Leczenie bolu 2015 03 screen

ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY

Leczenie Bólu n r 2 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 1

dwumiesięcznik

numer 3/2015 (7)

Przypadek kliniczny

Leczenie bólu przewlekłego o dużym natężeniu u pacjenta w wieku podeszłym Opis przypadku klinicznego Dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska

Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJCM, Kraków

Wstęp Według badań epidemiologicznych częstość występowania bólu przewlekłego wzrasta z wie‑ kiem i dotyczy nawet 55% osób w wieku powyżej 85 lat. Zwykle ból jest związany z chorobami układu mięśniowo‑szkieletowego, ale często występują również nocne bóle kończyn dolnych oraz dolegliwości bólowe związane z chodze‑ niem (chromanie). U osób w wieku podeszłym obserwuje się charakterystyczne umiejscowie‑ nie bólu – najczęściej okolicy stawów, lędźwiowej części kręgo­słupa oraz kończyn dolnych.

Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu zaleca wielokierunkowe leczenie chorych z bólem przewlekłym, zwracając uwagę nie tylko na aspekt somatyczny, lecz także na potrzebę poprawy funkcjonowania emocjonalnego i spo‑ łecznego. Ból przewlekły i jego niewłaściwe le‑ czenie są u seniorów związane z niekorzystnymi następstwami, ale jednocześnie optymalne le‑ czenie bólu u osób w tej grupie wiekowej stanowi problem kliniczny ze względu na ograniczenia w stosowaniu farmakoterapii oraz w dostępie do innych metod leczenia.

Opis przypadku klinicznego 91‑letni pacjent zgłosił się do Poradni Leczenia Bólu w Krakowie w lutym 2014 r. z powodu bólu zlokalizowanego w okolicy krzyżowej oraz w obrębie ściany klatki piersiowej po stro‑ nie lewej. Dolegliwości bólowe występowały od 30 lat, natomiast od około roku uległy nasi‑ leniu z powodu zaawansowanej osteoporozy oraz złamań trzonów kręgów i żeber w przebiegu tej choroby. Pacjent w momencie badania oceniał ból w skali NRS na około 6–7 stopni, w trakcie nasilenia ból oceniany był na 10 stopni, a czyn‑ niki nasilające stanowiły ruch oraz wstawanie do pozycji pionowej. Ból o charakterze sta‑ łym z nasileniami o typie kłucia i szarpania znacznie utrudniał codzienne funkcjonowanie, sen, a także obniżał nastrój. Pacjent mieszkał z rodziną. Występowały u niego następujące

choroby towarzyszące: choroba niedokrwienna serca oraz nadciśnienie tętnicze. Dotychczasowe leczenie przeciwbólowe obejmowało doraźne sto‑ sowanie różnych preparatów NLPZ oraz tra‑ madolu w dawce 200 mg/dobę systemowo i nie przynosiło satysfakcjonującej i długotrwałej ulgi w bólu. Nie wykonywano zabiegów fizykotera‑ peutycznych ze względu na trudności pacjenta z poruszaniem się.

W badaniu fizykalnym stwierdzono znaczne upośledzenie ruchomości kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego, znaczną tkliwość grzbietu, tkli‑ wość w miejscu złamań żeber.

W badaniach obrazowych RTG stawów krę‑ gosłupa i klatki piersiowej opisywano zmiany charakterystyczne dla choroby zwyrodnienio‑ wej, a także osteoporozę, złamania patologicz‑ ne trzonów kręgów L1, L2 oraz żeber VI i VII po stronie lewej. Badania laboratoryjne, takie jak morfologia krwi, CRP, stężenie sodu, pota‑ su, magnezu i kwasu moczowego, nie odbiegały od normy. Parametry życiowe, takie jak ciśnie‑

nie tętnicze krwi, tętno, liczba oddechów, były w zakresie normy.

U pacjenta rozpoznano ból przewlekły zwią‑ zany z chorobą zwyrodnieniową stawów oraz ból spowodowany złamaniami patologicznych w przebiegu zaawansowanej osteoporozy.

Dolegliwości bólowe ze względu na ich na‑ silenie oraz negatywny wpływ na jakość życia wymagały zastosowania farmakoterapii multi‑ modalnej w połączeniu z innymi metodami le‑ czenia, w zależności od dostępności tych metod i możliwości pacjenta. Podstawowym i naglą‑ cym problemem pozostawał wybór analgetyków w celu zapewnienia optymalnej kontroli bólu przy minimalnym ryzyku objawów niepożąda‑ nych, a ze względu na nasilenie bólu rozważono zastosowanie silnego opioidu.

U pacjenta zastosowano buprenorfinę w pla‑ strze, rozpoczynając od 1/2 plastra 35 μg/h, co stanowiło dawkę ekwianalgetyczną dla 200 mg tramadolu. Po 48 godzinach zwiększono daw‑ kę do 1 plastra 35 μg/h. Dodatkowo zalecono

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2015 | Redaktor naczelny: dr med. Anna Przeklasa‑Muszyńska I Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller | DTP: Zofia Łucka | Redakcja: ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków, tel. 12 29 34 000

2 L E C Z EN I E B Ó L U n R 3 / 2015

Przypadek kliniczny leki do stosowania miejscowego – diklofenak w dawce 140 mg w formie plastra oraz 5% lido‑ kainę w plastrze. Ze względu na wiek pacjenta i choroby współistniejące odstawiono podawany systemowo NLPZ. Na zaostrzenia bólowe za‑ proponowano buprenorfinę w postaci tabletek podjęzykowych w dawce 0,2–0,4 mg oraz pa‑ racetamol w dawce 500 mg w formie tabletek musujących.

Pierwsza z wizyt kontrolnych odbyła się po 48 godzinach od naklejenia plastra zawie‑ rającego buprenorfinę, kolejna po tygodniu i 2 tygodniach. W trakcie pierwszej wizyty pa‑ cjent nie zgłaszał objawów niepożądanych cha‑ rakterystycznych dla opioidów, natomiast ulga w bólu była niewielka (o 1 stopień w skali NRS).

Zdecydowano o zwiększeniu dawki do 1 plastra 35 µg/h i taką dawkę leku zalecono do dalszej terapii, gdyż pacjent odczuwał około 40% ulgę w bólu, a jednocześnie dawka ta nie powodowała poważnych objawów niepożądanych.

Dodatkowo lidokaina w postaci 5% plastra stosowana miejscowo w okolicy grzbietu przy‑ nosiła ulgę w dolegliwościach, jednocześnie wy‑ kazując korzystny efekt chłodzący. Natomiast w przypadku zaostrzeń bólu w obrębie ściany klatki piersiowej pacjent stosował diklofenak w postaci plastra, również z dobrym efektem terapeutycznym. Ulgę w dolegliwościach bólo‑ wych dawały także buprenorfina i paracetamol stosowane u pacjenta w formie tabletek.

