Detstvo3-4_05 by Extreme Kamchatka

Журнал «Стоматология детского

возраста и профилактика» ISSN 1683-3031 Электронная версия журнала www.detstom.ru Учредитель и издатель: ООО «Поли Медиа Пресс» 117587, Москва, а/я 123 Тел.: (095) 969-0725 Тел./факс: (095) 319-1389 E-mail: dentoday@orc.ru 197022, С.-Петербург, а/я 396 Тел.: (812) 234-9877 Тел./факс: (812) 740-1533 E-mail: dentoday@sp.ru

Обозреватель — Галина Масис Распространение — Сергей Солонин dentoday@sp.ru Реклама — Григорий Адинцов dentoday@orc.ru Позднеев Виктор dentoday@sp.ru Корректор — Ольга Шамхалова

© 2005 «Стоматология детского возраста и профилактика» © 2005 Издательство «Поли Медиа Пресс» Все права защищены. При перепечатке любых материалов разрешение издательства и ссылка на журнал «Стоматология детского возраста и профилактика» обязательны. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов.

Отпечатано в типографии ООО «Юнона», г. Москва.

Редакция Главный редактор: Рогинский Виталий Владиславович — д-р мед. наук, проф., руководитель Московского центра детской челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИ стоматологии/Детская больница св. Владимира), председатель Проблемной комиссии «Детская Стоматология» Межведомственного научного совета по стоматологии детского возраста РАМН и МЗ РФ Зам. главного редактора: Морозова Наталья Викторовна — д-р мед. наук, доцент, зав. кафедрой стоматологии детского возраста факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала Российской медицинской академии последипломного образования, председатель секции детских стоматологов СтАР Зам. главного редактора: Васманова Елена Владимировна — канд. мед. наук, доц. кафедры стоматологии детского возраста факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала РМФПО Зам. главного редактора: Акулович Андрей Викторович — ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Научный редактор: Хацкевич Генрих Абович — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, главный консультант Комитета по здравоохранению администрации СПб по стоматологии детского возраста Ответственный секретарь: Матело Светлана Константиновна — кафедра стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Редакционная коллегия Арсенина Ольга Ивановна — д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отдела детской челюстно-лицевой хирургии ЦНИИ стоматологии, секретарь Проблемной комиссии «Детская Стоматология» Межведомственного научного совета по стоматологии детского возраста РАМН и МЗ и соц. развития, член комитета ассоциации ортодонтов РФ Васина Сусанна Александровна — канд. мед. наук, профессор кафедры профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ, главный детский стоматолог г. Москвы Герасимов Сергей Николаевич — ассистент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Дьякова Светлана Владимировна — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, заслуженный врач РФ, член центрального методического совета МЗ и соц. развития РФ по высшему стоматологическому образованию, член экспертной комиссии МЗ РФ по присуждению врачебных категорий Елизарова Валентина Михайловна — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой детской терапевтической стоматологии, заслуженный врач РФ, член центрального методического совета МЗ РФ по высшему стоматологическому образованию, член экспертной комиссии МЗ и соц. развития РФ по присуждению врачебных категорий Киселева Елена Генриховна — канд. мед. наук, доц., кафедра детской стоматологии СПбМАПО Кисельникова Лариса Петровна — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой стоматологии детского возраста НОУ «Санкт-Петербургский институт стоматологии», Санкт-Петербург Кузьмина Эдит Минасовна — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ Мамедов Адиль Аскерович — д-р мед. наук, проф. кафедры стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова Минаева Ирина Николаевна — канд. мед. наук, доц. кафедры стоматологии детского возраста факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала РМАПО Соловьева Анна Михайловна — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой организации стоматологической службы СПбМАПО Федоров Юрий Андреевич — д-р мед. наук, проф. кафедры терапевтической стоматологии №1 СПбМАПО

Тираж 1000 экз.

Международная редакция: Леус Петр Андреевич — д-р мед. наук, проф., зав. 1-й кафедрой терапевтической стоматологии БГМУ, главный детский стоматолог Республики Беларусь. Супиев Турган Курбанович — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста КазНМУ, главный детский стоматолог Республики Казахстан, академик Академии профилактической медицины РК, зам. директора по науке Республиканского Научно-клинического центра «Стоматология»

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Содержание

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Обзор Влияние экологии, витаминов и минералов на здоровье детей и подростков. Стоматологический статус организма как отражение состояния внутреннего здоровья* Часть II Î.Þ. ËÀÒÛØÅÂ, âðà÷-ýíäîêðèíîëîã Êàôåäðà ýíäîêðèíîëîãèè äåòñêîãî è ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà ÐÌÀÏÎ

Influence of environment, ecology, vitamins, minerals on health of children and teenagers; the stomatologic status of an organism as reflection of a condition of its internal health O.Yu. LATYSHEV

Î.Þ. ËÀÒÛØÅÂ

Ðåçþìå Â ñòàòüå ïðèâîäÿòñÿ äàííûå, õàðàêòåðèçóþùèå âçàèìîñâÿçü ìåæäó çäîðîâüåì, â òîì ÷èñëå è ñòîìàòîëîãè÷åñêèì, è îêðóæàþùåé ñðåäîé, ýêîëîãèåé, ïîòðåáëåíèåì âèòàìèíîâ è ìèêðîýëåìåíòîâ, âðåäíûìè ïðèâû÷êàìè, ïðèâîäÿùèìè ê ðèñêó âîçíèêíîâåíèÿ è ðàçâèòèÿ òÿæåëûõ ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, èíòåãðèðîâàííûõ ñî ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé. Êëþ÷åâûå ñëîâà: êàðèåñ ìîëî÷íûõ çóáîâ, ãèãèåíè÷åñêîå âîñïèòàíèå.

Summary In article are mentioned facts, describing interrelation between health, including stomatologic, and environment, ecology, vitamins, miñroelements used, a wrong feed– negative attributes and the factors shown in a childhood, harmful habits – resulting in risk of occurrence and developments of heavy somatic diseases, integrated with stomatologic diseases. Key words: caries of decisuous teeth, hygienic education.

ы живем в мире научнотехнического прогресса и порожденной им экологической техногенной агрессии. За последние сто лет мир изменился в корне: огромные достижения во многих областях науки и техники, автоматизация и компьютеризация производства, бурный рост в использовании химической промышленности, атомной энергии, компьютерных технологий изменили и образ жизни человека, и окружающую среду. Изношенность необновляемых промышленных объектов, индустриальные отходы, истощение почвы, химические

и радиационные загрязнения воды и воздуха и пр. стали нашей трудно контролируемой реальностью, с уровнями, порою являющимися ядовитыми и представляющими основные источники заболеваний человеческого организма. Кроме того, гиподинамия на фоне постоянных стрессовых ситуаций; вредные последствия курения, алкоголя, неправильного и чрезмерного употребления химиотерапевтических препаратов, гормонов, антибиотиков; снижение качества продуктов питания. Вопреки всему и несмотря ни на что, человеческий организм – это

сложная открытая биосистема, отлаженная эволюцией и стоящая на страже своего гомеостаза; сохранять здоровье населения, избавлять его от недугов, помогать адаптироваться к загрязненной окружающей среде, «загораживаться» от постоянных стрессов, передавать свои накопленный опыт и знания, и, особенно, направленные на сохранение здоровья наших детей, – задача нелегкая, но для врачей – самая главная. Сохранение стоматологического здоровья детей – одна из важнейших компонент этой задачи. Стоматологические заболевания у детей протекают иначе, чем у

* Часть I – «Влияние питания на здоровье детей и подростков. Стоматологический статус организма как отражение состояния внутреннего здоровья» – см. номер 1-2 (2005). 2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Обзор

взрослых, именно поэтому на практическом приеме врачам-стоматологам детского возраста необходимо учитывать специфику детского организма, связанную с процессами роста и развития, выявлять особенности проявления патологии в зубочелюстной области. При этом детский стоматолог, оказывая поликлиническую и клиническую стоматологическую помощь, обязан учитывать анатомию и физиологию растущего детского организма в различные возрастные периоды; соотносить стоматологические патологии с общими заболеваниями; устанавливать контакт и проводить консультации с коллегами-смежниками, анализируя взаимосвязь: как протекает процесс лечения, какие меры гигиены и профилактики принимаются или рекомендуются другими детскими специалистами. В международном аспекте, в т.ч. и в России, благодаря совершенствованию организации детского здравоохранения педиатрия постепенно разделилась по всем основным разделам медицины: гастроэнтерологии, нефрологии, аллергологии, пульмонологии, клинической иммунологии, кардиологии, эндокринологии, вегетологии, нейрологии и др. В этом ключе детская стоматология неразрывно связана с педиатрией. Роль профилактики стоматологического здоровья ребенка во время беременности матери и первых лет его жизни. Фактор рационального питания будущей матери и ребенка в закладке здоровых зубов. - Лучший метод профилактики стоматологических заболеваний – диспансеризация детей у стоматологов. Это позволяет рано распознать патологический процесс, быстро принять меры к его ликвидации и предотвратить возможные осложнения. - Профилактика стоматологических заболеваний у детей должна начинаться уже в период внутриутробного развития. Следует помнить, что в период беременности при различных изменениях в организме матери возможны нарушения строения или формы развивающего органа. Это относится также и к нарушению закладки зубов, к их минерализации в раннем детском возрасте. В случаях каких-либо на-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

рушений у матери эмаль временных и постоянных зубов ребенка формируется неполноценно и, в связи с этим, быстро подвергается кариесу. Это объясняет современный взгляд на профилактику кариеса у детей: его необходимо начинать во время беременности матери, путем сбалансированного, рационального ее питания. - Заболевания пародонта у детей также распространены, причем в возрастном отношении имеют тенденцию и к омоложению, и учащению. Это происходит под воздействием как внешних, так и внутренних факторов: различных нарушений прикуса, аномалий зубов, плохого гигиенического содержания полости рта, эндокринных нарушений, аллергических реакций и детских болезней. Поэтому велика роль педиатра в своевременном выявлении этих нарушений. - Как бы велико ни было значение вышеупомянутых факторов, но самым важным из них является гигиена полости рта. Задача детского стоматолога и родителей – научить ребенка соблюдать правила гигиены и показывать ребенка врачустоматологу своевременно. Что же такое своевременно? Результаты проведенных исследований американской группы врачей (руководитель исследования – доктор Ребекка Л. Слейтон (Rebecca L. Slayton) – доцент кафедры детской стоматологии Университета Айовы): лечить (а точнее, наблюдать) зубы надо ПОЧТИ С РОЖДЕНИЯ. Была прослежена группа детей от рождения до трех лет; оценивалось количество визитов к стоматологу и потребность в проведении лечения. Начиная с того момента, когда детям было по 6 недель, родители регулярно заполняли учетные анкеты. Полученные результаты говорили о том, что в целом посещения дантиста, а тем более назначение фторидов, были редким явлением, однако учащались с возрастом. Только 2% детей побывали у стоматолога до года, 11% – до двух лет, к трем же годам с дантистом познакомились 31% детей. Кариес можно предотвратить в том случае, если заранее определить факторы риска. «Все это можно сделать, но для этого необходимо видеть ребенка, – заявила доктор Слейтон. – Родители обязаны показать ребенка стоматологу как можно ско-

рее после того, как начнут резаться зубы». (Источник: mednovosti.ru). - Об умении чистить зубы с детства и необходимости регулярно воплощать в жизнь свои знания и умения написано и проанализировано достаточно литературы. (Интересно, что в Японии проводились исследования взаимосвязи регулярной чистки зубов и использования жевательной резинки с вероятностью и уровнем заболеваемости пневмонией. «…Причиной пневмонии являются микроорганизмы, которые закупоривают легкие и блокируют поступление в организм кислорода. Если ротовая полость периодически не очищается, то во рту и горле накапливается все больше и больше болезнетворных бактерий, что в значительной мере увеличивает шансы заполучить какую-либо (и не только пневмонию) инфекцию». - Обязательна информированность взрослых членов семьи о вредных привычках, влияющих на возникновение кариеса (и, в первую очередь, молочных зубов) и других стоматологических заболеваний у детей. Дети курящих родителей становятся постоянными клиентами стоматолога. Ученые всего мира прилагают активные усилия по борьбе с т.н. пассивным курением, т.к. в этой ситуации страдают дети, чьи родители являются активными курильщиками. Данные исследования, проведенного в Великобритании, а также лаборатории Center for Child Health Research (США, рук-ль – доктор Эндрю Элайна, The Journal of the American Medical Association) подтвердили вывод о связи частоты заболевания кариеса молочных зубов у детей в таких семьях. Были проанализировали данные профилактических осмотров 3500 детей в возрасте от 4 до 11 лет; оценивались заключения стоматологов по поводу состояния ротовой полости, а также анализы крови на котинин – побочный продукт никотина, высокий уровень которого в крови свидетельствует о пассивном курении. Примерно у 50% детей уровень котинина оказался повышенным, при этом 34% из этой группы имели одну или несколько полостей в зубах. У детей с пониженным уровнем котинина аналогичный показатель составил только 18%. При получении этих цифр авторы учли влияние

Обзор финансового состояния родителей и частоты оказания ребенку стоматологической помощи. Фактор – водопроводная вода, какие заболевания может провоцировать некачественная вода. Организм человека, в среднем, на 80% состоит из воды, но какой? Главным источником воды, используемой для приготовления пищи, традиционно считается водопровод, особенно в условиях городов. Какова же эта вода сегодня? Вот некоторые данные о водопроводной воде (июньская пресс-конференция директора НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина РАМН Юрия Рахманина): - порядка 19% проб водопроводной воды в России не отвечают требованиям по санитарно-химическим показателям, а около 8% – по микробиологическим. Основная проблема – ужасное состояние водопровода, ржавые и нередко дырявые трубы, из-за чего идет вторичное загрязнение воды продуктами коррозии и микробами; более половины российских водопроводных сетей нуждается в замене. Неспроста – веяние времени – самый бурный рост рынка бутилированной, в т.ч., искусственно минерализованной и очищенной, питьевой воды и бытовых фильтров. Более-менее благополучная водопроводная вода в Москве и С. Петербурге; на Дальнем Востоке, в Калининградской области и Калмыкии таких экспериментов (питье из водопровода) лучше не проводить. «В Калмыкии до 70% подаваемой воды не соответствует требованиям, в Центральном регионе вода не всегда проверяется надлежащим образом». На данный момент существует 97 показателей, по которым санитарные службы обязаны проверять подаваемую воду, однако, в лучшем случае, оценка ведется по 40-60. Ученым же известно более 240 соединений (многие из которых отнюдь не безвредны), которые постоянно обнаруживаются в водопроводной воде, однако никаких нормативов по их содержанию до сих пор не разработано. Серьезно осложняет ситуацию и крайняя изношенность водопроводной сети, из-за чего уже в очищенную воду попадают продукты коррозии, и происходит заражение микро-

бами. Причем из-за того, что плановая замена водопроводных труб не производится вовремя, а сами работы ведутся без соблюдения надлежащих правил, порой оказывается, что новые трубы опаснее старых. Никакой официальной информации по поводу экологической техногенной агрессии, как правило, в городские больницы, не поступает; оповещение населения – крайне редкое. Большая проблема во многих российских регионах – излишне хлорированная вода. Между тем, хлорорганические соединения оказывают отложенный негативный эффект на организм человека, в частности, могут привести к рождению мутированного потомства и на 5-15% увеличивают риск возникновения онкологических заболеваний. (Об озонировании воды в качестве обеззараживания только помечтать можно). Практически пренебрегают методиками обогащения водопроводной воды необходимыми человеку микроэлементами. Человеческому организму необходимо 38 элементов для нормальной жизнедеятельности, часть которых он может получить только из воды. Кроме того, в связи с изменением рациона питания современного человека, у большинства населения наблюдается недостаток фтора, кальция и магния. В США, к примеру, 80% водопроводной воды искусственно обогащают фтором, что в разы дешевле лечения кариеса. Это одна из причин, почему там гораздо меньше распространен кариес. Между тем, вода может быть прекрасным лекарством от целого ряда заболеваний. НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды уже более 25 лет занимается проблемой изучения физики воды для лечения даже очень сложных заболеваний, с которыми не справляется официальная медицина. (Источник: http://www.rbcdaily.ru/ news/society/index.shtml). Что же пьют долгожители, живущие более 100 лет? Как правило, это жители высокогорных районов, в качестве питьевой используют воду от таяния горных снегов. Вода, которая выходит из-под этих ледников, содержит от 60 до 72 минералов и на вид желтовато-белая или бело-голубая. На Тибете ее называют «ледовым молоком». Из этой воды организм получает 8-12% коллоидных минералов, ко-

торые усваиваются организмом на 98%, и, что не менее важно, в этих районах земля орошается этой же водой. Вот почему у горцев нет диабетов, сердечно-сосудистых заболеваний, артритов, остеопорозов, раков, нет врожденных дефектов у детей, нет наркоманов, и они живут, можно сказать, с почти библейской продолжительностью жизни без заболеваний. Вот насколько важна вода, богатая коллоидными минералами для организма человека. Роль витаминов и минералов, входящих в состав организма человека. Из встречающихся в природе химических элементов таблицы Менделеева 81 элемент обнаружен в организме человека. 12 элементов называют структурными макроэлементами, т.к. они составляют 99% элементного состава человеческого организма: кислород, углерод, водород, азот, кальций, фосфор, сера, калий, натрий, магний, хлор. Плюс целый набор микроэлементов – т.н. элементов, присутствующих в организме человека в очень малых следовых количествах. Все макро- и микроэлементы в различной степени и в разные периоды жизненного цикла человека, вступая в соединение с органическими веществами, синтезируемыми клетками организма человека, влияют на рост и развитие организма, на процессы оплодотворения, дыхания, кроветворения, иммунную систему, словом, на деятельность всех физиологических систем организма человека. Сохранение динамического постоянства всех составляющих – ключ к здоровью. Дефицит каждого из них – побудительная причина возникновения различных заболеваний. Для нормальной жизнедеятельности организм человека должен ежесуточно потреблять свыше шестисот компонентов пищи – нутриентов: витаминов, минеральных веществ, полиненасыщенных жирных кислот, аминокислот, углеводов, пищевых волокон и т.д. Витамины и эссенциальные микроэлементы – микронутриенты – необходимы организму в очень небольших количествах, но дефицит даже одного из них способен запустить механизм нарушения обмена веществ и дальнейшие непоправимые последствия: торможение адекватного возрасту роста организма; снижение

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Обзор

нервно-психологических статусов, иммунологической и неспецифической резистентности; увеличение риска патологических клеточных мутаций; ухудшение работы сердца, эндокринной системы, ЖКТ; снижение стоматологического статуса, хронизация различных болезней и многие другие. Потребность в микронутриентах зависит от возраста, особенностей биологического состояния, обмена веществ в конкретный период жизни, пола, физической активности, наличия хронических болезней и т.д. В проведенном исследовании (60 детей от 1,5 до 3-х лет) специфики биоэлементного состояния организма детей с циркуляторным кариесом, наиболее часто встречающимся у детей раннего возраста (как правило, заболевание поражает пришеечную область резцов, имеет острый характер с возможным последующим осложнением), было подтверждено, что устойчивость зубов к кариесу определяется, в первую очередь, составом и свойствами эмали, в которой, в свою очередь, определяется до 40 различных макро- и микроэлементов; у детей с кариесом были выявлены выраженные аномалии элементного состава по кобальту, железу, меди, марганцу, калию, селену, олову, кальцию и алюминию. Наряду с этим было установлено также, что наиболее значимым фактором возникновения кариеса являлись ночные кормления с использованием бутылки, содержащей сок, сладкий чай и др. углеводсодержащие напитки, употребление углеводсодержащей пищи между кормлениями (Карасева Р.В., кафедра детской терапевтической стоматологии МГМСУ, Сборник трудов XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, 2005 г.). Факторами риска развития дефицита нутриентов являются: экологические факторы, в т.ч. и техногенные (влияние радиационной обстановки и др.); низкая масса при рождении (менее 2,5 кг); неполноценное питание – недостаток белков, овощей, фруктов, преобладание углеводсодержащей пищи; резкая потеря веса (в т.ч. и связанная со снижением аппетита); процессы интенсивного роста, критические периоды развития;

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

чрезмерные перегрузки (умственные и физические); острый и хронический стресс (в т.ч. и связанный с социальной адаптацией, снижением качества жизни семей по экономическим причинам и пр.); болезни: - острые инфекционные; - хронические; - патология органов пищеварения; хирургические вмешательства; курение и алкоголь; другие нефизиологические воздействия на ребенка. По данным эпидемиологических исследований института питания РАМП, в различных регионах России за последние годы потребность в нутриентах значительно ниже физиологической потребности и удовлетворяется лишь на 10-18%; структура питания населения, главным образом, детского, в значительной степени дефектна; пищевой статус имеет существенные отклонения от формулы сбалансированного питания: - избыточное потребление животных жиров и углеводов; - дефицит полиненасыщенных жирных кислот и незаменимых аминокислот; - дефицит витаминов: витамина С – на 70-100%, витаминов В1, В2, В6 и фолиевой кислоты – на 40-80%, бета-каротина – на 40-60%; - дефицит макро- и микроэлементов; - дефицит пищевых волокон. Патологическое состояние зубов, языка, слизистой – это результирующие факторы отклонения от нормы, когда надо искать в организме причину их проявления (сниженный иммунитет, дисбактериоз, нарушения в работе почек, печени, поджелудочной железы, остеохондроз и др.). Несмотря на существующие выработанные среднесуточные нормы потребностей растущего организма в витаминах, макро- и микроэлементах, необходимо учитывать, что они могут варьировать в зависимости от состояния здоровья ребенка, качества окружающей среды, от генетических факторов (при адаптации организмов родителей ребенка к условиям жизни на данной территории), от индивиду-

альных особенностей метаболизма этих составляющих (табл. 1). (Примечание к табл. 1. Данные в приведенной таблице соответствуют рекомендациям диетологической комиссии Национальной Академии США и рекомендациям Союза педиатров России; ежедневное поступление химических элементов с пищей должно находиться на определенном уровне. Однако следует особо отметить, что для организма в норме столько же химических элементов должно и выводиться, поскольку их содержание в здоровом организме находится в относительном постоянстве.) Избыток или недостаток определенных макро-, микроэлементов на территориях пребывания людей формируют биогеохимические провинции – зоны. Состояние окружающей среды в них может складываться из 2-х факторов: естественной природы и техногенной обстановки. Не всегда в зонах обеспечивается сбалансированное минеральное питание организма, тем более, растущего. Это приводит к возникновению эндемических заболеваний на данной территории (т.е. заболеваний, связанных с избытком или недостатком некоторых элементов, свойственных данной зоне). Заболевания носят характер эндемий. Симптомы заболеваний, вызванных недостатком химических элементов в организме, – гипомикроэлементозов – представлены в таблице 2: (Примечание к табл. 2. 1. Дефицит Са является причиной 147 различных заболеваний. Наиболее распространенное из них – остеопороз. О кальциевом дефиците, остеопорозе могут сигнализировать боли в спине, слоящиеся ногти, крошащиеся зубы, потускневшие волосы. Об остеопорозе, как об опасном и грозном заболевании, стали говорить недавно – где-то с 60-х годов ХХ столетия. Его еще называют «тихой эпидемией века». Коварство этой болезни заключается в том, что она может протекать незаметно и проявляться только при переломах. (Люди, страдающие остеопорозом или предрасположенные к нему, должны пользоваться препаратами Са; чаще заболеванию подвержены женщины; в группы риска входят быстрорастущие девочки-подрос-

Обзор Таблица 1. Среднесуточная потребность ребенка в витаминах (В) и минералах, их биологическая роль; продукты, в которых они встречаются *

* Примечание к таблице 1 см. в тексте статьи. 2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Обзор

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Обзор тки, беременные, кормящие матери и женщины зрелого возраста (после пятидесяти лет недостаток Са в организме женщины зачастую превышает 50%, а риск получить остеопоротический перелом превышает риск заболевания раком молочной железы). Развитию кальциевого дефицита способствуют несбалансированное питание, «грязная» экология (в т.ч. и радиационное загрязнение), курение, злоупотребление алкоголем. На-

ибольшей опасности подвергаются люди с нулевой группой крови. Остро стоит проблема с пополнением дефицита Ca в организме для тех, кому противопоказаны большинство молочных продуктов (в молочных продуктах Са содержится в достаточном количестве, однако с молоком человек получает избыточное количество малоценных для здоровья жиров и углеводов – так называемый молочный сахар). 2. Науке давно были известны

2 пути проникновения и усвоения минералов, в т.ч. и Ca, из кишечника в кровь: 1-ый: через механизм «ионных каналов», образованных клетками выстилающей поверхности тонкой кишки. Белковое покрытие слизистой кишечника заряжено отрицательно, поэтому ионы металлов притягиваются к нему и по очереди проникают во входные ворота «ионных каналов», через которые одновременно может пройти толь-

Таблица 2. Характерные симптомы дефицита химических элементов в организме человека

* Примечание к таблице 2 см. в тексте статьи. 2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Обзор

ко один какой-либо ион. Поэтому дополнительный прием, например, препаратов Са в ионной форме может привести к дефициту других минералов. 2–ой: механизм комплексообразования. Минеральные вещества, образующие комплексы с аминокислотами, поглощаются клетками кишечника, минуя «ионные каналы», т.к. клетки активно ищут аминокислоты, являющиеся строительным материалом белков. Такие комплексы образуются хелатовыми связями, и препараты Са в хелатовой форме усваиваются намного легче, чем в ионной, к тому же не вступая в конкуренцию с ионами других металлов. Для усвоения Са в хелатовой форме не нужен витамин D. 3. По утверждению знаменитого диетолога Роберта Аткинса, центральное место среди факторов, обеспечивающих усвоение Са и его удержание в костях, занимает соотношение Са и Mg. Это соотношение в норме должно составлять 2:1. Если содержание Mg в крови падает, почки автоматически восстанавливают равновесие, выводя из организма добавочное количес-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

тво Ca. Прием препаратов одного только Ca включает этот механизм балансировки, поэтому избыточный Ca частично выводится с мочой, а частично откладывается в виде нерастворимых соединений в органах и тканях. 4. Интересна современная разработка недавно появившихся т.н. «умных зубных паст R.O.C.S.», учитывающая современные знания о комплексной пропорциональной потребности, с учетом возраста, в минералах Са и Mg, а также и других функциональных компонентов.) ЗАКЛЮЧЕНИЕ Сложившаяся структура питания наносит ощутимый удар по качеству здоровья населения России и, в первую очередь, по защитно-адаптационным процессам растущего организма, создавая предпосылки для развития многих болезней. Стоматологическое здоровье ребенка и подростка находится в тесной взаимосвязи со многими жизненно важными его системами. Поэтому про стоматолога по праву можно сказать, что во время приема он часто находится на переднем рубеже охраны здоровья ребенка.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ральф Е. Мак-Дональд, Дейвис Р. Эйвери. Стоматология детей и подростков. – МИА. – 2003. 2. Поворознюк В.В., Мазур И.П. Костная система и заболевания пародонта. – Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика и Институт геронтологии АМН Украины. – 2003. 3. Сборник трудов XXVII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. – Москва. – 2005. 4. Витамины и минералы для здоровья детей: Учебное пособие Союза педиатров России, Общественного фонда «Здоровый ребенок», Научного центра здоровья детей, РАМН. – Москва. – 2005. 5. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. 6. Петеркова В.А., Ремизов О.В. Ожирение в детском возрасте // Ожирение и метаболизм. – 2004. – № 1. 7. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. – М.: Медицинское информационное агентство. – 2004.

Поступила 3 августа 2005 г.

Вопросы организации Роль семейного врача-стоматолога в профилактике стоматологических заболеваний À.Ì. ÀÂÀÍÅÑÎÂ, ä.ì.í., ïðîô., çàâ. êàôåäðîé îáùåé ñòîìàòîëîãèè, Î.Â. ÑÀÃÈÍÀ, ê.ì.í., ñòàðøèé ïðåïîäàâàòåëü êàôåäðû îáùåé ñòîìàòîëîãèè Ðîññèéñêèé óíèâåðñèòåò äðóæáû íàðîäîâ

Role of the family stomatologist in prophylaxis of dental diseases A.M. AVANESOV, O.V. SAGINA

À.Ì. ÀÂÀÍÅÑÎÂ

Î.Â. ÑÀÃÈÍÀ

Ðåçþìå Â ñòàòüå ðàññìàòðèâàþòñÿ âîïðîñû ñåìåéíîé äèñïàíñåðèçàöèè, îêàçûâàþùèå âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü ïðè ïðîâåäåíèè ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé íàñåëåíèþ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñåìåéíûé ñòîìàòîëîã, ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ ïðîôèëàêòèêà. Summary In clause the questions family observation, rendering high performance are surveyed at carrying out of preventive measures to the population. Key words: family dentist, dental prophylaxis.

роведенные нами исследования в Московской области в течение 2003-2004 гг. выявили, что основным источником получения информации о гигиене полости рта для детей являются их родители (в 100% случаев для детей 3-6 лет, в 95% – 6-9 лет, в 65% – 9-15 лет), качество знаний которых, к сожалению, невысоко. Следовательно, проблема профилактической и гигиенической работы с детьми и их родителями сегодня очень актуальна. Это подтверждают наши исследования 200 семей, проживающих в вышеуказанном регионе. Под наблюдением семейного врача-стоматолога в течение длительного времени находились 100 семей – дети и их родители. В эту группу входили 244 ребенка (дошкольников – 115, школьников – 129) и 142 родителя. Под семейной диспансеризацией понималось динамическое наблюдение за состоянием здоровья

всех членов семьи с проведением социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивающих профилактику стоматологических заболеваний как у детей, так и у их родителей. Степень усвоения навыков ухода за полостью рта и качество гигиенического ухода в последующие посещения определяли в динамике по состоянию гигиены полости рта. Дети и их родители каждые три месяца посещали своего семейного стоматолога до тех пор, пока не было уверенности в постоянном и безукоризненном уходе за полостью рта. В течение данного срока детям и их родителям осуществляли санацию полости рта. Контролем служила группа также из 100 семей, куда входили 207 детей (дошкольников – 102, школьников – 105) и 150 их родителей, где санитарно-гигиеническая работа велась общепринятыми методами. Об-

служивание по семейному принципу оценивалось по медицинским и социальным параметрам. Изучение первоначального уровня выполнения гигиенических навыков по уходу за полостью рта выявили полное их отсутствие у дошкольников и школьников. Проведенный опрос родителей показал низкий уровень гигиенических знаний у них. Никто из дошкольников и детей младшего школьного возраста не выполнял правильно чистку зубов – в полном объеме и последовательно. У семейного врача-стоматолога на основе индивидуальной программы профилактики и лечения всех членов семьи, одновременной системы гигиенического воспитания и обучения, а также лечения стоматологическое обслуживание становится довольно эффективным. Так, при относительно похожем исходном состоянии полости рта детей и их родителей спустя год в двух

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Вопросы организации

этих группах результаты весьма различались. В основной группе детей, находившихся под наблюдением семейного врача-стоматолога, уровень гигиены повысился достоверно (р < 0,005) с 2,21 ± 1,37 до 1,54 ±1,15 – у дошкольников и с 2,34 ± 1,33 до 1,69 ±1,07 – у школьников. А в контрольной группе, где проводилась стандартная лечебно-профилактическая работа на лечебном приеме у врача-стоматолога, у дошкольников показатель снизился достоверно (р < 0,005) с 2,23 ± 1,46 до 2,38 ±1,51, а у школьников – с 2,35 ± 1,48 до 2,44 ±1,51. Хорошее гигиеническое состояние полости рта наблюдалось у 21,7% детей, наблюдавшихся у семейного врача, удовлетворительное – у 78,3%, в то время как в контрольной группе хорошее гигиеническое состояние полости рта было отмечено у 18,4% детей, удовлетворительное – у 62,1%, неудовлетворительное – у 19,5% (р < 0,005). Профилактические мероприятия проводились семейным врачом-стоматологом в течение двух лет, курсы профилактики осуществлялись по показаниям у дошкольников и школьников через каждые три месяца в виде аппликаций на 10 минут 10% раствора глюконата кальция. Процедуры проводились трехкратно, еже-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

дневно. По показаниям проводилась также герметизация фиссур постоянных зубов у детей. Родителям же проводилась санация полости рта один раз в год. Таким образом, семейный принцип в проведении лечебно-профилактических мероприятий позволил значительно снизить стоматологическую заболеваемость у этих детей и подростков, а также их родителей по сравнению с контрольной группой пациентов. Родители, наблюдавшиеся со своими детьми, имели единые установки и требования к сохранению стоматологического здоровья у всех членов семьи, облегчая тем самым контроль за соблюдением гигиены полости рта детьми, при этом посещения врачастоматолога всякий раз становились «семейным мероприятием». Благожелательная атмосфера приема у одного специалиста создает качественно иной психологический климат, соответствующий повышению интереса к беседам и обучению у врача-стоматолога, устранению страха перед стоматологическим лечением и большому доверию. В описанных условиях достоверно улучшилось усвоение навыков и их закрепление. Таким образом, работа стомато-

лога как семейного врача отличается довольно высокой эффективностью, и в первую очередь это относится к профилактике стоматологических заболеваний, санитарно-просветительному обучению и воспитанию.

ЛИТЕРАТУРА 1. Леонтьев В.К., Бородина Т.В. Стоматолог как семейный врач // Мед. помощь. – 1995. – № 6. – С. 6-7. 2. Образцов Ю.Л. Семейный врач-стоматолог: реальность и проблемы // Стоматология. – 1996. – Т. 75. – № 1. – С. 75-77. 3. Сагина О.В. (соавт. академик РАМН, проф. Лисицын Ю.П.). Семейный врач-стоматолог в системе первичной лечебно-профилактической стоматологической помощи сельскому населению // Новое в стоматологии. – М. – 2002. – № 5. – С. 95. 4. Сагина О.В. Семейный стоматолог: кто он? // Медицинская газета. – 2002. – № 64 (21 авг.). – С. 11. 5. Сагина О.В. Семейная стоматология // Московское здравоохранение. – М. – 2003. – № 6. – С.18-19. 6. Сагина О.В. (соавт. д.м.н., проф. Максимовский Ю.М.; д.м.н., проф. Дойников А.И.; д.м.н., проф. Аванесов А.М.). Современные принципы организации работы стоматологических учреждений России: Учебное пособие. – М.: МЦФЭР. – 2004. – 09-26. – 479 с.

Поступила 30 июня 2005 г.

Профилактика Профилактика стоматологических заболеваний у школьников на коммунальном уровне À.Â. ÊÎÂÀËÅÂÑÊÀß, ê.ì.í., ãëàâ. âðà÷ ÓÇ «Ìîãèëåâñêàÿ îáëàñòíàÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ ïîëèêëèíèêà» Ðåñïóáëèêà Áåëàðóñü

Prophylaxis of dental diseases at the schoolboys at a municipal level A.V. KOVALEVSKAIA Ðåçþìå Âïåðâûå â ã. Ìîãèëåâå Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü ðàçðàáîòàíà è ðåàëèçîâàíà ïðîãðàììà ïðîôèëàêòèêè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ñðåäè äåòåé 15-16 ëåò, îñíîâàííàÿ íà ãèãèåíè÷åñêîì âîñïèòàíèè è áàçèðóþùàÿñÿ íà èìåþùèõñÿ ðåñóðñàõ â ñèñòåìå ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ïðîôèëàêòèêà ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ãèãèåíè÷åñêîå âîñïèòàíèå. À.Â. ÊÎÂÀËÅÂÑÊÀß Summary For the first time in Mogilyov of Republic Belarus is developed and the program of prophylaxis of dental diseases among children 15-16 years based on hygienic education and basing on available resources in system of the dental help to the population is realized. Key words: prophylaxis of dental diseases, hygienic education.

остигнутые успехи в большинстве западных стран в снижении заболеваемостью кариесом зубов и болезней периодонта объясняются внедрением программ, в которых значительное внимание уделяется систематической оценке стоматологического статуса, анализу тенденций заболеваемости различных возрастных групп и профилактическим мероприятиям, основными из которых являются гигиена полости рта и использование фторидов [2]. Одной из причин недостаточной медицинской эффективности программ профилактики основных стоматологических заболеваний является низкий уровень санитарных знаний населения по уходу за полостью рта [3]. Особенно важно устранение факторов риска возникновения кариеса зубов и болезней периодонта у лиц в возрасте 15-16 лет, когда качество индивидуальной гигиены полости рта во многом определяется их образом жизни [1]. До настоящего времени недостаточно изучены особеннос-

ти системы обучения навыкам и привития привычек по уходу за полостью рта лиц подросткового возраста. Впервые в г. Могилеве Республики Беларусь была разработана и реализована программа профилактики основных стоматологических заболеваний среди детей 15-16 лет, основанная на гигиеническом воспитании и базирующаяся на имеющихся ресурсах в системе стоматологической помощи населению. Объектом нашего исследования были 1880 школьников 15-16 лет города Могилева и Могилевской области. Школьники были условно разделены на три группы: группа активной профилактики – 618 человек, которым был предложен комплекс профилактических мероприятий в рамках разработанной нами программы; первая группа сравнения – 667 человек, которые были охвачены существующей системой санитарно-просветительной работы и плановой санацией один раз в год, и вторая группа сравнения

– 595 человек – подростки школ и других учебных заведений, где отсутствовали стационарные стоматологические кабинеты и/или стоматологический персонал и профилактическая работа среди школьников этой группы наблюдения не проводилась, за исключением лечебно-профилактических мероприятий, проводимых по обращаемости в стоматологическую поликлинику по месту жительства. Нами были получены результаты наблюдений за 12 месяцев. В результате стоматологического обследования подростков 15-16 лет была установлена высокая распространенность кариеса зубов, которая составила 91,59±???%. Интенсивность кариеса по индексу КПУ равнялась 4,81±0,08. Нами был установлен неудовлетворительный уровень гигиены полости рта (индекс гигиены Грина-Вермиллиона составил 2,53±0,02). Было выявлено воспаление десны легкой степени (десневой индекс Loe, Silnes был равен 1,00±0,01).

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика

В результате оценки периодонтального статуса подростков нами была установлена высокая распространенность болезней периодонта, которая составила 99,79±0,11%. Здоровый периодонт по коммунальному индексу нуждаемости в лечении выявлен только у 0,21±0,11% подростков. Кровоточивость десны (CPITN «1») была обнаружена у 10,59±0,71% подростков. Зубной камень (CPITN «2») был обнаружен в 85,53±0,81% случаев, интенсивность составила 2,96±0,04 секстанта на одного обследованного. Зубодесневые карманы глубиной 4-5 мм (CPITN «3») обнаружены у 3,62±0,43% обследованных школьников. Санитарные знания оценивали методом анкетирования каждого четвертого 15-летнего школьника (429 человек), что позволило нам определить, на каком уровне находились знания подростков о факторах риска кариеса зубов и болезней периодонта и возможностях предупреждения стоматологических заболеваний. По результатам субъективной оценки школьниками состояния своих зубов было установлено следующее: подростки 15-16 лет оценили состояние своих зубов как отличное в 7,83±5,37% случаев; хорошее – 34,94±4,45%; удовлетворительное – 21,39±4,90%; плохое – 10,54±5,27%; очень плохое – 0,60±5,46%; затруднялись ответить – 21,39±4,90%; не задумывались над вопросом – 3,31±5,66%. Посещают стоматолога 1 раз в год и чаще только 43,07±4,16% подростков, реже одного раза в год – 56,93±3,60%. 72,3±2,99% опрошенных подростков чистили зубы 2 раза в день или чаще, 25,3±4,74% чистили зубы 1 раз в день, 2,4±2,0% – реже 1 раза в день. 14,46±5,05% старшеклассников практиковали чистку зубов менее 5 лет, что указывает на недостаточную профилактическую работу среди школьников в рамках существующей программы санитарного просвещения и плановой санации. Гигиена полости рта была лучшей у школьников, соблюдающих правильный режим чистки зубов. Так, индекс гигиены полости рта

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

среди подростков, чистящих зубы 2 раза в день, был достоверно на 30,75±2,22% ниже (р<0,001) по сравнению с группой школьников, чистящих зубы 1 раз в день и реже, однако индекс гигиены был неудовлетворительным как у одних, так и у вторых и составил соответственно 2,32±0,04 и 3,35±0,06. Была установлена достоверная зависимость индекса КПУ зубов от уровня гигиены полости рта: при удовлетворительном уровне гигиены КПУ был 4,9±0,01; при плохом уровне гигиены КПУ равнялся 5,07±0,01. Ретроспективно было выявлено, что интенсивность кариеса достоверно выше у подростков, употребляющих сладости 2 раза в день и чаще в виде перекусов в течение последних 3-5 лет, чем у подростков, употребляющих сладости редко: средний КПУ зубов был 5,65±0,35 и 3,8±0,45 соответственно (р<0,001). Анализ результатов анкетирования показал, что основными источниками информации для опрошенных по выбору средств гигиены полости рта являются родители (35%) и реклама (21%). Совет стоматолога по вопросу выбора зубной пасты отметили лишь 7% опрошенных. Таким образом, результаты эпидемиологического исследования, включая анкетирование подростков г. Могилева и Могилевской области, подтвердили необходимость поиска новых научно обоснованных профилактических мероприятий для улучшения стоматологического здоровья. В задачи предложенной нами программы профилактики входило достижение следующих показателей здоровья: 1) Уменьшение микробного фактора риска возникновения ка-

риеса зубов и болезней периодонта путем снижения индекса гигиены (OHI-S) на 40% и более. 2) Редукция снижения прироста интенсивности кариеса зубов на 10-15%. 3) Снижение интенсивности хронического воспаления десны по десневому индексу Loe, Silnes на 40% и более. 4) Увеличение количества секстантов со здоровым периодонтом по коммунальному периодонтальному индексу нуждаемости в лечении на 50% от исходного уровня. Предложенная нами схема гигиенического воспитания включала трехкратную мотивацию школьников (во время первого осмотра, через один месяц и через 6 месяцев), обучение стандартному методу чистки зубов, выбор средств гигиены полости рта, а также врачебный контроль уровня гигиены полости рта путем повторного определения индекса гигиены. Беседа с подростками о здоровом образе жизни включала сведения о пользе для зубов фторсодержащей соли и фторсодержащих зубных паст, о необходимости регулярной тщательной гигиены рта, о вреде для зубов сладких продуктов при их частом употреблении. В комплекс профилактических мероприятий входила также профессиональная гигиена, которую проводил врач-стоматолог. Плановая санация полости рта школьникам проводилась в рамках существующей лечебной работы школьных врачей. В группе активной профилактики за 12 месяцев интенсивность кариеса изменилась с 4,69±0,14 до 5,42±0,15, прирост интенсивности составил 0,73 (табл. 1). В первой группе сравнения интенсивность кариеса зубов увеличилась с 4,91±0,14 до 5,73±0,16.

