Lekarz wojskowy 2/2018 by Medycyna Praktyczna

Lekarz Wojskowy

Skład Rady Programowej

Kwartalnik Oficjalny Organ Sekcji Lekarzy Wojskowych Polskiego Towarzystwa Lekarskiego Official Organ of the Section of Military Physicians at the Polish Medical Society Pismo Naukowe Wojskowego Instytutu Medycznego Scientific Journal of the Military Institute of Health Service

Przewodniczący Grzegorz Gielerak – Dyrektor WIM

ukazuje się od 3 stycznia 1920 roku MNiSW 6 punktów

Redakcja Redaktor Naczelny Jerzy Kruszewski Zastępcy Redaktora Naczelnego Andrzej Chciałowski Krzysztof Korzeniewski Piotr Rapiejko Sekretarz Ewa Jędrzejczak Adres Redakcji Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 tel./faks: +48 261 817 380 e-mail: lekarzwojskowy@wim.mil.pl www.lekarzwojskowy.pl © Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny Wydawnictwo Medycyna Praktyczna ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków tel. +48 12 29 34 020, faks: +48 12 29 34 030 e-mail: listy@mp.pl

Członkowie Massimo Barozzi (Włochy) Elspeth Cameron Ritchie (USA) Nihad El-Ghoul (Palestyna) Claudia E. Frey (Niemcy) Anna Hauska‑Jung (Polska) Stanisław Ilnicki (Polska) Wiesław W. Jędrzejczak (Polska) Dariusz Jurkiewicz (Polska) Paweł Kaliński (USA) Frederick C. Lough (USA) Marc Morillon (Belgia) Arnon Nagler (Izrael) Stanisław Niemczyk (Polska) Krzysztof Paśnik (Polska) Francis J. Ring (UK) Tomasz Rozmysłowicz (USA) Marek Rudnicki (USA) Daniel Schneditz (Austria) Eugeny Tishchenko (Białoruś) Zofia Wańkowicz (Polska) Brenda Wiederhold (USA) Piotr Zaborowski (Polska)

Redaktor prowadzący Lidia Miczyńska Korekta Dariusz Rywczak, Iwona Żurek Projekt okładki Krzysztof Gontarski Typografia Łukasz Łukasiewicz DTP Katarzyna Opiela Dział Reklam lek. Piotr Lorens tel. +48 663 430 191; e-mail: piotr.lorens@mp.pl Druk TECHNET, Kraków Nakład 700 egz. Cena 14 zł ISSN 0024-0745

Czasopismo „Lekarz Wojskowy” jest od lat indeksowane w najstarszej polskiej bibliograficznej bazie danych pn. Polska Bibliografia Lekarska. Pierwotną wersją kwartalnika „Lekarz Wojskowy” jest wersja elektroniczna (www.lekarzwojskowy.pl) Czasopismo dofinansowane ze środków Wojskowej Izby Lekarskiej

ZASADY PRZYJMOWANIA I OGŁASZANIA PRAC

Informacje ogólne „Lekarz Wojskowy” jest czasopismem ukazującym się nieprzerwanie od 1920 roku, obecnie jako kwartalnik wydawany przez Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie. 1. „Lekarz Wojskowy” zamieszcza prace oryginalne (doświadczalne i kliniczne), prace poglądowe, doniesienia dotyczące zagadnień wojskowych, opracowania deontologiczne, opracowania ciekawych przypadków klinicznych, artykuły z historii medycyny, opisy wyników racjonalizatorskich, wspomnienia pośmiertne, listy do Redakcji, oceny książek, streszczenia (przeglądy) artykułów z czasopism zagranicznych dotyczących szczególnie wojskowej służby zdrowia, sprawozdania ze zjazdów i konferencji naukowych, komunikaty o zjazdach. 2. Każda praca przed przyjęciem do druku jest oceniana przez 2 niezależnych recenzentów z zachowaniem anonimowości. 3. „Lekarz Wojskowy” jest indeksowany w MNiSW – liczba punktów 6. 4. W związku z odstąpieniem przez Redakcję od wypłacania honorarium za prace niezamówione – fakt nadesłania pracy z prośbą o jej opublikowanie będzie się wiązać z dorozumianą zgodą Autora(ów) na rezygnację z honorarium autorskiego oraz scedowanie praw autorskich (copyright) na Wojskowy Instytut Medyczny. 5. Przesyłając pracę kliniczną, należy zadbać o jej zgodność z wymogami Deklaracji Helsińskiej, w szczególności o podanie w rozdziale „Materiał i metody” informacji o zgodzie Komisji Bioetycznej, jak również o świadomej zgodzie chorych na udział w badaniu. W przypadku wykorzystania wyników badań z innych ośrodków należy to zaznaczyć w tekście lub podziękowaniu. 6. Autorzy badań klinicznych dotyczących leków (nazwa międzynarodowa) i procedur medycznych powinni przedstawić opis finansowania badań i wpływu sponsora na treść publikacji. 7. Autor ma obowiązek dostarczyć redakcji zgodę właściciela ilustracji na ich użycie w artykule. 8. Prace należy nadsyłać pod adresem pocztowym: Redakcja „Lekarza Wojskowego”, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 lub pod adresem elektronicznym: lekarzwojskowy@wim.mil.pl 9. Redakcja zwraca się z prośbą do wszystkich Autorów pragnących zamieścić swe prace na łamach „Lekarza Wojskowego” o dokładne zapoznanie się z niniejszymi zasadami i ścisłe ich przestrzeganie. Niestosowanie się do wymagań Redakcji utrudnia redagowanie, zwiększa koszty i opóźnia ukazywanie się prac. Prace napisane niezgodnie z niniejszymi zasadami nie będą publikowane, a przygotowane niewłaściwie będą zwracane Autorom w celu ich ponownego opracowania.

Maszynopis wydawniczy 1. Artykuły należy przygotować w edytorze tekstu WORD i przesłać pocztą elektroniczną. 2. Liczba stron maszynopisu (łącznie z tabelami, rycinami i piśmiennictwem) nie może przekraczać w przypadku prac: oryginalnych – 30, poglądowych – 30, kazuistycznych – 20, z historii medycyny – 30, racjonalizatorskich – 15 stron. Streszczenia ze zjazdów, kongresów itp. powinny być zwięzłe, do 5 stron, i zawierać tylko rzeczy istotne. 3. Publikacja oryginalna może mieć także formę krótkiego doniesienia tymczasowego. 4. Materiały do druku 1) Tekst (z piśmiennictwem, tabelami i podpisami pod rysunki) umieszcza się w odrębnym pliku. Jedna strona maszynopisu powinna zawierać 30 wierszy po około 60 znaków każdy (ok. 1800 znaków). Tekst musi być napisany czcionką Times New Roman 12 pkt, z podwójnym odstępem między wierszami (dotyczy to też piśmiennictwa, tabel, podpisów itd.), z lewym marginesem o szerokości 2,5 cm, ale bez prawego marginesu, czyli z tzw. chorągiewką. Nie formatuje się, tzn. nie wypośrodkowuje się tytułów, nie justuje, nie używa się tabulatora, nie korzysta się z możliwości automatycznego numerowania (ani w piśmiennictwie, ani w tekście). Nowy akapit zaczyna się od lewego marginesu bez wcięcia akapitowego. Nie wstawia się pustych wierszy między akapitami lub wyliczeniami. Z wyróżnień maszynowych można stosować czcionkę wytłuszczoną (półgrubą) i pochyłą (kursywę) do wyrażeń obcojęzycznych. 98

2) Nie włamuje się ilustracji do tekstu WORD‑a. W tekście głównym trzeba zaznaczyć miejsca włamania rycin i tabel, np.: „na rycinie 1”, „(tab. 1)”. Liczbę tabel należy ograniczyć do minimum. Tytuł tabeli musi być podany w języku polskim i angielskim czcionką wytłuszczoną w pierwszej rubryce poziomej. Ryciny (w tym mapy) i zdjęcia umieszcza się w osobnym pliku. Zdjęcia cyfrowe powinny mieć rozdzielczość 300 dpi w formacie tiff. Zdjęcia tradycyjne dobrej jakości powinny być dostarczone na papierze fotograficznym. Na materiałach ilustracyjnych dostarczonych na papierze na odwrocie każdej ryciny należy podać nazwisko autora, tytuł pracy i kolejny numer oraz zaznaczyć górę zdjęcia. 5. Prace powinny być przygotowane starannie, zgodnie z zasadami pisowni polskiej, ze szczególną dbałością o komunikatywność i polskie mianownictwo medyczne. Tłumaczenia na język angielski streszczeń, słów kluczowych i opisów do rysunków winny być tożsame z wersją polską oraz przygotowane na odpowiednim poziomie językowym. Teksty niespełniające tych kryteriów będą odsyłane do poprawy. 6. Każda praca powinna zawierać: 1) na pierwszej stronie tytuł główny w języku polskim i angielskim, imię i nazwisko Autora (Autorów – maks. 10 osób) z tytułami naukowymi, pełną nazwę zakładu (zakładów) pracy z danymi kierownika (tytuł naukowy, imię i nazwisko), poniżej jedno streszczenie (do 15 wierszy) ze słowami kluczowymi w języku polskim oraz drugie streszczenie ze słowami kluczowymi w języku angielskim, wskazanie autora do korespondencji, jego adres pocztowy z kodem, telefon (faks) i adres elektroniczny. 2) Tekst główny Prace oryginalne powinny być przygotowane zgodnie z układem: wstęp, cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie, wnioski, piśmiennictwo; prace kazuistyczne: wstęp, opis przypadku, omówienie, podsumowanie (wnioski), piśmiennictwo. Skróty i akronimy powinny być objaśnione w tekście przy pierwszym użyciu, a potem konsekwentnie stosowane. 3) Piśmiennictwo powinno być ułożone zgodnie z kolejnością pojawiania się odsyłaczy w tekście. Jeśli artykuł ma nie więcej niż czterech autorów, należy podać nazwiska wszystkich, jeśli autorów jest więcej – maksymalnie trzech pierwszych z dopiskiem „et al.” Numerację piśmiennictwa należy wprowadzać z klawiatury, nie korzystając z możliwości automatycznego numerowania. Przykłady cytowań: artykuły z czasopism: Calpin C, Macarthur C, Stephens D, et al. Effectiveness of prophylactic inhaled steroids in childhood asthma: a systemic review of the literature. J Allergy Clin Immunol, 1997; 100: 452–457 książki: Rudzki E. Alergia na leki: z uwzględnieniem odczynów anafilaktycznych i idiosynkrazji. Lublin, Wydawnictwo Czelej, 2002: 338–340 rozdziały książki: Wantz GE. Groin hernia. In: Cameron JJ, ed. Current surgical theraphy. St Louis, Mosby, 1998: 557–561 W wykazie piśmiennictwa należy uwzględnić tylko te prace, z których Autor korzystał, a ich liczbę należy ograniczyć do 20. W tekście artykułu należy się powołać na wszystkie wykorzystane pozycje piśmiennictwa, a numer piśmiennictwa umieścić w nawiasie kwadratowym. Tytuły należy kopiować z medycznych baz danych w celu uniknięcia pomyłek. 7. Do pracy należy dołączyć: a) prośbę autorów o opublikowanie pracy z oświadczeniem, że praca nie została wcześniej opublikowana i nie jest złożona do innego czasopisma, b) zgodę kierownika kliniki, ordynatora oddziału lub kierownika zakładu, w którym praca została wykonana, a w przypadku pracy pochodzącej z kilku ośrodków zgodę wszystkich wymienionych, c) oświadczenie o sprzeczności interesów, d) ewentualne podziękowanie. 8. Redakcja zastrzega sobie prawo poprawienia mianownictwa i usterek stylistycznych oraz dokonanie skrótów bez uzgodnienia z Autorem. 9. Autor otrzymuje bezpłatnie 1 egzemplarz zeszytu, w którym wydrukowana została praca. Na dodatkowe egzemplarze Autor powinien złożyć zamówienie w Redakcji. 10. W przypadku nieprzyjęcia pracy do druku Redakcja zwraca Autorowi nadesłany artykuł.

LEKARZ WOJSKOWY 1/2018

SPIS TREŚCI

2018, tom 96, nr 2 PRACE ORYGINALNE 105

Samobójstwa w armiach NATO i państw partnerskich w pierwszej dekadzie XXI wieku P. Ilnicki, St. Ilnicki

112

Analiza ekspresji genu FGFR2 u chorych na raka żołądka leczonych chemioterapią pierwszej linii opartą na fluoropirymidynie M. Jesiotr, M. Supińska, S. Cierniak, A. Mróz,³M. Wieczorek, P. Chrom, A. Stańczak, L. Bodnar

120

Ambulatoryjna opieka kardiologiczna w ocenie chorych z zaostrzeniem niewydolności serca – doświadczenia własne P. Krzesiński, A. Jurek, G. Gielerak

126

Ocena poziomu wiedzy pacjentów z rakiem płuca przed zabiegiem operacyjnym P. Misiak, Ł. Wojtala, E. Wenerska, K. Malinowska, S. Jabłoński

133

Increased vagal tone in soldiers with above average physical fitness serving in military special forces A. Wójcik, G. Gielerak, P. Krzesiński, R. Wierzbowski, A. Stańczyk, M. Kurpaska, K. Piotrowicz, A. Skrobowski

138

Poczucie sensu własnego życia pacjentów przewlekle chorych W. Skrzyński, P. Rzepecki, T. Chojnacki, D. Lazar‑Sito, E. Jędrzejczak

PRACE KAZUISTYCZNE 143

Naczyniak płodowy odcinka szyjnego rdzenia kręgowego – opis przypadku K. Gniadek‑Olejniczak, K. Tomczykiewicz, B. Grala, S. Wiśniewska, J. Cegielska, J. Mróz

147

Endogenne zapalenie wnętrza gałki ocznej u chorego z wieloletnią powikłaną cukrzycą M. Figurska, M. Kinasz, M. Rękas

Spis treści

SPIS TREŚCI

153

Ropień mózgu. Opis przypadku R. Kidziński, M. Żabicka, E. Frankowska, M. Kania‑Pudło

159

Mnogie ropnie wątroby – rzadkie powikłanie częstej choroby. Opis przypadku K. Kowalczyk, T. Mierzwiński, S. Pośpiech

162

Nadwrażliwość na dodatki do żywności – opis przypadku K. Szymańska, A. Zakrzewski, J. Kruszewski

PRACE POGLĄDOWE 165

Diagnostyka obrazowa polowych gabinetów RTG w rejonie działania żołnierzy Polskiej Brygady Międzynarodowej w Iraku L. Kolarz

175

Skutki zdrowotne zanieczyszczenia powietrza ozonem M. Krzyżanowski

Jak zamawiać publikacje MP Sposoby składania zamówień

Koszty przesyłek

n telefonicznie (pn.–pt., 8.00–18.00) pod numerami:

n Koszt przesyłki zamówionych książek oraz jednorazowy koszt zamówienia prenumeraty wynosi 12 zł. Powyższe ceny obowiązują wyłącznie na terenie Polski.

800 888 000 (z telefonów stacjonarnych, bezpłatna infolinia) 12 293 40 80 (z telefonów komórkowych i stacjonarnych) n na stronie internetowej ksiegarnia.mp.pl

Informacje dodatkowe

n e‑mailem pod adresem zamowienia@mp.pl (w treści zamówienia prosimy podać tytuły zamawianych pozycji lub ich numery kata‑logowe, adres korespondencyjny, dane do wystawienia faktury, wybrany sposób płatności)

Prenumeratorzy czasopism Wydawnictwa mają prawo do zniżki przy zakupie jednego egzemplarza każdej książki i wydania specjalnego.

n przesyłając do Wydawnictwa wypełniony formularz zgody na obciążenie rachunku (polecenia zapłaty) dostępny na stronie internetowej ksiegarnia.mp.pl Formy płatności n przelew bankowy / przekaz pocztowy: Medycyna Praktyczna Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k., ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków numer konta: 35 1600 1039 0002 0033 3552 6001 n karta kredytowa n przy odbiorze przesyłki (zaliczenie pocztowe)

Na naklejce adresowej znajdują się informacje dotyczące: n zawartości przesyłki n kwoty informującej o ewentualnej nadpłacie lub niedopłacie w stosunku do zamówienia n ostatniego opłaconego lub zamówionego numeru każdego z czasopism Kontakt n telefoniczny (pn.–pt., 8.00–18.00) pod numerami: 800 888 000 (z telefonów stacjonarnych, bezpłatna infolinia) 12 293 40 80 (z telefonów komórkowych i stacjonarnych) n pocztą elektroniczną (zamowienia@mp.pl)

n polecenie zapłaty (formularz zgody na obciążenie rachunku dostępny na stronie ksiegarnia.mp.pl)

100

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

SPIS TREŚCI

HISTORIA MEDYCYNY I WOJSKOWEJ SŁUŻBY ZDROWIA 182

Gen. prof. Zdzisław Antoni Ambroży Dmochowski (1863–1923) – twórca ,,Lekarza Wojskowego” J. Kruszewski

186

Zabójstwo profesora Bolesława Jałowego jako apogeum antypolskiej akcji ukraińskich nacjonalistów wobec środowiska naukowego Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie Z. Kopociński, K. Kopociński, Cz. Jeśman

Spis treści

101

Contents

2018, vol. 96, no 2 ORIGINAL ARTICLES 105

Suicides in the Armed Forces of NATO and partner states in the first decade of the 21st century P. Ilnicki, St. Ilnicki

112

FGFR2 gene expression analysis in colon cancer patients treated with first‑line chemotherapy based on fluoropyrimidine M. Jesiotr,¹M. Supińska, S. Cierniak,¹A. Mróz,³M. Wieczorek, P. Chrom, A. Stańczak, L. Bodnar

120

Outpatient cardiac care in the assessment of patients with decompensated heart failure – own experience P. Krzesiński, A. Jurek, G. Gielerak

126

Evaluation of the level of knowledge of patients with lung cancer before surgery P. Misiak, Ł. Wojtala, E. Wenerska, K. Malinowska, S. Jabłoński

133

Cechy hiperwagotonii wśród żołnierzy o ponadprzeciętnej wydolności fizycznej służących w jednostkach specjalnych A. Wójcik, G. Gielerak, P. Krzesiński, R. Wierzbowski, A.Stańczyk, M. Kurpaska, K. Piotrowicz, A. Skrobowski

138

The purpose in life of chronically ill people W. Skrzyński, P. Rzepecki, T. Chojnacki, D. Lazar-Sito, E. Jędrzejczak

CASE REPORTS 143

Angioblastoma in the cervical segment of the spinal cord – a case report K. Gniadek‑Olejniczak, K. Tomczykiewicz, B.Grala, S. Wiśniewska, J. Cegielska, J. Mróz

147

Endogenous endophthalmitis in patient with complicated long‑term diabetes M. Figurska, M. Kinasz, M. Rękas

102

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Contents

153

Brain abscess. A case report R. Kidziński, M. Żabicka, E. Frankowska, M. Kania‑Pudło

159

Multiple pyogenic liver abscesses – a rare complication of common disease. A case report K. Kowalczyk, T. Mierzwiński, S. Pośpiech

162

Hypersensitivity reactions to food additives – a case report K. Szymańska, A. Zakrzewski, J. Kruszewski

REVIEW ARTICLES 165

Image diagnostics of the field x‑ray units in the area of activity of the Polish Multinational Brigade Combat Troops in Iraq L. Kolarz

175

Health effects of ozone air pollution M. Krzyżanowski

Kwartalnik Rok 2009 Tom 87 Kwartalnik

Rok 20

Nr 2

09 Tom

Nr 1

PISM O NAU PISMO NAUKOWE WOJSKOWEGO INSTYTUTU MEDYCZNEGO KOWE uk uje WOJS ukazuje się od 3 styczniaaz 1920 r. się od 3 KOWEG stycznia O INST 1920 r. YTUT U MED YCZN EGO

ISSN 00 nakła 24–0745 d 300 egz. cena 14 zł ISSN 0024–0745 nakład 500 egz. cena 14 zł

Syste leczen raka piersi w Niemczech Systemm leczenia ia raka Badan piersi cytolo Badanieiecytologiczne osadu moczu w Niepo przeszczepieniu nerki giczne mczec Subst osad h ytuty krwinek czerwonych u moc Substytuty krwin zu po ek cz przes Przyp erwon zcze adek rzadkiego guza Przypadek piersi u mężczyzny – pien yc rzad immun h iu ne rki ocytom kiego gu immunocytoma za pi a ersi u mężcz yzny –

Zamów prenumeratę kwartalnika Lekarz Wojskowy! Prenumerata roczna – 56 zł Prenumerata z Kompendium MP – 116 zł Zamówienia można składać: – pod bezpłatnym numerem 800 888 000 – pod numerem +48 12 293 40 80 (z tel. komórkowego) – na stronie www.ksiegarnia.mp.pl Można również dokonać wpłaty w wysokości 56 zł / 116 zł na konto nr 35 1 600 1 039 0 002 0 033 3 552 6001 103

Contents

HISTORY OF MEDICINE AND MILITARY HEALTH CARE 181

General Professor Zdzisław Antoni Ambroży Dmochowski (1863–1923) – creator of ”Military Physician” J. Kruszewski

185

Murder of Professor Bolesław Jałowy as the height of anti‑Polish campaign of Ukrainian nationalists against scientific circle of Jan Kazimierz University in Lviv Z. Kopociński, K. Kopociński, Cz. Jeśman

104

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne

Samobójstwa w armiach NATO i państw partnerskich w pierwszej dekadzie XXI wieku Suicides in the Armed Forces of NATO and partner states in the first decade of the 21st century Piotr Ilnicki, Stanisław Ilnicki Klinika Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: płk dr n. med. Radosław Tworus Streszczenie. Realizując program Światowego Zgromadzenia Zdrowia „Prewencja samobójstw – globalnym imperatywem”, Organizacja ds. Nauki i Techniki NATO, w ramach panelu Zdrowie i Medycyna, utworzyła grupę badawczą RTG‑218, która skierowała do szefów wojskowej służby zdrowia 34 państw NATO i państw partnerskich pytania dotyczące liczby oraz cech samobójstw, monitoringu suicydologicznego i programów prewencji samobójstw w tych państwach. Na podstawie odpowiedzi uzyskanych od połowy respondentów opracowano raport STO‑TR‑HFM‑218 z rekomendacjami dla kierownictwa i dowódców NATO. Cel pracy. Konfrontacja danych raportu z wynikami badań polskich suicydologów. Uzasadnienie wdrożenia rekomendacji raportu w Wojsku Polskim. Wnioski. Samobójstwo jest jedną z głównych przyczyn śmierci żołnierzy w armiach NATO. Zaburzenia depresyjne oraz zaburzenia związane z używaniem alkoholu i środków psychoaktywnych są najczęstszymi medycznymi czynnikami ryzyka samobójczego. Fałszywe poglądy na temat samobójstw, ograniczony dostęp do fachowej pomocy oraz obawa przed stygmatyzacją są głównymi przeszkodami skutecznej profilaktyki. Psychoedukacja oraz systematyczny monitoring oparty na dowodach naukowych stanowią podstawę nowoczesnych programów prewencji suicydologicznej. Rekomendacje raportu NATO powinny być wdrożone w Wojsku Polskim. Słowa kluczowe: samobójstwa, Siły Zbrojne NATO, prewencja Abstract. Implementing the World Health Organisation’s program ”Prevention of Suicide: A Global Imperative”, the NATO’s Science & Technology Organization (STO NATO), has established within the Health and Medicine (HFM) panel the RTG‑218 Research Task Group that sent questions to the Surgeons General of 34 NATO member states and the partner states. The questions referred to the number and features of suicides, suicidologic surveillance and programs of suicide prevention in those states. Basing on responses obtained from a half of the states invited, the STO‑TR‑HFM‑218 report containing recommendations for both the leadership and commanders of the NATO was developed. Objective of the Paper. Confronting the report’s data with results of research conducted by Polish suicidologists. Defining conclusions concerning implementation of the report’s recommendations in the Polish Armed Forces. Conclusions. Suicides are one of the main causes of death in the NATO armed forces. Depression disorders and alcohol and psychoactive drugs abuse are the most frequent medical suicide risk factors. False views on suicides, limited access to professional aid and a fear of stigmatisation are the main obstacles to effective prevention. Modern suicidologic prevention methods consist in a psycho‑educational activity and regular monitoring of suicides based on a scientific basis. The NATO report’s recommendations should be implemented in the Polish Armed Forces. Key words: suicides, NATO Armed Forces, prevention Nadesłano: 29.12.2017. Przyjęto do druku: 9.04.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (2): 105–111 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Adres do korespondencji mjr lek. Piotr Ilnicki Klinika Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 tel. +48 261 816 524 e‑mail: pilnicki@wim.mil.pl

Samobójstwa w armiach NATO i państw partnerskich w pierwszej dekadzie XXI wieku

105

Prace oryginalne

Wstęp Samobójstwa są istotnym problemem zdrowia publicznego. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2012 roku pozbawiło się życia ponad 800 tys. osób. Samobójstwo stanowiło piętnastą pod względem częstości przyczynę zgonów na świecie, a średni standaryzowany współczynnik samobójstw wynosił 11,4 na 100 000 mieszkańców. Wśród osób w wieku 30–49 lat samobójstwo stanowiło piątą co do częstości, a w wieku 15–29 lat – drugą (po wypadkach drogowych) przyczynę zgonu [1]. W 2013 roku Światowe Zgromadzenie Zdrowia zainicjowało program globalnej prewencji samobójstw, który zakłada systematyczne gromadzenie i analizę danych dotyczących zachowań samobójczych oraz międzynarodową wymianę doświadczeń w zakresie skutecznych metod ich ograniczania [2]. Służba wojskowa, zwłaszcza na misjach poza granicami państwa, uważana jest czynnik ryzyka suicydalnego. Dlatego – nawiązując do programu prewencji samobójstw WHO – Organizacja ds. Nauki i Techniki NATO (Science & Technology Organization – STO NATO), w ramach panelu ds. Czynników Ludzkich i Medycyny (Human Factors and Medicine – HFM), utworzyła grupę badawczą (Research Task Group RTG‑218) w celu: uzyskania informacji dotyczących zachowań suicydalnych w armiach państw NATO, Partnerstwa dla Pokoju (Partnership for Peace – PfP) oraz współdziałających z NATO (Other Military Cooperation – OMC), poznania realizowanych w tych państwach programów prewencji zachowań samobójczych, utworzenia platformy stałej międzynarodowej współpracy w tej dziedzinie, opracowania zaleceń dotyczących skutecznych działań prewencyjnych dla dowódców wszystkich szczebli NATO, a zwłaszcza dla szefów Służb Medycznych NATO (Chiefs of Military Medical Services in NATO – COMEDS) [3]. Realizując wymienione cele, HFM‑RTG‑218 przygotowała kwestionariusz z pytaniami o: (1) liczbę żołnierzy w czynnej służbie w danym państwie; (2) miejsce samobójstwa w rankingu przyczyn zgonów w wojsku; (3) obowiązującą definicję samobójstwa; (4) współczynnik samobójstw (w.s.) żołnierzy ogółem i osobno (5) dla mężczyzn oraz (6) kobiet; (7) w.s. weteranów; (8) obowiązującą w wojsku definicję samobójstwa usiłowanego (próby samobójczej); (9) współczynnik prób samobójczych; (10) organ uprawniony do określania przyczyny śmierci żołnierza; (11) organ zarządzający danymi dotyczącymi zgonów personelu wojskowego; (12) pięć najczęstszych przyczyn śmierci żołnierzy; (13) procedury ustalania i dokumentowania przyczyn śmierci żołnierzy; (14) monitoring samobójstw w armii; (15) trzy najczęstsze sposoby popełniania samobójstwa przez wojskowych; 106

(16) specyficzne dla wojska czynniki przeciwdziałające samobójstwu (protective factors); (17) specyficzne dla wojska oznaki ryzyka samobójczego (risk indicators); (18) trzy najczęstsze rozpoznania psychiatryczne u suicydentów wojskowych; (19) strukturę sił zbrojnych w państwie; (20) definicję misji wojskowych (deployment); (21) czas trwania misji (minimalny, maksymalny, przeciętny); (22) przeciętną przerwę między misjami; (23) trzy najczęstsze miejsca misji w ostatnich 5 latach; (24) ogólną liczbę samobójstw i w.s. podczas misji; (25) metody skutecznej redukcji zachowań samobójczych (the best practices) – w danym państwie, w wojsku i wśród weteranów; (26) oczekiwane formy współpracy międzynarodowej na tym polu. W 2013 roku kwestionariusz ten wraz z zaproszeniem do wzięcia udziału w badaniu (sondażu) i wyjaśnieniem jego celu wysłano do szefów służby zdrowia (Surgeon General) 34 państw NATO, PfP i OMC, z których odpowiedziała połowa. Na podstawie uzyskanych odpowiedzi opracowano raport STO‑TR (Science and Technology Organization Technical Report) HFM‑218 z uzgodnionymi w drodze konsensusu rekomendacjami [3].

Cel pracy Celem pracy było porównanie ustaleń raportu HFM‑218, w którym brak jest danych z Polski, z rezultatami badań dotyczących samobójstw w Wojsku Polskim po przystąpieniu do NATO. Wskutek ograniczeń edytorskich w pracy przedstawiono odpowiedzi na część pytań kwestionariusza. Pozostałe zostaną omówione w następnej publikacji.

Materiał i metody Korzystano z wyników badań własnych [4] oraz badań polskich suicydologów [5,6], informacji z Roczników Statystycznych RP [7,8] i danych statystycznych uzyskanych z Departamentu Personalnego MON [9]. Wyniki przedstawiono w tabelach raportu HFM‑RTG‑218, uzupełnionych o dane dotyczące Polski. Wybrano tabele względnie kompletne, z niewielką liczbą pustych wierszy.

Wyniki Strukturę stanu osobowego WP oraz armii państw uczestniczących w projekcie NATO STO HFM‑218, według kryterium płci żołnierzy, przedstawiono w tabeli 1. W 2012 roku wśród 18 państw porównywanych pod względem odsetka obywateli pełniących czynną służbę wojskową Polska zajmowała (ex aequo z Niemcami, Litwą, Łotwą i Zjednoczonym Królestwem) 12. pozycję – 0,25% (średnia – 0,36%) [7]. Pod względem odsetka LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne

Tabela 1. Struktura demograficzna Wojska Polskiego i armii państw uczestniczących w projekcie badawczym wg płci Table 1. Military Population Demographics by Gender as Reported by Poland and Other States Participating in the Study państwo

rok

stan osobowy ogółem

% populacji żołnierze mężczyźni ogólnej n %

średnia wieku

Australia

2010

50 049

0,2

–

żołnierze kobiety

Austria

2012

30 000

0,4

–

Belgia1

2012

35 934

0,3

33 015

91,9

42,5

2919

8,1

41,7

Dania

2013

15 800

0,28

14 770

93,5

–

1030

6,5

–

Estonia

2012

5800

0,43

5104

88,0

33,0

696

12,0

40,0

Finlandia1

2011

8844

0,16

8526

96,4

–

318

3,6

–

Francja

2012

325 583

0,5

275 297

85,0

32,9

50 286

15,0

31,9

Holandia

2011

53 130

0,32

48 630

91,0

–

4500

9,0

–

Kanada1

2012

67 449

0,4

58 116

86,2

35,0

9332

13,8

35,0

Litwa1

2012

7382

0,25

6696

90,7

32,0

686

9,3

36,0

Łotwa1

2012

5008

0,25

3956

79,0

–

1052

21,0

–

Niemcy

2011

205 149

0,25

187 191

91,0

–

17 958

9,0

–

Polska

2012

95 318

0,25

92 934

97,5

33,5

2384

2,5

31,0

Rumunia1

2011

80 000

0,37

73 600

92,0

–

6400

8,0

–

Słowenia1

2011

7500

0,36

6300

85,0

–

1200

15,0

–

Turcja

2013

593 708

0,77

–

UK1

2014

159 620

0,25

143 780

90,0

27,0

15 840

10,0

32,0

USA3

2012

2 270 127

0,74

1 907 693

84,0

30,0

362 434

16,0

29,4

– oznacza brak danych Zjednoczone Królestwo (United Kingdom – UK) – dane dotyczą żołnierzy służby czynnej Z żandarmerią i żołnierzami rezerwy; bez tych formacji siły zbrojne Francji liczą 222 215 żołnierzy Mediana jako wartość średnia

1 2 3

kobiet w wojsku zajmowaliśmy miejsce ostatnie – 2,5% (średnia – 9,8%). Polskie żołnierki cechowały się młodszym wiekiem w porównaniu z kobietami pozostałych armii (poza amerykańską) – 31,0 (średnia – 34,6) [9]. Dane dotyczące bezwzględnej liczby zgonów samobójczych i współczynniki samobójstw (w.s.) żołnierzy w porównywanych państwach, z uwzględnieniem płci suicydentów, oraz informacje dotyczące monitoringu samobójstw w wojsku przedstawiono w tabeli 2. W analizowanym okresie w 27,8% państw w.s. wynosił >20,0/100 000 żołnierzy, w 16,7% kształtował się na poziomie 15,0–19,9/100 000, w 22,2% w przedziale 10,0–14,9, w 5,5% <10,0, a 27,8% państw nie udzieliło informacji na ten temat. Polska – obok Danii, Niemiec i Turcji – charakteryzowała się w tym czasie jednym z najniższych w.s. w wojsku – 11,8, przy średnim w.s. dla ogółu 18,0. Wyróżniała się też – wraz z 6 innymi państwami – brakiem samobójstw wśród kobiet służących w wojsku [4]. Systematyczny monitoring samobójstw prowadziło 66,7% państw [3,4]. Ranking głównych przyczyn śmierci żołnierzy w porównywanych armiach przedstawiono w tabeli 3.

Na pytanie dotyczące głównych przyczyn śmierci żołnierzy służby czynnej odpowiedziało tylko 9 (52,9%) państw. W 77,8% z nich samobójstwo było jedną z trzech najczęstszych przyczyn śmierci żołnierzy. Zjednoczone Królestwo (UK) i Kanada w rankingu przyczyn zgonów w wojsku zajęły odpowiednio 7. i 5. miejsce [3]. W Wojsku Polskim w 2012 roku samobójstwa stanowiły trzecią pod względem częstości przyczynę śmierci żołnierzy [9]. Powyższe dane, rozpatrywane na tle rankingu głównych przyczyn śmierci w porównywanych państwach, świadczą o tym, że zgony samobójcze w armiach tych państw zdarzały się częściej niż wśród osób cywilnych [1,8]. Ranking sposobów pozbawiania się życia przez żołnierzy porównywanych armii przedstawiono w tabeli 4. Wśród 12 państw, które odpowiedziały na pytania kwestionariusza, w 6 wojskowi najczęściej popełniali samobójstwo przez postrzał i powieszenie (tyle samo przypadków). Zwraca uwagę, że w Belgii wszystkie samobójstwa w wojsku nastąpiły przez powieszenie, a w Turcji nie było takich przypadków [3].

Samobójstwa w armiach NATO i państw partnerskich w pierwszej dekadzie XXI wieku

107

Prace oryginalne

Tabela 2. Samobójstwa żołnierzy wg płci w Polsce i w państwach uczestniczących w projekcie badawczym Table 2. Military Suicide Data by Gender in Poland and the States Participating in the Study państwo

rok

Australia

ogółem

żołnierze mężczyźni

żołnierze kobiety

monitoring samobójstw w wojsku

liczba

w.s.

liczba

w.s.

liczba

w.s.

2013

–

tak

Austria

2012

–

27,0

–

27,0

–

0,0

tak

Belgia

2012

36,0

33,0

34,0

nie

Dania

1990–2009

10,0

0,0

tak

Estonia

–

nie

Finlandia1

2011

17,2

0,0

tak

Francja2

2012

20,6

22,6

8,4

tak

Holandia

–

nie

Kanada

2010

17,6

20,4

0,0

tak

Litwa

2012

23,0

25,8

0,0

tak

Łotwa

2003–2011

20,0

0,0

nie

Niemcy

2011

8,5

9,3

0,0

tak

Polska

2012

11,5

0,0

tak

Rumunia

–

nie

Słowenia

–

nie

Turcja

2013

10,8

–

tak

1994–2013

408

13,5

391

14,3

10,7

tak

USA3

2013

259

18,7

244

20,7

4,1

tak

– oznacza brak danych w.s. – współczynnik samobójstw na 100 000 żołnierzy 1 Dane dotyczą służby z poboru 2 Dane uśrednione z lat 2002–2012 3 Wyniki zaktualizowane z 2013 r. the Centers for Disease Control and Prevention’s Web‑based Injury Statistics Query and Reporting System

W Polsce w 2012 roku 89,5% samobójstw zostało popełnionych przez powieszenie, a tylko 1,8% przez postrzał [4]. Ranking zaburzeń psychicznych rozpoznawanych u suicydentów w porównywanych armiach przedstawiono w tabeli 5. W 10 państwach uczestniczących w sondażu na pierwszych dwóch miejscach w rankingu rozpoznań wymieniano zaburzenia depresyjne w przebiegu zaburzeń afektywnych (F30‑39) oraz zaburzeń nerwicowych i związanych ze stresem (F40‑48). Następnym w kolejności rozpoznaniem były zaburzenia związane z używaniem alkoholu i innych środków psychoaktywanych (F10). Podobny był rozkład najczęstszych rozpoznań psychiatrycznych w Wojsku Polskim: F32 (50,0%), F43.2 (30,4%), F10 (19,6%) [5,6].

108

Omówienie Raport HFM‑RTG‑218 jest pierwszą w historii NATO próbą całościowego przedstawienia skali i uwarunkowań zachowań samobójczych żołnierzy oraz rekomendacji dotyczących ich prewencji. Fakt odmowy odpowiedzi na pytania kwestionariusza HFM‑218 przez połowę spośród 34 zaproszonych szefów Wojskowej Służby Zdrowia państw NATO i PfP oraz niepełne odpowiedzi udzielone przez niektórych uczestników sondażu świadczą o przeszkodach, jakie napotyka współpraca międzynarodowa w dziedzinie suicydologii wojskowej. W większości państw uczestniczących w sondażu samobójstwa stanowiły drugą lub trzecią pod względem częstości przyczynę śmierci żołnierzy. Jednakże różnice wartości w.s. między tymi państwami nie mogą być podstawą do znaczących statystycznie porównań. Występują bowiem znaczne różnice w identyfikacji i klasyfikacji zachowań samobójczych w różnych armiach, a dane prezentowane w sondażu dotyczą tylko ostatniego LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne

Tabela 3. Główne przyczyny zgonów w wojsku i w generalnej populacji porównywanych państw Table 3. Main Causes of Death in Army and General Population in Compared States państwo

rok

Australia

2010

główne przyczyny zgonów w wojsku

miejsce samobójstwa

w wojsku

w państwie

wypadki drogowe

choroby

samobójstwa

Austria

2013

wypadki drogowe

inne wypadki

samobójstwa

Belgia

2012

–

Dania

2011

–

Estonia

2011

–

Finlandia

2007

wypadki drogowe

samobójstwa

inne wypadki

Francja

2011

choroby

wypadki drogowe

samobójstwa

Holandia

2011

–

Kanada

2006

straty bojowe

wypadki

choroby

Litwa

2012

wypadki drogowe

samobójstwa

choroby

Łotwa

2009

–

Niemcy

2012

–

Polska

2012

wypadki drogowe

inne wypadki

samobójstwa

Rumunia

2011

–

Słowenia

2009

–

Turcja

2013

samobójstwa

wypadki z bronią

wypadki drogowe

2013

choroby

inne wypadki

wypadki drogowe

USA

2012

wypadki

straty bojowe

samobójstwa

– oznacza brak danych 1 dane dotyczą tylko żołnierzy z poboru.

roku sprawozdawczego. Różna jest również struktura sił zbrojnych (armia zawodowa czy również z poboru), różna kultura i wymagania dotyczące na przykład czasu służby na misjach poza granicami kraju. Zasadność tych zastrzeżeń potwierdzają zmiany wartości w.s. w Wojsku Polskim: w 2012 roku wynosił on 11,5/100 000 żołnierzy, w latach 2000–2008, przed profesjonalizacją, 19,0/100 000, a po profesjonalizacji, w latach 2009–2011 – 16,6 [4]. W 2012 roku zgony samobójcze były trzecią pod względem częstości przyczyną śmierci kadry, a w całym okresie 2009–2016 drugą, po wypadkach komunikacyjnych [9]. W roku przygotowywania raportu w połowie państw uczestniczących w sondażu wojskowi najczęściej dokonywali samobójstw przez postrzał, a w drugiej połowie przez powieszenie. W Wojsku Polskim przed profesjonalizacją 59,9% samobójstw dokonano przez powieszenie, a 29,1% przez postrzał; po profesjonalizacji – 89,5% przez powieszenie, a 1,8% przez postrzał [4]. Na podstawie danych przedstawionych w raporcie nie można określić dominującej metody samobójstwa w armiach NATO. We wszystkich porównywanych państwach, łącznie z Polską, pierwsze miejsca w rankingu zaburzeń psychicznych rozpoznawanych u suicydentów wojskowych

zajmują zaburzenia depresyjne, zarówno w przebiegu zaburzeń afektywnych, jak i zaburzeń adaptacyjnych. Na drugim miejscu wymieniane są zaburzenia psychiczne związane z używaniem alkoholu i innych środków psychoaktywnych. Na te zaburzenia przypada łącznie 90% rozpoznań. Niestety z raportu nie wynika, co było podstawą tych ocen – dane z dokumentacji medycznej, centralnego rejestru przyczyn zgonów czy wnioski z retrospektywnej analizy akt prokuratorskich lub sądowych. Powyższe kontrowersje wskazują na potrzebę oparcia badań nad samobójstwami w wojsku na jednolitych podstawach naukowych, zapewniających porównywalność wyników i umożliwiających międzynarodową wymianę doświadczeń w dziedzinie prewencji. Z komentarzy załączonych do odpowiedzi na pytania kwestionariusza HFM‑218 wynika, że w większości państw deklarujących prowadzenie monitoringu samobójstw, w tym również w Polsce, ogranicza się on do rejestracji zgonów samobójczych z niezbyt dużą liczbą informacji przydatnych w badaniach naukowych. Tylko w krajach skandynawskich [10], Kanadzie [11], a przede wszystkich Stanach Zjednoczonych prowadzi się bieżącą analizę indywidualnych uwarunkowań samobójstw – socjodemograficznych, biologicznych i psychologicznych,

Samobójstwa w armiach NATO i państw partnerskich w pierwszej dekadzie XXI wieku

109

Prace oryginalne

Tabela 4. Trzy najczęstsze sposoby popełniania samobójstwa przez żołnierzy porównywanych państw Table 4. Top 3 Suicide Methods in Soldiers of Compared States państwo

rok

Australia

2009

główne metody samobójstwa% 1.

–

Austria

2012

postrzał 46,0

powieszenie 26,0

rzucenie się pod 10,0

Belgia

2012

powieszenie 100,0

–

Dania

1990–2009

postrzał 41,0

powieszenie 22,0

zatrucie 24,0

Estonia

–

Finlandia1

1991–2007

postrzał 60,4

powieszenie 16,7

skok z wysokości 8,3

Francja

2002–2012

postrzał 44,7

powieszenie 40,5

zatrucie lekami 5,7

Holandia

–

Kanada

2011–

powieszenie 63,2

postrzał 23,7

zatrucie 13,2

Litwa

2012

powieszenie 60,0

Łotwa

2003–2011

powieszenie 77,8

Niemcy

2011

powieszenie 44,4

rzucenie się pod 10,0

Polska

2009–2012

powieszenie 89,5

postrzał 1,8

inne 8,7

Rumania

–

Słowenia

–

Turcja

2013

postrzał 80,8

zatrucie 13,7

skok z wysokości 2,7

2014

powieszenie 43,0

postrzał 22,0

zatrucie gazem 13,0

USA

2011

postrzał br. pryw. 53,9

powieszenie 29,4

broń służbowa 6,5

– oznacza brak danych 1 dane dotyczą tylko żołnierzy z poboru

oraz sytuacyjnych – służbowych, medycznych i psychospołecznych. W latach 2008–2015 wyniki tych analiz były publikowane raportach DoDSER [13]. Obecnie monitoring samobójstw w Siłach Zbrojnych Ameryki prowadzony jest w ramach programu STARRS-LS 2016–2020 [14]. Przeszkodami w skutecznej prewencji samobójstw we wszystkich armiach NATO, w tym również w Wojsku Polskim, są: niski poziom wiedzy na temat dostrzegalnych dla otoczenia objawów zwiększonego ryzyka samobójstwa, fałszywe poglądy dotyczące prawdopodobieństwa realizacji zapowiedzi i prób samobójczych, unikanie pomocy psychologicznej i medycznej w stanie kryzysu suicydalnego z obawy przed środowiskową stygmatyzacją, a niekiedy również utrudniony dostęp do tej pomocy. Celem raportu STO‑HFM‑218, dedykowanego władzom i dowódcom wszystkich szczebli NATO, jest upowszechnienie wiedzy na temat uwarunkowań zachowań samobójczych żołnierzy, usprawnienie umiejętności wczesnego rozpoznawania objawów zespołu przedsamobójczego oraz promocja programów skutecznej prewencji samobójstw w wojsku. Rekomendacje przedstawione w raporcie zostaną omówione w następnej publikacji. 110

Wnioski Samobójstwo jest jedną z głównych przyczyn śmierci żołnierzy w armiach NATO. Zaburzenia depresyjne oraz zaburzenia związane z używaniem alkoholu i środków psychoaktywnych są najczęstszymi medycznymi czynnikami ryzyka. Fałszywe poglądy na temat samobójstw, ograniczony dostęp do fachowej pomocy oraz obawa przed stygmatyzacją środowiskową są głównymi przeszkodami skutecznej profilaktyki. Skoordynowana psychoedukacja oraz systematyczny monitoring samobójstw oparty na dowodach naukowych są podstawą współczesnych programów prewencji suicydologicznej. Rekomendacje raportu NATO powinny być wdrożone w Wojsku Polskim.

