ABC zabiegów w pediatrii by Medycyna Praktyczna

ABC zabiegów w pediatrii

Fot. 8. Optimiser – przykład uproszczonej komory inhalacyjnej o małej objętości oraz inhalator z systemem EB (easy breath – łatwy oddech)

Fot. 9. Wykonanie inhalacji z inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem przez uproszczoną komorę inhalacyjną o małej objętości typu Optimiser

3. System EB Inny sposób synchronizacji wdechu i dawki leku to sys‑ tem EB (easy breath). Są to inhalatory aktywowane wde‑ chem pacjenta, w których dawka leku wyzwalana jest przy niskim ciśnieniu przepływu powietrza w czasie wde‑ chu (ok. 30 l/min). Nie zmniejszają one efektu „zimne‑ go freonu”, ale mogą zwiększać depozycję płucną u tych chorych, którzy nieprawidłowo wykonują inhalacje z MDI (fot. 8., fot. 9.).

➔Opis zabiegu Zasady inhalacji z dozownika ciśnieniowego (MDI) połą‑ czonego z komorą inhalacyjną:6 1) Zdjąć ochraniacz z pojemnika MDI. 2) Umieścić ustnik dozownika w otworze wlotowym komory inhalacyjnej. 3) Wstrząsnąć pojemnikiem (połączonym z komorą), co zapewnia lepsze wymieszanie leku z propelantami. Niewykonanie tego zalecenia może zmniejszać dawkę

leku nawet o 25%. Zalecenie to dotyczy zarówno inha‑ latorów na nośniku CFC, jak i HFA w formie zawiesi‑ ny. Jedynie w inhalatorach roztworu HFA mieszanina jest na tyle stała i jednorodna, że nie wymaga wstrzą‑ śnięcia pojemnikiem przed jego użyciem. Uwaga: Przed każdym wyzwoleniem dawki leku nale‑ ży wstrząsnąć pojemnikiem. 4) Wykonać głębszy niż zwykle wydech (usuwając obję‑ tość wydechową zapasową – ERV), a następnie szczelnie objąć wargami ustnik komory inhalacyjnej (fot. 4. i 9.). Uwaga: Niemowlętom i małym dzieciom należy przy‑ łożyć maskę silikonową do twarzy, uszczelniając usta i nozdrza. Odległość maski od twarzy wynosząca 1 cm zmniejsza depozycję płucną o 50%, a 2 cm – odpowiednio o 80%. Ta sama uwaga dotyczy stosowania leków w nebu‑ lizacji6,16. Według niektórych autorów odległość maski od twarzy wynosząca 0,2 cm już istotnie obniża efektyw‑ ność inhalacji u dzieci17. 5) Nacisnąć dozownik z lekiem, aby wyzwolić pojedynczą dawkę. 6) Trzymając głowę prosto lub lekko odchyloną do tyłu, natychmiast wykonać kilka (2 – u dzieci starszych, 5 – u dzieci przedszkolnych) powolnych, głębokich wde‑ chów przez usta, zwracając uwagę na ruch zastawek komory inhalacyjnej. Zalecany przepływ wdychane‑ go powietrza wynosi ≤30 l/min. Na szczycie każdego wdechu zatrzymać oddech na 5–10 sekund lub poli‑ czyć na palcach do 10. Dopiero wtedy wykonać wydech. Opóźnienie w rozpoczęciu wdechu po wyzwoleniu dawki leku zmniejsza depozycję nawet o 2/3. Efekt ten jest szczególnie wzmocniony przy obecność ładunków elek‑ trostatycznych na powierzchni komory inhalacyjnej. 7) Odczekać 20–30 sekund przed podaniem kolejnej dawki. 8) Na każdorazową dawkę powtórzyć procedurę. 9) W razie rozpoczynania nowego opakowania leku wstrząsnąć energicznie urządzeniem i wyzwolić kilka dawek bez ich inhalowania (tzw. priming). priming Uwaga: Wykonując zabieg u niemowląt i małych dzie‑ ci, należy jedną ręką trzymać dziecko, a drugą uchwy‑ uchwy cić przystawkę objętościową i trzymać ją poziomo. Lek trzeba podawać poprzez jednorazowe naciśnięcie dozow‑ nika i wyzwolenie dawki do komory inhalacyjnej. Maskę należy przytrzymać przy twarzy dziecka tak, aby wyko‑ nało ono około 10 wdechów. W trakcie oddychania nale‑ ży obserwować ruch zastawek przystawki objętościo objętościo‑ wej. W razie konieczności podania dwóch dawek leku po wyzwoleniu każdej z nich trzeba powtórzyć powyż‑ powyż szy manewr. Nie można podawać dwóch dawek leku jednocześnie. Dziecko powinno być spokojne podczas wykonywania inhalacji. Płacz, niepokój, płytkie, niere niere‑ gularne oddechy w istotny sposób wpływają na zmniej‑ szenie depozycji płucnej. Wzorzec oddychania podczas snu sprzyja wyższej depozycji leku w dolnych drogach oddechowych, ale u dużej grupy dzieci podczas inhalacji dochodzi do wybudzenia.14