Таблица 1. Динамика интенсивности кариеса зубов (индекс КПУ ± m) у детей 15-16 лет, охваченных различными программами лечебно-профилактической работы

Примечание: n – количество обследованных; m – cредняя ошибка.

Профилактика Прирост интенсивности кариеса составил 0,82 (табл. 1). Во второй группе сравнения через 12 месяцев интенсивность кариеса увеличилась с 4,83±0,14 до 5,67±0,19. Прирост интенсивности кариеса составил 0,84 (табл. 1). Таким образом, в группе активной профилактики прирост интенсивности кариеса зубов за 12 месяцев был достоверно меньше, чем в группах сравнений. Редукция прироста интенсивности кариеса в группе школьников, охваченных активной программой профилактики, составила 11,3±1,3% (р<0,05). Среди школьников, охваченных лечебно-профилактической стоматологической помощью в рамках плановой санации (первая группа сравнения), эффективности профилактики кариеса зубов не наблюдалось: редукция прироста кариеса за 12 месяцев была недостоверной и составила 2,4±0,59% (р>0,05). Оценка гигиенического состояния показала максимальное улучшение гигиены полости рта в группе активной профилактики. Индекс гигиены достоверно снизился через 1 месяц на 29,1±1,8%, через 12 месяцев индекс гигиены достоверно уменьшился на 55,7±1,9% от исходного значения до уровня 1,08±0,02 и стал соответствовать удовлетворительному уровню гигиены полости рта (р<0,001) (табл. 2). В первой группе сравнения через 12 месяцев произошло достоверно незначимое улучшение гигиены полости рта: показатель индекса гигиены уменьшился на 2,7±0,63% до 2,49±0,03, оставаясь на неудовлетворительном уровне, что указывает на недостаточную эффективность санитарно-просветительных мероприятий в рамках плановой санации (табл. 2). Во второй группе сравнения через 12 месяцев наблюдений произошло достоверное ухудшение гигиены полости рта: показатель индекса гигиены увеличился на 5,4±0,93% до 2,72±0,04(р<0,05), что стало соответствовать плохому уровню гигиены полости рта, являющемуся фактором риска возникновения кариеса зубов и болезней периодонта (табл. 2). В исследовании установлено, что хроническое воспаление десны у подростков значительно сни-

жается уже через 1 месяц в группе активной профилактики. Индекс гингивита достоверно уменьшился на 25,0±1,74%, через 12 месяцев индекс гингивита достоверно снизился на 50,5±2,01% до уровня 0,45±0,01 (р<0,001), который определялся как приемлемый для удовлетворительного стоматологического здоровья подростков (табл. 3). У школьников первой группы сравнения через 12 месяцев интенсивность воспаления десны достоверно уменьшилась только на 8,5±1,08%, что также указывает на недостаточную эффективность профилактических мероприятий в рамках плановой санации (табл. 3). Во второй группе сравнения через 12 месяцев произошло достоверное увеличение интенсивности воспаления десны на 8,8±1,16%, что указывает на патогенное действие неустранённого фактора риска – плохой гигиены полости рта и

доказывает необходимость охвата всех школьников программой гигиенического воспитания (табл. 3). Установленное изменение гигиены рта и интенсивности воспаления десны во времени согласовалось с динамикой коммунального периодонтального индекса нуждаемости в лечении (CPITN). В группе активной профилактики произошло достоверное увеличение количества здоровых секстантов в 2,6 раза (р<0,001). Наблюдалось значительное достоверное уменьшение интенсивности зубного камня – на 61,8±1,95%. У подростков, закрепивших навыки гигиены рта и прошедших профессиональную гигиену, не определялись зубодесневые карманы (табл. 3). В первой группе сравнения через 12 месяцев произошло уменьшение здоровых секстантов (CPITN «0») на 10,4±1,18% (p>0.05); наблюдалось достоверное увеличе-

Таблица 2 Динамика гигиены полости рта у детей 15-16 лет, охваченных разными программами профилактики стоматологических заболеваний

Примечание: * различия достоверны по отношению к исходному уровню.

Таблица 3 Динамика периодонтального статуса у подростков 15-16 лет, охваченных разными программами лечебно-профилактической работы

Примечание: * различия достоверны по отношению к исходному уровню (p<0,05); – количество обследованных; m – cредняя ошибка, различия достоверны по отношению ко второй группе сравнения (p<0,05).

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика

ние интенсивности зубного камня (CPITN «2») на 5,5±0,88% (р<0,05); произошло увеличение количества секстантов с зубодесневыми карманами (CPITN «3») на 30,0±1,77% (p>0,05) (табл. 3). Во второй группе сравнения через 12 месяцев произошло максимальное увеличение всех патологических признаков заболеваний периодонта. Количество здоровых секстантов (CPITN «0») достоверно уменьшилось на 22,6±1,71% (р<0,05); количество секстантов с зубным камнем (CPITN «2») увеличилось на 5,6±0,94%; произошло достоверное увеличение количества секстантов с патологическими зубодесневыми карманами (CPITN «3») в 1,8 раза (табл. 3). В результате исследований с помощью коммунального периодонтального индекса нуждаемости в лечении удалось определить достоверное улучшение показателей всех его компонентов у школьников, охваченных программой активной профилактики, и установить нарастание тяжести болезней периодонта у подростков, не охваченных программой гигиенического воспи-

тания. На основании этих наблюдений можно определить, что контролируемая индивидуальная гигиена и профессиональная гигиена были эффективны в лечении начальных форм болезней периодонта, проявляющихся в виде хронических гингивитов и неглубоких зубодесневых карманов (CPITN «3»). Таким образом, проведение 12-месячной программы по профилактике стоматологических заболеваний среди 15-16-летних детей, основанной на гигиеническом воспитании, является эффективным средством в уменьшении динамики прироста кариеса зубов, в лечении хронических гингивитов и начальных стадий маргинальных периодонтитов. Санация полости рта и уроки здоровья, проводимые один раз в год, оказались явно недостаточными мерами повышения стоматологического здоровья детей 15-16 лет. Коммунальную программу профилактики кариеса зубов и болезней периодонта среди школьников 15-16 лет, базирующуюся на гигиеническом воспитании, можно ре-

комендовать в практическое здравоохранение как эффективное мероприятие по предупреждению основных стоматологических заболеваний в условиях стран СНГ. ЛИТЕРАТУРА 1. Ковалевская А.В. Эффективность гигиенического воспитания подростков в коммунальной программе профилактики кариеса зубов и болезней периодонта: Автореф. …к.м.н. – Минск. – 2003. – 20 с. 2. Кузьмина Э.М. Распространенность и интенсивность кариеса у населения России // Клиническая стоматология. – 1998. – № 1. – С. 36-38. 3. Самоделкина В.И. Система гигиенического воспитания взрослого населения в профилактике воспалительных заболеваний пародонта и совершенствование методов их лечения: Автореф. …к.м.н. – Пермь. – 1991. – 18 с. 4. Petersen P.E., Esheng Z. Dental caries and oral health behaviour situation of children, mothers and schoolteachers in Wuhan, People,s Republik of China // Int. Dent. J. – 1998. – Jun. (3). – P. 210-216.

Поступила 25 июня 2005 г.

Уважаемые авторы журнала «Стоматология детского возраста и профилактика»! Доводим до вашего сведения, что, начиная с 2005 года, наш журнал включен в «ПЕРЕЧЕНЬ ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ НАУЧНЫХ ЖУРНАЛОВ И ИЗДАНИЙ, ВЫПУСКАЕМЫХ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, В КОТОРЫХ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ОПУБЛИКОВАНЫ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИЙ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА НАУК», рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией (ВАК).

Ж Д Е М В А Ш И Х С ТАТ Е Й !

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика Внедрение комплексной первичной стоматологической профилактики у детского населения г. Липецка Ì.À. ÌÀËÛÕÈÍÀ, Ã.Â. ËÈÑÈÍÀ, Å.Þ. ÄÀÍÜÊÎ Ãîðîäñêàÿ äåòñêàÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ ïîëèêëèíèêà Ã.Ì. ÔËÅÉØÅÐ, ÊÌÑ× ÎÀÎ ÍËÌÊ ã. Ëèïåöê

Introduction complex primary of oral prophylaxis at the children’s population of Lipetsk M.A. MALYHINA, G.V. LISINA, E.Yu. DANKO Ðåçþìå Ïðè îòñóòñòâèè ïðîãðàìì ïðîôèëàêòèêè íåâûñîêàÿ ïîðàæàåìîñòü çóáîâ êàðèåñîì è ëåãêàÿ ñòåïåíü çàáîëåâàíèÿ ïàðîäîíòà ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ ïåðåõîäÿò â äîñòàòî÷íî òÿæåëóþ ôîðìó, ÷òî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ïîòðåáíîñòè â ëå÷åíèè. Ñâîåâðåìåííîå ïðîâåäåíèå àíòèêàðèîçíûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ïîçâîëÿåò îòñðî÷èòü èëè ïîëíîñòüþ ïðåäîòâðàòèòü âîçíèêíîâåíèå êàðèîçíîãî ïðîöåññà, ðåãóëÿðíî ïðîâîäèìûå óðîêè ãèãèåíû âûðàáàòûâàþò óñòîé÷èâóþ ìîòèâàöèþ ê ãèãèåíå ïîëîñòè ðòà, ðàöèîíàëüíîìó ïèòàíèþ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ãèãèåíè÷åñêîå âîñïèòàíèå, äåòñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. Summary At absence of the programs of prophylaxis, low morbidity of teeth by a caries and the mild degree of periodontal disease at children and teenagers passes in the serious enough form, that results in augmentation of need in treatment. The well-timed carrying out of anticarious preventive measures allows to defer or completely to prevent occurrence of carious process the regularly spent lessons of hygiene develop steady motivation to hygiene of an oral cavity, balanced diet. Key words: hygienic education, children dentistry.

настоящее время одними из самых приоритетных областей стоматологической науки и практики в мире являются профилактика и гигиена стоматологических заболеваний. Мы нередко забываем, что предупредить заболевание намного проще, и, что немаловажно, дешевле, чем его лечить. Профилактика стоматологических заболеваний – это предупреждение возникновения и развития заболеваний полости рта. Внедрение программ профилактики приводит к резкому снижению интенсивности кариеса зубов и болезней пародонта, значительному уменьшению случаев потери зубов в молодом возрасте и возрастанию количества детей и подростков с интактными зубами. Стоимость профилактических методов в среднем в 20 раз ниже стоимости лечения уже

возникших стоматологических заболеваний. Стоматологическая заболеваемость в нашей стране достаточно велика, и следует ожидать дальнейшего её увеличения, если не будут изменены в благоприятном направлении условия, влияющие на развитие заболевания. Стоматологические заболевания у детей – вопрос, беспокоящий стоматологов нашей страны не первое десятилетие. Государственную поддержку задачи профилактики получили на V Всесоюзном съезде стоматологов в 1968 году. С 1970 года начала создаваться «Комплексная программа профилактики стоматологических заболеваний у детей». В 1988 году опубликованы утвержденные Главным управлением лечебно-профилактической помощи МЗ СССР методические рекомендации, содержащие ос-

новные положения разработанной Московским медицинским стоматологическим институтом им. Н.А. Семашко «Комплексной программы профилактики кариеса зубов и болезней пародонта у детей» – Приказ МЗ СССР от 11 августа 1988 г. № 639/271 «О мерах по улучшению профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах». Также в своей работе мы используем Приказ МЗ СССР от 3 мая 1986 г. № 770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» и Приказ МЗ СССР от 12 июня 1997 г. № 670 «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению». Реализовать массовую профилактику стоматологических заболеваний предполагалось через конкретные программы, разработанные организаторами стоматологической

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика

помощи каждого района с учетом реальной материально-технической базы и кадрового обеспечения. Осуществлять профилактику необходимо было на всех уровнях. В комплексной программе профилактики стоматологических заболеваний основная роль отводится деятельности детских стоматологов. Но обязательным является участие отделов народного образования, санитарно-эпидемиологической службы, домов санитарно-просветительной работы, женских консультаций, детских поликлиник, дошкольных детских учреждений и школ. Целью программы являлось достижение предложенного ВОЗ уровня глобального стоматологического здоровья к 2000 году: средний индекс интенсивности кариеса зубов КПУ у детей 12 лет не должен превышать 3.0. Интересен тот факт, что дополнительных средств на санитарно-просветительные материалы, медикаменты, дополнительный персонал выделять не предполагалось. Основной принцип здравоохранения – профилактика заболеваний – в полной мере применим и к стоматологии. В настоящее время много внимания уделяется профилактике кариеса, тем не менее, заболеваемость им растет год от года. Возникновению и прогрессированию кариеса зубов у населения способствуют следующие факторы: ухудшающаяся экологическая обстановка; недостатки в санитарно-просветительной работе с детьми и их родителями; нерациональное питание (высокое содержание в пище легкоферментируемых углеводов, особенно сахара; увеличение частоты приема пищи; уменьшение употребления пищи, требующей интенсивного жевания, которое приводит к повышению тока слюны и естественному очищению полости рта). Рациональный уход за полостью рта является базовым методом профилактики и может носить характер этиологический, т.е. направленный на устранение причин заболеваний органов полости рта (микроорганизмов зубных отложений). Наличие фундаментальных знаний о причинах и развитии заболеваний является необходимой предпосылкой для разработки их первичной профилактики. Наибо-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

лее эффективными являются методы профилактики, воздействующие на причину заболеваний. Семья и родители представляют собой первичный источник информации для ребенка по вопросам стоматологического здоровья. Одной из возможностей улучшения стоматологических знаний и привычек ребенка является предоставление современной точной информации родителям. В то же время начальная школа имеет значительный потенциал влияния на формирование здоровых привычек образа жизни детей. Ребенок проводит значительное время в школе, начиная с возраста, когда закладываются и формируются привычки. Образовательные программы здоровья должны проводиться учителями, имеющими достаточный уровень подготовки и позитивную позицию в отношении здоровья полости рта. Данная ситуация объясняется многими фактами, в том числе изменением образа жизни населения, неадекватным использованием стоматологических служб, отсутствием поддержки семьи в отношении формирования привычек здорового образа жизни детей, результатом чего являются нерегулярные привычки гигиены полости рта, частое употребление углеводсодержащей пищи, низкая информированность о необходимости использования фторсодержащих зубных паст. Цель профилактики – устранение причин возникновения и развития заболеваний, а также создание условий для повышения устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Многочисленные исследования свидетельствуют, что в развитии кариеса важны три группы факторов: зубной налет, углеводы пищи, резистентность эмали. Для успешной профилактики кариеса и лечения очаговой деминерализации применяют препараты, которые восполняют дефекты кристаллической решетки, повышают резистентность эмали к действию кислот, снижают её проницаемость. В естественных условиях источником поступления в эмаль кальция, фосфора, фторидов является ротовая жидкость. С учетом сроков прорезывания постоянных зубов и возрастных физиологических особенностей реминерализирующую терапию целесообразно

начинать с 6 лет, что позволяет повысить резистентность эмали. Об эффективности реминерализации можно судить по стабилизации или исчезновению белых пятен эмали, снижению прироста кариеса зубов. В результате ремтерапии образуется очень тонкая пленка, прочно связанная с матрицей эмали и покрывающая весь участок очаговой деминерализации. Методы профилактики основных стоматологических заболеваний: 1) стоматологическое просвещение населения (беседы, лекции, семинары, уроки здоровья, игры и т.д.); 2) обучение правилам рационального питания; 3) обучение правилам гигиенического ухода за полостью рта; 4) эндогенное использование препаратов фтора; 5) применение средств местной профилактики; 6) вторичная профилактика (санация полости рта). Таким образом, из вышеизложенного следует, что при отсутствии программ профилактики на популяционном уровне относительно невысокая поражаемость зубов кариесом и легкая степень заболевания пародонта у детей и подростков переходит у взрослых в достаточно тяжелую форму, что, в свою очередь, приводит к увеличению потребности в терапевтическом, хирургическом и ортопедическом лечении. Целесообразно начинать мотивацию с педагогов и медицинских работников детских учреждений. После этого следует организовать встречи с родителями детей, объяснить им возможность и важность предотвращения заболеваний зубов и десен, рассказать о правилах и особенностях чистки зубов у детей. Важным этапом является мотивация детей. Занятия с детьми должны быть строго дифференцированы в зависимости от их возраста: если с маленькими детьми лучше проводить занятия в форме игры, то со старшими разговаривать надо так же, как со взрослыми. Таким образом, из вышеизложенного следует, что для улучшения стоматологического здоровья на уровне популяции необходимы усилия не только специалистов, но и общества в целом. Должно сформироваться общественное мнение, что заботиться о здоровье полости

Профилактика рта так же необходимо, как и о красоте своей внешности. Профилактика в стоматологии – это фундаментальная основа практической деятельности врачастоматолога, особенно детского возраста. Реализация принципов профилактической медицины и выбор методов деятельности врачастоматолога зависят от: уровня социально-экономического развития страны; государственной политики в области здравоохранения; материально-финансовых ресурсов и кадрового потенциала. Продолжительное время стратегия профилактики была нацелена, в основном, на детские возрастные группы, что не решало проблемы стоматологического здоровья населения в целом. До последнего времени научные исследования касались большей частью разработки и поиска отдельных средств и способов стоматологической профилактики. Между тем, в современных экономических условиях появилась возможность развития альтернативных форм и новых организационных технологий стоматологического обслуживания населения как в государственном, так и в частном секторе здравоохранения, а у пациентов, наконец, появилась реальная возможность выбора врача, тем более что в настоящее время стоматологическая помощь на 30% осуществляется за счет личных средств граждан. Организованная профилактика кариеса среди детского населения крупных городов России в последнее десятилетие ХХ века была поставлена на достаточно высокий уровень с учетом представлений того времени. За истекший период во многих регионах России не удалось сохранить высокие показатели охвата детей профилактическими осмотрами с последующей санацией полости рта. В 90-е годы в г. Липецке была разработана и принята к исполнению комплексная программа профилактики стоматологических заболеваний. Несмотря на экономические трудности, удалось сохранить стоматологические кабинеты в школах и детских садах. В настоящее время проводится сравнение отдаленных результатов организованной профилактики кариеса.

Приоритетным направлением стоматологии XXI века является профилактика. Сегодня детские стоматологи, индивидуально оценивая стоматологический статус ребенка и прогнозируя развитие патологии, все чаще используют наиболее эффективные кариеспрофилактические методы. В г. Липецке с детским населением в количестве 93 тыс. человек (дети – 74,4 тыс., подростки – 18,6 тыс.) организовано 49 стационарных стоматологических кабинетов (46 – в школах, 3 – в ДДУ). Большую роль в повышении эффективности работы детских стоматологов сыграло поэтапное, начиная с 1996 года, внедрение комплексной программы профилактики кариеса зубов и болезней пародонта у детей г. Липецка. Главными задачами этой программы являются: - повышение уровня гигиенических знаний; - проведение профессиональной гигиены полости рта; - осуществление комплекса мероприятий местной флюоризации; - герметизация фиссур постоянных моляров и премоляров; - оценка эффективности внедрения программы. Заболевания десен и слизистой оболочки полости рта широко распространены и трудно поддаются лечению. Для предупреждения заболеваний полости рта проводят профилактические мероприятия. Рациональная гигиена полости рта повышает и закрепляет эффективность лечения, предупреждает обострение заболевания и предотвращает осложнения. В этом плане индивидуальная гигиена полости рта, как частный пример личной профилактики, является одним из самых простых, массовых, общедоступных и эффективных методов предупреждения заболеваний зубов, тканей пародонта и слизистой полости рта. В настоящее время, по данным зарубежных источников, наиболее часто пациенты обращаются за пародонтологической помощью и для овладения навыками индивидуальной гигиены полости рта. Во многих странах мира и в некоторых регионах нашей страны уже давно внедрены программы профилактических мероприятий, например, для снижения заболеваемости кариесом и болезнями пародонта, они вклю-

чают в себя следующие пункты: санитарно-гигиеническое воспитание и пропаганда гигиены полости рта, программа по правильному применению препаратов фтора путем фторирования воды, соли, молока, хлеба, герметизация фиссур, это привело к возможности управления процессом развития некоторых стоматологических заболеваний. Как результат эффективных и планомерно проводимых мероприятий, в некоторых развитых странах резко снизилась распространенность кариеса и практически исчезли его осложнения (пульпит, периодонтит), которые являются наиболее частой причиной потери зубов. Повышению уровня гигиенических знаний способствует активное внедрение образовательной программы Вlend-a-med, которая сопровождается обучением правилам чистки зубов детского населения. Для местной флюоризации детям г. Липецка сегодня применяется широкий спектр как отечественных, так и импортных фторсодержащих препаратов – «Белагель Ф», «Фторлак», «Бифлюорид-12», «Флюоридин гель», «Профлюорид Желе». Покрытие фторсодержащими лаками и гелями проводится с кратностью процедур в соответствии с активностью кариозного процесса у пациентов и с соблюдением техники флюоризации. Для профилактики кариеса жевательной группы зубов широко используются следующие герметики: «Фис Сил», «Эвикрол», «Дельтон», «Фиссурит Ф», «Витакрил», а также стеклоиономерные цементы, как отечественные, так и импортные. Внедрение данной программы привело к увеличению процента детей с интактными зубами (с 69% до 87%), изменилась структура индекса КПУ у 12-летних детей: К – 1%; П – 3%; У – 0%. Вырос показатель Колегова за счет увеличения числа здоровых и ранее санированных детей, составляя в 2000 году среди школьников – 69% и дошкольников – 45% (табл. 1). Было проведено изучение уровня распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний среди детского населения г. Липецка: 1. Организация и открытие стоматологических кабинетов в школах при поддержке Управления

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика

здравоохранения г. Липецка и совместно с Управлением образования г. Липецка. 2. Проведение эпидемического обследования детского населения по возрастным группам. 3. Разработка методических рекомендаций для врачей: «Организация работы врача-стоматолога в школьном стоматологическом кабинете», «Стоматологическое просвещение и обучение гигиеническим навыкам ухода за полостью рта с целью профилактики стоматологических заболеваний», «Профилактика кариеса зубов у детей методом герметизации фиссур постоянных и молочных зубов». Разработка Памяток для учащихся: «О профилактике стоматологических заболеваний у детей школьного возраста», «О профилактике стоматологических заболеваний. Памятка для учащихся старших классов и средних специальных учебных заведений». 4. Разработка лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий, направленных на улучшение здоровья учащихся конкретной школы. 5. Проведение анкетирования учащихся по возрастным группам. 6. Выступление врачей-стоматологов на родительских собраниях. 7. Внедрение программы профилактики в начальных классах школ. Работа врача-стоматолога школьного стационарного стоматологического кабинета должна носить плановый и индивидуальный характер и направлена на улучшение здоровья учащихся, что, в свою очередь, является предпосылкой для осуществления полного охвата диспансерного наблюдения. В 1996 г. было проведено эпидемиологическое обследование учащихся школ г. Липецка в возрасте 6-7 лет, 12 лет, 15 лет. Анализ полученных данных показал, что интенсивность и распространенность кариеса достаточно высокая и зависит от климатогеографических условий (нехватка фтора в питьевой воде), режима, социально-бытовых условий, недостаточного гигиенического ухода за полостью рта среди детского населения (табл. 2). Одновременно в ряде школ проводилось анкетирование учащихся по разработанным нами анкетам для возрастных категорий 6-7 лет, 12 лет, 15 лет на проверку знаний

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Таблица 1. Динамика изменения показателя Колегова у детей за 2000-2004 гг.

Таблица 2. Результаты эпидемического обследования учащихся школ г. Липецка в возрасте от 6 до 15 лет в 1996 г.

по гигиене полости рта, о стоматологических заболеваниях, по здоровому образу жизни. Полученные данные также свидетельствовали о низких знаниях учащихся по поставленным вопросам. Кроме этого, врачи-стоматологи выступали на родительских собраниях с целью разъяснения родительского контроля за выполнением детьми гигиенических процедур. С 1996 г. были открыты стоматологические кабинеты в 13 школах г. Липецка, что позволило снизить показатели % нуждаемости с 87% до 69%, соотношение неосложненных форм кариеса к осложненным с 66:1 до 34:1. Таким образом, внедрение в практику новых методов работы, новых методов диагностики и лечения скрытых и начальных форм кариеса, заболеваний краевого пародонта, использование индивидуальных методов лечения и профилактики кариеса стало возможным только при стабильной работе школьных стоматологических кабинетов. Также мы предоставляем результаты проведения школьной образовательной программы профилактики стоматологических заболеваний за 5 лет в г. Липецке с 1997 по 2002 гг.: всего охвачено 75 школ, 4 интерната. Количество детей 7-летнего возраста – 27909, количество 1 классов – 2213;

проведено уроков гигиены – 1730; проведено семинаров для завучей – 3, охвачено – 217 человек; проведено семинаров для учителей – 10, охвачено – 814 человек; проведено семинаров для стоматологов – 5, охвачено – 120 человек; проведено анкетирования среди стоматологов – 1; проведено анкетирование 1-х классов в 7 школах г. Липецка, охвачено – 210 человек. В течение пятилетнего срока проведения программы профилактики стоматологических заболеваний в г. Липецке (1997-2002 гг.) достигнуты положительные результаты по снижению интенсивности и распространенности кариеса. Для анализа эффективности проведения программы профилактики за 5 лет было проведено обследование детей в 10 школах г. Липецка, что составило 300 человек в возрасте 7-11 лет (165 девочек и 135 мальчиков) (табл. 3). Программа профилактики является эффективной, доступной и не требует дополнительных экономических затрат. Результаты проведения анкетирования по профилактике стоматологических заболеваний среди учащихся школ г. Липецка. Несмотря на использование в стоматологии новых методов

Профилактика диагностики, лечения и профилактики, стоматологическая заболеваемость остается на высоком уровне. Население предостаточно информировано по профилактике стоматологических заболеваний. 80% взрослого населения не имеют навыков по уходу за полостью рта и не могут привить правила гигиены своим детям. Нами проведено анкетирование среди учащихся 7 школ города в 3, 6, 8, 9 классах. Учащимся было предложено по 150 анкет в каждой школе по возрастным группам: 910 лет, 11-12 лет, 13-14 лет. Всего в анкетировании приняли участие 1050 детей в возрасте 9-14 лет. Все анкеты были разработаны и распечатаны в поликлинике согласно возрастным особенностям и знаниям ребенка по уходу за полостью рта. Из 7 школ, в которых проведено анкетирование, стационарный стоматологический кабинет имеется в 4 школах (57%), причем наличие стоматологического кабинета более 10 лет – в 2-х школах: № 66 и № 64 (28,9%). Соблюдают режим дня, по результатам ответов детей, в среднем 50,7%. Причем в школах, где имеется стоматологический кабинет более 10 лет, режим дня соблюдают 70% детей (табл. 4). По результатам проведения анкетирования в возрастной группе 9-10 лет (3 класс) установлено, что 2,1% детей данной возрастной группы не имеют своей зубной щетки, не чистят зубы 2 раза в день 29,9% детей. Применяют жевательную резинку только 49,7% детей, когда по данным анкетирования установлено, что применение жевательной резинки снижает заболевание кариесом на 36%. У данных возрастных групп имеются недостаточные знания по профилактике стоматологических заболеваний. Необходима совместная работа стоматологов, педагогов, родителей по привитию детям навыков по уходу за полостью рта и установлению вредных привычек. Проведение анкетирования стало показательным в вопросах информирования по профилактике стоматологических заболеваний и позволило выделить приоритетные направления, по которым необходимо совершенствовать работу в дальнейшем.

Таблица 3. Результаты проведения школьной образовательной программы профилактики стоматологических заболеваний за 5 лет в г. Липецке

Таблица 4. Анализ проведения анкетирования среди детей 3-х классов средних школ г. Липецка

Также у нас разработаны «Задачи школьного врача-стоматолога по проведению лечебно-профилактических мероприятий у учащихся»: взять учащихся данной школы на диспансерное наблюдение; провести осмотр каждого школьника; при необходимости, при выявлении у учащихся активно действующих факторов риска для зубочелюстной системы направлять их к специалистам; выявлять ранние формы стоматологических заболеваний; провести лечение неосложненного и осложненного кариеса; провести профилактические мероприятия: обучить детей гигиене полости рта, разъяснить роль сбалансированного питания в профилактике кариеса. Применять средство экзогенной профилактики кариеса; составлять ориентировочный график диспансеризации работы среди учащихся; вести учетно-отчетную доку-

ментацию и анализировать полученные данные; доводить до сведения администрации школы, членов педагогического совета школы результаты анализа данных о состоянии стоматологического статуса учащихся данной школы и о мероприятиях, направленных на оздоровление полости рта детей. Систематическое, плановое, качественное проведение всех лечебно-профилактических мероприятий в течение всего года неуклонно ведет к снижению количества учащихся с декомпенсированной и субкомпенсированной формами кариеса и увеличению числа лиц со стабилизацией патологического процесса. Работа школьных стоматологических кабинетов является эффективной: количество учащихся, нуждающихся в стоматологической помощи, снижается из года в год; в связи с тем, что на лечебную

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика Таблица 5. Профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия в школьных кабинетах за 2000-2004 гг.

Таблица 6. Данные диспансерного наблюдения учащихся школ по группам здоровья и возрастам с учетом функционирования школьных стоматологических кабинетов за 2001, 2003 года

работу отводится меньше времени, появляется возможность профилактической работой охватить большую часть учащихся; по диспансерному наблюдению увеличивается показатель охвата детей с компенсированной и субкомпенсированной формами кариеса и возможностью сохранения этих групп длительный промежуток времени; своевременное проведение запечатывания фиссур в постоянных зубах позволяет отсрочить или полностью предотвратить возникновение кариозного процесса; регулярно проводимые уроки гигиены позволяют вырабатывать устойчивую мотивацию к гигиене полости рта, рациональному питанию; количество рабочих дней для охвата учащихся одной школы уменьшается, что позволяет врачамстоматологам проводить санацию учащихся в другой школе или лечебно-профилактические мероприятия в детских дошкольных учреждениях, расположенных на участке;

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

применение средств местного противокариозного действия 2-4 раза в год позволяет стабилизировать процесс. Необходимо продолжать и совершенствовать работу в существующих стационарных школьных стоматологических кабинетах и стремиться к открытию новых (табл. 5). На основании полученных данных доказывается в очередной раз эффективность существования и деятельности стационарных школьных стоматологических кабинетов, т.к. работая из года в год, врач-стоматолог вступает в контакт не только с учащимися данной школы, но и с педагогическим коллективом, родителями, что, в свою очередь, приводит к увеличению проведения лечебнопрофилактических мероприятий. Санитарно-просветительная работа, в зависимости от количества участников, вовлеченных в работу, делится на формы: массовую, групповую и индивидуальную. В условиях

школьного стоматологического кабинета все эти формы применимы. Рассмотрев все полученные результаты, провели анализ влияния профилактических мероприятий на качество диспансерного наблюдения учащихся. Учащиеся, состоящие на диспансерном учете, были разделены на I, II, III группы здоровья и по возрасту: 7 – 10 лет, 10 – 12 лет, 12 – 14 лет и 14 – 17 лет. I группа – компенсированная форма кариеса (пораженность до 4 зубов); II группа – субкомпенсированная форма кариеса (от 5 до 7 зубов); III группа – декомпенсированная форма кариеса (свыше 8 зубов) (табл. 6). Анализ эффективности диспансерного наблюдения и профилактических мероприятий был осуществлен по результатам работы в 12 школах, 8 из которых работают более 10 лет и 4 функционируют в течение 5 лет, за период с 2000

Профилактика года по 2003 год. Во всех случаях врач-стоматолог в школе работал в течение всего учебного года. Полученные результаты доказывают, что систематическое, плановое, качественное проведение всех лечебно-профилактических мероприятий, осуществляемое в течение учебного года, неуклонно ведет к снижению количества учащихся с декомпенсированной и субкомпенсированной формами кариеса и увеличению числа лиц со стабилизацией патологического процесса. Значительное снижение количества учащихся в возрастной группе 14-17 лет с различными формами кариеса наблюдается в школах, где профилактические мероприятия проводились учащимся ежегодно, начиная с 1 класса (табл. 7). Внедрение в практику новых методов работы, новых методов диагностики и лечения скрытых и начальных форм кариеса, заболеваний краевого пародонта, систематический контроль за гигиеной полости рта, использование индивидуальных методов лечения и профилактики кариеса, с учетом перенесенных ребенком заболеваний за истекший период, стало возможным только при наличии и стабильной работе стоматологического кабинета в условиях школы (табл. 8). Данные различных исследований показывают, что кариесом в основном поражаются жевательные поверхности моляров и премоляров как постоянного, так и молочного прикуса. В связи с этим проблема профилактики кариеса моляров и премоляров остается актуальной и достаточно важной. Одним из эффективных методов профилактики кариеса жевательных поверхностей зубов является герметизация фиссур. Метод герметизации фиссур постоянных зубов получил в на-

Таблица 7. Распределение учащихся школ по диспансерным группам в зависимости от степени пораженности кариозным процессом

стоящее время широкое распространение в связи с появлением на стоматологическом рынке стеклоиономерных материалов и силантов или герметиков. Герметизация позволяет изолировать фиссуры и ямки зубов и тем самым создать барьер для местных кариесогенных факторов, создать благоприятные условия для полноценного созревания эмали. Использование силантов, содержащих в своем составе ионы фтора, усиливает противокариозный эффект. Показаниями к проведению данного метода являются: - наличие глубокой фиссуры, которая недостаточно очищается с помощью зубной щетки; - минимальные сроки после прорезывания. Наличие кариозной полости на жевательной поверхности и недостаточная гигиена полости рта являются противопоказаниями к проведению герметизации. Перед герметизацией проводится беседа с родителями ребенка и самим ребенком об эффективности метода как профилактики кариеса зубов. Далее проводим обучение уходу за полостью рта и контрольную чистку зубов.

Основной причиной отсутствия герметиков явилось нарушение техники проводимой методики, когда неспокойное поведение ребенка и обильная саливация приводили к недостаточному высушиванию фиссур и ямок или при наличии фиссур, уже имеющих пигментацию. Учитывая высокую сохранность герметика на жевательных поверхностях молочных зубов, хорошее краевое прилегание, можно рекомендовать для широкой стоматологической практики метод герметизации фиссур молочных зубов у детей раннего детского возраста как часть общего комплекса профилактических мероприятий (табл. 9). Для улучшения качества проведения профилактических мероприятий, повышения знаний по гигиеническому воспитанию учащихся, в стремлении сохранить диспансерных больных с компенсированной формой кариеса нами на базе трех школ созданы школы здоровья. Разработан пакет документов в помощь врачустоматологу, который включает в себя: задачи работы школы, планы проведения уроков здоровья в зависимости от возраста и принадлежности к группе диспансеризации, тексты проводимых лекций и т.д.

Таблица 8. Сравнительные показатели стоматологических примеров оценки по школам, где функционируют школьные стоматологические кабинеты и школам, не имеющим кабинеты

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика

Проанализировав проведенную врачами-стоматологами работу в условиях школьного стоматологического кабинета, мы пришли к выводам: работа школьных стоматологических кабинетов является эффективной. Необходимо продолжать лечебно-профилактическую, санитарно-гигиеническую работу в функционирующих школьных стоматологических кабинетах, потому что количество учащихся, нуждающихся в стоматологической помощи, снижается из года в год; в связи с тем, что на лечебную работу отводится меньше времени, появляется возможность охватить большую часть учащихся профилактической работой. Своевременное проведение антикариозных профилактических мероприятий позволяет отсрочить или полностью предотвратить возникновение кариозного процесса, регулярно проводимые уроки гигиены вырабатывают устойчивую мотивацию к гигиене полости рта, рациональному питанию. Получая положительные результаты, мы намерены продолжать работу по открытию стационарных стоматологических кабинетов в школах, не имеющих их. ЛИТЕРАТУРА 1. Бокая В.Г. Ограничение сахара и введение сахаразаменителей в профилактике заболеваний полости рта: Дис. на соискание ученой степени доктора мед.наук. – Омск. – 1993. 2. Бокая В.Г. Самоконтролируемая гигиена полости рта – эффективный способ профилактики стоматологических заболеваний // Веб-сайт. 3. Боровский Е. В., Леус А. Кариес зубов. – М. – 1979. 4. Боровский Е.В., Кузьмина Э.М., Васина С.А. Опыт профилактики кариеса зубов путем повышения резистентности эмали в школах г. Москвы // Экспериментальная и клиническая стоматология. – 1980. – Т. 10. – № 4.1. 5. Виноградова Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматолога // М: Медицина – 1978. 6. Гарбер О.Г., Недосеко В.Б., Питаева А.Н. Нарушение процесса самоочищения рта под влиянием ряда факторов // II съезд стоматологов Туркменистана. – Ашхабад. – 1991. 7. Гафаров Р.Г., Дудина П.З. Организация стоматологической профилактической работы в индустриальном районе г. Перми // Стоматология XXI века: Вопросы профилактики. – Пермь. – 2001. 8. Данилов Е.О. Современные тенденции финансирования стоматологической службы // Труды VI съезда СтАР. – М. – 2000.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Таблица 9. Результаты проведения метода герметизации фиссур в постоянных зубах у детей 7-летнего возраста за период 2001-2003 гг.

