Endokrynologia 1/2021

Endokrynologia NR 1/2021 ENDOKRYNOLOGIA 1

numer 1/2021 (11)

Wywiad

Nie każdy mikrorak tarczycy od razu wymaga leczenia Podjęliśmy wyzwanie, by przekonać specjali­ stów endokrynologów i chirurgów endokryno­ logicznych, onkologów i chirurgów onkologicz­ nych zajmujących się rakiem tarczycy, a także radiodiagnostów i patologów, że należy szeroko rozpropagować i przyjąć w Polsce rekomendacje amerykańskie, jako że są racjonalne i oparte na dowodach – mówi w wywiadzie dla MP.PL prof. Barbara Jarząb, kierownik Zakładu Medy­ cyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej Narodowego Instytutu im. Marii Skłodow­ skiej‑Curie PIB, Oddziału w Gliwicach.

Jerzy Dziekoński: Czy częstość zachorowań na raka brodawkowatego tarczycy w Polsce wzrasta?

Prof. Barbara Jarząb: Tak, jest to tenden­ cja bardzo wyraźna. Podobnie jak dzieje się to na całym świecie w krajach uprzemysłowionych.

Należy podkreślić, że ten wzrost zachorowań do­ tyczy niemych klinicznie, indolentnych postaci mikroraka brodawkowatego tarczycy, które nie stanowią zagrożenia dla zdrowia i życia chorego.

Na pewno tak, ale trzeba też brać pod uwagę ciężar diagnozy i postawić sobie pytanie, jaką korzyść przynosi choremu rozpoznanie raka w tak wczesnym stadium. Otóż, jeśli bierzemy pod uwagę wskaźniki przeżycia z mikrorakiem tarczycy, nie przynosi to żadnych korzyści.

Nie trzeba być związanym z medycyną, żeby wyobrazić sobie, co czuje pacjent, kiedy słyszy diagnozę: rak.

Pacjenci są przerażeni i domagają się operacji.

A to niestety zwiększa ryzyko powikłań poopera­ cyjnych i nic więcej. Nie dokłada się to w żaden sposób do niższej śmiertelności z powodu raka.

Tutaj szczególnie ważna jest rola lekarza. To on właśnie musi wytłumaczyć choremu, że ta­ kie rozpoznanie nie wiąże się z ryzykiem utra­ ty życia, a aktywna obserwacja jest bezpieczna i pozwoli w porę podjąć działania, jeżeli takie okażą się potrzebne. Zgodnie z opublikowany­ mi danymi, do wzrostu guzka dochodzi jedynie u 8% chorych, a odroczenie operacji w czasie nie ma żadnego znaczenia klinicznego.

Jakie są główne wskazania do wykonywania biopsji w razie rozpoznania pojedynczego guzka tarczycy?

Pyta pan o to, jakie są rekomendacje, czy o moją opinię?

O jedno i o drugie.

Rekomendacje polskie jako wskazanie do biopsji określają zmiany w echostrukturze tarczycy wielkości co najmniej 5 mm w każdym z wymiarów. Ja uważam, że należy stosować się do rekomendacji amerykańskich. Te z kolei przestrzegają przed tym, żeby nie bioptować guzków zanim nie osiągną jednego centymetra średnicy. Należy dodać, że w polskich rekomen­ dacjach jest zawarta informacja, że jeżeli ce­ chy ryzyka złośliwości stwierdzi się w zmianie ogniskowej o wymiarach <10 mm, można podjąć monitorowanie ultrasonograficzne tej zmiany w badaniach wykonywanych co 3–6 miesięcy i biopsję wykonać dopiero, gdy zmiana osiągnie co najmniej 1 cm średnicy.

Czy należy to wiązać z większą dostępnością badania USG tarczycy i biopsji cienkoigłowej?

Niestety tak. Zjawisko to interpretowane jest jako przediagnozowanie. W naszym kraju dia­ gności są bardzo skrupulatni i nie popuszczają nawet najmniejszym zauważalnym zmianom w echostrukturze tarczycy. Trafiają do nas pacjenci ze zdiagnozowanym rakiem tarczycy o średnicy dwóch milimetrów. Opuszczamy wówczas ręce. Taka zmiana nie kwalifikuje pacjenta do rozpoczęcia leczenia. Wymaga ona obserwacji, a nie leczenia, co wyraźnie zalecane jest w międzynarodowym piśmiennictwie. Ten pogląd nie znajduje niestety odzwierciedlenia w postępowaniu polskich lekarzy.

Może uważają, że lepiej jest przediagnozować niż cokolwiek przeoczyć? Czy nie jest to odpo‑ wiednia postawa w przypadku onkologii?

Prof. Barbara Jarząb. Fot. Grzegorz Celejewski / Agencja Gazeta

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2021 | Zespół redakcyjny: Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska, Marta Bela, Jakub Grzymek, Mirella Tajnert‑Siuda | DTP: Joanna Myśliwiec| Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000

2 ENDOKRYNOLOGIA NR 1/2021

Wywiad Co przemawia za stosowaniem rekomendacji amerykańskich?

Znany jest przypadek epidemii raków tarczycy w Korei Południowej. Problem został opanowany tylko dzięki racjonalnemu przekonaniu wszyst­ kich lekarzy, że nie warto wykonywać przesiewo­ wych badań USG tarczycy i bioptować guzków mniejszych od jednego centymetra. Wcześniej Koreańczycy bioptowali nawet najmniejsze zmiany, co owocowało epidemią raka tarczycy.

Kiedy postanowili bioptować tylko guzki większe od jednego centymetra, zachorowalność na raka tarczycy szybko się ustabilizowała.

Co więcej, mamy już dowody na to, że rozpo­ znany rak o średnicy jednego centymetra wca­ le nie musi być operowany. Może pozostać pod obserwacją – z angielskiego active surveillance.

Guzek kontrolowany jest co 6–12 miesięcy. Je­ śli rośnie o więcej niż trzy milimetry, wówczas rozważa się operację. Oczywiście są inne, na­ wet ważniejsze od średnicy guzka kryteria – np. pojawienie się przerzutu w węźle chłonnym.

Chciałabym podkreślić, że ryzyko, że wystąpią przerzuty do węzłów chłonnych wynosi zaledwie 4%. Nadmienię jednak, że aktywnej obserwacji możemy poddać tylko guzek, który nie ma prze­ rzutu w węzłach chłonnych.

Podjęliśmy wyzwanie by przekonać specjali­ stów endokrynologów i chirurgów endokryno­ logicznych, onkologów i chirurgów onkologicz­ nych zajmujących się rakiem tarczycy, a przede wszystkim radiodiagnostów i cytopatologów, że należy szeroko rozpropagować i przyjąć w Polsce rekomendacje amerykańskie, jako że są racjonalne i oparte na dowodach.

