detstvo_1-2_06 by Extreme Kamchatka

Труды конференции Рецензируемый, рекомендованный ВАК научный журнал

«Стоматология детского возраста и профилактика» ISSN 1683-3031 Электронная версия журнала www.detstom.ru Учредитель и издатель: ООО «Поли Медиа Пресс» 117587, Москва, а/я 123 Тел.: (495) 969-0725 Тел./факс: (495) 319-1389 E-mail: dentoday@orc.ru 197022, С.-Петербург, а/я 396 Тел.: (812) 234-9877 Тел./факс: (812) 740-1533 E-mail: dentoday@sp.ru

Обозреватель — Галина Масис Распространение — Сергей Солонин dentoday@orc.ru (г. Москва) Реклама — Юлия Блохина dentoday@orc.ru (г. Москва) Виктор Позднеев dentoday@sp.ru (г. Санкт-Петербург) Корректор — Ольга Шамхалова

© 2006 «Стоматология детского возраста и профилактика» © 2006 Издательство «Поли Медиа Пресс» Все права защищены. При перепечатке любых материалов разрешение издательства и ссылка на журнал «Стоматология детского возраста и профилактика» обязательны. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов.

Установочный тираж 2000 экз.

Редакция Главный редактор: Рогинский Виталий Владиславович — д-р мед. наук, профессор, руководитель Московского центра детской челюстно-лицевой хирургии (ФГУ «ЦНИИС Росздрава»/Детская больница св. Владимира), председатель Проблемной комиссии «Детская Стоматология» Межведомственного научного совета по стоматологии детского возраста РАМН и МЗ РФ Зам. главного редактора: Морозова Наталья Викторовна — д-р мед. наук, доцент, зав. кафедрой стоматологии детского возраста факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала Российской медицинской академии последипломного образования, председатель секции детских стоматологов СтАР Зам. главного редактора: Васманова Елена Владимировна — канд. мед. наук, доц. кафедры стоматологии детского возраста факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала РМФПО Зам. главного редактора: Акулович Андрей Викторович — ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Научный редактор: Хацкевич Генрих Абович — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, главный консультант Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга по стоматологии детского возраста Научный редактор: Мамедов Адиль Аскерович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова Ответственный секретарь: Матело Светлана Константиновна — генеральный директор ООО «DRC»

Редакционная коллегия Арсенина Ольга Ивановна — д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отдела детской челюстно-лицевой хирургии ФГУ «ЦНИИС Росздрава», секретарь Проблемной комиссии «Детская Стоматология» Межведомственного научного совета по стоматологии детского возраста РАМН и МЗ и соц. развития, член комитета ассоциации ортодонтов РФ Васина Сусанна Александровна — канд. мед. наук, профессор кафедры профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ, главный детский стоматолог г. Москвы Герасимов Сергей Николаевич — ассистент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Дьякова Светлана Владимировна — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой детской У заслуженный врач хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, РФ, член центрального методического совета МЗ и соц. развития РФ по высшему стоматологическому образованию, член экспертной комиссии МЗ РФ по присуждению врачебных категорий Елизарова Валентина Михайловна — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой детской терапевтической стоматологии, заслуженный врач РФ, член центрального методического совета МЗ РФ по высшему стоматологическому образованию, член экспертной комиссии МЗ и соц. развития РФ по присуждению врачебных категорий Киселева Елена Генриховна — канд. мед. наук, доцент кафедры детской стоматологии СПбМАПО Кисельникова Лариса Петровна — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой стоматологии детского возраста НОУ «Санкт-Петербургский институт стоматологии» Кузьмина Эдит Минасовна — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ Минаева Ирина Николаевна — канд. мед. наук, доц. кафедры стоматологии детского возраста факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала РМАПО Соловьева Анна Михайловна — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой организации стоматологической службы СПбМАПО Федоров Юрий Андреевич — д-р мед. наук, проф. кафедры терапевтической стоматологии №1 СПбМАПО

Международная редакция: Леус Петр Андреевич — д-р мед. наук, профессор 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ, Председатель ОО «Белорусская стоматологическая ассоциация», директор Сотрудничающего Центра ВОЗ по стоматологии Супиев Турган Курбанович — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста КазНМУ, главный детский стоматолог Республики Казахстан, академик Академии профилактической медицины РК, зам. директора по науке Республиканского Научно-клинического центра «Стоматология»

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Содержание Челюстно-лицевая хирургия

Обзор

Устранение синдрома обструктивного апноэ во сне у детей с деформациями лицевого скелета методом компрессионнодистракционного остеосинтеза

Профилактика страха лечения зубов у детей. Часть I

В.В. Рогинский, С.А. Дубин, Д.Ю. Комелягин, Н.В. Злыгарева, И.А. Строгонов, М.Г. Полуэктов ...... 3

Особенности клеточного звена системы гемостаза после уранопластики у детей с врожденной расщелиной неба

Профилактика Факторы, формирующие стоматологическую активность молодежи З.М. Каплан К ......................................... 62

М.З. Дусмухамедов ..................................... 6

Эпидемиология

Профилактика

Динамика и национальные особенности стоматологической патологии у детей Хабаровского края

Эффективность внедрения программы профилактики стоматологических заболеваний в группах детей и подростков с аллергической патологией О.И. Адмакин, Н.А. Геппе, Ад.А. Мамедов .......... 9

А.А. Антонова ....................................... 66

Стоматологическая заболеваемость детей и подростков в Киргизии И.М. Юлдашев Ю ...................................... 70

Челюстно-лицевая хирургия

Ортодонтия

Сравнение эффективности методик остеотомии нижней челюсти по Dal Pont и Obwegeiser

Использование суставной шины в комплексном лечении заболеваний пародонта

М.М. Соловьев, А.Р. Андреищев, В.Ю. Ко К ......... 16

Е.Г. Киселева, Д.А. Кузьмина, А.А. Васянина ..... 54

Представление о дисплазии соединительной ткани. Стоматологические заболевания и изменения в челюстно-лицевой области при дисплазии соединительной ткани

Е.А. Сатыго, И.А. Сатыго ........................... 74

Заболевания пародонта Патология тканей пародонта и функциональное состояние организма у подростков

О.Ю. Латышев ...................................... 25

Т.Н. Модина, Е.В. Мамаева, О.И. Лопаткина ...... 78

Ортодонтия

Сдвиги в содержании гонадотропных гормонов, пролактина, прогестерона и кортизола в слюне и десневой жидкости лиц пубертатного периода, страдающих гингивитом

Эффективность диспансеризации детей с зубочелюстными аномалиями в различные возрастные периоды А.В. Анохина ........................................ 28

Современные подходы к ретенционному периоду ортодонтического лечения (обзор литературы) Е.В. Филимонова, С.В. Дмитриенко, Л.А. Хорольская Х ................ 32

Планирование ортодонтического лечения у взрослых пациентов с синдромом тесного положения зубов Ю.М. Глухова Г ....................................... 38

Л.Г. Андриасян, З.В. Есаян Е ........................ 85

Исследование Содержание в сыворотке крови, экскреция и почечный клиренс фторидов у детей в возрасте 3-5 лет после однократного их приёма per os как критерии риска развития кариеса и флюороза зубов Б.Н. Давыдов, Ю.Н. Боринский, В.А. Беляев ..... 90

Терапия

Конструктивные особенности съёмных аппаратов при лечении аномалий прикуса с латеральным смещением нижней челюсти

Особенности протекания кариозного процесса в постоянных зубах у детей с общесоматической патологией, проживающих на территориях, загрязненных радионуклидами

О.П. Шулепова ...................................... 45

И.И. Якубова ........................................ 94

Новый метод профилактики и лечения осложнений в ортодонтии

Реставрация в детской практике – быть или не быть?!

Д.Е. Суетенков, Т.Б. Магомедов, А.В. Захаров ... 49

О.А. Тимошенко Т .................................... 98

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюсстно-лицевая хирургияи Устранение синдрома обструктивного апноэ во сне у детей с деформациями лицевого скелета методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза Â.Â. ÐÎÃÈÍÑÊÈÉ, ä.ì.í., ïðîô., Ñ.À. ÄÓÁÈÍ, ê.ì.í., Ä.Þ. ÊÎÌÅËßÃÈÍ, ê.ì.í., Í.Â. ÇËÛÃÀÐÅÂÀ, çàâ. îòä. íîâîðîæäåííûõ, È.À. ÑÒÐÎÃÎÍÎÂ, çàâ. îòä. ðåàíèìàöèè Ìîñêîâñêèé öåíòð äåòñêîé ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè ÔÃÓ «ÖÍÈÈÑ Ðîñçäðàâà» – ÄÃÊÁ ñâ. Âëàäèìèðà, ã. Ìîñêâà Ì.Ã. ÏÎËÓÝÊÒÎÂ Êàôåäðà íåðâíûõ áîëåçíåé ñ êóðñîì ñîìíîëîãèè, ÌÌÀ èì.Ñå÷åíîâà, ã. Ìîñêâà

Elimination of obstructive apnoe syndrome in sleeping children with facial skeleton deformations by compression-distraction osteosynthesis method V.V. ROGINSKIY, S.A. DUBIN, D.Yu. KOMELYAGIN, N.V. ZLYGAREVA, I.A. STROGONOV, M.G. POLUEKTOV Ðåçþìå Ñðåäè äåòåé äîñòàòî÷íî øèðîêî ðàñïðîñòðàíåí òàê íàçûâàåìûé ñèíäðîì îáñòðóêòèâíîãî àïíîý âî ñíå (ÑÎÀÑ). Êîìïðåññèîííî-äèñòðàêöèîííûé îñòåîñèíòåç ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì è ðàäèêàëüíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ â äàííîé êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè è íå èìååò âîçðàñòíûõ îãðàíè÷åíèé. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñèíäðîì îáñòðóêòèâíîãî àïíîý, äåôîðìàöèè ëèöåâîãî ñêåëåòà ó äåòåé, êîìïðåññèîííî-äèñòðàêöèîííûé îñòåîñèíòåç. Abstract Among children the so-called obstructive apnoe syndrome in sleeping (OASS) widely enough wide-spread. Compression-distraction osteosynthesis is the most effective and radical method of treatment in the given clinical situation and there are no age restrictions. Key words: obstructive apnoe syndrome, deformation of a facial skeleton at children, compression-distraction osteosynthesis. ВВЕДЕНИЕ Среди детей достаточно широко распространен так называемый синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС). В возрасте 4-5 лет его распространенность достигает 2%. Наличие этого заболевания в раннем детском возрасте может быть причиной так называемого синдрома внезапной смерти младенцев; оно приводит к гораздо более быстрому, чем у взрослых, развитию системной легочной гипертензии и легочного сердца;

при отсутствии своевременного и должного лечения оказывает большое влияние на все последующее развитие ребенка. Синдром обструктивного апноэ во сне – это состояние, при котором во время сна возникают нарушения дыхания, проявляющиеся в прекращении воздушного потока через верхние дыхательные пути (ВДП) – при сохраняющихся дыхательных движениях – продолжительностью более 10 секунд чаще 5 раз в час и сопровождающиеся десатурацией.

Клиническая картина СОАС дополняется утренними головными болями, повышенной сонливостью днем. У детей СОАС может быть причиной ночного недержания мочи. СОАС провоцирует возникновение сердечных аритмий и артериальной гипертонии, формирование легочного сердца (в том числе и у детей); приводит к ухудшению характера и негативным изменениям личности. Основными видами деформаций челюстно-лицевого скелета, которые обуславливают развитие

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хиррургия Т

Рис. 1. Ребенок (1 мес.) с синдромом Пьера Робена. Видны признаки обструктивных нарушений дыхания (втяжения уступчивых мест грудной клетки)

СОАС, являются недоразвитие верхней (ВЧ) и нижней челюстей (НЧ). К сожалению, многие врачи, как поликлинического, так и стационарного звена, незнакомы с СОАС у детей с данными деформациями и, если обращают внимание на нарушения дыхания, то не связывают с основной патологией, и пациенты, таким образом, остаются вне поля зрения специалиста. При недоразвитии ВЧ (синдромы Крузона, Аперта) обструкция верхних дыхательных путей (ОВДП) обуславливается задержкой развития ВЧ и возникновением в связи с этим ретропозиции мягкого неба. Это приводит к повышенному сопротивлению току воздуха в рото- и носоглотке из-за уменьшения просвета дыхательных путей на этом участке, а также за счет более низкого положения занавески мягкого неба, которая как бы вклинивается между корнем языка и задней стенкой глотки. Недоразвитие НЧ может быть врожденным (синдромы Пьера Робена, Франческетти, I-II жаберных дуг) и приобретенным (после переломов мыщелковых отростков, остеомиелита и анкилозирующих поражений височно-нижнечелюстного сустава – ВНЧС, если поражение произошло в раннем или среднем возрасте). Как правило, при недоразвитии НЧ явления ОВДП бывают гораздо более выражены, чем при недоразвитии верхней. В этом случае их причина заключается в смещении вместе с НЧ всего комплекса мягких тканей дна полости рта и корня языка по направлению к задней стенке глотки, сужая таким образом просвет ВДП. Во сне при

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Рис. 2. Тот же ребенок. Установлены наружные стержневые КДА. Конец дистракции. Явлений СОАС нет

снижении мышечного тонуса эта ситуация усугубляется. В результате при вдохе из-за отрицательного давления между стенками глотки происходит коллапс стенок глотки. После спадения последних отрицательное давление исчезает, просвет ВДП восстанавливается. Этот цикл повторяется с той или иной периодичностью в течение всего сна. У пациентов отмечается храп, стридорозное дыхание. В тяжелых случаях у больных выступает обильный холодный, липкий пот (преимущественно на верхней половине тела, чаще в области шеи); может наблюдаться недержание мочи. Во время апноэ может наблюдаться общий или акроцианоз, возникают втяжения уступчивых мест грудной клетки. При длительно существующей ОВДП у младенцев это приводит к воронкообразной деформации грудной клетки. Дополнительными симптомами также являются дневная сонливость, повышенная утомляемость, утренняя головная боль; расстройства поведения. Любое острое респираторное заболевание, приводящее даже к небольшому отеку слизистой и без того уже суженных ВДП, серьезно отягощает клинические проявления СОАС. У детей раннего возраста явления ОВДП при недоразвитии НЧ могут наблюдаться даже в состоянии бодрствования (особенно в положении на спине) из-за того, что ребенку трудно контролировать тонус мышц, обеспечивающих поддержание необходимого просвета глотки. У детей с синдромом Пьера Робена часто имеются существенные трудности с приемом пищи, вследствие чего может развивать-

Рис. 3. Тот же больной. 1,5 года после лечения. Явлений СОАС нет

Рис. 4. Накостный КДА у новорожденного в процессе

ся гипотрофия (в этом случае дети переводятся на зондовое питание). Постоянная гипоксия может приводить к задержке физического и умственного развития. СОАС у детей – это жизнеугрожающее состояние, которое может привести к летальному исходу. До сравнительно недавнего времени не было единой тактики лечения СОАС у детей с деформациями костей лицевого скелета, не были определены специалисты, к которым таких больных целесообразно направлять. Существуют консервативные методы лечения таких больных. Один из них направлен на то, чтобы «приучить» детей дышать в условиях порочной анатомии верхних дыхательных путей – ребенок переводится в положение на животе с подвешиванием головы с помощью лейкопластыря, так называемое «постуральное положение» (метод применяется у новорожденных детей с синдромом Пьера Робена). В последние годы появилась принципиально другая методика, которая заключается в малоинвазивной (масочной) вспомогательной вентиляции легких во

Челюсстно-лицевая хирургияи сне под постоянным положительным давлением – так называемое СРАР (от англ. Continuous Positive Airway Pressure). Эти методы лечения (особенно последний) дают положительный результат, однако не устраняют причину заболевания. При отмене лечения все симптомы вскоре возвращаются; поэтому лечение проводится до тех пор, пока ребенок не подрастет и диаметр ВДП не станет достаточным для дыхания без каких-либо приспособлений. С начала ХХ века осуществлялись попытки хирургического лечения. Проводились такие оперативные вмешательства, как глоссопексия, глоссохейлоадгезия (фиксация языка к НЧ, нижней губе); транспозиция прикрепления жевательных мышц к НЧ для ее выдвижения кпереди; подвешивание НЧ на грузе за проволоку; реконструктивные операции на НЧ. Применялись также различные внутриротовые устройства с целью обеспечения необходимого для нормального дыхания положения языка и НЧ. Перечисленные хирургические способы лечения приносили свои плоды, однако методы были для детей нефизиологичными, травматичными, а то и калечащими (например, трахеостомия). В большинстве случаев эти методы (кроме трахеостомии) оказываются неэффективными и не предотвращают рецидив СОАС. Поэтому оставалась задача разработать более радикальный метод лечения, который обеспечил бы большую эффективность лечения; более высокие и стабильные результаты. Таким методом стал компрессионно-дистракционный остеосинтез нижней челюсти по принципам, разработанным Илизаровым. Преимущества этого метода перед другими (плавное постепенное разведение фрагментов кости; перемещение мягких тканей, их рост и постепенная адаптация; возможность удлинения челюсти на большее расстояние за один этап; возможность полностью контролировать величину выдвижения нижней челюсти в процессе лечения) позволили дистракции завоевать большую распространенность и популярность среди челюстно-лицевых хирургов во всем мире. Многие авторы успешно применяют этот метод при лечении детей с СОАС при недоразвитии НЧ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Под наблюдением находились 45 детей в возрасте от 2 дней до 17 лет с СОАС, обусловленным недоразвитием НЧ и ВЧ. 14 детей с синдромом Пьера Робена; 19 – с анкилозирующими поражениями височно-нижнечелюстных суставов и недоразвитием нижней челюсти; 7 – с дефектом и недоразвитием нижней челюсти и по одному с синдромами Франческетти, Нагера, Халлерманна-Штрайфа, Ханхарта. У 42,2% детей (19 чел.) была тяжелая степень СОАС, у 35,6% (16) – средняя, у 22,2% (10) – легкая. У детей с синдромом Пьера Робена кормление осуществлялось через желудочный зонд. В обследовании использовались лабораторные, функциональные и рентгенологические (ортопантомография и телерентгенография) методы, консультация ЛОР-специалиста. Оценка функции дыхания проводилась с помощью компьютерной спирографии, позволяющей оценить сопротивление верхних дыхательных путей (с 5 лет, так как в исследовании необходимо активное участие ребенка), и полисомнографии, которая предназначена для регистрации частоты и длительности эпизодов апноэ и десатураций, нарушений фаз сна и ритма сердца, храпа (метод не имеет возрастных ограничений). Операция выполнялась по жизненным показаниям с целью устранения СОАС, обусловленного недоразвитием НЧ или ВЧ. Четверо детей при госпитализации в клинику поступали непосредственно в отделение реанимации в связи с крайне тяжелой степенью СОАС и угрозой внезапной смерти от асфиксии. Одному ребенку в реанимации проводилась также предоперационная подготовка в течение 10 дней в связи с тяжелой формой синдрома. Оперативные вмешательства заключались в остеотомии нижней челюсти (у детей с синдромом Крузона – верхней челюсти), фиксации на костных фрагментах компрессионно-дистракционных аппаратов, компрессии и последующей дистракции. При недоразвитии НЧ применялись наружные стержневые и накостные аппараты, при синдроме Крузона – наружный аппарат для верхней челюсти. Дистракция начиналась на 5-10 день после операции по 1 мм в сутки за 4 приема. На 3-10 сутки дистракции явления обструкции верхних дыхательных путей полностью купи-

ровались. Дети с синдромом Пьера Робена на самостоятельное питание переводились на 10-е – 15-е сутки дистракции. Размер полученных костных регенератов – 14-28 мм. РЕЗУЛЬТАТЫ В 88,9% наблюдений (40 чел.) получен хороший результат, в 8,9% (4) – удовлетворительный, в 2,2% (1 ребенок с синдромом Ханхарта) – отрицательный, так как в данном случае возможности метода были переоценены. К концу лечения помимо улучшения дыхания отмечалось улучшение речи, достигался хороший функциональный и косметический результат. У одного ребенка после проведенной дистракции нижней челюсти удалось закрыть наложенную до лечения по месту жительства трахеостому и вернуть его к нормальному образу жизни. Важно отметить, что у детей раннего возраста сформировавшаяся (вследствие выраженной ОВДП) воронкообразная деформация грудной клетки после проведенного лечения исчезла. ВЫВОДЫ Компрессионно-дистракционный остеосинтез является наиболее эффективным и радикальным методом лечения и не имеет возрастных ограничений. При возникновении подозрения на наличие СОАС у ребенка с деформацией костей лицевого скелета на основании характерных жалоб или данных анамнеза (не говоря уже о явных признаках) ребенку необходимы консультация и обследование у следующих специалистов: 1. Челюстно-лицевого хирурга – для определения роли деформации костей лицевого скелета в клинике СОАС и наличия показаний к оперативному лечению. 2. Сомнолога – для проведения полисомнографического обследования, которое четко укажет на характер и степень тяжести нарушений дыхания. 3. ЛОР-врача – для исключения или подтверждения ЛОР-патологии, которая может обуславливать СОАС (гипертрофия миндалин, аденоидов, носовых раковин, искривление носовой перегородки, атрезия хоан и другие ЛОР-заболевания, которые могут являться причиной затрудненного прохождения воздуха через нос и ВДП).

Поступила 31 января 2006 г.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хиррургия Т Особенности клеточного звена системы гемостаза после уранопластики у детей с врожденной расщелиной неба Ì.Ç. ÄÓÑÌÓÕÀÌÅÄÎÂ, ê.ì.í., äîö. Êàôåäðà ñòîìàòîëîãèè äåòñêîãî âîçðàñòà Òàøêåíòñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, Óçáåêèñòàí, ã. Òàøêåíò

The specialites of cellular level of the hemostasis system after uranoplasty at the children with the congenital cleft of palate M.Z. DUSMUKHAMEDOV Ðåçþìå Ó 97 äåòåé ñ âðîæäåííîé ðàñùåëèíîé íåáà èçó÷åíà àãðåãàöèîííàÿ àêòèâíîñòü òðîìáîöèòîâ è äèíàìèêà ðåàêòèâíîãî áåëêà ïîñëå óðàíîïëàñòèêè. Âûÿâëåíû íèçêèå çíà÷åíèÿ àëüôà2-ìàêðîãëîáóëèíà è âûñîêàÿ àãðåãàöèîííàÿ àêòèâíîñòü òðîìáîöèòîâ ïî ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâûìè ëèöàìè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: óðàíîïëàñòèêà, âðîæäåííàÿ ðàñùåëèíà íåáà, êëåòî÷íàÿ ñèñòåìà ãåìîñòàçà.

Abstract There was investigated the activity of trombocytes and dynamics of reactive protein at the 97 children with congenital cleft of palate after uranoplasty. There was revealed the rucreasing data of alfa-2-macroglobulin and activity of aggregation of the trombocytes then in normal condition. Key words: uranoplasty, inherent cleft of palate, cellular system of a hemostasis.

системе комплексного лечения детей с врожденной расщелиной губы и неба (ВРГН) основным является хейло- и уранопластика [7]. Каждая операция – это нанесенная рана, со всеми последствиями острого воспаления. В пораженной области происходит расширение капилляров с гиперемией, появляется воспалительный отек, повышается образование фибрина за счет агрегации тромбоцитов [2, 5, 10, 13]. Фибрин служит субстратом для соединительнотканых клеток, участвующих в регенерации. Наблюдается повышение уровня белков острой фазы за счет повышения плазмина. Реактивные белки острой фазы противоборствуют образованию связи между протеазами [1, 8, 16]. Между тем, протеазы крови связываются с альфа-2-макроглобулином (АМG) и тем самым переводят АМG в активную форму, которая связывает различные цитокины и факторы роста, такие как ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и др. (Birkenmeier, 2000).

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Наибольшим сродством АМG обладает к TGF- (фактор роста тромбоцитов), который играет важную роль при заживлении раны: стимулирует синтез матриксного протеина и пролиферацию фибробластов. TGF- (цитокин) содержится в гранулах тромбоцитов и выделяется при агрегации клеток крови [4, 9, 11, 12, 14]. Последняя, повышаясь на месте повреждения тканей благодаря деятельности тромбоцитов, тем самым является хемоатрактантом для воспалительных клеток (Chanti et al., 1993). TGF- также стимулирует процесс рубцевания (Diamond et al., 1997). Целью данного исследования было изучить агрегационную активность тромбоцитов и динамику реактивного белка у детей с ВРГН после операции уранопластики. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения этой проблемы нами обследованы 97 детей с ВРГН

в динамике после уранопластики. Все дети госпитализированы в плановом порядке и оперированы щадящими методами в клинике детской хирургической стоматологии 1-ТашГосМИ в 2004-2005 гг. В послеоперационном периоде больным назначали противовоспалительную, антибактериальную и симптоматическую терапию. Больные в зависимости от тяжести патологии были разделены на 3 группы: 1 группа (n=45) была представлена детьми с врожденной изолированной расщелиной неба (ВРН), во 2 группу (n=34) вошли дети с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба (ВРГН-1), в 3 группу (n=18) были включены дети с врожденной двухсторонней расщелиной верхней губы и неба (ВРГН-2). Дети 2-й и 3-ей групп были после хейлопластики. Общеклиническое исследование включало изучение показателей гемограммы, анализа мочи, биохимических показателей крови до операции и на 3, 7 день после операции.

Челюсстно-лицевая хирургияи Исследование показателей системы гемостаза проводилось до поступления в клинику, а также в процессе хирургического лечения. Кровь брали стерильной одноразовой иглой из локтевой вены в пластиковую пробирку. В качестве антикоагулянта использовали 3,8% раствор трехзамещенного цитрата натрия в соотношении 9:1. Определение концентрации фибриногена проводили по Рутберг (1961). Агрегационную активность тромбоцитов и гемолизат-агрегационный тест в двух разведениях проводили, используя тест З.С. Баркагана (1988). Иммунохимическим методом на анализаторе Cobas Emiro изучено количественное содержание альфа-2-макроглобулина. Полученные результаты подвергали математической обработке методом вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ по статистической обработке информации. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При исследовании детей с ВРГН, поступавших в клинику, обнаруже-

ны достоверно низкие показатели содержания тромбоцитов в крови по сравнению со здоровыми детьми (табл. 1). Как видно из полученных данных исследования, у больных детей с ВРН до операции и после нее показатели гемолизат-агрегационного теста в II разведениях не изменились и находились в пределах исходного. Напротив, в VI разведениях показатели гемолизат-агрегационного теста повысились и составили 31,0±0,27 сек. против 28,6±3,6 сек. Гиперактивность тромбоцитов, индуцированная различными разведениями АДФ, позволяет судить о повышении их первичной агрегации. У больных с ВРГН-1 и ВРГН-2 показатели ГАТ в двух разведениях повысились до 14,5±0,21 и 12,8±1,43 сек. против 11,8±2,9 сек. и 10,23±3,7 сек. соответственно. При шестом разведении показатели ГАТ у этих же больных имели сходную динамику. Наблюдаемое у больных трех групп повышение агрегационной активности тромбоцитов сопровождалось появлением их активи-

рованных форм, т.е. повышением количества тромбоцитов, вовлеченных в агрегацию, что указывает на инициацию внутрисосудистой активации тромбоцитов. Как было указано выше (Fava et al., 1990), при агрегации тромбоцитов происходит выделение TGF- , находящегося в их -группах, который стимулирует собственную продукцию (ауторегуляция) (Border, 1993) и тем самым увеличивает синтез в зоне повреждения тканей цитокина TGF- . По мнению Shanti et al. (1993), данный цитокин является хемоатрактантом для воспалительных клеток, с другой стороны, данный цитокин стимулирует рубцевание (стимуляция экстрацеллюлярного матрикса). Заживление раны заканчивается тем, что в области раны в большом количестве продуцируются клеточные гликозаминогликаны. Бета-гликан-декорио связывает TGF- и препятствует его дальнейшему синтезу (Diamond et all., 1997). Наибольшим сродством к связыванию TGF- обладает альфа-2-макроглобулин, который в виде комплекса (альфа-2-макроглобулин-энзим-TGF- ) в течение

Таблица 1. Функциональное состояние тромбоцитов у детей с ВРН до и после уранопластики (М±m)

Примечание: * достоверное отличие от контроля (Р<0,05), КТ – количество тромбоцитов х 10 9/л, ААТ– агрегационная активность тромбоцитов (%), ГАТ– гемолизат-агрегационный тест (сек.), Ф – фибриноген (г/л), А-2-М – альфа -2-макроглобулин (мг/дл).

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хиррургия Т

нескольких минут фагоцитируется. Наблюдаемое может происходить при условии адекватной микроциркуляции на месте раны. В наших исследованиях у больных с ВРН, и особенно при ВРГН-1 и ВРГН-2, отмечены низкие значения альфа-2-макроглобулина, которые были в среднем на 24-47% ниже, чем у здоровых лиц (Р<0,05). Низкие значения антипротеаз – AMG образуют соответствующий комплекс (протеаза–антипротеаза-цитокин) и тем самым не могут увеличивать на месте раны факторы роста тромбоцитов (TGF- ). Таким образом, наблюдаемые низкие значения AMG и, естественно, нарушение микроциркуляции не могут доставить активные формы тромбоцитов на место раны и способствовать его заживлению. В послеоперационном периоде (7 сутки) мы наблюдали нормализацию всех изучаемых показателей в трех группах больных детей, что, видимо, обусловлено соответствующей терапией. ЛИТЕРАТУРА 1. Арипов А.Н., Фесенко Л.М. Клиническая биохимия. Методы. – Ташкент. – 2000. – 271 с. 2. Балуда В.П., Сушкевич Г.Н., Лукоянова Т.И. Антиагрегационная активность сосудистой стенки // Патол. физиология и эксперим. терапия. – 1980. – № 4. – С. 80-83.

3. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. – М.: Медицина. – 1991. – С. 227-254. 4. Бурмистров С.О., Дубинина Е.Е., Арутюнян А.В. Перекисное окисление липидов, белков и активность антиоксидантной системы сыворотки крови новорожденных и взрослых // Акуш. и гин. – 1997. – № 6. – С. 36-39. 5. Верееменко К.Н., Кизим А.И. Молекулярные механизмы фибринолиза и перспективы тромболитической терапии // Вопр. мед. химии. – 1984. – № 5. – С. 13-22. 6. Дмитриева А.А., Романов А.Е., Царев В.Н. Сравнительная характеристика антибактериальной активности новых антисептиков и перспективы их применения в стоматологической практике // Стоматология. – 1997. – № 2. – С. 26-27. 7. Икрамов Г.А. Применение актовегина у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба до и после уранопластики: Дис. ...канд.мед.наук. – Ташкент. – 2004. – 130 с. 8. Климов А.Н., Никуличева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. – СПб.: Питер. – 1999. – С. 291-360. 9. Кузин М.И., Белоцкий С.М., Костюченок Б.М. и др. Т- и Всистемы иммунитета при острой гнойной хирургической инфекции // Клин. мед. – 1981. – № 5. – С. 81-85. 10. Петровский Б.В., Чазов Е.И. Актуальные проблемы гемостазио-

логии. – М.: Наука. – 1979. – 198 с. 11. Рагимов Ч.Р., Якунин Г.А., Грачева Т.Н. Значение перекисного окисления липидов в изменении гемостаза при гнойно-воспалительных процессах // Физиология и гистология гемостаза. – Полтава. – 1992. 12. Согина Н.В. Агрегационная способность тромбоцитов с различными индукторами агрегации у здоровых людей // Лаб. дело. – 1987. – № 7. – С. 516-519. 13. Шт. Берчану. Клиническая гематология. – Бухарест. – 1985. – 1221 с. 14. Bisk R.L. Disseminated intravascular coagulation and related syndromes: etiology, pathophysiology, diagnosis and management // Amer. J. Hematol. – 1978. – Vol. 5. – № 3. – P. 265-282. 15. Fiirstenberg H., Schneider B. Erworbener Faktor XIII – Mangel postoperative aseptische und Wundhelungsstorungen // Zbl. Chir. – 1975. – Bd. 100. – № 13. – P. 806811. 16. Knighton D., Hunt Th., Thakral K. et al. Role of Platelets and fibrin in the healing Sequence // Ann. Surg. – 1982. – Vol. 196. – № 4. – P. 379-388.

Поступила 30 декабря 2005 г.

ВАК Министерства образования РФ предупреждает В сентябрьском номере «Бюллетеня ВАК» (2005 г.) опубликованы недостатки в работе диссертационных советов по всему спектру отраслей наук, включая медицинские. Основные из них: 1. Качество публикаций. Президиум ВАК принял решение отклонять те докторские диссертации, защищенные после 1 июля 2005 г., основные научные результаты которых не опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях. 2. Диссертационные советы порой недостаточно требовательны в отношении формулировки названий диссертаций. Часто новизна темы и содержания диссертации завуалирована сложной научной фразеологией. Стремление отдельных соискателей к наукообразию приводит к разрыву содержания, названия и выводов диссертаций. 3. Диссертационные советы недостаточно требовательны по отношению к содержанию авторефератов. 4. Причиной «сложного» прохождения аттестационных дел в ВАК во многих случаях является тенденциозный, неадекватный подбор официальных оппонентов. Оппонентами нередко утверждаются ученые, не являющиеся ведущими специалистами по проблематике диссертаций. 5. Большое беспокойство вызывает неоправданное назначение научных консультантов по докторским диссертациям. 6. Одним из острых вопросов является качество заключений диссертационных советов по диссертациям, которые принимаются советами по результатам защиты. 7. Участились случаи, когда соискатель уклоняется от экспертизы своей диссертации в той организации, где она выполнялась.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактикаиа Эффективность внедрения программы профилактики стоматологических заболеваний в группах детей и подростков с аллергической патологией Î.È. ÀÄÌÀÊÈÍ, ê.ì.í., äîö., Í.À. ÃÅÏÏÅ, ä.ì.í., ïðîô., Àä.À. ÌÀÌÅÄÎÂ, ä.ì.í., ïðîô., çàâ. êàôåäðîé Êàôåäðà ñòîìàòîëîãèè äåòñêîãî âîçðàñòà, ÌÌÀ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà, ã. Ìîñêâà

Efficiency of invention of the programme of dental diseases prophylaxis in groups of children and teenagers with allergic pathology O.I. ADMAKIN, N.A. GEPPE, A.A. MAMEDOV

9 Î.È. ÀÄÌÀÊÈÍ

Í.À. ÃÅÏÏÅ

Aä.A. ÌÀÌÅÄÎÂ

Ðåçþìå Ïðîâåäåíà îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ïðîãðàììû ïðîôèëàêòèêè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ Ï çàáîëåâàíèé ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñ àëëåðãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé (áðîíõèàëüíîé àñòìîé è àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì) â âîçðàñòå îò 6 äî 15 ëåò. Çà ïåðèîä âíåäðåíèÿ ïðîãðàììû ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ ïðîèçîøëà ñòàáèëèçàöèÿ ïîêàçàòåëåé èíòåíñèâíîñòè êàðèåñà çóáîâ, â ñðåäíåì íà 30% ñíèçèëñÿ èíäåêñ ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà, â 1,7 ðàçà âîçðîñëî êîëè÷åñòâî èíòàêòíûõ ñåêñòàíòîâ ïàðîäîíòà. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ïðîôèëàêòèêà ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, àëëåðãè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ, èíòåíñèâíîñòü êàðèåñà, èíäåêñ ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà. Abstract The estimation of efficiency of the program of dental diseases prophylaxis at children and teenagers with an allergic pathology (bronchial asthma and athopic dermatitis) in the age of from 6 till 15 years is carried out. For the period of invention of the program, children and teenagers had stabilization of index intensity of teeth caries, the average on 30 % the index of hygiene of an oral cavity has decreased, in 1,7 times the quantit intact periodontium sixtants has increased. Key words: prophylaxis of dental diseases, allergic pathology, intensity of caries, index of oral cavity hygiene.

роблема аллергических заболеваний у детей является одной из важнейших медико-социальных проблем современности. В последние десятилетия

регистрируется увеличение распространенности бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей, в том числе тяжелых и инвалидизирующих форм этих забо-

леваний. По данным всемирных исследований, частота встречаемости аллергической патологии в разных странах составляет от 30 до 50% (Глобальная стратегия лече-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Профилактика

ния и профилактики бронхиальной астмы, 2002; Jaffuell D. et al., 1996; Beltrani V.S., Boguneiwicz M., 2003; Leung D.Y.M et al., 2004). Общепризнанно, что наиболее значимым эндогенным компонентом патогенеза бронхиальной астмы и атопического дерматита является атопия – генетически обусловленная склонность организма к гиперпродукции специфического IgE в ответ на контакт с широко распространенными экзоаллергенами. В основе патогенеза атопии лежит иммунное воспаление, развивающееся в шоковом органе при контакте с причинно-значимым аллергеном (Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2000; Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2004). В литературе имеются данные, что у пациентов с аллергическими заболеваниями отмечаются различные патологические изменения зубочелюстной системы: отек слизистой оболочки полости рта, афтозный стоматит, десквамативный глоссит, эксфолиативный и экзематозный хейлит (Дерябина Л.В., 1995; Горбатова Л.Н., 1998; Козловцев М.И. с соавт., 1998). По данным Забелиной Н.А. (2001), Folster-Holst R., Christophers E. (1996), у детей с аллергозами снижен минерализующий потенциал слюны и отмечается низкая резистентность зубов к кариесу. Исследования Кузнецовой О.Ю. (1997), Ахмеровой А.Ф. (2001), McDerra E.J. et al. (1998) показали, что распространенность кариеса у детей и подростков с аллергической патологией достигает 90-100%. Установлено, что кариозный процесс у таких больных приобретает неблагоприятное течение, а его интенсивность зависит от тяжести основного заболевания (Мачулина Н.А., 2001; Хитров В.Ю. с соавт., 2000; Reddy D.K. et al., 2003). Забелина Н.А. (2000), Шилова М.А. (2000) выявили у детей с аллергической патологией воспалительные заболевания тканей пародонта, обусловленные неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта, снижением скорости слюноотделения, изменением параметров ротовой жидкости, нарушением процессов микроциркуляции.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Учитывая, что аллергические заболевания имеют многолетнее рецидивирующее течение, дети и подростки, страдающие бронхиальной астмой и атопическим дерматитом, получают длительную комплексную медикаментозную терапию (Сергеев Ю.В., 2001; Геппе Н.А., Ревякина В.А., 2002; Ladebauche P., 1997). По мнению ряда авторов, лекарственные препараты, большинство из которых поступает через рот, также оказывают неблагоприятное воздействие на тканевые структуры полости рта (Вольхина В.Н., 2000; Zhu J.F. et al., 1996; Maguire A. et al., 1996; Kankaala T.M. et al., 1998; Kargul B. et al., 1998; Shaw L. et al., 2000). В свою очередь, наличие одонтогенных очагов инфекции может вызывать дополнительную сенсибилизацию организма (Кузнецова О.Ю., 1996), поэтому пациенты с аллергической патологией нуждаются в тщательной санации полости рта и адекватной профилактике стоматологических заболеваний. Несмотря на это, до настоящего времени разработка комплексных профилактических программ для детей с аллергической патологией не проводилась. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний для детей и подростков с аллергической патологией. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В соответствии с поставленными задачами было обследовано 146 детей и подростков в возрасте 6, 12 и 15 лет, страдающих аллергической патологией (бронхиальной астмой и атопическим дерматитом). Распределение пациентов по возрастным группам и соматической патологии представлено в таблице 1.

Для оценки состояния полости рта проводили стоматологическое обследование пациентов в динамике: до исследования и через 12 месяцев от начала исследования. В ходе работы были изучены распространенность (в %) и интенсивность (по индексам кп и КПУ) кариеса зубов, уровень гигиены полости рта с использованием упрощенного гигиенического индекса OHI-S (Green J.S., Vermillion J.K., 1964). Состояние тканей пародонта исследовали по индексу CPI (ВОЗ, 1995) при условии наличия индексных зубов с помощью специального пуговчатого зонда. В начале исследования после определения гигиенического индекса проводили профессиональную гигиену полости рта. При отсутствии флюороза рекомендовали применение фторидсодержащих зубных паст и осуществляли покрытие зубов фторлаком, по показаниям проводили герметизацию фиссур. Всех пациентов мотивировали на регулярный гигиенический уход за полостью рта, обучали стандартному методу чистки зубов. С родителями детей, участвовавших в программе профилактики, проводили беседы на темы: «Гигиена полости рта», «Методы и средства профилактики стоматологических заболеваний», «Гигиена питания детей». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования показали, что в начале исследования у 6-летних детей, страдающих бронхиальной астмой, распространенность кариеса временных зубов составила 80,0% при интенсивности 4,84±0,32. У 35,0% детей 6-летнего возраста был выявлен кариес постоянных зубов, интенсивность которого составила 0,64±0,05. В 12-летнем возрасте у детей с бронхиальной астмой

Таблица 1. Распределение детей и подростков в зависимости от возраста и соматической патологии

Профилактикаиа Атопический дерматит

Бронхиальная астма

В начале исследования

В конце исследования

Рис. 1. Динамика интенсивности кариеса постоянных зубов у детей и подростков с бронхиальной астмой

В начале исследования

В конце исследования

Рис. 2. Динамика интенсивности кариеса постоянных зубов у детей и подростков с атопическим дерматитом Атопический дерматит

Бронхиальная астма

В начале исследования

В конце исследования

Рис. 3. Динамика состояния гигиены полости рта у детей и подростков с бронхиальной астмой

распространенность кариеса постоянных зубов достигала 89,3%, а индекс КПУ был равен 4,39±0,35. У 15-летних подростков, больных бронхиальной астмой, кариес зубов встречался в 100% случаев при средней интенсивности 6,91±0,33. За период проведения программы профилактики статистически значимого прироста интенсивности кариеса зубов не произошло, что свидетельствовало о стабилизации кариозного процесса (рис. 1). У 6-летних детей, больных атопическим дерматитом, распространенность кариеса временных зубов до проведения программы профилактики составляла 74,1%, а индекс кп был равен 4,56±0,19. Кариес постоянных зубов среди больных с

В начале исследования

В конце исследования

Рис. 4. Динамика состояния гигиены полости рта у детей и подростков с атопическим дерматитом

атопическим дерматитом встречался у 18,5% 6-летних детей, 87,5% 12-летних детей и 95,0% 15-летних подростков. Показатели интенсивности кариеса постоянных зубов у детей и подростков с атопическим дерматитом составляли 0,59±0,05 в 6-летнем возрасте, 4,25±0,12 – в 12-летнем, 6,75±0,18 – в 15-летнем (рис. 2). Через 12 месяцев от начала внедрения программы профилактики значения индекса КПУ у детей и подростков, больных атопическим дерматитом, составили: 0,59±0,05 – если профилактические мероприятия начинали в 6-летнем возрасте, 4,29±0,13 – в 12-летнем возрасте и 6,80±0,22 – в 15-летнем возрасте (р>0,05 по сравнению с исходными уровнями).

Оценка гигиенического состояния полости рта у больных с аллергической патологией показала, что до проведения профилактических мероприятий оно было неудовлетворительным: индекс OHI-S (зубной налет) составлял в 6-летнем возрасте 1,96±0,12 у больных бронхиальной астмой и 1,82±0,09 – у детей с атопическим дерматитом. У детей 12-летного возраста и 15-летних подростков наряду с обильными отложениями зубного налета был выявлен также зубной камень. Суммарный индекс OHI-S у 12-летних детей, страдающих бронхиальной астмой, составлял 2,52±0,12, у детей с атопическим дерматитом – 2,34±0,09. У 15-летних подростков эти показатели были равны 2,94±0,15 и 2,68±0,18 соответственно.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Профилактика В начале исследования

6-летние

12-летние

15-летние

В конце исследования

6-летние

12-летние

15-летние

Количество секстантов пародонта: Интактные

Кровоточивость

Зубной камень

Пародонтальные карманы

Рис. 5. Динамика интенсивности поражения тканей пародонта (по индексу СPI) у детей и подростков с бронхиальной астмой

За период проведения программы профилактики у всех детей и подростков с аллергической патологией произошло значительное улучшение гигиенического состояния полости рта. Так, к концу исследования средний показатель гигиенического индекса OHI-S у детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой, составил 1,37±0,05, если программа начиналась в 6-летнем возрасте, 1,82±0,11 – в 12-летнем, 1,95±0,19 – в 15-летнем (рис. 3). У больных атопическим дерматитом через год после внедрения программы профилактики также произошло достоверное снижение средних показателей гигиенического индекса (до 1,25±0,05 у 6-летних, до 1,72±0,09 – у 12-летних и до 1,75±0,16 – у 15-летних) (рис. 4). Оценка состояния тканей пародонта по индексу CP до проведения профилактических мероприятий свидетельствовала о том, что у 6-летних детей с бронхиальной астмой лишь 4,9±0,2 секстантов пародонта оставались здоровыми, в 1,1±0,1 секстантов выявлена кровоточивость. У 12-летних детей данной группы среднее количество здоровых секстантов пародонта составляло 3,1±0,3, с кровоточивостью – 2,2±0,1, с зубным камнем

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

– 0,7±0,1. В 15-летнем возрасте количество здоровых секстантов пародонта было равно 2,1±0,2, кровоточивость была выявлена, в среднем, в 2,9±0,3 секстантах, зубной камень – в 0,9±0,1, пародонтальные карманы – в 0,1±0,1. Через 12 мес. от начала проведения программы профилактики у детей и подростков с бронхиальной астмой значительно возросло количество здоровых секстантов пародонта (до 5,8±0,3 у 6-летних, 5,2±0,2 – у 12-летних и 4,7±0,2 – у 15-летних) за счет уменьшения количества секстантов с кровоточивостью и зубным камнем (рис. 5). У детей 6-летнего возраста, страдающих атопическим дерматитом, до проведения программы профилактики среднее количество интактных секстантов было равно 5,1±0,2, секстантов с кровоточивостью – 0,9±0,1. У детей 12-летнего возраста среднее количество здоровых секстантов пародонта составляло 3,8±0,3, с кровоточивостью – 1,7±0,1, с зубным камнем – 0,5±0,1. У 15-летних подростков среднее количество здоровых секстантов составляло 3,2±0,3, кровоточивость была выявлена, в среднем, в 2,1±0,2 секстантах, а зубной камень – в 0,7±0,1 секстантов.

К концу исследования у 6-летних детей с атопическим дерматитом среднее количество интактных секстантов пародонта было равно 5,7±0,2, секстантов с кровоточивостью – 0,3±0,1. У 12-летних детей через 12 мес. проведения программы профилактики количество здоровых секстантов увеличилось до 5,3±0,2, а у 15-летних подростков – до 5,0±0,3 за счет удаления зубного камня и уменьшения кровоточивости десен (рис. 6). Таким образом, результаты исследования показали, что в течение года от начала внедрения программы профилактики у детей и подростков профилактических групп произошла стабилизация показателей интенсивности кариеса, улучшились гигиена полости рта и состояние тканей пародонта. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Данные литературы и наши клинические наблюдения свидетельствуют о неблагополучном стоматологическом статусе детей и подростков с аллергической патологией. Учитывая, что лечение стоматологических заболеваний у детей с аллергией представляет определенные трудности, посколь-

Профилактикаиа В начале исследования

6-летние

12-летние

15-летние

В конце исследования

6-летние

12-летние

15-летние

Количество секстантов пародонта: Интактные

Кровоточивость

Зубной камень

Пародонтальные карманы

Рис. 6. Динамика интенсивности поражения тканей пародонта (по индексу СPI) у детей и подростков с атопическим дерматитом

ку применение лекарственных препаратов может вызвать обострение основного заболевания, усилия врачей-стоматологов совместно с педиатрами должны быть направлены на профилактику кариеса и заболеваний пародонта. Нами была разработана программа профилактики стоматологических заболеваний для детей с аллергической патологией, которая включала образовательный компонент для детей и их родителей, а также комплекс профилактических мероприятий: профессиональную гигиену полости рта, применение фторидсодержащих зубных паст, покрытие зубов фторидсодержащим лаком, герметизацию фиссур постоянных моляров. Результаты исследования показали, что участие детей в профилактической программе способствовало стабилизации кариеса зубов. Профилактические мероприятия оказались наиболее эффективными в группах 6-летних детей, где в течение года не появилось ни одного нового очага кариозного поражения. Проведение профилактических мероприятий (профессиональной гигиены, обучения чистке зубов, мотивации участников программы

на полноценный гигиенический уход за полостью рта) позволило улучшить гигиеническое состояние полости рта детей и подростков. За период исследования в группах больных бронхиальной астмой значение индекса OHI-S снизилось на 30,1% у детей 6 лет, на 22,6% – 12 лет, на 27,2% – 15 лет. У детей и подростков, страдающих атопическим дерматитом, редукция гигиенического индекса составила 31,3%, 26,5%, 34,7% соответственно. Улучшение гигиенического состояния полости рта под влиянием профилактических мероприятий способствовало снижению воспалительных явлений в тканях пародонта. За период проведения программы количество здоровых секстантов у больных бронхиальной астмой увеличилось в среднем в 1,7 раза, если программу начинали в 6-летнем возрасте, в 1,7 раза – в 12-летнем и в 2,2 раза – в 15летнем. Таким образом, результаты исследования показали эффективность программы профилактических мероприятий и целесообразность ее внедрения среди детей и подростков с аллергической патологией.

