Leczenie bolu 2014 03 screen by Medycyna Praktyczna

ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY

nr 3/ 2014 LEC ZENIE BÓLU 1

Leczenie Bólu dwumiesięcznik

numer 3/2014 (3)

Przypadek kliniczny

Ból krzyża w przebiegu spondyloartropatii prof. dr hab. med. Irena Zimmermann‑Górska Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Katedra Reumatologii Wyższej szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu

Opis przypadku 22‑letni student ekonomii zgłosił się z powo‑ du silnego bólu obu pięt, o dczuwanego od stro‑ ny powierzchni podeszwowej i w miejscach przyczepów ścięgien Achillesa. Ból nasilał się znacznie przy obciążaniu kończyn, zmu‑ szając chorego do chodzenia na palcach. Ob‑ jawy po raz pierwszy pojawiły się 8 miesięcy wcześniej, chory nie potrafił przypomnieć sobie czynnika, który mógł je spowodować. Przeby‑ wał wówczas za granicą, lekarz rodzinny skierował go do ortopedy, który ostrzykiwał bolesne miejsca, co dawało kilkutygodniową poprawę. Po około 2 miesiącach chory zaczął ponadto odczuwać ból w obu stawach skoko‑ wych, w ich okolicy pojawił się bolesny obrzęk, większy po stronie prawej. Wykonano bada‑ nie ultrasonograficzne tych stawów, wyka‑ zując obecność płynu w jamach stawowych, a w okolicy guzów piętowych „strefę odczynu zapalnego w postaci nieregularnych obszarów obniżonej echogeniczności i zwapnień”. Zasto‑ sowano postępowanie operacyjne, wykonując synowektomię stawu skokowego górnego pra‑ wego. Zabieg ten nie przyniósł jednak poprawy, w operowanym stawie chory nadal odczuwał ból, widoczny był obrzęk, nadal bolały pięty. Stosował leki „przeciwbólowe”, których nazw nie pamięta. Odpowiadając na pytanie postawione w ra‑ mach wywiadu, chory stwierdził, że „od daw‑ na” odczuwa także ból w okolicy krzyżowej. Ból ten nasila się w godzinach nocnych i cza‑ sem zmusza go do wstania z łóżka. Zauważył zmniejszanie się nasilenia bólu po „rozgimna‑ stykowaniu”. Często odczuwa także sztywność w okolicy kręgosłupa w godzinach rannych. Do‑ legliwości te traktował jako „korzonki”, na któ‑ re narzeka wiele osób z jego otoczenia. Innych dolegliwości nie zgłaszał, poprzed‑ nio – z wyjątkiem niektórych chorób zakaźnych wieku dziecięcego – nie chorował. Ojciec leczy się z powodu nadciśnienia tętniczego, ma dole‑ gliwości ze strony serca. W rodzinie nie ma cho‑ rób związanych z układem ruchu. Chory nie pali papierosów, nie nadużywa alkoholu.

Ryc. 1. Odległość opuszek W badaniu przedmiotowym stwierdzono: 173 cm, masa ciała 60 kg (BMI palców od podłogi podczas skłonu do przodu powinna 20,0 kg/m2) wynosić 0. Podczas ■■ temperatura ciała 36,6°C skłonu następuje zgięcie we wszystkich odcinkach ■■ tętno 88/min kręgosłupa i w stawach ■■ ciśnienie tętnicze 126/80 mm Hg biodrowych. Gdy kręgosłup ■■ skóra bez zmian patologicznych jest sztywny, dochodzi ■■ obrzęk i bolesność okolicy stawów skokowych, do zgięcia tylko w stawach w okolicy prawego stawu blizna pooperacyjna; biodrowych pogrubienie i obustronna bolesność miejsca przyczepu ścięgna Achillesa i rozcięgna po‑ deszwowego ■■ nieznacznie zwiększona kifoza piersiowa ■■ nieznacznie zmniejszona lordoza lędźwiowa ■■ odległość opuszek palców rąk od podłogi przy skłonie do przodu 25 cm (ryc. 3.1) ■■ ograniczenie ruchomości lędźwiowego od‑ cinka kręgosłupa – objaw Schobera do 3 cm (ryc. 3.2) ■■ bolesność uciskowa w okolicy krzyżowej ■■ obustronnie wybitnie dodatni objaw Patricka (ryc. 3.3). Chorego skierowano na badania pomocnicze – z wynikami zgłosił się dopiero po 4 tygodniach – w międzyczasie wystąpiło bowiem zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka. Le‑ czenie okulistyczne pozwoliło na opanowanie objawów. Ryc. 2. Ruchomość lędźwiowego odcinka kręgosłupa określa W badaniach pomocniczych uzyskano nastę‑ się na podstawie objawu Schobera. W pozycji stojącej należy zaznaczyć miejsce położone nad wyrostkiem kolczystym pujące wyniki: V kręgu lędźwiowego oraz punkt położony o 10 cm wyżej. ■■ OB po 1 godzinie 28 mm Podczas skłonu do przodu odległość ta powinna się zwiększyć ■■ morfologia krwi obwodowej – hemoglobina o ≥4,5 cm. Na rycinie zaznaczono również objaw Otta, 12,8 g/dl, erytrocyty 4,2 T/l, leukocyty 6,9 G/l, służący do określenia ruchomości piersiowego odcinka płytki 311 G/l; obraz odsetkowy: granulocyty kręgosłupa (w pozycji stojącej zaznacza się miejsce położone obojętnochłonne 60%, limfocyty 36%, granu‑ nad wyrostkiem kolczystym VII kręgu szyjnego i punkt położony 30 cm niżej – podczas skłonu odległość ta wzrasta locyty kwasochłonne 1%, monocyty 3% prawidłowo ≥3 cm) ■■ białko C‑reaktywne (CRP) 16 mg/l (norma <5) ■■ glukoza w surowicy na czczo 5,1 mmol/l (nor‑ Pytanie ma 4,0–5,5) ■■ kreatynina w surowicy 61,3 μmol/l (norma 1. J akie powinno być wstępne rozpoznanie? 50–106) A. choroba zwyrodnieniowa stawów i kręgo‑ ■■ A ST 20,2 U/l (norma <31), ALT 19,3 U/l (nor‑ słupa ma <30) B. r eumatoidalne zapalenie stawów ■■ sód 142,3 mmol/l (norma 135–150), potas C. łuszczycowe zapalenie stawów 3,90 mmol/l (norma 3,5–5,5) D. zesztywniające zapalenie stawów kręgo‑ ■■ TSH 0,75 μU/ml (norma 0,5–5,0) słupa ■■ badanie ogólne moczu – wynik prawidłowy E. reaktywne zapalenie stawów ■■ EKG rytm zatokowy 82/min, normogram Prawidłowa odpowiedź: D ■■ RTG klatki piersiowej – obraz prawidłowy. ■■ wzrost

ciąg dalszy na stronie 2

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2014 | Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller | DTP: Tomasz Śmigla | Redakcja: ul. Krakowska 41, 31-066 Kraków, tel. 12 29 34 000

