Leczenie bolu 2014 01 screen

ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY

nr 1/ 2014 LEC ZENIE BÓLU 1

Leczenie Bólu dwumiesięcznik

numer 1/2014 (1)

Przypadek kliniczny

Artykuł sponsorowany

78‑letnia kobieta z neuralgią popółpaścową

Racjonalna farmakoterapia bólu

Dr n. med. Sylwester Mordarski Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej we Wrocławiu, Poradnia Badania i Leczenia Bólu

skali oceny bólu (numeric rating scale – NRS; gdzie „0” oznacza brak bólu a „10” 78‑letnia kobieta zgłosiła się do poradni najsilniejszy wyobrażalny ból). Okresowo z powodu utrzymujących się od kilku występował ból napadowy o charakte‑ miesięcy dolegliwości bólowych prawej rze kłującym i przeszywającym, trudny połowy klatki piersiowej i przyśrodkowej do zniesienia (7–10 pkt). powierzchni prawego ramienia. Cztery mie‑ Lekarz wstępnie rozpoznał neuropa‑ siące wcześniej wystąpiły zmiany skórne: tyczny ból popółpaścowy. pęcherzyki i pęcherze surowicze na pod‑ łożu rumieniowym, które były zgrupowane, ►► Pytanie 1 a między nimi występowały poletka skóry niezmienionej. Zmiany te znajdowały się Ból neuropatyczny to ból na tułowiu, głównie na klatce piersiowej A. spowodowany urazem ciała po stronie prawej w obrębie dermatomów B. spowodowany wyłącznie chorobą ośrod‑ Th4–Th7 i nie przekraczały linii pośrod‑ kowego układu nerwowego kowej. Ich wystąpienie było poprzedzone C. przewlekły, spowodowany urazem złym samopoczuciem, zmęczeniem, bólem lub chorobą układu nerwowego głowy, gorączką, pieczeniem, swędzeniem i mrowieniem, utrzymującymi się przez ►►► Prawidłowa odpowiedź: 1C 2–3 tygodnie.

Dokuczliwy stały ból, który pojawił się kilka tygodni po ustąpieniu zmian skór‑ Komentarz nych, miał charakter piekący (nasilał się Ból neuropatyczny jest rodzajem prze‑ pod wpływem lekkiego dotyku, np. bieli‑ wlekłego bólu spowodowanego urazem zny) i znaczne natężenie, które pacjentka lub chorobą układu nerwowego, często określała na 4–5 punktów w 11‑stopniowej odczuwanym jako pieczenie, mrowienie, lub „przechodzenie prądu elektrycznego”.

W większości przypadków obejmuje nie‑ wielką powierzchnię. Zlokalizowany ból neuropatyczny jest spowodowany uszko‑ dzeniem lub chorobą konkretnego nerwu lub grupy nerwów, dlatego umiejscowie‑ nie bólu dokładnie się pokrywa z obszarem unerwionym przez te nerwy.

Ból neuropatyczny pozostaje dużym wyzwaniem dla lekarzy z kilku powodów.

Jednym z nich są szczególne cechy pato­ fizjologiczne odpowiedzialne za wystąpie‑ nie bolesnego zespołu neuropatycznego.

Coraz więcej danych wskazuje, że w zespo‑ łach bólu neuropatycznego występują swo‑ iste, wieloczynnikowe zaburzenia na kilku poziomach układu nerwowego. Ból neuro‑ patyczny słabo reaguje na standardowe sposoby leczenia. Nieleczony może trwać przez całe życie oraz wzmagać się z upły‑ wem czasu i w wyniku tego powodować ciężkie inwalidztwo.

Opis przypadku

Ryc. 1. Blizny po wygojonych zmianach skórnych

ciąg dalszy na stronie 2

– dlaczego rozpuszczalna forma trwałego połączenia paracetamolu i tramadolu?

Jarosław Woroń Specjalista farmakologii klinicznej, dr med., adiunkt w Zakładzie Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii UJ CM w Krakowie, starszy asystent na Oddziale Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Iwona Filipczak-Bryniarska Specjalista medycyny paliatywnej i neurologii, lek. med., Kierownik Oddziału Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Jerzy Wordliczek Specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, prof. dr hab. med. Kierownik Kliniki Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM w Krakowie

Streszczenie Racjonalne kojarzenie leków przeciwbólowych o uzupeł‑ niających się mechanizmach działania to nowoczesne i coraz częściej wybierane postępowanie terapeutyczne określane jako „analgezja wielokierunkowa” lub „anal‑ gezja zrównoważona”. Wybór takiego postępowania terapeutycznego pozwala uzyskać poprawę jakości analgezji (zwiększenie siły działania przeciwbólowego w stosunku do leków podawanych w monoterapii), a także poprawić tolerancję i bezpieczeństwo leczenia.

Znanym i skutecznym skojarzeniem zredukowanych dawek dwóch leków przeciwbólowych jest połączenie paracetamolu i tramadolu. Z punktu widzenia optymal‑ nego profilu farmakokinetyczno-farmakodynamicznego w leczeniu bólu polecane są obecnie rozpuszczalne formy leków przeciwbólowych.

Wybór postaci farmaceutycznej stosowanego leku przeciwbólowego wydaje się mieć kluczowe znaczenie z punktu widzenia zarówno skuteczności, jak i bez‑ pieczeństwa stosowanego leczenia. W farmakoterapii bólu obserwujemy rosnącą liczbę pacjentów w wieku podeszłym, którzy w związku z licznymi patologiami indukującymi doznania bólowe przyjmują doustnie leki, charakteryzujące się odmiennymi parametrami farmakokinetycznymi. Postać farmaceutyczna doust‑ nych leków wpływa zarówno na szybkość wystąpienia efektu przeciwbólowego, jak i na tolerancję leczenia.

U pacjentów w wieku podeszłym dochodzi do zmian w farmakokinetyce leków, które wynikają ze zmian ciąg dalszy na stronie 6

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2014 | Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller | DTP: Tomasz Śmigla | Redakcja: ul. Krakowska 41, 31-066 Kraków, tel. 12 29 34 000

2 LEC ZENIE BÓLU nr 1/ 2014

Przypadek kliniczny

78‑letnia kobieta z neuralgią popółpaścową cd.

Opis przypadku (cd.)

►► Pytanie 2

Opisanym dolegliwościom bólowym towarzy‑ Ból neuropatyczny szyły stany lękowe i zaburzenia snu, co istotnie A. wywołuje nudności, czasami zaparcie pogorszyło jakość życia chorej. W zajętym obsza‑ B. wyłącznie obniża nastrój rze pacjentka zauważyła zmienioną wrażliwość C. może istotnie pogorszyć codzienne funkcjono‑ na bodźce mechaniczne i termiczne, znacznie wanie i obniżyć jakość życia ograniczającą jej codzienną sprawność w zakre‑ ►►► Prawidłowa odpowiedź: 2C sie samoobsługi. Ponadto dolegliwości ulegały zaostrzeniu pod wpływem zimnej, deszczowej pogody i stresu. W celu złagodzenia dolegliwo‑ ści bólowych chora przyjmowała dostępne bez Komentarz recepty leki przeciwbólowe, które nie przyniosły Ból neuropatyczny może mieć istotny wpływ na codzienne funkcjonowanie oraz na jakość spodziewanej ulgi.

