ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY
Leczenie Bólu n r 6 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 1
dwumiesięcznik
numer 6/2015 (10)
Artykuł przeglądowy
Zespół bólowy po nieskutecznych operacjach kręgosłupa dr n. med. Julita Istrati Ośrodek Rehabilitacji Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II
Streszczenie: Zespół bólowy po nieskutecznych operacjach kręgosłupa stanowi heterogenną grupę zaburzeń. Mechanizm powstawania bólu jest złożony, obejmuje elementy bólu receptorowego, neuropatycznego obwodowego i ośrodkowego, a także psychogennego. Do czynników patologicznych tego zespołu należą: włóknienie przestrzeni zewnątrzoponowej i podpajęczynówkowej, niedokrwienie nerwów, a także miejscowy stan zapalny. Powtórne zabiegi operacyjne najczęściej są nieskuteczne i nierzadko wiążą się z progresją dolegliwości bólowych. Leczenie zespołu bólowego po nieskutecznych operacjach kręgosłupa powinno być przyczynowe, wielokierunkowe oraz zindywidualizowane. W postępowaniu terapeutycznym stosuje się obecnie farmakoterapię, ustaloną zgodnie z algorytmem leczenia objawowego bólu neuropatycznego, techniki interwencyjne, fizjoterapię, zabiegi neuromodulacyjne (TENS, akupunktura, stymulacja rdzenia kręgowego) oraz psychoterapię. Osiągnięte
efekty leczenia są zależne od organicznej przyczyny bólu, liczby i rodzaju przebytych zabiegów operacyjnych, a także współistniejących u pacjenta zaburzeń w sferze emocjonalnej i psychicznej. Badania dotyczące leczenia zespołu bólowego po nieskutecznych operacjach kręgosłupa są nieliczne i trudno na ich podstawie sformułować zalecenia terapeutyczne zgodne z zasadami medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM).
Zgodnie z definicją zespół bólowy po nie‑ skutecznych operacjach kręgosłupa (failed back surgery syndrome – FBSS) to przetrwały lub nawracający ból krzyża, z pro‑ mieniowaniem bólu do kończyn dolnych lub bez promieniowania bólu, występujący po jed‑ nej operacji kręgosłupa lub większej ich licz‑
bie. Częstość występowania FBSS waha się w zależności od rodzaju zabiegu oraz przyjętych kryteriów. Niektórzy autorzy podają, że tylko 5–10% pacjentów operowanych z powodu radi‑ kulopatii nie odczuwa po zabiegu ulgi. Według innych źródeł przetrwały zespół bólowy po ope‑ racji kręgosłupa lędźwiowego występuje u 44% operowanych. Ponieważ liczba operacji kręgo‑ słupa lędźwiowego stale się zwiększa, wzrośnie również liczba pacjentów cierpiących na FBSS. Mechanizm powstawania bólu jest złożony – obejmuje elementy bólu receptorowego, obwo‑ dowego i ośrodkowego bólu neuropatycznego ciąg dalszy na stronie 2
© Medycyna Praktyczna, Kraków 2015 | Redaktor naczelny: dr n. med. Anna Przeklasa‑Muszyńska I Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller | DTP: Łukasz Siuda | Redakcja: ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków, tel. 12 29 34 000
2 L E C Z EN I E B Ó L U n R 6 / 2015
Artykuł przeglądowy
ciąg dalszy ze strony 1
oraz bólu psychogennego. Organiczną przy‑ czynę bólu można zidentyfikować u około 90% pacjentów. Do czynników patologicznych FBSS należy włóknienie przestrzeni zewnątrzopono‑ wej i podpajęczynówkowej, niedokrwienie ner‑ wów oraz miejscowy stan zapalny. W badaniach obrazowych można uwidocznić bliznowacenie tkanek i włóknienie okołonerwowe. Etiologia FBSS może być zarówno chirurgiczna, jak i niechirurgiczna. Według Slipmana i wsp. do najczęstszych przyczyn FBSS należą: zwę‑ żenie otworu międzykręgowego (25–29%), ból dyskogenny (20–22%), pseudoartroza (14%), ból neuropatyczny (10%), zespół nawracają‑ cego wypadania dysku (7–12%), jatrogenna niestabilność kręgosłupa (5%), zespół bólowy stawów międzykręgowych (3%) oraz zespół bólowy stawu krzyżowo‑biodrowego (2%). U czę‑ ści pacjentów dolegliwości nie udaje się wytłu‑ maczyć na podstawie wyników badań, nawet z użyciem metod obrazowych. Czynniki wpły‑ wające na niepowodzenie operacji kręgosłupa można podzielić na kilka grup. Do pierwszej grupy należy zaliczyć „złych pacjentów”. Pojęcie to obejmuje współistniejące problemy natury psychospołecznej – wyuczone reakcje na ból, depresja reaktywna, katastrofizowanie, niere‑ alne oczekiwania pacjenta. W tej grupie mieści się także nieodpowiednia kwalifikacja pacjenta do operacji – nieuwzględnienie w wywiadzie „żółtych flag” sugerujących możliwość chroni‑ fikacji dolegliwości, niejasne wskazania do ope‑ racji, zbyt wczesna, niepotrzebna interwencja chirurgiczna, ogólny stan pacjenta, schorzenia współistniejące. Należy również wymienić „złą lokalizację”– czyli zamianę operowanej strony lub poziomu operacji. Określenie „zła operacja” oznacza nieprawidłową diagnozę czy przeocze‑
nie zmian współistniejących z główną patologią. Wśród przyczyn niepowodzeń operacji należy również wymienić powikłania jatrogenne – oko‑ łooperacyjne uszkodzenie struktur nerwowych, zapalenie dysku oraz niestabilność kręgosłupa. Ból może się ograniczać do kręgosłupa lędźwiowego lub promieniować do koń‑ czyn dolnych. Często towarzyszą mu drętwie‑ nia kończyn, osłabienie siły mięśniowej, bolesne skurcze mięśni, zaburzenia funkcji pęcherza moczowego, zaburzenia jelitowe, zaburzenia snu, problemy psychologiczne, społeczne i zawo‑ dowe. Zasadniczy komponent bólu ma charak‑ ter neuropatyczny z występowaniem alodynii, hiperalgezji oraz dyzestezji. Z czasem postępuje niesprawność chorego, pogorszenie jakości życia i codziennego funkcjonowania. Dane z dostęp‑ nego piśmiennictwa wskazują, że w ciągu 5 lat około 10–30% pacjentów przechodzi reopera‑ cję. Niestety z każdym nieskutecznym zabie‑ giem maleje szansa na poprawę stanu chorego. Powtórne zabiegi operacyjne są skuteczne tylko u 30–35% reoperowanych z powodu zwłóknie‑ nia przestrzeni zewnątrzoponowej; pogorszenie obserwuje się u 20–25% pacjentów. FBSS stanowi wyzwanie terapeutyczne, ponie‑ waż dolegliwości – wywołane licznymi przyczy‑ nami – cechuje złożony charakter i patomecha‑ nizm bólu, często opornego na leczenie. Chorzy ci szukają więc pomocy u różnych specjalistów – neurochirurgów, neurologów, psychiatrów, fizjo‑ terapeutów – istnieje więc wiele opcji leczenia. Według wytycznych dotyczących leczenia bólu przewlekłego, w tym także bólu krzyża, najsku‑ teczniejsze są wielodyscyplinarne, wielokierun‑ kowe programy terapeutyczne, obejmujące edu‑ kację pacjenta i jego rodziny, farmakoterapię, techniki interwencyjne, psychoterapię, fizjote‑ rapię oraz neuromodulację.
