Leczenie Bólu

ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY

Leczenie Bólu NR 3/2018 LEC ZENIE BÓLU 1

dwumiesięcznik

numer 3/2018 (20)

Przypadek kliniczny

Tapentadol o przedłużonym uwalnianiu w połączeniu z przezskórną buprenorfiną w leczeniu bólu przewlekłego dr n. med. Marcin Janecki Zakład Medycyny i Opieki Paliatywnej Katedry Pielęgniarstwa, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

►Streszczenie ► Tapentadol, agonista receptora opioidowego µ (MOR) i inhibitor zwrotnego wychwytu noradrenaliny (NRI), jest pierwszym przedstawicielem nowej klasy analgetyków o działaniu ośrodkowym (MOR‑NRI). Podwójny mechanizm działania leku zapewnia mu wysoką skuteczność zarówno w leczeniu bólu nocyceptywnego, jak i neuropatycznego, a w konsekwencji zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych typowych dla klasycznych opioidów (szczególnie ze strony przewodu pokarmowego, takich jak zaparcia, nudności czy wymioty, a także ośrodkowego układu nerwowego [OUN]). Buprenorfina, stosowana w leczeniu bólu już ponad 30 lat, w porównaniu z innymi lekami opioidowymi powoduje mniej objawów ze strony przewodu pokarmowego i OUN, w znacznie mniejszym stopniu (w porównaniu np. z morfiną i fentanylem) powoduje immunosupresję i hipogonadyzm oraz wykazuje efekt pułapowy w stosunku do działania depresyjnego na ośrodek oddechowy. Ponadto jest jed‑ nym z najbezpieczniejszych opioidów u chorych z niewydolnością nerek. Udowodniono jej skuteczność w leczeniu bólu spowodowanego nowo‑ tworem, w tym bólu z komponentem neuropatycznym. W poniższej pracy opisano przypadek kliniczny chorego z zaawansowanym nowotworem złośliwym nerki i bardzo trudnym do opanowania bólem przewlekłym, u którego udało się uzyskać skuteczne złagodzenie dolegliwości i zminima‑ lizowanie działań niepożądanych leczenia za pomocą kombinacji tapentadolu o przedłużonym uwalnianiu (PR) i przezskórnej buprenorfiny (TTS).

Wstęp Leczenie bólu w chorobie nowotworowej opiera się, w świetle zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), na stosowaniu analgetyków kolejno, zgodnie z ich rosnącą siłą działania.

W przypadku bólu o natężeniu od umiarkowa‑ nego do silnego i bardzo silnego podstawę far‑ makoterapii stanowią leki opioidowe. Ich użycie, zgodnie z trójstopniową drabiną analgetyczną WHO, powinno zapewnić uzyskanie dobrej kontroli bólu u 70–90% chorych.1‑3 Jakkolwiek w ostatnich latach odsetek chorych nieskutecz‑ nie leczonych zmniejszył się o około 1%, to nadal pozostaje on daleki od założeń WHO. Szacuje się, że 39% chorych odczuwało ból po leczeniu rady‑ kalnym przeciwnowotworowym, 55% w trakcie tego leczenia i aż 66% w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej.3,4 W części przypadków niepowodzenia terapeutyczne mogą być spowo‑ dowane znaczną kompleksowością i wieloprzy‑ czynowością bólu spowodowanego chorobą nowo‑ tworową. U chorego na nowotwór ból ma wielo‑ krotnie charakter mieszany (receptorowo‑neuro­

patyczny) i powstaje w wyniku współdziałania immunosupresję i hipogonadyzm oraz wykazuje różnorakich mechanizmów (zapalnych, nie‑ efekt pułapowy wobec działania depresyjnego dokrwiennych, neuropatycznych). W związku na ośrodek oddechowy. Należy do najbezpiecz‑ z tym skuteczne leczenie bólu (uwzględniające niejszych opioidów u chorych z niewydolnością mechanizm jego powstawania) często wymaga nerek.6,7 dołączania do analgetyków opioidowych leków Tapentadol, agonista receptora opioidowego µ adiuwantowych, co w konsekwencji prowadzi (MOR) i inhibitor zwrotnego wychwytu noradre‑ do narastających działań niepożądanych (szcze‑ naliny (NRI), jest pierwszym przedstawicielem gólnie związanych z przewodem pokarmowym, nowej klasy analgetyków opioidowych o działa‑ takich jak zaparcia, nudności czy wymioty, lub niu ośrodkowym (MOR‑NRI). Podwójny mecha‑ OUN, takich jak nadmierna senność, dezorien‑ nizm działania zapewnia wysoką skuteczność tacja bądź splątanie).3,5 leku zarówno w leczeniu bólu nocyceptywnego, Buprenorfina, stosowana w leczeniu bólu jak i neuropatycznego. Stosunkowo niewielkie już ponad 30 lat, jest silnym lekiem opioido‑ powinowactwo tapentadolu do receptora opioido‑ wym o działaniu ośrodkowym i unikatowych wego µ oraz dodatkowy mechanizm działania cechach fizyko‑chemicznych, decydujących o jej w postaci hamowania wychwytu zwrotnego nor­ przewadze nad czystymi agonistami recepto‑ adrenaliny skutkuje zmniejszeniem częstości rów µ. Udowodniono jej skuteczność w leczeniu występowania działań niepożądanych typowych bólu spowodowanego nowotworem, w tym bólu dla klasycznych opioidów – z jednoczesnym za‑ z komponentem neuropatycznym. W porów‑ chowaniem silnego działania przeciwbólowego naniu z innymi lekami opioidowymi powoduje (µ‑sparing effect).8 mniej objawów ze strony przewodu pokarmowe‑ go i OUN, w znacznie mniejszym stopniu (w po‑ ciąg dalszy na stronie 2 równaniu np. z morfiną i fentanylem) powoduje

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2018 | Redaktor naczelny: dr n. med. Anna Przeklasa‑Muszyńska I Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller DTP: Łukasz Siuda Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000

2 LEC ZENIE BÓLU NR 3/2018

© iStock

Przypadek kliniczny

ciąg dalszy ze strony 1

W poniższej pracy opisano przypadek klinicz‑ ny chorego z zaawansowanym nowotworem zło‑ śliwym nerki i bardzo trudnym do opanowania bólem przewlekłym, u którego udało się uzyskać skuteczne złagodzenie dolegliwości i zminimali‑ zowano działania niepożądane, stosując kombi‑ nację tapentadolu o przedłużonym uwalnianiu (PR) i przezskórnej buprenorfiny (TTS).

Opis przypadku Pacjent (39 lat) z rozpoznanym we wrześniu 2016 r. rakiem papilarnym nerki lewej, w sta‑ dium rozsiewu do węzłów chłonnych aortal‑ nych i biodrowych po stronie lewej. U chorego wykonano zabieg nefrektomii lewostronnej (10.10.2016 r.). Do maja 2017 r. chory był w do‑ brym stanie ogólnym, bez dolegliwości, chociaż w kwietniu 2017 r. rozpoznano u niego zatoro‑ wość płucną (wprowadzono leczenie enoksapa‑ ryną w dawce 160 mg/d, a następnie 80 mg/d s.c.). W maju (07.05.2017 r.) był konsultowany w Klinice Onkologii CSK MON w Warszawie w celu kwalifikacji do leczenia systemowego z za‑ stosowaniem pembrolizumabu. W trakcie poby‑ tu na oddziale wykonano u niego scyntygrafię układu kostnego Tc‑99m‑MDP i uwidoczniono ogniska zwiększonego gromadzenia znacznika osteotropowego (odpowiadające zmianom prze‑ rzutowym) w prawej kości biodrowej przy stawie krzyżowo‑biodrowym oraz ⅓ dalszej części trzo‑ nu kości udowej lewej. W badaniu tomograficz‑ nym klatki piersiowej, jamy brzusznej i miedni‑ cy uwidoczniono wznowę w loży pooperacyjnej, naciekającą śledzionę oraz mięśnie lędźwiowy

i biodrowy, a dodatkowo liczne zmiany prze‑ megestrolu 800 mg/d) oraz uciążliwe zaparcia rzutowe do obu płuc (naciekające m.in. prawą o charakterze zaburzeń poopioidowych. Lecze‑ gałąź tętnicy płucnej), obu nadnerczy i węzłów nie skorygowano – odstawiono fentanyl i oksy‑ chłonnych (uciskające żyły lewą biodrową ze‑ kodon, zastępując je oksykodonem z nalokso‑ wnętrzną i wspólną). 12.06.2017 r. choremu po‑ nem w dawce 60/30 mg co 12 h, oraz włączono dano pierwszą dawkę 200 mg pembrolizumabu. leki moczopędne. Ze względu na udział chorego W trakcie wizyty onkologicznej chory skarżył się w programie lekowym nie było możliwości włą‑ na źle kontrolowany ból brzucha – zastosowano czenia leków steroidowych. Kilka dni później fentanyl TTS 50 µg/h co 72 h, morfinę IR 20 mg choremu podano kolejny, VII cykl pembrolizu‑ w razie bólu p.o., paracetamol 2x500 mg oraz mabu oraz wykonano kontrolne badania tomo‑ metamizol 2x500 mg. Do września 2017 r. chory graficzne i scyntygraficzne (nie stwierdzono otrzymał VI cykli pembrolizumabu. Początko‑ wyraźnych zmian w porównaniu z poprzednimi wo uzyskano stabilizację stanu chorego, jednak badaniami, niemniej jednak w większości przy‑ od września nastąpiło nasilenie dolegliwości bó‑ padków były one większe, a ucisk i zakrzepica lowych lewej połowy jamy brzusznej oraz lewej w obrębie lewych żył biodrowych – wyraźniej‑ pachwiny i biodra. Na podstawie wykonanego sze). W trakcie pobytu na Klinice Onkologii nie badania tomograficznego wysunięto podejrzenie modyfikowano leczenia i podtrzymano decyzję progresji choroby (wg RECIST 1,1, zwiększenie o kontynuacji chemioterapii. Dwa dni po powro‑ sumy zmian mierzalnych >20%), opisano moż‑ cie ze szpitala chory ponownie zgłosił się do po‑ liwość istnienia zmian zakrzepowych w naczy‑ radni ze względu na zwiększające się natężenie niach wtórnie do nacieku węzłowego. Ponownie bólu (średnie NRS do 7). Dawkę oksykodonu/ zwiększono dawkę heparyny do dawki terapeu‑ naloksonu zwiększano najpierw do 2x80/40, tycznej 160 mg/d, a do stosowanego wcześniej a następnie 2x100/50 mg (zastosowana dawka leczenia przeciwbólowego dodano oksykodon dobowa przekroczyła zalecaną w charakterysty‑ w dawce 20 mg co 12 h p.o. Zgodnie z oceną ce produktu leczniczego dawkę 160/80 mg. Nie onkologiczną chory odnosił korzyści z leczenia, zaleca się takiego postępowania, jednak w opi‑ zadecydowano więc o kontynuowaniu chemio‑ sywanym przypadku zdecydowano się na takie terapii. W związku z ponownym narastaniem podawanie ze względu na brak możliwości sto‑ dolegliwości bólowych w wyżej opisywanym sowania części koanalgetyków i podjęto próbę obszarze ciała 13.10.2017 r. pacjent zgłosił się opanowania bólu za pomocą jednego opioidu). do Poradni Opieki Paliatywnej (chory stosował Zaobserwowano zmniejszenie obrzęku lim‑ morfinę IR co 4–5 h, średnie natężenie bólu fatycznego, poprawę wypróżnień, niewielką z ostatniej doby w 11‑stopniowej skali nume‑ poprawę apetytu oraz wzrastający, widoczny rycznej wyniosło NRS=5). Ponadto u chorego poprzez powłoki jamy brzusznej, olbrzymi guz stwierdzono masywny obrzęk całej kończyny okolicy lewego dołu biodrowego i podżebrza dolnej lewej o charakterze limfatycznym, znacz‑ lewego. Zwiększanie dawek opioidów przy ogra‑ ną utratę apetytu (pomimo stosowanego octanu niczonych możliwościach stosowania koanalge‑