9. Зиборова Г.М., Туш Э.Д. Лечебно-профилактическая стоматологическая помощь детям в г. Воронеже и области // Детская стоматология. – М.: Поли Медиа Пресс. – 2000. – № 1-2 (3-4). 10. Кондратов А. И. Проблемы санитарного просвещения в стоматологии // Стоматология. – 1990. – Т. 69. – № 4. 11. Коцерова Л.Н. Некариозные поражения. Компьютерный некроз. Лечение и профилактика стоматологических заболеваний // Веб-сайт. 12. Кузьмина Э.М. Распространенность и интенсивность кариеса в России // Клиническая стоматология. – № 1. – 1998. 13. Левицкий А.П., Мизина И.К. Зубной налет // Здоровье. – Киев. – 1987. 14. Малыхина М.А., Данько Е.Ю. Эффективность проведения лечебно-профилактических мероприятий среди учащихся врачом-стоматологом школьного кабинета // Актуальные вопросы стоматологии. Тезисы Областной стоматологической научно-практической конференции, ноябрь 2004 года. – Липецк. – 2004. 15. Митропанова М.Н., Любомирская Е.О. Профилактика стоматологических заболеваний у детей в современных условиях // Веб-сайт. 16. Пахомов Г.Н., Леус П.А. Стоматологический компонент интегрированной программы профилактики неинфицированных заболеваний // Стоматология. – 1987. – Т. 66. – № 4. 17. Попкова Н.И, Самоделкина В.Я., Михеев А.Н. Об участии родителей в профилактике стоматологических заболеваний // Научная сессия 1997 года: Тез. докл. – Пермь. – 1997. 18. Профилактика стоматологических заболеваний // Веб-сайт. 19. Профилактика стоматологических заболеваний // Веб-сайт. 20. Реализация комплексной программы развития стоматологической помощи // Стоматология. – 1989. – Т. 68. – № 6. 21. Самоделкина В.Я., Бурдина О.В. Об опыте работы кабинета семейной профилактики стоматологических заболеваний // Труды VI съезда СтАР. – М. – 2000. 22. Самоделкина В.Я., Маковая Л.А. Основные подходы в профилактической деятельности врача-стоматолога // Стоматология XXI века: Вопросы профилактики. – Пермь. – 2001. 23. Самоделкина В.Я., Касьянов В.А., Плешкова Л.В. О роли эпидемиологических обследований населения в формировании программ профилактики

стоматологических заболеваний // Научная сессия 1997 года: Тез. докл. – Пермь. – 1997. – № 84. 24. Скуридин П.И., Зверяев А.Г. Отдаленные результаты организованной профилактики кариеса среди детского городского населения // Стоматология XXI века: Вопросы профилактики. – Пермь. – 2001. 25. Современный центр гигиены и профилактики стоматологических заболеваний // Веб-сайт. 26. Сохов С.Т., Сирак С.В. Сравнительный анализ стоматологической заболеваемости взрослого населения Ставропольского края по данным эпидемиологического обследования // Тр. VI съезда СтАР. – М. – 2000. 27. Средства и способы профилактики в стоматологии // Тр. VI съезда СтАР. – М. – 2000. 28. Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А., Вагнер В.Д. Первичная стоматологическая профилактика у детей. – Омск. – 1997. 29. Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А., Вагнер В.Д. Стоматологическая профилактика у детей – М.: Мед. книга; Н.Новгород: НГМА. – 2001. 30. Улитовский С. Б. Гигиена полости рта – первичная профилактика стоматологических заболеваний // Новое в стоматологии. – 1999. – № 7. 31. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта как метод профилактики заболеваний пародонта // Новое в стоматологии. – 2000. – № 4. 32. Федоров Ю.А. Гигиенические средства для ухода за полостью рта. – Л. – 1984. 33. Флейшер Г.М. К вопросу о профилактике стоматологических заболеваний // Стоматология детского возраста и профилактика. – М.: Поли Медиа Пресс. – 2004. – № 1-2. 34. Хмызова Т.Г., Маслак Е.Е. Мониторинг здоровья детей Волгограда // Стоматологическое здоровье ребенка: Тез. докл. III. Общероссийская научная практическая конференция детских стоматологов. – Волгоград. – 2000. 35. Школьная программа ВОЗ по профилактике стоматологических заболеваний у детей в Республике Беларусь // Веб-сайт. 36. Чупракова Е.В., Малинина И.А. Внедрение комплексной программы первичной стоматологической профилактики у школьников Мотовилихинского района г. Перми // Стоматология XXI века: Вопросы профилактики. – Пермь. – 2001.

Поступила 9 июля 2005 г.

Обзор Влияние экологии, витаминов и минералов на здоровье детей и подростков. Роль фактора индивидуальной радиочувствительности в формировании зубочелюстных аномалий у населения регионов, подвергшихся воздействию «чернобыльского фактора» À.Â. ÑÅÂÁÈÒÎÂ, ê.ì.í., çàâ. îòäåëåíèåì Îòäåëåíèå ñòîìàòîëîãèè ÌÍÈÈ ïåäèàòðèè è äåòñêîé õèðóðãèè ÌÇ è ÑÐ ÐÔ

Influence of ecology, vitamins and minerals on health of children and teenagers. A role of the factor of an individual radiosensitiveness in formation of dentoalveolar anomalies at the population of the regions which have undergone to influence «Chernobyl factor» A.V. SEVBITOV Ðåçþìå Â îòäàëåííûå ñðîêè ïîñëå àâàðèè íà ×ÀÝÑ áîëüøîå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàåò ðàäèàöèîííîå âîçäåéñòâèå íà îðãàíèçì ÷åëîâåêà. Ó äåòåé, ðîäèâøèõñÿ è ïðîæèâàþùèõ â ðàäèàöèîííî-çàãðÿçíåííûõ ðåãèîíàõ, íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå èîíèçèðóþùåãî èçëó÷åíèÿ íà ðåïðîäóêòèâíóþ ñèñòåìó èõ ðîäèòåëåé. Êëþ÷åâûå ñëîâà: âîçäåéñòâèå ðàäèàöèè, «÷åðíîáûëüñêèé ôàêòîð». À.Â. ÑÅÂÁÈÒÎÂ

Summary In the remote terms after failure on ChAES the large meaning gets radiative influence on an organism of the man. At children, ðîäèâøèõñÿ and living in the radiation-polluted regions, it is necessary to take into account damaging action of ionizing radiation on genesial system of their parents. Key words: radiation influence, «Chernobyl factor».

пектр радионуклидов, присутствовавших в окружающей среде во время прохождения облака выбросов из реактора 4 энергоблока ЧАЭС, был огромен и, учитывая, что в этот момент активно происходили ядерные реакции, не подлежит точной категоризации. Однако были выделены основные радионуклиды, оказавшие патогенное воздействие на состояние здоровья населения, и среди них необходимо отметить

радиойод, вызывающий поражения щитовидной железы, и долгоживущие изотопы цезия и стронция (Доклад НКДАР ООН, 1992; Научный отчет ВОЗ, 1996). Степень медико-социальной обеспеченности исследуемых групп напрямую связана с состоянием их здоровья. В работах многих авторов описано увеличение заболеваемости в регионах, где отмечается снижение социальных показателей и уровня доступности и качества

медицинской помощи (Балева Л.С., 1996; Балева Л.С., Царегородцев А.Д., 2001; Белоокая Т.В. и соавт., 2002). В настоящее время разработанные программы реабилитации лиц, подвергшихся радиационному воздействию, в силу ряда экономических причин реализуются не полностью, не хватает средств на совершенствование специфической медицинской помощи пострадавшим, что влечет за собой постоянное ухудшение состояния их

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Обзор

Рис. 1. Воздействие «чернобыльского фактора» на состояние здоровья населения.

здоровья (Елизарова В.М., Скатова Е.А., 2003). Также следует отметить напряженную экономическую ситуацию в радиационно-загрязненных регионах, где происходит сокращение числа трудоспособного населения за счет повышения заболеваемости. Причем в данных регионах традиционно большую роль в экономике играло сельское хозяйство, однако, вследствие радиационной контаминации производимых продуктов, эта статья доходов практически отсутствует. Особый интерес представляет фактор индивидуальной радиочувствительности. Этот термин был предложен в работах многих авторов для описания феномена различной тяжести клинических проявлений тождественного ради-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

ационного воздействия у людей, его получивших (Вельтищев Ю.Е., 1991; Тегако Л.И. и соавт., 1996). Было установлено, что доминирующим показателем, определяющим степень индивидуальной радиочувствительности, является возраст человека на момент получения дозовой нагрузки. В отдаленные сроки после аварии на ЧАЭС большое значение приобретает радиационное воздействие на организм родителей. У детей, родившихся и проживающих в радиационно-загрязненных регионах, необходимо учитывать повреждающее действие ионизирующего излучения на репродуктивную систему их родителей. Также важным представляются сроки проживания в регионах с

радиационным загрязнением почв, так как на настоящий момент облучение населения радиационно-загрязненных регионов происходит путем инкорпорирования Cs-137, который поступает в организм из материалов окружающей среды и накапливается в тканях. Как уже было описано выше, тяжесть клинических манифестаций радиационного воздействия зависит от совокупности как средовых, так и индивидуальных факторов (рис.1). Несомненное воздействие на состояние здоровья населения оказывает степень загрязнения почв радионуклидами. В дальнейшем сравнительном анализе будет установлена взаимосвязь данного фактора со степенью распростра-

Обзор Таблица 1. Распределение обследованных пациентов на группы в зависимости от возраста и степени радиационного загрязнения зоны проживания

Таблица 2. Распространенность аномалий зубочелюстной системы и случаев возрастной нормы среди пациентов, проживающих в регионах с различным уровнем загрязнения почв по Cs-137

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Обзор ненности аномалий зубочелюстной системы и её функционального состояния.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА В ходе настоящего исследования были изучены распространенность аномалий зубочелюстной системы и её функциональное состояние у 1889 пациентов обоего пола в возрасте от 3 до 62 лет. Для определения взаимосвязи степени радиационного загрязнения зоны проживания и основных показателей стоматологического статуса был проведен сравнительный анализ распространенности и интенсивности кариеса у населения контрольного региона (г. Сокольники Тульской области) с аналогичными показателями у населения, проживающего в г. Донской Тульской области – степень радиационного загрязнения почв по Cs-137 от 1 до 5 Ku/км2 (R-I) – и в г. Новозыбков Брянской области – степень радиационного загрязнения почв по Cs-137 от 15 до 45 Ku/км2 (R-II). Показатели анализировались по группам, которые были сформированы на основании возрастных критериев индивидуальной радиочувствительности и степени радиационного загрязнения зон проживания по Cs-137 (табл. 1). МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ По результатам клинического обследования были изучены: рас-

пространенность и структура зубочелюстных аномалий, распространенность состояния зубочелюстной системы, соответствующего возрастной норме, а также количественные (количество жевательных движений) и временные (продолжительность жевательного периода) показатели функционального состояния зубочелюстной системы у данного контингента пациентов. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ходе клинического обследования у пациентов были диагностированы различные аномалии зубочелюстной системы, которые были объединены в группы по типу патологии: аномалии зубов; аномалии зубных рядов; аномалии окклюзии; сочетанные аномалии. Среди всех возрастных групп по регионам было определено среднее значение по каждому классу, и результаты представлены в табл. 2. Далее был проведен сравнительный анализ морфологического и функционального состояния зубочелюстной системы населения регионов, подвергшихся радиационному загрязнению в результате аварии на Чернобыльской АЭС. Результаты анализа представлены в табл. 3. Как следует из табл. 3, у пациентов, проживающих в R-I, определены отличия количества случаев

возрастной нормы между возрастными группами, причем отмечено как увеличение (до +28,91% в 3 возрастной группе), так и снижение (до -30,06% в 5 возрастной группе) показателя. Причем изменения были достоверны только в 5 возрастной группе, и в целом колебания показателя были незначительны. В то же время у пациентов, проживающих в R-II, во всех возрастных группах определено снижение показателя относительно уровня условной нормы, и изменения были достоверными, кроме старших возрастных групп. Наибольшее уменьшение количества случаев возрастной нормы (-82,46%) отмечено у пациентов 4 возрастной группы (рис. 2). Анализ структуры аномалий зубочелюстной системы у пациентов, проживающих в R-I, позволил установить, что наибольшее отклонение от нормы произошло у пациентов 2 возрастной группы по распространенности сочетанных аномалий (+169,44%), также значительно увеличено количество случаев аномалий зубов у пациентов 1 и 5 возрастных групп (+45,38% и +52,79% соответственно). Во всех возрастных группах определено снижение количества аномалий зубных рядов до -43,94% в 4 возрастной группе, очевидно, за счет увеличения количества сочетанных аномалий (рис. 3). В то же время у пациентов, проживающих в R-II, на фоне зна-

Таблица 3. Изменения (в %) распространенности состояния зубочелюстной системы, соответствующего возрастной норме и структуры зубочелюстных аномалий у пациентов, проживающих в радиационно-загрязненных регионах, относительно уровня условной нормы (100%)

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Обзор

Рис. 2. Возрастная динамика изменений количества случаев возрастной нормы у пациентов, проживающих в радиационнозагрязненных регионах, относительно уровня условной нормы (в %)

Рис. 3. Возрастная динамика изменений структуры аномалий зубочелюстной системы у пациентов, проживающих в радиационно-загрязненных регионах, относительно уровня условной нормы (в %)

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Обзор Таблица 4. Изменения (в %) функционального состояния зубочелюстной системы у пациентов, проживающих в радиационно-загрязненных регионах, относительно уровня условной нормы (100%)

Рис. 4. Возрастная динамика изменений функционального состояния зубочелюстной системы у пациентов, проживающих в радиационно-загрязненных регионах, относительно уровня условной нормы (в %)

чительного снижения распространенности аномалий зубных рядов и разнонаправленных колебаний количества аномалий зубов и аномалий окклюзии, определено резкое увеличение наиболее сложной патологии зубочелюстной системы – сочетанных аномалий, и у пациентов 2 возрастной группы отличие от уровня условной нормы составило +461,35%. В целом следует отметить, что у населения радиационно-загрязненных регионов в старших возрастных группах отличия по всем показателям были незначительными, и наиболее серьезные изменения определены по сочетанным аномалиям. Результаты анализа функционального состояния зубочелюстной системы населения регионов, подвергшихся загрязнению радио-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

нуклидами в результате аварии на ЧАЭС, представлены в табл. 4. Как следует из табл. 4, наиболее значительные изменения показателей выявлены у пациентов 4 и 5 возрастных групп, проживающих в R-II, и максимальное увеличение количества жевательных движений (КЖД) определено в 4 возрастной группе (+75,31%), а продолжительности жевательного периода (ПЖП) – в 5 возрастной группе (+86,38%) (рис. 4). Во 2 и 3 возрастных группах выявлено незначительное увеличение показателей относительно уровня условной нормы у пациентов обоих регионов, а изменения функционального состояния зубочелюстной системы в 6 и 7 возрастных группах были недостоверными. В целом выявленные отличия максимальны

у пациентов, облученных внутриутробно, и подтверждают предположение об изменении индивидуальной радиочувствительности с возрастом. ВЫВОДЫ 1. Количество случаев возрастной нормы среди обследованных пациентов, проживающих в регионе с загрязнением почв по Cs-137 от 1 до 5 Ku/км2, практически не отличается от аналогичных показателей в контрольном регионе, однако в группе пациентов, получивших радиационное облучение во внутриутробном периоде развития, выявлено значительное снижение показателя (-30,06%). 2. У пациентов, проживающих в регионе с загрязнением почв по Cs-137 от 15 до 45 Ku/км2, во всех

Обзор возрастных группах было снижено количество случаев возрастной нормы относительно уровня контрольного региона, и наибольшее снижение определено в 4 и 5 возрастных группах (-82,46% и 82,37% соответственно), причем у данных групп пациентов на момент аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 году происходили активные процессы закладки и формирования основных элементов зубочелюстной системы. 3. Анализ функционального состояния зубочелюстной системы также позволил установить максимальные отклонения показателей у пациентов, получивших радиационное воздействие в период формирования зубочелюстной системы (4 и 5 возрастные группы), и данные изменения были сильнее выражены в регионе с большей степенью загрязнения почв радионуклидами. 4. В результате проведенного исследования определена взаимосвязь распространенности зубочелюстных аномалий и отклонений в функциональном состоянии зубочелюстной системы не только со степенью радиационного загрязнения

почв зоны проживания, но и с возрастом обследованных на момент аварии, что подтверждает теорию об изменении индивидуальной радиочувствительности в зависимости от возраста субъекта. ЛИТЕРАТУРА 1. Балева Л.С., Царегородцев А.Д. Медико-социальные и организационные проблемы охраны здоровья детей, подвергшихся радиационному воздействию вследствие радиационных катастроф // Сб. «Здоровье детей и радиация». – Москва. – 2001. – С. 11-16. 2. Балева Л.С. Материал по реализации Федеральной программы «Дети Чернобыля» // Экологическая антропология. Ежегодник. – Минск. – 1996. – С. 35-38. 3. Белоокая Т.В., Корытько С.С., Мельнов С.Б., Тегако Л.И. и др. Проблемы эффектов малых доз ионизирующего облучения // Экологическая антропология. Ежегодник. Материалы IX Международной научно-практической конференции «Экология человека в постчернобыльский период» – Минск. – 2002. – С. 5–46. 4. Вельтищев Ю.Е. Проблемы

экопатологии детского возраста – иммунологические аспекты // Педиатрия – 1991. – № 2. – С.74-80. 5. Елизарова В.М., Скатова Е.А. Анализ стоматологического статуса у детей, проживающих в зоне жесткого радиационного контроля по результатам реализации программы медико-социальной реабилитации // Материалы X, XI Всероссийской научно-практической конференции, Труды VIII съезда Стоматологической ассоциации России. – М. – 2003. – С. 288-289. 6. Источники, эффекты и опасность ионизирующей радиации // Доклад НКДАР ООН Генеральной Ассамблее за 1988 г. – М.: Мир. – 1992. 7. Медицинские последствия Чернобыльской аварии. Результаты пилотных проектов АЙФЕКА и соответственных национальных программ. Научный отчет. Всемирная организация здравоохранения. – Женева. – 1996. – С. 442-445. 8. Тегако Л.И., Саливон И.И., Марфина О.В. Экологические изменения и биокультурная адаптация человека. – Минск. – 1996. – 275 с.

Поступила 4 июня 2005 г.

ЗНАКОМЬТЕСЬ – Надежда КОСАРЕВА, выпускница МГМСУ с красным дипломом (да еще с каким! Учеба – с повышенной стипендией, в т.ч. – с добавкой мэра), до поступления в МГМСУ получила образование в 1-ом зуботехническом училище (зубоврачебное отделение), 2 года стажировалась в детской поликлинике ЮАО г. Москвы. Во время учебы – неоднократная участница всевозможных студенческих научно-практических конференций, олимпиад; удостоена многих дипломов, заслужила множество наград; хорошо владеет не только мануальными навыками, но и французским языком. Ее мастерскими руками сделаны кариозные зубики – шахматные деревянные фигурки, которые в качестве домашнего задания были впервые продемонстрированы во время проведения в МГМСУ олимпиады на кафедре детской терапевтической стоматологии в декабре 2004 г. (об этой олимпиаде можно прочесть в газете «Стоматология сегодня» и в журнале «Стоматология детского возраста и профилактика»); вся виртуозная художественная резьба и вытачивание по дереву, с учетом знаний стоматологических канонов, обработка (с выжиганием), полировка лаком – все собственными руками и за счет сна. На 53-ей итоговой межинститутской студенческой конференции в МГМСУ, посвященной дню 60-летия Победы, совместная работа Косаревой Н., Кураевой Е., Титовой Ю., 5 курс стомат. фак. МГМСУ и Тверской ГМА, «ХАРАКТЕР ИЗМЕНЕНИЙ В ПУЛЬПЕ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА» завоевала первое место. (Надя заняла призовое место и по кафедре иностр. языка.) В ближайшее время мы познакомим читателей с научнопрактическими работами этого молодого доктора, а пока – желаем ей большой творческой и интересной жизни в стоматологии.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хирургия Информационно-компьютерная поддержка в алгоритме комплексной реабилитации детей с врожденной расщелиной губы и неба Àä.À. ÌÀÌÅÄÎÂ*, ä.ì.í., ïðîô., Ò.Í. ÁÎÄÍÀÐÞÊ*, àñï., Â.Â. ÑÓÒÓËÎÂ, Ëèïåöêàÿ îáëàñòíàÿ äåòñêàÿ áîëüíèöà, Ò.Ì. ÊÎÑÛÐÅÂÀ, Ñàìàðñêàÿ îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà èì. Ì.È. Êàëèíèíà, Ë.Ã. ÂÀÐÔÎËÎÌÅÅÂÀ, Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà № 1 ã. Òóëû *Êàôåäðà ñòîìàòîëîãèè äåòñêîãî âîçðàñòà ÌÌÀ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà

Information-computer support in algorithm of a complex rehabilitation of children with an inherent hiatus of a labium and palate A.D. MAMEDOV, T.N. BONDARUK, V.V. SUTULOV, T.M. KOSYREVA, L.G. VARFOLOMEEVA

Ðåçþìå Àâòîðû â ñòàòüå ïðèâîäÿò âîçìîæíîñòè èíôîðìàöèîííîé êîìïüþòåðíîé ïîääåðæêè â ëå÷åíèè äåòåé ñ âðîæäåííîé ïàòîëîãèåé ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè íà ïðèìåðå ðåàáèëèòàöèè äåòåé ñ âðîæäåííîé ðàñùåëèíîé ãóáû è íåáà. Ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííûõ êîìïüþòåðíûõ òåõíîëîãèé ïîçâîëÿåò íå òîëüêî àðõèâèðîâàòü ïîëó÷åííûå äàííûå, íî è ïðîâîäèòü àíàëèç ñèòóàöèé ñ ïîñëåäóþùåé êîëè÷åñòâåííîé è êà÷åñòâåííîé îöåíêîé ïðè ïðèíÿòèè âðà÷îì ðåøåíèÿ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: âðîæäåííàÿ ðàñùåëèíà ãóáû è íåáà, ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé â ÷åëþñòíîëèöåâîé õèðóðãèè. Summary The authors in article result opportunities of information-computer support in treatment of children with an inherent pathology of maxillo-facial area on an example of an rehabilitation of children with an inherent hiatus of a labium and palate. The application of modern computer technologies allows not only arhivated the received data, but also to spend the analysis of situations with the subsequent quantitative and quality estimation at acceptance by the doctor of the decision. Key words: inherent hiatus of a labium and palate, rehabilitation of children in maxillo-facial surgery.

роблема лечения детей с врожденной расщелиной губы и неба (ВРГН) остается по-прежнему актуальной в России в связи с недостаточно квалифицированной специализированной помощью детям с такой патологией. На основании проведенных исследований в некоторых регионах отмечается тенденция к увеличению числа детей, рожденных с ВРГН. Так, по данным Липецкой области, за последние 10 лет частота рождаемости детей с ВРГН выросла с 1:954 до 1:800 новорожденных (В.В. Сутулов, 2005). Однако часто-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

та рождения детей с ВРГН по Оренбургской области за последние 20 лет осталась неизменной – 1:750 (Г.И. Очнева, 2004). По некоторым районам г. Уфы частота рождаемости детей с ВРГН достигает 1:200 (С.В. Чуйкин с соавт., 2002), несмотря на стабильный показатель по всей республике Башкортостан – 1:750. Современное лечебно-профилактическое учреждение невозможно представить без информационных компьютерных технологий. Наиболее успешно внедряются компьютерные технологии, сфе-

ры деятельности которых в достаточной мере унифицированы, что позволяет применять любые современные системы программного обеспечения. Внедрение новых информационных технологий – это защитная мера от избытка и агрессии информации, с одной стороны, а с другой – процесс овладения и управления ею как одним из стратегических ресурсов современной медицины (В.И. Кувакин, А.А. Скрипка, Р.М. Юсупов с соавт., 1996). В современных условиях научное управление здравоохранением

Челюстно-лицевая хирургия предусматривает необходимость сбора и анализа больших по объему и многообразных по форме массивов информации, своевременная и качественная обработка которых невозможна без широкомасштабного использования средств автоматизации и формирования единого информационного пространства (О.Е., Зекий, 2001; С.А. Гаспарян, Е.С. Пашкина, 2002). Информационное компьютерное пространство – новая технология медико-социальной реабилитации пациентов с нарушениями речи. Основными источниками информационного обеспечения являются: – открытия, методики, разработки отечественных и зарубежных ученых и медиков в области реабилитации больных с ВРГН, опубликованные в широкой печати; – разработки ученых и инженеров в области компьютерных сетей, медицинского оборудования, программного обеспечения, баз данных и знаний, экспертных систем; – достижения математиков в области моделирования, числовых методов решения задач и прогнозирования, применимых к реабилитации пациентов с ВРГН, что означает использование системы экспертных оценок, диагностику и планирование любых лечебных процессов (экспериментов), обработку данных (восстановление, быстрая фильтрация, сжатие информации) в режиме самоорганизации при получении совокупности критериев, что способствует принятию решения в условиях неопределенности или при избыточной противоречивой информации. В условиях интенсификации программ создания единого информационного и образовательного пространства возникают задачи, связанные с комплексной реабилитацией пациентов с врожденной расщелиной губы и неба, тяжелыми нарушениями речи, обусловленными недостаточностью НГК после ранее проведенной уранопластики. При применении сложных систем возникают трудности анализа многообразия изучаемых факторов. А системный подход отражает растущее понимание того, что современная медицина вынуждена иметь дело не с одним, а одновременно с рядом объектов и сложных уровней организации.

Вместе с тем, результаты системно-структурного анализа показывают, что можно и следует говорить о функциональной системе, обеспечивающей этапность медицинской помощи, включающей анализ данных, прогнозирование, выявление, специализированную помощь, последующее диспансерное наблюдение, реабилитацию и социальную адаптацию детей с ВРГН, с нарушениями речи, вызванными патологической функцией НГК, что является необходимым условием эффективной профилактики и лечения. Анализ данных – активно развиваемое направление компьютерной информационной технологии. Это обширная область, которая включает совокупность методов и средств извлечения (из определенным образом организованных данных) информации для принятия решений (В.Б. Рябов, Ю.А. Субботин, 1982; А.Ф. Веселков, 1987; В.В. Александров, А.И. Алексеев, Н.Д. Горский, 1990; Т.В. Зарубина, С.А. Гаспарян, 1999). Методы анализа данных реализуются на компьютерах различного класса, как правило, в виде пакетов прикладных программ. В состав указанных пакетов входят известные процедуры дисперсионного, корреляционного, регрессионного, факторного, дискриминантного и кластерного анализа, а также другие процедуры многомерной прикладной статистики. При анализе возможных решений по информатизации комплексной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба необходимо учитывать следующие особенности: – осуществление непосредственного контакта с пациентом, его родителями (семьей); – наличие трудностей по техническому оснащению первичного звена специализированного центра – консультативно-диагностического отделения (КДО) – по внедрению новой информационной технологии; – необходимость автоматизации на этом уровне технологических медицинских процессов, поскольку сами системы медицинского обслуживания должны иметь «технологический» характер. Значительное увеличение перечня и объема задач информатизации, их прикладной направленности

в связи со спецификой различных подразделений специализированного Центра по лечению детей с ВРГН, реализуемой в сетевом варианте компьютерной системы, ориентировано на решение следующих задач: – ведение истории болезни ребенка, включая сведения медицинского, социального и педагогического плана, поступающие от разных специалистов из различных отделов и аккумулируемые в единой базе данных; – формирование обобщающих документов, представляющих собой, по сути, эпикризы (при необходимости выписку); – обеспечение необходимой информацией о ребенке всех специалистов, в том числе работающих в территориально удаленных подразделениях центра (обмен данными); – формирование комплексного плана лечения и реабилитации с контролем выполнения назначений и явок для диспансерного наблюдения и проведения лечебных мероприятий; – оперативный контроль за лечебно-диагностическим процессом со стороны администрации; – статистическая обработка данных и представление их в табличной форме (в последующем – получение жесткой копии в графической, текстовой или другой форме в соответствии с требованиями пользователя); – ведение нормативно-справочной информации; – актуальным на сегодняшний день является сотрудничество с благотворительными фондами, позволяющими сделать пока еще незначительный вклад в материально-техническое развитие специализированных центров России. Основными направлениями использования новых информационных технологий на этом уровне, как показывают данные многочисленных исследований и публикаций (Л.Г. Судариков, 1976; С.А. Гаспарян, 1980; Р.С. Абдрашитов, А.П. Нечаев, 1984; Н.А. Андреев, Р.Х. Эренштейн, 1986; В.А. Абчук, В.А. Бункин, 1987; А.Ф. Гавриленко, М.П. Павловский, А.С. Ситник с соавт., 1987; D.J. SpiegeIhaIterг, 1984; D.A.B. Lindberg, 1986; D.C. Dunn, 1988), должны стать: – формирование автоматизи-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хирургия

рованных информационных ресурсов в виде БД; – автоматизация, по возможности, всех подразделений специализированного центра, создание индивидуальных автоматизированных информационных систем, локальных, на основе персональных ЭВМ, общей компьютерных сетей; – создание автоматизированных систем амбулаторно-поликлинического типа (КДО); – zсоздание учебных мультимедийных комплексов для подготовки, переквалификации и повышения квалификации медицинского персонала, способных в диалоговом режиме раскрывать учебные темы с гипертекстом и показом видеоизображений, имитирующих зрительные, тактильные и слуховые ощущения обучающегося. Таким образом, повышение эффективности комплексной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба, развитие этой области медицины имеют самую непосредственную связь с созданием экспертных систем, аккумулирующих профессиональные знания и умения квалифицированных специалистов. Многолетний опыт работы РНПЦ «Бонум» (г. Екатеринбург, директор – профессор С.И. Блохина) в медико-социальной помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией (ВЧЛП) и нарушениями речи позволяет предложить схему компьютеризированной системы, ориентированной на пациентов и семьи, имеющие детей с нарушениями речи, вызванными вторичным нарушением развития речевого аппарата. Медицинская учетно-оперативная документация, циркулирующая в лечебно-профилактических учреждениях, включает такие виды документов, которые непосредственно связаны с ходом лечебнодиагностического процесса (Л.В. Карандашова, 1996). Активно прогрессирующей ветвью интеллектуальных систем являются экспертные системы. Этим термином называют компьютерные программы, способные накапливать знания из различных источников и моделировать процесс принятия решений специалистами той или иной плохо структурированной предметной области на основе собственного опыта. Плохо струк-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

турированными или неформализованными считают задачи, которые обладают хотя бы одной из следующих особенностей (A. Newell, 1969): – алгоритмическое решение задачи неизвестно (хотя, возможно, и существует) или не может быть использовано из-за ограниченности ресурсов компьютера (времени, памяти и т.д.); – задача не может быть определена в числовой форме (требуется символьное представление); – цели и задачи не могут быть выражены в терминах точно определенной целевой функции. Реабилитация пациента с ВРГН является плохо структурированной предметной областью, требующей систематизации всех имеющихся знаний и опыта в конкретную систему базы знаний, введенную в структурированную БД. Систематизация информации в информационном поле должна вестись «на стыке наук» совместно со специалистомсистемотехником (в «Бонуме» это – профессор, академик МАИ С.Л. Гольдштейн) в связи с тем, что результаты различных направлений трудно даже сопоставить между собой, хотя за этими результатами стоит одинаковая или сходная эмпирия (А.И. Зеличенко, 1990; Зелинская Д.И., Кобринский Б.А., 1997). Указанные причины и ряд других более специфических для реабилитации обстоятельств обусловливают то, что многие профессиональные умения и знания в выборе стратегии и тактики, инструментария в интерпретации результатов исследований недостаточно формализованы. Лишь небольшая часть этих умений и знаний образует четкую технологическую структуру, остальные целиком определяются искусством, опытом и навыками специалиста. Особенности такой информации были частично рассмотрены на примере комплексной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба, тяжелыми нарушениями речи при обсуждении вопроса о необходимости создания баз данных. С другой стороны, сама информация о пациенте с нарушениями речи является плохо структурированной и часто бывает неполной, она разнородна, имеет качественный и описательный характер, и ее анализ находится в прямой зависи-

мости от индивидуального опыта и квалификации специалистов. В связи с обилием направлений и школ хирургии ВРГН результаты различных направлений трудно даже сопоставить между собой, а трансляция опыта комплексной реабилитации пациентов (это одна из проблем профессионального обучения) чрезвычайно затруднена. Нельзя не учитывать, что в настоящее время «смешение языков», ставшее свершившимся фактом, не способствует объединению многочисленных эмпирических данных и теоретических идей для моделирования процессов реабилитации. Комплексной реабилитации пациентов с ВРГН свойственны все особенности плохо структурированной предметной области. Во многом эти особенности обусловлены общей ситуацией в системе медицинских знаний. Таким образом, повышение эффективности комплексной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба, их медико-психолого-педагогическая, социальная реабилитация, дальнейшее развитие этой области имеют самую непосредственную связь с созданием систем оценки качества состояния и реабилитации, аккумулирующих профессиональные знания и умения квалифицированных специалистов в информационнокомпьютерную систему поддержки этих направлений. ЛИТЕРАТУРА 1. Абдрашитов Р.С., Нечаев А.П. Некоторые теоретические и методологические основы управления в здравоохранении // Информ. бюл. по вопросам военно-медицинской службы иностранных армий и флотов. – 1984. – № 70. – C. 122-144. 2. Абчук В.А., Бункин В.А. Интенсификация: принятие решений: Науч.практ. пособие для руководителей. – Л.: Лениздат. – 1987. – 174 с. 3. Александров В.В., Алексеев А.И., Горский Н.Д. Анализ данных на ЭВМ (на примере системы СИТО). – М.: Финансы и статистика. – 1990. –192 с. 4. Андреев Н.А., Эренштейн Р.Х. Разработка и внедрение интегрированной автоматизированной системы в процесс диспансеризации кардиологических больных // Сов. здравоохранение. – 1986. – № 6. – С. 7-10. 5. Веселков А.Ф. К вопросу о принципах создания автоматизированной базы экспериментальных психологических исследований // Психол. журн. – Т. 8. – № 3. – 1987. – С. 130-136.

Терапия 6. Гавриленко А.Ф., Павловский М.П., Ситник А.С. и др. Проблемы внедрения вычислительной техники в здравоохранение // Сов. здравоохранение – 1987. – № 10. – С. 9-12. 7. Гаспарян С.А. Классификация моделей и принципы выбора критериев функционирования организационных структур в здравоохранении // Системный анализ и моделирование в здравоохранении. – Новокузнецк. – 1980. – С. 317-318. 8. Гаспарян С.А., Пашкина Е.С. Страницы истории информатизации здравоохранения России. – М. – 2002. – 304 с. 9. Зарубина Т.В., Гаспарян С.А. Управление состоянием больных периотонитом с использованием новых информационных технологий. – Москва. – 1999. – 265 с. 10. Зекий О.Е. Автоматизация здравоохранения. – М. – 2001. – 400 с. 11. Зелинская Д.И., Кобринский Б.А. Автоматизированный регистр детей-инвалидов в системе учета и анализа состояния здоровья детей России // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. – 1997. – № 3. – С. 41-44. 12. Зеличенко А.И. Интеллектуальные системы и психологическое знание // В кн.: Компьютеры и познание. – М.: Наука. – 1990. – С. 69-86. 13. Карандашова Л. В. Использование компьютерной техники в работе медсестры // Медицинская помощь. – 1996. – № 2. – С. 45-47. 14. Кувакин В.И., Скрипка А.А., Юсупов Р.М., Полонников Р.И., Бога-

тушин И.Я. О концептуальных основах информатизации здравоохранения города // Проблемы информатизации. – 1996. – № 1. – С. 56-61. 15. Мамедов Ад.А., Боднарюк Т.Н., Сутулов В.В., Очнева Г.И., Форофонтова В.Ю., Варфоломеева Л.Г., Косырева Т.М. Принципы организации центров диспансеризации детей с врожденной расщелиной губы и неба в России // Современные стоматологические технологии: Сб. науч. тр. 7-й науч.-практ. конф. врачей-стоматологов, посвященной 15-летию стоматологического факультета АГМУ / Под ред. Л.Н. Тупиковой. – Барнаул: АГМУ. – 2005. – С. 189-192 16. Очнева Г.И., Мамедов Ад.А., Боев В.М. Частота и распространенность рождения детей с врожденной расщелиной губы и неба по Оренбургской области // Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей: Материалы научно-практической конференции, посвященные 30-летию кафедры стоматологии детского возраста Тверской Государственной медицинской академии и 85-летию ее основателя профессора Р.Д. Новоселова. – Тверь. – 23-24 января 2004. – С. 115-117. 17. Рябов В.Б., Субботин Ю.А. Организация математического обеспечения комплексного эксперимента на базе дисплейной системы // Методы и средства автоматизации психологических исследований. – М.: Наука. – 1982. – С. 110-129.

18. Судариков Л.Г. Классификация в здравоохранении и медицинских исследованиях математических методов и средств обработки информации // Материалы по мат. обеспечению и использованию ЭВМ в медико-биологических исследованиях. – Обнинск. – 1976. – С. 3-4. 19. Сутулов В.В., Колягин О.Ю., Мамедов Ад.А. К проблеме реабилитации больных с врожденной расщелиной губы и неба // Дефектология. – 2005. – № 3. – С. 55-56. 20. Чуйкин С.В., Герасимова Л.П., Давлетшин Н.А., Назарова Л.П. Врожденные расщелины верхней губы и неба / Под редакцией чл.-корр. РАЕН, профессора Чуйкина С.В. – М.: Башгосмедуниверситет МЗ РФ. – 2002. – 166 с. 21. Dunn D.C. Audit of surgical firm by microcomputer: five years experience // Br. Med.F. – 1988. – Vol. 296, 6623. – P. 687-691. 22. Lindberg D.A.B. Medical informatics: computers in medicine // J. Amer. Med. Ass. – 1986. – Vol. 256. – No. 15. – P. 2120-2122. 23. Newell A. Heuristic Programming: III Structured Problems // Progress in Operation Research. – 1969. – Vol. 3. – № 4. – Weley and Sons. 24. SpiegeIhaIteг D.J. Computer aided decision making in medicine tf // Br. Med. J. – 1984. – Vol. 289. – No. 6445. – P. 567-569.

Поступила 27 сентября 2005 г.

Лечение хронического рецидивирующего афтозного стоматита. Памятка для врачей (Составитель: Харитоненко Л.К., врач-стоматолог 1-й категории, Детская поликлиника №142, г. Москва)

ронический афтозный рецидивирующий стоматит (ХРАС) – одно из самых распространенных заболеваний, характеризирующееся периодами ремиссии и обострения с образованием афт-поверхностного болезненного дефекта слизистой оболочки округлой или овальной формы, покрытого фибринозным налетом и окруженного ярким воспалительным ободком. Разные авторы выделяют различные стадии и формы этого заболевания. С практической же точки зрения лучше выделить легкую и тяжелую форму. Легкая форма характеризуется одной-двумя афтами на губах, щеках и боковых поверхностях языка. Диагностика их не трудна и осуществляется на основании:

- анамнеза (наличие патологии желудочно-кишечного тракта, рецидивы заболевания); - клинических проявлений (обнаружение весьма характерных элементов поражения слизистой); - иммунологических проб. Тяжелая форма – рецидивирующие глубокие рубцующиеся афты, срок эпитализации которых затягивается до 2-3 недель; обострения возникают до 5-6 раз в год и даже ежемесячно, страдает общее состояние организма. Эту форму необходимо дифференцировать с травматической эрозией и язвой, рецидивирующим герпесом, болезнью Бехчета, язвенно-некротическим стоматитом Венсана, язвами специфического происхождения (при сифилисе, туберкулезе и т.д.).

Учитывая все вышеизложенное, врачами нашего отделения была разработана схема лечения, которая успешно применяется при лечении больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом. Схема включает в себя общее и местное лечение. Общее лечение 1. Диета. Исключение острой и пряной пищи. 2. Консультация с иммунологом. Последующее назначение иммуннокорригирующей и иммуномодулирующей терапии. 3. Десенсибилизирующая терапия (после консультации с педиатром). 4. Витамин С. 5. Витамины группы В.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Терапия

Местное лечение 1. Антисептическая обработка полости рта (раствор перекиси водорода, иодинола) 2. Для улучшения отторжения некротизированных тканей – аппликации на очаги поражения растворов протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин). 3. После очищения эрозированных поверхностей от налета – кератиопластические препараты (масляные растворы витамина А, масло облепихи и шиповника). 4. METROGIL DENTA («Метрогил Дента») – рекомендуется наносить 2 раза в день. О последнем препарате хочу рассказать чуть подробнее. METROGIL DENTA («Метрогил Дента») – комбинированный противомикробный препарат. Эффективность препарата обусловлена наличием в его составе активных ингредиентов, таких как метронидазол и хлоргексидин. Метронидазол обладает антипротозойным и антибактериальным действием против анаэробных простейших и анаэробных бактерий. Хлоргексидин – дезинфицирующее

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

средство, активно в отношении широкого спектра вегетативных форм грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, дрожжей, дерматофитов и липофильных вирусов. METROGIL DENTA («Метрогил Дента») рекомендуется применять при остром гингивите, хроническом отечном и хроническом гиперпластическом гингивите, постэкстракционном альвеолите и др. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите METROGIL DENTA («Метрогил Дента») наносят два раза в день. В течение 30 минут после нанесения нельзя полоскать рот и принимать пищу. Длительность лечения при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите составляет в среднем 10-14 дней. В заключении должна отметить, что для рационального лечения заболеваний слизистой оболочки рта, губ и языка требуется тщательное обследование ребенка и контакт стоматолога с другими специалистами. Лечение должно начинаться только после установления хотя бы предварительного диагноза и отвечать следующим требованиям:

- быть комплексным; - устранять болевой фактор; - способствовать быстрой эпитализации очагов поражения; - привлекать родителей ребенка к выполнению лечебных процедур в домашних условиях.

ЛИТЕРАТУРА 1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. – М.: МИА – 2003. 2. Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста. – М.: Медицина. – 1987. 3. Колесов А.А. Стоматология детского возраста. – М.: Медицина. – 1991. 4. Трофимова В.В., Молоканова Н.Я., Пузина М.Н. Стоматология. – М.: Медицина. – 2003.

