ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY
Leczenie Bólu nr 3/2016 LEC ZENIE BÓLU 1
dwumiesięcznik
numer 3/2016 (13)
Postępy
Reumatologia – postępy 2015 prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann-Górska Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu Artykuł opublikowano w nr 1/2016 Lekarza Rodzinnego
Skróty: AAV – zapalenia naczyń związane z ANCA, ACR – American College of Rheumatology, ANCA – przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów, ChSN – choroby sercowo‑naczyniowe, ChZS – choroba zwyrodnieniowa stawów, DECT – dwuwiązkowa tomografia komputerowa, EULAR – European League Against Rheumatism, GKS – glikokortykosteroid(y), IL – interleukina, KM – kwas moczowy, KMS – kryształy moczanu sodu, LMPCh – leki modyfikujące proces chorobowy, ŁZS – łuszczycowe zapalenie stawów, MIZS – młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, MR – rezonans magnetyczny, MTX – metotreksat, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, PMR – polimialgia reumatyczna, RCT – badanie z randomizacją, RTG – radiografia, RTX – rytuksymab, RZS – reumatoidalne zapalenie stawów, SpA – spondyloartropatie, TK – tomografia komputerowa, TNF – czynnik martwicy nowotworów, TRU – toczeń rumieniowaty układowy, TU – twardzina układowa, USG – badanie ultrasonograficzne, ZAF – zespół antyfosfolipidowy, ZS – zespół Sjögrena, ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Choroba zwyrodnieniowa stawów W 2015 roku po raz kolejny zwrócono uwagę na konieczność określenia zasad postępowa‑ nia lekarzy rodzinnych, do których zgłaszają się pacjenci z objawami choroby zwyrodnienio‑ wej stawów (ChZS). Edwards i wsp. opraco‑ wali wskaźniki jakości dotyczące tych zasad.61 Zwrócili uwagę na fakt, że około 4% populacji ogólnej w wieku >45 lat zgłasza się każdego
roku do lekarzy rodzinnych z powodu ChZS. To rozpoznanie należy wziąć pod uwagę u osoby w tym wieku, gdy skarży się na przewlekły ból stawów nasilający się przy ich obciążaniu oraz na uczucie sztywności porannej utrzymującej się nie dłużej niż 30 minut. Wspomniani wyżej autorzy dokonali przeglądu systematycznego i zbiorczej analizy 32 artykułów opublikowa‑ nych w latach 2000–2013, omawiających różne aspekty postępowania u chorych na ChZS.
Podkreślono, że opracowane zalecenia nie są przestrzegane w wystarczającym stopniu. Sformułowano więc kilka podstawowych zasad, którymi powinni się kierować lekarze rodzinni opiekujący się pacjentami z ChZS: 1) podejście holistyczne – opanowanie bólu i zapobieganie niepełnosprawności 2) edukacja na temat choroby 3) fizjoterapia – zalecana w zależności od umiejscowienia zmian zwyrodnieniowych
© Medycyna Praktyczna, Kraków 2016 | Redaktor naczelny: dr n. med. Anna Przeklasa‑Muszyńska I Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller | DTP: Łukasz Siuda | Redakcja: ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków, tel. 12 29 34 000
2 LEC ZENIE BÓLU nR 3/2016
Postępy
4) dbanie o prawidłową masę ciała – odpo‑ wiedni program ćwiczeń fizycznych, dieta 5) zaopatrzenie ortopedyczne 6) stosowanie leków zmniejszających natężenie bólu – paracetamolu i NSLPZ 7) u chorych w wieku >45 lat leczonych NSLPZ – ochrona przewodu pokarmowego (inhibitory pompy protonowej) i uwzględ‑ nienie innych przyjmowanych leków (kwas acetylosalicylowy, warfaryna) 8) skierowanie na badanie radiologiczne i kon‑ sultację do specjalisty, jeżeli nie ma poprawy. Należy zawsze pamiętać o indywidualnym podejściu do chorego – w przypadkach ChZS często konieczne jest różnicowanie z wieloma innymi chorobami, często także (szczególnie w starszym wieku) są to choroby współistnie‑ jące. Od wielu lat toczy się dyskusja, czy suple‑ mentacja glukozaminy i chondroityny może ha‑ mować destrukcję chrząstki stawowej w prze‑ biegu ChZS. W 2015 roku opublikowano wyni‑ ki badań (przeprowadzonych w 3 niezależnych ośrodkach) dotyczących wpływu równoczesnego stosowania tych związków na chrząstkę w sta‑ wie kolanowym. Yang i wsp. przez 4 lata obser‑ wowali wpływ leków na występowanie objawów ChZS (skala WOMAC) i na progresję zmian w chrząstce stawowej (ocena radiologiczna).62 Nie wykazali zmniejszenia dolegliwości bólo‑ wych ani zahamowania destrukcji chrząstki. Fransen i wsp. prowadzili natomiast podobne badania przez 2 lata, obserwując zmniejszony postęp zmian w chrząstce stawowej (ocena ra‑ diograficzna).63 Martel‑Pelletier i wsp. uzyskali także opóźnienie utraty chrząstki pod wpływem glukozaminy i chondroityny podawanych przez 2 lata, co udokumentowali za pomocą MR.64 Autorzy ci potwierdzili równocześnie hipotezę, że leczenie tymi związkami jest skuteczniejsze u chorych z niewielkimi zmianami w obrębie
chrząstki stawowej niż u chorych na zaawan‑ sowaną ChZS.
