2
Badania diagnostyczne Ryc. 2.4-62. TK wielorzędowa serca: zwap nienia na brzegach płatków zastawki aor talnej (strzałki) w rekonstrukcji MPR (A) i angioskopii wirtualnej (B)
A
MSCT jego obecność wyróżnia współczynnik osłabienia: mniejsze wzmocnienie mięśnia po podaniu środka cie‑ niującego w obszarach niedokrwienia pełnościennego lub podwsierdziowego. Badanie MSCT umożliwia obserwa‑ cję zjawiska późnego wzmocnienia, polegającego na prze‑ dłużonym zaleganiu środka cieniującego w niedokrwio‑ nym mięśniu sercowym, podczas gdy zdrowy mięsień już go nie zawiera. Niestety, obecnie MSCT nie pozwala na odróżnienie niedokrwienia ostrego od przewlekłego, dlatego CACT stosuje się do oceny niedokrwienia tylko w badaniach naukowych. W MSCT można również zobrazować pozasercowe struktury anatomiczne, co umożliwia wykrycie patologii innych niż sercowo‑naczyniowe (płucnych, wątrobowych, nerkowych i innych).
2.4.4. Rezonans magnetyczny serca ang. magnetic resonance (MR) MR znajduje coraz szersze zastosowanie w nieinwazyj‑ nej diagnostyce serca. Jego zakres diagnostyczny obej‑ muje: ocenę zmian niedokrwiennych, żywotności mięśnia sercowego oraz kardiomiopatii, ocenę przed- i poopera‑ cyjną wrodzonych oraz nabytych wad serca, procesów rozrostowych pierwotnych i wtórnych, zmian w osier‑ dziu i w strukturach przylegających do serca oraz ocenę chorób dużych naczyń klatki piersiowej. Ze względu na dużą dokładność i powtarzalność, MR serca jest uzna‑ ny za złoty standard w ocenie ilościowej objętości jam serca, czynności serca wraz z funkcją skurczową oraz w określaniu masy serca; umożliwia także ocenę ilościo‑ wą prędkości i objętości krwi przepływającej w jamach serca i dużych naczyniach. MR jest obecnie najbardziej uniwersalną nieinwazyjną metodą diagnostyki chorób serca. Jednakże w ocenie tęt‑ nic wieńcowych, ze względu na gorszą rozdzielczość prze‑ strzenną, MR ustępuje wielorzędowej TK. Przydatność różnych metod diagnostycznych w ocenie poszczególnych elementów serca i jego czynności – tab. 2.4-12.
142
B
➔Opis badania Badanie MR składa się z kilku–kilkunastu parominu‑ towych sekwencji, w czasie których pacjent nie może się poruszać. Znaczna część sekwencji wykonywana jest przy zatrzymanym oddechu. Dąży się wprawdzie do tego, aby badanie MR serca nie trwało >60 min, ale to na leka‑ rzu wysyłającym pacjenta na badanie spoczywa obowią‑ zek oceny, czy nie jest to badanie zbyt obciążające dla pacjenta ze względu na jego stan kliniczny. Do oceny budowy serca i dużych naczyń stosuje się najczęściej badanie statyczne w sekwencjach echa spino‑ wego (spin echo – SE) lub szybkiego echa spinowego (fast spin echo – FSE), oceniając głównie obrazy T1‑zależne. Rekonstrukcja tych obrazów odbywa się w synchroniza‑ cji z EKG. W tym badaniu krew w jamach lub naczyniach jest ciemna (brak sygnału lub słaby sygnał), podczas gdy tkanki miękkie, w tym mięsień sercowy, są szare, a tkan‑ ka tłuszczowa jasna. W sekwencji SE uzyskuje się zwy‑ kle 7–20 warstw o grubości 5–10 mm. Do badania tętnic wieńcowych grubość warstwy musi wynosić 2,5–5 mm (lub mniej). Rozdzielczość przestrzenna w MR przewyż‑ sza PET i SPECT (4–8 mm). W zależności od wstępnego rozpoznania badanie wyko‑ nuje się bez paramagnetycznego środka cieniującego albo przed i po jego podaniu. Środki paramagnetyczne zawie‑ rające gadolin są znacznie bezpieczniejsze niż jodowe środki stosowane w TK. Działania niepożądane obejmu‑ ją ból głowy i uczucie gorąca (u 1–2% badanych). Poważne reakcje nadwrażliwości zdarzają się w <1/10 000 badań. W MR obrazy przekrojów serca otrzymuje się w 3 pod‑ stawowych płaszczyznach anatomicznych: osiowej, czoło wej i strzałkowej (ryc. 2.4-63) oraz w projekcjach: dwu‑ jamowej, czterojamowej i osi krótkiej. Często konieczne jest zastosowanie modyfikacji standardowych płaszczyzn ze względu na osobniczą zmienność budowy klatki pier‑ siowej i położenia serca. Do uzyskania dobrej jakości obrazów MR konieczne jest bramkowanie EKG (rejestra‑ cja ze stałym opóźnieniem w stosunku do szczytu załam‑ ka R), stosowane standardowo zarówno w sekwencji FSE, jak i echa gradientowego (GE). Jakość obrazu pogarsza się znacznie w przypadku zaburzeń rytmu. Obserwację całego cyklu pracy serca lub jego wybra‑ nego fragmentu umożliwiają sekwencje GE, stosowa‑ ne do badań czynnościowych serca, tzw. sekwencje kinematog raficzne (cineMR) – ryc. 2.4-64. Sekwencje GE umożliwiają:
Kardiologia Tabela 2.4-12. Miejsce MR wśród różnych metod diagnostycznych w ocenie poszczególnych elementów serca i jego czynności Element oceny
MR
TK wielorzędowa
Echokardiografia
Procedury inwazyjne
SPECT/PET
RTG klatki piersiowej
morfologia jam serca, osierdzia
Ia
Ib
Ib
III
III
III
ocena ilościowa czynności serca
Ia
B
Ib
III
III
IV
żywotność mięśnia sercowego
Ia
B
IIIa
III
Ib
IV
morfologia dużych naczyń
Ia
Ia
III
III
IV
III
ocena objętości i prędkości przepływu
Ib
IV
Ib
Ia
IV
IV
perfuzja mięśnia sercowego
Ib
B
B
IV
Ia
IV
ocena jakościowa czynności serca
Ib
B
Ia
II
III
IV
IIIc
IV
zmiany struktury tkanek
Ib
III
IV
Iab
ocena jakościowa czynności zastawek
II
B
Ia
II
IV
IV
ocena ilościowa czynności zastawek
II
B
Ia
III
IV
IV
morfologia zastawek
II
Ib
Ia
III
IV
IV
morfologia tętnic wieńcowych
III
Ib
IV
Ia
IV
IV
zależności ciśnień
III
IV
II
Ia
IV
IV
metabolizm mięśnia sercowego
B
IV
IV
IV
Ia
IV
przewodzenie impulsów
B
B
IV
Ia
III
IV
Ia – metoda pierwszego wyboru, Ib – alternatywna metoda pierwszego wyboru, II – metoda często stosowana i przydatna, lecz dostarczająca informacji, które można uzyskać innymi metodami, III – metoda czasami stosowana, o ograniczonej przydatności, IV – metoda nieprzydatna, B – metoda w trakcie prób klinicznych a echokardiograficzna próba obciążeniowa b biopsja c ograniczona przydatność PET – pozytonowa tomografia emisyjna, SPECT – tomografia emisyjna pojedynczego tonu
Ryc. 2.4-63. MR – obraz anatomiczny serca w płaszczyznach osiowej, czołowej i strzałkowej
143
2
Badania diagnostyczne Ryc. 2.4-94. Uproszczone równanie Bernoul liego (A) i jego przykładowe wykorzystanie do obliczenia gradientu ciśnienia przez zwę żoną zastawkę aortalną (B). Pomiar prędko ści maksymalnej (6,1 m/s) pozwala ustalić, że zwężenie jest bardzo ciasne (gradient mak symalny wynosi 148 mm Hg).
B
A
v1 ΔP ≈ 4v22 v2
Ryc. 2.4-95. Pomiar objętości wyrzutowej lewej komory techniką doplerowską. A – w projekcji przymostkowej w osi długiej można zmierzyć średnicę drogi odpływu DLVOT. B – zdjęcie preparatu anatomicznego – widocz na droga odpływu lewej komory (LVOT) oraz w głębi – płatki zastawki aortalnej. Przy zało żeniu, że ujście LVOT ma kształt koła, można wyliczyć pole jej powierzchni SLVOT. C – w pro jekcji koniuszkowej pięciojamowej rejestruje się prędkość krwi w drodze odpływu komory. Wyliczenie całki przepływu w czasie poprzez obrysowanie pola spektrum doplerowskiego (D) i przemnożenie wyniku przez pole przekro ju drogi odpływu lewej komory pozwala obli czyć objętość wyrzutową (SV). Ao asc – aorta wstępująca, LA – lewy przedsionek, LV – lewa komora, RV – prawa komora, VTILVOT – całka przepływu w LVOT
B
A RV
SLVOT
Ao asc LV
DLVOT
SLVOT = Π × DLVOT2/4 C
D
LV VTILVOT
RV Ao asc
LA SV = SLVOT × VTILVOT
Gradienty ciśnień (maksymalne i średnie) określa się na podstawie uproszczonej postaci równania Bernoulliego (ryc. 2.4-94): ∆P ≈ 4v22 – 4v12 ∆P – gradient przezzastawkowy (mm Hg), v1, v2 – prędkość liniowa przepływu krwi (m/s) w punktach, dla których liczymy gradient (różnicę) ciśnień.
W praktyce, ze względu na niskie wartości, v1 jest pomijana i równanie przyjmuje postać: ∆P ≈ 4v2 v – prędkość (odpowiednio maksymalna lub średnia).
Ocena objętości przepływającej krwi (na przykład rzutu lewej komory) wymaga pomiaru całki prędko-
160
ści przepływu w czasie i pola powierzchni przepływu (ryc. 2.4-95): V = S × VTI V – objętość przepływającej krwi (cm3), S – pole przepływu (cm2), VTI (velocity time integral) – całka prędkości przepływu w czasie (odpowiada drodze przepływu ze średnią prędkością – cm).
Z technicznego punktu widzenia echokardiograficzna ocena złożonych parametrów doplerowskich wymaga jedynie odpowiedniego wprowadzenia wyjściowych danych. Współczesna aparatura przeprowadza dalsze obliczenia automatycznie. Wspólnym ograniczeniem wszystkich metod doplerowskich (także echokardiografii tkankowej) jest zależność od kąta między kierunkiem ocenianego przepływu/ruchu i osi wysyłanej wiązki ultradźwiękowej – mierzona jest jedynie składowa prędkości równoległa do osi.
