Dieta cetogénica

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Dieta cetogénica: fundamentos y resultados* J.M. Moreno Villares, L. Oliveros Leal*, L. Cano, R. Antonini, R. Simón de las Heras**, F. Mateos Beato** Unidad de Nutrición Clínica. *Diplomada en Nutrición Humana y Dietética. **Sección de Neurología Infantil. Hospital «12 de Octubre». Madrid

Resumen

ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 60, N.o 3, 2002

Nutrición infantil

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Alrededor de un tercio de los pacientes con epilepsia no controlan satisfactoriamente las crisis, a pesar de recibir un tratamiento farmacológico adecuado. La dieta cetogénica (DC) se ha utilizado en el tratamiento de las epilepsias refractarias, sobre todo en niños, desde 1920. Su empleo cayó en desuso con la aparición de los fármacos anticomiciales hasta recientemente. Consiste, de manera esencial, en una dieta rica en grasas y pobre en hidratos de carbono y proteínas, que se traduce en la aparición de cetosis y un mejor control de las crisis. Se desconoce el mecanismo último de acción de la dieta, aunque la mayoría de hipótesis indican la modificación del metabolismo cerebral, que varía de estar basado en la glucosa a depender de los cuerpos cetónicos.

Las tres variantes más conocidas de la dieta se apoyan en este principio: la dieta cetogénica clásica, la más utilizada, proporciona 1 g de hidratos de carbono + proteínas por cada 3, 4 o 5 g de grasa; la dieta con triglicéridos de cadena media (TCM) incorpora grandes cantidades de estos aceites y es peor tolerada, y la dieta cetogénica combinada, con TCM, consiste en el 30% del aporte energético como TCM, el 41% como grasas de la dieta, el 10% proteínas y el 19% hidratos de carbono. Esta última es la empleada en nuestro Centro. Las complicaciones asociadas al uso de la dieta son, por lo general, de pequeña magnitud y bien toleradas. La instauración de la dieta ha de hacerse con el paciente ingresado y con la estrecha supervisión del dietista, que ajustará la dieta a las particularidades de cada niño, al mismo tiempo que educará a los padres en el control de la dieta y en la prevención de complicaciones.

Desde 1998, 15 niños (7 niños y 8 niñas) con una mediana de edad de 3 años y medio (rango: 18 meses-9 años) han recibido la dieta. Todos nuestros pacientes habían sido diagnosticados de síndrome de Lennox-Gas*Los resultados preliminares de un grupo de pacientes fueron publicados en Neurología 2001; 32: 1.115-1.119.

taut; 7 de ellos con retraso mental profundo.

A los 6 meses de iniciada la dieta, la mitad de los niños presentó una reducción en el número diario de crisis igual o superior al 50%. La mitad de ellos no tenía ninguna crisis o alguna muy ocasional. Tras 2 años, la mitad de los pacientes continuaba con la dieta, con una reducción en el número diario de crisis >90%. La dieta fue bien tolerada en todos los casos, manteniendo cetonuria superior a dos cruces en la mayoría de pacientes. Sólo se observaron efectos adversos leves.

Conclusiones: La dieta cetogénica, generalmente en combinación con fármacos antiepilépticos, es eficaz en el control de la epilepsia refractaria de la infancia, sobre todo en pacientes diagnosticados de síndrome de Lennox-Gastaut. Hasta el 50% de los que comenzaron la dieta mantenía un buen control de las crisis al cabo de 2 años de tratamiento con la dieta. Su excelente tolerancia y los escasos efectos adversos animan al empleo de la dieta en los casos de difícil control.

Palabras clave: Epilepsia, dieta cetogénica, cuerpos cetónicos, hipercolesterolemia

Summary About one third of the patients with epilepsy are not satisfactorily controlled in spite of correct anticonvulsive treatment. Although the ketogenic diet (KD) has been used for refractory epilepsy since the early 1920, over the past ten years it has been extensively used again. The diet esentially consists in a high fat diet with limited amounts of proteins and carbohydrates, leading to the presence of ketone bodies and a better control of refractory epilepsy. Although the intime mechanism of the diet is not known, the basis is related to the changes in central nervous system metabolism. Ketone bodies play a key role as been used as metabolic fuel instead of glucose.