ABC zabiegów w pediatrii zasady konserwacji komory inhalacyjnej Konserwacja komory inhalacyjnej jest bardzo ważna, wpływa bowiem na depozycję płucną leku i efekty lecze‑ nia. Konserwacja ma na celu ograniczenie ilości ładun‑ ków elektrostatycznych gromadzonych na plastikowej powierzchni wnętrza urządzenia, które łącząc się z czą‑ steczkami leku, wpływają na zmniejszenie nawet dwu‑ krotne jego efektywnej dawki18,19. Większość produ‑ centów komór inhalacyjny zamieszcza już w ulotkach dołączonych do opakowania informację o właściwym postępowaniu. Ogólne zasady konserwacji omówiono poniżej:6 1) Komorę należy rozłożyć na części i umyć w roztworze ciepłej wody i detergentu (detergent w rozcieńczeniu zalecanym przez jego producenta) 2) Nie płukać (wypłukać tylko ustnik ze względu na potencjalne ryzyko kontaktowego zapalenia skóry), nie wycierać, zostawić do wyschnięcia na wolnym powietrzu. 3) Myć średnio jeden raz w tygodniu (wg wytycznych British Thoracic Society co 4 tygodnie). 4) W przypadku nowej komory inhalacyjnej przed jej pierwszym użyciem dokonać tej samej procedury.

leków podawanych z inhalatorów proszkowych charakte‑ ryzuje istotna depozycja w jamie ustnej, stąd po podaniu wziewnych GKS zaleca się płukanie jamy ustnej i gar‑ dła. W przypadku DPI na nośniku laktozowym chory po przyjęciu dawki leku czuje słodki smak. Podczas stoso‑ wania leku z dozownika proszkowego bez nośnika chory nie odczuwa wrażeń smakowych. 1. Inhalatory proszkowe z lekiem adsorbowanym na nośniku laktozowym DPI zawierające lek na nośniku laktozowym mają cha‑ rakter inhalatorów: 1) z pojedynczą dawką leku: a) Spinhaler (fot. 10.), Aerolizer (fot. 11.), Handihaler (fot. 12.) – inhalatory jednodawkowe niskooporowe, lek stosuje się w postaci kapsułkowanej. Pojedynczą dawkę leku w proszku ma formę żelatynowej kapsuł‑ ki, którą umieszcza się w urządzeniu, gdzie docho‑ dzi do jej nakłucia. Dopiero wtedy lek może być zain‑ halowany przez pacjenta. Optymalne warunki inha‑ lacji z dozowników proszkowych tego typu zapewnia duży przepływ wdechowy (≥120 l/min). Lek jest kon‑ fekcjonowany w postaci 30 lub 60 kapsułek z dołączo‑ nym urządzeniem do inhalacji. Kapsułka z danym