NR 3/2018 LEC ZENIE BÓLU 3

tyków wpłynęło na poprawę kontroli dolegliwo‑ ści bólowych przy równoczesnym wystąpieniu działań niepożądanych. Odnotowano głównie nadmierną senność, okresowe splątanie oraz zaburzenia równowagi. Dawkę oksykodonu/ naloksonu zmniejszono do 80/40mg co 12 h, dołączono buprenorfinę TTS 35 µg/h co 96 h.

W efekcie takiego postępowania ustąpiły działa‑ nia niepożądane i obserwowano dobrą kontrolę bólu (średnie NRS=3–4) przy równoczesnej widocznej w badaniu przedmiotowym progresji choroby (powiększający się guz jamy brzusznej, obrzęk obu kończyn dolnych oraz moszny i prą‑ cia). Kilka dni później chory, nadal pozostający w Klinice Onkologii, zdecydował o rezygna‑ cji z leczenia pembrolizumabem. Ze względu na zwiększającą się niedokrwistość choremu przetoczono 2 jednostki koncentratu krwi‑ nek czerwonych. Pod koniec listopada 2017 r. został on skierowany na Oddział Medycyny Paliatywnej, wystąpiły bowiem nieopanowane, bardzo silne dolegliwości bólowe w całej jamie brzusznej z promieniowaniem do kręgosłupa Th‑S oraz tylno‑bocznej powierzchni uda lewego do wysokości stawu kolanowego (średnie NRS=8, napady bólu do NRS=10). Oprócz dolegliwości bólowych przy przyjęciu na Oddział u chorego stwierdzono znaczne obniżenie nastroju, lęk, bezsenność, nudności, osłabienie, wysiłkowe oddawanie stolca, czkawkę. Chory w krótkim odstępie czasu (45 min) otrzymał 2 razy 15 mg morfiny IR s.c.; uzyskano zdecydowaną poprawę kontroli bólu (NRS=4). Dokonano korekty lecze‑ nia – stopniowo zwiększono dawkę transdermal‑ nej buprenorfiny do 105 µg/h co 96 h, dołączono tapentadol PR w dawce początkowej 2x50 mg

p.o. Kontynuowano podawanie metamizolu 2x500 mg p.o., włączono pregabalinę 2x75 mg p.o. i kwas zoledronowy 4 mg i.v. co 28 dni.

Ze względu na objawy towarzyszące włączono sertralinę (1x50 mg p.o.), haloperydol (1x1 mg p.o.), deksametazon w dużej dawce (2x32 mg i.v., następnie obniżonej do dawki 2x16 mg i.v.).

Uzyskano stabilizację stanu ogólnego chorego: opanowano podstawowe dolegliwości bólowe (głównie w okresie dnia), uzyskano ustąpienie czkawki i nudności, niewielką poprawę apetytu i zmniejszenie obrzęków, poprawę w zakresie wypróżnień oraz nastroju. Niestety w godzinach nocnych pojawiły się częstsze napady bólu oko‑ licy krzyżowej „strzelającego jak wyładowania elektryczne” z promieniowaniem do biodra i uda lewego. Bóle wymagały częstszego poda‑ wania dawek ratunkowych podskórnej morfiny (15 mg/dawkę). Zwiększono ponadto dawki pre‑ gabaliny (do 225 mg/d, a następnie 300 mg/d) oraz tapentadolu (miareczkowano od 2x100 mg do 2x150 mg). Uzyskano bardzo dobrą kontrolę dolegliwości bólowych, w tym ustąpienie napa‑ dów bólu nocnego (średnie NRS <3). W celu łagodzenia bólu przebijającego o charakterze proceduralnym (przy toalecie oraz zabiegach fizjoterapeutycznych) z wyprzedzeniem poda‑ wano MF IR. Po około tygodniu utrzymywa‑ nia się stabilnej kontroli dolegliwości bólowych zmniejszono dawkę pregabaliny do 225 mg/d.

Powyższe bardzo skuteczne leczenie przeciw‑ bólowe utrzymano bez korekty przez 4 tygodnie.

Stan ogólny chorego stopniowo się pogarszał.

Zgon nastąpił 01.01.2018 r. (do ostatniego dnia chory przyjmował leki doustne).

Dyskusja Ból u chorych na nowotwór należy do naj‑ częstszych objawów wpływających negatywnie na ich jakość życia. W leczeniu umiarkowanego, silnego i bardzo silnego bólu (NRS >4) anal‑ getyki opioidowe odgrywają podstawową rolę.

Wprawdzie różne opioidy są szeroko dostępne, jednak ich skuteczność jest daleka od ideału.

Po części wynika to z bardzo złożonych mecha‑ nizmów odpowiedzialnych za powstanie bólu (m.in. zapalnych, neuropatycznych czy niedo‑ krwiennych) i jego rozwijanie się (chronifika‑ cja – związana ze zmniejszoną aktywnością zstępujących szlaków noradrenergicznych).

Bez właściwej identyfikacji tych mechanizmów skuteczne leczenie bólu nie jest możliwe.3,9,10 W niektórych przypadkach u chorych występują tak uciążliwe i trudne do kontrolowania dzia‑ łania niepożądane (przede wszystkim ze strony przewodu pokarmowego oraz OUN), że przesta‑ ją oni się ściśle stosować do zaleceń lekarskich lub nawet rezygnują z terapii, nie osiągając przez to właściwej kontroli bólu.5,8,11 Dodatko‑ wo – ze względu na często mieszany charakter bólu towarzyszący zaawansowanej chorobie no‑ wotworowej – stosowanie jednego leku przeciw‑ bólowego (analgetyku bez adiuwantów) może się okazać niewystarczające, co wynika z mechani‑ zmów bólu nocyceptywnego i neuropatycznego.

Natomiast dołączenie do opioidu koanalgetyku niekiedy nasila ryzyko wystąpienia działań nie‑ pożądanych ze strony OUN lub częściej powodu‑ je konieczność przerwania leczenia, w porówna‑ ciąg dalszy na stronie 5

ból serwis dla lekarzy zalecenia i wytyczne artykuły przeglądowe przegląd najnowszych badań praktyka kliniczna wykłady odpowiedzi ekspertów

