Aparato respiratorio "El aire posee cierta virtud oculta. En esa virtud se esconde el secreto alimento de la vida." Hermann Boerhaave El organismo animal vivo constantemente debe captar oxígeno y eliminar dióxi do de carbono. El oxígeno captado se emplea en los procesos oxidativos del organismo, con formación de dióxido de carbono ("respiración interna") nocivo para el organismo, por lo que debe ser eliminado. Los procesos relacionados con la captación de oxígeno y eliminación de dióxido de carbono se denominan respiración y el aparato respiratorio tiene por función proveer de oxígeno a la sangre y eliminar el dióxido de carbono en exceso ("respiración externa"). En el ser humano, el aparato respiratorio consiste de los pulmones y varias estructuras relacionadas. Por su función se divide en una parte conductora, una parte respiratoria y un mecanismo de ventilación (lat. ventilare, abanicar; ventilación sería renovación de aire). En sentido fisiológico, la "ventilación" representa la cantidad de aire inhalada o espirada por minuto. La parte conductora (lat. conducere) o vías aéreas, incluyen las fosas nasales y los senos paranasales, la faringe, la laringe, la tráquea y los bronquios. En los casos de obstrucción nasal o respiración forzada, también la boca puede funcionar como vía aérea. Se entienden por vías aéreas superiores las fosas nasales, la cavidad oral y la faringe, mientras que se consideran vías aéreas inferiores la laringe, la tráquea y los bronquios. En las vías aéreas se entibia y humedece el aire inspirado y se eliminan los vapores hidrosolu-
Fig.19-1. Fotomicrografíade la mucosa nasal en la región respiratoria. Corte coloreadocon hematoxilina-eosina.x440. Cilias Epitelio
Lámina propia Glándulas (mucoserosas mixtas) Hueso
CAPíTULO
19
bles, el polvo, las bacterias etc., que son captados por la membrana mucosa. La parte respiratoria conforma la continuación distal de la parte conductora y comprende la secciones donde tiene lugar el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre la sangre y el aire inspirado. El mecanismo de ventilación incluye el tórax, el diafragma y el tejido conectivo elástico de los pulmones, y tiene por función desplazar el aire desde y hacia la parte respiratoria.
Fosas nasales y senos paranasales Las fosas nasales se dividen en dos zonas, de acuerdo con el revestimiento de la mucosa. La región respiratoria está revestida por membrana respiratoria y entibia y humidifica el aire inspirado. La región 01fatoria está revestida por membrana olfatoria, donde se localizan los receptores del sentido del olfato. Región respiratoria El tabique nasal divide la cavidad nasal en dos mitades casi simétricas. Las fosas nasales conducen hacia el vestíbulo nasal, representado por los primeros 1,5 cm de la cavidad nasal, en la nariz externa. El vestíbulo está revestido or iel con grandes pelos terminales, las Ñ'i risa (lat. vibratUin, vibrar), que ca tan o v y bacterias del aire ins}2irado. En la parte posteflor, el epitelio plano estratificado se hace más delgado y desaparecen los pelos y la glándulas sebáceas antes de la transición a la cavidad nasal propiamente dicha. La zona de transición en el vestíbulo nasal representa así una zona mucocutánea. La cavidad nasal propiamente dicha tiene p¡;uedes irregulares debido a la prese~ de cornetes que in cremen tan la super iCl en fórma notable y pro ucen tur u encias en el flujo de aire, por lo que aumenta el contacto con la superficie de la mucosa. El epitelio de la cavidad nasal es cilíndrico seudoestratificado ciliado y contiene numerosas células calicíformes (fig. 19-1). El epitelio descansa sobre una láming propia de tejido conectivo ~olágeDQ.denso, que en la profundidad se continúa con el periostio o el pericondrio del esqueleto de la nariz. En la lámina propia se enAPARATO RESPIRATORIO
535
cuentran numerosas glándulas mucoserosas mixtas. Los conductos excretores desembocan en la superficie respiratoria. Vasos sanguíneos. La nariz posee rica irrigación sanguínea, de gran importancia para entibiar el aire inspirado. Así, las venas forman un plexo de mallas finas y venas muy delgadas a nivel de la porción inferior del tabique y en los cometes medio e inferior, sobre todo en la parte posterior. A menudo las venas se denominan inusoides cavernosos dado que forman un teMo eréctil rico en cavernas, denominado liuerpo~os (véase con mayor detarreen el cap. 22). Al variar el flujo de sangre en estos cuerpos cavernosos, como consecuencia de la apertura o el cierre de las anastomosis arteriovenosas, se ·produce aumento periódico de tamaño, por lo que el flujo de aire disminuye alternativamente en uno u otro lado de la cavidad nasal. Las asas vasculares superficiales, muy cercanas entre sí, que se encuentran justo por debajo del epitelio, poseen características de intercambiador de calor, por lo que el aire es sometido a efectivos entibiamiento y humidificaoión. Además, es liberado de vapores hidrosolubles, por ejemplo, amoníaco, formaldehído y dióxido de azufre, que se disuelven en la capa mucosa y son absorbidos. Las fibras adrenérgicas que inervan la ra;ucosa nasal son vasoconstrictoras'y; en os casos de obstrucción nasal por resfrío o alergias, el tratamiento con agentes adrenérgicos, bajo la forma de gotas nasales o aerosoles, facilitan en gran parte el paso del aire, debido a la vasoconstricción producida. Las fibras colinérgicas causan vasidilatación y secreción. \
Región olfatoria En el ser humano, la mucosa olfatoria representa una zona pequeña (alrededor de 2 cm- en cada mitad) del techo y de las' partes superiores del tabique y los cometes superiores. El epitelio cilíndrico seudoestratificado es muy alto (fig. 19-2) Y en estado fresco presenta un color pardo amarillento debido al contenido de pigmento s de las células de sostén (véase más adelante). Existen tres tipos celulares: células olfatorias, células de sostén y células basales. Las células olfatorias son neuronas bipolares con una dendrita dirigida hacia la superficie y un axón dirigido hacia el sistema nervioso central (fíg. 19-3). El núcleo está rodeado por regular cantidad de citoplasma, es redondo y se localiza a un nivel intermedio entre los núcleos de las células basales y las de sostén. ·,Ladendrita transcurre sin ramificaciones hasta la su536
APARATO RESPIRATORIO
!~ii!i~'~rt+Epitelio
olfatorio
V';"",'~""
Lámina propia
Glándula
t-iII""""¡¡:'f- de Bowman
(serosa)
Fig. 19-2. Fotomicrografíade la mucosa olfatoria (mucosa nasal de la región olfatoria). Nótese el epiteliomuyalto y la gruesa lámina propia,ocupada casi por completopor las glándulas de Bowman.Corte coloreadocon azán, x440.
