detstvo_2_2007_web by Extreme Kamchatka

Рецензируемый, рекомендованный ВАК научный журнал

«Стоматология детского возраста и профилактика» ISSN 1683-3031 Электронная версия журнала

www.detstom.ru Учредитель и издатель:

ООО «Поли Медиа Пресс»

Редакция

Главный редактор: Рогинский Виталий Владиславович — д-р мед. наук, профессор, руководитель Московского центра детской челюстно-лицевой хирургии (ФГУ «ЦНИИС Росздрава»/Детская больница св. Владимира), председатель проблемной комиссии «Детская стоматология» Межведомственного научного совета по стоматологии детского возраста РАМН и МЗ РФ Зам. главного редактора: Морозова Наталия Викторовна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала ГОУ РМАПО, председатель секции детских стоматологов СтАР Зам. главного редактора: Васманова Елена Владимировна — канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала РМФПО Зам. главного редактора: Акулович Андрей Викторович — ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

115230, Москва, а/я 332 Тел.: (495) 781-2830, 956-9370, 969-0725, (499) 611-01-21 E-mail: dentoday@orc.ru

Научный редактор: Хацкевич Генрих Абович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, главный консультант комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга по стоматологии детского возраста

197022, С.-Петербург, а/я 396

Научный редактор: Мамедов Адиль Аскерович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова

Тел.: (812) 234-9877 Тел./факс: (812) 740-1533 E-mail: dentoday@sp.ru

Ответственный секретарь: Матело Светлана Константиновна — генеральный директор ООО «DRC»

Редакционная коллегия Обозреватель — Галина Масис masis@umail.ru Распространение — Сергей Солонин dentoday@mcn.ru (Москва) Реклама — Юлия Блохина dentoday@mcn.ru (Москва) Виктор Позднеев dentoday@sp.ru (Санкт-Петербург) Верстка – Евгения Грейдингер Корректор — Екатерина Перфильева

© 2007 «Стоматология детского возраста и профилактика» © 2007 Издательство «Поли Медиа Пресс» Все права защищены. При перепечатке любых материалов разрешение издательства и ссылка на журнал «Стоматология детского возраста и профилактика» обязательны. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов.

Арсенина Ольга Ивановна — д-р мед. наук, профессор, завотделом ортодонтии ФГУ «ЦНИИС Росздрава», секретарь проблемной комиссии «Детская стоматология» Межведомственного научного совета по стоматологии детского возраста РАМН и МЗ и соцразвития, член комитета ассоциации ортодонтов РФ Васина Сусанна Александровна — канд. мед. наук, доцент кафедры профилактики стоматологических заболеваний ГОУ МГМСУ, главный детский стоматолог Москвы Герасимов Сергей Николаевич — ассистент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Дьякова Светлана Владимировна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ МГМСУ, заслуженный врач РФ, член центрального методического совета МЗ и соцразвития РФ по высшему стоматологическому образованию, член экспертной комиссии МЗ РФ по присуждению врачебных категорий Елизарова Валентина Михайловна — д-р мед. наук, профессор кафедры детской терапевтической стоматологии ГОУ МГМСУ, заслуженный врач РФ, член центрального методического совета МЗ РФ по высшему стоматологическому образованию, член экспертной комиссии МЗ и соцразвития РФ по присуждению врачебных категорий Киселева Елена Генриховна — д-р. мед. наук, доцент кафедры детской стоматологии СПбМАПО Кисельникова Лариса Петровна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой детской терапевтической стоматологии ГОУ МГМСУ Кузьмина Эдит Минасовна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой профилактики стоматологических заболеваний ГОУ МГМСУ, декан ф-та ФПКС ГОУ МГМСУ, заслуженный врач РФ Минаева Ирина Николаевна — канд. мед. наук, доцент кафедры ортодонтии факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала ГОУ РМАПО Суетенков Дмитрий Евгеньевич — канд. мед. наук, доцент, завкафедрой детской стоматологии Саратовского государственного медицинского университета Федоров Юрий Андреевич — д-р мед. наук, академик РАМН, профессор кафедры терапевтической стоматологии № 1 СПбМАПО

Международная редакция Леус Петр Андреевич — д-р мед. наук, профессор 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ, председатель ОО «Белорусская стоматологическая ассоциация», директор Сотрудничающего центра ВОЗ по стоматологии Супиев Турган Курбанович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста КазНМУ, главный детский стоматолог Республики Казахстан, академик Академии профилактической медицины РК, замдиректора по науке республиканского научно-клинического центра «Стоматология»

Установочный тираж 2000 экз.

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Содержание Клиника

Организация стоматологии

Клиника, лечение и профилактика гингивита у беременных Н.С. Орехова, Е.А. Михеева............................. 3

Опыт организации гигиенической службы в детской стоматологической клинике В.В. Корчагина. ....................................... 45

Особенности реставрации постоянных резцов у детей ю.м. максимовский, О.С. Тишкина................... 7

Разгосударствление и реорганизация в стоматологической клинике (аспекты менеджмента и психологии). Часть I В.В. Бойко.............................................. 53

Роль биомеханического процесса формирования и очистки корневого канала в профилактике хронических форм верхушечного периодонтита Ф.Ю. Даурова, И.В. Багдасарова, З.С. Хабадзе........................................... 13

Оптимизация программ стоматологической помощи детям школьного возраста П.А. Леус .............................................. 59

Кариес временных зубов у детей раннего возраста: обоснование этиопатогенетических подходов к профилактическому лечению Л.П. Кисельникова, Т.Е. Зуева, О.А. Кружалова, Е.В. Кириллова, Н.В. Ожгихина, И.А. Хощевская..................... 19

Анализ оказания неотложной стоматологической помощи детям в разных регионах России (г. Хабаровске, г. Кисловодске, г. Мегион Ханты-Мансийского АО) В.В. Садовский, И.Г. Гончарик, С.А. Галеса, В.М. Гринин, Г.П. Мирошниченко, Х.Г. Каппушев.......................................... 65

Диагностика

Труды конференции

Прогнозирование кариеса по морфологической картине ротовой жидкости у подростков С.Н. Разумова, С.Н. Шатохина, В.Н. Шабалин..... 23

Разработка и оценка лечебно-профилактической программы для детей с системными ревматоидными заболеваниями Ю.А. Рязанова, А.А. Скакодуб....................... 69

Использование метода аутофлюоресцентной диагностики тканей пародонта в детской стоматологии М.Л. Синяева, А.А. Мамедов, О.И. Адмакин, Н.А. Дмитриева, В.Б. Лощенов...................... 26

Челюстно-лицевая хирургия Изменения микрофлоры и показателей местного иммунитета после оперативного устранения расщелины неба У.Ф. Ибрагимов, Ш.М. Хасанов, М.Э. Махкамов. ....................................... 31

Эпидемиология Влияние неблагоприятных факторов внешней среды на формирование зубочелюстных аномалий у детского населения Алтайского края Л.Р. Сарап, Т.В. Бирюк............................... 33

Профилактика Мотивация спортсменов по вопросам профилактики стоматологических заболеваний А.М. Хамадеева, В.А. Лобанова..................... 37

Исследование Использование полимеразной цепной реакции в установлении полиморфизма 5-го экзона гена IRF6 у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба С.И. Маркова, К.К. Вдовиченко, А.С. Белохвостов, А.А. Абрамов, Г.В. Гончаков, А.Г. Притыко, Н.М. Хелминская...................................... 42

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Реклама препарата Оснащение рабочего места стоматолога при лечении молочных зубов препаратами фирмы «Омега-Дент»......................................... 70

Клиника Клиника, лечение и профилактика гингивита у беременных Н.С. ОРЕХОВА, врач МЛПУ «Клинический родильный дом», г. Смоленск Е.А. МИХЕЕВА, канд. мед. наук, ассистент Кафедра терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия

Clinical manifestation, treatment and prophylaxis of gingivitis of pregnant women N.S. OREKHOVA, E.A. MICHEEVA

Н.С. ОРЕХОВА

Е.А. МИХЕЕВА

Резюме В статье отражены особенности клиники, лечения и профилактики гингивита у беременных. Показан выраженный эффект зубной пасты Mexidol dent aktiv при проведении лечебно-профилактических мероприятий. Ключевые слова: хронический катаральный гингивит, беременность. Abstract The article highlights the features of manifestation, medical management and preventive dental care of gingivitis in pregnant women. The results of the present study illustrate the efficacy of toothpaste Mexidol dent aktiv for oral health care in pregnant women. Key words: chronic catarrhal gingivitis, pregnancy.

читается, что воспаление десны (гингивит) инициирует «зубная бляшка», состоящая из множества микроорганизмов, плотно фиксированных на поверхности зуба. Эти бактерии способны к организации ассоциаций для совместного выживания, образуя так называемую бактериальную биопленку, которую отдельные авторы [10] рассматривают как независимую от действия антибиотиков и других антимикробных препаратов и саморегулирующуюся биологическую систему. Дальнейшее прогрессирование процесса (решающую роль в возникновении которого играют индивидуальная предрасположенность, социальные и другие факторы риска) приводит к реакции подлежащих тканей (па-

родонтиту) и системному влиянию очага хронического воспаления на макроорганизм [13]. Указывается, что беременность повышает патогенность микрофлоры полости рта [8]. Свой отпечаток на течение стоматологических заболеваний у беременных накладывают как экстрагенитальная патология, так и осложненная беременность. Все это свидетельствует о необходимости более углубленного изучения причин ухудшения стоматологического статуса женщин при беременности, а также разработки на базе проведенных исследований более эффективных мер профилактики заболеваний пародонта у этих женщин. Таким образом, целесообразность профилактических мероприятий у беременных не вызывает сомнений. Однако врачи-

стоматологи этими вопросами фактически не занимаются, ограничиваясь зачастую лишь записью «полость рта санирована». Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клиники, совершенствование профилактики и повышение эффективности лечения хронического катарального гингивита у беременных. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследования выполнены на базе кафедры терапевтической стоматологии СГМА и МЛПУ «Клинический родильный дом». Общее число обследованных женщин составило 422. Пациентки были распределены на пять групп:

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника

– группу беременных (n = 136), у которых путем анкетирования выявлялась их информированность о современных методах и средствах гигиены полости рта; – группа беременных (n = 51), у которых методом опроса и врачебной оценки стоматологического статуса изучались стоматологические аспекты качества жизни; – группу со здоровым пародонтом (n = 24); – группу сравнения (n = 95), беременные женщины которой применяли традиционные средства и способы ухода за полостью рта; – исследуемую (основную) группу (n = 116). Женщины этой группы (после обучения правилам ухода за полостью рта и проведения профессиональной гигиены) использовали зубную пасту (Mexidol dent aktiv) и ополаскиватель с мексидолом. Клиническое обследование пациенток проводилось по общепринятой методике. Оценивалось также состояние твердых тканей зубов, мягких тканей рта, состояние прикуса и другие стоматологические показатели. Исследования проводили перед началом лечебно-профилактических мероприятий (исходные данные), через две и через восемь недель после их осуществления. При определении стоматологического статуса применялись клинические и инструментальные методы исследования. Полученные данные вносили в специально разработанные анкеты. Во время стоматологического осмотра отмечали зубную формулу с дальнейшим подсчетом индекса КПУ. Состояние полости рта регистрировали с помощью индекса «зубного» налета OHI-S (GreenVermillion), индекса кровоточивости десен Muhlemann-Sax. Распространенность и интенсивность воспалительного процесса в десне оценивали индексом РМА и индексом гингивита Silness-Loe. Значения индекса OHI-S принимались во внимание при расчете очищающей эффективности зубной пасты (ОЭЗП, %) [9] по формуле: ОЭЗП = [(OHI-S1 – OHI-Sn) x 100] / OHI-S1, где

OHI-S1 – показатель индекса гигиены во время первого осмотра, определяемый перед чисткой зубов; OHI-Sn – показатель индекса гигиены при n (последующем, окончательном) осмотре, также определяемый перед чисткой зубов.

С помощью вычисления показателей индекса РМА оценивали противовоспалительное действие зубных паст, рассчитывая противовоспалительный эффект (ПВЭ, %) по формуле [9]: ПВЭ = [(РМА1 – РМАn х 100] / РМА1, где

РМА1 – цифровой показатель РМА при первом осмотре; РМАn – цифровой показатель РМА при последнем осмотре. Проводились также клинический и биохимический анализы крови. О тяжести анемии судили по данным клинического анализа крови, оценивая уровень гемоглобина и количество эритроцитов. На основе лейкограммы рассчитаны интегральные гематологические индексы [4, 5, 7]: лейкоцитарный индекс (ЛИ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), индекс сдвига лейкоцитов (ИСЛ), индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ), лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс (ИЛГ), общий индекс (ОИ), индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ), индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ), индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов (ИСЛЭ), индекс аллергизации (ИА). Для сравнения гематологических данных пациенток анализировалась лейкограмма 30 доноров. Для анкетирования и осмотра полости рта 136 беременных женщин в возрасте от 18 до 34 лет разработали специальную анкету. В ней беременным было предложено ответить на ряд вопросов, оценить состояние своих зубов и десен, указать, какими средствами ухода за полостью рта они предпочитают пользоваться, на чем основан их выбор. Учитывали наличие соматических заболеваний, патологии беременности, вредных привычек. Для оценки результатов анкетируемые этой группы были разделены на четыре подгруппы, в зависимости от возраста пациенток. Первую подгруппу составили женщины в возрасте 18-20 лет, вторую – 21-25-летние пациентки, третью –26-30-летние и четвертую – 31-34-летние беременные. Нами также использована оценка стоматологического индекса качества жизни (СИКЖ), предложенная Л. Г. Борисенко [1], которая определяется методами опроса и врачебной

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

оценки стоматологического статуса. Вопросник состоит из девяти вопросов (по три на каждую из составных благополучия исследуемой беременной). На каждый вопрос предусматривается четыре варианта ответов, которые оцениваются баллами от «0» до «3». В случае, когда состояние полости рта, по мнению пациентки, не влияет на качество жизни, ответ оценивается 3 баллами. Очень сильное влияние оценивается «0». Максимальное число баллов при ответе на все вопросы составляет 27, что означает отсутствие какого-либо отрицательного влияния стоматологического статуса на качество жизни человека (условная норма). Врачебная оценка влияния состояния органов и тканей полости рта на качество жизни (КЖ) осуществлялась на основе стоматологического осмотра и состояла из девяти вопросов (по три на каждую из составных благополучия человека: физическое благополучие, психическое благополучие, социальное благополучие). На каждый вопрос предусматривалось четыре варианта ответов, оцениваемых от «0» (тяжелая степень влияния стоматологического статуса) до «3» (нет влияния); «2» (влияние легкой степени), «1» (влияние средней степени). При этом максимальная сумма баллов (100%) может быть равна 27 (3 х 3 х 3). Лечебно-профилактические мероприятия у беременных включали: гигиеническое обучение женщин уходу за полостью рта и подбор средств индивидуальной гигиены; профессиональную гигиену (удаление мягких назубных отложений и «зубного камня»), контролируемую чистку зубов, местную противовоспалительную терапию, устранение супраконтактов, лечение кариеса и его осложнений. В домашних условиях для пациенток всех групп – ванночки или полоскания полости рта отварами лекарственных трав. Эффективность гигиенических и лечебных стоматологических манипуляций определяли при первичном осмотре, через две и восемь недель после их проведения, сравнивая значения показателей со значениями клинической и индексной оценки стоматологического статуса с данными, полученными при первичном (исходном) исследовании. Оценку эффективности лечебно-профилактических мероприятий проводили по клиническому состоя-

Клиника нию десен (возникновение гингивита) в динамике: до начала проведения гигиенических мероприятий (при первичном осмотре полости рта стоматологом при сроках беременности от 10 до 23 недель), через один, три, пять, семь месяцев после проведения гигиенических мероприятий. Терапевты-интернисты и акушеры-гинекологи назначали пациенткам аскорутин и поливитаминные комплексы, рекомендовали диету с повышенным содержанием белка и железа, руководствуясь известными алгоритмами диагностики и лечения железодефицитной анемии (ЖДА). Цифровой материал проведенного исследования подвергнут статистической обработке с помощью специальных компьютерных программ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Впервые примененный нами анализ качества жизни при гингивите у беременных показал, что субъективная оценка степени влияния стоматологического статуса на качество жизни беременных колебалась от 1,17 ± 0,12 балла (неприятный запах изо рта, ограничивающий общение с окружающими людьми) до 2,72 ± 0,09 (влияние состояния зубов на выбор профессии). Врачебная оценка стоматологического индекса качества жизни по физическому благополучию (жевание пищи, качество разговорной речи, интимные отношения с близкими) колебалась от 2,84 ± 0,05 балла (качество разговорной речи) до 1,94 ± 0,14 (неприятный запах изо рта). «Психическая составляющая» КЖ оказалась более низкой (6,97 балла из 9), чем физическое (7,63 балла) и социальное (7,91 балла) благополучие. Эти данные могут быть использованы в стоматологических учреждениях и женских консультациях для ситуационного анализа и мониторинга медико-социальной эффективности лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях пародонта у беременных. В ходе анкетирования беременных по оценке информированности последних о средствах и способах ухода за полостью рта нами установлено, что женщины молодого (18-20 лет) возраста предпочитают импортные зубные пасты, при выборе которых они полагаются только на свое мнение. Никто из них не следовал рекомендациям стомато-

лога. Исследование показало, что большинство из них осведомлены о правилах гигиены полости рта, нередко используют дополнительные средства гигиены. Все они посещают стоматолога по мере необходимости (реже одного раза в год). Большинство женщин отмечает, что кровоточивость десен появилась во время беременности. Нормальное состояние десен отмечено у 24 из наблюдавшихся женщин. У 60% женщин во время беременности ухудшается состояние десен и зубов. Как показали исследования, катаральный гингивит отмечен у 65% беременных, гипертрофический – у 33%, что не совсем согласуется с данными других авторов. Обращает на себя внимание тот факт, что у женщин с осложненным (например, гестозом) течением беременности выявленный в начале беременности гингивит легкой степени, несмотря на традиционно проводимые мероприятия по уходу за полостью рта, через восемь недель трансформировался в гингивит средней степени тяжести, что подтверждалось значениями индекса гингивита Silness-Loe и индекса кровоточивости Muhlemann-Sax. ЖДА нами выявлена у 77,4% обследованных беременных женщин, что практически совпадает с данными зарубежных исследователей [12], отметивших, кстати, большую частоту выявляемой анемии от первого к третьему триместру беременности. Лечение этой формы патологии у беременных отражается на лечении гингивита. Проявления последнего, как правило, исчезают в течение двух-трех месяцев после родов, анемия же без проведения адекватного лечения сохраняется и после родов. Следовательно, женщин с беременностью, осложненной анемией, являющейся тем неблагоприятным фоном, на котором развиваются многие осложнения у матери и плода [11], необходимо выделять в группу высокого риска развития воспалительных заболеваний пародонта, что при своевременной, мотивированной, контролируемой индивидуальной гигиене полости рта, закрепленной и поддерживаемой профессиональными стоматологическими манипуляциями, позволит обеспечить эффективность этих мероприятий. Анализ лейкограмм беременных с расчетом интегральных гематологических индексов показал, что

патологический процесс повреждения клеток белой крови имеет место даже при физиологическом течении беременности, усиливаясь при токсикозе и угрозе прерывания беременности, особенно в сочетании с хроническим гингивитом, подтверждением чему и служат, в частности, изменения ЛИИ и ИЛСОЭ. Следовательно, использование гематологических индексов остается и является оправданным и целесообразным для изучения динамики лечения как отдельно взятого больного, так и группы больных. Дальнейшее исследование механизмов межклеточных взаимоотношений не только клеток десны, десневой жидкости, но и периферической крови, улучшит понимание их биологической роли в возникновении, развитии, течении и исходе воспалительных заболеваний пародонта у различных групп населения при физиологических (беременность) и патологических (гингивит, пародонтит) состояниях. Нами отмечено, что применение зубной пасты Mexidol dent позволило 93,5 ± 4,42% женщин сохранить свои десны здоровыми (гингивита до беременности у женщин обеих групп не было) и через семь месяцев наблюдения (в том числе через двевосемь недель после родов), в то время как лишь у 21,2 ± 7,1% женщин группы сравнения (не применявших указанную зубную пасту), гингивит не развился. Таким образом, зубная паста с мексидолом обеспечивает выраженный в отношении гингивита профилактический эффект. Благоприятный эффект от применения мексидола, как нам представляется, обусловлен целым рядом особенностей этого оригинального высокоэффективного антиоксиданта и антигипоксанта, отмеченных и другими авторами [3]: безопасность, совместимость с другими препаратами, хорошая переносимость лицами любого возраста, отсутствие побочных эффектов, антистрессорное действие, нейропротекторные и противовоспалительные свойства. Мы отчетливо осознаем, что снижения вероятности трансформации гингивита в пародонтит и значительного уменьшения тяжелых форм заболеваний пародонта у беременных женщин можно добиться не только лечебно-профилактическими, но и организационными