Jakie są obecnie znane czynniki ryzyka raka bro‑ dawkowatego tarczycy? Czy wyniki badań prowa‑

dzonych w Polsce pozwalają się odnieść do wyni‑ ków amerykańskich, które wskazują, że jednym z czynników może być również otyłość?

Jedynym udowodnionym czynnikiem ryzyka jest wcześniejsza ekspozycja na promieniowa­ nie. Nie kwestionuję doświadczeń amerykań­ skich wskazujących, że otyłość ma znaczenie jako czynnik ryzyka. Są także polskie prace wskazujące na razie pośrednio na taki wniosek.

Czy stopień zaawansowania raka tarczycy u pacjentów zgłaszających się w ostatnich miesiącach do Instytutu Onkologii w Gliwicach na leczenie jest podobny jak przed pandemią?

Tak. W dalszym ciągu mamy problem z prze­ diagnozowaniem małych guzków, które nie po­ winny stanowić wskazania do bezwzględnego leczenia, szczególnie w warunkach pandemicz­ nych, gdzie każdy kontakt niesie pewne ryzyko.

Czy pacjent, u którego wykryto guzka tarczycy, w sytuacji, kiedy zmiana nie rozwija się, powi‑ nien pozostać pod stałą opieką do końca życia?

To bardzo trudne pytanie, bo odpowiedź za­ leży od wielu czynników. W pierwszym okresie, przyjmijmy, że przez 10 lat, na pewno tak, ale coraz rzadziej. Patrząc na problem racjonal­ nie, kontrole powinny odbywać się najpierw co pół roku, dalej co rok i co dwa lata. Zależy to w dużej mierze od karcinofobii pacjenta. Jeśli pacjent odczuwa silny lęk, to żeby go uspoko­ ić trzeba planować wizyty częściej – po to, aby pokazać, że nic się nie dzieje. Jeśli pacjent jest gotów do aktywnej obserwacji, można oszczęd­ niej planować wizyty.

Czy terminy oczekiwania na leczenie onko­ logiczne, w tym leczenie radiojodem u chorych na raka tarczycy, uległy wydłużeniu w związku z pandemią?

Terminy pozostały takie same. Nie przesta­ liśmy działać nawet w pandemii, skupiliśmy się na leczeniu radiojodem zaplanowanych pacjentów.

Czy w związku z pandemią COVID‑19 zmniejszyła się liczba nowych pacjentów zgłaszających się do Poradni w Instytucie Onkologii w Gliwicach w celu diagnostyki i leczenia z powodu raka tar‑ czycy?

Zadałam to samo pytanie w moim zespole i odpowiedź była przecząca. Dopiero dokładna analiza pokazała, że rzeczywiście mamy nieco mniej pacjentów, ale nie mamy takiego wraże­ nia. Pewnie przez nadmiar pacjentów, którym winniśmy służyć pomocą.

Jakie są stosowane obecnie z powodu pandemii zasady bezpieczeństwa podczas przyjmowania chorych z rakiem tarczycy zakwalifikowanych do leczenia radiojodem w Instytucie Onkologii w Gliwicach?

U każdego pacjenta najpierw zbierany jest wywiad, każdy pacjent ma pobrany wymaz z nosa i gardła i przeprowadzony test w kie­ runku zakażenia metodą RT‑PCR. U wszyst­ kich pacjentów przeprowadzany jest pomiar temperatury. Wprowadziliśmy obowiązek no­ szenia na terenie szpitala maseczek. W róż­ nych punktach instytutu rozdysponowaliśmy dozowniki zawierające płyn do dezynfekcji rąk.

Trzeba też dodać, że personel stosuje dodatkowe środki ochrony osobistej. Szczęśliwie nie mieli­ śmy dotychczas przypadku rozniesienia infekcji na oddziale. n

NR 1/2021 ENDOKRYNOLOGIA 3

Wytyczne

Zakażenie SARS‑CoV‑2 a ­podostre zapalenie tarczycy dr hab. n. med. Magdalena Stasiak prof. ICZMP1, prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński1,2 1

Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi; 2 Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Skróty: ACE2 (angiotensin‑converting enzyme 2) – konwertaza angiotensyny typu 2, COVID‑19 (coronavirus disease) – choroba wywołana przez SARS‑CoV‑2, CRP (C‑reactive protein) – białko C‑reaktywne, FT3 – wolna trijodotyronina, FT4 – wolna tyroksyna, IL‑6 – interleukina 6, OB – odczyn Biernackiego, RT‑PCR (reverse transcription‑polymerase chain reaction) – reakcja odwrotnej transkrypcji i reakcja łań‑ cuchowa polimerazy, SARS (severe acute respiratory syndrome) – ciężki ostry zespół oddechowy, SARS‑CoV‑2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, SAT (subacute thyroiditis) – podostre zapalenie tarczycy, TSH (thyroid‑stimulating hormone) – tyreotropina

Objawy i rozpoznanie Podostre zapalenie tarczycy (SAT; zwane także ziarniniakowym, olbrzymiokomórkowym zapaleniem tarczycy lub chorobą de Querva­ ina) jest destrukcyjnym zapaleniem gru­ czołu tarczowego występującym z częstością 12,1/100 000/rok, przede wszystkim u kobiet.1,2 Najpowszechniejszym objawem jest ból przed­

niej części szyi promieniujący do żuchwy i ucha oraz do górnej części klatki piersiowej.1,3 Coraz częściej opisuje się jednak przypadki SAT prze­ biegające bez charakterystycznego bólu.4,5 Czę­ sto występuje gorączka, nierzadko przekracza­ jąca 39°C i narastająca szczególnie w nocy. Cho­ rzy zwykle skarżą się na osłabienie i złe samo­ poczucie, mogą też u nich występować objawy tyreotoksykozy. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się charakterystycznie przyspieszone opadanie krwinek czerwonych (OB), zwiększone stężenie białka C‑reaktywnego (CRP) w suro­

wicy, a często także laboratoryjne cechy tyre­ otoksykozy. W badaniu ultrasonograficznym uwidocznia się natomiast hipoechogeniczne obszary o niewyraźnych granicach i słabym unaczynieniu.

