Libretto Sanitario Età Evolutiva by Massimo Gigliotti

LIBRETTO SANITARIO DELL' ETA' EVOLUTIVA

CODICE ASSISTITO ....................................................................... CODICE FISCALE............................................................................. COGNOME ....................................................................................... NOME ............................................................................................... DATA DI NASCITA ......................................................................... LUOGO DI NASCITA ..................................................................... OSPEDALE ...................................................................................... RESIDENZA .................................................................................... CAP ....................... TELEFONO ......................................................

INFORMAZIONI UTILI PER I GENITORI Cari Genitori, il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) mette a disposizione per l’'92assistenza sanitaria di vostro figlio un medico specialista pediatra (Pediatra di libera scelta, PLS), cioè un sanitario con una particolare formazione e preparazione per soddisfare i bisogni sanitari specifici dell’'92infanzia. E’'92 opportuno che la scelta del Pediatra convenzionato con l’'92Azienda Sanitaria Locale (ASL) sia fatta il più presto possibile dopo la nascita del vostro bambino e consultato preferibilmente entro i primi 10-15 giorni di vita. Sarà così in grado di fornire i consigli più appropriati circa l’'92allattamento al seno e sullo stato di salute del piccolo nel primo mese di vita. Come scegliere il pediatra di famiglia. Potete rivolgervi agli Uffici di Scelta e Revoca del Medico dell’'92ASL della vostra zona di residenza, muniti della fotocopia del certificato di assistenza al parto e del codice fiscale del bimbo, che potrà essere richiesto in via della Moscova, 2 (Intendenza di Finanza Tel. 02.62891, è accettata anche l’'92autocertificazione). Vi verrà consegnata la tessera di iscrizione al SSN riportante il nominativo del Pediatra prescelto. Secondo la Convenzione vigente per la pediatria di libera scelta “'93il pediatra può acquisire e conservare scelte relative ad assistiti dalla nascita fino al compimento del quattordicesimo anno di età. Le scelte riguardanti bambini di età fra 0 e 6 anni, devono essere effettuate, entro i limiti del massimale individuale, in favore dei pediatri iscritti …'85”'94 Il vostro pediatra di famiglia seguirà il bambino attraverso visite periodiche di controllo (bilanci di salute), visite per malattia, prescrizione di terapie, richieste di esami di laboratorio ed eventualmente consulenze di altri specialisti. Questo obiettivo sarà raggiunto tanto più facilmente quanto più si instaurerà un rapporto di conoscenza e fiducia reciproca tra voi ed il vostro Pediatra. Studio del PLS: orario e modalità di accesso Lo studio del pediatra è una struttura privata, aperta almeno per cinque giorni alla settimana con esclusione dei giorni festivi. L’'92orario di apertura, che è correlato al numero di assistiti e deve comprendere almeno due pomeriggi la settimana, deve essere esposto all’'92ingresso dello studio e presso gli sportelli ASL. Il sabato il medico non è tenuto a svolgere attività ambulatoriale, ma esegue le visite richieste entro le ore 10.00 dello stesso giorno. Nei giorni prefestivi valgono le stesse disposizioni previste per il sabato, con l’'92obbligo però di effettuare attività ambulatoriale per i pediatri che in quel giorno la svolgono ordinariamente al mattino. Il pediatra presta assistenza a centinaia di altri bambini come vostro figlio; ha perciò la necessità di organizzare il lavoro in maniera da poter soddisfare tutte le richieste, soprattutto nei momenti critici di epidemia: per questo motivo è importante che i genitori dei suoi piccoli pazienti rispettino le modalità organizzative stabilite dal pediatra. E’'92 possibile che il vostro pediatra lavori in associazione con altri colleghi. Tale forma di lavoro prevede un coordinamento degli orari di apertura degli studi dei singoli pediatri partecipanti tale da garantire un orario complessivo di accesso di almeno 5 ore giornaliere. E’'92 possibile da parte degli assistiti, in caso di urgenza medica o burocratica e di assenza del proprio pediatra, rivolgersi ad uno dei colleghi associati, solo ed esclusivamente per l’'92attività ambulatoriale. Sarà cura del vostro pediatra e della ASL portarvi a conoscenza delle specifiche modalità organizzative di questo sistema. L’'92assistenza sanitaria è garantita durante tutto l’'92anno. In caso di assenza del vostro pediatra sarà un suo sostituto a prendersi cura di vostro figlio. Servizio di Continuità Assistenziale (ex Guardia medica) . Nelle ore notturne (dalle ore 20 alle 8), dalle ore 10 del sabato e nei giorni festivi (prefestivi dalle ore 14) è in funzione il servizio di continuità assistenziale. Visite domiciliari. La visita domiciliare è una modalità particolare di assistenza al bambino la cui effettiva necessità deve essere valutata dal medico caso per caso. Le visite domiciliari saranno effettuate in giornata se richieste e concordate entro le ore 10 del mattino. La febbre isolata non controindica in genere il trasporto del bambino in ambulatorio. La chiamata urgente ricevuta dal medico viene soddisfatta entro il più breve tempo possibile, ma il pediatra non ha l’'92obbligo della reperibilità; è tenuto ad istituire un punto di ricezione delle chiamate dalle ore 8 alle ore 10 del mattino.