There are three different types of ketogenic diet: classic one 3:1 to 5:1, that means that for each gram of protein + carbohydrate

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Key words: Epilepsy, ketogenic diet, ketones, hypercholesteremia (Acta Pediatr Esp 2002; 60: 165-173)

Introducción Se calcula que existen unas 300.000 personas con epilepsia en España. Su incidencia en la población es similar a la de enfermedades como la diabetes mellitus1, 2. Del 25 al 30% de los pacientes con epilepsia no consiguen un adecuado control de las crisis, a pesar de recibir un tratamiento farmacológico correcto. De ellos, sólo un pequeño porcentaje puede beneficiarse de la cirugía de la epilepsia. Estos factores han hecho renacer el interés por la dieta cetogénica (DC)

como alternativa terapéutica en el control de pacientes con epilepsia refractaria, especialmente niños3.

El desarrollo de la dieta cetogénica se basó en la observación de los efectos que ejercía el ayuno sobre la actividad convulsiva de individuos epilépticos. Durante el ayuno se produce un estado de cetosis que se ha postulado como el fundamento de su acción terapéutica. En un intento por reproducir dicho estado de cetosis, se diseñó una dieta en la que el aporte energético procede, fundamentalmente, de las grasas que, si se administran en una relación fija respecto al aporte de proteínas e hidratos de carbono, darán lugar a cuerpos cetónicos al metabolizarse.

Revisaremos en este trabajo, junto a los antecedentes históricos y los fundamentos de su acción, las características de la dieta cetogénica que se aplica en nuestro Centro y la valoración de los resultados clínicos hasta la fecha.

Antecedentes históricos Aunque algunos casos anecdóticos parecen relacionar el ayuno y su efecto en las convulsiones ya desde tiempos bíblicos, las primeras observaciones científicas se remontan a principios del siglo XX. Guelpa y Marie4 y, más adelante, Geyelin5, mostraron el efecto beneficioso del ayuno sobre las convulsiones. Ese mismo año, Wilder, en la Clínica Mayo, indica que el efecto anticonvulsivante del ayuno se debe a la producción de cuerpos cetónicos, y propone una dieta rica en grasas y pobre en hidratos de carbono para conseguir un efecto similar6.

Los primeros resultados clínicos, utilizando la dieta propuesta por Wilder, se comunicaron poco tiempo después7. En las dos siguientes décadas se mantuvo la difusión de la dieta cetogénica, pero la dificultad para mantenerla durante periodos prolongados de tiempo y la aparición de los primeros fármacos anticomiciales fueron relegando su uso.

Lennox (uno de los pocos que continuaron utilizando la dieta) comunicó, en 1960, un resumen de los estudios publicados, concluyendo que un tercio de los niños que cumplía adecuadamente la dieta se encontraba libre de convulsiones y que otro tercio mejoraba de forma considerable8. Con posterioridad, se desarrollaron variantes de la dieta original, que estaba basada exclusivamente en alimentos naturales, y que se conoce como dieta cetogénica clásica. Las variantes más conocidas son la dieta con triglicéridos de cadena media (TCM), descrita por Huttenlocher9 y la dieta combinada de John Radcliffe, que combina grasas naturales y TCM10.

En años recientes se ha reavivado el interés por la dieta debido a la relativa ineficacia de los fármacos anticomiciales en el

DIETA CETOGENICA: FUNDAMENTOS Y RESULTADOS

the diet should provide 3, 4 or 5 g of fat; MCT diet is based in the medium chain triglycerides, while the combined MCT diet uses natural fats (41% of calories), MCT (30%), proteins (10%) and carbohydrates (19%). The last one is currently used in our institution. The beginning of the diet should be done in an inpatient basis, under the close supervision of a dietist.

Since 1998, we assessed 22 children, of whom only 15 recieved the diet (7 boys, 8 girls). After initial joint evaluation by the neuropediatrician and the Clinical Nutrition Unit the diet was started in hospital with a period of fasting (24-48 hours) until ketosis ocurred. The effectiveness of the diet was calculated by comparing the average daily number of seizures before starting the diet to the number at different times later (1, 3, 6, 12, 18, 24 months).

Results. The median age when starting KD was 3 years and 6 months (range, 18 months to 9 years). All had been diagnosed as Lennox-Gastaut syndrome, six having cryptogenic disease. Severe mental retardation was present in seven. Six months after starting the diet, half of the children had over 50% reduction in the number of seizures, including a half of these with no seizures at all or frequency reduced by over 90%.

After two years, half of the patients remained on the diet with a a decrease in the number of seizures over 90%. The diet was well-tolerated in all cases, with levels of ketonuria maintained at 2+ in most of the patients. Detenction of growth was not present in any patient on the diet. Only mild adverse effects were seen.

