11 ±0,40

0,08 ±0,33

0,7611

Δ FVC (%)

-2,5 ±9,1

2,9 ±8,0

0,8792

Δ FEV/FVC (%)

2,5 ±14,6

0,2 ±5,5

0,3930

CAT (COPD Assessment Test) – kwestionariusz oceny samopoczucia pacjenta z POCHP, FEV1 (forced expiratory volume in one second) – natężona objętość wydechową 1‑sekundowa, FVC (forced vital capacity) – natężona pojemność życiowa, mMRC (modified questionnaire of the Medical Research Council) – zmodyfikowany kwestionariusz Medical Research Council, SD (standard deviation) – odchylenie standardowe

U Manna‑Whitneya oraz test Wilcoxona. Proporcje w grupach oceniano za pomocą testu chi‑kwadrat (c2). Zależność między zmiennymi oceniano za pomocą współczynnika korelacji R Spearmana. Za granicę znamienności statystycznej przyjęto poziom p=0,05. Obliczeń dokonano za pomocą programu komputerowego Statistica 7.1.

Wyniki Wstępną charakterystykę chorych przedstawiono w tabeli 1. Grupa badana składała się z 18 (69,2%) mężczyzn i 8 (30,8%) kobiet, grupa kontrolna zaś z 21 (87,5%) mężczyzn i 3 (12,5%) kobiet. Średnia liczba paczkolat wynosiła 39,3 ±15,9 w grupie badanej i 41,8 ±16,4 w grupie kontrolnej. Wydzielone grupy chorych nie różniły się istotnie pod względem danych demograficznych, konsumpcji tytoniu, leczenia POChP i chorób współistniejących, wyjściowych parametrów spirometrycznych oraz składowych lipidogramu. Wyniki przedstawiono w tabeli 2.

Wyniki po okresie leczenia Analiza statystyczna Otrzymane wyniki badań poddano analizie statystycznej. Do sprawdzenia zgodności rozkładu zmiennych z rozkładem normalnym zastosowano test Lillieforsa. W przypadku prób o rozkładzie zbliżonym do normalnego obliczono średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe (standard deviation – SD), a do porównania średnich wykorzystano test t‑studenta dla zmiennych niezależnych i zmiennych zależnych. Jednorodność wariancji oceniano testem Levene’a. Gdy rozkład różnił się istotnie od rozkładu normalnego, obliczono medianę oraz kwartyl pierwszy i trzeci, a istotność różnic między grupami sprawdzano, stosując test nieparametryczny

Przebieg kliniczny Zastosowane leczenie wpłynęło istotnie (p=0,0053) na przebieg kliniczny POChP mierzony testem CAT. W grupie badanej obserwowano znamienne (p=0,0006) zmniejszenie wartości punktowej o 1,80 ±2,29, w grupie kontrolnej obserwowano zaś nieistotne (p=0,6431) zwiększenie wartości o 0,25 ±2,61 punktu. Nie stwierdzono znamiennego wpływu leczenia statyną na punktację m MRC. Wyniki przedstawiono w tabeli 3. Po 3‑miesięcznym okresie leczenia w grupie badanej stwierdzono istotne zmniejszenie stężenia cholesterolu całkowitego (p <0,0001), LDL (p <0,0001) i triglicerydów (p=0,0030).

Tabela 4. Stężenie metaloproteinaz w analizowanych grupach Table 4. Concentration of matrix metalloproteinases in analyzed groups metaloproteinazy (pg/ ml)

grupa badana

grupa kontrolna

na początku badania po 3 mies. leczenia

na początku badania

po 3 mies. leczenia

mediana Q1–Q3

69,9 27,8–133,8

64,1 26,7–109,1

0,0291

480,9 198,0–987,7

0,0163 453,2 98,8–913,7

458,2 99,0–897,2

0,4140

2,17 1,60–9,04

0,1060 2,00 1,20–9,11

1,80 1,45–3,91

0,8137

mediana Q1–Q3

MMP‑1

98,1 29,8–228,3

46,5 19,7–145,6

0,1618

MMP‑9

637,5 289,1–1495

MMP‑12

3,76 1,80–8,26

254

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace oryginalne

mediana

1600

p=0,6468

min.-maks.

p=0,0651 4000 MMP-9-surowica [pg/ml]

1400 MMP-1-surowica [pg/ml]

25%–75%

1200 1000 800 600 400 200 0 0 3 grupa badana

0 3 grupa kontrolna

3000 2000 1000 0 0 grupa badana

grupa kontrolna

Rycina 1. Zmiana stężenia MMP‑1 po leczeniu w grupie badanej i kontrolnej

Rycina 3. Zmiana stężenia MMP‑12 po leczeniu w grupie badanej i kontrolnej

Figure 1. Changing concentration of MMP‑1 after treatment in study and control subgroups

Figure 3. Changing concentration of MMP‑12 in study and control groups after treatment

mediana

min.-maks.

p=0,3309

35 MMP-12-surowica [pg/ml]

25%–75%

30 25 20 15

istotnej różnicy zmian (p=0,0651) pomiędzy analizowanymi grupami. Wykazano nieistotne zmniejszenie o 0,620 pg/ml stężenia MMP‑12 w grupie badanej, bez zmian w grupie kontrolnej. Nie wykazano istotnych różnic zmian pomiędzy grupami (p=0,3309).

Wyniki leczenia w zależności od stopnia ciężkości obturacji

10 5 0 3 0 grupa badana

0 3 grupa kontrolna

Rycina 2. Zmiana stężenia MMP‑9 po leczeniu w grupie badanej i kontrolnej Figure 2. Changing concentration of MMP‑9 in study and control subgroups after treatment

Metaloproteinazy Zastosowane leczenie w różny sposób wpłynęło na stężenia analizowanych metaloproteinaz. Wyniki przedstawiono w tabeli 4. oraz na rycinach 1.–3. Uzyskano nieistotne (p=0,6468) zmniejszenie stężenia surowiczej MMP‑1 o 19,15 pg/ml w grupie badanej i o 10,89 p/ml w grupie kontrolnej. W zakresie stężenia MMP‑9 po trzymiesięcznej terapii stwierdzono istotne (p= 0,0163) zmniejszenie stężenia w grupie badanej o 175,6 pg/ml. Nie obserwowano Wpływ leczenia simwastatyną na stężenie surowiczych metaloproteinaz

Przebieg kliniczny mierzony skalą mMRC i CAT Trzymiesięczny okres leczenia przyczynił się do istotnej poprawy wartości punktowej CAT w podgrupie drugiej oraz nieistotnej w podgrupie pierwszej. Stopień odczuwanej duszności mierzonej wg skali mMRC uległ nieistotnemu zmniejszeniu w obu podgrupach. Wyniki zestawiono w tabeli 5. Profil lipidowy W obu podgrupach odnotowano znamienne zmniejszenie stężenia cholesterolu całkowitego oraz frakcji LDL cholesterolu, bez istotnej statystycznie różnicy pomiędzy podgrupami. Wyniki przedstawiono w tabeli 6. Metaloproteinazy Obserwowano istotną różnicę (p=0,0454) zmian stężeń MMP‑1 pomiędzy wydzielonymi podgrupami: stężenie MMP‑1 uległo istotnemu zmniejszeniu o 20,8 pg/ ml u chorych z podgrupy drugiej i nieistotnemu zwiększeniu o 5,3 pg/ml w podgrupie pierwszej. Stężenia pozostałych MMPs nie uległy istotnym zmianom. Wyniki przedstawiono w tabeli 7. 255

Prace oryginalne

Tabela 5. Zmiana mMRC i CAT po okresie leczenia w podgrupach chorych Table 5. Changing mMRC and CAT after treatment in both subgroups testy (punkt)

podgrupa druga (FEV ≥50%)

podgrupa pierwsza (FEV <50%) grupa badana N=9

grupa kontrolna N=10

średnia ±SD

Δ MRC

0,00±0,50

-0,30±0,48

Δ CAT

-0,89±2,47

0,50±2,42

grupa badana N=17

grupa kontrolna N=14

średnia ±SD

0,2012

-0,12±0,33

0,00±0,00

0,1967

0,2326

-2,31±2,09

0,07±2,81

0,0129

CAT (COPD Assessment Test) – kwestionariusz oceny samopoczucia pacjenta z POCHP, MRC (questionnaire of the Medical Research Council) – kwestionariusz Medical Research Council, SD (standard deviation) – odchylenie standardowe

Tabela 6. Zmiana stężenia składowych profilu lipidowego w analizowanych podgrupach chorych Table 6. Changing concentration of lipid profile components in both subgroups składowe profilu lipidowego (mmol/l)

podgrupa druga (FEV ≥50%)

podgrupa pierwsza (FEV <50%) grupa badana N=9

grupa kontrolna N=10

grupa badana N=17

grupa kontrolna N=14

średnia ±SD

Δ CHL

-1,32 ±0,79

0,01 ±0,25

0,0001

-1,51 ±0,81

-0,12 ±0,26

<0,0001

Δ LDL

-1,34 ±0,67

0,07 ±0,34

<0,0001

-1,48 ±0,69

0,01 ±0,24

<0,0001

Δ HDL

-0,01 ±0,22

-0,02 ±0,12

0,9077

0,10 ±0,34

-0,19 ±0,18

0,0072

Δ TG

-0,14±0,33

0,07±0,63

0,3860

-0,44±0,58

0,24±0,62

0,0039

Tabela 7. Zmiany stężeń biomarkerów zapalnych w podgrupie badanej i kontrolnej Table 7. Changes in concentration of inflammatory biomarkers in study and control subgroups metaloproteinazy (stężenie)

grupa badana N=9

grupa kontrolna N=10

mediana Q1÷Q3

Δ MMP‑1 (pg/m)l

5,3 -27,5÷131,6

-5,4 -26,6÷2,5

Δ MMP‑9 (pg/ml)

-131,7 -733,9÷478,3

Δ MMP‑12 (pg/ml)

-1,28 -3,25÷0,21

grupa badana N=17

grupa kontrolna N=14

mediana Q1÷Q3

0,3284

-20,8 -181,9÷-7,6

-15,1 -33,8÷-6,2

0,04 835

-8,4 -421,9÷34,6

0,7898

-175,6 477,4÷-20,4

-18,0 135,5÷35,1

0,0516

0,00 -2,50÷0,20

0,8590

-0,62 -2,74÷0,56

0,10 -0,15÷1,11

0,1798

Dyskusja W ostatnich latach podkreśla się znaczenie przewlekłego zapalenia systemowego w POChP, co znalazło odzwierciedlenie we współczesnej definicji choroby [16]. Utrzymujący się proces zapalny dróg oddechowych oraz zaburzenia równowagi proteazowo‑antyproteazowej prowadzą do zwiększonego stężenia krążących markerów zapalenia i cytokin, takich jak Il‑6, CRP, fibrynogen 256

podgrupa druga (FEV ≥50%)

podgrupa pierwsza (FEV <50%) p

i TNF‑alfa [17], które odgrywają istotną rolę w powstawaniu objawów pozapłucnych oraz występowaniu chorób współistniejących, takich jak choroby sercowo‑naczyniowe, zespół metaboliczny, osteoporoza czy wyniszczenie [18]. Wiąże się to także ze zwiększonym ryzykiem zgonu związanego z incydentami sercowo‑naczyniowymi czy rakiem płuca [19]. W badaniu własnym podjęto się oznaczenia stężeń wybranych metaloproteinaz MMP‑1, MMP‑9 i MMP‑12 jako potencjalnych nowych markerów LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace oryginalne swoiście związanych z patogenezą choroby. Po 3 miesiącach leczenia simwastatyną nie obserwowano istotnych statystycznie zmian stężenia MMP‑1 oraz MMP‑12 w surowicy krwi w porównaniu z grupą nieleczonych chorych. W grupie badanej istotnie statystycznie zmniejszył się poziom MMP‑9 (0,0163), natomiast różnica zmian w grupie badanej i kontrolnej była na poziomie tendencji statystycznej (p=0,0772). Większość dotychczasowych badań określających wpływ statyn na aktywność poszczególnych MMPs dotyczyła głównie ich oceny w materiale pochodzącym z miejsca toczącego się procesu patologicznego; z makrofagów [20], komórek nabłonka naczyniowego [21] czy mięśni gładkich naczyń [22], wskazując na korzystny efekt mierzony redukcją ich lokalnej ekspresji.Stosunkowo niewiele tych badań dotyczy wpływu inhibitorów reduktazy 3‑hydroksy‑3‑metylo‑glutarylo‑CoA (HMG‑CoA) na aktywność metaloproteinaz w POChP. Lee i wsp. wykazali, że simwastatyna stosowana systemowo łagodzi funkcjonalne i strukturalne uszkodzenie tkanki płucnej szczura wywołane 16‑tygodniową ekspozycją na dym tytoniowy. Badacze koreańscy jako pierwsi zasugerowali, że istotny mechanizm protekcyjnego działania simwastatyny w rozedmie może wynikać z hamowania indukcji prozapalnej MMP‑9 w płucach [12]. Hipo tezę tę potwierdzili w kolejnych badaniach na izolowanych makrofagach szczura, w których uzyskali efekt hamowania indukcji MMP‑9 wywołanej ekstraktem dymu tytoniowego (cigarett smoke extract – CSE). Kamio i wsp. wykazali, że statyny wykazują zdolność hamowania wydzielania MMPs z ludzkich fibroblastów płodowych (human fetal lung fibroblast strain – HFL-1). Autorzy sugerują, że w ten sposób leki te wpływają bezpośrednio na poprawę w zakresie remodelingu i zmniejszenia rozedmy [13]. W badaniu na modelu mysim Takahashi i wsp. wykazali, że simwastatyna odwraca zmiany rozedmowe wywołane elastazą poprzez hamowanie ekspresji m‑RNA dla interferonu, TNF‑alfa i MMP‑12 [23]. Analizując związek MMPs z parametrami spirometrycznymi określającymi ciężkość choroby wykazano zaskakująco istotne zmniejszenie stężenia MMP‑1 w grupie statyny tylko w podgrupie pacjentów z łagodną i umiarkowaną POChP. W dostępnym piśmiennictwie brak jest publikacji oceniających związek stężenia MMP‑1 z funkcją płuc, trudno jest więc odnieść rezultaty własnych badań do innych. Jedynie w badaniach genetycznych Joos i wsp. wykazali, że ekspresja specyficznego allelu MMP‑1 była związana z szybkim pogorszeniem funkcji płuc u palaczy i rozwojem rozedmy [24]. Można więc założyć, że zależność pomiędzy stężeniem MMP‑1 a stopniem ciężkości obturacji dotyczy jedynie fenotypów POChP uwarunkowanych występowaniem polimorfizmów MMP‑1, których w niniejszym badaniu nie oceniano. Prezentowana praca jest wedle dostępnego piśmiennictwa jedną z nielicznych oceniających przydatność Wpływ leczenia simwastatyną na stężenie surowiczych metaloproteinaz

najważniejszych grup metaloproteinaz jako biomarkerów zapalenia systemowego u chorych na POChP. W badaniach klinicznych wykazywano, że duże stężenie surowiczych MMPs, zwłaszcza MMP‑9, może odzwierciedlać nasilenie procesu remodelingu. Brajer i Batura [25], analizując stężenia MMP‑9 chorych na umiarkowaną i ciężką postać POChP w porównaniu ze zdrowymi palaczami, wykazali, że u chorych na POChP stężenie MMP‑9 było istotnie większe niż w grupie kontrolnej, a jego wartości wykazywały zmiany w zależności od ciężkości obturacji i ujemnie korelowały z wartościami FEV1 oraz wskaźnikiem FEV1/FVC%. Podobnie w badaniu Omachi i wsp., w którym rocznej obserwacji poddano chorych ze stosunkowo jednolitym fenotypem POChP uwarunkowanym niedoborem alfa1‑antytrypsyny, stwierdzono istotny dodatni związek pomiędzy stężeniem osoczowego MMP‑9, częstszymi zaostrzeniami POChP, przyspieszoną redukcją TLCO (transfer factor for carbon monoxide) oraz zmniejszoną gęstością miąższu płuc ocenianą w TK klatki piersiowej [26]. Dlatego też opierając się na przesłankach wynikających z cytowanych badań, oczekiwano zmniejszenia aktywności elastolitycznej osocza mierzonej stężeniem MMP‑9, zwłaszcza w grupie ciężkiej POChP, co mogłoby przemawiać za korzystnym efektem leczniczym statyn w hamowaniu procesu remodelingu. W aktualnym badaniu odnotowano istotne statystycznie zmniejszenie stężenia MMP‑9 w wyniku leczenia statyną, jednak w porównaniu z grupą kontrolną zmiana ta nie była istotna. W badaniu Kaczmarka i Sładka [27] autorzy również nie zaobserwowali istotnej statystycznie różnicy stężeń MMP-9 w całej grupie leczonej ani związku MMP-9 z ciężkością choroby w analogicznie wydzielonych podgrupach ciężkości POChP. Podobnie John i Crockcroft [27] nie stwierdzali zmiany stężeń surowiczej MMP-9 po 6 tygodniach leczenia chorych ze stabilną POChP, jednak zarówno stosowana przez badaczy dawka leku, jak i okres interwencji były mniejsze i krótsze niż w badaniu własnym. Rozbieżne wyniki z aktualnie dostępnych pojedynczych doniesień wymagają dalszych badań na obszerniejszym materiale klinicznym, z uwzględnieniem materiału reprezentującego środowisko lokalne (praca w przygotowaniu).

Ograniczenia badania Badanie miało kilka ograniczeń, z których zdecydowanie najistotniejszym była stosunkowo niewielka liczebność badanej populacji. Była ona jednak wystarczająca, by stwierdzić wyjściowy brak istotnych statystycznie różnic między grupą kontrolną a badaną pod względem parametrów demograficznych, stopnia zaawansowania choroby i badanych wskaźników stanu zapalnego. Innym istotnym ograniczeniem było wyodrębnienie stopni 257

Prace oryginalne ciężkości POChP opierających się tylko na parametrach spirometrycznych według wytycznych GOLD 2009, które obowiązywały w okresie planowania badania. Późniejsze modyfikacje z 2011 roku, uwzględniające również objawy kliniczne, zwłaszcza wywiad dotyczący zaostrzeń, pozwoliłyby zapewne uzyskać znamienne wyniki. Badanie było prowadzone metodą próby otwartej bez stosowania placebo, jednak w analizie skupiono się głównie na ocenie parametrów biochemicznych i spirometrycznych niezależnych od efektu placebo. Należy więc założyć, że wykazane zmiany ich wielkości zależały od zastosowanego leku. Pacjentów obserwowano przez 3 miesiące, przy czym badane parametry oznaczane były jedynie wyjściowo i na zakończenie badania. Wydłużenie obserwacji i ocena w dodatkowych punktach czasowych pozwoliłyby lepiej zbadać wpływ leczenia simwastatyną na biomarkery w surowicy i wykazać ewentualne zależności z parametrami klinicznymi oraz funkcji płuc.

10. D’armiento J, Dalal SS, Okada Y, et al. Collagenase expression in the lungs of transgenic mice causes pulmonary emphysema. Cell, 1992; 71 (6): 955–961

Wnioski

15. Mahler D, Wells C. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest, 1988; 93: 580–586

Trzymiesięczne leczenie statyną u chorych ze stabilną POChP nie wpływa istotnie na zmniejszenie surowiczego stężenia swoistych MMPs istotnych w patogenezie choroby. Odnotowano jedynie trend (p=0,0651) obniżania MMP‑9 w wyniku leczenia. Istotne zmniejszenie stężenia MMP‑1 w grupie statyny w porównaniu z grupą nieleczonych chorych wykazano tylko w podgrupie pacjentów z łagodną i umiarkowaną POChP. Można by na tej podstawie ostrożnie wnioskować o lepszym efekcie teraputycznym simwastatyny mierzonym poziomem redukcji wydzielania MMP‑1 u chorych z mniej zaawansowaną postacią choroby i mniejszym stopniem destrukcji płuc. Zasadniczym ograniczeniem w sformułowaniu ostatecznych wniosków jest mała liczebność badanych grup chorych oraz stosunkowo krótki czas prowadzonej obserwacji.

Piśmiennictwo 1. Duvoix A, Dickens J, Haq I, et al. Blood fibrinogen as a biomarker of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2013; 68 (7): 670–676 2. Holz O, Waschki B, Roepcke S, et al. Potential prognostic value of biomarkers in lavage, sputum and serum in a five year clinical follow‑up of smokers with and without COPD. BMC Pulmonary Med. 2014; 14: 30 3. Russell REK, Thorley A, Culpitt SV, et al. Alveolar macrophage‑mediated elastolysis: roles of matrix metalloproteinases, cysteine, and serine proteases. Am J Physiol Lung Cell Mo Physiol. 2002; 283 (4): L867–873 4. Vernooy JH, Lindeman JH, Jacobs JA, et al. Increased activity of matrix metalloproteinase‑8 and matrix metalloproteinase‑9 in induced sputum from patients with COPD. Chest 2004; 126:1802–1810 5. Culpitt SV, Rogers DF, Traves SL, et al. Sputum matrix metalloproteases: Comparison between chronic obstructive pulmonary disease and asthma. Respir Med. 2005; 99: 703–710 6. Finlay GA, Russell KJ, McMahon KJ, et al. Elevated levels of matrix metalloproteinases in bronchoalveolar lavage fluid of emphysematous patients. Thorax 1997; 52 (6): 502–506 258

7. Churg A, Wang RD, Tai H, et al. Macrophage metalloelastase mediates acute cigarette smoke‑induced inflammation via tumor necrosis factor‑α release. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167 (8): 1083–1089 8. Hunninghake G, Davidson J, Rennard S, et al. Elastin fragments attract macrophage precursors to diseased sites in pulmonary emphysema. Science, 1981; 212 (4497): 925–927 9. Hautamaki RD, Kobayashi DK, Senior RM, et al. Requirement for macrophage elastase for cigarette smoke‑induced emphysema in mice. Science, 1997; 277: 2002–2004

11. Mercer BA, Kolesnikova N, Sonett J, et al. Extracellular regulated kinase/ mitogen activated protein kinase is up‑regulated in pulmonary emphysema and mediates matrix metalloproteinase‑1 induction by cigarette smoke. J Biol Chem, 2004; 279 (17): 17 690–17 696. 12. Lee JH, Lee DS, Kim EK, et al. Simvastatin inhibits cigarette smoking‑induced emphysema and pulmonary hypertension in rat lungs. Am J Respir Crit Care Med, 2005; 172: 987–993 13. Kamio K, Liu XD, Sugiura H, et al. Statins inhibit matrix metalloproteinase release from human lung fibroblasts. Eur Respir J, 2010; 35: 637–646 14. Maher BM, Ni Dhonnchu T, Burke JP, et al. Statins alter neutrophil migration by modulating cellular Rho activity – a potential mechanism for statins‑mediated pleiotropic effects? J Leukoc Biol, 2009; 85: 186–193

16. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med, 2007; 176: 532–555 17. Barnes J, Celli BR. Systemic manifestations and comorbidities of COPD. Eur Respir J, 2009; 33: 1165–1185 18. Zarir F, Rucha S. Statins and the lung: hope or hype? Indian J Chest Dis Allied Sci, 2011; 53: 79–80 19. Sinden NJ, Stockley RA. Systemic inflammation and comorbidity in COPD: a result of ‘overspill’ of inflammatory mediators from the lungs? Review of the evidence. Thorax, 2010; 65: 930–936 20. Bellosta S, Via D, Canavesi M, et al. HMG‑CoA reductase inhibitors reduce MMP‑9 secretion by macrophages. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 1998; 18: 1671–1678 21. Ikeda U, Shimpo M, Ohki R, et al. Fluvastatin inhibits matrix metalloproteinase‑1 expression in human vascular endothelial cells. Hypertension, 2000; 36: 325–329 22. Luan Z, Chase AJ, Newby AC. Statins inhibit secretion of metalloproteinases‑1, -2, -3, and -9 from vascular smooth muscle cells and macrophages. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2003; 23: 769–775 23. Takahashi S, Nakamura H, Furuuchi M. Simvastatin suppresses the development of elastase‑induced emphysema in mice (abstract). Proc Am Thor Soc, 2005; 2: A135 24. Joos L, He JQ, Shepherdson MB, et al. The role of matrix metalloproteinase polymorphisms in the rate of decline in lung function. Hum Mol Genet, 2002; 11: 569–576 25. Brajer B, Batura‑Gabryel H, Nowicka A, et al. Concentration of matrix metalloproteinase‑9 in serum of patients with chronic obstructive pulmonary disease and a degree of airway obstruction and disease progression. J Physiol Pharmacol, 2008; 59: 145–152 26. Omachi TA, Omachi TA, Eisner MD, et al. Matrix metalloproteinase‑9 predicts pulmonary status declines in α1- antitrypsin deficiency. Respir Res, 2010; 12: 35–35 27. Kaczmarek P, Sladek K, Skucha W, et al. The influence of simvastatin on selected inflammatory markers in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Pol Arch Med Wewn. 2010; 120 (1-2): 11–17 28. John ME, Cockcroft JR, McKeever TM, et al. Cardiovascular and inflammatory effects of simvastatin therapy in patients with COPD: A randomized controlled trial. Int J COPD, 2015; 10: 211–221

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace oryginalne

Ocena poziomu lęku przed zabiegami neurochirurgicznymi w znieczuleniu ogólnym Assessment of fear of neurosurgeries in general anesthesia Małgorzata Seredyńska,1 Magdalena Korpas‑Wasiak,2 Dominik Stawiszyński,3 Michał Dąbrowski,4 Waldemar Machała2 1 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WIM CSK MON w Warszawie; kierownik: dr n. med. Andrzej Truszczyński 2 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CSK UM w Łodzi; kierownik: prof. dr hab. Waldemar Machała 3 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK im. WAM‑CSW w Łodzi; kierownik: dr n. med. Katarzyna Śmiechowicz 4 Zakład Farmakologii i Toksykologii w Łodzi; kierownik: dr hab. n. med. Edward Kowalczyk

Streszczenie. Cel. Pacjenci oczekujący na zabieg operacyjny odczuwają różnego stopnia strach przed znieczuleniem ogólnym. Celem badania było określenie głównej przyczyny lęku spowodowanego anestezją oraz opracowanie zależności stopnia nasilenia strachu w odniesieniu między innymi do płci, wieku i poziomu edukacji. Metody. Ankiety zawierające 21 pytań przekazywane były pacjentom w przededniu zabiegu podczas konsultacji anestezjologicznej. Pytania dotyczyły danych demograficznych pacjenta oraz odnosiły się do lęku przed anestezją. Wyniki. Analizie poddano 100 kwestionariuszy. 89% pacjentów zgłaszało występowanie lęku przed znieczuleniem ogólnym, w tym 96% kobiet i 84% mężczyzn. Strach przed zabiegiem operacyjnym odczuwało 96% kobiet i 78% mężczyzn. Poziom odczuwanego lęku zwiększał się z wiekiem (<45. rż. – 80%, >45. rż. – 95%). Wcześniejsze doświadczenia w dziedzinie anestezji i neurochirurgii zmniejszały poziom odczuwanego lęku (pierwsze znieczulenie ogólne – 94%, kolejne – 87%; pierwsza operacja neurochirurgiczna – 93%, kolejna – 81%). Obecność chorób przewlekłych powodowała występowanie lęku u 91%, ich brak u 86% pacjentów. Poziom lęku zwiększał się w przypadku występowania choroby przewlekłej w rodzinie, operacji w obrębie mózgowia czy dużej masy ciała pacjenta, a zmniejszał się w przypadku występowania objawów neurologicznych. Nie zaobserwowano znamiennej zależności pomiędzy odczuwaniem lęku a stopniem wykształcenia, miejscem zamieszkania czy czasem oczekiwania na zabieg. Wnioski. Niepokój związany ze znieczuleniem ogólnym jest zjawiskiem powszechnym u pacjentów chirurgicznych. Poziom lęku jest szczególnie nasilony u kobiet, u osób po 45. roku życia oraz u osób z chorobami towarzyszącymi. Słowa kluczowe: lęk przed znieczuleniem ogólnym, niepokój przedoperacyjny, kwestionariusze Abstract. Purpose. Patients awaiting surgery experience different levels of anxiety before general anesthesia. The goal of this research was to assess the main source of anxiety caused by anesthesia, and study its relationship with among others gender, age and education. Methods. A questionnaire consisting of 21 questions was presented to patients a day before the surgery during a pre‑anesthetic visit. The questions were related to demographics of the patients and to fear of anesthesia. Results. 100 questionnaires have been analyzed. 89% of patients reported fear of general anesthesia (96% females and 84% males). Concern about the surgery was expressed by 96% females and 78% males. The level of anxiety increased with the patients’ age (<45 y/o – 80%, >45 y/o – 95%). Prior experience with anesthesia and neurosurgery lowered the level of fear (first anesthesia – 94%, subsequent anesthesia – 87%; first neurosurgery – 93%, subsequent neurosurgery – 81%). Patients with chronic diseases reported higher level of fear than patients without them (91% vs 86%). Level of anxiety was greater in patients having a family history of chronic disease, before brain surgeries, and in patients with higher BMI. The anxiety was lower in patients with neurological symptoms. There was no correlation between the level of anxiety and education, residence or surgery lead time. Conclusion. Fear of general anesthesia is a common phenomenon in surgical patients. The anxiety is greater in females, patients over 45 and people with concurrent diseases. Key words: fear of anesthesia, preoperative anxiety, questionnaires Nadesłano: 6.03.2017. Przyjęto do druku: 22.05.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (3): 259–263 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Ocena poziomu lęku przed zabiegami neurochirurgicznymi w znieczuleniu ogólnym

Adres do korespondencji lek. Małgorzata Seredyńska ul. Pasłęcka 14c/35, 03-137 Warszawa tel. 668 223 898 e‑mail: mpietrasik@wim.mil.pl

259

Prace oryginalne

Wprowadzenie Lęk przed znieczuleniem ogólnym jest powszechnie występującym zjawiskiem u pacjentów oczekujących na zabieg operacyjny. W odniesieniu do planowych zabiegów niepokój w większym stopniu dotyczy anestezji i jej możliwych powikłań niż samego zabiegu operacyjnego [9]. Uczucie strachu może w znacznym stopniu utrudniać wprowadzenie do znieczulenia i zaburzać okres rekonwalescencji [15]. Wysoki poziom lęku skutkuje zwiększeniem częstości występowania tachykardii, zaburzeń rytmu serca i nadciśnienia tętniczego [17] oraz zwiększa zapotrzebowanie na propofol i sewofluran podczas indukcji znieczulenia [6,8]. Zwiększa ryzyko występowania pooperacyjnych nudności, wymiotów i bólu, a także wydłuża czas rekonwalescencji. Wydaje się, że leki anksjolityczne są pomocnym rozwiązaniem, ale ich stosowanie wymaga szczególnego nadzoru nad pacjentem do momentu przekazania na blok operacyjny, zwiększając zapotrzebowanie na personel medyczny [4,16]. Podczas wizyty anestezjologicznej większość czasu poświęcana jest na określenie stanu ogólnego pacjenta i chorób towarzyszących. Zdarza się w takich razach nie pamiętać o jakości informacji przekazywanej choremu na temat znieczulenia. Otrzymywane wiadomości są niedokładne i częściowe, pozostawiają więc wiele miejsca na wątpliwości i związany z nimi niepokój. Zarówno ilość, jak i jakość informacji powinna być dostosowana do indywidualnych oczekiwań pacjenta [10]. Wizyta anestezjologiczna ma uspokajający wpływ na chorego i nie powinno się umniejszać jej znaczenia, nawet mimo narzuconych ograniczeń czasowych [2].

Cel pracy Celem badania było określenie głównej przyczyny lęku spowodowanego znieczuleniem ogólnym oraz opracowanie zależności stopnia nasilenia strachu w odniesieniu między innymi do płci, wieku i poziomu edukacji. Analiza uzyskanych wyników umożliwi poświęcenie szczególnej uwagi i troski najbardziej predysponowanym pacjentom. Zwiększenie poczucia bezpieczeństwa i większa satysfakcja pacjentów skutkować będą poprawą współpracy na linii lekarz–pacjent.

Materiały i metody Badanie uzyskało pozytywną opinię Komisji Bioetycznej w Łodzi. Pacjenci pisemnie wyrażali świadomą zgodę na udział w eksperymencie medycznym. Badanie przeprowadzono na grupie 100 osób oczekujących na operację w Klinice Neurochirurgii i Chirurgii Nerwów Obwodowych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi – CSW. Do określenia poziomu lęku 260

wykorzystywano ankiety zawierające 21 pytań – załącznik nr 1 (wzór ankiety [ryc. 1.]). Ankiety przekazywano pacjentom w przededniu zabiegu podczas konsultacji anestezjologicznej. Kryteriami wyłączenia z badań były: brak współpracy ze strony pacjenta, pilny tryb zabiegu, znieczulenie przewodowe, wiek <18. roku życia, choroba psychiczna w wywiadzie, niemożność udzielania samodzielnie odpowiedzi na pytania (pacjenci w złym stanie ogólnym, niewidomi itp.). Pacjenci wypełniali kwestionariusze samodzielnie, bez pomocy anestezjologa czy osób towarzyszących. Uzyskane wyniki poddano analizie w celu określenia korelacji pomiędzy poziomem lęku przed znieczuleniem ogólnym a płcią, wiekiem, stopniem wykształcenia, miejscem zamieszkania, występowaniem chorób przewlekłych, objawami ze strony układu nerwowego, rodzajem operacji (w obrębie mózgowia/kręgosłupa), czasem oczekiwania na zabieg oraz doświadczeniem zdobytym podczas ewentualnego wcześniejszego znieczulenia ogólnego lub zabiegu neurochirurgicznego.

Wyniki Badanie zostało przeprowadzone na grupie 100 osób w wieku 19–87 lat. Kobiety stanowiły 45%, osoby mieszkające na obszarze miejskim – 76%, osoby z wykształceniem podstawowym – 10%, zawodowym – 23%, średnim – 39% i wyższym – 28%. 69% badanych w przeszłości było poddanych znieczuleniu ogólnemu. Zdecydowane zrozumienie informacji dotyczących zabiegu i znieczulenia deklarowało odpowiednio 57% i 70% badanych. Lęk przed znieczuleniem ogólnym deklarowało 89% osób, lęk przed bólem – 92%, lęk przed nudnościami i wymiotami – 58%. Główną przyczyną strachu przed znieczuleniem ogólnym był brak możliwości wybudzenia się po skończonym zabiegu (44%), 13% deklarowało strach przed odzyskaniem świadomości podczas operacji, a 16% przed bólem w trakcie zabiegu. 79% ankietowanych twierdziło, iż poczucie bezpieczeństwa zapewnia im personel lekarski: anestezjolog – 63%, personel pielęgniarski – 53%. Zaobserwowano istotne różnice pomiędzy odczuwaniem lęku w zależności od płci – załącznik nr 2 (ryc. 2.–3.): strach przed znieczuleniem ogólnym o różnym nasileniu deklarowało 96% kobiet i 84% mężczyzn. Przybliżony był stosunek stopnia odczuwanego lęku przed samym zabiegiem operacyjnym: odpowiednio 96% i 78% u kobiet i mężczyzn. Poziom odczuwanego lęku zwiększał się z wiekiem i wynosił u osób <45. roku życia 80%, a >45. roku życia LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace oryginalne

Ankieta dotycząca poziomu lęku przed zabiegami neurochirurgicznymi w znieczuleniu ogólnym Podczas wypełniania proszę właściwe podkreślić lub zaznaczyć krzyżykiem PŁEĆ: WIEK:

.............................

WYKSZTAŁCENIE:

lat

WAGA:

.............................

WZROST:

.............................

podstawowe

MIEJSCE ZAMIESZKANIA:

zawodowe

średnie

miasto

wieś

CHOROBY PRZEWLEKŁE CHOROBY SERCA

wyższe

tak

nie

nie wiem

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

tak

nie

nie wiem

CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO (zapalenie płuc, astma, POChP)

tak

nie

nie wiem

CUKRZYCA

tak

nie

nie wiem

tak

nie

nie wiem

CHOROBY NEUROLOGICZNE (udar, padaczka, tętniaki, guzy OUN, dyskopatie)

tak

nie

nie wiem

CHOROBY NEREK (kamica nerek, niewydolność nerek)

tak

nie

nie wiem

tak

nie

(choroba niedokrwienna serca, zawał serca, niewydolność krążenia)

CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO (choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, choroby wątroby, choriby trzustki)

OBJAWY ZE STRONY UKŁADU NERWOWEGO JAKIE (proszę wymienić): ......................................................................................................... .....................................................................................................................................................

tak nie CZY W RODZINIE CHOROWAŁ KTOŚ NA CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO JAKIE (proszę wymienić): .............................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................... ZABIEG OPERACYJNY NEUROCHIRURGICZNY PIERWSZY/KOLEJNY

tak

(proszę podkreślić właściwe)

nie

Rodzaj zabiegu: ......................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... Jak długo oczekiwał pan/pani na operację: ............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................... Zrozumienie informacji dotyczących zabiegu operacyjnego zdecydowanie tak

raczej tak

raczej nie

brak

raczej nie

brak

Zrozumienie informacji dotyczących znieczulenia zdecydowanie tak

raczej tak

CZY KIEDYKOLWIEK BYŁ PAN/PANI PODDANY ZNIECZULENIU OGÓLNEMU? tak

nie

nie wiem

raczej nie

brak

CZY CZUJE PAN/PANI STRACH PRZED ZNIECZULENIEM OGÓLNYM? zdecydowanie tak

raczej tak

Ocena poziomu lęku przed zabiegami neurochirurgicznymi w znieczuleniu ogólnym

261

Prace oryginalne

CO JEST GŁÓWNĄ PRZYCZYNĄ LĘKU PRZED ZNIECZULENIEM OGÓLNYM? (proszę zaznaczyć jedną odpowiedź) niewybudzenie się

odzyskanie świadomości

odczuwanie bólu podczas

po skończonym zabiegu

podczas trwającego

zabiegu

inne: ................................... ....................................................

zabiegu

..............................

LĘK PRZED OPERACJĄ zdecydowanie tak

raczej tak

raczej nie

brak

raczej tak

raczej nie

brak

LĘK PRZED BÓLEM zdecydowanie tak

LĘK PRZED INNYMI DOLEGLIWOŚCIAMI nudności

wymioty

INNE (JAKIE? proszę wymienić) ............................................... .......................................................................

ZAPEWNIENIE POCZUCIA BEZPIECZEŃSTWA PRZEZ: personel lekarski

personel pielęgniarski

lekarza anestezjologa

ulotki

Rycina 1. Ankieta dotycząca poziomu lęku przed zabiegami neurochirurgicznymi w znieczuleniu ogólnym Figure 1. Questionnaire about anxiety before neurosurgeries in general anesthesia

35 30 25 20 15 10 5 0

zdecydowanie tak

raczej tak kobiety

raczej nie

brak

mężczyźni

35 30 25 20 15 10 5 0

zdecydowanie tak

raczej tak kobiety

raczej nie

brak

mężczyźni

Rycina 2. Poziom lęku przed znieczuleniem ogólnym

Rycina 3. Poziom lęku przed operacją

Figure 2. Level of anxiety before general anesthesia

Figure 3. Level of anxiety before surgery

95%. Był on najprawdopodobniej spowodowany częstszym występowaniem chorób towarzyszących oraz większą świadomością ryzyka procedur medycznych w wieku podeszłym (obecność chorób przewlekłych powoduje występowanie lęku u 91%, ich brak u 86% pacjentów). Występowanie objawów neurologicznych paradoksalnie przyczyniało się do mniejszego odczuwania lęku przed znieczuleniem (86% vs 90% w przypadku ich braku), natomiast obecność choroby neurologicznej w rodzinie powodowała jego zwiększenie (100% vs 88,5% w przypadku braku). Poziom lęku korelował z operowaną okolicą – był większy w przypadku zabiegów w obrębie mózgowia niż w przypadku kręgosłupa (100% vs 88%). Wcześniejsze doświadczenia w dziedzinie anestezji i/lub neurochirurgii przyczyniały się do zmniejszenia poziomu odczuwanego lęku (pierwsze znieczulenie ogólne – 94%,

kolejne – 87%; pierwsza operacja neurochirurgiczna – 93%, kolejna – 81%). Strach przed znieczuleniem zwiększał się wraz z masą ciała (BMI <30 kg/m2 – 87%, BMI ≥30 kg/m2 – 100%). Nie zaobserwowano znamiennej zależności pomiędzy odczuwaniem lęku a stopniem wykształcenia (podstawowe – 90%, zawodowe – 83%, średnie – 92%, wyższe – 89%) czy miejscem zamieszkania (miasto – 88%, wieś – 92%). Czas oczekiwania na operację miał niewielki wpływ na poziom lęku, był jednak nieznacznie większy w przypadku krótkiego terminu oczekiwania (do miesiąca – 91%, powyżej miesiąca – 88%).