Etiopatogeneza i związki z zakażeniem wirusowym SAT jest chorobą o potwierdzonym podłożu gene­ tycznym, a za czynnik bezpośrednio ją wywołu­ jący uważa się zakażenie wirusowe. W ostatnim

© iStock.com

Podostre zapalenie tarczycy – informacje ogólne

4 ENDOKRYNOLOGIA NR 1/2021

Wytyczne czasie wykazano, że rozwój SAT wiąże się nie tylko z HLA‑B*35, ale również z obecnością alleli HLA‑B*18:01, -DRB1*01 i -C*04:01.3 Wśród wirusów związanych z wystąpieniem SAT wymieniano: Coxsackie, ECHO, adenowi­ rusy, parwowirus B19, ortomyksowirus, HIV, wirus Epsteina i Barr, a także wirusy zapalenia wątroby typu E oraz grypy, świnki, różyczki i odry.6,7 W ostatnim roku zmagamy się z pande­ mią SARS‑CoV‑2 – wirusa wywołującego ­COVID‑19. Dotychczas zachorowało na tę cho­ robę niemal 38 milionów osób, a liczba ta będzie niewątpliwie znacznie większa. Przed obecną pandemią nie opisywano związku koronawiru­ sów z rozwojem SAT.6 SARS‑CoV‑2 wykazuje istotny tropizm tkankowy, powodując głów­ nie śródmiąższowe zapalenie płuc i indukując burzliwą odpowiedź zapalną, która w ciężkich przypadkach obejmuje układ krążenia, układ pokarmowy i układ nerwowy oraz powoduje niewydolność nerek i zaburzenia krzepnięcia.

Obserwacje dotyczące wcześniej występują­ cego wirusa SARS‑CoV‑1 wskazywały na moż­ liwe uszkodzenie komórek pęcherzykowych tarczycy i następcze włóknienie, co odpowiada obrazowi destrukcyjnego zapalenia tarczycy.8 Rozwój chorób tarczycy w przebiegu ciężkiego ostrego zespołu oddechowego (SARS) łączono z różnymi mechanizmami uszkodzenia tarczy­ cy, w tym z nadmierną reakcją immunologicz­ ną, niedoborem odporności związanym z zaka­ żeniem, a także z bezpośrednim uszkodzeniem komórek.9 W zakażeniu SARS‑CoV‑2 zasad­ niczą rolę odgrywa konwertaza angiotensyny typu 2 (ACE2) – enzym, który służy wirusowi za receptor torujący drogę do komórki. Ko­ mórki tarczycy są bardzo bogate w ACE2.10,11 Ze względu na wynikające z tego zwiększone powinowactwo SARS‑CoV‑2 do tarczycy, zwró­ cono uwagę na potencjalne ryzyko rozwoju chorób tego narządu u chorych na COVID‑19.

Opisano przypadki rozwinięcia się w jej prze­ biegu choroby Gravesa i Basedowa12 i choroby Hashimoto,9 jednak najczęstszym zapaleniem tarczycy związanym z COVID‑19 jest najpew­ niej SAT.

Przypadki podostrego zapalenia tarczycy po zakażeniu SARS‑CoV‑2 Mimo że pandemia COVID‑19 wybuchła stosun­ kowo niedawno, opisano już wiele przypadków występowania SAT w bezpośrednim związku z zakażeniem SARS‑CoV‑2.

Pierwszy opis przypadku SAT, którego związek z zakażeniem SARS‑CoV‑2 dobrze udokumentowano, został opublikowany onli­ ne w maju br.7 W odpowiedzi na tę publika­ cję The Endocrine Society wydało oświadcze­ nie o możliwej korelacji między zakażeniem SARS‑CoV‑2 a SAT.13 U 18‑letniej kobiety, 2 tygodnie po skąpoobjawowym zakażeniu SARS‑CoV‑2, potwierdzonym dodatnim wyni­ kiem wymazu (badania PCR), ponownie wy­ stąpił stan podgorączkowy, z towarzyszącym bólem szyi, zmęczeniem i uczuciem kołatania serca. W badaniach laboratoryjnych stwier­ dzono cechy typowe dla SAT (przyspieszony

OB, zwiększone CRP, cechy tyreotoksykozy).

Objawy kliniczne ustąpiły kilka dni po rozpo­ częciu kortykoterapii. Pierwszy ujemny wynik wymazu w kierunku SARS‑CoV‑2 uzyskano 3 dni przed wystąpieniem objawów SAT.7 Zwraca uwagę stosunkowo szybki rozwój SAT, które wystąpiło 15 dni po uzyskaniu pierw­ szego dodatniego wyniku badania w kierunku SARS‑CoV‑2.

Niezwykle ciekawy przypadek SAT opi­sali w maju 2020 Ippolito i wsp.14 Zapalenie płuc w przebiegu COVID‑19 rozpoznano u chorej po operacji, którą leczono przeciwbólowo tra­ madolem, paracetamolem i morfiną. Co istotne, nie stosowano niesteroidowych leków przeciw­ zapalnych z powodu nadwrażliwości. Już w 5. dobie po rozpoznaniu COVID‑19 u chorej wystąpiły objawy tyreotoksykozy, a następnie potwierdzono SAT. Ból i gorączka nie występo­ wały, być może z powodu stosowanego leczenia przeciwbólowego. Kortyko­terapia doprowadziła do ustąpienia SAT. U tej chorej wynik wymazu w kierunku SARS‑CoV‑2 był dodatni jeszcze 2 miesiące po pierwszym wyniku dodatnim, mimo całkowitego ustąpienia objawów zakaże­ nia układu oddechowego.14 Również w maju br. opisano przypadek SAT będącego jedynym objawem aktywnego zaka­ żenia SARS‑CoV‑2.15 U 41‑letniej kobiety, któ­ ra zgłosiła się do lekarza z objawami SAT, nie stwierdzono zakażenia w wywiadzie, objawów zakażenia układu oddechowego ani jakichkol­ wiek zmian pato­logicznych w tomografii kom­ puterowej (TK) klatki piersiowej. Na podstawie cech laboratoryjnych i klinicznych rozpoznano SAT, jednakże z uwagi na gorączkę i znacznie zwiększone parametry stanu zapalnego (OB 134 mm/h, CRP 101 mg/l) przeprowadzono diag­ nostykę mikrobiologiczną i wirusologiczną, i po­ twierdzono aktywne zakażenie SARS‑CoV‑2.15 W czerwcu br. Ruggeri i wsp. opisali przypadek kobiety, u której pełnoobjawowe SAT rozwinęło się 6 tygodni po infekcji górnych dróg oddecho­ wych, rozpoznanej jako zakażenie SARS‑CoV‑2 na podstawie badania RT‑PCR.16 Szczególnie interesująca była obserwacja, że niewielka go­ rączka, który towarzyszyła COVID‑19, nadal się utrzymywała u chorej, chociaż 2 testy w kie­ runku obecności SARS‑CoV‑2, wykonane po 14 i 28 dniach od uzyskania wyniku dodatniego, dały wyniki ujemne. Niewielka gorączka lub stan podgorączkowy, występujące głównie wieczorami, były zarazem pierwszym objawem SAT, które – zapoczątkowane przez SARS‑CoV‑2 – prawdo­ podobnie tliło się przez wiele dni przed pełną manifestacją choroby. Wszystkie objawy SAT ustąpiły po wdrożeniu kortykoterapii.16 U kolejnej opisanej pacjentki zakażenie SARS‑CoV‑2 objawiało się jedynie bólem przy połykaniu i utratą węchu.2 Choroba ustąpiła po kilku dniach, w jej przebiegu stosowano je­ dynie leczenie objawowe. Pełnoobjawowe SAT wystąpiło u tej chorej miesiąc po rozpoznaniu COVID‑19.2 W Azji pierwszy przypadek SAT związanego z zakażeniem SARS‑CoV‑2 był zarazem pierw­ szym przypadkiem tej choroby u mężczyzny i dotyczył 34‑letniego imigranta z Birmy, pra­ cującego w Singapurze.17 Typowe, choć miernie wyrażone objawy COVID‑19 (stan podgorącz­

