Leczenie bolu 2014 04 screen

ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY

nr 4 / 2014 LEC ZENIE BÓLU 1

Leczenie Bólu dwumiesięcznik

numer 4/2014 (4)

Artykuł przeglądowy

Choroba zwyrodnieniowa stawów prof. dr hab. n. med. Leszek Szczepański

Wyższa Szkoła Społeczno‑Przyrodnicza im. Wincentego Pola, Lublin, Choroby reumatyczne. W: Interna Szczeklika. Mały Podręcznik. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2014

Definicja i etiopatogeneza Choroba będąca skutkiem działania czynników biologicznych i mechanicznych, które destabi‑ lizują powiązane ze sobą procesy degradacji i tworzenia chrząstki stawowej oraz warstwy podchrzęstnej kości i ostatecznie obejmują wszystkie tkanki stawu. Charakteryzuje się głównie bólem stawowym, ograniczeniem rucho‑ mości w stawie, trzeszczeniami oraz wtórnymi zmianami zapalnymi (np. wysiękiem w stawie) o różnym nasileniu, bez objawów ogólnoustrojo‑ wych. Postaci: pierwotna (częstsza, przyczyna nieznana) i wtórna (wywołana miejscowymi uszkodzeniami struktur i nieprawidłowościami budowy stawu lub chorobami ogólnoustrojo‑ wymi). Przyczyny wtórnej ChZS: 1) urazy stawów –ostre i przewlekłe; 2) wrodzone i rozwo‑ jowe –np. martwica aseptyczna głowy kości udo‑ wej u dzieci (choroba Legga, Calvégo i Perthesa), wrodzona dysplazja stawu biodrowego, złusz‑ czenie nasady kostnej, różnica w długości koń‑ czyn dolnych, koślawość lub szpotawość, zespół nadmiernej ruchomości stawów, dysplazje kostno‑stawowe; 3) metaboliczne – ochronoza, hemochromatoza, choroba Wilsona, choroba Gauchera; 4) endokrynologiczne – akromega‑ lia, nadczynność przytarczyc, cukrzyca, otyłość, niedoczynność tarczycy; 5) choroby z odkłada‑ nia soli wapnia – chondrokalcynoza, artropatia apatytowa; 6) inne choroby kości i stawów – zła‑ mania, martwica aseptyczna, zakażenia, dna moczanowa, reumatoidalne zapalenie stawów i inne zapalenia, choroba Pageta, choroba mar‑ murowa kości, oddzielająca jałowa martwica kostno‑chrzęstna; 7) neurodystrofie kości i sta‑ wów – stawy Charcota; 8) inne – m.in. choroba kesonowa, hemoglobinopatie, choroba Kashina i Becka, choroba Mseleni.

Czynniki ryzyka: starszy wiek, płeć żeńska, nadwaga i otyłość, mutacje genetyczne (np. genu kolagenu typu II), czynniki mechaniczne (praca zawodowa wymagająca częstego zginania kolan, uprawianie sportu wyczynowego, osłabienie siły okołostawowych mięśni szkieletowych, przebyte urazy), zaburzenia czucia głębokiego.

Postacią szczególną jest hiperostoza usztywniająca, w której odczyn naprawczy (osteo­ fity) zdecydowanie dominuje nad procesami destrukcyjnymi. Rozróżnia się hiperostozę usztywniającą zlokalizowaną (np. hiperostoza usztywniająca kręgosłupa [choroba Forestiera])

i uogólnioną hiperostozę usztywniającą szkie‑ letu (dotyczy licznych stawów).

Obraz kliniczny i przebieg naturalny W obrazie klinicznym zwykle dominuje jeden z rodzajów zmian patologicznych, najczęściej zmiany destrukcyjne lub wytwórcze w tkance kostnej, rzadziej proces zapalny. Większość objawów klinicznych jest wspólna dla każdej lokalizacji zmian: 1) ból w stawie – objaw dominujący, występuje podczas ruchu w zajętym stawie, w przy‑ padku bardzo zaawansowanych zmian jest silny i pojawia się także w spoczynku oraz w nocy; cechą najbardziej charakterystyczną jest największe natężenie bólu podczas pierw‑ szych ruchów po okresie bezruchu (tzw. ból startowy) oraz stopniowe zmniejszanie się w czasie kolejnych ruchów; ból nocny może sugerować zajęcie szpiku, natomiast ból przy ruchach często pochodzi z przystawowych tkanek miękkich 2) ograniczenie ruchomości w stawie, z wtór‑ nym zanikiem okolicznych mięśni 3) rzadsze objawy – poszerzenie i zniekształ‑ cenie obrysów kostnych stawu, tkliwość pal‑ pacyjna stawu, trzeszczenia podczas ruchów, wysięk w stawie.

Choroba rozwija się powoli, zwykle z okresami zaostrzeń i złagodzenia objawów klinicznych, postępuje niezależnie od leczenia, nigdy się nie cofa, chociaż leczenie może wpływać korzystnie na przebieg choroby. Stopień kalectwa zależy od lokalizacji i stopnia zaawansowania zmian.

1. Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (koksartroza): wyróżnia się postaci z panewką spłyconą (dysplastyczną), zbyt głęboką (protru‑ zyjną) i prawidłową. Ból może być odczuwany w każdym miejscu uda, ale częściej z przodu, w pachwinie i w kolanie; zwykle nie promieniuje do pośladków i innych tkanek położonych powy‑ żej stawu. Ograniczenie ruchomości pojawia się szybko, najwcześniej dotyczy ruchu rotacji wewnętrznej i przeprostu. Wtórnie może docho‑ dzić do zapalenia przyczepów mięśni poślad‑ kowych do krętarza większego i zapalenia kaletki krętarzowej (ból bocznej powierzchni uda), zaniku mięśni pośladkowych i względnego skrócenia kończyny; zmiany te występują czę‑ ściej po przeciwnej, przeciążanej stronie.

2. Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (gonartroza): ból jest odczuwany w stawie i górnej części podudzia. Zwykle bardziej bole‑ sne jest schodzenie ze schodów niż wchodzenie.

Ruchy boczne dociskanej do kości udowej rzepki zwykle wywołują ból. Ruchy zgięcia i wyprostu w stawie mogą wywoływać wyczuwalne ręką trzeszczenia. Niemal zawsze jest zaburzona oś kończyny – częściej występuje szpotawość niż koślawość. Nierzadko w stawie stwierdza się wysięk, czasem również torbiel w dole podko‑ lanowym (torbiel Bakera). Zarysy stawu kola‑ nowego ulegają pogrubieniu i zniekształceniu.

Wtórnie dochodzi często do osłabienia i zaniku mięśnia czworogłowego uda, entezopatii wię‑ zadeł pobocznych stawu, przyczepów zginaczy kolana i zapalenia kaletki gęsiej stopy, co rów‑ nież wywołuje ból. W zaawansowanych przy‑ padkach powstaje przykurcz zgięciowy kolana.

Na podstawie umiejscowienia zmian destrukcyj‑ nych chrząstki stawowej wyróżnia się postaci: przyśrodkową (najczęstsza, współistnieje ze szpotawością kolan); boczną (rzadka, współ‑ istnieje z koślawością kolan) i rzepkowo‑udową (tzw. konflikt rzepkowo‑udowy).