2 LEC ZENIE BÓLU nr 3/ 2014

Przypadek kliniczny

Ból krzyża... (cd.) ciąg dalszy ze strony 1

Tabela 1. Spondyloartropatie seronegatywne zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa reaktywne zapalenia stawów – po zakażeniach nabytych drogą płciową – po zakażeniach jelit zapalenia stawów w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit łuszczycowe zapalenie stawów spondyloartropatia niezróżnicowana

Ryc. 3. Bolesność w obrębie stawów krzyżowo‑biodrowych ocenia się na podstawie objawu Patricka, który można wykorzystywać tylko wówczas, gdy chory nie zgłasza bólu w stawach biodrowych. W pozycji leżącej chory zgina kończynę dolną i opiera piętę o przednią powierzchnię okolicy stawu kolanowego drugiej kończyny. Przy rozluźnionych mięśniach, ucisk wywierany przez badającego na udo zgiętej kończyny wywołuje ból w okolicy krzyżowej po tej samej stronie.

spondyloartropatia młodzieńcza Ryc. 4. Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka

Tabela 2. Kryteria diagnostyczne zapalnego bólu kręgosłupa (ZBK) 1. podstępny początek 2. początek bólu przed 40. rż. 3. utrzymywanie się objawów bólowych co najmniej

zuje często zbieżność z zajęciem stawów obwodo‑ wych, a także z obecnością antygenu HLA‑B27. Wyrównanie krzywizn fizjologicznych kręgo‑ słupa w przebiegu ZZSK rozpoczyna się w od‑ cinku lędźwiowym i stopniowo obejmuje wyższe odcinki. Początkowo objaw ten związany jest z bolesnością kręgosłupa spowodowaną proce‑ sem zapalnym później – z powstawaniem most‑ ków kostnych (syndesmofitów) i jego usztywnie‑ niem (ryc. 5–6).

przez 3 miesiące Komentarz Objawy choroby podane przez chorego i nie‑ 4. towarzysząca sztywność poranna prawidłowości stwierdzone w badaniu przed‑ 5. poprawa po ćwiczeniach fizycznych miotowym wskazują, że mamy do czynienia Do rozpoznania ZBK konieczne jest spełnienie 4 kryteriów. z chorobą zaliczaną do spondyloartropatii sero‑ Pytanie negatywnych (tab. 1). W przebiegu tych chorób dochodzi do zapale‑ 2. Jakie badania pomocnicze należy wykonać, nia stawów obwodowych, stawów krzyżowo‑bio‑ sztywność poranna, jego nasilenie zmniejsza się aby potwierdzić rozpoznanie ZZSK? drowych, stawów kręgosłupa i tkanek około‑ po ćwiczeniach fizycznych (tab. 2). A. RTG stawów biodrowych stawowych, przyczepów ścięgnistych, a także B. RTG stawów krzyżowo‑biodrowych Zapalenie przedniego odcinka błony naczy‑ często do zmian zapalnych w wielu innych niowej oka towarzyszy objawom ZZSK u około C. oznaczenie antygenu HLA‑B27 układach i narządach. W surowicy chorych nie 25–30% chorych (ryc. 4). W około 13% przypad‑ D. oznaczenie czynnika reumatoidalnego stwierdza się czynnika reumatoidalnego nale‑ ków poprzedza ono objawy ze strony układu E. badanie gęstości mineralnej kości żącego do immunoglobulin klasy M, natomiast ruchu, w 20% pojawia się w ciągu pierwszych Prawidłowa odpowiedź: B i C często obecny jest antygen HLA‑B27. Etiologia 10 lat trwania choroby. Zwykle jest jednostronne, tej grupy chorób nie jest znana, bierze się pod ma tendencję do nawrotów. Zapalenie to wyka‑ uwagę udział czynników genetycznych i środo‑ wiskowych. U opisanego chorego najbardziej prawdo podobne rozpoznanie to zesztywniające zapale‑ nie stawów kręgosłupa (ZZSK), za którym prze‑ mawiają: zapalenie przyczepów ścięgnistych w obrębie pięt, zapalenie stawów skokowych, ból kręgosłupa w odcinku lędźwiowo‑krzyżowym o charakterze zapalnym, przebyte zapalenie błony naczyniowej oka, wyrównanie lordozy lę‑ dźwiowej, ograniczenie ruchomości kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, dodatni objaw Patricka, a także parametry laboratoryjne potwierdza‑ jące proces zapalny – przyspieszone opadanie krwinek i zwiększone stężenie CRP w surowicy. Zapalenie przyczepów ścięgnistych w po‑ czątkowym okresie choroby może być główną przyczyną dolegliwości. Bardzo często zmiany zapalne dotyczą przyczepu ścięgna Achillesa i rozcięgna podeszwowego, powodując ból pięt. Równocześnie często dochodzi do zapalenia stawów obwodowych, szczególnie skokowych i kolanowych. „Zapalny” ból kręgosłupa ma zwykle podstęp‑ ny początek, pojawia się przed 40. rokiem życia, B utrzymuje się przez okres co najmniej 3 mie‑ A sięcy, często występuje w nocy, towarzyszy mu Ryc. 5. Syndesmofity w odcinku lędźwiowym kręgosłupa w projekcji A‑P (A) i bocznej (B) – widoczne „kwadratowienie” trzonów kręgów

nr 3/ 2014 LEC ZENIE BÓLU 3

Tabela 3. Klasyfikacja zmian zapalnych w stawach krzyżowo‑biodrowych w badaniu RTG 1 stopień – zwężenie szpar stawowych 2 stopień – nierównomierne poszerzenie szpar stawowych i sklerotyzacja brzeżna w obrębie kości 3 stopień – liczne nadżerki na powierzchniach kości (może powstać obraz „paciorków różańca”) 4 stopień – zarośnięcie szpar stawowych

