Endokrynologia 3/2021 by Medycyna Praktyczna

Endokrynologia NR 3/2021 ENDOKRYNOLOGIA 1

PL-EUT-00136-10122021

numer 3/2021 (13)

Wywiad

Choroby tarczycy u ciężarnych – nowe zalecenia Zalecenia składają się z dwóch części. Pierwsza, dotycząca zagadnień ogólnych postępowania u kobiet z chorobami tarczycy w wieku prokreacyjnym, w ciąży i po porodzie, jest już przyjęta do druku i wkrótce się ukaże. Natomiast druga część, dotycząca zaburzeń płodności i chorób tarczycy, jest jeszcze w trakcie końcowych dyskusji – mówi prof. Alicja Hubalewska-Dydejczyk, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, kierownik Katedry i Kliniki Endokrynologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum.

Jolanta Grzelak-Hodor: Lada dzień ukaże się dokument pod nazwą „Choroby tarczycy w ciąży. Zalecenia postępowania Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego”, datowany na rok 2021. Jest Pani szefową zespołu, który przygotował te rekomendacje. Jak długo trwały prace nad nowymi zaleceniami? Prof. Alicja Hubalewska-Dydejczyk: Prace nad nowymi zaleceniami trwały około 14 miesięcy. Nasz zespół ekspertów liczył 15 osób, czyli mniej niż grupa, która opracowała poprzednie, pierwsze zalecenia z 2011 roku. Pracowaliśmy w warunkach pandemii, głównie organizując spotkania na platformie MS Teams. Nasze zalecenia składają się z dwóch części. Pierwsza część, dotycząca zagadnień ogólnych postępowania u kobiet z chorobami tarczycy w wieku prokreacyjnym, w ciąży i po porodzie, rzeczywiście jest już przyjęta do druku w Endokrynologii Polskiej i wkrótce się ukaże. Natomiast druga część, dotycząca zaburzeń płodności a chorób tarczycy, jest jeszcze w trakcie końcowych dyskusji nad ich ostateczną formą. Są to dwa dość obszerne dokumenty, pierwszy liczy 59 stron, bez piśmiennictwa. Na początku przedstawmy może tło. Jakie są najnowsze dane epidemiologiczne dotyczące chorób tarczycy u kobiet w ciąży? Czy obserwuje się jakieś istotne trendy? To bardzo trudne pytanie, aby mieć rzetelne dane epidemiologiczne, musielibyśmy przeprowadzić badania populacyjne. Natomiast obraz

rzeczywistej częstości występowania zaburzeń funkcji tarczycy w ciąży różni się znacząco w zależności od badanej populacji i przyjętych kryteriów diagnostycznych. W zależności od zastosowanych kryteriów rozpoznania przede wszystkim subklinicznej postaci niedoczynności tarczycy, czyli kierując się przyjętą górną wartością prawidłowego stężenia hormonu tyreotropowego, określono, że subkliniczna niedoczynność tarczycy występuje u do 18% ciężarnych. Natomiast opublikowana w 2019 roku metaanaliza i systematyczny przegląd literatury oceniają częstość niedoczynności tarczycy na poziomie 3,47% dla formy subklinicznej i 0,5% dla jej jawnej postaci. Także analiza badań retrospektywnych, przeprowadzona w podobny sposób, oceniła częstość występowania nadczynności tarczycy odpowiednio w I i II trymestrze na 0,9% i 0,65% dla jawnej nadczynności oraz 2,2% i 1% dla jej postaci subklinicznej. W przypadku nadczynności tarczycy musimy pamiętać o występowaniu tyreotoksykozy ciążowej, związanej z produkcją gonadotropiny kosmówkowej (hCG) w tym okresie. Kryteria rozpoznania zaburzeń funkcji tarczycy w okresie ciąży to jeden z głównych problemów, nad którym wiele dyskutowaliśmy. Czy właśnie kryteria rozpoznania zaburzeń funkcji tarczycy w ciąży są jedną z najistotniejszych zmian w zaleceniach dotyczących opieki endokryno logicznej nad kobietami w ciąży? Najistotniejszą jest zmiana kryteriów rozpoznawania niedoczynności tarczycy w ciąży. Wiemy, że pierwszy okres ciąży jest najbardziej krytyczny dla prawidłowego rozwoju płodu, w tym centralnego układu nerwowego. Ostatnie prace pokazują, że zarówno zbyt mała dawka substytucyjna lewotyroksyny, jak i zbyt duża mogą mieć potencjalny niekorzystny wpływ na rozwój płodu. Dlatego nie powinniśmy podawać zbyt dużych dawek lewotyroksyny, by utrzymać TSH w dolnej granicy lub poniżej wartości referencyjnej. Stężenie TSH w odniesieniu do polskich ciężarnych uważamy za prawidłowe, gdy wynosi do 3,18 mIU/l w I trymestrze, do 3,44 mIU/l w II trymestrze i do 3,53 mIU/l w III trymestrze. Jeżeli badania dotyczą innej populacji lub oznaczenia zostały wykonane inną metodą niż metoda elektrochemiluminescencji, przyjmujemy, że stężenie TSH do 2,5 mIU/l

Prof. Alicja Hubalewska-Dydejczyk

jest prawidłowe, natomiast stężenie TSH > 4,0 mIU/l za świadczące o niedoczynności tarczycy. Ale, co ważne, jeżeli nie włączamy leczenia substytucyjnego, pacjentki z TSH między 2,5 mIU/l a górną wartością referencyjną muszą być ściśle monitorowane.

Co przyczyniło się do zmiany wartości referencyjnych stężeń hormonów tarczycy w poszczególnych okresach ciąży?

W Polsce została opublikowana praca podsumowująca wyniki badań przeprowadzonych w czterech ośrodkach klinicznych, u 172 zdrowych kobiet w ciąży. Wyznaczono wartości referencyjne dla TSH, FT4 i FT3, oznaczanych metodą elektrochemiluminescencyjną, dla poszczególnych trymestrów ciąży. Różnice w zakresie wartości referencyjnych zależą od różnic etnicznych, od stosowanych metod laboratoryjnych, od zaopatrzenia w jod, charakteru diety danej populacji. Nasz kraj jest etnicznie w miarę jednorodny, lecz np. w Holandii zamieszkują różne grupy etniczne i tym samym wartości referencyjne dla TSH w poszczególnych grupach mogą być różnie przyjęte.

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2021 | Zespół redakcyjny: Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska, Marta Bela, Jakub Grzymek, Mirella Tajnert‑Siuda | DTP: Joanna Myśliwiec| Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000

2 ENDOKRYNOLOGIA NR 3/2021

Wywiad Jak często występują zaburzenia czynności tarczycy indukowane ciążą, a jak wiele jest przypadków zdiagnozowanych – lub nie – wcześniej? Zacznijmy od wyindukowanej ciążą nadczynności tarczycy – tyreotoksykozy ciążowej. Według najnowszych danych dotyczy ona 1–3% ciąż. Czynnikiem ryzyka są m.in. ciąże mnogie, niepowściągliwe wymioty ciężarnych. Wynika ona ze stymulacji receptora dla TSH przez hCG, wykazującą strukturalne podobieństwo do TSH. To klasyczna choroba wyindukowana ciążą, najczęściej wymaga tylko obserwacji, jeśli nie ma znacznych zaburzeń związanych z nadczynnością tarczycy. Można w takich przypadkach zastosować β-bloker, natomiast należy unikać leków przeciwtarczycowych. W tym miejscu chciałabym jednak wspomnieć także o niedoczynności tarczycy. W okresie ciąży rośnie zapotrzebowanie na hormony tarczycy i stan ten może ujawnić upośledzoną czynność tarczycy. Przeciwciała przeciwtarczycowe, które są czynnikiem ryzyka wystąpienia niedoczynności tarczycy, stwierdza się u 4–20% kobiet w wieku prokreacyjnym czy już w ciąży. U kobiet z dodatnim wywiadem w kierunku niepowodzeń położniczych jest to nawet między 14 a 33%. Choroby autoimmunizacyjne tarczycy są najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy u kobiet w wieku reprodukcyjnym, lecz mogą długo przebiegać z zachowaną funkcją tarczycy i ujawnić się dopiero w ciąży. Czy oznacza to, że badania przesiewowe w celu oceny czynności tarczycy powinny być zalecane wszystkim kobietom w ciąży lub planującym macierzyństwo? W najnowszych rekomendacjach zaleca się wykonywanie badania TSH u kobiet planujących ciążę i rekomenduje rutynowe oznaczanie TSH u kobiet w 4.–8. tygodniu ciąży, czyli w czasie pierwszej wizyty położniczej. W tym drugim przypadku mamy silną rekomendację, ze średnią jakością dowodów. Natomiast rekomendacja dla kobiet planujących ciążę ma niską wagę. Innych badań przesiewowych rutynowo nie zalecamy, chyba że mamy do czynienia z kobietami z grup ryzyka, np. ze współistniejącą chorobą autoimmunizacyjną. Czy zmieniły się zasady postępowania w chorobie Gravesa i Basedowa u ciężarnych? Które leki można bezpiecznie stosować w przypadku nadczynności tarczycy u ciężarnych kobiet? W zaleceniach podkreśla się potrzebę leczenia radykalnego choroby Gravesa i Basedowa przed koncepcją. Jeżeli natomiast kobieta nie wyraża na nie zgody, dążymy do wyrównania nadczynność tarczycy i uzyskania stabilnej eutyreozy co najmniej na 3 miesiące przed zajściem w ciążę. Jeśli to możliwe, należy unikać podawania leków przeciwtarczycowych pomiędzy 6. a 10. tygodniem ciąży, ponieważ jest to związane z potencjalnym ryzykiem ich niepożądanego działania na płód. Najwięcej pytań dotyczy zawsze stosowania tiamazolu czy też propylotiouracylu (PTU) w ciąży – tu nic się nie zmieniło. Jeśli pacjentka przed ciążą przyjmowała tyreostatyki, zalecamy

