Endokrynologia NR 2/2021 ENDOKRYNOLOGIA 1
numer 2/2021 (12)
Wywiad
Metody leczenia orbitopatii tarczycowej Nie tylko nie ma gwarancji, że po zastosowaniu teprotumumabu zmiany chorobowe cofną się całkowicie, ale także że pacjent uzyska wygląd oczu sprzed choroby. Oczekiwania pacjentów co do efektów leczenia tym lekiem mogą być zbyt duże w stosunku do jego możliwości – mówi prof. Tomasz Bednarczuk, endokrynolog z Kate‑ dry i Klinik Chorób Wewnętrznych i Endokryno‑ logii WUM.
Agnieszka Krupa: Czy orbitopatia tarczycowa to częsty problem w chorobie Gravesa i Basedowa? Prof. Tomasz Bednarczuk: Ciężka orbitopatia tarczycowa obecnie jest coraz rzadziej obserwowana w tej grupie chorych. Szacuje się, że ewidentne kliniczne zmiany oczne występują u około 20% pacjentów z chorobą Gravesa i Basedowa. Jakie mogą być skutki nieleczonej orbitopatii tarczycowej? W najcięższych postaciach orbitopatia tarczycowa może grozić utratą wzroku w przebiegu neuropatii nerwu wzrokowego lub owrzodzenia rogówki. Ale nawet w łagodnych postaciach, orbitopatia tarczycowa bardzo negatywnie wpływa na jakość życia chorych. Jakie są najważniejsze objawy pozwalające podejrzewać orbitopatię Gravesa? Pacjenci skarżą się na ból, uczucie wypychania za gałką oczną, światłowstręt, uczucie piasku pod powiekami. Czasami podwójne widzenie oraz pogorszenie ostrości wzroku. W badaniu przedmiotowym zwracamy uwagę na zmiany w tkankach miękkich, w tym obrzęk i zaczerwienienie powiek, obrzęk i przekrwienie spojówek, obrzęk mięska łzowego, obecność wytrzeszczu, ruchomość gałek ocznych, retrakcję powieki górnej i dolnej. Co to znaczy, że orbitopatia jest aktywna? Jakie badania pozwalają to ocenić? Ocena aktywności orbitopatii tarczycowej jest bardzo ważna w celu ustalenia dalszego postępowania i leczenia. Aby to zrobić, najczę-
ściej opieramy się na 7-punktowej skali Clinical Activity Score (CAS), w której brane są pod uwagę zmiany tkanek miękkich (przekrwienie lub obrzęk powiek, przekrwienie lub obrzęk spojówek, obrzęk mięska łzowego) oraz ból zlokalizowany za gałką oczną (przy ruchach gałek ocznych lub spoczynkowy). Ponadto zwraca się uwagę na cechy progresji i na czas trwania zmian ocznych. Na czym polega leczenie? Leczenie jest uzależnione od stopnia nasilenia zmian ocznych, od ich aktywności oraz objawów, które są najbardziej dokuczliwe dla pacjentów. W przypadku zmian łagodnych najczęściej stosuje się leczenie miejscowe (np. krople i żele nawilżające, tzw. sztuczne łzy, lub przeciw zapalne), oraz w postaci aktywnej zaleca się preparaty selenu (zwłaszcza w obszarach niedoboru selenu, takich jak Polska), czy, w razie potrzeby, wykonuje się zabiegi na powiekach. W postaciach aktywnych od umiarkowanych do ciężkich oprócz leczenia miejscowego stosuje się systemowe leczenie immunosupresyjne; najczęściej lekami pierwszego rzutu są glikokortykosteroidy dożylne. W postaciach nieaktywnych wykonuje się także różne operacje, dekompresje, operacje powiek czy mięśni gałkowych (oko ruchowych) w zależności od objawów, które występują. W najcięższej postaci orbitopatii tarczycowej – neuropatii nerwu wzrokowego, grożącej utratą wzroku, stosuje się glikokortykosteroidy dożylnie w dużych dawkach, a przy nieskuteczności – dekompresję oczodołu w trybie pilnym. Czy dostępne metody leczenia są w pełni skuteczne? Leczenie orbitopatii tarczycowej jest wielo etapowe, obejmujące leczenie miejscowe, leczenie systemowe oraz leczenie chirurgiczne. U wszystkich chorych bardzo ważne jest leczenie zaburzeń czynności tarczycy (uzyskanie trwałej eutyreozy jest bezwzględnym warunkiem skuteczności leczenia zmian ocznych), zaprzestanie palenia papierosów oraz leczenie miejscowe. Dysponujemy różnymi metodami leczenia systemowego – oprócz glikokortykosteroidów
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Bednarczuk – specjalista endokrynologii i chorób wewnętrznych, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Me‑ dycznego. i.v., można stosować także inne leki immunosupresyjne, tzw. leki przeciwko limfocytom B (rytuksymab), przeciwciała przeciw receptorom interleukiny 6 (tocilizumab), czy leczenie skojarzone obejmujące glikokortykosteroidy i radio terapię oczodołów albo glikokortykosteroidy i mykofenolat albo azatioprynę. W okresie nieaktywnym choroby należy rozważyć wskazania do rehabilitacyjnych operacji chirurgicznych na powiekach, mięśniach ocznych albo dekompresji oczodołu, tak aby zapewnić pacjentom satysfakcjonujący efekt końcowy leczenia. W styczniu 2020 roku FDA dopuściło do stosowania w leczeniu orbitopatii tarczycowej nowy lek – teprotumumab. Czy jest on zarejestrowany w Europie i możliwy do stosowania w Polsce? Lek ten jest obecnie zarejestrowany wyłącznie w Stanach Zjednoczonych i tylko tam może być stosowany.