perficie libre del epitelio, donde forma un ensanchamiento, el botón o bulbo olfatorio, que sobresale un poco sobre la superficie epitelial y desde el cual parte un número variable de cilias, Estas cilias son muy largas y poseen una primera porción corta que presenta la estructura interna propia de otras cilias ("9 + 2"). Después se hacen más delgadas y contienen sólo los dos microtúbulos centrales. La porción más larga y delgada de estas cilias parte en dirección radial desde el bulbo olfatorio, paralela a la superficie epitelial, incluida en una gruesa capa de mucina, y reacciona frente a las sustancias aromáticas que se disuelven en la capa mucosa. Las cilias nunca se mueven, se piensa que sólo tienen la finalidad de aumentar la superficie capaz de registrar aromas. El axón parte de la zona basal al núcleo y es muy delgado. En el tejido conectivo subepitelial, los axones forman pequeños haces que pasan por los orificios de la lámina cribosa del hueso etmoides y luego se agrupan en unos 20 haces visibles a simple vista, los filetes olfatorios que, en conjunto, se denominan nervio olfatorio (ler nervio craneal). Las células de sostén suelen tener abundantes organelas. Separan las células olfatorias, cuyas prolongaciones rodean. Los núcleos son ovalados y se localizan en la parte luminal del epitelio, donde el citoplasma es más abundante. En las caras laterales, las células están unidas por complejos de unión. Desde la superficie apical parten numerosas microvellosidaCAPíTULO
19
Bulboolfatorio
to simultáneo de células de sostén, lo cual coincide con el hecho de que el sentido del olfato disminuye en agudeza con la edad avanzada. /,~ El tejido conectivo de la lámina propia contiene las glándulas de Bowman, serosas, cuyos conductos excretores desembocan en la superficie del epitelio olfatorio (fig. 19-2). La secreción serosa de las glándulas actúa como solvente de las sustancias aromáticas. Histofisiología. Experimentalmente se' ha establecido que las células oifatorias son las primeras receptoras del oifato. Se piensa que la secreción acuosa de las glándulas de Bowman contribuye a disolver las sustancias aromáticas y a eliminarlas, para poder registrar nuevos aromas. Sólo las sustancias que se solubilizan en la capa mucosa que cubre el epitelio olfatorio, y entran en contacto con éste, son capaces Axónolfatorio de estimular las células receptoras olfatorias. En consecuencia, las sustancias aromáticas transportadas por el aire deben ser Célulabasal hidrosolubles, al menos en parte, para lle••.•• ~-indiferenciada gar hasta las cilias olfatorias, si bien la maen mitosis yoría de las sustancias muy aromáticas son hidrosolubles y liposolubles.
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===: ' ~ .'., o o/)t
Capa de mucus Ciliasolfa.torias
Dendrita---/PT-I~---..-l~\\\ Célulade sostén --+.¡j
Célulaolfatoria--~Hf----I'l
Célulabasal -~~~~:J Filetesolfatorios (contienenaxones----~ olfatorios)
'0
Fig. 19-3. Dibujoesquemáticode las características ultraestructurales del epitelio olfatorio. (Según Bannister.en Landon.)
des que se mezclan con las cilias olfatorias de la membrana superficial. Las células basales son células pequeñas ubicadas en la base del epitelio. bastante indiferenciadas que pueden sufrir mitosis. En consecuencia, representan células madre pluripotenciales, de las cuales algunas de las células recién formadas se pueden diferenciar a las dos formas celulares maduras. Sobre la base de estudios realizados con animales de experimentación se piensa que las células olfatorias sólo tienen una vida media de unas 3 semanas (posiblemente con variaciones individuales), dado que las células presentes son reemplazadas por células recién 'formadas. Estas últimas envían un axón al bulbo olfatorio y hacen sinapsis. Por lo tanto, las células maduras están en condiciones de regenerarse en caso de lesiones. Esta regeneración de neuronas a partir de células madre en un individuo adulto es excepcional y representa el único ejemplo conocido. Con la edad disminuye la cantidad de células olfatorias, con incremenO
1 9
CAPíTULO
19
Senos paranasales Los senos paranasales son espacios llenos de aire, comunicados con la cavidad nasal a través de orificios estrechos. Están revestidos por el mismo tipo de mucosa que la cavidad nasal, pero por lo general el epitelio es más delgado. La lámina propia es muy fina y contiene escasas glándulas pequeñas. Una delgada capa de mucus recubre todo el epitelio de la cavidad nasal, los senos paranasales y la nasofaringe. En los senos paranasales las cilias se mueven en dirección de la cavidad nasal, mientras que las cilias de esta cavidad y las de la nasofaringe se mueven en dirección de la orofaringe. El constante movimiento de la mucosa en dirección de la orofaringe limpia las superficies de .sustancias captadas.
Nasofaringe La parte superior o nasal de la faringe, o nasofaringe, está revestida por el mismo epitelio seudoestratificado ciliado de la cavidad nasal, lo cual también vale para la orofaringe, si bien allí la mucosa es más delgada. También la trompa de Eustaquio está revestida por este tipo de epitelio. Del mismo modo, en las amígdalas faríngeas hay epitelio cilíndrico seudoestratificado, pero se pueden encontrar pequeñas zonas con epitelio plano estratificado. APARATO RESPIRATORIO
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•
Mecanismos del olfato La reacción de las moléculas aromáticas con el receptor olfatorio produce un potencial de acción. Se demostró que las cilias olfatorias poseen receptores de membrana celular para las sustancias aromáticas. Las moléculas receptoras están donadas y se estableció que existen alrededor de 1.000 moléculas receptoras diferentes, codificadas por un número equivalente de genes de receptores distintos, es decir, alrededor del 1% del total de genes del organismo. En consecuencia, es la familia de gene s más grande demostrada hasta el momento en mamíferos. Se cree que cada célula olfatoria posee sólo un tipo de molécula receptora en la membrana de la cilla, por lo que hay miles de neuronas con un tipo determinado de receptor. Los receptores están acoplados a proteína G (se demostró una proteína G, Golf' específica para el sistema olfatorio), y actúan por la vía del
Laringe La laringe (gr. larynx, laringe) es una estructura hueca de 4-5 cm de largo, que comunica la faringe con la tráquea. Está compuesta p~ caYilsginoso articulado, que se por a acción de los músculos laríngeos. De este modo es posible cerrar la laringe durante la deglución, lo cual impide que el alimento pase a las vías aéreas inferiores, por lo que la laringe puede actuar como esfínter. El cierre ocurre a nivel de las cuerdas vocales, separadas por la hendidura glótica. La laringe también es un órgano que produce sonidos, que en el ser humano contribuye a la formación de los sonidos del habla.
