detstvo_1_07 by Extreme Kamchatka

Труды конференции Рецензируемый, рекомендованный ВАК научный журнал

«Стоматология детского возраста и профилактика» ISSN 1683-3031 Электронная версия журнала www.detstom.ru Учредитель и издатель: ООО «Поли Медиа Пресс» 115230, Москва, а/я 332 Тел.: (495) 781-2830, 956-9370, 111-01-21 E-mail: dentoday@orc.ru 197022, С.-Петербург, а/я 396 Тел.: (812) 234-9877 Тел./факс: (812) 740-1533 E-mail: dentoday@sp.ru

Обозреватель — Галина Масис Распространение — Сергей Солонин dentoday@orc.ru (Москва) Реклама — Юлия Блохина dentoday@orc.ru (Москва) Виктор Позднеев dentoday@sp.ru (Санкт-Петербург) Корректор — Людмила Даниленко

© 2007 «Стоматология детского возраста и профилактика» © 2007 Издательство «Поли Медиа Пресс» Все права защищены. При перепечатке любых материалов разрешение издательства и ссылка на журнал «Стоматология детского возраста и профилактика» обязательны. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов.

Установочный тираж 2000 экз.

Редакция

Главный редактор: Рогинский Виталий Владиславович — д-р мед. наук, профессор, руководитель Московского центра детской челюстно-лицевой хирургии (ФГУ «ЦНИИС Росздрава»/Детская больница св. Владимира), председатель проблемной комиссии «Детская стоматология» Межведомственного научного совета по стоматологии детского возраста РАМН и МЗ РФ Зам. главного редактора: Морозова Наталья Викторовна — д-р мед. наук, доцент, завкафедрой стоматологии детского возраста факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала Российской медицинской академии последипломного образования, председатель секции детских стоматологов СтАР Зам. главного редактора: Васманова Елена Владимировна — канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала РМФПО Зам. главного редактора: Акулович Андрей Викторович — ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Научный редактор: Хацкевич Генрих Абович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, главный консультант комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга по стоматологии детского возраста Научный редактор: Мамедов Адиль Аскерович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова Ответственный секретарь: Матело Светлана Константиновна — генеральный директор ООО «DRC»

Редакционная коллегия Арсенина Ольга Ивановна — д-р мед. наук, профессор, завотделом ортодонтии ФГУ «ЦНИИС Росздрава», секретарь проблемной комиссии «Детская стоматология» Межведомственного научного совета по стоматологии детского возраста РАМН и МЗ и соцразвития, член комитета ассоциации ортодонтов РФ Васина Сусанна Александровна — канд. мед. наук, доцент кафедры профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ, главный детский стоматолог Москвы Герасимов Сергей Николаевич — ассистент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Дьякова Светлана Владимировна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, заслуженный врач РФ, член центрального методического совета МЗ и соцразвития РФ по высшему стоматологическому образованию, член экспертной комиссии МЗ РФ по присуждению врачебных категорий Елизарова Валентина Михайловна — д-р мед. наук, профессор кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ, заслуженный врач РФ, член центрального методического совета МЗ РФ по высшему стоматологическому образованию, член экспертной комиссии МЗ и соцразвития РФ по присуждению врачебных категорий Киселева Елена Генриховна — д-р. мед. наук, доцент кафедры детской стоматологии СПбМАПО Кисельникова Лариса Петровна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой детской терапевтической стоматологии МГМСУ Кузьмина Эдит Минасовна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ, декан ф-та ФПКС МГМСУ, заслуженный врач РФ Минаева Ирина Николаевна — канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала РМАПО Суетенков Дмитрий Евгеньевич — канд. мед. наук, доцент, завкафедрой детской стоматологии Саратовского государственного медицинского университета Федоров Юрий Андреевич — д-р мед. наук, академик РАТН, профессор кафедры терапевтической стоматологии № 1 СПбМАПО

Международная редакция Леус Петр Андреевич — д-р мед. наук, профессор 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ, председатель ОО «Белорусская стоматологическая ассоциация», директор Сотрудничающего центра ВОЗ по стоматологии Супиев Турган Курбанович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста КазНМУ, главный детский стоматолог Республики Казахстан, академик Академии профилактической медицины РК, замдиректора по науке республиканского научно-клинического центра «Стоматология»

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Содержание Челюстно-лицевая хирургия

Исследование

Клинико-микробиологическое обоснование методов профилактики воспалительных осложнений после хейло- и уранопластики Т.К. Супиев, Баара Ахмед, Д.К.Утепов................ 5

Некоторые особенности распространенности и клинического проявления некариозных поражений зубов, развившихся в период их формирования (до прорезывания) Ю.А. Федоров, И.А. Киброцашвили.............. 47

Состояние здоровья больных с врожденными пороками развития черепно-лицевой области и их потребность в психологической помощи Н.М. Хелминская, И.Л. Притыко.................... 11 Показатели пораженности кариесом зубов и аномалиями зубочелюстной системы у детей с расщелиной губы и неба А.в. Алимский, Ф.м. Абдулахум.................... 13

Ортодонтия Способ аппаратурно-хирургического лечения протрузии зубов А.Р. Андреищев, И.Г. Волков...................... 16

Клиника

Лечебно-профилактическое протезирование дефектов зубных рядов при преждевременном удалении временных моляров М.Я. Алимова, А.В. Алимова...................... 22

Ортодонтия Комплексный метод нормализации носового дыхания у детей шести-восьми лет Е.А. Сатыго.......................................... 26

Организация здравоохранения Состояние и перспективы развития системы ОМС по ортодонтии З.М. Акодис, С.Б. Иванова, М.В. Кабачек....... 29

Исследование Особенности состояния зубов у дошкольников при сопутствующей патологии костномышечной системы Ю.А. Федоров, В.Б. Бычкова...................... 32

Препарат Эффект интерферона при хроническом гингивите и пародонтите и действие интерфероногенного препарата «Полирем» Е.С. Алексеева...................................... 36

Событие VI чемпионат СтАР, номинация «Лучшая работа по детской стоматологии». Финал............... 39

Челюстно-лицевая хирургия Назофарингоэндоскопическая классификация небо-глоточного смыкания Н.А. Давлетшин, С.В. Чуйкин, Л.П. Герасимова, И.А. Мамлеев, В.У. Сатаев, В.А. Парамонов...................... 42

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика Профилактика страха лечения зубов у детей. Часть II Е.Г. Киселева, Д.А. Кузьмина, А.А. Васянина....................................... 53 Результаты динамического наблюдения устойчивости мануальных навыков чистки зубов у здоровых детей и детей с нарушением опорнодвигательного аппарата пятилетнего возраста Н.В. Платонова, Л.Н. Горбатова.................. 65

Труды Колонка конференции редактора

ачался новый 2007 год. Желаю нашим читателям здоровья и успехов во всех начинаниях! Оглянемся назад, в год 2006, что дал он стоматологии детского возраста? В целом прошедший год можно оценить как успешный для специальности. Основным «административным» событием года стал приказ № 289 «Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала детской стоматологической поликлиники» от 14 апреля 2006 года. Он направлен на повышение качества оказания стоматологической помощи детскому населению РФ. Работа над приказом началась по сути в 2004 году, когда с целью повышения качества стоматологической помощи детскому населению Министерство здравоохранения и социального развития РФ создало координационный совет по стоматологии, куда вошли ведущие ученые и организаторы здравоохранения в области детской стоматологии. Перед ними была поставлена задача: разработка проекта приказа, регламентирующего деятельность детской стоматологической службы Российской Федерации, с учетом современных требований. Тем более что объединенного специального приказа по детской стоматологической службе ранее не существовало, а различные ее аспекты входили в общие приказы по стоматологии. В течение 2004 года проект приказа был разработан и направлен во все регионы России на согласование. Следует отметить, что обсуждение проекта приказа проходило очень активно. От главных детских стоматологов регионов и заведующих кафедрами детской стоматологии регионов, а также заведующих кафедрами детской стоматологии университетов и академий Твери, Санкт-Петербурга, Москвы, Смолен-

ска, Нижне-Вартовска, Сургута, Калининграда, Екатеринбурга, Перми и других городов поступило более 100 предложений, замечаний, дополнений. Самое активное участие в подготовке приказа приняла главный детский стоматолог-эксперт, профессор Л.Н. Максимовская. Приложения №1,2,3 и 4 регламентируют деятельность и структуру детской стоматологической поликлиники, детского стоматологического отделения (кабинета) и стоматологического кабинета в образовательных учреждениях в новых экономических условиях. С учетом современных достижений стоматологии сформулированы в приложениях № 5, 6 и 7 основные направления деятельности врачей, оказывающих стоматологическую помощь детям (врач-стоматолог детский, врач-ортодонт, врач-стоматолог-хирург). Впервые в настоящем приказе удалось увеличить нормативы количества должностей врачей-стоматологов, работающих в детской стоматологической службе. Установлены новые штатные нормативы должностей. В приказе впервые введены нормативы для городов с населением свыше 1 млн человек: 0,01 должности врачей стоматологов детских на 1000 детей, что будет способствовать повышению доступности и качества оказания стоматологической помощи детям. Учитывая высокую распространенность зубочелюстных аномалий у детей и подростков, увеличены нормативы по количеству врачей-ортодонтов на 1000 детей до 0,15 должности. В настоящем приказе впервые в штатные нормативы введена должность гигиениста стоматологического из расчета одна должность на шесть должностей врачей-стоматологов терапевтического и лечебно-профилактического отделений. Впервые установлен норматив — одна должность медицинской сестры на каждую должность врачастоматолога детского, врача-стоматолога-хирурга и врача-ортодонта, что, безусловно, должно усилить профилактическую направленность оказания стоматологической помощи детскому населению. С учетом развития стоматологической науки и внедрения новых технологий на рынке стоматологических услуг пересмотрен перечень оборудования и инструментария терапев-

тического, хирургического и ортодонтического отделений детской стоматолгической поликлиники, который отражен в приложении № 9. Будем надеяться, что приложения настоящего приказа окажут помощь практическому здравоохранению в решении основополагающих задач детской стоматологической службы – повышении доступности и качества оказания стоматологической помощи детскому населению Российской Федерации. Необходимым условием реализации любой хорошей идеи или приказа является активность ее (его) внедрения в жизнь. В первую очередь это зависит от позиции руководителей служб всех уровней. Сообщает главный специалист по стоматологии детского возраста ДЗ города Москвы профессор С.А. Васина: «Стоматологическая служба департамента здравооохранения города представлена 25 детскими стоматологическими поликлиниками, стоматологическими отделениями и кабинетами в детских стоматологических поликлиниках в десяти округах города, где оказываются все виды стоматологической помощи. В последние пять лет в городе внедряется программа “Целевая диспансеризация детей”, в которую удалось включить помимо стоматологических осмотров профилактические мероприятия, обучение детей гигиене полости рта и герметизацию фиссур постоянных зубов. Данная программа финансируется из городского бюджета по системе ОМС. Результатом программы явилось снижение заболеваемости кариесом. Если в 2000 году средняя интенсивность кариеса у 12-летних детей была равна 3,0 , то в настоящее время этот показатель составляет 2,5. В рамках реализации данной программы лечебно-профилактические учреждения города получают новейшее оборудование: стоматологические установки, ортопантомографы, радиовизиографы, наркозно-дыхательные аппараты. В Москве организованы и работают центры неотложной помощи по лечению детей с сердечно-сосудистой патологией, с соматическими заболеваниями. Вместе с тем до сих пор не функционирует в полном объеме научно-практический центр по стоматологическому лечению детей с заболеваниями нервной системы под анестезиологическим пособием.

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Колонка редактора

Необходимо отметить, что последние годы в Москве растет заболеваемость кариесом маленьких детей (от года до трех лет). Это связано с тем, что родители не информированы о причинах возникновения стоматологических заболеваний. У них нет элементарных знаний о том, что временные зубы нуждаются в тщательном гигиеническом уходе с момента их прорезывания и вреде бесконтрольного употребления сладостей с раннего возраста, а педиатры направляют детей к стоматологу только в трехлетнем возрасте. Данную проблему можно решить совместными усилиями врачей – стоматологов, педиатров и диетологов». Большое внимание развитию детской стоматологии уделялось СтАР. Так, в апреле 2006 года в рамках XVI Всероссийской научно-практической конференции проходил симпозиум «Школьная стоматология: состояние и пути развития», на котором обсуждались важные проблемы организации стоматологической помощи детям в условиях образовательных учреждений. По итогам этого симпозиума была принята резолюция, в которой были намечены пути решения существующих проблем в школьной стоматологии. В октябре 2006 года доклад главного детского стоматолога Министерства здравоохранения и социального развития РФ Л.Н. Максимовской на тему «Научные основы программы профилактики стоматологических заболеваний» был заслушан на научной сессии РАМН. В ряде регионов РФ (Смоленск, Уфа, Ростов-на-Дону и др.) были проведены научно-практические конференции, посвященные проблемам детской стоматологии.

Под эгидой Минздравсоцразвития РФ и при финансовой поддержке Общества помощи русским детям (США) в апреле 2006 года в Москве была проведена II Всероссийская научно-практическая конференция «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». Состоялся обмен мнениями и опытом по многочисленным актуальным вопросам врожденной патологии. Были определены задачи развития службы. К сожалению, не решена основная задача – подготовка специалистов. Вопрос о сложившейся в стране ситуации с постдипломной подготовкой специалистов, детских челюстнолицевых хирургов, Минздравсоцразвитием не решается. Хотя обоснованные рекомендации всех заинтересованных участников сделаны и давно сданы в Минздравсоцразвития и социального развития РФ. Каков прогноз развития специальности? Можно ожидать активные научные исследования, посвященные региональным проблемам (изучение географических, экологических, социальных условий). Значительное внимание будет уделено профилактике кариеса как постоянных, так и временных зубов. Получают развитие исследования посвященные использованию стеклоиономерного цемента. Наибольшие перспективы можно ожидать от комбинации метода глубокого фторирования и применения стеклоиономерного цемента. Значительное внимание будет уделено внедрению метода атравматического лечения кариеса. Предпосылки для этого — негативное отношение детей к лечению зубов,

массовая потребность в помощи РФ и ее труднодоступность на отдаленных территориях. Разработка малоинвазивного щадящего лечения кариеса зубов, основанного на использовании химических препаратов, рекомендована ВОЗ для развивающихся стран. Простота выполнения метода, малая ее себестоимость позволят охватить помощью большие слои детского населения даже в малодоступных местах проживания. Актуальным будет направление научных исследований, касающихся оценки стоматологического статуса ребенка и разработки специфических методов лечения детей, страдающих тяжелыми наследственными и соматическими заболеваниями. К сожалению, ни в одном документе, который касается национального проекта «Здоровье», нет строк о педиатрической стоматологии, следовательно, о финансировании стационаров, реабилитационных центров, специализированных поликлинических отделений и о зарплате специалистов. Дорогие коллеги! Не будем терять оптимизм. Несмотря ни на что — многое в наших руках! Если каждый на своем месте профессионально и добросовестно исполнит свой долг, здоровье детей прибудет. Надеюсь, что и благосостояние врачей также будет повышаться. Всего Вам доброго! Главный редактор журнала «Стоматология детского возраста и профилактика» Председатель проблемной комиссии № 19.06 «Стоматология детского возраста» при Межведомственном совете по стоматологии Министерства здравоохранения и социального развития и РАМН, профессор В.В. Рогинский

Дорогие детские стоматологи! 2007

От всей души поздравляем всех вас с наступившим годом! Пусть этот год принесет много улыбок вам и вашим пациентам, много хороших перемен в вашей профессиональной деятельности и здоровья вам и вашим близким! Журнал «Стоматология детского возраста и профилактика» тоже в 2007 году меняется – теперь мы будем выходить ежеквартально, то есть четыре раза в год! Это стало возможным и необходимым благодаря стремительно возросшему за последние годы интересу к журналу со стороны специалистов. Особенная гордость для всех, кто создает журнал, - это включение журнала в обновленный список рекомендованных ВАК стоматологических журналов (таких теперь всего четыре). Оставайтесь с нами в 2007 году, пишите нам статьи, оформляйте подписку и рекомендуйте журнал компаниям, с которыми вы сотрудничаете! Всегда с вами, Редакционная коллегия журнала «Стоматология детского возраста и профилактика», Коллектив издательства «Поли Медиа Пресс»

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая Труды конференции хирургия Клинико-микробиологическое обоснование методов профилактики воспалительных осложнений после хейло- и уранопластики Т.К. СУПИЕВ, БААРА АХМЕД, Д.К.УТЕПОВ Кафедра стоматологии детского возраста с профилактикой стоматологических заболеваний КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Республиканская детская клиническая больница «Аксай», Алматы, Республика Казахстан

Clinic-microbiological substantiation of inflammatory complications prophylaxis methods after cheilo- and uranoplasty T.K. SUPIEV, B. AHMED, D.K. UTEPOV

Т.К. СУПИЕВ

БААРА АХМЕД

Д.К.УТЕПОВ

Резюме Клинико-микробиологическими исследованиями установлено, что из физических методов более эффективным для профилактики воспалительных осложнений после хейло- и уранопластики оказалось УФО, а из местных иммунокорригирующих препаратов – «Имудон». Эти методы способствовали снижению микрофлоры и повышению показателей местного иммунитета полости рта, что в итоге уменьшало количество послеоперационных осложнений. Ключевые слова: хейлопластика, уранопластика, профилактика в челюстно-лицевой хирургии. Abstract Clinic-microbiological researches fixed, that from physical methods more effective methods after cheilo - and uranoplasty has appeared UVI, and from local immunocorrection drugs Imudon, which promoted downstroke of microflora and rising of oral cavity local immunity indices, as result is decreased quantity of postoperative complications. Key words: cheiloplasty, uranoplasty, prophylaxis in a maxillo-facial surgery. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Несмотря на успехи, достигнутые в хирургическом лечении детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба (ВРГН), число осложнений в послеоперационном периоде остается высоким и составляет от

10% до 30,6% [1, 2, 3]. Причинами неудовлетворительных результатов хейло- и уранопластики, не связанными с техникой операции, являются недоношенность ребенка, искусственное вскармливание, фоновые заболевания, наличие хрони-

ческих очагов инфекции в ЛОР-органах, длительное пребывание ребенка под наркозом во время операции, нарушение микробиоценоза полости рта и приротовой области у детей с ВРГН, степень тяжести дефекта при расщелине верхней губы

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференциихирургия Челюстно-лицевая

пациентам не оказывается своевременная и эффективная помощь. Следовательно, большое значение в комплексном лечении детей с ВРГН имеет профилактика возможных послеоперационных осложнений как местного, так и общего характера. Недооценка исходного статуса ребенка, упущения в диагностике врожденных, а также сопутствующих или вялотекущих заболеваний в послеоперационном периоде, как правило, резко ухудшает его раннее течение, что проявляется частичным либо полным расхождением краев операционной раны, обострением хронических заболеваний в первую очередь со стороны ЛОР-органов, дыхательной, сердечно-сосудистой и иммунной систем. Успех оперативного лечения у большинства детей с ВРГН зависит от своевременного проведения комплексной подготовки в условиях диспансерного наблюдения.

и неба, неэффективность дооперационной подготовки, поздние сроки оперативного лечения детей с расщелиной верхней губы и неба, снижение репаративной регенерации и иммунореактивности организма [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Безусловно, эти факторы взаимосвязаны и являются звеньями патогенетической цепи развития послеоперационных осложнений. Невозможность полноценного вскармливания и смешанное дыхание у больных с ВРГН создают благоприятные условия для развития воспалительных процессов ЛОР-органов, легких и желудочно-кишечного тракта. Более свободное попадание воздуха в легкие, минуя носовые ходы, уменьшение сопротивления воздушному потоку в носовой полости и носоглотке ослабляет функцию дыхательных мышц, приводит к деформации грудной клетки, вызывает ограничение экскурсии легких, нарушает ритм дыхания, ухудшает легочную вентиляцию. Наличие очагов хронической локальной инфекции приводит к истощению организма, снижению защитно-приспособительного потенциала, вследствие чего случайное заболевание, например ОРВИ, может повлечь за собой тяжелые осложнения, такие как бронхиты, бронхопневмонии, гнойные отиты и т.д. Данные изменения по мере взросления детей усугубляются, приобретая стойкий характер, если

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ За пять лет в челюстно-лицевом отделении Республиканской детской клинической больницы «Аксай» проведены первичные операции у 278 детей с различными видами врожденной расщелины верхней губы и неба (табл.1). Из них мальчиков было 142 (51%) и девочек – 136 (49%). Возраст больных колебался от четырех месяцев до 16 лет. Согласно классификации Л.Е.Фро-

ловой (1976) [8], были выделены следующие виды расщелин: изолированная расщелина верхней губы – у 36 (12,9%), изолированная расщелина неба – у 82 (29,5%), сквозная односторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба – 112 (40,3%) и двухсторонняя сквозная расщелина верхней губы и неба – у 46 (16,5%) детей. Дети были госпитализированы из различных регионов Казахстана (табл. 2). Из 158 детей со сквозной расщелиной верхней губы и неба у 56 (20,1%) ранее была проведена первичная односторонняя хейлопластика, у 22 (7,9%) – двухсторонняя хейлопластика. Следовательно, 80 из них были госпитализированы на проведение первичной хейлопластики, 78 – на проведение первичной уранопластики. В клинике все дети в предоперационном периоде были тщательно обследованы, изучались общие анализы крови и мочи, биохимические анализы, ЭКГ, микробиологические исследования. Они были осмотрены педиатром, ЛОР-врачом, по показаниям консультированы невропатологом, ортопедом, гастроэнтерологом и другими узкими специалистами. Первичная хейлопластика по методу Милларда при односторонней расщелине и по методу Лимберга при двусторонней расщелине про-

Таблица 1 Распределение детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба по полу и возрасту Пол

1-3 года

4 мес.– 1год

4-7 лет

7 лет и старше

Всего

абс.ч.

Мальчики

14,4

8,3

20,1

8,2

142

51,0

Девочки

13,6

8,7

18,4

8,3

136

49,0

Итого

28,0

17,0

107

38,5

16,5

278

100,0

Таблица 2 Распределение детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба по полу и возрасту Сквозная расщелина верхней губы и неба

Изолированная расщелина верхней губы

Изолированная расщелина неба

абс.ч.

Мальчики

6,8

13,7

21,2

9,3

142

51,0

Девочки

6,5

16,2

19,1

7,2

136

49,0

Всего

13,3

29,9

112

40,3

16,5

278

100,0

Пол

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

односторонняя

Всего

двусторонняя

Челюстно-лицевая Труды конференции хирургия ведена у 117 детей. Из них у 20 в качестве предоперационной подготовки применяли УФО тканей верхней губы и слизистой полости рта, у 20 – воздействие излучением ГНЛ, у 20 – инстилляция носовых ходов препаратом «ИРС 19» (четыре-пять процедур в день), у 27 – местная иммунотерапия «Имудоном» (по одной таблетке шесть раз в день). Первичная щадящая ураностафилопластика проведена у 161 ребенка. Из них у 20 в качестве предоперационной подготовки применяли УФО слизистой полости рта, у 20 — воздействие излучением ГНЛ, у 30 — инстилляцию носовых ходов препаратом «ИРС 19» (четыре-пять процедур в день), у 50 – местную иммунотерапию «Имудоном» (по одной таблетке шесть раз в день). Оздоровительные и профилактические мероприятия детям проводились в течение трех-пяти дней до операции и продолжались в течение пяти-семи дней после операции. В послеоперационном периоде проведена антибиотикотерапия в течении пяти-семи суток по общепринятой схеме. Применялись антибиотики пенициллинового ряда (ампициллин), цефалоспорины, макролиды. Кроме того, ежедневно проводилась местная антисептическая обработка послеоперационных ран и продолжались профилактические мероприятия. Контрольную группу составляли 30 детей с расщелиной верхней губы и 41 ребенок с расщелиной неба, которым были проведены хейлопластика и ураностафилопласти-

ка по вышеописанным методикам. Детям данной группы в послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия по той же схеме, местная антисептическая обработка ран. До клинического применения профилактических средств проведено сравнительное изучение бактерицидной активности ряда физиотерапевтических процедур на патогенные стафилококки in vitro. В условиях микробиологической лаборатории проведены четыре серии эксперимента: 1) контрольная, без воздействия на стафилококки физическим факторами; 2) подопытная, воздействие на стафилококки излучением гелийнеонового лазера (He-Ne лазерный аппарат ЛГН-118 А, мощность 20 мВт, длина волны 0,63 мкм); 3) подопытная, воздействие на стафилококки ультрафиолетовыми лучами (переносная люминесцентная лампа ОКН-11 и УФ-лампа ДРТ 220); 4) подопытная, воздействие на стафилококки излучением гелийкадмиевого лазера (аппарат с мощностью 20 мВт, длина волны 0,45 мкм). Культуру патогенного стафилококка получали от больного с карбункулом лица. Для этого взятый в стерильных условиях мазок с поверхности гнойной раны помещали в пробирку с сахарным бульоном, доставляли в микробиологическую лабораторию и ставили в термостат при 37о на 24 часа. После этого для выделения чистой культуры

Рис. 1. Рост патогенных стафилококков

на чашке Петри с кровяным агаром (разведение в три раза, контрольная серия)

микробы сеяли на кровяной агар и вновь помещали в термостат на 24 часа. После идентификации патогенных стафилококков готовили суспензию микробов в физиологическом растворе из расчета в 1 мл – 1 млрд м.к. Для каждой серии опыта брали по три чашки Петри с кровяным агаром, куда засевали разведенные в 3, 4 и 5 раз (335 х 103, 250 х 103, 200 х 103) выращенные культуры патогенных стафилококков. После этого содержимое чашек Петри из контрольной серии не подвергались никаким воздействиям и переносились в термостат. Во второй серии содержимое каждой чашки подвергалась воздействию излечения гелий-неонового лазера в течение двух минут, в третьей серии – воздействию ультафиолетовых лучей, в четвертой серии – воздействию излечения гелий-кадмиевого лазера в тех же параметрах. Чашки Петри всех серий опытов помещались в термостат на 24 часа, после этого вынимались из него, производился подсчет выросших колоний патогенного стафилококка по формуле: Х = А х 10* х 10, где Х – общее количество клеток в 1 мл/л, в 1 г материала; А – количество колоний; * – степень разведения; 10 – коэффициент перерасчета на 1 мл. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты подсчета выросших колоний патогенных стафилококков, подвергшихся воздействию

Рис. 2. Рост патогенных стафилококков

на чашке Петри с кровяным агаром (разведение в три раза, воздействие УФО)

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференциихирургия Челюстно-лицевая

различных физиотерапевтических процедур, приводятся в табл. 3. Через сутки в чашках с кровяным агаром контрольной серии (разведение в три раза) и в чашках, где производилось воздействие излучением ГНЛ и ГКЛ, выросло большое количество патогенных стафилококков (рис.1), а в чашке, где воздействовали УФ-лучами, выросли единичные колонии микробов (рис.2). Результаты, полученные в эксперименте с воздействием на патогенные стафилококки излучение ГНЛ, несколько отличались от других. В литературе по этому поводу имеются разноречивые мнения. Одни авторы полагают, что терапевтические дозы лазерного излучения не оказывают заметного влияния на биологические свойства микробов in vitro. Однако ранее проведенные нами исследования показали, что малые дозы лазерного излучения могут стимулировать размножение микробов в первые сутки после воздействия [10]. Результаты наших исследований вновь подтвердили эти данные. Учитывая результаты наших исследований, мы считаем, что воздействие излучением ГНЛ на операционное поле до операции не-

Таблица 3 Бактерицидная активность некоторых физиотерапевтических процедур на патогенные стафилококки in vitro Количество выросших колоний патогенных стафилококков в одной чашке при разведении:

Серии экспериментов

3 раза

4 раза

5 раз

Контрольная

860

129

Подопытная (ГНЛ)

1600

304

Подопытная (УФО)

нет роста

Подопытная (ГКЛ)

784

целесообразно. При воздействии на патогенные стафилококки ультрафиолетовыми лучами во всех чашках почти полностью был подавлен рост патогенных стафилококков и этим самым проявил выраженное бактерицидной действие. Это дает нам основание считать целесообразным в предоперационной подготовке больного шире использовать воздействие ультрафиолетовым облучением. Что касается результатов эксперимента с применением излучения ГКЛ, то оно оказало слабое бактерицидное действие и полностью не подавило рост патогенных стафилококков.

Таким образом, результаты наших микробиологических исследований позволяют рекомендовать в предоперационной подготовке больных с врожденной расщелиной верхней губы отдавать предпочтение воздействию УФ-лучам. В послеоперационном периоде следует использовать по показаниям воздействие на рану излучением гелий-неонового или гелий-кадмиевого лазера. В условиях клиники в результате комплексного обследования детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба были выявлены следующие сопутствующие заболевания: хронические воспалительные процессы верхних дыхательных путей

Таблица 4 Ближайшие результаты хейлопластики у детей основной и контрольной групп Получавшие УФО (п = 20)

Получавшие ИГНЛ (п = 20)

кол-во

Выраженный отек и гиперемия

25,0

35,0

30,0

33,3

43,3

Частичное расхождение швов

10,0

15,0

10,0

7,4

20,0

Полное расхождение швов

3,3

Показатели

Получавшие

«ИРС 19» (п = 20) «Имудон»(п = 27)

Контрольная группа(п = 30)

Таблица 5 Ближайшие результаты ураностафилопластики у больных основной и контрольной групп Показатели

Получавшие УФО (п = 20)

Получавшие Получавшие Получавшие Контрольная ИГНЛ (п = 20) «ИРС 19» (п = 30) «Имудон» (п = 50) группа (п = 41)

кол-во

Отек и гиперемия

40,0

45,0

40,0

32,0

53,6

Частичное расхождение швов в области мягкого неба

5,0

3,3

2,0

4,8

Частичное расхождение шов в области твердого неба

5,0

10,0

6,7

4,0

14,6

Образование остаточного дефекта неба

2,4

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая Труды конференции хирургия (риниты, ринофарингиты, ОРВИ, риносинуситы) – у 15 (5,4%); хронический средний отит – у восьми (2,9%), хронический бронхит или его обострение – у 12 (4,3%), гипохромная и железодефицитная анемии I-II стадий – у 35 (12,5%), хронические вирусные гепатиты в стадии ремиссии – у шести (2,1%), РОС головного мозга и гипертензионный синдром – у 17 (6,1%), врожденный сколиоз II-III стадии – у двоих (0,7%), врожденный вывих бедра – у троих (1,0%), синдактилии – у двоих (0,7%), паховые грыжи – у семи (2,5%) и др. В одном случае имели место сочетанные врожденные пороки сердца (дефекты межпредсердной перегородки и межжелудочковой перегородки). Операция у него отложена из-за тяжести сопутствующей патологии. Причем чем старше становились дети, тем больше у них наблюдались различные сопутствующие заболевания, связанные с нарушением анатомии верхней губы и неба. Как показано в табл. 4, у 78 (89,7%) из 87 детей, которым проведены профилактические мероприятия с последующей хейлопластикой, послеоперационная рана зажила первичным натяжением, частичное расхождение краев раны выявлено у девяти (10,3%) пациентов (рис. 3). Среди больных в контрольной группе заживление послеоперационной раны первичным натяжением выявлено у 23 (76,7%) пациентов (рис. 4). Нарушению заживления послеоперационной раны способствовали: гиперемия и отек краев раны на всем протяжении, образование корок на поверхности раны, несостоятельностью отдельных швов и др. Кроме того, этому способствовали недавно перенесенные инфекционные заболевания или наличие соматической патологии у ребенка. В результате этого в последующем наблюдалось частичное расхождение краев раны и формирование грубого рубца на коже губы (у шести, или 20,0%) пациентов или полное расхождение краев раны и образование дефекта губы – у одного (3,3%) пациента. Из 120 пациентов с врожденной расщелиной неба, к которым были применены различные методы профилактических мероприятий (рис. 5, 6), у 109 (90,8%) больных послеопе-

рационная рана зажила первичным натяжением (в контрольной группе – у 32, или 78,1%), частичное расхождение краев ран наблюдалось у 11 (9,2%) пациентов (в контрольной группе – у девяти, или 21,9%). Как показано в табл. 5, нарушения заживления послеоперационной раны проявлялись: - гиперемией и отеком краев раны на всем протяжении и образованием налетов на краях ран (в основных группах от 32% до 45%, в контрольной группе – у 53,6%); - несостоятельностью отдельных швов, что в последующем приводило к частичному расхождению краев раны и образованию дефектов мягкого неба у четырех (3,3%) детей (в контрольной группе – у двоих, или 4,8%) или переднего отдела неба у семи (5,9%) детей (в контрольной группе – у шести, или 14,6%); - только у одного больного контрольной группы при выписке из клиники наблюдался остаточный дефект неба (2,4%). У больных контрольной группы и получавших различные способы профилактики послеоперационных осложнений в динамике лечения изучали количественный и качественный состав микроорганизмов слизистой оболочки полости рта в области краев дефекта неба (рис. 7, 8). При поступлении больных в клинику до операции микробная флора слизистой оболочки включала условно патогенные виды (гемолитический, негемолетический стрептококки, золотистый и эпидермальный стафилококки). При сравнительном анализе видового состава микрофлоры у детей основной группы в динамике хирургического лечения наблюдается прогрессивное уменьшение количества условно-патогенных микроорганизмов по сравнению с контрольной группой и увеличение количества детей, у которых не отмечался рост микроорганизмов. Таким образом, анализ полученных данных позволяет заключить, что наряду с совершенствованием методов хирургического лечения расщелин верхней губы и неба следует уделять большое внимание методам профилактической предоперационной подготовки, направленным на снижение микрофлоры и повышение показателей местного иммунитета полости рта. Из физических методов более эффектив-

89,7% 10,3%

Рис. 3. Заживление послеоперационной раны верхней губы у больных основной группы

76,7% 23,3%

Рис. 4. Заживление послеоперационной раны верхней губы у больных контрольной группы

90,8%

9,2%

Рис. 5. Заживление послеоперационной раны у больных с расщелиной неба, получавших различные профилактические средства

78,1% 21,9%

Рис. 6. Заживление послеоперационной раны у больных с расщелиной неба контрольной группы

Заживление первичным натяжением Расхождение швов

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференциихирургия Челюстно-лицевая ным оказалось УФО, а из местных иммунокорригирующих препаратов – «Имудон». Следует полагать, что различные профилактические мероприятия повышают резистентность слизистой полости рта к операционной травме и различным видам микроорганизмов, что в свою очередь уменьшает воспалительные явления в области раны, способствует благоприятному заживлению ран и уменьшает количество послеоперационных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА 1. Нагирный Я.П. Значения факторов резистентности организма в прогнозировании послеоперационных осложнений при хирургическом лечении детей с врожденными расщелинами губы и неба : автореф. канд. дис. / Я.П. Нагирный. – М., 1990. 2. Кипшакбаев Р.К. Воспалительные осложнения и оптимизация их лечения при хейло- и уранопластике у детей : автореф. канд. дис. / Р.К. Кипшакбаев. – Алматы, 2000. 3. Аханов С.А. Госпитальная инфекция в клинике челюстно-лицевой хирургии и пути ее профилактики : автореф. канд. дис. / С.А. Аханов. – Алматы, 2004. – 26 с. 4. Сабитова К.Е. Уровень стоматологического здоровья, меры профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба : автореф. канд. дис. / К.Е. Сабитова. – Алматы, 2000. 5. Рысбаева Ж.И. Комплексная реабилитация детей со стоматологическими заболеваниями в кризисной зоне Приаралья : автореф. канд. дис. / Ж.И. Рысбаева. – Алматы, 2000. 6. Гулюк А.Г. Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений уранопластики : автореф. канд. дис. / А.Г. Гулюк. – Одесса, 1986. 7. Фролова Л.Е. Раневая инфекция при хирургическом лечении детей с врожденной расщелиной неба

Рис. 7,8. У больных контрольной группы и получавших различные способы профилактики послеоперационных осложнений, в динамике лечения изучали количественный и качественный состав микроорганизмов слизистой оболочки полости рта в области краев дефекта неба / Л.Е. Фролова, Л.В. Морозова, Чоо Кум Дя // Стоматология. – 1993. № 3.– С. 66-68. 8. Мамедов А.А. Врожденная расщелина неба и пути ее устранения / А.А. Мамедов. – Екатеринбург, 1998. – 309 с. 9. Фролова Л.Е. Пороки развития лица, челюстей и зубов / Л.Е. Фро-

лова // Стоматология детского возраста. – М.,1976. – С. 59-74. 10. Супиев Т.К. Клиника и лечение одонтогенных воспалительных заболеваний в разные возрастные периоды : автореф. докт. дис. / Т.К. Супиев. – Л., 1984. – 34 с.

