Interna 2013 zobacz jak wyglada podrecznik by Medycyna Praktyczna

Choroby układu krążenia Tabela I.F.4‑1. Klasyfikacja kliniczna NSTE‑ACS Klasa

Opis

Ryzyko zgonu lub zawału serca w ciągu roku (%)

nowo powstała ciężka dławica piersiowa lub zaostrzenie dotychczasowej, bez bólu spoczynkowego

7,3

ból spoczynkowy, ale nie w ciągu ostatnich 48 h

10,3

III

ból spoczynkowy w ciągu ostatnich 48 h

10,8

A (dławica wtórna)

wystąpienie w obecności pozasercowych przyczyn nasilających niedokrwienie mięśnia sercowego

14,1

B (dławica pierwotna)

wystąpienie bez obecności pozasercowych przyczyn nasilających niedokrwienie mięśnia sercowego

8,5

C (dławica pozawałowa)

wystąpienie u osoby, która w ciągu ostatnich 2 tygodni przebyła zawał serca

18,5

nasilenie objawów

okoliczności kliniczne

intensywność farmakoterapii 1

wystąpienie u osoby nieleczonej z powodu choroby wieńcowej

wystąpienie u osoby leczonej z powodu stabilnej choroby wieńcowej

wystąpienie u osoby otrzymującej maksymalne leczenie przeciwniedokrwienne

zmiany w EKG bez zmian ST‑T w czasie bólu obecne zmiany ST‑T w czasie bólu wg E. Braunwalda

Częstość występowania NSTE‑ACS w Polsce szacuje się na >100 000 przypadków rocznie. Kobiety stanowią 30–45% chorych z UA oraz 25–30% chorych z NSTEMI.

Tabela I.F.4‑2. Podstawowe kategorie dolegliwości bólowych w NSTE‑ACS dławica spoczynkowa

ból wieńcowy występujący w spoczynku, trwający >20 min

➔Obraz kliniczny

dławica nowo powstała

ból wieńcowy, który wystąpił po raz pierwszy w ciągu ostatniego miesiąca, o nasileniu klasy III wg CCS

dławica narastająca

ból wieńcowy odczuwany dotychczas przez chorego występuje coraz częściej i przy mniejszym wysiłku fizycznym, trwa dłużej, nasila się co najmniej o jedną klasę CCS i odpowiada co najmniej III klasie CCS

U 80% chorych z NSTE‑ACS stwierdza się w wywia‑ dach chorobę układu sercowo‑naczyniowego oraz czyn‑ niki ryzyka miażdżycy. Objawy podmiotowe: występuje ból w klatce pier‑ siowej, którego charakterystyka odpowiada dławicy pier‑ siowej lub jej równoważnikom (rozdz. I.F.3.1). W odróż‑ nieniu od stabilnej choroby wieńcowej ból nie ustępuje w ciągu 5 min po ustaniu działania wywołujących go czynników lub przyjęciu azotanu s.l., lecz trwa dłużej i może się pojawić również w spoczynku. U chorych z cukrzycą, z niewydolnością nerek, w pode‑ szłym wieku oraz częściej u kobiet mogą wystąpić objawy nietypowe lub słabo wyrażone. Klasyfikacja dolegliwości bólowych w NSTE‑ACS – tab. I.F.4‑2. Objawy przedmiotowe: u części chorych nie stwier‑ dza się żadnych nieprawidłowości, a u innych mogą wystąpić objawy związane z niewydolnością serca lub zaburzeniami rytmu, towarzyszącymi niedokrwieniu mięśnia sercowego.

➔ Ro z p o z n a n i e

Badania pomocnicze 1. Badania laboratoryjne U chorych z NSTEMI stwierdza się wzrost stężenia mar‑ kerów martwicy mięśnia sercowego we krwi – rozdz. I.F.5. Może on też wystąpić u chorych z UA, ale nie przekra‑

wg E. Braunwalda

cza wartości odcięcia dla rozpoznania świeżego zawału serca (ryc. I.F.5‑1). 2. EKG spoczynkowy 1) obniżenie (rzadziej przemijające uniesienie) odcinka ST w ≥2 sąsiednich odprowadzeniach (ryc. I.F.4‑1); określenie „odprowadzenia sąsiednie” oznacza grupy odprowadzeń: znad ściany przedniej – V1–V6; znad ściany dolnej – II, III i aVF; znad ściany bocz‑ nej i koniuszka – I i aVL; znad wolnej ściany prawej komory – Vr3 i Vr4. Za diagnostyczne przyjmuje się nowe poziome lub skośne w dół obniżenie odcinka ST o ≥0,05 mV. Obniżenie ST stwierdza się u ~50% cho‑ rych; jest wskaźnikiem czułym, ale mało swoistym, chyba że wynosi ≥0,3 mV. Liczba odprowadzeń, w któ‑ rych występuje obniżenie ST, oraz wielkość obniżenia są wskaźnikami rozległości niedokrwienia i korelują z rokowaniem. Obniżenie o >0,1 mV wiąże się z 11% ryzykiem zgonu lub zawału serca w ciągu roku. 2) ujemny załamek T (o głębokości ≥0,1 mV; większe ryzy‑ ko, gdy ≥0,2 mV) bądź zmiana załamków T uprzednio ujemnych na dodatnie; pojawienie się płaskiego załam‑ ka T jest zmianą mało swoistą. U 30–50% chorych EKG spoczynkowy jest prawidłowy.