AMP cíclico o, en algunos casos, por la vía de la fosfolipasa C y PIP2 (véase cap. 7, pág. 192). Esto produce la apertura de los canales iónicos de sodio, lo cual genera un potencial de acción en la célula receptora. La capacidad del hombre para discernir entre un número muy grande de aromas distintos (alrededor de 10.000) está en cierto grado condicionado por el hecho de que las sustancias aromáticas, por lo general moléculas pequeñas (unos 520 átomos de carbono), reaccionan con diferentes tipos de receptores, de acuerdo con la distinta conformación espacial. Se cree que la capacidad adicional para discriminar entre los muchos miles de aromas diferentes (dado que sólo existen unas 1.000 moléculas receptoras) radica en que las células receptoras se proyectan hacia el sistema nervioso central en diversos patrones.
La lámina propia se compone de tejido conectivo bastante laxo, pero se hace más denso en profundidad, cerca de los cartílagos, y no siempre se puede diferenciar de la túnica submucosa más laxa que la rodea. Esta última falta en la cara posterior de la epiglotis (fig. 19-4) Y en las cuerdas vocales, por lo que la mucosa laríngea se fija con firmeza a las estructuras más profundas. Esto tiene importancia clínica, dado que la parte laxa de la mucosa puede ser asiento de edema, lo cual en deterFig. 19-4. Fotomicrografía de un corte longitudinal a través de una parte de la epilotis. Corte teñido con hematoxilina-eosina. x55.
Epitelio (epitelio cilíndrico seudoestratificado ciliado)
Características histológicas de la laringe Túnica mucosa. En las zonas expuestas a acción mecánica, la lámina epitelial de la mucosa laríngea está compuesta por epitelio plano estratificado, es decir, en los pliegues aritenoepiglóticos, sobre la superficie lingual y en la mitad superior de la superficie laríngea de la epiglotis (fig. 19-4), además de las cuerdas vocales y los cartílagos aritenoideos. En el resto de la laringe, el epitelio es cilíndrico seudoestratificado con cilias (fig. 19-5), cuyo movimiento desplaza la capa de mucus de la superficie epitelial hacia arriba, en dirección de la faringe. 538
Epitelio (epitelio plano estratificado) Glándulas (mucoserosas mixtas) Epiglotis Cartílago epiglótico (cartílago elástico)
Epitelio (epitelio plano estratificado) Superficie
lingual
APARATO RESPIRATORIO CAPíTULO
19
Glándulas --'-"""";":-':"~i se rosas
Glándulas mucoserosas ~:....-~~ mixtas
Fig. 19-5. Fotomicrografíade la mucosa de la parte de la laringe donde se encuentra epitelio cilíndrico seudoestratificado ciliado. Corte coloreadocon hematoxilina-eosina.x180.
minados casos causa el cierre al paso de aire y asfixia. En los adultos, el edema se localiza con mayor frecuencia sobre la glotis y no se disemina por debajo del nivel de las cuerdas vocales debido a que és-
tas están firmemente fijadas. En los niños pequeños, por lo general la mucosa laríngea está fijada en forma más laxa, por lo que el edema se localiza con frecuencia por debajo de la glotis. En niños con infecciones virales puede aparecer edema laríngeo causal de disnea inspiratoria, ~ so crup~', debido a que la luz de las vías aéreas es muy estrecha. La lámina propia es muy rica en fibras elásticas, en especial en las cuerdas vocales, donde haces paralelos de fibras elásticas forman los ligamentos vocales. La lámina propia contiene grupos de pequeñas glándulas (fig. 19-5) que, en seres humanos, se localizan en la parte profunda, cerca de la epiglotis, donde forman numerosas cavidades pequeñas y orificios en el cartílago epiglótico, sobre todo en la superficie posterior (fig. 19-4). Las cuerdas vocales carecen de glándulas', pero son lubricadas por las glándulas adyacentes. Las glándulas laríngeas son, en su mayor parte, mucosas. Los cartílagos laríngeos son, en principio, hialinos, pero el cartílago epiglótico y parte de los cartílagos pequeños son elásticos. Con la edad se pueden calcificar los cartílago s hialinos. Los músculos de la laringe son todos músculos esqueléticos estriado s que aparecen en gran número, debido a la necesidad de movimientos muy exactos y complejos.
Fig.19-6. Dibujoesquemáticode un corte transversal de la tráquea. (Según Benninghoff.)
Tráquea La tráquea (gr. tracheia) se extiende desde la laringe hasta la bifurcación de la tráquea, donde se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo, uno para cada pulmón. En el adulto, la tráquea mide unos 10 cm de largo y tiene un diámetro de alrededor de 1,5 cm. Los tejidos circundantes le confieren escasa rigidez en todo su transcurso, pero los cartílagos incluidos en su pared impiden que colapse (fig. 19-6).
Túnicaadventicia-----'-...--"~-'-'--~.••
Cartílagohialino Túnicamucosa
Características
Túnica mucosa. La mucosa se corresponde, en principio, con la mucosa de la parte inferior de la laringe (fig. 19-6). La lámina epitelial es un epitelio cilíndrico seudoestratificado compuesto, sobre todo, por células recubiertas por ciHas y células caliciformes. También se encuentran células basales, .con los núcleos ubicados en hilera, cerca de la membrana basal (fig. 19-8, véase también fig. 6-5). Mediante microscopia electrónica se observa que el epitelio seudoestratificado
Músculoliso (músculotraqueal)
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CAPíTULO
histológicas de la tráquea
APARATO RESPIRATORIO
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-
--
----------
-
539
-------------------.