W FBSS najczęściej dominuje kompo‑ nent neuropatyczny. Dlatego należy włączyć leczenie typowe dla tego rodzaju bólu, opiera‑ jąc się na wytycznych dotyczących objawowego leczenia bólu neuropatycznego. Zalecane leki pierwszego wybory to trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, imipramina, dezypramina), selektywne inhibitory zwrot‑ nego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (wenlafaksyna, duloksetyna) i leki przeciwpa‑ daczkowe – ligandy podjednostki α2δ kanału wapniowego (gabapentyna, pregabalina). W przypadku zlokalizowanego obwodowego bólu neuropatycznego, zwłaszcza z obecnością alodynii, zaleca się plastry z 5% lidokainą. Leki opioidowe stanowią drugą linię terapeutyczną, pomocną zwłaszcza w ostrym bólu, w okresie zaostrzenia bólu przewlekłego oraz podczas miareczkowania leków przeciwdepresyjnych lub przeciwpadaczkowych. Leki pierwszego i dru‑ giego wyboru można stosować w monoterapii lub w terapii skojarzonej. W przypadku bólu opornego na leczenie można rozważyć włącze‑ nie leków trzeciej linii; są to selektywne inhi‑ bitory zwrotnego wychwytu serotoniny, inne leki przeciwpadaczkowe, meksyletyna, deksro‑ metorfan oraz kapsaicyna w plastrach. Należy zaznaczyć, że wytyczne odnoszą się do ogólnego postępowania w przypadku bólu neuropatycz‑ nego. Nie prowadzono badań dotyczących far‑ makoterapii FBSS, trudno więc sformułować zalecenia terapeutyczne zgodnie z EBM w tym konkretnym zespole bólowym. Istnieją poje‑ dyncze doniesienia wskazujące na skuteczność gabapentyny w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcjonowania pacjentów z FBSS. Pozytywne wyniki opisywano u części pacjentów po długo‑ terminowym systemowym podawaniu opioidów. Obserwowano zmniejszenie bólu o 50–80% oraz poprawę jakości życia podczas stosowa‑
Poleć swoim pacjentom serwisy
gastrologia.mp.pl reumatologia.mp.pl zakrzepica.mp.pl dermatologia.mp.pl medycyna praktyczna dla pacjentów
sponsor
n r 6 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 3
Artykuł przeglądowy
nia fentanylu przezskórnie przez 12 miesięcy. W otwartym badaniu z randomizacją, przepro‑ wadzonym w grupie pacjentów z przewlekłym bólem krzyża, w tym 39% chorych z FBSS, porównywano skuteczność naproksenu, oksy‑ kodonu i morfiny. Znamienne zmniejszenie bólu wykazano po zastosowaniu obu opioidów. U pacjentów, u których leczenie konwencjonalne nie przynosi ulgi, oraz u zgłaszających znaczne obniżenie jakości życia można rozważyć zasto‑ sowanie technik interwencyjnych. Jednak niewiele danych dostępnych w piśmiennictwie potwierdza ich skuteczność. Do najczęściej stosowanych metod interwencyjnych należą blokady nerwów obwodowych z zastosowaniem środka znieczulenia miejscowego i/lub korty‑ kosteroidów. Podstawę działania tych blokad stanowi zahamowanie przewodnictwa w nerwie unerwiającym źródło bólu, co powoduje czasowe ustąpienie dolegliwości. Czułość i rzetelność tej metody wykazano dla blokad nerwów zaopatru‑ jących stawy międzywyrostkowe odcinka szyj‑ nego i lędźwiowego kręgosłupa. Skuteczność blokad stawów międzywyrostkowych kręgo‑ słupa jest porównywalna z placebo, z wyjątkiem stanów przebiegających z aktywnym odczynem zapalnym tych stawów potwierdzonym w bada‑ niach obrazowych. Obserwacje te prowadzono w grupie leczonych zachowawczo chorych z prze‑ wlekłym bólem krzyża. Często stosuje się dożylne wlewy lidokainy w dawce – 5 mg/kg masy ciała. W badaniu, które objęło 18 pacjentów z FBSS, podawano chorym w odstępach dwutygodniowych wlewy dożylne fizjologicznego roztworu NaCl, lido‑ kainy 1 mg/kg/mc. oraz lidokainy 5 mg/kg/ mc. Zaobserwowano znaczące zmniejszenie natężenia bólu oraz zmianę charakteru bólu po wszystkich trzech wlewach. Nie zaobserwo‑ wano różnic między poszczególnymi dawkami lidokainy oraz pomiędzy lidokainą a fizjo‑ logicznym roztworem NaCl. Pozytywne wyniki opisywano po zewnątrzo‑ ponowym podawaniu leków. W badaniu obejmującym 206 pacjentów z FBSS porówny‑ wano efekt analgetyczny po podaniu do prze‑ strzeni zewnątrzoponowej indometacyny oraz metyloprednizolonu. W obu grupach chorych odnotowano znaczące zmniejszenie bólu. W badaniu Andersona pacjentom z bólem krzyża (47% stanowili pacjenci z FBSS) poda‑ wano zewnątrzoponowo morfinę. Odnotowano 25% redukcję nasilenia bólu u 50% pacjentów. Zewnątrzoponowe podawanie kortykosteroidów jest często wykonywaną procedurą w leczeniu bólu kręgosłupa. Istnieją wiarygodne dowody na ich krótkotrwałą skuteczność zmniejszenie bólu do 6 tygodni. Jednak badania dotyczyły przede wszystkim pacjentów z ostrym bólem korzeniowym spowodowanym wypukliną krążka międzykręgowego. Skuteczność leczenia pacjenta z FBSS zwięk‑ sza się dzięki jednoczesnemu stosowaniu farmakoterapii, fizjoterapii, technik interwencyjnych i psychoterapii. Takie postępowanie wpisuje się w ideę wielodyscypli‑ narnego leczenia bólu przewlekłego. Programy rehabilitacyjne prezentują podejście biopsy‑