kowy, kaszel, ból głowy i utrata węchu) skłoniły chorego do wykonania testu w kierunku zaka­ żenia SARS‑CoV‑2, który dał wynik dodatni.

Po 9 dniach od początku objawów pojawił się ból szyi, a w badaniu przedmiotowym stwierdzono twarde wole i tachykardię. Wyniki badań labo­ ratoryjnych były typowe dla SAT. Choroba ustą­ piła całkowicie pod wpływem kortykoterapii.

Przypadek ten jest niezwykle istotny dla szer­ szego spojrzenia na problem, ponieważ w toku diagnostyki różnicowej wykluczono zakażenia praktycznie wszystkimi innymi wirusami zwią­ zanymi z SAT, jak również innymi wirusami mo­ gącymi wywoływać zbliżone objawy – RSV A i B, wirusem paragrypy, rynowirusami i korona­ wirusami innymi niż SARS‑CoV‑2. Jedynym znalezionym patogenem był SARS‑CoV‑2, co jednoznacznie pozwala wskazać na związek tego zakażenia z SAT.17 Brancatella i wsp. opisali ostatnio 4 przy­ padki kobiet w wieku 29–46 lat z SAT związa­ nym z zakażeniem SARS‑CoV‑2.18 Dwie miały wcześniej łagodne objawy zakażenia górnych dróg oddechowych, lecz wymazy w kierunku SARS‑CoV‑2 wykonane już po ustąpieniu ob­ jawów były ujemne. U obu jednak, w związku z wystąpieniem SAT, wykonano badania im­ munologiczne i stwierdzono zwiększone stęże­ nie przeciwciał IgG przeciwko SARS‑CoV‑2.

U pozostałych 2 kobiet zakażenie SARS‑CoV‑2 potwierdzono badaniem RT‑PCR, które wy­ konano odpowiednio z powodu pełnoobjawo­ wej COVID‑19 i bezpośredniego kontaktu z chorym. Czas od potwierdzonego zakażenia SARS‑CoV‑2 do wystąpienia pierwszych ob­ jawów SAT wynosił 16–36 dni. W badaniach laboratoryjnych oraz klinicznie stwierdzano cechy tyreotoksykozy, a u 38‑letniej chorej bez wcześniejszych dolegliwości i chorób ze stro­ ny układu sercowo­‑naczyniowego wystąpiło migotanie przedsionków w przebiegu SAT. U chorych na COVID‑19 opisywano przypadki arytmii związanej z burzą cytokinową.19 Za­ tem doniesienia po raz kolejny wskazują na na­ siloną tachykardię jako objaw SAT u chorych na COVID‑19 lub u ozdrowieńców.

Niezwykle ciekawą obserwację z oddziału intensywnej terapii (OIT) w szpitalu w Me­ diolanie opublikowano na łamach „The Lan­ cet Diabetes and Endocrinology”.11 Autorzy za­ uważyli, że tyreotoksykozę stwierdza się u cho­ rych z COVID‑19 leczonych na OIT znacznie częściej niż u osób hospitalizowanych na tym samym oddziale przed wystąpieniem pandemii COVID‑19. Przyjmując, że laboratoryjne cechy tyreotoksykozy świadczą o SAT, ustalili takie rozpoznanie u 0,5% chorych bez COVID‑19 i aż u 10% chorych z COVID‑19. Z obserwacji wykluczono osoby z wcześniej zdiagnozowaną chorobą tarczycy. Autorzy podkreślili, że więk­ szość chorych z ciężkim przebiegiem COVID‑19 miała tyreotoksykozę związaną z nadmiernym stężeniem wolnej tyroksyny (FT4), z małymi stężeniami tyreotropiny (TSH) i wolnej trijo­ dotyroniny (FT3) w surowicy, co odpowiada nakładaniu się SAT i zespołu zaburzeń po­ zatarczycowych w przebiegu ciężkiej choroby ogólnoustrojowej. Zmniejszenie stężenia TSH i zwiększenie stężenia FT4 nie były zazwyczaj tak mocno wyrażone jak w klasycznym SAT.

Autorzy poddali obserwacji grupę 8 pacjen­ tów z nieprawidłowymi stężeniami hormonów tarczycy w momencie przyjęcia do szpitala z powodu COVID­‑19. Po 55 dniach (średnio) od wypisu z ujemnym wynikiem SARS‑CoV‑2 u 2 osób stwierdzono niedoczynność tarczy­ cy z ultrasonograficznymi cechami autoim­ munologicznej choroby tarczycy, natomiast u 6 pozostałych, u których wyjściowo wystę­ powały laboratoryjne cechy tyreotoksykozy, stwierdzono prawidłowe stężenie hormonów tarczycy i przeciwciał przeciwtarczycowych.