---
---"
",¡~~+-Cartílago
----
Fig.19-7. Fotomicrografía de un corte transversal de la pared traqueal. Corte coloreado con hematoxilina-eosina.
x90.
ciliado de la tráquea, y también el de los bronquios, está compuesto por varios tipos celulares distintos (fig. 19-8). Cerca de la superficie, las células del epitelio están unidas mediante complejos de contacto. Las células ciliadas (fig. 19-8) contienen gran cantidad de cuerpos basales, correspondiente al número de cilias. La porción terminal de las cilias se extiende hasta una capa de mucina producida por las células caliciformes. Las células caliciformes (fig. 19-8) son muy similares a las células caliciformes del tracto digestivo. Secretan la capa de mucina que yace por encima de las cilias. Las células en cepillo poseen un borde en cepillo luminal, compuesto por tnicrovellosidades (fig. 19-8). Son muy escasas, pero se encuentran dispersas por todas las vías aéreas. Se desconoce su función. 540
APARATO RESPIRATORIO
hialino
Pericondrio
Las células intermedias (fig. 19-8) tienen aspecto de inmaduras y se cree que representan estadios precursores aún no totalmente diferenciados de células ciliadas y células caliciformes, generadas por división de las células basales. Las células basales (fig. 19-8) están aun menos diferenciadas que las células intermedias. Son células madre que, por división mitótica, producen células para la diferenciación a los demás tipos celulares del epitelio. Las células endocrinas contienen gránulos de secreción característicos localizados en la parte basal de la célula, entre el núcleo y la lámina basal: Se demostró que tienen gran similitud con las células . endocrinas del tracto esofagogastrointestinal (las células enteroendocrinas) y en la actualidad muchos autores las incluyen, con este grupo, en el sistema neuroendocrino (véase con mayor detalle en el cap. 21). Mediante técnicas inmunohistoquímicas y de hibridización in situ se demostró CAPíTULO
19
que las células endocrinas contienen serotonina y varios péptidos (entre ellos péptido liberador de gastrina, sustancia P y encefalina). Se desconoce la función de las células endocrinas en las vías aéreas, pero se propuso que contribuyen a la regulación de la secreción bronquial, la quimiorrecepción, la contracción de la musculatura lisa y la regulación del crecimiento de los lóbulos. Ésto último despierta gran interés, dado que en fetos humanos se descibieron tres tipos distintos de estas células, los cuales posiblemente tengan importancia en la evolución de los pulmones. A menudo las células endocrinas respirato ias aparecen en grupos inervados, que forman los cuerpos neuroepiteliales. Enel epitelio de las vías aéreas, además de las células epiteliales es frecuente encontrar linfocitos, sobre todo linfocitos T. Éstos pertenecen al tejido linfoide asociado a los bronquios (BALT), una parte del tejido linfoide asociado a mucosa MALT) (véase cap. 16, pág. 441). En el epitelio también suele haber mastocitos que, al igual que los linfocitos, se piensa que intervienen en la defensa de la mucosa contra partículas nocivas portadas por el aire inspirado. La lámina propia está compuesta por tejido conectivo laxo (fig. 19-7) muy rico en fibras elásticas, que continúan sin límite de continuidad en la submucosa subyacente.
Fig. 19-8. Dibujoesquemáticodel aspecto ultraestructural del epitelio cilíndrico seudoestratificado que reviste las vías aéreas de la regiónrespiratoriade la cavidadnasal y de los bronquios.(Según Sorokin,en Greep y Weiss.) 19
CAPíTULO
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Célulacaliciforme
Célulaciliada
La túnica submucosa también contiene gran cantidad de fibras elásticas. Las glándulas traqueales se encuentran sobre todo en la submucosa, es decir, cerca del cartílago. Son de tipo seromucoso mixtd (fig. 19-7).
Cartílago. Los cartílago s traqueales Venen forma de herradura y rodean la submucosa por las partes anterior y laterales (fig. 19-6). Los 16-20 cartílagos están incluidos, con espacios regulares, en un tejido conectivo fibroso que, como membrana fibroelástica, se extiende entre los cartílagos y no se puede separar del peri~ondio. Esta membrana permite cierta movilidad de la tráquea. La abertura posterior está ocupada por fuertes haces de células musculares lisas, el músculo traqueal, que se extiende transversalmente entre los extremos de los cartílagos. Los cartílagos traqueales están compuestos por cartílago hialino (fig. 19-7). Túnica adventicia. Por fuera de la membrana fibroelástica y el pericondrio, que es más grueso en la cara externa de los cartílagos (fig. 19-7), se extiende la adventicia como tejido conectivo laxo rico en 1ípidos, por donde transcurren los vasos y los nervios traqueales.
Bronquios principales Los bronquios principales (gr. bronchus) comienzan en la bifurcación de la
Célulaintermedia APARATO RESPIRATORIO
541
Rama de la arteria pulmonar
Fig. 19-9. Dibujoesquemático que muestra en tres dimensiones las características ultraestructurales de una parte de un lóbulo pulmonar. (Según Bargmann, dibuia-
Ha
do según Braus.)
Arteria bronquial -----\---7\--J Nervio ----+f-
Fi! m~ bn
..•..
Cartílago --BE+-
Bronquíolo
...".---""t--- Conducto alveolar Alvéolo
+\---'c-':"""'--","""":::.,......
Saco alveolar rodeado de alvéolos
tráquea y transcurren como bronquios principales derecho e izquierdo en dirección de los pulmones. Las caracteristicas histológicas se asemejan a las de la tráquea. Pulmones Los pulmones (lat. pulmo) son órganos pares con movilidad suspendidos, cada uno en su mitad torácica, de los bronquios principales y los tallos vasculares, y separados por el corazón y el resto del contenido del medias tino. Debido a la ubicación del corazón hacia el lado izquierdo, el pulmón derecho es más grande que el izquierdo. Ambos pulmo542
APARATO RESPIRATORIO
nes están divididos en lóbulos, de los cuales el pulmón derecho posee tres, mientras que el pulmón izquierdo tiene dos. Los lóbulos están separados por profundas fisuras que llegan casi hasta el bronquio principal. Los lóbulos se subdividen en unidades menores, denominadas segmentos broncopulmonares, que a su vez se dividen en lobulillos. La superficie externa de los pulmones está recubierta por una membrana serosa, la pleura visceral. Al nacer, los pulmones son de color rosa claro, pero con la edad se tornan grisáseas y con manchas negras. Esto se debe al depósito de partículas de polvo de carbón inhaladas, y es más notable en la población urbana y en fumadores.