Ogólna ocena ulgi w dolegliwościach bó‑ lowych po tygodniu i 2 tygodniach wynosiła odpowiednio 40 i 50%, co dla pacjenta było satysfakcjonujące. Nie obserwowano objawów niepożądanych związanych z używaniem opio‑ idów i leków stosowanych miejscowo. Parame‑ try jakości życia uległy poprawie, wydłużył się sen oraz poprawiło codzienne funkcjonowanie pacjenta w domu. Ze względu na wiek pacjen‑ ta i stosowanie silnego opioidu zdecydowa‑ no, że wizyty kontrolne będą prowadzone co 4–6 tygodni oraz w razie potrzeby. Dodatkowo zaproponowano leczenie z zastosowaniem tech‑ nik neuromodulacji (TENS, akupunktura) oraz fizykoterapii, jednakże ze względu na trudności pacjenta w poruszaniu się i dotarciu do ośrodka metody te nie mogły być zastosowane.

numeryczna, wzrokowo‑analogowa, słowna, a także metody oceny behawioralnej (np. Do‑ loplus‑2).

Osoby w wieku podeszłym są częściej nara‑ yy żone na występowanie objawów niepożąda‑ nych związanych z lekami, a także powikłań związanych z procedurami interwencyjnymi.

Lekarze mają etyczny i moralny obowiązek yy zapobiegania niepotrzebnemu cierpieniu, szczególnie u osób u kresu życia.

Ogólne zasady leczenia farmakologicznego bólu przewlekłego u osób w wieku podeszłym zostały zaproponowane przez panel ekspertów z American Geriatrics Society: Każdy stan upośledzający funkcjonowanie yy fizyczne i jakość życia pacjenta powinien być traktowany jako istotny problem.

Wybór analgetyku powinien być dokonany yy w oparciu o bilans korzyści i ryzyka dla pa‑ cjenta.

Pacjent powinien być regularnie monitorowa‑ yy ny pod kątem objawów niepożądanych.

Oczekiwania pacjenta powinny być realistycz‑ yy ne, tzn. nie powinien spodziewać się zupełnej ulgi w przypadku bólu trwającego wiele lat.

Celem leczenia jest uzyskanie optymalnej yy i akceptowanej jakości życia.

Należy wziąć pod uwagę zmiany farmakoki‑ yy netyki i farmakodynamiki leku zachodzące wraz z procesem starzenia się, co może wpły‑ wać na skuteczność, toksyczność i wrażliwość na lek.

Dla większości analgetyków brak jest ogól‑ yy nych zaleceń dotyczących dawkowania w od‑ niesieniu do wieku pacjenta.

Dawkowanie analgetyku należy rozpoczynać yy od małej dawki, którą należy powoli zwięk‑ szać, aż do uzyskania optymalnej ulgi w bólu przy akceptowanych objawach niepożądanych.

Należy wybrać najmniej inwazyjną drogę po‑ yy dawania leku.

Dawkowanie i wybór leku powinny być oparte yy na charakterze bólu w czasie – w przypadku bólu epizodycznego i nawracającego mogą być stosowane „na żądanie”, w przypadku bólu stałego analgetyki należy podawać w stałych odstępach czasowych.

Należy zabezpieczyć leczenie bólu przebijają‑ yy cego, incydentalnego preparatami o szybkim uwalnianiu.

Omówienie Należy rozważyć multimodalne leczenie bólu yy U osób w wieku podeszłym najczęściej stoso‑ (farmakoterapia, metody medycyny komple‑ waną i najłatwiej dostępną metodą leczenia mentarnej i alternatywnej, terapia fizykalna, bólu przewlekłego jest farmakoterapia, stąd też psychoterapia według wskazań).

American Geriatrics Society (AGS) na podsta‑ wie dostępnych publikacji opracowało zalecenia Spośród analgetyków nieopioidowych padotyczące terapii bólu w tej grupie wiekowej. racetamol jest zalecany jako lek pierwszego Ogólne zasady leczenia bólu u osób w wieku wyboru w bólu o słabym lub umiarkowanym na‑ podeszłym opierają się na kilku założeniach: sileniu ze względu na jego skuteczność i profil Podejście do leczenia bólu przewlekłego u osób bezpieczeństwa. U osób dorosłych nie należy yy starszych różni się od leczenia bólu u osób przekraczać dawki 3–4 g/dobę, pamiętając w młodszym wieku. jednocześnie o możliwej hepatotoksyczności Odpowiednia ocena kliniczna bólu jest klu‑ i interakcjach. yy czowym elementem, gdyż osoby w wieku po‑ Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą deszłym często zaniżają nasilenie bólu bądź być rozważane jedynie u ściśle wybranych pa‑ go w ogóle nie zgłaszają, a jednocześnie oce‑ cjentów w wieku podeszłym. Wskazaniem do ich na bólu może być zaburzona przez współwy‑ stosowania jest sytuacja, gdy inne metody lecz‑ stępowanie zaburzeń poznawczych. W celu nicze są nieskuteczne, a ocena ryzyka w stosun‑ oceny bólu mogą być wykorzystywane skala ku do zysków jest korzystna dla pacjenta.

Pacjenci w wieku podeszłym powinni zawsze stosować inhibitory pompy protonowej w celu minimalizowania ryzyka powikłań z przewo‑ du pokarmowego, a każdy pacjent powinien być regularnie oceniany pod kątem objawów niepożądanych, takich jak objawy uszkodzenia przewodu pokarmowego i nerek, niewydolność krążenia czy wzrost ciśnienia tętniczego.

U pacjentów ze zlokalizowanym bólem, tak‑ że o podłożu zapalnym, można rozważyć stoso‑ wanie NLPZ w formie zewnętrznej w postaci maści, żelów, sprayów i plastrów. Na podstawie wyników badań klinicznych eksperci są zgod‑ ni, że NLPZ stosowane miejscowo są tak samo skuteczne w porównaniu z NLPZ podawanymi systemowo w leczeniu objawów osteoartrozy, na‑ tomiast profil bezpieczeństwa przy stosowaniu miejscowym (głównie kardio- i gastrotoksyczno‑ ści) jest znacznie lepszy. Obecnie eksperci eu‑ ropejscy zalecają miejscowe stosowanie NLPZ jako leczenie pierwszego wyboru przed NLPZ i inhibitorami COX‑2 podawanymi systemowo u wszystkich pacjentów ze zlokalizowaną oste‑ roartrozą, szczególnie gdy nasilenie bólu jest słabe do umiarkowanego i zmiany dotyczą nie‑ wielu stawów.

Stosowanie opioidów powinno być rozważo‑ ne u pacjentów z bólem o nasileniu od umiarko‑ wanego do silnego, istotnie obniżającym jakość życia i upośledzającym funkcjonowanie fizyczne, u których leczenie przyczynowe jest zakończone lub aktualnie niemożliwe do przeprowadzenia.

Słabe leki opioidowe, jak tramadol, kode‑ ina czy dihydrokodeina, mogą być rozważane w przypadku bólu o nasileniu umiarkowanym do dużego niezależnie od etiologii. Jedynym ograniczeniem stosowania słabych opioidów jest ich dawka maksymalna określona w cha‑ rakterystyce produktu leczniczego, której nie należy przekraczać.

W przypadku bólu o dużym nasileniu należy rozważyć zastosowanie silnych opioidów. Nadal istnieje jednak obawa przed stosowaniem leków opioidowych u osób w wieku podeszłym, nawet w przypadku bólu pochodzenia nowotworowego, a obawy dotyczą głównie ryzyka objawów niepo‑ żądanych oraz uzależnienia. Niektórzy autorzy sugerują nawet, że poważniejszym problemem klinicznym w grupie pacjentów starszych pozo‑ staje niedostateczne stosowanie opioidów i tym samym niewłaściwa kontrola bólu.