185

Choroba niedokrwienna serca A

III

aVR

aVL

aVF

3. RTG klatki piersiowej Może ujawnić cechy innych chorób wywołujących ból dła‑ wicowy lub niewydolności serca związanej z niedokrwie‑ niem lub wcześniej istniejącej. 4. Echokardiografia spoczynkowa Może ujawnić zaburzenia kurczliwości mięśnia serco‑ wego wywołane niedokrwieniem, a także inne choro‑ by wywołujące ból dławicowy (np. zwężenie ujścia aorty, kardiomiopatię przerostową, rozwarstwienie aorty, zato‑ rowość płucną).

186

Ryc. I.F.4‑1. EKG spoczynkowy zarejestrowany u 67‑letniej kobiety w trak‑ cie bólu wieńcowego (A – widoczne obniżenie odcinka ST w II, III, aVF, V4–V6) i po jego ustąpieniu (B). Koronarografia wykazała u niej zwężenia (strzałki) w miejscu odejścia gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tęt‑ nicy wieńcowej (80%), w gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej (90%) (C) oraz w prawej tętnicy wieńcowej (90%) (D).

5. Koronarografia Zwykle ujawnia zmiany w tętnicach wieńcowych odpo‑ wiedzialne za NSTE‑ACS (ryc. I.F.4‑1) oraz pozwala określić konieczność i możliwości leczenia inwazyjnego (rozdz. I.B.4.2.1). U większości (44–59%) chorych występu‑ ją zmiany wielonaczyniowe, u 30–38% zwężenie jednej tęt‑ nicy, a u 4–8% – zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej. U 15% chorych z objawami NSTE‑ACS (częściej u kobiet) w koronarografii nie stwierdza się istotnych zwężeń. Nie‑ drożność naczynia występuje u około 20% chorych.

Choroby wsierdzia

IZW wywołane przez paciorkowce

wrażliwość na penicylinę

pełna (MIC <0,125 mg/l)

oporność względna (MIC 0,125–2 mg/l) lub pełna (MIC >2 mg/l)

alergia na antybiotyki β-laktamowe

nie

tak

wankomycynaa i.v. przez 4 tyg.b nie

leczenie standardowe (4 tyg.b)

leczenie krótsze (2 tyg.f)

– penicylina Gc i.v. lub – amoksycylinad i.v. lub – ceftriaksone i.v. lub i.m.

– penicylina G i.v. lub – amoksycylinad i.v. lub – ceftriaksone i.v. lub i.m. + – gentamycynag i.v. lub i.m. lub – netylmycyna i.v.

Antybiotyk

– penicylina G i.v. przez 4 tyg.b lub – amoksycylinad i.v. przez 4 tyg.b + – gentamycynag i.v. lub i.m. przez 2 tyg.

tak

– wankomycynaa i.v. przez 4 tyg.b + – gentamycynag i.v. lub i.m. przez 2 tyg.h

Dawkowanie dorośli

dzieci

amoksycylina

100–200 mg/kg/d w 4–6 dawkach podzielonych przy względnej lub pełnej oporności: 200 mg/kg/d w 4–6 dawkach podzielonych

300 mg/kg/d w 4–6 dawkach podzielonych

ceftriakson

2 g 1 × dz.

100 mg/kg 1 × dz.

gentamycyna

3 mg/kg 1 × dz.

3 mg/kg 1 × dz. lub w 3 dawkach podzielonych

netylmycyna

4–5 mg/kg 1 × dz.

penicylina G

12–18 mln j./d w 6 dawkach podzielonych przy względnej lub pełnej oporności: 24 mln j./d w 6 dawkach podzielonych

200 000 j./d w 4–6 dawkach podzielonych

wankomycyna

30 mg/kg/d w 2 dawkach podzielonych

40 mg/kg/d w 2 lub 3 dawkach podzielonych

Stężenie wankomycyny w surowicy powinno wynosić 10–15 mg/l przed podaniem kolejnej dawki i 35–45 mg/l w godzinę po zakończeniu wlewu i.v. 6 tygodni w przypadku IZW u chorych z protezą zastawkową c preferowana u chorych po 65. rż. lub z upośledzoną czynnością nerek d lub ampicylina w tej samej dawce e preferowany u chorych leczonych ambulatoryjnie f tylko w razie IZW zastawki własnej bez powikłań g Raz w tygodniu należy monitorować czynność nerek i stężenie gentamycyny w surowicy, które w przypadku stosowania antybiotyku 1 × dz. powinno wynosić <1 mg/l przed podaniem kolejnej dawki i ~10–12 mg/l w godzinę po podaniu dawki i.v. h W razie pełnej oporności leczenie można wydłużyć do 3–4 tygodni. IZW – infekcyjne zapalenie wsierdzia, MIC – najmniejsze stężenie hamujące a

Ryc. I.I.1‑7. Antybiotykoterapia celowana w IZW wywołanym przez paciorkowce jamy ustnej lub grupy D (na podstawie wytycznych ESC 2009; przedruk z: Med. Prakt., 2010; 1: 41)

346

Choroby układu krążenia

IZW wywołane przez gronkowce

IZW protezy zastawkowej

IZW zastawki własnej

MSSA

– (flu)kloksacylina lub oksacylina i.v. przez 4–6 tyg. + – gentamycynaa i.v. lub i.m. przez 3–5 dni

MRSA lub alergia na penicylinę

– wankomycynab i.v. przez 4–6 tyg. + – gentamycynaa i.v. lub i.m. przez 3–5 dni

Antybiotyk (flu)kloksacylina lub oksacylina

MSSA

MRSA lub alergia na penicylinę

– (flu)kloksacylina lub oksacylina i.v. przez ≥6 tyg. + – ryfampicynac i.v. lub p.o. przez ≥6 tyg. + – gentamycynad i.v. lub i.m. przez 2 tyg.