Ryc. 6. Obraz „kija bambusowego”

Komentarz Tylko stwierdzenie zmian zapalnych w sta‑ wach krzyżowo‑biodrowych (sacroiliitis) (ryc. 7) może – potwierdzić jego rozpoznanie. Nasilenie tych zmian określa się w skali od 1–4 stopni (tab. 3). RTG stawów biodrowych wskazane jest u cho‑ rych z objawami bólu, b olesności i ograniczenia ruchomości w tych stawach. Proces zapalny w stawach biodrowych w przebiegu ZZSK ob‑ serwuje się u około 20% chorych. Oprócz „klasycznych” zdjęć rentgenowskich stawów krzyżowo‑biodrowych, które wykazują zmiany zapalne nieraz dopiero po kilku latach trwania ZZSK, w diagnostyce bólów „krzyża” stosuje się także inne metody badań obrazowych. Największe znaczenie ma metoda rezonan‑ su magnetycznego (MR), dzięki której zmiany zapalne w stawach mogą być uwidocznione na‑ wet przed pojawieniem się objawów klinicznych, gdyż badanie to wykrywa zwiększone unaczy‑ nienie, zapalenie przyczepów więzadeł, ścięgien oraz przylegającej podchrzęstnej warstwy ko‑ ści, obrzęk szpiku kostnego i zmiany w obrębie chrząstki. Te walory MR pozwalają obecnie na ocenę skuteczności leczenia spondyloartro‑ patii począwszy od ich wczesnego okresu. Dużą przydatność do oceny zmian toczących się w stawach obwodowych, ścięgnach i przy‑ czepach ścięgnistych ma także ultrasonografia (USG). Tomografia komputerowa, zdaniem eksper‑ tów, nie wykazuje przewagi w wykrywaniu

zmian kostnych w badanych stawach, nad wy‑ sokiej jakości zdjęciem rentgenowskim. Scyntygrafia ma małą swoistość i nie powin‑ na być metodą diagnostyczną „pierwszego rzu‑ tu”. Zwiększony wychwyt znacznika (najczęściej metylenodifosforanu znakowanego technetem – 99mTc‑MDP) następuje bowiem nie tylko w miej‑ scach zmienionych przez proces zapalny, ale także w okolicach znacznej aktywności metabolicznej kości. Wychwyt ten obserwuje się więc w nasa‑ dach kości długich, chrząstkach żebrowych, sta‑ wach krzyżowo‑biodrowych i mostkowo‑oboj‑ czykowych. „Świecenie” w tych okolicach może wprowadzać w błąd, gdy zamierza się diagnozo‑ wać ewentualne zmiany w wymienionych stawach. Ustalanie rozpoznania ZZSK było do nie‑ dawna oparte głównie na stwierdzeniu obu‑ stronnych zmian zapalnych w stawach krzyżo‑ wo‑biodrowych 2°-4° lub jednostronnych 3°-4° w badaniu rentgenowskim. Zmiany te stanowi‑ ły główne kryterium w tzw. zmodyfikowanych kryteriach nowojorskich (tab. 4), co powodowało często znaczne opóźnienie rozpoznania w sto‑ sunku do wczesnych objawów choroby.

Tabela 4. „ Zmodyfikowane nowojorskie” kryteria diagnostyczne zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa A. kryteria kliniczne:

1. ból w okolicy krzyżowo‑lędźwiowej utrzymujący się przez ≥3 miesiące, zmniejszający się po ćwiczeniach fizycznych, nieustępujący w spoczynku

2. ograniczenie ruchomości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa

3. zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej

B. kryterium radiologiczne: obustronne zmiany zapalne w stawach krzyżowo‑biodrowych 2°–4° lub jednostronne 3°–4° rozpoznanie pewne = spełnione kryterium radiologiczne i ≥1 kryterium kliniczne rozpoznanie prawdopodobne = spełnione 3 kryteria kliniczne lub tylko kryterium radiologiczne

Obecnie dysponujemy nowymi kryteriami klasyfikacyjnymi spondyloatropatii osiowej, które pozwalają na wczesną diagnostykę ZZSK (ryc. 8). Niezwykle przydatne okazało się ba‑ danie antygenu HLA‑B27, którego obecność stwierdza się u ponad 90% chorych na ZZSK w populacji europejskiej. Wykrywa się go rów‑ nież – z mniejszą częstością u chorych z roz‑ poznaniem innych spondyloartropatii (tab. 5). Oznaczanie czynnika reumatoidalnego jest przydatne do różnicowania objawów choroby, szczególnie wówczas, gdy procesem zapalnym zajęte są stawy obwodowe. Ujemny wynik ba‑ dania przemawia za spondyloartropatią sero‑ negatywną.

Kryteria można zastosować u chorych, u których ból krzyża utrzymuje się ≥3 miesięcy i rozpoczął się przed 45. rż.