Inhalacja z inhalatora suchego proszku ➔NiezbędNy sprzęt inhalatory suchego proszku Dostępne są dwa rodzaje inhalatorów suchego proszku (DPI): 1) urządzenia zawierające lek adsorbowany na nośniku laktozowym (ze względu na dużą powierzchnię adsorp‑ cji cząsteczek laktozy) 2) dozowniki proszkowe bez nośnika, w których lek występuje in substantia. W każdym przypadku lek występuje w formie aglo‑ meratu. Dawka leku jest uwalniania z inhalatora DPI za pomocą powietrza, które przepływa przez urządzenie w czasie wykonywanego przez chorego wdechu (dawka wyzwalana wdechem). Szybkość wdychanego powietrza powoduje rozbicie aglomeratów sproszkowanego leku na mniejsze cząstki. Każde urządzenie ma własny opór wewnętrzny i indywidualną, optymalną dla uzyskania frakcji respirabilnej, wartość szczytowego przepływu wdechowego. Optymalną dla urządzenia wartość depo‑ zycji płucnej leku uzyskuje się tylko wtedy, gdy wdech wykonany jest prawidłowo technicznie. Stąd tak ważna jest właściwa technika inhalowania leków za pomocą DPI oraz wymagany wiek dziecka zapewniający współpracę (>5.–6. rż.). Przepływ wdechowy wpływa na frakcję respi‑ rabilną i MMAD cząstek aerozolu uwalnianego z DPIs. Inhalatory proszkowe wykazują pewną wrażliwość na dużą wilgotność powietrza (zwłaszcza te w formie kap‑ sułek), duże wahania temperatury otoczenia oraz nieod‑ powiednie położenie przy ładowaniu dawki. Większość

Fot. 10. Spinhaler – inhalator suchego proszku dla leków kapsułko wanych

ABC zabiegów w pediatrii Tabela 5. Zalecane sposoby inhalacji w zależności od wieku dziecka (wg wytycznych GINA)4 Wiek (lat)

Leczenie pierwszego wyboru (preferowane)

Leczenie drugiego wyboru (alternatywne)

0–3

inhalator ciśnieniowy z dozownikiem + komora inhalacyjna + maska twarzowa

nebulizacja + maska twarzowa

4–6

inhalator ciśnieniowy z dozownikiem + komora inhalacyjna z ustnikiem

nebulizacja + ustnik

inhalator suchego proszku inhalator ciśnieniowy z dozownikiem aktywowany wdechem pacjenta inhalator ciśnieniowy z dozownikiem + komora inhalacyjna z ustnikiem

nebulizacja + ustnik

zaostrzenie astmy

inhalator ciśnieniowy z dozownikiem + komora inhalacyjna z ustnikiem

nebulizacja + ustnik

inhalatorów proszkowych (fot. 21., tab. 6.). Urządzenie pomaga w wyborze optymalnego inhalatora dostoso‑ wanego do indywidualnych możliwości pacjenta21,22,23. Uzyskanie optymalnych przepływów wdechowych jest szczególnie trudne dla dzieci w wieku 4–10 lat oraz nie‑ których chorych dorosłych ze znaczna obturacją drze‑ wa oskrzelowego. Stąd szczególnie w tych grupach cho‑ rych należy stosować DPI wymagający małego prze‑ pływu wdechowego. Przy wyborze DPI do podawania β‑mimetyku korzystnie jest, jeżeli pomiaru PIFR doko‑ na się także podczas obturacji oskrzeli, w celu potwier‑ dzenia skuteczności podawania leku podczas zaostrze‑ nia astmy. Urządzenie z większą dokładnością wska‑ zuje chorych poprawnie posługujących się Dyskiem niż Turbuhalerem.16,17 Zwraca się szczególną uwagę na potrzebę indywi‑ dualnego doboru inhalatora, tak aby spełniał on nie tylko wymogi lecznicze, lecz był również akceptowa‑ ny przez dziecko i jego rodziców. Niektóre sytuacje kli‑ niczne wymuszają określony sposób podawania leków wziewnych. W przypadku łagodnego i umiarkowanego zaostrzenia astmy oskrzelowej u dzieci i dorosłych zale‑ ca się podania β2‑mimetyku krótko działającego w formie pMDI przez komorę inhalacyjną (dawkę leku dostosowu‑ je się do uzyskanej odpowiedzi klinicznej). W astmie sta‑ bilnej u dzieci w wieku 5–12 lat skuteczność leków poda‑ nych w formie pMDI z komorą inhalacyjną jest porów‑ nywalna do leków podanych z inhalatorów proszkowych. U chorych dorosłych lek w formie pMDI z komorą inhala‑ cyjną (lub bez niej) jest równie skuteczny jak w inhalato‑ rze DPI, choć pacjenci mogą preferować wybrane postaci inhalatorów proszkowych. U dzieci poniżej 5. roku życia brak danych porównujących skuteczności leków w formie pMDI z komorą inhalacyjną vs inhalatory typu DPI5.