Tabela. Objawy kliniczne wyróżniające ból neuropatyczny Objawy

życia pacjenta. Wiele osób cierpiących na ból neuropatyczny ma kłopoty ze snem, brak im energii, mają trudności z koncentracją.

Z powodu występowania przewlekłego bólu nie‑ które osoby nie mogą pracować, a nawet nosić ubrań, gdyż kontakt ze skórą powoduje ból nie do zniesienia.

Bolesne zaburzenia nerwowe mogą stanowić istotne obciążenie ekonomiczne, ponieważ pa‑ cjenci za wszelką cenę poszukują skutecznego środka przeciwbólowego. Ponadto u chorych z bólem neuropatycznym częściej współistnie‑ je depresja oraz częściej korzystają oni z usług medycznych. Całkowity koszt opieki medycznej u chorych na bolesne zaburzenia nerwowe jest 3 razy wyższy niż w zdrowej populacji.

Opis przypadku (cd.)

Opis odczuć chorego

samoistne ból

uporczywe palenie, przerywane uczucie „przechodzenia” prądu lub ból przeszywający

dyzestezja

nietypowe nieprzyjemne czucie, np. ból rozdzierający, przeszywający, piekący, wyzwalany przez lekki dotyk

parestezja

nietypowe, ale nie nieprzyjemne czucie, np. mrowienie

wywołane bodźcem alodynia

bolesna odpowiedź na bodziec niebólowy, np. ciepło, ucisk, lekkie uderzenie

hiperalgezja

wygórowana odpowiedź na bodziec bólowy, np. zimno, gorąco, ukłucie igłą

hiperpatia

opóźniona, bardzo nasilona reakcja na każdy bodziec bólowy

W badaniu przedmiotowym stwierdzono niewielkie blizny po wygojonych zmianach skórnych po prawej stronie klatki piersiowej w obrębie dermatomów Th4–Th7, bolesną odpowiedź na bodziec niebólowy (ucisk pal‑ cem, lekkie uderzenie młoteczkiem neurolo‑ gicznym), a wokół tego obszaru niewielkiego stopnia osłabienie czucia temperatury (ryc. 1).

Badania laboratoryjne krwi nie ujawniły nie‑ prawidłowości.

►► Pytanie 3 Jakie są cechy kliniczne bólu neuropatycznego?

A. towarzyszy mu zaczerwienienie i obrzęk zajętej skóry B. ma charakter ciągły lub napadowy, towarzyszy mu alodynia, hiperalgezja, sensytyzacja oraz ubytek czucia w obszarze zaopatrywanym przez dany nerw C. towarzyszą mu skurcze spastyczne mięśni unerwionych przez uszkodzony nerw lub grupę nerwów

ból w neuralgii popółpaścowej

plaster z 5% lidokainąa

wystarczające złagodzenie bólu?

tak

►►► Prawidłowa odpowiedź: 3B

nie

kontynuacja monoterapii plastrami z 5% lidokainą

leczenie ogólnoustrojowe (± plaster z 5% lidokainą)

gabapentyna lub pregabalina

tak

przeciwwskazania do TLP? nie

przeciwwskazania do TLP?

tak

TLP

nie TLP a zwłaszcza u chorych z alodynią TLP – trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

gabapentyna lub pregabalina

opioid

Ryc. 2. Leczenie zlokalizowanego obwodowego bólu neuropatycznego w przebiegu neuralgii popółpaścowej

Komentarz W neuropatii ból ma charakter ciągły lub napa-­ dowy, stwierdza się ubytek czucia w obszarze zaopatrywanym przez dany nerw lub grupę nerwów, występuje zjawisko alodynii (nadmier‑ nego, bolesnego odczuwania dotyku), hiperalge‑ zji (wzmożonego odczuwania bodźca bólowego) oraz sensytyzacji (uwrażliwienia). Z upływem czasu mogą się pojawić zmiany troficzne skóry i zaburzenia wegetatywne. Obecnie ból neuro‑ patyczny postrzega się jako aktywny proces chorobowy, powstały w obwodowym ukła‑ dzie nerwowym i generujący wtórnie zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, które są odpowiedzialne za czas trwania i intensywność bólu.

nr 1/ 2014 LEC ZENIE BÓLU 3

Opis przypadku (cd.)

Na podstawie wywiadu i badania przedmioto‑ we­go u pacjentki rozpoznano neuralgię popół‑ paścową w zakresie dermatomów Th4–Th7 po stronie prawej.

Zaproponowano leczenie farmakologicz‑ ne – gabapentynę (300 mg/d), karbamazepinę (300 mg/d) i mianserynę (5 mg/d). Wobec nie‑ wystarczającej kontroli bólu w kolejnych tygo‑ dniach zwiększono dawki gabapentyny i kar‑ bamazepiny do 600 mg/d oraz dodano bupre‑ norfinę s.l. 0,4 mg/d (w 2 dawkach podzielonych po 0,2 mg). Natężenie bólu się zmniejszyło, ale kosztem nadmiernej senności, zaburzeń pamię‑ ci, zawrotów głowy, ograniczenia samo­obsługi – objawów trudnych do zaakceptowania. Stan ten był powodem zastosowania analgezji multimo‑ dalnej, która zakłada łączenie leków o różnych mechanizmach działania z technikami znieczu‑ lenia miejscowego (tzw. blokadami) w zależności od indywidualnych wskazań. Dodatkowo zasto‑ sowano blokady dotkniętych chorobą nerwów międzyżebrowych, co pozwoliło zmniejszyć daw‑ ki gabapentyny i karbamazepiny do 300 mg/d.

Powyższa modyfikacja leczenia przyniosła za‑ dowalającą kontrolę bólu w zajętym obszarze.

Wobec perspektywy częstych blokad nerwów międzyżebrowych zastosowano 5% lidokainę w postaci plastrów przezskórnych i uzyskano zmniejszenie natężenia dolegliwości bólowych u pacjentki, co umożliwiło zmniejszenie dawki, a następnie odstawienie gabapentyny i karba‑ mazepiny, oraz znaczne ograniczenie dawki buprenorfiny (0,1–0,4 mg s.l./tydz.).

►► Pytanie 4 Jak należy leczyć ból neuropatyczny?

A. stosować leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol i/lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) B. stosować wyłącznie analgetyki opioidowe C. rozważyć terapię skojarzoną uwzględniającą mechanizm powstawania zespołu bólowego ►►► Prawidłowa odpowiedź: 4C

Komentarz Zespół bólu neuropatycznego bardzo trudno poddaje się leczeniu. Coraz więcej danych wska­zuje, że w bólu neuropatycznym występują swo‑ iste, wieloczynnikowe nieprawidłowości na kilku poziomach układu nerwowego. Strategia le­­ czenia bólu neuropatycznego wymaga więc ukierunkowania na mechanizm jego powsta‑ wania.