stosowanie PTU w I trymestrze – ale nie jest to bezwzględnie konieczne (dopuszczalne jest utrzymanie tiamazolu) – i powrót do tiamazolu w II i III trymestrze. Pamiętajmy też, że w II trymestrze czasem dochodzi do samoistnej remisji choroby, więc można wówczas rozważyć przejściowe odstawienie leków. Po porodzie może jednak nastąpić gwałtowny nawrót choroby Gravesa i Basedowa. Jak często należy wykonywać kontrolne badania hormonalne u kobiet w ciąży leczonych preparatami lewotyroksyny? Zgodnie z zaleceniami, bardzo jasnymi w tej kwestii, prawidłowe monitorowanie naszych pacjentek powinno polegać na oznaczaniu stężenia TSH raz na 4 tygodnie, a następnie przynajmniej jeden raz około 30. tygodnia ciąży. Jeżeli dawka lewotyroksyny jest zmieniana, należy wykonać testy tarczycowe po upływie ok. 3–4 tygodni od tej zmiany. Należy pamiętać jeszcze, że zaraz po potwierdzeniu ciąży pacjentki z niedoczynnością tarczycy leczone lewotyroksyną powinny zwiększyć dawkę leku o około 20–30%. Czy podczas ciąży w leczeniu niedoczynności tarczycy dopuszczalne jest stosowanie preparatów zawierających liotyroninę? Preparatów zawierających liotyroninę i innych podobnych preparatów absolutnie nie wolno stosować w okresie ciąży. Jedynym dopuszczalnym preparatem jest lewotyroksyna. Jeśli pacjentka ma trudności z wyrównaniem czynności tarczycy, bo na przykład wymiotuje, to aktualnie dysponujemy też płynną postacią lewotyroksyny, która dobrze się wchłania. Wiele dyskusji toczyło się i nadal toczy wokół zasad profilaktyki jodowej w naszej populacji. Jakie stanowisko w tej kwestii znajdziemy w nowych zaleceniach? Zapewnienie odpowiedniego spożycia jodu przez ciężarną jest kluczowe dla prawidłowego rozwoju płodu, zwłaszcza jego centralnego układu nerwowego. Niewątpliwie kobieta w ciąży i w okresie laktacji musi mieć zapewnioną odpowiednią dawkę jodu. Powinna ona wynosić 250 mikrogramów na dobę i nie przekraczać 500 mikrogramów. Suplementy diety zalecane pacjentkom w ciąży w Polsce zawierają 150–200 mikrogramów jodu, co stanowi wystarczające uzupełnienie w stosunku do jodu spożytego z pokarmami. Natomiast dzienne spożycie jodu u kobiet w wieku rozrodczym powinno wynosić 150 mikrogramów. Wzorem Amerykańskiego Towarzystwa Endokrynologicznego zwracamy uwagę na rosnącą liczbę kobiet stosujących różne restrykcyjne diety, przy których wskazana jest dodatkowa suplementacja jodu. Warto przy tym pamiętać, że nie ma możliwości oceny zaopatrzenia w jod u poszczególnych ciężarnych. Jak powinien wyglądać model opieki endokrynologicznej nad ciężarnymi? Czy może Pani ocenić jej jakość w naszym kraju? Pacjentkę z nadczynnością tarczycy powinien prowadzić endokrynolog, i to doświadczony

w opiece nad ciężarnymi. Pacjentki z niedoczynnością tarczycy lub w sytuacji, kiedy jest stan eutyreozy a ciężarna ma dodatnie przeciwciała przeciwtarczycowe, mogłyby być prowadzone przez ginekologów i położników lub też przez lekarzy rodzinnych. Dlatego nasze zalecenia powinny trafić do gabinetów ginekologicznych. Przewidujemy przygotowanie uproszczonej wersji, podobnie jak w przypadku poprzednich zaleceń. Co do jakości opieki – jest lepsza i staramy się, aby była coraz lepsza. Chcielibyśmy, aby lekarze ginekolodzy zwrócili uwagę na nowe zalecenia, szczególnie odnośnie do nowych wartości referencyjnych, oraz na najczęstsze zaburzenie, czyli subkliniczną niedoczynność tarczycy w ciąży. Zawsze konieczne jest monitorowanie przez ginekologa położnika pacjentek z problemami endokrynologicznymi, i to nie w formie teleporady. Na nowe zalecenia czekaliśmy 10 lat, choć już przy ich publikacji zastrzegano, że szybko mogą się zdezaktualizować, ponieważ postęp w endokrynologii jest bardzo szybki. Jak długo obecne rekomendacje będą przystawać do wyników badań? Nowe dowody naukowe pojawiają się zazwyczaj w określonych obszarach tematycznych i zwykle potrafimy przewidzieć, co może się szybko zmieniać. Przygotowując obecne zalecenia, zdajemy sobie sprawę, że aktualizowane co kilka lat wytyczne nie są w stanie zastąpić klinicystom dostępu do najnowszych danych klinicznych. Wraz z pojawianiem się nowych dowodów naukowych możemy zmieniać tylko poszczególne ich fragmenty, tworząc tak zwane dynamiczne dokumenty, modyfikowane nawet co rok. W tej obszernej pracy omawiamy wiele zagadnień dotyczących opieki tyreologicznej nad kobietą planującą ciążę, w ciąży i w okresie poporodowym, kończąc opracowanie rozdziałem poświęconym właśnie kierunkom przyszłych badań, które pozwolą zoptymalizować opiekę nad tą grupą pacjentek. n

NR 3/2021 ENDOKRYNOLOGIA 3

Wytyczne

Diagnostyka i leczenie zaburzeń lipidowych u osób z zaburzeniami endokrynnymi Podsumowanie wytycznych The Endocrine Society 2020 z odniesieniem do wytycznych European Society of Cardiology (2019) i zaleceń Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

dr n. med. Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska1, prof. dr hab. n. med. Piotr Jankowski2 1 2

P olski Instytut Evidence Based Medicine, Kraków Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

Jak cytować: Płaczkiewicz‑Jankowska E., Jankowski P.: Diagnostyka i leczenie zaburzeń lipidowych u chorych z zaburzeniami endokrynnymi. Podsumowanie wytycznych the Endocrine Society 2020 z odniesieniem do wytycznych European Society of Cardiology (2019) i zaleceń Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Med. Prakt., 2021; 5: 12–36 Skróty: ACC – American College of Cardiology, AHA – American Heart Association, BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała, CAC (coronary artery calcium) – uwapnienie tętnic wieńcowych, ChSN – choroba sercowo‑naczyniowa, DP – dobra praktyka, EPA – kwas eikozapentaenowy, ES – The Endocrine Society, ESC – European Society of Cardiology, GH (growth hormone) – hormon wzrostu, GKS – glikokortykosteroid(y), HDL‑C (high‑density lipoprotein cholesterol) – cholesterol frakcji lipoprotein o dużej gęstości, HTM – hormonalna terapia menopauzalna, LDL‑C (low‑density lipoprotein cholesterol) – cholesterol frakcji lipoprotein o małej gęstości, Lp(a) – lipoproteina A, PChN – przewlekła choroba nerek, PCOS (polycystic ovary syndrome) – zespół policystycznych jajników, SN – sercowo‑naczyniowy, TG – triglicerydy, TK – tomografia komputerowa, TSH – hormon tyreotropowy, ZC – zespół Cushinga

Wprowadzenie Wyniki ostatnich badań epidemiologicznych wskazują, że częstość występowania hipercholesterolemii w Polsce przekracza 60%.1 Problemem pozostaje duża liczba nierozpoznanych przypadków choroby w polskiej populacji, a także mała skuteczność jej leczenia, również u osób z grupy zwiększonego ryzyka, w tym z chorobą niedokrwienną serca.1,2 W 2019 roku European Society of Cardiology (ESC) zaktualizowało wytyczne dotyczące postępowania w dyslipidemii.3 Nieco wcześniej polskie wytyczne z tego zakresu opublikowało Polskie Towarzystwo Kardiologiczne we współpracy z Polskim Towarzystwem Lipidologicznym oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce.4 W żadnym ze wspomnianych dokumentów nie poświęcono jednak wystarczająco dużo uwagi osobom z chorobami układu wydzielania wewnętrznego. Dlatego warto się zapoznać z nowymi zaleceniami The Endocrine Society (ES), w których eksperci skoncentrowali się właśnie na diagnostyce i leczeniu dyslipidemii u pacjentów z zaburzeniami endokrynnymi.5 W przedstawianych wytycznych ES podano zalecenia sformułowane na podstawie dostępnych danych z badań naukowych dotyczących zarówno diagnostyki, jak i leczenia dyslipidemii u pacjentów z chorobami układu wydzielania wewnętrznego. Zalecenia te zostały opracowane zgodnie z metodologią GRADE. Sformułowano zalecenia silne [1 – zaleca się], gdy korzyści z określonego postępowania wyraźnie przeważają nad szkodami lub obciążeniami, oraz zalecenia warunkowe/słabe [2 – sugeruje się], gdy przewaga korzyści nad szkodami lub obciążeniami nie jest tak wyraźna, a także stanowiska będące dobrą praktyką [DP] w opinii autorów wytycznych. Jakość danych, na któ‑

rych oparto zalecenia, oznaczono za po‑ mocą symboli graficznych jako: wysoką (++++), średnią (+++0), niską (++00) i bar‑ dzo niską (+000). Celem omawianych wytycznych jest dostarczenie lekarzom wskazówek ułatwiających rozpoznawanie zaburzeń lipidowych u osób z chorobami układu wydzielania wewnętrznego oraz ich właściwe leczenie. W pierwszej części wytycznych przedstawiono zasady oznaczania stężenia lipidów we krwi i oceny ryzyka sercowo‑naczyniowego (SN), w drugiej zaś podano zalecenia odnoszące się do chorych z zaburzeniami hormonalnymi i ze współistniejącą dyslipidemią. Omówiono postępowanie u chorych z hipertriglicerydemią, dyslipidemią w przebiegu cukrzycy typu 1 i typu 2, w otyłości, chorobach tarczycy, w stanach nadmiaru glikokortykosteroidów (GKS), niedoboru i nadmiaru hormonu wzrostu (GH), w zespole policystycznych jajników (PCOS), u kobiet po menopauzie i u stosujących hormonalną terapię menopauzalną (HTM), u mężczyzn z hipogonadyzmem leczonych substytucyjnie testosteronem, a także w stanach nadużywania androgenów oraz u osób z dysforią płciową będących w trakcie leczenia hormonalnego. W podejmowaniu decyzji o wyborze właściwego leczenia hipolipemizującego cel leczenia pozostaje niezmienny i jest nim zapobieganie rozwojowi choroby sercowo‑naczyniowej (ChSN) na podłożu miażdżycy i zmniejszanie ryzyka zdarzeń SN, a także zapobieganie zapaleniu trzustki związanemu z hipertriglicerydemią. W razie współistnienia innych chorób i stanów niebędących klasycznymi czynnikami ryzyka ChSN, do których należą niektóre zaburzenia hormonalne, istotne jest określenie, w jakim stopniu mogą one powodować bądź nasilać zaburzenia lipidowe oraz na jak długo. Jeśli

rozpoznana dyslipidemia jest wtórna do współistniejących zaburzeń hormonalnych i może zostać skorygowana poprzez skuteczne leczenie choroby podstawowej, to należy zadać pytanie, jak silne są wskazania do leczenia hipolipemizującego.

