Choroby zakaźne
1a. Fuzja
makrofag SARS-CoV-2
sarilumab, tocilizumab
białko S przeciwciała monoklonalne
IL-6 wolny receptor IL-6
1b. Endocytoza komórka
TMPRSS2 ACE2
2. Translacja RNA wirusa
rybosomy
łańcuchy polipeptydowe proteaza 3CL
3. Proteoliza białka niestrukturalne wirusa
kompleks replikacyjno-transkrypcyjny wirusowa polimeraza RNA zależna od RNA remdesiwir, molnupirawir
4. Translacja i replikacja RNA
5. Pakowanie genomowego RNA do wirionów
6. Uwalnianie wirionów potomnych
nirmatrelwir białka strukturalne
aparat Golgiego
retikulum endoplazmatyczne
Ryc. XI.D.15-1. Schemat cyklu replikacyjnego SARS‑CoV‑2 i punkty uchwytu wybranych leków stosowanych w leczeniu COVID‑19 (przedruk z: Med Prakt., 2020; 5, supl., zmodyfikowane)
miocyty, komórki sustentakularne nabłonka węchowego, komórki glejowe. Jako pierwsze wirus atakuje komórki nabłonka błony śluzowej jamy nosowej. Następuje replikacja w miejscu
wniknięcia. W tym okresie (trwającym do kilku dni) odpowiedź immunologiczna jest jeszcze ograniczona, objawy kliniczne nie występują, ale pacjent jest już zakaźny. Następnie dochodzi do propagacji zakażenia. Wirus
2449
XI
D
Choroby wirusowe przedostaje się do górnych dróg oddechowych, ujawnia się odpowiedź immunologiczna (zakażone komórki uwalniają chemokiny i interferony). Pojawiają się objawy kliniczne (gorączka, kaszel). U osób, u których nie doszło do zwalcze‑ nia zakażenia w tej fazie, w następnej kolejności dochodzi do objęcia procesem chorobowym płuc. Są 2 hipotezy na temat tego, w jaki sposób SARS‑CoV‑2 przedostaje się do dolnych dróg oddechowych: 1) aspiracja cząstek SARS‑CoV‑2 z ustnej części gardła, 2) aspiracja zakaźnych cząstek unoszących się w powietrzu bezpośrednio do płuc wraz z wdechem, z pominięciem wcześniejszego zakażenia górnych dróg oddechowych. Wirus zakaża pneumocyty, które w odpowiedzi na zakażenie wydzielają szereg cyto‑ kin, w tym m.in. IL‑1, IL‑6, IL‑8, IL‑12, TNF‑α, IFN‑β, IFN‑γ, CXCL‑10, MCP‑1, MIP‑1 (tzw. burza cytokinowa). Powoduje to napłynięcie i aktywację szeregu komórek odpornościowych (w tym neutrofilów oraz limfocytów T pomocniczych i cytotoksycznych). Dochodzi do uszkodzenia i utraty pneumocytów typu I i II, rozlanego uszkodze‑ nia pęcherzyków płucnych i rozwoju ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). U pacjentów z ciężkim i krytycznym przebiegiem choroby dochodzi również do rozwoju limfope‑ nii i anergii (wyczerpania) limfocytów T. U większości zakażonych wirus aktywnie replikuje się do ~10. dnia, natomiast faza dysfunkcji immunologicznej – odpowiedzialna m.in. za zmiany patologiczne w układzie oddechowym i powikłania – występuje od 8. do 14. dnia lub dłużej. Obraz histopatologiczny uszkodzenia pęcherzyków płucnych w COVID‑19 jest podobny do obrazu uszkodzenia płuc w innych wirusowych zakażeniach układu odde‑ chowego (np. w MERS lub grypie). Do cech szczególnych obrazu zakażenia SARS‑CoV‑2 należą również: ciężkie uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, rozległa zakrzepica, mikroangiopatia i angiogeneza. Może dojść do zapalenia mięśnia sercowego oraz powikłań neurologicznych. 3. Rezerwuar i droga przenoszenia: rezerwuar zwie‑ rzęcy nie został jak dotąd ustalony. SARS‑CoV‑2 prawdo‑ podobnie wywodzi się od wirusa powodującego zakaże‑ nie u nietoperzy. Podczas obecnej epidemii rezerwuarem SARS‑CoV‑2 są zakażeni ludzie, jednak możliwa jest transmisja wirusa pomiędzy różnymi gatunkami (np. po‑ między ludźmi a norkami oraz norkami a ludźmi, ludźmi a psami, kotowatymi, małpami). Wirus przenosi się między ludźmi drogą wziewną: przede wszystkim kropelkową, ale prawdopodobnie także drogą powietrzną (szczególnie przy procedurach medycznych związanych z powstawaniem aerozolu) i drogą kontaktową. Poza placówkami opieki me‑ dycznej transmisja wirusa drogą powietrzną może wystąpić w szczególnych okolicznościach, np. w zatłoczonych, źle wentylowanych zamkniętych pomieszczeniach. Materiałem zakaźnym jest wydzielina dróg oddechowych; SARS‑CoV‑2 może się znajdować również w kale, moczu, łzach i nasie‑ niu. Na początku choroby wirus może być również obecny we krwi, jednak dotychczas nie stwierdzono zakażenia drogą krwiopochodną. 4. Czynniki ryzyka zakażenia: domowy kontakt z osobą zakażoną, bezpośrednia opieka medyczna nad osobą zakażoną, kontakt twarzą w twarz lub bezpośredni kontakt fizyczny z osobą zakażoną, kontakt bez środków ochronnych z zakaźnym materiałem od osoby zakażo‑ nej (m.in. w laboratorium), przebywanie w zamkniętym
2450
Choroby zakaźne pomieszczeniu (np. w klasie w szkole, pokoju spotkań, poczekalni w szpitalu) z osobą zakażoną, podróż samolo‑ tem lub innym środkiem transportu w bliskiej odległości od osoby z zakażeniem SARS‑CoV‑2. Dłuższy kontakt zwiększa ryzyko zakażenia. Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia: wiek >65 lat (szczególnie wiek podeszły; u osób w wieku ≥80 lat śmiertelność ~15%), cukrzyca, przewlekłe choroby układu oddechowego (w tym przewlekła obturacyjna cho‑ roba płuc, astma), przewlekłe choroby układu krążenia (w tym niewydolność krążenia, choroba niedokrwienna serca, kardiomiopatie), przewlekła choroba nerek, otyłość (BMI ≥35 kg/m2), aktywny nowotwór złośliwy, pierwotne i wtórne niedobory odporności, palenie tytoniu, ciąża, zainhalowanie większego ładunku wirusowego (większa dawka zakażająca). Szczególnie narażeni na zachorowa‑ nie i ciężki przebieg COVID‑19 są pensjonariusze domów opieki oraz osoby z niepełnosprawnością, w szczególności z niepełnosprawnością intelektualną. 5. Okres wylęgania i zakaźności: okres wylęgania określono na 2–14 dni (średnio 6 dni), w >95% przypadków do 12 dni, najdłuższy odnotowany czas inkubacji −17 dni. Wydalanie wirusa jest największe tuż przed wystąpieniem objawów klinicznych i w pierwszych dniach po nim (moż liwe zakażenie do 3 dni przed wystąpieniem objawów, zakaźność jest największa tuż przed ujawnieniem się obja‑ wów i maleje po 7 dniach od ich wystąpienia). Czas trwania zakaźności nie został jednoznacznie określony, ale chorzy z ciężkim przebiegiem zakażenia i w stanie immunosupre‑ sji mogą wydalać wirusa zdolnego do zakażenia dłużej (u pacjentów z głębokim deficytem odporności – nawet kilka tygodni). Możliwe jest także zakażenie od pacjenta z bezobjawowym przebiegiem zakażenia. Materiał gene‑ tyczny SARS‑CoV‑2 w drogach oddechowych wykrywa się przeciętnie przez 20 dni, jednak wydalanie RNA wirusa może się utrzymywać nawet >1 mies. Wykrycie RNA SARS‑CoV‑2 nie jest równoznaczne z zakaźnością, a w większości takich przypadków jest to wirus niezdolny do replikacji (niezakaźny). Jednak w przypadku wykrycia antygenu wirusa należy uznać pacjenta za zakaźnego. Według aktualnych kryteriów WHO chorego na COVID‑19 można uznać za niezakaźnego, jeśli minęło: 1) ≥10 dni od zachorowania i dodatkowo ≥3 dni bez obja‑ wów klinicznych choroby, takich jak: a) gorączka (bez przyjmowania leków przeciwgorącz‑ kowych) b) objawy ze strony układu oddechowego (kaszel, dusz‑ ność; u niektórych osób może występować kaszel poinfekcyjny trwający dłużej niż okres zakaźności) 2) 10 dni od dodatniego wyniku badania w kierunku SARS‑CoV‑2 u osób zakażonych bezobjawowo. Kryteria te nie dotyczą osób z czynnikami ryzyka wydłu‑ żonej replikacji wirusa (np. w trakcie leczenia immuno‑ supresyjnego).