Reumatoidalne zapalenie stawów W piśmiennictwie dotyczącym reumatoidal‑ nego zapalenia stawów (RZS) poruszono kil‑ kakrotnie problem jego związku z chorobami sercowo‑naczyniowymi (ChSN), ukazały się także liczne doniesienia o postępach w farma‑ koterapii. Na zwiększoną częstość występowania ChSN w przebiegu RZS i związaną z tym śmiertelność zwrócono uwagę w ostatnich latach ubiegłego wieku. Stwierdzono, że około połowy chorych na RZS umiera z powodu ChSN. Najczęściej dochodzi do zawału serca lub niestabilnej cho‑ roby wieńcowej, udaru mózgu i choroby tętnic obwodowych. Uznano, że to duże ryzyko ChSN u chorych na RZS jest związane z procesem zapalnym i zaburzeniami immunologicznymi prowadzącymi do miażdżycy. W 2015 roku przeprowadzono w dużej grupie chorych bada‑ nia mające na celu stwierdzenie, jaki wpływ na ryzyko wystąpienia ChSN ma czas trwania RZS i jego aktywność. Okazało się, że ryzyko ChSN jest związane z nasileniem aktywności procesu zapalnego, natomiast nie wykazuje korelacji z czasem trwania choroby.1 Znaczenie aktywności RZS jako czynnika ryzyka ChSN potwierdzili także inni badacze.2,3 Solomon i wsp. opracowali skalę oceny tego ryzyka, doda‑ jąc do tradycyjnych czynników (wiek >50 lat, płeć męska, cukrzyca, hiperlipoproteinemia) te związane z RZS. Zaliczono do nich: stopień aktywności choroby, stopień niepełnospraw‑ ności, czas trwania objawów, przyjmowanie glikokortykosteroidów (GKS), obecność czyn‑ nika reumatoidalnego i przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty‑CCP), guzki reumatoidalne oraz nadżerki kostne.4 Według autorów na podstawie opraco‑
wanej przez nich skali można ocenić ryzyko wystąpienia ChSN i konieczność redukcji czyn‑ ników modyfikowalnych, takich jak palenie tytoniu, hipercholesterolemia, stosowanie GKS. W leczeniu chorych na RZS przestrzega się ostatnio zasady wykorzystywania „okna terapeutycznego”, czyli okresu, w którym jest największa szansa uzyskania remisji. Okres ten to zdaniem ekspertów pierwsze 3 miesiące od wystąpienia pierwszych objawów choroby (ból, obrzęk stawów). Już wtedy należy zasto‑ sować leki modyfikujące proces chorobowy (LMPCh).5 Nie wyjaśniono jednak, dlaczego w tym okresie choroba jest szczególnie podatna na leczenie. Niestety rozpoznanie często jest znacznie opóźnione z powodu późnego zgłosze‑ nia się chorego do lekarza lub długiego oczeki‑ wania na konsultację reumatologiczną.6 Zasady leczenia chorych na RZS zostały ostatnio opracowane przez ekspertów American College of Rheumatology (ACR) w postaci wytycznych.7 U chorych we wczesnym okre‑ sie choroby należy stosować klasyczne synte‑ tyczne LMPCh – głównie metotreksat (MTX) w monoterapii. Jeżeli aktywność choroby się nie zmniejsza, zaleca się kojarzenie tych leków – MTX + sulfasalazyna, MTX + hydroksychloro‑ china, sulfasalazyna + hydroksychlorochina lub + leflunomid, z równoczesnym zastosowaniem GKS albo inhibitorów czynnika martwicy nowo‑ tworów (TNF), lub zastosowanie innego leku biologicznego w połączeniu z MTX lub bez niego. GKS powinno się stosować w możliwie małych dawkach i możliwie krótko (także wtedy, gdy dochodzi do zaostrzenia choroby w jej dal‑ szym przebiegu). U chorych z rozpoznanym RZS postępowanie powinno być podobne – jeżeli monoterapia kla‑ sycznymi syntetycznymi LMPCh nie pozwala na uzyskanie poprawy, należy te leki ze sobą kojarzyć lub dodać inhibitor TNF, inny lek bio‑ logiczny albo tofacytynib.8 W okresie remisji należy zmniejszać dawki leków, w przypadkach z małą aktywnością cho‑ roby – kontynuować leczenie. Ostatnio opublikowano wyniki badania z randomizacją (RCT) dotyczącego oceny sku‑ teczności, bezpieczeństwa, immunogenności i farmakokinetyki leku biopodobnego o działa‑ niu anty‑TNF – infliksymabu, w porównaniu z oryginalnym lekiem biologicznym – Remicade, u chorych na RZS.9 Działanie obu leków, ich tolerancja, immunogenność i farmakokinetyka były podobne. Tanaka i wsp. obserwowali chorych na RZS leczonych adalimumabem, u których nastąpiła remisja.10 Stwierdzili, że u około 79% osób, u których przerwano leczenie na 12 miesięcy, nie nastąpiło zaostrzenie procesu chorobowego. W pozostałych przypadkach ponowne podanie leku było skuteczne. U chorych leczonych tocylizumabem (prze‑ ciwciała przeciwko interleukinie 6 [IL‑6]), gdy odstawiano lek po uzyskaniu remisji, po około 3 miesiącach często dochodziło do zaostrzenia procesu zapalnego. Wznowienie podawania leku prowadziło u większości chorych do ponownej remisji.11
nr 3/2016 LEC ZENIE BÓLU 3
W 2015 roku opublikowano wyniki RCT, w którym oceniano skuteczność i bezpieczeń‑ stwo sarylumabu (przeciwciała czysto ludzkie przeciwko receptorowi IL‑6) w skojarzeniu z MTX, w porównaniu z monoterapią MTX, u chorych, u których sam MTX nie opanował procesu zapalnego.12 Sarylumab był skuteczny i dobrze tolerowany. W 2015 roku opublikowano także wyniki obserwacji chorych leczonych rytuksymabem (RTX). van Vollenhoven i wsp. wykazali, że lek ten jest dobrze tolerowany pomimo długiego okresu wielokrotnego powtarzania kursów leczenia (obserwacja 11‑letnia).13 Zauważono, że u chorych nieskutecznie leczonych inhibi‑ torami TNF zastosowanie RTX, w porówna‑ niu z zastosowaniem innego inhibitora TNF, pozwala osiągnąć większą poprawę stanu klinicznego.14 Lopez‑Olivo i wsp. stwierdzili, że u chorych na RZS dodanie RTX do MTX zwiększa jego skuteczność przy podobnym ryzyku poważnych skutków niepożądanych.15 Natomiast we wczesnym okresie RZS zastoso‑ wanie abataceptu łącznie z MTX zwiększa sku‑ teczność leczenia przy dobrej tolerancji leku.16 W ostatnich latach rozpoczęto próby leczenia chorych na RZS inhibitorami kinaz uczestni‑ czących w układzie sygnałów wewnątrzkomór‑ kowych mających wpływ na tworzenie cytokin prozapalnych. Do leków z tej grupy należy baricytynib – inhibitor kinaz JAK1 i JAK2. Keystone i wsp. przeprowadzili wieloośrodkowe