3. Choroba zwyrodnieniowa stawów rąk: ból stawów (rzadko jest bardzo dolegliwy), może występować krótkotrwała sztywność poranna (do 30 min), czasem także po okresie bezruchu. Zmiany dotyczą obu rąk, powodują pogrubienie obry‑ sów stawów i ich zniekształcenie (najczęściej podwichnięcie). Zwykle zajęte są stawy między­ paliczkowe dalsze (MPD) i bliższe (MPB) pal‑ ców II–V i nasady kciuka; charakterystyczne są wyniosłości i deformacje w okolicy stawów MPD (guzki Heberdena), i/lub MPB (guzki ciąg dalszy na stronie 2

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2014 | Redaktor naczelny: dr med. Anna Przeklasa-Muszyńska I Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller | DTP: Łukasz Siuda | Redakcja: ul. Krakowska 41, 31-066 Kraków, tel. 12 29 34 000

2 LEC ZENIE BÓLU nr 4 / 2014

Przypadek kliniczny

Choroba zwyrodnieniowa stawów (cd.) ciąg dalszy ze strony 1

Rozpoznanie różnicowe

Obrazy kliniczny i radiologiczny są na tyle charakterystyczne, że rzadko wymagają róż‑ Boucharda). Zmianom zwyrodnieniowym zwy‑ nicowania z innymi chorobami stawów, jednak kle towarzyszy różnie nasilony odczyn zapalny pamiętaj o takich chorobach, jak artropatia w obrębie stawów. W nielicznych przypadkach związana z odkładaniem kryształów pirofos‑ dochodzi do znacznego upośledzenia sprawności foranu wapnia, chrzęstniako‑kostniakowatość rąk; ten rodzaj zmian przebiega z wysiękami maziówkowa czy jałowa martwica głowy kości i tworzeniem się ubytków kostnych – rozpozna‑ udowej. W razie uzasadnionego podejrzenia wyklucz postać wtórną (przyczyny →wyżej). wany jako postać nadżerkowa ChZS rąk.

4. Choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa W przypadku ChZS rąk, zwłaszcza z nadżer‑ (spondyloartroza): dominuje ból w okolicy przy‑ kami w obrazie RTG, w rozpoznaniu różnico‑ kręgosłupowej, nasilający się zwykle podczas wym uwzględnij: RZS, łuszczycowe zapalenie ruchu. Na podstawie charakteru dolegliwości stawów, dnę moczanową i hemochromatozę. nie można odróżnić rodzaju zmian zwyrodnie‑ Leczenie niowych (zmiany krążka międzykręgowego, stawów międzywyrostkowych, stawów kręgo‑ Cel główny: zwalczanie bólu i utrzymanie jak słupowo‑żebrowych, więzadeł kręgosłupa czy najlepszej sprawności. osteofity). W hiperostozie usztywniającej krę‑ Leczenie niefarmakologiczne gosłupa ból na ogół jest słaby, tępy, o zmiennym 1.

Edukacja pacjenta. natężeniu. Ruchomość kręgosłupa jest znacznie 2.

Dieta w celu zmniejszenia masy ciała u cho‑ zmniejszona, ale w odróżnieniu od ZZSK nie rych otyłych lub z nadwagą. jest on nigdy całkowicie sztywny. Najczęstszymi, choć o ograniczonym znaczeniu klinicznym, 3. Fizjoterapia, głównie kinezyterapia w celu zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa są utrzymania zakresu ruchów w stawie i siły osteofity krawędzi trzonów. Nie jest to ChZS mięś­niowej; może się też zmniejszyć natężenie w ścisłym znaczeniu, ponieważ zmiany znajdują bólu. się wokół krążka międzykręgowego, który nie 4. Zaopatrzenie ortopedyczne: np. laska, kule, wkładki korekcyjne do obuwia, korektory osi ma torebki stawowej, więc stawem nie jest.

5. Choroba zwyrodnieniowa innych stawów: może kończyny, stabilizatory stawu kolanowego dotyczyć każdego stawu, w tym ramiennego, (w tym także elastyczne opaski), zewnętrzna barkowo‑obojczykowego, skokowo‑goleniowego, korekcja ustawienia (medializacja) rzepki. krzyżowo‑biodrowego, skroniowo‑żuchwowego, 5. Leczenie operacyjne: 1) płukanie stawu 0,9% NaCl lub oczyszczenie stawu podczas artro‑ podstawnego palucha (najczęściej).

6. Postać wielostawowa: zajęte stawy w ≥3 ww. skopii – głównie w ChZ stawu kolanowego; wskazane jedynie w przypadkach z objawami głównych lokalizacjach. mechanicznymi, takimi jak nagłe lub nawraca‑ jące pogorszenie ruchomości stawu lub „zatrza‑ Rozpoznanie skiwanie” stawu; 2) aloplastyka stawu – wszcze‑ Badania pomocnicze pienie protezy stawu jest podstawową metodą 1. RTG stawów: typowe zmiany to zwężenie szpary leczenia w przypadkach uporczywego bólu lub stawowej wskutek destrukcji chrząstki, torbiele znacznej niesprawności ruchowej w ChZ stawu zwyrodnieniowe (geody) w nasadach wskutek biodrowego lub kolanowego; bardzo poprawia niszczenia tkanki kostnej, zagęszczenia tkanki jakość życia; 3) patellektomia, osteotomie kory‑ kostnej podchrzęstnej (sklerotyzacja), osteofity gujące oś kończyny, artrodeza (usztywnienie (wyrośla kostne) na granicy chrzęstno‑kostnej. stawu) – obecnie rzadko wykonywane.

Skala Kellgrena i Lawrence’a zaawansowania zmian Leczenie farmakologiczne radiologicznych w ChZS: 0 – bez zmian; 1 – drobne 1.

Leki przeciwbólowe: osteofity, 2 – wyraźne osteofity, 3 – duże osteo­ fity i umiarkowane zwężenie szpary stawowej, 1) rozpocznij od paracetamolu p.o. maks. 4 g/d (w leczeniu przewlekłym mniejsze dawki) 4 – bardzo duże osteofity, szpara stawowa bar‑ 2) w razie nieskuteczności paracetamolu zasto‑ dzo zwężona, sklerotyzacja podchrzęstna. suj NSLPZ w najmniejszej skutecznej dawce 2. Inne badania obrazowe (TK, MR, USG, scyn‑ (tab. 12–1; pamiętaj o działaniach niepożą‑ tygrafia): mogą być przydatne w różnicowaniu danych i przeciwwskazaniach [m.in. czynna z innymi chorobami stawów i kości. MR może choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, wykryć bardzo wczesne zmiany, przed pojawie‑ ciężka niewydolność nerek lub wątroby, nad‑ niem się objawów klinicznych i radiologicznych. wrażliwość na lek, skazy krwotoczne); pro‑ Kryteria rozpoznania ponowane zasady wyboru NSLPZ w zależ‑ Współistnienie objawów klinicznych i charakte‑ ności od ryzyka powikłań żołądkowo‑jelito‑ rystycznego obrazu radiologicznego. Wykrycie wych i ryzyka sercowo‑naczyniowego (RSN) typowych zmian zwyrodnieniowych, którym nie u pacjenta: a) oba ryzyka małe – można stosować towarzyszy ból lub upośledzenie czynności, nie dowolny NSLPZ upoważnia do rozpoznania ChZS.