Z chwilą pojawienia się nowych możliwości leczenia farmakologicznego neuropatii obwodo‑ wych, takich jak blokery kanału wapniowego (gabapentyna, pregabalina) oraz antagoniści neuronalnych receptorów NMDA (memanty‑ na, ketamina), zaproponowano opracowanie ogólnych wytycznych zalecających wielokie‑ runkowe, zbilansowane leczenie bólu neuro‑ patycznego (łączenie leków przeciwbólowych i wspomagających). Tej zmianie w podejściu do bólu neuropatycznego towarzyszyła rosnąca tendencja do ukierunkowania leczenia bardziej na mechanizm powstawania zespołu bólowego.

W rezultacie, w leczeniu zespołów bólu neuro‑ patycznego zwiększyło się stosowanie analgezji multimodalnej (zbilansowanej) – zakładającej stosowanie leków o różnych mechanizmach działania. Takie połączenie wykazuje większą skuteczność analgetyczną i mniej działań nie‑ pożądanych. Jest metodą z wyboru i powinno się ją rozważyć, jeśli tylko jest to możliwe.

Powszechnie przyjęte schematy leczenia bólu neuropatycznego przynoszą zamierzony efekt terapeutyczny, ale u części pacjentów, szcze‑ gólnie w podeszłym wieku, ze względu na obec‑ ność chorób współistniejących i towarzyszącej im poli­terapii (nie mylić z polipragmazją), ob‑ serwuje się ograniczenia wynikające z działań niepożądanych stosowanych leków.

W niektórych neuropatiach obwodowych (np. neuralgii popółpaścowej i polineuropatii cukrzycowej) alternatywą dla politerapii (te‑ rapii wielolekowej) stosowanej ogólnoustrojowo, zważywszy na mechanizm powstawania bólu neuropatycznego, jest terapia przezskórna z zastosowaniem 5% lidokainy w formie pla‑ strów (ryc. 2).

Lidokaina ulega miejscowej dyfuzji z pla‑ stra do skóry, gdzie wywiera miejscowe działanie przeciwbólowe przy minimalnym wchłanianiu do krwiobiegu. Jako antagonista bramkowanych napięciem kanałów sodowych, hamuje powstawanie i przewodzenie impulsów nerwowych, działając na patologicznie pobu‑ dzone uszkodzone włókna nerwowe typu A i C. Działając na kanały sodowe, stabilizuje poten‑ cjał błony komórkowej neuronów, co prowadzi do zmniejszenia liczby wyładowań ektopowych.

W eksperymentalnych modelach bólu neuropa‑ tycznego obserwowano zmniejszenie wtórnej mechanicznej hiperalgezji przy szybkim wy‑ stąpieniu efektu przeciwbólowego. Wykazano, że ma wpływ na alodynię, do której dochodzi za pośrednictwem włókien typu Aβ. W ten sposób jest w stanie zablokować odczuwanie bólu przy zachowanych innych wrażeniach czuciowych, zapewniając złagodzenie bólu bez miejscowego działania znieczulającego.

Wykazano, że przeciwbólowe działanie pla‑ stra z lidokainą nasila się przy wielokrotnym stosowaniu. Złagodzenie bólu zaobserwowa‑ no u większości pacjentów w ciągu 2 tygodni od rozpoczęcia leczenia. Uważa się, że przy‑ czyną jest obwodowa i ośrodkowa desensyty‑ zacja. Wielokrotne stosowanie plastra może zmniejszyć pobudzenie układu przekazywania bólu (zmniejszona nadpobudliwość obwo­do­­ wych nocyceptorów zmniejsza napływ im‑ pulsów obwodowych do ośrodkowego układu nerwowego).

PIŚMIENNICTWO 1. Woolf C.J., Mannion R.J.: Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet 1999; 353: 1959–1964 2. Attal N., Cruccu G., Baron R. i wsp.: EFNS guidelines on the pharmacological treat‑ ment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur. J. Neurol. 2010; 17: 1113–1123 3. Baron R., Tölle T.R.: Assessment and diagnosis of neuropathic pain. Curr. Opin.

Support Palliat. Care 2008; 2: 1–8 4. Baron R., Mayoral V., Leijon G. i wsp.: 5% lidocaine medicated plaster versus pregabalin in post‑herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy: an openlabel, non‑inferiority two‑stage RCT study. Curr. Med. Res. Opin. 2009; 25: 1663–1676 5. Wilhelm I.R., Tzabazis A., Likar R. i wsp.: Long‑term treatment of neuropathic pain with 5% lidocaine medicated plaster. Eur. J. Anaesthesiol. 2010; 27: 169–173

Artykuł sponsorowany

Plaster leczniczy zawierający roztwór 5% lidokainy – jak to działa?

Dr Guy Hans Ośrodek Leczenia Bólu, Szpital Uniwersytecki w Antwerpii, Belgia

Plaster leczniczy zawierający 5% lidokainę jest wskazany do stosowania w objawowym lecze‑ niu bólu neuropatycznego związanego z przeby‑ tym zakażeniem wirusem półpaśca (neuralgia popółpaścowa). Lek ten to działający miejscowo plaster hydrożelowy z zawartością 5% lidoka‑ iny, o wyjątkowym, ukierunkowanym, podwój‑ nym mechanizmie działania.

Sam plaster hydrożelowy wywiera natych‑ miastowe działanie chłodzące i zapewnia ochro‑ nę mechaniczną, pokrywając zmieniony i nad‑ wrażliwy obszar skóry. Lidokaina ulega miej‑ scowej dyfuzji z plastra do skóry, gdzie wywiera

lokalne działanie przeciwbólowe. Hamuje po‑ wstawanie i przewodzenie impulsów bólowych, działając na patologicznie uszkodzone i pobu‑ dzone włókna nerwowe typu A i C. Stosowanie plastra leczniczego zawierającego 5% lidokainę powoduje zmniejszenie wyładowań ektopowych, wywierając działanie przeciwbólowe bez dzia‑ łania znieczulającego, jednocześnie redukując towarzyszącą hiperalgezję i alodynię.

Wykazano, że działanie przeciwbólowe pla‑ stra leczniczego z 5% lidokainą zwiększa się w miarę jego wielokrotnego stosowania. Uwa‑ ża się, że redukcja bólu wynika z obwodowej, a wtórnie też i ośrodkowej desensytyzacji. Sto‑ sowanie plastra leczniczego zawierającego 5% li‑ dokainę może pośrednio się do tego przyczyniać

w wyniku ogólnego zmniejszenia aktywności systemu transmisji sygnałów bólowych. Zmniej‑ szenie nadpobudliwości obwodowych nocycepto‑ rów może prowadzić do zmniejszenia obwodowej stymulacji ośrodkowego układu nerwowego.

W związku z powyższym można stwierdzić, że plaster leczniczy zawierający 5% lidokainę zapewnia długotrwałe złagodzenie bólu. Wyka‑ zano skuteczność jego działania przeciwbólowe‑ go w okresie nawet do siedmiu lat.