E~
sel
CAPíTULO
19
CAl
Fig.19-10. Dibujoesquemáticode un segmento broncopulmonar. (Según Hollinshead.)
Tabiqueintersegmentario zan entre dos sistemas de ramificaciones bronquiales, disposición que se mantiene en todo al pulmón, desde la periferia hasta el hilio. Así, e1 tejido conectivo que rodea las venas forma tabiques, de los cu~les los mayores se extienden desde el hilio hasta el fondo de las cisuras lobares y se denominan tabiques interlobares, puesto que junto con las cisuras contribuyen a dividir el pulmón en lóbulos. Los segmentos broncopulmonares están separados por tabiques más pequeños, los tabiques intersegmentarios (fig. 19-10). El árbol bronquial y los vasos sanguíneos acompañantes están rodeados por una caVena intersegmentaria pa de tejido conectivo que se continúa con el tejido conectivo intersegmentario, Arteriaintersegmentaria que a su vez se comunica con el tejido conectivo subpelural. Esquema de ramificación del árbol bronquial. Cada segmento broncopulmoÁrbol bronquial nar recibe un bronquio segmentario que parte de los bronquios lobulares más grandes. Por lo general hay 10 segmentos en el En cada pulmón el bronquio principal ulmón derecho y nueve segmentos en el se divide en varias ramas que se dividen a su vez y así sucesivamente. De este modo izquierdo. Cada segmento está rodeado por tabiques de tejido conectivo intersegse forma un sistema arboriforme de ramimentario. ficaciones bronquiales, el árbol bronLas ramificaciones de los bronquios quial, alrededor del cual se organizan las segmentarios y los bronquios siguientes porciones respiratorias del pulmón. En cada pulmón, las ramificaciones de suelen ocurrir por dicotomía (gr. dicha, la arteria pulmonar (que lleva sangre ve- dos; tomos, parte). Así se forman unas 21 generaciones de ramificaciones bronquianosa), las ramas de las arterias bronquiales (de la aorta), las vías linfáticas y los les (el bronquio principal se considera la primera generación). nervios siguen el recorrido de las ramas Por lo general, las ramificaciones mayobronquiales hasta la sección respiratoria, res del árbol bronquial se denominan donde los vasos se dividen en capilares bronquios, mientras que las menores reci(fig. 19-9). A diferencia de las arterias pulmonares y bronquiales y los nervios, por ben el nombre de bronquíolos. Los bronquios representan las primeras 7 generalo general las venas pulmonares se localiciones de ramificaciones del árbol bronquial y, en el caso de las menores, tienen un diámetro de alrededor de 1 mm. SiemFig.19-11. Fotomicrografíade un bronquio pre contienen cartílago y glándulas en la pequeño. Corte teñido con hematoxilina-eosinao x65. pared. Los bronquíolos representan las últimas 14 generaciones de ramificaciones, de las cuales las primeras 7, incluso los bronquíolos terminales (véase más adelante) pertenecen a la parte conductora, mientras que las últimas 7 pertenecen a la parte respiratoria, dado que poseen alvéolos en la pared. Los bronquíolos tienen un diámetro menor de 1 mm y la pared carece de cartílago y de glándulas. Desde Epitelio(epiteliocilíndricoJ,;;JL:;;g;,~~b~J~~l¡P.w ••. :.',,; seudoestratificadociliado) el punto de vista histológico hay una tranLáminapropia---':;-,-.,..,::,..",..~: .••• sición gradual desde los bronquios a los bronquíolos, correspondiente al diámo/T0 de 1 mm. Bronquios. Como se vio antes, los dos bronquios principales presentan una esTúnicamuscular...,..,:;-.,,--..!:..._--~~e.;.:.:.-;~.;~ tructura histológica muy similar a la traGlándula ---'~----:ri-:---:-'------:C-7':E·¡;;t queal, pero en la zona de transición a los (mucoserosa mixta) pulmones el cartílago adquiere una forma más irregular y la musculatura forma un Cartílagohialino-d'"'-'-'--r--~-,:--==anillo completo dentro del cartílago. En
CAPíTULO
19
Bronquio segmentario
APARATO RESPIRATORIO
543
consecuencia, en los cortes histológicos transversales de los bronquios a menudo se observan los cartílagos como islotes o bastones (fig. 19-11). Los cartílagos son hialinos y se mantienen unidos mediante tejido conectivo colágeno que se continúa con el pericondrio que lo rodea. En los bronquios menores disminuye la cantidad de colágeno hasta que sólo se observan islotes aislados de cartílago. La túnica mucosa está revestida por epitelio similar al de la tráquea y los bronquios principales, es decir, el característico epitelio cilíndrico seudoestratificado ciliado. El tejido conectivo de la lámina propia contiene abundantes fibras elásticas longitudinales y se transforma gradualmente en la túnica submucosa. La túnica muscular forma un anillo compuesto por haces densamente agrupados de células musculares lisas (fig. 1911). En las ramificaciones bronquiales menores disminuye el espesor de la pared bronquial, dado que el epitelio se hace más bajo y también decrece la cantidad de tejido conectivo de la lámina propia (en especial) y en la submucosa. Las glándulas bronquiales "siguen al cartílago", es decir aparecen en los mismos sectores bronquiales en los que hay cartílago. Producen mucina que, junto con la secretada por las células caliciformes del epitelio de superficie, forma la capa mucosa sobre la superficie luminal. Bronquíolos. Como se vio antes, la estructura histológica de los bronquios se modifica en forma gradual. El epitelio seudoestratificado ciliado se transforma en epitelio cilíndrico, desaparecen el cartílago y las glándulas y, por último, se engrosa la capa muscular (fig. 19-12). El epitelio consiste, sobre todo, de células ciliadas y de células de Clara, mientras que ya no Se encuentran células caliciformes y los demás tipos celulares son muy escasos. Las células de Clara carecen de cilias, pero la pared apical forma un abultamiento luminal convexo. Por su ultraestructura, en el ser humano se asemejan a las células de las glándulas serosas, pero hay grandes variaciones entre especies. En la zona apical se encuentran gránulos se secreción electrondensos, cuyo contenido se vacía por exocitosis a la superficie del epitelio. Se piensa que la secreción es surfactante o tiene funciones similares (véase surfactante más adelante). En consecuencia, se cree que contribuye a mantener abiertas las pequeñas luces de los bronquíolos de menor diámetro, sobre todo en la fase final de una espiración, cuando de otro modo se podrían adherir entre sí las paredes bronquiolares opuestas, en especial si la capa superficial estuviera compuesta por mucus, como 544
APARATO RESPIRATORIO
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Alvéolos
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Capa muscular
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Epitelio(epitelio cilíndricosimple)
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Vaso sanguíneo
Fig.19-12. Fotomicrografíade un bronquíolo. Nótese que el epiteliocilíndricoseudoestratificado es reemplazado por epiteliocilíndricosimple y no aparecen ya cartílagos ni glándulas. Corte coloreadocon hematoxilina-eosina.x65.