➔OBRAZ KLINICZNY I PRZEBIEG NATURALNY Definicje postaci COVID‑19 w zależności od czasu trwania objawów (wg NICE): 1) postać ostra – objawy trwają do 4 tyg. od początku choroby
Tabela XI.D.15-1. Klasyfikacja ciężkości COVID‑19 wg AOTMiT Stopień
Postać
Charakterystyka
1
bezobjawowy lub skąpoobjawowy
łagodna
bez objawów lub łagodne dolegliwości ze strony górnych dróg oddechowych (gorączka, kaszel bez duszności), którym czasem mogą towarzyszyć ból głowy, ból mięśni, nudności, wymioty, biegunka, SpO2 >94%, stabilny stan kliniczny
Uwagi
2
objawowy bez cech niewydolności oddychania (MEWSa <3 pkt)
umiarkowana
wyczerpanie, astenia, gorączka >38°C, kaszel i duszność, kliniczne i radiologiczne cechy zajęcia płuc, bez klinicznych lub laboratoryjnych cech niewydolności oddechowej (SpO2 >90 i <94%)
ze względu na ryzyko pogorszenia stanu klinicznego pacjent wymaga monitorowania i działań przyspieszających eliminację zakażenia SARS‑CoV‑2
3
ciężkie zapalenie płuc z niewydolnością oddychania/ pre‑ARDS (MEWS 3–4 pkt)
ciężka
kliniczne i laboratoryjne objawy pogorszenia wydolności oddechowej i wymiany gazowej (duszność, zwiększona częstość oddechów >30/min, SpO2 <90%), ostre objawy zajęcia układu oddechowego bez objawów ARDS, wstrząsu septycznego, niewydolności wielonarządowej ani zaburzeń świadomości w tej fazie opisuje się nieme niedotlenienie (ang. silent hypoxia)
pacjent wymaga ścisłego monitorowania, zwłaszcza między 5. a 7. dniem od wystąpienia pierwszych objawów, w celu ewentualnego zapewnienia intensywnej opieki medycznej mogą wystąpić pozapłucne manifestacje: udar niedokrwienny lub krwotoczny, zakrzepica żył głębokich, zapalenie mózgu, zespół Guillaina i Barrégo, zaburzenia świadomości w przebiegu objęcia procesem chorobowym OUN, napady padaczkowe, choroba niedokrwienna serca, zapalenie mięśnia sercowego i zaburzenia rytmu serca
4
ARDS/ niewydolność wielonarządowa (MEWS >4 pkt)
bardzo ciężka (krytyczna)
pacjent w bardzo ciężkim stanie, z niewydolnością stopnie ciężkości ARDS (wg definicji berlińskiej): oddychania i upośledzeniem innych funkcji życiowych: ARDS, – łagodny – 200 mm Hg <PaO /FiO ≤300 mm Hg (z PEEP 2 2 sepsa/wstrząs septyczny, niewydolność wielonarządowa lub CPAP ≥5 cm H2O, lub u pacjentów niewentylowanych) – umiarkowany – 100 mm Hg <PaO2/FiO2 ≤200 mm Hg (z PEEP ≥5 cm H2O u pacjentów niewentylowanych) – ciężki – PaO2/FiO2 ≤100 mm Hg (z PEEP ≥5 cm H2O u pacjentów niewentylowanych) ryzyko incydentów zakrzepowo‑zatorowych tętniczych lub żylnych wynosi 31–59%
a punktacja MEWS – p. tab. XI.D.15-2 ☚elk ARDS – zespół ostrej niewydolności oddechowej, CPAP – wentylacja ze stale dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych, FiO2 – zawartość tlenu w mieszanie wdechowej wyrażonej w postaci ułamka dziesiętnego, MEWS – zmodyfikowana punktacja wczesnego ostrzegania, OUN – ośrodkowy układ nerwowy, PaO2 – ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej, PEEP – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe, SpO2 – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej mierzone pulsoksymetrem na podstawie: AOTMiT, Diagnostyka COVID‑19 – Aktualizacja Zaleceń (wersja 2.1, 27 maja 2021 r.), https://www.aotm.gov.pl/media/2021/05/Diagnostyka‑ COVID‑19%E2%80%93‑Aktualizacja‑Zalecen‑wersja‑2.1‑27‑maja‑2021‑r..pdf; AOTMiT, Farmakoterapia COVID‑19 – Aktualizacja (wersja 3.0., 28 lutego 2022 r.), https:// www.aotm.gov.pl/covid‑19/zalecenia‑w‑covid‑19/zalecenia‑farmakoterapia‑covid‑19/; AOTMiT, Diagnostyka COVID‑19 – Aktualizacja Zaleceń (wersja 3.0, 25 lutego 2022 r.), https://www.aotm.gov.pl/covid‑19/zalecenia‑w‑covid‑19/zalecenia‑diagnostyka‑covid‑19/
2) postać przedłużająca się (long‑COVID‑19) – objawy trwają od 4 do 12 tyg. 3) zespół pokowidowy (post‑COVID‑19 syndrome) – objawy, które rozwijają się w trakcie lub po COVID‑9 i trwają >12 tyg. oraz nie wynikają z innej choroby (definicja zespołu pokowidowego wg WHO – p. niżej). Spektrum możliwego przebiegu klinicznego ostrej pos‑ taci COVID‑19 jest szerokie (klasyfikacja ciężkości choroby wg AOTMiT – tab. XI.D.15-1, tab. XI.D.15-2 ☚elk): 1) zakażenie bezobjawowe – szacuje się, że występuje u ~30% zakażonych, ale dane są niedokładne i podaje się przedział 6,3–91,7% (mediana 42,5%) 2) zakażenie objawowe, przebieg niepowikłany zapaleniem płuc – występują objawy nieswoiste, takie jak podwyż‑ szenie lub obniżenie temperatury ciała, ból głowy, zabu‑ rzenia węchu i smaku (niekiedy jedyny objaw zakaże‑ nia), nieżyt nosa, kaszel, złe samopoczucie, osłabienie, ból mięśni, ból gardła, biegunka, zapalenie spojówek, osutka; u osób starszych lub z niedoborem odporności objawy mogą być nietypowe: utrata łaknienia, apatia, dezorientacja, ospałość, nudności lub wymioty, upadki; choroba ustępuje zazwyczaj po 1–2 tyg. Najczęściej zgłaszanymi objawami zakażenia wariantem Omikron
są: gorączka, zatkany nos, katar, kaszel, kichanie, ból głowy, zmęczenie i ból gardła. 3) zapalenie płuc o łagodnym przebiegu – nie stwierdza się cech ciężkiego zapalenia 4) zapalenie płuc o ciężkim przebiegu – gorączka lub inne objawy zakażenia układu oddechowego oraz tachypnoë >30/min lub SpO2 <90% 5) ARDS 6) sepsa i wstrząs septyczny. Zmiany skórne mogą mieć różne umiejscowienie i różną morfologię (osutka rumieniowa, siność siatkowata [ryc. I.S.2-1A], pokrzywka, zmiany pęcherzykowe i krost‑ kowe, wybroczyny); niekiedy występuje świąd. Mogą być jedynym objawem COVID‑19. Nie są patognomoniczne, ale niektóre z nich częściej opisywano u chorych na COVID‑19 – fioletowo‑czerwone zmiany zlokalizowane na dystalnych częściach palców rąk i nóg (ryc. XI.D.15-2 ☚ckx). Mogą również występować objawy ze strony ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, układu krążenia i objawy niewydolności nerek. U ~80% chorych przebieg zakażenia jest łagodny – ob‑ jawy (p. wyżej – pkt 2) są niewielkie i ustępują w ciągu 1–2 tyg. U ~15% chorych rozwija się ciężka postać
2451
XI
J
Choroby mięśnia sercowego
J
Choroby układu krążenia
Choroby mięśnia sercowego Zofia T. Bilińska (J.1), Łukasz Małek (J.1), Jan Wodniecki (J.2)
1. Zapalenie mięśnia sercowego łac., ang. myocarditis Rys historyczny 1967 – identyfikacja wirusa Coxsackie B w wycinkach mięśnia sercowego u chorych zmarłych z powodu zapalenia mięśnia sercowego (Burch) 1986 – pierwsze wykrycie genomu wirusa Coxsackie B w mięśniu sercowym chorych na zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatię rozstrzeniową (Bowles) 1987 – wprowadzenie klasyfikacji Dallas
➔DEFINICJA Zapalenie mięśnia sercowego (ZMS) jest chorobą o różnej etiologii, w której proces zapalny obejmuje kardiomiocyty, tkankę śródmiąższową, naczynia, niekiedy też osierdzie, i może doprowadzić do kardiomiopatii zapalnej i niewy dolności serca (NS). Kardiomiopatię zapalną definiuje się jako ZMS, któremu towarzyszy dysfunkcja mięśnia sercowego. Według WHO i ISFC ZMS definiuje się na podstawie kryteriów histologicznych, immunologicznych i immuno histochemicznych. Kryterium histologicznym jest stwier dzenie rozsianego nacieku zapalnego z towarzyszącym zwyrodnieniem i nie‑niedokrwienną martwicą przyle głych kardiomiocytów, natomiast kryterium immunohisto chemiczne (wg stanowiska ESC 2013) stanowi liczba komórek w nacieku zapalnym (na mm2 tkanki mięśnia sercowego) >14 leukocytów, w tym do 4 monocytów, z obec nością ≥7 limfocytów T CD3+.
➔EPIDEMIOLOGIA Częstość występowania ZMS nie jest znana, ale szacuje się ją na 1,5 mln przypadków na świecie rocznie. Zajęcie serca na podstawie zmian elektrokardiograficznych stwierdzano u 3,5–5% chorych w czasie epidemii zakażenia wirusem Coxsackie. ZMS występuje częściej u osób z upośledzoną odpornością. ZMS może być, w zależności od wieku cho rych i regionu geograficznego, przyczyną 0,5–4% przypad ków NS. Przewlekłe ZMS występuje u 9–30% dorosłych z kardiomiopatią rozstrzeniową.