262

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace oryginalne

Omówienie

Wnioski

Przedstawione wyniki wyraźnie wskazują, iż znaczna część chorych (89%) odczuwała różnego stopnia lęk przed znieczuleniem ogólnym. Otrzymane wyniki własne są nieznacznie wyższe niż w badaniach Mavridou i wsp. (81%) oraz Mitchella (82,4%) [9,11]. Zarówno nasze badanie, jak i wiele wcześniejszych potwierdzają, iż główne różnice w odczuwaniu lęku miały związek z płcią i były zdecydowanie większe u kobiet [14]. Prawdopodobną przyczyną są uwarunkowania społeczne, zgodnie z którymi okazywanie słabości i obaw przez mężczyzn nie jest cechą pożądaną. Ponadto kobiety w zdecydowanie odmienny sposób spędzają czas poprzedzający operację – preferują obecność bliskiej osoby lub rozmowę z innymi pacjentami, podczas gdy mężczyźni wybierają czytanie książek czy ulotek informujących o operacji i słuchanie muzyki [9]. Zarówno badanie Nagrampa i wsp., jak i nasze badania potwierdzają, iż pacjenci z chorobami przewlekłymi odczuwają wyższy poziom lęku. Świadomość zwiększonego prawdopodobieństwa komplikacji podczas anestezji wywołuje większy niepokój [12]. Istnieją odmienne teorie dotyczące wpływu wieku na odczuwanie strachu. Przedstawione przez nas wyniki wyraźnie wykazują, iż osoby po 45. roku życia zgłaszają wyższy poziom lęku, podczas gdy Shevde K. i wsp. oraz Clifton wysunęli przeciwną tezę [1,14]. Zaskakujące jest to, iż wcześniejsze doświadczenia związane z anestezją mają niewielki wpływ na zmniejszenie niepokoju. Możliwą przyczyną jest brak wyczerpujących informacji przekazanych przed wcześniejszym znieczuleniem i operacją [3,9,14]. Jako główne przyczyny lęku spowodowanego znieczuleniem ogólnym chorzy wskazują niewybudzenie się po skończonym zabiegu i odzyskanie świadomości podczas zabiegu. Poziom edukacji ani miejsce zamieszkania nie mają wpływu na poziom odczuwanego lęku [9,14]. Pacjenci, u których zaplanowano znieczulenie ogólne, wykazują wyższy poziom lęku niż pacjenci operowani w znieczuleniu miejscowym, a niepokój odczuwany jest wcześniej. Opisywana grupa chorych oczekuje również większej ilości informacji, przekazanych we wcześniejszym czasie [11]. Znacząca liczba pacjentów uważa, iż nie uzyskała wystarczająco dużo informacji dotyczących znieczulenia ogólnego – według Mavridou i wsp. 78%, według Kain i wsp. aż 85% [5,10]. Szczegółowość informacji dotyczących znieczulenia ma różnorodny wpływ na zachowanie pacjenta – niepokój może wywoływać zarówno zbyt dużo, jak i zbyt mało informacji [7,13]. Według badań przeprowadzonych przez Mitchella 46% chorych oczekuje szczegółowych informacji, a 14% umiarkowanych. Oznacza to, iż 60% pacjentów wymaga wysokiego poziomu informacji [11].

Obawy przed znieczuleniem ogólnym są powszechnym zjawiskiem u chorych poddawanych anestezji. Poziom lęku jest szczególnie nasilony u kobiet, u pa cjentów po 45. roku życia oraz u osób z chorobami towarzyszącymi.

Piśmiennictwo 1. Clifton PJM. Expectations and experiences of anaesthesia in a district general hospital. Anaesthesia, 1984; 39: 281–285 2. Egbert LD, Battit G, Turndorf H, et al. The value of the preoperative visit by an anesthetist. JAMA, 1963; 185: 553–555 3. Elmore J, Priest J, Laskin D. Do patients fear undergoing general anesthesia for oral surgery? Anesth Prog, 2014; 61: 69–72 4. Jakkobson J, Stomberg MW, Rawal N, et al. Day surgery for knee arthroscopy, open hernia repair and laparoscopic cholecystectomy anaesthesia routine and practice; The results from a Swedish nation‑wide survey. Amb Surg, 2008; 14: 1–23 5. Kain ZN, Kosarussavadi B, Hernandez Conte A, et al. Desire for perioperative information in adult Patients: a cross‑sectional Study. J Clin Anesth, 1997; 9: 467–472 6. Kil HK, Kim WO, Chung WY, et al. Preoperative anxiety and pain sensitivity are independent predictors of propofol and sevoflurane requirements in general anaesthesia. Br J Anaesth, 2012; 108: 119–125 7. Klafta J, Roizen M. Current understanding of patients’ attitudes toward and preparation for anesthesia:a review. Anesth Analg, 1996; 83: 1314–1321 8. Maranest ZN, Kain I. Preoperative anxiety and intraoperative anesthetic requirements. Anesth Analg, 1999; 89: 1346–1351 9. Mavridou P, Dimitriou V, Manataki A, et al. Patient’s anxiety and fear of anesthesia: effect of gender, age, education, and previous experience of anesthesia. A survey of 400 patients. J Anesth, 2013; 27: 104–108 10. Mavridou P, Dimitriou V, Papadopoulou M, et al. Effect of previous anesthesia experience on patients’ knowledge and desire for information about anesthesia and the anesthesiologist: A 500 patients’ survey from Greece. Acta Anaesth, 2012; 63: 63–68 11. Mitchell M. Anaesthesia type, gender and anxiety. J Perioper Pract, 2013; 3: 41 12. Nagrampa D, Bazargan‑Hejazi S, Neelakanta G. A survey of anesthesiologists’ role, trust in anesthesiologist, and knowledge and fears about anesthesia among predominantly Hispanic patients from an inner‑city county preoperative anesthesia clinic. J Clin Anesth, 2015; 27: 97–104 13. Parvizi N, Farah Z, Hussain T. Audit on patients’ experience of consent for surgery. J One Day Surg, 2012; 22: 71–79 14. Shevde K, Panagopoulos G. A survey of 800 patients’ knowledge, attitudes, and concerns regarding anesthesia. Anesth Analg, 1991; 73: 190–198 15. Tolksdorf W, Berlin J, Rey ER, et al. Preoperative stress. Study of the mental behavior and parameters physiological stress in non‑premedicated patients during the preoperative period. Anaesthesist, 1984; 33: 212–217 16. Walker KJ, Smith AF. Premedication for anxiety in adult day surgery. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; 4: CD002 192 17. Williams JG, Jones JR. Psychophysiological responses to anesthesia and operation. JAMA, 1968; 203: 415–417

Ocena poziomu lęku przed zabiegami neurochirurgicznymi w znieczuleniu ogólnym

263

Prace oryginalne

Parametry płytkowe a zaburzenia metaboliczne u chorych z nadciśnieniem tętniczym Platelet parameters and metabolic disorders in patients with arterial hypertension Paweł Rozbicki,1,2 Paweł Krzesiński,2 Katarzyna Piotrowicz,2 Wiesław Piechota,3 Alicja Rączka,3 Grzegorz Gielerak,2 Andrzej Skrobowski2 1 Wydział Wojskowo‑Lekarski, Uniwersytet Medyczny w Łodzi; dziekan: prof. dr hab. med. Jurek Olszewski 2 Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr hab. n. med. Andrzej Skrobowski 3 Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr hab. n. med. Agnieszka Woźniak‑Kosek

Streszczenie. Wstęp. Nadciśnienie tętnicze (NT) często współistnieje z zaburzeniami metabolicznymi, wzmożoną aktywnością zapalną i prozakrzepową, a także zwiększonym wytwarzaniem adipocytokin. Średnia objętość płytek krwi (MPV) oraz stosunek średniej objętości płytek do ich liczby (MPV/PLT) wykazują związek z ryzykiem sercowo‑naczyniowym. Cel. Ocena związku między parametrami płytkowymi a wykładnikami zaburzeń kardiometabolicznych u chorych z NT. Metody. U 137 pacjentów (94 mężczyzn; średni wiek 44,9 lat) z nieleczonym NT uwzględniając płeć, oceniono związek morfologicznych parametrów płytkowych (MPV, PLT, MPV/PLT) między innymi ze stężeniem glukozy na czczo, cholesterolu frakcji HDL, LDL, triglicerydów (TG), kreatyniny i rezystyny. Wyniki. Nie zaobserwowano istotnych różnic między płciami w zakresie wartości średnich parametrów płytkowych. Jedynie u kobiet MPV i MPV/PLT korelowały istotnie ze stężeniem rezystyny (odpowiednio: R=0,43; p=0,005; R=0,39; p=0,011), kreatyniny (R=0,40; p=0,007; R=0,48; p=0,001) oraz HDL (tylko MPV/PLT: R=-0,32; p=0,039). U mężczyzn nie stwierdzono istotnych powiązań analizowanych parametrów. Wnioski. U kobiet z NT parametry płytkowe wykazują związek z wybranymi wskaźnikami zaburzeń kardiometabolicznych, co może mieć znaczenie patofizjologiczne. Wartość kliniczna tych obserwacji wymaga dalszych badań. Słowa kluczowe: rezystyna, nadciśnienie tętnicze, płytki krwi, ryzyko sercowo‑naczyniowe Abstract. Introduction. Arterial hypertension (AH) frequently coexists with metabolic disorders, activated inflammatory and thrombogenic state, as well as increased secretion of adipokines. Mean platelet volume (MPV) and its ratio to platelet count (MPV/PLT) revealed to be related to cardiovascular risk. Aim. The evaluation of correlation between platelet parameters and laboratory indices of cardiometabolic disorders in hypertensives. Methods. In 137 subjects (94 males, mean age 44.9 years) with untreated AH the correlations of platelet parameters (MPV, PLT, MPV/PLT) with concentration of, among others, the following analytes: fasting glucose, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglycerides, creatinine and resistin were assessed, with special regard to gender. Results. There were no significant differences in mean values of platelet parameters between males and females. In females, MPV and MPV/PLT were significantly correlated with concentration of resisitin (R=0.43; p=0.005; R=0.39; p=0.011, respectively), creatinine (R=0.40; p=0.007; R=0.48. p=0.001) and HDL‑C (only for MPV/PLT: R=-0.32; p=0.039). No such significant relations were observed in males. Conclusions. In hypertensive females the platelet parameters are associated with some cardiometabolic disorder indicators, that can be pathophysiologically relevant and should be further investigated. Key words: resistin, arterial hypertension, platelets, cardiovascular risk Nadesłano: 28.02.2017. Przyjęto do druku: 22.05.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (3): 264–268 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

264

Adres do korespondencji Paweł Rozbicki Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel./faks: +48 22 810 80 89 e‑mail: pkrzesinski@wim.mil.pl

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace oryginalne

Wstęp Nadciśnienie tętnicze (NT) to choroba, która wiąże się z szeregiem zaburzeń metabolicznych, przewlekłą aktywacją procesu zapalnego oraz zwiększonym ryzykiem prozakrzepowym. Zjawiska te mogą się przyczyniać do wystąpienia powikłań narządowych NT i sprzyjają przyspieszonemu postępowi chorób współistniejących [1,2], dlatego wciąż poszukuje się markerów niekorzystnych zjawisk patofizjologicznych związanych z NT. W ostatnich latach zwraca się uwagę na rolę płytek krwi (platelet count – PLT) w procesach ogólnoustrojowych związanych z zaburzeniami funkcji układu sercowo‑naczyniowego. Dysfunkcja śródbłonka i przewlekły stan zapalny w obrębie ściany naczyń wiążą się z sekrecją cytokin pobudzających trombocyty. Średnia objętość trombocytów (mean platelet volume – MPV) oraz stosunek MPV do ich liczby w jednostce objętości krwi (MPV/ PLT) wykazują związek z aktywacją zapalną, m.in. z IL‑3 i IL‑6. Może to wskazywać na ich związek z funkcją makrofagów, które odgrywają istotną rolę w produkcji aktywnych metabolicznie związków, w tym rezystyny, adipocytokiny biorącej udział w szeregu procesów związanych z funkcją układu sercowo‑naczyniowego [3-6]. Dotychczasowe badania parametrów płytkowych jako markerów stanu zapalnego dotyczyły głównie chorób gastroenterologicznych [7], laryngologicznych [8] i dermatologicznych [9]. Istnieją również doniesienia wskazujące na ich znaczenie rokownicze w wybranych grupach pacjentów kardiologicznych [6]. Słuszne wydaje się zatem poszukiwanie związków parametrów płytkowych z uznanymi czynnikami ryzyka sercowo‑naczyniowego, a także z nowymi wskaźnikami biochemicznymi zaburzeń kardiometabolicznych.

Cel pracy Celem pracy była ocena korelacji między parametrami płytkowymi a wybranymi wykładnikami zaburzeń kardiometabolicznych u pacjentów z NT.

Materiały i metody Analizę przeprowadzono w grupie 137 pacjentów (średni wiek 44,9 ±10,4 roku) z NT definiowanym jako podwyszone ciśnienie krwi (BP) od przynajmniej 3 miesięcy, których szczegółową charakterystykę kliniczną przedstawiono w tabeli 1. Kryteria wyłączenia stanowiły: potwierdzone wtórne NT, potwierdzona przewlekła niewydolność nerek (GFR <60 ml/min/1,73m2 wg wzoru MDRD), inne ciężkie choroby współistniejące: skurczowa niewydolność serca, kardiomiopatia, istotne zaburzenia rytmu serca, istotna wada zastawkowa, przewlekła

Tabela 1. Ogólna charakterystyka badanej grupy Table 1. Basic characteristics of the study group n (137) wiek (lata), średnia ±SD

44,9 ±10,4

mężczyźni, n (%)

94 (68,6%)

SBP (mm Hg), średnia ±SD

141 ±13

DBP (mm Hg), średnia ±SD

90 ±9

HR (bpm), średnia ±SD

73,5 ±10,7

BMI (kg/m2), średnia ±SD

29 ±4,27

kreatynina (mg/dl), średnia ±SD

0,84 ±0,16

eGFR (ml/min/1,73 m2), średnia ±SD

100 ±18,9

MPV (fl), średnia ±SD

9,29 ± 1,00

PLT (103/mm3), średnia ±SD

229,5 ±53,4

MPV/PLT (-), średnia ±SD

0,044 ±0,001

rezystyna (ng/ml), średnia ±SD

9,42 ±3,69

TC (mg/dl), średnia ±SD

223,9 ±39,6

HDL (mg/dl), średnia ±SD

57,7 ±18,6

LDL (mg/dl), średnia ±SD

145,1 ±34,1

TG (mg/dl), średnia ±SD

158,2 ±78,4

FG (mg/dl), średnia ±SD

98,6 ±11,3

BMI – wskaźnik masy ciała, DBP – ciśnienie rozkurczowe, eGFR – szacunkowy współczynnik przesączania kłębuszkowego obliczony ze wzoru MDRD, FG – glukoza na czczo, HDL – lipoproteiny frakcji dużej gęstości, HR – częstotliwość rytmu serca, LDL – lipoproteiny frakcji małej gęstości, MPV – średnia objętość płytek krwi, PLT – ilość płytek krwi, SBP – ciśnienie skurczowe, TC – cholesterol całkowity, TG – triglicerydy

obturacyjna choroba płuc, cukrzyca wcześniej wykryta, polineuropatia, choroby naczyń obwodowych, wiek <18 lat i >75 lat, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) >40 kg/m2, choroby psychiczne uniemożliwiające pełną współpracę z badanym, rytm serca inny niż zatokowy (w tym m.in. stała sty mulacja serca). Osobom przyjmującym leki hipotensyjne zalecano ich odstawienie na minimum 7 dni przed hospitalizacją. Protokół badania został zatwierdzony przez Komisję Bioetyki Wojskowego Instytutu Medycznego (zgoda nr 21/WIM/2011), a każdy uczestnik wyraził pisemną zgodę na udział w badaniu. Projekt został zarejestrowany w bazie ClinicalTrials.gov (NCT01 996 085). Badanie kliniczne przeprowadzono ze szczególnym uwzględnieniem wywiadu dotyczącego czynników ryzyka sercowo‑naczyniowego, takich jak wiek, płeć, palenie tytoniu, wywiad rodzinny dotyczący chorób układu sercowo‑naczyniowego, pomiaru ciśnienia skurczowego (systolic blood pressure – SBP) i rozkurczowego

Parametry płytkowe a zaburzenia metaboliczne u chorych z nadciśnieniem tętniczym

265

Prace oryginalne (diastolic blood pressure – SBP) oraz czynników konstytucyjnych (wzrost, masa ciała, BMI, obwód talii). Badania laboratoryjne wykonano z krwi żylnej obwodowej pobranej na czczo w godzinach porannych (7.30–8.30). Analizie poddano stężenie: kreatyniny, glukozy na czczo (fasting glucose – FG), cholesterolu całkowitego (total cholesterol – TC), frakcji lipoprotein o małej (low density lipoproteins – LDL) oraz dużej gęstości (high density lipoproteins – LDL), triglicerydów (triglicerides – TG), a także rezystyny (oznaczenie z wykorzystaniem zestawu Human Resistin Immunoassay Quantikine® ELISA, R&D Systems). Wartość szacunkowego przesączania kłębuszkowego (estimated glomerular filtration rate – eGFR) obliczono ze wzoru MDRD. W analizie rozbioru morfologicznego krwi uwzględniono następujące parametry płytek krwi: PLT, MPV i stosunek MPV/PLT. Analizę statystyczną przeprowadzono z wykorzystaniem oprogramowania Microsoft Office Excel 2010 oraz Statistica 7.0 (StatSoft Inc.). Normalność rozkładu zmiennych oceniono metodą wzrokową oraz testem Kołmogorowa‑Smirnowa. Korelacje liniowe określono na podstawie współczynnika korelacji Pearsona oraz współczynnika korelacji rang Spearmana. Porównania w podgrupach (oddzielnie mężczyzn i kobiet) dokonano za pomocą testów t‑Studenta oraz U‑Manna Whitneya. Za znamienne statystycznie uznano p <0,05.

Wyniki Charakterystyka podstawowa grupy W badanej grupie, w istotnym odsetku z nadwagą i otyłością, dominowali mężczyźni (tab. 1.). Zwraca uwagę również zwiększone stężenie TC oraz TG, wskazujące na istotne rozpowszechnienie zaburzeń metabolicznych. Charakterystyka metaboliczna badanej grupy została szczegółowo omówiona w poprzedniej pracy naszego zespołu [2].

Korelacje w całej grupie W analizie powiązania między parametrami płytkowymi a wybranymi wykładnikami zaburzeń metabolicznych w całej grupie nie stwierdzono korelacji istotnych statystycznie.

Korelacje w podgrupach kobiet i mężczyzn Nie stwierdzono istotnych różnic związanych z płcią w zakresie wartości bezwzględnych parametrów płytkowych. Mężczyźni i kobiety charakteryzowali się zbliżoną liczbą płytek (PLT: 225,0 ±52,6 vs 240,1 ±54,5 103/mm3; p = 0,067), ich objętością (MPV: 9,26 ±1,02 vs 9,36 ±0,99 fl; p = 0,659), a także wartością wskaźnika MPV/PLT (0,044 ±0,013 vs 0,042 ±0,222; p = 0,223). 266

Tabela 2. Korelacje między parametrami płytkowymi a wybranymi wykładnikami zaburzeń metabolicznych w całej grupie Table 2. Correlations between platelet parameters and several indicators of metabolic disorders in the whole group korelacje MPV vs

wiek

0,08

0,328

SBP

0,05

0,505

DBP

0,07

0,403

BMI

0,06

0,535

kreatynina

0,07

0,448

eGFR

0,11

0,194

0,12

0,164

HDL

0,11

0,207

LDL

0,06

0,498

0,04

0,661

glukoza

0,07

0,452

rezystyna

0,11

0,213

korelacje MPV/PLT vs

wiek

0,02

0,801

SBP

0,01

0,985

DBP

0,07

0,403

BMI

0,06

0,461

kreatynina

0,14

0,100

eGFR

0,14

0,100

0,08

0,383

HDL

0,02

0,812

LDL

0,01

0,896

0,01

0,947

0,10

0,243

rezystyna

0,07

0,447

BMI – wskaźnik masy ciała, DBP – ciśnienie rozkurczowe, eGFR – szacunkowy współczynnik przesączania kłębuszkowego obliczony ze wzoru MDRD, FG – glukoza na czczo, HDL – lipoproteiny frakcji dużej gęstości, HR – częstotliwość rytmu serca, LDL – lipoproteiny frakcji małej gęstości, MPV – średnia objętość płytek krwi, p – współczynnik istotności, PLT – ilość płytek krwi, R – współczynnik korelacji, SBP – ciśnienie skurczowe, TC – cholesterol całkowity, TG – triglicerydy

W odrębnej analizie dotyczącej związku między parametrami płytkowymi a wybranymi wykładnikami zaburzeń metabolicznych w podgrupach mężczyzn i kobiet ujawniono istotne różnice międzypłciowe. Korelacje w podgrupie kobiet okazały się istotne statystycznie dla MPV z rezystyną (R = 0,43; p = 0,005), kreatyniną (R = 0,40; p = 0,007) i eGFR (R = -0,33; p = 0,034) oraz dla MPV/PLT (R = 0,39; p = 0,011) z rezystyną (R = 0,39; p = LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace oryginalne

Tabela 3. Korelacje między parametrami płytkowymi a wybranymi wykładnikami zaburzeń metabolicznych w podgrupach kobiet i mężczyzn Table 3. Correlations between platelet parameters and several indicators of metabolic disorders in subgroups of males and females korelacje MPV vs

kobiety

mężczyźni

wiek

0,18

0,237

0,06

0,581

SBP

0,08

0,620

0,06

0,551

DBP

0,11

0,476

0,11

0,269

BMI

0,14

0,383

0,05

0,635

kreatynina

0,40

0,007

0,05

0,618

eGFR

0,33

0,034

0,02

0,828

0,2

0,192

0,10

0,323

HDL

0,27

0,077

0,06

0,557

LDL

0,02

0,881

0,09

0,403

0,23

0,135

0,00

0,999

0,03

0,872

0,10

0,340

rezystyna

0,43

0,005

0,02

0,857

korelacje MPV/PLT vs

kobiety R

wiek

0,10

0,506

0,04

0,703

SBP

0,14

0,373

0,08

0,432

DBP

0,19

0,227

0,02

0,830

BMI

0,04

0,813

0,04

0,704

kreatynina

0,48

0,001

0,03

0,787

eGFR

0,39

0,009

0,03

0,781

0,17

0,280

0,09

0,393

HDL

0,32

0,039

0,17

0,116

LDL

0,03

0,827

0,1

0,358

0,27

0,084

0,17

0,104

0,16

0,309

0,01

0,905

rezystyna

0,39

0,011

0,05

0,645

mężczyźni

BMI – indeks masy ciała, DBP – ciśnienie rozkurczowe, eGFR – szacunkowy współczynnik przesączania kłębuszkowego obliczony wzorem MDRD, FG – glukoza na czczo, HDL – lipoproteiny frakcji dużej gęstości, HR – częstotliwość rytmu serca, LDL‑C – lipoproteiny frakcji małej gęstości, MPV – średnia objętość płytek krwi, p – współczynnik istotności, PLT – ilość płytek krwi, R – współczynnik korelacji, SBP – ciśnienie skurczowe, TC – cholesterol całkowity, TG – triglicerydy

Omówienie Przedstawione wyniki ujawniają nieznane dotychczas powiązania patofizjologiczne u chorych z NT. Wskazują one na związek parametrów płytkowych z wybranymi zaburzeniami metabolicznymi oraz funkcją nerek, ale jedynie u kobiet. Nie zaobserwowano takich prawidłowości w podgrupie mężczyzn. Silny związek parametrów płytkowych z rezystyną stwierdzany u kobiet może sugerować jej udział w powiązaniu zaburzeń metabolicznych z funkcją płytek. Z dotychczasowych doniesień naukowych wynika, że w populacji ogólnej większe wartości MPV są istotnym czynnikiem prognostycznym zarówno stabilnej choroby wieńcowej, jak i ostrego zespołu wieńcowego. Wykazany przez nas w podgrupie kobiet związek MPV ze stężeniem rezystyny, HDL‑C oraz przesączaniem kłębuszkowym sugeruje, że płytki mogą brać udział w szeregu złożonych patomechanizmów związanych z NT i zwiększonym ryzykiem sercowo‑naczyniowym [3-6,11]. Możliwym wytłumaczeniem powiązania parametrów płytkowych z rezystyną może być ich zależność od funkcji makrofagów. Produkują one bowiem zarówno czynniki zwiększające MPV (IL‑6), jak i stężenie rezystyny [4,12]. Zwiększenie liczby MPV w przebiegu dysfunkcji nerek może być zaś związane z aktywacją procesów prozakrzepowych i stresem oksydacyjnym [13]. Otrzymane wyniki wskazują na różnice analizowanych interakcji pomiędzy mężczyznami i kobietami, sprowadzające się do braku w podgrupie mężczyzn korelacji obserwowanych u kobiet. Można domniemywać, że wynika to zarówno z międzypłciowych odmienności ogólnych, jak i ze zróżnicowania patomechanizmów związanych z NT. Zaobserwowano między innymi, że objętość trombocytów ma związek z przyjmowaniem środków antykoncepcyjnych i menstruacją [10]. Zjawisko to wymaga z pewnością dalszych badań w większych grupach chorych. Przedstawione wyniki wskazują, że u kobiet parametry płytkowe mają związek z zaburzeniami metabolicznymi, w tym ze stężeniem rezystyny – diabetogennej adipocytokiny. Słuszne zatem wydaje się kontynuowanie badań nad ich wartością prognostyczną zarówno w przewidywaniu rozwoju powikłań NT (choroba wieńcowa, udar mózgu, choroba nerek), jak i zaburzeń metabolicznych (np. cukrzycy).

Ograniczenia 0,011), kreatyniną (R = 0,48; p = 0,001), GFR (R = -0,39; p = 0,009) i HDL‑C (R = -0,32; p = 0,039). W przypadku innych zmiennych oraz podgrupy mężczyzn nie stwierdzono istotnych korelacji (tab. 3.).

Ograniczeniem prezentowanej pracy jest mała grupa badana i brak równowagi liczebnej płci. Istotną wartość dodaną w kontekście otrzymanych wyników miałaby ocena hormonalna oraz uwzględnienie fazy cyklu miesięcznego, ale te dane nie były dostępne. Należy być

Parametry płytkowe a zaburzenia metaboliczne u chorych z nadciśnieniem tętniczym

267

Prace oryginalne również świadomym, że prezentowane wyniki odnoszą się do osób z NT bez innych chorób współistniejących i z tego względu nie można ich uogólniać dla całej populacji chorych z NT.

Wnioski U kobiet z niepowikłanym NT parametry płytkowe wykazują związek z wybranymi wskaźnikami zaburzeń metabolicznych i czynnościowych. Znaczenie kliniczne tych zależności wymaga dalszych badań w większych grupach chorych.

Finasowanie Praca wykonana w ramach projektu statutowego WIM/ MNiSW nr 335.

Piśmiennictwo 1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Cardiol J, 2013; 20: 605–611 2. Krzesiński P, Gielerak G, Stańczyk A, et al. What does impedance cardiography add more to the assessment of the left ventricular diastolic function in essential hypertension? Pol Med J, 2015; 234: 352–358 3. Tschoepe D, Roesen P, Esser J, et al. Large platelets circulate in an activated state in diabetes mellitus. Semin. Thromb. Hemost, 1991; 17: 433–438 4. Burstein S.A., Downs T., Friese P. et al. Thrombocytopoiesis in normal sublethally irradiated dogs: response to human interleukin‑6. Blood, 1992; 80: 420–428 5. Debili N., Massé J.M., Katz A, et al. Effects of the recombinant hematopoietic growth factors interleukin‑3, interleukin‑6, stem cell factor and leukemia inhibitory factor on the megakaryocytic differentiation of CD34+ cells. Blood, 1993; 82: 84–95 6. Gawlita M, Wasilewski J, Osadnik T, et al. Mean platelet volume and platelet‑large cell ratio as prognostic factors for coronary artery disease and myocardial infarction. Folia Cardiologica, 2015; 10 (6): 418–422 7. Kapsoritakis AN, Koukourakis MI, Sfiridaki A, et al. Mean platelet volume: a useful marker of inflammatory bowel disease activity. Am J Gastroenterol, 2001; 96 (3): 776–781 8. Koç S, Eyibilen A, Erdoğan AS. Mean Platelet Volume as an Inflammatory Marker in Chronic Sinusitis. Eur J Gen Med, 2011; 8 (4): 314–317 9. Topal E, Celiksoy MH, Catal F, et al. The Platelet Parameters as Inflammatory Markers in Preschool Children with Atopic Eczema. Clin Lab, 2015; 61 (5–6): 493–496 10. Panova‑Noeva M, Schulz A, Hermanns MI, et al. Sex‑specific differences in genetic and nongenetic determinants of mean platelet volume: results from the Gutenberg Health Study. Blood, 2016; 127 (2): 251–359 11. Uçar H, Gür M, Gözükara MY, et al. Relationship between mean platelet volume and morning blood pressure surge in newly diagnosed hypertensive patients. Anatol J Cardiol, 2015; 15 (2): 107–112 12. Gołąb J, Jakóbisiak M, Lasek W, et al. Immunologia nowe wydanie. PWN SA, Warszawa 2013: 166 13. Verdoia M, Barbieri L, Schaffer A, et al. Impact of renal function on mean platelet volume and its relationship with coronary artery disease: A single‑centre cohort study. Thromb Res, 2016; 141: 139–144

268

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace oryginalne

Zmiany refrakcji oka w następstwie łączonych zabiegów przeciwjaskrowych. Porównanie zabiegów penetrujących i niepenetrujących Refractive change following glaucoma surgery combined with cataract. Comparison of penetrating and nonpenetrating procedures Anna Byszewska,1 Katarzyna Lewczuk,1 Karolina Krix‑Jachym,1 Maksymilian Onyszkiewicz,2 Milena Kozera,1 Marek Rękas1 1 Klinika Okulistyki CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. med. Marek Rękas 2 Warszawski Uniwersytet Medyczny, Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Okulistyki CSK MON

opiekun koła: lek. Anna Byszewska

WIM;

Streszczenie. Cel. Analiza zmian refrakcji oka z oceną astygmatyzmu po zabiegach penetrujących (fako‑trabekulektomia i fako‑wkleszczenie) oraz niepenetrujących (fako‑sklerektomia głęboka niepenetrująca). Materiał i metody. Do badania prospektywnego włączono 37 pacjentów (37 oczu) – 21 po zabiegach penetrujących i 16 po niepenetrujących. Analiza na podstawie autorefraktometrii przed zabiegiem i 6 miesięcy po zabiegu. Wyliczono średnią wartość astygmatyzmu, sferoekwiwalent, centroid, trend astygmatyzmu (zgodny z regułą, przeciwny regule i skośny), a także astygmatyzm indukowany chirurgicznie (SIA). Wyniki. Średnia arytmetyczna astygmatyzmu przed operacją dla zabiegów penetrujących wyniosła 0,84 ±0,51D, a dla zabiegów niepenetrujących 0,98 ±0,73D. Po zabiegu odpowiednio 0,98 ±0,73D i 1,07 ±0,72D. Centroid w zabiegach penetrujących przed zabiegiem wynosił 0,13 D ax 150,8°, po zabiegu 0,32 D ax 3°. Centroid uległ zmianie ze skośnego na przeciwny regule. W procedurach niepenetrujących centroid przed zabiegiem wynosił 0,21D ax 56,6°, a po zabiegu 0,4D ax 64,8°. Przed operacją i po niej był przeciwny regule. SIA 6 miesięcy po zabiegu wynosił 1,24 ±0,74D w zabiegach penetrujących i 1,22 ±0,95D w niepenetrujących. Nie wykazano różnic dla SIA między grupami (p=0,641). Wnioski. Nie wykazano różnic w SIA i zmianach refrakcji (sferoekwiwalent, cylinder) w poszczególnych grupach, a także między nimi przed zabiegiem i po nim. Oba typy generują astygmatyzm przeciwny regule. Słowa kluczowe: astygmatyzm, astygmatyzm indukowany chirurgicznie, centroid, analiza wektorowa astygmatyzmu, chirurgia jaskry i zaćmy, trabekulektomia, sklerektomia Abstract. The aim of the study. Refractive changes analysis with assessment of astigmatism following penetrating (trabeculectomy, iridenclesis) and non‑penetrating (nonpenetrating deep sclerectomy) glaucoma surgery. Material and methods. A prospective study involved 37 patients (37 eyes), of whom 21 underwent penetrating glaucoma procedure and 16 nonpenetrating. Before the surgery and 6 months postoperatively, autorefractometry data was collected and analyzed. Arithmetical mean of astigmatism, spheroequivalent, mean astigmatism in form of centroid, shift of astigmatism (with the rule – WTR, against the rule – ATR, oblique), and surgically induced astigmatism (SIA) were calculated. Results. Arithmetic mean of astigmatism before surgery for penetrating procedures was 0.84 ±0.51D and 0.98 ±0.73D for nonpenetrating ones. Six months postop it was 0.98 ±0.73D and 1.07 ±0.72D, respectively. Centroid for penetrating surgery at day 0 was 0.13 D ax 150,8° and after 6 months 0.32 D ax 3°. Preoperatively it was oblique and postoperatively it shifted into ATR direction. In nonpenetrating procedures, centroid was 0.21D ax 56.6° and 0.4D ax 64.8° after surgery. It was directed ATR pre and postop. SIA at 6 months was 1.24 ±0.74D for penetrating and 1.22 ±0.95D for nonpenetrating. No differences between the groups was shown for SIA (p=0.641). Conclusions. No differences were reported in SIA and refrective changes (in form of arithmetic mean of cylinder and spheroequivalent) in individual groups, and between them pre and postop. Both procedures shift the astigmatism in ATR direction.

Zmiany refrakcji oka w następstwie łączonych zabiegów przeciwjaskrowych. Porównanie zabiegów penetrujących i niepenetrujących

269

Prace oryginalne

Key words: astigmatism, surgically induced astigmatism, centroid, astigmatism vector analysis, cataract and glaucoma surgery, trabeculectomy, deep sclerectomy Nadesłano: 2.01.2017. Przyjęto do druku: 22.05.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (3): 270–275 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Zabiegi penetrujące są najczęściej wykonywanymi zabiegami przeciwjaskrowymi na świecie. Charakteryzują się jednak powikłaniami związanymi z hipotonią z powodu nasilonego odpływu cieczy wodnistej, zwłaszcza w pierwszych dniach po zabiegu. Z hipotonią związane jest spłycenie komory przedniej, makulopatia czy odłączenie naczyniówki. Obecnie coraz częściej stosowane są zabiegi niepenetrujące, których profil bezpieczeństwa jest znacznie bardziej korzystny przy stosunkowo niewielkiej różnicy w skuteczności [1]. W placówce, w której uzyskano materiał, standardowo w jaskrze pierwotnie otwartego kąta wykonuje się zabiegi niepenetrujące, a jeśli pacjent ma zmętniałą soczewkę – zabiegi łączone, z jednoczasowym usunięciem zaćmy. Jaskra i zaćma to bardzo często współistniejące patologie narządu wzroku, co jest związane przede wszystkim z wiekiem pacjentów. Istotnym wymiernikiem bezpieczeństwa zabiegu jest ostrość wzroku, na którą bezpośredni wpływ mają zmiany w refrakcji. Celem pracy jest ocena zmian refrakcji oka, a także szczegółowa ocena astygmatyzmu związanego z operacjami przeciwjaskrowymi. Okres, w jakim astygmatyzm pooperacyjny ulega stabilizacji, jest wciąż przedmiotem badań. Cunliffe i wsp. [2] wykazali stabilizację już 2 miesiące po zabiegach penetrujących, Dietze i wsp. [3] oraz Willekens i wsp. [4] po 3 miesiącach, Claridge i wsp. [5], a także Hong i wsp. [6] donosili o zmianach do 12. miesiąca. W naszej pracy oceny dokonywaliśmy po 6 miesiącach.

Materiały i metody Przeanalizowano dane uzyskane od 37 pacjentów (37 oczu) z rozpoznaną jaskrą i zaćmą, zakwalifikowanych do leczenia metodami chirurgicznymi. Pacjenci byli operowani w latach 2006–2007 w Klinice Okulistyki WIM. Badanie miało charakter prospektywny. Włączano pacjentów zakwalifikowanych do operacji penetrujących (wkleszczenie, trabekulektomia) i niepenetrujących (sklerektomia głęboka niepenetrująca) (tab. 1.). Wskazaniem do operacji była progresja zmian jaskrowych spowodowana nieregulującymi się ciśnieniami 270

Adres do korespondencji lek. Anna Byszewska Klinika Okulistyki CSKL MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa e‑mail: ania.byszewska@gmail.com

Tabela 1. Podstawowe dane demograficzne Table 1. Summary of demographic data grupa zabiegów

penetrujące

niepenetrujące

zabiegi

16 fako- -trabekulektomii, 5 fako-wkleszczeń

16 fako‑sklerektomii głębokich niepenetrujących

liczba pacjentów

wiek (lata)

74,09 ±9,01

72,75 ±6,97

oko prawe/lewe

13/8

8/8

płeć kobieta/ mężczyzna

14/7

8/8

wewnątrzgałkowymi, nietolerancją miejscowych leków przeciwjaskrowych bądź trudnościami w dostosowaniu się do zaleceń lekarskich. Wykluczono pacjentów uprzednio operowanych okulistycznie, co mogłoby mieć wpływ na refrakcję, pacjentów z innymi chorobami oka, które potencjalnie obniżają ostrość wzroku (m.in. zaawansowane zmiany w plamce żółtej czy siatkówce, nieuregulowana cukrzyca z retinopatią, przebyte zapalenia błony naczyniowej, patologie rogówki). Nie kwalifikowano pacjentów poniżej 18. roku życia. Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z założeniami Deklaracji Helsińskiej. Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Wojskowego Instytutu Medycznego.

Badanie przedoperacyjne Badanie podmiotowe obejmowało ogólny wywiad lekarski oraz dokładny wywiad okulistyczny. Szczegółowo oceniano w lampie szczelinowej przedni i tylny odcinek gałki ocznej. W celu realizacji prezentowanego badania przed zabiegiem i 6 miesięcy po nim wykonano badanie keratometryczne rogówki za pomocą automatycznego autorefraktometru (Tomey, RC‑800, US). Wszystkie operacje przeprowadził jeden doświadczony chirurg (M.R).

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace oryginalne Technika operacyjna Fako‑trabekulektomia Sedacja. Znieczulenie miejscowe. 2% Xylocaini pozagałkowo. Szew cugowy na mięsień prosty górny. Rozwórka. Odcięcie spojówki gałkowej od góry, wycięcie torebki Tenona, zeskrobanie blaszki naczyniowej nadtwardówki. Nacięcie twardówki i wypreparowanie płatka nadtwardówki. Punktowe otwarcie komory przedniej w rąbku oraz na 2,8 mm od skroni. Wiskoelastyk do komory przedniej. Kapsulotomia przednia okrężna. Hydrodyssekcja i hydrodelineacja. Fakoemulsyfikacja jądra soczewki. Irygacja i aspiracja mas korowych. Wiskoelastyk do komory przedniej. Implantacja soczewki zwijalnej z iniektora do torebki. Punktowe otwarcie komory przedniej pod płatkiem. Wiskoelastyk do komory przedniej. Wycięcie płatka trabekulum za pomocą puncha. Irydektomia przypodstawna. Endodiatermia. Dwa szwy pojedyncze nylonowe na płatek twardówki. Szwy pojedyncze wikrylowe na spojówkę gałkową. Uzupełnienie wiskoelastyku do komory przedniej. Opatrunek. Fako‑wkleszczenie Sedacja. Znieczulenie miejscowe. 2% Xylocaini pozagałkowo. Szew cugowy na mięsień prosty górny. Rozwórka. Odcięcie spojówki gałkowej od góry i skroni, zeskrobanie blaszki naczyniowej nadtwardówki, nacięcie twardówki i wypreparowanie półelipsoidalnego płatka powierzchownego nadtwardówki. Punktowe otwarcie komory przedniej w rąbku od skroni. Otwarcie wielkości 2,2 mm w przejrzystej rogówce od skroni. Wiskoelastyk do komory przedniej. Kapsuloreksja okrężna, ciągła, średnia. Hydrodyssekcja i hydrodelineacja. Fakoemulsyfikacja jądra. Irygacja i aspiracja mas korowych. Wiskoelastyk do komory przedniej. Wszczepienie STK za pomocą iniektora do torebki soczewki. Centrowanie. Nacięcie twardówki i sprowokowane samoistne wstawienie się tęczówki obwodowej, bez upływu cieczy wodnistej. Nacięcie wkleszczonej tęczówki równoleżnikowe i ułożenie jej listkiem barwnikowym do góry. Wiskoelastyk do komory przedniej. Dwa szwy pojedyncze nylonowe na płatek powierzchowny twardówki. Szwy pojedyncze na spojówkę gałkową. Wypłukanie komory przedniej. Uszczelnienie ran. Opatrunek. Fako‑sklerektomia Sedacja. Znieczulenie miejscowe. 2% Xylocaini pozagałkowo. Szew cugowy na mięsień prosty górny. Rozwórka. Odcięcie spojówki gałkowej od góry, zeskrobanie blaszki naczyniowej nadtwardówki, diatermokoagulacja krwawiących naczyń, nacięcie twardówki oraz wypreparowanie płatka powierzchownego i głębokiego (mniejszego) nadtwardówki. Punktowe otwarcie komory przedniej w rąbku na 2,2 mm od skroni. Wiskoelastyk do komory przedniej. Kapsuloreksja przednia okrężna. Hydrodyssekcja i hydrodelineacja. Fakoemulsyfikacja

jądra soczewki. Irygacja i aspiracja mas korowych. Wiskoelastyk do komory przedniej. Implantacja soczewki zwijalnej z iniektora do torebki. Odcięcie płatka głębokiego twardówki do ostrogi twardówki i błony Descemeta. Zdjęcie stropu znad kanału Schlemma. Stwierdzenie filtracji. Dwa pojedyncze szwy nylonowe na płatek powierzchowny twardówki. Pojedyncze szwy wikrylowe na spojówkę gałkową. Płukanie komory przedniej. Uszczelnienie ran w rąbku. Opatrunek.

Protokół pooperacyjny Sztywny schemat wizyt przewidywał kontrole w 1. i 7. dniu po operacji, następnie w 1., 3. i 6. miesiącu. Do analizy zmian refrakcji wykorzystano dane z wizyty przedoperacyjnej i 6 miesięcy po zabiegu. Wszyscy pacjenci otrzymali po operacji krople z antybiotykiem, steroidem i niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym na 4 tygodnie.