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne

Tabela 5. Trzy najczęstsze rozpoznania psychiatryczne w samobójstwach żołnierzy porównywanych państw Table 5. Top 3 Psychiatric Conditions in Military Suicides of Compared States rozpoznanie

państwo

rok

Australia

2010

F40‑48 (–)

F30‑39 (–)

F10 (–)

Austria1

2013

F43.2 (–)

F30 (–)

F10 (–)

Dania

–

Estonia

–

Belgia

Finland

2011

F40‑F48 (49,7%)

F30‑39 (18,6%)

F10 (17,2%)

Francja

2005–2010

F30‑39 (71,3%)

F43‑F48 (40,2%)

F09 (4,3%)

Kanada

2002

F30‑39 (–) 16%

F40‑48 (–) 10%

F10‑19 (–) 5%

Litwa*

2011

F32 (41,9%)

F40‑48 (41,9%)

F60‑69 (6,9%)

Łotwa

–

Polska

2012

F32 (50,0%)

F43.2 (30,4)

F10 (19,6%)

Rumunia

–

Słowenia

2011

F43.2 (33%)

F32 (22%)

F69 (15%)

Turcja

2013

F43.2 (–) –

F32 (–)

F40‑F41 (–)

2013

F43 (–) 11,3%

F32 (6,1%)

F10 (–) 1,6%

USA

2009

F43.1 (9–20%)

F32 (8–15%)

F09 (4–8%)

Holandia

Znaczenie kodów wg ICD-10 F00‑F09 Organiczne zaburzenia psychiczne. F09 Bliżej nieokreślone F10‑F19 Zaburzenia spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych. F10 Zaburzenia związane z używaniem alkoholu F20‑F29 Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii, urojeniowe * F10‑19: 4,7%; F50‑F59: 2,3%; F20‑29: 2,3% F30‑F39 Zaburzenia nastroju (afektywne): F32 Epizod depresyjny F40‑F48 Zaburzenia nerwicowe i związane ze stresem: F43.1 Zespół stresu potraumatycznego (PTSD); Ostra reakcja na stress; F43.2 Zaburzenia adaptacyjne F50‑F59 Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi F60‑F69 Zaburzenia osobowości

Piśmiennictwo 1. World Health Organization Mortality Database. World Health Organization Web Site. www.who.int/healthinfo/mortality data/en/. Updated November 2015 2. Preventing suicide: A global imperative. World Health Organization Web Site, 2014. www.who.int/mental_health/suicide‑prevention/world_report_2014/ en/ 3. North Atlantic Treaty Organization, Science and Technology Organization, Research Task Group 218. Military Suicide Prevention: Report Prepared for NATO Leadership (STO‑TR‑HFM‑218). STO/NATO, Geneva 2016 4. Ilnicki P. Samobójstwa żołnierzy w okresie transformacji Sił Zbrojnych RP w latach 2000–2012. Maszynopis rozprawy doktorskiej. WIM, Warszawa 2017 5. Florkowski A. Samobójstwa w wojsku. In: Hołyst B, ed. Kondycja psychicz na społeczeństwa polskiego a samobójstwa. Wyższa Szkoła Menedżerska, Warszawa 2013: 605–624 6. Florkowski A, Flinik‑Jankowska M, Gmitrowicz A, et al. Psychopatologiczne uwarunkowania samobójstw żołnierzy. Suicydologia, 2015; 7: 77–81 7. Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2012. GUS, Warszawa 2013 8. Roczniki Demograficzne. GUS, Warszawa 2009–2014

9. Departament Personalny Ministerstwa Obrony Narodowej. Warszawa 2017 10. Wasserman D. Suicide: an unnecessary death. Oxford University Press, Oxford 2016 11. Rolland‑Harris E, Cyr E, Zamorski MA, Report on Suicide Mortality in the Canadian Armed Forces (1995 to 2015). Surgeon General Health Research Program SGR‑2016‑005. November 2016 12. Bongar B, Sullivan G, James L, eds. Handbook of military and veteran suicide – assessment, treatment, and prevention. Oxford University Press 2017 13. USA: Department of Defense (DoD) Suicide Event Report (DoDSER). www. dspo.mil/SuicideData/DoDSERAnnualReports.aspx 14. The Study to Assess Risk and Resilience in Servicemembers – Longitudinal Study (STARRS‑LS). www.starrs‑ls.org/

Samobójstwa w armiach NATO i państw partnerskich w pierwszej dekadzie XXI wieku

111

Prace oryginalne

Analiza ekspresji genu FGFR2 u chorych na raka żołądka leczonych chemioterapią pierwszej linii opartą na fluoropirymidynie FGFR2 gene expression analysis in colon cancer patients treated with first‑line chemotherapy based on fluoropyrimidine

Marzenna Jesiotr,¹ Monika Supińska,² Szczepan Cierniak,¹ Andrzej Mróz,³ Maciej Wieczorek,² Paweł Chrom,4 Aleksandra Stańczak,² Lubomir Bodnar4 ¹Zakład Patomorfologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: cz.p.o. ppłk. dr n. med. Szczepan Cierniak ²Celon Pharma S.A., Dział Badań Przedklinicznych; kierownik działu: dr n. med. Jerzy Pieczykolan ³Zakład Patologii COI w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Monika Prochorec‑Sobieszek 4Klinika Onkologii CSK MON WIM; kierownik: prof. dr hab. n. med. Cezary Szczylik Streszczenie. Cel. Celem badania była ocena częstości i znaczenia ekspresji receptora FGFR2 oraz amplifikacji jego genu jako potencjalnego czynnika prognostycznego i predykcyjnego. Metody. Obecność amplifikacji genu FGFR2 i ekspresji receptora FGFR2 oceniano w tkankach utrwalonych w formalinie, w bloczkach parafinowych, stosując odpowiednio oznaczenia metodą FISH i immunohistochemiczne w kohorcie zaawansowanego raka żołądka. W pilotażowym badaniu przeanalizowano dane kliniczne 36 chorych poddanych chemioterapii pierwszej linii pochodnymi fluoropirymidyny. Wyniki. Jeden z 36 chorych (3%) wykazał amplifikację genu FGFR2. Ekspresję receptora FGFR2 obserwowano u 11% (4/36) chorych, zaś nadekspresję tego receptora u 6% (2/36). W analizie jednoczynnikowej ekspresja receptora FGFR2 nie miała istotnego wpływu na PFS i OS. Analiza wieloczynnikowa wskazała, że ekspresja FGFR2 nie była niezależnym czynnikiem predykcyjnym i prognostycznym odpowiednio dla PFS i OS. Wniosek. Ekspresja FGFR2 nie okazała się niezależnym prognostykiem predykcyjnym u pacjentów z zaawansowanym rakiem żołądka leczonych paliatywną chemioterapią opartą na fluoropirymidynie. Słowa kluczowe: rak żołądka, amplifikacja genu FGFR2, ekspresja receptora FGFR2 Abstract. Background. The aim of the study was an assessment of frequency and significance of FGFR2 receptor expression and its gene amplification as a potential prognostic and predictor factor. Methods. The presence of FGFR2 gene amplification and expression FGFR2 receptor was assessed in formalin‑fixed, paraffin‑embedded tissues using, respectively, a FISH assay and an IHC in an advanced gastric cancer cohort. In this pilot study, clinical data of 36 patients treated with first‑line chemotherapy based on fluoropyrimidine derivatives was analyzed. Results. One of 36 patients (3%) exhibited FGFR2 amplification. FGFR2 receptor expression was observed in 11% (4/36) patients, and overexpression of this receptor was observed in 6% (2/36) of them. In univariate analysis, PFS and OS did not differ between expressed FGFR2 and no expression groups. Multivariate analysis indicated that FGFR2 expression was not an independent predictor and prognostic factor for PFS and OS, respectively. Conclusion. FGFR 2 expression does not appear to be an independent prognostic and predictor in patients with advanced gastric cancer treated with palliative fluoropyrimidine chemotherapy. Key words: gastric cancer, FGFR2 gene amplification, FGFR2 receptor expression Nadesłano: 28.08.2017. Przyjęto do druku: 9.04.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (2): 112–119 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

112

Adres do korespondencji mgr inż. Marzenna Jesiotr Zakład Patomorfologii CSK MON WIM Pracownia Genetyki Molekularnej ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 816 626 e‑mail: mcichowicz@wim.mil.pl

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne

Wstęp Na świecie rak żołądka jest piątym najczęstszym nowotworem i trzecią przyczyną zgonów nowotworowych, powodującym około 723 tys. zgonów rocznie [1]. Udział raka żołądka w zachorowaniach na nowotwory w Polsce zmniejszył się w ciągu ostatnich 4 dekad niemal 3‑krotnie. Obecnie nowotwory złośliwe żołądka stanowią u mężczyzn około 5% zachorowań, u kobiet zaś 3%. Liczba zachorowań na nowotwory złośliwe żołądka wynosiła w 2010 roku około 3400 u mężczyzn i około 1900 u kobiet. Przeżycia 5‑letnie wśród chorych z nowotworami żołądka w ciągu pierwszej dekady XXI wieku nieznacznie się zwiększyły: u mężczyzn z 14,6% do 16,4%, natomiast u kobiet z 18,2% do 19,8% [2]. U chorych z zaawansowanym rakiem żołądka stosuje się systemową chemioterapię paliatywną mającą na celu przedłużenie życia oraz poprawienie jego komfortu. Obecnie standardem chemioterapii pierwszej linii są schematy terapeutyczne oparte na fluoropirymidynie oraz pochodnych platyny. Co najmniej połowa chorych kwalifikuje się do leczenia drugiej linii. Mimo leczenia rokowanie jest złe i charakteryzuje się przeżyciem całkowitym w granicach 10–13 miesięcy [3]. FGF odgrywają istotną rolę w patogenezie różnych chorób żołądka, w tym nowotworów. W eksperymentach na liniach komórkowych wykazano, że FGF‑1 i FGF‑2 uczestniczą w regulacji adhezji, różnicowania i naciekania komórek nowotworowych. W badaniu na liniach komórkowych raka żołądka stwierdzono, że Ki23057, inhibitor receptora FGFR2, może przełamywać oporność komórek nowotworowych na irinotecan, paklitaksel i etopozyd. Głównym mechanizmem leżącym u podstawy efektu synergistycznego takiego skojarzenia terapeutycznego jest wywoływanie apoptozy [4]. Ekspresję białka FGFR2 w ocenie immunohistochemicznej stwierdza się w komórkach raka żołądka u 31–51% chorych w tkankach guza pierwotnego. Wśród najistotniejszych zmian dotyczących genu FGFR2 obserwuje się amplifikację, która występuje u około 4–7% chorych i może być niekorzystnym czynnikiem prognostycznym [5]. Celem pracy była wstępna analiza częstości występowania ekspresji białka FGFR2 oraz amplifikacji jego genu w zestawieniu z parametrami kliniczno‑patologicznymi chorych z zaawansowanym rakiem żołądka leczonych chemioterapią pierwszej linii opartą na fluoropirymidynie.

Materiał i metody Analizie retrospektywnej poddano kohortę kolejnych chorych z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym rakiem żołądka, którzy byli leczeni w Klinice Onkologii WIM w latach 2010–2015.

Kryteriami włączenia do badania były: histopatologiczne potwierdzenie raka żołądka, obecność raka żołądka w stadium miejscowo zaawansowanym (nieresekcyjnym) lub przerzutowym, zaawansowanie choroby potwierdzone obiektywnymi badaniami radiologicznymi (tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy), rozpoczęcie pierwszej linii chemioterapii paliatywnej z użyciem fluoropirymidyny w okresie od 1.01.2010 do 31.12.2015 roku, przyjęcie co najmniej jednego pełnego cyklu leczenia pierwszej linii chemioterapii paliatywnej z użyciem fluoropirymidyny, nieobecność innych nowotworów złośliwych z wyjątkiem raka podstawnokomórkowego skóry lub cer vical intraepithelial neoplasia (CIN). Kryteriami wyłączenia były: rozpoczęcie pierwszej linii chemioterapii paliatywnej z użyciem innych cytostatyków niż fluoropirymidyny, rozpoczęcie pierwszej linii chemioterapii paliatywnej przed 1.01.2010 roku lub po 31.12.2015 roku, zakończenie chemioterapii adjuwantowej w okresie poniżej 6 miesięcy od rozpoczęcia pierwszej linii chemioterapii paliatywnej z użyciem fluoropirymidyny, przyjęcie pierwszego cyklu pierwszej linii chemioterapii paliatywnej z użyciem fluoropirymidyny w innym ośrodku niż Klinika Onkologii WIM w Warszawie. Materiał tkankowy guzów nowotworowych dostępny z bloczków parafinowych w Zakładzie Patologii WIM pierwszej kohorty badania, tj. 36 chorych, skrojono na szkiełka silanizowane. Po przygotowaniu preparatów przystąpiono do wykonania oznaczeń genu FGFR2 metodą FISH. Oceniano sygnały w 50 komórkach, zliczając sygnały FGFR2 (kolor czerwony) i sygnały CEN10p (kolor zielony). Wynik stanowił wyliczony stosunek FGFR2/ CEN10p. Jednocześnie wykonano barwienia na obecność ekspresji FGFR2 z użyciem komercyjnie dostępnego przeciwciała w rozcieńczeniu 1:500 (Abcam ab 10 647).

Metodyka oznaczeń immunohistochemicznych Ocena immunohistochemiczna obejmowała intensywność barwienia, procent wybarwienia komórek nowotworowych oraz lokalizacje barwienia. Preparaty były wstępnie oceniane w Laboratorium Badawczo‑Rozwojowym Celon Pharma S.A., a następnie przez dwóch niezależnych patomorfologów (SC oraz AM). Wypracowano metodykę oznaczania oraz zaproponowano dwie skale oceny ekspresji FGFR2 w komórkach raka żołądka: HercepTEST oraz H‑Score.

Analiza ekspresji genu FGFR2 u chorych na raka żołądka leczonych chemioterapią pierwszej linii opartą na fluoropirymidynie

113

Prace oryginalne Skala HercepTEST Do oceny preparatów immunohistochemicznych zastosowano skalę 4‑stopniową (0–3+): 0 – brak barwienia, niespecyficzne barwienie lub pojedyncze nieliczne komórki (<10%), 1+ – słabe barwienie cytoplazmatyczne, barwienie o umiarkowanej intensywności dotyczące >10% komórek nowotworowych (uwagi: muszą być grupy/ skupiska barwionych komórek nowotworowych), 2+ – barwienie błonowe o umiarkowanej intensywności (2+) dotyczące >10% komórek nowotworowych, 3+ – barwienie błonowe o silnej intensywności (3+) dotyczące >10% komórek nowotworowych. Skala H‑Score Skala uwzględniała zarówno intensywność wybarwienia, jak i procent wybarwionych komórek całej komponenty naciekowej raka, obejmującej zarówno intensywność odczynu immunohistochemicznego w skali od 0 do 3, jak i rozległość obszarów wspomnianych 4 typów odczynów w procentach powierzchni utkania naciekającego nowotworu. Na podstawie wzoru: HS = 1 × Pi (słabo) + 2 × Pi (średnio) + 3 × Pi (silnie) określano tzw. indeks ekspresji immunohistochemicznej wykonanych odczynów. Wartość Pi oznaczała odsetek powierzchni komponenty inwazyjnej o odpowiedniej intensywności odczynu.

Analiza statystyczna Metody statystyczne zastosowane w tym badaniu obejmowały statystyki opisowe. Do oceny funkcji przeżycia, mediany oraz 95% przedziału ufności dla czasu wolnego od progresji choroby (progession‑free survival – PFS) oraz przeżycia całkowitego (overall survival – OS) użyto estymatora Kaplana i Meyera. Do porównania wpływu ekspresji badanych białek na powyższe parametry wykorzystano test log‑rank. Po analizie jednoczynnikowej przeprowadzono test wieloczynnikowy proporcjonalnego hazardu Coxa do budowy modelu niezależnych czynników predykcyjnych i prognostycznych. Nieparametryczne testy statystyczne, takie jak test Manna i Whitneya, test chi‑kwadrat, wykorzystano do oceny wpływu ekspresji FGFR2 i amplifikacji jego genu na parametry odpowiedzi klinicznej. Czynniki, które uzyskały istotność statystyczną (p <0,05), uznano za niezależnie wpływające na PFS i OS. Analizy statystycznej dokonano przy zastosowaniu pakietu Statistica Statsoft wersja 12.0.

Wyniki Charakterystyka badanej grupy Do badania pilotowego zakwalifikowano 36 kolejnych chorych na zaawansowanego lub przerzutowego raka 114

żołądka leczonych w Klinice Onkologii WIM chemioterapią paliatywną pierwszej linii z użyciem fluoropirymidyny, w przypadku których w Zakładzie Patologii WIM dostępny był materiał tkankowy z guza pierwotnego żołądka. Spośród 36 chorych 50% (18/36) stanowili mężczyźni i 50% (18/36) kobiety. Mediana wieku wyniosła 65,8 roku (przedział 29–84 lat). Stopień złośliwości histologicznej u 25% (9/36) chorych określono jako G2, a u 61% (22/36) jako G3. W przypadku 14% (5/36) chorych nie ustalono stopnia złośliwości G. Pierwotne zaawansowanie choroby określono jako T1 u 3% (1/36), T2 u 11% (4/36), T3 u 25% (9/26), a T4 u 61% (22/36) pacjentów. Zajęcie węzłów chłonnych stwierdzono u 61% (22/36) chorych. W tabeli 1. przedstawiono szczegółową charakterystykę badanej grupy.

Ocena ekspresji oraz amplifikacji genu FGFR2 w komórkach raka żołądka W analizowanej grupie przeprowadzono ocenę ekspresji receptora dla czynnika wzrostu fibroblastów (FGFR2). Dodatnią ekspresję stwierdzono u 11% (4/36) chorych. Według skali HercepTEST nadekspresję zaobserwowano u 6% (2/36) chorych. Natomiast jedynie u jednego chorego wykryto amplifikację genu FGFR2, co stanowiło około 3% całej badanej grupy. U tego chorego w badanych tkankach nowotworowych stwierdzono również wysoką ekspresję błonową FGFR2 o H‑score na poziomie 300. Dane przedstawiono w tabeli 2.

Analiza jednoczynnikowa dla PFS W tabeli 3. przedstawiono wpływ analizowanych parametrów kliniczno‑patologicznych na czas przeżycia wolny od progresji choroby przy zastosowaniu modelu proporcjonalnego hazardu Coxa. W badanej grupie zaobserwowano znaczenie predykcyjne dla lokalizacji zmian przerzutowych do płuc, jajników oraz liczby zajętych przestrzeni. Wśród analizowanych zmiennych nie stwierdzono istotnego wpływu predykcyjnego dla ekspresji FGFR2 (ryc. 1.), wieku, płci, stopnia złośliwości histologicznej (G), wielkości guza, obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, wykonanej gastrektomii, obecności wodobrzusza, stanu sprawności ogólnej, a także obecności przerzutów w takich lokalizacjach, jak otrzewna, odległe węzły chłonne, kości, wątroba i trzustka. Do analizy wieloczynnikowej według proporcjonalnego hazardu Coxa włączono wszystkie czynniki wyłonione na podstawie analizy jednoczynnikowej, które wykazywały statystycznie znamienny wpływ na czas przeżycia wolny od progresji choroby (tj. obecność przerzutów do płuc, jajników, liczbę zajętych przestrzeni przez przerzuty) oraz ekspresję białka FGFR2. Na podstawie analizy wieloczynnikowej wykazano, że dwie zmienne, takie jak obecność przerzutów do płuc oraz do jajników, LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne

Tabela 1. Charakterystyka badanej grupy (N = 36) Table 1. Examined group description (N = 36)

parametr

płeć kobiety mężczyźni

18 18

50 50

wiek (mediana, przedział)

65,8

29–84

stopień złośliwości G 1 2 3 brak

0 9 22 5

0 25 61 14

wielkość guza (T) 1 2 3 4

1 4 9 22

3 11 25 61

cecha N 0 1 2 3 brak

10 5 6 11 4

28 14 17 31 11

gastrektomia nie tak

11 25

31 69

wodobrzusze nie tak

32 4

89 11

ECOG 0 1 2

16 18 2

44 50 6

wznowa miejscowa nie tak

29 7

81 19

przerzuty do płuc nie tak

32 4

89 11

przerzuty do ww. chłonnych nie tak

15 21

42 58

przerzuty do otrzewnej nie tak

27 9

75 25

przerzuty do wątroby nie tak

26 10

72 28

przerzuty do trzustki nie tak

34 2

94 6

przerzuty do kości nie tak

34 2

94 6

przerzuty do jajnika nie tak

32 4

89 11

przerzuty do innych lokalizacji nie tak

30 6

83 16

liczba zajętych przestrzeni przerzutami nowotworowymi 1 2 3 4 5 6

15 11 4 4 1 1

42 31 11 11 3 3

HR – ryzyko względne, ECOG – skala sprawności wg Eastern Cooperative Oncology Group

1,0 0,9 0,8

brak ekspresji FGFR2

0,7

dodatnia ekspresja FGFR2

0,6

log-rank test, p = 0,4001

0,5

HR: 1,94 (95% CI: 0,57–6,63)

0,4 0,3

skumulowana proporcja PFS

0,2 0,1 0,0

15 20 czas (miesiące)

Rycina 1. Wpływ ekspresji FGFR2 na czas przeżycia wolnego od progresji choroby przy zastosowaniu testu log‑rank w estymatorze Kaplana‑Meiera Figure 1. FGFR2 gene expression influence on progression‑free survival using log‑rank test with Kaplan‑Meier estimator

były niezależnymi niekorzystnymi czynnikami predykcyjnymi dla czasu przeżycia wolnego od progresji choroby (HR [hazard ratio – ryzyko względne] wynosiło odpowiednio 4,49 [95% CI: 1,49–16,09] p = 0,0090 oraz 10,31 [95% CI: 2,83–37,58] p = 0,0004) (tab. 4.). W oparciu o przeprowadzoną analizę jednoczynnikową zmiennych w odniesieniu do czasu całkowitego przeżycia w badanej grupie chorych stwierdzono, że gorszy stan sprawności ogólnej oraz obecność przerzutów do płuc związane były z krótszym OS. Pozostałe analizowane zmienne, takie jak ekspresja FGFR2 (ryc. 2.), wiek, płeć, stopnień złośliwości histologicznej (G), wielkość guza, przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, wykonanie gastrektomii, wodobrzusze, a także obecność

Analiza ekspresji genu FGFR2 u chorych na raka żołądka leczonych chemioterapią pierwszej linii opartą na fluoropirymidynie

115

Prace oryginalne

Tabela 2. Ocena ekspresji i amplifikacji genu FGFR2 Table 2. FGFR2 gene expression and amplification analysis parametr

ekspresja FGFR 2 wg H‑score 0 20 30 90 300

32 1 1 1 1

89 3 3 3 3

nadekspresja FGFR 2 wg skali HercepTEST brak nadekspresja

34 2

94 6

amplifikacja genu FGFR2 nie tak

35 1

97 3

Tabela 3. Model proporcjonalnego hazardu Coxa dla każdego z analizowanych czynników Table 3. Cox regression (proportional hazards) model for each of analyzed factors

0,9 brak ekspresji FGFR2

0,8

dodatnia ekspresja FGFR2 log-rank test, p = 0,5765

0,7 0,6

HR: 0,72 (95% CI: 0,21–2,49)

0,5 0,4 0,3 0,2

skumulowana proporcja przeżywających

0,1 0

40 50 czas (miesiące)

Rycina 2. Wpływ ekspresji FGFR2 na czas przeżycia całkowitego przy zastosowaniu testu log‑rank w estymatorze Kaplana‑Meiera Figure 2. FGFR2 gene expression influence on overall survival using log‑rank test with Kaplan‑Meier estimator

przerzutów w takich lokalizacjach, jak otrzewna, odległe węzły chłonne, jajniki, kości, wątroba i trzustka, nie stanowiły czynników prognostycznych, ponieważ w przypadku żadnej z tych zmiennych nie wykazano znamienności statystycznej. Wyniki przeprowadzonej analizy jednoczynnikowej umieszczono w tabeli 5. Do analizy wieloczynnikowej włączono zmienne, które wykazywały istotny statystycznie wpływ na czas przeżycia całkowitego w analizie jednoczynnikowej. Czynnikami tymi były: stan sprawności ogólnej według ECOG, obecność przerzutów do płuc, a ze względu na prowadzone badanie dołączono ekspresję FGFR2. Na podstawie analizy wieloczynnikowej przeprowadzonej według 116

95% CI

+95% CI

płeć kobiety mężczyźni

1 0,763953

0,351342

1,661130

0,496893

wiek <65 >65

1 1,001769

0,454284

2,209063

0,9965

stopień złośliwości G 1–2 3, nieokreślone

1 1,304444

0,545443

3,1196218

0,550229

wielkość guza (T) 1–2 3–4

1 1,002178

0,342243

2,934638

0,996834

1 0,668972

0,296202

1,510874

0,333481

gastrektomia nie tak

1 0,732862

0,317005

1,694257

0,467308

wodobrzusze nie tak

1 2,265073

0,486817

10,53899

0,297289

ECOG 0 1 2

1 3,659460

0,457144

29,29417

0,221563

wznowa miejscowa nie tak

1 0,602946

0,224250

1,621158

0,316081

przerzuty do płuc nie tak

1 7,387843

2,163083

25,23262

0,001419

przerzuty do odległych ww. chłonnych nie tak

1 1,045108

0,480259

2,274298

0,911447

przerzuty do otrzewnej nie tak

1 1,817696

0,778363

4,244830

0,167309

przerzuty do wątroby nie tak

1 1,01658

0,253839

4,0712

0,981466

przerzuty do trzustki nie tak

1 1,81113

0,230693

14,2188

0,572121

regionalne ww. chłonne wolne dodatnie, brak danych

1,0

0,0

parametr

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne

Tabela 3. Model proporcjonalnego hazardu Coxa dla każdego z analizowanych czynników Table 3. Cox regression (proportional hazards) model for each of analyzed factors parametr

przerzuty do kości nie tak

1 0,34097

przerzuty do jajnika nie tak

1 3,370239

przerzuty do innych lokalizacji nie tak

1 0,61239

95% CI

0,026499

1,087386

0,136805

+95% CI

4,3874

10,44571

2,7413

0,409112

0,035289

0,521346

liczba zajętych przestrzeni 1 więcej

1 1,378731

1,006191

1,889203

0,045685

FGFR2 (IHC) brak dodatnia

1 1,937339

0,566026

6,630934

0,292159

ECOG – skala sprawności wg Eastern Cooperative Oncology Group, FGFR2 (fibroblast growth factor receptor 2) – receptor czynnika wzrostu fibroblastów 2, HR – ryzyko względne, IHC – immunohistochemia

modelu proporcjonalnego hazardu Coxa stwierdzono, że niezależnymi niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi w badanej populacji (p <0,05) były: gorszy stan sprawności ogólnej EGOG2 (HR = 22,06 [95% CI: 3,74– 130,20]) i obecność przerzutów do płuc (HR = 7,36 [2,18– 24,85]). Wyniki przeprowadzonej analizy wieloczynnikowej przedstawiono w tabeli 6.

Omówienie Przeprowadzone badanie pilotowe na pierwszej kohorcie 36 włączonych chorych pokazuje, że ekspresja badanego białka FGFR2 występuje w badanej populacji na poziomie 11%. Natomiast badana amplifikacja genu FGFR2 jest zjawiskiem rzadkim, w naszej grupie stwierdzono ją u 3% chorych. Czynniki wzrostu fibroblastów (fibroblast growth fac tor – FGF) oraz ich receptory (fibroblast growth factor re ceptor – FGFR) odgrywają istotną rolę w przebiegu wielu procesów komórkowych. Regulują one między innymi proliferację, różnicowanie, przeżywalność i migrację komórek. Zaburzenia sygnalizacji szlaku FGF/FGFR mogą prowadzić do powstania wielu stanów patologicznych, w tym nowotworów. Nieprawidłową ekspresję

Tabela 4. Model analizy wieloczynnikowej Table 4. Multivariate analysis model parametr

95% CI

+95% CI

przerzuty do jajnika nie tak

4,89298

1,487543

16,09451

0,008962

przerzuty do płuc nie tak

10,31126

2,829067

37,58206

0,000407

liczba zajętych przestrzeni 1 więcej

FGFR2 (IHC) brak dodatnia

FGFR2 (fibroblast growth factor receptor 2) – receptor czynnika wzrostu fibroblastów 2, HR – ryzyko względne, IHC – immunohistochemia

receptorów FGFR i ich ligandów, a także mutacje w kodujących je genach, wykazano między innymi w przypadku raka prostaty, pęcherza moczowego, płuc czy raka żołądka [6]. Ahn i wsp. [7] stwierdzili rzadkie występowanie amplifikacji genu FGFR2 podobnie jak w naszym badaniu na poziomie około 3% w grupie 1974 chorych na raka żołądka. Autorzy tej pracy zaobserwowali dużą korelację pomiędzy ekspresją receptora FGFR2b ocenianego immunohistochemicznie a amplifikacją genu FGFR2 na poziomie 92%. Przy czym amplifikacja FGFR2 była obecna u 100% chorych z ekspresją immunohistochemiczną receptora FGFR2b na poziomie 2+ lub 3+ (60 przypadków) oraz u 54% chorych wśród 13 przypadków z ekspresją 1+. Autorzy tego badania zaobserwowali znamienny niekorzystny wpływ wysokiej ekspresji receptora FGFR2b na przeżycie chorych. Nieco wyższą amplifikację genu FGFR2 niż w naszym badaniu na poziomie 4,9% (16/327) uzyskali Seo S. i wsp. [8] w grupie chorych na raka żołądka poddanych chemioterapii opartej na pochodnych platyny i fluoropirymidynie. W analizie jednoczynnikowej nie stwierdzono wpływu amplifikacji genu FGFR2 na PFS, natomiast zaobserwowano statystycznie znamiennie krótsze przeżycia w tej grupie chorych. W analizie wieloczynnikowej amplifikacja genu FGFR2 nie okazała się jednak niezależnym czynnikiem prognostycznym. Podobne wyniki do naszego badania amplifikacji FGFR2 obserwowano w pracy Matsumoto i wsp. [9], którzy stwierdzili ją u 4% (11 z 267) chorych na raka żołądka. Autorzy stwierdzili tendencję do krótszego czasu

Analiza ekspresji genu FGFR2 u chorych na raka żołądka leczonych chemioterapią pierwszej linii opartą na fluoropirymidynie

117

Prace oryginalne

Tabela 5. Model proporcjonalnego hazardu Coxa dla każdego z analizowanych czynników Table 5. Cox regression (proportional hazards) model for each of analyzed factors

parametr

95% CI

+95% CI

przerzuty do trzustki nie tak

0,553316

0,038671

7,91710

0,662887

przerzuty do kości nie tak

3,250017

0,204260

51,71161

0,403791

przerzuty do jajnika nie tak

1,142805

0,338340

3,860031

0,829813

przerzuty do innych lokalizacji nie tak

0,931619

0,347920

2,494581

0,887912

0,657113

3,176799

0,359982

FGFR2 (IHC) brak dodatnia

0,210707

2,493386

0,609673

95% CI

+95% CI

płeć kobiety mężczyźni

0,623931

0,280482

1,387930

0,247541

wiek <65 >65

0,749853

0,339260

1,657371

0,476833

stopień złośliwości G 1–2 3, nieokreślone

0,972215

wielkość guza (T) 1–2 3–4 0,703709

0,393418

0,225927

2,402537

2,191892

0,951322

0,544401

regionalne ww. chłonne wolne dodatnie, brak danych

0,733647

0,320595

1,678876

0,463388

gastrektomia nie tak

0,745982

0,330936

1,681561

0,479769

liczba zajętych przestrzeni przez przerzuty 1 więcej 1,444824

wodobrzusze nie tak

2,45617

0,813927

7,41194

0,110809

0,724827

ECOG 0 1 2

14,38268

2,522808

81,99659

0,002685

wznowa miejscowa nie tak

0,420490

0,144092

1,227070

0,112869

przerzuty do płuc nie tak

5,684488

1,755419

18,40780

0,003751

przerzuty do odległych ww. chłonnych nie tak

1,409005

0,652739

3,041483

0,382458

przerzuty do otrzewnej nie tak

1,370333

0,598436

3,137866

0,456081

przerzuty do wątroby nie tak

1,330363

0,554315

3,19289

0,522793

118

przeżycia chorych w tej podgrupie chorych, bez osiągnięcia różnicy znamiennej statystycznie. Oceniając ekspresję receptorów dla FGFR1-4, Murase i wsp. [10] stwierdzili w grupie 222 chorych na raka żołądka, że poszczególne białka silnie korelują z innymi. Autorzy tej pracy stwierdzili znacznie wyższą ekspresję FGFR2 niż zaobserwowana w naszym badaniu (odpowiednio 51% vs 11%). Badanie to wykazało, że nadekspresja FGFR1, FGFR2 lub FGFR4 znamiennie wiązała się z większą agresywnością guza, w tym głębokością naciekania, przerzutami do węzłów chłonnych, stadium zaawansowania oraz obecnością przerzutów odległych. Pacjenci wykazujący nadekspresję FGFR1, FGFR2 lub FGFR4 wykazywali również istotnie krótsze przeżycie zależne od choroby (DSS) i był to niezależny zły czynnik prognostyczny. Możliwości wykorzystania amplifikacji genu FGFR2 w leczeniu na liniach komórkowych raka żołądka SNU‑16 i KATO III z amplifikacją genu FGFR2 przedstawili Xie LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne

Tabela 6. Model analizy wieloczynnikowej dla przeżycia całkowitego Table 6. Multivariate analysis model for overall survival parametr

95% CI

ECOG

22,05702

3,736502 130,2053 0,000638

+95% CI p

przerzuty do płuc nie tak

7,36084

2,180118

24,8528

0,001304

FGFR2 (IHC) brak dodatnia

ECOG – skala sprawności według Eastern Cooperative Oncology Group, FGFR2 (fibroblast growth factor receptor 2) – receptor czynnika wzrostu fibroblastów 2, HR – ryzyko względne, IHC – immunohistochemia

i wsp. [11] W warunkach in vivo stwierdzili oni zahamowanie wzrostu linii komórkowych poddanych swoistemu inhibitorowi AZD4547 z poziomami GI50 odpowiednio 3 i 5 nmol/l. AZD4547 skutecznie hamował fosforylację FGFR2 i kolejnych białek w szlaku sygnałowym oraz indukował apoptozę w komórkach SNU‑16. Ponadto blokowanie receptora FGFR2 przez AZD4547 powodowało znaczne zahamowanie wzrostu nowotworu zależne od dawki w modelach doświadczalnych mysich z ksenograftami ze wszczepionymi komórkami raka żołądka z amplifikacją genu FGFR2 (SNU‑16) i PDGCX (SGC083), ale bez tego efektu w modelach z guzami z komórek bez amplifikacji genu FGFR2. Zablokowanie FGFR2 przez shRNA podobnie hamowało wzrost guza w warunkach zarówno in vitro, jak i in vivo. Dodatkowo w porównaniu z monoterapią AZD4547 wykazano poprawę skuteczności przeciwnowotworowej w połączeniu z cytostatykami w warunkach in vivo.

niezależnymi niekorzystnymi czynnikami predykcyjnymi dla czasu przeżycia wolnego od progresji choroby. Gorszy stan sprawności ogólnej oraz obecność przerzutów do płuc związane były natomiast z krótszym czasem przeżycia całkowitego. Badanie zrealizowano w ramach programu STRATEGMED2/266776/17/NCBR/2015 finansowanego przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju.

Piśmiennictwo 1. Fact sheets by cancer (n.d.). www.globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_ cancer.aspx (accessed July 30, 2017) 2. Raporty |KRN (n.d.). www.onkologia.org.pl/raporty/#tabela_rok (accessed May 10, 2016) 3. Chrom P, Stec R, Szczylik C. Second‑line treatment of advanced gastric cancer: current options and future perspectives. Anticancer Res, 2015; 35: 4575–4583 4. Korc M, Friesel RE. The role of fibroblast growth factors in tumor growth. Curr Cancer Drug Targets, 2009; 9: 639–651 5. Inokuchi M, Fujimori Y, Otsuki S, et al. Therapeutic targeting of fibroblast growth factor receptors in gastric cancer. Gastroenterol Res Pract, 2015: 796 380 6. Brooks AN, Kilgour E, Smith PD. Molecular pathways: fibroblast growth factor signaling: a new therapeutic opportunity in cancer. Clin Cancer Res, 2012; 18: 1855–1862 7. Ahn S, Lee J, Hong M, et al. FGFR2 in gastric cancer: protein overexpression predicts gene amplification and high H‑index predicts poor survival. Mod Pathol, 2016; 29: 1095–1103 8. Seo S, Park SJ, Ryu M‑H, et al. Prognostic impact of fibroblast growth factor receptor 2 gene amplification in patients receiving fluoropyrimidine and platinum chemotherapy for metastatic and locally advanced unresectable gastric cancers. Oncotarget, 2017; 8 (20): 33 844–33854 9. Matsumoto K, Arao T, Hamaguchi T, et al. FGFR2 gene amplification and clinicopathological features in gastric cancer. Br J Cancer, 2017; 106: 727–732 10. Murase H, Inokuchi M, Takagi Y, et al. Prognostic significance of the co‑overexpression of fibroblast growth factor receptors 1, 2 and 4 in gastric cancer. Mol Clin Oncol, 2014; 2: 509–517 11. Xie L, Su X, Zhang L, et al. FGFR2 gene amplification in gastric cancer predicts sensitivity to the selective FGFR inhibitor AZD4547. Clin Cancer Res, 2013; 19: 2572–2583

Podsumowanie W przeprowadzonym badaniu pilotażowym u chorych na zaawansowanego lub przerzutowego raka żołądka leczonych w Klinice Onkologii WIM chemioterapią paliatywną pierwszej linii z użyciem fluoropirymidyny stwierdzono dodatnią ekspresję receptora FGFR2 u 11% (4/36) chorych, zaś nadekspresję tego receptora u 6% (2/36) chorych. Tylko u jednego chorego wykryto amplifikację genu FGFR2 (ok. 3% całej badanej grupy). U chorego tego stwierdzono w badanych tkankach nowotworowych związek z dużą ekspresją błonową FGFR2 o H‑sco re na poziomie 300. Dodatnia ekspresja FGFR2 nie miała w badanej grupie znamiennego wpływu na czas przeżycia wolnego od progresji choroby oraz na czas przeżycia całkowitego. Na podstawie analizy wieloczynnikowej stwierdzono, że dwie zmienne kliniczno‑patologiczne – obecność przerzutów do płuc oraz do jajników – były Analiza ekspresji genu FGFR2 u chorych na raka żołądka leczonych chemioterapią pierwszej linii opartą na fluoropirymidynie

119

Prace oryginalne

Ambulatoryjna opieka kardiologiczna w ocenie chorych z zaostrzeniem niewydolności serca – doświadczenia własne Outpatient cardiac care in the assessment of patients with decompensated heart failure – own experience Paweł Krzesiński, Agnieszka Jurek, Grzegorz Gielerak Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: ppłk dr hab. n. med. Paweł Krzesiński Streszczenie. Wstęp. Prawidłowo zorganizowana opieka ambulatoryjna warunkuje ograniczenie kosztów oraz poprawę rokowania u chorych z niewydolnością serca (NS). Celem pracy była analiza dostępności ambulatoryjnej opieki kardiologicznej oraz zaspokojenia potrzeb pacjentów w opinii chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca. Metody. Badanie prospektywne wykonano w grupie 131 osób z wcześniej rozpoznaną NS, hospitalizowanych z powodu jej zaostrzenia. Wyniki. W badanej grupie (średni wiek 73,2 ±10,8 roku) przeważali mężczyźni (n=99, 75,6%). Większość chorych charakteryzowała się ponad 10‑letnim wywiadem NS (n=61, 46,6%). Co trzecia osoba deklarowała, że ani razu w ciągu ostatniego roku nie była z wizytą u kardiologa w przychodni publicznej. Pacjenci korzystali najczęściej z opieki ambulatoryjnej raz (n=33, 25,2%) lub dwa razy w roku (n=33, 25,2%). W ocenie poziomu opieki kardiologicznej 53 pacjentów (40,6%) uznało go za niewystarczający, a 20 (16%) za zły. W porównaniu według kategorii wiekowej odnotowano nieistotne statystycznie różnice w zakresie liczby wizyt u kardiologa w ostatnim roku – pacjenci młodsi nieznacznie częściej korzystali z opieki ambulatoryjnej. Wnioski. Pacjenci z NS są w większości niezadowoleni z funkcjonowania publicznego systemu ambulatoryjnej opieki kardiologicznej i korzystają z niego zbyt rzadko w stosunku do potrzeb. Słowa kluczowe: przewlekła niewydolność serca, opieka ambulatoryjna, rehospitalizacja Abstract. Background. Properly managed outpatient health care shall reduce costs and improve the prognosis of patients with heart failure (HF). The aim of the study was to analyze the availability of outpatient health cardiac care and satisfying the patients’ needs in the opinion of patients hospitalized with decompensated heart failure. Methods: A prospective study was performed in a group of 131 patients with previously diagnosed HF, hospitalized with decompensated heart failure. Results: In the study group (mean age 73.2 ±10.8 years) males were dominant (n=99, 75.6%). The majority of patients presented chronic heart failure, lasting more than 10 years (n=61, 46.6%). Every third person declared that they were not admitted to an outpatient clinic during the last year. Most patients visited cardiologist once (n=33, 25.2%) or twice a year (n=33, 25.2%). While grading the level of cardiological care, 53 patients (40.6%) assessed it as insufficient and 20 (16%) as poor. In comparison by age groups, insignificant statistical differences were reported in respect of numbers of visits to a cardiologist during the last year. Younger patients slightly more often used outpatient care. Conclusions: HF patients are mostly dissatisfied with the services of the outpatient health cardiac care system and they make use of it less often than they need. Key words: chronic heart failure, outpatient health care, rehospitalization Nadesłano: 20.11.2017. Przyjęto do druku: 9.04.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (2): 120–125 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

120

Autor do korespondencji ppłk dr hab. n. med. Paweł Krzesiński Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 817 285 e‑mail: pkrzesinski@wim.mil.pl

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne

Wstęp Niewydolność serca (NS) jest istotnym problemem epidemiologicznym i socjoekonomicznym, stanowiącym ogromne wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej. Częstość występowania NS w populacji europejskiej wynosi 0,4–2% i dotyczy około 10 milionów Europejczyków [1]. W Polsce na NS choruje około 1 miliona Polaków, a każdego roku 60 tysięcy z nich umiera z powodu jej dekompensacji [2-5]. Mimo stałego rozwoju medycyny i wdrażania nowych technologii rokowanie pacjentów z NS pozostaje niekorzystne, a średnia przeżywalność 5‑letnia wynosi około 50% [4,6]. Koszty ekonomiczne i społeczne NS są bardzo duże i w ostatnich latach wykazują stałą tendencję wzrostową. Niewydolność serca jest przyczyną 11% wszystkich hospitalizacji w Polsce; jest to najczęstsza przyczyna hospitalizacji w populacji pacjentów po 65. roku życia. Największym problemem są powtórne hospitalizacje, które dotyczą nawet co czwartego pacjenta w ciągu miesiąca od wypisu ze szpitala [5]. To prawidłowo zorganizowana opieka ambulatoryjna warunkuje zmniejszenie częstości ponownych hospitalizacji i poprawę rokowania chorych z NS [7], a co z tym idzie daje szansę na redukcję kosztów opieki i leczenia. Analiza programu POLCARD wykazała, że średni roczny koszt hospitalizacji chorego z NS 15 razy przewyższa koszt opieki ambulatoryjnej [8]. Dane dotyczące realnych problemów dostępności specjalistycznej opieki kardiologicznej są ograniczone i rozbieżne. Ocena rzeczywistej skali tego problemu może być obiektywnym argumentem przemawiającym za pilną koniecznością poprawy funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej oraz rokowania chorych z NS.

Cel pracy Celem pracy była analiza dostępności ambulatoryjnej opieki kardiologicznej oraz zaspokojenia potrzeb pacjentów w opinii chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca.

Materiał i metody Grupa badana Badanie prospektywne wykonano w grupie 131 pacjentów Kliniki Kardiologii i Chorób Wewnętrznych WIM z wcześniej rozpoznaną NS, hospitalizowanych z powodu jej zaostrzenia w latach 2014–2015. Do badania włączono ochotników, którzy wyrazili na nie zgodę. Jedynymi kryteriami wykluczenia były: brak zgody na udział

w badaniu lub istotne ograniczenia intelektualne i poznawcze, uniemożliwiające udzielenie świadomych odpowiedzi na pytania w kwestionariuszu ankiety.

Ankieta Badanym pacjentom przedstawiono ankiety dotyczące ich opinii na temat opieki kardiologicznej zawierające pytania jednokrotnego wyboru (ryc. 1.). Respondentów poinformowano o celu badania ankietowego. Podkreślono, że pytania dotyczą publicznej opieki zdrowotnej i odpowiedzi nie powinny dotyczyć opieki prywatnej, z której część pacjentów również korzystała. Badanie wykonano w dniu wypisu z Kliniki Kardiologii i Chorób Wewnętrznych WIM.

Analiza statystyczna Analizę statystyczną danych przeprowadzono z wykorzystaniem oprogramowania MS Office Excel 2013 oraz Statistica 7.0 (StatSoft Inc.). Wyniki wyrażono jako udział procentowy różnych wariantów odpowiedzi na poszczególne pytania ankietowe. Przeprowadzono odrębne analizy w podgrupach kobiet i mężczyzn, a także wśród pacjentów <75. i ≥75. roku życia (podział na podstawie mediany wieku w badanej grupie). Za znamienne statystycznie uznano p <0,05.

Wyniki W badanej grupie przeważali mężczyźni (n=99, 75,6%), a średni wiek wyniósł 73,2 ±10,8 roku. Byli to głównie chorzy z wieloletnim wywiadem chorobowym – 61 pacjentów (46,6%) chorowało na NS dłużej niż 10 lat (ryc. 2.). W ciągu ostatniego roku przynajmniej raz wizytę u kardiologa odbyło 97 pacjentów, czyli 74% badanej populacji. Najczęściej pacjenci korzystali ze specjalistycznej opieki ambulatoryjnej raz (n=33, 25,2%) lub dwa razy w roku (n=33, 25,2%). Co trzecia osoba deklarowała jednak, że w ciągu ostatniego roku nie odbyła ani jednej wizyty u kardiologa w ramach publicznego systemu opieki medycznej. W ocenie poziomu ambulatoryjnej opieki kardiologicznej aż 53 pacjentów (40,6%) uznało go za niewystarczający. Wśród badanych zdecydowaną krytykę systemu opieki ambulatoryjnej w Polsce podkreślało 20 chorych (16%). Niezadowolenie i brak bezpieczeństwa w obecnym systemie opieki zdrowotnej wyrażała ponad połowa badanej populacji. W analizie porównawczej opartej na kryterium płci kobiety charakteryzowały się dłuższym czasem występowania przewlekłej NS (>10 lat: n=52,5% vs 28,1%, p=0,016 [tab. 1.]).

Ambulatoryjna opieka kardiologiczna w ocenie chorych z zaostrzeniem niewydolności serca – doświadczenia własne

121

Prace oryginalne

ANKIETA Od ilu lat choruje Pan/i z powodu niewydolności serca?

Tabela 1. Porównanie odpowiedzi badanych według płci Table 1. Comparison of response by sex mężczyźni (%)

a) 1–2 lata b) 3–5 lat c) 6–10 lat d) powyżej 10 lat Ile razy w ostatnim roku był/a Pan/i z wizytą u specjalisty kardiologa (w przychodni publicznej NFZ, nie prywatnie)? a) jeden raz b) dwa razy c) trzy razy d) cztery razy e) pięć i więcej razy brak odpowiedzi Kiedy ostatni raz był/a Pan/i z wizytą u specjalisty kardiologa (w przychodni publicznej NFZ, nie prywatnie)? a) n ie więcej niż miesiąc temu b) 1–3 miesiące temu c) 4–6 miesięcy temu d) ponad 6 miesięcy temu e) a ni razu w ciągu ostatniego roku Czy Pana/i zdaniem poziom opieki kardiologicznej nad chorymi z niewydolnością serca w przychodniach publicznych (NFZ) jest wystarczający? a) zdecydowanie TAK b) raczej TAK c) raczej NIE d) zdecydowanie NIE Czy Pan/i ma poczucie bezpieczeństwa w obecnym systemie publicznej (NFZ) opieki kardiologicznej? a) zdecydowanie TAK

kobiety (%)

Od ilu lat choruje Pan/-i z powodu niewydolności serca? a) 1–2 lata

31,3

18,2

b) 3–5 lat

31,3

14,1

0,031

c) 6–10 lat

9,4

15,2

d) powyżej 10 lat

28,1

52,5

0,016

Ile razy w ostatnim roku był Pan/-i z wizytą u specjalisty kardiologa (w przychodni publicznej NFZ, nie prywatnie)? a) jeden raz

34,4

22,2

b) dwa razy

15,6

28,3

c) trzy razy

9,4

9,1

d) cztery razy

15,6

7,1

e) pięć i więcej razy

3,1

6,1

brak odpowiedzi

20,6

27,2

Kiedy ostatni raz był Pan/-i z wizytą u specjalisty kardiologa (w przychodni publicznej NFZ, nie prywatnie)? a) n ie więcej niż miesiąc temu

18,8

27,3

b) 1–3 miesiące temu

18,8

19,2

c) 4–6 miesięcy temu

21,9

10,1

d) ponad 6 miesięcy temu

9,4

11,1

e) a ni razu w ciągu ostatniego roku

31,3

32,3

Czy Pana/i zdaniem poziom opieki kardiologicznej nad chorymi z niewydolnością serca w przychodniach publicznych (NFZ) jest wystarczający? a) zdecydowanie TAK

15,6

7,1

b) raczej TAK

25,0

38,4

c) raczej NIE

50,0

36,4

d) zdecydowanie NIE

9,4

18,2

Czy Pan/i ma poczucie bezpieczeństwa w obecnym systemie publicznej (NFZ) opieki kardiologicznej?

b) raczej TAK

a) zdecydowanie TAK

9,4

4,0

c) raczej NIE

b) raczej TAK

34,4

38,4

c) raczej NIE

34,4

37,4

d) zdecydowanie NIE

21,9

20,2

d) zdecydowanie NIE Rycina 1. Wzór ankiety dla pacjentów. Figure 1. Specimen of patient satisfaction survey

Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pod względem częstości wizyt u specjalisty kardiologa w ciągu ostatniego roku. W grupie kobiet obserwowano tendencję do mniejszego zadowolenia z opieki, jednak nie były to różnice istotne statystycznie. Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy płciami w aspekcie oceny poczucia bezpieczeństwa. 122

W porównaniu według kategorii wiekowej (tab. 2.) odnotowano nieistotne statystycznie różnice w zakresie liczby wizyt u kardiologa w ostatnim roku – pacjenci młodsi nieznacznie częściej korzystali z opieki ambulatoryjnej. Również różnice pod względem oceny poziomu opieki kardiologicznej nie były znamienne.