390
➔ETIOLOGIA I PATOGENEZA W większości przypadków ZMS nie udaje się zidentyfiko wać czynnika etiologicznego. Oprócz zakażenia de novo, możliwa jest reaktywacja zakażenia utajonego. ZMS mogą wywołać: 1) czynniki infekcyjne a) wirusy (najczęstsza przyczyna) – parwowirus B19, ludzki wirus herpes typu 6 [HHV‑6], Coxsackie B, ade nowirusy, inne wirusy herpes (wirus Epsteina i Barr, wirus cytomegalii, wirus ospy wietrznej i półpaśca), wirus zapalenia wątroby typu C, wirusy ECHO, wirusy grypy A i B, wirus różyczki; możliwe są zakażenia więcej niż 1 wirusem, np. parwowirusem B19 i HHV‑6; ZMS w przebiegu COVID‑19 – rozdz. XI.D.15.2 b) inne czynniki infekcyjne – bakterie – Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetii, prątek gruźlicy, pneumokoki, gronkowce, Haemophilus spp., Salmonella spp., Legionella spp. i in. – riketsje, mykoplazmy, chlamydie – robaki – włosień kręty, glista ludzka, tasiemiec bąblowcowy ludzki, glista psia – grzyby (Aspergillus spp., Candida spp. i in.) – pierwotniaki – Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica, Trypanosoma cruzi (choroba Chagasa) 2) czynniki autoimmunizacyjne i in. a) wobec alergenów (toksyna tężcowa, szczepionki, leki) b) wobec alogenów (odrzucanie przeszczepu serca) c) wobec własnych antygenów – w przebiegu chorób układowych, np. tocznia rumieniowatego układo wego, reumatoidalnego zapalenia stawów, zapalenia naczyń ANCA‑dodatniego, celiakii i innych chorób autoimmunologicznych d) wywołujące sarkoidozę. Olbrzymiokomórkowe ZMS współistnieje z chorobami autoimmunologicznymi u 19% chorych. Eozynofilo we ZMS (szczególna postać ZMS) może być spowo dowane reakcją nadwrażliwości na leki lub wystąpić w przebiegu układowego zapalenia naczyń (m.in. eozy nofilowej ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń) i innych chorób układowych. 3) czynniki toksyczne a) leki – antybiotyki – amfoterycyna B, ampicylina, penicy lina, tetracyklina, streptomycyna oraz sulfonamidy
– leki przeciwgruźlicze – izoniazyd, kwas para aminosalicylowy – leki przeciwdrgawkowe – zwłaszcza karbamaze pina i fenytoina – niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) – mesalazyna – diuretyki – acetazolamid, chlortalidon, hydro chlorotiazyd, spironolakton – pochodne sulfonylomocznika – leki przeciwnowotworowe (przeciwciała monoklo nalne – inhibitory punktów kontrolnych układu odpornościowego), antracykliny, 5‑fluorouracyl – inne leki – metylodopa, amitryptylina, klozapina b) inne substancje i czynniki – alkohol, amfetamina, kokaina, metale ciężkie, nadmiar katecholamin (guz chromochłonny), promieniowanie jonizujące, azydek sodu, jady owadów i węży. U osób z kardiomiopatią arytmogenną ZMS może wystą pić na podłożu desmoplakinopatii (warianty genu DSP). ZMS charakteryzuje się różnego stopnia nacieczeniem mięśnia sercowego przez komórki immunokompetentne. Najczęściej występuje limfocytowe ZMS, z naciekiem zapal nym składającym się głównie z limfocytów T, uszkadza jącym przyległe kardiomiocyty, z ogniskową martwicą i obrzękiem śródmiąższowym. W fazie gojenia naciek zapalny ustępuje i pojawia się włóknienie. Znacznie rza dziej występują eozynofilowe i olbrzymiokomórkowe ZMS. Eozynofilowe ZMS jest następstwem naciekania mięś nia sercowego przez eozynofile, które uwalniają substancje uszkadzające kardiomiocyty, przede wszystkim główne białko zasadowe (MBP) i białko kationowe eozynofilów (ECP) o działaniu cytotoksycznym. W olbrzymiokomórkowym ZMS stwierdza się: intensyw ny naciek zapalny złożony głównie z limfocytów T, eozynofi lów, makrofagów i wywodzących się z makrofagów komórek olbrzymich oraz masywną destrukcję mięśnia sercowego. Uszkodzenie mięśnia sercowego w przebiegu wiruso wego ZMS rozpoczyna się od zakażenia kardiomiocytów (zdolność taką mają jedynie nieliczne wirusy − entero wirusy, adenowirusy). Najlepiej poznane są drogi zaka żenia enterowirusowego i parwowirusem B19. Zakażenie enterowirusowe można podzielić na 3 fazy. Pierwsza obejmuje wniknięcie wirusa poprzez receptor do kardiomiocytu i aktywację mechanizmów odporności wrodzonej (np. komórek NK). W 2. fazie zachodzi replikacja wirusa i uruchomienie odporności antygenowo‑swoistej (przeciwciała przeciwwirusowe, limfocyty T). Charaktery styczne dla tej fazy są duże stężenia cytokin prozapalnych (TNF, IL‑1a). Przetrwała replikacja prowadzi do martwicy kardiomiocytów. Rozpad komórek powoduje uwolnienie antygenów wewnątrzkomórkowych, nieprezentowanych w okresie rozwoju zarodkowego w grasicy, co podtrzymuje odpowiedź przeciwwirusową i autoimmunologiczną. Uszko dzenie komórek, które prowadzi do upośledzenia czynności mięśnia sercowego, może wystąpić także w następstwie działania enzymów enterowirusa, np. proteazy 2A, która rozszczepia białko strukturalne kardiomiocytu – dystro finę, naśladując w ten sposób mutacje genu dystrofiny, które mogą prowadzić do NS. W fazie 3. dochodzi do gojenia lub progresji do kardio miopatii rozstrzeniowej. U większości chorych bez zaburzeń
immunologicznych zakażenie wirusowe mięśnia sercowego jest szybko ograniczane przez mechanizmy odpornościowe, czynność kurczliwa mięśnia sercowego poprawia się, gdy dochodzi do eliminacji wirusa i wygaszenia odpowiedzi im munologicznej. Jeśli odpowiedź przeciwwirusowa nie jest adekwatna, u chorych z predyspozycją immunogenetyczną wirus może przetrwać w mięśniu sercowym i podtrzy mywać odpowiedź przeciwwirusową, co dalej upośledza czynność mięśnia sercowego (niszczenie zakażonych kar diomiocytów). Progresja do kardiomiopatii rozstrzeniowej zachodzi również wtedy, gdy wirus zostaje wyeliminowany, ale nie dojdzie do wygaszenia odpowiedzi immunologicznej. Parwowirus B19 nie wnika bezpośrednio do kardio miocytu, zakaża komórki śródbłonka naczyń wieńcowych (małe żyłki i tętniczki). U dorosłych najczęściej dochodzi do reaktywacji zakażenia parwowirusem B19, gdy po pier wotnym zakażeniu w dzieciństwie wirus przetrwał w szpi ku kostnym. Parwowirus B19 poprzez aktywację cytokin prozapalnych (IL‑6 i TNF), wywołuje apoptozę komórek śródbłonka i prowadzi do jego dysfunkcji. Ponadto docho dzi do nagromadzenia limfocytów T w mikrokrążeniu wieńcowym, co powoduje zwiększenie oporu wieńcowego i sprzyja martwicy kardiomiocytów. Jeśli proces jest rozleg ły, może doprowadzić do upośledzenia perfuzji tkankowej, niedokrwienia mięśnia sercowego i dysfunkcji skurczowej.
➔OBRAZ KLINICZNY Objawy ZMS są różnorodne i nieswoiste. U większości chorych z ostrym lub piorunującym ZMS stwierdza się w wywiadzie niedawne przebycie zakażenia wirusowego. Objawy zwiastunowe (występują nawet u 90% chorych) zależą od wrót zakażenia (górne drogi oddechowe lub prze wód pokarmowy) i wyprzedzają objawy sercowe o kilka dni lub tygodni. Wyróżnia się 4 manifestacje kliniczne ZMS: 1) naśladujące przebieg ostrego zespołu wieńcowego – ból w klatce piersiowej, zmiany ST‑T w EKG, niekiedy zaburzenia kurczliwości i zwiększone stężenia troponin sercowych (TnT i TnI) 2) ostry początek – objawy NS bez choroby wieńcowej i innych przyczyn NS 3) przewlekła NS bez choroby wieńcowej i innych przyczyn NS 4) stan bezpośredniego zagrożenia życia – groźne zaburze nia rytmu serca lub przewodzenia, nagłe zatrzymanie krążenia, wstrząs kardiogenny, skrajnie mała frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF). Typowe objawy podmiotowe: 1) duszność (wysiłkowa, w ciężkiej NS – spoczynkowa), związana z NS 2) ból w klatce piersiowej, związany ze skurczem tętnic wieńcowych, martwicą kardiomiocytów lub towarzy szącym zapaleniem osierdzia 3) kołatanie serca, związane z tachykardią lub arytmią. Objawy przedmiotowe: 1) objawy NS 2) objawy zapalenia osierdzia, jeśli towarzyszy ZMS (np. tarcie osierdziowe) 3) objawy zatoru obwodowego (może być pierwszym obja wem ZMS).
391
I
J
Choroby mięśnia sercowego W eozynofilowym ZMS mogą wystąpić objawy aler‑ giczne – osutka i eozynofilia krwi obwodowej, ale nie‑ obecność eozynofilii nie wyklucza eozynofilowego ZMS. Najcięższą postacią eozynofilowego ZMS jest ostre mar‑ twicze eozynofilowe ZMS z NS o piorunującym przebiegu. W olbrzymiokomórkowym ZMS najczęściej (u ¾ chorych) stwierdza się objawy NS, mogą występować bloki prze‑ wodzenia i oporne na leczenie częstoskurcze komorowe.
