ACCIÓN COLECTIVA Y DIPLOMACIA DE UNASUR SALUD: LA CONSTRUCCIÓN REGIONAL A TRAVÉS DE POLÍTICAS SOCIALES
ISSN 2221-9102
Dr Pía Riggirozzi Politics and International Relations University of Southamton, UK
Documento de trabajo Nº63 Área de Relaciones Internacionales FLACSO | Argentina Septiembre 2012
Ayacucho 555, piso 7 | Buenos Aires, Argentina | email: arearrii@flacso.org.ar
Acción colectiva y diplomacia de UNASUR Salud: La construcción regional a través de políticas sociales Dr Pía Riggirozzi Politics and International Relations University of Southamton, UK P.Riggirozzi@Soton.ac.uk Resumen La integración regional en América Latina hoy representa un conglomerado de proyectos comerciales, políticos, y sociales que se articulan alrededor de nuevos objetivos y prácticas. No obstante el indisputable énfasis comercial como motor de la integración, el renovado contexto de política económica en América Latina representa una oportunidad para avanzar políticas regionales que reclaman, y tal vez re-inventan, principios de solidarismo y autonomía regional. En este contexto, la dimensión social del regionalismo reaparece con fuerza y se manifiesta en la introducción de nuevos mecanismos de redistribución social y regulaciones en base a la aceptación de que las condiciones más apropiadas para afrontar muchos de los actuales problemas sociales se consiguen a escala regional. Esto se ha manifestado particularmente en el área de salud, donde, bajo la coordinación de UNASUR, una innovadora estructura institucional lidera programas, recursos y acciones políticas para mejorar el acceso a la salud en la región y para sostener como bloque una nueva postura en la diplomacia en salud a nivel internacional. En base al análisis de UNASUR Salud, este artículo explora dos cuestiones interrelacionadas: los vínculos entre la integración regional y el desarrollo social; y los procesos de acción colectiva y diplomacia en salud que motorizan la nueva construcción regional.
Palabras clave: regionalismo, política social, diplomacia regional en salud, UNASUR JEL Classification: R11 - Regional Economic Activity: Growth, Development, Environmental Issues, and Changes; F5 - International Relations and International Political Economy; O19 - International Linkages to Development; Role of International Organizations
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Acción colectiva y diplomacia de UNASUR Salud: La construcción regional a través de políticas sociales Uno de los grandes debates académicos y políticos de las últimas décadas se ha centrado en la globalización de los marcos de producción y comercio, y su impacto en términos de crecimiento, pobreza y desigualdad social en países en desarrollo. Mucho se ha escrito sobre las consecuencias negativas de la globalización económica en términos sociales e importantes esfuerzos de la comunidad internacional para eliminar la pobreza del mundo se han visto en aumento por medio de campañas globales para establecer un piso de protección social, formas de transferencia y financiación para el desarrollo. Al mismo tiempo, formaciones regionales de países se han convertido en actores cada vez más importantes en los intentos de abordar y mitigar problemas transfronterizos y daños sociales, y han desarrollado (o están en proceso de desarrollar) políticas sociales y programas
de
desarrollo
regionales.
La
Unión
Europea,
por
ejemplo,
ha
institucionalizado un método de coordinación para la articulación de transferencias y reglamentación transfronteriza de políticas sociales (Buchs 2007). Sin embargo esfuerzos por construir prácticas regionales de inclusión social, incluso en Europa, y particularmente en América Latina, han sido usualmente relegadas por la tarea de remover las barreras al comercio y socavados la reducción de la participación del estado en la inversión social (Franco y De Filippo 1999; Grugel 2005). Consecuentemente, el campo de investigación sobre integración y regionalismo que ha florecido en las últimas dos décadas ha puesto mayor énfasis en dinámicas de comercio y seguridad quedando desproporcionadamente relegada la discusión sobre el lugar que ocupan otros proyectos políticos y sociales en el proceso de construcción regional (Mansfield y Solingen 2010). Este ha sido, particularmente, el caso en el estudio del regionalismo en las Américas, donde un desacople entre la integración económica y las políticas sociales ha sido vista como una consecuencia inexorable del camino que ha tomado el proyecto neoliberal desde fin de los años ‘80. Sin embargo, las crisis son siempre una oportunidad para revertir el orden y reacomodar estrategias y visiones. Al aflojar el arnés del neoliberalismo como principio organizador de la economía política en América Latina se pudo dar cauce, desde principios del corriente siglo, a un proceso de transformación y recomposición de políticas nacionales 2
y regionales (Panizza 2009; Grugel y Riggirozzi 2012). De hecho, es posible argumentar que, en un contexto definido por un fuerte cuestionamiento a las políticas de desregulación económico y financiera a raíz de las crisis financieras, en América Latina a principios de este siglo y en los países centrales hacia el final del mismo, estrategias alternativas para el desarrollo han dado lugar a la adopción de enfoques mixtos y generalmente pragmáticos que prevén una papel más dinámico para el Estado y para las instituciones regionales en la implementación de la política social y desarrollo humano. Nuevos arreglos y prácticas de gobierno, muchos de ellos asociados con la llamada nueva izquierda, en torno a objetivos para mejorar la redistribución de los ingresos y servicios sociales, están dando lugar a lo que se ha identificado como “integración positiva” (Scharpf 1996). No obstante el indisputable énfasis comercial que impulsa proyectos de integración regional, un nuevo contexto de política económica en América Latina abrió un espacio para la emergencia de nuevas articulaciones de políticas regionales que reclaman, y tal vez re-inventan, principios de solidaridad y colectivismo regional que difieren fuertemente de previos proyectos regionalistas. La integración regional en América Latina hoy representa un conglomerado de proyectos comerciales, políticos, y sociales que se articulan alrededor de nuevos principios de solidarismo y autonomía regional. En este contexto, nuevas instituciones, fuentes de financiamiento, y prácticas bajo el paraguas y liderazgo de proyectos regionalistas como la Unión de Naciones Suramericanas (UNASUR), están reformulando los contornos de la política regional más allá de los tradicionales objetivos comerciales y financieros. Puede argumentarse que la nueva configuración político-institucional del regionalismo sudamericano avanzado por UNASUR responde a un nuevo consenso regional que sostiene que las condiciones más apropiadas para afrontar muchos de los actuales problemas sociales se consiguen a escala regional. Salud es un ejemplo paradigmático que encuentra en la cooperación regional la posibilidad de expandir cadenas de políticas públicas, recursos para el desarrollo de proyectos conjuntos y profesionalización de cuadros técnicos, y para la formación de líderes capaces de dinamizar políticas públicas y negociaciones en foros internacionales. En este escenario, los términos de integración regional en América del Sur demandan una nueva mirada crítica. ¿Cómo hemos de entender las tendencias actuales de la cooperación regional y proyectos de integración, dado que las circunstancias políticas y 3