chospołeczne, uwzględniającego zarówno bio‑ logiczny, jak i psychologiczny oraz społeczny aspekt choroby. Program obejmuje aktywiza‑ cję pacjenta, zwiększenie zdolności do radzenia sobie z bólem i jego konsekwencjami, identy‑ fikację nierozwiązanych problemów medycz‑ nych i ich leczenie, eliminację niewłaściwych leków, złagodzenie objawów, w tym objawów depresji, ustalenie realnych celów i utrzyma‑ nie efektów terapii, reintegrację społeczną i powrót do pracy. Główne elementy progra‑ mów multimodalnych to gimnastyka lecznicza i psychoterapia. Gimnastyka stwarza możli‑ wość aktywnego współuczestnictwa w kontro‑ lowaniu bólu, poprawia sprawność ruchową, poprawia jakość życia chorego, zmniejsza ból i poziom niesprawności. Dobrane indywidualnie ćwiczenia powinny być wykonywane pod nad‑ zorem terapeuty. Nie ma danych dotyczących konkretnych rodzajów ćwiczeń. Psychoterapia należy do głównych metod leczenia zachowaw‑ czego. Skupia się na modyfikacji zachowań bólo‑ wych oraz poznawczych i fizjologicznych reakcji na ból. Stosuje się następujące metody lecze‑ nia psychologicznego: psychoedukację, terapię poznawczo‑behawioralną, techniki relaksa‑ cyjne (ćwiczenia oddechowe, trening autogenny, progresywna relaksacja mięśni, wizualizacje), biofeedback, hipnoterapię. Akupunktura jest metodą komplementarną, wspomagającą lecze‑ nie bólu przewlekłego. Neurofizjologiczne pod‑ stawy jej działania pozostają niejasne. Punkty akupunkturowe pokrywają się z punktami spu‑ stowymi bólu, odpowiadają miejscom o zwięk‑ szonej gęstości zakończeń nerwów A delta i C przewodzących doznania bólowe. Akupunktura aktywuje układy antynocyceptywne i oddzia‑ łuje przez endogenne opioidy, monoaminy, a także poprzez układ GABA‑ergiczny. Jest zalecana jako leczenie wspomagające w prze‑ trwałym bólu pooperacyjnym, a takim rodza‑ jem bólu jest FBSS, jakkolwiek nie ma dowodów naukowych potwierdzających jej skuteczność. Stosuje się także elektroakupunkturę i lase‑ ropunkturę. Ta pierwsza metoda jest zale‑ cana przez Europejską Federację Towarzystw Neurologicznych (European Federation of Neurological Societies – EFNS) w terapii bólu neuropatycznego (poziom zaleceń B). Przezskórna elektrostymulacja nerwów (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation – TENS) jest najczęściej stosowaną nieinwa‑ zyjną techniką neuromodulacyjną, skuteczną u 30–60% chorych w łagodzeniu bólu ostrego i przewlekłego. Jej zaletą jest możliwość samodzielnego wykonywania przez pacjenta w warunkach domowych, także w sposób cią‑ gły. Mechanizm działania polega na stymulacji grubych zmielinizowanych włókien A beta, co powoduje zahamowanie przepływu informacji nocyceptywnej na poziomie rogów tylnych rdze‑ nia kręgowego i aktywację zstępujących ukła‑ dów antynocyceptywnych. Skuteczność TENS w łagodzeniu przetrwałego bólu pooperacyjnego wykazano w badaniach kontrolowanych. EFNS zaleca stosowanie tej metody w bólu neuropa‑ tycznym (poziom zaleceń C, działanie przewyż‑ szające placebo), także w przebiegu FBSS, jako
nieinwazyjną terapię wstępną lub komplemen‑ tarną. Stymulacja rdzenia kręgowego (Spinal Cord Stimulation – SCS) jest inwazyjną techniką neuromodulacyjną, o dość dobrze udokumen‑ towanym działaniu w terapii bólu neuropa‑ tycznego w przebiegu FBSS. Różne grupy eks‑ perckie zalecają SCS w terapii tego zespołu. W najnowszych zaleceniach Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu, grupy powołanej do badania bólu neuropatycznego (International Association for the Study of Pain Neuropathic Pain Special Interest Group – IASP NeuPSIG), dotyczących interwencyjnych metod lecze‑ nia bólu neuropatycznego, SCS jest zalecana w leczeniu chorych z FBSS. Siła zaleceń jest słaba, nie sformułowano jednak zaleceń sil‑ nych. W zaleceniach innej grupy eksperckiej, dotyczących interwencyjnych metod leczenia przewlekłego bólu kręgosłupa, SCS wymienia się jako procedurę zalecaną w przewlekłym bólu krzyża z promieniowaniem do kończyny dolnej w przebiegu FBSS – po wyczerpaniu możliwo‑ ści wielodyscyplinarnego leczenia zachowaw‑ czego. Z kolei EFNS wskazuje na stymulację rdzenia kręgowego w leczeniu FBSS jako zalecenie na poziomie B. Mechanizm działa‑ nia stymulacji nie jest do końca poznany. Prawdopodobnie jej działanie polega na zaha‑ mowaniu aktywności włókien A beta poprzez mechanizm GABA‑ergiczny. Elektrody wszcze‑ pia się w grzbietowej części przestrzeni zewną‑ trzoponowej w odcinku szyjnym lub piersiowym ciąg dalszy na stronie 6
4 L E C Z EN I E B Ó L U n R 6 / 2015
Artykuł przeglądowy
Kinezyterapia w leczeniu przewlekłych bólów krzyża dr n. med. Julita Istrati Ośrodek Rehabilitacji Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II
Streszczenie: Przewlekły, niespecyficzny ból krzyża jest najczęściej występującym rodzajem bólu mięśniowo‑szkieletowego. Ma on charakter mechaniczny, uzależniony od aktywności ruchowej, zmienny w czasie. Większość czynników sprzyjających rozwojowi choroby jest trudna do modyfikacji. W zaleceniach terapeutycznych, opartych na badaniach o dużej wiarygodności, leczenie pierwszego wyboru stanowi kinezyterapia, w większym stopniu zmniejszająca ból i niesprawność niż farmakoterapia. Ćwiczenia fizyczne mają na celu poprawę gibkości, siły mięśni, ogólnej tolerancji wysiłku, zmniejszenie odczuwanego bólu i niesprawności wynikających często z lęku przed podjęciem aktywności ruchowej. Nie wykazano jak dotąd wyższości określonego rodzaju ćwiczeń ani wpływu intensywności prowadzonej terapii na dalszy przebieg choroby. Ćwiczenia fizyczne są zazwyczaj elementem programów leczenia multimodalnego. Należy prowadzić dalsze badania w celu ustalenia, jaki rodzaj ćwiczeń i jaka ich intensywność są korzystne w poszczególnych typach dysfunkcji kręgosłupa lędźwiowego.