Kardiologia Ryc. 2.4-96. Pomiar prędkości miokardium techniką doplera tkankowego (TDE). Podczas skurczu i rozkurczu koniuszek lewej komory pozostaje nieruchomy, a podstawa komory przybliża się do niego i oddala. Prędkość mio kardium jest największa w okolicy pierścienia mitralnego i zmniejsza się w miarę jak bram ka doplerowska jest przemieszczana w stronę koniuszka. Na wykresie prędkości widoczne są typowe fazy ruchu: S’, E’, A’. LA – lewy przed sionek, LV – lewa komora, RA – prawy przed sionek, RV – prawa komora
LV RV
RA
LA
S'
E'
4. Echokardiografia tkankowa Aktualnie dostępne są dwie techniki echokardiografii tkankowej, umożliwiającej regionalną ocenę mechaniki mięśnia sercowego. Starsza, tzw. tkankowa echokardiografia doplerowska (tissue doppler echocardiography – TDE), ocenia prędkość ruchu mięśnia sercowego z wykorzystaniem zjawiska Dopplera, podobnie jak w konwencjonalnych pomiarach przepływu krwi. Tkankowy sygnał ultradźwiękowy charakteryzuje się większym natężeniem oraz mniejszymi prędkościami w porównaniu z obrazem przepływu wewnątrzsercowego. Ponadto w projekcjach koniuszkowych rozkład prędkości wykazuje gradient wzdłuż osi długiej lewej komory, ze względu na większą ruchomość segmentów podstawnych, stopniowo zmniejszającą się w kierunku koniuszka (ryc. 2.4-96). Co istotne, rejestracja prędkości tkankowych odpowiada ruchowi, a nie kurczliwości struktur i jest między innymi zależna od czynników niedotyczących bezpośrednio badanego obszaru mięśnia sercowego – lokalizacji w obrębie lewej komory, pociągania przez sąsiednie segmenty czy też zmian położenia serca wewnątrz klatki piersiowej. Pomiary TDE są zależne od kierunku ruchu w stosunku do wiązki ultradźwiękowej, a więc parametry rejestrowane w projekcjach koniuszkowych określają wyłącznie czynność podłużną (w kierunku: podstawa serca–koniuszek), natomiast w projekcjach przymostkowych – czynność poprzeczną i okrężną jedynie w obrębie segmentów odpowiednio zorientowanych przestrzennie. Nowszą techniką jest echokardiografia tkankowa oparta o specjalny algorytm śledzenia wybranych grup pikseli (markerów akustycznych obrazu) w skali szarości (speckle tracking echocardiography – STE), w którym zrezygnowano zupełnie z zastosowania doplera tkankowego. Metoda ta posiada szereg zalet: w odróżnieniu od TDE pomiar jest niezależny od kierunku ruchu, może dotyczyć wszystkich segmentów lewej komory w 2 (a ostatnio nawet 3) kierunkach, a oprogramowanie umożliwia wysoce zautomatyzowaną ocenę, obejmującą także niedostępne w obrazowaniu doplerowskim nowe aspekty czynnościowe. Z drugiej strony technika TDE posiada potencjalnie wyższą rozdzielczość czasową, istotną dla pomiarów interwałów czasowych.
A'
A
skurcz
rozkurcz
skurcz
rozkurcz
B
Ryc. 2.4-97. Ocena odkształcenia (A) i tempa odkształcenia (B) w kierunku podłużnym przy zastosowaniu doplera tkankowego. W lewym górnym rogu każdego panelu widoczna jest kolorowa mapa parametryczna nałożona na obraz dwuwymiarowy, po stro nie prawej – wykresy wartości zarejestrowane w obrębie podstaw nego segmentu przegrody międzykomorowej (żółty znacznik). AVC – moment zamknięcia zastawki aortalnej, AVO – moment otwar cia zastawki aortalnej.
Poza pomiarem prędkości, echokardiografia tkankowa umożliwia pomiar parametrów związanych z kurczliwością (ryc. 2.4-97):
161
2
Badania diagnostyczne Tabela 2.14-10. Protokół Cornell Stopień
Czas etapu (min)
Prędkość V (mph)a
Prędkość V (km/h)
Nachylenie I (%)
METb
1
2
1,7
2,7
0
2,3
2
2
1,7
2,7
5
3,5
3
2
1,7
2,7
10,0
4,6
4
2
2,1
3,4
11,0
5,8
5
2
2,5
4,0
12,0
7,1
6
2
3,0
4,8
13,0
8,7
7
2
3,4
5,5
14,0
10,2
8
2
3,8
6,1
15,0
11,8
9
2
4,2
6,8
16,0
13,5
10
2
4,6
7,4
17,0
15,3
11
2
5,0
8,0
18,0
17,2
a prędkość
wyrażona w milach na godzinę wartość MET oszacowana wg ACSM Uwaga: wyróżniono parametry testu w pożądanym przedziale czasu trwania wysiłku (6–12 min).
b
Tabela 2.14-11. Protokół Naughtona zmodyfikowany Stopień
Czas etapu (min)
Prędkość V (mph)a
Prędkość V (km/h)
Nachylenie I (%)
METb
1
1
1,0
1,6
0,0
1,8
2
2
2,0
3,2
0,0
2,5
3
2
2,0
3,2
3,5
3,5
4
2
2,0
3,2
7,0
4,5
5
2
2,0
3,2
10,5
5,4
6
2
2,0
3,2
14,0
6,4
7
2
2,0
3,2
17,5
7,4
a prędkość
wyrażona w milach na godzinę b wartość MET oszacowana wg ACSM Uwaga: wyróżniono parametry testu w pożądanym przedziale czasu trwania wysiłku (6–12 min).
ryzykiem zdarzeń sercowo‑naczyniowych lub we wczesnym okresie po ostrym epizodzie choroby. Wysiłek w testach ergometrycznych, w warunkach klinicznych, jest zadawany za pomocą skalibrowanych ergometrów: bieżni mechanicznej lub ergometru rowerowego. Ze względu na różnice w wielkości zaangażowanych mięśni w czasie chodu na bieżni oraz jazdy na ergometrze rowerowym, wartość peakVO2 jest w przypadku drugiego testu niższa o 5–20%. Cechy bieżni i ergometru rowerowego zestawiono w tab. 2.14-9^DVD. U chorych z dysfunkcją kończyn dolnych test można wykonać na ergometrze ręcznym ze wzrostem obciążenia o 10 W co 2 min. Wybór rodzaju próby i protokołu obciążania, bezpiecznie zwiększającego zapotrzebowanie tlenowe mięśni i serca, zależy od wskazań do badania, stanu klinicznego i wydolności badanego oraz dostępności odpowiedniego ergometru. Zgodnie z wytycznymi ACC i AHA dotyczącymi prób wysiłkowych zaleca się dobranie takiego protokołu testu wysiłkowego (na podstawie oszacowanego poziomu wydolności badanego wg kwestionariusza
264
aktywności [VSAQ, DASI lub podobnego]), aby czas trwania testu stopniowanego wynosił 6–12 min. 1. Protokoły testów na bieżni Aby precyzyjnie określić wydolność oraz uzyskać w populacji osób chorych liniową zależność między odpowiedzią hemodynamiczną serca (częstotliwością rytmu serca i ciśnieniem tętniczym krwi) a obciążeniem oraz między wielkością VO2 a obciążeniem, protokół testu stopniowanego na bieżni powinien spełniać następujące warunki: 1) pierwszy stopień obciążenia powinien mieć charakter krótkiej rozgrzewki, w czasie której chory zapozna się z procedurą badania 2) kolejne stopnie powinny mieć równe przyrosty obciążenia o 1–2 MET na stopień w zależności od przewidywanej wydolności i ryzyka zdarzeń sercowych 3) kolejne stopnie powinny trwać 2–3 min, co umożliwia uzyskanie stanu równowagi czynnościowej. Najpopularniejszym, standardowym sposobem zadawania wysiłku na bieżni jest protokół Bruce’a (tab. 2.5-11), którego atutem jest rozpowszechnienie i duża liczba publikacji dotyczących rokowania i oceny ryzyka na podstawie tego testu. Test ten należy do „agresywnych” protokołów z dużymi, nierównymi przyrostami obciążenia pomiędzy kolejnymi etapami, nadającym się raczej do oceny wydolności osób o dobrej tolerancji wysiłku (7–13 MET). Wersja zmodyfikowana protokołu Bruce’a rozszerzona została o 2 początkowe etapy o małym obciążeniu, odpowiednio 2,3 MET (przesuw bieżni 2,7 km/h, nachylenie 0%) oraz 3,5 MET (odpowiednio 2,7 km/h i 5%), pozostawiając kolejne etapy niezmienione. W teście Cornell (tab. 2.14-10), stanowiącym dalszą modyfikację protokołu Bruce’a, skrócone zostały czasy trwania etapów obciążenia do 2 min oraz wprowadzone obciążenia pośrednie pomiędzy standardowymi stopniami. Zmiana ta dała łagodniejsze, równomierne przyrosty obciążenia w zakresie 4,6–8,7 MET w pożądanym czasie 6–12 min. Zmodyfikowany protokół Naughtona po 1‑minutowej rozgrzewce łagodnie zwiększa obciążenia o ~1 MET na etap trwający 2 min (tab. 2.14-11) i jest zalecany w ocenie chorych z małą wydolnością (<7 MET). W testach typu ramp obciążenie wzrasta w sposób ciągły lub umownie w krótkich interwałach 10–60 s do momentu osiągnięcia wskazań do jego przerwania. Czas trwania testu powinien wynosić 8–12 min. Ten protokół pozbawiony jest dużych, nierównych przyrostów mocy, ułatwia dokładne określenie wydolności fizycznej oraz umożliwia indywidualizację obciążenia. W porównaniu z testami stopniowanymi wykazuje wyższą wartość współczynnika VO2/WR oraz lepszą korelację wartości zmierzonej i oszacowanej VO2, zwłaszcza w porównaniu z testami o dużych przyrostach obciążenia. Ze względu na wymóg indywidualizacji obciążenia, niewiele doniesień proponuje tego typu protokoły na bieżni. The BSU/ Bruce Ramp protocol to podzielony na 20‑sekundowe interwały protokół Bruce’a. W ocenie chorych po incydentach sercowych, American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) zaleca protokół typu ramp o spodziewanym obciążeniu 7,0–10,6 MET w ciągu 8–12 min testu (tab. 2.14-12).