Zapalenie SK-Bb* udokumentowane badaniem MRC (aktywny proces zapalny) albo RTG oraz przynajmniej jedna inna cecha kliniczna SpA** **Cechy kliniczne SpA: - zapalny ból w obrębie kręgosłupa - zapalenie stawów obwodowych - zapalenie ścięgien (pięty) - zapalenie błony naczyniowej oka - zapalenie palców - łuszczyca - nieswoiste zapalenie jelit - skuteczne działanie NSLPZd - SpA w rodzinie - HLA-B27+ - podwyższone stężenie CRP w surowicy

Obecność antygenu HLA-B27 oraz przynajmniej 2 inne cechy kliniczne SpA**

*Cechy zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych: - w MRc - w RTG zgodnie z kryteriami nowojorskimi

ASAS = grupa ekspertów opracowujących leczenie ZZSK SK-B = stawy krzyżowo-biodrowe c MR = rezonans magnetyczny d NSLPZ = niesteroidowe leki przeciwzapalne a

Ryc. 7. Zdjęcie celowane stawów krzyżowo‑biodrowych u chorego na ZZSK – symetryczne zmiany zapalne 2. stopnia

Ryc. 8. Kryteria diagnostyczne dla spondyloartropatii osiowej według ASASa

ciąg dalszy na stronie 4

4 LEC ZENIE BÓLU nr 3/ 2014

Przypadek kliniczny

Ból krzyża... (cd.) Określenie gęstości mineralnej kości u cho‑ rych na ZZSK jest wskazane w przypadkach długotrwałego przebiegu choroby, gdy często dochodzi do osteoporozy.

Opis przypadku cd. U opisanego chorego RTG stawów krzyżo‑ wo‑biodrowych wykazał obustronne zmiany zapalne drugiego stopnia. Stwierdzono obec‑ ność antygenu HLA‑B27, nie wykryto czynnika reumatoidalnego. Ponadto spośród cech klinicz‑ nych spondyloatropatii osiowej, występowały: zapalny ból w obrębie kręgosłupa, zapalenie ścięgien, zapalenie stawów obwodowych, prze‑ byte zapalenie błony naczyniowej oka, podwyż‑ szone stężenie CRP w surowicy, stwierdzono także skuteczne działania niesteroidowych le‑ ków przeciwzapalnych (NSLPZ). Zostały więc spełnione kryteria rozpoznania ZZSK – należy jednak przeprowadzić diagnostykę różnicową.

Pytanie

Tabela 5. Częstość występowania antygenu HLA‑B27 w spondyloartropatiach (%) zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

90–100

reaktywne zapalenia stawów

70–90

łuszczycowe zapalenie stawów: –

z zajęciem stawów krzyżowo‑biodrowych

50–60

–

bez zajęcia stawów krzyżowo‑biodrowych

18–22

spondyloartropatia młodzieńcza

40–60

zapalenie stawów w przebiegu chorób jelit z zajęciem stawów krzyżowo‑biodrowych

50–70

Tabela6. Podział NSLPZ w zależności od wpływu na aktywność cyklooksygenaz (podział europejski) grupa leków

przykładowe NSLPZ

COX‑1 selektywne

kwas acetylosalicylowy w małych dawkach

COX‑1 nieselektywne

ibuprofen, naproksen, indometacyna

COX‑2 selektywne

diklofenak, nabumeton, meloksykam

COX‑2 wysoce selektywne

celekoksyb

3. W diagnostyce różnicowej wstępnego rozpo‑ znania ZZSK należy uwzględnić i zaburzenia przewodzenia. Ich częstość nara‑ Główny mechanizm działania leków polega A. łuszczycowe zapalenie stawów sta w przebiegu choroby – po około 30 latach na hamowaniu aktywności enzymów biorących B. reaktywne zapalenie stawów występują u około 10% chorych. udział w przemianie kwasu arachidonowego – C. spondyloartropatie towarzyszące przewle‑ Może dojść do włóknienia płuc, najczęściej cyklooksygenazy‑1 (COX‑1), cyklooksygenazy‑2 kłym zapaleniom jelit w górnych płatach. W miejscach włóknienia po‑ (COX‑2) oraz – w mniejszym stopniu – lipook‑ D. artropatię ochronozową wstają czasem jamy łatwo ulegające zakażeniu sygenazy. W zależności od swoistości NSLPZ E. A, B i C grzybicą. dzieli się na podgrupy (tab. 7). Podział ten Zmiany w nerkach mogą być związane ma szczególne znaczenie ze względu na możli‑ Prawidłowa odpowiedź: E ze skrobiawicą, czasem ZZSK towarzyszy nefro wość wywoływania różnych objawów niepożą‑ patia IgA. danych przez poszczególne leki. Komentarz Należy pamiętać, że: Objawy ze strony układu nerwowego spo‑ U opisanego chorego nie stwierdzono zmian wodowane są często podwichnięciem lub zła‑ ■■ NSLPZ nie powinny być stosowane jako leki typowych dla łuszczycy w obrębie skóry ani pa‑ maniem w szyjnym odcinku kręgosłupa albo wyłącznie przeciwbólowe; gdy ból nie jest spo‑ znokci. Fakt ten nie wyklucza łuszczycowego zespołem ogona końskiego. wodowany stanem zapalnym, niepotrzebnie zapalenia stawów, gdyż jak wiadomo objawy Należy pamiętać, że niektóre zmiany na‑ ryzykuje się wówczas wystąpienie objawów ze strony układu ruchu mogą wystąpić wcze‑ rządowe mogą być spowodowane działaniem niepożądanych! śniej niż zmiany skórne. W łuszczycowym leków – głównie NSLPZ – lub ulegać nasileniu ■■ nie należy stosować jednocześnie więcej niż zapaleniu stawów zmiany zapalne w stawach pod ich wpływem. Dotyczy to głównie przewodu jednego NSLPZ; lek powinien być podawany krzyżowo‑biodrowych są jednak często niesy‑ pokarmowego, układu sercowo‑naczyniowego w pełnej dawce metryczne. i nerek. ■■ po upływie 3–4 dni stosowania leku można Nie wykazano także objawów reaktywnego ocenić jego skuteczność przeciwbólową i tole‑ zapalenia stawów, ani objawów zapalenia jelit. rancję Nie było również objawów przemawiających Opis przypadku cd. ■■ po upływie około 1–2 tygodni można ocenić za ochronozą. działanie przeciwzapalne Leczenie u omawianego chorego rozpoczęto od odpowiedniej edukacji dotyczącej właściwego ■■ w razie nieskuteczności lub nietolerancji po‑ winno się zmienić stosowany lek na NSLPZ trybu życia, wykonywania ćwiczeń fizycznych, Pytanie należący do innej grupy korzystania z zabiegów fizykoterapeutycznych 4. Zmiany narządowe u chorych na ZZSK mogą i balneologicznych. Z uwagi na utrzymujące wystąpić się znaczne dolegliwości bólowe ze strony pięt A. w układzie sercowo‑naczyniowym i stawów skokowych oraz coraz bardziej nasi‑ Tabela 7. Przeciwwskazania do stosowania B. w płucach lający się ból w okolicy lędźwiowo‑krzyżowej, NSLPZ C. w nerkach szczególnie w godzinach nocnych, postanowiono czynna choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy D. w układzie nerwowym rozpocząć leczenie farmakologiczne. Zastoso‑ E. we wszystkich wymienionych narządach ciąża i okres karmienia piersią wano diklofenak w dawce 200 mg/d ze względu na działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe ciężka niewydolność nerek lub wątroby Prawidłowa odpowiedź: E leku. nadwrażliwość na NSLPZ NSLPZ to niejednorodna grupa leków – na‑ Komentarz skazy krwotoczne leżą do nich pochodne kwasów karboksylowych, Zmiany w układzie sercowo‑naczyniowym enolowych, naftyloketonów i tzw. koksyby. wiek do 12. roku życia to najczęściej niedomykalność zastawki aorty