– wankomycyna i.v. przez ≥6 tyg. + – ryfampicynac i.v. lub p.o. przez ≥6 tyg. + – gentamycynad i.v. lub i.m. przez 2 tyg.

Dawkowanie dorośli

dzieci

12 g/d w 4–6 dawkach podzielonych

200 mg/kg/d w 4–6 dawkach podzielonych

gentamycyna

3 mg/kg/d w 2 lub 3 dawkach podzielonych

3 mg/kg/d w 3 dawkach podzielonych

ryfampicyna

1200 mg/d w 2 dawkach podzielonych

20 mg/kg/d w 3 dawkach podzielonych

wankomycyna

30 mg/kg/d w 2 dawkach podzielonych

40 mg/kg/d w 2 lub 3 dawkach podzielonych

Nie wykazano korzyści klinicznych ze stosowania gentamycyny. Można jej użyć, ale wiąże się to z dużą toksycznością. Stężenie wankomycyny w surowicy przed podaniem kolejnej dawki powinno osiągnąć 25–30 mg/l. c Ryfampicyna nasila metabolizm warfaryny i innych leków w wątrobie. Uważa się, że ma ona specjalne znaczenie u chorych z zakażeniem protezy zastawkowej, ponieważ pomaga w eradykacji bakterii związanych z obcym materiałem. Ryfampicynę należy zawsze stosować razem z innym antybiotykiem skutecznym wobec gronkowców, aby zminimalizować ryzyko rozwoju szczepów opornych. d Stosowanie gentamycyny zaleca się u chorych na IZW z protezą zastawkową, choć nie wykazano korzyści klinicznych z takiego postępowania. Raz w tygodniu (u chorych z niewydolnością nerek 2 razy na tydzień) należy monitorować czynność nerek i stężenie gentamycyny w surowicy, które w przypadku stosowania jej 3 × dz. powinno wynosić <1 mg/l przed podaniem kolejnej dawki i 3–4 mg/l w godzinę po podaniu dawki i.v. IZW – infekcyjne zapalenie wsierdzia, MRSA – Staphylococcus aureus oporny na metycylinę, MSSA – Staphylococcus aureus wrażliwy na metycylinę a

Ryc. I.I.1‑8. Antybiotykoterapia celowana w IZW wywołanym przez gronkowce (na podstawie wytycznych ESC 2009; przedruk z: Med. Prakt., 2010; 1: 42)

głowy. Nie należy opóźniać operacji w przypadku wystąpienia ogniskowych ubytków neurologicznych, jeśli jest ona wskazana z powodu ciężkiej niewydolności serca, nieopanowanej sepsy lub zakażenia opornego na antybiotykoterapię, albo dużego ryzyka kolejnego zatoru. Także napad przemijającego niedokrwienia mózgu i bezobjawowa zatorowość do OUN stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego. Należy pamiętać, że ryzyko zatorowości jest największe przed rozpoczęciem antybiotykoterapii i w pierwszych dniach leczenia; po 2 tygodniach leczenia istotnie maleje. Operacja polega najczęściej na wymianie zastawki. Ryzyko zakażenia wszczepionej zastawki w czynnym IZW wynosi 2–3%. Niekiedy możliwa jest plastyka (usunięcie wegetacji, plastyka płatków). Jeśli wytworzyły się ropnie lub naciek przy pierścieniu zastawki, próbuje się oczyścić zakażone miejsca. Często wszczepia się homograft ze względu na mniejsze ryzyko nawrotu zakażenia. IZW u narkomanów dotyczy najczęściej zastawki trójdzielnej, jest na ogół spowodowane florą mieszaną i poddaje się leczeniu zachowawczemu. Ze względu na uzależnienie często dochodzi do nawrotów IZW i trudno oczeki-

wać dobrych wyników leczenia chirurgicznego. Dlatego stosunkowo rzadko zaleca się wymianę zastawki.

➔Monitorowanie Przy niepowikłanym przebiegu klinicznym temperatura ciała wraca do normy w ciągu 5–10 dni, zwykle szybciej w przypadku zakażenia paciorkowcowego niż wywołanego przez gronkowca złocistego lub enterokoki. Utrzymywanie się gorączki >7 dni często wskazuje na rozwój powikłań, np. na szerzenie się zakażenia w obręb pierścienia zastawki lub powstanie ropnia okołozastawkowego. Najlepszym laboratoryjnym wskaźnikiem odpowiedzi na leczenie jest stężenie CRP w surowicy. Zwykle maleje ono gwałtownie po 7–14 dniach leczenia, ale może pozostawać zwiększone przez 4–6 tygodni, a nawet dłużej. Utrzymywanie się dużego stężenia CRP należy interpretować jako objaw nadal toczącego się zakażenia. OB nie nadaje się do monitorowania przebiegu choroby, ponieważ duże wartości mogą się utrzymywać przez kilka tygodni pomimo dobrej odpowiedzi na leczenie.