Поступила 13 сентября 2005 г.

Терапия

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия Эффекты влияния лечения аппаратом Гербста на условия для прорезывания третьих моляров Î.È. ÀÐÑÅÍÈÍÀ, ä.ì.í., ïðîô., Ã.Í. ÒÀÐÒÓÐ, àñï., À.Ð. ÀÍÄÐÅÈÙÅÂ, ê.ì.í., È.Ã. ÂÎËÊÎÂ, àñï. Îòäåë îðòîäîíòèè ÖÍÈÈÑ, Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï.Ïàâëîâà

Effects of treatment influence by the Herbst device on conditions for the third molar occurrence O.I. ARSENINA, G.N. TARTUR, A.R. ANDREISHEV, I.G. VOLKOV

Ðåçþìå Aïïàðàò Ãåðáñòà èçíà÷àëüíî ïðåäíàçíà÷àëñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ äèñôóíêöèè âèñî÷íî-÷åëþñòíîãî ñóñòàâà. Ïîñëåäóþùèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïðèìåíåíèå ýòîé êîíñòðóêöèè ó ïîäðîñòêîâ ñïîñîáñòâóåò óñèëåíèþ îñòåîãåíåçà â îáëàñòè îñíîâíîé çîíû ðîñòà íèæíåé ÷åëþñòè - ñóáõîíäðàëüíîé çîíå ìûùåëêîâîãî îòðîñòêà. Òåì ñàìûì áûëà äîêàçàíà ýôôåêòèâíîñòü äàííîãî àïïàðàòà ïðè ëå÷åíèè äèñòàëüíîãî ïðèêóñà. Ïîëó÷åííûå â èññëåäîâàíèè äàííûå ïîçâîëÿþò îáîñíîâàííî îñóùåñòâëÿòü áîëåå äèôôåðåíöèðîâàííûé ïîäõîä ê îïðåäåëåíèþ ïîêàçàíèé ê óäàëåíèþ òðåòüèõ ìîëÿðîâ â êîíòåêñòå îáùåãî ïëàíà îðòîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ äèñòàëüíûì ïðèêóñîì. Êëþ÷åâûå ñëîâà: àïïàðàò Ãåðáñòà, äèñòàëüíûé ïðèêóñ, òðåòüè ìîëÿðû. Summary Herbst device initially intended for treatment of a dysfunction of a temporo-mandibular joint. The following researches have shown, that the application of this design at the teenagers promotes intensifying of a bone formation in the field of the basic zone of body height of a mandible - subchondral zone of a condylar process. Efficiency of the given device thus was proved at treatment of a distal occlusion. Receiving data in research allow is proved to carry out more differencial the approach to definition of the indications to erasion of the third molar in a context of the general plan of orthodontic treatment of the patients with a distal occlusion. Key words: herbst device, distal occlusion, third molars.

зучению закономерностей развития третьих моляров и их влияния на окружающие костные структуры уделяется довольно много внимания в специализированной литературе [5, 11, 12, 14-16, 19, 20, 22, 23]. Что же касается вопроса влияния различных лечебных методов на условия для прорезывания третьих моляров и стабильность результата, получаемого в результате ортодонтического лечения, то здесь гораздо меньше данных. Особенно это касается современных ортодонтических аппаратов, ассортимент которых все больше и больше расширяется. Одним из важнейших факторов, определяющих условия для прорезывания третьих моляров, являются топографо-анатомические особеннос-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

ти закладки и прорезывания третьих моляров. Так, если закладка зачатка происходит в положении, близком к горизонтальному, то условия для прорезывания будут хуже, поскольку ему для прорезывания придется совершить значительный разворот в костной ткани [2, 9, 21]. Причем это касается как верхних, так и нижних третьих моляров. К моменту прорезывания важнейшее значение приобретает факт наличия или отсутствия места в зубном ряду. К этому времени активный рост челюстей, как правило, прекращается, и рассчитывать на увеличение ретромолярного пространства обычно уже оснований нет [1, 4, 7, 13, 18, 24]. При проведении ортодонтического лечения осуществляется перестройка зубного ряда, что может

способствовать изменению условий для прорезывания третьих моляров. Целью данного исследования явилось изучение влияния использования функционального несъемного телескопического аппарата (ФНТА) – аппарата Гербста – на условия для прорезывания третьих моляров. Этот аппарат изначально предназначался для лечения дисфункции височно-челюстного сустава (ВЧС). Использование телескопической системы балок приводит к разобщению суставных поверхностей, что способствует устранению явлений дисфункции. Последующие исследования показали, что применение этой конструкции у подростков способствует усилению остеогенеза в области основной зоны роста нижней челюс-

Ортодонтия ти – субхондральной зоне мыщелкового отростка. Тем самым была доказана эффективность данного аппарата при лечении дистального прикуса [6, 25-28]. Но ФНТА фиксируется к коронкам боковых зубов и действует круглосуточно в течение нескольких месяцев. Логично было бы ожидать перестройки зубных рядов, что потенциально способно изменить условия для прорезывания третьих моляров [28]. Материалом для исследования послужили 13 пар боковых телерентгенограмм (ТРГ) пациентов до и после использования ФНТА из архивов отделения ортодонтии ЦНИИС (зав. отд. – к.м.н. Гуненкова И.В.) и кафедры хирургической стоматологии СПбГМУ (зав. кафедрой – д.м.н., проф. Соловьев М.М.). Оценка изменения лицевых структур проводилась методом наложения обрисовок. Сопоставление проводилось по контуру турецкого седла и линии n-se. Перестройка в пределах верхней челюсти оценивалась наложением переднего контура крыловидно-небной ямки (fpp), нижней – внутреннего контура симфиза [8, 21]. Оценка положения третьих моляров проводилась по ортопантомограммам, выполненным до и после использования ФНТА. Расчет ТРГ проводился посредством использования компьютерной программы «Блиц» [17]. Статистическая обработка проводилась с использованием программы «БлицСтатистика» [3]. РЕЗУЛЬТАТЫ Сопоставление ортопантомограмм показало улучшение условий для прорезывания нижних третьих моляров. По данным ТРГ, угол наклона нижних первых и вторых моляров по отношению к плоскости основания нижней челюсти уменьшается Pmi8/Pm (t = -2,5616), тем самым облегчая процесс скольжения НТМ по дистальной поверхности второго моляра. В 3 случаях к концу лечения нижние третьи моляры (НТМ) прорезывались в полость рта. Прорезывания верхних третьих моляров (ВТМ) не происходило ни разу. Наложение копий боковых ТРГ по контуру структур передней черепной ямки доказывало наличие пубертатного роста челюстей у подростков. Использование ФНТА

вызывало ускорение роста нижней челюсти относительно верхней (рис. 1). При этом отмечалось опережающее перемещение вниз и вперед точки spm (supramentale – передней точки апикального – перемещение точки ss – перемещение точки spm базиса нижней челюсти) относиРис. 1. тельно точки ss Динамика перемещений оснований челюстей до и после (subspinale – пелечения по результатам наложения боковых ТРГ редней точки апикального базиса верхней челюсти) в среднем на 2,88 мм. Сопоставление обрисовок нижней челюсти свидетельствует о существенном увеличении ретромолярного пространства, обусловленного двумя факторами (рис. 2). Во-первых, оно связано с мезиальным перемещением первых и вторых моляров. Благодаря жесткости конструкции каркаса и использованию ортодонтических коронок в качестве опорных элементов перемещение происходило преимущественно корРис. 2. пусно без существенного изменения Механизм увеличения наклона в мезиодистальном направретромолярного пространства при лении. В среднем это перемещение использовании аппарата Гербста составило 6,85 мм (рис. 3). Во-втодистализации переднего края ветви рых, стимуляция роста мыщелковочелюсти. Помимо этого, отмечалось го отростка приводит к преимущесувеличение высоты бокового отдела твенному удлинению ветви нижней нижней челюсти, обусловленное изчелюсти. Но, помимо этого, за счет быточным прорезыванием моляров усиления процессов резорбции по в зоне разобщения зубов, возникапереднему и аппозиции по заднему ющей при выдвижении челюсти. краю ветви нижней челюсти, соотСопоставление контуров верхветственно [10], возникает удлиненей челюсти показало дистальное ние тела челюсти. То есть, увеличеперемещение коронок первых и втоние ретромолярного пространства рых моляров, что подтверждено стапроисходит как за счет мезиального тистически Pms8/Ps : t = -4,2801. В перемещения моляров, так и за счет

– перемещение нижнего третьего моляра

– перемещение верхнего третьего моляра

Рис. 3. Динамика мезиального перемещения третьих моляров по данным структурного наложения боковых ТРГ

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия среднем это перемещение составило 4,75 мм (рис. 3). При этом величина ретромолярного пространства незначительно уменьшалась. Менее эффективное перемещение верхних зубов, вероятно, объясняется сдерживающим влиянием зачатка ВТМ, поддерживающего постоянно высокое давление в области бугра верхней челюсти. В области боковой группы зубов верхней челюсти также происходило дополнительное зубоальвеолярное выдвижение. Таким образом, использование телескопической системы для дистракции нижней челюсти с назубной фиксацией аппарата приводит к увеличению ретромолярного пространства нижней челюсти и уменьшению – на верхней. То есть, применение ФНТА способствует улучшению условий для прорезывания НТМ и ухудшению – для ВТМ.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Пациент С.Д., 13 лет (рис. 4). Диагноз: дистальный глубокий прикус, дистопия верхних передних зубов (рис. 5). По данным боковой ТРГ установлено уменьшение размеров и дистальное положение нижней челюсти; ретруссия верхних центральных резцов (рис. 6). По данным рентгенографии кистей (рис. 7), у пациента имеется существенный потенциал роста скелета, который может продолжаться в течение предстоящих трех лет. Лечение начато с установки несъемного замкового ортодонтического аппарата на верхний зубной ряд. Фиксированы круглые дуги на 3 месяца для создания протруссии верхних передних зубов (рис. 8). Вторым этапом произведена установка ФНТА (рис. 9). Дистракция проводилась в 2 этапа в течение 8 ме-

Рис. 4. Пациент С.Д., 13 лет. Выражены лицевые признаки дистального глубокого прикуса

Рис. 5. Тот же пациент. Зубные признаки дистального глубокого прикуса

Рис. 6. Обрисовка боковой телерентгенограммы пациента С. Д. и ее расшифровка Заключение: нижняя микрогнатия; нижняя ретрогнатия; ретруссия верхних резцов

сяцев. После его снятия на верхний и нижний зубные ряды фиксированы замки несъемного аппарата (рис. 10). За время ортодонтического лечения произошло улучшение соотношения челюстей, нормализовались соотношения зубных рядов, существенно улучшилось положение НТМ (рис. 11-13). Коронка правого НТМ обнажилась в полости рта медиальными буграми.

Полученные данные позволяют обоснованно осуществлять более дифференцированный подход к определению показаний к удалению третьих моляров в контексте общего плана ортодонтического лечения пациентов с дистальным прикусом. ЛИТЕРАТУРА 1. Алексина Л.А., Хайруллина Т.П., Соловьев М.М., Андреищев А.Р., Кудрявцева Т.Д., Раад З. Способ количественной оценки

Рис. 7. Рентгенограмма кисти пациента С.Д. Диаграмма интенсивности роста челюстей. Биологический возраст соответствует 13 годам

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

Рис. 8. Тот же пациент. Первый этап ортодонтического лечения – устранение ретруссии верхних резцов (дуга – 0,175 Respond) потенциала роста челюстей // Пародонтология. – 1999. – № 4 (14). – С. 42-44. 2. Андреищев А.Р. К вопросу о патогенезе аномального положения нижних третьих моляров // Пародонтология. – 2000. – № 4 (18). – С. 38-41. 3. Андреищев А.Р., Фадеев Р.А., Ко В.Ю. Статистическая обработка рентгенцефалометрических данных (БЛИЦ-СТАТИСТИКА). Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2004612528 от 15.11.2004. 4. Алексина Л.А., Соловьев М.М., Андреищев А.Р., Кудрявцева Т.Д. Возрастная динамика роста тел позвонков шейного отдела и возможности ее использования для оценки потенциала роста челюстей // Стоматология. – 2001. – № 3. – С. 63-65. 5. Андреищев А.Р., Соловьев М.М. Методика прогнозирования ретенции третьих моляров // Институт стоматологии. – 2004. – № 3 (24). – С. 70-72. 6. Арсенина О.И., Яцина Е.Е., Жерехов Д.В. Функциональный несъемный телескопический аппарат. – М., Н.Новгород. – 2001. – 33 с. 7. Ганиев И.А. Роль нижних третьих моляров в возникновении зубочелюстных аномалий и деформаций: Дис. …канд.мед. наук. – СПб. –1993. – 155 с. 8. Герасимов С.Н. Оценка результатов ортодонтического лечения методом последовательного наложения обрисовок телерентгенограмм // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2003. – № 1-2. – С. 51-55. 9. Безвестный Г.В. Данные рентгеноцефалометрического анализа лицевого скелета при ретенции и истинной адентии зубов мудрости: Дис. …канд.мед.наук. – Калинин. – 1981. – 114 с. 10. Демидова И.И., Андреищев А.Р. Биомеханические аспекты прорезывания зубов и некоторые механизмы их ретенции // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2003. – № 1-2. – С. 36-38. 11. Житницкий Г.Д. Осложнения затрудненного прорезывания нижнего третьего моляра: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Москва. – 1966. – 14 с. 12. Магид Е.А. Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости и связанные с ним осложнения: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – М. – 1963. – 16 с. 13. Руденко А.Т. Этиология и патогенез затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости. – Л. – 1952. – 14 с. 14. Руденко А.Т. Патология прорезывания зубов мудрости. – Л.: Медицина. – 1971. – 80 с. 15. Стадницкая Н.П., Стебелькова М.Л., Смирнов Д.Ф. Некоторые аспекты проблемы третьего моляра // Стоматология детского

Рис. 9. Тот же пациент. 3 месяца от начала лечения. Создана сагиттальная межрезцовая щель порядка 9 мм. Установлен аппарат Гербста. 1,2 – до установки; 3-4 – после фиксации телескопической системы

Рис. 10. Тот же пациент. Третий этап ортодонтического лечения: установлены элементы несъемного замкового аппарата на верхнюю и нижнюю челюсти. Создаются окклюзионные контакты

Рис. 11. Тот же пациент. Изменение лицевых признаков к завершающему этапу лечения: устранена диспропорция лица

Рис. 12. Тот же пациент. Прикус к завершающему этапу лечения: правильные форма и соотношение зубных рядов, множественные окклюзионные контакты

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

Рис. 13. Наложение обрисовок боковых ТРГ до ( _____ ) и на завершающих этапах лечения ( _____ )

возраста и профилактика. – 2003. – № 1-2. – С. 31-35. 16. Стадницкая Н.П., Рогинский В.В., Стебелькова М.А. Особенности формирования и развития зачатков третьих моляров // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2003. – № 3-4. – С. 83-86. 17. Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., Березин Д.Ю., Глуховский А.В. Система автоматизированного рентгенцефалометрического анализа «Блиц». Регистрационный № 990058 // Информационный бюллетень официальной регистрации программ для ЭВМ, баз данных и интегральных микросхем. – 1999. – № 2 (27). – С. 45. 18. Хорошилкина Ф.Я. План и прогноз ортодонтического лечения в зависимости от степени оссификации скелета // Стоматология. – 1970. – № 6. – С. 60-63. 19. Шулькина Н.М., Ускова В.А., Андреищев А.Р., Волков И.Г., Ко В.Ю., Григорьянц А.П. Рентгенологическая оценка динамики развития и прорезывания третьих моляров //

Стоматология детского возраста и профилактика. – 2003. – № 3-4. – С. 87-90. 20. Bjork A. Facial growth in man, studied with the aid of metallic implants // Acta odontologica scandinavica. – 1955. – Vol. 13 (June). – № 1. 21. Bjork A. Variation in the Growth Pattern of the Human Mandible: Longitudinal Radiographic Study by the Implant Method // J. Dent. Res. – 1963. – № 42. – Р. 400-411. 22. Bjork A. Timing of interceptive orthodontic measures based on stages of maturation // Acta 48th Congress trans E.O.S. – 1972. – P. 61-74. 23. Bishara Samir E. Third molars: A dilemma! Or is it? // Am. J. Orthod. and Dentofac. Orthoped. – Vol. 115. – № 6. – P. 628-633. 24. Hussel Brent, Formann Alten G. Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae // Am. J. Orthod. and Dentofac. Ortoped. – 1985. – Vol. 107. – P. 58-66. 25. Prittinieni P., Rantoma T., Tuominen M.

Increased Condilar Growthafter Experimental Relocation of the Glenoid Fossa // J. Dent. Reserch. – 1993. – Vol. 72. – № 9. – P.1356-1359. 26. Ruf S., Pancherz H. Temporomandibular joint remodeling in adolescents and young adult during Herbst treatment: Prospective longitudinal magnetic resonance imaging and cephalometric radiographic investigation // Am. J. Orthod. and Dentofac. Orthoped. – 1999. – Vol. 115. – № 6. – P. 607-618. 27. Sable D.L., Woods M.G. Growth and Treatment Changes Distal to the Mandibular First Molar: A Longitudinal Cephalometric Study // Angle Orthod. – 2004. – № 3. – P. 367-374. 28. Weschler D., Pancherz H. Efficiency of Three Mandibular Anchorage Forms in Herbst Treatment: A Cephalometric Investigation // Angle Orthodontist. – 2005. – Vol. 75. – № 1. – P. 23-27.

Поступила 20 июня 2005 г.

Ðåêëàìà öâåò 2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Новости Всероссийская конференция «Профилактика стоматологических заболеваний» Международному Дню защиты детей посвящается КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛ ТВЕРСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ, 27 МАЯ 2005 ГОДА

ОРГАНИЗАТОРЫ: Тверская Государственная медицинская академия, ООО «ТверьДент» Профессиональное движение «Профилактика заболеваний — залог здоровья нации»

Ректор Тверской ГМА, член-корр. РАМН, проф. Б.Н. Давыдов открывает конференцию

Конференция вызвала огромный интерес у стоматологов Тверского региона

Л.П. Клюева, к.м.н., доц., ТГМА, Тверь

О.Г. Авраамова, к.м.н., ЦНИИ стоматологии, руководитель секции профилактики СтАР

Ю.Б.Романова, брэнд-менеджер R.O.C.S., Москва

Профессор Н.В. Гинали, Смоленск

Д.П. Юмашев, МГМСУ, детская стоматология «Дентал Фэнтэзи», Москва

Мобильный телефон руководителю клиники «Дент Люкс» — победителю лотереи R.O.C.S.

Тверской сувенир из рук ректора ТГМА генеральному спонсору в лице Светланы Матело

Благодарность от организаторов представителю «Глаксо СмитКляйн» Татьяне Глуховой

ÃÅÍÅÐÀËÜÍÀß ÏÎÄÄÅÐÆÊÀ ÊÎÍÔÅÐÅÍÖÈÈ: Òîðãîâàÿ ìàðêà R.O.C.S. — «Óìíûå çóáíûå ïàñòû!» ÏÎÄÄÅÐÆÊÀ ÊÎÍÔÅÐÅÍÖÈÈ: «Ãëàêñî ÑìèòÊëÿéí» «StaiNo», òîðãîâàÿ ìàðêà Nais Matsushita Electric Works (ßïîíèÿ)

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Новости Региональная конференция «Детям Смоленщины – здоровые зубы. Актуальные вопросы стоматологической профилактики» Международному Дню защиты детей посвящается СМОЛЕНСК, СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ, 1 ИЮНЯ 2005 ГОДА

ОРГАНИЗАТОРЫ: Смоленская Государственная медицинская академия, Кафедра стоматологии детского возраста Ассоциация стоматологов Смоленской области Профессиональное движение «Профилактика заболеваний — залог здоровья нации»

Саленков В.Г., к.м.н., гл. стоматолог Смоленской обл.

Кузьминская О.Ю., к.м.н., СГМА

Акулович А.В., СПбГМУ, Санкт-Петербург

Фомина Е., менеджер StaiNo (Москва)

Юмашев Д.П., МГМСУ, детская стоматология «Дентал Фэнтэзи», Москва

Ковалевская А.В., к.м.н., главный стоматолог Могилевской области Республики Беларусь

Инициативная группа по организации конференции

Прекрасный, теплый прием на Смоленской земле. Фото на память

«Профилактический Экспресс» Смоленск — Минск — Тверь

Профессор Н.В. Гинали, доцент Б.В. Котомин и представитель генерального спонсора R.O.C.S., региональный менеджер Иванов Евгений разыгрывают лотерею для участников конференции

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Ðåêëàìà öâåò

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Ðåêëàìà öâåò

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хирургия Наш опыт лечения гемангиом лица у детей Ò.Ê. ÑÓÏÈÅÂ, ä.ì.í., ïðîô., àêàäåìèê ÀÏÌ ÐÊ, çàâ. êàôåäðîé ñòîìàòîëîãèè äåòñêîãî âîçðàñòà, ãëàâíûé äåòñêèé ñòîìàòîëîã Ìèíçäðàâà Ðåñïóáëèêè Êàçàõñòàí, çàñëóæåííûé äåÿòåëü íàóêè Ðåñïóáëèêè Êàçàõñòàí, Ã.Ò. ÅÐÌÓÕÀÍÎÂÀ, äîö. êàôåäðû ñòîìàòîëîãèè äåòñêîãî âîçðàñòà, äîêòîðàíò ÐÍÊÖ «Ñòîìàòîëîãèÿ» Êàçàõñêèé íàöèîíàëüíûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Ñ.Ä. Àñôåíäèÿðîâà ã. Àëìàòû

Our experience of treatment of facial hemangiomas at children

T.K. SUPIEV, G.T. ERMUKHANOVA

47 Ò.Ê. ÑÓÏÈÅÂ

Ã.Ò. ÅÐÌÓÕÀÍÎÂÀ

Ðåçþìå Äàíû ìåòîäèêè ðàçðàáîòàííûõ â êëèíèêå íîâûõ ñïîñîáîâ ñêëåðîçèðóþùåé òåðàïèè, õèìè÷åñêîé äåñòðóêöèè è ìåòîäîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãåìàíãèîì ëèöà ó äåòåé. Îïèñàíû ðåçóëüòàòû ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé ïî îáîñíîâàíèþ íîâîãî ñêëåðîçèðóþùåãî âåùåñòâà – ìàãíèåâûõ ñòåðæíåé. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ãåìàíãèîìà ëèöà, ìàãíèåâûå ñòåðæíè. Summary Modern metods of treotment of facial gemangioms by children. Give (depose) methods which devise in clinic new way sclerotical therapy, chemicol destvuction and methods of surgicol treotment of facial gemangioms by children. Description rezults of experimential investigation on basing of new sclerotical substance – magneticol pivot. Key words: gemangioms, magneticol pivot.

детском возрасте среди доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются гемангиомы, которые в 60-80% случаев локализуются в челюстнолицевой области [1]. В связи со столь широкой распространенностью ангиом, опасностью возникновения серьезных осложнений, взыскательных требований современной медицины оптимизация традиционных методов лечения приобретает особую значимость. Особенно актуальной является проблема лечения геманги-

ом лица из-за позднего обращения пациентов за медицинской помощью с момента проявления заболевания, особенностей локализации этих опухолей. К настоящему времени разработано большое число методов лечения гемангиом челюстно-лицевой локализации (склерозирующая терапия, лазерная и химическая деструкция, хирургические методы и другие). Однако ни один из них не может считаться совершенным. В течение последних более чем 15 лет кафедра стоматологии де-

тского возраста КазНМУ разрабатывает эту проблему. За эти годы накоплен опыт лечения 620 детей с разными формами гемангиом челюстно-лицевой области. Результаты исследований в этом направлении позволили нам разработать дифференцированный подход к лечению детей с гемангиомами челюстно-лицевой области с учетом возраста ребенка, локализации и формы опухолей [2]. Выработана единая тактика в отношении сроков начала реабилитационных мероприятий у детей с гемангиомами;

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хирургия

Рис. 1. Пещеристые тела полового члена у собак в норме. Окраска гематоксилином, эозином. Ув.х 100

Рис. 2. Отек и скудная лимфогистиоцитарная и периваскулярная лимфоидноклеточная инфильтрация. Окраска гематоксилином, эозином. Ув. х 100

Рис. 3. Отек, тромбоз пещеристых тел. Окраска гематоксилином, эозином. Ув. х 100

Рис. 4. Дистрофическое обызвествление стенки каверны в области введения магниевого стержня. Окраска гематоксилином, эозином. Ув. х 100

она заключается в том, что не дожидаясь начала возможной спонтанной регрессии сосудистых опухолей, локализующихся в области головы и шеи, независимо от формы, размеров, они должны подвергаться лечебным воздействиям с самого момента выявления. Наши клинические наблюдения указывают, что самопроизвольное излечение гемангиом больше всего типично для опухолей, локализующихся в местах меньшего кровоснабжения (спина, живот, конечности и др.). Среди других методов наиболее часто при лечении гемангиом используется склерозирующая терапия (этиловый спирт, хинин-уретан, варикоцид, вистарин и др.), а в последние годы в нашей клинике впервые в республике Казахстан внедрена склерозирующая терапия гемангиом лица с применением «Этоксисклерола» [3, 4, 5]. Препарат выпускается фирмой «Крейсслер» (Германия) и рекомендуется для склерозирования варикозных расширений вен пищевода, нижних конечностей, а также геморроидальных узлов и телеангиэктазий. Действующим началом «Этоксисклерола» является полидоканол, обладающий местно-анестезирующим

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Рис. 5. Фазовый контраст – отмечается разрастание грубоволокнистой соединительной ткани вокруг пещеристых тел с их сдавлением и частичной их редукцией. Окраска гематоксилином, эозином. Ув. х 100

Челюстно-лицевая хирургия свойством, что имеет важное значение для использования данного препарата в детской практике и в амбулаторных условиях. Данный склерозант применяли при лечении капиллярных (гипертрофических), кавернозных форм гемангиом. Методика заключалась в том, что вкол иглы производили в пределах здоровых тканей, веерообразно направляя в различные участки опухоли и одновременно впрыскивая при этом препарат. В поверхностные участки опухоли внутрикожно вводили 0,5% раствор «Этоксисклерола» в количестве 1 мл. При появлении побледнения кожи в зоне введения вещества проводили пальцевой массаж этого участка. В более глубокие слои новообразования вводили 1% раствор склерозанта до полного инфильтрирования опухоли. Как правило, 2-3 инъекции «Этоксисклерола» при любой локализации капиллярной гемангиомы площадью не более 1 см2 давали полное излечение больного. При опухолях, занимающих более 1 см2, количество инъекций доходило до 3-6. После склерозирующей терапии «Этоксисклеролом» оставались едва заметные следы и достигались лучшие косметические результаты. В нашей клинике проведена клиническая апробация французского склерозирующего препарата «Тромбовар» [6]. Он выпускается в виде 1% и 3% растворов, содержит сульфат содлама-тетрадецила, который, в свою очередь, состоит из 2-метил-7-этиландецил-4-сульфата с 2% бензиловым спиртом. Обладает выраженным склерозирующим действием на сосудистые образования с минимальной реакцией окружающих тканей. Препарат путем веерообразного продвижения иглы выпускается в толщу опухоли из расчета на 1 см2 площади поверхности образования в среднем 0,5-0,8 мл склерозанта. «Тромбовар» применялся при капиллярных (гипертрофических), кавернозных формах гемангиом. Обычно введение «Тромбовара» в ткани опухоли безболезненно, и не требуется дополнительного обезболивания. После инъекции следует наложить давящую повязку над опухолью. Нами разработан щадящий способ химиодеструкции поверхност-

но расположенных гемангиом (капиллярная форма) «Ферезолом» [7]. «Ферезол» разработан акад. Покрышкиным В.И. [8] и представляет собой гомогенную смесь, состоящую из 60% фенола и 40% трикрезола. Оказывает прижигающее действие, обладает бактерицидным свойством. Применяется исключительно наружно. Методика лечения гемангиомы заключалась в непрерывном смазывании пораженного участка. Экспозиция, количество сеансов обработки зависели от формы, локализации гемангиомы, возраста ребенка. Излечение больного наступало в среднем после 5-8 сеансов, когда на месте бывшей опухоли обнаруживалась ровная гладкая поверхность кожи при отрицательном симптоме эректильности. Полное иссечение опухоли хирургическим путем мы применяли при небольших по размерам образованиях. При обширных кавернозных гемангиомах обычно используются комбинированные методы лечения: склерозирующая терапия в сочетании с хирургическим иссечением остатков опухоли и рубцово-измененных тканей. Образовавшийся после этого дефект кожи обычно устраняют с помощью свободного кожного лоскута. Для этой цели мы разработали методику использования кожного погружного аутотрансплантата [9]. Методика заключалась в том, что рассекали кожу по границе с ангиомой на половину или 2/3 ее кривизны; острым путем отделяли опухоль от подлежащих тканей. Образовывался лоскут на питающей ножке, который опрокидывался на 180°. Удаляли ангиоматозную ткань с лоскута, доводили его толщину до 2-4 мм, перфорировали основание ножки лоскута в 2-3 местах. Свободный кожный полнослойный аутотрансплантат, взятый с внутренней поверхности бедра, помещали в дефект тканей под лоскутом и фиксировали к краям дефекта. После этого лоскут укладывали на прежнее место над кожным аутотрансплантатом и также фиксировали швами к краям дефекта. При благоприятном полном приживлении свободно пересаженной кожи, обычно на 6-7-й день, отсекали питающие ножки лоскута и удаляли его.

Изучив недостатки этого метода, мы несколько изменили ход данного метода лечения. Модификация данного способа заключалась в том, что производилось рассечение по центру подлежащих удалению измененных тканей с созданием подкожных карманов для аутотрансплантата, который выкраивался в заранее определенной области (позадиушная область, внутренняя поверхность бедра и т.д.). В стороны от разреза по размерам пересаживаемого лоскута отпрепаровывали измененную кожу, формировали материнское ложе. Выкроенный кожный аутотрансплантат укладывали в сформированное ложе под созданные ранее кожные карманы и фиксировали П-образными швами по краям. Кожу над лоскутом ушивали редкими швами наглухо. Рана в материнской области ушивалась после мобилизации ее краев. Через 7 дней после операции измененные покровные ткани иссекали по границам карманов, а пересаженный трансплантат подшивался к краям дефекта обычными швами, которые снимали через неделю. Большой интерес для специалистов представляет разработка экспериментальной модели гемангиомы и апробация новых методов лечения этого вида опухолей. В экспериментальной медицине известны такие модели гемангиомы, как сосудистый рисунок кожи бедра кролика, печеночная ткань животных. Однако эти модели имеют недостатки и не в полной мере позволяют использовать их в научных целях (рис.1). Нами под руководством профессора Соловьева М.М. разработана принципиально новая экспериментальная модель гемангиомы, отвечающая таким важным требованиям, как доступность для вмешательства, визуального наблюдения, близость к гемангиомам по морфологической структуре [10]. На данной модели мы провели апробацию ряда склерозирующих веществ. Одним из новых способов лечения гемангиом является использование в качестве склерозирующего вещества магниевых стержней, что доказано нами в эксперименте [11]. Эксперимент был выполнен на 12 беспородных собаках-самцах, распределенных в 2 группы: животные 1 группы выводились из опы-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хирургия

та через 14 дней, собаки 2 группы – через 28 дней. Животные оперировались под наркозом. Предварительно магниевую проволоку разделяли на отдельные стержни длиной 1-2 см, один конец которых заостряли для удобства введения их в пещеристую ткань. Перед внедрением каждый стержень опускали в 10% раствор уксусной кислоты для окисления поверхности металла. Кожу полового члена животного оттягивали до самого корня. Затем в пещеристые тела на 1 см выше головки справа полностью вводили магниевый стержень. Незначительное кровотечение легко останавливалось посредством механической тампонады. Далее собак переводили в виварий, где они находились на обычной диете. В течение всего послеоперационного периода состояние животных оценивали по весу, двигательной активности и по местной клинической картине объекта исследования (изменение в цвете, наличие явлений воспаления, состояние функции мочеиспускания). Через 14 и 28 дней после введения магниевого стержня в пещеристую ткань собак выводили из опыта. У них ампутировали нижнюю треть полового члена для дальнейшего гистологического исследования. В исследуемых гистологических препаратах на 14-е сутки после введения магниевого стержня отмечались гиперемия, отек межуточной ткани, фокусы кровоизлияний, плазморагии и плазматические пропитывания, тромбозы в просветах пещеристых тел, отек и разволокнение стромы. В некоторых участках отмечалось утолщение стенок между просветами пещеристых тел и развитие в них рыхлой неоформленной соедини-

тельной ткани (рис. 2, 3). На 28-е сутки наблюдения во всех полях зрения гистологического препарата отмечалось выраженное склерозирование стромы, деформация и уменьшение просвета пещеристых тел, скудная лимфоидноклеточная инфильтрация. Встречались фокусы гранулем инородных тел в месте нахождения магниевого стержня (рис. 4, 5). При сопоставлении морфологической картины на 14-е сутки после введения магния и в более поздние сроки (28-е сутки) установлено, что введение магниевого стержня приводит к развитию асептического воспаления с последующим развитием склероза стромы и выраженного фиброзирования пещеристых тел. Разработанный способ склерозирования гемангиомы на экспериментальной модели признан изобретением, и получен предварительный патент на изобретение РК (№ 15368 от 03.12.2004) [12]. В настоящее время проводится внедрение этого способа лечения гемангиом лица в клинике. ЛИТЕРАТУРА 1. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н. Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков. – М. – 1989. – 304 с. 2. Супиев Т.К., Ермуханова Г.Т., Есимов А.Ж. Сосудистые новообразования челюстно-лицевой области у детей. – Алматы. – 1993. – 88 с. 3. Камалов Ш.Б., Сейданов Р.К., Таганов В.Л. Лечение кавернозных гемангиом челюстно-лицевой области у детей этоксисклеролом // Проблемы стоматологии. – Алматы. – 1998. – № 1. – С. 50-52. 4. Джоджуа З.А. Совершенствование методов лечения геман-

гиом лица у детей: Автореф. дис. …канд.мед.наук. – Алматы. – 2004. – 24 с. 5. Шалабаева К.З., Замураева А.У., Нурмаганов С.Б., Ермуханова Г.Т. Метод склерозирующей терапии при лечении гемангиом челюстно-лицевой области у детей раннего возраста // Казахстанский стоматологический журнал. – Алматы. – 2003. – № 3. – С. 23-24. 6. Ермуханова Г.Т. Применение тромбовара в лечении гемангиом челюстно-лицевой области у детей // Пути развития стоматологии в современных условиях. Материалы I (IV) съезда стоматологов Казахстана. – Алматы. – 1998. – С. 387-388. 7. Супиев Т.К., Ермуханова Г.Т., Галяпин А.С. Методика лечения ферезолом гемангиом лица и шеи у детей // Проблемы стоматологии. – Алматы. – 1998. – № 1. – С. 48-49. 8. Покрышкин В.И. Ферезол – прижигающее и бактерицидное средство // Новые лекарственные препараты: Экспресс-информация. – М.: Союзмединформ. – 1982. – Вып. 5. – С. 18-19. 9. Галяпин А.С., Ермуханова Г.Т., Супиев Т.К. Использование кожного погружного аутотрансплантата при лечении детей с гемангиомами покровных тканей // Стоматология. – 1991. – № 1. – С. 64-66. 10. Ермуханова Г.Т., Соловьев М.М., Супиев Т.К. и др. Способ моделирования гемангиомы // Авторское свидетельство № 1638720 от 01.12.1990. 11. Ермуханова Г.Т., Супиев Т.К., Соловьев М.М. Использование магния при лечении гемангиомы на экспериментальной модели // Педиатрия и детская хирургия Казахстана. – Алматы. – 2004. – № 3. – С. 52-55. 12. Ермуханова Г.Т., Соловьев

Российское представительство компании

Dentaurum (Германия) приглашает на работу менеджера по продвижению ортодонтической продукции. Опыт работы на стоматологическом рынке обязателен. Звоните: (095) 2087616. Пишите: dentaurum@awax.ru

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Терапия Эндодонтическое лечение временных зубов. Обзор методов лечения Å.Â. ÆÄÀÍÎÂ, ê.ì.í., ãë. âðà÷, Ð.Ò. ÌÀÍÅÂÈ×, âðà÷-òåðàïåâò, Â.Ì. ÃËÓÕÎÂÀ, âðà÷-òåðàïåâò Ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ êëèíèêà «Äîìîäåíò», Ìîñêîâñêàÿ îáëàñòü, ã. Äîìîäåäîâî

Endodontic treatment of temporary teeth. The review of methods of treatment E.V. ZHDANOV, R.T. MANEVICH, V.M. GLUKHOVA Ðåçþìå Â ñòàòüå îïèñàíû ñîâðåìåííûå ìåòîäû ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ âðåìåííûõ çóáîâ, èëëþñòðèðîâàííûå êëèíè÷åñêèìè ïðèìåðàìè àâòîðîâ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ýíäîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå, âðåìåííûå çóáû. Summary In this article the modern methods of endodontics treatment of temporary teeth illustrated by clinical examples of the authors are described. Key words: endodontics treatment, temporary teeth.

дной из главных задач детской стоматологии является сохранения места в зубной дуге. Преждевременная утрата временных зубов может вызвать медиальное смещение постоянных зубов и нарушение прикуса. Сохранять временные зубы необходимо для улучшения эстетики лица, поддержания функции жевания и речи, профилактики развития парафункций языка и предотвращения неблагоприятных психологических последствий, связанных с потерей зубов. Для достижения успеха при

эндодонтическом лечении у детей надо учитывать коммуникабельность и готовность ребёнка к лечению. Перед тем как начинать разговор об эндодонтическом лечении временных зубов, необходимо рассмотреть анатомию молочных зубов, особенности которой определяют стратегию лечения.

Рис. 2.

Особенности морфологии временных зубов 1. Временные зубы меньше по размеру, чем соответствующие постоянные.

Рис. 3.

Рис. 1. Зубы временные и постоянные

Рис. 4.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Терапия

Рис. 5.

Рис. 6.

2. Относительно высоты коронки мезиодистальный размер у временных зубов больше, чем у постоянных (рис. 2). 3. Временные зубы имеют более узкие и длинные корни относительно длины и ширины коронки, чем постоянные. 4. У временных зубов имеется значительно более выраженное сужение в области эмалево-цементной границы (рис. 3). 5. Щечные и язычные поверхности временных моляров конвергируют в направлении окклюзионной плоскости, в связи с чем вестибуло-оральный размер коронок в окклюзионной трети значительно уже, чем в пришеечной трети. 6. Корни временных моляров сравнительно более тонкие и длинные, чем у постоянных моляров (рис. 4). 7. Корни временных моляров расставлены шире, чем корни постоянных моляров. 8. Толщина дентина у временных зубов меньше, чем у постоянных (рис. 5). 9. Пульпарная камера у временных зубов имеет относительно больший размер, чем у постоянных. 10. Рога пульпы, особенно мезиальные, у временных зубов располагаются выше, чем у постоянных. Развитие корней начинается после того, как формирование эмали и дентина достигает будущей эмалево-цементной границы. Дентинные стенки корня сужаются апикально, так что канал имеет широкий раструб. В это время в каждом корне имеется один канал, и число каналов соответствует числу корней. После завершения роста корня в длину зона роста исчезает, но отложение дентина внутри кор-

ней продолжается. Формирование нескольких каналов внутри корня происходит за счет продолжающегося отложения дентина. Объём пульпы сокращается. Отложение дентина и цемента приводит к формированию верхушки зуба и создаёт апикальную конвергенцию стенок каналов, характерную для полностью сформированных корней (рис. 6, 7). У временных зубов рост корней завершается быстрее, чем у постоянных, а после завершения роста и формирования корней начинается их резорбция. Форма корневых каналов временных зубов фронтальной группы соответствует форме корней этих зубов. Зачатки постоянных зубов расположены орально и апикально относительно корней молочных резцов и клыков (рис. 8). Поэтому резорбция корней этих зубов начинается на оральной поверхности в апикальной трети корня (рис. 9, из книги «Эндодонтия» Стивена Коэна, Ричарда Бернса). Дополнительные и латеральные каналы встречаются очень редко. У временных моляров число и расположение корней сходно с постоянными молярами. Сразу после окончания каждый корень имеет только один канал, но затем, как только начинается резорбция корня, морфология каналов может меняться как по числу, так и по форме просвета каналов вследствие отложения вторичного дентина. Во временных молярах резорбция обычно начинается на внутренней поверхности корней, рядом с межкорневой перегородкой (рис. 10). По мере прогрессирования резорбции апикальное отверстие может проецироваться не вблизи анатомической верхушки корня, а располагаться ближе к коронке (рис. 11). Поэтому рентгенологическое определение длины корне-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Рис. 7.