© Medycyna Praktyczna, Kraków 2021 | Zespół redakcyjny: Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska, Marta Bela, Jakub Grzymek, Mirella Tajnert‑Siuda | DTP: Joanna Myśliwiec| Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000
2 ENDOKRYNOLOGIA NR 2/2021
Wywiad Na czym polega działanie teprotumumabu i jaka jest jego skuteczność w leczeniu orbitopatii tarczycowej? Teprotumumab jest lekiem nowej generacji. To pierwszy lek, który wpływa na główny pato mechanizm, patogenezę orbitopatii, blokując receptor dla IGF-1 i hamując w ten sposób aktywację kompleksu receptor IGF-1 – receptor dla TSH na fibroblastach oczodołów, więc jest to leczenie bardziej ukierunkowane na patogenezę orbitopatii, a mniej w kierunku leczenia immunosupresyjnego. Wyniki badań rejestracyjnych teprotumumabu, które zostały opublikowane w 2020 r. na łamach „New England Journal of Medicine”, wskazują na bardzo dobre rezultaty, jeśli chodzi o zmniejszenie wytrzeszczu oraz o poprawę ruchomości gałek ocznych. Czy jest możliwe, że stosowanie teprotumumabu istotnie zmniejszy konieczność chirurgicznych interwencji z powodu znacznego wytrzeszczu i podwójnego widzenia? Niestety nie ma takich danych. Teprotumumab nie jest odpowiedzią na wszystkie zagadnienia, które dotyczą pacjentów z orbitopatią tarczycową. Jak wiemy z publikacji, u części chorych po zastosowaniu tego leczenia nie dochodziło do pełnej remisji choroby, konieczne było leczenie immunosupresyjne, a także operacje naprawcze. Tak więc nie znamy odpowiedzi na pytanie, czy i w jakim stopniu leczenie
tym lekiem wpływa na postępowanie i odległą skuteczność w porównaniu z dotychczasowymi metodami leczenia. Kiedy chorzy z orbitopatią tarczycową w Polsce będą mogli skorzystać z tego leku? Najpierw lek musiałby zostać zarejestrowany przez Europejską Agencję Leków (EMA) do stosowania w Europie, w tym w Polsce. Znacznym ograniczeniem dostępu do tego leku może być jego cena. Obecnie koszt terapii teprotumumabem szacowany jest na 300–400 tys. dolarów. O teprotumumabie dużo się obecnie mówi. Nasi pacjenci też o nim słyszeli i naturalnie chcieliby być leczeni najlepszym dostępnym lekiem. Natomiast chciałbym wyraźnie podkreślić: lek jest obecnie niedostępny w Europie, więc także w Polsce, jego cena jest dość zaporowa dla większości państw europejskich. Co więcej – lek ten nie gwarantuje całkowitego wyleczenia. Nie tylko nie ma gwarancji, że po zastosowaniu teprotumumabu zmiany chorobowe się cofną, ale także, że pacjent uzyska wygląd oczu sprzed choroby. W moim odczuciu oczekiwania pacjentów co do efektów leczenia tym lekiem mogą być zbyt duże w stosunku do jego możliwości. Na pewno nawrót choroby i konieczność dalszego leczenia po zastosowaniu terapii teprotumumabem, jak pokazują badania, są możliwe. To nie jest tak, że istnieje jeden lek, który może być odpowiedzią na wszystkie potrzeby pa-
cjentów z orbitopatią tarczycową, a my go w Polsce nie mamy. Pacjenci z orbitopatią tarczycową to dość heterogenna grupa. W terapii stosujemy różne metody leczenia, które indywidualnie dostosowujemy do potrzeb chorego, bardzo często potrzebna jest także interwencja chirurgiczna, dlatego chciałbym podkreślić jeszcze raz: nie ma jednego leku, który rozwiązałby wszystkie problemy chorych i zagwarantowałby całkowitą remisję choroby. Jak wygląda opieka nad chorymi z orbitopatią tarczycową w Polsce? W Polsce istnieje wiele ośrodków akademickich specjalizujących się i mających duże doświadczenie w leczeniu orbitopatii. Nasz ośrodek, stworzony wspólnie z Prof. Dariuszem Kęcikiem z Katedry i Kliniki Okulistyki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego jest akredytowany przez Towarzystwo Naukowe European Group on Graves Orbitopathy (https:// www.eugogo.eu/en/home/). Najważniejsze, aby ośrodki były multidyscyplinarne – żeby była w nich stała współpraca endokrynologów i okulistów oraz żeby był dostęp do różnych metod leczenia, diagnostyki radiologicznej, możliwości radioterapii, wykonywania dekompresji, operacji naprawczych na mięśniach okoruchowych, operacji na powiekach oraz różnych metod leczenia systemowego, tak aby każdemu pacjentowi dobrać najbardziej optymalne dla niego leczenie. n
NR 2/2021 ENDOKRYNOLOGIA 3
Wytyczne
Endokrynologia – postępy 2020/2021 prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 07.03.2020 r. do 09.04.2021 r. Skróty: ACTH (adrenocorticotropic hormone) – hormon adrenokortykotropowy, ADHD (attention‑deficit hyperactivity disorder) – zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, apo A – apo‑ lipoproteina A, apo B – apolipoproteina B, BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała, ChGB – choroba Gravesa i Basedowa, COVID‑19 – choroba wywołana przez SARS‑CoV‑2, CRH (corticotropin‑rele‑ asing hormone) – kortykoliberyna, D2 – dejodaza typu 2, DM1 (diabetes mellitus type 1) – cukrzyca typu 1, DM2 (diabetes mellitus type 2) – cukrzyca typu 2, EA (ethanol ablation) – ablacja etanolem, EMA (European Medicines Agency) – Europejska Agencja Leków, ETA – European Thyroid Association, EU‑TIRADS (European Thyroid Imaging and Reporting Data System) – Europejski System Obrazowania Tarczycy i Raportowania Danych, FDA (Food and Drug Administration) – (amerykańska) Agencja ds. Żywności i Leków, FSH (follicle‑stimulating hormone) – hormon folikulotropowy, GH (growth hormone) – somato‑ tropina, hormon wzrostu, GKS – glikokortykosteroid(y), GnRH (gonadotropin‑releasing hormone) – hormon uwalniający gonadotropinę, GO (Graves’ orbitopathy) – orbitopatia Gravesa, hCG (human chorionic gonadotropin) – ludzka gonadotropina kosmówkowa, HDL‑C (high density lipoprotein cholesterol) – cholesterol frakcji lipoprotein o dużej gęstości, HIFU (high intensity focused ultrasound ) – skupiona wiązka fal ultradźwiękowych o dużej intensywności, hMG (human menopausal gonadotropin) – ludzka gonadotropina menopauzalna, IGF‑1 (insulin‑like growth factor 1) – insulinopodobny czynnik wzrostu typu 1, IGF‑1R – receptor IGF‑1, L‑T3 – L‑trijodotyronina (liotyronina), L‑T4 – L‑tyroksyna (lewotyroksyna), LDL‑C (low density lipoprotein cholesterol) – cholesterol frakcji lipoprotein o małej gęstości, Lp(a) – lipopro‑ teina (a), MR (magnetic resonance) – rezonans magnetyczny, OGTT (oral glucose tolerance test) – doustny test tolerancji glukozy, PChN – przewlekła choroba nerek, PCOS (polycystic ovary syndrome) – zespół policystycznych jajników, PRRT (peptide receptor radionuclide therapy) – radioizotopowa terapia celowana molekularnie, rhGH (recombinant human growth hormone) – rekombinowany ludzki hormon wzro‑ stu, SARS‑CoV‑2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej typu 2, RSN – ryzyko sercowo‑naczyniowe, T3 – trijodotyronina, T4 – tyroksyna, TC (total cholesterol) – cholesterol całkowity, TG – triglicerydy, TSH (thyroid‑stimulating hormone) – hormon tyreotropowy (tyreotropina), USG – ultrasonografia, VEGF (vascular endothelial growth factor) – czyn‑ nik wzrostu śródbłonka naczyniowego, ZC – zespół Cushinga
Wstęp Przeglądając literaturę medyczną z zakresu endokrynologii w roku 2020 i pierwszych miesiącach roku 2021, napotkałem wiele artykułów związanych bezpośrednio bądź pośrednio z obecną pandemią COVID‑19. Ponieważ w „Medycynie Praktycznej” ukazało się w tym czasie wiele artykułów na temat SARS‑CoV‑2 w odniesieniu do układu endokrynnego, w niniejszym przeglądzie pominę tę tematykę i omówię publikacje, które nie są bezpośrednio związane z COVID‑19.
