ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY
Leczenie Bólu n r 4 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 1
dwumiesięcznik
numer 4/2015 (8)
Artykuł przeglądowy
Ból w stwardnieniu rozsianym dr n. med. Anna Przeklasa‑Muszyńska
Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM
Trudno określić jednoznacznie częstość wystę‑ powania dolegliwości bólowych u chorych ze stwardnieniem rozsianym (sclerosis multiplex – SM), choć wiadomo, że ból występuje u wielu pacjentów z tą chorobą. Na podstawie badań epidemiologicznych przyjmuje się, że ból występuje u ponad poło‑ wy chorych ze stwardnieniem rozsianym, choć częstość jego występowania różnie przedsta‑ wia się w publikowanych badaniach (dotyczy od 26 do 86% pacjentów). Warto zwrócić uwa‑ gę na różnice w przebiegu choroby. U pewnej grupy pacjentów można obserwować okresy remisji, ale ze względu na nieuleczalny cha‑ rakter choroby prowadzi ona do narastającej niesprawności. Choroba może mieć charakter nawracający stabilny (objawy występują okre‑ sowo, potem następuje poprawa), nawracają‑ cy z pogorszeniem (każdy nawrót choroby po‑ większa niesprawność), pierwotnie postępują‑ cy (bez okresów remisji). Postać choroby może wpływać na częstość współwystępowania bólu. Niezależnie jednak od częstości występowa‑ nia bólu, wpływa on znacząco na jakość ży‑ cia pacjentów. Jest wiele czynników, które mogą predysponować do występowania bólu u pacjentów z SM, jednak trudno je do koń‑ ca zdefiniować. Z wieloośrodkowego badania przeprowadzonego przez Solaro i wsp. wynika, że czynnikami, które mogą wpływać na wy‑ stępowanie bólu u pacjentów z SM, są: długi czas trwania choroby, starszy wiek, większa niesprawność, przebieg SM bez remisji. Czę‑ stość występowania bólu u kobiet i mężczyzn wydaje się podobna, jednak jego natężenie jest silniejsze u kobiet. Potwierdzono także wpływ czynników psychospołecznych na doznania bó‑ lowe. Choć ból jest tak powszechnym objawem u pacjentów z SM, to mało jest wiarygodnych badań dotyczących jego oceny i leczenia w tej grupie pacjentów. Prawdopodobnie jedną z przy‑ czyn tak małego zainteresowania problemem bólu jest koncentrowanie się lekarzy opiekują‑ cych się pacjentem z SM na innych objawach choroby. Aby skutecznie leczyć ból w SM, należy do‑ kładnie ocenić jego rodzaj i charakter. Leczenie, o ile jest to możliwe, powinno być ukierunkowa‑ ne na mechanizm prowadzący do powstawania bólu. Właściwa ocena bólu pozwala dokładnie dobrać odpowiednie dla danego pacjenta lecze‑
Zaproponowana przez O’Connora w 2008 r. nie farmakologiczne, a także zaproponować le‑ czenie wspomagające, które spowoduje nie tylko klasyfikacja bólu opiera się na podziale według zmniejszenie dolegliwości bólowych, ale także patomechanizmu i podatności na leczenie. Ten poprawi jakość życia pacjenta. W badaniach po‑ podział jest akceptowany również w bardziej twierdzono, że ból u pacjentów z SM wiąże się współczesnych opracowaniach (np. Truini 2013). z pogorszeniem jakości życia, zarówno w aspek‑ Ze względu na patomechanizm u pacjentów cie fizycznym, jak i emocjonalnym. Znacząco z SM można wyróżnić ból neuropatyczny, no‑ wpływa na codzienną aktywność i funkcjono‑ cyceptywny (zapalny), psychogenny (funkcjonal‑ ny), jatrogenny, mieszany. wanie w społeczeństwie.
Rodzaje bólu w stwardnieniu rozsianym
Klasyfikacja bólu w stwardnieniu rozsianym
Chorzy na stwardnienie rozsiane mogą doświad‑ Ból neuropatyczny czać wielu rodzajów dolegliwości bólowych. Jak wynika z wiarygodnych badań, w których Niektóre zespoły bólowe są charakterystyczne oceniano ból neuropatyczny, ten rodzaj bólu i związane z SM, np. zapalenie nerwu wzroko‑ występuje u 31% pacjentów z SM, przy czym wego, bolesne skurcze, neuralgie. Dolegliwości u jednego pacjenta może występować więcej bólowe mogą także pojawiać się wtórnie, jako niż jeden zespół bólu neuropatycznego. Jak wynik powstających odleżyn, sztywności sta‑ wynika z licznych badań, najczęściej występu‑ wów, przykurczów mięśniowych i wielu innych jące w SM zespoły bólu neuropatycznego to stałe przyczyn. Pacjenci z SM mogą także doświad‑ piekące bóle kończyn, neuralgia trójdzielna, czać bólu jatrogennego (np. bóle głowy po sto‑ objaw Lhermitte’a. Przyczyną dolegliwości są sowaniu interferonu). W tej grupie pacjentów zmiany spowodowane przez proces demieliniza‑ mogą także występować zespoły bólowe doty‑ cji, do których dochodzi w różnych strukturach czące ogólnej populacji. układu nerwowego.
© Medycyna Praktyczna, Kraków 2015 | Redaktor naczelny: dr med. Anna Przeklasa‑Muszyńska I Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller | DTP: Zofia Łucka | Redakcja: ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków, tel. 12 29 34 000
2 L E C Z EN I E B Ó L U n R 4 / 2015
Artykuł przeglądowy Tabela 1. Ból neuropatyczny w SM – potencjalne możliwości leczenia Rodzaj bólu/ występowanie (%)
Mechanizm powstawania
Możliwości leczenia
stały ból kończyn (12–28%)
ból z deaferentacji pochodzenia wzgórzowego lub korowego spowodowany uszkodzeniem szlaków rdzeniowo‑wzgórzowo‑korowych
leki przeciwdepresyjne kanabinoidy
neuralgia trójdzielna (3–5%)
wyładowania ektopowe generowane przez wewnątrzaksonalną demielinizację oraz wewnątrzaksonalną demielinizację (ucisk) w obrębie pierwotnych włókien aferentnych nerwu trójdzielnego
1) blokery kanału sodowego
wyładowania ektopowe generowane przez demielinizację w obrębie pierwotnych włókien aferentnych rdzenia kręgowego
blokery kanału sodowego
objaw Lhermitte’a (15–25%)
Stały ból kończyn W wielu opracowaniach określana jako bole‑ sna dyzestezja kończyn, jeden z najczęściej występujących w SM objawów: stały (nie do końca zgodnie z definicją dyzestezji wg IASP), palący, kłujący, pulsujący ból obwodowych części kończyn, nasilający się w nocy; często towarzyszą mu zaburzenia odczuwania tempe‑ ratury. Występuje u 12–28% pacjentów z SM, częściej u pacjentów z postacią choroby pierwot‑ nie postępującą i nawracającą z pogorszeniem, rzadziej u pacjentów z nawracającą stabilną postacią SM. Występowanie tego rodzaju bólu nasila niesprawność pacjentów. Patomechanizm tego rodzaju bólu nie jest do końca wyjaśniony. W badaniach MR można stwierdzić obecność zmian demielinizacyjnych w odcinku kręgo‑ słupa, co może wiązać się z uszkodzeniem rdzeniowej części dróg przewodzenia bólu. Nie wykazano zaangażowania obwodowych zakoń‑ czeń nerwowych w powstawaniu tych dolegli‑ wości (badania elektroneurograficzne, biopsja). Neuralgia trójdzielna Neuralgia trójdzielna (NT) zdefiniowana jest jako ból nagły, przypominający rażenie prądem, pojawiający się samoistnie lub po podrażnieniu punktów spustowych, zwykle jednostronny, ostry, krótki, kłujący i nawracający, w obszarze uner‑ wienia jednej lub więcej gałęzi piątego nerwu czaszkowego. Nie występują wyraźne ubytki neu‑ rologiczne. The International Headache Society (IHS) rozróżnia dwa rodzaje NT: klasyczna (idio‑ patyczna) i symptomatyczna. Symptomatyczna NT występuje u 3–5% pacjentów z SM i z reguły dotyczy pacjentów młodszych niż w przypadku idiopatycznej NT gdzie pierwszy epizod bólu wystepuje po 40. rż. U kilku procent pacjentów jest pierwszym objawem SM. Tylko w przypadku pacjentów z SM ból może występować obustron‑ nie i dotyczy 11–31%. Przez długi czas uważano, że przyczyną występowania NT są ogniska demielinizacji w obrębie mostu i w obrębie korzenia nerwu V, których obecność wykazano u pacjentów z SM. Badania obrazowe wykazały, że u pacjentów z SM i objawami NT może występować również konflikt naczyniowo‑nerwowy. U niektórych pacjentów z SM NT jest jedynym klinicznym objawem choroby. Występowanie neuralgii trójdzielnej u pacjentów z SM wynikać może zarówno z powstawania ognisk demielinizacji, jak i konfliktu naczyniowo‑nerwowego. Mikro‑ naczyniowa dekompresja nerwu trójdzielnego nie jest tak efektywna u pacjentów z SM, jak w przypadku klasycznej neuralgii trójdzielnej.