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника

мероприятиями – профилактическими осмотрами женщин с выявлением заболеваний пародонта на ранних стадиях и информированием пациенток о наличии заболевания десен, его осложнениях и возможности успешного лечения, в том числе и с использованием зубной пасты отечественного производства, содержащей оксиметилэтилпиридина сукцинат. Дальнейшее использование зубных паст, контролируемой чистки зубов может явиться эффективным методом в достижении целей ВОЗ по улучшению стоматологического здоровья не только беременных женщин. Оптимальный путь решения проблемы профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у данного контингента нам видится не только и не столько в применении даже так называемых селективных зубных паст, действие которых рассчитано на антибактериальный эффект, сколько в индивидуальном подходе, учитывающем особенности патогенеза воспалительного заболевания пародонта. Вместе с тем мы считаем, что нежелательных изменений в полости рта можно избежать, лишь занимаясь рациональной контролируемой индивидуальной гигиеной, закрепляемой проведением профессиональной гигиены полости рта в течение всей беременности. Следует отметить, что на сегодняшний день понятие «индивидуальная профилактика стоматологических заболеваний в период беременности» не отражает сути необходимых в данной ситуации мероприятий для поддержания стоматологического статуса женщины на должном уровне. Следовательно, весьма важным является назначение и проведение индивидуальных контролируемых и профессиональных лечебных и профилактических мероприятий. В этом плане мы полностью согласны с авторами [6], считающими, что без регулярно проведения лечебно-профилактических мероприятий относительное число пациентов с отсутствующими признаками воспаления пародонта с течением времени будет резко уменьшаться. Но, к сожалению, в России в настоящее время проблемой является зачисление профилактических визитов в «актив» врача первичного контакта (в данной ситуации – врача-стоматолога женской консультации), поскольку в большинстве регионов страны учитывается

и оплачивается только работа врача в связи с заболеваниями (по законченному случаю или за услугу) [2]. Учитывая результаты проведенного исследования, можно сделать следующее заключение. Несмотря на то что в России существуют программы профилактики стоматологических заболеваний, средства гигиены широко рекламируются (в том числе и в средствах массовой информации), знания у населения (даже молодого возраста) по этому вопросу не полные и не всегда верные. Такие дополнительные средства гигиенического ухода за полостью рта как флоссы и ополаскиватели используются не часто. Учитывая полученные данные, можно рекомендовать врачам-стоматологам, в том числе и врачам женских консультаций, уделять больше внимания профилактике стоматологических заболеваний у этой социально важной и медицински значимой группы и начинать лечение стоматологических заболеваний на ранних стадиях их развития. ВЫВОДЫ 1. Стоматологический уровень здоровья беременных женщин остается низким. Интенсивность кариеса, частота катарального гингивита как при нормально протекавшей беременности, так и при осложненном течении беременности высоки. 2. Традиционно проводимыми на всем протяжении беременности гигиеническими и лечебно-профилактическими мероприятиями состояние пародонта женщин нормализовать в достаточной степени не удается. 3. Использование отечественного антигипоксанта и антиоксиданта мексидола в составе зубной пасты и ополаскивателя рта обеспечивает выраженный профилактический и лечебный эффект. 4. Для оптимизации ситуации необходимы рациональная контролируемая индивидуальная гигиена, закрепляемая проведением профессиональной гигиены полости рта в течение всей беременности. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Борисенко Л. Г. Стоматологический индекс качества жизни // Стоматологический журнал. 2004. №1. С. 28-29. 2. Власов В. В. Методология создания профилактических техноло-

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

гий. Сообщение I // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006. № 5. С. 3-11. 3. Дмитриева Л. А., Просвирова Е. П. Эффективность применения антиоксидантного препарата «Мексидол» в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита // Стоматология сегодня. 2004. №10 (41). С. 46-46. 4. Кальф-Калиф Я. Я. О «лейкоцитарном индексе интоксикации» и его практическом значении (сообщение первое) // Врачебное дело. 1941. №1. С. 31-35. 5. Мустафина Ж. Г., Краморенко Ю. С., Кобцева В. Ю. Интегральные гематологические показатели в оценке иммунологической реактивности организма у больных с офтальмопатологией // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. №5. С. 47-49. 6. Орехова Л. Ю., Прохорова О. В., Осипова М. В. Разработка рекомендаций по применению средств профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта на основе математического моделирования // Стоматология. 2006. № 6. С. 14-18. 7. Солдатов А. А., Соболев А. В., Берензон М. В. и др. Расчетный индекс лейкоцитов в оценке аллергического процесса // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. № 11. С. 35-36. 8. Толмачева С. М., Лукиных Л. М. Стоматологические заболевания в период беременности и их профилактика. – М.: Медицинская книга, 2005. – 152 с. 9. Улитовский С. Б., Тачалов В.В. Применение зубной пасты на основе голубой глины в лечении воспалительных заболеваний пародонта // Пародонтология. 2005. №2(35). С. 60-67. 10. Allais G. Биопленка полости рта // Новое в стоматологии. 2006. №4 (136). С. 4-15. 11. Breymann C., Major A., Richter C. et al. Recombinant human erythropoetin and parenteral iron in the treatment of pregnancy anemia: a pilot study // J Perinat Med. 1995. 23. P. 89-98. 12. Hu C. Z., Guo J. J., Yang Y. Z. et al. Investigation and analysis of pregnancy gingivitis in 700 pregnancy women // Shanghai Kou Qiang Yi Zue.- 1999. – Mar. 8(1). P. 15-17. 13. Scanapieco F. A. Воспалительные заболевания пародонта (от гингивита до системных заболеваний) // Cathedra. 2005. №3 (15). С. 18-20.

Поступила 05.03.2007

Клиника Особенности реставрации постоянных резцов у детей ю.м. максимовский, д-р. мед. наук, профессор, зав. кафедрой О.С. ТИШКИНА, аспирант кафедры Кафедра факультетской терапевтической стоматологии ГОУ МГМСУ, Москва

Features of permanent incisor restoration at children Yu.M. Maksimovsky, o.s. tishkina

ю.м. максимовский

О.С. ТИШКИНА

Резюме В статье дано гистологическое обоснование применения композиционных пломбировочных материалов для реставрации травматических переломов у детей, а также практические рекомендации для избежания постоперационной чувствительности и воспалительных осложнений. Ключевые слова: травма зубов, композитная реставрация, гистология тканей зуба. Abstract In article is given histologic substantiation of dental composite filling materials application for traumatic restoration at children, and also practical recommendations for avoidance postoperative sensitivity and inflammatory complications. Key words: dental trauma, composite resin restorations, teeth histology.

сследование S. Jarvinen (1979), в котором изучались причины поражения передних зубов у 1614 детей (801 девочка и 813 мальчиков) в возрасте от 6 до 16 лет, демонстрируют высокий процент травматических переломов – 19,8%. Наибольшее число травм приходится на период с 9 до 11 лет и чаще встречается у мальчиков. Наиболее часто при этом поражаются верхние резцы – 81,7%. В большинстве случаев (90,5%) наблюдали неосложненный перелом коронки. До недавнего времени реставрации травматических фрактур у детей создавали временно с целью защитить пульпу зуба на время апексификации, часто при этом не рассматривая эстетическую

составляющую. Непосредственно после травмы принято использовать цементы (стеклоиономерные, цинкоксидэвгенольные и пр.), так как композиционные пломбировочные материалы часто считаются токсичными для зубов с несформированной верхушкой. Для изучения гистологического строения дентина была проведена (Тимошенко О. А., 2006) сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов зубов одной групповой принадлежности (удаленных по ортодонтическим показаниям) двух возрастных категорий пациентов – зубов с несформированной верхушкой и зубов пациентов среднего возраста – 20 лет и пожилых от 60 лет. Результаты исследования

показали, что просвет дентинных канальцев в зубах с несформированной верхушкой и зубов средней категории одинаков и колеблется от 2 до 4 мкм (рис. 1). Их количество также одинаково. Незначительные различия существуют в строении околопульпарного дентина. У молодых пациентов он низкоминерализован, но его толщина столь незначительна (12 мкм, рис. 2), что в основном при реставрации необходимо помнить о расширенных топографических границах полости зуба. Таким образом, не было выявлено гистологических противопоказаний к использованию традиционных адгезивных систем в технике тотального протравливания и влажной адгезии.

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника

Рис. 1

Современные микрогибридные композиционные пломбировочные материалы дают возможность создать эстетичную, «невидимую» реставрацию, герметично запечатывающую ткани зуба, обладающую высокой прочностью, устойчивостью к стиранию, близкую к показателям натуральной эмали. Основным преимуществом прямой композитной реставрации является максимальное сохранение твердых тканей зуба. Консервативная манера реставрации реализуется также за счет удержания достигнутого результата на максимально возможный срок, так как любая замена сопряжена с утратой определенного количества твердых тканей зуба, некоторого воздействия на пульпу зуба, отрицательного влияния стресса вследствие полимеризационной усадки и т. п. Необходимое условие для достижения предсказуемого прогноза реставрации – это создание клинически герметичного соединения без пространственного несоответствия на границе зуб/ реставрация (Davidson & Feilzer, 1997). Нечеткое соблюдение протокола адгезивной подготовки, контаминация дентина, стресс вследствие полимеризационной усадки, гиподиагностика пульпита являются наиболее частыми причинами постоперационной чувствительности и осложнений воспалительного характера, а отнюдь не токсичность адгезивного агента или композита. В каждом случае, как для прямой, так и для фиксации непрямых реставраций абсолютно необходимо использовать изоляцию с помощью латексной завесы (коффердама). Важно использовать дополнительную фиксацию завесы на шейке

Рис. 2 зуба, если это необходимо, для полной изоляции от десенной жидкости. С этой целью используется подворачивание платка и зажим (рис. 3) или подвязывание флоссом (рис. 4). Особенности препарирования Точно определенные границы препарирования, округлые линии, заглаженные, заполированные края эмали, обязательно без длинных скосов или фальца. Особенности пластической обработки Пластическая обработка является ключевым моментом для оптимального соединения реставрации с тканями зуба и между слоями композиционного пломбировочного материала. Самое пристальное внимание должно быть уделено укладыванию и адаптации порций композита: его оптимально выполнять с использованием увеличительной оптики, следя за тем, чтобы не оттянуть материал от субстрата, распределяя по направлению к склеиваемой поверхности. Рекомендуется использовать инструменты (например, силиконовые гладилки и кисти, смоченные смолой). Стабильность эстетического результата зависит большей частью от достижения и сохранения герметичного соединения на границе зуб/ реставрация. Полная изоляция рабочего поля от контаминации должна обеспечиваться коффердамом, исключающим прилипание композита, во избежание «отрыва» еще неотвержденного композиционного пломбировочного материала. Важно оставаться в пределах границ препарирования, так как материал, сведенный на нет, час-

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

то отслаивается и здесь могут задерживаться пищевые пигменты. С этой целью на фронтальных зубах не рекомендуется препарировать длинные фальцы, границы полости формируются по типу желоба (для более плавного перехода цвета) или встык. Однако такое прокрашивание границ реставрации легко устраняется шлифовкой (удалением излишков материала) и полировкой. Финишная обработка и полировка Для удаления излишков оптимально использовать инструменты, неспособные повредить эмаль зуба: например для ликвидации ступеньки материала в области шейки зуба широко применяется скальпель. Шлифовка выполняется до полного снятия излишков материала с неотпрепарированной поверхности. Полировка осуществляется любым возможным способом до степени сухого зеркального блеска поверхности. Таким образом, можно утверждать, что прямая композитная реставрация является методом выбора при лечении неосложненных травматических переломов постоянных резцов у детей любого возраста. Приведенный клинический случай демонстрирует возможность создания постоянной реставрации даже при фрактуре с обнажением пульпы зуба, позволяющей сохранить витальность зуба, восстановить эстетическую и жевательную функции ультраконсервативным путем. Через шесть месяцев зуб остается витальным, жалоб у пациента нет (рис.5.1-5.9). Поступила 08.04.2007

Клиника

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5.2

Рис. 5.1

Рис. 5.3

Рис. 5.4

Рис. 5.5

Рис. 5.6

Рис. 5.7

Рис. 5.8. Непосредственно

Рис. 5.9. Через 6 месяцев

после реставрации

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Труды конференции

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника Роль биомеханического процесса формирования и очистки корневого канала в профилактике хронических форм верхушечного периодонтита Ф.Ю. ДАУРОВА, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой терапевтической стоматологии, И.В. БАГДАСАРОВА, канд. мед. наук, доцент, зав. учебной частью кафедры терапевтической стоматологии, З.С. ХАБАДЗЕ, ординатор кафедры терапевтической стоматологии Российский университет дружбы народов, Москва

Role of biomechanical process of formation and clearing of the root canals in preventive maintenance of the chronic inflammation of periodontal membrane F.Yu. DAUROVA, I.V. BAGDASAROVA, Z.S. KHABADZE

Ф.Ю. ДАУРОВА

И.В. БАГДАСАРОВА

З.С. ХАБАДЗЕ

Резюме В данной статье представлены необходимые меры для профилактики хронических форм верхушечного периодонтита. Доказана важность биомеханической подготовки как основного метода сокращения микрофлоры корневых каналов. Ключевые слова: периодонтит, «Октенисепт», микроорганизмы корневых каналов, микробиологическое исследование, сканирующая электронная микроскопия. Abstract Necessary measures for preventive maintenance of chronic inflammation of periodontal membrane was presented in this article. Importance of biomechanical preparation as a basic method of reduction of microflora of root channels is proved. Key words: inflammation of periodontal membrane, Octenisept, root canals microflora, microbiological investigation, scanning electronic microscopy.

есмотря на появление новых материалов для пломбирования корневых каналов, новых технологий и инструментов, количество ошибок и осложнений, возникающих в результате эндодонтического лечения, не уменьшается. Проблема

эндодонтического лечения является чрезвычайно актуальной. Инструментальная обработка корневых каналов значительно снижает число бактерий, однако оставшиеся в канале микроорганизмы сохраняют жизненный потенциал и способность к размножению. Это указыва-

ет на необходимость дезинфекционной обработки корневого канала. Промывание корневых каналов с помощью жидкостей, обладающих антимикробной активностью, является неотъемлемой частью эндодонтической механической обработки, проводимой перед пломбированием.

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника

Важность биомеханической подготовки как основного метода сокращения микрофлоры корневых каналов доказана в экспериментах in vitro, которые показали, что такая подготовка, промывание канала и медикаментозная терапия ведут к значительному снижению бактериальной обсемененности. Хотя полная стерильность канала корня использованием этих методов не достигалась, количество остаточных микроорганизмов было слишком мало, чтобы вызвать повторную инфекцию и влиять на прогноз эндодонтической терапии. Имеющийся арсенал лекарственных средств и методов ограничен применением лишь небольшой группы антисептиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия, ЭДТА, препараты йода). Однако в последнее десятилетие появились данные об эффективных антисептиках групп бигуанидов, в частности об антисептическом растворе «Октенисепт», обладающем низкой токсичностью. Вместе с тем сведения чувствительности микрофлоры корневого канала к этому соединению крайне малочисленны. Все это и привело к необходимости изучения нами свойств «Октенисепта» в качестве антисептической обработки корневых каналов. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящем исследовании мы также поставили перед собой цель изучить, как варьируется качество обработки корневого канала в зависимости от применяемых методов и средств обработки, главным образом химических, сопоставив при этом их эффективность по интенсивности раскрытия дентинных канальцев. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследования эффективности раскрытия дентинных каналов при применении различных комбинации веществ для химической обработки корневых каналов провели на 30 зубах, каналы которых были обработаны по следующим методикам: 1. Удаление распада пульпы из корневого канала без его механической и химической обработки (контрольная группа 1). 2. Удаление распада пульпы и механическая обработка корневого

канала без его химической обработки (контрольная группа 2). 3. Удаление распада пульпы и механическая обработка корневого канала в сочетании с раствором «Октенисепт». 4. Удаление распада пульпы и механическая обработка корневого канала в сочетании с раствором ЭДТА. 5. Удаление распада пульпы и механическая обработка корневого канала в сочетании с раствором ЭДТА и раствором «Октенисепт». Зубы распиливали по продольной оси таким образом, чтобы корневой канала был доступен к оптическому исследованию. Для исследования эффективности раскрытия дентинных каналов применялась методика сканирующей электронной микроскопии. Зубы, удаленные по разным причинам, рандомизировали по группам, обрабатывали согласно выбранным группам и фиксировали в 4% раствор параформальдегида. Затем их распиливания по продольной оси зуба, для того чтобы корневой канал был доступен исследованию. Методика подготовки объектов для сканирующей электронной микроскопии подразумевает освобождение объекта от содержащейся в нем воды и нанесение на него тонкого слоя золото-палладиевого сплава. Ранее такая подготовка должна была проводиться в два последовательных этапа, включающих липофильную сушку и покрытие металлом. Но сейчас благодаря современному оборудованию эти этапы проводят в специальном устройстве. Объекты исследования фиксировали на предметных столиках и помещали в вакуумную камеру прибора Polaron (рис. 1) на несколько суток для обезвоживания. Далее под воздействием электрического поля на высушенные зубы в приборе BIO-RAD (рис. 2) наносили ионы Ag и Au, образующие плотную пленку, в основном повторяющую микрорельеф поверхности объектов исследования (рис. 3). Данная процедура выполнялась в вакууме в течение пяти минут при силе тока 6 mA. Объекты исследования с нанесенным напылением показаны на рис. 4. Исследование проводилось в сканирующем электронном микроскопе при увеличениях от х 38 до х 15 000. Результаты сканирования передавались микроскопом в компьютер для анализа и хранения.

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Рис. 1. Прибор Polaron с вакуумной камерой

Рис. 2. Прибор BIO-RAD для нанесения металлического напыления

Рис. 3. Процесс нанесения напыления

Рис. 4. Объекты исследования с нанесенным напылением

Клиника

Рис. 5. Ув. х 330

Рис. 6. Ув. х 1500

Рис. 7. Ув. х 1500 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В независимости от метода подготовки материала к микрокопированию оценку эффективности раскрытия дентинных трубочек осуществляли на основании сопоставления их количества, среднего диаметра и толщины перегородок между дентинными канальцами в разных группах исследуемых образцов. Первая группа. Удаление распада пульпы из корневого канала без его механической и химической обработки (контрольная группа 1). Поверхность корневых каналов была покрыта толстым, неравномерной толщины, местами как бы многослойным и отчетливо тяжистым органическим налетом (рис. 5-9). Эта тяжистость являлась основной характеристикой органического налета. Тяжи образовывали ажурные многоярусные конструкции, скрывающие поверхность корневого канала. Изредка, там где пленка, покрывающая стенку канала, была удалена, с трудом можно было различить отдельные устья дентинных

Рис. 8. Ув. х 1500 трубочек. А там, где они были видны, вход в устья дентинных трубочек частично прикрывался тяжами органического налета. Вторая группа. Удаление распада пульпы и механическая обработка корневого канала без его химической обработки (контрольная группа 2). В этой группе наблюдений стенка корневого канала была покрыта плотным смазанным слоем, обтурирующим большую часть дентинных трубочек. На поверхности смазанного слоя обнаруживались множественные параллельные бороздки – следы механической обработки корневого канала (рис. 10-15).

Рис. 9. Ув. х 3000 Под большим увеличением было видно, что смазанный слой местами имел рыхлое строение, при этом между дентинными опилками можно было, хотя и с трудом, рассмотреть устья дентинных трубочек. Таким образом, одной лишь механической обработки оказывалось недостаточно для удаления

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника

Рис. 10. Ув. х 330

Рис. 11. Ув. х 330

Рис. 12. Ув. х 330

Рис. 13. Ув. х 330, х 1650

Рис. 14. Ув. х 330, х 1650

Рис. 15. Ув. х 1500

органических остатков, имеющихся на поверхности корневого канала. В значительной части случаев дентинные трубочки оставались прикрытыми налетом. В тех же случаях, когда они оказывались открытыми, органический материал, сохранившийся после удаления пульпы, плотным и ровным слоем покрывал поверхность преденти-

на, резко сглаживая ее рельеф. Оба указанных момента, по всей видимости, резко снижали способность стенки корневого канала к адгезии. Третья группа. Удаление распада пульпы и механическая обработка корневого канала в сочетании с антисептическим раствором «Октенисепт».