económicas de los años 1980 y 1990 han perdido fuerza y autoridad (tanto a nivel nacional como mundial)? ¿Cómo se insertan el desarrollo social en la práctica del regionalismo promovido en UNASUR? ¿De qué modo y en qué medida las prácticas y proyectos de política social fomentados por UNASUR representan vehículos y oportunidades para el desarrollo humano? Estas preguntas demandan un nuevo ejercicio académico y de reflexión política. El presente trabajo aporta a esta reflexión indagando sobre nuevas prácticas, proyectos e instituciones regionales en el sector salud. Desde la creación de la UNASUR, la salud se convirtió en foco central del nuevo proceso de integración. Al desafío sanitarista y redistributivo, UNASUR agrega el desafío político diseñando estrategias regionales en pos de un mejor acceso a medicinas mediante negociaciones internacionales en bloque y mejoramiento de la capacidad humana e industrial en Sudamérica. Para entender las nuevas dinámicas regionales no es suficiente apelar a las explicaciones dominantes centradas en relaciones causales entre dependencia del comercio internacional, presiones de mercado y opciones de política en los países en desarrollo. Tampoco son suficientes los supuestos habituales sobre el éxito en la integración medido en términos de comercio intra-regional y supranacionalidad. Necesitamos en cambio, según lo sugerido por Van Langenhove (2012: 145), "abrir la caja negra" que explica la construcción regional para explorar los "juegos ignorados" y los actores que actualmente están redefiniendo la región como arena de interacción política, y como actor internacional. En consecuencia, siguiendo esta propuesta, este artículo se propone correr el foco del regionalismo fuera de los imperativos económico-comerciales y explorar los avances y desafíos en relación a la integración en el sector salud. Mientras el regionalismo se despliega “en los bordes” de su perspectiva más usual de la integración liderada por los mercados, América Latina ofrece nuevas bases para evaluar cómo los derechos sociales son reincorporados al debate acerca del regionalismo. Como resultado de ello, es necesario repensar la actual dinámica de integración y los procesos de construcción de la región, y la capacidad de nuevas prácticas regionales de afectar políticas nacionales y reglas internacionales. A partir del estudio de la estructura institucional, programas, recursos y acciones políticas del Consejo de Salud Suramericano de la UNASUR, este artículo se concentra en dos cuestiones interrelacionadas: los vínculos entre la integración regional y el desarrollo social; y nuevas formas de regionalismo como un proceso de acción colectiva en la región y para 4
la región. El análisis brinda nuevos elementos de análisis sobre el rol de UNASUR, no como sumatoria de países sino como núcleo de acción colectiva, en uno de los temas centrales de la agenda del desarrollo de las naciones suramericanas. El análisis procede en tres partes. La primera parte evalúa los aportes conceptuales a la discusión sobre el proceso de construcción regional, para situar la discusión sobre políticas sociales y regionalismo. En la segunda parte se analizan procesos truncados de política social en el marco del regionalismo Latinoamericano durante los años 90. La tercera parte evalúa procesos político-económicos recientes que facilitaron la conexión entre el regionalismo y la política social en América Latina, concentrando el análisis en la cooperación en salud como mecanismo de una nueva construcción regional manifiesta en instituciones, movilización de recursos y prácticas del Consejo de Salud Suramericano de la UNASUR hacia la región y como nueva diplomacia regional. La última sección ofrece algunas reflexiones sobre la finalidad social del regionalismo y la medida en la que realmente se puede hablar de un genuino giro social del regionalismo.
Región como espacio político y de acción colectiva La región, de manera similar que el estado, puede verse como un lugar de deliberación y acción colectiva en ámbitos políticos determinados. En efecto, región puede ser definida como un campo convencional de instituciones y regulaciones (una esfera de representación territorial) o como un ámbito de sociabilidad más informal (un espacio para la acción), o bien ambos. Diversas regiones, consiguientemente, están formadas y operan de variadas maneras y son desarrolladas por diversas formas de interacción social y política lideradas por actores que comparten motivaciones, preocupaciones, ideologías, metas y percepciones acerca de que es región y para que sirve. La construcción regional, en pocas palabras, es la expresión de dichas acciones, así como el espacio donde estas acciones acontecen (Hurrell 1995). En un sentido amplio, el regionalismo puede tomar una variedad de trayectorias y ritmos; inclusive, pueden manifestarse proyectos superpuestos o en competencia al interior de una misma región (Briceño Ruiz 2010; Sanahuja 2012). Para los académicos del llamado enfoque Nuevo Regionalismo, la construcción del regionalismo denota dos dinámicas fundamentales: por un lado, un sentido de identidad 5
y pertenencia por parte de actores estatales y no estatales en base a valores, normas e instituciones compartidas que gobiernan su interacción y las maneras por las cuales éstos se perciben a sí mismos dentro de un área (geográfica y de política) común - esto es auto-reconocimiento. Por otro lado, el grado de institucionalidad y legitimidad, la capacidad de identificar y formular políticas, y la existencia de instrumentos de política permiten desarrollar capacidad efectiva de negociar con otros actores en el sistema internacional (Hettne 1999, 2008 y Hettne y Söderbaum 2000, también Bretherton y Vogler 1999: 38). A pesar de la riqueza de estos argumentos, la mayoría de las contribuciones que explican región como acción colectiva y como actor internacional se han centrado casi exclusivamente en el rol de la Unión Europea, o han caído a menudo en la trampa acrítica de tomar a la Unión Europea como un punto de partida para el estudio de otras regiones (Van Langenhove y Warleigh-Lack 2011). Esta observación no debe ser atribuida a negligencia académica sino al hecho de que históricamente la construcción regional en las Américas se concibió como un cálculo de "realpolitik" para equilibrar desafíos externos en un marco de globalización, (léase hegemonía de EE.UU., competitividad económica de la Unión Europea, capital internacional y globalización neoliberal) y compromisos nacionales de desarrollo (y de manera indirecta electoralistas). Motivaciones y cálculos económico-estratégicos han definido la práctica y el estudio del regionalismo en América Latina de acuerdo a una concepción binaria que contrasta regionalismo “viejo/cerrado” versus “nuevo/abierto” en relación una óptica de política comercial. Como bien lo explora Sanahuja (2009) mientras que el viejo regionalismo se identifica con arreglos de cooperación regional asociados con el proteccionismo económico de posguerra, el nuevo regionalismo se refiere a aquellos modelos que surgieron desde la década de los años 90 en el marco del consenso neoliberal (véase Bergsten 1997; Phillips 2003; Tussie 2009). La construcción regional así entendida se concibió como un proyecto fundamentalmente comercial, no político y social (Franco y De Filippo 1999; Alvarez 2011: 23-4). Desde una perspectiva histórica, el viejo regionalismo se desarrolló de acuerdo a una clara preferencia por la liberalización comercial unilateral en base a la cual la integración
económica
mejoraría
la
posición
negociadora
y
facilitaría
la
industrialización por sustitución de importaciones a escala regional. El comercio así entendido se convirtió en el motor de la integración, dejando de lado aspectos de 6