Ze względu na nadal istniejące obawy opra‑ cowano (m.in. w Polsce) zalecenia dotyczące sto‑ sowania silnych opioidów w bólu przewlekłym pochodzenia nienowotworowego.

Rozważając leczenie silnymi opioidami u osób w wieku podeszłym, należy brać pod uwagę schorzenia współistniejące, a w szczegól‑ ności choroby nerek i wątroby, zmiany w farma‑ kokinetyce i farmakodynamice leku zachodzące wraz z procesami starzenia się organizmu. Spo‑ śród objawów niepożądanych należy brać pod uwagę częściej występujące u osób starszych zaparcia, dlatego konieczny jest wybór opioidów o małym ryzyku wywoływania zaparć.

Inicjując leczenie silnymi opioidami u osób w wieku podeszłym, należy kierować się nastę‑ pującymi zasadami:

n r 2 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 3

Należy jednoczasowo wprowadzać tylko je‑ den lek opioidowy w małej dawce, a następnie powoli miareczkować dawkę.

Droga podania leku powinna być najmniej yy inwazyjna – doustna lub przezskórna.

Należy wybierać formy leku o kontrolowanym yy uwalnianiu.

Leczenie powinno być monitorowane, a daw‑ yy kę leku należy dostosowywać w celu poprawy skuteczności leczenia i zmniejszania ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych.

Należy brać pod uwagę sposób metabolizmu yy opioidu oraz drogę wydalania leku i metabo‑ litów (funkcja wątroby i nerek).

Należy brać pod uwagę polipragmazję i moż‑ yy liwe interakcje lekowe.

Należy odstawić benzodwuazepiny. yy Należy pamiętać, iż konieczna może być rota‑ yy cja opioidu ze względu na brak skuteczności i/lub objawy niepożądane.

Według opracowań ekspertów buprenorfina może być zalecanym silnym lekiem opioido‑ wym dla osób w wieku podeszłym ze względu na swój korzystny profil farmakodynamiczny i farmakokinetyczny, a w szczególności brak ku‑ mulacji przy niewydolności nerek, małe ryzyko depresji oddechowej, mniejsze ryzyko zaburzeń immunologicznych i endokrynologicznych w po‑ równaniu z innymi opioidami. Należy brać pod uwagę również niewielki wpływ buprenorfiny na funkcje poznawcze u osób starszych, co może wiązać się z odmiennym niż w przypadku morfi‑ ny i fentanylu działaniem tego leku na poziomie ponadrdzeniowym.

Spośród innych leków, które mogą być sto‑ sowane w przypadku bólu przewlekłego, nale‑ ży brać pod uwagę także leki do stosowania miejscowego w postaci plastrów: 5% lidokainę oraz 8% kapsaicynę. Plastry zawierające 5% li‑ dokainę są zarejestrowane w Polsce do leczenia bólu po przebytej infekcji wirusem Herpes zoster, jednakże łatwość ich stosowania, brak ogólno‑ ustrojowych objawów niepożądanych oraz brak ryzyka interakcji lekowych są powodem stoso‑

wania tego preparatu także w zespołach bólu pochodzenia mięśniowo‑szkieletowego.

W przypadku opisywanego pacjenta zastoso‑ wano skojarzoną farmakoterapię z uwzględnie‑ niem zaleceń dotyczących leczenia bólu u osób w wieku podeszłym – wybrano zarówno NLPZ, jak i 5% lidokainę w plastrze do stosowania ze‑ wnętrznego, ale także ze względu na nasilenie dolegliwości bólowych zastosowano silny opioid w formie o szybkim (tabletki) i powolnym (pla‑ ster) uwalnianiu oraz paracetamol. Uwzględnie‑ nie zasad farmakoterapii proponowanych przez ekspertów pozwoliło na zmniejszenie u pacjenta dolegliwości bólowych, jednocześnie było dobrze tolerowane i nie spowodowało wystąpienia obja‑ wów niepożądanych.

Podsumowanie Prawidłowe leczenie bólu przewlekłego u pacjenta w wieku podeszłym stanowi zawsze wyzwanie dla zespołu leczącego, a także dla opiekunów i rodziny. Dobór metod leczenia oraz leków przeciwbólowych powinien zapewnić pacjentowi maksymalny komfort i korzyści przy minima‑ lizacji ryzyka wystąpienia objawów niepożą‑ danych. Obecnie dostępność na rynku różnych analgetyków w formie plastrów o korzystnym profilu skuteczności i bezpieczeństwa znacznie poszerza możliwości terapeutyczne, pozwalając na dobranie dla pacjenta w wieku podeszłym optymalnej farmakoterapii skojarzonej.

Piśmiennictwo Altman R.D.: Practical considerations for the pharmacologic management of osteoarthritis.

Am. J. Manag. Care, 2009; 15 (supl. 8): S236–S243 American Academy of Orthopaedic Surgeons: Treatment of osteoarthritis of the knee (non‑arthroplasty): full guideline. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2008. http://www.aaos.org/research/guidelines /oakguideline.pdf. Dostęp: 6.06.2012 American Geriatric Society: The management of persistent pain in older persons. J. Am. Geriatr.

Soc., 2002; 50: S205–S224 American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons: Pharmacological management of persistent pain in older persons. J. Am. Geriatr. Soc., 2009; 57 (8): 1331–1346. http://www.americangeriatrics.org/files/docu‑ ments/2009_Guideline.pdf. Dostęp: 6.06.2012

Ding Z., Raffa R.B.: Identification of an additional supraspinal component to the analgesic mechanism of action of buprenorphine. Br. J. Pharmacol., 2009; 157: 831–843 Dobrogowski J., Wordliczek J., Hilgier M.: Zasady stosowania silnych opioidów w leczeniu bólu nienowotworowego. Ból, 2004; 5 (3): 12–17 Gianni W., Madaio A.R., Ceci M. i wsp.: Transdermal buprenorphine for the treatment of chronic noncancer pain in the oldest old. J. Pain Symptom Manage., 2011; 41 (4): 707–714. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2010.06.015. Epub 2010 Dec. 10.

Helme R.D., Gibson S.J.: The epidemiology of pain in elderly people. Clin. Geriatr. Med., 2001; 17: 417–431 Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. i wsp.: American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res., 2012; 64 (4): 465–474. http: //www.rheumatology.org/practice/clinical /guidelines/PDFs/ACR_OA_Guidelines_FINAL. pdf. Dostęp: 6.06.2012 Malec‑Milewska M., Zajączkowska R.: Zasady stosowania opioidów w przewlekłym bólu nienowotworowym. [W:] Kompendium leczenia bólu. Malec‑Milewska M., Woroń J. (red.).