Рис. 8.

Рис. 9.

Рис. 10.

Рис. 11.

Терапия вого канала может оказаться ошибочным. Внутренняя резорбция обычно начинается внутри канала в области разделения корней. Так как корни молочных зубов тонкие, то к тому моменту, когда внутренняя резорбция становится видимой рентгенологически, наверняка происходит перфорация корня. Малая площадь тканей в области бифуркации корней молочных зубов приводит к быстрому возникновению сообщения между очагом воспаления и ротовой полостью через зубодесневую борозду. Конечным результатом является повышенная подвижность зуба и выпадение его. Механические или кариозные перфорации в области дна пульпарной камеры вызывают неудачу по тем же причинам [1]. Диагностика осложненного кариеса у детей всегда затруднена, и большинство клинических приемов не информативно. Основными методами остаются рентгенологическое исследование, оценка степени вскрытия полости зуба и состояние пульпы во время исследования [1, 2]. Доказательством необратимого воспаления пульпы является сильная кровоточивость в месте обнажения или во время ее ампутации. Интерпретация рентгенограмм у детей осложняется физиологической резорбцией корней [3] временных зубов. Патологические изменения в периапикальных тканях временных моляров чаще всего наблюдается в области бифуркации или трифуркации корней, а не в области верхушек, как у постоянных зубов. Деструкция костной ткани и резорбция корня указывают на прогрессирующий характер развития воспаления пульпы с распространением на периапикальные ткани. Однако даже при далеко зашедших воспалительных изменениях ткань пульпы может сохранять жизнеспособность. Пульпит во временных зубах часто сопровождается внутренней резорбцией, которая всегда сочетается с генерализованным воспалением пульпы и обычно развивается в корневых каналах моляров в области бифуркации корней. Поскольку корни временных моляров тонкие, внутренняя резорбция, определяемая рентгенологически, обычно сопровождается перфорацией корня.

Показаниями к эндодонтическому лечению временных зубов являются: травматическое повреждение пульпы живого зуба, кариозное вскрытие пульпы, пульпит и даже периодонтит. Противопоказания: если зуб значительно разрушен и не подлежит восстановлению; наличие рентгенологически видимой резорбции более половины корня; зубы с механической или кариозной перфорацией дна пульпарной камеры; обширная патологическая резорбция межкорневой или периапикальной кости и высокая степень подвижности зуба; наличие одонтогенной или фолликулярной кисты; очень высокие значения КПУ; системные заболевания организма; недостаточная коммуникабельность ребёнка (рис. 12-13). Факторы, ухудшающие эндодонтический прогноз: перфорация области бифуркации; обширная наружная резорбция корней; внутренняя резорбция; обширное разряжение кости и патология периодонта в области бифуркации. В остальных случаях положительные результаты могут достигать, по данным различных авторов, 96%. Успех повышается при устранении всех проявлений остаточной инфекции до пломбирования каналов. Критерии оценки эффективности эндодонтического лечения временных зубов: зуб должен стабильно сохранять функциональную ценность; не должно быть признаков воспаления или жалоб на боли;

не должно быть рентгенологических признаков воспалительного процесса периапикальной области и области бифуркации корней. Эндодонтическое лечение молочных зубов включает в себя (рис. 14): 1. непрямое покрытие пульпы – лечение дентина вблизи пульпы без вскрытия полости зуба; 2. прямое покрытие пульпы; 3. пульпотомия – ампутация коронковой пульпы; 4. пульпэктомия – экстирпация пульпы с последующим пломбированием корневых каналов рассасывающимися материалами. Непрямое покрытие пульпы Это витальный метод эндодонтического лечения без вскрытия пульпарной камеры в зубах, имеющих глубокое кариозное поражение, но без клинических признаков воспаления пульпы или периодонта. В основе методики лежит представление о гистиопатологии кариозного очага – между слоем сильно инфицированного дентина и пульпой лежит слой деминерализованного дентина. Если инфицированную ткань удалить, то поражённый дентин может минерализоваться, а одонтобласты сформируют заместительный дентин, что позволит избежать обнажения пульпы. Обнажение пульпы происходит тогда, когда развитие кариозного процесса опережает скорость образования заместительного дентина. Если темпы развития кариеса замедляются, то отложение заместительного дентина позволяет избежать обнажения пульпы. Лечебной повязкой

Рис. 12, 13. Резорбция корня зуба 84 более половины длины. Нецелесообразное лечение корневых каналов привело к травмированию зачатка постоянного зуба

Рис. 14. 1 – непрямое покрытие пульпы; 2 – прямое покрытие пульпы; 3 – ампутация; 4 – экстирпация витальная; 5 – экстирпация девитальная

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Терапия может быть гидроксид кальция или цинкоксидэвгенольный цемент на 6-8 недель. После препарирования кариозной полости скорость отложения репаративного дентина составляет в среднем 1,4 микрона в день (после 48 дней скорость значительно снижается). Цвет дентина меняется от розового до слегка серого или тёмно-желтого. Многолетние наблюдения свидетельствуют о хороших результатах использования гидроксида кальция для сохранения жизнеспособности пульпы в глубоких кариозных полостях.

Прямое защитное покрытие пульпы Нанесение препарата или повязки на обнаженную пульпу для сохранения её жизнеспособности. Показаниями для этого метода считают небольшое вскрытие пульпы в результате травмы или во время препарирования полости, в случаях точечного вскрытия, окруженного интактным дентином. Условиями являются: отсутствие или небольшая кровоточивость при вскрытии пульпы, нет жалоб на боль или дискомфорт при жевании, соблюдение максимальной стерильности при обработке полости и во время вскрытия пульпы. В качестве покрывающего материала используется чаще всего гидроксид кальция или материалы на его основе. Пульпотомия – ампутация коронковой пульпы до устьев корневых каналов. Эта методика считается более предпочтительной, чем прямое покрытие пульпы. Противопоказаниями являются такие клинические симптомы, как боль, припухлость, чувствительность к перкуссии, свищевой ход, патологическая подвижность зуба, а также изменения на рентгенограмме, внутренняя или выраженная наружная резорбция корней, периапикальные и интеррадикулярные очаги деструкции костной ткани. Во время ампутации тщательно удаляют всю коронковую пульпу и создают воронкообразный доступ к корневым каналам. Необходимо убедиться, что пульпа в корневых каналах не вовлечена в воспалительный процесс. При применении пасты гидроксида кальция заживление и формирование

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

дентинного мостика наблюдаются только в 50% случаев, в остальных случаях развиваются воспаление и внутренняя резорбция корня. При применении формакрезола (19% формальдегида и 35% крезола) наблюдается высокий процент клинического успеха. Но эксперименты на животных показали, что наблюдается системное распространение препарата в периодонтальную связку, костную ткань, печень, почки, лёгкие. Нельзя допускать попадание формакрезола на мягкие ткани. Его накладывают на ампутированную пульпу на 5 минут, затем на мумифицированную ткань накладывают цинкоксидэвгенол, а потом покрывают стеклоцементом. После этого фиксируют искусственную коронку. Пульпэктомия Лечение корневых каналов в молочном прикусе показано при наличии необратимого пульпита или некроза пульпы. Противопоказаниями являются невозможность реставрации коронки зуба, рентгенологически определяемая внутренняя и патологическая резорбция корня зуба, резорбция костной ткани периодонта с вовлечением фуркации и др. В остальных случаях показана пульпэктомия. Успех пульпэктомии составляет 90% (Camp, 1994). Различают витальную и девитальную экстирпацию. Во фронтальных зубах полость вскрывают с оральной поверхности. Из-за возможности изменения цвета эндодонтически леченных временных резцов для улучшения косметического эффекта рекомендуется использовать вестибулярный доступ с последующим восстановлением композитным материалом. Доступы к каналам временных моляров аналогичны доступам в постоянных зубах. Во временных молярах нужно соблюдать осторожность, чтобы не перфорировать дно полости пульпы. После трепанации крыши пульпарной камеры необходимо полностью удалить ее с помощью бора. Каналы обрабатывают ручными инструментами на глубину на 2-3 мм меньше рентгенологической длины канала. Важно соблюдать осторожность, чтобы избежать перфорации тонкой стенки канала. По этой причине исполь-

зование боров Гейтс-Глиддена противопоказано. Поскольку апикальные ответвления канала нельзя обработать механически, их необходимо тщательно промыть раствором гипохлорита натрия. Санация каналов временных зубов чаще достигается химическими, а не механическими методами. Рекомендуется восстанавливать зуб искусственной коронкой. Самым лучшим средством для удержания места в зубном ряду является сам зуб. Лечение временных зубов с некротизированной пульпой Сохранение молочных моляров при некрозе пульпы имеет значение, когда удаление временного зуба задолго до срока смены может привести к смещению постоянного зуба. Также важно сохранить как можно дольше молочные моляры при отсутствии зачатка постоянного зуба (рис. 15). Эндодонтическое лечение зубов с некротизированной пульпой показано при соблюдении двух условий: корневые каналы проходимы, ок-

Рис. 15. Пациент 20 лет. Отсутствие зачатка постоянного зуба. Проведено эндодонтическое лечение зуба 75 с пломбированием корневых каналов разогретой гуттаперчей по методу Шилдера. Зуб восстановлен керамической вкладкой

ружающая костная ткань здорова. Во всех других случаях проводится удаление. Обычно лечение проводится в одно посещение. Но если пациент жалуется на боль или имеется гнойный экссудат, лечение в 2 или 3 посещения значительно увеличивает вероятность благоприятного исхода. Пломбирование корневых каналов Материал для пломбирования каналов временных зубов должен

Терапия 84 выявлена кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Перкуссия отрицательная, зондирование каналов безболезненное. Диагноз – «хронический периодонтит 84» (рис. 21). Проведено пломбирование корневых каналов цинкоксидэвгеноловой пастой (рис. 22).

Рис. 16.

Рис. 17.

Рис. 18.

при резорбции рассасываться и не мешать прорезыванию постоянного зуба (рис. 16-17). Пломбирование гуттаперчей и серебряными штифтами противопоказано. Самыми распространенными материалами, по данным литературы, являются цинкоксидэвгеноловая паста, цинкоксидэвгеноловая паста с йодоформом (KRI) и «Витапекс» (NDCP, Япония). В нашей клинике для пломбирования корневых каналов временных зубов применялись резорцинформалиновая паста, цинкоксидэвгеноловая паста и «Апексдент» («ВладМива», Россия). Пломбировочный материал кремообразной консистенции накладывают на дно полости и стерильным ватным тампоном проталкивают в подготовленные корневые каналы. Некоторые авторы советуют замешать очень густую пасту, которую скатать в толстый штифт и поместить его в канал. На плаггере отмечают рабочую длину и медленно вводят в канал, уплотняя пломбировочный материал. Для введения цинкоксидэвгеноловой пасты также эффективно применение эндодонтического шприца. Рентгенографию проводят сразу после пломбирования корневых каналов, через год и через 2 года после лечения для оценки его эффективности. На рентгенограмме также наблюдают за физиологической резорбцией корней и рассасыванием пломбировочного материала. Риск повреждения зачатка соответствующего постоянного зуба при этом не выше, чем при пульпотомии с применением формакрезола.

цинформалиновой пастой – нижний снимок (рис. 18).

Клинический пример 1. Ребенок 4,5 года с диагнозом «обострение хронического пульпита» – верхний снимок. После пломбирования корневых каналов резор-

Клинический пример 2. Зуб 84 с диагнозом «обострение хронического пульпита» (рис. 19). Корневые каналы запломбированы цинкоксидэвгеноловой пастой (рис. 20).

Рис. 19.

Рис. 20.

Клинический пример 3. Во время санации полости рта на зубе

Клинический пример 4. Пациент 4 года, жалобы на разрушение зуба 51, 61 и 62, перкуссия отрицательная, по переходной складке определялся свищевой ход в проекции зуба 51. Диагноз «хро-

Рис. 23.

Рис. 24.

нический периодонтит зуба 51, хронический пульпит 61, 62» (рис. 23). Пломбирование корневых каналов «Апексдентом», пломбы из «Витребонда» (3М) (рис. 24). Рентгенологический Рис. 25. контроль через год – рассасывание пломбировочного материала в корневых каналах происходит одновременно с физиологической резорбцией корней (рис. 25). Клинический пример 5. Пациент жалоб не предъявлял, в процессе санации полости рта на зубе 52 выявлена глубокая кариозная полость без сообщения с полос-

Рис. 21.

Рис. 22.

Рис. 26.

Рис. 27.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Терапия тью зуба. При перфорации крыши полости в процессе некрэктомии пульпа обильно кровоточила. Установлен диагноз «хронический пульпит 52». Проведено пломбирование корневого канала «Апексдентом», пломба «Витребонд» (рис. 26). Через год наблюдается

равномерная резорбция корня и материала (рис. 27) . ЛИТЕРАТУРА 1. Коэн Стивен, Бернс Ричард. Эндодонтия. Перевод с английского О.А. Шульги и А.Б. Куадже. – СПб.: Мосби. – 2000. 2. Мак-Дональд Р.Е., Эйвери

Д.Р. Стоматология детей и подростков. – М.: МИА. – 2003. 3. Хоменко Л.А., Остапко Е.И., Биденко Н.В. Клинико-рентгенологическая диагностика заболеваний зубов и пародонта у детей и подростков. – М.: Книга плюс. – 2004.

Поступила 19 сентября 2005 г.

Аюрведа. Вековое наследие Аюрведы

ÑÀÌÀÐÀÑÈÍÃÕÅ ÒÕÀÐÅÍÄÐÀ ÈÍÄÈÊÀ, êëèíè÷åñêèé îðäèíàòîð Êàôåäðà ñòîìàòîëîãèè îáùåé ïðàêòèêè è àíåñòåçèîëîãèè ÌÃÌÑÓ Аюрведа состоит из двух слов санскрита: аюр – жизнь, веда – наука. Эти древнейшие понятия составляют основную базу в системе медицинских знаний в Шри-Ланке и Индии уже более 2000 лет до н. э. Согласно Аюрведе, человеческое тело состоит из пяти элементов, которые называются: панча – пять, маха – важное, бхута – элемент, состоящие из: аро – вода, тхежо – огонь, вайо – воздух, патави – земля и аказа – небо. Аюрведа наиболее научно обоснованная система предупреждения и лечения организма. Она позволяет сбалансировать системы жизнедеятельности как всего организма в целом, так и челюстно-лицевой области. Концепция Аюрведы основана на четырёх взаимосвязанных факторах: тело, душа, разум и Панча Маха Бхута. Эти четыре элемента соединены биоэнергетическими силами, которые определяют жизнедеятельность. Они связаны между собой следующим образом: вата – воздух и космос, питха – огонь и вода, сэм или капха – вода и земля. Аюрведа предпочитает также три силы, которые контролируют умственные и спиритические функции: саттва, ража и тама.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Согласно концепции Аюрведы, умственные расстройства являются следствием дисбаланса этих трёх сил. Они все вместе, в том числе, влияют на свойства тела. Медикаменты Аюрведы являются смесью различных трав, обрабатываемых по специальной технологии. Лечебные свойства этих травяных составов записаны в древних каталогах Риши. Такие составы способны сохранять здоровье организма или лечить его. Ни один из составов Аюрведы не содержит синтетических химических препаратов. Наиболее популярные составы Аюрведы: - свараса – сок трав без воды и сахара; - калка – пасты, приготовленные с использованием растительных продуктов медицинского назначения; - кассаиа – экстракты из измельченных растительных материалов: трав, стеблей, корней, цветов, фруктов и др. Их концентрируют по особой технологии и растворяют в воде из расчёта 1:4 или 1:8 с последующей упаркой в 4 раза; - шума – производство медицинских травяных материалов в виде порошков;

- гули – таблетки моно- и поликомпонентного состава; - аришта – производство эликсиров Рассаиана, по составу аналогичных продуктам асава, но отличающихся более длинным циклом ферментационного периода; - леха – полутвердый продукт, содержащий сахар или пальмовый сахар в качестве добавки; - тхаифа – травяные медицинские масла; - грита – для производства масел используют только травы, которые заваривают в Гхи; - лепа – травяные медицинские мази; - бхаса – травяные экстракты из трав, подвергающихся тепловой обработке; - асава – производство экстрактов из растений с последующей их ферментацией и фильтрацией. Допускается применение натурального спирта в качестве растворителя. В старинных книгах Аюрведы также были найдены рецепты смесей для лечения патологии полости рта, которые и сегодня активно используют в составах травяных зубных паст Аюрведы. Употребляемые в них ингредиенты широко известны

Терапия с древнейших времён своими лечебными свойствами и благоприятным воздействием на десны, зубы, горло и язык. Они обеспечивают свежее дыхание, защищают эмаль, предупреждают изменение цвета зубов, уменьшают формирование зубного налета и камней. Для изготовления паст Аюрведы применяют более 10 ингредиентов, выделенных из растений.

Интернет – проект «Ортодонтия On-line» ВНИМАНИЕ! Примите участие в обсуждении новой рубрике этого журнала

«Тест - драйв»! Первый специализированный интернет-проект, посвященный вопросам ортодонтии, нацеленный как на пациентов, так и на специалистов.

WWW.ORTHOS.RU INFO@ORTHOS.RU 2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Терапия Сравнительная эффективность препаратов на основе диамина фтористого серебра Saforide и «Аргенат» Â.Â. ÓÑÀ×ÅÂ, êëèíè÷åñêèé îðäèíàòîð, ëàóðåàò êîíêóðñà ÑòÀÐ 2004 ãîäà â íîìèíàöèè «Ñòîìàòîëîãèÿ äåòñêîãî âîçðàñòà», Ä.Å. ÑÓÅÒÅÍÊÎÂ, äîö. Êàôåäðà ñòîìàòîëîãèè äåòñêîãî âîçðàñòà Ñàðàòîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Our experience of treatment of facial hemangiomas at children V.V. USACHEV, D.E. SUETENKOV

58 Â.Â. ÓÑÀ×ÅÂ

Ä.Å. ÑÓÅÒÅÍÊÎÂ

Ðåçþìå Â ðàáîòå ïðåäñòàâëåíî ëàáîðàòîðíîå è êëèíè÷åñêîå ñðàâíåíèå ïðåïàðàòîâ íà îñíîâå äèàìèíà ôòîðèñòîãî ñåðåáðà îòå÷åñòâåííîãî è çàðóáåæíîãî ïðîèçâîäñòâà. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿþò ðåêîìåíäîâàòü èìïðåãíàöèþ ïîäîáíûìè ïðåïàðàòàìè äëÿ ëå÷åíèÿ íà÷àëüíîãî è ïîâåðõíîñòíîãî êàðèåñà âðåìåííûõ çóáîâ ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ îïåðàòèâíîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ èëè íà ðàííèõ ýòàïàõ êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ äëÿ îáëåã÷åíèÿ óñòàíîâëåíèÿ êîíòàêòà ðåáåíêà è âðà÷à-ñòîìàòîëîãà. Êëþ÷åâûå ñëîâà: èìïðåãíàöèîííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ êàðèåñà, ïðåïàðàòû íà îñíîâå ñåðåáðà, äèàìèí ôòîðèñòîãî ñåðåáðà. Summary In work laboratory and clinical comparison of preparations on a basis diamine fluoric silver of domestic and foreign manufacture is submitted. Results of research allow to recommend impregnation similar preparations for treatment of initial and superficial caries of milk teeth at impossibility of carrying out of an operative method of treatment or at early stages of complex treatment for simplification of an establishment of contact of the child and the dentist Key words: impregnation methods treatment of caries, preparations on the basis of silver, diamine fluoric silver. Биологические свойства препаратов серебра Применение серебра в практике стоматологии представляет интерес, в первую очередь, в связи с его высокой антисептической активностью. Современной медицине известно сильное бактерицидное действие препаратов серебра. Ос-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

новными биологическими мишенями ионов серебра являются бактериальные ферменты и мембранные структуры клетки (W.J. Schreurs, H.A. Rosenberg, 1982). В концентрациях около 10-5 г-ион/литр серебро ингибирует ферменты дыхательной цепи бактерий (P.D. Bragg, D.J. Rainnie, 1974), НАДФ-зависимые дегидроге-

назы, а также разобщает процессы окисления и окислительного фосфорилирования в микробных клетках и у некоторых внутриклеточных паразитов (S.M. Juan et al., 1979). При еще более низких концентрациях ионы серебра связываются с компонентами бактериальных мембран и резко изменяют их транспортные функции

Терапия – ингибируют поступления питательных веществ в клетку и одновременно активируют утечку из клеток жизненно важных метаболитов. Результатом такого многоцентрового действия ионов серебра на микробную клетку является задержка роста или гибель бактерий. Доказаны иммуномодулирующие (Н.Н. Вольский и соавт., 1992) и вирулицидные (Ш. Фокс, 1988) свойства препаратов серебра. Местное действие ионов серебра на ткани человеческого организма зависит от концентрации: в малых концентрациях возможно вяжущее действие, в более высоких – дубящее и прижигающее. Уплотнение тканей в очаге воспаления ведет к отграничению участка воспаления от внешней среды и предохраняет нервные окончания от раздражения. Умеренное раздражение при прижигающем действии серебра стимулирует репаративные процессы. Ионы серебра вызывают местное сужение сосудов и понижение их проницаемости, что обеспечивает уменьшение экссудации в зоне воспаления. Актуальность применения препаратов серебра в стоматологии С появлением современных антибиотиков и антисептиков широкого спектра действия препараты серебра были причислены к препаратам резерва и незаслуженно забыты. В последнее время в связи с появлением большого количества полиантибиотикорезистентных штаммов патогенных микроорганизмов серебросодержащие препараты вновь стали актуальны. Особенно интересными представляются работы российских и зарубежных авторов, изучавших биологические свойства мелкодисперсного металлического серебра [6]. Недавние исследования показали высокую эффективность препаратов коллоидного серебра при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, в возникновении и течении которых важную роль играют полиантибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов. Такие исследования проводились и в Саратове – в НИИ травматологии и ортопедии, – и на кафедре стоматологии детского возраста СГМУ [4, 7]. Определенного рода ответвлением в применении препаратов серебра как потенциальных антимикробных агентов служат данные о попытках использования серебра в лечении и

профилактике кариеса [1, 3, 5, 8]. Наиболее часто для серебрения твёрдых тканей молочных зубов и корневых каналов постоянных зубов применялся 30% раствор нитрата серебра с различными восстановителями [2]. При химическом восстановлении серебро, освобождаясь от нитратаниона, переходит в нульвалентную металлическую форму и в виде мелкодисперсных кристаллов осаждается на тканях зуба, где и производит терапевтический эффект. Относительно новой разработкой является создание так называемых кермет-цементов – стеклоиономерных цементов, модифицированных добавлением частиц мелкодисперсного серебра. В связи со всем вышеизложенным представляется весьма интересным и перспективным применение различных препаратов серебра в клинике стоматологии детского возраста. К сожалению, обычно используемые для обработки дентина и эмали препараты серебра имеют ряд недостатков. Водные растворы нитрата серебра фотоактивны – быстро инактивируются под действием света. Окрашивание обработанных тканей зубов в чёрный цвет также является отрицательным свойством с точки зрения эстетики. Всё это, конечно, снизило популярность серебросодержащих препаратов и заставило стоматологов искать новые варианты применения серебра для лечения и профилактики заболеваний твёрдых тканей зубов, лишённые этих отрицательных свойств. Свойства и способ применения препаратов Saforide и «Аргенат» Известно, что ионные формы серебра не дают столь интенсивного чёрного окрашивания, как нульвалентное металлическое серебро. Оригинальная идея совместить положительные свойства серебра и фтора реализована в препарате «Сафорайд» японской компании «Кураре». Стоматологический препарат «Сафорайд» на основе диамина фтористого серебра применяется для лечения и торможения кариеса молочных и постоянных зубов, лечения гипоплазии и гиперплазии эмали. Лечение препаратом можно проводить в любых условиях: дома, в школе, в детском саду. Применение препарата требует лишь аппликации в течение 40-60 секунд. Перед проце-

дурой необходимо очистить подлежащие обработке поверхности зуба с помощью полировочной пасты, не содержащей фтора, и промыть очищенные поверхности водой. Манипуляции абсолютно безболезненны, легко переносятся взрослыми пациентами и детьми. Отечественным аналогом препарата «Сафорайд» является одна из модификаций препарата «Аргенат» фирмы «ВладМиВа» для обработки кариозных полостей, углублений и фиссур, а также для профилактической обработки твёрдых тканей молочных зубов. «Аргенат» выпускается в двух формах. В одном из вариантов препарат состоит из жидкости № 1, содержащей нитрат серебра, и жидкости № 2 – восстановителя. При применении этой формы в результате химической реакции на твёрдых тканях зуба осаждается металлическое серебро. Вторая форма препарата «Аргенат», интересующая нас, в качестве основного компонента, так же как и «Сафорайд», содержит фторид диаминсеребра. Применение жидкости «Аргенат» и её действие абсолютно аналогично применению зарубежного аналога. В результате химического взаимодействия диамина фтористого серебра с минеральными веществами твёрдых тканей зуба образуются мелкодисперсные кристаллы фосфата серебра и фтористого кальция, которые оседают на твёрдых тканях зуба и обтурируют дентинные канальцы. Таким образом, препараты сочетают в себе терапевтическое действие серебра (бактерицидный и иммуномодулирующий эффекты) и профилактическое действие фтора. Препараты оказывают следующее действие: бактерицидное, антиферментное, протективное по отношению к минеральным веществам твёрдых тканей зуба, кальцинирующее; приводят к окклюзии дентинных канальцев. Из недостатков вышеуказанных препаратов следует отметить окрашивание пораженных тканей зубов, обработанных данными препаратами, что ограничивает их применение во фронтальных отделах зубного ряда и в постоянных зубах. Цели и задачи Целью данной работы является исследование клинического эффекта применения метода импрегнации серебром для профилактики и лечения кариеса и его популяризация как альтернативы оперативному методу

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Терапия

Рис. 1. Возникновение размягчения и изменения цвета зубов в ходе лабораторного этапа исследования

при невозможности применения последнего ввиду эмоциональной лабильности ребенка, отсутствия необходимых условий или для облегчения контакта с детьми на первых этапах стоматологического вмешательства. Для достижения означенной цели на данной стадии исследований были поставлены следующие задачи: оценить эффективность импрегнационного метода лечения современными серебросодержащими препаратами; оценить устойчивость твердых тканей зубов, подвергнутых импрегнации in vitro, и сравнить результаты при использовании различных препаратов; сравнить эффективность импрегнации при применении различных серебросодержащих препаратов (Saforide компании Curare и «Аргенат» фирмы «ВладМиВа») в клинических условиях. Этапы исследования Продолжая исследование возможности применения серебра в клинике стоматологии детского возраста, мы решили провести лабораторное и клиническое сравнение этих двух препаратов, поскольку при одинаковых действующих компонентах они существенно различаются в цене. На лабораторном этапе исследования нами был проведён следующий эксперимент. 60 удалённых по поводу осложнённого кариеса зубов были разделены на две группы по 30 штук; одна группа была обработана

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Рис. 2. Сравнительная эффективность клинического применения препаратов «Аргенат» и Saforide по итогам года

препаратом «Сафорайд», другая – жидкостью «Аргенат» по предложенным производителями методикам. Обработанные зубы были помещены в жидкую среду, имитирующую ротовую жидкость, водородный показатель которой был намеренно снижен до критического для деминерализации значения 5,0 при помощи ацетатного буфера, и выдержаны в течение месяца в термостате при температуре 37°С. Оценка обработанных зубов проводилась через 7, 15 и 30 дней в абсолютных величинах по следующим показателям: увеличение площади очагов поражения и появление шероховатости обработанных поверхностей, что свидетельствует о прогрессирующей деминерализации. По истечении 30 дней три зуба из 30, обработанных препаратом Saforide, изменили цвет, и у четырех зубов обнаружилось размягчение твердых тканей в зоне действия препарата. Аналогичные изменения в группе зубов, обработанных «Аргенатом», обнаружились в шести и пяти случаях соответственно (рис. 1). На клиническом этапе исследования нами было проведено лечение 26 детей препаратом Saforide и 28 детей – препаратом «Аргенат». Дети из контрольной группы получили назначение фторида натрия в таблетках по 0,0011 по 1 таблетке в день ежедневно и лечебно-профилактической пасты, а также рекомендации по гигиене полости рта. В качестве основного средства гигиены детям, имеющим молочный прикус, была рекомендована противокариозная зубная пас-

та R.O.C.S. kids или Lacalut Kapt’n Blaubar, содержащие по 500 ppm аминофторида (оптимальное содержание ионов фтора для молочных зубов). Контрольную группу составили 15 эмоционально лабильных детей, провести лечение у которых другими методами не представилось возможным. Для проведения исследования были выбраны дети в возрасте от 3 до 6 лет с начальным и поверхностным кариесом, компенсированной и субкомпенсированной степени активности по Т.Ф. Виноградовой, а также два ребенка со средним кариесом компенсированной степени активности, которые не поддались оперативному методу лечения ввиду проблем психоэмоционального плана. Оценка проводилась через 3, 6 и 12 месяцев после проведённого лечения по следующим признакам: увеличение площади очага поражения, что говорит о неэффективности лечения, и развитие осложнённого кариеса (таблица 1). По истечении 12 месяцев о стабилизации кариозного процесса и успешности лечения судили по проценту детей, у которых не возникло рецидивов и осложнений. Эффективность лечения препаратом «Аргенат» составила, таким образом, 75,0%, препаратом Saforide – 84,6%. Стабилизация процесса в контрольной группе наблюдалась лишь в 33,3% случаев (рис. 2). Результаты и обсуждение Из полученных результатов можно сделать следующие выводы: 1. Метод серебрения препа-

Терапия Таблица 1. Результаты клинического сравнения препаратов «Аргенат» и Saforide по итогам года

ратами, содержащими в качестве активного компонента фторид диаминсеребра, имеет достаточную эффективность и низкий процент осложнений. 2. Данный метод можно рекомендовать для лечения начального и поверхностного кариеса временных зубов при невозможности проведения оперативного метода лечения или на ранних этапах комплексного лечения для облегчения установления контакта ребенка и врача-стоматолога. 3. Данный метод можно рекомендовать для лечения среднего кариеса временных зубов на первых этапах терапии, особенно в случаях технических проблем или проблем психоэмоционального плана. 4. Выявлены незначительные различия в эффективности препаратов на основе фторида диаминсе-

ребра «Аргенат» и Saforide в пользу последнего; кроме того, препарат Saforide дольше, чем «Аргенат», не инактивировался при применении одного флакона в течение длительного времени. Это позволяет рекомендовать Saforide для применения в коммерческих стоматологических клиниках как более эргономичный препарат, а средство «Аргенат» можно рекомендовать к широкому применению в муниципальных городских стоматологических поликлиниках как эффективное и недорогое относительно зарубежного аналога.

ЛИТЕРАТУРА 1. Генис И. Лечение верхушечного периодонтита серебряной пастой: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Киев. – 1971. – 20 с. 2. Грошиков М.И., Патрикеев В.К. Учебное пособие по терапевтической стоматологии. – М.: Медицина. – 1976.

3. Даггел М.С. и соавт. Атлас по реставрации молочных зубов. – М.: ЛОРИ. – 2001. 4. Лепилин А.В. и соавт. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. – Cаратов: СГМУ. – 2003. 5. Николишин А.К., Геранин С.И. Материалы для постоянного пломбирования корневых каналов // Институт стоматологии. – 2002. – № 1 (14) – С. 60-61. 6. Новые химические системы и процессы в медицине // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 21–22 декабря 2001 года. – Новосибирск. – 2002. 7. Суетенков Д.Е. Применение повиаргола в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Волгоград. – 2000. – 24с. 8. Янкелевич О.В. Сравнительная оценка технологических особенностей работы с металлсодержащими пломбировочными материалами в клинике // Стоматология. – 1997. – № 36. – С. 16.

Поступила 21 июля 2005 г.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия Профилактические мероприятия для выявления и своевременной коррекции зубочелюстных аномалий у детей в раннем возрасте (Практический опыт организации профилактической программы в Подмосковье) По статистическим данным, среди стоматологических заболеваний детского возраста одно из первых мест (свыше 75%) занимают аномалии зубочелюстного развития, причем лишь 30% из них предопределены наследственными факторами, а остальные 70% обусловлены отсутствием массовой профилактики и своевременной диагностики подобных проблем.

рофилактика стоматологических заболеваний детского возраста – одна из составных частей общегосударственной программы оздоровления детского населения и должна проводиться на федеральном и территориальном уровнях в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ № 81 от 15 марта 2002 г., согласно которому плановые комплексные профилактические осмотры детей в детских садах и школах снова становятся обязательными. Но если профилактика кариеса и заболеваний пародонта при мощной поддержке ведущих производителей профилактических паст в последние годы поставлена достаточно хорошо, то профилактика зубочелюстных аномалий (ЗЧА), к сожалению, до последнего времени практически не проводилась и никем не финансировалась, а организация её зиждилась лишь на энтузиазме главврачей и заведующих профилактическими отделениями. В связи с этим нам представляется важным и своевременным рассказать об опыте ряда подмосковных поликлиник, уже сегодня эффективно организующих работу по раннему выявлению и коррекции зубочелюстных аномалий у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Развитие зубочелюстной системы тесно взаимосвязано с раз-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

витием всех систем в растущем организме и отражается не только на внешности, но и на общем состоянии здоровья ребёнка, его осанке, речи и умственном развитии. К сожалению, родители и даже врачи-педиатры зачастую не уделяют должного внимания вредным привычкам детей, среди которых наиболее распространенными являются закусывание губ, щёк, прокладывание языка между зубами и т.п., а также дисфункциям дыхания, глотания и речи, которые приводят к нарушениям развития зубочелюстной системы. Устранение этих негативных факторов ещё в дошкольном и раннем школьном возрасте проходит наиболее просто и безболезненно для ребёнка и во многих случаях позволяет избежать впоследствии дорогостоящего и сложного ортодонтического лечения. Известно также, что зубочелюстные аномалии являются реальным фактором риска развития кариеса и заболеваний пародонта. Поэтому стоматологическая помощь детям обязательно должна включать не только систематическую санацию полости рта, но и санитарное просвещение детей и их родителей по вопросам профилактики ЗЧА. К сожалению, система подобной профилактической работы в государственном масштабе была почти разрушена в 90-е годы. Тем не менее, сегодня многие главврачи детских поликлиник с пониманием относятся к необходимости профилактики нарушений зубочелюстного развития у детей и стараются использовать в государственных поликлиниках такие современные средства превентивного ортодонтического лечения, как вестибулярные пластинки, миофункциональные трейнеры, стандартные эластопозиционеры «Миобрэйс» и т.п. Это позволяет не только разгрузить зуботехническую лаборато-

рию городской поликлиники, но и оптимально распределить поток пациентов между ортодонтом и детскими стоматологами, а также гигиенистами стоматологическими, которые вполне могут взять на себя часть профилактической работы – в частности, раннее выявление факторов риска и нарушений, возникающих ещё в молочном прикусе. Подобный опыт организации работы практикуется, например, в городской стоматологической поликлинике г. Раменское Московской области, где главврач В.Л. Купцов сумел привлечь к проведению профилактических осмотров в дошкольных учреждениях не только врача-ортодонта, но и всех детских стоматологов поликлиники. «Мы считаем, – говорит он, – что каждый стоматолог должен уметь выявлять у ребёнка факторы риска и начальные формы проявления ЗЧА и обязан своевременно информировать о них родителей, направляя ребенка на специальное лечение к врачу-ортодонту. Однако ввиду огромной нагрузки, приходящейся на единственного в нашей поликлинике врача-ортодонта, при типичных факторах риска (например, при длительном сосании пустышки или пальца, инфантильном глотании, привычном ротовом дыхании и т.п.), детский стоматолог может и должен оказать ребёнку посильную помощь, назначив ему профилактическую вестибулярную пластинку в комплексе с миогимнастикой, что, кстати, практиковалось во многих детских стоматологических поликлиниках до начала 90-х». Для обеспечения большей доступности средств профилактики и ранней коррекции ЗЧА в поликлинике г. Раменское работает специальный аптечный киоск, где по направлению врача родители могут купить те же стандартные

Ортодонтия пластинки, трейнеры, ортодонтические пустышки для профилактики открытого прикуса, литературу по миогимнастике и другие стандартные средства превентивного лечения. В областной прессе района периодически публикуются статьи для родителей о необходимости ранней диагностики ЗЧА, о проведении осмотров в школах и детских садах и о новых методах ранней коррекции ЗЧА, предлагаемых в городской стоматологической поликлинике г. Раменское. В поддержку проводимой поликлиникой программы профилактики ЗЧА местная радиостанция организовала интервью с главным врачом поликлиники В.Л. Купцовым и одним из ведущих специалистов по проблемам профилактики к.м.н. Чапала В.М. Подобный комплексный подход к организации профилактической работы был взят на вооружение и городской стоматологической поликлиникой г. Дубна, главврач которой Омельченко А.В. при активной поддержке компании «Валлекс» (Москва) организовал для детских стоматологов поликлиники практический семинар по ранней диагностике ЗЧА на базе одного из детских садов города. В поликлинике г. Дубна также планируется открытие аптечного киоска, где родители смогут приобретать доступные средства превентивного лечения ЗЧА. Широкое внедрение подобного подхода к организации и поддержке профилактических мероприятий в стоматологических поликлиниках области значительно упростило бы родителям, проживающим вдали от столичных торговых стоматологических организаций, задачу приобретения необходимых средств профилактики и коррекции. Сегодня разрешение проблемы организации профилактической работы в регионах, судя по многочисленным откликам заведующих отделениями профилактики и главврачей, нуждается в поддержке и комплексном взаимодействии специалистов различного профиля – ортодонтов, детских стоматологов-терапевтов, врачей профилактических отделений, педиатров, и даже логопедов – т.е. тех, чья работа непосредственно

связана с детьми дошкольного возраста, и, следовательно, с периодом раннего проявления ЗЧА. Целью подобного объединения усилий детских специалистов различных профилей является выработка оптимальной по эффективности схемы обследования детей в раннем возрасте, которая позволит своевременно выявить всех детей, нуждающихся в помощи. Серьёзным шагом в этом направлении стала специально разработанная программа профилактики и ранней коррекции ЗЧА с применением новейших миофункциональных средств, созданная при активном участии и поддержке компании «Валлекс» кафедрой ортодонтии РМАПО (зав. кафедрой – Ю.М. Малыгин) и кафедрой стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой – А.А. Мамедов). Программа объединила опыт лучших разработок в этой области, включая разработки Т.Ф. Виноградовой, Ф.Я. Хорошилкиной, В.Р. Окушко, Н.В. Морозовой др. Основная цель данной программы состоит в привлечении к участию в массовых осмотрах детей не только врачей-ортодонтов, но и детских стоматологов, врачей профилактических отделений и гигиенистов стоматологических, прошедших специальный курс обучения. Работа в рамках данной программы уже два года успешно ведется в ряде городских поликлиник Москвы и Московской области: городов Коломна, Воскресенск, Бронницы, Раменское, Жуковский, Мытищи, Люберцы, Дубна, Балашиха. Она включает ряд этапов: - 1 этап – просветительская и информационно-методическая работа. Этот этап осуществляется при поддержке компании «Валлекс» и предполагает проведение бесплатных лекций и диагностических мастер-классов для специалистов различного профиля, работающих с детьми в государственных детских и стоматологических поликлиниках. - 2 этап – проведение массовых профилактических осмотров детей специалистами стоматологического профиля в детских са-

дах и начальных классах школ. Этот этап включает также организацию консультаций и бесед с родителями о факторах риска ЗЧА и средствах их предупреждения. На этапе диагностики неоценима консультационная помощь ЛОРспециалистов, ортопедов и невропатологов, привлечение которых осуществляется администрацией городских детских поликлиник. - 3 этап - лечебно-профилактический. Этот этап предполагает непосредственное проведение профилактических мероприятий (миогимнастику, упражнения с вестибулярными пластинками) и превентивное преортодонтическое лечение с использованием миофункциональных средств коррекции (трейнеров, позиционеров Мyobrace, LM активаторов и др.), организация продажи которых в аптечных киосках при стоматполиклиниках позволяет безотлагательно приступить к лечению. Организаторы программы надеются, что она найдёт достойную поддержку среди стоматологов и детских специалистов во многих регионах России и поможет внести существенный вклад в оздоровление нашего будущего поколения. В рамках предстоящего ЧЕТВЕРТОГО РОССИЙСКОГО КОНГРЕССА «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2527 октября 2005 г.) на научнопрактической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка», а также на симпозиуме по организации здравоохранения состоятся 2 тематических доклада доцента РМАПО, к.м.н. Минаевой И.Н., где задачи и этапы предлагаемой Программы профилактики ЗЧА будут рассмотрены более подробно.