ocurre en las zonas más proximales del árbol bronquial. La musculatura de la pared bronquiolar es más gruesa que la de los bronquios, por lo que las contracciones tienen mayor efecto. La función fisiológica normal de la musculatura bronquial (la musculatura de los bronquios y bronquíolos) es distribuir el aire inspirado en forma equilibrada en los sectores respiratorios del pulmón. Esto se logra porque la musculatura bronquial es sensible a las presiones de oxígeFig.19-13. Fotomicroqraña de un bronquíolo respiratorio. Nótese que aparecen alvéolos en la pared bronquiolar.Corte coloreadocon hematoxilina-eosina.x65.
Alvéolos
Alvéolos Epitelio(epitelio cilíndricosimple) Láminapropia Capa muscular
CAPíTULO
1 9
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(epitelio simple) Bronquíolo respiratorio
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Fig.19-14. Fotomicrografía de un bronquíolo terminal con la salida de un bronquíolo respiratorio. En la imagen se puede seguir su continuación hasta los alvéolos alrededor de los sacos alveolares. Corte coloreado con he matoxilina-eosina. x65.
itelio imple)
no, por lo que se relaja cuando la presión de oxígeno en el aire bronquial disminuye, y se contrae cuando aumenta hasta cierto límite. De esta manera se mantiene la presión de oxígeno en valores muy similares en todo el sector respiratorio del pulmón. El árbol bronquial es inervado por el sistema nervioso autónomo. La estimu-
pia ular
U L O
1 9
CAPíTULO
19
lación colinérgica causa broncoconstricción (a través de receptores muscarínicos). La estimulación adrenérgica causa bronco dilatación y disminución de la secreción bronquial, mediados, en el ser humano, por receptores beta, adrenérgicos dominantes. En consecuencia, por inhalación de agentes beta agonistas (estimulantes) se favorece la broncodilatación y la inhibición de la secreción bronquial, como en el caso de salbutamol que se administra para el tratamiento de asma, contra la broncoconstricción y el incremento de la secreción mucosa. Como se mencionó antes, la broncoconstricción es mucho más notable en los bronquíolos debido a la abundante musAPARATO RESPIRATORIO
545
Fig.19-15. Dibujoesquemáticode las características histológicas de la región respiratoria de los pulmones. (Según Sorokin,en Greep y Weiss.)
Bronquíolo respiratorio
culatura, y aquí también tiene mayor importancia la inervación. Además de la inervación autónoma¡ descrita, existe una tercera inervación autónoma, no colinérgica ni adrenérgica, cuyas fibras transcurren por el nervio vago y cuyas terminales utilizan el péptido intestinal vasoactivo (VIP) como transmisor. Esta inervación causa bronco dilatación pero se desconoce hasta el momento su importancia clínica. Región respiratoria Los últimos bronquíolos que pertenecen al sistema conductor, es decir, que aún no contienen alvéolos en sus paredes, se denominan bronquíolos terminales. Cada uno de ellos se divide en dos bronquíolos respiratorios que se diferencian del bronquíolo terminal en que cada tanto aparecen dilataciones de la pared, los alvéolos (Iat. alveolus, pequeño orificio), es decir, ya aparece tejido respiratorio (fig. 19-13). Por lo general hay unas pocas generaciones de bronquíolos respiratorios en las cuales aumenta gradualmente la cantidad de alvéolos con cada ramificación. La pared está revestida por epitelio cilíndrico bajo compuesto casi en su totalidad por células ciliadas y células de Clara. El epitelio está rodeado por una capa de tejido conectivo en la cual se incluye la capa muscular, bastante desarrollada. Las siguientes generaciones de ramificaciones tubulares se denominan conductos 546
APARATO RESPIRATORIO
alveolares, dado que los alvéolos de la pared ahora aparecen en número muy elevado, por lo que sólo se encuentran grupos aislados de células epiteliales cilíndricas bajas que revisten fibras musculares incluidas en tejido conectivo (fig. 19-14). En conjunto, los bronquíolos respiratorios y los conductos alveolares representan las últimas siete generaciones de ramificaciones bronquiales. La musculatura falta en la terminación del único conducto alveolar. Cada conducto alveolar termina en un atrio que forma la entrada a dos o más sa-
Fig.19-16. Dibujode un modelo de ácino pulmonar (un bronquioloterminalcon todas sus ramificaciones).x6. (Según Braus.) Bronquioloterminal
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Sacos alveolares
CAPíTULO
19
esqueacteríss de la ria de egún
Fig.19-17. Fotomicrografía de paredes alveolares en el tejido pulmonar. Corte coloreado con hematoxilina-eosina.
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x440.
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Neumocitotipo I Neumocito tipo 11 Célula endotelial
cos alveolares (fig. 19-15). Éstos están rodeados por los alvéolos, con un diámetro promedio de 200 um, por lo que representan las secciones más pequeñas de la parte respiratoria. Se entiende por ácino respiratorio al volumen de tejido pulmonar ventilado por las ramificaciones de un bronquíolo terminal (fig. 19-16). El ácino respiratorio es la principal unidad funcional del pulmón y todos sus componentes intervienen en el intercambio de gases, es decir, los bronquíolos respiratorios, los conductos alveolares, los sacos alveolares y los alvéolos. Un lóbulo se compone de 3-5 ácinos y es una estructura poligonal separada del entorno por tabiques de tejido conectivo. Un lóbulo pulmonar posee un vo-
Alvéolo
Fibra elástica Paredes alveolares
Fig.19-19. Fotomicrografíade un preparado de tejido pulmonar coloreado para evidenciar elastina. Corte coloreado con orceína. x275.
lumen aproximado de 1-2 cm>. El jaspeado poligonal sobre la superficie pulmonar se debe al diseño de los lóbulos, dado que debido al depósito de polvo de carbón, los límites de tejido conectivo se muestran como líneas oscuras que rodean una zona más clara, correspondiente al lóbulo. Características alveolar
histológicas
de la pared
La pared alveolar es la delgada separación entre dos alvéolos adyacentes (fig.