2) mikronaczyniowa dekompresja
Objaw Lhermitte’a Jest to krótkotrwały epizod bólu („wyładowa‑ nie elektryczne”), wywoływany przez pochy‑ lenie głowy do przodu, rozprzestrzeniający się na inne części ciała. Jest to objaw, który wystę‑ puje u około 15–25% pacjentów z SM. Niekiedy objaw ten występuje przez pewien czas, po czym ustępuje samoistnie. Jest związany z występo‑ waniem ognisk demielinizacji w obrębie odcinka szyjnego rdzenia kręgowego. Pacjenci zwykle opisują ten rodzaj bólu, jako krótkotrwały epi‑ zod, przypominający wyładowanie elektryczne (z reguły nie tak bolesne jak w NT). Choć jest to objaw często występujący w SM, niewielu pacjentów opisuje go jako bardzo bolesny. Wlewy dożylne lidokainy mogą przynieść ulgę w dole‑ gliwościach u pacjentów z objawem Lhermitte’a. Ostry ból korzeniowy Silny ból promieniujący wzdłuż korzenia lub korzeni nerwów rdzeniowych, który występuje bez obecnej w zakresie korzenia nerwu pato logii. Prawdopodobną przyczyną jego powsta‑ wania są ogniska demielinizacji w rogu tylnym rdzenia kręgowego. W tabeli 1 przedstawiono potencjalne możli‑ wości leczenia zespołów bólu neuropatycznego towarzyszących SM.
Ból nocyceptywny (receptorowy) Zapalenie nerwu wzrokowego Występuje u około 20% pacjentów z SM. Ból towa‑ rzyszący zapaleniu nerwu wzrokowego rzadko był poddawany ocenie. Przyczyną dolegliwości bólowych w przypadku tego objawu jest proces zapalny toczący się w obrębie nerwu, w którym dochodzi do aktywacji nocyceptorów wewnątrz‑ nerwowych zaopatrywanych przez nervi nervorum pnia nerwu wzrokowego. Za takim mecha‑ nizmem powstawania bólu może przemawiać tępy charakter dolegliwości bólowych. Zapalenie nerwu wzrokowego jest często wczesnym obja‑ wem SM. U około 42% pacjentów, u których wystąpił ten objaw, w ciągu 10 lat rozwinie się SM. Do objawów zapalenia nerwu wzrokowego należy jednostronny ból zagałkowy, narastający w ciągu kilku godzin, nasilający się podczas ruchów gałek ocznych, któremu towarzyszą jed‑ nostronne zaburzenia widzenia. Jeśli zapaleniu nerwu wzrokowego nie towarzyszy ból i obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, a także nie stwierdza się zmian w obrazie MR, wówczas istnieje mniej‑ sze prawdopodobieństwo zachorowania na SM.
Istnieją pewne kontrowersje dotyczące sposo‑ bu leczenia zapalenia nerwu wzrokowego. We‑ dług jednych autorów wskazane jest doustne zastosowanie kortykosteroidów, inni natomiast polecają stosowanie tych leków drogą dożylną. Ból mięśniowo‑szkieletowy W przebiegu SM dochodzi do osłabienia siły mięś niowej, przykurczów mięśniowych i spastyczności, a także – w miarę postępu choroby – utraty mobil‑ ności, co predysponuje do występowania wtórnych zespołów bólu mięśniowo‑szkieletowego u pacjen‑ tów z tą chorobą – w szczególności problem ten dotyczy dolnego odcinka kręgosłupa. Przyczyną bólu mięśniowo‑szkieletowego może być także leczenie SM. Stosowanie interferonu często powoduje wystąpienie polimialgii, może być też powodem bólów głowy; przewlekłe stosowanie steroidów może prowadzić do powstania oste‑ oporozy i pojawienia się jej powikłań w postaci złamań patologicznych. Również zmniejszenie aktywności pacjentów z SM może predyspono‑ wać do wystąpienia osteoporozy, natomiast utrata elastyczności ścięgien prowadzi do zesztywnień w stawach. Osłabienie siły mięśniowej lub spa‑ styczność może powodować wady postawy. Zazwyczaj stosuje się leczenie objawowe za‑ lecane w przypadku innych rodzajów bólu mięś niowo‑szkieletowego. Bóle głowy Wszystkie bóle głowy, niezależnie od tego, czy spowodowane przez podrażnienie receptorów oponowych, naczyniowych, mięśniowych, czy receptorów innych tkanek, mają charakter bólu nocyceptywnego. Częstość występowania bólów głowy u pacjentów z SM jest znaczna i może dotyczyć 13–64% chorych. Wśród pacjentów z SM mogą występować pierwotne bóle głowy (migrenowe, napięciowe, klasterowe), ale także inne. Znaczna część publikacji podkreśla więk‑ szą częstość bólów głowy u pacjentów z SM w porównaniu z ogólną populacją. Migrena występuje u pacjentów z SM trzy razy częściej (34%) niż w ogólnej populacji (10%), natomiast występowanie napięciowego bólu głowy nie różni się znacząco pomiędzy populacją ogólną (20%) a pacjentami z SM (20–34%). W badaniu Möhrkego i wsp. (2013) porównano pacjentów chorujących na SM bez bólów z grupą odczuwa‑ jącą bóle głowy. Wykazano, że pacjenci z bólem głowy są młodsi, częściej są to kobiety z postacią SM przebiegającą z remisjami. Istnieją donie‑ sienia o nasileniu migreny w czasie zaostrzenia choroby. Opisywane były także przypadki, kiedy bóle głowy zwiastowały nawrót SM. Występowanie ognisk demielinizacyjnych w obrębie górnych segmentów rdzenia kręgo‑ wego (C1–C2) może być powodem wystąpienia ostrej formy trójdzielno‑autonomicznego bólu głowy i neuralgii nerwu potylicznego. W tabeli 2 przedstawiono zespoły bólu recepto‑ rowego występujące u pacjentów z SM oraz przed‑ stawiono potencjalne możliwości ich leczenia.
