Bóle w obrębie głowy i szyi – sposoby leczenia Klasyfikacja bólu n Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu definiuje ból jako przykre doznanie czuciowe i emocjonalne, które występuje pod wpływem bodźców uszkadzających tkan‑ ki lub grożących ich uszkodzeniem. Zgodnie z tą defi‑ nicją ból jest jednostką chorobową, a nie tylko objawem choroby. Ze względu na miejsce powstawania bólu rozróż‑ nia się: n ból nocyceptywny (receptorowy) n ból nienocyceptywny (neuropatyczny i psychogenny). Zjawisko bólu nocyceptywnego obejmuje następu‑ jące elementy: n transdukcję – przetwarzanie – zmiana bodźca w receptorach na impuls n transmisję – przewodzenie – przez drogi aferentne – nerwy czuciowe n modulację – hamowanie (osłabianie) w ośrodko‑ wym układzie nerwowym przez: – endogenny system antynocyceptorowy (seroto‑ nina, adrenalina, acetylocholina, dopamina) – endogenne substancje opioidowe – endorfiny (enkefaliny, β‑endorfiny) – układ psychologiczny n wzmacnianie odczuwania bólu – depresyjne zaburzenia osobowości – dystymia – lęk, przygnębienie, rozpacz n percepcję – odczuwanie bólu – zabarwienie emo‑ cjonalne, wspomnienia, osobowość. Nocyceptory są to receptory czucia bólu występują‑ ce w skórze, okostnej, opłucnej, otrzewnej, więzadłach i mięśniach. Bóle nocyceptywne występują jako bóle somatyczne lub bóle trzewne. Ból somatyczny jest stały, zlokalizowany, łatwy do diagnozy i leczenia. Ból trzewny jest niezlokalizowany, głęboko odczuwa‑ ny, rozlany. Receptory trzewne są bardziej powiązane z autonomicznym układem nerwowym; objawom bólo‑ wym w postaci ucisku towarzyszą nudności, wymioty, pocenie się, zaburzenia związane z wydzielaniem śliny. Drażnione nocyceptory przewodzą ból do ośrodko‑ wego układu nerwowego przez włókna aferentne, które w zależności od grubości dzielą się na 4 typy: I, II, III i IV rzędu. Włókna bólowe I rzędu nazywane są włókna‑ mi α, II rzędu – włóknami β, III rzędu – włóknami δ, IV rzędu – włóknami C. Włókna δ i C przewodzą ból kłujący.
Duże włókna α przenoszą bodźce związane z doty‑ kiem, ruchem i pozycją, są to zatem bodźce proprio‑ ceptywne. Impulsacja bólowa docierająca do rdzenia kręgowego może ulec modulacji na poziomie każ‑ dej synapsy, która jest przekazywana i pokonywana na drodze do kory mózgowej. Zdolność takiej modulacji bólu, polegającej na jego osłabieniu, określa się poję‑ ciem zstępującego układu inhibitorowego. Jednym z zadań tego układu jest modulowanie bezustannej impulsacji czuciowej ze struktur całego ciała, przenoszonej przez zwoje grzbietowe rdzenia kręgowego jako bodźce bólowe, by nie były one uświa‑ damiane jako bolesne na poziomie kory mózgowej. Układ inhibicyjny jest wewnętrznym mechanizmem znieczulającym, opartym na endogennych systemach antynocyceptorowych. Powstają one w mózgu (kora za‑ krętu obręczy i jądra migdałowatego, substancja szara w śródmózgowiu i podwzgórzu, neurony NA w moście, część rdzenia przedłużonego NRM i neurony 5‑HT) i wytwarzają neuroprzekaźniki, takie jak serotoni‑ na, adrenalina, noradrenalina, acetylocholina, ade‑ nozyna. System kanabinoidowy zwiększa uwalnia‑ nie dopaminy w mózgu, zaś układ GABA‑ergiczny (kwas γ‑aminomasłowy) hamuje aferentny przepływ informacji czuciowej i zwiększa uwalnianie dopaminy w mózgu. Ten bezbolesny system modulujący jest wy‑ korzystywany w przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwu TENS. Stałe bodźce podprogowe w okolicy źró‑ dła bólu prowadzą do blokady impulsacji przewodzą‑ cych bodźce nocyceptywne do mózgowia. Drugi system w ciele człowieka modulujący dole‑ gliwości bólowe to system przerywanej stymulacji bólowej. Stymulacja okolic ciała o znacznej liczbie nocyceptorów niskiej oporności elektrycznej powoduje osłabienie dolegliwości bólowych w okolicznych tkan‑ kach. Drażnione nocyceptory o niskiej impedancji uwalniają endogenne substancje opioidowe zwane en‑ dorfinami. Są to syntetyzowane w organizmie poli‑ peptydy, wykazujące podobne działanie przeciwbólo‑ we jak morfina. Występują dwa główne typy endorfin: enkefaliny i β‑endorfiny. Enkefaliny uwalniane są do płynu mózgowo‑rdzeniowego i szybko zmniejszają ból, β‑endorfiny syntetyzowane są w przysadce mózgo‑ wej i uwalniane do krwiobiegu podczas wysiłku fizycz‑ nego i regularnie wykonywanych ćwiczeń sportowych czy rehabilitacyjnych.
46
Diagnostyka i leczenie dysfunkcji czaszkowo‑żuchwowych w ujęciu holistycznym
Ból, którego źródło pokrywa się z miejscem odczu‑ wania, to ból pierwotny (np. opryszczka). W przy‑ padku dysfunkcji URNŻ niektóre rodzaje dolegliwości bólowych są zlokalizowane poza ich źródłem. Bóle tego typu określa się mianem bólów heterotopowych. Wyróżnia się trzy typy tych bólów: n ból centralny (niektóre guzy mózgu dają bóle szyi, barku, rąk) n ból rzutowany (ból w obwodowych odcinkach cho‑ rego pnia nerwowego) n ból przeniesiony.
dyzestezja
dyskinaza
dyskrazja
dystymia dystrofia Ryc. 1. Triada objawów towarzyszących bólowi
Zasada przerywanej stymulacji bólowej z uwalnia‑ niem endorfin jest wykorzystywana w akupunkturze oraz igłoterapii (patrz Dodatkowe formy fizjoterapii). Trzecim systemem modulującym ból jest układ psy‑ chologiczny. Percepcja, czyli odczuwanie bólu na poziomie ośrod‑ kowego układu nerwowego, jest uwarunkowana rolą poznawczą mózgowia i odpowiada za uświadomienie działania stymulacji bólowej. Stan psychologiczny pozy‑ tywny, oparty na zaufaniu, poczuciu pewności, spokoju oraz serdeczności zmniejsza natężenie bólu. Jeśli stan psychologiczny pacjenta jest negatywny, wraz z bólem pojawia się u niego lęk, strach, gniew, przygnębienie, depresja oraz rozpacz. Wtedy odczuwany ból jest bar‑ dziej natężony i znajduje się w centrum uwagi pacjenta. Bólowi zawsze towarzyszy triada objawów (ryc. 1): n dyzestezja (zaburzenie czucia) n dyskineza (zaburzenie ruchomości) n dyskrazja (zaburzenia układu krwi i płynów ustrojowych). Dyzestezja – zaburzenie normalnej wrażliwości – może się objawić jako: n allodynia – ból wywołany przez bodźce, które u zdrowych osób bólu nie wywołują n hiperalgezja – zwiększona wrażliwość na bodźce bólowe n parestezja – czucie opaczne, mrowienie, drętwienie. Im dłużej trwa ból i jego objawy, tym szybciej po‑ jawia się negatywna modulacja psychiczna, która prowadzi do dystymii. Jest to depresyjne zaburzenie osobowości o podłożu nerwicowym, w którym pacjent odczuwa ból wszędzie – łącznie z włosami na głowie. Ze względu na czas trwania bólu wyróżnia się ból ostry, trwający do trzech miesięcy, i ból przewlekły trwający ponad trzy miesiące. Ból ostry zgodnie z kryteriami diagnostycznymi bólu określa się jako zaburzenie somatyczne, zaś ból przewlekły – z uwagi na stres, lęk, napięcia i para‑ funkcje – zalicza się do zaburzeń psychosomatycznych. Aby lekarz mógł zwalczać ból, musi umieć różnicować pojęcie źródła bólu i miejsce jego odczuwania.