Поступила 4 сентября 2005 г.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика Отдаленные результаты контролируемой чистки зубов младших школьников фторсодержащей зубной пастой Ï.À. ËÅÓÑ, ä.ì.í., ïðîô.*, Ïðåäñåäàòåëü ÎÎ «Áåëîðóññêàÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ àññîöèàöèÿ», Ë.À. ÊÀÇÅÊÎ, ê.ì.í., äîö.*, Ë.È. ËÅÓÑ, ê.ì.í., äîö.**, Í.À. ÞÄÈÍÀ, ê.ì.í., äîö.*, *1-ÿ êàôåäðà òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè **2-ÿ êàôåäðà òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Áåëîðóññêèé Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò ã. Ìèíñê, Ðåñïóáëèêà Áåëàðóñü

Long-term efficacy of the supervised toothbrushing with fluoridated toothpaste in young schoolchildren P.A. LEOUS, L.A. KAZEKO, L.I. LEOUS, N.A. YUDINA

64 Ï.À. ËÅÓÑ

Ë.À. ÊÀÇÅÊÎ

Ë.È. ËÅÓÑ

Í.À. ÞÄÈÍÀ

Ðåçþìå Äâåñòè äåòåé 7-8-ëåòíåãî âîçðàñòà ó÷àñòâîâàëè â òðåõëåòíåé ïðîãðàììå ÷èñòêè çóáîâ ôòîðñîäåðæàùåé çóáíîé ïàñòîé ïîä íàáëþäåíèåì ó÷èòåëåé åæåäíåâíî â òå÷åíèå ó÷åáíîãî ãîäà. Â íàáëþäàåìîé ãðóïïå äåòåé ïðèðîñò êàðèåñà ïî èíäåêñó ÊÏÓ çóáîâ çà òðè ãîäà óìåíüøèëñÿ íà 63% (íà 1.79 ÊÏÓ, p<0.01) ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì – äåòüìè àíàëîãè÷íîãî âîçðàñòà, íå ïðèíÿâøèìè ó÷àñòèå â ïðîãðàììå. Ïðè ïîâòîðíîì îñìîòðå ýòèõ æå äåòåé ÷åðåç 7 ëåò ïîñëå îðãàíèçàöèè ïðîãðàììû êîíòðîëèðóåìîé ÷èñòêè çóáîâ (15-ëåòíèõ ïîäðîñòêîâ) îòìå÷åí çíà÷èòåëüíî ëó÷øèé ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ, ÷åì â ãðóïïàõ ñðàâíåíèÿ: èíäåêñ ãèãèåíû óìåíüøèëñÿ íà 45.5%; äåñíåâîé èíäåêñ – íà 43%; ñðåäíèé ÊÏÓ çóáîâ – íà 24.8%; ñðåäíèé ÊÏÓ ïîâåðõíîñòåé – íà 34.2% (p<0.25). Êëþ÷åâûå ñëîâà: êàðèåñ çóáîâ, ãèãèåíà ðòà, ïðîãðàììà ïðîôèëàêòèêè. Summary Two hundred children of 7-8 years old were participated in the three-years toothbrushing trial with the use of fluoridated toothpaste under supervision of schoolteachers in every school days. Average 3-years increment of DMFT in clinical group of children has reduced by 63% (1.79 DMFT, p<0.01) as compare with the group of comparision. Oral hygiene (OHI-S), periodontal condition (GI) and dental caries (DMFT, DMFS) were significantly improved in 7 years follow up period after the end of supervised toothbrushing by 45.3%, 43%, 24.8%, 34.2% accordingly. Key words: dental caries, oral hygiene, preventive program.

стоматологической литературе опубликованы данные об успешных программах массовой профилактики карие-

са зубов и болезней периодонта.* В ряде стран Европы распространенность и интенсивность кариозной болезни у детей достигла, как

считают специалисты, предельно низкого уровня: 20% и КПУ=0.7, соответственно, в возрасте 12 лет [3, 8]. Возможно ли дальнейшее сни-

* «Болезни периодонта» (ICD-DA, WHO, 1995) – синоним «Болезни пародонта», используемый в РФ (МКБ-10). 2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика жение КПУ зубов – на та. Таковыми, согласно междунакоммунальном уровне родному опыту и рекомендациям прогнозировать сложно. Всемирной организации здравоКроме того, существуют охранения, являются гигиена рта, так называемые групфториды и рациональное питание. пы детей повышенного Причем чрезвычайно важно однориска возникновения временное и длительное исполькариеса зубов, которые зование всех трех методов, а не по нуждаются в индивиодному, и в течение ограниченного дуальном подходе, что времени. Такой подход обосновыосуществить в масштавается современной концепцией бах страны практически патогенеза кариеса зубов, согласневозможно. По данно которой эта болезнь возникаРис. 1. ным С.М. Тихоновой, ет при сочетанном действии трех Предполагаемая тенденция кариозной болезни которая использовала главных кариесогенных факторов: у 12-летних детей РФ за период с 1986 по 1999 гг. специальный индекс микроорганизмов зубного налета, (по данным повторных эпидемиологических «наивысшей интенсивуглеводистой пищи и пониженной исследований в 16 населенных пунктах) ности кариеса», около резистентности эмали из-за дефи30% детей школьного возраста в цита фторидов (рис. 2). данным Э.М.Кузьминой (1999 г.), Беларуси имеют КПУ зубов в 2-3 Несмотря на очевидную просредний КПУ зубов был 2.38. Однараза больший, чем средние покастоту основных методов профико следует отметить, что как в Минзатели [6]. Аналогичная ситуация лактики кариеса, применение их ске, так и в Смоленске распростраопределена в Швеции и др. странах на практике может быть осущестненность и интенсивность кариеса [7]. Таким образом, кариозная бовлено различными способами, что более чем в 2 раза выше по сравнелезнь все еще представляет весьма необходимо учитывать при разранию с большинством европейских серьезную проблему во всем мире. ботке коммунальных программ в стран. Поэтому разработка и внедВ Российской Федерации, по реальных условиях. В г. Смоленсрение в практическое здравоохраданным Э.М. Кузьминой [1, 2], ке, например, использование фтонение эффективных программ просредний КПУ зубов у 12-летних деридов осуществляется методом филактики кариеса зубов остается тей находится в пределах 3.0. Тенфторирования молока, в г. Минске весьма актуальной. денции кариозной болезни в РФ, – методом фторирования соли и При оценке результативности как считает Э.М. Кузьмина, не изут.д. Международный опыт, однако, программ массовой профилактики чены, так как до 1999 г. эпидемиопоказывает, что наиболее эффекстановится очевидным, что основлогических исследований на уровне тивными и практичными способами ной проблемой в получении желастраны с соблюдением всех требореализации трех основных метоемых результатов была недооценка ваний к такого рода исследованиям дов профилактики кариеса у детей простых, приемлемых и доступных не проводилось. Мы предприняли школьного возраста являются: (1) для общества методов профилакпопытку определить возможные чистка зубов под наблюдением, (2) тики кариеса и болезней периодонизменения интенсивности кариеса у 12-летних детей в 16 населенных САХАР И СЛАДКИЕ ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ пунктах РФ, где проводилось стоматологическое исследование в 1986 г. [4, 5], путем сравнения этих данных с исследованием Э.М. Кузьминой, 1999 г. [2]. Установлено, что интенсивность кариеса у детей за этот период времени уменьшилась на 0.1 КПУ (p>0.05), что, на наш взгляд, является основанием для заключения о стабильности уровня кариозной болезни и даже возможной тенденции снижения (рис. 1). В Беларуси стоматологические исследования детей проводятся регулярно. Пик заболеваемости кариесом 12-летних детей был в 1986 г. (средний КПУ=3.8); к 2000 г. КПУ уменьшился до 3.0; а в 2004 г. наблюдалось дальнейшее снижение интенсивности кариеса зубов до КПУ=2.7 [3]. Этот показатель приближается к еще более низкому уровню кариозной болезни у детей Рис. 2. Схема патогенеза кариеса зубов соседнего г. Смоленска, где, по

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика

использование фторидов локально и (3) просветительная работа, нацеленная на ограничение частоты приема пищи. Следующий недостаток в реализации программ профилактики – перекладывание всех обязанностей на врача-стоматолога. На самом деле ни один из упомянутых основных методов коммунальной профилактики кариеса зубов не является прямой врачебной функцией. Чистка зубов школьников младших классов может осуществляться под наблюдением учителей или воспитателей, локальная фторизация может проводиться дома путем использования растворов фторида натрия с низкой концентрацией фтора; просвещение школьников по вопросам ограничения частоты приема углеводистой пищи может быть на уроках здоровья, родительских собраниях. Вышеизложенные подходы мы использовали в одной из школьных программ профилактики кариеса зубов г. Минска. В программу были включены первые и вторые классы с общим количеством детей 200 человек. Группой сравнения были дети аналогичного возраста в соседней школе (табл. 1), в которой никаких специальных мероприятий не проводили, но, как общепринято, проводились плановые профилактические осмотры, санация, беседы врача-стоматолога, размещение на стенах санитарно-просветительных плакатов. Количество детей, возрастные группы, показатели гигиены, КПУ зубов и КПУ поверхностей были одинаковыми в первой (программа) и второй (контроль) школах. Программа профилактики включала все три основных метода (гигиена, фториды, ограничение числа приемов пищи), однако была построена таким образом, что при чистке зубов одновременно реализовались методы «гигиена рта» и «локальная фторизация» фторсодержащими зубными пастами. Третий компонент – ограничение сладостей – осуществлялся путем бесед с родителями на собраниях и оптимизации уроков здоровья с акцентом на уменьшение частоты приема углеводистой пищи до 5-6 раз в день. Указанные профилактические мероприятия проводились в течение трех лет во время нахождения детей в школе. Осмотры школьни-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Таблица 1. Школьная программа профилактики кариеса зубов

Таблица 2. Результаты трехлетней школьной программы профилактики кариеса зубов у младших школьников

ков проведены «двойным слепым методом». Первичное стоматологическое исследование проведено одним из исследователей (Л.И. Леус), а повторные осмотры – двумя калиброванными исследователями (Л.А. Казеко и Н.А. Юдина), которые не знали, кто из школьников участвовал в программе. При повторных осмотрах, которые проводились в первый год через 3, 6 и 12 месяцев, а в последующем – ежегодно, уже в нача-

ле трехлетней профилактической программы была отмечена тенденция улучшения гигиены рта и уменьшение интенсивности гингивитов. Замедление прироста кариеса зубов было установлено через 6 месяцев, однако данные были недостоверны. Окончательная оценка результативности программы была проведена через 3 года. Исходные показатели среднего КПУ у детей двух школ статистически не отличались:

Таблица 3. Показатели индекса гигиены (OHI – S) у 15- и 16-летних школьников

Таблица 4. Показатели десневого индекса (Gl) у 15- и 16-летних школьников

Таблица 5. Показатели интенсивности кариеса зубов у 15-летних школьников, участвовавших в программе чистки зубов

Профилактика 0.91 и 0.92 (p>0.05). Через три года в группе профилактики прирост КПУ зубов составил 1.06, а в группе сравнения – 2.85 (p<0.01). Таким образом, редукция прироста кариеса зубов у детей, участвовавших в программе профилактики, за три года составила КПУ=1.79 или 63% (p<0.01) (табл. 2). Анализируя эти данные, мы полагали, что дети за три года научиРис. 3. лись правильно чистить Результаты 3-летней контролируемой чистки зубов младших школьников фторсодержащей зубной зубы, привыкли испольпастой через 10 лет зовать высококачественНаиболее важным аспектом ные фторсодержащие зубные пасэтой работы была оценка отдаленты и старались меньше и реже есть ных результатов профилактики касладости. Проверка этих предполориеса у 15-летних детей. В таблице жений проведена путем повторного 5 и на рисунке 2 обобщены полустоматологического осмотра тех ченные данные повторного (через же, но уже 15-летних, школьников в 10 лет) исследования 15-летних тех же школах. Количество школьнидетей, участвовавших в програмков при исследовании через 10 лет ме контролируемой чистки зубов значительно уменьшилось, однако фторсодержащими зубными пастаи на сравнительно небольших групми в сравнении с контролем. Средпах обследованных можно было поний КПУ зубов в профилактической лучить важнейшие для оценки этой группе детей был 4.63±0.44, что на программы результаты. 1.53 или на 24.8% (p<0.01) меньше, В школе № 166 у 15-летних детей чем КПУ зубов в группе сравнения: гигиена рта по индексу OHI-S была КПУ=6.16±0.53. Еще более выра1.40±0.16, что несколько выше доженное различие (34.2%) между пустимых пределов, однако значиинтенсивностью кариеса в сравтельно (на 45.3%) ниже, чем у детей ниваемых группах детей наблюдашколы № 222, в которой програмлось по индексу КПУ поверхностей ма контролируемой чистки зубов (табл. 5). не проводилась. Важно отметить, Таким образом, трехлетняя чисчто у 16-летних детей школы №166 тка зубов фторсодержащей пастой средний индекс гигиены OHI-S был оказала не только непосредствензначительно выше (1.93±0.14), что ный (за период использования меможно объяснить тем фактом, что тода) противокариозный эффект, эти дети не были охвачены проно и «следовой противокариозный граммой контролируемой чистки эффект» в отдаленные сроки (через зубов (табл. 3). 10 лет), несмотря на то, что контроАналогичные результаты были ля чистки зубов и информации об установлены при оценке состояния используемых зубных пастах дедесны по индексу GI. Средний GI у тьми последние 7 лет не было. Мож15-летних детей школы № 166 был но полагать, что за 3 года действия 0.45±0.04, тогда как у детей 16 лет программы у детей выработались этой же школы, не участвовавших стойкие здоровые привычки. в программе, GI был достоверно выше: 0.59±0.04 (p<0.01). Также ЗАКЛЮЧЕНИЕ сравнительно высокие значения GI, 1. Кариозная болезнь у детей указывающие на хронический гинРБ и РФ все еще представляет сегивит легкой степени, были установрьезную медицинскую проблему и лены в обеих возрастных группах требует внедрения эффективных детей контрольной школы № 222. программ профилактики на коммуРазличия в интенсивности хронинальном уровне. ческого гингивита 15-летних детей 2. В программы профилактики в школах 166 и 222 были значителькариеса зубов и болезней периными: 43% (p<0.01) (табл. 4).

одонта необходимо включать, по меньшей мере, три основных метода: а) гигиену рта; б) фториды; и в) питание. 3. Реализация комплексной программы профилактики, включающая все три метода, среди детей младшего школьного возраста через три года позволила уменьшить прирост кариеса зубов на 63%. 4. Установлено, что чистка зубов фторсодержащей пастой под наблюдением учителей эффективна в улучшении гигиены, снижении интенсивности гингивита и кариеса зубов, однако остается неясной эффективность различных зубных паст, имеющихся в свободной продаже. 5. Трехлетняя чистка зубов под наблюдением снижает прирост кариеса зубов в течение последующих 7 лет, однако остается неясным удельный вес каждого из трех методов профилактики: фтора, гигиены и диеты. Также неизвестно, как долго сохранится эффект программы в будущем.

ЛИТЕРАТУРА 1. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. – Москва. – 2001. 2. Кузьмина Э.М. Стоматологическая заболеваемость населения России. – Москва.– 1999. 3. Леус П.А. Тенденции стоматологической заболеваемости в Европе и СНГ // В кн.: Эпидемиология основных стоматологических заболеваний. – Ивано-Франковск. – 2004. – С. 9-10. 4. Леус П.А. Эпидемиологические стоматологические исследования кариеса зубов и болезней периодонта // Стоматология. – 1986. – № 1. – С. 1-5. 5. Мониторинг эффективности программ профилактики стоматологических заболеваний. – Москва: ММСИ. – 1989. – 28 с. 6. Тихонова С.М. Выявление групп населения с наивысшей интенсивностью кариозной болезни // Стоматологический журнал. – Беларусь. – 2002. – № 4. – С. 52-53. 7. Bratthal D., Ericsson D. Tests for assessment of caries risk // Textbook of clinical cariology. – Copenhagen. – 1996. – P. 333-354. 8. Petersen P.E. The World oral health report 2003 // Community dent. oral epidemiol. – 2003. – V. 31 (suppl. 1). – P. 3-24.

Поступила 25 июня 2005 г.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Пародонтология Влияние жевательной резинки как фактора, увеличивающего нагрузку на пародонтальный аппарат у лиц с нарушением конфигурации окклюзионных кривых À. ÊÎÏÛÒÎÂ

Influence of chewing gum as a factor enlarging a load on periodontium at the persons with occlusion curves dysconfiguration A. KOPYTOV Ðåçþìå Âûÿâëåíà çàâèñèìîñòü ìåæäó âîçðàñòàíèåì íàãðóçêè íà æåâàòåëüíûé àïïàðàò ó ëèö ñ ïðèçíàêàìè ïàòîëîãè÷åñêîé îêêëþçèè è óâåëè÷åíèåì êîëè÷åñòâà äåñíåâîé æèäêîñòè, ïîëó÷àåìîé èç äåñíåâîãî æåëîáêà, êàê îäíîãî èç ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ ïàðîäîíòà. Îòìå÷åíî îòñóòñòâèå ïîäîáíîãî óâåëè÷åíèÿ ó ëèö ñ ïðèçíàêàìè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: æåâàòåëüíàÿ ðåçèíêà, íàãðóçêà íà ïàðîäîíò.

Summary The dependence between ascending of a load on the chewing apparatus at the persons with attributes of a pathological occlusion and augmentation of gingival liquid quantity received from gingival sulcus, as one of attributes of periodontal disease is revealed. The absence of similar augmentation at the persons with attributes by a physiological occlusion is marked. Key words: chewing gum, load on periodontium.

есмотря на активную рекламную деятельность фирм, выпускающих средства гигиены полости рта, и, как следствие, возросшую грамотность населения, интенсивность и распространенность заболеваний с признаками поражения пародонта увеличилась с 50 до 85% в возрастной группе 33-45 лет [3], до 100% в возрастной группе 65 лет и старше [5]. Вероятно, не очень корректно говорить о том, что население старшего возраста меньше обращает внимание на гигиенические мероприятия. Но тогда возникает вопрос: только ли возраст – причина столь угнетающих цифр? Конечно, можно сделать скидку на изменение системы питания (с возрастом люди все больше потребляют продукты, подвергшиеся глубокой обработке), а также на применение различных методик анализа возникшей ситуации, предложенных ВОЗ. Сегодня бесспорно доказана патогенная роль мягкого зубного налета, наддесневого и поддесневого зубного камня, показательно описаны благоприятные изменения, происхо-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

дящие в пародонте после удаления зубных отложений всех видов. По данным ряда авторов [2], количество десневой жидкости (ДЖ) увеличивается в субклинической стадии болезни, меняются ее состав и свойства, возрастает число полиморфноядерных лейкоцитов, что дает основание использовать параметры ДЖ для ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта. C развитием патологии пародонта содержание в ДЖ лейкоцитов, эпителия, микроорганизмов, ферментов и других веществ возрастает, как и количество самой десневой жидкости [7]. В связи с этим большое значение приобретает изучение количественных и качественных характеристик ДЖ, свойства которой иллюстрируют проявления заболевания в области десневого желобка. Основная функция зубочелюстной системы – пережевывание пищи. Полноценное функционирование возможно при наличии характеристик, типичных для ортогнатического прикуса. К их числу относят форму зубных дуг, характер окклюзионных поверхностей, отождествляемый с сагитталь-

ной и трансверсальной окклюзионными кривыми, характер смыкания в трансверсальном и мезиодистальном направлениях. Нормальные окклюзионные кривые – один из признаков морфологической и функциональной полноценности постоянного прикуса. Это возможно при стабильности, обеспечивающейся сохранением целостности зубного ряда. Каждый зуб контактирует со стоящим рядом, отсюда устойчивость и физиологичность. Патофизиологические процессы запускаются в момент нарушения целостности, статики зубного ряда. Развиваются деформации различной этиологии. Клиника деформаций многообразна и всегда сопровождается нарушением окклюзионных поверхностей, функции жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава, понижением межальвеолярной высоты, функциональной перегрузкой зубов [4]. ЦЕЛЬ Цель настоящей работы – изучение увеличения количества ДЖ как одного из параметров воспаления

Пародонтология пародонта вследствие возросших нагрузок на пародонтальный аппарат, возникающих при жевании жевательной резинки для получения гигиенического эффекта пациентами с нарушением окклюзии различного генеза. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Десневую жидкость для количественных исследований получали по методу N. Brill и В. Krasse с помощью стандартных полосок фильтровальной бумаги размером 15х4 мм для резцов и премоляров (рис. 1, а). Для получения данных о количестве ДЖ в десневых желобках моляров обеих челюстей размеры стандартных полосок увеличивали до 20х6 мм (рис. 1, б). Перед исследованием зубы и прилегающую к ним десну тщательно очищали от зубного налета, изолировали от слюны ватными валиками и высушивали. В устье десневого желобка вводили заостренный конец бумажной полоски так, чтобы он не доходил до дна, для предупреждения механической стимуляции тканей и последующего увеличения тока жидкости. Время получения десневой жидкости составляло 3 мин. Количество ДЖ определяли, измеряя площадь (в миллиметрах квадратных) пропитанного ею участка бумажной полоски по методу W. Harzer (рис. 1, в). Для выявления зоны пропитывания применяли окраску 0,2%-ным спиртовым раствором нингидрина. Площадь пропитывания вычисляли по формуле: А х Б / 2 + Б х В. Специально разработанная программа позволяла, измерив длину окрашивания и внеся данные в компьютер, получать площадь пропитывания бумажной полоски десневой жидкостью. Бумажные полоски вводили в желобок в области межзубных десневых сосочков. Для оценки полученных данных использовались результаты исследований Г.М. Барера с соавт. [1]. Обследованы 97 военнослужащих мужского пола в возрасте 2350 лет, разделенных на две группы. Первую (контрольную) группу из 11 человек (11,3% от общего числа обследуемых) составили военнослужащие, у которых зубы на каждой челюсти плотно прилегают друг к другу апроксимальными поверхностями с образованием контактных пунктов на всем протяжении зубных рядов. По признакам смыкания эту группу можно обозначить как группу обследуемых с физиологическим прикусом. Среднегрупповой индекс КПУ 4,5.

Рис. 1. Определение количества десневой жидкости в зубодесневых карманах

Вторую группу образовали 9 военнослужащих (9,2%), имеющих непрерывные зубные ряды, кариозные полости различной локализации и окклюзионные поверхности коронок жевательных зубов, не восстановленные пломбированием. Зубы у обследуемых данной группы не удалялись. Некоторые зубы покрыты одиночными коронками, зубочелюстные деформации выражены минимально. В эту же группу вошли 77 военнослужащих (79,3%) с перечисленными выше признаками и дефектами зубных рядов различной протяженности и степени выраженности зубочелюстных деформаций как следствие вторичной адентии. Среднегрупповой индекс КПУ 14,7. Представителям обеих групп удаляли зубной камень ультразвуковым аппаратом, после процедуры в то же посещение обрабатывали поверхности зубов 3%-ным раствором перекиси водорода. Больным давались рекомендации по индивидуальной гигиене полости рта. Некоторым обследуемым зубной камень удаляли трижды с интервалом в трое суток. Определяли индекс PMA (Parma, 1960). У восьми пациентов не удалось устранить явления гингивита без пародонтологического лечения. Были также получены данные о количестве ДЖ, находящейся в десневых желобках обследуемых обеих групп. В контрольной группе данные согласуются с полученными при исследовании лиц с интактным пародонтом. Для установления более точных количественных показателей травма-

тогенного воздействия жевательной резинки, в зависимости от групповой принадлежности зубов, жидкость получали из десневых карманов всех зубов верхней челюсти, исключая третьи моляры. На нижней челюсти исключали третьи и вторые моляры при наличии на дистальной поверхности последних выраженного капюшона. Некоторое увеличение ДЖ в контрольной группе, по сравнению с данными Г.М. Барера с соавт., можно расценивать как следствие увеличения среднего возраста в группах с 22,5 года (15-30 лет) до 26,5 лет (23-30 лет) в наблюдаемой группе (таблица 1). РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Военнослужащим, находящимся в режиме дежурной, резервной, свободной смены и принимающим пищу в расположении части, было предложено не пользоваться сразу после еды зубной щеткой или иными средствами гигиены полости рта, а применять с гигиенической целью жевательную резинку в течение 20 мин. Для соблюдения равновеликого ужесточения нагрузки рекомендовалось использовать 1/5 часть стандартной упаковки Orbit, так как жевательное давление, падающее на зубы-антагонисты, зависит от величины пережевываемого куска [6]. По окончании трехдневного рабочего цикла военнослужащие пребывали двое суток в положении «вне службы», рекомендации по поводу гигиены полости рта оставались прежними, корректность их испол-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Пародонтология Таблица 1. Количество десневой жидкости в зависимости от окклюзии

нения контролировали путем опроса. Данный режим подразумевал первоначальное удаление остатков пищи и мягкого зубного налета жевательными резинками с проведением в последующем мероприятий по индивидуальной гигиене полости рта в соответствии с выработанными в течение жизни привычками. Через 20 дней у военнослужа-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

щих производили повторный замер количества ДЖ. У представителей первой группы количество десневой жидкости увеличилось незначительно (в пределах статистической погрешности), второй – на 15-20%, максимально возрастая при отсутствии в секстанте трех и более зубов. Отмечалась количественная зависимость. Не выявлена зависимость от

формы дефекта и групповой принадлежности зубов. ВЫВОД Выявлена зависимость между возрастанием нагрузки на жевательный аппарат у лиц с признаками патологической окклюзии и увеличением количества десневой жидкости, получаемой из десневого желобка,

Пародонтология

Диаграмма соответствует первому столбцу таблицы (Барер с соавторами)

Диаграмма соответствует второму столбцу таблицы (контрольная группа)

Диаграмма соответствует третьему столбцу таблицы «Группа военнослужащих с патологической окклюзией до нагрузки»

Диаграмма соответствует третьему столбцу таблицы «Группа военнослужащих с патологической окклюзией после 20-дневной нагрузки»

как одного из признаков заболевания пародонта. Также отмечено отсутствие подобного увеличения у лиц с признаками физиологической окклюзии. Мы полагаем, что рекомендовать жевательную резинку в гигиенических целях надо с учетом, в том числе, физиологической окклюзии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Барер Г.М., Халитова Э.С., Кочержинский В.В., Лукиных Л.М. Количественная характеристика десневой жидкости лиц с интактным пародонтом // Стоматология. – 1986. – № 5. – С. 24-26. 2. Боровский Е.В., Жачек Д. // Стоматология. – 1989. – № 1. – С. 30-32. 3. Вайс С. И. Терапевтическая стоматология. – М.: Медицина. – 1965. – 230 с. 4. Гаврилов Е.И., Большаков Г.В. Атлас дефор-

маций зубных рядов. – Саратов. – 1992. – С. 5-10. 5. Кузьмина Э. М. Профилактика стоматологических заболеваний. – М. – 2001. – С. 62-63. 6. Курляндский В.Ю. Учебник ортопедической стоматологии. – М.: Медицина. – 1962. – 264 с. 7. Лемецкая Т.И. Лечение воспалительных заболеваний пародонта. – М.: Медицина. – 1983. – С. 21-22.

Поступила 25 июня 2005 г.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Вопросы организации Причины возникновения конфликтных ситуаций в детской стоматологии À.Å. ÌÀÐ×ÅÍÊÎÂ, àñï. Êàôåäðà äåòñêîé òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Êàôåäðà ñóäåáíîé ìåäèöèíû Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèêî-ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò

The reasons of occurrence of disputed situations in a children’s dentistry A.E. MARCHENKOV Ðåçþìå Ïî ðåçóëüòàòàì ïðîâåäåííîãî àíêåòèðîâàíèÿ è äàëüíåéøåãî àíàëèçà ïîëó÷åííûõ äàííûõ âûÿâëåíû íàèáîëåå òèïè÷íûå ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ êîíôëèêòîâ, ñâÿçàííûå ñ ìåäèöèíñêèì îáñëóæèâàíèåì â äåòñêîé ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå. Êëþ÷åâûå ñëîâà: äåòñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ, êîíôëèêò âðà÷-ïàöèåíò.

Summary By results of questionnaire àíêåòèðîâàíèÿ and further analysis of the obtained data the most typical reasons of occurrence of the conflicts connected to health services in children’s dental practice are revealed. Key words: children dentistry, doctor-patient conflicts.

настоящее время наблюдается рост кариеса и его осложнений у детей младшего возраста, начиная с 1 года. Возможными причинами увеличения числа стоматологических заболеваний и их осложнений являются ухудшение экологии, хронические и инфекционные заболевания матери до и во время беременности, воздействие вредных факторов после рождения ребёнка, его болезни. Следствием подобной ситуации является возрастающая потребность в квалифицированной помощи детского стоматолога. Родители, нуждающиеся в помощи детям, обращаются в детские стоматологические поликлиники по месту жительства, в кабинеты общесоматических лечебных заведений, в коммерческие клиники, где могут отсутствовать детские специалисты. На фоне увеличения обращаемости детей за стоматологической помощью отмечается рост количества конфликтов между родителями и врачом. До настоящего времени в литературе имелось описание отде-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

льных неблагоприятных факторов, вызывающих развитие конфликтных ситуаций и конфликтов. К сожалению, этому вопросу в детской стоматологической практике уделено незначительное внимание. Есть работы, которые указывают на важность психоэмоционального настроя и поведения ребенка во время работы детского стоматолога (Иванова Г.Г., Иванов А.И., 1982; Иванова Г.Г., Иванова М.А., 2001; В.Г. Сунцов и соавт., 1983, 1995, 2003). Значимость личностных качеств врача, его квалификации, а также условий работы и материально-технической базы также описывается рядом авторов (Дёмина А.В., Лукиных Л.М., 2001; Леонтьев В.К. и соавт., 2001; М.З. Миргазизов и соавт., 2002). Не представлена систематизация причин развития конфликтов, методов их предупреждения и разрешения в практике детского стоматолога. В связи с актуальностью и сложностью вышеизложенной проблемы мы поставили цель: определить возможности предупреждения и разрешения конфликтов, возника-

ющих в практике детского стоматолога. Для её достижения: 1. Были определены задачи выяснения наиболее типичных причин возникновения конфликтов, связанных: • с медицинским обслуживанием в детской стоматологической практике; • с поведением и психоэмоциональным состоянием детей на приеме у детского стоматолога. 2. Было проведено анкетирование 300 родителей и 250 детских стоматологов с помощью анкет, специально совместно разработанных кафедрами судебной медицины и детской терапевтической стоматологии Московского Государственного медико-стоматологического университета и кафедрой психологии Калужского Государственного педагогического университета. Анкеты содержали 23 и 22 вопроса соответственно. Ответы родителей на эти вопросы позволили определить отношение пациентов к своему врачу и помогли определить критерии выбора

Вопросы организации лечебного учреждения. Вопросы врачебной анкеты позволили получить ответ на вопрос об уровне организации лечебного процесса. Другие вопросы касались медицинской документации и отношения врачей к её заполнению. Ряд вопросов помог прояснить картину о вопросах правовой грамотности детского стоматолога. На некоторые из вопросов респонденты могли дать свои варианты ответов или выбрать несколько вариантов. Опрос проводился методом случайной выборки на базе стоматологических клиник Москвы различных форм собственности. Возраст врачей, участвовавших в опросе, составил от 22 до 52 лет. Стаж работы также варьировал от одного года до 30 лет работы, при этом значительная часть опрошенных врачей (71%) имели стаж работы более пяти лет. Причиной возникновения конфликта в практике детского стоматолога является неудовлетворенность родителей качеством оказания стоматологической услуги детям. На качественность стоматологической помощи оказывает влияние группа факторов, которые мы попробовали систематизировать. 1. Поведенческий фактор (поведение ребёнка на стоматологическом приёме). Одной из причин, которые оказывают влияние на исход лечения ребёнка и на которую ссылается большинство детских стоматологов, является поведенческая реакция ребенка во время стоматологического приёма. Ребенок, которого привели на лечение, всегда ждет доброты, участия и безболезненного решения своих медицинских проблем. Формирование адекватного поведения детей при визите к стоматологу во многом зависит от первого собственного опыта общения с врачом. Чувство страха перед вмешательством стоматолога присуще всем пациентам детского возраста. Оно возникает у детей в результате индукции членов семьи; от однокашников, имеющих негативный опыт визита к врачустоматологу. Этот момент очень беспокоит родителей. Основываясь на собственных ощущениях, большинство родителей (83,6%)

утверждают, что собственные детские воспоминания не были приятными, и что многие (77,9%) до сих пор испытывают страх при визите к врачу. Возникает проблема психологической подготовки ребёнка, особенно ясельного и дошкольного возраста, к первому посещению стоматолога. К сожалению, не все родители правильно подходят к решению этого вопроса. Необходимость обращения к стоматологу вызывает у них большие опасения, их мнение может оказаться заведомо предвзятым. Неосторожные высказывания, как взрослых, так и детей, о своем негативном отношении к посещению стоматолога аналогично воспринимаются детьми и также являются причиной заочного страха перед детским стоматологом. По нашим данным, 36% опрошенных родителей обещают, что врач только посмотрит и не причинит боли. Однако слова, например: «не больно», «не страшно», воспринимаются детьми как предупреждение о возможной опасности. В подобной попытке уговорить скрыта и другая опасность. Возможно, что врач в результате осмотра сочтёт необходимым проведение дополнительного исследования или немедленного лечения. В таком случае поступки детского стоматолога войдут в противоречие с обещаниями родителей; ребёнок будет считать, что его обманули, и возникнет недоверие к врачу и родителям. С другой стороны, родители, которые своим детям ничего не рассказывают о предстоящем визите (14,7%) тоже совершают ошибку, т.к. неизвестность вызывает у ребёнка чувство тревоги. Он полагает, что от него хотят скрыть неприятное, опасное, страшное. И если тревожное ожидание оправдывается, то возникает негативная реакция. Вид стоматологических инструментов может также вызывать чувство страха у детей. На эту причину указали 26% специалистов. В то же время, как показывает практика, если родители обыгрывают визит к врачу как поход в гости к доброму доктору Айболиту (21%), то ребёнок, как правило, не испытывает психоэмоционального напряжения.

Детский стоматолог должен понимать специфику развития ребёнка, знать его возрастные психофизиологические особенности. Он должен любить своих пациентов независимо от их настроя и поведения. Мягкое, нежное, ласковое, доброжелательное отношение позволяет снизить чувство страха. Даже дети грудного возраста, еще не владеющие речью, понимают интонации окружающих людей и болезненно, плачем реагируют на грубое обращение. В связи с этим основным принципом работы детского стоматолога является исключение или снижение травматизации психики, а также ориентация врача на активное психологическое воздействие, устраняющее излишнее психоэмоциональное напряжение ребенка, что позволяет избежать многих негативных последствий при возникновении неблагоприятных факторов во время лечения (В.Г. Сунцов и соавт., 2003). Это подтверждают большинство (98,8%) опрошенных врачей. 94,4% детских стоматологов используют в работе игровые формы общения с детьми, просят родителей рассказывать сказки во время лечения, чтобы отвлечь ребёнка от лечебного процесса, и применяют различные виды поощрения детей после стоматологического приёма. При этом 60,8% опрошенных врачей считают, что для специалистов детского профиля необходимо проведение специализированных программ для изучения детской психологии и особенностей поведения их на стоматологическом приеме. Также 32,4% врачей в качестве фактора, влияющего на поведение ребёнка во время лечения, указывают его усталость. Причиной усталости чаще всего служит несвоевременный приём и длительный лечебный процесс. Проявления усталости могут быть различными; так, дети могут становиться вялыми, капризными, сонливыми. Поведение ребёнка во время визита к стоматологу зависит также от воспитания. Большинство стоматологов (77,6%) отмечают, что сложности чаще всего возникают во время лечения капризных и избалованных детей. Возрастные особенности ребёнка тоже находят отражение

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Вопросы организации

в поведении на приёме у врача. По мнению Е.О. Смирновой (2003 г.), большинство девочек дошкольного возраста более спокойны, чем мальчики того же возраста. Таким образом, мы выделили ряд причин, влияющих на поведение ребёнка при визите к стоматологу: 1. Возраст ребёнка. 2. Страх, возникающий по причинам: собственного отрицательного опыта общения со стоматологом; восприятия чужого отрицательного отношения к стоматологу; употребления родителями «опасных» слов, например: «не бойся», «не больно», «не страшно» и т.п.; ожидания неизвестности; вида стоматологических инструментов. 3. Отношение врача к пациенту. 4. Психологическая подготовка ребенка родителями перед визитом к стоматологу. 5. Усталость ребенка, как правило, вызываемая: несвоевременным приемом; продолжительностью лечения. 2. Врачебный фактор. К этой группе мы отнесли личностные качества врача, его профессиональные навыки и умения (квалификацию). 1. Родители, пациенты и врачи отмечают необычайно важную роль личностных качеств детского стоматолога при работе с детьми. По их мнению, детский специалист должен завоевать доверие ребёнка и родителей. К ним мы отнесли следующие критерии: - эрудированность (95%). Детский врач должен иметь достаточно широкие познания в литературе, искусстве, психологии, дабы быстрее установить доверительные отношения с детьми и их родителями; - внимательность и доброжелательность к пациентам (53%). Это порождает глубокое уважение пациента и его родителей к своему врачу. Врачу следует постоянно владеть эмпатией, т. е. умением понять переживания больного, «вчувствоваться» в них; - терпение (42%). Детский стоматолог не должен отказывать в помощи, грубить родителям и ребёнку, который капризнича-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

ет. К сожалению, 29% родителей утверждают, что сталкивались с грубостью во время стоматологического приёма, при этом 10,6% детей, нуждающихся в стоматологической помощи, получили отказ; - уверенность врача (71%). Родители отмечают, что при постановке диагноза уверенность врача успокаивает их и детей, дает им ощущение безопасности, усиливает доверие к стоматологу; - правдивость врача (30,6%). Детский стоматолог должен вызывать доверие ребёнка и родителей; все его слова не должны идти вразрез с его действиями и поступками. Кроме того, правдивость врача должна включать своевременное информирование родителей о допущенных им ошибках; - информированность пациента. Обязательным требованием при оказании стоматологической услуги детям является предоставление родителям полной и подробной информации о состоянии ребёнка, о методах диагностики и лечения, о возможных последствиях и осложнениях, которые могут возникать в результате лечения. Чем выше информированность пациента, тем ниже вероятность возникновения непонимания между ним и врачом, и, соответственно, снижается риск развития конфликта. Однако лишь 60,6% родителей считают, что полностью информированы врачом о проводимом лечении; 34% утверждают, что хотят получать более подробную информацию. При этом только 2,7% родителей говорят, что детский врач сообщал им о допущенных ошибках. Для 89,4% родителей доступность объяснений специалиста является необходимым условием – для полного понимания действий врача. По данным, полученным в результате анкетирования детских стоматологов, выяснилось, что только 34% из них документально фиксируют объяснения, которые они дают родителям. На вопрос же об информировании родителей о допущенной ошибке большинство врачей (65,2%) ответили, что скрывают это, чтобы не создавать себе лишних проблем. 2. Квалификация. Глубокое знание своей специальности необходимо для качественного лечения детей. Детский стоматолог должен:

- досконально знать особенности клинического течения и лечения стоматологических и общесоматических заболеваний у детей; - обязан владеть необходимыми практическими навыками лечения стоматологических заболеваний у детей; - знать и соблюдать медикоправовые нормы и акты, чтобы вести клиническую работу в соответствии с требованиями, установленными законодательством; - знать принципы медицинской этики и деонтологии; - детскому стоматологу необходимо систематически осваивать современные технологии и проходить курсы повышения квалификации. По мнению самих врачей, темпы внедрения современных новейших технологий не соответствуют уровню подготовки специалистов, опережая его. Это вызывает сложности в оказании квалифицированной помощи детям, а значит, способствует возникновению конфликтов. Так: - 21% детских стоматологов указывают, что испытывают сложности при лечении различных форм кариеса из-за недостатка знаний современных методов лечения и диагностики и опыта работы данными методами; - 34% опрошенных врачей изучали и осваивали новые методики и технологии диагностики и лечения самостоятельно по литературе, практическим рекомендациям и инструкциям фирм-производителей, видеопособиям; - лишь 25% посещали специализированные курсы усовершенствования специалистов; - около 30% врачей самостоятельно проводят изучение новейших методик диагностики и лечения на своих пациентах. Это способствует возникновению конфликтной ситуации. 3. Организационный фактор. 3.1. Материально-техническая база. 3.2. Организация работы лечебного учреждения. Создание соответствующего интерьера: моющиеся игрушки, цветные картины на стенах (под стеклом), аквариумы с рыбками, мультфильмы, настольные игры, негромкая детская музыка, живой уголок стоматологии – все это способствует

Вопросы организации снижению психоэмоционального напряжения, успешному лечению и вызывает устойчивое расположение и доверие к стоматологу со стороны родителей и ребенка. 35,7% родителей не удовлетворены условиями, в которых оказывают стоматологическую помощь детям. 84% детских стоматологов считают, что не имеют возможности применять современные методики лечения согласно рекомендациям производителей: 26,7% связывают это с недостаточным финансированием стоматологических поликлиник; 69,2% ссылаются на недостаток времени для качественного выполнения своей работы в соответствии со всеми современными требованиями и нормативами и необходимостью делать развёрнутую запись в амбулаторной карте стоматологического больного; 23,6% – на большое количество пациентов в смену; 5,6% – на вынужденность работы без ассистента или медсестры, на выполнение «чужих» обязанностей, что вызывает усталость и приводит к ошибкам в работе; 24,4% отмечают, что лимит времени на приём пациента, установленный в их лечебном учреждении, мешает повышению эффективности и качества лечения. Вышеуказанные факторы являются следствием недостаточного финансирования лечебных заведений или связаны с упущениями в организации лечебного процесса самих лечебных заведений и также провоцируют возникновение конфликтов. ВЫВОДЫ По результатам проведенного анкетирования и дальнейшего

анализа полученных данных, нами выявлены наиболее типичные причины возникновения конфликтов, связанные с медицинским обслуживанием в детской стоматологической практике (как прямые, так и опосредованные) и группы факторов, их обуславливающие (с учетом предложенной выше систематизации): 1. Поведенческий фактор. 2. Врачебный фактор. 3. Организационный фактор. В связи с тем, что вероятность возникновения конфликта во многом зависит от самого специалиста, то, на наш взгляд, учёт врачом в работе вышеизложенных факторов и данных обработки результатов проведенного анкетирования помогут устанавливать добрые отношения с пациентами, снижать количество ошибок и осложнений в своей практике, что, в свою очередь, будет способствовать снижению числа конфликтов между родителями и врачом. ЛИТЕРАТУРА 1. Дёмина А.В., Лукиных Л.М. К вопросу о причинах конфликтов «врач-пациент» // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сборник тезисов. – М.: Авиаиздат. – 2001. – С. 78-79. 2. Дёмина А.В., Пашинян Г.А., Лукиных Л.М. О некоторых вопросах взаимоотношений стоматолога и пациента // Сборник материалов научно-практической конференции «Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и совершенствования». – М. – 2001 – С. 114-116. 3. Иванова Г.Г., Иванов А.И. Деонтологические основы работы педиатра-стоматолога // Сборник: Тезисы докладов XII областной конференции стоматологов. – Омск. – 1982. 4. Иванова Г.Г., Иванова М.А. Оценка психоэмоциональных состояний детей // Стоматология детско-

го возраста и профилактика. – 2001. – № 1. – С. 12-16. 5. Леонтьев В.К., Соколов Е.И., Володин В.В., Безруков Ф.Б., Максимовский Ю.М. О подготовке и усовершенствовании кадров в стоматологии // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2001. – № 2. – С. 7-17. 6. Малый А.Ю. Конфликтные ситуации в стоматологии и факторы, защищающие врача от необоснованных претензий // Научные труды I Всероссийского съезда по медицинскому праву. – М. – 2003. – Т. 1. – С. 66-69. 7. Миргазизов М.З., Альбицкий В.Ю., Салеев Р.А. О взаимосвязи профессиональных и этических аспектов стоматологической практики // Институт стоматологии. – 2002. – № 2. – С. 4-5. 8. Смирнова Е.О. Детская психология // Учеб. для студ. высш. пед. учеб. заведений. – М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС. – 2003. – 386 с. 9. Сунцов В.Г., Дистель В.А., Иванова Г.Г., Ивасенко П.И., Иванов А.Л. Врачебная этика и деонтологические принципы на амбулаторном стоматологическом приеме // Стоматология. – 1983. – № 7. – С. 22-24. 10. Сунцов В.Г., Иванова Г.Г., Иванов А.Л. Этико-психологические основы работы педиатра-стоматолога // Институт стоматологии. – 2003. –№ 4(21). – С. 22-24. 11. Сунцов В.Г., Дистель В.А., Иванова Г.Г., Ивасенко П.И., Иванов А.Л., Вагнер В.Д. Воспитание у студентов и молодых врачей принципов деонтологии и врачебной этики во время обучения в стоматологической клинике // Методические рекомендации для врачей-стоматологов, врачей-интернов, преподавателей и студентов стоматологических факультетов и институтов. – Омск. – 1995.