Fot. 21. Miernik szczytowego przepływu wdechowego – PIFR (peak inspiratory flow meter, In‑Check‑Dial) – pomaga w doborze inhalatora do indywidualnych możliwości chorego (p. tekst)

Tabela 6. Indywidualne dostosowanie metody leczenia aerozolami na podstawie badania szczytowego przepływu wdechowego inhalator

zalecany optymalny przepływ powietrza (w l/min)

Dysk

30–60

Easy haler

30–60

Novolizer

≥35–50

Turbuhaler

≥60

Aerolizer

≥120

Reasumując, przy wyborze systemu inhalacji do tera‑ pii przewlekłej należy uwzględnić24,25: 1) możliwość generowania przez chorego odpowiedniego wysiłku wdechowego (zmierz szczytowy przepływ wde‑ chowy u dziecka przed wyborem rodzaju inhalatora DPI) 2) zdolność rozumienia i wykonania inhalacji zgodnie z instrukcją dla danego urządzenia 3) preferencje dziecka (i jego rodziców) co do rodzaju inhalatora 4) korzystnie jest, jeśli wszystkie zalecone leki wziew‑ ne podawane są z tego samego rodzaju inhalatora – zmniejsza to ryzyko błędów technicznych podczas inhalacji.

ABC zabiegów w pediatrii

Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku

Badanie otoskopowe rozstrzyga o rozpoznaniu chorób ucha środkowego, dlatego niezwykle istotne jest opano‑ wanie jego techniki oraz umiejętności oceny obrazu. Nie można go zastąpić oceną objawów o nikłej wartości dia‑ gnostycznej, jak ból przy ucisku na skrawek małżowiny lub płacz towarzyszący ssaniu. Zapalenia ucha środko‑ wego występują u dzieci bardzo często, a jego trafne roz‑ poznanie i skuteczne leczenie mogą zapobiec wielu nie‑ korzystnym następstwom. Rozpoznanie lub wykluczenie choroby ucha już podczas wizyty dziecka u pediatry skra‑ ca czas do rozpoczęcia odpowiedniego leczenia. Na podstawie wyglądu błony bębenkowej ocenia się stan ucha środkowego, zwłaszcza jamy bębenkowej. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że błona bębenkowa stano‑ wi tylko część ściany zewnętrznej jamy bębenkowej i nie‑ które procesy chorobowe mogą powodować na niej niewiel‑ kie zmiany. Z tego powodu badanie słuchu jest niezbęd‑ nym elementem każdej oceny stanu ucha środkowego. Otoskopia pneumatyczna pozwala na ocenę ruchomo‑ ści błony bębenkowej przy zmianach ciśnienia w przewo‑ dzie słuchowym zewnętrznym, dzięki czemu jest przy‑ datna w rozpoznawaniu wysiękowego zapalenia ucha i zmian w strukturze błony bębenkowej.

➔Wskazania Badanie otoskopowe powinno stanowić element rutyno‑ wego badania dziecka zarówno zdrowego jak i chorego. W szczególności nie powinno być pomijane u dzieci zgła‑ szających się z infekcjami górnych dróg oddechowych. Jest ono niezbędne u niemowląt w przypadkach stanów gorącz‑ kowych, niepokoju lub biegunki z niewyjaśnionej przyczy‑ ny, jak również u dzieci skarżących się na ból ucha lub niedosłuch. Ocena ucha środkowego powinna zostać doko‑ nana w każdym przypadku ropnego zapalenia opon mózgo‑ wo‑rdzeniowych i innych ropnych zmian w obrębie CUN. Wskazaniem do otoskopii pneumatycznej jest podejrze‑ nie obecności płynu w jamie bębenkowej, głównie w prze‑ biegu wysiękowego zapalenia ucha środkowego (zalega‑ jący płyn jest nieściśliwy i uniemożliwia przemieszcza‑ nie się błony). Jest ona przydatna również do oceny struktury błony bębenkowej – zrostów i zmian zanikowych błony. Części

Elżbieta Hassmann‑Poznańska

błony objęte tymi zmianami mogą wykazywać nadmierną lub zmniejszoną ruchomość przy zmianach ciśnienia.