medycyna praktyczna dla lekarzy mp.pl/bol sponsor

... ból przewlekły pod kontrolą1

TTC/111/12.09.18

ORYGINALNA buprenorfina w formie transdermalnej 2 - zmiana plastra co 4 dni

SKRÓCONA INFORMACJA O PRODUKCIE LECZNICZYM Transtec® 35 µg/h (20 mg) system transdermalny, plaster, Transtec® 52,5 µg/h (30 mg) system transdermalny, plaster, Transtec® 70 µg/h (40 mg) system transdermalny, plaster. Skład jakościowy i ilościowy, postać farmaceutyczna: system transdermalny, plaster w postaci plastra koloru cielistego o zaokrąglonych brzegach, o powierzchni zawierającej substancję czynną odpowiednio: 25 cm2, 37,5 cm2 oraz 50 cm2, zawierający odpowiednio: 20 mg, 30 mg i 40 mg Buprenorphinum (buprenorfiny), uwalniający, w zależności od mocy odpowiednio: 35 µg, 52,5 µg lub 70 µg buprenorfiny na godzinę w ciągu 96 godzin. Substancje pomocnicze (patrz pkt. 6.1 ChPL). Wskazania do stosowania: ból o średnim i dużym nasileniu w przebiegu chorób nowotworowych i ból o dużym nasileniu w przebiegu innych schorzeń, jeżeli nie ustępuje po zastosowaniu nieopioidowych środków przeciwbólowych. Transtec® nie jest lekiem odpowiednim do leczenia ostrego bólu. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą (patrz pkt 6.1 ChPL), stosowanie w celu leczenia pacjentów uzależnionych od opioidów i zespołu abstynencyjnego, istniejąca lub zagrażająca niewydolność ośrodka oddechowego, stosowanie u pacjentów leczonych inhibitorami MAO, również w ciągu 2 tygodni przed zastosowaniem produktu Transtec® (patrz pkt 4.5 ChPL), miasthenia gravis (męczliwość mięśni), delirium tremens (majaczenie alkoholowe), ciąża (patrz pkt 4.6 ChPL). Stosowanie produktu podczas ciąży jest przeciwwskazane. Buprenorfiny nie należy stosować podczas karmienia piersią. Dawkowanie i sposób podawania: pacjenci w wieku powyżej 18 lat: dawkowanie zależy od osobniczej wrażliwości pacjenta (nasilenia dolegliwości bólowych, odczuwania bólu, indywidualnych reakcji). Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę leku. Dawkowanie u pacjentów, u których nie stosowano uprzednio żadnych środków przeciwbólowych należy rozpocząć od najmniejszej dawki – 35 µg/h. U pacjentów, u których stosowano leki nieopioidowe zaliczane przez WHO do I stopnia drabiny analgetycznej lub słabe opioidy zaliczane przez WHO do II stopnia drabiny analgetycznej leczenie należy rozpocząć od najmniejszej dawki – produktu leczniczego Transtec® 35 µg/h. W zależności od obrazu klinicznego można kontynuować dotychczasowe stosowanie leków nieopioidowych. U pacjentów, u których stosowano już opioidy należące do III stopnia drabiny analgetycznej (silnie działające), aby zapobiec nawrotowi bólu, należy przy wyborze dawki początkowej buprenorfiny uwzględnić rodzaj stosowanego uprzednio produktu leczniczego, średnią dawkę dobową i drogę podawania. Jako zasadę zaleca się stopniowo zwiększać dawkę zaczynając leczenie od najmniejszej dawki zawartej w systemie transdermalnym Transtec® 35 µg/h i indywidualnej oceny działania leku. Doświadczenie kliniczne wykazało, że u pacjentów leczonych uprzednio dużymi dawkami silnie działających opioidów (odpowiadających około 120 mg morfiny doustnie na dobę), można rozpocząć leczenie od większej dawki zawartej w systemie transdermalnym (Transtec® 52,5 µg/h) (patrz także pkt 5.1 ChPL). W okresie stopniowego zwiększania dawki do czasu uzyskania pełnego działania większej dawki zawartej w systemie transdermalnym Transtec®, należy w razie potrzeby zastosować krótko działające leki przeciwbólowe o natychmiastowym uwalnianiu. Dawkowanie buprenorfiny może ulegać zmianie wraz ze zmianą stopnia nasilenia dolegliwości bólowych i powinno być regularnie weryfikowane. Po zastosowaniu po raz pierwszy produktu leczniczego Transtec® system transdermalny, plaster stężenie buprenorfiny w surowicy zwiększa się stopniowo i powoli, zarówno u pacjentów, którzy wcześniej przyjmowali leki przeciwbólowe jak i ich nie przyjmowali. Dlatego też na początku leczenia mało prawdopodobny jest szybki początek działania. Pierwszej oceny działania przeciwbólowego produktu należy dokonać po upływie 24 godzin. Uprzednio stosowane leczenie przeciwbólowe (z wyjątkiem systemów transdermalnych zawierających opioidy) należy kontynuować podczas pierwszych 12 godzin po zastosowaniu systemu transdermalnego Transtec®, a w ciągu następnych 12 godzin w razie potrzeby stosować krótko działający odpowiedni lek przeciwbólowy. Ustalanie dawki i dawkowanie podtrzymujące: pojedynczy system transdermalny należy zmieniać co 96 godzin (najpóźniej po 4 dobach). W celu wygodniejszego stosowania, system transdermalny należy zmieniać dwa razy w tygodniu, w regularnych odstępach czasu, w te same dni tygodnia, np. w poniedziałki rano i czwartki wieczorem. Dawkę preparatu należy ustalać indywidualnie w celu uzyskania skutecznego działania przeciwbólowego. Jeżeli działanie przeciwbólowe produktu jest niewystarczające pod koniec okresu działania pierwszego systemu transdermalnego (po 96 godzinach), można zastosować większą dawkę zarówno poprzez równoczesne zastosowanie drugiego systemu transdermalnego z tą samą dawką, jak i zmianę na system zawierający większą dawkę.

Niezależnie od dawki jednocześnie można zastosować tylko dwa plastry. Przed zastosowaniem większej dawki produktu Transtec® należy wziąć pod uwagę dawkę buprenorfiny w postaci tabletek podjęzykowych przyjmowaną jako uzupełnienie wcześniejszej terapii systemem transdermalnym w mniejszej dawce. Pacjenci wymagający dodatkowych leków przeciwbólowych (np. do opanowania bólu) jako uzupełnienie leczenia systemem transdermalnym mogą przyjmować 1 do 2 tabletek 0,2 mg buprenorfiny podjęzykowo co 24 godziny. Jeżeli do wystarczającego działania przeciwbólowego konieczne jest systematyczne stosowanie dodatkowo (oprócz plastra) 0,4 mg do 0,6 mg buprenorfiny w postaci tabletek podjęzykowych, należy zastosować system transdermalny zawierający większą dawkę. Nie ma badań dotyczących stosowania produktu Transtec® u pacjentów w wieku poniżej 18 lat, w związku z czym nie zaleca się stosowania produktu w tej grupie wiekowej. U pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 65 lat) nie ma konieczności zmiany dawkowania produktu. Buprenorfinę można stosować u pacjentów z niewydolnością nerek, ponieważ u tych pacjentów jej farmakokinetyka nie ulega zmianie. Buprenorfina jest metabolizowana w wątrobie. Siła i czas działania mogą ulec zmianie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Pacjentów z niewydolnością wątroby leczonych buprenorfiną należy poddać dokładnej obserwacji.

Okres stosowania: produktu Transtec® nie należy stosować dłużej niż to jest konieczne. Podczas długotrwałego stosowania, biorąc pod uwagę charakter i nasilenie choroby, należy uważnie obserwować pacjenta w celu ustalenia, czy właściwe jest dalsze leczenie i jak długo powinno ono trwać, w razie konieczności robiąc przerwy w leczeniu. Odstawienie produktu: po usunięciu produktu Transtec® stężenie buprenorfiny w surowicy zmniejsza się stopniowo, dlatego działanie przeciwbólowe utrzymuje się jeszcze przez pewien czas. Należy to brać pod uwagę w razie zmiany na inny lek opioidowy. Przez 24 godziny po usunięciu systemu transdermalnego Transtec® nie należy stosować innego leku opioidowego. Informacje dotyczące początkowej dawki innych opioidów po odstawieniu produktu Transtec® są jak dotychczas ograniczone. Sposób podawania: plastry produktu Transtec® należy umieszczać na obszarach skóry płaskich, niepodrażnionych, nieowłosionych, bez rozległych zbliznowaceń. Zalecane miejsca aplikacji: górna część pleców i okolica podobojczykowa klatki piersiowej. Przed zastosowaniem produktu owłosienie należy usunąć nożyczkami (nie golić). Jeżeli skóra przed zastosowaniem produktu wymaga oczyszczenia, należy umyć ją wodą. Nie należy w tym celu stosować mydła ani żadnego innego środka myjącego. Należy unikać stosowania preparatów pielęgnacyjnych na obszary skóry, na które ma być przyklejony system transdermalny, ponieważ może to pogorszyć jego przyczepność. Skórę przed nałożeniem systemu transdermalnego należy dokładnie osuszyć. Transtec® należy umieścić na skórze niezwłocznie po wyjęciu z saszetki. Po usunięciu osłonki warstwy uwalniającej substancję czynną, system transdermalny należy silnie przycisnąć dłonią i trzymać przez około 30 sekund. W trakcie noszenia systemu transdermalnego można kąpać się, brać prysznic i pływać; nie należy poddawać go nadmiernemu działaniu gorąca (jak sauna, promieniowanie podczerwone). System transdermalny Transtec® należy nosić do 96 godzin, następnie usunąć. Każdy następny system transdermalny należy umieszczać w innym miejscu na skórze. Produkt można zastosować w to samo miejsce dopiero po upływie co najmniej tygodnia. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z ostrym zatruciem alkoholowym, napadami drgawek, urazami głowy, we wstrząsie, z zaburzeniami świadomości o nieznanej etiologii, ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym i bez możliwości zastosowania wentylacji mechanicznej. Buprenorfina czasami powoduje zahamowanie czynności ośrodka oddechowego, dlatego też należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami oddychania lub stosujących leki mogące hamować ośrodek oddechowy. Buprenorfina ma znacznie mniejszy potencjał uzależniający niż opioidy, będące czystymi agonistami. U zdrowych ochotników i pacjentów w badaniach klinicznych nie obserwowano zespołu abstynencyjnego po jej odstawieniu. Jednakże po długotrwałym stosowaniu nie można całkowicie wykluczyć wystąpienia zespołu uzależnienia podobnego do występującego po innych opioidach (patrz także pkt 4.8 ChPL), do objawów którego należą: pobudzenie, niepokój, nerwowość, bezsenność, pobudzenie ruchowe, drżenie oraz zaburzenia żołądkowo-jelitowe. U pacjentów nadużywających opioidów, substytucja buprenorfiną może zapobiec wystąpieniu objawów zespołu abstynencyjnego. W wyniku tego odnotowano przypadki nadużywania buprenorfiny, w związku z czym należy zachować ostrożność w przepisywaniu produktu pacjentom podejrzanym o uzależnienie od leków. Buprenorfina jest metabolizowana przez wątrobę. Jej siła i czas działania mogą ulec zmianie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, w związku z tym należy takich pacjentów uważnie obserwować podczas stosowania produktu leczniczego Transtec®. Sportowcy powinni mieć świadomość, że ten produkt leczniczy może powodować pozytywny wynik kontrolnych testów antydopingowych. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Transtec® u osób w wieku poniżej 18 roku życia ze względu na brak wystarczających badań w tej grupie pacjentów. Gorączka i wysoka temperatura otoczenia mogą zwiększyć przenikanie leku przez skórę.