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne

Czy Pana/i zdaniem poziom opieki kardiologicznej nad chorymi z niewydolnością serca w przychodniach publicznych (NFZ) jest wystarczający?

Od ilu lat choruje Pan/i z powodu niewydolności serca? 50

1–2 lata

3–5 lat

6–10 lat

powyżej 10 lat

Ile razy w ostatnim roku był/a Pan/i z wizytą u specjalisty kardiologa (w przychodni publicznej NFZ, nie prywatnie)?

zdecydowanie NIE

Czy Pan/i ma poczucie bezpieczeństwa w obecnym systemie publicznej (NFZ) opieki kardiologicznej? 35

25 20

raczej NIE

zdecydowanie TAK raczej TAK

5 jeden raz

dwa razy

trzy razy

cztery razy

pięć i więcej razy

zdecydowanie TAK raczej TAK

raczej NIE

zdecydowanie NIE

Kiedy ostatni raz był/a Pan/i z wizytą u specjalisty kardiologa (w przychodni publicznej NFZ, nie prywatnie)?

30 25 20 15 10 5 0

nie więcej niż 1–3 miesiąc temu mies. temu

4–6 ponad 6 mies. temu mies. temu

ani razu w ciągu ostatniego roku

Rycina 2. Udział procentowy różnych wariantów odpowiedzi na poszczególne pytania ankietowe Figure 2. Percentage of different answers to survey questions

Omówienie Badanie wykazało, że pacjenci z zaostrzeniem NS rzadko korzystają z ambulatoryjnej opieki kardiologicznej finansowanej ze środków publicznych. Równocześnie ich ocena poziomu opieki jest niesatysfakcjonująca. Choć nie wynika to wprost z odpowiedzi na pytania, należy zakładać, że mała liczba wizyt u kardiologa jest efektem

ograniczonej dostępności tego świadczenia. Wydaje się to szczególnie istotne w kontekście przyczyny przyjęcia badanych pacjentów, czyli zaostrzenia NS. Za jedną z głównych przyczyn ponownych hospitalizacji chorych z NS uznaje się bowiem niewydolność systemu ambulatoryjnej opieki przewlekłej, w której głównym problemem jest utrudniony dostęp do lekarzy specjalistów [9-11].

Ambulatoryjna opieka kardiologiczna w ocenie chorych z zaostrzeniem niewydolności serca – doświadczenia własne

123

Prace oryginalne

Tabela 2. Porównanie odpowiedzi badanych według kategorii wiekowej Table 2. Comparison of response by age wiek <75. rż. (%)

wiek ≥75. rż. (%)

Od ilu lat choruje Pan/i z powodu niewydolności serca? a) 1–2 lata

24,6

18,2

b) 3–5 lat

18,5

18,2

c) 6–10 lat

9,2

18,2

d) ponad 10 lat

47,7

45,5

Ile razy w ostatnim roku był/a Pan/i z wizytą u specjalisty kardiologa (w przychodni publicznej NFZ, nie prywatnie)? a) jeden raz

29,2

21,2

b) dwa razy

20,0

30,3

c) trzy razy

4,6

13,6

d) cztery razy

10,8

7,6

e) pięć i więcej razy

7,7

3,0

brak odpowiedzi

35,4

24,3

Kiedy ostatni raz był/a Pan/i z wizytą u specjalisty kardiologa (w przychodni publicznej NFZ, nie prywatnie)? a) nie więcej niż miesiąc temu

29,2

21,2

b) 1–3 miesiące temu

18,5

19,7

c) 4–6 miesięcy temu

7,7

18,2

d) ponad 6 miesięcy temu

7,7

13,6

e) a ni razu w ciągu ostatniego roku

36,9

27,3

Czy Pana/i zdaniem poziom opieki kardiologicznej nad chorymi z niewydolnością serca w przychodniach publicznych (NFZ) jest wystarczający? a) zdecydowanie TAK

9,2

9,1

b) raczej TAK

33,8

36,4

c) raczej NIE

35,4

43,9

d) zdecydowanie NIE

21,5

10,6

Czy Pan/i ma poczucie bezpieczeństwa w obecnym systemie publicznej (NFZ) opieki kardiologicznej? a) zdecydowanie TAK

7,7

3,0

b) raczej TAK

33,8

40,9

c) raczej NIE

33,8

39,4

d) zdecydowanie NIE

24,6

16,7

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna powinna stanowić kontinuum opieki szpitalnej [12]. Pacjenci nieobjęci odpowiadającą ich potrzebom opieką przewlekłą są zazwyczaj nieoptymalnie leczeni. Wykazano, że jedynie 34% pacjentów wypisanych ze szpitala po epizodzie zaostrzenia NS przyjmuje leki zgodnie z zaleceniami podanymi w karcie wypisowej 124

[13]. W aktualnych rejestrach NS nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich wymienia się jako drugą pod względem częstości przyczynę zaostrzenia przewlekłej NS – jest to przyczyną co trzeciej takiej hospitalizacji [14]. Ograniczony kontakt z wykwalifikowanym personelem wiąże się nie tylko z nieoptymalnym leczeniem, ale również z brakiem odpowiedniej edukacji, która jest kluczowym elementem samoopieki. W pracy Michalsena i wsp. brak przestrzegania zaleceń dietetycznych okazał się najczęstszym czynnikiem rehospitalizacji i zastał zidentyfikowany w 41,9% przypadków, podczas gdy nieprzestrzeganie zaleceń farmakologicznych stwierdzono u 23,5% pacjentów [15]. Zrozumienie istoty choroby i umiejętność samokontroli objawów poprawia współpracę na linii lekarz–pacjent, sprzyja zmniejszeniu liczby hospitalizacji z powodu zaostrzenia NS i przyczynia się do ograniczenia kosztów opieki medycznej [9,10,16,17]. Regularny kontakt z wykwalifikowanym personelem oraz odpowiedni poziom edukacji zwiększa zaangażowanie pacjentów w proces terapeutyczny, co dodatkowo wzmacnia efekt działania nowoczesnych leków [9]. W badaniu Rywika i wsp., przeprowadzonym wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, udowodniono, że samoopieka i postępowanie zgodne z obowiązującymi zaleceniami przyczyniają się do zmniejszenia częstości hospitalizacji spowodowanych dekompensacją NS [18]. Wierzchowiecki i wsp. wskazują, że szereg problemów pacjentów z NS wynika z braku zintegrowanego systemu opieki, uwzględniającego intensywne kontrole w okresie poszpitalnym, oraz małego dostępu lekarzy ogólnych do niezbędnych badań diagnostycznych [2]. Uznaje się, że wielu przyjęć do szpitala można by uniknąć, gdyby wystąpienie objawów zaostrzenia NS poprzedzone było wizytą ambulatoryjną, szczegółową analizą stanu klinicznego i modyfikacją leczenia w warunkach ambulatoryjnych [19]. Wiadomo bowiem, że pierwsze symptomy destabilizacji układu krążenia mogą pojawić się już 8–12 dni przed dekompensacją wymagającą hospitalizacji. Dotychczasowe doniesienia naukowe zdecydowanie wskazują na korzyści związane z poprawą jakości opieki ambulatoryjnej. Na podstawie badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych w latach 2006–2008 stwierdzono, że zapewnienie optymalnej opieki ambulatoryjnej może poprawić rokowanie odległe i przyczynić się do zmniejszenia rehospitalizacji z powodu NS [20]. W badaniu Jackievicusa i wsp., oceniającym wpływ stosowania multidyscyplinarnego programu opieki ambulatoryjnej na rokowanie chorych z NS, wykazano, że jego zastosowanie wiąże się ze znacznym zmniejszeniem hospitalizacji w ciągu 90 dni po wypisie ze szpitala [21]. Korzyści ze zwiększenia dostępności opieki specjalistycznej wydają się zatem oczywiste. Chcąc poprawić sytuację chorych z NS, należy poszukiwać takich LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne rozwiązań, które można wdrożyć powszechnie w realiach ograniczonych zasobów systemu publicznego. W opinii autorów tej pracy zmiany organizacyjne powinny się wiązać z wdrożeniem do opieki ambulatoryjnej nowych technologii, zwłaszcza telemedycznych. Zastosowanie nowoczesnych narzędzi oceny parametrów życiowych pacjentów kardiologicznych, wspartych telenadzorem specjalistycznym, może stanowić kompromis pomiędzy potrzebami pacjentów a możliwościami ich zaspokojenia przez system opieki.

Ograniczenia pracy Ograniczeniem pracy jest fakt, że za pomocą ankiety zbadano jedynie deklarowany, a nie rzeczywisty stopień korzystania ze świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej finansowanej ze środków publicznych. Zgromadzone dane nie pozwalają również wnioskować o związku przyczynowo‑skutkowym pomiędzy opieką ambulatoryjną przed przyjęciem a wystąpieniem zaostrzenia NS, ale powiązanie tych faktów zapewne nie jest przypadkowe.

Wnioski Pacjenci z zaostrzeniem NS korzystają z publicznego systemu opieki specjalistycznej nieadekwatnie rzadko w stosunku do swoich potrzeb. Równocześnie w większości nie są zadowoleni z jego funkcjonowania i nie mają poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego. W związku z tym, że poprawa poziomu opieki ambulatoryjnej wpływa korzystnie na rokowanie u tych chorych, należy dążyć do poprawy funkcjonowania obecnego systemu, między innymi poprzez poszukiwanie nowych rozwiązań diagnostycznych, w tym z udziałem rozwiązań telemedycznych. Finansowanie: Praca powstała jako efekt projektu statutowego MNiSW/WIM (ID 213).

Piśmiennictwo

6. Nessler J, Gackowski A. Przewlekła niewydolność serca – kompendium 2015. Via Medica, Gdańsk 2015 7. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J, 2016; 37 (27): 2129–2200 8. Czech M, Opolski G, Zdrojewski T, et al. The costs of heart failure in Poland from the public payer’s perspective. Polish programme assessing diagnostic procedures, treatment and costs in patients with heart failure in randomly selected outpatient clinics and hospitals at different levels of care: POLKARD. Kardiol Pol, 2013; 71 (3): 224–232 9. Sobański P, Kubica A, Sinkiewicz W. Przestrzeganie zaleceń jako element poprawy rokowania u chorych z przewlekłą niewydolnością serca. Folia Cardiologica Excerpta, 2010; 5 (2): 70–73 10. Rada Programowa Programu POLKARD. Grupa Robocza Niewydolności Serca Narodowego Programu Polityki i Leczenia Chorób Układu Sercowo‑Naczyniowego na lata 2006–2008. Odległa ocena skuteczności edukacji pacjentów z niewydolnością serca i ich rodzin na zachowania prozdrowotne i rokowanie tej grupy chorych wraz z oceną epidemiologiczną tej populacji 11. Rywik TM, Korewicki J. Opieka nad chorymi z niewydolnością serca. Kardiol Pol, 2010; 68: 3 12. De Maria R, Misuraca G, Milli M, Filippi AG. Role of outpatient heart failure clinics and primary care physicians in the tailored follow‑up of heart failure patients. Ital Cardiol (Rome), 2010; 11 (5 Suppl 2): 38S–44S; Aten Primaria, 2016; 48 (2): 102–109 13. Moser DK, Doering LV, Chung ML. Vulnerabilities of patients recovering from an exacerbation of chronic heart failure. Am Heart J, 2005; 150: 984 14. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J, 2006; 27: 2725–2736 15. Michalsen A, König G, Thimme W. Preventable causative factors leading to hospital admission with decompensated heart failure. Heart, 1998; 80: 437–441 16. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials. J Am Coll Cardiol, 2004; 44: 810–819 17. Jovicic A, Holroyd‑Leduc JM, Straus SE. Effects of self‑management intervention on health outcomes of patients with heart failure: a systematic review of randomized controlled trials. BMC Cardiovasc Disord, 2006; 6: 43 18. Rywik TM, Korewicki J, Broda G, et al. Leczenie chorych w podeszłym wieku z niewydolnością serca przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Folia Cardiologica, 2004; 11 (10): 707–718 19. Schiff GD, Fung S, Speroff T, McNutt RA. Decompensated heart failure: symptoms, patterns of onset, and contributing factors. Am J Med, 2003; 114 (8): 625–630 20. Mosalpuria K, Agarwal SK, Yaemsiri S, Pierre‑Louis B, et al. Outpatient management of heart failure in the United States 2006–2008. Tex Heart Inst J, 2014; 41 (3): 253–261 21. Jackevicius CA, de Leon NK, Lu L, et al. Impact of a multidisciplinary heart failure post‑hospitalization program on heart failure readmission rates. Ann Pharmacother, 2015; 49 (11): 1189–1196

1. Bundkirchen A, Schwinger R. Epidemiology and economic burden of chronic heart failure. Eur Heart J, 2004; 6 (supl. D): 57–60 2. Wierzchowiecki M, Poprawski K. Jaki model opieki ambulatoryjnej nad chorym z niewydolnością serca? Miejsce lekarza rodzinnego. Forum Medycyny Rodzinnej, 2008; 2 (1): 1–13 3. Korewicki J, Leszek P, Kopacz M. Epidemiologia i aktualny stan w zakresie postępowania w niewydolności serca. W: Dubiel J, Korewicki J, Grodzicki T, eds. Niewydolność serca. Via Medica, Gdańsk 2004: 2–18 4. Karasek D, Kubica A, Sinkiewicz W, et al. Epidemia niewydolności serca – problem zdrowotny i społeczny starzejących się społeczeństw Polski i Europy. Folia Cardiologica Excerpta, 2008; 3 (5): 242–248 5. Gierczyński J, Gryglewicz J, Karczewicz E, Zalewska H. Niewydolność serca – analiza kosztów ekonomicznych i społecznych. Uczelnia Łazarskiego, Warszawa 2013

Ambulatoryjna opieka kardiologiczna w ocenie chorych z zaostrzeniem niewydolności serca – doświadczenia własne

125

Prace oryginalne

Ocena poziomu wiedzy pacjentów z rakiem płuca przed zabiegiem operacyjnym Evaluation of the level of knowledge of patients with lung cancer before surgery Piotr Misiak, Łukasz Wojtala, Ewa Wenerska, Katarzyna Malinowska, Sławomir Jabłoński Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej; kierownik: prof. dr hab. n. med. Sławomir Jabłoński Streszczenie. Edukacja pacjenta stanowi ważny element terapeutyczny przed zabiegiem operacyjnym. Wysoki poziom rzetelnej wiedzy ma pozytywny wpływ w okresie rekonwalescencji. Badaniem objęto 60 chorych z rakiem płuca hospitalizowanych w klinice. Narzędziem badawczym była ankieta wypełniana samodzielnie przez badanych. 98% przebadanych czuło się należycie poinformowanych o planowanym zabiegu operacyjnym. Należy jednak podkreślić, że stan wiedzy o samej chorobie nowotworowej był znacznie gorszy, gdyż aż 40% chorych uważało, że wie na jej temat niewiele, a 8% twierdziło, że nie wie o niej nic. 46 chorych (77%) wskazało lekarza prowadzącego jako główne źródło wiedzy na temat choroby nowotworowej. Znaczna większość (92%) była świadoma szkodliwości dymu tytoniowego i wskazała go jako główną przyczynę zachorowania na raka płuca. Wykazano, że około połowa badanych uznaje swój stan wiedzy za niezadowalający, jednak zdecydowana większość uważa leczenie chirurgiczne za ważny etap terapii. Należy weryfikować jakość wiedzy chorych i poszerzać ją, gdyż ma to pozytywny wpływ na proces okołoterapeutyczny. Warto również zachęcać rodzinę do wsparcia chorego, ponieważ stanowi to ważny element psychologiczny. Słowa kluczowe: rak płuca, wiedza pacjentów Abstract. Patient education is an important part of therapy before surgical procedure. A high level of reliable knowledge has a positive effect during the period of convalescence. The study included 60 patients with lung cancer treated at the Department. The research tool was a questionnaire filled in by respondents themselves. Among the patients, 98% felt adequately informed about the planned surgical procedure. However, it should be noted that the level of knowledge about the neoplastic disease is much worse, because 40% of patients believed that they knew little and 8% claimed they knew nothing about it. 46 patients (77%) indicated an attending physician as the main source of knowledge about cancer. The vast majority (92%) was aware of the dangers of tobacco smoke and identified it as the main cause of lung cancer. It has been shown that about half of the respondents rated their knowledge as unsatisfactory, but the vast majority considered surgery as an important stage of treatment. The quality of patients’ knowledge should be verified and expanded, as it positively influences the peritherapeutic process. The family should also be encouraged to support the patient, because it is an important psychological element. Key words: lung cancer, patients knowledge Nadesłano: 27.10.2017. Przyjęto do druku: 9.04.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (2): 126–132 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Rak płuc jest drugim pod względem częstości występowania nowotworem i stanowi istotną przyczynę zgonów

126

Adres do korespondencji dr n. med. Piotr Misiak Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź tel.+48 510 115 108 e‑mail: pitmis@interia.pl

w Polsce. Liczba zachorowań na nowotwory złośliwe płuc w 2013 roku wyniosła 21 556 (14 631 mężczyzn, 6925 kobiet). Ryzyko zachorowania na raka płuca jest około 3 razy większe u mężczyzn niż u kobiet. Większość

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne przypadków odnosi się do osób po 50. roku życia, przy czym około połowa przypada na osoby po 65. roku życia. Proces terapeutyczny – zazwyczaj złożony i wieloetapowy – potrafi być wyniszczający dla chorego zarówno fizycznie, jak i psychicznie. Dlatego należy podtrzymywać dobry stan psychologiczny i podnosić stan rzetelnej wiedzy pacjentów [1]. Edukacja pacjenta stanowi ważny element terapeutyczny przed zabiegiem operacyjnym. Wysoki poziom rzetelnej wiedzy dobrze wpływa na okres rekonwalescencji i wywiera pozytywny efekt psychologiczny u chorego zmagającego się z chorobą nowotworową, a także eliminuje modyfikowalne czynniki ryzyka wystąpienia powikłań [2-4].

Tabela 1. Subiektywna ocena stanu wiedzy pacjentów na temat choroby Table 1. Subjective assessment of patients’ knowledge of the disease Jak ocenia Pan/Pani swój stan wiedzy na temat choroby

liczba

udział (%)

wiem bardzo dużo na ten temat

wiem dość dużo na ten temat

wiem raczej niewiele

nie wiem nic lub prawie nic na ten temat

suma

Materiał i metody Badaniem objęto 60 chorych ze zdiagnozowanym nowotworem płuca, leczonych w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersyteckiego Szpitala im. WAM. Celem badania była ocena wiedzy i świadomości tychże chorych przed zabiegiem operacyjnym resekcji nowotworu płuca oraz określenie sposobu pozyskiwania tej wiedzy. Jako materiałem badawczym posłużono się autorską ankietą składająca się z 30 pytań, zawierającą kilka wariantów odpowiedzi (pytania zamknięte). Badani wypełniali ankietę samodzielnie przed zabiegiem operacyjnym. Grupa badawcza składała się z 31 mężczyzn (51%) i 29 kobiet (49%). Zdecydowaną większość badanych (92% – 55 osób) stanowiły osoby po 50. roku życia, co koreluje ze statystykami dotyczącymi występowania nowotworu płuca w Polsce prowadzonymi przez Narodowy Rejestr Nowotworów [1]. W większości badaniem zostali objęci chorzy z wykształceniem zawodowym (49%) bądź średnim (18%). Jedynie 8 (13%) badanych miało dodatni wywiad rodzinny, co sugeruje predominację czynników zewnątrzpochodnych.

Wnioski Zdecydowana większość badanych – 59 osób (98%) – czuła się należycie poinformowana i uzyskała satysfakcjonującą odpowiedź. Tylko jedna osoba czuła się niedoinformowana. Większość badanych oceniła swoją wiedzę na temat choroby nowotworowej płuc na poziomie średnim. Badanie wykazało „istnienie” dwóch dużych porównywalnych grup chorych wiedzących na ten temat dużo (39%) bądź raczej niewiele (40%). 13% badanych uważało, iż wie bardzo dużo na temat nowotworu płuca, natomiast 8 deklarowało, że nie wie nic lub niemal nic na ten temat (ryc. 1., tab. 1.). Aby sprawdzić wiedzę badanych obiektywnie, w ankiecie zapytano ich o kilka faktów związanych z nowotworem płuca (najczęstsze przyczyny, sposoby leczenia [ryc. 2.–4., tab. 2.–4.]). Ocena poziomu wiedzy pacjentów z rakiem płuca przed zabiegiem operacyjnym

5 8

wiem bardzo dużo na ten temat/know a olot wiem dość dużo na ten temat/know quite a olot wiem raczej niewiele na ten temat/know little nie wiem nic na temat/know nothing

Rycina 1. Ocena wiedzy chorych na temat choroby nowotworowej płuc Figure 1. Assessment of patients’ knowledge about lung cancer

W większości przypadków pacjenci udzielali na zadane pytania prawidłowych odpowiedzi. Największa grupa badanych (92%) jako główne źródło informacji dotyczących przebiegu i leczenia choroby nowotworowej wskazała lekarza prowadzącego. Mimo szerokiego dostępu do Internetu jedynie 3% badanych wiedzę czerpało od „dr. Google’a”. To pokazuje, że lekarz, a zwłaszcza lekarz prowadzący, cieszy się zaufaniem chorych i stanowi źródło rzetelnej wiedzy (ryc. 5., tab. 5.). 92% chorych miało świadomość, że palenie tytoniu stanowi główną przyczynę choroby nowotworowej płuca, 88% zdawało sobie sprawę, iż choroba ta stanowi poważne zagrożenie dla życia i zdrowia. Mimo to 42% badanych nie rzuciło palenia i deklarowało czynny nikotynizm w chwili badania. Nieoczekiwanie badanie wykazało, że mimo zmagania się z chorobą nowotworową płuc chorzy oceniają 127

Prace oryginalne

Tabela 2. Najczęstsze objawy choroby nowotworowej wskazywane przez pacjentów Table 2. The most common signs of cancer indicated by patients Jakie według Pana/Pani są objawy raka płuc?

liczba

udział (%)

kaszel, chrypka

krwioplucie

obniżona tolerancja wysiłku

problemy z chodzeniem

duszność, problemy z oddychaniem

zaburzenia pamięci

Tabela 3. Ocena wiedzy pacjentów na temat leczenia choroby nowotworowej płuc Table 3. Assessment of patients’ knowledge on the treatment of lung cancer Czy możliwe jest wyleczenie choroby nowotworowej płuc?

liczba

udział (%)

tak, jeśli choroba zostanie wcześnie rozpoznana

tak, jeśli guz zostanie wcześnie zoperowany

tak, jeśli wcześnie zostanie zastosowana chemioterapia

tak, jeśli pacjent jest w młodym wieku

bóle w klatce piersiowej

nie, ponieważ choroba jest nieuleczalna

suma

0 7

36 13

4 13

kaszel chrypka krwioplucie obniżona tolerancja wysiłku

tak, jeżeli choroba zostanie wcześnie rozpoznana tak, jeżeli guz zostanie wcześnie zoperowany

problemy z chodzeniem

tak, jeżeli wcześnie zostanie zastosowana chemia

duszność, problemy z oddychaniem

tak, jeżeli pacjent jest w młodym wieku nie, ponieważ choroba jest nieuleczalna

Rycina 2. Jakie według Pana/Pani są objawy raka płuca? Figure 2. What are the symptoms of lung cancer in your opinion?

Rycina 3. Czy jest możliwe wyleczenie choroby nowotworowej płuc? Figure 3. Is there a possibility to cure neoplastic lung disease?

swój poziom wiedzy jako dobry (37%), a nawet bardzo dobry (18%) (ryc. 6., tab. 6.). Bez względu na specjalizację, rangę szpitala czy tytuły naukowe, wsparcie chorego jest bardzo ważnym elementem całego procesu leczniczego. Ponad 70% badanych otrzymywało wsparcie, jednak istniała znaczna – 30% – grupa chorych zmagających się z chorobą samotnie. Najbardziej znaczące dla chorych okazało się „zaplecze rodzinne”; rozmowa z lekarzem bądź psychologiem uplasowała się na drugim i trzecim miejscu (ryc. 7., tab. 7.). Wśród badanych istniała duża grupa osób (77%) chcących porozmawiać o chorobie i skorzystać z pomocy psychologa. 128

Omówienie Autorzy są zdania, że należy stale weryfikować i poszerzać wiedzę chorych, zwłaszcza w dobie szerokiego dostępu do Internetu, pełnego niesprawdzonych informacji, porad oraz niekonwencjonalnych metod leczenia. Być może warto się zastanowić nad powołaniem komórki MZ zajmującej się „certyfikowaniem” stron www. Zapewnienie dostępu do wiarygodnych portali medycznych powinno stać się „złotym standardem” w osiąganiu przez pacjentów lepszego poziomu zdrowia i jakości życia [5,6]. LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne

Tabela 4. Ocena wiedzy pacjentów na temat metod leczenia choroby nowotworowej płuc Table 4. Assessment of patients’ knowledge about the methods of treatment of lung cancer

Tabela 5. Źródła czerpania informacji na temat choroby Table 5. Sources of information about the disease Z jakich źródeł uzyskał Pan/Pani najwięcej informacji o swojej chorobie?

liczba

udział (%)

W leczeniu nowotworów płuc stosuje się głównie?

liczba

udział (%)

od lekarza prowadzącego

wyłącznie leczenie farmakologiczne (chemioterapia)

leczenie chirurgiczne

z literatury i stron internetowych

z własnego doświadczenia, gdyż już wcześniej chorowałem

suma

radioterapię

wszystkie z powyższych metod

suma

od chorych

od innych pracowników służb medycznych

3 9

wyłącznie leczenie farmakologiczne (chemioterapia) leczenie chirurgiczne radioterapię wszystkie z powyższych metod

Rycina 4. W leczeniu nowotworów płuc stosuje się głównie?

od lekarza prowadzącego od chorych od innych pracowników służb medycznych z literatury i stron internetowych z własnego doświadczenia, gdyż już wcześniej chorowałem

Figure 4. What is the main way of treatment in neoplastic lung disease?

Rycina 5. Z jakich źródeł uzyskał Pan/Pani najwięcej informacji o swojej chorobie?

Osoby przeglądające „certyfikowaną”, oznaczaną specjalnym logiem stronę, miałyby pewność, że informacje, które będą tam zawarte, są rzetelne i pozostają w zgodzie z Evidence Based Medicine. Dodatkowo pacjenci mieliby pewność, że strona nie została stworzona w celach komercyjnych przez reklamodawców, nie wyłudza danych osobowych ani nie instaluje niechcianego oprogramowania [7]. Dostęp do sprawdzonych informacji przyczyni się do wzmocnienia pozycji pacjenta i wymusi na lekarzach konieczność ciągłego doskonalenia się w celu zdobycia silnych argumentów mogących weryfikować przytaczane przez pacjentów opinie oraz błędne interpretacje faktów mogące wynikać z braku fachowej medycznej wiedzy i doświadczenia [5,7]. Część ankietowanych uznała swój stan wiedzy za niezadowalający (średni), dlatego konieczne jest

organizowanie akcji profilaktycznych i badań przesiewowych w grupach ryzyka. Ciekawym pomysłem wydaje się kolportaż na oddziałach torakochirurgicznych/chirurgicznych ulotek informacyjnych, stworzonych i zaprojektowanych pod kątem odbiorcy niemającego styczności z profesjonalną wiedzą medyczną. Badania dowodzą, iż odpowiednio opracowana broszura lepiej przygotuje chorego do zabiegu torakochirurgicznego. Ponadto nakłoni do zmiany stylu życia po operacji i unikania szkodliwych czynników, a także poprawi świadomość dbania o swoje zdrowie [2,8,9]. Badania pokazują, że zamieszczenie na opakowaniach papierosów drastycznych ilustracji preparatów anatomicznych i piktogramów z ostrzeżeniami skutecznie

Ocena poziomu wiedzy pacjentów z rakiem płuca przed zabiegiem operacyjnym

Figure 5. From what kind of sources have you obtained the most information about your disease?

129

Prace oryginalne

Tabela 6. Subiektywna ocena stanu zdrowia pacjenta z zastosowaniem skali liczbowej Table 6. Subjective assessment of patient’s health using numerical scale

Tabela 7. Co pomaga pacjentom w stanie kryzysu emocjonalnego związanego z chorobą? Table 7. What helps patients in their emotional disease‑related crisis?

Jak ocenia Pan/Pani stan swojego zdrowia, gdzie 1 oznacza „bardzo źle”, a 5 „bardzo dobrze”?

liczba

udział (%)

Co pomaga pacjentom w stanie kryzysu emocjonalnego związanego z chorobą?

liczba

udział (%)

rozmowa z lekarzem

rozmowa z psychologiem

wsparcie rodziny

leczenie farmakologiczne

suma

sen, odpoczynek

palenie papierosów lub inne używki

suma

2 2

rozmowa z lekarzem rozmowa z psychologiem

Rycina 6. Subiektywna ocena stanu zdrowia pacjenta z zastosowaniem skali liczbowej Figure 6. Subjective assessment of patient’s health using numerical scale

zwiększa chęć obycia się bez papierosa, a także chęć podjęcia próby rzucenia palenia [10]. Liczne publikacje wskazują, że w porównaniu z innymi typami nowotworów, potrzeby chorych z nowotworem płuca są szczególnie często niezaspokajane. Ciągły postęp w diagnostyce i leczeniu skutkuje pojawieniem się potencjalnie możliwych do uniknięcia i złożonych potrzeb najczęściej w sferze psychologicznej (lęk, depresja, obawy przed nawrotem choroby, śmiercią) i fizycznej. Zdaniem autorów chorzy powinni mieć szeroki dostęp do opieki psychologicznej, niestety w polskich realiach jest to nieczęsty przywilej. Włączenie psychologa w proces terapeutyczny pozwoliłoby na szybsze pogodzenie się chorych z chorobą nowotworową. Umożliwiłoby również lekarzom przekazanie obowiązku opieki emocjonalnej nad chorym osobie doświadczonej 130

wsparcie rodziny leczenie farmakologiczne sen, odpoczynek palenie papierosów lub inne używki

Rycina 7. Co pomaga pacjentom w stanie kryzysu emocjonalnego związanego z chorobą? Figure 7. What helps patients in their emotional disease‑related crisis?

i odpowiednio przygotowanej do pracy zwłaszcza z pacjentami onkologicznymi, a przez to pozwoliłoby na przeznaczenie większej ilości czasu na prace ściśle medyczną, związaną z odpowiednim przygotowaniem do operacji i farmakoterapią. Badanie M. E. Giuliani wykazało, iż najczęściej niezaspokajaną potrzebą chorych z nowotworem płuca była możliwość rozmowy o stanie zdrowia z pracownikiem szpitala/ochrony zdrowia. W przypadku braku możliwości konsultacji psychologicznej rodziny chorych powinny być stale zachęcane (przez lekarza/

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne personel średni) do wspierania i otaczania opieką swoich krewnych [2,3]. Poziom i jakość wiedzy chorych o chorobach są obecnie w ogólnym zarysie niezadawalające, zwłaszcza w grupach o niższym stopniu wykształcenia i starszych wiekiem. Na jakość wiedzy wpływają niewątpliwie: pozostawanie pod stałą opieką lekarską, dostęp do edukacji oraz tryb życia [13]. Chory z nowotworem płuca zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego musi się zmierzyć z wieloma trudnościami natury psychologicznej. Wynikają one z licznych obciążeń wywołanych koniecznością oswojenia się z nową sytuacją, wymagającą pełnej mobilizacji na wielu płaszczyznach funkcjonowania. Choroba nowotworowa jest złożonym procesem, obejmującym nie tylko sferę somatyczną, ale również psychiczną, społeczną i duchową, ma więc charakter indywidualny [14]. Chorzy przyjmowani na oddział chirurgii znajdują się na różnych etapach percepcji własnego procesu chorobowego; dotyczyć to może między innymi wiedzy na temat samej jednostki chorobowej, planowanych procedur diagnostycznych bądź terapeutycznych, oczekiwanych efektów leczenia itp. Pozyskiwanie przez jednostkę informacji o chorobie stanowi indywidualny sposób budowania jej obrazu na podstawie szeregu czynników, do których należą: nastawienie do choroby, wcześniejsze doświadczenia w zakresie własnej choroby lub choroby osób z najbliższego otoczenia, postrzeganie zachowań prozdrowotnych kształtowane przez środowisko społeczne, zdolność adaptowania się do roli chorego, styl funkcjonowania w sytuacjach problematycznych, kompetencje do odbioru informacji wynikające ze statusu społecznego i poziomu wykształcenia, obciążenia w wywiadzie związane z chorobami towarzyszącymi, a także zdolności do odbioru informacji medycznej, jej przetwarzania i przyswojenia (funkcjonowanie w sferze poznawczej i emocjonalnej). Niewątpliwie w najtrudniejszej sytuacji znajdują się chorzy, którzy nigdy nie byli hospitalizowani lub nie mieli kontaktu ze służbą zdrowia jako pacjenci pierwszego rzutu. Dla nich funkcjonowanie w okresie okołooperacyjnym może być traumatycznym przeżyciem, w którym na zachwianie równowagi emocjonalnej nakłada się brak wcześniejszych doświadczeń w chorowaniu, co skutkuje trudnościami adaptacyjnymi do nowej sytuacji i nasilonym lękiem. Ich poziom wiedzy może być znacznie niższy niż u chorych hospitalizowanych już po raz kolejny. W sytuacji konieczności podjęcia leczenia chirurgicznego z powodu nowotworu zdolności chorego do odbioru informacji medycznej i jej przetwarzania mogą być ograniczone ze względu na kryzys emocjonalny wynikający z choroby. Zdarza się, że chory wybiórczo przyswaja wiedzę, gdyż jego uwaga jest skoncentrowana na lęku związanym z zagrożeniem zdrowia i życia albo Ocena poziomu wiedzy pacjentów z rakiem płuca przed zabiegiem operacyjnym

innych czynnikach towarzyszących, takich jak skomplikowana sytuacja rodzinna, zobowiązania czy pogorszone funkcjonowanie w życiu codziennym wywołane koniecznością zabiegu i hospitalizacji. Nastawienie względem choroby wpływa zarówno na poziom wiedzy o niej, jak i na sposób pozyskiwania informacji. Chorzy, dla których choroba jest: sposobnością do pokonywania przeszkód, będą chętnie poszukiwali informacji medycznej o procedurach, a także o efektach leczenia oraz przebiegu rekonwalescencji, karą lub przeszkodą nie do pokonania, będą unikali informacji z powodu nadmiernej koncentracji na swoich przeżyciach lub stosunkowo wyższego poziomu lęku i braku wiary w skuteczność leczenia, ulgą lub metodą na uzyskanie większego zaangażowania i zainteresowania ich osobą otoczenia, będą wykazywali powierzchowne zaangażowanie, a informacja o chorobie nie będzie dla nich istotna w procesie leczenia, sposobnością do omijania przeszkód i unikania, nie będą dążyli do uzyskania rzetelnych informacji, tylko przenosili odpowiedzialność za swoje zdrowie i leczenie na personel medyczny, prezentując bierny model chorowania [15]. Jakość wiedzy o chorobie wpływa niewątpliwie na budowanie relacji z personelem w okresie okołooperacyjnym, a także na zdolność do adaptacji do roli pacjenta na oddziale chirurgicznym. Chorzy, dla których choroba i konieczność poddania się operacji jest sytuacją nową, mogą pozyskiwać informacje od personelu i innych osób, które zostały poddane podobnemu zabiegowi [16]. Wcześniejsze doświadczenia związane z chorobą (kontynuacja leczenia, dotychczasowe zabiegi chirurgiczne, opieka nad osobami w najbliższym otoczeniu z podobnym schorzeniem) mogą również kształtować jakość informacji o chorobie i funkcjonowaniu w roli pacjenta. Postrzeganie zdrowia i choroby w ujęciu zachowań prozdrowotnych jest kolejnym czynnikiem rzutującym na jakość informacji o chorobie. Na ich kształtowanie wpływa proces socjalizacji i wychowanie, poglądy, wartości, postawy oraz aprobata względem prezentowanych reakcji ze strony otoczenia społecznego, w którym przebywa jednostka. W zakresie zachowań prozdrowotnych istotne jest radzenie sobie ze stresem emocjonalnym, postrzeganie własnego zdrowia i wyglądu zewnętrznego oraz wiedza w zakresie sposobów postępowań pożądanych. Pacjenci z rakiem płuca niejednokrotnie są uzależnieni od nikotyny, co często stanowi czynnik spustowy rozwoju choroby, a także wybór sposobu radzenia sobie z sytuacją kryzysu [17]. Mogą oni prezentować styl radzenia sobie z trudnościami oparty na unikaniu informacji, w związku z czym ich głównym celem może być nie adaptowanie się do roli chorego, ale 131

Prace oryginalne poszukiwanie czynności zastępczych ułatwiających redukcję napięcia emocjonalnego, a także funkcjonowanie w oparciu o mechanizmy obronne, co utrudnia realną ocenę sytuacji, w której się znaleźli. Ich wiedza o chorobie może być niepełna, mogą też unikać w kontaktach z lekarzem prowadzącym poruszania tematów związanych z procedurami. Istotnym czynnikiem jest również styl funkcjonowania w sytuacjach problematycznych, korespondujący z cechami osobowości. Chorzy dążący do sprawowania kontroli nad otoczeniem będą się koncentrowali na poszukiwaniu informacji w zakresie procedur oraz na zaleceniach lekarskich, obowiązkach i przywilejach chorego. Chorzy prezentujący styl unikowy więzi w kontaktach społecznych nieczęsto będą nawiązywali relacje, przez co trudno będzie ocenić poziom wiedzy o chorobie, a także kompetencję do jej odbioru [18]. Zdolność do odbioru informacji może kształtować jej jakość, co jest szczególnie zauważalne u chorych z zespołami otępiennymi. Pogorszenie sprawności funkcji poznawczych niekorzystnie wpływa na pojmowanie choroby, gdyż komunikaty przekazywane przez personel przed operacją mogą być niezrozumiałe i mogą nie zostać zapamiętane przez chorego. Z powodu zaburzeń uwagi mogą oni wybiórczo rejestrować informacje lub mieć trudności z koncentracją na istotnych faktach. Nieumiejętność dokonania oceny oraz brak kompetencji chorego do przyjmowania informacji mogą doprowadzić do nasilenia reakcji lękowych lub izolacji. Wydaje się, że wiedza chorych na temat choroby i jej leczenia może mieć niezwykle istotne znaczenie w osiąganiu celów terapeutycznych zarówno w czasie przygotowania do operacji, jak i w okresie rekonwalescencji oraz dalszego leczenia. Wyniki przeprowadzonych badań wskazują na konieczność dalszej i wzmożonej edukacji chorych na temat chorób płuc, a także umiejętności radzenia sobie z trudnościami wynikającymi z nowej sytuacji kryzysowej [19].

Wnioski Wykazano, że około połowa badanych ocenia swój stan wiedzy jako niezadowalający, jednak zdecydowana większość uznaje leczenie chirurgiczne za ważny etap terapii. Należy weryfikować jakość wiedzy chorych i ją poszerzać, gdyż wpływa to pozytywnie na stan emocjonalny w okresie okienka terapeutycznego. Warto również zachęcać rodzinę do wsparcia chorego, ponieważ stanowi to ważny element psychologiczny.

132

Piśmiennictwo 1. Didkowska J, Wojciechowska U. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2013 roku. Krajowy rejestr nowotworów 2. Sun V, Kim JY, Raz DJ, et al. Preparing cancer patients and family caregivers for lung surgery: development of a multimedia self‑management intervention. Clin Lung Cancer, 2017; 18 (3): e151–e159 3. Giuliani ME, Milne RA, Puts M, et al. The prevalence and nature of supportive care needs in lung cancer patients. Curr Oncol, 2016; 23: 258–265 4. Freiman MR, Clark JA, Slatore CG, et al. Patients’ knowledge, beliefs, and distress associated with detection and evaluation of incidental pulmonary nodules for cancer: results from a multicenter survey. J Thorac Oncol, 2016; 11: 700–708 5. Gualtieri LN. The doctor as the second opinion and the internet as the first ”CHI ‘09 Extended Abstracts on Human Factors in Computing Systems, 2009: 2489–2498 6. Michael N, O’Callaghan C, Clayton J, et al. Understanding how cancer patients actualise, relinquish, and reject advance care planning: implications for practice. Support Care Cancer, 2013; 21: 2195–2205 7. Christmann S. The impact of online health information on the doctor‑patient relationship. Commun Med, 2015; 12: DOI: 10.1558/cam.31897 8. Sullivan DR, Golden SE, Ganzini L, et al. I still don’t know diddly: a longitudinal qualitative study of patients’ knowledge and distress while undergoing evaluation of incidental pulmonary nodules. NPJ Prim Care Respir Med, 2015; 16; 25: 15 028 9. Pollock K, Moghaddam N, Cox K, et al. Exploring patients’ experience of receiving information about cancer: a comparison of interview and questionnaire methods of data collection. Health (London), 2011; 15: 153–172 10. Noel TB, Marissa GH, Seth MN, et al. Effect of pictorial cigarette pack warnings on changes in smoking behavior. JAMA Intern Med, 2016; 176: 905–912 11. Mayer DK, Green M, Check DK, et al. Is there a role for survivorship care plans in advanced cancer? Support Care Cancer, 2015; 23: 2225–2230 12. Bradford WH. The patient, the physician, and dr. Google. Am Med Assoc J Ethics, 2012; 14: 398–402 13. Wojtczak A. Zdrowie publiczne, wyzwanie dla systemów zdrowia XXI wieku. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2009: 98֪–99 14. De Walden‑Gałuszko K. Psychoonkologia w praktyce klinicznej. Wyd. Lekarskie PZWL. Warszawa 2013: 7–10 15. Rogiewicz M. Jakość życia chorych na raka płuca. Psychoonkologia, 2016; 20: 90–97 16. Kapała W, Skrobisz J. Oczekiwania pacjentów hospitalizowanych w oddziale chirurgii trybem planowym względem zespołu lekarskiego, pielęgniarskiego i warunków lokalowych. Nowiny Lekarskie, 2006; 75: 351–358 17. Heszen‑Niejodek I. Psychologiczne problemy chorych somatycznie. In: Strelau J, ed. Psychologia – podręcznik akademicki. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2000: 99–105 18. Wrona‑Polańska H. Zdrowie jako funkcja twórczego radzenia sobie ze stresem. Wyd. AP, Kraków 2003: 38–40 19. Krzysik M, Wiela‑Hojeńska A. Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych w onkologii geriatrycznej. Farmacja Współczesna, 2015; 8: 1–7

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne

Increased vagal tone in soldiers with above average physical fitness serving in military special forces Cechy hiperwagotonii wśród żołnierzy o ponadprzeciętnej wydolności fizycznej służących w jednostkach specjalnych Agnieszka Wójcik, Grzegorz Gielerak, Paweł Krzesiński, Robert Wierzbowski, Adam Stańczyk, Małgorzata Kurpaska, Katarzyna Piotrowicz, Andrzej Skrobowski Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr hab. n. med Paweł Krzesiński Abstract. Intensive physical activity changes the sympatho-vagal balance and influences cardiovascular function by increasing vagal tone. The aim of the study was to investigate which changes in rhythm and sympatho-vagal balance can be observed in soldiers serving in military special forces (SF group) in comparison with soldiers serving in regular units (RU group). In a group of 194 soldiers (124 SF and 70 RU) the electrocardiographic assessment was based on 24-h Holter recordings and physical capacity was objectified by ergospirometry. SF group was characterized by lower 24-hours mean HR (63 ±8 bpm vs 68 ±8 bpm, p <0.0005), minimal HR (45 ±5 bpm vs 42 ±8 bpm, p <0.0005) and maximal HR (111 ±19 bpm vs 119 ±17 bpm). They also more frequently presented features of increased vagal tone: bradycardia <50 bpm (98% vs 83%) and pauses exceeding 2 sec (22% vs 9%, p =0.018). Soldiers serving in military special forces present above average physical fitness. In consequence rhythm and conjunction changes typical for the athlete’s heart phenomenon can be observed in this population. In some cases it may be advisable to perform exercise test and/or 24-hour electrocardiographic monitoring to exclude abnormalities other than related to increased vagal tone. Key words: bradycardia, cardiovascular system, physical fitness, soldiers, vagal tone Streszczenie. Intensywny wysiłek fizyczny zmienia równowagę współczulno-przywspółczulną oraz wpływa na funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego poprzez zwiększenie aktywności wagalnej. Celem było zbadanie, które zaburzenia rytmu serca i równowagi współczulno-przywspółczulnej można zaobserwować wśród żołnierzy jednostek specjalnych (grupa SF) w porównaniu z żołnierzami zwykłych jednostek (grupa RU). W grupie 194 żołnierzy (124 SF i 70 RU) przeprowadzono 24-godzinne monitorowanie elektrokardiogramu metodą Holtera oraz ergospirometrię. Grupa SF charakteryzowała się mniejszą 24-godzinną średnią HR (63 ±8 bpm vs 68 ±8 bpm, p <0,0005), minimalną HR (45 ±5 bpm vs 42 ±8 bpm, p <0,0005) i maksymalną HR (111 ±19 bpm vs 119 ±17 bpm). Częściej prezentowali cechy zwiększonego napięcia nerwu błędnego: bradykardię <50 bpm (98% vs 83%) i pauzy dłuższe niż 2 s (22% vs 9%, p =0,018). Żołnierze SF prezentują ponadprzeciętną wydolność fizyczną. W tej grupie można zaobserwować zmiany rytmu i przewodzenia typowe dla serca sportowca. W niektórych przypadkach należy rozważyć przeprowadzenie testu wysiłkowego i/lub 24-godzinnego monitorowania metodą Holtera w celu wykluczenia nieprawidłowości niezwiązanych z hiperwagotonią. Słowa kluczowe: bradykardia, układ sercowo-naczyniowy, wydolność fizyczna, żołnierze, wagotonia Nadesłano: 8.02.2018. Przyjęto do druku: 9.04.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (2): 133–137 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Introduction High-intensity training is often related to morphological changes in the heart and its function, commonly referred to as the athlete’s heart. Depending on the type of

Adres do korespondencji lek. Agnieszka Wójcik Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa, e-mail: awojcik@wim.mil.pl

physical training, mainly endurance or strength exercise, two kinds of structural remodeling of the heart have been suggested: eccentric and concentric left ventricular hypertrophy [1,2]. This classification, however, is not an absolute, but rather a relative concept since there

Increased vagal tone in soldiers with above average physical fitness serving in military special forces

133

Prace oryginalne are no pure pressure or pure volume load exercises [1]. Regular intensive physical activity changes not only the structure of the heart but also influences its function by changing the sympatho-vagal balance of the autonomic nervous system [3]. The more intensive and long lasting exercise, the greater is the dominance of parasympathetic or vagal tone, which leads to specific rhythm disturbances, such as: sinus bradycardia, sinus arrhythmia (mostly related to respiration), sinus pauses and wandering atrial pacemaker. Typical conjunction disturbances are first degree atrio-ventricular block, Mobitz type I second degree atrio-ventricular block, and atrioventricular dissociation [3-6]. The above mentioned disturbances seem to be benign and disappear during exercise or even while changing the position from supine to sitting or standing. Most studies on rhythm and conjunction disturbances in athletes are based on changes registered in 12-lead electrocardiograms [7-9].