In presenza di situazioni di reale urgenza ed emergenza (gravi traumi, avvelenamenti, difficoltà respiratorie ed altre patologie con grave compromissione dello stato di salute del bambino), qualora il pediatra non sia reperibile prontamente, è necessario attivare il 118 o portare il bambino al Pronto Soccorso. Prescrizioni di farmaci, esami di laboratorio e visite specialistiche. Il pediatra di famiglia è un medico specializzato nella cura dei bambini. Prescriverà a vostro figlio i farmaci, gli esami di laboratorio e le visite specialistiche che, secondo scienza e coscienza, riterrà necessari per la tutela della sua salute; il suo contratto con il Servizio Sanitario Nazionale prevede che sia lui stesso a decidere autonomamente le iniziative diagnostiche e terapeutiche necessarie nelle varie situazioni che potranno presentarsi. Ogni medico si assume personalmente la responsabilità delle sue prescrizioni; pertanto il vostro pediatra non è obbligato a trascrivere sul ricettario regionale prescrizioni di altri medici, se non le condivide. Prestazioni a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Il pediatra effettua gratuitamente per i bambini suoi assistiti: · la presa in carico del neonato entro il primo mese di vita · visite programmate a età filtro (bilanci di salute periodici ) con esami di screening associati; · visite ambulatoriali e domiciliari secondo le modalità e gli orari previsti dalla Convenzione; · prescrizioni farmaceutiche e diagnostiche; · prescrizioni di visite specialistiche, proposte di ricovero e cure termali; · certificati di malattia del bambino (ai fini dell’'92astensione dal lavoro del genitore prevista per legge ); · certificati di idoneità all’'92attività sportiva non agonistica nell’'92ambito scolastico a seguito di richiesta scritta della scuola; · certificati ai fini della ammissione all’'92asilo nido e per la riammissione al nido, alla scuola materna, alla scuola dell’'92obbligo e alle scuole secondarie superiori; · compilazione del libretto sanitario; Prestazioni a carico dell’'92Assistito Il pediatra di famiglia può esigere il pagamento per le prestazioni che non sono previste nel suo contratto con il Servizio Sanitario Nazionale e Regionale ed in particolare: · le visite, le prescrizioni, i certificati, ai bambini non iscritti nell’'92elenco dei suoi assistiti; · visite ai bambini che si trovino eccezionalmente al di fuori del proprio comune di residenza; · i certificati scolastici diversi da quelli gratuiti (ad es.: diete speciali, esoneri, ecc.); · certificati sportivi non richiesti dalla scuola (ad es.: palestra, piscina ecc.); · certificati richiesti dalle colonie, soggiorni estivi, campi scout ecc.; · certificati richiesti dalle assicurazioni; · visite ambulatoriali e domiciliari richieste ed eseguite negli orari coperti dal servizio di continuità assistenziale ( guardia medica); · prestazioni libero-professionali di cui al punto successivo. Prestazioni libero-professionali Il pediatra può anche svolgere in favore dei propri assistiti e nei confronti degli assistiti dei pediatri eventualmente operanti nella medesima forma associativa, attività libero professionale limitatamente a : · prestazioni richieste e prestate nelle fasce notturne, prefestive e festive; · prestazioni di tipo diagnostico preventivo e terapeutico non previste dalla convenzione nazionale e regionale. Il pediatra dovrà informare preliminarmente i genitori del paziente della possibilità di fruire di prestazioni analoghe a carico del S.S.N. Queste norme sono state estratte dall’'92Accordo Collettivo Nazionale per la Pediatria di famiglia e dai successivi Accordi Regionali Lombardi in vigore attualmente e potranno subire delle variazioni negli anni per effetto dell’'92entrata in vigore di nuove Convenzioni. Note informative tratte da “'93Libretto sanitario dell’'92età evolutiva”'94 2003

