Endokrynologia 2020/02

Endokrynologia NR 2/2020 ENDOKRYNOLOGIA 1

numer 2/2020 (10)

Wywiad

Możliwości i nadzieje na przyszłość – coraz szersze zastosowania chirurgii robotowej i nowoczesne interdyscyplinarne leczenie bariatryczne W przypadku chirurgii endokrynologicznej metodę chirurgii robotowej wykorzystuje się zwłaszcza przy zabiegach trudno dostępnych guzów nadnerczy. Operacje tarczycy są również przeprowadzane tym sposobem, ale nieco rzadziej. Są one wykonywane z dostępów, które nie zostawiają śladów na szyi, czyli np. z pachy.

To dodatkowa korzyść z wprowadzenia chirurgii robotowej – mówi prof. Tomasz Rogula, specja­ lista chirurgii ogólnej, bariatrycznej, laparosko­ powej i metabolicznej. Kierownik Zakładu Chirurgii Małoinwazyjnej i Robotowej Uniwersy­ tetu Jagiellońskiego Collegium Medicum.

Karolina Krawczyk: Od około 20 lat jesteśmy świadkami rozwoju chirurgii robotowej. Co dziś możemy powiedzieć o możliwościach robotów chirurgicznych?

Prof. Tomasz Rogula: Rzeczywiście koncep­ cja użycia robotów chirurgicznych pojawiła się 20–25 lat temu, kiedy to armia amerykańska zauważyła potrzebę interwencji chirurgicz­ nych u żołnierzy przebywających na polu wal­ ki. Podjęto starania, aby te operacje mogły się odbywać na odległość. Z czasem zastosowanie robotów w medycynie stało się coraz powszech­ niejsze. Dziś chirurg kontroluje 3–4 ramion ro­ bota, siedząc od niego w pewnej odległości, i to pozwala mu na działania, które w tradycyjnej chirurgii są trudne do wykonania.

Jakie są korzyści z takiego podejścia?

Dzięki wykorzystaniu robotów chirurg dys­ ponuje trudnym do uzyskania w chirurgii lapa­ roskopowej obrazem stereoskopowym. Ponadto ramiona robota mają większy zakres ruchów, niemożliwy do osiągnięcia przez chirurga. Na­

rzędzia robota są długie, a końcówka robocza jest tak skonstruowana, że ma pełną swobodę ruchu w każdym kierunku i na każdej płasz­ czyźnie. Porusza się jak nadgarstek człowieka, ma jednak możliwość obrotu o 360 stopni. Na­ stępna korzyść to pozycja chirurga, która jest dużo wygodniejsza. Sterując robotem, chirurg może siedzieć, a zatem mniej się męczy, a tym samym lepiej się skupia podczas operacji.

W ciągu tych 25 lat chirurgia robotowa wy­ specjalizowała się w niektórych dziedzinach.

Na przykład w niektórych szpitalach w Stanach Zjednoczonych wszystkie operacje usunięcia prostaty wykonuje się z użyciem tych maszyn.

Podobnie jest z operacjami usunięcia części ner­ ki. Dziś są to operacje oszczędzające. Z kolei w chirurgii bariatrycznej stosowaliśmy roboty niemal zawsze, ponieważ trafiali do nas pacjen­ ci bardzo otyli, o masie ciała powyżej 200 kilo­ gramów. W takich warunkach ciężko dostać się do jelit czy żołądka z użyciem klasycznych narzędzi. Robot był bardzo pomocny. […]

Czy chirurgia robotowa znalazła zastosowanie w operacjach guzów przysadki mózgowej, nad‑ nerczy czy podczas tyreoidektomii? Do jakich rodzajów zabiegów wykorzystuje się ją najczę‑ ściej?

Obecnie roboty wykorzystuje się najczę­ ściej w urologii, a dokładniej w prostatekto­ mii. Jak wspominałem, są szpitale, w których takie operacje wykonuje się tylko z użyciem robotów. W Cleveland jest duży ośrodek, który wprowadził te operacje rutynowo. Zauważam, że w i Polsce coraz większa liczba ośrodków przekonuje się do tego typu zabiegów.

Urologia wiedzie prym, ponieważ anato­ miczne położenie prostaty jest trudno dostępne dla ręki chirurga. Robot ułatwia wykonywanie np. zespoleń na cewce moczowej, co zwykle nie

Prof. Tomasz Rogula – specjalista chirurgii ogólnej, bariatrycznej, laparoskopowej i metabo‑ licznej. Kierownik Zakładu Chirurgii Małoinwazyjnej i Robotowej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, profesor Uniwersytetu Case Western Rese‑ rve w Cleveland w Stanach Zjednoczonych, konsultant w Hamad Medical Corporation w Katarze i w Medi­ clinic w Abu Dhabi. Jako założyciel i prezes Między‑ narodowego Klubu Bariatrycznego (International Bariatric Club – IBC; https://www.ibcclub.org/) jest regularnie zapraszany do udziału w sympozjach orga‑ nizowanych m.in. w Chinach, Francji, Indiach, Iranie, Kanadzie, Katarze, Meksyku, Stanach Zjednoczonych czy Zjednoczonych Emiratach Arabskich.