nr 3/ 2014 LEC ZENIE BÓLU 5

D. złuszczające zapalenie skóry E. śródmiąższowe zapalenie nerek

re w związku z przeciwbólowym działaniem leków mogą nie wywoływać uczucia bólu. Dal‑ szym skutkiem tych zmian może być perfora‑ Prawidłowa odpowiedź: B cja i krwotok, który często stanowi zagrożenie życia. Aby zabezpieczyć błonę śluzową żołądka, Komentarz należy równocześnie z NSLPZ stosować inhibi‑ NSLPZ mogą wywoływać każdy z objawów tor pompy protonowej. wymienionych w pytaniu (tab. 9). Najczęściej Ryzyko uszkodzenia nerek związane z upośle‑ Pytanie jednak dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej dzeniem nerkowego przepływu krwi jest zwięk‑ żołądka poprzez hamowanie „ochronnej” roli szone w przypadku współistnienia, m.in. nie‑ 5. Jakie jest najczęstsze działanie niepożądane prostaglandyn. Większe zagrożenie stanowią wydolności serca, miażdżycy, podeszłego wieku. NSLPZ? leki z grupy inhibitorów COX‑1 w porówna‑ NSLPZ stosuje się często u chorych, którzy A. toksyczne uszkodzenie wątroby niu z inhibitorami COX‑2. W błonie śluzowej równocześnie przyjmują inne leki. Interakcja B. uszkodzenie błony śluzowej przewodu po‑ żołądka, a także jelita cienkiego, dochodzić zachodząca między nimi może powodować karmowego może do powstania nadżerek i owrzodzeń, któ‑ szereg groźnych następstw (tab. 10). Dotyczy C. niedokrwistość hemolityczna to głównie wpływu na działanie leków przeciw krzepliwych, obniżających stężenie glukozy a w ustroju, b‑blokerów, inhibitorów enzymu kon‑ Tabela 8. Działania niepożądane wywoływane przez NSLPZ wertującego angiotensynę, leków moczopęd‑ narząd/układ działania niepożądane nych, digoksyny, metotreksatu i probenecydu. ■■ objawy

niepożądane wywoływane przez NSLPZ występują niezależnie od drogi ich podawania (z wyjątkiem preparatów działa‑ jących „przezskórnie”). Przeciwwskazania do stosowania NSLPZ wymieniono w tabeli 8.

przewód pokarmowy

niezależnie od drogi podania – zapalenie błony śluzowej przełyku i żołądka, owrzodzenia (także w jelicie cienkim), perforacja, krwawienie, zaburzenia wchłaniania objawy – nudności, wymioty, ból brzucha, objawy dyspeptyczne, biegunka, zaparcie, objawy niedokrwistości (ostrej lub przewlekłej)

nerki

zmniejszenie przesączania kłębuszkowego, zahamowanie uwalniania reniny, śródmiąższowe zapalenie nerek

układ sercowo‑naczyniowy

nasilenie objawów niewydolności serca – szczególnie w podeszłym wieku podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi i „maskowanie” działania β‑blokerów, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę oraz leków moczopędnych

ośrodkowy układ nerwowy

ból i zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia osobowości, stany depresyjne, jałowe zapalenie opon mózgowych

układ krwiotwórczy, krew obwodowa

niedokrwistość pokrwotoczna, hemolityczna, zmniejszenie liczby krwinek białych, płytek krwi, zmniejszenie agregacji płytek

wątroba

rzadko ciężkie uszkodzenie miąższu, często zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych

reakcja nadwrażliwości

objawy astmy, rumień wielopostaciowy, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, złuszczające zapalenie skóry

w okresie ciąży

zwiększenie ryzyka krwawienia, opóźniony i przedłużony poród, zamknięcie przewodu tętniczego in utero, nadciśnienie płucne u noworodków

a Ryzyko wystąpienia wszystkich objawów niepożądanych wzrasta w starszym wieku, u chorych z niewydolnością nerek, serca, uszkodzeniem wątroby, w przypadku stosowania związków o długim okresie półtrwania i preparatów o przedłużonym działaniu.

Opis przypadku cd. U opisanego chorego po 2 tygodniach poda‑ wania diklofenaku objawy bólowe zmniejszyły się nieznacznie, zastosowano więc dodatkowo paracetamol w dawce 3,0 g/d. Przyniosło to nie‑ wielką poprawę. Zgodnie z zasadą „drabiny analgetycznej” (tab. 11) paracetamol zastąpio‑ no następnie tramadolem w kroplach w dawce 100 mg/d, z zaleceniem stopniowego jej zmniej‑ szenia, jeżeli nastąpi poprawa. Komentarz Dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa w przebiegu ZZSK są często trudne do opano‑ wania. Ból nie zawsze wykazuje korelację z na‑ sileniem procesu zapalnego ocenianym na pod‑ stawie parametrów laboratoryjnych. Z kolei długotrwałe stosowanie NSLPZ jako leków przeciwbólowych zagraża wystąpieniem szeregu wspomnianych wyżej objawów niepożądanych. W takich przypadkach alternatywą mogą być słabe opioidy, np. tramadol, którego dawko‑