PRESENTAZIONE DEL LIBRETTO SANITARIO Il libretto pediatrico è uno strumento di raccolta dei dati rilevanti sulla salute del bambino dalla nascita ai 14 anni e rappresenta un importante mezzo di comunicazione tra famiglia, pediatra di fiducia ed altri operatori sanitari Il libretto è composto dalle seguenti sezioni: ° In primo piano ° Notizie anamnestiche relative alla gravidanza, parto e periodo

neonatale

° Notizie relative alla famiglia ° Informazioni per l' allattamento materno ° Bilanci di salute (BdS), cioè viste ad età prestabilite per seguire lo sviluppo psico- fisico del bambino. ° Visite mediche per problemi intercorrenti ° Visite specialistiche, ricoveri, esami ° Scheda vaccinale Raccomandazioni Per i genitori : Il libretto deve essere conservato con cura dei genitori o da chi ne fa le veci, portato a tutte le visite e vaccinazioni in modo tale che il medico possa conoscere la storia clinica del bambino e trascrivere le notizie sanitarie. E' importante, inoltre, che vengano rispettate le età per l' esecuzione dei bilanci di salute. Per gli operatori sanitari : Compilare accuratamente le sezioni di propria competenza. I bilanci di salute sono redatti in doppia copia autocopiante (inserire tra un bilancio e il successivo il cartoncino nell' ultima copertina) delle quali una resterà nel libretto, una resterà al pediatra di famiglia e la parte tratteggiata sarà dal pediatra inviata mensilmente all' Unità Operativa di Pediatria di Libera scelta dell' ASL dek distretto di appartenenza per il monitoraggio epidemiologico, nel rispetto della legge sulla privacy, e la liquidazione.

INPRIMO PIANO E' importante che i problemi che condizionano in modo permanente o ricorrente lo stato di salute del bambino vengano messi in evidenza per una migliore assistenza, sia da parte di chi ha in cura abitualmente il bambino, sia di chi può curarlo occasionalmente. Gruppo sanguigno e fattore Rh............................................................................................. Determinato il ...................................... Presso..................................................................... Allergie ............................................................................................................................... .............................................................................................................................................. ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Reazioni avverse a farmaci .................................................................................................... .............................................................................................................................................. ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Assunzione continuativa di farmaci......................................................................................... .............................................................................................................................................. ...................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Patologie croniche o rilevanti ................................................................................................. .............................................................................................................................................. ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Problematiche ambientali e psico- sociali................................................................................. .............................................................................................................................................. ....................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

A l t r e o s s e r v a z i o n i i m p o r ta n t i ( p e r e v e n t u a l i c a s i d ' u r g e n z a ) 1)............................................................................. 2)............................................................................. 3)............................................................................. 4)............................................................................. 5)............................................................................. 6)............................................................................. 7).............................................................................

N O T I Z I E S U L L A G R AV I D A N Z A ANAMNESI OSTETRICA ( a c u r a d e l r e pa r t o o s t e t r i c i a ) G R AV I D A N Z A Gravidanze precedenti

[SI] [NO] n° [ ][ ]

Aborti

[SI] [NO] n° [ ][ ]

D u r a ta g r a v i d a n z a

Sett. ......................... Gravidanza normale [ ]

Patologie precedenti la gravidanza

[ ]

Patologie intercorse durante la gravidanza

[ ]

P r e c i s a r e l a pa t o l o g i a ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ Somministrazione farmaci durante la Gravidanze

[SI] [NO]

quali farmaci ......................................................................................................................... F u m o [ S I ] [ N O ] E m o i n c o m pa t i b i l i t à m a t e r n o - f e ta l e [ S I ] [ N O ] Alcool [SI] [NO] quale ............................................................................................................