Analiza astygmatyzmu Średni astygmatyzm dla poszczególnych kohort pacjentów wyliczono dwiema metodami [7,8]. Pierwsza z nich to średnia arytmetyczna z wartości dioptrii cylindrycznych, która nie uwzględnia wartości osi. Obliczono również ekwiwalent sferyczny. Ekwiwalent sferyczny to suma wartości sferycznej i połowy wartości cylindrycznej. Średnia arytmetyczna (cylindra czy ekwiwalentu) służy do porównania wartości bezwzględnych. Różnica w wartości cylindra uzyskana za pomocą prostego odejmowania może dać wyobrażenie o średniej zmianie wartości cylindra w danej grupie. Wszystkie obliczenia wykonywano na wartościach dioptrii cylindrycznych w formie plusowej. Druga metoda to wyliczenie centroidu, czyli średniego astygmatyzmu z uwzględnieniem osi. Centroid pozwala na sumaryczną ocenę wektorową, a tym samym na ocenę trendu astygmatyzmu w kierunku zgodnym z regułą (with the rule – WTR), przeciw regule (against the rule – ATR) lub skośnym (oblique). Jest to jedyna metoda pozwalająca wyliczyć średni astygmatyzm dla całej grupy danych z uwzględnieniem jego kierunku (osi). Bez obliczenia centroidu niemożliwe jest określenie trendu astygmatyzmu dla grupy danych.

Metoda wektorowa – opis szczegółowy Dane o niezborności przedstawiane standardowo jako wartości biegunowe (cylinder, oś) przekształcono na punkty, które można nanieść na układ kartezjański (os x,y). W tym celu zastosowano następujące wzory matematyczne: x = cyl*cos(2*axis) y = cyl*sin(2axis) Następnie wyliczono zmianę wektora astygmatyzmu: cyl = √(x2+y2)

Zmiany refrakcji oka w następstwie łączonych zabiegów przeciwjaskrowych. Porównanie zabiegów penetrujących i niepenetrujących

271

Prace oryginalne kąt = 1/2 *( tan‑1 (y/x) jeżeli x >0 i y>0 kąt = osi jeżeli x <0 kąt = osi +90° jeżeli x >0 i y <0 kąt = osi + 180° jeżeli x = 0, a y <0 kąt = 135° jeżeli x = 0, a y >0 kąt = 45° jeżeli x = 0 i y = 0 kąt = 0° jeżeli y = 0, a x <0 kąt = 90° jeżeli y = 0, a x >0 kąt = 0° Obliczenia wykonano dla każdej pary danych osobno, aby ocenić zmianę wektorową dla poszczególnych pacjentów. W celu oszacowania zmiany wektorowej całej badanej grupy wyliczono centroid na podstawie średniej wszystkich x i średniej wszystkich y uzyskanych w analizowanej grupie. Uzyskane wyniki centroidu przedstawiono graficznie na wykresie zdwojonego kąta. Wykres ten charakteryzuje się zakresem osi od 0° do 180°. Jest to najwłaściwszy sposób przedstawienia astygmatyzmu, ponieważ wektor wraca do tej samej wartości, gdy osiągnie kąt 180°. Centroid otacza elipsa, której ramiona są wyznaczane przez odchylenia standardowe z wartości x i y. Astygmatyzm indukowany chirurgicznie (SIA) wyliczono na podstawie metody zaproponowanej przez Jaffe i Clayman [9] (ryc. 1.), gdzie SIA to wypadkowa wektora sprzed operacji i po operacji. Służy do oceny wpływu zabiegu na refrakcję gałki ocznej.

Analiza statystyczna Obliczenia wykonano w programie Statistica 10.0 PL. Analiza obejmowała standardowe statystyki opisowe, normalność rozkładu oceniano testem Shapiro‑Wilka, testu U‑Manna Whitneya użyto do porównań między grupami, testu chi2 dla danych nominalnych, a testu par Wilcoxona do analiz w grupach.

Wyniki Do badania włączono 37 pacjentów (37 oczu). Jednoczasowo przeprowadzono zabieg przeciwjaskrowy i usuwano zaćmę metodą fakoemulsyfikacji. Operacje penetrujące wykonano w 21 oczach, w 16 fako‑trabekulektomię, a w 6 fako‑wkleszczenie. Metodą fako‑sklerektomii głębokiej niepenetrującej przeprowadzono zabieg u 16 pacjentów. Średni wiek pacjentów wynosił 73,38 ±8,14 roku i nie różnił się między grupami. W analizowanym materiale kobiety stanowiły 60%, oczy prawe 56% (tab. 1.). Średnia arytmetyczna astygmatyzmu przed operacją dla zabiegów penetrujących wyniosła 0,84 ±0,51D, a dla zabiegów niepenetrujących 0,98 ±0,73D; 180 dni po zabiegu odpowiednio 0,98 ±0,73D i 1,07 ±0,72D. Zmiana refrakcji indukowana chirurgicznie na podstawie cylindra 272

Rycina 1. Wzór na obliczenie astygmatyzmu indukowanego chirurgicznie (SIA). K preop – wektor astygmatyzmu przed operacją, K postop – wektor astygmatyzmu po operacji. Figure 1. Formula for calculating surgically induced astigmatism (SIA). K preop is the vector of astigmatism before surgery, K postop is the vector of astigmatism after surgery

z autorefraktometru 180 dni po zabiegu wynosiła odpowiednio: 0,02 ±0,73 i -0,47 ±0,81. Nie stwierdzono różnic statystycznych w wartościach cylindra sprzed zabiegu i 6 miesięcy po nim w poszczególnych grupach: dla zabiegów penetrujących (p=0,959) i dla niepenetrujących (p=0,076). Dane przedstawiono w tabeli 2. Rozkład astygmatyzmu w obu badanych okresach przedstawiono na wykresach skumulowanego procentu. Należy zwrócić uwagę, iż większość pacjentów w obu grupach charakteryzowały małe wartości astygmatyzmu – 1,5–2,0D. Jedynie niewielka grupa pacjentów miała astygmatyzm >2,0D (ryc. 2.–3.). Średni astygmatyzm z uwzględnieniem osi dla grupy penetrującej przed zabiegiem wynosił 0,13 D ax 150,8°, a po zabiegu 0,32 D ax 3°. Centroid zmienił orientację ze skośnego na przeciwny regule (ryc. 4.). W procedurach niepenetrujących centroid wynosił odpowiednio 0,21D ax 56,6°, a po zabiegu 0,4D ax 64,8°. Zarówno przed operacją, jak i po niej był przeciwny regule (ryc. 5.). Astygmatyzm indukowany chirurgicznie obliczony metodą wektorową przedstawioną przez Jaffe i Clayman [9] 6 miesięcy po zabiegu wynosił 1,24 ±0,74D w zabiegach penetrujących i 1,22 ±0,95D w niepenetrujących. Nie wykazano różnic dla SIA między grupami (p=0,641) (tab. 3.).

Dyskusja Na podstawie danych (tab. 2.) można zauważyć, iż średni astygmatyzm przed zabiegiem i po nim oscylował wokół jedności i nie wzrósł po zabiegu. Dodatkowo w obu LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace oryginalne

Tabela 2. Dane dotyczą wartości cylindra i sferoekwiwalentu. Średnia arytmetyczna z odchyleniem standardowym, mediana, zakres wartości w okresie przez zabiegiem i 180 dni po zabiegu. Porównanie statystyczne w grupach i między grupami. Tabela 2. Data presenting values of cylinder and spheroequivalent. Arithmetic mean of cylinder with standard deviation, median, range before and 180 days after surgery. Statistical comparison in groups and between them. cylinder (dioptrie cylindryczne)

ekwiwalent sferyczny (SE) (dioptrie sferyczne)

okres

dana

penetrujące

niepenetrujące

penetrujące

niepenetrujące

dzień 0.

średnia ±SD

0,84 ±0,51

0,98 ±0,73

0,561

0,30 ±2,20

0,89 ±3,51

0,747

mediana

0,83

0,77

0,50

0,37

zakres

0,06; 1,93

0,16; 3,20

4,87; 2,62

8,25; 5,25

0,25 ±1,12

0,00 ±1,83

0,00

dzień 180.

dzień 180–dzień 0

średnia ±SD

1,08 ±0,67

1,07 ±0,72

mediana

0,83

0,95

zakres

0,31; 2,39

3,25; 1,00

3,75; 2,87

średnia różnica

0,02±0,73

0,47±0,81

0,35±1,92

0,21±2,78

0,959

0,07

0,721

0,959

0,449

0,837

SD – odchylenie standardowe P* – na podstawie testu U‑Manna Whitneya, porównanie między grupami P1 – na podstawie testu par Wilcoxona, analiza w danej grupie Istotność, gdy p <0,05

zabiegi penetrujące

zabiegi niepenetrujące

120

100

0–0,5 0,5–1,0 1,0–1,5 1,5–2,0 2,0–2,5 2,5–3,0 3,0–3,5 3,5–4,0 4,0–5,5

dioptrie trab_0

trab_180

dioptrie skle_0

skle_180

Rycina 2. Wykres skumulowanego odsetka astygmatyzmu w grupie penetrującej

Rycina 3. Wykres skumulowanego odsetka astygmatyzmu w grupie niepenetrującej

Figure 2. Percentage distribution of astigmatism in penetrating surgeries

Figure 3. Percentage distribution of astigmatism in nonpenetrating surgeries

grupach ponad 80% pacjentów miało astygmatyzm <1,5D przed zabiegiem i na tym samym poziomie utrzymał się 6 miesięcy po operacji w grupie sklerektomii. Po operacji penetrującej około 60% pacjentów mieściło się w tych granicach. Podobne dane podawali w swoich publikacjach Egrilmez i wsp. [8] oraz Clarigde i wsp. [5] Astygmatyzm na podstawie średniej arytmetycznej z wartości cylindra i refrakcja na podstawie ekwiwalentu sferycznego nie różniły się w badanych grupach, zarówno między sobą, jak i przed operacją oraz po niej

w poszczególnych grupach. Różnicy nie uzyskali również el‑Saied i wsp. [10] w metodzie wektorowej. Dodatkowo w tej samej analizie nie odnotowano różnic w grupach przed operacją i po niej, co również uzyskano w niniejszym badaniu. Podobne obserwacje braku zmiany średniego astygmatyzmu uzyskali Willekens i wsp. dla trabekulektomii [4]. Egrilmez i wsp. [8] odnotowali statystycznie istotne różnice w średnim astygmatyzmie między zabiegami penetrującymi i niepnetrującymi w 3. i 6. miesiącu po zabiegu, na korzyść tych ostatnich.

Zmiany refrakcji oka w następstwie łączonych zabiegów przeciwjaskrowych. Porównanie zabiegów penetrujących i niepenetrujących

273

Prace oryginalne

centrioidy – zabiegi penetrujące

1 90

-1

-2

-3

-4

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0,13 D ax 150,8; sigma=0,5 dzień_0

-4

135

-5 -6

135

-5 1

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0,21 D ax 56,6; sigma 1,1 dzień_0

0,32 D ax 2,9; sigma=1,6 dzień_180

0,40 D ax 64,8; sigma=1,8 dzień_180

Rycina 4. Średni astygmatyzm (centroid) dla operacji penetrujących na wykresie zdwojonego kąta. Kolor czerwony przed zabiegiem. Kolor niebieski 180 dni po zabiegu. Pojedyncze punkty symbolizują dane dla poszczególnych pacjentów.

Rycina 5. Średni astygmatyzm (centroid) dla operacji niepenetrujących na wykresie zdwojonego kąta. Kolor czerwony przed zabiegiem. Kolor niebieski 180 dni po zabiegu. Pojedyncze punkty symbolizują dane dla poszczególnych pacjentów.

Figure 4. Mean astigmatism (centroid) for penetrating procedures on doubled angle plot. Red represents preoperative data. Blue represents 180 days postoperative data. Single points represent the data of particular patients.

Figure 5. Mean astigmatism (centroid) for nonpenetrating procedures on doubled angle plot. Red represents preoperative data. Blue represents 180 days postoperative data. Single points represent the data of particular patients.

Tabela 3. Astygmatyzm indukowany chirurgicznie (SIA), obliczony na podstawie metod zaproponowanych przez Jaffe i Clayman [9] Table 3. Surgically induced astigmatism (SIA) calculated with Jaffe and Clayman’s methods [9] SIA (dioptrie) zabieg

średnia ±SD

mediana

zakres

penetrujący

1,24 ±0,74

1,05

0,44–3,05 0,641

niepenetrujący

1,22 ±0,95

0,96

0,16–3,56

P na podstawie testu U‑Manna Whitney’a, istotność p <0,05 SD – odchylenie standardowe

Średni astygmatyzm z uwzględnieniem osi dla grupy penetrującej przed zabiegiem wynosił 0,13 D ax 150,8° a po zabiegu 0,32 D ax 3°. Centroid zmienił orientację ze skośnego na przeciwny regule (ryc. 4.). W pracy Egrilmeza i wsp. [8] opisano astygmatyzm przeciwny regule 6 miesięcy po zabiegu. Kook i wsp. [11] podali, iż do 3. miesiąca po operacji astygmatyzm pozostawał 274

zgodny z regułą, a po 12 miesiącach występowało przesunięcie w kierunku przeciwnym regule. Podobne wyniki podali Hong i wsp. [6], z tym, że obserwacja trwała do 12. miesiąca. Delbeke i wsp. [12] 6 miesięcy po zabiegu opisywali astygmatyzm zgodny z regułą. Willekens i wsp. [4] również opisali tendencję w kierunku zgodnego z regułą, najsilniejszą w 1. miesiącu po zabiegu, ale utrzymującą się do końca 18‑miesięcznej obserwacji. W procedurach niepenetrujących centroid wynosił odpowiednio 0,21D ax 56,6°, a po zabiegu 0,4D ax 64,8°. Zarówno przed operacją, jak i po niej był przeciwny regule (ryc. 5.). Egrilmez i wsp. [8] w grupie zabiegów niepenetrujących zaobserwowali astygmatyzm zgodny z regułą począwszy od pierwszego dnia do 6 miesięcy po zabiegu włącznie. Różnice kierunku astygmatyzmu pooperacyjnego mogą wynikać z wielu czynników. Istotna jest technika operacyjna [13], użycie kauteryzacji, wielkość poduszki filtracyjnej, opadanie powieki górnej po zabiegu [5], sposób założenia szwów na płatek [4], okres usunięcia szwów kotwiczących w rogówce czy twardówce [14], a także szwów spojówkowych [15]. LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace oryginalne Astygmatyzm indukowany chirurgicznie to wypadkowa wektora sprzed zabiegu i po nim (ryc. 1.), a generowany jest przez zabieg chirurgiczny. SIA uzyskany w badanych grupach był niewielki i porównywalny z wynikami prezentowanymi w literaturze. Sześć miesięcy po zabiegu wyniósł 1,24 ±0,74D w zabiegach penetrujących i 1,22 ±0,95D dla niepenetrujących. Żarnowski i wsp. [16] podali po 3 miesiącach wartość 0,4–1,1D w zależności od techniki trabekulektomii. Kumari i wsp. [17] podawali wartości 1,08–1,4D, a Pfeiffer i wsp. [14] około 1,2D. Eglilmez i wsp. [8] dla sklerektomii raportowali 0,62D, a dla trabekulektomii 1,24D; różnicę opisywano jako istotną statystycznie, począwszy od 3. miesiąca. Z klinicznego punktu widzenia przesunięcia w wektorze astygmatyzmu mają charakter przejściowy, co zostało potwierdzone przez wielu cytowanych w tej pracy autorów. Konkludując, na podstawie danych uzyskanych w naszym badaniu można stwierdzić, że zabiegi niepenetrujące i penetrujące z jednoczasowym usunięciem zaćmy są równoważne pod względem indukowania astygmatyzmu pooperacyjnego i astygmatyzmu indukowanego chirurgicznie. Nie wykazano różnic w SIA i zmianach refrakcji w poszczególnych grupach przed zabiegiem i po nim.

12. Delbeke H, Stalmans I, Vandewalle E, Zeyen T. The effect of trabeculectomy on astigmatism. J Glaucoma. 2016; 25 (4): e308–312 13. Vernon SA, Zambarakji HJ, Potgieter F, et al. Topographic and keratometric astigmatism up to 1 year following small flap trabeculectomy (microtrabeculectomy). Br J Ophthalmol. 1999; 83 (7): 779–782 14. Pfeiffer N, Grehn F. Improved suture for fornix‑based conjunctival flap in filtering surgery. Int Ophthalmol. 1992; 16 (4–5): 391–396 15. Klink T, Rauch N, Klink J, Grehn F. Influence of conjunctival suture removal on the outcome of trabeculectomy. Ophthalmologica. 2009; 223 (2): 116–123 16. Zarnowski T, Haszcz D, Rakowska E, et al. Corneal astigmatism after trabeculectomy. Klin Oczna. 1997; 99 (5): 313–315 17. Kumari R, Saha B, Puri L. Keratometric astigmatism evaluation after trabeculectomy. Nepal J Ophthalmol. 2013; 5 (2): 215–219

Piśmiennictwo 1. Mermoud A, Schnyder CC, Sickenberg M, et al. Comparison of deep sclerectomy with collagen implant and trabeculectomy in open‑angle glaucoma. J Cataract Refract Surg, 1999; 25 (3): 323–331 2. Cunliffe IA, Dapling RB, West J, Longstaff S. The effect of trabeculectomy on corneal topography. Ophthalmic Surg. 1993; 24 (2): 135 3. Dietze PJ, Oram O, Kohnen T, et al. Visual function following trabeculectomy: effect on corneal topography and contrast sensitivity. J Glaucoma. 1997; 6 (2): 99–103 4. Willekens K, Pinto LA, Delbeke H, et al. Trabeculectomy with moorfields conjunctival closure technique offers safety without astigmatism induction. J Glaucoma. 2016; 25 (5): e531–535 5. Claridge KG, Galbraith JK, Karmel V, Bates AK. The effect of trabeculectomy on refraction, keratometry and corneal topography. Eye (Lond). 1995; 9 (3): 292–288 6. Hong YJ, Choe CM, Lee YG, et al. The effect of mitomycin‑C on postoperative corneal astigmatism in trabeculectomy and a triple procedure. Ophthalmic Surg Lasers. 1998; 29 (6): 484–489 7. Holladay JT, Moran JR, Kezirian GM. Analysis of aggregate surgically induced refractive change, prediction error, and intraocular astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2001; 27 (1): 61–79 8. Egrilmez S, Ates H, Nalcaci S, Andac K. Surgically induced corneal refractive change following glaucoma surgery: nonpenetrating trabecular surgeries versus trabeculectomy. J Cataract Refract Surg. 2004; 30 (6): 1232–1239 9. Jaffe NS, Clayman HM. The pathophysiology of corneal astigmatism after cataract extraction. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 1975; 79: 615–630 10. El‑Saied HMA, Foad PH, Eldaly AM, Abdelhakim MASE. Surgically induced astigmatism following glaucoma surgery in Egyptian patients. J Glaucoma. 2014; 23 (3): 190–193 11. Kook MS, Kim HB, Lee SU. Short‑term effect of mitomycin‑C augmented trabeculectomy.n axial length and corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2001; 27 (4): 518–523

Zmiany refrakcji oka w następstwie łączonych zabiegów przeciwjaskrowych. Porównanie zabiegów penetrujących i niepenetrujących

275

Prace kazuistyczne

Współistnienie alergii typu natychmiastowego u pacjentki z chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz celiakią – opis przypadku Concomitance of immediate‑type allergy in patient with Lesniowski‑Crohn’s disease and celiac disease – a case report Grażyna Sławeta,1 Aleksander Zakrzewski,2 Jerzy Kruszewski,2 Teresa Sławeta‑Pełka,3 Zbigniew Guzera4 1 Poradnia Alergologiczna w Starachowicach: dyrektor: Sebastian Petrykowski 2 Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii CSK MON WIM w Warszawie: kierownik: prof. dr hab. n. med. 3 NZOZ UNIMED Poradnia Endokrynologiczna w Kielcach; kierownik: lek. Elżbieta Ściwiarska‑Walczak 4 Oddział Reumatologii w Starachowicach: dyrektor: mgr Sebastian Petrykowski

Jerzy Kruszewski

Streszczenie. Przedstawiono przypadek 42‑letniej pacjentki chorującej na chorobę Leśniowskiego-Crohna oraz celiakię, u której wystąpiły liczne powikłania pozajelitowe: owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej, aftowe zapalenie jamy ustnej, kamica żółciowa, autoimmunologiczne zapalenie wątroby oraz współistnienie alergii typu natychmiastowego na roztocza kurzu domowego pod postacią astmy oskrzelowej, alergicznego nieżytu nosa i zapalenia spojówek, a także nawracające obrzęki naczynioruchowe wargi górnej. U pacjentki stwierdzono również chorobę Hashimoto oraz powikłanie po leczeniu immunosupresyjnym – włóknienie płuc. Słowa kluczowe: alergia typu natychmiastowego na roztocza kurzu domowego, choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia, powikłania miejscowe i pozajelitowe Abstract. The paper presents the case of a 42‑years‑old female suffering from Leśniewski‑Crohn’s and celiac disease with parenteral complications: aphtous ulcers, recurrent aphthous stomatitis, cholelithiasis, autoimmune hepatitis and immediate‑type allergy to house dust mites with symptoms of asthma, rhinitis, conjunctivitis and allergic chronic, angioneurotic edema of upper lip. The patient was also diagnosed with Hashimoto’s thyroiditis and had a complication after immunosuppression therapy in form of pulmonary fibrosis. Key words: immediate‑type allergy to house dust mites, Lesniowski‑Crohn’s disease, celiac disease, local and parenteral complications Nadesłano: 29.06.2016. Przyjęto do druku: 22.05.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (3): 276–279 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wprowadzenie Choroba Leśniowskiego-Crohna to zapalna choroba jelit zaliczana do grupy nieswoistych zapaleń jelit, o niewyjaśnionej etiologii. Powszechnie uważana jest za chorobę autoimmunologiczną – związaną z limfocytami Th1 i Th17 [1,2]. Podatność na zachorowanie zależy 276

Adres do korespondencji dr n. med. Grażyna Sławeta Poradnia Alergologiczna ul. Radomska 70, 27-200 Starachowice tel. +48 600 996 033, e‑mail: gslaweta@poczta.onet.pl

od mutacji genu białka NOD2 (nucleotide oligomerization domain), zwanego też CARD 15 (caspase recruitment domain family), zlokalizowanego na chromosomie 16, który reguluje aktywację makrofagów w odpowiedzi na lipopolisacharydy bakteryjne. Obecność 2 alleli zmutowanego genu zwiększa ryzyko zachorowania na chorobę Leśniowskiego-Crohna 20–40‑krotnie [2,3]. LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace kazuistyczne W rozwoju procesu zapalnego ważną rolę odgrywają cytokiny prozapalne. Występuje polimorfizm genu dla IL23R, podobnie jak w łuszczycy [3,4], a obecność mutacji genów NOD2/CARD 15 warunkuje wcześniejszy początek tej choroby [3,4]. Choroba Leśniowskiego-Crohna jest pełnościennym, ziarniniakowym zapaleniem, które może obejmować każdy odcinek przewodu pokarmowego, od jamy ustnej aż do odbytu [3,4]. Bardzo charakterystyczne dla tej choroby jest występowanie odcinkowych zmian w jelicie cienkim i grubym, przedzielonych fragmentami zdrowymi; mogą to być drobne owrzodzenia błony śluzowej. W przebiegu choroby mogą występować powikłania jelitowe: ropnie międzypętlowe, zwężenia jelit, zmiany okołoodbytnicze, perforacja jelit, krwotoki, rak jelita grubego oraz powikłania pozajelitowe. Do powikłań pozajelitowych należą: zapalenie naczyniówki, zapalenie spojówek, zapalenie nerwu wzrokowego, owrzodzenia w jamie ustnej, aftowe zapalenie jamy ustnej, ziarniniaki swoiste jamy ustnej i warg, zapalenie osierdzia, mięśnia sercowego, ostre zapalenie trzustki (obecne przeciwciała przeciw komórkom części zewnątrzwydzielniczej trzustki), autoimmunologiczne zapalenie wątroby, kamica żółciowa, kamica nerkowa, amyloidoza, powikłania zakrzepowo‑zatorowe, autoimmunohemolityczna plamica małopłytkowa, niedokrwistość z niedoboru żelaza, niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego [3-5]. W pracy przedstawiono przypadek pacjentki z chorobą Leśniowskiego-Crohna, u której wystąpiły liczne powikłania pozajelitowe, a także nadwrażliwość typu natychmiastowego na roztocza kurzu domowego pod postacią astmy oskrzelowej, alergicznego nieżytu nosa, zapalenia spojówek, obrzęku naczynioruchowego Quinc kego, celiakii, choroby Hashimoto oraz włóknienia płuc wynikającego z niepożądanego działania stosowanego leczenia immunosupresyjnego (mesalazyna, sulfasalazyna, azatiopryna, 6‑merkaptopuryna).

Opis przypadku Pacjentka w wieku 37 lat, niepracująca, aktualnie na rencie chorobowej, zgłosiła się do poradni alergologicznej w sierpniu 2012 roku z powodu świszczącego oddechu, suchego kaszlu, nieżytu nosa, świądu oczu i okresowo występującej pokrzywki. W wywiadzie choroba Leśniowskiego-Crohna, choroba trzewna, stan po safenektomii prawostronnej, zespół policystycznych jajników, stan po laparoskopowym usunięciu torbieli z jajników oraz nietolerancja salicylanów. Wywiad rodzinny i osobniczy: babcia ze strony matki – astma oskrzelowa, ojciec – cukrzyca, syn – nadwrażliwość na białko mleka, córka – pokrzywka i nadwrażliwość na pyłki oraz na jad owadów błonkoskrzydłych (osa).

Badanie fizykalne W badaniu przedmiotowym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono zmiany w zakresie błon śluzowych: afty i owrzodzenia w jamie ustnej, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, pojedyncze świsty i furczenia przy hiperwentylacji, niewielkiego stopnia otyłość.

Badania dodatkowe Morfologia z rozmazem: niewielka niedokrwistość (Hb 11,9 g/dl, HCT 37%, erytrocyty 4,64 × 103 μl, PLT 311, leukocyty 9,1 × 10 6/μl), kreatynina 0,88 mg/dl ASO 93 IU/ml (<200), stężenie d‑dimerów 460 μg FEU/l (<500 μg/FEU/l), badanie ogólne moczu – bez zmian, badanie kału na pasożyty i cysty lamblii 3 razy – nie znaleziono Panel mieszany as IgE w surowicy (Phadia AB, Szwecja) – surowicze stężenia specyficznych IgE potwierdziły nadwrażliwość na roztocza kurzu domowego (as IgE w surowicy; Phadia AB, Szwecja): SD1 (roztocza) w klasie 3 oraz dla SD2 (roztocza) w klasie 3, as IgE w surowicy dla innych alergenów: mieszanka traw, drzew, chwastów lateksu i glutenu były ujemne (klasa 0) IgE całkowite 37,5 IU/ml (<100) RTG płuc: miąższ płucny bez zagęszczeń, sylwetka serca w granicach normy Spirometria – brak zaburzeń wentylacji płuc Uznano, że przyczyną nieżytu nosa, zapalenia spojówek, duszności i kaszlu jest nadwrażliwość IgE‑zależna na roztocza kurzu domowego. Zaproponowano profilaktykę przeciwroztoczową oraz stosowanie leków objawowych w okresie występowania objawów. Zalecono również stosowanie diety bezglutenowej ze względu na rozpoznaną chorobę trzewną. Z powodu bolesnych owrzodzeń w jamie ustnej pacjentka była konsultowana laryngologicznie i stomatologicznie przez lekarza zajmującego się chorobami błon śluzowych. Wykonano biopsję wargi dolnej i pobrano 2 gruczoły ślinowe do badania histopatologicznego; wykluczono zespół Sjögrena (obraz hist‑pat nie spełniał kryteriów rozpoznania). W grudniu 2012 roku z powodu nasilenia dolegliwości bólowych w obrębie obu stawów nadgarstkowych, kręgosłupa L‑S, C i stawów kolanowych została skierowana w celu diagnostyki i leczenia na oddział reumatologii (PZOZ Starachowice), gdzie rozpoznano chorobę zwyrodnieniową stawów oraz kręgosłupa i wysunięto podejrzenie układowej choroby tkanki łącznej do dalszej obserwacji. W trakcie hospitalizacji wykryto obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) typ plamisty 1:320. Na przełomie maja i czerwca 2013 roku z powodu bardzo silnego bólu brzucha w okolicy śródbrzusza oraz stolców z domieszką śluzu pacjentka była hospitalizowana na oddziale wewnętrznym (Starachowice),

Współistnienie alergii typu natychmiastowego u pacjentki z chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz celiakią – opis przypadku

277

Prace kazuistyczne gdzie potwierdzono uszkodzenie wątroby, prawdopodobnie po azatioprynie, którą przyjmowała z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna (ALT 118 U/l, AST 28 U/l). Dodatkowo stwierdzono kamicę pęcherzyka żółciowego. Zgłosiła się również na konsultacje do przyklinicznej poradni gastrologicznej w Warszawie (zgłaszała się raz na miesiąc lub co 2 miesiące na kontrole), w trakcie której skorygowano leczenie – zamiast azatiopryny włączono do leczenia merkaptopurynę. W kolejnych miesiącach (lipiec/sierpień 2013) u pacjentki nasiliła się duszność i łatwe męczenie się. Skierowano ją do Poradni Chorób Płuc (Starachowice) w celu konsultacji pulmonologicznej i wykluczenia śródmiąższowego polekowego zapalenia płuc i włóknienia. Wykonano HRCT klatki piersiowej, w którym stwierdzono: ogniskowe zagęszczenie w szczycie szczeliny skośnej płuca lewego o przekroju około 6 mm, przemawiające za ogniskowym zwłóknieniem, oraz pojedynczy drobny guzek o przekroju około 3 mm w górnej grzbietowej części segmentu płuca lewego, również mogący odpowiadać ogniskowemu zwłóknieniu – do weryfikacji za 3–6 miesięcy. W tym samym czasie (sierpień 2013) u pacjentki wystąpiły: obrzęk i zaczerwienienie po stronie podżuchwowej lewej, sprawiające dużą bolesność miejscową. Od lekarza rodzinnego otrzymała antybiotyk i skierowanie na oddział otolaryngologiczny (Skarżysko‑Kamienna), gdzie rozpoznano kamicę ślinianki podżuchwowej lewej. Po poprawie klinicznej – ustąpieniu dolegliwości bólowych i zmniejszeniu zmiany guzowatej okolicy ślinianki – pacjentka została zakwalifikowana do planowego zabiegu operacyjnego usunięcia ślinianki podżuchwowej lewej. Ze względu na dalszą progresję choroby – objawy ogólnego osłabienia, okresowe duszności, bóle w okolicy gardła i przełyku przy połykaniu pokarmu oraz obrzęk wargi górnej – pacjentkę hospitalizowano (listopad 2013) w Klinice Chorób Infekcyjnych i Alergologii WIM w Warszawie. W klinice wykonano m.in. HRCT klatki piersiowej, w którym stwierdzono dyskretne pasmowate zagęszczenia w segmencie 7 płuca lewego. Poza tym płuca bez zmian ogniskowych. Jamy opłucnej bez płynu. Serce i duże naczynia bez uchwytnych patologii. W trakcie gastroskopii pobrano materiał do badania hist‑pat (oesophagitis refluxiva and mucosa duodeni normalis). Pacjentka była konsultowana przez stomatologa szczękowego – pobrano wycinki ze śluzówki wargi górnej (stycznie pobrany fragment nabłonka z powierzchownym owrzodzeniem, pod nabłonkiem obfite nacieki z małych limfocytów B [CD20+] i T [CD3+] oraz komórek plazmatycznych [CD138], obraz niespecyficznego procesu zapalnego), C 3 – 156 mg/dl (90–180); inhibitor C1 >88,0% (norma >68%). Przez cały okres choroby występują owrzodzenia w jamie ustnej, kłopoty z połykaniem, bóle brzucha, świąd i ból oczu, okresowo obrzęk wargi górnej i duszności. 278

W czerwcu 2014 roku w Klinice Otolaryngologii i Onkologicznej w Warszawie pacjentka przeszła zabieg operacyjny usunięcia ślinianki podżuchwowej lewej, bez powikłań. Podczas kolejnej hospitalizacji na przełomie sierpnia i września 2014 roku w Klinice Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii w Warszawie wykonano MR jamy brzusznej – znaleziono zmianę ogniskową o wymiarach 23 × 17 mm w trzonie L3 o morfologii naczyniaka. W okresie 11–16.09.2014 przebywała w Klinice Chorób Wewnętrznych i Reumatologii w Warszawie przy ul. Wołoskiej 137 z podejrzeniem układowej choroby tkanki łącznej. Rozpoznano zespół bólowy mięśniowo‑stawowy o typie fibromialgii. W listopadzie 2014 roku przebywała w Ośrodku Rehabilitacji Dziennej PZOZ w Starachowicach z powodu silnych dolegliwości bólowych kręgosłupa w celu leczenia usprawniającego. Kolejna nagła hospitalizacja (styczeń/luty 2015) na Oddziale Chirurgii Ogólnej w Starachowicach z powodu silnych bólów brzucha (objawów zaostrzenia kamicy żółciowej i ropniaka pęcherzyka żółciowego) – wykonano cholecystektomię laparoskopową. Przebieg pooperacyjny powikłany epizodem duszności, który wystąpił w 2. dobie po zabiegu i ustąpił po doraźnej interwencji (Ventolin). Ze względu na dławienie w gardle, problemy z przełykaniem, duszności i powiększenie tarczycy pacjentkę skierowano do endokrynologa (marzec 2015), który rozpoznał chorobę guzkową tarczycy – chorobę Hashimoto w okresie eutyerozy. Chora została zakwalifikowana do obserwacji i okresowej kontroli tarczycy. Przez cały okres zgłaszania się na kontrole z powodu astmy oskrzelowej do poradni alergologicznej pacjentka leczona jest jednocześnie gastrologicznie i internistycznie. Stosuje leki przeciwhistaminowe II generacji (dichlorowodorek cetyryzyny, loratadyna), steroidy wziewne oraz β2‑mimetyki długo i krótko działające. Z powodu ogólnego stanu zdrowia, w tym uszkodzenia wątroby i licznych powikłań, pacjentka została zdyskwalifikowana przez gastroenterologów i nie zastosowano u niej terapii lekami biologicznymi (przeciwciała monoklonalne).

Omówienie W literaturze światowej znaleziono publikację z Tajwanu, w której w badaniu retrospektywnym w grupie 5260 pacjentów (okres objęty badaniem 2000–2005 r.) potwierdzono, że w grupie chorych z nieswoistymi zapaleniami jelit ryzyko wystąpienia astmy oskrzelowej jest cztery razy większe niż w populacji ogólnej [6]. Opisano także astmę i niezwiązane z płucami choroby alergiczne (non pulmonary allergic diseases) w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit [7]. Niektórzy badacze podnoszą współistnienie atopowego zapalenia skóry i choroby Crohna, a także LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace kazuistyczne zwiększenie ryzyka wystąpienia choroby Crohna u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry [8-10]. Badanie kohortowe przeprowadzone w Niemczech w latach 2005–2011 potwierdziło, że atopowe zapalenie skóry jest skojarzone ze znaczącym zwiększeniem ryzyka zachorowania na reumatoidalne zapalenie stawów, wystąpieniem nieswoistego zapalenia jelit (w tym choroby Crohna) i zmniejszeniem częstości występowania cukrzycy typu 1 [11]. Alergię typu natychmiastowego na pokarmy, w tym mleko krowie (28,6%), wołowinę, owoce morza, pszenicę, orzechy włoskie (każdy z nich 10,7%), orzeszki ziemne, kasztany (każdy z nich 7,1%), truskawki, pomidory, sezam, banany, jęczmień, jabłka, oliwę, soję, ziemniaki, kiwi, kakao i pomarańcze (każdy z nich 3,6%), zaobserwowano wśród irańskich dzieci cierpiących z powodu nieswoistych zapaleń jelit. Badanie przeprowadzono w latach 2013–2015 w Teheranie (punktowe testy, skórne as IgE). W grupie tej zaobserwowano częstsze występowanie alergii na pokarmy niż w populacji ogólnej, np. alergia na mleko krowie częściej występowała we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego niż w chorobie Crohna. Często była to alergia wieloważna [12]. Występowanie celiakii u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit nie jest jasne. W piśmiennictwie opisano kilkanaście przypadków współistnienia obydwu chorób w tej samej rodzinie czy nawet u tego samego pacjenta [13-16]. Po wykryciu choroby trzewnej u omawianej pacjentki zalecono stosowanie diety bezglutenowej. W rodzinie chorej celiakia nie występuje. Ojciec pacjentki choruje na cukrzycę. Przypadek tej pacjentki uświadamia, że w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna w krótkim czasie (3 lata) obserwacji mogą wystąpić liczne powikłania opisane powyżej (miejscowe, pozajelitowe) i może współistnieć alergia typu natychmiastowego pod postacią astmy oskrzelowej, alergicznego zapalenia spojówek, obrzęku naczynioruchowego Quinckego, który może być spowodowany przez szereg chorób autoimmunologicznych (chorobę Leśniowskiego-Crohna, chorobę Hashimoto). Ze względu na nadwrażliwość na roztocza kurzu domowego wskazana jest profilaktyka przeciwroztoczowa oraz leczenie objawowe (leki przeciwhistaminowe, β2‑mimetyki doraźnie i steroidy wziewne). Pacjentka z takimi obciążeniami wymaga kompleksowej opieki wielu specjalistów, w tym gastroenterologa/internisty, alergologa, reumatologa, pulmonologa, endokrynologa, neurologa i stomatologa, oraz nadzoru lekarskiego przez całe życie.

2. Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, et al. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut 2006; 55: 749–753 3. Bartnik W. Choroby układu pokarmowego: Choroby jelita grubego. W: Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2016: 1004–1023 4. Konturek JS. Gastroenterologia i hepatologia kliniczna: choroba Leśniowskiego‑Crohna; Celiakia. PZWL, Warszawa 2006: 386–400; 277– 289 5. Bartnik W. Wytyczne postępowania w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Przegl Gastroenterol, 2007; 2 (5): 222–227 6. Yi‑Hao P, Wei‑Chih L, Ching‑Hua S, et al. Association of inflammatory bowel disease with astma risk: A nationwide cohort study. Allergy Asthma Proceed, 2015; 36 (5): 92–98 7. Kotlyar DS, Shum M, Hsieh J, et al. Non‑pulmonary allergic diseases and inflammatory bowel disease: A qualitative review. World J Gastroenterol. 2014; 28 (32); 11 023–11 032 8. Egeberg A, Wienholtz N, Gislason GH, et al. New‑onset inflammatory bowel disease in adults with atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venerol, 2017; 1–4 9. Jakobsen C, Paerregaard A, Munkholm P, et al. Environmental factors and risk of developing paediatric inflammatory bowel disease‑a population based study 2007–2009. J Crohns Colitis 2013; &: 79–88 10. Baron S, Turck D, Leplat C, et al. Environmental risk factors In paediatric inflammatory bowel diseases: a population based case control study. Gut, 2005; 54: 357–363 11. Schmitt J, Schwarz K, Baurecht H, et al. Atopic dermatitis is associated with an increased risk for rheumatoid arthritis and inflammatory bowel disease, and a decreased risk for type 1 diabetes. J Allergy Clin Immunol 2016; 137 (1): 130–136 12. Imanzadeh F, Nasri P, Sadeghi S, et al. Food allergy among Iranian children with inflammatory bowel disease: A preliminary report. J Res Med Sci, 2015; 20: 855–859 13. Pascual V, Dieli‑Crimi R, López‑Palacios N, et al. Inflammatory bowel disease and celiac disease: Overlaps and differences. World J Gastroenterol. 20 147; 20 (17): 4846–4856 14. Cottone M, Cappello M, Puelo A, et al. Familial association of Crohn’s and coeliac diseases. Lancet 1989; 2: 338 15. Cottone M, Marrone C, Casă A, et al. Familial occurence of inflammatory bowel disease in celiac disease. Inflamm Bowel Dis. 2003; 9: 321–323 16. Yang A, Chen Y, Scherl E, et al. Inflammatory bowel disease in patients with celiac disease. Inflamm Bowel Dis. 2005; 11: 528–532

Piśmiennictwo 1. Gołąb J, Jakóbisiak M, Lasek W, et al. Immunologia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2013: 366, 373

Współistnienie alergii typu natychmiastowego u pacjentki z chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz celiakią – opis przypadku

279

Prace kazuistyczne

Lekopochodne śródmiąższowe zapalenie płuc u pacjenta z astmą oskrzelową – opis przypadku Drug‑induced interstitial lung disease in patient with bronchial asthma – a case report Michał Rząd,1 Martyna Nowakowska,1 Magdalena Szcześniak,1 Błażej Kaleta,1 Marcin Wdowiak,1 Rafał Sokołowski2 1 I

Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Studenckie Koło Naukowe Iron Lung przy Klinice Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej CSK MON WIM 2 Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej CSK MON WIM; kierownik: prof. dr hab. med. Karina Jahnz‑Różyk

Streszczenie. Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc (AIP) to choroba o dynamicznym przebiegu. W większości przypadków niewydolność oddechowa narasta szybko i często wymaga mechanicznego wspomagania wentylacji. Charakterystyczne są rozległe zmiany o typie mlecznej szyby w badaniach obrazowych (tomografia klatki piersiowej). W niniejszej publikacji prezentujemy przypadek 41‑letniego pacjenta z wieloletnim wywiadem astmy oskrzelowej oraz gwałtownie narastającą niewydolnością oddechową. W badaniach dodatkowych leukocytoza, zwiększone stężenie CRP, przeciwciała ANA, cANCA i pANCA w wartościach nieprzekraczających norm laboratoryjnych. Początkowa antybiotykoterapia empiryczna była nieskuteczna. Dołączenie leków immunosupresyjnych spowodowało poprawę. Dane kliniczne z badania podmiotowego oraz diagnostyka różnicowa wskazują na możliwość reakcji nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy. Słowa kluczowe: lekopochodne śródmiąższowe zapalenie płuc, DILD, ostre śródmiąższowe zapalenie płuc, astma, kwas acetylosalicylowy Abstract. Acute interstitial pneumonia (AIP) is a disease of a sudden onset. Respiratory failure develops rapidly in the majority of cases and frequently requires mechanical ventilation. The characteristic radiographic findings in computed tomography resemble of diffuse ground glass opacity. The article presents a case of clinically difficult 41‑year old patient with a several years history of bronchial asthma and rapidly progressing respiratory failure. Laboratory tests were dominated by leukocytosis, high CRP level; levels of antibodies: ANA, cANCA, pANCA were within the reference range. Initial empirical antibiotic therapy was not successful. Addition of immunosuppressive drugs caused improvement. Clinical data of physical examination and differential diagnosis indicate possible hypersensitivity reaction to acetylsalicylic acid. Key words: acetylsalicylic acid, acute interstitial pneumonia, asthma, DILD, drug‑induced interstitial lung disease Nadesłano: 30.12.2016. Przyjęto do druku: 22.05.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (3): 280–283 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc (acute interstitial pneumonia – AIP), znane również jako zespół Hammana i Richa, jest gwałtownie postępującą chorobą śródmiąższową płuc. Najczęściej występuje u osób w wieku średnim. Choroba ma dynamiczny przebieg, rozpoczyna się niespecyficznie, m.in. wystąpieniem bólów mięśniowych, bólów głowy, ogólnego osłabienia, kaszlu i duszności. W badaniu przedmiotowym dominuje tachykardia, 280

Adres do korespondencji Michał Rząd ul. L. Rydygiera 13/78, 01-793 Warszawa e‑mail: michal.rzad@wp.pl

tachypnoe, sinica oraz trzeszczenia nad całymi polami płucnymi. Ryzyko wystąpienia szybko narastającej niewydolności oddechowej jest duże – rozwija się w większości przypadków i wymaga zastosowania wentylacji mechanicznej. AIP wymaga różnicowania z IPF (idiopathic pulmonary fibrosis), zaostrzeniami chorób tkanki łącznej i ciężkimi zakażeniami układu oddechowego. W początkowym okresie choroby zmiany radiologiczne są niewielkie; w trakcie rozwoju procesu chorobowego zauważalne stają się zagęszczenia pęcherzykowe i zacienienia typu mlecznego szkła. W leczeniu stosuje się LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace kazuistyczne

Rycina 1. Badanie RTG w dniu przyjęcia

Rycina 2. Obraz TK klatki piersiowej bez kontrastu

Figure 1. X‑ray – on admission

Figure 2. CT scan of the chest without contrast

leki immunosupresyjne, m.in. glikokortykosteroidy, cyklofosfamid, azatioprynę i winkrystynę. Rokowanie jest niekorzystne – około 60% chorych umiera w ostrym okresie choroby, większość w ciągu 6 miesięcy od zachorowania. U chorych, którzy przeżyli ostry epizod, może nastąpić remisja z ograniczeniem objętości płuc. W literaturze zostały opisane przypadki tzw. lekopochodnego śródmiąższowego zapalenia płuc (drug‑induced interstitial lung disease – DILD), którego objawy są identyczne jak objawy AIP. W tym przypadku istnieje jednak ścisła korelacja z reakcją organizmu na leki (takie jak amiodaron, statyny, geftynib, nitrofurantoina, amfoterycyna B, bleomycyna, metotreksat, bromokryptyna i inne). Częstą przyczyną są również leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (nonsteroidal anti‑ -inflammatory drug – NSAID) [1-5]. Kluczową pozycję wśród nich zajmuje kwas acetylosalicylowy (acetylsalicylic acid – ASA). Dodatkowym zagrożeniem dla omawianego pacjenta jest zwiększona skłonność do nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy w populacji astmatyków, której występowanie dotyczy na terenie Polski 4,3% chorych z tej grupy [6,7]. Wiąże się to z możliwością zaostrzenia tej przewlekłej choroby w wyniku ekspozycji na ASA. Ponadto kwas acetylosalicylowy odpowiedzialny jest za zaburzenie równowagi stężeń cytokin, co może prowadzić do deregulacji układu odpornościowego i jego patologicznej odpowiedzi [6,7]. Rozpoznanie ustala się na podstawie diagnostyki różnicowej z wykluczenia oraz dodatniego wywiadu

lekowego [1-5]. Postępowanie jest podobne jak w przypadku AIP [1,2,4].

Opis przypadku 41‑letni chory został przyjęty do kliniki reumatologii z powodu stanów gorączkowych do 40°C oraz utrzymującej się od 2 tygodni duszności. Przed hospitalizacją leczony był ambulatoryjnie NLPZ z rozpoznaniem infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych. W wywiadach astma oskrzelowa leczona przewlekle od kilkunastu lat. Przy przyjęciu w badaniu przedmiotowym stwierdzono stan ogólny ciężki z dusznością spoczynkową, stłumienie wypuku nad dolnym lewym polem płucnym i masywne, zlewające się nad całymi płucami, dźwięczne trzeszczenia. W badaniach dodatkowych stwierdzono leukocytozę (WBC 16,80 × 10 9/l). W badaniu radiologicznym klatki piersiowej opisano zagęszczenia zapalne w płucu lewym (ryc. 1.). Rozpoczęto antybiotykoterapię empiryczną amoksycyliną z kwasem klawulanowym oraz klarytromycyną. Stan pacjenta ulegał pogorszeniu. W badaniu tomograficznym klatki piersiowej ukazano strefy zagęszczeń o charakterze mlecznej szyby w płacie górnym płuca prawego, obszar zagęszczeń w płacie środkowym oraz masywne zagęszczenia miąższowe w płacie dolnym płuca prawego (ryc. 2.). Utrzymywały się wysoka gorączka oraz duszność. Ze względu na pogorszenie stanu

Lekopochodne śródmiąższowe zapalenie płuc u pacjenta z astmą oskrzelową – opis przypadku

281

Prace kazuistyczne

Rycina 3. RTG kontrolne – progresja zmian naciekowych

Rycina 4. RTG przy wypisie – regresja zagęszczeń miąższowych

Figure 3. X‑ray – progression of infiltration changes

Figure 4. X‑ray – regression of parenchymal density

ogólnego z progresją zmian w badaniu obrazowym chory został przeniesiony do Kliniki Pneumonologii. W trakcie dalszej diagnostyki w badaniach dodatkowych stwierdzono pH 7,46, pCO2 33,9 mm Hg, pO2 61,1 mm Hg, leukocytozę – WBC 21,50 × 10 9/l, RBC 4,41 × 1012 /l, PLT 185 × 10 9/l, CRP 39,2 mg/dl, OB 73/h, prokalcytoninę 7,94 ng/ml, przeciwciała anty-HBc – niereaktywne, HCV – niereaktywny, HIV – niereaktywny. W USG jamy brzusznej obraz narządów w normie ultrasonograficznej. Pobrano materiał na posiew krwi i skorygowano empirycznie antybiotykoterapię (piperacylinę z amikacyną, itrakonazol, sulfometoksazol + trimetoprim). Wykonano bronchofiberoskopię – aspirat przekazano na posiew mikrobiologiczny. Chory zgłaszał silne dolegliwości bólowe w lewej części klatki piersiowej, które ustępowały jedynie po lekach narkotycznych. Kolejne badania obrazowe płuc ukazywały progresje zmian zapalnych (ryc. 3.). Ze względu na cechy narastającej niewydolności oddechowej zastosowano wspomaganie wentylacji w sposób nieinwazyjny (non‑invasive ventilation – NIV) z dobrym skutkiem i poprawą parametrów utlenowania krwi – pH 7,44, pCO2 37,0 mm Hg, pO2 97,7 mm Hg. Przeprowadzono dalszą diagnostykę w kierunku określenia infekcyjnej przyczyny zapalenia płuc. Wykonano testy w kierunku grypy A i B (oba wyniki ujemne) oraz dwukrotny test w kierunku zakażenia Legionella pneumophila (antygen w moczu ujemny). Badania biochemiczne w kierunku zakażenia wirusowego (HCV, HIV, CMV) nie potwierdziły

świeżego zakażenia. Oznaczono miana przeciwciał: ANA i pANCA – wyniki ujemne. Ze względu na brak dotychczasowego potwierdzenia infekcyjnego charakteru choroby (ujemne wyniki posiewów krwi) oraz brak poprawy stanu klinicznego rozpoczęto terapię glikokortykosteroidami: podano metyloprednizolon w dawce 1,0 g/d, którą następnie redukowano przez 3 kolejne dni. Zakończono antybiotykoterapię, utrzymując dawki glikokortykosteroidów. W kolejnych badaniach obrazowych płuc nadal występowały rozlane zmiany zapalne. Po ustabilizowaniu stanu chorego wykonano badanie bronchofiberoskopowe, podczas którego wykonano płukanie oskrzelowo‑płucne (bronchoalveolar lavage – BAL) prawego płata środkowego. W ocenie cytologicznej aspiratu występowały liczne komórki nabłonka oddechowego, jednak mała komórkowość dyskwalifikowała materiał do obiektywnej oceny [8]. Nie stwierdzono w nim obecności eozynofilów. Zdecydowano o kontynuacji leczenia immunosupresyjnego, dołączając azatioprynę. W kolejnych dniach hospitalizacji ustąpiły cechy niewydolności oddechowej, wartości biochemiczne krwi wraz z parametrami stanu zapalnego wróciły do normy laboratoryjnej. W kontrolnym badaniu RTG stwierdzono regresję zmian (ryc. 4.). Duże dawki steroidów systemowych spowodowały zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Rozpoznano cukrzycę typu 3. Dołączono do leczenia insulinę krótko działającą.

282

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace kazuistyczne

Omówienie AIP to jednostka chorobowa charakteryzująca się dynamicznym przebiegiem, niespecyficznym obrazem klinicznym, ciężkim stanem pacjenta oraz niepewnym rokowaniem z ponad 60% śmiertelnością w ostrym okresie choroby. Z tego względu często powoduje trudności diagnostyczne, a rozpoznanie ustalane jest dopiero w trakcie terapii wskutek odpowiedzi na zastosowane leczenie (jak w prezentowanym przypadku). Dane epidemiologiczne wskazują na najczęstsze występowanie tej choroby u osób w wieku średnim. Dolegliwości wskazują na etiologię infekcyjną. W badaniu przedmiotowym stwierdza się tachypnoe, tachykardię, trzeszczenia nad całymi polami płucnymi i sinicę. Dynamiczny przebieg procesu chorobowego i zajęcie płuc prowadzi do niewydolności oddechowej, co wymaga zastosowania mechanicznego wspomagania wentylacji [4,5]. Zmiany w obrazie radiologicznym we wczesnym okresie choroby mogą być niedostrzegalne, później ulegają szybkiej progresji i ujawniają się w postaci zagęszczeń pęcherzykowych i zacienień, określanych jako obraz mlecznej szyby [1,4,5]. W diagnostyce różnicowej uwzględnia się IPF, gwałtowne pogorszające się układowe choroby tkanki łącznej, choroby infekcyjne układu oddechowego i odczyny polekowe. Wobec braku odpowiedzi na stosowane leczenie przeciwinfekcyjne oraz negatywne wyniki badań mikrobiologicznych wykluczono hipotezę zakażenia. Z kolei wyniki badań cytologicznych oraz brak przeciwciał przeciwjądrowych przemawiają przeciwko zespołowi Churga i Straussa, zespołowi Goodpasture’a czy eozynofilowemu zapaleniu płuc. Ostatecznie po uwzględnieniu obrazu klinicznego i historii pacjenta oraz wykluczeniu wyżej wymienionych jednostek chorobowych zdecydowano o rozpoznaniu DILD, w którym czynnikiem wywołującym objawy AIP był kwas acetylosalicylowy. Mechanizm procesu chorobowego nie jest w pełni poznany, choć podejrzewa się pośrednictwo limfocytów T [1,4,5]. Według literatury DILD występuje z podobną częstością u obu płci, niezależnie od wieku [1]. Sugeruje się, że rozwój objawów jest zależny od dawki leku [1,2,4,5]. U omawianego pacjenta, mimo wcześniejszych wielokrotnych ekspozycji na ASA, do wystąpienia objawów doszło po samodzielnym zażyciu dużej dawki tej substancji w postaci preparatów OTC. Wskazuje się również na możliwość zajścia interakcji między lekami, co miało miejsce w prezentowanym przypadku [1-4]. Należy nadmienić, iż spośród NLPZ to właśnie kwas acetylosalicylowy wymieniany jest jako najczęstszy czynnik sprawczy DILD [1,3,5]. Znajduje się on również w gronie substancji, które najczęściej powodują uszkodzenia płuc w mechanizmie nadwrażliwości [1,3,5]. Istnieją również

przesłanki wskazujące na częstsze występowanie DILD u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc – omawiany chory od kilkunastu lat miał rozpoznaną astmę oskrzelową [1,5-7]. Nie określono dotychczas uniwersalnego schematu postępowania, zarówno w przypadku AIP, jak i DILD. W leczeniu objawowym stosuje się tlenoterapię i wentylację mechaniczną [1,4,5]. Farmakoterapia obejmuje leczenie glikokortykosteroidami, cyklofosfamidem, azatiopryną lub winkrystyną [1,5]. W przypadku DILD oczywista jest konieczność zaprzestania stosowania wywołującego objawy środka [1-5]. Rokowanie jest niepomyślne – większość chorych, którzy przeżyją ostry epizod choroby (40%), umiera w ciągu następnych 6 miesięcy. Istnieje ryzyko trwałego ograniczenia czynności płuc, a także postępującego ich włóknienia. U części pacjentów udaje się uzyskać całkowite wyzdrowienie [1,5].

Wnioski Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc stanowi bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta w wyniku gwałtownie postępującej niewydolności oddechowej. Najczęściej jest ono idiopatyczne, w pewnych przypadkach powodowane jest przez leki stosowane przez pacjenta. Rozpoznanie DILD polega na diagnostyce różnicowej z wykluczeniem przede wszystkim zakażenia. Chorzy, poza wspomaganiem wentylacji, wymagają leczenia dużymi dawkami leków immunosupresyjnych (glikokortykosteroidy, cyklofosfamid, azatiopryna, winkrystyna). Agresywna terapia, mimo ryzyka działań ubocznych oraz niepomyślnego rokowania, może skutkować całkowitym wyleczeniem pacjenta, jak w opisywanym przypadku.

Piśmiennictwo 1. Schwaiblmair M, Behr W, Haeckel T, et al. Drug Induced Interstitial Lung Disease. Open Respir Med J, 2012; 6: 63–74 2. Camus P, Kudoh S, Ebina M. Interstitial lung disease associated with drug therapy. Br J Cancer, 2004; 91 (Suppl 2): S18–S23 3. Limper AH, Rosenow EC III. Drug‑induced interstitial lung disease. Curr Opin Pulmonary Med, 1996; 2: 396–404 4. Matsuno O. Drug‑induced interstitial lung disease: mechanisms and best diagnostic approaches. Respir Res, 2012; 13 (1): 39 5. Rosenow EC III. Drug‑induced interstitial lung disease. Disease‑a‑Month, 1994; 40 (5): 253–310 6. Szczeklik A, Niżankowska E, Duplaga M. European natural history of aspirin‑induced asthma. Respir J, 2000; 16: 432–436 7. Fruth K, Gosepath J. Aspirin exacerbated respiratory disease. Adv Oto‑Rhino‑Laryng, 2016; 79: 21–28 8. Chciałowski A, Chorostowska‑Wynimko J, Fal A, et al. Wskazówki Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące metod pozyskiwania, opracowywania oraz oceny płynu z płukania oskrzelowo‑pęcherzykowego (BAL). Pneumonol Alergol Pol, 2011; 79 (2): 75–89

Lekopochodne śródmiąższowe zapalenie płuc u pacjenta z astmą oskrzelową – opis przypadku

283

Prace kazuistyczne

Zatorowość płucna dużego ryzyka zgonu u chorego z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego High risk mortality pulmonary embolism in a patient with colitis ulcerosa Marta Kubaszewska, Maria Szybińska, Mateusz Kacprzak, Rafał Sokołowski Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n med. Karina Jahnz‑Różyk Streszczenie. Opisano przypadek 44‑letniego pacjenta przyjętego do szpitala z objawami wstrząsu kardiogennego. Chory leczony przewlekle z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. W wywiadzie przebyta zatorowość płucna małego ryzyka zgonu w przebiegu zakrzepicy żył podudzia oraz trombofili wrodzonej. Przebieg leczenia przeciwkrzepliwego powikłany małopłytkowością indukowaną heparyną. Przedstawiono implikacje kliniczne współistniejących chorób i decyzje terapeutyczne z nich wynikające. Słowa kluczowe: wstrząs kardiogenny, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zatorowość płucna, mutacja czynnika V Leiden, małopłytkowość indukowana heparyną Abstract. A case report of a 44‑year old patient admitted to the hospital with symptoms of cardiogenic shock. The patient was suffering from colitis ulcerosa and had an episode of low risk mortality pulmonary embolism in the course of deep vein thrombosis and innate thrombophilia. As a result of anticoagulation treatment the patient developed heparin‑induced thrombocytopenia. Considering the patient’s comorbid diseases, our article presents connections between them as well as the possibility of their overlapping and mutual intensification and related therapeutic decisions. Key words: cardiogenic shock, colitis ulcerosa, pulmonary embolism, factor V Leiden mutation, heparin‑induced thrombocytopenia Nadesłano: 30.12.2016. Przyjęto do druku: 22.05.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (3): 284–286 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wprowadzenie Żylna choroba zakrzepowo‑zatorowa jest częstą chorobą współistniejącą z innymi chorobami, zwłaszcza z zatorowością płucną, która może prowadzić do ostrej, zagrażającej życiu niewydolności prawej komory serca.

Opis przypadku 44‑letni chory trafił do kliniki w bardzo ciężkim stanie z objawami wstrząsu kardiogennego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono bladą skórę, pokrytą potem, osłabiony szmer pęcherzykowy nad polami płucnymi, 284

Adres do korespondencji lek. Marta Kubaszewska Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 22 262 816 581 e‑mail: rsokolowski@wim.mil.pl

RR 70/50 mm Hg, HR 45/min, sO2 92%. Chory zgłaszał również nasilenie luźnych stolców o krwistej treści. Chory leczony przewlekle z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Dodatkowo w wywiadach zatorowość płucna poprzedzona zakrzepicą żył podudzia oraz heterozygotyczność w zakresie czynnika V Leiden. Na podstawie badania podmiotowego oraz przedmiotowego wysunięto podejrzenie zatorowości płucnej. W ramach wstępnej diagnostyki na SOR wykonano badanie angio‑CT klatki piersiowej. Uwidoczniono obustronną zatorowość płucną: zator typu jeździec w podziale pnia płucnego oraz w podziale obu tętnic płucnych, materiał zatorowy we wszystkich tętnicach płatowych i w większości tętnic segmentalnych obustronnie. LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace kazuistyczne Badanie echokardiograficzne wykazało cechy przeciążenia oraz upośledzoną kurczliwość prawej komory serca. Nie uwidoczniono skrzeplin w jamach prawego serca. Badanie USG żył podudzia nie wykazało zakrzepicy żył głębokich. Z powodu zwiększonego ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego odstąpiono od leczenia fibrynolitycznego. Chory otrzymał stały wlew z heparyny niefrakcjonowanej (unfractionated heparin – UFH). Ze względu na utrzymującą się hipotensję konieczne było podanie amin presyjnych (noradrenalina). W kolejnych dniach hospitalizacji stan chorego się ustabilizował. Zamieniono UFH na heparynę drobnocząsteczkową (low molecular weight heparin – LMWH). Ponownie doszło do pogorszenia stanu ogólnego. Wystąpił spadek ciśnienia, tachykardia oraz zmniejszenie saturacji do 86%. Ponadto chory skarżył się na ból w klatce piersiowej. Wykonano ponownie angio‑CT; nie uwidoczniono skrzeplin w lewej tętnicy płucnej. W proksymalnych odcinkach płatowych prawej tętnicy płucnej obecna była jednak duża ilość materiału zatorowego z upośledzonym przepływem obwodowym w tętnicach płatowych środkowej i dolnej. Chory został zakwalifikowany do cewnikowania tętnicy płucnej. Wykonano miejscowy zabieg udrażniający (rotacja cewnikami pig tail i MP oraz trombektomia aspiracyjna), uzyskując niewielką poprawę angiograficzną, zwłaszcza w zakresie tętnicy płatowej górnej. Uzyskano również poprawę kliniczną. Ze względu na efekt zabiegu i zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych odstąpiono od podania miejscowo leków trombolitycznych. Skorygowano leczenie przeciwkrzepliwe (LMWH zamieniono na UFH), podano aminy presyjne, tlen oraz kontynuowano płynoterapię. Ze względu na istotne (>50%) zmniejszenie liczby płytek krwi w kolejnych dniach hospitalizacji 15. dnia rozpoznano małopłytkowość wywołaną przez heparynę. Skorygowano leczenie przeciwkrzepliwe. Ostawiono UFH i podano fondaparynuks. Oznaczono miano przeciwciał przeciw czynnikowi płytkowemu 4 (platelet factor 4 – PF4). Osiemnastego dnia hospitalizacji w godzinach porannych u chorego doszło do nagłej utraty przytomności. Zaobserwowano obustronne poszerzenie źrenic, brak reakcji źrenic na światło, niedowład wiotki prawostronny oraz obustronny objaw Babińskiego. Dolegliwości ustąpiły w ciągu godziny. Wykonano tomografię komputerową OUN, w której nie stwierdzono cech krwawienia. W badaniu angio‑TK naczyń mózgowych uwidoczniono skrzeplinę w końcowym odcinku tętnicy podstawnej, zamykającą światło lewej tętnicy tylnej mózgu i lewej tętnicy górnej móżdżku. Po konsultacji z lekarzem radiologiem interwencyjnym oraz neurologiem odstąpiono od wykonania zabiegu ze względu na duże ryzyko udaru mózgu związane z zabiegiem. Podjęto decyzję o kontynuacji leczenie zachowawczego.

W kolejnej dobie w godzinach wieczornych wystąpiło ograniczenie pola widzenia po stronie prawej. Wykonano tomografię mózgu, w której uwidoczniono świeże ognisko udarowe w lewym płacie potylicznym. Po konsultacji z neurologiem utrzymano leczenie zachowawcze. Wykonano ECHO przezprzełykowe; uwidoczniono zaklinowaną w otworze owalnym skrzeplinę oraz przeciek przez przegrodę międzyprzedsionkową na poziomie otworu owalnego. Wstępnie zakwalifikowano chorego do operacji kardiochirurgicznej. Termin odroczono z powodu świeżego ogniska udarowego w mózgu. Chory nadal był leczony zachowawczo. Do leczenia dołączono doustne antykoagulanty. W kolejnym badaniu ECHO nie uwidoczniono już skrzepliny w przedsionkach. Wdrożono zabiegi usprawniające. Po 37 dniach pacjent został wypisany ze szpitala w stanie ogólnym dobrym. Trzy miesiące po opisywanym incydencie zakrzepowo‑zatorowym został poddany zabiegowi wewnątrznaczyniowemu – zamknięcia otworu w przegrodzie międzyprzedsionkowej.

Dyskusja Nałożenie procesów chorobowych, zaskakujący przebieg oraz powikłania w trakcie leczenia są ciekawym tematem do analizy. Mutacja czynnika V Leiden (factor V Leiden mutation – FVL), występująca u niemal 5% populacji kaukaskiej, jest mutacją pojedynczego genu. Następstwem tej wady jest inaktywacja zarówno formy nieaktywnej, jak i aktywnej V czynnika krzepnięcia na działanie aktywnego białka C (active C protein – aPC), określanego mianem naturalnego antykoagulantu. W tym przypadku naturalny proces hemostazy zostaje zaburzony i szlak krzepnięcia promuje koagulację. Z tego względu osoby z mutacją FVL znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka występowania żylnej choroby zakrzepowo‑zatorowej (ŻChZZ). Przyjmuje się, że mutacja ta wykrywana jest u 20–60% pacjentów z zakrzepicą żył głębokich (ZŻG) [1]. Warto jednak zaznaczyć, że nie u wszystkich osób z mutacją FVL dojdzie do wystąpienia ŻChZZ, niemniej jednak po zdiagnozowaniu mutacji warto dbać o zmniejszenie ryzyka wystąpienia ŻChZZ, stosując profilaktykę pierwotną (ale także zapobiegając nawrotom, jeśli choroba wystąpiła kiedykolwiek wcześniej). Małopłytkowość indukowana heparyną (heparin induced thrombocytopenia – HIT) typu II, zdiagnozowana u opisywanego pacjenta, jest chorobą o podłożu autoimmunologicznym. Prawidłowo heparyna łączy się z PF4 trombocytów, blokując proces krzepnięcia. Produkowane autoprzeciwciała skierowane są przeciwko kompleksom obejmującym PF4 oraz heparynę [2-4]. Następstwem tego są zmiany prowadzące do małopłytkowości w dwojaki sposób. Po pierwsze, trombocyty

Zatorowość płucna dużego ryzyka zgonu u chorego z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego

285

Prace kazuistyczne z autoprzeciwciałem w klasie IgG niszczone są przez makrofagi w śledzionie, po drugie zaś – i najważniejsze – dochodzi do wcześniejszej niekontrolowanej aktywacji płytek i ich wykrzepiania. Powyższy stan również może się więc przyczynić do zwiększenia ryzyka ŻChZZ [3]. Ze względu na różnorodną etiologię obu jednostek chorobowych (mutacja genowa w przypadku FVL oraz podłoże autoimmunologiczne w HIT typu II) można przypuszczać, że mutacja FVL przyczyniła się do zwiększenia ryzyka zakrzepowego w HIT oraz do zwiększenia tempa rozwoju małopłytkowości i zakrzepicy. Dane wskazują natomiast, że heterozygotyczność FVL nie jest dodatkowym czynnikiem ryzyka zakrzepicy u pacjentów z HIT. Oznacza to, że w obu przypadkach dochodzi do zakrzepicy na innej drodze, ale mimo to nie wykazano współzależności ani wzajemnego nasilania się tych procesów [5]. Zatorowość płucna (ZP) jest najgroźniejszą postacią ŻChZZ. U osób, u których zdiagnozowano HIT, zwiększa się ryzyko wystąpienia ZŻG. Dlatego też przyjmuje się, że ZP może być powikłaniem HIT i występować nawet w 40% przypadków [6,7]. Choroby jelita grubego predysponują do wystąpienia ZŻG jako powikłania pooperacyjnego. Żylna choroba zakrzepowo‑zatorowa jest u tych pacjentów częstą komplikacją i wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością [8]. Zwiększenie ryzyka wystąpienia zakrzepicy u pacjentów z chorobami zapalnymi jelita grubego wynika z tego, że choroby te predysponują do zwiększonego ryzyka występowania nowotworów. Iversen i wsp., badając pacjentów operowanych z powodu raka jelita grubego, stwierdzili ZŻG aż u 20% [9]. Przedoperacyjny screening, polegający na wykonaniu ultrasonograficznej próby uciskowej u pacjentów z nowo zdiagnozowanym nowotworem, wykazał występowanie zakrzepicy u 7,5% [10]. Podsumowując, uważa się, że choroby zapalne jelit wiążą się z nawet czterokrotnie większym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy żylnej [11], które w dodatku może korelować z rozległością procesu zapalnego [12]. Leczenie choroby zakrzepowo‑zatorowej u osób z zapalnymi chorobami jelita grubego sprawia trudności. Z jednej strony zwiększone ryzyko krwawienia z uszkodzonego zapaleniem jelita, z drugiej interakcja leków stosowanych w leczeniu obu chorób. Interakcja, jaka zachodzi między azatiopryną a warfaryną, osłabia działanie warfaryny. Zmusza to do 3–4‑krotnego zwiększenia jej dawki [13], co może utrudnić skuteczną kontrolę wskaźnika INR. Skutkuje to częstszym stosowaniem u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit heparyny drobnocząsteczkowej zamiast doustnych koagulantów. Stosowanie heparyny związane jest natomiast z ryzykiem wystąpienia HIT. U tych pacjentów stosuje się chętniej heparynę niefrakcjonowaną, ponieważ ma ona krótszy T1/2. Ułatwia to kontrolę dawek, a u pacjentów z ryzykiem krwawienia 286

jest to zaleta bardzo pożądana. HIT natomiast częściej występuje jako skutek zastosowania heparyny niefrakcjonowanej niż drobnocząsteczkowej [14].

Piśmiennictwo 1. Lee D, Warkentin E, Denomme G, et al. Factor V Leiden and Thrombotic Complications in Heparin‑induced Thrombocytopenia. Thromb Haemost, 1998; 79: 50–53 2. Apostolova M, Weng B, Pote H, et al. Deep vein thrombosis, ecythyma gangrenosum and heparin‑induced thrombocytopenia occurring in a man with a heterozygous Factor V Leiden mutation. Hematology Reports, 2012; 4: 20 3. Pollak E, Abrams C. Clinical presentation and laboratory diagnosis of heparin‑induced thrombocytopenia. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2005; 17: 80–84 4. Menajovsky L. Heparin‑induced thrombocytopenia: Clinical manifestations and management strategies. Am J Med, 2005; 118: 21–30 5. Chaubey S, Davidson S, Desouza A. Heparin induced thrombocytopenia in a patient with factor V Leiden following cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2009; 9: 1023–1025 6. Greinacher A, Farner B, Kroll H, et al. Clinical features of heparin‑induced thrombocytopenia including risk factors for thrombosis. A retrospective analysis of 408 patients. Thromb Haemat, 2005; 94: 132–135 7. Bircan H, Alanoglu E. Massive pulmonary embolism in a patient with heparin induced thrombocytopenia: successful treatment with dabigatran. Eurasian J Med, 2016; 48: 65–68 8. McNally M, Burns C, et al. Venous thromboembolic disease in colorectal patients. Clin Colon Rectal Surg, 2009; 22: 34–40 9. Iversen L, Thorlacius‑Ussing O. Relationship of coagulation test abnormalities to tumour burden and postoperative DVT in resected colorectal cancer. Thromb Haemost, 2002; 87: 402–408 10. Stender M, Nielsen T, Frøkjaer J, et al. High preoperative prevalence of deep venous thrombosis in patients with colorectal cancer. Br J Surg, 2007; 94: 1100–1103 11. Twig G, Zandman‑Goddard G, Szyper‑Kravitz M, et al. Systemic thromboembolism in inflammatory bowel disease: mechanisms and clinical applications. Ann N Y Acad Sci, 2005; 1051: 166–173 12. Solem C, Loftus E, Tremaine W, et al. Venous thromboembolism in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenter, 2004; 99: 97–101 13. Havrda D, Rathbun S, Scheid D. A case report of warfarin resistance due to azathioprine and review of the literature. Pharmacotherapy, 2001; 21: 355–357 14. Thorsteinsson G, Magnussson M, Hallberg L, et al. Cerebral venous thrombosis and heparin‑induced thrombocytopenia in an 18‑year old male with severe ulcerative colitis. World J Gastroenterol, 2008; 28: 4576–4579

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace kazuistyczne

Bąblowica wielojamowa wątroby – trudności diagnostyczne Alveolar hydatid disease – problems with diagnosis Aleksandra Semeniuk‑Wojtaś, Jędrzej Przekora, Aleksandra Jagielak, Sebastian Spaleniak, Arkadiusz Lubas, Stanisław Niemczyk Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. med. Stanisław Niemczyk Streszczenie. Bąblowica wielojamowa (alweokokoza) wywoływana jest przez larwy bąblowca wielojamowego Echinococcus multilocularis. Naciekowy charakter wzrostu oraz zdolność do rozprzestrzeniania się larw do narządów odległych i tworzenia ognisk wtórnych upodabnia bąblowicę do choroby nowotworowej. Brak patognomonicznych objawów sprawia, że w rozpoznaniu alweokokozy podstawowe znaczenie mają badania radiologiczne i serologiczne. W artykule przedstawiono przypadek 75‑letniego pacjenta zgłaszającego osłabienie, postępującą utratę masy ciała i nawracające stany podgorączkowe, u którego stwierdzono guza wątroby i nadnercza prawego oraz nawracający płyn w prawej jamie opłucnowej. W przeszłości pacjent był leczony z powodu raka jelita grubego. W celu ustalenia charakteru zmian ogniskowych u chorego wykonano szereg badań, w tym pozytonową tomografię komputerową (PET‑CT) i rezonans magnetyczny (MRI) jamy brzusznej oraz biopsję chirurgiczną. W badaniu histopatologicznym pobranego wycinka stwierdzono nieprawidłowości wskazujące na inwazję pasożytniczą. Na podstawie obrazu klinicznego i dodatnich wyników testów serologicznych u pacjenta rozpoznano bąblowicę wielojamową. Słowa kluczowe: Echinococcus, bąblowica wielojamowa, alweokokoza, guz wątroby Abstract: Alveolar echinococcosis (alveolar hydatid disease) is caused by a larval form of Echinococcus multilocularis. Invasive nature of the parasite growth and ability to spread to distant organs and creation of secondary lesions makes alveolar hydatid disease similar to cancer. Alveolar hydatid disease does not have any specific symptoms so the diagnosis is based on imaging study and serology. The case report presents a 75‑years old patient with weakness, weight loss and recurrent fever, that had been diagnosed with tumor in the liver and adrenal gland and recurrent pleural effusion. In the past, the patient was treated with colorectal cancer. In order to determine the etiology of focal lesions, the patient underwent a series of examinations, including positron emission computed tomography (PET‑CT) and magnetic resonance imaging (MRI) of the abdomen, as well as surgical biopsy of the lesion. Histopathological examination of the sample demonstrated abnormalities that may be the result of parasitic infestation. The diagnosis of alveolar echinococcosis was based on clinical picture and positive serologic results. Key words: Echinococcus, alveolar hydatid disease, alveolar echinococcosis, liver tumor Nadesłano: 27.02.2017. Przyjęto do druku: 22.05.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (3): 287–291 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Bąblowica wielojamowa (alweokokoza) jest chorobą odzwierzęcą wywoływaną przez larwalną postać tasiemca Echinococcus multilocularis, który uznany jest za jednego z najgroźniejszych pasożytów dla człowieka. Żywicielem ostatecznym E. multilocularis są lisy, wilki, jenoty i psy, które wydalają jaja tasiemca z kałem. Do żywicieli pośrednich tasiemca zalicza się ssaki

Bąblowica wielojamowa wątroby – trudności diagnostyczne

Adres do korespondencji lek. Aleksandra Semeniuk‑Wojtaś Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 22 261 816 811 e‑mail: asemeniuk@wim.mil.pl

leśne i polne, takie jak ryjówka i nornik [1,2]. Człowiek nie uczestniczy w cyklu rozwojowym pasożyta, ale zaraża się poprzez przypadkowe spożycie jaj tasiemca mogących występować na dłoniach po wcześniejszym kontakcie z zainfekowanymi zwierzętami (głównie lisami), u których jaja mogą znajdować się na sierści [2,3]. Czynnikiem ryzyka alweokokozy jest również picie skażonej wody lub spożywanie zanieczyszczonych warzyw, owoców leśnych i grzybów oraz praca

287

Prace kazuistyczne w rolnictwie na obszarach, na których często obserwuje się obecność lisów. Według WHO bąblowica jest chorobą endemiczną w Ameryce Południowej, Europie Wschodniej, Rosji, Azji Wschodniej oraz w Chinach [4]. W badaniach Nahorskiego i wsp. w latach 1990–2011 w Polsce stwierdzono 121 przypadków bąblowicy wielokomorowej, głównie w północno‑wschodnich regionach kraju [5]. U większości pacjentów zmiana pierwotna zlokalizowana jest w wątrobie, gdzie tworzy konglomerat licznych drobnych torbieli. Najczęstszymi lokalizacjami pozawątrobowymi choroby są płuca, mózg i otrzewna [5]. Cechą charakterystyczną zmiany pierwotnej jest brak torebki łącznotkankowej, co sprzyja penetracji narządu przez wzrastającego pasożyta i przerzutom do narządów odległych oraz klinicznie upodabnia proces do rozrostu nowotworowego [6]. U większości pacjentów zarażenie ma charakter asymptomatyczny. Objawy choroby pojawiają się często po latach od zakażenia, związane są głównie z powiększaniem się cyst i uciskiem na otaczające tkanki oraz narządy i zależą od miejsca ich lokalizacji. Samoistne lub pourazowe pęknięcie torbieli może prowadzić do wstrząsu anafilaktycznego. Niewielka zachorowalność sprawia, że bąblowica rzadko uwzględniana jest w procesie diagnostyki różnicowej zmiany ogniskowej, co może skutkować opóźnionym rozpoznaniem i niewłaściwym leczeniem. Nieleczona alweokokoza w ciągu kilku lat prowadzi do zgonu [3,7,8]. Poniżej przedstawiono przypadek pacjenta z wywiadem raka jelita grubego, diagnozowanego z powodu zmian ogniskowych o niejasnym charakterze w wątrobie i nadnerczu prawym.

Opis przypadku 75‑letni pacjent, z zawodu leśnik, z chorobą wieńcową, napadowym trzepotaniem przedsionków, nadczynnością tarczycy i chorobą zwyrodnieniową stawów, został przyjęty w maju 2015 roku do Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii WIM CSK MON z powodu utraty masy ciała (8 kg w ciągu miesiąca), osłabienia, nawracających stanów podgorączkowych i nawracającego płynu w prawej jamie opłucnowej. Poprzednio, we wrześniu 2014 roku, pacjent przebył hemikolektomię prawostronną z powodu nieuszypułowanego polipa jelita grubego stwierdzonego w profilaktycznie wykonanej kolonoskopii. W badaniu histopatologicznym tkanek usuniętych podczas zabiegu operacyjnego wykryto adenocarcinoma intramucosum ogniskowo naciekającego blaszkę właściwą błony śluzowej jelita grubego. W celu oceny zaawansowania choroby nowotworowej wykonano USG jamy brzusznej, w którym opisano hiperechogeniczny obszar o wymiarach 288

44 × 36 × 44 mm w okolicy wnęki wątroby. Ze względu na niejasny charakter zmiany wykonano pozytonową tomografię komputerową (PET‑CT), w której stwierdzono ognisko z obwodowo wzmożoną aktywnością metaboliczną o wymiarach 42 × 57 × 46 mm w segmencie 7. wątroby oraz w guzku nadnercza prawego. W badaniu rezonansu magnetycznego (MRI) jamy brzusznej stwierdzono zmianę naciekową o znikomym i częściowym wzmocnieniu w segmentach 7/8 wątroby, przechodzącą przez torebkę narządu i obejmującą prawe nadnercze. Zarówno w nadnerczu, jak i wątrobie opisywane zmiany były niejednorodne i składały się z licznych drobnych torbieli (ryc. 1.). W tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej i miednicy wykonanej w lutym 2015 roku stwierdzono zmianę naciekową w segmencie 7. wątroby o wymiarze około 57 × 56 mm, obmurowującą żyłę główną dolną oraz prawą żyłę wątrobową i naciekającą prawe nadnercze (29 × 20 mm), obwodowe do nacieku poszerzenie dróg żółciowych w segmencie 7. wątroby oraz umiarkowane zwężenie światła żyły głównej dolnej przez guza (ryc. 2.), co świadczyło o progresji choroby i skłaniało do rozważenia charakteru rozrostowego zmiany. W celu weryfikacji charakteru stwierdzonej uprzednio zmiany w marcu 2015 roku wykonano laparotomię z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego z guza wątroby oraz wykonano termoablację pozostałego fragmentu guza. Przeprowadzony zabieg polegał na ogniskowym podgrzaniu tkanek prądem do temperatury 45–50° C za pomocą elektrod wprowadzonych bezpośrednio do zmiany, co spowodowało denaturację białek. W badaniu histopatologicznym wycinka z biopsji chirurgicznej uwidoczniono fragmenty wątroby z ogniskami martwicy zawierającymi resztki kwasochłonnych poskręcanych tworów, mogące odpowiadać fragmentom ciał pasożytów otoczonych naciekiem fibroblastów, histiocytów i eozynofili. Nie zaobserwowano komórek nowotworowych. Pacjent został skierowany do opieki w rejonie. W marcu 2015 roku pacjent był hospitalizowany w szpitalu rejonowym, gdzie na podstawie badania przedmiotowego i badań dodatkowych rozpoznano prawostronne zapalenie płuc i włączono antybiotykoterapię empiryczną gentamycyną, amoksycyliną z kwasem klawulanowym oraz cyprofloksacyną. Ze względu na dużą objętość płynu w prawej jamie opłucnowej w trakcie ponad 2‑tygodniowej hospitalizacji kilkakrotnie wykonywano zabiegi torakocentezy, podczas których łącznie uzyskano około 400 ml płynu wysiękowego. Wyniki posiewów pobranego płynu były negatywne. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano poprawę kliniczną. Mimo skutecznej antybiotykoterapii nawrót płynu w prawej jamie opłucnowej wymagający drenażu opłucnowego był przyczyną rehospitalizacji pacjenta w kwietniu 2015 roku. Ze względu na pogarszający się stan ogólny w maju 2015 roku pacjent został przyjęty do Kliniki Chorób LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace kazuistyczne

Tabela 1. Wyniki badań laboratoryjnych (maj 2015 r.) Table 1. Results of laboratory tests (May 2015)

Rycina 1. Zmiana ogniskowa w wątrobie w badaniu MRI jamy brzusznej. Zdjęcie z dokumentacji pacjenta (WIM CSK MON). Figure 1. Magnetic resonance (MR) of abdomen – tumor in the liver. Photograph from patient medical records (Military Institute of Medicine).