Badania przesiewowe i ocena ryzyka chorób sercowo‑naczyniowych Współcześnie ocena ogólnego ryzyka SN stanowi podstawę prawidłowego postępowania w zakresie profilaktyki i terapii chorób układu krążenia. Wyróżnia się 4 podstawowe powody szacowania ryzyka SN: 1) ustalenie intensywności koniecznej interwencji (np. w zakresie stylu życia pacjenta) 2) podjęcie decyzji o włączeniu farmakoterapii 3) ustalenie celów terapeutycznych 4) edukacja pacjenta, w której ryzyko SN można przedstawiać jako obliczenie „wieku serca” (tzw. wieku naczyniowego).

Oznaczenie stężenia lipidów U osób dorosłych z zaburzeniami hormo‑ nalnymi zaleca się oznaczenie stężenia triglicerydów (TG) w profilu lipidowym oraz obliczenia stężenia cholesterolu frak‑ cji lipoprotein o małej gęstości (LDL‑C) [1/+++0]. We wstępnych badaniach przesiewowych dopuszcza się badanie lipidogramu nie na czczo. Jeśli stężenie TG jest zwiększone lub jeśli się podejrzewa dyslipidemię o podłożu genetycznym, należy powtórzyć oznaczenie lipidów w osoczu na czczo. W celu oceny stężenia lipoproteiny (a) (Lp[a]) próbki do badania można pobrać zarówno na czczo, jak i po posiłku.

4 ENDOKRYNOLOGIA NR 3/2021

Wytyczne

Ocena ryzyka sercowo‑naczyniowego U osób dorosłych z zaburzeniami hormo‑ nalnymi zaleca się przeprowadzenie oceny ryzyka SN uwzględniającej tradycyjne czynniki ryzyka, w tym obliczenie 10‑let‑ niego ryzyka ChSN na podłożu miażdżycy przy użyciu takich narzędzi, jak na przy‑ kład Pooled Cohort Equations [1/+++0]. Pooled Cohort Equations jest narzędziem służącym do oceny ryzyka klinicznego SN zalecanym w Stanach Zjednoczonych na podstawie wytycznych American College of Cardiology (ACC) i American Heart Association (AHA). W algorytmie wykorzystuje się tradycyjne czynniki ryzyka – w tym wiek, płeć, rasę, ciśnienie tętnicze skurczowe, leczenie nadciśnienia tętniczego, stężenie cholesterolu całkowitego i cholesterolu frakcji lipoprotein o dużej gęstości (HDL‑C), palenie tytoniu i rozpoznaną cukrzycę – do obliczania 10‑letniego ryzyka zawału serca, udaru mózgu i zgonu z przyczyn SN. Określenie ryzyka SN jest przydatne przy rozpatrywaniu wskazań do rozpoczęcia leczenia statyną. U osób dorosłych z zaburzeniami hor‑ monalnymi o granicznym lub umiarkowa‑ nym ryzyku SN (10‑letnie ryzyko rozwoju ChSN o podłożu miażdżycowym 5–19,9%), szczególnie u tych z dodatkowymi czyn‑ nikami zwiększającymi ryzyko, u których decyzja o leczeniu statyną i/lub o podjęciu innych interwencji profilaktycznych jest trudna, sugeruje się oznaczenie wskaźni‑ ka uwapnienia tętnic wieńcowych (CAC), co ułatwia podjęcie decyzji o leczeniu [2/+++0]. Pooled Cohort Equations definiuje graniczne i umiarkowane ryzyko SN jako ryzyko wystąpienia ChSN na podłożu miażdżycowym w ciągu 10 lat wynoszące odpowiednio 5–7,4% i 7,5–19,9%. Zgodnie z wytycznymi ACC i AHA czynniki, które powodują zwiększenie ryzyka miażdżycowej ChSN ponad ryzyko związane z głównymi czynnikami SN, i mogą uzasadniać ocenę CAC, obejmują występowanie: zespołu metabolicznego, chorób zapalnych (np. reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia rumieniowatego układowego, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa), przewlekłej choroby nerek (PChN), zakażenia HIV, hipertriglicerydemii, a także południowoazjatyckiego pochodzenia etnicznego, przedwczesnej menopauzy w wywiadzie (<40. rż.) oraz przebytego stanu przed rzucawkowego. W aktualnych wytycznych ES wymieniono dodatkowe zaburzenia zwiększające ryzyko SN: zespół i chorobę Cushinga, przewlekłe leczenie GKS w dużych dawkach oraz – jako czynniki prawdopodobnie zwiększające to ryzyko – niedobór GH u dorosłych, akromegalię i niedoczynność tarczycy. W sytuacjach, gdy ocena ryzyka ChSN i związana z nią decyzja o zastosowaniu leczenia hipolipemizującego budzą wątpliwości, sugeruje się wykorzystanie innych metod oceny ryzyka miażdżycy, w tym CAC. Badania obrazowe powszechnie wykorzystywane w tym celu to: ultrasonografia tętnic szyjnych z oceną grubości błony wewnętrznej i środkowej ścia-

►►Ramka Ocena pod kątem ryzyka sercowo‑naczyniowego (SN) o podłożu miażdżycowym u chorych z za‑ burzeniami endokrynnymi – proponowane etapy 1. Ustalenie, czy u pacjenta występuje choroba sercowo‑naczyniowa (ChSN) o podłożu miażdżycowym lub długotrwała cukrzyca. Jeśli nie, należy przystąpić do oceny ryzyka SN. 2. Obliczenie 10‑letniego ryzyka ChSN za pomocą wiarygodnych narzędzi. 3. Ocena występowania dodatkowych czynników zwiększających ryzyko SN – w wytycznych The Endocrine Society (ES) zaproponowano uwzględnianie utrzymującego się zespołu Cushinga lub choroby Cushinga, przewlekłej terapii glikokortykosteroidami (GKS) w dużych dawkach i ewentualnie także niedoboru hormonu wzrostu (GH) u dorosłych, akromegalii i niedoczynności tarczycy jako czynników zwiększających ryzyko. 4. U pacjentów z grupy ryzyka umiarkowanego i granicznego (10‑letnie ryzyko ChSN 5–19,9%) w wytycznych ES proponuje się rozważenie wykonania tomografii komputerowej (TK) w celu oceny wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych (CAC), szczególnie gdy czynniki zwiększające ryzyko SN są związane z chorobą niedokrwienną serca. 5. Uwzględnienie preferencji pacjenta przy podejmowaniu decyzji o leczeniu, po wcześniejszej rozmowie na temat ryzyka SN w ciągu całego życia oraz korzyści płynących z przewlekłego leczenia hipolipemizującego.

ny tętnicy oraz oceną blaszek miażdżycowych, a także tomografia komputerowa (TK) do oceny CAC. Badania te mają tę zaletę, że pozwalają na bezpośrednią ocenę uszkodzeń narządowych, co w przypadku CAC odnosi się do tętnic wieńcowych. Do określenia wskaźnika CAC można użyć każdej nowoczesnej wielodetektorowej TK, badanie trwa 10–15 minut, a dawka promieniowania wynosi około 1 mSv, (jest zbliżona do przyjętej podczas obustronnej mammografii). Jeśli CAC wynosi 0, chorych kwalifikuje się do grupy małego ryzyka, i przyjmując mniejsze ryzyko niż szacowane, można łatwiej zdecydować o mniej intensywnym leczeniu hipolipemizującym. Jeśli natomiast CAC jest zwiększony (CAC >100. lub >75. centyla dla wieku, płci i rasy), chorego można przenieść do kategorii większego ryzyka ChSN i leczyć bardziej intensywnie, stosując statynę w celu uzyskania mniejszego docelowego stężenia LDL‑C. Aktualnie sugeruje się wykorzystywanie wskaźnika CAC jako metody preferowanej do wykrywania subklinicznej miażdżycy. Jeśli CAC wyjściowo wynosi 0, co oznacza bardzo małe ryzyko ChSN na podłożu miażdżycowym, rozsądnym podejściem jest powtórzenie badania po upływie 5–7 lat u chorych z oszacowanym małym ryzykiem SN, po 3–5 latach u chorych z ryzykiem granicznym lub umiarkowanym, a po 3 latach u chorych obciążonych dużym ryzykiem i u chorych na cukrzycę. U chorych bez cukrzycy i bez ChSN o podłożu miażdżycowym, u których stężenie LDL‑C wynosi >70 mg/dl (1,8 mmol/l) oraz 1) 10‑letnie ryzyko SN o podłożu miażdżycowym wynosi >7,5% albo 2) 10‑letnie ryzyko ChSN wynosi 5–7,4% oraz współwystępuje ≥1 czynnik zwiększający ryzyko lub CAC jest >75. centyla dla wieku, płci i rasy albo >100 – doradza się rozpoczęcie leczenia statyną jako uzupełnienie interwencji niefarmakologicznych – odpowiedniej diety i aktyw-

ności fizycznej, po omówieniu z pacjentem bilansu korzyści i ryzyka. Proponowane etapy oceny chorych z zaburzeniami endokrynnymi pod kątem ryzyka SN o podłożu miażdżycowym – p. ramka. U osób dorosłych z przedwczesną ChSN o podłożu miażdżycowym w wywiadzie rodzinnym oraz u chorych z rozpoznaną miażdżycową ChSN lub ze zwiększonym stężeniem Lp(a) w wywiadzie rodzinnym sugeruje się oznaczenie stężenia Lp(a) we krwi w celu oceny aktualnego i odle‑ głego ryzyka ChSN o podłożu miażdży‑ cowym oraz ułatwienia decyzji o inten‑ syfikacji terapii zmniejszającej stężenie LDL‑C [2/++00]. Stężenie Lp(a) ≥50 mg/dl (125 mmol/l) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia miażdżycowej ChSN, ale nie wiadomo, czy zmniejszenie stężenia Lp(a) zmniejsza to ryzyko. Nie ma potrzeby powtarzania oznaczenia Lp(a), jeśli u pacjenta już wcześniej to badanie wykonano (np. w dzieciństwie lub we wczesnej dorosłości).