➔PRZEBIEG NATURALNY ZMS o piorunującym przebiegu cechuje się nagłym, wyraźnym początkiem i szybkim narastaniem objawów NS, do wstrząsu kardiogennego włącznie. Dysfunk‑ cja mięśnia sercowego ustępuje samoistnie albo – rza‑ dziej – prowadzi do zgonu. Ostre ZMS ma mniej wyraźny początek, a u części chorych dysfunkcja mięśnia lewej komory postępuje do kardiomiopatii rozstrzeniowej. Pod‑ ostre lub przewlekłe ZMS jest nie do odróżnienia od kardiomiopatii rozstrzeniowej; najczęściej powoduje postępującą NS. Przebieg ZMS może być także bezobjawowy. U cho‑ rych na ZMS naśladujące świeży zawał serca (uniesienie odcinka ST, zwiększone wskaźniki martwicy mięśnia sercowego, odcinkowe zaburzenia kurczliwości), ale z pra‑ widłowym obrazem tętnic w koronarografii – zaburzenia kurczliwości najczęściej ustępują. U chorych z opornymi na leczenie częstoskurczami komorowymi przebieg choroby nie został poznany; u części chorych arytmie ustępują jednak samoistnie. ZMS może spowodować pojedyncze lub mnogie mikrotętniaki lewej komory. U chorych z mikro‑ tętniakami globalna czynność lewej komory jest prawi‑ dłowa, natomiast mogą wystąpić epizody nietrwałego częstoskurczu komorowego.
➔ROZPOZNANIE
Badania pomocnicze 1. Badania laboratoryjne Stwierdzane nieprawidłowości nie są swoiste dla ZMS: 1) zwiększone stężenie CRP w surowicy (u 80–90% chorych) 2) leukocytoza z przewagą neutrofilów (u 50% chorych); duża eozynofilia w ZMS w przebiegu większości roba‑ czyc i układowych zapaleń naczyń 3) zwiększone stężenie sercowej troponiny T lub I w osoczu (u 30% chorych) z dynamiką w seryjnych oznaczeniach 4) 4‑krotny wzrost miana wirusowoswoistej immunoglo‑ buliny G w fazie zdrowienia (u 20% chorych); u chorych z podejrzeniem ZMS badanie serologiczne w kierunku wirusów nie ma znaczenia dla rozpoznania (spośród chorych, u których zakażenie wirusem zidentyfiko‑ wano w biopsji endomiokardialnej, tylko u 4% udało się stwierdzić to zakażenie za pomocą badania sero‑ logicznego). 2. EKG Zapis EKG prawie zawsze nieprawidłowy, może wykazywać cechy ostrego uszkodzenia mięśnia sercowego, najczęściej zmiany odcinka ST i załamka T w wielu odprowadzeniach, arytmie nadkomorowe i komorowe, zaburzenia przewodze‑ nia przedsionkowo-komorowego (AV) i śródkomorowego.
392
Choroby układu krążenia A
B
Ryc. I.J.1-1. MR serca u osoby z podejrzeniem ostrego ZMS, projek‑ cja dwujamowa. Spełnione oba kryteria rozpoznania ostrego ZMS. A – cechy obrzęku mięśnia sercowego (wzmożona intensywność sygnału w segmencie podstawnym i koniuszkowym dolnym – strzał‑ ki) – kryterium T2‑zależne. B – obecność typowego podnasierdzio‑ wego obszaru późnego wzmocnienia kontrastowego w tych samych lokalizacjach co obrzęk (strzałki) – kryterium T1‑zależne
3. Echokardiografia Stwierdza się zwykle nowe zmiany strukturalne i/lub czynnościowe: prawidłowe lub nieznacznie zwiększone objętości rozkurczowe, uogólnione lub regionalne zabu‑ rzenia kurczliwości lewej komory, pogrubiałą ścianę lewej komory (prawdopodobnie w następstwie obrzęku śródmiąż‑ szowego), płyn w worku osierdziowym, czasem skrzepliny wewnątrzsercowe. W miarę rozwijania się NS – obraz taki jak w kardiomiopatii rozstrzeniowej. 4. MR serca Powinno się wykonywać u chorych z klinicznie uzasad‑ nionym podejrzeniem ZMS obejmującym objawy kliniczne oraz zmiany w ≥1 z badań pomocniczych (EKG, badania laboratoryjne, echokardiografia) po wykluczeniu lub przy małym prawdopodobieństwie choroby wieńcowej. Ocenę należy opierać na zaktualizowanych kryteriach z Lake Louise (2018), które wymagają spełnienia w fazie ostrej 1 kryterium (charakterystycznych nieprawidłowości) w obrazowaniu T2‑zależnym i 1 kryterium w obrazowaniu T1‑zależnym. Obrazowanie T2‑zależne pozwala wykryć obrzęk mięśnia sercowego (ryc. I.J.1-1A). Mapowanie czasu T1 z oceną przestrzeni pozakomórkowej umożliwia dodat‑ kowo wykrycie przekrwienia i przecieku włośniczkowego oraz włóknienia (następstwo uszkodzenia kardiomiocy‑ tów). Klasyczne obrazowanie T1‑zależne z oceną późnego wzmocnienia wykrywa głównie włóknienie (ryc. I.J.1-1B). Ogniska późnego wzmocnienia są w ZMS położone śród‑ mięśniowo lub podnasierdziowo. Dodatkowe kryteria roz‑ poznania ZMS w MR to: obecność płynu w jamie osierdzia i pogorszenie czynności skurczowej lewej komory. MR może ułatwić wykonanie biopsji endomiokardialnej, ale nie może jej zastąpić, zwłaszcza u chorych z piorunującym przebiegiem choroby, nie wnosi bowiem informacji o rodza‑ ju nacieku zapalnego (limfocytowy, olbrzymiokomórkowy, eozynofilowy) ani o obecności patogenu. 5. Koronarografia lub angio‑TK tętnic wieńco‑ wych Są to dodatkowe badania pomocnicze, które wykorzystuje się w celu wykluczenia choroby wieńcowej. 6. Biopsja endomiokardialna W ostrym infekcyjnym ZMS rzadko wykonywana. Biopsję wykonuje się w celu wykrycia przyczyny poddającej się
leczeniu (np. olbrzymiokomórkowego czy eozynofilowego ZMS). Wskazaniem do biopsji jest postępująca lub utrzy‑ mująca się NS i/lub zagrażająca życiu arytmia komoro‑ wa, i/lub blok przewodzenia AV II° typu Mobitz II lub zaawansowany przy braku odpowiedzi na typowe leczenie w krótkim czasie (<1–2 tyg.). Należy pobrać ≥5 wycinków z lewej i/lub prawej komory, a najlepiej 7, w tym 3 do oceny histologicznej, 2 do oceny zakażenia (DNA, PCR) i 2 w kie‑ runku wirusów RNA/replikacji. W celu wyboru miejsca biopsji można wykorzystać MR serca. Stwierdza się mar‑ twicę kardiomiocytów i naciek zapalny o różnym nasileniu (rozdz. I.B.11). Przyjęto (tzw. kryteria Dallas), że do rozpoz‑ nania aktywnego ZMS konieczne jest stwierdzenie rozsianego lub wieloogniskowego nacieku zapalnego (nietypowego dla świeżego zawału serca) z towarzyszącym zwyrodnieniem lub martwicą przylegających kardiomiocytów. Czułość biopsji endomiokardialnej w wykrywaniu nacieku limfocytowego (najczęstszego) z towarzyszącym uszkodzeniem przyległych kardiomiocytów wynosi 30–40%, zatem ujemny wynik biopsji nie wyklucza ZMS. Częstość ZMS rozpoznanego na pod‑ stawie biopsji endomiokardialnej wykonanej u osób z nie‑ wyjaśnioną NS trwającą <2 lata, z LVEF <45% – wynosi ~10%. Do wiarygodnego rozpoznania ZMS konieczne jest stwierdzenie nacieku z limfocytów T. U 40% chorych na ZMS w bioptacie mięśnia sercowego wykrywa się metodami bio‑ logii molekularnej genomy wirusów, najczęściej Coxsackie B, adenowirusów i parwowirusa B19. Wykrycie obecności geno‑ mu wirusa nie dowodzi jednak, że wirus ten jest czynnikiem etiologicznym ZMS.