ВЫВОДЫ 1. Внедрение профилактической программы у детей и подростков с аллергической патологией способствовало стабилизации кариеса зубов. Профилактические мероприятия оказались наиболее эффективными в группах 6-летних детей, где в течение года не появилось ни одного нового очага кариозного поражения. 2. Проведение профессиональной гигиены, обучения чистке зубов и мотивации участников программы на полноценный гигиенический уход за полостью рта позволило улучшить гигиеническое состояние полости рта детей и подростков. За период исследования значение индекса OHI-S снизилось, в среднем, на 30%. 3. На фоне улучшения гигиенического состояния полости рта под влиянием профилактических мероприятий у детей и подростков с аллергической патологией произошло снижение воспалительных явлений в тканях пародонта. За период проведения программы количество здоровых секстантов увеличилось, в среднем, в 1,7 раза. ЛИТЕРАТУРА 1. Вольхина В.Н. Клинико-лабораторная характеристика состояния

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Профилактика

полости рта и профилактика стоматологических заболеваний у детей с бронхиальной астмой: Дис. …канд.мед. наук. – Екатеринбург. – 2000. – 136 с. 2. Геппе Н.А., Ревякина В.А. Аллергия у детей. Основы лечения и профилактики. Образовательная программа. – М. – 2002. – 120 с. 3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (Совместный доклад Национального института «Сердце, Легкие, Кровь» (США) и Всемирной Организации Здравоохранения). – М.: Атмосфера. – 2002. – 160 с. 4. Горбатова Л.Н. Атопический хейлит у детей: факторы риска и клинические симптомы // Стоматология. – 2000. – Т. 79. – № 3. – C. 48-50. 5. Дерябина Л.В. Клиника и диагностика аллергических поражений слизистой оболочки полости рта: Автореф. дис. …канд.мед.наук. – СПб. – 1995. – 16 с. 6. Забелина Н.А. Скорость слюноотделения и некоторые параметры ротовой жидкости у детей, больных аллергодерматозоми // Совр. стоматология. – 2000. – № 1. – C. 32-33. 7. Забелина Н.А. Минерализующий потенциал слюны у детей, больных аллергодерматозами // Совр. стоматология. – 2001. – № 1. – C. 24-25. 8. Козловцев М.И., Гарев А.А., Сорока Е.В., Мартынов В.А. Поражение слизистой ротоглотки при лекарственной болезни // Сб. науч. работ «Вопросы стоматологии». – Рязань. – 1998. – C. 183-185. 9. Кузнецова О.Ю. Влияние кариеса зубов на иммунологические показатели больных аллергическими заболеваниями // Казан. вестн. стоматологии. – 1996. – № 2. – C. 108. 10. Мачулина Н.А. Клиническая картина и методы диагностики измене-

ния органов полости рта у детей с респираторными аллергозами: Дис. …канд. мед.наук. – Пермь. – 2001. – 139 с. 11. Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика». – 2000. – 75 с. 12. Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика». – 2004. – 46 с. 13. Сергеев Ю.В. Заболевания кожи. Диагностика, лечение, профилактика. Атопический дерматит // Медицина для всех. – 2001. – № 2. 14. Хитров В.Ю., Ахмерова А.Ф., Спиридонова А.В. Взаимосвязь между интенсивностью заболевания твердых тканей зубов и содержанием некоторых минеральных веществ в смешанной слюне у детей с аллергозами // Матер. XXI межрегион. науч.-практ. конф. стоматологов «Современные вопросы стоматологии». – Ижевск. – 2000. – C. 219-222. 15. Шилова М.А. Клиническое и функциональное состояние органов полости рта у детей с пищевой аллергией: Автореф. дис. …канд.мед.наук. – Минск. – 2000. – 19 с. 16. Herrstrom P., Hogstedt B. Allergic diseases, dental health and socioeconomic situation of Swedish teenagers: Allergy, dental health, and social situation // Scand. J. Prin. Health. Care. – 1994. – Vol. 12. – № 1. – P. 57-61. 17. Ladebauche P. Managing asthma: a growth and development approach // Pediatr. Nuts. – 1997. – V. 23. – № 1. – P. 37-44. 18. Jaffuell D. et al. Epidemiologie et genetique de 1’asthme. Epidemiologie descriptive et analytique des facteurs environnementaux // Rev. Mai. Respir. – 1996. – V. 13. – № 3. – P. 455-465. 19. Kankaala T.M., Virtanen J.I.,

Larmas M.A. Timing of first fillings in the primary dentition and permanent first molars of asthmatic children. // Acta Odontol. Scand. – 1998. – V. 56. – № 1. – Р. 20-24. 20. Kargul B., Tanboga I., Ergeneli S., Karakoc F., Dagli E. Inhaler medicament effects on saliva and plaque pH in asthmatic children // J. Clin. Pediatr. Dent. – 1998. – V.22. – № 2. – Р. 137140. 21. Leung D.Y.M., Boguneiwicz M., Howell M.D. et al. New insights into atopic dermatitis // J. Clin. Invest. – 2004. – V. 113. – № 5. – Р. 651-657. 22. Beltrani V.S., Boguneiwicz M. Consensus сonference on рediatric аtopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. – 2003. – V. 49. – № 6. – Р. 1-9. 23. Maguire A., Rugg-Gunn A.J., Butler T.J. Dental health of children taking antimicrobial and nonantimicrobial liquid oral medication long-term // Caries Res. – 1996. – V. 30. – № 1. – Р. 16-21. 24. McDerra E.J., Pollard M.A., Curzon M.E. The dental status of asthmatic British school children // Pediatr. Dent. – 1998. – V. 20. – № 4. – P. 281-287. 25. Reddy D.K., Hegde A.M., Munshi A.K. Dental caries status of children with bronchial asthma // J. Clin. Pediatr. Dent. – 2003. – V. 27. – № 3. – Р. 293295. 26. Shaw L., al-Dlaigan Y.H., Smith A. Childhood asthma and dental erosion // ASDC J. Dent. Child. – 2000. – V. 67. – № 2. – Р. 102-106, 182. 27. Zhu J.F., Hidalgo H.A., Holmgreen W.C., Redding S.W., Hu J., Henry R.J. Dental management of children with asthma // Pediatr. Dent. – 1996. – V. 18. – № 5. – Р. 363-370.

Поступила 31 января 2006 г.

Интернет – проект «Ортодонтия On-line» WWW.ORTHOS.RU Первый специализированный интернет-проект, посвященный вопросам ортодонтии, нацеленный как на пациентов, так и на специалистов.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

INFO@ORTHOS.RU

Труды конференции

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хиррургия Т Сравнение эффективности методик остеотомии нижней челюсти по Dal Pontt и Obwegeiser Ì.Ì. ÑÎËÎÂÜÅÂ, ä.ì.í., ïðîô., çàâ. êàôåäðîé, À.Ð. ÀÍÄÐÅÈÙÅÂ, ê.ì.í., ñò. ëàá., Â.Þ. ÊÎ, èíòåðí Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÑÏáÃÌÓ Îòäåëåíèå ïëàñòè÷åñêîé õèðóðãèè Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîãî Èíñòèòóòà Êðàñîòû

Comparison of techniques efficiency of an osteotomy of a mandible on Dal Pontt and Obwegeiser M.M. SOLOVIEV, A.R. ANDREISCHEV, V.Yu. KO

Ì.Ì. ÑÎËÎÂÜÅÂ

À.Ð. ÀÍÄÐÅÈÙÅÂ

Â.Þ. ÊÎ

Ðåçþìå Â ñòàòüå ïðèâåäåíî ñðàâíåíèå ýôôåêòèâíîñòè ìåòîäèê îñòåîòîìèè íèæíåé ÷åëþñòè ïî Dal Pont è Obwegeiser. Äëÿ êîððåêöèè àíîìàëèé ïðèêóñà ñëåäóåò îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå îñòåîòîìèè íèæíåé ÷åëþñòè ïî Obwegeiser. Ýòà ìåòîäèêà ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü èëè ïîëíîñòüþ èñêëþ÷èòü ðèñê ìíîãèõ îñëîæíåíèé. Îíà ìåíåå òðàâìàòè÷íà, à ïðè íàëè÷èè îïðåäåëåííûõ íàâûêîâ è òåõíè÷åñêîì îñíàùåíèè áîëåå ïðîñòà â èñïîëíåíèè. Ìåòîäèêà îñòåîòîìèè Dal Pont ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàíà â ñëó÷àÿõ, êîãäà èìååòñÿ óêîðî÷åíèå âåòâè íèæíåé ÷åëþñòè, è â õîäå îïåðàöèè ïðåäïîëàãàåòñÿ åå óäëèíåíèå. Êëþ÷åâûå ñëîâà: êîððåêöèÿ àíîìàëèé ïðèêóñà, ìåòîäèêà îñòåîòîìèè íèæíåé ÷åëþñòè ïî Dal Pont, ìåòîäèêà îñòåîòîìèè íèæíåé ÷åëþñòè ïî Obwegeiser. Abstract In article the comparison of efficiency of techniques of an osteotomy of a mandible on Dal Pont and Obwegeiser is given. For correction of anomalies of an occlusion it is necessary to prefer an osteotomy of a mandible on Obwegeiser. This technique allows to reduce or completely to exclude risk of many complications. It less traumatics, and at presence of the certain skills and hardware is more simple in execution. The technique of an osteotomy Dal Pont can be recommended in cases, when is present shortly branch of a mandible, and during operation its elongation is supposed. Key words: correction of occlusion anomalies, osteotomy mandible technique on Dal Pont, osteotomy mandible technique on Obwegeiser.

сторически сложилось так, что проведение реконструктивных операций на нижней челюсти по поводу сочетанных зубочелюстно-лицевых аномалий яв-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

ляется приоритетным вопросом челюстно-лицевой хирургии [6, 8]. На протяжении более чем двух веков было предложено несколько десятков вариантов методик выполнения

таких операций [6]. В последние десятилетия в связи со значительными успехами ортодонтии задачи, стоящие перед хирургом, значительно упростились. Это связано

Челюсстно-лицевая хирургияи

1.1

1.2

1.3

1.1

1.2

1.3

Рис. 1. Виды внутриротовых доступов для выполнения остеотомии нижней челюсти в области ее угла и ветви. А – схема разреза. Б – вид операционной раны

с расширением возможностей аппаратурного перемещения зубов и выравнивания зубных рядов. Благодаря этому задача хирурга, по большей части, сводится к перемещению и сопоставлению в правильном соотношении выровненных зубных рядов. По нашим данным, в настоящее время количество операций по перемещению фрагмента зубного ряда существенно сократилось. Так, за период с 1987 по 1998 гг., когда ортодонтическая подготовка с использованием современной несъемной аппаратуры проводилась лишь в единичных случаях, частота выполнения фрагментарной остеотомии составляла 11,54%. С 1998 г. по настоящее время, когда более чем у 80% пациентов проводится полноценное ортодонтическое лечение несъемной техникой, доля операций по перемещению фрагмента зубного ряда составляет лишь 2,6%. В соответствии с современными высокими эстетическими требованиями все большее значение приобретают методики операций, выполняемых внутриротовым доступом. В своей практике мы придерживаемся следующего принципа: операция должна проводиться из внутриротового доступа во всех случаях, когда это возможно. Нами проведен анализ результатов 90 операций остеотомии нижней челюсти по поводу аномалий прикуса, выполненных на базе клиники челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ и отделения пластической хирургии Санкт-Петербургского Института Красоты за период с Х.1998 по X.2005. Мы использовали две методики сагиттальной остеотомии нижней челюсти: в области углов (по Dal Pont) – 53 операции, в области ветвей (по Obwegeiser) – 34 операции.

17 1

Рис. 1.4. Зона отслойки мягких тканей для скелетирования внутренней и наружной компактной пластинок при операции по Dal Pontt (1) и по Obwegeiserr (2)

В трех случаях эти операции комбинировались с двух сторон. Для проведения операций можно использовать доступ вдоль переднего края ветви нижней челюсти с продлением по нижнему своду преддверия рта (рис. 1.3). Другой вариант – пародонтальный доступ, продленный в ретромолярную область (рис. 1.1). Помимо этого, при выполнении операции по Obwegeiserr можно воспользоваться углообразным доступом, аналогичным используемому для удаления ретенированных третьих нижних моляров (рис. 1.2). Скелетирование внутренней поверхности ветвей челюсти в обоих случаях идентично: выше нижнечелюстного отверстия до заднего края ветви. Обнажение наружной поверхности существенно отличается. При операции по Dal Pontt отслаивается надкостница до нижнего края тела челюсти в его дистальных отделах. Методика Obwegeiser предполагает диссекцию в области ветви и угла (рис. 1.4).

Обе методики предполагают проведение распила компактной пластинки на внутренней поверхности ветви выше нижнечелюстного отверстия, а далее – вдоль переднего края ветви нижней челюсти. Задний край ветви расщепляется с помощью остеотома. Разница состоит в уровне рассечения наружной компактной пластинки. При операции по Dal Pontt распил проводится вертикально вниз по направлению к нижнему краю челюсти, который так же расщепляется посредством остеотома (рис. 2.1). Операция по Obwegeiserr предполагает проведение линии остеотомии в горизонтальном направлении до заднего края ветви челюсти (рис. 2.2). Таким образом, разница заключается в протяженности зоны расщепления челюсти: при операции по Dal Pontt – область ветви и угла челюсти, по Obwegeiserr – только область ветви. При обеих методиках плоскость расщепления должна проходить кнаружи от нижнечелюстного кана-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хиррургия Т ла, что выгодно отличает эти методики от других операций, проводимых в области угла и тела челюсти. Для проведения остеосинтеза мы используем мини-пластинки. При операции по Dal Pontt они накладываются вдоль наружной косой линии в области моляров. При вмешательстве по Obwegeiserr – вдоль переднего края ветви челюсти (рис. 3). Для сравнения методик рассматриваемых операций мы использовали следующие критерии: удобство выполнения операции; частота возникновения послеоперационных осложнений; осложнения позднего послеоперационного периода.

Удобство выполнения операции В ходе операции выделяют два основных этапа: этап остеотомии и этап остеосинтеза. Остеотомия по Dal Pontt более длительна, сложна и травматична. Это связано с большей протяженностью зоны расщепления челюсти. При проведении операции по поводу мезиального прикуса дополнительно требуется удаление фрагмента наружной компактной пластинки, соответствую-

Рис. 2. Схема проведения распилов наружной компактной пластинки при остеотомии по Dal Pontt (1) и Obwegeiserr (2). Методика проведения распила внутренней компактной пластинки при обеих операциях одинакова (3)

щего величине дистального перемещения срединного фрагмента челюсти. Зато остеосинтез проводить легче благодаря возможности манипулировать не в области ветви, а более мезиально – в области тела. При операции по Obwegeiser остеотомия проходит проще и быстрее, но остеосинтез требует больших временных затрат даже при наличии определенных навыков. Важным критерием сложности проведения этапа остеотомии

является частота такого осложнения, как отлом наружной компактной пластинки. С увеличением протяженности зоны расщепления риск развития этого осложнения увеличивается. По нашим данным (табл. 1), в 10 случаях при 56 операциях по Dal Pontt возник перелом наружной компактной пластинки, причем в одном случае – двусторонний (18,9%). И только в 3 наблюдениях при операции по Obwegeiserr – при 34 операциях (8,8%).

Рис. 3. Этапы операции по Obwegeiser. 1 – отслойка мягких тканей; 2 – рассечение наружной компактной пластинки по переднему краю челюсти; 3 – рассечение внутренней компактной пластинки выше язычка for. mandibulare; 4 – рассечение наружной компактной пластинки; 5 – завершение этапа остеотомии: фрагменты челюсти разведены; 6 – фрагменты фиксированы мини-пластинкой; 7 – рана ушита. Оставлен перчаточный выпускник

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюсстно-лицевая хирургияи Частота возникновения осложнений Ниже представлены данные по осложнениям, встретившимся нам при проведении 90 операций остеотомии нижней челюсти (одна операция вертикальной субкондилярной остеотомии, проводившаяся из наружного доступа, в исследование не включена). В трех случаях у пациентов проводились различные виды операций справа и слева. У них на стороне операции по Obwegeiserr осложнений не возникло ни разу. На стороне же операции по Dal Pontt в двух случаях возникло кровотечение, по одному случаю – травматический остеомиелит и повреждение нижнелуночкового сосудисто-нервного пучка. Приведенные данные свидетельствуют о большем риске развития инфекционно-воспалительных ф ц осложнений при использовании методики Dal Pont. Это касается нагноения операционной раны, что, по-видимому, связано с необходимостью продления разреза по нижнему своду преддверия кпереди для обеспечения обзора при остеотомии в области тела челюсти и свободного манипулирования в ране при проведении остеосинтеза. Операция Obwegeiserr может выполняться из менее протяженного доступа. Травматический р остеомиелит в наших наблюдениях встречался только при операции по Dal Pont. Необходимость значительной отслойки мягких тканей и расщепления на большем протяжении сопровождается выраженным нарушением микроциркуляции в наружном компактном слое. При развитии травматического остеомиелита это приводит к секвестрации наружной компактной пластинки. Разумеется, что при увеличении протяженности экспозиции этой пластинки риск некроза увеличивается (рис. 4).

Таблица 1. Распределение осложнений в зависимости от вида операции

Внутренняя компактная пластинка оказывается в более благоприятных условиях, поскольку ее кровоснабжение осуществляется со стороны нижнелуночковой артерии. Помимо этого, экспозиция внутренней поверхности ветви проводится не столь широко. Заслуживает внимания тот факт, что во всех случаях развития травматического остеомиелита у наших пациентов имелись дефекты боко-

вых отделов нижнего зубного ряда. После удаления зуба увеличивается толщина компактного слоя кости [5], а он, как известно, существенно хуже васкуляризован по сравнению с губчатой костью. Помимо этого, происходит перестройка гистоархитектоники сосудов. Так, по данным Д.В. Галецкого [2], с утратой зубов исчезают анастамозы сосудов эндо- и экстраоссального кровоснабжения в соответствую-

Рис. 4. Ортопантомограммы пациентов после выполнения остеотомии нижней челюсти по Dal Pontt (1,2) и Obwegeiser (3). Видна различная степень выделения наружной компактной пластинки

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хиррургия Т

Рис. 5. Секвестры наружной компактной пластинки после операции по Dal Pont

щих зубочелюстных сегментах. Т.е. васкуляризация компактной кости ухудшается. В этих условиях нарушение эндооссального и периостального кровоснабжения может способствовать формированию секвестров (рис. 5). В качестве профилактики возникновения травматического остеомиелита мы рекомендуем при проведении операции располагать уровень пересечения наружной компактной пластинки как можно более дистально, уменьшить степень поднадкостничной диссекции, исключить отслойку m.masseter от места ее прикрепления в области угла челюсти. В тех же случаях, когда у пациента имеются дефекты бокового отдела нижнего зубного ряда, особенно при значительной давности удаления зубов (группа риска), мы рекомендуем проведение операции по методу Obwegeiser. Возникновение пареза р мимической мускулатуры у у ур связано с травмированием в ходе операции ветвей лицевого нерва. Причем, при операции по Dal Pontt повреждалась краевая ветвь. Повреждение возникало, вероятно, при манипулировании в области нижнего края челюсти. В случае возникновения пареза после операции по Obwegeiserr произошло выпадение функции четырех верхних ветвей n.facialis. В ходе операции произошло повреждение капсулы околоушной слюнной железы остеотомом, что спровоцировало кровотечение из глубины раны. Развитие гематомы и послеоперационного отека, по-видимому, привело к сдавлению нервов и выпадению их функций. Во всех случаях восстановление активности мимической мускулатуры соответствующей стороны происходило в течение нескольких месяцев после операции. Говоря о повреждении р д нижнелуночкового у сосудисто-нервного уд р пучка у , мы имели в виду лишь пов-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

реждения с нарушением его непрерывности, констатированные во время операции после разведения отломков челюсти. Неизбежным следствием этого осложнения является возникновение стойкой парестезии или онемения нижней губы и подбородка соответствующей стороны. Оголение нерва в щели остеотомии (рис. 6), препарирование его в ходе отслойки без нарушения его целостности предполагают восстановление чувствительности. Хотя, безусловно, такой контакт с нервом не способствует улучшению его функционирования [3]. Сокращение площади расщепления кости снижает риск как вскрытия стенок нижнелуночкового канала, так и разрыва его сосудисто-нервного пучка. В этом отношении операция по Obwegeiserr представляется более предпочтительной. Обнажение корней р нижнего трер тьего моляра р (НТМ) ( ) или его зачат-

Рис. 6. Обнажение нижнелуночкового сосудисто-нервного пучка после сагиттального расщепления в области угла челюсти слева

ка имеет тот же механизм в своей основе. Соответственно, принципы профилактики этого осложнения те же (рис. 7). Развитие периимплантита р предопределяется местом расположения титановой мини-пластинки. Наложение ее в зоне, лишенной подслизистого слоя, резко повы-

Рис. 7. Обнажение корней НТМ в щели остеотомии. Помимо этого, корень правого НТМ был распилен (3, 4)

Челюсстно-лицевая хирургияи шает риск прорезывания фиксирующей конструкции в полость рта и развития воспалительного процесса. При операции по Obwegeiser мини-пластинка удалена от полости рта, а кроме того, она не испытывает прямого давления пищевого комка во время жевания. В этом причина отсутствия возникновения этого осложнения в данной группе. На этапе освоения методики операции по Obwegeiserr мы три раза столкнулись с таким осложнением, как повреждение р д наружного ру слухоу вого прохода р д : в двух случаях – хрящевой части, в одном – костной. У последнего пациента потребовалось проведение дополнительной ЛОР-операции по восстановлению проходимости наружного слухового прохода. В последующем мы уделяли много внимания проведению пропилов на всю толщину компактной пластинки, а во время расщепления ветви с использованием остеотома челюсть удерживалась на весу, что исключало контакт головки мыщелкового отростка со структурами височной кости. Развитие такого осложнения, как отсутствие консолидации в зоне остеотомии, которому уделялось много внимания в специализированной литературе [1, 6, 7], нам не встретилось ни разу. Тезис о целесообразности увеличения площади соприкосновения костных раневых поверхностей не вызывает сомнений. Однако отсутствие фактов возникновения таких осложнений делает эту дискуссию скорее теоретической. Осложнения позднего послеоперационного периода К данной категории мы отнесли: 1. Развитие рецидива аномалии. 2. Эстетический дефект, связанный с видом контура угла нижней челюсти. 3. Невропатия нижнелуночкового нерва. 4. Нарушение функции височно-челюстного сустава. Возникновение рецидива р ц д аномалии является одним из наиболее серьезных осложнений послеоперационного периода, способным перечеркнуть преимущества той или иной методики операции и свести на нет все прилагаемые усилия. Следует оговориться, что речь идет только о частичном рецидиве. Т.е.

Рис. 8. Изменение контуров угла нижней челюсти при проведении остеотомии нижней челюсти по Dal Pont

Рис. 9. Сохранение контуров угла нижней челюсти при проведении остеотомии нижней челюсти по Obwegeiser

достигнутый прикус не соответствует планируемому, но намного лучше, чем он был до операции [1]. Мы считаем, что возникновение рецидива аномалии является не столько недостатком методики или следствием погрешностей ее исполнения, сколько результатом нарушений на всех этапах аппаратурно-хирургического лечения. Как нами было установлено ранее, после операции всегда сохраняется воздействие ряда факторов (тяга мышц, давление языка и прилежащих мягких тканей, устоявшийся стереотип дыхания, жевания, глотания и т.д.), способствующих возникновению рецидива аномалии. Залог успеха в предотвращении этого осложнения состоит в согласованности действий хирурга и ортодонта в послеоперационном периоде, а основная нагрузка и основной груз ответственности по борьбе с частичным рецидивом ложатся на ортодонта. Контур ур угла у нижней челюсти может претерпевать значительные изменения после операции. Выраженность этих изменений зависит от степени травмирования костной ткани в ходе операции. При проведении операции по Dal Pont

расщепляется область угла нижней челюсти на две компактные пластинки. После смещения выстоящие фрагменты расщепленной кости подвергаются резорбции. Это приводит к сглаживанию контуров угла челюсти (рис. 8). Расщепление челюсти в области ветви по Obwegeiserr способствует сохранению контуров ее угла (рис. 9). Невропатия р нижнелуночкового у нерва р рассматривалась нами в разделе, посвященном повреждению нижнелуночкового сосудисто-нервного пучка. Нарушение ру функции фу ц височно-челюстного сустава. у Следует подчеркнуть, что именно поиск путей профилактики дисфункции сустава подтолкнул нас к освоению методики Obwegeiser. Точнее, публикация В.И. Гунько с соавт., посвященная этому вопросу. В ней авторы критически высказывались в отношении проведения операции по Dal Pontt при устранении нижней несимметричной макрогнатии. Проведение этой операции, по мнению авторов, неизбежно должно привести к увеличению расстояния между головками мыщелковых отростков. Как следствие – возникновение суставной дисфункции. Рекоменду-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хиррургия Т

Рис. 10.1. Лицевые и зубные признаки перекрестного прикуса

емый метод борьбы – уменьшение площади соприкосновения костных фрагментов, в частности – вертикальная субкондилярная остеотомия нижней челюсти. Сочтя доводы, приведенные в статье, убедительными, мы стали искать возможность уменьшения контакта фрагментов челюсти. Но при этом мы стремились не отступать от принципов внутриротовой хирургии. Результатом этого поиска стало освоение методики Obwegeiser.

Рис. 10.2. Ортопантомограмма после операции. Справа выполнена остеотомия по Obwegeiser, слева – по Dal Pont

Рис. 10.3. Секвестр наружной компактной пластинки слева

первой, у кого мы, вооруженные знаниями, почерпнутыми из статьи В.И. Гунько с соавт., применили методику Obwegeiserr с одной стороны (рис. 10.2). В послеоперационном периоде мы столкнулись с возникновением травматического остеомиелита слева с секвестрацией наружной компактной пластики. (До начала ортодонтического лечения НТМ по профилактическим показаниям были удалены) (рис. 10.3). После купирования воспалительных явлений констатировано сохранение нейтрального соотношения челюстей и множественные окклюзионные контакты (рис.10.4). Осложнение возникло на стороне проведения операции по Dal Pont. Своеобразный вынужденный эксперимент in vivo по сравнению

двух методик операции сразу дал однозначный результат. Последующий анализ архивных данных подтвердил первоначальные выводы. Мы не применяли методик объективной инструментальной или лабораторной оценки дисфункции сустава, а потому не можем сравнивать эффективность той или иной операции по данному показателю. Но при исследовании отдаленных результатов, проводимом нами в настоящее время, ни один из пациентов не указывал на появление признаков суставной дисфункции после операции. Более того, ряд пациентов указывал на уменьшение и даже полное исчезновение этих проявлений. Вероятно, это объясняется улучшением условий функционирования сустава после исправления аномалии прикуса.

Клинический пример. Пациентка С.А., 24 года. Направлена для проведения оперативного лечения после 14 месяцев ортодонтической подготовки (врач-ортодонт – Ускова В.А., «Дент-Идеал»). Диагноз: СЗЧЛА. Правосторонний перекрестный буккальный прикус (рис. 10.1). Учитывая выраженную асимметрию лица, связанную со смещением нижней челюсти, выбор объекта вмешательства сомнений не вызывал. На основании диагностических моделей было установлено, что слева операционное перемещение должно было составить 6 мм. Справа перемещения не требовалось. Соответственно, стало понятным, что речь идет о компенсаторной остеотомии справа, необходимой для защиты височно-челюстного сустава. Данная пациентка была

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюсстно-лицевая хирургияи

Рис. 10.4. Нормализация прикуса и эстетики лица по завершении лечения. (Ортодонтическое лечение – д-р Ускова В.А., «Дент-Идеал»)

ВЫВОД Для коррекции аномалий прикуса следует отдавать предпочтение остеотомии нижней челюсти по Obwegeiser. Эта методика позволяет уменьшить или полностью исключить риск многих осложнений. Данная методика менее травматична, а при наличии определенных навыков и техническом оснащении более проста в исполнении. Методика остеотомии Dal Pont может быть рекомендована в случаях, когда имеется укорочение ветви нижней челюсти, и в ходе операции предполагается ее удлинение. ЛИТЕРАТУРА 1. Богацкий В.А. Клиника и хирургическое лечение истинной прогении. – М.: Медицина. – 1971. – 159 с.

2. Галецкий Д.В. Оценка эффективности различных методов хирургического лечения одонтогенных кист челюстей: Дисс. …канд. мед. наук. – СПб. – 2003. – 162с. 3. Гунько В.И., Нарциссов А.Т., Занделов В.П. Оценка результатов комплексного лечения больных с сочетанными деформациями челюстей // Стоматология. – 1999. – № 4 – С. 36-38. 4. Гунько В.И., Насер М.К. Особенности лечения больных с односторонней верхней и нижней макрогнатией // Стоматология. – 2004. – № 5. – С. 40-44. 5. Иванов А.С. Резекция верхушек корней коренных зубов как метод лечения хронических периапикальных процессов (анатомическое обоснование, техника операции и результаты ее применения): Дисс. … канд. мед. наук. – Л. – 1976. – 135с.

6. Сукачев В.А. Атлас реконструктивных операций на челюстях. – М.: Медицина. – 1984. 7. Сукачев В.А., Грицай Н.П. Значение величины площади соприкосновения костных фрагментов нижней челюсти при корригирующих операциях по поводу аномалий прикуса // Стоматология. – 1977. – № 5. – С. 36-42. 8. Соловьев М.М., Трезубов В.Н., Андреищев А.Р., Кудрявцева Т.Д., Фадеев Р.А., Раад З. Место рентгенцефалометрического анализа в планировании реконструктивных операций у больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями // Стоматология. – 2004. – №3 – С. 38-43.

Поступила 18 мая 2005 г.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Новости Протокол чемпионата профессионального мастерства – 2005 в номинации «Детская стоматология»

25-26 октября 2005 г. впервые в городе Ростове на Дону прошел Всероссийский конкурс на звание лучшего детского стоматолога России 2005 г. Он был проведен на базе стоматологической поликлиники Первомайского района, руководит которой член Совета ассоциации стоматологов Ростовской области Олег Вячеславович Руденский. Отборочные состязания среди стоматологов проходили во многих городах России, и только шестеро претендентов вышли в финал. По мнению председателя жюри, доктора медицинских наук, заведующей кафедрой стоматологии детского возраста Российской медицинской академии постдипломного образования Н.В. Морозовой, Ростов был выбран не случайно местом проведения Всероссийского конкурса. Министерство здравоохранения России и Ассоциация детских стоматологов высоко оценили программу профилактики детских стоматологических заболеваний в Ростовской области. Председатель жюри Морозова Н.В. отметила должный уровень подготовки и проведения конкурса: оснащение стоматологической клиники удовлетворяет высоким современным требованиям. Итак … Чемпионом России 2005 г. стала Куюмджиди Наталья Викторовна – г. Волгоград 2 место – Марчук Алевтина Сергеевна – г.Ростов на Дону 3 место – Калюжная Ольга Николаевна – г. Новосибирск Афанасьев Иван Владимирович – г. Краснодар Лауреатами конкурса – Кожевников Владислав Иванович – г. Белгород Усачев Виктор Владимирович – г. Саратов Жюри было представлено: Морозова Н.В. – председатель жюри, г. Москва, председатель секции детских стоматологов СтАР Васманова Е.В. – проф., г. Москва Рзаева Тамила Ахмедовна – доцент кафедры стоматологии МГМСУ Ерадзе Евгений Павлович – доцент кафедры МГМСУ Маслак Е.Е. – профессор кафедры стоматологии детского возраста Волгоградской медицинской академии Гольцева Ирина Леонидовна – главный детский стоматолог Ростовской области Правление СтАР и руководство Чемпионата стоматологического мастерства выражают признательность партнерам, оказавшим содействие в проведении конкурса: Генеральный партнер – компания «SPOFA DENTAL» – представляла компанию менеджер Е. Мендоса Главный партнер в номинации «НАКОНЕЧНИКИ» – компания «Н.Cелла» – линия NSK K – коммерческий директор – Ильягуев Тимур. Партнер в номинации «Отечественный производитель» – компания «ВладМиВа». Партнер в номинации «СИЛАНТЫ» – компания «СтомаДент» – представляла компанию менеджер Минашкина Наталья Владимировна. Партнер в номинации «Косметика в детской стоматологии» – компания «Валлекс-М» – линия DMG. Партнер в номинации «БОРЫ» – компания SS White. Партнер в номинации «ЛАЗЕРЫ» – компания Rosslyn Medical.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Информационные партнеры: Газета – «Стоматология сегодня», журнал «Стоматология детского возраста и профилактика». Награждение и подведение итогов Чемпионата прошло в торжественной обстановке 26 октября на открытие V Всероссийской конференции « Стоматология детского возраста».

Участники-финалисты с подарками от наших партнеров

Наши партнеры – слева направо: компания «СтомаДент» – менеджер Минашкина Н.В., компания SS White – менеджер А. Тураев, компания «Н.Селла» – коммерческий директор Ильягуев Тимур, у компания «ВладМива» – представитель компании, компания KerrHawe – представитель Елена Мендоса

Калашников В.Н. объявляет победителя, справа – председатель жюри Морозова Н.В.

Челюсстно-лицевая хирургияи Представление о дисплазии соединительной ткани. Стоматологические заболевания и изменения в челюстно-лицевой области при дисплазии соединительной ткани Î.Þ. ËÀÒÛØÅÂ, âðà÷-ýíäîêðèíîëîã Êàôåäðà ýíäîêðèíîëîãèè äåòñêîãî è ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà ÐÌÀÏÎ, ã. Ìîñêâà

Representation about a dysplasia of a connecting tissue. Dental disease and change in maxillo-facial area at a dysplasia of a connecting tissue O.Yu. LATYSHEV Ðåçþìå Â äàííîé ñòàòüå ðàññìîòðåí âîïðîñ âûÿâëåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ – äèñïëàçèè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè – íà ñòîìàòîëîãè÷åñêîì ïðèåìå. Äàíî ïðåäñòàâëåíèå î ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè è îá ýòîì çàáîëåâàíèè, êàê îíî âëèÿåò íà âîçíèêíîâåíèå ñîïóòñòâóþùåé ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè, íà èçìåíåíèÿ â ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè. Êàêîâû êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ïðîÿâëåíèÿ äèñïëàçèè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, âûÿâëÿåìûå íà ïðèåìå ó äåòñêèõ ñïåöèàëèñòîâ ðàçëè÷íûõ ïðîôèëåé, è ó äåòñêîãî ñòîìàÎ.Þ. ËÀÒÛØÅÂ òîëîãà. Íåêîòîðûå ðåêîìåíäàöèè ïàöèåíòàì ñî ñòîðîíû âðà÷åé. Êëþ÷åâûå ñëîâà: äèñïëàçèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü, ñòðóêòóðíûå è ôîðìîîáðàçóþùèå èçìåíåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ, íàðóøåíèå ïðîöåññà ýìáðèîíîãåíåçà. Abstract In this article the question of revealing of pathological disease – dysplasia of a connecting tissue on dental examination is considered. The representation about a connecting tissue and about this disease is given, as it influences occurrence accompanying of a dental pathology, on changes in maxillo – facial area. What clinical attributes of display of a dysplasia of a connecting tissue revealed on reception at the children’s experts of various profiles, and at the paedodontic dentist. Some references to the patients on the part of the doctors. Key words: Dysplasia of a connecting tissue, connecting tissue, structural and morphogenesis change of internal bodies, infringement of embriogenesis process.

се чаще на детском приеме у врачей педиатров, ортопедов, эндокринологов, кардиологов у ребенка ставится диагноз дисплазия соединительной ткани (ДСТ). Причины этого заболевания многофакторны, чаще это наследственные или врожденные заболевания. Последствия ДСТ могут быть самыми неблагополучными, иметь серьезные клинические последствия.

Соединительная ткань (СТ) в организме человека занимает особое место и представлена во всех органах и системах, составляя более 50% массы тела. СТ выполняет сложные функции, определяющие качественные и количественные реакции организма. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) – это состояние, обусловленное структурными

изменениями отдельных компонентов СТ в результате нарушений процесса эмбриогенеза. ДСТ представляет собой системный процесс, служащий основой для развития патологии и лежащий в основе многих структурных и формообразующих изменений органов и систем, определяя прогноз жизни больных. Согласно современным представлениям, ДСТ – группа генети-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хиррургия Т

чески гетерогенных и клинически полиморфных патологических состояний, характеризующихся нарушением формирования соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах и объединяющая ряд генных синдромов (Марфана, Элерса-Данлоса) и недифференцированные (несиндромные) формы с мультифакторными механизмами развития. На практике особенно часто приходится сталкиваться с недифференцированной ДСТ. В отличие от синдромных форм проявления, они не столь манифестны и нередко остаются без должного внимания. Учитывая, что большинство тканей челюстно-лицевой области имеют соединительнотканое происхождение, конечно же, в стоматологической практике тоже необходимо учитывать возможность встречи на приеме пациентов с такой патологией. Возможность такой встречи достаточно объективна и, к сожалению, реальна, т.к. СТ выполняет многие важные функции в организме в целом и в челюстно-лицевой области, соответственно: барьерная (или защитная); трофическая; пластическая; биомеханическая; морфогенетическая и др. Многообразие и сложность морфологии и функции соединительной ткани предполагают активное участие основных ее элементов в развитии многих видов патологии. Известный ученый А.А. Заварзин еще в 1947 году указывал на общебиологическое значение СТ «как системы, определяющей реактивность, резистентность и предрасположенность организма по отношению к различным на него воздействиям». СТ формирует каркас органов и тканей, поддерживает водно-солевое равновесие, участвует в иммунологической защите организма, онто- и органогенезе, агрегации тромбоцитов, заживлении ран, переломах костей и пр. СТ принадлежит формообразующая роль при закладке клеточных элементов зубного зачатка и окружающих его тканей. Эмбриологически объединены в категорию «соединительная ткань» три основные группы тканей: 1 – собственно СТ; 2 – клетки крови и кроветворная ткань;

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

3 – хрящевая и костная ткани. Для всех типов СТ характерны общие принципы построения. Наследственная патология СТ связана с нарушением биосинтеза вследствие мутаций в генах, ответственных за формирование первичной структуры коллагена, компонентов экстрацеллюлярного матрикса, а также многочисленных ферментов, принимающих участие во внутри- и внеклеточном созревании коллагена, и с нарушением биодеградации коллагеновых структур. В основе конкретной клинической формы ДСТ может лежать множество молекулярных дефектов или количественное изменение полноценных компонентов экстрацеллюлярного матрикса, а также ферментов, участвующих в их биосинтезе и фибриллогенезе. Естественно, что нарушение структуры и функций СТ (коллагена, эластина, фибронектина, протеогликанов) сказывается на состоянии зубочелюстного аппарата, предрасполагает к протеканию любого воспалительного процесса. Что может наблюдать детский врач на практическом приеме пациента с ДСТ: - гиперэластичность кожи; - деформацию грудной клетки (килевидную или воронкообразную), позвоночника (сколиозы, кифозы и лордозы); - астенический тип телосложения, преобладание длиннотных размеров над широтными (долгихостеномиелия), - плоскостопие др.; - избыточную мобильность суставов; - истонченность кости, склонность к легкой травматизации и образованию рубцов в виде «папиросной бумаги», келлоидных рубцов; - изменение мышечной массы; - патологию органов зрения (миопию, дислокацию хрусталика, увеличение длины глазного яблока, плоскую роговицу, голубые склеры); - патологию почек (аномалии развития почек, мочеточников); - разнонаправленные изменения со стороны иммунной системы, что создает благоприятные условия для возникновения вторичных (ассоциированных) нарушений со стороны внутренних органов и систем, что проявляется развитием хронических заболеваний, патологичес-

ких состояний, ведущих к ухудшению качества жизни, ограничению трудоспособности. Роль стоматолога Стоматологи одними из первых могут заподозрить и диагностировать данную патологию. Для врача-стоматолога следует знать, что выделяют классические и малые формы ДСТ. Для диагностики ДСТ имеет значение разрез глазных щелей (монголоидный и антимонголоидный), эпикантус, экзофтальм, голубые склеры, косоглазие, форма переносицы (запавшая широкая), выступающие надбровные дуги, форма и положение ушных раковин, форма черепа. Наиболее тяжелыми формами ДСТ (дифференцированными) являются синдром Марфана, Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез. Наиболее часто встречаются пациенты с малыми признаками заболевания. К ним относятся высокий рост ребенка, нарушение осанки, разнообразные формы деформации грудной клетки, избыточная подвижность суставов, шумы в сердце, признаки специфического очертания лица (часто они являются единственными внешними проявлениями системной патологии). Что же может наблюдать врачстоматолог на приеме пациента с ДСТ: - достаточно часто выявляются аномалии строения мягких тканей полости рта (мелкое преддверие, короткие уздечки языка, губ); - структурно-функциональные особенности строения тканей интактных десен; - изменение тонуса, эластичности сосудистой стенки, повышение сосудистой проницаемости стенок капилляров пародонта. Ткани пародонтального комплекса испытывают недостаток в снабжении питательными веществами и в транспорте минеральных компонентов; - уменьшение толщины челюсти; - сужение компактного и губчатого вещества, уменьшение размеров ячеек во всех зонах кости, что способствует более медленной доставке микроэлементов к зачаткам зубов и снижает темп их кальцификации; - формирование определенного типа оттогенеза (равномерно-

Челюсстно-лицевая хирургияи замедленный), характеризующийся большим углом нижней челюсти, узкими и короткими челюстями для крупных зубов; - в последние годы установлено, что изменения в СТ сочетаются с нарушением в системе свертывания крови. Именно поэтому у таких пациентов наблюдаются носовые кровотечения, легкое образование гематом, синячков и характерная особенность – кровоточивость десен без других клинических проявлений поражения пародонта; - нарушение развития челюстей, приводящее к формированию различных аномалий прикуса, «готического неба», асимметрии лица гипо- и гипертелоризма. Изменения в черепно-лицевой области при ДСТ расцениваются как нарушения развития и строения твердых тканей, связочного аппарата зубов и челюстных костей. Совокупность таких изменений, как нарушение прикуса, изменения в системе микроциркуляции, нарушения тканевого и клеточного иммунитета способствуют развитию структурных изменений в тканях интактного пародонта, твердых тканей зубов и являются факторами, предрасполагающими к развитию воспалительных и дистрофических заболеваний пародонта, осложненных форм кариеса. Выработка необходимых рекомендаций пациенту. Учитывая высокую распространенность ДСТ, особенно ее малых

форм, важную роль соединительной ткани в формировании состояния мягких и твердых тканей зубов, функционирования з/ч системы, пациенты, особенно молодого возраста с частым кариесом, неправильным прикусом и др. вышеуказанными признаками, должны привлекать пристальное внимание стоматолога. После оказания стоматологической помощи пациентам должно быть рекомендовано дообследование у врачей других специальностей, особенно гематологов, ортопедов, эндокринологов – с целью выработки системы оздоровительных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений структуры и функции СТ. Анализ родословной, тщательный осмотр и обследование членов семьи, с целью обнаружения основных клинических признаков поражения СТ, позволят уточнить диагноз матери и установить основной клинический диагноз у ребенка, провести правильное медико-генетическое консультирование семьи, назначить адекватную терапию. Однако со стороны стоматолога при ведении пациентов с ДСТ могут исходить и общие рекомендации – оздоровительный комплекс. Он должен включать в себя: - коррекцию питания: диетотерапия с акцентом на увеличение квоты белка, пищевых волокон, неэстерифицированных жирных кислот класса «омега»; продуктов с повышенным количеством кальция в рационе (салат, молочные продукты, творог, миндальные ореш-

ки); при необходимости дополнительное назначение препаратов Са и витамина Д в виде монопрепаратов или в составе поливитаминов; - с целью коррекции выявленных метаболических нарушений (по согласованию со специалистами комплексного лечения) возможны назначения препаратов мукополисахаридной природы (хондроитина сульфат), стимуляторов синтеза коллагена (стекловидное тело, карнитина хлорид), витамино-микроэлементных комплексов, корректоров биоэнергетических процессов в организме (рибоксин, фосфаден), с антацидной целью – маалокса, из прокинетиков – координакс, коррекция дисбактериоза; - назначение препаратов, непосредственно влияющих на структуру соединительной ткани: остеогеном, структум, терафлекс; - ортопедический режим – жесткая постель, лечебная гимнастика; - психотерапия. ЛИТЕРАТУРА 1. Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2000. – № 5. – С. 45-46. 2. Mendelian inheritance in man. Ed. V.A. McKusik. – The Jons Horkins University Press. – Baltimore and London. – 1992. – С. 718-720. 3. Beighton P., Graham R., Bird Y. Hypermobility of Joints. – Berlin. – 1983. 4. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань (функция, патология и общая морфология). – M: Медицина. – 1981. – С. 312.

Поступила 31 января 2006 г.

Региональная конференция «Детям Смоленщины – здоровые зубы. Актуальные вопросы стоматологической профилактики» МЕЖДУНАРОДНОМУ ДНЮ ЗАЩИТЫ ДЕТЕЙ ПОСВЯЩАЕТСЯ

Смоленск, Смоленская Государственная медицинская академия,

1 июня 2006 года ОРГАНИЗАТОРЫ:

Ассоциация стоматологов Смоленской области Движение «Профилактика заболеваний – залог здоровья нации» Ассоциация частных стоматологов Смоленской области Смоленская государственная медицинская академия Кафедра стоматологии детского возраста Департамент Смоленской области по здравоохранению

ПО ВОПРОСАМ УЧАСТИЯ ОБРАЩАТЬСЯ:

Гинали Николай Васильевич т. (4812) 32-67-63 Котомин Борис Васильевич т. (4812) 38-50-83 Гинали Вильян Николаевич т. (4812) 38-11-71 Акулович Андрей Викторович dentoday@sp.ru

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Ортодонтия Эффективность диспансеризации детей с зубочелюстными аномалиями в различные возрастные периоды À.Â. ÀÍÎÕÈÍÀ, ä.ì.í., äîö. Êàôåäðà òåðàïåâòè÷åñêîé è äåòñêîé ñòîìàòîëîãèè è îðòîäîíòèè Êàçàíñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, ã. Êàçàíü

Efficiency of dispancerisation of children with dento-alveolar anomalies in various age period A.V. ANOKHINA

Ðåçþìå Äëÿ îïðåäåëåíèÿ îïòèìàëüíûõ âîçðàñòíûõ ïîêàçàíèé äèñïàíñåðèçàöèè äåòåé ñ íàðóøåíèÿìè ðàçâèòèÿ çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû ïðîâåäåíà ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ðåçóëüòàòèâíîñòè äèñïàíñåðèçàöèè äåòåé ó îðòîäîíòà â ðàçëè÷íûõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ. Âñåãî îáñëåäîâàí 1351 ðåáåíîê. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü íà ïðîòÿæåíèè 9 ëåò. Ýôôåêòèâíîñòü äèñïàíñåðíûõ ìåðîïðèÿòèé â ïåðèîäå âðåìåííîãî ïðèêóñà ñîñòàâèëà 29,0%, â íà÷àëå ñìåíû çóáîâ – 62,3%. Íà÷àëüíûé ïåðèîä ñìåííîãî ïðèêóñà ÿâëÿåòñÿ îïÀ.Â. ÀÍÎÕÈÍÀ òèìàëüíûì äëÿ ïðîâåäåíèÿ äèñïàíñåðíûõ ìåðîïðèÿòèé. Àêòèâíûé ðîñò è ðàçâèòèå Ç×Ñ â ïåðèîäå âðåìåííîãî ïðèêóñà è ñëåäóþùàÿ çà íèì ñìåíà çóáîâ ñîçäàþò óñëîâèÿ, ñ îäíîé ñòîðîíû, äëÿ ðåçóëüòàòèâíîãî ëå÷åíèÿ â êîðîòêèå ñðîêè íåñëîæíûìè ìåòîäàìè, à ñ äðóãîé – ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ ðåöèäèâîâ Ç×À. Êëþ÷åâûå ñëîâà: çóáî÷åëþñòíàÿ ñèñòåìà, çóáî÷åëþñòíûå àíîìàëèè, ïðîôèëàêòèêà, äèñïàíñåðèçàöèÿ, âðåìåííûé ïðèêóñ, ñìåííûé ïðèêóñ. Abstract For definition of the optimal age indications of dispanserisation of children with infringements of development of dento-alveolar system the comparative estimation of productivity dispanserisation of children at orthodont in various age groups is carried out. 1351 children in total are surveyed. The research was spent during 9 years. The efficiency dispanserisation of measures in the period of a temporary occlusion has made 29,0%, in a start of change of teeth – 62,3%. The initial period of a removable occlusion is optimal for carrying out dispanserisation of measures. The active body height and development dento-alveolar anomalies in the period of a temporary occlusion and change, following it, of teeth is frameed with conditions on the one hand for productive treatment in short terms not by complex methods, and with another – promote development of relapses dento-alveolar anomalies. Key words: d dento-alveolar area, dento-alveolar anomalies, dental prophylaxis, a temporary occlusion.