N O T I Z I E S U L L A N A S C I TA PA RTO l u o g o d e l pa r t o

O s p e d a l e p u b b l i c o [ ] Casa

Parto eutocito[ ]

Distocito [ ]

Cesareo [ ]

[ ] Clinica [ ]

Forcipe [ ]

altro ..........................................

Ve n t o s a [ ]

S o ff e r e n z a f e ta l e [ S I ] [ N O ]

NOTE.................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................

D a ta c o m p i l a z i o n e _ _ / _ _ / _ _

Ti m b r o e f i r m a d e l c o m p i l a t o r e ...........................................

A N A M N E S I P E R I N ATA L E ( a c u r a d e l r e pa r t o n e o n a ta l o g i c o ) P E R I O D O N E O N ATA L E COGNOME ............................................... NOME................................................................ Punteggio di Apgar 1' [__]

5' [__]

P e s o a l l a n a s c i t a g r. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L u n g h e z z a c m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C o r c o n f e r e n z a c r a n i c a c m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. A . c m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ha pianto subito [SI] [NO]

Rianimazione [SI] [NO]

Sp e c i f i c a r e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................................................................ PROFILASSI ESEGUITE

V I T. K

[ ]

Oculare

SCREENING ESEGUITI

PKU

[ ]

Ipotiroidismo

Ortolani

[ ]

Altro

[ ]

Uditivo

[ ]

Malformazioni

[SI] [NO]

[ ] [ ]

Descrizione eventuali malformazione..................................................................................... ........................................................................................................................................ PATO L O G I A N E O N ATA L E [ S I ] [ N O ] Sp e c i f i c a r e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................................................................ Ittero fisiologico

[ ]

Ittero patologico

[ ]

valore massimo bilirubina mg ............................. alle ore di vita .......................................... Allattamento nel periodo neonatale Materno esclusivo [ ]

predominante [ ]

parziale[ ]

Artificiale[ ]

Peso alla disimissione gr .................................................................................................... Allattamento alla dismissione ............................................................................................... R I C O V E R O I N PATO L O G I A N E O N ATA L E

CONTROLLO DOPO LA DIMISSIONE

presso la stessa struttura [ ] presso altro Ospedale

[ ]

G i o r n i d i v i ta . . . . . . . . . . . . . . P e s o g r, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTE................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ O S S E RVA Z I O N I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................................................................ Data compilazione __/__/__

Ti m b r o e f i r m a d e l c o m p i l a t o r e ...........................................

NOTIZIE RELATIVE ALLA FAMIGLIA Il vostro pediatra deve essere informato della presenza di malattie in famiglia affinchè possa,nel corso degli anni, meglio comprendere i sintomi del bambino e le vostre preoccupazioni e in alcuni casi attuare azioni preventive e di diagnosi precoce. Anche l' abitudine al fumo di famigliari, oppure il consumo di alcol o droghe sono informazioni utili al pediatra. Madre (cognome e nome, luogo e anno di nascita, lavoro)........................................................ ........................................................................................................................................ Padre (cognome e nome, luogo e anno di nascita, lavoro)........................................................ ........................................................................................................................................ Malattie presenti in famiglia [ ] genetiche (specificare) .................................................................................................... [ ] allergiche (specificare) .................................................................................................... [ ] sordita ........................................................................................................................... [ ] disturbi alla vista............................................................................................................. [ ] convulsioni (specificare)................................................................................................... [ ] diabete........................................................................................................................... [ ] malattie cardiovascolari in giovane età .............................................................................. [ ] altre (specificare)............................................................................................................ Altri fratelli

anno di nascita ......................................................................

Fumo: Padre NO Madre

SI NO

se si n° sigarette /die............................................................... SI se si n° sigarette /die...............................................................