Conclusions. The ketogenic diet, usually in combination with antiepileptic drugs, is still an effective treatment for refractory epilepsy, mainly in patients with LennoxGastaut syndrome. Up to 50% of the patients have a good control of the seizures after two years on the diet. Its excellent tolerance and few short-term side effects encourages its use in refractory epilepsy in children.

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74 tratamiento de algunos tipos de convulsiones infantiles. El trabajo de Freeman en 1992, que mostró una importante mejoría con la DC en más del 60% de los niños que la utilizaban, fue el que avivó el tema11. Su institución, Johns Hopkins Hospital, la Fundación para la Epilepsia de Estados Unidos y la Fundación Charlie han contribuido a su difusión a través de la realización de cursos y la elaboración de material audiovisual. No es difícil encontrar hoy en la red informática direcciones válidas con información acerca de la DC12, 13.

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Fundamentos

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La dieta cetogénica representa un intento de imitar los efectos del ayuno para el control de las crisis. Durante el ayuno, tienen lugar una serie de cambios metabólicos dirigidos a la obtención de energía, en un principio a partir de los hidratos de carbono y, posteriormente, de las grasas, intentando evitar la degradación proteica. Durante las fases iniciales del ayuno (4-12 horas después de la ingestión) ocurre una degradación de los depósitos de glucógeno (glucogenólisis) como fuente de glucosa para su oxidación en el sistema nervioso central. Acabados estos depósitos se activa la neoglucogénesis a partir de aminoácidos, al tiempo que se produce una hidrólisis de los depósitos de triacilglicéridos, liberándose ácidos grasos que son utilizados como combustible preferentemente por el hígado y el músculo. Después de 2 o 3 días de ayuno se produce un aumento de los cuerpos cetónicos en el hígado, que pasan a ser utilizados por el cerebro como combustible principal. Aunque la producción de cuerpos cetónicos es máxima ya al tercer día de ayuno, los valores en sangre continúan aumentando progresivamente hasta la segunda semana de ayuno, a causa de la disminución de su uso por parte del músculo, que utiliza ácidos grasos libres. ¿Cuál es la razón de emplear triglicéridos de cadena media? Los TCM se metabolizan en el hígado por medio de la acil-CoA-sintetasa de cadena media que se encuentra en la matriz mitocondrial, por tanto, no precisan del sistema de la carnitina-acilcarnitina-traslocasa para atravesar la membrana mitocondrial. La oxidación de estos ácidos grasos de cadena media se realiza en el citosol. El resultado final es una rápida oxidación, por lo que no se almacenan ni en el hígado ni en el tejido adiposo, originando cuerpos cetónicos (ácidos acetoacético y betahidroxibutírico principalmente) en grandes cantidades.

El mecanismo de acción de la dieta no está claramente dilucidado. Las hipótesis clásicas incluyen modificaciones en el metabolismo energético cerebral, que pasaría de estar basado en la glucosa a depender de los cuerpos cetónicos; cambios en la composi-

ción lipídica de las membranas o cambios en el estado de hidratación cerebral o en su pH, aunque no explican cómo están relacionados estos hechos con la cetosis ni cómo actuarían en el control de las crisis14. Todd, en el siglo XIX, en su consideración sobre las bases eléctricas de la epilepsia, ya indicó que ésta era una manifestación de una situación nutricional anormal en el cerebro15.

Una reformulación de las hipótesis clásicas lleva a los siguientes puntos: 1. La dieta modificaría el metabolismo energético en el cerebro y, por tanto, la excitabilidad neuronal.

2. Produciría cambios en las propiedades celulares, que llevarían a disminuir la excitabilidad y al cese de la descarga epiléptica.

3. Ocasionaría modificaciones en la función neurotransmisora y en la función sináptica, alterando el equilibrio excitatorio-inhibitorio.

4. La dieta se asociaría a cambios en diversos factores circulantes, que actúan como neuromoduladores que regulan la excitabilidad del sistema nervioso central.

5. La dieta modificaría el medio extracelular cerebral, que se traduce en disminución de la excitabilidad y de la sincronía16.

Algunos factores clínicos influyen en la efectividad de la dieta: – La dieta es más efectiva en niños de entre 2 y 10 años17. En esta edad se consigue la cetosis más rápidamente y los valores de cuerpos cetónicos que se obtienen se mantienen con más facilidad. Existen datos experimentales que indican que el cerebro de los individuos más jóvenes es capaz de extraer y usar más eficazmente los cuerpos cetónicos como fuente de energía.

– Tipo de convulsiones: la dieta es particularmente efectiva en el control de la epilepsia mioclónica infantil, las crisis de ausencia y las crisis atónicas. La existencia de enfermedad estructural cerebral no contraindica el uso de la dieta11, 17.