contenido socio-político. El primer proyecto de este tipo se concretó en 1960 con la creación de la Asociación Latinoamericana de Libre Comercio (ALALC), que unió, bajo la inspiración de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), México y seis países de América del Sur con el objetivo de eliminar las barreras al comercio intrarregional. Su concepción defendía la noción de estados soberanos, en gran parte capaces de controlar la naturaleza de los compromisos regionales y proteger a sus productores nacionales de la competencia externa a través de subsidios y aranceles (Alvarez 2011: 10; también Lewis 2005). En América Central, una iniciativa similar dio a luz al Mercado Común Centroamericano, junto con Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua, estableciendo un objetivo más ambicioso de crear una zona de libre comercio y de aplicar un arancel externo común. En 1969 una escisión de la ALALC llevó a Bolivia, Colombia, Chile, Ecuador y Perú a establecer un ambicioso proyecto de mercado común, la Comunidad Andina de Naciones (CAN). La CAN se erigió como un órgano ejecutivo "supranacional" con competencias y mecanismos para promover una distribución equitativa de los beneficios entre los miembros. Para completar la arquitectura regional el Tratado de Libre Comercio del Caribe fue firmado en 1967, para ser sustituido seis años más tarde por la Comunidad del Caribe (Girvan 2003: 7-9; Bouzas 2005). A pesar de esta convergencia, nacionalismo político y proteccionismo económico no pudieron sortear los desafíos del mercado internacional. Exportaciones sobrevaluadas y tasas de cambio no competitivas fueron principales obstáculos que impidieron la consolidación de un modelo regional autónomo y sustentable. A la vez, la economía dependió cada vez más de las importaciones de capital y bienes intermedios para sostener la industrialización, creando un déficit comercial progresivo e insostenible. El gasto público, por su parte, fue financiado por el creciente endeudamiento externo, que condujeron a la mayor parte de América Latina a lo que se conoció como la ‘década perdida de los 80’, caracterizada por el colapso económico y una caída brutal en el empleo y los niveles de vida (Stallings y Peres 2000). El grado de dependencia externa de los países de la región creció jaqueando todo intento de integración cerrada y de sustitución de importaciones. El fracaso de los proyectos de sustitución de importaciones, junto con la gravedad de muchos años de inestabilidad y represión política durante las dictaduras militares que siguieron, afectaron el espíritu y el progreso del regionalismo ‘cerrado’ (Mattli 1999: 145). Esto no sólo afectó el optimismo respecto de lograr una cohesión regional por 7
medio de la cooperación defensiva, sino además afectó de manera crítica un sentido de identidad regional más amplio. En este contexto, las economías gravemente endeudadas se vieron críticamente reducidas a unas pocas opciones de política y en la mayoría de los casos con pocos márgenes de autonomía, cayendo progresivamente en una alineación más estrecha con EE.UU., portero y abanderado de los mercados abiertos y el “regionalismo abierto”. En parte como un programa pragmático para recuperar el acceso a los flujos financieros internacionales, y en parte como resultado de una percepción de que “no hay otra alternativa”, los países de la región adoptaron el Consenso de Washington y accedieron a las condiciones aperturistas promovidas, entre otros instrumentos, por el alivio de la deuda a través del Plan Brady impulsado por EE.UU. Estas presiones se volvieron más urgentes a medida que el régimen de comercio se relanzo bajo el paraguas de la Organización Mundial del Comercio (OMC). La noción de “regionalismo abierto” usada en América Latina se originó en las propuestas de la Comisión Económica para América Latina (CEPAL) a principios de los 90. Una nueva discusión sobre el modo de inserción internacional y caminos hacia el desarrollo se manifestaron en una nueva síntesis entre “interdependencia” comercial y “políticas de integración” tendientes a elevar la competitividad internacional (véase CEPAL 1991; 1994; Devlin and French-Davis 1998). El establecimiento del Mercado Común del Sur MERCOSUR en 1991, entre Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay y la firma del Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLCAN) entre Estados Unidos, Canadá y México en 1994, por ejemplo, son parte de esta nueva racionalidad donde la construcción regional se articula como respuesta estratégica a los imperativos del proceso de globalización de mercados, comercio e inversión (Peña 1992; Phillips 2003: 329; Motta Veiga y Ríos 2007). Para EE.UU., mientras tanto, este contexto abrió una nueva oportunidad para una ambiciosa agenda definida como "Iniciativa para las Américas", lanzada en 1990 por el presidente G.W. Bush (Sr) con la visión de conducir a un Área de Libre Comercio de las Américas (ALCA), con plazo para su firma en 2005. El proyecto del ALCA encarna la ambición mas extrema en términos regionalistas en torno a las relaciones intra-hemisféricas bajo el ala de EE.UU. Esta refleja, a su vez, la antigua visión del Panamericanismo bajo la égida del neoliberalismo. En este contexto, no sorprende que el debate académico se preocupara de manera marginal sobre la conexión entre regionalismo y desarrollo social, o más ampliamente sobre políticas regionales y reducción de pobreza. En muchos casos se 8
asumió que el desarrollo social sería una consecuencia esperada del crecimiento guiado por el comercio. Aún más, cuando visión economicista se encontró con la visión política, los proyectos regionales fueron vistos como resultados de arreglos jerárquicos reflejando formas específicas de relaciones de poder y liderazgo hemisférico (Lake 2009; Nel y Nolte 2010; Malamud 2011). Sin embargo, el establecimiento del ALCA como parangón del regionalismo encabezada por Estados Unidos constituyo un arma de doble filo. Como sostiene Tussie (2009: 178), a pesar de que el ALCA ha provocado reacciones de pánico en una serie de países que temieron quedar excluidos, la idea del regionalismo neoliberal fue muy controvertida desde el principio y combatida por los actores sociales dentro de uno de los socio privilegiados, México. Reacciones de resistencia fueron a su vez ahondadas en México por los efectos de la crisis financiera de 1995 y su "efecto Tequila", los cuales constituyeron factores adversos para el logro de una cohesión social en la región capaz de sostener y legitimar la profundización de políticas neoliberales a nivel nacional y regional. En efecto, el más allá del control de la inflación, que en países como Argentina significó un alto real a una situación de caos socio-económico que casi puso en jaque la continuidad democrática, el proyecto neoliberal fracasó en sus promesas sociales afectando duramente condiciones de pobreza y desigualdad a través de los países de la región (Szekely y Birdsall 2003). Una desaceleración en el crecimiento como consecuencia de dificultades de divisas, aumento de la deuda (especialmente pronunciada en Argentina) y una creciente conciencia de la insostenible situación social como legado del modelo neoliberal fue el contexto en el cual se manifestó un cambio de actitud hacia las reformas pro-mercado en la región. La tasa de crecimiento económico en América Latina durante los años 1990 – menores a las cifras de crecimiento promedio entre los años 1960 y 1970 – fueron altamente decepcionantes (op cit.). A medida que el programa de integración iniciado con la negociación del ALCA comenzó a perder apoyo y legitimidad, EE.UU. re-dirigió la estrategia hacia una serie de acuerdos comerciales bilaterales que, aunque más resistentes, afecto la meta de la integración hemisférica. Así, el regionalismo "abierto" estrechamente ligado con la economía neoliberal y el liderazgo de EE.UU. perdió territorio y dinamismo y se enfrentó con la re-emergencia gradual de nuevos nacionalismos en la región.