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2020 | Zespół redakcyjny: Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska, Marta Bela, Maciej Müller, Mirella Tajnert‑Siuda | DTP: Łukasz Siuda| Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000

2 ENDOKRYNOLOGIA NR 2/2020

WYWIAD

© iStock.com

jest łatwe do przeprowadzenia za pomocą chi­ rurgii laparoskopowej.

W przypadku chirurgii endokrynologicznej metodę chirurgii robotowej wykorzystuje się zwłaszcza przy zabiegach trudno dostępnych guzów nadnerczy. Operacje tarczycy są rów­ nież przeprowadzane tym sposobem, ale nieco rzadziej. Między innymi w naszym szpitalu w Cleveland pracuje grupa chirurgów, która się specjalizuje w tego typu zabiegach. Są one wykonywane z dostępów, które nie zostawiają śladów na szyi, czyli np. z pachy. To dodatkowa korzyść z wprowadzenia chirurgii robotowej.

Inny przykład stanowi chirurgia kolorektal­ na. Tutaj również wykorzystuje się umiejętno­ ści robota w celu uzyskania dostępu do guzów w obrębie miednicy, zwłaszcza tych nisko po­ łożonych. Czasem kanał miednicy jest tak wą­ ski, że resekcja wymaga bardzo precyzyjnego manipulowania na tym obszarze. Bezbłędne wykonanie zabiegu jest łatwiejsze dzięki wy­ korzystaniu właściwości robota.

Jedną z pierwszych dziedzin, w której wy­ korzystano chirurgię robotową, była kardio­ chirurgia, a dokładniej zabiegi wszczepienia bądź wymiany zastawek serca. Coraz więcej szpi­ tali wykonuje takie zabiegi. Z kolei w ginekologii onkologicznej roboty wykorzystuje się do różnego rodzaju resekcji macicy z przydatkami.

W Japonii i Korei Południowej działają ośrodki, które się specjalizują w chirurgii onkologicznej, zwłaszcza w operacjach żołąd­ ka. Robota można także wykorzystać do limfa­

denektomii. Tutaj zasługi robota i jego możli­ wości są nieocenione – podobnie jak w różnych innych lokalizacjach nowotworowych w obrębie jamy brzusznej […]

Jakie są perspektywy rozwoju chirurgii baria‑ trycznej? Czy należy się spodziewać wprowa‑ dzenia nowych, mniej inwazyjnych technik ope‑ racyjnych, w tym również endoskopowych?

W Stanach Zjednoczonych otyłość stała się epidemią. W niektórych miastach, zwłaszcza na południu Stanów, u ponad połowy pacjentów występuje otyłość chorobowa, czyli związana z realnym ryzykiem wystąpienia różnych cho­ rób, takich jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, zwiększone stężenie cholesterolu, za­ wał serca itd. U części otyłych pacjentów te choroby już się rozwinęły.

W latach dziewięćdziesiątych XX wieku Instytut Zdrowia Publicznego (The National Institutes of Health) w Stanach Zjednoczonych wydał rekomendację, na podstawie której u pa­ cjentów z pełnym zestawem tych chorób i z BMI >40 kg/m2 skuteczną metodą postępowania jest jedynie leczenie operacyjne. Inne sposoby, czyli np. restrykcyjna dieta, zmiana stylu życia, ak­ tywność fizyczna nie dają szansy doprowadze­ nia do takiego ubytku masy ciała, aby nadwaga przestała być czynnikiem ryzyka wystąpienia chorób lub ciężkich powikłań otyłości.

Z kolei u pacjentów z BMI 30–35 kg/m2 za­ leca się operację wtedy, gdy występują u nich choroby współistniejące.

Rozwój chirurgii bariatrycznej bierze się stąd, że już także w młodszych grupach wie­ kowych obserwuje się wzrost liczby pacjentów otyłych. Odkąd jestem w Polsce, z niepokojem obserwuję, że ten „trend” jest widoczny także w naszym kraju. Coraz częściej operujemy pa­ cjentów 17-, 19‑letnich ze wskaźnikiem BMI >50 kg/m2 , czyli ważących ponad 180 kg, cho­ rujących na cukrzycę typu 2! Wcześniej otyłość chorobowa występowała jedynie u pacjentów starszych. Przyczyny takiego stanu rzeczy są powszechnie znane: brak aktywności fizycznej, nieodpowiednia, bogata w węglowodany dieta, niedobory snu, niezdrowy styl życia.

Fala otyłości jest przed nami?

W Stanach Zjednoczonych wykonuje się ok. 250 tys. operacji bariatrycznych rocznie.

Podejrzewam, że w ciągu najbliższych 5–10 lat również w Polsce te operacje będziemy wyko­ nywać najczęściej. Niestety.

Jak ocenia Pan zainteresowanie lekarzy chi‑ rurgią bariatryczną zarówno w Polsce, jak i w Stanach Zjednoczonych?