Bóle o złożonym charakterze Bolesny skurcz toniczny Ten rodzaj bólu jest specyficzny dla SM. Może występować jedno- lub dwustronnie, zazwyczaj jest to bezwolny skurcz mięśni, który trwa mniej
n r 4 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 3
niż 2 minuty. Objaw ten nie zawsze jest bolesny, ale u prawie połowy pacjentów, u których wystę‑ puje, ma dość duże natężenie. Bolesny skurcz toniczny częściej występuje u pacjentów z postę‑ pującą postacią SM, koreluje z wiekiem, czasem trwania choroby, narastającą w czasie trwania choroby niesprawnością. Objaw powstaje w ośrodkowym układzie nerwowym jako wynik wzmożonej aktywności ośrodkowych włókien nerwowych, spowodowa‑ nej uszkodzeniem w obrębie: torebki wewnętrz‑ nej, szypuły mózgu, rdzenia przedłużonego. Zmiany mogą także występować w rdzeniu kręgowym. Uważa się, że objaw ten wynika z efaptycznego rozprzestrzeniania się samoist‑ nych wyładowań generowanych przez aksony, które uległy demielinizacji. Wydaje się zatem, że idealnym leczeniem mogłoby być zastosowa‑ nie leków blokujących napięciowo‑zależne kana‑ ły sodowe. W jednym z randomizowanych badań kontrolnych wykazano skuteczność stosowanej dożylnie lidokainy i stosowanej doustnie mek‑ syletyny w leczeniu tych dolegliwości. Przyczyną bólu nocyceptywnego w przy‑ padku występowania bolesnych skurczów to‑ nicznych może być także przejściowa ischemia, do której dochodzi w wyniku skurczu mięśni. Niektórzy autorzy sugerują, że w przypadku tych dolegliwości przydatne mogą być kanabino‑ idy, które oddziaływać mogą zarówno na kom‑ ponent neuropatyczny, jak i nocyceptywny w tym rodzaju bólu. Ból towarzyszący spastyczności Spastyczność, czyli wzmożone napięcie mięś niowe lub sztywność mięśni, związana jest z zaburzeniami procesów hamowania na pozio‑ mie rdzenia kręgowego. Dotyczy ok. 50–60% chorych na SM i często jest bolesna. Niektóre ruchy mogą nasilać spastyczność lub powodować skurcz. Choć przyczyna bólu, do którego docho‑ dzi u pacjentów ze spastycznością, powstaje w obwodowych receptorach, to jednak ośrod‑ kowy układ nerwowy odgrywa pierwszoplanową rolę w uzyskaniu dobrej odpowiedzi na lecze‑ nie ze względu na to, że redukcja spastyczności powoduje zmniejszenie dolegliwości bólowych
Tabela 2. Ból receptorowy w SM i możliwości leczenia Rodzaj bólu/występowanie (%)
Mechanizm powstawania
Możliwości leczenia
zapalenie nerwu wzrokowego (20%)
wewnątrznerwowy proces zapalny, który aktywuje wewnątrznerwowe nocyceptory w nervi nervorum
kortykosteroidy
ból mięśniowo‑szkieletowy spowodowany zaburzeniami postawy
zaburzenia postawy wtórne do zaburzeń motorycznych
ból dolnego odcinka kręgosłupa (10–16%)
standardowe leczenie farmakologiczne i fizjoterapia dla bólu nie ma jednoznacznych badań, że poza zaburzeniami mięśniowo‑szkieletowego standardowe postawy SM nie wpływa bezpośrednio na powstanie leczenie farmakologiczne i fizjoterapia dla bólu dolnego odcinka kręgosłupa bólu dolnego odcinka kręgosłupa
migrena (34%)
współudział czynników predysponujących dwóch chorób uszkodzenie w OUN
standardowe leczenie przeciwmigrenowe
napięciowy ból głowy (21%)
nie ma dowodów przeciwko współistnieniu innych przyczyn dolegliwości
standardowe leczenie napięciowego bólu głowy
Tabela 3. Ból o złożonym charakterze w SM i możliwości leczenia Rodzaj bólu/ występowanie (%)
Mechanizm powstawania
Możliwości leczenia
bolesny skurcz toniczny (6–11%)
wyładowania ektopowe o dużej częstotliwości, generowane przez ogniska demielinizacyjne w szlakach rdzeniowo‑korowych, indukuje skurcz mięśni, który może prowadzić do powstania ischemicznego bólu mięśniowego
blokery kanału sodowego kanabinoidy
ból towarzyszący spastyczności (50–60%)
zaburzenia procesów hamowania wynikające z uszkodzenia układu nerwowego, które prowadzą do powstania wzmożonego napięcia mięśni i ich przykurczów, którym może towarzyszyć ból
leki zmniejszajace napięcie mięśniowe kanabinoid
z niej wynikających. Stosowany doustnie: baklo‑ fen wykorzystywany jest w leczeniu spastyczno‑ ści. W przypadkach opornych na leczenie drogą doustną można rozważać zastosowanie leku drogą zewnątrzoponową (pompa baklofenowa). Skuteczna w leczeniu spastyczności może być także tizanidyna. Pojawiają się również pojedyncze doniesienia na temat skuteczności gabapentyny lub pregabaliny w leczeniu bólu towarzyszącego spastyczności. W tym rodza‑ ju bólu przydatne mogą być także kanabino‑ idy. W literaturze można znaleźć doniesienia na temat zastosowania innych leków, takich jak diazepam, klonazepam, dantrolen lub toksyna botulinowa A.
W tabeli 3 przedstawiono zespoły bólu o zło‑ żonym charakterze występujące u pacjentów z SM oraz potencjalne możliwości ich leczenia.
Ból związany z leczeniem Leczenie stwardnienia rozsianego także może być przyczyną bólu. Stosowanie interferonu beta może wywoływać objawy grypopodobne, które wystę‑ pują u dużej grupy pacjentów. Część z nich opisuje te dolegliwości jako bóle mięśniowe, które mogą utrzymywać się nawet kilka miesięcy. W kilku badaniach klinicznych wykazano, że interferon beta może także wpłynąć na wy‑ stąpienie lub zaostrzenie bólów głowy u pa‑ cjentów z SM. Może dotyczyć 2–41% pacjentów leczonych interferonem. U pacjentów leczonych octanem glatirameru i natalizumabem nie ob‑
ból serwis dla lekarzy zalecenia i wytyczne
praktyka kliniczna
artykuły przeglądowe
wykłady
przegląd najnowszych badań
odpowiedzi ekspertów
medycyna praktyczna dla lekarzy mp.pl/bol sponsor
4 L E C Z EN I E B Ó L U n R 4 / 2015
Artykuł przeglądowy serwowano zwiększenia częstości występowa‑ nia bólu głowy. Przewlekłe stosowanie glikokortykostero‑ idów może prowadzić do powstania osteoporo‑ zy i wystąpienia dolegliwości związanych z jej konsekwencjami.
Efektywne leczenie bólu u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym Jest bardzo mało kontrolnych badań randomizowa‑ nych dotyczących leczenia bólu u pacjentów z SM. Wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że kanabinoidy mogą być skuteczną opcją te‑ rapeutyczną u wybranych pacjentów z bólem towarzyszącym SM. Kanabinoidy są rekomen‑ dowane jako leki drugiego wyboru w leczeniu bólu w SM. Aktualne wytyczne dotyczące lecze‑
nia ośrodkowego bólu neuropatycznego (w tym w SM) również tych leków nie rekomendują. W rekomendacjach dotyczących leczenia bólu ośrodkowego, w tym również zespołów bólowych występujących u chorych na SM, wśród leków za‑ lecanych znalazły się gabapentyna, pregabalina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inhibito‑ ry wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrena‑ liny. Do leków drugiego wyboru należą leki opio‑ idowe i tramadol. W leczeniu neuralgii trójdzielnej lekiem pierwszego wyboru jest karbamazepina. Leczenie interferonem beta może spowodo‑ wać objawy grypopodobne u większości pacjen‑ tów leczonych tym preparatem. W kilku bada‑ niach wykazano zmniejszenie tych objawów po zastosowaniu iniekcji interferonu paraceta‑ molu, ibuprofenu i prednizolonu. Różne zespoły bólowe, które mogą występo‑ wać u chorych na SM, wpływają na to, że zarów‑
no diagnostyka, jak i leczenie bólu w tej grupie pacjentów przysparzają wielu problemów. Naj‑ bardziej adekwatnym postępowaniem terapeu‑ tycznym jest indywidualne podejście do każde‑ go pacjenta i zastosowanie wielokierunkowego leczenia, które zorientowane jest na mechanizm powstawania bólu, z uwzględnieniem oczeki‑ wań konkretnego pacjenta i możliwości terapii w jego przypadku. Często leczenie przeciwbólo‑ we sprowadza się do zastosowania indywidual‑ nie dobieranej farmakoterapii. Warto również pamiętać o możliwości leczenia wspomagają‑ cego, w tym zabiegów rehabilitacyjnych i tech‑ nik neuromodulacyjnych, które w wybranych przypadkach pozwalają zachować sprawność i zmniejszyć dolegliwości bólowe.