Alvéolo
:.::::~~§:::==~§:~~~Lámina basal de célula epitelial Célula endotelial
Fig.19-18. Dibujoesquemático de las características ultraestructurales de la pared alveolar y la barrera de difusión entre sangre y aire (barrera alveolocapilar).
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1 9
CAPíTULO
19
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} Pared alveolar
Alvéolo Láminas basales unidas de las células epiteliales y endoteliales Capa de tejido conectivo APARATO RESPIRATORIO
547
Fig.19-20. Imagende las paredes alveolares en el tejido pulmonar,obtenida con microscopioelectrónico,captadoconpoco aumento.><2.500. (Cedido por A. Johansson.)
19-17). Se compone de una capa de tejido conectivo, revestida por epitelio en las caras orientadas hacia el espacio alveolar lleno de aire (fig. 19-18). La capa de tejido conectivo contiene fibras elásticas y de colágeno (fig. 19-19) que forman un trenzado entre cuyas mallas ingresan y salen los capilares pulmonares. Los capilares presentan abundantes anastomosis y forman la red capilar más densa del organismo. Muy a menudo los capilares están en contacto directo con el epitelio superficial, sin tejido conectivo subyacente, por lo que el endotelio y el epitelio sólo están separados por las dos láminas basales, que pueden estar unidas. Los capilares de la pared alveolar pertenecen sólo a la circulación pulmonar y son de tipo continuo.
El tejido conectivo contiene fíbroblastos, macrófagos, mastocitos, linfocito s y células plasmáticas. En caso de infecciones aparecen abundantes células inflamatorias transportadas por el torrente sanguíneo y aumenta el espesor de la pared alveolar. La pared alveolar carece de capilares linfáticos, que se encuentran en el tejido conectivo que rodea los bronquíolos terminales. A menudo se comunican alvéolos adyacentes mediante orificios en la pared alveolar, denominados poros alveolares, de unos 10 um de diámetro, con la posible función de equilibrar diferencias de presión. El epitelio alveolar se compone de neumocitos tipo 1 y tipo II, pero en relación
Síndrome de distrés respiratorio El síndrome de distrés respiratorio es una condición muy grave en algunos recién nacidos, en especial prematuros, con dificultad creciente para respirar, que pone en peligro la vida. Se debe a insuficiente cantidad de surfactante, porque el sistema de surfactante en estos niños aún no cumple sus funciones totalmente. Es-
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APARATO RESPIRATORIO
tos recién nacidos deben realizar un trabajo respiratorio muy aumentado para lograr dilatar los pulmones y, debido a la ausencia de surfactante, el tejido pulmonar se colapsa en parte. En prematuros es característico observar numerosas zonas con tejido pulmonar colapsado, debido a la carencia de surfactante en esos sitios.
CAPíTULO
19
de las s en el btenielec1 poco :edido
Fig. 19-21. Imagen de un neumocito tipo 11 (célula del tabique), obtenida con microscopio electrónico. x15.000. (Cedido por A. Johansson.)
con el epitelio también se encuentran macrófagos alveolares que se desplazan sobre la superficie del epitelio. Los neumocitos tipo 1 tienen pequeños núcleos aplanados, que se confunden con facilidad con núcleos de capilares (fig. 19-17). Salvo en la zona nuclear, el citoplasma es tan aplanado que el espesor de la célula es de apenas 0,1 um (figs. 19-18 y 19-19). es decir, por debajo del poder de resolución del microscopio óptico. Mediante microscopia electrónica se demostró que la zona plana de la célula forma 9
CAPíTULO
19
zonulae occludentes con las células epiteliales vecinas y, en conjunto, los neumocitos tipo 1 (que representan más del 90% del revestimiento superficial) conforman una separación completa entre el tejido conectivo muy vascularizado y el aire alveolar. De este modo, la barrera de difusión entre sangre y aire está representada por el citoplasma aplanado de las células endoteliales, las dos láminas basales con el tejido conectivo intermedio y el citoplasma aplanado de los neumocitos tipo 1 (fig. 19-18) y, en seres humanos normales, tiene un espesor promedio de 2 urn, Los neumocitos tipo 1 contienen sólo cantidades pequeñas de organelas y se piensa que su actividad metabólica es muy limitada. APARATO RESPIRATORIO
549
Fig.19-22. Imagen de un macrófago alveolar, obtenida con microscopio electrónico. Nótese el citoplasma muy heterogéneo, con numerosos fagosomas (Iisosomas secundarios). x15.000. (Cedido por A.Johansson.)
Fagosomas En caso de daño a los neumocitos tipo I, son reemplazados por neumocitos tipo II primitivos, que luego se diferencian a células tipo 1. Los neumocitos tipo 11 (también denominados células del tabique) tienen forma irregular, casi cúbica, y el núcleo es bastante grande y redondeado (fig. 19-17). Las células suelen sobresalir hacia la luz y se encuentran en mayor número que los neumocitos tipo I, si bien cubren sólo un escaso porcentaje de la superficie alveolar debido a su menor extensión. Mediante microscopia electrónica se observa que las células están unidas entre sí, o con los neumocitos tipo I, mediante zonulae occludentes, por lo que integran el epitelio alveolar (fig. 19-21). El citoplasma contiene un retículo endoplasmático rugoso y un complejo de Golgi bien desarrollados, y además se observa gran cantidad de cuerpos osmófilos de hasta 1 M-mde tamaño, los citosomas o cuerpos multilaminares (fig. 19-21). Éstos contienen laminillas con céntricas con características de bicapa lipídica. El contenido de los cuerpos multilaminares se vacía por la parte apical de la célula. En la superficie epitelial, la secreción forma parte de la película superficial alveolar, dado que integra el surfactante, un componente muy importante de la película superficial (como se mencionó antes, también las células de Clara contri550
APARATO RESPIRATORIO
buyen al surfactante). El surfactante es una sustancia tensioactiva compuesta por una mezcla de fosfolípidos, otros lípidos y proteínas, que disminuye la tensión superficial entre el aire y el líquido de los alvéolos y los estabiliza. De esta manera se evita que los alvéolos colapsen cuando disminuye su tamaño en la espiración y se facilita el trabajo de expansión de la película de líquido sobre la cara interna durante la inspiración. Sin surfactante, este trabajo es muy intenso, lo cual se aprecia con claridad en el síndrome de distrés respiratorio en algunos recién nacidos.