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Поверхность корневых каналов так же, как и в первой группе объектов исследования, была покрыта тяжами и конгломератами органического налета, скрывающего поверхность корневого канала. В местах, где пленка органического налета, покрывающая стенку канала, была удалена, можно различить отдельные устья дентинных тру-

Клиника

Рис. 16. Ув. х 330 бочек. А там, где они были видны, вход в устья дентинных трубочек частично прикрывался тяжами органического налета. Изменений после обработки антисептическим раствором «Октенисепт», не обладающего протеолитическими свойствами, не обнаружено (рис. 16-17). Четвертая группа. Удаление распада пульпы и механическая обработка корневого канала в сочетании с раствором ЭДТА. В этой группе наблюдений электронно-микроскопическая картина поверхности каналов по сравнению с предыдущей группой была иной. Обнаруживались многочисленные, хорошо раскрытые устья дентинных трубочек, имеющие ровные стенки с выраженными перегородками, что определяло в этой группе наблюдений высокую степень развитость поверхности корневого канала и способствовало созданию условий для лучшей адгезивности вводимого в корне-

Рис. 17. Ув. х 1000 вой канал пломбировочного материала (рис. 18-20). Пятая группа. Удаление распада пульпы и механическая обработка корневого канала в сочетании с раствором ЭДТА и раствором «Октенисепт». В данной группе наблюдений электронно-микроскопическая картина поверхности каналов ничем не отличается от предыдущей группы. Обнаруживались многочисленные, хорошо раскрытые устья дентинных трубочек, что способствовало созданию условий для лучшей адгезивности вводимого в корневой канал пломбировочного материала (рис. 21-24).

ВЫВОДЫ В настоящем исследовании была установлена прямая корреляция между интенсивностью и видами обработки корневого канала, в частности характером применяемых химических реагентов, и качеством его поверхности. Это выражалось в том, что при сочетании механи-

Рис. 18. Ув. х 330, х 1650

Рис. 19. Ув. х 330, х 1650

Рис. 20. Ув. х 1500

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника

Рис. 21. Ув. х 1000

Рис. 22. Ув. х 410, х 2050

Рис. 23. Ув. х 3630

Рис. 24. Ув. х 7000

ческого расширения корневого канала с его периодичной химической обработкой достигалось максимально полное удаление дентинных опилок, смазанного слоя и тем самым создавались наиболее благоприятные условия для адгезии пломбировочного материала, вводимого в корневой канал после его обработки. Обе контрольные группы подтвердили наличие смазанного слоя, который остается на стенке корневого канала после удаления пульпы или только его механического расширения. Также в результате сочетания с механической обработкой корневого канала и обработкой ЭДТА антисептического раствора «Октенисепт» установили отсутствие влияния последнего на смазанный слой стенки корневого канала.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аксенов В. А. Дезинфицирующие средства и антисептики. Проблема выбора. – М., 2006. – 36 с. 2. Будевская Т. В. Обоснование выбора и рационального применения антисептиков для лечения апикального периодонтита: Автореферат дис. … к. м. н. – Минск, 1993. – 18 с. 3. Малиновский Н. Н., Решетников Е. А. и др. Антисептические препараты на основе октенидиндигидрохлорида // Хирургия. 1997. №8. С. 8-10. 4. Adjuvant and supportive wound care with Octenisept. Clinical Experiences. Schulke & Mayr, 1999. – P. 23. 5. Biermann. F. Report of experience with Octenisept. Gronau, 24.05.1993. 6. Biermann. F.J. und Shbeler.G. Klinische Studie zu r Bewertung der

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

desinfektorischen Wirksamkeit von Octenisept an verschiedenen Regionen der menschlichen Mundschleimhaut. Kiel, 1993. – P. 23. 7. Fabricius. E.-M. Augenmanifestationen bei HIV-Infektionen, mit engehender Darstellung der neu roophtalmologischen Symptome. Octenidindihydrochlorid. Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1992. – P. 140.

Поступила 09.04.2007

Клиника Кариес временных зубов у детей раннего возраста: обоснование этиопатогенетических подходов к профилактическому лечению Л.П. КИСЕЛЬНИКОВА*, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой Т.Е. ЗУЕВА*, канд. мед. наук, ассистент кафедры О.А. КРУЖАЛОВА*, канд. мед. наук, докторант кафедры Е.В. КИРИЛЛОВА*, канд. мед. наук, Н.В. ОЖГИХИНА, канд. мед. наук, ассистент кафедры детской стоматологии УГМА, г. Екатеринбург И.А. ХОЩЕВСКАЯ, Институт стоматологии, Санкт-Петербург *Кафедра детской терапевтической стоматологии ГОУ МГМСУ

Early childhood caries: clinical reasoning of the aetiopathogenetic approach to the preventive treatment l.p. kiselnikova, t.e. zueva, o.a. kruZhalova, e.v. kirillova, n.v. ozhgihina, i.a. hoshevskaya Резюме Ранний детский кариес – чрезвычайно активная форма кариеса, приводящая к разрушению временных зубов у детей первых лет жизни. Это заболевание является проблемой для здравоохранения во всем мире. Ранний детский кариес – полиэтиологическое заболевание, поэтому его лечение и профилактика должны быть комплексными. Применение новейших методик местной противомикробной и реминерализующей терапий дает многообещающие результаты. Ключевые слова: дети раннего возраста, множественный кариес, профилактика и лечение кариеса. Abstract Early childhood caries (ECC) is a very active form of dental caries that can destroy the primary dentition of toddlers and preschool children. It is public health problem that continues to affect babies worldwide. ECC is a polyaetiological disease, so its treatment and prevention can be complex. Newer strategies of topical antimicrobial and remineralizing therapies appear promising. Key words: toddlers child, multiple caries, caries prevention and treatment.

роблема высокой распространенности и интенсивности кариеса временных зубов у детей раннего возраста очень значима для здравоохранения во всем мире [8]. В России распространенность этого заболевания среди одно-трехлетних детей составляет 79% [1]. Высокая актуальность этой темы обусловлена также сложностью оказания стоматологической помощи детям раннего возраста, зачастую – отсутствием квалифицированных кадров для ее осуществления и хорошей материально-технической базы. Не-

маловажным является и то, что осложнения кариеса временных зубов приводят нередко к тяжелым воспалительным осложнениям челюстнолицевой области с поражением ростковых зон челюстных костей. Раннее удаление временных зубов является одной из причин формирования зубочелюстных аномалий. Тяжелые поражения зубов у детей раннего возраста рассматриваются как клинический синдром, имеющий различные названия: nursing caries («кариес вскармливания»), nursing bottle syndrome («бутылочный синдром»), night bottle mouth, baby bottle

tooth decay. Американская ассоциация детских стоматологов (ААРD) в 2000 году предложила термин Early childhood caries (ранний детский кариес), так как последние исследования показали, что не только использование бутылки может стать причиной таких поражений [6]. В России для обозначения данной патологии широко используется термин «множественный кариес». Идентично этому термину употребляется выражение «цветущий кариес» [4]. При такой форме кариеса отмечается чрезвычайная активность патологического процесса.

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника

Этиопатогенез кариеса временных зубов у детей раннего возраста Основным этиологическим фактором в возникновении кариеса временных зубов у детей раннего возраста, так же как у взрослых, является наличие в полости рта кариесогенной микрофлоры. Наиболее важную роль в развитии кариеса зубов у детей играет Streptococcus mutans. В слюне и зубной бляшке детей раннего возраста с цветущим кариесом выявляется очень высокий уровень Streptococcus mutans – до 60% от всей микрофлоры. Доказано, что чаще всего происходит так называемое «инфицирование» полости рта новорожденного ребенка от матери либо от других людей, ухаживающих за ним [6, 7, 9]. Далее, так же как и у взрослых, у маленьких детей при наличии определенных сопутствующих (кариесогенных) факторов, отмечается бурный рост и размножение кислотообразующей микрофлоры, активизация процессов кислотообразования с последующей деминерализацией эмали. Основными патогенетическими факторами, способствующими развитию кариеса у детей раннего возраста, являются: · нарушение характера и режима питания (углеводный фактор); · низкий уровень гигиенического состояния полости рта; · физиологическая гипоминерализация твердых тканей временных зубов (пониженная резистентность прорезывающихся зубов с незаконченным процессом созревания твердых тканей) в этом возрасте; · снижение реактивности организма (наличие общесоматической патологии); · неблагоприятное течение беременности; · раннее прорезывание временных зубов; · отягощенная наследственность. Из всех перечисленных местных и общих кариесогенных факторов в раннем детском возрасте наиболее значимо нарушение характера и режима питания ребенка, употребление легкоферментируемых углеводов в ночное время. Это подтверждается и нашими данными: у 92% детей этого возраста с множественным кариесом, обратившихся в нашу клинику, был выявлен фактор длительного употребления углеводсодержащих

жидкостей (сон с бутылочкой, наполненной подслащенным молоком, молочными продуктами, соками, компотами и другими жидкостями). Благоприятные условия для развития кариеса в таких случаях создаются за счет замедленного слюноотделения в ночное время (соответственно, снижения буферных и реминерализующих свойств слюны), отсутствие естественного самоочищения и снижения рН ротовой жидкости в результате длительного контакта смесей, обладающих кариесогенным потенциалом по отношению к твердым тканям зубов. Усугубляющим фактором, несомненно, является зачастую полное отсутствие гигиены полости рта. По нашим данным, у 73,5% обследованных детей с множественным кариесом отсутствует или нерегулярно проводится гигиена полости рта. Кроме того, у детей с множественным кариесом временных зубов достаточно часто встречается и общесоматическая патология – по нашим данным, в 63% случаев. После прорезывания временные зубы, сформированные в неблагоприятных условиях внутриутробного развития, могут иметь признаки гипоплазии: меловидные и пигментированные пятна, деформация коронковых частей зубов, аплазия эмали. Данная патология обуславливает их раннюю и повышенную поражаемость кариесом [3, 4]. Клиника кариеса временных зубов у детей раннего возраста При раннем детском кариесе временные зубы поражаются практически сразу после их прорезывания (рис. 1). Первые кариозные поражения обычно обнаруживаются на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти в пришеечной области. Появляются участки меловидного цвета (очаговая деминерализация). Эти очаги очень быстро (2–3 месяца) приобретают светло-желтый цвет, затем на этом месте возникают кариозные дефекты. Кариозный процесс характеризуется быстротой течения, множественным поражением зубов в порядке их прорезывания (кроме резцов нижней челюсти). Редкое поражение нижних резцов при данной патологии объясняется лучшими возможностями самоочищения (изза положения языка) и обильного

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

омывания слюной. В области резцов и клыков преобладает циркулярный кариес, нередко приводящий к отлому коронок. Встречается также нетипичная небная локализация кариеса в пришеечной области верхних резцов и клыков (бутылочный кариес). На молярах поражаются как гладкие поверхности, так и окклюзионные. Апроксимальный кариес моляров встречается в этом возрасте редко. Как правило, кариозный процесс протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. При прогрессировании кариозного процесса в глубину ребенок отказывается от кислых и сладких продуктов, от чистки зубов зубной щеткой. Тактика врача-стоматолога при кариесе временных зубов у детей раннего возраста Тактика врача-стоматолога в данном случае должна включать комплекс профилактических и лечебных мероприятий и учитывать все этиопатогенетические факторы возникновения заболевания: 1. Улучшение гигиенического состояния полости рта Основная цель данных мероприятий – уменьшить действие этиотропного фактора (кислотообразующей микрофлоры). У детей с множественным кариесом в полости рта отмечается большое количество налета, нередко трудно снимающегося, с желтоватым оттенком. Рациональная гигиена полости рта должна проводиться с момента появления первых зубов. Как правило, в начале для этих целей используют марлевые тампоны, специальные резиновые «щетки-напалечники». Ранее, в связи с отсутствием на рынке зубных паст для детей раннего возраста, детские стоматологи рекомендовали начинать использовать зубные пасты с двухлетнего возраста [2]. Однако в настоящее время ситуация изменилась: появились специальные зуб-

Рис. 1. Пациент К., 1 год 2 месяца

Клиника ные пасты для детей в возрасте от 0 до 3 лет. Мы рекомендуем использовать зубную пасту R.O.C.S. baby для ежедневного ухода за полостью рта. Из состава этой пасты исключены фтор, отдушки, красители и лаурилсульфат натрия, в качестве ПАВ и детоксиканта введен поливинилпиролиддон медицинский. Необходимый на этапе прорезывания первых зубов противовоспалительный эффект достигается за счет экстракта липы, а ксилит помогает ограничить заселение кариесогенных микроорганизмов и ускоряет минерализацию зубов [10]. Эту пасту можно без опаски проглотить. Лучше, если до 5-6 лет родители сами будут чистить зубы детям, но обучать детей гигиеническим навыкам можно и нужно гораздо раньше – с 2 лет. Чистить зубы детям детской фторсодержащей зубной пастой рекомендуется с 3 лет (в этом возрасте дети уже умеют полоскать рот). 2. Устранение углеводного фактора Начинаем с беседы с родителями о необходимости исключения бес-

порядочного ночного и вечернего кормления ребенка подслащенными напитками. Беседа с родителями, лицами, ухаживающими за ребенком, имеет чрезвычайно большое значение. Врач-стоматолог должен убедить взрослых людей, что пока они не пересмотрят свои взгляды на режим, кратность и характер кормления ребенка, невозможно добиться никаких положительных результатов. Родители должны стать союзниками врача, от их дальнейших действий очень многое зависит в проведении лечебно-профилактических мероприятий, поэтому врач должен максимально их убедить и мотивировать на последующую совместную работу. 3. Ранее мы указывали на важную роль в возникновении кариеса временных зубов у детей раннего возраста такого общего патогенетического фактора, как снижение общей реактивности организма ребенка. В связи с этим всех детей с множественным кариесом временных зубов необходимо обследовать у педиатра с последующим проведением специальных лечебно-профилактических мероприятий.

Клинический случай 1

Рис. 2. Рентгенограмма пациента Н.,

1,5 года. Диагноз: множественный кариес. Низкая степень минерализации дентина

Рис. 3. Рентгенограмма пациента Н.

через 6 месяцев после проведения этиопатогенетической терапии. Отмечается стабилизация процесса, образование заместительного дентина в области передних зубов

Клинический случай 2

Рис. 4,5. Пациент М., 3 года. Результаты этиопатогенетической терапии, проводимой

в течение 1 года и 4 месяцев. Стабилизация активного кариозного процесса. Отмечено уплотнение твердых тканей зуба, образование заместительного дентина. В дальнейшем планируется восстановление коронковых частей передних зубов

4. Общая эндогенная фторпрофилактика Общая эндогенная фторпрофилактика показана для детей, проживающих в местности с пониженным содержанием фторидов в воде. С двухлетнего возраста следует рекомендовать назначение фтористых таблеток в возрастной дозировке. В этих целях для маленьких детей мы чаще рекомендуем к использованию питьевую воду с оптимальным содержанием фтора. 5. Местная противомикробная терапия Для снижения уровня кариесогенной микрофлоры в полости рта детям мы проводим ежедневную обработку зубов 0,1% раствором хлоргексидина в течение 5-6 дней. Лицам, ухаживающим за ребенком, рекомендуем ежедневные полоскания 0,1% раствором хлоргексидина в течение 7-10 дней. В зарубежной литературе, наряду с использованием хлоргексидина, описаны случаи успешного применения раствора повидон-йодида, губительно воздействующего на кариесогенную микрофлору [7, 8]. 6. Местная патогенетическая терапия, включающая применение реминерализирующих и фтористых препаратов. Цель местной патогенетической терапии – повышение резистентности твердых тканей временных зубов. В качестве местной реминерализирующей терапии мы рекомендуем в домашних условиях использовать Реминерализирующий гель Са/Р («ВладМиВа»), реминерализирующий гель GC Tooth mouss (GC) реминерализующий гель R.O.C.S. Medical Minerals. Благодаря специальным добавкам, гель R.O.C.S. Medical Minerals хорошо задерживается на поверхности зубов и формирует стабильную пленку, обеспечивая пролонгированное время экспозиции активных компонентов. Введенный в состав геля ксилит повышает его реминерализующий потенциал, а также снижает активность кариесогенных видов бактерий, в частности подавляет бактериальную адгезию Str. Sanguis [5], что представляет определенный интерес с позиции комплексного лечения кариеса. Авторы статьи имеют позитивный опыт клинического использования геля R.O.C.S. Medical Minerals, и в настоящее время на кафедре детской терапевтической стоматологии

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника

МГМСУ проводится апробирование различных методик его применения в сочетании с другими препаратами. Реминерализующими гелями следует ежедневно обрабатывать все зубы ребенка после каждого приема пищи. Для повышения эффективности реминерализующей терапии целесообразно параллельно проводить кабинетную обработку фторидсодержащими препаратами (гели, растворы, содержащие 2-4% фторида натрия, аминофториды, глубокое фторирование при помощи эмаль-герметизирующего ликвида). Кратность таких процедур зависит от возможностей родителей, минимальный рекомендуемый курс – один раз в месяц в течение первых шести месяцев наблюдения (до наступления стабилизации процесса). 7. Герметизация фиссур временных моляров При данной клинической ситуации рекомендуется проводить герметизацию фиссур вторых моляров стеклоиономерными герметиками (первые моляры к этому времени часто уже поражены кариозным процессом). Следует отметить, что чаще всего при проведении всех вышеперечисленных рекомендаций про-

исходит стабилизация кариозного процесса: идет реминерализация начальных очагов поражения, что сопровождается появлением блеска эмали в области белых пятен; отмечается приостановление развития кариозных дефектов, пораженные твердые ткани уплотняются, отграничиваются от здоровых тканей, то есть течение кариеса приобретает более компенсированный характер (рис. 2-5). Данная тактика позволяет отсрочить технически более сложные и дискомфортные для ребенка методы лечения кариеса на поздние сроки. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Елизарова В. М., Смирнова Т. А., Рзаева Т. А., Фаддеева Е. Н., Чернухина Т.М. Проблема роста осложненного кариеса у детей младшего возраста // Детская стоматология. 1998. №1. С. 25-27. 2. Арутюнов С. Д., Свердлова М. Г., Купец Т. В. Ранняя профилактика кариеса зубов у детей – гарантия стоматологического здоровья взрослых // Вопросы педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2006. №3. С. 23-27. 3. Колесов А. А. и др. Стоматология детского возраста. – М: Медицина, 1991. – 463 с.

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

4. Виноградова Т. Ф. и др. Стоматология детского возраста. – М: Медицина, 1987. – 526 с. 5. Афиногенов Г. Е., Афиногенова А. Г., Доровская Е. Н., Гроссер А. В. Антиадгезивная активность зубных паст // Клиническая стоматология. 2006. №3. С. 54-57. 6. Lau rence J. Platt, Martiza C. Cabezas Early childhood dental caries. – Los Angeles, 2000. – 32 p. 7. DenBesten P., Berkowitz R. Early childhood caries: an overview with reference to ou r experience in California // Jou rnal of the California dental association. 2003. Vol. 2. P. 191-193. 8. Berkowitz R. J. Causes, treatment and prevention of early childhood caries: a microbiologic perspective // Jou rnal of the Canadian Dental Association. 2003. Vol.69. P. 304-307. 9. Ramos-Gomez F. J., Weintraub J. A., et al. Bacterial, behavioral and environmental factors associated with early childhood caries // J. Clin. Pediatr. Dent. 2002. Vol. 2. P. 165-173. 10. Soderling E., Isokangas P., Pienihakkien K. Influence of material xylitol consumption on acquisition of mutans streptococci by infants // J. Dent. Res. 2000. Vol. 3. P. 882-887.