347

Badania diagnostyczne

Ryc. II.B.4‑8. Linia podopłucnowa krzywoliniowa

Ryc. II.B.4‑7. Bronchogram powietrzny

Linie Kerleya (Kerley lines) – p. Zacienienie linijne przegrodowe. Niedodma (collapse, atelectasis) – zmniejszenie upo‑ wietrznienia ze zmniejszeniem objętości całego płuca lub jego części. Zmiana jest widoczna w obrazach RTG (ryc. II.B.4‑9A) i TK/TKWR (ryc. II.B.4‑9B). Niedodma okrągła (rounded atelectasis) – jedna z przyczyn cienia okrągłego w płucu. Obszar bezpowietrz‑ ny o okrągławym kształcie, utrzymujący się przez długi czas, „opierający się” o zmienioną opłucną. W obsza‑ rze płuca położonym proksymalnie widoczne są naczy‑ nia i oskrzele zaopatrujące zmianę (objaw ogona kome‑ ty). Zmiana widoczna w obrazach RTG i TK/TKWR (ryc. II.B.4‑10A [strzałki – objaw ogona komety – ryc. II.B.4‑10B]). Przykład występowania: azbestoza. Niedodma płytkowa (linear [plate‑like] atelectasis) – p. Zacienienia linijne nieprzegrodowe. Objaw atolu – p. Objaw odwróconego halo Objaw kostki brukowej (crazy paving) – współist‑ nienie w obszarze zmian typu mlecznego szkła zacienień linijnych przegrodowych. Zmiana widoczna w obrazach TKWR (ryc. II.B.4‑11). Przykłady występowania: prote‑ inoza płuc, ARDS.

586

Ryc. II.B.4‑9. Niedodma

Choroby układu oddechowego

Ryc. II.B.4‑10. Niedodma okrągła

Ryc. II.B.4‑11. Objaw kostki brukowej Ryc. II.B.4‑13. Objaw plastra miodu

Ryc. II.B.4‑14. Objaw sygnetu

Ryc. II.B.4‑12. Objaw odwróconego halo (objaw atolu)

Objaw odwróconego halo, objaw atolu (reversed halo sign, atol sign) – owalny obszar zacienienia mlecz‑ nego szkła całkowicie lub niecałkowicie otoczony przez wąski obszar intensywniejszego zagęszczenia. Zmia‑ na widoczna w obrazach TKWR (ryc. II.B.4‑12), spo‑ tykana w kryptogennym zapaleniu płuc, znacznie rza‑ dziej w innych chorobach, takich jak zapalenia grzybicze i układowe zapalenia naczyń.

Objaw plastra miodu (honeycombing) – obszar drob‑ nych grubościennych torbieli. Zmiana widoczna w obra‑ zach RTG (ryc. II.B.4‑13A) i TKWR (ryc. II.B.4‑13B). Przy k łady występowania: zaawansowane rozstrzenie oskrzeli, zaawansowane włóknienie śródmiąższowe, zwłaszcza idiopatyczne włóknienie śródmiąższowe. Objaw sygnetu (signet‑ring sign) – oskrzele w prze‑ kroju poprzecznym jest wyraźnie szersze od towarzyszą‑ cej mu tętnicy. Prawidłowo tętnica przebiegająca równo legle do jednoimiennego oskrzela ma podobną średni‑ cę. Zmiana widoczna w obrazach TKWR (ryc. II.B.4‑14). Występowanie objawu: rozstrzenie oskrzeli.

587

Choroby układu pokarmowego

Ryc. III.B.3‑22. USG – zmiany ogniskowe w wątrobie. Widoczne przerzuty raka jelita grubego z charakterystyczną hipoechogeniczną strefą przejściową („halo”; strzałki).

Ryc. III.B.3‑23. USG – pierwotny rak wątroby. Widoczne bogate unaczynienie guza w badaniu kolorowym doplerem (strzałki wskazują granice guza).

2. Choroby miąższu USG pozwala rozpoznać stłuszczenie wątroby (obraz hiperechogenicznej [jasnej] wątroby – ryc. III.B.3‑24) z czułością 86–100%. W różnicowaniu przyczyn żółtaczki znaczenie USG polega przede wszystkim na możliwości wykrycia zewnątrzwątrobowych przyczyn utrudnionego odpływu żółci (poszerzenie dróg żółciowych) i marskości wątroby. Cechy marskości wątroby w USG (ryc. III.B.3‑25): 1) nierówność powierzchni górnej i brzegu dolnego wątroby 2) niejednorodna echostruktura miąższu 3) powiększenie płata ogoniastego 4) powiększenie śledziony 5) wodobrzusze 6) nieprawidłowy obraz naczyń (krążenie wrotne, krąże‑ nie oboczne). W nieinwazyjnej diagnostyce nadciśnienia wrotnego duże znaczenie mają techniki doplerowskie, umożliwia‑

Ryc. III.B.3‑24. USG – stłuszczenie wątroby. Wątroba hiperechogeniczna (jasna), strzałki pokazują przeponę; w podprzeponowej części wątroby widoczne zwiększone pochłanianie fali ultradźwiękowej (ciemniejszy obszar). Strzałka ciemna wskazuje granicę między jasną wątrobą i ciemną warstwą korową nerki (N).