Поступила 11 июля 2005 г.

В новую детскую стоматологическую клинику «ДЕНТАЛ ФЭНТЭЗИ» требуются ОРТОДОНТ И ДЕТСКИЙ СТОМАТОЛОГ Хорошие условия, творческая работа, интересный коллектив Ждем предложений: (095) 6561661, Руслан Ярославович

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Вопросы организации Психологические и деонтологические проблемы в работе детского стоматолога À.Â. ÁÅÐËÎÂ, ãëàâ. âðà÷ Ìåäèöèíñêîãî öåíòðà ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè, âðà÷-ñòîìàòîëîã âûñøåé êàòåãîðèè, êàíäèäàò ïñèõîëîãè÷åñêèõ íàóê

Psychological and deontological problems in work of the children’s stomatologist A.V. BERLOV Ðåçþìå Ïñèõîëîãè÷åñêàÿ è äåîíòîëîãè÷åñêàÿ ïðîáëåìà ôîðìèðîâàíèÿ äîâåðèòåëüíûõ îòíîøåíèé ìåæäó âðà÷îì è ïàöèåíòîì íà äåòñêîì ñòîìàòîëîãè÷åñêîì ïðèeìå ÿâëÿåòñÿ î÷åíü ñåðüeçíîé, åe ðåøåíèå íåîáõîäèìî äëÿ óëó÷øåíèÿ êà÷åñòâà ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ è èíäèâèäóàëüíîé ïðîôèëàêòèêè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: äåòñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ, ïñèõîëîãèÿ â ñòîìàòîëîãèè. Summary Psychological and deontological problems of formation of the confidential relations between the doctor and patient in children’s dentistry is very much serious, its decision is necessary for improvement of quality of spent treatment and individual prophylaxis. Key words: children dentistry, psychology in dentistry. À.Â. ÁÅÐËÎÂ

практической деятельности врачей психология и деонтология занимают значительное место. В то же время многие считают, что стоматология – это только зубная боль, поэтому названному большому разделу медицины до последнего времени не всегда уделялось должное внимание. Стоматологические вмешательства в большей степени, чем другие, ассоциируются с болью и неприятными ощущениями. Особенно актуальна эта проблема у детей. Доктор, начинающий работу с детьми, сразу сталкивается с затруднениями. Как сделать, чтобы дети всегда послушно открывали рот? Решить эту стоматологическую проблему без знаний, которыми располагают современные стоматология и деонтология, невозможно. Психологическая и деонтологическая проблемы формирования доверительных отношений между врачом и пациентом на детском стоматологическом приёме являются очень серьёзными, их решение необходимо для улучшения качества проводимого лечения и индивидуальной профилактики.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Существует несколько препятствий посещения врача-стоматолога как взрослыми, так и детьми. Первым препятствием посещения является объективная боль, связанная с лечением зубов, снятием зубных отложений. Вторым препятствием является самовнушение, согласно которому лечение зубов – это нетерпимые ощущения, связанные с бормашиной. Завоевать расположение ребёнка к врачу – это большое искусство. Иногда в детских поликлиниках можно увидеть много игрушек, настенных картин, но врачи редко используют их в своей практике, в результате чего ребёнок, отрицательно настроенный, отказывается открывать рот. Поэтому начинать психологическую подготовку надо заранее. Доверие должно начаться с первого же контакта ребёнка и врача. Если в начале встречи доверия не получилось, то в дальнейшем успех лечения вряд ли можно прогнозировать. Доверие маленького пациента к врачу завоёвывается целым комплексом поведения врача, начиная с его общего вида и кончая ведением опроса и методами исследования. Ребёнок не

может выступать в качестве объекта, с которым мы что-то делаем. Но позиция отношения к ребёнку как к объекту, когда ребёнок тем лучше, чем он более удобен взрослому, сильна и сохраняется до сих пор. Эмоциональное и физическое насилие над детьми, постоянно возникающее при таком подходе, приводит к серьёзным психологическим проблемам в будущем, не говоря уже об отношении выросшего ребёнка к стоматологии. Особое значение имеет слово как для здорового, так и, особенно, для больного человека. Слово – один из могучих факторов воздействия на психику человека. Поэтому очень важно начать настраивать ребёнка на лечение уже дома. Попытаться избежать любых рекомендаций и предостережений, направленных на предстоящее лечение. Исключить негативные впечатления из собственного опыта лечения зубов. Стоматолог, подходя к пациенту, всеми своими действиями должен показать ему свою уверенность, умело подготовить пациента к необходимым манипуляциям, произвести на него нравственное впечатление и устра-

Вопросы организации нить его сомнения. В преддверии лечения пациента нужно учитывать его состояние, в каком он пришел к врачу, и какую обстановку он встретил в лечебном учреждении. Накопилось много факторов, свидетельствующих о том, что пациенты, приходя в различные лечебные учреждения (особенно в стоматологические), сталкиваются с рядом раздражителей, неблагоприятно сказывающихся на их общем состоянии. Одним из таких раздражителей является фактор ожидания у двери кабинета. При этом может развиться фактор «невроза ожидания». Невроз ожидания – это срыв компенсаторной реакции. В результате долгого ожидания приёма у родителей развивалось реактивное состояние, которое передавалось ребёнку, и, заходя в кабинет, маленький пациент уже был отрицательно настроен на предстоящее лечение. Он излишне возбудим и повышенно агрессивен по отношению к персоналу кабинета. Если это ещё сопровождалось конфликтом между родителями и врачом, то приём можно считать сорванным, и никакие переговоры не приведут к положительному результату. Врач ни при каких обстоятельствах не имеет права проявлять свои эмоции во время приёма пациентов. Необходимо сохранять самообладание, выдержку, достоинство и помнить, что перед тобой больной, и, больше того, – ребёнок. Хотелось бы немного затронуть вопрос о проведении адекватной

премедикации и обезболивании на детском приёме. Обезболивание в стоматологии снимает многие вопросы. В настоящее время имеется большое количества анестетиков, которое можно успешно применять в стоматологии, только нужно дифференцированно подбирать их к каждому больному. В анестезиологии имеет значение подготовка больных к обезболиванию путём применения до начала анестезии транквилизаторов. У детей с неблагоприятным отношением к лечению обязательны психоэмоциональная подготовка и адекватная премедикация. Это снимает нежелательные реакции со стороны центральной и вегетативной нервной системы ребёнка, и у врача имеется возможность качественно провести лечение. Также хотелось бы рассмотреть проблему благоустроенности детских стоматологических клиник. Как известно, болезнь лечит не только врач, но и та обстановка, в которой находится пациент. Внешне благоустроенное помещение должно успокаивать пациента. Выявлены психологическое и физиологическое воздействия на человека, взаимосвязь между эмоциональной сферой, типом темперамента и предпочитаемым личностью цветом. Стены лечебного учреждения должны быть выкрашены в голубой цвет. Этот цвет уменьшает тревожность, расслабляет и обладает некоторым болеутоляющим действием. Кабинет не должен быть перегружен мебелью,

рабочий столик также не должен быть перегружен медикаментами и инструментами, плевательница у кресла всегда должна быть чистой. Пациент, входя в первый раз в кабинет, должен ощущать комфорт и успокоение. Существенное значение имеет факт, когда в кабинете работает вспомогательный персонал, который помогает врачу не отвлекаться от своих обязанностей, благодаря чему врач выполняет только то, что необходимо для лечения зубов. Внимание врача должно быть сосредоточено только на пациенте. Ребёнок имеет свой внутренний мир, очень не похожий на внутренний мир взрослого человека. Поэтому надо попытаться найти взаимопонимание с ребёнком и, конечно же, с его родителями. Лечение не будет положительным без создания тройственного союза: РЕБЁНОК – ВРАЧ – РОДИТЕЛИ. Но совместная работа не означает присутствия родителей рядом с креслом на приёме. Подразумевается осознание того факта, что действительно всех троих объединяет одна общая цель – сохранение здоровья полости рта ребёнка. Должны быть созданы условия для совместной работы специалистов, объединенных общей целью – оказанием максимально полной, всесторонней, высококвалифицированной стоматологической помощи детям.

Поступила 19 августа 2005 г.

ПОЗДРАВЛЯЕМ НАШЕГО ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА! д.м.н., профессора Виталия Владиславовича РОГИНСКОГО с рождением сына Глеба (8 сентября) Крепкого здоровья, счастья, исполнения желаний и семейного благополучия - всем членам семьи Рогинских - от коллег, читателей журнала и нашего издательства «ПолиМедиаПресс».

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Вопросы организации Роль и значимость среднего медицинского персонала на приеме врача-стоматолога детской практики Â.Ë. ÊÎÂÀËÜÑÊÈÉ, ä.ì.í., ïðîô., çàâ.îòäåëîì ìåäèêî-ýêîíîìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé â ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ñëóæáå ÃÓ ÍÍÈÈ îáùåñòâåííîãî çäîðîâüÿ ÐÀÌÍ Í.À. ÌÎËÄÀÂÑÊÀß, âðà÷-ñòîìàòîëîã äåòñêîé ïðàêòèêè

Role and importance of the average medical personnel on reception by the children’s stomatologist V.L. KOVALSKIY, N.A. MOLDAVSKAYIA

Â.Ë. ÊÎÂÀËÜÑÊÈÉ

Í.À. ÌÎËÄÀÂÑÊÀß

Ðåçþìå Äëÿ òîãî ÷òîáû ïðèåì ìàëåíüêîãî ïàöèåíòà ïðîøåë óñïåøíî, îò âðà÷à è åãî àññèñòåíòà òðåáóþòñÿ âûñîêèå ïðîôåññèîíàëüíûå è ëè÷íîñòíûå êà÷åñòâà, à â ïåðâóþ î÷åðåäü, ëþáîâü ê äåòÿì è óìåíèå óñòàíàâëèâàòü ñ íèìè êîíòàêò; âûñîêèé ïðîôåññèîíàëèçì; ñêîîðäèíèðîâàííûå ñîâìåñòíûå äåéñòâèÿ â ÷åòûðå ðóêè, îòâå÷àþùèå ïðàâèëàì ïîâåäåíèÿ ïåðñîíàëà âî âðåìÿ ïðèåìà, áåññïîðíî ÿâëÿþòñÿ çàëîãîì óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ. Â ñòàòüå ðàññìîòðåí îðãàíèçàöèîííûé àñïåêò, ìîòèâèðîâàííî ïîêàçàíà íåîáõîäèìîñòü âêëþ÷åíèÿ â ìåäèöèíñêóþ íîìåíêëàòóðó äîëæíîñòè àññèñòåíòà ñòîìàòîëîãà, â ò.÷. è âðà÷à-ñòîìàòîëîãà äåòñêîé ïðàêòèêè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: àññèñòåíò âðà÷à-ñòîìàòîëîãà äåòñêîé ïðàêòèêè, êîíòàêò ñ ðåáåíêîì, ðàáîòà â 4 ðóêè. Summary That the reception of the child patient has passed successful, from the doctor and his assistant the high professional and personal qualities are required, and, first of all, love to children and skill to establish with him contact; high professionalism; the coordinated combined actions in four hand adequate to rules of behaviour of the personnel during reception, it is indoubtedly is a pledge of successful treatment. In this article the organizational aspect is considered, is motivated the necessity of inclusion in the medical nomenclature of a post of the assistant of the stomatologist, including - children’s stomatologist of practice is shown. Key words: assistant of the children’s stomatologist, contact to the child, work in four hand. Как добиться успеха в лечении детей в стоматологии? Многие задают этот вопрос! Повышение профессионального уровня медицинского персонала предусматривает выработку конкретных навыков и умений как у врача, так и у его медицинской сестры. При

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

этом у них могут быть как самостоятельные, так и совместные действия, «отрежиссированные» роли, свидетельствующие об их психологической совместимости и слаженности действий, способствующие формированию в сознании пациента искомых позитивных впечатлений об

учреждении, его специалистах и проведенном лечении. В детском приёме есть свои особенности, которые необходимо знать медицинским сестрам детских врачей. Ключ к успеху – это, прежде всего, установление контакта между лечащим врачом

Вопросы организации и ребенком. Этому способствует правильное распределение ролей в этом процессе лечения. А именно: важна организация работы. Например: кто принимает нового пациента? Врач-стоматолог, медицинская сестра, врач-гигиенист или приёмная сестра. Если ребёнок почувствует беспокойство уже в приёмной, кто поможет ему справиться с этой проблемой? В каждой стоматологической клинике должен быть разработан свой организационный план. Такой план служит основой деятельности клиники, он увеличивает эффективность её работы и помогает установить хорошие отношения между пациентом и персоналом. Страх у ребенка провоцирует психологическое напряжение. Неспокойное поведение ребенка также вынуждает врача работать в состоянии эмоционального напряжения, что ограничивает объем вмешательства и может снижать качество лечения. Налаживание контакта с ребенком требует времени и последовательности, а это процесс долгий и трудный. Борьба со сформировавшимся страхом ребенка, адекватное обезболивание лечебных процедур, обеспечивающее безопасность пациента и учитывающее его исходное состояние, требует специальных знаний и навыков. Это может быть достигнуто только совместными усилиями стоматолога и его медицинской сестры. Большую роль в общении с ребенком играет личность врача. Не каждый врач может быть врачом педиатрического профиля. Он должен любить детей, понимать мир ребенка, его растерянность перед неизвестным и сознавать необходимость удовлетворения его эмоциональных потребностей. Детский стоматолог – доброжелательный, сердечный человек. Эти качества иногда помогают правильно поступить в нестандартной ситуации больше, чем знание психологических особенностей ребенка. Детский стоматолог должен иметь хорошие коммуникативные навыки, умение входить в доверие и быть искренним. Он должен уметь понятно и грамотно объяснять ребенку, что будет происходить во время лечебных манипуляций на доступном и понятном языке, который соответствует психологическому возрасту пациента и его способности к восприятию. Главным помощником в работе детского стоматолога является медицинская сестра, а точнее, ассис-

тент, который работает с врачом в четыре руки и гораздо более квалифицирован, нежели медицинская сестра. До сих пор в медицинской номенклатуре нет должности ассистент стоматолога. Ассистент детского врача-стоматолога – это не просто медицинская сестра, подготавливающая рабочее место врача и помогающая ему в работе. Это, прежде всего, его единомышленник, 50% успеха в лечении детей зависит от слаженной работы врача с ассистентом. И создать доброжелательные условия для продуктивной работы может такой же увлеченный своей специальностью человек. Для успешной работы ассистенту детского врача-стоматолога необходимо, кроме профессиональных и квалификационных качеств работы в четыре руки [4], придерживаться определенных правил поведения во время приема детей. I. Физическая приближенность Сначала необходимо работать на уровне глаз, с учетом понятия «интимной» зоны ребенка: эта зона приблизительно 45 см вокруг ребенка, но варьируется в зависимости от его культуры (менталитета). II. Особая организация первичного приема Очень важно в первое посещение завоевать доверие ребенка. Для проведения первичного посещения характерны некоторые особенности: - в общем, темп первого посещения довольно низкий; - акцент должен быть сделан на ознакомление ребенка с окружающей обстановкой, обеспечение комфорта и приятного впечатления от визита; - визит должен быть интересным и веселым; - предпочтительны относительно простые и менее травмирующие манипуляции; - новые процедуры вводятся в определенном порядке, избегая спешки; все действия ассистента должны быть плавными, осторожными и согласованы с врачом; - в разговоре с ребенком о предстоящем лечении врач дает понять ассистенту (жестом, кивком головы, глазами) о начале каких-либо его действий; ребенок пуглив, он следит за каждым движением врача и ассистента, поэтому необходимо избегать резких движений; - подавать инструмент (слюноотсос, пылесос) медленнее обычного

(врач на примере резиновых игрушек демонстрирует работу пылесоса, слюноотсоса). III. Психологические аспекты 1) Во время лечения или беседы ребенка с врачом не переключать внимание на себя: - не включаться в разговор, если этого не требует доктор, так как ребёнок способен воспринимать в одно и то же время только одного человека, более того, одновременные указания врача и ассистента могут вызвать нежелательную реакцию со стороны ребёнка (например, он может повернуть голову в сторону ассистента во время препарирования); - не отвлекать ребенка своими действиями (если для лечения нужно что-то приготовить, то делать это максимально незаметно). 2) Сохранять сострадание, терпение и самообладание во время лечения, если ребенок неконтактный или уже имел отрицательный опыт лечения в другой клинике. 3) Не высказывать вслух свои предположения об эмоциональном состоянии ребенка, например: «Ой, что это с ним?» или «Да он боится…» IV. Организация приёма в течении рабочего дня Детский прием отличается от взрослого своей насыщенностью (прием до 15 человек в день), своей спецификой (потребностью психологической подготовки), контактами с родителями. Поэтому в идеальном варианте доктор сам встречает и провожает после лечения маленьких пациентов в комнату ожидания. Задача ассистента при этом быстро подготовить кабинет к следующему приему. (Полезные советы родителям во время посещения детского врача-стоматолога см. на с. 83)

ЛИТЕРАТУРА 1. Бойко В.В., Мчелидзе Т.Ш. Субъективные отношения во взаимодействии стоматолога с пациентом. – Санкт-Петербург. – 2000. 2. Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей / Под ред. С.А. Рабиновича. – М.: Медпресс. – Информ. – 2005. 3. Справочник по детской стоматологии / Под ред. А. Камерона, Р. Уидмера, перевод с английского под ред. Т.Ф. Виноградовой, Н.В. Гинали, О.З. Топольницкого. 4. Садовский В.В. Стоматология в четыре руки. – 1999. 5. Ральф Е. Мак-Дональд Дейвид, Р Эйвери. Стоматология детей и подростков. – 2003.

Поступила 3 октября 2005 г.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Вопросы организации Профилактика зубочелюстных аномалий у детей: проблемы и решения Þ.Ë. ÎÁÐÀÇÖÎÂ, ä.ì.í., ïðîô., çàâ. êàôåäðîé ñòîìàòîëîãèè äåòñêîãî âîçðàñòà, çàñë. âðà÷ Ðîññèè, Ò.Ð. ÅÔÐÅÌÅÍÊÎ, àñï. Ñåâåðíûé Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò ã. Àðõàíãåëüñê

Prophylaxis of dentoalveolar anomalies at children: problems and decisions Yu.L. OBRAZTSOV, T.R. EFREMOV Ðåçþìå Â ñòàòüå ðàññìîòðåíû àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ïðîôèëàêòèêè çóáî÷åëþñòíûõ àíîìàëèé ó äåòåé. Âûäåëåíû îñíîâíûå ïðè÷èíû íèçêîé ýôôåêòèâíîñòè ïðîôèëàêòèêè. Ïðåäëîæåíà ñõåìà îñíîâíûõ íàïðàâëåíèé ïðîôèëàêòèêè, êîòîðàÿ äîëæíà áûòü ñòðîãî èíäèâèäóàëüíîé. Êëþ÷åâûå ñëîâà: çóáî÷åëþñòíûå àíîìàëèè, ôàêòîðû ðèñêà, äåòè, ïðîôèëàêòèêà.

Summary In this article the urgent problems of dentoalveolar anomalies prophylaxis at children are considered. The basic reasons of low efficiency of prophylaxis are allocated. The circuit of the basic directions of prophylaxis is offered which should be strictly individual. Key words: dentoalveolar anomalies, prophylaxis in children ages.

опрос о том, кто, где и как должен заниматься профилактикой зубочелюстных аномалий (ЗЧА) у детей, обсуждаемый в последние годы [1, 2, 3, 6, 10], относится к числу сложных проблем современной стоматологии. Если в профилактике кариеса и заболеваний пародонта удалось существенно продвинуться вперед благодаря повышению гигиенической грамотности различных групп населения, появлению широкого ассортимента лечебно-профилактических зубных паст, внедрению эффективных методов экзогенной профилактики (герметизация фиссур, глубокое фторирование и др.), то в профилактике ЗЧА заметных успехов, к сожалению, не достигнуто. Профилактикой ЗЧА по-прежнему занимаются отдельные ортодонты-энтузиасты, а также научные работники вузов (аспиранты и соискатели). Наши суждения и обобщения по данной проблеме основываются на комплексных исследованиях (эпидемиологических, клинических, биометрических, функциональных и других), которыми охвачено более 8 тысяч детей и подростков в возрасте от 1 мес. до 18 лет [4, 7, 8].

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

По-нашему мнению, главные проблемы организации профилактики ЗЧА заключаются в следующем: 1. Отсутствие профилактической работы с детьми первых 3 лет жизни, когда происходят наиболее значимые морфофункциональные изменения зубочелюстной системы (формирование основных функций, становление временного прикуса и т.д.), нормальный ход которых часто бывает нарушен в силу многих причин. Опыт показывает [9], что относительно небольшие трудовые затраты на проведение санитарнопросветительной работы со всеми, кто занимается воспитанием детей этого возраста, предотвращают гораздо более трудоемкую работу по предупреждению формирования ЗЧА у дошкольников. Положительный опыт в этом отношении накоплен в ряде европейских стран, в которых функционируют центры охраны здоровья матери и ребенка. В этих центрах молодые родители получают квалифицированные советы по всем вопросам воспитания здорового ребенка, включая консультации стоматолога. В возрасте 2-3 лет ребенок передается под наблюде-

ние детского стоматолога муниципального учреждения. 2. Низкая роль врачей-педиатров в своевременном выявлении и устранении факторов риска возникновения ЗЧА у детей. Однако именно эти специалисты могут своевременно дать грамотные рекомендации молодым родителям относительно нормализации функции сосания (режим пользования сосками, устранение формирующихся аномалий функции сосания и т.д.), оценить правильность прорезывания временных зубов, выявить нарушение функции дыхания и другие отклонения. 3. Отсутствие четкой системы передачи под наблюдение детского стоматолога детей, родившихся у матерей группы риска и/или имевших осложнения в родах, недоношенных, часто болеющих и т.д. Такие дети появляются в поле зрения детского стоматолога и ортодонта, как правило, со сформировавшимися ЗЧА, множественным кариесом, дефектами зубных рядов и другими нарушениями. 4. Большой объем лечебной работы врачей-ортодонтов муниципальных учреждений, в связи с чем

Вопросы организации они не имеют возможности уделять много времени профилактической деятельности. В большинстве лечебных учреждений врач-ортодонт может уделять этой работе не более одного дня в неделю. При наличии на закрепленном участке от 600 до 1000 детей дошкольного возраста этого дня ему едва хватает на то, чтобы 1 раз в год провести беглый осмотр детей и выявить тех, кто уже нуждается в ортодонтическом лечении. Мы считаем, что такая ситуация в дальнейшем будет усугубляться, поскольку распространенность ЗЧА продолжает нарастать [1, 7, 11], а повсеместное включение муниципальных детских стоматологических поликлиник в систему обязательного медицинского страхования неизбежно приведет к забвению профилактики как части системы оказания медицинской помощи населению. К этому следует добавить, что профилактическая работа, основанная на выявлении преданомалий и сформированных ЗЧА, не отвечает основным принципам первичной профилактики, поскольку предусматривает работу с ребенком, у которого уже возникли отклонения в формировании зубочелюстной системы. Первичная профилактика, как известно, предусматривает работу со здоровыми пациентами и предполагает выявление, а также устранение факторов риска. 5. Стремление вменить в обязанности детского стоматолога выявление факторов риска возникновения ЗЧА и формирующихся аномалий, а также направление детей с указанными отклонениями к соответствующим специалистам. К сожалению, это стремление остается благим пожеланием, поскольку от детского стоматолога непосредственные руководители требуют соответствующие количественные и качественные показатели по лечению и профилактике кариеса зубов (количество пломб, число санированных, охват санацией, число посещений и т.д. и т.п.). Жесткость этих требований особенно возрастает при переходе учреждения в систему обязательного медицинского страхования. 6. Отсутствие нормативной базы для осуществления профилактики ЗЧА. Функциональные обязанности врача-ортодонта по профилактике ЗЧА с точки зрения содержания и объема работы не определены ни

одним нормативным документом. Это свидетельствует о том, что ни государство, ни руководители органов здравоохранения всех уровней не заинтересованы в решении этой проблемы. 7. Профилактика ЗЧА еще не стала приоритетной задачей в системе подготовки врача-стоматолога общего профиля, о чем свидетельствует отсутствие данного раздела в современных учебных пособиях по профилактике стоматологических заболеваний, рекомендованных УМО МЗ РФ для студентов стоматологических факультетов. В современных условиях представляется весьма важным не только определить функциональные обязанности (возможности) врачаортодонта при проведении профилактики ЗЧА, но и четко выделить перечень мероприятий, которые могут быть включены в сферу его деятельности как реальные. Мы не приветствуем идею организации миогимнастики, дыхательной гимнастики, массажа и т.д. в условиях дошкольного учреждения, проведением которых должен заниматься врач-ортодонт. Лечебная физическая культура (к ней, несомненно, относятся миогимнастика при ЗЧА, и, тем более, дыхательная гимнастика) является отдельной специальностью, которой должны заниматься соответствующие специалисты, имеющие сертификаты. Это тем более важно, когда речь идет о детях с различными видами ЗЧА и функциональных нарушений, которым показано назначение нескольких комплексов упражнений для различных групп мышц. Наши наблюдения показывают, что даже в пределах одного дошкольного учреждения практически невозможно сформировать группы детей с однотипным “набором” факторов риска и одинаковыми по клинической форме ЗЧА, которым были бы показаны групповые упражнения. Организовать такие упражнения с последующим обучением воспитателей дошкольных учреждений и родителей врач-ортодонт вряд ли может в связи с отсутствием для этого времени. Следовательно, функции врачаортодонта должны ограничиваться лишь определением показаний к тому или иному комплексу упражнений с учетом ортодонтического статуса. Вся дальнейшая работа

должна проводиться специально подготовленными методистами в кабинетах (отделениях) лечебной физкультуры. Для подтверждения этой мысли укажем, что врач-терапевт, закончивший лечение пациента с инфарктом миокарда, не занимается с ним дыхательной и другими видами гимнастики, а направляет его к соответствующему специалисту по ЛФК. Аналогично поступает врач-ортопед при выписке больного с травмой опорно-двигательного аппарата. Наши исследования по изучению роли генетических факторов в возникновении ЗЧА, основанные на обследовании 204 детей-близнецов [8], позволили сделать вывод, что в этиологии аномалий ведущая роль принадлежит внешнесредовым факторам риска, в связи с чем профилактика данной патологии может рассматриваться как вполне реальная задача. Проведенный нами анализ информативной значимости внешнесредовых факторов риска [5] показал, что наибольшей информативностью по отношению ко всем ЗЧА характеризуются следующие факторы: сосание пальцев, преждевременная утрата 2-х и более жевательных зубов, ротовое дыхание, сосание соски свыше одного года, осложнения в родах, парафункция языка, хронические заболевания ЛОР-органов. Выявлена также высокая информативная значимость для отдельных видов аномалий таких факторов, как низкая масса тела ребенка при рождении, искусственное вскармливание, хронические или неоднократно перенесенные бронхолегочные заболевания, аномалии уздечек верхней губы и языка. Большинство из указанных факторов начинают оказывать свое влияние с первых дней и месяцев жизни ребенка (рис. 1). С учетом выявленных факторов риска возникновения ЗЧА нами составлена схема основных направлений их профилактики, каждое из которых имеет конкретное содержание. В качестве перспективного направления считаем медико-генетическое консультирование лиц, планирующих создание семьи и рождение ребенка при наличии у одного из родителей врожденной расщелины верхней губы и/или неба, сложного наследственного синдрома с проявлениями в челюстно-лицевой области. Такое консультиро-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Вопросы организации СХЕМА ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ Медико-генетический компонент

Медико-генетическое консультирование родителей

Повышение уровня информированности родителей

Медико-гигиенический компонент

Повышение уровня информированности работников детских дошкольных учреждений Повышение уровня профессиональной подготовки средних медработников и педиатров Гигиеническое обучение и воспитание детей

Антенатальные мероприятия по охране ребенка

Наблюдение детей, родившихся у матерей группы риска

Педиатрический компонент

Наблюдение детей, имевших осложнения в интра- и неонатальном периодах Оздоровление часто болеющих и детей с патологией ЛОР-органов Лечение и наблюдение детей III -V групп здоровья Коррекция осанки

Коррекция аномалийных уздечек губ и языка, преддверия рта Своевременная нормализация функций сосания, глотания и дыхания Регуляция стираемости временных зубов

Стоматологический компонент

Регуляция прорезывания постоянных зубов Лечение кариеса зубов и его осложнений Коррекция роста челюстных костей Оптимизация функции жевания Профилактическое протезирование при ранней утрате зубов

Рис. 1.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Вопросы организации вание оправдано также при наличии однотипных аномалий прикуса у нескольких членов семьи. Прежде всего, это касается таких аномалий, как скелетные формы дистальной и мезиальной окклюзии, открытого и перекрестного прикуса. Мы считаем, что в связи с большой индивидуальной вариабельностью проявления факторов риска и различной силой их влияния, популяционный и групповой уровни, положительно зарекомендовавшие себя при профилактике кариеса, в предупреждении ЗЧА не могут обеспечить должный эффект. Поэтому ориентация детских стоматологов и ортодонтов должна быть на дифференцированный, индивидуальный подход, предусматривающий интенсивную профилактику, в первую очередь, у детей групп высокого риска: родившихся у матерей с отягощенным анамнезом и осложненной беременностью; имевших низкую массу тела при рождении и осложнения в интранатальном периоде; длительно и часто болеющих; имеющих нарушения основных функций зубочелюстной системы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Профилактика ЗЧА до настоящего времени, к сожалению, не является приоритетной задачей в системе комплексной профилактики стоматологических заболеваний у детей. Отсутствие внимания к данной проблеме существенно снижает эффективность усилий, направленных на профилактику кариеса и заболеваний пародонта. Низкий уровень

здоровья детей раннего возраста, недостаточная работа стоматологов по разъяснению нежелательных последствий ЗЧА для стоматологического здоровья населения, отсутствие содружества с другими специалистами (неонатологами, педиатрами, акушерами-гинекологами и т.д.), а также недостаточная воспитательная работа с родителями обусловливают рост числа детей с данной патологией. Необходимы принципиально новые подходы к разработке стратегии в организации профилактики ЗЧА. Мы убеждены, что успешное решение вопросов профилактики ЗЧА таит в себе большие резервы повышения уровня стоматологического здоровья населения и качества его жизни, в том числе за счет сокращения расходов семейного бюджета на дорогостоящее аппаратурное лечение аномалий. ЛИТЕРАТУРА 1. Анохина А.В. Раннее выявление и реабилитация детей с нарушениями формирования зубочелюстной системы. – Казань: Медицина. – 2004. – 164 с. 2. Мамедов А.А. и др. Организация профилактической работы по предупреждению и ранней диагностике зубочелюстных аномалий у детей дошкольного возраста в системе муниципальных учреждений // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2004. – № 1-2. – С. 23-25. 3. Минаева И.В. О развитии профилактического направления в ортодонтии. Новые технологии и экономические обоснования // Стоматология

для всех. – 2002. – № 1. – С. 33-35. 4. Образцов Ю.Л. Распространенность, патогенез зубочелюстных аномалий и обоснование методов их профилактики и лечения детей в регионе Европейского Севера СССР: Автореф. дис. …д-ра мед.наук. – СПб. – 1991. 5. Образцов Ю.Л. Клинико-статистический анализ факторов риска возникновения зубочелюстных аномалий у детей // Стоматология. – 1991. – № 1. – С. 66-69. 6. Образцов Ю.Л. Проблемы изучения распространенности и организации профилактики зубочелюстных аномалий у детей // Стоматология. – 1994. – № 4. – С. 71-73. 7. Образцов Ю.Л., Юшманова Т.Н. Динамика частоты и структуры зубочелюстных аномалий у детей Архангельской области за 20 лет // Российский стоматологический журнал. – 2001. – № 2. – С. 29-31. 8. Образцов Ю.Л. Частота и структура зубочелюстных аномалий у детей-близнецов // Стоматология. – 2003. – № 5. – С. 51-54. 9. Разумеева Г.И. и др. Первичная профилактика стоматологических заболеваний у детей. – Киев: Здоровья. – 1987. – 150 с. 10. Чапала В.М. Кто займется профилактикой? Проблемы ранней диагностики и коррекции аномалий прикуса у детей дошкольного возраста // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2004. – № 1-2. – С. 10-12. 11. Юшманова Т.Н., Образцов Ю.Л. Стоматологическое здоровье населения Европейского Севера России. – Архангельск. – 2001. – 233 с.

Поступила 15 сентября 2005 г.

ПОЛЕЗНЫЕ СОВЕТЫ РОДИТЕЛЯМ ВО ВРЕМЯ ПОСЕЩЕНИЯ ДЕТСКОГО ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА

Уважаемые родители! Мы хотим, чтобы лечение вашего ребенка было не только успешным, но и приятным. Для этого постарайтесь выполнить некоторые правила: 1. Перед лечением не стоит произносить такие напутственные слова, как - «не бойся»; - «немного потерпи»; - «тебе не будет больно».; 2. Не портить настроение и не запугивать ребенка словом «укол». У врача сложная задача – найти контакт с ребенком. Как не помешать доктору, присутствуя в кабинете во время лечения?: - займите место, которое вам укажет доктор;

- отвечайте только на интересующие врача вопросы; - не пытайтесь успокаивать ребенка и участвовать в его разговоре с врачом; - если вы пришли всей семьей, то помните, что в кабинете может находиться только один родитель. После анестезии (особенно на нижней челюсти) внимательно следите за тем, чтобы ребенок не прикусывал губу на стороне лечения, анестезия проходит через два часа. Хотелось бы, чтобы после каждого приема вы хвалили, поощряли ребенка подарками.

Д О ВЕ Р Ь Т Е С Ь ВР А Ч У, И У С ПЕ Х Л Е Ч Е Н И Я Б У Д Е Т ОБ Е С П Е Ч Е Н !

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика Сравнительные клинические исследования зубных паст, содержащих аминофторид и фторид натрия Ë.Ð. ÑÀÐÀÏ, äîö., ê.ì.í., çàâ. êàôåäðîé ñòîìàòîëîãèè äåòñêîãî âîçðàñòà ÀÃÌÓ, Å.À. ÏÎÄÇÎÐÎÂÀ, ê.ì.í., àññ., Í.Â. ÒÅÐÅÍÒÜÅÂÀ, àññ.

The comparative clinical study of dentifrices containing aminofluoride and sodium fluoride L.R. SARAP, E.A. PODZOROVA, N.V. TERENTYEVA

Ë.Ð. ÑÀÐÀÏ

Å.À. ÏÎÄÇÎÐÎÂÀ

Í.Â. ÒÅÐÅÍÒÜÅÂÀ

Ðåçþìå Îñíîâíîé ìåõàíèçì ïðîòèâîêàðèîçíîãî äåéñòâèÿ ôòîðèäîâ ñâÿçàí ñ ïîâûøåíèåì êèñëîòîðåçèñòåíòíîñòè ýìàëè çóáîâ. Â ñðàâíèòåëüíîì èññëåäîâàíèè îöåíèâàëîñü âëèÿíèå çóáíûõ ïàñò, ñîäåðæàùèõ ðàçíûå èñòî÷íèêè ôòîðà, íà ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíóþ ðåçèñòåíòíîñòü ýìàëè. Çóáíûå ïàñòû c àìèíîôòîðèäîì è êñèëèòîì (R.O.C.S. school) ïîâûøàþò êèñëîòîóñòîé÷èâîñòü ýìàëè ýôôåêòèâíåå, ÷åì ïàñòû, ñîäåðæàùèå ôòîðèä íàòðèÿ è òðèêëîçàí (óðîâåíü äîñòîâåðíîñòè >0,000). Çíà÷èìûõ îòëè÷èé â î÷èùàþùåì è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîì äåéñòâèÿõ èññëåäîâàííûõ ïàñò íå âûÿâëåíî. Êëþ÷åâûå ñëîâà: çóáíàÿ ïàñòà, êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, àìèíîôòîðèä, ôòîðèä íàòðèÿ. Summary The anticarious action of fluorides bases on the increasing of acid-resistance of the enamel. During the comparative clinical survey we evaluated an effect of dentifrices containing different fluoride sources on structure functional resistance of the enamel. The toothpastes with aminofluoride and xylitol (R.O.C.S. school) promote the acid-resistance with higher efficacy, than dentifrices containing sodium fluoride and triclosan (confidence level>0,000). There are no significant difference in cleaning and antiinflammatory action of evaluated dentifrices.. Key words: dentifrice, clinical survey, aminofluoride, sodium fluoride.