Początkowo podejście lekarzy było dość sceptyczne, co zrozumiałe. Wynikało bowiem z braku wiarygodnych danych na temat bez­ pieczeństwa i skuteczności takiego leczenia operacyjnego. Po 2000 roku zaczęły się poja­ wiać pierwsze wyniki prospektywnych badań z randomizacją, m.in. z naszego ośrodka w Cle­ veland, w których bardzo dokładnie i rzetelnie

NR 2/2020 ENDOKRYNOLOGIA 3

Coraz częściej operujemy pacjentow 17-, 19‑letnich ze wskaźnikiem BMI >50 kg/m2, czyli ważących ponad 180 kg, chorujących na cukrzycę typu 2! Wcześniej otyłość chorobowa występowała jedynie u pacjentow starszych. Przyczyny takiego stanu rzeczy są powszechnie znane: brak aktywności fizycznej, nieodpowiednia, bogata w węglowodany dieta, niedobory snu, niezdrowy styl życia. wykazano przewagę leczenia operacyjnego nad leczeniem farmakologicznym, nawet tym naj­ bardziej restrykcyjnym, połączonym z dietą.

W 2015 roku opublikowaliśmy pracę, w któ­ rej opisaliśmy przypadki pacjentów obserwo­ wanych w ciągu roku oraz trzech i pięciu lat od operacji bariatrycznych. Zestawiliśmy ich wyniki z pacjentami leczonymi farmakologicz­ nie. Oczywiście nieporównywalnie lepsze były wyniki pacjentów, którzy przeszli przez lecze­ nie chirurgiczne.

Drugim powodem tego sceptycznego po­ dejścia był niepokój o jakość życia pacjentów po operacji. Nie ma co ukrywać – to operacje duże, na żołądku czy jelitach, a więc związa­ ne z realnym ryzykiem powikłań. W ostatnich latach, właśnie dzięki laparoskopii i chirurgii robotowej, liczba tych powikłań spadła i wyno­ si obecnie 1–2%. To skala porównywalna z in­ nymi, mniejszymi operacjami, jak np. przepu­ kliny czy wycięcie pęcherzyka żółciowego. Stąd popularność operacji bariatrycznych rośnie, także wśród tych pacjentów, którzy początko­ wo obawiali się powikłań.

Czy są nadzieje na skuteczne leczenie cukrzycy typu 2?

Rzeczywiście cukrzyca należy do najważ­ niejszych problemów związanych z otyłością.

W związku z tym powstała osobna gałąź chi­ rurgii bariatrycznej, czyli chirurgia metabo­ liczna. Ta dziedzina skupia się na efektach metabolicznych, czyli na wykonaniu zabiegów, których główny cel stanowi korekcja zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Możemy mówić o pierwszych sukcesach w tej dziedzinie. Wiele badań pokazuje, że operacje metaboliczne są jedynym, a co najważniejsze – skutecznym spo­ sobem na eliminację cukrzycy typu 2. Do tej pory pacjenci słyszeli od swoich lekarzy, że z tą chorobą będą musieli żyć do końca. Dziś, dzięki osiągnięciom medycyny, można już skutecznie wyleczyć cukrzycę typu 2. Mamy twarde dane dotyczące pacjentów operowanych 20 lat temu, którzy do tej pory nie przyjmują leków przeciw­ cukrzycowych, a ich wyniki są w normie!

Które techniki operacyjne chirurgii baria‑ trycznej są najskuteczniejsze w leczeniu zabu‑ rzeń gospodarki węglowodanowej? Które są najbardziej popularne?

Warto podkreślić, że są to operacje mało­ inwazyjne, czyli wykonywane laparo­skopowo albo robotowo. W ostatnich latach coraz czę­ ściej stosuje się także techniki endoskopo­ we. Te operacje dzielą się na dwie kategorie.

Do pierwszej należą te, które ograniczają obję­ tość żołądka, co doprowadza do tego, że pacjent mniej je. Przykład takiej operacji to resekcja rękawowa żołądka. Mniej więcej od 15 lat zyskuje ona na popularności. W niektórych krajach, jak np. w Polsce, jest operacją domi­

nującą. Jej popularność wiąże się z tym, że nie wymaga zmian w jelitach, a efekt zmniej­ szania objętości żołądka osiąga się za pomocą staplerów. Dzięki temu pacjenci szybciej czują się syci i po prostu mniej jedzą.

Do tej samej grupy zabiegów należała przez wiele lat popularna operacja zakładania opa­ sek na żołądek. Dziś już się jej nie wykonuje, ponieważ wykazano, że powoduje wiele nie­ pożądanych następstw, takich jak np. refluks żołądkowo‑przełykowy. Ponadto większość pacjentów operowanych tą metodą wymagało w późniejszym czasie korekt bądź całkowitego usunięcia opasek.

Jeszcze do niedawna powszechnie wyko­ nywano operacje polegające na zakładaniu balonów żołądkowych. Te zabiegi zyskały po­ pularność wśród pacjentów, ponieważ nie były rozległe. Niestety nie są to zabiegi trwałe i za­ zwyczaj wymagają wielokrotnego powtarzania.

Balon żołądkowy należy co jakiś czas po prostu wymieniać.

Wykazano, że dużo lepsze rozwiązanie, zwłaszcza u pacjentów z chorobami metabo­ licznymi, stanowią operacje złożone z dwóch elementów: ograniczenia objętości żołądka oraz zmiany konfiguracji jelit w taki sposób, że wyklucza się ich część z układu pokarmo­ wego. Najczęściej stosowane jest rozwiązanie gastric bypass, czyli ominięcie żołądkowo‑jeli­ towe. Jest ono polecane szczególnie u pacjen­ tów z refluksem i cukrzycą typu 2.