Kardiologia Tabela 2.14-12. Protokół typu ramp wg AACVPR Stopień
METb
Czas etapu (s)
Prędkość V (mph)a
Prędkość V (km/h)
Nachylenie I (%)
1
30
1,5
2,4
1,5
2,4
2
30
1,6
2,6
2,0
2,6
3
30
1,7
2,7
2,5
2,9
4
30
1,8
2,9
3,0
3,1
5
30
1,9
3,1
3,5
3,3
6
30
2,0
3,2
4,0
3,6
7
30
2,1
3,4
4,5
3,9
8
30
2,2
3,5
5,0
4,2
9
30
2,3
3,7
5,5
4,5
10
30
2,4
3,9
6,0
4,8
11
30
2,5
4,0
6,5
5,1
12
30
2,6
4,2
7,0
5,5
13
30
2,7
4,3
7,5
5,8
14
30
2,8
4,5
8,0
6,2
15
30
2,9
4,7
8,5
6,5
16
30
3,0
4,8
9,0
7,0
17
30
3,1
5,0
9,5
7,4
18
30
3,2
5,1
10,0
7,8
19
30
3,3
5,3
10,5
8,2
20
30
3,4
5,5
11,0
8,7
21
30
3,5
5,6
11,5
9,2
22
30
3,6
5,8
12,0
9,6
23
30
3,7
6,0
12,5
10,1
24
30
3,8
6,1
13,0
10,6
25
30
3,9
6,3
13,5
11,1
26
30
4,0
6,4
14,0
11,5
27
30
4,1
6,6
14,5
12,0
28
30
4,2
6,8
15,0
12,4
29
30
4,3
6,9
15,5
12,8
spoczynek
1,0
a prędkość
wyrażona w milach na godzinę b wartość MET oszacowana wg ACSM Uwaga: wyróżniono parametry testu w pożądanym przedziale czasu trwania wysiłku (8–12 min).
2. Protokoły testów na ergometrze rowerowym Testy stopniowane powinny rozpoczynać się od 1–2 min rozgrzewki bez obciążenia, a następnie w zależności od przewidywanej wydolności i masy ciała należy zwiększać obciążenie o 25 W, u badanych o małej wydolności i/lub masie ciała <75 kg, a o 50 W u bardziej wydolnych, o masie >75 kg. Czas trwania etapu badania powinien wynosić 2–3 min. Równoważniki metaboliczne na cykloergometrze w zależności od obciążenia i masy ciała badanego przedstawia tabela 2.14-13. W testach typu ramp zwiększa się obciążenie w tempie od 5 (chorzy z ciężką niewydolnością aerobową) do 30 W (badani o dobrej wydolności) w ciągu minuty. Najczęściej stosowana dynamika wzrostu obciążenia dla chorych ze zmniejszoną wydolnością to 10–15 W w ciągu minuty. W programowaniu
Tabela 2.14-13. Koszt energetyczny wysiłku (MET) na cykloergometrze rowerowym w zależności od masy ciała badanego i zadanego obciążenia Masa ciała (kg)
Koszt energetyczny (MET) w zależności od obciążenia (wat) 50 W
75 W
100 W
125 W
150 W
175 W
200 W
50
5,1
6,9
8,6
10,3
12,0
13,7
15,4
60
4,3
5,7
7,1
8,6
10,0
11,4
12,9
70
3,7
4,9
6,1
7,3
8,6
9,8
11,0
80
3,2
4,3
5,4
6,4
7,5
8,6
9,6
90
2,9
3,8
4,8
5,7
6,7
7,6
8,6
100
2,6
3,4
4,3
5,1
6,0
6,9
7,7
Tabela 2.14-14. Wskazania do wykonania spiroergo metrycznego testu sercowo‑płucnego wg ACC i AHA Wskazania
Klasa zalecenia
ocena wydolności i wyników terapii chorych z przewlekłą niewydolnością serca, rozpatrywanych jako kandydaci do przeszczepienia serca
I
pomoc w różnicowaniu „sercowej” lub „płucnej” przyczyny duszności wysiłkowej lub niskiej wydolności – przy niejasnym jej pochodzeniu
I
ocena wydolności fizycznej pacjentów ze wskazaniami medycznymi, u których jej pośrednia ocena na podstawie czasu trwania testu lub obciążenia jest niewiarygodna
IIa
ocena wyników specyficznych procedur terapeutycznych, w których poprawa tolerancji wysiłku pacjenta jest ważnym celem lub punktem końcowym
IIb
zaprogramowanie intensywności treningu fizycznego jako części kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej
IIb
rutynowa ocena wydolności fizycznej
III
pożądanego czasu trwania testu wykorzystuje się wartość VO2/WR wynoszącą dla cykloergometru ~10 ml/min/W.
Wskazania do przerwania wysiłku Wskazania do przerwania wysiłku w czasie próby ergometrycznej (wysiłkowej) – tab. 2.5-12 (rozdz. 2.5.2). W badaniu CPET wskazaniem względnym jest, poza wymienionymi, przekroczenie wartości 1,15 dla współczynnika wymiany oddechowej (VCO2/VO2) w powietrzu wydechowym (respiratory exchange ratio – RER).
➔ W s k a z a ni a Wskazania do wykonania CPET wg wytycznych ACC i AHA (2002) – tab. 2.14-14. Wskazania do ExT – rozdz. 2.5.2.
➔ P r z eciww s k a z a ni a Przeciwwskazania do wykonania prób ergometrycznych – tab. 2.5-14 (rozdz. 2.5.2).
265
10
Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia
poza cieśnią reentry
blizna – blok przewodzenia
wyjście
objawów. Natomiast sVT – szczególnie gdy jest stosunkowo szybki (>150–170/min), a lewa komora jest uszkodzona – powoduje poważne następstwa hemodynamiczne w postaci hipotensji, bólu wieńcowego, niewydolności serca, omdlenia lub zatrzymania czynności serca, gdyż VT może się przekształcać w VF. VT może być również stabilny hemodynamicznie. EKG – p. Rozpoznanie.
➔ Przebieg natur alny cieśń rzekoma
cieśń częstoskurczu
Ryc. 10.2-5. Schemat pętli reentry VT po zawale serca
bliznę pozawałową stanowi blok przewodzenia, jednak w jej obrębie mogą pozostawać żywe miocyty tworzące strefy wolnego przewodzenia, tzw. cieśń VT, co umożliwia tworzenie się pętli reentry – ryc. 10.2-5. Możliwa jest obecność kilku cieśni, dlatego u jednego chorego może występować VT więcej niż jednego typu. W ~5% przypadków mechanizm jednokształtnego VT jest ogniskowy. W ChNS stwierdza się także napadowy wielokształtny VT, który jest wynikiem niedokrwienia i nie ma związku z obecnością blizny pozawałowej.
Jeśli przyczyna VT nie jest przejściowa (świeży zawał serca w 1. lub 2. dobie) lub odwracalna (np. hipokaliemia), wówczas napady VT się powtarzają i wzrasta ryzyko nagłego zgonu.
➔Rozpoznanie Podstawą rozpoznania jest EKG (ryc. 10.2-6). Należy ustalić, czy przyczyną epizodu VT są zaburzenia elektrolitowe, świeży zawał serca, ostre niedokrwienie mięśnia sercowego czy stosowane leki.
➔Leczenie Leczenie w ostrej fazie P. ryc. 10.1-6.
➔Obraz kliniczny
Leczenie przewlekłe
Większość epizodów nsVT jest krótkotrwałych i nawet u osób z dysfunkcją lewej komory nie powoduje istotnych
Należy zoptymalizować leczenie choroby niedokrwiennej serca, uwzględniając możliwość rewaskularyzacji
Ryc. 10.2-6. EKG u chorego po zawale ściany przedniej z napadowym jednokształtnym częstoskurczem komorowym. Strzałki pokazują załamek P – obecne rozkojarzenie przedsionkowo‑komorowe.
444
Kardiologia Ryc. 10.2-7. Trójwymiarowa mapa napięciowa lewej komory uzyskana za pomocą systemu elektroanatomicznego CARTO u chorego po zawale serca ściany przedniej – rejestrację przeprowadzono w czasie rytmu zatokowego
blizna pozawałowa amplituda <0,5 mV zdrowy mięsień sercowy amplituda >1,5 mV strefa graniczna amplituda 0,5–1,5 mV
wieńcowej (operacyjnej lub przezskórnej), leczenie dysfunkcji lewej komory lub niewydolności serca. Ważne jest, aby chory otrzymywał β‑bloker, inhibitor ACE i statynę, gdyż wykazano efekty antyarytmiczne tych leków. Nie ma dowodów, że supresja PVC i/lub nsVT poprawia rokowanie. Jeśli epizody nsVT są częste, szybkie i objawowe, wówczas należy rozważyć zastosowanie leku antyarytmicznego (w pierwszej kolejności zaleca się β‑bloker, w dalszej amiodaron, najlepiej w skojarzeniu z β‑blokerem, lub sotalol; IIa/B). U chorych po zawale serca (>48 h) z sVT niestabilnym hemodynamicznie lub po przebytym VF zazwyczaj zaleca się wszczepienie ICD – szczególnie, gdy nie można przeprowadzić rewaskularyzacji lub gdy stwierdza się istotną dysfunkcję lewej komory (I/A). Takie postępowanie jest także uzasadnione u chorych ze stabilnym hemodynamicznie VT bez istotnej dysfunkcji lewej komory (LVEF >40%; IIa/C) – p. także rozdz. 10.4. Jeśli chory nie wyraża zgody na wszczepienie ICD lub istnieją inne ograniczenia do ICD, wówczas można zastosować leki antyarytmiczne. U chorych niereagujących na β‑blokery można dodać amiodaron (IIa/B) lub zastosować sotalol (IIa/C). Jeśli u chorego z ICD nawracają liczne napady VT, szczególnie w postaci „burzy elektrycznej”, uzasadnione jest stosowanie leków antyarytmicznych – amiodaronu lub sotalolu, a także wykonanie ablacji przezskórnej lub ewentualnie operacji antyarytmicznej (IIa/C).
Ablacja Rozwój elektrofizjologii klinicznej umożliwił skuteczne leczenie chorych z napadowym VT za pomocą przezskórnej ablacji serca. Jeśli u chorego występuje tzw. mapowalny VT (możliwy do odtworzenia w trakcie zabiegu
przy użyciu programowanej stymulacji serca, tolerowany hemodynamicznie), to można zastosować klasyczne narzędzia elektrofizjologiczne bez użycia systemu elektroanatomicznego. Zadaniem operatora jest lokalizacja wolnoprzewodzącej cieśni i jej ujścia do zdrowego mięśnia sercowego (ryc. 10.2-5). W tym celu wykonuje się: rejestrację potencjałów rozkurczowych, stymulację związania (entrainment) z analizą odstępu postymulacyjnego i odstępu od impulsu do początku lokalnego zespołu QRS. Skuteczne przeprowadzenie takiego zabiegu jest trudne nawet dla doświadczonego elektrofizjologa i dlatego dodatkowo używa się systemu elektroanatomicznego, który pozwala na utworzenie trójwymiarowej mapy i określenie przebiegu aktywacji w obrębie komory serca. W przypadku niemapowalnego VT, który jest częsty, ablację wykonuje się metodą anatomiczną z zastosowaniem systemu elektroanatomicznego, np. CARTO. W trakcie rytmu zatokowego rejestruje się elektrogramy z wielu punktów wsierdzia (co najmniej 80–100), tworząc trójwymiarową mapę napięciową komory (ryc. 10.2-7). Obszary o amplitudzie <0,5 mV uważa się za bliznę, >1,5 mV za tkankę zdrową, natomiast strefę przejściową tworzą obszary o napięciu 0,5–1,5 mV. Miejsce wyjścia VT znajduje się najczęściej w obszarze granicznym. Aby je dokładniej zlokalizować, dokonuje się stymulacji z wielu punktów obrzeża blizny, poszukując miejsca, gdzie morfologia wystymulowanych QRS jest bardzo zbliżona do morfologii spontanicznego VT (pace‑mapping). Dlatego ważne jest, aby elektrofizjolog dysponował 12‑odprowadzeniowym EKG z zapisem częstoskurczu. Sama ablacja polega na wykonaniu linijnych aplikacji przecinających cieśń VT, najlepiej jej ujście (ryc. 10.2-8).