RCT z użyciem tego leku u chorych na RZS, u których leczenie MTX nie doprowadziło do remisji.17 Baricytynib zmniejszył aktywność choroby i był dobrze tolerowany. Podobne bada‑ nie dotyczyło inhibitora kinazy JAK3 (decerno‑ tynibu) stosowanego w monoterapii.18 Wykazało ono poprawę kliniczną; zaobserwowano jednak równocześnie większe ryzyko zakażenia oraz zwiększenie aktywności aminotransferaz i stę‑ żenia lipidów w surowicy. Przeprowadzono analizę wpływu leków sto‑ sowanych u chorych na RZS na ryzyko ChSN. Można z niej wywnioskować, że inhibitory TNF i MTX zmniejszają to ryzyko, natomiast nie‑ steroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) i GKS mogą je zwiększać.19 Nie wykazano wpływu podawanych doustnie preparatów wapnia na ryzyko wystąpienia zmian miażdżycowych prowadzących do choroby niedokrwiennej serca u chorych na RZS.20 W 2015 roku kontynuowano obserwacje doty‑ czące ryzyka wystąpienia gruźlicy u chorych na RZS przyjmujących leki biologiczne. Na pod‑ stawie danych uzyskanych z dwóch rejestrów prowadzonych w Szwecji stwierdzono, że cho‑ ciaż w ostatniej dekadzie zmniejszyło się to zagrożenie, to ryzyko wystąpienia gruźlicy jest około 2,5 razy większe u chorych na RZS leczonych lekami biologicznymi niż u chorych, którzy nie otrzymywali tych leków. Ryzyko to okazało się najmniejsze u chorych leczonych etanerceptem.21 W 2015 roku dokonano także oceny ryzyka występowania nowotworów litych u chorych leczonych inhibitorami TNF na podstawie danych uzyskanych z rejestru brytyjskiego. Stwierdzono, że dodanie inhibitora TNF
do LMPCh nie zwiększyło ryzyka rozwoju nowotworu litego.22 Szerokie stosowanie leków antyestrogenowych u kobiet z rakiem piersi okazało się natomiast czynnikiem ryzyka cho‑ rób autoimmunologicznych, szczególnie tocznia rumieniowatego układowego i RZS. Chen i wsp. wykazali znamiennie częstsze, zależne od sku‑ mulowanej dawki tych leków, występowanie obu tych chorób.23 U chorych na twardzinę układową (TU) prze‑ prowadzono badania mające na celu ocenę ryzyka powstawania i rozwoju śródmiąższowej choroby płuc. Postęp zmian śledzono, wykonując okresowo badanie płuc metodą tomografii kom‑ puterowej o wysokiej rozdzielczości (TKWR) i próby czynnościowe.32 Wykazano korelację progresji włóknienia widocznego w TKWR ze zmniejszeniem nasilonej pojemności życio‑ wej płuc, proporcjonalnej do zmian włóknistych stwierdzonych na początku obserwacji; a więc TKWR wykonana wcześnie pozwala przewidy‑ wać postęp zmian. Leczenie chorych na TU nadal sprawia znaczne trudności. W 2015 roku Poelman i wsp. u chorych na TU z przewagą zmian skórnych, u których nie udało się uzyskać poprawy po sto‑ sowaniu leków immunosupresyjnych i hamu‑ jących włóknienie, podjęli próbę dodatkowego podawania dożylnego immunoglobulin (IVIG).33 W czasie powtarzania terapii IVIG przez 2 lata zaobserwowano wyraźną poprawę elastyczności skóry, ocenianej za pomocą skali Rodnana.
nów. U ponad połowy chorych rozpoznano pier‑ wotną postać ZAF, większość przypadków ZAF wtórnego była skojarzona z TRU. Najczęściej występujące objawy w całej badanej grupie to: zakrzepica powodująca udar mózgu, prze‑ mijające niedokrwienie mózgu, zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna. Najczęstszymi powikłaniami ciąży były: wczesna utrata ciąży, zahamowanie wzrostu lub zbyt mały wzrost płodu, wcześniactwo. Najczęstszymi przyczy‑ nami zgonu chorych z ZAF były zakrzepica i zakażenia. U 9 chorych doszło do katastrofal‑ nego ZAF, którego przebieg w 5 przypadkach zakończył się zgonem. Autorzy pracy podkre‑ ślają konieczność opracowania markerów pro‑ gnostycznych choroby i jej właściwego leczenia. Od dawna dąży się do rozwiązania problemu tzw. ZAF serologicznie ujemnego. U chorych z typowymi objawami klinicznymi ZAF bada‑ nia laboratoryjne wskazane w kryteriach kla‑ syfikacyjnych nie wykazują wówczas obecności przeciwciał antyfosfolipidowych. Sugerowano, że w tych przypadkach może dochodzić do wytwarzania przeciwciał w klasie IgA, które nie są uwzględnione w kryteriach, lub prze‑ ciwciał przeciwko antygenom innym niż wska‑ zane. W 2015 roku udało się częściowo uzyskać potwierdzenie tej hipotezy – w kilku przypad‑ kach ZAF serologicznie ujemnego wykazano obecność przeciwciał w klasie IgG przeciwko domenie I (b2GPI) oraz przeciwciał w klasie IgA przeciwko β2GPI.31
Zespół antyfosfolipidowy
Łuszczycowe zapalenie stawów
Cervera i wsp. w latach 1999–2009 przeprowa‑ dzili wieloośrodkowe (13 krajów europejskich) badanie obserwacyjne w grupie 1000 chorych z zespołem antyfosfolipidowym (ZAF).30 W 2015 roku autorzy podsumowali wyniki obserwacji i ocenili częstość występowania poszczegól‑ nych objawów klinicznych oraz przyczyny zgo‑
Rozpoznanie łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS) często jest opóźnione. Haroon i wsp. okre‑ ślili w dużej grupie chorych czas, jaki upłynął od wystąpienia pierwszych objawów związa‑ nych z zapaleniem stawów do pierwszej wizyty u reumatologa.55 Opóźnienie to (wynoszące średnio około 6 miesięcy) powodowało szybszy
4 LEC ZENIE BÓLU nR 3/2016
Postępy
Spondyloartropatie
rozwój nadżerek oraz gorszą sprawność i jakość życia chorych w porównaniu z grupą kontrolną, u której rozpoznanie i leczenie nastąpiły wcze‑ śniej. Największe opóźnienie (>2 lata) wiązało się z niskim poziomem edukacji chorych i/lub z otyłością. ŁZS – podobnie jak RZS i ZZSK – należy do chorób, w których ChSN rozwija się częściej niż w populacji ogólnej. Wskazuje to na koniecz‑ ność sprawdzania w przebiegu choroby czyn‑ ników ryzyka sercowo‑naczyniowego.56 Fakt, że u chorych na łuszczycę z ŁZS często wystę‑ puje hiperurykemia, skłonił badaczy do oceny ryzyka występowania dny moczanowej w tych przypadkach. Prospektywne badania przepro‑ wadzone w dużych grupach chorych dowiodły, że chorzy na łuszczycę z ŁZS (szczególnie męż‑ czyźni) są obciążeni większym ryzykiem wystą‑ pienia dny moczanowej.57 Wzorując się na zasadzie „leczyć do celu” wprowadzonej w niektórych chorobach, poszu‑ kuje się możliwości takiego postępowania u cho‑ rych na ŁZS. Tym celem jest obecnie uzyska‑ nie możliwie najmniejszej aktywności procesu zapalnego.58,59 Leczenie chorych na ŁZS polega na tradycyjnym stosowaniu leków modyfiku‑ jących proces choroby (sulfasalazyny, MTX), a gdy nie następuje poprawa – inhibitorów TNF. Jeżeli klasyczne inhibitory nie przynoszą poprawy, kolejnym etapem leczenia może być zastosowanie certolizumabu. Do nowych leków należy ustekinumab (przeciwciała przeciwko IL‑12 i IL‑23), mający korzystny wpływ również na zmiany skórne, oraz apremilast (inhibitor fosfodiesterazy 4).60