– El grado de inteligencia no es un factor limitante para el éxito de la dieta.

– Motivación: se requiere una gran motivación tanto por la familia y el paciente como por el equipo responsable de la dieta.

Cualquier error en el cumplimiento puede llevar a perder su efecto beneficioso.

Tipos La base de la dieta estriba en la particular distribución del aporte calórico, de tal modo que en todas las variantes las grasas constituyen el componente principal de la dieta.

En la dieta clásica un 87-90% de la energía procede de la grasa de los alimentos. Su relación con el contenido en hidratos de carbono y proteínas puede variar, dando lugar a la DC 3:1 o 4:1, que significa que por cada 3 o 4 g de grasa se administra 1 g de hidratos de carbono más proteínas. El régi-

Composición de las distintas variantes de dieta cetogénica Tipo de dieta Clásica 3:1 Clásica 4:1 TCM Combinada

Grasa de alimentos (%)

TCM (%)

Proteínas (%)

Hidratos de carbono

87 90 11 41

– – 60 30

13 10 10 10

(entre ambas) (entre ambas) 19% 19%

men 3:1 se recomienda en niños menores de 5 años y adolescentes, mientras que el 4:1 en mayores de 5 años prepúberes. En la DC clásica se restringe también de forma importante el aporte total de líquidos. La dieta con TCM utiliza los triglicéridos de cadena media como la principal fuente de cuerpos cetónicos, mientras que en la dieta combinada la distribución grasa se reparte entre los TCM y las grasas de la dieta (tabla 1). Pocos son los estudios que comparan la eficacia de los distintos tipos de dieta18; aunque se asume una mayor eficacia con la DC clásica, la dieta combinada es más flexible y mejor tolerada.

Aplicación de la dieta cetogénica combinada con TCM Valoración previa En la visita inicial se realiza una valoración conjunta por parte del neuropediatra y el equipo de Nutrición Clínica, en especial un dietista. Durante ella, se explica a los padres las características de la dieta y se revisa la historia clínica junto a una detallada exploración, incluyendo medidas antropométricas. No se modifica la pauta de tratamiento farmacológico que el paciente estuviera recibiendo en ese momento.

Inicio El inicio de la dieta debe efectuarse siempre en el hospital. Se recomienda a las familias que el niño permanezca en ayunas desde la cena del día anterior al ingreso. El periodo de ayuno se prolonga 24-48 horas hasta conseguir, al menos, cetonuria moderada (dos cruces). Es necesaria una monitorización estrecha incluyendo glucemias capilares (Dextrostix®) cada 8 horas y cuerpos cetónicos en orina (Ketostix®). Si las glucemias descienden por debajo de 40 mg/dL se administran 15-30 mL de zumo de naranja azucarado. Una vez conseguida la cetosis, se inicia la dieta con un tercio de las necesidades calóricas totales estimadas y se progresa hasta la totalidad de la dieta durante 3 días.

La estimación de las necesidades calóricas y proteicas se efectúa a partir de la edad, el peso y la capacidad de realizar actividad física. Los pacientes reciben, además, un

suplemento multivitamínico con minerales y calcio. Durante el periodo de hospitalización, los padres aprenden a controlar la dieta y la medida de los cuerpos cetónicos en la orina.

Durante el periodo de prueba de la dieta (6-8 semanas), el modelo de dieta seguido es bastante similar al recibido durante la hospitalización, y podrá sustituirse por un modelo basado en raciones a partir de ese momento, con el fin de ampliar la oferta culinaria para estos niños. El aceite TCM puede conseguirse en las farmacias mediante receta ordinaria, sin coste alguno, tras el visado de la receta por la inspección médica con el informe preceptivo de la Unidad de Nutrición.

Algunos centros facilitan en su página web programas para el cálculo de la dieta cetogénica (p. ej., Ketogenic Diet Meal Planner; http://www.standford.edu/group/ketodiet/ download.htlm). No obstante, los hábitos alimentarios, e incluso los mismos alimentos utilizados, difieren de manera extraordinaria de lo que se realiza en España.

Seguimiento. Monitorización Antes de iniciar la dieta, se dispondrá de los resultados de una analítica que incluya hematología completa, glucemia, urea, creatinina, electrolitos séricos, calcio, proteínas totales y albúmina, enzimas hepáticas, colesterol total y triglicéridos, así como un sistemático de orina. Se determinarán también los valores séricos de fármacos anticomiciales.