Поступила 11.04.2007

Диагностика Прогнозирование кариеса по морфологической картине ротовой жидкости у подростков С.Н. РАЗУМОВА, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей стоматологии, заведующая стоматологическим отделением ЗАО «МЦК», заведующая стоматологическим отделением ЦМСЧ N¹165 ФГУ МЗ РФ Российского университета дружбы народов С.Н. ШАТОХИНА*, д-р мед. наук, профессор, заведующая лабораторией морфологии биологических жидкостей В.Н. ШАБАЛИН*, академик РАМН, д-р мед. наук, профессор, директор *РНИИ геронтологии Росздрава, Москва

Forecasting of caries on a morphological view of an oral liquid at teenagers S.N. RAZUMOVA, S.N. SHATOHINA, V.N. SHABALIN Резюме Способ прогнозирования кариеса при исследовании морфологической картины ротовой жидкости методом клиновидной дегидратации позволяет выявлять группу риска как при обследовании пациентов лечебно-профилактических учреждений, так и при проведении скрининга широких слоев населения. Диагностика возможного развития кариозного процесса является залогом эффективной профилактики и сохранения функционирующей зубочелюстной системы в течение всей жизни. Ключевые слова: кариес, ротовая жидкость, стоматологическая диагностика, морфология ротовой жидкости. Abstract The way of forecasting of caries at research of a morphological view of an oral liquid by a wedgeshaped anhydration method allows to reveal group of risk both at inspection of patients of treatmentand-prophylactic establishments, and at carrying out of screening of wide layers of the population. Diagnostics of probable development of cariosity process is a pledge of effective preventive maintenance and preservation functioning of a dentoalveolar systems during all life. Key words: caries, oral liquid, dental diagnostics, oral liquid morphology.

настоящее время общепризнанной причиной возникновении кариеса является роль микроорганизмов в полости рта. Бактериальная микрофлора создает на поверхности зуба микробный налет с последующей деструкцией тканей зуба. У здоровых людей налет начинает откладываться на поверхности зубов уже через два часа после их чистки. Фактор времени в формировании зубной бляшки у лиц, подверженных кариесу, играет большую роль. Кариесогенная активность микробной флоры зависит как от качественного (видового), так и количественного состава микроорганизмов.

В то же время у каждого человека имеется индивидуальный резерв санации зубов, на состояние которого оказывают влияние различные факторы внешней (экология) и/или внутренней среды (наследственность, состояние иммунитета, соматическая патология, нарушения эндокринной системы и др.). При снижении индивидуального резерва санации зубов кариесогенная активность бактериальной микрофлоры полости рта резко возрастает, что со временем приводит к развитию деструктивного процесса. Следует отметить, что все ткани полости рта, включая ротовую жидкость, не могут оста-

ваться безучастными к развитию кариозного процесса. Жидкие среды организма быстро реагируют на любой патологический процесс в клеточной ткани, что отражается на их физико-химическом составе, сдвигах в соотношении органических и минеральных структур и т. д. Поэтому исследование кристаллических структур ротовой жидкости издавна привлекало внимание стоматологов: цель – получения диагностической информации [1]. В последние десятилетия в медицине и биологии получило развитие новое направление – морфология биологических жидкостей человека, которое основано на

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Диагностика

Рис. 1. Фации ротовой жидкости пациента с отсутствием риска развития кариозного процесса а – через 10 минут после чистки зубов; б – через 40 минут после чистки зубов. Ув. 12

Рис. 2. Фации ротовой жидкости пациента с риском развития кариозного процесса а – через 10 минут после чистки зубов; б – через 40 минут после чистки зубов. Скопления колоний микроорганизмов (показаны стрелкой). Ув. 12

анализе морфологической картины кристаллических и некристаллических структур в дегидратированной биологической жидкости. Ранее считалось, что уловить структуру биологической жидкости весьма затруднительно, а в практическом отношении – просто невозможно, так как жидкие среды организма подвижны, а молекулярные связи в них высоко динамичны и неустойчивы. Однако изучение закономерностей формирования и структурных свойств земной коры дало толчок к поиску аналогии структуропостроения биологических жидкостей. Удивительным при этом было то, что природные закономерности формирования макроструктур наблюдались и в микрообъемах биологической жидкости – дегидратированной капле.

Капля – единственная естественная структурная единица любой жидкости, которая в зависимости от физико-химического состава имеет определенное поверхностное натяжение, вязкость, плотность и другие параметры. Внутренние молекулярные взаимоотношения в капле биологической жидкости весьма сложны, крайне разнообразны и изменчивы, пока капля находится в жидком состоянии. С потерей воды, при фазовом переходе из жидкого состояния в твердое, в капле происходит перераспределение молекул в зависимости от осмо-онкотической активности, формируются концентрационные волны идентичных молекулярных комплексов, и возникает порядок – «фазовый» портрет распределения всех компонентов, который становится доступным для

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

анализа. Метод получил название клиновидной дегидратации, а высушенная капля, представляющая собой тонкую пленку, – фация [3]. Новая диагностическая технология развивалась параллельно и с новыми знаниями теоретиков-физиков. В частности, это касается теории самоорганизации, возраст которой насчитывает немногим более 30 лет, когда на международном конгрессе Г. Хакен впервые ввел понятие синергетики – науки, изучающей возникновение, устойчивость и распад сложных систем. Им впервые теоретически обоснован макроскопический подход к познанию сложных систем, а именно – изучение неизвестных ранее свойств объекта путем перевода его через определенное критическое состояние [2]. Морфологическое исследование различных биологических жидкостей в твердофазном состоянии (моча, сыворотка крови, цереброспинальная жидкость и др.) позволило изучить структуры нормы и открыть наиболее ранние маркеры развития патологических процессов (камнеобразования, воспаления, интоксикации, ишемии, склерозирования и др.). Для стоматолога важно знать закономерности взаимодействия органической и минеральной составляющих ротовой жидкости в развитии дистрофических, воспалительных или деструктивных процессов тканей зуба (4). В связи с этим целью нашей работы явилось изучение особенностей морфологической картины ротовой жидкости (РЖ) методом клиновидной дегидратации у пациентов, устойчивых и предрасположенных к кариесу. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено обследование состояния полости рта 187 подростков с санированной полостью рта (единичные кариозные поражения), КПУ = 1,3. У каждого пациента забирали ротовую жидкость строго натощак после чистки зубов в две пробирки: через 10 и 40 минут. Пробы центрифугировали при 3000 об/мин в течение 10 минут и надосадочную жидкость исследовали методом клиновидной дегидратации. С этой целью на поверхность предметного стекла наносили по капле ротовой жидкости обеих проб в количестве 0,02 мл. При этом диаметр капли

Диагностика Таблица 1 Прирост кариозных поражений у пациентов в зависимости от картины фаций первой и второй пробы ротовой жидкости Группы обследованных

Профилактические Кариес в стамероприятия дии пятна (n)

Кариес средний (n)

Контрольная (n = 54)

не проводились

1 подгруппа (n = 51)

проводились

2 подгруппа (n = 45)

не проводились

составляет 5-7 мм. Капли высушивалась при температуре 20-25 0С и относительной влажности 55-60%. В процессе высыхания капля и окружающая воздушная среда были неподвижны. Сравнительное исследование структур фаций ротовой жидкости проводилось через 18-24 часа с помощью микроскопа при малых увеличениях (х 10…х 60). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты проведенных нами исследований показали однотипность морфологической картины фаций РЖ обеих проб у 54 человек (рис. 1). У 96 человек имелись четкие отличия в картине фаций РЖ первой и второй пробы. Они заключались в том, что фация РЖ первой пробы (спустя 10 минут после чистки зубов) характеризовалась наличием краевой аморфной зоны и центральной, выполненной кристаллами солей; поверхность фации РЖ второй пробы (спустя 40 минут после чистки зубов) была выполнена микроагрегатами – колониями микроорганизмов, которые располагались на фоне едва заметных кристаллических структур (рис. 2). Все пациенты наблюдались нами в течение 12 месяцев. Пациентов с идентичной морфологической карти-

ной фаций РЖ обеих проб (54 человека) мы взяли в качестве контрольной группы. 96 пациентов с различием в картине фаций РЖ обеих проб были разделены на две подгруппы: первая подгруппа – 51 подросток, которым в течение года проводились профилактические мероприятия по предотвращению развития кариеса (обучение гигиене полости рта, проведение ремотерапии, назначение фторсодержащих препаратов, сбалансированное питание); вторая подгруппа – 45 подростков, которым профилактические мероприятия не проводились. Осмотр пациентов врачом-стоматологом осуществлялся каждые два месяца. Спустя 12 месяцев в контрольной группе изменений в твердых тканях зубов не обнаружилось ни в одном случае из 54. В первой подгруппе на фоне профилактических мероприятий только у одного пациента наблюдали кариес в стадии пятна. Во второй подгруппе (без проведения профилактических мероприятий) кариес в стадии пятна был выявлен у 18 пациентов, средний кариес – у 6 (табл. 1). Результаты проведенных исследований позволили нам предложить способ прогнозирования кариеса на доклиническом этапе (положи-

тельное решение о выдаче патента по заявке №2005123825/15, приоритет от 27.07.2005 г.). Способ отличается технической простотой, неинвазивен для пациента и объективно отражает патогенетические механизмы развития патологического процесса. Эффективность метода заключается в возможности проведения скрининговых исследований с целью отбора лиц с риском развития кариеса и своевременного проведения профилактических мероприятий. Впервые появляется возможность адекватно и технически просто оценивать эффективность различных методов профилактики кариеса. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Леус П. А. Клинико-экспериментальное исследование патогенеза, патогенетической консервативной терапии и профилактики кариеса зубов/ Автореф. дис. … д. м. н. // М., 1977. – С. 6-20. 2. Хакен Г. Информация и самоорганизация. Макроскопический подход к сложным системам (пер. с англ. Ю. А. Данилова). – М.: Мир, 1991. – 240 с. 3. Шабалин В. Н., Шатохина С. Н. Морфология биологических жидкостей человека. – М.: Хризостом, 2001. – 303 с. 4. Шатохина С. Н., Разумова С. Н., Шабалин В. Н. Морфологическая картина ротовой жидкости – диагностические возможности // Стоматология. 2006. №4 С. 13-17. Поступила 05.04.2007

Журнал

«стоматология Детского возраста и профилактика» подписной индекс 64229 в объединенном каталоге «Пресса России-2007»

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Диагностика Использование метода аутофлюоресцентной диагностики тканей пародонта в детской стоматологии М.Л. СИНЯЕВА*, канд. мед. наук, ассистент кафедры А.А. МАМЕДОВ*, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой О.И. АДМАКИН*, канд. мед. наук, доцент кафедры Н.А. ДМИТРИЕВА, канд. мед. наук, зав. лабораторией микробиологии ФГУ «ЦНИИС Росздрава» В.Б. ЛОЩЕНОВ, д-р ф-м наук, профессор, зав. лабораторией лазерной биоспектроскопии ЦЕНИ ИОФ им. А.М. Прохорова РАН, Москва *Кафедра стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова

Use of autofluorescence diagnostics method on periodontal tissue in a children dentistry M.l. sinyaeva, a.a. mamedov, o.i. admakin, n.a. dmitrieva, v.b. loschenov

М.Л. СИНЯЕВА

А.А. МАМЕДОВ

О.И. АДМАКИН

Н.А. ДМИТРИЕВА В.Б. ЛОЩЕНОВ

Резюме Ранняя диагностика и своевременное лечение гингивита в детском и подростковом периоде имеет важное значение для правильного формирования тканей пародонта. Высокая информативность метода аутофлюоресцентной диагностики тканей пародонта в сочетании с компактностью и удобством применяемой аппаратуры, неинвазивность и безболезненность, высокая чувствительность и безопасность для врача и пациента позволяют рекомендовать данную методику для использования в детской стоматологии. Ключевые слова: заболевания пародонта у детей, гингивит, аутофлюоресцентная диагностика. Abstract Early diagnostics and duly treatment of gingivitis in the children’s and teenage period, has the important meaning for correct formation of periodontal tissues. High informativity of a autofluorescence diagnostics method of periodontal tissues in a combination to compactness and convenience of the used equipment, uninvasive and painless, high sensitivity both safety for the doctor and patient, allow to recommend the given technique for use in a children dentistry. Key words: children periodontal diseases, gingivitis, autofluorescence diagnostics.

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Диагностика

пидемиологические исследования, проведенные в разных странах, показали, что воспалительные заболевания пародонта в стоматологии являются наиболее распространенными, встречаются в различных возрастных группах населения, и к 40 годам болезни пародонта различной степени тяжести поражают почти 100% населения (Виноградова Т. Ф., 1983; Григорьян А. С., 2004). Гингивит – начальная стадия развития воспаления в пародонте. Ранняя диагностика и своевременное лечение гингивита, особенно в детском и подростковом периоде, имеет большое значение для правильного формирования тканей пародонта (Виноградова Т.Ф., 1983). По данным авторов, у 97% лиц в возрасте от 8 до 12 лет выявлено наличие поражений пародонта (Кузьмина Э. М., 2001). Было также отмечено, что гингивит встречается у 36-90% лиц в возрасте до 17 лет (Кузьмина Э. М., 2001). Такой высокий уровень заболеваемости свидетельствует о том, что проблема профилактики и эффективного лечения пародонта не решена в полном объеме. Лазерная биомедицина является одним из самых перспективных направлений для мультидисциплинарных исследований. Среди новых разрабатываемых методов диагностики флюоресцентная диагностика (ФД) широко используется в различных областях медицины (Странадко Е. Ф., 1998; Лощенов В. Б., 2000; Baumgartner R., 1996, Jianan Qu., 2004). В стоматологии ФД используется для ранней диагностики очагов деминерализации эмали, кариозных поражений эмали и дентина (Jong J., 1995., Al-Khateeb S., 1997; Hibst R., 1999 Buchalla W., 2002), а также воспалительных заболеваний тканей пародонта по оценке интенсивности флюоресценции в норме и патологии (Романов А. М., 2000; Матвеева А. И., 2001). Важным достоинством ФД является то, что диагностическая процедура неинвазивна и безболезненна, а время, затрачиваемое на обработку результатов, минимальное. В основе флюоресценции лежит регистрация фотонов, испускаемых молекулами или атомами при переходе из электронно-возбужденного состояния в основное

(Киселев Г. Л., 1998; Приезжев А. В., 1989; Тучин В. В., 1998). Аутофлюоресцентная диагностика патологических процессов в организме предполагает анализ флюоресценции собственных (эндогенных) флюорофоров клетки (Baumgartner R., 1996). К эндогенным флюорофорам относятся аминокислоты, структурные протеины, энзимы и ко-энзимы, витамины, липиды и порфирины. Их флюоресцентным свойствам посвящено много работ (Странадко Е. Ф., 1998; Тучин В. В., 1998; Зинченко О. Ю., 2005; Chance B, 1996; Spikes J., 1998). Флюоресценция в красной области спектра (λ = 630-790 нм) обусловлена эндогенными порфиринами, а также порфиринами клеточного метаболизма и жизнедеятельности микроорганизмов (Странадко Е. Ф. 1998; Зайцева Е. В., 2000; Лощенов В. Б., 2000; Зинченко О. Ю., 2005; Spikes J., 1998). Природные порфирины являются предшественниками гема (небелковой части гемоглобина) и цитохромов (ферментов дыхательной цепи) (Странадко Е. Ф. 1998; Кольман Я., 2000). Микрофлора зубного налета рассматривается как первичный фактор, способствующий возникновению воспалительных заболеваний тканей пародонта. Но в процессе стоматологического обследования пациентов без дополнительного микробиологического исследования невозможно определить видовую специфичность флоры, вызывающей воспалительный процесс в каждом конкретном случае, и тем самым определить, относится ли данный вид флоры к порфиринообразующим. Поэтому порфирины флоры не являются основным диагностическим критерием при проведении ФД. Реперной точкой при оценке состояния тканей пародонта методом аутофлюоресцентной диагностики становятся эндогенные порфирины, увеличение образования которых происходит в результате изменения синтеза гема, связанное с увеличением активности гем-оксигеназы при различных заболеваниях воспалительного генеза (Dijkstra G. et al., 2004; Devesa I. et al.,2005). Цель исследования Разработка метода неинвазивной аутофлюоресцентной диагнос-

тики для оценки состояния тканей пародонта у подростков. Материалы и методы Для решения поставленных задач нами было проведено исследование тканей пародонта у 104 пациентов в возрасте от 12 до 17 лет, соответствующему пубертатному периоду. Обследование пациентов проводилось в амбулаторно-поликлиническом отделении детской стоматологии клиники детских болезней ММА им. И. М. Сеченова. В основную группу вошли 76 пациентов в возрасте от 12 до 17 лет с хроническим катаральным и гипертрофическим гингивитом различной степени тяжести. Из них 67 пациентов с хроническим катаральным гингивитом и 9 пациентов с хроническим гипертрофическим гингивитом. Контрольную группу составили 28 пациентов того же возраста без признаков воспаления. Клиническое обследование включало опрос и осмотр пациента. При осмотре полости рта пациентов определяли интенсивность кариеса зубов (индекс КПУ). Гигиеническое состояние полости рта оценивали с помощью упрощенного индекса гигиены Грин-Вермиллиона (OHI-S – Oral Hygiene Indices-Simplified; Green G., Vermillion I.R., 1964). Для оценки интенсивности и распространенности воспалительной реакции десны использовался папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс РМА, модифицированный Parma С. в 1960 году. Для определения нуждаемости в лечении заболеваний пародонта определялся индекс CPI (Ainamo J. et al, 1982). Пациентам основной группы и группы контроля проводился комплекс специальных исследований, включающих определение уровня лизоцима нестимулированной смешанной слюны, количественное исследование аэробной микрофлоры полости рта методом секреторных посевов по GOLD, метод полуколичественной оценки роста аэробной и анаэробной микрофлоры. Также всем пациентам была проведена аутофлюоресцентная диагностика тканей пародонта. Все спектроскопические исследования проводились совместно с сотрудниками лаборатории лазерной биоспектроскопии ЦЕНИ ИОФ

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Диагностика им. А. М. Прохорова РАН (зав. лабораторией д.ф-м.н. профессор Лощенов В. Б.). Для измерения спектров флюоресценции использовалась лазерная электронно-спектральная установка ЛЭСА-01 «Биоспек», совместного производства объединения «Биоспек» (Россия) и ЦЕНИ ИОФ РАН, с программным обеспечением для работы в операционной среде Microsoft Windows’98-2000. Общий вид ЛЭСА 01 изображен на рис. 1. Установка включает в себя гелийнеоновый лазер с длиной волны 632,8 нм и мощностью 25 мВт, оптическое волокно. Такая длина волны позволяет достичь глубины проникновения излучения в ткань до 3 мм. Общая схема проведения ФД с использованием лазерного оптоволоконного комплекса для проведения спектральных измерений ЛЭСА-01 «Биоспек» представлена на рис. 2.

Рис. 1. Портативная спектроскопическая система ЛЭСА-01 «Биоспек»

Рис. 2. Общая схема проведения

ФД с использованием лазерного оптоволоконного комплекса для проведения спектральных измерений ЛЭСА-01 «Биоспек»

Приемный сигнал оцифровывается, передается в память компьютера и изображается на дисплее в реальном времени, что дает возможность проводить анализ спектральной информации в реальном времени и позволяет эффективно использовать систему в клинических условиях. Алгоритм проведения стоматологического обследования пациента с использованием метода флюоресцентной диагностики Аутофлюоресцентная диагностика проводится в самом начале стоматологического обследования, перед определением индексов OHI-S, PMA или каких-либо других индексов, проведение которых связано с применением йодных растворов. Снижение интенсивности аутофлюоресценции тканей пародонта после обработки йодным раствором связано с эффектом тушения флюоресценции порфиринов йодом. При проведении метода аутофлюоресцентной диагностики измерения проводятся при легком контакте измерительного волокна с поверхностью ткани, перпендикулярно к исследуемой поверхности, под визуальным контролем, обеспечиваемым светом от лазера при выключенном источнике света стоматологической установки и верхнего света кабинета. Для защиты органов зрения при проведении диагностической процедуры врачом и пациентом используются специальные очки-фильтры. Измерение спектров проводится в области индексных зубов, обследуемых при определении индекса CPITN (16, 11, 26, 36, 31, 46), и слизистой верхней или нижней губы. Интенсивность флюоресценции слизистой губы или щеки, измеряемой у каждого пациента в двух-трех точках, принята за норму, что является реперной точкой во всех проводимых исследованиях у каждого пациента. При этом расположение оптического катетера на губе выбирается произвольно. Спектры измерялись в пришеечной области, в области маргинальной десны и межзубного сосочка исследуемого зуба, а также в области межзубных сосочков всех фронтальных зубов нижней челюсти (межзубные сосочки 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов).