Aims The aim of the present study was to investigate which changes in rhythm and sympatho-vagal balance can be observed in soldiers serving under high psychosomatic stress in comparison with soldiers serving in regular units. We hypothesize that those soldiers, trained above average, may present similar cardiovascular phenotype as athletes. Thus, some electrocardiographic features should not be interpreted as abnormalities but the reflection of increased vagal tone. We based our assessment on 24-h Holter electrocardiographic recording in two groups of soldiers: serving in military special forces and regular military units. Their physical capacity was objectified by ergospirometry.

Materials and methods Study group The first subgroup comprised of 124 young to middle-aged males (between 25–45 years of age) serving at least 12 months in military special forces (SF group), who were exposed to special psychophysical burdens associated with the specificity of military service, i.e. the operations in places of regular military conflicts, at altitudes >2000 m above the sea level, in very dry or humid climate. The specificity of their duties demands regular and long-term training. Therefore, it was assumed that they are individuals of above average physical fitness. The second subgroup consisted of 70 healthy, young to middle-aged males (between 25–45 years of age) of average physical fitness serving in regular military units (RU group). 134

All participants were volunteers and signed written informed consent. Exclusion criteria comprised: (1) known cardiovascular disease before enrollment (such as coronary artery disease, heart failure, hypertension of 2nd grade, significant arrhythmias); (2) symptoms raising suspicion of these illnesses; (3) known skeleto-muscular and (4) pulmonary diseases, (5) disabilities that did not allow following the study protocol. The study protocol was approved by the local ethics committee of the Military Institute of Medicine.

Diagnostics The study protocol consisted of 2 days of testing, on which each participant underwent physical examination with special attention focused on the risk factors of cardiovascular diseases. Office systolic and diastolic blood pressure (SBP, DBP) was measured in a sitting position after 5 minutes of rest by a qualified nurse. The cut off value for hypertension was ≥140/90mmHg according to the European Society of Cardiology Guidelines [10]. The 24-hour Holter electrocardiographic monitoring was conducted with the use of three-channel recorders. Recordings were started at about 10 am (±2 hours) and finished at about 10 am (±2 hours) the next day. The subjects were directed to go to bed around 10 pm and rise around 6 am. They were advised to maintain normal daily routine except for strenuous physical exercise and consumption of alcoholic beverages. All recordings were analyzed with the use of a commercial analyzer. The final analysis focused on mean, minimal and maximal heart rate (HR), presence of bradycardia <50 beats/min and <40 beats/min, pauses >2 sec, supraventricular and ventricular extrasystoles, conjunction disturbances such as atrio-ventricular blocks or sinus block. Increased vagal tone was defined as the presence of at least one of: bradycardia <40 beats/min, pauses >2 sec, atrio-ventricular blocks or sinus block. Due to poor quality the 24-hour Holter monitoring records from 4 subjects, they were excluded from final analysis (3 in SF group and 1 in RU group). In order to objectively assess physical fitness of participants we conducted ergospirometry (cardio-pulmonary exercise test – CPET) with ramp protocol with the use of ZAN 680 system (ZAN Messgerate GmbH; Germany). The following parameters were taken under consideration as characterizing subject’s physical fitness: percentage of predicted load (% pred. load) and percentage of predicted peak oxygen uptake (% pred. peak VO2).

Statistical analysis The statistical analysis was performed using Statistica 10.0 (StatSoft Inc., Tulsa, USA). The distribution and normality of data were assessed by visual inspection LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne and the Kolmogorov-Smirnov test. Continuous variables were presented as means ±standard deviations (SD) and categorical variables as absolute and relative frequencies (percentages). The analysis of the differences between absolute values of the variables was performed with the use of t-test for normally distributed data and Mann-Whitney U-test for non-normally distributed data. The assessment of the relation between variables was performed based on Pearson and Spearman correlation coefficients.

Table 1. General characteristics of the study group and the control group Tabela1. Ogólna charakterystyka grupy badanej i grupy kontrolnej SF group (n=124)

RU group (n=70)

age (years), mean ±SD

37 ±4

26 ±4

<0.0005

HR (bpm), mean ±SD

60 ±9

72 ±15

<0.0005

SBP (mm Hg), mean ±SD

120 ±10

131 ±12

<0.0005

Results

DBP (mm Hg), mean ±SD

75 ±7

77 ±7

0.057

General characteristics

body weight (kg), mean ±SD

83 ±8

78 ±10

0.0001

height (cm), mean ±SD

179 ±6

178 ±6

0.42

BMI (kg/m2), mean ±SD

26.1 ±1.9

24.2 ±2.5

0.001

current smokers, n (%)

4 (3%)

36 (51%)

<0.0005

smokers in the past, n (%)

25 (20%)

6 (9%)

0.03

General characteristics of the study and control groups are presented in table 1. The study group was older than the control group and had higher body mass index. The study group also presented with lower HR and lower SBP. There was no statistical difference in DBP (but the trend toward lower values in SF group).

Physical fitness Results of ergospirometry revealed that SF group, as it was anticipated, was characterized with higher % pred. peak load (SF versus RU: 115% versus 89%, p <0.0005) and higher % pred. peak VO2 (116% versus 106%, p=0.002).

24-hour Holter electrocardiographic monitoring Study group characterized with lower mean 24-hour HR (SF versus RU: 63±8 bpm versus 68±8 bpm, p<0.0005), minimal 24-hour HR (45 ±5 bpm versus 42 ±8 bpm, p <0.0005) and maximal 24-hour HR (111 ±19 bpm versus 119 ±17bpm, p <0.0005). Bradycardia <50 bpm and increased vagal tone were also more common in the SF group (SF versus RU: 98% versus 83%, p <0.0005 and 97% versus 23%, p =0.001; respectively). Pauses exceeding 2 seconds were recorded in 22% of subjects in the SF group, whereas only in 9% in the RU group (p=0.018). There was no statistical difference in the prevalence of atrio-ventricular blocks or sinus blocks (Table 2.).

Discussion Presence of the phenomenon of the athlete’s heart with its structural and functional changes in cardiovascular and autonomic nervous system forced international medical societies dealing with sports medicine to create separate criteria of electrocardiogram assessment for athletes [8-9]. These criteria have been used

BMI – body mass index, HR – heart rate, SBP – office systolic blood pressure, DBP – office diastolic blood pressure

Table 2. Results of 24-hour Holter recordings Tabela 2. Wyniki 24-godzinnego monitorowania metodą Holtera SF group (n=121)

RU group (n=69)

mean heart rate (bpm), mean ±SD

63 ±8

68 ±8

<0.0005

minimal heart rate (bpm), mean ±SD

45 ±5

42 ±8

<0.0005

maximal heart rate (bpm), mean ±SD

111 ±19

119 ±17

<0.0005

bradycardia <50beats/ min, n (%)

118 (98%)

57 (83%)

0.007

bradycardia <40 beats/ min, n (%)

71 (59%)

34 (49%)

0.234

first degree atrioventricular block, n (%)

1 (0.8%)

2 (3%)

0.267

second degree atrioventricular block Mobitz I type, n (%)

9 (7%)

4(6%)

0.677

second degree atrioventricular block Mobitz II type, n (%)

2 (1.7%)

0 (0%)

0.285

advanced atrio-ventricular block, n (%)

2 (1.7%)

0 (0%)

0.285

pauses >2 sec, n (%)

27 (22%)

6 (9%)

0.018

increased vagal tone, n (%)

117 (97%)

57 (23%)

<0.0005

Increased vagal tone in soldiers with above average physical fitness serving in military special forces

135

Prace oryginalne in cardiovascular screening of athletes before competition in order to catch those who are at risk of serious cardiac diseases or sudden cardiac death without causing unnecessary disqualifications. In present study we showed that similar rhythm and conjunction disturbances, probably as a result of increased vagal tone, can be observed in 24-hour Holter electrocardiographic recording in soldiers who undergo heavy physical training as a regular part of their service. Results of ergospirometry proved that these soldiers presented above average exercise capacity, expressed by high peak load and peak VO2 that suggest benign character of these features. Physical examination itself revealed typical findings connected with higher level of physical fitness, that is lower HR and lower BP. 24-hour Holter recordings showed that the study group had lower mean, minimal and maximal HR, more often presented bradycardia <50 bpm, pauses exceeding 2 seconds and increased vagal tone. We did not find difference in the prevalence of conjunction disturbances, though first and second degree Mobitz type I atrio-ventricular blocks were observed in both groups. Similarly to our study Vitasalo et al. compared 24-hour Holter recordings of 35-highly trained athletes with 35 matched controls, in which they proved that athletes had lower mean and minimal heart rates, more often presented with bradycardia and pauses exceeding 2 seconds [11]. However, they also observed higher prevalence of first and second degree atrio-ventricular blocks in athletes, which was not noted in our SF group. This may be due to the fact that these soldiers do not undergo typical athletic competition regimen but they perform individual training without following a strict protocol. On the other hand, among RU soldiers there were also some well fitted ones. The difference in age (older SF subjects) also matters. The possibility of presence of electrocardiographic indicators of increased vagal tone in above averaged trained soldiers should be considered during periodic examinations. Most of them are just a sign of good fitness and should not be interpreted as pathology. Carefully completed anamnesis itself may reveal the cause of electrocardiographic increased vagal tone. In some cases further diagnostics may be helpful to exclude clinically relevant pathology: ergospirometry provides objective assessment of exercise capacity and 24-hour Holter monitoring helps to identify advanced conjunction disturbances. Special attention should be attached to subjects presenting symptoms (i.e. syncope, dizziness) and/or inadequate chronotropic response to exercise [12].

136

Limitations The main limitation of our study is a small number of participants in the groups. Moreover, the study group was older than the control group, which results from the fact that only the most experienced and the best soldiers are qualified to serve in special units, contrary to regular units, which are the first step of their career. It may underestimate the differences. Another limitation is that the soldiers do not undergo typical controlled athletic competition regimen but train individually, without following a strict training protocol. Even though the changes in rhythm and conjunction in the study group seem to be typical for increased vagal tone, further research into electrocardiographic and echocardiographic changes is needed in order to fully assess the presence of the athlete’s heart phenomenon in this special group.

Conclusion The soldiers serving in military special forces present above average physical fitness. In consequence, rhythm and conjunction changes typical for the athlete’s heart phenomenon can be observed in this population. In some cases it may be advisable to perform exercise test and/or 24-hour electrocardiographic monitoring to exclude abnormalities other than related to increased vagal tone.

Funding: This work was supported by the Polish Ministry of National Defense (decision no. 10/WNiI/2007). Acknowledgments: The authors express their thanks to the staff involved in the patients care and diagnostics.

References 1. Pluim BM, Zwinderman AH, van der Laarse A. The athlete’s heart. A metaanalysis of cardiac structure and function. Circulation, 1999; 100: 336–344 2. Morganroth J, Maron BJ, Henry WL, Epstein SE. Comparative left ventricular dimensions in trained athletes. Ann Intern Med, 1975; 82: 521–524 3. Fagard R. Athlete’s heart. Heart, 2003; 89: 1455–1461 4. Oakley D. The athlete’s heart. Heart, 2001; 86: 722–726 5. Hammond HK, Froelicher VF. Normal and abnormal heart rate responses to exercise. Prog Cardiovasc Dis, 1985; 27: 271–296 6. Zehender M, Meinertz T, Keul J, et al. ECG variants and cardiac arrhythmias in athletes: clinical relevance and prognostic importance. Am Heart J, 1990; 119: 1378–1391 7. Grabs V, Peres T, Zelger O, et al. Decreased prevalence of cardiac arrhythmias during and after vigorous and prolonged exercise in healthy male marathon runners. Am Heart J, 2015; 170: 149–155 8. Drezner JA, Ackerman MJ, Anderson J, et al. Electrocardiographic interpretation in athletes: the Seattle Criteria. Br J Sports Med, 2013; 47 (3): 122–124 9. Brosnan M, La Gerche A, Kalman J, et al. The Seattle Criteria increase the specificity of the preparticipation ECG screening among elite athletes. Br J Sports Med, 2014; 48 (15): 1144–1150

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne 10. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens, 2013; 31: 1281–1357 11. Vitasolo HT, Kale R, Eisalo A. Ambulatory electrocardiographic recording in endurance athletes. Br Heart J, 1982; 47: 213–220 12. Dłużewski M, Kalarus Z, Pikto-Pietkiewicz W, et al. Sport wyczynowy i rekreacyjny – problem kardiologa i internisty. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2017: 151

Increased vagal tone in soldiers with above average physical fitness serving in military special forces

137

Prace oryginalne

Poczucie sensu własnego życia pacjentów przewlekle chorych The purpose in life of chronically ill people Wiesław Skrzyński,1 Piotr Rzepecki,1 Tomasz Chojnacki,1 Dorota Lazar-Sito,1 Ewa Jędrzejczak2 1Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. 2 Wydział Nauki i Działalności Badawczo-Wydawniczej WIM w Warszawie; kierownik: mgr Ewelina Kowal

Piotr Rzepecki

Streszczenie. Wymiar duchowy stanowi czwarty wymiar ludzkiego istnienia, uzupełniając trzy pozostałe: fizyczny, psychiczny i społeczny. Może on zarówno sprzyjać zdrowiu – poprzez nadawanie czy raczej nieustanne odkrywanie sensu życia, cierpienia i umierania, jak i wpływać negatywnie – bierne oddanie się Istocie Najwyższej, wiążące się z bezczynnym oczekiwaniem na interwencję, czy religijne interpretowanie przyczyn choroby prowadzące do przeżywania jej w poczuciu winy, niesprawiedliwości, krzywdy. Poczucie sensowności wyraża się motywacją jednostki do działania, jest to równocześnie stopień, w jakim człowiek przeżywa swoje istnienie zarówno w wymiarze poznawczym, jak i emocjonalnym, dochodząc do ostatecznej konkluzji, że jego życie ma sens. Prezentowane badanie ma na celu sprawdzenie, czy i w jakim stopniu osoby zdrowe różnią się w nasileniu poczucia sensu własnego życia od osób przewlekle chorych oraz czy poszczególne grupy osób przewlekle chorych różnią się oczekiwaniami wobec przyszłości i pod względem oceny swoich relacji z bliskimi. Słowa kluczowe: choroby przewlekłe, poczucie sensu życia, ocena własnego istnienia, relacje z bliskimi Abstract. The spiritual dimension constitutes the fourth dimension of human existence, supplementing the other three: physical, psychological and social ones. It can both be conducive to health – by giving or rather continuous discovering of the purpose in life, suffering or dying, and it can have a negative impact – by idle devotion to the Supreme Being, involving passive waiting for an intervention or religious interpretation of causes of illness leading to experiencing it in sense of guilt, injustice or harm. The feeling of meaningfulness is expressed by an individual’s motivation to act, at the same time it is a degree to which a person experiences their existence both in the cognitive and emotional dimensions, reaching the final conclusion that their life makes sense. The presented research aims at checking whether and to what extent healthy people feel different from chronically ill persons in the intensity of the feeling of purpose in their own life, and whether individual groups of chronically ill persons differ in expectations about the future and assessment of their relations with relatives. Key words: chronic diseases, evaluation of own existence, purpose in life, relations with relatives Przyjęto do druku: 9.04.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (2): 138–142 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Wymiar duchowy to względnie nowy rodzaj zasobów osobistych, będący przedmiotem szczególnych zainteresowań nauk humanistycznych dopiero w ostatnich kilkunastu latach. Nie jest to natomiast wymiar całkowicie nowy, gdyż od wieków stanowił przedmiot zainteresowań filozofii i teologii. Do tego wymiaru w sposób szczególny nawiązywała koncepcja logoterapii Frankla [1,2], który jako pierwszy starał się przekonać przedstawicieli medycyny i psychologii do rozszerzenia

138

Adres do korespondencji dr Wiesław Skrzyński Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 818 399 e-mail: wskrzynski@wim.mil.pl

widzenia człowieka w pełnym wymiarze jako jedności psychofizyczno-duchowej.* Heszen-Niejodek [3] za istotę duchowości uznaje transcendencję, czyli wykraczanie poza aktualnie doświadczane „ja”. „Kierunek transcendencji wyznaczony jest przez wartości osoby dotyczące sfery niematerialnej. Transcendencja może odbywać się zarówno * Heszen-Niejodek uważa, iż wymiar duchowy człowieka jest pokrewny nie tylko z pojęciem „noogenny” Frankla, ale także z pojęciem samoaktualizacji Maslowa, koherencji Antonovsky’ego czy transgresji Kozieleckiego. Ponadto omawia związek duchowości z religijnością, przyjmując jednak stanowisko umiarkowane: obok wspólnego zakresu treści obu pojęć istnieją także obszary odrębne (poz. piśm.: 3., s. 35–36). LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne w obrębie osoby (samorealizacja, samodoskonalenie, rozwój osobisty), jak i poza osobą (w kierunku wyższej istoty, energii). Transcendencja może też być ukierunkowana na dobro innej osoby, które stawia się wtedy wyżej niż dobro własne. Podobnie jak w innych cechach i wymiarach, istnieje indywidualne zróżnicowanie duchowości ze względu na jej intensywność, jakość i treść. Duchowość jest zmienną latentną, a więc może i nie musi się ujawniać, jest dyspozycją, potencjałem [3]. Sytuacje życiowe, zwłaszcza trudne doświadczenia związane z chorobami groźnymi, przewlekłymi, mogą sprzyjać ujawnianiu się lub rozwojowi duchowości. Wymiar duchowy stanowi czwarty wymiar zdrowia, uzupełnia trzy pozostałe – fizyczny, psychiczny i społeczny [4,3]. O ile wymiar duchowy ma wspólne zakresy treściowe z wymiarem psychicznym (pozytywne emocje towarzyszące transcendencji) i społecznym (dobro drugiej osoby jako wartość nadrzędna), to nie ma wspólnego związku treściowego obszaru fizycznego i duchowego. Takie stanowisko może jednak budzić pewne wątpliwości. Nasuwa się pytanie: czy ta dychotomia nie jest podobna do niedawno jeszcze zakładanej odrębności „psyche” i „soma” w wąskim rozumieniu psychosomatyki? Czy stan ducha i stan ciała nie mają faktycznie żadnych wspólnych zakresów treściowych? Przecież „duchowości przypisuje się pozytywny, korzystny wpływ na zdrowie somatyczne. Wpływ ten może się odbywać poprzez: moderowanie radzenia sobie ze stresem i zapobieganie jego negatywnym skutkom zdrowotnym, związek duchowości z określonymi przeżyciami emocjonalnymi i zachowaniem, kształtowanie określonych relacji z otoczeniem” [5,4]. Wymiar duchowy może sprzyjać zdrowiu (nadaje sens cierpieniu, a nawet śmierci, dostarcza specyficznych strategii radzenia sobie, sprzyja optymizmowi i nadziei, sprzyja zachowaniom prozdrowotnym), może jednak mieć także wpływ negatywny – negatywne strategie radzenia sobie (bierne oddanie się Bogu, oczekiwanie na jego bezpośrednią interwencję) lub negatywne emocje wywołane religijną interpretacją przyczyn choroby (żal, poczucie winy, poczucie krzywdy i niesprawiedliwości). Poczucie sensowności wyraża motywację jednostki do działania. Jest to stopień, w jakim człowiek czuje, że życie ma sens z punktu widzenia emocjonalnego, że przynajmniej część problemów i wymagań, jakie niesie życie, warta jest wysiłku oraz poświęcenia i zaangażowania. Osoba odznaczająca się wysokim poczuciem sensowności spostrzega problemy jako wyzwania, które warto podejmować [6-8].

Poczucie sensu własnego życia pacjentów przewlekle chorych

Pytania badawcze 1. Czy i w jakim stopniu osoby zdrowe różnią się od osób przewlekle chorych w nasileniu poczucia sensu własnego życia? 2. Czy poszczególne grupy osób przewlekle chorych mają odmienne oczekiwania wobec przyszłości i odmiennie oceniają swoje relacje z bliskimi?

Materiał i narzędzia Badaniami objęto dwie grupy: osoby zdrowe i osoby przewlekle chore. Grupę pierwszą stanowiło 80 osób, które czują się zdrowe, nie przyjmują stale żadnych leków, nie leczą się z żadnych trwałych dolegliwości, nie są inwalidami i nie wymagają postępowania rehabilitacyjnego ani nie potrzebują opieki. Natomiast grupę osób przewlekle chorych stanowiły 182 osoby zdiagnozowane jako: chorzy z chorobą niedokrwienną, po przebytym pierwszym zawale serca (N = 41), chorzy leczący się stale z powodu pierwotnego nadciśnienia tętniczego (N = 35), chorzy leczący się z powodu nowotworu złośliwego (N = 36), chorzy na cukrzycę (N = 33) oraz chorzy na astmę oskrzelową (N = 37). Czas trwania choroby badanych osób wahał się od roku do kilkunastu lat (M = 10,37; SD = 8,08). Do grupy chorującej 1–5 lat należały 62 osoby, 6–10 lat – 52 osoby, a 11 i więcej lat 68 osób. Wszyscy badani chorzy byli pod stałą opieką medyczną z powodu skutków swoich zaburzeń. Wiek osób zdrowych (M = 48,02, SD = 6,86) był nieznacznie niższy niż osób przewlekle chorych (M = 53,03, a SD = 7,97). Udział mężczyzn i kobiet w obydwu grupach był podobny: w grupie osób zdrowych w badaniach udział wzięło 41 kobiet i 39 mężczyzn, natomiast w grupie chorych 95 kobiet i 87 mężczyzn. Badania przeprowadzone zostały w latach 2011–2015, indywidualnie w domu chorego lub na oddziale szpitalnym. Wiele badanych osób wyrażało potrzebę kontaktu poza samym badaniem, dlatego spotkania były często dzielone na dwie lub trzy sesje. Czas potrzebny na wypełnienie kwestionariuszy nie przekraczał zwykle kilkunastu minut. Pomiaru poczucia sensu życia dokonano za pomocą Skali Sensu Życia, która składa się z czynnika „oczekiwania” (ocena sensu aktualnej sytuacji i przyszłości), czynnika „relacje” (ocena sensu relacji interpersonalnych) i ogólnego wskaźnika sensu, który tworzą dwa powyższe czynniki. Skala opiera się na koncepcji egzystencjalno-humanistycznej. Istotne wydaje się podjęcie próby oceny poczucia sensu własnego życia w chorobie, czy może lepiej mimo choroby. Wydaje się, że ten aspekt wykracza poza wymiar psychospołeczny i dotyka dymensji duchowej, 139

Prace oryginalne transcendującej wobec ograniczeń i przeżywanych trudności [2,4,9,10]. Metodą bardzo podobną do zaprezentowanej, zarówno jeśli chodzi o założenia teoretyczne (oparty również na koncepcji analizy egzystencjalnej Frankla), jak i sposób konstrukcji, jest PIL (purpose in life test) Crumbaugha i Maholicka [11-13]. Ponieważ jednak w przypadku prezentowanych badań chodziło o powiązanie (1) problemu poczucia sensu z oceną subiektywnej satysfakcji z własnego życia z (2) pomiarem ewentualnych zmian oczekiwań wobec przyszłości oraz ich powiązania z oceną stanu własnego zdrowia, jak również z (3) badaniem poczucia zapotrzebowania na korzystanie ze wsparcia otoczenia społecznego, uzasadnione wydaje się opracowanie nowego narzędzia badawczego. W badaniach wstępnych wykorzystano kwestionariusz składający się z 17 twierdzeń bipolarnych umieszczonych na siedmiostopniowej skali ocen i poddanych wstępnej weryfikacji empirycznej. Po wykonaniu analizy czynnikowej pozostało dziesięć najlepiej różnicujących badane osoby twierdzeń. 1. Wiem doskonale, po co żyję – Nie bardzo rozumiem, po co w ogóle żyję 2. Mogę liczyć na pomoc innych – Nie wiem, czy jest ktoś, na kogo mogę bezgranicznie liczyć 3. Jestem bardzo potrzebny innym – Nie jestem nikomu potrzebny 4. Mam dla kogo żyć – Nie mam dla kogo żyć 5. Jestem osobą lubianą – Nie jestem osobą lubianą 6. Żyję tak jak chcę – Nie potrafię żyć tak, jakbym chciał 7. Jestem przekonany, że będę żył długo – Raczej nie pożyję długo 8. Myślę, że w najbliższych latach zachowam zdrowie – Obawiam się, że najbliższe lata przeżyję w słabym zdrowiu 9. Moje życie jest udane – Moje życie nie jest udane 10. Przyszłość będzie spokojna – Przyszłość będzie peł na napięć Czynnik „oczekiwania wobec przyszłości” obejmuje twierdzenia dotyczące oceny własnego życia w chwili obecnej i wyraża oczekiwania wobec przyszłości, zwłaszcza odnośnie do przekonań o rokowaniach w zakresie zdrowia oraz długości i jakości życia. Czynnik „relacje z innymi” obejmuje ocenę świadomości celu i własnych relacji z innymi w aspekcie zarówno możliwości uzyskiwania od nich wsparcia, jak i czucia się potrzebnym. Wyniki odpowiednich operacji statystycznych zaprezentowano w tabelach 1. i 2. Alfa Cronbacha ma satysfakcjonującą wartość 0,88. Ładunki czynnikowe dla poszczególnych twierdzeń mieszczą się w granicach 0,67–0,85. Wszystkie korelacje wewnętrzne między itemami Skali Sensu Życia są statystycznie istotne (wszystkie osiągają poziom 0,001). 140

Tabela 1. Korelacje poszczególnych twierdzeń z wyodrębnionymi czynnikami (N = 262) Table 1. Correlations of individual statements with separate factors (N = 262) twierdzenia

oczekiwania

relacje

wskaźnik ogólny

świadomość celu własnego życia

0,49

0,83

0,72

możliwość pomocy od innych

0,30

0,69

0,54

świadomość bycia potrzebnym

0,43

0,84

0,69

poczucie bliskości

0,43

0,86

0,70

poczucie bycia akceptowanym

0,46

0,75

0,67

akceptacja sposobu życia 0,76

0,36

0,67

przekonanie o długości życia

0,74

0,44

0,70

oczekiwanie poprawy zdrowia

0,80

0,38

0,70

przekonanie o udanym życiu

0,74

0,43

0,69

wiara w spokojną przyszłość

0,80

0,44

0,74

wszystkie p <0,000

Tabela 2. Ładunki czynników (Varimax znormaliz.) Table 2. Charge of factors (Varimax standardized) twierdzenia

oczekiwania

relacje

świadomość celu własnego życia

0,28

0,76

możliwość pomocy od innych

0,14

0,67

świadomość bycia potrzebnym

0,21

0,82

poczucie bliskości

0,15

0,85

poczucie bycia akceptowanym

0,33

0,69

akceptacja sposobu życia

0,75

0,27

przekonanie o długości życia

0,68

0,15

oczekiwanie poprawy zdrowia

0,77

0,11

przekonanie o udanym życiu

0,68

0,33

wiara w spokojną przyszłość

0,76

0,25

Uzyskane wyniki są całkowicie satysfakcjonujące i spełniają wymogi stawiane narzędziom badawczym w zakresie nauk humanistycznych. Wynik ogólnego poczucia sensu życia mieści się w granicach 7–70 punktów. W czynniku „oczekiwania” wyniki mieszczą się w granicach: 5–35, tak samo jak w czynniku „relacje”. Im wyższe wyniki, tym większe nasilenie poczucia sensu własnego życia. LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace oryginalne

Tabela 3. Skala Sensu Życia: wyniki średnie i ich porównanie Table 3. Scale of the Meaning of Life: average results and their comparison Skala Sensu Życia

sens oczekiwań

sens relacji z innymi

wskaźnik ogólny

zdrowie

26,77

4,44

30,92

3,82

57,70

7,20

choroba wieńcowa

22,41

6,33

28,78

6,92

51,20

nadciśnienie

21,27

6,93

29,45

3,88

choroba nowotworowa

20,32

7,82

29,29

cukrzyca

23,57

6,22

astma

21,90

4,88

Tabela 4. Twierdzenia Skali Sensu Życia: wyniki średnie i ich porównanie Table 4. Statements of the Meaning of Life Scale: average results and their comparison twierdzenia

zdrowi (N = 80)

chorzy (N = 182)

6,18

1,06

5,78

1,47

2,14

11,99

świadomość celu własnego życia

1,28

5,91

1,30

0,10

9,79

możliwość pomocy od innych

5,89

50,73

5,45

49,61

11,82

świadomość bycia potrzebnym

6,40

0,96

5,81

1,33

3,58

29,67

4,25

53,24

9,22

poczucie bliskości

6,56

0,88

6,34

1,24

1,47

29,81

4,68

51,72

9,54

poczucie bycia akceptowanym

5,90

0,99

5,54

1,20

2,33

akceptacja sposobu życia

5,15

1,51

4,94

1,72

0,96

przekonanie o długości 4,89 życia

1,51

4,19

1,72

3,12

oczekiwanie poprawy zdrowia

5,98

0,86

3,78

1,74

10,68

przekonanie o udanym życiu

5,70

1,13

4,74

1,81

4,34

wiara w spokojną przyszłość

5,06

1,41

4,30

1,87

3,24

Wyniki badań i ich omówienie Wyniki średnie i ich porównanie dla wszystkich badanych grup przedstawiono w tabeli 1. Im wyższy wynik uzyskują badani w każdym z czynników, tym większe nasilenie poczucia sensu własnego życia. Maksymalny wynik w ocenie oczekiwań wobec przyszłości oraz relacji z ludźmi wynosi 35, a w czynniku „sens ogólny” – 70. Jednoznacznie duże różnice poczucia sensu życia, przede wszystkim w czynniku oczekiwania wobec przyszłości oraz ogólnym poczuciu sensu, występują między osobami zdrowymi i grupami chorych, poza chorymi na cukrzycę (tab. 3.). Analizę wyników w poszczególnych itemach Skali Sensu Życia przedstawiono w tabeli 4. W oczekiwaniach wobec przyszłości największe różnice występują między wynikami osób zdrowych oraz chorych na nowotwór (p <0,000) i nadciśnienie tętnicze (p <0,000) oraz astmę (p = 0,003) i chorych z chorobą niedokrwienną (p = 0,004). Natomiast między poszczególnymi grupami chorych różnice nie są statystycznie istotne. Chorzy nie oczekują znaczącej poprawy stanu swojego zdrowia, nie bardzo wierzą w swoją udaną przyszłość ani w możliwość długiego i spokojnego życia. Ostatecznie uważają swoje życie za mało udane. Nie jest ono w związku z tym takie, jakim chcieliby je widzieć i jakiego oczekiwali. W czynniku oceny sensu kontaktów z ludźmi różnicuje badanych zdrowych i chorych świadomość bycia potrzebnym innym oraz ogólna świadomość celu własnego życia. Nie są to wprawdzie wyniki negatywne, ale różnicujące istotnie statystycznie osoby chore od zdrowych. Na podstawie obserwacji klinicznych oraz bezpośrednich relacji z badanymi pacjentami warto zwrócić uwagę na pogłębianie się w miarę upływu czasu poczucia samotności. O ile w fazie początkowej hospitalizacji pacjenci chętnie rozmawiają na temat swoich relacji Poczucie sensu własnego życia pacjentów przewlekle chorych

z osobami bliskimi i zaprzyjaźnionymi, to po upływie zaledwie kilku tygodni ich poczucie wsparcia od osób dla nich ważnych staje się coraz bardziej niewystarczające. Świadomość osłabienia wsparcia ze strony tych osób przyczynia się często do pogorszenia poczucia sensu własnego życia zarówno w wymiarze przeszłości, jak i oczekiwań na najbliższe lata.

Wnioski końcowe W ogólnym wskaźniku poczucia sensu własnego życia niektóre grupy przewlekle chorych różnią się bardzo istotnie od grupy osób zdrowych. Największe różnice dotyczą chorych na nowotwór (p <0,01). Poziom istotności różnic dla chorych na nadciśnienie tętnicze (p <0,05) i chorobę wieńcową (p <0,05) osiąga również wartość istotną statystycznie. Między poszczególnymi grupami badanych przewlekle chorych nie stwierdza się znaczących różnic w nasileniu poczucia sensu własnego życia zarówno w ocenie oczekiwań, jak i w ocenie satysfakcji z relacji interpersonalnych. Czas trwania choroby – mimo upływu nawet kilkunastu lat – nie powoduje zmian w poziomie ogólnego poczucia sensu własnego życia (F = 0,03; p = 0,97). 141

Prace oryginalne Również wiek (F = 0,83; p = 0,80) badanych osób przewlekle chorych nie jest czynnikiem różnicującym nasilenie poczucia sensu własnego życia.

Piśmiennictwo 1. Frankl VE. Der leidende Mensch. Anthropologische Grundlagen der Psychotherapie. Huber, Bern 1975 2. Frankl VE. Homo patiens. Pax, Warszawa 1976 3. Heszen-Niejodek I. Wymiar duchowy człowieka a zdrowie. In: Juczyński Z, Ogińska-Bulik N, eds. Zasoby osobiste i społeczne sprzyjające zdrowiu jednostki. Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź 2003 4. May R. Odwaga tworzenia. Rebis, Poznań 1994 5. Juczyński Z, Ogińska-Bulik N. Zasoby osobiste i społeczne sprzyjające zdrowiu jednostki. Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź 2003 6. Poprawa R. Zasoby osobiste w radzeniu sobie ze stresem. In: DolińskaZygmunt G, eds. Podstawy psychologii zdrowia. Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław 2001 7. Antonovsky A. The sense of coherence: an historical and future perspective. Israel J Med Sciences, 1996; 32: 170–178 8. Hobfoll S. Social and psychological resources and adaptation. Rev General Psychol, 2002; 6: 307–324 9. May R. Miłość i wola. Pax, Warszawa 1978 10. Seligman MP. Prawdziwe szczęście. Media Rodzina, Poznań 2005 11. Crumbaugh JC, Maholick LT. An experimental studies in existentialism: the psychometric approach to Frankl’s concept of noogenic neurosis. In: Frankl VE. Psychotherapy and existentialism. New York 1967 12. Crumbaugh JC, Maholick LT. An experimental studies in existentialism. Newsletter Res Psychol, 1966; 14 13. Crumbaugh JC, Maholick LT. Cross-validation of purpose-in-life test based on Frankl’s concepts. J Individ Psychol, 1968; 24: 74

142

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace kazuistyczne

Naczyniak płodowy odcinka szyjnego rdzenia kręgowego – opis przypadku Angioblastoma in the cervical segment of the spinal cord – a case report Katarzyna Gniadek‑Olejniczak,1 Kazimierz Tomczykiewicz,2 Bartłomiej Grala,3 Sylwia Wiśniewska,1 Joanna Cegielska,4 Józef Mróz1 1 Klinika

Rehabilitacji z Pododdziałem Rehabilitacji Neurologicznej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: ppłk dr n. med. Józef Mróz 2 Akademia Wychowania Fizycznego, Wydział Turystyki i Zdrowia, Katedra Nauk o Zdrowiu AWF w Warszawie; kierownik Katedry: prof. dr hab. Małgorzata Chalimoniuk 3 Zakład Patomorfologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: ppłk dr n med. Szczepan Cierniak 4 Kliniczny Oddział Neurologiczny, Szpital Bielański w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Jan Kochanowski Streszczenie. Naczyniak płodowy jest rzadkim, wolno rosnącym nowotworem o charakterze łagodnym, lokalizującym się zwykle w tylnej jamie czaszki i rdzeniu kręgowym. Częściej występuje u dzieci. Bardzo powolny rozrost powoduje długotrwałą kompensację deficytów neurologicznych. W pracy przedstawiono opis 50‑letniej chorej z podstępnie narastającymi objawami sugerującymi uszkodzenie splotu ramiennego. W związku z niediagnostycznym wynikiem badania TK odcinka szyjnego kręgosłupa oraz niejednoznacznymi wynikami badań neurofizjologicznych wykonano badanie MRI odcinka szyjnego kręgosłupa pomimo posiadania przez chorą rozrusznika serca. Badanie ujawniło obecność guza w obrębie szyjnego odcinka rdzenia kręgowego. Chorą zoperowano, a badanie anatomopatomorfologiczne wykazało naczyniaka płodowego. Prezentowany przypadek demonstruje, jak zmienną symptomatologię mogą prezentować zmiany wewnątrzrdzeniowe oraz jak istotną rolę w diagnostyce odgrywa badanie MRI u chorych ze stymulatorem mięśnia sercowego. Słowa kluczowe: guzy rdzenia kręgowego, naczyniak płodowy, stymulator mięśnia serca, zespół von Hippla i Lindaua

Abstract. Angioblastoma is a rare, slowly growing benign tumor developing usually in the posterior cranial cavity and spinal cord. It is more common in children. Its very slow expansion causes long‑term compensation of neurological deficits. The study presents a description of a 50‑year old patient with insidiously aggravating symptoms suggestive of damage to the brachial plexus. As the CT of the cervical segment of the spine was noncontributory and the results of the neurophysiological examinations ambiguous, MRI of the cervical spine was performed in spite of the fact that the patient had a pacemaker. The examination revealed the presence of tumor in the cervical segment of the spine. The patient was operated on and an anatomopathomorphological examination disclosed the presence of angioblastoma. The case shows what variable an array of symptoms intraspinal changes can manifest and how important the role of MRI examination can be in diagnosing patients with a cardiac pacemaker. Key words: angioblastoma, cardiac pacemaker, spinal tumors, von Hippel‑Lindau syndrome Nadesłano: 11.09.2017. Przyjęto do druku: 9.04.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (2): 143–146 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Naczyniak płodowy jest rzadkim, mocno unaczynionym, wolno rosnącym guzem. Zlokalizowany jest zazwyczaj podnamiotowo i złączony z oponą, w związku z czym Naczyniak płodowy odcinka szyjnego rdzenia kręgowego – opis przypadku

Adres do korespondencji lek. Katarzyna Gniadek‑Olejniczak Klinika Rehabilitacji z Pododdziałem Rehabilitacji Neurologicznej CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa e‑mail: kgniadek‑olejniczak@wim.mil.pl

dawniej zaliczany był do grupy oponiaków naczyniowych. Guz zbudowany jest z komórek zrębu i drobnych naczyń krwionośnych, może wystąpić sporadycznie lub być jedną ze zmian rozrostowych u chorych z zespołem von Hippla i Lindaua (VHL syndrome). Najczęściej 143

Prace kazuistyczne

Rycina 1. Badanie TK prezentowanej chorej nie pozwoliło ocenić struktur wewnątrzkanałowych

Rycina 2. Badanie MRI bez podania kontrastu uwidoczniło obecność guza w obrębie rdzenia

Figure 1. CT examination of the patient did not allow to assess intraspinal structures

Figure 2. Non‑contrast MRI revealed presence of tumor within the spine

zlokalizowany jest w rdzeniu kręgowym (50%), w obrębie móżdżku (40%) lub w pniu mózgu (10%). W lokalizacji nadnamiotowej występuje rzadko (<2% przypadków). Naczyniak płodowy, zwany także kapilarnym, jest guzem łagodnym (I stopień wg WHO). W 2000 roku WHO uznała go za guza o nieznanej histiogenezie. Występuje z podobną częstością u kobiet i mężczyzn. U osób z zespołem VHL naczyniaki płodowe mogą występować we wcześniejszym wieku niż w postaciach sporadycznych. Objawy kliniczne naczyniaka płodowego związane są najczęściej z upośledzeniem krążenia płynu mózgowo‑rdzeniowego przez rozrastający się guzek przyścienny lub jamę pseudosyringomieliczną, skutkującą zwykle wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym i/lub wodogłowiem. W 75% przypadków naczyniaka płodowego w badaniu neuroobrazowym stwierdza się wzmacniającą się po podaniu gadoliny peryferyjnie położoną masę guzka przyściennego wraz z towarzyszącą torbielą/jamą pseudosyrinomieliczną.

Chora leczyła się przewlekle z powodu nadciśnienia tętniczego i zaburzeń gospodarki lipidowej. Z powodu zaburzeń rytmu serca w 2007 roku wszczepiono jej stymulator mięśnia serca. W badaniach laboratoryjnych (morfologia krwi, elektrolity, koagulogram, parametry wydolności nerek, wątroby, CRP, OB., mocz badanie ogólne, hormony tarczycy, stężenie witaminy B12) bez nieprawidłowości. W trakcie pobytu chorej w klinice wykonano badanie tomografii komputerowej (TK) odcinka szyjnego kręgosłupa, które ujawniło niewielką spondylozę na poziomie C4–C5, bez innych nieprawidłowości. Badanie somatosensorycznych potencjałów wywołanych z kończyn górnych wskazywało na zmiany na poziomie korzeni tylnych C6– –C8 obustronnie, wyraźniejsze po stronie prawej, a także zmiany w obrębie pęczka klinowatego po stronie prawej. Niejednoznaczność badań dodatkowych, tj. badania TK odcinka szyjnego kręgosłupa i somatosensorycznych potencjałów wywołanych, w połączeniu z obrazem klinicznym obserwowanym u chorej skłoniło do wykonania badania MRI odcinka szyjnego kręgosłupa (pomimo wszczepienia stymulatora). Po konsultacji kardiologicznej wykonano badanie, które ujawniło masywną torbielowatą zmianę rozpierającą rdzeń szyjny. Zmiana mocno i jednolicie wzmacniała się po podaniu kontrastu. Zlokalizowana była na poziomie C3/C4 w grzbietowej części rdzenia i miała około 13 mm średnicy. Chora została poddana leczeniu neurochirurgicznemu. Badanie histopatologiczne uwidoczniło guza zbudowanego z nowotworowych komórek zrębowych w otoczeniu gęstej sieci kapilar. W barwieniach immunohistochemicznych komórki zrębu obu typów wykazały ekspresję swoistej enolazy

Opis przypadku 50‑letnia chora została przyjęta do Kliniki Neurologii II Wydziału Lekarskiego WUM z powodu pogarszającej się od ponad roku sprawności kończyny górnej prawej. W badaniu internistycznym bez odchyleń od normy. Badanie neurologiczne wykazało zanik mięśni kłębu i kłębika, niedoczulicę prawej strony szyi w zakresie dermatomów C3–C4, a także niedoczulicę w obrębie kończyny górnej prawej w zakresie korzenia C5–C6 i osłabienie odruchów ścięgnistych w kończynie górnej prawej. 144

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace kazuistyczne

Rycina 4. Guzek malinowy – fotografia pooperacyjna Figure 4. ”Raspberry tumor” – post‑surgery picture

Rycina 3. Podanie kontrastu pozwoliło zlokalizować część litą guza – tzw. guzek malinowy Figure 3. Contrast administration allowed to locate solid part of the tumor – so‑called ”raspberry tumor”

nerwowej (NSE) oraz białka S100. Ustalono rozpoznanie naczyniaka płodowego.

Dyskusja Naczyniak płodowy jest rzadkim nowotworem, zlokalizowanym najczęściej w tylnej jamie czaszki, w obrębie móżdżku. Jego nazwę zaczerpnięto z hipotezy Lindaua z 1931 roku, iż guzy te są zmianami wrodzonymi, a ich budowa mikroskopowa przypomina komórki embrionalne. Na podstawie oryginalnych rozwojowych obserwacji biologicznych przeprowadzonych przez Sabina w 1917 roku Stein sugerował naczyniowo‑mezenchymalne pochodzenie komórek naczyniaka płodowego. U dzieci ustalenie prawidłowego rozpoznania jest często poprzedzone wystąpieniem ostrego wodogłowia [6]. U osób dorosłych sporadyczny naczyniak płodowy pojawia się zwykle w 4.–6. dekadzie życia. Zajmuje najczęściej struktury tylnojamowe bądź rdzeń kręgowy. Składa się z większej części torbielowatej, przypominającej jamę syryngomieliczną, i zwykle małego, okrągłego, dobrze wysycającego się po podaniu kontrastu guzka malinowego. U chorych leczonych operacyjnie, u których występuje postać lita, uzyskuje się mniejszą poprawę stanu neurologicznego niż u chorych, u których występuje jama pseudosyringomieliczna [8]. Rozpoznanie hemangioblastoma wyklucza zespół von Hippla i Lindaua. W około 30% przypadków naczyniak płodowy jest związany z wrodzoną chorobą von Hippla i Lindaua Naczyniak płodowy odcinka szyjnego rdzenia kręgowego – opis przypadku

(VHL), w której współistnieją także złośliwe zmiany rozrostowe w obrębie nerek. W odróżnieniu od przerzutów RCC komórki zrębu naczyniaka płodowego są immunonegatywne dla markerów różnicowania nabłonkowego, tzn. EMA i cytokeratyny, a wykazują ekspresję NSE i inhibiny, których ekspresji nie wykazują komórki raka nerki. Odróżnienie naczyniaka płodowego od raka jasnokomórkowego nerki (ccRCC) ma duże znaczenie rokownicze i wydaje się największym wyzwaniem. W diagnostyce różnicowej należy również uwzględnić podobieństwo naczyniaka płodowego do przyzwojaka, gwiaździaka włosowatokomórkowego móżdżku, niektórych typów oponiaków i samotnego guza włóknistego z fenotypem naczyniaków wywodzących się z pericytów. W takiej sytuacji właściwe rozpoznanie pozwala ustalić badanie histopatologiczne guzka przyściennego. W 2017 roku pojawiły się informacje o wzrastającej na przestrzeni ostatnich 12 lat liczbie guzów o typie he mangioblastoma w grupie chorych po 65. roku życia [5]. Istnieją opisy chorych z rozsianymi naczyniakami płodowymi OUN, pojawiającymi się wiele lat po przebytej operacji usunięcia naczyniaka płodowego zlokalizowanego w móżdżku [7]. Uważa się, że dominującym mechanizmem w patogenezie naczyniaka płodowego jest inaktywacja dwóch alleli genu VHL (von Hippel‑Lindau gene). Wydaje się, że istotną rolę mogą odgrywać również inne – nieznane jeszcze – mechanizmy, prawdopodobnie są one jednak odmienne w zespole von Hippla i Lindaua i w sporadycznym naczyniaku płodowym [9]. Zwiększająca się dostępność badań obrazowych z użyciem pola elektromagnetycznego sprawia, że badanie MRI jest wykonywane coraz częściej. Ze względu na swoją specyfikę jest niezastąpione w diagnostyce obrazowej chorób rdzenia kręgowego i korzeni. W uzasadnionych sytuacjach klinicznych – jak w opisywanym przypadku – badanie MRI u pacjenta ze stymulatorem mięśnia serca pozwala ustalić prawidłowe rozpoznanie. Wykonanie go jest wówczas związane z minimalnym ryzykiem powikłań [10]. 145

Prace kazuistyczne Przebieg choroby w prezentowanym przypadku wskazywał na uszkodzenie rdzenia szyjnego i chociaż badanie TK nie ujawniło patologii, objawy skłoniły do wykonania badania MRI, które uwidoczniło zmianę patologiczną. Prezentowany przypadek pokazuje, jak istotne jest poszukiwanie właściwej metody diagnostycznej na bazie występujących objawów klinicznych. Dociekliwość diagnostyczna pozwoliła na ustalenie rozpoznania i zastosowanie odpowiedniego leczenia. Dzięki temu uniknięto możliwego powikłania choroby, czyli krwawienia z guza, które mogło nawet doprowadzić do zgonu.