Rycina 2. Zmiana ogniskowa w wątrobie w badaniu TK jamy brzusznej. Zdjęcie z dokumentacji pacjenta (WIM CSK MON). Figure 2. Computed tomography (CT) of abdomen – tumor in the liver. Photograph from patient medical records (Military Institute of Medicine).

Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii WIM. W badaniach dodatkowych stwierdzono niedokrwistość, eozynofilię, podwyższone parametry stanu zapalnego, podwyższone parametry wątrobowe i zmniejszone stężenie TSH. Wyniki badań kału na obecność pasożytów oraz badań wirusologicznych w kierunku WZW typu B i C były ujemne (tab. 1.).

Bąblowica wielojamowa wątroby – trudności diagnostyczne

wskaźnik

wartość

norma

hemoglobina

11,2 g/dl

11,0–18,0 g/dl

hematokryt

33%

35–55%

eozynofile

9,00%

0,5–6,0%

105 mm

0–20 mm

CRP

4,5 mg/dl

0–0,8 mg/dl

ALT

186 U/l

0–50 U/l

AST

114 U/l

0–50 U/l

ALP

269 U/l

40–129 U/l

GGTP

165 U/l

8–61 U/l

TSH

0,034 µIU/ml

0,27–4,2 µIU/ml

fT3

3,79 pmol/l

3,2–6,9 pmol/l

fT4

16,33 pmol/l

12–22 pmol/l

Badania ujawniły obecność płynu o charakterze wysięku w prawej jamie opłucnowej z cechami niewielkiej odmy oraz strefę zagęszczeń niedodmowych ponad płynem. Bakterioskopia i posiewy płynu uzyskanego podczas torakocentezy były ujemne. Mimo wykonanej poprzednio termoablacji w badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono nieregularną hiperechogeniczną zmianę ogniskową o wymiarach 33 × 44 × 58 mm i objętości około 45 ml w segmencie 7. wątroby, o niejasnym charakterze (sugerowany naczyniak, krwiak po resekcji zmiany w okresie organizacji lub zmiana rozrostowa), nieznacznie poszerzone drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe w obydwu płatach oraz hiperechogeniczną zmianę o wymiarach 16 × 38 mm w okolicy nadnercza prawego, bezpośrednio sąsiadującą ze zmianą w wątrobie. W TK jamy brzusznej stwierdzono ogniskową zmianę hipodensyjną z centralnymi bezpostaciowymi ogniskami hiperdensyjnymi, obejmującą segment 7. wątroby i wychodzącą poza jej zarys do pola nadnerczowego o wymiarach 51 × 60 × 64 mm. Na podstawie przebiegu klinicznego choroby i wyników badań obrazowych sugerujących proces rozrostowy, wobec wykluczających nowotworowy charakter zmiany badań histopatologicznych wskazujących raczej na rozpoznanie zakażenia pasożytniczego, biorąc dodatkowo pod uwagę charakter pracy pacjenta, wysunięto podejrzenie bąblowicy. Za pomocą testu ELISA stwierdzono obecność w surowicy swoistych przeciwciał w klasie IgG przeciwko antygenom Echinococcus. Rozpoznanie alweokokozy potwierdzono wynikiem badania Western‑blot, w którym uzyskano rozkład prążków elektroforetycznych charakterystyczny dla infekcji E. multilocularis. W celu oceny stopnia zaawansowania choroby i wykluczenia zajęcia OUN u pacjenta wykonano TK głowy oraz przeprowadzono badanie okulistyczne, 289

Prace kazuistyczne

Tabela 2. Klasyfikacja PNM bąblowicy wielojamowej [9] Table 2. TNM Classification of alveolar hydatid disease [9]

Tabela 3. Stopnie zaawansowania alweokokozy [9] Table 3. Stages of alveolar hydatid disease [9]

P – lokalizacja Px – guz pierwotny nie został ustalony wątrobowa pasożyta P0 – brak zlokalizowanego guza w wątrobie P1 – obwodowe zmiany bez wciągnięcia proksymalnych naczyń i dróg żółciowych P2 – zmiany położone centralnie, z zajęciem proksymalnych naczyń i dróg żółciowych jednego płata P3 – zmiany położone centralnie, z zajęciem naczyń i/lub dróg żółciowych wnęki obu płatów wątroby, i/lub z zajęciem 2 żył wątrobowych P4 – każda zmiana w wątrobie z propagacją zmiany przez naczynia (IVC, żyła wrotna, tętnice) i drzewo żółciowe

stopień I

P1 N0 M0

stopień II

P2 N0 M0

stopień IIIa

P3 N0 M0

stopień IIIb

P1–3 N1 M0 P4 N0 M0

stopień IV

P4 N1 M0 każde P każde N M1

N – pozawątrobowe wciągnięcie narządów sąsiadujących

Nx – nie do oceny N0 – bez zajęcia narządów sąsiadujących N1 – zajęcie narządów sąsiadujących

M – obecność lub brak przerzutów odległych

Mx – nie do oceny M0 – brak przerzutów (RTG klatki piersiowej i TK głowy – bez przerzutów) M1 – przerzuty obecne

nie stwierdzając istotnych odchyleń od normy. Zgłaszane objawy ogólne (m.in. utrata masy ciała i osłabienie) oraz nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych oceniających funkcję tarczycy były podstawą do modyfikacji schematu leczenia metizolem. Po ustaleniu rozpoznania pacjent w stanie stabilnym został skierowany do Poradni Chorób Zakaźnych, gdzie po zapoznaniu się z wynikami badań wdrożono terapię albendazolem. Aktualnie pacjent w stanie ogólnym dobrym pozostaje pod obserwacją w trybie ambulatoryjnym.

Omówienie Bąblowica przebiega bezobjawowo do momentu, gdy torbiele zaczynają wywoływać objawy uciskowe. Brak patognomonicznych objawów sprawia, że w rozpoznaniu podstawowe znaczenie mają radiologiczne badania obrazowe oraz badania serologiczne [4]. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdza się nieregularną, słabo unaczynioną zmianę ogniskową o niejednorodnej echogeniczności, z obszarami martwicy, zwapnieniami i naciekaniem sąsiednich struktur [9,10]. Obecność licznych hiperechogenicznych ognisk może świadczyć o wczesnym okresie alweokokozy. Na rozpoznanie bąblowicy wskazuje stwierdzenie w tomografii komputerowej torbieli z obecnością drobnych obwodowych zwapnień oraz brak wzmocnienia kontrastowego przegród wewnątrz torbieli. Cechą typową dla alweokokozy jest struktura wielopęcherzykowa widoczna w badaniu rezonansu magnetycznego, którą stwierdzono 290

w omawianym przypadku (ryc. 1.) [6,7,10]. Zgodnie z zaleceniami ekspertów WHO podstawowym badaniem obrazowym wykorzystywanym w diagnostyce bąblowicy powinno być badanie ultrasonograficzne. Tomografię komputerową oraz rezonans magnetyczny wykonuje się w przypadku zmian o nietypowym charakterze oraz u pacjentów kwalifikowanych do leczenia operacyjnego [3]. W opisywanym przypadku wyjściowe badanie USG nie pozwoliło na ustalenie jednoznacznego rozpoznania, dlatego konieczne było wykorzystanie bardziej zaawansowanych narzędzi diagnostycznych. W celu oceny zaawansowania choroby opracowano klasyfikację PNM, opartą na wynikach badań obrazowych. Kategoria P dotyczy lokalizacji zmiany pierwotnej w wątrobie, litera N określa naciekanie narządów sąsiadujących, litera M ocenia obecność przerzutów odległych bąblowicy (tab. 2.–3.). U opisanego pacjenta należy rozpoznać stopień IIIb zaawansowania alweokokozy ze względu na objęcie procesem chorobowym nadnercza. W diagnostyce alweokokozy wykorzystuje się również badania laboratoryjne, w których najczęściej obserwuje się zwiększoną aktywność aminotransferaz i enzymów cholestatycznych, co stwierdzono w omawianym przypadku. Duże znaczenie diagnostyczne ma oznaczenie swoistych przeciwciał przeciwko antygenom Em‑2 plus i Em‑18 metodą ELISA (czułość >90%, specyficzność 95%), a następnie w teście potwierdzającym Western‑blot [4]. W celu weryfikacji rozpoznania alweokokozy wykorzystuje się badania histopatologiczne i molekularne (wykrycie materiału molekularnego pasożyta metodą PCR) fragmentu guza. W opisywanym przypadku rozpoznanie choroby ustalono na podstawie wyników badań serologicznych. Leczenie bąblowicy wielojamowej, pomimo postępu, jaki nastąpił w ostatnich latach, jest trudne. Leczeniem z wyboru w przypadku zmian resekcyjnych jest usunięcie zmiany ogniskowej z marginesem zdrowych tkanek. Pacjenci z bardzo zaawansowanymi zmianami naciekającymi wnękę wątroby lub żyłę główną dolną, ale bez ognisk w innych narządach, mogą być kwalifikowani do transplantacji wątroby. W przypadku zmian LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace kazuistyczne nieoperacyjnych lub rozsianych stosuje się farmakoterapię albendazolem [1,11]. Zaprezentowany przypadek prezentuje trudności diagnostyczne u pacjenta ze zmianą ogniskową w wątrobie. Zgłaszane przez chorego objawy ogólne wskazywały na występowanie zaawansowanej uogólnionej choroby nowotworowej, ale prawdopodobieństwo występowania przerzutów odległych u pacjenta z rakiem jelita grubego nienaciekajcym błony postawnej (carcinoma in situ) jest nieznaczne. Ryzyko wystąpienia pierwotnego nowotworu wątroby u pacjenta bez przewlekłego uszkodzenia miąższu wątroby jest również niewielkie, mimo to wyniki wykonanych badań obrazowych wskazywały właśnie na rozpoznanie choroby rozrostowej. Ze względu na lokalizację zmiany ogniskowej i duże ryzyko powikłań biopsji gruboigłowej w celu weryfikacji charakteru guza zdecydowano się na wykonanie biopsji chirurgicznej. Przebieg kliniczny choroby oraz wieloletni kontakt pacjenta z leśnictwem wskazujący na możliwość spożywania niemytych owoców leśnych i kontakt z dzikimi zwierzętami, co uznawane jest za jeden z głównych czynników ryzyka choroby, ukierunkowały dalszą diagnostykę i pozwoliły na rozpoznanie bąblowicy oraz wdrożenie leczenia. Stopniowe zmniejszanie się objętości płynu w jamach opłucnowych mogło świadczyć o skuteczności wdrożonego postępowania. Stwierdzone przy przyjęciu do kliniki objawy ogólne (m.in. utrata masy ciała i osłabienie) mogły wynikać również z nadczynności tarczycy, zwłaszcza że modyfikacja schematu leczenia tiamazolem pozwoliła na zmniejszenie nasilenia zgłaszanych dolegliwości i stabilizację stanu pacjenta.

4. Brunetti E, Kern P, Vuitton DA. Writing Panel for the WHO‑IWGE. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Trop. 2010; 114: 1–16 5. Nahorski WL, Knap JP, Pawłowski ZS, et al. Human alveolar echinococcosis in Poland: 1990–2011. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7 (1): e1986 6. Mueller J, Stojkovic M, Berger AK, et al. How to not miss alveolar echinococcosis in hepatic lesions suspicious for cholangiocellular carcinoma. Abdom Radiol. 2016; 41 (2): 221–230 7. Belhassen‑Garcia M, Romero‑Alegria A, Velasco‑Tirado V, et al. Study of hydatidosis‑attributed mortality in endemic area. PloS One. 2014; 9 (3): e91 342 8. Przybyła A, Nowak M, Krzowska‑Firych J. Wybrane choroby pasożytnicze wątroby. Hepatologia 2014; 14: 115–122 9. Polańska‑Płachta MK, Wasiak D, Małkowski P, et al. Leczenie echinokokozy wątroby – doświadczenia własne. Hepatologia 2016; 16: 44–49 10. Bulakçı M, Kartal MG, Yılmaz S, et al. Multimodality imaging in diagnosis and management of alveolar echinococcosis: an update. Diagn Interv Radiol. 2016; 22: 247–256 11. Patkowski W, Krawczyk M. Chirurgia wątroby. Wybrane zagadnienia – postępy 2011. www.mp.pl/artykuly/71 917 (dostęp: 11.09.2016)

Podsumowanie Naciekowy charakter zmiany bąblowcowej oraz zdolność do rozprzestrzeniania się larw do narządów odległych i tworzenia ognisk wtórnych choroby upodabnia bąblowicę do choroby nowotworowej. W trakcie diagnostyki zmiany ogniskowej o niepewnym charakterze w rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić choroby rzadkie, wśród których znajdują się również choroby odzwierzęce. Staranna diagnostyka, w tym dokładnie zebrany wywiad, pozwala na właściwe rozpoznanie choroby oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Piśmiennictwo 1. Gawor J, Malczewski A, Stefaniak J, et al. Zagrożenie bąblowicą wielojamową (alweokokozą) dla ludzi w Polsce. Przegl Epidemiol. 2004; 58: 459–465 2. Buczek A. Choroby pasożytnicze. Epidemiologia, diagnostyka, objawy. Koliber, Lublin 2005: 189–192 3. Gawor J. Alweolarna echinokokoza w Europie i Polsce – zagrożenia dla ludzi. Aktualny stan badań. Przegl Epidemiol. 2016; 70 (2): 281–288

Bąblowica wielojamowa wątroby – trudności diagnostyczne

291

Prace poglądowe

Postępowanie dietetyczne u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w okresie leczenia zachowawczego Dietetical approach in chronic renal failure patients in predialysis period Anna Jeznach‑Steinhagen,1 Iwona Boniecka,1 Aleksandra Rymarz,2 Stanisław Niemczyk2 1 Zakład 2 K linika

Żywienia Człowieka, Warszawski Uniwersytet Medyczny; kierownik: dr hab. Dorota Szostak‑Węgierek Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. Stanisław Niemczyk

Streszczenie. Przewlekła choroba nerek (PChN) to zespół chorobowy rozwijający się na podłożu strukturalnego lub czynnościowego uszkodzenia nerek trwającego przynajmniej 3 miesiące. W Polsce aktualnie choruje około 11,9% dorosłych, a najczęstszą przyczyną jest cukrzycowa choroba nerek. Leczenie zachowawcze PChN obejmuje oprócz leczenia choroby podstawowej również leczenie dietetyczne i ocenę stanu odżywienia. W PChN stosuje się dietę ubogobiałkową (LPD) oraz bardzo ubogobiałkową (vLPD) suplementowaną ketoanalogami aminokwasów egzogennych. Istotnymi elementami diety, oprócz zawartości białka, są: odpowiednia podaż energii, ilość i jakość tłuszczów, zawartość składników mineralnych, takich jak sód, potas, fosforany, czy witamin rozpuszczalnych w wodzie. W ostatnich latach zwraca się uwagę na spożycie fruktozy, która nasila insulinooporność. Przestrzeganie odpowiednich zaleceń dietetycznych pozwala spowolnić przebieg choroby, opóźniając konieczność wdrożenia leczenia nerkozastępczego, wpływa korzystnie na stan odżywienia, towarzyszące zaburzenia metaboliczne i jakość życia pacjentów. Tym samym przyczynić się może do zmniejszenia kosztów bezpośrednich i pośrednich leczenia PChN. Słowa kluczowe: dieta ubogobiałkowa, przewlekła choroba/niewydolność nerek Abstract. Chronic kidney disease (CKD) is a structural or functional kidney dysfunction lasting at least 3 months. It affects approximately 11.9% of adults in Poland and diabetic kidney disease is the most frequent cause of CKD. A special diet and nutrition assessment should accompany pharmacological treatment in patients with this disease. Low protein diets (LPDs) or very low protein diets (vLPDs) with ketoanalogs supplementation are desirable. A significant component of the diet, apart from protein content, shall be proper supply of energy, quantity and quality of fats, content of mineral components, like sodium, potassium, phosphates and water‑soluble vitamins. In the recent years, attention is paid to the fructose intake, which enhances insulin resistance. Implementation of dietary recommendations may delay the disease progression and the renal replacement therapy. The proper diet influences favourably the nutritional status, metabolic disorders and quality of patients’ life. Thus may contribute to a reduction in direct and indirect costs of CKD’s treatment. Key words: chronic kidney disease, low‑protein diet (LPD) Nadesłano: 9.11.2016. Przyjęto do druku: 22.05.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (3): 292–297 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wprowadzenie Przewlekła choroba nerek (PChN) to zespół chorobowy rozwijający się w następstwie postępującego i nieodwracalnego upośledzenia czynności nerek 292

Adres do korespondencji dr n. med. Anna Jeznach‑Steinhagen Zakład Żywienia Człowieka WUM ul. Ciołka 27, 01-445 Warszawa tel./fax +48 22 836 09 13 e‑mail: asteinhagen@wum.edu.pl

w postaci zmniejszenia przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate – GFR). Według wytycznych Kidney Diseases Outcome Quality Initiative (K/DOQI) to stan, w którym spełnione są kryteria, takie jaki uszkodzenie nerek trwające ponad 3 miesiące i/lub LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace poglądowe zmniejszenie GFR <60 ml/min/1,73 m2 trwające ponad 3 miesiące [1]. Roczna zachorowalność na PChN wynosi około 150 osób/mln. W Polsce na PChN choruje około 11,9% osób dorosłych i dramatycznie zwiększa się odsetek osób w stadium schyłkowej niewydolności nerek; zwiększenie to jest w dużej mierze wynikiem epidemii cukrzycy, nadwagi i otyłości [2]. Przewlekła niewydolność nerek jest wynikiem zmniejszenia liczby czynnych nefronów w następstwie stwardnienia kłębuszków nerkowych, zaniku cewek nerkowych i włóknienia tkanki śródmiąższowej nerek. W epidemiologii najistotniejsze przyczyny to: nefropatia cukrzycowa, nefropatia nadciśnieniowa, kłębuszkowe zapalenia nerek oraz inne choroby [1]. W wyniku toczących się w nerkach procesów chorobowych dochodzi do zmniejszenia liczby nefronów. Skutkiem tego jest spowolnienie wydalania azotowych produktów przemiany materii i ich kumulacja w surowicy. Reakcją adaptacyjną nerek na zaistniałą sytuację jest hiperfiltracja w nieuszkodzonych nefronach. Dlatego też przez wiele miesięcy lub lat PChN pozostaje wyrównana (skompensowana), a stężenie kreatyniny mieści się w granicach normy lub nieznacznie ją przekracza. W celu ustalenia stadium PChN należy kierować się GFR, wyliczanym na podstawie wzorów uwzględniających oprócz stężenia kreatyniny również wiek, płeć i rasę pacjenta (wzór Cockrofta‑Gaulta lub skrócony MDRD, czyli wzór stworzony w programie Modification of Diet in Renal Disease [modyfikacje diety u pacjentów z chorobami nerek]). Hiperfiltracja kłębuszkowa, będąca reakcją nerek na uszkodzenie, jest zjawiskiem niekorzystnym, w perspektywie długofalowej powoduje stwardnienie kłębuszków nerkowych, a przez to przyspiesza progresję PChN, co udowodnił Brenner [3]. Wśród czynników nasilających hiperfiltrację kłębuszkową wymienia się dietę bogatobiałkową oraz hiperglikemię. Dlatego też zastosowanie diety z ograniczeniem białka to główne zalecenie dietetyczne dla pacjentów z PChN.

Zasady diety ubogobiałkowej u pacjentów z PChN Zastosowanie diety ubogobiałkowej (low protein diet – LPD) wiąże się z mniejszą kumulacją produktów katabolizmu białek, takich jak fosforany, kwasy organiczne, siarczany oraz mocznik, będących toksynami wywołującymi objawy mocznicy. Potrzeba zmniejszenia objawów mocznicy była powodem wprowadzenia w pierwszej połowie XX wieku diety ubogobiałkowej. Zalecano wówczas dość restrykcyjną tzw. dietę ziemniaczaną, zawierającą jedynie 20–25 g białka/d [4,5]. W latach 70. ubiegłego wieku zaobserwowano, iż jej zastosowanie wiąże się z ryzykiem rozwoju niedożywienia.

Ponowne zainteresowanie dietą ubogobiałkową przypada na lata 80. XX wieku. Wtedy to udowodniono na modelach zwierzęcych, iż długotrwała redukcja spożycia białka zmniejszała uszkodzenie nerek w badaniach histologicznych i opóźniała postęp PChN. Działanie nefroprotekcyjne diety ubogobiałkowej wynika z jej wpływu na zmniejszenie hiperfiltracji kłębuszkowej, a przez to na spowolnienie progresji PChN. Wiele badań wykazało wpływ diety ubogobiałkowej na spowolnienie progresji PChN, są również jednak takie, w których nie obserwowano takiego działania [6,7]. Największą trudnością w przeprowadzeniu wiarygodnych badań jest w tym przypadku współpraca chorego. Duża część populacji chorych z PChN to ludzie starsi, o różnym stopniu wykształcenia, co sprawia, iż potrzebują zindywidualizowanych metod edukacji dietetycznej [8,9]. Dieta w PChN ma znaczenie wspomagające leczenie farmakologiczne. Właściwie prowadzona i nadzorowana dietoterapia pozwala hamować postęp uszkodzenia nerek, opóźniając konieczność rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego, zapobiega niedożywieniu i zmniejsza zaburzenia metaboliczne towarzyszące chorobom nerek. U pacjentów z PChN obserwuje się zwiększone ryzyko rozwoju niedożywienia białkowo‑kalorycznego, które jest niezależnym czynnikiem ryzyka zwiększonej śmiertelności w tej grupie chorych. Dieta w PChN, opierająca się na zmniejszonej podaży białka, musi być prowadzona pod ścisłą opieką lekarza nefrologa i dietetyka.

Wartość energetyczna diety Wartość energetyczna diety osób z PChN jest taka sama jak osób zdrowych. Zapotrzebowanie energetyczne jest uzależnione od wieku, płci, masy ciała i aktywności fizycznej. Najczęściej zalecano około 35 kcal/kg nmc./d. U osób w wieku podeszłym, tj. po 60. roku życia, prowadzących mało aktywny tryb życia, zapotrzebowanie energetyczne zmniejsza się do 30 kcal/kg nmc. [10-12] W prewencji niedożywienia białkowo‑energetycznego (protein energy wasting – PEW) bardzo istotna, przy planowanym ograniczeniu białka, jest wartość energetyczna diety, która powinna być kontrolowana na podstawie dzienniczków bieżącego spożycia oraz rekomendowanych metod oceny stanu odżywienia. Istotnym elementem właściwego procesu żywieniowego jest świadomość występowania zaburzeń łaknienia wtórnych do narastającej mocznicy (jadłowstręt mocznicowy), skutkujących niejednokrotnie znacznym ograniczeniem przyjmowania pokarmu. Metody zapobiegania temu zjawisku to edukacja pacjentów, monitorowanie spożycia oraz właściwy dobór potraw uwzględniający preferencje smakowe pacjenta (np. wyraźna chęć spożywania produktów kwaśnych, wyraźnych w smaku, deklarowana często przez pacjentów z PChN).

Postępowanie dietetyczne u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w okresie leczenia zachowawczego

293

Prace poglądowe Najdokładniejsza metoda określania zapotrzebowania energetycznego opiera się na obliczeniu podstawowej przemiany materii (resting metabolic rate – RMR) oraz uwzględnieniu współczynnika aktywności fizycznej dla danej osoby.

Białko W dietoterapii pacjentów z PChN najważniejsze znaczenie ma jakość i wielkość podaży białka w diecie. Zawartość białka w diecie wylicza się na podstawie należnej masy ciała. Dieta normobiałkowa zawiera 0,8–1,0 g białka/kg nmc. Według ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism – Europejskie Towarzystwo Żywienia) u pacjentów z PChN leczonych zachowawczo, których GFR wynosi <70 ml/min/1,73 m2, zaleca się ograniczenie zawartości białka do 0,55–0,60 g/kg nmc./d. Zapewnia to utrzymanie zrównoważonego bilansu azotowego [10]. Zalecenia Zespołu Krajowego Konsultanta Medycznego w Dziedzinie Nefrologii z roku 2010 rekomendują u chorych z PChN w trakcie leczenia zachowawczego zawartość białka w diecie 0,8–1,0 g/kg nmc., a u pacjentów z GFR <25 ml/min 0,6–0,8 g/kg nmc. [11] Towarzystwa nefrologiczne również przedstawiają rekomendacje dotyczące zawartości białka w diecie – NKF (National Kidney Foundation) zaleca dietę z zawartością białka na poziomie 0,6–0,75 g/kg nmc. u pacjentów z GFR <25 ml/min, podczas gdy ADA (American Dietetics Association) zaleca taką zawartość białka w szerszej grupie chorych, tj. u chorych z GFR 15–90 ml/min [9,12,13]. Białko pełnowartościowe (tj. pochodzenia zwierzęcego) powinno stanowić 50% całkowitej puli białka w diecie. Zmniejszenie ilości białka w diecie możliwe jest u pacjentów w stanie stabilnym, którzy pozostają pod opieką dietetyka. U pacjentów z GFR >70 ml/min/1,73 m2 zaleca się taką samą podaż białka w diecie, jak u osób zdrowych, tj. do 1,0 g/kg nmc. Ważna jest jednak okresowa kontrola spożycia białka, tak aby zawartość w diecie nie przekraczała 1,0 g/kg nmc. Przy ustalaniu zaleceń należy uwzględniać aktualne parametry metaboliczne chorego, gdyż PChN sprzyjają: kwasica metaboliczna, przewlekłe stany zapalne, oporność na działanie hormonów anabolicznych, niedokrwistość i utrata apetytu. Wszystkie te niekorzystne metabolicznie elementy mogą prowadzić do utraty beztłuszczowej masy ciała i rozwoju niedożywienia białkowo‑kalorycznego. Ze względów bezpieczeństwa nie powinno się zalecać ograniczenia białka <0,8 g/kg nmc./d u pacjentów ze zmniejszonym stężeniem wodorowęglanów we krwi (HCO3), ze stanem zapalnym oraz u pacjentów, u których większe ograniczenie jest trudne do zaakceptowania. 294

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (GFR 20– –25 ml/min/1,73 m2) można stosować dietę bardzo ubogobiałkową (very low protein diet – vLPD), tj. zawierającą 0,3–0,4 g białka/kg nmc./d. Realizacja takiej diety jest możliwa jedynie przy suplementacji niezbędnych aminokwasów egzogennych lub mieszanką analogów aminokwasów. Od 2006 roku zastosowanie suplementacji powinno być zgodne z zaleceniami międzynarodowych ekspertów (International Advisory Board Meeting 2006) – u pacjentów z GFR <60 ml/min stosuje się 1 tabletkę ketoanalogów na 5 kg mc. przy zastosowaniu vLPD [9,14,15]. Bardzo istotnymi elementami terapii są: ścisły nadzór dietetyka i dokładana analiza wartości energetycznych diet realizowanych przez pacjentów. Praktyczna realizacja diet z ograniczeniem białka u pacjentów z PChN możliwa jest dzięki zastosowaniu specjalnych skrobiowych produktów ubogobiałkowych dostępnych na rynku, takich jak pieczywo skrobiowe (ubogobiałkowe), mąka ubogobiałkowa i makarony. Zawartość białka w 100 g produktów ubogobiałkowych jest kilkunastokrotnie mniejsza niż w tradycyjnych produktach (np. 100 g chleba baltonowskiego zawiera 5,9 g białka, podczas gdy taka ilość pieczywa skrobiowego dostarcza zaledwie 1,6 g białka). Kolejnym ważnym elementem przy zastosowaniu produktów ubogobiałkowych jest zmniejszenie zawartości w diecie białka niepełnowartościowego (roślinnego). Asortyment produktów ubogobiałkowych na rynku systematycznie się zwiększa, obecnie można kupić w Polsce kilkadziesiąt produktów, w tym również półprodukty i dania gotowe. W literaturze spotyka się również liczne badania z zastosowaniem diet wegetariańskich i wegańskich w PChN. W części z nich uzyskano zadowalające efekty, jednak nie we wszystkich. Zastosowanie diety wegańskiej wydaje się wiązać z większym ryzykiem rozwoju niedożywienia. Wydaje się, że stosowanie diet wegetariańskich u chorych z PChN jest dobrą alternatywą zwłaszcza u pacjentów, którzy zwyczajowo stosowali taką dietę, pod warunkiem wsparcia dietetyka oraz suplementacji niektórych witamin, m.in. witaminy B12 [9].

Węglowodany Udział energii z węglowodanów powinien wynosić 55–60% wartości energetycznej diety. Węglowodany są elementem uzupełniającym wartość energetyczną diet pacjentów z PChN [10-13]. Bez wątpienia należy z dużą ostrożnością zwiększać ich procentowy udział u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Istotnym elementem jest ograniczenie spożycia węglowodanów prostych na rzecz węglowodanów złożonych. W ostatnim czasie zwraca się szczególną uwagę na zawartość fruktozy w diecie pacjentów z PChN. LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace poglądowe Fruktoza jest cukrem prostym występującym powszechnie w produktach pochodzenia naturalnego, w tym w miodzie, cukrze stołowym, owocach i niektórych warzywach korzeniowych. Syropy bogatofruktozowe dodawane do różnych produktów spożywczych, głównie wysoko przetworzonych, jako substancja słodząca występują w sokach, słodkich napojach, galaretkach, dżemach, przetworach i alkoholach. W ostatnich latach obserwuje się systematyczne zwiększenie spożycia syropów bogatofruktozowych, które wynika głównie z czynników ekonomicznych i technologicznych [16,17]. Początkowo uważano, że fruktoza jest cukrem bezpiecznym, ponieważ nie zwiększa stężenia insuliny stymulującej lipogenezę, w związku z czym nie powinna przyczyniać się do odkładania tkanki tłuszczowej, a w konsekwencji sprzyjać chorobom metabolicznym. Badania pokazują jednak, że spożywanie nadmiernej ilości fruktozy prowadzi do hiperurykemii, a ta do zaburzeń metabolicznych, które zwiększają ryzyko rozwoju PChN [18-23]. Kwas moczowy uszkadza nerki między innymi poprzez stres oksydacyjny, zwężenie naczyń nerkowych, a także rozwój nadciśnienia tętniczego [18,20]. PChN sprzyjają ponadto: insulinooporność, cukrzyca typu 2, zespół metaboliczny i choroby układu sercowo‑naczyniowego. Dieta bogata we fruktozę może sprzyjać również nadmiernemu transportowi fruktozy do wnętrza nerek, wywołując ich stan zapalny [23]. W badaniach wykazano, iż dieta taka nasilała białkomocz, pogarszała ogólną czynność nerek, przyspieszała stwardnienie kłębuszków nerkowych, a także sprzyjała nadciśnieniu kłębuszkowemu, zmniejszeniu przepływu krwi przez nerki i chorobom naczyń nerkowych [23]. Nadmierna podaż tzw. cukrów dodanych nasila konwersję glukozy do fruktozy (fruktogeneza) w kanaliku proksymalnym poprzez indukowanie stresu oksydacyjnego, insulinooporności, hiperglikemii i hiperurykemii. Wszystkie te zaburzenia aktywują tzw. szlak polioli. U pacjentów z normoglikemią zaledwie 3% glukozy jest metabolizowane na szlaku polioli, podczas gdy u pacjentów z hiperglikemią jest to 30%. Szlak ten przyczynia się do występowania i progresji uszkodzenia nerek, co wskazuje, że nie tylko fruktoza, ale także glukoza, na drodze endogennej transformacji do fruktozy, może być toksyczna dla nerek [19]. Do oceny ryzyka metabolicznego wynikającego ze spożywania nadmiernych ilości fruktozy zaproponowano koncepcję tzw. indeksu fruktozowego (IF), definiowanego jako procent energii w pożywieniu pochodzący z fruktozy. Należy jednak podkreślić, że wydaje się, iż – w przeciwieństwie do syropów bogatofrukotozowych – spożywanie owoców bogatych we fruktozę nie stanowi zagrożenia dla zdrowia. Wynika to z faktu, iż owoce zawierają antyoksydanty, polifenole, potas i błonnik pokarmowy, które wykazują przeciwne do fruktozy działanie, zwłaszcza w odniesieniu do nadciśnienia tętniczego i zaburzeń metabolicznych. Ponadto należy zaznaczyć, że

okazjonalne spożywanie produktów zawierających syrop bogatofruktozowy jest bezpieczne dla zdrowia. Niekorzystne efekty metaboliczne obserwowane są, gdy podaż fruktozy przekracza 35% wartości energetycznej diety [17]. Ograniczanie spożycia fruktozy pochodzącej zwłaszcza z żywności wysoko przetworzonej może zatem zmniejszać ryzyko rozwoju chorób metabolicznych sprzyjających PChN.

Tłuszcze Udział energii z tłuszczów w realizacji dziennego zapotrzebowania energetycznego powinien wynosić 30%. U pacjentów z towarzyszącymi zaburzeniami lipidowymi należy wprowadzić indywidualne modyfikacje ilości i jakości tłuszczów w diecie. U pacjentów z hipercholesterolemią, przy zwiększonym stężeniu cholesterolu LDL, zaleca się ograniczenie spożycia tłuszczów do 25–35% zapotrzebowania energetycznego, zawartość kwasów tłuszczowych nasyconych do 7%, a jedno- i wielonienasyconych odpowiednio do 20% i 10% wartości energetycznej diety. W przypadku leczenia hipercholesterolemii znaczenie mają również takie czynniki, jak zawartość w diecie błonnika pokarmowego 20–30 g/d, cholesterolu <200 mg/dl oraz obecność stanoli i steroli roślinnych w ilości około 2 g/d. Częstym objawem towarzyszącym PChN jest hipertriglicerydemia związana ze zwiększeniem stężenia frakcji VLDL cholesterolu i zmniejszeniem stężenia frakcji HDL cholesterolu. Poza ograniczeniem zawartości tłuszczu w diecie (przy bardzo dużych stężeniach triglicerydów, tj. >1000 mg/dl, ograniczenie energii z tłuszczu <15%) w terapii hipertriglicerydemii należy zalecać redukcję masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej, wyrównanie zaburzeń węglowodanowych, ograniczenie spożycia alkoholu czy suplementację kwasów omega‑3.

Składniki mineralne Postępujące zmniejszenie filtracji kłębuszkowej powoduje zaburzenia gospodarki wodno‑elektrolitowej. Przy zmniejszeniu diurezy obserwuje się hiperkaliemię. U pacjentów ze zwiększonym stężeniem potasu w surowicy po modyfikacji farmakoterapii nadciśnienia tętniczego (inhibitory ACE, glikokortykosteroidy, preparaty potasu, multiwitaminy) należy uwzględnić czynniki żywieniowe. Najlepszym źródłem potasu w diecie są surowe warzywa i owoce oraz soki owocowe i warzywne. U pacjentów z hiperkaliemią zaleca się ograniczenie spożycia tych produktów w postaci surowej (zawartość potasu w diecie ok. 1500–2000 mg/d) – można stosować takie techniki kulinarne, jak metoda podwójnego gotowania warzyw z wymianą wody, która pozwala zmniejszyć zawartość potasu.

Postępowanie dietetyczne u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w okresie leczenia zachowawczego

295

Prace poglądowe Zaburzenia gospodarki wapniowo‑fosforanowej skutkują u pacjentów zmniejszonym stężeniem wapnia i zwiększonym stężeniem fosforanów w surowicy krwi oraz rozwojem wtórnej nadczynności przytarczyc. Ograniczenie spożycia fosforu odgrywa istotną rolę w przeciwdziałaniu tym zaburzeniom. Pacjentom z GFR <25 ml/min rekomenduje się 600–1000 mg fosforu/d. Ograniczenie fosforu w diecie efektywnie zmniejsza stężenie parathormonu we krwi. Nie należy zwiększać udziału wapnia pochodzącego z produktów spożywczych, gdyż większość tych produktów będzie również źródłem fosforu. Zaleca się suplementację wapnia w postaci preparatów węglanu wapnia (1,5–2,0 g/d). U pacjentów z PChN obserwuje się upośledzenie wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym jako konsekwencję niedoboru 1,25(OH)2D3. U pacjentów z PChN i współwystępującym nadciś nieniem tętniczym zaleca się również ograniczenie spożycia sodu do 1800–2500 mg/d. Rekomenduje się suplementację witamin rozpuszczalnych w wodzie (kwas askorbinowy, foliany, ryboflawina, tiamina, pirydoksyna) oraz selenu, magnezu i cynku, gdyż u pacjentów z PChN obserwuje się niedobory tych składników. U pacjentów stosujących vLDL z supelmentacją ketonanalogów aminokwasów lub dietę wegetariańską zaleca się również suplementację żelazem, zwłaszcza przy współistnieniu niedokrwistości. Zalecenia dotyczące suplementacji witamin rekomendują podawanie witaminy B1 >1 mg/d, witaminy B2 1–2 mg/d, a witaminy B6 1,5–2,0 mg/d. Dużą ostrożność należy jednak zachować w przypadku witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (karoteonidy, witaminy E i K), gdyż u pacjentów z mocznicą opisano wiele groźnych kumulacji tych składników. Podaje się analogi witaminy D – ich dawka dostosowana jest do pozostałych elementów gospodarki wapniowo‑fosforanowej [10-13].

Podsumowanie Stosowanie odpowiedniej diety w przebiegu PChN może istotnie wspierać leczenie farmakologiczne i zapobiegać niedożywieniu. Wspomaga także leczenie towarzyszących jej często zaburzeń metabolicznych. Zasadniczą rolę odgrywa właściwa podaż białka, którą należy ustalić indywidualnie, w zależności od wartości GFR. Stosuje się dietę ubogobiałkową (low‑protein diet – LPD) i bardzo ubogobiałkową (very low‑protein diet – vLPD) suplementowaną ketoanalogami aminokwasów egzogennych. W przypadku pacjentów z zaburzeniami gospodarki lipidowej i węglowodanowej niezbędna jest odpowiednia modyfikacja ilości i składu kwasów tłuszczowych oraz ograniczenie spożycia węglowodanów prostych, zwłaszcza fruktozy. Zaburzenia gospodarki wodno‑elektrolitowej wymagają często ograniczenia podaży potasu 296

w diecie, a zaburzenia gospodarki wapniowo‑fosforanowej – fosforanów. U pacjentów z PChN i współistniejącym nadciśnieniem tętniczym wskazane jest ograniczenie spożycia sodu. Zaleca się suplementację witamin rozpuszczalnych w wodzie oraz selenu, magnezu i cynku. Należy zachować ostrożność w przypadku witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Przestrzeganie odpowiednich zaleceń dietetycznych pozwala spowolnić przebieg choroby, opóźniając konieczność wdrożenia leczenia nerkozastępczego, wpływa korzystnie na stan odżywienia, towarzyszące zaburzenia metaboliczne i jakość życia pacjentów. Tym samym przyczynić się może do zmniejszenia kosztów bezpośrednich i pośrednich leczenia PChN.