Ryc. III.B.3‑25. USG – marskość wątroby. Widać nierówną powierzchnię górna wątroby (strzałki), płyn w jamie otrzewnowej (gwiazdka), żyłę przypępkową (krążenie oboczne; zaznaczona krzyżykami).

jące ocenę przepływu krwi w żyle wrotnej, śledzionowej i w żyłach wątrobowych, w tętnicy wątrobowej i śledzio‑ nowej, tętnicy krezkowej górnej i w tętnicach międzypła‑ towych nerek (rozdz. I.B.4.8). Skuteczność USG w roz‑ poznawaniu zmian zakrzepowych w żyłach wątrobowych i w układzie wrotnym ocenia się na 85%.

Drogi żółciowe 1. Kamica żółciowa W diagnostyce USG dróg żółciowych podstawowe zna‑ czenie ma ocena ich szerokości (czułość w wykrywaniu poszerzenia – 86%) (ryc. III.B.3‑26). Ze skutecznością 85% można zlokalizować miejsce przeszkody w odpły‑ wie żółci. Czułość USG w wykrywaniu kamicy przewo‑ dowej wynosi 50–70%. Lepsze wyniki (skuteczność 90%) uzyskuje się w przypadkach guzów głowy trzustki jako przyczyny poszerzenia dróg żółciowych. Guzy brodawki

865

III

Badania diagnostyczne

Ryc. III.B.3‑26. USG – poszerzone drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe (strzałki)

Ryc. III.B.3‑27. USG – kamica pęcherzykowa; grube strzałki pokazują złogi w pęcherzyku dające cień akustyczny zaznaczony cienkimi strzałkami.

atera i niepewna kamica przewodowa w USG są wska‑ V zaniami do endosonografii (EUS). USG jest najlepszym badaniem do wykrywania złogów w pęcherzyku żółciowym. Czułość i swoistość USG są bli‑ skie 100%. Charakterystyczny obraz złogu można pomy‑ lić jedynie z polipem, ale ten ostatni nie jest ruchomy i nie daje cienia akustycznego (ryc. III.B.3‑27 i ryc. III.B.3‑28). Podobnie błotko (kryształki cholesterolu) w pęcherzyku żółciowym nie daje cienia akustycznego, jednak zmie‑ nia swoje położenie przy zmianie pozycji ciała badane‑ go (ryc. III.B.3‑29). Rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego: 1) objawy duże a) obecność złogów b) obrzęk ściany c) obecność gazu w ścianie (zgorzelinowe zapalenie)

866

Ryc. III.B.3‑28. USG – polipy pęcherzyka; strzałki pokazują polipy niedające cienia akustycznego.

d) dodatni ultrasonograficzny objaw Murphy’ego (bole‑ sność pod prawym łukiem żebrowym przy ucisku głowicą ultrasonografu). 2) objawy małe a) powiększenie pęcherzyka b) pogrubienie ściany c) zmiany w świetle pęcherzyka (np. błotko) d) okołopęcherzykowe zbiorniki płynowe. Tylko w ~10% przypadków ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego ma charakter niekamiczy, zazwyczaj w cięż‑ kich chorobach ogólnoustrojowych. 2. Nowotwory Polipy są drugą co do częstości (po kamicy) chorobą pęcherzyka żółciowego; stwierdza się je w USG u ~2% badanych. O charakter nowotworowy podejrzane są duże polipy (rozdz. III.I). Najczęściej spotykanym w USG obrazem raka pęche‑ rzyka żółciowego jest lity guz wypełniający jego światło i naciekający wnękę wątroby (ryc. III.B.3‑30). Rak może też być widoczny jako ograniczone lub rozlane pogrubie‑ nie ściany i tylko w ~10% przypadków ma postać polipa.

Trzustka W badaniu USG trzustki ocenia się: 1) wielkość 2) echogeniczność i jednorodność miąższu 3) szerokość przewodu Wirsunga (norma <3 mm) 4) obecność zmian ogniskowych. Echogeniczność prawidłowej trzustki może być zmniej‑ szona lub zwiększona i zależy od wieku oraz od ilości mię‑ dzyzrazikowej tkanki tłuszczowej. Do zmiany echogenicz‑ ności dochodzi również w zapaleniach trzustki. 1. Zapalenia trzustki USG jest wystarczająco czułym badaniem w rozpozna‑ waniu postaci obrzękowej ostrego zapalenia trzustki (OZT) (ryc. III.B.3‑31). Ograniczeniami USG w OZT są

Badania diagnostyczne nasączony żółtym barwnikiem, reagujący zmianą barwy na czerwoną po zadziałaniu ureazy wytwarzanej przez bakterie. Przy każdej procedurze, zwłaszcza dłużej trwającej i związanej z głębszą sedacją (p. niżej), obowiązuje ści‑ słe monitorowanie podstawowych parametrów fizjologicz‑ nych (tętno, oddech, ciśnienie tętnicze), najlepiej z wyko‑ rzystaniem pulsoksymetru.