b) ryzyko powikłań żołądkowo‑jelitowych jest małe, a RSN duże – lekiem pierw‑ szego wyboru jest naproksen; dodatkowo w celu maksymalnej ochrony żołądka możesz stosować inhibitor pompy proto‑ nowej c) ryzyko powikłań żołądkowo‑jelitowych duże, a RSN małe – lekiem z wyboru, który można bezpiecznie stosować, jest celekoksyb d) oba ryzyka duże – można stosować metody niefarmakologiczne w połączeniu z para‑ cetamolem w średnich dawkach (do 2 g/d) e) u pacjentów przyjmujących przewlekle ASA (np. w ramach profilaktyki zawału serca) unikaj stosowania ibuprofenu 3) w razie przeciwwskazań, nietolerancji lub nieskuteczności ww. leków stosuj opioidy, rozpoczynając od słabych; pamiętaj o ich działaniach ubocznych, takich jak senność i zaburzenia równowagi, które mogą stwa‑ rzać ryzyko upadków i złamań 4) ból mogą skutecznie uśmierzać leki stoso‑ wane zewnętrznie – NSLPZ i kapsaicyna.

2. GKS: możesz rozważyć pojedyncze wstrzyknię‑ cie dostawowe w okresach nasilenia dolegliwo‑ ści, jeśli leki przeciwbólowe nie są wystarcza‑ jąco skuteczne, ale tylko do stawu z wysiękiem; pamiętaj o ryzyku martwicy i zakażenia (szcze‑ gólną rezerwę zachowaj przy wstrzyknięciach do stawu biodrowego).

3. Tzw. wolno działające leki objawowe stosowane w ChZS: podawane p.o. siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny, diacereina, wyciąg fito‑ steroli i kwasów tłuszczowych z owoców awokado i soi (Piascledine) oraz inne leki o przypusz‑ czalnym korzystnym działaniu, m.in. wyciąg z hakorośli rozesłanej (Harpagophytum procumbens), wyciąg z kłącza imbiru (Rhioma zingiberis), zawierająca kwas bosweliowy żywica kadzidłowca, kompleks lipidów uzyskiwanych z zielonych małży nowozelandzkich – cechują się małą toksycznością, ale dane dotyczące ich skuteczności są sprzeczne albo nie przeprowa‑ dzono odpowiednich badań klinicznych.

4. Kwas hialuronowy: u większości leczonych po powtarzanych seriach wstrzyknięć kwasu hialuronowego do stawu kolanowego obser‑ wowano kilkumiesięczną poprawę objawową.

Uwaga: w ChZS może występować bezobja‑ wowe odkładanie kryształów pirofosforanu wapnia w chrząstce stawowej, a w takiej sytu‑ acji wstrzyknięcia kwasu hialuronowego o dużej masie cząsteczkowej mogą wywołać ostre zapa‑ lenie stawu. Podawanie preparatów kwasu hialuronowego o średniej masie cząsteczkowej może się okazać skuteczniejsze.

5. Inhibitory wchłaniania zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (np. duloksetyna): wykazują także ośrodkowe działanie przeciwbólowe.

nr 4 / 2014 LEC ZENIE BÓLU 3

Tabela 1. Dawkowanie wybranych niesteroidowych leków przeciwzapalnych Nazwa i postać acemetacyna kaps. (Rantudil forte)

Dawkowanie przeciętne

maksymalne

60 mg 2–3 × dz.

600 mg/d

90 mg 1–2 × dz.

300 mg/d

celekoksyb: kaps. (Celebrex)

200 mg 1 × dz. lub 100 mg 2 × dz.

200 mg 2 × dz.

deksibuprofen: tabl. powlekane (Seractil)

200–400 mg 3 × dz.

1,2 g/d

tabl. powlekane (Dexak)

25 mg 3 × dz.

75 mg/d

gran. do sporz. roztworu p.o. (Dexak SL)

25 mg 3 × dz.

75 mg/d

roztwór do wstrzykiwań (Dexak)

50 mg co 8–12 h

150 mg/d

50–200 mg/d w 2–3 dawkach podzielonych

225 mg/d

tabl. o przedłuż. uwalnianiu (Dicloreum retard, Majamil prolongatum, Olfen 75 SR, Voltaren SR), tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu (Diclac Duo, Olfen Uno), kaps. o przedłuż. uwalnianiu (Dicloberl retard, Dicloratio retard, Olfen 100 SR), kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu (DicloDuo, Naklofen Duo)

75–100 mg 1 × dz. lub 150 mg/d 1 × dz., lub w 2 dawkach podzielonych

150 mg/d

czopki (Diclac, Dicloberl, Diclofenac GSK, Dicloratio, Voltaren) kaps. doodbytnicze (Olfen)

50–150 mg/d w 2–3 dawkach podzielonych

150 mg/d

roztwór do wstrzykiwań i.m. (Diclac, Dicloratio, Dicloreum, Naklofen, Olfen, Voltaren)

75 mg 1 × dz.

75 mg 2 × dz.

aerozol na skórę (Diky 4%), żel (Diclac Lipogel, Dicloratio Gel, Dicloziaja, Diklofenak LGO, Diklonat P, Felogel Neo, Naklofen TOP, Olfen gel, Veral, Voltaren Emulgel, Voltaren MAX) plaster leczniczy (Itami, OlfenPatch)

miejscowo kilka razy dziennie

kaps. o przedłuż. uwalnianiu (Rantudil retard)

deksketoprofen

diklofenak tabl. (Cataflam, Diclac, Dicloratio, Dicloreum, Majamil PPH, Olfen, Voltaren, Voltaren Acti, Voltaren Acti Forte, Vostar), kaps. (Voltaren Express, Voltaren Express Forte)

etofenamat: żel (Traumon), krem (Rheumon), aerozol na skórę (Traumon) ibuprofen różne preparaty p.o. (Aprofen, Brufen, Ibalgin, Ibalgin Fast, Ibalgin Maxi, Ibum, Ibum Forte, Ibumax, Ibumax Forte, Ibupar, Ibupar Forte, Ibuprofen Pabi, Ibuprofen Aflofarm, Ibuprofen AFL, Ibuprofen Hasco, Ibuprofen LGO, Ibuprofen Polfarmex, Ibuprom, Ibuprom Duo, Ibuprom Max, Ibuprom Max Sprint, Ibuprom Sprintcaps, Iburion, Ifenin, Ifenin Forte, Ibum Forte Minicaps, MIG, Nurofen, Nurofen Express Forte, Nurofen Express TAB, Nurofen Forte, Nurofen Ultraforte, Spedifen) krem (Dolgit), żel (Dip Rilif, Ibum, Ibuprom Żel, Metafen żel Forte, Nurofen) Nazwa i postać indometacyna tabl. o przedłuż. uwalnianiu (Metindol retard) aerozol (Elmetacin), maść (Metindol) ketoprofen tabl. (Ketonal Forte, Profenid, Refastin)

miejscowo kilka razy dziennie choroby reumatyczne: 400–800 mg 3–4 × dz., przeciwbólowo 200–400 mg 4–6 × dz.