Piśmiennictwo zob.: www.mp.pl/bol
Przypadek kliniczny
38‑letnia kobieta z nawracającym bólem krzyża i rwą kulszową dr hab. n. med. Andrzej Maciejczak
Katedra Neurochirurgii i Spondyliatrii Wydziału Medycznego Uniwersytetu Rzeszowskiego Oddział Neurochirurgii Szpitala Wojewódzkiego w Tarnowie
Opis przypadku 38‑letnia kobieta zgłosiła się do lekarza pod‑ stawowej opieki zdrowotnej (POZ) z powodu bólu krzyża. Pacjentka nie przypominała sobie żadnego zdarzenia, z którym mogłaby wiązać pojawienie się dolegliwości. Ból nie promie‑ niował do kończyny dolnej, pojawił się z dnia na dzień, bez związku z jakimkolwiek prze‑ ciążeniem kręgosłupa, takim jak dźwignięcie ciężaru, skręt tułowia czy długotrwała praca fizyczna w wymuszonej pozycji. Podobny ból pacjentka miewała w przeszłości już kilkakrot‑ nie, za każdym razem ustępował on samoistnie lub po lekach przepisanych przez lekarza POZ. W badaniu przedmiotowym uwagę zwracała bardzo spłycona lordoza odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz nienaturalne „przesunięcie” tułowia względem miednicy w lewo. Pacjent‑ ka poruszała się ostrożnie, unikając wszelkich ruchów kręgosłupa lędźwiowego. Badaniem palpacyjnym stwierdzono duże napięcie mięśni przykręgosłupowych, które były bardzo twarde. Objaw Lasegue’a był ujemny zarówno po prawej, jak i po lewej stronie, kończynę dolną można było unieść niemal o 90°. Pacjentka potrafiła unieść ciężar ciała na palcach obu stóp oraz na obu piętach. Odruchy kolanowe i skokowe były prawidłowe i symetryczne.
Komentarz Ból krzyża jest częstą przyczyną wizyt u leka‑ rzy POZ. Powszechność tej dolegliwości wynika z siedzącego trybu życia. W znakomitej więk‑
szości przypadków przyczyną bólu jest choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa. Dopóki chory nie jest „zmęczony” przewlekłym bólem i nie zabu‑ rza mu on istotnie życia codziennego lub zawo‑ dowego, dopóty można go leczyć zachowawczo, łącząc farmakoterapię (niesteroidowe leki prze‑ ciwzapalne [NSLPZ], ew. słabe opioidy) z fizy‑ koterapią i rehabilitacją. Większość pacjentów dobrze reaguje na leczenie zachowawcze i nie wymaga leczenia operacyjnego, które należy rozważyć w razie przewlekłych dolegliwości, częstych nawrotów dolegliwości zaburzających pracę zawodową i obniżających jakość życia lub dużego natężenia bólu. Wbrew powszechnemu mniemaniu zwy‑ rodnienie nie dotyczy wyłącznie krążków mię‑ dzykręgowych, ale także pozostałych struktur anatomicznych kręgosłupa (np. stawów mię‑ dzykręgowych, trzonów kręgów). Generatorem bólu w kręgosłupie może być więc nie tylko zwyrodniały krążek międzykręgowy, ale też zwyrodniały staw międzykręgowy czy uciśnię‑ ty nerw rdzeniowy. Nerw rdzeniowy może być uciśnięty przez zbyt mocno uwypuklony krążek międzykręgowy (tzw. przepuklinę jądra miaż‑ dżystego – PJM) albo wyrośla kostne (osteofi‑ ty), które rosną latami na krawędziach trzonów kręgów lub stawów międzykręgowych, podobnie jak w innych stawach. Bardzo rzadko przyczy‑ ną bólu krzyża są inne choroby – kręgozmyk prawdziwy (u osób młodszych), złamanie kręgu wskutek osteoporozy (u starszych) lub nowotwór kręgosłupa (częściej przerzut nowotworowy niż nowotwór pierwotny kręgosłupa). Można je roz‑
poznać na zwykłych radiogramach (RTG) prze‑ glądowych. Dlatego RTG w projekcji P‑A i bocz‑ nej nadal stanowią ważny element wstępnej diagnostyki bólu krzyża, gdyż pozwalają na wy‑ kluczenie tych rzadkich, ale istotnych swoistych przyczyn, i dzięki temu bezpieczne leczenie bólu krzyża z przekonaniem, że jest on spowodowany tylko procesem zwyrodnieniowym.
Opis przypadku – cd. Podobnie jak wcześniej chora otrzymała receptę na NSLPZ (ketoprofen) i lek zwiotczający mięś nie szkieletowe (tetrazepam). Lekarz wytłuma‑ czył jej, że znowu ma „zapalenie korzonków”, które powinno przejść po leczeniu i krótko‑ trwałym zwolnieniu z pracy. Przez następnych kilka tygodni chora przyjmowała leki zgodnie z zaleceniem lekarza, jednak efekt był zni‑ komy. Ponadto do bólu krzyża dołączył się ból prawej kończyny dolnej, wyraźnie promieniu‑ jący z kręgosłupa lędźwiowego przez pośladek, tylną powierzchnię uda i podudzia aż do stopy, na której obejmował jej brzeg boczny, kostkę boczną oraz palec V. Bólowi towarzyszyło uczu‑ cie „zmrowienia” podudzia i stopy oraz osłabie‑ nie czucia powierzchniowego w obszarze bólu. Chora ponownie zgłosiła się do tego samego lekarza POZ. Tym razem badanie przedmio‑ towe ujawniło po stronie prawej dodatni objaw Laseque’a przy uniesieniu kończyny dolnej o 30° oraz znaczne osłabienie odruchu skoko‑ wego. Siła mięśniowa (unoszenie ciała na pal‑ cach i piętach) oraz czucie powierzchniowe były prawidłowe. Lekarz przedłużył leczenie far‑
n r 4 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 5
Przypadek klinicznyy makologiczne przez dołączenie meloksykamu domięśniowo i zamianę ketoprofenu na prepa‑ rat złożony zawierający tramadol i paracetamol, zlecił fizykoterapię (pole magnetyczne i TENS) na okolicę lędźwiowo‑krzyżową kręgosłupa i wystawił skierowanie na RTG kręgosłupa lędźwiowego w projekcji P‑A i bocznej. Pacjentka kontynuowała zalecone leczenie przez kilka kolejnych tygodni, jednak bez więk‑ szej poprawy. Choć ból krzyża ustąpił niemal całkowicie, a ból kończyny dolnej uległ ogra‑ niczeniu do podudzia i stopy, to jednak ten ostatni stał się znacznie silniejszy i dla chorej tak nieznośny, że nie była wstanie normalnie funkcjonować. Chora po raz trzeci zgłosiła się do tego same‑ go lekarza, który tym razem uznał, że wyczerpał możliwości skutecznej pomocy chorej w ramach POZ i skierował chorą do poradni neurologicz‑ nej. Wykonane na zlecenie neurologa badanie odcinka lędźwiowego kręgosłupa metodą rezo‑ nansu magnetycznego (MR) potwierdziło PJM krążka międzykręgowego L5/S1 jako przyczynę rwy kulszowej (ryc. 1). Neurolog skierował cho‑ rą do poradni neurochirurgicznej, z której zo‑ stała skierowana na oddział neurochirurgiczny w celu operacji PJM. Zabieg wykonano metodą mikrodyskektomii. Chorą wypisano do domu w 2. dobie po operacji bez bólu kończyny dolnej, czyli z całkowitą remisją rwy kulszowej.
