Endokrynologia 2020/01

Endokrynologia NR 1/2020 ENDOKRYNOLOGIA 1

numer 1/2020 (9)

Wytyczne

Stany nagłe w chorobach tarczycy Dorina Ylli, Joanna Klubo‑Gwiezdzinska, Leonard Wartofsky Thyroid emergencies. Polish Archives of Internal Medicine, 2019; 129: 526–534 Tłumaczyła dr n. med. Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska Konsultował prof. dr hab. n. med. Marek Ruchała, Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu Jak cytować: Ylli D., Klubo‑Gwiezdzinska J., Wartofsky L.: Stany nagłe w chorobach tarczycy. Med. Prakt., 2019; 9: 12–27 Skróty: GKS – glikokortykosteroid(y), T3 – trijodotyronina, (F)T4 – (wolna) tyroksyna, TSH – tyreotropina

►►Streszczenie Śpiączka hipometaboliczna (w przebiegu obrzęku śluzowatego) i przełom tarczycowy to najczęstsze endokrynologiczne stany nagłe, będące przyczyną zgłoszeń do szpitali ogólnych. Obrzęk śluzowaty jest najpoważniejszą, zagrażającą życiu postacią ciężkiej niedoczynności tarczycy, w której pogarsza się stan psychiczny chore‑ go, nasila hipotermia oraz występują zaburzenia wielonarządowe. Typowo rozwija się u osób z wcześniej występującą niedoczynnością tarczycy na skutek dekompen‑ sacji oddechowej, w której wyniku dochodzi do kumulacji dwutlenku węgla, a w dalszym przebiegu do śpiączki. Jeśli nie wdroży się wcześnie odpowiedniego leczenia, często prowadzi do zgonu. Rozpoznanie ustala się na podstawie danych z wywiadu oraz badania przedmiotowego podczas przyjęcia, a nie na podstawie wyników badań laboratoryjnych. Rozpoznanie ułatwiają kliniczne skale punktowe. Chociaż to stosunkowo rzadka postać choroby, typowym pacjentem jest kobieta w starszym wieku (niedoczynność tarczycy występuje znacznie częściej u kobiet) bez rozpoznanej choroby tarczycy albo z chorobą rozpoznaną i już wcześniej leczoną.

Innym rzadkim stanem, rozpoznawanym również na podstawie obrazu klinicznego, jest przełom tarczycowy. Rozpoznanie ustala się po stwierdzeniu ciężkiej nadczyn‑ ności tarczycy, której towarzyszą cechy dekompensacji wieloukładowej. Niepodjęcie niezwłocznie agresywnego leczenia wiąże się z dużym ryzykiem zgonu, więc w prak‑ tyce należy je rozpocząć tak szybko, jak to możliwe w warunkach intensywnej opieki medycznej. Nie ma możliwości rozpoznania przełomu tarczycowego na podstawie samych badań laboratoryjnych, ale można skorzystać z kilku diagnostycznych skal punktowych. W przełomie tarczycowym występują typowe objawy podmiotowe i przedmiotowe nadczynności tarczycy wraz z bardziej nasilonymi objawami ze strony układu sercowo‑naczyniowego, układu pokarmowego oraz ośrodkowego układu nerwowego. Zaleca się leczenie wielokierunkowe, które wiąże się z lepszym rokowaniem.

Wprowadzenie Śpiączka w przebiegu obrzęku śluzowatego i przełom tarczycowy to przeciwległe krańcowe stany spowodowane ciężką dysfunkcją tarczycy.

Każdy z nich, jeśli nie jest szybko i właściwie rozpoznany i leczony, wiąże się z niekorzystnym rokowaniem i dużą śmiertelnością.

Ważne, by w podejściu zarówno do tych, jak i do innych endokrynologicznych stanów nagłych zachować dużą czujność i w razie ich podejrzenia przystępować natychmiast do le‑ czenia, nie czekając – inaczej niż w przypadku większości chorób – na potwierdzenie rozpo‑ znania.

Wskazane w takich przypadkach leczenie rzadko może zaszkodzić, a niepodjęcie go niesie nieporównywalnie większe ryzyko, co uzasadnia konieczność niezwłocznego działania. Co więcej, ponieważ oba te stany – śpiączka w przebiegu obrzęku śluzowatego i przełom tarczycowy – występują typowo u osób z wcześ­niej istniejącą odpowiednio niedoczynnością lub nadczynno‑ ścią tarczycy i są wywoływane przez inny stan

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2020 | Zespół redakcyjny: Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska, Marta Bela, Maciej Müller, Mirella Tajnert‑Siuda | DTP: Łukasz Siuda| Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000

2 ENDOK RY NOLOGI A NR14 / 2020

Wytyczne Tabela 1. Znane czynniki, które mogą wywołać obrzęk śluzowaty i śpiączkę hipotermia zaburzenia metaboliczne hipoglikemia hiponatremia kwasica hiperkalcemia zakażenia incydenty naczyniowo‑mózgowe leki leki znieczulające

przysadki. Najważniejsze u tych chorych jest uwzględnienie możliwości współ­występowania niedoczynności kory nadnerczy, co uzasadnia konieczność rozważenia empirycznego leczenia glikokortykosteroidami (GKS). Obrzęk śluzo‑ waty i śpiączkę mogą wywołać leki uspokajające, przeciwbólowe, przeciw­ depresyjne, nasenne, przeciwpsychotyczne i anestetyczne, których wspólną cechą jest działanie zmniejszające napęd oddechowy. Śpiączka wywołana lekami częściej występuje u chorych hospitalizowanych z innego powodu, z nierozpoznaną niedoczyn‑ nością tarczycy.1

leki uspokajające, barbiturany, leki sedatywne, narkotyki

Obraz kliniczny

amiodaron, β‑blokery, lit

U chorych przytomnych, którzy mogą się komunikować, na rozpoznanie niedoczynno‑ ści tarczycy może naprowadzić ich powolna mowa i szorstka barwa głosu. Badanie pod‑ miotowe może ujawnić przebyte leczenie radiojodem z powodu wola guzkowego lub rozlanego wola toksycznego bądź przerwanie zaleconego wcześ­niej leczenia substytucyjnego hormonami tarczycy. Zdarzało się również, że pacjenci w stanie przedśpiączkowym udzie‑ lali zwięzłych, a przy tym bystrych lub sarka‑ stycznych odpowiedzi na pytania, co określono jako „śluzakowaty dowcip”. Podczas badania przedmiotowego stwierdza się suchą cienką skórę, obrzęk twarzy, rąk i stóp niepoddający się uciskowi, powiększenie języka, opóźnie‑ nie odruchów ścięgnistych oraz rzadkie lub cienkie owłosienie. Niekiedy można zauważyć na szyi bliznę po tyroidektomii. Hipoksemia i nagromadzenie dwutlenku węgla, nawet bez zakażenia układu oddechowego, są wynikiem upośledzonej wentylacji wskutek zmniejsze‑ nia napędu oddechowego zależnego od hiper‑ kapni, co stanowi podłoże depresji oddecho‑ wej. W przypadku współistnienia zapalenia płuc proces ten postępuje w przyspieszonym tempie i przejawia się spowolnieniem oddycha‑ nia, któremu towarzyszy zwężenie dróg odde‑ chowych wskutek obrzęku okołokrtaniowego oraz powiększenie języka, co w konsekwen‑ cji prowadzi do postępującego upośledzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego i śpiączki. Ponadto czynnikami sprzyjają‑ cymi dekompensacji oddechowej są osłabienie mięśni oddechowych z powodu niedoczynności tarczycy oraz zmniejszenie objętości oddecho‑ wej wskutek obecności płynu w jamie opłucnej (wysięk opłucnowy), a także w worku osier‑ dziowym (wysięk osierdziowy) oraz w jamie brzusznej (wodobrzusze). Ono i wsp. przeana‑ lizowali dane 149 chorych hospitalizowanych z powodu śpiączki w przebiegu obrzęku ślu‑ zowatego: ⅔ przypadków stanowiły kobiety w wieku średnio 77 lat, z których 30% zmarło, a ryzyko zgonu było większe w zimie.2 Objawy kliniczne śpiączki w przebiegu obrzę‑ ku śluzowatego, podobnie jak objawy przełomu tarczycowego, odzwierciedlają dekompensację wielonarządową. Z powodu zmniejszonej filtra‑ cji kłębuszkowej oraz upośledzenia wydalania wolnej wody wskutek zmniejszenia napływu wody do cewki dystalnej pogarsza się czynność nerek, co w efekcie prowadzi do objawowej hipo‑ natremii. Zmniejszony rzut serca i hipowolemia