Medical Education Sp. z o.o., Warszawa 2012 Mason L., Moore R.A., Derry S. i wsp.: Systematic review of topical capsaicin for the treatment of chronic pain. BMJ, 2004; 328: 991 National Institute for Health and Clinical Excellence: Osteoarthritis: the care and management of osteoarthritis in adults. NICE Clinical Guideline 59. Londyn 2008. http://www.nice.org. uk/nicemedia/pdf /CG59NICEguideline.pdf. Dostęp: 6.06.2012 National Opioid Use Guideline Group (NOUGG): Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic non‑cancer pain. Kanada 2010 Pergolizzi J., Aloisi A.M., Dahan A. i wsp.: Current knowledge of buprenorphine and its unique pharmacological profile. Pain Pract., 2010; 10 (5): 428–450. doi: 10.1111/j.1533– 2500.2010.00 378.x Pergolizzi J., Boger R., Budd K. i wsp.: Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an international expert panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fen‑ tanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract., 2008; 8: 287–313 Royal College of Physicians, British Geriatrics Society and British Pain Society: The assessment of pain in older people: national guidelines. Concise guidance to good practice series, No 8. Londyn RCP 2007 Singh G., Wu O., Langhorne P. i wsp.: Risk of acute myocardial infarction with nonselective non‑steroidal anti‑inflammatory drugs: A meta‑analysis. Arthritis Res. Ther., 2006; 8: R153 Stanos S.: Osteoarthritis guidelines: a progressive role for topical NSAIDS. J. Am. Osteopath.

Assoc., 2013; 11 (2): 123–125 Thomas E., Peat G., Harris L. i wsp.: The prevalence of pain and pain interference in a gen‑ eral population of older adults: Cross‑sectional findings from the North Staffordshire Osteoarthritis Project (NorStOP). Pain, 2004; 110: 361–368 Wordliczek J., Przeklasa‑Muszyńska A., Dobrogowski J.: Ból u chorych w wieku podeszłym.

[W:] Leczenie bólu. Wordliczek J., Dobrogowski J. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011 Zajączkowska R., Dobrogowski J., Wordliczek J.: Zastosowanie leków opioidowych w leczeniu bólu pochodzenia nienowotworowego. [W:] Leczenie bólu. Wordliczek J., Dobrogowski J. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011 Zhang W., Doherty M., Leeb B.F. i wsp.: EULAR evidence based recommendations for the man‑ agement of hand osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2007; 66 (3): 377–388. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1 856 004/pdf/377. pdf. Dostęp: 6.06.2012 Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. i wsp.: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence‑based, expert consensus guidelines.

Osteoarthritis Cartilage, 2008; 16 (2): 137–162. http://www.oarsi.org/pdfs/oarsi_recom‑ mendations_for_management_of_hip _and_knee_oa.pdf.Dostęp: 6.06.2012

Poleć swoim pacjentom serwisy

gastrologia.mp.pl reumatologia.mp.pl zakrzepica.mp.pl medycyna praktyczna dla pacjentów

sponsor

4 L E C Z EN I E B Ó L U n R 3 / 2015

Artykuł przeglądowy

Ból mięśniowo‑szkieletowy – epidemiologia, patofizjologia, leczenie Dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska

Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJCM, Kraków

Ból pochodzenia mięśniowo‑szkieletowego jest powszechnym zjawiskiem w populacji. Prawie wszyscy dorośli doświadczyli jednego lub więcej epizodów bólu mięśniowo‑szkieletowego będą‑ cych wynikiem urazu lub przeciążenia.

Ból mięśniowo‑szkieletowy o charakterze na‑ wracającym lub przewlekłym jest również czę‑ sto spotykany. Według dostępnych danych czę‑ stość występowania poszczególnych zespołów bólowych narządu ruchu jest różna w zależności od przyczyny ich powstania. Najczęściej i naj‑ powszechniej u osób dorosłych występują: ból krzyża (30–40%), ból w obrębie obręczy barko‑ wej (15–20%), ból kolan, zespół stawu skronio‑ wo‑żuchwowego, rozlany ból mięśniowo‑szkie‑ letowy (10–15%). Ból spowodowany chorobą zwyrodnieniową stawów dotyczy ok. 60% męż‑ czyzn i 70% kobiet w wieku 65 lat, a z wiekiem jego częstość się zwiększa. Dolegliwości bólowe będące wynikiem reumatoidalnego zapalenia stawów lub fibromialgii występują rzadziej – od‑ powiednio u 0,5–1,5% i 2–10% populacji.

Schorzenia narządu ruchu są również naj‑ częstszą przyczyną bólu przewlekłego. Według badań epidemiologicznych ogólnoeuropejska zachorowalność na zespoły bólu przewlekłego jest stosunkowo duża i wynosi 19%. Jedną z naj‑ większych notuje się w Polsce, gdzie aż 27% dorosłej populacji zgłasza długotrwałe lub na‑ wracające dolegliwości bólowe o różnej etiologii.

Aż u 50% z nich ból przewlekły jest najczęściej zlokalizowany w okolicach grzbietu oraz barków, a najczęstszą przyczyną zgłaszaną w badaniach ankietowych jest osteoartroza (34% responden‑ tów), choroby krążka międzykręgowego (16%), reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) (8%), bóle pourazowe (16%) oraz bóle głowy migre‑ nowe (8%).

Czynnikami ryzyka rozwoju przewlekłego bólu mięśniowo‑szkieletowego są wiek i płeć.

Kobiety cierpią na ból szyi, barków, kolan, ple‑ ców ok. 1,5 raza częściej niż mężczyźni. Częściej niż mężczyźni zapadają też na fibromialgię czy RZS (odpowiednio 7:1 i 3:1).

Innymi czynnikami ryzyka są współwy‑ stępujące przewlekłe choroby narządu ruchu (np. RZS), powtarzające się przeciążenia lub oszczędzanie określonych struktur mięśnio‑ wo‑szkieletowych, zaburzenia emocjonalne, depresja, zaburzenia zachowania, a także czyn‑ niki genetyczne.

Leczenie bólu mięśniowo‑szkieletowego sta‑ nowi ogromne obciążenie ekonomiczne dla sys‑ temu opieki zdrowotnej. Bardzo częsta i kosz‑ towna jest zarówno utrata produktywności spowodowana bólem u osób czynnych zawodo‑ wo, a także świadczenia zdrowotne wypłacane osobom, które z powodu bólu nie mogą praco‑ wać. W badaniu populacji osób zatrudnionych

przeprowadzonym w USA 7,2% z nich zgłaszało niemożność pracy przez 2 godziny lub dłużej w ciągu poprzedniego tygodnia z powodu bólu pleców, choroby zwyrodnieniowej stawów lub innych zespołów bólu mięśniowo‑szkieletowego (włączając w to nieproduktywny czas spędzo‑ ny w miejscu pracy z powodu bólu). Średnia straconego czasu to 5–5,5 godziny w ciągu tygodnia, a całkowity szacowany koszt utraty produktywności z tego powodu w 2002 roku wy‑ niósł 41,7 miliarda $ USA. Dane ekonomiczne z krajów Europy wskazują, że koszty społeczne wynikające jedynie z problemów związanych z przewlekłym bólem grzbietu wynoszą rocznie 12,3 mld GBP w Wielkiej Brytanii oraz 48,96 mld € w Niemczech, co odpowiada odpowiednio 1,5% i 2,2% PKB tych krajów. Dane dotyczące ogólnospołecznych kosztów nieprawidłowo roz‑ poznawanego i nieprawidłowo leczonego bólu przewlekłego zostały również opracowane przez ekspertów EFIC. Ból zlokalizowany w obrębie narządu ruchu początkowo może mieć charakter ostry, prze‑ wlekły lub tępy, może być umiejscowiony w mię‑ śniach lub rozlany, rzutować do innych struktur ciała. Towarzyszy mu miejscowa lub uogólnio‑ na tkliwość mięśni, zaburzenia funkcji mięśni, ograniczenie ruchomości i sztywność stawów.

