A
Ogólne zasady przygotowania pacjenta do podróży zagranicznej do tropiku i regionów o złych warunkach sanitarnych
EKSTREMALNE WYSOKOŚCI
Choroba wysokościowa występuje powszechnie. Nie jest możliwe trwałe przystosowanie się organizmu do tych wysokości z zachowaniem wszystkich jego funkcji życiowych.
5800 m n.p.m. BARDZO DUŻE WYSOKOŚCI
Choroba wysokościowa występuje dość często. Ciężkie postaci choroby wysokościowej zdarzają się podczas szybkiego pokonywania wysokości.
DUŻE WYSOKOŚCI
Łagodne objawy choroby wysokościowej zdarzają się podczas szybkiego pokonywania wysokości. Ciężkie postaci choroby wysokościowej występują bardzo rzadko.
ŚREDNIE WYSOKOŚCI
Zauważalne zmiany w funkcjonowaniu organizmu. Choroba wysokościowa występuje bardzo rzadko.
3500 m n.p.m.
2500 m n.p.m.
Medycyna podróży Tabela XIV.A.3-1. R yzyko zaostrzenia choroby przewlekłej i/lub zaburzeń aklimatyzacji związane z pobytem na dużych wysokości (do 3500 m n.p.m.)a i zalecane postępowanie zwiększone ryzyko – wskazana szczególna ostrożność, obserwacja stanu zdrowia i/lub zabezpieczenie dostępu do tlenoterapii
– przebyte zabiegi lub radioterapia tętnicy szyjnej – zaburzenia oddychania podczas snu, bezdech senny – POChP (umiarkowana) – mukowiscydoza – źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze – stabilna dławica piersiowa – złożone komorowe zaburzenia rytmu serca – przewlekła niewydolność serca (wyrównana) – niedokrwistość sierpowatokrwinkowa – choroby naczyń OUN – padaczka (nieleczona) – retinopatia cukrzycowa – przebyta keratotomia radialna
duże ryzyko – pobyt na dużych wysokościach przeciwwskazany
– POChP (ciężka) – niestabilna choroba niedokrwienna serca – przewlekła niewydolność serca (niewyrównana) – wrodzone wady serca (ASD, PDA) – nadciśnienie płucne – niedokrwistość sierpowatokrwinkowa z przełomami w wywiadzie – ciąża wysokiego ryzyka
Ryc. XIV.A.3-1. Ryzyko choroby wysokościowej w zależności od wysokości nad poziomem morza
3.2. Aklimatyzacja do wysokości n.p.m. Aklimatyzacja do warunków wysokogórskich jest wielo‑ narządową odpowiedzią na obniżające się wraz z wyso‑ kością ciśnienie atmosferyczne i ciśnienie parcjalne tlenu w powietrzu oraz na rozwijającą się w ich następstwie hipo‑ ksję. Wczesne mechanizmy adaptacyjne obejmują: hiper‑ wentylację, przyśpieszenie rytmu i pojemności minutowej serca. Zwiększone wydalanie wodorowęglanu z moczem stanowi mechanizm wyrównujący kwasicę oddechową. Zmiany w układzie oddechowym i układzie krążenia zacho‑ dzą w pierwszych 4–5 dniach pobytu na dużej wysokości. Zwiększenie stężenia hemoglobiny we krwi początkowo jest wynikiem zmniejszenia objętości krwi krążącej, natomiast kilkutygodniowa ekspozycja na warunki wysokogórskie wzmaga erytropoezę. Niedostateczna aklimatyzacja prowadzi do wystąpienia choroby wysokościowej (ostra choroba górska, wysokościo‑ wy obrzęk mózgu i płuc) u osób podróżujących na wyso‑ kość ≥2500 m n.p.m. (ryc. XIV.A.3-1). Podatność na jej wystąpienie jest uwarunkowana genetycznie i nie zależy od wydolności fizycznej, wzrasta po 50. rż. Ryzyko zależy przede wszystkim od szybkości pokonywania wysokości oraz podejmowania wysiłku fizycznego w trakcie poby‑ tu w warunkach wysokogórskich, co należy uwzględnić w planowaniu trasy podróży i aktywności. Zasady aklimatyzacji do wysokości i profilaktyki cho‑ roby wysokościowej: 1) należy unikać bezpośrednich podróży z nizin na wyso‑ kość >2750 m n.p.m. 2) zaleca się spędzenie przynajmniej 1 nocy na poziomie 2000–2500 m n.p.m. przed podróżą na większe wyso‑ kości 3) należy unikać wysiłku fizycznego i alkoholu podczas pierwszych 24–48 h na dużych wysokościach 4) należy wypijać 3–5 l płynów na dobę