Podwzgórze i przysadka Türe i wsp. na podstawie analizy przypadku klinicznego i piśmiennictwa zaproponowali wyodrębnienie autoimmunologicznego zapalenia podwzgórza jako nowej jednostki chorobowej.1 Autorzy sugerują, że limfocytowe zapalenie lejka i części nerwowej przysadki może być konsekwencją zapalenia podwzgórza z następczym zajęciem całej przysadki. Zaproponowali kryteria rozpoznania zapalenia podwzgórza. Do kryteriów głównych zaliczyli: obecność masy nadsiodłowej, obraz histologiczny odpowiadający autoimmunizacyjnemu zajęciu podwzgórza, moczówkę prostą ośrodkową, częściową lub całkowitą niedoczynność przysadki oraz zwiększone miano przeciwciał przeciwko komórkom podwzgórza wydzielającym wazopresynę. Pośród kryteriów dodatkowych wymienili natomiast dobrą odpowiedź masy nadsiodłowej na leczenie immunosupresyjne, obraz rezonansu magnetycznego (MR) sugerujący zapalenie podwzgórza oraz płeć żeńską.1 Na początku 2021 roku ukazała się bardzo istotna aktualizacja zaleceń The Pituitary Society dotyczących postępowania w akromegalii.2 Eksperci zwrócili uwagę, że choroba ta dotyka mężczyzn w młodszym wieku niż kobiety, lecz to u chorych płci żeńskiej występuje ona częściej i wiąże się z większym ryzykiem zgonu. Kontrola biochemiczna pozostaje najsilniejszym predyktorem skuteczności leczenia. Obserwowane
zmniejszenie śmiertelności osiągnięto dzięki większym możliwościom skutecznej terapii. Autorzy wskazują, że częstość nowotworów tarczycy u chorych na akromegalię nie jest większa niż w populacji ogólnej.2 Stwierdzenie to wzbudza kontrowersje, gdyż obserwacje polskich autorów są odmienne.3 Prawdopodobnym wytłumaczeniem zaistniałej rozbieżności jest fakt, że w Stanach Zjednoczonych badanie ultrasonograficzne (USG) wykonuje się przede wszystkim u chorych z już wyczuwalnym guzkiem tarczycy, podczas gdy w naszym kraju zaleca się je w ramach badania przesiewowego u wszystkich chorych z akromegalią, którzy pozostają pod opieką ośrodków referencyjnych.3 Autorzy powyższych zaleceń podkreślają, że w interpretacji wyników doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT) w zakresie supresji wydzielania hormonu wzrostu (GH) należy uwzględnić płeć, wskaźnik masy ciała (BMI) i stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, ponieważ u osób szczupłych, kobiet w okresie prokreacyjnym oraz kobiet stosujących doustną antykoncepcję obserwuje się istotnie większe wartości GH w teście hamowania.2 Podkreślono, że o skuteczności leczenia operacyjnego świadczy normalizacja stężenia insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF‑1) po 6 tygodniach od zabiegu, choć u niektórych pacjentów nieznacznie zwiększone stężenie IGF‑1 może się normalizować w ciągu 3–6 miesięcy i u chorych ze stężeniem GH <1 ng/ml po zabiegu nie świadczy to o nieskuteczności leczenia. U kobiet, szczególnie w okresie pomenopauzalnym, wyniki leczenia operacyjnego mogą być gorsze, ponieważ właśnie w tej grupie guzy częściej osiągają duże rozmiary i są bardziej inwazyjne. Czynnikiem prognostycznym lepszej odpowiedzi długoterminowej na leczenie lanreotydem w dawce 120 mg podawanej s.c. co 4 tygodnie są: starszy wiek, płeć żeńska, nieznacznie zwiększone stężenie IGF‑1 (tj. <125% górnej granicy przedziału referencyjnego dla płci i wieku4) oraz hipointensywność guza w MR w obrazach T2‑zależnych. U niektórych pacjentów możliwe jest wydłużenie czasu pomiędzy daw-
kami lanreotydu ponad 4 tygodnie, o ile tylko zapewnia utrzymanie skuteczności leczenia. Pasyreotyd jest skuteczny u części chorych, u których oktreotyd lub lanreotyd nie zapewniają kontroli choroby, jednakże podczas jego stosowania dość często występuje hiperglikemia i cukrzyca polekowa, co wymaga monitorowania, a niekiedy leczenia.2 W czerwcu 2020 roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła oktreotyd w kapsułkach doustnych do stosowania w długotrwałym leczeniu podtrzymującym chorych na akromegalię, którzy dobrze odpowiedzieli na leczenie oktreotydem lub lanreotydem. Terapię rozpoczyna się od dawki 40 mg/d, w 2 dawkach podzielonych, przyjmowanych 1 godzinę przed posiłkiem lub 2 godziny po posiłku, aby zmaksymalizować biodostępność. Jednakże wyniki badań klinicznych sugerują, że optymalna dla większości pacjentów może być dawka początkowa 60 mg/d.2 10‑letnia obserwacja uczestników badania ACROSTUDY wykazała, że pegwisomant pozwala osiągnąć kontrolę biochemiczną u 73% pacjentów, przy niewielkiej częstości działań ubocznych w postaci przemijającego zwiększenia aktywności aminotransferaz w surowicy i powiększenia guza w MR obserwowanego u 6,8% chorych. Leczenie pegwisomantem poprawia metabolizm glukozy u chorych na cukrzycę, ale nie ma wpływu na glikemię u chorych bez cukrzycy. Chorzy na cukrzycę z większym BMI wymagają większych dawek pegwisomantu i ich szybszego zwiększania w celu uzyskania normalizacji stężenia IGF‑1.2 Agresywne guzy przysadki występują niezwykle rzadko, stąd przeprowadzenie badań z randomizacją oceniających skuteczność leków jest w tym przypadku praktycznie niemożliwe. Kolejne zabiegi operacyjne i radioterapia rzadko przynoszą trwały efekt terapeutyczny. Lin i wsp. wskazują, że temozolomid – choć dane o jego skuteczności pochodzą jedynie z badań retrospektywnych – pozostaje lekiem pierwszego wyboru.5 Stosowany w monoterapii powinien być podawany w dawce 150–200 mg/m2 pc./d przez kolejne 5 dni, co 28 dni. Odstęp ten
4 ENDOKRYNOLOGIA NR 2/2021