Piśmiennictwo Rowbotham M.C. i wsp.: Pain 1996; 65: 39–44 Gammaitoni A.R. i wsp. : Am. J. Health Syst. Pharm. 2002; 59: 2215–20 Galer B.S., Gammaitoni A.R.: Arch. Intern. Med. 2003; 163: 628 Wasner G. i wsp.: J. Neurol. 2005; 252: 677–86 Gustorff B.: Eur. J. Pain 2007; 11 (1): 1–57

4 LEC ZENIE BÓLU nr 1/ 2014

Wywiad

Ochrona zdrowia to sfera tak skomplikowana, że możliwe są w niej różne zakulisowe działania.

Dyskusja jest z kolei trudna i podatna na manipulację. W prostych sprawach działa medialny nacisk na władzę. Ale skomplikowanymi zajmują się tylko media specjalistyczne i eksperci.

Z dr Jarosławem Flisem – socjologiem, publicystą i komentatorem wielu polskich mediów – rozmawia Maciej Müller

Maciej Müller: Przyjrzyjmy się głośnej spra‑ wie śmierci 2,5‑letniej dziewczynki, której nie udzielono właściwej pomocy na kolejnych szczeblach ochrony zdrowia. Spór koncentro‑ wał się wokół pytania, czy zawinił system, czy czynnik ludzki. Wkrótce potem minister zdro‑ wia napisał list „Do przyjaciół lekarzy”, w któ‑ rym sprowadził problem do aspektu etyki le‑ karskiej.

Dr Jarosław Flis, socjolog: A czy wszyscy w tej sytuacji zachowali się wedle wymogów sys‑ temu? Musimy rozważyć, czy doszło do błędu systemowego, czy błędu w obrębie systemu.

Prokuratura dość szybko wykryła m.in., że w przychodni nocnej opieki, do której zgła‑ szali się o pomoc rodzice dziewczynki, zamiast trzech lekarzy dyżurował jeden – wbrew temu, co zapisano w kontrakcie z NFZ. To, że ktoś oszukał system, nie oznacza błę‑ du systemowego. W tym sensie przekierowanie przez ministra problemu na kwestię etyki nie jest nieracjonalne.

Każda regulacja prowadzi do tego, że ludzie zaczynają pod nią grać. Są dwa wektory: jeden to społeczne wyobrażenie na temat tego, jak się powinno postępować. Drugi to rozwiązania wskazywane przez system. Pomiędzy tymi wek‑ torami zawsze istnieje napięcie.

Kiedy wymogi systemowe stają się znane, przetrawione, zrozumiałe, to zaczynają oddzia‑ ływać silniej niż wyobrażenie społeczne. Oso‑ biście spotkałem się z kwestią przetrzymania w szpitalu dziecka z rotawirusem. Szpital zarobi więcej, jeśli dziecko zostanie dłużej, więc opła‑ ca się przekonywać rodziców, że zrobią dziecku krzywdę, zabierając do domu już po jednej nocy.

Teoretycznie lekarz nie powinien w żadnym wy‑ padku kierować się względami ekonomicznymi, a wyłącznie zdrowotnymi. No dobrze, ale jak mu zabronić kierowania się interesem ekonomicz‑ nym? Ta sytuacja to przykład wspomnianego napięcia miedzy dwoma wektorami.

W takim razie jak skonstruować system, żeby nie demoralizować lekarza i zapewnić pacjen‑ tom bezpieczeństwo?

Reguły systemu mogą być bardzo ułom‑ ne. Ale nie ma żadnej pewności, czy uda się skonstruować taki pozbawiony luk i błędów.

Funkcjonowanie każdego systemu jest zależne od zdrowego rozsądku użytkowników. W jed‑ nej ze scenek izraelskiego satyryka Efraima Kiszona pacjent leży w szpitalu i z powodu pro‑ blemów żołądkowych musi być karmiony przez sugestię. Siedzi przy nim lekarz i mówi: „pyszna kartoflanka, wspaniała kartoflanka”. Ktoś pyta: „a nie mógłby pan opowiadać choćby np. o ko‑ tlecie?”. Lekarz odpowiada: „Ale to jest pacjent z kasy chorych”.

Każdy system zawiera luki i może demo‑ ralizować. Ale poeksperymentujmy. Gdyby tak wprowadzić w Polsce starożytne chińskie rozwiązanie, w którym lekarzom płacono za zdrowie pacjenta, a potrącano za chorobę?

Słyszałem o firmie, w której informatycy mogli leżeć do góry brzuchem w wygodnym pokoju z leżankami i wszelkimi luksusami, ale w mo‑ mencie, gdy w systemie coś się psuło, obcinano im wynagrodzenie. Pytanie, czy wprowadzenie takiej metody do ochrony zdrowia rozwiązało‑ by problemy. Na pewno wprowadziłoby nowe, np. szybko okazałoby się, że dla systemu lepsza by była śmierć pacjenta niż jego choroba…

Fot. Adam Golec / Agencja Gazeta

Jaką siłą społeczną są lekarze

W prostych sprawach nacisk medialny na władzę działa. A skomplikowanymi zajmują się tylko media specjalistyczne i eksperci. Nie‑ stety koncentracja mainstreamowych mediów na masowej opinii publicznej i spreparowanych dla niej informacjach sprawia, że w pewnym mo‑ mencie w dziedzinie kontroli władzy publicznej zaczynają pełnić funkcję szkodliwą. Bo odcią‑ gają uwagę władzy od tego, co na trudny temat chce powiedzieć środowisko zawodowe, eksperci czy aktywni obywatele.

Czy to koniec czwartej władzy?

Media masowe idą coraz bardziej w kierunku infotainmentu, czyli łączenia informacji z roz‑ Polski system jest pełen regulacji, a minister‑ rywką, w którym bardziej się liczy to, w jaki stwo od lat lubi powtarzać hasło o uszczel‑ sposób przedstawia się informację, niż jej treść. nianiu.

Ale to może być prosta droga do tego, by opi‑ Ta sytuacja rodzi sztuczności. Pytanie, czy nia publiczna zwracała na nie coraz mniejszą lepiej regulować w nieskończoność na zasadzie uwagę. „jeśli to, to tamto”, czy też dopuścić pewien za‑ Obecnie tych, którzy się interesują daną kres swobody użytkownika systemu, ufając, sprawą i mają swoje zdanie, można łatwo igno‑ że będzie się kierował wektorem wyobrażeń, rować, jeśli ma się poparcie mediów głównego a nie kombinował, jak optymalizować wszystkie nurtu. Silne jest przekonanie, także wśród ak‑ działania bez ograniczeń zdrowego rozsądku. tywnych obywateli i ekspertów, że w mediach Każdy system będzie miał luki. Mogą być ko‑ pojawiają się tylko tematy naprawdę ważne. losalne i prowadzić do absurdu, albo i niewiel‑ Więc jeśli o czymś się w nich nie mówi, to te‑ kie, których przekroczenie wymagałoby jednak mat nie istnieje i nie ma szans, by nim kogoś prawdziwego draństwa. zainteresować.