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El profundo cambio en la orientación político-económica en muchos países de la región desde principios de la década de los años 2000 dio lugar a un nuevo planteo acerca de la tarea de construcción regional. Si bien aún dirigidos por iniciativas estatales, la reacción generalizada contra lo que fue visto como excesiva mercantilización de las democracias que emprendieron las reformas comerciales de fines del Siglo 20 abrió paso a nuevas formas de acción estatal y a un reclamó del espacio regional (Panizza 2009; Grugel y Riggirozzi 2012). “Recuperar la región” no sólo se convierte en una manera de resistir el dogmatismo neoliberal, sino como una manera más compleja de acomodar políticas domésticas y nuevas formas de organizar la provisión de bienes públicos. En este contexto, el proceso de construcción de región en las Américas demanda una mirada más atenta a los modelos alternativos de desarrollo y política social en tanto sustentan nuevos proyectos regionales, movilización de recursos (materiales y humanos), y coordinación entre actores estatales y sociales en prácticas que reconectan el desarrollo social con el regionalismo. Esto abre una nueva agenda de investigación con nuevas preguntas empíricoconceptuales acerca del valor del regionalismo en la provisión de políticas públicas. Como área de investigación, el vínculo entre el regionalismo, desarrollo social y la política social aún es terreno fértil. Este es un “casillero vacío”, parafraseando la expresión de Fajnzylber (1989), que requiere repensar la relación entre crecimiento con equidad, desarrollo social y políticas regionales en América Latina, y más ampliamente qué tipo de cooperación política e instituciones son más conducentes a la promoción de desarrollo social, reducción de pobreza, y reducción de condiciones de asimetrías social. Este trabajo es un paso en este sentido concentrándose en políticas de salud desarrolladas en el marco de la UNASUR. Esta es un área que a diferencia de otras políticas regionales se manifiesta en nuevas formas de acción colectiva transfronteriza y en términos de diplomacia regional. El análisis de UNASUR salud, entonces, retoma la discusión sobre políticas públicas regionales con renovado ímpetu y en un contexto político-económico marcado por la búsqueda de modelos de desarrollo inclusivos, ofreciendo nuevos elementos de análisis en un área que no sólo motoriza la construcción regional mas allá del eje económico-comercial, sino que además desarrolla nuevas prácticas de diplomacia regional.
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El Lugar de la Política Social en el Regionalismo Latinoamericano El modo en que el regionalismo se ha desarrollado en las Américas encierra una paradoja: pese a que la construcción regional fue moldeada bajo el supuesto de que el comercio y la inversión financiera constituirían los principales catalizadores del crecimiento y el desarrollo social, algunas “cláusulas sociales” cimentaron la cooperación e implementación de proyectos transfronterizos en materia de salud y educación, y en menor medida en política laboral, en la CAN como del MERCOSUR (Raso Delgue 2006; Caetano 2007; Draibe 2007; Riesco 2009). En el caso andino, por ejemplo, se crearon dos órganos para la administración de desafíos comunes en las áreas de educación y salud. El Acuerdo Hipólito Unanúe y el Convenio Andrés Bello establecieron las bases para la coordinación de políticas de salud y educación, respectivamente, desde principios de los años setenta. En el área de la salud, se implementaron políticas activas en relación a la prevención y control de enfermedades que afectan zonas de frontera; en el campo de la educación, por su parte, las políticas se orientaron a la armonización de la currícula, la movilidad de estudiantes y profesionales, así como se generaron programas para asegurar la calidad en la región andina (UNDP 2011). En lo que respecta al MERCOSUR, la Reunión de Ministros de Salud –en tanto instancia institucional del acuerdo– fue creada a mediados de los años 90 a modo de foro para la discusión de política de salud y en vistas a formular estrategias en este campo como parte de la agenda regional (Decisión CMC N° 03/1995). Avances similares se registraron en el área de educación, a partir de la institucionalización del “Sector Educativo del MERCOSUR” (SEM) en el año 1991, cuyo órgano máximo de decisión reside en la Reunión de Ministros de Educación, con instancias de coordinación en áreas de trabajo (educación básica, superior y técnica) que dedicaron buena parte de los años 90 a la armonización de indicadores educativos como puntapié para la elaboración de políticas. En efecto, las acciones en materia de educación y de salud impulsaron la política social en la agenda regional, generando actividades de cierto impacto (Perrota y Vázquez 2010). Sin embargo, los nuevos compromisos y la institucionalización de la cooperación e implementación de políticas sociales han seguido un camino errático y con consecuencias variadas para el desarrollo humano en ambos esquemas de integración regional durante los años 90. En la práctica, estas embrionarias agendas sociales regionales fueron sujetas a restricciones presupuestarias, barreras institucionales del propio sistema de integración y dentro de la estructura 11
institucional doméstica, ausencia de planes de acción, y truncado compromiso político (Franco y De Filippo 1999; Riesco 2009). Desde el punto de vista político, estructuras institucionales rudimentarias tanto en la CAN como en el MERCOSUR, delegaron a menudo las decisiones sobre las políticas y la política regional a los procesos de negociación intergubernamental, dejando sujeta la política social a la discreción de los decisores políticos, ministros y actores privados –y a la lucha entre estos por la distribución de los beneficios (Malamud 2005). En consecuencia, la capacidad de los actores sociales para penetrar el debate político regional y la negociación de las políticas ha estado severamente recortada por una cultura política regional cerrada a la sociedad a la par que responde a presiones del mercado. A pesar de las dificultades, algunas iniciativas han creado oportunidades para el activismo social. Este ha sido el caso del MERCOSUR a partir del establecimiento del Instituto Social del MERCOSUR (ISM) en el 2007 para apoyar el trabajo de la Reunión de Ministros y Autoridades de Desarrollo Social del MERCOSUR (RMADS). El ISM se erige como un eje central para la investigación en materia de política social y la consecuente recomendación de políticas. De la misma manera, la iniciativa “Somos MERCOSUR” –creada en la presidencia pro tempore uruguaya del año 2005 e institucionalizándose en el bloque en la Cumbre de Córdoba-Argentina en el año 2006– abrió un nuevo espacio para la formación de una conciencia ciudadana que permitió establecer un proceso de Cumbres Sociales en paralelo a las Cumbres Presidenciales (desde julio de 2006), generando así un espacio de encuentro entre los gobiernos y la sociedad civil en pos de la discusión y deliberación de prioridades de política y de agenda. Mientras estos hechos e iniciativas institucionales colaboraron con la promoción y el reforzamiento de una agenda social genuina, la acción política y las normas regionales permanecieron plagadas de ambigüedades procedimentales y, fundamentalmente, frenadas por dificultades económicas y financieras, y las prerrogativas del Consenso de Washington de reducir la inversión estatal en políticas sociales (Di Pietro 2003; Grugel 2005). Aunque hay evidencia que sugiere que las reformas neoliberales redujeron la ineficiencia del Estado, permitieron controlar la inflación y condujeron a mejoras en términos de crecimiento, la restructuración económica también afectó los estándares sociales reduciendo servicios vitales a aquellos que podían pagar por la salud, una buena educación y la seguridad social (Birdsall y Lodoño, 1998; Gwynne y Kay 2000; CEPAL 12