Поступила 14 декабря 2006 г.

25 февраля Юбилей у Юрия Андреевича ФЕДОРОВА доктора медицинских наук, профессора, академика РАТН, лауреата всевозможных премий и обладателя огромного количества наград. Желаем дорогому Юрию Андреевичу крепкого здоровья, неиссякаемой творческой искры и всего самого доброго! Коллектив журнала «Стоматология детского возраста и профилактика»

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая Труды конференции хирургия Состояние здоровья больных с врожденными пороками развития черепно-лицевой области и их потребность в психологической помощи Н.М. ХЕЛМИНСКАЯ, д-р мед. наук, И.Л. ПРИТЫКО, психолог Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепнолицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы, Москва

Health сondition of the patients with congenital defects of cranio-facial area development and requirement them in the psychological support

N.M. HELMINSKAYA, I.L. PRITYKO

Резюме Учитывая многообразие клинических проявлений врожденных пороков развития черепночелюстно-лицевой области, сложность и тяжесть патологии, необходимо разработать схему психологической оценки и помощи больным, которая позволит правильно провести подготовку каждого конкретного пациента к этапам лечения и адаптации в обществе. Ключевые слова: врожденные деформации, эстетические диспропорции, психологическая помощь. Abstract Taking into account variety of clinical displays of congenital defects of cranio-facial area development, complexity and the heaviness of pathology is necessary to develop the circuit of a psychological estimation and support by the patient, which will allow correctly to lead preparation of each concrete patient for stages of treatment and acclimatization in a society. Key words: сongenital deformations, esthetic disproportions, psychological support.

рожденные деформации черепно-челюстно-лицевой области занимают особое место среди количественно нарастающих за последние годы пороков формирования различных органов и тканей, так как приводят к грубым эстетическим диспропорциям лица и к тяжелым функциональным нарушениям. От эстетических дисгармоний носители этих деформаций и их родственники страдают с момента рождения такого больного. Грубые дисгармонии лица в детском, и особенно в подростковом возрасте, приводят к нарушению психики пациента, которое иногда проявляется в суицидальных намерениях. Деформации лицевого черепа резко сказываются на психологическом и социальном статусе пациентов и членов их семьи. Необходимо под-

черкнуть, что пороки формирования черепно-лицевой области в большинстве своем являются следствием генетических нарушений, поэтому у носителей их нередки и другие аномалии развития. Такие, как нарушения формирования шейных и грудных позвонков, ребер, скелета кистей и стоп, а иногда и длинных трубчатых костей, а также паренхиматозных органов — почек, сердца, органов дыхания, мочеполовой системы. Нарушение систем и органов у больных с данными пороками требует привлечения к диагностике, а порой и к лечению врачей смежных специальностей: челюстно-лицевой хирург, нейрохирург, педиатр или терапевт, офтальмолог, отоларинголог, ортодонт, невропатолог, анестезиолог, генетик и др. Каждый случай врожденного порока развития является индивидуальным.

Полное представление о характере и распространенности порока можно определить проведя совместный анализ клинико-рентгенологической картины, изучение состояния внутренних органов и психологического статуса больного. Особое место в период медицинской реабилитации мы отводим психологической оценке состояния пациента. Разработана единая диагностическая программа, которая позволяет наметить сроки проведения оперативного лечения с выбором рациональной тактики, оценить операционный и анестезиологический риск, прогнозировать возможные интраоперационные и послеоперационные осложнения, проводить необходимые дополнительные методы лечения и коррекции. Медицинская реабилитация начиналась с осмотра больного хирур-

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференциихирургия Челюстно-лицевая

гом, сбора анамнестических данных и постановки диагноза. Больной направлялся на рентгенологическое исследование и при необходимости на КТ. Амбулаторно или в стационаре поводились клинико-лабораторные, микробиологические и молекулярно-генетические исследования. Пациенты консультированы терапевтом или педиатром. При исследовании сердечно-сосудистой системы по показаниям делали УЗИ, ЭХО-КТ, КТ, ЭКГ. В 57,8% случаев выявлен пролапс митрального клапана, у 5% — пролапс трикуспидального клапана, с развитием недостаточности II степени. Также были выявлены дефект межжелудочковой перегородки, правостороннее положение аорты, гипоплазия легочной артерии. Врожденная сердечно-сосудистая патология обнаружена у большей части наблюдаемых больных. В 35% наблюдений выявлены аномалии развития мочевыделительной системы. На дооперационном этапе исследования больные консультированы невропатологом, по показаниям назначалась электроэнцефалография (ЭЭГ) головного мозга. Неврологический дефицит выявлен у 85% больных. У большинства исследованных больных отмечали диффузные неврологические микросимптомы. В основном — сходящееся и расходящееся косоглазие, анизокория, преходящий врожденный горизонтальный нистагм. В ряде случаев выявлены мышечная гипертензия, асимметрия сухожильных рефлексов, вегетативные дисфункции, нарушение координации движений. При изучении неврологического статуса выявлен гипертензионногидроцефальный синдром в стадии компенсации и субкомпенсации у 10,6% больных. В 20% случаев имелась задержка психического развития легкой и средней степени. У 30% больных при нейрорентгенологическом исследовании головного мозга были выявлены изменения резидуального характера: глиоз, мелкие кисты, аномалии структур желудочковой системы мозга, атрофия коры больших полушарий легкой степени, мелкие мальформации сосудов. Неврологический статус каждого пациента вносил свои коррективы в планирование объема хирурги-

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

ческого лечения. При гипертензионно-гидроцефальном синдроме и наличии мозговых кист нейрохирургом решался вопрос наложения люмбального дренажа. Электроэнцефалографическое исследование выполнено 32 больным с различными аномалиями развития черепно-лицевой области в сочетании с разными формами краниосиностозов. При обследовании этих пациентов на ЭЭГ выявлены в большинстве наблюдений умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде дезорганизации корковой ритмики, арахноидальные кисты, различной степени расширения желудочковой системы, задержка в формировании основных функциональных ритмов, преходящая эпилептическая активность. Офтальмологическое исследование показало, что у подавляющего числа больных имелись нарушения остроты зрения. У большинства пациентов было сохранено бинокулярное зрение. В 90% случаев — расходящееся или сходящееся косоглазие. У 11 больных диагностирована врожденная частичная атрофия зрительного нерва, помутнение роговицы, дистрофия радужной оболочки. У четырех больных — врожденная полная атрофия зрительного нерва с одной стороны. Отек соска зрительного нерва выявлен в 14 наблюдениях. У 47 больных были жалобы на слезотечение, а у десяти отмечались явления дакриоцистита. У большинства обследованных пациентов наблюдалась комбинация нарушения расположения форм орбит. Проведенная оценка психологического состояния больных с данными пороками развития позволяет констатировать прямую зависимость психологического статуса с этапами реабилитации пациента, отношением врачей и медицинского персонала, учителей и воспитателей, членов семьи к болезни и больному. Болезнь оказывает существенное влияние на жизнь каждого человека, изменяет его жизненный уклад, характер и возможности общения с окружающими, отношение к учебе и профессиональной деятельности. Внимание к личности больного является давней гуманистической традицией отечественной медици-

ны, и эта традиция в современных условиях не только не теряет своей актуальности, а наоборот, приобретает все большее значение. Реабилитация больного в научнопрактическом центре определяется как система взаимосвязанных компонентов — медицинских, психологических и социальных, — которая направлена на достижение конечной цели: восстановление статуса больного в первую очередь путем апелляции к его личности. Здесь важно тщательное изучение преморбидных особенностей личности пациента, его реакции на заболевание, его восприятия врача, влияния болезни на социальный статус пациента и, наконец, специфики психоэмоциональных расстройств, характерных для данного контингента больных. Неврозоподобные наслоения не только сами по себе являются нежелательным фактором соматического страдания, но и негативно влияют на соматический статус пациента, чем усложняют лечение. Часто отмечалась ситуация, когда к психологической травме присоединялось соматическое недомогание, которое в силу интоксикационных процессов оказывало дополнительное патогенное действие на психическую деятельность пациента. Восприятие им реальности становится искаженным, что отражается на поведении, а значит, и на взаимоотношениях с окружающим миром, то есть развивается социальная дезадаптация больного. Для нормализации эмоционального состояния больных на периодах пребывания в стационаре мы считаем необходимым использование поддерживающей психотерапии. Для социальной реабилитации больных, для облегчения процесса их реадаптации к социально активной жизни считаем необходимым использование групповых форм работы. Работа заключается в выработке адекватных установок и убеждений, касающихся их социальных взаимодействий, учебы, профессиональной деятельности, отношений в семье. Психологическая поддержка позволит облегчить деятельность медицинского персонала в стационаре, а также социально адаптировать пациентов.

Поступила 7 ноября 2006 г.

Челюстно-лицевая Труды конференции хирургия Показатели пораженности кариесом зубов и аномалиями зубочелюстной системы у детей с расщелиной губы и неба А.В. Алимский, д-р мед. наук, профессор, Ф.М. Абдулахум ФГУ «ЦНИИС Росздрава»

Prevalence indices of a teeth caries and dento-alveolar system anomalies at a children with a hiatus of a labium and palate A.V. ALIMSKY, F.M. ABDULAHUM Резюме В статье приводятся результаты исследования взаимосвязи возникновения врожденных расщелин губы и неба с кариесом и аномалиями зубочелюстной системы, а также с уровнем организации стоматологической помощи в целом по Республике Йемен. Объектами исследования, проводившегося в период с 1994 по 2004 годы, явились дети с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, родившиеся в Республике Йемен. Ключевые слова: распространенность кариеса, врожденные расщелины губы и неба, стоматологическая заболеваемость в Республике Йемен. Abstract In article the results of research of interrelation of occurrence of congenital hiatuses of a labium and palate with a caries and dento-alveolar system anomalies, and also with a level of dental aid organization as a whole on Republic of Yemen are resulted. By objects of research which is spent in the period with 1994 - 2004 years, were children with congenital defects of maxillo-facial area development, born in Republic of Yemen. Key words: сaries prevalence, congenital hiatus of a labium and palate, dental morbidity in Republic of Yemen.

отношении детей с врожденной челюстно-лицевой патологией (ВЧЛП) крайне необходима преемственность в работе многочисленных учреждений медицинского, педагогического и социального плана, направленная на социальную адаптацию, частичную или полную реабилитацию лиц с ВЧЛП и предотвращение их инвалидизации. Комплексное лечение, медицинская и социальная реабилитация детей с врожденными расщелинами губы и неба (ВРГН) требует больших финансовых затрат на лечение таких детей, на осуществление социальных льгот и выплату пособий семьям, в которых есть ребенок-ин-

валид. Учитывая высокую значимость ВЧЛП в развитии детской инвалидности, а также роль отдельных экологических, профессиональных, природно-климатических факторов в генезе данной патологии, можно понять интерес к ее эпидемиологии (Л.Е. Фролова, 1985; В.А. Рогинский, 1977; В.А. Бельченко, 2004 и др.). Установление причин формирования расщелин и разработка на их основе мер профилактики представляется чрезвычайно важной задачей. Особенно это актуально для развивающихся стран. Республика Йемен отличается от многих государств особенностями климато-географических и социально-экономических условий,

неравномерной плотностью населения. В настоящее время в республике с населением около 20 млн человек проживает около 10 тыс. человек, родившихся с ВЧЛП. Однако нет точных данных о частоте возникновения данной патологии в различных регионах, не изучались факторы ее обусловливающие, не разработана система комплексного подхода к профилактике и реабилитации таких детей, начиная с первых дней их жизни. В связи с этим важное значение имело выяснение взаимосвязи ВРГН с кариесом и аномалиями зубочелюстной системы, а также с уровнем организации стоматологической помощи в целом.

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференциихирургия Челюстно-лицевая

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объектом исследования, проводившегося в период с 1994 по 2004 годы, явились семьи детей с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, родившихся в Республике Йемен. Объект исследования формировался путем многоступенчатого отбора, который позволил провести углубленное изучение по более широкой программе и ограниченной, хорошо подобранной совокупности, так как предполагает уменьшение численности выборки на каждой последующей ступени с одновременным расширением и углублением круга разрешаемых вопросов. На первой ступени исследования был проведен ретроспективный анализ архивных данных Центральной городской государственной больницы города Ибб и пяти частных больниц Ибба, данных Республиканского информационного медицинского центра, сведений городских и республиканских больниц о вновь родившихся и проживающих в Йемене детях с ВЧЛП. Был осуществлен ретроспективный анализ данных 790 историй болезни детей, родившихся на территории Республики Йемен с ВРГН за период с 1994 по 2004 годы включительно. Вопрос о числе наблюдений чрезвычайно важен в организации исследования, так как это дает возможность с минимальной затратой получить достоверные результаты и, следовательно, использовать выводы для коррекции выявленных проблем. Теоретический расчет объема выборки на второй ступени исследования осуществлялся нами при 95,5% вероятности по формуле бесповторного отбора с поправкой на конечность генеральной совокупности: n=

N 790 n= = 89, 1+i2 N, 1+0,102*790

где: n — минимальный объем выборки; i — ошибка не более 10% со статистической достоверностью 95%; N— 790 — общее число детей с ВРГН, родившихся в Йемене за исследуемый период. Минимальный объем выборки составляет 89 человек при общем количестве 790.

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Для углубленного социально-гигиенического исследования было взято путем механической выборки 150 семей, имеющих детей с ВЧЛП (группа наблюдения) в городах Республики Йемен с наибольшей частотой ВРГН. Группа сравнения — 150 семей, где дети, идентичные по возрасту, не имели ВРГН, формировалась с помощью типологической выборки. Опрос проводился путем непосредственной беседы с родителями детей с ВРГН и родителями здоровых детей с учетом всех деонтологических требований. Особо подчеркивалось соблюдение конфиденциальности полученных сведений. Семьям подробно объяснялись цель исследования, необходимость искренних ответов. Оценка заполнения первичной документации, проведенная в процессе сбора материала, позволила составить сигнальную карту, на основе которой была разработана карта данных, имеющая вопросы закрытого типа. Для удобства опроса карта была разделена на четыре раздела и включала: - медико-демографическую и социально-гигиеническую характеристики родителей ребенка с ВЧЛП (профессия отца, матери и их родителей, а также профессиональная вредность); - социально-гигиеническую характеристику и здоровье семьи до рождения ребенка, куда вошли вопросы о вредных привычках и хронических заболеваниях родителей до рождения ребенка; - состояние матери во время беременности (гестозы, данные акушерского анамнеза, заболевания, перенесенные во время беременности, и прием лекарственных препаратов, наличие подобной патологии у родственников); - медико-демографическую характеристику и здоровье ребенка (дата рождения ребенка, возраст родителей на момент рождения ребенка, какими еще заболеваниями страдает ребенок и у каких специалистов состоит на учете, в каком возрасте была проведена та или иная операция). На третьей ступени было проведено стоматологическое обследование 150 детей с ВРГН и 150 здоровых детей. Дети были разделены на группы в зависимости от периода фор-

мирования зубочелюстной системы с учетом физиологических, морфологических и функциональных изменений. Обследование проводили в стандартных условиях: в стоматологическом кресле при искусственном освещении. Для осмотра применяли стоматологический инструментарий (зеркала и зонды). Результаты обследования заносили в карту. При оценке нуждаемости в ортодонтическом и ортопедическом лечении наряду с наличием патологии зубочелюстной системы и дефектов зубных рядов, требующей оказания данного вида помощи, учитывали наличие ортодонтических аппаратов, соответствие их возрасту пациента и патологии зубочелюстной системы. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В структуре врожденных уродств людей Республики Йемен врожденные пороки развития челюстно-лицевой области занимают четвертое место и составляют 6,5%. Наибольшая частота рождения детей с ВРГН (на 1000 новорожденных) отмечена в городе Сане — 2,9 ± 0,5 (р < 0,05), на втором месте — город Таиз — 1,8 ± 0,3. Третье, четвертое и пятое места занимают соответственно Аден — 1,6 ± 0,2; Ибб — 1,5 ± 0,1 и Аль-Ходейда — 1,1 ± 0,2. При расчете частоты ВРГН на 1000 населения были получены следующие данные: наибольшее число детей с патологией также проживало в Сане — 0,9 ± 0,2. В Таизе этот показатель составил 0,5 ± 0,1; в Адене — 0,5 ± 0,1; в Иббе — 0,4 ± 0,1 и в Аль-Ходейде — 0,3 ± 0,1. Важное значение имело выяснение взаимосвязи ВРГН с кариесом и аномалиями зубочелюстной системы. Распространенность кариеса временных зубов среди детей с ВРГН до трех лет составила 57,0 ± 9,3% (что несколько больше, чем в группе сравнения — 43,0%; р > 0,05) при интенсивности кариеса временных зубов (по индексу кп) 3,5 ± 0,3 (что выше, чем в группе сравнения — 1,1 ± 0,2; р < 0,01). Доля зубов, пораженных кариесом, 3,1 ± 0,3 (0,7 ± 0,1 в группе сравнения; р < 0,01) — значительно превысила долю запломбированных зубов — 0,4 ± 0,1 (0,4 ± 0,1 в груп-

Челюстно-лицевая Труды конференции хирургия пе сравнения). У лиц, пораженных ВРГН, зарегистрированы удаленные молочные зубы — 0,3 ± 0,1 (в группе сравнения они отсутствовали). У детей с ВРГН от трех до шести лет распространенность кариеса составила 87,0 ± 6,0% (в группе сравнения — 86,0 ± 5,6%; р > 0,05) при интенсивности кариеса (по кп + КПУ) 6,1 ± 0,4 (в группе сравнения — 5,3 ± 0,4; р > 0,05). У детей с ВРГН постоянные зубы прорезываются на один-два года позже, чем у здоровых детей. Поэтому в данной возрастной группе наблюдения постоянные зубы не были зарегистрированы, вследствие чего КПУ = 0 (в группе сравнения КПУ составил 0,2 ± 0,1; где на компонент К и П приходилось по 0,1 ± 0,1). При достаточно высокой интенсивности кариеса молочных зубов запломбированные зубы составили всего 0,7 ± 0,1 (2,2 ± 0,3 в группе сравнения; р < 0,01), кариозные же — 5,4 ± 0,4 (2,9 ± 0,3 в группе сравнения; р < 0,01). У детей с ВРГН от семи до девяти лет распространенность кариеса зубов составила 95,5 ± 4,6%, при интенсивности кариеса 5,1 ± 0,5 по индексу КПУ + кп (в группе сравнения — 90,0 ± 6,7%, при интенсивности кариеса 5,2 ± 0,5; р > 0,05). Распространенность кариеса зубов у детей с ВРГН 10-12 лет составила 92,3 ± 5,2% (в группе сравнения — 85,7%; р > 0,05) при интенсивности кариеса 6,4 ± 0,5 по индексу КПУ + кп (4,6 ± 0,4 в группе сравнения; р < 0,01). В связи с поздним прорезыванием постоянных зу-

бов у детей с ВРГН целесообразно лечение молочных зубов и в конечный период сменного прикуса. Особенно это важно для устранения возможных аномалий прикуса. По нашим данным, детям с ВРГН дошкольного, как и младшего школьного возраста, лечение временных зубов практически не проводили. Обращает на себя внимание и большое число удаленных молочных зубов задолго до смены прикуса и число удаленных постоянных зубов. Закономерно, что и уровень стоматологической помощи (УСП) оказался чрезвычайно низким. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей с ВРГН была выше, чем в группе сравнения, и составила 71,3 + 3,7% (в группе сравнения — 36,6 ± 3,9%; р < 0,05). В результате обследования были выявлены существенные различия частоты появления отдельных патологических видов прикуса у детей в группе наблюдения и группе сравнения. В группе наблюдения преобладал мезиальный прикус — 17,8 ± 3,1% (в группе сравнения — 6,5 ± 2,0%; р < 0,05). Полученные данные свидетельствуют о недостаточном уровне ортодонтической помощи детям с ВРГН. Отсутствие раннего ортодонтического лечения влечет за собой развитие комплекса патологических изменений. Это пагубно сказывается на физическом развитии детей. Ношение обтуратора с первых дней жизни кроме улучшения приема пищи способствует нормализации и развитию правильного дыхания, которое улучшает фонетику.

Нарушение речи ведет, в свою очередь, к нарушению стереотипа контакта. Это пагубно сказывается на развитии всего организма ребенка. В результате дети с ВРГН становятся замкнутыми и малообщительными, что приводит к задержке их психического и интеллектуального развития. Вследствие этого для стоматологов-педиатров, ортодонтов и других специалистов лечение таких детей представляет определенные трудности. Нарушение речи усложняет эту задачу. В группе наблюдения только 22,0% детей находились на постоянном наблюдении у логопеда, 5,5% — у отоларинголога и только 4,7% — у психолога. При этом именно психолог, деятельность которого направлена на решение конкретных проблем, встающих перед этими детьми и их родителями, играет одну из ключевых ролей в их реабилитации. Все это диктует необходимость поиска оптимальных организационных форм и разработки норм нагрузки врачей при работе с такими детьми. Для комплексной реабилитации детей с ВРГН необходимо создание специализированных научно-практических центров, в которых должны работать все вышеуказанные специалисты и прежде всего — квалифицированные челюстно-лицевые хирурги.

Поступила 17 января 2007 г.

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Ортодонтия Способ аппаратурно-хирургического лечения протрузии зубов

А.Р. Андреищев, канд. мед. наук, ст. лаб., И.Г. ВОЛКОВ, аспирант Кафедра хирургической стоматологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Отделение пластической хирургии Санкт-Петербургского института красоты

Method of device-surgical treatment of teeth protrusion a.r. andreischev, i.g. volkov Резюме Исправление протрузии, которая является выраженным фактором риска в отношении заболеваний пародонта, может достигаться разными способами. В статье описана методика аппаратурно-хирургической коррекции протрузии. Ключевые слова: протрузия, остеотомия, аппаратурно-хирургическая коррекция прикуса.

Abstract Correction of protrusion, which is the expressed risk factor concerning periodontal diseases, can be reached by different ways. In article the technique of device-surgical correction of protrusion is described. Key words: protrusion, osteotomy, device-surgical correction of occlusion.

ротрузия зубов является самостоятельной и довольно серьезной проблемой в ортодонтии. Значительное вестибулярное отклонение зубов может послужить поводом для проведения ортодонтического лечения. Тому есть ряд причин: • недостаточная стабильность результата ортодонтического лечения ввиду нерациональности распределения жевательной нагрузки вдоль оси зуба; • пародонтологические проблемы, вызванные утратой защиты краевого пародонта экватором коронки зуба после ее отклонения (рис. 1); • эстетический аспект, связанный со значительным выстоянием передних зубов, выстоянием губ. Исправление протрузии может достигаться разными способами. Наиболее часто проводится ортодонтическое исправление с удалением двух премоляров. Постэкстракционные промежутки закрываются за счет дистального отклонения коронок передних зубов. Другой вариант — проведение фраг-

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

ментарной остеотомии челюсти с установкой переднего фрагмента в физиологическом положении. Нами предложена методика аппаратурно-хирургической коррекции протрузии. Метод включает два этапа. Первый – хирургический. Из внутриротового доступа по своду преддверия рта проводится пропил на всю толщину кости, включая обе компактные пластинки и губчатое вещество. Пропил проводится над корнями зубов (рис. 2). Второй этап – ортодонтический. При ортодонтическом перемещении зубов их корни испытывают сопротивление со стороны костных стенок лунки. Благодаря выполнению остеотомии в альвеолярной части челюсти над верхушками корней зубов и нарушению целостности компактных костных структур, обусловливающих наибольшее сопротивление, после припасовывания дуги, активированной на вестибулярное отклонение корней, происходит движение не только зубов, но и всей зу-

боальвеолярной части. Таким образом, предупреждается оголение корней. Максимальное перемещение определяется на уровне верхушек корней (рис. 3). Благодаря этому удается добиться увеличения длины апикального базиса. Так создается дополнительное место, достаточное для выравнивания зубов, при этом нет необходимости в удалении, и зубной ряд остается интактным. Еженедельная активация изгиба стальной дуги примерно в течение двух месяцев после операции приводит к значительной дистракции в зоне остеотомии. По истечении этого срока на рентгенограмме определяется минерализованная костная структура. Ортодонтическое перемещение начинают через семь-десять дней после операции, по стиханию реактивных послеоперационных явлений. Максимальный эффект остеотомии будет виден спустя две недели после вмешательства на фоне развития остеопороза в зоне нанесения травмы кости. Активации дуги

Труды конференции Ортодонтия проводятся еженедельно. В случае использования стальной дуги с реверсионным изгибом она изымается из полости рта, активируется, закаливается на огне для снятия «усталости» металла по общепринятой методике и припасовывается на зубной ряд. При этом дуга должна на 4-5 мм смещаться в направлении окклюзионной поверхности. Через два месяца после прекращения активации дуги завершается созревание костного регенерата в зоне остеотомии. При этом на месте регенерата рентгенологически определяется костная ткань. Данная методика была применена для лечения протрузии у шести пациентов: в четырех случаях имела место бимаксиллярная протрузия, в двух — протрузия только нижних резцов. У всех пациентов получены стабильные результаты (у четырех пациентов ретенция составила не менее одного года). В ходе лечения и по его завершении не обнаружено ухудшения состояния тканей пародонта. Рис. 5. Пациент С.Б., 17 лет (1-3). Диагноз: скученность нижних зубов, дистопия 13 и 23 зубов (4-6). Проведено лечение несъемной ортодонтической техникой (7, 8). Выравниваются зубные ряды (9-11). Мобилизация ресурсов зубоальвеолярной комепенсации (12) позволила добиться прямого прикуса (13-15). Дальнейшие попытки ортодонтического лечения были обречены на неудачу. Проведена щадящая остеотомия альвеолярных частей по вышеописанной методике. Активация стальных ортодонтических дуг направлена на вестибулярное отклонение коронок передних зубов (16). После достижения должного уровня зубоальвеолярного перекрытия (17) проведена фрагментация зубной дуги, созданы множественные окклюзионные контакты (5.18-5.20). В результате лечения достигнут ортогнатический прикус (5.21-5.23). Спустя год после снятия ортодонтического аппарата констатировано достижение стабильного результата (5.24-5.31). Наложение обрисовок боковых ТРГ дает представление об изменениях, прошедших в зубочелюстной системе: устранение протрузии за счет вестибулярного отклонения корней и орального отклонения коронок резцов (5.32) Рис. 6. Пациентка И.Е., 13 лет (1-3). Продолженное лечение. Ра-

нее предпринимались попытки исправления положения дистопированных верхних клыков с использованием съемной ортодонтической аппаратуры (6.4-6.8). Установлены элементы несъемной ортодонтической аппаратуры и выровнены зубные ряды. Получена выраженная протрузия нижних резцов (6.9-6.11). После проведения щадящей остеотомии альвеолярного отростка нижней челюсти за счет активации стальной дуги устранена протрузия. Проводится детализация положения отдельных зубов (6.12-6.14). В результате лечения достигнут ортогнатический прикус (6.15-6.19). Улучшены эстетика лица и улыбки (6.20-6.22). Наложение обрисовок боковых ТРГ отражает дистальное отклонение нижних резцов. Изменение положения верхнего зубного ряда и нижних моляров, вероятно, связно с действием эластиков II класса (6.23). Предложенная методика может применяться как для коррекции бимаксиллярной протрузии, так и для улучшения положения передних зубов после достижения зубоальвеолярной компенсации — результата ортодонтического лечения либо мезиального, либо дистального прикуса. В первом случае проводится операция на верхней челюсти, во втором — на нижней. Нарушение целостности компактных пластинок обеспечивает легкость и определенную автономность перемещения альвеолярной части. А заполнение костного дефекта регенератом гарантирует стабильность достигаемого результата лечения. Во время активации дуги следует внимательно следить за степенью отклонения резцов. У нас было одно наблюдение чрезмерного отклонения передних зубов, которое потребовало активации дуг в обратном направлении для их вестибулярного отклонения. Особенно внимательно следует относиться к пациентам с коррекцией протрузии только нижних передних зубов. Разработка данной методики наглядно демонстрирует необходимость тесной интеграции хирурга и ортодонта. Согласованные усилия обоих специалистов позволяют решить задачи, находящиеся за пределами возможностей каждого из них.

Поступила 20 июня 2006 г.

1.1

1.2

Рис. 1.1.Защита краевого пародонта экватором зуба

Рис. 1.2. Травмирование краевого

пародонта пищевым комком при вестибулярном отклонении коронки

1 2

Рис. 2. Схема проведения операции: 1 — пропил кости; 2 — верхушки корней зубов; 3 — передний отдел зубного ряда

2 4 1 5

Рис. 3. Схема ортодонтического перемещения после щадящей остеотомии альвеолярной части челюсти: 1 — плоскость остеотомии; 2 — наружная компактная пластинка; 3 — губчатая кость; 4 — внутренняя компактная пластинка; 5 — паз брекета; 6 — костный регенерат в зоне дистракции

Рис. 4. Механизм вестибулярного отклонения корней верхних передних зубов

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Ортодонтия

5.1

5.2

5.3

Рис. 5. Пациент С.Б., 17 лет (1-3)

5.4

5.5

Диагноз: скученность нижних зубов, дистопия 13 и 23 зубов

5.6 (4-6)

5.7

5.8

Проведено лечение несъемной ортодонтической техникой

5.13

(7, 8)

5.14 5.9

5.10

5.15 В результате достигнут прямой прикус (13-15)

5.11 Выравниваются зубные ряды (9-11)

5.12 Мобилизация ресурсов зубоальвеолярной компенсации (12)

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Ортодонтия

5.16

5.18

Дальнейшие попытки ортодонтического лечения были обречены на неудачу. Проведена щадящая остеотомия альвеолярных частей по вышеописанной методике. Активация стальных ортодонтических дуг направлена на вестибулярное отклонение коронок передних зубов (16)

5.17 После достижения должного уровня зубоальвеолярного перекрытия (17)

5.19

5.20

Проведена фрагментация зубной дуги, созданы множественные окклюзионные контакты (5.18-5.20)

5.21

5.22

5.23

В результате лечения достигнут ортогнатический прикус (5.21-5.23)

5.24

5.25

5.26

Спустя год после снятия ортодонтического аппарата констатировано достижение стабильного результата

(5.24-5.28)

5.27

5.28

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Ортодонтия

5.29

5.30

5.31

Улучшена эстетика лица и улыбки, констатировано достижение стабильного результата (5.29-5.31)

6.1

6.2

5.32

6.3 6.4

Пациентка И.Е., 13 лет (1-3)

6.5

6.6

6.7

6.8

Наложение обрисовок боковых ТРГ дает представление об изменениях, прошедших в зубочелюстной системе: устранение протрузии за счет вестибулярного отклонения корней и орального отклонения коронок резцов (5.32)

6.9

6.10

Продолженное лечение. Ранее предпринимались попытки исправления положения дистопированных верхних клыков с использованием съемной ортодонтической аппаратуры (6.4-6.8)

Получена выраженная протрузия нижних резцов (6.9-6.11)

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

6.11

Труды конференции Ортодонтия

6.12

6.13

6.14

После проведения щадящей остеотомии альвеолярного отростка нижней челюсти за счет активации стальной дуги устранена протрузия. Проводится детализация положения отдельных зубов (6.12-6.14)

6.15

6.16

6.17

6.18

6.19 6.20

В результате лечения достигнут ортогнатический прикус (6.15-6.19)

6.21

6.23 Наложение обрисовок боковых ТРГ отражает дистальное отклонение нижних резцов. Изменение положения верхнего зубного ряда и нижних моляров, вероятно, связно с действием эластиков II класса (6.23)

6.22 Улучшена эстетика лица и улыбки (6.20-6.22)

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Клиника Лечебно-профилактическое протезирование дефектов зубных рядов при преждевременном удалении временных моляров М.Я. Алимова, д-р. мед. наук, завотделением детской стоматологии, А.В. Алимова, ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Москва

Treatment-preventive dental prosthetics at premature removal of temporary molars

m.Ya. ALIMOVA, A.V. ALIMOVA

22 М.я. алимова

а.в. алимова

Ðåçþìå Авторами рассмотрено лечебно-профилактическое протезирование при преждевременном удалении временных моляров: предложены новые протезы, разработаны показания к применению, освещены конструктивные особенности, влияние на развитие зубных дуг и прорезывание постоянных зубов. Ключевые слова: лечебно-профилактическое протезирование, преждевременное удаление временных моляров, профилактика зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций. Abstract By the authors is considered treatment-preventive prosthetics at premature removal temporary molars: the new artificial limbs are offered, the indications to application are developed, the design feature, influence on development of tooth arches and eruption of constant teeth are covered. Key words: treatment-preventive dental prosthetics, premature removal of temporary molars, dento-facial anomalies and deformations prophylaxis.