Przygotowanie pacjenta Pacjent nie powinien jeść przez 6 h i pić przez 4 h przed zabiegiem (dłużej w przypadku zaburzeń opróżniania żołądka). Obecnie nie zaleca się już profilaktyki antybiotykowej infekcyjnego zapalenia wsierdzia u chorych poddawanych endoskopii przewodu pokarmowego (rozdz. I.I.1).

➔Wskazania 1. Wskazania diagnostyczne 1) objawy dyspeptyczne trwające >2–3 miesiące mimo odpowiedniej próby leczenia oraz nowa dyspepsja u osoby w wieku >45 lat 2) każda dyspepsja z towarzyszącymi objawami alar‑ mującymi (niedokrwistość, szybka utrata masy ciała, wymioty, dysfagia) 3) dysfagia i odynofagia 4) ból w klatce piersiowej o niejasnej etiologii 5) objawy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (rozdz. III.A.6) 6) niedokrwistość z niedoboru żelaza (u mężczyzn i u kobiet po menopauzie) 7) dyspepsja u osoby przyjmującej niesteroidowe leki przeciwzapalne 8) uporczywe objawy sugerujące chorobę refluksową przełyku 9) silny ból w nadbrzuszu pojawiający się nocą 10) podejrzenie choroby trzewnej 2. Wskazania terapeutyczne 1) leczenie krwawień z górnego odcinka przewodu pokar‑ mowego (rozdz. III.K) 2) polipektomia 3) skleroterapia lub opaskowanie żylaków przełyku 4) poszerzanie zwężeń przełyku lub odźwiernika 5) umieszczanie protez 6) endoskopowe wykonywanie gastrostomii 7) paliatywne leczenie raka przełyku 8) mukozektomia w małych lub wczesnych rakach prze‑ wodu pokarmowego 3. Monitorowanie 1) kontrola wygojenia wrzodu żołądka 2) kontrola leczenia ciężkich postaci choroby refluksowej przełyku i przełyku Barretta 3) monitorowanie uprzednio stwierdzonych zmian dys‑ plastycznych w żołądku 4) zespoły polipowatości rodzinnej Wskazania do endoskopii nie stanowią m.in.: 1) łagodne objawy sugerujące chorobę refluksową przeły‑ ku, ustępujące po zmianie trybu życia i zastosowaniu leków zobojętniających

870

Ryc. III.B.4‑1. Żylaki przełyku

2) dyspepsja u osoby przed 45. rż., która ustąpiła po 3–4‑tygodniowym leczeniu empirycznym 3) objawy sugerujące zespół jelita drażliwego 4) objawy dyspeptyczne u osoby, u której przed kilkoma miesiącami wykonano endoskopię.

➔Przeciwwskazania 1) świeży zawał serca 2) ostra niewydolność oddechowa 3) niedociśnienie i wstrząs, niezależnie od etiologii 4) masywne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego ze wstrząsem hipowolemicznym, gdy wskazane jest leczenie operacyjne 5) niekontrolowane nadciśnienie tętnicze 6) brak współpracy z pacjentem

➔Powikłania Częstość powikłań szacuje się na ~0,5% zabiegów (rza‑ dziej w zabiegach diagnostycznych, częściej w terapeu‑ tycznych): 1) przebicie (głównie przełyku) – 0,01% zabiegów diagno‑ stycznych, do 3% przy próbach rozszerzania zwężeń 2) poważne krwawienia – po biopsji, polipektomii; zda‑ rzają się bardzo rzadko 3) bakteriemia – ryzyko podobne jak przy myciu zębów, z wyjątkiem skleroterapii i poszerzania przełyku.

➔Wyniki Ocenia się wygląd błony śluzowej przełyku, żołądka i początkowego odcinka dwunastnicy. 1. Przełyk Można wykryć m.in.: 1) zmiany szerokości światła przełyku (ryc. III.C.2‑2^DVD)

Choroby układu pokarmowego

Ryc. III.B.4‑2. Gastropatia wrotna Ryc. III.B.4‑3. Żylaki dna żołądka Ryc. III.B.4‑4. Przekrwienie błony śluzowej żołądka Ryc. III.B.4‑5. Nadżerki błony śluzowej żołądka Ryc. III.B.4‑6. Wrzód żołądka Ryc. III.B.4‑7. Blizna powrzodowa w błonie śluzowej żołądka Ryc. III.B.4‑8. Rak żołądka w postaci owrzodziałego guza Ryc. III.B.4‑10. Wrzód dwunastnicy

2) obecność nieprawidłowych tworów anatomicznych – guzy, uchyłki, zwężenia, żylaki uwypuklające się przez błonę śluzową (ryc. III.B.4‑1) 3) zmiany wyglądu błony śluzowej – zmiany zapal‑ ne, owrzodzenia, patologiczne naloty (np. grzybicze), ogniska metaplazji w okolicy nadwpustowej w przeły‑ ku Barretta (ryc. III.C.3‑4). 2. Wpust Ocenia się szerokość i podatność wpustu (łatwość prze‑ puszczania końcówki endoskopu). Oglądając okolicę podwpustową w gastroskopii odwróconej (wykonywa‑ nej po przejściu endoskopem do żołądka i zagięciu jego końcówki, tak aby uwidocznić wpust od dołu), można uwidocznić przepuklinę rozworu przełykowego przepo‑ ny, a w marskości wątroby – cechy gastropatii wrotnej (rozdz. III.J.14, ryc. III.B.4‑2 i ryc. III.K.2‑4) lub żylaki dna żołądka (ryc. III.B.4‑3).