2010). No resulta sorprendente, por tanto, que en estas circunstancias reclamos sociales sobre políticas económicas más sensibles estallaron tras dos décadas de reformas neoliberales. La “recuperación del Estado”, como argumentan Grugel y Riggirozzi (2012) se inició como un rechazo hacia una generación de líderes políticos que fueron responsables por la introducción del neoliberalismo entre los años 80 y los 90, así como de políticas de exclusión tanto en el escenario nacional como en el regional. El surgimiento de nuevos gobiernos de izquierda en la región no constituyó, simplemente, la expresión de una política partidista y simbólica, sino que consistió en un profundo reconocimiento de que el manejo económico no debe desvincularse del ethos democrático y de la responsabilidad social del estado. En otras palabras, el giro a la izquierda en América Latina no debe ser visto simplemente como una cuestión partidista sino como una oportunidad de los nuevos líderes para sincronizar políticas de inclusión en múltiples escalas. Esto se hizo visible en proyectos como el ALBA y la UNASUR, los cuales, aunque de manera diferente y con variados modelos de organización, encauzaron nuevos proyectos regionales que responden a nuevas necesidades de desarrollo humano (Sanahuja 2012; Riggirozzi 2012). Por supuesto, esto no es simplemente voluntarismo político, sino también una nueva oportunidad dada por las nuevas coordenadas de comercio y poder en el escenario internacional, en particular el aumento sin precedentes de la demanda global de productos primarios; los nuevos retos geopolíticos de Estados Unidos; y una renovada oportunidad en la cooperación Sur-Sur y vinculaciones alternativas al comercio y las finanzas. En otras palabras, nuevos catalizadores a nivel nacional e internacional han forjado nuevas oportunidades para redefinir objetivos de economía política regional y formas de acción colectiva. Irónicamente, la rearticulación de la política regional ha sido orientada de manera decidida por los estados. Serbin (2012) subraya las contradicciones de un proceso que ha sido liderado por demandas sociales pero recreado por un renovado surgimiento de políticas intergubernamentales. No obstante, es posible sugerir que las propuestas presentadas por movimientos sociales y activistas en pos de modelos de gobernancia socialmente sensibles se ven reflejados en nuevos compromisos donde actores no estatales coordinan nuevas formas de debatir, negociar e implementar políticas regionales y en foros internacionales. El caso de salud, como se analiza a continuación, es paradigmático en esta dinámica.
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Regionalismo a través de la política social: el caso de UNASUR Salud Las complejidades políticas en el ámbito de la salud son definidas a menudo a partir de las tensiones entre los intereses de la industria farmacéutica, los sistemas nacionales de salud y el acceso de los ciudadanos a la medicina (Geyer, 2011: 586). En América Latina estas tensiones se evidenciaron en la década de los años 80, cuando la región se comprometió con el neoliberalismo a través del Consenso de Washington, bajo el apoyo de la autoridad política y económica de Estados Unidos, las instituciones financieras internacionales y el sector privado. Por este motivo, en el contexto de la crisis neoliberal que se manifiesta a principios de la década de los años 2000, revisitar esta relación se convirtió en una prioridad en la reformulación de la política y de los objetivos políticos a nivel nacional y regional. El Tratado Constitutivo de la UNASUR establece en su origen una aceptación amplia a la política social como un elemento central para el nuevo modelo de integración y la necesidad de constituir un Consejo de Salud que pueda coordinar una gobernancia efectiva (Tratado Constitutivo de la UNASUR 2009). Un elemento particularmente interesante de la UNASUR la construye el hecho de que capitaliza en experiencias prexistentes, puntualmente el MERCOSUR y la CAN pero que, al mismo tiempo, fortalece nuevas áreas de cooperación y de acción más allá del comercio y las finanzas, y vis-a-vis influencias externas. Como sistema de gobernancia, UNASUR apunta un proyecto intergubernamental de mayor institucionalización, con capacidad autónoma para administrar áreas de interés estratégico como infraestructura, recursos naturales, y seguridad, y agregando como elemento novedoso salud en esta lista. Las nuevas instituciones y las estructuras decisionales permanentes han sido establecidas, consecuentemente, en estas áreas, profundizando también las relaciones intra-regionales y persiguiendo, a diferencia de previos proyectos regionales, nueva cooperación interregional (Sur-Sur). En el caso de salud, UNASUR denota una nueva moral de la integración basada en un enfoque que define el derecho a la salud como un objetivo regional, vinculado a la inclusión y la ciudadanía en el proceso de integración sudamericana (UNASUR Salud 2011). Esta es una diferencia normativa respecto de experiencia en MERCOSUR y CAN. Fundamentalmente, mientras que en MERCOSUR y CAN, el objetivo de salud fue encarado como una cuestión básicamente sanitarista, para solucionar problemas 14