Niezwykle ważnym problemem jest wciąż opóźnione rozpoznawanie spondyloartropa‑ tii (SpA) osiowej, szczególnie w przypadkach zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK). Od wystąpienia pierwszych objawów choroby do jej rozpoznania mija często nawet kilka lat. Jedną z przyczyn tej sytuacji jest zdaniem ekspertów zbyt późne kierowanie chorych przez lekarzy rodzinnych do reumatologów. Ostatnio opracowano zalecenia pozwalające na wyodrębnienie chorych z podejrzeniem SpA osiowej, stanowiące podstawę do skierowania ich na konsultację reumatologiczną możliwie wcześnie.45 Zalecenia dotyczą chorych, u któ‑ rych zapalny ból w obrębie kręgosłupa utrzy‑ muje się co najmniej od 3 miesięcy, jego początek nastąpił przed 45. rokiem życia i równocześnie spełnione jest ≥1 z następujących kryteriów: obecność antygenu HLA‑B27, zapalenie stawów krzyżowo‑biodrowych wykazane w RTG lub MR, zapalenie stawów obwodowych, ścięgien lub palców, objawy pozastawowe (łuszczyca, nieswoiste zapalenie jelit, zapalenie przed‑ niego odcinka błony naczyniowej oka), objawy SpA u członków rodziny, korzystne działanie NSLPZ, zwiększone stężenie CRP w surowicy lub przyśpieszony OB. Zalecenia te będą przy‑ datne dla lekarzy rodzinnych i lekarzy wielu specjalności. Wymienione wyżej objawy poza‑ stawowe mogą czasem poprzedzać wystąpienie dolegliwości ze strony układu ruchu.46,47 Coraz częściej pojawiają się doniesienia o znacznym ryzyku rozwoju miażdżycy i cho‑ rób układu sercowo‑naczyniowego u chorych na ZZSK. Berg i wsp. na podstawie 5‑letniej obserwacji dużej grupy chorych wykazali, że to ryzyko jest tym większe, im większa jest aktyw‑ ność procesu zapalnego.48 Zauważono, że u cho‑ rych na ZZSK stosowanie inhibitorów TNF zmniejsza ryzyko progresji miażdżycy.49 W 2015 roku grupa ekspertów EULAR opra‑ cowała zalecenia dotyczące badań obrazowych w diagnostyce i monitorowaniu SpA osiowej i obwodowej (p. także Med. Prakt. 6/2015 – przyp. red.). Wzięto pod uwagę RTG, USG, MR, tomografię komputerową (TK), pozytonową tomografię emisyjną (PET), emisyjną tomogra‑ fię komputerową pojedynczego fotonu (SPECT) oraz dwuwiązkową absorpcjometrię rentgenow‑ ską (DXA) i scyntygrafię.50 Należy pamiętać, że badania obrazowe stanowią podstawę kry‑ teriów diagnostycznych SpA – objawy kliniczne nie są bowiem swoiste. Zalecenia i stwierdzenia ujęto w 10 punktach: 1) podstawą rozpoznania SpA osiowej jest stwierdzenie na radiogramach zapalenia stawów krzyżowo‑biodrowych; u młodych chorych i u osób z krótkim wywiadem alter‑ natywą jest MR, który wykazuje zmiany strukturalne i zapalne (obrzęk szpiku) 2) w przebiegu SpA obwodowej USG i MR mogą wykazać zapalenie stawów, ścięgien poche‑ wek ścięgnistych i kaletek 3) MR stawów krzyżowo‑biodrowych i/lub stawów kręgosłupa można wykorzystać w monitorowaniu aktywności SpA osiowej
4) konwencjonalne RTG stawów krzyżowo‑bio drowych i/lub stawów kręgosłupa można wykorzystać w długotrwałym monitorowa‑ niu zmian strukturalnych (syndesmofity), wykonując badanie co 2 lata 5) w SpA obwodowej USG i MR pozwalają na ocenę nasilenia procesu zapalnego w obrębie stawów i ścięgien 6) w celu monitorowania zmian strukturalnych w SpA obwodowej wystarcza RTG 7) u chorych na ZZSK (ale nie na nieradiolo‑ giczną osiową SpA) początkowe RTG kręgo‑ słupa lędźwiowego i szyjnego uwidaczniające syndesmofity wskazują na prawdopodobień‑ stwo powstawania nowych syndesmofitów 8) predyktorem aktywności procesu zapalnego w trakcie leczenia może być ocena obrzęku szpiku w obrębie kręgosłupa metodą MR 9) w przypadku podejrzenia złamania w obrę‑ bie kręgosłupa – ocena na podstawie RTG, ewentualnie dodatkowo TK lub MR 10) gęstość mineralną kości można oceniać w obrębie kręgosłupa lędźwiowego, o ile nie ma syndesmofitów; u chorych, u których widoczne są syndesmofity w RTG, densy‑ tometrię należy wykonać w obrębie szyjki kości udowej. Poddubnyy i wsp. oceniali w ciągu 2 lat aktywność procesu zapalnego w przebiegu nie‑ radiologicznej SpA osiowej i ZZSK u chorych nieleczonych inhibitorami TNF.51 Chorzy z tą pierwszą postacią SpA częściej osiągali stan małej aktywności procesu zapalnego niż cho‑ rzy na ZZSK. Postęp uszkodzenia strukturalnego w prze‑ biegu ZZSK u większości chorych nie jest możliwy do przewidzenia – może nastąpić we wczesnym okresie choroby, ale także znacz‑ nie później, w starszym wieku. Progresji zmian widocznych w RTG należy się spodziewać szcze‑ gólnie u mężczyzn, u których obecny jest anty‑ gen HLA‑B27, i u chorych, u których doszło już wcześniej do znacznego uszkodzenia kości.52 Rozwój syndesmofitów najłatwiej jest oceniać za pomocą TK.53 Bardzo rzadko ocenia się stawy przedniej ściany klatki piersiowej u chorych na SpA. Verhoeven i wsp.54 wykazali ostatnio na pod‑ stawie badania USG, że u ponad 36% chorych na ZZSK dochodziło do powstawania nadżerek (zwłaszcza w stawach mostkowo‑obojczykowych) oraz do skostnienia spojenia rękojeści mostka. Zmiany te korelowały z czasem trwania choroby, zapaleniem stawów krzyżowo‑biodrowych stwier‑ dzonym na podstawie RTG, a także ze współist‑ niejącym, nieswoistym zapaleniem jelit.