3,2 g/d

miejscowo Dawkowanie przeciętne

maksymalne

75 mg 1–2 × dz.

75 mg 2 × dz.

miejscowo kilka razy dziennie 100 mg 1–2 × dz.

300 mg/d

kaps. (Ketonal, Ketoprofen‑SF)

50 mg 3 × dz.

300 mg/d

tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu (Bi‑Profenid)

150 mg 1 × dz. lub w 2 dawkach podzielonych

150 mg 2 × dz.

tabl. o przedłuż. uwalnianiu (Profenid), kaps. o przedłuż. uwalnianiu (Febrofen, Ketores, Ketonal DUO)

100–200 mg 1 × dz.

200 mg 1 × dz.

czopki (Profenid)

100 mg 1–2 × dz.

300 mg/d

żel (Fastum, Ketonal, Ketoprofen LGO, Opokan‑keto)

miejscowo 2 × dz.

płyn do natryskiwania na skórę (Ketospray Forte)

3–4 dawki 1–3 × dz.

48 dawek na dobę

roztwór do wstrzykiwań i.m. (Ketonal, Ketoprofen‑SF)

100 mg 1–2 × dz.

200 mg/d

kwas mefenamowy tabl. (Mefacit) czopki^(i)

250 mg 4 × dz.

500 mg 1–3 × dz.

500 mg 4 × dz.

kwas tiaprofenowy: tabl. (Surgam)

300 mg 2 × dz.

kwas tolfenamowy: tabl. (Migea)

200 mg

400 mg

7,5–15 mg 1 × dz.

15 mg 1 × dz.

czopki (Movalis)

7,5–15 mg 1 × dz.

15 mg 1 × dz.

roztwór do wstrzykiwań i.m. (Aglan, Movalis, Opokan INJ)

15 mg 1 × dz.

15 mg 1 × dz.

1–2 g 1 × dz. lub 0,5–1 g 2 × dz.

2 g/d

250–500 mg 2 × dz.

1,5 g/d

meloksykam tabl. (Aglan, Aspicam, Aspicam Bio, Lormed, Melobax, Meloksam, Metolev, Meloxicam Arrow, MeloxiLek, Meloxistad, Moilec, Movalis, Opokan, Opokan forte, Trosicam)

nabumeton: tabl. (Nabuton VP) naproksen tabl. (Aleve, Anapran, Anapran EC, Anapran Neo, Apo­‑Napro, Nalgesin, Nalgesin forte, Nalgesin Mini, Naproxen Aflofarm, Naproxen Polfarmex, Natrax, Naxii) zawiesina doustna (Pabi‑Naproxen) czopki (Naproxen Hasco) żel (Naproxen EMO, Naproxen Hasco, Neoxen, Opokan Actigel)

250–500 mg 2 × dz.

1,5 g/d

miejscowo 2–6 × dz.

nimesulida: tabl., granulat do sporządzania zawiesiny p.o. (Aulin, Minesulin, Nimesil)

100 mg 2 × dz.

piroksykam tabl. (Flamexin, Piroxicam Jelfa), roztwór do wstrzykiwań i.m. (Feldene)

20 mg 1 × dz. lub 10 mg 2 × dz.

salicylan dietyloaminy: krem, żel (Saldiam)

miejscowo 3–4 × dz.

a niewskazany w leczeniu ChZS; ze względu na ryzyko uszkodzenia wątroby stosuj jako lek drugiego rzutu, w najmniejszej skutecznej dawce i jak najkrócej (maks. 15 dni) ^(i) lek niedostępny w Polsce; zazwyczaj możliwy import docelowy

40 mg/d

4 LEC ZENIE BÓLU nr 4 / 2014

Przypadek kliniczny

35‑letnia kobieta z „tajemniczymi” opornymi na leczenie napadami bólu głowy i twarzy dr hab. n. med. Jacek J. Rożniecki Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Opis przypadku 35‑letnia kobieta, z zawodu księgowa, wcze‑ śniej niechorująca na żadną chorobę przewle‑ kłą, od jesieni 2012 roku zaczęła odczuwać napadowy ból umiejscowiony w obrębie lewego oczodołu i w jego okolicy. Początkowo napady bólu występowały 1–2 razy w ciągu dnia, ale po tygodniu ich częstość zwiększyła się do oko‑ ło 10 na dobę. Po upływie kolejnego tygodnia występowały już z częstością 20–25 epizodów na dobę. Pojawiały się głównie w dzień, ale zda‑ rzały się również w nocy i budziły chorą ze snu.

Epizody bólu trwały zazwyczaj 2–4 minut, niekiedy do 5 minut. Ich natężenie pacjentka oceniała na 9–10 w 10‑stopniowej skali bólu.

Ból był umiejscowiony głównie wokół lewego oczodołu, ale promieniował do okolicy czołowej i skroniowej po stronie lewej, a także nieco poni‑ żej oczodołu. Nigdy nie pojawił się po przeciwnej stronie ani w innej lokalizacji po lewej stronie głowy. Ból miał charakter przeszywający, drą‑ żący. Równocześnie z początkiem każdego napa‑ du bólu głowy pojawiały się dodatkowe objawy: łzawienie i zaczerwienienie spojówek lewego oka oraz uczucie zatkania lewego przewodu no‑ sowego. Niekiedy występował także surowiczy wyciek z lewego przewodu nosowego. Ze wzglę‑ du na duże natężenie i częstość występowania opisane dolegliwości w istotny sposób wpływały na codzienne życie chorej – bardzo utrudniały pracę zawodową oraz znacząco pogarszały ja‑ kość życia.

Pacjentka początkowo zaczęła na własną rękę przyjmować doraźnie leki dostępne bez recepty, takie jak: paracetamol, ibuprofen, metamizol oraz preparaty złożone (paraceta‑ mol + kofeina, paracetamol + kofeina + kwas acetylo­ salicylowy). Kiedy zauważyła, że nie zmniejszają natężenia bólu ani nie skracają cza‑ su trwania poszczególnych napadów, zaniechała ich przyjmowania.

Po 3 tygodniach trwania dolegliwości chora zgłosiła się do: pierwszego lekarza – z podstawowej opie‑ ki zdrowotnej, który nie ustalił rozpoznania, ale przepisał ketoprofen do stosowania 3 razy dziennie. Po tygodniu przyjmowania leku, nie widząc żadnej poprawy (ani pod względem czę‑ stości, ani natężenia napadów bólu), chora od‑ stawiła lek i udała się do drugiego lekarza – okulisty, który nie stwierdził zmian na dnie oka, ubytków pola widzenia ani nadciśnienia wewnątrzgałkowego

i skierował ją, sugerując zapalenie lewej zatoki szczękowej, do trzeciego lekarza – laryngologa, który stwierdził prawidłowy stan uszu, nosa i gardła.

Zlecił wykonanie radiogramu przeglądowego za‑ tok przynosowych, który uwidocznił nieznaczne zacienienie lewej zatoki szczękowej. Na tej pod‑ stawie laryngolog ustalił wstępne rozpoznanie zapalenia zatok przynosowych i w celu uzupeł‑ nienia diagnostyki zalecił wykonanie tomogra‑ fii komputerowej lub rezonansu magnetycznego zatok. Chora wykonała oba badania, które wy‑ kazały jedynie nieznaczne pogrubienie błony śluzowej lewej zatoki szczękowej. Laryngolog przepisał antybiotyk i zalecił punkcję zatoki, pacjentka nie zgodziła się jednak na ten zabieg.