Zgodnie z definicją ból krzyża jest zlokalizowany między 12. żebrem a dolnymi fałdami poślad‑ kowymi; może występować z towarzyszącym bólem kończyn dolnych lub bez tego bólu. Tylko u 10% osób udaje się ustalić przyczynę bólu – może to być uraz, złamanie, infekcja, kompre‑ sja korzenia nerwowego, zapalny ból krzyża czy guz. U 90% pacjentów ból krzyża jest niespecy‑ ficzny, o nieznanej przyczynie. Według definicji podanej przez Waddella występuje on najczęściej u pacjentów w wieku 20–55 lat, dotyczy odcinka lędźwiowo‑krzyżowego kręgosłupa, pośladków i ud, ma charakter mechaniczny, zmienny w czasie, uzależniony od mechanicznej aktyw‑ ności; stan ogólny pacjenta określa się jako dobry. Ból krzyża stanowi jedną z częstszych przyczyn wizyt w gabinecie lekarza rodzin‑ nego. Uważa się, że u około 65–80% populacji osób dorosłych przynajmniej jeden raz wystę‑ puje epizod bólu dolnego odcinka kręgosłupa. Częstość występowania dolegliwości wzrasta z wiekiem – zgodnie z ocenami może wystą‑ pić u 49% osób >65. roku życia. Bóle krzyża częściej stwierdza się u kobiet (70/1000) niż u mężczyzn (57/1000). Zwykle są to dolegliwości o charakterze epizodycznym, które u blisko 90% pacjentów ulegają samoograniczeniu w ciągu 6 tygodni, niezależnie od leczenia. Choroba ma jednak charakter nawrotowy, z okresami zaostrzeń i remisji oraz z tendencją do chroni‑ fikacji objawów. Ze względu na czas trwania objawów niespecyficzny ból krzyża klasyfikuje się jako ostry (do 6 tygodni), podostry (od 6 tygo‑ dni do 3 miesięcy) oraz przewlekły (>3 miesięcy). Nawracający ból krzyża występuje częściej niż dwa razy w ciągu roku, całkowity czas jego trwania nie przekracza 6 miesięcy. U 30%
pacjentów umiarkowane dolegliwości bólowe utrzymują się przez około rok od wystąpienia ostrego bólu; u jednego na 5 pacjentów stanowi to przyczynę ograniczenia aktywności fizycznej. Na przebieg kliniczny wpływa wiele czynników biopsychospołecznych, takich jak: wiek, spraw‑ ność fizyczna, zmniejszona ruchomość, zmniej‑ szona siła mięśni, stres, lęk, obniżony nastrój, zachowania bólowe, brak akceptacji ze strony najbliższych, czynniki związane z pracą zawodową. Przewlekły ból wywołuje zmiany w kontroli nerwowo‑mięśniowej oraz w wyko‑ naniu ruchu, co prowadzi do zaburzeń funk‑ cjonalnych. U pacjentów z przewlekłym bólem krzyża obserwuje się wydłużony czas reakcji, zaburzenia równowagi, kontroli posturalnej, koordynacji i wytrzymałości mięśni, opóźnione odruchy rdzeniowe, zmniejszoną propriocepcję pozycji tułowia, zanik gorsetu mięśniowego tułowia. Konsekwencją tych zaburzeń są urazy i mikrourazy mięśni, nerwów, krążków mię‑ dzykręgowych, więzadeł okołokręgosłupowych, do których dochodzi podczas obciążeń. Aktywna rehabilitacja i leczenie pozwalają na przerwanie tego błędnego koła i przywrócenie utraconych funkcji. W wytycznych dotyczących leczenia zespołów bólu przewlekłego, w tym również bólu krzyża, opracowanych zgodnie z zasadami EBM (evidence based medicine – medycyny opartej na dowodach naukowych), zaleca się stosowanie wielodyscyplinarnych, wielokierunkowych pro‑ gramów terapeutycznych, obejmujących eduka‑ cję pacjenta, farmakoterapię, fizjoterapię, tech‑ niki wspomagające, techniki inwazyjne oraz psychoterapię. Gimnastyka lecznicza stanowi główny element multimodalnych programów terapeutycznych, stwarza bowiem możliwość aktywnego współuczestnictwa chorego w kon‑ trolowaniu bólu i poprawie funkcjonowania, przyczyniając się do zwiększenia aktywności ruchowej i poprawy jakości życia pacjenta. Bardzo wysoko oceniono ćwiczenia fizyczne w wytycznych dotyczących postępowania w nie‑ specyficznym bólu krzyża (poziom rekomendacji A). Udowodniono, że w przewlekłym bólu krzyża ćwiczenia są korzystniejsze niż standardowa farmakoterapia, leżenie w łóżku, konwencjo‑ nalna fizykoterapia oraz masaż. Nie wykazano także, że same ćwiczenia – stosowane bez far‑ makoterapii – są mniej skuteczne w zmniejsza‑ niu bólu i niesprawności. Gimnastyka lecznicza łagodzi ból, poprawia funkcjonowanie pacjenta, zmniejsza absencję chorobową w miejscu pracy. Lepszy efekt terapeutyczny można uzyskać, gdy dobór ćwiczeń jest indywidualny, program ćwi‑
czeń trwa dłużej i jest nadzorowany przez tera‑ peutę, niezależnie od tego, czy kontakt z pacjen‑ tem jest bezpośredni, czy za pomocą Internetu. Całościowe podejście terapeutyczne, obejmujące modyfikację miejsca pracy, zmianę zachowań oraz indywidualny program ćwiczeń zmniej‑ szają ból i przyspieszają powrót do pracy zawo‑ dowej (poziom rekomendacji A). Gimnastyka lecznicza stanowi więc leczenie pierwszego wyboru w przypadku chorych z przewlekłym bólem krzyża. Brakuje jednak jednoznacznych dowodów na to, które ćwiczenia są najkorzyst‑ niejsze – ćwiczenia izometryczne, czy dyna‑ miczne, mięśni grzbietu, czy może brzucha. Leczenie usprawniającego chorego z prze‑ wlekłym bólem krzyża prowadzi się w celu: przywrócenia pełnego zakresu ruchu, koor‑ dynacji mięśniowej i kontroli ruchu, poprawy wytrzymałości mięśni, poprawy ogólnej kon‑ dycji, reedukacji w zakresie określania różnic między normalnym obciążeniem fizycznym a bólem, redukcji lęku i zachowań związanych z unikaniem ruchu (kinezjofobia), przezwy‑ ciężania przeszkód psychologicznych, społecz‑ nych i zawodowych. Program terapeutyczny obejmuje specjalistyczne ćwiczenia kinezyte‑ rapeutyczne, z elementami aerobiku, pilates, strechingu, ćwiczeń ergonomicznych i relaksa‑ cyjnych. Ćwiczenia wykonuje się w bezboles nych zakresach ruchu i odpowiednio dawkuje obciążenie. Należy wykonywać kontrolowane ruchy odcinka lędźwiowego i piersiowego krę‑ gosłupa w kierunku zgięcia, wyprostu, rotacji i zgięcia bocznego. W początkowej fazie dąży się do poprawy mobilności, wyuczenia wła‑ ściwej koordynacji i świadomej kontroli krę‑ gosłupa, a także uczy chorego izolowanych ruchów odpowiedniego segmentu kręgosłupa. Najczęściej w badaniach ocenia się ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu i brzucha, poprawiające gibkość i korygujące postawę. Uważa się, że wszystkie te ćwiczenia zmniej‑ szają ból i poprawiają sprawność funkcjonalną, nie jest natomiast znany ich mechanizm dzia‑ łania na poszczególne struktury kręgosłupa. Niektórzy badacze skupiają się na specyficznym programie ćwiczeń stabilizujących kręgosłup poprzez trening głębokich mięśni tułowia; są to: mięsień wielodzielny, mięsień poprzeczny brzucha, mięsień prosty brzucha, mięsień czwo‑ roboczny lędźwi, mięsień skośny brzucha i mię‑ sień prostownik grzbietu. W badaniu Hidesa i wsp. wykazano mniejszą częstość nawrotu bólu krzyża u pacjentów z pierwszym epizodem bólu po zastosowaniu treningu mięśni wielodziel‑ nego i poprzecznego brzucha, w porównaniu