La primera visita se efectúa a las 2 semanas del alta. Entre 6 y 8 semanas se valora con detenimiento tanto la efectividad de la dieta como su tolerancia, teniendo en cuenta las expectativas de los padres, la capacidad de generar cetonuria y los efectos adversos que se comprueban en el calendario que llevan los padres. Los controles posteriores se llevan a cabo a los 3, 6, 9 y 12 meses del inicio de la dieta, individualizando en cada caso la repetición de las determinaciones analíticas.

Valoración de la eficacia La mejoría se observa mediante el seguimiento del número de crisis diarias. La medida de la efectividad se realiza comparando el número de crisis que el paciente presenta antes de iniciar la dieta (frecuencia basal) con el número que presenta durante el se-

DIETA CETOGENICA: FUNDAMENTOS Y RESULTADOS

Tabla 1

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guimiento. Se valora, asimismo, la modificación en el estado de alerta.

Si el control de las crisis no es bueno y el valor de cetonuria es bajo (<2+), se ajusta la dieta, aumentando su capacidad cetogénica.

Si, a pesar de todo, no se consigue ninguna mejoría clínica, se indica a la familia que suspenda de forma paulatina la dieta. Aunque no existe acuerdo en la duración aconsejada de la dieta, su carácter de dieta poco equilibrada hace recomendable no mantenerla por periodos de tiempo superiores a 2 o 3 años.

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Efectos secundarios La mayoría de las complicaciones que se reseñan en la bibliografía se refieren a las que aparecen con la dieta cetogénica clásica. El estreñimiento es la complicación más común, que puede acompañarse de dolor abdominal. El tratamiento consiste en aumentar la ingestión de líquidos, el uso de laxantes suaves sin azúcar y, en algunos casos, el empleo de soluciones evacuadoras14, 16. En ocasiones, la dieta con TCM puede provocar vómitos, dolor abdominal cólico y diarrea, que mejoran al disminuir la cantidad de estos triglicéridos de la dieta.

Hasta el 5% de los pacientes puede presentar litiasis renal, generalmente de oxalato cálcico. Se recomienda realizar controles periódicos de orina para detectar hematuria, así como la medida del cociente calcio/creatinina en orina para descartar hipercalciuria19, 20. Al poco tiempo de iniciar la dieta puede observarse un aumento significativo de los valores de colesterol sérico, aunque no se ha demostrado una mayor aterogenicidad con la dieta21. Estos valores tienden a normalizarse con el tiempo y, en todo caso, cuando se finaliza la dieta.

La suplementación diaria con vitaminas, minerales y calcio previene la aparición de deficiencias, aunque se han comunicado casos ocasionales de deficiencia de tiamina22 o de raquitismo17 en pacientes que no recibían suplementación. Se han referido alteraciones en la función de los neutrófilos o una mayor susceptibilidad al sangrado por disfunción plaquetaria23.

Aunque la dieta se calcula para cubrir todas las necesidades energéticas de cada niño, en ocasiones, puede observarse una pérdida de peso, sobre todo inicialmente. Las enfermedades agudas pueden causar alteración en el equilibrio metabólico que se manifiesta como disminución en los títulos de cuerpos cetónicos. Se recomienda el uso de las formas galénicas de los medicamentos que contengan la menor cantidad posible de azúcares.

Por otra parte, la dieta puede interactuar con algunos fármacos anticonvulsivantes entre los que destacan el ácido valproico y el fenobarbital, por lo que es necesaria una estrecha monitorización de los valores plasmáticos. En pacientes que reciben ácido valproico puede encontrase deficiencia de carnitina.

Eficacia en los estudios clínicos En el libro ya clásico de Freeman y Kelly24 se indica que el 50% de niños con epilepsia refractaria controla completamente sus convulsiones con la DC, y otro 25% tiene una clara mejoría. Es muy difícil obtener un buen apoyo de la bibliografía médica publicada para sostener estas cifras. Junto a la imprecisión de muchas de las publicaciones iniciales, destaca la heterogeneidad de los grupos y las formas de tratamiento, así como la variedad de fármacos anticomiciales empleados. En el primer trabajo de Guelpa y Marie4 se describían los efectos de un ayuno de 4 días sobre 20 pacientes. Geyelin, en 19215, confirmó la mejoría encontrada por los autores anteriores en 26 pacientes sometidos a un ayuno de 20 días. De los 26, dos estuvieron libres de convulsiones durante un año y 18 mostraron una mejoría importante. En 1947, el grupo de la Clínica Mayo publicó su experiencia con 190 pacientes. En el 35% se logró un control completo de las convulsiones, una clara mejoría en otro 18%, mientras que el 46% restante no mostró respuesta positiva25.