Tabela 9. Interakcja NSLPZ z wybranymi lekami mechanizm wypieranie leku z połączeń z białkami

lek

skutek

Tabela 10. „Drabina analgetyczna”

warfaryna

↑ czasu protrombinowego – ryzyko krwawienia

1. stopień I – proste analgetyki (paracetamol, NSLPZ)

sulfonylomocznik

↑ hipoglikemii

2. stopień II – słabe opioidy (tramadol, kodeina)

digoksyna

↑ stężenia w surowicy

3. stopień III – silne opioidy (morfina, fentanyl, buprenorfina i inne pochodne)

↑ ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego

Tabela 11. Aktywność procesu zapalnego w przebiegu ZZSK (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index – BASDAI)

sulfonamidy penicylina metotreksat nasilanie działań niepożądanych

antykoagulanty glikokortykosteroidy alkohol diuretyki pętlowe ihibitory ACE

interferencja z działaniem leku

ocena a:

leki obniżające ciśnienie tętnicze leki moczopędne inhibitory ACE

↑ ryzyko ostrej niewydolności nerek

↓ d ziałanie leków

–

uczucie zmęczenia

–

ból kręgosłupa

↑ objawów niewydolności serca

– ból i obrzęk stawów

kwas acetylosalicylowy

↓ ochrona błony śluzowej przewodu pokarmowego podczas leczenia selektywnymi inhibitorami COX‑2

probenecyd

↓ d ziałanie obniżające stężenie kwasu moczowego w surowicy

– miejscowa bolesność stawów – sztywność poranna – czas trwania + nasilenie a

Oceny dokonuje się w punktach, od 1 do 10 wg skali analogowej. Wynik BASDAI – 0–55 pp.

ACE – konwertaza angiotensyny

ciąg dalszy na stronie 6

6 LEC ZENIE BÓLU nr 3/ 2014

Przypadek kliniczny

Ból krzyża... (cd.) wanie można dostosowywać do nasilenia bólu. naczyniowej oka niż u chorych, którzy nie otrzy‑ Można go także kojarzyć z NSLPZ i z paraceta‑ mują tego leku. Dotychczas nie udokumento‑ molem. Niekorzystne działanie leku to nudności, wano jednak jego wpływu hamującego zmia‑ wymioty i senność, występujące u niektórych ny toczące się w układzie ruchu stwierdzane chorych. Jeśli jednak tolerancja leku jest dobra, na podstawie badania radiologicznego. może on być okresowo wykorzystywany u cho‑ Pozostałe leki modyfikujące proces zapalny rych na ZZSK. wymienione w pytaniu 6, jak również meto‑ treksat i leflunomid, nie okazały się skuteczne u chorych na ZZSK. Pytanie Glikokortykosteroidy w ZZSK stosuje się 6. Jakie leki modyfikujące proces chorobowy tylko wyjątkowo, w postaci z zajęciem stawów obwodowych, jako wstrzyknięcia dostawowe. stosuje się u chorych na ZZSK? Leki te znajdują także zastosowanie w leczeniu A. związki złota zapalenia błony naczyniowej oka. B. sulfasalazynę W 2011 roku międzynarodowa grupa eks‑ C. hydroksychlorochinę pertów zajmująca się zasadami leczenia ZZSK D. penicylaminę (Assessment in Ankylosing Spondylitis Working E. cyklosporynę A Group – ASAS) opracowała kolejne zalecenia. Na początku leczenia zalecono określenie posta‑ Prawidłowa odpowiedź: B ci choroby (osiowa lub obwodowa, zapalenie ścię‑ gien, objawy pozastawowe), jej aktywności, na‑ Opis przypadku cd. i komentarz silenia bólu, wydolności czynnościowej, stopnia Sulfasalazyna jest skuteczna u chorych uszkodzenia kręgosłupa i jego zniekształcenia, na ZZSK z towarzyszącym zapaleniem stawów zmian w stawach biodrowych. Należy zawsze obwodowych, zastosowano ją również u naszego wziąć także pod uwagę choroby współistniejące chorego. Stosowanie leku rozpoczęto od dawki i stosowane leki, konieczne jest poznanie ocze‑ 0,5 g/d, zwiększając ją co tydzień do 1,0 g 2 × dz. kiwań chorego. Optymalne postępowanie polega na kojarze‑ Sulfasalazyna wykazuje działanie przeciw‑ zapalne, które związane jest głównie z jej wła‑ niu leczenia niefarmakologicznego z farmako‑ ściwościami immunomodulacyjnymi. W trakcie terapią. Leczenie niefarmakologiczne to eduka‑ jej stosowania powinno się okresowo (co kilka cja chorych dotycząca stylu życia, prowadzenia miesięcy) sprawdzać, czy nie doszło do wytwo‑ regularnych ćwiczeń fizycznych – indywidu‑ rzenia przeciwciał przeciwjądrowych. Powinno alnie lub w grupie chorych. Leki pierwszego się także równocześnie podawać kwas foliowy wyboru to niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ). W przypadkach zwiększonego ry‑ (5 mg/d). Działania niepożądane leku to objawy dys‑ zyka ze strony przewodu pokarmowego nale‑ peptyczne, zmiany skórne, zwiększenie aktyw‑ ży dołączyć inhibitory pompy protonowej lub ności aminotransferaz w surowicy, rzadko nie‑ stosować „koksyby”. Gdy NSLPZ niewystar‑ czająco zmniejszają nasilenie bólu, są przeciw‑ dokrwistość makrocytarna i leukopenia. Przeciwwskazaniem do stosowania sulfasa‑ wskazane lub źle tolerowane można dodatkowo lazyny jest nadwrażliwość na pochodne kwa‑ podawać „analgetyki”. Glikokortykosteroidy su salicylowego lub sulfonamidy. Stwierdzono, (GKS) należy stosować wyłącznie miejscowo że leczenie chorych na ZZSK sulfasalazyną (np. w okolicy przyczepów ścięgien). Leki te skraca czas sztywności porannej i zmniejsza podawane drogą ogólną nie są skuteczne u cho‑ nasilenie bólu. Zaobserwowano także, że u tych rych na ZZSK. Spośród leków modyfikujących chorych rzadziej dochodzi do zapalenia błony proces chorobowy (LMPCh) tylko sulfasalazy‑ Tabela 12. Ocena czynnościowa kręgosłupa w przebiegu ZZSK (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index – BASFI) ocena czynności