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Исследуемый участок зондируется с одновременной регистрацией сигнала флюоресценции и рассеянной лазерной компоненты. Процедура регистрации и обработки сигнала занимает 2-3 секунды. Полученные при проведении метода аутофлюоресцентной диагностики данные ФД у пациентов анализировали и сравнивали с ранее установленными диагнозами, которые были основаны на клинических и лабораторных методах обследования. Изучалась возможность использования метода для проведения скрининговых программ с целью активного выявления преморбидных состояний воспалительных заболеваний пародонта у пациентов. Результаты исследования и их обсуждение Данные стоматологического обследования пациентов основной группы с хроническим катаральным гингивитом различной степени тяжести приведены в табл. 1. Из табл. 1 видно, что численные значения определяемых индексов увеличиваются в соответствии с нарастанием степени тяжести данного заболевания. При анализе данных, полученных методом аутофлюоресцентной спектроскопии, определялись следующие значения: среднее значение интенсивности флюоресценции в норме (Iнорм) и в области воспаления (Iвосп.). Среднее значение коэффициента диагностической контрастности (КДК) и интервал колебания коэффициента диагностической контрастности соответственно каждой степени тяжести заболевания. В табл. 2 приведены сводные данные, полученные при обследовании пациентов основной группы с хроническим катаральным гингивитом различной степени тяжести методом ФД. Из табл. 2 видно, что численные значения интенсивности флюоресценции в норме у пациентов с различной степенью тяжести гингивита практически одинаковые. А численные значения интенсивности флюоресценции в зоне воспаления и КДК линейно увеличиваются в соответствии с увеличением степени тяжести воспалительного процесса. В контрольной группе было обследовано 28 пациентов без вы-

Диагностика Таблица 1 Сводная таблица данных стоматологического обследования пациентов основной группы с хроническим катаральным гингивитом различной степени тяжести КПУ

OHI-S

РМА

CPITN

Легкая степень

4.35 ± 0.01

0.38 ± 0.007

7.34 ± 0.02%

1.88 ± 0.004

Средняя степень

5.0 ± 0.12

2.3 ± 0.02

43.36 ± 0.56%

3.0 ± 0.06

Тяжелая степень

7.0 ± 0.15

2.8 ± 0.02

73.4 ± 0.12%

5.0 ± 0.08

раженных признаков воспаления. Результаты аутофлюоресцентной диагностики пациентов контрольной группы следующие: среднее значение интенсивности аутофлюоресценции нормальной слизистой без признаков воспаления составило 1.21 ± 0.9. Интенсивность аутофлюоресценции в исследуемых позициях на поверхности зубов и десны составило 2.49 ± 0.016. Величина КДК находилась в интервале от 1.1–2.1. Значение КДК в среднем составило 2.07 ± 0.73. При этом у 16 пациентов из группы контроля по данным аутофлюоресцентной диагностики КДК

составлял 2.8 ± 0.002, что соответствует легкой степени тяжести воспалительного процесса (р < 0.05). Таким образом, у 16 (57%) пациентов из 28 контрольной группы были диагностированы преморбидные состояния гингивита легкой степени тяжести. При осмотре у этих пациентов не было выявлено признаков гингивита. У четырех пациентов из 28 по данным аутофлюоресцентной диагностики был диагностирован гингивит средней степени тяжести, КДК 4.17 + 0.04, (р < 0.05). При осмотре у этих пациентов также не было выявлено признаков гингивита.

Данные ФД были подтверждены данными микробиологических исследований и исследованиями уровня лизоцима в слюне. Полученные данные позволили выделить этих пациентов в группу риска и поставить их на диспансерный учет. На схеме 1 представлено распределение пациентов из группы контроля (условно здоровые) в соответствии с данными аутофлюоресцентной диагностики. В дальнейшем, при повторном обследовании пациентов из группы риска через три–четыре месяца, мы также наблюдали клинические признаки воспалительного процесса, соответствующего средней степени тяжести, что было верифицировано данными стоматологического обследования и лабораторными исследованиями. Таким образом, у 20 пациентов (71%) из 28 выявлены преморбидные состояния гингивита различной степени тяжести. Выводы Использование метода ФД позволило дать объективную оценку состояния тканей пародонта, что

Таблица 2 Сводная таблица данных, полученных при обследовании пациентов основной группы с хроническим катаральным гингивитом различной степени тяжести методом ФД Среднее значение Iнорм, о.е.

Среднее значение Iвосп, о.е.

Среднее значение КДК, о.е.

Интервал колебания КДК, о.е.

Легкая степень

1.23 ± 0.07

3.45 ± 0.02

2.81 ± 0.11

2.1 – 3.49

Средняя степень

1.29 ± 0.01.

5.42 ± 0.05

4.24 ± 0.03

3.5 – 6.1

Тяжелая степень

1.21 ± 0.01

7.56 ± 0.03

6.87 ± 0.02

6.2 – 9.0

Схема 1 Распределение пациентов из группы контроля (условно здоровые) в соответствии с данными аутофлюоресцентной диагностики

Контрольная группа(n=28)

8 пациентов (27%) Состояние пародонта в пределах нормы Среднее Iн (о.е.) 1.21 ± 0.8 Среднее Iв (о.е.) 2.49 ± 0.016 Среднее КДК (о.е.) 2.07 ± 0.73 Интервал колебания Кдк (о.е.) 1.1–2.19

16 пациентов (57%) с преморбидным состоянием хронического катарального гингивита легкой степени тяжести Среднее Iн (о.е.) 1.31 ± 0.003 Среднее Iв (о.е.) 3.61 ± 0.007 Среднее КДК (о.е.) 2.8 ± 0.002 Интервал колебания КДК (о.е.) 2.2–3.16

4 пациента (14%) с преморбидным состоянием хронического катарального гингивита средней степени тяжести Среднее Iн (о.е.) 1.14 ± 0.3 Среднее Iв (о.е.) 3.82 ± 0.10 Среднее КДК (о.е.) 4.17 ± 0.04 Интервал колебания КДК (о.е.) 3.7–4.7

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Диагностика

особенно видно на примере обследования пациентов контрольной группы. Выявление преморбидных состояний гингивита легкой и средней степени тяжести у 20 пациентов из 28 пациентов группы контроля (71%) свидетельствует о том, что метод аутофлюоресцентной диагностики является высокоэффективным. Диагностика гингивита на стадии инициации воспалительного процесса позволяет своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия, с целью устранения факторов неблагоприятного воздействия на пародонт. Чувствительность метода составляет 98%, специфичность – 80%. Высокая чувствительность метода позволяет использовать ФД также для оценки эффективности проводимых профилактических и лечебных мероприятий. Минимальное время, затрачиваемое на проведение диагностической процедуры и возможность получения спектральных данных исследуемых участков полости рта в режиме мониторинга, позволяет отнести ФД к разряду экспресс-методов. Также следует отметить неинвазивность и безболезненность метода, что делает его наиболее привлекательным для использования в детской стоматологии. Метод является безопасным для врача и больного: низкоинтенсивное лазерное излучение малой мощности не несет лучевой и любой другой повреждающей нагрузки, в связи с чем при работе со спектроскопической системой не требуется дополнительных средств специальной защиты пациента и персонала. Высокая информативность метода в сочетании с компактностью и удобством применяемой при ФД аппаратуры и все вышеперечисленные факторы позволяют рекомендовать аутофлюоресцентную диагностику тканей пародонта для использования в детской стоматологии. Данное исследование выполнено в рамках научно-технической Программы Правительства Москвы «Разработка и практическое освоение в здравоохранении новых методов и средств профилактики, диагностики и лечения онкологических, инфекционных и других опасных заболеваний» на 2004–2006 гг.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Виноградова Т. Ф., Максимова О. П., Мельниченко Э. М. Заболевания пародонта слизистой оболочки полости рта у детей. – М.: Медицина, 1983. – 208 с. 2. Григорьян А. С., Грудянов А. И., Рабухина Н. А., Фролова О. А. Болезни пародонта. – М., 2004. – 320 с. 3. Зайцева Е. В. Флюоресцентная диагностика кариеса зубов. Дис. … к. м. н. М., 2000. – 148с. 4. Зинченко О. Ю., Русакова М. Ю., Храпенко Л. И. Антимикробная активность синтетических порфиринов // 9-я международная Пущинская школа-конференция молодых ученых «Биология-наука XXI века», 2005. – С. 54. 5. Киселев Г. Л., Лощенов В. Б. Распространение лазерного излучения в биологической ткани при фотодинамической терапии и диагностике. //Российский химический журнал. 1998, т. XLII. С. 53-63. 6. Кольман Я., Рем К. Наглядная биохимия. – М.: Мир, 2000. – 469 с. 7. Кузьмина Э. М. Профилактика стоматологических заболеваний. – М., 2001. – 216 с. 8. Лощенов В. Б, Стратоников А. А. Физические основы флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии // Сборник трудов МИФИ. 2000, том 4. – С. 53-54. 9. Матвеева А. И., Александров М. Т. Применение метода флюоресцентной диагностики для оценки эффективности дентальной имплантации // Материалы VIII международного конгресса Европейской медицинской лазерной ассоциации. – СПб., 2001. С 99. 10. Приезжев А. В., Тучин В. В. Лазерная диагностика в биологии и медицине. – М.: Наука, 1989. – 215 с. 11. Романов А. М. Лазерная флюоресцентная спектроскопия как метод оценки клинического течения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Дис. … к. м. н. М., 2000. – 153 с. 12. Странадко Е. Ф., Мешков В. М., Рябов М. В., Маркичев Н. А. Использование фотобиологических свойств порфиринов в клинической онкологии // Материалы II Всероссийского съезда фотобиологов. – Пущино, 1998. С. 402-405. 13. Тучин В. В. Лазеры и волоконная оптика в биомедицинских исследованиях. – Саратов.: Изд-во Саратовского университета, 1998. – 384 с.

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

14. Al-Khateeb S., Ten Cate J. M. Quantification of formation and remineralization of artificial enamel lesions with a new portable fluorescence device // Adv Dent Rse. 1997. №11. P. 502-506. 15. Baumgartner R, Huber R. M., Schulz H., Stepp H., Rick K., Gamarra F., Leberig A., Roth C. Inhalation of 5-aminolevulinic acid: a new technique for fluorescence detection of early stage lung cancer // J Photochem Photobiol B. 1996. Vol. 36 (2). P. 169-74. 16. Buchalla W., Lennon A. M., Veen van der M. H., Stookey G. K. Optimal camera and illumination angulations for detection of interproximal caries using quantitative light-induсed fluorescence // Caries Res. 2002. Vol. 36. P. 320-6. 17. Chance B. Use of intrinsic fluorescent signals for characterizing tissue metabolic states in health and disease // Proc. SPIE. 1996. Vol. 2679. P. 2-7. 18. Devesa I., Ferrandiz M. L., Busserolles J., Alcaraz M. J., Effects of hemo oxygenase-1 inducers on established rat adjuvant arthritis // Cell. Mol. Biol. 2005. Vol. 51 (5). P. 479-85. 19. Dijkstra G., Blokzijl H., Bok L. Opposite effect of oxidative stress on inducible nitric oxide synthase and haem oxygenase-1 expression in intestinal inflammation: anti-inflammatory effect of carbon monoxide // J Pathol. 2004. Vol. 204 (3). P. 296-303. 20. Gorbach S. L., Chang T. W, Goldin B. Successful treatment of relapsing Clostridium difficile colitis with Lactobacillus // Lancet. 1987. Vol. 8574. P. 1519. 21. Hibst R., Paulus R., A new approach on fluorescence spectroscopy for caries detection.// Proc. SPIE. 1999. Vol. 3593. P. 141-7. 22. Jianan Qu., Macaulay C., Lam S., Palcic B. Laser-induced fluorescence spectroscopy at endoscopy: tissue optics, Monte Carlo modeling, and in vivo measu rements // Optical Engineering. 2004. Vol. 34 (11). P. 3334-3343. 23. Jong J., Sundstrom F., Westerling H. A new method for in vivo quantification of changes in initial enamel with laser fluorescence.// Caries Res. 1995. Vol. 29 (1). P. 2-7.

Поступила 26.04.2007

Челюстно-лицевая хирургия Изменения микрофлоры и показателей местного иммунитета после оперативного устранения расщелины неба У.Ф. ИБРАГИМОВ, аспирант Ш.М. ХАСАНОВ, канд. мед. наук М.Э. МАХКАМОВ, д-р мед. наук, профессор Кафедра хирургической стоматологии ТМА, Клиническая больница скорой медицинской помощи г. Ташкента, Узбекистан

Changes of microflora and parameters of local immunity after surgical operating of a palate wound U.F. Ibragimov, Sh.M. Khasanov, M.E. Makhkamov Резюме Данное исследование свидетельствует о нормализации местных защитных механизмов ротовой полости после применения абсорбирующего раневого покрытия «ТахоКОМБ» для закрытия послеоперационного дефекта после операции по поводу расщелины неба. Применение «ТахоКОМБ» после хирургической операции на небе устраняет послеоперационные дефекты и возможные осложнения. Параметры местного иммунитета и микрофлора ротовой полости имеют тенденцию к нормализации. Ключевые слова: расщелина неба, местный иммунитет полости рта, раневое покрытие «ТахоКОМБ». Abstract Our study testifies normalization of defense mechanisms of oral cavity after application of absorbing wound coating TahoKOMB for closing of palate wound due to biologically active substances in it. Application of TahoKOMB after palatine surgery reduces postoperative palatine defects and recurrences. Parameters of local immunity and typology of oral cavity micro flora have tendency to normalization. Key words: palate wound, oral cavity local immunity, absorbing wound coating TahoKOMB.

дним из важнейших условий неспецифической защиты является нормальная микрофлора. Благодаря синтезу большого количества молочной кислоты многие представители аутофлоры (прежде всего стрептококки, лактобациллы) оказывают выраженное антагонистическое действие на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Под влиянием разнообразных факторов состав аутофлоры меняется, что может приводить к развитию дисбактериоза, который характеризуется увеличением выделения условно-патогенных видов, таких как S. aureus, Enterococcus, грибы рода Candida, и снижением индикаторных видов Lactobacillus и Streptococcus (Мухаммедов И. М., 2005).

Характер изменений микрофлоры полости рта в результате оперативного устранения врожденной расщелины неба (ВРН) с использованием и без использования абсорбирующего гемостатического материала производства Австралии «ТахоКОМВ» изучали у 29 больных путем определения видового состава аутофлоры полости рта до операции и на седьмые сутки после нее. «ТахоКОМВ» по структуре состоит из коллагеновой основы, покрытой тремя компонентами – человеческий фибриноген, тромбин, протеин и все это покрывается витамином В2. Исследование микробиологического материала осуществляли общепринятыми методами, предусматривающими выделение кокковой группы, энтеробактерии, гри-

бов рода Candida, лактобацилл. В эти же сроки у 31-го больного определяли концентрацию иммуноглобулинов основных классов в ротоглоточном секрете методом простой радиальной иммунодиффузии по Mancini et al (1965) в модификации Н. Е. Санниковой и И. А. Каминской (1979). Для определения уровня JgA применяли α – антисыворотку и сывороточный стандарт, антисыворотку к секреторному компоненту JgA (анти-SC) и стандарт 11 JgA. Уровень лизоцима в ротоглоточном секрете и сыворотке крови оценивали нефелометрическим методом по Ф. В. Бухарину (1974). Из обследованных нами больных у 14 врожденная расщелина неба и у 13 пациентов послеоперационные дефекты неба. Установлено, что у

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хирургия Таблица 1 Изменения показателей местного иммунитета у детей после устранения врожденных и послеоперационных дефектов неба с использованием и без использования «ТахоКОМБа»

Показатели

Норма

До операции

Лизоцим (мкг/л)

4,68

SJgA (г/л)

После операции Без «ТахаКОМБа»

С «ТахаКОМБом»

6,77 ± 0,502

5,99 ± 0,318

6,63 ± 0,324

<0,05

0,27 – 0,37

0,574 ± 0,121

0,305 ± 0,075

0,589 ± 0,119

<0,05

JgA (г/л)

0,17 – 0,19

0,196 ± 0,044

0,098 ± 0,019

0,190 ± 0,046

≤0,05

JgG (г/л)

0,028 ± 0,008

0,109 ± 0,026

0,129 ± 0,036

0,188 ± 0,042

≥0,05

обследованных до операции больных состав микрофлоры полости рта представлен микроорганизмами группы Str. viridans, S. aureus, Enterococcus. Усугубление дисбактериоза наблюдалось у 9 из 13 пациентов, поступивших на повторное устранение дефектов неба. В большинстве случаев отсутствовали облигатные микроорганизмы Str. viridans, а микрофлора представлена обильным ростом S. aureus, Enterococcus и грибами рода Candida. Микроорганизмы рода Lactobacillus отсутствуют во всех случаях предоперационного обследования. Данное состояние аутофлоры полости рта обусловлено не только нарушением анатомии челюстно-лицевой области, но и прогрессированием с возрастом частоты «фоновых» заболеваний, которые снижают резистентность организма и приводят к воспалительно-дистрофическим изменениям в тканях полости рта. На низкий уровень неспецифических защитных сил у детей с ВРН и послеоперационными его дефектами указывает и снижение лизоцима в семь раз, обычно вызывающего антимикробное действие путем расщепления клеточной стенки бактерии с последующей их гибелью (табл. 1). После устранения расщелины неба или его послеоперационного дефекта при применении йодоформенного тампона из-за сильного антибактериального воздействия последнего происходит усугубление дисбактериоза и угнетение местного иммунитета. Так, во всех случаях определен исчезновение Str. viridans и увеличение роста условно-патогенной флоры: S.aureus или Enterococcus в сочетании с грибами рода Candida. В свою очередь группа энтерококков является антагонистом молочно-кислой флоры и

вызывает воспалительные процессы в полости рта. Также наблюдается снижение лизоцима с 6,770 ± 0,502 до 5,990 ± 0,318 мкг/л (на 11,6%); SJgA и JgA – в два раза от дооперационного уровня. Концентрация JgG в ротовом секрете увеличилась с 0,109 ± 0,026 до 0,129 ± 0,036 г/л (на 15,6%). Эти данные свидетельствуют о снижении защитных сил организма в послеоперационном периоде, что обуславливает ухудшение условий заживление раневых поверхностей в полости рта. Противоположные изменения в те же сроки послеоперационного периода наблюдаются при использовании абсорбирующего раневого покрытия «ТахоКОМВ» для закрытия раневых поверхностей неба. Так, при изучении результатов исследования – микрофлоры полости рта выявлено сохранение Str. viridans у всех пациентов, имевших эту группу микроорганизмов до операции. В двух случаях Str. viridans были обнаружены в послеоперационном периоде, хотя до операции эта группа микроорганизмов отсутствовала. В ассоциации с Str. viridans присутствуют S. aureus, Enterococcus только в 35% и с грибами рода Candida в 52%. Эти данные позволяют говорить о тенденции к нормализации видового состава микрофлоры полости рта. При изучении результатов исследований местного иммунитета установлено, что содержание в ротоглоточном секрете лизоцима, SJgA и JgA сохраняется на дооперационном уровне с тенденцией к увеличению в отдельных случаях, а содержание JgG возросло до 0,188 ± 0,042 (на 40%). Эти наблюдения свидетельствуют о нормализации защитных механизмов полости рта при использовании абсорбирующего раневого покрытия «ТахоКОМВ» для закрытия раневых поверхностей неба за счет содержания в ней биологически

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

активных компонентов. Таким образом, в результате использования «ТахоКОМВ» при устранении врожденной расщелины неба и послеоперационных дефектов неба частота осложнении и рецидивов резко уменьшилась. Отмечается тенденция к нормализации показателей местного иммунитета и видового состава микрофлоры полости рта. Следовательно, основываясь на проведенных микробиологических и иммунологических исследованиях можно с полной уверенностью констатировать, что использование абсорбирующего раневого покрытия «ТахоКОМВ» для закрытия раневых поверхностей неба высокоэффективно по сравнению использования в этих же целях йодоформенного тампона. Все это позволяет рекомендовать «ТахоКОМВ» для широкого использования в оральной хирургии. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Карпова Е. И. Хирургическое устранение врожденных и послеоперационных дефектов неба с использованием аллогенной плацентарной ткани: Автореф. дис. … к. м. н. – Екатеринбург, 1995. 2. Махкамов М. Э. Дифференциальная лечебно-профилактическая тактика при лечении детей с ВРГН Автореф. Дис. … д. м. н. – Ташкент, 2002. 3. Мухаммедов И. М. Микробиология и иммунология полости рта в норме и патологии, 2005. 4. Aylsworth A. S. Genetic considerations in clefts of the li p and palate. Clin Plast Su rg 12:5333, 1985. 5. Fu rlow L. T., Williams W. N., Eisenback C. R., Bzoch K. R. A long term study on treating velopharyngeal insufficiency by teflon injection. Cleft Palate J 1982; 19:47-56. Поступила 03.02.2007

Эпидемиология Влияние неблагоприятных факторов внешней среды на формирование зубочелюстных аномалий у детского населения Алтайского края Л.Р. Сарап, доцент, канд. мед. наук, зав. кафедрой, Т.В. Бирюк, ассистент кафедры, Кафедра стоматологии детского возраста Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул

The influence of environmental negative factors on the formation of orthodontic pathologies among children in the Altai area L.R. Sarap, T.V. BirYuck

33 Л.Р. Сарап

Т.В. Бирюк

Резюме Неблагоприятные тенденции в состоянии стоматологического здоровья населения во многом обусловлены отрицательным воздействием на организм антропогенных ксенобиотических факторов. На территории Алтайского края это усугубляется радиационным заражением местности. У детского населения, проживающего на радиационно и химически загрязненных территориях Алтайского края, значительно возрастают распространенность и тяжесть различных зубочелюстных аномалий. Ключевые слова: экологическая обстановка, зубочелюстные аномалии. Abstract Unfavourable tendencies in the dental health of population are caused in many respects by negative impact of anthropogenic xenobiotic factors on human organism. This is aggravated by radiation pollution on the Altai area. Considerable prevalence and heaviness of different orthodontic pathologies are to be observed among children population living in radiationally and chemically polluted territories of Altai. Key words: ecological environment, orthodontic pathology.