445
11
Wady serca
A
żyła główna lewa
kolektor żył płucnych
ASD II
B
nacięcie zatoki wieńcowej
zatoka wieńcowa łatka osierdziowa
C LP
kolektor żył płucnych
Ryc. 11.9-7. Nieprawidłowy całkowity spływ żył płucnych. A – typ nadsercowy, B – typ śródsercowy, C – typ podsercowy. ASD II – ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu wtórnego, LP – lewy przedsionek
558
Kardiologia ny jest ciężki, występuje niedotlenienie, niewydolność oddechowa i niewydolność serca, zespół małego rzutu. U noworodków bez zwężenia w obrębie spływu żył płucnych rozwija się prawokomorowa niewydolność serca i nadciśnienie płucne. Charakterystyczne objawy to: tachykardia, tachypnoë, powiększenie wątroby. Stwierdza się również niedobór masy ciała i nawracające infekcje dróg oddechowych. W niewydolności krążenia występuje szmer skurczowy przy górnym lewym brzegu mostka, wynikający ze zwiększonego przepływu płucnego i niedomykalności zastawki trójdzielnej. Buczenie żylne spowodowane jest przepływem w żyle płucnej wspólnej i jej połączeniach.
Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych 1. EKG Dekstrogram, cechy przerostu prawej komory, z czasem też prawego przedsionka. 2. RTG klatki piersiowej U chorych z dużym przepływem płucnym serce jest powiększone, a rysunek naczyniowy płuc wzmożony. W przypadku zwężenia żył płucnych występują cechy zastoju w płucach i obrzęku płuc. W nadsercowym spływie do lewej żyły górnej kształt serca i dużych naczyń jest zbliżony do cyfry 8. 3. Echokardiografia W prezentacji jednowymiarowej M – przeciążenie rozkurczowe prawej komory (z powiększeniem jamy i ruchem paradoksalnym przegrody międzykomorowej), mały lewy przedsionek i echo wspólnej żyły płucnej za lewym przedsionkiem. Prezentacja dwuwymiarowa pozwala na uwidocznienie spływu żył płucnych, określenie przecieku międzyprzedsionkowego i przecieku przez przetrwały przewód tętniczy. Przepływ w żyłach płucnych o większej prędkości, zwykle w granicach 1,5–2 m/s, ciągły i jednofazowy wskazuje na zwężenie miejscowe. 4. Cewnikowanie serca i angiografia W TAPVD są rzadko wykonywane, z uwagi na dużą dokładność badania echokardiograficznego. Wskazaniem jest obecność dodatkowych wad wewnątrzsercowych lub trudności w uwidocznieniu wszystkich żył płucnych, zwykle w postaciach podsercowej i mieszanej.
➔Leczenie Ze względu na niewydolność serca, ciężki stan ogólny i niedotlenienie, leczenie chirurgiczne przeprowadza się w trybie pilnym, po ustabilizowaniu stanu chorego. Wyjątek stanowią chorzy, u których TAPVD przebiega podobnie jak ASD. Niekiedy konieczna jest wentylacja mechaniczna i terapia zastoinowej niewydolności serca. Zabieg Rashkinda jest wskazany w przypadku restrykcyjnego otworu owalnego. Zastosowanie prostaglandyny E1 pozwala na utrzymanie drożności przewodu tętniczego i odbarczenie układu naczyń płucnych.
Opis zabiegu Operację przeprowadza się przez sternotomię pośrodkową, w krążeniu pozaustrojowym. Po uruchomieniu
krążenia pozaustrojowego zamyka się przewód tętniczy. W typie nadsercowym i podsercowym wspólna żyła płucna jest wyizolowywana w zależności od położenia. W typie podsercowym po uniesieniu serca (koniuszkiem ku górze i stronie prawej), zamknięciu wspólnej żyły od strony przepony, nacina się równolegle jej ścianę i ścianę lewego przedsionka, i wykonuje możliwie szerokie zespolenie (ryc. 11.9-7C). W typie nadsercowym nacina się prawy przedsionek od uszka w kierunku otworu owalnego i dalej lewy przedsionek, wzdłuż linii wcześniej naciętej żyły płucnej wspólnej; obie struktury (przedsionek i wspólną żyłę płucną) zespala się możliwie szeroko. Ubytek międzyprzedsionkowy zamyka się bezpośrednio szwem lub za pomocą łatki, a połączenie systemowo‑płucne żyły płucnej wspólnej zawiązuje (ryc. 11.9-7A). W typie śródsercowym wytwarza się połączenie pomiędzy zatoką wieńcową a lewym przedsionkiem, przecinając ścianę zatoki wieńcowej od strony lewego przedsionka. Spływ z żył płucnych skierowuje się poprzez miejsce nacięcia zatoki wieńcowej do lewego przedsionka, zamykając jednocześnie ubytek międzyprzedsionkowy łatką z własnego osierdzia dziecka (ryc. 11.9-7B).
➔Rokowanie Śmiertelność pooperacyjna wynosi 2–15% i zależy od stanu noworodka przed operacją, typu wady (ryzyko jest największe w restrykcyjnym spływie podsercowym) i obecności wad współistniejących, głównie zwężenia żył płucnych.
11.9.9. Przełożenie pni tętniczych ang. transposition of the great arteries (TGA) Rys historyczny 1950 – pierwsza operacja paliatywna w TGA – wycięcie części przegrody międzyprzedsionkowej, co umożliwiało mieszanie się krwi pomiędzy lewym i prawym przedsionkiem (Blalock i Halon) 1953 – leczenie korekcyjne poprzez zespolenie prawych żył płucnych z prawym przedsionkiem i żyły głównej dolnej z lewym przedsionkiem (Lillehei i Varco) 1959 – korekcja fizjologiczna TGA (Senning) 1964 – inna metoda korekcji fizjologicznej TGA (Mustard) 1966 – przezskórna atrioseptostomia balonowa jako zabieg paliatywny w TGA (Rashkind i Miller) 1975 – pierwsza, zakończona powodzeniem operacja korekcji anatomicznej (Jatene) 1981 – modyfikacja operacji Jatene’a (Lecompte)
➔Definicja Przełożenie wielkich pni tętniczych polega na niezgodności komorowo‑naczyniowej, co oznacza, że aorta odchodzi z prawej komory serca, a tętnica płucna z lewej komory (ryc. 11.9-8). Ustawienie wielkich naczyń względem siebie może być różne, najczęściej jednak aorta położona jest do przodu i na prawo od tętnicy płucnej.
559
11
Wady serca A
A
B
B
C
C
Ryc. 11.10-10. Czworokątna resekcja wypadającego fragmentu płatka tylnego. A – fragment wycięty, szwy założone na pozostałą część płatka i na pierścień zastawki mitralnej. B – stan po związaniu szwów. C – płatek naprawiony, zakładane szwy na pierścień zastawki mitralnej
Ryc. 11.10-9. Wszczepianie sztucznego pierścienia mitralnego. A – pomiar wielkości pierścienia. B – zakładanie szwów mocujących na pierścień. C – wszczepiony pierścień
W tym celu, po wykonaniu czworokątnej resekcji, pozostałą część płatka tylnego odcina się od pierścienia, a następnie ponownie do niego przyszywa (ryc. 11.10-11). b) przeszczepienie prawidłowej struny ścięgnistej do wolnego brzegu wypadającego płatka lub
578
zastąpienie wydłużonych lub zerwanych strun ścięgnistych sztucznymi strunami wykonanymi z politetrafluoroetylenu (PTFE) c) założenie szwu Alfieriego, czyli połączenie wypadającego segmentu płatka z przeciwległym, prawidłowym segmentem i wytworzenie zastawki dwuujściowej (metoda rzadziej stosowana) 3) wypadanie przedniego płatka zastawki mitralnej: a) skorygowane przeszczepienie prawidłowej struny ścięgnistej lub prawidłowego segmentu płatka tylnego wraz z prawidłowymi strunami ścięgnistymi do wolnego brzegu wypadającego segmentu b) przemieszczenie strun ścięgnistych od strony mięśnia brodawkowatego lub repozycja mięśni brodawkowatych 4) wypadanie płatków w obrębie spoideł – nie ma ustalonego postępowania, można zastosować resekcję z pla-
Kardiologia A
aortalno‑wieńcowym. Jak się wydaje, w przewlekłej niedomykalności niedokrwiennej chorzy odnoszą większą korzyść z zabiegów naprawczych niż z wymiany zastawki. Korekcję czynnościowej niedomykalności zastawki mitralnej o etiologii niedokrwiennej często uzupełnia się plastyką lewej komory wykonywaną różnymi technikami.
Operacje mało inwazyjne
B
Ryc. 11.10-11. Plastyka ślizgowa. A – część płatka tylnego jest odcinana od pierścienia. B – ostatni element naprawy – szwy na pierścień mitralny
styką ślizgową, repozycję mięśni brodawkowatych lub wszczepić nowe struny ścięgniste 5) perforacja płatka – łatka z osierdzia 6) czynnościowa niedomykalność zastawki mitralnej – plastyka pierścienia zastawki mitralnej w celu jego zmniejszenia oraz uzyskania koaptacji na długości 8–10 mm 7) niedomykalność zastawki mitralnej na tle reumatycznym – wykorzystuje się wszystkie opisane wyżej techniki.