Po kolejnych 3 tygodniach bez poprawy chora zgłosiła się do czwartego lekarza – stomatologa, któ‑ ry zlecił zdjęcie pantomograficzne i celowa‑ ne na okolicę korzeni górnych zębów po lewej stronie. Badania te ujawniły dyskretne zmia‑ ny przywierzchołkowe przy zębach 3 i 4 po tej stronie. Stomatolog zalecił leczenie korzeniowe zęba 3, które jednak nie spowodowało zmniej‑ szenia dolegliwości. Po miesiącu pacjentka wciąż miała takie same napady bólu w okolicy oczodołu, występujące z tą sama częstością.

Zwróciła się zatem do piątego lekarza – również stomatologa, który zasugerował leczenie kanałowe sąsiednie‑ go zęba 4. Cierpiąca nadal pacjentka zgodziła się na leczenie, lecz i ono nie przyniosło żadnej poprawy. Chora udała się do szóstego lekarza – neurologa, który nie stwierdził żadnych istotnych odchyleń od sta‑ nu prawidłowego w badaniu neurologicznym, w tym także w zakresie nerwów czaszkowych.

Podczas wizyty chora miała napad bólu głowy, który neurolog opisał w dokumentacji jako: „1–2‑minutowy ból o znacznym natężeniu w okolicy lewego oka, z jednoczesnym zaczer‑ wienieniem spojówek lewego oka i niewielkim łzawieniem; podejrzenie nerwobólu nerwu trój‑ dzielnego”. Przepisał karbamazepinę w stopnio‑ wo zwiększanych dawkach, jednak pacjentka zaniechała przyjmowania leku po 4 tygodniach (kiedy przyjmowała lek w dawce 400 mg 2 × dz.) z powodu dużej senności w ciągu dnia i braku efektu terapeutycznego. Zgłosiła się wówczas do siódmego lekarza – również neurologa, który potwierdził rozpoznanie nerwobólu nerwu trójdzielnego i przepisał gabapentynę w stopnio‑ wo zwiększanej dawce do 1200 mg/d (w 3 daw‑

kach podzielonych). Kiedy leczenie nie przynio‑ sło żadnej poprawy klinicznej, po miesiącu neu‑ rolog zalecił dwufazowe badanie MR głowy oraz badanie MR celowane na kąty mostowo‑móżdż‑ kowe. Obrazy T2‑zależne i uzyskane w sekwen‑ cji FLAIR uwidoczniły pojedyncze, nieswoiste ogniska zwiększonego sygnału umiejscowione w istocie białej, głównie pod­korowo, niewykazu‑ jące wzmocnienia kontrastowego. Badanie MR kątów mostowo‑móżdżkowych sugerowało moż‑ liwy konflikt naczyniowo‑nerwowy dotyczący nerwu trójdzielnego po obu stronach. Pacjentka została skierowana do ósmego lekarza – neurochirurga w celu konsultacji. Neurochirurg zakwalifikował cho‑ rą do zabiegu usunięcia konfliktu nerwowo‑na‑ czyniowego po stronie lewej. Chora, odkładając zabieg, postanowiła odbyć jeszcze jedną konsul‑ tację neurologiczną u dziewiątego lekarza – neurologa pracują‑ cego w innym mieście, który wysunął podejrze‑ nie klasterowego bólu głowy i przepisał werapa‑ mil w stopniowo zwiększanej dawce. W ciągu 3 miesięcy, mimo systematycznego zwiększania dawki leku aż do 960 mg/d, częstość i natęże‑ nie napadów bólu głowy oraz towarzyszące im objawy pozostawały na podobnym poziomie jak w pierwszych tygodniach choroby. Z tego powodu neurolog skierował chorą na oddział neurologiczny w celu dożylnej terapii metylo‑ prednizolonem.

W szpitalu chora otrzymała łącznie 5 g mety‑ loprednizolonu w ciągu 5 dni, ale nie osiągnięto poprawy klinicznej. Wypisano ją do domu z za‑ leceniem kontynuacji leczenia metylopredni‑ zolonem doustnie w stopniowo zmniejszanych dawkach oraz dalszej ambulatoryjnej opieki neurologicznej. Do końca kortykoterapii chora nie zauważyła żadnych korzyści z leczenia i zde‑ cydowała się udać na kolejną wizytę do dziesiątego lekarza – neurologa, który zle‑ cił węglan litu w dawce 250 mg 3 × dz., kontrolne oznaczenie stężenia leku we krwi po miesiącu, a w razie braku korzystnego efektu – ponowną konsultację neurochirurgiczną w celu rozwa‑ żenia chirurgicznego uszkodzenia lewego zwo‑ ju Gassera lub korzenia nerwu trójdzielnego po stronie lewej. Po 2 miesiącach bez jakiegokol‑ wiek efektu terapeutycznego chora udała się do jedenastego lekarza – kolejnego neuro‑ loga, który wysunął podejrzenie przewlekłej hemikranii napadowej i zlecił indometacynę w postaci o przedłużonym uwalnianiu w dawce 75 mg 2 × dz. W dniu konsultacji, po przyjęciu

nr 4 / 2014 LEC ZENIE BÓLU 5

pierwszej dawki leku, pacjentka miała tylko je‑ den napad typowego dla niej bólu głowy. Rów‑ nież tylko jeden napad wystąpił w następnym dniu. Od 3. dnia leczenia pacjentka nie miała już ani jednego napadu bólu głowy. Po 3 tygo‑ dniach od ustąpienia dolegliwości pacjentka sama odstawiła lek, jednak po 2 dniach napady powróciły z podobną częstością i podobnym na‑ tężeniem. Przez następne 5 miesięcy pacjentka przyjmowała lek w dawce 75 mg 1 lub 2 razy dziennie. Przez większość tego okresu dawka 75 mg 1 × dz. była wystarczająca do zapobiega‑ nia nawrotom bólu głowy.

Komentarz Przedstawiony opis kliniczny nie odnosi się do rzeczywistej pacjentki, ale został opracowany dla celów edukacyjnych jako reprezentatywny dla pewnej, wcale niemałej grupy chorych, którzy mimo konsultacji u licz‑ nych specjalistów nie otrzymują z powodu nie‑ właściwego rozpoznania bólu głowy skutecznego i łatwo dostępnego leczenia.