Komentarz – ocena ryzyka sercowo‑naczyniowego Autorzy omawianych wytycznych ES zalecają stosowanie do oceny ryzyka SN systemu Pooled Cohort Equations. W Polsce zaleca się korzystanie z systemu Pol‑SCORE 2015, czyli systemu SCORE opracowanego przez ESC i dostosowanego do cech polskiej populacji (ryc. 1).6 Oceniając ryzyko SN na podstawie cech demograficznych i klinicznych, przydziela się pacjenta do kategorii ryzyka ogólnego: małego, umiarkowanego, dużego lub bardzo dużego (tab. 1). Tablice Pol‑SCORE pozwalają ocenić ryzyko zgonu z przyczyn SN w ciągu 10 lat na podstawie łącznej oceny takich danych jak: wiek, płeć, wartość ciśnienia tętniczego skurczowego, stężenie cholesterolu całkowitego oraz palenie tytoniu. Należy pamiętać, że czynniki

NR 3/2021 ENDOKRYNOLOGIA 5

nieuwzględnione w tabeli Pol‑SCORE 2015 (np. otyłość, zwłaszcza brzuszna, duże stężenie TG, depresja, niektóre choroby układu wydzielania wewnętrznego itp.) mogą istotnie modyfikować szacowane ryzyko SN (tab. 2). Skala Pol‑SCORE jest przeznaczona do stosowania u pacjentów bez zdarzeń SN w wywiadzie. Chorych po zdarzeniach SN lub z udokumentowaną chorobą serca lub naczyń a priori zalicza się do grupy bardzo dużego ryzyka (tab. 1). Tablic Pol‑SCORE nie należy też używać do oceny ryzyka SN między innymi u osób z cukrzycą typu 2 lub z PChN (z GFR <60 min/1,73 m2) – takich chorych trzeba od razu przyporządkować do grupy bardzo dużego albo dużego ryzyka, w zależności od stopnia zaawansowania choroby (tab. 1). Tablice Pol‑SCORE mają pewne ograniczenia, o których warto pamiętać przy podejmowaniu decyzji klinicznych. Przede wszystkim ryzyko całkowite zależy również od obecności czynników ryzyka, które nie są uwzględnione w systemie SCORE. Dlatego, podejmując decyzję o kwalifikacji do leczenia, w przypadkach ocen granicznych (np. 5%) warto zwrócić uwagę na występowanie innych czynników zwiększających ryzyko (tab. 2), zwłaszcza na choroby układu wydzielania wewnętrznego. W niektórych przypadkach warto wykonać badania pomocnicze. Duże znaczenie mają przede wszystkim: badanie echokardiograficzne, badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych, prędkość fali tętna, wskaźnik kostka–ramię, wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych oraz ocena czynności nerek. Badanie echokardiograficzne pozwala nie tylko na wykrycie przerostu mięśnia lewej komory serca i ocenę jego nasilenia, ale także na oszacowanie czynności skurczowej i rozkurczowej serca oraz ocenę wielkości jam serca i wykluczenie wad zastawkowych. Badania pomocnicze warto wykonać, jeśli dzięki nim zwiększy się dokładność oceny ryzyka SN i mogą one wpłynąć na decyzje kliniczne, na przykład o zastosowaniu farmakoterapii.

Postępowanie w hipertriglicerydemii U osób dorosłych, u których stężenie TG w osoczu na czczo wynosi >500 mg/dl (5,6 mmol/l), zaleca się leczenie farmako‑ logiczne jako uzupełnienie diety i aktyw‑ ności fizycznej w celu zapobiegania zapa‑ leniu trzustki [1/+000]. U chorych ze stężeniem TG >1000 mg/dl (11,3 mmol/l) często nie uzyskuje się odpowiedniej odpowiedzi na leczenie farmakologiczne. Dlatego niezbędne są dobre wyrównanie cukrzycy oraz modyfikacja diety i zmniejszenie masy ciała w przypadku otyłości lub nadwagi. U chorych z zapaleniem trzustki zwią‑ zanym ze zwiększonym stężeniem TG w osoczu sugeruje się, aby nie wykonywać plazmaferezy w trybie pilnym jako terapii pierwszego wyboru w celu zmniejszenia stężenia TG [2/+000]. Plazmafereza może być przydatna u osób niereagujących na konwencjonalne metody zmniejszania stężenia TG, w tym u tych, u których

Tabela 1. Definicje kategorii ryzyka sercowo‑naczyniowego3 ryzyko bardzo duże

choroba SN udokumentowana metodami inwazyjnymi lub nieinwazyjnymi (koronarografia, scyntygrafia, echokardiografia obciążeniowa, ultrasonograficzne obrazowanie blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych), przebyty ostry zespół wieńcowy, zabieg rewaskularyzacji tętnic, udar mózgu, tętniak aorty lub choroba tętnic obwodowych cukrzyca z ≥3 czynnikami ryzyka SN i/lub powikłaniami narządowymi (takimi jak np. wydalanie albuminy z moczem w przedziale 30–300 mg/d) ciężka przewlekła choroba nerek (eGFR <30 ml/min/1,73 m2) 10‑letnie ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia obliczone za pomocą tablicy Pol‑SCORE wynoszące ≥10%

ryzyko duże

znacznie zwiększone wartości pojedynczego czynnika ryzyka cukrzyca bez powikłań narządowych, jeśli trwa >10 lat lub towarzyszą jej 1–2 czynniki ryzyka SN umiarkowana przewlekła choroba nerek (GFR 30–59 ml/min/1,73 m2) 10‑letnie ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia obliczone za pomocą skali Pol‑SCORE wynoszące ≥5%, ale <10%

ryzyko umiarkowane

młode osoby chore na cukrzycę trwającą <10 lat, bez innych czynników ryzyka

ryzyko małe

10‑letnie ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia obliczone za pomocą skali Pol‑SCORE wynoszące <1%

10‑letnie ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia obliczone za pomocą skali Pol‑SCORE wynoszące ≥1%, ale <5%

GFR – przesączanie kłębuszkowe, SN – sercowo‑naczyniowy

jest ono wyjątkowo duże (np. >10 000 mg/dl [112,9 mmol/l]), lub w sytuacjach bardzo dużego ryzyka, takich jak ciąża. U chorych bez cukrzycy, u których wystąpiło zapalenie trzustki związane ze zwiększonym stężeniem TG, odradza się rutynowe stosowanie wlewu insuliny [2/+000]. Insulinoterapię należy natomiast zastosować w razie występowania niewyrównanej cukrzycy, w celu normalizacji glikemii. U osób dorosłych, u których mimo le‑ czenia statynami z powodu dyslipidemii utrzymuje się umiarkowanie zwiększone stężenie TG >150 mg/dl (1,7 mmol/l) i któ‑ rzy chorują na miażdżycową ChSN lub cu‑ krzycę oraz mają 2 dodatkowe czynniki ryzyka, sugeruje się dodanie do leczenia estru etylowego kwasu eikozapentaeno‑ wego (EPA) w celu zmniejszenia ryzyka SN [2/+++0]. Czynniki ryzyka obejmują tradycyjne czynniki ryzyka ChSN i czynniki zwiększające to ryzyko. Dawka estru etylowego EPA wynosi 4 g/d. Jeśli jednak ester etylowy EPA nie jest dostępny, należy rozważyć zastosowanie leku z grupy fibratów. U chorych ze zwiększonym stężeniem TG (150–499 mg/dl [1,7–5,6 mmol/l]) suge‑ ruje się kontrolę tego parametru przed zastosowaniem leku wiążącego kwasy żółciowe albo po rozpoczęciu tej terapii [2/+000]. Leki wiążące kwasy żółciowe w przewodzie pokarmowym są przeciwwskazane, gdy stężenie TG w osoczu wynosi >500 mg/dl (5,6 mmol/l).

Cukrzyca typu 2 U osób dorosłych z cukrzycą typu 2 i innymi czynnikami ryzyka SN w celu zmniejszenia tego ryzyka zaleca się tera‑

Tabela 2. Czynniki zwiększające ryzyko sercowo‑naczyniowe, których nie uwzględnia system Pol‑SCORE siedzący tryb życia otyłość, szczególnie centralna czynniki psychospołeczne, w tym: – niska pozycja społeczno‑ekonomiczna – izolacja i małe wsparcie społeczne – stres w pracy i w życiu rodzinnym – depresja (przewlekłe obniżenie nastroju) – występowanie takich stanów i cech, jak: lęk, wrogość, gniew, osobowość typu D (podatna na stres) choroby i stany związane ze zwiększeniem ryzyka, w tym: – małe stężenie HDL‑C – zwiększone stężenie triglicerydów – niedoczynność tarczycy – zespół policystycznych jajników – zespół Cushinga – niektóre choroby autoimmunologiczne (łuszczyca, reumatoidalne zapalenie stawów) – przerost mięśnia lewej komory serca – stany zapalne przyzębia – obturacyjny bezdech senny – zaburzenia wzwodu u mężczyzn – przedwczesna choroba SN w wywiadzie rodzinnym HDL‑C – cholesterol frakcji lipoprotein o dużej gęstości, SN – sercowo‑naczyniowy

pię statyną jako uzupełnienie modyfikacji stylu życia [1/++++]. U osób z miażdżycową ChSN lub z czynnikami ryzyka tej choroby bądź czynnikami dodatkowo zwiększającymi to ryzyko powinno się stosować silnie działające statyny. Nie powinno się natomiast stosować leków z tej grupy u kobiet w ciąży lub planujących ciążę. U osób w wieku >75 lat decyzja o kontynuacji lub rozpoczęciu leczenia statyną zależy od ryzyka SN, rokowania, przyjmowania innych leków i ich możliwych interakcji, sprawności umysłowej oraz preferencji pacjenta.