Piśmiennictwo 1. Kokot F, Drabczyk R. Choroby nerek i dróg moczowych W: Interna Szczeklika 2016. Medycyna Praktyczna, Kraków 2016 2. Rutkowski B. (red.): Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce 2008. Gdańsk 2010 3. Brenner BM, Lawler EV, Mackenzie HS. Review. The hyperfiltration theory: a paradigm shift in nephrology. Kidney Int. 1996; 49 (6): 1774–1777 4. Addis T, Lew W. Diet and death in acute uremia. J Clin Invest. 1939; 18: 773–775 5. Mackay LL, Addis T, Mackay EM. The degree ofcompensatory renal hypertrophy following unilateral nephrectomy: II. The inﬂuence of the protein intake. J Exp Med. 1938; 67: 515–519 6. Maiorca R, Brunori G, Viola BF, et al. Diet or dialysis in the elderly? The DODE study: a prospective randomized multicenter trial. J Nephrol. 2000; 13: 267–270 7. Brunori G, Viola BF, Parrinello G, et al. Efﬁcacy and safety of a very‑low‑protein diet when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Am J Kidney Dis. 2007; 49: 569–580 8. Maxia S, Loi V, Capizzi I, et al. Compliance, illiteracy and low‑protein diet: multiple challenges in CKD and a case of self‑empowerment. BMC Nephrol. 2016; 17 (1): 138 9. Piccoli GB, Vigotti FN, Leone F, et al. Low‑protein diets in CKD: how can we achieve them? A narrative, pragmatic review. Cli Kidney J, 2015; 8: 61–70 10. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult renal failure. Clin Nutr. 2009; 28: 401–414 11. Rutkowski B, Małgorzewicz S, Łysiak-Szydłowska W i wsp. Stanowisko dotyczące rozpoznania oraz postępowania w przypadku niedożywienia dorosłych chorych z przewlekłą chorobą nerek. Forum Nefrol. 2010;3(2): 138-142 12. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: Advanced chronic renal failure without dialysis. Am J Kidney Dis. 2000; 35 (suppl. 1): 1–104 13. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing in Chronic Renal Disease. National Kidney Foundation, 2003 14. Czekalski S, Rutkowski B, Małgorzewicz S, et al. Stanowisko Zespołu Krajowego Konsultanta Medycznego w Dziedzinie nefrologii dotyczące stosowania ketoanalogów aminokwasów i roztworu aminokwasów w leczeniu niedożywienia i zapobiegania mu u chorych z przewlekłą choroba nerek. Forum Nefrol. 2011; 4 (2): 183–188 15. International Advisory Board Meeting, Nutritional therapy in patients with chronić kidney disease: protein‑restricted diets supplemented with keto/ amino acids. Am J Nephrol. 2006; 26 (1): 5–27 16. Johnson RJ, Nakagawa T, Sanchez‑Lozada LG, et al. Sugar, uric acid, and the etiology of diabetes and obesity. Diabetes, 2013; 62 (10): 3307–3315 17. Sadowska J, Rygielska M. Technologiczne i zdrowotne aspekty stosowania syropu wysokofruktozowego do produkcji żywności. ŻYWNOŚĆ. Nauka. Technologia. Jakość, 2014; 3 (94): 14–26

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace poglądowe 18. Vieira FO, Leal Vde O, Stockler‑Pinto MB, et al. Fructose intake: is there an association with uric acid levels in nondialysis‑dependent chronic kidney disease patients? Nutr Hosp, 2014; 31 (2): 772–777 19. DiNicolantonio JJ, Bhutani J, O’Keefe JH. Added sugars drive chronic kidney disease and its consequences:A comprehensive review. J Insul Resist. 2016; 1 (1): a3 20. Wang K, Upadhyay A. Sugar‑sweetened beverages and chronic kidney disease. US Endocrinol. 2015; 11 (1): 41–45 21. Donderski R, Miśkowiec‑Wiśniewska I, Kretowicz M, et al. The fructose tolerance test in patients with chronic kidney disease and metabolic syndrome in comparison to healthy controls BMC Nephrol. 2015; 16: 68 22. Brymora A, Flisiński M, Johnson RJ, et al. Low‑fructose diet lowers blood pressure and inflammation in patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2012; 27 (2): 608–612 23. Kretowicz M, Johnson RJ, Ishimoto T, et al. The impact of fructose on renal function and blood pressure. Int J Nephrol. 2011; 2011: 315 879

Postępowanie dietetyczne u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w okresie leczenia zachowawczego

297

Prace pogladowe

Rola psychologa w chirurgicznym leczeniu otyłości olbrzymiej Role of psychologist in surgical treatment of morbid obesity Marzena Sekuła,1,2 Krzysztof Paśnik2 1 Uniwersytet Humanistycznospołeczny SWPS w Warszawie 2 K linika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii

kierownik: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik

CSK MON WIM w Warszawie;

Streszczenie. Otyłość olbrzymia to stan nagromadzenia tkanki tłuszczowej w organizmie w stopniu przekraczającym wartości prawidłowe, które mogą zagrażać życiu. Rozpoznaje się ją, gdy pacjent uzyskuje BMI ≥40 kg/m2. Utrzymując się przez dłuższy czas, stan ten zaburza prawidłowe funkcjonowanie organizmu i może wpływać na rozwój wielu chorób współtowarzyszących. Otyłość olbrzymia pogarsza jakość życia pacjentów w sferze zdrowotnej, psychicznej i społecznej. Obecnie za najskuteczniejszą metodę walki z otyłością chorobliwą uznaje się chirurgię bariatryczną. Ponieważ zarówno przyczyny, jak i konsekwencje otyłości dotyczą wielu sfer funkcjonowania chorego, istotne jest zespołowe podejście do leczenia otyłości olbrzymiej, angażujące specjalistów z różnych dziedzin. Niezastąpioną rolę w procesie leczniczym odgrywa psycholog, który indywidualnie dopasowując odpowiednie narzędzia i techniki psychologiczne, określa stan psychofizyczny chorego, diagnozuje przyczyny rozwoju otyłości oraz motywuje i wspiera pacjenta na każdym etapie leczenia. Leczenie otyłości nie jest procesem zamkniętym – to proces, który charakteryzuje się pewnym ryzykiem nawrotów zwiekszenia masy ciała. Tylko holistyczne podejście do leczenia otyłości przekłada się na jej efektywność. Słowa kluczowe: chirurgia bariatryczna, otyłość olbrzymia, rola psychologa Abstract. Morbid obesity is a condition of excessively high accumulation of body fat, exceeding normal levels, which can be life‑threatening. A patient is diagnosed as morbidly, or severely, obese when their BMI exceeds 40 kg/m2. Lasting a long time, not only does it impair the normal functioning of their organism, but can also influence the progression of multiple comorbidities. Severe obesity affects life quality in patients on health, psychological, and social levels. Nowadays, the obesity treatment program considered to be the most effective is bariatric surgery. As causes as well as effects of morbid obesity concern numerous aspects of patient’s functioning, it is essential to include specialists of diverse fields in patient’s care, creating multidisciplinary teams. Psychologists play an indispensable role in the treatment process: using tailored tools and techniques, they conduct psychophysical assessments, diagnose causes of the disorder, motivate, and support the patient at each stage of the treatment. Obesity treatment is not a terminable process; it is a continuum. The process is marked by a certain risk of weight gain recurrence. Only the holistic approach to obesity therapy results in its effectiveness. Key words: bariatric surgery, morbid obesity, psychologist’s role Nadesłano: 22.12.2016. Przyjęto do druku: 22.05.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (3): 298–301 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Częstość występowania otyłości przybiera rozmiary globalnej epidemii [1]. O otyłości mówimy, gdy dochodzi do zwiększenia ilości tkanki tłuszczowej w organizmie ponad jego fizjologiczne potrzeby. Otyłość jest chorobą dotykającą ludzi w każdej grupie wiekowej. Światowa Organizacja Zdrowia [2] uznała otyłość za najgroźniejszą chorobę przewlekłą ze względu na duże ryzyko rozwoju 298

Adres do korespondencji mgr Marzena Sekuła Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 22 261 816 300, tel./fax +48 22 261 817 270 e‑mail: chirurgiapierwsza@wim.mil.pl

chorób współtowarzyszących [2,3]. Szacuje się, że 65% światowej populacji żyje w krajach, gdzie nadwaga i otyłość są przyczyną większej liczby zgonów niż niedowaga [4]. Według najnowszych danych Polacy zajmują jedno z czołowych miejsc w Europie pod względem występowania nadwagi i otyłości, a problem dotyczy ponad 1/4 społeczeństwa [5]. Otyłość olbrzymia przyczynia się do pogorszenia jakości życia chorych [6-10] i wpływa na jego skrócenie średnio o 20 lat [11-14]. Dlatego LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace pogladowe tak bardzo ważne jest, by chory leczony bariatrycznie był objęty opieką całego zespołu specjalistów, w którym istotną rolę odgrywa psycholog.

nalnego, przyczyn organicznych (choroby podwzgórza), wad rozwojowych bądź przyjmowania farmakoterapii, która może prowadzić do przyrostu masy ciała [5].

Przyczyny nadmiernej masy ciała

Jak diagnozować otyłość olbrzymią?

Etiopatogeneza otyłości jest złożona. Wyróżnia się trzy główne czynniki, które mogą się przyczynić do jej rozwoju.

Czynniki genetyczne Dziedziczenie otyłości może mieć charakter jednogenowy, wielogenowy bądź występować w zespołach genetycznych. Obserwacje pokazują, że najczęściej predyspozycje do rozwoju otyłości powodują mutacje wielu genów. Mogą być one związane z regulacją pobierania energii z pożywienia, poziomem podstawowej przemiany materii, dojrzewaniem komórek tkanki tłuszczowej, aktywnością enzymów odpowiedzialnych za gospodarkę tłuszczową i węglowodanową. W wyniku tego dochodzi do przewagi procesów magazynowania energii nad procesami jej wydatkowania. Otyłość może wchodzić w skład zespołów genetycznych: Pradera i Williego, Laurence’a, Moona i Biedla, Cohena, Carpentera i innych [15].

Czynniki środowiskowe (styl życia) Jest to kolejna grupa czynników ryzyka biorących udział w etiopatogenezie otyłości. Rozwój otyłości postępuje gwałtownie i dotyczy osób w różnym wieku – od urodzenia aż do śmierci. Aktualnie uważa się, że najczęstszą przyczyną powstawania otyłości są czynniki środowiskowe i nieprawidłowe nawyki żywieniowe oraz brak aktywności fizycznej. W wyniku tego do organizmu dostarczana jest żywność wysoko przetworzona i bogatokaloryczna, która prowadzi do nadwyżki energii w stosunku do zapotrzebowania organizmu. Nadmiar energii dostarczonej z pożywieniem magazynowany jest w postaci tkanki tłuszczowej.

Otyłość diagnozuje się za pomocą pomiarów antropometrycznych. Najpopularniejszą metodą diagnozowania otyłości jest określenie wskaźnika BMI (body mass index) poprzez wyliczenie stosunku masy ciała chorego w kg i jego wzrostu w m2. O prawidłowej masie ciała mówimy, gdy wskaźnik BMI mieści się w granicach 18,5– –24,9 kg/m2. Jeśli wartości BMI utrzymują się w granicach 25–29,9 kg/m2, diagnozuje się nadwagę. Otyłość stwierdza się, gdy BMI przyjmuje wartości >30 kg/m2, natomiast otyłość olbrzymia dotyczy osób, u których wskaźnik BMI wynosi ≥40 kg/m2; stan ten jest zagrożeniem życia [11-13].

Leczenie otyłości Celem leczenia otyłości jest redukcja nadmiernej masy ciała, co bezpośrednio wpływa na poprawę stanu zdrowia pacjenta i przywrócenie dobrostanu. W procesie leczenia otyłości ważne jest długotrwałe utrzymanie uzyskanych efektów ubytku masy ciała. Otyłość najczęściej leczona jest zachowawczo, jednak – jak wynika z doniesień naukowych – osoby, którym udało się zredukować wagę, średnio po 5 latach doświadczają efektu yo‑yo bądź często jeszcze przekraczają swoją wyjściową masę ciała [16,17]. Dzieje się tak, ponieważ sama wiedza żywieniowa nie wystarcza do uzyskania trwałych rezultatów. Szansą leczenia dla pacjentów cierpiących z powodu otyłości chorobliwej jest chirurgia bariatryczna, którą uważa się za najskuteczniejszą metodę redukcji nadmiernej masy ciała [6,9,10,18]. Wykonuje się zabiegi o różnym stopniu zaawansowania [19].

Czynniki psychologiczne

Wskazania i przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia otyłości

Zachowania związane z odżywianiem stały się formą regulacji emocji, stresu i redukcji napięcia towarzyszącego codziennemu życiu (jedzenie emocjonalne). Często doświadczamy trudności w monitorowaniu spożywanego pokarmu, do których dochodzi w wyniku angażowania procesów uwagi, np. w trakcie oglądania TV, pracy przed komputerem, czytania książki (jedzenie nawykowe). W konsekwencji dostarczane jest znacznie więcej kalorii niż fizjologicznie organizm potrzebuje do utrzymania procesów życiowych. Stan zwiększenia ilości tkanki tłuszczowej może również wynikać z nieprawidłowej pracy układu hormo-

Zgodnie z europejskimi wytycznymi podstawowym wskazaniem do chirurgicznego leczenia otyłości jest kryterium masy ciała: BMI ≥40 kg/m2 bądź BMI ≥35 kg/m2 ze współwystępowaniem chorób będących następstwem otyłości, takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, choroby kardiologiczne, bezdech senny, choroby układu kostno‑stawowego i inne. Operacja bariatryczna jest wskazana u chorych, u których mimo podjęcia leczenia zachowawczego nie osiągnięto trwałej redukcji masy ciała. Powyższe zalecenia dotyczą osób w przedziale wieku 18–60 lat, przedstawiciele pozostałych grup wiekowych oceniani są

Rola psychologa w chirurgicznym leczeniu otyłości olbrzymiej

299

Prace pogladowe indywidualnie przez lekarza kwalifikującego, z uwzględnieniem korzyści i ryzyka wynikającego z przeprowadzenia operacji. Głównymi przeciwwskazaniami do zabiegu bariatrycznego są: przewidywany brak współpracy chorego z zespołem terapeutycznym po leczeniu chirurgicznym, uzależnienia od substancji psychoaktywnych, ciąża, niestabilne zaburzenia psychiczne (każdy przypadek rozpatrywany jest indywidualnie) bądź współwystępowanie chorób bezpośrednio zagrażających życiu [12].

Rola psychologa w prowadzeniu pacjenta bariatrycznego Otyłość to choroba przewlekła, która przyczynia się do pogorszenia satysfakcji z życia chorego [3], co wpływa na funkcjonowanie człowieka w wielu obszarach życia [7,20]. Bardzo często pacjenci otyli wycofują się z pełnienia ról społecznych, codziennych aktywności i unikają kontaktu z otoczeniem, co wiąże się z cierpieniem fizycznym i psychicznym [21]. Należy pamiętać, że chirurgia bariatryczna pomaga zredukować nadmierną masę ciała poprzez zmianę anatomii układu pokarmowego, nie zmienia natomiast zachowań i nawyków żywieniowych. Najważniejsze w leczeniu otyłości jest zdiagnozowanie przyczyny i mechanizmów, które doprowadziły do rozwoju choroby, podjęcie działania mającego na celu zmianę tych mechanizmów i trwałe utrzymanie efektów z minimalizowaniem ryzyka nawrotów przyrostu masy ciała. Jest to obszar do pracy z chorym, w którym kluczową rolę odgrywa psycholog. Zadania psychologa są różne w zależności od etapu leczenia bariatrycznego. Rodzaj i zakres oddziaływań psychologicznych ma na celu skuteczną i bezpieczną pomoc choremu, by leczenie otyłości olbrzymiej było jak najbardziej efektywne. Wyróżnia się trzy etapy leczenia.

Kwalifikacja chorego do operacji bariatrycznej Na etapie kwalifikacji do operacji bariatrycznej psycholog poznaje historię pacjenta. Diagnozuje psychologiczne mechanizmy funkcjonowania jednostki, bada przyczyny rozwoju otyłości. Ma za zadanie ocenić stan psychofizyczny chorego (zdiagnozowanie ewentualnych zaburzeń odżywiania, depresji, zaburzeń lękowych i innych) oraz przygotować go do zabiegu operacyjnego (świadoma zgoda na wykonanie operacji i świadoma akceptacja modyfikacji stylu życia oraz konieczności długookresowej współpracy pooperacyjnej). Określa również potencjalne ryzyka, które mogłyby utrudniać w późniejszym okresie współpracę pacjenta z zespołem terapeutycznym. Proces ten odbywa się z wykorzystaniem odpowiednich narzędzi diagnostycznych: wywiadu, obserwacji, kwestionariuszy i testów [22]. Zebrane 300

informacje służą określeniu trudności chorego i nakreśleniu kierunku dalszych działań terapeutycznych.

Przygotowanie chorego do operacji Jednym z podstawowych warunków, które powinny być spełnione, by leczenie przyniosło zamierzone efekty, jest odpowiedni poziom zaangażowania i motywacji ze strony pacjenta. Indywidualne podejście do chorego pomaga w dotarciu do jego zasobów i mocnych stron, wzmacnia motywację, pomaga w pokonaniu prokrastynacji i pobudzeniu wytrwałości do leczenia. Zadaniem psychologa na tym etapie leczenia jest także edukacja i instruktaż. Psycholog pracuje z chorym nad zmianą sposobu myślenia i destrukcyjnymi przekonaniami na temat siebie, otaczającego świata i jedzenia. Pomoc psychologiczna ma na celu wyjaśnienie i uświadomienie choremu mechanizmów, które doprowadziły do rozwoju otyłości olbrzymiej i ich wpływu na jego codzienne funkcjonowanie. W zależności od potrzeb i celów terapeutycznych psycholog korzysta z różnych technik: z implementacji intencji, symulacji mentalnych, technik uważności, ćwiczeń oddechowych, treningu regulacji emocji, konstruktywnego nagradzania, technik relaksacji i innych. Chory w bezpiecznych warunkach zdobywa i doskonali nowe zachowania żywieniowe oraz korektywne nawyki. Zdobywa umiejętności niezbędne do radzenia sobie w sytuacjach trudnych, doświadcza korzyści płynących z wprowadzanych zmian i odzyskuje kontrolę działania. Zdarza się, że chorzy podczas leczenia doświadczają silnego dyskomfortu, który wpływa na ich funkcjonowanie w społeczeństwie i pełnione przez nich role. W takich przypadkach wskazaną formą pracy z pacjentem jest psychoterapia [23].

Opieka pooperacyjna Opieka pooperacyjna ma na celu pobudzanie motywacji i wytrwałości operowanego do przestrzegania zaleceń pooperacyjnych. Jest to okres, gdy chory generalizuje nowe umiejętności w codziennym funkcjonowaniu. Wspólnie z psychologiem przewiduje potencjalne ryzyka, uczy się radzić sobie z różnymi trudnościami i poszukuje konstruktywnych rozwiązań, by zapobiec nawrotom choroby. Psycholog ma inspirować oraz wspierać operowanego do dalszego leczenia i utrzymania osiągniętych rezultatów. Podstawą współpracy chorego bariatrycznego z psychologiem jest bezpieczna i etyczna relacja terapeutyczna, rozumiana przede wszystkim jako „spotkanie dwóch osób” [22] i ich wzajemna interakcja.

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace pogladowe

Podsumowanie W zawiązku ze złożonością problemu, jakim jest leczenie otyłości, oraz z tym, że konsekwencje choroby dotyczą wielu obszarów funkcjonowania człowieka, chory leczony bariatrycznie powinien być objęty opieką wykwalifikowanego zespołu specjalistów. Kluczową rolę w tym procesie odgrywa psycholog, który od samego początku wspiera i motywuje pacjenta w procesie zmiany oraz zdrowienia. Należałoby również podkreślić, że leczenie otyłości, jak każdej choroby przewlekłej, trwa bardzo długo, czasami do końca życia. Dlatego proces ten wymaga długotrwałej opieki zespołu specjalistów, silnej motywacji chorego i wytrwałości w działaniu. Stała współpraca z psychologiem ma pomóc w skutecznej i trwałej redukcji nadmiernej masy ciała chorego otyłego, a tylko taki efekt można uznać za pełny sukces.

17. Ogińska‑Bulik N, Chanduszko‑Salska J. Psychologiczna charakterystyka kobiet z nadwagą i otyłością. Acta Universitatis Lodziensis. Folia Psychologica 2000; 4: 35–43 18. Sekuła M, Paśnik K. Ocena skuteczności rękawowej resekcji żołądka w leczeniu otyłości olbrzymiej. Lek Wojsk. 2017; 95 (1): 64–67 19. Stanowski E, Wyleżoł M, Paśnik K. Laparoskopia w chirurgii bariatrycznej w Polsce – stan aktualny. Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne, 2007; 2 (1): 18–23 20. Tobiasz‑Adamczyk B. Jakość życia w naukach społecznych i medycynie. Sztuka Leczenia 1996; 2: 33–40 21. Latner J, Stunkard A, Wilson G. Stigmatized students: age, sex, and ethnicity effects in the stigmatization of obesity. Obes Res. 2005; 13 (7): 1226–1131 22. Stemplewska‑Żakowicz K. Diagnoza psychologiczna. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2011 23. Reber AS, Reber ES. Słownik psychologii. Wydawnictwo Naukowe Solar, Warszawa 2005

Piśmiennictwo 1. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of a WHO Consultation. Geneva, WHO Technical Report Series, 894, 2000 2. Word Health Organization. www.who.int/ features/factfiles/obesity/en/ 3. Kossobudzka M. Pani Europa jest chora, ale coraz dłużej żyje. www.wyborcza.pl/1,75 400,18 874 632,pani‑europa‑jest‑chora‑ale‑coraz‑dluzej‑zyje.html (dostęp: 2015.09.23) 4. Jastrzębska M, Ostrowska L. Zalecenia dietetyczne po zabiegach bariatrycznych. www.czasopisma.viamedica.pl/eoizpm/article/viewFile/26 010/20 820 (dostęp: 17.09.2016) 5. Tylka J. Psychosomatyka. Wyd. UKSW, Warszawa 2000 6. Paśnik K. Wpływ chirurgicznych metod restrykcyjnych przewodu pokarmowego na jakość życia i choroby współistniejące u chorych z otyłością olbrzymią. Rozprawa habilitacyjna. Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, Warszawa 2004 7. Oleś P. Jakość życia w zdrowiu i chorobie. In: Oleś P, Steuden S, Toczołowski J (eds). Jak świata mniej widzę. Zaburzenia widzenia a jakość życia. Lublin 2002 8. Dziurowicz‑Kozłowska A. Jakość życia i funkcjonowania chorych poddanych chirurgicznemu leczeniu otyłości. Praca doktorska. Uniwersytet Medyczny, Lublin 2014 9. Major P. Jakość życia chorych po operacyjnym leczeniu otyłości olbrzymiej. Praca doktorska. Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Wydział Lekarski, Kraków 2014 10. Sekuła M, Paśnik K. Chirurgia bariatryczna skutecznie walczy z otyłością. Lek Wojsk. 2016; 94 (4): 347–351 11. Jarosz M, Kłosiewicz- Latoszek L. Otyłość. Zapobieganie i leczenie. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2009 12. Dąbrowiecki S. Zasady kwalifikacji chorych z otyłością olbrzymią do leczenia operacyjnego. Post Nauk Med. 2009; 22 (7): 502–505 13. Demissie M, Milewicz A. Zaburzenia hormonalne w otyłości. Diabetol Prakt. 2003; 4 (3): 207–209 14. Stanowski E, Paśnik K. Chirurgiczne leczenie otyłości – aktualny stan wiedzy. Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2008; 3 (2): 71–86 15. Męczekalski B. Rola genów w powstawaniu otyłości. Współczesne poglądy, patogeneza, aspekty kliniczne. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008; 5 (1): 27–37 16. Wing R, Phelan S. Long‑term weight loss maintenance. Am J Clinl Nutr. 2005; 82 (supl. 1): 222–225

Rola psychologa w chirurgicznym leczeniu otyłości olbrzymiej

301

Prace poglądowe

Nadzór epidemiologiczny Wojskowego Instytutu Medycznego nad występowaniem zarażeń pasożytami jelitowymi oraz ich zawlekaniem do kraju przez żołnierzy PKW Epidemiological surveillance of the Military Institute of Medicine over the prevalence of intestinal parasitic infections and bringing them to Poland by PMC soldiers Krzysztof Korzeniewski kierownik Zakładu Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej WIM w Warszawie Streszczenie. Operacje współczesnego teatru działań z udziałem żołnierzy Polskich Kontyngentów Wojskowych (PKW) prowadzone są w ciężkich warunkach środowiskowych, które sprzyjają zawlekaniu do kraju macierzystego patogenów chorób infekcyjnych i inwazyjnych. Potwierdzają to badania realizowane przez Wojskowy Instytut Medyczny w latach 2010–2014 w ramach programu profilaktyki chorób pasożytniczych przewodu pokarmowego wśród uczestników operacji wojskowych, badania ludności miejscowej w rejonach stacjonowania polskich żołnierzy w Afganistanie, Republice Środkowej Afryki i Kosowie w latach 2011–2016, a także diagnostyka parazytologiczna żołnierzy PKW pełniących służbę w Afganistanie, Kosowie, Bośni i Kuwejcie prowadzona w latach 2015–2017. Wojskowy Instytut Medyczny nieprzerwanie od 2010 roku jest jedynym ośrodkiem zajmującym się nadzorem epidemiologicznym i eliminacją zarażeń pasożytami jelitowymi w środowisku żołnierzy PKW poza granicami państwa. W trosce o ciągłość ww. nadzoru i kontynuowanie skutecznej eliminacji zarażeń pasożytniczych wśród polskich żołnierzy WIM przygotował projekt programu profilaktyki chorób pasożytniczych przewodu pokarmowego na kolejne lata, który został przesłany do Departamentu Wojskowej Służby Zdrowia w celu dalszych uzgodnień. Słowa kluczowe: pasożyty jelitowe, Polskie Kontyngenty Wojskowe, żołnierze Abstract. Contemporary military operations involving Polish Military Contingents (PMC) are usually carried out in hard environmental conditions, which favor bringing home pathogens of infectious and parasitic diseases. This fact has been confirmed by a number of studies conducted by the Military Institute of Medicine (MIM) between 2010 and 2014 as a part of the program for prevention of intestinal parasitic infections among participants in military operations, local population studies in areas of the PMC deployment in Afghanistan, Central African Republic and Kosovo, carried out between 2011 and 2016, and parasitological tests performed in soldiers from the PMCs deployed to Afghanistan, Kosovo, Bosnia and Kuwait in 2015 and 2017. Since 2010, the Military Institute of Medicine has been the only research center continuously involved in the epidemiological surveillance and elimination of intestinal parasitic infections among military personnel serving overseas. Out of concern for the continuity of the above‑mentioned surveillance and for further efficient elimination of intestinal parasitic infections among Polish soldiers, the MIM prepared a draft program for prevention of intestinal parasitic infections for the coming years, which was sent to the Department of the Military Health Service for consecutive agreements. Key words: intestinal parasites, Polish Military Contingents, soldiers Nadesłano: 10.01.2016. Przyjęto do druku: 22.05.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (3): 302–305 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

302

Adres do korespondencji płk dr hab. med. Krzysztof Korzeniewski, prof. nadzw. WIM Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej ul. Grudzińskiego 4, 81-103 Gdynia tel. +48 665 707 396 e‑mail: kkorzeniewski@wim.mil.pl

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace poglądowe

Wstęp Operacje współczesnego teatru działań z udziałem żołnierzy Polskich Kontyngentów Wojskowych prowadzone są w ciężkich warunkach środowiskowych, które sprzyjają zawlekaniu do kraju macierzystego patogenów chorób infekcyjnych i inwazyjnych. Potwierdzają to badania realizowane przez Wojskowy Instytut Medyczny w latach 2010–2014 w ramach programu profilaktyki chorób pasożytniczych przewodu pokarmowego wśród 24 638 uczestników operacji wojskowych pełniących służbę w Polskich Siłach Zbrojnych, spośród których u 1396 osób wykryto zarażenia glistnicą, węgorczycą, giardiozą, amebozą, tasiemczycami oraz innymi pasożytami jelitowymi, wymagające bezwzględnego leczenia przed powrotem żołnierzy PKW do kraju [1]. Badania przeprowadzone przez Wojskowy Instytut Medyczny (WIM) w ramach projektów naukowo‑badawczych w latach 2011–2014 wśród 3146 osób ludności afgańskiej wykazały zarażenia podobnymi gatunkami pasożytów jelitowych (które wykryto u polskich żołnierzy) aż u 38,9% Afgańczyków, co jednoznacznie wskazywało na źródło zarażenia żołnierzy PKW w Afganistanie [2,3]. Następne badania przeprowadzone przez WIM w latach 2014–2015 wśród 3209 mieszkańców Republiki Środkowej Afryki wykazały zarażenia pasożytami jelitowymi u 69,5% osób, natomiast badania wykonane w latach 2015–2016 u 632 mieszkańców Kosowa potwierdziły zarażenia u 12,0% Kosowarów, uzasadniając konieczność zwrócenia szczególnej uwagi na diagnostykę zarażeń pasożytniczych występujących u żołnierzy PKW pełniących służbę poza granicami państwa oraz ich leczenie przed powrotem do kraju w celu zapobiegania zawlekaniu inwazji pasożytniczych do Polski [3]. W trosce o kontynuację nadzoru epidemiologicznego w rejonach stacjonowania polskich żołnierzy, Wojskowy Instytut Medyczny po zakończeniu realizacji programu profilaktyki chorób pasożytniczych przewodu pokarmowego w latach 2010–2014, od 2015 roku do chwili obecnej prowadzi diagnostykę zarażeń pasożytniczych w rejonach stacjonowania żołnierzy PKW oraz leczenie osób zarażonych przed ich powrotem do Polski (badania finansowane są ze środków własnych Instytutu). 100% żołnierzy PKW Afganistan, PKW Kosowo, PKW Bośnia i PKW Kuwejt, u których rozpoznano zarażenia pasożytami jelitowymi, otrzymało odpowiednie leczenie przeciwpasożytnicze w rejonie operacji, co zapobiegło zawlekaniu inwazji pasożytniczych do kraju. W tabeli 1. przedstawiono wyniki badań parazytologicznych w kierunku występowania zarażeń pasożytami jelitowymi przeprowadzonych przez Wojskowy Instytut Medyczny wśród żołnierzy Polskich Kontyngentów Wojskowych w latach 2015–2017. Po powrocie do Polski, zanim wykonają i otrzymają wyniki badań w kierunku występowania zarażeń Nadzór epidemiologiczny Wojskowego Instytutu Medycznego…

pasożytami jelitowymi w Wojskowych Komisjach Lekarskich, żołnierze PKW przez co najmniej 10–14 dni kontaktują się prywatnie i służbowo z ludźmi ze swojego otoczenia. Prawdopodobieństwo przeniesienia zarażenia drogą fekalno‑oralną na rodzinę, znajomych przez kontakty bezpośrednie (brudne ręce) oraz przypadkowe osoby w miejscach publicznych (toalety) jest w tym czasie duże. Prowadzony w latach 2010–2014 program profilaktyczny chorób pasożytniczych pozwolił na eliminację zarażeń pasożytniczych u ponad tysiąca polskich żołnierzy powracających z rejonów operacji wojskowych do Polski, a tym samym uniemożliwił rozprzestrzenianie się inwazji pasożytami jelitowymi wśród tysięcy mieszkańców naszego kraju. Kontynuacja programu ze środków własnych Wojskowego Instytutu Medycznego latach 2015– –2017, pozwoliła zapobiec zawleczeniu zarażeń helmintami obłymi i płaskimi oraz pierwotniakami. Należy zwrócić uwagę, że Wojskowe Komisje Lekarskie w Polsce, na mocy Rozporządzenia MON z dnia 23.12.2010 r. w sprawie niektórych świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom zawodowym [4] oraz Rozporządzenia MON z dnia 13.06.2016 r. w sprawie urlopu aklimatyzacyjnego i turnusów leczniczo‑profilaktycznych [5], na podstawie umów podpisanych z laboratoriami diagnostycznymi realizują badania na obecność pasożytów przewodu pokarmowego podstawową metodą rozmazu bezpośredniego, którą cechuje zaledwie 30% wykrywalność pasożytów jelitowych (przy założeniu, że badania są wykonywane przez personel laboratoryjny mający doświadczenie w diagnostyce parazytologicznej) [6]. Dla porównania Wojskowy Instytut Medyczny prowadzi diagnostykę parazytologiczną pięcioma metodami mikroskopowymi oraz metodą biologii molekularnej w kooperacji z Zakładem Parazytologii Tropikalnej Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej. W związku z ograniczoną diagnostyką parazytologiczną prowadzoną na potrzeby Wojskowych Komisji Lekarskich należy rozważyć wprowadzenie zmiany zapisów w aktach prawnych, rozszerzających metodologię badań w kierunku wykrywania pasożytów przewodu pokarmowego u żołnierzy skierowanych do służby poza granicami państwa oraz powracających po jej zakończeniu do kraju. Jest to tym bardziej istotne, że na mocy Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30.01.2013 r. w sprawie wykazu zakażeń i chorób zakaźnych występujących wśród żołnierzy, funkcjonariuszy i pracowników jednostek oraz innych osób objętych zakresem działania Państwowej Inspekcji Sanitarnej, Wojskowej Inspekcji Sanitarnej, Państwowej Inspekcji Sanitarnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych, Inspekcji Weterynaryjnej i Inspekcji Ochrony Środowiska [7] tylko dwie choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego (giardioza i kryptosporydioza) są objęte nadzorem epidemiologicznym w Polsce, podczas kiedy glistnica, węgorczyca, owsica, tasiemczyce, ameboza 303

Prace poglądowe

Tabela 1. Badania w kierunku występowania zarażeń pasożytami jelitowymi wśród żołnierzy Polskich Kontyngentów Wojskowych w latach 2015–2017 Table 1. Tests for intestinal parasitic infections among soldiers serving in Polish Military Contingents in 2015 and 2017 zmiana PKW

termin

liczba badanych

liczba zarażonych

% zarażonych

I zmiana PKW Afganistan

04.2015

116

13,8

II zmiana PKW Afganistan

11.2015

147

10,9

XXXIII zmiana PKW Kosowo

04.2016

175

11,4

III zmiana PKW Afganistan

05.2016

143

11,9

XI zmiana PKW Bośnia

08.2016

7,7

SOAT‑50 Afganistan (wojska specjalne)

08.2016

23,4

XXXIV zmiana PKW Kosowo

10.2016

201

10,9

IV zmiana PKW Afganistan

11.2016

167

10,2

I zmiana PKW Kuwejt

12.2016

10,2

XII zmiana PKW Bośnia

01.2017

17,4

SOAT‑50 Afganistan (wojska specjalne)

02.2017

11,9

XXXV zmiana PKW Kosowo

03.2017

178

4,5

II zmiana PKW Kuwejt

04.2017

111

4,5

V zmiana PKW Afganistan

05.2017

162

6,8

1639

164

10,0

razem źródło: Korzeniewski K. Opracowanie własne

i szereg innych inwazji pasożytniczych takiemu nadzorowi nie podlegają, w związku z czym ani Główny Inspektor Sanitarny kraju, ani Główny Inspektor Sanitarny Wojska Polskiego nie mają wystarczającej wiedzy na temat występowania i rozprzestrzeniania się zarażeń pasożytami jelitowymi w środowisku cywilnym i wojskowym na terenie Polski. Stan ten trwa od 5.12.2008 roku, kiedy to weszła w życie Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi [8], znosząca obowiązek monitorowania zarażeń większością gatunków pasożytów jelitowych w populacji polskiej. Wojskowy Instytut Medyczny nieprzerwanie od 2010 roku jest jedynym ośrodkiem zajmującym się nadzorem epidemiologicznym i eliminacją zarażeń pasożytami jelitowymi w środowisku żołnierzy PKW poza granicami państwa. W trosce o ciągłość nadzoru i kontynuowanie skutecznej eliminacji zarażeń pasożytniczych wśród polskich żołnierzy Dyrektor WIM przesłał do Szefa Inspektoratu Wojskowej Służby Zdrowia (IWSZ) projekt programu profilaktyki chorób pasożytniczych przewodu pokarmowego na kolejne lata, który został pozytywnie zaopiniowany przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) 17.03.2015 roku, pod warunkiem uwzględnienia uwag Rady Przejrzystości AOTMiT. Projekt programu, poddany w WIM analizie i korekcie zgodnie z uwagami Rady Przejrzystości AOTMiT, został przesłany do Dyrektora Departamentu Wojskowej Służby Zdrowia (DWSZdr) 15.04.2015 roku. 304

23.12.2015 roku doszło do spotkania w Biurze ds. Procedur Antykorupcyjnych MON z udziałem przedstawicieli DWSZdr, podczas którego płk Korzeniewski z WIM, koordynator programu profilaktycznego w latach 2010– –2014, przedstawił szczegółowo założenia, cele, harmonogram działań, koszty realizacji, sprawozdawczość oraz oczekiwane efekty. W ocenie DWSZdr miałby on być realizowany wstępnie w formie zadania zleconego, a następnie w kolejnych latach jako program profilaktyczny. DWSZdr przesłał do uzgodnień wewnątrzresortowych projekt Decyzji Ministra Obrony Narodowej w sprawie nałożenia na instytut badawczy – Wojskowy Instytut Medyczny – zadania na potrzeby obronności i bezpieczeństwa publicznego, dotyczącego przeprowadzenia przesiewowej diagnostyki parazytologicznej w środowisku wojskowym. Kolejne badania żołnierzy Polskich Kontyngentów Wojskowych w kierunku zarażeń pasożytami jelitowymi, w dalszym ciągu finansowane przez Wojskowy Instytut Medyczny z własnych środków, jak również leczenie osób zarażonych przed powrotem do kraju, są planowane do realizacji w IV kwartale 2017 roku oraz w 2018 r. (PKW Kosowo, PKW Afganistan, OKW Kuwejt, PKW Irak).

Piśmiennictwo 1. Korzeniewski K. Program profilaktyki chorób pasożytniczych przewodu pokarmowego. Lek Wojsk, 2015; 93 (4): 335–341

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace poglądowe 2. Korzeniewski K. Elimination of Intestinal Parasites among Polish Soldiers Deployed to Afghanistan, 2010–2014. Int. Rev. Armed Forces Med Serv, 2016; 89 (2): 42–50 3. Korzeniewski K, Augustynowicz A. Humanitarian aid of the Polish military health service in Afghanistan, Central African Republic and Kosovo. Int Rev Armed Forces Med Serv, 2017; 90 [Epub ahead of print] 4. Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 23.12.2010 r. w sprawie niektórych świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom zawodowym. Dz. U. z 2011 r., nr 8, poz. 36 5. Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 13.06.2016 r. w sprawie urlopu aklimatyzacyjnego i turnusów leczniczo‑profilaktycznych. Dz. U. z 2016 r., poz. 946 6. Garcia LS, Smith JW, Fritsche TR. Selection and use of laboratory procedures for diagnosis of parasitic infections of the gastrointestinal tract. ASM press, Washington DC 2003 7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30.01.2013 r. w sprawie wykazu zakażeń i chorób zakaźnych występujących wśród żołnierzy, funkcjonariuszy i pracowników jednostek oraz innych osób objętych zakresem działania Państwowej Inspekcji Sanitarnej, Wojskowej Inspekcji Sanitarnej, Państwowej Inspekcji Sanitarnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych, Inspekcji Weterynaryjnej i Inspekcji Ochrony Środowiska. Dz. U. z 2013 r., poz. 141 8. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz. U. z 2008 r., nr 234, poz. 1570

Nadzór epidemiologiczny Wojskowego Instytutu Medycznego…

305

Prace poglądowe

Zespoły nietolerancji amin biogennych. Część I. Histamina i nietolerancja histaminy Biogenic amines intolerance syndromes. Part I. Histamine and histamine intolerance Krzysztof Łukasz Piwowarek, Jerzy Kruszewski Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski Streszczenie. Nietolerancja histaminy (HIT), podobnie jak wszystkie tzw. zespoły nietolerancji amin biogennych, nadal jest zagadkowym problemem współczesnej alergologii. Jej patomechanizm polega na zaburzeniu równowagi pomiędzy ilością histaminy przyjmowanej z pokarmem a zdolnością do jej degradacji przez jelitową barierę enzymatyczną. Najczęstszą przyczyną są wrodzone i nabyte niedobory aktywności jelitowej diaminooksydazy (DAO), jednego z enzymów rozkładających histaminę, co powoduje wystąpienie objawów chorobowych po spożyciu produktów o nieszkodliwym dla ogółu populacji stężeniu histaminy. HIT należy odróżniać od zatrucia histaminą, kiedy to osoby o w pełni sprawnej barierze enzymatycznej odczuwają objawy po przyjęciu pokarmu zawierającego skrajnie duże stężenia mediatora. Złożona symptomatologia HIT, będąca klasycznym przykładem pseudoalergii, na którą składają się liczne objawy nieswoiste, często stanowi dla alergologów poważne wyzwanie diagnostyczne. Wydaje się, że jest to zespół rozpoznawany zbyt rzadko i niedoceniany wśród chorób alergologicznych. Leczenie również nie należy do łatwych, ze względu na trudności w ocenie zawartości histaminy w poszczególnych produktach. Poniżej przedstawiono przegląd piśmiennictwa w celu przybliżenia problemu i analizy kontrowersyjnych zagadnień, a także uporządkowanie aktualnego stanu wiedzy na temat HIT oraz pozostałych reakcji pohistaminowych. Słowa kluczowe: aminy biogenne, diaminooksydaza, nietolerancja histaminy, terapia dietetyczna, zatrucie pokarmowe Abstract. Histamine intolerance (HIT), like all so‑called biogenic amines intolerance syndromes, is still a mysterious problem of modern allergology. Its pathomechanism involves the imbalance between the amount of histamine consumed with food and degradation ability of intestinal enzymatic barrier. The main reasons are congenital and acquired deficiencies of the enteral diaminooxidase (DAO) activity, which is one of the histamine degrading enzymes. This results in appearance of symptoms after intake of aliments consisting histamine concentration harmless for the general population. HIT should be distinguished from histamine intoxication, when people with a fully functional enzymatic barrier experience symptoms after ingestion of food containing extremely high level of the mediator. Complex symptomatology of HIT, which is a classic example of pseudoallergy, consists of numerous non‑specific symptoms. It often creates a serious diagnostic challenge for allergists. It seems that this syndrome is underdiagnosed and underestimated amid allergic diseases. Moreover, the treatment is not easy due to difficulties in assessing the content of histamine in individual products. The literature review is presented below to outline the problem and analyze controversial issues, and to recapitulate the current state of knowledge on HIT and other posthistamine reactions. Key words: biogenic amines, diamine oxidase, diet therapy, food poisoning, histamine intolerance Nadesłano: 20.03.2017. Przyjęto do druku: 22.05.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (3): 306–316 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Zespoły amin biogennych (ZAB) w rekomendacjach amerykańskiego Narodowego Instytutu Alergii i Chorób Infekcyjnych (National Institute of Allergy and Infectious 306

Adres do korespondencji lek. Krzysztof Łukasz Piwowarek Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 22 261 817 519, fax +48 22 261 818 544 e‑mail: kpiwowarek@wim.mil.pl

Diseases – NIAID) z 2010 roku [1] stanowią jedną z form niepożądanych reakcji popokarmowych (adverse food reactions). Również w najnowszym stanowisku Europejskiej Akademii Alergii i Immunologii Klinicznej (European Academy of Allergy and Clinical Immunology – EAACI) LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace poglądowe na temat alergii pokarmowej przyjęto podobną klasyfikację, ujmując je w szerszej grupie nietolerancji pokarmowych, nazywanych bardziej precyzyjnie nieimmunologicznymi niepożądanymi reakcjami popokarmowymi [2]. Wspólną cechą ZAB jest brak udziału jakichkolwiek mechanizmów immunologicznych – zarówno humoralnych IgE‑zależnych i IgE‑niezależnych, jak i komórkowych. Występują natomiast inne, bardzo zróżnicowane mechanizmy, często o mieszanym charakterze. Aminy, z chemicznego punktu widzenia, to związki organiczne posiadające grupę aminową (pochodną amoniaku) jako grupę funkcyjną. Aminy biogenne (AB) to szczególna grupa amin, które powstają w komórkach roślinnych i zwierzęcych w wyniku procesu dekarboksylacji aminokwasów, odgrywające istotną rolę w ich fizjologii i patologii. Przykładowe produkty dekarboksylacji poszczególnych aminokwasów przedstawiono w tabeli 1. Dla organizmu człowieka istotnym źródłem AB może być żywność o dużej zawartości białka, w której przy obecności szczepów bakterii o dużej aktywności enzymów proteolitycznych podczas fermentacji, przetwarzania i przechowywania dochodzi do powstawania ich w większej ilości [3]. AB mogą być dalej metabolizowane, w wyniku czego powstają związki o bardzo różnorodnym działaniu. Stwierdzono, że wiele gatunków bakterii zdolnych jest do dekarboksylacji aminokwasów: Bacillus, Citrobacter, Clostridium, Escherichia, Klebsiella, Listeria, Micrococcus, Proteus, Pseudomonas, Shigella, Staphylococcus oraz pałeczki kwasu mlekowego [4]. Nadmiar AB przyjętych z pożywieniem (lub w postaci czystej, np. fenyloetyloamina) może wywoływać objawy zatrucia, a u osób z upośledzeniem mechanizmów ich degradacji objawy mogą ujawniać się nawet po spożyciu pokarmów o niewielkim ich stężeniu. Mówimy wówczas o nietolerancji AB lub ZAB, a chorzy tacy zgłaszają się do alergologów z podejrzeniem alergii pokarmowej. Diagnostyka różnicowa jest w takich przypadkach trudna ze względu na bogatą symptomatologię i stosunkowo niewielkie możliwości w zakresie badań dodatkowych. Podejrzenie ZAB uprawdopodabnia się po wykluczeniu rzeczywistej alergii pokarmowej jako przyczyny dolegliwości. W praktyce najczęściej mamy do czynienia z nietolerancją histaminy (HIT), tyraminy (TIT) i serotoniny (SIT).