__________________________________________________________________________________

Per informazioni ed aiuto per l' allattamento potete rivolgervi al più presto al vostro Pediatra di Libera Scelta e/o al consultorio pediatrico più vicino. Sarete seguite, aiutate, sostenute nel nuovo compito di mamma. Indirizzi dei consultori Pediatrici dell' ASL Città di Milano tel. Centralino 02/ 8578.1

C A L E N D A R I O D E L L E V I S I T E P E D I AT R I C H E A D E TA ' F I LT R O (BILANCI DI SALUTE) I Bilanci di Salute sono dei controlli periodici programmati secondo il calendario indicato c h e p e r m e t t o n o a l p e d i a t r a , i n s i e m e a i g e n i t o r i , d i f a r e i l p u n t o s u l l o s v i l u p p o e s u l l o s ta t o di salute del bambino, quindi per: ' ° v e r i f i c a r e c h e l a c r e s c i ta e d i l s u o s v i l u p p o a v v e n g a n o i n m o d o c o r r e t t o e d a r m o n i c o ' ° e s e g u i r e a l c u n i t e s t d i v a l u ta z i o n e s u l l a f u n z i o n e v i s i v a e d a u d i t i v a ' ° r i c e v e r e i n f o r m a z i o n i e c o n s i g l i p e r c o n s e n t i r e i l m a n t e n i m e n t o d i u n o s ta t o o t t i m a l e d i s a l u t e e d i b e n e s s e r e ps i c o - f i s i c o . I n o l t r e o ff r o n o u n a s e r e n a o p p o r t u n i t à d i d i a l o g o t r a f a m i g l i a e p e d i a t r a a l d i f u o r i d e l l a c o n d i z i o n e d i m a l a t t i a a c u ta .

1 ° V I S I TA

1° - 45° giorno

2 ° V I S I TA

61° - 90° giorno

3 ° V I S I TA

dai 4 - 6 mesi compiuti

4 ° V I S I TA

dai 7 - 9 mesi compiuti (+ test funzione visiva)

5 ° V I S I TA

dai 10 - 12 mesi compiuti

6 ° V I S I TA

dai 15 - 18 mesi compiuti

7 ° V I S I TA

dai 24 - 36 mesi compiuti (+ test funzione visiva)

8 ° V I S I TA

dai 5 ai 6 anni compiuti (+ test funzione visiva)

9 ° V I S I TA

dagli 8 anni ai 10 anni compiuti *

1 0 ° V I S I TA

dai 12 ai 14 anni compiuti *

* c o n t r o l l i n o n p r e v i s t i d a g l i a t t u a l i A c c o r d i n a t u r a l i e r e g i o n a l i e p e r ta n t o f a c o l ta t i v i

1 ° V I S I TA P E D I AT R I C A A D E TA ' F I LT R O (tra il 1° e il 45° giorno dietà) Data:.....................................

Peso:.....................................

Età:..................................... aa mm gg

Lunghezza.............................. c.c.:....................................... F. A . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A l i m e n ta z i o n e : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................................... ...................................................................................................................

Problemi riferiti:........................................................................................ ................................................................................................................... ...................................................................................................................

E.O. generale:............................................................................................ ................................................................................................................... ................................................................................................................... Apparato genitale.......................................................................................... Apparato locomotore...................................................................................... Apparato visivo.............................................................................................. Sviluppo neurologico e psicomotorio................................................................. .................................................................................................................... ....................................................................................................................

Consigli:..................................................................................................... .................................................................................................................... ....................................................................................................................

A n n o ta z i o n i : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................................................... ....................................................................................................................

2 ° V I S I TA P E D I AT R I C A A D E TA ' F I LT R O (tra il 61° e il 90° giorno dietà) Data:.....................................

Peso:.....................................

Età:..................................... aa mm gg

Lunghezza.............................. c.c.:....................................... F. A . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E.O. generale:............................................................................................ ................................................................................................................... ................................................................................................................... Apparato locomotore...................................................................................... Apparato visivo.............................................................................................. Sviluppo neurologico e psicomotorio................................................................. .................................................................................................................... ....................................................................................................................

3 ° V I S I TA P E D I AT R I C A A D E TA ' F I LT R O (tra i 4 mesi + un giorno ed i 6 mesi di dietà) Data:.....................................

Peso:.....................................

Età:..................................... aa mm gg

Lunghezza.............................. c.c.:....................................... F. A . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Note sulle vaccinazioni.............................................................................. Consigli:..................................................................................................... .................................................................................................................... ....................................................................................................................