роведенные ранее исследования (Ястребов Г. Г., Новиков Ю. В., 1993) свидетельствуют о том, что на территории Алтайского края сложилась непростая эколого-гигиеническая ситуация, отличающая его от других регионов России. Антропогенное влияние на природную среду в Алтайском крае но-

сит полифакторный характер. Как и во многих других регионах России, наиболее опасными для здоровья обстоятельствами являются загрязнение воздуха предприятиями промышленности и теплоэнергетики, автотранспортом, а воды – отходами промышленных предприятий, бытовыми сточными водами. Наряду с этим, окружающая среда загряз-

нена органическими веществами, в первую очередь канцерогенными полициклическими углеводородами и тяжелыми металлами. Химическое загрязнение среды может быть причиной самых разнообразных заболеваний. Неблагоприятное воздействие гигиенических факторов усугубляется тем, что их влияние проис-

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Эпидемиология

ходит на фоне предшествующего ослабления популяции Алтайского края под воздействием радиации, источником которой стал длительное время функционировавший Семипалатинский ядерный полигон (Шойхет Я. Н. и др., 1999). Особенность радиационного поражения территории Алтайского края состоит в наличии больших накопленных доз при невысокой интенсивности облучения. В настоящий момент отдельные районы на территории Алтайского края загрязнены долгоживущими изотопами цезия (Cs137) и стронция (Sr90), оказывающими патогенное воздействие на состояние здоровья населения. Уже доказано, что существует связь между факторами внешней среды и состоянием здоровья человека, в том числе и состоянием органов и тканей полости рта (Васильцова С. В., 2005; Жиленко О. Г., 2006 и др.). Выявленное фактическое загрязнение объектов окружающей среды и показатели заболеваемости не всегда коррелируют между собой и, как правило, имеют выраженную направленность только в случаях чрезвычайно высокого промышленного загрязнения жилых районов. Однако комбинации вышеуказанных факторов могут оказать более мощное воздействие на функциональное состояние и здоровье человека. Специфическое влияние на население неблагоприятных факторов внешней среды должно иметь следовые результаты и в последующих поколениях, что выражается в ослаблении защитных приспособительных реакций организма и, как следствие, в возникновении более выраженных нарушений, выявляемых при оценке состояния здоровья. Наиболее чувствительны к загрязнению окружающей среды дети (Ястребов Г. Г., Новиков Ю. В., 1993). На формирование и развитие зубочелюстных аномалий оказывают влияние не только наследственные, но и средовые факторы. В процессе онтогенеза морфологические особенности, имеющие высокую степень генного контроля, подвержены влиянию внешней среды и, следовательно, могут изменяться. Таким образом, всякий признак – это итог индивидуального развития, в известной степени определяемый генетическими причинами.

Цель данного исследования – изучение состояния зубочелюстной системы у детей, проживающих в различных по экологической обстановке районах Алтайского края. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА В исследование были включены лица, подписавшие добровольное информированное согласие и соответствующие следующим критериям: 1. Постоянное проживание в населенном пункте, включенном в план исследования. 2. Проживание на территории исследования не менее чем в третьем поколении. 3. Отсутствие ранее проведенного ортодонтического лечения. 4. Владение устным русским языком. В соответствии с поставленной целью было обследовано 208 детей 12-летнего возраста. Все обследованные стратифицировались в зависимости от места проживания на территории Алтайского края. В первую группу вошли 50 детей, проживающих в городе Яровое, на территории которого располагается предприятие «Алтайхимпром» – источник загрязнения окружающей среды диоксинами, являющимися одними из самых токсичных из полученных человеком соединений. Вторую группу составили 53 ребенка, проживающие в поселке Веселоярск, находящемся в зоне выпадения радиоактивных осадков (суммарная накопленная доза радиации составляет 44,3 ЗВ). Третья группа включает 49 детей, проживающих в городе Горняк, экологически неблагоприятном по радиационному и химическому загрязнению (суммарная накопленная доза радиации составляет 25,1 ЗВ). На данной территории к загрязнению окружающей среды радионуклидами присовокупляется загрязнение солями тяжелых металлов, источником которых является расположенный там Алтайский горно-обогатительный комбинат. Кроме того, была выделена контрольная группа детей (56 человек), проживающих на экологически чистой территории – в поселке Ребриха.

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ходе проведенного исследования для каждого ребенка был определен индекс DAI, или стоматологический эстетический индекс. Этот индекс позволяет оценить положение зубов и состояние прикуса в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях. Он рекомендован ВОЗ для обследования населения с 12-летнего возраста, когда уже отсутствуют временные зубы. Индекс включает в себя определение следующих компонентов: 1. Отсутствие видимых зубов (резцов, клыков, премоляров) 2. Скученность в резцовых сегментах в дуге 3. Промежуток в резцовых сегментах зубной дуги 4. Диастема 5. Отклонение в переднем отделе на верхней челюсти 6. Отклонение в переднем отделе на нижней челюсти 7. Переднее верхнечелюстное перекрытие 8. Переднее нижнечелюстное перекрытие 9. Вертикальная передняя щель 10. Передне-заднее соотношение моляров. Количественное значение индекса DAI рассчитывается по следующей формуле как сумма: (количество отсутствующих зубов х 6) + (скученность) + (промежутки) + (диастема х 3) + (величина самого большого отклонения в переднем отделе на верхней челюсти) + (величина самого большого отклонения в переднем отделе на нижней челюсти) + (величина верхнечелюстного перекрытия х 2) + (величина переднего нижнечелюстного перекрытия х 4) + (вертикальная передняя дизокклюзия х 4) + (величина смещения переднезаднего соотношения моляров х 3) + 13. Для интерпретации значений данного индекса применяются следующие критерии, представленные в табл. 1, по которым можно судить о тяжести имеющихся нарушений прикуса. Обследование проводилось визуально и с помощью пуговчатого зонда. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В каждой группе исследования определена распространенность нарушений прикуса. Далее был про-

Эпидемиология Таблица 1 Интерпретация значений индекса DAI Значения индекса

Уровень тяжести нарушений прикуса

Ниже 25

Нарушений нет или очень маленькие

25-30

Явное нарушение

31-35

Тяжелое нарушение

36 и более

Очень тяжелое нарушение

Таблица 2 Распространенность и характер нарушений прикуса в исследуемых группах (%) Яровое

Горняк Веселоярск Ребриха

Нарушений нет или очень маленькие

69,39

69,07

67,35

77,36

Явные нарушения

22,45

18,86

20,41

17,55

Тяжелые нарушения

8,16

6,97

4,08

3,21

Очень тяжелые нарушения

5,10

8,15

1,88

Рис. 1

Рис. 2

веден сравнительный анализ структуры нарушений прикуса в каждой группе исследования. Результаты анализа представлены в табл. 2. Как следует из табл. 2, подавляющее число детей, проживающих на интересующих нас территориях, имеют незначительные нарушения прикуса или вовсе не имеют таковых (от 67,35% в с. Веселоярск до 77,36% в с. Ребриха). Также определенные доли приходятся на явные нарушения (от 17,55% в с. Ребриха до 22,45% в г. Яровое) и тяжелые нарушения прикуса (от 3,21% в с. Ребриха до 8,16% в г. Яровое). Доля очень тяжелых нарушений колеблется от нулевой отметки (г. Яровое) до 8% (с. Веселоярск). Сравнение распространенности различных уровней тяжести нарушений прикуса в зависимости от территории исследования дает следующую картину (рис. 1). В экологически благоприятном с. Ребриха гораздо больший процент детей не имеет патологии прикуса или эти нарушения оцениваются как очень маленькие (индекс DAI ниже 25) (77,36%). Напротив, в с. Веселоярск процент детей, не имеющих патологии прикуса, самый низкий из всех представленных территорий (67,35%). При анализе распространенности явных нарушений (рис. 1) (индекс DAI 26-30) опять же наиболее благоприятная обстановка складывается в с. Ребриха (17,55%). Территории, испытывающие ту или иную экологическую нагрузку, демонстрируют худшие показатели (от 18,86% в г. Горняк до 22,45% в г. Яровое). Такая же картина складывается и в отношении тяжелой патологии прикуса (рис. 2), наибольшая распространенность которой отмечается в г. Яровое (8,16%), а наименьшая – в с. Ребриха (3,21%). Очень тяжелые нарушения прикуса (рис. 2) (индекс DAI 36 и более) не были выявлены в г. Яровое. Исчезновение доли тяжелых нарушений прикуса на данной территории происходит за счет увеличения доли явных и тяжелых нарушений прикуса. На остальных обследованных территориях очень тяжелая патология прикуса опять же реже всего выявлялась в с. Ребриха, не испытывающем экологической нагрузки (1,88%); в г. Горняк и с. Веселоярск она составляла 5,1% и 8,15% соответственно.

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Эпидемиология ВЫВОДЫ 1. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей, постоянно проживающих в населенных пунктах Алтайского края с неблагоприятной экологической обстановкой, выше, чем в контрольной группе. 2. У детей, постоянно проживающих на территориях с неблагоприятным экологическим воздействием, возрастает тяжесть наблюдаемых нарушений прикуса. 3. Очень тяжелые нарушения прикуса у детей с наибольшей частотой встречаются на территориях с повышенным радиационным фоном (более чем в четыре раза чаще, чем в благоприятном по экологической обстановке регионе). СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Астафьев О. М. и др. Гигиеноэпидемиологический анализ изменений здоровья населения Алтайского края

// Астафьев О. М., Нагорный С. В., Бильчук И. В., Вишневский Е. П.// Ядерные испытания, окружающая среда и здоровье населения Алтайского края: Материалы научных исследований. – Барнаул, 1993. – Т.III., кн. 1. – С.22-42. 2. Гордеев В. В., Белоусов В. А. Состояние здоровья и заболеваемость детей Алтайского края // Вестник научной программы «Семипалатинский полигон – Алтай». 1994. №2. С. 127-143. 3. Образцов Ю. Л. Экологические аспекты стоматологической патологии //Стоматология. 1997. №5. С. 75-79. 4. Персин Л. С. и др. Соотносительная роль наследственных и средовых факторов в формировании зубочелюстных аномалий // Персин Л. С., Лильин Е. Т., Титов В. И., Данилин О. А. // Стоматология. 1996. №2. С. 62-69. 5. Севбитов А. В. и др. Распространенность зубочелюстных анома-

лий у детей, подвергшихся воздействию «чернобыльского фактора» // Севбитов А. В, Панкратова Н. В., Персин Л. С., Слабковская А. Б., Скатова Е. А. // Ортодент-инфо. 1999. №1. С. 8-12. 6. Шойхет Я. Н. и др. Радиационное воздействие на население Алтайского края ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне // Шойхет Я. Н., Киселев В. И., Лоборев В. М., Судаков В. В., Алгазин А. И., Лагутин А. А., Зайцев Е. В., Колядо И. Б., Зеленов В. И., Габбасов М. Н., Гончаров А. И. – Барнаул, 1999. – 346 с. 7. Ястребов Г. М., Новиков Ю. В. Факторы окружающей среды и здоровье населения // Ядерные испытания, окружающая среда и здоровье населения Алтайского края: Материалы научных исследований. – Барнаул, 1993. Т. III., кн. 2. – С.5-15.

Поступила 03.04.2007

ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

«ЗДОРОВЬЕ МОЕГО РЕБЕНКА» уникальная акция в Мэрии Москвы

Организатор мероприятия: Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию; при участии: Российской ассоциации педиатрических центров; Ассоциации больных туберозным склерозом; Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава; Фонда социальной педиатрии. 17 февраля 2007 года в здании Мэрии Москвы состоялась уникальная акция. Специально для родителей, бабушек и дедушек лучшими детскими врачами г. Москвы – аллергологами, кардиологами, гастроэнтерологами, невропатологами, иммунологами, стоматологами и другими специалистами была разработана и представлена программа, которая позволила слушателям получить ответы на самые важные вопросы о здоровье ребенка, например: Как защитить ребенка от простудных заболеваний? Как повысить иммунитет? Как избежать заболеваний желудочно-кишечного тракта? Что делать если у ребенка синдром гиперактивности? Как исправить искривление позвоночника? Что делать

если у ребенка аллергия? Что делать если у ребенка болезнь сердца? Как сохранить здоровые зубки? Конференция состоялась в Малом актовом зале Мэрии. На вопросы родителей отвечали ведущие специалисты Минздравсоцразвития России в различных областях – профессора, руководители специализированных центров и отделений, в т.ч. проф. Османов И.М., проф. Балева Л.С., проф. Пампура А.Н., проф. Хавкин А.И., проф. Кисельникова Л.П.. Докладчики представили вниманию аудитории практические рекомендации по уходу за детьми, рассказали о современных достижениях педиатрии. Слушатели очень живо участвовали в конференции, каждому докладчику было задано множество вопросов о насущных проблемах родителей и детей. Особый интерес аудитории вызвал доклад заведующей кафедры детской терапевтической стоматологии

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

МГМСУ проф. Кисельниковой Л.П., посвященный актуальным проблемам детской стоматологии. Родителей интересовали вопросы необходимости санации детей раннего возраста, современные возможности профилактики стоматологических заболеваний. В рамках Программы состоялась выставочная экспозиция фармацевтических препаратов, изделий медицинского назначения, средств по уходу за кожей, продуктов детского питания и предметов по уходу за ребенком. Галина МАСИС

Профилактика Мотивация спортсменов по вопросам профилактики стоматологических заболеваний А.М. ХАМАДЕЕВА, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста СамГМУ В.А. ЛОБАНОВА, аспирант кафедры стоматологии детского возраста СамГМУ, главный врач ООО «Центр современной стоматологии», Самара

Motivation of sportsmen on questions of dental sickness preventive measures A.M. KHAMADEEVA, V.A. LOBANOVA Резюме Проведено эпидемиологическое исследование методом ВОЗ (1995) среди 182 спортсменов, анкетирование – среди 142 спортсменов в возрасте 12-45 лет, проживающих в Самарской области. Среди спортсменов той же возрастной группы, что и население в целом, выявлена более высокая стоматологическая заболеваемость, также обнаружено неадекватное оказание стоматологической помощи. Анкетирование показало низкую осведомленность спортсменов и спортивных врачей по вопросам профилактики стоматологических заболеваний. Ключевые слова: спортсмены, кариес зубов, болезни пародонта. Abstract Epidemiological investigation by WHO method (1995) among 182 sportsmans and questioning among 142 sportsmen in the age of 12-45 years living in the Samara region was carried out. Higher level of dental diseseas among sportsmans of same age group, than at the population and inadequate rendering of the dental help was revealed. Questioning had shown low awareness of sportsmans and sports doctors on questions of dental diseases preventive measures. Key words: sportsmans, dental caries, periodontal diseases.

оведенческие факторы риска основных стоматологических заболеваний у спортсменов, за исключением характера воздействия спортивных напитков на зубы [8], изучены недостаточно. Имеются немногочисленные исследования, посвященные изменению местного иммунитета полости рта при заболеваниях пародонта [1, 6] и кариесе зубов у спортсменов [3]. Хорошо изучены травматические повреждения челюстно-лицевой области [2, 9]. Цель исследования – изучить осведомленность спортсменов и спортивных врачей по вопросам профилактики основных стоматологических заболеваний. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено анкетирование среди 182 спортсменов в возрасте от 12 до 45 лет, постоянно проживающих

в Самарской области. Было возвращено 142 анкеты (78,0%). Анкеты содержали блоки вопросов, учитывающих возраст, спортивный стаж и квалификацию, а также самооценку ими собственного здоровья. Всего было предложено 27 вопросов. Анкеты для спортивных врачей содержали 16 вопросов, в которых кроме вопросов о возрасте, стаже работы по специальности, входили и такие, что позволяли выявить образ жизни самих медицинских работников и осведомленность по вопросам предупреждения стоматологических заболеваний. Мы раздали на областном семинаре спортивных врачей 60 анкет, было возвращено 43 (71,7%). Средний возраст респондентов составил 51 ± 7 лет. Результаты исследований обработаны статистически с использованием ПК и программы Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Мы выявили, что большинство спортсменов верят в профилактику кариеса и заболеваний пародонта (90,1% и 89,4% соответственно). По вопросам, касающимся основных причин возникновения кариеса (эталон – дефицит фторидов в питьевой воде, нерегулярная чистка зубов, сладости), полный ответ дали только 0,7% респондентов, неполный – 21,8%, неверный – 77,5% (рис. 1). На вопрос «Что может нанести вред вашим зубам?» 67,1% респондентов ответили неправильно, 29,6% – неполно, 6,3% – правильно (сахар, леденцы, пепси-кола, спрайт). Как известно, фториды являются наиболее эффективным средством, предохраняющим зубы от кариозных атак. Однако 16,5% респондентов считают фтор веществом, вредным для здоровья.