арушения роста и развития зубочелюстной системы (ЗЧС) нуждаются в длительном и комплексном лечении от 6 месяцев до 2,6 лет, обязательном

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

контроле в критические моменты развития челюстей и лицевого скелета [1, 3, 7]. Все это требует динамичного наблюдения за ребенком и своевременного оказания

ему специализированной помощи в разные возрастные периоды и на различных этапах развития зубочелюстных аномалий (ЗЧА). Методом, при котором возможно

Ортодонтияи обеспечить активное наблюдение со стороны ортодонта, детского стоматолога и хирурга, является диспансеризация [2, 5, 6]. Вопросы раннего выявления ЗЧА и рационального применения тех или иных методов профилактики и лечения соответственно возрасту пациента и степени тяжести патологии остаются актуальными до настоящего времени [4, 9, 10, 11]. До настоящего времени в литературе недостаточно освещены вопросы возрастного оптимума проведения диспансерных мероприятий с точки зрения их результативности. Для определения оптимальных возрастных показаний диспансеризации детей с нарушениями развития ЗЧС проведена сравнительная оценка результативности данного метода в различных возрастных группах. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Всего обследован 1351 ребенок. Из них дошкольников в возрасте от 3 до 6 лет было 717 человек, а младших школьников в возрасте от 7 до 9 лет – 634. Исследование проводилось на протяжении 9 лет. Динамическое наблюдение и комплекс оздоровительных мероприятий в плановом порядке проводились с 1-го класса в течение трех лет. Далее школьники продолжали наблюдаться участковым ортодонтом и детским стоматологом до окончания смены

Рис. 1. Состояние зубочелюстной системы у дошкольников и младших школьников до начала проведения диспансерных мероприятий (в % к числу обследованных в каждой возрастной группе)

временных зубов постоянными. Аппаратурные и безаппаратурные методы ортодонтического лечения проводились соответственно клинике ЗЧА и возрасту пациентов. Наблюдали три трехлетних цикла диспансеризации. По состоянию ЗЧС выделены 4 группы: I – с гармоничным развитием жевательного аппарата («возрастная норма»), II – с факторами риска формирования патологии («факторы риска»), III – с формирующимися ЗЧА («формирующаяся патология»), IV – со сформированными ЗЧА («сформированные аномалии»). Изучение результативности системы трехлетних циклов активного выявления и реабилитации детей с ЗЧА проводили по методике М.Н. Цинкер и соавт. [8]. Коэффициент результативности организации ортодонтической по-

мощи (КРООП) вычислялся по формуле: КРООП = (А - Б) * 100% : n, где А – суммарное числовое значение улучшения состояния ЗЧС у наблюдаемого контингента; Б – суммарное числовое значение ухудшения состояния у наблюдаемого контингента; n – количество всех лиц, находившихся под наблюдением в течение определенного периода (более года). РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Исходное состояние ЗЧС у детей двух наблюдаемых групп имело определенные различия (рис. 1). Они касались уровня «возрастной нормы»: у дошкольников она составляла треть от общего числа обследованных, а среди младших школьников – 13,6%. Распространенность сформированных ЗЧА в

Таблица 1. Динамика состояния зубочелюстной системы у детей в возрасте от 3 до 9 лет

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Ортодонтия

младшей возрастной группе составляла 18,0%, а у школьников начальных классов (7-9 лет) в 2,5 раза больше (45,1%). Изменения состояния ЗЧС ежегодно регистрировались при профилактических осмотрах (таблица 1). Проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий в течение трех лет оказало значительное влияние на нормализацию роста и развития ЗЧС у детей в начальном периоде сменного прикуса. Число детей с «возрастной нормой» жевательного аппарата возросло с 13,5±1,3% до 66,72±1,4%, т.е. в 4,9 раза по сравнению с начальным состоянием ЗЧС (P < 0,001). Число детей со сформированными деформациями снизилось с 45,11±1,1% до 7,73±1,0%, т.е. в 5,8 раза (P<0,001), а с начальными клиническими признаками формирующихся аномалий – с 21,40±1,2% до 6,15±0,9%, т.е. в 3,5 раза (P < 0,001). Уровень факторов риска среди школьников младших классов после двухлетних колебаний остался без изменений по сравнению с первоначальным. За три года активного динамического наблюдения и реабилитации у ортодонта число детей с «возрастной нормой» среди дошкольников увеличилось в 1,8 раза, т.е. с 31,91±1,2% до 55,93±1,5% (Р<0,001). Состав группы «факторы риска» практически не изменился. У трехлетних детей доля данной группы детей составила 28,04±1,3%, а к 6 годам – 26,36±1,2 %. Уровень «формирующейся патологии» сократился с 3 до 6 лет в 2,1 раза (Р<0,001). Уровень сформированных ЗЧА снизился к 6 годам в 2,5 раза (Р<0,001). Для того чтобы ответить на вопрос: «За счет каких групп происходит пополнение первой группы, и куда переходят дети с формирующимися и сформированными аномалиями?» проведен анализ структурных изменений в группах учета для дошкольников и младших школьников. У младших школьников наиболее стабильной была I группа – без морфологических и функциональных нарушений развития ЗЧС. Из 86 диспансерных детей, состояв-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Таблица 2. Результативность диспансеризации детей дошкольного возраста

Таблица 3. Результативность диспансеризации детей школьного возраста

ших в ней с 1 класса, состояние ЗЧС не изменилось у 77 человек (89,5%). У дошкольников стабильность возрастной нормы наблюдалась в 80,3% случаев (184 человек из 229 детей). Незначительные изменения состояния ЗЧС в группе «возрастная норма», как у дошкольников, так и у младших школьников, объясняются естественными процессами роста и развития челюстно-лицевого скелета ребенка. Для I группы учета – «возрастная норма» – достаточно проводить ежегодное обследование с целью своевременного выявления факторов возникновения зубочелюстной патологии. При своевременном устранении этих факторов у детей II группы младшего школьного возраста, в группу «возрастная норма» переходят 76,4%, т.е. 94 человека из 123 детей. Среди дошкольников этот процесс отмечен у 68,7% (138 малышей из 201). Это свидетельствует о том, что в начальном периоде сменного прикуса активно происходит саморегуляция некоторых нарушений развития зубов

и челюстей, однократное обследование участкового ортодонта и его совместная работа с детским стоматологом в школе и дошкольном учреждении в значительной степени предупреждают возникновение новых деформаций. III и IV группы являлись основными в работе врача-ортодонта на участке. При планировании у них лечебно-профилактических мероприятий происходит постепенное снижение числа детей с формирующейся патологией и переход их во II группу, а затем в I-ю. К концу третьего года диспансеризации лишь у 5,03% (7 человек из 139) учащихся младших классов продолжался процесс формирования ЗЧА. Среди детей дошкольного возраста, в силу естественного процесса роста и развития ЗЧС, на втором году наблюдения начальные стадии патологии в 32,9% случаев (52 человека из 158) перешли в сформированные аномалии. Однако окончательный результат реабилитационных мероприятий был определен снижением частоты формирующихся и сформиро-

Ортодонтияи ванных аномалий соответственно на 15,25% и 37,38%. Лечение детей со сформированной патологией ЗЧС представляет основную трудность в работе ортодонта. Раннее выявление и планомерное проведение диспансерных мероприятий в течение трех лет позволило устранить данную патологию у 170 учащихся начальных классов из 286 (59,4%). Улучшение состояния ЗЧС было достигнуто у 67 человек (23,4%). Среди детей дошкольного возраста сформированная патология устранена полностью в 49,6% случаев (64 человека из 129), т.е. они переведены в I группу учета, «возрастная норма», улучшение состояния ЗЧС достигнуто у 13 детей, что составило 10,1% от первоначального состава группы (129 дошкольников). Анализ структурных изменений в группах учета по методу М.Н. Цинкера и соавторов (1972) позволил рассчитать результативность диспансеризации в периоде временного и начального сменного прикуса. С помощью данных таблицы 2 рассчитано число детей дошкольного возраста (3-6 лет), для которых диспансеризация была результативной: 138 + 35 + 40 + 64 + 13 + 6 = 296 детей. Для некоторых дошкольников диспансеризация у ортодонтов не дала положительного результата: [(37 х 1) + (6 х 2) + (2 х 3) + (15 х 1) + (6 х 2) + (12 х 1)] = 88 человек. Эффективность диспансеризации (ЭД) детей дошкольного возраста на участке ортодонта составила: (296 – 88) / 717 х 100% = 29,01%. Следовательно, при активном выявлении и проведении реабилитационных мероприятий у одной трети детей дошкольного возраста достигается положительный результат. С помощью таблицы 3 рассчитано число детей в возрасте от 7 до 9 лет, у которых в результате диспансеризации получен положительный результат формирования ЗЧС: 94 + 129 + 3 + 170 + 13 + 6= 415 человек. Результат диспансеризации не был положительным для [(9 х 1) + (0 х 2) + (0 х 3) + (9 х 1) + (0 х 2) + (2 х 1)] = 20 школьников.

ЭД среди детей дошкольного возраста на участке ортодонта составила 62,30%: (415 – 20) / 634х100%. Сравнив полученные данные ЭД у лиц дошкольного и младшего школьного возраста, получили, что проведение плановых лечебно- профилактических мероприятий в периоде начального сменного прикуса в два раза эффективнее, чем в периоде временного прикуса. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эффективность диспансерных мероприятий в периоде временного прикуса составила 29,0%, в начале смены зубов – 62,3%. Низкая эффективность диспансеризации в периоде временного прикуса обусловлена значительным числом ухудшений состояния ЗЧС в момент смены зубов. Активный рост и развитие ЗЧС в периоде временного прикуса и следующая за ним смена зубов создают условия, с одной стороны, для результативного лечения в короткие сроки несложными методами, а с другой – способствуют развитию рецидивов ЗЧА. Таким образом, первый или начальный период сменного прикуса является оптимальным для проведения диспансерных мероприятий. Однако это не означает, что в периоде дошкольного возраста не нужно активное выявление и устранение формирующейся зубочелюстной патологии, именно системный подход в раннем периоде формирования жевательного аппарата позволяет в итоге достичь положительного результата в сформированном постоянном прикусе. ЛИТЕРАТУРА 1. Виноградова Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматолога. 2-е изд., перераб. и доп. (Б-ка практ. врача. Важнейшие вопросы стоматологии) / Т.Ф. Виноградова. – М.: Медицина. – 1988. – С. 253-254. 2. Демченкова Г.З. Теоретические и организационные основы диспансеризации населения / Г.З. Демченкова, М.А. Полонский. – М.: Медицина – 1987. – С. 319-321. 3. Зволинская Р.М. Распространенность зубочелюстных аномалий у детского населения и

нуждаемость в ортодонтической помощи: Автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.00.21. – М. – 1968. – 23 с.: ил. 4. Каламкаров Х.А. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей дошкольного и школьного возраста / Х.А. Каламкаров, З.А. Башляева, П.А. Скорик, И.В. Ушаков // Стоматология. – 1973. – № 4. – С. 50-54. 5. Саморегуляция и возникновение новых ортодонтических аномалий в возрасте сменного прикуса / В.Я. Креслиня, В.В.Шмидте, И.Е. Линберга, М.Б. Бриге // Вопросы стоматологии детского возраста: сб. науч. статей. – Рига: РМИ. – 1968. – С. 170-172. 6. Проблема профилактики зубочелюстно-лицевых аномалий у детей в условиях обязательного медицинского страхования / Ю.М. Малыгин, Н.В. Морозова, П.В. Спиваков, Е.С. Самохина // Материалы науч.-практ. конф. «Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии» (19-20 декабря, г. Москва). – М. – 2002. – С. 300-302. 7. Хорошилкина Ф.Я. Профилактика зубочелюстных аномалий / Ф.Я. Хорошилкина, Ю.М. Малыгин, С.Х. Агаджанян. – Ереван: Луйс. – 1986. – C. 254-255. 8. Цинкер М.Н. К вопросу об определении эффективности диспансеризации / М.Н. Цинкер, В.И. Слуцкий, Е.Н. Граница // Здравоохранение Рос. Федер. – 1972. – № 9. – C. 7-9. 9. Crabb J. Ortodontic Screening of Nine-Year-Old Children / J. Crabb, P. Rock // Brit. J. Ortod. – 1986. – Vol. 13. – P. 43-47. 10. Prima perioda a dentitei mixte: a adordare orthodontica / V. Scintei-Dorobat, L.Pasnicu, M. Pasareanu, E. Cura // Stomat. (Bucuresti). – 1987. – Vol. 34. – № 3. – P. 69-79.

Поступила 06 декабря 2005 г.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Ортодонтия Современные подходы к ретенционному периоду ортодонтического лечения (обзор литературы) Å.Â. ÔÈËÈÌÎÍÎÂÀ*, ê.ì.í., àññ., Ñ.Â. ÄÌÈÒÐÈÅÍÊÎ*, ä.ì.í., ïðîô., çàâ. êàôåäðîé, Ë.À. ÕÎÐÎËÜÑÊÀß**, âðà÷-îðòîäîíò *Êàôåäðà ñòîìàòîëîãèè äåòñêîãî âîçðàñòà Âîëãîãðàäñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò **Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé öåíòð «Îëüãà», ã. Âîëãîãðàä

Modern approach to retentive period of orthodontic treatment (review of the literature) E.V. FILIMONOVA, S.V. DMITRIENKO, L.A. KHOROLSKAYA

32 Å.Â. ÔÈËÈÌÎÍÎÂÀ

Ñ.Â. ÄÌÈÒÐÈÅÍÊÎ

Ë.À. ÕÎÐÎËÜÑÊÀß

Ðåçþìå Ñòàòüÿ ïîñâÿùåíà ïðîáëåìàì ðåòåíöèîííîãî ïåðèîäà îðòîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Çàòðîíóò âîïðîñ î ìåõàíèçìàõ ðåãóëÿöèè êîñòíîãî ìåòàáîëèçìà è âîçìîæíîñòÿõ èñïîëüçîâàíèÿ â ðåòåíöèîííîì ïåðèîäå îñòåîãåííîãî äåéñòâèÿ ïðåïàðàòîâ êàëüöèÿ è âèòàìèíà Ä. Ñäåëàí âûâîä î íåîáõîäèìîñòè ýêñïåðèìåíòàëüíîãî è êëèíè÷åñêîãî îáîñíîâàíèÿ êîìïëåêñíîãî ïîäõîäà ê ïëàíèðîâàíèþ ðåòåíöèîííîãî ïåðèîäà. Êëþ÷åâûå ñëîâà: îðòîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå, ðåòåíöèÿ â îðòîäîíòèè. Abstract The article discusses the problems about the retentive period of orthodontic treatment. The question about mechanisms of regulation of bone metabolism and opportunity of using osteogenis action of preparations of calcium and vitamin D in the retentive period is touched. The conclusion about necessity of an experimental and clinical substantiation of the complex approach to planning of the retentive period is made. Key words: orthodontic treatment, retentive period in orthodontics.

елью активного ортодонтического лечения в любом возрасте является достижение морфологического, функционального и эстетического оптимума, то есть индивидуального гармоничного состояния в зубочелюстно-лицевой области. Это предполагает

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

устранение всех морфологических отклонений и нормализацию нарушенных функций. Закрепление и сохранение результатов ортодонтического лечения происходят в ретенционном периоде. Целью ортодонтической ретенции является поддержание

положения зубов, формы и размеров зубных дуг, правильной окклюзии после того, как будет закончен активный период лечения. Ретенционный период – один из самых сложных этапов ортодонтического лечения. Главной задачей практического врача на данном этапе

Ортодонтияи является выбор наиболее эффективного, чаще комплексного лечения, чтобы полностью исключить возможность возникновения рецидивов аномалий и максимально сократить сроки ведения пациентов в ретенционном периоде [11, 21]. Ретенция – совокупность лечебных мероприятий, направленных на сохранение достигнутых результатов и предотвращение рецидива аномалий и деформаций. Вопросам стабильности результатов ортодонтического лечения посвящены работы многих учёных [7, 11]. Несмотря на широкое обсуждение в литературе вопросов, посвящённых ретенционному периоду, проблема рецидива зубочелюстных аномалий существует и доставляет немало хлопот врачам и пациентам. К решению этих проблем специалисты подходят по-разному. Цель данной статьи – обобщить различные подходы к ретенционному периоду на основании данных отечественной и зарубежной литературы и определить пути для дальнейшего решения данной проблемы. В ретенционный период ткани пародонта и мягкие ткани, окружающие зубные ряды, адаптируются к новым физиологическим условиям. В этом периоде завершаются ультраструктурные изменения и преобразования в тканях пародонта: восстанавливается архитектоника соединительнотканых волокон, клеточный состав, иннервация и кровоснабжение. Чем раньше проводится ортодонтическое лечение, тем менее вероятно возникновение рецидива. Лечение, проведённое в период активного роста челюстнолицевого скелета пациента, следует считать более рациональным [1, 5, 11, 18]. В литературе указывается на то, что рецидивы наиболее часто встречаются у взрослых пациентов. Это объясняется особенностями сформированного прикуса: уплотнением костной ткани челюстей, относительно устойчивым артикулярным равновесием между зубными рядами [12]. Среди причин, приводящих к рецидивам, называют следующие: некоторые особенности лицевого роста, неточные окклюзионные контакты, затруднённое носовое дыхание, мышечные дисфункции, сокращение сроков лечения [2, 23, 23, 30, 24, 26].

В настоящее время не вызывает сомнения необходимость комплексного лечения заболеваний пародонта, включая антибактериальную терапию, ортодонтическое лечение несъёмной техникой, костную пластику, физиотерапевтическое лечение и пожизненную ретенцию ортопедическими и ортодонтическими конструкциями [4, 13, 17]. Цели ортодонтического лечения подобных пациентов разнообразны: подготовка к рациональному протезированию, устранение нарушений окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений [16]. Несмотря на широкое обсуждение этих вопросов в современной литературе, результаты ортодонтического лечения при заболеваниях пародонта нестабильны. Имеется информация о роли остеотропных препаратов в стабильности результатов ортодонтического лечения. Учитывая появившиеся данные о влиянии системного остеопороза на состояние органов челюстно-лицевой области, разработка вопросов, связанных с применением таких препаратов, особенно актуальна [8]. В эксперименте изучено морфофункциональное состояние тканей пародонта в ретенционном периоде [6, 9]. Экспериментальные исследования свидетельствуют о сложных механизмах регуляции обменных процессов в костной ткани. Соотношение между резорбцией костной ткани и формированием новой кости регулируется ионами кальция и фосфора, паратиреоидным гормоном, кальцитонином, метаболитами витамина D, а также половыми и тиреоидными гормонами, глюкокортикоидами, гормоном роста и инсулином, простагландинами и соответствующим местным действием цитокинов. Состояния, которые ускоряют костный обмен, включают механические стимулы, такие, как иммобилизация или похудание, гормональные изменения, локальные воспалительные процессы при ревматоидном артрите и пародонтите. Эти или сходные сигналы влияют на клетки кости, прямо или опосредовано вызывая адаптивные или патологические изменения в костной ткани. Основными средствами, стимулирующими костеобразование, являются фторид, паратиреоидный гормон (ПТГ), гормон роста (ГР) или инсулиноподобные факторы роста (ИПФР-1) [21,

25, 27, 29, 31]. Данных о клиническом использовании этих препаратов с целью оптимизации процессов костеобразования в ретенционном периоде ортодонтического лечения в литературе недостаточно. Учитывая, что в настоящий момент хорошо изучено остеогенное влияние препаратов кальция и производных витамина D, считаем возможным исследование применения этих препаратов в ретенционном периоде ортодонтического лечения с целью восстановления структуры пародонта [15, 25]. Без создания индивидуальной гармонии в зубочелюстно-лицевой области невозможно добиться долговременной стабильности результата. При этом необходимо учитывать особенности строения краниофациального комплекса пациентов, индивидуальной эстетики и архитектоники лица. Эти особенности недостаточно изучены у детей в периоде сменного прикуса. Не менее важным для стабильности результата является изучение индивидуальных особенностей мимических мышц и функции височнонижнечелюстного сустава. Любая деформация, причиной которой были мышечные и суставные нарушения, как у взрослых, так и у подростков, во многих случаях требуют пожизненной ретенции [3, 4]. Различные мнения есть по поводу выбора ретенционного аппарата. Этому вопросу посвящены работы отечественных и зарубежных учёных. Выбор конструкции зависит от вида вылеченной патологии, возраста пациента, его требований к эстетике и материальных возможностей, а также лабораторнотехнического оснащения клиники. Однако чётко обоснованных рекомендаций по этому вопросу мало [7, 14, 19, 28]. Несмотря на многочисленные исследования, посвящённые проблемам ретенционного периода, у специалистов нет единой тактики ведения пациентов, нет единого мнения о продолжительности ретенционного периода в различные возрастные периоды и возможных путях его сокращения. ВЫВОД Учитывая изложенные выше данные, считаем целесообразным экспериментально и клинически обосновать комплексный подход к планированию ретенционного пери-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Ортодонтия ода с учётом возрастных, анатомофизиологических и функциональных особенностей организма для уменьшения числа рецидивов и сокращения сроков ретенционного периода. ЛИТЕРАТУРА

1. Арсенина О.И., Гуненкова И.В. Ретенционный период после ортодонтического лечения // Новое в стоматологии. – 1995. – № 3. – С. 7-10. 2. Боловина Я.П. Эффективность комплексного лечения детей 8-12 лет с сужением верхней челюсти и затруднённым носовым дыханием: Автореф. дис. …канд. мед.наук. – Волгоград. – 2002. – 23 с. 3. Герасимов С.Н. Ортодонтическое лечение взрослых пациентов. Лингвальная ортодонтическая техника. – СанктПетербург. – 2004. 4. Гуненкова И.В., Аль-Халеф Наеф, Пехов А.Ю. Особенности ретенционного периода после ортодонтического лечения пациентов с вертикальной дизокклюзией зубных рядов // ОРЖ. – 2004. – № 3. 5. Даньков Н.Д. Неблагоприятный прогноз применения брекет-техники в ортодонтии // ОРЖ. – 2004. – № 3. – С. 52-55. 6. Дмитриенко С.В. Обоснование современных методов ортопедического и ортодонтического лечения детей с дефектами зубных рядов: Автореф. дис. …докт. мед.наук. – Москва. – 1994. – 32 с. 7. Закриссон Б. Важные аспекты долговременной стабильности результатов лечения // Орто-Соло. – 2004. – № 1. – С. 27-41. 8. Каливраджиян Э.С., Бурлуцкая С.И., Бажанова С.Н. Особенности ортодонтического лечения сагиттальных и трансверсальных аномалий окклюзии в ретенционный период // Ортодонтия. – 2003. – № 1. 9. Карасулова Е.Л. Ортодонтическое лечение тортоаномалий зубов и пути сокращения сроков ретенционного периода: Дис. …канд.мед.наук. – Краснодар. – 2005. – 195 с.

10. Куроедова В.Д.., Нестеренко О.Н.. Проблемы комплексного ведения ретенционного периода при ортодонтическом лечении подростков и взрослых // ОРЖ. – 2004. – № 3. – С. 100-101. 11. Логинова Л.А. Тактика врача в ретенционный период после лечения несъёмной ортодонтической аппаратурой // Новое в стоматологии. – 1995. – № 3. – С. 14. 12. Наумович А.С., Берлов Г.А. Экспериментальное обоснование оптимизации условий остеогенеза в ретенционном периоде ортодонтического лечения с применением лазеротерапии // Современная стоматология. – 1999. – № 2. – С. 20-26. 13. Никитина Л.И., Громова В.В. Комплексное лечение взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями // ОРЖ. – 2004. – № 3. 14. Оспанова Г.Б., Хазина Е.В., Зуева С.М. Различные пути достижения стабильности результатов ортодонтического лечения // ОРЖ . – 2004. – № 3. – С. 101-103. 15. Родионова С.С., Рекина И. В., Морозов А.К. // Медицинский научнопрактический журнал «Остеопороз и остеопатии». – 1998. – № 1. 16. Слабковская А.Б., Дробышева Н.С. Динамика состояния пародонта при комплексном лечении пациентов с пародонтопатиями // ОРЖ. – 2004. – № 3. 17. Труфанов М.И. Компенсаторные реакции в опорном аппарате зубов при ортодонтическом лечении взрослых с воспалительными заболеваниями пародонта: Автореф. дис. …канд.мед.наук. – Тверь. – 1995. – 24 с. 18. Хорошилкина Ф.Я. Руководство по ортодонтии. – Москва: Медицина. – 1999. 19. Шмут Г.П.Ф., Холтгрейв Э.А., Дрешер Д. Практическая ортодонтия / Под ред. П.С. Флиса. – 1999. – 208 с. 20. Alexander R.G. «Wick». The Alexander Discipline: Пер. с англ. С.Н. Герасимова. – Спб.: АОЗТ «Дентал-Комплекс». – 1997. – 138 с. 21. Kawane T, Takahashi S, Saitoh H. Anabolic effects of recombinant human

parathyroid hormone (1-84) and synthetic human parathyroid hormone (1-34) on the mandibles of osteopenic ovariectomized rats with maxillary molarextraction // Horm Metab Res. – 2002 (Jun.). – 34 (6). – P. 293-302. 22. Beckmann S.H., Segner D. Floating norms and post-treatment overbite in open bite patients // European Journal of Orthodontics. – 2002. – № 24 (4). – P. 379-390. 23. Ghounzi J. Recidives: mecanismes et traitements // L’Orthdontie Francaise. – 2000. – 71 (1). – 61-67. 24. Lang G., Alfter G., Goz G., Lang G.H. Retention und Stabilitet – unter Berucksichtigung von verschidenen Behandlungsparametern. Fortcshritte der Kieferorthopadie. – 2002. – 63 (1). – S. 26-41. 25. Morris H.A. Vitamin D: A Hormone for All Seasons - How much is enough? Understanding the New Pressures // Clin. Biochem Rev. – 2005 (Feb.). – 26 (1). – P. 21-32. 26. Philippe J. 50 ans de recidive // L’Orthdontie Francaise. – 2000. – 71 (2). – 87-93. 27. Rahnama M., Wysokinska-Miszczuk J. Examining of changes in the structure of rat bone maxilla and mandible treated with Hydrocortisonum hemisuccinatum. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska. [Med]. – 2000. – Vol. 55. – P. 25-28. 28. Stormann, Ehmer U. Prospektive randomisierte Studie zur Untersuchung von unterschiedlichen Retainertypen. Fortcshritte der Kieferorthopadie. – 2002. – 63 (1). – S. 42–50. 29. Talic N., Evans C.A, Daniel JC. Immunohistochemical localization of alphavbeta3 integrin receptor during experimental tooth movement // Am J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2004 (Feb.). – Vol. 125 (2). – P. 178-184. 30. Talmant, J. Deniaund. Ventilation nasale et recidive // L’Orthdontie Francaise. – 2000. – 71 (2). – 127-141.

Поступила 26 января 2006 г.

X Съезд Ортодонтов России 13-16 АПРЕЛЯ 2006 ГОДА, МОСКВА, ГОСТИНИЦА «КОСМОС» Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Московский Государственный медико стоматологический университет, Центральный научно исследовательский институт стоматологии, Стоматологическая Ассоциация России, Профессиональное Общество Ортодонтов

ЛЕКЦИОННЫЙ ДЕНЬ НА ОРТОДОНТИЧЕСКОМ КОНГРЕССЕ В МОСКВЕ 15 АПРЕЛЯ 2006 ГОДА ДTр Доминго Мартин и ДTр Ренато Коккони ТЕМЫ ВЫСТУПЛЕНИЙ Введение Новая концепция в лицевой эстетике – 1 час Вертикальный контроль, удаление и лицевая эстетика – 1 час Безлигатурные брекеты: как и зачем мы их используем – 1 час Новые подходы в лечении класса III – 1 час Мультидисциплинарное лечение – 1 час Презентация случая – 1 час

Идея съезда: “Ортодонтия – красота и здоровье”

Начало работы съезда: 10 00 – 18 00 Начало регистрации: 8 30 Участие в съезде для членов ПОО и СТаР U 120 у.е., для остальных U 150 у. е.

127206, Москва, ул. Вучетича, д. 9TА, Персину Л.С. Контактные телефоны: (495) 211T11T88; 210T95T75 Факс: (495) 973T22T12

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Новостии Дети – это будущее нашей нации

Конференция. «Мы можем больше» Москва. Центральный дом ученых. 28.11.2005. 28 НОЯБРЯ в Москве, в Большом конференц-зале Центрального дома ученых на Пречистенке, при организационной поддержке Департамента социальной защиты населения города Москвы, Регионального благотворительного общественного фонда «Качество жизни» и Компании GlaxoSmithKline состоялась представительная конференция

в защиту людей с ограниченными возможностями различных социальных слоев и различных возрастных категорий «Мы можем больше». Особое место в докладах было отведено нравственной проблеме любого цивилизованного общества – проблемам реабилитации и адаптации детей-инвалидов, нуждающихся в психолого-педагогической и ме-

дико-социальной помощи. Темами докладов стало ознакомление с целевыми медицинскими и образовательными программами, с новыми технологиями обучения, с использованием комплексных (образовательных, творческих, коммуникативных, игровых и пр.) компьютеризированных программ для реабилитации детей по дистанционному методу.

Благотворительный общественный aонд «Здоровый ребенок»

Конференция. «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей. Актуальные аспекты комплексного лечения» Москва. Центральный дом ученых. с 19 до 20 апреля 2006года. Уважаемые господа! Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ГОУ ВПО «МГМСУ» в лице кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и Лечебно-консультативного центра МЗСР РФ для детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области, при поддержке СтАР, Общества помощи российским детям (США), Smile Train (США), благотворительного фонда «Здоровый ребенок» проводят Вторую научно-практическую конференцию «Новые технологии в комплексном лечении детей с врожденными и наследственными заболеваниями челюстно-лицевой области» 19-20 апреля 2006 г. в г. Москве. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КОНФЕРЕНЦИИ: 1. Новые виды хирургического лечения при устранении расщелины верхней губы и неба, реконструктивно-восстановительные операции при лечении дефектов и деформаций, вызванных данным видом патологии в черепно-челюстно-лицевом отделе.

2. Ортодонтическая и ортопедическая реабилитация детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба. 3. Роль оториноларинголога в комплексном лечении данной патологии. 4. Речевая и психолого-педагогическая реабилитация детей разных возрастов. 5. Организационные вопросы обеспечения лечебной помощи этой группы детей-инвалидов: страховая медицина, социальная помощь, благотворительность, менеджмент. 6. Обработка и архивирование медицинской документации и изображений. В работе конференции примут участие ведущие ученые из 86 регионов Российской Федерации, стран СНГ, Швеции, Германии, США, главные специалисты регионов РФ заведующие кафедрами, практические врачи и все желающие. Ожидается около 400-500 участников. Целью конференции является обсуждение и внедрение эффективных научно-практических методов лечения и реабилитации детей с врожденными заболева-

ниями челюстно-лицевой области и подготовка нормативных документов МЗСР РФ. В рамках конференции состоится специализированная выставка медицинских инструментов и оборудования. Стоимость участия в выставке 300 долларов США за место (два дня). Почтовый адрес: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, 9а, кафедра детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава». E-mail: conf2006@childsurgery.ru Конференция пройдет в Доме Ученых, по адресу: г. Москва, ул. Пречистенка, 16. (Станция метро «Кропоткинская»). О своем желании участвовать в выставке просим сообщить по адресу: 125424, г. Москва, а/я 32, для Тарбинского. А С. Тел.: (495) 411-90-23 E-mail: zdorovreb@mail.ru Дополнительная информация: http: //www. childsurgery.ru Оргкомитет конференции.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Новости В рамках VII Всероссийского научного форума «Стоматология 2005» 16 декабря 2005 г. в Москве, в Центре международной торговли, прошла работа специализированной ортодонтической секции «Современная ортодонтия. Тенденции развития». В пресс-зале собрались врачи-ортодонты, представляющие различные учебные и лечебные организации России. Сопредседателями на встрече были д.м.н., Председатель ПОО Г.Б. Оспанова и д.м.н., проф. Арсенина О.И.

Научная программа была представлена следующими докладами: - Арсенина О.И. «Применение новейших технологий при лечении пациентов с аномалиями прикуса». (См. также в Сборнике материалов этого форума материалы: «Ортодонтическое лечение детей с дефектами и деформациями нижней челюсти в зависимости от периода формирования з/ч системы до и после компрессионно-дистракционного остеосинтеза» (А.В. Попова, О.И. Арсенина, В.В. Рогинский, Д.Ю. Комелягин); «Использование функционального несъемного телескопического аппарата в сочетании с брекет-системой при лечении пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов» (Г.Н. Татур, О.И. Арсенина, Н.А. Рабухина, Н.В. Попова, Н.М. Марков); «Раннее ортодонтическое лечение детей 3-12 лет с дистальной окклюзией боковых зубов и глубокой резцовой дизокклюзией с использованием ЛМ-активатора» (О.И.Арсенина, Б.Д. Пенаева, Н.В. Попова, Я.Г. Айрапетова, Н.З. Хубулава) и др. материалы ФГУ «ЦНИИС Росздрава»). - Оспанова Г.Б. «Современные тенденции развития ортодонтии». - Корнюшина Н.Н. «Применение микроимплантатов в ортодонтической практике». - Шулепова О.П., Малыгин Ю.М., Рабухина Н.А. «Особенности строения ВНЧС при аномалиях прикуса со смещением нижней челюсти». Каждый из разноплановых докладов вызвал большой интерес у присутствовавших в зале участников, потребность в обсуждении и дискуссии. Актуальность тем, новаторский подход, высокий профессионализм докладчиков, информативность в раскрытии тем, обмен личным клиническим опытом, прекрасные компьютерные презентации – все это определило атмосферу глубокого внимания и заинтересованности в зале. И, что особенная роскошь для собравшихся, без «излишнего драйва» – каждому из докладчиков было выделено достаточно времени, чтобы после выступлений ответить на практические вопросы участников. Чуть подробнее о темах, поднятых в докладах - О.И. Арсениной: 1. Новые технологии: разработки программ, методов, технологий и аппаратов в ортодонтии и ортодонтической хирургии. Технологии быстрого прототипирования (FDM, лазерная стереолитография) и компьютерного моделирования. Дистракционный остеосинтез

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

костей лица и черепа. Разработка программ и методов краниофациальных операций у детей. Ортодонтические аппараты: съемные, двучелюстные ретенционные, функциональные, несъемные назубные внутриротовые. Новые биокомпозитные материалы. Брекеты и их сравнительная характеристика. 2. Преимущества использования в ортодонтии слабых сил: обеспечение большей комфортности для пациента, менее болезненное лечение, меньшая травматичность тканей пародонта; механика низкого трения, позволяющая сокращать время лечения, количество посещений, время приема пациента и упрощение сотрудничества с ним; оптимистические данные анализа результатов рентгенологического обследования. 3. Профилактика аномалий прикуса: режим питания, вредные привычки, парафункции, нарушения носового дыхания. Команда специалистов, осуществляющих наблюдение за состоянием ребенка: педиатр, отоларинголог, детский стоматолог, психоневролог, невропатолог, логопед, специалист по лечебной физкультуре. 4. Диагностика: рентгенология (прицельная рентгенография, визиография, ОПТГ, ТРГ, томография ВНЧС, спиральная компьютерная томография); 3D – диагностика. 5. Период новорожденности. Роль осмотров специалистами (неонатологами, генетиками, ч/л хирургами, нейрохирургами, оториноларингологами, невропатологами, ортодонтами и ортопедами); выявление патологий и диагностика сопутствующих пороков развития, составление комплексной программы реабилитации, оперативное лечение при нарушениях витальных функций. 6. Операционное и послеоперационное лечение. Стабилизация результатов операции, окончательная коррекция окклюзионных взаимоотношений зубных рядов; протезирование и создание адекватной функциональной нагрузки на трансплантат или регенерат, устранение условий, приводящих к смещению челюстей, сохранение симметрии лица, оптимизация нижней челюсти, жевания и артикуляции при новом положении. Многие из фрагментов этого выступления (включая демонстрацию уникальных по сложности патологий клинических случаев и проведенного хирургического и ортодонтического лечения с полученными отсроченными результатами) были с огромным успехом представлены в докладе О.И. Арсениной, сделанном на VI Международном ортодонтическом конгрессе в Париже.

- Г.Б. Оспановой: 1. Пять основных достижений на рубеже XX-XXI веков: техника прямой дуги, прямая фиксация, высокотехнологичные дуги, аппарат Гербста, внедрение менеджмента. 2. Международные авторитеты в ортодонтии – механика: Rickets, Roth, Damon (Рикетс, Рот, Даймон). Ортодонтические аппараты, инструменты, приспособления; тенденция комбинирования разных аппаратов и разных систем; разработка новых конструкций аппаратов с учетом дизайна и материалов (безлигатурные брекет-системы, эстетические брекет–системы и аксессуары к ним); лингвальная техника. 3. Философия Damon System – уникальная система, позволяющая слабым силам работать в сочетании с мышцами лица, языком, с костной и мягкими тканями. Благоприятные результаты, специфичные для каждого пациента, достигаются без применения быстрого небного расширения, при этом значительно снижаются показания к удалению. 4. Внедрение композитных материалов на основе силикона, полиуретана. Разработка новых сплавов, обладающих индифферентностью и обладающих свойствами, близкими к идеальным. Адгезивные системы и цементы, работающие во влажной среде и не требующие предварительного протравливания. 5. О работе VI Международного ортодонтического конгресса (в Париже, 2005 г.). 1). «Глобальные тенденции и прогресс в клинической ортодонтии» Бьерн Закриссон (Норвегия). Фундаментальные изменения в профессии ортодонта: - расширение возрастного диапазона и категорий пациентов, обращающихся за ортодонтической помощью; - интеграция ортодонтии с другими специальностями стоматологии; эстетика как главный фактор при составлении плана лечения (улыбка, лечение, смех); - регенерация тканей пародонта, возможная при ортодонтическом лечении. 2). «Ортодонтическое лечение взрослых пациентов в XXI веке: достижение успешных результатов». Винсент Кокич (США). Важнейшие аспекты ортодонтического лечения у взрослых пациентов: - формулирование реальных целей ортодонтического лечения; - широкое использование методики, прогнозирующей положение зубов

Новостии после окончания ортодонтического лечения (Wax-up, Set-up); - лечение заболеваний пародонта; - подготовка к рациональному протезированию; - использование имплантатов в случаях сложного перемещения зубов. Будущее положение зубов должно быть обусловлено индивидуальными условиями полости рта и наиболее благоприятными возможностями для последующего протезирования, сохранения здоровых тканей, окружающих зуб. 5. Вопросы образования в ортодонтии: - усилить внимание к курсу «ортодонтия» в учебных программах для медицинских ВУЗов; - внести в программу обучения для ординаторов, аспирантов и курсантов постдипломного образования многофакторный анализ зубочелюстной системы; - информировать врачей-ортодонтов о печатных изданиях, интернет-ресурсах; о международных конгрессах, конференциях, симпозиумах; - участие врачей–ортодонтов в съездах, проводимых ПОО России, считать обязательным; - авторские образовательные кратковременные курсы требуют анализа и координации. - Корнюшиной Н.Н.: Главная проблема при проведении ортодонтического лечения (ОЛ) пациентов с различными видами з/ч аномалий – удержание опорных зубов, что является необходимым условием при проведении ОЛ пациентов с аномалиями прикуса. Использующиеся в настоящий момент аппараты (Nance, небный бюгель, удерживающая дуга Utility, лицевая дуга с внеротовой тягой, язычная дуга) сдерживают перемещение опорных зубов, но не исключают его полностью. Вынужденное одновременное использование нескольких из вышеперечисленных аппаратов может являться причиной дискомфорта пациента. Зарубежный опыт 90-х годов: были намечены пути решения этой проблемы с помощью использования временных имплантатов в качестве дополнительных точек опоры при проведении ОЛ. Дальнейшие разработки данной методики позволили достичь высоких результатов благодаря простоте эксплуатации и высокой степени стабильности опоры, намного превосходящей дентальную. (Один из первых, кто начал использовать имплантаты в ортодонтии, – W.E.Roberts – еще в 1990 г. отметил, что остеоинтегрированные имплантаты не меняют своего положения под действием ортодонтической нагрузки, могут применяться в качестве дополнительной опоры и при этом могут быть нагружены сразу же после установки за счет свойства первичной стабильности. Их предназначение – временное, по окончании

ОЛ они успешно удаляются). В нашей стране использование этой методики также начинает завоевывать широкое применение. 1). Виды имплантатов. Размеры и формы имплантатов определяются, в основном, местом предполагаемой имплантации, при этом они должны обеспечивать максимальное удержание ортодонтических элементов без ущерба физиологии кости в зоне имплантации под воздействием прикладываемых к ним ортодонтических и ортопедических сил, а также сводить к минимуму хирургическую травму при внедрении и извлечении трансплантата. 2). Анатомическое расположение имплантата: - зона предполагаемой имплантации и конструкции имплантата определяются видом патологии, состоянием костной ткани в зоне имплантации и выбранной ортодонтической механикой; - наиболее часто зоной имплантации является альвеолярный отросток челюстей в боковых отделах, когда в качестве опоры используются микровинты. Их конструкция позволяет проводить имплантацию в супраапикальных и межкорневых пространствах альвеолярного отростка, что в свою очередь, зависит от объема костной ткани в зоне имплантации; - временные имплантаты могут использоваться в качестве дополнительных точек опоры для выравнивания мезиального наклона и дистальных перемещений вторых и третьих моляров нижней челюсти, в случаях отсутствия первых и вторых моляров, с целью улучшения условий для последующего протезирования. В этих случаях с целью создания условий для приложения ортодонтических нагрузок и придания оптимального вектора ортодонтической тяги целесообразно использование в качестве точки опоры мини-имплантатов, расположенных в ретромолярной области нижней челюсти. Преимущества использования временных имплантатов в качестве опоры: - максимальная стабилизация опорных зубов; - сокращение сроков лечения за счет одновременности процессов удерживания и выравнивания опорных зубов, а также перемещения больших групп зубов; - расширение возможностей ортодонтического лечения аномалий прикуса у пациентов с заболеваниями пародонта, с врожденной адентией и дефектами зубных рядов в области опорных зубов; - повышается эстетика процесса лечения, т.к. исключается необходимость использования традиционных ортодонтических удерживающих аппаратов, не требуется сотрудничества пациента с врачом.

- Шулеповой О.П.: Гнатометрические, клинические и рентгенологические показатели при обследовании пациентов с аномалиями прикуса – в изучении морфо-функционального состояния ВНЧС, особенностях строения ВНЧС при аномалиях прикуса с латеральным смещением нижней челюсти. В качестве гнатологических показателей использованы координаты суставных головок в аппарате МРI. В качестве клинических – результаты функциональных проб, аускультации, пальпации ВНЧС и жевательных мышц. В качестве рентгенологических – данные основаны на математических расчетах снимков панорамной зонографии ВНЧС в сагиттальной проекции, с использованием спирального аппарата ОП-6 «Зонарк». Суставы исследовались в привычной окклюзии и при широко открытом рте. Кроме того, изучались компьютерные и магнито-резонансные томографии ВНЧС. Для определения степени деформации костей лицевого отдела черепа использовался анализ ортопантомограмм и телерентгенограмм черепа в прямой и боковой проекции. Задачи перед практикующими врачами при сочетании различных симптомов аномалий з/ч системы с вредными факторами – тактика лечения и разработка индивидуальных конструкций для каждого пациента. Конструктивные особенности съёмных аппаратов при лечении аномалий прикуса с латеральным смещением нижней челюсти. (Читайте статью Шулеповой О.П. «Особенности строения ВНЧС при аномалиях прикуса с латеральным смещением нижней челюсти» на с. 45-47). В заключении хочется отметить, что список перечисленных тем, даже в рамках каждого отдельного выступления докладчиков, был значительно шире, а ведь дискуссии по многим вопросам инициировались прямо из зала, от заинтересованной аудитории. В частности, особый интерес вызвала тема «Ортодонтия и ЛОР-заболевания в детском возрасте; взаимосвязь между внешним дыханием и аномалиями зубочелюстно-лицевого развития, проблемы органов дыхания у таких детей, использование ими миофункциональных аппаратов». Безусловно, выступление на эту тему было бы крайне актуальным и востребованным на недавно прошедшем (в ноябре, в отеле «Космос») стоматологическом симпозиуме в рамках Педиатрического конгресса, где большая часть аудитории была представлена педиатрами. Надеемся, что наш журнал «Стоматология детского возраста и профилактика» эту тему обязательно поднимет с помощью специалистов-ортодонтов (есть предварительная договоренность). Галина МАСИС

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Ортодонтия Планирование ортодонтического лечения у взрослых пациентов с синдромом тесного положения зубов Þ.Ì. ÃËÓÕÎÂÀ, ê.ì.í., äîö. Êàôåäðà îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Äàëüíåâîñòî÷íûé Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Õàáàðîâñê

Planning orthodontal itreatment at the adult patients with the tight teeth syndrome Yu.M. GLUKHOVA

Ðåçþìå Â ñòàòüå ïðèâîäÿòñÿ ðåçóëüòàòû ðåíòãåíöåôàëîìåòðè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ 365 ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì òåñíîãî ïîëîæåíèÿ çóáîâ â âîçðàñòå îò 12 äî 35 ëåò. Ïðîâåäåíà ñèñòåìàòèçàöèÿ, âûÿâëåíî òèïè÷íîå ñòðîåíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è ÷åðåïà ïàöèåíòîâ ñ òàêîé ïàòîëîãèåé. Ðàçðàáîòàíà ìåòîäèêà ïëàíèðîâàíèÿ îðòîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ ñîçäàíèÿ ìåñòà â çóáíîé äóãå (áûñòðîå íåáíîå ðàñøèðåíèå, óäàëåíèå çóáîâ, äèñòàëüíîå è âåñòèáóëÿðíîå îòêëîíåíèå çóáîâ). Ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû îðòîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 101 ïàöèåíòà ñ ñèíäðîìîì òåñíîãî ïîëîæåíèÿ çóáîâ, ñîïðîâîæäàþùèìñÿ äåôèöèòîì ìåñòà â çóáíîì ðÿäó è íàðóøåíèåì îêêëþçèè ñ ó÷åòîì ôîòîãðàììåòðè÷åñêîãî àíàëèçà ëèöà ïàöèåíòîâ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ïëàíèðîâàíèå ëå÷åíèÿ, ôîòîãðàôè÷åñêèé àíàëèç, êîìïüþòåðíûé àíàëèç, ñèíäðîì òåñíîãî ïîëîæåíèÿ çóáîâ. Abstract In this article are results lateral teleroentgenograms 365 lateral teleroentgenograms of sculls in lateral projection of patients aged from 12 to 35 with the syndrome tight the crowding position of teeth. The computer analysis of lateral teleroentgenograms of patients with the syndrome of crowding allows to study the pathogenesis in details and systematize the forms of the anomaly. Worked up methodics planning orthodontal itreatment with using different methods making placement in the dental row (rapid expander, extraction of teeth, distal and vestibular deflection of teeth). Was analysed results orthodontal treatment 101 patients from the age of 12 to 35, with the tight location of anterior teeth, accompanying with the deficiency of place in the dentition, were examined photographical analysis face of patient. Key words: planning itreatment, photographical analysis, computer analysis, tight teeth syndrome.

есное положение зубов, несомненно, самая часто встречающаяся аномалия и очень популярная тема для научных исследований. В литературе имеется большой объем информации по этиологии и патогенезу зубочелюстных аномалий вообще и скученного положения зубов в частности [3, 4, 5, 6, 8, 10, 12]. Причиной того, что эта аномалия самая распространенная, является

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

то, что 25% аномалий зубочелюстной системы обусловлены генетически, и имеет место аутосомнодоминантный тип наследования. З. Гараев (2000) изучал роль наследственных факторов и влияние инбридинга на частоту и структуру зубочелюстных аномалий. Клинико-генеалогический анализ членов семей пробандов со скученностью передних зубов выявил, что эта аномалия обязательно присутству-

ет у одного из родителей. Автором составлена таблица с указанием типов наследования зубочелюстных аномалий, установлены популяционные и внутрисемейные частоты зубочелюстных аномалий, рассчитан внутрисемейный коэффициент инбридинга для каждой конкретной патологии. Данные исследований показывают, что при тесном положении зубов имеет место аутосомно-доминантный тип

Ортодонтияи наследования, об этом свидетельствует встречаемость этой патологии по вертикали у обоих полов. Популяционная частота тесного положения зубов равна 4,23%, а внутрисемейная частота без учета инбридинга больше – 6,35%, внутрисемейный коэффициент инбридинга от 0,0320 до 0,0741, среднее значение 0,0531, что превышает средние популяционные значения в 5,16 раз. Это объясняет высокий процент распространенности среди населения аномалий отдельных зубов с дефицитом места в зубном ряду [3]. Ряд авторов рекомендует квалифицировать тесное положение зубов, сочетающееся с высоким индексом гигиены, как «синдром тесного положения зубов» и рассматривать его как фактор риска в развитии ограниченных заболеваний краевого пародонта (В.И. Рура, 1986; Т.Ф. Виноградова, 1987). С этим можно согласиться и добавить, что синдром тесного положения зубов редко встречается как самостоятельная нозологическая форма, чаще он сопровождает другую патологию, более тяжелую и обусловленную скелетными изменениями черепа. Тесное положение зубов может встречаться как при нейтральной окклюзии, так и при всех других аномалиях окклюзии (дистальной, мезиальной, вертикальной и перекрестной [10]. Так, по данным Ф.Я. Хорошилкиной (1999), при открытом прикусе зубные дуги сужены, передние зубы расположены тесно. При глубоком прикусе, когда наблюдается нейтральное соотношение шестых зубов, отмечают уплощение зубных дуг и тесное расположение передних зубов или протрузию верхних резцов и ретрузию нижних. При гнатической форме мезиального прикуса тесное расположение нижних передних зубов сочетается с отложением зубного камня, пришеечным кариесом, гингивитом. Малыгин Ю.М. (1986) пишет, что существует третья разновидность дистального прикуса: дистальный прикус с тесным положением верхних передних зубов, сужением зубных дуг при нормальной их длине. Такую патологию до расширения зубных рядов следует дифференцировать с тесным положением передних зубов в результате суже-

ния зубных рядов. А также тесное положение, возникшее при их укорочении вследствие мезиального смещения верхних боковых зубов или макродентии, особенно резцов. Авторы, изучавшие эту аномалию (тесное положение зубов) в последние годы, приводят данные обследования и методики ортодонтического лечения, в основном, детей и подростков [1, 10, 12], даже иногда пишут о том, что диагностика этой нозологической формы весьма проста, не вызывает никаких сомнений [8]. Не так много работ, посвященных особенностям этой патологии у взрослых пациентов. Жулев Е.Н. и соавторы (2004) проводили многомерный статистический анализ и факторный анализ рентгенцефалометрических параметров пациентов с неправильным положением зубов, однако без применения прогрессивных компьютерных технологий. Необходимо отметить, что различен и подход к патогенезу, диагностике и планированию ортодонтического лечения, исследования проводятся без цефалометрического анализа [1, 8]. Таким образом, анализ литературы показывает противоречивые данные, достаточно узкий подход к данной проблеме. Однако пациентов при этом не становится меньше, а даже больше, так как идет редукция зубочелюстной системы и аномалия носит доминирующий наследственный характер. Следует заметить, что самой частой причиной обращения к врачу-ортодонту является искривление зубов и в меньшей степени неправильный прикус. Поэтому эта тема как никогда актуальна, а также с развитием компьютерных технологий появилась возможность по-другому взглянуть на эту старую и все-таки до конца не изученную патологию. Целью данного исследования явилась разработка методики планирования ортодонтического лечения пациентов с синдромом тесного положения зубов. В задачи планирования входят ответы на следующие вопросы: 1. Как проводить ортодонтическое лечение с укорочением или с удлинением зубного ряда со скученным положением зубов? 2. Нужно ли вмешиваться на противоположной челюсти с целью нормализации окклюзии?