trans-fronterizos mayoritariamente, y con poco grado de institucionalidad, UNASUR afianzó estos compromisos entendiendo además salud como una cuestión de gobernancia.1 Así, la acción de UNASUR no solo se manifiesta en proyectos para apoyar esfuerzos de salud pública, sino además de formulación y negociación política en foros de negociación y representación de normas globales. En este marco, se exhiben tres niveles de práctica política bajo el paraguas institucional de UNASUR Salud: (i) el institucional, donde UNASUR constituye instancias reguladoras; (ii) el diplomático, con acciones concretas y pro-activas en la diplomacia en salud; y (iii) el liderazgo de proyectos, centrado en actividades intra-regionales. Estos niveles están interconectados bajo novedosas formas de intercambio de recursos humanos y económicos y la institucionalización de marcos regulatorios y mejores prácticas. En este sentido, el abordaje de la salud en la UNASUR responde a las necesidades sociales de la región, a la par que fortalece la autonomía de América del Sur vis-a-vis actores externos. En términos institucionales, UNASUR Salud se manifiesta en el Consejo Suramericano de Salud (CSS) creado en diciembre del 2008, formalmente con el lanzamiento de UNASUR. El Consejo de Salud de la UNASUR fue uno de los primeros Consejos Suramericanos en ser aprobados con el objetivo de reducir las desigualdades en salud en la región. El CSS trabaja a nivel ministerial para consolidar la integración en este campo por medio del fomento de acuerdos mutuos, coordinación de actividades y esfuerzos de cooperación entre los países (UNASUR 2009).2 El CSS establece las políticas y la agenda, que es implementada por Grupos Técnicos formados por representantes de los países miembros. La agenda, destaca prioridades y un plan de acción, el Plan Quinquenal, aprobado en el 2009 (UNASUR 2009). El Plan Quinquenal detalla medidas concretas, con metas y fechas, para coordinar recursos financieros, la creación de capacidades y marcos normativos, competencias de grupos ejecutores o grupos de trabajo, y la formación de cuadros técnicos y lideres políticos en salud. Los objetivos estratégicos del plan son: (i) establecer una red de vigilancia epidemiológica y control de enfermedades transmisibles, como la malaria, el dengue y la tuberculosis; (ii) formar los sistemas de salud universales en los países del bloque, reconociendo el derecho a la salud y abordaje inclusivo; (ii) desarrollar estrategias y planes de trabajo a fin de 1
Véase declaración de Paulo Buss, Director de ISAGS, en http://isags-‐ unasul.org/noticias_interna.asp?idArea=3&lang=3&idPai=1017. (6 Septiembre 2012) 2 Declaración Presidencial de la UNASUR, Quito, 10 de agosto de 2009. Disponible en http://www.comunidadandina.org/unasur/10-‐8-‐09Dec_quito.htm (16 de septiembre de 2011)
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mejorar el acceso a medicamentos, políticas de drogas y el desarrollo de un complejo de producción de medicamentos genéricos de América del Sur; (iv) fortalecer la promoción de la salud y acción sobre los determinantes sociales; y (v) fortalecer las políticas para investigación y desarrollo y de formación y capacitación de recursos humanos en salud (UNASUR 2009: 8-9). Para lograr este objetivo se ha creado un mecanismo institucional clave, e inédito: el Instituto Sudamericano de Gobierno en Salud (ISAGS).3 El Instituto Sudamericano de Gobierno en Salud está formado por los ministros de salud de los países miembros, por académicos, sanitaristas y técnicos con el objetivo de apoyar y fortalecer la capacidad nacional y subregional en la formulación, implementación y evaluación de políticas y planes a largo plazo. Con sede en Rio de Janeiro, el ISAGS responde a las necesidades de formación de recursos humanos en respuesta a las metas sanitaristas de la agenda de salud del Plan Quinquenal y en respuesta a la necesidad de formar lideres para la formulación de políticas en salud en ámbitos nacionales e internacionales. El Instituto fue creado capitalizando el papel internacional de Brasil, que en el caso de la salud ha tomado un protagonismo creciente en la última década (Buss y do Carmo Leal 2009; Soares de Lima y Hirst 2009). Nunn et al (2009) por ejemplo destaca las diversas
actividades
de
los
diplomáticos
brasileños
para
reformar
normas
internacionales en materia de acceso a medicamentos en diversos órganos de las Naciones Unidas, negociaciones de la Organización Mundial de Comercio y cooperación Sur-Sur. De hecho, en el área de la defensa del derecho a la salud, la actuación brasileña ha suscitado un fuerte apoyo entre otros países en desarrollo que enfrentan la luchar contra enfermedades como el VIH/SIDA y comparten el desafío de garantizar a sus ciudadanos acceso a medicamentos. Durante el Gobierno de Lula, en 2008, por ejemplo Brasil suscribió el Protocolo de enmienda al artículo 31 del TRIPS (Trade-Related aspects of Intellectual Property Rights) que permitió exportar medicinas bajo licencia compulsoria para aquellos países que demostraran nula o insuficiente capacidad de fabricación (Ayllon Pino 2012: 196). La diplomacia en salud se manifestó particularmente a través de la coalición con India y Sudáfrica la cual presentó un proyecto de resolución al Consejo de Derechos Humanos de la ONU sobre acceso a medicamentos y derecho a la salud cuya aprobación se interpretó como prueba de la 3
Para más información, véase el sitio web del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud. Disponible en http://isags-‐unasul.org/site/sobre/?lang=es (2 de abril de 2012)
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eficacia de la cooperación política Sur-Sur en la promoción del desarrollo social (Ayllon Pino 2012:197). Este activismo se ha interpretado como ‘soft power’ por medio del cual Brasil intenta ampliar los espacios político-estratégicos forjando coaliciones negociadoras, sobre todo con países emergentes, para proponer proactivamente, en vez de vetar, modelos y practicas alternativas de desarrollo global. Esta construcción de espacios políticoestratégicos como una herramienta eficaz de política exterior se
ha volcado a
Sudamérica, y en el caso de salud, fue articulado por una institución líder en investigación en el área de políticas de salud, Fundación Oswaldo Cruz. Esta, a través de su Centro de Relaciones Internacionales, propuso en el ámbito del Consejo de Salud de UNASUR crear una institución capaz de abordar prioridades sanitarias en la región, pero fundamentalmente incrementar la presencia internacional como bloque para negociar nuevos términos de acceso
medicamentos, para Brasil y sus socios, y
representación de UNASUR en foros internacionales. Así, el ISAGS fue creado para dar una respuesta a la problemática sanitarista y a la vez para mejorar la calidad de la formulación de políticas y gestión en los ministerios de salud de los miembros de UNASUR, y apoyar mediante posturas comunes la capacidad negociadora internacional en relación a acceso a medicamentos. De acuerdo a su Jefe de Gabinete y actor fundamental en la fundación de ISAGS, se trata de una institución que surgió como un laboratorio de nuevos enfoques y nuevas estrategias para la gobernanza de la salud dentro y fuera de la región (entrevista con Mariana Faria, Jefe de Gabinete de ISAGS, 29 de agosto de 2012). A diferencia del marco de la Unión Europea donde la política sanitaria se regula a través de instituciones supranacionales (por medio de la Comisión y el Parlamento) y se cumple por medio de "leyes blandas" (Geyer 2009), el Consejo de Salud de UNASUR e ISAGS siguen siendo de carácter intergubernamental. Sin embargo, ISAGS es una institución pionera con una importante capacidad de cambiar las prácticas y políticas de salud, e incluso los intereses de países miembros, a través del impulso de un proceso de regionalización por diferentes canales. Por ejemplo, ISAGS actúa como un "mecanismo de vigilancia", por medio de la recopilación de datos, evaluación de las políticas de salud de los países y la creación de marcos de referencia de políticas de salud que se difunden a todos los miembros a través de seminarios y foros, o a pedido de países interesados en encarar procesos de reforma o con necesidades sanitarista pero con bajos recursos humanos y financieros. Por esta razón, 17