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика

Адекватные знания по вопросам профилактики кариеса зубов выявлены только у 2,1% спортсменов, у 14,1% они оказались неполными, у остальных – неверными (рис. 2). Таким образом, знания у 3/4 обследованной группы спортсменов об основных факторах риска развития кариеса зубов и заболеваний пародонта неадекватные, что отражается на их поведении и образе жизни. Так, 69,0% респондентов употребляют сладости два-три раза в день в промежутках между основными приемами пищи, 18,0% – один раз и 13,0% – редко. Кроме того, подслащенные напитки (чай, кофе и другие) принимаются от одного до пяти раз. Таким образом, неполные или неверные знания по вопросам причин возникновения кариеса зубов не помогают формированию поведения, способствующего стоматологическому здоровью. Зубной налет является универсальным фактором риска как кариеса зубов, так и заболеваний пародонта [4]. Вместе с тем, только 24,6% респондентов имели правильное представление о значении бактериального зубного налета в патологии тканей пародонта (рис. 3). Поэтому более 2/3 спортсменов считают причиной кровоточивости десен наследственность, общие заболевания, недостаток витамина С и несбалансированное питание, тогда как главным этиологическим фактором такого состояния является именно негигиеническое состояние полости рта. Более половины респондентов (53,5%) считают, что предупредить заболевания пародонта возможно лечением зубов, использованием фторидов, специальными диетами, профилактическими дозами витаминов, полосканием рта после еды (рис. 4). Неадекватные знания по вопросам профилактики заболеваний пародонта формируют нездоровые привычки домашней гигиены полости рта. Оказалось, что 6,0% респондентов чистят зубы нерегулярно, 25,0% – один раз в день, 61,0% – дважды в день, 8,0% – три и более раз в день (рис. 5). Следует отметить, что утреннюю чистку обследуемые проводили до завтрака. Большинство спортсменов (97,0%) используют фторсодержащие зубные пасты. Такая благоприятная ситуация с использованием средства, наиболее важного с точки зрения профилактики кариеса зубов, объ-

Рис. 1. Осведомленность спортсменов о причинах возникновения кариеса зубов

Рис. 2. Осведомленность спортсменов по вопросам профилактики кариеса зубов

Рис. 3. Осведомленность спортсменов о факторах риска заболеваний пародонта

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика ясняется не сознательным выбором, а ассортиментом розничной сети Самарской области. В настоящее время именно фторсодержащие пасты составляют 90% от всего ассортимента зубных паст [7]. Мы изучили сроки смены зубных щеток. Оказалось, что 14,0% респондентов затруднились с ответом, 30,0% покупают их каждые один-два месяца, 27,0% – один раз в три-четыре месяца, 20,0% – один раз в полгода и у 8,0% респондентов зубная щетка служит более одного года. Таким образом, 57% спортсменов пользуются адекватными зубными щетками, тогда как в целом по Самарской области одна зубная щетка служит 7,6 месяцев. Флоссами периодически пользуются 23,0% спортсменов, а 77,0% не знают об их назначении. Ежедневно используют жевательную резинку 45,0% респондентов, 50,0% – нерегулярно и 5,0% игнорируют их. Тем не менее, 91,5% спортсменов предпочитают жевательную резинку с ксилитом, которая не только увеличивает скорость выделения слюны, улучшая процессы естественного самоочищения в полости рта, но и обладает кариеспротекторными свойствами, обусловленными введением в ее состав ксилита. В качестве источника информации по вопросам профилактики стоматологических заболеваний 75,0% опрошенных назвали врача-стоматолога, 11,0% – книги и буклеты, 31,0% – телевидение, 4,0% – друзей. В то же время на вопрос «Кто обучал вас чистке зубов?» на врача-стоматолога сослались только 26,0%, на родителей – 37,0%, на воспитателей – 6,0%, на учителя школы – 1,0%, 8,0% – на информацию по телевидению. Пятую часть респондентов (18,0%) никто не обучал гигиене полости рта. Это свидетельствует о малой доле участия врача-стоматолога в обучении и привитии навыков гигиенического ухода населению. Самооценка стоматологического здоровья у спортсменов довольно высокая. Так, 16,0% респондентов считают, что не имеют стоматологических проблем, 13,0% затрудняются с ответом. Остальные респонденты считают, что у них имеются проблемы с зубами. Стоматологическое обследование, проведенное среди спортсменов, выявило высокую распространенность кариеса зубов (100%), а интенсивность по индексу КПУ зубов превышала средние по-

Рис. 4. Осведомленность спортсменов по вопросам профилактики заболеваний пародонта

Рис. 5. Гигиенические привычки спортсменов по уходу за полостью рта

Рис. 6. Осведомленность спортивных врачей по вопросам профилактики кариеса зубов

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика

казатели по Самарской области: 6,3 ± 0,49 и 5,1 ± 0,3, р < 0,05 соответственно [5]. В санации полости рта нуждаются 95,0% спортсменов. Эти данные свидетельствуют о повышенной самооценке спортсменами стоматологического здоровья. Спортсмены находятся под постоянным динамическим наблюдением врачебной группы, поэтому мы проанализировали осведомленность спортивных врачей по вопросам профилактики основных стоматологических заболеваний. Средний возраст респондентов составил 51 год, стаж работы в спортивной медицине – 14 лет. При анализе анкет, заполненных спортивными врачами Самарской области, выявлены следующие закономерности. По вопросу об основных причинах кариеса зубов неудовлетворительные ответы были получены от 67,4% спортивных врачей (у спортсменов – 77,5%). Они считали, что основным фактором риска развития кариеса зубов является наследственность, неблагоприятная экология и несвоевременное лечение зубов в сочетании (в отдельных случаях) с нерегулярным уходом за полостью рта и несбалансированным питанием. Полный ответ был выявлен у 11,7% респондентов, неполные – у 20,9%. Адекватные знания по вопросам кариесогенности предложенных в анкете продуктов и напитков имели 48,8% респондентов, неудовлетворительные знания показали 39,6% и неполные – 11,6%. Большинство респондентов (88,4%) уверены, что предупредить кариес можно регулярным лечением зубов, полосканием рта после еды, профилактическими дозами витаминов и микроэлементов – 83,8%. Сочетание вышеперечисленных действий с использованием фторидов, регулярной чисткой зубов выбрали 9,3% (рис. 6). Таким образом, знания по вопросам предупреждения кариеса неадекватны практически у всех спортивных врачей. Такие же закономерности проявляются в отношении осведомленности о факторах риска заболевания пародонта и методах их предупреждения. Так, основными причинами заболевания пародонта 74,4% респондентов назвали не бактериальный зубной налет, а недостаток витамина С, общие заболевания, несбалансированное питание, наследственность. Осталь-

Рис. 7. Осведомленность спортивных врачей о факторах риска заболеваний пародонта

Рис. 8. Осведомленность спортивных врачей по вопросам профилактики заболеваний пародонта

Рис. 9.

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Гигиенические привычки спортивных врачей по уходу за полостью рта

Профилактика ные 25,6% включали зубной налет в комбинации с второстепенными или незначительными факторами риска (рис. 7). Неадекватные знания по вопросам наиболее значимых причин, вызывающих заболевания пародонта, влекут за собой неадекватное поведение по предупреждению этой патологии. Так, только 58,1% респондентов дали неполные ответы, остальные – неправильные. Большинство опрошенных считают, что для предупреждения заболеваний пародонта необходимо регулярно лечить зубы, использовать фториды, специальные диеты, профилактические дозы витаминов, полоскать рот после еды (рис. 8). Спортивные врачи отождествляют первичную профилактику стоматологических заболеваний с лечением зубов, игнорируют поведенческие факторы риска – нерегулярный уход за полостью рта, недостаток фторидов, регулярные визиты к стоматологу. Неадекватные знания по вопросам этиологии кариеса зубов и заболеваний пародонта, как на инфекционный процесс, отражаются на формировании привычек по уходу за полостью рта. Большинство респондентов чистят зубы два и более раз в день (83,7%), один раз в день – 14,0% и нерегулярно – 2,3% (рис. 9). Почти все спортивные врачи используют зубные пасты, содержащие фтор, – 97,0%. Вместе с тем, о значении фтора для состояния зубов ответили правильно 90,7%, остальные считают, что он вреден для здоровья и/или полезен для десен. Зубная щетка у 44,2% респондентов служит от 6 до 12 месяцев, у 30,2% – от четырех до шести месяцев, у 25,6% – три месяца. Нерегулярно пользуются флоссами 14,0% спортсменов. Такой же режим использования зубных нитей выбрали 23,0% спортсменов. Остальные респонденты в опрошенных группах не знают о назначении данных средств гигиены. Большинство спортивных врачей регулярно посещают стоматолога: два раза в год – 53,5% и один раз – 27,9%. У остальных респондентов (18,6%) последний визит к данному специалисту был более одного года назад. Половина спортивных врачей (46,9%) уверены, что регулярные занятия спортом негативно отражаются на качестве жизни спортсменов.

Интенсивные физические нагрузки, образ жизни этой категории населения способствуют ухудшению стоматологического здоровья. Вместе с тем, они считают, что стоматологическое здоровье у спортсменов лучше, чем у лиц, не занимающихся спортом. Большинство спортивных врачей (72,0%) уверены, что интенсивные занятия спортом не являются фактором риска кариеса зубов и заболеваний пародонта. Результаты анкетирования показали низкий уровень знаний у спортсменов и врачей по вопросам профилактики кариеса зубов и особенно по методам предупреждения заболеваний пародонта. Игнорируются популяционные и поведенческие факторы риска основных стоматологических заболеваний (негигиеническое состояние полости рта, недостаток фторидов в воде и пище, инфекционный характер этих заболеваний), а также значение легкоферментируемых углеводов. В этиологии кариеса зубов на первое место выдвигаются неуправляемые или не зависящие от компетенции медицинского персонала факторы риска, такие как экология, наследственность. Респонденты имеют ошибочное представление, о том, что кариес зубов и заболевания пародонта можно предупредить лечением зубов, тогда как эти меры являются профилактикой осложнений уже развившейся патологии полости рта и не влияют на общую стоматологическую заболеваемость, не позволяют сохранить ненарушенное здоровье. Эти знания отражаются на поведении и мотивации самих спортивных врачей в сохранении стоматологического здоровья. Большинство респондентов регулярно посещают врачастоматолога, но не имеют адекватных знаний по управляемым факторам риска и поведению по сохранению стоматологического здоровья. Все это свидетельствует о пробелах в вопросах стоматологического просвещения и гигиенического воспитания населения со стороны стоматологической службы, что согласуется с данными исследований Леуса П. А. ВЫВОДЫ 1. Анкетирование спортсменов и спортивных врачей выявило высокую распространенность поведенческих факторов риска (неадекватный уход за полостью рта, нерегулярные посещения стоматолога).

2. У спортивных врачей и спортсменов отмечается низкая осведомленность по вопросам профилактики стоматологических заболеваний, что является следствием недостаточного внимания со стороны первичного звена стоматологической службы к стоматологическому просвещению и гигиеническому воспитанию населения на индивидуальном и коммунальном уровнях. 3. Необходима модернизация оказания стоматологической помощи спортсменам, максимально учитывающая образ жизни данной группы населения. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аронов Г. Е., Иванова Н. И. Иммунологическая реактивность при различных режимах физических нагрузок. – Киев, 1987. – 217 с. 2. Дембо А. Г. Заболевания и повреждения при занятиях спортом. – М.-Л., 1984. – С. 22-55. 3. Лесных Ю. В. Местный иммунитет полости рта и функциональное состояние спортсменов с основными стоматологическими заболеваниями: Автореф. дис. … к. м. н. – Малаховка, 1999. – 25 с. 4. Леус П. А. Коммунальная стоматология. – Брест, 2000. – 216 с. 5. Лобанова В. А., Хамадеева А. М., Коробов Г. Д. Стоматологический статус спортсменов // Материалы XVI всероссийской научной конференции, Труды XI съезда Стоматологической ассоциации России. – М., 2006. – С. 205-206. 6. Ратницина И. Л. Клинико-иммунологическое обоснование профилактики заболеваний пародонта у спортсменов в условиях интенсивных тренировок: Автореф. дис. … к. м. н. – СПб, 2001. – 15 с. 7. Хамадеева А. М., Спиридонов А. М. Анализ ситуации по стоматологии в Самарской области. – Самара, 2000. – 36 с. 8. Hooper S, West N. X., Sharif N., Smith S. A comparison of enamel erosion by a new sports drink compared to two proprietary products: a controlled, crossover study in situ // J Dent – 2004. – Vol. 32. – №7. – Р. 5. 9. Hill C. M., Burford R., Martin A., Thomas D. W. A one-year review of maxillofacial sports inju ries at an accident and emergency department // Brit. J Oral and Max-fac Su rg - 1998. –Vol. 36. – №1. – P. 44-47. Поступила 05.03.2007

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Исследование Использование полимеразной цепной реакции в установлении полиморфизма 5-го экзона гена IRF6 у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба С.И. МАРКОВА, К.К. ВДОВИЧЕНКО, канд. биологич. наук, А.С. БЕЛОХВОСТОВ, д-р мед. наук, А.А. АБРАМОВ, Г.В. ГОНЧАКОВ, профессор, д-р мед. наук, А.Г. ПРИТЫКО, академик РАЕН, профессор, д-р мед. наук, Н.М. ХЕЛМИНСКАЯ, д-р мед. наук НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы, Москва

Use of polymerase chain reaction in an establishment 5-th exon of a gene IRF6 polimorphysm at children with inherent cleft of the lip and palate S.I. MARKOVA, K.K. VDOVICHENKO, A.S. BELOHVOSTOV, A.A. ABRAMOV, G.V. GONCHAKOV, A.G. PRITYKO, N.M. HELMINSKAYA

Резюме В настоящем исследовании проводили исследование полиморфизма 5-го экзона гена IRF6 у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба при помощи PCR-SSCP-анализа. Подобраны праймеры для амплификации 5-го экзона гена IRF6 и определены оптимальные условия проведения ПЦР и SSCP-электрофореза. Показана возможность использования PCR-SSCP-анализа для выявления дефектных аллелей 5-го экзона гена IRF6. Ключевые слова: IRF6, ПЦР, SSCP-электрофорез, расщелины неба и губы, синдром Ван дер Вуда. Abstract In the present research spent research of 5-th exon of a gene IRF6 polimorphysm at children with inherent cleft of the lip and palate with the help of PCR-SSCP-analysis. Are picked up a primers for 5-th exon of a gene IRF6 amplification and the optimum conditions of realization PCR and SSCPelectrophoresis are determined. The opportunity of use PCR-SSCP- analysis for revealing defective allels 5-th exon of a gene IRF6 is shown. Key words: IRF6, PCR, SSCP-electrophoresis, cleft of the lip and palate, Van der Woude syndrome.

азвитие врожденных расщелин верхней губы и неба, по данным зарубежной литературы, является часто встречающейся патологией (1:700-1000 родившихся детей). Большинство случаев данного заболевания вызвано нарушениями генетического материала в участке 1-й хромосомы 1q32-q41 (так называемый локус VWS1), хотя был обнаружен и второй локус, VWS2, расположенный в районе 1p34 [4]. Считается, что основными причинами расщелины верхней

губы и неба являются мутации в гене, кодирующем интерферон регулирующий фактор-6 [2], IRF6. Однако в российской популяции распределение аллелей гена IRF6 практически не изучено. В настоящей работе впервые начато изучение дефектных аллелей гена IRF6 для пациентов, страдающих врожденными пороками челюстно-лицевой области. Кондо с соавторами [5] обнаружили наличие мутаций в гене IRF6 среди 45 неродственных семей с синдромом Ван дер Вуда. При сек-

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

венировании кодирующего региона в гене IRF6 (экзоны 3-9) мутации выявляются примерно в 60% индивидуумов с синдромом Ван дер Вуда и примерно в 85% с синдромом подколенного птеригия. На сегодня методы для изучения мутаций в гене IRF6 не адаптированы для массового анализа в условиях практической медицины. Для анализа гена IRF6 в клинических условиях подходят только наиболее простые методы, не требующие сложного оборудования и дорогос-

Исследование тоящих исследований. Одним из таких методов является анализ полиморфизма конформаций однонитевых фрагментов (SSCP). Принцип SSCP основан на электрофоретическом разделении денатурированных фрагментов ДНК в неденатурирующих условиях. При тепловой денатурации и последующем резком охлаждении однонитевые фрагменты ДНК образуют в хаотропной среде вторичные структуры, конформации которых зависят от последовательности ДНК (сиквенс-зависимы) и могут иметь разную форму, если изменен даже один нуклеотид. При этом в неденатурирующих условиях электрофоретическая подвижность конформеров будет разной. Целью настоящего исследования является оценка возможности использования метода анализа одноцепочечной конформации ПЦР-амплификатов (SSCP) для выявления дефектных аллелей или мутаций в 5-м экзоне гена IRF6 у пациентов с врожденными пороками развития верхней губы и неба. В работе использовались образцы ДНК, выделенной из слюны здоровых лиц и пациентов с данными пороками развития. Для исследования были взяты 30 образцов ДНК, выделенных из слюны больных с расщелиной верхней губы и неба и 10 образцов ДНК, выделенных из слюны здоровых лиц. Выделение ДНК проводили методом фенол-хлороформной депротеинизации – этанольной преципитации [1]. Перед выделением ДНК образец слюны обрабатывали протеиназой К. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) ПЦР для амплификации анализируемой последовательности 5-го экзона гена IRF6 проводили в аппарате Терцик (ДНК-технология) с использованием праймеров, покрывающих 5-й экзон гена IRF6 с прилежащими участками интронов (прямой праймер: 5’ctgaatggctcacctgcgag-3’, обратный праймер: 5’-tctctgtaccacccatcatcc3’). В состав реакционной ПЦР-смеси входили: dNTP 200 мкМ, 1,5-кратный буфер Thermostar (1 х буфер: TrisHCl pH8,3 67 мM, (NH4)2SO4 17 мM, MgCl2 2,5 мM, Tween-20 0,1%, BSA 0,12 мг/ мл, глицерин 8%), по 200 нМ каждого олигонуклеотида (праймера), 2,5 е.а. термофильной ДНК-полимеразы Thermostar. Реакцию проводили с «горячим» стартом в объеме 25 мкл.

Программа ПЦР Активация полимеразы 94° С (15 минут) – 1 цикл. Отжиг праймеров (специфическая гибридизация с последовательностью ДНК матрицы 59° С (45 секунд), элонгация 72° С (40 секунд), денатурация 94° С (1 минута 20 секунд) – 35 циклов. Избыточный отжиг 59° С (3 минуты). Избыточный синтез 72° С (4 минуты). Специфичность амплификации была подтверждена методом прямого секвенирования. SSCP-электрофорез продуктов амплификации 5-го экзона гена IRF6 SSCP-электрофорез продуктов амплификации проводили в 12% полиакриламидном геле в ТБЭ-буфере (рН 8,3), в вертикальном аппарате в течение 5 часов 30 минут, при 230 В, при комнатной температуре. Для приготовления геля для электрофореза (ПААГ 12%) брали: 10 мл 30% раствора акриламида/бис-акриламида (29/1) (Sigma, Molecular Biology Grade), 2,5 мл 1хТВЕ, раствор 10% аммония персульфата – 200 мкл (Sigma, Molecular Biology Grade), ТЕМЕД – 12 мкл (Sigma, Molecular Biology Grade), доводили объем до 25 мл бидистиллированной водой. Все растворы для проведения электрофореза приготавливали на бидистиллированной воде. Для получения однонитевых конформеров равные объемы амплификата и денатурирующего буфера (на 1 мл буфера: 980 мкл формамида, 20 мкл 0,5 М ЭДТА рН 8,0, 0,25 мг ксиленцианола и 0,25 мг бромфенолового синего) смешивали и инкубировали 5 минут при 99° С. После прогревания пробы немедленно помещали в лед, затем наносили на полиакриламидный гель (ПААГ). Электрофорез проводили при напряжении 230 вольт в течение 5 часов 30 минут. Результат SSCPэлектрофореза визуализировали с помощью окрашивания нитратом серебра. Окрашенные гели сканировали в проходящем свете и сохраняли в цифровом формате. Анализ цифрового изображения проводили в программе Adobe Photoshop 8.0. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На первом этапе данной работы осуществлялся подбор праймеров для ПЦР амплификации 5-го экзона гена IRF6. Праймеры подбирались

Рис. 1. Последовательность 5-го экзона гена IRF6 (прямая последовательность): Курсивом выделены праймерные последовательности, Жирным шрифтом – последовательность экзона (кодирующая)

Рис. 2. SSCP-электорофорез ПЦРамплификатов 5-го экзона гена IRF6 в 12%-ном полиакриламидном геле 1 – проба с гомозиготной заменой кодирующего триплета TCG →TCT 2 – проба с нормальной последовательностью 3 – проба с гетерозиготной заменой кодирующего триплета TCG →TCT

43 Рис. 3. SSCP-электрофореграмма амплификатов амплификатов 5-го экзона гена IRF6 в 12%-ном полиакриламидном геле 1 и 4 – пробы, содержащие дополнительные одноцепочечные конформеры; 2 – проба с гомозиготной заменой кодирующего триплета TCG →TCT; 3 – проба с нормальной последовательностью

Рис. 4. Стандартный электрофорез продуктов амплификатов 5-го экзона гена IRF6 в 12%-ном полиакриламидном геле 1 и 2 – пробы, содержащие дополнительную полосу продукта амплификации на уровне 300п.н. 3 – проба с нормальной последовательностью 4 – маркер размера ДНК П.н. – пар нуклеотидов исходя из того, чтобы полностью амплифицировался экзон и как можно меньшая часть интрона. Специфичность получаемых в результате ПЦР амплификации продуктов была подтверждена секвенированием (рис. 1). Одним из условий правильной интерпретации результатов SSCPанализа является использование амплификата с минимальным (в идеале – нулевым) содержанием не-

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Исследование Таблица 1 Распределение аллельных вариантов (по нуклеотидным последовательностям 5-го экзона) гена IRF6 у здоровых лиц и больных с расщелиной верхней губы и/или неба

Гомозиготная замена Гетерозиготная кодирующего замена кодирующего триплета TCG →TCT триплета TCG →TCT 5-го экзона гена IRF6 5-го экзона гена IRF6