Operacje u chorych z niedokrwienną niedomykalnością zastawki mitralnej W przypadku świeżego zawału serca ostra niedomykalność zastawki mitralnej może się pojawić wskutek pęknięcia mięśnia brodawkowatego. W takiej sytuacji konieczne jest pilne leczenie chirurgiczne. W większości przypadków operacja polega na wymianie zastawki mitralnej (chociaż korzystniejsze byłoby skuteczne przyszycie mięś ni brodawkowatych) oraz – w razie konieczności – dodatkowo na wszczepieniu pomostów aortalno‑wieńcowych. Przewlekła niedomykalność niedokrwienna po zawale serca może być także wynikiem niedokrwienia mięś nia brodawkowatego bez jego pęknięcia lub pozawałowej przebudowy lewej komory (rozwija się wówczas niedomykalność czynnościowa). W przypadku ciężkiej przewlekłej niedomykalności zastawki mitralnej zabieg korygujący wykonuje się jednocześnie z pomostowaniem
1. Operacje pod bezpośrednią kontrolą wzroku (direct vision; nacięcie 10–12 cm) W 1996 r. grupa ze Stanford przeprowadziła pierwszą mało inwazyjną operację zastawki mitralnej. W tym samym czasie kardiochirurdzy z Uniwersytetu z Lipsku przedstawili grupę 24 pacjentów, u których wykonano naprawę zastawki mitralnej z dostępu przez mini torakotomię. 2. Operacje z użyciem kamer endoskopowych (video‑assisted; nacięcie 4–6 cm) W 1996 r. Carpentier wykonał pierwszą operację zastawki mitralnej z zastosowaniem kamery endoskopowej, z dostępu przez minitorakotomię. W 1997 r. Mohr przedstawił grupę 51 chorych operowanych metodą mało inwazyjną z użyciem trójwymiarowych kamer endo skopowych. 3. Operacje z użyciem kierowanych kamer endoskopowych (video‑directed) W 1997 r. Mohr jako pierwszy użył kamery kierowanej głosem do operacji zastawki mitralnej. 4. Operacje za pomocą robota medycznego (com‑ puter telemanipulation) W 1998 r. Carpentier i Mohr przeprowadzili pierwszą operację zastawki mitralnej za pomocą robota medycznego Da Vinci. Zastosowanie robota umożliwia chirurgowi wykonanie operacji wyłącznie za pomocą specjalnych manipulatorów, które dokładnie przekazują każdy ruch operatora. Po operacji pacjent ma tylko kilka 1‑centy metrowych blizn. Operacje mało inwazyjne wymagają specjalnego sposobu podłączenia krążenia pozaustrojowego (tj. bezpośrednia kaniulacja tętnicy i żyły udowej i ew. dodatkowo kaniulacja naczyń szyjnych). Zakleszczenie aorty na czas otwarcia jam serca można wykonać albo za pomocą specjalnego klemu zakładanego przezklatkowo albo balonem wprowadzonym wewnątrznaczyniowo. W zależności od sposobu dostępu do serca, można uzyskać dostęp do zastawki mitralnej przez lewy przedsionek albo przez prawy przedsionek i przegrodę międzyprzedsionkową.
➔Wskazania Wskazania ESC do chirurgicznego leczenia zwężenia zastawki mitralnej – rozdz. 11.2, a do chirurgicznego leczenia niedomykalności tej zastawki – rozdz. 11.4. Wg wytycznych ESC decyzję o sposobie i optymalnym czasie wykonania zabiegu przezskornego lub operacyjnego należy podjąć na podstawie charakterystyki klinicznej chorego (w tym wydolności układu krążenia i czynników
579
17
Niewydolność serca kardiomiopatii alkoholowej – całkowicie zaprzestać picia alkoholu (I/C). U chorych z HF z upośledzoną LVEF należy (jeśli to możliwe) unikać następujących leków: 1) NSLPZ i wybiórczych inhibitorów cyklooksygenazy 2 (nasilają zatrzymywanie wody w organizmie, zwięk‑ szają ryzyko działań niepożądanych inhibitorów ACE, ARB i antagonistów aldosteronu) 2) leków antyarytmicznych klasy I (działanie proaryt miczne) 3) werapamilu, diltiazemu oraz krótko działających pochodnych dihydropirydyny 4) glikokortykosteroidów (zatrzymywanie wody, ryzyko hipokaliemii) 5) trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i soli litu (działanie proarytmiczne) 6) α1‑blokerów 7) pochodnych tiazolidynodionu – rozyglitazonu i pio glitazonu (nasilają zatrzymanie wody w organizmie) 8) efedryny i jej metabolitów (zwiększenie ryzyka dekompensacji i zgonu). 4. Szczepienia przeciwko grypie (coroczne) i przeciwko zakażeniom pneumokokowym 5. Unikanie podróży do miejsc położonych na dużych wysokościach (>1500 m n.p.m.) lub bardzo gorących i wilgotnych 6. Odpowiednie zasady współżycia seksualnego Zaburzenia życia seksualnego często występują u cho‑ rych z HF. W przypadku utrzymującego się nadmier‑ nego lęku przed współżyciem należy chorego i partnera skierować do specjalisty seksuologa. Przeciętnie aktyw‑ ność seksualna związana jest z wysiłkiem ~5 MET, co odpowiada pokonaniu 20 schodów w 10 s. W przypadku chorych w II klasie NYHA aktywność seksualna wiąże się z umiarkowanym ryzykiem dekompensacji krążenia, natomiast w przypadku chorych w III–IV klasie NYHA z dużym ryzykiem. Zaleca się podejmowanie aktywności seksualnej tylko w stabilnej HF, po odpoczynku, ze sta‑ łym partnerem, dostosowując pozycje do aktualnego poziomu wydolności. Stosowanie inhibitorów fosfodie‑ sterazy typu 5 (np. sildenafilu) można rozważyć u cho‑ rych ze stabilną łagodną i umiarkowaną HF, którzy nie przyjmują azotanów. W zaawansowanej HF nie potwier‑ dzono dotąd bezpieczeństwa ich stosowania, dlatego obec‑ nie nie są zalecane. 7. Edukacja pacjenta i rodziny Zasadniczym elementem pełnej i świadomej współpra‑ cy chorego z HF i jego rodziny lub opiekunów z zespo‑ łem leczącym jest wszechstronna edukacja. Tylko 20–60% chorych z HF stosuje się do farmakologicz‑ nych i niefarmakologicznych zaleceń personelu medycz‑ nego. Samodzielne monitorowanie przez chorego pro‑ stych parametrów klinicznych HF, oparte na zrozumie‑ niu mechanizmów powstawania objawów i wpływu leków, ułatwia choremu codzienne życie, zmniejsza potrzebę kontroli lekarskich i hospitalizacji. Obecnie stosuje się model edukacji dorosłych oparty na zasadach andrago‑ giki, czyli pedagogiki zajmującej się kształceniem doro‑ słych. Podstawową różnicą między edukowaniem cho‑ rych a edukacją szkolną jest skupienie uwagi na tym,
706
co chory ma umieć robić, a nie tylko, co ma wiedzieć. W procesie edukacji pacjentów z HF należy wziąć pod uwagę elementy, które mogą upośledzać zdolność uczenia się, np. zaburzone czynności poznawcze, czynniki środo‑ wiskowe, wykształcenie, czynniki emocjonalne, ewentu‑ alnie współistniejącą depresję. Edukacja chorych z HF oraz ich rodzin i opiekunów powinna obejmować: 1) informacje ogólne dotyczące choroby serca (czym jest HF, jakie są jej przyczyny, jak powstają dolegliwości, jak rozpoznać objawy dekompensacji i jakie czynności podjąć, gdy się pojawią, jak kontrolować masę ciała, ciśnienie tętnicze, tętno, dlaczego ważne jest stoso‑ wanie się do zaleceń personelu medycznego i modyfi‑ kacja czynników ryzyka, jak przeprowadzić reanima‑ cję, jak opiekować się pacjentem w terminalnej fazie choroby) 2) informacje dotyczące leczenia (cele i efekty działa‑ nia grup leków, możliwe objawy uboczne i niepożąda‑ ne, objawy zatrucia, dawki i godziny przyjmowania, konieczność systematycznego stosowania, możliwość modyfikacji dawkowania diuretyków przez chorego) 3) informacje dotyczące codziennego życia (aktywność fizyczna, aktywność seksualna, ciąża, praca zawodo‑ wa, podróże) 4) informacje dotyczące optymalnej diety i sposobu odży‑ wiania, podaży płynów (monitorowanie masy ciała i prostych objawów wskazujących na przewodnienie, zaprzestanie palenia papierosów i spożywania alkoho‑ lu, kontrola podaży sodu w diecie, racjonalne planowa‑ nie diety zwalczającej nadwagę lub przeciwdziałającej wyniszczeniu) 5) możliwość poradnictwa psychologicznego i udziału w grupach wsparcia. Istnieje (obecnie w językach angielskim, niemieckim, hiszpańskim i francuskim) strona internetowa przygoto‑ wana przez Heart Failure Association (http://www.heart‑ matters.org), prezentująca w przystępnej formie chorym z HF i ich rodzinom teoretyczne i praktyczne informacje dotyczące HF. 8. Zapewnienie choremu stałej i regularnej opieki medycznej
Leczenie farmakologiczne Leczenie farmakologiczne przewlekłej HF z dysfunkcją skurczową lewej komory – ryc. 17.1‑3. Podstawą leczenia HF są leki blokujące układ neurohormonalny: 1) inhibitory ACE 2) β‑blokery 3) antagoniści aldosteronu 4) ARB. Leki te zmniejszają ryzyko zgonu i hospitalizacji u chorych z HF z upośledzoną LVEF oraz mają działa‑ nie objawowe. Dodatkowo ważnym elementem farmakoterapii HF jest leczenie objawowe z zastosowaniem: 1) diuretyków 2) digoksyny 3) dihydralazyny z diazotanem izosorbidu.
Kardiologia
objawy podmiotowe lub przedmiotowe niewydolności sercaa
LVEF ≤40% tak
leczenie przyczynowe (jeśli możliwe)
nie – inhibitor ACE (lub ARBb)c – β-bloker u chorych po zawale serca – antagonista aldosteronud u chorych po zawale serca z cukrzycą
objawy przewodnienia
tak
nie
diuretyk + inhibitor ACE (lub ARBb)c
inhibitor ACE (lub ARBb)c
stan kliniczny stabilny?e nie
tak β-bloker
postępowanie w ostrej niewydolności serca
objawy się utrzymują?
tak
nie
dodanie antagonisty aldosteronud lub ARB
objawy się utrzymują?
tak
nie
czas trwania zespołu QRS ≥120 ms
LVEF ≤35%
tak
tak
nie
CRT-P lub CRT-D
dołączenie digoksyny
przebyty VF lub VT z utratą przytomności lub niestabilnością hemodynamiczną
objawy się utrzymują? tak
nie
tak
kontynuacja stosowanego leczenia
nie
nie ICD (prewencja wtórna SCD)
dołączenie dihydralazyny z azotanem
ICD do rozważenia (prewencja pierwotna SCD)
objawy się utrzymują? nie
tak LVAD, przeszczepienie serca
kontynuacja stosowanego leczenia
a U chorych z migotaniem przedsionków z szybkim rytmem komór konieczna jest kontrola częstotliwości rytmu – digoksyna w razie niestabilności
hemodynamicznej lub digoksyna + β-bloker.