Hemikrania napadowa – kodowana zgod‑ nie z nową klasyfikacją ICHD‑3 beta (przedsta‑ wioną w nr. 1/2014 „Medycyny Praktycznej – Neurologii” 3.2 Hemikrania napadowa) jest bólem głowy z grupy bólów trójdzielno‑autono‑ micznych. Najczęstszym bólem w tej grupie jest klasterowy ból głowy (kod: 3.1 w klasyfikacji ICHD‑3 beta), występujący znacznie częściej u mężczyzn niż kobiet (3–4:1). W przypadku he‑ mikranii napadowej podobna zależność od płci nie występuje lub jest odwrotna. Istotą hemi‑ kranii napadowej jest występowanie napadów wybitnie jednostronnego bólu głowy umiejsco‑

wionego w okolicy oczodołowej, nadoczodołowej lub skroniowej (albo w różnych połączeniach tych okolic), zawsze po tej samej stronie. Czę‑ stość napadów wynosi od 6 do kilkudziesięciu na dobę (w okresie początkowym mogą być po‑ jedyncze), najczęściej 15–25 na dobę. Napady trwają 2–30 minut, zwykle od 2 do 5 minut. Ból ma duże natężenie. Towarzyszą mu także jedno­ stronne, umiejscowione po tej samej stronie ob‑ jawy autonomiczne pod postacią przekrwienia spojówek, łzawienia, uczucia zatkania przewodu nosowego, surowiczego wycieku z przewodu no‑ sowego, wzmożonej potliwości czoła i twarzy, zwężenia źrenicy, opadnięcia powieki i/lub obrzęku powieki. Niezwykle charakterystycz‑ ną cechą, a zarazem kluczowym kryterium diagnostycznym hemikranii napadowej jest całkowite ustąpienie wszystkich objawów pod wpływem indometacyny. Dawka terapeutycz‑ na indometacyny podawanej doustnie wynosi co najmniej 150 mg/d w początkowym okresie leczenia. W razie potrzeby można ją zwiększyć

do 225 mg/d. W przypadku podawania leku we wstrzyknięciach dawka skuteczna wynosi 100–200 mg/d. W leczeniu przewlekłym, w celu podtrzymania efektu terapeutycznego, często wystarczają mniejsze dawki.

Hemikrania napadowa (kod: 3.2) ma dwie po‑ stacie kliniczne: epizodyczną (3.2.1 Epizodycz‑ na hemikrania napadowa) i przewlekłą (3.2.2 Przewlekła hemikrania napadowa). Postać epi‑ zodyczną cechuje jedynie okresowe występowa‑ nie napadów bólu głowy z naturalnymi okresa‑ mi remisji, podczas gdy w postaci przewlekłej ból głowy występuje stale, bez okresów remisji.

Postać kliniczna decyduje o sposobie przyjmo‑ wania leku: w postaci przewlekłej w celu zapo‑ bieżenia napadom bólu indometacyna musi być przyjmowana stale, a w postaci epizodycznej lek stosuje się tylko przez kilka tygodni lub mie‑ sięcy (w okresie naturalnej remisji można go bezpiecznie odstawić).

Poza klasterowym bólem głowy, który w pierwszej kolejności należy różnicować z hemi­ kranią napadową, innymi trójdzielno‑auto­ nomicznymi bólami głowy o podobnym obrazie klinicznym są: SUNCT (3.3.1 Krótkotrwałe napady jednostronnego bólu głowy przypomi‑ nającego nerwoból z przekrwieniem spojówek i łzawieniem) i podobny do niego SUNA (3.3.2 Krótkotrwałe napady jednostronnego bólu gło‑ wy przypominającego nerwoból z objawami autonomicznymi w obrębie czaszki). Różnice kliniczne między hemikranią napadową, kla‑ sterowym bólem głowy i SUNCT/SUNA doty‑ czą głównie częstości napadów oraz czasu ich trwania, podczas gdy lokalizacja bólu i charak‑ ter towarzyszących objawów autonomicznych są we wszystkich tych rodzajach bólu głowy bardzo podobne (tab.). Cechą odróżniającą klasterowy ból głowy od hemikranii napadowej i SUNCT jest bardzo duża skłonność do występowania napadów klasterowego bólu głowy w ciągu kil‑ kunastu lub kilkudziesięciu minut od spoży‑ cia alkoholu. Tymczasem cechą odróżniającą hemi­kranię napadową od dwóch pozostałych podobnych bólów głowy jest opisana w przedsta‑ wionym przypadku 100% odpowiedź kliniczna na indometacynę. Hemikrania napadowa jest pierwszym opisanym i sztandarowym przykła‑ dem bólu głowy podatnego na indometacynę.

Niemniej jednak bardzo dobrą lub co najmniej dobrą odpowiedź na ten lek wykazują rów‑ nież m.in.: hemikrania ciągła (3.4), pierwotny kaszlowy ból głowy (4.1), pierwotny wysiłkowy ból głowy (4.2) oraz pierwotny ból głowy zwią‑ zany z aktywnością seksualną (4.3).

Tabela. C harakterystyka kliniczna głównych trójdzielno‑autonomicznych bólów głowy

płeć (M/K)

Klasterowy ból głowy

Przewlekła hemikrania napadowa

Epizodyczna hemikrania napadowa

SUNCT

4:1

1:3

1:1

8:1

czas trwania napadów

15–180 min

2–30 min

2–30 min

1–600 s

częstość napadów (na dobę)

1–8

1–40

3–30

1–100

objawy autonomiczne

++

++

++

++

alkohol jako czynnik wyzwalający

++

+?

+?

+?

skuteczność indometacyny

+/–

++

++

–

6 LEC ZENIE BÓLU nr 4 / 2014

Prawo

Dokumentacja medyczna w formie elektronicznej – co powinni wiedzieć lekarze (cz. 3) dr n. prawn. Rafał Kubiak Zakład Prawa Medycznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Wydział Prawa i Administracji Uniwersytetu Łódzkiego

Cyfryzacja dokumentacji medycznej w formie papierowej Podmioty lecznicze mogą posiadać dokumen‑ tację medyczną zarówno w formie papierowej, jak i elektronicznej. W celu jej unifikacji roz‑ porządzenie dopuszcza możliwość cyfryzacji zasobów znajdujących się na nośnikach tra‑ dycyjnych (dotyczy to także zdjęć radiologicz‑ nych). Wówczas podmiot leczniczy upoważnia daną osobę do dokonania cyfrowego odwzo‑ rowania dokumentacji (np. zeskanowania) i umieszczenia jej w systemie informatycz‑ nym. Zastosowana technologia cyfryzacji musi zapewniać czytelność, dostęp i spójność doku‑ mentacji. Zdigitalizowany dokument powinien posiadać odpowiednie oznaczenie, wskazujące na jego rodzaj i zawartość. Szczegóły dotyczące tej materii zostaną uregulowane w przepisach wykonawczych.

Materiały zdigitalizowane (np. dokumentacja w formie papierowej) mogą być wówczas wydane pacjentowi na jego życzenie. Jeśli pacjent nie wyrazi takiego życzenia, materiały te należy zniszczyć w sposób uniemożliwiający identyfi‑ kację pacjenta (§ 81 rozporządzenia).

Udostępnianie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej Dokumentacja medyczna w formie elektro‑ nicznej może być udostępniania uprawnionym podmiotom (o których mowa w art. 26 UPP).

Ze względu na specyfikę takiej postaci doku‑ mentacji w przepisach przewidziano szczególne sposoby jej udostępniania. Zgodnie ze znoweli‑ zowanym art. 27 pkt 1 UPP dostęp do dokumen‑ tacji medycznej może polegać także na wglą‑ dzie do baz danych w zakresie ochrony zdrowia.