Czym innym jest przetrzymanie dziecka Jednak to ustalanie przez media agendy w szpitalu bez potrzeby, czym innym wysła‑ będzie słabnąć wraz ze słabnięciem mediów. nie pacjenta na niepotrzebny mu zabieg, czym W końcu nastąpi w mainstreamie taki poziom innym zniechęcanie do operacji ze względu spudlenia – żeby nawiązać do popularnego por‑ na błędną jej wycenę i nieopłacalność dla szpita‑ talu plotkarskiego – że opinia publiczna zwróci la. To jest temat do dyskusji, która nie skończy uwagę na media niszowe, branżowe, które nie się za życia naszego ani naszych wnuków: jak ślizgają się po powierzchni problemów i nie żyją regulować system dostarczania zdrowia jako skandalem. publicznego dobra, jaki zakres swobody i odpo‑ wiedzialności powinien mieć lekarz, a co za tym Sam Pan powiedział: niszowe. Nie wypełnią idzie – jaką rolę w systemie będzie pełniło „od‑ luki po mainstreamie.

Wystarczy, żeby premier i ministrowie się działywanie miękkie” w postaci etyki.

Dyskusja się toczy, ale czy wszystkie strony z nimi liczyli. Na szkoleniu, które kiedyś pro‑ mają w niej czyste intencje? Jeśli chodzi o rząd, wadziłem, pewien oficer straży pożarnej tak ujął to zagadnienie: „cały problem z gazetami to zawsze warto brać pod uwagę, że nie. polega na tym, że je czytają szefowie”. Problem We wspomnianym przypadku 2,5-letniej dziew‑ zniknie, jeśli premier przestanie się interesować czynki ministrowi w dużym stopniu udało się tym, co na temat służby zdrowia piszą spudlone odwrócić uwagę mediów – i w rezultacie opinii media, a oprze się na ekspertyzie przygotowanej publicznej – od zaniechanych reform. przez ludzi, którzy na co dzień czytają np. portal Media są strażnikiem władzy, ale podlegają Medycyny Praktycznej. I oto mp.pl stanie się kolosalnym ograniczeniom. Przede wszystkim w kwestii ochrony zdrowia wielokrotnie waż‑ wolą zajmować się tym, co jest łatwo zrozumiałe niejszym medium niż mainstreamowe gazety. dla czytelników. A sprawa etyki lekarskiej jest Na razie możemy domniemywać, że w świe‑ mniej skomplikowana niż systemy finansowa‑ cie, który powoli się kończy, zdanie premiera nia nagłych przypadków. W przypadku etyki na temat działań ministra zdrowia opiera się każdemu wydaje się, że wie, o co chodzi, w do‑ raczej na tym, co można przeczytać w Super datku można się odwołać do znanych haseł typu Expressie niż w Medycynie Praktycznej. To, „pokaż lekarzu, co masz w garażu”. Łaska ludu że MP kręci nosem, nie ma specjalnego znacze‑ jeździ na takim samym koniu, jak pańska. nia. Do przeorientowania może dojść wtedy, gdy

nr 1/ 2014 LEC ZENIE BÓLU 5

osoby, z którymi premier rozmawia o zdrowiu, ma szansę na uzyskanie realnej przewagi przestaną czerpać informacje z głównych gazet, wśród opinii publicznej. a zaczną z mediów specjalistycznych.

Minister może zdawać sobie sprawę, że sto‑ Te media owszem, pozostaną niszowe. Ale co jąc w kwestii in vitro po lewej stronie sceny, tak z tego, że 97% Polaków się z nimi nie zetknie, naprawdę ma szansę zgromadzić wokół siebie skoro będzie je czytało 97% osób, z którymi moż‑ większość. na na poważnie porozmawiać o ochronie zdrowia.

Jaką siłą społeczną są lekarze? Czy – nie ma‑ Wróćmy do polityki propagandowej rządu. jąc takich możliwości strajku jak górnicy – są W ciągu dwóch lat nie doczekaliśmy się żad‑ w stanie wywalczyć dla siebie korzystne regu‑ nej istotnej reformy, a minister występuje lacje? Mimo dwóch wielkich protestów prze‑ w mediach głównie jako ojciec chrzestny pro‑ grali sprawę refundacji recept, nie znajdując gramu in vitro, który odniósł względny sukces. poparcia opinii publicznej.

W sporze o refundację uczestniczą trzy Tymczasem jego zastępca musiał publicznie przyznać, że na reformy brakuje pieniędzy. strony: lekarze, pacjenci i rząd. Teoretycznie Ale to się nie przebija w mediach – te pisały interes pacjentów i lekarzy jest zbieżny. Ale w tym trójkącie relacji widać, jak wiele narzę‑ o sukcesie programu in vitro.

Spośród trzech tzw. osi podziałów politycz‑ dzi ma w ręku władza. Może ona wygrywać nych, oś problemów obyczajowych miała w Pol‑ lekarzy i pacjentów przeciwko sobie. Nowe sce zawsze największe znaczenie – większe regulacje, wprowadzone w celu oszczędności niż kwestia sprawności władzy i dobrostanu. NFZ, nakładają koszty na pacjenta, a ryzyko Temat zapłodnienia in vitro nie przypadkiem oraz obowiązek orientowania się w skompliko‑ jest głośno podnoszony przez wywodzącego się wanych procedurach – na lekarza. Lekarz, aby przecież z lewicy ministra Arłukowicza. Spo‑ uniknąć ryzyka kary, ma możliwość wypisania śród wszystkich problemów „obyczajowych”, jak leku na 100%, czyli tańszego dla władzy. Więc aborcja, eutanazja, małżeństwa homoseksual‑ władza robi wszystko, by go do przepisywania ne, tylko w kwestii in vitro większość Polaków leków refundowanych zniechęcić. jest „za”. Zdanie osób „środka” jest bliżej tej Władza nie może bez poniesienia strat po‑ opcji, którą reprezentuje minister. I oto mamy litycznych otwarcie wprowadzić opłat za ko‑ jedyne terytorium, na którym „obóz postępu” rzystanie z usług lekarzy, nie może podnieść

ból

serwis dla lekarzy

składek, dlatego usiłuje za pomocą manipu‑ lacji przerzucić koszty na pacjentów i lekarzy.

Kiedy nie da się wprowadzić otwarcie pewnych regulacji, to wprowadza się je tylnymi drzwia‑ mi. Ochrona zdrowia to sfera tak skompliko‑ wana, że możliwe są w niej różne manewry.

Dyskusja jest z kolei bardzo trudna i podatna na manipulację. Kiedy lekarze powiedzą pa‑ cjentom: „rząd chce naszymi rękami dorwać się do waszych portfeli”, to łatwo im odebrać wia‑ rygodność, ogłaszając: „lekarzom było łatwiej przy poprzednich regulacjach, chcą mieć mniej pracy i wciągają w tę grę pacjentów”.