труктурные и функциональные изменения зубочелюстной системы, развивающиеся вследствие преждевременного удаления временных моляров, происходят за короткий промежуток времени благодаря бурному росту организма детей и подростков. Эти отклонения

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

необратимы и не поддаются саморегуляции, так как в патологический процесс вовлекаются все звенья артикуляционной цепи (Ф.Я. Хорошилкина, 1982; Л.С. Персин, 1995; W.J.S. Kerr, E.M. Koch, H. Traf, 1981 и др.). Отсутствие должной системы профилактики приводит к развитию зубочелюстных аномалий,

на лечение которых требуются годы (Ю.М. Малыгин, 1976; З.С. Василенко с соавт., 1990; Ф.М. Давитова, С.И. Ухтина, 1992 и др.). В литературе описаны методы изготовления лечебных конструкций, применяемых при преждевременном удалении временных моляров (З.Ф. Василевская с соавт., 1964; Х.Н. Шам-

Труды конференции Клиника сиев, 1985; Т.В. Шарова, Г.И. Рогожников, 1991; С.В. Дмитриенко, 1994; В.С. Вартанян, 1996 и др.). Но все они достаточно сложны, изготовление их требует нескольких приемов врача-ортодонта, наличия зубного техника и зуботехнической лаборатории. Наличие стандартных ортодонтических элементов позволяет по-новому оценить возможности их применения при проведении замещения дефектов зубных рядов, нормализации их размеров (Ф.Я. Хорошилкина, Л.С. Персин, 1998, 1999). Различные виды съемных зубных протезов (Л.В. ИльинаМаркосян, 1974; С.И. Криштаб с соавт., 1987; Г.В. Сорокоумова, 1993 и др.) имеют довольно громоздкий базис, перекрывающий рефлексогенные зоны, неоправданный при одностороннем преждевременном удалении нижних временных моляров, из-за которого дети не могут пользоваться съемной конструкцией или не хотят. Все эти причины, а также трудоемкость и затраты времени на изготовление протезов привели к тому, что протезирование зубных рядов у детей носит эпизодический характер (М.Н. Нападов, Ф.Я. Хорошилкина, Ю.М. Малыгин, 1981; Д.А. Калвелис с соавт., 1982; С.В. Дмитриенко, 1990 и др.). Цель исследования – разработать лечебно-профилактические протезы для нормализации размера дефектов зубных рядов, обусловленных преждевременным удалением временных моляров. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проводилось лечение 30 детей в возрасте 7-13 лет, имеющих 39 дефектов зубных рядов и дефицит места для прорезывания премоляров вследствие преждевременного удаления в различные сроки до их прорезывания (от шести месяцев до четырех лет). Лечебно-профилактическое протезирование зубных рядов, необходимое вследствие преждевременной потери временных моляров, проводилось при смещении соседних зубов в область дефекта; зубоальвеолярном удлинении в области антагонистов; повороте соседних с дефектом зубов по оси; их наклоне в область де-

фекта; несоответствии размеров зачатков премоляров величине дефекта, их ущемление. Этот вид замещения дефектов зубных рядов проводился при наличии хотя бы одного из признаков. Разработаны две группы конструкций: несъемные и съемные. Несъемные применяли при удалении одного моляра, когда корни постоянного опорного зуба были сформированы более чем на 1/2, а временного – резорбированы менее чем на 1/3, при этом дефицит места превышал 2,0 мм, отсутствовало зубоальвеолярное удлинение в области антагонистов, кортикальная пластинка над зачатком премоляра, или ребенок отказывался носить съемную конструкцию. В эту группу вошли ортодонтическое устройство со съемной пружинящей распоркой (фиксируемое непосредственно к эмали зуба или со стандартным ортодонтическим кольцом); ортодонтическое устройство с укороченными дугами и открывающими пружинами (фиксируемое непосредственно к эмали зуба или со стандартным ортодонтическим кольцом). Ортодонтическое устройство со съемной пружинящей распоркой представляет собой замки-трубки, приклеенные (или приваренные к стандартному кольцу) к вестибулярной и язычной поверхностям зуба, ограничивающего дефект зубного ряда дистально, и съемную пружинящую распорку, вставляемую в трубки (рис. 1, 2). Показания к применению: мезиодистальный размер дефекта зубного ряда, обусловленный преждевременным удалением одного временного моляра, более 3,0 мм. При средней или высокой коронке опорного зуба, отсутствии ее разрушения конструкцию фиксируют непосредственно к эмали. При низкой коронке или наличии I стадии разрушения зубочелюстной системы в области опорного первого постоянного моляра (по Т.В. Шаровой и Г.И. Рогожникову) используют стандартное ортодонтическое кольцо. Если требуется наклонно-вращательное перемещение зубов, ограничивающих дефект, и «опрокидывание» их коронок кпереди и кзади, то активные петли щечного и языч-

Рис. 1. Ортодонтическое устройство со съемной пружинящей распоркой и стандартным ортодонтическим кольцом

Рис. 2. Ортодонтическое устройство со съемной пружинящей распоркой, фиксируемое непосредственно к эмали зубов

Рис. 3. Ортодонтическое устройство с укороченными дугами и открывающими пружинами, фиксируемое непосредственно к эмали зубов

Рис. 4-5. Съемный протез-распорка с IK-кламмерами

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Клиника

ного плечей распорки активируются равномерно, а концы увеличивающего промежуток элемента вставляются в нижние отверстия замковтрубок. Если имеется поворот зубов друг к другу язычными поверхностями, то активные петли язычного плеча активируются сильнее, чем петли щечного, зубы развернутся язычными поверхностями друг от друга, а щечными друг к другу. Если зубы повернуты друг к другу щечными поверхностями, то сильнее активируются петли щечного плеча (активные), чем язычного, и произойдет разворот зубов щечными поверхностями друг от друга. Дальнейшая активация активных петель производится на контрольных посещениях врача пациентом каждые две с половиной недели. При этом наличие горизонтальных петель является профилактикой дентоальвеолярного удлинения. После нормализации размера дефекта зубного ряда увеличивающий промежуток элемент переводят в неактивное состояние, что позволяет стабилизировать достигнутый результат до прорезывания премоляра наполовину высоты коронки, после чего ортодонтическое устройство удаляется: увеличивающий промежуток элемент вынимается крампонными щипцами, а замки-трубки снимаются скейлором. Остатки ортодонтического клея сошлифовываются алмазными борами, арканзасом, силиконовыми дисками, резиновыми чашечками, щетками с полировочными пастами, содержащими фтор (Detartrin F, Fluocal). Ортодонтическое устройство с укороченными дугами и открывающими пружинам представляет собой два замка, приклеенных (или приваренных к стандартному ортодонтическому кольцу) к вестибулярной и язычной поверхностям зуба, ограничивающего дефект зубного ряда дистально, два брекета, приклеенных к вестибулярной и язычной поверхностям мезиально расположенного зуба, укороченные дуги с открывающими пружинами (рис. 3). Показания к применению: мезиодистальный размер дефекта зубного ряда, обусловленный преждевременным удалением одного временного моляра, менее 3,0 мм.

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Варианты изготовления (непосредственная фиксация к эмали или использование стандартного кольца) те же, что и в вышеописанном устройстве. Если требуется поворот зубов, то изготавливается укороченная дуга только для одной стороны из проволоки круглого сечения диаметром 0,46 мм. Так, если надо повернуть зубы щечными сторонами друг к другу, а небными друг от друга, то фиксируется только небная дуга с открывающей пружиной. При необходимости повернуть зубы небными поверхностями друг к другу накладывается дуга с пружиной только с вестибулярной стороны. После поворота коронок накладываются кантовые дуги с обеих сторон с пружинами равной длины для корпусного перемещения зубов. После достижения желаемого размера дефекта устройство не активируют, оно выступает в качестве стабилизирующего. После прорезывания премоляра на 1/2 коронки брекеты снимают скейлором, а поверхность зубов обрабатывают описанным выше способом. Съемное лечебно-профилактическое протезирование проводили при удалении одного или одностороннем удалении двух нижних временных моляров, корни соседнего постоянного зуба сформированы менее чем на 1/2, а временного резорбированы более чем на 1/3, при этом дефицит места менее 2,0 мм, имеется зубоальвеолярное удлинение в области антагонистов, кортикальная пластинка над зачатками премоляров, до предполагаемого срока их прорезывания более полутора лет. Для этого использовали седловидный протез-распорку с IKкламмерами (рис. 4, 5). Данный вид изготавливали лабораторным способом. Зубной техник на модели изготавливал пружинящие кламмерыактиваторы из нержавеющей стальной проволоки диаметром 0,5 мм в двух вариантах-модификациях: для жевательных зубов и для клыка. Кламмер для первого постоянного моляра изготавливается следующим образом: нижняя часть охватывает мезиальную поверхность зуба и ее переход на вестибулярную и язычную поверхности и располагается у самой шейки зуба, по-

вторяя контур десны. Далее концы проволоки на вестибулярной и язычной поверхностях изгибаются вверх и внутрь, повторяя контур коронки первого постоянного моляра, поднимаясь к оси зуба, к точке перехода мезиальной поверхности в жевательную. После этого плечи кламмера изгибаются книзу, параллельно друг другу. Концы их направляются вдоль дефекта и ввариваются в базис. Кламмер для клыка представляет собой как бы половину предыдущего кламмера: конец проволоки изгибается по шейке клыка, повторяя контур десневого края, по дистальной поверхности зуба, захватывая переход ее в язычную и вестибулярную поверхности. Конец проволоки располагается вестибулярно. В месте перехода дистальной поверхности в язычную проволока изгибается вверх и внутрь, следуя до продольной оси зуба в 1/3 от верхушки, повторяя контур дистальной поверхности. Далее плечо кламмера изгибается вниз до своей нижней части, а затем направляется вдоль дефекта, фиксируясь в базисе. Таким образом, кламмер для клыка не имеет щечного плеча. Базис моделируют в форме седловидного протеза, полимеризуют, отделывают и полируют. Первое повторное посещение назначали через неделю, выясняли жалобы, проблемы привыкания к протезу. Активировали кламмеры один раз в неделю, отводя прилегающую часть его от базиса. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Нами было проведено замещение 39 дефектов предлагаемыми лечебно-профилактическими конструкциями: 18 дефектов – ортодонтическим устройством со съемной пружинящей распоркой, фиксируемым непосредственно к эмали зуба; четыре – ортодонтическим устройством со съемной пружинящей распоркой и стандартным металлическим кольцом на первый постоянный моляр; пять – ортодонтическим устройством с укороченными дугами и открывающими пружинами, фиксируемыми непосредственно к эмали зубов; четыре – ортодонтическим устройством с

Труды конференции Клиника укороченными дугами и открывающими пружинами и металлическим стандартным кольцом на первый постоянный моляр; восемь – распоркой съемной с IK-кламмерами. Сравнительная оценка развития зубных дуг пациентов после достижения результатов лечебно-профилактического протезирования показала достоверное различие между фронтально-ретромолярными размерами, шириной верхней и нижней зубных дуг, квадратами гипотенуз диагностических треугольников Ф.Я. Хорошилкиной, мезиодистальными размерами дефектов зубных рядов (р < 0,01). В табл. 1 представлены изменения биометрических показателей. Прорезывание ретенированных премоляров начиналось сразу после создания места для их коронок. Ортодонтическое устройство со съемной пружинящей распоркой имеет многомерную активацию: для корпусного перемещения, наклонно-вращательного и для поворота зубов, ограничивающих дефект. Наличие горизонтальных петель является и профилактикой зубоальвеолярного удлинения в области антагонистов. В случае размера промежутка менее 3,0 мм изготовление данного устройства было невозможным вследствие дефицита ме-

ста для активных петель. При этом мы использовали устройство с укороченными дугами и открывающими пружинами. Если же требовался поворот зуба, то изготавливалась укороченная дуга только для одной стороны из проволоки круглого сечения диаметром 0,46 мм. После поворота зубов накладывались кантовые дуги с обеих сторон с пружинами равной длины для корпусного перемещения. Если коронка дистального зуба низкая или разрушена, то использовали модификации этих ортодонтических устройств со стандартным металлическим кольцом. Наличие уменьшенного дефекта на нижней челюсти длиной в два временных моляра было абсолютным показанием для съемной активной распорки с IK-кламмерами. Таким образом, проведенный анализ результатов протезирования позволяет рекомендовать нам использование съемной распорки с пружинящими IK-кламмерами для замещения одного-двух временных моляров на нижней челюсти и увеличения мезиодистального размера на 2,0-2,5 мм. Она полностью восстанавливает жевательную эффективность, препятствует зубоальвеолярному удлинению в области антагонистов, не нарушает речь, не закрывает рефлексогенные

зоны слизистой оболочки. Наличие четырех активных петель на съемной пружинящей распорке сделало невозможным ее применение при мезиодистальном размере дефекта зубного ряда меньше 3,0 мм. Такой размер был показанием для применения конструкций с укороченными дугами и открывающими пружинами. Жевательную эффективность несъемные конструкции не восстанавливали, однако наличие горизонтальных петель с активными витками у съемной пружинящей распорки укороченных дуг делало невозможным зубоальвеолярное удлинение в области антагонистов, стандартное кольцо на первый постоянный моляр предохраняло коронку от дальнейшего разрушения. При наличии другой ортодонтической аномалии имеет смысл начать с восстановления размера дефекта зубного ряда, а затем проводить лечение основной зубочелюстной аномалии.

Поступила 24 октября 2006 г.

Таблица 1 Изменение биометрических параметров в ходе лечебно-профилактического замещения дефектов зубных рядов Изменение биометрических параметров

Значение, мм

Расширение верхнего зубного ряда в области первых постоянных моляров

2,41 ± 0,05

0,001 < p < 0,01

Расширение нижнего зубного ряда в области первых постоянных моляров

1,7 ± 0,08

0,001 < p < 0,01

2,04 ± 0,09

p < 0,001

1,52 ± 0,05

0,01 < p < 0,02

Увеличение квадратов гипотенуз на верхней челюсти

84,76 ± 12,64

p < 0,001

Увеличение квадратов гипотенуз на нижней челюсти

105,10 ± 15,74

p < 0,001

Увеличение мезиодистального размера дефекта в области нижнего V

2,56 ± 0,17

p < 0,001

Увеличение мезиодистального размера дефекта в области нижнего IV

2,10 ± 0,13

p < 0,001

Увеличение мезиодистального размера дефекта в области верхнего V

3,08 ± 0,15

0,02 < p < 0,05

Увеличение мезиодистального размера дефекта в области верхнего IV

2,05 ± 0,12

0,001 < p < 0,01

Увеличение мезиодистального размера дефекта в области нижних IV, V

1,69 ± 0,08

0,02 < p < 0,05

Увеличение уменьшенных фронтально-ретромолярных размеров нижней зубной дуги Увеличение уменьшенных фронтально-ретромолярных размеров верхней зубной дуги

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Ортодонтия Комплексный метод нормализации носового дыхания у детей шести-восьми лет Е.А. САТЫГО, канд. мед. наук, ассистент кафедры детской стоматологии Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Comprehensive method of reconstruction the nose-breathing at six-eight years children E.A. SATYGO Резюме Носовое дыхание имеет очень важное значение для здоровья ребенка. У детей, имеющих в носоглотке аденоиды, дыхание нарушается. Аденэктомия не всегда приводит к восстановлению носового дыхания. Комплексный метод нормализации носового дыхания включает в себя использование преортодонтического трейнера и иммуномодулятора «ИРС 19». Ключевые слова: носовое дыхание, преортодонтический трейнер, Е.А. САТЫГО «ИРС 19».

Abstract The nose-breathing is very important from children health. The breathing has breach when the children have adenoids. Adenotomia don’t always provide to reconstruct the nose-breathing. Comprehensive method of reconstruction the nose-breathing included to use a pre-orthodontic trainer and immunopotentiator IRS 19. Key words: nose-breathing, pre-orthodontic trainer, IRS 19.

лительное нарушение носового дыхания в детском возрасте не только вредно влияет на развитие скелета грудной клетки, но и приводит к деформации лицевого скелета: верхняя челюсть развивается неправильно, сближаются ее боковые части, твердое небо становится узким, высоким. В результате происходит сужение верхнего зубного ряда, возникает скученность зубов верхней, а затем и нижней челюсти. Кроме того, у детей с ротовым дыханием увеличивается вязкость слюны, ухудшается гигиена полости рта, что приводит к развитию острого кариеса и воспалению пародонта. Такая проблема последствий ротового дыхания у детей очень часто встречается в практике детских стоматологов. Нормализовать носовое дыхание возможно только при комплексном лечении у педиатра, отоларинголога и детского стоматолога.

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Несколько слов о физиологии процесса. Вдыхаемый через нос воздух, проходя по носовым ходам, претерпевает ряд существенных изменений. Происходит его увлажнение, согревание, очищение, обеззараживание. Однако есть ряд состояний, когда дыхательная функция через нос затруднена. Это бывает, если в полости носа катаральный или гипертрофический процессы. Отмечается, что количество микроорганизмов, проникающих в нижние дыхательные пути при правильном носовом дыхании, снижается в десять раз по сравнению с ротовым дыханием. Поэтому нарушение носового дыхания способствует заболеванию ангиной, острыми респираторными заболеваниями, бронхитом, пневмонией. Свободное носовое дыхание необходимо для нормального газообмена в крови, так как при дыхании через рот количество поступающего

в организм человека кислорода составляет всего 78% его нормального объема. Длительный недостаток поступления в организм кислорода может способствовать развитию анемии. Кровеносные и лимфатические сосуды носа тесно связаны с сосудами головного мозга, и поэтому при длительном затрудненном дыхании — как в полости носа, так и в мозговой ткани — происходит нарушение кровообращения. Нормализации носового дыхания у детей чаще всего препятствуют разрастание аденоидной ткани, поэтому многие из этих детей оперируются. Но ведет ли аденэктомия к полному восстановлению носового дыхания? МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Нами было обследовано 47 детей в возрасте шести-семи лет, состоявших на учете у отоларинголога. Всем детям была проведена аде-

Труды конференции Ортодонтия нэктомия. Они осматривались детским врачом-стоматологом через две недели после операции. Было установлено свободное прохождение воздуха через нос, однако в состоянии покоя только семь детей дышали носом, остальные имели сформированное ротовое или смешанное дыхание. Эти дети (40 человек) были по желанию родителей разделены на две группы. Первую группу составили 24 человека, которым с профилактической целью дважды в день дополнительно назначался препарат «ИРС 19» для ингаляционного введения через носовые ходы. Применение «ИРС 19» в форме аэрозоля позволяет создать равномерный слой препарата на слизистой оболочке, что является оптимальным условием для всасывания. Благодаря комплексному влиянию на иммунный ответ слизистых оболочек верхних дыхательных путей «ИРС 19» обладает и двойным терапевтическим эффектом: лечебным и про-

филактическим. Лечебный эффект реализуется через неспецифические факторы местной защиты, которые начинают вырабатываться в течение часа после применения «ИРС 19». Увеличение числа плазматических (образующих антитела) клеток в слизистой оболочке и выработка специфических sIqA на вторые-четвертые сутки увеличивает лечебное действие и обеспечивает профилактический эффект, который сохраняется в течение трех-четырех месяцев. Все указанные результаты полностью соответствуют и подтверждают самые современные достижения иммунологической теории. Интраназальное введение бактериальных АГ (в том числе рибосомальной фракции и фрагментов клеточных стенок) повышает функциональную активность всех фагоцитирующих клеток. Этот результат важен как сам по себе (так как фагоцитоз является важным фактором неспецифической защиты), так и с позиции усиления иммунитета.

Рис. 1. Преортодонтический трейнер

Трейнер является уникальным аппаратом, поскольку он не сдерживает рост челюстных костей, а напротив, контролирует и направляет их рост, способствуя нормализации развития зубочелюстной системы ребенка в целом. Трейнер препятствует прохождению воздуха через рот, кроме того, губной бампер восстанавливает функциональную активность круговой мышцы рта. Это способствует быстрому восстановлению носового дыхания. Использование преортодон-

Именно с процесса фагоцитоза начинаются презентация АГ и развитие специфического иммунного ответа. В формирующийся иммунный ответ в этом случае вовлекаются не только бактериальные АГ, содержащиеся в «ИРС 19», но и потенциальные возбудители заболевания (в случае применения препарата в ходе лечения). Более того, за счет суммирования продукции иммуномедиаторов иммунный ответ на несколько АГ носит гораздо более мощный характер, чем на любой из АГ в отдельности. Преимуществом этого препарата перед остальными является то, что он препятствует появлению воспалительного процесса в носоглотке, что способствует нормальному прохождению воздуха через нос. Помимо использования препарата «ИРС 19» пациентам этой группы рекомендовали использование преортодонтического трейнера на ночь, с целью перераспределения вдыхаемого воздуха через нос (рис.1).

Рис. 2. Эффективность комбинированного воздействия преортодонтического трейнера и «ИРС 19» для восстановления носового дыхания у детей после аденэктомии

тического трейнера в сочетании с препаратом «ИРС 19» выбрано не случайно. Ранее нами предпринималась попытка использования отдельно препарата «ИРС 19» и отдельно преортодонтического трейнера. Результаты были хорошими, однако 100-процентного результата не наблюдалось. Во вторую группу вошли дети (16 человек), родители которых отказались от предложенного лечения после аденэктомии. Эти дети составили контрольную группу.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате исследования установлено, что у всех 24 детей первой группы, которые использовали преортодонтический трейнер и препарат «ИРС 19», через два месяца полностью восстановилось носовое дыхание (рис. 2). Необходимо отметить, что проводилось постоянное наблюдение за детьми этой группы и, нужно сказать, что восстановление дыхания происходило без стадии смешанного дыхания.

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды Ортодонтия конференции

У детей второй группы произошли следующие изменения: Восстановление носового дыхания наблюдалось у трех детей (19% второй группы) через два месяца. У пяти детей (31%) наблюдался смешанный тип дыхания (вдох ртом, выдох носом), причем родители этих детей отмечали, что ночью дети дышали ртом. У восьми детей (50% второй группы) через два месяца после аденэктомии наблюдалось сформированное ротовое дыхание. Таким образом, нами установлено, что для восстановления носового дыхания у детей после аденэктомии целесообразно использовать преортодонтический трейнер в сочетании с интраназальным применением препарата «ИРС 19». У детей с нарушениями функции дыхания, не имеющими патологии размера и структуры дыхательных путей, использование миофункциональных трейнеров позволяет восстанавливать носовой тип дыхания и нормализовать функции дыхательной системы за два-три месяца. Поэтому комплексное лечение детей с подобными нарушениями необходимо начинать в раннем возрасте. Учитывая распространенность детских бронхолегочных заболеваний в нашей стране, мы рекомендуем этот метод к широкому применению в отечественной практике детского лечения. ЛИТЕРАТУРА 1. Maul J. Stimulation of immunoprotective mechanisms by OM–85 BV / J. Maul. — Respiration. — 1994. — № 61 (Suppl. 1). — P. 8–15. 2. Dunkley M.L. An important role for intestinally derived T–cells in respiratory defense / M.L. Dunkley, R. Pabst, A. Cripps // Immunology Today. — 1995. — № 16. — P. 231–236. 3. Dr. Angle E.H. The treatment of malocclusion of the teeth edition 7. Chapter 2 / Dr. E.H. Angle. — Philadelphia, 1997. 4. Donald G. Woodside, Sten Linder-Aronson, Anders Londstrom and John McWilliam. Mandibular and maxillary growth after changed mode of breathing // American Journal of Orthodontics Dentofacial Orthopedics. – 1991. – 100:1-18.

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Рис. 3.

Рис. 4.

Рис. 5. Структура типов дыхания у детей через два месяца после аденэктомии

5. Ruedl C.H. Immune response in the lungs following oral immunization with bacterial lysates of respiratory pathogens / C.H. Ruedl, M. Fruhwirth, G. Wick, H. Wolf // Clin. Diagn. Lab. Immunol. — 1994. — № 1. — P. 150–154. 6. Cripps A.W. Mucosal and systemic immunization with killed Pseudomonas aerugenosa protect against acute respiratory infection in rats / A.W. Cripps, M.L. Dunkley, R.L. Clancy // Infect. Immunol. — 1994. — № 62. — P. 1427–1436. 7. Grubek Loebenstein B. Long– term in vitro growth of human T cell clones. Can postmitotic senescent cell populations be defined? / B. Grubek Loebenstein, H. Lechner, K. Trieb // Int. Arch. Allergy Immunol. — 1994. — № 104. — P. 232–239. 8. Meroni P.L. In vivo and in vitro effects of a new immunomodulating agent (biostim) on human lymphocytes / Meroni P.L. et [al.] // International J. of Immunopharmac. Abstr. of the third Inrtn. Confer. On Immunopharmacol. — Pergamon Press, 1985. — Vol. 7, № 3. — P. 368.

9. Verget J. Effects du Biostim sur les elements de defense cellulaire broncho–pulmonaires. Resultats preliminaires d’une etude par lavage broncho–alveolaire / J. Verget et [al.]. — Sem. Hop. Paris. — 2000. – P. 2571–2574. 10. Маркова Т.П. Применение топических иммуномодуляторов в группе длительно и часто болеющих детей / Т.П. Маркова, Д.Г. Чувиров // Иммунокоррекция в педиатрии ; под ред. М.В. Костинова. — М., 2001. — С. 91–99. 11. Богомильский М.Р. Клинико– иммунологическое обоснование применения топического бактериального иммунокорректора “ИРС 19” для профилактики заболеваний верхних дыхательных путей у детей / М.Р. Богомильский, Т.П. Маркова, Т.И. Гаращенко, Д.Г. Чувиров и [др.] // Детский доктор. — 2000. — № 5. — С. 4–7.

Поступила 23 октября 2006 г.

Организация Труды здравоохранения конференции Состояние и перспективы развития системы ОМС по ортодонтии З.М. Акодис, С.Б. Иванова, М.В. Кабачек Детская стоматологическая поликлиника № 28, Москва

ема этого актуального материала, в частности для стоматологической общественности, работающей в детских лечебно-профилактических учреждениях, была раскрыта на VIII ежегодном научном форуме «Стоматология—2006». Он проходил в рамках программы Дня московский стоматологии, состоявшейся 4 декабря 2006 года в ЦВК «Экспоцентр» на Краснопресненской набережной, 14 под руководством главного врача детской стоматологической поликлиники № 28 (одной из лучших в Москве), заслуженного врача России, кандидата медицинских наук Зория Михайловича Акодиса. Кратко представляем сделанный им доклад от коллектива клиники № 28. Обязательное медицинское страхование (ОМС) существует в России уже десять лет. Введение системы ОМС в корне изменило экономику здравоохранения, превратив лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) в поставщиков, а страховые медицинские организации, представляющие интересы застрахованных граждан, — в покупателей медицинских услуг. За период работы в системе ОМС финансирование здравоохранения было увеличено в 12 раз, что позволило обеспечить качественную бесплатную стоматологическую помощь для детского населения и достойную заработную плату врачам, с выполнением всех обязательств, возложенных государством. В настоящее время перед отечественным здравоохранением стоит очень сложная задача — не только сохранить все то, что имеется в настоящее время, но и развиваться далее в условиях неопределенной судьбы системы ОМС. Окончательный вариант законопроекта «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» до сих пор не утвержден, и пока ни

медики, ни пациенты не знают, какие преобразования ждут детскую стоматологию и ортодонтию, с учетом возможного уменьшения объема финансирования лечебных учреждений и снижения тарифов на медицинские услуги. Между тем высокая стоматологическая заболеваемость детского населения остается одной из актуальных проблем отечественного здравоохранения. На сегодняшний день статистика такова: - 78% детей в возрасте 12 лет имеют пораженные кариесом постоянные зубы. - В 15-летнем возрасте средняя распространенность кариеса достигает 88%. Более половины 15летних подростков имеют признаки поражения тканей пародонта. - Остаются высокими показатели распространенности зубочелюстных аномалий: до 60% детей в возрасте до 14 лет и до 30% 15– 17-летних подростков нуждаются в ортодонтическом лечении. - Морфологические нарушения в зубочелюстно-лицевой области детей сочетаются с функциональными: нарушением речи — у 15%, глотания — у 61%, носового дыхания — у 67%, жевания — у 24%. - Ежегодно в России рождается 30 тыс. детей с врожденными аномалиями лица, шеи и черепа. Кроме того, около 10 тыс. детей приобретают их в результате травм и других заболеваний в процессе жизнедеятельности. В условиях высокой стоматологической заболеваемости детского населения особую актуальность имеет целенаправленное снижение уровня стоматологических заболеваний путем проведения профилактических мероприятий, лечения кариеса и его осложнений, заболеваний тканей пародонта, зубочелюстно-лицевых аномалий в рамках программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

Известно, что выбор методов и средств профилактики зубочелюстно-лицевых аномалий и их комплексного лечения зависит от возраста пациентов, нозологической формы патологии — зубной, зубоальвеолярной, гнатической — и степени ее выраженности. Наиболее эффективной является профилактика зубочелюстных аномалий и деформаций у детей и подростков в период молочного, сменного и постоянного прикуса, включающая комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и устранение этиологических и патогенетических факторов, способствующих возникновению зубочелюстных аномалий. Лечебно-профилактические мероприятия, проводимые детскими стоматологами и ортодонтами и оказываемые в рамках системы ОМС, включают в себя оплату за каждую оказанную застрахованным пациентом медицинскую услугу. В основе расчетов присутствуют: стоматоло- Хирургические гические мероприятия: пластика укороченной уздечки языка и низко прикрепленной уздечки верхней губы, удаление сверхкомплектных зубов, а также отдельных зубов по ортодонтическим показаниям, обнажение коронок ретенированных зубов и др. - Терапевтические стоматологические мероприятия: лечение зубов, заболеваний тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта. - Борьба с вредными привычками сосания пальцев, губ, щек, языка, различных предметов, с привычками прикусывания, неправильной позы, в том числе во время сна. ортодонтическая - Лечебная гимнастика для нормализации смыкания губ, носового дыхания, осанки. Нормализация положения нижней челюсти в покое и во время функции при ее привычном смещении. Обучение правильному глотанию, произношению отдельных звуков речи. - Замещение отсутствующих зубов, в том числе при адентии, и вос-

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Организация здравоохранения

становление разрушенных постоянных зубов путем протезирования. - Активное ортодонтическое лечение с использованием дуги Энгля, двухчелюстных аппаратов типа Андрезена—Гойпля, пластинок с различными элементами (упором для языка, с наклонной плоскостью, винтом, накладками, пружинами, вестибулярной дугой). Некоторые же виды ортодонтической помощи выпадают из системы ОМС. Отсутствуют тарифы на ортодонтическую помощь, осуществляемую с использованием современных технологий, материалов и оборудования, а также проводимую по косметическим показаниям без учета стоимости дорогостоящих стоматологических материалов. Это обстоятельство не позволяет проводить ортодонтическое лечение некоторых нозологических разновидностей зубочелюстных аномалий у детей и подростков на уровне последних достижений мировой науки и практики. Отсутствие тарифов стоимости на ортодонтическую диагностику (расчет степени сложности лечения, телерентгенография, анализ Pont, Korkhaus, Gerlach и т.д.) может приводить к ошибкам в диагностике, постановке неокончательного диагноза и, как следствие, к неадекватному ортодонтическому лечению. Учитывая, что заработная плата медицинских работников составляет 50% от всех статей, оплачиваемых из средств ОМС, недостаточное финансирование ЛПУ и рост стоимости медицинских материалов заставляют руководителя медицинского учреждения экономить на медикаментах, что сказывается на качестве ортодонтической помощи. Кроме этого, требуют проработки важнейшие аспекты, способствующие стимулированию непрерывного повышения качества медицинской помощи: - в современной системе ОМС отсутствует контроль качества оказываемой ортодонтической помощи детям и подросткам, что требует всесторонней медико-экономической и юридической проработки; информиро- недостаточная ванность населения о их правах, закрепленных программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Следует отметить, что, несмотря на плюсы и минусы действующей в

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

России системе ОМС, субъектами ОМС, ЛПУ пройден большой путь от финансирования ЛПУ по смете расходов до оплаты за каждую оказанную медицинскую услугу. Мы считаем, что для совершенствования и рационального использования уже реализованных в системе ОМС методов экономического и информационного взаимодействия и повышения качества лечения необходимо в систему ОМС по ортодонтии внести ряд изменений: 1. Разработать более детальную программу государственных гарантий на квалифицированную бесплатную медицинскую помощь в детских стоматологических поликлиниках по каждому перечню случаев, оплачиваемых из системы базовой программы обязательного медицинского страхования. 2. Ввести систему медико-экономических стандартов. Гарантируемые объемы медицинской помощи должны конкретизироваться на основе стандартизации медицинских технологий. Для каждого вида ортодонтической патологии разработать и утвердить клинические протоколы, включающие перечень медицинских услуг, алгоритм их выполнения и оценку стоимости. 3. Изменить систему тарификации, взяв за основу оплату каждого посещения с учетом степени трудности, срока ортодонтического лечения и объема лечебных мероприятий. При этом необходимо жестко увязать оплату медицинских услуг с их качеством и конечным результатом. 4. Повысить тарифы и увеличить финансирование детских стоматологических поликлиник (первичного звена здравоохранения) с целью усиления профилактической работы и укрепления нормативной и финансовой базы деятельности врача-ортодонта по лечению и профилактике зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций. 5. Сократить сроки ортодонтического лечения и повысить его путем внедрения в медицинскую практику современных, высокотехнологичных методов профилактики, диагностики и лечения. 6. Внедрить механизмы обеспечения экономической заинтересованности медицинских работников в достижении более высоких показателей и уровня своей работы, способствующих повышению каче-

ства медицинской помощи. заинтересован7. Обеспечить ность страховых компаний не только в контроле качества и клиникоэкономической обоснованности медицинской помощи, но и в планировании и согласовании с детскими поликлиниками наиболее рациональных форм оказания стоматологической помощи и воздействия на улучшение системы первичного звена здравоохранения. 8. Определять расходы детских стоматологических поликлиник с учетом финансирования гарантированных объемов стоматологической помощи реально прикрепленному населению, без учета средств, необходимых для содержания медицинского учреждения. Таким образом, в настоящее время перед лечебно-профилактическими учреждениями, департаментом здравоохранения и Московским городским фондом обязательного медицинского страхования стоят сложные, но общие задачи: - скоординировать работу по финансированию расходов на содержание детских поликлиник и на сохранение объемов бесплатной высококвалифицированной стоматологической помощи населению Москвы, предусмотренной Московской городской программой ОМС; - сохранить зарплаты медицинским работникам, а в дальнейшем увеличить их с учетом существующих нормативов в организации здравоохранения и экономических изменений в Российской Федерации. ЧТО МЕШАЕТ РАБОТАТЬ В СИСТЕМЕ ОМС 1. Скудное финансирование стоматологического лечения в системе ОМС по ортодонтии (в тарифы заложены самые дешевые медицинские материалы, инструментарий и оборудование). Это приводит к следующим последствиям: a) происходит деклассация специалистов, прошедших обучение в ординатуре, аспирантуре, курсах усовершенствования методам современной ортодонтической диагностики и лечения. Теоретически врач готов работать на уровне XXI века, а на практике средства и методы лечения остались на уровне 70-х годов XX века; б) использование в настоящее время в системе ОМС устаревших и менее эффективных методов ле-

Организация Труды здравоохранения конференции чения (например, ортодонтическое лечение с помощью дуги Энгля) сдерживает развитие специальности, снижая эффективность оказания помощи детскому населению. 2. Дешевые тарифы ОМС. Пример: цементировка одной коронки стоит 13 руб. 81 коп. По системе добровольного медицинского страхования (ДМС) такая услуга стоит 113 руб. Для выполнения этой работы требуется: a. Провести медикаментозную обработку коронки (перекись, спирт). b. Изолировать ватными валиками зуб. c. Провести медикаментозную обработку зуба.

d. Медицинской сестре замешать цемент. e. Зафиксировать коронку. f. Убрать излишки цемента. g. Провести коррекцию окклюзии. 3. Малый реестр медицинских услуг и тарифов. a. Полностью исключена из реестра ортодонтическая диагностика. Это биометрический расчет моделей челюстей, антропометрическое и фотометрическое исследование головы, телерентгенографический анализ лицевого отдела черепа. b. Отсутствие тарифов на методы изготовления съемных ортодонтических аппаратов (горячая и хо-

лодная полимеризация), разных по трудоемкости и экономической эффективности. c. Отсутствие тарифов на изготовление функциональных ортодонтических аппаратов (Френкеля, Кламмта) и эластичных позиционеров, аппарата ФНТА и др. d. Отсутствие тарифов стоимости на лечение с помощью брекетсистемы, являющейся наиболее эффективным методом при проведении лечения в период постоянного прикуса.