Kolejną grupę stanowią zabiegi endolumi­ nalne, czyli bez cięcia – od środka żołądka.

Zazwyczaj mają one charakter eksperymen­ talny, stąd wymagają uzyskania zgody komisji bioetycznych. Jednak jakaś ich część znalazła już rutynowe zastosowanie. Takim przykładem jest gastroplastyka endoskopowa. Polega ona na tym, że od środka, od strony światła żołąd­ ka, zakłada się specjalne szwy, które powodują, że żołądek nabiera innych kształtów, zmniej­ sza się jego powierzchnia wchłaniania i obję­ tość. Działa podobnie jak resekcja rękawowa, jednak bez konieczności standardowej operacji.

Inny przykład zabiegów endoskopowych sta­ nowi zakładanie specjalnych rękawów z tworzyw sztucznych do światła jelita, dwunastnicy oraz żołądka. Izolują one ściany żołądka od pokar­ mów, tym samym zmniejszając ich wchłanianie.

Jak można określić, który rodzaj zabiegu baria‑ trycznego jest najlepszym rozwiązaniem dla danego pacjenta?

Najważniejsza jest rozmowa z pacjentem i szczegółowa diagnostyka. Wielu pacjentów otyłych z różnych powodów nie wie o swoich chorobach współistniejących. W ramach przy­ gotowania do operacji wykonuje się szereg ba­ dań i konsultacji. Typowym przykładem jest badanie bezdechu sennego. Pacjenci raczej

nie są świadomi jego występowania, a u wielu z nich jest on wykrywany dopiero przed samą operacją.

Dobór operacji opiera się m.in. na kryte­ riach Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej. Na ogół obowią­ zuje zasada, że u chorych na cukrzycę typu 2 stosuje się operację z elementem upośledzo­ nego wchłaniania. Podobnie jest z pacjentami z refluksem żołądkowo‑przełykowym. Nato­ miast u innych pacjentów zazwyczaj zaleca się resekcję rękawową żołądka.

Szczególnego przygotowania wymagają pa­ cjenci obciążeni dużym ryzykiem powikłań, ci najbardziej otyli, z BMI >40 kg/m2 . Zdarza się, że u nich wykonuje się operacje kilkuetapowe.

Zaczyna się od tych etapów, które są mniej ry­ zykowne, jak np. założenie balona żołądkowego albo resekcji rękawowej. Z czasem, gdy ryzy­ ko ulega zmniejszeniu na skutek utraty masy ciała, następują kolejne etapy, tak aby pacjent osiągnął jak największe korzyści.

Najogólniej rzecz biorąc, rodzaj operacji do­ bierany jest indywidualnie, w zależności od pa­ cjenta, jego możliwości do adaptacji do nowego stylu życia, żywienia pooperacyjnego itd. Te problemy rozważają psycholodzy i dietetycy, którzy przygotowują pacjentów do „nowego” życia. To właśnie od nich uzyskujemy infor­ macje, czy pacjent może tolerować taki, a nie inny rodzaj operacji i jej następstwa.

Jak powinna wyglądać opieka nad pacjentem poddawanym operacji bariatrycznej, zarówno przed zabiegiem, jak i po nim, i kto powinien ją sprawować, by przypadków odległej niesku‑ teczności leczenia bariatrycznego było jak naj‑ mniej?

Chirurgia bariatryczna rzeczywiście wyma­ ga interdyscyplinarnej współpracy, zarówno przed zabiegiem, jak i po nim. Ponieważ sam chirurg nie jest w stanie uzyskać efektu utraty masy ciała, jednym z członków zespołu musi być dodatkowo przeszkolony dietetyk, z doświad­ czeniem w leczeniu pacjentów z otyłością. Za­ danie dietetyka polega zwłaszcza na diagnozo­ waniu dotychczasowych problemów z doborem diety. Dzięki nim wiemy, że pacjenci na ogół nie znają składu pokarmów, co w konsekwencji prowadzi do otyłości. Ponadto dietetyk diagno­ zuje niedobory pokarmowe – wbrew obiegowym opiniom pacjenci otyli często zmagają się z nie­ doborami. Typowe są na przykład niedobory białek, witaminy D3, żelaza i wapnia. Ważną rolą dietetyka jest edukacja pacjentów. Jeszcze przed operacją pacjenci uczestniczą w szkole­ niach na temat zdrowego odżywiania się, wła­ ściwości pokarmów itd. Staramy się także, aby w sposób naturalny stracili oni przynajmniej kilka-, kilkanaście kilogramów i nauczyli się żyć na innej diecie. To taka „przymiarka” przed operacją. Rola dietetyka jest kluczowa także po operacji. To właśnie on nadzoruje, aby pa­ cjent nie wrócił do dawnych nawyków, kontro­ luje stężenie witamin, analizuje badania krwi pod kątem możliwych niedoborów itd.