Administracja radzi sobie w tej grze świet‑ nie, w końcu ma w niej ćwierć wieku doświad‑ czenia. Sytuacja, w której lekarz opodatkowuje pacjenta w obawie przed kontrolą, a korzyści odnosi państwo w postaci zmniejszenia wy‑ datków na refundację, to przykład naprawdę niebanalnego mechanizmu.

Wydaje się więc, że lekarze jako samodziel‑ na siła nie są w stanie osiągnąć zbyt wiele – chyba że zaczną wstępować do istniejących struktur wpływania na decyzje, czyli do par‑ tii politycznych. W tej chwili są tylko jedną ze stron, i jak widać na przykładzie refundacji, nie taką trudną do ogrania. więcej na www.mp.pl

 zalecenia i wytyczne

 praktyka kliniczna

 artykuły przeglądowe

 wykłady

 przegląd najnowszych badań

 odpowiedzi ekspertów

medycyna praktyczna dla lekarzy mp.pl/bol

bol-mn-pl_208x140+3.indd 1

2/4/2014 12:34:10 PM

6 LEC ZENIE BÓLU nr 1/ 2014

Artykuł sponsorowany

Racjonalna farmakoterapia bólu (cd.) ciąg dalszy ze strony 1

zarówno w perystaltyce przewodu pokarmowe‑ go, jak i w wartości pH, co wpływa zarówno na uwalnianie leków z postaci farmaceutycznej, jak i ich wchłanianie. Należy pamiętać, że w tej grupie chorych u części pacjentów obserwuje się „fizjologiczną” niewydolność nerek i wątroby, co ma bezpośredni wpływ na absorpcję i dystrybu‑ cję przyjmowanych leków. Populacja pacjentów w wieku podeszłym w związku ze współwy‑ stępowaniem wielu chorób przyjmuje zwykle złożoną politerapię, w tym leki, które mogą podwyższać pH w przewodzie pokarmowym, np. H2-blokery czy inhibitory pompy protono‑ wej, co może w konsekwencji indukować nieko‑ rzystne interakcje i wpływać na skuteczność i tolerancję leczenia przeciwbólowego.

Zwiększająca się popularność stosowania płynnych i rozpuszczalnych form leków przeciw‑ bólowych wynika m.in. z faktu, że formy te uła‑ twiają pacjentowi przyjęcie leku. Jest to szcze‑ gólnie ważne w sytuacji, gdy pacjent przyjmuje drogą doustną kilka leków lub ma współwy‑ stępującą dysfagię (ok. 7–10% populacji powy‑ żej 50 rż.). Ocenia się, że generalnie trudności w połykaniu tradycyjnych tabletek ma ok. 62% pacjentów, w większości przypadków chorzy nie informują lekarzy o fakcie pominięcia przyjmo‑ wania tabletek z powodu problemów związanych z połykaniem¹. Stosunkowo duża grupa chorych (ok. 58%) otwiera kapsułki lub kruszy tabletki celem łatwiejszego połknięcia. Ma to bezpośred‑ ni wpływ na zmianę właściwości farmakokine‑ tycznych i farmakodynamicznych przyjmowane‑ go leku, przekładając się bezpośrednio na efek‑ tywność terapii i poziom compliance¹.

Przy stosowaniu rozpuszczalnych form leków, z klinicznego punktu widzenia, obserwujemy szybszy początek efektu analgetycznego, co ma szczególne znaczenie w przypadkach występo‑ wania okresowego zaostrzenia bólu, np. w prze‑ biegu choroby zwyrodnieniowej stawów, pod­ ostrego bólu krzyża lub bólu przebijającego. Na‑ gły początek i znaczne natężenie odczuwanego bólu ostrego determinuje konieczność podania leku o wręcz natychmiastowym efekcie przeciw‑ bólowym². Pominięcie w formach rozpuszczal‑ nych procesu uwalniania substancji czynnej z postaci farmaceutycznej leku pozwala osią‑ gnąć szybciej stężenia maksymalne leku (tmax),

prowadząc do szybkiego rozpoczęcia działania przeciwbólowego. Stosowanie stałego połącze‑ nia paracetamolu i tramadolu pozwala uprościć leczenie, ponieważ terapia lekiem nie wymaga skomplikowanych procedur dostosowania dawki (miareczkowanie bólu). Jest to aspekt szczególnie korzystny dla chorych z bólem ostrym, jak rów‑ nież dla chorych stosujących terapię wielolekową.

Z punktu widzenia pacjentów w wieku po‑ deszłym, u których istnieje często potrzeba dodatkowego nawodnienia, nie bez znaczenia jest również fakt, że przy stosowaniu rozpusz‑ czalnych form leku, pacjent niejako „przy okazji” przyjmuje dodatkowe ilości płynów.

Właściwy dobór analgetyków z uwagi zarów‑ no na ich mechanizm działania, jak i kojarzenie leków przeciwbólowych z jednej strony poprawia skuteczność terapeutyczną, z drugiej pozwala na ograniczenie występowania i natężenia po‑ lekowych działań niepożądanych.

Jedną z najczęściej podawanych grup leków przeciwbólowych są niesteroidowe leki przeciw‑ zapalne (NLPZ), które z uwagi na hamowanie syntezy prostaglandyn obarczone są ryzykiem wystąpienia powikłań ze strony przewodu po‑ karmowego, nerek, a także układu sercowo‑na‑ czyniowego. Ryzyko wystąpienia tych powikłań powoduje niejednokrotnie, że w praktyce wybie‑ ramy leki przeciwbólowe niewykazujące efektu przeciwzapalnego, takie jak np. paracetamol i słabe opioidy, które, nie wpływając na obwo‑ dową syntezę prostanoidów, pozbawione są wie‑ lu działań niepożądanych charakterystycznych dla NLPZ. NLPZ muszą być także ostrożnie stosowane w populacjach pacjentów stosujących polifarmakoterapię z uwagi na fakt, że NLPZ wchodzą w niekorzystne interakcje w wieloma grupami leków.3 W tabeli wyszczególniono po‑ pulacje pacjentów, u których należy ostrożnie stosować NLPZ lub ich niepodawać.

U pacjentów, u których istnieją przeciwwska‑ zania do stosowania NLPZ polecane jest stoso‑ wanie w terapii przeciwbólowej paracetamolu będącego analgetykiem nieopioidowym oraz tra‑ madolu, który wykazuje podwójny mechanizm działania, związany zarówno z wpływem na re‑ ceptory opioidowe, jak i z działaniem na zstępu‑ jące szlaki kontroli bólu.