Desde entonces, se han comunicado resultados positivos en distintas series de casos, la mayoría eran de estudios observacionales no controlados. En la tabla 2 se resumen los resultados de la mayoría de trabajos publicados hasta la fecha. Freeman y cols. publicaron, en 1998, los resultados de un estudio multicéntrico prospectivo en el que se evaluó la eficacia de la DC clásica en 150 pacientes con edades comprendidas entre 1 y 16 años. Después de 3 meses del inicio de la dieta, el 83% continuaba con la dieta y el 34% experimentó una disminución superior al 90% en el número de crisis diarias. A los 6 meses, el 71% continuaba siguiendo la dieta y el porcentaje de niños que mejoró sustancialmente era del 32%. Al año, 55 continuaban con la dieta y el 27% experimentó una disminución superior al 90% en la frecuencia de convulsiones. La mayoría de los que suspendieron la dieta lo hicieron debido a que era poco efectiva o muy restrictiva17.

También en España se han publicado series; en 1989, Ros y cols. comunicaron un mejor control de las crisis y del psiquismo en 8 de 9 niños tratados26. Además de los resultados de nuestro grupo27, en la última reunión anual de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica se comunicaron los resultados favorables del tratamiento en una serie de 6 pacientes28.

Nuestra experiencia Desde 1998 hemos valorado la dieta cetogénica en 22 niños, de los que sólo 15 la iniciaron (7 niños, 8 niñas). De los 7 restan-

Resultados de los trabajos publicados sobre la eficacia de la dieta cetogénica Autor

Diseño Dieta del estudio

N.º Edad; sexo de casos

Tipo de convulsiones

Seguimiento 0,33-4,5 años

Peterman7 (1925)

R

Clásica 4:1

37

2,5-14 años; 20 hombres

Idiopáticas (17 TCG; 17 A; 13 TCG + A)

Lennox29 (1928) Helmholz30 (1927)

R, C

Clásica 4:1

2

Ausencias

R

Clásica 4:1

91

7 y 13 años; 1 hombre 2-15 años; 51 hombres

Helmholz y Keith31 (1930)

R

Clásica 4:1

171

Idiopáticas (25 TCG; 29 A; 37 TCG + A) No comunicado No comunicado

Helmholz y Keith32 (1933) Keith33 (1947) Grupo 1

R

Clásica 4:1

190

No comunicado No comunicado

R

Clásica 4:1

149

No comunicado No comunicado

Grupo 2

R

Clásica 4:1

190

Eley34 (1933)

R Clásica 2,5-3,5:1 29

Wilkins35 (1937)

R

Clásica 4:1

30

Dekabam36 (1966) Huttenlocher37 (1971) Huttenlocher9 (1976)

P

Clásica 3-4:1

11

P

Dieta TCM

12

P

TCM (18); clásica 3:1 (4)

22

Janaki38 (1976)

P

Clásica 4:1

15

Livingstone21 (1977)

R

No comunicado Idiopáticas (44 15-25 años TCGI 63 A; 83 TCG +A) 1,75-13 años Idiopáticas (17 1-30 meses TCG; 4 A; 8 TCG + A) 4-15,5 años; TCG, A, TCG + Hasta 5 años 10 hombres A, MM 1-6,5 años; 4 MM; 7 TCG Hasta 2,25 años 6 hombres + MM 2,5-16 años; 6 MM; 4 A, 1 EI, Hasta 13 meses 8 hombres 1 TCG 18 meses11 MM; 4 MM + 3 meses-4 años 18 años TCG; 3 focales; primera Hasta 30 años; 9 TCG; 3 3-4,5 meses 8 hombres focales; 2 mioclónicas; 1 A No comunicado Mioclónicas, EI, No comunicado MM, SLG, A

Berman39 (1978)

Clásica 4:1 1.000 (975) TCM (25) TCM seguida de clásica (4) R TCM (18) 18 Clásica 4:1 (8)

Trauner40 (1985)

R

TCM

17

Sills41 (1986)

P

TCM

50

Woody42 (1988) Schwartz10 (1989)

P

TCM

6

P Clásica 4:1; TCM; 59 John Radcliffe modificada R, C TCM 1

Rosenthal43 (1990) Kinsman11 (1992) R Ros26 (1989) R

No comunicado 8 MM; 6 MM + TCG; 3 TCG; 1 focal 1-13 años; TCG, PC, 10 hombres mioclónicas, acinéticas y focales 2-15 años 18 mioclónicas; 17 TCG; 8 PC; 6 A; 1 A + TCG 20 meses-8 años A, PC, TCG, MM y mioclónicas Hasta 54 años 24 síncopes; 7 EI; 6 A; 6 TCG; 5 PC; PS 4 5 años, mujer SLG