2530
5) >2750 m n.p.m. należy zwiększać wysokość noclegu nie więcej niż o 500 m w pionie na dobę, a co 1000 m w pionie zaplanować dodatkowy nocleg 6) w razie konieczności szybszego pokonywania wysokości należy rozważyć profilaktykę z użyciem acetazolamidu (125 mg p.o. co 12 h, stosowanie rozpoczyna się dzień przed planowaną podróżą na duże wysokości i konty‑ nuuje przez pierwsze 2 dni lub dłużej w razie dalszego zwiększania wysokości pobytu); profilaktyczne stosowa‑ nie acetazolamidu należy rozważyć także u osób, które wcześniej przebyły chorobę wysokościową, zwłaszcza w ciężkiej postaci 7) pobyt na wysokości >2750 m n.p.m. (≥2 noce) w ciągu 30 dni przed podróżą sprzyja aklimatyzacji do dużej wysokości.
➔SYTUACJE SZCZEGÓLNE
Podróże przewlekle chorych na duże wysokości Podróż na duże wysokości wiąże się ze zwiększeniem ryzyka zaostrzenia niektórych chorób przewlekłych lub zaburzeń aklimatyzacji. Ogólne zasady oceny zagrożenia podczas pobytu na wysokościach do 3500 m n.p.m. i postępowa‑ nia – tab. XIV.A.3-1. Nie ma danych dotyczących zagrożeń u osób z chorobami przewlekłymi powyżej tej wysokości.
Podróże kobiet ciężarnych na duże wysokości Ciąża przebiegająca bez powikłań nie stanowi przeciw‑ wskazania do podróży na wysokości do 3500 m n.p.m. Nie ma danych, które potwierdzałyby bezpieczeństwo matki i płodu podczas przebywania powyżej tej wysokości, dlatego ciężarnym zaleca się unikanie takich warunków. Typowe objawy ostrej choroby górskiej (nudności, ból głowy, zabu‑ rzenia snu) są często obserwowane w ciąży niezależnie od pobytu na dużej wysokości i mogą sprawiać trudność diagnostyczną.
a brak
danych co do większych wysokości
POChP lub zaostrzenie (rozdz. II.C.5, Sytuacje szcze‑ gólne), duszność w spoczynku 4) choroby układu nerwowego – udar mózgu do 2 tyg. przed przelotem, niekontrolowane napady drgawkowe, wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe (związane z krwawieniem, urazem, zakażeniem) 5) laryngologiczne – ostre zapalenie ucha, nosa lub zatok przynosowych, zwłaszcza z blokadą trąbki słuchowej 6) choroba dekompresyjna 7) niedokrwistość sierpowatokrwinkowa 8) źle kontrolowana choroba psychiczna 9) niedawno przebyte zabiegi chirurgiczne, które mogą się wiązać z obecnością przestrzeni gazowych w tkan‑ kach (np. gastroenterologiczne, okulistyczne, w obrębie twarzoczaszki, po urazie jamy brzusznej). 2. Przelot po nurkowaniu Niższe ciśnienie powietrza w kabinie samolotu wiąże się z ryzykiem choroby dekompresyjnej w razie przelotu wkrótce po nurkowaniu. Należy unikać podróży lotniczych ≥12 h po zakończeniu nurkowania lub 24 h po nurkowaniu wielokrotnym lub wymagającym przystanków dekompre‑ syjnych. 3. Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo‑zatorowej związanej z podróżami samolotem Ryzyko ŻChZZ wzrasta 2–3‑krotnie u podróżujących samolotem >4 h. Profilaktyka ŻChZZ u podróżujących samolotem – rozdz. I.R.3.