przerwanie leczenia tyroksyną oparzenia urazy krwawienie z przewodu pokarmowego niewydolność oddechowa hipoksemia hiperkapnia

współistniejący lub chorobę pozatarczycową, to również rozpoznanie i leczenie czynnika sprawczego ma duże znaczenie. W przeciwnym razie nieprawidłowy stan czynnościowy tarczy‑ cy może się utrzymywać, nasilać lub nawracać w późniejszym czasie.

Śpiączka w przebiegu obrzęku śluzowatego Należy pamiętać, że obrzęk śluzowaty jest roz‑ poznaniem klinicznym i że nie istnieje żaden pojedynczy test laboratoryjny ani zestaw badań, które pozwalałyby ustalić ostateczne rozpo‑ znanie. Najcięższym objawem klinicznym jest oczywiście śpiączka albo stan przedśpiączkowy, pojawiające się u osoby z objawami niedoczyn‑ ności tarczycy. Niedoczynność może być od dawna rozpoznana lub jeszcze nieudokumen‑ towana, choć w przypadku tej pierwszej często się okazuje, że chory przerwał substytucyjne leczenie hormonami. Do typowych objawów kli‑ nicznych stanu przedśpiączkowego zalicza się hipotermię, pogorszenie czynności poznawczych, uogólniony obrzęk i charakterystyczne cechy ciężkiej niedoczynności tarczycy. Typowym pacjentem jest kobieta z wymienionymi obja‑ wami, w wieku 60–85 lat, znaleziona w ciężkim stanie i przywieziona do lekarza w miesiącach zimowych. Bardzo niska temperatura otocze‑ nia to tylko jeden z wielu możliwych czynników odpowiedzialnych za zmianę stanu klinicznego z niedoczynności tarczycy w obrzęk śluzowaty i śpiączkę. Inne potencjalne czynniki wywołu‑ jące to hipoglikemia, hiponatremia, hipokse‑ mia i hiperkapnia (p. tab. 1). W przeważającej większości przypadków przyczyną niedoczyn‑ ności tarczycy jest proces autoimmunologiczny, czyli przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto). Zdecydowanie rzadziej występuje wtórna, czyli ośrodkowa niedoczynność tarczycy spowodowana niedobo‑ rem tyreotropiny (TSH) w następstwie choroby

oddziałująca na baroreceptory mogą powodować zwiększenie wydzielania hormonu antydiure‑ tycznego (ADH), co się przyczynia do dalsze‑ go nasilania hiponatremii oraz upośledzenia wydalania wolnej wody. Chorzy z ciężką niedo‑ czynnością tarczycy zgłaszają również objawy ze strony przewodu pokarmowego – brak łak‑ nienia i zaparcie. Nierzadko występują spowol‑ nienie perystaltyki, atonia żołądka, porażenna niedrożność jelit i rozdęcie okrężnicy. Bardzo ważne, by nie przeoczyć współistniejącego za‑ każenia, na przykład zapalenia płuc, które jest częstym czynnikiem wywołującym obrzęk śluzowaty. Typowe objawy zakażenia mogą być u tych chorych maskowane przez bradykardię i hipotermię, w związku z czym nie występują u nich gorączka ani tachykardia.

W analizowanej retrospektywnie serii przypadków stwierdzono silny związek sepsy ze śmiertelnością – 12 z 23 chorych (52%) zmarło z powodu sepsy.3 Do objawów ze strony układu sercowo–naczyniowego należą: wysięk w worku osierdziowym, powiększenie serca, bradykardia oraz zmniejszenie frakcji wyrzutowej i rzutu serca (objętości minutowej) wskutek upośledzonej kurczliwości serca. W EKG stwierdza się bradykardię, bloki przewodzenia różnego stopnia oraz niski woltaż załamków.

Chociaż niemal zawsze występuje bradykardia, to u niektórych chorych sporadycznie pojawia się tachykardia w przebiegu częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes.4 Jak już wcześniej wspomniano, najcięższym stanem stwierdzanym przy przyjęciu jest sama śpiączka, która typowo ewoluuje od letargu przez nasilającą się i trwającą cały dzień senność aż po zgłaszaną przez członków rodziny niemożność obudzenia chorego. Mogą także wystąpić drgawki, do których wywołania niewątpliwie przyczyniają się zaburzenia metaboliczne.

Badania laboratoryjne Jak już wspomniano, nie ma badania laborato‑ ryjnego, którego wynik wskazywałby na obrzęk śluzowaty, niezależnie od tego, jak małe jest stężenie wolnej tyroksyny (FT4) w surowicy ani jak bardzo zwiększone jest stężenie TSH – hormonu pobudzającego tarczycę. W opisanych przypadkach obrzęku śluzowatego stężenie FT4 było zmniejszone i mogło być prawie nie‑ wykrywalne, podczas gdy stężenie TSH różniło się znacząco. Oczywiście we wtórnej (przysad‑ kowej) niedoczynności tarczycy stężenia FT4 i TSH w surowicy są zmniejszone lub mieszczą się w przedziale wartości prawidłowych, ale bliżej dolnej granicy; prawidłowe stężenie TSH w surowicy może wynikać z obecności jego bio‑ logicznie nieaktywnej postaci.

Innymi nieprawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych mogą być zmniejszone stężenia we krwi glukozy, sodu i chloru oraz zwiększone stężenia wapnia całkowitego i wapnia zjonizo‑ wanego; mogą też wystąpić cechy łagodnej nie‑ wydolności nerek (zwiększenie stężeń mocznika i kreatyniny w surowicy). Oprócz badania mor‑ fologii krwi i pełnego profilu biochemicznego należy jeszcze rozważyć oznaczenie stężenia hormonu adrenokortykotropowego (ACTH)

NR 1/2020 ENDOKRYNOLOGIA 3

nie ma

0

zwiększona senność, stan letargu

10

zamroczenie

15

stupor

20

śpiączka/drgawki

30

między samą jawną lub ciężką niedoczynnością tarczycy a obrzękiem śluzowatym.5,6 Popoveniuc i wsp. z naszego ośrodka przypisali wartości liczbowe określonym objawom podmiotowym i przedmiotowym (tab. 2) i obliczyli całkowity (łączny) wynik.5 Kierując się przebiegiem choroby u obserwowanych pacjentów, ustalono, że wynik ≥60 punktów korelował z występowaniem śpiączki i obrzęku śluzowatego, podczas gdy wartości mieszczące się w przedziale 45–59 punktów odpowiadały jawnej niedoczynności tarczycy, choć obejmowały również chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem wystąpienia obrzęku śluzowatego w razie niepodjęcia leczenia.