Wytyczne jest konieczny, ponieważ największy spadek liczby neutrofilów i płytek krwi obserwuje się 21–28 dni po podaniu dawki. Tolerancja leku jest zwykle dobra, najczęstszymi działaniami niepożądanymi są: osłabienie, osutka, zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy, zaparcie, nudności i wymioty oraz małopłytkowość. Pamiętać należy, że lek jest teratogenny. W przypadkach opornych można go łączyć z radioterapią z uwagi na jego właściwości uwrażliwiania na promieniowanie jonizujące.5 Wydaje się, że takie leczenie może przynieść korzyść u chorych z histologicznie agresywnymi postaciami guza, guzami gwałtownie rosnącymi przed radioterapią i tymi, które niezadowalająco odpowiedziały na pierwszy cykl radioterapii. Temozolomid można też łączyć z kapecytabiną (aktualnie trwa badanie prospektywne oceniające tę terapię [NCT03 930 771]). W razie nieskuteczności wymienionych sposobów leczenia akromegalii można rozważyć zastosowanie terapii celowanych, dostosowanych do profilu molekularnego guza, tj. lapatynib, ewerolimus, inhibitory czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF; bewacyzumab), radioizotopową terapię celowaną molekularnie (PRRT) oraz inhibitory punktów kontrolnych. Leczenie takie ma jednak ograniczoną skuteczność, pozostaje leczeniem eksperymentalnym i może być stosowane tylko w ramach badań klinicznych.5
Na początku 2021 roku opublikowano wyniki badania obserwacyjnego KRANIOPHARYNGEOM 2000/2007, w którym w podgrupie 133 kobiet, które zakończyły okres dojrzewania przed badaniem, oceniano możliwość uzyskania ciąży po przebytym leczeniu czaszkogardlaka w dzieciństwie.6 U żadnej z nich nie zastosowano radioterapii. U 6 z tych kobiet udało się uzyskać 9 ciąż, w tym w 5 przypadkach naturalnie (u chorych bez niedoczynności przysadki), a w 4 – metodami wspomaganego rozrodu. Autorzy podkreślają, że z uwagi na możliwe powiększenie się zmian torbielowatych podczas ciąży konieczne jest monitorowanie kliniczne oraz kontrolne badania okulistyczne i MR (bez kontrastu). Nie obserwowano ciężkich powikłań okołoporodowych, wad płodu ani zwiększonego ryzyka innych chorób u matki i dziecka.6 W kontekście tych wyników należy zauważyć przegląd systematyczny dotyczący płodności kobiet z niedoczynnością przysadki.7 Analizie poddano dane z 11 publikacji. Autorzy stwierdzili, że zastosowanie pulsacyjnej terapii gonadoliberyną (GnRH) u kobiet z defektem podwzgórzowym oraz stymulacja folitropiną (FSH) z ludzką gonadotropiną kosmówkową (hCG) lub ludzką gonadotropiną menopauzalną (hMG) z hCG pozwala na uzyskanie owulacji i ciąży u 47–100% tych chorych, a odsetek żywych urodzeń wynosi 61–100% uzyskanych ciąż. Zwrócono uwagę,
że leczenie substytucyjne rekombinowanym ludzkim hormonem wzrostu (rhGH) nie jest zawsze konieczne do uzyskania płodności, ale w sytuacji niepowodzeń lepszy efekt obserwowano u kobiet otrzymujących rhGH. Jeśli taką terapię kontynuuje się podczas ciąży, trzeba ją zmodyfikować tak, by odwzorowywała fizjologiczne zmiany w tym okresie. W II trymestrze dawkę należy zmniejszyć o 30–50%, a w III trymestrze przerwać leczenie i powrócić do niego po porodzie. Autorzy wskazują, że stosowanie rhGH w ciąży nie zostało zaaprobowane przez FDA ani przez Europejską Agencję Leków (EMA).7 W ciąży nie trzeba natomiast modyfikować leczenia substytucyjnego hydrokortyzonem, poza niektórymi przypadkami w III trymestrze, kiedy to dawkę należy zwiększyć o 30–40%. W przypadku porodu drogami natury należy przed porodem podać jednorazowo 50 mg hydrokortyzonu i.v., a u kobiet wymagających cięcia cesarskiego – 50–100 mg i.v. przed zabiegiem, i powtarzać co 8 godzin według potrzeby, a następnie, jeśli stan pacjentki jest stabilny, powrócić do stosowania hydrokortyzonu p.o.7 Dawkę desmopresyny w ciąży należy zwiększać w zależności od obrazu klinicznego. Dawka lewotyroksyny (L‑T4), jak powszechnie wiadomo, musi być zwiększona w I trymestrze, a ocenę hormonalną trzeba powtarzać co 4–6 tygodni.7
© iStock.com
Tarczyca Wpływ zaburzeń czynności tarczycy u ciężarnej na płód od lat budzi wielkie zainteresowanie. Warto zwrócić uwagę na wyniki metaanalizy obejmującej 29 publikacji, na której podstawie potwierdzono związek między nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy u matki a występowaniem zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) i padaczki u dziecka.8 Niedoczynność, ale nie nadczynność tarczycy wiązała się ponadto ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń ze spektrum autyzmu. Również hipotyroksynemia była przyczyną zwiększonego ryzyka rozwoju ADHD u dziecka. Uwzględniając uzyskane wyniki, autorzy podkreślili, że powinno się rozważyć rutynową ocenę czynności tarczycy u wszystkich kobiet w ciąży.8 Kahaly podsumował obecny stan wiedzy w zakresie tarczycowej i pozatarczycowej postaci choroby Gravesa i Basedowa (ChGB).9 Autor zwraca uwagę na znaczenie receptora IGF‑1 (IGF‑1R) jako nowego autoantygenu w orbitopatii Gravesa (GO) i na potencjalne możliwości leczenia choroby teprotumabem – przeciwciałem monoklonalnym przeciwko IGF‑1R. Autor cytuje wyniki badań klinicznych II i III fazy, które wskazują na istotne i szybkie zmniejszenie objawów aktywnej, ciężko przebiegającej GO. Lek został zatwierdzony przez FDA w 2020 roku do leczenia dorosłych pacjentów z ciężką i aktywną GO. Niestety jest on bardzo drogi i dostępny obecnie jedynie w Stanach Zjednoczonych. Kahaly podkreśla ponadto, że niedostatecznie kontrolowana nadczynność tarczycy w prze-
biegu ChGB może zwiększać ryzyko zachorowania na COVID‑19, szczególnie u starszych chorych, a zachorowanie na COVID‑19 u chorych z niewyrównaną nadczynnością tarczycy może wywołać przełom tarczycowy.9 Jeśli GO nie jest ciężka, to w razie zachorowania na COVID‑19 nie powinno się stosować systemowego leczenia glikokortykosteroidami (GKS), lecz należy je odłożyć.9 Opublikowano przegląd systematyczny z metaanalizą dotyczący wpływu leczenia zaburzeń czynności tarczycy na parametry lipidowe.10 Do analizy włączono 166 badań (w tym 23 badania z randomizacją), obejmujących 12 855 pacjentów. Autorzy stwierdzili, że leczenie jawnej (ale już nie subklinicznej) nadczynności tarczycy wiąże się z pogorszeniem profilu lipidowego, podczas gdy leczenie za pomocą L‑T4 prowadzi do poprawy profilu lipidowego zarówno jawnej, jak i subklinicznej niedoczynności tarczycy, choć w tej drugiej poprawa jest mniejsza. Efekty te potwierdzają wiedzę na temat wpływu hormonów tarczycy na metabolizm lipidów osocza. Leczenie jawnej nadczynności tarczycy (w przebiegu którego zmniejszało się stężenie wolnych hormonów tarczycy) prowadziło do