Drugie ogniwo zespołu – psycholog – odgry­ wa kluczową rolę przed operacją, potwierdza­

4 ENDOKRYNOLOGIA NR 2/2020

Wywiad jąc u chorego zaburzenia psychiczne i behawio­ ralne lub je wykluczając. Ponadto szuka psy­ chicznych źródeł otyłości u pacjenta. Rzadko się o tym mówi, ale złe nawyki żywieniowe czę­ sto mają przyczynę gdzieś głębiej, w psychice.

Psycholog powinien też kształtować nowe nawyki żywieniowe u pacjenta. W czasie kilku­ tygodniowej terapii pokazuje mu, że przyczy­ ny otyłości tkwią w problemach natury psy­ chicznej, i uczy, jak je rozwiązać. Klasyczny przykład to nieświadome „zajadanie stresu” – psycholog pokazuje, jak działają pewne me­ chanizmy, i wspólnie z pacjentem buduje nowe nawyki radzenia sobie z emocjami.

Po przebytej operacji pacjent znów trafia pod opiekę psychologa, żeby pod jego czujnym okiem kształtować swój nowy styl życia.

Moim zdaniem pacjenci bariatryczni powin­ ni pozostawać pod opieką psychologa i dietety­ ka do końca życia.

A jakie konsultacje lekarskie są niezbędne?

Na pewno wskazana jest konsultacja inter­ nistyczna i kardiologiczna. Przed operacją na­ leży stwierdzić, czy pacjent cierpi na choroby serca, nadciśnienie tętnicze, przerost mięśnia sercowego, choroby endokrynologiczne, w tym niedoczynność tarczycy czy zespół Cushinga, czy ma zwiększone stężenie cholesterolu itd.

W ramach takich konsultacji u pacjenta prze­ prowadza się standardowe badania krwi, echo serca, EKG, badanie wysiłkowe i wszystkie inne, które dodatkowo zleci kardiolog lub in­ ternista. Przy podejrzeniu zaburzeń hormo­ nalnych dalszą diagnostykę prowadzi endo­ krynolog.

Kolejne konsultacje przeprowadza pulmono­ log (lub internista, jeśli czuje się kompetentny).

Przed operacją należy wykluczyć zespół bezde­

chu sennego. W tym celu u pacjentów wykonuje się polisomnografię. Szczęśliwie u większości pacjentów bezdech ustępuje po utracie zbęd­ nych kilogramów. Jednak zalecamy, aby ci z pacjentów, którzy wymagają leczenia z zasto­ sowaniem maski CPAP, kontynuowali leczenie pulmonologiczne także po operacji.

Ostatni element przygotowania do opera­ cji stanowi badanie gastroskopowe, zalecane u wszystkich pacjentów. Zauważyłem, że w Pol­ sce to jedno z ważniejszych badań, ponieważ znaczna część polskich pacjentów bariatrycz­ nych cierpi na różne choroby żołądka i przełyku (polipy, stany przedrakowe czy nawet rakowe).

Dzięki temu badaniu można wykluczyć różne problemy. To ważne, ponieważ po operacji do­ stęp do układu pokarmowego jest utrudniony czy wręcz niemożliwy, musimy więc wiedzieć, czy nie natrafimy na przeszkody. To rutyna przedoperacyjna.

Kluczem do sukcesu jest rutynowa, czę­ sta opieka pooperacyjna. W naszym szpitalu w Krakowie stosujemy taką zasadę, że pacjenci przez rok od operacji są kontrolowani co trzy miesiące, później nie rzadziej niż raz na rok.

Ponadto raz w miesiącu organizowane są spotkania grup wsparcia. W tym czasie wszy­ scy członkowie zespołu są do dyspozycji pa­ cjentów i odpowiadają na ich pytania oraz wątpliwości. […]

Czy obecnie, podczas pandemii COVID‑19, należy się powstrzymywać przed kwalifikowaniem cho‑ rych do leczenia bariatrycznego, by nie nara‑ żać ich na pobyt w szpitalu i niekiedy większe ryzyko zakażenia SARS‑CoV‑2? Czy też odwrot‑ nie – pamiętając o zwiększonym ryzyku ciężkiego przebiegu COVID‑19 u osób otyłych, należy dążyć

do leczenia operacyjnego, by jak najszybciej uzy‑ skać znaczącą redukcję masy ciała?

Kilka miesięcy temu opublikowano w jed­ nym z czołowych czasopism medycznych pracę, w której wykazano, że otyłość to najważniejszy z różnych czynników ryzyka powikłań zaka­ żenia wirusem SARS‑CoV‑2. Statystycznie u otyłych pacjentów ryzyko powikłań po prze­ bytej chorobie jest największe, także u nich występuje największe ryzyko zgonu.

Tym samym, zgodnie z EBM, jak najbar­ dziej wskazane jest operowanie pacjentów otyłych. W większości krajów z powodu pan­ demii wstrzymano wszystkie niepilne operacje, włącznie z bariatrycznymi. Przytoczone opubli­ kowane badania spowodowały, że w niektórych krajach, np. w Stanach Zjednoczonych, te ope­ racje znów są wykonywane. Tak do końca nie wiemy, dlaczego koronawirus powoduje takie skutki u osób otyłych. Być może jest to związa­ ne z małymi rezerwami funkcjonal­ności ukła­ du oddechowego u pacjentów otyłych. Jakie­ kolwiek zakłócenia tego układu powodują, że pacjenci szybko popadają w stany, których nie udaje się skorygować. Problem stanowi utrud­ niony dostęp do układu oddechowego, brak (lub ograniczenie) możliwości intubacji czy korzy­ stania z respiratora. Krótko mówiąc – pacjent otyły może się udusić.