W tym samym czasie obrazy w badaniu USG i scyntygrafii tarczycy wykazywały cechy typo­ we dla SAT; żaden z tych chorych nie zgłaszał bólu szyi.19 Niestety autorzy nie podają, czy chorzy ci otrzymywali leki przeciwbólowe ani czy oznaczono u nich OB. Trzeba też pamiętać, że u chorego z COVID‑19 łatwo przeoczyć dole­ gliwości typowe dla SAT, gdyż ból szyi można przypisać zakażeniu gardła, a gorączkę, osła­ bienie, przyspieszenie OB i zwiększone CRP uznać za związane z COVID‑19. Stąd u cho­ rych na COVID‑19 wymagających intensyw­ nej opieki medycznej tym bardziej powinno się oznaczać hormony tarczycy. Może to mieć znaczenie również u chorych wymagających długotrwałej hospitalizacji, gdyż w przebiegu SAT kolejnym etapem jest wystąpienie hipoty­ reozy. Nie przeprowadzono jednak dotychczas badań oceniających wpływ występowania za­ burzeń czynności tarczycy na rokowanie u cho­ rych leczonych z powodu COVID‑19. Ponadto zaobserwowano, że wśród chorych będących w najcięższym stanie z powodu COVID‑19 autoimmunologiczne i nieautoimmunologicz­ ne choroby tarczycy występowały rzadziej niż wśród chorych w najcięższym stanie niechoru­ jących na COVID‑19. Tak więc obecność takich chorób tarczycy nie zwiększa ryzyka zakażenia SARS‑CoV‑2 ani jego cięższego przebiegu.19 Podobną obserwację dotyczącą częstszego występowania tyreotoksykozy, wynikającej prawdopodobnie z SAT, opublikował inny ze­ spół zajmujący się leczeniem COVID‑19.20 W badaniu obejmującym 287 chorych u 20,2% stwierdzono cechy tyreotoksykozy związanej z naciekowym zapaleniem tarczycy bez obec­ ności przeciwciał. Nasilenie tyreotoksykozy korelowało ze stężeniem interleukiny 6 (IL‑6).20

Podsumowanie Przyczyną częstego występowania SAT u cho­ rych z COVID‑19 jest aktywacja cytokin pro­ zapalnych, przede wszystkim IL‑6, lub bezpo­ średnie uszkadzające działanie SARS‑CoV‑2 na tarczycę. Choroba częściej niż w przypad­ kach niezwiązanych z SARS‑CoV‑2 przebiega bezbólowo. Być może wiąże się to z występu­ jącą u chorych limfopenią i zmniejszonym przez to naciekiem limfocytowo­‑plazmocytowym tar­ czycy.9 Częściej też występują w jej przebiegu zaburzenia rytmu serca, a bardzo powszech­ nym objawem jest tachykardia. Zwraca uwagę różny czas od stwierdzenia zakaże­ nia SARS‑CoV‑2 do wystąpienia SAT. Warto pamiętać, że od chwili rozpoznania COVID‑19 do potencjalnego rozwoju SAT mogą upłynąć

►►Zapamiętaj

• Podostre zapalenie tarczycy (SAT) może się rozwinąć w trakcie zakażenia SARS‑CoV‑2 lub w ciągu kilku dni lub tygodni po nim.

• Większość objawów SAT (gorączka, tachykardia, wzmożone pocenie) pokrywa się z objawami ­COVID‑19 i nie budzi podejrzenia choroby tarczycy. W przebiegu SAT może nie występować charak­ terystyczny ból szyi.

• U chorych w ciężkim stanie, hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii, nie wykonuje się rutynowo badań czynności tarczycy, gdyż często występuje zespół zaburzeń pozatarczycowych przebiegających z eutyreozą, który nie wymaga odrębnego leczenia.

• Jeśli stan chorego hospitalizowanego z powodu COVID‑19 się pogarsza, warto rozważyć ozna­ czenie hormonów tarczycy, chociaż WHO nie zaleca tego w rutynowym postępowaniu z chorymi na ­COVID‑19.

• Stwierdzenie zwiększonego stężenia FT4 i równocześnie małych stężeń TSH i FT3 w surowicy odpowiada nakładaniu się SAT i zespołu zaburzeń pozatarczycowych w przebiegu ciężkiej choroby ogólnoustrojowej.

• Przebieg zaburzeń czynności tarczycy w SAT jest fazowy – po okresie tyreo­toksykozy może wystąpić faza niedoczynności, która może się przyczyniać m.in. do osłabienia siły mięśni oddechowych.

• U chorych długo hospitalizowanych z powodu COVID‑19 i u ozdrowieńców zgłaszających znaczne osłabienie i brak energii warto poszukiwać przedmiotowych cech zaburzeń czynności tarczycy i wykonać badania hormonalne.

• Jeśli rozpoznaje się SAT, a nie odnotowano przebytego wcześniej zakażenia, warto rozważać wyko­ nanie testu w kierunku zakażenia SARS‑CoV‑2, gdyż SAT może być jego jedynym objawem.

jedynie dni, a nie tygodnie, oraz że SAT może być – czasami – jedynym objawem aktywnego zakażenia SARS‑CoV‑2. Ponadto u chorych leczonych przeciwbólowo i chorych leczonych na OIT typowe objawy SAT mogą zostać niezau­ ważone. Warto też zwrócić uwagę, że w więk­ szości opisywanych dotychczas przypadków SAT związanego z COVID‑19 występowały kliniczne (tachykardia) i laboratoryjne cechy tyreotoksykozy. Dlatego też jeśli stan cho­ rego hospitalizowanego z powodu COVID‑19 pogarsza się, warto rozważyć wykonanie u niego oznaczenia hormonów tarczycy, mimo że Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) nie zaleca ich w rutynowym postępowaniu z cho­ rymi na COVID‑19.21 Wskazanie to wydaje się tym bardziej istotne, iż w ostatnich latach bezbólowy przebieg SAT jest coraz częstszy i dotyczy nie tylko chorych leczonych przeciw­ bólowo.1,4,5,11 Leczenie SAT w przebiegu COVID‑19 powinno obejmować zastosowanie leku β‑adrenolitycznego w razie występowania ta­ chykardii oraz rozważenie włączenia korty­ koterapii (prednizonu) w dawce początkowej <0,5 mg/kg mc./d.

Uwzględniając wszystkie powyższe donie­ sienia, należy podkreślić, że lekarze zajmu­ jący się chorymi na COVID‑19, także lekarze podstawowej opieki zdrowotnej oraz – oczywi­ ście – endokrynolodzy, muszą być świadomi ry­ zyka rozwoju SAT u chorego z zakażeniem lub po przebytym zakażeniu SARS‑CoV‑2. Z uwa­ gi na bardzo dużą częstość bezobjawowych zakażeń SARS‑CoV‑2, istnieją przesłanki, by u chorych, u których rozpoznaje się SAT, roz­ ważać wykonanie testu w kierunku zakażenia SARS‑CoV‑2, pamiętając, że to wciąż rzadko rozpoznawane zapalenie tarczycy może być jego jedynym objawem.

PIŚMIENNICTWO 1. Stasiak M., Michalak R., Stasiak B. i wsp.: Clinical characteristics of subacute thy‑ roiditis is different than it used to be – current state based on 15 years own material.