Clásica 4:1 TCM

58 9

1-23,5 años 2-11 años

51% sin convulsiones de 1-2,5 años; 35% disminución de frecuencia y gravedad; 5% sin respuesta No comunicado Mejoría transitoria De meses hasta 5 años

P

Clásica 4:1

150

1-16 años; 85 hombres

Freeman (1999)

P

Clásica 4:1

17

No comunicado Crisis atónicas, o mioclónicas

54% alguna mejoría; 46% sin respuesta

30 <1 año; 101 >1 año; resto, 8 años

Al año: 33,6% sin convulsiones; 18,7% mejoría; 38,6% sin respuesta; >1 año: 25% sin convulsiones; 18,7% mejoría; 38,6% sin respuesta 6 meses-10 años 58% mejoría; 42% sin respuesta 1-5 años

3 meses-2 años 2-4 años

27% sin convulsiones; 43% mejoría 35% sin crisis; 18% mejoría; 46% sin respuesta 69% mejoría 27% sin convulsiones; 23% mejoría; 50% sin respuesta 45,5% sin crisis; 36,4% mejoría 50% experimentaron mejoría 22,2% sin crisis; 66,3% mejoría; 11,1% sin respuesta Todos experimentaron algún grado de mejoría TCM: ningún paciente consiguió el control; clásica: 54% sin crisis; 26% mejoría TCM: 5,6% sin crisis; 33,3-90% mejoría; clásica: 25% sin crisis; 50-90% mejoría 29,4% sin crisis; 50% mejoría; 12% fracasos

Hasta 2 años

16% sin crisis; 28-50% mejoría

5-10 meses

83,3% mejoría

Hasta 4 años

81% mejoría

12 meses

Mejoría

No comunicado 1-48 meses 5 SLG; 1 A; 1 6 meses-2 años mioclónica; 1 PS; 1 mioclónicaastática A; mioclónicas, Hasta 1 año EI, TCG

Freeman44 (1998)

Resultados

1 mes

29% sin crisis; 38% mejoría 55% sin crisis; 33% mejoría; 12% fracaso 6 meses: mejoría >90% en 32%. Al año: mejoría >90% en 27% >50% mejoría inmediata

DIETA CETOGENICA: FUNDAMENTOS Y RESULTADOS

Tabla 2

77

170

Tabla 2

78 Resultados de los trabajos publicados sobre la eficacia de la dieta cetogénica (continuación) Autor

Diseño Dieta del estudio

N.º Edad; sexo de casos

Hassan (1999)

R

Clásica 4:1

52

Katyal45 (2000)

R

Clásica 4:1

42

Nordli46 (2001)

R Clásica 3:1 (4:1) 32

Maydell47 (2001) R

Clásica 4:1

143

Moreno Villares27 (2001)

Combinada

12

R

Hasta 17 años; 27 hombres 50% hombres; 50% entre 7 y 10 años (1-14 años) 19 hombres; <2 años 87 hombres; 4 meses a 29 años 7 hombres; de 18 meses a 9 años

Tipo de convulsiones

Seguimiento

PC, TCG, formas mixtas Espasmos infantiles; TCG

Hasta 8 meses 67,3% mejoría >45 días

TCG; parciales 6 meses uni y multifocales, generalizadas TCG 62; 12 meses focales 34 SLG 12 meses

Resultados

38% mejoría >90%; 33% mejoría en 50-90% 19,4% mejoría >90%; 35,5% mejoría en 50-90% 26,5% mejoría >90%; 11,1% mejoría en 50-90% 22,2% mejoría >90%; 22,2% mejoría en 50-90%

ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 60, N.o 3, 2002

R: retrospectivo; C: caso clínico; P: prospectivo; TCM: triglicéridos de cadena media; TCG: tónico-clónica generalizada; A: ausencia; MM: motora menor; EI: espasmos infantiles; SLG: Lennox Gastaut; PC: parciales complejas; PS: parciales simples.

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tes, en un caso no se recomendó la dieta por tener menos de 1 año y en los otros 6 por negativa familiar. La aplicación de la DC sigue el protocolo descrito en este artículo.