Ból przeniesiony jest odczuwany w okolicy za‑ opatrywanej przez odmienną gałąź tego samego pnia nerwowego, a nawet całkowicie odrębny nerw (np. ból żuchwy przy zawale). Jest to częste zjawisko bólu w ob‑ rębie głowy i szyi, gdzie w bólach powięziowo‑mięśnio‑ wych z obecnością punktów spustowych ból wypromie‑ niowuje w okoliczne miejsca (ryc. 2). Testy prowokacyjne służą do odróżnienia źródła bólu od miejsca odczuwania bólu. Jeśli w układzie URNŻ stawy skroniowo‑żuchwowe stanowią źródło bólu, to ruchy żuchwy spowodują jego nasilenie. Jeśli źródłem bólu są na przykład mięśnie karku czy szyi, a ból jest odczuwany w obrębie stawów skroniowo‑żuchwowych, to ruchy żuchwy są prawidłowe bez intensyfikacji bólu. Na rycinie 3. pacjent zaznacza na niebiesko miejsca bólu, a lekarz badając pacjenta, zaznacza na czerwono miejsca bolesne i dokonuje ich analizy. Bóle można również podzielić na: n mięśniowe n stawowe. Na rycinie 4. przedstawiono stopniową reakcję mięśni na szkodliwy bodziec począwszy od szynowa‑ nia zabezpieczającego skurczu i bólu mięśniowego, poprzez zapalenie mięśnia, na bólu mięśniowo‑powię‑ ziowym kończąc. Najistotniejszą rolę w diagnostyce i leczeniu od‑ grywają bóle mięśniowo‑powięziowe. Włókna ner‑ wowe aferentne (czuciowe) w przypadku bólu głębo‑ kiego przenoszą impulsację do ośrodkowego układu nerwowego przez interneurony i powodują powstanie centralnych efektów wzbudzeniowych. Dzieje się tak, gdy w szczelinie synaptycznej gromadzi się nadmiar substancji neuroprzekaźnikowych, lub gdy powstaje zjawisko konwergencji. Jest to zjawisko polegające na połączeniu synaptycznym większej liczby neuronów dośrodkowych z jednym neuronem wyższego rzędu. Kiedy bodziec bólowy zbliża się do mózgu, coraz trud‑ niejsze jest zlokalizowanie pierwotnego źródła bólu, który w wyniku konwergencji w korze mózgowej ulega rozmyciu i odczuwany jest jako ból heterotopowy. Nie każdy rodzaj bólu generuje centralne efekty wzbudze‑ niowe. Takie efekty mogą wzbudzać tylko bóle o cha‑ rakterze głębokim, wywodzące się z mięśni, stawów, naczyń i trzewi. W ten sposób zjawisko bólu głębokie‑ go w obrębie szyi jest przenoszone do twarzoczaszki. Neurony pochodzące od nerwu trójdzielnego, nerwu twarzowego, językowo‑gardłowego i błędnego zbiegają się w tej samej okolicy, co neurony górnego segmentu kręgosłupa szyjnego. Ta konwergencja nerwu V i ner‑ wów szyjnych stanowi wytłumaczenie bólu przeniesio‑
Bóle w obrębie głowy i szyi – sposoby leczenia
L
L
układ promieniowania bólu z mięśnia skroniowego
układ promieniowania bólu z włókien tylnych mięśnia skroniowego
L
L
układ promieniowania bólu z warstwy powierzchniowej żwacza
P
L
układ promieniowania bólu z włókien środkowych mięśnia skroniowego
L
układ promieniowania bólu z mięśnia z warstwy głębokiej żwacza
P
47
układ promieniowania bólu z zewnętrznej części mięśnia skrzydłowego bocznego
L
L
P
układ promieniowania bólu z mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego L
układ promieniowania bólu z mięśnia czworobocznego widok z tyłu
pola spustowe – miejsca nadwrażliwości bólowej wzorzec bólu
układ promieniowania bólu z mięśnia czworobocznego widok z boku
Ryc. 2. Promieniowanie bólów z mięśni. Opracowano na podstawie Simons DG, Travell J.: Myofacial pain anf disfumction. Trigger Point Manual. Vol. 1, Williams & Wilkins 1999
nego na przykład z mięśni połączenia głowowo‑szyj‑ nego do systemu żuchwowo‑gnykowego. Centralne efekty wzbudzeniowe powstają nie tylko przez drogi i interneurony aferentne. Jeśli ulegają wzbudzeniu interneurony eferentne i nerwy ruchowe, należy ocze‑ kiwać reakcji motorycznych. Jest to odruchowe wzbu‑ dzenie mięśni, określane jako przykurcz zabezpiecza‑ jący, zwany również szynowaniem zabezpieczającym. W przypadkach długo trwającego szynowania może się pojawić ból w obrębie dotkniętego mięśnia (mial‑ gia), mogą też tworzyć się cykliczne skurcze mięśnio‑ we (myospazm) – jako samodzielnie wzmacniający się mechanizm reakcji bólowej niezależnej od pierwotnego
źródła bólu. Bardzo częste zjawisko w przypadku efek‑ tów eferentnych stanowią bóle mięśniowo‑powięziowe (myofascial pain), które odgrywają najistotniejszą rolę w diagnostyce i leczeniu ostrych bólów mięśniowych. Mięśnie żujące i mięśnie szyi w wyniku skurczu przybierają formę napiętej taśmy. W ich obrębie po‑ jawiają się punkty głębokiej wrażliwości, tzw. punk‑ ty spustowe (trigger points), które wypromieniowują samoistne bóle przeniesione. Punkt spustowy w pęcz‑ kach mięśniowych jest wyczuwalny jako bolesny guzek lub powrózek wrażliwy na ucisk i kłucie. Wyróżnia się punkty spustowe aktywne, które wyzwalają bóle przeniesione, i bierne (nieaktywne), które są wykry‑
50
Diagnostyka i leczenie dysfunkcji czaszkowo‑żuchwowych w ujęciu holistycznym
Fibromialgia Fibromialgia (ból mięśniowo‑ścięgnowy) należy do chorób psychosomatycznych. Amerykańskie Towa‑ rzystwo Reumatologiczne w 1990 roku dołączyło tę jednostkę chorobową do chorób reumatycznych tkanek miękkich. W fibromialgii występują bóle uogólnione w okoli‑ cy kręgosłupa, mięśni i stawów, które trwają ponad 3 miesiące; charakteryzuje je bolesna tkliwość przy ucisku 11 spośród 18 tkliwych punktów rozmieszczo‑ nych symetrycznie w mięśniach, ścięgnach i na wy‑ niosłościach kości. Ponadto stwierdza się: uogólnio‑ ne zmęczenie, zaburzenia snu, nadwrażliwość jelita grubego, sztywność narządu ruchu, bóle i zawroty głowy, stany lękowe, depresję, szumy uszne, zaburze‑ nia pamięci, suchość oczu i jamy ustnej, zaburzenia widzenia, zespół niespokojnych nóg. Pacjent budzi się z bólem w okolicach krzyża, który promieniuje wzdłuż kręgosłupa do tyłu głowy, do barków, łokci, rąk. Ból ten obejmuje biodra, kolana, kostki. Chorzy odczuwa‑ ją bóle pulsujące, świdrujące, wykręcające i kłujące w całym ciele, zwłaszcza wieczorem i rano oraz po wy‑ siłku fizycznym. Fibromialgia jest trudna do diagnozowania i lecze‑ nia. Chorują na nią głównie kobiety w wieku 35–50 lat. Do 1990 roku uważano ją za przejaw hipochondrii i le‑ czono psychiatrycznie. Na rycinie 5. zaznaczono obszary mięśni, które tworzą wzorzec uogólnionej choroby ścięgno‑mięśnio‑ wej, oraz punkty palpacyjnie bolesne; są to: potylica, dolna część szyi, okolica pośladków, stawy kolanowe, połączenie drugiego żebra z mostkiem, fałd skórny w górnej części łopatki. Leczenie fibromialgii Poprawę w tej chorobie może przynieść odpowiedni dobór leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych, roz‑ kurczających mięśnie i przeciwdepresyjnych. Dobre efekty daje leczenie ciepłem, masaż, ćwiczenia rozluź‑ niające. Z uwagi na nieznane przyczyny występowa‑ nia fibromialgia pozostaje chorobą nieuleczalną. Leki przeciwbólowe działają doraźne i nie dają trwałych efektów. Amerykański preparat Myalgan (ekstrakt z kwiatów stokrotki oraz liści winogron i oliwek) jest suplementem diety o działaniu leczniczym, który skutecznie znosi liczne objawy fibromialgii. Jest on dostępny w aptekach bez recepty w postaci tabletek i kremu. Bruksizm Bruksizm powoduje przewlekłe bóle mięśniowe o pod‑ łożu psychosomatycznym; jest to parafunkcja zwarcio‑ wa, polegająca na nawykowym, często nieświadomym zaciskaniu zębów i/lub zgrzytaniu zębami. U osób z bruksizmem wyzwala się daleko większa siła mięśni żucia, niż występująca podczas czynności fizjologicz‑ nych – spożywania pokarmu i żucia. Miejscem wyzwa‑ lania parafunkcji jest układ limbiczny i twór siatko‑ waty odpowiedzialny za stan emocjonalny człowieka. Warunki życia w ciągłym stresie wymagają od człowie‑ ka ciągłej kontroli i tłumienia stanów emocjonalnych.