Przykładem takiego połączenia jest obecne od kilku lat na rynku w Polsce trwałe połącze‑ nie zredukowanych dawek dwóch analgetyków,

Tabela. Populacje pacjentów, u których stosowanie NLPZ może wiązać się ze znacznym ryzykiem działań niepożądanych. przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego pacjenci z chorobą wrzodową zarówno czynną, jak i w wywiadzie wiek pacjenta powyżej 65 rż. upośledzenie funkcji nerek stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny/sartanów i diuretyków pętlowych (w przypadku dołączenia NLPZ zwiększa się ryzyko nefrotoksyczności) pacjenci po przebytych incydentach naczyniowych (zawał, udar) lub o wysokim ryzyku wystąpienia tych incydentów pacjenci z nadciśnieniem tętniczym pacjenci z niewydolnością serca pacjenci stosujący polifarmakoterapię z uwagi na ryzyko niekorzystnych interakcji NLPZ z wieloma grupami leków

tj. 325 mg paracetamolu i 37,5 mg tramadolu (lek Zaldiar®). Dostępna jest dodatkowo postać rozpuszczalna (tabletki musujące – lek Zaldiar® Effervescent) stanowiąca uzupełnienie dostęp‑ nej postaci leku w formie tabletek powlekanych.

Ze względu na szybkość działania przeciwbólowe‑ go (już po ok. 17 min4) oraz postać farmaceutycz‑ ną leku (tabletka musująca) forma rozpuszczalna stanowi szczególnie korzystny wybór w terapii bólu ostrego dla pacjentów z dysfagią, wymaga‑ jących przyjmowania dodatkowej ilości płynów (np. osoby w wieku podeszłym), chorych stosują‑ cych terapię wielolekową lub preferujących przyj‑ mowanie form rozpuszczalnych.

Właściwości formy rozpuszczalnej (tablet‑ ka musująca) związane ze składem tabletki, tj. mała zawartość soli oraz brak cukru, po‑ zwalają na stosowanie skutecznej i bezpiecznej terapii u dodatkowych grup pacjentów z towa‑ rzyszącymi chorobami sercowo‑naczyniowymi lub cukrzycą.

Korzystne właściwości trwałego połączenia paracetamolu i tramadolu, jako wyraz nowo‑ czesnego multimodalnego podejścia do leczenia bólu, determinują cechy obu składników.

Paracetamol Należy do nieopioidowych leków przeciw‑ bólowych o działaniu przeciwgorączkowym. Sto‑ sowany jest m.in. w uśmierzaniu ostrego bólu o umiarkowanym stopniu natężenia. Jest lekiem bezpiecznym, ponieważ stężenie toksyczne jest 6–10 razy większe od stężenia terapeutycznego, a zastosowanie paracetamolu w połączeniu z le‑ kami z grupy NLPZ istotnie zwiększa skutecz‑ ność postępowania przeciwbólowego w uśmie‑ rzaniu bólu pooperacyjnego, pourazowego czy zwyrodnieniowego (poziom I, wg EBM). Podob‑ nie, siła działania analgetycznego paracetamolu podawanego z opoidami jest znacznie większa w porównaniu z tą, jaką obserwuje się po zasto‑ sowaniu tych preparatów oddzielnie (poziom I, wg EBM).

Mechanizm działania paracetamolu nie jest do końca poznany, chociaż istnieją przekonujące dowody wskazujące na jego ośrodkowe działa‑ nie5. Właściwości fizykochemiczne (wysoka roz‑ puszczalność w tłuszczach, słabe powinowactwo do białek surowicy, zdolność do przenikania przez barierę krew–mózg) sugerują jego działa‑ nie w obrębie OUN. Paracetamol prawdopodobnie jest inhibitorem izoformy cyklooksygenazy (COX­‑3) występującej w OUN. Ponadto ośrodkowe działanie paracetamo‑ lu może także wynikać z oddziaływania na zstę‑ pujący serotoninergiczny układ antynocyceptyw‑ ny i związane jest ze zdolnością paracetamolu do zwiększania stężenia serotoniny w strukturach OUN poprzez zwiększenie uwalniania, a nie zaha‑ mowanie jej wchłaniania zwrotnego.

Stwierdzono także, iż paracetamol hamuje hiperalgezję wywołaną przez pronocyceptywne neuroprzekaźniki (substancję P i glutaminiany) oraz prawdopodobnie jest inhibitorem neuronal‑ nej izoformy syntazy tlenku azotu6.

nr 1/ 2014 LEC ZENIE BÓLU 7

Paracetamol jest lekiem, który dobrze wchła‑ nia się z przewodu pokarmowego. Forma musu‑ jąca wchłania się szybciej niż tabletki, stąd też obecnie poleca się stosowanie rozpuszczalnych form w celu optymalizacji profilu farmakokine‑ tycznego. Paracetamol prawie całkowicie meta‑ bolizowany jest w wątrobie. Słabo wiąże się z al‑ buminami osocza. Nie wykazuje działania draż‑ niącego na błonę śluzową żołądka, nie powoduje uszkodzenia nerek. Paracetamol nie ma właści‑ wości antyagregacyjnych i dlatego może być sto‑ sowany równocześnie z pochodnymi kumaryny i lekami przeciwpłytkowymi. Natomiast może wchodzić w niekorzystne interakcje z warfaryną, powodując zwiększenie ryzyka krwawień.

rdzenia kręgowego, a przekaźnikiem jest tutaj serotonina. Druga droga będąca składową ukła‑ du antynocyceptywnego zstępującego ma swój początek w miejscu sinawym w moście i również biegnie do interneuronów rdzenia kręgowego.

Neurotransmitterem w tej drodze jest noradre‑ nalina. Zwiększenie przez tramadol stężenia se‑ rotoniny i noradrenaliny w synapsach zstępują‑ cych dróg kontroli bólu powoduje zahamowanie przekaźnictwa impulsów bólowych w neuronach rogów tylnych rdzenia kręgowego bezpośrednio lub z udziałem interneuronów.

W badaniach eksperymentalnych wykazano, że tramadol może modulować reakcję zapalną na terenie układu nerwowego. Efekt ten jest wykorzystywany w terapii bólu z komponentem neuropatycznym, kiedy dochodzi do uszkodze‑ nia drogi nerwowej, zapalenia okołonerwowego i związanej z tym hiperalgezji.

Preferowana droga podawania tramadolu to droga doustna. Lek po podaniu doustnym ulega szybkiemu wchłanianiu, osiągając szczyt stęże‑ nia w surowicy w czasie 2 godzin. Biodostępność po podaniu tą drogą wynosi 68% i w przeciwień‑ stwie do morfiny nie jest zmienna, jednak przy podawaniu przewlekłym wzrasta do około 90%, co może wiązać się z wysyceniem efektu pierw‑ szego przejścia. Wchłanianie leku jest szybsze przy zastosowaniu płynnych (krople) lub roz‑ puszczalnych (tabletki musujące) form leków.

Duża objętość dystrybucji powoduje wysokie powinowactwo leku do tkanek. Czas działania przeciwbólowego po podaniu tabletek o natych‑ miastowym uwalnianiu wynosi do 6 godzin. Po‑ dobny czas działania uzyskuje się przy stosowa‑ niu rozpuszczalnych, musujących postaci leku.