Szczegółowo sposoby udostępniania elektronicz‑ nej dokumentacji medycznej zostały określone w § 83 ust. 1 rozporządzenia. Według niego możliwe są następujące metody udostępnienia: 1) przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją, np. wydanie dyskietki, płyty CD, DVD itd.

2) dokonanie elektronicznej transmisji doku‑ mentacji, np. za pomocą specjalnych łącz albo systemu powszechnego (Internetu). W tym wypadku należy jednak pamiętać o ryzyku związanym z teletransmisją. Zgodnie zaś z § 83 ust. 2 rozporządzenia przy udostępnieniu nie‑ zbędne jest zachowanie takich metod, by zacho‑ wać integralność danych i ich ochronę. Stosując więc transmisję elektroniczną, podmiot lecz‑ niczy powinien się posługiwać odpowiednimi metodami kryptograficznymi. Wydaje się zatem, że rozwiązania te znajdą zastosowanie głównie w odniesieniu do szpitali lub innych placówek,

komunikujących się między sobą. Rzadziej zaś będą spotykane w przypadku przekazu danych przez lekarza prowadzącego praktykę zawodową swemu pacjentowi. Nie ma potrzeby stosowania tych obostrzeń, jeśli transmitowane dane są pozbawione informacji pozwalających na identyfikację pacjenta, np. przesłanie pocztą elektroniczną wyników badań diagnostycznych w celu konsultacji.16 Przekazywanie danych w ten sposób wymaga współpracy systemów kompatybilnych, odczytujących określony for‑ mat danych. W celu zapewnienia tego warunku prawodawca wprowadził wymóg jednolitego sporządzenia dokumentacji medycznej w for‑ macie XML i PDF, co pozwoli na jej odtworze‑ nie w innym systemie teleinformatycznym.17 ) 3) przekazanie papierowych wydruków – na żądanie uprawnionych podmiotów lub organów. Wydruk powinna przygotować osoba upoważniona przez podmiot leczniczy. Po wyko‑ naniu wydruku niezbędne jest potwierdzenie jego zgodności z dokumentacją w postaci elek‑ tronicznej. Ponadto osoba ta jest zobowiązana do opatrzenia wydruku swoim oznaczeniem, tj. powinna umieścić na nim nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu – w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej oraz podpisać.

Wydrukowana dokumentacja musi także umoż‑ liwiać identyfikację osoby udzielającej świad‑ czeń zdrowotnych (czyli zawierać dane lekarza).

Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej możliwe jest pobiera‑ nie opłat według zasad określonych w art. 28 UPP. W wypadku sporządzenia wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektro‑

nicznym nośniku danych opłata nie może prze‑ kraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierw‑ szego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”. Nie jest jednak jasne, czy opłata ta obejmuje również wartość przeka‑ zywanego nośnika informatycznego (np. płyty DVD). Wydaje się jednak, że jest nią objęty jedy‑ nie proces sporządzania elektronicznej kopii, odpisu lub wyciągu.

Dane medyczne jako dane osobowe Oprócz omawianej regulacji, do danych medycz‑ nych znajdują zastosowanie również przepisy dotyczące ochrony danych osobowych. Zgodnie bowiem z § 86 ust. 3 rozporządzenia z 2010 r., ochronę informacji prawnie chronionych zawar‑ tych w dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej realizuje się z odpowiednim stosowaniem zasad określonych w odręb‑ nych przepisach. Dane medyczne zaś stano‑ wią podkategorię danych osobowych, nazy‑ wanych szczególnie wrażliwymi (sensytyw‑ nymi), o których mowa w art. 27 ust. 1 UODO. Przepis ten zalicza bowiem do danych sensy‑ tywnych dane m.in. o stanie zdrowia, kodzie genetycznym, nałogach oraz życiu seksualnym.

Informacje takie mogą się bowiem znajdować w dokumentacji medycznej.18 Stąd też pod‑ miot przetwarzający takie dane jest obowią‑ zany stosować przepisy wspomnianej ustawy oraz wydanych do niej aktów wykonawczych, a w szczególności rozporządzenia Ministra

nr 4 / 2014 LEC ZENIE BÓLU 7

Prawo Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji prze‑ twarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych.19 Nie analizując dokładniej tej regulacji, warto zwrócić uwagę na pewne zagadnienia mające znaczenie dla pracowników medycznych.

Po pierwsze: ze względu na delikatny charak‑ ter danych medycznych ustawodawca dopuszcza możliwość ich przetwarzania wyłącznie przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem innych usług medycznych. W gru‑ pie tej mieszczą się przede wszystkim osoby, które udzielają świadczeń zdrowotnych, a więc lekarze, pielęgniarki, położne itd. Komentatorzy omawianego przepisu wskazują jednak, że krąg tych osób jest szerszy i obejmuje także osoby zaj‑ mujące się zarządzaniem i administrowaniem usługami medycznymi, np. sekretarki, osoby prowadzące ewidencje, archiwum, informaty‑ ków itd.20 Po drugie: warunkiem dopuszczalności prze‑ twarzania omawianych danych jest stworzenie pełnych gwarancji ochrony danych osobowych.

Wymaga to zastosowania odpowiednich zabez‑ pieczeń organizacyjno‑technicznych i progra‑ mowych (o których była już mowa). Ponadto osoby uczestniczące w przetwarzaniu danych powinny zostać zobowiązane do zachowania tajemnicy. W przypadku pracowników medycz‑ nych można przyjąć, że zakres obowiązku dys‑ krecji będzie się pokrywał z ustawowo określoną tajemnicą zawodową (np. tajemnicą lekarską).

Nie jest zatem konieczne dodatkowe zobowią‑ zywanie tych osób do przestrzegania dyskre‑ cji. Natomiast w odniesieniu do pracowników administracyjnych (zwłaszcza jeśli prowadze‑ nie systemu informatycznego zostało zlecone podmiotom zewnętrznym) niezbędne jest takie zobowiązanie, powstające na odrębnej podsta‑ wie prawnej, np. w formie umowy, dodatkowego oświadczenia.21 Po trzecie: naruszenie warunków przetwarza‑ nia danych osobowych, w tym medycznych, może skutkować odpowiedzialnością wynika‑ jącą z przepisów omawianej ustawy. Warto więc zwrócić uwagę na jej art. 52, który opi‑ suje czyn polegający na choćby nieumyślnym naruszeniu obowiązku zabezpieczenia danych przed zabraniem przez osobę nieuprawnioną, uszkodzeniem lub zniszczeniem. Zakres tego obowiązku wynika z ustawy (głównie z art. 3622) oraz z przepisów wykonawczych.

W przypadku danych przetwarzanych w syste‑ mie informatycznym wymagania te są ustalone w powołanym rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie doku‑ mentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i sys‑ temy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych. Warto podkreślić, że czyn ten ma charakter bezskutkowy. Penalizowane jest bowiem samo niespełnienie obowiązku zapewnienia bezpieczeństwa danych. Dla ponie‑ sienia odpowiedzialności nie ma więc znacze‑ nia, czy dane te zostaną zniszczone, uszko‑ dzone lub zabrane przez osobę nieuprawnioną.