1. zakładanie skarpetek bez pomocy 2. podnoszenie małego przedmiotu z podłogi 3. sięganie na wysoko położoną półkę bez pomocy 4. wstawanie z krzesła bez poręczy 5. wstawanie z pozycji leżącej na podłodze 6. stanie bez podpierania się przynajmniej przez 10 minut 7. wchodzenie po schodach – 12 do 15 stopni bez pomocy 8. spoglądanie przez ramię 9. wykonanie odpowiednich ćwiczeń z zakresu kinezyterapii 10. całodzienna aktywność a

Oceny dokonuje się w punktach, od 1 do 10 wg skali analogowej. Wynik BASFI – od 0 do 100 pp.

na i tylko w postaci obwodowej SpA bywa sku‑ teczna. U chorych z przewlekle utrzymującą się wysoką aktywnością procesu zapalnego w obu postaciach ZZSK pomimo „konwencjonalnego” leczenia powinno się zastosować inhibitory TNF, przy czym nie jest konieczne równoczesne podawanie syntetycznych LMPCh. Bardzo sil‑ ny ból lub niesprawność w stawach biodrowych przy równoczesnym ich uszkodzeniu struktu‑ ralnym jest wskazaniem do endoprotezoplasty‑ ki niezależnie od wieku chorego. Operacyjne leczenie zmian w kręgosłupie przeprowadza się tylko w wybranych przypadkach. Duże znaczenie w profilaktyce postępu zmian w układzie ruchu u chorych na ZZSK ma fizjo terapia. Stosowane metody, do których należy ki‑ nezyterapia, hydroterapia, balneoterapia a także niektóre dyscypliny sportowe – powinny być in‑ dywidualnie dobierane przez fizjoterapeutę. Skuteczność leczenia w przebiegu ZZSK mo‑ nitoruje się na podstawie międzynarodowych skal pozwalających na ocenę aktywności choro‑ by (skala Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index – BASDAI; tab. 12) i ocenę czyn‑ nościową kręgosłupa (skala Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index – BASFI; tab. 13). Przebieg ZZSK może być przewlekły i postę‑ pujący, czasem dochodzi do okresowych remisji i objawów zaostrzenia. Jakość życia chorych po‑ garsza nasilające się ograniczenie ruchomości kręgosłupa, a często także stawów obwodowych i zwiększające się przykurcze mięśni. Często dochodzi także do upośledzenia wzroku oraz zmian w narządach wewnętrznych. Stałe uczu‑ cie zmęczenia i skłonność do depresji towarzy‑ szą chorym przez całe dalsze życie. Dla rokowania ważny jest przebieg choro‑ by w ciągu pierwszych 10 lat jej trwania. Jest ono korzystniejsze, gdy w tym czasie nie doj‑ dzie do zajęcia stawów obwodowych, a także do zmian w narządzie wzroku i w narządach wewnętrznych.

Opis przypadku cd. U opisanego chorego leczenie rozpoczęto wcześnie. Po okresie około 2 miesięcy przyj‑ mowania sulfasalazyny w pełnej dawce, którą chory dobrze tolerował – nastąpiła wyraźna poprawa. Chory mógł zrezygnować z przyjmo‑ wania tramadolu, dawkę diklofenaku zreduko‑ wano do 75 mg/d, przez cały czas wykonywał zalecone ćwiczenia, zaczął prawidłowo chodzić, nieznacznie zwiększyła się ruchomość lędźwio‑ wego odcinka kręgosłupa, nie powtórzyło się za‑ palenie błony naczyniowej oka. Chory pozostaje w dalszej obserwacji.

nr 3/ 2014 LEC ZENIE BÓLU 7

Prawo

Dokumentacja medyczna w formie elektronicznej – co powinni wiedzieć lekarze (cz. 2) dr n. prawn. Rafał Kubiak Zakład Prawa Medycznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Wydział Prawa i Administracji Uniwersytetu Łódzkiego

Skróty: SIM – System Informacji Medycznej, UODO – ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, UPP – ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, USIOZ – ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia

Zabezpieczenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej

Przechowywanie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej

W omawianych przepisach dużo miejsca poświę‑ cono zagadnieniom bezpieczeństwa gromadzo‑ nych danych. Określono wymagania, jakie powinny spełnić systemy elektroniczne, oraz zasady przechowywania i udostępniania doku‑ mentacji medycznej w postaci elektronicznej. Posługiwanie się taką formą dokumentacji wymaga więc jej odpowiedniego zabezpieczenia zarówno przed zniszczeniem lub uszkodzeniem fizycznym, jak i przed dostępem osób nieupraw‑ nionych. Zagrożenia w omawianym obszarze mogą być różnorakie: naturalne (np. pożar, powódź), pochodzenia ludzkiego (np. nieuwaga, pomyłka, brak kwalifikacji osoby wprowadzającej dane) oraz rozmyślne (np. włamania do systemu, celowe niszczenie albo uszkadzanie danych).13 Mając na uwadze te zagrożenia, prawodawca nakazuje zastosować odpowiednie zabezpiecze‑ nia przed uszkodzeniem lub utratą danych oraz dostępem osób nieuprawnionych oraz zapewnia‑ jące zachowanie integralności14 i wiarygodności dokumentacji (§ 80). Zabezpieczenia te mogą mieć tak charakter fizyczny (np. ochrona pomieszczeń, w których znajduje się sprzęt komputerowy, ser‑ wery), jak i programowy (np. stosowanie haseł wykluczających dostęp osób nieuprawnionych, wykorzystywanie automatycznych zapór anty‑ wirusowych, posługiwanie się kryptografią). Jednym z warunków bezpieczeństwa danych jest możliwość ustalenia kręgu osób dokonują‑ cych przetwarzania dokumentacji medycznej. Stąd też w myśl rozporządzenia system infor‑ matyczny powinien pozwalać na identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokonywanych przez te osoby zmian. W szczególności więc system musi pozwalać na przyporządkowanie cech informa‑ cyjnych, o których mowa w § 10 ust. 2 rozporzą‑ dzenia, poszczególnym rodzajom dokumentacji (czyli poprzez oznaczenie takich danych, jak: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane spe‑ cjalizacje, a w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej – numer prawa wykonywania zawodu). Szczegółowe wymogi dotyczące bezpieczeń‑ stwa danych zostały określone w § 86 rozpo‑ rządzenia. Nakazuje on bieżące monitorowanie i analizę ryzyka związanego z wykorzystywa‑ nym systemem oraz podejmowanie adekwatnych działań zabezpieczających. Przykładowo więc konieczna jest bieżąca kontrola funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno‑infor‑ matycznych sposobów zabezpieczenia, a także dokonywanie okresowych ocen skuteczności tych sposobów. Podmiot przetwarzający dane powinien także opracować odpowiednie proce‑ dury, określające zasady dostępu do danych.