ISAGS es también una "usina de conocimiento" que crea y difunde investigación médica y mejores prácticas de políticas en apoyo de políticas públicas y gestión en los estados miembros. Del mismo modo, ISAGS actúa como "coordinador productivo" buscando identificar capacidades industriales existentes en la región para coordinar políticas comunes para la producción de medicamentos y creación de ventajas competitivas en negociación global. ISAGS también actúa como un "centro de formación" para tomadores de decisiones en los Ministerios y profesionales que prestan asistencia técnica, fortaleciendo capacidades humanas e institucionales a través de una serie de actividades, tales como seminarios, cursos, programas de pasantías, y otras iniciativas para mejorar el liderazgo en salud. Por último, ISAGS también coordina redes temáticas de instituciones nacionales que implementan proyectos de salud en el terreno siguiendo los objetivos del Plan Quinquenal de UNASUR (UNASUR 2009). La relevancia de estos desarrollos debe verse no solo en la capacidad del proyecto regional de crear instancias normativas capaces de afectar la practica nacional, lo que Jayasuriya (2009) entienden como “regionalismo regulador”, sino también en la capacidad de proyectar estos objetivos y prácticas en el ámbito de la “diplomacia regional en salud” definiendo a la región como un espacio geo-estratégico en la formulación de política internacional. UNASUR está ampliando significativamente su presencia internacional promoviendo acciones conjuntas, como región, en la Organización Panamericana de la Salud y en la OMS para cambiar las políticas relativas a la representación de los países en desarrollo en las juntas directivas de estos organismos. Por ejemplo, los gobiernos de la UNASUR han establecido una estrategia de negociación conjunta a través del Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para garantizar la fijación de precios de compra de medicamentos, e incluso han se comprometido a no comprar medicamentos por encima de los precios establecidos por el Fondo de la OPS, tratando de limitar intereses comerciales (sobre todo en situaciones de incertidumbre causada por epidemias). Asimismo UNASUR ha llevado propuestas para modificar acuerdos de patentes y licencias compulsivas para maximizar y mejorar el alcance de políticas públicas, haciendo hincapié en que los intereses económicos de la industria de salud a nivel mundial y las leyes de propiedad intelectual no deberían impedir los esfuerzos para proteger la salud pública (UNASUR Salud 2011). UNASUR también ha logrado que la resolución de la 65ta reunión de la Asamblea Mundial de la Salud (Mayo 2012) incluya su propuesta para una revisión de 18
las formas de financiación y prioridades de la OMS. Actualmente, la UNASUR esta negociando ser aceptada con un asiento permanente como bloque en esa institución, tal como la Unión Europea (entrevista con Lorena Ruiz, 2 de Agosto 2012). Por último, a nivel de implementación de proyectos específicos, la UNASUR está coordinando nuevos proyectos transnacionales y un financiamiento efectivo para los programas de salud y seguridad alimentaria en países, como Haití, que han sufrido catástrofes naturales, o mejorando por medio de la difusión de ‘mejores practicas’ y entrenamiento, las capacidades de gestión en países menores como Guyana. Una de las intervenciones más destacadas, por ejemplo, ha sido la reconstrucción y la cooperación médica con Haití tras el terremoto de enero de 2010. Los 12 miembros de la UNASUR desembolsaron US$ 70 millones de dólares, de un total de 100 millones de dólares comprometidos para la reconstrucción del país. Estos fondos se destinan a la ejecución de 144 proyectos identificados, coordinados y financiados por la UNASUR.4 La UNASUR proporcionó suministros para ayudar a la lucha contra el cólera y saneamiento luego del terremoto. Del mismo modo, una misión de la UNASUR también ha llevado a cabo una vacunación generalizada contra la gripe H1N1 y dengue (PAHO 2010). La ayuda complementaria bilateral de Venezuela, Ecuador y República Dominicana brindó apoyo en forma de fondos, logística, saneamiento y personal, lo que refuerza la respuesta regional. La cooperación de la UNASUR con Haití también ha complementado la asistencia sanitaria con la soberanía alimentaria y la mejora de la infraestructura, la vivienda y el reforzamiento de las instituciones. La entonces Secretaria General de la UNASUR, María Emma Mejía, dejó en claro que la cooperación regional con Haití no sólo se centra en “apoyo circunstancial para hacer frente a las emergencias derivadas del terremoto [es decir, necesidades inmediatas relacionadas con el apoyo presupuestario, mantenimiento, refugios] sino también las intervenciones para ayudar al país a salir adelante” (Agencia Latinoamericana de Información 2011). En vista de esto, un programa importante de alimentos se ha implementado: el llamado proyecto “Pro Huerta”, que ofrece tecnología y capacitación a los agricultores para la aplicación de tecnología agro-ecológica en la auto-producción de alimentos. El proyecto se basa en una inversión de 3 millones de dólares y la creación de capacidades, en base a lecciones del programa que ha estado funcionando 4
APS, 12 de julio de 2011, ‘Unasur ha aportado 70 millones de dólares para reconstrucción de Haití’. Disponible en http://www.apc-‐suramerica.net/?p=1137 (12 de marzo de 2012)
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desde mediados de los años 90 en Argentina. Otro proyecto importante de apoyo de la UNASUR a Haití es el llamado “un techo para mi país”, en colaboración con la Fundación Chilena del mismo nombre, que tiene como objetivo construir viviendas, consultorios y escuelas (UNASUR 2010; UNSC 2011). El CSS también desempeñó un papel clave en el apoyo a la reconstrucción tras el terremoto de Chile en el año 2010. Lo que estos proyectos, acuerdos institucionales y prácticas sugieren es que la salud se está convirtiendo en un elemento destacado para la redefinición de los términos del proceso de construcción de la región como un espacio para las nuevas manifestaciones políticas y sociales fuera de la lógica impulsada por el comercio y las finanzas, así como un actor que se enfrenta y negocia con más confianza los desafíos de la economía política global. En este contexto la UNASUR está avanzando hacia la consolidación de un complejo regional en el cual las prácticas y la cooperación transfronterizas están profundizando las relaciones intergubernamentales y sus compromisos hacia la inclusión social, el desarrollo y la autonomía.