Dna moczanowa Zwiększająca się w ostatnich latach na świe‑ cie liczba chorych na dnę moczanową sprawia, że zwiększyła się liczba badań dotyczących pato‑ genezy, diagnostyki i możliwości leczenia tej choroby. W 2015 roku eksperci ACR i EULAR opracowali nowe kryteria klasyfikacyjne dny (p. Med. Prakt. 12/2015 – przyp. red.).65 Nie są to kryteria diagnostyczne, ale pozwalają na podstawie odpowiedniej punktacji zaliczyć chorego do grupy osób ze znacznym prawdopo‑ dobieństwem tego rozpoznania.
nr 3/2016 LEC ZENIE BÓLU 5
Nowe kryteria podzielono na 3 stopnie: 1 – stopień „wejściowy”, czyli sytuacja, gdy u chorego wystąpił jeden epizod obrzęku, bólu i/lub bolesność w stawie obwodowym lub w kaletce 2 – stwierdzenie w płynie stawowym lub pobranym z kaletki albo w treści guzka obec‑ ności kryształów moczanu sodu (KMS); speł‑ nienie tego kryterium nie wymaga już dalszego postępowania diagnostycznego – jest to bowiem złoty standard 3 – objawy kliniczne oraz nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych. Spośród objawów klinicznych wzięto pod uwagę zapalenie stawu lub kaletki w obrę‑ bie stawu skokowego lub stawów śródstopia bez zajęcia stawu środstopno‑paliczkowego I (MTP‑I; 1 pkt) lub z zajęciem tego stawu (2 pkt), rumień w okolicy zajętego stawu (1 pkt), jego bolesność przy ucisku (2 pkt) i znaczne utrudnienie lub unieruchomienie obciążenia stawu (3 pkt). Następnie uwzględniono czas trwania zapa‑ lenia stawu niezależnie od stosowanego leczenia przeciwzapalnego: czas trwania najsilniejszego bólu <24 h (jeden epizod) – 1 punkt, nawrót objawów – 2 punkty. Objawy ustępują w ciągu ≤14 dni, między nawrotami nie obserwuje się żadnych objawów zapalenia. Istotnym objawem jest pojawienie się guzków dnawych, w okolicy których mogą powstawać przetoki – wydobywa się z nich substancja podobna do kredy (KMS). Złogi kryształów w obrębie guzków przeświecają cza‑ sem przez skórę, guzki są „oplecione” naczyniami krwionośnymi. Ich typowe umiejscowienie to oko‑ lica stawów, małżowin usznych, kaletki w okolicy wyrostków łokciowych, opuszki palców, ścięgna (np. ścięgna Achillesa). Przy obecności guzków dnawych przyznaje się 4 punkty. Oznacza się stężenie kwasu moczowego (KM) w surowicy. Badanie należy wykonać po około 4 tygodniach od wystąpienia napadu (a więc w okresie międzynapadowym), gdy chory nie
przyjmuje leków zmniejszających stężenie KM w osoczu. W kryteriach bierze się pod uwagę największe stwierdzone stężenie KM. Gdy wynosi ono <4 mg/dl, od całkowitej liczby punktów odejmuje się 4, gdy mieści się w gra‑ nicach 6–<8 mg/dl, dodaje się 2, przy wartości 8–<10 mg/dl dodaje się 3, natomiast przy war‑ tości ≥10 mg/dl – 4 punkty. Do kryteriów zaliczono także wyniki badań obrazowych – USG, dwuwiązkowej tomografii komputerowej (DECT) oraz RTG. USG może wykazywać podwójny zarys chrząstki stawo‑ wej, gdy przywierają do niej kryształy, a DECT wykrywa złogi KMS (4 punkty). RTG stawów rąk i stóp może wykazać przynajmniej jedną nadżerkę (4 pkt; nie bierze się pod uwagę zmian w stawach międzypaliczkowych dalszych). Maksymalna liczba punktów w przedsta‑ wionych kryteriach wynosi 23, ale wartość ≥8 punktów pozwala rozpoznać u chorego dnę moczanową. Kryteria wykazały dużą czułość (92%) i swoistość (89%). Ogdie i wsp. wyrazili w komentarzu redak‑ cyjnym zastrzeżenia co do przydatności USG i DECT.66 Ich zdaniem nie ma wystarczającego doświadczenia w tym zakresie. Podobną opinię wyrazili Khanna i FitzGerald, którzy zaznaczyli dodatkowo, że DECT jest trudno dostępna.67 Podkreśla się ponadto, że metody te są mało przydatne we wczesnym okresie choroby, czę‑ ste są także artefakty, które mogą być błędnie interpretowane.68 Podwójny zarys chrząstki sta‑ wowej w USG związany z odkładaniem kryszta‑ łów może być widoczny także w zapaleniu sta‑ wów wywołanym przez kryształy pirofosforanu wapnia.69 Dalbeth i wsp. zwracają uwagę na to, że złogi KMS widoczne w badaniach metodą DECT spostrzega się nie tylko u chorych na dnę moczanową, ale także w przypadkach bezob‑ jawowej hiperurykemii.70 Zauważono ponadto, że KMS obecne są w stawach, w których doszło do powstania nadżerek.71
Dnie moczanowej mogą towarzyszyć inne choroby i zaburzenia. Najczęściej są to: nad‑ ciśnienie tętnicze, przewlekła choroba nerek, otyłość, cukrzyca typu 2 i insulinooporność, niewydolność serca oraz hiperlipoproteinemia. Często dochodzi do zawału serca związanego z dużą śmiertelnością, ponadto zmiany miaż‑ dżycowe dotyczą także tętnic obwodowych. Richette i wsp. wyodrębnili 5 podtypów dny moczanowej:72 1) dna z niewielkimi objawami innych chorób 2) dna z otyłością i nadciśnieniem tętniczym 3) dna z cukrzycą typu 2 4) dna z dyslipidemią 5) dna z ChSN i niewydolnością nerek u cho‑ rych przyjmujących duże dawki leków moczo‑ pędnych. Autorzy uważają, że te wyodrębnione grupy chorych mogą stanowić odbicie różnych pro‑ cesów patofizjologicznych związanych z dną moczanową. Ocenie ryzyka wystąpienia ChSN w prze‑ biegu dny moczanowej poświęcono w 2015 roku dużo uwagi. Clarson i wsp. wykazali, że ryzyko to było największe u kobiet w wieku >50 lat.73 W tych przypadkach często dochodzi do zawału serca, udaru lub przemijającego niedokrwienia mózgu. Częste występowanie ChSN w prze‑ biegu dny moczanowej można tłumaczyć wpły‑ wem zwiększonego stężenia KM w surowicy na śródbłonek naczyń i przewlekłym stanem zapalnym.74,75 Kwas moczowy przyczynia się ponadto do utlenienia lipoprotein w blaszce miażdżycowej. Większa częstość współistnie‑ nia ChSN u kobiet może być związana z utratą ochrony estrogenowej w okresie menopauzy. Analizowano także wpływ leków stosowanych u chorych na dnę moczanową na układ krąże‑ nia.74 Kolchicyna stosowana przez dłuższy czas może mieć korzystne działanie dzięki hamowa‑ niu tworzenia cytokin prozapalnych i działania cząsteczek adhezyjnych w obrębie śródbłonka naczyń. Wyraźnie korzystne działanie mają
serwis dla lekarzy
zalecenia i wytyczne
artykuły przeglądowe przegląd najnowszych badań praktyka kliniczna wykłady odpowiedzi ekspertów
medycyna praktyczna dla lekarzy mp.pl/bol
6 LEC ZENIE BÓLU nR 3/2016