Przestępstwo to zagrożone jest alternatywnie:

grzywną (do 1 080 000 zł23), karą ograniczenia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich przewinie‑ wolności (do 12 miesięcy) albo pozbawienia wol‑ niem zawodowym jest bowiem m.in. naruszenie ności do roku. przepisów związanych z wykonywaniem zawodu Odpowiedzialność karna może wynikać także lekarza, a więc także dotyczących ochrony z art. 51 ustawy. Typizuje on czyn polegający danych medycznych). Konsekwencje te powinny na udostępnieniu lub umożliwieniu dostępu zatem zmotywować pracowników medycznych do danych osobom nieupoważnionym. Znamię do dołożenia należytej staranności w zakresie udostępnienia jest wyczerpane, gdy sprawca zabezpieczenia dokumentacji medycznej, prowa‑ aktywnie przekaże dane osobie nieuprawnionej dzonej także w formie elektronicznej. (bez względu na sposób przekazu). Natomiast umożliwienie dostępu może polegać zarówno na działaniu, np. na dopuszczeniu osoby do kom‑ putera, jak i na zaniechaniu, np. poprzez brak zastosowania zabezpieczeń, przez co sprawca Przypisy pozwala na dostęp osób nieuprawnionych.24 16. J. Barta, P. Fajgielski, R. Markiewicz: Ochrona danych osobowych: komentarz.

Kraków, 2007: 523; A. Kaczmarek: Obowiązek…, dz. cyt.: 102 Omawiany czyn ma charakter indywidualny, 17. § 80 rozporządzenia stanowi, że dokumentacja może być prowadzona w postaci może być bowiem popełniony wyłącznie przez elektronicznej pod warunkiem zapisywania jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym m.in.: udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej osobę, która administruje zbiorem danych lub dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej jest obowiązana do ochrony danych osobowych w rozporządzeniu, w formacie XML i PDF oraz eksport całości danych w formacie (np. na podstawie umowy). W typie umyśl‑ XML, w sposób zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym. nym za przestępstwo to grozi alternatywnie: się wskazuje, że do kategorii tej należą także dane znajdujące się grzywna, kara ograniczenia wolności albo 18. W piśmiennictwie na imiennych listach pacjentów oczekujących na udzielenie określonego świadczenia pozbawienia wolności do lat 2. Natomiast gdy zdrowotnego (np. jeśli z nazwy poradni można się domyślić ewentualnej choroby pacjenta). Por. A. Drozd: Ustawa o ochronie danych osobowych: komentarz: wzory sprawca działa nieumyślnie, podlega grzywnie, pism i przepisy. Warszawa, 2006: 166. karze ograniczenia wolności albo pozbawienia 19. Dz.U. Nr 100, poz. 1024. Warto podkreślić, że w myśl tego rozporządzenia niezbędne wolności do roku. są: opracowanie dokumentacji określającej sposób przetwarzania danych oso‑ bowych oraz środki techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę przetwarza‑ Przewidziane sankcje są stosunkowo surowe, nych danych osobowych odpowiednią do zagrożeń oraz kategorii danych objętych zwłaszcza że grożą także za czyn nieumyślny. ochroną. Na dokumentację tę składają się tzw. Polityka bezpieczeństwa i Instrukcja zarządzania systemem informatycznym służącym do przetwarzania danych oso‑ Wydaje się więc niezwykle pożądane, by pra‑ bowych. Dokumenty te sporządza się w formie pisemnej, a ich postanowienia wdraża cownicy medyczni znali omawianą regulację administrator danych (zob. § 3–5 rozporządzenia). i szczegółowo jej przestrzegali (zwłaszcza jeśli 20. J. Barta, P. Fajgielski, R. Markiewicz: Ochrona…, dz. cyt.: 533–534 prowadzą indywidualną lub grupową praktykę 21. Por. tamże: 534. ten zobowiązuje administratora danych do zastosowania środków technicz­ lekarską, wówczas bowiem są odpowiedzialni 22. Przepis nych i organizacyjnych zapewniających ochronę przetwarzanych danych osobowych za ochronę danych medycznych). odpowiednią do zagrożeń oraz kategorii danych objętych ochroną. Administrator powinien w szczególności zabezpieczyć dane przed ich udostępnieniem osobom Na marginesie warto podnieść, że ujawnienie nieupoważnionym, zabraniem przez osobę nieuprawnioną, przetwarzaniem danych zawartych w dokumentacji medycznej z naruszeniem ustawy oraz zmianą, utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem. może ponadto uzasadniać odpowiedzialność 23. Por. wyrok Sądu Najwyższego (SN) z dnia 20 sierpnia 2009 r., sygn. akt: IV KK 132/09, LEX nr 519 616. karną na podstawie art. 266 § 1 Kodeksu kar‑ 24. Por. postanowienie SN z dnia 11 grudnia 2000 r., sygn. akt: II KKN 438/00, OSNKW nego (tzw. naruszenie tajemnicy zawodowej), 2001, nr 3–4, poz. 33. cywilną (np. na podstawie art. 4 ust. 1 UPP, czyli za zawinione naruszenie praw pacjenta), ciąg dalszy w następnym numerze a także zawodową (w myśl art. 53 ustawy z dnia

Aktualności

Apel samorządu lekarskiego o skuteczne zwalczanie bólu NIL Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej zaape‑ lowało do lekarzy i lekarzy dentystów o "zdoby‑ wanie i doskonalenie umiejętności w zakresie leczenia bólu oraz aktywne podejście do roz‑ poznawania problemów bólowych u pacjentów, a wszędzie tam, gdzie to potrzebne, nieodwleka‑ nie wdrażania leczenia odpowiadającego przy‑ czynie, charakterowi i nasileniu bólu, zgodnie ze współczesnymi wytycznymi postępowania".

"Dane o dostępności i używaniu leków przeciw­ bólowych, szczególnie leków o silnym działaniu przeciwbólowym, wskazują na niedostateczną ochronę pacjentów przed bólem w Polsce.

Na problem ten zwracają uwagę specjaliści leczenia bólu, organizacje pozarządowe, orga‑ nizacje pacjentów, lekarskie towarzystwa naukowe i Ministerstwo Zdrowia" – głosi apel PNRL.

"Skuteczne zapobieganie bólowi i jego zwalczanie jest jednym z podstawowych obo‑ wiązków lekarzy i lekarzy dentystów. Pacjenci oczekują od nas profesjonalizmu oraz zrozu‑ mienia i pomocy, a współczesna farmako‑ terapia i inne metody leczenia umożliwiają skuteczne uśmierzenie bólu" – podkreślają władze samorządu medyków.

Prezydium zaapelowało także o "zgłasza‑ nie do organów samorządu lekarskiego oraz do administracji ochrony zdrowia problemów organizacyjnych, utrudnień wynikających z finansowania i innych przeszkód w zapew‑ nieniu pacjentom skutecznego zapobiegania bólowi i jego leczenia".

Jednocześnie Prezydium poparło inicjaty‑ wy zmierzające do "podniesienia jakości lecze‑ nia przeciwbólowego w Polsce podejmowanych przez organizacje pacjentów i pracowników ochrony zdrowia, a także przez administrację" i zaapelowało do lekarzy i lekarzy dentystów o aktywne uczestnictwo w tych działaniach.

®

KOZA MIN

A

G

LU