аспространенность в последние десятилетия основных стоматологических заболеваний у детей в России остается высокой. Изменения структуры рынка зубных паст, до 95% которых приходится на долю фторсодержащих, к сожалению, пока не отражаются на статистических показателях основных стоматологических заболеваний [2], и это притом, что рождение нынешних подростков совпало с возникновением новых экономичес-

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

ких условий. Среди возможных причин отсутствия позитивного влияния на показатели заболеваемости – изменение структуры питания россиян, значительный рост потребления легкоферментируемых углеводов и кислых напитков. Высокая распространенность кариеса у детей требует повышения уровня профилактики, в том числе за счет применения более эффективных средств индивидуальной гигиены.

Растворимость зубной эмали играет важнейшую роль в патогенезе кариеса и некоторых некариозных поражений зубов. Ряд исследователей рассматривают этот показатель как один из ключевых факторов, помогающих прогнозировать развитие кариозного процесса. По мере взросления ребенка резистентность его зубов к кариесу изменяется. В процессе многолетних наблюдений нами установлено, что высокие

Профилактика показатели растворимости эмали даже при низких значениях индекса КПУ свидетельствуют о снижении кариесрезистентности (последующий год наблюдается увеличение прироста кариеса). У детей с высокими показателями КПУ уменьшение растворимости эмали ведет к снижению кариеса [7, 6, 4]. В целях профилактики кариеса наиболее широко применяют средства гигиены на основе растворимых солей фтора. Механизм противокариозного действия фторидов реализуется в повышении устойчивости эмали зубов к растворяющему действию кислот [1, 3]. Из анализа клинических данных следует, что противокариозная эффективность большинства зубных паст, используемых в режиме «ежедневная двухразовая чистка зубов», не превышает 25-30% снижения риска кариеса. Сегодня широко распространена точка зрения, что все разрешенные к применению в средствах гигиены источники фтора в равной степени эффективны для защиты зубов [4]. Однако свойства органических солей фтора, а также данные клинических исследований о противокариозной эффективности аминофторидов демонстрируют их более высокий потенциал в сравнении с неорганическими солями фтора [3, 10, 11, 12]. Сравнительные клинические исследования эффективности проведены на двух зубных пастах. В первой группе использовали для чистки зубную пасту R.O.C.S. school, содержащую F- в количестве 900 ppm из аминофторида и ксилит (комплекс Amifluor®). Во второй группе для чистки зубов применяли коммерческие образцы зубной пасты, содержащей F- в концентрации 1500 ppm из фторида натрия и триклозан. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнить влияние зубных паст, созданных на основе разных солей фтора, на структурно-функциональную кариесрезистентность эмали зубов, реминерализующий потенциал ротовой жидкости, а также оценить влияние этих составов на состояние пародонта. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследовании двойным слепым методом участвовали 47 подростков 12-13 лет. Испытуемым выдавали немаркированные образцы зубной пасты и рекомендовали чистить зубы два раза в день.

Уровень гигиены оценивали с помощью индекса OHI-S (Green J.S. – Vermillion J.K.). Для определения структурно-функциональной кариесрезистентности эмали и реминерализующей способности ротовой жидкости при использовании исследуемых зубных паст применялся КОСРЭ-тест (клиническая оценка скорости реминерализации эмали). Процесс деминерализации оценивали по интенсивности окрашивания протравленного участка эмали. Скорость реминерализации эмали контролировали ежедневно, окрашивая метиленовым синим участок зуба, подвергавшийся протравливанию, до полного исчезновения окрашивания. Состояние пародонта оценивали с помощью индекса РМА – папилярно-маргинально-альвеолярный (C. Parma). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ В результате регулярного применения профилактических зубных паст гигиеническое состояние полости рта в обеих группах несколько улучшилось (на 11% в группе 1, на 16% в группе 2). Однако значимых отличий уровня гигиены в двух группах не выявлено, что свидетельствует о приблизительно одинаковых очищающих способностях исследованных зубных паст. Условия исследования были максимально стандартизированы для обеих групп, что имеет принципиальное значение для оценки эффективности фтора, поступающего из солей, обладающих различными свойствами. Так, разовая контролируемая чистка зубов с применением зубной пасты, содержащей фторид натрия (ТЭР-тест), приводит к снижению растворимости эмали зубов в среднем на 2 балла [3]. Но для полной реализации защитных свойств фторида натрия продолжительность чистки должна быть не менее 2 мин. Однако реальное время данной гигиенической процедуры, как правило, не превышает минуты. По этим показателям зубные пасты, содержащие аминофторид, обладают значительным преимуществом, так как благодаря поверхностно-активным свойствам формируют защитные кристаллы фторида кальция за 20 с. экспозиции [11]. С другой стороны, фторид кальция, образованный аминофторидом, защищен от смывания слюной благодаря поверхностно-активным

свойствам органической составляющей этого вещества, в то время как кристаллы CaF2, образованные с участием неорганических солей фтора, подвергаются растворяющему действию слюны. Этим, по всей видимости, и объясняются значительные различия кислоторезистентности эмали зубов в группах к концу исследования (рис. 1). В группе детей, использовавших пасту, содержащую аминофторид, выявлено достоверное повышение кислотоустойчивости зубов (уровень значимости по критерию Вилкоксона > 0,000). Снижение растворимости эмали зафиксировано у абсолютного большинства испытуемых (92%). Среднее значение индекса деминерализации зубов, составившее в начале исследования 2,96, в течение месяца применения пасты снизилось

Зубная паста Зубная паста с NaF с AmF (F-=900 ppm) (F-=1500 ppm) и ксилитом и триклозаном R.O.C.S. school

Рис. 1. Изменение кислоторастворимости эмали зубов за один месяц применения зубных паст с аминофторидом (AmF ) и фторидом натрия (NaF)

Зубная паста Зубная паста с NaF с AmF (F-=900 ppm) (F-=1500 ppm) и ксилитом и триклозаном R.O.C.S. school

Рис. 2. Показатели скорости реминерализации зубов при использовании в течение месяца зубных паст с аминофторидом (AmF) и фторидом натрия (NaF)

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика

n=28 100%

n=8 28,6%

n=14 50%

n=6 21,4%

Рис. 3. Снижение растворимости эмали зубов за один месяц использования R.O.C.S. school в зависимости от исходной растворимости эмали

до 1,36. В среднем значения индекса деминерализации понизились на 56,5%. Сроки восстановления зубов (реминерализации) в период чистки зубов R.O.C.S. school сократились с 2,6 до 1,5 дней (рис. 2). Используемая в группе сравнения зубная паста известной мировой марки (F- =1500 ppm, из фторида натрия) за аналогичный период не показала значимых изменений этих показателей: степень деминерализации составила в начале исследования 2,88 балла, через месяц – 2,76 балла (уровень значимости по критерию Вилкоксона > 0,180). Существенных изменений в скорости реминерализации эмали также не выявлено: в начале исследования 2,59 дней, а через месяц – 2,41 дней (рис. 1, 2). Не зафиксировано изменений кислоторезистентности зубов у 88,34% детей. Отсутствие значимых изменений во второй группе может быть связано с современным состоянием рынка зубных паст, на котором явно доминируют пасты, содержащие в качестве активной добавки неорганические соли фтора. К концу исследования у 28,6% детей, применявших пасту с аминофторидом, зубы приобрели настолько высокий уровень кислоторезистентности, что не окрашивались даже непосредственно после воздействия кислот. Такой результат связан с механизмом действия аминофторида, в отличие от других солей фтора, создающих на поверхности зубов высокостабильную пленку, устойчивую к растворяющему действию кислоты. Однако вошедшие в эту группу испытуемые исходно характеризовались наиболее низкими показателями растворимости эмали, среднее значение

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

индекса в начале исследования составило 1,63. Выделилась также и группа детей (21,4%) с низкой кислотоустойчивостью зубов (исходные показатели растворимости эмали – 7,10; КПУ – 4,67). И хотя степень растворимости эмали зубов у этих испытуемых заметно снизилась, к концу исследования ее значения по-прежнему оставались высокими – 4,30. Более того, показатели скорости

Зубная паста Зубная паста с NaF с AmF (F-=900 ppm) (F-=1500 ppm) и ксилитом и триклозаном R.O.C.S. school

Рис. 4. Показатели индекса PMA (C.Parma) за один месяц применения зубной пасты с аминофторидом (AmF) и ксилитом и пасты с фторидом натрия (NaF) и триклозаном

восстановления эмали у некоторых детей так и не нормализовались – в норме зуб перестает окрашиваться на третий день (рис. 3). Данные исследования свидетельствуют: несмотря на то, что зубные пасты с аминофторидом – высокоэффективное средство повышения кислотоустойчивости зубов, в группе детей с низкой резистентностью эмали необходимо дополнительно применять профессиональные методы профилактики. Это подтверждают и результаты оценки противокариоз-

ной эффективности зубных паст с аминофторидом для лиц с дестабилизированным течением кариеса, когда необходима особая профилактическая схема [9]. Сравнение противовоспалительного действия зубных паст продемонстрировало их высокую эффективность, но существенных отличий между двумя группами не выявило (рис. 4). Сегодня широкое распространение получили зубные пасты и ополаскиватели, содержащие антибактериальные добавки (триклозан, хлоргексидин), однако последние 2-3 года стоматологи все чаще говорят о негативном влиянии данных средств на сапрофитную микрофлору, повышающем риск развития дисбактериоза [5, 8]. Результаты наблюдений свидетельствуют, что выраженный противовоспалительный эффект может быть достигнут без использования сильных антисептиков, что заслуживает безусловного внимания детских стоматологов, так как воспалительные явления в тканях пародонта связаны не только с гигиеническим статусом, но и с возрастными гормональными изменениями, которые, в свою очередь, влияют на регуляцию микрофлоры. ВЫВОДЫ В группе детей, использовавших зубную пасту R.O.C.S. school, кислотоустойчивость зубов значительно повысилась (уровень значимости по критерию Вилкоксона > 0,000). Скорость реминерализации эмали зубов (КОСРЭ) в процессе использования R.O.C.S. school сократилась с 2,6 до 1,5 дней. У 28,4% подростков через месяц применения R.O.C.S. school индекс растворимости эмали был равен 0 (КОСРЭ). Эффективность снижения кислоторастворимости эмали зубов в результате применения зубной пасты R.O.C.S. school, содержащей относительно низкие концентрации F- (900 ppm), достоверно выше, чем у зубной пасты, содержащей фторид натрия и триклозан (F- = 1500 ppm). Уровень достоверности по критерию Mann-Whitney > 0,000. Зубная паста R.O.C.S. school оказывает противовоспалительное действие, аналогичное зубной пасте, содержащей фторид натрия и триклозан.

Профилактика ЛИТЕРАТУРА 1. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. – М.: Полимедиапресс. – 2001. 2. Кузьмина Э.М. Типовая модель для разработки регионально ориентированных программ профилактики стоматологических заболеваний, предназначенных для детского населения // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2003. – № 3-4. – С. 23-27. 3. Луцкая И.К. Влияние фторсодержащих зубных паст на кислотоустойчивость эмали // Клиническая имплантология и стоматология – Электронная версия. – 1997. – № 3. 4. Недосеко В.Б., Анисимова И.В. Прижизненная растворимость эмали и возможность использования этого свойства для прогнозирования карие-

са // Кариес зубов и его осложнения. – Омск: ОГМУ. – 1995. – С. 59-61. 5. Орехова Л.Ю. и др. Клиникомикробиологическое исследование лечебно-профилактической пасты Parodontax-F // Пародонтология. – 2003. – № 3 (28). 6. Сарап Л.Р. Активность кариеса у лиц разного пола и возраста при различных уровнях резистентности зубов: Автореф. канд. дис. – Омск. – 1996. 7. Сарап Л.Р., Ломиашвили Л.М. Обоснование методики определения коэффициента активности кариеса зубов // Кариес зубов и его осложнения. – Омск: ОГМУ. – 1995. – С. 68-70. 8. Brambilla E. et al. Cariespreventive effect of topical amine fluoride in children with high and low salivary levels of mutans streptococci // Caries res. – 1999. – Vol. 33. – P. 423-427.

9. Cahen et al. Comparative unsupervised clinical trial on caries inhibition effect of monofluorophosphate and amine fluoride dentifrices after 3 years in Strasbourg, France // Comm. Dent. Oral Epidemiol. – 1982. – Vol. 10. – P. 238-241. 10. Lussi A., Hellwig E. Erosive potential of oral care products // Caries Res. – 2001. – Vol. 35. – P. 6-52. 11. Petzold M., The influence of different fluoride compounds and treatment conditions on dental enamel: a desciptive in vitro study of the CaF2 precipitation and microstructure // Caries res. – 2001. – Vol. 35. – P. 45-51. 12. Splieth C.H., Baekken S., Rosin M. Effectivness of different topical fluoride application in schoolchildren // EJPD. – 2000. – № 1 (3). – P. 107-142.

Поступила 27 сентября 2005 г.

Состояние полости рта у детей при иммунодефицитных состояниях И.В. АБРАМОВА Кафедра детской терапевтической стоматологии Кафедра патофизиологии стоматологического факультета Московский Государственный медико-стоматологический университет АКТУАЛЬНОСТЬ Иммунодефицитные состояния (ИДС) у детей являются все более распространенной формой патологии. Это обусловлено многими причинами: спонтанной мутацией генов, патологией беременности, нарушением экологии и др. Имеются данные о том, что при ИДС в полости рта увеличивается частота воспалительных процессов, нередко наблюдаются множественный кариес, кандидоз и др. Однако комплексного обследования детей, страдающих ИДС, в настоящее время проведено не было, что является актуальной проблемой стоматологии. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определить специфику стоматологической заболеваемости у детей, страдающих врожденными формами иммунодефицитных состояний. ЗАДАЧИ Изучить особенности стоматологической заболеваемости у детей при разных формах врожденных иммунодефицитных состояний. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Под нашим наблюдением находи-

лось 9 детей в возрасте от 10 до 15 лет, с врожденными формами ИДС. Методы исследования слизистой оболочки полости рта и твердых тканей зубов – клинические. РЕЗУЛЬТАТЫ У каждого из обследуемых были отмечены существенные особенности состояния тканей полости рта. У 5-ти пациентов, страдающих синдромом Вискотта-Олдрича, характерными были развитие тромбоцитопенической пурпуры и выраженная кровоточивость, в том числе при зондировании десневого края, а также носовые кровотечения и гингивит. У них также часто возникают пневмония и бронхиты, анемия. Характерны проявления обильной петехиальной сыпи по всему телу, связанные с резким снижением тромбоцитов в крови, в полости рта обнаружены гингивит, кариес, в том числе множественный. У одного пациента на фоне резкого снижения числа В-лимфоцитов и Т-хелперов крови были диагностированы на фоне обострения основного заболевания остеомиелит нижней челюсти, а также острый гематогенный остеомиелит правый малоберцовой кости и первой плюсневой кости левой стопы. Явление геморрагии отмечалось на

слизистой оболочке десен. У двух пациентов врожденная форма ИДС протекала на фоне поливалентной аллергии, она проявлялась в виде пищевой, лекарственной, пыльцевой аллергии, атопическом дерматите, рините, стоматите. Проявление стоматита обострялось при ухудшении общего состояния. Со стороны твердых тканей зубов особенностей не было отмечено. Еще двое детей с тяжелой комбинированной формой ИДС страдали гнойным ринитом, катаральным отитом, обструктивным артритом. Со стороны стоматологического статуса у одного диагностирован двухсторонний катаральный гайморит, у другого – рецидивирующий фурункулез, в иммунограмме – выраженная гипогаммаглобулинемия и снижение уровня Т-клеток. Характерно, что фурункулез распространяется на область щеки и верхней губы, со стороны зубов – множественный кариес. ВЫВОД Полученные данные свидетельствуют о разнообразии проявления ИДС в организме детей в целом и тканей полости рта в частности. Тяжелое течение врожденного ИДС сопровождается, как правило, развитием стоматита и кариеса.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Опыт применения стеклоиономерного цемента для герметизации фиссур постоянных зубов в комплексной программе профилактики основных стоматологических заболеваний у детей с врожденной расщелиной губы и неба Ю.Б. Монгуш Кафедра профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ

аиболее часто кариесом поражаются фиссуры моляров и премоляров, что объясняется их слабой минерализацией в течение 2-х лет после прорезывания, сложностью архитектоники окклюзионных поверхностей, наличием зубного налета. Поэтому для профилактики кариеса жевательных поверхностей постоянных зубов у детей применяют герметизации фиссур. Суть метода заключается в изоляции фиссур и ямок зубов в период созревания эмали путем создания физического барьера, предотвращающего попадание в ретенционные участки эмали микроорганизмов и органических кислот, способных вызвать деминерализацию. Для запечатывания фиссур применяют герметики химического и светового отверждения, компомеры, а также стеклоиономерные цементы (СИЦ) (Э.М. Кузьмина, П.А. Кузнецов, 2005). Эффективность метода герметизации – 95-100% редукции прироста кариеса жевательных поверхностей. По данным И.И. Лысенковой (2004 г.), концентрация фторида в ротовой жидкости достоверно повышается после пломбирования СИЦ. Кроме того, стеклоиономерные цементы способны адсорбировать ионы фтора из смешанной слюны после применения местных фторидсодержащих средств. Поэтому детям с неудовлетворительной гигиеной полости рта, низкой кариесрезистентностью эмали, врожденной расщелиной губы и неба (ВРГН) целесообразно применять СИЦ для герметизации фиссур. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследовании приняли участие 45 детей с ВРГН в возрасте от 6 до 11 лет. Основную группу составили 25 детей с ВРГН, которым прово-

дили герметизацию фиссур 72 постоянных зубов (40 первых моляров и 32 премоляров) по стандартной методике с использованием стеклоиономерного цемента Ketak Molar. Кроме того, всем пациентам данной группы проводили профессиональную гигиену полости рта, включающую в себя стоматологическое просвещение, обучение индивидуальной гигиене полости рта, контролируемую чистку зубов и покрытие зубов фторидсодержащим лаком (основная группа). В группу сравнения вошли 20 детей с ВРГН, не принимавших участие в программе профилактики. Стоматологические осмотры полости рта пациентов с определением индексов КПУ (з) и КПУ (п) проводили в начале исследования, через 6 месяцев и спустя 1 год. Эффективность метода герметизации оценивали по индексам интенсивности кариеса зубов и поверхностей в динамике. При исходном осмотре распространенность кариеса постоянных зубов, входивших в основную и сравнительную группу, составила 65% и 74% соответственно. Через полгода распространенность кариеса постоянных зубов в основной группе увеличилась на 7,2% и составила 70% и в течение года не изменилась, в то время как y группы сравнения распространенность кариеса через 6 месяцев увеличилась на 18,7% и составила 91%, а через год повысилась на 23% и стала равна 95,6%. В начале исследования интенсивность кариеса зубов по индексам КПУ(з) и КПУ(п) у лиц основной группы составила 2,10±0,56 и 3,05±1,07, тогда как в группе сравнения показатели данных индексов были недостоверно (р>0,5) больше (2,26±0,50 и 3,08±0,75). Индекс интенсивности кариеса зубов в основной группе

через полгода остался практически на прежнем уровне (2,15±0,55), а через год недостоверно (р>0,5) увеличился до 2,35±0,61. Прирост интенсивности кариеса зубов в этой группе составил 0,25, что, вероятно, связано с сохранностью герметика в фиссурах постоянных зубов через полгода (81,52%) и год (71,44%). В группе сравнения наблюдалось недостоверное (р>0,5) увеличение значений индекса КПУ(з) с 2,26±0,50 до 2,88±0,46 (через 6 месяцев), и через год показатель данного индекса достоверно (р<0,05) повысился и составил 3,51±0,49. Прирост интенсивности кариеса зубов равнялся 1,25. Интенсивность кариеса поверхностей по индексу КПУ(п) в основной группе недостоверно (р>0,5) увеличилась с 3,05±1,07 до 3,45±1,17, тогда как в группе сравнения наблюдалась тенденция повышения индекса КПУ(п) с 3,08±0,75 до 4,65±1,02 (р>0,1). Прирост кариеса поверхностей в основной группе составил 0,40, а в контрольной группе – 1,57. Следует отметить, что прирост кариеса поверхностей в основной группе произошёл за счет контактных поверхностей. К концу проведения программы профилактики у лиц профилактической группы редукция прироста кариеса постоянных зубов и жевательных поверхностей составила 100% соответственно. ВЫВОДЫ Таким образом, методика герметизации фиссур постоянных зубов с применением СИЦ показала высокую противокариозную эффективность, что позволяет рекомендовать её для фиссурного кариеса зубов детей с ВРГН в рамках комплексной программы профилактики основных стоматологических заболеваний.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Одномоментный двунаправленный компрессионно-дистракционный остеосинтез при дефектах и деформациях нижней челюсти различной этиологии у детей и подростков (Материал подготовлен по диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук Латынина Александра Всеволодовича. Работа выполнена в МГМСУ, научные руководители – д.м.н., профессор кафедры стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии Топольницкий О.З. (зав. кафедрой – д.м.н., проф. С.В. Дьякова) – МГМСУ; д.ф.-м. наук, профессор Карташев В.А. – Институт прикладной математики им. М.В. Келдыша РАН, 2004 г.)

тремление и поиск более быстрого и наиболее щадящего метода устранения дефектов и деформаций костей скелета позволил хирургам пополнить свой арсенал дополнительным способом лечения – методом компрессионно-дистракционного остеогенеза. Остеосинтез путем дистракции костных фрагментов был описан Г.А. Илизаровым и Смелишевым (1972 г.), которые применили метод удлинения конечностей с помощью наружных фиксаторов и фактически внедрили в клиническую практику компрессионно-дистракционную технику; метод стал общепринятым в ортопедии и травматологии для исправления врожденных деформаций, травматических повреждений и утраченных в результате опухолевого процесса костей и конечностей. Сущность метода состоит в активации остеогенеза путём кратковременного сдавливания (компрессии) двух свежих костных раневых поверхностей и последующего длительного поддерживания этого процесса на высоком уровне с помощью дозированного растяжения (дистракции) возникающей костной мозоли до образования регенерата необходимой величины. Впервые данный метод в ч/л хирургии был использован для дистракции нижней челюсти в 1973 г., Snyder et al. Возможность получения за короткий срок прочной вновь образованной кости, не сопровождающаяся напряжением прилегающих мягких тканей, практически убедила хирургов в ценности данного метода для удлинения костей ч/л области (Mc Carthy et al., 1992; Molina и OrtizMonasterio, 1995; Bell et al., 1997; Guerrero et al., 1997). Совместными группами специалистов: докторовхирургов, конструкторов, технологов – были созданы как зарубежные, так и российские различные виды К-Д

аппаратов; благодаря эффективности лечения с их помощью аппараты востребованы, специалисты постоянно продолжают исследования, актуальность в поиске и разработке новых, усовершенствованных конструктивных решений сохраняется. Фиксация К-Д аппаратов может быть различной; используют внеротовые (чаще – стержневые), внутриротовые и внутритканевые К-Д аппараты. В клинической практике использование внеротовых К-Д аппаратов позволяет получить преимущества, такие как доступность в уходе и контроле в послеоперационном и ретенционном периодах; упрощение в наблюдении за процессом остеогенеза, за гигиеной, корректировкой тактики лечения. Внеротовые К-Д аппараты бывают различной модификации и, как и другие классы, также постоянно совершенствуются. В ходе проведенной работы на кафедре детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ при лечении дефектов и деформаций нижней челюсти (в том числе и сложной конфигурации) различной этиологии совместно с коллективом фирмы ЗАО «КОНМЕТ Инкорпорейтед» (Ген. директор – Тетюхин Д.В.; www.conmet.ru) был разработан и внедрен в клиническую практику принципиально новый многофункциональный внеротовой К-Д аппарат двунаправленного действия для одномоментной дистракции костных фрагментов в 2-х направлениях: удлинения длины ветви и тела нижней челюсти с возможностью изменения величины угла удлиняемой нижней челюсти в процессе дистракции в детском и подростковом возрасте. Разработанный К-Д аппарат позволил: - моделировать пространственное взаимоотношение анатомических сегментов челюсти;

- восстанавливать правильные анатомические ориентиры нижней челюсти; - сократить число хирургических вмешательств и сроки реабилитации пациентов; - изолированно одномоментно удлинять ветвь и тело нижней челюсти при постоянной величине угла челюсти, задаваемом при наложении дистракционного аппарата; - в процессе дистракции моделировать угол нижней челюсти как уменьшая, так и увеличивая угол между активаторными винтами аппарата с помощью центрального узла, с дискретностью в 12о. Выбор увеличения/уменьшения угла челюсти осуществляется, исходя из конкретных анатомо-топографических особенностей нижней челюсти; - в процессе лечения регулировать режим дистракции: после получения достаточного на данный момент удлинения сегмента челюсти возможно прекратить либо замедлить раскручивание соответствующего активаторного винта, а после изменения величины угла челюсти, исходя из потребности, продолжить дистракцию до получения желаемого удлинения; - при устранении двухсторонних дефектов и деформаций нижней челюсти возможно независимое применение аппаратов с двух сторон у одного пациента. При этом возможно любое сочетание предписанных методик дистракции: и справа, и слева, исходя из индивидуальных потребностей; - использование у детей во всех возрастных группах. Для серийного производства были предложены 2 типа разработанных КД аппаратов: с фиксацией центрального узла одной или тремя спицами. Практические рекомендации, сформулированные в результате

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

практической деятельности за период 2000-2004 гг. в клинике кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ (пролечены 40 пациентов), отделении детской челюстно-лицевой хирургии детской клинической Ивано-Матрененской больницы г. Иркутска, в детской краевой больнице Красноярского края, в отделении челюстно-лицевой хирургии кафедры стоматологии детского возраста Кубанской медицинской академии, в отделении челюстно-лицевой хирургии Советской больницы г. Саратова. (Всего было применено 53 дистрактора однонаправленного и двунаправленного действия): 1.При планировании хирургических вмешательств с использованием К-Д аппарата двунаправленного действия необходимо позиционировать К-Д аппарат на фрагментах челюсти и выбрать оптимальную линию остеотомии; при выполнении остеотомии «через угол» нижней челюсти наибольшее значение имеет направление вектора дистракции. Прирост костной ткани будет дифференцированно разделяться между ветвью и телом нижней челюсти, подвергающейся лечению; при двухсторонних дефектах и деформациях нижней челюсти необходимо накладывать К-Д аппараты любых типов справа и слева одновременно. При этом наиболее рационально применять К-Д аппараты внеротовой фиксации; при блокировании дальнейших перемещений фрагментов челюсти за счет зубов-антагонистов предлагается изготовить разобщающую пластинку с накусочной плоскостью. 2. При использовании К-Д аппарата двунаправленного действия рекомендуется выполнять линейные остеотомии: на ветви – горизонтально, на теле нижней челюсти – вертикально; фиксировать дистрактор двунап-

равленного действия необходимо, начиная с ветви нижней челюсти, а лишь затем в области угла и тела челюсти; остеотомию проводить до наложения аппарата: вначале – кортикотомию; челюсть полностью не разделять; затем сквозь чрезкожные проколы в намеченные костные фрагменты фиксируются спицы дистрактора; остеотомия заканчивается при полностью наложенном аппарате. 3. Спицы рекомендуется вводить через кожу без дополнительных приспособлений (троакара и т.д.). Моделировать отверстие в кости нецелесообразно, т.к. спицы аппарата снабжены заостренным концом специальной формы. В случае, если по каким-либо причинам необходимо смоделировать отверстие под спицу, то диаметр сверла должен быть меньше диаметра спицы ( спицы – 1,9мм, сверла – не более 1,5 мм); спицы необходимо устанавливать бикортикально, причем резьбовая часть должна быть полностью погружена в наружную кортикальную пластинку. 4. При использовании К-Д аппаратов двунаправленного действия внеротовой фиксации впервые изменять величину угла челюсти – только после достижения каждым регенератом (как в области ветви челюсти, так и в области ее тела) длины не менее 7 мм, а далее – не чаще 1 раза в 3 суток; течение процесса дистракции, изменения режима дистракции необходимо тщательно протоколировать в листе исполнения дистракции; контроль проводить при помощи рентгенографии до начала дистракции, в процессе и по окончании перемещения костных фрагментов; рекомендуется пользоваться методом эхографии в аналогичном режиме. Следует отметить, что в возрас-

те до 10 лет дистракционный остеогенез, как правило, является лишь этапом хирургического лечения, а у больных старше 10 лет – при правильном планировании – может являться хирургическим методом, полностью реабилитирующим пациента.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 1. Топольницкий О.3., Ульянов С.А., Латынин А.В. Компрессионно-дистракционный остеосинтез на нижней челюсти у детей // Труды IV Всероссийской конференции детских стоматологов «Стоматологическое здоровье ребенка». – С.-Петербург. – 23-25 декабря 2001. 2. Топольницкий О.3., Ульянов С.А., Латынин А.В. Полинаправленный компрессионно-дистракционный остеогенез нижней челюсти у детей // Материалы Российского научного форума с международным участием «Стоматология нового тысячелетия». – Москва. – февраль 2002. – С. 221-222. 3. Латынин А.В., Топольницкий О.З., Ульянов С.А. Компрессионно-дистракционный остеогенез нижней челюсти у детей при врожденных и приобретенных дефектах и деформациях челюстей // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. – М.: МГМСУ. – 2002. – С. 145-148. 4. Латынин А.В., Топольницкий О.З., Ульянов С.А. Компрессионно-дистракционный остеогенез нижней челюсти у детей при врожденных и приобретённых дефектах и деформациях челюстей // Материалы VIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – Санкт-Петербург. – 2003. – С. 94. 5. Латынин А.В., Ульянов С.А., Топольницкий О.З. Компрессионнодистракционный остеогенез нижней челюсти у детей // Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей. Материалы научно-практической конференции, посв. 30-летию кафедры стом. дет. возр. и 85-летию ее основателя проф. Р.Д. Новоселова. – Тверь. – 2324 янв. 2004. – С. 109-112.

Внимание специалистов стоматологов по детской хирургической стоматологии и и челюстно-лицевой хирургии! Выходит в свет новая монография

«Одномоментный двунаправленный компрессионнодистракционный остеогенез при дефектах и деформациях нижней челюсти различной этиологии у детей и подростков» Учебно-методическое пособие под редакцией Засл. врача РФ, д.м.н., профессора С.В. Дьяковой, Авторы - О.З. Топольницкий. А.В. Латынин. С.А. Ульянов, Г.В. Евдокимов. МЗ и Социального развития РФ. Кафедра детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Москва 2005 г.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

53-я Итоговая студенческая научная конференция МГМСУ Секция детской терапевтической стоматологии 26 апреля 2005 года состоялась 53-я Итоговая студенческая научная конференция МГМСУ. В этом году доклады выступающих были разделены на следующие секции: Акушерство и гинекология Внутренние болезни Офтальмология Детская терапевтическая стоматология Детская хирургическая стоматология. Лор-болезни Иностранные языки Инфекционные болезни. Эпидемиология. Туберкулез Клиническая психология Лучевая диагностика Морфология Неврология. Психиатрия. Наркология Социальная гигиена. Организация здравоохранения. ВЭМ Ортодонтия и детское протезирование Ортопедическая стоматология Нормальная и патологическая физиология. Биохимия. Фармакология Сердечно-сосудистая патология Терапевтическая стоматология Травматология. Ортопедия. ВПХ. Урология и кожно-венерические болезни Философия и история медицины Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия Экономика Секцию детской терапевтической стоматологии традиционно возглавила заведующая кафедрой ДТС МГМСУ, д.м.н., проф. Елизарова В.М. Особенно приятно и почетно для нашей секции, что в этом году в состав жюри вошел почетный научный руководитель СНО МГМСУ, д.м.н., проф. Петрович Ю.А. На торжественном открытии работы секции с приветственным словом к гостям и участникам конференции обратился проректор МГМСУ по научной работе, д.м.н., проф. Лебеденко И.Ю., который пожелал конкурсантам успешной

работы и дальнейших научных достижений. Зал был переполнен, ведь на секцию представили свои доклады не только студенты нашего университета (работы, выполненные на кафедре детской терапевтической стоматологии и кафедре профилактики стоматологических заболеваний), но и гости из Московской медицинской академии им. Сеченова и Российского Государственного медицинского университета. Также из других городов приехали представители Тверской Государственной медицинской академии, Рязанского Государственного медицинского университета, Пермской Государственной медицинской академии и гости из Украины – студенты Одесского Государственного медицинского университета. Посетил нашу секцию и принял активное участие в дискуссии заведующий кафедрой стоматологии детского возраста из Саратова. Всего было представлено 32 доклада, причем студентка ТГМА Балашова Е.Г. свою работу «Гигиеническое обучение и воспитание детей 3-4 лет» оформила в виде замечательного фильма, который она со своим научным руководителем, доцентом кафедры стоматологии детского возраста ТГМА, к.м.н. Клюевой Л.П. сняла в одном из детских садов г. Твери. Участники секции и темы их докладов представлены в списке работ: 1. Бабалян И.А., Долбилова Т.В., 5 курс стом. фак. МГМСУ. Состояние полости рта у детей с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori. 2. Балашова Е.Г., 5 курс ТГМА. Гигиеническое обучение и воспитание детей 3-4 лет. 3. Буянова Н.В., 5 курс стом. фак. МГМСУ. Отдаленные результаты лечения зубов с применением каталюгема. 4. Васильев Ю.Л., 3 курс, Емельянова Т.В., 3 курс, Комолова М.А., 2 курс стом. фак. МГМСУ. Профилактика фиссурного кариеса в детском возрасте.

5. Волкова А.Л., 5 курс стом. фак. МГМСУ. Применение постоянного магнитного поля при лечении травмы зубов у детей. 6. Воробьев А.А., 5 курс пед. фак. РГМУ. Сохранение лактации при маститах у кормящих матерей как профилактика кариеса молочных зубов у детей. 7. Жук О.В., 5 курс стом. фак. ОГМУ. Лечение гиперестезии шеек зубов у 15-летних подростков. 8. Косарева Н.В., Кураева Е.Ю., 5 курс стом. фак. МГМСУ. Характер изменений в пульпе временных зубов после проведения биологического метода лечения пульпита. 9. Кузина В.В., ММА им. И.М. Сеченова. Новый подход к лечению кариеса временных зубов. 10.Кузьменков В.А., 5 курс стом. фак. МГМСУ. Опыт применения титановых корневых штифтов при восстановлении коронковой части моляров у подростков. 11. Кузьминова М.А., Липская А.М., 5 курс стом. фак. МГМСУ. Количественный состав микроэлементов слюны у детей до трех лет. 12. Кураева Е.Ю., Косарева Н.В., 5 курс стом. фак. МГМСУ; Титова Ю.В., 5 курс стом.фак. ТГМА. Психоэмоциональное состояние детей на стоматологическом приеме. 13. Магалашвили Л.З., 5 курс стом. фак. МГМСУ. Использование декоративных элементов при реставрации фронтальной группы зубов у подростков. 14. Монастырева Э.Г., Сутягина А.А., ММА им. И.М.Сеченова. Состояние твердых тканей зубов у детей с митохондриальной недостаточностью. 15. Мухин П.Н., 5 курс стом. фак. МГМСУ. Состояние органов полости рта у детей ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

16. Николаев А.П., 5 курс стом. фак. МГМСУ. Отдалённые результаты лечения после частичной ампутации коронковой части пульпы постоянных несформированных резцов у детей. 17. Носикова С.Н., Поляринова Н.Ю., 4 курс стом. фак. ММА им. И.М. Сеченова. Лечение хронического гингивита у детей с хроническими заболеваниями. 18. Орлова Н.Е., Хохоева З.Е., 5 курс стом. фак. МГМСУ. Опыт лечения среднего кариеса с применением химико-механического метода препарирования у детей. 19. Рыбакова М.Г., 4 курс стом. фак. МГМСУ. Применение препарата «Аргосульфан» при лечении стрептостафилококковых поражений у детей. 20. Саркисян В.М., 5 курс стом. фак. МГМСУ. Детские стратегии совладания со стрессом в ситуации оказания стоматологической помощи. 21. Сергеева Г.С., 5 курс стом. фак. МГМСУ. О возможных причинах множественного поражения зубов кариесом у детей младшего возраста. 22. Симоненко Ю.С., 5 курс стом. фак. МГМСУ. Способ устранения пигментированного зубного налета у детей. 23. Соколова Е.С., 5 курс стом. фак. МГМСУ. Возможности безболезненной санации рта у детей разного возраста. 24. Стаценко Е.С., 4 курс стом. фак. МГМСУ. Опыт лечения кариеса и его осложнений у детей, страдающих детским церебральным параличом. 25. Стеценко Д. В., 3 курс стом. фак. ОГМУ. Особенности стоматологического статуса детей с отсутствием зрения. 26. Танская М.М., 4 курс стом. фак. МГМСУ. Роль преморбидных факторов возникновения множественного кариеса у детей до З-х лет. 27. Тер-аванесова Н.С., Назарьева Е.А., 5 курс стом. фак. МГМСУ. Местное обезболивание в детской практике. 28. Тринеева Ю.В., 5 курс стом. фак. МГМСУ. Сравнительный анализ применения метода серебрения с использованием однокомпонентной и двухкомпонентной систем.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

29. Тюшевская А.В., 4 курс стом. фак. МГМСУ. Роль микроэлементов в возникновении кариеса у детей до 1 года. 30. Утолина А.Г., 5 курс стом. фак. РязГМУ. Состояние полости рта детей курящих родителей на модели экспериментальных животных 31. Чачина А.Н., 5 курс, Овакимян А., 4 курс стом. фак. ТГМА. Возрастная динамика метаболитической активности микрофлоры полости рта. 32. Швецова Ю.В., 4 курс стом. фак. ПГМА. Профилактические осмотры детей в условиях детских дошкольных учреждений. Жюри столкнулось с очень сложной задачей при определении победителей, так как были представлены очень разнообразные по своей направленности работы, и было видно, как много труда, времени и душевных сил студенты со своими кураторами вложили в подготовку к выступлениям. Однако были определены следующие победители: 1 место – Кураева Е.Ю., Косарева Н.В., 5 курс стом. фак. МГМСУ; Титова Ю.В., 5 курс стом. фак. ТГМА. Психоэмоциональное состояние детей на стоматологическом приеме. 2 место – Стеценко Д.В., 3 курс стом. фак. ОГМУ. Особенности стоматологического статуса детей с отсутствием зрения. Кузина В.В., ММА им. И.М.Сеченова. Новый подход к лечению кариеса временных зубов. 3 место – Тринеева Ю.В., 5 курс стом. фак. МГМСУ. Сравнительный анализ применения метода серебрения с использованием однокомпонентной и двухкомпонентной систем. Балашова Е.Г., 5 курс ТГМА. Гигиеническое обучение и воспитание детей 3-4 лет. Утолина А.Г., 5 курс стом. фак. РязГМУ. Состояние полости рта детей курящих родителей на модели экспериментальных животных. Поздравляем победителей и желаем им дальнейшего продвижения в научной работе!

Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ Секция детской терапевтической стоматологии Не успели остыть проекторы после студенческой конференции, как 3 мая 2005 года состоялось заседание секции детской терапевтической стоматологии в рамках Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. Спонсором секции выступила компания DRC, являющаяся поставщиком зубных паст марки «R.O.C.S.». На секции были представлены работы клинических ординаторов и аспирантов кафедры ДТС и кафедры профилактики стоматологических заболеваний в виде стендовых и устных докладов по актуальным вопросам детской стоматологии. В первой части конференции проводилась стендовая сессия, в которой приняли участие доклады по проблемам эндодонтического лечения временных зубов, лечения острого герпетического стоматита, оказания стоматологической помощи детям с сопутствующей общесоматической патологией. Участники и гости конференции проявили активный интерес к представленным работам. Конкурсанты отвечали на вопросы жюри и сотрудников кафедры, и следует отметить высокий уровень подготовленности наших молодых ученых не только по научному подходу к разработке выбранных тем, но и по оформлению работ и подбору иллюстративного материала. Во второй части конференции на суд жюри (председатель – зав. кафедрой ДТС МГМСУ, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Елизарова В.М.) были представлены устные доклады, посвященные широкому спектру вопросов детской терапевтической стоматологии. Активное обсуждение вызвали доклады по подбору препаратов для предпломбировочной обработки твердых тканей временных зубов, новым методам лечения хронического катарального гингивита, психологическим аспектам работы с подростками. После сложной работы жюри признало лучшими следующие работы, которые представлены читателям в статьях.

2005,1-2 Стоматология детского возраста и профилактика