zwiększenia stężenia cholesterolu całkowitego (TC) – o 44,50 mg/dl, cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (LDL‑C) – o 31,13 mg/dl, cholesterolu frakcji lipoprotein o dużej gęstości (HDL‑C) – o 5,52 mg/dl, apolipoproteiny A (apo A) – o 15,6 mg/dl, apolipoproteiny B (apo B) – o 26,12 mg/dl i lipoproteiny (a) (Lp[a]) – o 4,18 mg/dl. Nie odnotowano znaczącej zmiany w stężeniu triglicerydów (TG). Zastosowanie L‑T4 w jawnej niedoczynności tarczycy spowodowało statystycznie istotne zmniejszenie stężenia TC – o 58,4 mg/dl, LDL‑C – o 41,11 mg/dl, HDL‑C – o 4,14 mg/dl, TG – o 7,25 mg/dl, apo A – o 12,59 mg/dl, apo B – o 33,96 mg/dl i Lp (a) – o 5,6 mg/dl.10 Dane te wskazują na konieczność ponownej oceny profilu lipidowego po wyrównaniu nadczynności lub niedoczynności tarczycy w celu właściwej oceny ryzyka sercowo‑naczyniowego i określenia wskazań do leczenia statynami.10 Standardowe metody leczenia łagodnych zmian ogniskowych tarczycy obejmują leczenie operacyjne, a w przypadku guzków autonomicznych (tj. scyntygraficznie gorących) również leczenie radiojodem. Ablacja termiczna (TA) pod kontrolą obrazu USG jest metodą coraz częściej proponowaną jako opcja terapeutyczna u wybranych chorych. W 2020 roku opublikowano wytyczne European Thyroid Association (ETA) dotyczące stosowania TA u dorosłych.11 Eksperci ETA zalecają, by podejmując decyzję o wyborze pomiędzy obserwacją, leczeniem chirurgicznym a TA zmiany łagodnej w tarczycy, uwzględnić następujące informacje: 1) w zmianach litych, nieautonomicznych, TA prowadzi do zmniejszenia objętości guzków i złagodzenia objawów. Zmiana może jednak odrosnąć i wymagać ponownego leczenia lub operacji. 2) w zmianach autonomicznych leczeniem pierwszego wyboru pozostaje jod radioaktywny. Jednakże zastosowanie TA należy rozważyć u osób młodych z małą zmianą autonomiczną, gdyż leczenie takie daje
większe prawdopodobieństwo przywrócenia prawidłowej czynności tarczycy i pozwala uniknąć narażenia na napromienianie. 3) w zmianach torbielowatych najskuteczniejszym i najtańszym sposobem leczenia jest ablacja etanolem (EA). Można rozważyć zastosowanie TA w zmianach torbielowatych, nawracających po EA lub zawierających znaczną komponentę litą, która pozostaje po drenażu i EA. Zastosowanie TA należy ograniczyć do tych zmian łagodnych, które powodują objawy ucis kowe lub stanowią istotny problem kosmetyczny. Nie należy stosować TA w zmianach bezobjawowych. Przed zastosowaniem TA konieczne jest cytologiczne potwierdzenie łagodnego charakteru zmiany. Zaleca się powtórzenie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) w przypadku zmian łagodnych w badaniu cytologicznym, z wyjątkiem zmian ogniskowych o wyglądzie gąbczastym w badaniu USG i czystych zmian torbielowatych. Nie zaleca się TA w przypadku zmian o cechach dużego ryzyka widocznych w USG – EU‑TIRADS 5. Eksperci zalecają wykonywanie zabiegu w znieczuleniu miejscowym. Celem TA powinno być jak najdokładniejsze zniszczenie zmiany, tak aby złagodzić objawy i zapobiec jej ponownemu wzrostowi, przy zachowaniu bezpieczeństwa procedury i ograniczeniu ryzyka skutków ubocznych. Ogólnie rzecz biorąc, guzki gąbczaste i zmiany o budowie mieszanej kwalifikują się do TA bardziej niż guzki lite. W wolu wieloguzkowym zastosowanie TA ogranicza się do pacjentów z wyraźnym guzkiem dominującym lub tych, którzy nie kwalifikują się do operacji tarczycy lub leczenia jodem promieniotwórczym.11 Dotychczas odpowiednio zbadano i oceniono pod względem skuteczności i bezpieczeństwa zastosowanie ablacji laserowej oraz ablacji falami o częstotliwości radiowej. Natomiast zastosowanie mikrofal oraz skupionej wiązki fal ultra dźwiękowych o dużej intensywności (HIFU) wymaga dalszych badań.11 Warto zwrócić również uwagę na nowe przesłanki wskazujące na zasadność stosowania preparatów złożonych zawierających L‑T4 i liotyroninę (L‑T3) w leczeniu niedoczynności tarczycy.12 W uzgodnionym stanowisku eksperci wskazują obszary, w których powinno się przeprowadzić dalsze badania w celu dokładniejszej oceny użyteczności takiej terapii.12 Potrzebne są badania dotyczące m.in. miejscowej (przebiegającej w obrębie tkanek wskutek aktywności dejodaz) kontroli działania hormonów tarczycy, polimorfizmów dejodazy typu 2, nieklasycznych działań hormonów tarczycy, transporterów hormonów tarczycy, stężenia hormonów tarczycy w ośrodkowym układzie nerwowym, docelowych stężeń trijodotyroniny (T3) i hormonu tyreotropowego (TSH), powolnego uwalniania T3 z preparatów złożonych, aspektów psychologicznych terapii kombinowanej L‑T3 i L‑T4 oraz jakości życia chorych.12 W trwającym 18 miesięcy (mediana) badaniu z randomizacją, w którym Gencer i wsp. porównali efekt stosowania L‑T4 z placebo u osób >65. roku życia z subkliniczną niedoczynnością tarczycy, nie zanotowano różnicy w skurczowej i rozkurczowej czynności serca.13 Stężenie TSH
w grupach otrzymujących leczenie L‑T4 i placebo wynosiły odpowiednio 3,55 i 5,29 mIU/l. Badanie to, przeprowadzone w ramach projektu TRUST (Multi‑Modal Effects of Thyroid Replacement for Untreated Older Adults with Subclinical Hypothyroidism), wskazuje, że nie trzeba zalecać leczenia łagodnej subklinicznej niedoczynności tarczycy u osób >65. roku życia (górna granica normy TSH w tym wieku wynosi 6,9 mIU/l), a leczeni L‑T4 nie różnili się od osób otrzymujących placebo pod względem czynności tarczycy i czynności rozkurczowej serca.13 W 2020 roku ukazało się doniesienie o wykryciu oporności na egzogenną L‑T4 u ludzi.14 Dejodacja tyroksyny (T4) w komórkach tyreo tropowych przysadki jest istotnym etapem regulacji zwrotnej osi podwzgórze–przysadka–tarczyca. Powstająca w wyniku tej reakcji wewnątrzkomórkowa T3 hamuje – poprzez swój receptor jądrowy – aktywność transkrypcyjną genu podjednostki β cząsteczki TSH. Podobne działanie T3 można zaobserwować w jądrze przykomorowym w podwzgórzu, gdzie hormon ten tłumi ekspresję genu pre‑pro‑TRH. Oba te procesy są jednak uzależnione od lokalnej dostępności T3 w komórkach przysadki bądź podwzgórza, a