Neuroendocrinol. Lett., 2019; 39: 489–495 2. Campos‑Barrera E., Alvarez‑Cisneros T., Davalos‑Fuentes M.: Subacute thyroiditis associated with COVID‑19. Case Rep. Endocrinol., 2020; doi: 10.1155/2020/8 891 539 3. Stasiak M., Tymoniuk B., Michalak R. i wsp.: Subacute thyroiditis is associated with HLA‑B*18:01, -DRB1*01 and -C*04:01 – the significance of the new molecular background. J. Clin. Med., 2020; 9: 534 4. Karachalios G.N., Amantos K., Kanakis K.V. i wsp.: Subacute thyroiditis presenting as fever of unknown origin. Int. J. Clin. Pract., 2010; 64: 97–98 5. Dalugama C.: Asymptomatic thyroiditis presenting as pyrexia of unknown origin: a case report. J. Med. Case Rep., 2018; 12: 51 6. Desailloud R., Hober D., Virol J.: Viruses and thyroiditis: an update. Virol. J., 2009; 6: 5 7. Brancatella A., Ricci D., Viola N. i wsp.: Subacute thyroiditis after SARS‑CoV‑2 infection. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2020; doi: 10.1210/clinem/dgaa276 8. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. i wsp.: Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med., 2020; 382: 1708–1720 9. Caron P.: Thyroid disorders and SARS‑CoV‑2 infection: from pathophysiological mechanism to patient management. Ann. Endocrinol. (Paris), 2020; doi: 10.1016/j. ando.2020.09.001 10. Li M.Y., Li L., Zhang Y. i wsp.: Expression of the SARS‑CoV‑2 cell receptor gene ACE2 in a wide variety of human tissues. Infect. Dis. Poverty., 2020; 9: 45 11. Muller I., Cannavaro D., Dazzi D. i wsp.: SARS‑CoV‑2‑related atypical thyroiditis.

Lancet Diabet. Endocrinol., 2020; 8: 739–741 12. Mateu‑Salat M., Urgell E., Chico A.: SARS‑CoV‑2 as a trigger for autoimmune dis‑ ease: report of two cases of Graves’ disease after COVID‑19. J. Endocrinol. Invest., 2020; 43: 1527–1528 13. Patients with COVID‑19 may develop thyroid infection. 21.05.2020. https://www. endocrine.org/news‑and‑advocacy/news‑room/2020/patients‑with‑covid‑19‑may‑de‑ velop‑thyroid‑infection (dostęp: 20.10.2020) 14. Ippolito S., Dentali F., Tanda M.L.: SARS‑CoV‑2: a potential trigger for subacute thyroiditis? Insights from a case report. J. Endocrinol. Invest., 2020; 43: 1171–1172 15. Asfuroglu Kalkan E., Ates I.: A case of subacute thyroiditis associated with COVID‑19 infection. J. Endocrinol. Invest., 2020; 43: 1173–1174 16. Ruggeri R.M., Campennì A., Siracusa M. i wsp.: Subacute thyroiditis in a patient infected with SARS‑CoV‑2: an endocrine complication linked to the COVID‑19 pan‑ demic. Hormones (Athens), 2020; 16: 1–3 17. Mattar S.A.M., Koh S.J.Q., Rama Chandran S. i wsp.: Subacute thyroiditis associated with COVID‑19. BMJ Case Rep., 2020; doi: 10.1136/bcr‑2020‑237 336 18. Brancatella A., Ricci D., Cappellani D. i wsp.: Is subacute thyroiditis an underesti‑ mated manifestation of SARS‑CoV‑2 infection? Insights from a case series. J. Clin.

Endocrinol. Metab., 2020; doi: 10.1210/clinem/dgaa537 19. Dhakal B.P., Sweitzer N.K., Indik J.H. i wsp.: SARS‑CoV‑2 infection and cardiovascular disease: COVID‑19 heart. Heart Lung Circ., 2020; 29: 973–987 20. Lania A., Sandri M.T., Cellini M. i wsp.: Thyrotoxicosis in patients with COVID‑19: the THYRCOV study. Eur. J. Endocrinol., 2020; 183: 381–387 21. World Health Organization (2020): Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID‑19 disease is suspected: Interim guidance 13 March 2020. https://www.who.int/docs/default‑source/coronaviruse/clinical‑manage‑ ment‑of‑novel‑cov.pdf (dostęp: 20.10.2020)

6 ENDOKRYNOLOGIA NR 1/2021

Przegląd badań

Czas od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoznania zespołu Cushinga Opracowały: Karolina Moćko, dr n. med. Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska Konsultował prof. dr hab. n. med. Marek Bolanowski, Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu; Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza‑Radeckiego we Wrocławiu Skróty: CI – przedział ufności, ZC – zespół Cushinga Omówienie artykułu: Time to diagnosis in Cushing’s syndrome: a meta‑analysis based on 5367 patients. G. Rubinstein i wsp. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2020; doi: 10.1210/clinem/ dgz136O

Tabela. Średni czas od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoznania zespołu Cushinga w zależności od podtypu choroby, płci, wieku w momencie rozpoznania, roku publikacji artykułu i regionu geograficznego Czynnik

chorzy na ZC ogółem

Średni czas od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoznania ZC (mies.; 95% CI)

p

34 (30–38) 14 (11–17)b

nadnerczowy

30 (24–36)

przysadkowy

38 (33–43)

płeć kobiety

33 (27–38)

mężczyźni

31 (26–36)

0,66

wiek (podgrupa chorych z przysadkowym ZC) <18 lat

33 (29–38)

≥18 lat

39 (33–45)

0,37

rok publikacji artykułu (podgrupa chorych z przysadkowym ZC) przed 2000 r.

37 (29–46)

po 2000 r.