Piśmiennictwo 1. Sheldon SH, Bunch TJ, Cogert GA. Multicenter study of the safety and effects of magnetic resonance imaging in patients with coronary sinus left ventricular pacing leads. Elsevier 2014 2. Ainslie M, Miller Ch, Brown B. Cardiac MRI of patients with implanted electrical cardiac devices Heart, 2014; 100: 363–369 3. Atul V, Ha AC, Dennie C, et al. Canadian Heart Rhythm Society and Canadian Association of Radiologists consensus statement on magnetic resonance imaging with cardiac implantable electronic devices. Can J Cardiol, 2014; 30 (10): 1131–1141 4. Higgins JV, Sheldon SH, Watson RE Jr, et al. “Power‑on resets” in cardiac implantable electronic devices during magnetic resonance imaging. Heart Rhythm, 2015; 12 (3): 540–544 5. Yoon JY, Gao A, Das S, Munoz DG. Epidemiology and clinical characteristics of hemangioblastomas in the elderly: An update. J Clin Neurosci, 2017; 43: 264–266 6. Morais BA, Cardeal DD, Ribeiro E, et al. Hydrocephalus: a rare initial manifestation of sporadic intramedullary hemangioblastoma: Intramedullary hemangioblastoma presenting as hydrocephalus. Childs Nerv Syst, 2017; 33 (8): 1399–1403 7. Franco A, Pytel P, Lukas RV. CNS hemangioblastomatosis in a patient without von Hippel‑Lindau disease. CNS Oncol, 2017; 6 (2): 101–105 8. Cheng J, Liu W, Zhang S. Clinical features and surgical outcomes in patients with cerebellopontine angle hemangioblastomas: retrospective series of 23 cases. World Neurosurg, 2017; 103: 248–256 9. Takayanagi S, Mukasa A, Tanaka S. Differences in genetic and epigenetic alterations between von Hippel‑Lindau disease‑related and sporadic hemangioblastomas of the central nervous system. Neuro Oncol, 2017 [epub ahead of print] 10. Strom JB, Whelan JB, Shen C. Safety and utility of magnetic resonance imaging in patients with cardiac implantable electronic devices. Heart Rhythm, 2017; 14 (8): 1138–1144 11. Mc Lendon RE, Rosenblum M. Russel and Rubinstein’s pathology of tumors of the nervous system. Elsevier 2006 12. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Covenee WK. WHO classification of tumours of the central nervous system. Lyon 2007 13. Ellison D, Love S. Neuropathology – a reference text of CNS pathology. Elsevier 2004

146

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace kazuistyczne

Endogenne zapalenie wnętrza gałki ocznej u chorego z wieloletnią powikłaną cukrzycą Endogenous endophthalmitis in patient with complicated long‑term diabetes Małgorzata Figurska, Michał Kinasz, Marek Rękas Klinika Okulistyki CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: płk prof. dr hab. n. med. Marek Rękas Streszczenie. Zapalenie wnętrza gałki ocznej jest rzadko występującą, ale potencjalnie bardzo niebezpieczną chorobą, która może powodować nieodwracalną utratę widzenia. Zapalenie rozwija się przede wszystkim u pacjentów z osłabioną odpornością immunologiczną, którzy cierpią na choroby ogólnoustrojowe powikłane bakteriemią lub kandydemią. W opisywanym przypadku zapalenie rozwinęło się u chorego z wieloletnią źle kontrolowaną i powikłaną cukrzycą, z towarzyszącym prawostronnym zapaleniem płuc, stanem zapalnym w zakresie skóry kończyn dolnych i zakażeniem układu moczowego Streptococcus agalactiae. Paciorkowce z grupy B są częstą przyczyną zapalenia wewnątrzgałkowego, chociaż zakażenie Streptococcus agalactiae u dorosłych występuje bardzo rzadko. Ogólnoustrojowa steroidoterapia i antybiotykoterapia o szerokim spektrum doprowadziły do zahamowania postępu zapalenia wewnątrzgałkowego i stabilizacji stanu ogólnego pacjenta. Słowa kluczowe: zapalenie wnętrza gałki ocznej, infekcja Streptococcus agalactiae, cukrzyca Abstract. Endophthalmitis is a rare, but potentially dangerous, condition that can lead to an irreversible vision loss. Inflammation develops in particular in immunocompromised patients who suffer from systemic diseases complicated by bacteriemia or candidiasis. In the case described, inflammation developed in a patient with long‑term, poorly controlled diabetes, diabetes‑related complications, right‑sided pneumonia, lower limb skin inflammation and urinary tract infected with Streptococcus agalactiae. Streptococcus B group is a common cause of intraocular inflammation, although Streptococcus agalactiae infection in adults is very rare. Treatment with systemic corticosteroids and broad‑spectrum antibiotics stopped the progression of intraocular inflammation and stabilized patient’s general condition. Key words: endophthalmitis, Streptococcus agalactiae infection, diabetes Adres do korespondencji ppor. lek. Michał Kinasz Klinika Okulistyki CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa e‑mail mkinasz@wim.mil.pl

Nadesłano: 27.09.2017. Przyjęto do druku: 9.04.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (2): 147–152 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Zapalenie wnętrza gałki ocznej (endophthalmitis) jest rzadko występującą, ale mogącą powodować nieodwracalną utratę widzenia chorobą. Najczęściej ma charakter egzogenny, a postać endogenna stanowi 2–16% opisywanych przypadków [1,2]. Do wewnątrzpochodnego (przerzutowego) zapalenia wnętrza gałki ocznej dochodzi na skutek przedostania się czynnika zakaźnego z krwi przez barierę krew–oko [3]. Do najważniejszych czynników ryzyka rozwoju zapalenia wnętrza gałki

ocznej należą: zakażenie HIV, AIDS, cukrzyca, niewydolność nerek, dożylne przyjmowanie narkotyków, infekcje układu moczowego lub obecność w nim cewnika, ropień narządowy, przebyte przeszczepienie wątroby, złośliwy proces nowotworowy, infekcyjne zapalenie wsierdzia i zakażenia układu pokarmowego [4,5].

Endogenne zapalenie wnętrza gałki ocznej u chorego z wieloletnią powikłaną cukrzycą

147

Prace kazuistyczne

Cel pracy Celem pracy było przedstawienie przypadku chorego, u którego w przebiegu wieloletniej cukrzycy typu 2 doszło do rozwoju retinopatii cukrzycowej i endogennego zapalenia wnętrza gałki ocznej.

Opis przypadku 37‑letni mężczyzna zgłosił się na dyżur okulistyczny do Kliniki Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego (WIM) z pogorszeniem widzenia, dolegliwościami bólowymi i zaczerwienieniem oka prawego (OP) odczuwalnymi od 3 tygodni. Pogorszeniu ostrości wzroku towarzyszyła stopniowo powiększająca się plama z szaroniebieską poświatą i mętami przed okiem. Pacjent zgłaszał pogorszenie ogólnego samopoczucia, osłabienie, gorączkę do 38,5°C, nietolerancję wysiłku fizycznego, duszność, ból w klatce piersiowej o niewielkim nasileniu i kaszel. W wywiadzie obecna była retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna obu oczu. Pacjent dwa tygodnie wcześniej był hospitalizowany w Klinice Endokrynologii WIM z powodu źle kontrolowanej cukrzycy insulinoniezależnej (odsetek HbA1c wynosił 9,9%, stężenie glukozy 230–417 mg/dl), samoistnego nadciśnienia tętniczego i stanu zapalnego w zakresie skóry kończyn dolnych. Wyniki badań laboratoryjnych wskazały: odczyn Biernackiego (OB) po 1 h 63 mm (0–8), stężenie białka ostrej fazy (CRP) 44,5 mg/dl (0–0,8), leukocytoza (WBC) 13,17 × 109/l (4,0–10,0), poza tym wzmożoną aktywność aminotrasferaz: AST 67 U/l (0–37) i ALT 75 U/l (0–41). Wyniki badania laboratoryjnego układu krzepnięcia mieściły się w granicach normy. W badaniu ogólnym moczu stwierdzono stężenie glukozy ≥1,0 mg/dl (0–30), ciał ketonowych 100 mg/dl (0–5) i urobilinogenu 2,0 mg/dl (0–1). Badanie USG jamy brzusznej wykazało powiększenie wątroby z cechami stłuszczenia oraz powiększenie śledziony. Pacjent był konsultowany neurologicznie, zalecono ambulatoryjną diagnostykę w kierunku neuropatii cukrzycowej. W trakcie pobytu w klinice zastosowano intensywną insulinoterapię, płynoterapię i antybiotykoterapię dożylną cyprofloksacyną w dawce 200 mg/100 ml 2 razy dziennie. W wyniku leczenia uzyskano zmniejszenie nasilenia stanu zapalnego skóry kończyn dolnych. W badaniach kontrolnych zauważalna była stopniowa normalizacja parametrów stanu zapalnego i glikemii. Zdecydowano o wypisaniu chorego ze szpitala i kontynuacji antybiotykoterapii cyprofloksacyną w dawce 500 mg 2 razy dziennie przez 5 dni. W badaniu okulistycznym przy przyjęciu do kliniki najlepsza skorygowana ostrość wzroku (best corrected visual acuity – BCVA) na tablicy Snellena wynosiła: OP – l.p.p.o. z 10 cm, OL – 0,7. Ciśnienie wewnątrzgałkowe 148

Rycina 1. Zdjęcie dna oka prawego (A) i lewego (B) przy przyjęciu do Kliniki Okulistyki WIM Figure 1. Picture of right (A) and left (B) fundus at admission to WIM Ophthalmology Department

mierzone tonometrem aplanacyjnym Goldmanna wynosiło w OP 18 mm Hg, a w OL 19 mm Hg. Nie stwierdzono zmian patologicznych aparatu ochronnego obojga oczu. W OP obecny był nastrzyk mieszany spojówki. Śródbłonek rogówki OP zroszony był komórkami zapalnymi. W ciele szklistym OP obecny był wysięk zapalny. W plamce OP stwierdzono biały naciek siatkówkowy o nieostrych granicach, okrągły, puszysty, wielkości 3 DD (disc diameter – średnica tarczy nerwu wzrokowego) (ryc. 1A.). W biegunie tylnym OP stwierdzono liczne mikroaneuryzmaty, wybroczyny śródsiatkówkowe, kłębki waty i wysięki twarde. Przedni odcinek OL bez odchyleń. W biegunie tylnym OL, podobnie jak w OP, obecne cechy retinopatii cukrzycowej przedproliferacyjnej (ryc. 1B.). Badanie ultrasonograficzne (USG) OP uwidoczniło męty zapalne w ciele szklistym i hiperechogeniczne jednorodne uniesienie w rzucie plamki (ryc. 2.). Optyczna koherentna tomografia (OCT) plamki OP wykazała hiperrefleksyjne ognisko o nieostrych granicach nad błoną Brucha we wszystkich warstwach siatkówki zmysłowej, obejmujące cały profil dołka, ze wzmożoną penetracją światła do naczyniówki, świadczącą o uszkodzeniu nabłonka barwnikowego siatkówki. Ognisku towarzyszyły drobne śródsiatkówkowe zmiany o dużej refleksyjności w warstwie splotowatej i jądrzastej wewnętrznej, odpowiadające wysiękom twardym. Nosowo widoczne były niewielkie torbiele śródsiatkówkowe (ryc. 3A.). OCT plamki OL wykazało śródsiatkówkowe torbiele i znacznie zwiększoną grubość dołka (ryc. 3B.). Wyniki badań laboratoryjnych wykazały rozwój stanu zapalnego: OB po 1 h >120 mm (0–8), CRP 28,1 mg/dl (0–0,8). Miana przeciwciał klasy IgM przeciwko toksoplazmozie, boreliozie i mononukleozie nie potwierdzały aktywnej infekcji, w odróżnieniu do przeciwciał klasy IgM i IgG przeciwko cytomegalowirusowi (CMV) – wynik reaktywny. Nie stwierdzono dodatniego antygenu WZW typu B oraz dodatnich mian przeciwciał anty‑HIV LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace kazuistyczne

Rycina 2. Badanie ultrasonograficzne (USG) oka prawego przy przyjęciu do Kliniki Okulistyki WIM Figure 2. Right eye ultrasound examination (USG) at admission to the WIM Ophthalmology Department

Rycina 4. Kontrolne zdjęcie dna oka prawego Figure 4. Post‑treatment picture of the right eye fundus

Rycina 3. OCT plamki oka prawego (A) i lewego (B) przy przyjęciu do Kliniki Okulistyki WIM Figure 3. Macular OCT of right (A) and left (B) eye at admission to WIM Ophthalmology Department

i anty‑HCV. W badaniu ogólnym moczu wykryto liczną florę bakteryjną. W posiewie moczu stwierdzono Strep tococcus agalactiae wrażliwego na penicyliny. W posiewie krwi nie stwierdzono wzrostu bakterii. Internistyczne badanie przedmiotowe wskazywało na prawostronne zapalenie płuc. W badaniu RTG klatki piersiowej obecne były zmiany niedodmowo‑zapalne w płacie dolnym płuca prawego z małą ilością płynu w prawej jamie opłucnowej. Chorego konsultowano ze specjalistą chorób wewnętrznych, reumatologiem i specjalistą chorób zakaźnych. Na podstawie oceny stanu miejscowego i ogólnego rozpoznano zapalenie wnętrza gałki ocznej o etiologii endogennej. Włączono empiryczną antybiotykoterapię dożylną: wankomycynę 1,0 g 2 razy dziennie

i ceftriakson 1,0 g 2 razy dziennie. Dodatkowo podano dożylnie metyloprednizolon w łącznej dawce 2 g. Zalecono leczenie miejscowe: do OP moksyfloksacyna, deksametazon oraz podano okołogałkowo metyloprednizolon. Z powodu dużego ryzyka wystąpienia sepsy chory został przeniesiony do Kliniki Chorób Zakaźnych WIM, gdzie kontynuowano leczenie miejscowe, dożylne i doustną steroidoterapię metyloprednizolonem w dawce 36 mg. Wynik CMV DNA PCR nie potwierdził aktywnego zakażenia wirusem CMV. W trakcie hospitalizacji pacjent codziennie był konsultowany okulistycznie. Zaobserwowano poprawę samopoczucia, ustąpienie stanów gorączkowych i subiektywną poprawę widzenia OP. W kontrolnym RTG klatki piersiowej opisano

Endogenne zapalenie wnętrza gałki ocznej u chorego z wieloletnią powikłaną cukrzycą

149

Prace kazuistyczne

Rycina 5. Kontrolne badanie OCT plamki oka prawego (A) i lewego (B) Figure 5. Post‑treatment OCT of right (A) and left (B) eye

regresję zmian zapalnych. Biorąc pod uwagę zarówno poprawę stanu ogólnego chorego, jak i zmniejszające się wykładniki stanu zapalnego – OB po 1 h 42 mm (0–8), CRP 1,5 mg/dl (0–0,8) – zdecydowano o wypisaniu chorego ze szpitala i kontynuacji antybiotykoterapii oraz steroidoterapii doustnie amoksycyliną (875 mg) z kwasem klawulanowym (125 mg) i metyloprednizolonem, zmniejszając dawkę wstępną w odpowiednich odstępach czasu do uzyskania najmniejszej dawki zapewniającej korzystny efekt. Chory pozostawał pod opieką ambulatoryjną w poradniach chorób zakaźnych i okulistycznej. Po tygodniu od wypisania chorego ze szpitala podczas kontrolnej wizyty okulistycznej BCVA OP nie uległa zmianie, a w OL wynosiła 0,9. Badanie dna OP wykazało ograniczenie wysięku zapalnego w ciele szklistym, w plamce granice zmiany zapalnej stały się wyraźne, zmniejszyły się do wielkości 1,5 DD (ryc. 4.). W kontrolnym OCT w OP wykazano zmniejszenie grubości ogniska hiperrefleksyjnego (ryc. 5A.). W OL odnotowano przywrócenie zarysu dołka, zmniejszenie grubości siatkówki i brak cyst obrzęku (ryc. 5B.). Wykonano angiografię fluoresceinową, w której stwierdzono liczne ogniska hiperfluorescencji w rzucie mikrotętniaków oraz hipofluorescencji w miejscu krwotoczków, wysięków twardych i ognisk waty w obu oczach (ryc. 6.). W OP w fazie recyrkulacji barwnika w obszarze plamki widoczna rozlana hiperflurescencja o wyraźnych granicach, odpowiadająca pozapalnej zmianie.

Omówienie Endogenne zapalenie spowodowane jest przez rozsiew we krwi bakterii i grzybów, które przenikają przez barierę krew–siatkówka. Zapalenie rozwija się zwłaszcza u pacjentów z osłabioną odpornością immunologiczną, którzy cierpią na choroby ogólnoustrojowe powikłane bakteriemią lub kandydemią. Według piśmiennictwa 150

u 0,05% pacjentów hospitalizowanych z powodu uogólnionych infekcji rozwija się zapalenie wnętrza gałki ocznej [4]. Podłoże zapaleń wewnątrzgałkowych zależy od pozagałkowego pierwotnego źródła infekcji oraz regionu geograficznego [1]. Najczęstszym czynnikiem bakteryjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej w krajach azjatyckich są bakterie Gram‑ujemne, natomiast w krajach zachodnich Gram‑dodatnie [4]. Analizując dane z całego świata, Jackson i wsp. stwierdzili, że najbardziej rozpowszechnione jest zakażenie bateriami Gram‑ujemnymi [6]. Wyniki badań wskazują, że 55% przypadków jest wywoływane przez bakterie Gram‑ujemne, a najczęstszym patogenem jest Klebsiella pneumoniae (27%). Bakterie Gram‑dodatnie stanowią 45% przypadków, m.in. Sta phylococcus aureus 10%, a paciorkowce z grupy B 6% [7]. Zapalenie grzybicze wywoływane jest najczęściej przez Candida, zwłaszcza Candida albicans, i Aspergil lus species [8]. Zapalenie ma charakter ogniskowy albo rozlany z zajęciem odcinka przedniego lub tylnego, może również obejmować całą gałkę oczną [9]. Charakterystyczne dolegliwości, które zgłasza chory z zapaleniem wewnątrzgałkowym, to ból i zaczerwienienie gałki ocznej oraz pogorszenie ostrości wzroku. Oprócz dolegliwości ze strony narządu wzroku pacjent może zgłaszać objawy infekcji ogólnoustrojowej, pogorszenie stanu ogólnego, osłabienie i gorączkę. Takie dolegliwości zgłaszał opisywany przez nas chory. Objawy oczne mogą poprzedzać objawy ogólnoustrojowe lub z nimi współwystępować. Jackson i wsp. przeprowadzili analizę 342 przypadków endogennego bakteryjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej i wykazali, że gorączka występuje u 74% pacjentów, natomiast ropostek w 35–40% przypadków [6]. W 12% przypadków zapalenie wewnątrzgałkowe dotyczy obu oczu [3]. W przypadku rozpoznania endogennego zapalenia wnętrza gałki ocznej niezbędne jest poszukiwanie ogólnoustrojowych ognisk infekcji. Nieodzowne jest LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace kazuistyczne

Rycina 6. Kontrolne badanie angiografii fluoresceinowej oka prawego (A) i lewego (B) Figure 6. Post‑treatment fluorescein angiography of right (A) and left (B) eye

pobranie próbek krwi, moczu oraz ciała szklistego w celu wykonania posiewów i określenia patogenu wywołującego zapalenie. Nie ma pewności, że uda się wyhodować patogen, niemniej jednak wyniki badań wskazują, że wynik posiewu krwi jest dodatni w 72% przypadków, natomiast ciała szklistego w 74% [10]. W opisywanym przez nas przypadku w posiewie moczu wyizolowano Strep tococcus agalactiae. Endogenne zapalenie wnętrza gałki ocznej jest ostrym stanem okulistycznym zagrażającym utratą widzenia. Rokowanie zależy przede wszystkim od szybkości ustalenia rozpoznania i jego trafności, wyizolowania patogenu oraz bezzwłocznego wdrożenia celowanego leczenia. Z analizy przypadków przeprowadzonej w latach 1976–1985 wynika, że po przebytym endogennym zapaleniu gałki ocznej u 41% pacjentów ostrość wzroku była na poziomie liczenia palców przed okiem lub lepszym, u 26% chorych doszło do utraty poczucia światła, a u 30% konieczne było wykonanie zabiegu enukleacji [11]. W opisywanym przez nas przypadku endogenne zapalenie wnętrza gałki ocznej rozwinęło się u pacjenta z wieloletnią źle kontrolowaną i powikłaną cukrzycą, towarzyszącym prawostronnym zapaleniem płuc, stanem zapalnym w zakresie skóry kończyn dolnych i zakażeniem układu moczowego Streptococcus agalactiae. Choć paciorkowce z grupy B są częstą przyczyną zapalenia wewnątrzgałkowego, zakażenie Streptococcus

agalactiae u dorosłych występuje bardzo rzadko [12]. W przeglądzie 267 przypadków zapalenia wewnątrzgałkowego Streptococcus agalactiae był czynnikiem chorobotwórczym u 5% pacjentów [13]. Cukrzyca jest najczęstszą chorobą współwystępującą z zakażeniem bakteryjnym. W badaniach przeprowadzonych w Atlancie u młodych dorosłych (18–64 lat) z infekcją paciorkowcami z grupy B ponad 40% miało cukrzycę [14]. Często przy infekcji dochodzi również do zakażenia skóry i tkanek miękkich pod postacią zapalenia tkanki łącznej, nadkażenia odleżyn lub stopy cukrzycowej [15]. U osób z obniżoną odpornością może dochodzić do zapalenia płuc i zakażenia układu moczowego [16]. Niektórzy autorzy sugerują, że ustalenie rozpoznania nie wymaga wykonania posiewu ciała szklistego, jeśli uprzednio zidentyfikowano ognisko zakażenia. Leczenie endogennego zapalenia wewnątrzgałkowego wymaga natychmiastowego zastosowania antybiotykoterapii [17]. Paciorkowce z grupy B są podatne na penicylinę G, ampicylinę i inne penicyliny półsyntetyczne [18]. Zwiększa się odporność na klindamycynę i erytromycynę – może to dotyczyć 15–20% bakterii [18]. Skutecznymi alternatywami są wankomycyna, chloramfenikol oraz cefalosporyny II i III generacji. Aminoglikozydy wykazują niewielką aktywność wobec paciorkowców z grupy B w monoterapii, ale synergistyczne działanie z ampicyliną lub penicyliną G [19]. W opisywanym przez nas przypadku w chwili zgłoszenia się chorego występowało istotne uszkodzenie siatkówki

Endogenne zapalenie wnętrza gałki ocznej u chorego z wieloletnią powikłaną cukrzycą

151

Prace kazuistyczne widoczne w OCT. Stan ogólny chorego wymagał izolacji i hospitalizacji w Klinice Chorób Zakaźnych. Szybkie wdrożenie antybiotykoterapii pozwoliło na ustabilizowanie stanu ogólnego pacjenta i zahamowanie wewnątrzgałkowego stanu zapalnego. Ze względu na lokalizację ogniska zapalnego w plamce nie uzyskano poprawy widzenia OP.

16. Farley MM. Group B streptococcal disease in nonpregnant adults. Clin Infect Dis, 2001; 33 (4): 556–561 17. Rosón B, Carratalà J, Peña C. Endogenous endophthalmitis due to Streptococcus agalactiae: case report and revie. Clin Microbiol Infect, 1996; 2: 147–149 18. Pearlman MD, Pierson CL, Faix RG. Frequent resistance of clinical group B streptococci isolates to clindamycin and erythromycin. Obstet Gynecol, 1998; 92: 258–261 19. Baker CN, Thornsberry C, Facklam RR. Synergism, killing kinetics, and antimicrobial susceptibility of group A and B streptococci. Antimicrob Agents Chemother, 1981; 19: 716–725

Podsumowanie Stwierdzenie endogennego zapalenia wnętrza gałki ocznej wymaga szczegółowej diagnostyki zarówno laboratoryjnej, jak i obrazowej. Jej celem jest ustalenie lokalizacji ogniska zakażenia oraz czynnika chorobotwórczego. Wskazana jest ścisła współpraca okulisty ze specjalistami chorób wewnętrznych, chorób zakaźnych i radiologii. Rozwój wewnątrzgałkowego zapalenia u młodego pacjenta z powikłaną cukrzycą wskazuje na potrzebę starannej kontroli glikemii oraz leczenie chorób towarzyszących. Zapalenie wywołane Streptococcus agalactiae może mieć ciężki przebieg, prowadzący do całkowitej utraty widzenia lub enukleacji gałki ocznej.

Piśmiennictwo 1. Kamyar V, Schwartz SG, Kishor K, et al. Endophthalmitis: state of the art. Clin Ophthalmol, 2015; 9: 95–108 2. Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology. Elsevier, Philadelphia 2014: 723–728 3. Kański J. Okulistyka kliniczna. Elsevier, Wrocław 2013: 451 4. Kamyar V, Pershing S, Thomas AA, et al. Risk factors predictive of endogenous endophthalmitis among hospitalized patients with hematogenous infections in the United States. Am J Ophthalmol, 2015; 159 (3): 498–504 5. Landré C, Baillif S. Endogenous bacterial and fungal endophthalmitis at Nice University Medical Center: A 15‑year case review. J Fr Ophtalmol, 2016; 39 (4): 346–354 6. Jackson TL, Paraskevopoulos T, Georgalas I. Systematic review of 342 cases of endogenous bacterial endophthalmitis. Survey of Ophthalmology, 2014; 59 (6): 627–635 7. Batres IAP, Cabeza MIP, del Río Pardo MJ, et al. Endogenous endophthalmitis as a first clinical manifestation of Klebsiella sepsis. The importance of an early diagnosis. Arch Soc Esp Oftalmol, 2011; 86 (12): 412–414 8. Durand ML. Endophthalmitis. Clin Microbiol Infec, 2013; 19 (3): 227–234 9. Ryan SJ, Sadda SR, Hinton DR, et al. Retina. Elsevier, Philadelphia 2013; 87: 1515–1522 10. Birnbaum FA, Gupta G. The role of early vitrectomy in the treatment of fungal endogenous endophtalmitis. Retin Cases Brief Rep, 2016; 10 (3): 232–235 11. Tindall R, Jensfold B. Roy and Fraunfelder’s current ocular therapy. Elsevier, Philadelphia 2008: 468–474 12. Lee SY, Chee SP. Group B Streptococcus endogenous endophthalmitis: case reports and review of the literature. Ophthalmology, 2002; 109 (10): 1879–1886 13. Jackson TL, Eykyn SJ, Graham EM. Endogenous bacterial endophthalmitis: a 17‑year prospective series and review of 267 reported cases. Surv Ophthalmol, 2003; 48 (4): 403–423 14. Jackson LA, Hilsdon R, Farley MM, et al. Risk factors for group B streptococcal disease in adults, Ann Intern Med, 1995; 123: 415–420 15. Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissue. N Engl J Med, 1996; 334: 240–245

152

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace kazuistyczne

Ropień mózgu. Opis przypadku Brain abscess. A case report Rafał Kidziński, Magdalena Żabicka, Emilia Frankowska, Marta Kania‑Pudło Zakład Radiologii Lekarskiej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr n. med. Artur Maliborski Streszczenie. W pracy przedstawiono przypadek ropnia mózgu z przebiciem do układu komorowego o nietypowym obrazie klinicznym, niekorelującym z obrazem radiologicznym. Przedstawiono przebieg choroby i sposoby leczenia. Omówiono cechy ropnia mózgu w obrazach tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego z uwzględnieniem spektroskopii i obrazowania dyfuzyjnego. Słowa kluczowe: ropień mózgu, rezonans magnetyczny, obrazowanie dyfuzyjne, spektroskopia rezonansu magnetycznego, Streptococcus intermedius Abstract. The paper presents a case of brain abscess with intraventricular rupture, of atypical clinical picture without correlation with the radiographic image. Clinical course of the disease and treatment methods were presented. Brain abscess CT and MRI features, including spectroscopy and diffusion weighted imaging were discussed. Key words: brain abscess, magnetic resonance, diffusion‑weighted imaging, magnetic resonance spectroscopy, Streptococcus intermedius Nadesłano: 11.10.2017. Przyjęto do druku: 9.04.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (2): 153–158 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Ropień mózgu stanowi około 8% zmian ogniskowych mózgowia w krajach rozwijających się oraz 1–2% w krajach wysoko rozwiniętych [1]. Jest to stan zagrażający życiu, wymagający szybkiej diagnostyki i leczenia. Obecnie śmiertelność wynosi około 15% [2]. U chorych z siniczą wadą serca ropnie mózgu występują 10 razy częściej niż u pozostałej części populacji. Najczęstszą wadą jest tetralogia Fallota. Przeciek krwi w kierunku prawo‑lewo na poziomie serca umożliwia przedostanie się bakterii do krążenia mózgowego z pominięciem łożyska płucnego [1]. Większość ropni mózgu (ok. 90%) powstaje przez ciągłość w wyniku infekcji zatok przynosowych, wyrostka sutkowatego kości skroniowej lub ucha środkowego. Pozostałe ropnie mają etiologię krwiopochodną (głównie w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia). Mnogie ropnie mózgu powstają drogą krwiopochodną w przypadku zakażenia ogólnoustrojowego, spowodowane są najczęściej przez bakterie z grupy Staphylo coccus i Streptococcus [1]. Streptococcus anginosus to nazwa grupy obejmującej S. intermedius, S. anginosus i S. constellatus. Produkują one enzymy proteolityczne powodujące martwicę tkanek i sprzyjają powstawaniu Ropień mózgu. Opis przypadku

Adres do korespondencji ppłk lek. Rafał Kidziński Zakład Radiologii Lekarskiej CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 816 258 e‑mail: rafalkidzinski@gmail.com

ropni [3]. Streptococcus intermedius jest znanym patogenem powodującym zmiany ropne poza OUN [4]. W diagnostyce ropni mózgu coraz większą rolę odgrywają metody obrazowe. Coraz częściej i szerzej stosowane nowoczesne techniki rezonansu magnetycznego (MR), tj. obrazowanie dyfuzyjne oraz spektroskopia, umożliwiają ustalenie rozpoznania z dużym prawdopodobieństwem. Pozwala to na szybkie włączenie (jeszcze przed uzyskaniem potwierdzenia histopatologicznego) antybiotykoterapii szerokospektralnej. W przedstawionym przypadku wystąpiły duże problemy diagnostyczne. Nietypowy obraz kliniczny i niejednoznaczna ocena śródoperacyjna nie korelowały z wynikami badań obrazowych, co wpłynęło na opóźnienie właściwego leczenia.

Opis przypadku 81‑letnia chora została przyjęta na oddział neurologii z powodu utrzymującego się od 2 dni osłabienia prawej kończyny górnej. Pacjentka nie zgłaszała bólu głowy ani innych objawów neurologicznych. Temperatura ciała była prawidłowa, badania laboratoryjne wykazały 153

Prace kazuistyczne

Rycina 1. TK głowy bez środka kontrastującego: okrągła zmiana ogniskowa w lewym płacie ciemieniowym otoczona strefą obrzęku, uciskająca róg tylny lewej komory bocznej Figure 1. Non‑enhanced head CT: round lesion in left parietal lobe surrounded by edema, with compression of posterior horn of left lateral ventricle

podwyższony poziom leukocytów (20,17 × 103/µl); stężenie CRP było prawidłowe (0,5). Wykonana w dniu przyjęcia tomografia komputerowa (TK) głowy wykazała okrągłą zmianę ogniskową w lewym płacie ciemieniowym, otoczoną strefą obrzęku, z towarzyszącym uciskiem lewej komory bocznej (ryc. 1.). Ustalono wstępne rozpoznanie guza o prawdopodobnie przerzutowym charakterze. W ciągu kolejnych 5 dni stan pacjentki się pogarszał. Pojawiła się gorączka sięgająca 39,2°C, stężenie CRP zwiększyło się do 3,5. W 4. dniu pobytu włączono antybiotykoterapię skojarzona cyprofloksacyną i cefrtiaksonem. Stan chorej zaczął się poprawiać. W 7. dniu wykonano MR głowy (ryc. 2.). Nie zastosowano środka kontrastującego z powodu nieprawidłowych parametrów nerkowych (zmniejszenie eGFR z 50 do 16 ml/min). Badanie MR uwidoczniło grubościenną, dobrze odgraniczoną zmianę ogniskową w lewym płacie ciemieniowym, o średnicy 3 cm. Zmiana cechowała się małą do pośredniej intensywnością sygnału w obrazach T1‑zależnych, dużą intensywnością sygnału w obrazach T2‑zależnych, nie ulegała pełnemu wytłumieniu w obrazach FLAIR, otoczona była strefą obrzęku. W sekwencji DWI (diffu sion weighted imaging) widoczne było ograniczenie dyfuzji zarówno w obrębie zmiany, jak i w sąsiadującej komorze bocznej (ryc. 3.). Na podstawie MR radiolog wysunął podejrzenie ropnia mózgu z przebiciem do układu komorowego. Rozpoznanie to było trudne do zaakceptowania przez klinicystów ze względu na niecharakterystyczne objawy i szybko poprawiający się stan chorej. Po kolejnych 7 dniach i normalizacji parametrów nerkowych wykonano kolejne badanie MR z podaniem środka kontrastującego (ryc. 4.) oraz spektroskopię MR 154

(MRS). Badanie wykazało zmniejszające się ograniczenie dyfuzji w obrębie zmiany, jej łączność z układem komorowym oraz obrączkowate wzmocnienie ściany zarówno ogniska, jak i rogu tylnego lewej komory bocznej. MRS pojedynczego woksela (ryc. 5.) wykazała typowy dla ropnia pik mleczanów, a także zwiększone stężenia aminokwasów, octanów i bursztynianów. Podjęto decyzję o operacji zmiany. Wykonano kraniotomię wolnym płatem kostnym w lewej okolicy skroniowo‑potylicznej. Wygląd powierzchni mózgu był prawidłowy. Za pomocą mikroskopu operacyjnego nacięto mózg, dochodząc do rogu potylicznego lewej komory bocznej. Z komory pobrano na posiew i badanie histopatologiczne śmietankowatą treść o wyglądzie ropy. Zdaniem operatorów zmiany odpowiadały raczej masom pękniętej torbieli dermoidalnej lub rozpadowi z przerzutu, niż zawartości ropnia. Odessano i wypłukano z komory patologiczne masy. W stropie komory szerzyły się one w niszę, z której pobrano materiał do badania histopatologicznego. Układ komorowy zalano 0,9% roztworem NaCl. Operacja przebiegła bez powikłań. Przez kolejne 7 dni kontynuowano antybiotykoterapię. Pacjentka w stanie średnio ciężkim została przeniesiona do Kliniki Rehabilitacji WIM z niedowładem połowiczym prawostronnym i niedowidzeniem połowiczym jednoimiennym prawostronnym. Po 3 tygodniach od operacji otrzymano wynik histopatologiczny potwierdzający rozpoznanie ropnia. Ze zmiany wyhodowano Strepto coccus intermedius wrażliwego na ceftriakson. Chorą przekazano na Oddział Neuroinfekcji Szpitala Zakaźnego w celu dalszej antybiotykoterapii szerokowachlarzowej. Po zakończeniu 4‑tygodniowej antybiotykoterapii LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace kazuistyczne Rycina 2. MR głowy bez środka kontrastującego (rząd górny – obrazy T1‑zależne, środkowy – obrazy T 2‑zależne, dolny – obrazy FLAIR): płynowa grubościenna zmiana ogniskowa w lewym płacie ciemieniowym z podejrzeniem przebicia do układu komorowego, obrzęk wokół zmiany Figure 2. Non‑enhanced head MRI (upper row – T1‑weighted images, middle row – T2‑weighted images, lower row – FLAIR images): cystic lesion with thick capsule in left occipital lobe, suspected rupture into ventricular system, perilesional edema

pacjentkę ponownie przeniesiono do Kliniki Rehabilitacji WIM w stanie ogólnym średnio ciężkim, ze średniego stopnia niedowładem połowiczym prawostronnym. Obserwowano stopniową poprawę stanu neurologicznego i funkcjonalnego chorej. W stanie ogólnym dobrym pacjentkę wypisano pod opiekę rodziny.

Omówienie Właściwe postępowanie i skuteczne leczenie ropnia mózgu możliwe jest dzięki współpracy wielu specjalistów: neurochirurga, neurologa, specjalisty chorób zakaźnych i neuroradiologa. Obraz kliniczny wynika z 4 głównych skutków obecności ropnia w OUN: miejscowego efektu masy, nadciś nienia śródczaszkowego, destrukcji objętej tkanki nerwowej i ogniskowych ubytków neurologicznych. Najczęstsze objawy to ból głowy, zaburzenia świadomości, mdłości i wymioty oraz wysoka gorączka. Mogą pojawić się Ropień mózgu. Opis przypadku

drgawki [1]. Objawy mogą być jednak nietypowe i nie zawsze wskazują na stan zapalny [3], nie zawsze też udaje się znaleźć źródło infekcji [4]. Choroba rozwija się początkowo jako ognisko zapalenia mózgu, które ewoluuje w kolekcję ropy otoczoną dobrze unaczynioną torebką. Naturalny przebieg ropnia mózgu na postawie badań obrazowych można podzielić na cztery stadia: wczesne zapalenie mózgu (trwające 1–4 dni), późne zapalenie mózgu (4–10 dni), wczesna (11–14 dni) i późna (>14 dni) faza tworzenia torebki [5]. W diagnostyce obrazowej MR wykazuje przewagę nad TK. Ropień w badaniu MR wykazuje niski sygnał w obrazach T1‑zależnych, z obwodowym wzmocnieniem po podaniu środka kontrastującego. W obrazach T2‑zależnych pośredni lub wysoki sygnał zmiany nie ulega wytłumieniu w sekwencji FLAIR. Dojrzały ropień otoczony jest torebką o niskim sygnale w obrazach T2‑zależnych. Rozwój technik MR związanych z wprowadzeniem obrazowania dyfuzyjnego oraz spektroskopii wodorowej umożliwił wykorzystanie nowych sekwencji do ustaleniu właściwego rozpoznania. 155

Prace kazuistyczne

Rycina 3. MR głowy (rząd górny – obrazy DWI, dolny – obrazy ADC): ograniczenie dyfuzji w obrębie zmiany oraz w układzie komorowym, potwierdzające przebicie do układu komorowego Figure 3. Head MRI (upper row – DWI, lower row – ADC): diffusion restriction in the lesion and ventricular system, confirming intraventricular rupture

Ropień wykazuje wysoki sygnał w obrazach zależnych od dyfuzji (diffusion weighted imaging – DWI) przy obniżeniu rzeczywistego współczynnika dyfuzji (apparent diffusion coefficient – ADC) [6]. Natomiast większość martwiczych lub torbielowatych guzów mózgu ma pośredni sygnał w obrazach DWI i podwyższony ADC. Różnice te wynikają ze składu martwiczego materiału zawartego w ropniu i w guzie. Obecne w ropniu komórki zapalne, białka, resztki komórkowe oraz bakterie wykazują dużą lepkość i silnie ograniczają dyfuzję wody. Dodatkowo cząsteczki wody wiązane są przez grupy aminokwasowe na powierzchni makromolekuł, co pogłębia efekt ograniczenia dyfuzji. Do wyjątków należą ropnie o etiologii grzybiczej i ropnie gruźlicze, w obrębie których zwiększa się dyfuzyjność [1]. Martwicza komponenta guzów składa się z resztek komórkowych, płynu surowiczego i niewielkiej ilości komórek zapalnych. Taki skład sprzyja większej swobodzie dyfuzji wody w porównaniu z ropniem. Obrazowanie DWI pomocne jest również w ocenie ewolucji ropnia. W przypadku braku zapadnięcia się jamy z utrzymującym ograniczeniem dyfuzji należy podejrzewać utrzymywanie się aktywnego stanu zapalnego i ponowne gromadzenie treści ropnej [7]. W przedstawianym przypadku obrazy DWI uwidoczniły przebicie ropnia do komory bocznej. W MRS można zaobserwować przede wszystkim wysoki pik mleczanów (1,3 ppm na osi odciętych) oraz piki aminokwasów (0,9 ppm), octanów (1,92 ppm) i bursztynianów (2,24 ppm) [8,9]. Mleczany będące wynikiem glikolizy beztlenowej poza 156

ropniem mogą pojawić się w obszarach martwicy w obrębie guzów, udaru, w ognisku padaczkowym, martwicy popromiennej, a także w ostrej fazie demielinizacji w przebiegu stwardnienia rozsianego [6]. W przypadku podejrzenia ropnia poza mleczanami należy poszukiwać produktów metabolizmu bakterii – bursztynianów i octanów, które nie są widoczne w guzach z komponentą martwiczą i torbielowatą [10]. Ponieważ poziomy poszczególnych metabolitów mogą, ale nie muszą być obecne w MRS, różnicowanie pomiędzy ropniem a innymi zmianami ma większą dokładność dzięki zastosowaniu zarówno MRS, jak i DWI [10,11]. Ograniczenie dyfuzji typowe dla ropnia może również występować w przerzutach do OUN, zwłaszcza gruczolakoraka [12]. Ropień mózgu wymaga różnicowania ze zmianami wykazującymi obrączkowate wzmocnienie, do których należą: przerzuty (zwłaszcza gruczolakoraka), zawał mózgu, ogniska demielinizacji, martwica popromienna, chłoniak, AIDS, uraz oraz glioblastoma. Szybka identyfikacja patogenu ma kluczowe znaczenie dla włączenia optymalnej antybiotykoterapii. Niestety około 20% posiewów z ropni jest jałowych. Alternatywę stanowi test polimerazowej reakcji łańcuchowej (po limerase chain reaction – PCR), który jest szybką i dokładną metodą identyfikacji patogenu [13]. Postępowanie w przypadku ropnia mózgu nie jest jednoznacznie ustalone. Preferowane jest łączenie metod chirurgicznych z antybiotykoterapią. Stereotaktyczna aspiracja pod kontrolą TK, ze względu na mniejszą LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace kazuistyczne

Rycina 4. MR głowy z podaniem środka kontrastującego (od lewej – obrazy T2‑zależne oraz T1‑zależne po podaniu kontrastu): zmniejszenie obrzęku, łączność ropnia z lewą komorą boczną, wzmocnienie torebki ropnia i ściany komory (odpowiadające zapaleniu wyściółki komór) Figure 4. Enhanced head MRI (from the left: T 2‑weighted images, T1‑weighted images after contrast administration): decreased edema, communication between abscess and left lateral ventricle, enhancement of abscess capsule and ventricle wall (consistent with ventriculitis)

inwazyjność, często zastępuje tradycyjne dojście chirurgiczne. W przypadku małych pojedynczych ropni przez 6–8 tygodni stosuje się diagnostyczną aspirację oraz następczą dożylną antybiotykoterapię. W przypadku ropni większych niż 2,5 cm konieczne są: drenaż i dożylna

antybiotykoterapia przez 6–8 tygodni [8]. Wielkość ropnia ulega zwykle zmniejszeniu po około 2 tygodniach leczenia. Wycofanie się pierścieniowatego wzmocnienia kontrastowego oraz zanik wyodrębniającej się torebki w obrazach T2‑zależnych wskazuje na skuteczność leczenia. Zaleca się powtórny drenaż, gdy ropień powiększa się po 2 tygodniach leczenia lub w przypadku nieskutecznej 3–4‑tygodniowej antybiotykoterapii [8]. Rokowanie pacjentów z ropniem mózgu pogarszają towarzyszące zaburzenia immunologiczne, cukrzyca, marskość wątroby oraz niska punktacja w skali Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS) [1]. Niekorzystna jest także lokalizacja ropnia w jądrach podkorowych lub wzgórzu, gdyż wiąże się z częstszym przebiciem do układu komorowego. W pracy Lee i wsp. w grupie 62 pacjentów z ropniem mózgu i przebiciem do układu komorowego aż w 48% przypadków doszło do poważnych ubytków neurologicznych, stanu wegetatywnego lub zgonu [14]. Przebicie ropnia do układu komorowego stanowi poważne powikłanie, pogarszające rokowanie pacjenta. W tych przypadkach konieczne może być bardziej agresywne postępowanie. Zaleca się wczesną kraniotomię z ewakuacją ropnia, płukaniem układu komorowego i wentrikulostomią oraz połączenie antybiotykoterapii dożylnej z dooponową. W opisanym przypadku nie znaleziono czynników predysponujących. Nie stwierdzono zaburzeń odporności, infekcji zatok lub kości skroniowych, niedawnego urazu głowy ani operacji, badanie ECHO wykluczyło infekcyjne zapalenie wsierdzia. Chora nie przyjmowała chemioterapii ani kortykosteroidów. Stosunkowo dobry stan kliniczny nie korespondował z wynikami badań obrazowych. Właściwe rozpoznanie ustalone zostało na wczesnym etapie na podstawie wyniku badania MR, nie korelowało jednak z nietypowym obrazem klinicznym i niejednoznaczną oceną śródoperacyjną. Dlatego też rozpoczętą w 4. dniu hospitalizacji empiryczną antybiotykoterapię zakończono już po 10 dniach. Szerokowachlarzową celowaną antybiotykoterapię wznowiono Rycina 5. Spektroskopia MR metodą pojedynczego woksela: patologiczne spektrum w obrębie zmiany z pikiem mleczanów Figure 5. MR single voxel spectroscopy: pathological spectrum within the lesion with lactate peak

Ropień mózgu. Opis przypadku

157

PRACE ORYGINALNE po otrzymaniu wyników badania histopatologicznego i posiewu. Niekorzystna lokalizacja ropnia oraz powikłanie w postaci przebicia do układu komorowego doprowadziły do poważnych deficytów neurologicznych pod postacią niedowładu połowiczego.

Wnioski W przypadku nieokreślonej zmiany ogniskowej OUN konieczna jest pogłębiona diagnostyka obrazowa. Najlepszą dostępną metodą, skuteczną w rozpoznaniu i różnicowaniu ropni mózgu, jest badanie MR z podaniem środka kontrastującego i z oceną DWI oraz MRS. Brak typowych objawów klinicznych infekcji nie wyklucza wczesnego stadium ropnia mózgu. Wczesne rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia ma kluczowe znaczenie w przypadku ropnia mózgu.

Piśmiennictwo 1. Muzumdar D, Jhawar S, Goel A. Brain abscess: an overview. Int J Surg, 2011; 9 (2): 136–144 2. Brouwer MC, Coutinho JM, van de Beek D. Clinical characteristics and outcome of brain abscess: systematic review and meta‑analysis. Neurology, 2014; 82: 806–813 3. Khaja M, Adler D, Lominadze G. Expressive aphasia caused by Streptococcus intermedius brain abscess in an immunocompetent patient. Int Med Case Rep J, 2017; 10: 25–30 4. Yamamoto M, Fukushima T, Ohshiro S, et al. Brain abscess caused by Streptoccosuc Intermedius: two case reports. Surg Neurol, 1999; 51: 219–22 5. Erdoğan E, Cansever T. Pyogenic brain abscess. Neurosurg Focus, 2008; 24 (6): E2 6. Shih MT, Singh AK, Wang AM, et al. Brain lesions with elevated lactic acid peaks on magnetic resonance spectroscopy. Curr Probl Diagn Radiol, 2004; 33 (2): 85–95 7. Cartes‑Zumelzu FW, Stavrou I, Castillo M, et al. Diffusion‑weighted imaging in the assessment of brain abscesses therapy. Am J Neuroradiol, 2004; 25 (8): 1310–1317 8. Akutsu H, Matsumura A, Isobe T, et al. Chronological change of brain abscess in (1)H magnetic resonance spectroscopy. Neuroradiology, 2002; 44 (7): 574–578 9. Rand SD, Prost R, Li SJ. Proton MR spectroscopy of the brain. Neuroimaging Clin N Am, 1999; 9 (2): 379–395 10. Grand S, Passaro G, Ziegler A, et al. Necrotic tumor versus brain abscess: importance of amino acids detected at 1H MR spectroscopy – initial results. Radiology, 1999; 213 (3): 785–793 11. Lai PH, Ho JT, Chen WL, et al. Brain abscess and necrotic brain tumor: discrimination with proton MR spectroscopy and diffusion‑weighted imaging. Am J Neuroradiol, 2002; 23 (8): 1369–1377 12. Hartmann M, Jansen O, Heiland S, et al. Restricted diffusion within ring enhancement is not pathognomonic for brain abscess. Am J Neuroradiol, 2001; 22 (9): 1738–1742 13. Tsuang FY, Lin YT, Yen DH, et al. Rapid identification of Streptococcus intermedius by multiplex polymerase chain reaction 1 week before culture positivity in a patient with antibiotic‑treated thalamic brain abscess. J Microbiol Immunol Infect, 2017; 50 (4): 549–551 14. Lee TH1, Chang WN, Su TM, et al. Clinical features and predictive factors of intraventricular rupture in patients who have bacterial brain abscesses. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2007; 78 (3): 303–309

158

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace kazuistyczne

Mnogie ropnie wątroby – rzadkie powikłanie częstej choroby. Opis przypadku Multiple pyogenic liver abscesses – a rare complication of common disease. A case report Katarzyna Kowalczyk, Tomasz Mierzwiński, Sławomir Pośpiech Klinika Chirurgii Ogólnej 5. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką w Krakowie; kierownik: płk dr n. med. Robert Brzozowski Streszczenie. Ropień wątroby to zazwyczaj pojedyncza zmiana w wątrobie będąca konsekwencją infekcji w zakresie dróg żółciowych. Zmiany mnogie i o innej etiologii są rzadko opisywane. Mnogie ropnie wątroby nieleczone lub leczone zbyt późno cechuje bardzo duża śmiertelność. W pracy przedstawiono przypadek 62‑letniej chorej z mnogimi ropniami wątroby o etiologii ustalonej śródoperacyjnie, skutecznie leczonej drenażem przezskórnym oraz antybiotykoterapią. Słowa kluczowe: mnogie ropnie wątroby, drenaż przezskórny Abstract. Liver abscess is commonly a solitary lesion in the liver and occurs as consequence of the biliary tract infection. Multiple liver abscesses and abscesses of other etiology are not frequently reported. Overall mortality of multiple liver abscess is very high, if left with no treatment or not treated early. The paper presents a case of a 62‑year‑old female with multiple pyogenic liver abscesses of etiology diagnosed intraoperatively, who was successfully treated by percutaneous drainage and antibiotic therapy. Key words: multiple liver abscesses, percutaneous drainage Nadesłano: 28.12.2017. Przyjęto do druku: 9.04.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (2): 159–161 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Ropień wątroby to ograniczona przestrzeń w tkance wątrobowej wypełniona ropą, będąca następstwem zakażenia bakteryjnego lub – rzadziej – amebą. Zakażenie bakteryjne jest najczęściej konsekwencją infekcji w zakresie dróg żółciowych bądź szerzy się z przewodu pokarmowego za pośrednictwem żyły wrotnej. Wyjątkowo ropnie wątroby stanowią powikłanie urazu lub zakażenia grzybiczego [2,3,11]. Zazwyczaj są ropniami kryptogennymi, o nieustalonej przyczynie [3,4]. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia ropni wątroby są: cukrzyca, marskość wątroby, zaburzenia odporności, stosowanie inhibitorów pompy protonowej, stan po splenektomii i płeć męska [2,3,5]. Mnogie ropnie wątroby – rzadkie powikłanie częstej choroby. Opis przypadku

Adres do korespondencji lek. Katarzyna Kowalczyk Klinika Chirurgii Ogólnej, 5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie ul. Wrocławska 1–3, 30-901 Kraków tel. +48 507 822 310 e‑mail: katarzyna.anna.kowalczyk@gmail.com

Ropnie wątroby stanowią problem interdyscyplinarny, wymagający zarówno skutecznego leczenia farmakologicznego, jak i niejednokrotnie interwencji chirurgicznej. Należą do istotnych ogniskowych zmian zapalnych miąższu wątroby, które niezdiagnozowane odpowiednio wcześnie mogą prowadzić do ciężkich powikłań, a w konsekwencji do zagrożenia życia, a nawet śmierci chorego [8].