Wprawdzie oficjalnych rekomendacji doty­ czących operacji bariatrycznych nie ma, jednak dowody naukowe jasno zachęcają, aby takie zabiegi rozważyć także w czasie trwania pan­ demii. Moim zdaniem poczekać mogą inne za­ biegi, chociażby operacje plastyczne. n Pełna treść wywiadu dostępna w serwisie Endokrynologia (https://www.mp.pl/endokrynologia/wywiady/do_poczytania/244792)

NR 2/2020 ENDOKRYNOLOGIA 5

Pytania do eksperta

Niedoczynność kory nadnerczy a zakażenie SARS‑CoV‑2 prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi Skróty: ACTH (adrenocorticotropic hormone) – kortykotropina, COVID‑19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS‑CoV‑2, GKS – glikokortykosteroid, SARS‑CoV‑2 – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2

Osoby z niedoczynnością kory nadnerczy – zarówno pierwotną, jak i wtórną (na podłożu izolowanego lub występującego w wielohormo­ nalnej niedoczynności przysadki niedoboru bądź braku kortykotropiny [ACTH]) – charak­ teryzują się ogólnie nieco zwiększoną podatno­ ścią na zakażenia, choć nie wiadomo, czy doty­ czy to również wirusa SARS‑CoV‑2. U chorych z niedoczynnością kory nadnerczy, choć nie dysponujemy jeszcze danymi o przebiegu zaka­

żenia i śmiertelności w tej grupie, należy brać pod uwagę przede wszystkim możliwość cięż­ kiego przebiegu COVID‑19, m.in. z powodu opi­ sywanych współistniejących zaburzeń układu immunologicznego oraz niedoboru kortyzolu w początkowej fazie choroby.1 Wprawdzie według niektórych autorów w izolowanej i niepowikłanej chorobie Addiso­ na ryzyko to nie jest duże, lecz trzeba pamiętać, że jedynie w rzadkich przypadkach taki chory nie należy dodatkowo do innej kategorii ryzyka zakażenia wirusowego. Czasami zwykłe prze­ ziębienie (kaszel, temperatura) czy dyspepsja, nie mówiąc o zatruciach (wymioty, biegunki), następczym odwodnieniu, urazach i stresie

psychicznym, wystarczą, by wzrosła podatność na zakażenie wirusowe. Co więcej, wymienione objawy mogą być wstępem do rozwinięcia się pełnej postaci przełomu nadnerczowego. Dlate­ go też chorzy z niedoczynnością kory nadnerczy powinni rygorystycznie przestrzegać zasad uni­ kania zakażenia.

Należy również podkreślić, że grupę chorych z niedoczynnością kory nadnerczy trzeba po­ szerzyć o ewentualne przypadki wrodzonego przerostu nadnerczy, tj. choroby stanowiącej szczególną postać niewydolności nadnerczy na podłożu błędu genetycznego dotyczącego enzymów uczestniczących w steroidogenezie nadnerczowej.

© iStock.com

► P ytanie 1. Czy u osób z niedoczynnością kory nadnerczy ryzyko zakażenia SARS‑CoV‑2 lub ciężkiego przebiegu COVID‑19 w razie zakażenia jest zwiększone?

6 ENDOKRYNOLOGIA NR 2/2020

Pytania do eksperta ► P ytanie 2. Czy ze względu na sytuację epide‑ miczną i ryzyko zakażenia SARS‑CoV‑2 chorzy z niedoczynnością kory nadnerczy wymagają zmiany dotychczasowego leczenia? Jakie są zasady postępowania u tych pacjentów?

o odpowiednie nawodnienie chorego. Podobnie postępuje się w sytuacjach nag­łych, na przykład u chorego z rozległym urazem lub w razie ko­ nieczności przeprowadzenia operacji w znieczu­ leniu ogólnym.

W okresie epidemii wirusowej chorzy z niedo­ czynnością kory nadnerczy nie mogą zmniejszać dawki stosowanego glikokortykosteroidu (GKS) ani go odstawiać, ponieważ grozi to ostrą nie­ wydolnością kory nadnerczy, tj. przełomem nad­ nerczowym. W przypadku pojawienia się kaszlu i gorączki należy natomiast bardzo poważnie roz­ ważyć zwiększenie dawki stosowanego GKS (naj­ częściej hydrokortyzonu), przy czym w wytycz­ nych najczęściej zaleca się podwojenie stosowa­ nej dawki i utrzymywanie jej aż do ustąpienia gorączki. Jeśli zakażenie wirusowe spowoduje dalszą dekompensację nadnerczy, pojawią się wymioty lub biegunka, jest to sygnał do inten­ syfikacji leczenia, zmiany drogi podawania leku na pozajelitową (dożylną lub domięśniową) i – co jest najbezpieczniejszym rozwiązaniem – do hos­ pitalizacji. Należy pamiętać o zapobieganiu odwodnieniu za pomocą wlewów 0,9% roztworu NaCl. Co do innych znanych zasad postępowania w okresie epidemii COVID‑19, które w oczywi­ sty sposób dotyczą chorych z niedoczynnością kory nadnerczy, należy wymienić maksymalną izolację, rezygnację ze spotkań z przyjaciółmi i z rodziną w domu, niekorzystanie z transportu zbiorowego, pracę zdalną w domu, a jeżeli zacho­ dzi konieczność kwarantanny – traktowanie jej bardzo rygorystycznie.