Objawy stopniowo narastają wraz z postępują‑ cym uszkodzeniem i stanem zapalnym zajętych struktur, szybko przechodzą w stan chroniczny.

Obwodowe nocyceptory włókien Aδ i C są zlokalizowane w torebce stawowej, ścięgnach, więzadłach, błonie maziowej, okostnej, tkance kostnej i mięśniach. Obecnie badacze uważa‑ ją, że w przeciwieństwie do unerwienia skóry w układzie mięśniowo‑szkieletowym ekspresja i znaczenie impulsacji z włókien C są znacznie mniejsze. Uważa się także, że istnieją różnice w gęstości i morfologii nocyceptorów tej samej klasy pomiędzy kośćmi a strukturami stawowy‑ mi. Struktury układu mięśniowo‑szkieletowego są także unerwione przez włókna układu auto‑ nomicznego, który reguluje metabolizm kości, napięcie ściany naczyń oraz migrację makro‑ fagów, co może mieć znaczenie w patofizjologii osteoporozy, osteoartrozy czy CRPS. Patofizjologia bólu mięśniowo‑szkieletowego jest złożona, obejmuje procesy zapalne, zwyrod‑ nieniowe i neuroimmunologiczne, zarówno z za‑ angażowaniem mechanizmów receptorowych, jak i neuropatycznych. Zarówno w zmienionych tkankach, jak i ogólnoustrojowo, obserwuje się zwiększone stężenie cytokin prozapalnych i mediatorów stanu zapalnego, które odpowia‑ dają za zjawisko sensytyzacji obwodowej oraz nasilają działanie metaloproteinaz, w efekcie zmniejszając tolerancję tkanek na rozciąganie.

Przewlekły stan zapalny powoduje bliznowace‑

nie włókniste tkanek, będące przyczyną dalszej redukcji ruchomości i powstawania mikroura‑ zów wskutek rozciągania, w konsekwencji na‑ silając ból. Dodatkowo obwodowe zakończenia nerwowe mogą ulegać mechanicznemu uszko‑ dzeniu, np. w przebiegu osteoartrozy czy prze‑ rzutów nowotworowych do kości. Uwalniany z uszkodzonych tkanek i komórek układu im‑ munologicznego koktajl cytokin prozapalnych, substancji probólowych, neurotransmitterów, innych mediatorów stanu zapalnego powoduje nie tylko obniżenie progu wrażliwości obwodo‑ wych nocyceptorów, ale także indukuje rozwój sensytyzacji na poziomie OUN, czego wynikiem jest przejście bólu w stan przewlekły, powstanie rozległych obszarów bólu rzutowanego i hiperal‑ gezji. Obecnie na podstawie badań eksperymen‑ talnych uważa się, że komponent patomechani‑ zmu neuropatycznego w schorzeniach układu mięśniowo‑szkieletowego ma coraz większe znaczenie i trudno w tej chwili klasyfikować ból w narządzie ruchu jako czysto receptorowy czy zapalny.

Naturalny przebieg choroby narządu ruchu zmienia się w czasie, występują okresy remisji i zaostrzeń, dlatego leczenie nie powinno opie‑ rać się na sztywno ustalonym schemacie, lecz powinno być okresowo weryfikowane i dostoso‑ wane do aktualnej sytuacji i oczekiwań chorego.

Celem leczenia jest nie tylko złagodzenie bólu, ale także poprawa czynności i ograniczenie nie‑ sprawności, zahamowanie lub zwolnienie postę‑ pu choroby oraz zapobieganie jej następstwom.

Leczenie wymaga połączenia metod niefarma‑ kologicznych oraz farmakologicznych i powinno uwzględniać następujące czynniki: ogólne czynniki ryzyka (wiek pacjenta, cho‑ yy roby współistniejące, polipragmazja lekowa) stopień nasilenia bólu i niesprawności yy objawy stanu zapalnego yy lokalizacja i stopień uszkodzenia struktur yy narządu ruchu.

Według badań epidemiologicznych osoby z bólem przewlekłym w celu złagodzenia bólu najczęściej stosują: niesteroidowe leki przeciw‑ zapalne (NLPZ) (71%), słabe opioidy (28%), pa‑ racetamol (8%) i silne opioidy (4%).

Według zaleceń ekspertów w objawowym le‑ czeniu farmakologicznym choroby zwyrodnie‑ niowej stawów biodrowych i kolanowych lekiem pierwszego rzutu w bólu lekkim lub umiarkowa‑ nym jest paracetamol, który ze względu na sku‑ teczność i bezpieczeństwo jest preferowanym analgetykiem doustnym do przewlekłego sto‑ sowania, jednak w badaniach klinicznych po‑ równujących skuteczność paracetamolu i NLPZ u pacjentów obserwowano większą skuteczność analgetyczną NLPZ oraz większe ryzyko powi‑ kłań z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

n r 2 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 5

Zastosowanie NLPZ ogólnoustrojowo należy rozważyć u pacjentów, u których paracetamol jest nieskuteczny i/lub przeciwwskazany. Lek z grupy NLPZ powinien być stosowany także w przypadku zaostrzeń bólowych w schorze‑ niach narządu ruchu, które mogą być związa‑ ne z nasileniem miejscowego stanu zapalnego na skutek np. przeciążenia struktur mięśnio‑ wo‑szkieletowych – wówczas zaleca się poda‑ wanie NLPZ przez krótki czas w najmniejszej skutecznej dawce.

U pacjentów z chorobami zapalnymi stawów o różnej etiologii (np. RZS, zesztywniające za‑ palenie stawów kręgosłupa) lekami z wyboru ła‑ godzącymi ból i inne objawy zapalenia są NLPZ, stosowane także przewlekle, jednak profil ich bezpieczeństwa (ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego, sercowo‑naczyniowe‑ go, nerek) należy dokładnie ocenić.

Wybór konkretnego preparatu z grupy NLPZ podyktowany jest przede wszystkim bezpieczeństwem pacjenta, biorąc pod uwagę jego wiek (zmiany w farmakokinetyce leku), choroby współistniejące, stosowane leki oraz możliwość ich niekorzystnych interakcji oraz ryzyko działań niepożądanych. W przypadku NLPZ, podobnie jak paracetamolu, występuje tzw. efekt pułapowy – przekroczenie określonej dawki leku nie nasila działania analgetycznego, lecz zwiększa ryzyko działań niepożądanych.

Błędem jest łączne podawanie dwóch NLPZ, ponieważ uzyskanie większego efektu terapeu‑ tycznego jest wątpliwe, natomiast zwiększa się prawdopodobieństwo objawów niepożądanych.

Przeglądy badań klinicznych wskazują, iż poszczególne leki z grupy NLPZ, zarówno klasyczne, jak i preferencyjne i wybiórcze, róż‑ nią się między miedzy sobą pod względem ry‑ zyka ze strony przewodu pokarmowego i układu sercowo‑naczyniowego. W praktyce klinicznej profil bezpieczeństwa NLPZ zależy głównie od ryzyka powikłań ze strony ww. układów.

Czynniki te również warunkują wybór kon‑ kretnego preparatu NLPZ dla indywidualnego pacjenta.