Opis przypadku 62‑letnia chora została przyjęta do Kliniki Chirurgii Ogólnej 5. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie w trybie nagłym z podejrzeniem mnogich ropni 159

Prace kazuistyczne

Rycina 1. TK jamy brzusznej przed leczeniem: w obu płatach wątroby widoczne liczne różnokształtne zmiany Figure 1. CT of abdomen before treatment: multiple lesions of various shapes in both liver lobes

wewnątrzwątrobowych. W wywiadzie od około 2 tygodni dolegliwości bólowe nadbrzusza prawego, gorączka do 39,5°C, ogólne osłabienie, jeden epizod wymiotów treścią pokarmową. Chora leczona przewlekle w związku z nadciśnieniem tętniczym, jaskrą, zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa oraz przepukliną kręgową w odcinku szyjnym. Około 15 lat temu przebyła panhisterektomię z powodu mięśniaków macicy. W chwili przyjęcia w stanie ogólnym dobrym, w pełnym kontakcie logiczno‑słownym, ciśnienie tętnicze 130/80 mm Hg, czynność serca miarowa – około 88/min, powłoki jamy brzusznej wysklepione w poziomie klatki piersiowej, brzuch miękki, bolesny w prawym nadbrzuszu w głębokiej palpacji, objawy otrzewnowe ujemne, perystaltyka prawidłowa. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono łagodną niedokrwistość (HGB 11,3 g/dl) oraz podwyższone wykładniki stanu zapalnego: WBC 19,2 G/l i CRP 397,1 mg/l; aktywność ALT wynosiła 109 U/l, amylazy 12 U/l, AST 92 U/l, a GGTP 187 U/l. W USG jamy brzusznej w wątrobie uwidoczniono kilka niejednorodnych hipoechogenicznych zmian o wielkości do 49 × 46 mm, odpowiadających w pierwszej kolejności ropniom. Poszerzono diagnostykę o wykonanie TK jamy brzusznej, podczas której stwierdzono niejednorodną wątrobę o granicznej wielkości ze słabo wyodrębniającymi się w fazie natywnej hipodensyjnymi zmianami w całym narządzie. W fazie tętniczej pojawiały się obszary zmniejszonego wzmocnienia z odcinkowym wzmocnieniem brzeżnym, wyraźnie hipodensyjne w fazie żylno‑wrotnej. Zmiany o zatartych obrysach, różnokształtne, policykliczne – największa 65 × 55 × 50 mm 160

wypełniała lewy płat, w prawym płacie kilka mniejszych – wielkości do 50 mm w biegunie prawego płata (przylegająca do miąższu prawej nerki). Pod kontrolą USG wykonano punkcję zmiany w IV segmencie wątroby z wykorzystaniem drenu typu Pigtail – pobrano materiał do badania bakteriologicznego (Sta phylococcus aureus). Pobrano krew na posiew – wynik ujemny. Włączono antybiotykoterapię (Invanz), a także leczenie żywieniowe. W kolejnych dobach utrzymywały się wysokie parametry stanu zapalnego oraz gorączka. Wobec braku poprawy po leczeniu zachowawczym podjęto decyzję o kwalifikacji chorej do laparoskopii zwiadowczej. Śródoperacyjnie stwierdzono liczne zrosty w miednicy mniejszej, kątnicę oraz jelito kręte w nacieku zapalnym schodzącym do miednicy mniejszej po stronie prawej. Uwidoczniono ponadto zmieniony zgorzelinowo wyrostek robaczkowy w położeniu zakątniczym z ropniem okołowyrostkowym znacznych rozmiarów, którego ściana naciekała na kątnicę oraz kilka pętli jelita cienkiego. Powierzchnia wątroby makroskopowo niezmieniona. Zdecydowano o konwersji do laparotomii, podczas której wykonano appendektomię i ewakuację ropnia miednicy. Pobrano materiał do badania mikrobiologicznego – uzyskano wzrost Fusobacterium nucleatum. W przebiegu pooperacyjnym stwierdzono płyn w obu jamach opłucnych. Wykonano obustronną punkcję jam opłucnych pod kontrolą USG. Wobec spadku parametrów morfotycznych krwi przetoczono 2 jednostki KKCz oraz 2 jednostki FFP. Chora z pogarszającym się stanem ogólnym, z narastającą dusznością. Wykonano przyłóżkowe USG jam opłucnych, stwierdzając powietrze i płyn w prawej jamie opłucnej. Odbarczono przez skórnie odmę. Chorą zakwalifikowano do założenia drenażu ssącego do prawej jamy opłucnej. Dodatkowo oceniono ponownie w USG ropnie wątroby i podjęto decyzję o jednoczasowym nakłuciu oraz drenażu ropni. Chorą przewieziono na salę operacyjną, gdzie wykonano drenaż prawej jamy opłucnej, ewakuując około 900 ml treści surowiczej z domieszką krwi. Pod kontrolą USG zlokalizowano ropień w prawym płacie wątroby i wprowadzono do jamy ropnia dren typu Pigtail. Uzyskano około 40 ml treści ropnej. Następnie pod kontrolą USG zlokalizowano ropień w lewym płacie wątroby i wprowadzono do jamy ropnia dren typu Pigtail (ewakuowano ok. 50 ml treści ropnej). Pobraną treść ropną przesłano do badania mikrobiologicznego, w którym uzyskano wynik dodatni w kierunku zakażenia Fusobac terium nucleatum, a więc tożsamy z wynikiem otrzymanym z hodowli materiału z ropnia miednicy. Po zabiegu pacjentka wentylowana mechanicznie, przekazana do Kliniki Intensywnej Terapii w celu dalszego leczenia. Po 31‑dniowym pobycie w Klinice Intensywnej Terapii chorą w stanie ogólnym dość dobrym przeniesiono do Kliniki Chirurgii Ogólnej w celu kontynuacji leczenia. W trakcie hospitalizacji chorą rehabilitowano, stopniowo LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace kazuistyczne rozszerzano dietę oraz stosowano leczenie miejscowe ran pooperacyjnych. W stanie ogólnym dobrym została wypisana do domu z zaleceniem dalszego leczenia w trybie ambulatoryjnym.

Omówienie Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą ostrą chorobą chirurgiczną. Rozpoznanie zazwyczaj ustalane jest na podstawie badania klinicznego, jednak niektórzy chorzy prezentują nietypowe objawy, utrudniające właściwą diagnozę [6,7]. Nietypowa symptomatologia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego może być związana z jego położeniem. Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego umiejscowionego zakątniczo bywa trudne ze względu na objawy mogące imitować inne patologie z zakresu prawej flanki bądź nadbrzusza, takie jak ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, kolka nerkowa czy zespół jelita drażliwego [6]. Opóźnione lub niewłaściwe rozpoznanie może z kolei prowadzić do poważnych powikłań, zwłaszcza w przypadku perforacji wyrostka robaczkowego – częstość ich występowania wynosi nawet 30% [6]. Na początku XX wieku ostre zapalenie wyrostka robaczkowego stanowiło najczęstszą przyczynę powstawania ropni wątroby [2]. Obecnie są one bardzo rzadkim następstwem tej choroby, jednak nieleczone lub leczone zbyt późno mogą się okazać dla chorego tragiczne, w 10–40% przypadków kończą się bowiem śmiercią [2,6,9]. Głównymi dolegliwościami, z którymi zgłasza się chory, są: gorączka, ból zlokalizowany pod prawym łukiem żebrowym oraz żółtaczka [1,12]. Zdjęcie RTG klatki piersiowej, wykonywane zazwyczaj przy przyjęciu chorego, uwidacznia niejednokrotnie prawostronne uniesienie kopuły przepony oraz wysięk w prawej jamie opłucnej [3,4]. Ropnie wątroby w około 60% przypadków są zmianami pojedynczymi zlokalizowanymi w prawym płacie wątroby, co jest związane ze strumieniem krwi wrotnej, która dopływa do prawego płata głównie poprzez żyłę krezkową górną [11]. Nie bez znaczenia jest również fakt, że prawy płat stanowi przeważającą objętość wątroby [11]. Ropnie mnogie, zlokalizowane zarówno w płacie prawym, jak i lewym, występują w około 20% przypadków [11]. Czynnikami etiologicznymi bakteryjnych ropni wątroby są zazwyczaj Escherichia coli, Klebsiella sp. oraz Streptococcus milleri, zwłaszcza w przypadku infekcji szerzących się drogą żyły wrotnej [1,3,4]. Fusobacterium nucleatum wyizolowane w omawianym przypadku z pobranego z ropni wątroby materiału jest Gram‑ujemną beztlenową pałeczką, stanowiącą dominujący składnik prawidłowej flory bakteryjnej dziąseł, nosogardła i wyrostka robaczkowego [10]. Ropnie wątroby powstałe Mnogie ropnie wątroby – rzadkie powikłanie częstej choroby. Opis przypadku

w wyniku zakażenia powyższym patogenem występują niezwykle rzadko [10]. Standardem diagnostycznym w przypadku ropni wątroby jest badanie ultrasonograficzne oraz tomografia komputerowa [1,11]. W przeszłości leczeniem z wyboru ropni wątroby była antybiotykoterapia w połączeniu z drenażem chirurgicznym [9,11]. Aktualnie drenaż chirurgiczny został wyparty przez drenaż przezskórny, który cechuje brak znaczącego ryzyka wewnątrzbrzusznego rozlania się treści ropnej, mniejszy koszt i czas trwania zabiegu; jest również dobrze tolerowany przez chorego. Ponadto pozwala uniknąć ewentualnych powikłań okołooperacyjnych czy tych związanych ze znieczuleniem ogólnym [9].

Piśmiennictwo 1. Dos Santos‑Rosa OM, Lunardelli HS, et al. Pyogenic liver abscess: diagnostic and therapeutic management. Arq Bras Cir Dig, 2016; 29 (3): 194–197 2. Mavilia MG, Molina M, Wu GY. The evolving nature of hepatic abscess: a review. J Clin Transl Hepatol, 2016; 4 (2): 158–168 3. McKaigney C, West J. Hepatic abscess: case report and review. Emerg Med, 2013; 14 (2): 154–157 4. Pang T, Fung T. Pyogenic liver abscess: An audit of 10 years’ experience. World J Gastroenterol, 2011; 17 (12): 1622–1630 5. Liao KF, Lai SW, Lin CL, Chien SH. Appendectomy correlates with increased risk of pyogenic liver abscess. A population‑based cohort study in Taiwan. Medicine, 2016; 95: 26 6. Nizamani WM, Ali M, Ahmed M, et al. A case of sub hepatic perforated appendicitis presented as multiple gas containing subcapsular hepatic abscesses. Br J Med Medical Res, 2016; 13 (3): 1–4 7. Ong EM, Venkatesh SK. Ascending retrocecal appendicitis presenting with right upper abdominal pain: Utility of computed tomography. World J Gastroenterol, 2009; 15 (28): 3576–3579 8. Pluta H, Pluta JN. Hepatic abscess: current approach to patients with pyogenic or amebic abscess. Gastroenterol Pol/Gastroenterology, 2008; 15 (5): 343–346 9. Zerem E, Sušić A. Multiple pyogenic liver abscesses formed after appendectomy: the role of percutaneous drainage in a critically ill patient. Acta Med Acad, 2012; 41 (2): 210–213 10. Jayasimhan D, Wu L, Huggan P. Fusobacterial liver abscess: a case report and review of the literature. BMC Infect Dis, 2017; 17: 440 11. Singh S, Chaudhary P, Saxena N, et al. Treatment of liver abscess: prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration. Ann Gastroenterol, 2013; 26 (4): 332–339

161

Prace kazuistyczne

Nadwrażliwość na dodatki do żywności – opis przypadku Hypersensitivity reactions to food additives – a case report Katarzyna Szymańska, Aleksander Zakrzewski, Jerzy Kruszewski Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski Streszczenie. Pokrzywka jest heterogeniczną chorobą charakteryzującą się powstawaniem swędzącego bąbla pokrzywkowego jako wykwitu pierwotnego. W jej patomechanizmie istotną rolę odgrywa uwolnienie w warstwach podnaskórkowych z komórek tucznych mediatorów zapalnych, takich jak histamina, leukotrieny i prostaglandyny. Etiologia powstania zmian jest zróżnicowana. Najczęstszymi przyczynami ostrej pokrzywki są alergie pokarmowe i leki, natomiast często nie udaje się określić czynnika sprawczego w przypadku przewlekłej pokrzywki (pokrzywka spontaniczna). Prezentujemy przypadek 42‑letniej kobiety z nawracającą pokrzywką, której występowanie pacjentka wiązała ze spożyciem niektórych pokarmów, zwłaszcza przypraw, wędlin i konserw, co związane było z reakcjami na dodatki do żywności. U pacjentki na podstawie podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo (DBPCFC) potwierdzono nietolerancję na benzoesan i glutaminian sodu. Słowa kluczowe: pokrzywka, benzoesan sodu, glutaminian sodu, dodatki do żywności, próba prowokacyjna Abstract. Urticaria is a heterogeneous disease characterized by formation of itchy bumps as a primary exanthema. An important role in the pathomechanism plays secretion of inflammatory mediators such as histamine, leukotrienes and prostaglandins from mast cells in subepidermal layers. The etiology of lesions is various. The most common causes of acute urticaria are food allergies and medications, but it is often not possible to determine the causative agent for chronic urticaria (spontaneous urticaria). The paper presents a case of a 42‑year‑old female with recurrent urticaria, which was associated by the patient with consuming some kinds of food, especially spices, cold meat and canned food, which was associated with reactions to food additives. During a double‑blind, placebo‑controlled food challenge (DBPCFC), sodium benzoate and sodium glutamate intolerance has been shown in the patient. Key words: urticaria, sodium benzoate, sodium glutamate, food additives, food challenge Nadesłano: 4.01.2018. Przyjęto do druku: 9.04.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (2): 162–164 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Pokrzywka jest chorobą heterogeniczną, dosyć powszechną (ok. 11% populacji polskiej [1], najwięcej zachorowań przypada na okres 20.–40. rż.), charakteryzującą się powstawaniem swędzącego bąbla pokrzywkowego (blady bąbel otoczony zaczerwienieniem, przypominający ten powstający po kontakcie z pokrzywą) jako wykwitu pierwotnego. Etiologia pokrzywki jest zróżnicowana. Najczęstszymi przyczynami ostrej pokrzywki są alergie pokarmowe i leki, natomiast często nie udaje się określić czynnika sprawczego w przypadku przewlekłej pokrzywki (pokrzywka spontaniczna). W diagnostyce 162

Adres do korespondencji lek. Katarzyna Szymańska Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04‑141 Warszawa tel. +48 261 817519 e‑mail: kat.szymanska2@gmail.com

duży nacisk kładzie się na szczegółowe zebranie wywiadów. W pokrzywce przewlekłej należy poszukiwać przede wszystkim ognisk infekcji – 37% [2], i chorób autoimmunologicznych – 24,5% [3,4]. Niekiedy jednak przyczyna ma charakter egzogenny i udaje się ją ustalić dopiero po dłuższej obserwacji.

Opis przypadku 42‑letnia kobieta została przyjęta do kliniki z powodu przewlekłych zmian skórnych o charakterze pokrzywki na skórze twarzy i dekoltu. Zmiany skórne pojawiały się od około roku, ich nasilenie pacjentka wiązała LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace kazuistyczne

Tabela. Dawkowanie benzoesanu sodu i glutaminianu sodu – DBPCFC Table. Dosage of sodium benzoate and sodium glutamate – DBPCFC dzień

substancja

godzina 8.00 (mg)

godzina 10.00 (mg)

godzina 12.00 (mg)

benzoesan sodu

250

placebo

500

glutaminian sodu

placebo

500

1000

ze spożyciem niektórych pokarmów, zwłaszcza przypraw, wędlin i konserw, a także stosowaniem kremów do pielęgnacji twarzy. Pacjentka dostarczyła wyniki badań swoistych IgE – panel alergenów pokarmowych, oraz punktowych testów skórnych – panel wziewny, wykonanych w trybie ambulatoryjnym. Panel pokarmowy zawierał białko i żółtko jaja, mleko krowie, drożdże, mąkę pszenną i żytnią, ryż, soję, orzecha ziemnego i laskowego, migdał, jabłko, kiwi, morelę, pomidora, marchew, ziemniaka, selera, dorsza, krewetkę – klasa 0. Panel wziewny składał się z: trawy, żyta, olchy, leszczyny, brzozy, buka, dębu, topoli, bylicy, babki, D. pteronyssinus, D. farinae – ujemne. Przy przyjęciu w badaniu przedmiotowym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono: rumień dekoltu, bez zmian pokrzywkowych. Nie stwierdzono zmian w obrębie błon śluzowych. W badaniach dodatkowych: morfologia, OB, badanie ogólne moczu, biochemia, koagulologia – bez odchyleń od stanu prawidłowego, stężenie przeciwciał ANA – wynik ujemny, przeciwciał anty‑HIV – wynik ujemny, stężenie TSH i fT4 w granicach normy. Podejrzewając, że przyczyną zmian skórnych występujących u pacjentki mogą być dodatki do żywności, przeprowadzono DBPCFC z benzoesanem sodu, opierając się na schemacie zaproponowanym w Standardach w Alergologii (tab.) [5] – po pierwszej dawce 250 mg wystąpił świąd twarzy wraz ze zmianami rumieniowymi. Podano 4 mg Dexavenu i.v. W DBPCFC z glutaminianem sodu – wynik dodatni po pierwszej dawce 500 mg glutaminianu sodu – obrzęk powiek, wodnisty nieżyt nosa. Osłuchowo nad płucami bez cech obturacji. Objawy ustąpiły po 2 godzinach bez interwencji lekarskiej. Pacjentkę wypisano do domu z zaleceniami stosowania diety z ograniczeniem produktów z dodatkami do żywności i przyjmowania leków przeciwhistaminowych II generacji w przypadku pojawienia się objawów.

Omówienie W patomechanizmie pokrzywki istotną rolę odgrywa uwolnienie w warstwach podnaskórkowych z komórek Nadwrażliwość na dodatki do żywności – opis przypadku

tucznych mediatorów zapalnych, takich jak histamina, leukotrieny i prostaglandyny. Mastocyty mogą być aktywowane zarówno przez mechanizmy immunologiczne, jak i nieimmunologiczne. Skutkiem jest rozszerzenie i zwiększenie przepuszczalności naczyń krwionośnych [6]. Wykwitom skórnym może towarzyszyć również obrzęk naczynioruchowy związany w obrzękiem skóry właściwej, tkanki podskórnej i błony podśluzowej. Pokrzywkę można podzielić w zależności od czasu jej trwania na: ostrą (zmiany skórne pojawiają się i zanikają poniżej 6 tygodni) i przewlekłą (zmiany skórne utrzymują się powyżej 6 tygodni). W leczeniu pokrzywki stosuje się najczęściej leki przeciwhistaminowe, nieraz konieczne jest zastosowanie steroidoterapii, a w najcięższych postaciach pokrzywki przewlekłej sięga się po leki immunosupresyjne i leczenie anty‑IgE. Benzoesan sodu (symbol E211) to bardzo popularny konserwant dodawany w celu powstrzymywania rozwoju wielu mikroorganizmów, m.in. drożdży i pleśni. Jego zastosowanie w przemyśle spożywczym ogranicza się do artykułów żywnościowych, takich jak pulpy i przeciery owocowe, dżemy, sosy, majonezy, marynaty, marynowane śledzie i makrele, margaryny, oliwki, piwa, napoje gazowane, jogurty owocowe, konserwy warzywne oraz sałatki. Typowo występuje w nich w dawce 0,1% [7]. Stosowany jest także w przemyśle kosmetycznym i farmaceutycznym. Glutaminian sodu (symbol E621) jest z kolei powszechnie wykorzystywaną w przemyśle spożywczym substancją smakowo‑zapachową o słodkawo‑słonym smaku (umami). Działanie glutaminianu sodu polega głównie na zwiększaniu intensywności smaku wywarów mięsno‑warzywnych, przypraw roślinnych, wyrobów garmażeryjnych, wędlin, konserw mięsnych i parmezanu [8]. Glutaminian sodu naturalnie występuje także w pomidorach. Warto zaznaczyć, że jest powszechnie stosowany w kuchni Dalekiego Wschodu. Prawdopodobnie wielu reakcji na dodatki do żywności nie udaje się rozpoznać, co skutkuje nieznajomością ich dokładnej liczby. W badaniach częstość ich występowania szacuje się na <1% u dorosłych oraz do 2% u dzieci [9]. Nadwrażliwość pokarmowa potwierdzona próbą prowokacji jest znacznie rzadsza niż wynika to z wywiadu. Atopia nie stanowi czynnika predysponującego do nadwrażliwości na dodatki spożywcze. Patomechanizm reakcji na wiele dodatków do żywności jest niejasny, możliwe jest nie tylko podłoże alergiczne (dominuje mechanizm IgE‑niezależny), ale również immunotoksyczne i toksyczne [10]. Według Cardinale i wsp. reakcję na dodatki do żywności należy podejrzewać u pacjentów, którzy zgłaszają objawy po spożyciu wielu niezwiązanych ze sobą pokarmów, lub jeśli szkodliwość dotyczy produktów „kupnych”, „gotowych”, ale nie obejmuje tych samych posiłków przygotowanych w domu, przede wszystkim w sytuacji, gdy wykluczono 163

Prace kazuistyczne alergię na białka pokarmowe. Istotne jest podejrzewanie alergii na dodatki do żywności w przypadkach tzw. reakcji idiopatycznych. Za najczęstsze klinicznie objawy uważa się przewlekłą pokrzywkę i obrzęk naczynioruchowy. Inne możliwe postacie to anafilaksja, atopowe zapalenie skóry, zaburzenia zachowania, astma oskrzelowa i alergiczny nieżyt nosa [11]. Ekspozycja miejscowa bądź doustna może powodować u osób wrażliwych szereg skutków: od zapalenia skóry, pokrzywki, napadu zaczerwienienia twarzy, niedociśnienia, bólu brzucha i biegunki po zagrażającą życiu anafilaksję czy reakcję astmatyczną lub zespół alergii jamy ustnej. Częstość występowania objawów to: zaczerwienienie skóry – 57%, świąd – 35%, wyciek z nosa – 32%, biegunki – 28%, tachykardia – 25%, skurcze żołądka lub jelit – 25% [12]. Glutaminian jednosodowy może wyzwalać tzw. zespół chińskiej restauracji z triadą objawów: zaburzeniami rytmu serca, ogólnym osłabieniem oraz drętwieniem karku z promieniowaniem do kończyn górnych i grzbietu [10]. Ponieważ zarówno rola PTS, jak i badań in vitro jest mało istotna w alergii na dodatki do żywności, jako procedurę rozstrzygającą zaleca się doustny test prowokacyjny. Złoty standard stanowi metoda DBPCFC. Prowokacja powinna odbywać się pod kontrolą lekarską, w dobrze wyposażonym ośrodku, gdyż możliwe są poważne zaostrzenia, w tym ciężki napad astmy oskrzelowej. W wybraniu odpowiednich substancji do przeprowadzenia testu może pomóc prowadzenie przez pacjenta dzienniczka pokarmowego, koniecznie z zaznaczaniem każdej reakcji ubocznej. Podejście terapeutyczne składa się z eliminacji pokarmów i produktów zawierających szkodliwy dodatek do żywności oraz leków objawowych, jeśli pacjent nie jest zdolny do przestrzegania diety [11]. Unikanie pokarmów, na które pacjent wykazuje nadwrażliwość, nieco ułatwia fakt, że w 1994 roku wprowadzono w Polsce przepisy wymuszające na producentach żywności oznaczanie dodatków spożywczych na opakowaniach produktów. Należy jednak pamiętać, że restrykcyjne diety grożą niedoborami żywieniowymi, zwłaszcza u dzieci.

rozpowszechnienie zarówno w przemyśle spożywczym, jak i farmaceutycznym oraz kosmetycznym.

Piśmiennictwo 1. Raciborski F, Samoliński B, Kłak A, et al. Badanie Epidemiologia pokrzywki w Polsce – najważniejsze wyniki. Pod egidą Polskiego Towarzystwa Alergologicznego 2. Kulthanan K, Chiawsirikajorn Y, Jiamton S. Acute urticaria: etiologies, clinical course and quality of life. Asian Pac J Allergy Immunol, 2008; 26: 1–9 3. Kulthanan K, Jiamton S. Thumpimukvata N, Pinkaew S. Chronic idiopathic urticaria: prevalence and clinical course. J Dermatol, 2007; 34: 294–301 4. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update, 2014; 69: 868–887 5. Próby prowokacji. In: Kruszewski J, Kowalski M, eds. Standardy w alergologii. Kraków, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2010: 89 6. Fine L, Bernstein J. Guideline of chronic urticaria beyond. Allergy Asthma Immunol Res, 2016; 8: 396–403 7. Asero R, Bottazzi G. Chronic rhinitis with nasal polyposis associated with sodium glutamate intolerance. Int Arch Allergy Immunol, 2007; 144: 159–161 8. Cardinale F, Mangini F, Berardi M, et al. Intolerance to food additives: an update. Minerva Pediatr, 2008; 60: 1401–1409 9. Buczyłko K. Nie tylko alergeny: pomidor. Alergia, 2013; 2: 16–19 10. Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, et al. Allergy diagnostic testing: An updated practice parameter. AAAAI, 2008; 100: 1–148 11. Pałczyński C, Kuna P. Dodatki do żywności a zdrowie. Rozpuszczalniki, substancje glazurujące, zagęstniki. Alergia, 2015; 2: 28–32 12. Nettis E, Colanardi MC, Ferrannini A, Tursi A. Sodium benzoate‑induced repeated episodes of acute urticaria/angiooedema: randomized controlled trial. Br J Dermatol, 2004; 151: 898–902

Podsumowanie Spożywanie dodatków do żywności rzadko stanowi jedyną przyczynę przewlekłych dolegliwości. Ekspozycji na dodatki przypisywane są liczne objawy, lecz rzeczywista zależność przyczynowo‑skutkowa nadal nie została dobrze udowodniona. Niemniej jednak należy ją podejrzewać u chorych zgłaszających wystąpienie objawów bądź ich zaostrzenie po spożyciu wielu różnych „gotowych” pokarmów. Standardem rozpoznania pozostaje DBPCFC. Istnieją dość duże problemy z unikaniem dodatków do żywności ze względu na ich duże 164

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace poglądowe

Diagnostyka obrazowa polowych gabinetów RTG w rejonie działania żołnierzy Polskiej Brygady Międzynarodowej w Iraku Image diagnostics of the field x‑ray units in the area of activity of the Polish Multinational Brigade Combat Troops in Iraq Lesław Kolarz Kierownik Zakładu Radiologii Lekarskiej 7. Szpitala Marynarki Wojennej w Gdańsku Streszczenie. W artykule omówiono diagnostykę obrazową polowych gabinetów RTG podczas operacji „Iracka Wolność” w Polskiej Brygadzie Międzynarodowej w latach 2003–2004 pod kątem oceny i wskazań do jej stosowania na poszczególnych etapach ewakuacji medycznej w warunkach pola walki. Słowa kluczowe: medycyna wojskowa, radiologa polowa Abstract. The article describes image diagnostics of the field x‑ray units during “Iraqi Freedom” operation in the Polish Multinational Brigade in 2003–2004, in terms of assessment and recommendation of the equipment used at different stages of medical evacuation in combat conditions. Key words: military medicine, field radiology Nadesłano: 7.12.2017. Przyjeto do druku: 9.04.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (2): 165–174 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Adres do korespondencji kmdr ppor. rez. dr n. med. Lesław Kolarz ul. Alfa Liczmańskiego 11A, 80-322 Gdańsk‑Oliwa e‑mail: leslawkolarz@yahoo.com

Wstęp Kiedy w maju 2003 roku podjęto decyzję o utworzeniu liczącej 9000 żołnierzy Międzynarodowej Dywizji Centrum‑Południe (Multinational Division Central South – MND CS), przydzielony jej sektor o powierzchni 65 000 km² obejmował pięć prowincji: Babilon, Karbalę, Al Najaf, Al Quadisiyah i Wasit. Licząca 2300 żołnierzy Polska Brygada – 1BCT (1st Brigade Combat Troops) – była zasadniczym trzonem MND CS [1]. Przemieszczenie Polskiego Kontyngentu Wojskowego (PKW) zostało poprzedzone w dniach 14–19 czerwca 2003 roku rekonesansem 26 oficerów różnych specjalności wojskowych oraz wybranych oficerów ze sztabów jednostek wyznaczonych do pełnienia służby w irackiej strefie odpowiedzialności. Przerzut sił i środków pierwszej zmiany PKW

przeprowadzono dwuetapowo i dwutorowo przy wsparciu wielonarodowych połączonych sił operacyjnych (Combined Joint Task Force‑7 – CJTF‑7) z wykorzystaniem cywilnych statków* i samolotów pasażerskich wyczarterowanych przez Siły Zbrojne USA [2,3]. Do realizacji tych zadań przydzielono również samoloty C‑17 Globemaster U. S. Force i CASA C-295M Sił Powietrznych RP. Pierwszym etapem był przerzut żołnierzy z bronią i wyposażeniem osobistym drogą lotniczą do Camp Wolf w pobliżu Centralnego Portu Lotniczego w Kuwejcie. Transport sprzętu i amunicji odbywał się drogą morską ze Szczecina do portu Al Shuayba [3]. Drugi etap * Ro‑Ro MV „Lince”. 2. Ro‑Ro „Baltic”. 3. Kontenerowiec „Blue Oxygen”. 4. Con – Ro „Strong American”.

Diagnostyka obrazowa polowych gabinetów RTG w rejonie działania żołnierzy Polskiej Brygady Międzynarodowej w Iraku

165

Prace poglądowe obejmował dyslokację PKW transportem kołowym z Kuwejtu do baz w Iraku.

Zabezpieczenie radiologiczne PKW w trakcie przerzutu w Kuwejcie i Iraku Zabezpieczenie medyczne żołnierzy przechodzących krótką aklimatyzację w Camp Coyote oraz pododdziału logistycznego w Camp Spearhead, odpowiedzialnego za rozładunek sprzętu w porcie Al Shuayba, realizowano w oparciu o elementy amerykańskiej służby zdrowia. Już w pierwszych dniach pobytu w Kuwejcie zaszła konieczność skorzystania w pełnym zakresie z amerykańskiej drogi diagnostyczno‑leczniczo‑ewakuacyjnej z powodu złamania kostki bocznej u żołnierza w trakcie uprawiania sportu w Camp Spearhead. Brak aparatu RTG w miejscowym ambulatorium (Level‑1) wymusił konieczność przetransportowania żołnierza do 47. Combat Support Hospital (CSH [Level‑3]) w Camp Arifjan, gdzie wykonano zdjęcie RTG i wdrożono stosowne procedury medyczne (ryc. 1.). Zaopatrzony w CSH żołnierz został ewakuowany medycznie amerykańskim transportem strategicznym do prowadzonej przez U. S. Air Force bazy lotniczej w Landstul (Niemcy), a następnie transportem narodowym do Polski [4,5].

Zabezpieczenie radiologiczne w Iraku Zabezpieczenie medyczne w rejonie działania poszczególnych kontyngentów wojskowych na poziomie 1. było realizowane w oparciu o narodowe jednostki medyczne wchodzące w skład MND CS, a ich zakres wynikał z wielkości samego kontyngentu i jego wyposażenia (ryc. 2.). Kontyngenty o niewielkich stanach osobowych dysponowały jedynie pojazdami sanitarnymi. Większe, np. kontyngent węgierski, liczący 300 żołnierzy, dysponowały szpitalem polowym z własną salą opatrunkową (ryc. 3.), oddziałem szpitalnym (ryc. 4.), laboratorium (ryc. 5.) i gabinetem stomatologicznym (ryc. 6.), ale bez RTG. Punkt medyczny PKW rozwinięty w Camp Alpha (Babilon) na samochodzie Star 660W (poziom 1.) również nie miał na wyposażeniu aparatu RTG. Istniała jednak możliwość skorzystania z gabinetu RTG rozwiniętego w bazie przez FST (Forward Surgical Team)*, którego zadaniem było udzielanie kwalifikowanej pomocy chirurgicznej * FST (Forward Surgical Team) – brak odpowiednika w Wojsku Polskim. W jego skład wchodzi 20 osób: 1 ortopeda, 3 chirurgów, 2 pielęgniarki anestezjologiczne, pielęgniarki intensywnej opieki medycznej, technicy medyczni (liczba ustalana według bieżących potrzeb). Głównym zadaniem jest hemodynamiczna stabilizacja rannych z chirurgicznymi zabiegami tamującymi krwawienie w ciągu „złotej godziny”. Ma możliwość wykonywania operacji w zakresie chirurgii ogólnej, ortopedii, traumatologii i w ograniczonym stopniu neurochirurgii. 166

Rycina 1. Aparat RTG Philips Bucky TH w 20‑stopowym kontenerze, 47 CSH w Camp Arifjan, Kuwejt, 15 sierpnia 2003 (źródło: L. Kolarz) Figure 1. Philips Bucky TH X‑ray unit in a 20 feet container, 47 CSH in Camp Arifjan. Kuwait, 15th Aug 2003 (source: L. Kolarz)

i stabilizacja funkcji życiowych rannych (poziom 2.) [6]. Mobilny aparat RTG – DynaRad, Model 1200 (ryc. 7.) – wstawiono do pojedynczego namiotu, a problem ochrony radiologicznej rozwiązano poprzez wydzielenie strefy ochronnej dookoła namiotu (ryc. 8.). Pacjenta leżącego na noszach układano do badania na dwóch skrzyniach transportowych będących na wyposażeniu gabinetu (ryc. 7.). Podobny mobilny aparat RTG (również ze stałą anodą) znajdował się w Camp Virginia na terenie Kuwejtu (ryc. 9.). Problem ochrony radiologicznej rozwiązano tu w zgoła odmienny sposób. Znajdujące się w tym samym namiocie rejestracja, izba przyjęć, sala opatrunkowa, laboratorium, apteka, a nawet magazyn broni długiej personelu medycznego zostały odizolowane od gabinetu RTG wysoką na około 2 m ścianą ochroną zbudowaną z worków saperskich wypełnionych piaskiem i obudowaną z obu stron 10 mm sklejką (ryc. 10.). Zabezpieczenie radiologiczne żołnierzy 1BCT i MND CS na poziomie 2. było realizowane w Camp Lima k. Karbali przez Grupę Zabezpieczenia Medycznego (GZM), która rozwinęła tam Polski Szpital Polowy (PSzP) o profilu chirurgiczno‑internistycznym w ramach wspólnej odpowiedzialności narodowej i CJTF‑7 [2,4,7,8]. Polowy gabinet RTG rozwinięto w namiocie przy izbie przyjęć i placu wstępnej segregacji [9]. W tym przypadku ochronę radiologiczną zapewniał 20‑stopowy kontener przystosowany doraźnie do pełnienia funkcji ciemni RTG. Oddzielał on namiot gabinetu RTG od namiotu izby przyjęć [10]. Uzupełnieniem diagnostyki obrazowej PSzP miał być mobilny aparat RTG Luminax‑42X24 z ramieniem „C”, który uległ jednak uszkodzeniu w trakcie transportu morskiego (ryc. 11.). Wymusiło to użytkowanie LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace poglądowe

Rycina 2. Polski Kontyngent Wojskowy – sala opatrunkowa na samochodzie ciężarowym, Al. Hilla 23.09.2003 r. (źródło: L. Kolarz)

Rycina 4. Węgierski Polowy Szpital – oddział szpitalny, Al. Hilla 23.09.2003 r. (źródło: L. Kolarz)

Figure 2. Polish Military Contingent – aid station on a truck, Al. Hilla 23rd Sep 2003 (source: L. Kolarz)

Figure 4. Hungarian Field Hospital – hospital ward, Al Hilla 23rd Sep 2003 (source: L. Kolarz)

Rycina 3. Węgierski Polowy Szpital – sala opatrunkowa w zdemontowanej kabinie samochodowej, Al. Hilla 23.09.2003 r. (źródło: L. Kolarz)

Rycina 5. Węgierski Polowy Szpital – laboratorium w zdemontowanej kabinie samochodowej, Al Hilla 23.09.2003 (źródło: L. Kolarz)

Figure 3. Hungarian Field Hospital – aid station in a former truck cabin, Al Hilla 23rd Sep 2003 (source: L. Kolarz)

Figure 5. Hungarian Field Hospital – lab in a former truck cabin, Al Hilla 23rd Sep 2003 (source: L. Kolarz)

Diagnostyka obrazowa polowych gabinetów RTG w rejonie działania żołnierzy Polskiej Brygady Międzynarodowej w Iraku

167

Prace poglądowe

Rycina 8. Namiot – gabinet RTG, FST w Camp Alpha (Irak), 12.12.2003 (źródło: L. Kolarz) Figure 8. X‑ray, FST tent in Camp Alpha (Iraq), 12 th Dec 2003 (source: L. Kolarz)

Rycina 6. Węgierski Polowy Szpital – gabinet stomatologiczny w zdemontowanej kabinie samochodowej, Al Hilla 23.09.2003 (źródło: L. Kolarz)

Rycina 9. Mobilny aparat RTG w CSH, Camp Virginia w Al Jahra (Kuwejt), styczeń 2004 (źródło: L. Kolarz)

Figure 6. Hungarian Field Hospital – dental office in a former truck cabin, Al Hilla 23rd Sep 2003 (source: L. Kolarz)

Figure 9. Mobile X‑ray device in CSH, Camp Virginia at Al Jahra (Kuwait), Jan 2004 (source: L. Kolarz)

Rycina 7. Mobilny aparat RTG, FST w Camp Alpha (Irak), 12.12.2003 (źródło: L. Kolarz) Figure 7. Portable X‑ray machine, FST in Camp Alpha (Iraq), 12 th Dec 2003 (source: L. Kolarz) 168

Rycina 10. Ściana ochronna gabinetu RTG w CSH, Camp Virginia w Al Jahra (Kuwejt), styczeń 2004 (źródło: L. Kolarz) Figure 10. X‑ray protection wall in CSH, Camp Virginia at Al Jahra (Kuwait), Jan 2004 (source: L. Kolarz) LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace poglądowe

Rycina 11. Uszkodzony aparat RTG Luminax‑42X24 z ramieniem „C” w kontenerze, sierpień 2003 (źródło: L. Kolarz) Figure 11. Damaged X‑ray machine Luminax‑42X24 with a ”C” arm in a container, Aug 2003 (source: L. Kolarz)

mobilnego aparatu HF 110CM produkcji USA nie tylko w izbie przyjęć, ale także na bloku operacyjnym i na oddziale szpitalnym (ryc. 12.). W skład PSzP wchodził także mobilny gabinet dentystyczny (ryc. 13.) wyposażony w aparat stomatologiczny RTG oraz aparat RTG do wykonywania zdjęć pantomograficznych (ryc. 14.). Licząca w czasie I zmiany PKW grupa 12 oficerów‑lekarzy GZM reprezentowała 12* specjalności medycznych i pozwalała na udzielanie kwalifikowanej pomocy medycznej (z elementami pomocy specjalistycznej) w stopniu większym niż tylko w zakresie chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej i urazowej.

Ewakuacja medyczna a diagnostyka RTG Ewakuacja medyczna z miejsca zdarzenia (poziom 1.) do PSzP była realizowana głównie transportem * A nalityka lekarska, anestezjologia, chirurgia, interna, dermatologia epidemiologia, medycyna morska i tropikalna, neurologia, okulistyka, ortopedia, psychiatria, psychologia i radiologia.

Rycina 12. Mobilny aparat RTG HF 110CM na bloku operacyjnym, Camp Lima (Irak) 06.11.2003 (źródło: L. Kolarz) Figure 12. Mobile X‑ray machine HF 110CM in an operation room, Camp Lima (Iraq) 6th Nov 2003 (source: L. Kolarz)

kołowym kontyngentów narodowych [2,11]. W przypadku konieczności ewakuacji ciężko rannych korzystano z polskich i amerykańskich helikopterów sanitarnych (HELIMEDEVAC). Kontynuacją ewakuacji medycznej w ramach CJTF‑7 ze szczebla związku taktycznego 1 BCT był 28 CSH (poziom 3.), który 28 sierpnia 2003 roku przeniesiono ostatecznie do budynków Ibn Sina Hospital [12]. Ten położony w „zielonej strefie” Bagdadu szpital, dzięki posiadanemu tomografowi komputerowemu oraz wzmocnionej obsadzie okulistycznej, neurochirurgicznej i neurologicznej, podyktowanej częstymi urazami oczu oraz głowy rannych żołnierzy, mógł wykonywać operacje wysokospecjalistyczne. W praktyce szpital osiągnął poziom 4., przewidziany dla szpitali działających poza terenem działań wojennych. Należy podkreślić, że na żadnym etapie ewakuacji medycznej nie tylko w Iraku, ale i Kuwejcie nie było mobilnych aparatów rezonansu magnetycznego (MRI) [13].