n r 6 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 5
Artykuł przeglądowy
z grupą kontrolną, w której chorym udzielano porad i zalecano farmakoterapię. W badaniach nie wykazano jednak lepszych efektów treningu mięśni głębokich tułowia w porównaniu z pro‑ gramem standardowo stosowanej fizjoterapii. W badaniu Critchleya i wsp. obserwowano trzy grupy pacjentów z przewlekłym bólem krzyża. W pierwszej grupie prowadzono standardową fizjoterapię ambulatoryjną, w drugiej zastoso‑ wano stabilizację kręgosłupa, w trzeciej gru‑ pie – fizjoterapię kierowaną przez terapeutę. We wszystkich grupach odnotowano porów‑ nywalne zmniejszenie bólu, niesprawności oraz skrócenie absencji chorobowych w pracy. Jedynie w grupie z prowadzoną przez tera‑ peutę fizjoterapią zaobserwowano zmniejszenie liczby wizyt lekarskich i mniejsze koszty lecze‑ nia. Inną formę specyficznej terapii pacjentów z bólem krzyża stanowi metoda McKenziego. W ramach tej metody na początkowym etapie prowadzi się indywidualnie dobrane ćwiczenia, a następnie, jeśli to konieczne, terapię manu‑
alną. Program ćwiczeń wdraża się po ustaleniu pozycji, w której dochodzi do centralizacji bólu. W badaniach metoda McKenziego wykazuje lep‑ szy krótkotrwały efekt terapeutyczny w porów‑ naniu z ćwiczeniami wzmacniającymi. Różnica ta jednak zaciera się w późniejszych etapach rehabilitacji. Istnieją ograniczone dane wska‑ zujące, że w zmniejszaniu bólu i poprawie funk‑ cji u pacjentów z przewlekłym bólem krzyża skuteczne są ćwiczenia w wodzie. Nie odnoto‑ wano różnic pomiędzy pacjentami ćwiczącymi w wodzie i na sali – w obu grupach wykazano poprawę stanu funkcjonalnego i zmniejszenie bólu na porównywalnym poziomie. Gimnastykę w wodzie można zalecać w celu krótkotermi‑ nowego zmniejszenia bólu kręgosłupa, a także w czasie ciąży i po porodzie. Po ćwiczeniach w wodzie obserwowano wprawdzie zmniejsze‑ nie bólu kręgosłupa u kobiet w ciąży, nie można jednak wykluczyć, że efekt ten był wynikiem ogólnego zwiększenia aktywności pacjentek. W rekomendacjach grup eksperckich ćwicze‑
nia w wodzie uzyskały poziom rekomendacji C. Trzeba pamiętać, że pewne ćwiczenia mogą niekorzystnie oddziaływać na kręgosłup lędź‑ wiowy, powodując duże przeciążenia; należą do nich niektóre ćwiczenia prostowników i te wykonywane przy przejściu z leżenia do siadu. U chorych z przewlekłym bólem krzyża obser‑ wuje się zmniejszoną wydolność fizyczną. Nie jest jasne, czy jest to konsekwencja bólu krzyża, czy też przewlekły ból krzyża częściej występuje u osób z ograniczoną wydolnością aerobową. Ponieważ zaobserwowano, że u osób z prawi‑ dłową wydolnością fizyczną ból ma mniejsze natężenie, w programach terapeutycznych uwzględnia się ćwiczenia ogólnokondycyjne oraz unika sytuacji zmniejszających wydolność fizyczną, skracając czas leżenia w łóżku czy unieruchomienia. Trzeba pamiętać, że chorzy z przewlekłym zespołem bólowym kręgosłupa często ograniczają swoją aktywność ruchową, ciąg dalszy na stronie 7
6 L E C Z EN I E B Ó L U n R 6 / 2015
Artykuł przeglądowy
ciąg dalszy ze strony 3
kręgosłupa przezskórnie, za pomocą igły lub na drodze laminektomii. Wskazanie do zasto‑ sowania SCS obejmuje ból kończyny po lecze‑ niu obejmującym co najmniej jedną operację kręgosłupa, trwający co najmniej 6 miesięcy, brak przewlekłego lub nawracającego bólu powyżej dermatomu Th10, ból kończyn dol‑ nych promieniujący poniżej kolan o większym nasileniu niż ból pleców, a także wyniki badań psychologicznych potwierdzające motywację pacjenta do powrotu do życia zawodowego. Przeciwwskazania do zabiegu stanowią: ope‑ racja przebyta w ciągu ostatnich 6 miesięcy, aktywna choroba psychiczna, uzależnienie od leków lub alkoholu, zaburzenia osobowości wpływające na odczuwanie bólu, wiek <18 lat. Zabieg jest przeciwwskazany także u chorych, u których nie wykorzystano wszystkich możli‑ wości leczenia zachowawczego i nie uzyskano u nich poprawy podczas stymulacji próbnej. Przed kwalifikacją do wszczepienia stymula‑ tora konieczna jest ocena psychiatryczna lub psychologiczna pacjenta. Według dostępnego piśmiennictwa powikłania po wszczepieniu stymulatora występują u 9–50% pacjentów, przeciętnie u 6,5%. Są to powikłania tech‑ niczne i biologiczne. Do pierwszej grupy należą: przemieszczenie elektrody (13,2%), złama‑ nie elektrody (9,1%), uszkodzenie generatora impulsów (2,9%), uszkodzenie baterii (1,6%), niepożądana stymulacja (2,4%), utrata połą‑ czenia elementów systemu (0,4%). Do powi‑ kłań biologicznych zalicza się: infekcje (3,4%), wyciek płynu mózgowo‑rdzeniowego (0,3%), ból wokół implantu (0,9%), krwiak (0,3%), reakcję alergiczną (0,1%), uszkodzenie skóry (0,2%), inne (1,4%).W dostępnym piśmiennic‑ twie istnieje wiele opisów przypadków leczenia chorych z FBSS za pomocą stymulacji rdzenia
kręgowego, przeprowadzono jednak tylko dwa badania z randomizacją i grupą kontrolną. Wieloośrodkowym, prospektywnym badaniem z randomizacją i grupą kontrolną PROCESS objęto 100 pacjentów z neuropatycznym bólem kończyny dolnej po co najmniej jednej opera‑ cji kręgosłupa. Pacjentów randomizowano do dwóch grup. W pierwszej grupie (SCS) zasto‑ sowano stymulację rdzenia kręgowego w połą‑ czeniu z leczeniem zachowawczym według algo‑ rytmu leczenia bólu neuropatycznego. Drugą kontrolną grupę (conventional medical management – CMM) leczono zachowawczo. W przy‑ padku niepowodzenia terapii pacjenci mogli zmieniać grupy, co utrudniło ocenę odległego efektu leczenia. W grupie SCS u 48% pacjentów odnotowano co najmniej 50% zmniejszenie bólu kończyny po 6 i 12 miesiącach terapii; w grupie CMM zmniejszenie bólu odnotowano u 9% cho‑ rych. Oceniana w badaniu satysfakcja pacjenta z leczenia była istotnie większa w grupie SCS (66%) niż w grupie kontrolnej (18%). Poprawie uległy też inne parametry, jak sprawność funk‑ cjonalna pacjentów i jakość życia (grupa SCS), nie zaobserwowano natomiast istotnych różnic między grupami w zużyciu opioidów, niestero‑ idowych leków przeciwzapalnych i antydepre‑ santów. W grupie SCS odnotowano mniejsze zużycie leków przeciwdrgawkowych. W trakcie badania 32 pacjentów z grupy CMM zakwa‑ lifikowano do zabiegu wszczepienia stymula‑ tora rdzenia kręgowego, natomiast 5 chorych z grupy SCS przeszło na leczenie wyłącznie zachowawcze. Badani z obu grup nie zmienili statusu zatrudnienia. W badaniu North i wsp. pacjentów z neuropatycznym bólem kończyny i bólem krzyża co najmniej po jednej opera‑ cji kręgosłupa lędźwiowego randomizowano do dwóch grup. Pierwszą grupę leczono z zasto‑ sowaniem SCS. Pacjentów z grupy kontrolnej poddano reoperacji. Badanie objęło 60 chorych.