4. Podróże lotnicze 1. Przeciwwskazania do podróży lotniczych Ciśnienie powietrza w kabinie samolotu odpowiada ciśnie‑ niu atmosferycznemu na wysokości 2000–2500 m n.p.m. Nieznaczna hipoksja wywołana przez takie warunki nie stanowi problemu dla osób zdrowych, natomiast może się przyczynić do zaostrzenia objawów u chorych na choroby układu krążenia, układu oddechowego lub z niedokrwisto‑ ścią. Zmiany objętości gazów podczas wznoszenia i lądo‑ wania mogą być przyczyną urazu ciśnieniowego u chorych na choroby ucha lub zatok przynosowych. W razie wąt‑ pliwości co do ryzyka przelotu należy się skontaktować przed podróżą z przewoźnikiem w celu odprawy medycznej pasażera, której podstawą jest indywidualna ocena stanu zdrowia. Komercyjne linie lotnicze mogą odmówić przyjęcia na pokład osoby, której nie można zapewnić bezpiecznego przelotu ze względów medycznych. Większość przewoź‑ ników nie pozwala na przeloty kobiet w ciąży po 36. tyg. (lub po 32. tyg. w przypadku ciąży mnogiej). Przeciwwskazania do podróży lotniczych: 1) choroby zakaźne – każda w okresie zakaźności, zagra‑ żająca przeniesieniem na współpasażerów 2) choroby układu krążenia – zawał serca przebyty do 2–6 tyg. przed przelotem (w zależności od stanu chorego i długości przelotu), pomostowanie aortalno‑ ‑wieńcowe do 2 tyg. przed przelotem, niewydolność serca, źle kontrolowane arytmie, źle kontrolowane nadciśnie‑ nie tętnicze z ciśnieniem skurczowym >200 mm Hg 3) choroby układu oddechowego – PaO2 <70 mm Hg na poziomie morza, odma opłucnowa do 2–3 tyg. przed przelotem, znaczny wysięk w jamie opłucnej, ciężka
5. Przekraczanie wielu stref czasowych w podróży Szybkie przekraczanie wielu stref czasowych jest przyczy‑ ną zespołu długu czasowego, czyli przemijających objawów (m. in. zmęczenia, zaburzeń snu, koncentracji, pogorszenia koordynacji ruchowej, bólu głowy, utraty łaknienia) zwią‑ zanych z zaburzeniem rytmu dobowego (jet‑lag). Strategia zapobiegania jet‑lag zależy od długości wyjaz‑ du. W przypadku wielokrotnych podróży i krótkotrwałych pobytów (do 2–3 dni) w odległej strefie czasowej nie zaleca się modyfikowania rozkładu dnia i zachowanie w kraju docelowym rytmu dobowego charakterystycznego dla miej‑ sca stałego zamieszkania. Przed podróżą należy unikać deprywacji snu. W razie dłuższego pobytu i podróży w kie‑ runku zachodnim kilkanaście dni przed podróżą zaleca się częściową modyfikację cyklu dobowego, polegającą np. na tym, aby kłaść się spać i wstawać nieco później, w czasie podróży nie zmuszać się do snu, a na miejscu starać się przebywać na zewnątrz w naturalnym świetle. Przed podróżą w kierunku wschodnim kilka dni przed podró‑ żą należy kłaść się spać i wstawać wcześniej, a w czasie podróży próbować spać. Stosowanie środków nasennych, alkoholu i kofeiny w czasie podróży opóźnia przystoso‑ wanie się do nowej strefy czasowej. W celu ułatwienia zasypiania na miejscu można stosować melatoninę p.o. 2–5 mg na 30 min przed snem, wykorzystuje się też krótko działające leki nasenne.
2531
XIV