➔przeciwwskazaNia Badania otoskopowe jest badaniem nieinwazyjnym więc w zasadzie nie ma przeciwwskazań do jego wykonania. Ze względu na duże dolegliwości bólowe zaleca się dużą ostrożność przy badaniu chorych z zapaleniem skóry przewodu słuchowego zewnętrznego. Przeciwwskazania do otoskopii pneumatycznej: 1) ostre zapalenie ucha środkowego – badanie nasila ból, 2) perforacja błony bębenkowej – niemożliwe uszczelnie‑ nie przewodu.

➔NiezbędNy sprzęt Badanie ucha w świetle pośrednim za pomocą lusterka czo‑ łowego lub lampy czołowej, wymaga odpowiednich warun‑ ków oraz umiejętności badającego. Jest również kłopotliwe u niespokojnych pacjentów, czyli większości małych dzieci. Posługujący się tymi narzędziami laryngolodzy mają pod‑ czas badania wolne obie ręce, co umożliwia wykonywanie prostych zabiegów. Pediatrzy, lekarze rodzinni i otolaryn‑ golodzy zajmujący się dziećmi coraz chętniej do badania używają otoskopów, ponieważ najłatwiej się nimi posługi‑ wać zarówno w gabinecie lekarskim, jak i podczas wizyty domowej. Zasady i przebieg badania otoskopowego u dzie‑ ci w różnym wieku przedstawiono na filmie (^DVD). Na polskim rynku dostępnych jest wiele modeli oto‑ skopów kilku producentów. Składają się ze źródła światła – żarówki lub lampki halogenowej – zasilanego prądem o małym napięciu z baterii lub akumulatorów umiesz‑ czonych w rękojeści, głowicy zawierającej układ optycz‑ ny, który zazwyczaj zapewnia 1,5–2‑krotne powiększenie (fot. 1. i 2.) oraz wymiennych wzierników różnej wielkości, obecnie zwykle jednorazowego użytku (fot. 3.). Wziernik przymocowany jest nieruchomo do otoskopu za pomocą zatrzasków. Niektóre otoskopy są wyposażone w odpo‑ wiedni balon i wzierniki z miękką końcówką uszczelnia‑ jącą otwór i przewód słuchowy zewnętrzny, co umożliwia przeprowadzenie otoskopii pneumatycznej w celu oceny ruchomości błony bębenkowej (fot. 1. i 2.).

ABC zabiegów w pediatrii ➔ iNterpretacja w yNiku prawidłowa błona bębenkowa Prawidłowa błona bębenkowa w obrazie otoskopowym ma perłowoszary kolor, jest lekko połyskująca i nieco przezroczysta (fot. 14.A). Wyraźnie widoczne jaśniej‑ sze pasmo biegnące od góry skośnie ku tyłowi to prążek młoteczka odpowiadający rękojeści młoteczka zrośniętej z błoną z uwypuklonym na zewnątrz w postaci wyniosło‑ ści młoteczka wyrostkiem bocznym (krótkim). Od pępka do przodu i dołu błony bębenkowej widoczny jest trójkąt‑ ny refleks świetlny powstający na skutek odbicia padają‑ cych na nią promieni świetlnych, ponieważ ta część błony bębenkowej ustawiona jest pod kątem prostym w stosun‑ ku do długiej osi przewodu słuchowego zewnętrznego. Do celów opisowych błonę dzieli się na cztery kwadranty linią przebiegającą wzdłuż rękojeści młoteczka i drugą prostopadłą do niej na wysokości pępka (fot. 14.B).