W przypadku niepowodzenia którejś z form terapii pacjenci mogli zmieniać grupy. W gru‑ pie SCS zaobserwowano znaczące zmniejszenie dolegliwości bólowych (co najmniej o 50%) oraz większą satysfakcję z leczenia niż w grupie reoperowanych. Większe zużycie leków opioido‑ wych odnotowano w grupie pacjentów reope‑ rowanych. Nie zaobserwowano różnic między grupami w aktywności dziennej oraz w stanie neurologicznym pacjentów. Nie zmienił się także status zatrudnienia chorych. Spośród 26 pacjentów z grupy reoperowanych 14 przeszło do grupy leczonej SCS, natomiast 5 pacjentów z grupy SCS poddano reoperacji. SCS może więc stanowić element kompleksowego leczenia pacjenta cierpiącego na zespół FBSS. Piśmiennictwo 1. Aldrete JA. Epidural injections of indomethacin for postlaminectomy syndrome: a preliminary report. Anesth Analg 2003; 96 (2): 463–8. 2. Andreson VC, Burchiel KJ. A prospective study of long‑term intrathecal morphine in the management of chronic nonmalignant pain. Neorosurgery 1999; 44(2): 289–300. 3. Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE. Long‑term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the Maine lumbar spine study. Spine 2005; 30: 927–935. 4. Berghe LV. Treatment algorithm for the failed back surgery syndrome. In Szpalski M, Gunzburg R. The failed spine. Lippincott Williams & Wilkins, 2005., s: 199–204. 5. Braverman DL, Slipman CW, Lenrow DA. Using gabapentin to treat failed back surgery syndrome caused by epidural fibrosis: a report of 2 cases. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 691–693. 6. Cameron T. Safety and efficacy of spinal cord stimulation for the treatment of chronic pain: a 20 year literature review. J Neurosurg (Spine 3) 2004; 100: 254–267. 7. Cooper AR. Failed back surgery syndrome does not have to be failed pain relief. BMJ 2003; 327: 985–986. 8. Cruccu G, Aziz TZ, Garcia‑Larrea L, Hansson P, Jensen TS, Lefaucher JP, Simpson BA, Taylor RS. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol 2007; 14 (9): 952–70. 9. Diener HCh, Maier Ch. Leczenie bólu: metody, leki, psychologia. Wyd. Med. Urban&Partner, Wrocław 2005. 10. Dragovich A, Cohen SP. Interventional therapies. In Evidence‑based Chronic Pain Management. (red.) Stannard CF, Kalso E, Ballantyne J. Wiley‑Blackwell 2010. 11. Dworkin RH, O´Connor AB, Audette J, Baron R, Gourlay GK, Haanp ML, Kent JL, Krane EL, Lebel AA, Levy RM, Mackey SC, Mayer J, Miaskowski C, Raja SN, Rice AS, Schmader KE, Stacey B, Stanos S, Treede RD, Turk DC, Walco GA, WellsCD. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc 2010; 85 (3 Suppl): 3–14.
ból serwis dla lekarzy zalecenia i wytyczne artykuły przeglądowe przegląd najnowszych badań praktyka kliniczna wykłady odpowiedzi ekspertów
medycyna praktyczna dla lekarzy mp.pl/bol
n r 6 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 7
Artykuł przeglądowy
12. Dworkin RH, O'Connor AB, Kent J, Mackey SC, Raja SN, Stacey BR, Levy RM, Backonja M, Baron R, Harke H, Loeser JD, Treede RD, Turk DC, Wells CD. Interventional man‑ agement of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations. Pain 2013; 6: S0304‑3959. 13. Edzard E. Complementary therapies for pain relief. In Evidence‑based Chronic Pain Management. (red.) Stannard CF, Kalso E, Ballantyne J. Wiley‑Blackwell 2010,434– 437. 14. Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain 2010; 150 (3): 573–581. 15. Fiume D, Sherkat S, Callovini GM, Parziale G, Gazzeri G. Treatment of the failed back surgery syndrome due to lumbo‑sacral epidural fibrosis. Acta Neurochirur Suppl 1995; 64: 116–8. 16. Frymoyer JW. Failed back surgery. Pain Medicine 2002; 3: 191–193. 17. Gatchel RJ, Okifuji A. Evidence‑based scientific data documenting the treatment and cost‑effectiveness of comprehensive pain programs for chronic nonmalignant pain. J Pain 2006; 7: 779–93. 18. Haentzschel H, Schwalen S, Kraemer J, et al. Pain therapy of failed back surgery syndrome (FBSS) patients: successful long‑term treatment with transdermal fentanyl (Durogesic). 10‑th World Congress on Pain. San Diego, IASP Press 2002. 19. Hussain A, Erdek M. Interventional pain management for failed back surgery syn‑ drome. Pain Practise 2013; 3. 20. Jamison RN, Rayond SA, Slawsby EA, et al. Opioid therapy for chronic noncancer back pain. A randomized prospective study. Spine 1998; 23: 2591–2600. 21. Kocot‑Kępska M, Przeklasa‑Muszyńska A, Kołłątaj M. Niefarmakologiczne metody leczenia bólu przewlekłego. Terapia 2010; 11–12: 20–25. 22. Kumar K, Taylor RS, Jacques L, Eldabe S, Meglio M, Molet J, et al. Spinal cord stimula‑ tion versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Pain 2007;132:179–88. 23. Kumar K, North R, Taylor R, Sculpher M, Van den Abeele C, Gehring M, et al. Spinal cord stimulation vs. conventional medical management: a prospective, randomized, controlled, multicenter study of patients with failed back surgery syndrome (PROCESS study). Neuromodulation 2005;8:213–18. 24. Lord SM, Barnsley L, Bogduk N. The utility of comparative local anesthetic blocks versus placebo‑controlled blocks for the diagnosis of cervical zygapophysial joint pain. Clin J Pain 1995; 11: 208–13. 25. Manchikanti L, Abdi S, Atluri S, et al. An Update of Comprehensive Evidence‑Based Guidelines for Interventional Techniques in Chronic Spinal Pain. Part II: Guidance and Recommendations. Pain Physician 2013; 16:49-283. 26. Meyerson BA, Linderoth B. Mechanisms of spinal cord stimulation in neuropathic pain. Neurol Res 2000; 3: 285–292. 27. Milbouw G, Leruth S. Spinal cord stimulation vs conventional medical management: a multicenter randomized controlled trial of patients with failed back surgery syn‑ drome (PROCESS study). Surg Neurol 2007;68:201. 