brak łaknienia, ból brzucha lub zaparcie

5

Leczenie

spowolnienie motoryki jelit

15

porażenna niedrożność jelit

20

Tabela 2. Diagnostyczna skala punktowa dla obrzęku śluzowatego i śpiączkia zaburzenia termoregulacji (temperatura ciała w °C) >35

0

32–35

10

<32

20

zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego

objawy ze strony przewodu pokarmowego

czynnik wywołujący nie ma

0

obecny

10

zaburzenia ze strony układu sercowo‑naczyniowego bradykardia

nie ma

0

50–59

10

40–49

20

<40

30

inne nieprawidłowości w EKGb

10

płyn w worku osierdziowym lub jamie opłucnej

10

obrzęk płuc

15

powiększenie sylwetki serca

15

hipotensja

20

zaburzenia metaboliczne hiponatremia

10

hipoglikemia

10

hipoksemia

10

hiperkapnia

10

zmniejszenie filtracji kłębuszkowej

10

a W ynik

≥60 pkt z bardzo dużym prawdopodobieństwem pozwala rozpoznać śpiączkę w przebiegu obrzęku śluzowatego; wynik 25–59 pkt wskazuje na ryzyko rozwoju obrzęku śluzowatego i śpiączki w jego przebiegu, a przy wyniku <25 pkt wystąpienie obrzęku śluzowego i śpiączki w jego przebiegu jest mało prawdopodobne. b w ydłużenie odstępu QT, niski woltaż zespołów QRS, bloki odnóg, niespecyficzne zmiany ST‑T, blok serca na podstawie: Popoveniuc i wsp.5

i kortyzolu w osoczu ze względu na ryzyko – choć niewielkie – przysadkowej przyczyny nie‑ doczynności tarczycy lub współistniejącej pier‑ wotnej niedoczynności kory nadnerczy (zespół Schmidta).

Rozpoznanie Ostatecznego rozpoznania śpiączki z powodu obrzęku śluzowatego nie można ustalić na pod‑ stawie wyników badań laboratoryjnych, dlatego podejmowano próby stworzenia skali punktowej uwzględniającej dane z wywiadu oraz objawy podmiotowe i przedmiotowe, która służyłaby zobiektywizowaniu rozpoznania i różnicowania

Chorych, u których podejrzewa się śpiączkę w przebiegu obrzęku śluzowatego, należy nie‑ zwłocznie przyjąć na oddział intensywnej terapii i rozpocząć leczenie. Opóźnienia spowodowane niewłaściwym rozpoznaniem lub oczekiwaniem na wyniki badań potwierdzających rozpozna‑ nie przyczyniały się do znaczącej śmiertelno‑ ści związanej z tym stanem. Chociaż oczywi‑ stą pierwotną przyczyną obrzęku śluzowatego jest niedobór hormonów tarczycy, to leczenie polegające na substytucji samych hormonów tarczycy nie wystarcza do pełnego opanowania występującej dekompensacji wielo­ układowej.

Należy zastosować empirycznie antybiotyko‑ terapię o szerokim spektrum, nawet jeśli się nie stwierdza gorączki ani leukocytozy. Jeżeli występuje hiponatremia, koniecznie trzeba wdrożyć odpowiednie leczenie, z dużym prawdo‑ podobieństwem odgrywa ona bowiem znaczącą rolę w rozwoju stanu letargu, dezorientacji oraz śpiączki. Przy stężeniu sodu w surowicy <120 mmol/l zaleca się powolne podawanie hipertonicznego roztworu NaCl oraz ścisłe i cią‑ głe monitorowanie. Zbyt szybkie wyrównywanie natremii może spowodować nasilenie dysfunk‑ cji ośrodkowego układu nerwowego wskutek demielinizacji mostu. W pozostałych przypad‑ kach hiponatremii stosuje się wlew 0,9% roz‑ tworu NaCl, samego lub z roztworem glukozy, co dodatkowo wyrównuje istniejące odwodnienie.

Oprócz wlewu glukozy, który dostarcza wartości odżywczych, do płynów podawanych dożylnie można dodać witaminy. Jesteśmy przekonani, że w przypadku ciężkiej hiponatremii związanej z dużym stężeniem ADH u tych chorych należy rozważyć zastosowanie antagonistów wazopre‑ syny. W Stanach Zjednoczonych dostępne są 2 leki: koniwaptan i tolwaptan, wykorzystywane w leczeniu euwolemicznej i hiperwolemicznej hiponatremii. Koniwaptan podaje się począt‑ kowo w dawce 20 mg w 20–30‑minutowym wle‑ wie dożylnym, jako dawkę nasycającą, po czym stosuje się 20 mg/d w ciągłym wlewie dożylnym przez kolejne 2–4 dni. Tolwaptan podaje się początkowo doustnie w dawce 15 mg/d.7,8 W razie hipotermii, zanim zastosowane hor‑ mony tarczycy spowodują wzrost temperatury ciała, powinno się okryć chorego zwykłym ko‑ cem, nie należy natomiast korzystać z koców elektrycznych. Zbyt szybkie ogrzanie może bowiem spowodować rozszerzenie naczyń ob‑ wodowych i w efekcie spadek ciśnienia tętni‑

czego, a nawet wstrząs, do czego przyczynia się zmniejszone wypełnienie łożyska naczyniowego.

Częstym czynnikiem wywołującym śpiączkę w przebiegu obrzęku śluzowatego jest współist‑ niejące zapalenie płuc i upośledzenie wentylacji (p. wyżej), które się łączy z dużym ryzykiem progresji do niewydolności oddechowej i śmierci.

Często konieczne jest zastosowanie mechanicz‑ nej wentylacji ze starannym monitorowaniem ciśnienia parcjalnego tlenu i dwutlenku węgla we krwi.

Po pobraniu krwi w celu oznaczenia stęże‑ nia kortyzolu – jak zalecono powyżej – można poprawić stabilność hemodynamiczną, stosując empirycznie GKS, na przykład hydrokortyzon w dawce 50–100 mg i.v.

Prawdopodobieństwo współistnienia niedo‑ czynności kory nadnerczy jest większe, jeśli stwierdzi się zmniejszone stężenia glukozy i sodu we krwi oraz zwiększone stężenia wap‑ nia i potasu – zaburzenia typowe dla tej choroby.

Istnieje przekonanie, niepoparte wiarygodny‑ mi danymi naukowymi, o ryzyku wywołania w takiej sytuacji przełomu nadnerczowego po wdrożeniu leczenia samymi hormonami tarczycy. Uważa się, że u pacjenta, którego stan jest na granicy stabilności w warunkach zmniejszonego stężenia kortyzolu w surowicy, przyspieszenie metabolizmu w następstwie za‑ stosowania hormonów tarczycy może wywołać ostry przełom nadnerczowy.

Leczenie hormonami tarczycy Jednym z zagadnień, które budzi najwię‑ cej kontrowersji w postępowaniu w śpiączce w przebiegu obrzęku śluzowatego, jest lecze‑ nie hormonami tarczycy. Wątpliwości doty‑ czą jego wyboru, można bowiem zastosować samą T4, samą trijodotyroninę (T3) lub połą‑ czenie obu tych hormonów. T4 uznaje się czę‑ sto za prohormon, który dopiero po konwersji do T3 osiąga swoją aktywność metaboliczną, prawdopodobnie około 10–15 razy większą niż T4. Zalecający stosowanie niewielkiej dawki T3 argumentują, że pacjenci z obrzękiem śluzowa‑ tym mają zaburzenia ogólnoustrojowe i z tego powodu, podobnie jak w zespole zaburzeń poza‑ tarczycowych przebiegających z eutyreozą, ich zdolność do dejodynacji i konwersji T4 do T3 jest upośledzona.9 Dlatego w sytuacji odzwier‑ ciedlającej zespół zaburzeń pozatarczycowych przebiegających z eutyreozą podawanie samej T4 wiązałoby się ze zbyt małym stężeniem T3 w surowicy i ryzykiem wolniejszego powrotu do stanu zbliżonego do eutyreozy. Obawy doty‑ czące podawania T3 wynikają z zaobserwowa‑ nej zwiększonej umieralności chorych otrzy‑ mujących T3 w stosunkowo dużych dawkach, szczególnie przy współistniejącej chorobie serca.