Warto zwrócić uwagę na to, że w przypadku dokumentacji medycznej w postaci elektronicz‑ nej znajdują zastosowanie te same okresy jej przechowywania, jakie odnoszą się do doku‑ mentacji w formie papierowej. Zgodnie zaś z art. 29. ust 1. UPP podmiot udzielający świad‑ czeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Niekiedy zaś dokumentacja jest przechowywana jeszcze dłużej (np. według art. 29 ust. 1 pkt 1 UPP w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatru‑ cia należy przechowywać dokumentację przez 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon). Wymagania te mogą stwarzać trudności w odniesieniu do nośników elektronicznych, których termin przydatno‑ ści do użycia może być krótszy (np. dyskietki). Dlatego też rozporządzenie nakazuje, by przy‑ gotować i wdrożyć plany przechowywania doku‑ mentacji w długim czasie. Plany te powinny określać w szczególności zasady przenosze‑ nia danych na nowe informatyczne nośniki i do nowych formatów danych. Obecnie obowią‑ zujące przepisy nie precyzują, jakie należy sto‑ sować nośniki oraz w jaki sposób i kiedy doko‑ nywać przeniesienia danych. Ogólną dyrektywę zawiera jedynie § 82 rozporządzenia, który sta‑ nowi, że utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniają‑ cych przechowywanie, używalność i wiarygod‑ ność dokumentacji znajdującej się w systemie informatycznym co najmniej do upływu okresu przechowywania dokumentacji. Należy zatem przyjąć, że decyzję o wykorzystaniu określonej technologii będzie podejmował administrator danych lub kierownictwo placówki. W proce‑ sie decyzyjnym podmiot taki będzie musiał uwzględnić z jednej strony konieczność zapew‑ nienia ochrony danych i ich integralności, z dru‑ giej strony koszt nabycia określonych nośników (np. zakup droższych nośników, ale o dłuższym okresie używalności, co spowoduje wyelimino‑ wanie potrzeby przenoszenia danych na nowe nośniki). Pewne wskazówki pomocne przy kon‑ struowaniu zasad w tym obszarze można zna‑ leźć w poprzednim rozporządzeniu (z 2006 r.) w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania. Zgodnie z jego § 58 nośnik i format zapisu oraz system informa‑ tyczny używany do przechowywania dokumen‑ tacji powinien umożliwiać pełny dostęp do tej

informacji w czasie określonym w ustawie. Jeżeli natomiast trwałość zapisu na informa‑ tycznym nośniku danych, określona przez pro‑ ducenta tego nośnika, jest krótsza od wyma‑ ganego okresu przechowywania dokumentacji, wówczas utrwaloną na nośniku dokumentację należy przenieść na inny informatyczny nośnik danych przed upływem gwarantowanego przez producenta okresu trwałości zapisu. Po doko‑ naniu tej czynności informatyczny nośnik danych, z którego przeniesiono zapis, należy zmodyfikować w taki sposób, by niemożliwe było odtworzenie dokumentacji. Po upływie wyma‑ ganego okresu przechowywania dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej powinna zostać usunięta w sposób nieodwracalny. Co prawda przepis ten już nie obowiązuje, ale opierając się na wykładni historycznej, można posiłkowo wykorzystać ujęte w nim rozwiąza‑ nia. Niezbędne jest zatem określenie terminów używalności danego nośnika (zgodnie ze wska‑ zaniami producenta) oraz bieżące sprawdzanie, czy okres ten już minął. Jeśli wystąpi koniecz‑ ność przeniesienia danych do innego systemu teleinformatycznego, do przeniesionej dokumen‑ tacji przyporządkowuje się datę przeniesienia oraz informację, z jakiego systemu została przeniesiona (§ 84). Aktualne unormowanie nie wymaga zachowania odpowiedniego opro‑ gramowania, pozwalającego na odczyt danych. Jednakże postęp technologiczny w tym wzglę‑ dzie jest niezwykle dynamiczny. Może się zatem pojawić problem techniczny z odczytem zapisa‑ nych danych w nowym programie. Warto zatem rozważyć zabezpieczenie programów (systemów komputerowych), które pozwolą na odczyt danych w określonym formacie. Zasady przechowywania elektronicznych nośników informacji zawierających dane oso‑ bowe (do których należą także dane medyczne) powinny być uregulowane w tzw. Instrukcji zarządzania systemem informatycznym, opra‑ cowanej zgodnie z § 5 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji prze‑ twarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych.15 Przypisy 13. A. Kaczmarek: Obowiązek zabezpieczenia dokumentacji medycznej, zawierającej dane osobowe pacjentów przez kierownictwo ZOZ jako administratora danych. Prawo Med., 2002; 4: 100 14. Integralność oznacza właściwość systemu zapewniającą, że dane nie zostały zmieni‑ one albo zniszczone w sposób nieautoryzowany (wg definicji zawartej w PN‑I‑13 335–1). Zob. szerzej: A. Kaczmarek: ABC bezpieczeństwa danych osobowych przetwarzanych przy użyciu systemów informatycznych. Warszawa, 2007: 6 i n. 15. Dz.U. Nr 100, poz. 1024

ciąg dalszy w następnym numerze

MEL/30/20.05.14