Nieujawniona agresja, gniew, niezadowolenie znajdują upust podczas snu, gdy świadoma kontrola znika i po‑ jawiają się zastępcze, podświadome parafunkcje. Choroba ta stanowi połączenie czynników psychicz‑ nych i okluzyjnych. Czasem nieznaczne zaburzenia zgry‑ zowe, źle wykonana korona protetyczna, guzek przechy‑ lonego zęba, zbyt wysokie wypełnienie może być silnym węzłem urazowym wyzwalającym bruksizm. Zdarza się też, że długotrwały stres wywołuje parafunkcję bez przeszkody okluzyjnej. U człowieka występuje zako‑ dowana filogenetycznie skłonność do rozładowywania agresji czy złości poprzez łuki zębowe. Niektórzy nazy‑ wają to zjawisko „nerwicą okluzyjną”. Przewlekły stres nadmiernie pobudza mięśnie żucia do skurczu i w ten sposób wzmożone napięcie mięśniowe ulega rozładowa‑ niu u wielu pacjentów poprzez łuki zębowe – stanowiące narząd wykonawczy – ze wszystkimi jego możliwymi skutkami. Najbardziej znamiennym objawem bruksiz‑ mu jest patologiczne starcie zębów. Starte powierzchnie o ostrych brzegach dokładnie do siebie przylegają w po‑ zycji parafunkcjonalnej tête á tête. Tworzą one według Kleinrok parafunkcyjne ścieżki zwarciowe, po których odbywa się zgrzytanie. Oprócz starcia zębów występują ubytki klinowe, recesja dziąseł, odciski girlandowate na języku oraz bliznowate zgrubienia na błonie śluzowej policzków. Badaniem palpacyjnym stwierdza się zwięk‑ szone napięcie mięśni żujących, mięśni szyi i obręczy barkowej. Bolesność palpacyjna tych mięśni jest okre‑ ślana w skali 0–10. Napięte mięśnie uszkadzają staw skroniowo‑żuchwowy. Z upływem czasu pojawia się przeskakiwanie głów stawowych, rozciągnięcie torebki stawowej i więzadeł. Powoduje to zwiększenie zakre‑ su ruchomości głów żuchwy, z objawami nadwichnię‑ cia. Często następuje przemieszczenie krążka stawów skroniowo‑żuchwowych i pojawiają się trzaski. Znaczne obciążenie stawów prowadzi do stanów zapalnych z na‑ stępową przebudową powierzchni stawowych (osteoar‑ troza), co daje objawy trzeszczenia. Bruksizm jest uważany za główną przyczynę tzw. napięciowych bólów głowy. W rozpoznaniu wy‑ konuje się prowokacyjne testy zwarciowe zaciska‑ nia i zgrzytania. Pacjent z maksymalną siłą przez 30–45 sekund zaciska zęby w pozycji parafunkcyjnej. Sprowokowany parafunkcyjny ból głowy lub w okoli‑ cy stawów skroniowo‑żuchwowych wskazuje na wynik dodatni. Bóle głowy o charakterze napięciowym lub w okolicy stawu skroniowo‑żuchwowego oraz szumy uszne zgłasza 65% pacjentów. Często, bo aż u 86% chorych, występują bóle w obrębie szyi, karku, pleców, gardła i ramion. Konsekwencją wzmożonej aktywności mięśni żujących jest ich przerost – twarz przybiera kwadratowy kształt. Pacjenci z bruksizmem w przy‑ padku bólów powięziowo‑mięśniowych mogą się skar‑ żyć na ból ucha czy oka, bródki, policzka, ślinianek i języka. Rozróżnia się bruksizm centryczny i ekscentryczny. Bruksizm centryczny polega na zaciskaniu zębów ze znaczną siłą w okluzji centralnej. Do obja‑ wów choroby należą: ubytki klinowe szkliwa, podłużne złamania zębów bocznych, recesja i zapalenie dziąseł, rozchwianie zębów i bolesność palpacyjna mięśni żu‑ jących oraz mięśni karku.
Bóle w obrębie głowy i szyi – sposoby leczenia
P
L
L
51
P
mięśnie podpotyliczne mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy
P
L
mięsień skroniowy
mięsień żwacz
mięsień skrzydłowy boczny
mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy
mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy
P
L
L
P
Ryc. 5. Punkty palpacyjne w diagnozowaniu fibromialgii. Zaznaczone czerwonymi punktami okolice wskazują na „punkty” wyzwalające, które
przez ucisk mogą wywołać lub nasilać ból
Bruksizm ekscentryczny występuje w nocy; w trakcie snu objawia się zgrzytaniem zębami, a także zaciskaniem zębów zarówno w okluzji centralnej, jak i pozacentralnej. Charakterystyczne jest znaczne uszkodzenie zębów, głównie patologiczne starcie, które postępuje z wiekiem i prowadzi do obniżenia wysokości zwarcia oraz dysfunkcji całego układu ruchowego na‑ rządu żucia. Pacjenci cierpiący na bruksizm zgrzytają w trakcie snu średnio około 2,5 godziny. Czas trwania pojedynczego epizodu wynosi od kilku sekund do kilku minut. Parafunkcja ta może wystąpić w każdej fazie snu. Do niedawna sądzono, że napady są związane z fazą snu REM. Obecnie wiadomo, że występują one w obu fazach snu oraz w okresach mikrowybudzeń.
Leczenie bruksizmu Leczenie jest wielokierunkowe – przyczynowe i objawo‑ we. Należy uświadomić pacjentowi, że bruksizm ma charakter czynnościowy. Zwiększone napięcie mięśni żujących oraz mięśni głowy i szyi prowadzi do bólu po‑ chodzenia mięśniowego. Stres, który jest przyczyną tego zjawiska, z tworu siatkowatego wysyła drogą eferentną (odśrodkową) negatywne bodźce poprzez nerw trójdziel‑ ny oraz inne nerwy czaszkowe do mięśni. Bardzo często mięśnie napinają się również drogą aferentną – dośrod‑ kową – a następnie eferentną poprzez oddziaływanie wad postawy, takich jak przymusowa pozycja ciała przy wykonywaniu pracy zawodowej (kierowcy, informatycy, lekarze stomatolodzy, chirurdzy). Pacjent świadomy
68
Diagnostyka i leczenie dysfunkcji czaszkowo‑żuchwowych w ujęciu holistycznym
patyczny. Ból receptorowy pochodzi z drażnienia re‑ ceptorów bólowych w torebce stawowej, więzadłach i strefie dwublaszkowej (tkanki zakrążkowe), a także z drażnienia receptorów w tkankach powięziowo‑mięś‑ niowych mięśni żujących, których niektóre włókna wnikają do stawu. Z kolei ból neuropatyczny związany jest z drażnieniem czy uciskiem na nerw uszno‑skro‑ niowy. Stany zapalne stawów skroniowo‑żuchwowych (arthritis) i swoiste, i nieswoiste wymagają zespoło‑ wego leczenia dolegliwości (reumatologa, neurologa, lekarza rehabilitacji, fizjoterapeuty i lekarza stoma‑ tologa). O ile ból napięciowy jest bólem tępym, roz‑ lanym, odczuwanym jakby ktoś „przyłożył całą rękę do głowy”, to ból stawu skroniowo‑żuchwowego jest punktowy, zlokalizowany, nasilający się przy ruchach żuchwy. Na świecie odnotowuje się wzrost zachorowań na nowotwory. Jest to problem społeczny, ponieważ 40% chorych cierpi z powodu bólu i braku prawidłowe‑ go leczenia. Ból przewlekły w nowotworach jest źródłem cierpień i powoduje zmiany w osobowości chorego, wy‑ maga więc dobrej opieki psychologicznej i psychotera‑ peutycznej. O ile w bólach receptorowych stosuje się leki I szczebla drabiny analgetycznej, o tyle w bólach nowotworowych należy sięgnąć po leki II i III szcze‑ bla. II stopień drabiny intensywności leczenia obejmuje słabe opioidy (narkotyczne leki przeciwbólowe). Są to: n tramadol n kodeina. Dodatkowo stosuje się analgetyk nieopioidowy, na przykład paracetamol z kodeiną. W leczeniu III stopnia drabiny stosuje się opioidy (silne narkotyczne leki przeciwbólowe) i często łączy się je z analgetykami nieopioidowymi i/lub z adiuwan‑ tem. Należy do nich: n morfina n fentanyl. Zarówno morfina, jak i fentanyl powoduje uzależ‑ nienie psychiczne i fizyczne z zespołem odstawienia prowadzącym często do zgonu. W chorobie nowotworowej stosuje się ponadto leki wspomagające leczenie – adiuwanty. Są to: n hydroksyzyna n diazepam n midazolam. W końcowej fazie choroby nowotworowej 80% pa‑ cjentów wymaga leczenia przeciwbólowego. Na każ‑ dym etapie terapii można stosować leki uzupełniające, łagodzące bóle neuropatyczne (leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, glikokortykosteroidy) i niwelują‑ ce działanie niepożądane opioidów (zaparcia). Leczenie przeciwbólowe prowadzi lekarz onkolog.