El propósito social del regionalismo: ¿nueva coordinación, nuevo contrato social? La medida en que las instituciones regionales pueden cerrar la brecha de desarrollo desigual en América del Sur todavía es incierta. Sin embargo, la UNASUR ofrece una nueva arquitectura institucional, políticas y planes de acción concretos que han abierto un nuevo espacio para la acción en un campo de alta sensibilidad social y prácticas de integración que puede tener enormes consecuencias sobre el desarrollo social, condiciones de inclusión y promoción de derechos. Los aspectos regulatorios y las prácticas de UNASUR Salud permiten reconectar motivaciones nacionales, modelos de economía política e integración regional, rompiendo con supuestos deterministas sobre la relación regionalismo-globalización. Esto confirma la importancia de comprender la relación entre la política nacional y la política regional, algo que lejos de ser evidente, ha sido pasado por alto en el análisis de la gobernabilidad regional. El regionalismo ha sido fundamentalmente definido en la literatura como producto de la globalización neoliberal, de modo que poca atención se ha prestado a cómo los estados responden a sus propios compromisos nacionales y a los proyectos de construcción regional en diversos ámbitos. Esta es una pregunta de investigación apremiante en tanto la relación entre la globalización y el regionalismo, así como la alineación de la política regional 20
con instituciones y metas socio-económicas nacionales han cambiado respecto del regionalismo abierto de los años 90. En segundo lugar, la cooperación regional en materia de salud, a pesar de estar en una fase embrionaria, tiene la capacidad para conducir un proceso de transformación creando nuevos espacios de acción que reconectan modelos de desarrollo y derechos de ciudadanía con la integración regional. Esto se manifiesta no sólo en el Plan Quinquenal de UNASUR Salud sino además en el nuevo compromiso internacional de mejorar los términos del acceso a medicamentos. Más aún, a pesar del largo camino por recorrer en la consolidación de un genuino regionalismo social, la experiencia de UNASUR Salud representa un vehículo y una oportunidad para trazar lecciones que sirvan al desarrollo en otras áreas de política social como migraciones, medioambiente, derechos de género, etc. Por supuesto, este proceso no está exento de contradicciones. Toda política engendra luchas que, en el caso de la construcción de la región de América del Sur, pueden ser definidas por la falta de participación de las organizaciones de la sociedad civil en la definición de las políticas sociales, programas e instituciones de la UNASUR. De hecho, la creación de UNASUR no ha visto todavía nuevos mecanismos para la incorporación de los actores sociales en la definición de las agendas sociales. Se puede argumentar sin embargo que nuevas instituciones como el ISAGS, fomentan y generan comunidades epistémicas regionales y comunidades de práctica trabajando en redes con distintos actores abriendo nuevos espacios para la participación de actores no estatales en la definición e implementación de políticas regionales. La presencia de expertos, sanitaristas y académicos coordinando redes temáticas en relación a los objetivos del Plan Quinquenal de UNASUR Salud tiene el potencial de minimizar el exceso de intergubernamentalismo que sustentan los actuales desarrollos regionales. En otras palabras, mientras que en salud el hyper-presidencialismo se tamiza por medio de la presencia e influencia de expertos, académicos, técnicos y sanitaristas involucrados en la producción de conocimiento, de políticas y de practicas trans-fronterizas, estos espacios y compromisos, sin embargo, no suplantan la falta de un diálogo institucionalizado de carácter más amplio en otras áreas de política regional y por ende la capacidad transformadora de la UNASUR como proyecto inclusivo y redistributivo permanece aún como una historia abierta.
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Finalmente, aún cuando existen fuertes razones para argumentar que las instituciones regionales no han tenido fuerza ejecutora para garantizar que declaraciones conjuntas se conviertan en compromisos, y que éstos se traduzcan en políticas implementadas, la capacidad de prácticas institucionales como las del ISAGS actuando como mecanismo de vigilancia, como usina de conocimiento, como coordinador productivo, y como formador de cuadros técnicos y políticos, ofrece una estructura de incentivos novedosa que pueden afectar cálculos y decisiones políticas nacionales e internacionales y establecer nuevos parámetros de acción colectiva regional. Este es un valor agregado de la política social regional. En la actualidad, América Latina es un continente donde una diversidad de motivaciones, ideologías y aspiraciones de liderazgo impulsan modelos alternativos (post-neoliberales?) de integración. A pesar de las muchas contradicciones y legados, sin duda la región recuperó la capacidad para reafirmar los nuevos modos de organización regional con un enorme potencial para el desarrollo humano. A diferencia de proyectos previos, la política regional y la diplomacia en salud hablan de un nuevo comienzo, analítico y político, en base a nuevas instituciones y formas concretas de regulación, cooperación en inversiones sociales compartidas, y oportunidades para acción colectiva sustentando la formulación de políticas nacionales y la redistribución transfronteriza. La medida en que esto crea nuevas sinergias para el desarrollo de un genuino regionalismo social se verá en la capacidad de la UNASUR de profundizar la experiencia en salud y traducirla en responsabilidades regionales mas amplias abarcando otros ámbitos como el medio ambiente, migración y derechos de minorías que, como salud son políticamente sensibles, pero a diferencia de salud no tienen todavía un lugar en la nueva arquitectura institucional de UNASUR y no ocupan un lugar visible en su diplomacia regional. Aquellos interesados en el regionalismo y el desarrollo no pueden ignorar el valor de la región como instancia de decisión política decisión política para promulgar, negociar e implementar metas sociales, dentro y fuera de la región.
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