Teoretycznie w takich przypadkach stężenie buprenorfiny w surowicy może ulec zwiększeniu podczas stosowania produktu leczniczego Transtec®. Tym samym należy brać pod uwagę możliwość nasilenia działania produktu u pacjentów gorączkujących lub o zwiększonej z innych powodów temperaturze skóry. Działania niepożądane: częstość występowania działań niepożądanych w badaniach klinicznych i codziennej praktyce określono następująco: Bardzo często (≥1/10); Często (≥1/100 do <1/10); Niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100); Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000); Bardzo rzadko (<1/10 000); Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Najczęściej zgłaszanymi układowymi działaniami niepożądanymi były nudności i wymioty. Najczęściej zgłaszanymi miejscowymi działaniami niepożądanymi były rumień i świąd. Ponadto rejestrowano: Zaburzenia układu immunologicznego: Bardzo rzadko: ciężkie odczyny alergiczne. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: Rzadko: utrata łaknienia. Zaburzenia psychiczne: Niezbyt często: splątanie, zaburzenia snu, niepokój ruchowy. Rzadko: objawy psychotyczne (np. omamy, uczucie lęku, koszmary senne), zmniejszenie popędu płciowego. Bardzo rzadko: uzależnienie, nagłe zmiany nastroju. Zaburzenia układu nerwowego: Często: zawroty i bóle głowy. Niezbyt często: nadmierne uspokojenie, senność. Rzadko: pogorszenie koncentracji, zaburzenia mowy, uczucie zdrętwienia, zaburzenia równowagi, parestezje (np. uczucie kłucia lub palenia skóry). Bardzo rzadko: drgania pęczkowe mięśni, nieprawidłowe odczuwanie smaku. Zaburzenia oka: Rzadko: zaburzenia widzenia, nieostre widzenie, obrzęk powiek. Bardzo rzadko: zwężenie źrenic. Zaburzenia ucha i błędnika. Bardzo rzadko: ból uszu. Zaburzenia naczyniowe: Niezbyt często: zaburzenia krążenia (jak niedociśnienie tętnicze lub rzadko nawet zapaść naczyniowa). Rzadko: uderzenia gorąca. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: Często: duszność. Rzadko: zahamowanie ośrodka oddechowego. Bardzo rzadko: hiperwentylacja, czkawka. Zaburzenia żołądka i jelit: Bardzo często: nudności. Często: wymioty, zaparcia. Niezbyt często: suchość w jamie ustnej. Rzadko: zgaga. Bardzo rzadko: odruchy wymiotne. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Bardzo często: rumień, świąd. Często: wysypka, obfite pocenie. Niezbyt często: osutka. Rzadko: miejscowe reakcje alergiczne z zaznaczonymi cechami zapalenia. Bardzo rzadko: krosty i pęcherzyki. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: Rzadko: zatrzymanie moczu, zaburzenia mikcji. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: Niezbyt często: zmniejszenie wzwodu. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: Często: obrzęki, uczucie zmęczenia. Niezbyt często: znużenie. Rzadko: zespół abstynencyjny, reakcje związane z miejscem podania. Bardzo rzadko: ból w klatce piersiowej. W niektórych przypadkach występują opóźnione odczyny alergiczne z zaznaczonymi cechami zapalenia. W takich przypadkach należy lek odstawić. Buprenorfina ma mały potencjał uzależniający. Po jej odstawieniu wystąpienie zespołu abstynencyjnego jest mało prawdopodobne. Spowodowane jest to bardzo powolną dysocjacją buprenorfiny od receptora opioidowego i stopniowym zmniejszaniem się (zwykle ponad 30 godzin od usunięcia systemu transdermalnego) jej stężenia w surowicy. Jednak po długotrwałym stosowaniu leku nie można całkowicie wykluczyć wystąpienia zespołu abstynencyjnego podobnego do występującego po odstawieniu opioidów. Do objawów tego zespołu należą: pobudzenie, uczucie lęku, nerwowość, bezsenność, nadmierna ruchliwość, drżenia i zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301, Fax: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl.

Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: wydane przez MZ/przedłużenia pozwoleń na dopuszczenie do obrotu wydane przez Prezesa URPLWMiPB nr: 9661 - Transtec® 35 µg/h, 9662 - Transtec® 52,5 µg/h, 9663 - Transtec® 70 µg/h. Rp – produkt leczniczy wydawany z przepisu lekarza.

Transtec® jest lekiem bezpłatnym z limitem dla pacjentów z nowotworami złośliwymi. Kwota dopłaty ponoszonej przez pacjenta wynosi: Transtec® 35 µg/h – 13,50 PLN (5 plastrów), Transtec® 52,5 µg/h – 19,02 PLN (5 plastrów), Transtec® 70 µg/h – 25,23 PLN (5 plastrów). We wszystkich pozostałych zarejestrowanych wskazaniach lek jest dostępny za odpłatnością ryczałtową z limitem. Kwota dopłaty ponoszonej przez pacjenta wynosi: Transtec® 35 µg/h – 16,70 PLN (5 plastrów), Transtec® 52,5 µg/h – 22,22 PLN (5 plastrów), Transtec® 70 µg/h – 28,43 PLN (5 plastrów). Ceny detaliczne: Transtec® 35 µg/h – 61,90 PLN (5 plastrów), Transtec® 52,5 µg/h – 91,62 PLN (5 plastrów), Transtec® 70 µg/h – 122,03 PLN (5 plastrów). Podmiot odpowiedzialny: Grünenthal GmbH, Zieglerstrasse 6, 52078 Aachen, Niemcy. Informacji udziela: STADA Poland Sp. z o.o., Al. 3 Maja 6, 05-501 Piaseczno, Polska; Tel. +48 22 737 79 20, Fax +48 22 750 38 82. PRZED PRZEPISANIEM PREPARATU PROSIMY ZAPOZNAĆ SIĘ Z CHARAKTERYSTYKĄ PRODUKTU LECZNICZEGO (ChPL).

Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2018 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 września 2018 r.

1. Camba MA et.al. J. of Appl. Ther. Res. 2007; Vol 6(2) 3-13;

2. Charakterystyka Produktu Leczniczego Transtec®

NR 3/2018 LEC ZENIE BÓLU 5

Przypadek kliniczny że nie ma badań dotyczących tej grupy pacjen‑ tów i zalecanej maksymalnej dawki tapentadolu niu z monoterapią, a chorzy gorzej dostosowują w sytuacji nieskuteczności innych leków opio‑ się do zaleceń w przypadku stosowania większej idowych. W opisanych przypadkach stosowanie liczby leków przeciwbólowych.10 dużej „off‑label” dawki tapentadolu było dobrze Buprenorfina jest analgetykiem dostępnym tolerowane).1,5,11,19‑25 Lek był również porówny‑ od 1981 roku. W Polsce stosuje się ją najczęściej wany z innymi, klasycznymi opioidami (morfina, w formie transdermalnej, w przypadku bólu oksykodon, oksykodon/nalokson) i cechował się o silnym i bardzo silnym natężeniu. Zgodnie porównywalną skutecznością i lepszą toleran‑ z klasyfikacją jest to częściowy agonista recep‑ cją, zwłaszcza w przypadku działań niepożą‑ tora opioidowego µ na podstawie badań in vitro, danych ze strony przewodu pokarmowego (za‑ ale z klinicznego punktu widzenia jest czystym parcia, nudności, wymioty).5,8,10,17,18,25 Średnia agonistą tego receptora.6 Dawki równoważne dobowa stosowana dawka tapentadolu wynosiła TTS buprenorfiny w stosunku do doustnej mor‑ 192–287mg, a maksymalna zalecana 500 mg. finy wynoszą od 1:75 do 1:115. Buprenorfina jest antagonistą receptora opioidowego κ i w przeci‑ U opisanego powyżej chorego ze wznową lokalną wieństwie do np. morfiny i fentanylu zwiększa oraz masywnym rozsiewem i naciekaniem ekspresję receptorów Μ na powierzchni błony lokalnym raka papilarnego nerki lewej naj‑ komórkowej. Dodatkowo jest agonistą receptora poważniejszy problem stanowiły bardzo silne ORL‑1 (opioid receptor‑like 1), co może wpływać dolegliwości bólowe (ból mieszany – komponent na układ nagrody w OUN, zmniejszając ryzyko receptorowy związany z olbrzymimi rozmiarami wystąpienia zjawiska tolerancji i uzależnienia. guza, naciekiem sąsiednich mięśni, obrzękiem Dzięki powyższym cechom buprenorfina różni się znacząco od innych, klasycznych leków z 3. limfatycznym – oraz neuropatyczny – związany stopnia drabiny analgetycznej WHO. Lek jest z przerzutami do kości i potencjalnie z nacie‑ skuteczny, wykazuje znaczący efekt antyhiper­ kiem struktur nerwowych). Stosowane począt‑ algetyczny, nie powoduje depresji oddechowej kowo leki opioidowe (TTS fentanyl, oksykodon, i w znacznie mniejszym stopniu (w porównaniu oksykodon/nalokson) były albo nieskuteczne, np. z morfiną i fentanylem) powoduje immuno‑ albo powodowały wystąpienie uciążliwych supresję i hipogonadyzm. Wywołuje znacznie objawów niepożądanych (zaparcia i zaburzenia mniej zaburzeń poznawczych. Można ją bez‑ poznawcze). Dodatkową uciążliwość stanowiły piecznie stosować u pacjentów z niewydolno‑ ograniczenia farmakoterapii związane z pro‑ ścią nerek. Nie jest kardiotoksyczna i jest rela‑ wadzonym programem lekowym chemioterapii. tywnie bezpieczna u chorych z niewydolnością Ostatecznie dopiero po połączeniu tapentadolu PR z TTS buprenorfiną (i włączenie koanalgety‑ wątroby.6,7,12,13 Tapentadol charakteryzuje się unikatowym, ków) uzyskano bardzo dobrą, skuteczną (śred‑ podwójnym mechanizmem działania na szla‑ nie dobowe natężenie bólu w skali numerycznej ki przewodzenia bólu. To pierwszy lek, któ‑ <3) i bezpieczną (ustąpiły wcześniejsze dokucz‑ rego macierzysta cząsteczka (tapentadol nie liwe objawy niepożądane leczenia, nie pojawiły jest prolekiem) łączy działanie agonistyczne się nowe działania niepożądane) kontrolę bólu. względem receptora opioidowego µ oraz ha‑ W dostępnym piśmiennictwie opisywano rów‑ mowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny noczasowe stosowanie tapentadolu PR z innymi (NRI) w zstępującym układzie antynocyceptyw‑ opioidami, ale były to krótko działające postaci nym. Ta cecha nie tylko pozytywnie wpływa morfiny i oksykodonu podawane w celu kontro‑ 10,21‑23 Nie na przewidywalność efektu działania leku, ale lowania epizodów bólu przebijającego. ma zaleceń dotyczących równoczesnego stoso‑ także decyduje o jego skuteczności w leczeniu wania różnych silnych opioidów, nie prowadzono silnych i bardzo silnych dolegliwości bólowych (chociaż wykazuje wielokrotnie mniejsze powi‑ bowiem odpowiednich badań potwierdzających nowactwo do receptora opioidowego niż morfi‑ skuteczność takich połączeń. Niemniej jednak na) przy bardzo dobrym profilu bezpieczeństwa w wybranych sytuacjach klinicznych, szczegól‑ terapii8,10,14‑16. Dostępny w Polsce tapentadol nie dotyczących trudności w uzyskaniu wła‑ o przedłużonym uwalnianiu (PR) stosowano ściwej kontroli bólu za pomocą wzrastających z dużą skutecznością w wielu zespołach bólu dawek jednego opioidu, dołączenie mniejszych przewlekłego o natężeniu od umiarkowanego dawek kolejnego leku może przynieść znaczącą 26,27 Tak też było w przypadku opisywa‑ do bardzo silnego, w tym bólu spowodowanego korzyść. chorobą zwyrodnieniową stawów, polineuropa‑ nego pacjenta – po dołączenie do stabilnej dawki tią cukrzycową, neuralgią popółpaścową, a tak‑ buprenorfiny TTS tapentadolu uzyskano zdecy‑ że bólem okolicy lędźwiowo‑krzyżowej. 8‑10,17,18 dowaną poprawę skuteczności i bezpieczeństwa W bólu spowodowanym chorobą nowotworową terapii bólu. (w tym z silnym komponentem neuropatycz‑ nym – ból kostny lub polineuropatia induko‑ Podsumowanie wana chemioterapią ) tapentadol okazał się Przedstawiono przypadek chorego na nowo‑ bardzo skuteczny i dobrze tolerowany zarów‑ no wówczas, gdy był włączany do leczenia jako twór, u którego tapentadol PR w dawce dobo‑ pierwszy opioid (u tzw. pacjentów opioid‑naive), wej 300 mg w połączeniu z TTS buprenorfiną jak i przy przejściu z innych, wcześniej stosowa‑ w dawce 105 µg/h co 96 h okazał się bardzo nych i nieskutecznych analgetyków opioidowych skuteczny i bezpieczny w kontrolowaniu bólu (w dawkach od 300 do 600 m g/d). Stosowanie przewlekłego o mieszanym charakterze (w tym większej od zalecanej dawki tapentadolu według bardzo trudnego do kontroli bólu kostnego). badaczy mogło wynikać z tolerancji opioidowej Terapię skutecznie i bezpiecznie prowadzono u pacjentów. Równocześnie należy stwierdzić, do zgonu chorego. ciąg dalszy ze strony 3