Fizykoterapia Metody fizykalne w leczeniu bólu można podzielić na trzy grupy: n zabiegi termiczne
n zabiegi oparte na bezpośredniej stymulacji prądem n metody dostarczające tkankom innych rodzajów
energii.
Zabiegi termiczne – stosowanie rozgrzewających kompresów żelowych podgrzanych w gorącej wodzie (czas nagrzewania 10–15 minut). Ciepło powoduje roz‑ kurcz naczyń, poprawia ukrwienie tkanek i zmniejsza objawy bólu. Oprócz ciepła można stosować terapię ochładzającą w postaci woreczków żelowych chłodzo‑ nych w zamrażarce. Należy je stosować na skórę za‑ bezpieczoną warstwą tkaniny. Lód nie powinien być przykładany na dłużej niż 5–7 minut. Po oziębieniu tkanek następuje ochłodzenie okolicy zapalnej, powo‑ dując zmniejszenie dolegliwości. W przypadku bólu mięśniowo‑powięziowego zwią‑ zanego z obecnością punktów spustowych poleca się metodę „spray and stretch”. Schładzający spray (chlorek etylu lub fluorometan) aplikuje się na chory mięsień zawierający punkty spustowe w odległości 40–80 cm przez 5 sekund (z wyjątkiem okolicy oka). W przeciwieństwie do lodu, omawiane substancje nie penetrują w głąb tkanek, lecz poprzez stymulację włó‑ kien nerwowych skóry blokują przewodnictwo bólowe we włóknach typu C . Zabiegi oparte na stymulacji prądem – należą do nich: n Stymulacja elektrogalwaniczna – prowadzi do przerwania cyklicznego zjawiska typu miospazmu i poprawia przepływ krwi w napiętym mięśniu. n Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów obwodowych (TENS) – polega na stałej stymu‑ lacji włókien nerwowych, których aktywność elek‑ tryczna powoduje ograniczenie percepcji bodźców bólowych. W ramach techniki TENS generowany jest prąd dwufazowy, o niskich wartościach natęże‑ nia i napięcia oraz zmiennej częstotliwości. Z myślą o pacjentach z przewlekłymi bólami URNŻ skon‑ struowano przenośne urządzenie TENS do stymu‑ lacji skórnych nerwów czuciowych. Pacjent otrzy‑ muje od rehabilitanta urządzenie do stosowania w domu. Częstotliwość impulsów wynosi od 2 do 250 Hz. Niższe częstotliwości <10 wykorzystu‑ je się do leczenia bólu przewlekłego, a wyższe – ok. 100 Hz – do leczenia bólów podostrych. Czas trwania impulsu wynosi 50–1000 μs. – TENS konwencjonalny łączy wysoką często‑ tliwość stymulacji >100 Hz z krótkim czasem trwania – 50–100 μs (szybkie działanie anal‑ getyczne). – TENS „akupunkturowy” dostarcza stymu‑ lacji o dużej amplitudzie, niskiej częstotliwości <4 Hz i dłuższym impulsie >200 μs. – TENS „uderzeniowy” jest połączeniem techniki konwencjonalnej i akupunkturowej z salwami stymulacji o częstotliwości >100 Hz i niskiej częstotliwości 4 Hz. Ten tryb opraco‑ wał w 1976 r. Erickson dla pacjentów z bóla‑ mi przewlekłymi. Mechanizmy „bramkowania bólu” działają przez stymulację aferentnych (dośrodkowych) włókien α, β i δ, związanych z mechanoreceptorami, oraz przez uwolnienie w OUN neuroprzekaźników w postaci wła‑
Bóle w obrębie głowy i szyi – sposoby leczenia
snych opioidów, takich jak dynorfiny. Końcówki do stymulacji TENS przykłada się bezpośrednio na obszar bólu lub nad przebiegiem pni nerwo‑ wych bądź w punktach spustowych. W warunkach domowych TENS może być stosowa‑ ny 2–3 × dziennie do 1 godziny stymulacji jednego miej‑ sca. Jest skuteczny w bólach powięziowo‑mięśniowych mięśnia żwacza i neuropatycznych, jak również w opie‑ ce paliatywnej u pacjentów w stanie terminalnym. Przeciwwskazana jest aplikacja nad zatoką tęt‑ nicy szyjnej (przednia część szyi), w pobliżu gałek ocznych (wyjścia zakończenia nerwu V), obszarów skóry z zaburzonym czuciem lub brakiem czucia, oko‑ licy ślinianek oraz u osób z rozrusznikiem serca. Metody dostarczające tkankom innych ro‑ dzajów energii – należą do nich: n Ultradźwięki – aplikacja energii dźwiękowej o częstotliwości od 0,5 do 3 MHz, która powoduje wzrost przepływu krwi oraz rozdzielenie zbitych włókien kolagenowych; poprawia to rozciągliwość i sprężystość tkanki łącznej. Powierzchowna apli‑ kacja ciepła i terapia ultradźwiękami powinny być stosowane równocześnie, zwłaszcza u pacjentów po urazach. Metoda jest bardzo skuteczna w lecze‑ niu bólów stawowych, w tym reumatoidalnego za‑ palenia stawów. Stosowanie ultradźwięków w połą‑ czeniu z substancjami leczniczymi ułatwia przeni‑ kanie leków do wybranych tkanek. Hydrokortyzon w postaci 10% kremu naniesiony na skórę okolicy stawów skroniowo‑żuchwowych za pośrednictwem ultradźwięków penetruje w głąb stawu. Podobnie działają leki przeciwbólowe z grupy NLPZ lub środ‑ ki miejscowo znieczulające w połączeniu z ultra‑ dźwiękami. Metoda ta nosi nazwę fonoforezy. Przeciwwskazania do stosowania ultradźwięków obejmują: obniżoną wrażliwość skóry, obszary wrażliwe – oczy, wyjścia nerwów czaszkowych, ob‑ szary poddawane radioterapii, zakrzepowe zapale‑ nie żył, wypukłości kostne, metalowe mosty, korony i implanty. n Jonoforeza – metoda umożliwiająca aplikację środków miejscowo znieczulających i preparatów przeciwzapalnych w głąb tkanek za pomocą prądu. Jedną elektrodę przykłada się do gąbki nasączo‑ nej preparatem, drugą zaś trzyma pacjent w ręce. Przepływający prąd o niskim natężeniu umożliwia penetrację leku w tkanki. n Terapia laserowa – polega na wykorzystaniu energii elektromagnetycznej o spektrum światła widzialnego, zbliżonego do podczerwieni o niskiej mocy i niskim natężeniu (laser miękki – biosty‑ mulacyjny). Laser biostymulacyjny przyspiesza syntezę kolagenu, jest skuteczny w gojeniu ran oraz w leczeniu bólu mięśniowego, stawowego i neurogennego. Energia promieniowania zaapli‑ kowana przez skórę na jeden punkt wynosi 1–10 dżuli. Przeciwwskazane jest naświetlanie oczu (okulary ochronne), stosowanie przy podejrzeniu nowotworu oraz nadwrażliwości na światło.