zmiany patologiczne błony bębenkowej Oceniając błonę bębenkową, należy zwracać uwagę na kilka jej cech. 1. Rysunek naczyniowy We wczesnych fazach ostrego zapalenia ucha można zaob zaob‑ serwować poszerzone, wyraźne naczynia krwionośne wzdłuż rękojeści młoteczka i idące od obwodu (fot. 15.). 2. Refleks świetlny Jeżeli błona bębenkowa jest ustawiona pod innym kątem w stosunku do przewodu słuchowego, refleks świetl świetl‑ ny może przybierać inny kształt i położenie (fot. 16.). Zmieniona zapalnie błona bębenkowa podczas ostrego zapalenia nie odbija światła i refleks jest niewidoczny lub zatarty (fot. 17.). 3. Barwa błony bębenkowej W przebiegu ostrych stanów zapalnych błona jest wyraźnie zaczerwieniona (fot. 17.). Sinawo przeświecającą błonę

Fot. 13. Sposób trzymania otoskopu podczas badania niespokojnych dzieci – ręka badającego opiera się o głowę dziecka, dzięki czemu otoskop porusza się razem z nią, co zapobiega skaleczeniom przewodu słuchowego przy gwałtownym ruchu głową.

2. błona bębenkowa 1) kolor i refleks świetlny 2) położenie – zmiany położenia błony bębenkowej wzglę‑ dem przewodu słuchowego zewnętrznego (uwypukle‑ nie, wciągnięcie) wpływają również, oprócz ogólne‑ go wyglądu błony, na kształt i występowanie refleksu (stożka) świetlnego 3) ruchomość 4) przezierność

2 3

5 1 A

6 C

Fot. 14. Obraz otoskopowy prawidłowej błony bębenkowej ucha prawego (A i B [schematycznie zaznaczono podział błony na cztery kwadranty]); niekiedy w obrębie tylnogórnego kwadrantu można zauważyć zarys wyrostka długiego kowadełka i staw kowadełkowostrzemiączkowy; (C) ucho lewe; (1) część napięta (pars tensa); (2) część wiotka (pars flaccida); (3) wyniosłość młoteczka (prominentia mallearis) – odpowiada wyrostkowi bocznemu (krótkiemu) młoteczka; (4) prążek młoteczka (stria mallearis) – odpowiada rękojeści młoteczka zrośniętej z błoną bębenkową; (5) pępek błony błony bębenkowej (umbo membranae tympani) – odpowiada końcowi rękojeści młoteczka zrośniętemu z błoną bębenkową; (6) stożek (refleks) świetlny; (7) pierścień włóknistochrzęstny (anulus fibrocartilagineus); (8) zarys wyrostka długiego kowadełka i stawu kowadełkowostrzemiączkowego. (Autor zdjęcia 14C: dr med. W. Zalewski. Przedrukowano za zgodą z: Gutkowska J., Witkowska A., Zaleski W.: Otoskopia dla pediatrów i lekarzy rodzinnych. Warszawa, Ośrodek Informacji Naukowej „Polfa” sp. z o.o., 1999)

ABC zabiegów w pediatrii

Fot. 6. Sposób przytrzymania małego dziecka do badania otoskopowego: (A) ucha prawego; (B) ucha lewego (opis – p. tekst).

Fot. 7. Sposób przytrzymania niemowlęcia w pozycji leżącej do badania otoskopowego. Rodzic jedną ręką przytrzymuje rączki dziecka ułożone wzdłuż ciała, a drugą ułożoną na czole unieruchamia jego głowę (szczegółowy opis – p. tekst). C

Podczas badania małego dziecka i niemowlęcia nie‑ zwykle pomocna jest dobra współpraca opiekunów, dla‑ tego przed badaniem należy ich dokładnie poinformować o jego celu oraz zasadach. Należy podkreślić, że badanie na ogół jest bezbolesne, z wyjątkiem przypadków zapale‑ nia przewodu słuchowego zewnętrznego.