Kryteria rozpoznania Pewne rozpoznanie ZMS można postawić jedynie na pod‑ stawie wyniku biopsji endomiokardialnej (kryteria histo‑ logiczne i immunohistochemiczne). Możliwe subkliniczne ZMS można rozpoznać w przy‑ padku nieprawidłowego wyniku jednego z badań pomoc‑ niczych, sugerującego ZMS (p. niżej), a prawdopodobne ostre ZMS, jeśli występują objawy i nieprawidłowe wyniki badań pomocniczych. Kryteria rozpoznania klinicznego ZMS: 1) objawy a) ostry ból w klatce piersiowej o charakterze osier‑ dziowym lub pseudoniedokrwiennym b) świeża (do 3 mies.) lub narastająca duszność spo‑ czynkowa lub wysiłkowa i/lub zmęczenie z objawami podmiotowymi NS lub bez tych objawów c) podostra lub przewlekła (utrzymująca się >3 mies.) duszność spoczynkowa lub wysiłkowa i/lub zmę‑ czenie z objawami podmiotowymi NS lub bez tych objawów d) kołatanie serca i/lub objawy arytmii/zaburzeń prze‑ wodzenia o nieznanej przyczynie, i/lub omdlenie, i/lub nagłe zatrzymanie krążenia e) wstrząs kardiogenny o nieznanej przyczynie 2) wyniki badań pomocniczych a) nowe nieprawidłowości EKG (spoczynkowego, 24‑godzinnego metodą Holtera lub wysiłkowego) – blok AV lub blok odnogi, zmiany odcinka ST‑T (unie‑ sienie odcinka ST, odwrócenie załamka T), zahamo‑ wanie zatokowe, częstoskurcz komorowy, migotanie
komór, asystolia, migotanie przedsionków, zmniej‑ szenie amplitudy załamka R, zwolnienie przewo‑ dzenia śródkomorowego (poszerzenie zespołu QRS), patologiczny załamek Q, niski woltaż załamków, częste pobudzenia dodatkowe, częstoskurcz nad‑ komorowy b) zwiększenie stężenia markerów uszkodzenia mięśnia sercowego – TnT i TnI c) nieprawidłowości czynnościowe lub strukturalne w badaniach obrazowych (echokardiografii, MR) – nowe, niewyjaśnione w inny sposób, zaburzenia czynności i budowy lewej i/lub prawej komory (w tym przypadkowo stwierdzone u osób bez objawów podmio‑ towych): zaburzenia czynności skurczowej globalnej i regionalnej oraz czynności rozkurczowej z poszerze‑ niem komory lub bez takiego poszerzenia, z pogrubie‑ niem ściany lub bez jej pogrubienia, z płynem w worku osierdziowym lub bez płynu, ze skrzepliną wewnątrz jamy komory lub bez skrzepliny d) obraz tkanek w MR – obrzęk lub charakterystyczny dla ZMS obraz późnego wzmocnienia po gadolinie. Należy podejrzewać ZMS, jeśli występuje ≥1 manifesta‑ cja kliniczna (spośród 1a–d) i ≥1 nieprawidłowość w bada‑ niach pomocniczych, pod warunkiem wykluczenia choroby wieńcowej i innych chorób, które mogą wywoływać podobne objawy (m.in. wad serca, nadczynności tarczycy). Podejrze‑ nie jest tym silniejsze, im więcej kryteriów jest spełnionych. U chorych bezobjawowych (niespełnione żadne z kryte‑ riów 1a–d) muszą być obecne ≥2 nieprawidłowości w bada‑ niach pomocniczych (z różnych grup 2a–d). Ostre ZMS trzeba podejrzewać zwłaszcza u młodych osób z nagle pojawiającymi się: NS, uporczywymi aryt‑ miami lub zaburzeniami przewodzenia bądź cechami zawału serca przy prawidłowym obrazie koronarograficz‑ nym. Większość chorych na ostre ZMS podaje w wywia‑ dach przebyte zakażenie wirusowe. Rozpoznanie ostrego ZMS można potwierdzić za pomocą MR serca. U chorych z objawami NS i niejasnym początkiem choroby należy wykluczyć inne przyczyny kardiomiopatii rozstrzeniowej (rozdz. I.J.2.2). U tych chorych rozpoznanie ZMS można ustalić jedynie na podstawie biopsji endomiokardialnej. Rozpoznawanie postaci ZMS na podstawie wyników biopsji endomiokardialnej i badań serologicznych: 1) wirusowe ZMS – histologiczne cechy ZMS i dodatni wynik badania PCR komórek mięśnia sercowego na obecność genomu wirusa 2) autoimmunologiczne ZMS – histologiczne cechy ZMS, ujemny wynik badania PCR komórek mięśnia serco‑ wego na obecność genomu wirusa; mogą występować autoprzeciwciała przeciwsercowe w surowicy 3) wirusowe i immunologiczne ZMS – histologiczne cechy ZMS, dodatni wynik badania PCR komórek mięśnia ser‑ cowego na obecność genomu wirusa i obecne autoprze‑ ciwciała przeciwsercowe w surowicy.
Rozpoznanie różnicowe Ostre ZMS trzeba różnicować ze świeżym zawałem serca. Nagłe wystąpienie objawów zwykle u osoby młodej, często z nietypowym bólem w klatce piersiowej i ze zmianami w EKG w wielu odprowadzeniach – przemawia za ostrym ZMS. W przypadkach wątpliwych decydujące znaczenie
393
I
O
Choroby aorty i tętnic obwodowych
Ryc. I.O.1-2. Zatorowość tętniczo‑tętnicza – zespół sinych palców
Za czynniki wykazujące silny związek z występowaniem tętniaka aorty brzusznej uznaje się: starszy wiek, płeć męską, nadciśnienie tętnicze i miażdżycę. Ta ostatnia odgrywa prawdopodobnie większą rolę w powstawaniu tętniaków aorty brzusznej niż aorty piersiowej, co tłumaczy się ubogim unaczynieniem podnerkowego odcinka aorty przez naczynia odżywcze. Znaczenie dyslipidemii jako czynnika ryzyka jest słabiej udokumentowane. Zapalenia aorty – choroba Takayasu, olbrzymio komórkowe zapalenie tętnic, zapalenie w przebiegu cho rób układowych (zwłaszcza zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i reumatoidalnego zapalenia stawów), kiła sercowo‑naczyniowa i zakażenia krwiopochodne, takie jak infekcyjne zapalenie wsierdzia i sepsa – prowadzą do powstawania tętniaków aorty. Czynniki ryzyka progresji i pęknięcia tętniaka aorty brzusznej: średnica tętniaka, wiek chorego, aktualne palenie tytoniu (czynnik środowiskowy najsilniej związany z ryzykiem szybkiego powiększania się tętniaka), POChP, nadciśnienie tętnicze i uwarunkowania genetyczne. Przy danej wielkości tętniaka ryzyko jego pęknięcia jest więk sze u kobiet – występuje zwykle przy średnicy tętniaka o ~10 mm mniejszej niż u mężczyzn. Jama tętniaka najczęściej jest pokryta przyściennym zakrzepem różnej grubości, który może być źródłem zatorów.
1.1.1. Tętniak aorty piersiowej ➔OBRAZ KLINICZNY 1. Objawy podmiotowe 1) ból w klatce piersiowej i ból pleców (u 25% chorych bez rozwarstwienia) – wskutek ucisku narządów wewnątrz klatki piersiowej lub ściany klatki piersiowej, bądź wskutek nadżerek w kościach; zwykle stały, przeszy wający, często silny. Pęknięcie tętniaka wywołuje silny stały ból w klatce piersiowej z szybko rozwijającym się wstrząsem hipowolemicznym.
500
Choroby układu krążenia 2) dysfagia – rzadko, wywołana uciskiem przełyku 3) chrypka – wywołana uciskiem nerwu krtaniowego wstecznego 4) kaszel, duszność (niekiedy zależne od pozycji ciała), krwioplucie i nawracające zapalenia płuc – wskutek ucisku tchawicy lub oskrzeli głównych przez tętniaka łuku aorty lub aorty zstępującej 5) objaw Hornera 2. Objawy przedmiotowe W tętniaku aorty wstępującej lub łuku aorty mogą wystąpić: 1) objawy niedomykalności zastawki aortalnej (rozdz. I.H.2), często z objawami niewydolności serca 2) objawy zespołu żyły głównej górnej wywołane uciśnię ciem tej żyły (rozdz. X.F.1) 3) czasem pierwszym objawem tętniaka jest incydent zato rowy pod postacią udaru mózgu, niedokrwienia kończyn dolnych lub jelit bądź zawału nerki. Niekiedy występuje tzw. zespół sinych palców (blue toe syndrome) – ostre niedokrwienie palców stóp wywołane drobnymi zato rami wywodzącymi się z jamy tętniaka (ryc. I.O.1-2); niekiedy powoduje martwicę palców przy obecnym tętnie na tętnicach piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy.
A
➔PRZEBIEG NATURALNY Tętniaki aorty wstępującej powiększają się średnio o 1 mm/rok, a tętniaki aorty zstępującej o 3 mm/rok. Rodzin ne tętniaki aorty piersiowej powiększają się do 2,1 mm/rok (średnio dla aorty wstępującej i zstępującej), w zespole Marfana o 0,5–1 mm/rok, a w zespole Loeysa i Dietza nawet szybciej niż 10 mm/rok, co skutkuje wczesnym zgonem (średnio w wieku 26 lat). Prawdopodobieństwo rozwar stwienia lub pęknięcia aorty gwałtownie się zwiększa przy średnicy aorty wstępującej >60 mm, a aorty zstępującej >70 mm (dla tętniaka aorty piersiowej o średnicy >60 mm wynosi 7%/rok, a o średnicy <50 mm 2%/rok).