Zwolennicy stosowania samej T4 wskazują, że wolniejsza konwersja T4 do T3 może być bardziej fizjologiczna i prawdopodobnie bez‑ pieczniejsza, ponieważ wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia skutków niepożądanych wywołanych większym stężeniem T3.10,11 Badania biokinetyczne wskazują, że przecięt‑ na całkowita ilość T4 w całej przestrzeni dys‑ trybucji wynosi około 500 µg. Na tej podstawie ustalono, że 1. dnia należy podać choremu dużą

4 ENDOK RY NOLOGI A NR14 / 2020

Wywiad Tabela 3. C zynniki wywołujące związane z wystąpieniem przełomu tarczycowego typowe (w porównaniu z rzadkimi wymienionymi poniżej) zakażenie inna choroba o ostrym przebiegu silny stres emocjonalny ostra psychoza operacja pozatarczycowa poród uraz zróżnicowany rak tarczycy z przerzutami przerwanie leczenia przeciwtarczycowego leczenie jodem promieniotwórczym podanie dużej dawki jodu podanie jodowego środka cieniującego rzadkie zbyt intensywne badanie palpacyjne tarczycy

Preferowany przez nas sposób postępowania odzwierciedla podejście kompromisowe i zakła‑ da stosowanie od samego początku zarówno T4, jak i T3. Pierwszego dnia zalecamy podanie T4 w dawce 4 µg/kg beztłuszczowej masy ciała (200–300 µg); po 24 godzinach 100 µg, a na‑ stępnie 50 µg/d i.v. albo p.o., a zalecana przez nas dawka początkowa T3 wynosi 10 µg i.v. co 8–12 godzin, do czasu gdy chory będzie w stanie przyjmować lek doustnie. Wytyczne American Thyroid Association dotyczące leczenia niedo‑ czynności tarczycy i śpiączki w przebiegu obrzę‑ ku śluzowatego podkreślają znaczenie indywi‑ dualnego dawkowania, z uwzględnieniem wieku chorego, jego masy ciała oraz występowania chorób serca, i sugerują stosowanie najpierw T4 i.v. w dawce początkowej 200–400 µg/d, która powinna być mniejsza u osób w podeszłym wie‑ ku lub w razie współistnienia choroby serca.13

podostre zapalenie tarczycy przedawkowanie tyroksyny (thyreotoxicosis factitia) zatrucie kwasem acetylosalicylowym zaśniad groniasty zatrucie fosforanami organicznymi neurotoksyny cytotoksyczna chemioterapia

dawkę T4 (300–600 µg) i.v., aby uzupełnić ist‑ niejący niedobór, a następnie 50–100 µg/d i.v. albo p.o.12 Zwolennikom stosowania T3 zależy na szybkim działaniu leku i z nim wiążą zwięk‑ szenie przeżywalności chorych. Z tego powodu zalecają 1. dnia stosowanie T3 w dawce 10–20 µg i.v. co 4 godziny, przez 1–2 następne dni 10 µg co 6 godzin, a w kolejnych kontynuowanie podawa‑ nia leku w dawce 25 µg 2 × dz. p.o.

Przełom tarczycowy Przełom tarczycowy jest najbardziej ekstre‑ malnym stanem klinicznym tyreotoksykozy i typowo przebiega jako zaostrzenie istniejącej wcześniej nadczynności tarczycy, tyle że towa‑ rzyszy jej skrajnie ciężki obraz kliniczny. Nie‑ podjęcie intensywnego leczenia niesie ryzyko zgonu, dlatego konieczne jest wczesne rozpozna‑ nie i zdecydowane postępowanie w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej. Nie istnieją żadne obiektywne ani swoiste badania laboratoryjne, których nieprawidłowe wyniki jednoznacznie wskazywałyby na przełom tar‑ czycowy, dlatego jego rozpoznanie stawia się wyłącznie na podstawie objawów klinicznych.

W celu ułatwienia wczesnego rozpoznania opra‑ cowano 2 odrębne, choć podobne, skale punk‑

towe uwzględniające ocenę objawów podmioto‑ wych i przedmiotowych.14‑16 Przełom tarczycowy na szczęście występu‑ je rzadko – u 1–2% chorych przyjmowanych do szpitala z powodu tyreotoksykozy. W na‑ szym tysiącłóżkowym szpitalu mamy do czy‑ nienia z 3–4 przypadkami rocznie. Ze względu na dużą śmiertelność, podobnie jak w innych endokrynologicznych stanach zagrożenia życia, nie można opóźniać leczenia, które trzeba roz‑ począć już w chwili, gdy pojawi się podejrzenie przełomu tarczycowego, nie czekając na wyniki badań laboratoryjnych świadczących o ciężkiej nadczynności tarczycy.

Obraz kliniczny Rozpoznanie typowo przebiegającej nadczyn‑ ności tarczycy nie sprawia trudności. U cho‑ rych występuje wiele znanych podmiotowych i przedmiotowych objawów hipertyreozy, w tym utrata masy ciała, drżenie, tachykardia, obec‑ ność wola, wzmożone odruchy ścięgniste oraz wytrzeszcz. Wraz z pojawieniem się przełomu tarczycowego objawy ulegają jednak zaostrze‑ niu, pojawiają się gorączka, znaczna tachy‑ kardia, zaburzenia rytmu serca, wyniszczenie, poczucie zagrożenia, a nawet śpiączka. Bardzo często przejście z niepowikłanej nadczynności tarczycy do przełomu tarczycowego następuje za sprawą czynnika wyzwalającego, takiego jak zakażenie, zabieg operacyjny, uraz, oparzenie, stres emocjonalny, a nawet zbyt intensywne palpacyjne badanie tarczycy (tab. 3). Częstą przyczyną jest przedwczesne przerwanie le‑ czenia przeciwtarczycowego u pacjenta z cho‑ robą Gravesa i Basedowa. Przełom tarczycowy opisywano również u chorych z wolem guzko‑ wym nadczynnym (np. po leczeniu radiojodem), a także u chorych w podeszłym wieku. U tych

NR 1/2020 ENDOKRYNOLOGIA 5

ostatnich, z racji wieku, obraz kliniczny może być jednak słabiej wyrażony, przez co określa się taki stan jako tyreotoksykozę utajoną lub „apatyczną”. Bez odpowiedniego leczenia docho‑ dzi do dekompensacji wieloukładowej, a tachy‑ arytmie, w tym migotanie przedsionków, mogą prowadzić do zastoinowej niewydol­ności serca, nawet u osób bez choroby serca w wywiadzie.

Zastój krwi w wątrobie wskutek niewydolności serca objawia się powiększeniem tego narządu oraz nieprawidłowymi wynikami badań czyn‑ nościowych. Może również wystąpić żółtaczka i martwica wątroby.