Oglądanie ucha zewnętrznego i jego okolicy Rozpoczynając badanie, należy dokładnie obejrzeć mał‑ żowiny uszne i ich okolicę, poszukując: 1) nieprawidłowości w budowie oraz położeniu małżowin usznych 2) zmian na skórze i obrzęku

Fot. 8. Kolejne etapy (A‑C) unieruchomienia rączek niemowlęcia za pomocą koca, ręcznika lub prześcieradła do badania otoskopowego, jeżeli konieczne jest dokładniejsze badanie lub oczyszczenie przewodu słuchowego, lub niemowlę jest bardzo niespokojne (szczegółowy opis – p. tekst).

3) wydzieliny w otworze i przewodzie słuchowym zew nętrznym 4) objawów niedowładu lub porażenia nerwu twarzowego. W przypadku wielu wad uwarunkowanych genetycz‑ nie małżowiny uszne położone są nisko i mają zmieniony kształt. Wyrośla przeduszne mogą wskazywać na wadę rozwojową ucha środkowego.

ABC zabiegów w pediatrii Fot. 11. Schemat (A) i zdjęcie (B) przedstawiające sposób wyprostowania przewodu słuchowego zewnętrznego u dorosłej osoby i starszego dziecka (>2. rż.) przez pociąganie małżowiny usznej ku górze i tyłowi (kierunek zaznaczony przerywaną strzałką na schemacie). Na schemacie czerwoną przerywaną linią zaznaczono efekt tego manewru, a niebieską strzałką kierunek widzenia (rys. 11A opracowano na podstawie: Gutkowska J., Witkowska A., Zalewski W.: Otoskopia dla pediatrów i lekarzy rodzinnych. Warszawa, Ośrodek Informacji Naukowej „Polfa” Sp. z o.o., 1999).

Fot. 12. Schemat (A) i zdjęcie (B) przedstawiające sposób wyprostowania przewodu słuchowego zewnętrznego u niemowlęcia przez pociąganie małżowiny usznej ku dołowi, tyłowi i nieco na zewnątrz (kierunek zaznaczony przerywaną strzałką na schemacie). Na schemacie czerwoną przerywaną linią zaznaczono efekt tego manewru, a niebieską strzałką kierunek widzenia (rys. 12A opracowano na podstawie: Gutkowska J., Witkowska A., Zalewski W.: Otoskopia dla pediatrów i lekarzy rodzinnych. Warszawa, Ośrodek Informacji Naukowej „Polfa” Sp. z o.o., 1999).

Z uzyskanych kilku fragmentarycznych obrazów skła‑ da się cały obraz błony bębenkowej. Podczas wzierniko‑ wania ucha u niektórych pacjentów pojawia się kaszel jako efekt podrażnienia gałązki usznej nerwu błędnego. W przypadku badania dzieci bardzo ruchliwych warto uchwycić tak otoskop, aby trzymająca go ręka opierała się o głowę dziecka – dzięki temu otoskop porusza się razem z nią, co zapobiega skaleczeniom przewodu słuchowego przy gwałtownym ruchu głową (fot. 13.). Przy podejrzeniu wysiękowego zapalenia ucha bardzo ważna jest ocena ruchomości (podatności) błony bęben‑ kowej. Wykonuje się ją podczas otoskopii pneumatycznej z użyciem otoskopu lub wziernika Siegla (fot. 1. i 2B). W obu przypadkach używany do tego celu wziernik musi uszczelnić przewód słuchowy (fot. 3D), a za pomocą dołą‑ czonego do otoskopu balonika badający zmienia ciśnie‑ nie w przewodzie słuchowym, obserwując równocześnie ruchy błony bębenkowej. U starszych dzieci i dorosłych można podczas otosko‑ pii polecić choremu wykonanie próby Valsalvy. Podczas tej próby badany po głębokim wdechu zatyka nos i zamy‑ ka usta, a następnie stara się dmuchnąć przez nos. W ten sposób dochodzi do zwiększenia ciśnienia w części nosowej gardła i jeżeli trąbka słuchowa jest drożna, to powietrze

dostaje się przez nią do ucha środkowego, powodując uwypuklenie błony bębenkowej na zewnątrz. Pozwala to na ocenię drożność trąbki słuchowej. Badanie to jest również przydatne do oceny struktury błony bębenkowej – zbyt wiotkie, atroficzne fragmenty błony uwypuklają się nadmiernie. Można również w ten sposób stwierdzić czy nie doszło do wytworzenia się zrostów pomiędzy ścień ścień‑ czałą błoną, a kosteczkami lub strukturami wewnętrz wewnętrz‑ nej ściany jamy bębenkowej. Badanie jest niemożliwe do wykonania przy niedrożnej trąbce słuchowej. Przeciwwskazania do próby Valsalvy: 1) ostre zapalenie ucha środkowego 2) nieżyt nosa.