Komentarz Promieniowanie bólu z krzyża wzdłuż kończyny dolnej może być objawem ucisku nerwów rdze‑ niowych lub ich korzeni. Nie ma znaczenia, czy ten ucisk powoduje PJM, osteofity stawów międzykręgowych lub trzonów kręgów czy też pogrubiałe i przerośnięte wskutek zwyrodnie‑ nia więzadła kręgosłupa, bo efekt jest ten sam – ból kończyny dolnej. Ból promieniujący z krzyża do kończyn(y) zwany jest rwą. Jeśli promieniuje wzdłuż tylnej powierzchni uda, czyli w zakre‑ sie zaopatrzenia nerwu kulszowego, to mówimy o rwie kulszowej. Rwa kulszowa jest skutkiem ucisku w dolnej części lędźwiowego odcinka kręgosłupa, tj. L5/S1 i L4/L5. Jeśli uciśnięte są nerwy rdzeniowe znajdujące się wyżej, tj. na poziomie krążków L3/L4 lub L2/L3, to ból pro‑ mieniuje wzdłuż przedniej powierzchni uda (czyli w zakresie zaopatrzenia nerwu udowego) i zwany jest rwą udową. Rwa jest w większo‑ ści przypadków skutkiem ucisku na wysokości L5/S1 i L4/L5, znacznie rzadziej L3/L4, a bar‑ dzo rzadko L2/L3. Ból promieniuje zgodnie z zakresem unerwie‑ nia uciśniętego nerwu rdzeniowego (dermatoma‑ mi; ryc. 2), na przykład ból z nerwu rdzeniowego L5 promieniuje do palucha, a z nerwu rdzeniowe‑ go S1 do brzegu bocznego stopy i palca małego. W praktyce klinicznej promieniowanie bólu rzad‑ ko idealnie pokrywa się z dermatomami. Dzieje się tak dlatego, że PJM może być na tyle duża, iż uciska korzenie kilku sąsiednich nerwów rdze‑ niowych. Przez to wskazanie segmentu kręgo‑ słupa generującego ból tylko na podstawie jego dystrybucji w określonych dermatomach może być obarczone błędem. Duży ucisk na korzenie lub nerwy rdzeniowe może oprócz bólu powodo‑ wać zaburzenia czucia powierzchniowego (jego osłabienie bądź czucie opaczne, czyli parestezje).
A
B
Ryc. 1. Badanie metodą rezonansu magnetycznego (A – skan strzałkowy; B – skan poprzeczny) ujawnia dużą PJM krążka międzykręgowego L5/S1 zwężającą światło kanału kręgowego po stronie prawej i uciskającą korzenie nerwu rdzeniowego S1.
Te ostatnie są opisywane przez chorych jako wrażenie mrowienia lub ścierpnięcia, „mrówki” lub „tysiące igieł”. Przy dużym ucisku dochodzi także do zaburzeń przewodnictwa we włóknach ruchowych. Może to skutkować zmniejszeniem siły mięśniowej. Niedowład dotyczy najczęściej zginaczy (osłabienie wspięcia na palce stopy) lub prostowników stopy (osłabienie unoszenia palców stopy w pozycji stojącej). W pierwszym przypadku jest to efekt ucisku nerwu rdzeniowe‑ go S1 (winna jest zwykle PJM L5/S1), w drugim zaś nerwu L5 (winna jest PJM L4/L5). Osłabie‑ nie mięśnia czworogłowego uda jest wynikiem ucisku nerwu rdzeniowego L3. Chory odczuwa to wówczas jako niemożność ustabilizowania ko‑ lana w czasie chodzenia („noga ucieka w kolanie w trakcie chodzenia”). Wielu lekarzy, fizjoterapeutów i chorych błędnie nazywa rwę kulszową bądź udową „zapaleniem korzonków”. Jak zatem wyjaśnić choremu przyczynę bólu krzyża? Można wytłu‑ maczyć mu, że ma zwyrodnienie, czyli „zużycie” kręgosłupa, które objawia się bólem pleców. Drugi błąd polega na tym, że „korzonki” nie są prawidłowym terminem anatomicznym. Możemy mówić wyłącznie o korzeniach nerwów rdzeniowych lub nerwach rdzeniowych (które powstają z połączenia korzenia grzbietowego i brzusznego). To połączenie następuje jeszcze w kanale kręgowym, a powstający z nich nerw rdzeniowy przebiega już w otworze międzykrę‑ gowym. Jak już wspomniano, znaczne obniżenie ja‑ kości życia i dotkliwy przewlekły ból są dobrym powodem, aby zasugerować możliwość leczenia operacyjnego. Dlatego skierowanie chorej do po‑ radni neurologicznej było uzasadnione. Dawniej obowiązywała zasada, że operację kręgosłupa można było zaproponować choremu dopiero w przypadku nieskuteczności długotrwałego (>6 mies.) leczenia zachowawczego. Obecnie straciła ona swoje uzasadnienie w związku z rozwojem małoinwazyjnych technik chirurgii kręgosłupa. Nowoczesna chirurgia kręgosłu‑ pa pozwala na wypisanie chorego w 2.–3. dniu lub nawet w tej samej dobie po operacji i skraca okres rekonwalescencji pooperacyjnej do kilku
Ryc. 2. Układ dermatomów
tygodni, umożliwiając tym samym szybki po‑ wrót do pracy. Doradzając pacjentowi leczenie operacyjne, należy mu uświadomić, że pierwszy w życiu epizod rwy kulszowej ustępuje u znacz‑ nej większości chorych. Do remisji może dojść w ciągu kilku dni, tygodni albo nawet wielu miesięcy. Chory powinien się dowiedzieć, że nie da się przewidzieć, czy ból w ogóle ustąpi albo ile czasu minie, nim do tego dojdzie. U wielu chorych ból jest tak silny, że sama perspektywa oczekiwania na jego ustąpienie nawet kilka dni jest dla nich nie do zaakceptowania i zmusza wręcz do leczenia operacyjnego w ciągu kilku tygodni. Wielu chorych dokładnie poinformowa‑ nych o zaletach i wadach leczenia zachowawcze‑ go i operacyjnego decyduje się na to drugie już na początku albo po krótkim okresie trwania bólu. Motywacją jest dla nich niemal stupro‑ centowy natychmiastowy efekt przeciwbólowy operacji, ujawniający się z chwilą wybudzenia chorego po znieczuleniu oraz krótki okres re‑ konwalescencji umożliwiający szybki powrót do pracy. W porównaniu z leczeniem operacyj‑ nym postępowanie zachowawcze jawi im się jako przeciągająca się długotrwała terapia bez gwarancji ustąpienia dolegliwości. Dokładna informacja o efektach i rokowaniu leczenia za‑ chowawczego i operacyjnego pozwala choremu
6 L E C Z EN I E B Ó L U n R 4 / 2015
Przypadek kliniczny A
B
C
D
E
F
Ryc. 3. Mikrodyskektomia. A–C – cięcie skórne o długości 2 cm wyznacza się na podstawie śródoperacyjnego podglądu rentgenowskiego za pomocą ramienia C. D – wziernik przez który operuje się krążek międzykręgowy. E – PJM na modelu poglądowym kręgosłupa. F – pole operacyjne, które neurochirurg widzi przez mikroskop operacyjny w czasie zabiegu (rozjaśniony obszar); jego średnica w dnie rany operacyjnej wynosi około 1 cm.
wybrać rodzaj leczenia w zależności od jego oczekiwań związanych z czasem nieobecno‑ ści w pracy (osoby młode aktywne zawodowo w większości wybiorą zabieg, natomiast renciści lub emeryci będą raczej woleli leczenie zacho‑ wawcze), poprawą komfortu życia i szybkością powrotu do normalnego życia. Wykonane u chorej badanie lędźwiowego odcinka kręgosłupa metodą rezonansu magne‑ tycznego potwierdziło podejrzenie PJM jako przyczyny rwy kulszowej. Pacjentkę zopero‑ wano jedną z minimalnie inwazyjnych technik chirurgicznych (metodą mikrodyskektomii) i wypisano do domu w 2. dobie po operacji bez bólu kończyny dolnej, czyli z całkowitą remisją rwy kulszowej.