Hipowolemia wywołana obfitą biegunką, wy‑ miotami oraz gorączką prowadzi do hipotensji ortostatycznej, choć typowo u chorych z nad‑ czynnością tarczycy występuje nadciśnienie tętnicze skurczowe ze zwiększonym ciśnieniem tętna.

Wystąpienie wstrząsu u chorych z przeło‑ mem tarczycowym może poprzedzać zgon. Mogą występować objawy ze strony układu pokarmo‑ wego typowe dla ostrego brzucha i niedrożności, ale też rozlany ból w jamie brzusznej i powięk‑ szenie śledzio­ny. W miarę rozwoju przełomu tar‑ czycowego mogą się pojawiać objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, w tym nasila‑ jące się pobudzenie, splątanie, urojenia prześla‑ dowcze, psychoza, a w końcu nawet śpiączka.17

Patogeneza Nie wiadomo na pewno, jakie dokładnie mecha‑ nizmy patofizjologiczne prowadzą do zmiany stanu chorego od niepowikłanej nadczynności tarczycy do przełomu tarczycowego. Wydaje się jednak, że wspólną cechą wielu sytuacji kli‑ nicznych jest zadziałanie czynnika wyzwala‑ jącego, który albo poprzedza wystąpienie prze‑ łomu, albo go wywołuje. Wydaje się oczywiste, że przejście z nadczynności tarczycy do prze‑ łomu tarczycowego nie wynika jedynie ze zwięk‑ szonej syntezy i wydzielania hormonów tarczycy, ponieważ stężenia hormonów tarczycy we krwi, może z wyjątkiem stężenia wolnej T4, nie muszą się w tych stanach znacząco różnić.18 Niemniej jednak zwiększone stężenia hormonów tarczy‑ cowych bez wątpienia odgrywają tutaj istotną rolę, za czym przemawiają udowodniony rozwój przełomu tarczycowego po leczeniu radiojodem, który przyczynia się do nagłego uwolnienia hor‑ monów tarczycy z gruczołu tarczowego, oraz rzadkie przypadki jatrogennej tyreotoksykozy spowodowanej przyjęciem bardzo dużej dawki hormonów tarczycy. Innym przykładem jest przełom tarczycowy rozwijający się u pacjen‑ tów z chorobą Gravesa i Basedowa, którzy bez uzgodnienia z lekarzem samodzielnie przery‑ wają leczenie pochodną tionamidu (tiamazolem lub propylotiouracylem). Zwiększone uwalnianie hormonów tarczycy odgrywa również istotną rolę w rozwoju tyreotoksykozy indukowanej jodem (zespół jod‑Basedow).

Istnieje jednak jeszcze inny dodatkowy czyn‑ nik biorący udział w wywołaniu przełomu tar‑ czycowego. Wykazano interakcję między efek‑ tami działania nadmiernych ilości krążących hormonów tarczycy i katecholamin. Klinicznym wyrazem tej interakcji są tachykardia, pobu‑ dzenie i drżenie, a wszystkie można opanować,

Tabela 4. Kryteria diagnostyczne przełomu tarczycowego Parametr zaburzenia termoregulacji (temperatura ciała w oC)

wpływ na ośrodkowy układ nerwowy

zaburzenia żołądkowo‑jelitowe

znany czynnik wywołujący (operacja, zakażenie i in.)

Punkty 38–38,5

5

38,6–39

10

39,1–39,5

15

39,6–40

20

40,1–40,6

25

>40,6

30

bez objawów

0

niewielkie pobudzenie

10

majaczenie, psychoza, stan letargu

20

drgawki lub śpiączka

30

nie ma

0

biegunka, nudności, wymioty lub ból brzucha

10

żółtaczka o nieznanej przyczynie

20

nie ma

0

obecny

10

zaburzenia ze strony układu sercowo‑naczyniowego tachykardia (/min)

zastoinowa niewydolność serca

migotanie przedsionków

90–109

5

110–119

10

120–129

15

130–139

20

≥140

25

nie występuje

0

łagodna (obrzęki)

5

umiarkowana (rzężenia)

10

ciężka (obrzęk płuc)

15

nie występuje

0

obecne

10

Każdemu z ocenianych parametrów przypisuje się wartość punktową, a następnie podlicza. Jeśli nie można odróżnić, czy dany objaw jest skutkiem tyreotoksykozy, czy choroby współistniejącej, należy przyjąć większą wartość punktową, gdyż ze względu na dużą potencjalną śmiertelność bezpieczniej będzie się skłaniać ku zastosowaniu leczenia empirycznego.

Interpretacja wyniku: rozpoznanie przełomu tarczycowego jest mało prawdopodobne, jeśli suma punktów wynosi <25, zagrożenie rozpoznaje się przy wartościach 25–44, rozpoznanie przełomu jest mało prawdopodobne przy wartościach 45–60, a >60 pkt bardzo prawdopodobne. na podstawie: Burch H.B., Wartofsky L.14

stosując β‑blokery, które zmniejszają objawy spowodowane nadmiarem katecholamin.19,20 Leki te wspomagają leczenie przełomu tarczy‑ cowego, co omówiono dalej.

Badania laboratoryjne Jak już wspomniano, aby jednoznacznie roz‑ poznać przełom tarczycowy, nie można polegać na wyniku jakiegokolwiek badania laboratoryj‑ nego. Chociaż spodziewamy się istotnie zwięk‑ szonych stężeń T4 i T3, zarówno całkowitych, jak i wolnych, oraz małego (nieoznaczalnego) stężenia TSH w surowicy, nie zawsze otrzy‑ mujemy taki właśnie obraz. Zwłaszcza stęże‑ nie całkowitej T3 może być tylko nieznacznie zwiększone, a nawet mieścić się w przedziale wartości referencyjnych. Kiedy więc podczas przełomu tarczycowego stwierdzamy prawidło‑ we stężenie T3 w surowicy, najpewniej wynika to z zahamowania dejod ynacji i konwersji T4 do T3, podobnie jak w zespole niskiej T3 czy w zespole zaburzeń pozatarczycowych przebie‑ gających z eutyreozą.21 W takim przypadku mamy jednak do czynienia z „zespołem zabu‑ rzeń pozatarczycowych przebiegających z hi‑

pertyreozą”, na co wskazują pozostałe wyniki badań czynności tarczycy. Przyczyną braku wzrostu T3, podobnie jak w zespole zaburzeń pozatarczycowych przebiegających z eutyreozą, jest choroba ogólnoustrojowa lub leżąca u pod‑ łoża zaburzenia, która u danego chorego mogła być czynnikiem wywołującym przejście ze stanu nadczynności tarczycy do przełomu tarczycowe‑ go. W takich przypadkach stężenie wolnej T4 powinno być jednak zwiększone, a stężenie TSH w surowicy nieoznaczalne. Jeśli oddział inten‑ sywnej opieki medycznej ma dostęp do szybkiej diagnostyki stabilnego chorego w pracowni me‑ dycyny nuklearnej (przeprowadzonej do 2 h), to wykazanie istotnie zwiększonej jodochwytności tarczycy ułatwia ustalenie rozpoznania.