PIŚMIENNICTWO 1. Mercadante S. i wsp.: Tapentadol at medium to high doses in patients previously receiving strong opioids for the management of cancer pain. Curr. Med. Res. Opin., 2014; 30 (10): 2063–2068.

2. Portenoy R.K., Ahmed E.: Principles of opioid use in cancer pain. J. Clin. Oncol., 2014; 32 (16): 1662–1670.

3. Wordliczek J. i wsp.: Farmakoterapia bólu u chorych na nowotwory – zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, Polskiego towarzystwa Onkologicznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Ból, 2017; 18 (3): 11–53.

4. van den Beuken‑van Everdingen M.H. i wsp.: Update on Prevalence of Pain in Patients With Cancer: Systematic Review and Meta‑Analysis. J. Pain Symptom Manage, 2016; 51 (6): 1070–1090 e9.

5. Carmona‑Bayonas A., Jimenez Fonseca P., Virizuela Echaburu J.: Tapentadol for Cancer Pain Management: A Narrative Review. Pain Pract, 2017; 17 (8): 1075–1088.

6. Davis M.P.: Twelve reasons for considering buprenorphine as a frontline analgesic in the management of pain. J. Support. Oncol., 2012; 10 (6): 209–219.

7. Pergolizzi J. i wsp.: Current knowledge of buprenorphine and its unique pharmacological profile. Pain Pract, 2010; 10 (5): 428–450.

8. Baron R. i wsp.: Tapentadol Prolonged Release for Chronic Pain: A Review of Clinical Trials and 5 Years of Routine Clinical Practice Data. Pain Pract, 2017; 17 (5): 678–700.

9. Coluzzi F. i wsp.: From acute to chronic pain: tapentadol in the progressive stages of this disease entity. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci., 2017; 21 (7): 1672–1683.

10. Sanchez Del Aguila M.J. i wsp.: Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin. Ther., 2015; 37 (1): 94–113.

11. Schikowski A. Krings D., Schwenke K.: Tapentadol prolonged release for severe chronic cancer‑related pain: effectiveness, tolerability, and influence on quality of life of the patients. J. Pain Res., 2015; 8: 1–8.

12. Hans G., Robert D.: Transdermal buprenorphine – a critical appraisal of its role in pain management. J. Pain Res., 2009; 2: 117–134.

13. Wiffen P.J. i wsp.: Buprenorphine for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2015; (9): CD011603.

14. Langford R.M. i wsp.: Is tapentadol different from classical opioids? A review of the evidence. Br. J. Pain, 2016; 10 (4): 217–221.

15. Mercadante S., Porzio G., Gebbia V.: New opioids. J. Clin. Oncol., 2014; 32 (16): 1671–1676.

16. Wiffen P.J. i wsp.: Opioids for cancer pain – an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst. Rev., 2017; 7: CD012592.

17. Baron R. i wsp.: Tolerability, Safety, and Quality of Life with Tapentadol Prolonged Release (PR) Compared with Oxycodone/Naloxone PR in Patients with Severe Chronic Low Back Pain with a Neuropathic Component: A Randomized, Controlled, Open‑label, Phase 3b/4 Trial. Pain Pract., 2016; 16 (5): 600–619.

18. Baron R. i wsp.: Effectiveness of Tapentadol Prolonged Release (PR) Compared with Oxycodone/Naloxone PR for the Management of Severe Chronic Low Back Pain with a Neuropathic Component: A Randomized, Controlled, Open‑Label, Phase 3b/4 Study.

Pain Pract., 2016; 16 (5): 580–599.

19. Coluzzi F. i wsp.: Tapentadol prolonged release for patients with multiple myeloma suffering from moderate‑to‑severe cancer pain due to bone disease. J. Pain Res., 2015; 8: 229–238.

20. Galie E. i wsp.: Tapentadol in neuropathic pain cancer patients: a prospective open label study. Neurol. Sci., 2017; 38 (10): 1747–1752.

21. Imanaka K. i wsp.: Ready conversion of patients with well‑controlled, moderate to severe, chronic malignant tumor‑related pain on other opioids to tapentadol extended release. Clin. Drug Investig., 2014; 34 (7): 501–511.

22. Imanaka K. i wsp.: Efficacy and safety of oral tapentadol extended release in Japanese and Korean patients with moderate to severe, chronic malignant tumor‑related pain.

Curr. Med. Res. Opin., 2013; 29 (10): 1399–1409.

23. Kress H.G. i wsp.: Tapentadol prolonged release for managing moderate to severe, chronic malignant tumor‑related pain. Pain Physician, 2014; 17 (4): 329–343.

24. Mercadante S. i wsp.: Tapentadol in cancer pain management: a prospective open‑label study. Curr. Med. Res. Opin., 2012; 28 (11): 1775–1779.

25. Wiffen P.J. i wsp.: Oral tapentadol for cancer pain. Cochrane Database Syst. Rev., 2015; (9): CD011460.

26. Kim H.J., Kim Y.S., Park S.H.: Opioid rotation versus combination for cancer patients with chronic uncontrolled pain: a randomized study. BMC Palliat. Care, 2015; 14: 41.

27. Miclescu A.: The switch from buprenorphine to tapentadol: is it worth? Rom. J. Anaesth.

Intensive Care, 2016; 23 (2): 133–139.

Konflikt interesów Autor deklaruje współpracę z firmami: Angelini, Astellas, Mundipharma, Pfizer, Stada, Takeda, Teva oraz Vipharm.