La mediana de edad al inicio de la dieta fue de 3 años y medio, con un rango entre los 18 meses y los 9 años. Todos los pacientes habían sido diagnosticados de síndrome de Lennox-Gastaut según los criterios de la Clasificación Internacional de la Epilepsia, siete de ellos criptogénicos y ocho sintomáticos: secundario a meningitis en el periodo neonatal (n= 3), encefalopatía hipóxico-isquémica (n= 2) y un caso secundario a esclerosis tuberosa, a infección connatal por citomegalovirus y a traumatismo craneoencefálico. Todos los pacientes presentaban algún grado de retraso mental, 7 de ellos profundo. Todos habían recibido una mediana de 4 fármacos anticomiciales, solos o en combinación, antes de comenzar la dieta (rango: 2-7 fármacos). El grupo presentaba una media de 25 crisis convulsivas al día (DE: 30,9), de variada presentación: mioclónicas, tonicoclónicas generalizadas y espasmos infantiles, entre otros.

Los resultados de la dieta, valorados como porcentaje de reducción en el número de crisis diarias al inicio de la dieta (frecuencia basal) en cada uno de los distintos momentos de la evolución (1, 3, 6, 12, 18, 24 meses), se muestran en la figura 1. Este sistema es el que utilizan la mayoría de las series publicadas.

En resumen, a los 6 meses del inicio de la dieta, la mitad de los niños había conseguido reducir >50% el número de crisis, de los cuales la mitad no tenía ninguna crisis o alguna muy ocasional (<1 al día). Sólo se suspendió la dieta antes de los 6 meses a un paciente, por fracaso en el control de las crisis. La dieta fue bien tolerada en todos los casos, manteniendo valores de cetonuria

superiores a dos cruces en la práctica totalidad de los pacientes. No constatamos detención del crecimiento o pérdida de peso en ninguno de nuestros niños.

La complicación más frecuente fue un agravamiento del estreñimiento habitual en 4 niños, elevación transitoria del colesterol en plasma en otros 4 (máximo 338 mg/dL), empeoramiento del reflujo gastroesofágico en un niño, anorexia en otro paciente y anemia ferropénica en otro.

Como conclusiones, podemos señalar que el 75% de los pacientes obtiene una disminución en el número de crisis al mes de inicio de la dieta; esta mejoría se mantiene en cifras similares a los 6 meses, disminuyendo al 54% al año y manteniéndose alrededor del 50% en el segundo año de la dieta. En todos los casos en que se produjo abandono de la dieta se debió al fracaso en el control de las crisis, aunque en alguno de los pacientes se obtuvo una mejoría inicial. Las características del grupo de pacientes (todos ellos diagnosticados de síndrome de Lennox-Gastaut, y casi la mitad con un retraso mental profundo) no permiten extrapolar estos resultados a toda epilepsia refractaria de la infancia. En nuestro Centro se utiliza la dieta cetogénica combinada con TCM (John Radcliffe II) que, a nuestro parecer, facilita la cetogénesis y permite el cumplimiento de la dieta. Los efectos secundarios observados fueron de escasa magnitud y bien tolerados. Todos los pacientes continuaron recibiendo el tratamiento farmacológico previo, aunque pudo disminuirse la dosis en varios de los niños.

Además de la variación en el número de crisis se observó una mejoría en el estado de consciencia y en el grado de atención en bastantes de los niños. Para algunos padres este hecho fue motivo suficiente para mantener la dieta.

Los resultados anteriores, así como los publicados por amplias series en los últimos

79 Nº de pacientes 16 14

Suspensión

12

No mejoría

10 <50% 8 50-90%

6 4

>90%

2

Sin crisis

0 1m

3m

6m

12 m

18 m

24 m

años, permiten afirmar que la dieta cetogénica es una alternativa en el tratamiento de niños epilépticos refractarios al tratamiento convencional. Es necesaria la inclusión de un número mayor de pacientes y un seguimiento en el tiempo para corroborar los buenos resultados iniciales. La rigurosidad de la dieta exige un conocimiento profundo de sus características y una gran motivación por parte de los padres y de los profesionales. El concurso de los especialistas en Dietética y Nutrición se hace necesario para el ajuste fino e individualizado de la dieta.

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DIETA CETOGENICA: FUNDAMENTOS Y RESULTADOS

Figura 1. Resultados de la dieta cetogénica combinada en un grupo de 15 pacientes

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Fecha de recepción: 29-XII-01 Fecha de aceptación: 14-I-02 J.M. Moreno Villares Unidad de Nutrición Clínica Departamento de Pediatría Hospital «12 de Octubre» Carretera de Andalucía km 5,400 28041 Madrid jmoreno@hdoc.insalud.es