4 ° V I S I TA P E D I AT R I C A A D E TA ' F I LT R O (tra i 7 mesi + un giorno ed i 9 mesi di dietà) Data:.....................................

Peso:.....................................

Età:..................................... aa mm gg

Lunghezza.............................. c.c.:....................................... F. A . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 ° V I S I TA P E D I AT R I C A A D E TA ' F I LT R O (tra i 10 mesi + un giorno ed i 12 mesi di dietà) Data:.....................................

Peso:.....................................

Età:..................................... aa mm gg

Lunghezza.............................. c.c.:....................................... F. A . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 ° V I S I TA P E D I AT R I C A A D E TA ' F I LT R O (tra i 15 mesi + un giorno ed i 18 mesi di dietà) Data:.....................................

Peso:.....................................

Età:..................................... aa mm gg

Lunghezza.............................. c.c.:....................................... F. A . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 ° V I S I TA P E D I AT R I C A A D E TA ' F I LT R O (tra i 24 mesi + un giorno ed i 36 mesi di dietà) Data:.....................................

Peso:.....................................

Età:..................................... aa mm gg

Lunghezza.............................. c.c.:....................................... F. A . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 ° V I S I TA P E D I AT R I C A A D E TA ' F I LT R O (tra i 5 anni + un giorno ed i 6 anni di dietà) Data:.....................................

Peso:.....................................

Età:..................................... aa mm gg

Lunghezza.............................. c.c.:....................................... F. A . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E.O. generale:............................................................................................ ................................................................................................................... ................................................................................................................... Apparato locomotore....................................................................................... A p p a r a t o v i s i v o T E S T A C U I TA ' V I S I VA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apparato uditivo............................................................................................. Sviluppo neurologico e psicomotorio................................................................. ....................................................................................................................

9 ° V I S I TA P E D I AT R I C A A D E TA ' F I LT R O (tra i 8 anni + un giorno ed i 10 anni di dietà) Data:.....................................

Peso:.....................................

Età:..................................... aa mm gg

Lunghezza.............................. c.c.:....................................... F. A . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E.O. generale:............................................................................................ ................................................................................................................... ................................................................................................................... Apparato osteoarticolare................................................................................. Apparato visivo.............................................................................................. Apparato dentale............................................................................................ Apparato uditivo............................................................................................. Sviluppo psicomotorio..................................................................................... .................................................................................................................... ....................................................................................................................

1 0 ° V I S I TA P E D I AT R I C A A D E TA ' F I LT R O (tra i 12 anni + un giorno ed i 14 anni di dietà) Data:.....................................

Peso:.....................................

Età:..................................... aa mm gg

Lunghezza.............................. c.c.:....................................... F. A . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E.O. generale:............................................................................................ ................................................................................................................... ................................................................................................................... Apparato osteoarticolare................................................................................. Apparato visivo.............................................................................................. Apparato dentale............................................................................................ Apparato uditivo............................................................................................. Sviluppo psicomotorio..................................................................................... .................................................................................................................... ....................................................................................................................

S C H E D A VA C C I N A L E

VA C C I N O

D ATA

FIRMA E TIMBRO

Di-te [ ] o Di-te per [ ]

........................

...................................................

Di-te [ ] o Di-te per [ ]

........................

...................................................

Di-te [ ] o Di-te per [ ]

.......................

....................................................

Di-te [ ] o Di-te per [ ]

......................

.....................................................

Richiami successivi

......................

.....................................................

Richiami successivi

.......................

....................................................

Antipolio

......................

.....................................................

Antipolio

.......................

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Antipolio

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Antipolio

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Antiepatite B

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Antiepatite B

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Antiepatite B

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Richiami successivi

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Antihemofilo

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Antihemofilo

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Antihemofilo

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Antihemofilo

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Antimorbillo-rosolia-parotite

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Richiami successivi

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Antiepatite A

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Richiami successivi

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Altre

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TEST TINE

D ATA :

ESITO:

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M A L AT T I E I N F E T T I V E - E S A N T E M AT I C H E

D ATA ....................

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(A cura del reparto ospedaliero) D ATA

D I A G N O S I E D E V E N T U A L I A LT R E I N F O R M A Z I O N I

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VISITE SPECIALISTICHE

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