Minimalnie inwazyjne metody leczenia zabiegowego choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa Choroba zwyrodnieniowa ma wiele obrazów klinicznych, dlatego leczenie zabiegowe może mieć różne formy. Ze względu na ograniczone ramy tego opracowania zostaną przedstawione tylko możliwości leczenia zespołów bólowych i wyłącznie wskutek PJM. Ta ostatnia jest jednak najczęstszą przyczyną zespołów bólo‑ wych odcinka lędźwiowego, tak bólu krzyża, jak i rwy kulszowej. Spośród wymienionych poniżej metod złotym standardem jest obecnie mikrodyskektomia.
Mikrodyskektomia (ryc. 3) Jest jedyną z metod minimalnie inwazyjnych o ponad 30‑letniej obserwacji. Zwana jest też metodą „przez dziurkę od klucza”. Umożliwia
usunięcie PJM przez cięcie skórne o długości 1,5–2 cm. Samo pole operacyjne w dnie rany ma średnicę 0,5–1 cm. Operuje się w oświetleniu i powiększeniu mikroskopu operacyjnego przy użyciu mikronarzędzi. Inwazyjność operacyjna jest nieduża, a utrata krwi minimalna. Mięśni przykręgosłupowych nie odcina się od kręgo‑ słupa, a pacjent może tego samego dnia wsta‑ wać. Chorzy opuszczają szpital nawet w 2. czy 3. dobie po operacji.
A
Dyskektomia wspomagana endoskopowo Różnica pomiędzy tą metodą a klasyczną mikrodyskektomią polega na tym, że zamiast mikroskopu używa się endoskopu. Poza tym cię‑ cie i dojście chirurgiczne wyglądają tak samo. Zamiast użycia mikroskopu dającego wgląd do rany operacyjnej wprowadza się do rany operacyjnej endoskop.
B
Operacje całkowicie endoskopowe (ryc. 4) Operacje całkowicie endoskopowe wykonuje się przez tunel roboczy endoskopu. Endoskop wprowadza się do wnętrza krążka międzykrę‑ gowego od strony bocznej kręgosłupa, przez otwór międzykręgowy. Cięcie skórne może być nie większe niż 0,7 cm. Jednak z powodu bar‑ dzo ograniczonej wielkości pola chirurgicznego (kanał roboczy ma średnicę do 0,5 cm) operacje te są mniej skuteczne w przypadkach większych przepuklin. Dlatego też wykonuje się je przy niedużych przepuklinach. Metoda endoskopowa niestety nie pozwala na wzrokową kontrolę nerwu rdzeniowego, i dlatego chory nie może być „uśpiony” do operacji, tylko musi współ‑ pracować z chirurgiem. Jakikolwiek nagły ból
Ryc. 4. Operacja endoskopowa krążka międzykręgowego. A – endoskop wprowadza się przez cięcie skórne o długości około 0,7 cm do otworu międzykręgowego od strony bocznej kręgosłupa. B – widok endoskopowy pierścienia włóknistego, w którym wykonano otwór, usuwając jądro miażdżyste. Zwraca uwagę bardzo słaba widoczność szczegółów anatomicznych pola operacyjnego. Jest to słaba strona operacji endoskopowych krążków międzykręgowych. Brak całkowitej kontroli nerwu rdzeniowego w czasie operacji endoskopowych wymusza operowanie w znieczuleniu miejscowym, aby chory poprzez ból kończyny sygnalizował chirurgowi, że ten wykonuje manipulacje narzędziami niebezpiecznie blisko nerwu.
n r 4 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 7
A
B
C
D
E
Ryc. 5. Nukleoplastyka – przezskórna operacja krążka międzykręgowego. A–C – elektrodę wsuwa się przez specjalną igłę wprowadzoną do jądra miażdżystego od strony bocznej kręgosłupa, posługując się śródoperacyjnym podglądem rentgenowskim. D, E – przed wykonaniem nukleoplastyki należy się upewnić, że pierścień włóknisty nie jest przerwany (w takiej sytuacji temperatura około 70°C mogłaby uszkodzić nerwy rdzeniowe – energia cieplna przedostałaby się z wnętrza krążka międzykręgowego do kanału kręgowego). W tym celu podaje się kontrast i obserwuje, czy nie wycieka on poza krążek międzykręgowy.
w kończynie dolnej w czasie usuwania jądra miażdżystego sygnalizuje operującemu, że jest niebezpiecznie blisko nerwu rdzeniowego. Choć operacje endoskopowe wykonuje się od wielu lat, to nie są one standardową metodą.
Metody przezskórne Operacja polega na obkurczeniu jądra miaż‑ dżystego, a przez to na zmniejszeniu jego prze‑ pukliny za pomocą jednego z 2 mechanizmów: odparowania jądra miażdżystego w wysokiej temperaturze generowanej przez laser (metoda laserowa) lub wykorzystania zjawiska koblacji (p. niżej). W obu tych metodach zabieg wyko‑ nuje się przez tunel igły wprowadzonej do jądra miażdżystego. Igła służy do wsunięcia cienkiego światłowodu doprowadzającego energię lasera albo cienkiej elektrody wytwarzającej zjawi‑ sko koblacji w jądrze miażdżystym. Oba typy zabiegów wykonuje się w znieczuleniu miejsco‑ wym i ewentualnie niewielkiej sedacji dożylnej. Po zabiegu przezskórnym można wypisać cho‑ rego tego samego dnia (obie procedury można wykonać w trybie ambulatoryjnym). Przezskórna laserowa ablacja krążka międzykręgowego Energia lasera doprowadzona światłowodem do wnętrza jądra miażdżystego powoduje jego odparowanie, a zatem zmniejszenie objęto‑ ści i tym samym ciśnienia wewnątrz krążka międzykręgowego. Napór jądra miażdżystego na pierścień włóknisty maleje, co zmniejsza wypuklenie pierścienia i tym samym ucisk na korzenie nerwowe czy nerw rdzeniowy. Wadą metody laserowej jest temperatura się‑ gająca kilkuset stopni Celsjusza. Choć działa ona na kontrolowanym niewielkim obszarze, to może doprowadzić do termicznego uszkodzenia blaszek granicznych trzonów i zapalenia krążka międzykręgowego. Operacje laserowe coraz czę‑ ściej zastępuje się nukleoplastyką.