C
B
Ryc. I.O.1-3. Tętniak aorty zstępującej. RTG klatki piersiowej w projekcji P‑A (A) i lewobocznej (B) oraz USG przezprzełykowa z kolorowym dop‑ lerem (C) (fot. dr Marek Krzanowski)
➔ROZPOZNANIE
Badania pomocnicze 1. RTG klatki piersiowej Uwidacznia poszerzenie aorty (ryc. I.O.1-3A i ryc. I.O.1-3B); badanie o małej czułości i swoistości. Prawidłowa sylwet ka aorty nie pozwala na wykluczenie obecności tętniaka aorty wstępującej. 2. Echokardiografia Badanie przezklatkowe wykorzystuje się w diagnostyce i monitorowaniu niektórych segmentów aorty, zwłaszcza proksymalnych: korzenia aorty (ocena w projekcji przy mostkowej w osi długiej i zmodyfikowanej pięciojamowej), łuku i odchodzących od niego dużych naczyń (w projekcji nadmostkowej). Umożliwia również wizualizację aorty zstępującej w wymiarze poprzecznym (za lewym przed sionkiem w projekcji przymostkowej w osi długiej oraz w projekcji czterojamowej) i podłużnym – po zrotowaniu sondy. Jest to użyteczna przesiewowa metoda badania aorty wstępującej. Umożliwia seryjne (w czasie) pomiary maksymalnej średnicy korzenia aorty oraz ocenę niedomy kalności zastawki aortalnej. Informacje uzyskane podczas
kolejnych badań są pomocne w określeniu odpowiedniego momentu przeprowadzenia planowej operacji tętniaka. Echokardiografia przezprzełykowa (ryc. I.O.1-3C) pozwala na dokładną ocenę zastawki aortalnej i aorty od korzenia do pnia trzewnego. Z uwagi na przebieg ana tomiczny prawego oskrzela i tchawicy krótki segment dystalnego odcinka aorty wstępującej nie jest widoczny przy użyciu tej techniki. Badanie to jest przydatne do kon troli i optymalizacji przebiegu interwencji wewnątrz naczyniowej na tętniakach aorty piersiowej. 3. Angio‑TK Pozwala dokładnie ocenić wielkość i morfologię tętniaka oraz zależności anatomiczne między tętniakiem a sąsiednimi narządami i tętnicami odchodzącymi od aorty (ryc. I.O.1-4). Zwykle wystarcza do oceny przedoperacyjnej chorego. Zalety w porównaniu z innymi metodami obrazowania: szeroka dostępność badania, krótki czas akwizycji i przetwarzania obrazów, możliwość obrazowania 3D całej aorty, możli wość wykrycia współistniejącego rozwarstwienia, krwiaka
śródściennego (TK bez środka kontrastowego) lub wrzodu drążącego aorty (TK ze środkiem kontrastowym). 4. Angio‑MR Wskazany do oceny wielkości i zasięgu tętniaka u chorych, u których nie można wykonać angio‑TK (rozdz. I.B.4.2.2.3). Angio‑MR jest szczególnie uzasad niony w ramach seryjnych badań kontrolnych wykony wanych u młodszych chorych, gdyż nie wiąże się z eks pozycją na promieniowanie jonizujące ani nie wymaga użycia jodowego środka kontrastowego. Badanie to jest mniej przydatne w ostrych stanach z powodu ograni czonej dostępności, trudności w monitorowaniu stanu chorych w trakcie badania i dłuższej rejestracji obrazów. Nie pozwala na ocenę zwapnień w zastawce aortalnej ani w tzw. strefach kotwiczenia stentgraftów. 5. PET Badanie przydatne w chorobach zapalnych aorty (choroba Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic), w któ rych mogą wystąpić tętniaki aorty piersiowej, oraz w dia
501
I
O
Choroby aorty i tętnic obwodowych A
Choroby układu krążenia
gnostyce zakażenia stentgraftu. Może stanowić składową obrazowania hybrydowego (PET‑TK). 6. Aortografia U niektórych chorych kwalifikowanych do interwencji we‑ wnątrznaczyniowej (wszczepienia stentgraftu) wskazane jest wykonanie angiografii z zastosowaniem kalibrowa‑ nego cewnika. Nie pozwala na ocenę ściany naczynia ani niewielkich tętniaków wypełnionych skrzepliną. 7. Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa Pozwala na optymalizację obrazu ściany aorty podczas leczenia wewnątrznaczyniowego.
Kryteria rozpoznania Rozpoznanie ustala się zazwyczaj na podstawie wyniku badań obrazowych (RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, echokardiografii) wykonywanych z innych wska‑ zań. Przypadkowo w okresie bezobjawowym rozpoznaje się obecnie ~50% tętniaków aorty piersiowej. W razie wykrycia u chorego tętniaka aorty na jakim‑ kolwiek poziomie należy przeprowadzić badanie całej aorty, aby wykluczyć współistnienie tętniaków w innym odcinku. Jednocześnie zaleca się ocenę zastawki aortal‑ nej, zwykle echokardiograficzną. Dodatkowo należy roz‑ ważyć badanie ultrasonograficzne (doplerowskie) tętnic obwodowych w ramach przesiewowej oceny w kierunku tętniaków tych naczyń.
➔LECZENIE
Leczenie zachowawcze Podstawowe znaczenie ma eliminacja czynników ryzyka chorób sercowo‑naczyniowych, ze szczególnym uwzględnie‑ niem zaprzestania palenia tytoniu i normalizacji ciśnienia tętniczego, które, jeśli nie ma cech rozwarstwienia aorty, powinno wynosić <140/90 mm Hg. Udokumentowano skuteczność β‑blokerów w spowal‑ nianiu tempa powiększania się tętniaka aorty i w ograni‑ czaniu powikłań w zespole Marfana oraz zespole Loyesa i Dietza. Powszechną praktyką jest stosowanie β‑blokerów u chorych z dwupłatkową zastawką aortalną i poszerze‑ niem korzenia aorty >40 mm, chociaż nie ma jednoznacz‑
502
Ryc. I.O.1-4. A – TK, tętniak aorty piersiowej. B – rekonstrukcja 3D
B
nych dowodów na skuteczność tego postępowania. β‑blokery stosowane przewlekle p.o. zmniejszają częstość zdarzeń wieńcowych u chorych operowanych z powodu tętniaka. Leki te zaleca się również chorym z zespołem Marfana (rozdz. I.T.1 ☚a7b). Wyniki ostatnich badań potwierdzają hamujący wpływ losartanu na poszerzanie się korzenia aorty u chorych z zespołem Marfana (rozdz. I.T.1 ☚a7b).
Leczenie inwazyjne Według wytycznych ESC (2014) do leczenia inwazyjnego kwalifikuje się: 1) bezobjawowe tętniaki aorty wstępującej o średnicy: a) ≥55 mm u wszystkich chorych bez zespołu Marfana b) ≥50 mm u chorych z dwupłatkową zastawką aortalną i czynnikami ryzyka (rozdz. I.H.2) c) ≥50 mm u chorych z zespołem Marfana (≥45 mm w razie obecności czynników ryzyka – rozdz. I.H.2) 2) bezobjawowe tętniaki aorty zstępującej o średnicy ≥55 mm (przy kwalifikacji do interwencji wewnątrz‑ naczyniowej) lub ≥60 mm (przy kwalifikacji do ope‑ racji, gdy nie ma technicznych możliwości leczenia wewnątrznaczyniowego) 3) wszystkie tętniaki objawowe lub pęknięte. Niższe wartości progowe dla leczenia inwazyjnego można przyjąć u chorych z małymi rozmiarami ciała (np. w zespole Turnera leczenie inwazyjne rozważa się przy wymiarze aorty ≥27,5 mm/m2 pc.), a także w razie szybkiej progresji tętniaka, niedomykalności zastawki aortalnej, planowanej ciąży i preferencji chorego. Tętniaki aorty wstępującej i łuku aorty stanowią wskazanie do leczenia chirurgicznego. Istotą leczenia operacyjnego jest zapobieganie rozwarstwieniu lub pęk‑ nięciu aorty przez przywrócenie prawidłowego wymiaru aorty wstępującej. Jeśli tętniak obejmuje ≥1 z zatok aorty (zatok Valsalvy), postępowanie zależy od stopnia zajęcia pierścienia aortalnego i zastawki aortalnej. W przypadku prawidłowej zastawki trójpłatkowej bez niedomykalności (lub gdy niedomykalność jest tylko centralna, wtórnie do poszerzenia pierścienia zastawki) preferuje się operację oszczędzającą z zachowaniem natywnej zastawki. Takie operacje zaleca się zwłaszcza u młodych chorych; w niektó‑
rych ośrodkach wykonuje się je także przy dwupłatkowej zastawce aortalnej i niedomykalności aortalnej spowodo‑ wanej innymi czynnikami niż izolowane poszerzenie pier‑ ścienia zastawki. W pozostałych przypadkach (np. miaż‑ dżyca aorty, zwężenie zastawki aortalnej) wszczepia się protezę złożoną (aorty wstępującej i zastawki) wykonaną z tworzywa sztucznego lub ksenograft, zależnie od wieku chorego i przeciwwskazań do długoterminowego leczenia przeciwkrzepliwego. W przypadku izolowanego tętniaka łuku aorty operację należy rozważyć, jeśli średnica aorty wynosi ≥55 mm lub występują objawy miejscowego ucisku związanego z tętnia‑ kiem. W razie objęcia przez tętniak ujścia pnia ramienno ‑głowowego wykonuje się wszczepienie graftu łuku aorty w krążeniu pozaustrojowym. Wiele zabiegów wymiany łuku aorty to reoperacje z powodu tętniaka powstałego po roz‑ warstwieniu aorty typu A w następstwie ograniczonego zakresu wymiany aorty wstępującej lub naprawy prok‑ symalnego odcinka łuku aorty, wykonywanych w trybie pilnym. Decyzja o operacji łuku aorty powinna uwzględniać większe ryzyko zgonu okołooperacyjnego lub udaru mózgu niż przy zabiegach na pozostałych częściach aorty. Tętniaki aorty zstępującej można leczyć operacyjnie lub wewnątrznaczyniowo (wszczepienie stentgraftu – pro‑ tezy naczyniowej ze stentem; tzw. TEVAR [thoracic endovascular aortic repair]). Jeśli jest to możliwe pod względem warunków anatomicznych, należy rozważyć raczej leczenie wewnątrznaczyniowe niż operację, z wyłączeniem chorych z zespołem Marfana. W przypadku zabiegów planowych częstość okołozabiegowych zgonów i powikłań neurologicz‑ nych (udar mózgu, porażenie poprzeczne) wśród chorych leczonych wewnątrznaczyniowo jest mniejsza niż wśród chorych operowanych, natomiast przeżycie średniotermi‑ nowe jest podobne w obu grupach. Powikłania zabiegów wewnątrznaczyniowych: przecieki, powikłania neurologiczne i rzadsze – wsteczne rozwarstwienie aorty wstępującej (u 1,3% chorych), jatro‑ genne uszkodzenie ściany naczynia i zakażenie graftu. W leczeniu przewlekłych tętniaków, a obecnie rów‑ nież ostrego rozwarstwienia aorty obejmującego aortę wstępującą, łuk i aortę zstępującą, stosuje się niekiedy podejście hybrydowe (w ramach jednoetapowej proce‑ dury) polegające na wymianie aorty wstępującej i łuku oraz wszczepieniu stentgraftu do aorty zstępującej. Jest to zabieg trudny technicznie, trwa dłużej i wiąże się z więk‑ szym ryzykiem powikłań neurologicznych, ale z mniejszym prawdopodobieństwem ponownej interwencji w obserwacji odległej.