Oceniane parametry Podczas badania otoskopowego ocenie podlegają następu‑ jące struktury i cechy: 1. przewód słuchowy zewnętrzny 1) drożność i wygląd skóry 2) obecność wydzieliny i jej charakter (woskowina, ropa, krew lub inny rodzaj) 3) obecność tworów wpuklających się do przewodu (np. wyrośla kostne, guz) 4) obecność ciała obcego

ABC zabiegów w pediatrii

Fot. 30. Zwężenie przewodu słuchowego zewnętrznego. (Autor zdjęcia: dr med. W. Zalewski. Przedrukowano za zgodą z: Gutkowska J., Witkowska A., Zaleski W.: Otoskopia dla pediatrów i lekarzy rodzinnych. Warszawa, Ośrodek Informacji Naukowej „Polfa” sp. z o.o., 1999)

Fot. 32. Obrzęk skóry znacznie zwężający przewód słuchowy zewnętrzny w przebiegu jego ostrego zapalenia. (Autor zdjęcia: dr med. W. Zalewski. Przedrukowano za zgodą z: Gutkowska J., Witkowska A., Zaleski W.: Otoskopia dla pediatrów i lekarzy rodzinnych. Warszawa, Ośrodek Informacji Naukowej „Polfa” sp. z o.o., 1999)

3) przebicie błony bębenkowej – w wyniku nieumiejętne‑ go czyszczenia przewodu z woskowiny lub usuwania ciała obcego.

➔Najczęstsze błędy

Fot. 31. Narośl kostna (strzałka) w przewodzie słuchowym zewnętrznym – są to niewielkie, twarde, okrągłe lub owalne, czasem uszypułowane białawe twory. Często są mnogie i występują obustronnie. Zwykle nie powodują objawów, rosną bardzo wolno i niezmiernie rzadko powodują niedrożność przewodu słuchowego (przedrukowano za zgodą firmy Welch Allyn).

temu zapobiega stosowanie wzierników jednorazowego użytku 2) skaleczenie skóry przewodu słuchowego zewnętrzne‑ go – w wyniku nieostrożnego oczyszczania przewo‑ du słuchowego lub wziernikowania (często w wyniku zastosowania zbyt małego wziernika); powoduje krót‑ kotrwały ból i zwykle lekkie krwawienie

1) Wykonywanie otoskopii tylko w przypadkach zgła‑ szanych dolegliwości ze strony ucha. Nie pozwala to na nabycie odpowiedniego doświadczenia w inter‑ pretacji obrazu wziernikowego. 2) Używanie zbyt małego wziernika co powoduje zbyt głę‑ bokie jego wprowadzenie i dolegliwości bólowe lub ska‑ leczenie skóry przewodu. 3) Otoskopia zbyt pobieżna, ograniczona do części napię‑ tej błony bębenkowej bez oceny części wiotkiej. 4) Ocena podczas płaczu dziecka lub niemowlęcia. Płacz powoduje przekrwienie błony bębenkowej i mylne roz‑ poznanie ostrego zapalenia ucha. 5) Nieumiejętne różnicowanie pomiędzy ostrym i wysię‑ kowym zapaleniem ucha. Przy ostrym zapaleniu ucha błona bębenkowa jest uwypuklona na zewnątrz, przy wysiękowym wciągnięta. Położenie błony bębenko‑ wej ma największą wartość diagnostyczną, większą niż barwa błony bębenkowej na co zwykle zwraca się uwagę.

Piśmiennictwo 1.

Bluestone C.D., Klein J.O.: Methods of examination: clinical examination. W: Bluestone C.D., Stool S.E. (red.): Pediatric otolaryngology. Filadelfia, W.B. Saunders Company, 1990: 111–124