69
Dodatkowe formy fizjoterapii Akupunktura i igłoterapia – niekonwencjonalna, bardzo skuteczna stymulacja punktów akupunktu‑ rowych czy punktów spustowych; uwalnia endorfiny redukujące ból. Igły w akupunkturze tkwią w twa‑ rzy ok. 30 minut i wkręca się je w głąb tkanek co 5–10 minut. Igły jednorazowego użytku, grubości 0,4 mm w terapii manualnej wbija się w punkt spu‑ stowy, na przykład w wyrostek dziobiasty do oporu i stymuluje ścięgno mięśnia skroniowego, kłując go aż do ustania bólu; igłę przesuwa się 5–6 razy wokół punktu spustowego. Ten rodzaj terapii uznaje się za alternatywny w przypadku braku odpowiedzi na me‑ tody manualne.
Techniki manualne Celem technik manualnych jest redukcja bólu i popra‑ wa czynności URNŻ. Do tych technik należą: n Mobilizacja tkanek miękkich – w postaci po‑ wierzchownego i głębokiego masażu; jest to metoda efektywna w przypadku bólu mięśniowego. Powierz‑ chowny masaż może wykonywać sam pacjent, głę‑ boki natomiast powinien wykonywać fizjoterapeuta. Efektywność masażu zwiększa aplikacja wilgotnego ciepła przez 10–15 minut na bolesne tkanki. n Mobilizacje uciskowe punktów maksymal‑ nie bolesnych (ryc. 17) – palcem wskazującym poszukuje się wrażliwości uciskowej wewnątrz ust: na wyrostku dziobiastym, w okolicy stawu skroniowo‑żuchwowego, na wyrostku jarzmowym, gałęzi i trzonie żuchwy. Kiedy chory zasygnalizu‑ je, że uciśnięty punkt jest bolesny, terapeuta, nie zmieniając siły nacisku oraz miejsca przyłożenia palca, utrzymuje nacisk do momentu wyraźnego złagodzenia się bólu, a najlepiej do jego ustania. Wówczas przesuwa się palec w poszukiwaniu na‑ stępnego punktu bolesnego. Pacjent powinien kontynuować mobilizację ucisko‑ wą w ramach autoterapii do momentu ustania wskazań (tj. wyciszenia się wrażliwości uciskowej tych punktów). n Mobilizacje sfer komórkowo‑bólowych tkan‑ ki podskórnej twarzy (ryc. 18) – wykonuje się je poprzez delikatne uchwycenie fałdu skórnego mię‑ dzy palce wskazujące i kciuki obu rąk, a następ‑ nie przesuwanie (rolowanie) między palcami. Jeśli chory poczuje ból w przesuwanym fałdzie skóry (jednocześnie terapeuta czuje pod palcami zgrubie‑ nie, jakby „nacieczenie” skóry), należy zatrzymać ruch i uciskając z jednakową siłą fałd, poczekać, aż odczuwana bolesność wyraźnie się zmniejszy lub całkiem zniknie. Najłatwiej przeprowadza się to badanie – zabieg – kilkoma pasmami, zaczynając za każdym razem od okolicy stawu skroniowo‑żu‑ chwowego w kierunku do brwi, następnie przez policzek do nosa, do wargi górnej, do brody wzdłuż trzech gałęzi nerwu trójdzielnego, tj. nerwu oczne‑ go, szczękowego i nerwu żuchwowego.
70
Diagnostyka i leczenie dysfunkcji czaszkowo‑żuchwowych w ujęciu holistycznym
Bóle w obrębie głowy i szyi – sposoby leczenia
71
Ryc. 17 Badanie i wewnątrzustna mobilizacja uciskowa punktów
maksymalnie bolesnych rejonu szczęki i żuchwy
Ryc. 21. Technika rozciągania mięśni skroniowych
Ryc. 24. Samodzielna relaksacja mięśnia czworobocznego
Ryc. 22. Technika rozciągania mięśnia żwacza
Ryc. 25. Samodzielna relaksacja mięśnia mostkowo‑obojczykowo‑
Ryc. 23. Samodzielna relaksacja mięśni przywodzących „mops”
Ryc. 26. Samodzielna relaksacja dźwigacza łopatki
Ryc. 18. Badanie i mobilizacja stref komórkowo‑bólowych w tkance
podskórnej fałdem Kiblera
n Mobilizacja stawu (ryc. 19) – dystrakcja stawu
skroniowo‑żuchwowego obniża ciśnienie wewnątrz‑ stawowe oraz zwiększa zakresy ruchu w obrębie stawu. Dystrakcje stawu przeprowadza się, sto‑ sując uchwyt Hipokratesa; kciuk umieszcza się w jamie ustnej pacjenta na zębach bocznych, pozo‑ stałe palce obejmują żuchwę; następnie wykonuje się testy naciągania i translacji (w terapii manual‑ nej nazywa się to mobilizacją ślizgów stawowych). Testy te nie powinny generować bólu, wykonuje się je do progu bólu według zasady bezbolesności ruchu przeciwnego. Powtarza się je od kilku do kilkuna‑ stu razy w kierunku niebolesnym. Autorzy niemiec‑ cy i holenderscy zakładają, że bolesność tych testów jest dowodem na występowanie stanu zapalnego torebki stawowej (capsulitis). Dokładny opis mobi‑ lizacji stawu znajduje się w rozdziale Manualna funkcjonalna analiza układu ruchowego narządu żucia według Bumanna. n Zabiegi mięśniowe (ryc. 20–32). Należą do nich: – bierne rozciąganie mięśni z udziałem badającego – ćwiczenia izometryczne, wykonywane z przy‑ kładanym z zewnątrz oporem – ćwiczenia postawy ciała – przywracanie prawidło‑ wej pozycji głowy i równowagi czynnościowej szyi.
Ryc. 19. Mobilizacja stawu skroniowo‑żuchwowego: A – badanie
‑sutkowego „ciekawa gęś”
elastyczności prawego stawu skroniowo‑żuchwowego za pomocą uchwytu Hipokratesa, B – mobilizacja ślizgów metodą „obwodze‑ nia”, C – mobilizacja ślizgów prawego stawu skroniowo‑żuchwowego w stronę przyśrodkowo‑boczną
Ryc. 20. Technika rozciągania mięśnia mostkowo‑obojczykowo‑
‑sutkowego
74
Diagnostyka i leczenie dysfunkcji czaszkowo‑żuchwowych w ujęciu holistycznym
Bóle w obrębie głowy i szyi – sposoby leczenia
75
5 4 3 2 1 Ryc. 35. Aktywna repozycja krążka stawowego przy jego zablokowaniu przyśrodkowym w stawie prawym. A – pozycja wyjściowa, B – ruch żuchwy w lewo w przeciwną stronę do zablokowanego krążka, C – otwarcie z pozycji dobocznej, D – zamknięcie z pozycji dobocznej, E – powrót
do pozycji wyjściowej Ryc. 33. Repozycja krążka metodą opracowaną przez autorki
1. 2. 3. 4. 5.
Opis postępowania: Należy objąć żuchwę po stronie zablokowanego stawu uchwytem Hipokratesa i wykonać dekompre‑ sję z naciągnięciem w kierunku kaudalnym w dół. Tę pozycję należy utrzymać zgiętym paliczkiem kciuka od 5 s do 3 min. Następnie wykonuje się wysunięcie/protruzję żu‑ chwy około 5 mm do przodu. Następnie odwodzi się żuchwę 20 mm. Jeśli nie nastąpiła repozycja, należy wysunąć żu‑ chwę kolejne 3 mm i odwodzić do maksymalnego zakresu.
Manualna czynna autorepozycja zablokowanego krążka Na rycinie 34. przedstawiono zablokowany staw skronio‑ wo‑żuchwowy prawy. 1. Palec wskazujący lewej ręki należy położyć na po‑ wierzchni wargowej prawego kła dolnego i biernie przesuwać żuchwę w stronę lewą (przeciwną do za‑ blokowanego krążka). 2. Palcami obu rąk należy uchwycić kąt żuchwy i wy‑ suwać żuchwę biernie do przodu (5–10 mm).