3. Если проводить ортодонтическое лечение с удалением зубов, то какие зубы необходимо удалять? 4. Если проводить ортодонтическое лечение без удаления зубов, то каким образом создавать место в зубном ряду? 5. Какой способ создания места применить: легкую сепарацию контактных поверхностей, быстрое небное расширение, вестибулярное отклонение резцов или дистальное перемещение боковых зубов? 6. Как изменится внешний вид пациента в результате ортодонтического вмешательства? МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Ответы на эти вопросы удалось получить после результатов обследования 365 пациентов, обращавшихся на консультацию в клинику ДВГМУ и ГУЗ Диагностический центр «Вивея». Возраст пациентов составил от 12 до 35 лет. Проводилось полное обследование, включающее: 1) клинический осмотр; 2) рентгенографию зубов и челюстей; 3) компьютерный анализ фотографий лица с помощью программы «Гармония»; 4) компьютерный анализ боковых терентгенограмм, программа «Блиц». На ортодонтическое лечение был принят 101 пациент с тесным положением передних зубов, сопровождающимся дефицитом места в зубном ряду и нарушением окклюзии. РЕЗУЛЬТАТЫ Проведенные исследования позволили систематизировать патогенетические формы такой аномалии, как синдром тесного положения зубов, выявить особенности формирования, строения, ростовые изменения в лицевом скелете пациентов, а самое главное, поставить точный патогенетический диагноз аномалии. По особенностям строения лицевого скелета мы систематизировали пациентов следующим образом: - аномалии, обусловленные наклонами челюстей (вперед или назад); - аномалии, обусловленные смещением челюстей (вперед или назад); - аномалии, обусловленные недоразвитием челюстей; - аномалии, обусловленные сочетанием смещения, недоразвития и наклонов челюстей.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Ортодонтия

Типичное строение имеют пациенты, у которых ведущую роль в патогенезе формирования аномалии играют наклоны челюстей (вперед или назад), результатом такого строения стали увеличение или уменьшение межчелюстного угла, увеличение угла нижней челюсти, приведшие к дефициту места в челюстях и скученному положению зубов, таковых оказалось 149 человек (41%). Следующая группа – это пациенты с задним положением нижней челюсти в черепе (113 человек, 31%), из них 42 пациента сочетали в себе признаки недоразвития нижней челюсти (11, 6%), у них также наблюдалось скученное положение зубов и патология окклюзии. Третья группа – это пациенты с недоразвитием верхней челюсти (56 человек, 15,4%), из них 8 человек (2,2%) были с сочетанием недоразвития верхней челюсти и заднего положения ее в черепе. Эта группа пациентов с тяжелой клинической картиной: лицевыми признаками аномалии и значительным искривлением зубных рядов. Только с задним положением верхней челюсти и наклоном нижней челюсти вперед выявлено 7 (1,8%) пациентов. Были также пациенты с нетипичным строением лицевого скелета: передним положением нижней челюсти (10 человек, 2,6%), передним положением верхней челюсти (4 человека, 1,1%), сочетанием недоразвития верхней челюсти и смещением нижней челюсти вперед (2 человека, 0,6%) и единичный случай сочетания недоразвития верхней челюсти и увеличения нижней челюсти. Не было изменений в лицевом скелете всего лишь у 10 пациентов (2,6%), то есть аномалия локализовалась в пределах зубного ряда (таблица № 1). В зависимости от степени дефицита места, строения лицевого скелета, лечение пациентам планировалось следующим образом: при нижней ретрогнатии, тенденции к уплощению профиля, уменьшении морфологической и физиономической высоты лица, дефиците места в пределах 5 мм и менее удаление зубов не назначалось. Место в зубном ряду создавалось с помощью быстрого небного расширения. Растущим пациентам при значительном дефиците места (от 5 мм

Таблица 1.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Таблица 2. Показания к быстрому небному расширению и удалению зубов

до 8 мм) и сочетанной патологии (нижней ретрогнатии и недоразвитии нижней челюсти) зубы также не удалялись, место создавалось расширением верхней челюсти и

дополнялось сошлифовыванием контактных поверхностей зубов. В случаях с мезиальной окклюзией, обусловленной недоразвитием верхней челюсти (у таких пациен-

Ортодонтияи

тов выявляется уменьшение морфологической и физиономической высоты лица), скученное положение зубов исправлялось расширением верхней челюсти, а обратное перекрытие – удалением зубов на нижней челюсти и нормализацией окклюзии с помощью несъемной ортодонтической техники. Нерастущим пациентам с видимым сужением верхней челюсти, дефицитом места более 10 мм; цефалометрическими диагнозами – нижней ретрогнатией и микрогнатией, наклонами челюстей и увеличением межчелюстного и нижнечелюстного углов – с целью улучшения формы зубной дуги, устранения палатоокклюзии и создания места проводили расширение верхней челюсти. В дальнейшем назначали удаление зубов (без расширения челюсти при таком дефиците места бывает мало удаления даже двух зубов). Более половины пациентов, обращающихся за ортодонтической помощью, нуждаются в удалении постоянных зубов по ортодонтическим показаниям. Удаление зубов, чаще всего премоляров, проводится с целью создания места в зубном ряду при скученности зубов, нормализации окклюзионных взаимоотношений челюстей, улучшения внешнего вида пациентов с лицевыми признаками аномалий. Несмотря на это, назначение данной манипуляции пациенты воспринимают негативно, потому что им предлагают удалять здоровые зубы. Однако необоснованный отказ от удаления зубов приводит к осложнениям (таким как резорбция верхушек корней, атрофия костной ткани, удлинение сроков лечения, наклонное нестабильное положение зубов в челюсти, как следствие, рецидив и невозможность сомкнуть губы, ухудшение

Рис. 1. Фотографии пациентки Б. до лечения

внешнего вида). Общепринятыми показаниями к удалению зубов являются: макродентия, недоразвитие апикального базиса, протрузия резцов, дефицит места в зубном ряду более 5 мм, возраст пациента, желание пациента сократить сроки лечения. Однако в каждом конкретном случае необходимо проводить тщательное обследование пациента с целью выявления патогенеза аномалии и скрытой патологии. По ортодонтическим показаниям удаление проводилось 57 пациентам (57%). При этом руководствовались, помимо общепринятых (макродентия, протрузия резцов, недоразвитие апикального базиса, дефицит места более 5 мм, возраст пациента), следующими принципами: при наличии дистального смещения нижней челюсти в черепе нерастущим пациентам симметрично удаляли премоляры (такое

строение черепа сопровождается увеличением морфологической и физиономической высоты лица, что подтверждает необходимость удаления зубов). Пациентам с недоразвитием челюстей удаление назначалось на противоположной челюсти. Передний наклон челюсти и, как следствие, увеличение межчелюстного угла диктовало необходимость удаления с последующим закрытием прикуса. Пациентам с малым значением межрезцового угла от 120 градусов с целью орального наклона резцов также показано удаление зубов. Сочетанные аномалии (верхняя микрогнатия + ретрогнатия, нижняя микрогнатия + ретрогнатия) требуют планирования ортодонтического лечения с удалением зубов на обеих челюстях, так как невозможно даже растущим пациентам, помимо смещения челюсти вперед или назад, стиму-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Ортодонтия

лировать рост при недоразвитии или изменить направление роста. В результате удалось достичь функционального и эстетического оптимума у большинства пациентов, 5 пациентов с тяжелыми сочетанными аномалиями, которые отказались от хирургической коррекции, удовлетворились улучшением патологического состояния (таблица № 2). Таким образом, можно сделать вывод о том, что особенности строения лицевого скелета пациентов, результаты всестороннего обследования и ортодонтического лечения являются основанием для планирования ортодонтического лечения, таким как расширение верхней челюсти и показания к удалению зубов. Обобщены и разработаны следующие показания к применению метода расширения верхней челюсти, применение которого помогло в создании места в челюсти, предотвратило ухудшение внешнего вида пациентов (особенно при недоразвитии верхней челюсти), снизило вероятность рецидива и осложнения во время и после ортодонтического лечения. Показания к применению быстрого небного расширения: 1. Пациенты с дистальной окклюзией и небольшим дефицитом места в зубной дуге, 5-6 мм (цефалометрический диагноз – нижняя ретрогнатия).

2. Пациенты с мезиальной окклюзией и тесным положением зубов; показано расширение верхней челюсти в сочетании с удалением зубов на нижней челюсти. 3. Пациенты с аномалиями положения зубов и нейтральной окклюзией, имеющие в патогенезе недоразвитие верхней челюсти или смещение верхней челюсти назад; показано создание места расширением верхней челюсти, так же в сочетании с удалением зубов на нижней челюсти. 4. Пациенты с аномалиями, сочетающимися с сужением верхней челюсти и, как следствие, перекрестный прикус и со значительным дефицитом места, более 10 мм; им показано расширение верхней челюсти с целью нормализации формы зубной дуги с последующим удалением зубов, так как такой дефицит места не позволит нормализовать окклюзию. Дополнительные показания к удалению зубов: 1. наличие дистального сдвига нижней или верхней челюсти в черепе; 2. передний наклон челюстей по отношению к основанию черепа; 3. увеличение межчелюстного угла, вестибулярный наклон зубов; 4. тяжелые сочетанные аномалии со смещением и недоразвитием челюстей. В качестве примера моего подхода к планированию и лечению пациентов привожу выписку из истории болезни и фотографии пациентки до лечения (рис. 1) и на этапе ортодонтического лечения (рис. 2). Пациентка Б., 13 лет, родители обратились с жалобами на нарушение внешнего вида и искривление зубов.

Объективно: лицо симметрично, носогубные складки выражены, подбородочная складка сглажена. Нижняя челюсть и подбородок выступают вперед, верхняя губа западает. В полости рта: нижние зубы перекрывают верхние, верхний клык справа занимает вестибулярное положение, 25 зуб ретенированный, находится в челюсти. Дефицит места в челюсти – 9 мм. Рентгенцефалометрический анализ показал верхнюю микрогнатию. Фотограмметрический анализ лица выявил уменьшение физиономической и морфологической высоты лица (рис. 1). Диагноз пациентки: синдром тесного положения зубов, мезиальная окклюзия, обусловленная недоразвитием верхней челюсти (фотографии пациентки до лечения). План лечения: проводить на первом этапе быстрое небное расширение, затем применение несъемной ортодонтической техники. В связи с тем, что 25 зуб не прорезался и место в зубном ряду для него полностью отсутствует, было принято решение не создавать для него место, для нормализации окклюзии и симметричности удалить на нижней челюсти 34 зуб. Пациентка носила аппарат с винтом БНР в течение 3 месяцев. После снятия винта ей был зафиксирован несъемный аппарат на верхнюю и нижнюю челюсти. После проведенного лечения на верхней челюсти удалось добиться увеличения апикального базиса. В настоящее время пациентка находится на завершающем этапе, но уже заметно, что зубные ряды стали ровными, улучшился внешний вид, в частности, профиль и улыбка пациентки. Это говорит

Рис. 2. Фотографии пациентки Б. на этапе ортодонтического лечения

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтияи

Рис. 3. Фотографии пациентки К. до лечения

о том, что ортодонтическое лечение было спланировано правильно (рис. 2). Пациентка К., 17 лет, обратилась в клинику с целью определения целесообразности хирургической коррекции аномалии прикуса и последующего выравнивания зубов (рис. 3). Было проведено полное обследование пациентки, которое выявило следующее: мезиальная окклюзия, палатоокклюзия и тесное положение зубов обусловлено верхней микрогнатией и верхней ретрогнатией. Фотограмметрический анализ лица показал: увеличение физиономической и морфологической высоты нижней и верхней частей лица. В случае комбинированного лечения пациентке предстояло перенести тяжелую операцию на верхней челюсти, после

консультации с родителями было принято решение о проведении ортодонтического лечения. Был составлен следующий план лечения. 1. Расширение верхней челюсти с помощью винта БНР (устранение палатоокклюзии и создание места). 2. Удаление 2 зубов на нижней челюсти (устранение мезиальной окклюзии). 3. Применение несъемной ортодонтической техники (выравнивание зубных рядов и нормализация окклюзии). 4. Фиксация ретенционного аппарата ( несъемного ретейнера – на нижнюю челюсть, съемной небной пластинки – на верхнюю челюсть). Минимальный срок лечения 2 года (рис. 4).

ЛИТЕРАТУРА 1. Аюпова Ф.С. Выбор метода лечения при скученном положении зубов // Современные вопросы стоматологии: Материалы двенадцатой межрегион. науч.-практ. конф. стоматологов, посвящ. 55-летию Победы в Великой Отеч. войне и 20-летию стоматол. фак. – Ижевск. – 2000. – C. 253-255. 2. Булатова С.Р., Бимбас Е.С. Устранение скученности при аномалии окклюзии II класса 2-го подкласса по Энглю // ОртодентИнфо. – 1998. – № 3. – С. 2-5. 3. Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Зубочелюстные аномалии и деформации: основные причины развития. – Москва: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА. – 2001. – 102 с.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Ортодонтия

4. Жулев Е.Н., Табер Ясир Али Ахмед, Мазен Амин Абдуллах, Булекова О.В., Марахтанов Н.Б. Строение лицевого скелета при сужении зубных дуг // Ортодонтия . – 2004. – № 3-4. – С. 8-12. 5. Жулев Е.Н., Табер Ясир Али Ахмед, Бухнин А.В., Николаева Е.Ю. Факторный анализ строения лицевого скелета и зубных рядов у пациентов со скученным положением зубов // Ортодонтия. – 2005. – № 1. – С. 13-17. 6. Логинова Л.А., Дьячкова Я.Ю. Комплексный подход к диагностике при скученном положении зубов // Ортодент-Инфо. – 2001. – № 3. – С. 6-10. 7. Маннанова Ф.Ф., Галиулина М.В. Лечение сужения верхней челюсти // Ортодонтия. – 2003. – № 2. – С. 43-47. 8. Панкратова Н.В., Слабковская А.Б., Сидоренко Л.Ф., Климович А.Б., Недбай А.А. Оценка размеров зубных рядов у пациентов 13-15 лет со скученным положением передних зубов // Стоматология. – 1998. – № 1. – C. 50. 9. Польма Л.В., Персин Л.С., Бугровецкая О.Г., Томина С.В. Обоснование ортопедического применения быстрого верхнечелюстного расширения. // Стоматология. – 2004. – № 1. – С. 48-51. 10. Попов С.А. Диагностика и лечение неправильного положения отдельных зубов у детей с применением современной орто-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Рис. 4. Фотографии пациентки К на завершающем этапе ортодонтического лечения

донтической техники: Автореф. дис. ...к.м.н. – Санкт-Петербург. – 1999. – 22 с. 11. Руководство по ортодонтии: Учебник / Под ред.Хорошилкиной Ф.Я. – М.: Медицина. – 1999. – С. 404-420. 12. Степанов Г.В., Ногина Н.В., Хадж Хасан М.Джахид. Скученное положение при различных видах смыкания зубных рядов. – Самара. – 2004. – 16 с. 13. Тугарин В.А., Персин Л.С., Порохин А.Ю. Современная несъемная ортодонтическая техника эджуайс. – Москва. – 1996. – 220 с. 14. Фадеев Р.А. Современные методы диагностики, планирования и прогнозирования лечения взрослых больных с зубочелюстными аномалиями: Дис. …д.м.н. – СПб. – 2001. – 346 с.

15. Alexander R.G. Alexander Discipline published by Ormco Corporation. – 1986. 16. Braun S., Bottrel J.A., Lee K.G. et al. The biomechanics of rapid maxillary sutural expansion // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2000. – 118 (3). – P. 247.

Поступила 18 февраля 2006 г.

Ортодонтияи Конструктивные особенности съёмных аппаратов при лечении аномалий прикуса с латеральным смещением нижней челюсти Î.Ï. ØÓËÅÏÎÂÀ Êàôåäðà îðòîäîíòèè ÐÌÀÏÎ, ã. Ìîñêâà

Design features of demountable orthodontics apparatus at treatment of anomalies an occlusion with lateral shift of a mandible

O.P. SHULEPOVA

Ðåçþìå Â ñòàòüå îïèñàíû êîíñòðóêòèâíûå îñîáåííîñòè ñúåìíûõ îðòîäîíòè÷åñêèõ àïïàðàòîâ ïðè ëå÷åíèè àíîìàëèé ïðèêóñà ñ ëàòåðàëüíûì ñìåùåíèåì íèæíåé ÷åëþñòè. Àâòîðû àêöåíòèðóþò âíèìàíèå íà ñòðîãî èíäèâèäóàëüíîì ïîäõîäå ê êàæäîìó èç òàêèõ ïàöèåíòîâ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: àíîìàëèè ïðèêóñà, ëàòåðàëüíîå ñìåùåíèå íèæíåé ÷åëþñòè, ñúåìíûå îðòîäîíòè÷åñêèå àïïàðàòû. Î.Ï. ØÓËÅÏÎÂÀ Abstract In article the design features of demountable orthodontics apparatus are described at treatment of anomalies of an occlusion with lateral shift of a mandible. The authors give the attention on the strictly individual approach to each of such patients. Key words: anomalies an occlusion, lateral shift of a mandible, demountable orthodontics apparatus.

ункциональные пробы (по Малыгину) позволяют определить в привычной окклюзии пациента ведущие факторы, влияющие на смещение зубов одной челюсти относительно другой в 5-ти опорных точках зубных рядов (моляры, клыки и резцы). С помощью дополнительных и специальных методов оценивается состояние мышц и

височно-нижнечелюстных суставов, по результатам которых делается вывод о направлении и степени смещения нижней челюсти. Пациент Т., 10 лет (рис. 1). В анамнезе было удаление молочных клыков по методу Хотца. Имеется ретропозиция нижней челюсти, центр нижнего зубного ряда совпадает со срединно-сагиттальной ли-

нией, поэтому несовпадение зубных центров обусловлено смещением верхних зубов вправо, в области 24, 25 зубов наблюдается тенденция к обратному перекрытию. У пациента установлено минимальное отклонение суставных головок вправо, выявлена только повышенная чувствительность отдельных мышц при пальпации, соответствующая

Рис. 1. Модели пациента на этапе лечения дистального прикуса без смещения нижней челюсти (фас; вид справа; вид слева)

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Ортодонтия

Рис. 2. Расширяющая пластинка с рукообразными крючками на правые резцы и фиксацией их в левой половине пластинки (вид сверху)

мышечному балансу при смещении нижней челюсти в привычной окклюзии влево, т.е. как таковое смещение отсутствует, но выявлена скрытая причина вероятного ухудшения состояния. Отсюда цель данного этапа лечения: получение симметричного смыкания зубов и профилактика смещения нижней челюсти влево. Задачи лечения: расширение верхнего зубного ряда, смещение верхних резцов влево, определение возможности репозиции нижней челюсти. В качестве конструктивной особенности мы предлагаем использование рукообразных крючков с фиксацией в противоположной половине пластинки, в результате чего движение левой половины аппарата «тянет» за собой влево через такие крючки правые резцы (рис. 2). Для увеличения прочности базиса желательно его утолщение в переднем отделе, благодаря чему появляется элемент, создающий разобщение боковых зубов, что рефлекторно снижает мышечное напряжение и способствует урегулированию мышечного баланса. Преимущество данной конструкции состоит в том, что за счёт простой манипуляции – активации винта – достигается несколько лечебных эффектов. Пациенты, как правило, легко её осваивают. Поэтому сокращается количество посещений врача до 1 раза в 4-6 недель при повышении эффективности лечения. Так как пациент Т. имеет глубокое резцовое перекрытие, то, при условии длительного ношения пациентом аппарата в течение суток, устраняется окклюзионный фактор. Дезокклюзия восстанавливает симметричный мышечный баланс между правой и левой стороной, что способствует репозиции нижней челюсти. Однако в подобных случаях, по нашим наблюдениям, самопроизвольно

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

эти процессы происходили не всегда. Поэтому мы назначали дополнительно миогимнастику: 1) движение нижней челюсти в сторону, противоположную смещению, и удержание её в этом положении до «усталости» мышц; 2) динамические её смещения между этим крайним положением и центральным. Чередование этих упражнений предлагалось каждый день в течение 10-15 мин. Добавление отпечатков нижних резцов на накусочной площадке мы рекомендуем только спустя 1-2 мес., если для удержания нижней челюсти в правильном положении относительно срединно-сагиттальной линии проведения миогимнастики недостаточно. В противном случае реакция мышц может быть менее предсказуемой. Для беспрепятственного движения резцов под давлением крючков пластмасса сошлифовывается под ними, как показано на рис. 3, и на пути их перемещения. В процессе лечения меняется взаимоотношение зуб-крючок, и требуется не только активация винта, но и коррекция формы крючка. По мере закрытия трем между резцами проволока становится препятствием для полного их устранения. Сначала удаляется пружина с 21, затем с 11 зубов. Лучше, если пружина на 12 имеет на конце крючок для фиксации резиновой тяги, которую можно использовать для закрытия остаточных промежутков. При этом тяга может завязываться прямо на петле вестибулярной дуги слева (рис. 4).

Такие же лечебные принципы используются при конструировании аппарата в случаях, когда латеральное смещение в привычной окклюзии (например, влево) установлено. При этом часто деформация верхнего зубного ряда проявляется таким образом: скученность больше на стороне смещения, а сужение зубного ряда – на противоположной стороне (рис. 6). Клинически это определяется смещением нижней челюсти без потери контактов между зубами из привычной окклюзии до установления её по средней линии лица (субъективное улучшение эстетики или совпадение нижнего зубного центра со срединно-сагиттальной линией). Характер получаемого несоответствия верхнего зубного ряда нижнему является основанием для планирования перемещений групп зубов. Задачи лечения: перетренировка мышц лица с целью центрирования нижней челюсти в направлении слева направо; определение позиции нижней челюсти в пространстве в процессе саморегулироваРис. 3. ния; расширение Сошлифовывание верхнего зуб- базиса пластинки в области ного ряда, префронтальных имущественно зубов справа, с целью

Рис. 4. Фиксация тяги на дуге для закрытия остаточных промежутков

Чтобы предотвратить ретрузию резцов от давления резиновой тяги, необходимо применить её на последнем этапе в течение короткого времени (1-3 нед.). Удерживающий эффект от крючка на 12 зубе достигается за счёт её коррекции, направленной на плотное прилегание к дистальной поверхности зуба, и активации в мезиальном направлении (рис. 5).

Рис. 5. Активация крючка для перемещения или удержания зуба

Ортодонтияи устранения препятствия для репозиции нижней челюсти; перемещение фронтальных зубов вправо с целью воссоздания места для тесно стоящих левых фронтальных зубов. Асимметричное расширение здесь достигается за счёт секторального распила справа (рис. 7). Для устранения скученности фронтальных зубов слева требуется больше пружин с окончанием в малом секторе, дополнительных пружин с завитком и разных дополнительных изгибов на вестибулярной дуге. Часто на противоположной от смещения стороне сужение зубного ряда обусловлено экструзией боковых зубов и их избыточным, оральным наклоном. Поэтому в отличие от предыдущей конструкции, в секторе желательно обеспечить вестибулярный наклон зубов за счёт максимального прилегания пластмассы (рис. 8), а на стороне смещения нижней челюсти – более корпусное перемещение моляров. Участок сошлифовывания базиса в переднем отделе тоже больше, чем в предыдущем случае. Техника проведения, как на рис. 3-5. В позднем сменном прикусе, когда чаще встречаются скрытые нарушения мышечного баланса и ранние признаки дисфункции ВНЧС, применение данной конструкции может использоваться врачом как лечебнодиагностическое средство на первом этапе ортодонтического лечения. В противном случае пренебрежение этим этапом может вызвать осложнение со стороны мышц и суставов, что отразится на сроках лечения и стабильности результатов. Другое сочетание зубных симптомов заставляет практикующих врачей разрабатывать индивидуальную конструкцию для каждого пациента, но приведённые выше примеры показывают, что наличие латерального смещения нижней челюсти часто диктует совершенно противоположный подход. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Конструктивные особенности, отмеченные в статье, позволяют использовать съёмные аппараты в лечебно-диагностических целях. Они позволяют определить центральную, с точки зрения ВНЧС, позицию нижней челюсти в процессе саморегуляции. Сочетание механотерапии и миогимнастики является профилактикой развития дисфункции ВНЧС у детей при аномалиях прикуса с латеральным смещением нижней челюсти.

ЛИТЕРАТУРА 1. Малыгин Ю.М. Клинические функциональные пробы для дифференциальной диагностики асимметрии зубных дуг и разновидностей смещения нижней челюсти // Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии». – Москва – 2003. 2. Ужумецкене И.И. Рис. 6. Физиотерапия заболеЧасто встречаемая деформация верхнего зубного ваний височно-нижнеряда при смещении нижней челюсти влево челюстных суставов: (план перемещения зубов) Методическое письмо. – Калинин. – 1979. 3. Хватова В.А. Гнатологические принципы в диагностике и лечении патологии зубочелюстно-лицевой системы // Новое в стоматологии. – 2001. – № 1. 4. Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М. Основы конструирования и технология изготовления ортодонтических аппаратов. – М.: Медицина. – 1977. – 264 с. 5. Шмут Г.П.Ф., Холтгрейв Э.А., Дрешер Рис. 7 Д. Практическая ортоРасширяющая пластинка с секторальным распилом донтия / Под ред.проф. справа, рукообразными крючками на правые и П.С.Флиса. Пер. с нем. – левые резцы с фиксацией их в малом секторе Львов: ГалДент. – 1999. (вид снизу) 6. Шошина В.С., (красная граница – это плотное прилегание к зубам Персин Л.С., Лильин и слизистой; оранжевая граница – это область Е.Т. Клинико-генетипоследовательного сошлифовывания. Чёрный ческий анализ функцио– цвет свободной от пластмассы проволоки; серый нальных поражений ви– металлические элементы внутри пластмассы) сочно-нижнечелюстного

Рис. 8. Соприкосновение базиса и боковых зубов при асимметричном трансверзальном расширении верхнего зубного ряда сустава у детей // Стоматология. – 1992. – № 2. – С. 74-76. 7. Bumann A., Lotzmann U. TMJ Disorders and Orofacial Pain. The Role of Dentistry in a Multidiciplinary Diagnostic Approach // Color Atlas of Dental medicine. – New York. – 2002. 8. Kato Y., Hiyama S., Kuroda T., Fujisak T. Condylar resorption 2 years following active orthodontic treatment: A case report // Adult Orthodontics &

Orthognathic Surgery. – 1999. – Vol. 14. – N 3. – P. 243-250. 9. Korn M. Postural Orthodontics. In Grummons, D.: Orthodontics for the TMJTMD Patient. Wright, Scottsdale. – 1994. – P. 249-279. 10. Solnit A., Curnutte D.C. Occlusal correction (principles and practice). – Quintessence Publishing Co., Inc. – 1988.

Поступила 11 января 2006 г.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Новости «ДЕНТАЛ ФЭНТЕЗИ» Новая современная детская стоматология в Москве

10 НОЯБРЯ 2005 года в Москве, на Палехской ул., 21, открылась детская специализированная стоматологическая клиника «Дентал фэнтези». На открытии присутствовали в качестве почетных гостей руководство префектуры, зав. кафедрой общей практики и анестезиологии МГМСУ проф. С.А. Рабинович, доцент этой же кафедры В.И. Стош, доцент кафедры детской терапевтической стоматологии Л.Н. Дроботько, от секции гигиенистов СтАР — О. Шевченко и С. Муравьева, от Интернет-общественности — Д. Конев, от СМИ — «Стоматология Сегодня» в лице А. Акуловича и Г. Масис, консультант производителя детских зубных паст — R.O.C.S. — Т. Купец, представители дружеских компаний. Особенностью клиники «Дентал фэнтези» является то, что это первая в России клиника, в которой собраны все передовые российские и западные технологии в стоматологии детского возраста. В качестве эксклюзивных технологий необходимо отметить

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

лечение детей с применением закись азота-кислородной седации и общего обезболивания «Севоран». Эти технологии позволяют проводить лечение т.н. «сложным» детям (в возрасте до 4-х лет, травмированным ранее стоматологическим лечением, детям-инвалидам), которым не могут оказать качественную бесстрессовую помощь в условиях обычной клиники. В «Дентал фэнтези» работают прекрасные специалисты, воспитанники МГМСУ — Д.П. Юмашев, Е.В. Небольсина, А.В. Токарева и другие. В качестве консультантов во время создания клиники выступали передовые российские специалисты в области обезболивания во главе с С.А. Рабиновичем, доцентами В.И. Стош и Л.Н. Дроботько, а также западные коллеги из Германии и США. Девиз клиники «Дентал фэнтези»: «Мы обеспечиваем детям качественное лечение без стресса, прививаем им культуру стоматологического здоровья, чтобы они не знали проблем с зубами всю жизнь».

Ортодонтияи Новый метод профилактики и лечения осложнений в ортодонтии Ä.Å. ÑÓÅÒÅÍÊÎÂ, ê.ì.í., äîö., Ò.Á. ÌÀÃÎÌÅÄÎÂ, âðà÷-ñòîìàòîëîã, À.Â. ÇÀÕÀÐÎÂ, âðà÷-ñòîìàòîëîã Êàôåäðà ñòîìàòîëîãèè äåòñêîãî âîçðàñòà Ñàðàòîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ñàðàòîâ

A new way of preventive maintenance of the complications and patient care during orthodontic treatment D.E. SUETENKOV, T.B. MAGOMEDOV, A.V. ZAKHAROV

Ä.Å. ÑÓÅÒÅÍÊÎÂ

Ò.Á. ÌÀÃÎÌÅÄÎÂ

À.Â. ÇÀÕÀÐÎÂ

Ðåçþìå Íàìè ïðåäëîæåí è àïðîáèðîâàí íîâûé ñïîñîá ïðîôèëàêòèêè îñëîæíåíèé, âîçíèêàþùèõ ó ïàöèåíòîâ ñ àíîìàëèÿìè, íàõîäÿùèõñÿ íà îðòîäîíòè÷åñêîì ëå÷åíèè. Ìåòîä îñíîâàí íà ïðèìåíåíèè èíäèâèäóàëüíîãî êàïïîâîãî ýëåêòðîäà. Ïðåäëîæåíû ìåòîäèêè èñïîëüçîâàíèÿ. Êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ óêàçûâàþò íà äîñòàòî÷íî âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ýëåêòðîôîðåç, îðòîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå, ïðîôèëàêòèêà êàðèåñà, èíäèâèäóàëüíûé êàïïîâûé ýëåêòðîä. Abstract We offer and approve a new way of preventive maintenance of the complications arising at patients with infringements of a bite, taking place on orthodontic treatment. The method is based on application individual tray electrode. Techniques of use are offered. Clinical tests specify high enough efficiency. Key words: electrophoresis, orthodontic treatment, preventive maintenance of caries, individual tray electrode.

настоящее время в отечественной ортодонтии происходят фундаментальные перемены. Значительно повысился уровень помощи населению, связанный, прежде всего, с ростом профессионализма врачей-ортодонтов, а также с использованием прогрессивных технологий и материалов. 80% всех пациентов получают лечение с применением несъемной аппаратуры [1, 2, 3]. Ее использование, несмотря на целый ряд преимуществ, сопряжено с высоким риском развития осложнений.

По данным Т.Ю. Соболевой (1997), из общего числа осмотренных после ортодонтического лечения пациентов при наличии высокого индекса КПУ (до 6,6) и неблагополучного состояния тканей пародонта у 32,7% обнаружены различные поражения твердых тканей зубов, из них у 26,3% обследованных выявлена вертикальная форма стираемости, у 31,6% – эрозии и некрозы твердых тканей зубов и у 42,1% – очаговая деминерализация эмали, которая, согласно данным Banks P.A. et al.

(1997), может встречаться еще чаще – у 50% пациентов [4]. По данным М.В. Коржуковой (2001), наиболее часто начальные кариозные поражения локализуются на клыках, премолярах, вторых молярах, что составляет 76,8% от общего их числа [5]. Е.Б. Колобова (2001) отмечает неблагоприятное влияние несъемных ортодонтических аппаратов на ткани маргинального пародонта. Несъемная ортодонтическая техника является своего рода постоянным механическим раздражителем, особенно у паци-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Ортодонтия

ентов, имеющих небольшие коронки зубов. Явления гипертрофического гингивита, особенно при неадекватной гигиене полости рта, выявляются во всех сегментах зубных дуг [1]. Проведенные различными авторами реографические исследования показали, что при лечении аномалий зубного ряда у больных несъемной ортодонтической техникой происходят функциональные изменения кровообращения в тканях пародонта перемещаемых зубов. Отмечено, что активация ортодонтического аппарата может вызвать вазодилатацию в регионарной сосудистой системе, которая обеспечивает активность тканевых преобразований пародонта перемещаемых зубов и увеличение расхода крови, при этом нарушается венозный отток, что способствует отеку околозубных тканей, гиперемии слизистой оболочки десны в области перемещаемых зубов, возникновению болевых ощущений. Некоторая нормализация регионарного кровообращения в процессе активного периода лечения несъемной техникой обеспечивается компенсаторной вазоконстрикцией, однако полное восстановление периферической гемодинамики происходит только после снятия аппаратуры под действием функциональных нагрузок [6]. Таким образом, в процессе ортодонтического лечения с использованием несъемной аппаратуры в результате нарушения регионарного кровообращения возможно появление стойкой болевой реакции, обусловливающей гипокинезию жевательного аппарата. У лиц с низким уровнем привычной двигательной активности снижение функционирования жевательных мышц сопровождается еще более выраженной патологией пародонта. По современным представлениям, в возникновении кариеса зубов и воспалении тканей пародонта решающую роль играют зубная бляшка и зубной налет. Именно поэтому перед ортодонтическим лечением рекомендуется проводить комплексную оценку состояния органов полости рта, которая предусматривает: 1) определение гигиенического статуса полости рта; 2) оценку интенсивности кариеса зубов; 3) определение риска возникновения кариеса; 4) изучение интенсивности поражения тканей пародонта. После комплексной оценки состо-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

яния полости рта, санации, обучения гигиене полости рта и нормализации питания пациентов разделяют на: - резистентных к кариесу (электропроводность – до 1,0 мкА, ТЭРтест до 30%, интенсивность кариеса низкая или очень низкая, CRT-тест 70-120 секунд, высокая реминерализующая способность слюны – от 1 до 3 суток); - восприимчивых к кариесу (электропроводность – более 1,0 мкА, ТЭР-тест от 30% и выше, интенсивность кариеса средняя или высокая, CRT-тест менее 70 секунд, низкая реминерализующая способность слюны более 4 суток). О.И. Арсенина с соавторами (2002) рекомендуют пациентам, восприимчивым к кариесу, установку несъемной аппаратуры откладывать на 2-3 месяца для проведения предварительного лечения и профилактики [3]. Таким образом, этот период чрезвычайно важен и достаточно длителен. Необходимыми условиями успешной профилактики в это время являются: 1) индивидуальный выбор методов, предметов и средств индивидуальной гигиены полости рта, когда внимание пациента акцентируется на регулярности, систематичности и технике чистки зубов; 2) эндогенное назначение фторидов, с учетом оптимального ежедневного приема фторидов: 0,050,07 мг на кг веса, при этом общий прием фторидов не должен превышать 0,1 мг/кг веса в день, чтобы избежать появления флюороза зубов и костей [7]; 3) реминерализующая терапия: наиболее широко применяемым методом местной терапии является аппликационный, когда реминерализующее средство наносят на очищенную, высушенную поверхность зуба. Имеется множество методик повышения резистентности эмали: методика Леуса-Боровского (1972), методика применения препарата «Ремодент» (Пахомов Г.Н., Боровский Е.В., 1974), кальцийфосфатных гелей с рН, равным 6,5-7,5 и 5,5 (Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., 1984), сочетанное применение фторидов и кальцийфосфатсодержащего геля (Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., Дистель В.А.). Получены хорошие отзывы о применении реминерализующего препарата «Эмальгерметизирующий ликвид» фирмы Humanchemie 2-4

раза в год в зависимости от резистентности твердых тканей зубов к кариесу [1, 3]. При этом редукция прироста интенсивности кариеса зубов составляет у детей 7 лет – 80%, 8 лет – 69%, 9 лет – 49% [8]. К тому же в процессе ортодонтического лечения после курса применения данного препарата обеспечивается надежная реминерализация твердых тканей зубов до 6 месяцев у кариесрезистентных лиц и до 3 месяцев – у лиц, восприимчивых к кариесу [3]. Однако все существующие методы реминерализующей терапии имеют значительное количество недостатков, связанных с необходимостью предварительного приготовления лекарственного вещества, отсутствием возможности комплексного одновременного воздействия на ткани зуба и пародонта, недостаточной эффективностью, невозможностью проведения адекватного лечения и профилактики осложнений на различных этапах применения несъемной ортодонтической техники. Целью данной работы стала разработка метода комплексной профилактики и лечения воспалительных процессов в тканях пародонта и явлений деминерализации эмали как наиболее серьезных осложнений, возникающих при использовании несъемной ортодонтической техники. Задача работы: разработка и апробация доступной и простой в изготовлении конструкции, которая бы позволила наиболее эффективно применять лекарственный электрофорез с целью профилактики и лечения осложнений, возникающих на всех этапах ортодонтического лечения с применением несъемных систем. Для решения поставленной задачи нами был разработан индивидуальный активный капповый электрод, представляющий собой устройство, состоящее из трех частей: дентальной, контактирующей непосредственно с поверхностями зубов; двух парадентальных, позволяющих проводить электрофорез лекарственных веществ в ткани пародонта (рис. 1). Активный электрод подключали к источнику постоянного тока. С этой целью применяли многожильные изолированные провода, имеющие на одном конце наконечник для соединения с одной из клемм аппарата, а на другом – станиолевую плас-

Ортодонтияи тинку (флажок) для подсоединения к металлической части электрода. В качестве источника тока использовали аппарат «Поток-1» (АО «ЭМА», г. Москва, РФ). Постоянный ток, подающийся на выходные клеммы аппарата, не должен превышать 3 мкА. Также в качестве источников постоянного тока возможно использование аппаратов ГР-2 и «Микроток», а также их зарубежных аналогов NEUROTON, ENDOMED и других. Диадинамические токи могут быть генерированы аппаратами «Тонус». Индифферентный электрод – свинцовую пластинку размером 8х10 см – помещали в паравертебральную область на уровне с С1 по С4, если он был соединен с положительной клеммой аппарата, и на уровне с С5 по С7 – если с отрицательной. Его также можно расположить на предплечье, фиксировав при помощи марлевого бинта или лейкопластыря. Технология изготовления индивидуального активного каппового электрода следующая. После изоляции воском брекет-системы производят снятие оттиска и изготовление предварительной гипсовой модели, на которой заполняют «Лаваксом» все поднутрения, и отливают с нее рабочую модель (рис. 2). Далее на рабочей модели изгибают стальную (или медную) одножильную проволоку диаметром 0,8 мм, пропуская ее по вестибулярной (поверх брекетов) и оральной поверхности зубного ряда, выводя на окклюзионную у зубов боковой группы. Таким образом, получают токопроводящую систему индивидуального активного каппового электрода. Далее изготавливают изолирующую часть. Наносят на адаптированную по зубному ряду проволоку пластмассу, моделируя дентальную и парадентальные части. Нами была использована пластмасса «Редонт-03» (АО «Стома», г. Харьков, Украина). После полимеризации активный электрод полируют, с внутренней поверхности токопроводящей системы удаляют шаровидным бором излишки пластмассы, сглаживают все неровности. Изолирующую часть можно также изготовить из твердой или эластичной пластмассы методом электропневматической штамповки и пневмовакуумного формования пластмассы с использованием аппаратов SCHEU/ DENTAL (Iserlohn, ФРГ). С учетом фармакологического и взаимного действий различных

I – дентальная часть активного электрода, II – парадентальная часть активного электрода

Рис. 1 Схема индивидуального активного каппового электрода

ионов нами были применены следующие методики профилактики и лечения осложнений, возникающих при ортодонтическом лечении брекет-системами. 1. Развернутая методика Используется при возникновении воспалительных процессов в тканях пародонта в процессе ортодонтического лечения: - на первом этапе осуществляют введение с катода ионов йода в область пародонта, при этом йод увеличивает дисперсность соединительной ткани и повышает степень гидрофильности белков, оказывает стерилизующее действие; - на втором этапе форетируют витамин С и никотиновую кислоту; - третий этап – введение с анода ионов кальция; - четвертый этап – в область пародонта для потенцирования действия ионов кальция и ликвидации отрицательных эффектов катода, которые, возможно, развились на первом и втором этапах, форетируют последовательно, курсами по 3-5 дней, с положительного полюса следующие вещества: 5% раствор димексида – оказывает позитивное действие на состояние регионарной гемодинамики, процессы липидной пероксидации и системы гемостаза, предупреждая прогрессирование пародонтита [9]; бензидамина гидрохлорид (тантум – Tantum, CSC, Италия) – нестероидное противовоспалительное средство, обладающее болеутоляющим, слабым антисептическим, местноанестезирующим, антитром-

ботическим и вазопротекторным действием, предупреждает повреждение сосудистой стенки активированными лейкоцитами, улучшает микроциркуляцию в десне; апизартрон (0,01-0,5% раствор) – препарат, содержащий компоненты пчелиного яда, обладающий выраженным нейротропным и вазопротекторным действием, благоприятно влияет на трофику и кровоснабжение тканей пародонта [10]; - пятый этап – введение фторида с помощью диадинамических токов в слизистую оболочку десен и твердые ткани зубов. Воздействуют 20 секунд двухтактным фиксированным током, затем 10-15 секунд однотактным фиксированным током и 5-8 минут током, комбинированным в коротком периоде, сила тока до ощущения вибрации. Курс – 2-3 процедуры ежедневно или через день; - шестой этап – электрофорез в ткани пародонта мукополисахаридов (хонсурид, хондролон, структум), растворенных в 10% растворе димексида, способствующего лучшему их проникновению в глубь тканей. В результате в тканях пародонта образуются интерполиэлектролитные комплексы между ними и компонентами соединительной ткани. Эти комплексы частично выполняют утраченные пространственные структуры основного вещества межклеточного материала соединительной ткани. Продолжительность каждого этапа в среднем – 5 дней. Плотность тока при проведении электрофореза – 0,1 мА/см2. Длительность каждой процедуры в среднем 15 минут. По-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Ортодонтия

а)

б)

в)

Рис. 2 Этапы изготовления рабочей модели: а) предварительная модель из гипса; б) поднутрения выполнены воском; в) готовая рабочая модель

добный курс терапии целесообразно совмещать с проведением упрощенной методики для достижения комплексного воздействия на ткани зубов и пародонта.

2. Упрощенная методика Используется для профилактики и лечения очаговой деминерализации эмали зубов, если воспалительные явления в тканях пародонта при ортодонтическом лечении отсутствуют. Схема лечения с применением индивидуального активного каппового электрода будет сводиться к последовательному проведению трех этапов: электрофорезу фосфат-ионов, ионов кальция и фторид-ионов в твердые ткани зуба и параллельной гальванизации в области перемещаемых зубов тканей пародонта с целью предупреждения развития в них воспалительных процессов. Данная схема может использоваться также в профилактических целях: перед началом ортодонтического лечения и в сочетании с развернутой методикой. Продолжительность каждой стадии составляет 5-7 дней. С целью максимально объективного определения состояния органов полости рта, унифицирования полученных данных, а также оценки эффективности лечения целесообразно проводить комплексное стоматологическое обследование по схеме (Иванов В.С., 2001). КЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП: РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Под нашим наблюдением находилось 65 человек (в том числе лиц женского пола – 39, мужского пола – 26) в возрасте от 13 до 20 лет, которым проводилось ортодонтическое лечение с применением брекет-систем. Все пациенты, в зависимости от общего состояния тканей полости рта, как минерализованных, так и неминерализованных, и чувствительности их к действию неблагоприят-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

ных факторов, были разделены на 3 клинические группы: - 1 группа (12 человек): кариесрезистентные, со средним индексом гигиены полости рта (OHI-S 1,5±0,05), низким показателем индексов, характеризующих состояние тканей пародонта (CPITN, ПИ, КПИ). В этой группе после осуществления профессиональной гигиены полости рта электрофорез с помощью разработанного нами индивидуального активного каппового электрода проводился по упрощенной методике с целью профилактики осложнений ортодонтического лечения: за 3 недели до наложения брекетов, затем через 4-8-12 месяцев после активации несъемного ортодонтического аппарата и через 1 месяц после его удаления. При этом после окончания лечения не было выявлено очагов деминерализации эмали и воспалительных процессов в тканях пародонта в 92% случаев. - 2 группа (18 человек): кариесвосприимчивые, с низким уровнем гигиены полости рта (OHI-S 2,6±0,3), воспалительными изменениями в тканях пародонта (ПИ 2,36±0,12; CPITN 1,68±0,08; КПИ 2,27±0,05). Таким пациентам после обучения технике правильной чистки зубов, нормализации питания и проведения профессиональной гигиены полости рта производили электрофорез лекарственных веществ по развернутой методике с помощью активного каппового электрода: за 4 недели до начала ортодонтического лечения, а впоследствии – через каждые 2-3 месяца после наложения брекетов и через неделю после их удаления. В результате не наблюдалось появления очагов деминерализации эмали в 83% случаев, в оставшихся 17% очаги деминерализации эмали выявлялись, но с невысокой интенсивностью окрашивания красителями (10,2±2,83%). К тому же происходило купирование воспалительных

процессов в тканях пародонта, что подтверждается положительной динамикой пародонтальных индексов: снижение КПИ более чем в 2 раза до 1,1±0,05 (p<0,01), ПИ до 1,28±0,08 (p<0,01), CPITN до 0,6±0,05 (р<0,01). В структуре индекса CPITN в 3 раза увеличилось среднее количество здоровых секстантов с 0,7±0,04 до 2,17±0,08, число секстантов с пародонтальными карманами глубиной 4-5 мм уменьшилось на 40%, а с глубиной 6 мм и более – на 55%. - 3 группа (35 человек): пациенты, находящиеся на ортодонтическом лечении в течение 2-5 месяцев, у которых по истечении этого промежутка времени были выявлены с разной степенью выраженности очаги деминерализации твердых тканей зубов и воспалительные процессы в тканях пародонта. Исследования показали, что эффективность коррекции подобных изменений зависит от стадии развития, размера и предрасположенности к их возникновению. Чем более выражены значения этих параметров, тем длительнее необходимо проводить восстановительную терапию. Обязательным условием для полного исчезновения очаговой деминерализации эмали является наличие целостности органического матрикса эмали, сроки лечения зависят от его сохранности. 1. Ранняя стадия. Начальные очаги деминерализации у восприимчивых к кариесу пациентов возникли через 1-1,5 месяца после начала ортодонтического лечения и через 6-9 месяцев – у кариесрезистентных лиц. На данной стадии 100% реминерализация наблюдалась уже после однократного проведения электрофореза с использованием индивидуального активного каппового электрода по развернутой методике. 2. Развившаяся медленнотекущая стадия. Была выявлена у 68%

Ортодонтияи

Рис. 3 Изготовление изолирующей части с помощью аппарата miniSTAR

Рис. 4 Готовый индивидуальный активный капповый электрод. Общий вид

Рис. 5 Готовый индивидуальный активный капповый электрод. В полости рта

пациентов третьей группы. Лечению поддавалась труднее, чем ранняя: после трехкратного проведения электрофореза по развернутой методике 100% реминерализация наблюдалась при диаметре пятна до 3 мм в виде полоски, половинки луны или месяца. Очаги деминерализации в виде полной луны, размером более 3 мм, исчезали в 67% случаев, уменьшались в 13% и стабилизировались в 20% случаев. 3. Развившаяся быстротекущая стадия. Встречалась у лиц, восприимчивых к кариесу. Применение электрофореза по разработанным нами методикам с кратностью в 1-2 месяца приводило к стабилизации процесса в 100% случаев. Во всех случаях при применении электрофореза лекарственных веществ с помощью индивидуального активного каппового электрода происходило изменение проницаемости эмали (очаг деминерализации менее интенсивно окрашивался метиленовым синим) вплоть до полного ее восстановления. При третьей стадии деминерализации эмали стабилизация процесса наблюдалась в 100% случаев. Впоследствии, после сошлифовывания поверхностного деструктивного измененного слоя эмали 12-гранным, а затем 30-гранным карбидным финиром шаровидной или грушевидной формы с использованием турбинного наконечника до появления блестящей поверхности эмали, производили электрофорез по упрощенной методике, в результате чего уже через 1 месяц в 95% случаев деминерализация не определялась. В третьей группе также установлены достоверные положительные изменения показателей состояния тканей пародонта: ПИ до лечения в среднем был равен 2,0±0,2, после лечения – 1,12±0,1 (р<0,05), КПИ – 2,3±0,09 и 1,21±0,08 (р<0,01), CPITN

– 1,54±0,39 и 0,71±0,09 (р<0,01) соответственно.

Кабачек М.В., Попова А.В. Лечебнопрофилактические мероприятия при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники. – М.: Нефтегаз. – 2002. – 56 с. 4. Соболева Т.Ю. Особенности развития и профилактики некариозных поражений зубов в процессе ортодонтического лечения // Новое в стоматологии. – 1997. – № 10 (60). – С. 120-123. 5. Коржукова М.В. Анализ состояния тканей полости рта и смешанной слюны у пациентов, пользующихся современной несъемной аппаратурой: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – М. – 2001. 6. Гвоздева Л.М., Гвоздева Ю.В., Зыкина И.В., Мазен Аль-Кавас. Функциональные изменения в тканях пародонта при лечении больных несъемной ортопедической аппаратурой // Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии и ортодонтии. – М.: РМАПО МЗ РФ. – 2002. – С. 267-269. 7. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний: Учебное пособие. – М.: Поли Медиа Пресс. – 2001. – 216 с. 8. Хамадеева А.М., Багдасарова О.А., Демина Р.Р. Опыт применения эмаль-герметизирующего ликвида у детей // Материалы Х и ХI Всероссийских научно-практических конференций. Труды VIII съезда Стоматологической Ассоциации России. – М. – 2003. – С. 375-378. 9. Леонова Л.Е. Красина Ю.Ю., Батсанжиева Т.В. Эффективность использования электрофореза димексида в комплексном лечении пародонтита // Материалы Х и ХI Всероссийских научно-практических конференций. Труды VIII съезда Стоматологической Ассоциации России. – М. – 2003. – С. 94. 10. Маллабиу Г.А., Орлов В.С. Применение физических лечебных средств в стоматологии. – Л.: Медицина. – 1969. – 80 с.