Поступила 17 января 2007 г.

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Исследование Особенности состояния зубов у дошкольников при сопутствующей патологии костно-мышечной системы

Ю.А. ФЕДОРОВ, д-р мед. наук, профессор кафедры терапевтической стоматологии №1, В.Б. БЫЧКОВА, ассистент кафедры стоматологии для подготовки интернов Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Specific features of teeth condition with pre-school children with the attending pathology of osseous-muscular system Yu.A. Fedorov, V.B. Bychkova

Ю.А. ФЕДОРОВ

В.Б. БЫЧКОВА

Резюме В работе представлены аналитические данные по взаимосвязи патологии опорнодвигательной системы и общего состояния детей с проявлениями нарушений окклюзии, распространенности и интенсивности кариеса, а также стираемости твердых тканей зубов у детей трех-шести лет. Ключевые слова: кариес, стираемость, уровень здоровья дошкольников. Abstract The article presents analytical data on the interdependence of pathology of supporting and motor system and the general condition of children (three-six years old) with disturbed occlusion, widely spread and intensive caries, and erasing of hard dental tissue. Key words: caries, erasing, health of pre-school children.

аличие ортодонтической патологии увеличивает заболеваемость патологией твердых тканей: кариес при скученности, травма постоянных резцов с эндодонтическими пособиями в раннем возрасте, ранняя повышенная стираемость временных, а затем и постоянных зубов. Ортодонтическая патология развивается по мере роста и развития скелета, по мере формирования постоянного прикуса [1, 2].

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

При этом немаловажное значение в развитии заболеваний твердых тканей зуба и ортодонтических нарушений имеет состояние опорно-двигательной (костно-мышечной) системы у растущего ребенка. По мере формирования патологии начинают развиваться пищевые привычки или прихоти в виде преимущественного предпочтения пищи, не требующей усилий при пережевывании, так как существуют динамические нарушения окклю-

зии, создающие препятствия в процессе пережевывания. Результатом будет отсутствие необходимых для стимуляции роста активных жевательных экскурсий и в конечном итоге усугубление ортодонтической патологии [6]. С увеличением углеводистого компонента в рационе возрастает риск возникновения кариеса (традиционная кариеспрофилактическая рекомендация в ограничении сладкого). Другой исход наруше-

ТрудыИсследование конференции ний динамики функциональной окклюзии ведет к формированию повышенной стираемости. Нарушения положения моляров или естественной структуры окклюзионной поверхности первых моляров ведет к изменению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, формированию нестабильных контактов и появлению суперконтактов. Увеличение площади окклюзионных контактов говорит о перераспределении жевательной нагрузки на соседние, в первую очередь впередистоящие зубы. В результате они оказываются в состоянии функциональной перегрузки. Это приводит к появлению фасеток преждевременного истирания (как правило, на наружных скатах щечных бугров нижних боковых зубов), прекращению окклюзионных контактов из точечных в плоскостные. При этом происходит снижение высоты центральной окклюзии, деформация окклюзионной плоскости, увеличивается амплитуда движений нижней челюсти, развиваются нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц. В связи с вышеизложенным в настоящей работе проводится анализ показателей состояния твердых тканей зубов у детей в возрасте трех-шести лет с патологией опорно-двигательного аппарата и различными ортодонтическими нарушениями в динамике лечебнопрофилактического наблюдения. Наблюдаемые дети характеризовались наличием патологии опорно-двигательной системы или тенденцией к ее развитию. Все дети имели либо формирующуюся, либо сформированную во временном прикусе к моменту обследования ортодонтическую патологию, записанную как статический ортодонтический диагноз. Им планировали безаппаратурное или аппаратурное ортодонтическое лечение. Дети по группам были распределены в зависимости от показателей динамики функциональной окклюзии (величина клыкового пути, величина резцового пути). Первую группу исследования составили соматически здоровые дети с разными статическими ортодонтическими диагнозами, имеющие нарушения динамики функциональной окклюзии, повлиявшие на изменение пищевых привычек с предпочтением пищи, не требующей активного пережевывания, с высоким гликемическим индексом.

Родители отмечали появление лишнего веса у таких детей. Им проводили соответствующее ортодонтическое лечение, а также комплекс местных противокариозных мероприятий. Группу сравнения составили дети, имеющие в этом возрасте сходные нарушения динамики функциональной окклюзии и пищевые пристрастия к углеводистой пище, но им не проводили ортодонтического лечения (табл. 1). Вторую группу исследования составили соматически здоровые дети с различной ортодонтической патологией и нарушениями в динамике функциональной окклюзии без изменений в пищевых предпочтениях с формированием такой патологии твердых тканей некариозного происхождения, как повышенная стираемость временных зубов. Им проводили ортодонтическое лечение, гигиеническое обучение и воспитание. Группу сравнения составили дети, имеющие сходную ортодонтическую патологию и нарушения динамики окклюзии, но без соответствующего лечения (табл. 2). Третью группу исследования составили дети, имеющие соматическую патологию — заболевания опорно-двигательной системы, а также патологию прикуса, нарушение динамики функциональной окклюзии. Им проводили полный комплекс противокариозных мероприятий: эндогенная профилактика по схеме Ю.А. Федорова [3, 4], ежедневные аппликации фосфатсодержащими пастами, проводили местные противокариозные мероприятия с применением фтористых гелей и обязательное ортодонтическое лечение. В группу сравнения вошли дети с ортодонтическими аномалиями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата без необходимого ортодонтического лечения (табл. 3). В каждой группе в динамике определяли следующие стоматологические показатели: кп зубов и кп полостей, индекс гигиены по Ю.А. Федорову и В.В. Володкиной [5] с модификацией для временных зубов, разработанный нами индекс стираемости в модификации для временных зубов. Остановимся вкратце на этом новом показателе, который был разработан исходя из клинической необходимости анализа и объективной оценки стираемости временных зубов у дошкольников. Индекс стираемости (ИС) Для определения индекса стираемости выбрана методика визу-

ального осмотра зуба, при которой определяли убыль коронковой части и оценивали по четырехбалльной системе: • убыль всей коронки зуба до десневого края — 4 балла; • убыль 2/3 коронковой части зуба — 3 балла; • убыль 1/2 коронковой части зуба — 2 балла; • убыль 1/3 коронковой части зуба — 1 балл. Расчет проводили по формуле: ИС ср. = сумма баллов/число зубов. Показатели степени стираемости оценивали: 1,0-1,3 баллов — легкая степень, или первая; 1,4-2,6 баллов — средняя степень, или вторая; 2,7-4,0 баллов — тяжелая степень, или третья. Клинические наблюдения над перечисленными группами детей позволили получить весьма интересные данные. Так, у всех наблюдаемых детей отмечен неудовлетворительный уход за зубами. В младшем дошкольном возрасте, как правило, гигиеническую чистку зубов осуществляли родители (или помогали делать это) в соответствии со своими знаниями и умениями, которые по практике наблюдения недостаточные. Поэтому важным фактором дальнейшей работы было обучение детей и родителей гигиеническим навыкам. У детей первой группы наблюдения, имеющих повышенную массу тела, интенсивность кариеса зубов составила 2,01 ± 0,93. Индекс стираемости зубов оказался достаточно низким по сравнению с другими группами (р < 0,05), что объясняется следующим обстоятельством. Эти дети с зарегистрированной лишней массой тела неактивно (неохотно) жевали пищу и имели высокий гликемический индекс, что является признаком возможного развития ожирения в дальнейшем. С учетом этого жевательная нагрузка на зубы оказалась естественно меньше, что и отразилось на индексе стираемости. Наблюдения в течение года и более свидетельствовали о росте показателей кариеса в группе сравнения и относительной стабилизации кариозного процесса у детей основной группы (табл. 1). Различия достоверны (р < 0,05). Дети (дошкольники) второй группы (с нормальной массой тела) отличались удовлетворительным ис-

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Исследование

ходным показателем гигиены полости рта (ИГ 1,7-1,8), который свидетельствовал о более активном процессе жевания, так как остальные факторы, влияющие на уход за зубами, у всех групп были сравнительно одинаковы. Соответственно, показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов у них были относительно низкими по сравнению с аналогичными показателями у детей первой и третьей групп. По-видимому, антагонизм в развитии кариеса зубов и их стираемости, отмечаемый у взрослых, распространяется даже на временные зубы дошкольников: индекс стираемости у них оказался в два раза выше, чем у детей первой группы (р < 0,01). В процессе наблюдения также отмечена относительная стабилизация кариозного процесса у детей основной группы и более прогрессирующий кариозный процесс у детей группы сравнения (табл. 2). Третью группу школьников представляли дети с нарушениями опорно-двигательной системы. Уровень гигиены полости рта у них был хуже удовлетворительного. Распространенность и интенсивность кариеса временных зубов оказалась существенно выше (р < 0,01) и относительно выше, чем у детей первой наблюдаемой группы. Индекс стираемости оказался достаточно выраженным как на исходе наблюдения, так и в более поздние сроки. Проводимые профилактические мероприятия у детей основной группы в известной степени позволили стабилизировать кариозный процесс, который у дошкольников группы сравнения прогрессировал более значительно (табл. 3).

Таким образом, предоставленные данные свидетельствуют о заметной зависимости состояния твердых тканей зуба от общего состояния организма детей, в том числе от массы тела и от наличия заболеваний опорно-двигательной системы, характера динамики питания (жевания) и др. В табл. 4 сопоставлены показатели заболеваний зубов у трех наблюдаемых групп. Дети с нарушениями динамики окклюзии и риском развития кариеса продемонстрировали более высокие показатели индекса гигиены (2,42-2,44 балла) и, соответственно, наиболее высокие показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов. Вместе с тем у этих детей индекс стираемости временных зубов оказался наименьшим (1,02-1,04 балла). Дети с нарушениями динамики окклюзии и риском повышенной стираемости имели оптимальные для этого возраста показатели гигиены полости рта (1,74-1,81 балла) и самые низкие показатели распространенности и интенсивности кариеса временных зубов. Индекс стираемости у них оказался в два раза выше, чем у предыдущей группы (1,84-2,01 балла). И, наконец, дети с заболеваниями опорно-двигательного аппарата продемонстрировали неудовлетворительный уход за зубами (2,14-2,19 балла) и наиболее высокую распространенность и интенсивность кариеса временных зубов. У них же зарегистрирован наиболее высокий индекс стираемости зубов (2,34-2,44 балла), что, по-видимому, связано с нейрогуморальными отношениями опорно-двигательного аппарата и зубов человека. Наряду с этим от-

мечена достаточно хорошая эффективность проводимых профилактических мероприятий: улучшение соотношения зубов в результате ортодонтического лечения, снижение распространенности и интенсивности кариеса временных зубов вследствие проводимых местных и общих противокариозных мероприятий и даже отмечена определенная стабилизация процесса стираемости в результате реминерализующей терапии. ЛИТЕРАТУРА 1. Мороз Б.Т. Гигиенические мероприятия при наличии ортодонтических и ортопедических конструкций в полости рта / Б.Т. Мороз, Т.Ю. Соболева. — СПб.: СПбМАПО, 2003. — 20 с. 2. Соболева Т.Ю. Результаты профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта у лиц, пользующихся ортодонтической аппаратурой / Т.Ю. Соболева // Новое в стоматологии. — 1996. — № 4. — С. 66-76. 3. Фeдоров Ю.А. Основные принципы и пути профилактики кариеса зубов у детей / Ю.А. Фeдоров // Труды V Всесоюзного съезда стоматологов. — М., 1971. — С. 35-39. 4. Федоров Ю.А. Профилактика заболеваний зубов и полости рта / Ю.А. Федоров. — Л.: Медицина, 1979. — 144 с. 5. Федоров Ю.А. Оценка очищающего действия зубных гигиенических средств и качества ухода за полостью рта / Ю.А. Федоров, В.В. Володкина // Терапевтическая и ортопедическая стоматология. — Киев: Здоров’я, 1971. — С. 117-119. 6. Гросс М. Нормализация окклюзии / М. Гросс, Дж. Мэтьюс / пер. с англ. — М.: Медицина, 1986. — 287 с.

Поступила 16 августа 2006 г.

Таблица 1 Динамика показателей заболеваний твердых тканей зубов у детей в возрасте трех-шести лет с ортодонтической патологией и избыточной массой тела Сроки наблюдения Исходные данные

Через год

Через два года

Группы обследования

Число обследованных

Индекс гигиены (баллы)

Индекс кп зубов (баллы)

Индекс кп полостей (баллы)

Индекс стираемости зубов (баллы)

Основная группа

2,42 ± 0,13

2,01 ± 0,93

2,30 ± 0,88

1,02 ± 0,01

Группа сравнения

2,44 ± 0,12

2,83 ± 0,27

3,01 ± 0,14

1,04 ± 0,02

Основная группа

2,01 ± 0,04

2,07 ± 0,14

2,31± 0,29

1,17 ± 0,13

Группа сравнения

2,45 ± 0,18

3,15 ± 0,18

3,51 ± 0,18

1,15 ± 0,12

Основная группа

1,48 ± 0,16

2,11 ± 0,15

2,49 ± 0,19

1,11 ± 0,04

Группа сравнения

3,80 ± 0,22

4,01 ± 0,56

1,180 ± 0,12

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

ТрудыИсследование конференции Таблица 2 Динамика показателей заболеваний твердых тканей зубов у детей в возрасте трех-шести лет с ортодонтической патологией и средне-нормальной массой тела Сроки наблюдения Исходные данные

Через год

Через два года

Группы обследования

Число обследованных

Индекс гигиены (баллы)

Распространненость кариеса зубов (%)

Индекс кп зубов (баллы)

Индекс кп полостей (баллы)

Индекс стираемости

Основная группа

1,74 ± 0,11

10,03 ± 2,15

1,73 ± 0,17

2,01 ± 0,74

1,84 ± 0,14

Группа сравнения

1,81 ± 0,14

9,15 ± 2,72

1,89 ± 0,11

2,09 ± 0,88

2,01 ± 0,04

Основная группа

2,01 ± 0,02

10,14± 1,12

1,87 ± 0,14

2,11± 0,09

2,24 ± 1,01

Группа сравнения

2,45 ± 0,18

10,51 ± 1,14

2,15 ± 0,10

2,52 ± 0,18

2,46± 0,11

Основная группа

1,48 ± 0,16

10,92 ± 0,03

1,19 ± 0,11

1,99 ± 0,07

2,26 ± 0,09

Группа сравнения

3,60 ± 0,12

13,03 ± 2,15

2,80 ± 0,21

3,31 ± 0,26

2,88± 0,12

Таблица 3 Динамика показателей заболеваний твердых тканей зубов у детей в возрасте трех-шести лет с заболеваниями опорно-двигательной системы Сроки наблюдения Исходные данные

Через год

Через два года

Группы обследования

Число обследованных

Индекс гигиены (баллы)

Распространненость кариеса зубов (%)

Индекс кп зубов (баллы)

Индекс кп полостей (баллы)

Индекс стираемости

Основная группа

2,14 ± 1,12

18,32 ± 1,73

2,97 ± 0,98

3,31 ± 1,02

2,34 ± 1,02

Группа сравнения

2,19± 0,09

19,33 ± 2,01

3,05 ± 1,05

3,49 ± 0,97

2,44± 0,07

Основная группа

1,94 ± 0,11

18,82 ± 0,23

3,02 ± 0,18

3,41 ± 0,12

2,38 ± 0,12

Группа сравнения

2,41 ± 0,15

29,13 ± 2,31

3,55 ± 1,25

3,79 ± 0,17

2,45 ± 0,02

Основная группа

1,81 ± 1,11

18,99 ± 0,03

3,17 ± 0,09

3,60 ± 0,09

2,14 ±0,02

Группа сравнения

2,79± 0,19

33,03 ± 1,15

3,80 ± 0,27

4,01 ± 0,16

2,47± 0,07

Таблица 4 Сопоставление показателей заболеваний твердых тканей зубов у детей в возрасте трех-шести лет с ортодонтической патологией и нарушениями опорно-двигательной системы Обследуемый контингент детей Дети с нарушениями динамики окклюзии и с риском развития кариеса Дети с нарушениями динамики окклюзии и с риском повышенной стираемости Дети с заболеваниями опорно-двигательной системы

Группы обследованных

Число обследованных

Индекс гигиены (баллы)

Распространненость кариеса зубов (%)

Индекс кп зубов (баллы)

Индекс кп Индекс стираемости полостей (баллы) (баллы)

Основная группа

2,42 ± 0,13

20,03 ± 2,01

2,01 ± 0,93

2,30 ± 0,88

1,02 ± 0,01

Группа сравнения

2,44 ± 0,12

18,33 ± 2,23

2,83 ± 0,27

3,01 ± 0,14

1,04 ± 0,02

Основная группа

1,74 ± 0,11

10,03 ± 2,15

1,73 ± 0,17

2,01 ± 0,74

1,84 ± 0,14

Группа сравнения

1,81 ± 0,14

9,15 ± 2,72

1,89 ± 0,11

2,09 ± 0,88

2,01 ± 0,04

Основная группа

2,14 ± 1,12

18,32 ± 1,73

2,97 ± 0,98

3,31 ± 1,02

2,34 ± 1,02

Группа сравнения

2,19± 0,09

19,33 ± 2,01

3,05 ± 1,05

3,49 ± 0,97

2,44± 0,07

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Препарат Эффект интерферона при хроническом гингивите и пародонтите и действие интерфероногенного препарата «Полирем» Е.С. АЛЕКСЕЕВА Кафедра терапевтической стоматологии и лаборатория клинической аллергологии и иммунологии НПЦ стоматологического факультета Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Effect of ab interferon at chronic gingivitis and periodontitis and Polyrem interferongenity preparation action

E.S. ALEKSEEVA

Резюме Использование препаратов, воздействующих на иммунные функции на этапах лечения воспалительных заболеваний пародонта, находится в стадий разработок, поскольку до настоящего времени не существует общепринятой схемы применением этих средств. В статье представлены результаты исследования, позволяющего оценить эффект общего и местного применения препарата «Полирем» для лечения больных с пародонтитом. Ключевые слова: «Полирем», воспалительные заболевания пародонта. Abstract Use of the preparations influencing immune functions at stages of treatment of periodontal inflammatory diseases, is in stages of development as till now there is no standard scheme its application. In article are presented findings allowing to estimate effect of the general and local application of Polyrem preparation for treatment of patients with chronic gingivitis and periodontitis. Key words: Polyrem, periodontal inflammatory diseases.

настоящее время хорошо известно (К.Ю. Нечай, 1990; А.И. Рыбаков и соавт., 1996; Л.М. Цепов и соавт., 2000; Л.М. Цепов, Л.Ю. Орехова, 1999), что воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) возникают вследствие действия патогенной и условно-патогенной микрофлоры в условиях снижения иммунной защиты ротовой полости. Применение антимикробных средств и препаратов, воздействующих на иммунные функции, находится в периоде поиска, поскольку до настоящего времени не существует общепринятой тактики лечения ВЗП с применением этих средств. Среди препаратов, перспек-

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

тивных для использования при лечении больных ВЗП, заслуживает внимания отечественный препарат «Полирем» (О.И. Киселев и соавт., 1997). «Полирем» — полимерный препарат, созданный на основе ремантадина и содержащий соль альфа-метил-альфа (1-адамантил) метиламина и сополимер виниловый спирт. «Полирем» выпускается в виде таблеток, раствора и гелевого препарата «Виросан» для местного применения. «Полирем» уже используется как противовирусное средство в различных областях медицины. Он обладает интерфероногенной, противовоспалительной и иммунотропной активностью. Поэтому он представляется перспективным для

лечения воспалительных заболеваний пародонта и уже испытан при местном применении геля «Виросан» (С.С. Ермаева, 2003). Цель настоящего исследования — оценить эффект общего и местного применения препарата «Полирем» для лечения больных с ВЗП и его интерфероногенную активность. Было обследовано в динамике 40 больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом (ХГКГ) и 25 больных хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП). Все больные подвергались лечению по общепринятой схеме (лечение кариеса, удаление зубных отложений, отложений с последующей полировкой поверхностей зу-

Труды конференции Препарат На отдельных сроках после лечения уровень продукции ИФab сохранялся на том же уровне, что и после окончания лечения с тенденцией к снижению. После лечения без применения «Полирема» способность к продукции Ифab сохранялась сниженной, а после применения «Полирема» — достаточно высокой. Показатели, отражающие состояния воспаления, — индексы ПМА (табл. 1) соответствовали уровням ИФab. Показатели ПМА до лечения в сравниваемых группах составляли в среднем 28,0 ± 0,5% и 34,9 ± 0,7%. После лечения с применением «Полирема» показатели ПМА снижались практически до нуля. Только у одного пациента (3,7%) первой группы ПМА на этом сроке равнялись 10,2%. На последующих сроках ПМА оставался близким к нулю: из 27 больных, обследованных через 12 месяцев, лишь у четырех пациентов (14,8%) в первой группе ПМА был выше нулевых значений. В контрольной группе индекс ПМА снижался сразу в три-четыре раза, но до меньших цифр, чем после лечения с применением иммунотропного препарата. На последующих сроках наблюдения показатель ПМА нарастал так, что через 12 суток составлял 11,4 ± 2,1% и 17,9 ± 0,7%,

у больных ХГП все индексы были выше, чем при ХГКГ, что соответствует характеристике этих групп. Сразу после проведения лечения все индексы резко снижались, что соответствовало прекращению воспаления. Однако в группах, где применяли «Полирем», сдвиги были более выраженными, чем в контрольной группе. После применения препарата «Полирем» стоматологические индексы оставались стабильными в течение года. В контрольных группах наблюдались рецидивы воспаления, в результате чего средние показатели воспаления нарастали, но не до уровня, отмеченного до начала лечения. Способность клеток больных воспалительными заболеваниями пародонта к продукции ИФab была снижена, составляя при ХГКГ 165,3 ± 0,14 МЕ/мл, при ХГП 166,8 ± 0,7 МЕ/мл против 198,5 ± 14,2 МЕ/мл в контрольной группе (табл. 2). После лечения без применения «Полирема» активность ИФab возрастала до 181,4 ± 0,9 и 181,7 ± 0,4 МЕ/мл, что не достигало показателя контрольной группы здоровых лиц. При лечении «Полиремом» показатели ИФab нарастали в большей степени, достигая уровня 198,5 ± 0,17 МЕ/мл при ХГКГ и 196,5 ± 0,8 МЕ/мл при ХГП.

бов). Вместе с этим половину больных из каждой группы лечили дополнительно препаратом «Полирем» — его применяли per os по 0,3 мг три дня подряд, делали промывание зубодесневых карманов трехпроцентным раствором и аппликации геля «Виросан» на слизистую оболочку полости рта в течение пяти дней. Другая половина составила контрольные группы (ХГКГ и ХГП), в которой «Полирем» не применяли. Все больные обследовались перед началом лечения, после его завершения и через шесть и 12 месяцев. Во время стоматологического обследования определяли индексы гигиены (ИГ, Ю.А. Федоров, В.В. Володкина, 1971), пародонтальный индекс (ПИ, M.W. Russell, 1956) и папиллярно-маргинально-альвеолярный (ПМА, С. Parma, 1960), оценивали активность интерферона ab, продуцируемого лейкоцитами крови обследуемых в присутствии индуктора — вируса болезни Ньюкасла (Г.А. Кондратьева и соавт., 1988). В табл. 1 представлена динамика стоматологических индексов: папиллярно-маргинально-альвеолярного (ПМА), пародонтального (ПИ) и индекса гигиены (ИГ) до и после лечения. Как показано, до начала лечения

Таблица 1 Динамика стоматологических индексов при лечении ВЗП препаратом «Полирем» ИсслеРаспредедуемые ление по ингруппам дексы

Распределение по ВЗП ХГКГ

ХГП

III

1 гр.

28,2 ± 0,5

0,51 ± 0,2

1,59 ± 0,8

2,56 ± 1,0

35,1 ± 1,0

1,38 ± 1,4

2 гр.

27,7 ± 0,9

3,1 ± 0,8

5,7 ± 1,3

11,45 ± 2,1

34,7 ± 0,5

7,1 ± 1,5

10,1 ± 2,2

12,9 ± 3,1

1 гр.

0,7 ± 0,06

0,025 ± 0,02 0,026 ± 0,03 0,12 ± 0,05

0,91 ± 0,06

0,02 ± 0,01

0,02 ± 0,01 0,05 ± 0,05

2 гр.

0,7 ± 0,06

0,1 ± 0,03

0,19 ± 0,04

0,33 ± 0,06

0,95 ± 0,05

0,25 ± 0,04

0,36 ± 0,06

0,6 ± 0,04

1 гр.

2,1 ± 0,06

1,34 ± 0,02

1,33 ± 0,05

1,46 ± 0,07

2,4 ± 0,15

1,21 ± 0,05

1,29 ± 0,05

1,31 ± 0,05

2 гр.

2,0 ± 0,05

1,46 ± 0,07

1,61 ± 0,09

1,75 ± 0,12

2,4 ± 0,08

1,51 ± 0,07

1,80 ± 1,13

1,92 ± 0,08

ПМА

ПИ

ИГ

Примечание: 0 — обследование перед началом лечения; I — обследование после лечения; II — обследование через шесть месяцев; III — обследование через 12 месяцев; 1 гр. — лечение с применением «Полирема»; 2 гр. — контрольная группа.

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Препарат

что означало отсутствие признаков воспаления только у 49,2% больных ХГКГ и 33,8% больных ХГП. Для оценки связи состояния пародонта с уровнем ИФab были проведены сопоставления: определены показатели ПМА при разных уровнях ИФab. Как показано в табл. 3, в тех случаях, когда уровень ИФab был снижен (<171 МЕ/мл), у 75% обследованных были самые высокие показатели ПМА. И наоборот, при достаточно высоком уровне ИФab у 82,1% обследованных не было признаков воспаления — ПМА равнялся нулю. Представленные материалы показывают, что интерферон ab является фактором, препятствующим воспалению в ротовой полости при ХГКГ и ХГП. Дополнительное лечение больных с применением интерфероногенного препарата «Полирем» способствует повышению эффекта лечения и достижению длительной ремиссии, зарегистрированной в течение одного года. ВЫВОДЫ 1. Применение препарата «Полирем» в качестве дополнительного средства лечения больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом (ХГКГ) и хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) обеспечивает улучшение эффекта лечения, которое выражается в снижении показателей воспаления и сохранении хороших показателей в течение шести и 12 месяцев. 2. Применение препарата «Полирем» способствует нормализации уровня интерферона ab у больных ХГКГ и ХГП и обеспечивает сохранение стабильного уровня ИФab в течение шести и 12 месяцев. 3. Между уровнем ИФab и показателями воспаления в ротовой полости больных воспалительными заболеваниями пародонта существует достоверная обратная корреляция, что подтверждается существующими соотношениями между стоматологическими показателями и лабораторными данными ИФab. 4. Полученные результаты показывают, что применение препарата

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Таблица 2 Продукция ИФ лейкоцитами in vitro (средние показатели, МЕ/мл) Сроки исследования (мес.) Группы До лечения

181,4 ± 0,9•

178,9 ± 1,1•

175,1 ± 1,5•

198,5 ± 0,17••

197,3 ± 0,37••

195,0 ± 0,3••

181,7 ± 0,9•

179,1 ± 0,9•

176,1 ± 1,2•

196,5 ± 0,8••

195,5 ± 0,9••

193,5 ± 0,7••

1 ХГКГ

165,3 ± 0,14 2 1

ХГП

166,8 ± 0,7 2

Примечание: 1 – обычное лечение; 2 – лечение с применением «Полирема», показатель контрольной группы — 198,5 ± 14,2 МЕ/мл. Достоверность отличий (р < 0,01): • – от исходного уровня, • – от первой группы.

Таблица 3 ПМА-индекс при разных уровнях ИФ Уровень ИФ

(МЕ/мл)

Индекс ПМА <171

171-190

>190

Средний индекс

26,6 ± m

5,2 ± m

3,0 ± m

Число случаев

151

из них

2,4%

75,8%

124

82,1%

<25

22,0%

9,1%

15,9%

>25

75,6%

15,1%

2,0%

«Полирем» является эффективным и действенным дополнением к традиционному лечению ХГКГ и ХГП. ЛИТЕРАТУРА 1. Ермаева С.С. О перспективности применения гидрогеля «Виросан» при лечении начальных форм заболеваний пародонта / С.С. Ермаева, Е.С. Алексеева, Л.Н. Степанова и [др.] // Пародонтология. – 2003. — № 3 (28). — С. 61-63. 2. Нечай Е.Ю. Клинико-иммунологическое обоснование иммунокоррегирующей и противовоспалительной терапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта : автореф. дис… канд. мед. наук / Е.Ю. Нечай. — Л., 1990. — 18 с. 3. Рыбаков А.И. Иммунокоррекция при воспалительных заболеваниях пародонта / А.И. Рыбаков, В.Н. Исаев, Т.П. Иванюшко и [др.] // Иммунология. — 1996. — № 6 — С. 57-59. 4. Федоров Ю.А. Оценка очища-

ющего действия зубных гигиенических средств ухода за полостью рта / Ю.А. Федоров, В.В. Володкина // Терапевтическая и ортопедическая стоматология. — Киев, 1971. — Вып. 1. — С. 117-119. 5. Цепов Л.М. К вопросу об этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта / Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.Н. Жажков // Пародонтология. — 2000. — № 2. — С. 9-13. 6. Цепов Л.М. Иммунная терапия воспалительных заболеваний пародонта: иллюзии или реальность? / Л.М. Цепов, Л.Ю. Орехова // Пародонтология. — 1999. — № 2 (12). — С. 3-9. 7. Parma C. Parodontopatien / C. Parma. — Leipzig : Barth, 1960. — 203 p. 8. Russell M.W. A system of classification end scoring for prevalence surveys of periodontal disease / M.W. Russell // J. Dent. Res. — 1956. — Vol. 35, № 3. — P. 350-359.

Поступила 15 ноября 2006 г.

Труды конференции Событие VI чемпионат СтАР, номинация «Лучшая работа по детской стоматологии». Финал Кафедра стоматологии детского возраста Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова 14.12.2006

от уже во второй раз кафедра стоматологии детского возраста Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова стала местом проведения финальной конкурсной программы чемпионата стоматологического мастерства СтАР. Уже в шестой раз номинация «Лучшая работа по детской стоматологии» (учрежденная под эгидой СтАР ее секцией детских стоматологов девять лет назад) была включена в программу форума. Во второй раз мероприятия проводились на кафедре, возглавляемой доктором медицинских наук, профессором Адилем Аскеровичем Мамедовым. Здесь же проходил четвертый чемпионат. Тогда мы сделали прогноз, что, скорее всего, организация такого рода конкурсов здесь станет добрым почином на будущее, что и подтвердилось спустя два года. Пятый же чемпионат проходил в Ростове-на–Дону. Адиль Аскерович всех собравшихся любезно познакомил с кафедрой стоматологии детского возраста ММА и ее сотрудниками. Затем провел по всем кабинетам, учебным и лечебным залам, мастерским, рассказал об истории создания, месте нахождения (наши читатели знакомы с этой кафедрой по специальным материалам в нашей газете и журнале «Стоматология детского возраста и профилактика», см. архив на наших сайтах). Энергетика пребывания в исторических стенах ММА им. И.М. Сеченова и проявляемое хозяевами гостеприимство уже способствуют успеху проведения российских стоматологических мероприятий, но в этот раз «сложилось всё» — конкурс прошел очень интересно и полезно для всех, кто в нем участвовал: для участников и их болельщиков, организаторов, членов жюри и спонсоров. Впервые программа была расширена конкурсной номинацией по ортодонтии. Кстати, ортодонтическая номинация — это вообще креативный для чемпионатов конкурс, который во многом был реализован благодаря участию в чемпионате ведущего ортодонта нашей страны, доктора медицинских наук Г.Б. Оспановой.