Tabela 1. Produkty dekarboksylacji poszczególnych aminokwasów Table 1. Products of decarboxylation of individual aminoacids aminokwas

produkt dekarboksylacji

arginina

agmatyna

cysteina

cysteamina

seryna

etanoloamina

histydyna

histamina

lizyna

kadaweryna

tyrozyna

tyramina

treonina

propanoloamina

ornityna

putrescyna

tryptofan

serotonina

tryptofan

tryptamina

tyrozyna

tyramina

oddziaływań fizjologicznych tego neurotransmitera i mediatora, przypisując mu wiodącą rolę w patogenezie anafilaksji [6]. Krótko po tym odkryciu zaproponowano nazwę „histamina” (starogreckie histos – tkanka), podkreślającą powszechność jej występowania w tkankach zwierzęcych. W kolejnych latach opisano reakcje skóry na podanie histaminy i coraz dokładniej poznawano rolę tego mediatora, co ostatecznie doprowadziło do wprowadzenia leków modulujących jego oddziaływanie. Zaliczyć do nich można między innymi antagonistów receptora H1 dla histaminy (rH1) I i II generacji, antagonistów receptora H2 (rH2) i H3 (rH3), a także część trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i neuroleptyków. Z chemicznego punktu widzenia histamina ma względnie prostą budowę. W organizmie jej podstawowym źródłem, zwłaszcza w stanach patologii, są komórki tuczne, w których powstaje z egzogennego aminokwasu – histydyny, a enzymem katalizującym syntezę jest dekarboksylaza L‑histydynowa (L‑histidine decarboxylase – HDC), zaś jego kofaktorem – fosforan pirydoksalu, czyli aktywna postać witaminy B6. Aktualnie znane są cztery receptory dla histaminy – od rH1 do rH4, przez które wywiera ona swe fizjologiczne i patologiczne działanie (tab. 2.) [7].

Histamina

Degradacja histaminy

Histamina, nazywana pierwotnie β‑imidazolyloetylo aminą, jest aminą biogenną o wielu własnościach, uczestniczącą w ważnych mechanizmach fizjologicznych. Wykryta nieco wcześniej, została zsyntetyzowana w 1907 roku przez dwóch niemieckich chemików – Windausa i Vogta [5]. Trzy lata później Dale i Laidlaw po serii doświadczeń z udziałem zwierząt opisali cała paletę

Istnieją dwie główne drogi degradacji histaminy (ryc. 1.). Około 80% ustrojowej puli histaminy degradowane jest w procesie metylacji katalizowanym przez N‑metylotransferazę histaminową (histamine‑N‑methyltransferase – HNMT) z wytworzeniem N‑metylohistaminy [8]. Oznaczanie stężenia wspomnianego metabolitu w moczu stanowi przydatny klinicznie wskaźnik ogólnoustrojowej

Zespoły nietolerancji amin biogennych. Część I. Histamina i nietolerancja histaminy

307

Prace poglądowe

Tabela 2. Biologiczne efekty oddziaływania histaminy na receptory [7] Table 2. Biological effects of histamine – receptor interactions [7] typ, białko G

mediator cytoplazmatyczny

narząd/tkanka

efekt

trifosforan inozytolu

naczynia

wzmożona przepuszczalność wazodylatacja

mięśnie gładkie

skurcz

mięsień sercowy

chronotropowy dodatni

gruczoły

sekrecja śluzu

eozynofile

pobudzanie chemotaksji hamowanie apoptozy

cykliczny adenozyno‑3’-5’-fosforan

OUN

neutrotransmisja

naczynia

wazodylatacja

mięsień sercowy

inotropowy dodatni chronotropowy dodatni

żołądek

sekrecja żołądkowa

oskrzela

sekrecja śluzu

bazofile

hamowanie zwrotne

bronchospazm

H3 H4

Gi Gi

trifosforan inozytolu fosfolipaza C

aktywacji komórek tucznych, np. w przebiegu anafilaksji. Drugą ścieżką, obejmującą około 20% histaminy obecnej w organizmie, jest utlenianie przez DAO. Produkt tej reakcji stanowi imidazolo‑4‑acetylaldehyd, który następnie przy udziale dehydrogenazy aldehydowej (ADH) jest przekształcany w odpowiedni kwas, aby ostatecznie ulec procesowi rybozylacji. Co interesujące, N‑metylohistamina może być utleniania zarówno przez DAO, jaki i przez monoaminooksydazę (MAO), do N‑metyloimidazolo‑4‑acetylaldehydu, a następnie przez ADH do odpowiedniego kwasu. Ten ostatni nie może jednak zostać poddany rybozylacji ze względu na zablokowanie grupy imidazolowej przez resztę metylową. Należy pamiętać o zróżnicowanej lokalizacji omawianych enzymów w organizmie. HNMT odpowiada za inaktywację histaminy w tkance nerwowej, gdzie funkcjonuje ona jako neuroprzekaźnik. DAO jest natomiast niezbędna do usuwania mediatora po jego uwolnieniu do przestrzeni pozakomórkowej. Kluczowa jest jej obecność w ścianie jelita, gdzie umożliwia rozkład histaminy 308

granulocyty

hamowanie chemotaksji

OUN

neurotransmisja

mastocyty

hamowanie zwrotne

OUN

neurotransmisja

szpik kostny

zmniejszenie wydzielania TNF

leukocyty

hamowanie syntezy IL‑12

mastocyty

hamowanie syntezy IL‑16

jelito

stymulacja syntezy IL‑10

egzogennej przyjmowanej z pokarmem [9]. Obficie występuje również w nerkach i łożysku [10]. Co istotne, znane są liczne polimorfizmy wpływające na produkcję oraz aktywność białek powiązanych z metabolizmem histaminy. Dotyczy to HDC, rH1 i rH4, HNMT oraz DAO. Wydaje się, że część tych polimorfizmów ma znaczenie patofizjologiczne. Przykładowo niektóre warianty HNMT skutkujące zmniejszoną aktywnością enzymu są powiązane z występowaniem astmy atopowej i atopowym zapaleniem skóry, zaś upośledzone funkcjonowanie DAO prowadzi do zwiększonego ryzyka wystąpienia nadwrażliwości na niesteroidowe leki przeciwzapalne [9,11]. Aktywność ostatniego wymienionego enzymu podlega zresztą zmniejszeniu przez bardzo liczne czynniki zarówno endo-, jak i egzogenne. Do tych pierwszych, poza zasygnalizowaną już genetycznie uwarunkowaną redukcją aktywności, należą również deficyty nabyte, związane z licznymi stanami uszkodzenia enterocytów. Wymienić tu można nieżyty infekcyjne jelit, parazytozy, nieswoiste zapalne choroby jelit, zaburzenia wchłaniania LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace poglądowe

COOH

[A]

N H

NH2

HDC CO2

N [B] N H

NH2

HNMT

DAO

[C] N

NH2

CHO

[F] N H

DAO/MAO

CHO

[D]

ADH

COOH

[G]

N H rybozylacja

ADH

COOH

[E] N

COOH

[H] N ryboza

[A] – histydyna; [B] – histamina; [C] – N-metylohistamina; [D] – N-metyloimidazolo-4-acetylaldehyd; [E] – kwas N-metyloimidazolo-4-octowy; [F] – imidazolo-4-acetylaldehyd; [G] – kwas imidazolo-4-octowy; [H] – kwas 1-rybozyloimidazolo-4-octowy.

Rycina. Metabolizm histaminy (rycina własna autora) Figure. Histamine metabolism (by the author) Zespoły nietolerancji amin biogennych. Część I. Histamina i nietolerancja histaminy

309

Prace poglądowe

Tabela 3. Inhibitory diaminooksydazy [12,13] Table 3. Diamine oxidase inhibitors [12,13] grupa

substancje lecznicze

antyarytmiczne

chinidyna, propafenon, werapamil

antybiotyki

cefuroksym, izoniazyd, doksycyklina, kwas klawulonowy

bronchodylatacyjne

aminofilina, teofilina

mukolityki

acetylocysteina, ambroksol

przeciwwymiotne

metoklopramid, prometazyna

psychiatryczne

amitryptylina, diazepam, inhibitory MAO‑A, haloperidol

zwiotczające

alkuronium, pankuronium, D‑tubokuraryna

inne

akryflawina, chlorochina, cimetydyna, dihydralazyna, estrogeny, furosemid, metamizol

i flory jelitowej. Aktywność DAO może zostać zredukowana także w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek, wirusowych zapaleń wątroby, zaawansowanej marskości wątroby i przewlekłej pokrzywki. Enzym do swojego funkcjonowania wymaga kofaktorów – witaminy B6, witaminy C oraz kationów cynku i miedzi, dlatego niedobory tych mikroelementów upośledzają jego aktywność. Z drugiej strony ciąża może prowadzić nawet do 500‑krotnego zwięszenia stężenia DAO ze względu na jej łożyskową produkcję [12]. Ważne wydają się również czynniki egzogenne, ponieważ niektóre powszechnie stosowane leki są inhibitorami DAO (tab. 3.) [13,14]. Największe znaczenie kliniczne mają w tym przypadku izoniazyd i inne leki hamujące aktywność MAO. Podobne działanie wykazuje również alkohol etylowy. Co interesujące, kontrowersyjny jest wpływ samej histaminy na produkcję enzymu. Zastosowanie diety bezhistaminowej w jednym z badań w statystycznie istotny sposób zwięszyło aktywność osoczową DAO [15], natomiast w innym doniesieniu dieta ubogohistaminowa nie miała na nią wpływu [16].

Patomechanizm i symptomatologia nietolerancji histaminy Wydaje się, że w przypadku histaminy największe znaczenie ma bezpośrednie toksyczne działanie zawartego w pokarmie mediatora na rH1 i rH3 – zarówno w ścianie jelita, jak i w pozostałych tkankach. Określenie „reakcje pohistaminowe” obejmuje szerokie spektrum reakcji o różnym nasileniu, o czym z jednej strony decyduje dawka histaminy w spożytym pokarmie, z drugiej zaś sprawność mechanizmu jej degradacji w organizmie. Ich końcowy efekt kliniczny zależy również od wielu dodatkowych czynników wpływających na podaż i degradację histaminy. Do groźnych reakcji pohistaminowych zalicza się zatrucie histaminą (histamine intoxication). Według 310

Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) spożycie większych ilości pokarmu zawierającego histaminę w stężeniu >500 mg/kg może wywołać u zdrowych osób objawy zatrucia histaminą (histamine intoxication). Spożyta w takiej sytuacji dawka histaminy może przekroczyć ilościowe możliwości jej rozkładu przez jelitową DAO. Nadmiar histaminy wchłania się do krwioobiegu, a konsekwencją jest wystąpienie objawów zatrucia histaminą zależnych od jej ilości zawartej w spożytym pokarmie (nudności, wymioty, świąd, bąble skórne, bóle brzucha, biegunki itp.). O HIT (histamine intolerance – HIT) mówimy, gdy do reakcji pohistaminowej dochodzi po spożyciu pokarmów zawierających histaminę w ilości nieszkodliwej dla zdrowych osób. Jest to najczęściej wynikiem niekorzystnego polimorfizmu genów warunkujących aktywność jelitowej DAO, w efekcie czego aktywność tego enzymu jest znacznie zmniejszona. Szacuje się, że może dotyczyć to 1% populacji [14].

Klinika Dolegliwości wywoływane przez egzogenną histaminę są w znacznym stopniu takie same jak w przypadku jej nadmiernego endogennego uwalniania. Obserwuje się więc pełen zakres objawów pseudoalergicznych, od reakcji miejscowych do anafilaksji. Odczyny pojawiają się zwykle 10–30 minut po spożyciu bogatego w histaminę pokarmu i mają tendencję do samoograniczania się, z ustępowaniem w ciągu 6–8 godzin. Do najczęstszych zalicza się gwałtowne zaczerwienienie skóry twarzy (tzw. flushing), ból głowy, ból brzucha, biegunkę i kołatania serca. Rzadziej pojawiają się: uogólniony flushing, nudności, wymioty, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, suchość w jamie ustnej, świsty oddechowe, duszność, kaszel, świąd, hipotensja i omdlenie. Niektórzy pacjenci odczuwają posmak pieprzu, metaliczny albo gorzki. Do kazuistyki należą przypadki wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego, zawału serca, obrzęku płuc, arytmii nadkomorowych, ostrego niedowidzenia i izolowanej LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace poglądowe hipotensji. Objawy te mogą zagrażać życiu, opisano co najmniej jeden zgon [14,17-20]. Większość opisywanych objawów pseudoalergicznych wynika z miejscowej bądź ogólnoustrojowej aktywacji rH1. Tym niemniej w przypadku objawów ośrodkowych, takich jak bóle głowy, nudności i wymioty, podkreśla się rolę rH3 i związanych z nimi zaburzeń neuroprzekaźnictwa [17]. Zdecydowanie bardziej kontrowersyjne jest zagadnienie występowania przewlekłej HIT. Niektórzy podejrzewają taką sytuację w przypadku pogarszania się przebiegu chorób alergicznych, przede wszystkim pokrzywki spontanicznej. Część autorów sugeruje również możliwość udziału histaminy w zespole przewlekłego zmęczenia, silnych bólach menstruacyjnych, bezsenności, depresji, zaburzeniach lękowych i panicznych [14].

Reakcje pohistaminowe po spożyciu ryb z rodziny makrelowatych Reakcje wywołane histaminą zawartą w rybach morskich opisano po raz pierwszy w 1799 roku w Wielkiej Brytanii. Na kolejne doniesienia przyszło jednak czekać aż do lat 50. XX wieku, kiedy to temat ten ze względu na zwięszenie liczby zachorowań poruszono w literaturze japońskiej. W USA pierwsze przypadki opisano w 1968 roku [17]. Zauważono, że reakcje takie często występują po spożyciu mięsa ryb z rodziny makrelowatych (Scombridae) i makreloszowatych (Scomberesocidae), dlatego też zespół po spożyciu tych ryb określa się często mianem scombrotoksizmu. Wiarygodne dane epidemiologiczne dotyczące występowania takich reakcji pochodzą z państw o dużym spożyciu ryb, przede wszystkim USA i Japonii. Zgodnie z raportami spływającymi do amerykańskiego Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), w latach 1998–2015 odnotowano 389 ognisk epidemicznych i 1459 przypadków zatrucia scombrotoksyną; 48 osób hospitalizowano (3,3%). Największą liczbę ognisk stwierdzono w stanach typowo nadmorskich – na Hawajach, w Nowym Jorku, na Florydzie i w Kalifornii. Sumarycznie omawiana intoksykacja stanowiła około 0,39% przypadków wszystkich zaraportowanych zatruć, ale już około 2% rozpoznanych ognisk epidemicznych. Nie odnotowano natomiast żadnego zgonu z tego powodu na terytorium USA. Wyraźne jest zmniejszenie liczby zachorowań w ostatnim dwudziestoleciu – od 180 przypadków w 1998 roku do 23 w 2015 roku. Zauważalna jest również dynamika sezonowa, ze szczytem w okresie wiosenno‑letnim i ze zmniejszeniem w zimie [21]. Dane japońskie wskazują natomiast na większą zachorowalność niż amerykańskie – na poziomie 150 przypadków rocznie. Również w Japonii w 1973

Tabela 4. Rodzaje bakterii wytwarzające dekarboksylazę histydyny [18,22] Table 4. Bacterial species synthesizing histidine decarboxylase [18,22] Acinetobacter Citrobacter Clostridium Enterobacter Escherichia Photobacterium Proteus Pseudomonas Serratia Vibrio

roku odnootwano największe ognisko epidemiczne, liczące 2656 zachorowań [17]. Po spożyciu ryb makrelowatych można obserwować zarówno zespół odpowiadający zatruciu histaminą, jak i HIT. Z właściwościami toksycznymi kojarzone jest przede wszystkim bogate w histaminę ciemne mięso wspomnianych ryb z rodziny makrelowatych. Z powszechnie znanych gatunków wymienić tu można tuńczyka i makrelę, natomiast z mniej rozpoznawalnych także bonito. Chorobę wywoływać może również mięso ryb z innych rodzin, takich jak Clupeidae, Engraulidae, Coriphaenidae i Pomatomidae [22]. Typowo wymienia się w tym przypadku sardynkę, koryfenę, lufara i łososia. Zauważalny jest jednak wyróżniający się potencjał toksyczny niektórych gatunków. Według danych amerykańskich za 80% opisywanych przypadków odpowiada spożycie tuńczyka i rzadko jak na razie spożywanej w Polsce koryfeny, która określana jest w literaturze anglosaskiej jako mahi mahi [17]. Nie w każdym przypadku mięso ryby, nawet z wymienionych powyżej dwóch gatunków, może wywołać objawy. Ich wystąpienie jest wypadkową zawartości histaminy w spożytym pokarmie i osobniczej wrażliwości spożywającego na jej działanie. Histamina w przechowywanym mięsie powstaje w wyniku działania dekarboksylazy histydyny wytwarzanej przez różne bakterie (tab. 4.) [17, 23]. Jak w przypadku każdego enzymu, efektywność jej katalizy zależy od warunków środowiskowych – wilgotności, pH, stężenia elektrolitów, a przede wszystkim od temperatury. Przechowywanie ryb w chłodni poniżej 0°C zapobiega powstawaniu histaminy, ale już po 2–3 godzinach w temperaturze 20°C może ona ulec nagromadzeniu w ilości wystarczającej do wywołania objawów, tym bardziej, że do katalizy nie jest konieczna obecność żywych bakterii, a jedynie uprzednio wytworzonego

Zespoły nietolerancji amin biogennych. Część I. Histamina i nietolerancja histaminy

311

Prace poglądowe przez nie enzymu [24]. Co więcej, po wytworzeniu histamina wykazuje znaczącą odporność na warunki fizykochemiczne, w związku z czym obróbka termiczna, zamrażanie i konserwowanie często nie są w stanie doprowadzić do usunięcia jej z pokarmu. Stężenie histaminy we w pełni świeżym mięsie ryb wynosi zwykle <0,1 mg/kg. Za toksyczne uznaje się stężenie >500 mg/kg, przy czym maksymalne dopuszczalne stężenie według norm europejskich wynosi 200 mg/kg dla ryb świeżych i 400 mg/kg dla ryb konserwowanych solanką [25]. Zgodnie z wynikami metaanalizy Colombo i wsp. przeciętne stężenie histaminy w próbkach wywołujących zatrucie wynosiło 1107 mg/kg z 95% przedziałem ufności rzędu 423–2901 mg/kg [22]. We wspomnianym doniesieniu nie stwierdzono istotnego związku pomiędzy wystąpieniem objawów a płcią, równoległym spożyciem alkoholu, innych specyficznych pokarmów i leków. Jako czynniki ryzyka wskazuje się jednak przyjmowanie izoniazydu, inhibitorów MAO, wrodzoną zmniejszoną aktywność DAO, a także towarzyszące ciężkie stany chorobowe, takie jak źle kontrolowana astma oskrzelowa czy niestabilna choroba serca. Wiadomo, że niekiedy objawy scombrotoksizmu występują przy relatywnie małych stężeniach histaminy w podejrzewanym mięsie. Część autorów sugeruje, że nawet stężenie 50–200 mg/kg może w niektórych przypadkach wywoływać objawy. Na pewno może to być wynikiem małej aktywności DAO, ale zwraca się też uwagę na możliwy współudział w patogenezie związków blokujących degradację mediatora, takich jak putrescyna i kadaweryna, albo wywołujących niespecyficzną degranulację mastocytów, takich jak kwas urokainowy [17,22,26,27].

Zatrucie innymi pokarmami Dane na temat zatruć histaminą zawartą w pokarmach innych niż ryby są zdecydowanie bardziej skąpe. Od dawna postuluje się szkodliwe działanie histaminy zawartej w pewnych gatunkach sera i czerwonym winie (tab. 5.) [28]. Pogląd ten ma silne oparcie w badaniach eksperymentalnych zarówno na ludziach, jak i na zwierzętach. Świnie, u których farmakologicznie zablokowano aktywność DAO, po karmieniu winem i serem wykazywały objawy anafilaksji z ponad 20% śmiertelnością. Co więcej, premedykacja lekami przeciwhistaminowymi (LP) zapobiegała u nich wystąpieniu choroby [29,30]. Z kolei w badaniu z udziałem pacjentów z przewlekłą pokrzywką prowokacja dodwunastnicza z użyciem już 120 mg histaminy powodowała pojawienie się biegunki, pokrzywki, bólu głowy, tachykardii i hipotensji [31]. Mimo tych przesłanek doświadczalnych zaskakuje mała liczba dobrze udokumentowanych zatruć. Na 103 opracowane ogniska epidemiczne zatrucia histaminą 312

Tabela 5. Zawartość histaminy w wybranych pokarmach [27] Table 5. Histamine concentration in different food products [27] pokarm

zawartość histaminy

sery

harceński

390 mg/kg

gouda

29,5–180 mg/kg

roquefort

158 mg/kg

camembert

35–55 mg/kg

cheddar

34 mg/kg

tylżycki

50–60 mg/kg

czerwone wino

0,6–3,8 mg/l

białe wino

0,003–0,120 mg/l

wino musujące

0,015–0,670 mg/l

piwo

0,021–0,305 mg/l

szynka westfalska

38–159 mg/kg

szpinak

38 mg/kg

ketchup

22 mg/kg

alkohole

inne

włączone do ubiegłorocznej metaanalizy przez Colombo i wsp. tylko dwa dotyczyły sera, zaś wszystkie pozostałe odnosiły się do ryb. Pierwsze z tych doniesień, pochodzące z 1967 roku, dotyczyło pojedynczego chorego płci męskiej, mieszkańca Rotterdamu, który zatruł się starym serem z gatunku gouda. Stężenie histaminy w próbce wynosiło 850 mg/kg [32]. Druga publikacja – z 1982 roku – dotyczyła zbiorowego zatrucia 6 osób serem szwajcarskim serwowanym w kantynie lotniskowca amerykańskiej marynarki wojennej. W tym przypadku stężenie wyniosło aż 1870 mg/kg [22]. Wymienione opisy w przekonujący sposób wskazują na możliwość wystąpienia zatrucia histaminą zawartą w serze. Biorąc jednak pod uwagę to, że ani jedno tego typu zatrucie nie zostało udokumentowane w bazie CDC, należy uznać problem za niewielki [21]. W przypadku wina sugerowano udział zawartej w nim histaminy w patogenezie bólów głowy i objawów bronchospastycznych [33,34]. Jednak również i tu brakuje wiarygodnych dowodów potwierdzających taką hipotezę, dostępne są natomiast dane eksperymentalne wskazujące na brak korelacji pomiędzy zawartością histaminy w winie a jej nietolerancją. Co więcej, to właśnie wino ubogie w histaminę powodowało krótkotrwałe istotne zwiększenie jej stężenia we krwi po 10 minutach od spożycia, co może wskazywać na większą rolę zawartych w winie związków nieswoiście degranulujących mastocyty niż samej histaminy [35].

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace poglądowe

Nietolerancja histaminy w patogenezie innych jednostek chorobowych Wielokrotnie sugerowano związek pomiędzy histaminą spożywaną w pokarmach a występowaniem zaostrzeń chorób alergicznych. Ostatnie lata przyniosły kilka nowych odkryć w tym zakresie, krytycznie weryfikujących utarte poglądy. Szczególnie interesujące są ubiegłoroczne doniesienia na temat przewlekłej pokrzywki spontanicznej (chronic spontaneous urticaria – CSU), ze względu na ciągle nie w pełni wyjaśnioną etiopatogenezę tej jednostki chorobowej. Autorzy z ośrodka berlińskiego przeprowadzili badanie z udziałem 157 chorych na umiarkowaną i ciężką postać przewlekłej pokrzywki spontanicznej, tj. ze wskaźnikiem UAS7 (urticaria activity score) na poziomie co najmniej 10 punktów. Aż 34% z nich miało dodatni wywiad w kierunku HIT, ale grupa ta nie wyróżniała się istotnie pod względem ciężkości objawów. Wszyscy pacjenci w okresie wstępnym poddawani byli diagnostycznej diecie bezhistaminowej i ubogiej w inne pseudoalergeny, opierającej się na ryżu, ziemniakach, chlebie, maśle, oleju, soli, kawie i herbacie. U 46% uczestników uzyskano dzięki temu dobrą odpowiedź na dietę wyrażającą się redukcją UAS7 o co najmniej 7 punktów, przeciętnie zaś o 59% (p <0,0001). Wbrew oczekiwaniom, chorzy z objawami NH w wywiadzie nie reagowali istotnie lepiej na leczenie dietetyczne niż reszta. Następnie przeprowadzono podwójnie zaślepioną, kontrolowaną placebo doustną próbę prowokacyjną z 75 mg histaminy. Była ona ogólnie dodatnia u 38% chorych, lecz jedynie u 17% dotyczyło to reakcji pokrzywkowej. Co ciekawe, również w tym przypadku nie stwierdzono istotnej korelacji pomiędzy dodatnim wywiadem w kierunku NH a pozytywnym wynikiem próby prowokacyjnej z histaminą. Zresztą jedynie 2 ze 157 uczestników prezentowało pełny ciąg przyczynowo‑skutkowy: objawy NH w przeszłości, dobra odpowiedź na dietę bezhistaminową oraz dodatni wynik próby prowokacyjnej. Wydaje się zatem, że HIT może być wiarygodną przyczyną jedynie nielicznych przypadków przewlekłej pokrzywki spontanicznej, sam zaś dodatni wywiad w jej kierunku nie jest czynnikiem predykcyjnym dobrej odpowiedzi na dietę bezhistaminową [36]. W innych badaniach porównano stężenia histaminy oraz N‑telemetylohistaminy w moczu u pacjentów z udokumentowaną alergią pokarmową i u osób zdrowych. Okazało się, że w czasie stosowania zwykłej diety wymienione stężenia są istotnie większe u chorych na alergię, natomiast po wdrożeniu diety bezhistaminowej ulegają zmniejszeniu do stężeń rejestrowanych w zdrowej grupie kontrolnej. Może to być wynikiem występowania zaburzeń bariery enzymatycznej w przebiegu alergii pokarmowej. Zdaniem autorów stężenia histaminy i N‑telemetylohistaminy w moczu mogą stanowić dobry

marker różnicujący alergię od innych chorób gastroenterologicznych [37]. W przypadku innych chorób alergicznych dowody na współistnienie HIT ograniczają się przede wszystkim do opisów serii przypadków. Przykładowo donoszono o występowaniu nawracających idiopatycznych reakcji anafilaktycznych u chorych ze skrajnie zmniejszoną aktywnością DAO. Włączenie diety bezhistaminowej oraz LP II generacji powodowało ustąpienie napadów, w niektórych przypadkach całkowite [21]. Opisywano również remisję objawów atopowego zapalenia skóry po zastosowaniu diety bezhistaminowej [38].

Diagnostyka i różnicowanie Ustalenie prawidłowego rozpoznania HIT nie jest łatwe. Jak w przypadku wszystkich zespołów chorobowych w alergologii, kluczowe jest poprawne i skrupulatne zebranie wywiadu oraz umiejętne zinterpretowanie różnych subiektywnych, często mało charakterystycznych objawów. Należy zwrócić uwagę na obraz kliniczny dolegliwości, typowy dla ostrego zatrucia odstęp czasowy rzędu 20–60 minut pomiędzy przyjęciem pokarmu i wystąpieniem objawów, potencjalną zawartość histaminy w spożytych produktach, równolegle spożywane alkohole, stosowane przewlekle i doraźnie leki mogące upośledzać aktywność DAO, samoograniczający charakter ostrych dolegliwości i ich ustępowanie w ciągu 6–8 godzin, a także na ich poprawę po zażyciu LP. Ze względu na często obserwowany w HIT niejasny związek pomiędzy objawami a przyjmowanymi pokarmami zaleca się prowadzenie przez pacjenta dziennika dietetycznego z uwzględnieniem spożywanych produktów i pojawiających się po nich dolegliwości. Z kolei w przypadku zatrucia histaminą szczególnie istotna jest przeszłość alergologiczna chorego oraz wywiad epidemiologiczny. Z jednej strony ujemny wywiad w kierunku alergii pokarmowej, a z drugiej jednoczasowe ostre zachorowania u osób z otoczenia pozwalają wstępnie wykluczyć alergię IgE‑zależną i skierować tok diagnostyczny w kierunku zatrucia [12,17]. W badaniu przedmiotowym, o ile nie jest wykonywane w okresie ostrych objawów, nie stwierdza się istotnych nieprawidłowości. Potencjalnie stwierdzić można jednak odchylenia typowe dla stanów zwiększających ryzyko zatrucia histaminą, np. marskość wątroby. Badania dodatkowe mają przede wszystkim na celu wykluczenie chorób mogących prezentować podobną symptomatologię. Optymalne dla weryfikacji przyczynowo‑skutkowej byłoby określenie stężenia histaminy w pokarmie wywołującym objawy, jest to jednak badanie trudno dostępne. W miarę możliwości warto oznaczać w podejrzeniu ostrego zatrucia stężenie N‑metylohistaminy i prostaglandyny D2 (PGD2) w moczu oraz

Zespoły nietolerancji amin biogennych. Część I. Histamina i nietolerancja histaminy

313

Prace poglądowe aktywność tryptazy w osoczu. W przypadku HIT tylko pierwszy z wymienionych parametrów będzie zwiększony, ponieważ nie doszło do ogólnoustrojowej degranulacji komórek tucznych. Umożliwia to różnicowanie z reakcją anafilaktyczną oraz mastocytozą. Inne wskaźniki, takie jak stężenie chromograniny we krwi oraz kwasu 5‑hydroksyindolooctowego i metanefryn w moczu, pozwalają na rozpoznanie odpowiednio zespołu rakowiaka i pheochromocytoma [17]. Punktowe testy skórne, w tym z materiałem natywnym (prick‑to‑prick), oraz pomiar stężenia swoistych przeciwciał klasy IgE stanowią ważny element różnicowania zatrucia histaminą z alergią pokarmową. Wynika to z faktu, że nawet w przypadku osób dorosłych pierwszorazowe wystąpienie alergii, np. na mięso ryb, choć rzadkie, jest możliwe. Podejrzewa się w tych przypadkach możliwość uprzedniego uczulenia drogą wziewną [39]. W przypadku typowych przewlekłych objawów HIT wskazana jest diagnostyka w kierunku chorób gastroenterologicznych, zwłaszcza celiakii i nietolerancji laktozy [26]. Pożądane byłoby wykonanie podwójnie zaślepionej, doustnej próby prowokacji histaminą z następczą oceną jej stężenia w surowicy, a także oznaczenia aktywności DAO w śluzówce jelita. Rozważyć można także testy genetyczne w kierunku polimorfizmów genu DAO. Wszystkie te badania są jednak dostępne głównie w ramach badań naukowych [12]. Poszukuje się zatem łatwiej dostępnych testów diagnostycznych. W tym kontekście interesujące okazały się badania kinetyki zmian rozmiaru bąbla w punktowym teście skórnym z 1% roztworem wodnym chlorowodorku histaminy. Porównano krzywe ROC (receiver operating characteristic) 75 zdrowych osób z pochodzącymi od 81 osób z HIT. Choć nie stwierdzono istotnej różnicy średnic maksymalnych rozmiarów bąbla, to wykazano, że obie grupy znacznie różnią się pod względem wielkości bąbla ocenianego po upływie 50 minut od wykonania testu. W tym czasie aż u 64 osób w grupie z NH stwierdzano bąbel o średnicy co najmniej 3 mm, natomiast w grupie kontrolnej tylko u 14 (p <0,0001). Wyliczono parametry diagnozowania dla tego badania, nazwanego przez autorów Histamine 50‑Skin‑Prick Test: czułość 79%, swoistość 81,3%, dodatnia wartość predykcyjna 82,1%, ujemna wartość predykcyjna 78,2% [10]. Test ten może się stać cennym uzupełnieniem doustnej podwójnie zaślepionej próby prowokacyjnej z histaminą, która ocenia ona przede wszystkim aktywność DAO, dlatego nie może być traktowana jako złoty standard diagnostyczny i według niektórych autorów aż w 50% przypadków pozostaje zawodna [8,40]. Obserwacja bąbla pohistaminowego przez 50 minut jest natomiast możliwa do wykonania w każdej poradni alergologicznej. Dodatkowo ocenia się również inną komponentę degradacji 314

histaminy w organizmie, tj. dominujący w skórze enzym HNMT.

Leczenie i profilaktyka farmakologiczna Brakuje randomizowanych, zaślepionych badań na temat sposobu postępowania w zatruciu histaminą. Wobec tego racjonalna wydaje się ekstrapolacja doświadczeń z leczenia stanów ogólnoustrojowego uwalniania histaminy, takich jak anafilaksja, a także posłużenie się danymi z opisów przypadków i przeglądów piśmiennictwa. W przypadkach o lekkim i umiarkowanym przebiegu proponuje się podanie antagonistów rH1, takich jak cetyryzyna, difenhydramina i chlorfeniramina. Można dołączyć również antagonistę rH2, a w przypadku nudności prometazynę. Ważne jest prowadzenie odpowiedniej płynoterapii. W ciężkiej postaci zatrucia należy niezwłocznie podać adrenalinę domięśniowo, natomiast w dalszej kolejności płyny lub – w przypadku braku efektu – dopaminę. Zalecane jest również podanie glikokortykosteroidu, np. metyloprednizolonu [17]. Ubogie są dane na temat farmakologicznego zapobiegania objawom zatrucia histaminą. Nie ma badań z profilaktycznym zastosowaniem antagonistów rH1 i rH2 przed spożyciem bogatohistaminowych posiłków. W pewnych przypadkach zasadne wydaje się jednak rozważenie takiego postępowania, np. u chorych przewlekle przyjmujących izoniazyd lub inhibitory MAO [17]. Także w HIT sugeruje się wdrożenie antagonistów rH1 i rH2. W przypadku nasilonych objawów, występujących codziennie, dawki LP niezbędne do kontroli choroby mogą być dwukrotnie większe niż standardowe. W starszym piśmiennictwie zalecano także kromony oraz suplementację witaminy C, witaminy B6, cynku i miedzi, co obecnie wydaje się mało uzasadnione. U chorych z HIT należy ostrożnie podawać leki, o których wiadomo, że mają potencjał do degranulacji komórek tucznych. W razie bezwzględnej konieczności ich zastosowania, np. w przypadku leków zwiotczających i kontrastu radiologicznego, powinno się rozważyć premedykację z użyciem LP i glikokortykosteroidu. Bardzo skutecznym podejściem do przewlekłego leczenia HIT może być suplementacja DAO [12]. Obiecujące jest ubiegłoroczne doniesienie badaczy włoskich na temat zastosowania preparatu Daosine, zawierającego enzym uzyskiwany z nerek świńskich. Do badania zakwalifikowano 14 pacjentów z uprzednią pozytywną reakcją na ograniczenie histaminy w diecie. Dziesięciu z nich wykazywało osoczowy niedobór aktywności DAO, określany jako poziom <10 U/ml. Następnie uczestnikom podawano doustnie Daosine – 1 kapsułkę 2 razy dziennie, 15 minut przed posiłkiem, przez minimum 14 dni. W efekcie trzynastu pacjentów odczuło poprawę w zakresie co najmniej jednego objawu wiązanego z HIT [26]. LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Prace poglądowe

Tabela 6. Produkty dozwolone w diecie ubogohistaminowej [15] Table 6. Products allowed in low histamine diet [15] grupa

produkty

zastrzeżenia

nabiał

mleko, śmietana, masło, margaryna, ser, twaróg, jajka

mięso

szynka gotowana, wołowina, cielęcina, wieprzowina, jagnięcina, mięso drobiowe

bez produktów długo dojrzewających

ryby

flądra, dorsz, pstrąg, morszczuk, okoń

świeże lub zamrożone krótko po połowie

owoce

wszystkie, wyłączając truskawki, maliny, cytrusy, banany, kiwi, śliwki, papaję

warzywa

wszystkie, wyłączając pomidory, szpinak, awokado, bakłażan

produkty zbożowe

chleb, ciastka, makarony, płatki zbożowe, ryż, kukurydza, proso, gryka

desery

pudding ryżowy, kompoty, sorbety, lody, jogurty, twarożki, krew waniliowy

słodycze i inne

miód, domowe dżemy owocowe, owocowe dropsy i owocowe gumy do żucia, popkorn

napoje

woda, woda sodowa, domowe soki owocowe i warzywne

dozwolone tylko wersje owocowe

Niezbędne są dalsze badania, w tym z zaślepieniem i randomizacją. Przedstawione wyniki są jednak o tyle istotne, że wspomniany preparat jest stosunkowo tani. Ponadto, choć nie występuje on w polskim obrocie aptecznym, od kwietnia bieżącego roku dostępny jest w naszym kraju jego odpowiednik, będący supelementem diety – HISTAsolv.

Profilaktyka niefarmakologiczna i postępowanie dietetyczne Profilaktyka pierwotna HIT dotyczy przede wszystkim utrzymywania wysoce sprawnego łańcucha chłodniczego w produkcji żywności oraz nadzoru sanitarnego. Choć aktualne regulacje unijne mówią o dopuszczalnym poziomie histaminy w mięsie ryb, to nie są one możliwe do zastosowania w przypadku ryb z połowu amatorskiego. Zdecydowanie większą ilością danych dysponujemy natomiast w kwestii postępowania dietetycznego, choć często pozostają one ze sobą sprzeczne. Dotyczy to nawet oceny zawartości histaminy w poszczególnych pokarmach. W jednym z przeglądów systematycznych, opracowanym przez badaczy hiszpańskich, wykazano

ogromne rozbieżności w klasyfikowaniu produktów w różnych publikacjach. Na przykład równolegle jako bogato-, średnio- i ubogohistaminowe oceniano: truskawki, gotowaną szynkę, błękitny ser pleśniowy, jogurty i zieloną herbatę. Nawet oznaczenia laboratoriów analitycznych różniły się diametralnie, jak np. w przypadku szpinaku, ketchupu, sera cheddar i szwajcarskiego. Wskazuje to na, z jednej strony, problemy metodologiczne, a z drugiej na zróżnicowanie stężenia histaminy w różnych próbkach tego samego pokarmu. Nie ułatwia to poradnictwa dietetycznego, tym bardziej że na etykietach produktów spożywczych zawartość histaminy nie jest uwzględniana [41]. Sam mechanizm działania diety również pozostaje kontrowersyjny. Badania dotyczyły przede wszystkim chorób alergicznych z podejrzewaną komponentą HIT. Jak sygnalizowano, zgodnie z badaniami Siebenhaara i wsp. dieta bezhistaminowa i uboga w pseudoalergeny prowadzi do istotnego zmniejszenia aktywności przewlekłej pokrzywki spontanicznej. Autorzy sugerują jednak, że to nie brak histaminy jest tutaj decydującym czynnikiem. Z kolei w innym badaniu z ubiegłego roku zastosowanie mniej restrykcyjnej diety ubogohistaminowej (tab. 6.) przez 3 tygodnie spowodowało zmniejszenie wskaźnika UAS4 z przeciętnie 9,05 do 4,23 (p = 0,004). Poprawa dotyczyła 42 z 56 uczestników. Co ciekawe, u tych pacjentów zaobserwowano również zmniejszenie osoczowej aktywności DAO, co autorzy tłumaczą wcześniej występującym zjawiskiem up‑regulation. W badaniu odnotowano również istotną poprawę jakości życia po zastosowaniu diety, co stanowiło zaskoczenie dla autorów ze względu na jej teoretycznie niekorzystny wpływ w tym aspekcie. W związku z tym wydaje się, że dieta ubogohistaminowa stanowi efektywne, proste w użyciu oraz tanie narzędzie terapeutyczne w przypadku przewlekłej pokrzywki spontanicznej. Jej zastosowanie przez 3–4 tygodnie może skutkować wygaszeniem procesu chorobowego [14]. W przypadku innych chorób alergicznych brakuje mocnych dowodów odnośnie do korzystnych efektów diety ubogohistaminowej. Mimo to analiza dotychczasowych doniesień wskazuje, że uzasadnione jest zalecanie ograniczenia spożycia histaminy we wszystkich przypadkach jej nietolerancji, wrodzonych niedoborów DAO oraz rozrostów mastocytarnych [41].