37 (31–44)

0,92

region geograficzny (podgrupa chorych z przysadkowym ZC)c Niemcy

56 (43–68)

Włochy

35 (26–45)

Wielka Brytania

39 (27–51)

USA

34 (29–40)

a różnica

istotna statystycznie dla porównania ektopowego i nadnerczowego ZC (p = 0,0025) oraz ektopowego i przysadkowego ZC (p <0,0001)

b

u większości chorych rozpoznano rakowiaka oskrzeli lub grasicy, a w niektórych przypadkach nowotwór neuroendokrynny przewodu pokarmowego

c

r óżnica istotna statystycznie dla porównania śr. czasu rozpoznania w Niemczech i w USA (p = 0,0038), w Niemczech i we Włoszech (p = 0,0052) oraz w Niemczech i w Wielkiej Brytanii (p = 0,039)

ZC – zespół Cushinga

blikowanych od 1969 roku czas od wystąpienia pierwszych objawów ZC do jego rozpoznania wynosił średnio 34 miesiące i nie uległ istotnemu skróceniu po 2000 roku. Czas ten był znamiennie krótszy u chorych z ektopowym ZC, w porównaniu z chorymi z nadnerczowym i przysadkowym ZC, ale nie różnił się w zależności od wieku i płci.

podtyp ZCa ektopowy

Wnioski: W badaniach obserwacyjnych opu-

Metodyka: przegląd systematyczny z meta­ analizą 44 badań obserwacyjnych opublikowa­ nych co najmniej w 17 krajach w latach 1969– 2018; do przeg­lądu włączono także nieopubliko­ wane dane z włas­nej obserwacji autorów prze­ glądu (172 pacjentów ze szpitala w Niemczech) Populacja: 5367 chorych na ZC (z analizy wyklu­ czono chorych na raka nadnerczy, z makro­ guzkowym pierwotnym rozrostem nadnerczy i z pierwotną pigmentową chorobą guzkową nadnerczy) Opis metody: oceniano czas, jaki upływa od wystąpienia pierwszych objawów chorobo­ wych do rozpoznania ZC w różnych populacjach, oraz analizowano czynniki związane z wcze­ snym rozpoznaniem. W większości badań nie zdefiniowano pierwszych objawów choroby, a w pozostałych opierano się na retrospektyw­ nej ocenie chorego (np. na podstawie kwestio­ nariusza) lub ocenie klinicznej dokonanej przez endokrynologa.

Wyniki: p. tab.

Komentarz prof. dr hab. n. med. Marek Bolanowski Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu; Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza‑Radeckiego we Wrocławiu Skróty: ACTH (adrenocorticotropic hormone) – hormon adrenokortykotropowy, CRH (corticotropin‑releasing hormone) – hormon uwalniający kortykotropinę, ZC – zespół Cushinga

Przedstawiona publikacja dotyczy czasu upły­ wającego od wystąpienia pierwszych objawów zespołu Cushinga (ZC) do ustalenia rozpozna­

nia w różnych populacjach oraz identyfikacji czynników związanych z wczesnym postawie­ niem właściwej diagnozy. Metaanalizą objęto 5367 przypadków z 44 publikacji wybranych spośród 3326 prac dostępnych w bazach medycz­ nych z lat 1969–2018. Osobną podgrupę sta­ nowiło 172 pacjentów ośrodka monachijskiego, z którego wywodzą się główni autorzy komen­ towanej metaanalizy.

ZC jest rzadkim zaburzeniem hormonal­ nym związanym z hiperkortyzolemią, której następstwem – poza typowymi objawami kli­ nicznymi – są powikłania mogące stanowić za­ grożenie życia. Typowe dla hiperkortyzolemii są: otyłość centralna (obejmująca głowę, szyję, klatkę piersiową i jamę brzuszną), szczupłość kończyn (wskutek zaniku mięśni i podskórnej tkanki tłuszczowej), zaczerwienienie skóry twa­ rzy, sinofioletowe rozstępy, siniaczenie, a u ko­ biet także hirsutyzm. U chorych stwierdza się ponadto m.in. nadciśnienie tętnicze, zaburze­ nia gospodarki węglowodanowej, hipokaliemię, osteoporozę ze złamaniami oraz obniżenie od­ porności. Zagrożenie przedwczesnym zgonem utrzymuje się u nich pomimo wyleczenia zabu­ rzeń hormonalnych.

Najczęstszą przyczyną endogennej hiper­ kortyzolemii jest gruczolak przedniego płata przysadki wydzielający hormon adrenokortyko­ tropowy (ACTH), kolejnymi zaś: gruczolak kory nadnercza, przerost i rak nadnercza, a także ek­ topowe wydzielanie ACTH lub hormonu uwal­ niającego kortykotropinę (CRH) przez nowotwór neuroendokrynny (zlokalizowany najczęściej w tkance płucnej lub oskrzelach). Początkowe objawy ZC mogą być bagatelizowane lub mylone z objawami zespołu metabolicznego, zdarza się również, że rozpoznanie ZC ustala się w trakcie diagnostyki otyłości, nadciśnienia tętniczego, cu­ krzycy, osteoporozy, a nawet kwalifikacji do ope­ racji bariatrycznej. Szczególnym utrudnieniem w odróżnianiu typowych objawów ZC od otyłości prostej lub zespołu metabolicznego jest narasta­ jąca w ostatnim czasie epidemia otyłości.

Im dłuższy czas upływa od początku ZC do ustalenia prawidłowego rozpoznania, tym większe może być nasilenie zaburzeń metabolicz­ nych i częstsze występowanie powikłań, tym dłu­ żej również trwa powrót do wyjściowego stanu zdrowia po skutecznym leczeniu przyczynowym lub niektóre zaburzenia stają się nieodwracal­

NR 1/2021 ENDOKRYNOLOGIA 7

Przegląd badań ne. Wczesne rozpoznanie ZC umożliwia wdro­ żenie skutecznego leczenia przyczynowego, za­ pobieżenie rozwojowi powikłań metabolicznych i zmniejszenie zagrożenia zgonem. Wydawałoby się, że większa społeczna świadomość choroby i postęp w diagnostyce hormonalnej w ostatnich latach powinny skutkować znacznym skróceniem czasu do ustalenia właściwego rozpoznania, jed­ nak uzyskane wyniki temu przeczą.

Metaanaliza wykazała, że ZC rozpoznaje się średnio po 34 miesiącach od zgłoszenia przez cho­ rego objawów, niezależnie od etiologii ZC, płci, wieku i lokalizacji geograficznej. Nie wykazano istotnej różnicy między kobietami a mężczyzna­ mi. Najkrótszy był czas do rozpoznana ektopowe­ go ZC (rakowiak oskrzela lub grasicy, nowotwory neuroendokrynne układu pokarmowego, rak drobnokomórkowy płuca) i wynosił 14 miesięcy.

Jest to zrozumiałe wobec gwałtownego rozwo­ ju ZC wynikającego z agresywnego charakteru nowotworu, z powikłaniami powodującymi stan zagrożenia życia (hipo­kaliemia, hiperglikemia).

W przypadku etiologii nadnerczowej było to 30 miesięcy, a przysadkowej – 38 miesięcy. Ta różnica między przypadkami o etiologii nadner­ czowej i przysadkowej jest trudniejsza do wytłu­ maczenia; być może warunkują ją liczne badania hormonalne i badania lokalizacyjne potrzebne do udokumentowania przyczyny hiperkortyzo­ lemii. Dłuższa ekspozycja na hiperkortyzolemię w przysadkowym ZC (choroba Cushinga) może być przyczyną specyficznego dla tej choroby istot­ niejszego obniżenia jakości życia w porównaniu z ZC o etiologii nadnerczowej.