Уже перед самым началом конкурсной борьбы организаторами была подчеркнута уникальность профессии стоматолога детского возраста, ее взаимосвязь с различными педиатрическими специалистами. Оттого в номинациях были введены тестовые задания и ситуационные задачи, требующие от врача знаний не только терапевтического плана, но и по физиологии, психологии, а также по зубочелюстным аномалиям. Всего программа включала три составляющие: 1) работа на фантоме — пломбирование двух кариозных полостей II класса, где участникам следовало проявить свои знания по технологии препарирования твердых тканей зуба с последующим их пломбированием, ответы на тестовые вопросы и решение ситуационных задач; 2) ортодонтическое задание — произвести анализ стоматологического статуса ребенка по предложенным гипсовым моделям: определить возраст, прикус и есть ли его аномалии, что можно посоветовать ребенку в профилактических и лечебных целях. Производя внешний осмотр, доктор должен был определить, есть ли у ребенка вредные привычки, какова потребность в обращении к ортодонту, требуются ли заместительные пластинки, трейнеры, дать рекомендации и советы по приему твердой пищи; 3) нужно было определить, имеются ли факторы риска для здоровья ребенка (для функций жевания, глотания, речи), есть ли тяжи, диастемы, есть ли потребность в мышечной гимнастике и пр. К конкурсу допускались все детские врачи России, независимо от структуры лечебно-профилактических учреждений, в которых они трудятся. Доктора, приехавшие на финал-2006, прошли заочный конкурсный отбор по предоставленным ими материалам: результатам клинических наблюдений, слайдам, фотографиям, рефератам, собственным проектам по одной из актуальных стоматологических тем, относящихся к стоматологии детского возраста. По результатам заочного тура

на 14 декабря 2006 года в ММА были приглашены шесть докторов из различных городов России: из Ставрополя — Баришполь Лариса Викторовна, врач детской стоматологической поликлиники на базе Ставропольской ГМА; из Смоленска — Лапина Наталья Николаевна, врач детской городской стоматологической поликлиники; из Челябинска — Ахиялтдинова Люция Касимовна, стоматолог I категории Центра современной стоматологии «Веладент»; из Волгограда — Гудкова Оксана Евгеньевна, врач детской стоматологической поликлиники № 2; из Великих Лук — Богданов Дмитрий Анатолиевич, врач МУЗ клиники № 1 и из Ухты — врач Малинкина Елена Владиславовна; а еще две участницы — выпускницы ММА, ныне ее учащиеся интерн и ординатор — Ульяна Иванова и Наталья Поляринова. Они были допущены к участию в конкурсе «внештатно». Как всегда, жюри чемпионата возглавила завкафедрой стоматологии детского возраста РМАПО профессор Н.В. Морозова; техническим сопредседателем была доцент этой кафедры Е.В. Васманова. В жюри также вошли профессор МГМСУ кафедры терапевтической стоматологии детского возраста В.М. Елизарова; завкафедрой профессор А.А. Мамедов; доктор медицинских наук Г.Б. Оспанова, кандидат медицинских наук В.В. Садовский. По мере прохождения конкурса ряды жюри возросли: на конкурс приехали президент СтАР В.В. Вагнер и ответственный секретарь СтАР Л.П. Кисельникова — она же завкафедрой детской терапевтической стоматологии МГМСУ. Как обычно, администратором чемпионата была С.Я. Белопольская — она координировала все его звенья от и до. Спонсорами чемпионата, принявшими самое активное участие в полном его объеме, были две компании: - Компания «Н. Селла» (Москва), представляющая на российском рынке линию компании NSK Nakanishi Inc. (Япония) — наконечники и моторы для врачей и зубных тех-

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Событие

ников и подготовившая призы для участников, а также главный приз для победителя — зуботехнический мотор компании NSK. Спонсора представляла Е.А. Лободинская. - Компания «ВладМиВа» (Белгород) — ведущий отечественный производитель материалов для стоматологии (в том числе стеклоиономерные цементы, подкладочные материалы, композиты, материалы для обработки корневых каналов, профилактические препараты и др.). Специально для всех участников были подготовлены презенты с лучшими материалами компании. «ВладМиВу» на чемпионате представляла Лагина Лариса Алексеевна — научный сотрудник лаборатории. Такой спонсорский выбор делегата на чемпионат — особая удача и не только для компании, но и для ее потребителей: Лариса Алексеевна, непосредственно занятая в разработке материалов, исследованиях их физико-механических характеристик, смогла подробно пообщаться с участниками во время их работы на фантоме, когда им пришлось пломбировать кариозные полости II класса. Она выслушала их мнения и пожелания и смогла обратить внимание на лучшие пломбировочные материалы, в том числе и на новинки «ВладМиВы» — современные композитные материалы, СИЦ. - В качестве спонсора выступила также компания «Стомус» (Санкт-Петербург). Неоценимую помощь в обеспечении чемпионата всем необходимым, в том числе и в подготовке учебного фантомного класса, оказал коллектив кафедры стоматологии детского возраста, доценты — кандидат медицинских наук О.И. Адмакин, Е.Е. Яцкевич, О.Л. Фомина и другие сотрудники. Благодаря их заботам во время проведения конкурсов была создана дружественная рабочая атмосфера, способствующая проявлению лучших профессиональных качеств соревнующихся. Прелюдией к конкурсным баталиям был сбор всех участников мероприятия в лекционном зале. Там даже стены дышат историей, они видели ученых мужей трех веков. Конечно, это было очень торжественно. На этом месте участники приветствовались членами жюри, здесь же состоялось персональное знакомство с каждым конкурсантом, пожелания, ознакомление с планируемым ходом соревнований и намеченной программой. Члены жюри пожелали молодым докторам

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

проявить свои самые лучшие профессиональные качества в дальнейшей работе — постоянного совершенствования в знаниях, терпения, любви и доброты в работе с детьми. Безусловно, подчеркнута роль профессиональных чемпионатов и олимпийского движения в целом. Интересным было выступление В.В. Садовского, являющегося вице-президентом СтАР по международным связям. Он рассказал о предстоящем новом проекте — проведении мировых студенческих олимпиад. Сейчас идет поиск так называемой формулы для международного участия. Выбор кандидатов на участие в олимпиадах будет многоступенчатым — от местных, материковых до международных; в олимпийских обучающих семинарах примут участие лучшие стоматологи мира. Ну а далее состоялось то, ради чего все и собрались, — конкурсные баталии. Программа чемпионата, по мнению ее участников, оказалась для них и интересной, и достаточно сложной (особенно при выполнении тестового задания и решения ситуационных задач, что не замедлило сказаться на баллах, которые им выставили члены жюри в этой номинации). Ортодонтическая номинация очень понравилась, но выявила довольно сложную ситуацию с наличием специалистов-ортодонтов на местах, то есть в тех учреждениях, которые представляли большинство из конкурсантов. О новых технологиях многие из них были мало информированы. Тем более было ценным проведение с каждым из них беседы Г.Б. Оспановой, которая в рамках допустимого для собеседования времени, «прощупывая» участника, успевала ввести его в современный мир ортодонтии и ее возможностей. С препарированием полостей и с их дальнейшим пломбированием участники справились достаточно успешно, а иначе и быть не должно, ведь пациентами этих врачей являются дети. Взыскательные судьи профессора Н.В. Морозова, Е.В. Васманова, В.М. Елизарова и Л.П. Кисельникова были удовлетворены (хотя предельной планки достигли не все, есть к чему стремиться). Разбор полетов, то есть подведение итогов, награждение победителей и участников дипломами СтАР и ценными спонсорскими подарками, прошел за круглым столом в «Тихой гавани» — уютном ресторане поблизости, куда все дружно отправились после завер-

шения конкурсных баталий. Своеобразный круглый стол получился на редкость представительным — и по географическому, и по руководящему, и по производственно-коммерческому признаку, а атмосфера — самая доброжелательная. В неформальной обстановке молодые доктора, гости столицы, могли не только ближе познакомиться с ведущими стоматологами России — преподавателями РМАПО, ММА, МГМСУ, — но и с руководителями СтАР, организаторами чемпионатов, с представителями двух компаний-спонсоров «Н. Селла» и «ВладМиВа». Безусловно, произошло общение и с газетой «Стоматология сегодня». Нам приятно, что большинство конкурсантов — наши читатели, а некоторые — герои наших предыдущих материалов. Детская тема — это особый интерес издательства «ПолиМедиаПресс», поэтому мы и выпускаем журнал «Стоматология детского возраста и профилактика» (в нем мы приглашаем наших читателей к публикации материалов, если им есть что сказать и есть чем поделиться. Журнал будет выходить четыре раза в год; является ВАК-реферируемым). За круглым столом каждому была дана возможность поделиться своими ощущениями, переживаниями и пожеланиями. Такое тесное общение для молодых докторов—гостей столицы стоит дорогого, это точно! На все 100%. (Именно от его отсутствия у участников часто возникает чувство незавершенности конкурсных программ.) В заключение скажем, что первое место завоевал единственный представитель мужского пола среди конкурсантов — Богданов Дмитрий Анатольевич. Поздравляем его и его педагога, которая для поддержки приехала на чемпионат вместе с ним. Желаем всем конкурсантам дальнейших плодотворных успехов в выбранной профессии и надеемся, что мы еще встретимся с ними на страницах наших изданий. Пусть участие в этом чемпионате, открывшее им новые горизонты, будет способствовать совершенствованию знаний и умений, направленных на поддержание и улучшение здоровья детей. Благодарим организаторов за приглашение на чемпионат—2006 в этой номинации.

Труды конференции Событие

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференциихирургия Челюстно-лицевая Назофарингоэндоскопическая классификация небо-глоточного смыкания Н.А. ДАВЛЕТШИН*, канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста, С.В. ЧУЙКИН*, д-р мед. наук, профессор, член-корр. РАЕН, декан стоматологического факультета, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста, Л.П. ГЕРАСИМОВА*, д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии, И.А. МАМЛЕЕВ*, д-р мед. наук, профессор кафедры детской хирургии, В.У. САТАЕВ*, д-р мед. наук, профессор кафедры детской хирургии, В.А. ПАРАМОНОВ**, канд. мед. наук, врач-эндоскопист *Башкирский государственный медицинский университет **Республиканская детская клиническая больница, Уфа

The nasopharyngoscopic classification of palatopharyngeal joing N.A. DAVLETSHIN, S.V. CHUIKIN, L.P. GERASIMOVA, I.A. MAMLEEV, V.U. SATAEV, V.A. PARAMONOV

Резюме На основании результатов обследования 176 детей с различными формами расщелины неба после уранопластики с помощью метода назофарингоэндоскопии усовершенствована назофарингоскопическая классификация небно-глоточного смыкания. В ней конкретизированы типы небно-глоточного смыкания, учтены степень, симметричность и скоординированность небно-глоточного смыкания с артикуляцией. Предложенная классификация небно-глоточного смыкания позволяет очень точно оценить функцию небноглоточного затвора у детей с врожденной расщелиной неба после операции и на основании этого выбрать наиболее эффективный способ реабилитации этих детей. Ключевые слова: назофарингоэндоскопия, классификация небно-глоточного смыкания, врожденная расщелина неба. Abstract The nasopharyngoscopic classification of the palatopharyngeal joing is improved with the use of the nasopharyngoscopy of the results of examination of 176 children with the different forms of uranoschisis after the uranoplasty. The classification concretizes degrees types of palatopharyngeal closing, symmetry and coordination of palatopharyngeal lock with articulation. The nasopharyngoscopic classification allows to estimate the function of the palatopharyngeal lock in children with congenital uranoschisis after the operation and chose the most effective method of rehabilitation. Key words: nasopharyngoscopic, classification of the palatopharyngeal joing, congenital uranoschisis.

рожденная расщелина неба является наиболее распространенным пороком развития человека и встречается в среднем у одного из 1000 новорожденных. Врожденная расщелина неба (ВРН) вызывает тяжелые анатомические и функциональные нарушения в организме. В раннем детском возрасте нарушаются функции сосания, глотания и дыхания, что затрудняет кормление ребенка и создает благоприятную почву для развития заболеваний. Основным способом лечения таких детей является хирургическое устранение дефекта неба — урано-

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

стафилопластика (УП). Однако очень часто УП, восстанавливая целостность небно-глоточного затвора (НГЗ), не всегда обеспечивает достаточное его функционирование. Нарушение небно-глоточного смыкания (НГС) происходит за счет укорочения и рубцовых изменений мягкого неба, которые наблюдаются, по данным различных авторов, в 30-67,6% случаев. Данные осложнения не позволяют мягкому небу нормально функционировать. Возникает небно-глоточная недостаточность — прорыв воздушной струи во время фонации в полость носа и заброс жидкой пищи при глотании из рото-

глотки в нос, то есть нарушения функции речи и питания. Для диагностики нарушений НГС, исследования функции мышц и их координации во время артикуляции наиболее информативным, удобным и безопасным методом признана назофарингоэндоскопия (НФЭС) — метод прямого визуального исследования небно-глоточной анатомии и функции в норме и патологии. Впервые эндоскоп для осмотра небноглоточной области использовал Таub в 1966 году. Метод представляет большой интерес для дифференциальной диагностики нарушений небно-глоточного смыкания, исследова-

Челюстно-лицевая Труды конференции хирургия ния функции мышц и их координации во время артикуляции. В настоящее время метод НФЭС в связи с дальнейшим развитием волоконно-оптических и жестких эндоскопических систем продолжает совершенствоваться, повышаются технические требования к аппаратуре. При разработке классификации мы использовали принцип K. Ibuki и соавт. (1981), Н.Б. Грасманиса и Т.В. Сорокиной (1982), данные исследований Б. Зоммерлада (1985), классификацию С.Г. Ананяна и В.М. Безрукова (1988), Ад. А. Мамедова (1986, 1990), Э.С. Мкртумян, Е.В. Шахматовой, А.В. Лопатина, С.А. Ясонова (2002) и как основу — нашу функциональную классификацию небно-глоточного смыкания после уранопластики (Н.А. Давлетшин, Л.С. Персин, Л.П. Герасимова, 1997). МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Для исследования функции небноглоточного затвора был использован фибробронхоскоп Olympus BF-3C40 (диаметр поперечного сечения — 3,2 мм, диаметр рабочего канала — 1,8 мм, угол изгиба дистального конца — 180º/100º, рабочая длина — 54 см) и ригидная оптика Karl Storz Hopkins (диаметр поперечного сечения — 2,9 мм, 2,2 мм и 1,8 мм, диаметр рабочего канала — 1,4 мм, угол зрения — 0º, 30º и 70º, рабочая длина — 18,5 см). Видеозапись проводили с помощью эндоскопической видеокамеры Karl Storz Telecam. Звукозапись проводили с помощью наружного микрофона. Рабочий канал эндоскопа позволяет проводить аспирацию слизи и инстилляцию жидкостей. Небольшой диаметр поперечного сечения эндоскопов позволяет проводить процедуру по показаниям детям с возраста трех с половиной—четырех лет. Методика проведения НФЭС следующая: положение больного полусидя на кресле с подголовником. Анестезию носовых ходов справа и слева (для выбора в ходе исследования более широкого носового хода) проводили путем введения четырехпроцентного раствора лидокаина пипеткой в количестве 1-2 мл. Видеокамеру подключали к эндоскопу, микрофон устанавливали около больного. После этого больного просили хорошо высморкаться и сделать глотательное движение. Эндоскоп вводили в один из носовых ходов и мягко продвигали в течение короткого времени вдоль дна по нижнему или среднему носовому ходу. Это выполняли под контролем зрения через окуляр инструмента или экран видеомонитора и под контролем осязания. Во избежание повреждения слизистой

оболочки конец эндоскопа направляли слегка вниз. Эндоскоп устанавливали так, чтобы в центре окуляра имелось изображение НГЗ. Попутно применяли активное отсасывание слизи через эндоскоп. Включали видеозапись, больному предлагали произнести звуки «а», «е», «и», «с» и проглотить слюну. По произношению звуков «а», «е», «и», «с» можно получить наиболее полное представление о подъеме, растяжении мягкого неба и напряжении небно-глоточных мышц. При физиологическом акте глотании слюны происходит наибольшее напряжение и подъем мягкого неба. Для наиболее полной оценки небноглоточной функции проводили запись спонтанной речи ребенка. Вся процедура выполнялась за три-пять минут. Для дальнейших исследований регистрировали, через какую ноздрю осуществляли проведение эндоскопии. После выполнения НФЭС видеозапись оцифровывалась. Оценка функции НГЗ проводилась на стоп-кадрах видеозаписи, в покое, при произношении звуков и глотании. Также в памяти компьютера сохраняли фрагмент видеозаписи спонтанной речи ребенка. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ НФЭС нами выполнена у 176 детей с ВРН после УП в возрасте от трех до 14 лет. В возрасте от трех до четырех лет было 15 пациентов, от четырех до пяти лет — 29, от пяти до семи лет — 51, от семи до десяти лет – 57, от десяти до 14 лет — 24 пациента. Из этого числа пациентов 59 имели врожденную полную расщелину верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба; 19 пациентов — врожденную полную двустороннюю расщелину верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба; 61 пациент — врожденную изолированную расщелину мягкого и твердого неба; 37 — врожденную изолированную расщелину мягкого, частично твердого неба. По результатам проведенного обследования выявлено, что из 176 детей с ВРН после УП у 103 детей смыкание НГЗ было по клапанному типу. Из них клапанное небное (за счет подъема мягкого неба) было у 71 ребенка (рис. 1). Клапанное небно-глоточное (за счет подъема мягкого неба и сокращения боковых стенок глотки) — у 29 детей (рис. 2). У 73 детей — смыкание НГЗ было по сфинктерному типу, то есть за счет равномерного сокращения мягкого неба, задней и боковых стенок глотки (рис. 3).

У 125 детей было полное смыкание НГЗ. Из них скоординированное с артикуляцией — у 110 детей, нескоординированное с артикуляцией (то есть подъем мягкого неба происходил медленно, вяло и смыкание наступало несколько позже, чем возникал звук, за счет чего происходил прорыв части воздушной струи в полость носа) — у 15 детей. Патология смыкания НГЗ в виде нескоординированности с артикуляцией была хорошо заметна при видеомониторинге назофарингоскопии со звукозаписью. Во всех случаях это являлось следствием нарушения миодинамического равновесия и разбалансированности работы мышц НГЗ и артикуляционного аппарата. Из 125 детей с полным смыканием НГЗ у 73 детей — смыкание полное по клапанному небному типу, у 21 ребенка — смыкание полное по клапанному небно-глоточному типу, и у 31 — полное по сфинктерному типу. Неполное смыкание выявлено у 51 больного из 176 обследованных детей, их них у 23 был клапанный небный тип смыкания (дефект при этом типе смыкания имел полулунную или щелевидную форму) (рис. 4), у троих — клапанное глоточное смыкание или сагиттальный тип, выделенный (за счет сокращения боковых стенок глотки) C.B. Croft (1961), было у троих детей (рис. 5). Сагиттальный тип встречается только при выраженной небно-глоточной недостаточности, то есть при этом типе не может быть полного смыкания небно-глоточного затвора (дефект при этом типе смыкания имел поперечную щелевидную форму), у семи — клапанный небно-глоточный (дефект при этом типе смыкания имел полукруглую форму) (рис. 6), и у 18 — сфинктерный тип смыкания НГЗ (дефект при этом типе смыкания имел форму, близкую к овальной). Из 51 пациента с неполным смыканием НГЗ у 21 выявлена нескоординированность смыкания с артикуляцией. Из них у семи больных — смыкание нескоординированно с артикуляцией по клапанному небному типу, у троих — по клапанному небно-глоточному типу, и у 11 больных — смыкание нескоординированное с артикуляцией по сфинктерному типу. Неполное, несимметричное, право- или левостороннее смыкание НГЗ выявлено у 21 больного, что, возможно, было вызвано нарушением миодинамического равновесия и нескоординированностью работы мышц правой и левой сторон. В этих случаях дефекты имели неправильную форму: при клапанном небном типе

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференциихирургия Челюстно-лицевая

Рис. 1. Видеограмма НФЭС больной А.Д. семи лет, через три года и пять месяцев после УП. Смыкание НГЗ полное, по клапанному небному типу, симметричное: а — состояние НГЗ в покое; б — при произношении звука «а»; в — при произношении звука «и»; г — при глотании

Рис. 2. Видеограмма НФЭС больной К.Р. шести лет, через два года после УП. Смыкание НГЗ полное, по клапанному небно-глоточному типу, симметричное: а — состояние НГЗ в покое; б — при произношении звука «а»; в — при произношении звука «и»; г — при глотании

Рис. 3. Видеограмма НФЭС больного Д.Р. десяти лет, через семь лет после УП. Смыкание НГЗ полное, по сфинктерному типу, симметричное: а — состояние НГЗ в покое; б — при произношении звука «а»; в — при произношении звука «и»; г — при глотании

44 Рис. 4. Видеограмма НФЭС больной А.Ш. шести лет, через три года после УП. Смыкание НГЗ неполное, по клапанному небному типу, симметричное: а — состояние НГЗ в покое; б — при произношении звука «а»; в — при произношении звука «и»; г — при глотании. На видеограммах б, в и г виден щелевидный дефект смыкания

Рис. 5. Видеограмма НФЭС больной П.С. девяти лет, через пять лет после УП. Смыкание НГЗ неполное, по клапанному глоточному типу, симметричное: а — состояние НГЗ в покое; б — при произношении звука «а»; в — при произношении звука «и»; г — при глотании. На видеограммах б, в и г виден дефект смыкания в виде неровного прямоугольника

Рис. 7. Видеограмма НФЭС больного

Рис. 8. Видеограмма НФЭС больного

С.И. пяти с половиной лет, через три года после УП. Смыкание НГЗ неполное, по клапанному небному типу, правостороннее несимметричное: а — состояние НГЗ в покое; б — при произношении звука «а»; в — при произношении звука «и»; г — при глотании. На видеограммах б, в и г виден дефект смыкания в виде неправильного полулуния

Д.Н. восьми лет, через пять лет после УП. Смыкание НГЗ неполное, по сфинктерному типу, симметричное: а — состояние НГЗ в покое; б — при произношении звука «а»; в — при произношении звука «и»; г — при глотании. На видеограммах б, в и г виден овальный дефект смыкания

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Рис. 6. Видеограмма НФЭС больной Л.С. пяти лет, через два года и четыре месяца после УП. Смыкание НГЗ неполное, по клапанному небно-глоточному типу, симметричное: а — состояние НГЗ в покое; б — при произношении звука «а»; в — при произношении звука «и»; г — при глотании. На видеограммах б, в и г — по бокам от язычка мягкого неба видны щелевидные дефекты смыкания

(девять детей) — чаще в виде неправильного полулуния (рис. 7), при клапанном небно-глоточном типе (четверо детей) — в виде неправильного полукруга, при сфинктерном типе (восемь детей) — в виде неровного овала (рис. 8). При обследовании 176 детей с ВРН в различные периоды после УП у 107 детей при осмотре с помощью эндоскопа задний край мягкого неба был выпуклый, у 69 детей — прямой, с заметным послеоперационным рубцом в виде центрального желобка. У всех 176 детей было отчетливо видно расположение трубно-глоточных мышц, не отличавшееся от нормы. У семи детей при осмотре слизистой неба отмечалась V-образная деформация небной мускулатуры, что происходило за счет более переднего — то есть более близкого к границе твердого неба, — чем в норме, присоединения концов леваторов неба. Дефекты смыкания при произно-

Челюстно-лицевая Труды конференции хирургия шении различных звуков были разных размеров. У большинства детей при клапанном типе смыкания при произнесении звука «и» происходил более высокий подъем мягкого неба, чем при звуках «а», «е», «с», при этом оставался меньший дефект смыкания. При сфинктерном типе смыкания при звуке «и» дефект смыкания также был несколько меньше, чем при звуках «а», «е», «с». Но у семи детей с V-образной деформацией мягкого неба, в числе которых были трое детей с клапанным глоточным типом смыкания и четверо детей — со сфинктерным, заметить какую-либо закономерность в размерах дефектов смыкания при произношении различных звуков оказалось невозможным. Это, по-видимому, было связано с разбалансированностью работы леваторов неба и небно-глоточных мышц. Во всех типах смыкания при недостаточности НГЗ наиболее сильное сокращение мышц было отмечено при глотании слюны, дефект при этом был наименьший. Проведенный анализ данных НФЭС 176 детей с ВРН после УП позволил нам классифицировать функцию НГЗ следующим образом: Смыкание НГЗ по степени: 1. Полное 2. Неполное Смыкание НГЗ по типу: 1. Клапанное небное (за счет подъема мягкого неба) 2. Клапанное глоточное (за счет сокращения боковых стенок глотки)

3. Клапанное небно-глоточное (за счет подъема мягкого неба и сокращения боковых стенок глотки) 4. Сфинктерное (за счет равномерного сокращения мягкого неба, задней и боковых стенок глотки) Смыкание НГЗ по симметричности: 1. Симметричное 2. Несимметричное (право-, левостороннее) Смыкание НГЗ по скоординированности с артикуляцией: 1. Скоординированное 2. Нескоординированное Предложенная нами назофарингоэндоскопическая классификация небно-глоточного смыкания позволяет конкретно описать функцию небно-глоточного затвора у детей с врожденной расщелиной неба после операции. Это важно для понимания механизма небно-глоточной недостаточности, если она имеет место, для дальнейших динамических исследований и для определения показаний к способу лечения — консервативному или хирургическому.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ананян С.Г. Классификация и сравнительная характеристика нарушений функции небно-глоточного затвора после уранопластики / С.Г. Ананян, В.М. Безруков // Стоматология. — 1988. — № 2 — C. 3537. 2. Грасманис Н.Б. Фиброоптическое исследование небно-глоточного замыкания / Н.Б. Грасманис,

Т.В. Сорокина // Стоматология. — 1982. — № 6. — С. 37-39. 3. Давлетшин Н.А. Функциональная классификация небно-глоточного смыкания после уранопластики / Н.А. Давлетшин, Л.С. Персин, Л.П. Герасимова, И.А. Мамлеев, В.У. Сатаев // Стоматология. — 1997. — № 5. — С. 22-24. 4. Зоммерлад Б. Назоэндоскопия. Последние достижения в пластической хирургии / под ред. Джексона; пер. с англ. — М., 1985. — С. 20-40. 5. Мамедов Ад. А. Эндоскопическая оценка функции небно-глоточного кольца у детей после операции по поводу врожденной расщелины неба: дис… канд. мед. наук / Ад. А. Мамедов. — М., 1986. — 124 с. 6. Мамедов Ад. А. Эндоскопическая характеристика функции небноглоточного кольца / Ад. А. Мамедов //Стоматология. — 1990. — № 2. — с. 65-67. 7. Мкртумян Э.С. Небно-глоточная недостаточность и совершенствование методов по ее устранению / Э.С. Мкртумян, Е.В. Шахматова, А.В. Лопатин, С.А. Ясонов // Врожденная и наследственная патология головы лица и шеи у детей: Актуальные вопросы комплексного лечения. — М., 2002. — С. 162-163. 8. Jbuki K. Velopharyngeal closure in patient with facial paralysis. The feberscopic examination of the velopharyngenl movements / K. Jbuki, H. Tamaki, T. Matsnya // Cleft Palate J. — 1981. — Vol. 18, № 2. — P. 100-109.

Поступила 30 ноября 2006 г.

НАЗОФАРИНГОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕБНО-ГЛОТОЧНОГО СМЫКАНИЯ Смыкание НГЗ по степени

Полное

Смыкание НГЗ по типу

Неполное

Клапанное небное (за счет подъема мягкого неба)

Клапанное небно-глоточное (за счет подъема мягкого неба и сокращения боковых стенок глотки)

Смыкание НГЗ по симметричности

Смыкание НГЗ по скоординированности с артикуляцией

Симметричное

Неимметричное

Правостороннее

Левостороннее

Клапанное глоточное (за счет сокращения боковых стенок глотки)

Скоординированное Некоординированное

Сфинктерное (за счет равномерного сокращения мягкого неба, задней и боковых стенок глотки)

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

ТрудыИсследование конференции Некоторые особенности распространенности и клинического проявления некариозных поражений зубов, развившихся в период их формирования (до прорезывания) Ю.А. ФЕДОРОВ, д-р. мед. наук, профессор кафедры терапевтической стоматологии №1, И.А. КИБРОЦАШВИЛИ, ассистент кафедры стоматологии для подготовки интернов Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Some specific features of dissemination and clinical manifestation of non-caries lesions of teeth developed in the period of their formation (before to their cutting) Yu. A. Fedorov, I.A. Kibrotsashvili

Ю.А. ФЕДОРОВ

И.А. КИБРОЦАШВИЛИ

Резюме В работе представлены данные о частоте и интенсивности кариеса зубов и заболеваний пародонта у лиц с флюорозом, гипоплазией, медикаментозными поражениями. Установлен определенный антагонизм между проявлениями кариеса и некариозными поражениями, возникающими до прорезывания зубов. Уровень заболеваний пародонта оказался достаточно высоким, однако основным фактором, влияющим на этот процесс, является неудовлетворительная гигиена полости рта. Ключевые слова: кариес, стираемость, уровень здоровья дошкольников. Abstract The article analysis data on frequency and intensiveness of teeth caries and periodontal diseases with people, having fluorosis, hypoplasia, and medicinal lesions. The authors reveal a certain antagonism between caries manifestations and non-carious lesions that appear before teeth start cutting. The level of periodontal diseases proved to be rather high, yet the major factor that influence this process is the non-satisfactory state of oral hygiene. Key words: caries, fluorosis, hypoplasia.