ВЫВОДЫ Разработанный нами способ профилактики и лечения осложнений, возникающих при ортодонтическом лечении пациентов эджуайс-техникой, имеет следующие преимущества: 1) легко переносится пациентом и не требует применения дорогостоящих технологий; 2) дополняет другие способы комплексного лечения, являясь более эффективным методом в связи с тем, что оказывает одновременно положительное комплексное влияние как на твердые ткани зубов, так и на окружающие их ткани пародонта; 3) разработанный нами активный капповый электрод является индивидуальным аппаратом, который можно использовать многократно; 4) активный электрод можно использовать не только во время ортодонтического лечения, но и при возникновении очагов деминерализации, воспалительных явлений в пародонте другого генеза; 5) возможно применение индивидуального активного каппового электрода после наружного отбеливания зубов системами, содержащими компоненты, неблагоприятно влияющие на минеральный обмен в твердых тканях зубов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Оспанова Г.Б., Арсенина О.И., Абрамова О.Ю. Применение композиционных материалов в ортодонтии // Новое в стоматологии. – 1997. – № 1. – С. 25-31. 2. Хорошилкина Ф.Я, Персин Л.С. Ортодонтия. Лечение зубочелюстных аномалий современными ортодонтическими аппаратами. Клинические и технические этапы их изготовления: В 2-х кн. – М.: Ортодент-инфо. – 1999. – 270 с. 3. Арсенина О.И., Сахарова Э.Б.,

Поступила 18 января 2006 г.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Обзор Профилактика страха лечения зубов у детей. Часть I Å.Ã. ÊÈÑÅËÅÂÀ*, ê.ì.í., äîö., Ä.À. ÊÓÇÜÌÈÍÀ**, ê.ì.í., äîö., À.À. ÂÀÑßÍÈÍÀ***, àññ. *Êàôåäðà äåòñêîé ñòîìàòîëîãèè ÃÎÓ ÄÏÎ ÑÏáÌÀÏÎ, ã. Ñ.-Ïåòåðáóðã **Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêîé è îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÍîâÃÓ èì. ßð. Ìóäðîãî, ã. Íîâãîðîä ***Êàôåäðà èíòåðíàòóðû ÃÎÓ ÄÏÎ ÑÏáÌÀÏÎ, ã. Ñ.-Ïåòåðáóðã

The prophylaxis of teeth treatment fear at children E.G. KISELEVA, D.A. KUZMINA, A.A. VASYANINA

Å.Ã. ÊÈÑÅËÅÂÀ

Ä.À. ÊÓÇÜÌÈÍÀ

À.À. ÂÀÑßÍÈÍÀ

Ðåçþìå Ïîäãîòîâêà äåòåé ê ëå÷åíèþ çóáîâ ñîñòîèò èç ðÿäà ïñèõîòåõíè÷åñêèõ ïðèåìîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàçâèòèþ ïîçèòèâíûõ îòíîøåíèé ìåæäó ïàöèåíòîì è âðà÷îì. Îíè ïîâûøàþò êà÷åñòâî ëå÷åíèÿ, ïðîôèëàêòèêè è äèñïàíñåðèçàöèè äåòåé â ñòîìàòîëîãèè. Äàííàÿ ñòàòüÿ ïîìîæåò âðà÷àì ïðèîáðåñòè íåêîòîðûå çíàíèÿ è ïðèåìû, íåîáõîäèìûå äëÿ ýôôåêòèâíîãî ðåøåíèÿ ïðîáëåì, êîòîðûå âîçíèêàþò ïðè îáùåíèè ñ äåòüìè ðàçíîãî âîçðàñòà âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ çóáîâ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: còðàõ ëå÷åíèÿ çóáîâ, äåòñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. Abstract The preparation of children for treatment of teeth consists of series psyhotechnic actions, promoting development of the positive relations between the patient and doctor. They raise quality of treatment, prophylaxis and dispanserisation of children in an dentistry. This article will help the doctors to get some knowledge and receptions necessary for the effective decision of problems, which arise at dialogue with children of different age during treatment of teeth. Key words: teeth treatment fear, paedodontic dentistry. ВВЕДЕНИЕ Беспокойное поведение детей, маленький объем полости рта и обильная саливация – это начало перечня отличий пациента-ребенка от пациента-взрослого. Повышенная двигательная активность детей при лечении зубов часто мешает работе врача, иногда управление поведением пациента становится едва ли не главной составляющей работы детского стоматолога. Дети как пациенты отличаются от взрослых людей повышенной эмо-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

циональностью, подвижностью и утомляемостью. Во время лечения зубов у детей дошкольного и младшего школьного возраста бывают выражены двигательные реакции ног, тела, рук и головы. Типичными движениями защиты являются поднесение рук к лицу и поворот головы в противоположную от врача сторону. У детей во время лечения зубов проявляются эмоциональные реакции в виде слез и гримасы протеста на лице. Наблюдается повышенная вербальная активность, которая проявляется в

виде тревожных вопросов: «Сколько надо лечить зубов?», «Какой зуб Вы будете лечить?», «Сколько раз Вы еще будете сверлить этот зуб?» Эти вопросы являются показателями тревоги, беспокойства или страха ребенка перед лечением. Проведенный нами в 2002 году опрос родителей и детей показал, что только 25% родителей, присутствовавших при лечении своих детей в государственных стоматологических клиниках, охарактеризовали работу врачей как хорошую. В 36% наблюдений родители

Обзори дали неудовлетворительную оценку их общению с детьми. По данным анкетирования, 60% родителей хотят иметь возможность выбора стоматолога для своего ребенка, 95% детей хотят попасть на прием к врачу, который им нравится. Подготовка детей к лечению состоит из психотехнических приемов, способствующих развитию позитивных отношений между пациентом и врачом (Джеральд З. Райт, Роберт Л. Кридон, Мюррей Док, 2003). Они повышают качество лечения, профилактики и диспансеризации детей в стоматологии (Камерон А., Уидмер Р., 2003). Пособие «Ребенок как пациент стоматологической клиники» предназначено для главных врачей стоматологических клиник, детских стоматологов, врачей-интернов и клинических ординаторов. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЛИЧНОСТИ РЕБЕНКА З. Фрейд выделил три психологических сегмента в структуре личности. Эти структурные разделения предполагают классификацию системы стимулов. «Оно» – обобщенное название примитивных биологических потребностей. «Оно» представляет врожденную часть личности. Это физически обусловленные потребности в воздухе, воде, пище, поддержании температуры тела, физической неприкосновенности и воспроизведении потомства. «Эго» – реальная самооценка, это группа сознательных функций личности, которая устанавливает связь с миром. «Эго» является контролируемой сознанием частью личности. «Эго» поддерживает равновесие между побуждениями «Оно» и потребностями «Суперэго». «Суперэго» – оценщик функционирования «Эго», сравнивающий «Эго» с идеальным стандартом человека. «Суперэго» формирует направления сильного желания и требует его достижения. «Суперэго» – контролирующая часть личности, которая действует как подавляющая сила. E. Ericson (1963) выделил пять стадий в жизненном цикле человека. На каждой стадии развития происходят изменения личности и социальной среды, баланс этих

сил формирует особенности личности индивидуума. Первая стадия в классическом психоанализе определяется как «оральная». Она обычно проходит за первый год жизни. У ребенка, чьи потребности на этой стадии удовлетворяются, возникает любовь к миру как к надежному месту. Когда помощь ребенку неадекватна, воспитывается недоверие к миру, которое проносится через следующие стадии развития. Основной страх этого периода жизни – страх быть оставленным. Вторая стадия – это второй и третий годы жизни, в классическом психоанализе определяется как «анальная стадия». На этой стадии ребенок все хочет делать сам. Если родители позволяют ребенку быть самостоятельным, то развивается чувство самоконтроля, если родители все делали за ребенка, то они формируют чувство сомнения. При чрезмерной опеке развиваются сомнения в возможностях контролировать мир и себя. Обычно ребенок проходит этот период с чувством самоуверенности и жизнерадостности. Основной страх этого периода жизни – потеря любви и страх разделения с родителями. Третья стадия в классическом психоанализе определяется как «фаллическая» и распространяется на четвертый и пятый годы жизни. На этой стадии инициативность борется с чувством вины, вызываемым родителями. Ребенок может активно двигаться и действовать по отношению к другим детям. Дети, которым давали много свободы, выходят из этого периода с чувством инициативы. Если ребенку дают понять, что активность это плохо, у ребенка развивается чувство вины за инициативу. Чувство вины будет проходить через последующие стадии жизни. Основной страх этого периода – страх ранения. Четвертая стадия соответствует периоду от 6 до 11 лет. Это годы начальной школы, в классическом психоанализе это время определяется как «латентная фаза». Это возраст, когда поощряются попытки что-то построить. Когда дети вознаграждаются за результат, у них развиваются трудолюбие и усердие. Это время, когда ребенок способен играть в роле-

вые игры, требующие соблюдения правил. В этот период чувство прилежания борется с чувством собственной неполноценности, это отражается на успеваемости ребенка. Если родители не поддерживают у ребенка желание делать что-то, то это приводит к появлению у него чувства собственной неполноценности. Баланс между усердием и чувством собственной неполноценности зависит не только от родителей, но и от действия всех взрослых. Основной страх этого периода – страх «Суперэго», беспокойство за несоответствие собственным стандартам. Пятая стадия соответствует периоду юношества. Это возраст от 12 до 18 лет, когда подросток развивается умственно и физически. В юности создаются теории и философские воззрения. Юноша – это нетерпеливый идеалист, который верит, что идею так же легко осуществить, как и выдумать. По представлению Ericson, в этом возрасте вызревает чувство «Эго». В период юношества у подростка формируется индивидуальность, при действии отрицательных факторов – преобладает чувство смущения. Если молодой человек проходит этапы становления с помощью родителей, то чувства доверия, самоуправления, инициативы и усердия усиливают «Эго». Молодые люди с чувством недоверия, стыда, сомнения, вины и собственной неполноценности отстают в психофизическом развитии от своих более счастливых сверстников. В процессе роста, развития и взросления у человека изменяется способность к восприятию окружающей действительности и способы реагирования на нее. У ребенка медленно совершенствуются моторные функции и приспособляемость, формируется индивидуальность, постепенно увеличивается словарный запас, при этом может не быть четкого совпадения хронологического и психологического возраста. Поведенческие реакции постоянно меняются. Развитие ребенка идет индивидуально и зависит от социальных, психофизических и материальных факторов. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Развитие детей 1,5-2 лет определяется как «мышление в дейс-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Обзор

твии», у ребенка в этом возрасте все связано с мышечными ощущениями. Ребенок находится на стадии начального социального контакта. Он еще плохо умеет играть с другими детьми и чаще играет один. Дети с доверием относятся к тем людям, от которых зависят. Достаточное количество питья создает хорошее настроение. Ребенок этого возраста еще слишком маленький, чтобы общаться только посредством слов. Чтобы добиться его доверия, необходим тактильный контакт (помочь сесть в кресло, погладить по руке и т.п.). Дети этого возраста отличаются друг от друга разным запасом слов. Словарный запас 2-летнего ребенка включает от 12 до 100 слов. Это обстоятельство осложняет возможность общения врача с ребенком. Маленький ребенок боится падений и неожиданных резких движений. Внезапное опускание кресла, быстрые резкие движения рук, яркий свет могут испугать ребенка. Поэтому надо предупреждать ребенка о своих действиях. В этом возрасте ребенок еще не в состоянии спокойно реагировать на лечение зубов. Дети этого возраста неотделимы от родителей, и они обязательно сопровождают ребенка во время лечения. Мама может сесть в кресло и держать ребенка на руках весь период лечения. Мама может помочь врачу в общении с ребенком, облегчая процесс лечения. В 2-2,5 года у ребенка появляется чувство удовлетворения от своих успехов, он способен к самоконтролю. В этом возрасте дети общительны, дружелюбны, легко контактируют с незнакомыми людьми, редко испытывают чувство страха. Словарный запас у них ограничен, чувство страха выражается громким голосом и мимикой. В этот период дети боятся неожиданных движений и резких звуков. Ребенок этого возраста должен находиться в кабинете стоматолога с родителями, так как это придает ребенку чувство уверенности в себе и создает ощущение безопасности. В 3-летнем возрасте дети легко общаются с врачом, так как словарный запас у них довольно большой. В этом возрасте у детей наблюдается сильная тяга к самостоятельности и, как следствие,

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

наблюдается не всегда понятное родителям упрямство. Реакции ребенка, главным образом, зависят от наличия жизненного опыта (посещение группы раннего развития, детского сада, госпитализация в стационар). С трехлетним ребенком врач может легко договориться. Дети этого возраста испытывают большую потребность в общении и получают удовольствие от рассказов врача. В этом возрасте при работе с детьми можно использовать весь набор приемов регулирования эмоционального состояния и поведения. Разговаривать с детьми трехлетнего возраста надо тепло, часто используя похвалу и ласку. Следует учесть, что особенностью детей 3-летнего возраста является стремление делать что-либо наоборот, то есть то, что ему не разрешено. При лечении трехлетних детей родители находятся рядом. По желанию ребенка во время лечения он может сидеть на коленях у матери. За хорошее поведение он должен получить подарок, так как он уже сможет это оценить. Дети 4-летнего возраста – хорошие стоматологические пациенты. Они с интересом слушают объяснения врача, охотно отвечают на вопросы и положительно реагируют на словесные требования. У них ярко выражена игровая деятельность, способствующая развитию интеллекта, они бурно проявляют эмоции. Ребенок становится более послушным, но в то же время более упрямым и агрессивным. Ребенок может выигрывать время, задавая вопросы врачу. У детей сохраняется сильный страх перед неизвестностью. Очень велик страх повреждения, ребенок может «устроить истерику» из-за незначительной ранки. Вид крови, острой иглы или зонда может вызвать негативную вербальную и мимическую реакцию. Поэтому острые предметы в профилактических целях не стоит держать в поле зрения ребенка. Ребенок положительно реагирует на словесные требования. Проявляя живой ум, дети склонны к преувеличениям. В некоторых ситуациях их поведение может быть неуправляемым. В конце лечения имеет смысл наградить ребенка призом, но это не должна быть случайно подвернувшаяся игрушка.

К пятилетнему возрасту чувство страха уменьшается. Ребенок может находиться в кабинете врача без родителей, при этом испытывая небольшое чувство страха. Поведение пациента у врача обуславливается желанием заслужить похвалу. Дети испытывают чувство гордости за свою самостоятельность. У детей меняются ориентировочные реакции, раньше они все трогали, сейчас задают вопросы. В пять лет ребенок проявляет интерес к групповым действиям, он готов к групповой активности и принятию общественного опыта. Однако даже подготовленные к лечению дети, с отрицательным стоматологическим опытом, могут иметь сформированный страх перед лечением зубов. В этом возрасте дети могут оценить комплимент по поводу одежды или прически. Комплимент может быть использован для более эффективного контакта при первом и последующих посещениях врача. В шесть лет дети подвижны и любознательны. Они становятся более уравновешенными. Они активно познают внешний мир и окружающие предметы, задают много вопросов. На самосознание детей оказывают влияние успехи и неудачи в их жизни. Чувство неуверенности в себе может привести к потере самостоятельности и чувства достоинства. При стрессовой ситуации возможно возвращение к поведению, характерному для раннего детского возраста. Шестилетние дети уже способны управлять своим поведением на основе предварительной словесной инструкции. Они могут удерживать программу действий, состоящую из ряда двигательных операций. Дети способны сосредотачиваться в течение 15-20 минут. Традиционный страх и напряжение перед незнакомыми людьми и физической болью можно преодолеть с помощью целенаправленной подготовки к лечению (Daublander M., 1993). С 7 лет начинается период младшего школьного возраста, который у девочек может длиться до 11 лет, а у мальчиков до 13 лет. К 7-летнему возрасту происходит морфологическое созревание лобного отдела коры больших полушарий. У ребенка хорошо развита двигательная активность и речь,

Обзори он может анализировать ситуацию. Слово для ребенка приобретает обобщающее значение (Хризман Т.П. и др., 1999). Ребенок пользуется понятиями, абстрагированными от действий. Семилетний ребенок оценивает себя как важную личность, а собственную деятельность как общественно значимую. Начало подготовки к школе, учеба являются поворотным моментом в поведении ребенка, так как требуют от него усвоения знаний. Первоклассники приспосабливаются к школе в течение 5-6 недель, окончательно адаптируются к 1015 ноября. У ребенка постепенно формируется чувство социальной ответственности. У первоклассника развито чувство психологической дистанции в отношении взрослых, но нет достаточной самокритики и самоконтроля. В деятельности у ребенка преобладают игровые механизмы (Лаптева Л.И., 2001). Психическое содержание состояний связано с ведущей учебной и присущей детям игровой деятельностью. В психическом развитии дети младшего школьного возраста характеризуются высокой возбудимостью и иррадиацией нервных процессов. Нервная система и ее деятельность отличается возбудимостью, беспокойством и неуравновешенностью, повышенной потребностью в движении, слабостью и утомляемостью. Эти свойства часто суммируются с индивидуальными типологическими особенностями личности и усиливаются за счет этой суммации (Чудновский В.Э., 1961). Процессы возбуждения преобладают над процессами торможения (Сосновикова Ю.Е., 2001). Ведущая роль в регуляции нервных процессов принадлежит не коре, а подкорковым образованиям. Это обуславливает богатое воображение, повышенную впечатлительность и бурные реакции негативизма. Девочки очень эмоционально реагируют как на положительные, так и на отрицательные оценки их поведения. Для них эмоционально значимо, кто и как их оценивает, им важно производить впечатление, они социально более ориентированы. Девочкам не стоит говорить слово «плохо», так как эмоциональная реакция и активность всех центров коры мозга не

позволяют им рационально осознать, что именно плохого в их деятельности надо изменить. Мальчики реагируют только на значимые для них оценки. Им важно, что оценивают в их деятельности. Когда мы оцениваем деятельность мальчика, он вновь переживает те моменты деятельности, которые оцениваются. Мальчики на оценку «плохо слушал» активируют слуховые отделы коры. Оценка «я тобой не довольна» не имеет для мальчика смысла. Мальчик обязательно должен знать, чем вы не довольны и вновь «проиграть» в голове свои действия (Еремеева В.Д., Хризман Т.П., 2001). Для первоклассника велика роль учителя, он – центр жизни ребенка. Учитель формирует отношение ребенка к родителям, другим детям и окружающему миру. В этом возрасте формируются тесно связанные общественные группы и компании. Дети этой возрастной группы уже испытали первые неприятности и научились их преодолевать. Еще сохраняется авторитет взрослых, и не потеряно желание слушаться старших. Авторитет старших может помочь ребенку выработать правильное поведение на приеме у врача-стоматолога. Стоматолог, используя аргументацию необходимости лечения, объясняет ребенку, что он будет делать и к чему это приведет. На формирование сознательного, позитивного отношения к лечению (достижения цели) большое влияние оказывает мотивация. Однако в возрасте 7-11 лет мотивация, свойственная взрослому человеку, еще не развита. Воля, как способность личности к сознательной стимуляции, развита недостаточно и в основном базируется на внешних воздействиях. При общении с ребенком все время есть необходимость подчеркивать важность и своевременность лечения. Ребенок в этом возрасте может найти смелость преодолеть страхи перед стоматологическими манипуляциями при стимуляции мотивации необходимости лечения со стороны родителей и врача. Подростковый возраст длится до 15 лет, у мальчиков он начинается в 13 лет, у девочек в 11 лет. Это период среднего школьного возраста.

У подростков меняется условно-рефлекторная деятельность, в поведении преобладают процессы возбуждения, реакции по силе часто не адекватны вызывающим их раздражителям. Все это, особенно у мальчиков, сопровождается избыточным движением рук, ног и туловища. При этом подростки уже могут контролировать свою деятельность, цель для них приобретает значимость. В подростковом возрасте школьникам свойственны как отрицательные, так и положительные психические состояния. К отрицательным состояниям относятся: гневливость, возбудимость, драчливость, грубость, снижение воли. У подростков может быть ярко выражено состояние вражды, негативного отношения к окружающим, часто направленное не на конкретного человека, а на тех, кто включается в этот момент в «поле жизни» подростка. Эти состояния чаще проявляются во второй половине дня, к концу недели или четверти (Сосновикова Ю.Е., 2001). У подростков с твердыми установками на учебу и хорошее поведение эти состояния протекают в сглаженном виде. Положительные эмоциональные состояния проявляются в виде бурной радости и восторга при достижении желаемого результата, в виде повышенной эмоциональной активности. Состояние интеллектуальной работоспособности у подростков сопровождается волевым усилием. Эти усилия переживаются как более трудные, ибо сильная воля, самообладание, выдержка, развитое самоуправление – это еще не реализованная мечта подростка. Речь в подростковом возрасте заметно замедляется, ответы на вопросы становятся лаконичными, словарь как бы обедняется. Для исчерпывающего ответа необходимо задавать дополнительные вопросы. Значимым для подростка является публичное одобрение в присутствии товарищей, победа в соревновании со сверстниками. При лечении можно использовать ситуацию, затрагивающую престиж ребенка. К 12 годам у подростка формируется дифференцированное отношение к учителям, уменьшается авторитет взрослых, имеет большое значение авторитет друзей. Вегетативная регуляция не совершенна, отмечается избыточная

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Обзор

потливость, неустойчивость артериального давления, кожно-трофические нарушения, лабильность сосудистых реакций. Соматическое развитие подростка несколько опережает нервно-психическое. У детей происходит гормональная перестройка организма, ухудшаются питание и снабжение головного мозга кислородом, повышается функция надпочечников. Повышается содержание адреналина в крови, приводящее к естественному сужению сосудов. Подросткам в переходном периоде свойственна быстрая утомляемость при умственных и физических нагрузках (головокружение, одышка, головная боль, усиленное сердцебиение). В середине этого периода часто наблюдается неуравновешенность с резкими изменениями настроения, чрезвычайная обидчивость, у девочек – склонность к слезам. В возрасте 17-18 лет у школьников отмечается более высокий уровень самосознания, формируется потребность правильно оценивать и использовать имеющиеся возможности (Лаптева Л.И., 2000). Психофизическое развитие в этом возрасте достигает уровня молодого взрослого человека, в этом возрасте школьники способны к сознательным действиям. Причины поведения детей, осложняющие лечение зубов: - особенности формирования личности; - возрастные особенности; - ситуационная тревожность при посещении врача (белые халаты, яркий свет, кресло (похожее на хирургическое), блестящие инструменты, звук работающей бормашины, специфический запах, крик другого пациента); - тревожная реакция на незнакомых людей: незнакомые люди в 25% случаев могут вызывать чувство беспокойства у детей до 2 лет, в 18% случаев у детей 4-6 лет; - негативное отношение к лечению зубов родителей и близких родственников; - страх; - высокая чувствительность к боли; - длительное ожидание лечения перед кабинетом, создающее антиципацию боли и провоцирующее утомление; - память о ранее причиненной

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

боли во время лечения или удаления зубов; - восприятие стоматолога как источника боли и наказания; - продромальный период острого инфекционного заболевания; - отсутствие волевых механизмов поведения и позитивной мотивации лечения; - негативная установка на лечение зубов (мотивированное уклонение от лечения); - негативное отношение ко всем медицинским манипуляциям; - высокий уровень геомагнитных возмущений. Как показали наши наблюдения, в подростковом возрасте 8% детей имеют стойкое негативное отношение к лечению зубов, проявляющееся в девиантном (отклоняющемся от нормы) поведении и отказе от лечения в стоматологическом кресле. У этого контингента школьников в последующем формируется негативная установка на лечение зубов, готовность действовать определенным образом с целью уклониться от лечения в течение всей жизни (Киселева Е.Г., 1998). ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ У ДЕТЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗУБОВ Пациенты стоматологических клиник во время ожидания приема и в процессе лечения испытывают целую гамму чувств. Напряжение, страх, тревожность и утомление – это неполный перечень эмоциональных состояний, которые испытывают дети перед лечением зубов. «Эмоционально-личностный профиль любого стоматологического пациента характеризуется наличием внутренней напряженности и тревоги перед стоматологическим вмешательством, преобладанием отрицательных эмоций и психоастенической симптоматики», – так Н.А. Демина (1999) описывает эмоционально личностные особенности пациентов при амбулаторном лечении. Эта характеристика в большей степени может быть отнесена к пациентам-детям. Страх принадлежит к фундаментальным эмоциям человека. Это психосоматический процесс, проявляющийся одновременно в теле-

сных процессах и душевном переживании (Гельгорн Э., Луфбарроу Д., 1966; Фрейд З., 1989; Захаров А.И., 1995, 2000; Мясищев В.Н., 1996; Айке Д., 1998; Кемпински А., 1998; Прохоров А.О., 1999). «Страшный» опыт обычно приходит из детства, когда восприятие гипертрофированно, память о боли и ощущения, испытанные в детстве, могут сохраниться у взрослого с той же степенью искажения. Страх приводит к переоценке степени, интенсивности болевого раздражителя (Дмитриев А.В., 1977, 1982). Чувство беспомощности и страх перед лечением усиливаются при боли. Пациенты знают и чувствуют, что некоторые стоматологи пренебрегают способами, препятствующими развитию страха. А.И. Захаров (1995, 2000) пишет о психическом заражении ребенка страхом от окружающих лиц (родители, бабушки, дедушки, братья и сестры) и обучении ребенка определенному типу эмоциональных реакций и усвоенной модели поведения, демонстрируемой родственниками. Особую роль играет отношение матери к лечению у стоматолога, так как существует тесная психологическая связь между ребенком и матерью. Исследования, проводимые в 60-х годах зарубежными учеными, показали, что пациенты, испытывающие страх, выросли в семьях, где члены семьи испытывали боль и страх перед стоматологическими манипуляциями и часто делились своими негативными впечатлениями с детьми. Страх у детей и взрослых вызывает появление растерянности, ухудшение продуктивного мышления и деятельности. Страх может обладать тормозящим действием на психику. Страх состоит из неприятного внутреннего возбуждения, нарушения дыхания, усиления сердечной деятельности, усиления или ослабления моторной активности туловища или конечностей (дрожь и паралич). При страхе возникают вазомоторные нарушения, речь становится путанной, голос дрожит, отсутствует логика в словах и поступках (Прохоров А.О., 1994; Айке Д., 1998; Кемпински А., 1998). Усиление страха зависит от количества кислорода, поступающего в организм.

Обзори К общим причинам страха у стоматологических пациентов относится высокий уровень общей тревоги и невротизации личности, наличие других страхов и фобий. По мнению S. Lindsay, C. Jackson (1993), S. Lindsay, G. Humphris, G. Barnby (1987), причинами стоматофобий могут быть: лежачее положение в кресле; возможное наступление слабости и дурноты; состояние беспомощности и зависимости; невозможность контролировать ход лечения и влиять на него; вероятность травмы мягких тканей; потеря контроля над своим поведением. Страх перед лечением зубов может проявляться в различных формах: агрессия, робость, неповиновение, защитные движения руками, заикание, крик, слезы, обморочные состояния, рвота, метеоризм и мочеиспускание. Чувство страха при посещении стоматолога часто усиливается болью, испытываемой пациентами при врачебных манипуляциях. По данным А.И. Захарова (2000), 18% мальчиков и 25% девочек боятся боли, а уколов боятся 9% детей. Проведенные нами исследования показали, что уже в младшем школьном возрасте 6,7% детей отказываются от лечения зубов из-за сильного страха. Эпидемиологические исследования в области стоматологии показывают, что процент людей, испытывающих страх перед стоматологом, достигает 43%. Напряжение отражает уровень психической мобилизации, повышение уровня всех психологических процессов. Напряжение выполняет конструктивную роль. Чем выше уровень психического напряжения, тем лучше бывает поведение детей во время лечения зубов. На уровень эмоционального напряжения оказывает влияние «феномен группового заражения». Дети, посещающие стоматологическую поликлинику в составе класса, могут испытывать большее напряжение из-за неконтролируемой эмоциональности и передачи тревожности и страха друг другу. Тревожность (беспокойство) – это черта характера или состояние, которое возникает при ожидании опасности, источник которой в значительной степени неизвестен. Реактивная тревожность па-

циентов на стоматологическом приеме не зависит от состояния их здоровья (Демина Н.А., 1999). Тревожность и страх сопровождаются сходными физиологическими реакциями и могут вредить контролю над поведением, однако, в отличие от тревожности, страх возникает от сознательно узнанной опасности. Тревожность трудно отличить от страха в стоматологическом кабинете. В этом случае помогают сведения, полученные от родителей. Если ребенку в прошлом удалили зуб без анестезии, тогда негативное поведение ребенка будет возникать из-за страха и боли, о которой сохранились воспоминания. Утомление у детей младшего школьного возраста часто сопровождается повышением моторной активности, капризностью и плаксивостью. Утомление является дезорганизирующим фактором. Как показали результаты проведенного нами анкетирования, 35% детей ожидают стоматологического лечения более 20 минут, 15% детей ожидают лечения перед кабинетом врача от 30 мин. до 1,5 часов. Это вызывает утомление и ухудшает поведение детей во время лечения. Длительное ожидание стоматологического лечения является неблагоприятным фактором, влияющим на поведение детей при лечении зубов. ВЛИЯНИЕ РОДИТЕЛЕЙ НА ПОВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОВ Высокая тревожность родителей, находящихся в кабинете, может усиливать собственные опасения ребенка в отношении лечения. Она мешает врачу, косвенно влияя на качество лечения. Отношение родителей должно быть подвергнуто коррекции. Родителям детально объясняют, что будут делать с ребенком и как будет осуществляться психологическая поддержка. Существуют и другие причины, влияющие на поведение ребенка в кабинете стоматолога. Дети без неудач при зубоврачевании будут хорошими пациентами, а с негативным опытом – неконтактными. При этом важна эмоциональная окраска отношений ребенка с педиатром. Если общение с врачом доставляет удовольствие, то и по-

сещение стоматолога будет вызывать меньше опасения у детей и родителей. Главной причиной негативного поведения ребенка может быть память о причиненной боли, поэтому все способы предупреждения болевых ощущений должны быть использованы уже при первом посещении детского стоматолога. Мать является наиболее значимым членом семьи, ответственным за социализацию ребенка, и именно ее позиция по отношению к стоматологическому лечению оказывает огромное влияние на ребенка. Именно мать несет ответственность за «передачу» своего страха ребенку. Джонсоном и Рендвином (1968) было показано, что 86% детей, матери которых испытывали страх перед посещением стоматолога, имели аналогичное поведение по сравнению с 10% детей, чьи матери не были подвержены такому страху. Родители, испытывающие страх, создают нездоровую обстановку для ребенка и плохо знают о ее последствиях. Ошибочные воспитательные позиции по отношению к детям проявляются во взаимоотношениях ребенка со стоматологом, которые строятся на глазах и при участии родителей. ВОЗМОЖНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ И ДЕТЕЙ Тревожные родители проявляют повышенную заботу о ребенке. Такие матери позволяют им слишком много, эти дети растут капризными, балованными, они окружены гиперопекой и гиперзащитой. Они могут быть хорошими пациентами, если их убедили в этом. Гиперопекаемые дети могут быть вежливыми, ответственными, они хорошо соблюдают дисциплину. Но если их требования не удовлетворяются, они становятся гневливыми, раздражительными и агрессивными. Балующие родители защищают ребенка от реальности, поэтому такие дети не могут быть внимательны к другим. Они эгоистичны и упрямы, они могут быть маленькими «тиранами» семьи. Балование развивается из-за чрезмерного потворства прихотям ребенка и его «кумирства» в семье. Равнодушные родители вызывают у детей ощущение забро-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Обзор

шенности. Такие дети чувствуют себя плохими и ненужными, они не уверены в себе, их трудно контролировать в стоматологическом кабинете. Непочтение со стороны ребенка не следует воспринимать как отказ от контакта. Они нуждаются в дружбе и понимании и могут плохо себя вести для того, чтобы привлечь к себе внимание. Уделяйте внимание их хорошему поведению и игнорируйте плохое. Разочарованные родители не понимают своего ребенка. Они старались посвятить ему свою жизнь, но ребенок не отвечает их высоким требованиям. В ответ на разочарование родителей у детей развивается чувство вины, проявляющееся в неуверенности и отстраненности. Отвергающие родители постоянно обвиняют своих детей и отрицательно к ним относятся. В крайних случаях такие дети не умеют проявлять и принимать любовь, имеют низкую самооценку. Такие дети плохо приспособлены к жизни, они имеют ограниченный набор стереотипов поведения. Агрессивное поведение служит своеобразной маской, скрывающей их страх перед жизнью, нелюбовь родителей к своим детям рождает феномен страха под маской агрессии. Такое понимание агрессивного поведения детей позволяет врачу правильно реагировать на агрессивный выпад ребенка. Несмотря на наличие тесной связи между страхом матери и ребенка перед посещением стоматолога и влияние семейных отношений на его поведение у врача, нельзя считать, что ребенок будет постоянно плохо себя вести и испытывать страх перед посещением стоматолога. Управление поведением ребенка и борьба со страхом не будет бесполезной при налаживании доверительных отношений между врачом и маленьким пациентом. ПОВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ У СТОМАТОЛОГА При обследовании пациента стоматолог сталкивается с разными проявлениями контактности. По этому принципу можно разделить пациентов на три группы: контактные, малоконтактные и неконтактные. На основании наблюдения за поведением детей школьного воз-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

раста во время лечения зубов мы дали следующие характеристики их поведения, учитывающие вербальные и двигательные реакции. Это позитивное поведение, переходное (нейтральное) поведение, легкие, средние и сильные признаки негативного поведения (отказ от лечения). Позитивное поведение. Поведение большинства детей на стоматологическом приеме бывает контактным, однако позитивное поведение во время лечения зубов встречается только в 11% случаев. Дети с позитивным поведением настроены на эффективное лечение, доверяют врачу, интересуются ситуацией, некоторые из них улыбаются. После усаживания в кресло дети могут сразу же открыть рот. На вопрос: «Будем лечить зубы?» всегда дают положительный ответ, иногда искренне удивляются этому вопросу. Переходное поведение. Поведение некоторых детей может быть «пограничным». Дети с переходным поведением могут хорошо контролировать свои эмоции, и невнимательный врач может не увидеть проблему. Когда они говорят, можно заметить дрожание голоса. Они заметно потеют, особенно ладони и брови. На лице может быть легкая гримаса неудовольствия. Во время препарирования зубов они крепко сжимают руки или держатся за ручку кресла. Некоторые – могут тихонько двигаться. Эти дети, вырастая, принимают стоматологию без особой любви. Поведение таких детей врачи оценивают как хорошее и редко отделяют его от позитивного поведения, считая детей вполне контактными. Легкие признаки негативного поведения. Дети с легкими признаками негативного поведения могут контролировать свои эмоции. Они часто задают уточняющие вопросы, типа: «Что сегодня будем лечить?», «С уколом или нет?», «Какой зуб будем лечить?», «Сколько раз будем сверлить?» На вопрос врача: «Будем лечить зубы?» часто отвечают утвердительно или задают встречные и уточняющие вопросы. Во время лечения зубов они сразу выполняют все команды врача. Во время препарирования у них на лице имеется гримаса неудовольствия.

Стопы при препарировании зубов могут совершать движения, могут быть резкие повороты туловища в противоположную от врача сторону. Это самый распространенный тип контактного поведения. Врачи обычно рассматривают такое поведение как хорошее, а детей считают контактными. Средние признаки негативного поведения. К признакам беспокойства, сопровождающего негативное поведение средней степени, относятся тревожные вопросы, хныканье, подъем рук ко рту, плач без слез, крики во время лечения и вынужденные остановки в препарировании для необходимости коррекции поведения. Такое поведение мешает работе врача, но несмотря на это, работа может быть осуществлена в полном объеме. Объем выполненной работы зависит от терпения врача. Робкое застенчивое поведение является мягким вариантом негативного отношения к лечению. Застенчивые дети могут прятаться за спиной у родителей, долго топтаться в дверях, медленно идти к креслу, садиться в него только после дополнительного приглашения. Если с такими детьми вести себя авторитарно, их поведение может полностью выйти из-под контроля. Застенчивые дети могут оказывать физическое сопротивление при попытках разделить их с родителями. Некоторые дети выполняют указания врача с замедлением или выказывают сомнение в необходимости их выполнения. Они могут хныкать, но без истерик. Они могут плакать, но без слез. Процесс лечения таких детей надо проводить очень нежно и неторопливо. Робкие дети очень тревожны. Они могут не слышать команд врача, их надо терпеливо повторять. Описано много причин робкого поведения, ребенок может быть из семьи с повышенной тревожностью или гиперопекой. Это может быть тревога, вызванная необходимостью контактировать с незнакомыми людьми в незнакомой обстановке. Плаксивое поведение является проявлением негативного отношения к лечению. «Плаксы» относятся к контактным детям. Плач является частью их представления. Плачущие дети разрешают стоматологу осуществлять все манипуляции, но плачут в течение всего лече-

Обзори ния, несмотря на все попытки их успокоить. Они часто жалуются на боль. Лечение часто прерывается. Плач постоянный, фактически негромкий. Слезы появляются редко. Такие дети могут довести до «белого каления». Их поведение может быть источником гнева тех, кто участвует в лечении. В таких случаях надо проявлять все свое терпение. Если лечение не удалось провести в полном объеме, поведение детей оценивается как плохое, и они считаются малоконтактными. Сильные признаки негативного поведения. К признакам негативного поведения сильной степени выраженности относятся повышенная моторная, защитная активность рук, ног, повороты головы, а также плач, слезы и негативные заявления: «Я не хочу…», «Я не буду…» или «Я не должен…», отказы открыть рот для осмотра и лечения – это открыто неповинующееся поведение. Открыто неповинующееся поведение встречается у детей всех возрастов. Но более типично для детей младшего школьного возраста. Дети с таким поведением оцениваются как «негативные», «упрямые», «испорченные». На вопрос: «Будем лечить зубы?» пациенты могут ответить твердо: «Нет», «Не сегодня», «У меня ничего не болит», «Лучше удалить». На вопрос: «Зачем надо лечить зубы?» часто можно получить ответ: «Не знаю». Если такого ребенка удается «победить», то он может стать контактным пациентом. Негативное поведение – непокорность – может встречаться среди детей среднего школьного возраста и даже в юношеском возрасте. Оно может быть пассивным, пациент отказывается говорить и открывать рот, после того как резко падает в кресло. Его невозможно вовлечь в диалог, вместо открывания рта он упрямо стискивает зубы. Это демонстративный отказ от лечения. Его можно прогнозировать при наличии замедленного подхода к креслу, замедленной посадки в кресло, отказа отвечать на вопросы врача и открывать рот для осмотра зубов. Непокорность в кресле (отказ от лечения) встречается в 3-6% наблюдений. Такие дети считаются неконтактными. Неконтролируемое негативное поведение – приступ паники. У по-

тенциально контактных детей такое поведение имеет вид вспышки и чаще наблюдается у детей 3-6 лет. Панический страх – это психофизическое возбуждение, слезы, громкий плач, размахивание руками и ногами. Такое поведение может начаться до входа в клинику или перед входом в кабинет. В таких случаях надо разобраться с причинами эмоционального срыва у ребенка. Это может подсказать способы коррекции поведения при последующих посещениях. Неконтактные дети – это дети, не склонные к сотрудничеству. Это дети с замедленным развитием, которые находятся на стадии начальной социализации. К детям, неспособным к сотрудничеству, относятся дети со специфическими состояниями психики, дети с психическими заболеваниями, с детским церебральным параличом, энцефалопатиями и прочими заболеваниями, препятствующими общению в процессе стоматологического лечения. Последствия их основного заболевания препятствуют сотрудничеству в обычной манере. Неконтактные дети, как правило, имеют свою грустную историю взаимоотношений со стоматологами. У них может быть много зубов, поврежденных кариесом, часто зубы так разрушены, что есть необходимость их удаления. Таких детей становится все больше на стоматологическом приеме. Лечение таких детей может осуществляться под общим обезболиванием. КОРРЕКЦИЯ ПОВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ Дизайн кабинета и общая атмосфера стоматологической клиники должны снижать тревожность пациентов. Оформление стоматологических кабинетов обычно отвечает вкусам персонала и бывает самым разнообразным. Если в клинике принимают детей, то в приемной должны быть какиелибо знаки, что детей здесь любят и ждут. Это могут быть игрушки, настенное панно или детская роспись, рисунки бывших пациентов, телевизор с видеомагнитофоном, аквариум, старая стоматологи-

ческая установка, с которой можно играть, электрическая зубная щетка, которую можно включать. В атмосфере клиники, где принимают детей, должны ощущаться основные правила взаимоотношения врача и ребенка: оптимизм, альтруизм, дистанция. Профилактика нервных срывов во время лечения зубов должна начинаться задолго до лечения зубов. РОДИТЕЛИ В КАБИНЕТЕ Мнения врачей по поводу нахождения родителей в кабинете различны. В большинстве случаев врачи не настаивают на присутствии родителей во время лечения. Это объясняется тем, что: - врач чувствует себя более свободно без жесткого контроля со стороны родителей; - стоматолог вынужден анализировать поведение не только ребенка, но и родителей; - стоматолог не может использовать директивные интонации, так как родители бывают против этого, а это бывает необходимо; - родители нередко комментируют лечение или вставляют свои указания, становясь барьером между врачом и ребенком. Существуют причины, по которым родителям целесообразно находиться в кабинете врача: - дети до трех лет должны лечиться в присутствии мамы; - родители видят, что делает и как ведет себя врач, они наблюдают за поведением ребенка, «видя своими глазами» причину плача и криков у ребенка, который боится лечиться; - родители усиливают позицию врача; - родители получают информацию из «первых рук» в процессе лечения, что снимает необходимость ответов на вопросы в конце лечения. При осмотре врач должен решить, будет ли он лечить ребенка в присутствии родителей или без них. Если родители решили остаться, то они имеют на это полное право, при этом родители могут быть выведены из общения. Родители маленьких детей могут брать их на руки и располагаться с ними в кресле. (Продолжение статьи – ч.2 – см. в №3-4, 2006).

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Профилактика Факторы, формирующие стоматологическую активность молодежи Ç.Ì. ÊÀÏËÀÍ, ãëàâ. âðà÷ Ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ êëèíèêà «ÄàíÊàï», ã. Ìîñêâà

The factors, forming dental activity of youth people

Z.M. KAPLAN

Ðåçþìå Còîìàòîëîãè÷åñêè àêòèâíîå ïîâåäåíèå ìîëîäåæè – ýòî ðåçóëüòàò äåéñòâèÿ êîìïëåêñà ðàçëè÷íûõ ìåäèêî-ñîöèàëüíûõ ôàêòîðîâ. Íàèáîëüøèé âêëàä â ôîðìèðîâàíèå ñòîìàòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìîëîäûõ ëþäåé âíîñÿò ñîöèàëüíî-ñåìåéíûå îáñòîÿòåëüñòâà èõ æèçíè è èõ ëè÷íîñòíî-ïñèõîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà. Ãëàâíîé öåëüþ èññëåäîâàíèÿ, ðåçóëüòàòû êîòîðîãî ïðåäñòàâëåíû â íàñòîÿùåé ñòàòüå, ÿâèëîñü îïðåäåëåíèå ôàêòîðîâ, îêàçûâàþùèõ ôîðìèðóþùåå âîçäåéñòâèå íà ñòîìàòîëîãè÷åñêóþ àêòèâíîñòü ìîëîäåæè, îöåíêà èíòåíñèâíîñòè è àíàëèç õàðàêòåðà ýòîãî âîçäåéñòâèÿ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: còîìàòîëîãè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü, óõîä çà ïîëîñòüþ ðòà.

Abstract Dental-active behaviour of youth people – is a result of action a complex of various medicine - social factors. The biggest contribution to formation of dental activity of the young people is brought with social – family circumstances of their life and their personal – psychological properties. By an overall objective of research, which results are submitted in present article, were definition of such factors rendering forming influence on dental activity of youth people, estimation of intensity and analysis of character of this influence. Key words: d dental activity, oral cavity care.

остояние стоматологического здоровья молодежи в немалой степени обуславливается уровнем и характером ее медицинской активности [1, 5, 6]. Как известно, понятие «медицинская активность» рассматривается в качестве наиболее ключевой составляющей образа жизни, включающей в себя наиболее типичные и характерные виды и формы активности, деятельности людей в сфере охраны и улучшения индивидуального и общественного здоровья [2, 3, 4, 7]. Очевидно, что особенно важную роль в сохранении и укреплении стоматологического здоровья молодых людей обладает та частная составляющая их медицинской активности, которая адресно ориентирована на первичную и вторичную профилактику у них стоматологических заболеваний и которую мы обозначили как «стоматологическая активность». Целенаправленное формирование стоматологической активности молодежи является важным условием

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

повышения уровня стоматологического здоровья последней. Главной целью исследования, результаты которого представлены в настоящей статье, явилось определение медико-социальных факторов, оказывающих формирующее воздействие на стоматологическую активность молодежи, оценка интенсивности и анализ характера этого воздействия. Данное исследование было проведено с использованием комплекса медико-статистических, социологических и психологических методик. Его объектом стали 526 лиц 15-20 лет обоих полов, обучающихся в средних и высших учебных заведениях и постоянно проживающих в г. Москве. К числу стоматологически активных были отнесены лица, характеризовавшиеся следующим: 1) обращавшиеся за стоматологической помощью 1 раз в год и чаще; 2) немедленно обращавшиеся к стоматологу при возникновении зубной боли; 3) прекращавшие стоматологическое лечение только тогда,

когда решение о необходимости этого принимал врач-стоматолог; 4) выполнявшие профилактические рекомендации, даваемые стоматологом по окончании лечения, в течение длительного времени; 5) имевшие полностью сформированную привычку к чистке зубов при помощи зубной щетки и пасты. Те же молодые люди, кто не отвечал хотя бы одному из приведенных выше параметров, расценивались как стоматологически неактивные. В обследованной выборке распространенность стоматологически активных лиц составила 27,5%, а стоматологически неактивных, соответственно, 72,5%. В рамках исследования нами было рассмотрено влияние на формирование стоматологической активности молодежи 37 различных социально-медицинских факторов. Вначале из числа этих факторов выделялись те, связь которых со стоматологически активным поведением являлась репрезентативной (p<0,05), что расценивалось как

Профилактикаиа Таблица 1. Распределение стоматологически активной (основная группа) и стоматологически неактивной (контрольная группа) молодежи по градациям факторов, оказывающих высокорепрезентативное влияние (p<0,05) на формирование стоматологической активности (в % к итогу)

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Профилактика Таблица 1. (продолжение) Распределение стоматологически активной (основная группа) и стоматологически неактивной (контрольная группа) молодежи по градациям факторов, оказывающих высокорепрезентативное влияние (p<0,05) на формирование стоматологической активности (в % к итогу)

Примечание: * Оценивается по результатам психодиагностического тестирования на основе тестового опросника ДМО (Собчик Л.Н., 1990). ** Оценивается по результатам психодиагностического тестирования на основе тестового опросника «Уровень невротизации и психопатизации» (Бажина Е.Ф., Ласко Н.Б., Тархан А.У. и др., 1980).