Postępy inhibitory oksydazy ksantynowej, co przypisuje się głównie blokowaniu tworzenia rodników tle‑ nowych. Grimaldi‑Bensouda i wsp. wykazali, że u chorych leczonych allopurynolem ryzyko zawału serca z uniesieniem załamka ST (STEMI) było o 20% mniejsze w porównaniu z grupą kon‑ trolną.76 Debreuil i wsp. stwierdzili mniejsze ryzyko zgonu u chorych z hiperurykemią i z dną moczanową leczonych allopurynolem w porówna‑ niu z osobami, które nie przyjmowały tego leku.77 Zasady leczenia chorych na dnę moczanową podsumowali ostatnio Khanna i FitzGerald,67 porównując aktualne zalecenia ACR, brytyj‑ skie i zawarte w stanowisku Inicjatywy 3e78. Leczenie napadu dny moczanowej nadal polega na stosowaniu kolchicyny (początkowo 1,0 mg, po 1 h – 0,5 mg, ewentualnie po 12 h – 0,5 mg, w dalszym przebiegu napadu 0,5 mg 3 × dz.). Alternatywą są NSLPZ a także GKS, w wyjąt‑ kowych przypadkach inhibitory interleukiny‑1. W leczeniu dny moczanowej przewlekłej sto‑ suje się metodę „leczenia do celu”, podobnie jak w innych zapalnych chorobach reumatycznych. Tym celem u chorych na dnę moczanową jest zmniejszenie stężenia KM przynajmniej do war‑ tości 6 mg/dl (≥3 mg/dl). Lekiem z wyboru jest allopurynol, lekami drugiego rzutu – febukso‑ stat i środki moczanopędne. Początkowo przy prawidłowej funkcji nerek allopurynol stosuje się w dawce 100 mg/d. Pod kontrolą stężenia KM w surowicy dawkę tę zwiększa się o dal‑ sze 100 mg/d co 2–4 tygodnie, aż do uzyskania stężenia KM w surowicy wynoszącego 6 mg/dl. Nowe możliwości terapii u chorych na dnę moczanową wiążą się z działaniem na nerkowe transportery KM (głównie URAT1) i z kolej‑ nymi inhibitorami oksydazy ksantynowej, które są poddawane ocenie klinicznej.79 P i ś miennictw o 1. Arts E.E.A., Fransen J., den Broeder A.A. i wsp.: The effect of disease duration and disease activity on the risk of cardiovascular disease in rheumatoid arthritis patients. Ann. Rheum. Dis., 2015; 54: 998–1003 2. Mackey R.H., Kuller L.H., Deane K.D. i wsp.: Rheumatoid arthritis, anti‑CCP positivity, and cardiovascular disease risk in the Women Health Initiative. Arthritis Rheum., 2015; doi: 10.1002/art.39 198 3. Solomon D.H., Reed G.W., Kremer J.M. i wsp.: Disease activity in rheumatoid arthritis and the risk of cardiovascular events. Arthritis Rheum., 2015; 67: 1449–1455 4. Solomon D.H., Greenberg J., Liu M. i wsp.: Derivation and internal validation of an expanded cardiovascular risk prediction score for rheumatoid arthritis (ERS‑RA): a CORRONA registry study. Arthritis Rheum.; doi: 10.1002/art.39 195 5. van Nies J.A.B., Tsonaka R., Gaujoux‑Viala C. i wsp.: Evaluating relationships between symptom duration and persistence of rheumatoid arthritis: does a window of oppor‑ tunity exists? Results on the Leiden Early Arthritis Clinic and ESPOIR cohorts. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 806–812 6. Raza K., Filer A.: The therapeutic window of opportunity in rheumatoid arthritis: does it ever close? Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 793–794 7. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr i wsp.: 2015 American Collegue of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum.; doi 10.1002/ ART 39 480 8. Boyle DL, Soma K, Hodge J et al.: The JAK inhibitor tofacitinib suppresses synovial JAK1STAT signaling in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis., 2012; 71, 440–447 9. Choe J.-Y., Prodanovic N., Niebrzydowski J. i wsp.: A randomised, double‑blind, phase III study comparing SB2, an infliximab biosimilar, to the infliximab product Remicade in patients with moderate to severe rheumatoid arthritis despite methotrexate therapy. doi: 10.1136/annrheumdis‑2015‑207 764
14. Emerz P., Gottenberg J.E., Rubbert‑Roth A. i wsp.: Rituximab versus an alternative TNF inhibitor in patients with rheumatoid arthritis who failed to respond to a single previous TNF inhibitor: SWITCH‑RA, a global, observational, comparative effectiveness study. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 979–984 15. Lopez‑Olivo M.A., Amezaga‑Urruela M., McGahan L. i wsp.: In rheumatoid arthritis, adding rituximab to methotrexate improves clinical outcomes. Cochrane Database Syst. Rev., 2015; 1: CD007 356 16. Emery P., Burmester G.R., Bykerk V.P. i wsp.: Evaluating drug‑free remission with abatacept in early rheumatoid arthritis: results from phase 3b, multicentre, randomised, active‑controlled AVERT study of 24 months, with a 12‑months, double‑blind treatment period. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 19–26 17. Keystone E., Taylor P.C., Drescher E.: Safety and efficacy of baricitinib at 24 weeks in patients with rheumatoid arthritis who have had an inadequate response to metho‑ trexate. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 333–340 18. Fleischmann R.M., Damjanov N.S., Kivitz A.J. i wsp.: A randomised, double‑blind, placebo‑controlled, twelve‑week, dose‑ranging study of decernotinib, an oral selective JAK‑3 inhibitor, as monotherapy in patients with active rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 2015; 67: 334–343 19. Roubille C., Richer V., Starnino T. i wsp.: The effects of tumour necrosis factor inhibitors, methotrexate, non‑steroidal anti‑inflammatory drugs and corticosteroids on cardio‑ vascular events in rheumatoid arthritis, psoriasis and psoriatic arthritis: a systematic review and meta‑analysis. doi:10.1136/annrheumdis‑2014‑206 624 20. Geraldino‑Pardilla L., Dhaduvai S., Giles J.T., Bathon J.M.: Lack of association of oral calcium supplementation with coronary artery calcification in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 2015; 67: 1465–1473 21. Arkema E.V., Jonsson J., Baecklund E. i wsp.: Are patients with rheumatoid arthritis still at an increased risk of tuberculosis and what is the role of biological treatments? Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 1212–1217 22. Mercer L.K., Lunt M., Low A.L.S. i wsp.: Risk of solid cancer in patients exposed to anti‑tumour necrosis factor therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register for Rheumatoid Arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 1087–1093 23. Chen J.Y., Ballou S.P.: The effect of antiestrogen agents on risk of autoimmune disorders in patients with breast cancer. J. Rheumatol., 2015; 42: 55–59 24. Colebatch‑Bourn A.N., Edwards C.J., Collado P. i wsp.: EULAR‑PReS points to consider for the use of imaging in the diagnosis and management of juvenile idiopathic arthritis in clinical practice. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 1946–1957 25. Tamirou F., D’Cruz D., Sangle S. i wsp.: Long‑term follow‑up of the MAINTAIN Nephritis Trial, comparing azathioprine and mycophenolate mofetil as maintenance therapy of lupus nephritis. doi: 10.1136/annrheumdis‑2014‑206 897 26. Soh M.Ch., Nelson‑Piercy C., Dib F. i wsp.: Association between pregnancy outcomes and cardiovascular deaths in women with systemic lupus erythematosus utilising Swedish population registries. Arthritis Rheum.; doi: 10.1002/art.39 218 27. Seror R., Theander E., Brun J.G. i wsp.: Validation of EULAR primary Sjögren’s syn‑ drome disease activity (ESSDAI) and patient indexes (ESSPRI). Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 859–866 28. Baer A.N., McAdams De Marco M., Shiboski C. i wsp.: The SSB‑positive/SSA‑negative antibody profile is not associated with key phenotypic features of Sjögren`s syndrome. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 1557–1561 29. Delaleu N., Mydel P., Kwee I. i wsp.: High fidelity between saliva proteomics and the salivary glands biological state defines biomarker‑signatures for primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum.; doi: 10.1002/art.39 015 30. Cervera R., Serrano R., Pons‑Estel G.J. i wsp.: Morbidity and mortality in the antiphos‑ pholipid syndrome during a 10‑year period: a multicentre prospective study of 1000 patients. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 1011–1018
45. Poddolubnyy D., van Tubergen A., Landewé R. i wsp.: Development of an ASAS – endorsed recommendation for the early referral of patients with a suspition of axial spondyloarthritis. Ann. Rheum. Dis. 2015; 74: 1483–1487 46. Stolwijk C., van Tubergen A., Castillo‑Ortiz JD, Boonen A.: Prevalence of extra‑artic‑ ular manifestations in patients with ankylosing spondylitis: a systemic review and meta‑analysis. Ann. Rheum. Dis. 2015; 74: 65–73 47. Stolwijk C., Essers I., van Tubergen A. i wsp.: The epidemiology of extra‑articular manifestations in ankylosing spondylitis: a population‑based matched cohort study. Ann. Rheum. Dis. 2015; 74: 1337–1378 48. Berg I.J., Semb A.G., van der Heijde D. i wsp.: CRP and ASDAS are associated with future elevated arterial stiffness, a risk marker of cardiovascular disease, in patients with ankylosing spondylitis: results after 5‑year follow‑up. Ann. Rheum. Dis. 2015; 74: 1562–1566 49. van Sijl A.P., van Eijk I.C., Peters M.J.L. i wsp.: Tumour necrosis factor blocking agents and progression of subclinical atherosclerosis in patients with ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis. 2015; 74: 119–123 50. Mandl P., Navarro‑Compán V., Terslev L. i wsp.: EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann. Rheum. Dis. 2015; 74: 1327–1339 51. Poddubnyy D., Haibel H., Braun J. i wsp.: Clinical course over two years in patients with early non‑radiographic axial spondyloarthritis and ankylosing spondylitis without anti‑tumor necrosis factor a treatment. Arthritis Rheum. 2015; doi: 10.1005/art.39 225 52. Ramiro S., Stolwijk C., van Tubergen A. i wsp. Evolution of radiographic damage in ankylosing spondylitis: a 12 year prospective follow‑up of the OASIS study. Ann. Rheum. Dis. 2015; 74: 52–59 53. Tan S., Yao J., Flynn J.A. i wsp.: Quantitative syndesmophyte measurement in ankylosing spondylitis using CT: longitudinal validity and sensitivity to change over 2 years. Ann. Rheum. Dis. 2015; 74: 437–443 54. Verhoeven F., Guillot X., Godfrin‑Valnet M. i wsp.: Ultrasonographic evaluation of the anterior chest wall in spondyloarthritis: a prospective and controlled study. J. Rheumatol. 2015; 42: 87–92 55. Haroon M., Gallagher P., FitzGerald O.: Diagnostic delay of more than 6 months con‑ tributes to poor radiographic and functional outcome in psoriatic arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2015; 74: 1045–1050 56. Ogdie A., YiDing Y., Haynes K. i wsp.: Risk of major cardiovascular events in patients with psoriatic arthritis, psoriasis and rheumatoid arthritis: a population‑based cohort study. Ann. Rheum. Dis. 2015; 74: 326–332 57. Merola J.F., Wu S., Han J. i wsp.: Psoriasis, psoriatic arthritis and risk of gout in US men and women. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 1495–1500 58. Coates L.C.: Treating to target in psoriatic arthritis. Curr. Opin. Rheumatol., 2015; 27: 107–110 59. Coates L.C., Fransen J., Helliwell P.S.: Defining minimal disease activity in psoriatic arthritis: a proposed objective target for treatment. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 48–53 60. Felquer M.L.A., Soriano E.R.: New treatment paradigms in psoriatic arthritis: an update on new therapeutics approved by the U.S. Food and Drug Administration. Curr. Opin. Rheumatol., 2015; 27: 99–106 61. Edwards J.J., Khanna M., Jordan K.P. i wsp.: Quality indicators for the primary care of osteoarthritis: a systematic review. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 490–498 62. Yang S., Eaton Ch.B., McAlindon E., Lapane L.: Effects of glucosamine and chondroitin supplementation on knee osteoarthritis. Arthritis Rheum., 2015; 67: 714–723 63. Fransen M., Agaliotis M., Nairon L. i wsp.: Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double‑blind randomised placebo‑controlled clinical trial evaluating single and combination regiments. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 851–858
31. Cousins L., Pericleous Ch., Khamashta M. i wsp.: Antibodies to domain I of b‑2‑gly‑ coprotein I and IgA antiphospholipid antibodies in patients with “seronegative” antiphospholipid syndrome. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 317–318
64. Martel‑Pelletier J., Roubille C., Abram F. i wsp.: First‑line analysis of the effects of treatment on progression of structural changes in knee osteoarthritis over 24 months: data from the osteoarthritis initiative progression cohort. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 547–556
32. Hoffmann‑Vold A.-M., Aaløkken T.M., Lund M.B. i wsp.: Predictive value of serial HRCT analyses and concurrent lung function tests in systemic sclerosis. Arthritis Rheum.; doi: 10.1002/art.39 166