Ogólnie w zaistniałej sytuacji epidemicznej z powodu COVID‑19 postępowanie u chorych z niedoczynnością kory nadnerczy może przebie­ gać według taktyki zalecanej pacjentom w razie wystąpienia choroby współistniejącej, tzw. sick day rules. Zgodnie z zasadą dotyczącą 1. dnia występowania dodatkowej choroby u osoby z nie­ doczynnością kory nadnerczy – na przykład je­ śli z powodu infekcji o umiarkowanym nasileniu wystąpi gorączka, rozpozna się zakażenie bak­ teryjne wymagające zastosowania antybiotyku lub wykonuje się nieduży zabieg w znieczuleniu miejscowym – zaleca się zwykle podwójną dobo­ wą dawkę hydrokortyzonu doustnie, zachowując te same godziny przyjmowania leku. Jeśli tempe­ ratura wzrośnie ≥40°C, chory powinien przyjąć 3‑krotność normalnej dawki hydrokortyzonu.

Zgodnie z zasadą dotyczącą 2. dnia choroby współistniejącej – o ile stan chorego jest stabil­ ny – kontynuuje się leczenie przez 2–3 dni, by w miarę ustępowania gorączki i innych objawów infekcji powrócić do dawki wyjściowej hydrokor­ tyzonu. Jeśli w czasie 3 dni nie następuje popra­ wa, chory powinien się skontaktować z lekarzem w celu oceny nasilenia objawów choroby, weryfi­ kacji stosowanej terapii oraz ustalenia dalszego dawkowania hydrokortyzonu. Jeśli jednak prze­ bieg choroby współistniejącej istotnie się pogor­ szy albo wystąpią nasilone wymioty, chory musi się niezwłocznie skontaktować z lekarzem. Nale­ ży wówczas zastosować hydrokortyzon dożylnie lub domięśniowo według następujących schema­ tów: 1) 100 mg i.v., a następnie w ciągłym wlewie i.v. 200 mg/24 h albo 2) 100 mg i.m., a następnie co 6 godzin 50 mg i.m. lub i.v., a także zadbać

► P ytanie 3. Czy stosowanie GKS z innych przy‑ czyn niż leczenie substytucyjne niedoczynności kory nadnerczy jest obarczone zwiększonym ryzykiem w związku z zakażeniem SARS‑CoV‑2?

Według niektórych wytycznych należy poddać szczególnej obserwacji pacjentów, którzy przyj­ mują przewlekle GKS z przyczyn pozasubsty­ tucyjnych, najczęściej z powodu różnych chorób zapalnych. Takie osoby mogą stanowić około 5% całej populacji. Wprawdzie nie stwierdzono dokładnie, jak długo powinna trwać ekspozycja na GKS ani jaka ich dawka może obniżać odpor­ ność przeciwwirusową, lecz osoby przyjmujące GKS z powodu przewlekłych chorób zapalnych należą do grupy ryzyka zwiększonej śmiertelno­ ści z powodu zakażenia wirusem SARS‑CoV‑2.

Dotyczy to zwłaszcza chorych, którzy otrzymują ponadfizjologiczne dawki GKS prowadzące do efektu immunosupresyjnego.

Kolejnym zagadnieniem jest jatrogenna nie­ doczynność kory nadnerczy, występująca u cho­ rych, którzy w nagły sposób odstawili GKS po ich długotrwałym stosowaniu w ramach leczenia pozasubstytucyjnego (np. po kilkulet­ nim przyjmowaniu dużych dawek GKS wziew­ nych z powodu astmy). Nagłe odstawienie leku powoduje wystąpienie objawów niedoczynności kory nadnerczy, ponieważ przewlekle tłumiona ACTH długotrwale nie pobudzała kory nadner­ czy do funkcji hormonalnej. Tacy chorzy także należą do grupy zwiększonego ryzyka w przy­ padku zakażenia wirusowego. Dlatego zdaniem ekspertów u każdego chorego, który jest w stanie ciężkim, a w okresie poprzedzającym zakażenie przyjmował przewlekle (>3 mies.) GKS w daw­ kach ponadfizjologicznych (niezależnie od drogi podawania), należy rozważyć pozajelitowe zasto­ sowanie hydrokortyzonu.2 Są to sytuacje wyjąt­ kowe, ponieważ zasadniczo unika się podawania GKS chorym na COVID‑19 (poza oczywistymi wskazaniami do ich stosowania) ze względu na ryzyko zwiększenia replikacji wirusa.

► P ytanie 4. Jak powinno się postępować, jeśli u pacjenta z niedoczynnością kory nadnerczy wystąpiły gorączka i kaszel, ale nie obserwuje się u niego duszności ani nie potwierdzono zakażenia SARS‑CoV‑2?