6 ENDOKRYNOLOGIA NR 3/2021

Wytyczne Pol-SCORE 2015

5 3

Ryc. 1. Tablica Pol‑SCORE 2015. Liczby w tabeli oznaczają ryzyko zgonu z przyczyn sercowo‑naczyniowych w ciągu 10 lat

NR 3/2021 ENDOKRYNOLOGIA 7

U osób dorosłych chorych na cukrzycę typu 2 i z innymi czynnikami ryzyka SN w celu zmniejszenia tego ryzyka sugeruje się redukcję stężenia LDL‑C do wartości docelowej <70 mg/dl (1,8 mmol/l) [2/+000]. Do prozdrowotnych zmian stylu życia należy dodać statynę, jeśli stężenie LDL‑C wynosi >70 mg/dl (1,8 mmol/l). Za czynniki ryzyka uznaje się tu tradycyjne czynniki ryzyka SN oraz dodatkowe czynniki zwiększające to ryzyko. U chorych z rozpoznaną ChSN lub z wieloma czynnikami ryzyka SN docelowa wartość LDL‑C powinna wynosić <55 mg/dl (1,4 mmol/l). Jeśli stosując leczenie statyną, nie udaje się osiągnąć docelowego stężenia LDL‑C, potrzebne może być dodatkowe zastosowanie innego leku – ezetymibu lub inhibitora konwertazy proproteinowej subtylizyny/keksyny typu 9 (PCSK9). U osób dorosłych chorych na cukrzycę typu 2 przyjmujących statynę i osiągają‑ cych docelowe stężenie LDL‑C, ale z utrzy‑ mującym się zwiększeniem stężenia TG >150 mg/dl (1,7 mmol/l) oraz z 2 dodatko‑ wymi tradycyjnymi czynnikami ryzyka lub czynnikami je zwiększającymi sugeru‑ je się dodanie estru etylowego EPA w celu zmniejszenia ryzyka SN [2/+++0]. Należy rozważyć podanie estru etylowego EPA w dawce 4 g/d. Jeśli jednak lek ten nie jest dostępny, to można rozważyć zastosowanie fibratu (np. fenofibratu). U osób dorosłych chorych na cukrzycę typu 2 i z PChN w stadiach G1–G4, a także u chorych po przeszczepieniu nerki suge‑ ruje się terapię statyną w celu zmniejsze‑ nia ryzyka SN, niezależnie od stopnia tego ryzyka [2/+000]. Przy wyborze statyny należy wziąć pod uwagę, w jakim stopniu dany lek jest wydalany z moczem. Pitawastatyna, prawastatyna i rozuwastatyna są przynajmniej częściowo wydalane przez nerki, podczas gdy atorwastatyna, fluwastatyna, lowastatyna i simwastatyna są usuwane z ustroju przez wątrobę. U chorych na PChN niemal wszystkie statyny wymagają dostosowania dawki, z wyjątkiem atorwastatyny i fluwastatyny. U osób dorosłych chorych na cukrzycę typu 2 i retinopatią cukrzycową sugeru‑ je się stosowanie fibratów jako dodatku do statyn w celu zmniejszenia progresji retinopatii [2/+000]. Zalecenie to nie zależy od stężenia TG w osoczu. Preferowanym fibratem jest fenofibrat.

Cukrzyca typu 1 U chorych na cukrzycę typu 1 w wieku ≥40 lat i/lub z czasem trwania choroby >20 lat, i/lub z powikłaniami mikrona‑ czyniowymi (w tym z retinopatią), i/lub z PChN w stadiach G1–G4 sugeruje się leczenie statyną w celu zmniejszenia ryzyka SN, niezależnie od stopnia tego ryzyka [2/+000]. Głównym celem leczenia hipolipemizującego powinno być zmniejszenie stężenia LDL‑C. Należy rozważyć terapię statyną, jeśli stężenie

LDL‑C wynosi >70 mg/dl (1,8 mmol/l), a następnie, podczas leczenia kontrolować jego wartość. Nie powinno się natomiast stosować statyn u kobiet w ciąży lub planujących ciążę. U chorych z PChN przy wyborze statyny należy wziąć pod uwagę stopień wydalania leku przez nerki (p. wyżej). W razie potrzeby do statyny można dodać ezetymib w celu dalszego zmniejszenia stężenia LDL‑C; nie ma potrzeby zmniejszania dawki tego leku u chorych na PChN. U dorosłych chorych na cukrzycę typu 1, z otyłością lub z hipertriglicery‑ demią i zmniejszonym stężeniem HDL‑C w osoczu sugeruje się terapię statyną, niezależnie od oceny ryzyka SN, w celu zmniejszenia tego ryzyka [2/+000]. Głównym celem leczenia hipolipemizującego jest osiągnięcie docelowych wartości stężenia LDL‑C. Leczenie to należy rozważyć, jeśli stężenie LDL‑C wynosi >70 mg/dl (1,8 mmol/l).

Otyłość U chorych na otyłość zaleca się ocenę pod kątem współwystępowania innych składowych zespołu metabolicznego oraz rodzaju rozmieszczenia tkanki tłuszczo‑ wej w organizmie w celu dokładniejszej oceny ryzyka SN [DP]. Rozpoznanie zespołu metabolicznego wymaga stwierdzenia ≥3 z 5 następujących kryteriów: 1) zwiększenie stężenia TG ≥150 mg/dl (1,7 mmol/l) lub przyjmowanie leków zmniejszających stężenie TG 2) zmniejszenie stężenia HDL‑C <50 mg/dl (1,3 mmol/l) u kobiet i <40 mg/dl (1,0 mmol/l) u mężczyzn 3) zwiększenie ciśnienia tętniczego skurczowego ≥130 mm Hg lub rozkurczowego ≥85 mm Hg albo przyjmowanie leków hipotensyjnych 4) zwiększenie obwodu talii (u mężczyzn ≥102 cm i u kobiet ≥88 cm, z wyjątkiem osób z Azji Południowo‑Wschodniej, gdzie przyjmuje się u mężczyzn ≥90 cm i u kobiet ≥80 cm) 5) hiperglikemii (ale jeszcze nie cukrzycy typu 2) definiowanej na podstawie kryteriów stanu przedcukrzycowego. W praktyce rozmieszczenie tkanki tłuszczowej w organizmie można oceniać na podstawie pomiaru obwodu talii lub obliczając iloraz obwodów talii i bioder (wskaźnik talia–biodra [WHR]), przy czym pomiar obwodu talii u osób o wskaźniku masy ciała (BMI) >35 kg/m2 ma ograniczoną wartość. U osób z otyłością sugeruje się wprowa‑ dzenie zmian stylu życia jako interwencji pierwszego wyboru w celu zmniejszenia stężenia TG w osoczu, a przez to zmniej‑ szenia ryzyka SN i ryzyka zapalenia trzustki [2/+000]. Zmiany stylu życia prowadzące do zmniejszenia masy ciała wiążą się z niewielkim zmniejszeniem stężenia LDL‑C i zwiększeniem HDL‑C, w porównaniu z dużym zmniejszeniem stężenia TG. Nie wykazano dotychczas, by zmiany profilu lipidowego uzyskane w wyniku

prozdrowotnego stylu życia u osób z otyłością zmniejszały częstość zdarzeń SN. U osób z otyłością zaleca się ocenę 10‑letniego ryzyka ChSN na podłożu miaż‑ dżycy, co jest pomocne przy podejmowa‑ niu decyzji o zastosowaniu terapii hipo lipemizującej [1/+++0]. Zwiększone stężenie LDL‑C jest czynnikiem zwiększającym ryzyko SN. Ocenę 10‑letniego ryzyka miażdżycowej ChSN można przeprowadzić za pomocą wspomnianych wcześniej równań kohortowych Pooled Cohort Equations. U chorych na otyłość, u których stosuje się farmakoterapię w celu redukcji masy ciała, wskazane jest ponowne oznacze‑ nie profilu lipidowego oraz ocena ryzyka ChSN i ryzyka zapalenia trzustki [2/+000]. Ponieważ nie ma wyników badań dotyczących optymalnego czasu wykonywania oznaczeń profilu lipidowego po zmniejszeniu masy ciała, sugeruje się ponowną ocenę lipidogramu po jej zmniejszeniu o 5%, a następnie okresowo, jeśli masa ciała jest stabilna. Sugeruje się, by u osób chorych na oty‑ łość (BMI >40 kg/m2 lub >35 kg/m2 z choro‑ bami współistniejącymi), zakwalifikowa‑ nych do leczenia bariatrycznego, powta‑ rzać ocenę profilu lipidowego po operacji w celu oceny ryzyka SN [2/+000]. Zabiegi chirurgii bariatrycznej prowadzące do zaburzeń wchłaniania (np. wyłączenie żołądkowe z zespoleniem omijającym typu Roux‑en‑Y [RYGB]) zmniejszają stężenie LDL‑C skuteczniej niż zabiegi restrykcyjne (np. regulowana opaska żołądka, rękawowa resekcja żołądka). Zarówno zabiegi restrykcyjne, jak i zabiegi ograniczające wchłanianie pokarmów powodują zmniejszenie stężenia TG w osoczu. Po operacji bariatrycznej zaleca się ponowną ocenę profilu lipidowego po upływie 1–3 miesięcy, a następnie okresowo.

Choroby tarczycy Niedoczynność tarczycy U chorych z hiperlipidemią zaleca się przed rozpoczęciem leczenia hipolipemi‑ zującego wykluczenie niedoczynności tar‑ czycy jako przyczyny zaburzeń lipidowych [1/++++]. Niedoczynność tarczycy może zwiększać zarówno stężenie cholesterolu, jak i TG, przy czym wartości tych parametrów ulegają zmniejszeniu w trakcie leczenia. U chorych z jawną niedoczynnością tar‑ czycy sugeruje się, aby nie podejmować farmakologicznego leczenia hiperlipide‑ mii do czasu osiągnięcia przez chorego stanu eutyreozy, co pozwala na dokład‑ niejszą ocenę profilu lipidowego [2/+000]. U chorych z subkliniczną niedoczynno‑ ścią tarczycy (stężenie hormonu tyreotro‑ powego [TSH] <10 mIU/l) z towarzyszącą hiperlipidemią, sugeruje się rozważenie leczenia substytucyjnego L‑tyroksy‑ ną w celu zmniejszenia stężenia LDL‑C [2/+000].

8 ENDOKRYNOLOGIA NR 3/2021

Wytyczne Należy wziąć pod uwagę wiek i ogólny stan zdrowia chorego, możliwość zahamowania wydzielania TSH w razie stosowania nadmiernej dawki L‑tyroksyny oraz występowanie ChSN.

Nadczynność tarczycy U chorych z nadczynnością tarczycy zaleca się ponowną ocenę profilu lipido‑ wego, gdy chory osiągnie stan eutyreozy [1/++++]. Zmiany stężenia LDL‑C w osoczu podczas leczenia nadczynności tarczycy obserwowano już po 3 miesiącach od uzyskania stanu eutyreozy.