Tramadol Ma zarówno cechy agonisty receptora opio‑ idowego, jak i hamuje wychwyt zwrotny seroto‑ niny i noradrenaliny w synapsach zstępującego układu antynocyceptywnego. Tramadol wyka‑ zuje niewielkie powinowactwo do receptorów opioidowych typu mi, kappa oraz delta. Konse‑ kwencją tego jest fakt, że po podaniu tramadolu praktycznie nie obserwuje się depresji ośrodka oddechowego czy objawów niepożądanych ze stro‑ ny układu sercowo‑naczyniowego. Ryzyko wy‑ stąpienia uzależnienia fizycznego przy stoso‑ waniu dawek terapeutycznych jest minimalne.

Tramadol może być stosowany zarówno w bólu ostrym, jak i przewlekłym, który powstaje w wy‑ niku urazu, zmian zwyrodnieniowych w narzą‑ dzie ruchu, czy też jest konsekwencją choroby nowotworowej. Jak już wspomniano, tramadol wykazuje działanie przeciwbólowe w dwóch me‑ chanizmach farmakodynamicznych7. Pierwszy związany jest z powinowactwem leku do recep‑ torów opioidowych typu mi, kappa oraz delta.

Powinowactwo tramadolu do receptorów typu mi jest około 6000 razy słabsze od morfiny.

Drugi mechanizm działania tramadolu pole‑ ga na aktywacji zstępujących szlaków kontroli bólu poprzez hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. Zstępujące szlaki kontroli bólu składają się z 2 dróg nerwowych, z których pierwsza ma swój początek w okolicy istoty szarej okołowodociągowej w śródmózgo‑ wiu i ma swoje synapsy w jądrze szwu, któ‑ re znajduje się w rdzeniu przedłużonym. Stąd włókna nerwowe biegną do interneuronów

W terapii przeciwbólowej poszukuje się sko‑ jarzeń leków, które wykazywałyby synergiczny efekt analgetyczny. Multimodalna (zbilansowa‑ na) terapia skojarzona daje możliwość zwiększe‑ nia skuteczności i/lub poprawy tolerancji i bez‑ pieczeństwa leczenia w porównaniu z analgezją uzyskaną za pomocą jednego leku. Omawiane trwałe połączenie w jednej tabletce paracetamo‑ lu i tramadolu wykorzystuje uzupełniające się właściwości farmakodynamiczne (różne mecha‑ nizmy działania) i farmakokinetyczne (różny początek i długość działania) obu tych leków.

Za pomocą skojarzenia dwóch leków osiągamy

4

Piśmiennictwo:

działanie przeciwbólowe

Zaldiar® paracetamol

3

tramadol

2 1 0

0

1

2

3

4

5

6

7

czas [h]

Ryc. Uzupełniające się właściwości farmakokinetyczne paracetamolu i tramadolu

8

potrójny mechanizm efektu analgetycznego, wynikający z ośrodkowego hamowania syntezy prostanoidów, wpływu na receptory opioidowe i wpływu na zstępujące szlaki kontroli bólu. Co więcej, w wyniku synergizmu hiperaddycyjnego pomiędzy paracetamolem i tramadolem możemy zmniejszyć dawki stosowanych leków w stosun‑ ku do dawek, jakie muszą być stosowane w mo‑ noterapii. Nie powoduje to ograniczenia efektu analgetycznego, co więcej, potęguje go i równo‑ cześnie zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych charakterystycznych zarówno dla paracetamolu, jak i tramadolu. Podanie w jednej tabletce paracetamolu i tramadolu po‑ woduje wzajemne uzupełnianie profilu farmako­ kinetycznego leków. Paracetamol cechuje się szybszym, lecz nieco krótszym w porównaniu z tramadolem efektem analgetycznym, z kolei tramadol nieco później w stosunku do parace‑ tamolu osiąga maksimum efektu przeciwbólo‑ wego, ale efekt jego jest dłuższy8 (ryc.).

Skojarzenie paracetamolu i tramadolu w przy‑ padku konieczności potencjalizacji działania przeciwbólowego może być łączone z NLPZ, dodatkowo poprawiając jakość analgezji9. Sko‑ jarzenie paracetamolu i tramadolu jest dobrym wyborem u pacjentów, u których występują prze‑ ciwwskazania do stosowania NLPZ lub w przy‑ padkach współistnienia czynników ryzyka, któ‑ re zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych. Takie połączenie powin‑ no być brane pod uwagę m.in. w sytuacji, gdy pacjent równocześnie przyjmuje leki wchodzące w niekorzystne interakcje z lekami przeciwbólo‑ wymi z innych grup terapeutycznych.

Skojarzenie paracetamolu z tramadolem w praktyce klinicznej wskazane jest zarówno w bólach ostrych, jak i przewlekłych o nasileniu umiarkowanym i dużym. Wykazano dużą sku‑ teczność takiego połączenia zarówno w leczeniu ostrego bólu pooperacyjnego, jak i podostrego bólu spowodowanego zaostrzeniem choroby zwy‑ rodnieniowej stawów lub zmianami w dolnym odcinku kręgosłupa oraz fibromialgii7. W prze‑ wlekłym bólu wykazano, że paracetamol w po‑ łączeniu z tramadolem cechuje się trwałą sku‑ tecznością i bezpieczeństwem terapii w okresie do 2 lat, bez ryzyka rozwoju tolerancji10.

Dostępność różnych postaci trwałego połą‑ czenia paracetamolu i tramadolu, tj. tabletki powlekane, forma rozpuszczalna (tabletki mu‑ sujące), pozawala wyjść naprzeciw oczekiwa‑ niom nowoczesnego podejścia do terapii bólu, zapewniając jej indywidualizację.

9

10

1. The prevalence and characteristic of medication‑related dysphagia in the community: a Pilot Study. Mark Greener Bsc (Hons) and Ross Ferguson Bsc (Hons), MR PharmS. (in press) 2. Conn’s Current Therapy 2011. Elsevier Saunders, Philadelphia 2011 3. Brunton L., Parker K., Blumenthal D. i wsp.: Podręcznik farmakologii i terapii. Czelej, Lublin 2010 4. Medve R.A. i wsp.: Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anesth.

Prog. 2001; 48: 79–81 5. Tallarida R.J., Raffa R.B.: Testing for synergism over a range of fixe ratio drug com‑ binations. Life Sciences 1996; 58: 23–28 6. Smith A.B., Ravikumar S.T., Kamin M. i wsp.: Combination tramadol plus acetamino‑ phen for postsurgical pain. Am. J. Surgery 2004; 187: 521–527 7. Schug S.A.: Combination analgesia in 2005- a rational approach: focus on paracetamol‑tramadol. Clin. Rheumatol. 2006; 25: S16–S21 8. Raffa R.B.: Pharmacology of oral combination analgesics: rational therapy for pain.

J. Clin. Pharm. Ther. 2001; 26: 257–264 9. Silverfield J.C., Kamin M., Wu S.C. i wsp.: Tramadol/acetaminophen combina‑ tion tablets for the treatment of osteoarthritis flare pain. Clin. Therapeut. 2002; 24(2):282–297 10. Alwine L.K.: Long‑term (2‑year) analgesic efficacy of tramadol/acetaminophen tab‑ lets. Ann. Rheum. Dis. 2000; 59 (Suppl 1): 136