b w przypadku uporczywego kaszlu lub obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitora ACE c w przypadku nietolerancji zarówno inhibitora ACE, jak i ARB – podanie dihydralazyny z azotanem d u chorych otrzymujących optymalną dawkę β-blokera i inhibitora ACE (albo ARB), jeśli stężenie potasu w surowicy wynosi <5 mmol/l,
a kreatyniny <220 µmol/l (2,5 mg/dl)
e chorzy bez istotnych objawów przewodnienia, objawowej hipotensji i hipoperfuzji, niewymagający nienaparstnicowych leków inotropowododatnich w ciągu
96 h ACE – konwertaza angiotensyny, ARB – bloker receptora angiotensynowego, CRT-D – terapia resynchronizacyjna z funkcją defibrylatora, CRT-P – terapia resynchronizacyjna z funkcją stymulacji, ICD – wszczepialny kardiowerter-defibrylator, LVAD – urządzenie wspomagające czynność lewej komory, LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory, SCD – nagła śmierć sercowa, VF – migotanie komór, VT – częstoskurcz komorowy Ryc. 17.1‑3. Postępowanie w przewlekłej niewydolności serca (na podstawie wytycznych ESC 2008, zmodyfikowane)
707
18
Nadciśnienie tętnicze Tabela 18.2‑7. – cd. Lek
Dawkowanie
inhibitory ACE benazepryl
5–20 mg 1–2 × dz.
chinapryl
5–40 mg 1–2 × dz.
cilazapryl
2,5–5 mg 1 × dz.
enalapryl
2,5–20 mg 1–2 × dz.
fozynopryl
10–40 mg 1 × dz. (ew. 2 × dz.)
imidapryl
5–20 mg 1 × dz.
kaptopryl
25–50 mg 2–3 × dz.
lizynopryl
10–40 mg 1 × dz.
meksypryl
7,5–15 mg 1–2 × dz.
peryndopryl
4 (5)–8 (10) mg 1 × dz.
ramipryl
2,5–5 mg 1 × dz. (maks. 10 mg)
trandolapryl
2–4 mg 1 × dz.
blokery receptora angiotensynowego eprosartan
600 mg 1 × dz.
irbesartan
150–300 mg 1 × dz.
kandesartan
8–32 mg 1 × dz.
losartan
25–100 mg 1 × dz. lub w 2 dawkach podzielonych
telmisartan
20–80 mg 1 × dz.
walsartan
80–320 mg 1 × dz.
preparaty złożone benazepryl + hydrochlorotiazyd
[5+6,25 mg] [10+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × dz.
cilazapryl + hydrochlorotiazyd
[5+12,5 mg] 1 × dz.
chinapryl + hydrochlorotiazyd
[10+12,5 mg] [20+12,5 mg] 1 × dz.
enalapryl + hydrochlorotiazyd
[10+25 mg] [10+12,5 mg] 1–2 tabl. 1 × dz.
fozynopryl + hydrochlorotiazyd
[20+12,5 mg] 1–2 tabl. 1 × dz.
lizynopryl + amlodypina
[10+5 mg] 1 × dz.
lizynopryl + hydrochlorotiazyd
[10+12,5 mg] 1–2 tabl. 1 × dz. [20+25 mg] 1 × dz.
losartan + hydrochlorotiazyd
[50+12,5 mg] 1–2 tabl. 1 × dz. [100+25 mg] 1 × dz.
peryndopryl + amlodypina
[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × dz.
peryndopryl + indapamid
[2,5+0,625 mg] [2+0,625 mg] [4+1,25 mg] [5+1,25 mg] 1 × dz.
ramipryl + hydrochlorotiazyd
[2,5+12,5 mg] [5+25 mg] 1–2 tabl. 1 × dz.
telmisartan + hydrochlorotiazyd
[40+12,5 mg] [80+12,5 mg] 1 × dz.
trandolapryl + werapamil
[2+180 mg] 1 × dz.
walsartan + amlodypina
[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg] 1 × dz.
walsartan + hydrochlorotiazyd
[160+25 mg] 1 × dz.
walsartan + amlodypina + hydrochlorotiazyd
[160+10+25 mg] 1 × dz.
768
3) zwiększyć dawkę dotychczas stosowanego leku (co zwiększa ryzyko działań niepożądanych). Jeśli stosowanie 2 leków w małych dawkach (od począt‑ ku lub w kolejnym etapie) nie jest skuteczne, należy: 1) zwiększyć dawki dotychczas stosowanych leków 2) dodać trzeci lek w małej dawce. Zwykle stosuje się 2 lub 3 leki hipotensyjne, rzad‑ ko więcej. Korzyść z leczenia skojarzonego, wynikają‑ ca głównie z różnych mechanizmów działania leków, to przede wszystkim większa skuteczność przy mniejszych działaniach niepożądanych (w połączeniach leki można stosować w mniejszych dawkach niż w monoterapii). Połączenia leków hipotensyjnych o udokumento‑ wanej skuteczności i dobrej tolerancji: 1) połączenia preferowane a) diuretyk tiazydowy + inhibitor ACE b) diuretyk tiazydowy + ARB c) bloker kanału wapniowego + inhibitor ACE d) bloker kanału wapniowego + ARB 2) inne połączenia a) bloker kanału wapniowego + diuretyk tiazydowy b) bloker kanału wapniowego (dihydropirydynowy) + β‑bloker 3) najbardziej racjonalne połączenie 3 leków hipoten‑ syjnych to lek hamujący układ renina–angiotensyna (inhibitor ACE lub ARB) + bloker kanału wapniowego + diuretyk tiazydowy 4) inne leki, takie jak β‑blokery i α‑blokery, również można włączyć do schematu wielolekowego w zależ‑ ności od wskazań klinicznych.
➔Monitorowanie Częstość wizyt kontrolnych zależy od całkowitego ryzy‑ ka sercowo‑naczyniowego i wysokości ciśnienia tętni‑ czego u danego chorego, a także od współpracy chore‑ go (np. samodzielnego mierzenia ciśnienia tętniczego w domu). Po osiągnięciu pożądanego ciśnienia tętnicze‑ go i opanowaniu innych czynników ryzyka częstość wizyt można znacznie zmniejszyć. Wizyty kontrolne u chorych z nadciśnieniem tętniczym należy planować: 1) 2–4 tygodnie po rozpoczęciu leczenia hipotensyjnego 2) 2 tygodnie po zmianie schematu leczenia 3) po uzyskaniu docelowych wartości ciśnienia tętniczego co 3 miesiące u chorych z grupy dużego i bardzo dużego ryzyka oraz u chorych z grupy małego ryzyka leczonych niefarmakologicznie, a co 6 miesięcy u chorych z grupy małego ryzyka otrzymujących leki hipotensyjne.
➔Powikłania Nadciśnienie tętnicze może doprowadzić do: 1) przerostu lewej komory serca 2) niewydolności serca 3) przyśpieszonego rozwoju miażdżycy w tętnicach szyj‑ nych, wieńcowych, nerkowych i tętnicach kończyn dolnych 4) zwiększenia sztywności naczyń
Kardiologia Tabela 18.2‑8. Inne leki przeciwnadciśnieniowe Lek
Dawkowanie
aliskiren
150–300 mg 1 × dz.
Szczególne wskazania
doksazosyna
2–4 mg 1 × dz.
prazosyna
2–20 mg w 2–3 dawkach podzielonych
terazosyna
1–20 mg 1 × dz.
metylodopa
Przeciwwskazania ciąża, hiperkaliemia
rozrost gruczołu krokowego
hipotensja ortostatyczna, niewydolność serca
0,25–1 g 2 × dz.
nadciśnienie tętnicze u kobiet ciężarnych, należy stosować w skojarzeniu z diuretykiem
niewydolność wątroby, guz chromochłonny, niedokrwistość hemolityczna, depresja, zaburzenia seksualne
klonidyna
0,075–0,15 mg 2–3 × dz.
należy stosować w skojarzeniu z diuretykiem
niewydolność nerek lub wątroby, depresja, choroba węzła zatokowego, ciężkie bradyarytmie
moksonidyna
0,2–0,6 mg/d 1 mg 1–2 × dz.
nadciśnienie łagodne i umiarkowane, szczególnie u młodych chorych z objawami zwiększonej aktywności układu współczulnego
ciężka depresja, ciężka niewydolność nerek
rylmenidyna
dihydralazyna
75–200 mg/d w 3–4 dawkach podzielonych
todralazyna
60–180 mg/d
należy stosować wyjątkowo, razem z diuretykiem i β‑blokerem
tachykardia, zaburzenia krążenia mózgowego, zwężenie zastawki mitralnej, tętniak aorty, kardiomiopatia przerostowa, choroba niedokrwienna serca, uszkodzenie wątroby i nerek, porfiria
uwzględnić: – wysokość ciśnienia tętniczego bez leczenia – obecność powikłań narządowych i czynników ryzyka – wartości docelowe ciśnienia tętniczego
– ciśnienie tętnicze nieznacznie podwyższone – małe lub umiarkowane ryzyko sercowo-naczyniowe – typowe wartości docelowe ciśnienia tętniczego
– ciśnienie tętnicze znacznie podwyższone, lub – duże lub bardzo duże ryzyko sercowo-naczyniowe, lub – niższe wartości docelowe ciśnienia tętniczego
2 leki w małych dawkach
1 lek w małej dawce jeśli docelowe ciśnienie tętnicze nieosiągnięte dotychczas stosowany lek w pełnej dawce
2 leki w małych dawkach
zmienić na inny lek w małej dawce
dotychczas stosowane leki w pełnych dawkach
dodać trzeci lek w małej dawce
jeśli docelowe ciśnienie tętnicze nieosiągnięte 2 lub 3 leki w pełnych dawkach
1 lek w pełnej dawce
3 leki w skutecznych dawkach
Ryc. 18.2‑4. Wybór między monoterapią a leczeniem skojarzonym nadciśnienia tętniczego (na podstawie wytycznych ESH i ESC 2007 oraz ESH 2009, zmodyfikowane)
5) zawału serca 6) udaru mózgu 7) upośledzenia czynności nerek i ich niewydolności 8) rozwarstwienia aorty 9) zmian w naczyniach siatkówki. Powikłania narządowe nadciśnienia tętniczego oraz choroby sercowo‑naczyniowe i nerek o znaczeniu rokow‑ niczym przedstawiono w tabeli 18.2-5. Obecność którejkolwiek z chorób sercowo-naczynio‑ wych i nerek wiąże się z bardzo dużym ryzykiem sercowo ‑naczyniowym i wymaga niezwłocznego intensywnego
leczenia przeciwnadciśnieniowego. Zwiększone zagroże‑ nie stwarza również pojawienie się subklinicznych uszko‑ dzeń narządowych.
Subkliniczne uszkodzenia narządowe 1. Przerost lewej komory serca Jest niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo ‑naczyniowych. Występuje u ~30% chorych z łagodnym lub umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym i u >90% cho‑ rych z nadciśnieniem ciężkim, a zwłaszcza złośliwym.