Ryc. 34. Ręczne nastawienie zablokowanego krążka. A – ręka prawa oparta o kąt żuchwy, B – kciuk ręki lewej opiera się o lewy górny kieł
3. Z tej protruzyjnej pozycji wielokrotnie otwierać i zamykać usta po łuku z kontaktem zębów przed‑ nich z jednoczesnym uniesieniem języka (litera N). Aktywna (czynna) repozycja krążka stawowego przy jego zablokowaniu przyśrodkowym Jeśli objawem przeważającym przy zablokowaniu jest zbaczanie żuchwy w stronę z zablokowania, Okeson zaleca wykonać (ryc. 35): 1. ruch doboczny z pozycji okluzyjnej centralnej w stronę przeciwną do zablokowania (utrzymać 2–3 min) 2. maksymalne odwodzenie żuchwy z pozycji bocznej, przywiedzenie żuchwy w tej pozycji (powtórzyć odwodzenie i przywodzenie kilka razy) – powrót do pozycji okluzji centralnej. Ćwiczenie aktywnej repozycji wykonuje się pod kontrolą lekarza lub fizjoterapeuty; czynności należy powtórzyć 2–5 × podczas jednej wizyty. Postępowanie po odblokowaniu krążka stawowego W celu odblokowania krążka należy natychmiastowo zaopatrzyć pacjenta w tymczasową szynę silikono‑ wą w znacznym podniesieniu wysokości zwarciowej (6–10 mm). Należy wykonać dwie szyny (ryc. 36): jedną na dzień, obejmującą zęby dolne, oraz drugą na noc, obejmującą zęby dolne i górne. Powrót prawidłowych ruchów żuchwy i pojawienie się trzasków stanowi wskazanie do wykonania szyny repozycyjnej w wysu‑ nięciu żuchwy likwidującej objawy akustyczne. Szynę silikonową pacjent nosi przez całą dobę do czasu wykonania szyny repozycyjnej. Podczas jej stosowania zaleca się dietę miękką płynną lub pół‑ płynną. W czasie mycia zębów, kiedy wyjmuje się szynę, pacjent powinien trzymać język na podniebieniu (lite‑ ra N), nie pozwalając żuchwie na zwarcie zębów.
na dzień
na noc Ryc. 36. Szyny silikonowe
W leczeniu wspomagającym po odblokowaniu krąż‑ ka należy pacjenta pouczyć, że nie może szeroko otwie‑ rać ust nawet przez rok i powinien unikać gryzienia twardych pokarmów, żucia gumy i wykonywania in‑ nych parafunkcji. W celu redukcji bólu zaleca się przyj‑ mowanie NLPZ uderzeniowo, w dużych dawkach przez 7 dni, stosowanie ciepłych lub zimnych okładów oraz mobilizację ślizgów stawowych.
Kinesiotaping Kinesiotaping – metoda opracowana w Japonii. Dla SSŻ polega na przyklejaniu plastrów w celu rozluźnie‑
76
Diagnostyka i leczenie dysfunkcji czaszkowo‑żuchwowych w ujęciu holistycznym
Bóle w obrębie głowy i szyi – sposoby leczenia
77
Ryc. 38. A – technika korekcyjna w porażeniu nerwu twarzowego, B – technika limfatyczna w porażeniu nerwu twarzowego
Ryc. 37. Techniki kinesiotapingu. A – aplikacja powięziowa na bolesne mięśnie karku, B – aplikacja stabilizacyjna na staw kolanowy, C – apli‑ kacja na bolesny bark, D – krzyż bólowy – dolny odcinek kręgosłupa, E – aplikacja na staw łokciowy
nia mięśni. Mają one również działanie przeciwbólowe, a także ułatwiają przepływ krwi oraz limfy w tkan‑ kach. Można je naklejać na twarzy wzdłuż trzech ga‑ łęzi nerwu trójdzielnego, na przyczepach i mięśniach głowy, szyi, klatki piersiowej i innych częściach ciała. Działanie kinesiotapingu: n wpływ na funkcje mięśni – zmniejszanie napięcia – zwiększanie napięcia – normalizacja napięcia
n n n n
poprawa mikrokrążenia aktywacja systemu limfatycznego aktywacja endogennego systemu znieczulenia, wspieranie funkcji stawów.
Wpływ kinesiotapingu na funkcje mięśni: n wspomaganie mięśnia – aplikacja od przyczepu sta‑ łego do ruchomego n zmniejszenie napięcia – aplikacja odwrotna.
Ryc. 39. Technika powięziowa przyklejania przy neuralgii nerwu trójdzielnego. A – 3 gałąź nerwu V, B – 2 i 3 gałąź nerwu V, C – 2 gałąź
nerwu V
90
Diagnostyka i leczenie dysfunkcji czaszkowo‑żuchwowych w ujęciu holistycznym
pod trzonem, tak by palec wskazujący uchwycił żu‑ chwę za jej kątem. W ten sposób naciąga się żuchwę w stawie w kierunku dobrzusznym (ryc. 13) i doogono‑ wym (ryc. 14). Bada się wrażenie końcowe, czy ślizgi są elastyczne, czy ograniczone (twarde). Jeśli są ograni‑ czone, należy zadać pytanie o ból i tinnitus. Aby odtwo‑ rzyć ślizgi SSŻ, należy wykonać mobilizację ślizgów na zasadzie bezbolesności i/lub ruchu przeciwnego (patrz rozdz. Bóle w obrębie głowy i szyi – sposoby leczenia. Techniki manualne, s. 69). Elastyczność ruchu w kierunku kaudalnym zmniejsza się w przypadku obkurczenia torebki stawowej lub zwłóknienia pomię‑ dzy powierzchniami stawowymi przy zmianach zwy‑ rodnieniowych. Bóle przy dystrakcji stawu w kierun‑ ku kaudalnym wskazują na długotrwałe naciągnięcie torebki i jej podrażnienie, jeśli wykonano za wysokie protezy. Elastyczność stawu w kierunku czaszkowym i dor‑ salnym jest bardzo mała (0,5–1,5 mm) z powodu fizy‑ kalnych właściwości krążka i tych kierunków w ana‑ lizie MFA się nie bada.
Manualna funkcjonalna analiza układu ruchowego narządu żucia według Bumanna
91
Ryc. 16. Izometria mięśni przywodzących: A – wałeczki nagryzione
zębami bocznymi – na wysokości drugich przedtrzonowców i pierw‑ szych trzonowców, B – wałeczki nagryzione zębami przednimi
Test translacji Test translacji (ryc. 15) składa się z translacji w kie‑ runku przyśrodkowym i bocznym. Ból przy transla‑ cji pojawia się, gdy torebka stawowa jest drażniona na skutek dystrakcji SSŻ lub przemieszczenia po‑ przecznego głów żuchwy przy wadach zgryzu. Sztywny i trudny przebieg ruchów gry ślizgów wskazuje na nie‑ regularność powierzchni stawowych przy zmianach zwyrodnieniowych.
Badanie mięśni żuchwowych n Izometria mięśni przywodzących
Ryc. 15. Translacja: A – translacja przyśrodkowa – staw prawy, B – translacja lateralna – staw prawy, C – translacja przyśrodkowa – staw lewy, D – translacja lateralna – staw lewy
Badanie izometryczne mięśni przywodzących przed‑ stawiono na rycinie 16. Napięcie izometryczne mięśni przywodzących ba‑ dane jest w sposób następujący: podwójne wałeczki ligniny wkłada się między boczne zęby i poleca na‑ gryźć przez około 30 sekund. Jeśli w trakcie badania pojawi się ból, pacjent informuje podniesieniem ręki do góry. Wtedy należy powtórzyć test zaciskania w do‑ przednim położeniu zwarciowym żuchwy i nagryźć wałeczki ligniny włożone między zęby przednie. Jeśli w tym położeniu wystąpi ból, należy go zróżnicować. Jeśli ból pojawi się w okolicach skroni i SSŻ, świad‑ czy on o nieprawidłowych kontaktach protruzyjnych zębów bocznych i problemie stawowym. Z kolei jeśli ból wystąpi w okolicy czołowej (napięciowy ból głowy), przyczyna tkwi w nawykowym zaciskaniu zębów przednich na skutek dotylnego przemieszczenia głów żuchwy (problem mięśniowy, np. w tyłozgryzie). Skala Lovetta dla mięśni URNŻ jest trudna do zastosowania.