Nadmiar glikokortykosteroidów U dorosłych chorych z zespołem Cushinga (ZC) zaleca się monitorowanie profilu lipi‑ dowego w celu rozpoznania dyslipidemii [1/++00]. Monitorowanie profilu lipidowego u tych chorych polega na oznaczeniu lipidogramu w momencie rozpoznania ZC, a następnie okresowo według uznania lekarza prowadzącego, w zależności od uzyskanego wyniku i od nasilenia zaburzeń hormonalnych.

Leczenie hiperlipidemii u chorych z zespołem Cushinga U osób dorosłych z utrzymującym się endogennym ZC sugeruje się terapię sta‑ tyną, jako uzupełnienie modyfikacji stylu życia, w celu zmniejszenia ryzyka SN, nie‑ zależnie od stopnia tego ryzyka [2/+000]. Głównym celem leczenia powinno być zmniejszenie stężenia LDL‑C, a terapię należy rozważyć, jeżeli wynosi ono >70 mg/dl (1,8 mmol/l). U chorych leczonych mitotanem z powodu ZC i/lub raka nadnerczy często rozwija się dyslipidemia wtórna. Leczenie hipolipemizujące może nie być właściwym postępowaniem u chorych, których przewidywany czas przeżycia jest krótki, na przykład w przebiegu niektórych nowotworów, w tym agresywnego raka nadnerczy. U osób dorosłych, które chorowały na ZC i zostały wyleczone, zaleca się takie samo podejście do oceny ryzyka SN i lecze‑ nia jak w populacji ogólnej [DP].

Leczenie hiperlipidemii związanej z przewlekłą kortykoterapią U osób dorosłych leczonych przewlekle GKS w dawkach większych od substytu‑ cyjnych sugeruje się ocenę lipidogramu i leczenie hipolipemizujące w razie roz‑ poznania hiperlipidemii oraz ogranicza‑ nie innych czynników ryzyka SN w celu zmniejszenia tego ryzyka [2/+000]. Wpływ stosowania GKS na stężenia lipidów w osoczu i na ryzyko SN jest różny i zależy od dawki leku, czasu trwania leczenia i rodzaju choroby podstawowej będącej przyczyną wdrożenia kortykoterapii.

Zaburzenia wydzielania hormonu wzrostu Niedobór hormonu wzrostu u dorosłych U osób dorosłych z niedoborem GH zaleca się ocenę profilu lipidowego w momencie ustalenia rozpoznania w celu oceny wystę‑ powania dyslipidemii [1/+++0]. U osób dorosłych z niedoborem GH związanym z niedoczynnością przysadki sugeruje się ocenę i leczenie zaburzeń li‑ pidowych oraz innych czynników ryzyka SN [2/+000]. Należy rozważyć terapię hipolipemizującą statyną, jeżeli stężenie LDL‑C wynosi >70 mg/dl (1,8 mmol/l). Głównym celem leczenia powinno być uzyskanie i utrzymanie docelowego stężenia LDL‑C w osoczu. U dorosłych chorych z niedoborem GH odradza się stosowanie substytucji GH wyłącznie w celu zmniejszenia stężenia LDL‑C i redukcji ryzyka SN [1/+++0].

Nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu (akromegalia) U osób dorosłych chorych na akromega‑ lię sugeruje się rutynowe oznaczenie pro‑ filu lipidowego przed leczeniem i po jego zakończeniu [2/+000].

Zespół policystycznych jajników U kobiet z zespołem policystycznych jajni‑ ków (PCOS) zaleca się po ustaleniu rozpo‑ znania wykonanie przesiewowego badania profilu lipidów w osoczu na czczo w celu oceny ryzyka SN [1/+++0]. PCOS wiąże się z występowaniem czynników ryzyka SN, a najczęstszym zaburzeniem lipidowym jest hipertriglicerydemia oraz zmniejszone stężenie HDL‑C. Zaburzenia te mogą się wiązać ze zwiększoną ilością tkanki tłuszczowej trzewnej, insulinoopornością i hiperandrogenemią występującą u tych chorych. Zarówno przed leczeniem hormonalnym, jak i okresowo w jego trakcie należy przeprowadzać kontrolną ocenę stężenia lipidów w osoczu. U kobiet z PCOS sugeruje się, aby nie stosować leczenia zmniejszającego stęże‑ nie lipidów w osoczu w celu leczenia hiper‑ androgenizmu lub niepłodności [2/+000].

Menopauza i hormonalna terapia menopauzalna W leczeniu dyslipidemii u kobiet po meno‑ pauzie zaleca się stosowanie statyny, a nie HTM [1/++00]. U kobiet po menopauzie stosujących HTM, u których występują inne czynni‑ ki ryzyka SN, zaleca się leczenie statyną w celu zmniejszenia tego ryzyka [1/++++]. Za HTM uznaje się leczenie obejmujące stosowanie estrogenu i/lub progesteronu/progestagenu. Stosowanie estrogenów może zmniejszać

stężenie LDL‑C i zwiększać HDL‑C, ale wiąże się z ryzykiem zwiększenia stężenia TG, co jednak nie zwiększa ryzyka zapalenia trzustki. Chociaż wydaje się, że HTM zwiększa ryzyko ChSN, gdy rozpoczyna się ją po upływie 10 lat od menopauzy, to zmniejsza to ryzyko, gdy rozpoczyna się ją wcześniej, tj. w ciągu pierwszych 10 lat po menopauzie. U kobiet po menopauzie może występować zwiększone stężenie LDL‑C i zmniejszone stężenie HDL‑C. Czynniki ryzyka SN występujące u tych kobiet mogą być tradycyjnymi czynnikami ryzyka SN lub czynnikami dodatkowo zwiększającymi to ryzyko. Stosowanie statyn po menopauzie ma korzystny wpływ na ryzyko SN, zarówno u kobiet stosujących, jak i niestosujących HTM. U kobiet, które wcześnie wchodzą w okres menopauzy (przed 40.–45. rż.), zaleca się ocenę czynników ryzyka SN, w tym również lipidów osocza i leczenie rozpoznanej hiperlipidemii i ograniczanie innych czynników ryzyka [1/+++0]. Wczesna menopauza zwiększa ryzyko SN. U wszystkich kobiet po menopauzie powinno się okresowo oceniać ryzyko ChSN na podłożu miażdżycy.

Hipogonadyzm i leczenie testosteronem oraz jego nadużywanie U mężczyzn ze zmniejszonym stężeniem testosteronu sugeruje się terapię testoste‑ ronem ze względu na występowanie obja‑ wów hipogonadyzmu, a nie jako metodę leczenia dyslipidemii lub zmniejszenia ryzyka SN [2/++00]. U osób z małym stężeniem HDL‑C (<30 mg/dl [0,8 mmol/l]), zwłaszcza jeśli nie współistnieje z hipertriglicerydemią, zaleca się kliniczne i/lub laboratoryjne ba‑ dania w kierunku nadużywania steroidów anabolicznych [DP]. Ponadfizjologiczne dawki androgenów powodują zmniejszenie stężenia HDL‑C. Ich stosowanie może się również wiązać ze zwiększeniem stężenia LDL‑C. Zaburzenia te ustępują samoistnie w ciągu kilku miesięcy od odstawienia steroidów anabolicznych.

Terapia hormonalna u osób z niezgodnością płciową U osób transpłciowych, które stosowały lub stosują terapię hormonalną w celu uzyskania cech fenotypowych płci prze‑ ciwnej, zaleca się ocenę ryzyka SN według tych samych wytycznych co u dorosłych bez dysforii płciowej [DP]. W przypadku osób transpłciowych stosujących terapię hormonalną nie ma danych pozwalających określić, którą płeć powinno się uwzględniać w kalkulatorach używanych do szacowania ryzyka SN.

NR 3/2021 ENDOKRYNOLOGIA 9

Komentarz – zasady postępowania w hiperlipidemii Lipidowe cele leczenia Najważniejsze jest osiągnięcie celu terapeutycznego dla LDL‑C, przy czym cel ten zależy od ogólnego ryzyka SN (tab. 3). Stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein innych niż o dużej gęstości (nie‑HDL‑C) może być drugorzędowym celem terapii, szczególnie u pacjentów z dużym stężeniem TG. Docelowo stężenie nie‑HDL‑C powinno wynosić <2,2 mmol/l (<85 mg/dl) w grupie bardzo dużego ryzyka SN, <2,6 mmol/l (<100 mg/dl) w grupie dużego ryzyka oraz <3,4 mmol/l (<130 mg/dl) w kategorii ryzyka umiarkowanego. Nie wyznaczono celów terapeutycznych dla stężenia TG z powodu braku danych z badań klinicznych, które pozwoliłyby je ustalić, jednak za związane ze zwiększonym ryzykiem SN uznaje się stężenie TG >1,7 mmol/l (>150 mg/dl). Podobnie nie jest celem terapii stężenie HDL‑C, ale zdaniem niektórych ekspertów stężenia <1,0 mmol/l (<40 mg//dl) u mężczyzn i <1,2 mmol/l (<45 mg/dl) u kobiet można brać pod uwagę jako wskaźniki zwiększonego ryzyka SN.

Zasady leczenia hipolipemizującego Po stwierdzeniu nieprawidłowych wartości lipidogramu jako ich przyczynę zawsze w pierwszej kolejności należy wziąć pod uwagę błąd laboratoryjny lub przedlaboratoryjny. Stwierdzone nieprawidłowości mogą też mieć przyczynę przejściową. W takich przypadkach powtórzenie badania pozwala najczęściej na ustalenie ostatecznego rozpoznania. Trzeba też pamiętać, że hiperlipidemia może być spowodowana innymi chorobami, których leczenie może doprowadzić do normalizacji lipidogramu. Jak wskazują autorzy omawianych wytycznych ES, przyczyną hiperlipidemii może być nierozpoznana lub nieleczona niedoczynność tarczycy, zdekompensowana (niewyrównana) cukrzyca, zespół Cushinga, a także niedobór GH.5 Gdy tylko jest to możliwe, należy podjąć przyczynowe leczenie hiperlipidemii. Niemniej jednak w każdym przypadku potrzebne jest leczenie niefarmakologiczne, czyli prozdrowotna modyfikacja stylu życia. W większości takich sytuacji, gdy współistnieje choroba mogąca wpływać na metabolizm lipidów, decyzję o włączeniu farmakoterapii powinno się podejmować dopiero po wyrównaniu zaburzeń metabolicznych spowodowanych pierwotną przyczyną, na przykład niedoczynnością tarczycy. Na rycinie 2 przedstawiono zasady włączania leczenia hipolipemizującego. O ile edukację w zakresie modyfikacji stylu życia należy prowadzić w każdym przypadku, o tyle wskazania do farmakoterapii spełniają jedynie niektórzy pacjenci. Ogólnie rzecz ujmując: im większe ogólne ryzyko SN i im większe stężenie LDL‑C, tym silniejsze są wskazania do włączenia leczenia farmakologicznego. U części chorych początkowo należy prowadzić edukację dotyczącą stylu życia, a dopiero jeśli okaże się ona niewystarczająco skuteczna – wdrożyć farmakoterapię. Wciąż trwa dyskusja, jak długo należy

Tabela 3. Cele w leczeniu hipercholesterolemii w zależności od kategorii ryzykaa Kategoria ryzyka

Wyjściowe stężenie LDL‑C

Docelowe stężenie LDL‑C

ryzyko małe

<3,0 mmol/l (<115 mg/dl)

ryzyko umiarkowane

<2,6 mmol/l (<100 mg/dl)

ryzyko duże ryzyko bardzo duże a Kategorie

≥3,6 mmol/l (≥140 mg/dl)

<1,8 mmol/l (<70 mg/dl)

1,8–3,6 mmol/l (70–140 mg/dl)

zmniejszenie stężenia o ≥50%

≥2,8 mmol/l (≥110 mg/dl)

<1,4 mmol/l (<55 mg/dl)

1,4–2,8 mmol/l (55–110 mg/dl)

zmniejszenie stężenia o ≥50%

ryzyka szczegółowo zdefiniowano w tabeli 1.