➔MONITOROWANIE W przypadku bezobjawowych chorych należy monitorować naturalny rozwój tętniaka najlepiej za pomocą angio‑TK lub angio‑MR. Pierwsze badanie kontrolne należy prze‑ prowadzić 6 mies. po wykryciu tętniaka, a następne raz na 12 mies. (jeśli tętniak się nie powiększa i jego średnica wynosi <45 mm) lub co 6 mies. (jeśli następuje jego zna‑ mienne powiększenie w kolejnych badaniach lub średnica wynosi ≥45 mm i <55 mm; badanie należy powtarzać, dopó‑ ki stabilność zmian nie pozostanie potwierdzona). Kolejne
badania powinno się przeprowadzać tą samą metodą i w tym samym ośrodku. Po wewnątrznaczyniowej napra‑ wie tętniaka aorty piersiowej obrazowanie aorty (najlepiej angio‑TK) należy wykonać po 1, 6 i 12 mies., a następnie raz w roku. Przy stabilnych wynikach badań obrazowych i niewystępowaniu przecieku w okresie 24 mies. po zabiegu kolejne badania obrazowe można wykonywać co 2 lata, a co roku przeprowadzać ocenę kliniczną. Angio‑MR pozwala na ocenę stentgraftów nitynolowych, jednak brak możliwości wizualizacji metalowych elemen‑ tów stentów wymaga dodatkowo wykonania RTG klatki piersiowej w celu wykrycia ewentualnej strukturalnej dezintegracji metalowego szkieletu stentu. Echokardiogra‑ fia przezprzełykowa w skojarzeniu z RTG klatki piersiowej pozwala na monitorowanie chorych z ciężką niewydolno‑ ścią nerek i przeciwwskazaniami do angio‑TK lub MR.
➔POWIKŁANIA Stopniowo lub okresowo dochodzi do zwiększania się średnicy tętniaka oraz powstawania i powiększania się skrzepliny przyściennej wskutek turbulentnego przepływu krwi na obrzeżach tętniaka. Zmiany te są przyczyną najczęstszych powikłań tętniaków: 1) pęknięcia tętniaka 2) zakrzepowo‑zatorowych incydentów niedokrwiennych 3) uciśnięcia lub erozji struktur przylegających 4) rozwarstwienia (rozdz. I.O.1.2.1). Tętniaki aorty piersiowej pękają do: 1) jam opłucnej (zwykle lewej) 2) śródpiersia 3) worka osierdziowego – powodując szybko narastającą tamponadę serca 4) przełyku (rzadko) – powodując zagrażające życiu krwiste wymioty. W przypadku pęknięcia tętniaka aorty piersiowej 80% chorych umiera w ciągu doby.
➔WPŁY W NA AKT Y WNOŚĆ ŻYCIOWĄ U chorych z zespołem Marfana, z innymi elastopatiami lub z dwupłatkową zastawką aortalną i poszerzeniem korzenia aorty >40 mm przeciwwskazane są wysiłki izo‑ metryczne z dużym obciążeniem statycznym (np. podno‑ szenie ciężarów).
1.1.2. Tętniak aorty brzusznej ➔OBRAZ KLINICZNY 1. Objawy podmiotowe U większości chorych z tętniakiem aorty brzusznej objawy nie występują. Najczęstszy objaw to stały, gniotący ból w śródbrzuszu, podbrzuszu lub okolicy lędźwiowej; ból ma charakter ciągły, rozrywający i może się utrzymywać przez godziny, a nawet dni. Ból naśladuje ból korzeniowy, ale ruch nie wpływa na jego natężenie, może ono być mniej‑ sze w pozycji leżącej z kończynami zgiętymi w stawach kolanowych. Pojawienie się lub nasilenie bólu, niekiedy z promieniowaniem do pachwiny, pośladków lub ud, może
503
I
B
Badania diagnostyczne
Choroby układu pokarmowego Ryc. III.B.4-31. Oczyszczenie jelita w skali Boston: A – 0 pkt. B – 1 pkt. C – 2 pkt. D – 3 pkt (fot. lek. Mateusz Szmit, dr Marek Bugajski, prof. Michał. F. Kamiński)
Ryc. III.B.4-10. Ezofagogastroduodenoskopia – prawidłowy trzon żołądka
4.3. Endoskopia jelita grubego (rektoskopia, rektosigmoidoskopia, kolonoskopia)
gastropatii wrotnej (rozdz. III.J.14). W trzonie żołądka ocenia się przede wszystkim wygląd błony śluzowej (obraz prawidłowy – ryc. III.B.4-10). Poszukuje się m.in. jej przekrwienia, zmian zapalnych lub zanikowych, nadżerek i owrzodzeń oraz blizn powrzodowych, obecności guzów i zmian naczyniowych. Można stwierdzić zmiany elastyczności ścian żołądka (podatność na rozdymanie wdmuchiwanym powietrzem) lub cechy ucisku z zewnątrz. Przesuwając endoskop do dwunastnicy, ocenia się szerokość odźwiernika. Przykłady obrazów nieprawidłowych i zabiegów terapeutycznych wykonywanych w obrębie żołądka – ryc. III.B.4-11 ☚d7s, ryc. III.B.4-12 ☚fhf, ryc. III.B.4-13 ☚fek, ryc. III.B.4-14 ☚fhg, ryc. III.B.4-15 ☚fhh, ryc. III.B.4-16 ☚fhi, ryc. III.B.4-17 ☚fhj, ryc. III.B.4-18 ☚fhk, ryc. III.B.4-19 ☚fhl, ryc. III.B.4-20 ☚fhm, ryc. III.B.4-21 ☚fi2, ryc. III.B.4-22 ☚fhn. 3. Dwunastnica W dwunastnicy ocenia się jej światło, wygląd błony śluzowej (w tym obecność prawidłowych fałdów Kerckringa)
998
B
C
D
Ryc. III.B.4-24. Ezofagogastroduodenoskopia. Prawidłowa brodawka dwunastnicza większa (Vatera; strzałka), widoczne również okrężne fałdy błony śluzowej
i brodawkę dwunastniczą większą (Vatera). Obrazy prawidłowe – ryc. III.B.4-23 i ryc. III.B.4-24. Poszukuje się nadżerek i owrzodzeń, zmian błony śluzowej w postaci zmniejszenia wysokości i liczby fałdów (np. w celiakii), polipów i guzów nowotworowych oraz uchyłków. Przykłady obrazów nieprawidłowych i zabiegów terapeutycznych wykonywanych w obrębie dwunastnicy – ryc. III.B.4-25 ☚fhp, ryc. III.B.4-26 ☚fhx, ryc. III.B.4-27 ☚fhy, ryc. III.B.4-28 ☚fhz, ryc. III.B.4-29 ☚fh2, ryc. III.B.4-30 ☚fh3.
Ryc. III.B.4-23. Ezofagogastroduodenoskopia. Prawidłowa błona śluzowa dwunastnicy z widocznymi kosmkami
A
Złotym standardem w diagnostyce chorób jelita grubego jest kolonoskopia, czyli badanie jelita endoskopem giętkim. Badania endoskopem sztywnym (rektoskopia, rektosigmoidoskopia) wykonuje się rzadko.