Rutynowe badania krwi wykonywane przy przyjęciu chorego do szpitala mogą ujawnić ła‑ godną niedokrwistość ze względną limfocytozą, typową dla niepowikłanej choroby Gravesa i Ba‑ sedowa, w przełomie tarczycowym natomiast często stwierdza się leukocytozę z łagodnym przesunięciem obrazu odsetkowego w lewo, co zwraca uwagę na możliwość współistniejącego zakażenia. Chociaż taki obraz może występo‑

6 ENDOK RY NOLOGI A NR14 / 2020

Postępy Tabela 5. Leczenie przełomu tarczycowego 1. Zmniejszenie produkcji wydzielania hormonów tarczycy hamowanie syntezy T4 i T3: – propylotiouracyl, tiamazol hamowanie uwalniania T4 i T3: – jod nieorganiczny (jodek potasu, płyn Lugola) – radiologiczne środki cieniujące (ipodat sodu, kwas jopanowy) – węglan litu – tyreoidektomia 2. Leczenie przeciwdziałające zaburzeniom wieloukładowym leczenie gorączki: – paracetamol – zewnętrzne ochładzanie wyrównywanie utraty płynów i niedożywienia przez dożylne podawanie: – płynów i elektrolitów – glukozy (kalorie) – witamin leczenie podtrzymujące: – tlenoterapia – leki naczynioskurczowe – leczenie zastoinowej niewydolności serca (leki moczopędne, digoksyna) 3. Zmniejszanie obwodowego działania hormonów tarczycy hamowanie obwodowej konwersji T4 do T3: – propylotiouracyl – radiologiczne środki cieniujące (ipodat sodu, kwas jopanowy) – glikokortykosteroidy – propranolol lub inny β‑bloker usuwanie T4 i T3 z surowicy: – cholestyramina, plazmafereza, hemodializa, hemoperfuzja 4. Leczenie chorób wywołujących przełom Skróty: T3 – trijodotyronina, T4 – tyroksyna

wać również bez towarzyszącego zakażenia, to zdecydowanie należy je wykluczyć (p. niżej).

Z powodu odwodnienia lub zagęszczenia krwi można stwierdzić hiperkalcemię, którą może dodatkowo nasilać wpływ hormonów tarczycy na kości powodujący zwiększenie ich resorp‑ cji. Po zastosowaniu terapii płynowej i innych elementów leczenia hiperkalcemia powinna ustąpić, a jej dalsze utrzymywanie się skłania do rozważenia możliwości współwystępowania pierwotnej nadczynności przytarczyc. Niekiedy obserwuje się umiarkowane zwiększenie stę‑ żenia glukozy w surowicy przy utrzymujących się zwykle w granicach normy stężeniach elek‑ trolitów. Jeśli jednak nie są one prawidłowe i stwierdza się na przykład hiponatremię, hiper‑ kaliemię i hiperkalcemię, trzeba brać pod uwagę możliwość współwystępowania niedoczynności kory nadnerczy, co wymaga oznaczenia stężeń kortyzolu i ACTH w surowicy.22 W interpre‑ tacji wyniku oznaczenia kortyzolemii należy uwzględnić współistniejący przełom tarczy‑ cowy, w którego przebiegu stężenie kortyzolu w surowicy powinno być zwiększone na skutek stresu. Tak więc nawet jeśli stężenie kortyzolu mieści się w granicach referencyjnych, to może

być zbyt małe w stosunku do zapotrzebowania. są przekonani, co obrazuje tabela 4, że najlepiej Niedoczynność kory nadnerczy rozpoznaje się zakładać, iż przełom tarczycowy występuje lub częściej u osób z chorobą Gravesa i Basedowa. się zbliża, już wtedy, gdy wynik w skali punkto‑ Stwierdzenie wymienionych powyżej zaburzeń wej jest tylko nieznacznie zwiększony i że lepiej elektrolitowych u chorego z hipotensją, kachek‑ już wówczas rozpocząć leczenie, niż przeoczyć sją oraz z jakąkolwiek inną cechą kliniczną rozpoznanie. W przypadku uzasadnionego typową dla niedoczynności kory nadnerczy podejrzenia w żadnym razie nie powinno się łączy się z koniecznością uwzględnienia możli‑ opóźniać wdrożenia leczenia w oczekiwaniu wości jej występowania oraz wykonania badań na laboratoryjne potwierdzenie rozpoznania. w celu jej wykluczenia. Niezwłocznie po pobra‑ niu krwi w celu oznaczenia stężenia kortyzolu Leczenie można rozpocząć empiryczne podawanie GKS. Stan silnego pobudzenia metabolizmu pro‑ Można wyróżnić 4 składowe postępowania lecz‑ wadzi do zwiększonej lipolizy i ketogenezy oraz niczego w przełomie tarczycowym (tab. 5): zmniejszonego klirensu kwasu mlekowego przez 1) oddziaływanie na syntezę hormonów tarczy‑ cowych i ich wydzielanie przez tarczycę wątrobę, co sprzyja rozwojowi kwasicy mlecza‑ 2) wpływanie na dystrybucję, ilość i działanie nowej i kwasicy ketonowej. W nadczynności tar‑ hormonów tarczycowych już obecnych w krą‑ czycy mogą występować zaburzenia czynności żeniu obwodowym zarówno nerek, jak i wątroby, a stopień dysfunk‑ 3) ustalenie przyczyny wyzwalającej przełom cji tych narządów wiąże się bezpośrednio z na‑ tarczycowy, jeśli jest to możliwe, i upewnie‑ sileniem tyreotoksykozy. W przełomie tarczyco‑ nie się, że nie dochodzi do dalszego zaostrze‑ wym dodatkowym czynnikiem upośledzającym nia nadczynności tarczycy czynność wątroby może być także jej martwica 4) leczenie objawowe i podtrzymujące upośle‑ lub dysfunkcja spowodowana niewydolnością dzoną czynność narządów. serca, o czym wspomniano wyżej, wskutek cze‑ Jak pokazuje doświadczenie, najlepszym go stwierdza się w surowicy istotnie zwiększone sposobem na uniknięcie zgonu pacjenta jest le‑ stężenia bilirubiny, dehydro­genazy kwasu mle‑ czenie uwzględniające wszystkie wymienione kowego (LDH) oraz aminotransferazy alanino‑ elementy postępowania. wej (ALT) i aminotransferazy asparaginianowej Chociaż u poszczególnych chorych względne (AST). znaczenie każdej z 4 składowych postępowania leczniczego dla uzyskania najkorzystniejszego Rozpoznanie wyniku może być różne, to żadnej nie powinno Wspomniano już, że rozpoznanie przełomu się zaniedbywać. Rzadko się zdarza pacjent, tarczycowego jest rozpoznaniem klinicznym, który nie odpowiada na leczenie i u którego ustalanym u chorego z niebudzącą wątpliwości w niepohamowany sposób rozwija się ciężka, tyreotoksykozą, którego stan kliniczny uległ siejąca spustoszenie tyreotoksykoza. U takich znacznemu pogorszeniu i zbliża się do kry‑ chorych podejmowano – choć z różnym tycznego. Wyniki badań laboratoryjnych są skutkiem – próby wykonywania tyreoidektomii 23 tu co prawda przydatne, ale mogą być mylące, w trybie nagłym. ponieważ trudno je odróżnić od wyników uzy‑ skiwanych w nadczynności tarczycy przebie‑ gającej bez powikłań. Zarówno w prawdziwym przełomie tarczycowym, jak i w niepowikłanej nadczynności tarczycy może występować tachy‑ kardia, ale o różnym nasileniu; trzeba również ustalić, czy występuje migotanie przedsion‑ ków lub niewydolność serca. W nie­powikłanej nadczynności tarczycy może występować nie‑ wielki wzrost temperatury ciała, w przełomie tarczycowym natomiast u chorego stwierdza się gorączkę, którą dodatkowo może nasilać współ‑ istniejące zakażenie, przez co stan pacjenta jest cięższy i stwierdza się dodatkowe objawy, takie jak tachykardia i przyspieszony oddech. Może być również tak, że niewielkiemu zakażeniu towarzyszą znacznie nasilona gorączka oraz inne objawy, które mogą się wydawać niewspół‑ mierne do zakażenia. Te pozorne paradoksy mogą utrudniać ustalenie rozpoznania. Tego rodzaju wątpliwości doprowadziły nas,14 a póź‑ niej również innych badaczy,15 do opracowania skali punktowej ułatwiającej rozpoznanie prze‑ łomu tarczycowego. Wynik punktowy wskazu‑ jący na rozpoznanie tego stanu upoważnia leka‑ rza do wdrożenia intensywnego planu leczenia.