Autorzy spodziewali się, że u dzieci i mło­ dzieży (<18 lat), z powodu typowo występujące­ go opóźnienia wzrastania, czas do rozpoznania będzie krótszy niż u dorosłych, jednak wyno­ sił średnio (na podstawie wyników 9 badań) 33 miesiące (u dorosłych 39 miesięcy, różnica nieistotna statystycznie). Niespodziewanie nie było także różnicy między badaniami sprzed 2000 roku i późniejszymi, i w jednych, i w dru­ gich czas do rozpoznania ZC wynosił 37 mie­ sięcy. Można to tłumaczyć większą częstością występowania znacznej otyłości w populacji, gdyż towarzyszące jej objawy i zaburzenia me­ taboliczne mogą się nakładać na objawy ZC. Nowe możliwości diagnostyczne może przynieść zautomatyzowana analiza wyglądu twarzy za pomocą technik komputerowych.

Ciekawie przedstawia się zróżnicowanie cza­ su do rozpoznania przysadkowego ZC w kra­ jach, z których pochodzą ≥4 analizowane bada­ nia i z największą liczbą uczestniczących w nich pacjentów. Najkrótszy czas odnotowano w Sta­ nach Zjednoczonych, nieco dłuższy we Włoszech i w Wielkiej Brytanii, najdłuższy zaś w Niem­ czech. U chorych z ośrodka w Monachium średni czas do rozpoznania wynosił 48 ±51 miesięcy, w tym w przypadku etiologii nadnerczowej 50 ±48 miesięcy, ektopowej – 34 ±52 miesiące, a przysadkowej – 49 ±52 miesiące. W badaniach z Niemiec w celu określenia początku choroby posłużono się samooceną pacjentów, co może tłumaczyć stosunkowo późne rozpoznawanie ZC w porównaniu z innymi krajami. U kobiet ten czas był krótszy niż u mężczyzn. Po 2000 roku rozpoznanie przysadkowego ZC zajmo­

►►Zapamiętaj • Najczęstszą przyczyną endogennej hiperkortyzolemii i rozwoju zespołu Cushinga (ZC) jest gruczolak przed­ niego płata przysadki wydzielający hormon adrenokortykotropowy (ACTH), kolejne to: gruczolak kory nadner­ cza, przerost i rak nadnercza, a także ektopowe wydzielanie ACTH lub hormonu uwalniającego kortykotropi­ nę (CRH) przez nowotwór neuroendokrynny.

• Typowo w przewlekłej hiperkortyzolemii występują otyłość centralna (obejmująca głowę, szyję, klatkę piersiową i jamę brzuszną), szczupłość kończyn (wskutek zaniku mięśni i podskórnej tkanki tłuszczowej), zaczerwienienie skóry twarzy, sinofioletowe rozstępy, siniaczenie, a u kobiet także hirsutyzm.

• U chorych z ZC często stwierdza się nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, hipoka­ liemię, osteoporozę ze złamaniami oraz obniżenie odporności. Współwystępowanie tych zaburzeń, szczegól­ nie u osób młodych, sygnalizuje możliwość wspólnej etiologii związanej z hiperkortyzolemią.

• Im dłuższy czas upłynie od początku ZC do ustalenia prawidłowego rozpoznania, tym większe może być nasilenie zaburzeń metabolicznych i częstsze występowanie powikłań.

• Do badań przesiewowych w kierunku ZC, które należy wykonywać w razie klinicznego podejrzenia tego zespołu, zalicza się nocny test hamowania 1 mg deksametazonu, oznaczenie stężenia kortyzolu w surowicy albo ślinie późnym wieczorem i/lub badanie dobowego wydalania wolnego kortyzolu z moczem.

• Wczesne rozpoznanie ZC umożliwia wdrożenie skutecznego leczenia przyczynowego, zapobieżenie rozwojowi powikłań metabolicznych i zmniejszenie zagrożenia zgonem.

wało 52 ±53 miesiące, a przed 2000 rokiem 38 ±47 miesięcy.

Zaletą komentowanej publikacji jest bardzo duża liczba chorych objętych analizą, ogranicze­ niem zaś to, że czas do ustalenia rozpoznania nie był głównym punktem końcowym badań włączonych do metaanalizy. Nie precyzowa­ no, w jaki sposób określano pierwsze objawy chorobowe. W niektórych badaniach autorzy używali kwestionariuszy do retrospektywnej oceny pierwszych objawów, w innych ustala­ li je endokrynolodzy. ZC występował częściej wśród osób z niewyrównaną cukrzycą, nadci­ śnieniem tętniczym, incydentaloma nadnerczy i osteoporozą. Współwystępowanie tych chorób, szczególnie u osób młodych, sygnalizuje możli­ wość wspólnej etiologii związanej z hiperkor­ tyzolemią. W tej sytuacji konieczna jest prosta i jednocześnie skuteczna diagnostyka bioche­

miczna w kierunku ZC, polegająca na pierw­ szym etapie na potwierdzeniu hiperkortyzolemii (do badań przesiewowych zalicza się nocny test hamowania 1 mg deksametazonu, z oznacze­ niem stężenia kortyzolu we krwi rano po przy­ jęciu p.o. 1 mg deksametazonu poprzedniego dnia wieczorem, oznaczenie stężenia kortyzolu w surowicy albo ślinie późnym wieczorem [godz.

23.00–24.00] i/lub badanie dobowego wydala­ nia wolnego kortyzolu z moczem), a w drugim etapie na określaniu jej przyczyny, co wymaga bardziej specjalistycznych badań. By skrócić ten długi czas od wystąpienia pierwszych objawów ZC do jego rozpoznania, nie ma obecnie innej drogi jak wykonywanie badań przesiewowych w razie klinicznego podejrzenia ZC – warto o tym pamiętać, gdyż wcześniejsze rozpoznanie może się przekładać na większą skuteczność leczenia.

Od ponad 125 LAT Merck tworzy i udoskonala produkty tarczycowe

ulepszona formuła Euthyrox® N Równowaga dla tarczycy

Dowiedz się więcej na: www.mp.pl/ endokrynologia

PL-EUT-00005-01102020 PL-MULCMC-00014-02022021

Serdecznie zapraszamy do odwiedzenia

CYFROWEGO CENTRUM KONGRESOWEGO MERCK To miejsce gdzie znajdują się aktualne informacje z obszarów terapeutycznych: Diabetologia

Tyreologia

Wejdź i zarejestruj się już dziś na

www.cckmerck.pl

Kardiologia