екариозные поражения зубов до недавнего времени оставались наименее изученной областью стоматологии. Небольшое число публикаций по этой проблеме следует объяснить интересом специалистов к главной про-

блеме — кариесу зубов и болезням пародонта, а в последние годы ажиотажем вокруг так называемой косметической реставрации зубов. При этом наименее всего в литературе обсуждали некариозные поражения первой группы, то есть

заболевания, возникающие в период формирования зубов (до прорезывания). Приведенные данные весьма противоречивы, что, по-видимому, связано со сложностью диагностики отдельных нозологических форм и незнанием врачами

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Исследование

этих вопросов. Так, распространенность системной гипоплазии эмали, по данным М.И. Грошикова [8], ссылавшегося на работы С.В. Дьяковой, встречается у 1,9-2,0% детей. При обследовании школьников К. Луканова-Скопакова [12] выявила 2,35-4,02% детей с гипоплазией эмали. Еще более высокие показатели представили A. Morabito, P. Defabians [26], которые установили гипоплазию эмали у 11,3% детей. Что касается флюороза зубов, то его распространенность связана в основном с концентрацией фтора в воде и пище, а также с окружающим экологическим фоном — например, флюороз выявлен в радиусе 15-20 км вокруг некоторых металлургиче-ских и прежде всего алюминиевых перерабатывающих предприятий из-за выброса фторидов в атмосферу в процессе производства — и с передозировкой фторидов у дошкольников при профилактике лечения кариеса [9, 14, 19]. К сожалению, в специальной литературе очень редко обсуждаются проблемы наследственных и медикаментозных поражений зубов. Лишь в последние годы появились новые данные о роли гипервитаминоза D у детей первого-второго года жизни, то есть в период развития зубов, объясняющие причину появления характерного системного поражения постоянных зубов [19, 22]. Достаточно хорошо описаны наследственные нарушения развития зубов и другие проявления наследственной патологии в работах Ю.А. Белякова и Ю.М. Максимовского [3, 4, 13]. Между тем динамика появления гипоплазии, флюороза, наследственных и медикаментозных поражений зубов остается недостаточно изученной. В связи с этим в течение 19852002 годов были обследованы 1648 человек, обратившихся по поводу диагностики и лечения различных заболеваний зубов на кафедру терапевтической стоматологии № 1 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПбМАПО). Обследование проводили два врача, включая автора, специализирующихся на заболеваниях зубов, в том числе некариозных поражениях. В процессе обследования больных использовали индексы гигиены, реминерализа-

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

ции, гиперэстезии, а также изучали особенности клинического проявления встречающихся заболеваний, отмечали показатели интенсивности и распространенности кариеса зубов и заболеваний пародонта. Установлено, что распространенность некариозных поражений зубов за последние 15 лет существенно выросла. Так, по результатам анализа обращаемости частота некариозных поражений достигла 81,2-82,4%, то есть выявленная их распространенность вплотную подошла к распространенности кариеса зубов. Наряду с этим отмечено увеличение числа людей, обратившихся с множественным и острым кариесом зубов. Их количество выросло в два раза и объясняется, по-видимому, отсутствием реальных государственных программ профилактики заболеваний зубов. Вместе с тем несколько снизилось число обращений по поводу осложненных форм кариеса зубов, что связано, скорее всего, с внедрением более совершенных методов лечения пульпитов и периодонтитов (табл. 1). Дальнейший анализ данных по обращаемости свидетельствует об определенной динамике частоты некариозных поражений зубов, развившихся до их прорезывания. Так, при анализе обращаемости в структуре всех выявленных некариозных поражений отмечен определенный рост числа больных с гипоплазией эмали в период 1991-1996 годов, а затем уменьшение этих обращений в последующие пять лет. Обращаемость больных с флюорозом зубов выросла в три раза, с медикаментозными и токсическими нарушениями развития тканей зуба — почти в два раза, обращаемость больных с наследственными нарушениями развития зубов снизилась за эти годы незначительно. При анализе соотношения этих заболеваний зубов в процентах к числу случаев внутри первой группы, касающихся флюороза и гипоплазии, эти соотношения изменились мало. Что касается медикаментозных и токсических нарушений, то установлено постоянное увеличение числа случаев медикаментозных (токсических) нарушений развития зубов в течение последних 15 лет (табл. 2). Наследственные нарушения развития зубов в пределах соотноше-

ния заболеваемости, возникшей до прорезывания зубов, естественно, увеличились численно, но в последнем пятилетии уменьшались. Надо полагать, что их число в целом не особенно изменилось, а лишь увеличилось количество случаев флюороза и медикаментозных нарушений развития зубов (табл. 2). В процессе обследования обратившихся больных с наследственными и медикаментозными нарушениями развития зубов выявлены совершенно недопустимые случаи диагностики и лечения. Неправильная диагностика и, соответственно, неправильное лечение с применением композитов приводили практически к полному разрушению зубов. Между тем известно, что композитные материалы нельзя применять при лечении наследственных и медикаментозных некариозных поражений (Т.Ф. Виноградова [6], Ю.А. Федоров, В.А. Дрожжина [19]). При осмотре обратившихся больных были впервые установлены или уточнены особенности клинического проявления некоторых некариозных поражений, возникших в период формирования зубов, то есть до их прорезывания. В процессе обследования лиц с некариозными поражениями первой группы выявлена новая, ранее не описанная форма некариозных поражений зубов этой группы — синдром гипервитаминоза D с весьма характерной, отличающейся от других, четкой клинической картиной. Он характеризуется своеобразной поперечной перетяжкой на коронке зуба из-за преждевременной минерализации несформированной белковой матрицы эмали зуба. Из числа медикаментозных нарушений развития зубов синдром гипервитаминоза D составил 90,7%, а тетрациклиновые зубы — всего 9,3%. Получены новые или уточненные данные об особенностях клинического проявления отдельных нозологических форм некариозных заболеваний зубов. При анализе проявления гипоплазии эмали наиболее часто (55,3%) была выявлена пятнистая форма, значительно реже (36,47%) — эрозивная и совсем редко (0,71%) — бороздчатая форма поражения. Выявлен совершенно новый вариант гипоплазии — смешанная форма, при которой у одного и того же пациента диа-

ТрудыИсследование конференции гностировали эрозии и пятна, пятна и бороздки и т.п. Таких больных оказалось 7,8%, прежде подобные случаи не были описаны: генерализованная форма гипоплазии оказалась у 92,8% обследованных, очаговая — у 7,2%. Из числа обнаруженных клинических форм флюороза наиболее часто встречалась пятнистая форма (44,92%), реже — меловидно-крапчатая (28,89%). Эрозивная форма флюороза была диагностирована у 20,28% больных, а штриховая — у 5,79%. Определенный интерес представляют данные о распространенности и интенсивности кариеса зубов и заболеваний пародонта у лиц с некариозными дефектами эмали и дентина, возникшими до прорезывания зубов. Всех обследованных разделили на четыре возрастные группы: 7-9 лет, 10-13, 14-16, 17 лет и старше, что в известной мере характеризует особенности развития кариеса зубов в указанных группах. Кариес зубов отмечали только в постоянном прикусе. Результаты обследования представлены в табл. 3. Как видно из таблицы, с возрастом увеличивалась распространенность кариеса зубов. Установлено, что при наличии некариозных поражений распространенность кариеса зубов во всех возрастных группах была в три-четыре раза ниже, чем у лиц, не имеющих некариозных поражений. Различие достоверно (р < 0,01). Между тем интенсивность кариеса зубов у двух сопоставляемых контингентов обследованных была примерно равной. Это в известной мере соответствует результатам исследований Р.Д. Габовича и Г.Д. Овруцкого [7], В.А. Кошовской [10], М.И. Грошикова [8] и других. По-видимому, пациенты с флюорозом, при котором кариес встречается реже, снизили показатели КПУ и распространенности у всей группы пациентов с некариозными поражениями зубов первой группы. Для уточнения этого вывода было предпринято более детализированное обследование пациентов с учетом конкретных клинических проявлений тех или иных некариозных поражений зубов первой группы. Результаты этого обследования представлены в табл. 4. Как видно из данных таблицы, кариес зубов встречался в два раза

Таблица 1 Показатели причин обращения пациентов с заболеваниями зубов за лечебно-консультативной помощью в 1985-2002 годах (в % к общему числу) Нозологические формы заболеваний зубов

Периоды обращения, годы 1985-1990

1991-1996

1997-2002

Некариозные поражения зубов

121 (56,5 ± 1,2)

446 (82,4 ± 1,63)

758 (81,2 ± 1,27)

Множественный кариес зубов

15 (7,1 ± 1,7)

34 (6,3 ± 1,04)

144 (14,1 ± 1,14)

Осложненный кариес зубов

78 (36,4 ± 3,28)

61 (11,3 ± 1,36)

34 (3,6 ± 0,61)

Итого

214 (100,0)

541 (100,0)

933 (100,0)

Таблица 2 Показатели обращаемости больных с некариозными поражениями, возникшими до прорезывания зубов (в % к общему числу больных с некариозными поражениями первой группы) Нозологические формы заболеваний зубов

Периоды обращения, годы 1985-1990

1991-1996

1997-2002

Гипоплазия эмали зубов

14 (33,3 ± 3,25)

85 (40,1 ± 3,38)

83 (31,33 ± 3,01)

Флюороз зубов

4 (9,5 ± 2,02%)

37 (17,4 ± 2,62)

69 (26,03 ± 2,68)

Медикаментозные и токсические нарушения развития зубов

7 (16,7 ± 2,57)

54 (25,5 ± 3,02)

90 (33,97 ± 3,18)

Наследственные нарушения развития зубов

17 (40,5 ± 3,38)

36 (17,0 ± 2,59)

23 (8,67 ± 1,77)

Таблица 3 Показатели распространенности и интенсивности кариеса у лиц с некариозными поражениями зубов первой группы в сопоставлении с обследованными, не имеющими некариозных поражений Возраст, лет

7-9

10-13

14-16

17 и более

Обследуемый контингент

Число обследованных

Распространенность кариеса зубов, %

Индекс КПУ, баллы

Лица с некариозными поражениями

7,39 ± 3,06

1,10 ± 0,30

Лица без некариозных поражений

132

49,22 ± 2,81

1,01 ± 0,31

Лица с некариозными поражениями

12,86 ± 3,24

2,31 ± 0,93

Лица без некариозных поражений

108

60,10 ± 2,52

2,02 ± 0,43

Лица с некариозными поражениями

15,32 ± 3,12

3,13 ± 1,21

Лица без некариозных поражений

144

78,33 ± 3,31

2,84 ± 0,55

Лица с некариозными поражениями

28,22 ± 3,51

4,21 ± 1,84

Лица без некариозных поражений

115

84,35 ± 2,82

4,12 ± 1,21

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Исследование

чаще у лиц с эрозивными формами гипоплазии и флюороза зубов, чем у обследованных с пятнистыми формами заболеваний. При этом различия в показателях кариеса у пациентов с пятнистыми формами флюороза и гипоплазии не отмечено, что позволило свести их в единую группу. Клинически у всех лиц с эрозивными формами гипоплазии и флюороза установлен кариес дентина. Подобное явление объясняется, по-видимому, нарушением целостности эмали, выполняющей барьерную функцию, что повышало вероятность развития кариозного процесса. Важным негативным фактором является неудовлетворительный уход за зубами (индекс гигиены был более 2,0 баллов). Таким образом, у лиц с некариозными поражениями зубов первой группы показатели кариеса оказались более высокими по распространенности, а по интенсивности кариозного поражения оказались практически одинаковыми. Весьма интересными оказались данные о состоянии пародонта у лиц с гипоплазией, флюорозом и медикаментозными нарушениями развития зубов. Отмечена высокая распространенность заболеваний пародонта у всех обследуемых групп, что связано, прежде всего, с неудовлетворительным уходом за полостью рта (индекс гигиены составлял 2-4 балла). Однако у лиц с медикаментозными нарушениями развития зубов они оказались максимальными (табл. 5-8). Эта же группа обследованных отличалась самым плохим уровнем гигиены полости рта (ИГ = 3,41-4,31 балла). Последнее обстоятельство, скорее всего, связано с затруднением достижения хорошей очистки зубов от мягкого налета из-за неровности поверхности эмали, то есть наличием дефектов (табл. 9). С другой стороны, пациенты часто не знали о необходимости регулярного и тщательного ухода за зубами, а врачи не убеждали пациентов и не доводили до них убедительную мотивацию важности этой процедуры. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют об определенной динамике обращаемости населения по поводу диагностики и лечения твердых тканей зубов. Отмечено двукратное увеличение числа пациентов с множественным кариесом зубов, что обусловлено от-

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Таблица 4 Показатели распространенности и интенсивности кариеса у лиц с некариозными поражениями зубов первой группы различной степени выраженности в сопоставлении с обследованными, не имеющими некариозных поражений Возраст, лет

7-9

10-13

14-16

17 и более

Обследуемый контингент

Число обследованных

Распространенность кариеса зубов, %

индекс КПУ, баллы

Лица с пятнистыми формами флюороза и гипоплазии

7,09 ± 2,01

0,91 ± 0,08

Лица с эрозивными формами флюороза и гипоплазии

14,22 ± 2,81

1,79 ± 0,31

Лица без некариозных поражений

132

49,22 ± 2,81

1,01 ± 0,31

Лица с пятнистыми формами флюороза и гипоплазии

10,66 ± 2,34

2,15 ± 0,81

Лица с эрозивными формами флюороза и гипоплазии

19,10 ± 2,12

2,62 ± 0,41

Лица без некариозных поражений

108

60,10 ± 2,52

2,02 ± 0,43

Лица с пятнистыми формами флюороза и гипоплазии

11,72 ± 2,82

2,83 ± 1,17

Лица с эрозивными формами флюороза и гипоплазии

24,13 ± 2,31

3,13 ± 0,25

Лица без некариозных поражений

144

78,33 ± 3,31

2,84 ± 0,55

Лица с пятнистыми формами флюороза и гипоплазии

18,02 ± 2,11

3,81 ± 1,59

Лица с эрозивными формами флюороза и гипоплазии

38,05 ± 1,12

3,99 ± 1,20

Лица без некариозных поражений

115

84,35 ± 2,82

4,01 ± 0,23

Таблица 5 Показатели заболеваний пародонта при наличии некариозных поражений зубов у семи-девятилетних детей (n = 32)

Обследуемый контингент

Индекс гигиены, баллы

Распространенность заболеваний пародонта, %

Индекс РМА, %

Положительная проба Шиллера—Писарева, %

Лица с пятнистой формой гипоплазии

3,10 ± 0,11

60,01 ± 3,14

5,16 ± 0,33

69,2 ± 3,14

Лица с пятнистой и штриховой формой флюороза

3,01 ± 0,10

61,12 ± 2,17

6,01 ± 0,25

66,12 ± 2,17

Лица с медикаментозными нарушениями развития зубов

4,31 ± 0,22

85,10 ± 2,42

6,5 ± 0,10

85,10 ± 2,42

ТрудыИсследование конференции сутствием государственной программы стоматологической профилактики. Наряду с этим уменьшилось число обращений с осложненными формами кариеса. Это, скорее всего, связано с определенным совершенствованием методов лечения пульпита и периодонтита, используемых в последнее десятилетие. Что касается распространенности некариозных поражений зубов, то за последние 15 лет обращаемость населения с этой патологией твердых тканей полости рта достигла 81-82%. Это многократно превышает данные, полученные в 1970-1980 годах. Вместе с тем существенно выросла обращаемость лиц с гипоплазией, флюорозом и медикаментозными (токсическими) поражениями зубов, развившимися до прорезывания. При этом обращаемость пациентов с такой патологией зубов в период 1991-2002 годов изменилась несущественно. Лишь медикаментозные (токсические) нарушения развития зубов продолжали неизменно нарастать. Эта тенденция сохранилась и в 2005 году. Выявлены и описаны новые нозологические формы некариозных заболеваний зубов — синдром гипервитаминоза D с особой клинической картиной, витамин D – зависимое поражение зубов. Наряду с этим уточнена частота клинического проявления отдельных форм гипоплазии эмали и флюороза, что должно помочь дифференциальной диагностике заболеваний зубов. Кстати, установлено, что только 14,8% направлений, с которыми больные пришли на кафедру, оказались по диагнозу близкими к истине или правильными. В остальных случаях диагноз не был установлен или оказался неправильным. Этим, очевидно, объясняется неадекватный подход к лечению подобных заболеваний. Получены интересные данные о частоте и интенсивности кариеса зубов у детей, имеющих некариозные поражения первой группы. В определенной степени подтверждается некоторый антагонизм некариозных поражений и кариеса. Что касается заболеваний пародонта, их частота и клинические проявления связаны, главным образом, с плохой гигиеной полости рта. Представленные в настоящей ра-

Таблица 6 Показатели заболеваний пародонта при наличии некариозных поражений зубов у 10-13-летних детей (n = 38) Обследуемый контингент

Индекс гигиены, баллы

Распространенность заболеваний пародонта, %

Индекс РМА, %

Положительная проба Шиллера—Писарева, %

Лица с пятнистой формой гипоплазии

2,50 ± 0,15

55,12 ± 3,12

6,16 ± 0,73

60,12 ± 3,12

Лица с пятнистой и штриховой формой флюороза

2,50 ± 0,15

57,12 ± 2,28

8,79 ± 1,17

61,12 ± 2,78

Лица с медикаментозными нарушениями развития зубов

4,05 ± 0,10

76,71 ± 2,81

9,5 ± 0,14

76,71 ± 2,81

Таблица 7 Показатели заболеваний пародонта при наличии некариозных поражений зубов у 14-16-летних детей (n = 62) Обследуемый контингент

Индекс гигиены, баллы

Распространенность заболеваний пародонта, %

Индекс РМА, %

Положительная проба Шиллера—Писарева, %

Лица с пятнистой формой гипоплазии

2,11 ± 0,11

46,8 ± 2,28

6,16 ± 0,13

48,11 ± 2,78

Лица с пятнистой и штриховой формой флюороза

2,33 ± 0,12

49,19 ± 1,18

7,99 ± 1,13

50,19 ± 1,19

Лица с медикаментозными нарушениями развития зубов

3,41 ± 0,13

71,23 ± 2,23

8,99 ± 1,12

71,23 ± 2,23

Таблица 8 Показатели заболеваний пародонта при наличии некариозных поражений зубов у 17-летних и старше детей (n = 78) Обследуемый контингент

Индекс гигиены, баллы

Распространенность заболеваний пародонта, %

Индекс РМА, %

Положительная проба Шиллера—Писарева, %

Лица с пятнистой формой гипоплазии

1,89 ± 0,12

41,01 ± 1,13

10,25 ± 1,17

41,01 ± 1,13

Лица с пятнистой и штриховой формой флюороза

1,99 ± 0,11

45,02 ± 1,34

11,04 ± 1,12

42,02 ± 1,34

Лица с медикаментозными нарушениями развития зубов

3,51 ± 0,15

60,02 ± 2,04

12,79 ± 1,08

60,02 ± 2,04

боте сведения должны помочь практическим врачам и преподавателям вузов в диагностике некариозных поражений зубов или, по крайней мере, усилить внимание при обследовании пациентов с заболеваниями твердых тканей зубов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Абдазимов А.Д. Профилактика и лечение стоматологических заболеваний рабочих, подвергавшихся комбинированному воздействию полиметаллической пыли и токсических веществ : автореферат / А.Д. Абдазимов. — Л., 1990.

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Исследование Таблица 9 Показатели заболеваний пародонта у лиц с некариозными поражениями в сопоставлении с обследованными, не имеющими некариозных поражений зубов Возраст, лет

7-9

Обследуемый контингент Лица с некариозными поражениями

пятнистые формы деструктивные формы

10-13

14-16

Лица с некариозными поражениями

85,70 ± 2,42

6,50 ± 0,10 5,01 ± 0,31

пятнистые формы

57,22 ± 3,12

6,81 ± 1,73

деструктивные формы

76,70 ± 2,81

9,57 ± 0,14

108

51,10 ± 2,52

5,52 ± 0,93

пятнистые формы

48,78 ± 1,79

7,56±1,34

деструктивные формы

71,23 ± 2,23

8,99 ± 1,12

144

41,33 ± 3,31

5,84 ± 10,55

пятнистые формы

45,32 ± 1,18

10,73 ± 3,21

деструктивные формы

60,02 ± 2,02

12,79 ± 1,08

115

40,35 ± 2,82

7,12 ± 1,21

Лица без некариозных поражений

2. Агапова Т.А. Профилактика кариеса зубов и заболеваний пародонта в процессе адаптации плавсостава в длительных рейсах : автореферат / Т.А. Агапова. — СПб., 1992. 3. Беляков Ю.А. Стоматологические проявления наследственных болезней и синдромов / Ю.А. Беляков. — М.: Медицина, 1993. 4. Беляков Ю.А. Наследственные нарушения развития эмали / Ю.А. Беляков, М.И. Блохина, В.А. Кротов // Стоматология. — 1986. — № 3. — С. 88-89. 5. Боровский Е.В. Некариозные поражения зубов, клиника и лечение / Е.В. Боровский, П.А. Леус, Г.К. Лебедева. — М., 1978. 6. Виноградова Т.Ф. Клинические аспекты применения композитов фирмы «Вивадент» для реставрации зубов / Т.Ф. Виноградова, С. Уголева, Н.Л. Казанцев, А.В. Сидоров, М.В. Шевченко // Новое в стоматологии. — 1996. — № 3 (47). — С. 41-50. 7. Габович Р.Д. Фтор в стоматологии и гигиене / Р.Д. Габович, Г.Д. Овруцкий. — Казань, 1969. — 512 с. 8. Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зуба / М.И. Грошиков. — М.: Медицина, 1985. 9. Дрожжина В.А. Основы профилактики кариеса зубов с применением аппликационных средств и фиссурных герметиков / В.А. Дрожжина, Ю.А. Федоров, С.А. Туманова, Н.Е. Абрамова, Т.Ю. Соболева, А.Г. Петрова. — СПб.: СПбМАПО, 2001. 10. Кошовская В.А. Связь распространенности кариеса зубов с содержанием минеральных солей и фтора в питьевой воде / В.А. Кошовская, А.С. Кеймах, К.Б. Хаит // Пробл. терап. стоматологии. — 1976. — № 11. — С. 19-22. 11. Кобелева В.И. Распространенность некоторых некариозных поражений зубов у взрослого городского

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

5,33 ± 0,30

59,22 ± 2,81

Лица без некариозных поражений 17 и более

60,54 ± 2,57

Лица без некариозных поражений Лица с некариозными поражениями

РаспространнеИндекс РМА, ность заболевабаллы ний пародонта, %

132

Лица без некариозных поражений Лица с некариозными поражениями

Число обследованных

населения / В.И. Кобелева // Основные стоматологические заболевания. — М., 1981. — С. 70-72. 12. Луканова-Скопакова К. Клинични форми на хипоплазия при постояните зъба / К. Луканова-Скопакова // Стоматология. — 1970. — Т. 50. — № 4. — С. 226-282. 13. Максимовский Ю.М. Наследственные поражения твердых тканей зубов : методич. рекомендации / Ю.М. Максимовский, Л.А. Дмитриева, Ю.В. Бархатов, Ю.Д. Оборотистов. — М., 1984. 14. Николишин А.К. Флюороз зубов / А.К. Николишин. — Полтава, 1995. — Т. 1. 15. Окушко В.Р. Методика выделения диспансерных групп школьников на основе донозологической диагностики кариеса зубов / В.Р. Окушко, Л.И. Косарева // Стоматология. — 1983. № 6. — С. 8-10. 16. Патрикеев В.К. Изучение эмали зубов при гипоплазии и флюорозе под электронным микроскопом / В.К. Патрикеев // Стоматология. — 1976. — № 4. — С. 19-22. 17. Рубежова Н.В. Особенности клинического течения и лечения больных с эрозиями, клиновидными дефектами и повышенной стираемостью зубов : автореферат / Н.В. Рубежова. — СПб., 2000. 18. Федоров Ю.А. Оценка очищающего действия зубных гигиенических средств и качества ухода за полостью рта / Ю.А. Федоров, В.А. Володкина // Терапевт. и ортопед. стоматология. — Киев: Здоров’я, 1971. — С. 117-119. 19. Федоров Ю.А. Клиника, диагностика и лечение некариозных поражений зубов / Ю.А. Федоров, В.А. Дрожжина // Новое в стоматологии. — 1997. — 10 (60). 20. Федоров Ю.А. Сопоставление процессов минерализации эмали и

развития кариеса зубов под влиянием некоторых БАВ / Ю.А. Федоров, В.А. Дрожжина, О.В. Рыбальченко // Новое в стоматологии. — 1996. — № 4. — С. 15-24. 21. Федоров Ю.А. Особенности диагностики и новые принципы лечения некариозных поражений зубов / Ю.А. Федоров, В.А. Дрожжина, П.М. Чернобыльская, Н.В. Рубежова // Новое в стоматологии. — 1996. — № 3. — С. 10-12. 22. Федоров Ю.А. Особенности клиники, диагностики и лечения гипоплазии эмали, флюороза и других некариозных поражений зубов у детей и подростков / Ю.А. Федоров, И.А. Киброцашвили, Д.К. Щербина // Клиническая имплантология. — 2000. — № 3-4. — С. 90-94. 23. Федоров Ю.А. Новые данные об особенностях распространенности некариозных поражений зубов / Ю.А. Федоров, Н.В. Рубежова, И.А. Киброцашвили // Пробл. городского здравоохранения. — СПб., 1999. — Вып. № 4. — С. 259-263. 24. Федоров Ю.А. Новый объективный метод диагностики гиперестезии твердых тканей зуба // Заболевания челюстно-лицевой области и их профилактика : тезисы докл. I Съезда стоматологов ЭССР / Ю.А. Федоров, Г.Б. Шторина. — Тарту, 1988. — С. 150-151. 25. Шустова Л.Н. Значение дисфункции щитовидной железы в развитии некоторых некариозных поражений зубов : автореферат / Л.Н. Шустова. — Л., 1989. 26. Morabito A. Ipoplasiadellosmaltoepatologie sistemiche / A. Morabito, P. Defabians // Minerva Stomatol. — 1988. — Vol. 37, № 12. — P. 1037-1039

Поступила 16 августа 2006 г.

ТрудыПрофилактика конференции Профилактика страха лечения зубов у детей. Часть II * Е.Г. Киселева*, д-р. мед. наук, доцент, Д.А. Кузьмина**, канд. мед. наук, доцент, А.А. Васянина***, ассистент *Кафедра детской стоматологии, ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования **Кафедра хирургической и ортопедической стоматологии НовГУ им. Яр. Мудрого, Новгород ***Кафедра интернатуры, ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

The prophylaxis of teeth treatment fear at children e.g. kiseleva, d.a. kuzmina, a.a. vasyanina

е.Г. киселева

д.а. кузьмина

а.а. васянина

Резюме Подготовка детей к лечению зубов состоит из ряда психотехнических приемов, способствующих развитию позитивных отношений между пациентом и врачом. Они повышают качество лечения, профилактики и диспансеризации детей в стоматологии. Данная статья поможет врачам приобрести некоторые знания и приемы, необходимые для эффективного решения проблем, которые возникают при общении с детьми разного возраста во время лечения зубов. Ключевые слова: cтрах лечения зубов, детская стоматология. Abstract The preparation of children for treatment of teeth consists of series psyhotechnic actions, promoting development of the positive relations between the patient and doctor. They raise quality of treatment, prophylaxis and dispanserisation of children in an dentistry. This article will help the doctors to get some knowledge and receptions necessary for the effective decision of problems, which arise at dialogue with children of different age during treatment of teeth. Key words: teeth treatment fear, paedodontic dentistry. ПЕРВОЕ ПОСЕЩЕНИЕ СТОМАТОЛОГА Первое посещение стоматологического кабинета имеет не только диагностическое значение, но и позволяет установить положительный контакт с ребенком. С первого посещения стоматолога ребенок должен накапливать положительный эмоциональный опыт лечения. Между врачом и ребенком должна быть установлена положительная коммуникация. Имеются два основных пути становления такой связи:

невербальный и вербальный. Невербальная связь устанавливается через зрительный контакт, теплую и доброжелательную улыбку, покачивание головой пациентам в такт словам, особым расположением тела по отношению к ребенку, одобрительным, легким пожатием рук и прикосновением к плечам ребенка и его голове. Наклон вперед и близость показывают ребенку заинтересованность и желание успокоить пациента, подталкивают ребенка к откровенности. Расстояние

120-180 см считается зоной социальных контактов. Зрительный контакт в наибольшей степени усиливает невербальную связь. Врач может за руку ввести ребенка в кабинет и помочь ему сесть в кресло. Не стоит говорить пациенту, что вы озабочены его состоянием, стоя к нему спиной, во время мытья рук. Вербальная связь предполагает использование уменьшительного или домашнего имени ребенка дошкольного и младшего школьного возраста. В начале общения воз-

* Часть I – см. «Стоматология детского возраста и профилактика» №№1-2, 2006, стр. 54 2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Профилактика

можны комплимент и похвала внешнего вида ребенка, прическе, украшениям. Возможными темами для первого разговора могут быть друзья, братья и сестры, домашние животные, книги, телевизионные программы, любимые мультфильмы и игрушки, школа, любимые занятия, спорт, компьютерные игры. Стоматолог работает в непосредственной близости от лица ребенка, поэтому может установить эмоциональную связь на короткой дистанции. Мягкие голосовые модуляции врача подчеркивают значение его слов и помогают понять ребенку врача. Голос должен быть мягким, но решительным и требовательным. Чем понятнее ребенку речевые конструкции, тем лучше для процесса лечения. Тембр и тон голоса должны выражать доброту и решимость. Движения должны быть мягкими, плавными и размеренными. Во время осмотра и лечения зубов ребенок должен слушать, смотреть, сотрудничать, помогать, он может дотрагиваться, в том числе до врача и сотрудников клиники. Расположив ребенка к себе в первое посещение, поддерживайте его расположение к себе и лечению. Постарайтесь скрыть из поля зрения ребенка все возможные устрашающие предметы (зонд, шприц, щипцы). Ассистент должен быть «в тени» и поддерживать невербальную связь. В кабинете не должно быть постороннего шума и лишних движений. Ребенка нельзя оставлять в кабинете одного, кто-то все время должен быть с ним в кабинете и поддерживать контакт. В первое посещение рекомендуется провести осмотр ребенка, профессиональную чистку зубов, введение бумажных или ватных валиков, герметизацию фиссур, покрытие зубов фторлаком, если необходимо, рентгенографию и урок гигиены. Чтобы не очень утомлять ребенка в первое посещение, рекомендуется проводить не более трех-четырех стоматологических процедур. Для уменьшения тревожности, ребенка желательно направлять на прием к стоматологу один раз в неделю. Нежелательно назначать дошкольнику и ребенку младшего школьного возраста часы дневного сна: дети хуже удерживают внимание и выполняют требования врача. Детей в возрасте четырех-шести лет можно лечить без присут-

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

ствия родителей. Родители приглашаются в кабинет после лечения для рассказа о положительных моментах в поведении ребенка. Для закрепления желаемого поведения ребенку можно преподнести подарок. Тем самым мы выражаем расположение, дружелюбие и внимание к ребенку, что является традиционным приемом в детской стоматологии. Иногда подарок может использоваться как аванс: «Будешь хорошо себя вести, получишь подарок». В качестве подарка можно использовать значки, зубные щетки и пасты, книжки и блокнотики, надутые и разрисованные резиновые перчатки, цветные пластмассовые коробочки, шпатели и игрушки. В частных клиниках детям могут быть отправлены открытки ко дню рождения, на Новый год и День святого Валентина с пожеланием здоровья и напоминанием о необходимости профилактического осмотра. Консультативный прием детей с родителями должен состоять из общения с ребенком и его осмотра. Последующий план лечения и профилактические мероприятия обсуждаются без ребенка. ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕНИЯ С ДЕТЬМИ Общение с пациентом начинается с визуального контакта при первой встрече, продолжается при знакомстве и беседе. Дети, готовые сотрудничать, понимают необходимость лечебных мероприятий, охотно выполняют все требования врача. Ребенку необходимо давать достаточное количество времени для снятия напряжения, расслабления и подготовки к лечению. Врач должен уметь понятно и грамотно объяснить ребенку, что будет происходить во время лечебных манипуляций. Давая объяснения, касающиеся лечения, врачу следует говорить на понятном ребенку языке, который соответствует психологическому возрасту пациента и его способности к восприятию (J. Hendrik, T. Schneller, 1992). Ребенку следует подробно объяснять, что от него ждут: сидеть спокойно, опустить руки, держать рот открытым. Он должен знать, что может прервать лечение при неприятных или болезненных ощущениях с помощью голосового сигнала или поднятой руки. При проведении беседы надо использовать слова («вторичный язык») и понятия, кото-

рые способствовали бы появлению и усилению у ребенка необходимых положительных ассоциаций. Не стоит приукрашивать лечебные мероприятия. Ребенок должен знать, что во время лечения он может испытывать неприятные ощущения: покалывание и пощипывание, онемение, болевые ощущения различной интенсивности. Если ребенку сказать, что во время лечения он будет испытывать только приятные ощущения, а в действительности он испытает боль, то врач в глазах ребенка будет выглядеть лжецом. В этом случае стоматолог уже не сможет рассчитывать на готовность ребенка к сотрудничеству и на его доверие. Врач должен дать понять пациенту, что знает о его страхе перед лечением и не считает, что бояться — стыдно (A.S. Blinkhorn, I.S. MacKie, 1993). Криками «я не открою рот!» ребенок часто защищается от приказов родителей и других взрослых, а плач может использоваться как компенсирующая реакция на страх. Заявление «я плохой, трудный, сложный пациент» должно заставить врача более подробно и внимательно собирать анамнез у данного пациента, при этом можно обнаружить его различные страхи. Врач расспрашивает родителей об особенностях поведения ребенка и его реагирования на лечение зубов. При беседе с ребенком врач должен узнать о причинах, вызвавших страхи у ребенка. Открытые, прямые вопросы могут сделать пациентов более разговорчивыми, а могут вызвать чувство смущения или даже негативизм. Примерами таких прямых вопросов являются вопросы о том, что тревожит ребенка, что его тяготит и беспокоит. Полезно применять способ «облегчение путем отражения». Суть этого способа заключается в повторении последней фразы ребенка с вопросительной интонацией. Например, когда пациент говорит: «Я весь дрожу (цепенею, холодею, немею и т.п.) при виде стоматолога», — то врач отвечает: «Дрожишь при виде стоматолога?» Необходимо активно слушать ребенка «возвращая» ему в беседе то, что он вам поведал, при этом обозначив его чувство. Нельзя оставлять ребенка наедине с его переживаниями. Во время такой беседы необходимо повернуться к ребенку лицом, ваши

ТрудыПрофилактика конференции глаза должны находиться на одном уровне, ваши вопросы должны звучать в утвердительной форме. Очень важно «держать паузу» и повторять ребенку, что мы поняли из беседы с ним, а потом обозначить его чувства. Беседуя по способу активного слушания, мы получим как минимум три результата (Ю.Б. Гиппернрейтер, 2002): 1. Исчезают или сильно ослабевают негативные переживания ребенка. 2. Ребенок, убедившись, что взрослый готов его слушать, начинает рассказывать о себе все больше. 3. Ребенок сам продвигается в решении своих проблем. Целью этого приема является переход от обобщения к конкретизации страхов, чтобы найти пути их устранения. На тщательность исполнения пациентом просьб врача влияет то, как построена фраза. Желательно избегать отрицаний. Вместо «не закрывай!» лучше говорить: «Держи рот открытым!» Согласие пациента с ситуацией усиливают непрямые команды и рекомендательный подход. Можно сказать: «Если ты будешь держать рот хорошо открытым, то я смогу выполнить процедуру быстрее», «Если ты будешь дважды в день чистить зубы и пользоваться нитью, то дыхание станет более свежим, а улыбка белоснежной и привлекательной». Такой стиль построения предложений воспринимается лучше, чем прямая команда. Использование врачом союзов «пока», «когда», «как» помогает пациенту следовать указаниям врача. Для положительного влияния на поведение пациента во время препарирования зубов рекомендуется использовать положительные сравнения и образы, косвенные предложения, сцепление событий («если…, то…»). ОБЩЕНИЕ С РЕБЕНКОМ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОВ ПО МЕТОДИКЕ «РАССКАЗЫВАЙ, ПОКАЗЫВАЙ, ДЕЛАЙ» Особенностями общения с ребенком в соответствии с классической моделью подготовки к лечению является соблюдение методики «Рассказывай, показывай, делай». Рассказывая о предстоящих процедурах, надо использовать речевые конструкции, понятные ребенку. Врач должен быть правдивым.

Не следует использовать детскую манеру разговора. Разговаривайте ровным, мягким, уверенным и твердым голосом. Общайтесь с ребенком на уровне его понимания и несколько выше. Помните о возрастных особенностях ребенка. Используйте «вторичный, детский язык» для общения с дошкольником. Для детей младшего школьного возраста и боязливых подростков используйте «метод заговаривания». Изменение тона и громкости голоса может быть использовано для управления поведением ребенка. Необходимо рассказывать и показывать ребенку бормашину и стоматологические инструменты. При показе надо демонстрировать основные этапы того, что будет происходить и стараться использовать все чувства ребенка. Не показывайте инструменты, которые могут вызвать испуг. Иногда, если ребенок просит, можно показать шприц, но с защитным колпачком на игле, и объяснить, что это инструмент для того, чтобы налить на зуб «сонную воду». Шприц подносят с марлевым тампоном или бумажным валиком и объясняют, что этот тампон или валик надо положить на зуб. Шприц и щипцы предпочтительно брать и подавать из-за спины ребенка, держать их ниже границы поля зрения. Боязливым детям показывают действие шаровидного бора на его ноготке. Ребенку можно дать подержать стоматологический наконечник. Иногда ребенку с помощью врача дают просверлить дырочку в зубе игрушечного бегемота. Для этого на челюсти игрушечного бегемота приклеиваются пластмассовые зубы. Потом можно продемонстрировать ребенку пломбирование кариозной полости в зубе у бегемота. Стоматологические процедуры можно демонстрировать и на моделях. Некоторым детям разрешают держать врача за руку во время препарирования зуба. Это позволяет «контролировать» врача. Необходимо объяснить ребенку, что если он устанет или ему будет трудно сидеть во время препарирования полости, то он может приостановить лечение, подняв руку. Можно заключить соглашение с ребенком, что вы будете сверлить (чистить) зуб на счет от одного до пяти, делая перерывы. Условия договора надо обязательно соблюдать. Если произойдет нарушение условий,

ребенок не будет впоследствии вам доверять. В процессе работы делайте то, что обещали. Не начинайте лечения, если ребенок не понял, что от него требуют, не начинайте лечение, если ребенок к этому не готов. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА РЕБЕНКА К АНЕСТЕЗИИ Это психологически сложный и важный этап лечения, от которого зависит дальнейшее поведение ребенка. Скажите ребенку: «Чтобы починить дырочку в зубе, надо, чтобы зубик уснул». Объясните ребенку, что собираетесь полить на зубик «сонную воду», а когда зубик заснет, вы почистите в нем ямочку. Предупредите ребенка, что в этот момент он почувствует легкий дискомфорт (щипок), потом зубик уснет, и мы будем его лечить. Предложите сначала помазать зубик и десну «душистым фруктовым гелем» (аппликационным анестетиком). Не стоит показывать шприц и иглу. Можно обсудить ощущения, возникающие при проведении анестезии. При введении анестетика продолжайте говорить с ребенком ровным голосом. Расскажите пациенту об ощущениях, которые могут возникнуть у него после проведения анестезии: «замерзание» кончика языка, потеря чувствительности в области щеки и т.п. Покажите в зеркало, что лицо не изменилось. Слова «укол», «инъекция» лучше не использовать. Если ребенок спрашивает: «Вы будете делать мне укол?», — стоматолог может сказать: «Да, ели ты так это называешь. Но на самом деле я просто полью на зубик немного сонной воды». Стоматологу стоит проявлять спокойствие при проведении анестезии, изменение мимики может расстроить ребенка. Стоматологи, как правило, сдерживают нарастающее раздражение при проявлении неконтактного поведения. Для многих пациентов проведение анестезии является самым неприятным моментом лечения зубов. В редких случаях может быть проведено физическое сдерживание — ограничение движения рук, головы, ног или всего тела. Родители могут помочь держать маленького ребенка, а удерживание челюстей осуществляют с помощью роторасширителя.