Z praktycznego punktu widzenia im bardziej lek hamuje COX‑1, tym większe ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowe‑ go (gastropatia, enteropatia), nerek oraz układu oddechowego. Pacjenci w wieku podeszłym są grupą szczególnie narażoną na działania nie‑ pożądane po zastosowaniu NLPZ i w tej grupie pacjentów systemowe podawanie NLPZ powin‑ no być prowadzone z największą ostrożnością.

Wskazaniem do ich stosowania jest sytuacja, gdy inne metody terapeutyczne są nieskutecz‑ ne, a ocena ryzyka w stosunku do zysków jest korzystna dla pacjenta.

U pacjentów ze zlokalizowanym bólem nie‑ neuropatycznym można rozważyć stosowanie NLPZ w formie miejscowej (zewnętrznej) w postaci maści, żelów, sprayów i plastrów. Wy‑ niki badań klinicznych wskazują, że tak sto‑ sowane leki są tak samo skuteczne w leczeniu objawów osteoartrozy, jak podawane systemowo, natomiast ich profil bezpieczeństwa jest znacz‑ nie lepszy. Eksperci europejscy zalecają miejsco‑ we stosowanie NLPZ jako leczenie pierwszego wyboru przed NLPZ i inhibitorami COX‑2 sys‑ temowo u wszystkich pacjentów ze zlokalizowa‑ ną osteroartrozą, szczególnie gdy nasilenie bólu jest małe do umiarkowanego i zmiany dotyczą niewielu stawów. Eksperci NICE zalecają takie postępowanie nawet niezależnie od ryzyka ga‑ stro- i kardiotoksyczności. Eksperci amerykań‑ scy zalecają stosowanie NLPZ w formie miej‑ scowej u pacjentów z zwiększonym ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego, co może się odnosić do pacjentów leczonych ste‑ roidami, lekami przeciwkrzepliwymi, w wieku powyżej 60 lat, z dodatnim wywiadem w kie‑ runku owrzodzeń lub krwawień z przewodu pokarmowego. Eksperci z American College of Rheumatology dodatkowo proponują zastosowa‑ nie NLPZ miejscowo na początkowym etapie le‑ czenia osteoartrozy ręki lub kolana, szczególnie u pacjentów w wieku powyżej 75 lat.

Należy pamiętać, że objawowe leczenie scho‑ rzeń mięśniowo‑szkieletowych opiera się nie tylko na lekach nieopioidowych. Stosowanie

opioidów w połączeniu z lekami nieopiodowy‑ mi (np. NLPZ, paracetamolem) lub w monotera‑ pii powinno być rozważone u pacjentów z bólem o nasileniu od umiarkowanego do silnego, który istotnie obniża jakość życia i upośledza funkcjo‑ nowanie fizyczne.

Słabe leki opioidowe jak tramadol, kode‑ ina czy dihydrokodeina mogą być rozważane w przypadku bólu o nasileniu umiarkowanym do dużego niezależnie od etiologii. W przypad‑ ku bólu przewlekłego o dużym nasileniu należy rozważyć zastosowanie silnych opioidów.

Leczenie silnym opioidem pacjentów z bólem przewlekłym pochodzenia mięśniowo‑szkiele‑ towego powinno być prowadzone według zasad opracowanych w poszczególnych krajach, a de‑ cyzja powinna być podjęta wspólnie z chorym.

Pacjentów stosujących silne opioidy należy in‑ formować i regularnie oceniać pod kątem dzia‑ łań niepożądanych, a cele terapeutyczne ich leczenia okresowo weryfikować.

Spośród innych leków, które można stoso‑ wać w przypadku bólu mięśniowo‑szkieleto‑ wego należy brać pod uwagę także preparaty w postaci plastrów – 5% lidokainę oraz 8% kap‑ saicynę. Plastry zawierające 5% lidokainę są zarejestrowane w Polsce i na świecie do lecze‑ nia bólu po przebytej infekcji wirusem Herpes zoster, jednakże łatwość ich stosowania, brak ogólnoustrojowych działań niepożądanych oraz ryzyka interakcji lekowych spowodowały znacz‑ nie szersze użycie tego preparatu, także w bólu pochodzenia mięśniowo‑szkieletowego.

Oprócz farmakoterapii w leczeniu objawo‑ wym bólu mięśniowo‑szkieletowego zaleca się stosowanie wielokierunkowej terapii z uwzględ‑ nieniem fizykoterapii, rehabilitacji, psychote‑ rapii, metod neuromodulacji, a u wybranych pacjentów metod inwazyjnych (blokady, neuro‑ destrukcja, endoprotezoplastyka).

ciąg dalszy na stronie 7

ból serwis dla lekarzy zalecenia i wytyczne

praktyka kliniczna

artykuły przeglądowe

wykłady

przegląd najnowszych badań

odpowiedzi ekspertów

medycyna praktyczna dla lekarzy mp.pl/bol sponsor

6 L E C Z EN I E B Ó L U n R 3 / 2015

Artykuł przeglądowy

16‑letni chłopiec z okresowym bólem nadbrzusza Dr hab. n. med. Andrzej Smereczyński

Międzynarodowe Centrum Nowotworów Dziedzicznych, Zakład Genetyki i Patomorfologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

►►Odpowiedź na pytanie Prawidłowa odpowiedź: B

wdech

wydech

Ryc. 1

Do badania USG zgłosił się, w towarzystwie swojego ojca, dobrze zbudowany 16‑letni chło‑ piec, skarżący się na okresowo pojawiający się silny ból nadbrzusza, niekiedy z towarzyszą‑ cymi wymiotami. Napad bólu zawsze pojawiał się po kilkugodzinnych intensywnych ćwicze‑ niach fizycznych, związanych z amatorsko upra‑ wianym tańcem towarzyskim, i ustępował bez przyjmowania leków po upływie 20–30 minut.

Pacjent dotychczas poważnie nie chorował, a wyniki badań laboratoryjnych krwi i moczu były prawidłowe. Mocz i kał oddawał bez zakłó‑ ceń. We wcześniej wykonanej 2‑krotnie USG jamy brzusznej nie stwierdzono zmian choro‑ bowych.

Na który narząd należy zwrócić szczególną uwagę – serce, żołądek, jelita czy naczynia?

Przeciwko istnieniu choroby serca przema‑ wia niewystępowanie duszności, męczliwości oraz skłonności do omdleń – objawów, które pojawiałyby się przy większym wysiłku fi‑ zycznym. Przeciwko chorobie żołądka lub jelit świadczy brak związku objawów podawanych przez pacjenta z jedzeniem oraz prawidłowy rytm wypróżnień. Pozostają więc patologie na‑ czyniowe. Wygląd pacjenta całkowicie odbiegał od klasycznego zespołu Marfana, a w prostym badaniu przedmiotowym wykluczono wiotkość wielostawową, czyli zespół Ehlersa i Danlosa – zaburzenie o podłożu genetycznym, mogące się wiązać z różnymi wadami tętnic.

W poszukiwaniu patologii naczyniowej sku‑ piono się na ocenie unaczynienia układu pokar‑ mowego, co doprowadziło do ujawnienia zmiany ujętej na rycinie 1.

►►Pytanie Obraz USG przedstawia: A. zwężenie tętnicy krezkowej górnej B. zwężenie pnia trzewnego C. rozwarstwienia pnia trzewnego D. niedrożność pnia trzewnego Na rycinie 1 uchwycono na przekroju strzał‑ kowym pień trzewny w fazie wdechu i w fazie wydechu, wykazując jego duże wahania odde‑ chowe w tej płaszczyźnie (kąt odchylenia pnia 55°). Ten objaw jest typowy dla czynnościowe‑ go zwężenia pnia trzewnego spowodowanego uciskiem więzadła łukowatego pośrodkowego.