Ryc. 17. Mięśnie odwodzące: A–D – promieniowanie bólu – bóle powię‑
ziowo mięśniowe z mięśnia żwaczowego oraz skroniowego na wyrostku dziobiastym; topografia mięśni URNŻ, E – mięsień skrzydłowy boczny dolny lewy
130
Diagnostyka i leczenie dysfunkcji czaszkowo‑żuchwowych w ujęciu holistycznym
Szynoterapia
utrudniają mowę, pobudzają wydzielanie śliny, za‑ burzają sen. Na grubość szyny wpływają następu‑ jące czynniki: n krzywe Spee n wadliwe pozycje zębów n pionowy głęboki nagryz siekaczy górnych n zgryz otwarty przedni lub boczny.
dyskluzja
Wymiar pionowy szyny powinien przekraczać punkt, przy którym występuje bolesny trzask od‑ wrotny podczas przywodzenia żuchwy. Grubość szyny
131
wymaga często kompromisu pomiędzy wysokością prowadzenia kłów i koniecznością wyeliminowania kontaktów zębów bocznych. Zdaniem autorek kontakt szyny zarówno dolnej, jak i górnej z siekaczami górnymi winien uwzględniać, czy siekacze górne są skrócone, czy wydłużone i czy są wychylone, czy też przechylone (ryc. 24). Stosując szynę w fazie „0”, nie należy skracać w niej już skró‑ conych siekaczy górnych w zgryzie otwartym, jeśli sie‑ kacze są w retruzji czy nadzgryzie, należy je podpierać i skracać.
dyskluzja
dyskluzja
A
Ryc. 20. Gotowa szyna relaksacyjna Michigan górna (A–D) i dolna. A – szyna w jamie ustnej w zwarciu, B – prawa strona pracująca z dysklu‑ zją po stronie balansującej, C – prowadzenie kłowe prawe z dyskluzją pozostałych zębów, D – zwiększona wysokość i nachylenie prowadzenia kłów z dyskluzją siekaczy i z uwzględnieniem krzywej Spee, E, F, G – szyna Michigan dolna na modelach
B
Ryc. 22. „Przewieszenie” kłów. A – nagryz dolnego kła na błonę śluzową za górnym kłem, B – wymiar podwyższenia na kle i jego
Ryc. 23. Prowadzenie kłów z wytworzeniem „swobody w centrum”
prowadzenie wraz ze skracaniem
A
B
C
Ryc. 21. Różne stopnie nagryzu siekaczy w szynie relaksacyjnej. A – zwiększony nagryz siekaczy wymaga zwiększenia wymiaru pionowego szyny i/lub prowadzenia kłów, B – wydłużony dolny kieł wymaga osłabienia jego kontaktu z szyną w zależności od stopnia prowadzenia kłów, C – pionowy i poziomy nagryz wymaga zwiększenia wymiaru pionowego i prowadzenia kłów
A
B
C
D
Ryc. 24. Prowadzenie kłów i siekaczy w szynie relaksacyjnej. A, B – prowadzenie kłów w szynie górnej, C, D – prowadzenie kłowe z dyskluzją siekaczy górnych aż do momentu wysunięcia i uzyskania kontaktu siekaczy dolnych z przednim brzegiem szyny
132
Diagnostyka i leczenie dysfunkcji czaszkowo‑żuchwowych w ujęciu holistycznym
Podsumowanie – szyny okluzyjne i repozycyjne W podsumowaniu należy wspomnieć o skuteczno‑ ści relaksacji wybranych mięśni narządu żucia pod wpływem stosowania szyn okluzyjnych. Oceny takiej dokonał zespół z Pracowni Zaburzeń Czynnościowych Zakładu Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii UJ CM w Krakowie. Badania elektro‑ miograficzne wykazały, że szyną najskuteczniej ob‑ niżającą napięcie mięśniowe w bruksizmie jest szyna Michigan. Szyny repozycyjne stosowane przy prze‑ mieszczeniu krążka bez zablokowania oraz szyny NTI stosowane u pacjentów z napięciowymi bólami głowy były mniej skuteczne w rozluźnianiu mięśni. n Sprężyste elementy ortodontyczne w szynie nigdy nie są aktywowane w okresie pełnych objawów dys‑ funkcji URNŻ – głównie bólu. n W przodozgryzach kontakt z siekaczami górnymi zawsze uwzględnia odległość 0,5 mm od ich podnie‑ biennych powierzchni, by zapobiec jatrogennemu „spychaniu żuchwy” do strefy dwublaszkowej. n W przypadku dysfunkcji URNŻ wszystkie płytki retencyjne wykonuje się jako szyno‑płytki lub po‑ zycjonery zarejestrowane w CR. n Elementy ortodontyczne montuje się do szyn: – jeśli pacjent po leczeniu szyną nie wyrażał zgody na całościową terapię okluzyjną i/lub or‑ todontyczną
Szynoterapia
133
– kiedy szyna jest traktowana jako faza „0” w przodozgryzach; przed przyklejeniem aparatu stałego na łuk górny dodanie łuku wargowego jest bardzo pomocne nie tylko w utrzymaniu szyny, lecz także w ustawieniu wychylonych i/lub wysuniętych siekaczy dolnych, by uzyskać CR. n Ortodonci często w leczeniu stosują płytki rozklino‑ wujące, takie jak płytki nagryzowe w zgryzie głębo‑ kim czy płytki Schwarza z różnymi płaszczyznami. Modelując u pacjentów z kompozytu różne płaszczy‑ zny wodzące, należy bardzo wnikliwie przeanalizować przypadki pacjentów z grupy żółtej, by nie pogorszyć sytuacji. Zgryz konstrukcyjny do tych rozklinowań powinien zawsze uwzględniać staw skroniowo‑żu‑ chwowy (test czynnościowy dodatni). Korn zaprojektował płytkę rozklinowującą z wałem prostym i/lub skośnym, zaczepioną o pierścienie zębów 16 i 26. Elementy zaczepiające wykonane są z drutu 0,8 i pacjent z łatwością wyjmuje płytkę do umycia i ponownie zakłada (ryc. 25).
Procedury oparte n
na diagnostyce instrumentalnej przy wykonywaniu szyn indywidualnych
Rejestracja z łukiem twarzowym
Ryc. 25. Płytka Korna
Łuk twarzowy służy do przeniesienia do artykulato‑ ra danych o przestrzennym usytuowaniu powierzch‑ ni okluzyjnej łuku górnego względem osi zawiasowej. Należy w nim uwzględnić trzy istotne punkty od‑ niesienia (dwa w odcinku tylnym i jeden w odcinku przednim), umożliwiające adekwatne umocowanie modelu górnego w częściowo nastawialnym artykula‑ torze. Większość artykulatorów częściowo nastawial‑ nych opiera się na punkcie, który znajduje się bardzo blisko osi zawiasowej (obrotowej) stawu. Arbitralna oś zawiasowa i tylne punkty odniesienia pozwalają osadzić model górny w artykulatorze tak, aby znaj‑ dował się w porównywalnej odległości od głów żu‑ chwy (w artykulatorze), jak to ma miejsce faktycznie u pacjenta. Przedni punkt orientacyjny w wielu ar‑ tykulatorach znajduje się na nasadzie nosa (punkt nasion). Autorka pracy używa min. łuku twarzowego Girrbacha, zaś technik artykulatora częściowo nasta‑ wialnego ATREX‑CP i CR Girrbacha. Jeśli płaszczyzna zgryzu jest nierówna, widelec powinien mieć trzy punkty podparcia, np.: kiedy sie‑ kacze górne są skrócone (konfiguracja otwarta), nale‑ ży z przodu uzupełnić brakującą szparę niedogryzową uplastycznionym woskiem, gdyż podczas leczenia orto‑ dontycznego i/lub protetycznego będą one wydłużane. Taka sama sytuacja może wystąpić w odcinku bocz‑ nym przy asymetrycznej płaszczyźnie zgryzu uniesio‑ nej po jednej stronie do góry; wówczas jedna boczna pastylka stensu odsunięta od dwóch dotykających
Ryc. 27. Widelec zgryzowy Girrbacha. A – jednorazowy, B – wielo‑
krotnego użytku
Ryc. 26. Rejestracja z łukiem twarzowym. A – uplastycznione pastyl‑ ki stensu i nadgryziony widelec z wałeczkami z waty, B – umocowa‑
nie łuku twarzowego, dolne ramię łuku w płaszczyźnie poprzecznej głowy