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Профилактика

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА РЕБЕНКА ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ ЗУБОВ И ПОСТАНОВКЕ ПЛОМБЫ Опытные детские стоматологи знают, что часто от поведения ребенка на этом этапе лечения зависят объем и качество лечебной работы. Работа стоматолога должна быть представлена детям как привычная работа, которую врач уверенно делает каждый день и с другими детьми тоже. При хорошем поведении хвалите ребенка. Предупреждайте ребенка о каждом этапе лечения. Например: «Сейчас я поправлю подголовник, подниму кресло, включу свет и направлю его на зуб, а сейчас я включу щеточку-бор и мы будем убирать микробы из зуба». При управлении поведением ребенка командами говорите: «Пожалуйста, открой рот. Поверни голову, подними подбородок. Опусти руки, сиди спокойно». Нельзя говорить: «прекрати», «перестань», пожалей маму», «не стыдно?». При проявлении двигательной активности используйте фразу «когда ты двигаешься, то твои зубки тоже двигаются». В такой ситуации не допустимы фразы типа «случайно порежу щеку, язык». Перед препарированием кариозной полости объясните ребенку, что от его хорошего поведения зависит, то как быстро закончится лечение. Можно сказать ребенку: «Если ты мне будешь помогать, то мы быстро закончим лечение», «Я знаю, что ты переживаешь, но мы должны это сделать», «Зуб должен снова стать прочным и красивым, из него надо убрать все микробы, «Я поставлю красивую белую пломбу — это такая шапочка для зуба». Если ребенок плачет перед постановкой пломбы, то объясните ему, что самый неприятный момент в лечении окончен. Не употребляйте слова «монстры» и словосочетания «микробные монстры». Эти выражения создают у ребенка ощущение чего-то очень большого и непобедимого, а с микробами можно легко справиться, по крайней мере, в кариозной полости. При полировке и шлифовке пломбы объясните, что зубик необходимо сделать гладким, чтобы микробы скатывались с него, как с горки.

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

КРАТКИЙ ПЕРЕЧЕНЬ ЭТАПОВ ПОДГОТОВКИ И КОРРЕКЦИИ ПОВЕДЕНИЯ РЕБЕНКА ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОВ Подготовка к лечению. Обращайтесь к ребенку по имени, используйте его домашнее или уменьшительно-ласкательное имя. Разговаривайте с ребенком на интересующие его темы: друзья, домашние животные, компьютерные игры, книги, одежда и украшения. Подробно расскажите, что вы будете делать. Оцените состояние гигиены полости рта и повторите правила чистки зубов. Руководите поведением ребенка. Например: «Пожалуйста, опусти руки, держи голову прямо». Предупредите ребенка об изменении в положении кресла. Направьте на ребенка свет. Сконцентрируйте свое внимание на ребенке и осмотре полости рта. Этапы проведения полного лечения зубов обсуждайте с родителями без ребенка. Вопрос об ограничении сладостей первый раз обсуждайте без ребенка. Ведите ребенка мягко, но твердо к поставленной цели. Проведение анестезии. Объясните маленькому пациенту, что после проведения анестезии, когда вы польете на зуб «сонную воду» и зуб уснет, ребенок не будет чувствовать, что ему делают, но он будет все слышать и видеть. Используйте для обезболивания места введения иглы аппликационную анестезию с фруктовым вкусом. Держите шприц в руке вне поля зрения ребенка. Объясните, что он почувствует легкий щипок. При проведении анестезии все время разговаривайте с ребенком. Предупредите ребенка, какие области лица перестанут реагировать на прикосновение, онемеют (замерзнут, изменятся привычные ощущения). Поздравьте его с тем, что один из неприятных моментов в лечении уже позади. Проведение препарирования. Применяйте правило «Рассказываю, показываю, делаю». Будьте искренни. Пусть ваше слово не расходится с делом. Не обманывайте ребенка, проявляйте симпатию и понимание его страхов. Подбадривайте пациента, напоминайте, что лечение скоро закончится. Если лечение не закончено, то расскажите, что будет происходить в следующий раз. Используйте безобидные слова. Не обвиняйте, не угрожайте, не ищите

виноватых. Избегайте укора и крика. С маленькими детьми контактируйте физически, погладьте, похлопайте по плечу, подержите за руку. Проведение пломбирования. Продолжайте общаться с ребенком. Хвалите за положительные стороны поведения. Покажите, из чего вы будете делать пломбу, чем высушивать полость, куда и зачем кладут ватные валики. Объясните, почему пломба должны быть гладкой. Давайте ребенку время на отдых, на настрой, на обдумывание ответов, на расслабление. Похвалите ребенка в присутствии взрослых или его сверстников за хорошее поведение. Не забудьте про подарок. Скажите добрые слова на прощание. Дайте положительный прогноз на следующую встречу. КОРРЕКЦИЯ ПОВЕДЕНИЯ РЕБЕНКА, КОТОРЫЙ ИСПЫТЫВАЕТ СТРАХ ПЕРЕД ЛЕЧЕНИЕМ ЗУБОВ Ральф Е. Мак-Дональд, Девид Р. Эйвери, Джеральд З. Райт (2003), А. Камерон, Р. Уидмер (2003) утверждают, что фундамент детской стоматологии строится на способности врача управлять поведением ребенка во время стоматологических манипуляций. Ребенок, испытывающий страх перед лечением зубов, будет стараться избегать визитов к стоматологу. Чем дальше такой ребенок находится от стоматологического кабинета, тем лучше и комфортнее он себя чувствует. Поэтому необходимо вернуть ребенка в ситуацию, в которой он испытывал страх и удерживать его в ней до достижения небольших положительных результатов. Врач может посадить ребенка в кресло и только осмотреть его, может отполировать старую пломбу и покрыть зубы фторлаком. Используя такие процедуры, мы даем возможность ребенку преодолеть страх перед лечением зубов. Ребенок должен участвовать в стоматологических процедурах, а врач должен принять и простить страх пациента. Дети могут ранжировать стоматологические манипуляции, выделяя опасные и неопасные, приятные и неприятные, и внимательно отслеживают их очередность. Договоритесь о препарировании зуба «на счет» и отсчитывайте время препарирования, начиная с трех секунд. Затем договоритесь с ребенком об увеличении времени работы и уменьшении времени перерывов.

ТрудыПрофилактика конференции Дети, испытывающие страх перед стоматологическими манипуляциями, не стремятся его скрывать. Они часто используют защитные движения руками, отклоняют голову и тело в сторону, противоположную от врача, отказываются открывать рот для осмотра и лечения зубов. Как правило, у таких детей имеется негативный опыт болезненного удаления зубов, наложения девитализирующей пасты или лечения зубов в конфликте с врачом. При подготовке к лечению зубов врач выясняет у родителей, что послужило, по их мнению, причиной формирования страха. Ребенку предлагается анкета, в которой он отмечает, нужна ли ему таблетка от страха и боли и применение анестезии. Если это нужно, то за 30-40 минут до лечения зубов ребенку семи-восьми лет назначают 1/2 таблетки феназепама или 1/4 таблетки лоразепама. После чего ребенок в зале ожидания может заняться рисованием или просматриванием специальной литературы по стоматологии для детей. Проведение анестезии у детей, испытывающих страх перед лечением, занимает больше времени, чем у детей, контролирующих свое поведение. В уговорах ребенка обычно принимают участие его родители. Если анестезию не удается провести, то с ребенком заключается договор о лечении самой маленькой полости в зубе без анестезии, но с применением пятисекундных интервалов. Врач десять секунд препарирует полость, затем пять секунд делает перерыв. При необходимости препарирование повторяется, но с меньшим интервалом времени. У этого приема есть два достоинства. Во-первых, он укрепляет чувство доверия к врачу, во-вторых, дает ребенку возможность собраться с силами, чтобы преодолеть эту ситуацию, благодаря установлению временного промежутка. Если ребенку хотя бы частично удается справиться со своими страхами и закончить лечение небольшой полости, то в следующее посещение объем лечебной работы может быть немного увеличен. При следующем посещении ребенок сам решает, нужна ли ему успокаивающая таблетка или нет. Когда поведение ребенка нормализуется, врач назначает вместо транквилизатора плацебо, а затем предлагает ребенку лечиться без таблеток. Если ребенку с вашей по-

мощью удается победить страх, то вы приобретете благодарного пациента на многие годы. Коррекция поведения детей, испытывающих страх перед лечением зубов 1. Применение транквилизаторов и плацебо в период преодоления страха. 2. Использование приема «лечения на счет». 3. Демонстрирование работы бора («щекотки») на ногте. 4. Совместное препарирование зуба на муляже с постановкой пломбы. 5. Поощрение хорошего поведения (в процессе лечения, вручение подарка в конце). 6. Демонстрация симпатии к ребенку, принятие и работа с его страхами. 7. Составление позитивного перспективного плана лечения. 8. Отказ от наказания и директивности, если ребенок не готов к данному этапу лечения. 9. Готовность при необходимости отпустить ребенка, если не требуется применить неотложные медицинские мероприятия. Необходимые личные качества детского врача, которые помогают улучшить его взаимоотношения с пациентом: 1. Понимание мира ребенка, умение смотреть на ситуацию его глазами, принимать его страхи. 2. Дружелюбие, теплота, знание возрастных особенностей детей для удовлетворения их потребностей в эмоциональной поддержке и стабильности. 3. Представление о том, что психическое состояние ребенка важнее сиюминутных клинических потребностей: «Лечим ребенка, а не зуб!» 4. Терпение, необходимое при работе с детьми. 5. Отказ от любых способов насилия. 6. Умение учиться, приобретать, накапливать и изобретать специальные навыки общения. В сферу профессиональных навыков стоматолога-педиатра должны быть включены: 1. Создание долговременных доверительных взаимоотношений с ребенком. 2. Умение снимать страх и тревогу перед лечением. 3. Обеспечение качественного

обезболивания. 4. Обучение ребенка умению преодолевать и сдерживать страх. 5. Обучение родителей методам подготовки детей к лечению зубов. Профессиональные качества, необходимые стоматологу для работы с детьми: 1. Высокий уровень эмпатии. 2. Хорошие коммуникативные навыки (умение входить в доверие и быть искренним). 3. Умение управлять поведением, объясняя, информируя и давая указания. 4. Соблюдение соответствия между тем, что врач говорит, и тем, что делает. 5. Умение удовлетворять эмоциональные потребности пациента. 6. Умение проявлять понимание и слушать. 7. Умение работать без эмоционального вовлечения в ситуацию. 8. Умение учитывать особенности личности пациента. 9. Умение быстро и качественно выполнять мануальную работу. Давно назрела необходимость проведения специальных курсов по управлению поведением детей на стоматологическом приеме в период вузовского и последипломного обучения. Наше пособие поможет врачам приобрести некоторые знания и приемы, необходимые для эффективного решения проблем, которые возникают при общении с детьми разного возраста во время лечения зубов. ЛИТЕРАТУРА 1. Айке Д. Страх. Энциклопедия глубинной психологии. Т. 1. Зигмунд Фрейд. Жизнь, работа, наследие / пер. с нем.; общ. ред. А. Боговикова. – М.: ЗАО МГ Менеджмент, 1998. — С. 520-532. 2. Гельгорн Э. Эмоции и эмоциональные расстройства / Э. Гельгорн, Дж. Луфборроу. — М.: Мир, 1966. — 672 с. 3. Гиппенрейтер Ю.Б. Общаться с ребенком. Как? / Ю.Б. Гиппенрейтер. — М.: ЧеРо, 2002. — 240 с. 4. Дмитриев А.В. Изучение моделирующего воздействия транквилизаторов, анальгетиков и антинацидентивных систем мозга на поведенческие проявления острой эмоционально-стрессовой реакции, вызванной раздражением пульпы зуба : автореф. дис… канд. мед. наук / А.В.

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Профилактика

Дмитриев. — Л., 1977. — 20 с. 5. Дмитриев А.В. Вегетативные реакции и некоторые механизмы их формирования в условиях ноцецептивного воздействия // Нейрофармакологические аспекты боли : сб. научн. трудов / А.В. Дмитриев. — СПб., 1982. — С. 95-108. 6. Демина Н.А. Эмоционально-личностные особенности пациентов при амбулаторном лечении стоматологических заболеваний : автореф. дис… канд. психол. наук / Н.А. Демина. — М.: МГУ им. М.В. Ломоносова, 1999. — 20 с. 7. Еремеева В.Д. Мальчики и девочки – два разных мира. Нейропсихологи — учителям, воспитателям, родителям, школьным психологам / В.Д. Еремеева, Т.П. Хризман. — СПб.: Тускарора, 2001. — 210 с. 8. Захаров А.И. Как помочь нашим детям избавиться от страха / А.И. Захаров. — СПб.: Гиппократ, 1995. — 110 с. 9. Захаров А.И. Происхождение детских неврозов и психотерапия / А.И. Захаров. — М.: СМО-Пресс, 2000. — 440 с. 10. Кемпински А. Экзистенциальная психиатрия / А. Кемпински. — М.; СПб., 1998. — С. 123-134. 11. Лаптева Л.И. Комплексная медико-педагогическая программа основных стоматологических заболеваний с учетом возрастных психофизиологических особенностей детей и подростков : автореф. дис… канд. мед. наук / Л.И. Лаптева. — М., 2001. — 18 с.

12. Мясищев В.Н. Психические состояния и отношения человека / В.Н. Мясищев // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 1996. — № 1-2. — С. 8-14. 13. Практикум по психодиагностике: конкретные психодиагностические методики. — М.: МГУ, 1989. — 25 с. 14. Прохоров А.О. Психология неравновесных состояний / А.О. Прохоров. — М., 1999. — С. 44-46. 15. Прохоров А.О. Психологические состояния и их функции / А.О. Прохоров. — Казань, 1994. — 156 с. 16. Сосновикова Ю.Е. Возрастной аспект психологических состояний / Ю.Е. Сосновикова // Психические состояния. — СПб.; М.; Харьков; Минск : Питер, 2001. — С. 34-42. 17. Фрейд З. Введение в психоанализ : лекции / З. Фрейд. — М.: Наука, 1989. — С. 250-263. 18. Хризман Т.П. Эмоции, речь и активность мозга ребенка / Т.П. Хризман, В.Д. Еремеева, Т.Д. Лоскутова. — М., 1999. — 103 с. 19. Чудновский В.Э. О возрастном подходе к психологическим особенностям / В.Э. Чудновский // Вопросы психологии. — 1961. — № 1. — С. 21-24. 20. Энциклопедия психологических тестов. Личность — мотивация и потребность. — М.: АСТ, 1997. 21. Джеральд З. Райт, Роберт Л. Кридон, Мюррей Док. Стоматология детей и подростков / пер. с англ. ; под ред. Ральфа Е. Мак-Дональда, Дэвида Р. Эйвори. – М.: Медицинское инфор-

мационное агентство, 2003. — 766 с. 22. Камерон А., Уидмер Р.. Справочник по детской стоматологии / пер. с англ. ; под ред. Т.Ф., Виноградовой, Н.В., Гинали, О.З. Топольницкого. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — С. 288. 23. Daublander M. Применение местной анестезии при лечении детей / M. Daublander // Квинтэссенция. — 1993. — № 2. — С. 25-27. 24. Blinkhorn A.S. Practical treatment planning for the paedodontic patient / A.S. Blinkhorn, I.C. Mac Kie // Quintessence. — Chicago, 1992. 25. Freud A. The ego and the mechanisms of defense / A. Freud. — London, 1936. 26. Havice C. Managing the patient and parents in dental practice / Johnsen D.C., Wei S.H.Y. // Pediatric dentistry: total patient care. — Philadelphia, 1988. — 615 p. 27. Hendriks J. Patientenfuhrung, Beratung und Motivierung in der Zahnarztpraxis / J. Hendriks, T. Schneller // Quintessenz. — Berlin, 1992. 28. Lindsay S.J. Fear of routine dental treatment in adults: its nature and management / S.J. Lindsay, C. Jackson // Psychology and Health. — 1993. — № 8. — P. 135-154. 29. Lindsay S.J. Expectations and preferences for routine dentistry in anxious adult patients / S.J. Lindsay, P.M. Humphris, G.I. Barnby // British Dental J. — 1987. — Vol. 163. — P. 120-124 .

Поступила 12 декабря 2005 г.

Правила приема детей врачом стоматологом Что делать Подходить к ребенку без напряжения Представиться Узнать имя, называть его так, как он хочет Сконцентрироваться на ребенке Сделать комплимент одежде, обуви, прическе Если нужно, дать воды или умыть Разрешить и помочь вскарабкаться на стоматологическое кресло Предложить руку, пожать руку ребенку, погладить Установить кресло для работы Объяснить, что за оборудование, как его используют, показать воздушный и водяной пистолет Узнать больше о ребенке (любимые игрушки, любимые предметы в школе, занятия спортом, как зовут друзей, есть ли дома животные, что читает, во что играет на компьютере) Надеть салфетку Осторожно подбирать слова Хвалить и ободрять Не раздражаться из-за поведения детей, не расстраиваться, если не удается что-либо сделать из того, что планировалось

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Приложение 1

Чего не делать Не приветствовать ребенка громким голосом Не трясти руку ребенка Не использовать детского языка Без необходимости не поднимать на кресле Не брать ребенка на руки, не трогать, не гладить без разрешения матери Не игнорировать ребенка Не регулировать кресло без предупреждения ребенка Не включать осветитель без предупреждения ребенка Не употреблять такие слова, как: игла, шприц, дрель, клюшка, палка, укус, кровь, разрез, острый, жалить, жечь, болеть, дергать, ушибать, ранить, разбить, укол Не задавать вопросы, на которые могут быть даны негативные ответы Не отрицать чувств ребенка

ТрудыПрофилактика конференции Что делать Быть добрым, внимательным и понимающим Не разрешать ребенку самовольно трогать оборудование Установить ограничения в поведении ребенка, руки должны быть внизу, сидеть нужно спокойно, смотреть вперед, выполнять просьбы врача Быть твердым, но позитивно настроенным Дать ребенку возможность подать сигнал, чтобы врач прервал лечение (поднять руку) Утверждать коротко и прямо Сказал—показал—сделал Уверенно принимать решения Стараться прятать инструменты от взгляда Дать новую информациюОбсудить историю болезни с родителями Сделать первый визит более приятным Приводить позитивные примеры Дать позитивный прогноз на следующее посещение, подарить подарок Что должен делать врач Начать прием в назначенное время Если ребенок играет на полу, чтобы привлечь внимание, встаньте между ребенком и родителями Создать и поддерживать положительную коммуникацию с ребенком Перед тем как пригласить в кресло, предложите ребенку руку Помочь ребенку сесть в кресло Удобно усадите в кресло маму с ребенком до трех лет Погладьте его по голове, укрепляя подголовник Будьте готовы к тому, что ребенок захочет встать или убежать из кресла Будьте готовы к тому, что ребенок не откроет рот, не даст закончить лечение Будьте готовы к тому, что ребенок может захотеть пить или выйти в туалет во время лечения Будьте готовы к тому, что у ребенка может быть тошнота или рвота Будьте готовы к тому, что дети могут кричать и двигаться во время лечения зубов, хватать врача за руки Относитесь спокойно к возможным негативным поведенческим проявлениям Что должен делать ассистент Быть добрым, понятливым и находится «в тени» Обеспечить ребенка повторной инструкцией Поддерживать с ребенком положительную коммуникацию, поясняя, что будет сделано с салфеткой и клипсой, воздухом и водой Не показывать инструментыне говорить, что будет больно Не рассказывать, что будет сделано Во время лечения не позволять ребенку трогать оборудование Соблюдать тишину во время лечения, говорить может только врач

Чего не делать Не говорить таких слов, как: прекрати, перестань, хватит Не запугивать ребенка для получения послушания Не угрожать ребенку осложнениями Не прогнозировать плохой исход лечения Не оставлять родителей за дверью кабинета Не принимать решений об удалении зубов без согласования с родителями Не ругать ребенка за плохую гигиену зубов Не ругать ребенка за грязные руки и одежду Не ругать ребенка за то, что поздно пришел Не сгущать краски в отношении коротких уздечек и аномалии прикусане приводить негативных примеров Не надо сверхэнтузиазма и сверхтерпения Не надо воспитывать во время лечения без надобности Не унижать, не оскорблять, не сравнивать

Подготовка ребенка к лечению Спросить имя, возраст, адрес, номер школы, детского сада Сосредоточится на ребенке, внимательно осмотреть лицо, как одет, определить его интересы, чем любит заниматься Назвать образно процедуру лечения — например, «наденем серебряную шапку на зуб» Проинструктировать, чего вы ожидаете от ребенка: держать руки внизу, поднять руку, подать голосовой сигнал, если нужен перерыв или появились неприятные ощущения Еще раз проверить, все ли готово для анестезии и лечения Использовать гель для аппликации, дать понюхать, сказать: «положу клубничку на десну», «помажу вареньем, джемом, медом, вишенкой» Не показывать шприц, прикрыть иглу тампоном, надеть на иглу валик Со шприцом в руке объяснить ребенку, что он почувствует небольшой дискомфорт – например, «почувствуешь, как немного ущипнут твой зуб», сказать «польем на зубик, десну сонной воды, чтобы зуб уснул» Начинать анестезию, осматривая место вкола, продолжать разговаривать во время инъекции После инъекции объяснить, какое место «заморозится», «уснет на некоторое время». Дождаться анестезии — «замерзания» Показать коффердам, пояснить, зачем он нуженУстановить коффердам сразу как наступит анестезия Кратко пояснять каждую процедуру и ее возможные ощущения Надеть ребенку защитные очки при лечении в лежачем положении Разрешать ребенку видеть материалы и инструменты, что делаете, как замешивают пломбу Каждый этап лечения сопровождать пояснениями, дать позитивный прогноз на следующую встречу, например: «Сегодня надели серебряную шапку на один зуб, в следующий раз наденем на другой» В конце лечения похвалить Определить время следующего визита Преподнести подарок

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Профилактика Приложение 2 Вторичный язык на детском стоматологическом приеме

Стоматологический термин

Переносный смысл

воздух

ветер, ветерок

слюноотсос

пылесос

кариес

черная точка, коричневая ямка, ямка сахарного жука, пещера с микробами

анестезия

сонная вода, заморозка

пломбировочный материал

картофельное пюре, жевательная резинка

бор

щеточка, карандаш, электрическая зубная щетка

зонд

гнутая палочка, зубная указка

валики

подушки для зубов, слюнособиратели

матрица

пломбировочная полоска

очищающая паста

зубная паста

коффердам

плащ от дождя

кольцевой матрицедержатель

ринг для зубов

коронка

шапка для зубов

рентгенограмма

картинка

рентгеновский аппарат

камера, медицинский телевизор

световой поток лампы

голубой свет, отверждающий свет

депульпин

голубая сонная подушка для зуба, лекарство для засыпания

Приложение 3 Примеры приема детей врачом стоматологом с учетом возраста Прием ребенка двух лет В р а ч . Здравствуйте, проходите, пожалуйста! Мама, садитесь, пожалуйста, в кресло и возьмите ребенка на руки. Вам удобно, да? Хорошо. Какая нарядная девочка! Какие красивые туфли, красные! А какое голубое платье, с медвежонком на передничке. А как зовут такую красивую девочку? Как тебя зовут? Девочка молчит. М а м а . Наташа. В р а ч . А как зовут маму? М а м а . Марина Владимировна. Ассистент записывает имя мамы на карточке. В р а ч . Хорошо, а меня зовут Ирина Ивановна, теперь познакомились. Наташа — очень красивое имя. Сразу видно, вырастет, будет умницей и красавицей. Смотри, какая у меня красивая кошечка (Дает игрушку). Сейчас включим свет. Включите, пожалуйста, свет. Ассистент включает свет, девочка беспокойно оглядывается. В р а ч . Все хорошо, Наташенька, я только посмотрю. Наташа, давай сначала пальчики посчитаем: раз, два, три, четыре, пять. Какие краси-

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

вые пальчики. А теперь давай зубки посчитаем. Наташенька, давай посчитаем, сколько у тебя во рту зубиков. Девочка рот не открывает. Смотри, какое у меня зеркальце, давай солнечного зайчика пустим, пусть побегает между зубками, а светильник наш будет как солнышко. Посмотри, это увеличительное зеркальце (Показывает девочке зеркало). Открой ротик. Девочка открывает рот. В р а ч . Какие красивые, белые, блестящие нижние зубки. Считаем: четвертый — кариес, клык здоровый, первый, второй, первый, второй — кариозные пятна, клык здоровый, левый четвертый — кариес. Девочка собралась плакать, наморщилась, закрыла рот. В р а ч . Очень красивые и здоровые нижние зубы. Наташа, смотри, какая собачка, вот, держи. Давай еще зубки посчитаем. Девочка открыла рот. Внизу четвертый левый — здоровый, клыки, резцы хорошие, четвертый — здоровый. Молодец! Закрой ротик. Ай, умница, ай, да красави-

ца! Наташа! Давай вместе почистим зубки. Я возьму сейчас ватку с чистой водичкой и помою грудку у зубика и спинку. Вот так. Помоем один зубик, помоем другой зубик. И еще один, и рядышком. А теперь шире открой ротик, почистим четвертые зубки. Вот так, грудку и спинку чистим. И с другой стороны — грудку и спинку. А теперь помажем вокруг зуба «кремом» — вазелином. А сейчас посушим зубки сначала ваткой, а теперь ветерком. Давай попробуем ветерок пальчиками. Попробуй поймать воздух. Не получилось? Давай подуем ветерком на зубки. Вот так. Они теперь чистые и сухие. А теперь будем «серебрить». Сначала покроем прозрачным серебром, а теперь будет фокус: покрываем другой водичкой, и серебро проявилось. Теперь зубы будут прочными, на них будут серебряные пятнышки. Ты немножко подрастешь, и мы поставим тебе белые блестящие пломбы. А теперь помоем и посушим другие зубки ваткой и воздухом. Покроем их медком (отечественный фторлак) или карамельным желе («Флюокаль-гель»). Выбирайте.

ТрудыПрофилактика конференции М а м а . Лучше карамельным желе. В р а ч . (Покрывает зубы гелем). Вот и все. Какая ты умница. У нас для тебя есть подарок. Вот тебе «шарик-петушок». Девочке дают надутую резиновую перчатку. А вот фломастеры, нарисуйте с мамой ему ротик и глазки. Нравится тебе такой шарик? И вот тебе еще подарок — значок. Смотри, на нем медвежонок, как у тебя на платье. Мама, девочку передайте папе в коридор, а потом возвращайтесь, надо записать историю болезни. Вы расскажете, как кормите девочку, пьет ли она сладкую воду ночью. Я дам вам профилактические рекомендации. Прочитайте их внимательно, и в следующий раз я отвечу на ваши вопросы. Прием ребенка четырех лет, который первый раз пришел к стоматологу В р а ч . Здравствуйте, проходите. Мама, садитесь, пожалуйста, на этот стул. А ты, пожалуйста, располагайся в кресле. Сейчас я тебя немножко покатаю, можно? Хорошо. Вверх, теперь вниз, теперь опять вверх. Тебе удобно? Понравилось? Будешь хорошо себя вести, я тебя еще покатаю. Как тебя зовут? М а л ь ч и к . Сережа. В р а ч . А как зовут твою маму? М а л ь ч и к . Наталия Николаевна В р а ч . (Ассистенту). Запишите, пожалуйста. Вот и познакомились. Какое красивое имя дали тебе мама и папа. Ты такой нарядный. Рубашка белая, модный костюм. Ты уже лечил зубы? Нет? Первый раз у стоматолога? Ты настроен лечить зубы? Будем лечить зубы, Сережа? Мальчик молчит. Не знаешь, зачем детям лечат зубы? М а л ь ч и к . Чтобы они не болели. В р а ч . Правильно. Сейчас я зажгу светильник — это наше солнышко (Зажигает свет), подниму кресло, чтобы было удобно работать (Поднимает кресло). Тебе удобно? Да? Хорошо. Тебя зубы беспокоят? Да? Какой, покажи, пожалуйста. Мальчик показывает пальцем зуб. Вижу. Сейчас посмотрим и проверим, есть ли еще в других зубах кариозные ямки. Мальчик морщится, отводит голову в сторону. Посмотри, у меня есть увеличительное зеркальце, а вот гнутая палочка — зонд, она нужна, чтобы най-

ти кариес. Посмотри, у меня есть воздушный пистолет. Возьми, подержи, нажми на эту кнопку. Вот подул ветерок. А теперь я нажму, смотри: водичка льется. Понравилось? Можно я полью на зубки? Хорошо. Не болит? Немножко? Какой зубик, который ты уже показывал? Можно я по нему постучу? Не болит? Хорошо. Давай посмотри другие зубки. Какие они у тебя белые и блестящие, некоторые из них чистые. Ты стараешься чистить зубы? Сколько раз в день? Один? Вечером? Надо два раза: утром и вечером, после еды. Целых три минутки. В следующий раз принесите, пожалуйста, щетку и пасту. Проверим, как ты чистишь зубы. А если будут ошибки, научим чистить правильно. Посмотрим, какие ты делаешь движения щеткой. Договорились? Продолжаем осмотр. (Ассистенту) запишите, пожалуйста. Кариес 55, 54, 85. У тебя три ямочки, в них находятся микробы. Их надо убрать, а ямку закрыть пломбой — это такая белая замазка. Посмотри на эту картинку. Видишь, какие микробы могут жить на белых зубах. Их еще называют «кариозными жуками». Они плохие, выделяют кислоты и разъедают эмаль. Их надо убрать. Надо обязательно хорошо чистить зубы, тогда кариозных жуков во рту не будет. Наталия Николаевна, это пульпит, надо лечить в два посещения. Вы знакомы с нашими ценами? Да? Хорошо, тогда начинаем. Сейчас начнем лечение. Ты, пожалуйста, сиди хорошо, руки держи свободно. Мы польем на зуб сонную водичку, чтобы он уснул, но сначала помажем десну обезболивающим клубничным гелем. Хорошо пахнет? А теперь из трубочки польем на зуб сонной воды. (Делает анестезию). Сейчас он уснет. Засыпает зубик, да? Ты его уже не чувствуешь, да? Вот и хорошо. Теперь я возьму щеточку-бор и уберу кариозных жуков из ямки. Машинка сейчас загудит, ты будь спокоен. Водичка будет вымывать микробы, а пылесос будет их забирать. Посмотри, это пылесос. Гудеть будет турбина, она крутит бор. Сиди хорошо. Голову держи ровно, а рот открытым. Я буду чистить зуб на счет и при этом считать вслух. На «раз, два, три» — чищу, на «раз, два, три» — перерыв. Это займет не больше двух минут, если ты будешь все правильно делать. (Препарирует кариозную полость). Вот и все, хорошо получи-

лось. Ты молодец. Как настроение? Хорошее? Теперь ямку надо помыть, посушить. Я положу тебе валик за щечку и под язык, дыши носом. Сейчас еще посушим ямку. Теперь я положу голубое лекарство — «голубую сонную подушку», чтобы обезболить нерв. Так, а теперь ставим пломбу — белую замазку, она в ямке застынет. (Ставит пломбу). Все, ты молодец! Очень хорошо все делал. Придешь еще, да? Хорошо! Приходите через десять дней. Сейчас не пить и не есть в течение часа. В следующий раз возьмите с собой щетку и пасту. Сережа, вот тебе подарок. Посмотри, это книжка о предупреждении кариеса. А это значок, на нем написано «Сережа». Вот, посмотри. Нравится? Я сейчас запишу карту. Наталия Николаевна, возьмите рекомендации по профилактике кариеса и гигиене рта, в следующий раз мы их обсудим. Прием ребенка шести лет, который первый раз пришел к стоматологу для лечения В р а ч . Проходите, пожалуйста. Здравствуйте. Мама, садитесь, пожалуйста, на стул. Девочка — в кресло. Как тебя зовут? Д е в о ч к а . Катя! А это не мама. Это моя воспитательница. В р а ч . Екатерина — очень красивое имя. А как зовут твою воспитательницу? Д е в о ч к а . Мария Николаевна. В р а ч . Мария Николаевна, что беспокоит девочку и вас? В о с п и т а т е л ь . Нам нужно, чтобы вы ее осмотрели и полечили перед школой. В р а ч . Когда вы последний раз были у стоматолога? В о с п и т а т е л ь . В три года, у нее было все хорошо. В р а ч . А сейчас есть жалобы? В о с п и т а т е л ь . Мне кажется у нее кариес, на молочных зубах появились темные пятнышки. А уже прорезались постоянные зубы? Мама волнуется, чтобы не было заражения постоянных зубов. И у Кати появилась широкая щель между передними зубами. У нее короткая уздечка верхней губы. Может быть, уже пора ее подрезать? В р а ч . Сейчас все посмотрим. Катенька, тебя что-нибудь беспокоит? Д е в о ч к а . Да, там наверху, в конце, за зубами ноет, а внизу между зубами застревает пища. В р а ч . Сейчас я включу светиль-

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Профилактика

ник и подниму кресло. Открой, пожалуйста, рот, Катюша. Какие у тебя белые и блестящие зубы, совсем маленькие кариозные полости в молочных зубах, всего две небольшие ямочки. Сейчас посмотрим постоянные зубы. Наверху, там, где ты показывала, прорезывается постоянный зуб, поэтому он тебя немножко беспокоит. В других постоянных зубах — глубокие фиссуры, кариеса нет. Уздечка действительно короткая, но ее подрезать еще рано. Когда прорежутся центральные постоянные зубы, мы еще раз посмотрим, может быть, этого делать и не придется. Мария Николаевна, Катя здоровая девочка? В о с п и т а т е л ь . Вообще, да. Но последнее время она перегружена. Она занимается бальными танцами, английским языком и немножко вокалом. Уже два раза болела гриппом. В р а ч . Кате надо принимать поливитамины с кальцием, фтор-таблетки, следить за регулярным питанием и режимом дня, больше бывать на свежем воздухе. Нельзя употреблять много сладостей и печенья в перерыве между едой. Надо чаще есть сыр и кисломолочные продукты. Вот, возьмите, пожалуйста, рекомендации по профилактике кариеса, гигиене полости рта и правильному питанию. А в следующее посещения отвечу на ваши вопросы. В о с п и т а т е л ь . Хорошо, я покажу их нашему педиатру. В р а ч . А сейчас, Катерина, скажи, ты готова лечить зубы? Д е в о ч к а . Как это вообще лечат зубы? Что вы собираетесь делать? В р а ч . Посмотри, какие у меня инструменты. Эта гнутая палочка — зонд или указка для зубов. Она помогает искать в зубах кариес. Это зеркало — оно увеличительное. Это свет (Поправляет светильник), это пылесос, это ветерок. Д е в о ч к а . Вы мне все показали? Тогда дайте мне этого крокодила, у меня такого еще нет. Врач дает девочке крокодила. Вы мне все покажете? Мне не будет больно? В р а ч . Да, я все тебе покажу и расскажу. Давай ноготок, я по нему повожу щеточкой-бором. Попробуй, вот так я буду гладить зуб. Это чуть-чуть щекотно. Зубик надо почистить, а то там микробы завелись, кариозные жуки. Д е в о ч к а. Я знаю, я видела фильм. Они там монстрами называются.