LDL‑C – cholesterol frakcji lipoprotein o małej gęstości

prowadzić leczenie niefarmakologiczne przed podjęciem decyzji o włączeniu leków. W takich przypadkach trzeba wyważyć ryzyko związane z utrzymującym się zwiększonym stężeniem cholesterolu LDL oraz konsekwencje wieloletniego leczenia farmakologicznego. Na pewno w tym czasie należy dążyć do korekcji wszystkich czynników, które mogą się przyczyniać do wystąpienia lub nasilenia zaburzeń gospodarki lipidowej.

Leczenie niefarmakologiczne W zakresie sposobu odżywiania największy wpływ na stężenie cholesterolu całkowitego i LDL‑C ma zmniejszenie spożycia tłuszczów nasyconych oraz izomerów trans tłuszczów nienasyconych. W razie zastąpienia pokarmów bogatych w nasycone kwasy tłuszczowe pokarmami bogatymi w węglowodany warto zalecać produkty obfitujące w błonnik. Zmniejsza on bowiem wchłanianie tłuszczów w jelitach, a dodatkowo większość produktów roślinnych bogatych w błonnik ma małą gęstość energetyczną, co ułatwia utrzymanie prawidłowego bilansu kalorycznego. Zmniejszenie masy ciała oraz regularna aktywność fizyczna w istotnym stopniu wpływają na stężenie HDL‑C i TG, a w umiarkowanym stopniu na stężenie LDL‑C.4 W przypadku interwencji mającej na celu zmniejszenie stężenia TG największą rolę odgrywają: redukcja masy ciała, minima-

lizacja spożycia alkoholu oraz zmniejszenie spożycia cukrów prostych, a także regularna aktywność fizyczna.6

Leczenie farmakologiczne U większości chorych lekiem pierwszego wyboru jest statyna. Dotyczy to także pacjentów z chorobami układu wydzielania wewnętrznego, których leczenie nie spowodowało ustąpienia hiperlipidemii. Statyny hamują reduktazę hydroksymetyloglutarylo‑koenzymu A, która jest kluczowym enzymem w syntezie cholesterolu w hepatocytach, czego następstwem jest zwiększenie ekspresji receptorów dla LDL na tych komórkach i klirensu lipoprotein zawierających apolipoproteinę B‑100 (tj. LDL oraz remnantów lipoprotein o bardzo małej gęstości [VLDL], w tym lipoprotein pośredniej gęstości [IDL]). Statyny zmniejszają ryzyko zgonu średnio o 13%, a ryzyko występowania poważnych zdarzeń wieńcowych o 31%.7 W dużych metaanalizach wykazano, że korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka SN jest zazwyczaj proporcjonalna do uzyskanego zmniejszenia stężenia cholesterolu LDL. Rozpoczynając terapię, należy dobrać dawkę leku tak, by z jak największym prawdopodobieństwem osiągnąć docelowe stężenie LDL‑C. Wyjątkiem mogą być osoby w wieku bardzo podeszłym, z PChN oraz obciążone dużym ryzykiem wystąpienia interakcji lekowych. W takich sytuacjach prefe-

kategoria ryzyka sercowo‑naczyniowegoa

<1,4 mmol/l

1,4–1,8 mmol/l

1,8–2,6 mmol/l

2,6–3,0 mmol/l

3,0–4,9 mmol/l

≥4,9 mmol/l

ryzyko małe

zmiana stylu życia

zmiana stylu życia, ew. leki

zmiana stylu życia + leki

ryzyko umiarkowane

zmiana stylu życia

zmiana stylu życia, ew. leki

zmiana stylu życia + leki

ryzyko duże

zmiana stylu życia

zmiana stylu życia, ew. leki

zmiana stylu życia + leki

ryzyko bardzo duże

zmiana stylu życia

zmiana stylu życia, ew. leki

zmiana stylu życia + leki

prewencja wtórna

zmiana stylu życia, ew. leki

zmiana stylu życia + leki

Zmiana stylu życia + leki

a Kategorie

ryzyka scharakteryzowano w tabeli 1.

Ryc. 2. Zasady leczenia hipolipemizującego

10 ENDOKRYNOLOGIA NR 3/2021

Wytyczne Tabela 4. Wpływ wybranych zaburzeń hormonalnych na stężenia lipidów w osoczu Choroba/zaburzenie

LDL‑C

HDL‑C

Lipoproteina (a)

cukrzyca typu 2

bez zmian lub ↑

N lub ↓

↑

bd.

cukrzyca typu 1

bez zmian lub ↑

N lub ↓

↑

bd.

otyłość

bez zmian lub ↑

↓

↑

bd.

jawna niedoczynność tarczycy

bez zmian lub ↑

N lub ↑

subkliniczna niedoczynność tarczycy

bez zmian lub ↑

N lub ↓

nadczynność tarczycy

↓

N lub ↓

N lub ↑

↓

zespół/choroba Cushinga

bez zmian lub ↑

N lub ↓

↑

N lub ↑

przewlekła terapia glikokortykosteroidami

bez zmian lub ↑

N lub ↑

bd.

niedobór hormonu wzrostu u dorosłych

↑

N lub ↓

N lub ↑

akromegalia

bez zmian lub ↑

N lub ↓

↑

zespół policystycznych jajników

bez zmian lub ↑

↓

↑

menopauza i okres okołomenopauzalny

↑

N lub ↓

N lub ↑

hormonalna terapia menopauzalna

↓

↑

↓

hipogonadyzm męski

↑

N lub ↓

↑

N lub ↑

hipogonadyzm męski – leczenie testosteronem

bez zmian lub ↓

N lub ↓

↓

nadużywanie steroidów anabolicznych

↑

↓

N lub ↑

↓

terapia hormonalna męska u osób transpłciowych

↑

↓

↑

bd.

terapia hormonalna żeńska u osób transpłciowych

bd.

↑

bd.

Przedziały wartości prawidłowych: HDL‑C ≥40 mg/dl (1,0 mmol/l) u mężczyzn i ≥50 mg/dl (1,3 mmol/l) u kobiet, TG 0–150 mg/dl (0–1,7 mmol/l); docelowe stężenie LDL‑C zależy od stopnia ryzyka sercowo‑naczyniowego (SN) – jeśli jest zwiększone, to leczenie statyną rozważa się w przypadku LDL >70 mg/dl (1,8 mmol/l). Stężenie lipoproteiny (a) ≥50 mg/dl (125 mmol/l) uważa się za czynnik zwiększający ryzyko SN. Dane dotyczące wpływu terapii hormonalnej na stężenia lipidów osocza u osób transpłciowych przyjmujących hormony w celu uzyskania cech fenotypowych płci przeciwnej są ograniczone. ↓ – stężenie zmniejszone, ↑ – stężenie zwiększone, bd. – brak wystarczających danych, HDL‑C – cholesterol frakcji lipoprotein o dużej gęstości, LDL‑C – cholesterol frakcji lipoprotein o małej gęstości, N – w granicach wartości referencyjnych, TG – triglicerydy

►►Zapamiętaj • U osób dorosłych z zaburzeniami hormonalnymi zaleca się ocenę ryzyka sercowo‑naczyniowego (SN) uwzględniającą tradycyjne czynniki ryzyka, w tym obliczenie 10‑letniego ryzyka choroby sercowo ‑naczyniowej (ChSN) na podłożu miażdżycy. • Niektóre zaburzenia endokrynne dodatkowo zwiększają ryzyko SN: cukrzyca, zespół i choroba Cushinga, przewlekłe leczenie glikokortykosteroidami (GKS) w dużych dawkach oraz – prawdopodobnie zwiększają to ryzyko – niedobór hormonu wzrostu (GH) u dorosłych, akromegalia i niedoczynność tarczycy. • Leczenie zaburzeń lipidowych u osób z chorobami układu wydzielania wewnętrznego zasadniczo nie różni się od postępowania u pacjentów bez tych chorób, jednak ich występowanie może wpływać na ogólne ryzyko SN, na docelowe stężenie LDL‑C, a w konsekwencji na dawkę i liczbę leków hipolipemizujących. • W większości przypadków decyzja o zastosowaniu farmakoterapii powinna być poprzedzona okresem skutecznego leczenia zaburzenia endokrynnego.

ruje się stosowanie statyny w małej dawce i jej stopniowe zwiększanie. W badaniach porównawczych atorwastatyny i rozuwastatyny leczenie tymi statynami przez 6 tygodni w dawce 10 mg/d prowadziło do zmniejszenia stężenia LDL‑C odpowiednio o 36,8% i 45,8%, w dawce 20 mg/d o 42% i 52,4%, a w dawce 40 mg/d