769
41
Leki kardiologiczne Tabela 41.3‑2. Wpływ leków antyarytmicznych klasy I na EKG, parametry elektrofizjologiczne, czynność lewej komory oraz ryzyko proarytmii Lek częstotliwość rytmu zatokowego
Wpływ na EKG PQ
QRS
QT
AH
HV
Parametry elektrofizjologiczne ERP‑A
ERP‑AVN
ERP‑V
Czynność lewej komory
Proarytmia komorowa
chinidyna
0↑
↓0↑
↑
↑
0↓
↑
↑
0↑
↑
↓0
TdP
prokainamid
↓0
↑
↑
↑
0↑
↑
↑
0↑
↑
↓
TdP
dizopiramid
0↑
↓0↑
↑
↑
↓0
↑
↑
↑0
↑
↓↓
TdP
lidokaina
↓0
0
0
0↓
0↓
0↑
0
0↓
0
↓0
rzadko
meksyletyna
↓0
0
0
0↓
0↑
0↑
0
0↑
0
↓0
rzadko
propafenon
↓0
↑
↑
0↑
↑
↑
0↑
0↑
↑
↓
VT
flekainid
↓0
↑
↑
0↑
↑
↑
↑
↑
↑
↓/↓↓
VT
klasa Ia
klasa Ib
klasa Ic
0 – bez wpływu, ↓ zmniejszenie, ↑ zwiększenie A – przedsionek, AH – odstęp przedsionek–pęczek Hisa, AVN – węzeł przedsionkowo‑komorowy, ERP – okres efektywnej refrakcji, HV – odstęp pęczek Hisa–komora, TdP – torsade de pointes, V – komora, VT – częstoskurcz komorowy
kliniczne. Podział ten nie znalazł jednak szerszego zasto‑ sowania praktycznego. Leki antyarytmiczne mogą wykazywać działanie pro‑ arytmiczne, które polega na nasileniu leczonej arytmii lub pojawieniu się nowej, zagrażającej życiu. Efekt pro‑ arytmiczny może się wyrażać: 1) nadkomorowymi zaburzeniami rytmu (przejście migo‑ tania przedsionków [AF] w trzepotanie [AFl] – leki klasy Ic) 2) komorowymi zaburzeniami rytmu (częstoskurcz komo‑ rowy [VT] typu torsade de pointes – leki klasy Ia i III, trwały częstoskurcz komorowy [sVT] – leki klasy Ic) 3) zaburzeniami automatyzmu i przewodzenia (dysfunk‑ cja węzła zatokowego, bloki AV – prawie wszystkie leki). Poznanie efektu proarytmicznego leków oraz rozwój niefarmakologicznych metod leczenia zaburzeń rytmu (wszczepialne urządzenia, ablacja) spowodowały ograni‑ czenie roli leków antyarytmicznych.
szybkością – leki ulegają wiązaniu i odłączaniu od kana‑ łu wolniej niż leki klasy Ib, a szybciej niż leki klasy Ic, w związku z czym ich wpływ na prędkość przewodzenia jest pośredni. Efekty elektrofizjologiczne dotyczą zarówno przedsionków, jak i komór. Do klasy Ia zalicza się chinidy‑ nę, prokainamid i dizopiramid – tab. 41.3‑1 i tab. 41.3‑2.
41.3.1.1. Chinidyna ➔Mechanizm działania Chinidyna była pierwszym lekiem antyarytmicznym. Lek ten oprócz typowych dla klasy Ia właściwości elektro fizjologicznych może blokować receptory adrenergiczne α (efekt minimalny przy stosowaniu doustnym). Wywiera też działanie wagolityczne, co może poprawiać przewo‑ dzenie AV i zwiększać częstotliwość rytmu komór w przy‑ padku AF lub AFl.
➔Farmakokinetyk a
41.3.1. Leki antyarytmiczne klasy Ia ➔Mechanizm działania Podstawową cechą leków klasy I jest blokowanie szyb‑ kiego kanału sodowego. Ze względu na odmienny wpływ poszczególnych leków na kanał sodowy i potasowy wyróż‑ nia się klasę Ia, Ib i Ic. Leki klasy Ia blokują kanał sodo‑ wy (zwalniając przebieg fazy 0 potencjału czynnościowego i zmniejszając szybkość przewodzenia) i potasowy (wydłu‑ żając czas trwania potencjału czynnościowego i wydłuża‑ jąc okres refrakcji – znaczne wydłużenie QT jest uwarun‑ kowane predyspozycją genetyczną). Rozpoczęcie i zakoń‑ czenie blokowania kanału sodowego przebiega z pośrednią
1126
Chinidyna wchłania się z przewodu pokarmowego w 80–90%, osiągając szczyt w ciągu 1,5–2 h (siarczan chinidyny) lub po 3–4 h (glukonian chinidyny). Lek jest wydalany przez wątrobę (z udziałem cytochromu P450) i nerki. Okres biologicznego półtrwania (t1/2) wynosi 5–8 h.
➔Wskazania Chinidyna wykazuje umiarkowaną skuteczność w przy‑ wracaniu rytmu zatokowego i jego utrzymywaniu u cho‑ rych z napadowym AF (skuteczność ta jest jeszcze mniej‑ sza w przypadku AFl). Przed podaniem chinidyny (szcze‑ gólnie u chorych z AFl) powinno się zwolnić częstotliwość
Kardiologia Tabela 41.3‑3. Dawkowanie leków antyarytmicznych klasy I
➔Interakcje lekowe
Lek
Chinidyna może nasilać działanie leków antycholiner‑ gicznych, doustnych antykoagulantów i glikozydów naparstnicy.
Dawkowanie doraźne
długotrwałe
co 1 h 200 mg p.o. do dawki umiarawiającej, powodującej objawy niepożądane lub do 2,0 g; kontrola EKG (ważne monitorowanie QTc), ciśnienia tętniczego i stężenia potasu
200–400 mg co 6–8 h
prokainamid
50–100 mg i.v. w ciągu 5 min do łącznej dawki maks. 1,0 g; kontrola ciśnienia tętniczego i EKG
250–500 mg co 4–6 h (maks. 6,0 g/d)
dizopiramid
–
100–200 mg co 8 h
lidokaina
50 mg i.v. w ciągu 2 min, można powtarzać co 5 min do dawki 200 mg, potem wlew 1–4 mg/min, dawka stopniowo malejąca; kontrola EKG i ciśnienia tętniczego
–
meksyletyna
100–500 mg i.v. w ciągu 5–10 min; kontrola EKG
150–300 mg co 8–12 h
propafenon
1–2 mg/kg mc. i.v. w ciągu 5 min; kontrola ciśnienia tętniczego i EKG
150–300 mg co 8–12 h
flekainid
2 mg/kg mc. i.v. w ciągu 10–30 min; kontrola EKG i ciśnienia tętniczego
50–200 mg co 12 h
chinidyna
➔Działania niepożądane
rytmu komór (podając β‑bloker, werapamil lub glikozyd naparstnicy), ponieważ wywołane działaniem chinidy‑ ny zmniejszenie częstotliwości pobudzeń przedsionków i działanie wagolityczne na węzeł AV mogą spowodować wystąpienie szybkiego rytmu komór. Chinidyna może być przydatna w leczeniu burzy elektrycznej u chorych z zespołem Brugadów. Ze względu na objawy niepożąda‑ ne chinidyna jest obecnie lekiem dalszego wyboru, zale‑ canym bardzo rzadko.
➔Dawkowanie P. tab. 41.3‑3.
➔ P r z e c i ww s k a z a n i a 1) choroba organiczna serca (szczególnie niewydolność serca) 2) wydłużenie odstępu QT 3) dysfunkcja węzła zatokowego 4) blok AV II° lub III° (jeśli nie wszczepiono układu stymulującego) 5) uszkodzenie wątroby 6) miastenia 7) choroby jelit
Działania niepożądane są częste i mogą dotyczyć nawet 30–50% leczonych. Poważne objawy w postaci wysypki, gorączki, agranulocytozy mogą wystąpić po pierwszej, próbnej dawce leku (idiosynkrazja). Najczęstsze objawy związane ze stosowaniem chinidyny dotyczą przewodu pokarmowego (biegunki), rzadsze są zawroty i ból głowy, szum w uszach, zaburzenia widzenia i słuchu, wysyp‑ ka, niedokrwistość hemolityczna i małop łytkowość. Chinidyna może powodować dysfunkcję węzła zatoko‑ wego lub blok AV. Najpoważniejszym powikłaniem jest proarytmia komorowa w postaci VT typu torsade de pointes. Metaanaliza kilku badań klinicznych wykaza‑ ła, że śmiertelność w grupie osób leczonych chinidyną była istotnie większa niż wśród osób otrzymujących pla‑ cebo. Wystąpienie częstoskurczu typu torsade de pointes wymaga odstawienia chinidyny, podawania siarczanu magnezu i soli potasu i.v., czasem stymulacji serca.
41.3.1.2. Prokainamid W Polsce preparaty prokainamidu i.v. i p.o. są obecnie niedostępne.
➔Mechanizm działania Działanie elektrofizjologiczne prokainamidu jest podob‑ ne do chinidyny, lecz w mniejszym stopniu wydłuża on odstęp QT. Lek powoduje też rozszerzenie tętnic, co obserwuje się niemal wyłącznie po podaniu dożylnym. Działanie antycholinergiczne jest słabsze niż w przypad‑ ku chinidyny (tab. 41.3‑2).
➔Farmakokinetyk a Wchłanianie dawki doustnej wynosi 70–90%. Połowa dawki leku jest usuwana z moczem, a zmienne ilości leku (zależnie od czynności wątroby i fenotypu acetylacji) ule‑ gają w wątrobie przemianie do N‑acetyloprokainamidu (NAPA). Jest to czynny metabolit, który ma dodatkowo właściwości elektrofizjologiczne klasy III. Jego t1/2 wyno‑ si 3–6 h.
➔Wskazania Lek stosuje się coraz rzadziej. W postaci i.v. znajduje zastosowanie w leczeniu doraźnym częstoskurczów nad‑ komorowych i komorowych. Doustnie stosuje się go wyjąt‑ kowo – w terapii krótkoterminowej.