28. Miller B, Gatchel RJ, Lou L, Stowell A, Robinson R, Polatin PB. Interdisciplinary treat‑ ment of failed back surgery syndrome (FBSS): a comparison of FBSS and non‑FBSS patients. Pain Pract 2005; 5(3): 190–202. 29. Mirza SK, Deyo RA, Heagerty PJ, Turner JA, Martin BI, Comstock BA. One‑year out‑ comes of surgical versus nonsurgical treatments for discogenic back pain: a commu‑ nity‑based prospective cohort study. Spine J 2013; 23: 1529–9430(13)00 615–3. doi: 10.1016/j.spinee.2013.05.047 30. Nachemson AL. Failed back surgery syndrome is the syndrome of the failed back surgeon! In Szpalski M, Gunzburg R. The failed spine. Lippincott Williams & Wilkins, 2005., s: 2013–222. 31. North RB, Kidd DH, Farrokhi F, Piantadosi SA. Spinal cord stimulation versus repeated lumbosacral spine surgery for chronic pain: a randomized, controlled trial. Neurosurgery 2005;56:98–106. 32. North RB, Kidd DH, Piantadosi S. Spinal cord stimulation versus reoperation for failed back surgery syndrome: a prospective, randomized study design. Acta Neurochirurg Suppl 1995; 64: 106–8. 33. North R. Spinal Cord Stimulation for failed back surgery syndrome: technique, results, and cost effectiveness. In Szpalski M, Gunzburg R. The failed spine. Lippincott Williams & Wilkins, 2005, s:175–181. 34. Oakley JC. Spinal cord stimulation for the treatment of chronic pain. In Follet KA (red.) Neurosurgical pain management. Elsevier 2004, s: 131–143. 35. Park CH, Jund SH, Han CG. Effect of intravenous lidocaine on the neuropathic pain of failed back surgery syndrome. Korean J Pain 2012; 25 (2): 94–8. 36. Radcliff K, Curry P, Hilibrand A, Kepler C, Lurie J, Zhao W, Albert TJ, Weinstein J. Risk for adjacent segment and same segment reoperation after surgery for lumbar stenosis: a subgroup analysis of the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine 2013; 1; 38(7):531–9. 37. Robinson JP, Raphael L, Wallach J, McGough E, Schatman M. Rehabilitative treatment for chronic pain. In Evidence‑based Chronic Pain Management. (red.) Stannard CF, Kalso E, Ballantyne J. Wiley‑Blackwell 2010, 407–423. 38. Schofferman R, Reynolds S, Herzog W, et al. Failed back surgery: etiology and diagnostic evaluation. Spine J 2003; 3: 400–403. 39. Simpson EL, Duenas A, Holmes MW, Papaioannou D, Chilcott J. Spinal cord stimu‑ lation for chronic pain of neuropathic or ischaemic origin: systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2009; 13 (17). 40. Slipman CW, Shin CH, Patel RK, et al. Etiologies of failed back surgery syndrome. Pain Medicine 2002; 3: 200–2014. 41. Talbot L. Failed back surgery syndrome. BMJ 2003; 327: 1985–1986. 42. Turner JA, Loesler JD, Bell KG, et al. Spinal cord stimulation for patients with failed back surgery syndrome or complex regional pain syndrome: a systemic review of effectiveness and complications. Pain 2004; 108: 137–147. 43. Urbanowska J, Chantsoulis M, Skrzek A I wsp. Stymulacja rdzenia kręgowego w lec‑ zeniu bólu przewlekłego. Acta Bio‑Optica et Informatica Medica 2010; 2: 129–132. 44. Wu YT, Lai MH, Lu SC, Chang ST. Beneficial response to gabapentin portraying with interval change of brain SPECT imaging in a case with failed back surgery syndrome. J Clin Phatm Ther 2011; 36(4): 525–8.
ciąg dalszy ze strony 5
czemu sprzyja bierne podejście do terapii i lęk przed podjęciem aktywności. W konsekwencji mogą powstawać wtórne zmiany w stawach obwodowych i mięśniach, głównie obręczy biodrowej i kończyn dolnych. U tych chorych szczególnie ważny jest indywidualny dobór ćwi‑ czeń z uwzględnieniem deficytów ruchowych. Korzyści z terapii zindywidualizowanej, ukie‑ runkowanej na swoiste dla chorego objawy, są większe niż w przypadku prowadzenia tera‑ pii standardowej. Omawiając metody lecze‑ nia usprawniającego chorych z przewlekłym bólem krzyża, nie należy pomijać programów „szkoły pleców”. Wspomniane programy profi‑ laktyczno‑terapeutyczne, prowadzone w formie warsztatów, zawierają elementy edukacji i fizjo‑ terapii. Podczas warsztatów uczestnicy zapo‑ znają się z biomechaniką kręgosłupa, poznają przyczyny dolegliwości bólowych oraz techniki treningowe zapobiegające dolegliwościom, uczą się kształtowania prawidłowych postaw i zacho‑ wań zmniejszających ryzyko nawrotu, profilak‑ tyki przeciążeń, poznają zasady wykonywania ćwiczeń wzmacniających i rozciągających. Ponadto ustalany jest plan ćwiczeń w domu. Przegląd piśmiennictwa wykazuje umiarko‑ wane korzyści ze „szkoły pleców” – zwłaszcza krótkotrwałe i średnioterminowe zmniejszenie bólu i poprawę funkcji – jest to więc metoda zalecana w odpowiedniej grupie chorych. Ogólnie dowiedziono, że gimnastyka leczni‑ cza oraz aktywność ruchowa i rekreacyjna to skuteczna terapia w przewlekłym bólu krzyża. Nadal jednak nie wiadomo, który specyficzny zestaw ćwiczeń oraz jaka intensywność ich wykonywania jest korzystniejsza od innych form leczenia. Uważa się, że program terapeutyczny powinien obejmować ćwiczenia wzmacniające, wytrzymałościowe i rozciągające. Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej aktywny program ćwi‑ czeń zaczyna się od 50% wyjściowego poziomu czynnościowego i stopniowo zwiększa obcią‑ żenie. Ćwiczenia powinny być wykonywane minimum 3 razy w tygodniu przez od 1,5 do 2 godzin. Można oczekiwać korzyści, jeśli ćwi‑ czenia wykonuje się regularnie, z odpowiednią intensywnością i z użyciem prawidłowej tech‑ niki; muszą one stanowić element codziennej rutyny. Można to osiągnąć, jeśli ćwiczenia są proste w wykonaniu, o krótkim czasie trwania, realistyczne i dostosowane do potrzeb pacjenta.