3. Żołądek Ocenia się przede wszystkim wygląd błony śluzowej; można wykryć: 1) przekrwienie i nadżerki (ryc. III.B.4‑4 i ryc. III.B.4‑5) 2) owrzodzenia (ryc. III.B.4‑6) 3) blizny powrzodowe (ryc. III.B.4‑7) 4) nowotwory i guzy nienowotworowe (ryc. III.B.4‑8 i ryc. III.B.4‑9^DVD) 5) zanik błony śluzowej (ryc. III.D.3‑4) i ogniska meta‑ plazji (ryc. III.D.3‑3). Obserwuje się ewentualne zmiany elastyczności ścian żołądka (podatność na rozdymanie wdmuchiwanym powietrzem) lub cechy ucisku z zewnątrz. Przesuwając endoskop do dwunastnicy, ocenia się sze‑ rokość odźwiernika.

871

III

Choroby układu krwiotwórczego

Ryc. VI.H.1-3. Białaczka włochatokomórkowa – rozmaz krwi obwo dowej ukazuje komórki włochate (jedną wskazuje strzałka) (Pappen heim)

➔Przebieg naturalny U wielu chorych przebieg jest bezobjawowy, dlatego wymagają oni jedynie obserwacji, trwającej miesiące lub lata.

➔ R O Z P O ZNANIE

Badania pomocnicze 1. Morfologia krwi obwodowej 1) pancytopenia (u 60–80% chorych) a) niedokrwistość (u 85%) – Hb zwykle 7–10 g/dl b) małopłytkowość (u 80%) – zazwyczaj <70 000/µl c) neutropenia (u 80%) d) monocytopenia (u 80%) 2) leukocytoza (u 10–20%) 3) „włochate” komórki białaczkowe, zwykle stanowią do 20% leukocytów (u 90% chorych) (ryc. VI.H.1‑3) 2. Morfologia szpiku 1) biopsja aspiracyjna – często nieskuteczna z powodu włóknienia i nacieczenia szpiku przez komórki bia‑ łaczkowe 2) trepanobiopsja – szpik zwykle o zwiększonej komór‑ kowości, z obecnymi naciekami komórek włochatych typu rozlanego, ogniskowego lub śródmiąższowego (ryc. VI.H.1‑4); komórki włochate to komórki jedno jądrowe z owalnym, okrągłym lub wciętym jądrem i jasną, zasadochłonną cytoplazmą z długimi wypust‑ kami przypominającymi kosmki włosów; w preparacie barwionym na włókna retikulinowe, których ilość jest zwiększona, komórki te są lepiej widoczne; dodatnie barwienie cytochemiczne na fosfatazę kwaśną oporną na hamowanie winianem (TRAP). 3. Badania cytogenetyczne i molekularne Klonalne aberracje cytogenetyczne obecne u 60–70% cho‑ rych, najczęściej (~40% chorych) są to nieprawidłowości chromosomu 5, trisomia, inwersje i delecje obejmujące prążek 5q13.

Ryc. VI.H.1-4. Białaczka włochatokomórkowa – rozmaz szpiku uka zuje komórki włochate (jedną wskazuje strzałka) (Pappenheim)

4. Inne badania laboratoryjne 1) badanie immunofenotypowe – tab. VI.H.1‑3. Charakterystyczny fenotyp wymagany do potwier‑ dzenia rozpoznania to koekspresja antygenów pan-B (CD19, CD20, CD22) oraz CD103, CD11c, CD25 przy braku ekspresji CD5, CD10, CD23. Bardzo swoistym markerem jest aneksyna A1. 2) zwiększone stężenie mocznika we krwi (u 30%) 3) zwiększona aktywność AST i ALT (u 20%) 4) hipergammaglobulinemia (u 20%)

➔Leczenie Wskazania do leczenia: 1) Hb <10 g/dl lub potrzeba przetaczania koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) 2) liczba płytek <100 000/µl 3) liczba neutrofilów <1000/µl 4) duża leukocytoza ze znacznym odsetkiem komórek białaczkowych 5) powtarzające się i zagrażające życiu zakażenia 6) znaczne powiększenie śledziony wywołujące objawy uciskowe 7) znaczne powiększenie węzłów chłonnych. 1. Leczenie pierwszego wyboru Analogi puryn: 1) kladrybina 0,1 mg/kg/d w ciągłym wlewie i.v. przez 7 dni lub 0,14 mg/kg/d w 2‑godzinnym wlewie i.v. przez 5 dni – długotrwałe, całkowite remisje u 75% i częścio‑ we remisje u 15% chorych po 1 cyklu leczenia 2) pentostatyna 4 mg/m2 /d i.v. przez 2 dni w cyklach powtarzanych co 14 dni przez 3–6 mies. – skutecz‑ ność podobna jak kladrybiny. Są również skuteczne (odpowiedź całkowita lub czę‑ ściowa u ~85% chorych) w przypadku nawrotu choroby. 2. Leczenie w razie nieskuteczności analogu puryn 1) inny lek z grupy analogów puryn 2) interferon α 2 mln j./m2 s.c. 3 ×/tydz. przez 12–18 mie‑ sięcy

1697

Zespoły limfoproliferacyjne

Ryc. VI.H.1-5. Białaczka prolimfocytowa – rozmaz krwi obwodowej ukazuje 5 prolimfocytów (HE)