Fig. 19-23. Fotomicrografía de macrófagos alveolares que descansan sobre el epitelio de un bronquíolo pequeño. Nótese el contenido de partículas de polvofagocitadas en el citoplasma de los macrófagos. Corte teñido con hematoxilina-eosina. x440. CAPíTULO
19
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terogéos fagosecun(Cedido
Fig. 19-24. Imagen de macrófagos alveolares sobre la superficie ciliada de los bronquios, ob-
tenida con microscopio electrónico de barrido. (Cedido por B. Holma.)
.)
Macrófagos alveolares
Macrófagos alveolares. La superficie respiratoria de los pulmones está en permanente contacto con el aire atmosférico del medio, por lo que siempre está expuesto a la agresión de microorganismos, polvo y otras partículas inhaladas. Estos agentes no se eliminan de los alvéolos por los movimientos de las cilias, sino por macrófagos alveolares con gran actividad fagocítica, similares a los macrófagos de
Fig. 19-25. Fotomicrografíade la parte superficial del pulmón. Corte teñido con hematoxili-
na-eosina. x55.
Tejidoconectivo subpleural -'.::F-.::.,;.e-cl!::---==-"":"::::""
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19
CAPíTULO
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otras partes del organismo (fig. 19-22). Se desplazan libremente por la película superficial de la zona respiratoria y eliminan por fagocitosis las partículas inhaladas de la superficie epitelial. Los macrófagos alveolares son los principales responsables de que, en condiciones normales, la parte respiratoria de los pulmones se mantenga estéril. Los macrófagos cargados de polvo, o "células del polvo" abandonan los alvéolos y migran hacia la parte ciliada de los bronquíolos (fig. 19-23). Luego son transportados con el mucus hacia la faringe (fig. 19-24), donde son deglutidos. La capa de líquido que se encuentra sobre el epitelio de las vías aéreas es transportada hacia arriba por la actividad de las cilias, a una velocidad de 1 cm por minuto. Aunque en menor medida, las células del polvo también pueden migrar a través del epitelio alveolar e ingresar al tejido conectivo, desde donde son transportadas por las vías linfáticas que rodean los bronquíolos hacia los nódulos linfáticos regionales. Algunos macrófagos llenos de polvo permanecen en el tejido conectivo intersticial o en los ganglios linfáticos regionales durante el resto de la vida de la persona y son causales del creciente oscurecimiento de los pulmones con la edad, sobre todo cuando el aire inspirado contiene mucho polvo de carbón. En los casos de estasis pulmonar (sobrecarga de la circulación pulmonar) coAPARATO RESPIRATORIO
551
mo consecuencia de insuficiencia cardíaca, a menudo se produce filtración de sangre hacia los alvéolos. Los macrófagos alveolares fagocitan y degradan los eritrocitos y generan el pigmento pardo dorado hemosiderina, rico en hierro, a partir del contenido de hemoglobina. Estos macrófagos alveolares que contienen hemosiderina se denominan "células de la insuficiencia cardíaca". Se ha demostrado que los macrójagos alveolares provienen de los monocitos del torrente sanguíneo y que hay un constante recambio de macrófagos alveolares, el tipo celular más numeroso de los pulmones. Pleura La pIeura (gr. pleura, lado, costilla. Recién en la Edad Media se utilizó para la membrana pulmonar) es la bolsa cerrada que rodea los pulmones. La pleura localizada a ambos lados de la parte media del
tórax se compone de dos capas. La capa interna visceral, o pleura pulmonar recubre el pulmón y se continúa en el hilio con la segunda capa, o pleura parietal, que revista la cara interna de la pared torácica. Las capas están separadas por la cavidad pleural y tienen características de serosa. La pleura pulmonar recubre exactamente la superficie del pulmón. Se compone de una capa de mesotelio, cuyas células descansan sobre una delgada capa de tejido conectivo colágeno denso (fig. 19-25) que se continúa en profundidad con una capa más gruesa de tejido conectivo con fibras elásticas. Ésta se continúa, a su vez, con el tejido conectivo de los tabiques interlobulares, intersegmentarios e interlobulillares del pulmón (fig. 19-25). La pleura parietal también se compone de mesotelio con tejido conectivo subyacente, aunque más grueso y más fibroso.
Cuestionario sobre aparato respiratorio 1. Nombre el tipo de epitelio típico de
las vías respiratorias 2. ¿A qué tipo celular pertenecen las células olfatorias del epitelio olfatorío? 3. Nombre los tipos celulares que se observan, desde el punto de vista ultraestructural, en el epitelio de la tráquea y refiera la eventual función de las células. 4. Describa el aspecto característico de un bronquio, observado con el microscopio óptico. 5. ¿Qué tipo de cartílago se encuentra en los bronquios? 6. Comente las principales diferencias histológicas entre un bronquio y un bronquíolo. 7. ¿Cuál es el diámetro luminal aproximado en la transición entre un bronquio y un bronquíolo? 8. ¿Cuál es la función de las células de Clara? 9. ¿Cómo es la inervación de la musculatura del árbol bronquial? 10. ¿Qué caracteriza a un bronquíolo respiratorio respecto de un bronquíolo terminal?
552
APARATO RESPIRATORIO
11. ¿Cómo se llama el último tipo tubular de las vías respiratorias en dirección hacia los alvéolos, en los cuales aún aparece musculatura lisa en la pared? 12. ¿Qué se entiende por ácino respiratorio? 13. ¿Qué se entiende por lóbulo pulmonar? 14. ¿Qué tipos de células epiteliales aparecen en el epitelio alveolar? 15. ¿Qué conforma la barrera alveolocapilar entre sangre y aire en su parte más delgada, y cuál es el espesor promedio en seres humanos? 16. ¿Cómo se denominan los gránulos de secreción de los neumocitos tipo I1, y cuál es el producto de secreción? 17. ¿Dónde se generan nuevos neumocitos tipo I1, en caso de pérdida? 18. ¿Qué componente de la matriz extracelular del tejido conectivo de los pulmones tiene especial importancia para su función? 19. ¿Dónde se encuentran los macrófagos alveolares y cuál es su función? 20. ¿Cuál es el origen de los macrófagos alveolares?
CAPíTULO
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