наличие их статистически достоверного влияния на процессы формирования указанного поведения. Определение значимых факторов базировалось на оценке различий в распределениях по каждому из них среди стоматологически активных лиц (основная группа) и лиц стоматологически неактивных (контрольная группа) при помощи вычисления и верификации критерия соответствия Пирсона (X2). При этом основная и контрольная группы уравновешивались по полу и возрасту по методике парных копий. Дальнейший анализ формирования стоматологической активности молодых людей касался только статистически достоверных факторов и состоял в определении интенсивности их влияния (путем расчета коэффициента взаимной сопряженности Чупрова – К) и в содержательной характеристике их воздействия. Результаты исследования показали, что в формировании стоматологической активности молодежи принимают участие следующие одиннадцать факторов, приведенные по мере убывания интенсивности их влияния: 1) интенсивность воспитания со стороны родителей в дошкольном и младшем школьном возрасте (X2 = 19,8, p<0,002; интенсивность влияния – К = 0,22); 2) наличие у родителей при-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

вычки к регулярной чистке зубов с помощью зубной щетки и пасты (X2 = 19,0, p<0,002; К = 0,22); 3) самооценка внешней привлекательности собственных зубов (X2 = 18,6, p<0,002; К = 0,22); 4) выраженность ответственности в поведении (X2 = 13,6, p<0,002; К = 0,18); 5) уровень невротизации (X2 = 9,0, p<0,05; К = 0,15); 6) выраженность зависимости и конформности в поведении (X2 = 8,2, p<0,05; К = 0,14); 7) частота возникновения зубной боли (X2 = 7,8, p<0,05; К = 0,14); 8) полнота семьи (X2 = 5,6, p<0,05; К = 0,14); 9) образовательный статус родителей (X2 = 7,0, p<0,05; К = 0,13); 10) отношение к приоритетности условий, способствующих сохранению и укреплению индивидуального здоровья (X2 = 6,6, p<0,05; К = 0,13); 11) спортивная активность (X2 = 3,8, p<0,05; К = 0,12). Большую роль в формировании стоматологической активности молодежи (таблица 1) играет семейное влияние. Стоматологическая активность молодых людей складывается под действием родительского примера. Показательно, что привычка чистить зубы с использованием

зубной щетки и пасты присуща обоим родителям примерно у 3/5 стоматологически активной молодежи и только у 2/5 стоматологически неактивной. Отсутствие же данной привычки у обоих родителей характерно чуть более чем для каждого двадцатого молодого человека в основной группе и уже для каждого пятого в контрольной. Стоматологическая активность молодежи может рассматриваться как положительный результат высокой интенсивности семейного воспитания в детские годы. Среди стоматологически активных молодых людей тех, кто считает интенсивность воспитательного воздействия, проявлявшуюся по отношению к ним в дошкольном и младшем школьном возрасте со стороны родителей, избыточной, в 1,9 раза больше, а недостаточной – в 2,4 раза меньше, чем в контроле. Интенсивность и результативность такого воспитания, в том числе и в сфере обучения ребенка навыкам сохранения и укрепления стоматологического здоровья, во многом обусловлены качественными характеристиками родительской пары: целостью семейной структуры и уровнем образования родителей. В полных семьях воспитывалось свыше 3/4 носителей стоматологически активного поведения и менее 2/3 тех, чье пове-

Профилактикаиа дение являлось стоматологически неактивным. Оба родителя имеют высшее образование почти у 2/3 стоматологически активных и менее, чем у половины стоматологически неактивных лиц. Оба родителя не имеют высшего образования примерно у 1/5 относящихся к основной группе и почти у трети, принадлежащих к группе контроля. В значительной мере стоматологическая активность молодых людей обусловлена такими их личностно-психологическими чертами, как высокий уровень ответственности (способности с высокой степенью ответственности относиться к своим поступкам, включая и те, от которых зависит состояние собственного стоматологического здоровья) и высокий уровень конформности и зависимости (предполагающий, помимо прочего, способность охотно воспринимать опыт других, в частности, в сфере предупреждения стоматологической патологии). Среди стоматологически активной молодежи, по сравнению со стоматологически неактивными лицами, доля тех, кто обладает избыточной выраженностью ответственности в поведении, в 2,6 раза выше, а доля тех, у кого это качество выражено недостаточно, в 1,7 раза ниже. В основной группе удельный вес характеризующихся избыточной выраженностью зависимости и конформности в поведении в 1,5 раза выше, а удельный вес характеризующихся недостаточной выраженностью этого качества в 1,6 раза меньше, чем соответствующие показатели в группе контроля. Стоматологически активное поведение молодежи определяется и такой важной характеристикой психологического свойства, как низкий уровень невротизации. Последний, свидетельствуя об относительно благополучном состоянии психического здоровья молодых людей, отражает их способность принимать и настойчиво реализовывать взвешенные решения, касающиеся собственного стоматологического здоровья. В основной группе лиц с нормальным уровнем невротизации в 1,3 раза больше, в то время как имеющих умеренно повышенную невротизацию в 1,4 раза меньше, а обладающих значительно повышенным ее уровнем в 1,8 раза меньше, чем в контроле. Важной силой (причем, в некотором смысле также психологическо-

го плана), побуждающей молодежь быть стоматологически активной, является стремление преодолеть психологический дискомфорт, обусловленный низкой субъективной оценкой эстетических характеристик собственных зубов и, что вполне вероятно, низкой общеличностной самооценкой. Среди стоматологически активных молодых людей в 1,9 раза меньше, чем в контроле, оценивших внешнюю привлекательность собственных зубов как отличную или хорошую. Одновременно в основной группе, по сравнению с контролем, в 1,8 раза больше тех, чья оценка эстетических достоинств собственных зубов была «неудовлетворительно» и «плохо». Стоматологически активное поведение молодых людей определяется частотой возникновения у них зубной боли, то есть их опытом переживания и предупреждения страданий, связанных с остро протекающей стоматологической патологией. Неслучайно в основной группе, по сравнению с контролем, в 1,6 раза больше тех, кто обычно испытывает зубную боль несколько раз в год, и в 1,5 раза меньше тех, у кого она возникает один раз в несколько лет. Высокая стоматологическая активность представляет производную определенного понимания ее носителями приоритетности условий, способствующих сохранению и укреплению индивидуального здоровья. Стоматологически активные молодые люди, в отличие от своих стоматологически неактивных сверстников, в 1,5 раза чаще считают, что для благополучного состояния здоровья человека наиболее важно его собственное поведение. В то же время удельный вес тех, кто предполагает, что состояние здоровья человека зависит, прежде всего, от условий его жизни либо от врожденных особенностей и возможностей его организма, в основной группе в 1,3 раза ниже, чем в контроле. Стоматологически активное поведение молодых людей является взаимообусловленным с иными формами их саногенного поведения, в частности, со спортивной активностью. Этот тезис подтверждается тем, что в основной группе регулярно занимающиеся спортом составляют почти 3/5, тогда как в контрольной группе таких менее половины.

Таким образом, стоматологически активное поведение молодежи представляет результат действия комплекса медико-социальных факторов различной природы. Наибольший вклад в формирование стоматологической активности молодых людей вносят микросоциально-семейные обстоятельства их жизни и их личностно-психологические свойства. Исходя из этого, можно предположить, что обязательным условием успеха мер по формированию стоматологически активного поведения и, как следствие, по укреплению стоматологического здоровья молодежи являются: 1) их ориентированность на тех молодых людей, чьи микросоциально-семейные, личностно-психологические и иные медико-социальные параметры соответствуют стоматологически неактивному поведению; 2) их индивидуализация, максимальный учет при их проведении персональных особенностей молодых людей (связанных с семьей и родителями, с состоянием собственного здоровья, с чертами собственного характера и некоторых других). ЛИТЕРАТУРА 1. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. – М.: Поли Медиа Пресс. – 2001. 2. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебное пособие / Под ред. Г.И. Куценко, А.И. Вялкова. – М.: Медицина. – 2003. 3. Решетников А.В. Социология медицины (введение в научную дисциплину): Руководство. – М.: Медицина. – 2002. 4. Лисицын Ю.П., Полунина Н.В., Отдельнова К.А. и др. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения: Учебное руководство / Под ред. Ю.П. Лисицына. – М. – 1999. 5. Стоматология детей и подростков / Под ред. Ральфа Е. МакДональда, Дейвида Р. Эйвери. – М.: Медицинское информационное агентство. – 2003. 6. Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А., Вагнер В.Д. Стоматологическая профилактика у детей. – М.: Мед. книга; Н.Новгород: Изд.во НГМА. – 2001. 7. Тульчинский Т.Х., Варавикова Е.А. Новое общественное здравоохранение: введение в современную науку. – Иерусалим: Amutah for education and Health. – 1999.

Поступила 17 октября 2005 г.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Эпидемиология Динамика и национальные особенности стоматологической патологии у детей Хабаровского края À.À. ÀÍÒÎÍÎÂÀ, äîö., ê.ì.í. Êàôåäðà ñòîìàòîëîãèè äåòñêîãî âîçðàñòà ÄÂÃÌÓ, ã. Õàáàðîâñê

Dynamics and national features of the stomatologic payhology among children of the Khabarovsk territory A.A. ANTONOVA

Ðåçþìå Ïðîâåäåíî ñòîìàòîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå 3144 äåòåé ðàçëè÷íûõ íàöèîíàëüíîñòåé Õàáàðîâñêîãî êðàÿ. Âñåãî äåòåé êîðåííîé íàöèîíàëüíîñòè (íàíàéöû, óëü÷è, íèâõè, ýâåíêè) – 1026. Äèíàìèêà ïîðàæåíèÿ êàðèåñà çà 10 ëåò çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èëàñü êàê ñðåäè ðóññêîãî íàñåëåíèÿ, òàê è ñðåäè àáîðèãåíîâ. Îñîáåííîñòüþ êàðèåñà ó êîðåííîãî íàñåëåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðåâûøåíèå ïîêàçàòåëÿ èíòåíñèâíîñòè â 1,5-2 ðàçà, êîòîðîå ðåàëèçóåòñÿ ÷åðåç ïîâûÀ.À. ÀÍÒÎÍÎÂÀ øåííóþ êàðèåñîãåííîñòü íàëåòà, áîëåå íèçêèé ïîêàçàòåëü ðÍ è ñêîðîñòü ñëþíîîòäåëåíèÿ, ñíèæåíèå ìèíåðàëèçóþùåé ôóíêöèè ñëþíû ïî ñðàâíåíèþ ñ ðóññêèìè äåòüìè. Êàê îáùàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü çóáî÷åëþñòíûõ àíîìàëèé, òàê è ðàñïðîñòðàíåííîñòü àíîìàëèè çóáîâ, ðåçêîå óâåëè÷åíèå ïðîãåíè÷åñêîãî ïðèêóñà âûøå ó äåòåé àáîðèãåíîâ. Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîìîãóò ðàöèîíàëüíî îðãàíèçîâàòü ñòîìàòîëîãè÷åñêóþ ïîìîùü è ïðîôèëàêòèêó äåòÿì Õàáàðîâñêîãî êðàÿ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: êàðèåñ, êîðåííîå íàñåëåíèå, îñîáåííîñòè. Abstract Stomatologic inspection of 3144 children of various nationalities of the Khabarovsk Territory was carried out. Out of them were 1026 children of the ethnic population: nanais, nivhis, ulchis, udeges, evenkis. Dynamics of caries affection for 10 years has considerably increased both among Russian population, and among natives. The caries intensity among aboriginals exceeded the same parameter 1,5-2 times which is caused by high cariogenesis of a plaque, a lower ðÍ-parameter and the speed of salivation, and the decrease of saliva mineralization in comparison with Russian children. Both general prevalence of dental-jaw anomalies, and prevalence of teeth anomaly, a sharp increase of a progeny bite are higher among of aboriginal children. The data effectively will help to organize the stomatologic help and preventive maintenance for children of the Khabarovsk Territory. Key words: caries, aboriginals, features.

связи с государственными программами освоения Сибири и Дальнего Востока наиболее важными становятся программы охраны здоровья населения. В последнее время внимание уделяется этническому направлению эпидемиологических исследо-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

ваний стоматологических заболеваний, причем разными авторами были получены противоречивые результаты. Исследования В.П. Зеновского [1] в Ненецком автономном округе показали увеличение интенсивности кариеса у коренного населения в 1,5-2 раза по срав-

нению с показателями населения, проживающего в центральной зоне России. Большинство исследователей связывают эту негативную тенденцию с изменением рациона питания этнического населения. Однако это объяснение повышения пораженности кариесом

Эпидемиологияи коренного населения характером питания поддерживается не всеми. При изучении бачатских телеутов Л.Н. Смердиной [4] получены сравнимые данные: повышение показателей кариеса у этнического населения (КПУ у русских детей 12 лет – 2,5; у телеутов – 3,5). Однако обнаруженную большую распространенность зубочелюстных аномалий у детей-аборигенов (82,25%) по сравнению с русскими (78%) автор связывает с наследственным одонтологическим признаком – макродентией. Исследования Л.Н. Смердиной согласуются с положениями А.А. Зубова [2] по этнической одонтологии по выделению одонтологических типов, основанных на основе редукционного комплекса. Обратную закономерность – низкую пораженность кариесом коренного населения по сравнению с русским – выявил Б.Н. Зырянов [3]. У детей пришлого населения в возрасте 12 лет интенсивность кариеса составляла 8,18 по сравнению с соответствующим показателем коренного населения – 1,7. Эту тенденцию автор связывает с проблемами адаптации русского населения к неблагоприятным условиям Крайнего Севера. В связи с этим, разработка и внедрение первичных программ профилактики должна учитывать специфику проживания коренного населения территории. Особенностью Дальневосточного региона является проживание на его площади малочисленных народностей Севера – нанайцев, эвенков, ульчей, нивхов. Наибольшей среди коренного населения народностью являются нанайцы, затем эвенки, ульчи, нивхи. Общая численность этнического населения – около 25000 человек. Северные народы являются потомками древнейших жителей Амура и Сахалина – тунгусоязычного населения. Среди 17 территориально-административных районов, входящих в состав Хабаровского края, выделяются районы компактного проживания малых народностей – Охотский, Нанайский, Николаевский и Ульческий. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение динамики и особенности стоматологической патологии с учетом национального состава у детей Хабаровского края.

Таблица 1. Динамика интенсивности кариеса в Хабаровском крае за 10 лет

67 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ На основе рекомендаций ВОЗ разработана программа эпидемиологического исследования детского населения Хабаровского края. Обследовано 1161 городских и 1983 сельских детей в возрасте 2-15 лет различных национальностей Хабаровского края, всего 3144 ребенка. В связи с особенностью жизни этнического населения, обследовались дети в районах их ком-

пактного проживания. Всего детей коренной национальности (нанайцы, ульчи, нивхи, эвенки) – 1026. В связи с малым количеством детей в каждой возрастной группе коренного населения, были условно объединены малочисленные народности в зависимости от характера этнического питания и проживания в климатогеографических зонах на 2 группы: 1. Народности, проживающие в центральной и южной части Ха-

Рис. 1 Динамика показателя интенсивности у коренного населения за 10 лет * отличия достоверные (р < 0,05)

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Эпидемиология

баровского края (нанайцы, ульчи, удэге, орочи). Особенности этнического питания связаны с употреблением большого количества рыбы. 2. Коренное население, проживающее в районах Крайнего Севера и неблагоприятных климатогеографических зонах (эвенки). Традиционные промыслы – охота и оленеводство, поэтому этническое питание связано с употреблением мяса. Исследовалась динамика показателей интенсивности кариеса через 10 лет у этнического и русского населения. В каждой возрастной группе определялись распространенность кариеса в %, интенсивность по индексам КПУ, КПУ + кп, кп. Зубочелюстные аномалии – по классификации Калвелиса. Состояние гигиены полости рта изучали при помощи индекса по ФедоровуВолодкиной. Для уточнения патогенетических особенностей было проведено изучение количественного и качественного состава ротовой жидкости и процессов, происходящих в полости рта (скорость секреции, рН слюны, концентрация кальция и фосфора в смешанной слюне, кариесогенность зубного налета). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью компьютера и пакета статистических программ Statistica 7.0 for Windows XP. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ Основным фактором риска развития кариеса является низкое содержание фтора в воде и слабая ее минерализация: концентрация фтора составляет 0,1-0,2 мг/л. Выявлена высокая распространенность кариеса: от 71% в 2 года до 100% в 14-15 лет у детей Хабаровского края. Интенсивность кариеса по ключевым группам составляет в 3 года – 6,17, в 6 лет – 7,66, в 12 лет – 5,25, в 15 лет – 6,46. В городе Хабаровске показатели интенсивности значительно ниже: в 3 года – 3,56, в 6 лет – 6,33, в 12 лет – 4,53, в 15 лет – 5,86. Достоверно различаются показатели во всех ключевых группах, за исключением 15 лет. Полученные данные несколько противоречат точке зрения о более низкой пораженности кариесом в сельской местности. Динамика интенсивности кариеса за 10 лет

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Рис. 2 Интенсивность кариеса у детей различных национальностей Хабаровского края в возрасте 12 лет * отличия достоверные по отношению к русским детям

с 1996 по 2006 год выявила (таблица 1) среди русского населения значительное увеличение (р<0,05) в возрастных группах 2, 3, 9, 12, 13 и 14 лет. Анализ же показателя интенсивности среди коренного населения показал увеличение (рис. 1) интенсивности кариеса практически во всех возрастных группах, за исключением 10, 14 и 15 лет, а в 5 лет отмечено его уменьшение. Полученные данные позволяют сделать вывод об общем увеличении интенсивности кариеса на территории Хабаровского края, причем наиболее остро встает вопрос о профилактике среди сельских детей и аборигенов. В связи с разными климатогеографическими ус-

ловиями и характером этнического питания между коренным населением, проживающим на Севере и в центральной и южной части нашего края, проведен анализ показателя КПУ в ключевой группе 12 лет. Изучение этого показателя (рис. 2) с учетом национального фактора определил 2 особенности кариеса: почти одинаковые показатели у русских детей (4,25) и детей-эвенков (4,11), проживающих в северных районах Хабаровского края, и превышение этих показателей в 1,5 раза среди других коренных национальностей. Наивысшие показатели кариеса, отличающиеся от КПУ русских детей, – у нанайцев, нивхов и удэге (р<0,05). На

Таблица 2. Сравнительная характеристика патологии прикуса у детей различных национальностей Хабаровского края ( М±m, Р)

Примечание: Р1 - степень достоверности рассчитана между показателями детей русской и коренной (нанайцы) национальности * р < 0,05 - степень достоверности рассчитана для каждой национальности по отношению к прогнатическому прикусу

Эпидемиологияи наш взгляд, значительные отличия даже внутри этнической популяции связаны с различным характером питания. Основное питание эвенков – мясо, а у других аборигенов – преимущественно речная рыба. Кроме этого, эвенки проживают в условиях Крайнего Севера, и необходимо учитывать и процессы адаптации к очень неблагоприятным условиям внешней среды. В связи с этим, дальнейшие исследования включали только коренное население центральной и южной части Хабаровского края для определения патогенетических механизмов более активного течения кариозного процесса. Состояние гигиены полости рта в целом была плохой (2,69), среди детей г. Хабаровска показатель был немного лучше (2,46). Но среди детей различных национальностей показатель хуже у коренного населения (2,91) по сравнению с русскими детьми (2,63) (р<0,05). Данные гигиенических индексов свидетельствуют о нерациональной гигиене, слабых знаниях и навыках у детей Хабаровского края, что является дополнительным фактором риска развития кариеса. Выявлено, что кариесогенность зубного налета у коренного населения выше, чем у русского: 1,83 по сравнению с 1,57; скорость слюноотделения снижена: 0,29 мл/мин. по сравнению с 0,38 мл/мин., рН слюны ниже у аборигенов: 7,18 и 7,27. Все различия являются статистически достоверными (р<0,05). Концентрация кальция в слюне не отличалась (0,041 г/л), в отличие от концентрации фосфора: 0,013 г/л у русских детей и 0,011 г/л у этнического населения (р<0,05). Таким образом, выявленные механизмы развития кариеса смогут объяснить более высокую пораженность кариесом аборигенов Хабаровского края. Зубочелюстные аномалии относятся, наряду с кариесом зубов, к числу наиболее распространенных стоматологических заболеваний среди детей. Эта патология усугубляет течение кариеса, создавая дополнительные пункты для ретенции зубного налета. Обследование детей Хабаровского края выявило наличие зубочелюстных аномалий и деформаций у 55,1% в г. Хабаровске и у 63,8% в сельских районах (р<0,001). При рассмотрении

структуры ЗЧА наибольшее число случаев занимает патология прикуса – 33,8% у городских детей и 30,9% у детей Хабаровского края, аномалии зубов и зубных рядов – 23,7% и 26,4% (р>0,05) соответственно. Но в г. Хабаровске преобладал глубокий прикус (45,1%), в сельской местности наблюдается равномерное распределение между прогнатическим (26,2%), прогеническим (22,4%) и глубоким (25,1%) прикусами (р>0,05). С учетом этнических аспектов, распространенность ЗЧА преобладает среди детей коренной национальности (67,4%) по сравнению с русским контингентом (61,2%) (р<0,01). Анализ структуры ЗЧА выявил, что частота патологии прикуса практически одинакова у русских детей (30,4%) и у нанайцев (31,9%), но распространенность аномалий отдельных зубов и зубных рядов отличается: повышается у этнического населения (33,9%) по сравнению с русскими детьми (23,6%) (р<0,05). Углубленное исследование этого аспекта ЗЧА [5] показало, что причиной этого является достоверное увеличение мезиодистальных размеров зубов при неизмененной ширине зубных дуг и апикального базиса. Данные результаты сопоставимы с результатами исследований [2, 4] и могут являться общими для части коренного населения РФ. У русских детей на первом месте по частоте стоит глубокий прикус (таблица 2), затем прогнатический прикус, несколько ниже частота прогенического (12,7%) и открытого (11,8%) прикуса; у детей коренной национальности совсем другое соотношение. Доля прогенического и прогнатического прикуса преобладает и составляет 27,9% и 27,5% соответственно, глубокий прикус (22,8%) на втором месте по частоте. Таким образом, в структуре патологии прикуса у нанайцев обнаружено преобладание прогенического прикуса. Вероятно, это увеличение связано с характером распределения этнического населения: компактным проживанием, фамильно-родовым укладом жизни. В результате этого какой-либо признак или патология накапливается и проявляется с течением времени. Все вышесказанное обусловливает необходимость оказания квалифицированной ортодонти-

ческой помощи, которая должна дифференцированно проводиться и сочетаться с терапевтическим приемом и профилактикой у детей. ВЫВОДЫ 1. Выявлена распространенность кариеса: 71-100% c 2 до 15 лет и интенсивность кариеса в 12 лет – 5,25 у детей Хабаровского края, что характеризуется по градации ВОЗ как высокий уровень поражения. Среди коренного населения и в сельской местности показатели выше. Ведущий фактор риска – низкая концентрация фтора в воде. 2. Большая пораженность кариесом коренного населения реализуется через высокую кариесогенность зубного налета, снижение рН и скорости слюноотделения, ухудшение гигиены полости рта, снижение минерализующей функции слюны. 3. Анализ распространенности зубочелюстных аномалий показал их увеличение в сельской местности и у аборигенов Дальнего Востока. В структуре патологии преобладает прогенический прикус. ЛИТЕРАТУРА 1. Зеновский В.П. Интенсивность кариеса зубов и кислотная растворимость эмали у аборигенов и местного населения школьного возраста Ненецкого автономного округа // Стоматология. – 1985. – Т. 64. – № 6. – С. 9-11. 2. Зубов А.А., Халдеева Н.И. Одонтология в современной антропологии. – М.: Наука. – 1989. – 231 с. 3. Зырянов Б.Н. Кариес зубов у коренного и пришлого населения Крайнего Севера Тюменской области, механизмы развития и профилактика: Автореф. дис. …д.м.н. – Омск. – 1998. – 47 с. 4. Смердина Л.Н. Зубочелюстные аномалии у бачатских телеутов: Автореф. дис. ...к.м.н. – Омск. – 1983. – 18 с. 5. Чабан А.В. Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций у детей различных этнических групп, проживающих в Хабаровском крае: Автореф. дис. ...к.м.н. – Омск. – 1998. – 22 с.

Поступила 14 февраля 2006 г.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Эпидемиология Стоматологическая заболеваемость детей и подростков в Киргизии È.Ì. ÞËÄÀØÅÂ, ê.ì.í., äîö. Êàôåäðà ñòîìàòîëîãèè, ÷åëþñòíî-ëèöåâîé è ïëàñòè÷åñêîé õèðóðãèè Êèðãèçñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò ïåðåïîäãîòîâêè è ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè, Êèðãèçñêàÿ ðåñïóáëèêà, ã. Áèøêåê

Dental diseases rate on child and adolescents in Kyrgyzia

I.M. YULDASHEV

Ðåçþìå Â ñòàòüå ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïî èçó÷åíèþ ðàñïðîñòðàíåííîñòè è èíòåíñèâíîñòè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé – êàðèåñà çóáîâ è ïàòîëîãèè ïàðîäîíòà – â Êèðãèçñêîé ðåñïóáëèêå. Âñåãî îáñëåäîâàíî 8347 äåòåé øêîëüíîãî âîçðàñòà. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü êàðèåñà çóáîâ ó 12-ëåòíèõ äåòåé ïî ðåñïóáëèêå ñîñòàâèëà 72%. Ñðåäíÿÿ åãî èíòåíñèâíîñòü áûëà ðàâíà 1,75. Îáùàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü êàðèåñà çóáîâ ó äåòåé øêîëüíîãî âîçðàñòà ïî ðåñïóáëèêå ñîñòàâèëà 77,7%, èíòåíñèâíîñòü – ÊÏÓ – 1,64. È.Ì. ÞËÄÀØÅÂ Ïðè èññëåäîâàíèè ñîñòîÿíèÿ ïàðîäîíòà ó 62% âûÿâëåíà ïàòîëîãèÿ ïàðîäîíòà è íóæäàåìîñòü â ãèãèåíè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ ïðîöåäóðàõ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: äåòñêàÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ çàáîëåâàåìîñòü, ðàñïðîñòðàíåííîñòü êàðèåñà, ñòîìàòîëîãèÿ Êèðãèçèè. Abstract Article presents results of the epidemiological research on studying prevalence and intensity of dental diseases - caries of a teeth and periodontal pathology in the Kyrgyz republic. In total 8347 children of school age were investigated. Prevalence of dental caries of at 12 years children on republic has made 72%. Its average intensity was equal 1,75. The general prevalence of dental caries at school age - children on republic has made 77,7%, intensity index – 1,64. At research of a periodontal condition, needs in hygienic and medical procedures is revealed at 62%. Key words: ññhildren’s dental a case rate, prevalence of caries, dentistry of Kirghizia.

пидемиологические обследования последних лет свидетельствуют о росте поражаемости зубов кариесом у детей. Распространенность и интенсивность кариеса среди детского населения зависят от комплекса факторов: уровня организации первичной профилактики, качества питания (в частности, от культуры потребления углеводов), экологических и биогеохимических особенностей окружающей среды, социально-экономических условий жизни населения. Поэтому кариес зубов у детей во многом является пока-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

зателем общего здоровья ребенка. В период реформирования здравоохранения и стоматологической службы, в том числе, для определения потребности населения в лечебно-профилактической стоматологической помощи, наличие данных об уровне и объеме пораженности разных возрастно-половых групп населения основными заболеваниями зубов и полости рта явилось бы конкретным подспорьем в планировании, организации и реформировании службы. По данным ВОЗ, распространенность кариеса зубов в различных

климатогеографических зонах мира достигает 60-98% [2, 3, 4]. Широкая распространенность стоматологических заболеваний требует планирования общегосударственных мероприятий по их профилактике и лечению [2, 3, 6]. Это особенно актуально в контексте реформирования здравоохранения с формированием системы общественного здравоохранения. Наряду с медико-статистическими исследованиями, важная роль принадлежит здесь эпидемиологическим исследованиям по изучению стоматологической заболеваемости среди населения.

Эпидемиологияи Целью настоящей работы было изучение распространенности, интенсивности заболеваний зубов и полости рта в Киргизской республике. Как известно, среди многочисленных факторов, определяющих пораженность кариесом, большое значение придается природно-климатическим условиям, содержанию макро- и микроэлементов в питьевой воде, продуктах питания, почве и атмосферном воздухе [1, 2, 3, 5]. Территория Киргизской республики характеризуется рядом климатогеографических особенностей: чередованием гор и равнинных местностей, низким парциальным давлением кислорода, более низкой температурой окружающего воздуха, интенсивной естественной радиацией и др. [5]. Известно, что ранее предпринимались попытки исследований по определению основных показателей стоматологической заболеваемости в Киргизстане [2, 5]. В 19631971 гг. по Программе «География стоматологических заболеваний» сотрудниками ЦНИИС, г. Москва, проведены исследования в различных климатогеографических условиях. При этом обследовании было изучено состояние стоматологической заболеваемости у 30 587 жителей Ошской области, а также других регионов нашей республики (Нарын, Ат-Баши, Куланак – предгорье, Григорьевка, Теплоключенка, Комсомол, Дархан, Джеты Огуз – горная зона Прииссыккулья, равнинные сельские районы – Араванский, Ленинский, горные сельские районы – Алайский, Узгенский, Джанги-Джольский). В последующем, во второй половине 70-х – начале 80-х гг., специалистами кафедры стоматологии Киргизского Государственного медицинского института предпринято несколько экспедиций по республике для изучения эпидемиологии стоматологических заболеваний. Результаты исследований показали, что в различных регионах Киргизской республики распространенность кариеса неодинакова. Согласно данным, общая распространенность кариеса зубов (молочных и постоянных) составляет в среднем по республике 72,54%. В различных районах она колебалась от 54,6 до 81,61%. Показатель интенсивности поражения кариесом

постоянных зубов – КПУ – на одного обследованного по республике равен 4,70. Все изученные районы были разделены на три зоны: I зона – с низкой поражаемостью кариесом (до 60%); II зона – с умеренной поражаемостью (от 60 до 75%); III зона – с высокой поражаемостью (свыше 75%). Наиболее высокая пораженность кариесом выявлена в горной местности – Мургаб – КПУ = 5,4, кп – 3,78 и самая низкая (4,13 и 2,90) – в Прииссыккулье. По разным причинам в течение последних 15-20 лет и также со времени обретения Киргизстаном независимости полномасштабных исследований по определению уровня стоматологической заболеваемости не проводилось. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний изучались серийно-гнездовым методом выборочного вида статистической совокупности. В каждой из семи областей был выбран район, в нем село. В отобранном селе дети школьного возраста были обследованы по сплошному методу. В Чуйской области – с. Люксембург Аламединского района, средняя школа имени Ваккера (обследовано 885 школьников). В Иссыккульской области – с. Дархан Джетиогузского района (обследовано 1253 школьников). В Нарынской области – с. Эмгекчил Нарынского района (обследовано 578 школьников). В Ошской области – с. Кенжегул Карасуйского района (обследовано 570 школьников). В Баткенской области – с. Тамаша Кадамжайского района (обследован 1101 школьник). В Жалалабатской области – с. Октябрьское Сузакского района (обследовано 1037 школьников). В Таласской области – с. Бакайата Бакайатинского района (обследовано 1182 школьника). В г. Бишкек – микрорайон Джал, средние школы № 72 и № 80 (обследован 1741 школьник). Всего по республике обследовано 8347 школьников. На каждого обследуемого заполнялась «Карта обследования стоматологического статуса». Карта представляет собой модификацию используемых при оценке эпидемиологии заболеваний полости рта карт. Это «Карта регистрации сто-

матологического статуса при массовых обследованиях населения» (курс профилактической стоматологии Московского медицинского стоматологического института», Россия), «Карта оценки стоматологического статуса (ВОЗ, 1986 г.), «Комбинированная карта ВОЗ для стоматологического исследования и определения потребности в лечении» (Леус П. А., 1986). В карточке отмечали зубы, пораженные кариесом, запломбированные, удаленные по поводу осложнений кариеса. Состояние тканей пародонта, нуждаемость в пародонтологическом лечении оценивали с применением индекса CPITN (в модификации Леуса П.А., 1988), путем зондирования. Для этого верхнюю и нижнюю челюсти условно делили на три секстанта, причем в каждом секстанте обследовали пародонт в области зуба с наибольшими проявлениями патологии (воспаления и деструкции). В соответствии со значениями индекса планируются лечебные вмешательства: 0 – нет необходимости в лечении; 1 – потребность в гигиеническом обучении; 2 – необходимо снятие зубных отложений; 3 – проведение профессиональной гигиены; 4 – проведение комплекса лечебных мероприятий. Содержание фтора в питьевой воде определялось по данным [5]. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Обследование детей школьного возраста показало неодинаковую распространенность и интенсивность кариеса зубов, других стоматологических заболеваний, увеличивающихся с возрастом. Анализ и статистическая обработка карт обследования стоматологического статуса показали, что из 8347 детей школьного возраста 4079 (49%) составили лица мужского пола и 4268 (51%) – женского. Распространенность кариеса временных зубов у 6-летних детей по республике составила 89,42%. Средняя его интенсивность была равна 5,21, причем компонент К был равен 5,2, а компонент П – 0,01, что свидетельствует о недостаточности проводимой лечебно-профилактической работы, особенно в сельских регионах. Как известно, в качестве универсального, проводится сравнение

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Эпидемиология Таблица 1. Данные по распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей школьного возраста в Киргизской республике

Таблица 2. Данные по распространенности и интенсивности кариеса зубов и патологии пародонта у детей школьного возраста в Киргизской республике

показателей распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей в 12-летнем возрасте. Кроме того, исследованиями установлена

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

зависимость данных показателей от содержания фтора в питьевой воде [1, 3, 4, 5]. Причем оптимальным принято считать содержание

фтора 0,75-1,0 мг/л. Изучение этих показателей по республике выявило следующие данные. Распространенность кариеса зубов у

Эпидемиологияи 12-летних детей по республике составила 72%, интенсивность – 1,75 (таблица 1). Из составляющих индекса интенсивности показатель К равнялся 1,54; показатель П – 0,16; показатель У – 0,01. Высокие цифры по показателю К (1,54), который составляет 88% суммы индекса, говорят, как и в отношении индекса кп у 6-летних школьников, о недостаточности проводимой стоматологической лечебно-профилактической работы в сельских регионах республики. Общая распространенность кариеса зубов у детей школьного возраста по республике составила 77,7%, интенсивность – КПУ – 1,64. В южных регионах республики распространенность кариеса составила: в Ошской области – 93%; Жалалабатской области – 85%; Баткенской области – 81%. В северных регионах – в Таласской области – 81%; в г. Бишкек – 80%; в Чуйской области – 62%; Нарынской области – 67%; Иссыккульской области – 68%. Интенсивность кариеса зубов была нижеследующей. В Ошской области индекс интенсивности КПУ у 12-летних составил 3,44; в Жалалабатской области – 2,53; в Баткенской – 1,2; в Таласской – 1,73; в г. Бишкеке – 2,17; в Чуйской области – 1,0; в Нарынской –1,67; в Иссыккульской области – 0,81. При сравнении полученных данных с содержанием фтора в питьевой воде подтверждается, в основном, выявленная ранее [5] закономерность увеличения показателей распространенности и интенсивности кариеса зубов при недостаточном содержании микроэлемента фтора в питьевой воде. Так, в регионе с низким содержанием фтора в питьевой воде (до 0,3 мг/л) – Ошская область – выявлены наибольшие цифры по распространенности и интенсивности кариеса (93% и 3,44 соответственно). При средних цифрах содержания фтора (0,3-0,7 мг/л) – Баткенская, Жалалабатская, Чуйская области – получены средние цифры по распространенности и интенсивности. Содержание фтора в питьевой воде, определенное как 0,7 мг/л и выше, в Иссыккульской и Нарынской областях, показывает наиболее низкие данные о распространенности и интенсивности. Вместе с тем, при одинаковой концентрации фтора в питьевой воде

(0,3-0,7 мг/л) выявлено различие данных о распространенности и интенсивности кариеса зубов в Таласской и Чуйской областях (84%; 1,75 и 62%; 1,0 соответственно), а также в Чуйской области и г. Бишкеке, который расположен географически в Чуйской области (62%, 1,0 и 80%, 2,44 соответственно). Эти данные говорят о том, что содержание фтора в питьевой воде нельзя считать единственным фактором, определяющим подверженность организма кариесу зубов. Следует учитывать характер питания: преобладание в рационе питания овощей и фруктов или мучных продуктов (последнее характерно для высокогорных, труднодоступных местностей). Необходимо иметь в виду, что питьевая вода, поступающая из скважин в одной и той же местности, может иметь существенную разницу в содержании фтора и других микроэлементов. Составление подобной подробной развернутой карты – тема отдельного исследования. На показатели распространенности и интенсивности кариеса влияют также высота над уровнем моря, характер местности (городская, сельская). Это показывают данные по с. Люксембург (Чуйская область) и г. Бишкеку, расположенных на расстоянии 30 километров друг от друга, однако имеющих достоверную разницу в показателях. Наконец, гигиеническое состояние полости рта имеет определенное влияние на частоту и интенсивность кариеса зубов. Особенно четко это проявляется в условиях высокогорного климата, где гигиена полости рта у населения находится на низком уровне [5]. Данные исследований гигиенического состояния полости рта, нуждаемости в пародонтологическом лечении представлены в таблице 2. Согласно им, у 38% обследованных детей школьного возраста состояние тканей пародонта, гигиеническое состояние полости рта признаны удовлетворительными. У остальных 62% выявлена нуждаемость в гигиенических и лечебных процедурах: в 51% случаев – нуждаемость в гигиеническом обучении, в 8% – необходимость в снятии зубных отложений, в 0,4% – в проведении профессиональной гигиены, в 0,1% – в проведении комплексных лечебных мероприятий.

Таким образом, из 8347 обследованных по Киргизии детей школьного возраста 4079 (49%) составили лица мужского пола и 4268 (51%) – женского. Распространенность кариеса временных зубов у 6-летних детей по республике составила 89,42%. Средняя его интенсивность была равна 5,21, причем компонент К был равен 5,2, а компонент П – 0,01, что свидетельствует о недостаточности проводимой лечебнопрофилактической работы, особенно в сельских регионах. Общая распространенность кариеса зубов у детей школьного возраста по республике составила 77,7%, интенсивность – КПУ – 1,64. При сравнении полученных данных с содержанием фтора в питьевой воде подтверждается, в основном, выявленная ранее закономерность увеличения показателей распространенности и интенсивности кариеса зубов при недостаточном содержании микроэлемента фтора в питьевой воде. При исследовании состояния пародонта, нуждаемости в пародонтологическом лечении у 62% выявлена нуждаемость в гигиенических и лечебных процедурах: в 51% случаев – нуждаемость в гигиеническом обучении, в 8% – необходимость в снятии зубных отложений, в 0,4% – в проведении профессиональной гигиены, в 0,1% – в проведении комплексных лечебных мероприятий. ЛИТЕРАТУРА 1. Рождественская Н.В. Эффективность профилактики и лечения кариеса у детей раннего возраста: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. – Волгоград. – 2000. – 18с. 2. Рыбаков А.И., Базиян Г.В. Эпидемиология стоматологических заболеваний и пути их профилактики. – М.: Медицина. – 1973. – 320 с. 3. Сафиуллина Х.М. Кариес зубов у детей и подростков: Учеб. пособие. – М.: МЕДпресс. – 2000. – 96 с. 4. Стоматологическая заболеваемость населения России / Под ред. проф. Э.М. Кузьминой. – М.: Информэлектро. – 1999. – 228 с. 5. Султанбаева С.У., Амираев У.А. Клиника заболеваний твердых тканей зубов и методы их лечения. – Бишкек: КГМИ. – 1994. – 151 с. 6. Хамадеева А.М. Оценка готовности населения и системы здравоохранения к реализации программ профилактики в области стоматологии: Автореф. дис. ...д. мед. наук. – Самара. – 2000. – 38 с.

Поступила 20 декабря 2005 г.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Ортодонтия Использование суставной шины в комплексном лечении заболеваний пародонта Å.À. ÑÀÒÛÃÎ*, ê.ì.í., àññ., È.À. ÑÀÒÛÃÎ** *Êàôåäðà äåòñêîé ñòîìàòîëîãèè Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîé àêàäåìèè ïîñòäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ, ã. Ñ.-Ïåòåðáóðã **Êëèíèêà «Ýëåôàíò», ã. Ñ.-Ïåòåðáóðã

The use of TMJ appliance in the treatment of periodontal diseases E.A. SATYGO, I.A. SATYGO Ðåçþìå Áûëè âûÿâëåíû ôàêòîðû ðèñêà, ñïîñîáñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿì ïàðîäîíòà ó ïîäðîñòêîâ. Íàìè áûëî èçó÷åíî âëèÿíèå ãèãèåíû ÿçûêà íà îáùåå ãèãèåíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ïîëîñòè ðòà. Âûÿâëåíî ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå èñïîëüçîâàíèÿ ñóñòàâíîé øèíû íà ñîñòîÿíèå òêàíåé äåñíû. Êëþ÷åâûå ñëîâà: çàáîëåâàíèÿ ïàðîäîíòà, ñóñòàâíàÿ øèíà, ãèãèåíà ïîëîñòè ðòà.

Abstract It was determination possible factors which conducive periodontal diseases. It was studied influence the use o f TMJ Appliance on the level of the oral hygiene. It was revealed the positive influence the use o f TMJ Appliance on the condition of the tissue gingival. Key words: d dental activity, oral cavity care.

атологические изменения в пародонте у детей объясняются плохой гигиеной полости рта, слабой жевательной нагрузкой вследствие употребления мягкой пищи, а в подростковом периоде – гормональными изменениями. И хотя в этиологии гингивита в подростковом возрасте большое значение имеют общие факторы (перестройка нейрогуморальной системы), нельзя забывать и об основных причинах заболеваний пародонта. Лечение гингивита необходимо проводить комплексно. Прежде всего, необходимо тщательно снять зубные отложения, особенно в зубодесневых карманах. Затем целесообразно провести противовоспалительную терапию. Поскольку в настоящее время большое количество подростков имеют те или иные деформации зубочелюстной системы, необходимо провести пришлифовывание преждевременных окклюзионных контактов для предотвращения травмы пародонта. Для устранения миофункциональных нарушений и профилактики дисфункции височно-нижнечелюс-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

тного сустава в настоящее время используется суставная шина. Целью данного исследования было изучить возможность использования суставной шины в комплексном лечении гипертрофического гингивита у подростков. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Нами проведены осмотр и лечение 62 подростков с катаральным гингивитом в возрасте от 12 до 15 лет. У всех обследованных определяли индекс гигиены O’Leary. Этот индекс позволил определить гигиеническое состояние всех поверхностей, всех зубов. Пациенту окрашивали все зубы индикатором зубного налета, затем отмечали количество окрашенных поверхностей. Индекс определялся процентом окрашенных поверхностей. Состояние пародонта определяли с помощью индекса РМА. Для этого слизистую оболочку десны окрашивали раствором Шиллера-Писарева. При здоровом пародонте слизистая окрашивалась в соломенно-желтый цвет. При

воспалении десна окрашивалась в темно-коричневый цвет. Если окрашивалась только паппилярная часть десны, ставили один балл, если маргинальный край десны – два балла. В случае окрашивания и альвеолярной десны ставили три балла. Индекс вычисляли по формуле: сумма значений, умноженная на 100 и деленная на 3n. Поскольку окклюзионные нарушения в зубочелюстной системе могут послужить пусковым механизмом деструктивных изменений в пародонте, мы сочли необходи-

Ортодонтияи Таблица 1. Первичное обследование пациентов

Таблица 2. Обследование пациентов через три месяца

Таблица 3. Результаты обследования через год

мым выявить и устранить преждевременные окклюзионные контакты (ПОК) у всех пациентов. Первый класс ПОК локализовался на вестибулярной поверхности щечных бугров нижних моляров и премоляров, а также на вестибулярной поверхности нижних резцов и клыков. Второй класс ПОК локализовался на небной поверхности небных бугров верхних моляров и премоляров. Третий класс – на щечной поверхности небных бугров верхних моляров и премоляров. Для избирательного пришлифовывания контактов использовали методику Дженкельсона. Комплексное лечение было направлено на улучшение гигиенического состояния полости рта с использованием профессиональной гигиены, обучение подростков гигиене полости рта, терапию гингивита с использованием аппарата

«Вектор», использование иммуномодуляторов. 34 подросткам было предложено носить суставную шину Myofunctional Researsch Company (Австралия/Нидерланды) для оптимизации жевательного давления на зубочелюстную систему. Шину рекомендовали носить два часа в день и на всю ночь ежедневно. Конструкция шины обеспечивает состояние относительного покоя для всех мышц челюстно-лицевой области, функционально разгружает височно-нижнечелюстной сустав и связочный аппарат зубов. Шина позволяет оптимизировать окклюзионную нагрузку на зубы пациента. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате исследования установлено, что у всех обследуемых индекс гигиены по O’Learii находился в пределах 81%. При этом

наибольшее количество зубного налета располагалось на аппроксимальных поверхностях нижних фронтальных зубов, а также на язычных поверхностях моляров. Индекс РМА у всех обследуемых в среднем составил 76%. У всех подростков выявлены окклюзионные преждевременные контакты 1, 2, 3 классов. У 91% обследованных обнаружены ПОК 1 класса, локализующиеся на вестибулярной поверхности щечных бугров нижних моляров, а также на вестибулярной поверхности нижних резцов и клыков. Преждевременные окклюзионные контакты второго класса, локализующиеся на небной поверхности небных бугров верхних моляров и премоляров, обнаружены у 89% обследованных. Преждевременные контакты третьего класса, локализующиеся на щечной поверхности небных бугров верхних моляров и

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Новости

премоляров, выявлены у 74% обследуемых (табл. 1). После проведенного комплексного лечения все пациенты были осмотрены повторно через три месяца. Установлено, что через три месяца после проведенного лечения у всех пациентов индекс гигиены значительно улучшился по сравнению с первоначальным обследованием. Индекс РМА достоверно улучшился (31%) у подростков, которые носили суставную шину, по сравнению с предыдущим обследованием (68%) и оказался в два раза меньше по сравнению с пациентами из группы контроля (61%) (табл. 2). Это обстоятельство, скорее всего, связано с массажным эффектом шины на десну, что привело к стимуляции сосудистого русла тканей пародонта, и как результат, улучшению состояния десны. У пациентов, которые носили суставную шину, через три месяца преждевременных окклюзионных контактов не выявлено. У пациентов же контрольной группы выявлены окклюзионные контакты всех классов. При этом у 12% обследованных обнаружены ПОК первого класса, у 76% обследованных выявлены ПОК второго класса, 55% пациентов через три месяца после пришлифовывания вновь имели ПОК третьего класса (табл. 2).

Эти же пациенты осмотрены нами через год после проведенного лечения. Установлено что у подростков, использовавших суставную шину, индекс гигиены через год после первоначального обследования значительно улучшился. У пациентов контрольной группы этот же индекс также улучшился. Индекс РМА у пациентов, использующих суставную шину, через год оставался в два раза меньше (31%), чем при первичном исследовании (68%). А вот у пациентов контрольной группы этот же индекс (68%) практически вернулся к первоначальному состоянию (68%). У подростков, которые носили суставную шину, через год после пришлифовывания преждевременных окклюзионных контактов этих контактов не обнаружено. У большинства пациентов контрольной группы через год после пришлифовывания контактов они вновь обнаруживались. При этом у 47% через год после пришлифовывания были выявлены ПОК первого класса, у 87% – второго класса, у 56% – третьего класса. Наличие преждевременных окклюзионных контактов и наличие зубной бляшки в полости рта пациентов, имеющих различные формы гингивита, приводят к высокой сте-

пени риска развития более тяжелых заболеваний пародонта. Поэтому своевременное выявление и устранение на максимально длительное время этих патогенетических факторов имеют большое профилактическое значение. Таким образом, использование суставной шины в комплексном лечении катарального гингивита целесообразно, поскольку, во-первых, постоянное её использование предотвращает возникновение ПОК, из-за которых происходит перегрузка пародонта, во-вторых, массажный эффект шины приводит к улучшению состояния десны. ЛИТЕРАТУРА 1. Воробьев В.П. Основы эмбриологии, гистологии зубов и полости рта. – М. – 1936. 2. Евдокимов А.И. Факторы этиологии и патогенеза пародонтопатий // Стоматология. – № 3. – 1975. – С. 3-6. 3. Иванов В.С. Заболевания пародонта. – 3-е изд. – М.: Мед. информ. агентство. – 1998. – 296 с. 4. Цепов Л.М. Лечение заболеваний пародонта. – Смоленск: СГМИ. – 1995. – 152 с. 5 Basso T., Calligaris A. // PrevAssist-Dent. – 1991, Jan-Fab – 17(1). – P. 41-45. 6 Strake M. Пародонтология 2000 // Новое в стоматологии. – 2000. – № 4. – С. 24-54.

Поступила 10 января 2006 г.

1005 – 2005 гг. Тысячелетие Казани Страницы истории Казанской Государственной медицинской академии

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Казанская Государственная медицинская академия» Кафедра терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии

августе этого года торжественно прошло празднование тысячелетия столицы Республики Татарстан – Казани, одного из красивейших городов России со своей славной историей. Казань исторически является и крупнейшим научным городом России. В настоящее время в городе работают 30 высших учебных заведений, Академия наук Республики Татарстан, Казанский научный центр Российской Академии наук, сеть научноисследовательских институтов. Казань является одним из ведущих центров научно-практического развития медицины, и, в частности, стоматологии, и не только в Республике Татарстан, но и в РФ в целом. Сегодня мы рассказываем о кафедре терапевтической и детской стома-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

тологии и ортодонтии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Казанской Государственной медицинской академии» (бывшем «Казанском Государственном институте усовершенствования врачей»). В 1920 году был основан «Казанский Государственный институт усовершенствования врачей» (Казанский ГИДУВ; г. Казань, ул. Муштари, д. 11) – теперь это Казанская Государственная медицинская академия (КГМА). В юбилейном для города году КГМА отметила свой 85-летний юбилей. В октябре 1934

года была создана кафедра стоматологии Казанского ГИДУВа (Казань, ул. Бутлерова, д. 16). Основателем и первым заведующим кафедрой стал заслуженный врач России и заслуженный деятель науки Татарстана доцент И. М. Утробин. В 1976 году от кафедры стоматологии отделилась кафедра ортопедической и хирургической стоматологии, а сама кафедра стоматологии была преобразована в кафедру терапевтической и детской стоматологии, а с 2000 года кафедра носит настоящее название. В разное время кафедрой заведовали известные ученые: профессор С.И. ВАЙС, профессор И.М. ОКСМАН,

Новостии профессор П.Н. КАРТАШОВ, доцент Ф.Г. ГАСИМОВ. С 1991 года кафедру возглавляет доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки Республики Татарстан, профессор Хитров Венидикт Юрьевич. В настоящее время на кафедре работают 3 доцента, возглавляющие соответствующие направления кафедры: терапевтическая стоматология (к.м.н. Заболотный А.И.); стоматология детского возраста (к.м.н. Березина Н.В.); ортодонтия (д.м.н. Анохина А.В.); и 4 ассистента, двое из которых – к.м.н. Кафедра базируется в различных лечебно-профилактических учреждениях: Республиканской стоматологической поликлинике (СП) МЗ Республики Татарстан, СП № 8 и детской СП № 7 Управления здравоохранения Администрации г. Казани. Оснащение кафедры современной аппаратурой, инструментами и материалами позволяет вести учебный и лечебно-диагностический процесс на современном уровне с соблюдением всех стерилизационно-дезинфекционных требований. Ведущим видом деятельности кафедры является учебная работа, направленная на дополнительное профессиональное образование стоматологических кадров и подготовку высококвалифицированных специалистов. Обучение слушателей проводится на сертификационных и тематических циклах. В среднем в течение года на кафедре по всем трем профилям проходят обучение более 150 врачей-стоматологов, как на стационарных, так на выездных циклах. Кафедра накопила богатый опыт подготовки высококвалифицированных специалистов через клиническую ординатуру. Достаточно отметить, что большая часть сегодняшних преподавателей, включая и заведующего, прошли этот вид обучения. Интернатура по стоматологии в КГМА существует с 1993 года, которая проходится врачами-интернами на всех трех профильных кафедрах академии. Большое внимание на кафедрах уделяется учебно-методической работе, которая ведется в соответствии с общеакадемическим планом и на основе унифицированных программ обучения. Постоянно идет пересмотр перечня способов диагностики, новых методов лечения и профилактики, которые предлагаются врачам для освоения. В этот перечень включаются научные и практические разработки кафедры, которые таким образом внедряются в практику здравоохранения. Научные направления: профилактика основных стоматологических заболеваний у детей, страдающих общесоматической патологией; обоснование и разработка новых методов лечения заболеваний пародонта; раннее выявление и реабилитация детей с нарушениями формирования зубочелюстной системы, коррекция зубочелюстных аномалий. Кафедра сотрудничает со многими кафедрами КГМА и КГМУ, кафедрой тера-

певтической стоматологии Чувашского Государственного университета, лечебно-профилактическими учреждениями города Казани и Республики Татарстан, а также с рядом фармацевтических фирм и фирм, производящих стоматологические материалы. Познакомим подробнее наших читателей с заведующим кафедрой: ХИТРОВ Венидикт Юрьевич – доктор медицинских наук (2001 г.), профессор (2002 г.), Засл. деятель науки Республики Татарстан. В 1967 г. окончил стоматологический факультет Казанского ГМИ (ныне КГМУ); в 1971-1973 г.г. обучался в клинической ординатуре при кафедре стоматологии Казанского ГИДУВ (ныне КГМА), а затем с 1973 по 1976 гг. работал ассистентом этой кафедры. В 1973 г. – защита диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему: «Некоторые показатели функционального состояния вегетативной нервной системы при кариесе зубов и его осложнениях». С 1976 года по настоящее время В.Ю. Хитров работает на кафедре терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии КГМА: с 1976 по 1991 гг. - ассистентом, в 1991 г. – доцентом; с 1991 г. заведует кафедрой. С декабря 1992 г. избран деканом хирургического факультета КГМА; является председателем Совета хирургического факультета КГМА. В 2001 г. состоялась защита диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук на тему: «Состояние пародонта у детей с нарушением углеводного обмена и обоснование местных лечебных и профилактических мероприятий». В.Ю. Хитров является автором более 200 научных публикаций, в том числе 3 монографий; одним из составителей «Англо-русского медицинского энциклопедического словаря». Под его руководством защищены 1 докторская и 6 кандидатских диссертаций. В.Ю. Хитров является академиком Международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности (МАНЭБ) с 2002 г.; член-корреспондентом Евро-Азиатской АМН с 2003 г. Широкую практическую значимость имеют нижеперечисленные работы и многие др.: 1. Михайлов М.К., Хитров В.Ю., Силантьева Е.Н. Миофасциальный болевой

дисфункциональный синдром при шейном остеохондрозе. – Казань: Изд-во «Чара. – 1997. 2. Ковязина С.Б., Латфуллин И.А., Хитров В.Ю. Транзиторная бактериемия: ее возникновение и реальные последствия. – Казань: Татарское газетно-журнальное изд-во. – 1998. 3. Мухамеджанова Л.Р., Латфуллин И.А., Хитров В.Ю. Стоматологические аспекты ишемической болезни сердца. – Казань: ЗАО «Новое знание». – 2002. 3 практических руководства для врачей, 7 учебных пособий и патент на изобретение (№ 2208458 от 14.09.2001. Хитров В.Ю., Силантьева Е.Н. Способ лечения миофасциального болевого дисфункционального синдрома челюстно-лицевой области у больных с шейным остеохондрозом).