3) splenektomia 4) rytuksymab (375 mg/m2 i.v. 1 ×/tydz., łącznie 4–12 dawek) 5) immunotoksyny na etapie badań klinicznych – anty‑ -CD22 (BL22), anty-CD25 (LMB-2, CAT-8015)

jest ich mniej, ale >10%, to rozpoznaje się CLL/PLL) i naciekają także szpik. Węzły chłonne są powiększone tylko u co trzeciego chorego. Immunofenotyp komórek białaczkowych – tab. VI.H.1‑3. Delecja 17p lub mutacje p53 występują w połowie przypadków. B‑PLL jest zazwyczaj oporna na konwencjonal‑ ną chemioterapię chlorambucylem z cyklofosfamidem, a czas przeżycia rzadko przekracza 3 lata. Skuteczniej‑ sze mogą być analogi puryn (kladrybina, pentostatyna), a także przeciwciała monoklonalne (rytuksymab, alem‑ tuzumab). 2. Białaczka prolimfocytowa T‑komórkowa (T‑PLL) Stanowi <20% wszystkich PLL, częściej niż w B‑PLL występuje uogólnione powiększenie węzłów chłonnych (u ~50%), a rzadziej niedokrwistość i małopłytkowość, ponadto leukocytoza >100 000/µl (>50%), powiększe‑ nie wątroby i śledziony (75%), nacieki w skórze (~25%) i wysięki w jamach surowiczych (w jamach opłucnej u ~15%). Komórki białaczkowe mają fenotyp limfocytów T (CD2, CD3, CD45, CD71 i CD4 lub CD8). Przebiega jesz‑ cze bardziej agresywnie niż B‑PLL. W leczeniu pierwszego rzutu zaleca się alemtuzumab lub analogi puryn. U chorych odpowiadających na lecze‑ nie należy podjąć próbę przeszczepienia auto- lub aloge‑ nicznych komórek krwiotwórczych.

➔ Ro k o w a n i e Kladrybina wywołuje remisję całkowitą u >75% chorych, a odsetek 4‑letnich przeżyć wolnych od choroby wyno‑ si 96%. Interferon α daje 80% odpowiedzi hematologicznych, ale w większości przypadków przejściowych i częścio‑ wych remisji. Pięć lat przeżywa 60% chorych stale przyj‑ mujących lek w dawce podtrzymującej. Splenektomia powoduje normalizację parametrów krwi obwodowej utrzymującą się średnio przez ~20 mie‑ sięcy, ale bez odpowiedzi hematologicznej. 5 lat po tym zabiegu przeżywa 60–70% chorych. Najczęstsze przyczyny zgonu – jak w CLL (rozdz. VI.H.1.1, Rokowanie).

1.3. Białaczka prolimfocytowa łac. leucaemia (leukemia) prolymphocytica ang. prolymphocytic leukemia (PLL) 1. Białaczka prolimfocytowa B‑komórkowa (B‑PLL) Stanowi ~80% przypadków PLL i ~10% wszystkich CLL. Zapadalność roczna wynosi ~0,3/100 000. Występuje najczęściej u osób po 60. rż., średni wiek zachorowania to 70 lat. Charakteryzuje się znacznym powiększeniem śledziony (u ~90% chorych), bardzo dużą leukocytozą (u ~50%), zwykle >100 000/µl, częstym występowaniem objawów ogólnych oraz niedokrwistością i małopłytko‑ wością (u ~50%). Prolimfocyty (ryc. VI.H.1‑5) stanowią >55% komórek limfoidalnych we krwi obwodowej (gdy

1698

1.4. Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów ang. large granular lymphocyte leukemia (LGL) Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów (LGL), stano‑ wiących ~15% komórek jednojądrzastych krwi obwodowej ludzi zdrowych, może się wywodzić z 1 z 2 subpopulacji: 1) cytotoksycznych limfocytów T pamięci (CD3+) – T‑LGL (85% przypadków) 2) komórek naturalnie cytotoksycznych (natural killer – NK) (CD3–) – NK‑LGL, syn. białaczka z komórek NK wg klasyfikacji WHO (15% przypadków). LGL jest rzadką chorobą (~5% przewlekłych chorób limfoproliferacyjnych). Postać T‑LGL występuje głównie u ludzi dorosłych (mediana wieku 60 lat). 1. T‑LGL W obrazie klinicznym dominują objawy związane z neu‑ tropenią (>80%) – nawracające zakażenia bakteryjne, najczęściej zatok przynosowych, skóry i płuc. Występuje też niedokrwistość (50%) i małopłytkowość (20%), obja‑ wy ogólne B (20–30%), powiększenie wątroby i śledziony, a niekiedy również węzłów chłonnych. U ~40% chorych współistnieją inne choroby z autoimmunizacji (najczęściej reumatoidalne zapalenie stawów [20%] i izolowana apla‑ zja czerwonokrwinkowa [5%]), rzadziej nowotwory. U czę‑ ści chorych występują: hipergammaglobulinemia poliklo‑ nalna, czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwją‑ drowe i krążące kompleksy immunologiczne. We krwi obwodowej limfocytoza nie przekracza zwykle 20 000/µl, liczba komórek T‑LGL we krwi obwodowej wynosi śred‑