Diagnostyka obrazowa polowych gabinetów RTG w rejonie działania żołnierzy Polskiej Brygady Międzynarodowej w Iraku

169

Prace poglądowe

Rycina 13. Ruchomy gabinet dentystyczny, Camp Lima (Irak), wrzesień 2003 (źródło: L. Kolarz) Figure 13. Mobile dental ambulance, Camp Lima (Iraq), Sep 2003 (source: L. Kolarz)

Rycina 14. Pantomograf cyfrowy w ruchomym gabinecie dentystycznym, Camp Lima (Irak), wrzesień 2003 (źródło: L. Kolarz) Figure 14. Digital pantomograph in a mobile dental ambulance, Camp Lima (Iraq), Sep 2003 (source: L. Kolarz)

Omówienie Oceniając użyteczność posiadanego sprzętu w polowym gabinecie diagnostyki obrazowej, należy podkreślić wszechstronność zastosowania mobilnego aparatu RTG. Jednak podczas misji w Iraku dało się zauważyć istotne ograniczenie przepustowości i wydajności diagnostyki RTG w przypadku zwiększonego napływu rannych, jak miało to miejsce w okresach nasilania się walk w Karbali. Wykazały one celowość przedefiniowania roli radiologa oraz diagnostyki obrazowej na poziomie izby przyjęć i placu wstępnej segregacji. Diagnostyka obrazowa wykonywana przez zespół techników i lekarza radiologa, aby była użyteczna, wydajna oraz ekonomicznie uzasadniona, nie może być oderwana od zakresu pomocy udzielanej na etapach ewakuacji medycznej. Wynika to po części ze specyfiki pracy tej komórki organizacyjnej 170

oraz efektów, jakich się od niej oczekuje. Jeśli zadania specjalistów, takich jak anestezjolog, ortopeda, chirurg, internista, okulista, dermatolog, a nawet psychiatra lub psycholog, wydają się oczywiste, to rola radiologa, który etatowo przypisany był do izby przyjęć, wydaje się nie do końca określona. Tymczasem diagnostyka obrazowa ma wiele do zaoferowania na poszczególnych etapach ewakuacji medycznej. POZIOM 1. (Level 1) obejmuje natychmiastową pomoc przedlekarską udzielaną na polu walki, na którą składają się działania ratujące życie w ramach samopomocy i pomocy wzajemnej (combat lifesaver). Pomoc kwalifikowana (advanced life support – ALS) udzielana jest przez ratowników medycznych i lekarzy specjalistów medycyny ratunkowej. Obejmuje między innymi odbarczenie odmy prężnej, drenaż opłucnowy, intubację, dostęp dożylny, resuscytację płynową, stabilizację oddychania, konikotomię i tracheotomię. Wniosek. Dobrym rozwiązaniem dla diagnostyki obrazowej jest wprowadzony na wyposażenie U. S. Army Infrascanner 2000 (ryc. 15.), testowany w Iraku już w 2008 roku. Umożliwia on szybką diagnostykę urazów głowy/mózgu (traumatic brain injury – TBI). Infrascanner jest przenośnym, nieinwazyjnym urządzeniem do przesiewowego badania obecności krwawień wewnątrzczaszkowych w warunkach polowych, do głębokości 35 mm od powierzchni skóry. Badanie jest oparte na analizie porównawczej symetrycznych obszarów płatów mózgowych: czołowych, skroniowych, ciemieniowych i potylicznych do 48 godzin od wystąpienia krwawienia. Sięgająca 88% czułość i 90% skuteczność metody umożliwia wykrywanie krwiaków nad- i podtwardówkowych już od 3,5 ml objętości oraz wewnątrzmózgowych do głębokości 25 mm od powierzchni mózgu. Stawia to Infrascanner pod względem użyteczności na tym etapie oceny urazu i priorytetów ewakuacji medycznej „na równi” z mCT (mobile computer tomography). Drugim pod względem mobilności i możliwości urządzeniem jest aparat USG z głowicą liniową 7,5 MHz. Wykazano, że głowica liniowa o częstotliwości 7,5 MHz lepiej uwidacznia uszkodzenia narządów miąższowych podczas badania FAST (focused abdomi nal sonography for trauma) niż głowica sektorowa o częstotliwości 3,5 MHz [14,15]. Głównym zadaniem FAST jest wykrywanie wolnego płynu w jamie otrzewnej u chorych po nieprzenikających obrażeniach jamy brzusznej, a następnie próba ustalenia źródła krwawienia. Badanie FAST pozwala również na uwidocznienie uszkodzeń narządów miąższowych jamy brzusznej, takich jak wątroba, śledziona i nerki [14]. Ultrasonografia FAST jest również przydatna w diagnostyce płynu w worku osierdziowym, jamie opłucnej oraz diagnostyce odmy opłucnowej. W badaniu FAST istnieje wiele ograniczeń, ale zasadniczą LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace poglądowe

Rycina 16. LODOX, Statscan (źródło: www.ebdaeng.com/data/products/Lodox/statscan.html) Rycina 15. Infrascanner Model 2000 (źródło: www.fortune. com/2013/03/29/the‑u‑s‑militarys‑miracle‑sca) Figure 15. Infrascanner Model 2000 (source: www.fortune. com/2013/03/29/the‑u‑s‑militarys‑miracle‑sca)

„wadą” jest wymóg biegłości w posługiwaniu się urządzeniem i doświadczenie. Trwające standardowo 2–3 minuty badanie FAST jest bardzo pomocnym narzędziem w segregacji rannych, które pozwala na ustalanie konieczności, pilności i kolejności interwencji chirurgicznej [15]. POZIOM 2. (Forward Surgical Team, Level 2) udziela świadczeń z zakresu opieki okulistycznej, stomatologicznej, psychiatrycznej oraz diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej (RTG/USG). Profil operacji obejmuje zabiegi resuscytacyjne, ratujące życie z zakresu chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii oraz neurochirurgii. Obowiązuje chirurgiczna idea strategii kontroli obrażeń (damage control), na którą składają się: zaopatrzenie złamań miednicy i doraźna stabilizacja kości długich, skrócona kraniotomia, skrócona torakotomia, tracheostomia i relaparotomia. Wnio‑ sek. Wydaje się, że najbardziej racjonalnym rozwiązaniem jest szybkie, trwające 13 sekund (w projekcji A‑P) prześwietlenie (scan) całego ciała za pomocą niskodawkowego skanera rentgenowskiego określanego skrótem LODOX (low dosis X‑ray) (ryc. 16.). Istotną zaletą tego urządzenia jest nie tylko szybkość, ale i 10‑krotnie mniejsza dawka ekspozycyjna niż w przypadku badania konwencjonalnego. O możliwości/ przepustowości tego typu diagnostyki w przypadku masowego napływu rannych i porażonych świadczy fakt, że urządzenia pracujące na podobnej zasadzie są od lat szeroko stosowane na przykład w kontroli bagażu na lotniskach. Metoda ta umożliwia zarówno ocenę upowietrzenia płuc, jak i wykrywanie pocisków, odłamków oraz złamań urazowych

Figure 16. LODOX / Statscan (Source: www.ebdaeng.com/data/ products/Lodox/statscan.html)

i postrzałowych kości. Już sama ocena rozległości urazów kości pozwala na wstępną ocenę możliwej utraty krwi. Szacuje się bowiem, że człowiek dorosły może utracić: –– 1–1,5 litra krwi z uszkodzonego płuca, –– 2 litry krwi z uszkodzonej wątroby, –– 2 litry krwi z uszkodzonej śledziony, –– 3–5 litrów krwi w obrażeniach miednicy, –– 1,5–2 litrów krwi z powodu złamania kości udowej, –– 1 litr krwi po złamaniu kości podudzia, –– 0,8 litra krwi po złamaniu kości ramiennej, –– 0,4 litra krwi po złamaniu kości przedramienia [16]. Informacja taka jest bardzo użyteczna przy planowaniu skutecznej strategii działania w izbie przyjęć/placu wstępnej segregacji i wdrażaniu właściwej terapii płynowej z uwzględnieniem transfuzji krwi włącznie. Skrócona kraniotomia (abbreviated craniotomy) w celu odbarczenia zespołu ciasnoty śródczaszko‑ wej. Podczas operacji wykonuje się następujące procedury: usunięcie części pokrywy czaszki, otwarcie opony twardej, ewakuację krwiaków, doraźne usunięcie uszkodzonych tkanek i pokrycie ubytku luźnym przeszczepem błony biologicznej. Wniosek. Optymalnym rozwiązaniem jest wstępna ocena za pomocą Infrascannera i aparatem LODOX. Chociaż produkowane obecnie urządzenia LODOX umożliwiają wykonywanie skanu także w projekcji bocznej, to jednak wydłużają badanie do 3–4 minut. Dlatego w izbie przyjęć na poziomie 2. uzasadnione jest wykonanie jedynie uproszczonej 13‑sekundowej procedury, a ewentualne wątpliwości może wyjaśnić wykonanie zdjęć celowanych mobilnym aparatem RTG w izbie przyjęć lub aparatem RTG z ramieniem „C” na bloku operacyjnym. Skrócona laparotomia (abbreviated laparotomy) ma na celu zatrzymanie krwotoku i zapobieżenie

Diagnostyka obrazowa polowych gabinetów RTG w rejonie działania żołnierzy Polskiej Brygady Międzynarodowej w Iraku

171

Prace poglądowe kontaminacji jamy brzusznej. Podczas operacji wykonuje się następujące procedury: ucisk ręczny krwawiących naczyń „na otwarto”, usunięcie krwawiącej śledziony, packing hemostatyczny wątroby i przestrzeni zaotrzewnowej, tymczasowe zamknięcie rozerwanych naczyń, tymczasowe zamknięcie otwartego światła jelita szwem kapciuchowym, staplerem, podwiązanie „na głucho” lub resekcję odcinkową bez zespalania, zamknięcie powłok (często bez drenażu) i zapobieganie zespołowi ciasnoty wewnątrzbrzusznej. Wniosek. W przypadku skróconej laparotomii i torakotomii możliwe jest wykonanie w praktyce Trauma Room 2–3‑minutowego badania USG (focus assessment with sonography for trauma – E‑FAST/ BLUE PROTOCOL) przed zabiegiem. Skrócona torakotomia (abbreviated thoracoto my) ma na celu zatrzymanie krwotoku i dużego przecieku powietrza. Podczas zabiegu wykonuje się następujące procedury: packing hemostatyczny jamy opłucnej, ucisk ręczny, nieanatomiczne resekcje płuca, zaopatrzenie uszkodzonych naczyń, proste zszycie miąższu płuca, doraźne zamknięcie dużego oskrzela, pomostowanie aorty i zaopatrzenie rany serca. Tracheostomia z intubacją dotchawiczą lub bez intubacji. Wniosek. Diagnostyka za pomocą mobilnego aparatu RTG pozwala na ocenę wentylacji płuc i położenie rurki w tchawicy, a badanie USG wykrywa obecność płynu w jamie opłucnej. Relaparotomia/rekonstrukcja ostateczna (final operation) obejmuje usunięcie packingu hemostatycznego, ostateczne opracowanie uszkodzeń wątroby, przywrócenie dopływu krwi do narządów, przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego oraz zidentyfikowanie i kompleksową naprawę nierozpoznanych dotąd uszkodzeń. Zamknięcie jamy brzusznej należy często wykonywać z zachowaniem tzw. otwartego brzucha, przeciwdziałającego nadciś nieniu brzusznemu i zagrażającemu obrzękowi jelit. Wniosek. Z punktu widzenia diagnostyki obrazowej realizacja wspomnianego zakresu udzielanej pomocy medycznej uzasadnia posiadanie na poziomie 2. następujących zestawów diagnostycznych: –– w izbie przyjęć: infrascanner, LODOX oraz mobilny aparat RTG i USG, –– na bloku operacyjnym mobilny aparat RTG z ramieniem „C”. Doświadczenie autora (z okresu służby w II zmianie PKW Irak) potwierdza dużą użyteczność mobilnego aparatu RTG, na którą składają się: –– prostota obsługi, –– zasilanie aparatu RTG napięciem 230V, –– możliwość autonomicznego zasilania aparatu RTG przez przenośny agregat prądotwórczy, co 172

pozwala na szybkie uruchomienie gabinetu RTG już we wstępnej fazie rozwijania szpitala, –– mała masa samego aparatu RTG oraz duże i szerokie kółka ułatwiające przemieszczanie aparatu nawet po nieutwardzonej nawierzchni pomiędzy izbą przyjęć, blokiem operacyjnym i odziałem szpitalnym, –– lampa rentgenowska ze stałą anodą i szczelną obudową, pozwalająca bezpiecznie korzystać z aparatu nawet przy dużym zapyleniu atmosfery (burze piaskowe); ograniczeniami zastosowania stałej anody są mniejsze wartości kV oraz czasy ekspozycji, a także konieczność stosowania dłuższych przerw w ekspozycjach w celu uniknięcia przegrzania lampy (anody). POZIOM 3. (Level 3): szpital polowy reprezentujący najwyższy poziom opieki medycznej rozwijanej na zapleczu teatru działań operacyjnych. Przeprowadzane są w nim zaawansowane zabiegi resuscytacyjno‑reanimacyjne i chirurgiczne. Profil operacyjny obejmuje zakres chirurgii ogólnej, ortopedii, neurochirurgii, urologii, stomatologii i chirurgii twarzowo‑szczękowej. Rannych i chorych otacza się specjalistyczną opieką i przygotowuje do ewakuacji do obwodów profilaktyczno‑leczniczych w kraju macierzystym lub do powrotu do służby. Personel lekarski składa się z chirurgów ogólnych, traumatologów, neurochirurgów, chirurgów twarzowo‑szczękowych, anestezjologów, internistów, urologa, ginekologa i otolaryngologa. Wniosek. Powyższy zakres udzielanej pomocy uzasadnia rozbudowę diagnostyki obrazowej nie tylko o mobilny, ale także o stały aparat RTG, najlepiej zabudowany w kontenerze (ryc. 1. i 17.). Takie rozwiązanie umożliwia już na etapie budowy wyznaczenie bezpiecznych stref użytkowania aparatu RTG z graficznym rozkładem mocy dawki nie tylko dookoła aparatu RTG, ale i kontenera [8,10]. Dobrym przykładem jest zrealizowany przez 1. Szpital Operacji Pokojowych w Bydgoszczy projekt gabinetu RTG w kontenerze wykonany na podstawie doświadczeń irackich. Pierwsze przymiarki do wykorzystania 20‑stopowego kontenera jako gabinetu RTG poczyniono już w 2003 roku w Camp Lima k. Karbali (ryc. 17.), ostatecznie jednak projekt zarzucono na rzecz dostosowania kontenera do funkcji ciemni, ponieważ PSzP dysponował wówczas jedynie „mokrą” wywoływarką automatyczną CURIX 96 [9]. Zakres prowadzonych operacji uzasadnia wyposażenie bloku operacyjnego w aparat RTG z ramieniem „C” oraz w mCT (do badania głowy), jeśli w składzie są zespoły gotowe do prowadzenia operacji z zakresu neurochirurgii i chirurgii twarzowo‑szczękowej. POZIOM 4. (Level 4): szpital polowy (mobilny lub stały) dyslokowany poza miejscem konfliktu (Kuwejt/ LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace poglądowe

Rycina 18. Mobilny rezonans magnetyczny na lotnisku bazy wojskowej w Bagram Air Base w Afganistanie (źródło: RNSA News: 2013; 2 [vol. 23]: 2) Figure 18 .Mobile MR Imaging Unit at Bagram Air Base in Afghanistan (source: RNSA News: 2013; 2 [vol. 23]: 2)

Rycina 17. Budowa ciemni w 20‑stopowym kontenerze przez zespół radiologiczny oraz ocena możliwości budowy gabinetu RTG w kontenerze, Camp Lima, 11.09.2003 r. (źródło: L. Kolarz) Figure 17. Darkroom under construction in a 20ft container, built by the radiological team and evaluation of placing an x‑ray unit inside the container. Camp Lima, 11th Sep 2003 (source: L. Kolarz)

Niemcy) i pozostający w stałej łączności z teatrem działań. Ewakuacja rannych obejmuje poziom szczebla strategicznego. Jednostka taka oferuje pełen zakres opieki medycznej i chirurgicznej oraz przeprowadzanie specjalistycznych operacji z zakresu chirurgii ogólnej, ortopedii, neurochirurgii, urologii, stomatologii, chirurgii twarzowo‑szczękowej, ginekologii i położnictwa. POZIOM 5. (Level 5) obejmuje: szpitale resortowe w kraju macierzystym oraz szpitale cywilne w ramach Narodowego Programu Zarządzania Kryzysowego. Opieka medyczna na tym etapie dostępna jest w pełnym wysokospecjalistycznym zakresie [18].

Wnioski Siły zbrojne każdego kraju podlegają stałym procesom modernizacji zarówno w zakresie wyposażenia, jak i form organizacyjnych. Służy temu uzawodowienie armii państw wysoko rozwiniętych, z czym wiąże się rosnąca specjalizacja i zmniejszenie stanów osobowych w połączeniu ze zwiększającą się wartością bojową pojedynczego żołnierza. Podyktowane jest to względami natury politycznej, ekonomicznej i demograficznej. Nie bez znaczenia pozostaje fakt, że we współczesnych konfliktach i operacjach ekspedycyjnych dominują działania o małej intensywności, skierowane głównie przeciwko formacjom nieregularnym i terrorystycznym. Zakres prowadzonej diagnostyki obrazowej w kontekście zakresu udzielanej pomocy medycznej na poszczególnych etapach ewakuacji medycznej powinien obejmować:

POZIOM 1. – wyposażenie zespołów medycznych w przenośne nieinwazyjne urządzenia typu infrascanner (ryc. 16.), które pozwalają na szybką/przesiewową diagnostykę urazów głowy/mózgu w kierunku obecności krwawień wewnątrzczaszkowych sięgające do głębokości 35 mm, tj. do przestrzeni nad-/podtwardówkowych; drugim urządzeniem pod względem użyteczności jest mobilny aparat USG, który wymaga jednak od personelu medycznego większych umiejętności i doświadczenia; POZIOM 2. – na wyposażeniu izby przyjęć powinny się znajdować: infrascanner, LODOX, mobilny aparat USG i RTG, a także aparat RTG z ramieniem „C” na bloku operacyjnym; w celu bardziej efektywnego wykorzystania lekarza radiologa i diagnostyki obrazowej bardziej perspektywiczne wydaje się wprowadzenie na wyposażenie izby przyjęć niskodawkowego skanera rentgenowskiego (low dose X‑ray – LODOX) zabudowanego w kontenerze; zaletą zastosowania tego typu diagnostyki RTG jest szybki, bo trwający zaledwie 13 sekund, skan całego ciała w projekcji A‑P, która nie wymaga specjalnego pozycjonowania i wybierania pola do badania, z wyjątkiem położenia rannego na stole RTG, nawet na noszach; przy okazji LODOX wykrywa części uzbrojenia (amunicja, granaty), zwiększając bezpieczeństwo personelu; POZIOM 3. – uzasadniona jest rozbudowa diagnostyki obrazowej o stały aparat RTG zabudowany w kontenerze oraz mCT (mobile computer tomogra phy) do badania głowy, jeśli w grę wchodzi leczenie neurochirurgiczne lub naprawcze z zakresu chirurgii twarzowo‑szczękowej, które prowadzi się zasadniczo na poziomie 4, choć nie jest to ostatnie słowo, o czym świadczy rycina 18.

Piśmiennictwo 1. Ojrzanowski M. Przygotowanie brygady międzynarodowej do operacji „Iracka Wolność”. Przegląd Wojsk Lądowych, 2003; WS: 31–33

Diagnostyka obrazowa polowych gabinetów RTG w rejonie działania żołnierzy Polskiej Brygady Międzynarodowej w Iraku

173

Prace poglądowe 2. Przeniosło E. Formowanie dywizji międzynarodowej. Przegląd Wojsk Lądowych, 2003; WS: 27–31 3. Guzewicz A, Smal T. Organizacja przemieszczenia strategicznego wojsk na przykładzie PKW Iraku. Transcomp – XIV International Conference Computer Systems Aided Science, Industry and Transport. Logistyka 2010, 6: 1073–1087 4. Roszkowski W. Zabezpieczenie medyczne. Przegląd Wojsk Lądowych, 2003;WS: 61–65 5. Korzeniewski K. Zadania i struktura i organizacja służby zdrowia Wielonarodowej Dywizji Sił Stabilizacyjnych w strefie środkowo‑południowej w Iraku. Lek Wojsk, 2004; 80 (3): 211–214 6. Korzeniewski K. Zabezpieczenie medyczne operacji wojskowych w Iraku i Afganistanie. Lek Wojsk, 2008; 86 (1): 46–50 7. Wójcicki W, Dutkiewicz Z, Chyrek A, Osuch A. Postępowanie chirurgiczne w warunkach działania grupy zabezpieczenia medycznego I zmiany polskiego kontyngentu wojskowego w Republice Iraku. Lek Wojsk, 2007; 83 (1): 79–93 8. Wójcicki W. Polowy szpital kontenerowy. Lek Wojsk, 2007; 83 (1): 84–90 9. Kolarz L. Diagnostyka radiologiczna w Polskim Szpitalu Polowym Polskiego Kontyngentu Wojskowego w składzie Sił Stabilizujących w Republice Iraku. Lek Wojsk, 2004; 80 (2): 153–155 10. Kolarz L. Ochrona przed promieniowaniem jonizującym w Polskim Szpitalu Polowym Polskiego Kontyngentu Wojskowego w składzie Międzynarodowych Sił Stabilizacyjnych w Republice Iraku. Lek Wojsk, 2004; 80 (4): 272–274 11. Owczarczyk J. Ratownictwo medyczne w Siłach Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej. Lek Wojsk, 2006; 82 (2): 81–82 12. Leopoldo C, Cancio C. Wartime burn care Iraq: 28 th Combat Support Hospital, 2003. Military Med, 2007; 172: 1148–1153 13. Nessen SC. The Mobile Modular Surgical hospital: The army medical department’s future unit of action. Fort Leavenworth, Kansas 2005 14. Frankowska E, Duda K, Kidziński R, et al. Zastosowanie ultrasonografii po urazie jamy brzusznej w praktyce klinicznej. Część 1. Lek Wojsk, 2009; 87 (3): 273–277 15. Frankowska E, Duda K, Kidziński R, et al. Zastosowanie ultrasonografii po urazie jamy brzusznej w praktyce klinicznej. Część 2. Lek Wojsk, 2009; 87 (4): 189–192 16. Brzozowski R, Machała W, Guła P, et al. Ostra utrata krwi – co można zrobić w warunkach przedszpitalnych. Doświadczenia pola walki. Lek Wojsk, 2015; 92 (3): 248–254 17. Amis ES. The influence of military radiology. In: Gagliardi RA, Almond PR, ed. A history of the radiological sciences. Radiological Centenal, Inc, Reston VA, 1996: 565–578 18. Osenek P, Paśnik K, Staroń K. Strategia damage control w aspekcie postępowania segregacyjno‑ewakuacyjnego w warunkach bojowych. Lek Wojsk, 2010; 88 (3): 293–301

174

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace poglądowe

Skutki zdrowotne zanieczyszczenia powietrza ozonem Health effects of ozone air pollution Michał Krzyżanowski Profesor wizytujący, Environmental Research Group, King’s College London; kierownik: prof. Frank Kelly Artykuł powstał na podstawie wykładu przedstawionego podczas VII Konferencji Naukowej im. gen. bryg. dr hab. n. med. Wojciecha Lubińskiego „Wpływ zanieczyszczeń powietrza na zdrowie” 21.04.2017 roku w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie. Streszczenie. Ozon troposferyczny jest głównym składnikiem „smogu fotochemicznego”. Większość ludności w Polsce narażona jest na jego stężenia przekraczające zalecenia WHO, a znaczna jej część również na stężenia przekraczające normy jakości powietrza prawnie obowiązujące w Polsce. Ozon przyczynia się do powstawania i zaostrzenia chorób oddechowych. Badania epidemiologiczne wskazują również na zwiększenie liczby przyjęć do szpitali i umieralności w dniach ze zwiększonymi stężeniami ozonu w powietrzu. Rosnąca liczba i coraz lepsza jakość dużych badań kohortowych wskazuje także na negatywne skutki zdrowotne długookresowego narażenia na ozon, takie jak zwiększenie zapadalności na astmę oraz umieralności, w tym spowodowanej chorobami układu krążenia. Koszty zdrowotne narażenia na ozon są, według aktualnych oszacowań, znacznie mniejsze niż wpływu drobnych pyłów na zdrowie populacji. Powiększająca się wiedza na temat oddziaływania ozonu na zdrowie może jednak w niedalekiej przyszłości spowodować znaczny wzrost tych oszacowań, zwłaszcza przy oczekiwanej niewielkiej zmianie narażenia populacji. Słowa kluczowe: choroby układu krążenia, choroby układu oddechowego, ozon, umieralność, zanieczyszczenia powietrza Abstract: Tropospheric ozone is a main component of the “photochemical smog”. Most of the Polish population is exposed to it in concentrations exceeding the WHO Air Quality Guidelines, and its substantial part also to levels exceeding air quality standards legally binding in Poland. Ozone causes development and exacerbation of respiratory diseases. Epidemiological studies also show an increase in the number of hospital admissions and in mortality on days with increased ozone levels. Growing number and quality of large cohort studies indicate also negative health effects of long‑term exposure to ozone, such as increase in asthma incidence and mortality, including that due to cardiovascular diseases. Health burden of ozone exposure is, according to current assessments, markedly lower as compared to the fine particulates health effects. However, growing knowledge on health effects of ozone may, in the near future, enable to significantly increase these estimates, especially that the changes in population exposure are expected to be small. Key words: respiratory diseases, cardiovascular diseases, ozone, mortality, air pollution Nadesłano: 13.12.2017. Przyjęto do druku: 9.04.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (2): 175–181 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Ozon (O3) jest głównym składnikiem „smogu fotochemicznego”, występującego najczęściej w lecie przy bezwietrznej, słonecznej pogodzie wokół obszarów z intensywnym ruchem samochodowym i przemysłem. Jest on silnie utleniającym gazem o cząsteczkach złożonych z trzech atomów tlenu. Ozon w dolnych warstwach atmosfery powstaje w wyniku reakcji fotochemicznych, w których udział biorą tlenki azotu, lotne związki organiczne, metan i tlenek węgla [1]. Ponieważ gazy te są Skutki zdrowotne zanieczyszczenia powietrza ozonem

Adres do korespondencji mkrzyzan12@gmail.com

stosunkowo trwałe i mogą być przenoszone w atmosferze na setki lub tysiące kilometrów, ozon występuje w całej atmosferze, również daleko od źródeł gazów pierwotnych. Na skutek zwiększającego się użycia paliw kopalnych, emisji gazów z pól ryżowych i hodowli zwierząt (źródeł metanu) stężenia ozonu nad oceanami i rzadko zaludnionymi obszarami zwiększyły się z około 30 do 75 µg/m³ w ciągu ostatnich 100 lat [1]. Ozon strato sferyczny, stanowiący niezbędną ochronę powierzchni Ziemi przed kosmicznym promieniowaniem ultrafioletowym, również wpływa, choć w niewielkim stopniu, 175

Prace poglądowe na stężenie ozonu przy powierzchni Ziemi. Szybkość tworzenia się ozonu w atmosferze zależy w dużym stopniu od intensywności promieniowania słonecznego, w związku z czym stężenia ozonu są większe w regionach o mniejszej szerokości geograficznej, w lecie oraz w środku dnia, gdy promieniowanie słoneczne jest natężone. Ozon szybko reaguje z tlenkiem azotu (NO), tworząc dwutlenek azotu (NO2). Sprawia to, że stężenia ozonu w centrach miast z dużym ruchem samochodowym, który jest ważnym źródłem tlenków azotu, są zazwyczaj mniejsze niż na obrzeżach miast, na terenach podmiejskich lub poza nimi. Penetracja ozonu do pomieszczeń jest silnie ograniczona poprzez reakcje na powierzchni ścian i okien, narażenie na ozon następuje więc przede wszystkim na zewnątrz pomieszczeń. Toksyczne własności ozonu w atmosferze są dobrze poznane i opisane w literaturze. Ozon troposferyczny działa niekorzystnie również na roślinność, zmniejszając plony w rolnictwie i uszkadzając lasy. Jest on także jednym z krótko żyjących gazów cieplarnianych, przyczyniających się do globalnego ocieplenia. Wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zalecają utrzymanie 8‑godzinowej średniej stężenia ozonu <100 µg/m³ [2]. Zwracają one jednak uwagę, że nawet mniejsze stężenia mogą mieć niekorzystne skutki zdrowotne u bardziej wrażliwych osób. Według polskich i unijnych norm jakości powietrza 8‑godzinowa średnia stężenia ozonu nie powinna przekraczać 120 µg/m³ przez więcej niż 25 dni w roku. W 2015 roku norma ta była przekroczona w Polsce w 30 (na 65) punktach pomiarowych [3]. Stężenia >120 µg/m³ obserwowano również we wszystkich innych stacjach monitoringu, lecz przez mniejszą liczbę dni roku 2015. Celem poniższego artykułu jest przedstawienie i podsumowanie wyników opublikowanych ostatnio przeglądów piśmiennictwa poświęconych skutkom zdrowotnym narażenia na ozon w atmosferze. Wnioski formułowane przez systematyczne przeglądy piśmiennictwa są ilustrowane lub uzupełniane wynikami wybranych badań. Przedstawione zostały również wybrane wyniki ocen ilościowego wpływu ozonu na stan zdrowia na świecie i w Polsce.

Mechanizmy patofizjologiczne oddziaływania ozonu Oddychanie jest dominującą drogą narażenia ludzi na ozon. Przy normalnym oddychaniu około 75% wdychanego ozonu jest absorbowane przez górne drogi oddechowe i oskrzela [2]. Ponieważ absorpcja ozonu przez górne drogi oddechowe jest mniejsza przy oddychaniu przez usta niż przez nos, przenikanie ozonu do płuc jest większe w czasie natężonego wysiłku fizycznego. Również wielkość i powierzchnia ścian dróg oddechowych ma znaczenie przy absorpcji ozonu, sprawiając, że jest 176

ona większa u dzieci i kobiet. Śluz pokrywający błonę śluzową oskrzeli zapobiega bezpośredniemu narażeniu nabłonka na ozon, ale produkty utlenienia niektórych składników śluzu mogą uszkadzać komórki nabłonka i wywoływać jego stany zapalne. Na stopień absorpcji ozonu może wpływać również ilość antyoksydantów w śluzie, takich jak witamina E, zależna od stanu odżywienia. Choroby układu oddechowego, takie jak astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli czy rozedma, prowadzą do nierówności przepływu powietrza i związanego z tym nierównomiernego narażenia różnych części dróg oddechowych na wdychany ozon, powiększając podatność chorych na szkodliwe oddziaływanie narażenia. Wdychany ozon może niekorzystnie oddziaływać na organizm na różne sposoby [2]. Już krótkie wdychanie ozonu prowadzi do powstawania rozproszonych ognisk stanów zapalnych w układzie oddechowym, zwłaszcza w nosie i oskrzelach. Stany zapalne nie są ograniczone do układu oddechowego, wzmagając aktywność wątroby i nieswoistą odpowiedź odpornościową. Systemy obronne płuc uruchamiają się natychmiast i wracają do normy przy dłuższych okresach (>3 dni) narażenia. Nadreaktywność oskrzeli obserwuje się już przy stężeniach ozonu często spotykanych w powietrzu atmosferycznym. Przy powtarzanym narażeniu reakcje obronne układu oddechowego słabną, ale stany zapalne, zwłaszcza w oskrzelikach, mogą się utrzymywać. Dłuższe narażenie na ozon powoduje zmiany strukturalne w płucach: hiperplazję błony śluzowej, zwężenie oskrzelików i zwłóknienie pęcherzyków płucnych. Zmiany te częściowo ustępują po ustaniu narażenia. Wrażliwość na szkodliwe oddziaływanie ozonu nasilają istniejące choroby układu oddechowego, zaawansowany wiek oraz czynniki genetyczne. Chociaż istnieją dowody na mutagenne działanie ozonu na komórki w układzie oddechowym, jego rakotwórczość pozostaje niepotwierdzona. Niektóre badania wskazują również na toksyczny wpływ ozonu na układ nerwowy [4].

Skutki zdrowotne krótkookresowego narażenia na ozon Badania toksykologiczne, kliniczne i epidemiologiczne nad skutkami zdrowotnymi krótkookresowego (kilkugodzinnego) narażenia na ozon w stężeniach często obserwowanych w powietrzu atmosferycznym prowadzone były już w latach 70. ubiegłego wieku. Obszerne piśmiennictwo na ten temat było systematycznie analizowane i podsumowywane przez WHO przy opracowywaniu kolejnych wydań wytycznych WHO dotyczących jakości powietrza [2]. Najnowsze opracowania WHO to raporty z projektu REVIHAAP [5], wskazującego na ciągły postęp w wiedzy o skutkach narażenia na ozon, oraz z projektu HRAPIE [6], który zawiera rekomendacje LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace poglądowe dotyczące zakresu i parametrów ilościowej oceny ryzyka narażenia populacji na ozon. Wyniki najnowszego systematycznego przeglądu piśmiennictwa prowadzonego przez Amerykańską Agencję Ochrony Środowiska (USEPA) opublikowano w 2013 roku [7]. Wnioski z tego przeglądu dotyczące przyczynowości skutków zdrowotnych narażenia na ozon podsumowano w tabeli 1. Zebrane wyniki badań laboratoryjnych, klinicznych i epidemiologicznych dowodzą, że krótkookresowe narażenie na ozon jest przyczyną chorób układu oddechowego. Kliniczne badania kontrolowane wskazują na istotne, choć przemijające, zmniejszenie sprawności wentylacyjnej płuc i pojawianie się objawów ze strony układu oddechowego (drapanie w gardle, kaszel, krótki oddech, ból w klatce piersiowej przy głębokim wdechu) u zdrowych młodych osób narażonych przez kilka godzin na ozon w stężeniu już od 140 µg/m³ [8]. Zmniejszenie sprawności wentylacyjnej płuc wraz ze zwiększeniem stężenia ozonu obserwowano również w wielu badaniach panelowych prowadzonych zarówno wśród dzieci zdrowych, jak i chorych na astmę, zwłaszcza w połączeniu ze zwiększoną aktywnością fizyczną [7]. W badaniach epidemiologicznych obserwowano również zwiększenie zachorowalności na choroby układu oddechowego w dniach z większym stężeniem ozonu w powietrzu. Przykładem takich badań jest analiza wizyt dzieci w wieku poniżej 5 lat w izbach przyjęć szpitali w Atlancie w ciągu 18 lat [9]. Odnotowano w nim istotne zwiększenie liczby wizyt spowodowanych zapaleniami górnych dróg oddechowych oraz zapaleniami płuc w dniach poprzedzonych trzema dniami ze zwiększonym stężeniem ozonu, odpowiednio o 0,7% (95% CI: 0,4–1,1) i 1,4% (95% CI: 0,7–2,3) przy zwiększeniu stężenia ozonu o 10 µg/m³ mierzonego jako 3‑dniowa średnia maksymalnych dziennych średnich 8‑godzinnych. Zwiększenie ryzyka było większe wśród dzieci w wieku 1–4 lat niż wśród niemowląt. Związek zachorowalności ze stężeniami ozonu był silniejszy niż z innymi zanieczyszczeniami powietrza uwzględnionymi w analizie (drobne pyły PM2.5, węgiel cząsteczkowy, tlenek węgla, dwutlenek azotu). W metaanalizie wszystkich 16 dostępnych obecnie badań nad związkiem zapaleń płuc u dzieci w wieku poniżej 18 lat z krótkookresowym narażeniem na ozon stwierdzono 0,9% (95% CI: 0,2–1,4) zwiększenie ryzyka hospitalizacji (lub wizyt w izbach przyjęć szpitali) na 10 µg/m³ zwiększenia stężenia ozonu w powietrzu (mierzonego jako 8‑godzinna średnia) [10]. Istotny związek zapaleń płuc stwierdzono również dla innych zanieczyszczeń: PM10, PM2.5, SO2 i NO2. Mimo istotnej zmienności wyników między badaniami siła związku była podobna dla hospitalizacji i wizyt w izbach przyjęć wśród dzieci w różnym wieku (poniżej i powyżej 5 lat) oraz w populacjach o różnych dochodach. Skutki zdrowotne zanieczyszczenia powietrza ozonem

Tabela 1. Dowody dotyczące przyczynowości związku zdrowia z narażeniem na ozon wg Oceny USEPA, 2013 [7] Table 1. Evidence on causality of the ozone health effects – USEPA assessment, 2013 [7] narażenie na ozon krótkie

długie

choroby oddechowe

+++

choroby krążenia

wpływ na centralny układ nerwowy

okołoporodowe zaburzenia zdrowia

nowotwory

–

umieralność ogólna

umieralność krążeniowa

umieralność oddechowa

+++ – związek przyczynowy, ++ – związek prawdopodobnie przyczynowy, + – podejrzenie związku, (–) – dowody niedostateczne dla stwierdzenia związku

Wszystkie grupy wiekowe – zarówno dzieci, jak i dorośli – zostały włączone do dużej (ok. 3,7 mln przypadków) analizy wizyt w izbach przyjęć szpitali z powodu różnych objawów ze strony układu oddechowego w Kalifornii [11]. Liczba ogółu wizyt zwiększała się o 0,4% (95% CI: 0,3–0,5) na 10 µg/m³ maksymalnej dziennej średniej 1‑godzinowej w dniu wizyty lub w dniu poprzedzającym. Zależność liczby wizyt od stężeń ozonu w dniu wizyty lub do 3 dni poprzedzających obserwowano również dla astmy (1,2%; 95% CI: 0,7–1,6), ostrych infekcji oddechowych (0,4%; 95% CI: 0,3–0,6), zapaleń płuc (0,2%; 95% CI: 0,1–0,5) oraz infekcji górnych dróg oddechowych (1,2%; 95% CI: 0,2–2,3). Zależności te były silniejsze w ciepłych okresach niż dla całego roku. Nie zależały one w większym stopniu od narażenia na inne zanieczyszczenia powietrza, wieku, płci ani pochodzenia etnicznego pacjentów. Systematyczny przegląd badań nad związkiem liczby wizyt w izbach przyjęć szpitali lub hospitalizacji z powodu astmy z zanieczyszczeniami powietrza zidentyfikował 71 prac opublikowanych do 2014 roku, obejmujących narażenia na ozon [12]. Metaanaliza wszystkich tych badań wskazuje na 0,9% (95% CI: 0,6–1,1) zwiększenie liczby wizyt na 10 µg/m³ zwiększenia stężenia ozonu w dniu wizyty lub dniach poprzedzających wizytę. Nieco silniejszy związek wizyt z narażeniem na ozon obserwowano wśród kobiet niż wśród mężczyzn, ale nie stwierdzono istotnej różnicy w sile związku w różnych grupach wiekowych dla wizyt z hospitalizacją lub bez niej czy przy narażeniu w ciągu dwóch dni przed wizytą albo we wcześniejszych dniach. Zwiększenie liczby przyjęć do szpitali osób >65. roku życia z powodu chorób układu krążenia (ICD‑9: 390–429) 177

Prace poglądowe w dniach lub jeden dzień po dniu, z większym stężeniem ozonu odnotowano w europejskiej części badania APHENA [13]. Częstość hospitalizacji zwiększała się o 0,64% (95% CI: 0,36–0,91) przy zwiększeniu maksymalnej dziennej średniej godzinowej stężenia ozonu o 10 µg/m³. Badanie to analizowało dane o hospitalizacji z ośmiu miast Europy. Zależności tej nie stwierdzono jednak w danych o hospitalizacji wszystkich mieszkańców USA w wieku >65 lat oraz mieszkańców Kanady, włączonych również do badania APHENA. W badaniu przyjęć do szpitali w 14 dużych miastach Chin, obejmujących ponad 80 tysięcy hospitalizacji z powodu świeżego zawału serca (ICD‑10: I21-I22), stwierdzono istotne ich zwiększenie cztery dni po dniu zwiększonego narażenia na ozon [14]. Zależność ta była widoczna również po uwzględnieniu wpływu innych zanieczyszczeń powietrza, chociaż dla odmiennych odstępów czasu między dniem zwiększonego narażenia na ozon i hospitalizacją nie była ona istotna, a w dniu następującym po narażeniu odnotowano nawet zmniejszenie ryzyka hospitalizacji. Biorąc pod uwagę niejednoznaczność wyników badań epidemiologicznych, podstawą do stwierdzenia prawdopodobieństwa związku występowania chorób krążenia z narażeniem na ozon w raporcie USEPA [7] były przede wszystkim badania nad zwierzętami. Wskazują one na zmiany w autonomicznym układzie nerwowym związane z narażeniem na ozon oraz rozwój i utrzymywanie się stresu oksydacyjnego, a także stanów zapalnych w układzie oddechowym i innych organach. Niektóre z kontrolowanych badań klinicznych wśród ludzi są spójne z wynikami badań nad zwierzętami, wskazując na wywołane narażeniem na ozon w powietrzu zmiany biomarkerów stanów zapalnych [15,16] i stresu oksydacyjnego [17] oraz sugerujących skłonność do tworzenia się zakrzepów [15]. Obserwacje te dają uzasadnienie biologiczne również dla wyników badań epidemiologicznych nad wpływem zanieczyszczeń powietrza ozonem na umieralność. Związek dziennej liczby zgonów ze stężenem ozonu w powietrzu był badany w wielu populacjach z zastosowaniem analizy szeregów czasowych. Wspólna analiza wieloletnich danych ze 135 miast amerykańskich, kanadyjskich i europejskich prowadzona w ramach projektu APHENA [13] była podstawą wyboru przez WHO [6] współczynników ryzyka względnego dla europejskich ocen wpływu narażenia na ozon. Dzienna liczba zgonów z ogółu naturalnych przyczyn zwiększa się, według tej analizy, o 0,29% (95% CI: 0,14–0,43) przy 10 µg/m³ zwiększenia stężenia ozonu mierzonego jako maksymalna dzienna średnia 8‑godzinowa. Analiza ta wskazuje również, że umieralność z powodu chorób układu krążenia zwiększa się o 0,49% (95% CI: 0,13–0,85), a z powodu chorób układu oddechowego o 0,29% (95% CI: −0,11–0,70, tj. statystycznie nieistotnie) przy 10 µg/m³ zwiększenia stężenia ozonu. Dla ogółu zgonów i chorób 178

układu krążenia obserwowano większe współczynniki ryzyka wśród osób poniżej 75. roku życia niż dla osób starszych. Bardzo podobne współczynniki ryzyka oszacowano w ostatnio opublikowanej analizie danych z 272 miast w Chinach, z blisko 290 milionami mieszkańców [18]. Dzienna liczba zgonów z powodu ogółu naturalnych przyczyn zwiększa się według autorów tego badania o 0,24% (95% CI: 0,13–0,35), a zgonów z powodu chorób układu krążenia o 0,27% (95% CI: 0,10–0,44) przy 10 µg/m³ zwiększeniu 8‑godzinnej średniej stężenia ozonu. Dla zgonów oddechowych współczynniki ryzyka nie były statystycznie istotne, podobnie jak w badaniu APHENA. Wpływ krótkotrwałego narażenia na ozon na ośrodkowy układ nerwowy sugerują badania toksykologiczne [7]. Obserwowano w nich między innymi pogorszenie krótko- i długookresowej pamięci u szczurów po 15‑dniowym narażeniu na ozon w stężeniu 500 µg/m³ [19]. Jest to prawdopodobnie związane z urazem hipokampu powodowanym procesami oksydacyjnymi wywoływanymi przez ozon [19,20]. Uszkodzenia związane z utlenieniem obserwowano również w innych częściach mózgu szczurów [21,22].

Skutki zdrowotne długookresowego narażenia na ozon Wyniki badań epidemiologicznych prowadzonych w ciągu ostatnich kilkunastu lat, wsparte wynikami badań toksykologicznych, pozwalają stwierdzić, że długookresowe (powyżej miesiąca) narażenie na ozon prawdopodobnie przyczynia się do powstawania i rozwoju chorób oddechowych, a zwłaszcza astmy [7]. Ważnym źródłem informacji na ten temat są badania kohortowe dzieci (w wieku 9–16 lat na początku obserwacji) prowadzone w Południowej Kalifornii [23]. W 5‑letnim okresie obserwacji nie stwierdzono większej zapadalności na astmę wśród ogółu dzieci mieszkających na terenach z większym stężeniem ozonu (4‑letnia średnia maksymalnych dziennych średnich 1‑godzinowych 150 µg/m³) niż u dzieci z terenów o mniejszym stężeniu ozonu (100 µg/m³). Jednak na terenach z dużym stężeniem ozonu zapadalność na astmę była 3,3 razy większa (95% CI: 1,9–5,8) wśród dzieci uprawiających trzy lub więcej dyscyplin sportowych niż wśród dzieci nieuprawiających żadnego sportu. Zależności takiej nie stwierdzono wśród mieszkańców terenów z niższym poziomem zanieczyszczeń ozonem. Późniejsze prace z tego samego badania wskazują, że wśród dzieci mieszkających na terenach z niższym poziomem ozonu występowanie pewnych wariantów genetycznych (HMOX‑1, GSTP1, ARG1) działających antyoksydacyjnie lub antyzapalnie związane jest z mniejszą zapadalnością na astmę [24]. Brak takiej zależności wśród dzieci narażonych na wyższy poziom zanieczyszczeń LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace poglądowe interpretowany jest jako przejaw „wysycenia” obronnego działania tych genów przy dużych dawkach substancji utleniających. Związek między zapadalnością na astmę i narażeniem na ozon pokazuje badanie kohorty urodzeniowej ponad 1,2 miliona dzieci w stanie Nowy Jork w latach 1995–1999, obserwowanych do końca 2000 roku [25]. Ryzyko pierwszego (w życiu) przyjęcia do szpitala z powodu astmy istotnie się zwiększało wraz z wieloletnim średnim stężeniem ozonu w miejscu zamieszkania dziecka. W mieście Nowy Jork prawdopodobieństwo hospitalizacji 1/3 dzieci z największym narażeniem na ozon było 69% (95% CI: 52–80) większe niż wśród 1/3 dzieci z najmniejszym narażeniem. Dla dzieci z innych terenów stanu Nowy Jork to zwiększenie ryzyka wynosiło 106% (95% CI: 87–127). Długookresowe średnie stężenia ozonu obliczone na podstawie 8‑godzinnych średnich w czasie dziennego zwiększenia stężenia ozonu (godziny 10.00–18.00) mieściły się w przedziale 62– –110 µg/m³. Stosunkowo duże zwiększenie ryzyka związane z długookresowym narażeniem może oznaczać, że przyczynia się ono do zwiększenia grupy dzieci z astmą. Grupa ta może być szczególnie podatna na krótkookresowe zwiększenia stężenia ozonu, wywołujące zaostrzenia choroby w późniejszym wieku, włącznie z hospitalizacjami [26]. Systematyczny przegląd piśmiennictwa i metaanaliza badań dotyczących związku umieralności z długookresowym narażeniem na ozon obejmująca prace opublikowane do września 2015 roku pozwoliły odnaleźć 14 artykułów przedstawiających analizy danych z ośmiu kohort [27]. Większość danych pochodziła z badań amerykańskich, zwłaszcza z kohorty American Cancer Society Cancer Prevention Study (ACS CPS), będącej źródłem pięciu artykułów. Metaanaliza wyników z wszystkich dostępnych badań nie wykazała statystycznie istotnego związku umieralności z ogółu przyczyn oraz z powodu chorób układu krążenia lub układu oddechowego z długookresowym średnim stężeniem ozonu w miejscu zamieszkania. Jednak badania wykorzystujące dane o stężeniach ozonu w ciepłych okresach roku lub o dziennych maksymalnych stężeniach ozonu wskazywały na możliwość zwiększania ryzyka zgonu, zwłaszcza z przyczyn krążeniowych i oddechowych, w populacjach o większym narażeniu na ozon. Wyniki jednego z badań włączonych do metaanalizy, obejmującego dane z 18 lat obserwacji kohorty ACS CPS z ponad 448 tysiącami dorosłych mieszkańców USA [28], były wykorzystane do zaproponowania współczynnika ryzyka przez projekt HRAPIE [6]. Według tego badania ryzyko zgonów z powodu chorób układu oddechowego zwiększało się o 1,4% (95% CI: 0,5–2,4) przy zwiększeniu o 10 µg/m³ długookresowego narażenia na ozon obliczanego na podstawie maksymalnych dziennych średnich 8‑godzinnych w okresie letnim. Skutki zdrowotne zanieczyszczenia powietrza ozonem

W ostatnich latach pojawiły się nowe wyniki badań związku umieralności z długookresowym narażeniem na ozon. Jedne z nich pochodzą z przedłużonego ACS CPS i obejmują kohortę ponad 669 tysięcy dorosłych mieszkańców USA obserwowaną od 1982 do 2004 roku [29], z dwukrotnie większą liczbą zgonów niż we wcześniejszej analizie pochodzącej z tego samego badania [28]. Wieloletnie średnie maksymalnych dziennych średnich 8‑godzinowych stężeń ozonu zostały oszacowane z większą precyzją dla obszarów 36 × 36 km (a dla większości badanej grupy również w siatce 12 × 12 km). Według analizy uwzględniającej narażenie na drobne pyły i dwutlenek azotu (a także inne czynniki zakłócające) ryzyko zgonu z ogółu przyczyn zwiększało się o 1,0% (95% CI: 0,5–2,0) przy zwiększeniu narażenia na ozon o 10 µg/m³. Liczba zgonów z powodu ogółu przyczyn krążeniowych zwiększała się o 1,5% (95% CI: 0,5–2,5), w tym spowodowanych zaburzeniami rytmu serca, niewydolnością lub zatrzymaniem akcji serca o 7,5% (95% CI: 5,0–10,0) na 10 µg/m³ ozonu. Z narażeniem na ozon zwiększało się również ryzyko zgonów spowodowanych cukrzycą (o 8,0%, 95% CI: 3,5–13,0) oraz chorobami układu oddechowego (o 6,0%, 95% CI: 4,0–8,0), w tym zapaleniami płuc i grypą (o 5,0%, 95% CI: 1,5–9,0) oraz przewlekłymi nieswoistymi chorobami układu oddechowego (PNChUO) (o 7,0%, 95% CI: 4,0–10,5). Natomiast ryzyko zgonów spowodowanych niedokrwienną chorobą serca, udarem mózgu lub nowotworami płuc nie było związane z narażeniem na ozon. Badanie kanadyjskie analizowało dane z kohorty złożonej z około 2,5 miliona dorosłych mieszkańców Kanady (wiek ponad 25 lat na początku okresu obserwacji), monitorowanej przez 16 lat [30]. Narażenie na ozon było oceniane za pomocą modelu zanieczyszczeń o siatce 21 × 21 km, szacującego średnią dziennych maksymalnych średnich 8‑godzinnych w ciepłym okresie roku (od 1 maja do 31 sierpnia). W badaniu stwierdzono istotną zależność ryzyka zgonu z powodu ogółu naturalnych przyczyn z narażeniem: zwiększało się ono o 1,1% (95% CI: 0,6–1,6) przy 10 µg/m³ zwiększeniu długookresowego stężenia ozonu. W analizie uwzględniano zakłócający wpływ szeregu zmiennych demograficznych i społeczno‑ekonomicznych, a także narażenia na drobne pyły i dwutlenek azotu. Stwierdzono również zwiększenie ryzyka zgonów spowodowanych chorobami układu krążenia związane z narażeniem na ozon: o 2,3% (95% CI: 1,5–3,2), w tym z chorobą niedokrwienną serca o 3,8% (95% CI: 2,8–4,9). Również ryzyko zgonów spowodowanych cukrzycą zwiększało się o 6,8% (95% CI: 3,9–24,3) przy zwiększeniu stężenia ozonu o 10 µg/m³. Związek zgonów spowodowanych udarami mózgu z narażeniem nie był istotny statystycznie. Nie stwierdzono również zwiększenia częstości zgonów spowodowanych nowotworami płuc lub chorobami układu oddechowego, w tym PNChUO, wśród osób narażonych na większe stężenia ozonu (choć obserwowano 179

Prace poglądowe zależność umieralności oddechowej i PNChUO od narażenia na NO2). Zależność umieralności z powodu chorób układu krążenia lub cukrzycy od narażenia na ozon była silniejsza wśród osób w wieku poniżej 80 lat niż wśród osób starszych, zwłaszcza kobiet [30]. Badanie przeżywalności wszystkich mieszkańców kontynentalnych Stanów Zjednoczonych Ameryki objętych programem Medicare między rokiem 2000 i 2012 objęło blisko 61 milionów osób w wieku ponad 65 lat [31]. Ryzyko zgonu z ogółu przyczyn zwiększało się o 0,5% (95% CI: 0,45–0,55) na 10 µg/m³ zwiększenia stężenia ozonu w miejscu zamieszkania w ciepłym okresie roku (1 kwietnia–30 września). Do oceny narażenia wykorzystano model zanieczyszczeń o rozdzielności 1 × 1 km, dobrze oddający dzienne maksymalne średnie 8‑godzinowe stężenia ozonu mierzone przez sieć monitoringu. Związek ozonu z umieralnością szacowano przy uwzględnieniu zakłócającego wpływu drobnych pyłów, temperatury, wilgotności, wieku, płci, grupy etnicznej i statusu socjoekonomicznego. Nie stwierdzono istotnej zmiany współczynnika ryzyka względnego w podgrupach narażonych na ozon w stężeniu poniżej lub powyżej 100 µg/m³. Przy wykorzystaniu danych o stężeniu ozonu w najbliższej (w promieniu 50 km) stacji monitorującej zanieczyszczenia powietrza współczynnik ryzyka był dziesięciokrotnie mniejszy i utrzymywał się na granicy istotności statystycznej, potwierdzając wagę precyzji oceny narażenia. Cytowane powyżej wyniki analiz bardzo dużych zbiorów danych publikowanych w ciągu ostatnich kilku lat znacznie wzmacniają bazę dowodów naukowych i sugerują, że „podejrzenie” związku umieralności z długookresowym narażeniem na ozon, wynikające z oceny USEPA z 2013 roku [7], znajduje potwierdzenie. Wydaje się, że ważne dla stwierdzenia związku jest dobre określenie narażenia, a zwłaszcza dostatecznie precyzyjna rozdzielczość modelu oraz jego obliczanie na podstawie maksymalnych poziomów osiąganych przez ozon w ciągu dnia. Nie musi to oznaczać, że istnieje „próg” narażenia, poniżej którego ozon nie jest związany z umieralnością, ale może to być wynikiem zacierania się kontrastu między populacjami, jeśli uwzględnia się poziom tła oraz stężenie ozonu w nocy, gdy narażenie na ozon atmosferyczny jest mniej prawdopodobne, w obliczaniu średniej.