Doświadczenie wskazuje, że jego zaniechanie prowadzi do nieuchronnego pogorszenia funk‑ cji życiowych w dalszym przebiegu choroby i zwiększenia ryzyka wczesnego zgonu. Autorzy

Leczenie przeciwtarczycowe W chorobie Gravesa i Basedowa tarczyca jest zazwyczaj zasobna w zapasy hormonów, szcze‑ gólnie w sytuacji gdy przełom tarczycowy został wywołany lub nasilony przez nadmierną ilość jodu. Zastosowane leczenie musi być więc ukie‑ runkowane zarówno na blokowanie syntezy nowych hormonów, jak i na hamowanie wydzie‑ lania zgromadzonych zapasów. Zablokowanie syntezy hormonów osiąga się, stosując pochodną tionamidu o działaniu przeciwtarczycowym (propylotiouracyl lub tiamazol), która hamuje organifikację jodu oraz łączenie się jodotyrozyn w procesie syntezy.

W Stanach Zjednoczonych leki te – ze względu na brak preparatów do podawania pozajelitowego – stosuje się doustnie, w Europie dostępne są postaci dożylne propylotiouracylu i tiamazolu. U chorych w śpiączce tabletki można podawać przez zgłębnik żołądkowy lub doodbytniczo.24‑26 Typowe dawki tiamazolu w leczeniu niepowikłanej nadczynności tarczycy mogą wynosić 5–45 mg/d, natomiast w przebiegu przełomu tarczycowego stosuje się dawkę większą – 120 mg/d, najlepiej w dawkach podzielonych (np. 30 mg co 6 h). Przypuszcza się, że propylotiouracyl umożliwia szybsze uzyskanie poprawy klinicznej niż tiamazol,

NR 1/2020 ENDOKRYNOLOGIA 7

ponieważ dodatkowo hamuje konwersję T4 do T3, co jest korzystne, oraz szybciej niż tiamazol zmniejsza stężenie T3 w surowicy.

Po wdrożeniu leczenia blokującego syntezę nowych hormonów następnym koniecznym kro‑ kiem jest zahamowanie uwalniania wytworzo‑ nych hormonów do krwiobiegu.23 W tym celu podaje się doustnie jod nieorganiczny w postaci płynu Lugola lub nasyconego roztworu jodku potasu (8 kropli co 6 h). Bardzo ważne jest prze‑ strzeganie właściwej kolejności stosowania le‑ ków: najpierw tiamazol, a dopiero potem jod. Je‑ śli bowiem nie zablokuje się syntezy hormonów tarczycy w pierwszej kolejności, to podanie jodu dostarczy substratu do jeszcze intensywniejszej produkcji hormonów, zwiększy ich zapasy w tar‑ czycy i w konsekwencji może spowodować nasi‑ lenie przełomu. Łatwo można temu zapobiec, po‑ dając przynajmniej jedną dużą dawkę pochodnej tionamidu 30–60 minut przed podaniem jodu.

U chorych uczulonych na jod jako alternatyw‑ ną metodę blokowania uwalniania hormonów tarczycowych można zastosować węglan litu.

Typowa dawka pozwalająca osiągnąć stężenie litu we krwi w przedziale 0,9–1,2 mmol/l wy‑ nosi 300 mg 3–4 × dz.

Zmniejszanie obwodowego działania hormonów tarczycowych W przebiegu przełomu tarczycowego stężenia krążących we krwi T4 i T3, zarówno całkowi‑ tych, jak i wolnych, mogą być znacznie zwięk‑ szone, tak więc jednym z celów leczenia jest zwiększenie tempa ich eliminacji, tak by było szybsze niż w wyniku fizjologicznych proce‑ sów metabolicznych. W przypadkach ciężkiego przełomu podejmowano różne próby usuwania hormonów tarczycy z krwi, w tym za pomocą dializy otrzewnowej, plazmaferezy oraz hem­ adsorpcji lub hemoperfuzji z użyciem kolumn z żywicą lub węglem aktywowanym.28‑30 Oprócz usuwania hormonów tarczycy z krążenia obwodowego można również próbować hamować ich działanie, zwykle nasilone w przebiegu przełomu. W tym celu wykorzystuje się β‑blokery, z których podstawowym lekiem stosowanym w Stanach Zjednoczonych jest propranolol.19,20 W przełomie tarczycowym, rozwiniętym lub zagrażającym, podaje się ten lek w dużych dawkach, na przykład 60– 120 mg co 6 godzin. Przemiany metaboliczne propranololu, podobnie jak większości innych leków stosowanych w przebiegu tyreotoksykozy, są przyspieszone, stąd potrzeba zwiększenia standardowych dawek lub podawanie leku i.v.

Korzyści płynące z blokady β‑adrenergicznej obejmują zmniejszenie pobudzenia, drgawek, zachowań psychotycznych, drżenia, biegunki, gorączki i wzmożonego pocenia. Zamiast propranololu można w warunkach oddziału intensywnej terapii stosować dożylnie bardzo krótko działające β‑blokery, takie jak esmolol31 lub landiolol. Esmolol podaje się w dawce początkowej 0,25–0,5 mg/kg mc. i.v. w ciągu 5–10 minut, następnie we wlewie 0,05–0,1 mg/ kg mc./min. U chorych na astmę lub w razie innych przeciwwskazań do stosowania β‑blokerów podejmowano próby wykorzystania

w leczeniu krótko działających blokerów kanału wapniowego, takich jak werapamil.32

Leczenie ukierunkowane na czynnik wywołujący W przypadku przełomu tarczycowego wywoła‑ nego przez zakażenie, chorobę pozatarczycową lub zatrucie leczenie samych zaburzeń czynności tarczycy jest niewystarczające, ponieważ jeśli się nie usunie czynnika wywołującego, istnieje ryzyko nawrotu przełomu. Przełom tarczycowy może się także rozwinąć wskutek kwasicy keto‑ nowej, zatorowości płucnej lub udaru mózgu, należy więc tych stanów poszukiwać, zwłaszcza u pacjentów w stanie przymglenia świadomo‑ ści lub z objawami psychotycznymi, i w razie rozpoznania zastosować agresywne leczenie.

Jeśli nie stwierdza się ewidentnego czynnika wywołującego, należy wnik­liwie poszukiwać ogniska zakażenia i w oczekiwaniu na wyniki posiewu rozważyć zastosowanie empirycznej antybiotykoterapii o szerokim spektrum. Jeśli przełom tarczycowy nie ustępuje w ciągu 24 godzin leczenia zgodnego z przedstawionymi tu wskazówkami, należy podejrzewać, że nadal występuje niewykryty czynnik wywołujący.

Leczenie podtrzymujące upośledzoną czynność narządów W celu opanowania gorączki powinno się sto‑ sować paracetamol, a nie kwas acetylosali‑ cylowy, ponieważ ten ostatni może hamować wiązanie się T4 z białkiem nośnikowym osocza i powodować zwiększenie stężenia wolnej T4.

Zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej i hipotensja, które są skutkiem gorączki, wymio‑ tów, biegunki oraz wzmożonego pocenia, mogą prowadzić do wstrząsu. Chociaż w leczeniu przełomu tarczycowego unika się, ze względu na zwiększoną wrażliwość oraz niestabilność naczyniową chorych, podawania leków obkur‑ czających naczynia, to czasem, w sytuacji ostrego wstrząsu, są one potrzebne, ale należy je stosować z ostrożnością. Wstrząs może ustą‑ pić już po samym uzupełnieniu płynów, lecz pły‑ noterapia, mimo że jest stosunkowo bezpieczna u osób młodszych, to u chorych w podeszłym wieku może spowodować zastoinową niewydol‑ ność serca. Zamiast przetaczania samego 0,9% roztworu NaCl preferuje się podanie go wraz z glukozą w celu zapewnienia odpowiedniej podaży energii. Ze względu na prawdo­podobne niedobory towarzyszące wzmożonemu metabo‑ lizmowi w przebiegu tyreotoksykozy, do płyno‑ terapii dołącza się także witaminy.

Empiryczne stosowanie w leczeniu przełomu tarczycowego stresowych dawek GKS wynika z doświadczenia oraz prawdopodobnej względ‑ nej niedoczynności kory nadnerczy wskutek zu‑ życia rezerwy nadnerczowej i niezdolności nad‑ nerczy do sprostania zwiększonym potrzebom organizmu w sytuacji nasilonego metabolizmu GKS w tyreo­toksykozie. Takie podejście wiąże się z jeszcze jedną korzyścią – GKS blokują ob‑ wodową konwersję T4 do T3, co stanowi dodat‑ kowy argument za ich stosowaniem.32

P i ś mie n n ictw o 1. Kwaku M.P., Burman K.D.: Myxedema coma. J. Intensive Care Med., 3007; 22: 224–223 2. Ono Y., Ono S., Yasunaga H., et al.: Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: Analysis of a national inpatient database in Japan.

J. Epidemiol., 2017; 27: 117–122 3. Dutta P., Bhansali A., Masoodi S.R., et al.: Predictors of outcome in myxo‑ edema coma: a study from a tertiary care centre. Crit. Care, 2008; 12: R1 4. Schenck J.B., Rizvi A.A., Lin T.: Severe primary hypothyroidism manifesting with torsades de pointes. Am. J. Med. Sci., 2006; 331: 154–156 5. Popoveniuc G., Chandra T., Sud A., et al.: A diagnostic scoring system for myxedema coma. Endocr. Pract., 2014; 20: 808–817 6. Chiong Y.V., Bammerlin E., Mariash C.N.: Development of an objective tool for the dia­gnosis of myxedema coma. Transl. Res., 2015; 166: 233–243 7. Naidech A.M., Paparello J., Liebling S.M., et al.: Use of Conivaptan (Vaprisol) for hyponatremic neuro‑ICU patients. Neurocrit. Care, 2010; 13: 57–61 8. Ferguson‑Myrthil N.: Novel agents for the treatment of hyponatremia: a re‑ view of conivaptan and tolvaptan. Cardiol. Rev., 2010; 18: 313–321 9. Wartofsky L., Burman K.D.: Alterations in thyroid function in patients with systemic illness: the “euthyroid sick syndrome”. Endocr. Rev., 1982; 3: 164–217 10. Rodriguez I., Fluiters E., Perez‑Mendez L.F., et al.: Factors associated with mortality of patients with myxoedema coma: prospective study in 11 cases treated in a single institution. J. Endocrinol., 2004; 180: 347–350 11. Yamamoto T., Fukuyama J., Fujiyoshi A.: Factors associated with mortality of myxedema coma: report of eight cases and literature survey. Thyroid, 1999; 9: 1167–1174 12. Holvey D.N., Goodner C.J., Nicoloff J.T., Dowling J.T.: Treatment of myxedema coma with intravenous thyroxine. Arch. Intern. Med., 1964; 113: 89–96 13. Jonklaas J., Bianco A.C., Bauer A.J., et al.: Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid, 2014; 24: 1670–1751 14. Burch H.B., Wartofsky L.: Life‑threatening thyrotoxicosis: thyroid storm.

Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 1993; 22: 263–277 15. Akamizu T., Satoh T., Isozaki O., et al.: Diagnostic criteria, clinical features, and incidence of thyroid storm based on nationwide surveys. Thyroid, 2012; 22: 661–679 16. Angell T.E., Lechner M.G., Nguyen C.T., et al.: Clinical features and hospital outcomes in thyroid storm: a retrospective cohort study. J. Clin. Endocrinol.

Metab., 2015; 100: 451–459 17. Nayak B., Burman K.D.: Thyrotoxicosis and thyroid storm. Endocrinol. Metab.

Clin. North Am., 2006; 35: 663–686 18. Brooks M.H., Waldstein S.S.: Free thyroxine concentrations in thyroid storm.

Ann. Intern. Med., 1980; 93: 694–697 19. Feely J., Forrest A., Gunn A.: Propranolol dosage in thyrotoxicosis. J. Clin.

Endocrinol. Metab., 1980; 51: 658–661 20. Eriksson M.A., Rubenfeld S., Garber A.J., et al.: Propranolol does not prevent thyroid storm. N. Engl. J. Med., 1977; 296: 263–264 21. Wartofsky L., Burman K.D.: Alterations in thyroid function in patients with systemic illness: the euthyroid sick syndrome. Endocr. Rev., 1982; 3: 164–217 22. De Keulenaer B.L., Lahaye F.J., Schepens D.R., et al.: Thyroid storm pre‑ senting with no fever and an absolute adrenal insufficiency. Intens. Care Med., 2002; 28: 1192 23. Scholz G.H., Hagemann E., Arkenau C., et al.: Is there a place for thyroidec‑ tomy in older patients with thyrotoxic storm and cardiorespiratory failure?

Thyroid, 2003; 13: 933–940 24. Hodak S.P., Huang C., Clarke D., et al.: Intravenous methimazole in the treat‑ ment of refractory hyperthyroidism. Thyroid, 2006; 16: 691–695 25. Jongjaroenprasert W., Akarawut W., Chantasart D., et al.: Rectal administra‑ tion of propyl­thiouracil in hyperthyroid patients: comparison of suspension enema and suppository form. Thyroid, 2002; 12: 627–631 26. Nareem N., Miner D.J., Amatruda J.M.: Methimazole: an alternative route of administration. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1982; 54: 180–181 27. Wartofsky L., Ransil B.J., Ingbar S.H.: Inhibition by iodine of the release of thyroxine from the thyroid glands of patients with thyrotoxicosis. J. Clin.

Invest., 1970; 49: 78–86 28. Ashkar F.S., Katims R.B., Smoak R.M., Gilson A.J.: Thyroid storm treatment with blood exchange and plasmapheresis. JAMA, 1970; 214: 1275–1279 29. Burman K.D., Yeager H.C., Briggs W.A., et al.: Resin hemoperfusion: a me‑ thod of removing circulating thyroid hormones. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1976; 42: 70–78 30. Herrmann J., Hilger P., Krüskemper H.L.: Plasmapheresis in the treatment of thyrotoxic crisis (measurement of half‑concentration tissues for free and total T3 and T4). Acta Endocrinol. Suppl. (Copenh.), 1973; 173: 22 31. Brunette D.D., Rothong C.: Emergency department management of thyrotoxic crisis with esmolol. Am. J. Emerg. Med., 1991; 9: 232–234 32. Wartofsky L.: Thyrotoxic storm. In: Huhtaniem I., Martini L., eds: Encyclopedia of Endocrine Disease. Vol. 4. 2nd ed. Academic Press, 2018: 695–697