Dokumentuje to badanie z użyciem kolorowego doplera, też wykonane w obu fazach oddychania (ryc. 2). Podczas wydechu następuje wyraźne zwężenie światła pnia trzewnego, ale przepływ ma charakter turbulentny także w czasie wde‑ chu. W wydechu impulsowym doplerem wyka‑ zano zwiększoną szczytową prędkość skurczo‑ wą (PSV) do 230 cm/s i końcoworozkurczową (EDV) do 85 cm/s (ryc. 3; wg Moneta i wsp., gdy

widmo doplerowskie wykazuje PSV >200 cm/s, należy uznać, że zwężenie światła pnia przekra‑ cza 70%). Lim i wsp.1 wykazali, że parametr ten charakteryzuje się czułością 100%, swoistością 87%, wartością predykcyjną wyniku dodatniego 57%, wartością predykcyjną wyniku ujemnego 100% i dokładnością diagnostyczną 89%. Inne kryteria rozpoznania ultrasonograficznego tego zespołu przyjął Gruber i wsp.2 Na podstawie obserwacji tylko 6 pacjentów autorzy ci pro‑ ponują następujące wartości: kąt odchylenia wdechowo‑wydechowego pnia trzewnego po‑ winien przekraczać 50°, natomiast prędkość skurczowa w wydechu nie powinna być mniej‑ sza od 350 cm/s.

Zespół więzadła łukowatego pośrodkowego (określany też zespołem ucisku pnia trzewnego lub zespołem Dunbara) jest nadal kontrowersyj‑ nym zagadnieniem klinicznym, ponieważ bez‑ objawowe zwężenie pnia trzewnego wykazano w 12–49% badań radiologicznych. Krytyczne zwężenie lub niedrożność nawet 2 tętnic trzew‑ nych zaopatrujących żołądek i jelita nie musi wywoływać bólu brzucha (dławicy brzusznej), jeśli krążenie oboczne jest dostatecznie rozwi‑ nięte. Opisany zespół ucisku pnia trzewnego zwykle dotyczy młodych, szczupłych dorosłych, częściej kobiet, a objawy (jeśli występują) mają zwykle związek ze spożyciem posiłku. Triada objawów: ból nadbrzusza, wymioty i chudnię‑ cie, występuje rzadko, jedynie ból jako główną dolegliwość stwierdzono u wszystkich chorych.3 U opisanego chorego napady bólu nadbrzusza były spowodowane długotrwałym wysiłkiem fizycznym, co należy uznać za nietypową reak‑ cję. Podobny przypadek u 21‑letniego biegacza opisali Desmond i Roberts.

U tego pacjenta ból brzucha z biegunką po‑ jawiał się od 15. roku życia po intensywnych zajęciach fizycznych i stopniowo ustępował po zaprzestaniu ćwiczeń. Ostatecznie pacjent musiał zaprzestać biegania, do którego wrócił po operacyjnym zwolnieniu ucisku wywierane‑ go przez więzadło łukowate pośrodkowe.4 U chłopca z zagadki wystarczyło zmniej‑ szenie intensywności ćwiczeń fizycznych, aby objawy ustąpiły całkowicie. W badaniu kontro‑ lnym nadal utrzymywał się wyraźny ucisk pnia trzewnego, ale pacjent nie miał dolegliwości.

Wspomniani autorzy4 cytują stanowisko Ro‑ wella i wsp., którzy w swoich badaniach usta‑ lili, że przy intensywnym wysiłku fizycznym przepływ trzewny zmniejsza się o 60–70%, po‑ nieważ krew kierowana jest głównie do mięśni

n r 2 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 7

wdech

Ryc. 2

i skóry. Warto dodać, że dodatkowym czynni‑ kiem sprzyjającym niedokrwieniu żołądka i je‑ lit będzie przyspieszenie oddychania. Częst‑ szy ucisk pnia trzewnego przez wspominane więzadło będzie zmniejszał ilość dopływającej krwi. Trzeba więc pamiętać, że objawy zespołu więzadła łukowatego pośrodkowego nie zawsze będą wynikiem nadmiernej ilości i/lub ciężko‑ strawnego pokarmu, ale mogą mieć związek z intensywnym wysiłkiem fizycznym. Tak więc

wydech

Ryc. 3

u osób młodych z podobnym wywiadem należy ocenić stan tętnic trzewnych, w szczególności pnia trzewnego. Częstość występowania oma‑ wianego zespołu w populacji zachodniej ocenia się na 12,5–24%, natomiast u Japończyków tylko na 2,3%.3 Wyraźnie rzadziej rozpoznaje się zespół tętnicy krezkowej górnej, który daje podobne objawy kliniczne. Warto też wiedzieć, że oba te zespoły dość często współistnieją, i na‑ leży to uwzględnić w diagnostyce różnicowej.

Piśmiennictwo

Filipowicz‑Sosnowska A.: Reumatoidalne zapalenie stawów. [W:] Choroby Wewnętrzne.

Szczeklik A. (red.). Wyd. I. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006; t. II: 1645–1657 Graven‑Nielsen T., Arendt‑Nielsen L.: Human models and clinical manifestations of musculoskeletal pain and pain‑motor interactions. [W:] Graven‑Nielsen T., Arendt‑Nielsen L., Mense S. (red.): Fundamentals of musculoskeletal pain. IASP Press, Seattle 2008: 155–187 Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. i wsp.: American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res., 2012; 64 (4): 465–474. http://www.rheumatology.org/practice/clinical/guidelines/PDFs/ ACR_OA_Guidelines_FINAL.pdf. Accessed June 6, 2012 Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. i wsp.: EULAR Recommendations 2003: an evi‑ dence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2003; 62: 1145–1155. doi: 10.1136/ ard.2003.011 742 Koch A., Zacharowski K., Boehm O. i wsp.: Nitric oxide and pro‑inflammatory cytokines correlate with pain intensity in chronic pain patients. Inflamm. Res., 2007; 56: 32–37 Kocot‑Kępska M., Dobrogowski J.: Ocena badań epidemiologicznych dotyczących bólu przewlekłego nienowotworowego prowadzonych w Europie w 2002 roku przez Mundipharma. Ból, 2004; 3: 18–24 LeResche L.: Epidemiologic perspectives on sex differences in pain. [W:] Fillingim R.B. (red.): Sex, gender, and pain. Progress in pain research and management. IASP Press, Seattle 2000; 17: 233–249 LeResche L., Mancl L.A., Drangsholt M.T. i wsp.: Predictors of onset of facial pain and temporomandibular disorders in early adolescence. Pain, 2007; 129: 269–278 Malec‑Milewska M., Zajączkowska R.: Zasady stosowania opioidów w przewlekłym bólu nienowotworowym. [W:] Malec‑Milewska, J. Woroń M. (red.): Kompendium leczenia bólu. Medical Education, Warszawa 2012 Maniadakis N., Gray A.: The economic burden of back pain UK. Pain, 2000; 84: 95–103 Mantyh P.W.: The neurobiology of skeletal pain. European Journal of Neuroscience, 2014; 39: 508–519 McGettigan P., Henry D.: Cardiovascular risk with non‑steroidal anti‑inflammatory drugs: systematic review of population‑based controlled observational studies. PLoS Med., 2011; 8 (9): e1 001 098. doi: 10.1371/journal.pmed.1 001 098. Epub 2011 Sep 27 National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoarthritis: The Care and Management of Osteoarthritis in Adults. NICE Clinical Guideline 59. London, England: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008. http://www. nice.org.uk/nicemedia/pdf /CG59NICEguideline.pdf. Accessed June 6, 2012 Przeklasa‑Muszyńska A., Mayzner‑Zawadzka E., Krajnik M. i wsp.: Rola analgetyków nieopioidowych w leczeniu bólu pooperacyjnego – aktualne poglądy. Ból, 2010; 2: 5–8