Piśmiennictwo 1. Boyce JA, Assa’ad A, Burks WA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: summary of the NIAID‑Sponsored Expert Panel report. J Am Acad Dermatol, 2011; 64 (1): 175–192 2. Muraro A, Werfel T, Hoffmann‑Sommergruber K, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy, 2014; 69 (8): 1008–1025

Zespoły nietolerancji amin biogennych. Część I. Histamina i nietolerancja histaminy

315

PRACE ORYGINALNE 3. Cieślik I, Migdał W. Aminy biogenne w żywności. Bromat Chem Toksykol, 2011; 45 (4): 1087–1096 4. Karovičová J, Kohajdová Z. Biogenic amines in food. Chem Pap, 2005; 59: 70–79 5. Windaus A, Vogt W. Synthese des Imidazolyl‑äthylamins. Berichte der deutschen chemischen Gesellschaft, 1907; 40: 3691–3695 6. Dale HH, Laidlaw PP. The physiological action of beta‑iminazolylethylamine. J Physiol, 1910; 41: 318–44 7. Górski P. Histamina – mediator najdłużej znany, do dziś niepoznany. Alergia, 2007; 34: 33–35 8. Jones BL, Kearns GL. Histamine: new thoughts about a familiar mediator. Clin Pharmacol Ther, 2011; 89 (2): 189–197 9. Agúndez JAG, Ayuso P, Cornejo‑García JA, et al. The diamine oxidase gene is associated with hypersensitivity response to non‑steroidal anti‑inflammatory drugs. PLoS One, 2012; 7 (11): e47 571 10. Kofler L, Ulmer H, Kofler H. Histamine 50‑skin‑prick test: a tool to diagnose histamine intolerance. ISRN Allergy, 2011; 2011: 353 045 11. Jones BLJ, Sherwin CMT, Liu X. Genetic variation in the histamine production, response, and degradation pathway is associated with histamine pharmacodynamic response in children with asthma. Front Pharmacol, 2016; 7: 524 12. Morel F, Surla A, Vignais PV. Purification of human placenta diamine oxidase. Biochem Biophys Res Commun, 1992; 187 (1): 178–186 13. Sattler J, Hesterberg R, Lorenz W, et al. Inhibition of human and canine diamine oxidase by drugs used in an intensive care unit: relevance for clinical side effects? Agents Actions, 1985; 16 (3–4): 91–104 14. Kovacova‑Hanuskova E, Buday T, Gavliakova S, et al. Histamine, histamine intoxication and intolerance. Allergol Immunopathol (Madr), 2015; 43 (5): 498–506 15. Music E, Korosec P, Silar M, et al. Serum diamine oxidase activity as a diagnostic test for histamine intolerance. Wien Klin Wochenschr, 2013; 125 (9–10): 239–243 16. Wagner N, Dirk D, Peveling‑Oberhag A, et al. A Popular myth – low‑histamine diet improves chronic spontaneous urticaria – fact or fiction? J Eur Acad Dermatol Venereol, 2017; 31 (4): 650–655 17. Feng C, Teuber S, Gershwin ME. Histamine (Scombroid) Fish Poisoning: a Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol, 2016; 50 (1): 64–69 18. Ortolani C, Bruijnzeel‑Koomen C, Bengtsson U, et al. Controversial aspects of adverse reactions to food. European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) Reactions to Food Subcommittee. Allergy, 1999; 54 (1): 27–45 19. D’Aloia A, Vizzardi E, Della Pina P, et al. A scombroid poisoning causing a life‑threatening acute pulmonary edema and coronary syndrome in a young healthy patient. Cardiovasc Toxicol, 2011; 11 (3): 280–283 20. Ivkovic‑Jurekovic I. Idiopathic anaphylaxis and histamine intolerance. Pediatr Allergy Immunol, 2015; 26 (7): 685–687 21. Centers for Disease Control and Prevention: Foodborne Outbreak Online Database (FOOD Tool). 25.08.2016. Dostępne: wwwn.cdc.gov/foodborneoutbreaks/ 22. Colombo FM, Cattaneo P, Confalonieri E, et al. Histamine food poisonings: A systematic review and meta‑analysis. Crit Rev Food Sci Nutr, 2016 23. Lopez‑Sabater EI, Rodríguez‑Jerez J, Hernández‑Herrero M, et al. Incidence of histamine‑forming bacteria and histamine content in scombroid fish species from retail markets in the Barcelona area. Int J Food Microbiol, 1996; 28 (3): 411–418 24. Hungerford JM. Scombroid poisoning: a review. Toxicon, 2010; 56 (2): 231–243 25. Visciano P, Schirone M, Tofalo R, et al. Histamine poisoning and control measures in fish and fishery products. Front Microbiol, 2014; 5: 500 26. Zare D, Muhammad K, Bejo MH, et al. Changes in urocanic acid, histamine, putrescine and cadaverine levels in Indian mackerel (Rastrelliger kanagurta) during storage at different temperatures. Food Chem, 2013; 139 (1–4): 320–325 27. Manzotti G, Breda D, Di Gioacchino M, et al. Serum diamine oxidase activity in patients with histamine intolerance. Int J Immunopathol Pharmacol, 2016; 29 (1): 105–111

316

28. Jarisch R, Wantke F. Wine and headache. Int Arch Allergy Immunol, 1996; 110 (1): 7–12 29. Sattler J, Hesterberg R, Lorenz W, et al. Food‑induced histaminosis under diamine oxidase (DAO) blockade in pigs: further evidence of the key role of elevated plasma histamine levels as demonstrated by successful prophylaxis with antihistamines. Agents Actions, 1989; 27 (1–2): 212–214 30. Sattler J, Häfner D, Klotter HJ, et al. Food‑induced histaminosis as an epidemiological problem: plasma histamine elevation and haemodynamic alterations after oral histamine administration and blockade of diamine oxidase (DAO). Agents Actions, 1988; 23 (3–4): 361–365 31. Kanny G, Grignon G, Dauca M, et al. Ultrastructural changes in the duodenal mucosa induced by ingested histamine in patients with chronic urticaria. Allergy, 1996; 51 (12): 935–939 32. Doeglas HM, Huisman J, Nater JP. Histamine intoxication after cheese. Lancet, 1967; 2 (7530): 1361–1362 33. Wantke F, Gotz M, Jarisch R. Histamine‑free diet: treatment of choice for histamine‑induced food intolerance and supporting treatment for chronic headaches. Clin Exp Allergy, 1993; 23 (12): 982–985 34. Wantke F, Hemmer W, Haglmüller T, et al. Histamine in wine. Bronchoconstriction after a double‑blind placebo‑controlled red wine provocation test. Int Arch Allergy Immunol, 1996; 110 (4): 397–400 35. Kanny G, Gerbaux V, Olszewski A, et al. No correlation between wine intolerance and histamine content of wine. J Allergy Clin Immunol, 2001; 107 (2): 375–378 36. Siebenhaar F, Melde A, Magerl M, et al. Histamine intolerance in patients with chronic spontaneous urticaria. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2016; 30 (10): 1774–1777 37. Raithel M, Hagel A, Albrecht H, et al. Excretion of urinary histamine and N‑tele methylhistamine in patients with gastrointestinal food allergy compared to non‑allergic controls during an unrestricted diet and a hypoallergenic diet. BMC Gastroenterol, 2015; 15: 41 38. Chung BY, Cho SI, Ahn IS, et al. Treatment of Atopic Dermatitis with a Low‑histamine Diet. Ann Dermatol, 2011; 23 (Suppl 1): S91–95 39. Sharp MF, Lopata AL. Fish allergy: in review. Clin Rev Allergy Immunol, 2014; 46 (3): 258–271 40. Komericki P, Klein G, Reider N, et al. Histamine intolerance: lack of reproducibility of single symptoms by oral provocation with histamine: a randomised, double‑blind, placebo‑controlled cross‑over study. Wien Klin Wochenschr, 2011; 123 (1–2): 15–20 41. San Mauro Martin I, Brachero S, Garicano Vilar E. Histamine intolerance and dietary management: A complete review. Allergol Immunopathol (Madr), 2016; 44 (5): 475–483

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Mjr dr Kazimierz Rudolf Fritz (1896–1979) – obrońca Lwowa, powstaniec warszawski, człowiek wielkiego serca i ducha Maj. Kazimierz Rudolf Fritz, PhD (1896–1979) – defender of Lviv, insurgent of Warsaw, a big‑hearted and generous‑spirited man Krzysztof Kopociński, Zbigniew Kopociński, Czesław Jeśman Zakład Historii Medycyny, Farmacji i Medycyny Wojskowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; kierownik p.o.: dr n. farm. Marcin Możdżan Streszczenie. Artykuł przedstawia sylwetkę polskiego lekarza wojskowego, który jest patronem Domu Lekarza Seniora w Warszawie. Kazimierz Rudolf Fritz urodził się 11 marca 1896 roku w Drohobyczu. W 1916 roku ukończył renomowane gimnazjum w swym rodzinnym mieście. W listopadzie 1918 roku jako podchorąży wziął udział w Obronie Lwowa, czyli bitwie o miasto jego polskich mieszkańców (głównie studentów i gimnazjalistów) z ukraińskimi żołnierzami Dmytra Wytowskiego, który przeprowadził zamach stanu. W 1925 roku ukończył Wydział Lekarski Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie. W okresie międzywojennym służył w kilku szpitalach wojskowych. Od 1936 roku był szefem oddziału dermatologicznego w 7. Szpitalu Okręgowym w Poznaniu. Podczas okupacji niemieckiej pracował w Szpitalu Ujazdowskim, jako lekarz tej placówki wziął udział w Powstaniu Warszawskim. Po zakończeniu II wojny światowej prowadził oddział dermatologiczny w Szpitalu Miejskim w Chorzowie. Doktor Fritz był pomysłodawcą i jednym z fundatorów Domu Lekarza Seniora w Warszawie. Zmarł 9 listopada 1979 roku w wieku 83 lat. Słowa kluczowe: Fritz, Obrona Lwowa, Powstanie Warszawskie, Szpital Ujazdowski, Drohobycz Abstract. The article presents a Polish military physician whom the Doctors’ Retirement House in Warsaw is named after. Kazimierz Rudolf Fritz was born in Drohobych, on March 11, 1896. In 1916, he graduated from a renowned gymnasium in his hometown. In November 1918, as a cadet he participated in the defense of Lviv, the battle between the Polish inhabitants of the city (mostly gymnasium and university students) and Ukrainian soldiers of Dmytro Vitovsky who staged a coup d’etat. In 1925, he graduated from the Faculty of Medicine at Jan Kazimierz University in Lviv. In the interwar period he served in several military hospitals. Since 1936 he was a head of the dermatological ward in the 7th Regional Hospital in Poznań. During the German occupation he worked at the Ujazdowski Hospital and as a doctor of this institution he took part in the Warsaw Uprising in 1944. After the end of World War II, he headed the dermatological ward at the City Hospital in Chorzów. Doctor Fritz was the originator and one of the founders of the Doctors’ Retirement House in Warsaw. He died on November 9, 1979, at the age 83. Key words: Fritz, defense of Lviv, Warsaw Uprising, Ujazdowski Hospital, Drohobych Nadesłano: 4.05.2017. Przyjęto do druku: 22.05.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (3): 317–322 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Adres do korespondencji dr n. med. Zbigniew Kopociński 105. Kresowy Szpital Wojskowy z Przychodnią, Pododdział Okulistyczny ul. B. Domańskiego 2, 68-200 Żary tel. 68 470 78 62 e‑mail: zkopocinski@wp.pl

Mjr dr Kazimierz Rudolf Fritz (1896–1979) – obrońca Lwowa, powstaniec warszawski, człowiek wielkiego serca i ducha

317

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Lata młodzieńcze, edukacja i służba wojskowa Słynne słowa marszałka Józefa Piłsudskiego, porównujące Polskę do obwarzanka, według których to, co najlepsze, znajduje się na kresach, są wielokrotnie przytaczane, gdy przedstawia się osoby niezwykle zasłużone dla ojczyzny, a wywodzące się ze wschodnich województw dawnej Rzeczpospolitej. Do tego elitarnego grona z pewnością można zaliczyć mjr. dr. Kazimierza Rudolfa Fritza, polskiego lekarza wojskowego pochodzącego z ziemi lwowskiej, który swą postawą życiową i dokonaniami zasłużył na najwyższe uznanie potomnych. W czerwcu 2017 roku mija 15. rocznica nadania Domowi Lekarza Seniora (DLS) w Warszawie imienia dr. K. Fritza. Z całą pewnością jest to doskonała okazja do przypomnienia i szerszego przedstawienia sylwetki tego nieprzeciętnego medyka i wartościowego człowieka. Kazimierz Rudolf Fritz urodził się 11 marca 1896 roku w Drohobyczu na ziemi lwowskiej (ta część terytorium Rzeczpospolitej znajdowała się wówczas pod zaborem Austro‑Węgier), w rodzinie Ludwika Fritza (1863–1945) i Antoniny z domu Czemeres (1859–1931). Była to bardzo zamożna familia, należąca do ścisłej elity w tym rejonie. Ojciec był producentem pojazdów konnych, co w owym czasie pozwoliło na zgromadzenie pokaźnego majątku. Państwo Fritz mieli siedmioro dzieci (Kazimierza, Józefa, Wiktorię, Jana, Marię, Zofię i Romana), wszystkie otrzymały bardzo solidne wykształcenie, gdyż w ich domu niezwykle ceniono edukację [1]. Młody Kazimierz pobierał naukę w renomowanym C.K. Gimnazjum im. Franciszka Józefa w Drohobyczu, które zapewniało znakomite wykształcenie. O jego jakości doskonale świadczy fakt, iż w tym samym czasie do szkoły tej uczęszczali ludzie, którzy w późniejszym okresie zasłynęli na różnych polach aktywności, m.in. Bruno Schulz (1892–1942, malarz, rysownik, prozaik, ceniony artysta), Stanisław Maczek (1892–1994, gen. broni, dowódca 1. Dywizji Pancernej), Michał Tokarzewski‑Karaszewicz (1892–1964, gen. dywizji, pierwszy dowódca Związku Walki Zbrojnej) i wielu innych. Wybuch I wojny światowej zakłócił tok edukacji gimnazjalistów, najstarsi zostali powołani do służby wojskowej w armii austriackiej. W tej grupie był także K. Fritz. Na podstawie specjalnego rozporządzenia C.K. Ministra Wyznań i Oświaty z dnia 17 września 1915 roku wprowadzono przyspieszone egzaminy dojrzałości dla uczniów pełniących służbę wojskową. Skorzystał z tego młody Kazimierz, który 27 stycznia 1916 roku przed komisją egzaminacyjną pod przewodnictwem dyrektora Józefa Staromiejskiego z pozytywnym skutkiem zdał egzamin maturalny w swoim gimnazjum [2-4]. Podczas służby wojskowej uzyskał stopień sierżanta podchorążego, w 1917 roku oddelegowano go na studia medyczne na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Lwowskiego (wówczas jeszcze pod oficjalną nazwą 318

Rycina 1. Mjr dr Kazimierz Rudolf Fritz (1896–1979), lata 40. XX wieku (Główna Biblioteka Lekarska: KOL L‑2065) Figure 1. Maj. Kazimierz Rudolf Fritz, PhD (1896–1979), 1940s (Central Medical Library: KOL L‑2065)

C.K. Uniwersytet Cesarza Franciszka I). W listopadzie 1918 roku wziął czynny udział w obronie Lwowa przed ukraińskim puczem wojskowym atamana Dmytro Wytowskiego, wszedł w skład załogi Szpitala „Technika” (w gmachu Politechniki) i Szpitala „Dwójki” (w Domu Inwalidów Wojennych na ulicy Kleparowskiej 35), gdzie mógł podziwiać pracę światowej sławy chirurga, gen. prof. Ludwika Rydygiera (1850–1920). Uczestnictwo w obronie Lwowa do końca życia było źródłem jego wielkiej dumy. Od 10 lipca do 1 października 1919 roku sprawował funkcję oficera łącznikowego do spraw sanitarnych przy Dowództwie Wojsk Byłego Zaboru Pruskiego [5-8]. Po zakończeniu działań wojennych i demobilizacji, w 1921 roku Departament Sanitarny Ministerstwa Spraw Wojskowych podjął decyzję o oddelegowaniu służących w wojsku studentów medycyny na uniwersytety w celu uzyskania pełnych kwalifikacji zawodowych. Kazimierz Fritz – zaprawiony w boju żołnierz, awansowany na stopień porucznika już w kwietniu 1919 roku, po 12 miesiącach promowany na kapitana, za męstwo udekorowany jednym z najwyższych bojowych odznaczeń, czyli Krzyżem Walecznych (nr 27 716) – powrócił do Lwowa na Wydział Lekarski Uniwersytetu Jana Kazimierza. Sposób pobierania nauki przez wojskowych studentów niewiele różnił się od ich cywilnych kolegów, LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Rycina 2. Dawny Szpital Wojskowy nr 2 „Dwójka”, gdzie podchorąży K. Fritz służył podczas Obrony Lwowa w 1918 roku, obecnie Lwowski Państwowy Uniwersytet Bezpieczeństwa Życia, Lwów, 2006 (fot. Z. Kopociński) Figure 2. Former Military Hospital No. 2 „Dwójka”, where cadet K. Fritz served during the defense of Lviv in 1918, presently The Lviv State University of Life Safety, Lviv, 2006 (by Z. Kopociński)

w okresie przerwy wakacyjnej odbywali z reguły dodatkowe szkolenia wojskowe, mieli także przydziały służbowe i okresowo pełnili różne dodatkowe funkcje. Kpt. podlek. Kazimierz Fritz wchodził początkowo w skład załogi Szpitala Rejonowego w Stryju, później przeniesiono go do 9. Pułku Artylerii Ciężkiej, z jednoczesnym stałym odkomenderowaniem na studia na UJK. W czasie przerwy wakacyjnej roku 1924 (12 lipca–6 września) uczestniczył w specjalnym kursie sanitarnym w Wojskowej Szkole Sanitarnej w Warszawie. Dyplom doktora wszech nauk lekarskich uzyskał 4 lipca 1925 roku na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie, zaś prawo praktyki lekarskiej wydał mu w sierpniu 1926 roku Urząd Wojewódzki w Stanisławowie [6,7,9].

Okres dwudziestolecia międzywojennego Bezpośrednio po ukończeniu studiów kpt. dr K. Fritz został wyznaczony na stanowisko młodszego lekarza w 48. Pułku Piechoty Strzelców Kresowych w Stanisławowie, rok później przeniesiony na takie samo stanowisko do 19. Pułku Piechoty Odsieczy Lwowa we Lwowie. W tym czasie głównym polem jego zainteresowań zawodowych była dermatologia, specjalność niezwykle cenna w wojsku ze względu na szerzące się w armii choroby skóry (niezbyt dobre warunki higieniczne w koszarach) oraz choroby weneryczne. 23 grudnia 1927 roku objął funkcję ordynatora oddziału skórno‑wenerycznego w 9. Szpitalu Okręgowym w Brześciu nad Bugiem. Umożliwiło mu to szybkie zdobycie doświadczenia i niezbędnych umiejętności w zakresie leczenia chorób

Mjr dr Kazimierz Rudolf Fritz (1896–1979) – obrońca Lwowa, powstaniec warszawski, człowiek wielkiego serca i ducha

319

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia dermatologicznych, co zaowocowało uzyskaniem przez niego w 1928 roku tytułu specjalisty w tej dziedzinie medycyny. W tym czasie placówka położona na tzw. Wyspie Szpitalnej twierdzy Brześć była jednym z najważniejszych wojskowych zakładów leczniczych w kraju; posiadała rozwiniętą opiekę specjalistyczną z niemal wszystkich działów medycyny. 120‑łóżkowym oddziałem skórno‑wenerycznym kierował wówczas doświadczony i bardzo ceniony lekarz mjr dr Robert Funk, pod którego okiem szlifował swoją wiedzę fachową K. Fritz [6,7,9,10]. Ukoronowaniem kariery wojskowej tego ostatniego był awans na stopień majora ze starszeństwem z 1 stycznia 1931 roku. W październiku tegoż roku wyznaczony został na stanowisko referenta w Szefostwie Sanitarnym Okręgu Korpusu nr IX w Brześciu nad Bugiem. Jego bezpośredni przełożeni, płk dr Adolf Jacewski, a następnie płk dr Tomasz Krzyski, umożliwiali mu jednoczesne praktykowanie na oddziale skórno‑wenerycznym 9. Szpitala Okręgowego. Było to bardzo korzystne dla zdobycia doświadczenia i wiedzy z zakresu dermatologii na poziomie pozwalającym objąć samodzielnie kierownictwo oddziału o tym profilu. W styczniu 1936 roku mjr dr K. Fritz opuścił już na zawsze gościnny Brześć nad Bugiem i udał się do stolicy Wielkopolski, gdzie został starszym ordynatorem 85‑łóżkowego oddziału skórno‑wenerycznego 7. Szpitala Okręgowego. Było to spełnieniem marzeń medyka z Drohobycza, został wszak szefem ważnego oddziału w ulubionej dziedzinie medycyny w jednym z najlepszych szpitali wojskowych okresu dwudziestolecia międzywojennego. Sukces na polu zawodowym sprzyjał również stabilizacji życia rodzinnego – w 1939 roku zawarł związek małżeński z urodzoną w Petersburgu Polką, Antoniną Purtal [7,9,11,12].

Ze swoją jednostką przeszedł cały bohaterski szlak bojowy żołnierzy gen. dyw. T. Kutrzeby, po kapitulacji pracował w szpitalu jenieckim w Łowiczu [11,13,14]. Duża część lekarzy 7. Szpitala Okręgowego trafiła do Szpitala Ujazdowskiego w Warszawie, którego szefem był wówczas były już komendant poznańskiej placówki, płk prof. Teofil Kucharski (1889–1955). W grudniu 1939 roku do załogi słynnej „Rzeczpospolitej Ujazdowskiej” dołączył również mjr dr K. Fritz. Należy pamiętać, że Polacy zamieszkujący stolicę Wielkopolski zostali zmuszeni do jej opuszczenia, co było udziałem także wielu rodzin poznańskich lekarzy wojskowych. Antonina Fritz również musiała porzucić swój dom przy ulicy Słowackiego 30 i podążyła do Warszawy, gdzie przebywał już jej mąż. Szpital Ujazdowski był wówczas prawdziwą ostoją zarówno dla wojskowego personelu medycznego, jak i rannych żołnierzy. Jego kadrę lekarską stanowili w większości zawodowi oficerowie, co sprzyjało wzajemnemu zaufaniu i rozwojowi działalności konspiracyjnej. Komendę objął płk dr Leon Strehl (1891–1960). Przez cały okres okupacji poza udzielaniem normalnych świadczeń medycznych i roztoczeniem szerokiej opieki nad inwalidami wojennymi w placówce odbywało się szkolenie kadry medycznej na potrzeby AK, tajne nauczanie studentów medycyny, działała komisja lekarska orzekająca o inwalidztwie i umożliwiająca formalne zwolnienia z obozów jenieckich. Bez wątpienia swoją postawą w czasie wojny obronnej 1939 roku, okupacji i powstania warszawskiego Szpital Ujazdowski zasłużył na najwyższe odznaczenie bojowe, o które dla swej placówki wystąpił w 1947 roku jej były komendant płk prof. T. Kucharski. Współautorzy niniejszej publikacji od ponad 10 lat prowadzą ciągłe starania o realizację wniosku komendanta „Rzeczpospolitej Ujazdowskiej” i odznaczenie tej placówki orderem Virtuti Militari, na razie bez sukcesu [9,15,16].

II wojna światowa i okupacja niemiecka Niestety sytuacja polityczna w Europie stwała się w tym czasie coraz bardziej niekorzystna dla Polski, agresywne nastawienie krajów sąsiednich nie budziło nadziei na dalszą pokojową egzystencję. W ramach przygotowań do ewentualnego konfliktu zbrojnego wojskowe władze sanitarne organizowały różnego rodzaju szkolenia. Od 1 października 1938 roku do 1 maja 1939 roku mjr dr K. Fritz uczestniczył w II Kursie Szefów Sanitarnych „wielkich jednostek”, którego nadrzędnym celem było przygotowanie kadry kierowniczej do dowodzenia pododdziałami służby zdrowia na przyszłym polu walki. Niestety zdobytą tam wiedzę bardzo szybko musiał wykorzystać w praktyce. 1 września 1939 roku, po agresji III Rzeszy na Polskę, poznański dermatolog został komendantem 701. Szpitala Polowego (wystawianego przez Kadrę Zapasową 7. Szpitala Okręgowego) w składzie 14. Dywizji Piechoty w ramach Armii „Poznań”. 320

W walczącej stolicy W momencie wybuchu powstania warszawskiego, 1 sierpnia 1944 roku, komendę Szpitala Ujazdowskiego objął ponownie płk prof. T. Kucharski. Na swym posterunku, podobnie jak inni medycy, trwał także mjr dr K. Fritz. Od początku walk zakład udzielał pomocy wszystkim rannym, w tym Niemcom, co zawsze warto podkreślić. 5 sierpnia 1944 roku wojsko okupanta wtargnęło do placówki, po czym nakazano jej ewakuację. O godzinie 9.00 dnia następnego uformowano kondukt złożony z 1491 osób (pacjenci i personel), który wyruszył do Zakładu ss. Rodziny Marii przy ulicy Chełmskiej 19, gdzie odtworzono Szpital Ujazdowski. W tym czasie placówka ta była najważniejszym ośrodkiem pomocy medycznej na dolnym Mokotowie, zaś w jej załodze nadal ofiarną pomoc nieśli poznańscy lekarze wojskowi, w tym LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia płk prof. T. Kucharski, płk dr Mieczysław Naramowski, mjr dr K. Fritz i mjr dr Witold Waligórski. W skrajnie trudnych warunkach, pod ciągłym ostrzałem i bombardowaniami, przy braku podstawowych środków medycznych i żywnościowych, cała załoga szpitala z bezprzykładnym poświęceniem udzielała pomocy rannym powstańcom i cywilom, często ryzykując własne zdrowie i życie. 30 sierpnia 1944 roku Niemcy zbombardowali szpital, w którym przebywało 800 rannych (zginęło 150). Po tym tragicznym zdarzeniu komendant placówki nakazał ewakuację na górny Mokotów, gdzie płk dr M. Naramowski odtworzył placówkę przy ulicy Puławskiej 91. Część personelu trafiła na Sadybę. Po zakończeniu powstańczej epopei Szpital Ujazdowski znalazł się w Milanówku, skąd w listopadzie 1944 roku został przetransportowany do Krakowa. W dawnej stolicy w styczniu 1945 roku zakład został rozwiązany, a jego pacjenci przejęci przez miejscowe lazarety. Cały niezwykle chwalebny szlak bojowy „Rzeczpospolitej Ujazdowskiej” przeszedł także jej dermatolog, mjr dr K. Fritz [7,17,18].

Po wojnie II wojna światowa i jej skutki w dużej mierze odmieniły życiowe losy dr. Fritza. W nowej rzeczywistości o Lwowie czy rodzinnym Drohobyczu, skąd ekspatriowano jego rodzinę, nie można było publicznie wspominać, zaś w dowodzie osobistym miejsce jego urodzenia opatrzone było kłamliwie skrótem ZSRR. Warszawa leżała w gruzach, zaś w Poznaniu już nie istniał dawny 7. Szpital Okręgowy. K. Fritz znalazł się na Górnym Śląsku, gdzie włączył się aktywnie w odbudowę polskiej służby zdrowia. Pracował w Ubezpieczalni Społecznej w Chorzowie, w mieście tym zorganizował także i prowadził poradnię skórno‑wenerologiczną. W 1955 roku w Szpitalu Miejskim w Chorzowie stworzył oddział dermatologiczny, którym kierował aż do przejścia na emeryturę w 1966 roku. Swoją działalnością zyskał wielkie uznanie i szacunek mieszkańców Górnego Śląska [9,19]. Po zakończeniu pracy zawodowej powrócił wraz z żoną do Warszawy i zamieszkał przy ulicy Śliskiej 3/18. Bardzo aktywnie uczestniczył w działalności Polskiego Towarzystwa Lekarskiego (PTL). Był pomysłodawcą i inicjatorem stworzenia Domu Lekarza Seniora. Na zebraniu PTL 22 kwietnia 1978 roku przekazał na ten cel 1 milion zł, co było w owych czasach ogromną sumą pieniędzy, w swym testamencie dodatkowo ofiarował 800 tysięcy. Niestety nie doczekał otwarcia wymarzonego ośrodka, zmarł 9 listopada 1979 roku. Został pochowany w rodzinnym grobie na Starych Powązkach w Warszawie, kwatera 84, rząd 5, miejsce 19. DLS został utworzony dopiero w 1992 roku, zaś decyzją ministra zdrowia z 21 czerwca 2002 roku placówka otrzymała imię swego największego darczyńcy i współtwórcy, dr. Kazimierza Fritza. W tym roku

mija 15. rocznica tego podniosłego wydarzenia. Jest to niewątpliwie piękny wyraz hołdu dla tego skromnego posturą (167 cm), lecz wielkiego duchem i sercem medyka z kresowego Drohobycza [7,9,20]. Za swoją wierną służbę, odwagę wykazaną w czasie działań wojennych i pełne poświęcenia lata pracy w różnych jednostkach służby zdrowia K. Fritz został uhonorowany licznymi odznaczeniami, w tym dwukrotnie Krzyżem Walecznych, Krzyżem Niepodległości, Złotym Krzyżem Zasługi, Krzyżem Kawalerskim Orderu Odrodzenia Polski (1972) i odznaką „Za Wzorową Pracę w Służbie Zdrowia” [7]. Należy szczególnie mocno podkreślić, że mająca austriackie korzenie rodzina Fritzów (ojciec Kazimierza był synem Austriaka i Polki) mimo propozycji podpisania Reichslisty pozostała w czasie okupacji lojalna wobec swej wybranej ojczyzny, choć miało to dramatyczne następstwa. Józef Fritz, brat Kazimierza, lwowski lekarz pediatra, został wraz z żoną Elżbietą (jej żydowskie pochodzenie zmusiło ich do ciągłego ukrywania się) zamordowany w niemieckim obozie koncentracyjnym Gross‑Rosen. Na nagrobku mjr. dr. Kazimierza Fritza znajdujemy inskrypcję zawierającą dwa jakże wymowne wyrazy: „Obrońca Lwowa”. Był zawsze niezwykle dumny z tego, że wziął udział w tej tak ważnej dla każdego Polaka bitwie o przywrócenie Rzeczpospolitej jej najwierniejszego miasta. Należy z wielkim bólem i smutkiem skonstatować, że koledzy dr. Fritza, których pochowano na Cmentarzu Obrońców Lwowa (np. światowej sławy chirurg gen. prof. Ludwik Rydygier), decyzją współczesnych władz Ukrainy zostali pozbawieni na swych nagrobkach napisu „Obrońca Lwowa”. Pośmiertne odbieranie poległym i zmarłym polskim bohaterom narodowym należnego im honorowego tytułu, za który w przeszłości już zapłacili swą krwią i poświęceniem, jest rzeczą trudną do zaakceptowania w cywilizowanym świecie. Być może największą symboliczną nagrodą dla mjr. dr. Kazimierza Fritza za wszystkie jego dokonania i złożone ofiary jest ten skromny napis na nagrobku, którego w Najjaśniejszej Rzeczpospolitej nikt i nigdy nie waży się usuwać – „Obrońca Lwowa”.

Piśmiennictwo 1. Nicieja SS. Kresowa Atlantyda. Historia i mitologia miast kresowych. Wydawnictwo MS, Opole 2015; tom VII: 164–168 2. Sprawozdanie Dyrekcyi C.K. Gimnazyum im. Franciszka Józefa w Drohobyczu za rok 1908. Drohobycz 1908: 45 3. Sprawozdanie Dyrekcyi C.K. Gimnazyum im. Franciszka Józefa w Drohobyczu za rok 1909. Drohobycz 1909: 128 4. Sprawozdanie Dyrekcyi C.K. Gimnazyum im. Franciszka Józefa w Drohobyczu za lata szkolne 1914/15 i 1915/16. Drohobycz 1917: 6, 50 5. Wojtkiewicz‑Rok W. Lata chwały i dni grozy. Studia nad dziejami Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie. Wyd. Adam Marszałek, Toruń 2012: 21–35 6. Centralne Archiwum Wojskowe w Warszawie: AP‑852, AP‑1208

Mjr dr Kazimierz Rudolf Fritz (1896–1979) – obrońca Lwowa, powstaniec warszawski, człowiek wielkiego serca i ducha

321

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia 7. Instytut Pamięci Narodowej: BU 1010/162 805 8. Janicki K. Dzieje szpitalnictwa wojskowego w Poznaniu. Wyd. Napoleon V, Oświęcim 2016: 213 9. Główna Biblioteka Lekarska: KOL L‑2065 10. Kopociński K., Kopociński Z. Zarys organizacji i działalności 9. Szpitala Okręgowego w Brześciu nad Bugiem w latach 1920–1939. Archiwum Historii i Filozofii Medycyny, 2010; 73: 47 11. Felchner A. Pod znakiem Eskulapa i Marsa. Służba zdrowia Wojska Polskiego (od jesieni 1918 r. do mobilizacji w 1939 r.). Wyd. Napoleon V, Oświęcim 2016: 248, 262 12. Rocznik oficerski 1932. Warszawa 1932: 479 13. Rezmer W. Armia „Poznań” 1939. Wyd. Bellona, Warszawa 1992–2014: 485 14. Janicki K. Poznańscy lekarze wojskowi w dwudziestoleciu międzywojennym. Archiwum Historii i Filozofii Medycyny, 2010; 73: 44 15. Odrowąż‑Szukiewicz H., Podkańska M. Dzieje Ujazdowa. In: Odrowąż‑Szukiewicz H (ed). Szaniec Asklepiosa. Wspomnienia żołnierzy, pielęgniarek i opiekunek społecznych Szpitala Ujazdowskiego 1939–1944. Wyd. MON, Warszawa 1990: 13–23 16. Kopociński K. Spłacić dług wobec przeszłości. Virtuti Militari dla Szpitala na Ujazdowie? Skalpel, 2006; 4: 8–9 17. Urbanek B. Pielęgniarki i sanitariuszki w powstaniu warszawskim w 1944 r., Wyd. PWN, Warszawa 1988: 272–281, 310–311 18. Bayer S. Służba zdrowia Warszawy w walce z okupantem 1939–1945. Wyd. MON, Warszawa 1985: 148–149, 266 19. Brożek K. Fritz Kazimierz Rudolf. In: Puzio A (ed). Słownik medycyny i farmacji Górnego Śląska. Wyd. ŚAM, Katowice 1993; t. 1: 99 20. www.dls.org.pl/index.php/o‑dla (dostęp 30.04.2017)

322

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017

MISCELLANEA

Wspomnienie o Profesorze Bronisławie Stawarzu (1934–2017) In memory of Professor of Medicine Bronisław Stawarz (1934–2017) 11 maja 2017 roku odszedł od nas na zawsze płk prof. dr hab. n. med. Bronisław Stawarz, wspaniały mąż, ojciec, dziadek, wychowawca wielu pokoleń chirurgów i urologów. Człowiek o wielkiej wrażliwości, kochający swoich bliskich, szanujący przyjaciół, współpracowników i swoich uczniów. Profesor Stawarz był absolwentem Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Lublinie z roku 1958. Początkowo pracował na Oddziale Chirurgicznym Szpitala Miejskiego w Przemyślu. W 1964 roku został powołany do służby wojskowej, którą odbywał w Szpitalu Wojskowym w Przemyślu jako asystent oddziału chirurgicznego. Od 1967 roku trwale związany ze Szpitalem na Szaserów, który wchodził w skład JKP WAM, potem CKP WAM, a ostatnio WIM. W latach 1967–1971 był asystentem chirurgii urazowej i ortopedii, a od 1971 roku w II Klinice Chirurgii kierowanej przez prof. Smolarka przeszedł przez kolejne szczeble kariery (st. asystent, adiunkt). W 1982 roku powierzono mu obowiązki Kierownika Kliniki Urologii, które pełnił do 2002 roku. Od 2003 roku był konsultantem Kliniki Urologii WIM. Profesor Stawarz był wszechstronnie wykształconym chirurgiem i urologiem. Miał specjalizację II stopnia z zakresu chirurgii ogólnej, dziecięcej i urologii. Odbył liczne staże naukowe, m.in. w Roland Klinik w Bremie, Klinice Uniwersyteckiej w Monachium, Kopenhadze, Ulm, Stuttgarcie i Los Angeles. Zdobywał kolejne stopnie i tytuły naukowe: tytuł doktora n. med. w 1972 roku, doktora habilitowanego n. med. w 1980 roku, profesora nadzwyczajnego w 1988 roku, a profesora zwyczajnego 1995 roku. W 1981 roku awansował na stopień pułkownika WP. Dorobek naukowy Pana Profesora obejmuje 205 prac i doniesień zjazdowych. Należał do wielu Towarzystw i Organizacji, takich jak TChP, PTU, Polskie Towarzystwo Andrologiczne, Europejskie Towarzystwo Urologiczne i Europejskie Towarzystwo Chirurgii Endoskopowej. Był również aktywnym członkiem samorządu lekarskiego, mającym ogromne zasługi w budowaniu prestiżu lekarzy wojskowych. W 1989 roku został wybrany na pierwszego prezesa Wojskowej Izby Lekarskiej i pełnił tę funkcję przez dwie kadencje, a potem przez kilka kadencji działał aktywnie jako członek Naczelnego Sądu Lekarskiego. Wspomnienie o Profesorze Bronisławie Stawarzu (1934–2017)

Brał udział w pracach Rad Naukowych CSK WAM oraz WIM, był członkiem wielu Komisji Egzaminacyjnych z zakresu chirurgii i urologii. Promotor siedmiu rozpraw doktorskich. Recenzent licznych rozpraw habilitacyjnych i doktorskich. Recenzent w wielu komitetach redakcyjnych, m.in. „Lekarza Wojskowego”, „Skalpela” i „Urologii Polskiej”. Za działalność naukowo‑dydaktyczną i badawczą otrzymał wiele nagród, m.in. Nagrodę I stopnia Przewodniczącego ds. Nauki i Postępu Technicznego przy Radzie Ministrów, Medal Komisji Edukacji Narodowej, Dyplom PTU w uznaniu zasług na polu urologicznym oraz nagrody Rektora WAM i Komendantów CKP WAM. Szczególnie wysoko cenił sobie wyróżnienie za prace społeczne. Za wieloletnią bezinteresowną pomoc, którą niósł chorym emerytom, otrzymał Nagrodę 323

MISCELLANEA im. Św. Brata Alberta Adama Chmielowskiego. Pacjenci zawsze mogli liczyć na wsparcie z jego strony. W ramach pomocy udzielał zarówno osobistych, jak i telefonicznych konsultacji medycznych. Uzyskał wiele odznaczeń resortowych. W 1985 roku został odznaczony Krzyżem Kawalerskim Orderu Odrodzenia Polski, a w 2001 roku otrzymał Krzyż Oficerski Orderu Odrodzenia Polski. Był wspaniałym człowiekiem, znakomitym nauczycielem o wyjątkowej inteligencji, bystrym obserwatorem życia, wyróżniał się znakomitą pamięcią. Dzięki tym cechom był świetnym klinicystą, utalentowanym chirurgiem i wyjątkowo sprawnym kierownikiem zespołu lekarskiego. Szeroka wiedza, ogromne doświadczenie i wyjątkowe zdolności organizatorskie Profesora były zawsze wysoko cenione przez jego współpracowników, w tym lekarzy i pielęgniarki. Był szalenie dowcipny, a swoim humorem potrafił zarazić innych i sprawić, że nastrój podczas ciężkiej pracy w szpitalu ulegał poprawie. Młodzi lekarze chętnie słuchali jego opowieści dotyczących medycyny, trudnych przypadków klinicznych i własnych doświadczeń – stanowiły one ważny element w nauce adeptów chirurgii i urologii. Przez wiele lat, nawet już po zakończeniu czynnej pracy zawodowej, utrzymywał bliskie kontakty z wychowankami i zawsze służył im pomocą w rozwiązywaniu problemów medycznych. Mimo ogromu obowiązków związanych z leczeniem, prowadzeniem oddziału i pracą w sądzie nie zapominał o obowiązkach rodzinnych. Wraz z żoną Lilianną Stawarz (lekarzem specjalistą w zakresie pediatrii‑alergologii) wychował dwie córki: Beatę i Liliannę. Był bardzo troskliwym, kochającym mężem i ojcem, a po narodzinach dwojga wnuków także opiekuńczym dziadkiem. Rodzina, obok medycyny, stanowiła w jego życiu najważniejszy element. Profesor Stawarz miał wiele zainteresowań. Niestety z powodu ciągłego braku czasu często nie miał możliwości ich pełnej realizacji. Jego pasją było wędkarstwo, dzięki któremu choć na krótko mógł w pełni oderwać się od obowiązków życia codziennego. Wolne chwile lubił także spędzać przy lekturze dobrej książki. Profesor Stawarz był bardzo lubiany w środowisku medycznym, przede wszystkim za swoją uprzejmość, życzliwość, otwartość oraz ogromne poczucie humoru. Tego wszystkiego będzie nam bardzo brakować… Pożegnaliśmy Naszego Bronisława z wielkim smutkiem i żalem, jako prawdziwego Kolegę i Przyjaciela, który nie tracił z nami kontaktu, mimo że przeszedł już w stan spoczynku ze względu na ciężką i długotrwałą chorobę.

324

Odszedł od nas na zawsze, ale w naszych sercach i pamięci pozostanie jako wzór lekarza i człowieka. Profesor Bronisław Stawarz został pochowany na Cmentarzu Bródnowskim w Warszawie. Bronku, spoczywaj w spokoju Cześć Jego pamięci

LEKARZ WOJSKOWY 3/2017