Ilościowa ocena wpływu narażenia na ozon na zdrowie Wyniki badań nad związkiem umieralności z powodu chorób układu oddechowego z długookresowym narażeniem na ozon i współczynniki ryzyka wynikające z wczesnych analiz kohorty ACS CPS [28] są obecnie główną podstawą ilościowej oceny wpływu ozonu na zdrowie w skali globalnej i regionalnej. Połączone z oszacowanym stopniem narażenia populacji oraz 180

z danymi o umieralności oddechowej w poszczególnych krajach, pozwalają na obliczenie liczby przedwczesnych zgonów, które można przypisać narażeniu. Projekt Global Burden of Disease (GBD) szacuje tę liczbę na 254 tysiące (w przedziale 97 000–422 000) przedwczesnych zgonów na całym świecie w roku 2015 [32]. Ta liczba jest o około 23% większa niż oszacowana dla roku 2005, ale prawie 20 razy mniejsza od globalnej liczby zgonów przypisanych narażeniu na drobne pyły w powietrzu atmosferycznym (4,2 mln, w przedziale 3,6–4,8 mln). Dla wszystkich krajów Unii Europejskiej projekt GBD szacuje skutki zdrowotne narażenia na ozon na poziomie 13 100 przedwczesnych zgonów, a dla Polski 570 przedwczesnych zgonów w 2015 roku [33]. Wyższe są szacunki liczby zgonów przypisanych narażeniu na ozon w 2013 roku, publikowane przez Europejską Agencję Środowiska: 16 000 dla UE i 1150 dla Polski [34]. Dla UE liczba przedwczesnych zgonów przypisanych narażeniu na ozon jest znacznie mniejsza niż szacunki skutków narażenia na drobne pyły (467 000) lub na dwutlenek azotu (71 000). Również w Polsce straty w zdrowiu przypisane narażeniu na ozon są znacznie mniejsze niż skutki narażenia na drobne pyły (48 270 przypisanych zgonów), ale podobne to tych związanych z narażeniem na dwutlenek azotu (1610 zgonów). Uwzględnienie wyników nowej analizy kohorty ACS CPS [29], dokładniejsze modele przestrzennego rozkładu ozonu i mniej restrykcyjne założenia dotyczące oceny narażenia populacji prowadzą do znacznie większych oczekiwanych skutków zdrowotnych narażenia na ozon w skali globalnej i regionalnej [35]. Analiza ta wskazuje, że na świecie liczba przedwczesnych zgonów oddechowych przypisanych narażeniu na ozon może osiągać 1,04–1,23 milionów rocznie, w zależności od stężenia ozonu, poniżej którego nie oczekuje się skutków zdrowotnych. Stanowi to 20,3–24,0% ogółu zgonów oddechowych. Dla Europy liczba zgonów wynosi w tej analizie 55 900–78 900 rocznie, co stanowi 10,6–15,0% ogółu zgonów oddechowych. Ponieważ nie uzgodniono jeszcze, czy związek zgonów krążeniowych z długookresowym narażeniem na ozon jest przyczynowy, nie są szacowane liczby zgonów krążeniowych przypisywanych narażeniu na ozon. W cytowanych powyżej opracowaniach nie były również szacowane liczby dodatkowych przypadków astmy, hospitalizacji lub epizodów chorób oddechowych, które można przypisać narażeniu na ozon. Ich uwzględnienie zwiększyłoby znacznie oszacowania kosztu zdrowotnego „smogu fotochemicznego” zarówno w skali światowej, jak i dla Polski. Trendy w stężeniu ozonu w Europie nie są jednorodne. Przeważa tendencja do niewielkiego zwiększania się średnich wartości na terenach miejskich oraz niewielkiego zmniejszania się stężenia na terenach wiejskich, a także zmniejszania się częstości i wysokości krótkotrwałych epizodów ozonu [34]. Zmniejszenie emisji prekursorów LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Prace poglądowe ozonu ze źródeł związanych z działaniami ludzi w krajach UE w ostatnich 15 latach (lotne substancje organiczne o 25–40%, tlenki azotu o 8%) nie przełożyło się na zmniejszenie stężenia ozonu. Mogą za to odpowiadać emisje substancji lotnych ze źródeł naturalnych, a także rosnące tło hemisferyczne ozonu. Można więc oczekiwać, że przez najbliższe dekady narażenie ludności na ozon pozostanie aktualnym problemem. Dzięki małej penetracji ozonu do pomieszczeń przebywanie wewnątrz budynków w południe lub w godzinach popołudniowych w dniach z dużym stężeniem ozonu może znacznie zmniejszyć całkowite narażenie. Również unikanie intensywnej aktywności fizycznej w okresie ze zwiększonym stężeniem ozonu zmniejsza dawkę pochłanianego ozonu i jego niekorzystne skutki zdrowotne. Działania takie mogą się przyczynić do zmniejszenia niekorzystnego wpływu ozonu na zdrowie dzieci oraz osób podatnych na jego działanie, takich jak chorzy na astmę.

Piśmiennictwo 1. Amann M, Derwent D, Forsberg B, et al. Health risks of ozone from long‑range transboundary air pollution. WHO, Geneva 2008 2. World Health Organization. Air quality guidelines. Global update 2005. Particulate matter, ozone, nitrogen dioxide and sulfur dioxide. WHO, Geneva 2006 3. Inspekcja Ochrony Środowiska. Jakość powietrza w Polsce w roku 2015 w świetle wyników pomiarów prowadzonych w ramach Państwowego Monitoringu Środowiska. Warszawa 2016. www.powietrze.gios.gov.pl/ pjp/content/publications 4. Chen J‑C, Schwartz J. Neurobehavioral effects of ambient air pollution on cognitive performance in US adults. Neurotoxicology, 2009; 30: 231–239 5. World Health Organization. Review of evidence on health aspects of air pollution – REVIHAAP project: final technical report. WHO, Geneva 2013 6. World Health Organization. Health risks of air pollution in Europe – HRAPIE project. Recommendations for concentrations‑response functions for cost‑benefit analysis of particulate matter, ozone and nitrogen dioxide. WHO, Geneva 2013 7. U. S. Environmental Protection Agency. Integrated science assessment for ozone and related photochemical oxidants. EPA 600/R‑10/076F. Research Triangle Park, NC 2013 8. Schelgele ES, Morales CA, Walby WF, et al. 6.6‑hour inhalation of ozone concentrations from 60 to 87 parts per billion in healthy humans. Am J Respir Crit Care Med, 2009; 180: 265–272 9. Darrow LA, Klein M, Flanders WD, et al. Air pollution and acute respiratory infections among children 0–4 years of age: an 18‑year time series study. Am J Epidemiol, 2014; 180: 968–977 10. Nhung NTT, Amini H, Schindler Ch, et al. Short‑term association between ambient air pollution and pneumonia in children: a systematic review and meta‑analysis of time‑series and case‑crossover studies. Environ Pollut, 2017; 230: 1000–1008 11. Malig BJ, Pearson DL, Chang YB, et al. A time stratified case‑crossover study of ambient ozone exposure and emergency department visits for specific respiratory diagnoses in California (2005–2008). Environ Health Perspect, 2016; 124: 745–753 12. Zheng XY, Ding H, Jiang LN, et al. Association between air pollutants and asthma emergency room visits and hospital admissions in time series studies: A systematic review and meta‑analysis. PLoS ONE, 2015: 10 (9): e0138146 13. Katsouyanni K, Samet J, Anderson HR, et al. Air pollution and health: A European and North American Approach (APHENA). HEI Research

Skutki zdrowotne zanieczyszczenia powietrza ozonem

Report 142. Health Effects Institute, Boston, MA., 2009. www.healtheffects. org/publication/air‑pollution‑and‑health‑european‑and‑north‑american‑appr oach 14. Liu H, Tian Y, Xiang X, et al. Air pollution and hospitalization for acute myocardial infarction in China. Am J Cardiol, 2017; 120: 753–758 15. Chuang KJ, Chan CC, Su TC, et al. The effect of urban air pollution on inflammation, oxidative stress, coagulation, and autonomic dysfunction in young adults. Am J Respir Crit Care Med, 2007; 176: 370–376 16. Thompson AM, Zanobetti A, Silverman F, et al. Baseline repeated measures from controlled human exposure studies: associations between ambient air pollution exposure and the systemic inflammatory biomarkers IL‑6 and fibrinogen. Environ Health Perspect, 2010; 118: 120–124 17. Chen C, Arjomandi M, Balmes, J, Tager INH. Effects of chronic and acute ozone exposure on lipid peroxidation and antioxidant capacity in healthy young adults. Environ Health Perspect, 2007; 115: 1732–1737 18. Yin P, Chen R, Wang L, et al. Ambient ozone pollution and daily mortality: a nationwide study in 272 Chinese cities. Environ Health Perspect 2017. www.doi.org/10.1289/EHP1849 19. Rivas‑Arancibia S, Guevara‑Guzmán R, López‑Vidal Y, et al. Oxidative stress caused by ozone exposure induces loss of brain repair in the hippocampus of adult rats. Toxicol Sci, 2010; 113: 187–197 20. Dorado‑Martinez C, Parades‑Carbajal C, Mascher D, et al. Effects of different ozone doses on memory, motor activity and lipid peroxidation levels, in rats. Int J Neurosc, 2001; 108: 149–161 21. Angoa‑Pérez M, Jiang H, Rodríguez A, et al. Estrogen counteracts ozone‑induced oxidative stress and nigral neuronal death. Neuro Report, 2016; 17: 629–633 22. Escalante‑Membrillo C, Gonzalez‑Maciel A, Reynoso‑Robles R, Gonzalez‑Pina R. Brain thiobarbituric acid‑reactive substances in rats after short periods of ozone exposure. Environ Res, 2005; 99: 68–71 23. McConnell R, Berhane K, Gilliland F, et al. Asthma in exercising children exposed to ozone: A cohort study. Lancet, 2002; 359: 386–391 24. Islam T, McConnell R, Gauderman WJ, et al. Ozone, oxidant defense genes and risk of asthma during adolescence. Am J Respir Crit Care Med, 2008; 177: 388–395 25. Lin S, Liu X, Le LH, Hwang SA. Chronic exposure to ambient ozone and asthma hospital admissions among children. Environ Health Perspect, 2010; 116: 1725–1730 26. Künzli N. Is air pollution of the 20 th century a cause of current asthma hospitalisations? Thorax, 2012; 67: 2–3 27. Atkinson RW, Butland BK, Dimitroulopoulou C, et al. Long‑term exposure to ambient ozone and mortality: a quantitative systematic review and meta‑analysis of evidence from cohort studies. BMJ Open, 2016; 6: e009493 28. Jerrett M, Burnett RT, Pope CA III. Long‑term ozone exposure and mortality. N Engl J Med., 2009; 360: 1085–1095 29. Turner MC, Jerrett M, Pope CA III. Long‑term ozone exposure and mortality in a large prospective study. Am J Respir Crit Care Med, 2016; 193: 1134–1142 30. Crouse DL, Peters PA, Hystad P. Ambient PM2.5, O3, and NO2 exposures and associations with mortality over 16 Years of follow‑up in the Canadian Census Health and Environment Cohort (CanCHEC). Environ Health Perspect, 2015; 123: 1180–1186 31. Di Q, Wang Y, Zanobetti A, et al. Air pollution and mortality in the Medicare population. N Engl J Med, 2017; 376: 2513–2522 32. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet, 2016: 388: 1659–1724 33. State of global air. Health Effects Institute, Institute for Health Metrics and Evaluation 2017. www.stateofglobalair.org/data 34. Air quality in Europe – 2016 report. EEA Report No 28/2016. European Environment Agency 2016 35. Malley CS, Henze DH, Kuylenstierna JCI, et al. Updated global estimates of respiratory mortality in adults >30 years of age attributable to long‑term ozone exposure. Environ Health Perspect 2017. www.doi.org/10.1289/EHP1390

181

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Gen. prof. Zdzisław Antoni Ambroży Dmochowski (1863–1923) – twórca ,,Lekarza Wojskowego” General Professor Zdzisław Antoni Ambroży Dmochowski (1863–1923) – creator of ”Military Physician” Jerzy Kruszewski kierownik Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii CSK MON WIM w Warszawie

W ramach moich zainteresowań genealogicznych, poszukując grobów moich przodków na zabytkowym cmentarzu parafialnym w Tuchowiczu (obecnie wieś parafialna położona w województwie lubelskim, w powiecie łukowskim, w gminie Stanin), w 2015 roku znalazłem grób prof. Zdzisława Dmochowskiego, inicjatora powołania 97 lat temu czasopisma „Lekarz Wojskowy”. Wiedziałem, że się tu znajduje, bo rodzina Zdzisława Dmochowskiego była daleko spokrewniona z Kruszewskimi poprzez jego żonę, Julię Paulinę Sosnowską, która była wnuczką Aleksandry Kruszewskiej i Kajetana Walentego Hipolita Sosnowskiego. Grób prof. Zdzisława Dmochowskiego w 2015 roku sprawiał wrażenie mocno zaniedbanego, zwłaszcza na tle innych na tym zabytkowym cmentarzu (ryc. 1.). Ledwo można było odczytać tablicę nagrobną (ryc. 2.). Podczas kolejnej wizyty na cmentarzu w Tuchowiczu w 2017 roku stwierdziłem, że potomkowie profesora zadbali o to miejsce i wystawili nowy pomnik, utrzymany we współcześnie charakterystycznej, solidnej konwencji upamiętniania zmarłych, co gwarantuje, że pamięć o miejscu spoczynku gen. prof. Zdzisława Dmochowskiego będzie trwać (ryc. 3.–4.). Warto przy tej okazji przypomnieć osobę prof. Zdzisława Dmochowskiego, nie tylko dlatego, że był inicjatorem powołania „Lekarza Wojskowego”, naszego najważniejszego dziś pisma lekarzy wojskowych [1] (pismo ma już blisko 100‑letnią tradycję wydawniczą, nieprzerwaną nawet w latach II wojny światowej [2]), ale także dlatego, że jako lekarz i naukowiec był osobą wybitną, zasługującą na miano wielkiego polskiego lekarza. Generał prof. Zdzisław Antoni Ambroży Dmochowski (ryc. 5.), syn Stanisława Dmochowskiego herbu Pobóg i Julii z Kempińskich, urodził się 7 grudnia 1864 roku w majątku Kłodnica, w województwie lubelskim. Pochodził z ziemiańskiej rodziny Dmochowskich, właścicieli majątku Jeleniec w ziemi łukowskiej, gdzie urodził 182

Rycina 1. Stary grobowiec Dmochowskich na cmentarzu w Tuchowiczu (2015 r.) Figure 1. Old tomb of Dmochowski family at Tuchowicz cemetery (2015)

się jego ojciec. Gimnazjum ukończył w Siedlcach, a studia medyczne na Uniwersytecie Warszawskim. Praktycznie całe jego późniejsze lekarskie życie przypadło na okres zaborów. Tylko nieco ponad cztery lata przypadły na czas po odzyskaniu niepodległości – czas, w którym przywdział wojskowy mundur, zostając lekarzem wojskowym. Od początku kariery lekarskiej szczególnym przedmiotem jego zainteresowania była anatomia patologiczna, choć zajmował się również chorobami wewnętrznymi i laryngologią. Szybko zdecydował się na karierę naukową i w 1889 roku został pracownikiem naukowym Uniwersytetu Warszawskiego, zatrudnionym na etacie prosektora przy Katedrze Anatomii Patologicznej. Z Wydziałem Lekarskim Uniwersytetu Warszawskiego był mocno związany do 1910 roku, będąc m.in. promotorem wielu prac dyplomowych. W tym czasie czynnie uczestniczył LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Rycina 3. Odnowiony grób Dmochowskich na cmentarzu w Tuchowiczu (2017 r.) Figure 3. Renovated tomb of Dmochowski family at Tuchowicz cemetery (2017)

Rycina 4. Nowa tablica nagrobna Figure 4. New gravestone Rycina 2. Stara tablica nagrobna Figure 2. Old gravestone

w warszawskim życiu naukowym. W 1907 roku jako członek założyciel organizował Towarzystwo Naukowe Warszawskie, w latach 1910–1912 był jego wiceprezesem i dyrektorem jednej z powołanych pracowni [3]. Ustąpił z tych funkcji w 1912 roku ze względu na powierzenie mu katedry na Uniwersytecie Lwowskim. Jednocześnie aktywnie działał w Towarzystwie Lekarskim Warszawskim. Jako doktor wszechnauk lekarskich w latach 1912–1918 został najpierw profesorem Uniwersytetu Wileńskiego

[4], a następnie profesorem zwyczajnym i dyrektorem Zakładu Anatomii Patologicznej na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Lwowskiego [5]. Pracując na tych uczelniach, dał się poznać jako dobry organizator i dydaktyk. W jego naukowej działalności anatoma i patologa dominowała problematyka patologii zapaleń i nowotworów. Do jego największych osiągnięć należy zaliczyć autorstwo podręcznika „Diagnostyka anatomopatologiczna” (wydanego dzięki wsparciu

Gen. prof. Zdzisław Antoni Ambroży Dmochowski (1863–1923) – twórca ,,Lekarza Wojskowego”

183

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Rycina 5. Generał prof. Zdzisław Antoni Ambroży Dmochowski (1863–1923) Figure 5. General Professor Zdzisław Antoni Ambroży Dmochowski (1863–1923)

Kasy dr Józefa Mianowskiego), którego I tom ukazał się w roku 1903, a II w roku 1909. W chwili uzyskania niepodległości przez Polskę w 1918 roku Zdzisław Dmochowski był profesorem Uniwersytetu Lwowskiego, uczonym poważanym w świecie nauki nie tylko polskiej, ale i europejskiej. Mógł się pochwalić znaczącym dorobkiem naukowym i organizacyjnym, był doświadczonym pedagogiem, a wszystko to składało się na autorytet przyciągający aktywnych naukowców do współpracy. Cechy te zadecydowały, że na wniosek Szefa Sekcji Organizacyjnej Departamentu Sanitarnego ppłk. prof. Lotha zaproponowano mu wstąpienie w szeregi Wojska Polskiego [6]. Było to związane z zamiarem powierzenia mu funkcji szefa utworzonej w końcu 1918 roku Wojskowej Rady Sanitarnej (WRS). Propozycję przyjął i 1 stycznia 1919 roku otrzymał powołanie na prezesa WRS oraz mianowanie na stopień podpułkownika. Rozpoczęło to krótki, ale jakże owocny okres w jego działalności w służbie ojczyzny na zupełnie nowym froncie. Nowe stanowisko było dla prof. Zdzisława Dmochowskiego sporym wyzwaniem, ponieważ do tej pory nie miał styczności z wojskiem. Musiał od początku wkroczyć na nowe obszary: zapoznać się z problemami potrzeb sanitarnych Wojska Polskiego, sposobami ich rozwiązywania w innych krajach i możliwościami 184

adaptacji tam przyjętych rozwiązań w warunkach odrodzonego państwa polskiego. Bardzo przydały mu się dotychczasowe doświadczenia organizacyjne z pracy na uczelni i w towarzystwach naukowych. Po niecałych 3 miesiącach miał już opracowane wstępne zasady organizacji i zadania WRS, które zostały zaakceptowane rozkazem w Dzienniku Rozkazów Wojskowych z 18 marca 1919 roku. Plan był bardzo szeroki, obejmował kilkadziesiąt zadań, a wśród nich – co chciałbym podkreślić – zamiar wydawania specjalnego czasopisma wojskowo‑lekarskiego, skutecznie zrealizowany w roku następnym powołaniem czasopisma „Lekarz Wojskowy”, którego pierwszy numer ukazał się 3 stycznia 1920 roku. Szybko znaleziono odpowiednich kandydatów do objęcia stanowisk kierowników działów oraz komisji i z dniem 1 kwietnia 1919 roku WRS rozpoczęła faktyczne działanie przy Szpitalu Ujazdowskim w Warszawie. Jako prezes ppłk prof. Zdzisław Dmochowski objął kierownictwo Działu Anatomii Patologicznej WRS i wkrótce został zweryfikowany jako pułkownik ze starszeństwem od 1 czerwca 1919 roku. Na początku 1920 roku płk prof. Zdzisław Dmochowski został wybrany na pierwszego po odzyskaniu niepodległości prezesa Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego. Niestety w tym samym czasie przeszedł ciężką grypę z powikłaniami. Konsekwencje były bardzo poważne, próbował powracać do pracy, ale nie były to udane powroty. Nie odzyskał już pełni zdrowia. Gdy 27 sierpnia 1921 roku WRS przekształcono w Wojskowy Instytut Sanitarny, płk Zdzisław Dmochowski zakończył ponad 2,5‑roczne prezesowanie WRS i został mianowany kierownikiem Oddziału Anatomii Patologicznej w tym instytucie. 2 maja 1923 roku został odznaczony Krzyżem Komandorskim Orderu Odrodzenia Polski, a po upływie dalszych 6 miesięcy, 31 października 1923 roku, przeszedł w stan spoczynku jako tytularny generał brygady. Choroba nieubłaganie skazała go na odosobnienie domowe. W otoczeniu rodziny, złożony ciężką chorobą, umarł 6 stycznia 1924 roku w Warszawie, pozostawiając poślubioną w 1893 roku żonę Julię z Sosnowskich oraz dwoje dzieci: Marię Ludwikę (potem Maria Chrzanowska) i Zdzisława Włodzimierza, których potomkowie żyją do dziś. To właśnie oni zadbali o odnowienie na cmentarzu w Tuchowiczu miejsca wiecznego spoczynku gen. prof. Zdzisława Dmochowskiego – rodzinnego grobowca tej linii Dmochowskich, z której się wywodził. W grobowcu tym spoczywają również jego rodzice, żona (zmarła w 1933 r.) oraz córka. Mimo trudnych pierwszych lat niepodległości, na które nałożyły się jeszcze konsekwencje wojny polsko‑bolszewickiej, wypada podkreślić, jak godnie czczono wówczas pamięć zasłużonych wybitnych lekarzy. W protokole okolicznościowego posiedzenia Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego napisano (zachowana oryginalna LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia pisownia): „Protokół z dnia 29 stycznia 1924 r. Posiedzenie poświęcone pamięci ś. p. Zdzisława Dmochowskiego d. 29 stycznia 1924 r. Przewodniczący prof. A. Leśniowski. Prezes wita rodzinę zmarłego ś. p. prof. Dmochowskiego i gości, poczem w przemówieniu swem podkreśla, jakie znaczenie miało i ma Two‑Lekarskie w życiu lekarskiem; zaznacza, że ś. p. prof. Dmochowski już w początkach swej działalności lekarskiej został przyjęty do T‑wa jako członek czynny. W ciągu całego życia brał czynny udział w pracach T‑wa, bądź wygłaszając odczyty zawsze głęboko obmyślane i szczegółowo opracowane, bądź też zabierając głos w dyskusji. W dowód uznania dla pracy ś. p. Z. Dmochowskiego, jego charakteru i zaufania w roku 1920 członkowie T‑wa wybrali go na prezesa Twa. Zaszczytne to stanowisko zmarły piastował w ciągu 1920 i 1921 roku, w latach najcięższych; umiał jednak utrzymać działalność T‑wa. Stan zdrowia nie pozwolił Dmochowskiemu na dalszą pracę w T‑wie i zmusił go do usunięcia się od pracy społecznej i naukowej. Po dłuższej chorobie ś. p. prof. Dmochowski zmarł 6 stycznia 1924 r. Cześć jego pamięci. Zebrani uczcili pamięć zmarłego przez powstanie. Prof. Kryński skreślił działalność ś. p. prof. Z. Dmochowskiego w Towarzystwie Naukowem. Wiele pracy poświęcił zmarły w okresie organizacyjnym Towarzystwa Naukowego. Dzięki Jego usilnym staraniom i zabiegom udało się Towarzystwu Naukowemu uzyskać znaczne fundusze i nabyć odpowiedni gmach. Ś. p. prof. D. zapoczątkował utworzenie pracowni naukowych i był wybrany na wiceprezesa Towarzystwa. Kol. Z. Sławiński w swem przemówieniu przedstawił życie ś. p. Z. Dmochowskiego. Było ono ciągiem wytężonej pracy przy niespożytej energji i wytrwałości, poświęcone ukochanej gałęzi wiedzy lekarskiej anatomji patologicznej. Prof. Gluziński przemawiał od Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie. Prof. G. przedstawił stosunek władz Uniwersytetu do zmarłego ś. p. Dmochowskiego i pełne uznanie dla jego pracy. W końcu przemówienia prof. Gluziński składa wyrazy głębokiego żalu i współczucia pozostałej rodzinie. Kol. L. Paszkiewicz szczegółowo rozpatruje prace anatomo‑patologiczne zmarłego ś. p. Zdz. Dmochowskiego, podnosi ich wartość, szczególniej obszernego podręcznika Djagnostyki Anatomji Patologicznej. Kol. Stefan Rudzki omawia działalność ś. p. Dmochowskiego w W. P. i przedstawia ogrom pracy, jaką włożył zmarły w organizacji Rady Sanitarnej i szerokie ujęcie pomocy sanitarnej. Prezes składa wyrazy współczucia pozostałej rodzinie. Na tem posiedzenie zakończono. Prezes: A. Leśniowski. Sekretarz doroczny. W. Kowalski” [7].

3. Królikowski K. Prof. Zdzisław Dmochowski (1864–1924) – pierwszy Prezes TLW w II Rzeczpospolitej. Pamiętnik TLW, 2014: 210–214 4. www.pl.wikipedia.org/wiki/Zdzis%C5%82aw_Dmochowski (informacji tej nie udało mi się zweryfikować) 5. C. K . Uniwersytet imienia Cesarza Franciszka I we Lwowie. Skład Uniwersytetu w roku akademickim 1915/1916. Drukarnia Związkowa. Lwów 1916 6. Rudzki S. Działalność ś.p. gen‑bryg. prof. Zdzisława Dmochowskiego w Wojsku Polskiem. Lek Wojsk, 1924; 5: 180–184 7. Szumlański W, ed. Pamiętnik Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego. Tom CXIX. Warszawa 1927: 4

Piśmiennictwo 1. Kruszewski J. 90. lat „Lekarza Wojskowego”. Lek Wojsk, 2011; 89: 11–12 2. Gawrysiak M, Abramowicz M. Różne oblicza „Lekarza Wojskowego”. Lek Wojsk, 2011; 89: 14–17

Gen. prof. Zdzisław Antoni Ambroży Dmochowski (1863–1923) – twórca ,,Lekarza Wojskowego”

185

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Zabójstwo profesora Bolesława Jałowego jako apogeum antypolskiej akcji ukraińskich nacjonalistów wobec środowiska naukowego Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie Murder of Professor Bolesław Jałowy as the height of anti‑Polish campaign of Ukrainian nationalists against scientific circle of Jan Kazimierz University in Lviv Zbigniew Kopociński, Krzysztof Kopociński, Czesław Jeśman Zakład Historii Medycyny, Farmacji i Medycyny Wojskowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; kierownik: p.o. dr n. farm. Marcin Możdżan Streszczenie. Lwów to miasto, które przez stulecia było wielkim ośrodkiem polskiej nauki, kultury i sztuki. Większość mieszkańców stanowili Polacy, którzy w przyjazny sposób koegzystowali z przedstawicielami innych narodowości żyjącymi w mieście: Żydami, Ormianami, Ukraińcami, Rosjanami i innymi. W okresie międzywojennym miasto stało się również centrum działalności ukraińskich organizacji nacjonalistycznych i terrorystycznych, takich jak Organizacja Ukraińskich Nacjonalistów i Ukraińska Organizacja Wojskowa. Apogeum działalności skrajnych nacjonalistów ukraińskich nastąpiło podczas II wojny światowej. Najbardziej bolesnym ciosem, jaki ukraińscy nacjonaliści zadali polskiemu środowisku medycznemu, było zamordowanie profesora Bolesława Jałowego (1906–1943). Morderca nigdy nie poniósł kary. Śmierć 37‑letniego naukowca przyuczyniła się do zastraszenia i pierwszej dużej fali emigracji polskich wykładowców Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie, którzy na zawsze opuścili swoje ukochane miasto. Słowa kluczowe: Lwów, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jana Kazimierza, nacjonalizm ukraiński, terror, Bolesław Jałowy Abstract. Lviv is a city that for centuries was a great center of Polish science, culture and art. Most of the inhabitants were Poles who amicably co‑existed with representatives of other nations living in the city, like Jews, Armenians, Ukrainians, Russians and others. In the interwar period, the city became the center of activity of Ukrainian nationalist and terrorist organizations, such as the Organization of Ukrainian Nationalists and the Ukrainian Military Organization. The height of extreme Ukrainian nationalist activities took place during World War II. The most painful blow that Ukrainian nationalists inflicted on the Polish medical circle was the murder of Professor Bolesław Jałowy (1906–1943). The murderer has never been punished. The death of a 37‑year‑old scientist caused intimidation and the first large emigration of Polish lecturers of the Faculty of Medicine at the Jan Kazimierz University in Lviv, who left their beloved city forever. Key words: Lviv, Medical Faculty, Jan Kazimierz University, Ukrainian nationalism, terror, Bolesław Jałowy Nadesłano: 29.12.2017. Przyjęto do druku: 9.04.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (2): 186–192 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

186

Adres do korespondencji dr n. med. Zbigniew Kopociński 105. Kresowy Szpital Wojskowy z Przychodnią, Pododdział Okulistyczny ul. B. Domańskiego 2, 68-200 Żary tel.+48 68 470 78 62 e‑mail: zkopocinski@wp.pl

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Rycina 1. Profesor Bolesław Jałowy z synem Pawełkiem na kilka miesięcy przed śmiercią (źródło: Wojtkiewicz‑Rok W. Lata chwały i dni grozy. Studia nad dziejami Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie. Wyd. Adam Marszałek, Toruń 2012: 81) Figure 1. Professor Bolesław Jałowy with his son little Paweł a few months before his death (source: Wojtkiewicz‑Rok W. The years of glory and days of terror. Studies on history of Medical Faculty of the Jan Kazimierz University in Lviv. Adam Marszałek Publishing House, Toruń 2012: 81)

Ukraiński integralny nacjonalizm to ideologia, która zebrała obfite krwawe żniwo podczas ostatniej wojny i wywarła znaczący wpływ na tragiczne losy polskich lekarzy oraz naukowców z Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jana Kazimierza. Lwów, w którym przez całe stulecia w przyjaźni koegzystowali ze sobą przedstawiciele różnych nacji zamieszkujących Rzeczpospolitą (Polacy, Żydzi, Rosjanie, Ukraińcy, Ormianie, Niemcy, Czesi), stał się centrum działalności organizacji nacjonalistycznych i terrorystycznych (Organizacja Ukraińskich Nacjonalistów i Ukraińska Organizacja Wojskowa). Apogeum ich zbrodniczej aktywności nastąpiło po zajęciu miasta przez III Rzeszę w czerwcu 1941 roku. Nie jest zatem kwestią przypadku, że ślad ukraiński znajdujemy także Zabójstwo profesora Bolesława Jałowego…

Rycina 2. Dom, w którym w latach 30. mieszkał profesor Bolesław Jałowy z rodziną, Lwów, ul. Wyspiańskiego 18, 20 października 2017 (fot. Z. Kopociński) Figure 2. House where Professor Bolesław Jałowy and his family lived in 1930s, Lviv, 18 Wyspiański street, October 20, 2017 (by Z. Kopociński)

w osławionym mordzie dokonanym na lwowskich profesorach na Wzgórzach Wuleckich w nocy z 3 na 4 lipca 1941 roku przez Einsatzkommando dowodzone przez SS‑Brigadeführera dr. Eberharda Schöngartha. Pluton egzekucyjny, który przeprowadził kaźń naszych uczonych, składał się z 4–6 Ukraińców przebranych w niemieckie mundury, zaś listy proskrypcyjne z nazwiskami osób do likwidacji były sporządzane najprawdopodobniej w Krakowie przez byłych ukraińskich studentów i absolwentów lwowskich uczelni. Warto podkreślić, iż wśród wytypowanych na śmierć było aż 12 lekarzy, pracowników naukowych Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jana Kazimierza: prof. Antoni Cieszyński (1882–1941), prof. Władysław Dobrzaniecki (1897–1941), prof. Jan Grek (1882–1941), doc. Jerzy Michał Grzędzielski (1901–1941), prof. Henryk Nusbaum‑Hilarowicz (1890–1941), doc. Stanisław Mączewski 187

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Rycina 3. Nekrolog informujący o śmierci profesora Bolesława Jałowego (źródło: Gazeta Lwowska. Dziennik dla dystryktu galicyjskiego. 5 października 1943, rok 132 (3), nr 233) Figure 3. Obituary informing about death of Professor Bolesław Jałowy (source: Gazeta Lwowska. Galician district daily. October 5, 1943, Year 132 (3), No. 233)

(1892–1941), prof. Witold Walerian Nowicki (1878–1941), prof. Tadeusz Ostrowski (1881–1941), prof. Stanisław Progulski (1874–1941), prof. Roman Rencki (1867–1941), prof. Włodzimierz Sieradzki (1870–1941) i prof. Adam Sołowij (1859–1941) [1-3]. Niemcy zlikwidowali Lwowski Państwowy Instytut Medyczny (dawny Wydział Lekarski UJK) i przekształcili go w Państwowe Medyczno‑Przyrodnicze Kursy Zawodowe (Staatliche Medizinische Fachkurse Lemberg), co w znaczący sposób obniżało rangę uczelni. Kadra naukowa była mieszana, nadal zatrudniano polskich profesorów, docentów i lekarzy, choć większość stanowili już Ukraińcy. Dyrektorem kursów był prof. Karl Schulze z Berlina, zaś od 1944 roku funkcję tę objął Ukrainiec, dr Jarosław Ginilewicz [2]. Dyrektorem Zakładu Histologii był prof. Bolesław Roman Jałowy, znakomity lekarz i naukowiec, którego los zdeterminowała zbrodnicza ideologia Organizacji Ukraińskich Nacjonalistów (OUN). Bolesław Roman Jałowy urodził się 11 września 1906 roku w Przemyślu, w rodzinie Piotra i Franciszki z domu Wolik. Świadectwo dojrzałości uzyskał w 1925 roku w IX Państwowym Gimnazjum im. Jana Kochanowskiego we Lwowie. Następnie rozpoczął studia na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Jana Kazimierza. W trakcie ich trwania wykazywał szczególne zainteresowanie histologią i embriologią, od 1928 roku jeszcze jako student pracował w Zakładzie Histologii i Embriologii w charakterze demonstratora. Udzielał się także w życiu studenckim, 188

Rycina 4. Zaniedbany grób profesora Bolesława Jałowego na Cmentarzu Łyczakowskim we Lwowie, 19 października 2017 (fot. Z.Kopociński) Figure 4. Untended grave of Professor Bolesław Jałowy at the Lychakiv Cemetery in Lviv, October 19, 2017 (by Z.Kopociński)

był członkiem, a w latach 1929–1930 prezydentem, korporacji akademickiej „Aquitania”, której hasło brzmiało „Per aspera ad astra”. Dyplom doktora wszech nauk lekarskich uzyskał w 1931 roku, po czym objął funkcję asystenta prof. Władysława Szymonowicza (1869–1939) w Zakładzie Histologii i Embriologii Uniwersytetu Jana Kazimierza. W 1935 roku jako stypendysta Fundacji Kultury Narodowej odbył studia w Utrechcie i Amsterdamie. Po powrocie, 20 marca 1936 roku wygłosił wykład pt. „O morfologicznej zmienności form zakończeń nerwowych”, będący jednocześnie podstawą jego kolokwium habilitacyjnego przed Radą Wydziału. W styczniu 1937 roku został mianowany zastępcą egzaminatora i powierzono mu prowadzenie wszystkich wykładów z histologii. W 1938 roku, po przejściu na emeryturę prof. W. Szymonowicza, został kierownikiem Zakładu Histologii LEKARZ WOJSKOWY 2/2018

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Rycina 5. Tablica z inskrypcją ku czci profesora Bolesława Romana Jałowego (1906-1943), Żary, 17 Maj 2018 (fot. Z. Kopociński) Figure 5. The commemoration plaque with inscription in honor of Professor Bolesław Roman Jałowy (1906-1943), Żary, May 17, 2018 (by Z. Kopociński)

i Embriologii, a następnie został mianowany profesorem nadzwyczajnym Uniwersytetu Jana Kazimierza [2,4-6]. Mimo stosunkowo młodego wieku legitymował się poważnym dorobkiem naukowym, a wyniki swoich prac publikował w czasopismach polskich i zagranicznych. Tematyka jego dociekań naukowych ogniskowała się nie tylko na problematyce z zakresu histologii i embriologii, ale także dermatologii i wenerologii, w której to dziedzinie medycyny był specjalistą i prowadził prywatną praktykę. Jednym z jego współpracowników w latach 30. był Wiesław Hołobut (1907–1988), w czasie II wojny światowej oficer lekarz II Armii Wojska Polskiego, jeden z założycieli 8. Polowego Ruchomego Szpitala Chirurgicznego (obecnie 105. Kresowy Szpital Wojskowy z Przychodnią w Żarach), zaś po zakończeniu działań wojennych profesor i rektor Akademii Medycznej w Lublinie, z którym prowadzili wspólnie oryginalne doświadczenia Zabójstwo profesora Bolesława Jałowego…

dotyczące możliwości regeneracyjnych układu nerwowego [7-16]. Wybuch II wojny światowej przerwał błyskotliwą karierę naukową B. Jałowego. W czasie okupacji sowieckiej nadal kierował Zakładem Histologii i Embriologii w powstałym Lwowskim Państwowym Instytucie Medycznym, zaś po zajęciu Lwowa przez Niemców na Państwowych Medyczno‑Przyrodniczych Kursach Zawodowych. W lipcu 1941 roku szczęśliwie uniknął śmierci podczas egzekucji części kadry naukowej na Wzgórzach Wuleckich. Od tegoż roku był członkiem tajnej Rady Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jana Kazimierza. Jednocześnie pracował w charakterze karmiciela wszy w Instytucie prof. Rudolfa Weigla (1883–1957), gdzie wytwarzano szczepionki przeciwko durowi plamistemu [2,4,5]. Zajęcie kresów południowo‑wschodnich RP przez III Rzeszę spowodowało niebywałą intensyfikację zbrodniczej działalności Ukraińskiej Powstańczej Armii i Organizacji Ukraińskich Nacjonalistów. W dużych miastach, takich jak Lwów, gdzie Polacy stanowili większość, sytuacja była korzystniejsza, gdyż banderowcy nie byli w stanie przeprowadzać masowych mordów, choć terror i pojedyncze zabójstwa były na porządku dziennym. Jednym z najbardziej głośnych morderstw, które odbiło się szerokim echem w całym polskim środowisku medycznym i miało dalekosiężne skutki, było zastrzelenie 1 października 1943 roku prof. Jałowego. W ten tragiczny piątek zakończył on pracę w gabinecie lekarskim u doc. Stefana Łukasza Kwiatkowskiego (1898– –1944). Kiedy wracał do domu, na ulicy Teatyńskiej ukraiński nacjonalista, prawdopodobnie bratanek prof. Mariana Panczyszyna (1882–1943), strzelił mu w tył głowy [2,17,18]. Pogrzeb prof. Bolesława Jałowego 4 października 1943 roku w zastraszonym Lwowie był wielką manifestacją polskiego patriotyzmu. Na czele wielotysięcznego konduktu bukiety biało‑czerwonych kwiatów i trumnę z kaplicy Zakładu Anatomii nieśli na swych barkach studenci medycyny, zaś ceremonię pogrzebową prowadził arcybiskup, ks. dr Bolesław Twardowski. Ciało zamordowanego lekarza spoczęło na Cmentarzu Łyczakowskim w kwaterze nr 13. Bolesław Jałowy osierocił żonę Stanisławę (1907– –1969) i rocznego synka Pawełka (1942–1989), a jego nagła śmierć wywołała depresję i niemal panikę wśród polskiej inteligencji Lwowa. Wynikiem tej dramatycznej sytuacji była pierwsza duża fala emigracji kadry naukowej Uniwersytetu Jana Kazimierza. Miasto opuścili m.in. prof. Bolesław Popielski, prof. Adam Gruca i prof. Wiktor Bross. Morderca nigdy nie poniósł kary za swój czyn [4,19-21]. Młody zabójca 37‑letniego bezbronnego polskiego lekarza, wychowany w duchu zbrodniczej nacjonalistycznej ideologii i przekonany o jej słuszności, bez cienia wątpliwości wykonał haniebny rozkaz, zapewne będąc 189

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia przekonanym o swym bohaterstwie. Śmierć profesora Jałowego dla każdego przyzwoitego człowieka powinna być źródłem refleksji dotyczącej wciąż aktualnej potrzeby wychowywania młodego pokolenia w duchu wzajemnego szacunku, a nie nienawiści, co nabiera szczególnego znaczenia w dobie odradzających się nacjonalizmów i relatywizacji oraz fałszowania historii. Oby nigdy więcej nie zatriumfowała ideologia dopuszczająca popełnianie największych zbrodni w imię własnych interesów. Współautorzy niniejszej publikacji byli pomysłodawcami, projektantami i fundatorami tablicy dla uhonorowania profesora Bolesława Romana Jałowego, którą odsłonięto i poświęcono 17 maja 2018 roku w Kościele Rektoralnym pw. Podwyższenia Krzyża Świętego w Żarach, podczas uroczystości objętej Patronatem Honorowym Prezesa RL Wojskowej Izby Lekarskiej. Warto zaapelować do wszystkich Polaków, zwłaszcza środowisk medycznych, by odwiedzając Cmentarz Łyczakowski we Lwowie, zawsze zapalali symboliczny znicz na dość zaniedbanym i niesłusznie omijanym grobie prof. Bolesława Jałowego, by choć w ten sposób oddać mu hołd i zadumać się nad jego tragicznym losem.

16. Hołobut W, Jałowy B. Degeneracja i regeneracja obwodowego neuronu ruchowego na podstawie kryterium morfologiczno‑funkcjonalnego. Polska Gazeta Lekarska, 1936; r. XV, nr 44: 849–856 17. Rowiński J. Moja służba wojskowa. Kopociński Z., Kopociński K., Jeśman Cz. (eds). Wyd. Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Żary–Łódź 2017: 74-75 18. Kulińska L. Działalność terrorystyczna i sabotażowa nacjonalistycznych organizacji ukraińskich w Polsce w latach 1922–1939. Wyd. Fundacja Centrum Dokumentacji Czynu Niepodległościowego, Księgarnia Akademicka, Kraków 2009: 414–415, 574, 628 19. Nicieja SS. Cmentarz Łyczakowski we Lwowie. Wyd. Zakład Narodowy im. Ossolińskich, Wrocław, Warszawa, Kraków, Gdańsk, Łódź 1989: 339 2 0. „Po niedzieli”. Gazeta Lwowska. Dziennik dla dystryktu galicyjskiego. 1943; rok 132 (3): nr 233 (6 października) 21. „Nad świeżą mogiłą”. Gazeta Lwowska. Dziennik dla dystryktu galicyjskiego. 1943; rok 132 (3): nr 234 (6 październik)

Piśmiennictwo 1. Poliszczuk W. Ocena polityczna i prawna OUN i UPA. Toronto, 1997: 68–73, 80–83 2. Draus J. Uniwersytet Jana Kazimierza we Lwowie 1918–1946. Portret kresowej uczelni. Księgarnia Akademicka, Kraków 2007: 59–70, 76–81, 111–115, 118–121, 140, 280–281 3. Zygmunt A, ed. Kaźń profesorów lwowskich lipiec 1941. Studia oraz relacje i dokumenty zebrane i opracowane przez Zygmunta Alberta. Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław 1989: 15–17, 36, 63–65, 355–366 4. Wojtkiewicz‑Rok W. Lata chwały i dni grozy. Studia nad dziejami Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie. Wyd. Adam Marszałek, Toruń 2012: 80–81, 260, 269 5. Wincewicz A. Pro Memoria. Professor Bolesław Jałowy (1906–1943): Mortui viventes obligant – the livings are obligated to the dead. Romanian Journal of Morphology and Embryology, 2016; 57 (2 Suppl): 899–901 6. Sprawozdanie Dyrekcji Gimnazjum Państwowego IX imienia Jana Kochanowskiego we Lwowie za rok szkolny 1921. Lwów 1921: 23 7. Kopociński K, Kopociński Z, Jeśman Cz. Lekarze szpitala wojskowego w Żarach. Wyd. Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Żary 2014: 162 8. Kopociński Z, Kopociński K, Jeśman Cz. 105. Szpital Wojskowy w Żarach. Duma Ziemi Lubuskiej. Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Żary 2014: 34–39 9. Jałowy B. Ein Beitrag zur Innervation der Speicheldrüsen. Zeitschrift für Zellforschung und mikroskopische Anatomie. 1938; t. XXVIII, nr 1: 114–119 10. Jałowy B. O postwitalnym tzw. histologicznym barwieniu tkanek. Polska Stomatologia i Przegląd Dentystyczny, 1938; r. XVI, nr 3: 57–67 11. Jałowy B. O torbielach mieszków włosowych pod postacią tzw. torbielaków łojowych mnogich (steatocystoma multiplex) i prosaków (milia). Przegląd Dermatologiczny, 1938; t. XXXIII, nr 1: 21–29 12. Jałowy B. O włóknach srebrochłonnych skóry. Przegląd Dermatologiczny, 1936; t. XXXI, nr 4: 397–413 13. Jałowy B. Struktura morfologiczna zakończeń nerwowych a ich właściwości funkcjonalne. Polska Gazeta Lekarska, 1936; r. XV, nr 28/29: 539–542 14. Jałowy B. Zmiany krzepliwości krwi po wycięciu jajników. Acta Biologiae Experimentalis. 1933; vol. VIII, nr 5: 45–58 15. Harasimowicz A, Jałowy B. Odczyn leukocytarny Gouin’a w krwi kiłowych. Polska Gazeta Lekarska, 1935; r. XIV, nr 18: 329–333

190

LEKARZ WOJSKOWY 2/2018