dostępność ta zależy od sprawności enzymatycznej dejodazy typu 2 (D2).14 Jak się okazuje, przyczyną oporności na egzogenną T4 może być m.in. polimorfizm Ala‑92‑D2, wynikający z mutacji terminalnej genu DIO2. Osoby z opornością na egzogenną T4 charakteryzują się dużą skłonnością do jatrogennej hipertyreozy jednocześnie ze zwiększonym współczynnikiem TSH/FT4, a jeśli znajdują się w stanie eutyreozy, zwiększonemu stężeniu TSH towarzyszą zmniejszone współczynniki T3/T4 i T3/ rT3 przy zwiększonym współczynniku rT3/ T4.14 Badacze z Hiszpanii i Turcji zasugerowali, że poza mutacją linii terminalnej genu DIO2 oporność na T4 u ludzi może być także spowodowana zaburzeniem potranslacyjnych modyfikacji D2 w przysadce lub podwzgórzu bądź defektami innych genów regulujących ścieżkę konwersji T4/T3.14 Z kolei grupa autorów z Australii i Szwecji przeprowadziła przegląd systematyczny z metaanalizą i wykazała, że kliniczne parametry oznaczane u pacjentów z migotaniem przedsionków i innymi objawami ze strony układu sercowo‑naczyniowego, z osteoporozą ze złamaniami kości, nowotworami, otępieniem, zespołem kruchości, zespołem metabolicznym oraz u kobiet ciężarnych wydają się bardziej związane ze stężeniem wolnych hormonów tarczycy niż ze stężeniem TSH.15 Ta obserwacja pozostaje w całkowitej zgodzie z oceną przydatności stężenia TSH w chorobach tarczycy, w których wartość ta nadaje się wyłącznie do oceny stanu klinicznego chorych z pierwotnymi zaburzeniami czynności tarczycy. We wtórnych zaburzeniach czynności tarczycy – na podłożu przysadkowym – parametr ten jest nieprzydatny, a wręcz mylący.
Nadnercza Zespół Cushinga (ZC) jest wciąż zbyt późno rozpoznawaną chorobą układu endokrynnego.
6 ENDOKRYNOLOGIA NR 2/2021
Wytyczne Rubinstein i wsp. na podstawie analizy danych 5367 chorych stwierdzili, że średni czas od pojawienia się pierwszych objawów choroby do rozpoznania u pacjentów ZC wynosił 34 miesiące (wyniki tego badania zostały przedstawione i skomentowane w nr. 9/2020 „Medycyny Praktycznej” – przyp. red.).16 Najszybciej rozpoznawano ZC pochodzenia ektopowego – po średnio 14 miesiącach, nadnerczowy ZC – po 30 miesiącach, natomiast przysadkowy (choroba Cushinga) po upływie aż 38 miesięcy. Nie wykazano różnic pod względem płci, wieku (<18 i ≥18 lat) oraz roku rozpoznania (przed rokiem 2000 i po nim). Nie stwierdzono, by u dzieci czas do ustalenia rozpoznania był krótszy niż u osób dorosłych ani też żeby wraz z postępem medycyny dokonującym się w ostatnich latach czas ten uległ skróceniu. Wydaje się zatem, że należy intensywniej edukować lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie możliwych manifestacji klinicznych ZC, ponieważ to właśnie oni mają możliwość najwcześniejszego rozpoznania i rozpoczęcia diagnostyki.16 Elliot i wsp. przedstawili metaanalizę przypadków guzów chromochłonnych wydzielających ektopowo również hormon adrenokortykotropowy (ACTH) i/lub kortykoliberynę (CRH).17 Taką sytuację powinno się brać pod uwagę u chorych z rozpoznanym guzem chromochłonnym i występującą dodatkowo hipokaliemią, cukrzycą lub z innymi cechami ACTH‑zależnego ZC. Zawsze należy uwzględniać możliwość współistnienia tych 2 chorób, jeśli występują sugerujące je objawy kliniczne. Autorzy podkreślają, że rzeczywista częstość występowania guzów chromochłonnych wydzielających ektopo-
wo CRH może być niedoszacowana, ponieważ w badaniach laboratoryjnych zazwyczaj nie ocenia się stężenia CRH, nie zawsze też wykonuje się barwienie w kierunku CRH czy ACTH przy badaniu histologicznym guzów chromochłonnych, nawet w przypadku przedoperacyjnego rozpoznania hiperkortyzolemii. Średnia wieku chorych w chwili rozpoznania wynosiła 49 lat; ponadto stwierdzono, że kobiety chorują 2‑krotnie częściej niż mężczyźni.17
Gonady Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest bardzo częstym zaburzeniem endokrynnym u kobiet w wieku prokreacyjnym. Do powikłań PCOS należą zaburzenia hormonalne, metaboliczne i psychologiczne oraz powikłania ze strony układu rozrodczego i układu sercowo‑naczyniowego. Uważa się, że wszystkie te zaburzenia są wynikiem mechanizmów ośrodkowych, które mogą mieć zasadnicze znaczenie w patogenezie PCOS. Aktualne dane – podsumowane przez autorów tureckich – sugerują, że ośrodkowy układ nerwowy odgrywa kluczową rolę w rozwoju PCOS.18 W badaniach obrazowych uwidoczniono zmniejszoną ogólną i regionalną objętość mózgu oraz zmienioną mikrostrukturę istoty białej u kobiet z PCOS. Badania czynnościowe wykazały zmniejszoną odpowiedź układu nagrody w obszarach korowo‑rąbkowych (kortykolimbicznych), wolniejszy metabolizm glukozy w mózgu oraz większą dostępność receptorów opioidowych w obszarach związanych z układem nagrody u kobiet
z PCOS opornych na insulinę. Te strukturalne i czynnościowe nieprawidłowości są związane z zaburzeniami łaknienia, zaburzeniami funkcji poznawczych i zaburzeniami nastroju u kobiet z PCOS. Poprawa insulinowrażliwości prowadzi do normalizacji ośrodkowych bodźców związanych z łaknieniem. Neuroobrazowanie może pomóc naukowcom i klinicystom w zrozumieniu patofizjologii PCOS i związanych z tym zespołem chorób oraz we właściwym wyodrębnianiu i leczeniu fenotypów tego zaburzenia.18
Zaburzenia lipidowe W 2020 roku opublikowano niezwykle przydatne w praktyce klinicznej wytyczne dotyczące zaburzeń lipidowych w chorobach układu endokrynnego (wytyczne te zostały szczegółowo omówione w nr. 5/2021 „Medycyny Praktycznej” – przyp. red.).19 Poniżej przedstawię główne zalecenia z tego dokumentu. Autorzy dokumentu zalecają ocenę lipidogramu oraz ocenę 10‑letniego ryzyka sercowo‑naczyniowego (RSN) u wszystkich osób dorosłych z endokrynopatiami. U chorych leczonych statynami, u których występuje choroba sercowo‑naczyniowa na podłożu miażdżycy lub cukrzyca typu 2 (DM2) oraz stwierdza się 2 dodatkowe czynniki ryzyka, wskazane jest dołączenie kwasu eikozapentaenowego w dawce 4 g/d, jeśli utrzymuje się umiarkowana hipertriglicerydemia. U chorych z DM2 i innymi czynnikami RSN sugeruje się leczenie statyną w razie stężenia LDL‑C >70 mg/dl (1,8 mmol/l). Autorzy wy-