6 LEC ZENIE BÓLU NR 3/2018

Przypadek kliniczny

Zastosowanie tapentadolu u chorych z bólem nowotworowym lek. Dorota Kazimierczak NZOZ Palium Hospicjum Domowe Zielona Góra

Liczba chorych z bólem przewlekłym stale nych w trakcie leczenia (np. zaparcia, nudności, rośnie. Stanowi to duże wyzwanie dla lekarzy wymioty).1,2,3,4 zajmujących się leczeniem bólu. W przypadku Tapentadol zgodnie z zaleceniami WHO jest chorych z chorobą nowotworową ból może się lekiem III szczebla drabiny analgetycznej. pojawić na każdym etapie choroby. Utrudnia Lek został zarejestrowany w Polsce w 2011 roku on nie tylko codzienne funkcjonowanie – obni‑ (tabletki o szybkim IR i powolnym uwalnianiu żając jakość życia chorych – ale także wpływa PR), w 2013 r. zarejestrowano postać roztworu na przebieg leczenia przyczynowego. doustnego. Natomiast obecnie są dostępne Chorzy na chorobę nowotworową w większości i refundowane w chorobach nowotworowych przypadków są leczeni za pomocą przeciwbó‑ tabletki o przedłużonym uwalnianiu – 50 mg, lowych leków opioidowych. Stosowanie tych 100 mg, 150 mg, 200 mg oraz 250 mg. Dawkę leków zazwyczaj jest skuteczne, trzeba jednak leku należy dobierać indywidualnie w zależno‑ pamiętać, że taka terapia wiąże się z występo‑ ści od stopnia natężenia bólu, wcześniejszego waniem działań niepożądanych (np. nudności, leczenia opioidami i możliwości monitorowania wymiotów, zaparcia i senności), co prowadzi pacjenta. do przyjmowania niewłaściwej dawki, a nawet Zalecana dawka początkowa tapentadolu czasowego lub całkowitego przerwania terapii.1 PR u chorych nieleczonych wcześniej opioidami Jeżeli w terapii bólu stosuje się jeden przeciwbó‑ wynosi 50 mg dwa razy na dobę co 12 godzin, lowy lek opioidowy, może się ona okazać niewy‑ następnie należy ją zwiększać, dokładnie mo‑ starczająca w przypadku bólu mieszanego lub nitorując chorego, aż do osiągnięcia dawki sku‑ neuropatycznego. Wynika to z różnych patome‑ tecznej. U większości chorych właściwy schemat chanizmów bólu nocyceptywnego i neuropatycz‑ zwiększania dawki to wzrost o 50 mg 2 razy nego. W rozwoju bólu przewlekłego neuropatycz‑ na dobę co 3 dni. U chorych z silnym bólem do‑ nego dochodzi do zmian w zakresie zstępujących puszczalne jest szybsze zwiększanie dawki po‑ mechanizmów modulujących, w których dużą czątkowej. Dawka maksymalna wynosi 500 mg rolę odgrywa noradrenalina.1,2 Chorzy z takim na dobę.1 bólem wymagają jednoczasowego podania opio‑ U chorych wcześniej leczonych opioidami idu i innego leku (koanalgetyku) wykazującego dawkę ustala się na podstawie natężenia bólu działanie przeciwbólowe. Leczenie to zwiększa oraz rodzaju i dawki wcześniej stosowane‑ ryzyko działań niepożądanych – w porównaniu go leku przeciwbólowego. Dane z dostępnych z monoterapią – oraz wiąże się z możliwością opracowań (Mercandante i wsp. 2009) sugerują, nieprawidłowego dawkowania poszczególnych że w przypadku konieczności rotacji opioidów leków. można zastosować przelicznik tapentadol: mor‑ Zastosowanie pojedynczego leku, który fina = 3,3: 1 (tj. np. 30 mg/dobę morfiny odpo‑ wpływa na różne mechanizmy powstawania wiada dawka ok. 100 mg/dobę tapentadolu).2 bólu, a jednocześnie wykazuje skuteczność Do wskaźników konwersji należy podchodzić i jest dobrze tolerowany przez chorych, pozwa‑ ostrożnie, zwłaszcza w odniesieniu do bólu neu‑ la na skuteczniejszą terapię bólu przewlekłego ropatycznego, w przypadku którego – ze wzglę‑ (najskuteczniejsze jest podejście terapeutyczne du na szczególny mechanizm działania – sku‑ uwzględniające leczenie bólu oparte na mecha‑ teczne mogą się okazać mniejsze dawki leku niż nizmach jego powstawania). wyliczone z powyższych proporcji.

Tapentadol jest przedstawicielem nowej klasy W artykule przedstawiono przypadek kliniczny leków przeciwbólowych; działa ośrodkowo, wy‑ pacjenta z zaawansowaną chorobą nowotwo‑ kazując 2 synergistyczne mechanizmy działa‑ rową, cierpiącego z powodu bólu przewlekłego nia przeciwbólowego: aktywność agonistyczną o narastającym natężeniu w różnych okresach wobec receptora opioidowego typu µ (µ‑opioid choroby, u którego w leczeniu zastosowano pre‑ receptor – MOR) oraz hamowanie wychwytu parat tapentadolu. zwrotnego noradrenaliny (noradrenalinę reup‑ take inhibition – NRI). Tapentadol wpływa nieznacznie na wychwyt zwrotny serotoni‑ Opis przypadku klinicznego ny. Powinowactwo do receptora µ jest 50 razy Chory (68 lat) z rozpoznaniem zaawansowanego mniejsze niż morfiny. W badaniach klinicznych raka prostaty został przyjęty do placówki opieki siła analgetyczna leku jest tylko 2–3 razy słab‑ paliatywnej w celu leczenia objawowego. sza niż morfiny – wynika to z synergistycznego mechanizmu NRI. Mniejsze powinowactwo ta‑ Wywiad: stan po radykalnej radioterapii pro‑ pentadolu do MOR, w porównaniu z klasyczny‑ staty w marcu 2015 r.; następnie w leczeniu mi lekami opioidowymi, może się przyczyniać stosowano hormonoterapię. W badaniach kon‑ do rzadszego występowania działań niepożąda‑ trolnych obserwowano progresję biochemiczną,

a w badaniach obrazowych – postęp choroby w postaci przerzutów do węzłów chłonnych jamy brzusznej i miednicy małej. Chory został zakwalifikowany w maju 2016 r. do chemiote‑ rapii paliatywnej – postępowanie powikłane posocznicą gronkowcową. Od chemioterapii odstąpiono ze względu na toksyczność leczenia.

Kontynuowano hormonoterapię. Ponadto chory był leczony z powodu nadciśnienia tętniczego.

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono mało‑ płytkowość 87 tys./ml.

Podczas przyjęcia do placówki opieki paliatyw‑ nej stan ogólny chorego był średni; wskaźnik Karnofsky`ego 60, utrata masy ciała w ciągu ostatnich 2 miesięcy – 4 kg; ponadto stwier‑ dzono nudności, dyspepsję oraz senność i nara‑ stające osłabienie.

Charakterystyka dolegliwości bólowych: ból okolicy L‑S kręgosłupa od około 3 miesięcy, którego natężenie narastało w ciągu ostatnich 3 tygodni; ból w spoczynku w skali NRS wynosił 5–6, w ruchu ból nasilał się do NRS 8; okresowo bóle brzucha; ból zakłóca odpoczynek nocny.

Przy przyjęciu chory przyjmował tramadol retard 2 × 100 mg i ketoprofen 2 × 100 mg; próba zwiększenia przez chorego dawki stosowanych leków przeciwbólowych skutkowała nasileniem objawów niepożądanych. W przypadku zwięk‑ szania dawki tramadolu nasilała się senność i pojawiało splątanie, większe dawki ketopro‑ fenu powodowały nasilenie objawów ze strony przewodu pokarmowego. Zgodnie z oceną cho‑ rego leczenie było nieskuteczne.

Ze względu na objawy uboczne i niedostateczną kontrolę bólu odstawiono stosowane leki i włą‑ czono do leczenia silny opioid – morfinę PR 2 × 20 mg; doraźnie morfinę IR; leki przeciw‑ wymiotne, profilaktycznie leki przeciwko zapar‑ ciom. Podczas kolejnej wizyty stwierdzono dobrą kontrolę bólu; bez objawów senności, a ponadto poprawę stanu ogólnego i poprawę apetytu; nadal występowały wahania nastroju związane z brakiem leczenia.

W ciągu 2 miesięcy chory przyjmował stabil‑ ne dawki morfiny. Ból był dobrze kontrolowa‑ ny, natomiast występowały zaparcia, pomimo prowadzonej profilaktyki zaparć. W kwietniu 2017 r. u chorego wykonano kontrolne badania obrazowe w celu kwalifikacji do programu leko‑ wego – stwierdzono progresję zmian węzłowych w jamie brzusznej i cechy ucisku UKM nerek; parametry nerkowe: kreatynina 1,2 mg%; GFR 66,5 ml/min/1,73 m2. W TK klatki piersiowej uwidoczniono zatorowość płucną oraz stwier‑ dzono zmiany przerzutowe w układzie kostnym.

Włączono do leczenia heparynę drobnocząstecz‑ kową.

© iStock

NR 3/2018 LEC ZENIE BÓLU 7

Chorego skierowano na konsultację urolo‑ nasilenie dolegliwości bólowych Średnie natę‑ działań niepożądanych – tj. nudności, wymio‑ giczną. W trakcie pobytu na oddziale urologii żenie dolegliwości bólowych w ciągu 24 godzin tów, zaparć czy zawrotów głowy – niż w trakcie u chorego wykonano obustronną nefrostomię. przed badaniem w skali NRS wyniosło 7. Chory stosowania morfiny czy oksykodonu. 1,2,3,4 Efekt Podjęto decyzję o zmianie leku na tapentadol. przyjmował dodatkowe dawki morfiny IR 20 mg ten był zauważalny również u opisywanego cho‑ Ustalono dawkę początkową – tapentadol PR co 4–6 godzin z miernym według niego efek‑ rego.