Хочется отдельно познакомить наших читателей и с доцентом кафедры - д.м.н. Анохиной А.В. – другом нашего издательства; в этом номере журнала «Стоматология детского возраста и профилактика» можно прочесть ее статью «Эффективность диспансеризации детей с зубочелюстными аномалиями в различные возрастные периоды». Антонина Васильевна окончила стоматологический факультет Казанского ГМИ, с 1980 по 2000 гг. работала врачом-ортодонтом, зав. ортодонтическим отделением детской СП № 4 г. Казани, в 1993 г. защитила кандидатскую диссертацию на тему: «Зубочелюстные аномалии у детей и совершенствование управления ортодонтической помощью». С 1993 года – ассистент, а с 2000 г. – доцент кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии КГМА. В 2004 году защитила докторскую диссертацию на тему: «Система раннего выявления и реабилитации детей с зубочелюстными аномалиями»; является автором более 50 статей, трех учебных пособий («Функционально-морфологические особенности зубочелюстной системы и меры профилактики нарушений ее развития в различные возрастные периоды», «Совершенствование управления ортодонтической помощью детям», «Возрастные особенности роста и развития зубочелюстной системы у детей») и монографии «Раннее выявление и реабилитация детей с нарушениями формирования зубочелюстной системы».

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Заболевания пародонтта Патология тканей пародонта и функциональное состояние организма у подростков Ò.Í. ÌÎÄÈÍÀ, ä.ì.í., ïðîô. êàôåäðû êëèíè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè è èìïëàíòîëîãèè Íàöèîíàëüíîãî ìåäèêî-õèðóðãè÷åñêîãî öåíòðà èì. Ïèðîãîâà, ã. Ìîñêâà Å.Â. ÌÀÌÀÅÂÀ, ê.ì.í., àññ., Î.È. ËÎÏÀÒÊÈÍÀ, ê.ì.í. Êàôåäðà ñòîìàòîëîãèè äåòñêîãî âîçðàñòà Êàçàíñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Êàçàíü

Periodontal pathology and functional condition of teenagers body T.N. MODINA, E.V. MAMAEVA, O.I. LOPATKINA

Ðåçþìå Ïðèâåäåííûå àâòîðàìè â ñòàòüå ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé ïîêàçûâàþò, ÷òî òêàíè ïàðîäîíòà ÿâëÿþòñÿ ÷óâñòâèòåëüíûì èíäèêàòîðîì ôóíêöèîíàëüíûõ è ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé è òåñíî âçàèìîñâÿçàíû ñ ðåàêòèâíîñòüþ âñåãî îðãàíèçìà, åãî îðãàíàìè è ñèñòåìàìè. Ýòî ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè, ïîëó÷åííûìè ïðè ðàáîòå ñ àâòîìàòèçèðîâàííîé ñèñòåìîé «Àìñàò-Êîâåðò», êîòîðàÿ ïîìîãàåò êëèíèöèñòó âûÿâèòü ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè â îòäåëüíûõ îðãàíàõ èëè ñèñòåìàõ îðãàíèçìà ñ äîñòàòî÷íî âûñîêîé ñòåïåíüþ îáúåêòèâíîñòè è òî÷íîñòè, à òàêæå ïðîâîäèòü êîëëåêòèâíûå îáñëåäîâàíèÿ äåòåé ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ ãðóïïû ðèñêà ïî îðãàíàì è ñèñòåìàì. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ïàòîëîãèÿ ïàðîäîíòà, ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ çàáîëåâàåìîñòü ïîäðîñòêîâ, àâòîìàòèçèðîâàííàÿ ñèñòåìà «Àìñàò-Êîâåðò» Summary y Given by the authors in article the results of researches show, that the periodontal tissues are the responsive indicator of function and morphological changes, are intimately interdependent to a reactivity of all organism, his bodies and systems. It proves to be true by the data obtained at work with computerized system «Amsat-Covert», which helps the clinician to reveal function infringements of a various degree of gravity in separate bodies or systems of an organism with an enough high degree of objectivity and accuracy, and also to make collective inspections of children with the purpose of definition of group risk on bodies and systems. Key words: periodontal pathology, a dental case rate of the teenagers, computerized system Amsat-Covert.

эпидемиологических исследованиях многие авторы указывают на высокую распространенность заболеваний пародонта во всех возрастных группах детей, которая составляет в среднем 80-88%. По нашим данным, воспалительные заболевания пародонта у подростков встречаются в 84% случаев. Преобладающей формой поражения пародонта является хронический генерализованный катаральный гингивит, который встречается в 30-87% случаев [5]. В подростковом возрасте частота

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

хронического катарального гингивита уменьшается, но значительно возрастает количество деструктивных форм – от 2 до 6% [10]. Развитие и течение заболеваний пародонта у детей и подростков, в отличие от взрослых, имеют свои особенности: заболевание протекает бессимптомно, что значительно затрудняет раннюю диагностику; распространенность и интенсивность воспалительных реакций пародонта увеличивается с возрастом; несмотря на совершенствование методов диагностики, чаще за-

болевание диагностируется в поздней стадии; на ранних стадиях подростки не обращаются за пародонтологической помощью из-за отсутствия явных субъективных ощущений. Следовательно, выявление, профилактика и лечение заболеваний пародонта у детей и подростков – одна из серьезных задач, которая имеет большое социальное значение, т.к. лечение, начатое на ранних стадиях заболевания, позволяет добиться обратимости процесса или его стабилизации. Рассматривая пусковые меха-

Заболевания аболевания пародонтаи низмы воспалительного процесса, мы должны учитывать состояние общих соматических систем защиты организма и поддержания гомеостаза [6, 7, 15, 17, 19]. Это особенно актуально в период полового созревания, когда происходит перестройка всего организма, вызывающая мощный поток симпатической импульсации в различные органы и системы. Последняя снижает экономичность приспособительных реакций и повышает уязвимость организма подростка к воздействию неблагоприятных факторов, которые способны нарушить его возрастные эволютивные процессы. Анализ литературы выявил наличие высокой распространенности заболеваний пародонта не только у людей, отягощенных какими-либо заболеваниями, но и у практически здоровых лиц. Это обстоятельство наглядно доказывает необходимость параллельного изучения клинических проявлений заболевания и функциональных изменений, его сопровождающих. Такое сопоставление даст возможность диагностировать болезнь в самом начале, а также прогнозировать ее возникновение или предупредить ее развитие. Поэтому на сегодняшний день одной из актуальных проблем клинической пародонтологии следует признать поиск взаимосвязи соматических изменений в организме подростка и патологии пародонта, определить их характер и выраженность патологических изменений. Нами было проведено комплексное исследование тканей пародонта и функционального состояния организма у 3000 подростков г. Казани. Исследование состояния тканей пародонта осуществляли по стандартной методике ВОЗ с использованием индексов, учитывая степень воспаления, кровоточивости и резорбции костной ткани альвеолярного отростка, а также данных лазерной допплеровской флоуметрии. Все параметры исследования заносились в специально разработанную нами карту пародонтологического исследования. Полученные данные 1300 пациентов составили базу для исследования. Необходимо отметить, что комплексное обследование состояния подростков проводилось в начале учебного года, так как именно та-

кие результаты являются наиболее информативными и корректными по отношению к рабочему ритму деятельности подростков в течение дальнейшего учебного года. В зависимости от состояния тканей пародонта, физического и умственного развития детей нами были определены 2 группы: 1. Основная группа, куда вошли: подростки с интактным пародонтом; подростки с хроническим катаральным гингивитом; подростки с ювенильным пародонтитом. 2. Группа сравнения: подростки, регулярно занимающиеся спортом; подростки с умственно-отсталой мозговой деятельностью; дети в возрасте 4-6 лет. Исследование функционального состояния организма обследованных детей проводилось по автоматизированной системе «Амсат-Коверт». Данная система используется для объективизации диагностики функциональных нарушений с применением компьютерной системы сегментарной электродиагностики (электронной биофункциональной органометрии), базирующейся на фундаментальных работах Фолля Р. [23, 24], Пфлаума Х. [21, 22], Крамера Ф. [9], Вернера Ф. [4], Леонарда Х. [11]. В основе регуляторной диагностики, согласно работам Пфлаума Х., лежит идея о том, что заболевания и физические нарушения обычно следуют за многими годами функциональных расстройств гуморальной и нервной систем, при этом доказана зависимость их электропроводимости и функционального состояния организма. Россин Я.А. [16] указывает, что эволюция животного организма, а вместе с ним и регуляторных механизмов, сопровождается развитием более совершенной нервной регуляции. Возникновение этой регуляции не устраняет, не «отрицает» полностью химической, более ранней формы, а способствует получению фокусированного полезного результата. Правильно отмечается, что гуморально-метаболическая сигнализация работает по принципу «всем, всем, всем», а нервно-рефлекторная – «письмо с адресом». Анохин П.К. [1] рассматривает организм как комплекс взаимодействующих функциональных

систем. По его мнению, взаимоотношения между компонентами каждой системы в процессе жизнедеятельности и эволюции организма приобретают взаимодействия, направленные на получение фокусированного полезного результата, своеобразного инструмента, создающего упорядоченное взаимодействие между всеми другими ее компонентами. В основе биоэлектрического анализа автоматизированной системы «Амсат-Коверт» лежит измерение амплитудных и временных характеристик электропроводности биологической среды человека при прохождении через нее электрического тока [8]. Биоэлектрическая измерительная система – наиболее распространенная инструментальная методика функциональной диагностики, отвечающая клиническим и научным требованиям, характеризующаяся воспроизводимостью определяемых величин и подтверждением их параметров. Указанный метод позволяет судить о реактивности организма в соответствии с состоянием защитной системы, с напряжением, производимым очагами или полями нарушений и с кислотно-основным обменом в тканях, а также указывает механизм вегетативной реакции в формах нормэргии, гипоэргии (ваготонус) или гиперэргии (симпатикотонус). Результаты измерения показывают изменение величин электрического сопротивления в соответствующих участках кожи и рассматриваются как диагностические критерии, характеризующие повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы как реакцию организма на воспаление, а повышение тонуса парасимпатикуса – соответственно, как реакция на дистрофические процессы. Для оценки функционального состояния организма в целом использовались диаграммы фактора отклонения 22-х отведений. Фактор отклонения – это интегральный показатель, включающий в себя обработанные по специальному математическому алгоритму первичные (полученные в результате замера) данные каждого отведения. Определение типа функционального состояния организма в «АмсатКоверт» осуществлялись на основе качественных и количественных

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Заболевания пародонт

характеристик, в соответствии со шкалой функционального состояния организма. При этом выделялись следующие типы состояний: 1. Тип физиологического оптимума: факторы отклонения всех отведений находятся в пределах физиологического оптимума (условной нормы), при этом возможны варианты с предрасположенностью к гипер- или гипофункциональным нарушениям (эутония), что соответствует зеленой цветовой гамме. 2. Гиперфункциональный тип состояния организма: факторы отклонения всех отведений находятся в пределах гиперфункциональных нарушений. При этом возможны варианты с преобладанием умеренных нарушений, с преобладанием выраженных нарушений и с сочетанием нарушений различной степени выраженности. Данный тип функционального состояния организма может наблюдаться при повышении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, воспалительных процессах, физических перегрузках (симпатикотония), что соответствует желто-красной цветовой гамме). 3. Гипофункциональный тип состояния организма: факторы отклонения всех отведений находятся в пределах гипофункциональных нарушений. При этом возможны варианты с преобладанием умеренных нарушений, с преобладанием выраженных нарушений и с сочетанием этих нарушений различной степени выраженности. Данный тип функционального состояния организма может наблюдаться при повышении тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, при дегенеративно-дистрофических процессах, при длительных психоэмоциональных перегрузках (парасимпатикотония). 4. Смешанный тип состояния организма: факторы отклонения расположены в пределах разных типов функционального состояния организма от гипер- до гипофункционального типа нарушений с возможным преобладанием одной из форм функциональных и соматических нарушений (дисрегуляция тонуса). Оценку функционального состояния систем организма проводили на основе анализа линейных диа-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

грамм «Системы организма». Для оценки функционального состояния использовались диаграммы факторов отклонения 11 систем (зрительной, слуховой, эндокринной, легочной, опорно-двигательной, выделительной, мочеполовой, нервной (центральной и периферической), сердечно-сосудистой, пищеварительной). При анализе общего состояния вегетативной нервной системы выявлено, что наличие симпатикотонии встречается у детей более чем в 50% случаев, у подростков с хроническим гингивитом и ювенильным пародонтитом присутствие симпатикотонии составило соответственно 62% и 71% случаев. Причем при ювенильном пародонтите в

а)

б)

в)

Рис. 1. а) – вегетативный гомеостаз при интактном пародонте; б) – вегетативный гомеостаз при ювенильном пародонте; в) – вегетативный гомеостаз у подростков при хроническом генерализованном катаральном гингивите

20% случаев преобладали явления выраженной симпатикотонии, что, возможно, является результатом напряжения или перенапряжения регуляторных механизмов управления. Обращает на себя внимание тот факт, что явлений выраженной симпатикотонии подростков с интактным пародонтом не наблюдалось ни в одном случае (рис. 1a, 1б, 1в.). Значительное увеличение симпатических потенциалов у подростков с ювенильным пародонтитом указывает на повышение симпатических влияний в периферическом отделе. По данным литературы известно, что изменения функционального состояния организма ведут к тканевой деструкции пародонта, которые подтверждаются клиническими, биохимическими, иммунологическими, морфологическими исследованиями Энтина Д.А. [20], Платонова Е.Е. [13, 14], Бромберга Э.Д. [3]. Вместе с тем возможна и обратная связь, т.е. изменения в нервной системе могут происходить вследствие поступления патологических импульсов с пораженного пародонта. Наличие большого числа нервных рецепторов в пародонте позволяет считать пародонт обширной рефлексогенной зоной, с передачей патологического рефлекса на сердце, органы желудочно-кишечного тракта и др. Что нашло подтверждение в наших исследованиях. Оценка функционального состояния органов осуществлялась по результатам анализа качественных и количественных показателей отведений, представленных в виде фантомов. Фантом – это схематическое анатомо-топографическое отображение органов человека в цветовом решении, которое отражает направленность и степень выраженности нарушений их функции. При этом мы основывались на анализе фантомов позвоночного столба и сопряженных с ним внутренних органов, а также анализировали состояние зубочелюстной системы у подростков с интактным пародонтом, хроническим генерализованным катаральным гингивитом и ювенильным пародонтитом. Для иллюстрации приводим несколько клинических примеров. Пациент Я., 15 лет (рис. 2). Пародонтологический статус – интактный пародонт. Ортодонтический

Заболевания аболевания пародонтаи Скелетно-топический анализ

Скелетно-топический анализ

Очаги одонтогенной инфекции

Висцеротомный анализ

Рис. 2. Пациент Я., 15 лет

Висцеротомный анализ

Рис. 3. Пациент В., 16 лет

Висцеротомный анализ

Рис. 4. Пациент В., 14 лет

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Заболевания пародонтта Скелетно-топический анализ

Скелетно-топический анализ

Очаги одонтогенной инфекции

Висцеротомный анализ

Рис. 5. Пациент В., 15 лет

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Рис. 6. Пациент Н., 14 лет

Рис. 7. Пациент Н., 14 лет

Заболевания аболевания пародонтаи диагноз – ортогнатический прикус. Неврологический статус – умеренная симпатикотония. Состояние большинства органов и систем подростка находятся в пределах умеренной гиперфункции, что наглядно показано в преобладании желтой цветовой гаммы и определено действием возрастной симпатикотонии. Такое состояние наиболее типично для всех здоровых подростков, которые вошли в основную группу исследования. Пациент В., 16 лет (Рис.3). Пародонтологический статус – интактный пародонт. Ортодонтический диагноз – открытый прикус. Неврологический статус – эутония. Зубочелюстная система, позвоночный столб и внутренние органы у подростка находятся в пределах физиологической нормы, что наглядно показано в виде преобладания зеленой цветовой гаммы. Однако отделы зубочелюстной системы в области 2 и 5 сегмента челюстей, а также соответствующие им грудной, поясничный и копчиковый отделы позвоночника, органы желудочно-кишечного тракта и малого таза находятся в состоянии гипофункции. Такому пациенту показано проведение ортодонтического лечения, направленной диагностики желудочно-кишечного тракта и органов малого таза, а также консультация невропатолога. Пациент В., 14 лет (Рис.4). Пародонтологический статус – интактный пародонт. Ортодонтический диагноз – глубокое резцовое перекрытие. Неврологический статус – парасимпатикотония. Большинство органов и систем у данного пациента находятся в пределах гипофункции, что наглядно показано в виде преобладания сине-голубой цветовой гаммы. В анамнезе у подростка имеются патология легочной и желудочнокишечной систем в стадии хронизации, аллергическая реакция, кроме того, отец ребенка некоторое время находился в местности с повышенным радиационным фоном. Все это, вероятно, и явилось результатом выраженных функциональных изменений, которые наиболее часто встречаются у людей зрелого возраста, и не характерны для подростков. Пациент В., 15 лет (Рис.5). Пародонтологический диагноз – хронический генерализованный

катаральный гингивит. Ортодонтический диагноз – тесное положение зубов во 2 и 5 сегменте. Неврологический статус – умеренная симпатикотония. Органы и системы находятся в пределах умеренной гиперфункции, что наглядно показано в виде преобладания желто-красной цветовой гаммы. Обращают на себя внимание зоны гиперфункции, распределенные в участках ортодонтической патологии и патологии тканей пародонта, а также соответствующих им отделах позвоночника и внутренних органов. Такой подросток нуждается в ортодонтическом и пародонтологическом лечении, ему рекомендованы консультации педиатра и невропатолога, с проведением дополнительных направленных диагностических методов исследования. Пациент Н, 14 лет (Рис.6). Пародонтологический диагноз – ювенильный пародонтит. Ортодонтический диагноз – тесное положение зубов, глубокий травмирующий прикус. Неврологический статус – выраженная симпатикотония. Зубочелюстная система, позвоночный столб и внутренние органы у подростка с ювенильным пародонтитом находятся в пределах выраженной гиперфункции, что наглядно показано в виде преобладания ярко-красной цветовой гаммы. Кроме того, что пациент, безусловно, нуждается в срочной пародонтологической помощи и ортодонтической коррекции, подросток с таким функциональным состоянием нуждается в обязательной консультации подросткового невропатолога, с назначением необходимого корригирующего общего лечения. Колебания показателей активности организма, как в физиологически допустимых, так и в гораздо больших пределах, ведут к перегрузкам различных систем организма, высшей нервной деятельности, эмоциональной сферы и оказывают сильное влияние на развитие соматических заболеваний. У подростков имеет место снижение возможности длительно поддерживать постоянный уровень функциональной активности, отсюда временное уменьшение выносливости и работоспособности. Следует подчеркнуть, что у подростков, регулярно занимающихся

спортом, такого ослабления работоспособности не наблюдалось, так как адаптация к мышечной деятельности позволяет им с минимальными потерями преодолевать этот сложный возрастной этап [2]. По данным литературы, положительные эффекты физических нагрузок реализуются через активацию метаболизма в процессе адаптации двигательной деятельности. При этом происходят изменения во всех органах и системах, так или иначе причастных к обеспечению энергией работающих мышц [18]. Это подтверждено в наших исследованиях. Пациент Н., 14 лет (Рис.7). Пародонтологический статус – ювенильный пародонтит. Ортодонтический диагноз – прогнатия. Неврологический статус – эутония. На данном клиническом примере показано состояние зубочелюстной системы, позвоночника и внутренних органов у пациента с ювенильным пародонтитом и прогнатией, регулярно занимающегося спортом. Функциональное состояние указанных систем находится в пределах физиологического оптимума, что наглядно показано в виде преобладания зеленой цветовой гаммы. Повышение уровня адаптации подростка даже с такой тяжелой стоматологической патологией, как ювенильный пародонтит, происходит на основе совершенствования двигательных реакций, формирования устойчивых связей между опорно-двигательным аппаратом и аппаратом кровообращения. Это развивается в процессе долговременной адаптации к физическим нагрузкам и дает важные преимущества тренированному подростку, обеспечивая ему иное, более высокое качество жизни, по сравнению с нетренированным [12]. В процессе нашего исследования мы подготовили базовый программный продукт, в основе которого лежит метод математической статистики, позволяющий оценить взаимовлияние параметров исследованного ряда: физическое и умственное развитие подростков, неврологический статус, функциональное состояние отдельных органов и систем организма, состояние тканей пародонта. Данный математический метод показывает связь между пара-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Заболевания пародонтта

3. Бромберг Э.Д., Сердюкова О.А. Роль функциональных нарушений высших центров ЦНС в патогенезе нервно-дистрофических процессов в пародонте // Тр. 3 съезда стоматолог. Украины. – Киев. – 1964. – С. 210-213. 4. Вернер Ф. Основы электропунктуры. – М.: Имедис. – 1993. 5. Гагуа Л.А. Заболевания краевого пародонта у детей (вопросы клиники и патогенеза): Автореф. дис. ...к.м.н. – Тбилиси. – 1982. – 23 с. 6. Горбачёва И.А. Комплексные подходы к лечению больных с сочетанными заболеваниями внутренних органов и воспалительными поражениями пародонта: Дис. …д.м.н. – СПб. – 2004. 7. Ибрагимов Т.И. Стоматологическая реабилитация больных при нарушениях метаболизма и регионарного кровотока, обусловленных соматическими заболеваниями: Автореф. дис. …д.м.н. – М. – 2001. – 30 с. 8. Коваленко В.Н. Широкодиапазонная миллиметровая терапия // Матер. 2 междунар конф. «Электромагнитные поля и здоровье человека». – М. – 1999. – 2 с. 9. Крамер Ф. Практикум по электропунктуре. – М. – 1992. 10. Кулаженко В.И. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях пародонта у подростков: Автореф. дис. ...к.м.н. – М. – 1987. – 23 с. 11. Леонард Х. Основы электропунктуры по Фоллю. – М.: Имедис. – 1993. 12. Меерсон Ф.З. Общий механизм адаптации и роль стресс реакций, основные стадии процесса. – Физиология адаптационного процесса. – М. – 1986. – С. 77-123. 13. Платнов Е.Е. Состояние нервов зубочелюстного аппарата при альвеолярной пиорее // Стоматология. – 1938. – № 1. – С. 22-25. 14. Платонов Е.Н. Роль нервной

метрами, которая характеризует отдельные циклы настоящего исследования и описывается полинаминальными уравнениями с 8-й и 9-й степенью заданных функций, а математическая модель взаимовлияния исследуемых рядов имеет линейную зависимость при всех соотношениях параметров, описывающих этот процесс. Таким образом, приведенные нами исследования показывают, что ткани пародонта являются чувствительным индикатором функциональных и морфологических изменений, тесно взаимосвязаны с реактивностью всего организма, его органами и системами. Это подтверждается данными, полученными при работе с автоматизированной системой «Амсат-Коверт», которая помогает клиницисту: выявить функциональные нарушения различной степени тяжести в отдельных органах или системах организма с достаточно высокой степенью объективности и точности; проводить коллективные обследования детей с целью определения группы риска по органам и системам и определить диспансерные группы с проведением дополнительных методов обследования, соответствующих превентивных и лечебных мероприятий. ЛИТЕРАТУРА 1. Анохин П.К. Узловые вопросы функциональных систем. – М.: Наука. – 1980. – 195 с. 2. Безруких М.М., Сонькин В.Д., Фарбер Д.А. Возрастная физиология (физиология развития ребенка). – М. – 2003. – 416 с.

системы в патогенезе альвелярной пиореи: Дис. …д.м.н. – М. – 1939. – 216 с. 15. Пузин М.Н., Кипарисов Е.С., Боднева С.Л. Комплексная оценка неспецифических факторов риска при генерализованном пародонтите // Рос. стом. журнал. – 2003. – № 2. – С. 29-35. 16. Россин Я.А. Физиология вегетативной нервной системы. – М.: Наука. – 1965. 17. Сафаров Т. Патогенетические аспекты и особенности терапии заболеваний пародонта у больных с хронической патологией желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. …д.м.н. – М. – 1986. 18. Судаков К.В. Теория системогенеза. – М. – 1997. – 567 с. 19. Шадиев К.К. Эпидемиологическая ситуация и интенсивность кариеса и заболеваний пародонта и эффективность их профилактики у детей: Автореф. дис. …к.м.н. – М. – 1983. – 19 с. 20. Энтин Д.А. Лечение и предупреждение амфодонтоза в свете неврогенной теории патогенеза болезни // Стоматология. – 1951. – № 3. – С. 3-12. 21. Pflaum H. Practikum der Bioelectronischen Funktions und Regulations diagnostik (BFD). HF.Heidelberg. – 1979. – S. 1-137. 22. Pflaum H. Practikum der Bioelectronischen Funktions und Regulations diagnostik (BFD). HF.Heidelberg. – 1986. – S. 1-246. 23. Voll R. Twenty years of electroacupuncture Diagnosis in Germany. A progress report // Amer.J.Acup. – 1973. – Vol. 1. – № 3. – P. 7-17. 24. Voll R. Wech sel beziehumgen von Odontonen and Tonsillen zu organen, stofeldern and oeweds systemen. Uelzen: ML – Verlas. – 1977. – 123 s.

Поступила 17 февраля 2006 г.

Всероссийская конференция «Профилактика стоматологических заболеваний» МЕЖДУНАРОДНОМУ ДНЮ ЗАЩИТЫ ДЕТЕЙ ПОСВЯЩАЕТСЯ

29 мая 2006 года Тверь, ТГМА ОРГАНИЗАТОРЫ: Тверская Государственная медицинская академия ООО «ТверьДент» Движение «Профилактика заболеваний – залог здоровья нации» КОНТАКТЫ: Клюева Лидия Петровна (4822) 364412, 429111, 423187 ф., Ротенфельд Александр Евсеевич (4822) 428024, Акулович Андрей Викторович dentoday@sp.ru

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Заболевания аболевания пародонтаи Сдвиги в содержании гонадотропных гормонов, пролактина, прогестерона и кортизола в слюне и десневой жидкости лиц пубертатного периода, страдающих гингивитом Ë.Ã. ÀÍÄÐÈÀÑßÍ, ä.ì.í., ïðîô., Ç.Â. ÅÑÀßÍ, ê.ì.í., äîö. Êàôåäðà òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè, Åðåâàíñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Êàôåäðà òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè, Íàöèîíàëüíûé èíñòèòóò çäðàâîîõðàíåíèÿ ÌÇ Ðåñïóáëèêè Àðìåíèÿ

The change in contens of gonadotropic hormones, prolactin, progesterone and cortisol in saliva and gingival fluid in puberty persons suffering by gingivitis L.G. ANDRIASIAN, Z.V. ESAYAN

Ë.Ã. ÀÍÄÐÈÀÑßÍ

Ç.Â. ÅÑÀßÍ

Ðåçþìå Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ ìîæíî ïðèéòè ê çàêëþ÷åíèþ, ñîãëàñíî êîòîðîìó ó ëèö ïóáåðòàòíîãî ïåðèîäà, ñòðàäàþùèõ ãèíãèâèòîì, ñëþíà íå ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ â êà÷åñòâå äèàãíîñòè÷åñêîãî è, òåì áîëåå, ïðîãíîñòè÷åñêîãî êðèòåðèÿ îöåíêè ðåãèîíàëüíîãî «ýíäîêðèííîãî ãîìåîñòàçà», îòðàæàþùåãî ñäâèãè â ñîäåðæàíèè ãîíàäîòðîïèíîâ, ïðîëàêòèíà, ïðîãåñòåðîíà è êîðòèçîëà. Â òî æå âðåìÿ âûñîêèå ïîêàçàòåëè ëþòðîïèíà, ïðîëàêòèíà è ïðîãåñòåðîíà â äåñíåâîé æèäêîñòè ó òåõ æå áîëüíûõ ìîãóò, íà íàø âçãëÿä, ðàññìàòðèâàòüñÿ â êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíûõ, íî îáúåêòèâíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ ïóáåðòàòíîãî ãèíãèâèòà. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ãèíãèâèò, ãîðìîíû, äåñíåâàÿ æèäêîñòü. Abstract As a matter of record, it is possible to come a conclusion, according to which in puberty persons, suffering from gingivitis, saliva can be not considered as diagnostic and all the more, as prognostic criterion of evaluation of the regional «endocrine homeostasis», describing the shifts in content of gonadotrophins, prolactin, progesterone and cortisol. At the same time, the high values of lutropin, prolactin and progesterone in gingival fluid in the same patients can, in our opinion, be considered as additional, but objective diagnostic criteria of pubertal gingivitis. Key words: gingivitis, hormones, crevicular fluid.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Заболевания пародонтта

рошедший этап развития детской пародонтологии и нынешнее состояние научной дисциплины еще раз свидетельствуют о крайней необходимости проведения комплексных исследований в этой области. В частности, недостаточно изучены причинные связи и условия развития широкого круга заболеваний ротовой полости в зависимости от характера общих и региональных гормональных сдвигов и их взаимозависимости с местно протекающими иммунопатологическими сдвигами, с характером персистирующей в ротовой полости условно-патогенной и патогенной микрофлоры. В указанном плане предметом особой дискуссии служат исследования, направленные на изучение влияния повышенной концентрации гонадотропинов, половых гормонов, глюкокортикоидов на ткани пародонта. При этом не исключено, что стероидные гормоны оказывают существенное влияние на ход и течение местного патологического процесса, протекающего на фоне выраженных иммунопатологических расстройств. В настоящее время мы располагаем исчерпывающими, весьма информативными сведениями о характере течения иммунопатологических процессов в мягких тканях десны (пародонта) при гингивите и пародонтитах у лиц пубертатного и постпубертатного периодов [3, 7, 15, 16, 29, 30]. Однако эндокринные механизмы, задействованные в индукции иммунопатологического компонента местной воспалительной реакции, обусловленные, в частности, их модуляторным влиянием на иммунопатологические клетки in situ, изучены крайне недостаточно. Следует особо отметить, что в качестве диагностического и прогностического объекта при широком круге заболеваний ротовой полости выступает слюна, в то время как многие защитно-приспособительные механизмы, которыми наделена слюна, во многом затрудняют объективную трактовку полученных результатов, чем и обусловлена широкая вариабельность полученных многими исследователями данных эндокринологического и иммунологического анализа. В то же время, поскольку десневая жидкость является ор-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

ганической составной частью региона мягких тканей десны, именно она должна в первую очередь рассматриваться в качестве более информативного биообъекта, отражающего региональные структурные и функциональные сдвиги как в условиях нормы, так и при широком круге заболеваний ротовой полости. Изучение гормональных сдвигов в биообъектах лиц пубертатного периода нами осуществлялось с обязательным учетом суточных ритмов функциональной активности желез внутренней секреции. Подобный научно-методический подход весьма обоснован при изучении гормональных сдвигов как в условиях функционирования нормального организма, так и при широком круге заболеваний ротовой полости. Рядом ведущих исследователей-хронобиологов [9, 10, 12, 19, 21] было установлено, что наиболее высокая функциональная активность глюкокортикоидов (кортизола) наблюдается в утренние часы – в интервале от 6 до 10 часов, а акрофаза приходится на 7-10 часов утра. Согласно Wilson D. et al. [34], слюна является весьма приемлемым и информативным объектом для проведения фундаментальных и клинических исследований, в том числе и хронобиологической направленности, в первую очередь, для изучения сдвигов широкого спектра стероидных гормонов (прогестерон, эстрадиол, тестостерон, кортизол). В то же время считается установленным отсутствие суточного ритма секреции лютеинизирующего гормона [24]. Данное обстоятельство подтверждается и в исследованиях Isidori A. et al. [14], в ходе которых было установлено, что секреция гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) осуществляется частыми импульсациями равномерно в течение суток. Согласно Halberg F. [11], секреция пролактина имеет отчетливую суточную периодичность с акрофазой в ночное время. Что касается секреции пролактина, Finkelstein G. et al. [6] не выявили различий между циркадианными ритмами содержания пролактина в плазме крови у мальчиков и девочек препубертатного и пубертатного возраста (дети в возрасте 14-15 лет). Мы придерживаемся мнения ведущих ученых-хронобиологов,

согласно которому все запланированные исследования, и в первую очередь, эндокринологической направленности, должны осуществляться с учетом циркадианных ритмов, которым подвержены многие гормоны при определенном их уровне в жидких средах организма (кровь, слюна, десневая жидкость и др.). Поэтому взятие соответствующих биопроб для проведения иммуноферментного анализа на предмет определения уровней стероидных гормонов и пролактина нами осуществлялось в конкретном временном интервале – в диапазоне с 9 до 10 часов утра. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Материалом для эндокринологических исследований послужили слюна и десневая жидкость 36 практически здоровых лиц пубертатного периода (мальчики и девочки в возрасте от 13 до 15 лет) и 36 мальчиков и девочек того же возраста, страдающих гингивитом. Взятие материала осуществлялось в амбулаторных условиях в утренние часы – с 9 до 10 часов. Иммуноферментный анализ на предмет определения фолликулостимулирующего (FSH) и лютеинизирующего (LH) гормонов, пролактина (PL), прогестерона (PRG) и кортизола (Cor) проводили на автоматическом спектрофотометре Stat Fax-plus (США) в диапазоне спектра поглощения при длине волны 420–450 пм. Уровни Cor и PRG определяли при помощи соответствующих кит-наборов фирмы DRG-International Inc. (США–Германия). Содержание кортизола выражали в ng/ml, PRG – в pg/ml. Уровни FSH, LH и PL определяли при помощи соответствующих китнаборов фирмы Syntron Bioresearch Inc. (Чехия). Содержание FSH и LH выражали в mJU/ml, PL – в ng/ml. Статистический анализ производили с использованием критериев Стьюдента. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Как показали результаты проведенного иммуноферментного анализа, уровень фоллитропина в слюне и десневой жидкости у лиц пубертатного периода, страдающих гингивитом, находился в пределах контрольных величин.

Заболевания аболевания пародонтаи Таблица 1.

Таблица 2.

Сдвиги в содержании лютропина и фоллитропина в слюне и десневой жидкости у лиц пубертатного периода, страдающих гингивитом

Сдвиги в содержании пролактина, прогестерона и кортизола в слюне и десневой жидкости у лиц пубертатного периода, страдающих гингивитом

Примечание: статистический анализ осуществлялся при сопоставлении в каждом конкретном случае показателей слюны и десневой жидкости девочек и мальчиков, страдающих гингивитом, соответственно с показателем контрольной группы лиц обоего пола пубертатного периода.

Условные обозначения (сокращения): ДК – девочки, контрольная группа; ДГ – девочки с диагнозом «гингивит»; МК – мальчики, контрольная группа; МГ – мальчики с диагнозом «гингивит».

Содержание лютропина в слюне здорового и больного контингента лиц пубертатного периода было приблизительно одинаковым, в то время как в десневой жидкости у лиц пубертатного периода, страдающих гингивитом, определялись относительно высокие показатели гормона, которые у девочек и мальчиков более чем в 2 раза превышали контрольный уровень (табл. 1). Следует отметить, что аналогичная закономерность весьма четко прослеживалась при определении уровней пролактина и прогестерона как в слюне, так и в десневой жидкости. Так, уровень вышеуказанных гормонов в слюне у лиц, страдающих гингивитом, находился в пределах контрольных величин, в то время как содержание пролактина и прогестерона в десневой жидкости заметно превышало исходный уровень. Содержание пролактина в десневой жидкости у девочек возрастало в 2,2 раза, у мальчиков – в 2,3 раза. Уровень прогестерона

был выше контрольного у девочек – в 1,4 раза, у мальчиков – в 1,6 раза (табл. 2). Результаты проведенного иммуноферментного анализа на предмет определения кортизола в десневой жидкости и слюне выявили однонаправленный характер сдвигов. Так, у лиц пубертатного возраста обоего пола, страдающих гингивитом, в десневой жидкости определялись весьма низкие показатели кортизола, которые были ниже соответствующих контрольных показателей у девочек в 3,5 раза, а у мальчиков – в 1,6 раза. Уровень кортизола в слюне был ниже контрольного соответственно в 3,3 и 2,5 раза. На основании полученных данных можно прийти к заключению, согласно которому у лиц пубертатного периода, страдающих гингивитом, слюна не может рассматриваться в качестве диагностического и, тем более, прогностического критерия оценки регионального «эндокринного гомеостаза», отражающего

сдвиги в содержании гонадотропинов, пролактина, прогестерона и кортизола. В то же время высокие показатели лютропина, пролактина и прогестерона в десневой жидкости у тех же больных могут, на наш взгляд, рассматриваться в качестве дополнительных, но объективных диагностических критериев пубертатного гингивита. Согласно существующим концепциям, основным источником поступления гонадотропинов и прогестерона в ротовую полость являются слюнные железы [32]. В то же время известно, что при хронических катаральных гингивитах в регионе поражения мягких тканей возникают выраженные расстройства в системе локальной микрогемоциркуляции, которые, в частности, проявляются процессами повышенной сосудистой проницаемости, выраженной лимфоцитарной и моноцитарной инфильтрации периваскулярных тканей. Именно поэтому не исключено, что относительно высокий уровень

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Заболевания пародонтта

указанных стероидных гормонов в десневой жидкости обусловлен их поступлением из крови в результате нарушенного регионального гистогематического барьера. Считается общепризнанным, что слюна, благодаря наличию в ней многочисленных биологически активных веществ, как в условиях нормы, так и при широком круге заболеваний органов и тканей ротовой полости, выступает в качестве мощного «адаптогенного» фактора, поддерживающего в ротовой полости постоянство иммунного, эндокринного и бактериального гомеостаза. Поэтому не исключено, что подобные механизмы оказываются задействованы также и при хронических катаральных гингивитах у лиц пубертатного периода, о чем свидетельствуют результаты собственных исследований. В литературе имеются весьма информативные сведения относительного того, что при ряде заболеваний органов ротовой полости прогестерон начинает «аккумулироваться» в очагах поражения мягких тканей пародонта [31, 36]. Согласно [31], черные пигментированные бактерии признаются пародонтитогенными. Prev. intermed., Porph. ging. играют важную роль в патогенезе гингивитов. Более того, установлено, что Prev. intermed. может использовать прогестерон в качестве источника питания. Авторы изучали уровень прогестерона и эстрадиола в десневой жидкости и их взаимную связь с местно персистирующими пигментированными бактериями. Было установлено, что длительная персистенция указанных бактерий коррелировала с высоким уровнем прогестерона в десневой жидкости и, что особенно важно, с тяжестью течения гингивита. Не исключено, что подобный механизм задействован и у изучаемого нами контингента лиц пубертатного периода, страдающих гингивитом. Данное предположение полностью подтверждается и в исследованиях Nakagawa S. et al. [25]. Авторы изучали влияние половых гормонов на клинические и микробиологические параметры пародонта у 24 лиц в период полового созревания (среди которых 12 девочек и мальчиков с диагнозом «гингивит»). Была установлена положительная корреляцион-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

ная зависимость между степенью высевания из воспаленных тканей пародонта Prev. intermed., высоким уровнем в сыворотке крови антибактериальных антител и прогестерона. Относительно высокий уровень пролактина в десневой жидкости может быть результатом его поступления из крови в результате нарушения регионального гистогематического барьера. В то же время исследованиями последних 15 лет было установлено, что в качестве источника синтеза пролактина, помимо гипофиза, могут выступать миокардиоциты, эндотелий, женские и мужские половые клетки, лимфоциты [17, 23, 26, 35]. В последнем случае «лимфоцитарный» пролактин относится к цитокинам. Установлено также, что пролактин синтезируется конкретной Т-клеточной популяцией – хелперной. Именно поэтому не исключено, что продукция пролактина может осуществляться in situ благодаря местной активации клеток лимфоидного ряда периваскулярных инфильтратов в воспаленной поддесневой области. Наличие подобных лимфоцитарных и моноцитарных инфильтратов в поддесневой области при разных формах гингивита констатировано многочисленными исследователями [1, 3, 4, 13, 18, 20, 22]. Более того, ряд исследователей [2, 8, 28] именно Th1 и Th2 субпопуляциям отводят важную роль в индукции воспалительного процесса в поддесневых тканях при гингивитах, в частности, возникновению in situ иммунопатологических расстройств, в механизме которых задействован широкий спектр про- и антивоспалительных цитокинов. Обнаруженные нами в десневой жидкости при гингивитах высокие концентрации пролактина, по-видимому, накладывают свой отпечаток на характер и особенности течения местного иммунопатологического процесса, поскольку в настоящее время считается установленным, что пролактин дозозависимым путем обеспечивает направленный синтез иммунокомпетентными клетками ряда цитокинов – IL-I, ILII, IL-VI и g-ИФН [5, 27, 37]. Интерпретация обнаруженного нами при гингивитах низкого уровня кортизола в десневой жидкос-

ти и слюне затруднена. В данном конкретном случае можно сделать предположение, что в ротовой полости задействованы механизмы распада молекулы кортизола с потерей иммунореактивных детерминантов либо «трансформации» гормона в другие молекулы стероидного ряда, поскольку подобный процесс взаимоперехода глюкокортикоидных гормонов считается давно установленным. Косвенным подтверждением выдвинутой нами концепции служат исследования Wade S., Haegele A. [33], согласно которым интерпретация измерений кортизола в слюне затруднена из-за «загрязнения» слюны стероид-связанными белками плазмы крови, ферментативной активностью слюнных желез, которая конвертирует кортизол в кортизон. ЛИТЕРАТУРА 1. Addel-Razzak M., AboAzma N., el Zefraf E., Ghoneim S. Immunopathology of T-lymphocyte subsets in juvenile and rapidly progressive periodontitis // Egypt. Dent. J. – 1994. – Vol. 40 (1). – P. 581-588. 2. Bartova J., Kratka-Opatrna Z., Prochazkova J., Krejsa O., Duskova J., Mrklas L., Tlaskalova H., Cukrowska B. Th1 and Th2 cytokine profile in patients with early onset periodontitis and their healthy siblings // Mediators. Inflamm. – 2000. – Vol. 9 (2). – P. 115-120. 3. Berglundh T., Wellfelt B., Liljenberg B., Lindhe J. Some local and systemic immunological features of prepubertal periodontitis // J. Clin. Periodontol. – 2001. – Vol. 28 (2). – P. 113-120. 4. Buduneli N., Bicakci N., Keskinoglu A. Flow-cytometric analysis of lymphocyte subsets and mCD14 expression in patients with various periodontitis categories // J. Clin. Periodontol. – 2001. – Vol. 28 (5). – 419-424. 5. Clapp C., Lopez-Gomez F., Nava G. Expression of prolactin mRNA and of prolactin-like proteins in endothelial cells: evidence for autocrine effects // J. Endocrinol. – 1998. – Vol. 158 (1). – P. 134-144. 6. Finkelstein G., Kapen S., Weitman E. 24-hour prolactin patterns on prepubertal and adolescent boys // J. Clin. Endocrinol. – 1978. – Vol. 47 (5). – P. 1123-1128. 7. Gebhard J., Newman J., Matthews J., Hurt W., Stone M. Immunopathology of periodontal

Заболевания аболевания пародонтаи disease. II. Immunofluorescent studies on the localized immune response in periodontitis and juvenile periodontitis // J. Periodontol. – 1982. – Vol. 53 (4). – P. 239-244. 8. Gemmel E., Carter C., Seymour G. Mast cells in human periodontal disease // J. Dent. Res. – 2004. – Vol. 83 (5). – P. 384-387. 9. Goldman J., Wajchenberg B., Liberman B. Contrast analysis for the evaluation of the circadian rhytms of plasma cortisol, androstenedione and testosterone in normal men and the possible influence of meals // J. Clin. Endocrinol. – 1985. – Vol. 60 (1). – P. 164-167. 10. Halberg F., Cornelissen G., Tarquini B. Timing of medical diagnosis and treatment: clinocircadian quantification of suppression by dexamethasone of the adrenal cortical cycle in healthy men // Chronobiologia. – 1984. – Vol. 11 (1). – P. 43-50. 11. Halberg F., Schramm A., Pusch H. Meneprominent circadian amplitude – decrease characterizes serum prolactin in human aging // Chronobiologia. – 1980. – Vol. 7 (1). – P. 132. 12. Haus E., Cornelissen G., Halberg F. Circadian hormonal relations in healthy men altered by 1,5 % CO2 // Chronobiologia. – 1982. – Vol. 9 (3). – P. 344-345. 13. Hou L., Liu C., Liu B., Lin S., Liao C., Rossomendo E. Interleukin –1 beta, clinical parameters and matched cellular-histopathologic changes of biopsied gingival tissue from periodontitis patients // J. Periodon. Res. – 2003. – Vol. 38 (3) – P. 247-254. 14. Isidori A., Fraioli F., Rotolo A. Polyhormonal evaluation of pulsatile adenohypophysis increatory activity during sleep in normal, experimental and pathologic conditions // Chronobiologia. – 1976. – Vol. 3 (1). – P. 39-50. 15. Joachim F., Barber P., Newman H., Osborn J. The plasma cell at the advancing front of the lesion in chronic periodontitis // J. Periodontal. Res. – 1990. – Vol. 25 (1). – P. 49-59. 16. Johnson R., Matthews J., Stone M., Hurt W., Newman J. Immunopathology of periodontal disease. I. Immunologic profiles in periodontitis and juvenile periodontitis // J. Periodontol. – 1980. – Vol. 51 (12) – P. 705-712. 17. Kaminska B., Opalka M., Cierezko R., Duszal L. The involvement of prolactin in the

regulation of adrenal cortex function in pigs // Domest. Anim. Endocrinol. – 2000. – Vol. 19 (3). – P. 147-157. 18. Kleinfelder J., Lange D., Bocker W. Some effect of non-surgical therapy on gingival inflammatory cell subsets in patients with adult and early-onset periodontitis // J. Periodontol. – 2000. – Vol. 71 (10). – P. 1561-1566. 19. Kreze A., Spirova E., Sanchez de la Pena S. Circadian pattern of circulating human cortisol in healthy and Cushing’s syndrome // Chronobiologia. – 1985. – Vol. 12 (3). – P. 253-254. 20. Lappin D., Koulouri O., Radvaz M., Hodge P., Kinane D. Relative proportions of mononuclear cell types in periodontal lesions analyzed by immunohistochemistry // J. Clin. Periodontol. – 1999. – Vol. 26 (3). – P. 183-189. 21. Lipsett M., Chrousos G., Halberg F. Circadian plasma cortisol rhythm altered in a son and father with hypercortisolemia without Cushing’s syndrome // Chronobiologia. – 1985. – Vol. 12 (3). – P. 256-257. 22. Lopunova Zh., Perova M., Banchenko G. Characteristics of the cellular cooperation in the connective tissue base of the gingiva in periodontitis // Stomatologia. – Mosk. – 1989. – Vol. 68 (3). – P. 11-15. 23. Matero L. Endocrine, paracrine and autocrine actions of prolactin on immuns cells // Life Sci. – 1996. – Vol. 59 (8). – P. 599-614. 24. Miyataka A., Morimoto Y., Oishi T. Serum testosterone, LH and prolactin during nocturnal sleep in healthy men // Chronobiologia. – 1979. – Vol. 6 (2). – P. 134-134. 25. Nakagawa S., Fujii H., Machida Y., Okuda K. A longitudinal study from prepuberty to puberty of gingivitis. Correlation between the occurrence of Prevotella intermedia and sex hormones // J. Clin. Periodontol. – 1994. – Vol. 21 (10). – P. 658-665. 26. Reber P. Prolactin and immunomodulation // Am. J. Med. – 1993. – Vol. 95 (6) – 637-644. 27. Richards S., Garman R., Keyes L., Kawanagh B., McPherson J. Prolactin in an antagonist of IgFb activity and promotes proliferation of murine B-cell hybridomes // Cell Immunol. – 1998. – Vol. 184 (2). – P. 85-91. 28. Salvi G., Brown C., Fujihashi K., Kiyono H., Smith F., Beck J., Offenbacher S. Inflammatory mediators of the terminal dentition

in adult and early onset periodontitis // J. Periodontal. Res. – 1998. – Vol. 33 (4). – P. 212-225. 29. Tinoco E., Beldi M., Loureiro C., Lana M., Campedelli F., Tinoco N., Gjermo P., Preus H. Localized juvenile periodontitis and Actinobacillus actinomycetemcomitans in a Brazilian population // Europ. J. Oral science. – 1997. – Vol. 105 (1). – P. 9-14. 30. Takashiba S., Ohyama H., Oyaizu K., Kogoe-Kato N., Murayama Y. HLA genetics for diagnosis of susceptibility to earlyonset periodontitis // J. Periodontal. Res. – 1999. – Vol. 34 (7). – P. 374378. 31. Tsai C., Chen K. A study on sex hormones in gingival crevicular fluid and black pigmented bacteria in subgingival plaque of pregnant women // Gaoxiong. Yi. Xue. Za. Zhi. – 1995. – Vol. 11 (5). – P. 265273. 32. Vining R., McGinley R. The measurement of hormones in saliva: possibilities and pitfalls // J. Steroid Biochem. – 1987. – Vol. 27 (1-3). – P. 81-94. – Review. 33. Wade S., Haegele A. Time-integrated measurement of corticosteroids in saliva by oral diffusion sink technology // Clin. Chem. – 1991. – Vol. 37 (7). – P. 1166-1172. 34. Wilson D., Hanes S., Pichler M., Biswas D. 5-bromodeoxyuridineinduced amplification of prolactin gene in GH cells is an extrachromosomal event // Biochemistry. – 1983. – Vol. 20, 22, 26. – P. 6077-6084. 35. Wu G., Meininger C. Arginine nutrition and cardiovascular function // J. Nutr. – 2000. – Vol. 130 (11). – P. 2626-2629. 36. Yalcin F., Basegmez C., Isik G., Berber L., Eskinazi E., Soydinc M., Issever H., Onan U. The effects of periodontal therapy on intracrevicular prostaglandin E2 concentrations and clinical parameters in pregnancy // J. Periodontol. – 2002. – Vol. 73 (2). – P. 173-177. 37. Zellweger R., Wichmann M., Ayala D., Chaudry J. Metaclopramide: a novel and safe immunomodulating agent for restoring the depressed macrophage immune function after hemorrhage // J. Trauma. – 1998. – Vol. 44 (1). – P. 70-77.