►►Zapamiętaj! • Zapalenie podwzgórza należy podejrzewać u osoby z masą nadsiodłową, obrazem histopatologicznym odpowiadającym autoimmunizacyjnemu zajęciu podwzgó‑ rza, moczówką prostą ośrodkową, częściową lub całkowitą niedoczynnością przysadki oraz zwiększonym mianem przeciwciał przeciwko komórkom podwzgórza wydzielającym wazopresynę. Do kryteriów dodatkowych potwierdzających rozpoznanie należą: dobra odpowiedź masy nadsiodłowej na leczenie immunosupresyj‑ ne, obraz rezonansu magnetycznego (MR) sugerujący zapalenie podwzgórza oraz płeć żeńska. • W interpretacji wyników doustnego testu tolerancji glukozy w zakresie zahamowania wydzielania hormonu wzrostu (GH) należy uwzględnić płeć, wskaźnik masy ciała (BMI) oraz stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych (DŚA), ponieważ u osób szczupłych oraz u kobiet w okresie reprodukcyjnym i stosujących DŚA obserwuje się istotnie większe stężenie GH w teście hamowania. • Pegwisomant pozwala osiągnąć kontrolę biochemiczną u 73% chorych na akromegalię przy niewielkiej częstości skutków ubocznych – przemijającego zwiększenia aktywności aminotransferaz w surowicy i wzrostu guza ocenianego w MR u 6,8% chorych. • Sugeruje się istnienie związku między nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy u kobiety w ciąży a późniejszym występowaniem zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi oraz występowaniem padaczki u dziecka. Niedoczynność tarczycy może się również wiązać ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń ze spektrum autyzmu. Ze względu na to powinno się rozważyć rutynowe wykonywanie oceny czynności tarczycy u wszystkich kobiet w ciąży. • Po wyrównaniu nadczynności lub niedoczynności tarczycy konieczna jest ponowna ocena profilu lipidowego w celu właściwej oceny ryzyka sercowo‑naczyniowego i określenia wskazań do leczenia statynami. • Zastosowanie ablacji termicznej guzków/zmian ogniskowych tarczycy należy ograniczyć do tych zmian łagodnych, które powodują objawy uciskowe lub stanowią istotny problem kosmetyczny. • Wiele nowych przesłanek wskazuje na zasadność stosowania preparatów złożonych L‑T4 z L‑T3 w niektórych przypadkach niedoczynności tarczycy. • Leczenie łagodnej postaci subklinicznej niedoczynności tarczycy u osób >65. roku życia nie przynosi istotnych korzyści klinicznych, zatem nie jest konieczne. Powin‑ no się je natomiast rozważyć, podobnie jak u chorych w młodszym wieku, w razie współistniejącej hiperlipidemii. • U kobiet z zespołem policystycznych jajników istotną rolę odgrywają strukturalne i czynnościowe zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego związane m.in. z łak‑ nieniem i nastrojem. Poprawa insulinowrażliwości prowadzi do normalizacji ośrodkowych bodźców związanych z łaknieniem.
NR 2/2021 ENDOKRYNOLOGIA 7
tycznych zalecają dołączenie fibratu do statyny u chorych z retinopatią w celu zapobieżenia jej progresji. Zalecenie to nie jest uwarunkowane stężeniem TG, a preferowanym lekiem jest fenofibrat. U chorych na cukrzycą typu 1 (DM1) w wieku ≥40 lat i/lub chorujących od >20 lat, i/lub z powikłaniami mikronaczyniowymi sugeruje się leczenie statyną niezależnie od oceny RSN. Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z DM1 i przewlekłą chorobą nerek (PChN) w stadiach G1–G4. Należy pamiętać, że atorwastatyna i fluwastatyna nie wymagają dostosowania dawki u pacjentów z PChN. U tych chorych można dołączyć ezetymib, jeśli wymagana jest dalsza redukcja stężenia LDL‑C. Lek ten również nie wymaga dostosowania dawki w PChN. U chorych otyłych należy oceniać 10‑letnie RSN i na tej podstawie podejmować decyzję o leczeniu hipolipemizującym. U chorych z hiperlipidemią należy wykluczyć niedoczynność tarczycy. Zaleca się ocenę lipido gramu po 3 miesiącach od wyrównania zaburzeń czynności tarczycy – zarówno nadczynności, jak i niedoczynności – i podjęcie na tej podstawie decyzji o istnieniu wskazań do leczenia hipolipemizującego. U chorych z subkliniczną niedoczynnością tarczycy (TSH <10 mIU/l) i hiperlipidemią sugeruje się włączenie leczenia L‑T4 w celu zmniejszenia stężenia LDL‑C. Przy podejmowaniu decyzji o zastosowaniu L‑T4 należy uwzględnić wiek pacjenta, jego stan zdrowia oraz obecność choroby sercowo‑naczyniowej. U chorych z endogennym ZC w celu zmniejszenia RSN sugeruje się, by poza modyfikacją stylu życia wdrożyć leczenie statyną niezależnie od ryzyka wyjściowego. Leczenie takie należy rozważyć u chorych z LDL‑C >70 mg/dl (1,8 mmol/l). Autorzy przypominają, że dyslipidemia może być wtórna do leczenia mitotanem oraz podkreślają, że leczenie hipolipemizujące może nie być właściwe u chorych z ograniczoną (np. z powodu nowotworu złośliwego) oczekiwa-
ną długością życia. U pacjentów leczonych GKS w dawkach ponadfizjologicznych powinno się monitorować stężenia lipidów w osoczu z uwagi na zwiększone RSN. U dorosłych z niedoborem GH zaleca się ocenę lipidogramu w chwili rozpoznania. Leczenie należy rozważyć, jeśli stężenie LDL‑C przekracza 70 mg/dl. Nie należy włączać terapii rhGH wyłącznie w celu zmniejszenia stężenia LDL‑C i RSN. U dorosłych z akromegalią autorzy sugerują ocenę lipidogramu przed leczeniem oraz po jego zakończeniu. Polskie rekomendacje dotyczące postępowania w akromegalii dokładnie określają te zasady i wskazują na konieczność oceny lipidogramu raz na rok.3 PCOS wiąże się ze zwiększonym RSN, dlatego u chorych na PCOS powinno się ocenić lipidogram przed leczeniem oraz w jego trakcie. Najczęściej występującym zaburzeniem u tych kobiet jest hipertriglicerydemia, a wskazania do leczenia ustala się indywidualnie, zależnie od stopnia zaburzeń i RSN. Leków zmniejszających stężenie lipidów nie należy stosować w celu leczenia hiperandrogenizmu i niepłodności. U kobiet w okresie menopauzy hiperlipidemię powinno się leczyć statynami, a nie terapią hormonalną. Terapia hormonalna jest czynnikiem RSN. U stosujących ją kobiet obciążonych innymi czynnikami RSN zaleca się stosowanie statyn. Należy pamiętać, że wczesna menopauza (≤45. rż.) zwiększa RSN. U mężczyzn ze stężeniem HDL‑C <30 mg/dl (0,8 mmol/l), szczególnie bez hipertriglicerydemii, należy przeprowadzić szczegółowy wywiad i badania w kierunku stosowania steroidów anabolicznych. Warto zwrócić uwagę na metaanalizę 73 badań z randomizacją oceniających wpływ zmniejszenia masy ciała u osób otyłych i z nadwagą na profil lipidowy.20 W badaniach wzięło udział łącznie 32 496 pacjentów (średni wiek 48,1 roku; masa ciała 101,6 kg i BMI 36,3 kg/m2). Zastoso-