• U osób dorosłych chorych na cukrzycę typu 2 docelowe wartości LDL‑C podczas leczenia hipolipemizującego zależą od czasu trwania choroby, występowania jej powikłań i innych czynników ryzyka SN (p. tab. 1 i tab. 3) • U chorych z rozpoznaną ChSN lub z wieloma czynnikami ryzyka SN docelowa wartość LDL‑C powinna wynosić <55 mg/dl (1,4 mmol/l). • U osób dorosłych chorych na cukrzycę typu 2 i z retinopatią cukrzycową sugeruje się stosowanie fibratów jako dodatku do statyn w celu zmniejszenia progresji retinopatii. • U osób z otyłością sugeruje się wprowadzenie zmian stylu życia jako interwencji pierwszego wyboru w celu zmniejszenia stężenia triglicerydów (TG) w osoczu. • U chorych na cukrzycę typu 1 w wieku ≥40 lat i/lub z czasem trwania choroby >20 lat, i/lub z powikłaniami mikronaczyniowymi, w tym z retinopatią i/lub z przewlekłą chorobą nerek w stadiach G1–G4, sugeruje się leczenie statyną w celu zmniejszenia ryzyka SN, niezależnie od stopnia tego ryzyka.

o 47,8% i 55%.4 Oba leki są najpowszechniej stosowane ze względu na siłę działania. Różni je natomiast rola w terapii poszczególnych grup pacjentów, na przykład bezpieczną statyną u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek jest atorwastatyna, natomiast preferowaną statyną u osób w podeszłym wieku jest rozu-

• U chorych z hiperlipidemią przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wykluczenie niedoczynności tarczycy jako przyczyny zaburzeń lipidowych – niedoczynność tarczycy może zwiększać zarówno stężenie LDL‑C, jak i TG w osoczu. • U chorych z jawną niedoczynnością tarczycy sugeruje się, aby nie podejmować farmakologicznego leczenia hiperlipidemii do czasu osiągnięcia przez chorego stanu eutyreozy. • U osób dorosłych z utrzymującym się endogennym zespołem Cushinga (ZC) sugeruje się terapię statyną, jako uzupełnienie modyfikacji stylu życia, w celu zmniejszenia ryzyka SN, niezależnie od stopnia tego ryzyka. • U osób dorosłych leczonych przewlekle GKS w dawkach większych od substytucyjnych sugeruje się ocenę lipidogramu i leczenie hipolipemizujące w razie rozpoznania hiperlipidemii. • W leczeniu hiperlipidemii najważniejsze jest osiągnięcie celu terapeutycznego dla LDL‑C, przy czym cel ten zależy od ogólnego ryzyka SN (tab. 3).

wastatyna w średnich dawkach.4 Podkreślając rolę leczenia skojarzonego dyslipidemii, zaznacza się, że w przypadku zwiększonego stężenia LDL‑C u osoby leczonej statyną w pierwszym rzędzie należy zwiększyć dawkę tego leku do dawki maksymalnej, a dopiero w kolejnym

N R 3 / 2 0 21 E N D O K R Y N O L O G I A 11

etapie, jeśli cel leczenia nie został osiągnięty, dołączyć drugi lek hipolipemizujący. W kolejnym etapie do leczenia należy włączyć ezetymib, przy czym nie powinno się nadmiernie zwlekać z wykonaniem kontrolnego lipidogramu – zaleca się powtórzenie badania po 4–12 tygodniach (u osób bezpośrednio po ostrym zespole wieńcowym po 4–6 tyg.) od włączenia lub modyfikacji leczenia hipolipemizującego. Dołączenie ezetymibu do statyny wiąże się z dodatkowym zmniejszeniem stężenia LDL‑C (o ok. 24%) i ryzyka występowania poważnych zdarzeń SN (o >6%).8 W takich przypadkach warto rozważyć zastosowanie preparatu złożonego, co sprzyja przestrzeganiu przyjmowania leków przez pacjenta. Ostatnio wskazuje się na korzyści, szczególnie u osób o znacznie zwiększonym ryzyku SN, z zastosowania od początku terapii skojarzonej statyną i ezetymibem. W ten sposób skraca się okres bez właściwej kontroli hipercholesterolemii. W razie niewystarczającej skuteczności statyny w połączeniu z ezetymibem w kolejnym etapie zaleca się dołączenie inhibitora białka PCSK9 – alirokumabu lub ewolokumabu. Leki te zmniejszają stężenie cholesterolu LDL o >60%, także u osób leczonych statyną, w tym otrzymujących statynę i ezetymib.9 Leki z tej grupy zmniejszają ryzyko występowania poważnych zdarzeń SN o kilkanaście procent.10 Obecnie trwają badania nad skutecznością inklisiranu, który hamuje produkcję białka PCSK9 i dzięki temu zmniejsza stężenie LDL‑C o około 50%.11 W razie nietolerancji statyn należy rozważyć leczenie ezetymibem w monoterapii lub w połączeniu z inhibitorem białka PCSK9. W leczeniu zarówno hipertriglicerydemii, jak i hiperlipidemii mieszanej, lekami pierwszego wyboru także są statyny. Umiarkowanie

zmniejszają one stężenie TG: atorwastatyna w dawkach 10 mg/d, 20 mg/d i 40 mg/d odpowiednio o 20%, 22,6% i 26,8%, natomiast tak samo dawkowana rozuwastatyna odpowiednio o 19,8%, 23,7%, 26,1%. Jeśli mimo leczenia statyną w dawce maksymalnej lub maksymalnej dobrze tolerowanej stężenie TG wynosi 1,5–5,6 mmol/l (135–499 mg/dl), do leczenia warto dołączyć preparat wielonienasyconych kwasów tłuszczowych ω‑3 w dawce 3–4 g/d (ich stosowanie przekłada się na zmniejszenie stężenia TG o 25–30%4), a gdy stężenie TG wynosi >2,3 mmol/l (>200 mg/dl), można rozważyć dołączenie bezafibratu lub fenofibratu.

Podsumowanie Hormony modulują każdy szlak w metabolizmie lipoprotein. Wpływają na ekspresję receptorów lipoproteinowych, produkcję apolipoprotein, aktywność osoczowych enzymów modyfikujących lipoproteiny oraz stężenia we krwi substratów do syntezy TG, takich jak kwasy tłuszczowe i glukoza. Dlatego też przewiduje się, że zaburzenia hormonalne mogą zmieniać profil lipidowy i zwiększać ryzyko wystąpienia miażdżycowej ChSN. Jednakże w ocenie ryzyka SN nie uwzględnia się wielu chorób układu endokrynnego, z wyjątkiem cukrzycy typu 2, i pomija się je w wytycznych dotyczących postępowania w hiperlipidemii. Przedstawione wyżej zalecenia w dużym stopniu uzupełniają tę wiedzę. Opisano w nich zaburzenia lipidowe i ryzyko ChSN w zaburzeniach endokrynnych (tab. 4), oceniono, czy leczenie podstawowej choroby układu wydzielania wewnętrznego i wyrównanie zaburzeń hormonalnych poprawia profil lipidowy i/lub zmniejsza ryzyko ChSN o podłożu miaż-

dżycy, oraz podsumowano dane przemawiające za stosowaniem leków hipolipemizujących w uzupełnieniu diety i aktywności fizycznej u chorych z konkretnymi zaburzeniami hormonalnymi. Warto podkreślić, że leczenie zaburzeń lipidowych u osób z chorobami układu wydzielania wewnętrznego zasadniczo nie różni się od postępowania u pacjentów bez tych chorób. Niemniej jednak należy pamiętać, że u części chorych występowanie tych chorób i wynikających z nich zaburzeń metabolicznych modyfikuje ogólne ryzyko SN, co może wpływać na docelowe stężenie LDL‑C, a w konsekwencji na dawkę i liczbę leków hipolipemizujących. W większości przypadków decyzja o zastosowaniu farmakoterapii powinna być poprzedzona okresem skutecznego leczenia zaburzenia endokrynnego. PIŚMIENNICTWO 1. Pająk A., Szafraniec K., Polak M. i wsp.: Changes in the prevalence, treatment, and control of hypercholesterolemia and other dyslipidemias over 10 years in Poland: the WOBASZ study. Pol. Arch. Med. Wewn., 2016; 126: 642–652 2. Jankowski P., Kosior D.A., Sowa P. i wsp.: Secondary prevention of coronary artery disease in Poland. Results from the POLASPIRE survey. Cardiol. J., 2020; 27: 533–540 3. Mach F., Baigent C., Catapano A.L. i wsp.: 2019 ESC/EAS Guidelines on the man‑ agement of dyslipidaemias. Eur. Heart J., 2020; 41: 111–188 4. Banach M., Jankowski P., Jóźwiak J. i wsp.: PoLA/CFPiP/PCS Guidelines for the managem ent of dyslipidaemias for family physicians 2016. Arch. Med Sci., 2017; 13: 1–45 5. Newman C.B., Blaha M.J., Boord J.B., i wsp.: Lipid management in patients with en‑ docrine disorders: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2020; 105: 1–70 6. Zdrojewski T., Jankowski P., Bandosz P. i wsp.: A new version of cardiovascular risk assessment system and risk charts calibrated for Polish population. Kardiol. Pol., 2015; 73: 958–961 7. Naci H., Brugts J.J., Fleurence R. i wsp.: Comparative benefits of statins in the pri‑ mary and secondary prevention of major coronary events and all‑cause mortality: a network meta‑analysis of placebo‑controlled and active‑comparator trials. Eur. J. Prev. Cardiol., 2013; 20: 641–657 8. Cannon C.P., Blazing M.A., Giugliano R.P. i wsp.: Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med., 2015; 372: 2387–2397 9. Jaworski K., Jankowski P., Kosior D.A.: PCSK9 inhibitors – from discovery of a single mutation to a groundbreaking therapy of lipid disorders in one decade. Arch. Med. Sci., 2017; 13: 914–929 10. Mu G., Xiang Q., Zhou S. i wsp.: Efficacy and safety of PCSK9 monoclonal antibodies in patients at high cardiovascular risk: an updated systematic review and meta‑analysis of 32 randomized controlled trials. Adv. Ther., 2020; 37: 1496–1521 11. Khan S.A., Naz A., Masood M.Q. i wsp.: Meta‑analysis of inclisiran for the treatment of hypercholesterolemia. Am. J. Cardiol., 2020; 134: 69–73

Od ponad 125 LAT Merck tworzy i udoskonala produkty tarczycowe

ulepszona formuła Euthyrox® N Równowaga dla tarczycy

Dowiedz się więcej na: www.mp.pl/ endokrynologia

PL-EUT-00005-01102020 PL-MULCMC-00014-02022021

Serdecznie zapraszamy do odwiedzenia

CYFROWEGO CENTRUM KONGRESOWEGO MERCK To miejsce gdzie znajdują się aktualne informacje z obszarów terapeutycznych: Diabetologia

Tyreologia

Wejdź i zarejestruj się już dziś na

www.cckmerck.pl

Kardiologia