Поступила 23 июля 2005 г.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Исследование Содержание в сыворотке крови, экскреция и почечный клиренс фторидов у детей в возрасте 3-5 лет после однократного их приёма per os как критерии риска развития кариеса и флюороза зубов Á.Í. ÄÀÂÛÄÎÂ*, ÷ëåí-êîð. ÐÀÌÍ, ä.ì.í., ïðîô., Þ.Í. ÁÎÐÈÍÑÊÈÉ** , ä.ì.í., ïðîô., Â.À. ÁÅËßÅÂ**, àññ. *Êàôåäðà ñòîìàòîëîãèè äåòñêîãî âîçðàñòà **Êàôåäðà áèîëîãè÷åñêîé õèìèè Òâåðñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, ã. Òâåðü

Fluoride concentration in blood serum, renal clearance and its urine excretion at children in the age of 3-5 years old after fluoride intake per os as a risk criterions of dental caries and fluorosis development B.N. DAVYDOV, Yu.N. BORINSKIY, V.A. BELYAEV

Á.Í. ÄÀÂÛÄÎÂ

Þ.Í. ÁÎÐÈÍÑÊÈÉ

Â.À. ÁÅËßÅÂ

Ðåçþìå Èññëåäîâàíû ñîäåðæàíèå â ñûâîðîòêå êðîâè è ìî÷å, ýêñêðåöèÿ è ïî÷å÷íûé êëèðåíñ ôòîðèäîâ ó 30 äåòåé â âîçðàñòå 3-5 ëåò ïîñëå îäíîêðàòíîãî ïðèåìà per os ôòîðèäîâ â äîçå 0,05 ìã/êãã ìàññû òåëà. Âûÿâëåí øèðîêèé äèàïàçîí êîëåáàíèé ýòèõ ïîêàçàòåëåé îáìåíà ôòîðà, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàçëè÷íîé èíäèâèäóàëüíîé ñïîñîáíîñòè îðãàíèçìà ëþäåé ìåòàáîëèçèðîâàòü ïîñòóïàþùèé ñ âîäîé è ïèùåé ôòîð. Â ñâÿçè ñ ýòèì, äîçû ôòîðèäîâ, ðåêîìåíäóåìûå äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà ðàçâèòèÿ êàðèåñà è ôëþîðîçà çóáîâ, ìîãóò îêàçàòüñÿ íåäîñòàòî÷íûìè äëÿ ïåðâûõ è èçáûòî÷íûìè äëÿ âòîðûõ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: îðòîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå, ðåòåíöèÿ â îðòîäîíòèè. Abstract This study was designed to determine the fluoride concentration in blood serum and urine, excretion and renal clearance of this microelement at 30 children in the age of 3 - 5 years after single fluoride intake per os in a doze of 0,05 mg/kg of a body weight. The wide range of of these fluoride metabolism parameters shows various individual ability of the people’s organism to metabolise incoming with water and food fluoride. Therefore, the fluoride dozes, recommended to reduce risk of dental caries and fluorosis development can appear to be unsufficient for the first ones and excessive for the second. Key words: orthodontic treatment, retentive period in orthodontics. 2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Исследованиеи

оказано [2, 7, 10, 11], что в возникновении кариеса и флюороза зубов количество фторидов, поступающих в организм с водой и пищей, имеет патогенетически важное значение: дефицит стимулирует развитие кариеса, избыток, особенно в первые годы жизни, – флюороз. Разработанная на основе этих данных тактика фторпрофилактики кариеса (фторированием питьевой воды, молока, поваренной соли, зубных паст) принесла значительные успехи. Заболеваемость и распространённость кариеса, особенно среди детей, в регионах с малым содержанием фтора в питьевой воде снизилась в 1,5-2 раза [3, 6, 8]. Однако при этом возросла заболеваемость флюорозом [6, 11, 16], что можно объяснить только избытком поступления фторидов в организм этих детей. Возникает вопрос, почему одинаковые дозы фторидов в одних случаях защищают от развития кариеса, а у других детей, проживающих в этом же регионе, стимулируют развитие флюороза? Очевидно, уже в раннем возрасте организм детей неодинаково реагирует на поступающие с водой и пищей относительно равные дозы фторидов. Различную способность организма людей метаболизировать поступающий с водой и пищей фтор демонстрируют многочисленные результаты лабораторных исследований. Например, экскреция и почечный клиренс фторидов, при равных условиях питания, колеблются в широких пределах и отличаются у людей, проживающих даже в одном регионе, в несколько раз [16, 17, 19, 20]. По этой причине рекомендуемые дозы фторидов могут оказаться для одних лиц оптимальными, вторых – низкими и недостаточными для предотвращения кариеса, а для третьих представлять угрозу развития флюороза. Где критерии достаточного поступления фторидов, особенно в организм детей, не угрожающего развитием кариеса или флюороза зубов? Так называемые «оптимальные» дозы фторидов, рекомендуемые в настоящее время для определённого возраста в различных регионах, не удовлетворяют, по многочисленным данным, целям профилакти-

ки, как кариеса, так и флюороза зубов, и согласия в этом вопросе до сих пор нет [13, 15]. Результаты предыдущих исследований [1, 5] свидетельствуют о наличии у лиц с кариесом и флюорозом зубов различных параметров клиренса и толерантности к фторидам. Используя результаты этой работы, мы попытались проанализировать реакцию организма детей с интактными зубами в возрасте 3-5 лет на поступающий в равных количествах фтор и предположить по результатам исследования почечного клиренса и экскреции фторидов с мочой вероятность риска развития у них кариеса и флюороза зубов. МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ На проведение исследования дали согласие 30 родителей детей в возрасте от 3 до 5 лет, поступивших в стационар ОДКБ г. Твери для проведения плановых обследований и лечения заболеваний, не связанных с выделительной и пищеварительной системами, костными и соединительноткаными структурами, способными повлиять на ход исследования. Сведения о детях (возраст, пол и масса тела) представлены в таблице 1. Были подписаны протоколы согласия на проведение исследования. Первый забор крови и мочи, совпадающий с анализом, назначенным лечащим врачом при плановом обследовании пациента, производился утром натощак. Затем, перед вторым исследованием крови и мочи по общеклиническим показаниям, каждый исследуемый ребёнок получал разовую нагрузку фторидами в дозе 0,05 мг/кг массы тела (раствор NaF). На величину выбранной нами дозировки оказали влияние сведения о количестве фторидов, которые могут поступать в организм детей этого

возраста в регионах, где осуществляются коммунальные программы фторпрофилактики кариеса, а также при употреблении продуктов, содержащих высокие концентрации фтора (рыбные консервы, чай, зубная паста и другие) [4, 12]. Заборы крови выполняли через 1, а мочи – через 3 часа после приёма фтора. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Определение концентрации ионного фтора в сыворотке крови и моче проводилось фтор-селективным электродом Orion 96-09 BN с применением буферной системы TISAB II, увеличивающей общую ионную силу исследуемого раствора. Для калибровки иономера использовали стандартные растворы с концентрацией фтора 1,0 и 10 мг/л и рабочие растворы 0,1 и 0,01 мг/л. Все исследования проводились в пластиковой посуде. Каждое измерение выполнялось по два раза, а затем находилось среднестатистическое значение. Проверка точности проводилась по методике «известного добавления» [21]. Среднее аналитическое обнаружение 0,3 мкг фтора, добавленных к 3 мл исследуемой пробы сыворотки, было 99% (93-105%). Статистическую обработку результатов лабораторных исследований проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Excel. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ сыворотки крови показал, что у детей, исследованных натощак, содержание фторидов колебалось от 0,020 мг/л до 0,055 мг/л и в среднем составило 0,039 мг/л. Через 1 час после приёма фторидов per os в дозе, не превышающей суточной потребности детей в этом возрасте, его содер-

Таблица 1. Возраст, пол и масса тела детей (М±m)

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Т Исследование

жание в сыворотке крови возросло в среднем до 0,093 мг/л ± 0,005 и колебалось в пределах 0,0250,155 мг/л. Обращает на себя внимание тот факт, что диапазон содержания фторидов в сыворотке крови, взятой как натощак, так и после приёма фтора, колебался у отдельных детей в широких пределах и отличался в 3-6 раз. Для расчёта клиренса фторидов мы определяли концентрацию ионного фтора в моче и диурез за 3 часа. Результаты этих исследований показали, что в моче детей, взятой натощак, концентрация фтора, в среднем, составила 1,2 мг/л ± 0,3 и колебалась от 0,7 до 1,8 мг/л. Через 3 часа после приёма фторидов их уровень в моче возрос в среднем до 3,4 мг/л ± 0,5 и колебался в пределах 1,16,9 мг/л. Мы рассчитали экскрецию фторидов с мочой за 3 часа после нагрузки этим минералом. В среднем она составила 0,2 мг ± 0,015 мг и колебалась у разных детей в пределах 0,13-0,45 мг фтора. Расчёт почечного клиренса после приёма фторидов per os показал, что его величина значительно колебалась от 5 мл/мин до 33,3 мл/мин и в среднем составила 15,45 мл/мин ± 0,8. При обсуждении патогенетического значения для названных заболеваний зубов столь широкого диапазона распределения содержания F- в сыворотке крови и моче, различной величины его экскреции и клиренса до и после нагрузки фторидами мы обратились к результатам исследований, выполненных ранее нами при аналогичных условиях в группе лиц от 18 до 20 лет с верифицированным диагнозом кариеса и флюороза зубов. При этих заболеваниях содержание F- в сыворотке крови и моче, клиренс и скорость его экскреции с мочой отличались от лиц с интактными зубами на 30-40%, причём эти различия имели разную направленность, то есть имели патогенетическое значение, так как выявлялись среди лиц либо с кариесом, либо с флюорозом зубов [1, 5]. По аналогии с этими данными мы, по выявленным показателям метаболизма фторидов в организме детей, разделили их на группы с высокими или низкими параметрами обмена F-. Резуль-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Рис. 1 Р 1. Величина почечного клиренса, содержание фторидов в сыворотке крови и его экскреции с мочой у детей в возрасте 3-5 лет после приёма per os фторидов

таты такого анализа (рис. 1) показали, что из 30 обследованных детей 10 мы можем отнести к группе

риска фтор-зависимого кариеса, а 9 других – к группе риска развития флюороза зубов.

Исследованиеи В заключение следует отметить, что определение концентрации ионного фтора сыворотки крови и основанный на этом анализе расчёт клиренса фторидов сложный и трудоёмкий процесс, мало пригодный для практического здравоохранения с целью выявления возможности организма детей метаболизировать поступающий в организм фтор, установления дозы фторидов и риска развития у них кариеса и флюороза зубов. Расчёт экскреции фторидов с мочой, как показывают результаты наших исследований, отражают важнейший показатель метаболизма фтора в организме – его клиренс в группе детей только с риском развития кариеса. В связи с этим, величину экскреции фторидов с мочой, очевидно, можно использовать как свидетельство ускоренного выделения и поэтому более высокой потребности этих лиц во фторе, а также оценки зависимого от фтора риска развития кариеса зубов. ВЫВОДЫ 1. У детей содержание фторидов в сыворотке крови и моче, почечный клиренс фторидов и величина его экскреции с мочой натощак и после приёма фторидов per os колеблются в широких пределах и отражают способность их организма с разной скоростью метаболизировать поступающий в организм фтор. 2. Лиц с низким содержанием фторидов в сыворотке крови, повышенным клиренсом и высокой экскрецией ионного фтора с мочой можно отнести к группе риска по кариесу зубов. 3. Лиц с повышенным содержанием фторидов в сыворотке крови, низким клиренсом и низкой экскрецией ионного фтора с мочой можно отнести к группе риска по флюорозу зубов. 4. Дозы фторидов, рекомендуемые для снижения риска развития кариеса и флюороза зубов, могут оказаться недостаточными для лиц с первым типом метаболизма фторидов и избыточными для вторых. 5. Для выявления у детей в возрасте 3-5 лет фтор-зависимого риска развития кариеса зубов практическому здравоохранению можно рекомендовать определе-

ние экскреции фторидов с мочой после приёма фторидов per os в дозе 0,05 мг/кг массы тела. При экскреции F - выше 0,25 мг за 3 часа у детей, очевидно, формируется дефицит фторидов в организме и возрастает угроза развития кариеса зубов. ЛИТЕРАТУРА 1. Боринский Ю.Н., Беляев В.А. Почечный клиренс фторидов при кариесе и флюорозе зубов. Вопросы фармакологии и фармакотерапии: Сборник ТГМА, посвящённый 75-летию проф. Г.Н. Четверикова. – Тверь. – 2003. – С. 24-28. 2. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. – М.: Медицина. – 1991. 3. ВОЗ. Фториды и здоровье полости рта // Стоматология. – 1995. – № 5. – С. 30-55. 4. Гнатюк П.Я. Профилактика флюороза зубов // Здравоохранение. – Кишинёв. – 1988. – № 4. – С. 42-43. 5. Давыдов Б.Н., Боринский Ю.Н., Беляев В.А. Толерантность к фторидам при кариесе и флюорозе зубов // Стоматология. – 2005. – № 3. – С. 13-19. 6. Колесник А.Г. Трёхгодичный мониторинг поступления фторида в организм детей при фторировании молока // Стоматология. – 1999. – № 1. – С. 54-61. 7. Митина В.Е., Беляев В.В. Флюороз зубов у детского населения Твери (обзор литературы) // Верхневолжский медицинский журнал. – 2003. – № 4-5. – С. 56-58. 8. Терехова Т.Н. Опыт проведения профилактики кариеса зубов у дошкольников фторированной солью // Стоматология. – 2000. – № 2. – С. 37-39. 9. Abair S.M. Overview of the history and current status of fluoride supplementation schedules // J. Public Health Dent. – 1999. – V. 59. – № 4. – P. 252-258. 10. Burt B.A., Keels M.A., Heller K.E. The Effekt of a Break in Water Fluoridation on the Development of Dental Caries and Fluorosis // J. Dent. Res. – 2000. – V. 79. – № 2. – P. 761-769. 11. Heller K.E., Ekland S.A., Burt B.A. Dental Caries and Dental Fluorosis at Varying Water Fluoride Concentrations // J. Public Health Dent. – 1997. – V. 57. – № 3. – P. 136-143. 12. Murakami T., Narita N., Nakagaki H. et al. Fluoride Intake in Japanese Children Aged 3-5 Years

by the Duplicate-Diet Technique // Caries Res. – 2002. – V. 36. – P. 386390. 13. Newbrun E. The case for reducing the current Council on Dental Therapeutics fluoride supplementation schedule // J. Public Health Dent. – 1999. – V. 59. – № 4. – P. 263-268. 14. Riozdan P.J. Fluoride supplements for young children: an analysis of the literature focusing on benefits and risks // Community Dent. Oral Epidemiol. – 1999. – V. 27. – № 1. – P. 72-83. 15. Rojas-Sanchez F., Kelly S.A., Drake K.M. et al. Fluoride intake from food, beverages and dentifrice by young children in communities with negligibly and optimally fluoridated water: a pilot study // Community Dent. Oral Epidemiol. – 1999. – V. 27. – № 4. – P. 288-297. 16. Schulte A.G., Graber R., Kasperk C., Koch M.Y., Stachle H.J. Influence of Fluoridated Salt on Urinary Fluoride Excretion of Adults // Caries Res. – 2002. – V. 36. – P. 391-397. 17. Villa A.E., Salazar G., Anabalon M., Caberas L. Estimation of the Fractions of an Ingested Dose of Fluoride Excreted through Urine in pre-school Children // Community Dent. Oral Epidemiol. – 1999. – V. 27. – № 4. – P. 305-312. 18. Warren Y.Y., Levy S.M. Systemic fluoride sources, amounts and effects of ingestion // Dent. Clin. North Amer. – 1999. – V. 43. – № 4. – P. 695-711. 19. Whitford G.M. Fluoride Metabolism and Excretion in Children // J. Public Health Dent. – 1999. – V. 59. – № 4. – P. 224-228. 20. Zohour F.V., Rugg-Gunn A.J. Total Fluride Intake and Urinary Excretion in Four Years Old Iranian Children Residing in Low-Fluoride Areas // J. Nature. – 2000. – V. 83. – № 1. – P. 15-25. 21. ORION. Instruction manual. 1991.

Поступила 12 октября 2005 г.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Терапия Особенности протекания кариозного процесса в постоянных зубах у детей с общесоматической патологией, проживающих на территориях, загрязненных радионуклидами È.È. ßÊÓÁÎÂÀ, ê.ì.í, äîö., çàâ.öèêëîì äåòñêîé ñòîìàòîëîãèè Êàôåäðà òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò Óêðàèíñêîé àññîöèàöèè íàðîäíîé ìåäèöèíû, ã. Êèåâ

The peculiarities of caries process progress in permanent teeth of children with total somatic pathology, living at the radionuclide polluted territory I.I. YAKUBOVA

È.È. ßÊÓÁÎÂÀ

Ðåçþìå Íàìè áûëà èçó÷åíà ðàñïðîñòðàíåííîñòü è èíòåíñèâíîñòü êàðèîçíîãî ïðîöåññà ó äåòåé ñ ñîìàòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, ïðîæèâàþùèõ íà ðàäèîàêòèâíî çàãðÿçíåííûõ òåððèòîðèÿõ, êîòîðûå ïðèáûëè íà ëåòíåå îçäîðîâëåíèå íà êóðîðò ãîðîäà Òðóñêàâöà. Âûÿâëåíà âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü è èíòåíñèâíîñòü êàðèåñà ó 12-ëåòíèõ äåòåé. Óñòàíîâëåíà ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü êîëè÷åñòâà êëàññîâ çàáîëåâàíèé è õàðàêòåðà ïðîòåêàíèÿ êàðèîçíîãî ïðîöåññà ó ýòèõ äåòåé. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ìîëî÷íûå çóáû, äåòè ñ ñîìàòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, ðàäèîàêòèâíîå çàãðÿçíåíèå.

Abstract The caries progress prevalence and its intensity of children with somatic diseases, who had came to resort of Truskavets for recovery and lived in radionuclide polluted territory was investigated in this article. It was discovered high an intensity of 12-years children. The direct relation between the diseases classes quantity and the character of caries process progress was established. Key words: permanent teeth, children with somatic pathology, polluted territory. ВСТУПЛЕНИЕ Среди стоматологических заболеваний у детей Украины наиболее распространенным является кариес зубов. Распространенность его колеблется от средней до высокой (63,3-100%). О негативном влиянии чернобыльской катастрофы на твердые ткани зубов у детей свидетельствуют исследования многих авторов [1, 2]. Пролонгированное действие малых доз радиации особенно небезопасно для детей [3]. В работах авторов [4, 5, 6, 7] представлено, что происходит рост заболеваемости у детей, которые проживают в районах радиоактивного загряз-

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

нения. Известно, что в период после аварии нарушения состояния здоровья детей были обусловлены функциональными изменениями в их организме, в более поздний – распространением соматических заболеваний. Это объясняется тем, что они испытывают влияние радионуклидов с длительным периодом полураспада (преобладает патология органов пищеварения и дыхания) [8]. Была разработана система их медико-социальной реабилитации [9] и внедрен целый ряд мероприятий с целью уменьшения влияния малых доз радиации на организм ребенка и, в частности, оздоровление в летний период на

курорте города Трускавца Львовской области. В 1994 году ВОЗ разработала Международную программу по определению медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС (ІРНЕСА), проект «Эпидемиологический регистр» [10], который касается изучения заболеваемости детей, находящихся под влиянием радионуклидов. Установлено, что заболеваемость кариесом при болезнях внутренних органов значительно выше, чем у здоровых детей, и составляет соответственно: распространенность – 91,8-95,8% и интенсивность – 6-7,0 зубов [11, 12, 13].

Терапияи Как известно, состояние соматического здоровья ребенка и влияние загрязнения радионуклидами территории проживания являются факторами риска развития кариеса. В доступной нам литературе не встречается анализ стоматологической заболеваемости детей, проживающих в районах радиоактивного загрязнения, в зависимости от общесоматической заболеваемости. По этой причине анализ распространенности кариеса постоянных зубов у детей, которые проживают на радиоактивно загрязненных территориях, в зависимости от заболеваемости, приобретает особое значение. Целью нашего исследования было изучить распространенность и интенсивность кариозного процесса постоянных зубов у детей с соматическими заболеваниями, проживающих на радиоактивно загрязненных территориях; ее зависимость от количества классов болезней, которое приходится на одного ребенка. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Под наблюдением находилось 387 детей с 5 до 15 лет, которые проживают на радиоактивно загрязненных территориях (плот-

ность 137Cs 37-93 кБк/м2) и входят в многочисленный контингент радиационного риска среди потерпевших в результате радиационной катастрофы [15], прибывших на оздоровление в санаторий «ДнепрБескид» г. Трускавца Львовской области. Изучение стоматологической заболеваемости проводили по показателю распространенности, в %. Интенсивность кариозного поражения постоянных зубов высчитывали по индексу КПУ. Изучение заболеваемости проведено по материалам санаторно-курортных карт, с которыми дети поступали на оздоровление, и результатам обследований, которые им были проведены на базе санатория. Уровень накопления 137Cs в организме ребенка измерялся при помощи спектрометра излучения человека (СВЛ). С этой целью использовался гамма-спектрометр «Счетчик излучения человека» типа «Скринер-3М». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Полученные данные свидетельствуют (табл. 1), что, в среднем, 63,11% детей имеют пораженные кариесом постоянные зубы. С возрастом отмечается увеличение количества детей, которые имеют кариозные зубы. Так, если у шести-

летних детей распространенность кариеса составляла 16,67%, то у 12-летних – 87,81% (р<0,001), что, согласно критериям ВОЗ, отвечает высокому уровню распространенности кариеса [15]. Анализ результатов свидетельствует, что у каждого пятого ребенка шестилетнего возраста поражены кариесом постоянные моляры, а у девятилетних повреждаются уже резцы и первые верхние премоляры (60,86%). Интенсивность поражения кариесом постоянных зубов у обследованных детей, в среднем, составляла 4,11 зуба. При анализе интенсивности в возрастном аспекте было установлено, что показатель КПВ увеличивается с возрастом. Так, если на одного шестилетнего ребенка приходится 0,50 кариозного зуба, то на 12-летнего – 5,51 (р<0,001), что отвечает, согласно критериям ВОЗ [15], высокому уровню интенсивности кариеса для этого возраста. Причем значительное увеличение индекса КПВ происходит в 6-7, 10 и 14 лет. Нами проанализирована структура индекса КПВ (табл. 1). Выявлено, что количество нелеченых постоянных зубов у одного ребенка, в среднем, равняется 1,55 кариозного зуба, что составляет 45,4%. С возрастом количество нелеченых

Таблица 1. Распространенность кариеса зубов у детей 5–15 лет и структура индекса КПУ у детей, которые живут на радиоактивно загрязненных территориях

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Терапия

зубов (К) растет. Так, если на одного шестилетнего ребенка приходится 0,33 зуба, то в 12-летнем возрасте – 2,05 кариозного зуба. Все это свидетельствует о высокой потребности обследованных детей в лечении кариеса зубов. Качество эффективности санации ротовой полости характеризуют показатели запломбированных и удаленных зубов, поэтому их анализ имеет практическое значение. Результаты обследования детей показали, что, в среднем, на одного ребенка приходятся 1,72 запломбированного постоянного зуба, что составляет 37,8%. При этом среднее количество запломбированных зубов растет с 0,17 у детей шестилетнего возраста до 2,16 у детей 12-летнего возраста. У детей шестилетнего возраста удаленных постоянных зубов не отмечалось. Так, у семилетних детей уже есть удаленные зубы (У), и с возрастом их количество растет. Так, если на одного семилетнего ребенка приходится 0,13 зуба (12,5%), то в 12-летнем возрасте – 1,3 (21,6%) удаленного зуба. В среднем количество удаленных зубов у обследованных детей составляет 0,84, что свидетельствует о низком качестве профилактических и лечебных мероприятий. Нужно отметить, что кариес постоянных зубов имеет преимущественно острое течение и часто сопровождается осложнениями, 16,8% детей имеют удаленные зубы. Анализ состояния здоровья детей, которые прибыли на оздоровление летом 1999 года, показал, что здоровых детей (по данным санаторно-курортных карт) было 1,25%; по анализу выписных документов (после обследования на базе санатория) – 0,25%. Обращает на себя внимание соединение заболеваний желчевыводящих путей с диагнозами «холецистит», «холангит» или «панкреатит»; солевого диатеза с мочекаменной болезнью; хронического бронхита с хроническим тонзиллитом и т.д. Но, согласно рекомендациям ВОЗ, структуру общей заболеваемости изучали согласно основным классам болезней (табл. 2). В нашем исследовании классы болезней с1-с3, с5-с6, с8, с12 отсутствуют (табл. 3) в связи с тем, что эти заболевания не являются

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

показаниями для санаторно-курортного лечения в городе Трускавца. Нами установлено, что на каждого обследованного ребенка, в среднем, приходятся 1,6 класса болезней. Среди прибывших детей 57,88% (224 детей) имели 1 класс болезней; 28,68% (111 детей) – 2 класса, 13,44% (52 ребенка) – 3 и больше классов заболеваний. Основное место в общей структуре заболеваемости занимают болезни органов пищеварения – 79,35%. В этом классе заболеваний основное место занимала нозологическая единица – дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП). Болезни мочеполовой системы находятся на втором месте и составляют 27,23%. Наши данные не совпадают с исследованиями других авторов, у которых второе место занимают болезни органов дыхания [4]. Это можно объяснить тем, что показаниями для оздоровления на курорте города Трускавца являются болезни органов пищеварения и мочеполовой системы, болезни органов дыхания в нашем исследовании сместились на третье место и составили 17,79% в общей структуре заболеваемости. Мы проанализировали характер протекания кариозного процесса в зависимости от общих соматических заболеваний у детей. Так, у детей, которые имеют 1 класс болезней, интенсивность кариозного процесса постоянных зубов была самой низкой и составляла, в среднем, 2,43 кариозного зуба, при наличии 2 классов внутренних болезней – 4,04. Самая высокая интенсивность кариозного процесса постоянных зубов наблюдалась у детей, которые имели 3 и более классов соматических заболеваний. КПУ у них равнялось, в среднем, 5,86. В связи с тем, что ВОЗ предложила учитывать интенсивность кариеса у 12-летних детей как основу оценки состояния твердых тканей зубов постоянного прикуса, мы отдельно рассмотрели параметры, которые изучаются у детей этой возрастной группы. Под наблюдением находился 41 ребенок 12-ти лет. У 24 детей был в наличии только 1 класс соматических болезней. Интенсивность кариозного процесса у них была средней (КПВ = 4,41). У 12 детей было 2 класса болезней, и интенсивность кариеса посто-

янных зубов была высокой (КПВ = 5,15). У 5 детей мы выявили 3 и больше классов общих заболеваний, и интенсивность кариозного процесса была очень высокой (КПВ = 6,97). Полученные результаты свидетельствуют о высоком уровне распространенности и интенсивности кариозного процесса постоянных зубов у детей 5-15 лет, проживающих в районах радиоактивного загрязнения, с наличием общих соматических болезней. Кроме этого, установлено, что существует прямая зависимость количества классов соматических болезней и

Таблица 2. Обозначение основных классов болезней

Терапияи Таблица 3. Распространенность соматических заболеваний у детей 5-15 лет, проживающих на территориях, загрязненных радионуклидами

Примечание: с4 – болезни эндокринной системы; с4.1 – болезни щитовидной железы; с7 – нервные болезни; с9 – болезни органов дыхания; с10 – болезни органов пищеварения; с11 – болезни мочеполовой системы; с13 – болезни костно-мышечной системы

характера протекания кариозного процесса у этих детей. Итак, по данным наших исследований, можно сделать вывод, что такие внутренние кариесогенные факторы, как наличие общесоматических заболеваний и проживание на радиоактивно загрязненных территориях, достаточно влияют на развитие кариеса постоянных зубов у детей 5-15 лет. В дальнейших публикациях мы планируем изучить зависимость индивидуального уровня интенсивности кариеса (УИК) [16] от структуры общей заболеваемости и спрогнозировать рост кариеса постоянных зубов у детей с соматической патологией и влияние времени. ЛИТЕРАТУРА 1. Хоменко Л.А., Боярская О.Я., Копылова О.В., Любарец С.Ф. и др. Интенсивность кариеса и поражения тканей пародонта у подростков, эвакуированных из г. Припять в связи с аварией на Чернобыльской АЭС // Современная стоматология. – 2001. – № 3. – С. 53-55. 2. Шаповалова Г.И. Комплексна

профілактика захворювань твердих тканин у дітей, які підпали під дію радіації в зв’язку з аварією на ЧАЭС: Автореф. ...канд.мед.наук. – Київ. – 2000. – 19 с. 3. Яковлева И.Н. Медико-демографическая оценка последствий аварии на ЧАЭС для здоровья детского населения Брянской области: Автореф. …дис. канд.мед.наук. – М. – 1998. – 18 с. 4. Сорокман Т.В. Моніторинг стану здоров’я дітей, які постійно проживають у зоні тривалої дії малих доз радіації внаслідок аварії на Чорнобильській АЭС: Автореф. ...дра мед.наук. – Київ. – 1999. – 34 с. 5. Лория С.С., Румянцев А.Г. Интегральный показатель здоровья у детей, проживающих на территориях, загрязненных радионуклидами. Экологическая антропология. Ежегодник. Вып. 2 / Под ред. акад. Т.В. Белоокой. – Минск. – 1997. – С. 119-121. 6. Триджук М.Ю. Аналіз захворюваності населення Ковельського району Чернігівської області, який був забруднений внаслідок аварії на ЧАЭС // Український радіологічний журнал. – 1998. – № 6. – С. 193-195. 7. Паньків В.А. Клініко-імуноло-

гічні прояви вторинних імунодефіцитних станів у дітей, що мешкають на території радіоекологічного контролю: Автореф. ...канд.мед.наук. – Київ. – 1996. – 21 с. 8. Торбін В.Ф. Наукове обґрунтування шляхів збереження та поліпшення здоров’я дитячого населення у зв’язку з комплексом факторів навколишнього середовища після аварії на Чорнобильській АЭС: Автореф. ...д-ра мед.наук. – Київ. – 1996. – 42 с. 9. Балеева М.С., Синягина А.Е., Лаврентьева Е.Б. и др. Система медико-социальной реабилитации детей, подвергшихся воздействию экономического агента (на примере радиационного): Методические рекомендации МЗ РФ № 98/275. – М. – 1998. 10. ВОЗ, Международная программа по медицинским последствиям Чернобыльской аварии (ІРНЕСА). Пилотный проект регистр». «Эпидемиологический – Женева. – 1994. – С. 6. 11. Дычко Е.Н., Шпилевская Е.В. Состояние органов полости рта у детей с хроническими заболеваниями органов дыхания // Профилактика, лечение кариеса и его осложнений у детей. – Сб.науч.тр. – Казань. – 1990. – Т. 72. – С. 153-155. 12. Емельяненко Н.В. Состояние зубов, тканей пародонта и организация стоматологической помощи у детей с хроническими заболеваниями почек: Автореф. ...канд.мед.наук. – Львов. – 1984. – 36 с. 13. Остапко О.І. Особливості перебігу, лікування та профілактики карієсу у дітей з хронічними захворюваннями органів травлення: Автореф. ...канд.мед.наук. – Київ. – 1997. – 19 с. 14. Пономаренко В.М., Нагорная А.М., Щербатый А.И., Полищук В.Н. Чернобыль… Здоровье детей. – К. – 1996. – 253 с. 15. Хоменко Л.О. і співавт. Терапевтична стоматологія дитячого віку. – Київ: Книга плюс. – 1999. – С. 123-125. 16. Леус П.А. Некоторые методы прогнозирования кариеса и индексной диагностики болезней пародонта: Метод. реком. для студентовстоматологов. – Минск: МГМИ. – 1992. – 55 с.

Поступила 28 ноября 2005 г.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Терапия Реставрация в детской практике – быть или не быть?! Î.À. ÒÈÌÎØÅÍÊÎ, Êàôåäðà ñòîìàòîëîãèè äåòñêîãî âîçðàñòà ÌÌÀ èì.Ñå÷åíîâà, ã. Ìîñêâà

Restoration in children’s dentistry - to be or to not be?! O.I. TIMOSHENKO

Î.À. ÒÈÌÎØÅÍÊÎ

Ðåçþìå Àêòóàëüíîñòü ïðèìåíåíèÿ êîìïîçèòíûõ ìàòåðèàëîâ â äåòñêîé ñòîìàòîëîãèè îáóñëîâëåíà ìíîãèìè ôàêòîðàìè. Äîñòèæåíèÿ ñîâðåìåííîé ñòîìàòîëîãèè ïîçâîëÿþò ïðèìåíÿòü ïëîìáèðîâî÷íûå êîìïîçèöèîííûå ìàòåðèàëû âñå áîëåå øèðîêî. Äàííàÿ ñòàòüÿ ïðåäñòàâëÿåò àíàòîìè÷åñêóþ òåõíèêó ñòðàòèôèêàöèè ìàòåðèàëîì Ånamel plus, ìàêñèìàëüíî îòâå÷àþùèì âñåì òðåáîâàíèÿì äåòñêîé ñòîìàòîëîãèè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: äåòñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ, ïëîìáèðîâî÷íûå êîìïîçèöèîííûå ìàòåðèàëû, Enamel plus.

Abstract The urgency of composite materials application in a children’s dentistry is caused by several factors. The achievement of a modern dentistry allow to apply composites materials more and more widely. Given article represents anatomic technics of stratification by a material Ånamel plus, as much as possible adequate for all demands of a children’s dentistry. Key words: children’s dentistry, dental composites, Enamel plus.

собая актуальность применения композитных материалов в детской стоматологии обусловлена следующими факторами: в детском возрасте очень высок процент травматического поражения фронтальной группы зубов, т.к. они прорезываются одними из первых и выступают из окклюзионной плоскости еще не поменявшихся временных зубов. Кроме того, некоторые патологии зубов можно наблюдать, в основном, у детей. Так, например, при деструктивных фор-

мах гипоплазии или флюороза зубы настолько быстро разрушаются, что, в связи с желанием докторов следовать старой методике лечения (а именно: дожидаться закрытия верхушек корней), единственным методом лечения таких зубов зачастую становится ортопедическое восстановление коронковой части. В течение длительного времени детские врачи-стоматологи опасались применять композитные материалы в своей практике, мотивируя это следующими причинами:

нецелесообразностью восстановления зуба, который может еще прорезаться; невозможностью вводить в прикус зубы после различного вида травм, т.к. в корне появляются микро-фрактуры, которые при несвоевременной подаче нагрузки могут увеличиться и привести к гибели пульпы и резорбции корня зуба; небезопасностью использования композитных материалов, т.к. они обладают высокой токсичнос-

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Терапияи

Рис. 4

Рис. 4 а

Рис. 5 Дефект режущего края 21 зуба

Временное восстановление композитом без адгезивной подготовки

Рис. 5 а

Снятие силиконового оттиска

Пример силиконового ключа

тью и в зубах с незакрытыми верхушками и еще широкими дентинными канальцами могут привести к гибели пульпы; нецелесообразностью использования композитных материалов при лечении деструктивных форм гипоплазии и флюороза в раннем возрасте, т.к. их коэффициент истирания ниже, чем у естественной эмали. И в связи с этим реставрации из композитов спустя некоторое время требуют починки или полной замены. Помимо этого, нередко врачи и родственники пациентов не считают важным эстетическое восстановление зубов в юном возрасте и ограничиваются временными конструкциями, забывая о психо-

логических аспектах. А ведь веяние сегодняшнего времени таково, что модно быть здоровым и красивым. Достижения современной стоматологии развеивают страхи применения композитов в детской практике. Так, например, что касается токсичности, то в настоящее время известно, что непосредственное воздействие на зуб оказывает бондинговая система. Адгезивные системы последнего поколения не только не обладают токсичностью, но и в своем составе могут содержать соединения фтора. Токсический мономер, содержащийся в композитах химического отверждения, практически канул в лету вместе с применением самих химических композитов.

Рис. 6

Рис. 6 а

Конечно, прежде чем приступать к реставрации, необходимо провести все методы обследования (рентгенологическое, ЭОД). При этом не надо забывать, что защитные силы детского организма очень велики, и в каждом случае мы стараемся индивидуализировать алгоритм действий.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Терапия

100

Несмотря на то, что эволюция композитных материалов продвигается семимильными шагами, детская стоматология предъявляет повышенные требования к реставрационным материалам: низкая токсичность; высокая степень адгезии материала к тканям зуба; коэффициент истирания, максимально приближенный к естественным тканям зуба; возможность немедленной и окончательной реставрации зубов (как фронтальной, так и жевательной группы); препарирование, не требующее вмешательства в здоровые ткани зуба; отличные эстетические характеристики. С точки зрения эстетики, реставрация зубов молодых пациентов зачастую является очень сложной. Это связано с тем, что форма и цвет детских зубов имеют ряд особенностей. Так, например, макрорельеф характеризуется наличием фестончатого режущего края, еще не подвергшегося физиологическому истиранию. Поверхностный слой эмали у детей образован выступающими вершинами призм, что придает ему вид «булыжной мостовой». Кроме того, в эмали детских зубов под микроскопом обнаруживаются микропоры. Не надо забывать и о том, что линии Рециуса (зоны роста эмали), образующие на поверхности перикематы, в детском возрасте более выражены. Все это влияет на поверхностный блеск эмали и визуально делает ее ярче. Для детей характерны ярко выраженные мамелоны. Наиболее типичным для режущего края юных пациентов

Рис. 10.

Рис. 10 а

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

является наличие трех крупных мамелонов или трех мамелонов с расщепленным срединным (рис. 1). Цвет зуба диктуется оптическими характеристиками дентина и эмали. За яркость зуба отвечает эмаль. Для эмали характерно такое свойство, как опалесценция; это способность отражать преимущественно короткие волны (голубой) и пропускать длинные (оранжевокрасный). За насыщенность цвета зуба отвечает дентин. Дентин натуральных зубов обладает таким свойством, как флюоресцентность. В настоящее время идентичность флюоресценции материала и зуба становится неотъемлемым требованием к современному композиту. Еще одной оптической средой зуба является дентин-эмалевое соединение, которое играет большую роль в формировании цвета. По различным исследованиям, большинство зубов принадлежит оттенку А по шкале Vita (Yamomoto, 1992; Vanini, 1994; Tuati, 2000). В связи с тем, что эмаль детей ярче, чем у взрослых пациентов, цвет их зубов чаще всего соответствует оттенкам А1, А2 (по Vita). Т.к. наиболее часто встречающимися поражениями в детском возрасте являются травмы фронтальной группы зубов, сопровождающиеся нарушением целостности угла коронки или всего режущего края, детским стоматологам необходим материал, который воспроизводит все оптические характеристики режущего края зуба. На сегодняшний момент реставрационным материалом, максимально отвечающим всем требованиям детской стоматологии, является Enamel plus.

Рис. 11.

Рис. 11 а

Enamel plus – рентгеноконтрастный, микрогибридный, светоотверждаемый композит, позволяющий добиться отличных результатов в эстетических реставрациях фронтальных и жевательных зубов прямым и непрямым методами. Еnamel plus – это уникальная реставрационная система, дающая возможность воспроизвести все оптические эффекты режущего края. Его создателем является доктор Лоренцо Ванини (Италия). При разработке этого материала Л. Ванини учитывал все составляющие цвета зуба. Основной его задачей было создание материала, применяя который, можно было бы получить

Рис. 7. Силиконовый ключ

Рис. 8.

Рис. 9

Рис. 12.

Рис. 12 а

Терапияи

Рис. 13

Рис. 13 а

Рис. 13 б

Рис. 14

Рис. 14 а

Рис. 14 б

Рис. 14 в

прогнозируемый результат, что так важно в каждодневной практике врача-стоматолога. В набор Enamel plus входят три основные эмали, семь универсальных флюоресцентных дентинов, две интенсивные эмали (для персонализации эмали на поверхности) и опалесцентные эмали, используя которые, можно подчеркнуть внутренние инцизальные опалесценции и мамелоны (рис. 2). Помимо этого, в набор входит Glass Connector. Это текучий композит, который имитирует протеиновый слой естественных зубов и шесть красок для воспроизведения характеризаций. Для определения цвета предлагается использовать шкалу Enamel plus, полностью изготовленную из композита (рис. 3). Также в набор входит специальная цветовая карта. Эта карта остается в истории болезни, и в дальнейшей работе вы можете ею пользоваться (рис. 4, 4а). Для получения максимального результата при применении системы Enamel plus HFO предлагается использовать технику анатомического наслоения, разработанную Л. Ванини. Анатомическая техника стратификации предусматривает построение лингвальной эмали, внутреннего дентинного тела и вестибулярной эмали. Прежде чем перейти к рассмотрению техники стратификации, хотелось бы отметить некоторые особенности препарирования полостей под Enamel Plus. Дело в том, что препарирование под этот материал отличается возможностью максимального сохранения здоровых тканей зуба и не требует моделирования фальца на эмали. Именно за счет увеличения ширины фальца и перекрытия большей поверхности эмали композитным материалом врачи нередко пытаются повысить эстетику своей реставрации (сделать переходы материала к тканям зуба менее заметными и избежать появления серой полосы на границе пломбы с зубом). При этом, порой, реставрации обширных полостей III и IV классов превращаются в изготовление виниров прямым методом, что является абсолютно некорректным в детской стоматологии, особенно в тех случаях, когда зуб еще не прорезался полностью. При препарировании под Enamel

plus HFO на вестибулярной эмали и апроксимальных поверхностях, по краю препарируемой полости, шаровидным бором формируется желоб, небная сторона обрабатывается под 90 градусов. Такая методика препарирования является очень щадящей (рис. 5, 5а). РЕСТАВРАЦИЯ ТРАВМ ЗУБОВ БЕЗ ВСКРЫТИЯ ПУЛЬПЫ Наиболее часто встречающимся дефектом, требующим реставрации у детей, является травма фронтальной группы зубов без вскрытия пульпы. Линия отлома располагается параллельно или диагонально режущему краю. При этом чаще страдает медиальный угол. После заполнения цветовой карты, препарирования и адгезивной обработки поверхности мы начинаем восстанавливать лингвальную эмаль. Т.к. эмаль у детей обладает высокой яркостью, чаще всего мы берем оттенок эмали GE3 (рис. 6, 6а). Для упрощения задачи при обширных дефектах изготавливается силиконовый блок, который позволяет тонким слоем распределить материал и избежать неточностей в формировании макрорельефа (рис. 7). При моделировании, для создания более регулярной поверхности, помимо обычных гладилок, применяются силиконовые гладилки (micerium), которые дают «эффект пальца» (рис. 8). Специальной кисточкой на внутреннюю поверхность эмалевого листка наносится тонкий слой Glass Connecktor, при этом он должен находиться строго на эмалеводентинной границе (рис. 9). После нанесения Glass Connecktorr мы приступаем к моделированию дентинного тела. Для достижения оптимальной насыщенности реставрации используется 3 цвета основных дентинов. Например, если мы хотим получить в конечном итоге цвет А2 (по Vita), мы должны начинать с UD4, затем послойно наложить UD3 и UD2 – более светлые. На этапе наложения последнего дентина моделируются мамелоны (рис.10, 10а, 11, 11а, 12, 12а). Готовое дентинное тело покрывается тонким слоем Glass Connetctor. Для воссоздания опалесценции эмали между мамелонами и в области режущего края наносится

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

101

Терапия

102

Рис. 15

Рис. 15 а

Рис. 16

опалесцентная эмаль (OBN). После этого, при необходимости, наносят интенсивно-белые эмали (IM, IW), опалесцентные эмали (АО, OW) и краски для характеризации (рис.13, 13а, б). Заключительным этапом является нанесение основной эмали (GE3) – вестибулярный листок эмали (рис.14, 14а, 14б, 15, 15а). Таким образом, при четком следовании методике анатомической стратификации использование материала Enamel plus позволяет достичь в реставрации естественного вида зубов.

plus HFO, включающая три пасты и полиры с силиконовой головкой, козьей щетиной и войлочным диском (рис.16).

только улучшит вид вашей реставрации, но и сделает ее более долговечной. Несмотря на то, что мы рекомендуем полировать пломбы раз в год, у наших зарубежных коллег имеются отличные результаты 9-10-летней давности. При этом за это время пациент ни разу не явился на полировку или просто на профосмотр. В клинику его привел совсем другой зуб. Ни эстетика, ни краевое прилегание реставрации из Enamel plus, проведенной по поводу травмы, не были нарушены (д-р Ф. Мангани, Италия).

ОБРАБОТКА ПОВЕРХНОСТИ Включает окончательное моделирование формы зуба (макро- и микрорельефа) и полировку поверхности. Для упрощения задачи при создании вестибулярной выпуклости, переходных линий, линий Рециуса, на поверхности зуба грифельным карандашом можно нанести ориентиры. Моделирование макро- и микрорельефа рекомендуется производить алмазными борами. После чего мы приступаем к полировке поверхности. Для этого используется полировочная система, входящая в набор Enamel

РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧАМ Требования для проведения реставраций из Enamel plus ничем не отличаются от таковых для любого другого композита. Надо помнить о том, что прежде чем приступать к работе, необходимо наладить индивидуальную гигиену полости рта. Ведь именно хорошая гигиена продлит жизнь любой реставрации. Залогом успеха вашей работы является качественная изоляция рабочего поля. С 7-8-летнего возраста дети спокойно переносят раббердам. Важно не забывать, что больше всего пациентов (и, надо заметить, не только детей) пугает неизвестность. Поэтому перед началом лечения мы показываем и рассказываем, что это и для чего. Сравниваем раббердам с зонтиком или плащиком для зуба. Раббердам используется и при прямых реставрациях, и при фиксации непрямых реставраций. Качественная финишная обработка и полировка поверхности не

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Применяя Enamel plus HFO, детский врач-стоматолог получит окончательный результат реставрации сразу после травмы зубов, обнаружения кариозного или какого-либо другого деструктивного процесса. Благодаря высокой силе адгезии материала (30 мПа), отличным прочностным характеристикам, степени истирания, максимально приближенной к натуральной эмали (рис.17 - диаграмма), Enamel Plus HFO делает возможным восстановление зубов даже при частичном прорезывании. При этом, после полного прорезывания, через год, пять и даже десять лет отреставрированный зуб будет выглядеть естественно. ЛИТЕРАТУРА 1. Vanini L., Mangani F., Klimovskaia O. II resteurio conservativo dei denti anteriori. – 2002. 2. Falster C.A., Araujo F.B., Strafon L.H, Nor J.E. Inderet pulp treatment in vivo outcomes of an adhesive resin system versus calcium hydroxide for protection of the dentin-pulp complex. – Pediatric Dentistry. 3. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н. Методические разработки по гистологии и эмбриологии органов полости рта. – 1994.

Рис. 17.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Поступила 10 февраля 2006 г.

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика

Стоматология детского возраста и профилактика

Информация о плательщике

(Ф. И. О.)

(почтовый индекс и адрес плательщика)

Информация о плательщике

(Ф. И. О.)

(почтовый индекс и адрес плательщика)

2006, 1-2 Стоматология детского возраста и профилактика