wanie interwencji dotyczących stylu życia (dieta i/lub ćwiczenia fizyczne), farmakoterapii lub chirurgii bariatrycznej prowadziło do zmniejszenia stężenia TG i LDL‑C oraz zwiększenia stężenia HDL‑C po 6 i 12 miesiącach. Po 12 miesiącach zaobserwowano, że ubytek każdego 1 kg masy ciała osiągnięty dzięki wymienionym interwencjom przekłada się na zmniejszenie stężeń TG i LDL‑C oraz zwiększenie stężenia HDL‑C odpowiednio o: 1) 4,0 mg/dl, 1,28 mg/dl i 0,46 mg/dl w przypadku modyfikacji trybu życia 2) 1,25 mg/dl, 1,67 mg/dl i 0,37 mg/dl dzięki farmakoterapii 3) 2,47 mg/dl, 0,33 mg/dl i 0,42 mg/dl po operacji bariatrycznej. Stosowanie diet ubogowęglowodanowych skutkowało zmniejszeniem stężenia TG i zwiększeniem stężenia HDL‑C, natomiast diety ubogotłuszczowe prowadziły do zmniejszenia stężenia TG i LDL‑C oraz zwiększenia HDL‑C.20 Autorzy wskazują, ze uzyskane wyniki mogą pomóc w ustaleniu oczekiwań dotyczących celów terapeutycznych i w podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia w zależności od oczekiwanych efektów w zakresie poprawy profilu lipidowego.20 PIŚMIENNICTWO 1. Türe U., De Bellis A., Harput M.V. i wsp.: Hypothalamitis: a novel autoimmune en‑ docrine disease. A literature review and case report. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2021; 106: e415–e429 2. Fleseriu M., Biller B.M.K., Freda P.U. i wsp.: A Pituitary Society update to acromegaly management guidelines. Pituitary, 2021; 24: 1–13 3. Bolanowski M., Ruchała M., Zgliczyński W. i wsp.: Diagnostics and treatment of acromegaly – updated recommendations of the Polish Society of Endocrinology. Endokrynol. Pol., 2019; 70: 2–18 4. Petersenn S., Houchard A., Sert C. i wsp.: Predictive factors for responses to primary medical treatment with lanreotide autogel 120 mg in acromegaly: post hoc analyses from the PRIMARYS study. Pituitary, 2020: 23: 171–181 5. Lin A.L., Donoghue M.T.A., Wardlaw S.L. i wsp.: Approach to the treatment of a patient with an aggressive pituitary tumor. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2020; 105: 3807–3820 6. Sowithayasakul P., Boekhoff S., Bison B. i wsp.: Pregnancies after childhood cranio‑ pharyngioma: results of KRANIOPHARYNGEOM 2000/2007 and review of the liter‑ ature. Neuroendocrinology, 2021; 111: 16–26 7. Vila G., Fleseriu M.: Fertility and pregnancy in women with hypopituitarism: a sys‑ tematic literature review. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2020; 105: e53–e65 8. Ge G.M., Leung M.T.Y., Man K.K.C. i wsp.: Maternal thyroid dysfunction during pregnancy and the risk of adverse outcomes in the offspring: a systematic review and meta‑analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2020; 105: 3821–3841 9. Kahaly G.J.: Management of Graves thyroidal and extrathyroidal disease: an update. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2020; 105: 3704–3720 10. Kotwal A., Cortes T., Genere N. i wsp.: Treatment of thyroid dysfunction and serum lipids: a systematic review and meta‑analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2020; 105: 3683–3694 11. Papini E., Monpeyssen H., Frasoldati A . i wsp.: 2020 European Thyroid Association Clinical Practice Guideline for the use of image‑guided ablation in benign thyroid nodules. Eur. Thyroid J., 2020; 9: 172–185 12. Jonklaas J., Bianco A.C., Cappola A.R. i wsp.: Evidence‑based use of levothyroxine/ liothyronine combinations in treating hypothyroidism: a consensus document. Thyroid, 2021; 31: 156–182 13. Gençer B., Moutzouri E., Blum M.R. i wsp.: The impact of levothyroxine on cardiac function in older adults with mild subclinical hypothyroidism: a randomized clinical trial. Am. J. Med., 2020; 133: 848–856.e5 14. Lacámara N., Lecumberri B., Barquiel B. i wsp.: Identification of resistance to ex‑ ogenous thyroxine in humans. Thyroid, 2020; 30: 1732–1744 15. Fitzgerald S.P., Bean N.G., Falhammar H., Tuke J.: Clinical parameters are more likely to be associated with thyroid hormone levels than with thyrotropin levels: a systematic review and meta‑analysis. Thyroid, 2020; 30: 1695–1709 16. Rubinstein G., Osswald A., Hoster E. i wsp.: Time to diagnosis in Cushing’s syn‑ drome: a meta‑analysis based on 5367 patients. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2020; 105: e12–e22 17. Elliott P.F., Berhane T., Ragnarsson O. i wsp.: Ectopic ACTH- and/or CRH‑producing pheochromocytomas. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2021; 106: 598–608
© iStock.com
18. Ozgen Saydam B., Yildiz B.O.: Polycystic ovary syndrome and brain: an update on structural and functional studies. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2021; 106: e430–e441 19. Newman C.B., Blaha M.J., Boord J.B. i wsp.: Lipid management in patients with endo‑ crine disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2020; 105: 3613–3682 20. Hasan B., Nayfeh T., Alzuabi M. i wsp.: Weight loss and serum lipids in overweight and obese adults: a systematic review and meta‑analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2020; 105: 3695–3703
Od ponad 125 LAT Merck tworzy i udoskonala produkty tarczycowe
ulepszona formuła Euthyrox® N Równowaga dla tarczycy
Dowiedz się więcej na: www.mp.pl/ endokrynologia
PL-EUT-00005-01102020 PL-MULCMC-00014-02022021
Serdecznie zapraszamy do odwiedzenia
CYFROWEGO CENTRUM KONGRESOWEGO MERCK To miejsce gdzie znajdują się aktualne informacje z obszarów terapeutycznych: Diabetologia
Tyreologia
Wejdź i zarejestruj się już dziś na
www.cckmerck.pl
Kardiologia