➔OPIS BADANIA Kolonoskopię z reguły rozpoczyna się u pacjenta w pozycji na lewym boku z podkurczonymi nogami. W trakcie badania pozycja może być zmieniona na ułożenie na plecach lub na prawym boku, co ułatwia badanie w przypadku trudności z wprowadzeniem kolonoskopu do dalszych części okrężnicy. Przed wprowadzeniem endoskopu należy dokładnie obejrzeć okolicę odbytu, czy nie występują zmiany okołoodbytowe (ropnie, przetoki, pęknięcia, guzki krwawnicze) oraz wykonać badanie palcem per rectum. Instrument należy wprowadzać powoli, tylko wtedy, gdy widoczne jest światło jelita. Należy minimalizować insuflację gazu (preferuje się użycie CO2). Endoskop należy wprowadzić do kątnicy, identyfikując ją poprzez uwidocznienie zbiegających się fałdów z ujściem
wyrostka robaczkowego w miejscu ich połączenia oraz zastawki Bauhina. Zaleca się wprowadzenie endoskopu przez zastawkę do końcowego odcinka jelita krętego (ileokolonoskopia). Dokładnej oceny jelita dokonuje się w trakcie wycofywania endoskopu, co powinno trwać ≥6 min. Podczas badania należy ocenić przygotowanie jelita do badania za pomocą zwalidowanej skali, np. Boston (Boston Bowel Preparation Scale – BBPS). BBPS określa w punktach jakość przygotowania 3 segmentów jelita, (kątnica‑wstępnica, poprzecznica i zstępnica‑esica), w skali 0–3 (ryc. III.B.4-31: 3 pkt – dobrze widoczna błona śluzowa, bez resztek kału i mętnego płynu; 2 pkt – błona śluzowa dobrze widoczna, w niewielkim stopniu pokryta grudkami kału i/lub mętnym płynem; 1 pkt – błona śluzowa tylko częściowo widoczna z powodu dużej ilości stałego kału lub mętnego płynu; 0 pkt – jelito nieprzygotowane i błona śluzowa pokryta stałym, niedającym się spłukać kałem. Wynik stanowi suma punktów ze wszystkich segmentów jelita (np. BBPS 3+3+3/9). Za dobre przygotowanie uznaje się wynik ≥6 pkt dla całego jelita i ≥2 pkt dla każdego z segmentów. Podczas kolonoskopii należy wykonać dokumentację fotograficzną, obejmującą m.in. obszary pozwalające na ocenę głębokości wprowadzenia endoskopu (jelito kręte, zastawka krętniczo‑kątnicza, dno kątnicy) i czasu jego wycofywania (odbytnica podczas wycofywania), oraz udokumentować wszystkie zmiany patologiczne i wykonane zabiegi terapeutyczne. Najczęstszym zabiegiem terapeutycznym w kolonoskopii jest polipektomia. Ze względu na częstość występowania polipów każdą kolonoskopię diagnostyczną powinno się traktować jak badanie z ewentualnym wykonaniem polipektomii, co powinno zostać uwzględnione podczas uzyskiwania świadomej zgody pacjenta na badanie.
➔PRZYGOTOWANIE PACJENTA Przed sigmoidoskopią, kolonoskopią i przed wszystkimi zabiegami terapeutycznymi konieczne jest zastosowanie diety i leków przeczyszczających. Schemat przygotowania – ryc. III.B.4-32. W przygotowaniu do sigmoidoskopii i kolonoskopii zaleca się dietę ubogoresztkową (dieta płynna jest gorzej tolerowana, a nie poprawia jakości przygotowania). Przez 3 dni przed badaniem nie należy spożywać owoców pestkowych, zwłaszcza z drobnymi pestkami (kiwi, truskawki, winogrona), pieczywa z ziarnami, musli, siemienia lnianego, maku czy sezamu. W dniu poprzedzającym badanie należy zastosować dietę ubogoresztkową, ostatni posiłek należy spożyć ~13.00. Do przygotowania jelita dostępne są preparaty przeczyszczające o dużej objętości (3–4 l), czyli izoosomotyczne i zrównoważone elektrolitowo roztwory glikolu polietylenowego (polyethylene glycol – PEG) oraz preparaty o małej objętości (1–2 l), czyli roztwory PEG z askorbinianem, cytrynianem lub bisakodylem, roztwory pikosiarczanu sodu z cytrynianem magnezu oraz roztwory siarczanów sodu, magnezu i potasu. W przypadku zastosowania preparatów o małej objętości konieczne jest dodatkowe wypicie wody, aby osiągnąć łączną objętość 3–4 l płynu. Skuteczność przygotowania preparatami o małej objętości i preparatami o dużej objętości jest podobna, przy czym te pierwsze są lepiej tolerowane, a preparaty PEG o dużej objętości uznaje się za bezpieczniejsze i zalecane u pacjentów obciążonych ryzykiem wystąpienia zaburzeń wodno‑elektrolitowych (np. z przewlekłą chorobą nerek lub niewydolnością serca), u chorych w wieku podeszłym, u kobiet ciężarnych, u chorych na nieswoistą chorobę zapalną jelit, a także przed badaniami wykonywanymi w trybie pilnym z powodu krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
999
III
B
Badania diagnostyczne opcjonalnie: dodatkowa dawka preparatu przeczyszczającego u pacjentów wprowadzenie diety z czynnikami ubogoresztkowej ryzyka złego u pacjentów przygotowania z czynnikami ryzyka lub po złym złego przygotowania przygotowaniu
3 dni przed badaniem
2 dni przed badaniem
dieta ubogoresztkowa u wszystkich pacjentów
od rana
ostatni posiłek (płynny, np. zupa)
godz. 13.00
rozpoczęcie przyjmowania zakończenie preparatu przyjmowania przeczyszczającego – 2. porcja preparatu preparatu 1. porcja przeczyszczającego przeczyszczającego
godz. 16.00
1 dzień przed badaniem
rozpoczęcie 3–5 h przed badaniem
≥2 h przed badaniem
badanie endoskopowe (2–5 h od zakończenia przygotowania)
w dniu badania
Ryc. III.B.4-32. Schemat przygotowania jelita do badania z uwzględnieniem diety i stosowania preparatu przeczyszczającego w dawce podzielonej (przedruk z: Med. Prakt., 2020; 3: 70)
Dodanie simetykonu do preparatu przeczyszczającego poprawia przygotowanie jelita. Nie zaleca się natomiast rutynowego stosowania dodatkowych środków, takich jak bisakodyl czy leki prokinetyczne, ale można je rozważyć u pacjentów z czynnikami ryzyka niewystarczającego przy‑ gotowania do kolonoskopii, takimi jak cukrzyca, zaparcie, przyjmowanie opioidów i uszkodzenie rdzenia kręgowego. Ze względu na duże ryzyko powikłań nie należy stosować doustnych preparatów fosforanów (mogą powodować zabu‑ rzenia elektrolitowe i uszkodzenie nerek oraz nadżerki błony śluzowej jelita utrudniające ocenę endoskopową i histologiczną). Środek przeczyszczający należy przyjąć w dawkach podzielonych, tj. ½ dawki leku wieczorem w dniu poprze‑ dzającym badanie (~16.00) i ½ dawki wcześnie rano w dniu badania (rozpoczęcie ~5 h i zakończenie ~2 h przed wykona‑ niem kolonoskopii). Przygotowanie takie jest lepiej tolerowa‑ ne i zapewnia lepsze oczyszczenie jelita. Jedynym wyjątkiem od tej zasady jest przygotowanie do badania zaplanowanego na godziny popołudniowe, kiedy można całą dawkę środka przeczyszczającego podać rano w dniu badania. Jakość przygotowania do badania poprawia przekazanie pacjentowi oprócz wyczerpującej informacji ustnej także informacji pisemnej lub filmu instruktażowego (np. z wy‑ korzystaniem aplikacji mobilnej). Przygotowanie doustne nie jest wymagane do rektosko‑ pii diagnostycznej; pacjenta można przygotować 2‑krotnym (wieczorem w dniu poprzedzającym badanie i rano w dniu badania) wykonaniem wlewki doodbytniczej ze 150 ml roztworu fosforanów sodu lub czystej wody.
➔WSKAZANIA 1. Wskazania do kolonoskopii przesiewowej (ba‑ danie w celu poszukiwania stanów przedrakowych i raka jelita grubego w zdrowej populacji) 1) osoby bez czynników ryzyka – w wieku 50–65 lat 2) osoby z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku raka jelita grubego u krewnego 1. stopnia – w wieku 40–49 lat
1000
3) nowotwory jelita grubego uwarunkowane genetycznie (wiek rozpoczęcia badań określają osobne wytyczne). 2. Wskazania do kolonoskopii diagnostycznej 1) krwawienie z przewodu pokarmowego (obecność krwi w stolcu lub smolisty stolec [po wykluczeniu przyczyny w górnym odcinku przewodu pokarmowego], dodatni wynik badania kału na krew utajoną, niedokrwistość z niedoboru żelaza o nieznanej przyczynie – p. rozdz. VI.D.3, Postępowanie diagnostyczne) 2) zmiana rytmu wypróżnień 3) przewlekła choroba zapalna jelita grubego (weryfikacja rozpoznania, określenie zasięgu zmian) 4) istotna klinicznie biegunka o niejasnej przyczynie 5) wynik badania radiologicznego jelita nasuwający podej‑ rzenie zmiany organicznej. 3. Wskazania terapeutyczne 1) usuwanie polipów i powierzchownych zmian nowo‑ tworowych (polipektomia, mukozektomia, dyssekcja podśluzówkowa, resekcja pełnościenna) 2) tamowanie krwawień z malformacji naczyniowych, owrzodzeń i guzów oraz krwawienia po polipektomii (techniki jak w górnym odcinku przewodu pokarmowego) 3) usuwanie ciał obcych 4) poszerzanie i/lub protezowanie zwężeń nienowotworo‑ wych i nowotworowych 5) odbarczenie ostrej niedrożności rzekomej (atonia i roz‑ dęcie okrężnicy mogące wystąpić w ciężkich chorobach ogólnoustrojowych lub po operacjach) i skrętu jelita (w wyjątkowych przypadkach) 6) znakowanie zmian kwalifikowanych do usunięcia chi‑ rurgicznego. 4. Wskazania do kolonoskopii nadzorczej (powta‑ rzanej okresowo) 1) stan po leczeniu z powodu raka jelita grubego 2) stan po polipektomii jelita grubego – ryc. III.F.10-5 3) nieswoiste choroby zapalne jelit (nadzór) 4) zwiększone ryzyko nowotworów jelita grubego uwarun‑ kowane genetycznie. Kryteria kwalifikacji, czas rozpoczęcia i zaprzestania nadzoru oraz częstotliwość wykonywania badań określają osobne wytyczne – p. odnośne rozdziały.