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

В р а ч . (Ассистенту) Принесите нам фантом зуба с червячком. Ассистент приносит. Вот смотри, зубик, и в нем сиди микроб-стрептококк, его надо вытащить. Д е в о ч к а . Ладно, давайте, пылесосом быстрее будет. В р а ч . Давай попробуем щеточкой-бором, а потом подуем ветерком. Ты готова, да? Д е в о ч к а . Лучше на пальчик. Врач подносит наконечник с бором к пальцу. Д е в о ч к а . Ой, щекотно. В р а ч . Зубику не будет щекотно. Давай, я начну (Начинает обрабатывать). Как ты себя чувствуешь? Д е в о ч к а . Послушайте, мне только воздухом. В р а ч . Так микробов не убрать. Д е в о ч к а . Можно я буду пищать? В р а ч . Лучше пой про себя песенку. (Продолжает препарировать зуб). В р а ч . Какая ты умница, Катя, просто молодец. Девочка отворачивает голову, закрывает рот. Д е в о ч к а . Давайте еще попробуем. В р а ч . Молодец! Давай водичкой польем. Д е в о ч к а . А у вас чистая вода? В р а ч . Конечно. Давай польем Девочка полощет рот. В о с п и т а т е л ь . Она умница, замечательная девочка. Д е в о ч к а . Давайте я буду говорить, когда больно. В р а ч . Ты лучше руку подними, и я перестану сверлить, но часто это делать не надо, а то долго придется убирать микробы. Д е в о ч к а . Вот так? (Поднимает руку). В р а ч . Молодец. (Накручивает вату на зонд). Д е в о ч к а . Что это такое? В р а ч . Это ватка. Я посушу и посмотрю, много ли мы сделали и что там осталось. (Смотрит). Остался один хвостик. В о с п и т а т е л ь . Скоро все кончится, ты молодец, мама будет рада. Д е в о ч к а . Там только хвост. Давайте, пощекочем мне пальчик. В р а ч . Хорошо, давай пальчик. Девочка смеется. Д е в о ч к а . Давайте зубик. Врач. Хорошо. Д е в о ч к а . Ой, щекотно, давайте другой машиной. В р а ч . Это большая машина, для взрослых.

Д е в о ч к а . Сколько минут? В р а ч . Меньше одной, давай до десяти сосчитаем и все. В о с п и т а т е л ь . Один, два, три… семь. В р а ч . Все, больше не надо. Отдохни. Д е в о ч к а . Давайте мне другого крокодила. А с с и с т е н т. (Дает крокодила) Смотри, он кусается. (Показывает). Д е в о ч к а . Нет, этого крокодила мне не надо. А с с и с т е н т. У нас есть поющая лягушка, хочешь? Д е в о ч к а . Угу. Приносят лягушку, лягушка поет, девочка смеется. В р а ч . Давай будем ставить пломбу. Д е в о ч к а . Вы мне покажите, что вы будете делать. В р а ч . Мы сейчас положим вокруг зуба подушечки, чтобы в зубик слюна не попала. Разговаривать сейчас нельзя, головой крутить нельзя. Д е в о ч к а . Что это такое? (Показывает на ватные валики). В р а ч . Это ватные валики за щечку. Языком не шевели. Ротик открой широко, как бегемотик. (Вносит пломбировочный материал и моделирует пломбу). Теперь покроем ее защитным лаком. Вот так. Все. Посмотри в зеркало. (Дает девочке зеркало). Тебе нравится? Катя, ты придешь еще лечиться? Д е в о ч к а . Да. В р а ч . Нужны еще два посещения. В следующий раз сделаем две герметизации постоянных зубов. А потом еще две. Зубы покроем фторлаком. В следующий раз принесите щетку и пасту, будем чистить зубы у зеркала. Катенька, вот тебе палочка и коробочка, полечи зубы куклам. И вот тебе книжка для детей о лечении зубов и прикуса. (Воспитателю). Возьмите, пожалуйста, профилактические рекомендации. До свидания. Прием ребенка семи лет с сомнительным уровнем прогнозируемого поведения В р а ч . Здравствуйте, проходите, пожалуйста. Мальчик с бабушкой медленно входит в кабинет, на лице ребенка гримаса неудовольствия. Медленно подходит к креслу. Осторожно садится в кресло. Отводит голову в сторону, не смотрит на врача. Бабушка садится на стул. В р а ч . Какой нарядный маль-

ТрудыПрофилактика конференции чик к нам пришел. Какой красивый полосатый свитер. Такая модная стрижка. М а л ь ч и к . Вчера подстриглись. В р а ч . А как тебя зовут и как зовут твою бабушку? М а л ь ч и к . Меня зовут Даниил, Даник. А бабушку— Эльза Карповна. В р а ч . Даник, что случилось? Тебя что-нибудь беспокоит? Мальчик насупился, молчит. Б а б у ш к а . У него очень болел молочный зуб, его удалили, сказали остальные надо лечить, там много. В р а ч . Даник, скажи, ты настроен лечить зубы? М а л ь ч и к . Я не знаю, у меня много плохих зубов. А сколько мы будем лечить? В р а ч . Надо бы два зубика полечить. М а л ь ч и к . А это долго? В р а ч . Убирать микробы недолго, по две минуты на каждый зуб, а потом надо поставить пломбы, это еще минут десять-пятнадцать. А когда тебе прошлый раз лечили зубы, тебе было больно? М а л ь ч и к . Мне не лечили, а удаляли, было больно. А сегодня мне будет больно? В р а ч . Я полью на зуб сонной воды, он уснет, а потом я уберу из ямочек в зубах кариозных жуков и поставлю в образовавшуюся полость пломбу из картофельного пюре, договорились? М а л ь ч и к . А как вы будете убирать? В р а ч . У меня есть специальные инструменты. Вот, смотри, это увеличительное зеркальце, это гнутая диагностическая палочка для обнаружения кариозных туннелей. У меня есть краситель для определения чистоты кариозной ямки, кариозные микробы прокрасятся, будут хорошо видны, и мы их уберем. Лечить зубы интересно. Будем лечить зубы? М а л ь ч и к . У меня много плохих зубов, там везде микробы? В р а ч . В дырочках остатки пищи и микроорганизмы, они перерабатывают пищу и выделяют кислоту, которая разъедает зубы. И от одного зуба может заразиться другой. А ты знаешь, зачем надо лечить зубы? М а л ь ч и к . Чтобы они не болели, чтобы были здоровые, чтобы не заражали постоянные зубы, чтобы не надо было вырывать. В р а ч . Правильно. Давай начнем. М а л ь ч и к . А мне не будет больно?

В р а ч . Даник, хочешь таблетку от страха и боли? Вот смотри, эта игрушка-клоун открывается как матрешка, а внутри вкусные «камушки». Это обезболивающие таблетки для детей. Хочешь? М а л ь ч и к . Можно попробовать. Только недолго лечите, хорошо? В р а ч . Вот, пожалуйста, бери «камушек» и пососи его. Мальчик берет «камушек»-конфету (плацебо) и кладет его в рот. В р а ч . А сейчас подумай, как ты летом будешь купаться, загорать, ловить рыбу. М а л ь ч и к . У меня дедушка ловит, а я смотрю. В р а ч . Ты дружишь с дедушкой? Даник, я сейчас помою рот водичкой, вот так, помажу десну над зубом клубничным обезболивающим гелем, вот так, потом полью сонной водой из этой трубочки. Это займет немного времени. Дыши глубоко, носом. Вот, хорошо, сейчас зубик заснет. Посмотри, вот этим шариком-бором я буду чистить кариозную ямку. Сейчас машинка немножко погудит. А ты вспоминай, как ловил рыбу с дедушкой. Начали, потихоньку-полегоньку, вот так. Еще немножко, хорошо открываешь рот. Сонная водичка и обезболивающая таблетка подействовали, да? Отлично. Сейчас еще немного почищу. Вот, хорошо. Ставим пломбы. Выбирай. На что они похожи? На белый мармелад, белый шоколад, картофельное пюре, жевательную резинку? Хорошо! Вот, помоем, подуем ветерком, посушим и поставим пломбы, похожие на жевательную резинку. Надо их погладить. Теперь покроем их лаком. А теперь и зубки покроем лаком. Вот так. Все. Теперь час не есть. Даник, как ты себя чувствуешь? Хорошо? Настроение хорошее? Возьмите, пожалуйста, рекомендации по гигиене полости рта, профилактике кариеса и питанию, прочитайте, и в следующий раз я отвечу на ваши вопросы. Даня, вот тебе книжка о предупреждении кариеса. Придешь еще? М а л ь ч и к . Приду… а вы Мишу катали на кресле, я тоже хочу. В р а ч . Хорошо. Вот так, поехали вверх, а теперь поехали вниз. Конечная станция, надо выходить, поднимайся. Приходи, Данечка, я буду тебя ждать. Еще три-четыре посещения, и мы справимся с микробами. Принесите с собой щетку и пасту, будем чистить зубы у зер-

кала с контрольным окрашиванием зубного налета. Его не должно быть, зубки должны быть все время чистыми. Прием пациента семи лет с прогнозируемым негативным поведением В р а ч . Здравствуйте, проходите, пожалуйста. Мальчик с мамой медленно подходит к креслу, держит маму за руку. Очень медленно садится в кресло. В р а ч . Какой хороший мальчик, у него такой красивый свитер. Как тебя зовут? М а л ь ч и к . Слава. В р а ч . А как зовут твою маму? М а л ь ч и к . Нина. В р а ч . А отчество? М а л ь ч и к . Нина Сергеевна. В р а ч . (Записывает имя мамы в медицинскую карту). А меня зовут Екатерина Георгиевна, вот моя визитная карточка. Я работаю по четным дням, там все написано. Нина Сергеевна, что вас беспокоит? М а м а . Доктор, у нас большие проблемы. Он очень боится, я не знаю, что делать, на всех постоянных зубах — кариес. Молочные лечили под наркозом. Неужели опять наркоз, он после него долго отходил. Он, вообще-то, согласился лечить зубы. Мы долго разговаривали, я ему все объяснила, рассказала, как лечат, что на кресле катают и подарки дают. Я сказала, что, если он будет хорошо себя вести, я ему куплю новую машинку и мы поедем в воскресенье в зоопарк. В р а ч . В зоопарк? Как хорошо. А каких ты любишь животных, Слава. М а л ь ч и к . Мне нравятся тигры и пантеры. В р а ч . А у тебя дома есть кошка? М а л ь ч и к . Конечно. В р а ч . У нее здоровые зубы? Не надо лечить? М а л ь ч и к . Здоровые, а если бы были плохие, она бы убежала. В р а ч . Слава, а зачем лечат зубы? М а л ь ч и к . Чтобы не болели, чтобы были здоровые, чтобы не удалять, чтобы жевать хорошо. В р а ч . Молодец! Скажи, будем лечить зубы? М а л ь ч и к . Это так противно. Мама ведь тоже боится, она мне говорила и папа. Ему уже четыре зуба удалили. М а м а . Я боюсь, но я лечу, терплю. Папа тоже терпит. И ты, давай, настраивайся.

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Профилактика

В р а ч . Давай, посмотрим твои зубки. Мальчик рот не открывает, подносит руки ко рту. Открой, пожалуйста, рот! Мальчик медленно открывает рот и сразу же его закрывает, руки у рта. Слава, когда тебе раньше лечили зубы, тебе было больно? М а л ь ч и к . Мне под наркозом лечили, я не помню. В р а ч . Слава, ты почти ничего не будешь чувствовать. Я полью на зуб сонную воду — заморозку, зубик ничего не будет чувствовать. Раньше такой воды не было. Она очень хорошо обезболивает. Мы можем тебе дать таблетку от страха и боли. Хочешь? Она подействует уже через 20 минут. Нина Сергеевна, давайте дадим ему гидазепам. Это хороший новый транквилизатор, снимает боль и страх. Ему будет легче лечиться. М а м а . Конечно, доктор, если вы считаете, что это нужно, то дайте ему таблетку. В р а ч . Слава, вот тебе таблетка от страха и боли, проглоти и запей водичкой. Посидите, пожалуйста, в коридоре. Там у нас красивые рыбки. Мама, на столе стоматологическая книжка с картинками, посмотрите ее с мальчиком. Прошло 20 минут. Нина Сергеевна, проходите, Слава, садись в кресло. Мальчик медленно садится в кресло, на лице гримаса неудовольствия. Будем лечить зубы? М а л ь ч и к . Только немножко. В р а ч . Слава, давай договоримся: сейчас уже подействовала таблетка и у тебя должно быть хорошее настроение. Я сейчас полью на зубик сонной воды, он уснет, мы бы-

стро выгоним из зубика микробов и поставим пломбу. Я буду сверлить на счет «раз, два, три», а на «раз, два, три» — перерыв. Ты, если хочешь, держи меня за руку. Если будет больно, ты мою руку отведешь в сторону и я перестану сверлить. А сейчас открой рот, польем сонную воду на зуб. Мальчик рот не открывает, отворачивает голову. Славик, нам надо обязательно вылечить зубы, чтобы во рту было меньше микробов. Давай, открывай рот, будем делать обезболивание сонной водой. Мальчик медленно открывает рот. В р а ч . Молодец, ты хочешь быть здоровым и красивым? Ты хочешь, чтобы у тебя не болели зубы? Хорошо. Мажем десну «клубничкой» (гелем). Теперь льем на зуб сонную воду. Осторожно, убери руки. Мы всем детям делам заморозку, чтобы не чувствовать во время лечения вибрации щеточки-бора. Сейчас я подготовлюсь, и мы будем убирать микробы щеточкой-бором. По одному, спешить не будем, надо чтобы все было чистым. Ты можешь держать меня за руку. Ты готов? Я сейчас включу машину, она будет жужжать, как шмель, но шмели ведь не вредные. Начинаем тихонько, раз, два, три, теперь перерыв. Снова, раз, два, три, перерыв. Как ты себя чувствуешь? Все в порядке? Держи меня за руку. Раз, два, три. Еще немного. Хорошо. Сейчас два последних раза, и будем ставить пломбу. Раз, два, все. Теперь помоем зубик, теперь ветерком подуем. Сейчас я положу подушечки из ваты. Вот, не шевели языком. Ставим пломбу. Вот так, гладим ее. Красивая пломба получилась, ровная и блестящая. Посмотри в зер-

кальце. Вот, видишь, это красивая пломба, а рядом в зубе кариозные жуки, их надо убрать в следующий раз. М а л ь ч и к . Можно сейчас, мне было не больно. В р а ч . На сегодня все, мы с тобой много времени потратили на лечение одного зуба. В следующий раз ты будешь себя хорошо вести, и мы быстро все сделаем. Ты приедешь к нам? М а л ь ч и к . Да, если меня отпустят из школы, нам задают много уроков, я не знаю. В р а ч . Ты сегодня молодец, вот тебе книжка в подарок. Да и мама тебе что-то обещала. Нина Сергеевна, вы хотели Славе подарить одну большую машину или несколько маленьких? М а л ь ч и к . Мне лучше солдатиков и танки. В р а ч . Вот и хорошо. За каждое посещение будет маленький подарок. М а м а . Мы это продумаем. Спасибо вам, доктор. Теперь мы придем к вам в четверг. В р а ч . До свидания. (Ассистенту) Дайте маме профилактические рекомендации, правила чистки зубов и приема углеводов. Спасибо. Славик, ты молодец! Приходи еще.

Поступила 12 декабря 2005 г.

Журнал

«Детская стоматология и профилактика» подписной индекс 64229 в объединенном каталоге «Пресса России-2007» (I полугодие)

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

ТрудыПрофилактика конференции Результаты динамического наблюдения устойчивости мануальных навыков чистки зубов у здоровых детей и детей с нарушением опорнодвигательного аппарата пятилетнего возраста Н.В. ПЛАТОНОВА, Л.Н. ГОРБАТОВА, д-р мед. наук, доцент Кафедра стоматологии детского возраста Северного государственного медицинского университета, Архангельск

Results of supervision stability of manual skills of cleaning teeth at healthy children and children with disorders in locomotor system in five years age N.V. PLATONOVA, L.N. GORBATOVA Резюме В статье освещены результаты наблюдения особенностей чистки зубов и устойчивости мануальных навыков у здоровых детей и детей с нарушением опорно-двигательного аппарата пятилетнего возраста до и после обучения их стандартному методу чистки зубов. Ключевые слова: дети с нарушением опорно-двигательного аппарата, стандартный метод чистки зубов, тип захвата ручки зубной щетки, движения зубной щетки, время чистки зубов. Abstract In article results of supervision of features of cleaning teeth and stability of manual skills at healthy children and children with disorders in locomotive system five years age before training to their standard method of cleaning teeth are covered. Key words: children with disorders in locomotive system, a standard method of cleaning teeth, type of capture of the handle of a toothbrush, movement of a toothbrush, time of cleaning teeth. ВВЕДЕНИЕ Приобщение ребенка к гигиеническим навыкам, как к общим, так и специальным, является залогом его здоровья. Чтобы ребенок мог полноценно проводить гигиенические процедуры, его необходимо научить конкретным навыкам, выработать у него осознанное отношение к гигиене как основному средству профилактики болезней [4]. Считается, что к трем-четырем годам большинство здоровых детей должны самостоятельно чистить зубы [3], а в пять-семь лет — освоить стандартный метод чистки зубов.

Охват стоматологической помощью детей с ограниченной двигательной функцией в результате перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) крайне низкий, что требует создания методических подходов гигиенического воспитания данной категории детей. Составляя программу индивидуального гигиенического обучения для детей с последствиями перинатального поражения нервной системы, необходимо учитывать степень сохранности двигательных возможностей, устойчивость приобретенных новых двигательных навыков [1].

Целью настоящего исследования явилось динамическое наблюдение устойчивости навыка чистки зубов в двух группах детей пятилетнего возраста, находящихся в разных медико-социальных условиях. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Наблюдение устойчивости гигиенических навыков проведено в двух группах детей пятилетнего возраста до и после индивидуального обучения стандартному методу чистки зубов. Первую группу составили 28

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Профилактика

здоровых детей, вторую — 13 детей с нарушением опорно-двигательного аппарата (ОДА) и легкой степенью задержки психомоторного развития. Все участники находились в детских дошкольных учреждениях. Продолжительность наблюдения составила девять месяцев и состояла из пяти осмотров. Первый осмотр был проведен до индивидуального гигиенического обучения уходу за полостью рта. Второй — через три дня после обучения, третий — через три месяца, четвертый и пятый — через шесть и через девять месяцев после второго осмотра соответственно. Каждый ребенок изучаемых групп был обучен стандартному методу чистки зубов по Г.Н. Пахомову [2]. Обучение проводилось путем показа на фантомах челюстей и речевой инструкции по данной методике. Согласно стандартному методу, для разных поверхностей зубов используют специальные движения зубной щетки. Вестибулярные поверхности зубов верхней и нижней челюстей чистят подметающими движениями от десен к жевательной поверхности (режущему краю). Жевательные поверхности — возвратно-поступательными движениями при перемещении щетки вдоль временных моляров (в пятилетнем возрасте), при расположении щетинок перпендикулярно к окклюзионной плоскости. Чистку небной и язычной поверхностей осуществляют подметающими движениями, располагая щетку перпендикулярно к зубному ряду на верхней челюсти ручкой вниз, на нижней — ручкой вверх. Чистка зубов завершается круговыми движениями вестибулярных поверхностей с захватом зубов и десен, при сомкнутых зубных рядах. Наиболее распространенными ошибками при чистке зубов являются: преобладание горизонтальных движений при чистке всех поверхностей зубов, вертикальные движения видимой вестибулярной поверхности при сомкнутых зубных рядах. Родители и воспитатели не привлекались к контролю полученных гигиенических навыков у детей в течение всего периода наблюдения. Для исследования использовались новые одинаковые детские мануальные зубные щетки средней степени жесткости щетины, с ровным щетиночным полем, длиной рабочей части 20 мм и шириной 6 мм.

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В результате изучения видеозаписей было выделено четыре вида захвата мануальной зубной щетки соответственно классификации D. Beals 1999 года [5]: 1. Дистальный косой захват — мизинец, безымянный и средний пальцы обхватывают ручку щетки, тогда как большой и указательный пальцы, противопоставляясь друг другу, фиксируют верхнюю часть щетки в месте для большого пальца и с тыльной стороны (рис. 1).

2. Силовой захват — все пальцы плотно охватывают ручку щетки со всех сторон, большой находится рядом с ручкой, не касаясь или едва дотрагиваясь до нее сбоку (рис. 2). 3. Косой захват — пальцы охватывают ручку так же, как в силовом захвате, но большой палец отставлен так, чтобы упираться в ложе для большого пальца на ручке щетки (рис. 3). 4. Ложечный захват — рука располагается под ручкой щетки, только указательный и средний пальцы касаются ручки, большой палец находится сверху и противопоставлен всем остальным пальцам (рис. 4). 5. Аккуратный захват — ручка щетки удерживается только за счет пальцев кисти руки, когда большой палец упирается в ручку с одной стороны, а все остальные пальцы — с другой. В процессе чистки зубов все дети наиболее часто использовали косой и дистальный косой захваты. Среди здоровых во всех периодах наблюдения детей преобладал косой и дистальный косой захваты щетки (рис. 5). Среди детей-инвалидов — косой, дистальный косой (в равных частях) и силовой захваты (рис. 6). Данные виды захватов связаны с недостаточным моторным развитием пальцев рук и являются наиболее физиологичными для детей в возрасте пяти лет. Ложечный и аккуратный захваты ручки зубной щетки осуществляются пальцами кисти руки и не являются типичными для детей. Так, ложечный захват ручки щетки использовался здоровыми детьми в 11,1-17,8% наблюдения.

Рис. 1. Дистальный косой захват

Рис. 2. Силовой захват

Рис. 3. Косой захват

Рис. 4. Ложечный захват

Процесс чистки зубов записывался на видеокамеру. При изучении видеоматериала оценивались: захват ручки мануальной зубной щетки, время чистки зубов, время чистки отдельных сегментов зубных рядов, качественная сторона движений. При первом осмотре для выявления скоростных возможностей верхних конечностей проводили пробу с пирамидкой [1]. Исходный уровень гигиены и оценка качества чистки зубов производились с помощью индекса гигиены по Greene—Vermillion (1996), индекса гигиены по Федорову—Володкиной. Результаты клинических наблюдений были обработаны методами описательной статистики (определением среднего значения, ошибки среднего), корреляционного анализа по Спирмену. Межгрупповые различия оценивались с помощью U-критерия Манна—Уитни, при p < 0,05-0,001. Внутригрупповые множественные сравнения — по q-критерию Даннета, при p < 0,05.

ТрудыПрофилактика конференции Среди детей с нарушением ОДА этот тип захвата зарегистрирован только в периоде после обучения чистке зубов. Аккуратный захват как исключение использовался детьмиинвалидами после обучения стандартному методу чистки зубов и наблюдался в 7,7% случаев. В обеих группах не выявлена разница в использовании того или иного типа захвата в зависимости от половой принадлежности. Во всех случаях доминировали способы удержания щетки всей кистью, а не пальцами руки. Горизонтальные движения при чистке зубов были основными во всех периодах наблюдения в обеих группах. Особенностью движения зубной щетки являлось ее непрерывное перемещение вдоль зубного ряда (вправо-влево, вперед-назад). До обучения стандартному методу чистки зубов все здоровые дети чистили вестибулярные и жевательные поверхности зубов горизонтальными движениями. Для очищения вестибулярной поверхности фронтальных зубов верхней и нижней челюсти 14,3% детей использовали вертикальные движения и 17,8% — круговые. После обучения стандартному методу 50,02% детей выполняли вертикальные движения зубной щеткой, 23,09% — круговые и 23,08% — подметающие для очищения вестибулярной поверхности фронтальных зубов. Горизонтальные движения применяли 96,2% детей как самостоятельные или в сочетании с другими для очищения жевательной поверхности моляров и вестибулярной поверхности фронтальной группы зубов. Сохранность навыков чистки зубов наблюдалась в течение трех месяцев после обучения стандартному методу. Только к девятому месяцу наблюдения произошла утрата навыков движения до первоначального уровня (рис. 7). Для всех детей с нарушением опорно-двигательного аппарата горизонтальные движения зубной щетки при чистке зубов характерны во всех периодах наблюдения. При очищении вестибулярной поверхности фронтальных зубов двое детей в периодах после обучения и через три месяца после обучения, а также трое детей в период через шесть месяцев после обучения сочетали горизонтальные движения зубной щетки с вертикальными и круговы-

Рис. 5. Типы захвата зубной щетки здоровыми детьми при динамическом наблюдении (в %)

Рис. 6. Типы захвата зубной щетки детьми с нарушением ОДА при динамическом наблюдении (в %)

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Профилактика

ми. Подметающие движения не выполнял ни один ребенок как до, так и после обучения стандартному методу чистки зубов (рис. 8). Во все периоды наблюдения общее время чистки зубов у детей с нарушением ОДА достоверно снижено по сравнению со здоровыми детьми (p < 0,005). Это подтверждается снижением скоростных возможностей верхних конечностей у детей с нарушением ОДА, которые оценивали по пробе с пирамидкой (см. табл.). Примечание: достоверность различий по критерию U-Манна— Уитни у детей с нарушением ОДА по сравнению со здоровыми детьми. Общее время чистки зубов верхней и нижней челюстей у детей обеих групп было недостаточным как до, так и после обучения и составляло менее одной минуты. Время чистки зубов достоверно увеличивалось в обеих группах детей после обучения стандартному методу. В группе здоровых детей время чистки сохранялось в течение трех месяцев, к шестому месяцу наблюдалась динамика снижения времени чистки зубов, а к девятому месяцу оно возвращалось к уровню до обучения (р < 0,05). У детей с нарушением ОДА не получено достоверных отличий общего времени чистки зубов как через три, так и в последующие девять месяцев наблюдения (q = 1,22; p > 0,05) (рис. 9). На чистку зубов как верхней, так и нижней челюсти дети в двух группах затрачивают одинаковое количество времени (p > 0,05). Проведенный корреляционный анализ показал, что при чистке верхнего зубного ряда большая часть времени уделялась вестибулярной поверхности переднего сегмента, при чистке нижнего зубного ряда — жевательной поверхности боковых сегментов. Данная тенденция наблюдалась у здоровых детей во всех периодах наблюдения (рис. 10). Дети с нарушением ОДА при чистке зубов верхней челюсти большую часть времени затрачивали на вестибулярную поверхность фронтального сегмента. При чистке нижнего зубного ряда затрачивалось равное количество времени на вестибулярную поверхность переднего сегмента и жевательные поверхности (рис. 11). Дети двух групп игнорировали

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Рис. 7. Типы движений зубной щетки при выполнении чистки зубов здоровыми детьми при динамическом наблюдении (в %)

Рис. 8. Типы движений зубной щетки при выполнении чистки зубов детьми с нарушением ОДА при динамическом наблюдении (в %)

Таблица Скоростные возможности верхних конечностей у здоровых детей (I группа) и детей с нарушением опорно-двигательного аппарата (II группа) по пробе с пирамидкой (М ± m) I группа

II группа

Достоверность различий

правая

0,1 ± 0,01

0,2 ± 0,02

p < 0,001

левая

0,1 ± 0,01

0,15 ± 0,02

p < 0,05

Показатель Мелкая моторика, мин

ТрудыПрофилактика конференции чистку оральных поверхностей зубов верхней и нижней челюстей. Минимум времени уделяли на чистку жевательных поверхностей зубов верхней челюсти, вестибулярных поверхностей боковых сегментов обеих челюстей. При наблюдении за детьми и анализе видеоматериалов выяснено, что дети обеих групп чистят только поверхности тех зубов, которые видимы ими в зеркало. Уровень гигиены полости рта в обеих группах детей до обучения стандартному методу чистки зубов был очень плохим как до, так и после контрольной чистки зубов. Значительное улучшение показателей гигиенических индексов получено в период после обучения стандартному методу. В группе здоровых детей тенденция улучшения гигиенического состояния полости рта сохранялась через три и шесть месяцев наблюдения. Во всех периодах наблюдения отсутствие различий оценок индекса Федорова—Володкиной до и после чистки зубов свидетельствовало о недостаточном времени и неправильной технике чистки переднего сегмента нижней челюсти. Предпочтительная чистка фронтального сегмента верхней челюсти и жевательной поверхности зубов нижней челюсти приводила к улучшению оценок индекса Greene–Vermillion. В группе детей с нарушением опорно-двигательного аппарата через три, шесть и девять месяцев наблюдения был определен очень плохой уровень гигиены полости рта по изучаемым индексам. Полученные данные подтверждают несостоятельность и низкую эффективность самостоятельной чистки зубов у детей пятилетнего возраста обеих групп. Наличие ограничений двигательной функции ребенка, как результат перинатального поражения ЦНС, оказывает большее влияние на количественную и качественную стороны чистки зубов, чем у здорового ребенка. В связи с вышеперечисленными особенностями необходима разработка программы гигиенического воспитания для детей дошкольного возраста с учетом нахождения их в разных медико-социальных условиях. При разработке программы необходимо учитывать: 1. Гигиеническое обучение уходу за полостью рта у детей с наруше-

Рис. 9. Динамика изменения общего времени чистки зубов у здоровых детей и детей с нарушением ОДА

верхний зубной ряд

нижний зубной ряд

вестибулярная поверхность переднего сегмента жевательные поверхности вестибулярные поверхности боковых сегментов

Рис. 10. Распределение времени чистки отдельных сегментов зубных рядов у здоровых детей

верхний зубной ряд

нижний зубной ряд

Рис. 11. Распределение времени чистки отдельных сегментов зубных рядов у детей с нарушением ОДА

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции Профилактика нием ОДА необходимо проводить не реже одного раза в два месяца, у здоровых детей — одного раза в три месяца. 2. При подборе средств гигиены за полстью рта у детей пятилетнего возраста необходимо учитывать кистьевой способ удержания зубной щетки. 3. Общее время чистки зубов составляет менее одной минуты, так как пятилетние дети не знакомы с временными промежутками, что требует внешнего контроля за продолжительностью этой гигиенической процедуры. 4. В технике чистки зубов у детей преобладают горизонтальные движения зубной щетки при непрерывном перемещении ее вдоль зубного ряда. Дети предпочитают чистить вестибулярные поверхности фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей, жевательные боковой группы зубов нижней че-

2007, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

люсти, при этом игнорируют чистку оральных поверхностей зубов. Выявленные нарушения требуют дополнительной коррекции при проведении гигиенического обучения у пятилетних детей. Непременным условием программы должно явиться активное участие в ней родителей, педагогов и медицинского персонала детских дошкольных учреждений. ЛИТЕРАТУРА 1. Зиновьева С.Е. Состояние здоровья и физическое развитие детей с перинатальным поражением нервной системы : автореф. дис… канд. мед. наук / С.Е. Зиновьева. — Архангельск, 2002. — 18 с. 2. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний : учеб. пособ. / Э.М. Кузьмина и [др.]. — М.: Информполиграф, 1997. — С. 69-70.

3. Сунцов В.Г. Стоматологическая профилактика у детей / В.Г. Сунцов, В.К. Леонтьев, В.А. Дистель, В.Д. Вагнер.— М.: Мед. книга ; Н. Новгород : НГМА, 2001. — С. 325326. 4. Улитовский С.Б. Здоровая улыбка вашего ребенка / С.Б. Улитовский. — СПб., 2004. — С. 36-39. 5. Beals D. Crip architecture in manual toothbrushing / D. Beals, M. Wong-Paredes, B. Allen, B. Rutter, J. Stegemen, M.J. Cronin et [al.] // Antigingivitis efficacy of toothbrushing compared to toothbrushing and gum stimulation. — IADR, 1999. — Abstr. № 1498.

Поступила 25 июля 2006 г.