Podsumowanie Ćwiczenia fizyczne są skuteczne w zmniejsza‑ niu bólu i poprawie funkcjonowania pacjenta z przewlekłym bólem krzyża. Lepszy rezultat zapewnia zindywidualizowany dobór ćwiczeń, większa intensywność i częstość wykonywania ćwiczeń oraz nadzór terapeuty. Specyficzne ćwiczenia stabilizujące kręgosłup zmniejszają ryzyko nawrotu dolegliwości po ostrym epizo‑ dzie bólu krzyża – w porównaniu z brakiem ćwi‑ czeń. Nie stwierdzono natomiast różnic w wyni‑ kach leczenia pomiędzy specjalistycznym pro‑ gramem stabilizacji kręgosłupa a standardowo
stosowanymi programami ćwiczeń. Ćwiczenia metodą McKenziego są korzystne w ostrym epi‑ zodzie bólu krzyża, ich efekt jest jednak krót‑ kotrwały, a dowody wskazujące na skuteczność w przewlekłym bólu – ograniczone. Korzyści z ćwiczeń obejmują poprawę wydolności fizycz‑ nej, zmiany psychologiczne oraz udoskonalenie mechanizmów radzenia sobie z bólem. Piśmiennictwo 1. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber‑Moffett J,Kovacs F, Mannion AF, Reis S, Staal JB, Ursin H, Zanoli G. Chapter 4 European guidelines for the manage‑ ment of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15(2): S192‑S300. 2. Atlas S, Nardin R. Evaluation and treatment of low back pain: An evidence‑based approach to clinical care. Muscule Nerve 2003; 27: 265. 3. Borenstein DG. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain. Curr Opin Rheumatol 2001; 13 (2): 128–34. 4. Brunner F, Weiser S, Nordin M. Physical therapy, reconditioning, and learning how to move again. In In Szpalski M, Gunzburg R. The failed spine. Lippincott Williams & Wilkins, 2005., s:157–163. 5. Cady L.D., Bischoff D.P., O'Connell E.R., Thomas P.C., Allan J.H.: Strenght and fitness and subsequent back injuries in firefighters. J. Occup. Med., 1979; 21: 269–272 6. Cady L.D. Jr, Thomas P.C., Karwasky R.J.: Program for increasing health and physical fitness of fire fighters. J. Occup. Med., 1985; 27: 110–114 7. Cairns MC, Foster NE, Wright C. Randomized controlled trial of specific spinal sta‑ bilization exercises and conventional physiotherapy for reccurent low back pain. Spine 2006; 31(19): E670‑E681. 8. Casazza B.A., Young J.L., Herring S.A.: The role of exercise in the prevention and management of acute low back pain. Occup. Med., 1998; 13: 47–60. 9. Critchley DJ, Ratcliffe J, Noonan S, Jones RH, Hurley MV. Effectiveness and cost‑effec‑ tiveness of three types of physiotherapy used to reduce chronic low back pain disability: a pragmatic randomized trial with economic evaluation. Spine2007; 32(14): 1474–1481. 10. Descarreaux M, Normand M, Laurencelle L, Dugas C. Evaluation of a specific home exercise program for low back pain. J Manipulative Physiol Ther 2002; 25(8): 497. 11. Donelson R., Silva G., Murphy K.: Centralization phenomenon: its usefulness in evaluating and treating referred pain. Spine, 1990; 15: 211–213. 12. Hayden J, van Tulder M, Malmivaara A, Koes B. Meta‑analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Intern Med 2005; 142 (9): 675. 13. Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long‑term effects of specific stabilizing exercises for first‑episode low back pain. Spine 2001; 26 (11): E243‑E248. 14. Hodges P. Spinal segmental stabilization training. In: Liebenson C (ed) Rehabilitation of the Spine. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2007: 585–611. 15. Kihlstrand M, Stenman B, Nilsson S, Axelsseon O. Water‑gymnastics reduced the intensity of back/low back pain in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 180–185. 16. Koumantakis GA, Watson PJ, Oldham JA. Trunk muscle stabilization training plus general exercise versus general exercise only: randomized controlled trial of patients with reccurent low back pain. Phys Ther 2005; 85(3): 209–225. 17. Krismer M, van Tulder M. The Low Back Pain Group of the Bone and Joint Health Strategies for Europe Project. Low back pain (non‑specific). Best Pract Res Clin Rheumatol 2007; 21: 77–91. 18. Machado LA, de Souza MS, Ferreira PH, Ferreira ML. The McKenzie method for low back pain: a systemic review of the literature with meta‑analysis approach. Spine 2006; 31: E254‑E262. 19. Maiers MJ, Westrom KK, Legendre CG, Bronfort G. Integrative care for the manage‑ ment of low back pain: use of a clinical care pathway. BMC Health Services Research 2010; 10: 298–308. 20. McGill S. Lumbar spine stability: mechanisms of injury and restabilization. In: Liebenson C (ed) Rehabilitation of the Spine. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2007: 93-111. 21. McGill S. Low back disorders: Evidence‑based prevention and rehabilitation. Windsor: Human Kinetics 2002. 22. Okifuji A. Interdisciplinary pain management with pain patients: evidence for its effectiveness. Semin Pain Med 2003; 1: 110–9. 23. Robinson JP, Leo R, Wallach J, McGough E, Schatman M. Rehabilitative treatment for chronic pain. In Evidence‑Based Chronic Pain Management. (red.) Stannard CF, Kalso E, Ballantyne J. Wiley‑Blackwell 2010. S:407–423. 24. Sjogren T, Long N, Storay I, Smith J. Group hydrotherapy versus group land‑based treatment for chronic low back pain. Physiother Res Int 1997; 4:212–222. 25. Spencer C.W. III, Jackson D.W.: Back injuries in the athlete. Clin. Sports Med., 1983; 2: 191–215. 26. Taimela S, Negrini S, Paroli C. Functional rehabilitation of low back disorders. Eura Medicophys 2004; 40 (1): 29–36. 27. van Tulder M, Koes B. Chronic low back pain. In Evidence‑Based Chronic Pain Management. (red.) Stannard CF, Kalso E, Ballantyne J. Wiley‑Blackwell 2010. S: 71–82. 28. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, Gil del Real MT. Hutchinson A, Koes B, Laerum E, Malmivaara A. Chapter 3 European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006; 15 (2): S169‑S191. 29. von Korff M, Saunders K. The course of back pain in primary care. Spine 1996; 21: 2833–2837. 30. Waddell G. The back pain revolution. Churchill Livingstone. Philadelphia 1998.