winna być uzupełniona dodatkowo woskiem. Girrbach zwraca uwagę, żeby nagryzione pastylki nie dotykały widelca, jest to bowiem błąd rejestracji (ryc. 26–28). Po umocowaniu łuku twarzowego dokręca się transfer, który połączy łuk twarzowy z widelcem nagryzowym. Do niedawna toczył się spór, czy łuk twarzowy po‑ winien być zakręcony względem płaszczyzny frank‑ furckiej, czy płaszczyzny Campera. Ostatnio zdecydo‑ wano o domontowaniu wskaźnika do łuku twarzowego Girrbacha, umocowanego w środku między punktem orbitale a skrzydełkiem nosa. Jest to płaszczyzna po‑ przeczna głowy. Szkic cefalometryczny (ryc. 29) pokazuje typowy efekt osadzania modeli w artykulatorze, gdzie reje‑ stracje z wykorzystaniem łuku twarzowego wykony‑ wano na płaszczyznie frankfurckiej (d’), a następnie przenoszono na płaszczyznę poprzeczną artykulato‑ ra (d) (ryc. 30, ryc. 31). Istotną wadą takiego postępo‑ wania jest to, że płaszczyzna okluzji (a’), płaszczyzna
Ryc. 28. Rejestracja widelca nagryzowego za pomocą łuku twarzo‑
wego
154
Diagnostyka i leczenie dysfunkcji czaszkowo‑żuchwowych w ujęciu holistycznym
położenia kontaktowego do maksymalnego zaguzko‑ wania występują przeszkody zwarciowe, które trzeba wg zasady 1/3 Okesona zeszlifować, dobudować lub za‑ stosować leczenie ortodontyczne. Odbudowy i dobudo‑ wy zębów zgodnie z zaplanowaną pozycją żuchwy bez dysfunkcji wykonuje technik w pracowni, pokrywając woskiem zęby wymagające rekonstrukcji. Rodzaje wax‑up: n mały – odcinek przedni lub boczny w zależności od potrzeby n standard – wax‑up pełnych łuków zębowych z po‑ niesieniem zwarcia – odbudowa estetyki i funkcji na podstawie średnich wartości kąta strzałkowego i Bennetta oraz ustawienia głów żuchwy w CR (ar‑ tykulatory częściowo nastawialne) n wiedeński – według Slawicka – jest to pełny wax‑up łuków zębowych wykonany na podstawie indywi‑ dualnych pomiarów kąta strzałkowego i Bennetta, kondylografii lub aksjografii z ustaleniem nowej płaszczyzny zgryzowej i dopasowanie powierzchni zgryzowej każdego zęba, zarówno w okluzji cen‑ tralnej, jak i pozacentralnej (artykulatory w pełni nastawialne). Odbudowa zębów kompozytem wymaga wykona‑ nia na nawoskowanych zębach w pracowni nakładki z twardego silikonu. Z polecanych materiałów najlepiej nadaje się do tego celu bezbarwny silikon. Do tej na‑ kładki, klucza silikonowego, wprowadza się kompozyt, odbudowując zęby według wax‑up. Technika odbudowy może być indywidualnie modyfikowana, często lekarze przecinają nakładkę na kawałki lub wycinają pojedyn‑ cze zęby i odbudowują. Możliwa jest też odbudowa tzw. z ręki.
Mock‑up
które koryguje się w czasie adaptacji do zaplanowa‑ nego zwarcia przed wykonaniem ostatecznej pracy protetycznej. Współcześnie coraz częściej przeszkoleni technicy dentystyczni wykonują w pracowni nakłady lub czę‑ ściowe korony według wax‑up z technicznego, światło‑ utwardzalnego kompozytu, następnie lekarz przykleja je do zębów specjalnym cementem.
Przypadek 1 Podsumowanie Niezdiagnozowane wcześniej, a pojawiające się bólo‑ we objawy dysfunkcji URNŻ w czasie noszenia tym‑ czasowych prac protetycznych czy mock‑up stanowią wskazanie do objęcia pacjenta całościową opieką ze‑ społowego leczenia dysfunkcji z szynoterapią włącznie. Docelowa ostateczna praca protetyczna może być wy‑ konana dopiero wtedy, gdy cały układ narządu żucia nie ma dysfunkcji lub pozostaje w kompensacji z całym narządem ruchu i nie występują dolegliwości bólowe. Na każdym etapie leczenia cenna będzie ocena fizjo‑ terapeutyczna, a w uzasadnionych przypadkach rów‑ nież ortopedyczna.
11‑letni uczeń szkoły podstawowej Rozpoznanie ortodontyczne n U pacjenta rozpoznano zgryz krzyżowy, zwężenie szczęki oraz asymetrię żuchwy i twarzoczaszki.
Leczenie n Rozpoznanie czynnościowe n n dyskineza żuchwy i dyskoordynacja żuchwy; przy‑
kurcz mięśnia mostkowo‑obojczykowo‑sutkowego po stronie prawej; przykurcz mięśnia czworobocz‑ nego po stronie prawej n przykurcz mięśni piersiowych po stronie prawej; osłabienie mięśni przywodzących żuchwę; skróce‑ nie mięśni nadgnykowych i mięśnia żwacza po stro‑ nie prawej; kompresja na staw skroniowo‑żuchwo‑ wy prawy. Postać bólowa dysfunkcji URNŻ. W okresie przewlekłym: wrodzony kręcz szyi mięśniowopochodny; skolioza lewostronna w odcin‑ ku szyjnym 6°, skolioza prawostronna w odcinku piersiowym 14°.
Są to tymczasowe nakłady na zęby, stosowane w pro‑ tetyce. Wykonuje się je w celu przygotowania pacjenta do stałych dużych uzupełnień protetycznych, np. okręż‑ nych mostów porcelanowych. Vanini opracował nowa‑ torski sposób wykonania mock‑up. Opis wykonania 1. Odbudowa z kompozytu przez technika w pracow‑ ni w zgryzie konstrukcyjnym mock‑up wykonanych na dolnych zębach, połączonych od strony języko‑ wej łukiem językowym. 2. Ruchomy mock‑up noszony jak nakładowa proteza przez 9–10 miesięcy. 3. Po tym czasie odcina się łuk językowy, nakład zaś cementuje na zębach odpowiednim materiałem na 1 miesiąc. 4. Po miesiącu zdejmuje się nakładkę i wykonuje uzu‑ pełnienie stałe. Mock‑up w łuku dolnym jest nakładką z wybo‑ ru w przypadku tyłozgryzów, nadzgryzów i zgryzów głębokich, gdzie krzywa Spee jest mocna pogłębiona. W łuku górnym taki kompozytowy mock‑up można wykonać z przerzutem podniebiennym, ale częściej w łuku górnym stosuje się tymczasowe mosty akrylowe,
Na rycinach 1.–5. przedstawiono stan pacjenta przed leczeniem.
Ryc. 1. Twarz chłopca przed leczeniem
W ramach przygotowania do leczenia ortodontycznego przeprowadzono 3‑miesięczną rehabilitację. Wykonano badanie wg Bumanna, Festy, test Barre’go, dokonano oceny fizjoterapeutyczno‑ortopedycznej. W przebiegu leczenia zastosowano techniki fizjoterapeutyczne z za‑ kresu terapii manualnej, techniki metody PNF, PIR, masaż poprzeczny, kinesiotaping medyczny, reeduka‑ cję posturalną chodu oraz ćwiczenia Gerry’ego (ryc. 6). Po uzyskaniu najlepszej możliwej równowagi neuro‑ mięśniowej wykonano cefalometrię i zaplanowano le‑ czenie ortodontyczne (ryc. 7, 8). Zastosowano klejony aparat Hyrax na szynach zgryzowych, który rozkrę‑ cano 1 raz dziennie przez 4 tygodnie (ryc. 9). Śrubę zablokowano po miesiącu i utrzymywano retencyjnie w tym stanie przez 4 miesiące (ryc. 10).
156
Diagnostyka i leczenie dysfunkcji czaszkowo‑żuchwowych w ujęciu holistycznym
Ryc. 2. Zdjęcie pantomograficzne – stan początkowy (2011 r.)
Przypadek 1. 11‑letni uczeń szkoły podstawowej
Ryc. 3. Wyrys asymetrii
Ryc. 7. A – ćwiczenia korekcyjne w łańcuchach zamkniętych, B – roz‑
Ryc. 4. Zdjęcie wewnątrzustne przed leczeniem
luźnianie pozycyjne mięśnia mostkowo‑obojczykowo‑sutkowego
Ryc. 9. Obraz pacjenta po założeniu aparatu Hyrax
Ryc. 5. Promieniowanie bólu nocyceptywnego przed terapią. A – z mięśnia MOS, B – z mięśnia żwacza prawego
157
Ryc. 6. A – ćwiczenia Gerry’ego, B – mobilizacja wentralno‑kaudal‑
na prawego SSŻ
Ryc. 8. Zgryz krzyżowy. Pantomogram i modele przed leczeniem
ortodontycznym