2 × 50 mg. Ból był dobrze kontrolowany; obser‑ tem przeciwbólowym. Maksymalne natężenie U chorych z niewydolnością nerek nie obserwo‑ wowano zmniejszenie objawów ze strony prze‑ bólu w ciągu ostatnich 24 godzin w skali NRS wano żadnych zmian w zakresie stężenia tapen‑ wodu pokarmowego – głównie zaparć; chory nie wyniosło 9. Pacjent odczuł zmianę charakte‑ tadolu, w porównaniu z chorymi z prawidłową wymagał zwiększenia dawki dobowej; doraźnie ru bólu – dolegliwości bólowe miały charakter czynnością nerek.1 Tapentadol jest metaboli‑ w razie bólu stosował morfinę IR. W związku neuropatyczny. Ból promieniował z okolicy krę‑ zowany głównie w wątrobie, a jego metabolity z planowanym leczeniem przyczynowym abi‑ gosłupa lędźwiowego przez lewy pośladek i obej‑ są nieaktywne. U chorych z umiarkowaną nie‑ rateronem u chorego uzupełniono diagnostykę mował biodro i lewe udo oraz lewą pachwinę. wydolnością wątroby należy rozpocząć lecze‑ i wykonano scyntygrafię kości. W badaniu Ruch nasilał ból. nie od możliwie najmniejszej dostępnej dawki stwierdzono masywny rozsiew do kości czaszki, Zwiększono dawki preparatu tapentadol PR −50 mg lub 25 mg 1 × na dobę. Nie zaleca się jego kręgosłupa, żeber, łopatek, miednicy, kości do 200 mg 2 × na dobę. Ze względu na znaczne stosowania u chorych z ciężką niewydolnością ramiennych i udowych. Chory zgłaszał nasilenie nasilenie bólu o charakterze neuropatycznym wątroby i nerek.1 bólu o charakterze kostnym – zwłaszcza w nocy. do leczenia włączono pregabalinę w dawce W Polsce nie jest dostępna krótko działająca Ból zaburzał choremu sen. Zwiększono dawkę 150 mg na dobę. Doraźnie w razie bólu zlecono postać leku, dlatego w epizodach bólu doraźnie tapentadolu PR 50–0–100 mg. Ból w nocy był fentanyl donosowy w dawce 100 µg. Leczenie można stosować silne opioidy, tj. morfinę, oksy‑ dobrze kontrolowany, w dzień chory wymagał przeciwbólowe okazało się skuteczne. Nie ob‑ kodon czy fentanyl.1 dodatkowych dawek morfiny IR, zwłaszcza serwowano działań niepożądanych leczenia. Tapentadol to bezpieczny i skuteczny lek prze‑ po dłuższym unieruchomieniu; zwiększono Rozpoczęto rehabilitację z powodu obrzęku ciwbólowy wskazany do leczenia bólu przewle‑ dawkę tapentadolu PR do 2 × 100 g. limfatycznego kończyn dolnych.

Zaobserwowa‑ kłego związanego z różnymi chorobami. Należy Uzyskano dobrą kontrolę bólu – chory rozpo‑ czął program lekowy, zastosowano abirateron. no poprawę jakości życia. Chory pozostaje pod rozważyć wprowadzenie leku również u chorych W trakcie hormonoterapii ww. lekiem dodatko‑ opieką hospicjum domowego. wymagających silnych opioidów w przebiegu wo otrzymywał wlewy kwasu zoledronowego choroby zwyrodnieniowej stawów, u chorych oraz wykonano napromienianie zmian w ukła‑ Podsumowanie z przewlekłym bólem pleców, a także z obwo‑ dzie kostnych. Chory przez 6 miesięcy nie wy‑ dową polineuropatią w przebiegu cukrzycy.

Opisany powyżej przypadek chorego z rozsia‑ magał modyfikacji dawki tapentadolu. W grud‑ niu 2017 r. w trakcie pobytu na oddziale urologii ną chorobą nowotworową pokazuje możliwości u chorego wykonano cystoskopię i stwierdzono stosowania tapentadolu na różnych etapach roz‑ PIŚMIENNICTWO naciek na pęcherz moczowy – w badaniu hi‑ woju choroby. Lek można stosować u pacjentów stopatologicznym rozpoznano raka pęcherza w początkowej fazie choroby, gdy od momentu 1. Sanchez del Aguila M.J. i wsp.: Practical consideration for the use of tapentadol moczowego; w badaniach obrazowych uwidocz‑ rozpoznania występuje ból mieszany lub neu‑ prolonged release for the management of severe chronic pain. Clinical Therapeutics 2015; 37 (1): 94–113 niono postęp raka prostaty (nasilenie zmian ropatyczny, oraz w trakcie postępu choroby, gdy 2. Dobrogowski J. i wsp.: Farmakoterapia bólu. 2014: 84–87 przerzutowych w węzłach chłonnych) i zdecy‑ mimo leczenia przyczynowego stwierdza się jej 3. Malec‑Milewska M. i wsp.: Chory na nowotwór – kompendium leczenia bólu. 2014: dowano o zakończeniu leczenia abirateronem. postęp i narastanie dolegliwości bólowych.

88–89 Po około 2 tygodniach od zakończenia leczenia Tapentadol PR cechuje lepszy profil bezpieczeń‑ 4. Zajączkowska R. i wsp.: Tapentadol – stan wiedzy na rok 2017. Terapia – Medycyna onkologicznego ww. lekiem nastąpiło znaczne stwa – podczas jego stosowania występuje mniej bólu, 2017; 8

Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2018 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 września 2018 r.