Nukleoplastyka (ryc. 5) W nukleoplastyce wykorzystuje się zjawisko koblacji do obkurczenia jądra miażdżystego, a tym samym do zmniejszenia wielkości prze‑ pukliny i ucisku na korzeń nerwowy. Koblacja to zjawisko wzbudzania elektrolitów na przykład w roztworze soli (czyli np. w dobrze uwodnionych tkankach ciała, do których należy jądro miaż‑ dżyste) przez energię o częstotliwości fal radio‑ wych (od 3 kHz do 300 GHz). Powoduje to przej‑ ście tkanki w stan plazmy. Wzbudzone cząstki plazmy mają energię wystarczającą do przery‑ wania wiązań molekularnych w tkankach, co powoduje „rozpuszczenie się” tkanki. Energia stosowana w nukleoplastyce wytwarzana jest przez generator i przenoszona do jądra miaż‑ dżystego cienką elektrodą wprowadzoną przez specjalną igłę. Koblacja oszczędza tkankę mniej uwodnioną (np. pierścień włóknisty). Zaletą koblacji jest niska temperatura wytwarzana w czasie zabiegu (40–70°C). Dynamiczna stabilizacja międzykolczysta (ryc. 6) Choć w tej metodzie cięcie skórne i odwarstwie‑ nie mięśni przykręgosłupowych jest podobne jak w klasycznych otwartych operacjach krąż‑ ków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym, to określa się ją jako minimalnie inwazyjną, ponieważ nie dochodzi do otwarcia kanału kręgowego i eksploracji korzeni nerwowych ani nie narusza się integralności części kostnych i więzadeł kręgosłupa. Między wyrostkami kol‑ czystymi 2 sąsiadujących kręgów umieszcza się specjalny wszczep („amortyzatorek”), który przenosi część obciążeń osiowych działających na kręgosłup i tym samym odciąża tylną część krążka międzykręgowego. Zmniejsza to napór jądra miażdżystego na pierścień włóknisty, a przez to wielkość przepukliny i w konsekwen‑ cji redukuje ucisk na korzenie nerwowe.
A
B
Ryc. 6. Dynamiczna stabilizacja międzykolczysta w przypadku PJM. A – tytanowy implant „odciążający” umieszczono między wyrostkami kolczystymi kręgów L4 i L5. B – obraz śródoperacyjny „amortyzatorka” innego typu (z silikonu obleczonego w specjalną tkaninę) umieszczonego pomiędzy wyrostkami kolczystymi
ZLD/89/25.06.15
Zaldiar®, Zaldiar® Effervescent – skrócona informacja o leku Nazwa produktu leczniczego: Zaldiar (37,5 mg + 325 mg), tabletki powlekane. Zaldiar Effervescent (37,5 mg + 325 mg), tabletki musujące; Tramadoli hydrochloridum+ Paracetamolum. Dostępne opakowania: Tabletki powlekane: 10, 20, 30, 50 i 90 szt. Tabletki musujące: 20, 30 i 50 szt. Skład jakościowy i ilościowy: Jedna tabletka powlekana i jedna tabletka musująca zawiera: 37,5 mg tramadolu chlorowodorku i 325 mg paracetamolu. Ponadto każda tabletka musująca zawiera 7,8 mmol (lub 179,4 mg) sodu (w postaci sodu cytrynianu, sodu wodorowęglanu, sacharyny sodowej), 0,4 mg żółcieni pomarańczowej oraz 2,9 mg potasu. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1 ChPL. Postać farmaceutyczna: Tabletka powlekana – bladożółta tabletka z zaznaczonym logo wytwórcy z jednej strony i T5 z drugiej strony. Tabletka musująca – okrągła, płaska tabletka ze ściętymi ukośnie brzegami, marmurkowa, barwy białej do jasnoróżowej. Wskazania do stosowania: Objawowe leczenie bólu o nasileniu umiarkowanym do dużego. Stosowanie produktu leczniczego Zaldiar/Zaldiar Effervescent należy ograniczyć do pacjentów, u których jako leczenie umiarkowanego do ciężkiego bólu jest rozważane równoczesne stosowanie tramadolu i paracetamolu (patrz także punkt 5.1 ChPL). Dawkowanie i sposób podawania: Dorośli i młodzież (w wieku 12 lat i powyżej). Stosowanie produktu leczniczego należy ograniczyć do pacjentów, u których jako leczenie umiarkowanego do ciężkiego bólu rozważa się równoczesne stosowanie tramadolu chlorowodorku i paracetamolu (patrz też punkt 5.1 ChPL). Dawkę należy dostosować do nasilenia bólu i indywidualnej odpowiedzi pacjenta na leczenie. Należy podawać najmniejszą dawkę skutecznie uśmierzającą ból. Zaleca się rozpocząć leczenie od 2 tabletek produktu (co odpowiada 75 mg tramadolu i 650 mg paracetamolu). W razie konieczności dalszego stosowania produktu dawka dobowa nie powinna wynosić więcej niż 8 tabletek (co odpowiada 300 mg tramadolu i 2600 mg paracetamolu)..Produkt należy przyjmować nie częściej niż co 6 godzin. Produktu leczniczego w żadnych okolicznościach nie należy stosować dłużej niż jest to bezwzględnie konieczne (patrz także punkt 4.4 ChPL). Jeśli, ze względu na rodzaj i ciężkość schorzenia niezbędne jest jego długotrwałe stosowanie, należy uważnie i regularnie obserwować pacjenta (również w okresie przerw w stosowaniu, jeżeli jest to możliwe), w celu weryfikacji konieczności dalszego stosowania. Dzieci: Nie stosować u dzieci < 12 lat. Pacjenci w podeszłym wieku: Dostosowanie dawki nie jest zwykle konieczne u pacjentów w wieku do 75 lat bez klinicznych oznak niewydolności nerek lub wątroby. U pacjentów w wieku powyżej 75 lat eliminacja produktu z organizmu może być opóźniona. Dlatego u tych pacjentów należy wydłużyć odstęp czasowy pomiędzy kolejnymi dawkami w zależności od potrzeb pacjenta. Pacjenci z niewydolnością nerek i dializowani: U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 10 ml/min) eliminacja tramadolu jest opóźniona. W takich przypadkach należy wnikliwie rozważyć wydłużenie odstępów czasowych pomiędzy kolejnymi dawkami, w zależności od potrzeb pacjenta. Pacjenci z niewydolnością wątroby: U pacjentów z niewydolnością wątroby eliminacja tramadolu jest opóźniona. W takich przypadkach należy wnikliwie rozważyć wydłużenie odstępów czasowych pomiędzy kolejnymi dawkami, w zależności od potrzeb pacjenta (patrz punkt 4.4 ChPL). Ze względu na zawartość paracetamolu nie należy stosować produktu Zaldiar u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby (patrz punkt 4.3 ChPL). Sposób podawania: Stosowanie doustne. Tabletki powlekane należy przyjmować w całości, popijając płynem. Tabletek nie należy dzielić ani rozgryzać. Tabletki musujące należy przyjmować po rozpuszczeniu w szklance wody. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na tramadolu chlorowodorek, paracetamol lub na którąkolwiek substancję pomocniczą preparatu wymienioną w punkcie 6.1. Ostre zatrucie alkoholem, lekami nasennymi, ośrodkowo działającymi lekami przeciwbólowymi, opioidami lub lekami psychotropowymi. Stosowanie u pacjentów, którzy zażywają lub w ciągu 14 dni poprzedzających leczenie produktem Zaldiar/Zaldiar Effervescent zażywali inhibitory MAO (patrz punkt 4.5 ChPL). Ciężka niewydolność wątroby. Padaczka oporna na leczenie (patrz punkt 4.4 ChPL). Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: U dorosłych i młodzieży > 12 lat nie należy stosować dawki większej niż 8 tabletek powlekanych/tabletek musujących na dobę. W celu uniknięcia nieumyślnego przedawkowania należy poinstruować pacjentów, by nie przekraczali oni maksymalnej zalecanej dawki i by nie przyjmowali jednocześnie leków (w tym wydawanych bez recepty) zawierających paracetamol lub tramadol bez konsultacji z lekarzem. Nie zaleca się stosowania preparatu Zaldiar/Zaldiar Effervescent u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 10 ml/min). Przeciwwskazane jest stosowanie preparatu Zaldiar/Zaldiar Effervescent u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby (pat;rz punkt 4.3 ChPL). Ryzyko przedawkowania paracetamolu jest większe u pacjentów z alkoholową chorobą wątroby bez marskości. W przypadkach umiarkowanego uszkodzenia wątroby należy rozważyć wydłużenie odstępów między dawkami. Nie zaleca się stosowania produktu Zaldiar/Zaldiar Effervescent u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową. Produkty Zaldiar należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z ośrodkowymi lub obwodowymi zaburzeniami oddechowymi; Produktów tych nie należy stosować w leczeniu uzależnienia od opioidów, gdyż mimo, że tramadol wchodzący w skład produktu jest agonistą receptorów opioidowych, nie znosi ich objawów odstawiennych. Opisywano wystąpienie drgawek po zastosowaniu tramadolu w zalecanych dawkach u podatnych pacjentów lub pacjentów przyjmujących równocześnie inne leki obniżające próg drgawkowy, szczególnie: z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, trójpierścieniowe przeciwdepresyjne, neuroleptyki, ośrodkowo i miejscowo działające leki przeciwbólowe. Pacjenci z padaczką lub drgawkami w wywiadzie oraz osoby podatne na występowanie drgawek pochodzenia mózgowego mogą być leczone produktem Zaldiar wyłącznie, gdy jest to bezwzględnie konieczne. Opisywano wystąpienie drgawek u pacjentów leczonych tramadolem w zalecanym zakresie dawek. Ryzyko wystąpienia drgawek jest większe u pacjentów stosujących tramadol w dawce większej niż maksymalna. Nie zaleca się stosowania łącznie z opioidowymi lekami przeciwbólowymi o działaniu agonistyczno - antagonistycznym, np. buprenorfiną, nalbufiną, pentazocyną (patrz punkt 4.5 ChPL). Produkty Zaldiar należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów po urazach głowy, z zaburzeniami świadomości o niewyjaśnionej etiologii, ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Produkty Zaldiar należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów we wstrząsie. Tolerancja oraz zależność fizyczna i (lub) psychiczna od leku może pojawić się nawet podczas stosowania dawek terapeutycznych. Należy regularnie monitorować kliniczną konieczność stosowania leczenia przeciwbólowego (patrz punkt 4.2 ChPL). U pacjentów uzależnionych od opioidów i u pacjentów nadużywających leki lub uzależnionych od nich w wywiadzie, leczenie powinno być krótkotrwałe i pod kontrolą lekarza. Objawy reakcji odstawiennych, podobne do objawów po odstawieniu opiatów, mogą pojawić się nawet po stosowaniu dawek leczniczych oraz w razie leczenia krótkotrwałego (patrz punkt 4.8 ChPL). Reakcji odstawiennych można uniknąć poprzez stosowanie mniejszych dawek podczas kończenia terapii, zwłaszcza po stosowaniu leku przez długi czas. Rzadko opisywano przypadki uzależnienia i nadużywania (patrz punkt 4.8). W pojedynczej pracy opisano, że zastosowanie tramadolu podczas znieczulenia ogólnego enfluranem i podtlenkiem azotu nasiliło wspomnienia śródoperacyjne. Do czasu wyjaśnienia powyższego działania należy unikać stosowania tramadolu podczas płytkiej narkozy. Dodatkowo w Zaldiar Effervescent: Barwnik żółcień pomarańczowa E 110 może powodować reakcje alergiczne.Ten produkt leczniczy zawiera 7,8 mmol (179,4 mg) sodu w 1 tabletce. Należy to wziąć pod uwagę u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie. Jedna tabletka zawiera 2,9 mg potasu, czyli mniej niż 1 mmol (39 mg) na dawkę. Działania niepożądane: Najczęstszymi działaniami niepożądanymi (≥ 1/10) zgłaszanymi przez ponad 10% pacjentów podczas badań klinicznych produktów Zaldiar/Zaldiar Effervescent były: nudności, zawroty głowy i senność. Częste działania niepożądane (≥l/100 do <1/10): bóle głowy, drżenie, stan splątania, zmienność nastrojów, lęk, nerwowość, euforia,- zaburzenia snu, wymioty, zaparcia, suchość w jamie ustnej, biegunka, bóle brzucha, dyspepsja, wzdęcia, nadmierne pocenie i świąd. Niezbyt częste działania niepożądane (≥1/1 000 do <1/100): kołatanie serca, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, uderzenia gorąca , mimowolne skurcze mięśni, parestezje, niepamięć, szumy uszne, depresja, omamy, koszmary senne, , duszność, zaburzenia połykania, smoliste stolce, zwiększenie aktywności aminotransferaz, reakcje skórne (np. wysypka, pokrzywka), albuminuria, zaburzenia w oddawaniu moczu (dyzuria i zatrzymanie moczu), dreszcze, , ból w klatce piersiowej. Rzadkie działania niepożądane (≥1/10 000 do < 1/1 000): ataksja, drgawki, zaburzenia mowy, omdlenie, majaczenie, uzależnienie od leku, nieostre widzenie, mioza (zwężenie źrenic), rozszerzenie źrenic (mydriasis). Nieznana: hipoglikemia. Mimo, iż w czasie badań klinicznych nie obserwowano niżej wymienionych działań niepożądanych, które obserwowano podczas stosowania innych produktów zawierających pojedynczo tramadol lub paracetamol, nie można jednak wykluczyć ich wystąpienia. Tramadol: Niedociśnienie ortostatyczne, bradykardia, zapaść. Podczas obserwacji po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu, obserwowano rzadkie przypadki wystąpienia działania podobnego do występującego po przyjęciu warfaryny, włącznie z wydłużeniem czasu protrombinowego. Rzadkie przypadki (≥1/10 000 do <1/1 000) reakcji nadwrażliwości z objawami ze strony układu oddechowego (np. duszność, skurcz oskrzeli, świszczący oddech, obrzęk naczynioruchowy) oraz anafilaksja, zmiany apetytu, osłabienia mięśni szkieletowych oraz zahamowania oddychania. Zaburzenia psychiczne, różniące się międzyosobniczo co do nasilenia i rodzaju, zależne od czasu leczenia. Należą do nich zmiany nastroju (zwykle euforia, sporadycznie dysforia), zmiany aktywności (zwykle zmniejszenie, sporadycznie zwiększenie) oraz zmiany zdolności poznawczych i wrażliwości zmysłów. Nasilenie astmy oskrzelowej, chociaż nie ustalono związku przyczynowego. Objawy zespołu z odstawienia, podobne do występujących po odstawieniu opioidów, jak: pobudzenie, niepokój, nerwowość, bezsenność, nadmierna ruchliwość, drżenia oraz objawy żołądkowo-jelitowe. Do innych objawów, mogących bardzo rzadko wystąpić po nagłym odstawieniu tramadolu chlorowodorku należą: napady paniki, nasilonego niepokoju, omamy, parestezje, szumy uszne i inne nietypowe ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Paracetamol: Działania niepożądane po zastosowaniu paracetamolu są rzadkie, lecz może wystąpić nadwrażliwość włącznie z wysypką skórną. Opisywano zaburzenia składu krwi obwodowej włącznie z trombocytopenią i agranulocytozą, lecz bez udowodnionego związku przyczynowego z paracetamolem. W kilku doniesieniach sugerowano możliwość wystąpienia hipoprotrombinemii podczas jednoczesnego stosowania paracetamolu z warfaryną lub produktami z grupy kumaryn. W innych badaniach nie obserwowano zmiany czasu protrombinowego. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych , Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel: + 48 22 49 21 301, Fax: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl. Podmiot odpowiedzialny: STADA Arzneimittel AG, Stadastrasse 2-18, 61118 Bad Vilbel, Niemcy. Pełnej informacji o leku udziela: STADA Poland Sp. z o.o., Al. 3 Maja 6, 05-501 Piaseczno, tel.: (22) 737 79 20, fax: (22) 750 38 82. Nr pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: Zaldiar tabletki powlekane: 10733, Zaldiar Effervescent: 16461, MZ. Pełna informacja o leku znajduje się w Charakterystyce Produktu Leczniczego, z którą prosimy się zapoznać przed przepisaniem preparatu. Lek pełnopłatny wydawany na receptę.