1127
44
Wybrane badania kliniczne
ExTRACT‑TIMI 25 Enoksaparyna w porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną u chorych ze świeżym zawałem serca z uniesieniem ST leczonych fibrynolitycznie na podstawie: Antman E.M. i wsp.: Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST‑elevation myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 2006; 354: 1477–1488 Metody: badanie z randomizacją, podwójnie ślepa próba; analiza ITT; okres obserwacji 30 dni. Populacja: 20 479 chorych w wieku ≥18 lat (śr. wiek 60 lat; odsetek mężczyzn 77%), u których do 6 h przed randomizacją wystąpiły objawy niedokrwienia mięśnia sercowego w spoczynku trwające ≥20 min, uniesienie odcinka ST o ≥0,1 mV w 2 odprowadzeniach kończyno‑ wych lub o ≥0,2 mV w ≥2 sąsiadujących odprowadzeniach przedsercowych, lub LBBB i u których planowano lecze‑ nie fibrynolityczne. Kryteria wykluczające: wstrząs kardiogenny, zapa‑ lenie osierdzia, objawy rozwarstwienia aorty, przyjęcie HDCz w ciągu ostatnich 8 h, niewydolność nerek (stę‑ żenie kreatyniny w surowicy >220 µmol/l u mężczyzn i >175 µmol/l u kobiet). Interwencja: enoksaparyna. U chorych <75. rż. enoksaparynę podawano początko‑ wo w bolusie w dawce 30 mg i.v., następnie po 15 min, a potem co 12 h 1,0 mg/kg mc. s.c. Dawka enoksaparyny w 2 pierwszych wstrzyknięciach podskórnych nie mogła przekraczać 100 mg. Chorym, którzy otrzymali w ciągu 3 h przed randomizacją HNF w dawce ≥4000 j.m., nie poda‑ wano enoksaparyny w bolusie. U chorych ≥75. rż. nie sto‑ sowano enoksaparyny w bolusie i.v., a podawano ją tylko s.c. w dawce 0,75 mg/kg mc. co 12 h. Dawka enoksapa‑ ryny w 2 pierwszych wstrzyknięciach nie mogła przekra‑ czać 75 mg. U chorych z klirensem kreatyniny <30 ml/min
enoksaparynę podawano w dawce 1,0 mg/kg mc. co 24 h. Enoksaparynę stosowano do wypisu ze szpitala, ale maksy‑ malnie przez 8 dni (ostatecznie przeciętnie przez 7 dni). Wszystkim chorym, którzy nie otrzymywali w ciągu ostatnich 24 h ASA w dawce ≥325 mg, początkowo podawa‑ no 150–325 mg p.o. lub 500 mg i.v. Po 24 h stosowano ASA w dawce podtrzymującej 75–325 mg/d p.o. przez ≥30 dni. U osób z nadwrażliwością na ASA stosowano klopidogrel. Dozwolone było również dodanie klopidogrelu do ASA. PCI była dozwolona ze wskazań klinicznych (w trybie pilnym), ale odradzana jako interwencja w trybie plano‑ wym przez pierwsze 48 h po randomizacji. Kontrola: HNF. Jej podawanie rozpoczynano w okresie 15 min przed podaniem leku fibrynolitycznego do 30 min po rozpoczę‑ ciu leczenia fibrynolitycznego. HNF stosowano początko‑ wo w bolusie 60 j.m./kg i.v. (maks. 4000 j.m.), następnie w ciągu 15 min rozpoczynano wlew 12 j.m./kg i.v. (maks. 1000 j.m./h), tak aby APTT był zwiększony 1,5–2,0 razy. Wlew zalecano przez ≥48 h, ale dłuższe stosowanie HNF zależało od decyzji lekarza prowadzącego (ostatecznie HNF stosowano przez 2 dni [mediana]; 10% chorych otrzymywało lek przez >3,2 dnia). Wyniki: tabela. Wnioski: U chorych ze STEMI otrzymujących lecze‑ nie fibrynolityczne i ASA dodanie enoksaparyny przez okres hospitalizacji (do 8 dni), w porównaniu z dodaniem HNF przez okres nie krótszy niż 2 dni, zmniejszyło ryzy‑ ko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny lub ponownego zawału serca niezakończonego zgonem, ale wiązało się ze zwięk‑ szeniem ryzyka poważnego krwawienia w ciągu 30 dni obserwacji. Autorzy badania szacują, że na każdych 1000 chorych dzięki leczeniu enoksaparyną, w porównaniu z krótszym stosowaniem HNF, uniknie się 15 ponow‑ nych zawałów, 7 pilnych zabiegów rewaskularyzacyjnych i 6 zgonów kosztem 4 dodatkowych poważnych krwawień niezakończonych zgonem (bez zwiększenia ryzyka krwa‑ wień wewnątrzczaszkowych niezakończonych zgonem). Wg autorów badania korzyści te mogą być związane z większą skutecznością enoksaparyny, z dłuższym sto‑ sowaniem enoksaparyny niż HNF lub ze zwiększeniem ryzyka incydentów zakrzepowych po zakończeniu wlewu HNF.
Tabela. Enoksaparyna w porównaniu z HNF w leczeniu świeżego STEMI w okresie 30 dni Punkt końcowy badania
Efekt interwencji
HNF (%)
Enoksaparyna (%)
RR (95% CI)
NNT (95% CI)a
zgon z jakiejkolwiek przyczyny lub MI
↓
12
9,9
0,83 (0,77–0,9)
49 (35–84)
zgon z jakiejkolwiek przyczyny, MI lub ponowne niedokrwienie mięśnia sercowego wymagające pilnej rewaskularyzacji
↓
14,5
11,7
0,81 (0,75–0,87)
37 (28–54)
zgon z jakiejkolwiek przyczyny, MI lub niezakończony zgonem udar mózgu powodujący niesprawność
↓
12,3
10,1
0,82 (0,76–0,89)
46 (33–75)
zgon z jakiejkolwiek przyczyny, MI lub poważne krwawienie niezakończone zgonem
↓
12,8
11,0
0,86 (0,8–0,93)
57 (38–114)
zgon z jakiejkolwiek przyczyny, MI lub krwotok wewnątrzczaszkowy niezakończony zgonem
↓
12,2
10,1
0,83 (0,77–0,9)
48 (34–82)
RR (95% CI)
NNH (95% CI)a
1,4
2,1
1,53 (1,23–1,89)
141 (93–279)
poważne krwawienie a obliczone
1244
↑
przez autorów opracowania na podstawie danych zawartych w artykule; MI – zawał serca niezakończony zgonem
Kardiologia
FIELD Wpływ fenofibratu na ryzyko incydentów sercowo‑naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2 na podstawie: The FIELD study investigators. Effects of long‑term fenofibrate therapy on cardiovas‑ cular events in 9795 people with type 2 diabetes mel‑ litus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet, 2005; 366: 1849–1861 Metody: badanie z randomizacją, podwójnie ślepa próba; analiza ITT; mediana okresu obserwacji 5 lat. Populacja: 9795 chorych na cukrzycę typu 2, wiek 50–75 lat (śr. wiek 62 lata; ≥65 lat 40%, odsetek męż‑ czyzn 63%), stężenie TC w surowicy 3,0–6,5 mmol/l i albo stosunek stężeń TC i HDL‑C ≥4, albo stężenie TG 1–5 mmol/l. Kryteria wykluczające: m.in. wskazania do stosowa‑ nia innych leków modyfikujących stężenia lipidów, kre‑ atyninemia >130 µmol/l, przewlekła choroba wątroby, objawowa choroba pęcherzyka żółciowego, incydent ser‑ cowo‑naczyniowy w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Interwencja: okres wstępny: 4 tyg. – modyfikacja diety, 6 tyg. – placebo, 6 tyg. – fenofibrat. Następnie: feno‑ fibrat mikronizowany p.o. 200 mg/d. W trakcie badania
chorzy mogli otrzymywać leki hipolipemizujące inne niż fibraty. Kontrola: placebo. Inne leki hipolipemizujące stosowano częściej niż w gru‑ pie fenofibratu (17 vs 8%, p <0,0001), głównie statyny. Wyniki: tabela 1 i tabela 2. Ponadto w grupie fenofibratu w porównaniu z grupą placebo stwierdzono: mniejsze ryzyko rozwoju lub postę‑ pu albuminurii lub większe prawdopodobieństwo zmniej‑ szenia albuminurii (10 vs 11%; 9 vs 8%; różnica: 2,6%); mniejsze ryzyko konieczności laseroterapii z powodu reti‑ nopatii cukrzycowej (3,6 vs 5,2%; różnica: 1,6%); większe ryzyko zapalenia trzustki (0,8 vs 0,5%); większe ryzyko zatorowości płucnej (1,1 vs 0,7%); podobne ryzyko innych objawów niepożądanych, poważnych zdarzeń niepożąda‑ nych prawdopodobnie związanych z przyjmowanym lecze‑ niem (0,8 vs 0,5%) i podobną średnią częstość przerwa‑ nia leczenia (11 vs 10%). Wnioski: U chorych na cukrzycę typu 2 fenofibrat przyjmowany przez 5 lat, w porównaniu z placebo, nie zmniejszył ryzyka głównego, złożonego punktu końcowe‑ go (zgonu z powodu choroby wieńcowej lub zawału serca niezakończonego zgonem), zmniejszył natomiast ryzyko zawału serca niezakończonego zgonem, jakichkolwiek incydentów sercowo‑naczyniowych oraz rewaskularyza‑ cji, przy zwiększonym ryzyku zapalenia trzustki i zatoro‑ wości płucnej. Autorzy badania zwracają uwagę na fakt, że na wyniki badania istotny wpływ mogło mieć częstsze stosowanie statyn w grupie placebo.
Tabela 1. Różnicaa stężeń lipidów osocza między grupą fenofibratu i grupą placebo w badaniu FIELD Lipidy osocza
Po 4 miesiącach
Na końcu badania wszyscy badani
badani przyjmujący dodatkowo inne leki hipolipemizujące
TC
–0,58 mmol/l (11,4%)
–0,33 mmol/l (6,9%)
–0,08 mmol/l (1,6%)
LDL‑C
–0,39 mmol/l (12,0%)
–0,17 mmol/l (5,8%)
0,02 mmol/l (0,7%)
HDL‑C
0,05 mmol/l (5,1%)
0,01 mmol/l (1,2%)
–0,01 mmol/l (0,5%)
–0,56 mmol/l (28,6%)
–0,41 mmol/l (21,9%)
–0,24 mmol/l (10,9%)
TG a bezwzględna
i odsetkowa
Tabela 2. Fenofibrat vs placebo w zapobieganiu incydentom sercowo‑naczyniowym u chorych na cukrzycę typu 2 w okresie 5 lat Punkt końcowy badania
Efekt interwencji
Placebo (%)
Fenofibrat (%)
HR (95% CI)
NNT (95% CI)a
zgon z powodu choroby wieńcowej lub zawał serca niezakończony zgonem łącznie
↔
5,9
5,2
0,89 (0,75–1,05)
–
zawał serca niezakończony zgonem
↓
4,2
3,2
0,76 (0,62–0,94)
101 (64–405)
↓
13,9
12,5
0,89 (0,80–0,99)
70 (39–776)
udar mózgu
↔
3,6
3,2
0,90 (0,73–1,12)
–
niedokrwienny udar mózgu
↔
3,2
2,9
0,91 (0,73–1,14)
–
rewaskularyzacja wieńcowa
↓
7,4
5,9
0,79 (0,68–0,93)
67 (44–201)
jakakolwiek rewaskularyzacja
↓
9,6
7,8
0,80 (0,70–0,92)
55 (36–137)
HR (95% CI)
NNH (95% CI)
jakikolwiek incydent
sercowo‑naczyniowyb
zgon z powodu choroby wieńcowej
↔
1,9
2,2
1,19 (0,90–1,57)
–
zgon z powodu choroby sercowo‑naczyniowej
↔
2,6
2,9
1,11 (0,87–1,41)
–
zgon z jakiejkolwiek przyczyny
↔
6,6
7,3
1,11 (0,95–1,29)
–
a obliczone
przez autorów opracowania na podstawie danych zawartych w artykule; b zgon z powodu choroby sercowo‑naczyniowej, zawał serca niezakończony zgonem, udar mózgu, rewaskularyzacja wieńcowa lub rewaskularyzacja tętnicy szyjnej
1245