1. Tzschentke T et al. Drugs of Today 2009; 45(7): 483 - 496

PLX/56/12.09.18

PALEXIA® retard – skrócona informacja o leku Nazwa produktu leczniczego: Palexia retard (Tapentadolum) 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg,250 mg , tabletki o przedłużonym uwalnianiu. Skład: Każda tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera odpowiednio 50 mg, 100 mg,150 mg, 200 mg, 250 mg tapentadolu (w postaci chlorowodorku). Substancja pomocnicza o znanym działaniu: Palexia retard 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg zawierają po 3,026 mg laktozy. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.ChPL. Wskazanie: Produkt leczniczy Palexia retard jest wskazany do leczenia bólu przewlekłego o dużym nasileniu u osób dorosłych, który może być właściwie opanowany jedynie po zastosowaniu opioidowych leków przeciwbólowych. Dawkowanie i sposób podawania: Schemat dawkowania należy dostosować do indywidualnego nasilenia dolegliwości bólowych danego pacjenta, wcześniejszego doświadczenia w leczeniu oraz możliwości monitorowania pacjenta.Produkt leczniczy Palexia retard powinien być stosowany dwa razy na dobę, co około 12 godzin. Rozpoczęcie leczenia. Rozpoczęcie terapii u pacjentów, którzy obecnie nie przyjmują opioidowych leków przeciwbólowych:pacjenci powinni rozpoczynać leczenie, przyjmując dwa razy na dobę pojedynczą dawkę 50 mg tapentadolu w postaci tabletki o przedłużonym uwalnianiu.Rozpoczęcie terapii u pacjentów, którzy obecnie przyjmują opioidowe leki przeciwbólowe:podczas zmiany z leków opioidowych na produkt leczniczy Palexia retard i wybierania dawki początkowej, należy wziąć pod uwagę rodzaj uprzednio stosowanego leku, schemat jego dawkowania oraz dawkę dobową. Może to bowiem wymagać zastosowania większych dawek początkowych produktu leczniczego Palexia retard u pacjentów, którzy aktualnie przyjmują opioidowe leki przeciwbólowe w porównaniu do pacjentów, którzy przed rozpoczęciem przyjmowania produktu leczniczego Palexia retard wspomnianych leków nie przyjmowali.Dobieranie dawki i jej utrzymywanie. Po rozpoczęciu terapii, dawkowanie powinno być dostosowywane indywidualnie do poziomu, który zapewnia właściwy efekt analgetyczny i minimalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych przy ścisłej kontroli ze strony lekarza.Doświadczenie wynikające z badań klinicznych wykazało, że schemat dawkowania przy zwiększaniu po 50 mg tapentadolu w postaci tabletki o przedłużonym uwalnianiu stosowanej dwa razy na dobę co 3 dni było właściwe do osiągnięcia adekwatnego łagodzenia bólu u większości pacjentów. Tabletka 25 mg może być użyta w celu dostosowania dawkowania do indywidualnych wymagań pacjenta.Stosowanie całkowitej dawki dobowej produktu Palexia retard większej niż 500 mg tapentadolu nie zostało jeszcze zbadane i dlatego nie jest zalecane. Przerwanie leczenia Po nagłym przerwaniu stosowania tapentadolu mogą wystąpić objawy odstawienne (patrz punkt 4.8). Jeżeli pacjent nie wymaga już dłuższego leczenia tapentadolem, właściwym może być stopniowe zmniejszanie dawki, aby zapobiec wystąpieniu objawów odstawiennych. Zaburzenia nerek U pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek nie jest wymagane dostosowywanie dawki (patrz punkt 5.2).Produktu leczniczego Palexia retard nie poddawano badaniom skuteczności klinicznej z grupą kontrolną, u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, dlatego nie zaleca się jego stosowania w tej grupie pacjentów (patrz punkty 4.4 i 5.2).Zaburzenia wątroby. U pacjentów z łagodną niewydolnością wątroby nie jest wymagane dostosowywanie dawki (patrz punkt 5.2).Produkt leczniczy Palexia retard należy stosować ostrożnie u pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby. Leczenie u tych pacjentów należy rozpoczynać od możliwie najmniejszej dostępnej dawki, np. 25 mg tapentadolu w postaci tabletki o przedłużonym uwalnianiu stosowanej nie częściej niż raz na 24 godziny. Na początku leczenia nie zaleca się stosowania dawki dobowej większej niż 50 mg tapentadolu w postaci tabletki o przedłużonym uwalnianiu. Dalsze leczenie należy prowadzić podtrzymując działanie przeciwbólowe z akceptowalną tolerancją (patrz punkty 4.4 i 5.2).Nie badano produktu leczniczego Palexia retard u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby i dlatego nie zaleca się jego stosowania w tej grupie pacjentów (patrz punkty 4.4 i 5.2).Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 65 lat): W zasadzie nie jest konieczne dostosowywanie dawki u pacjentów w podeszłym wieku. Jednakże, ponieważ u pacjentów w podeszłym wieku istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia zmniejszonej czynności nerek i wątroby, należy zachować ostrożność przy doborze dawki, zgodnie z zaleceniami (patrz punkty 4.2 i 5.2). Dzieci i młodzież: Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Palexia retard u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat, dlatego nie zaleca się jego stosowania w tej grupie pacjentów. Sposób podawania: W celu utrzymania przedłużonego mechanizmu uwalniania, tabletki produktu leczniczego Palexia retard należy przyjmować w całości, nie należy ich dzielić ani żuć. Tabletki produktu leczniczego Palexia retard należy przyjąć, popijając wystarczającą objętością płynu. Tabletki mogą być przyjmowane z pokarmem lub niezależnie od posiłków. Przeciwwskazania: u pacjentów z nadwrażliwością na tapentadol lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1, w sytuacjach, w których przeciwwskazane są leki z grupy agonistów receptora opioidowego µ, np. u pacjentów z istotną depresją oddechową (w pomieszczeniach pozbawionych nadzoru medycznego lub przy braku sprzętu resuscytacyjnego) oraz u pacjentów z ostrą lub ciężką astmą oskrzelową lub hiperkapnią, u pacjentów z niedrożnością lub podejrzeniem niedrożności jelit, u pacjentów z ostrym zatruciem alkoholem, lekami nasennymi, ośrodkowo działającymi lekami przeciwbólowymi lub substancjami psychoaktywnymi (patrz punkt 4.5). Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Potencjał uzależniający i możliwość nadużywania oraz uzależnienie od tapentadolu: Produkt leczniczy Palexia retard ma potencjał uzależniający i może być nadużywany. Należy rozważyć przepisywanie lub wydawanie produktu leczniczego Palexia retard w sytuacjach, w których istnieje obawa zwiększonego ryzyka niewłaściwego zastosowania, nadużywania, uzależnienia lub innych nieprawidłowości. Wszyscy pacjenci, którzy zażywają leki z grupy agonistów receptora opioidowego µ muszą być uważnie monitorowani, czy nie występują u nich oznaki nadużywania i uzależnienia. Depresja oddechowa: Podczas stosowania dużych dawek lub u pacjentów wrażliwych na działanie leków z grupy agonistów receptora opioidowego µ, produkt leczniczy Palexia retard może powodować zależną od dawki depresję oddechową. Tym samym należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego Palexia retard u pacjentów z zaburzeniami czynności oddechowych. Należy rozważyć zastosowanie alternatywnego, przeciwbólowego agonisty receptora opioidowego µ, a produkt leczniczy Palexia retard należy zastosować u tych pacjentów wyłącznie pod ścisłym nadzorem medycznym w możliwie najmniejszej, skutecznej dawce. W razie wystąpienia depresji oddechowej, powinna być ona leczona jak każda depresja, wywołana przez agonistę receptora opioidowego µ (patrz punkt 4.9).Uraz głowy i zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe: Produkt leczniczy Palexia retard nie powinien być stosowany u pacjentów szczególnie wrażliwych na wewnątrzczaszkowy efekt retencji dwutlenku węgla, takich jak pacjenci z objawami zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zaburzeniami świadomości lub śpiączką. Leki przeciwbólowe z grupy agonistów receptora opioidowego µ mogą przysłaniać obraz kliniczny u pacjentów po urazie głowy. Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego Palexia retard u pacjentów po urazie głowy i z guzami mózgu. Drgawki: Nie oceniano systematycznie produktu leczniczego Palexia retard u pacjentów z napadami drgawek, ponieważ tacy pacjenci byli wykluczani z badań klinicznych. Jednakże, tak jak w przypadku innych leków z grupy agonistów receptora opioidowego µ, nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Palexia retard u pacjentów z napadami drgawek w wywiadzie lub ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia drgawek. Zaburzenia czynności nerek: Nie badano produktu leczniczego Palexia retard w kontrolowanych badaniach skuteczności klinicznej u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, dlatego też nie zaleca się jego stosowania w tej grupie pacjentów (patrz punkty 4.2 i 5.2). Zaburzenia czynności wątroby: W badaniu klinicznym u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby stwierdzono odpowiednio 2 krotny i 4,5 krotny wzrost ekspozycji układowej na tapentadol w porównaniu do osób z prawidłową czynnością wątroby. Należy zachować ostrożność w stosowaniu produktu leczniczego Palexia retard u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby umiarkowanego stopnia (patrz punkty 4.2 i 5.2), szczególnie na początku terapii. Nie badano stosowania produktu leczniczego Palexia retard u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby i dlatego nie zaleca się jego stosowania w tej grupie pacjentów (patrz punkty 4.2 i 5.2). Stosowanie u pacjentów z chorobami trzustki i dróg żółciowych: Substancje czynne z grupy agonistów receptora opioidowego µ mogą powodować skurcz zwieracza Oddiego. Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego Palexia retard u pacjentów z chorobami dróg żółciowych, w tym z ostrym zapaleniem trzustki. Leki o mieszanych właściwościach agonistycznych i antagonistycznych w stosunku do receptorów opioidowych: Produkt leczniczy Palexia retard należy stosować ostrożnie z lekami o mieszanych właściwościach agonistycznych i antagonistycznych w stosunku do receptorów opioidowych µ (jak pentazocyna, nalbufina) lub częściowymi agonistami receptora opioidowego µ (jak buprenorfina).U pacjentów stosujących buprenorfinę w celu leczenia uzależnienia od opioidów należy rozważyć alternatywną możliwość leczenia (np. przerwanie stosowania buprenorfiny na pewien czas), jeżeli zastosowanie pełnego agonisty receptora opioidowego µ (jak tapentadol) staje się konieczne w przypadku wystąpienia ostrego bólu. Donoszono, że w przypadku jednoczesnego zastosowania pełnego agonisty receptora opioidowego µ z buprenorfiną zachodzi konieczność użycia większej dawki pe łnego agonisty oraz ciągłej kontroli pacjenta w kierunku wystąpienia działań niepożądanych, takich jak depresja oddechowa. Prod ukt leczniczy Palexia retard, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, zawiera laktozę. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lappa) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Działania niepożądane: Działania niepożądane, które wystąpiły u pacjentów w kontrolowanych placebo badaniach klinicznych nad stosowaniem produktu leczniczego Palexia retard miały głównie łagodne i umiarkowane nasilenie. Najczęściej występowały działania niepożądane ze strony żołądka i jelit, a także ośrodkowego układu nerwowego (nudności, zawroty głowy, zaparcia, bóle głowy, senność). Bardzo często (≥1/10): zawroty głowy, senność, bóle głowy, nudności, zaparcia. Często (≥1/100 do <1/10): zmniejszenie apetytu, lęk, nastrój depresyjny, zaburzenia snu, nerwowość, niepokój ruchowy, zaburzenia uwagi, drżenie, mimowolne skurcze mięśni, nagłe zaczerwienienie twarzy, duszność, wymioty, biegunka, dyspepsja, świąd, nadmierne pocenie się, wysypka, astenia, zmęczenie, uczucie zmiany temperatury ciała, suchość błon śluzowych, obrzęki. Niezbyt często(≥1/1000 do <1/100): nadwrażliwość na lek, spadek masy ciała, dezorientacja, stan splątania, pobudzenie, zaburzenia percepcji, niezwykłe marzenia senne, nastrój euforyczny, zaburzenia przytomności, pogorszenie pamięci, zaburzenia psychiczne, omdlenia, uspokojenie polekowe, zaburzenia równowagi, dyzartria, niedoczulica, parestezja, zaburzenia widzenia, zwiększenie częstości rytmu serca, zmniejszenie częstości rytmu serca, palpitacje, zmniejszenie ciśnienia tętniczego, dyskomfort w obrębie jamy brzusznej, pokrzywka, zaburzenia mikcji, częstomocz, dysfunkcja seksualna, zespół odstawienny, uczucie nienormalności, drażliwość. Rzadko(≥1/10 000 do <1/1000): uzależnienie od leku, nieprawidłowe myślenie, drgawki, uczucie zbliżającego się zasłabnięcia, nieprawidłowa koordynacja, depresja oddechowa, zaburzone opróżnianie żołądka, uczucie upojenia alkoholowego, uczucie odprężenia. Badania kliniczne, w których produkt leczniczy Palexia retard stosowano u pacjentów przez okres do 1 roku, wykazały niewiele dowodów na występowanie objawów odstawiennych po nagłym odstawieniu leku i zasadniczo były one sklasyfikowane jako łagodne, jeżeli wystąpiły. Mimo to, należy uważnie obserwować leczonych pacjentów pod kątem wystąpienia objawów odstawiennych (patrz punkt 4.2) i wdrożyć odpowiednie leczenie w razie ich wystąpienia. Ryzyko wystąpienia myśli samobójczych i popełnienia samobójstwa jest większe u pacjentów z bólem przewlekłym.

Dodatkowo, stosowanie substancji posiadających wyraźny wpływ na układ monoaminergiczny jest związane ze wzrostem ryzyka samobó jstw u pacjentów z depresją, szczególnie na początku leczenia. Dane uzyskane z badań klinicznych oraz z raportów po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu nie dostarczyły dowodów na istnienie zwiększonego ryzyka w przypadku tapentadolu. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem: Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 e-mail: ndl@urpl.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Podmiot odpowiedzialny: Grünenthal GmbH Zieglerstraße 52078 Aachen, Niemcy. Pełnej informacji o leku udziela: STADA Poland Sp. z o.o., Al. 3 Maja 6, 05-501 Piaseczno, tel.: (22) 737 79 20, fax: (22) 750 38 82. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu:: 18192, 18193, 18194, 18195, 18196 wydane przez Prezesa UR PLWM i PB. Pełna informacja o leku znajduje się w Charakterystyce Produktu Leczniczego, z którą prosimy się zapoznać przed przepisaniem preparatu. Lek pełnopłatny wydawany na receptę. Produkt leczniczy wydawany z przepisu le karza, zawierający środki odurzające lub substancje psychotropowe, określone w odrębnych przepisach – Rpw. Dostępne opakowanie: 60 tabl. Informacje dotyczące statusu refundacyjnego. Poziom odpłatności ,,B” (bezpłatny) we wskazaniu ,,Przewlekły ból o dużym nasileniu w przebiegu chorób nowotworowych u dorosłych pacjentów, u których nie uzyskano odpowiedniej kontroli bólu po zastosowaniu morfiny o zmodyfikowanym lub przedłużonym uwalnianiu lub u których nie jest tolerowana.”. Urzędowa cena detaliczna: Palexia retard 50 mg - 147,90 PLN; Palexia retard 100 mg - 285,83 PLN; PARTNER W LECZENIU BÓLU Palexia retard 150 mg - 422,50 PLN; Palexia retard 200 mg - 537,78 PLN; Palexia retard 250 mg - 634,81 PLN. Dopłata pacjenta (B): Palexia retard 50 mg - 20,94 PLN; Palexia retard 100 mg - 31,91 PLN; Palexia retard 150 mg - 41,61 PLN; Palexia retard 200mg - 29,93 PLN; Palexia retard 250 mg - 0,00 PLN