Gorączka i kaszel, nawet bez uczucia duszności i bez potwierdzonego zakażenia SARS‑CoV‑2, są dostatecznym powodem, aby u pacjenta z nie­ doczynnością kory nadnerczy zwiększyć 2‑krot­ nie dobową dawkę GKS podawanych doustnie i utrzymywać ten schemat leczenia aż do ustą­ pienia gorączki. Dotyczy to osób przebywających w domu i stosujących dobrowolnie radykalną formę izolacji oraz tych, które przebywają na przymusowej kwarantannie. Jeśli pacjent został zakwalifikowany do izolacji w szpitalu bądź oczekuje na wynik testu potwierdzają­ cego zakażenie, czyli w przypadkach bardzo prawdopodobnego zakażenia wirusem, należy

zwrócić szczególną uwagę na ewentualne okoliczności zmuszające do zmiany leczenia na kortykoterapię dożylną lub domięśniową.

Dużo zależy od wyników badań laboratoryj­ nych, których wykonanie można rozważyć w szpitalu (stężenia kortyzolu, sodu i potasu w surowicy), niskiego ciśnienia tętniczego bądź od pojawiających się kolejnych objawów suge­ rujących dekompensację nadnerczy (nudności, wymioty, odwodnienie, zaburzenia świadomo­ ści, objawy hipoglikemii). Na pewno nie należy czekać z włączeniem leczenia zabezpieczającego przed przełomem nadnerczowym do uzyskania wyniku testu na COVID‑19. Warto podjąć dzia­ łania wyprzedzające i zwiększyć dawkę GKS.

► P ytanie 5. Jak powinno się postępować w razie potwierdzenia zakażenia SARS‑CoV‑2 u pacjen‑ ta z niedoczynnością kory nadnerczy?

W przypadku zakażenia SARS‑CoV‑2 u chorych z niedoczynnością kory nadnerczy postępowa­ nie zależy od stanu ogólnego pacjenta. Leczenie doustne dopuszcza się warunkowo tylko wtedy, kiedy pacjent jest w dobrym stanie ogólnym, a objawy ograniczają się do umiarkowanej gorączki i kaszlu. Podwójną dawkę GKS powinno się utrzymywać przez ≥2 dni; następnie, jeśli objawy ustępują, można podjąć próbę powrotu do zwykłej dawki (pod warunkiem że pacjent czuje się lepiej). Jeśli w ciągu 48 godzin nie stwierdza się poprawy stanu ogólnego lub jeśli z powodu podejrzenia współistniejącego zaka­ żenia bakteryjnego konieczne było włączenie antybiotyku, a temperatura wzrosła ≥40°C, chory powinien przyjąć 3‑krotność normalnej dawki hydrokortyzonu. Objawem decydującym o przejściu na leczenie hydrokortyzonem dożyl­ nie (100 mg i.v.) są wymioty. Należy pamiętać, że jeśli wystąpiły one w ciągu 30 minut od przy­ jęcia leku doustnie, praktycznie uniemożliwiły jego wchłonięcie. Skuteczność działania hydro­ kortyzonu w warunkach szpitalnych należy kontrolować, oznaczając stężenia sodu i potasu w surowicy oraz kontrolując ciśnienie tętnicze.

► P ytanie 6. Czy wystąpienie znacznego osła‑ bienia, jadłowstrętu i wymiotów u pacjenta z niedoczynnością kory nadnerczy, który nie gorączkuje, nie kaszle ani nie ma duszności, wskazuje na możliwe zakażenie SARS‑CoV‑2?

Jak powinno się w takiej sytuacji postąpić?

Choć wymienione objawy wskazują na załama­ nie wydolności osi podwzgórze–przysadka–kora nadnerczy i na zagrażający przełom nadner­ czowy, a zarazem nie występują najczęstsze wczes­ne objawy zakażenia SARS‑CoV‑2, nie można jednoznacznie wykluczyć związku przy­ czynowego między załamaniem czynności nad­ nerczy a masywnym zakażeniem wirusowym.

Dlatego też należy wdrożyć postępowanie jak w zagrażającym przełomie nadnerczowym – w pierwszej kolejności zmienić drogę podawa­ nia hydrokortyzonu z doustnej na pozajelitową (i.v. lub i.m.) i skierować chorego do hospitalizacji w celu stabilizacji stanu ogólnego oraz ustale­ nia przyczyny nagłego wzrostu zapotrzebowania na GKS, która wymaga odrębnego leczenia. n Piśmiennictwo – p. www.mp.pl/endokrynologia/ekspert

INTERNA 2020

W INTERNECIE

SESJE (daty premier) Kardiologia cz. 1 (24 sierpnia) Kardiologia cz. 2 (31 sierpnia) Reumatologia (7 września) Endokrynologia (21 września) Gastroenterologia (28 września) Nefrologia (5 października) Pulmonologia i alergologia (12 października) Hematologia (19 października) Choroby zakaźne (26 października)

mp.pl/interna2020

24 sierpnia – 31 października XIX Krajowa Konferencja S z ko l e n i o w a To w a r z y s t w a Internistów Polskich Postępy w chorobach wewnętrznych