Russell I.J., Bieber C.S.: Myofascial pain and fibromyalgia syndrome. [W:] McMahon S.B., Koltzenburg M. (red.): Melzack and Wall´s textbook of pain. Churchill Livingstone, 5th ed., Edinburgh 2005: 669–681 Sarzi‑Puttini P., Cimmino M.A., Scarpa R. i wsp.: Osteoarthritis: an overview of the dis‑ ease and its treatment strategies. Semin. Arthritis Rheum., 2005, 35: 1–10 Stanos S.: Osteoarthritis Guidelines: A Progressive Role for Topical. J. Am. Osteo. Assoc., 2013; 11 (2):123–125 Stewart W.F., Ricci J.A., Chee E. i wsp.: Lost productive time and cost due to common pain conditions in the UW workforce. JAMA, 2003; 290: 2443–2454 Varas‑Lorenzo C., Riera‑Guardia N., Calingaert B. i wsp.: Myocardial infarction and individual nonsteroidal anti‑inflammatory drugs meta‑analysis of observational studies. Pharmacoepidemiol. Drug Saf., 2013; 22 (6): 559–570 Von Korff M., LeResche L., Dworkin S.F.: First onset of common pain symptoms: a pro‑ spective study of depression as a risk factor. Pain, 1993; 55: 251–258 Wenig C.M., Schmidt C.O., Kohlmann T., Schweikert B.: Costs of back pain in Germany.

Eur. J. Pain, 2009; 13 (3): 280–286 Woroń J., Filipczak‑Bryniarska I., Wordliczek J.: Nieopioidowe leki przeciwbólowe w far‑ makoterapii bólu. [W:] Malec‑Milewska M., Woroń J. (red.): Kompendium leczenia bólu. Medical Education, Warszawa 2012 Woroń J., Jakowicka‑Wordliczek J., Engel Z., Zembrzuski M.: Nieopioidowe leki przeci‑ wbólowe w farmakoterapii bólu. [W:] Dobrogowski J., Wordliczek J., Woroń J. (red.): Farmakoterapia bólu. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2014 Woroń J., Wordliczek J., Dobrogowski J. i wsp.: Bezpieczeństwo farmakoterapii bólu.

[W:] Malec‑Milewska M., Woroń J. (red.): Kompendium leczenia bólu. Medical Education, Warszawa 2012 Zajączkowska R., Dobrogowski J., Wordliczek J.: Zastosowanie leków opioidowych w leczeniu bólu pochodzenia nienowotworowego. [W:] Wordliczek J., Dobrogowski J. (red.): Leczenie bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011 Zhang W., Doherty M., Arden N. i wsp.: EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2005; 64: 669–681. doi: 10.1136/ard.2004.028 886 Zhang W., Doherty M., Leeb B.F. i wsp.: EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2007; 66 (3): 377–388. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1 856 004/pdf/377.pdf. Accessed June 6, 2012 Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. i wsp.: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence‑based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage, 2008; 16 (2): 137–162. http://www.oarsi.org/ pdfs/oarsi_r

Lim H.K., Lee W.J., Kim S.H. i wsp.: Splanchnic arterial stenosis or occlusion: diagnosis at Doppler US. Radiology, 1999; 211: 405–410 Gruber H., Loizides A., Peer S., Gruber I.: Ultrasound of the median arcuate ligament syndrome: a new approach to diagnosis. Med. Ultrason., 2012; 14: 5–9 Chou J.W., Lin C.M., Feng C.L. i wsp.: Celiac artery compression syndrome: an expe‑ rience in a single institution in Taiwan. Gastroenterol. Res. Pract., 2012; doi: 10.1155/2012/935 721 Desmond C.P., Roberts S.K.: Exercise‑related abdominal pain as a manifestation of the median arcuate ligament syndrome. Scand. J. Gastroenterol., 2004; 39: 1310–1313

ciąg dalszy ze strony 5

Piśmiennictwo Altman R.D.: Practical considerations for the pharmacologic management of osteoar‑ thritis. Am. J. Manag. Care, 2009; 15 (8 Suppl.): S236–243 American Academy of Orthopaedic Surgeons: Treatment of Osteoarthritis of the Knee (Non‑Arthroplasty): Full Guideline. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont, IL, 2008. http://www.aaos.org/research/guidelines/oakguideline.pdf.

Accessed June 6, 2012 American Geriatric Society: The management of persistent pain in older persons. J. Am. Geriatr. Soc., 2002; 50: S205–S224 American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older per‑ sons. J. Am. Geriatr. Soc., 2009; 57 (8): 1331–1346. http://www.americangeriatrics. org/files/documents/2009_Guideline.pdf. Accessed June 6, 2012 Argoff C.E.: Recent developments in the treatment of osteoarthritis with NSAIDs. Curr.

Med. Res. Opin., 2011; 27 (7): 1315–1327. doi: 10.1185/03 007 995.2011.568 05 8. Epub 2011 May 12 Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non‑Cancer Pain.

Canada: National Opioid Use Guideline Group (NOUGG), 2010 Castellsague J., Riera‑Guardia N., Calingaert B. i wsp.: Safety of Non‑Steroidal Anti‑Inflammatory Drugs (SOS) Project. Individual NSAIDs and upper gastroin‑ testinal complications: a systematic review and meta‑analysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf., 2012; 35 (12): 1127–1146. doi: 10.2165/11 63 3 470‑000 000 000‑00 000 Combe B., Landewe R., Lukas C. i wsp.: EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2007; 66: 34–45. doi: 10.1136/ard.2005.04 435 Costs of Chronic Pain. http://www.efic.org/index.asp?sub=B47GFCF5J4H43 Croft P.R., Papageorgiou A.C., Ferry S. i wsp.: Psychologic distress and low back pain.

Evidence from a prospective study in the general population. Spine, 1995; 20: 2731–2737 Crombie I.K., Croft P.R., Linton S.J. i wsp.: Epidemiology of pain. IASP Press, Seattle 1999 Dobrogowski J., Wordliczek J., Hilgier M.: Zasady stosowania silnych opioidów w lec‑ zeniu bólu nienowotworowego. Ból, 2004; 5 (3): 12–17 Dobrogowski J., Wordliczek J., Istrati J.: Zespoły bólowe narządu ruchu. [W:] Leczenie bólu. Wordliczek J., Dobrogowski J. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011 Elliott M.B., Barr A.E., Clark B.D. i wsp.: High force reaching task induces widespread inflammation, increased spinal cord neurochemicals and neuropathic pain.

Neuroscience, 2009; 23: 158: 922–931