65. Neogi T., Jansen T.L.Th.A., Dalbeth N. i wsp.: 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism col‑ laborate initiative. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 1789–1798
33. Poelman C.L., Hummers L.K., Wigley F.M. i wsp.: Intravenous immunoglobulin may be an effective therapy for refractory, active diffuse cutaneous systemic sclerosis. J. Rheumatol., 2015; 42: 236–242
66. Ogdie A., Taylor W.J., Weatherall M. i wsp.: Imaging modalities for the classification of gout: systematic literature review and meta‑analysis. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 1868–1874
34. Flint S.M., McKinney E.E., Smith K.G.C.: Emerging concepts in the pathogenesis of antineutrophil cytoplasmic antibody‑associated vesculitis. Curr. Opin. Rheumatol., 2015; 27: 197–203
67. Khanna P.P., FitzGerald J.: Evolution of management of gout: a comparison of recent guidelines. Curr. Opin. Rheumatol., 2015; 27: 139–146
35. Niles J., Laliberte K.A., Murphy A.P. i wsp.: Anti‑C5 monoclonal antibody‑eculizumab: use in the treatment of life threatening ANCA associated vasculitis with pulmonary hemorrhage and profound anemia (abstract). J. Am. Soc. Nephrol., 2014; 25: 950A 36. Jones R.B., Furuta S., Cohen Tervaert J.W. i wsp.: Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA‑associated renal vasculitis: 2‑year results of a randomised trial. Ann. Rheum. Dis., 2015; doi: 10.1136/annrheumdis‑2014‑206 404 37. Dejaco Ch., Singh Y.P., Perel P. i wsp.: 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 1799–1807 38. Dejaco Ch., Singh Y.P., Perel P. i wsp.: Current evidence for therapeutic interventions and prognostic factors in polymyalgia rheumatica: a systematic review informing the 2015 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology recommendations for the management of polymyalgia rheumatica. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 1808–1817 39. Tuchocka‑Kaczmarek A., Goncerz G.: Postępowanie w polimialgii reumatycznej. Omówienie zaleceń European League Against Rheumatism i American College of Rheumatology 2015. Med. Prakt., 2015; 11: 59–64
68. Bongartz T., Glazebrook K.N., Kavros S.J. i wsp.: Dual‑energy CT for the diagnosis of gout: an accuracy and diagnostic yield study. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 1072–1077 69. Löffler Ch., Sattler H., Peters L. i wsp.: Distinguishing gouty arthritis from‑calcium pyrophosphate disease and other arthritides. J. Rheumatol., 2015; 42: 513–520 70. Dalbeth N., House M.E., Aati O. i wsp.: Urate crystal deposition in asymptomatic hyperuricaemia and symptomatic gout: a dual energy CT study. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 908–911 71. Dalbeth N., Aati O., Kalluru R. i wsp.: Relationship between structural joint damage and urate deposition in gout: a plain radiography and dual‑energy CT study. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 1030–1036 72. Richette P., Clerson P., Perissin L. i wsp.: Revisiting comorbidities in gout: a cluster analysis. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 142–147 73. Clarson L.E., Hider S.L., Bechler J. i wsp.: Increased risk of vascular disease associated with gout: a retrospective matched cohort study in the UK Clinical Practice Research Datalink. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 642–647 74. Richette P., Frazier A., Bardin T.: Impact of anti‑inflammatory therapies, xantine oxidase inhibitors and other urate‑lowering therapies on cardiovascular diseases in gout. Curr. Opin. Rheumatol., 2015; 27: 170–174
10. Tanaka Y., Hirata S., Kubo S. i wsp.: Discontinuation of adalimumab after achiev‑ ing remission in patients with established rheumatoid arthritis: 1‑year outcome of the HONOR study. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 389–395
40. Zimmermann‑Górska I.: Komentarz. W: Postępowanie w polimialgii reumatycznej: omówienie zaleceń European League Against Rheumatism i American College of Rheumatology 2015. Med. Prakt., 2015; 11: 64–66
75. Singh J.A.: When gout goes to the heart: does gout equal a cardiovascular disease risk factor? Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 631–633
11. Huizinga T.W.J., Conaghan P.G., Martin‑Mola E. i wsp.: Clinical and radiographic outcomes at 2 years and the effect of tocilizumab discontinuation following sus‑ tained remission in the second and third year of the ACT‑RAY study. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 35–43
41. Carruthers M.N., Khosroshahi A., Augustin T. i wsp.: The diagnostic utility of serum IgG4 concentrations in IgG4‑related disease. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 14–18
76. Grimaldi‑Bensouda L., Alperovitch A., Aubrun E. i wsp.: Impact of allopurinol on risk of myocardial infarction. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 836–842
42. Wallace Z.S., Mattoo H., Carruthers M. i wsp.: Plasmablasts as a biomarker for IgG4‑related disease, independent of serum IgG4 concentrations. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 190–195
77. Debreuil M., Zhu Y., Zhang Y. i wsp.: Allopurinol initiation and all‑cause mortality in general population. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 1368–1372
12. Genovese M.C., Fleischmann R., Kivitz A. i wsp.: Sarilumab plus methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis and inadequate response to methotrexate. Arthritis Rheum., 2015; 67: 1424–1437
43. Wallace Z.S., Deshpande V., Mattoo H. i wsp.: IgG4‑related disease: clinical and labora‑ tory features in 125 patients. Arthritis Rheum.; doi: 10.1002/art.39 205
13. van Vollenhoven R.F., Fleischmann R.M., Furst D.E. i wsp.: Longterm safety of rituximab: final report of the rheumatoid arthritis global clinical trial program over 11 years. J. Rheumatol.; doi: 10.389/jrheum.150 051
44. Khoroshahi A., Wallace Z.S., Crowe J.L. i wsp.: International consensus guidance state‑ ment on the management and treatment of IgG4‑related disease. Arthritis Rheum.; doi: 10.1002/art.39 132
78. Sivera F., Andrés M., Carmona L. i wsp.: Multinational evidence‑based recommenda‑ tions for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 328–335 79. Diaz‑Torné C., Perez‑Herrero N., Perez‑Ruiz F.: New medications in development for the treatment of hyperuricemia of gout. Curr. Opin. Rheumatol., 2015; 27: 164–169