Группа

Нормальная последовательность 5-го экзона гена IRF6

Здоровые доноры

Больные с расщелиной верхней губы и/или неба

специфических фракций. Это условие было достигнуто тщательным подбором условий ПЦР (варьировали кратность буфера для ПЦР, количество полимеразы, количество праймеров, а также температурно-временные характеристики реакции). Чистоту продукта проверяли при помощи стандартного электрофореза в 8% ПААГ (визуализация этидия бромидом). В результате SSCP-анализа были зафиксированы два варианта расхождения одноцепочечных конформеров (рис. 2). Выявленные аллельные варианты имели одинаковую частоту встречаемости как среди здоровых доноров, так и среди больных с расщелинами верхней губы и неба (табл. 1). При секвенировании проб с различными аллельными вариантами 5-го экзона гена IRF6 была обнаружена замена кодирующего триплета TCG на TCT (153 кодон, кодирующий аминокислоту серин), которая не приводит к изменениям в белковом продукте гена. Кроме того, при использовании SSCP-электрофореза нами были обнаружены схожие изменения в двух пробах ДНК, выделенной из слюны больных с расщелинами верхней губы и неба (рис. 3). При использовании стандартного электрофореза была обнаружена дополнительная полоса на уровне 300 пар нуклеотидов (рис. 4). У здоровых доноров таких изменений выявлено не было. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Проведение SSCP-ПЦР анализа позволило выявить, что гомозиготами по нормальной последовательности (по «дикому типу») в 5-м экзоне являются всего около 30% обследуемых, как среди здоровых доноров, так и среди пациентов, страдающих расщелинами. Полу-

Дополнительный продукт на уровне 300 пн

Всего

ченные данные свидетельствуют о том, что широкое распространение в российской популяции как среди здоровых лиц, так и среди больных имеет и другой аллель, причем без существенных различий в процентном соотношении. Таким образом, выявленный в 5-м экзоне гена IRF6 аллельный полиморфизм не влияет на предрасположенность к рассматриваемой патологии. Как показало секвенирование ДНК тех же образцов, замена по третьему нуклеотиду кодирующего триплета TCG на TCT не приводит к замене аминокислоты в белке, так как оба триплета кодируют аминокислоту серин. Поэтому можно думать, что данная замена не нарушает функцию белка и оба аллеля функционально равнозначны. У двух из 30 больных выявлены протяженные инсерции (вставки) в кодирующей области 5-го экзона. Подобные олигонуклеотидные вставки в IRF6 ген приводят к существенному изменению конформации и функциональной активности белкового продукта и как было показано ранее [2] характерны только для больных. Олигонуклеотидные вставки в IRF6 ген происходят как правило за счет перемещения мобильных генетических элементов L1 или Alu1 [2]. Их можно выявить и процедурой стандартного электрофореза (рис. 4). Таким образом, сочетание методов SSCP-электрофореза, стандартного электрофореза ПЦР-амплификатов и секвенирование ДНК позволило выявить распространенный в России аллельный полиморфизм в 5-м экзоне гена IRF6. Тем не менее, для российской популяции значащие дефекты в гене IRF6 находятся, по-видимому, в других экзонах этого гена. Проведенные исследования показали, что ПЦРSSCP-анализ в выбранных условиях

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

позволяет проводить предварительный скрининг 5-го экзона гена IRF6. ВЫВОДЫ 1. Подобраны оптимальные условия ПЦР и электрофореза для анализа 5-го экзона гена IRF6. 2. Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования метода SSCP – электрофореза для выявления дефектных аллелей или мутаций в 5-м экзоне гена IRF6. 3. Данная методика позволяет проводить массовый анализ 5-го экзона гена IRF6 неинвазивным способом, используя в качестве исследуемого биологического материала слюну. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Вдовиченко К. К., Маркова С. И., Цветкова И. А. и др. // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2003; т. 2, №1. С. 71-75. 2. Bjork B. C., Krahn K. N., Schutte B. C. et al. IRF6-Related Disorders. http://www.genetests.org/ profiles/vws/index.html. Initial Posting: 30 October 2003. Last Update: 15 May 2006. 3. Han J., Cox D. G., Colditz G. A., Hunter D. J. The p53 codon 72 polymorphism, sunbu rns, and risk of skin cancer in US caucasian women. Mol Carcinog 2006, v. 45, №5. P. 352-360. 4. Koillinen H., Wong F. K., Rautio J. et al. Mapping of the second locus for the Van der Woude syndrome to chromosome 1p34. Eu r J Hum Genet 2001; 9: 747-52. 5. Kondo S., Schutte B. C., Richardson R. J. et al. Mutations in IRF6 cause Van der Woude and popliteal pterygium syndromes. Nat Genet 2002; 32: 285-9. Поступила 16.03.2007

Организация стоматологии Опыт организации гигиенической службы в детской стоматологической клинике В.В. КОРЧАГИНА, канд. мед.наук, доцент, главный врач детской стоматологической клиники «Зубренок», Москва

Experience of a hygienic service organization in children’s dental clinic V.V. KORCHAGINA Резюме Статья посвящена определению роли и значения гигиениста в деле укрепления стоматологического здоровья детей. В ней описывается организация выделенного профилактического приема на базе коммерческой детской стоматологической клиники. Автор акцентирует внимание на проведении лечебно-профилактической программы у детей раннего возраста. Приведен перечень мероприятий, выполняемых гигиенистом у детей до трех лет, в зависимости В.В. КОРЧАГИНА от их принадлежности к диспансерной группе. Указываются сроки и кратность их проведения. Предлагается схема визитов к гигиенисту, планируемых для первичного пациента. В заключение приведена оценка эффективности внедрения индивидуальной программы профилактики. Ключевые слова: стоматологическая профилактика, диспансеризация в стоматологии, риск развития кариеса, профессиональная гигиена, гигиенические индексы. Abstract The article is dedicated to definition of a role and value of the hygienist in business of dental health of children strengthening. In her the organization isolated of a prophylaxis method is described on the basis of commercial children’s dental clinic. The writer stresses attention on realization of the prophylaxis program for children of early age. The list of measures designed by the hygienist for children till 3 years is adduced depending on their fitting to regular clinical examination group. Terms and ratio of their realization are indicated. The scheme of visits for the hygienists scheduled for the primary patient is offered. The estimation of efficiency of an intrusion of the personal program of prophylaxis measures is in summary adduced. Key words: Dental prophylaxis, regular clinical examination in dentistry, risk of caries development professional hygiene, hygienic indexes.

рофилактическая работа среди детей первых трех лет жизни, к сожалению, не всегда ведется на должном результативном уровне. Вследствие этого нуждаемость в лечении временных зубов остается по-прежнему высокой. Одно из объяснений– недостаточная осведомленность многих стоматологов о том, какие методы и средства профилактики можно назначать детям раннего возраста, как

организовать проведение профилактического приема, как мотивировать родителей к выполнению назначений врача. На примере одного из самых сложных контингентов детской стоматологической клиники – детей первых трех лет жизни – мы готовы показать участие гигиениста в реализации задачи повышения уровня стоматологического здоровья детей.

В детской стоматологической клинике «Зубренок» (Москва) ведется прием пациентов в возрасте от 0 до 18 лет. В ней представлены все основные виды стоматологической помощи – терапевтическая, хирургическая, ортодонтия и детское протезирование. Для достижения максимального стоматологического здоровья пациентов предусмотрены: – курс профилактических мероприятий, повышающих резистент-

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии Таблица 1 Распределение детей по группам диспансеризации

Группа диспансеризации

Дошкольники

Школьники

I группа здоровья, интактный зубной ряд + факторы риска развития любого стоматологического заболевания

Интактный зубной ряд + факторы риска развития кариеса

Низкий уровень интенсивности кариеса + факторы риска развития любого стоматологического заболевания (II, III, IV группы здоровья)

Компенсированная форма кариеса

III

Средний уровень интенсивности кариеса + факторы риска развития любого стоматологического заболевания (II, III, IV группы здоровья)

Субкомпенсированная форма кариеса или компенсированная форма кариеса + ортодонтическое лечение (пластинки или брекеты)

Высокий и очень высокий уровень интенсивности кариеса + факторы риска развития любого стоматологического заболевания (II, III, IV группы здоровья)

Декомпенсированная форма кариеса

ность зубов к кариесу, проводимый в кабинете гигиены; – консультация и наблюдение ЛОР-врача с целью санации очагов хронической инфекции носоглотки; – лечебная гимнастика (миотерапия) для детей с нарушенными функциями челюстно-лицевой области. Ведение пациентов осуществляется по диспансерному принципу, предложенному проф. Т.Ф. Виноградовой [3] и претерпевшему некоторые видоизменения [8] в связи с возможностями современной стоматологии и общей тенденцией к ухудшению состояния здоровья полости рта у детей. В своей работе мы руководствуемся собственным принципом разбиения пациентов на диспансерные группы, так как в течение многолетних наблюдений не удалось встретить детей с интактным зубным рядом и отсутствующими факторами риска развития кариеса или другой стоматологической патологии. Детский стоматолог во время первичного осмотра пациента определяет вид и объем стоматологической помощи у каждого на основании активности кариеса и состояния полости рта, выявляет факторы риска развития стоматологических заболеваний, учитывает группу здоровья, в соответствии с чем ребенок относится в одну из диспансерных групп (табл. 1). В дальнейшем лечебно-профилактическая помощь будет рекомендоваться к проведению с частотой, которая определена группой диспансеризации (табл. 2). Для каждой из групп предусмотрена своя профилактическая програм-

ма. Ввиду того, что объем выполняемых манипуляций, составляющих содержание программы, достаточно велик, а кратность их повторения высока, целесообразно для достижения лучших результатов в профилактике стоматологических заболеваний у детей делегировать их выполнение выделенному специалисту. В нашей клинике в рамках внедрения курса индивидуально-профилактических мероприятий, направленных на стабилизацию или

повышение резистентности зубов к кариесу, действует кабинет гигиены и профилактики, работающий ежедневно в режиме клиники. В штате «Зубренка» три гигиениста. Гигиенист стоматологический проводит: - санитарно-просветительскую работу; - выполняет диагностические мероприятия, включающие прогностические тесты по определению биохимических факторов риска

Таблица 2 Кратность проведения профилактической программы Группа диспансеризации

Дошкольники

Школьники

1 раз в 4 мес.

1 раз в 6 мес.

1 раз в 3 мес.

1 раз в 6 мес.

III

1 раз в 2 мес.

1 раз в 4 мес.

1 раз в 2 мес.

1 раз в 3 мес.

Таблица 3 Распределение детей по возрасту Возраст детей

1 год

2 года

3 года

Итого

Всего детей

132

191

277

600

Таблица 4 Распределение детей по уровню интенсивности кариеса Возраст (полных лет)

Количество человек Интактный зубной ряд

Низкий Средний УИК УИК

Высокий УИК

Очень высокий УИК

Всего

132

191

131

277

Итого

105

101

313

600

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии развития кариеса и заболеваний пародонта, определению очагов скрытого кариеса и деминерализации эмали; - лечебно-профилактические манипуляции [10]. В период с января 2005-го по январь 2007 года в клинику обратились 898 детей раннего возраста (до трех лет), из них 600 продолжили наблюдение и в течение двух лет посещают стоматолога постоянно (табл. 3). Для оценки стоматологического статуса изучаемого контингента был использован индекс «Уровень интенсивности кариеса» (УИК), предложенный П. А. Леусом в 1990 году, который вычисляется по формуле: УИК = кп/n, где n – возраст в годах. Если значение УИК было 0,4, то он оценивается как низкий; 0,5…0,8 – средний; 0,9…1,2 высокий; 1,3 очень высокий. Как видно из табл. 4, к нам обратились дети, имевшие высокую поражаемость временных зубов кариесом: очень высокий УИК (54,9%) и высокий УИК (17,7%). Доля малышей, имевших интактный зубной ряд, составила всего 5,3%. Это можно объяснить тем, что в основном обращение к стоматологу следует уже тогда, когда родитель улавливает разную степень неблагополучия во внешнем виде временных зубов. С целью же профилактики кариеса родители детей раннего возраста к стоматологу предпочитают не обращаться. Однако задача любого детского стоматолога состоит в том, чтобы: 1) как можно больше будущих родителей узнали о том, что предпринять их семье, чтобы ребенок был «свободен» от кариеса; 2) при осмотре рта здорового ребенка с интактным зубным рядом выявить индикаторы кариеса и провоцирующие факторы, а затем провести комплекс мероприятий, направленных на снижение риска заболевания в перспективе; 3) при планировании стоматологического лечения детей с разной степенью активности кариеса соблюдать индивидуальный подход в подборе средств и методов лечения, порядке их проведения и комбинации, что основано на особенностях индивидуальной кариесрезистентности каждого маленького пациента. В соответствие с этой задачей группа детей из 600 человек была разделена на четыре подгруппы,

как это было указано выше. Для представителя каждой из подгрупп проводился свой вариант профилактической программы, их перечень приведен в табл. 5. Как видно из табл. 5, набор манипуляций, выполняемых гигиенистом у детей, относящихся к разным диспансерным группам, однотипный. Различия состоят в сроках и кратности их проведения. На основании изучения международного опыта детских стоматологов [3, 9, 12-14] была разработана схема профилактических мероприятий для детей каждой из четырех групп: Схема визитов к гигиенисту для первичного пациента Первый визит: 1) Диагностические мероприятия (определение гигиенического индекса, кровоточивости десны). 2) Профессиональное удаление зубного налета и зубной бляшки гигиенической пастой, не содержащей фтора, полировка контактных поверхностей флоссами. 3) Диагностические мероприятия (определение очаговой деминерализации, скрытого кариеса с помощью прибора для лазерной флюоресценции «Диагнодент», проведение ТЭРтеста; уточнение индекса активности кариеса – кп, УИК). 4) Фиксирование результатов осмотра и тестирования в Карту обследования у гигиениста. 5) Санитарно-просветительская работа, мотивация к проведению тестов на определение биохимических факторов риска развития кариеса, информирование о правилах проведения тестов. Второй визит: 1) Диагностические мероприятия (CRT-тест, определение рН слюны, ЗН, буферной емкости слюны; определение гигиенического индекса). 2) Профессиональное удаление зубного налета и зубной бляшки пастой (у детей I-II групп – фторсодержащей; III группы – кальцийсодержащей; IV – хлоргексидинсодержащей), полировка контактных поверхностей флоссами. 3) Фиксирование экспресс-результатов тестов в Карту обследования у гигиениста. 4) Беседа с родителем. В интервале между вторым и третьим визитом – предоставление результатов тестирования, зафиксированных в Карте обследования у гигиениста, лечащему стомато-

логу-терапевту; выбор варианта индивидуальной профилактической программы. Подбираются средства домашней гигиены и профилактики (зубная паста, гель, флосс, ополаскиватель, реминерализующая система, жевательная резинка). Составляется памятка родителям пациента о порядке и кратности их использования. В первое после двух диагностических визитов посещение родители консультируются по применению индивидуально подобранных средств и обоснованию их выбора. В соответствии с составленной программой проводятся профилактические манипуляции в сочетании, подобранном для данного пациента (табл. 5). Количество визитов для выполнения всей программы у гигиениста может быть от 5 до 12. Количество курсов – от 3 до 6. Приведем пример выполнения индивидуальной профилактической программы для детей I и IV диспансерных групп. Пациентка Анастасия К. 13.02.2002 г.р. ИБ №3255. (см. табл. 6-9) На момент первичного обращения девочке 2 года 10 месяцев. Прорезалось 19 зубов (65 отсутствует). Диагноз: гипоплазия эмали временных зубов, осложненная кариесом и сочетающаяся с ним. Индекс кп = 9 (УИК = 4,5, что соответствует очень высокому уровню интенсивности кариеса); пациентка отнесена к IV диспансерной группе; индекс гигиены – 4,6; показатели CRT теста – SM = 2; LB = 0; рН слюны 7,0; буферная емкость слюны – низкая. Первый визит к гигиенису проведен после визита к стоматологу-терапевту; второй визит – по окончании санации рта. Результаты тестирования и осмотра у гигиениста занесены в Карту обследования у гигиениста. Во время санации проведено: лечение временных моляров – 54, 64, 74, 84 (ручное препарирование с применением системы «Кариклинз», фторирование полостей ДГЛ, реставрация «Кетак-моляр»; «Дайрект»; 64 – одиночной тонкостенной коронкой 3М; контроль качества лечения с помощью рентгенограмм); эндодонтическое лечение 52, 62 по поводу хронического апикального абсцесса без свища; повторное серебрение участков де-

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии Таблица 5 Перечень мероприятий, выполняемых гигиенистом у детей до трех лет в зависимости от принадлежности к диспансерной группе Группа диспансеризации

Наименование мероприятия

Санитарно-просветительная работа с родителями

У мам детей до одного года – определение биохимических факторов риска развития кариеса; мотивация к снижению титра SM и LB

Биохимические тесты определения риска развития кариеса у детей 1-3 лет– CRT– буферная емкость слюны– рН слюны и зубного налета

Однократно

1 раз в год

–

2 раза в год

–

Однократно

2 раза в год

2 раза в год; Двукратно – до начала и по окончании курса базовой профилактики

Определение гигиенического индекса

В каждый визит перед началом выполнения профилактических мероприятий

Определение кровоточивости десны2

Однократно в первый визит каждого курса

Определение скрытого кариеса и очаговой деминерализации эмали c помощью «Диагнодента»

Однократно в первый визит каждого курса

Проведение теста эмалевой резистентности

III

Во время визитов на каждом из курсов

Профессиональное удаление зубного налета и зубной бляшки, полировка контактных поверхностей флоссами (фтор-, кальций-, хлоргексидинсодержащей пастой)

Однократно в первый (или второй) визит каждого курса

–

Каждый визит после индикации ЗН, перед началом выполнения профилактических мероприятий

Глубокое фторирование ЭГЛ участков незрелой эмали

1 раз в 6 мес.

Фторирование очагов деминерализации ЭГЛ

–

1 раз в 4 мес.

1 раз в 3 мес.

1 раз в 2 мес.

Сепарация контактных поверхностей тесно расположенных зубов

Однократно3

Обработка сепарированных контактных поверхностей ЭГЛ

1 раз в 6 мес.

1 раз в 4 мес.

1 раз в 3 мес.

1 раз в 2 мес.

Неинвазивная герметизация светлых фиссур временных моляров

–

Однократно4

Контроль фиксации герметика

–

Шлифовка/полировка ранее поставленных пломб

–

Однократно 1 раз в 4 мес.

Однократно 1 раз в 3 мес.

Однократно 1 раз в 2 мес.

Проведение курса реминерализующей терапии кальцийсодержащими препаратами, казеинфосфопептидом

–

1 раз в 6 мес.

1 раз в 2 нед.

Лазеротерапия5 (кол-во сеансов)

№2 через день №2 через день №5 через день №10 через день 2 раза в год 3 раза в год 4 раза в год 4 раза в год

Аппликация фторидсодержащего/ хлоргексидинсодержащего лака6 (кол-во покрытий)

№3 через день №3 через день №5 через день №10 через день 2 раза в год/ 3 раза в год/ 4 раза в год/ 4 раза в год/ ± однократно ± однократно ± однократно + №5 через день 4 раза в год 4 раза в год 4 раза в год 6 раз в год

Индивидуальный подбор средств домашней гигиены

После получения результатов тестирования

1 Санитарно-просветительская работа с родителями включает информирование о факторах риска развития кариеса; консультацию по питанию; обучение правилам гигиены рта у ребенка; формирование высокого уровня мотивации к профилактике кариеса. 2 Кровоточивость десны определяется с помощью пародонтального зонда вокруг каждого из прорезавшихся зубов по методике Ribeiro (2000) [11]. 3 По мере необходимости. 4 После полного прорезывания зуба. Эффективно в течение срока минерализации эмали (2 года) [4]. 5 Используется низкоинтенсивный импульсный свет полупроводникового лазера «Оптодан» [1]. 6 После завершения курса базовой профилактики и санации полости рта. Принятие решения о выборе состава лака зависит от результата определения титра SM в слюне. При уровне SM 3 или 4 выбор должен быть сделан в пользу хлоргексидинсодержащего лака [14].

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии Схема проведения курса базовой профилактики для пациентки Анастасии К., IV диспансерной группы Таблица 6 Первый курс Наименование мероприятия

Номер визита 1

11*

Контроль гигиены

Определение кровоточивости десны

–

Паста «ROCS baby» без фтора

Профессиональное удаление ЗН и ЗБ; флоссинг Определение скрытого кариеса и ОД с помощью «Диагнодента»

–

CRT-тест

–

Обработка ЭГЛ ОД

–

53 83 73

–

Неинвазивная герметизация фиссур

–

75 85

Лазеротерапия (порядковый номер сеанса)

–

Аппликация фторлака (порядковый номер покрытия)

–

Санпросветработа

*Порядок проведения манипуляций указан в Схеме визитов к гигиенисту

Таблица 7 Второй курс (проводился через два месяца от начала лечебно-профилактических мероприятий) Номер визита

Наименование мероприятия

Контроль гигиены

Определение кровоточивости десны

–

Паста «ROCS baby» без фтора

Профессиональное удаление ЗН и ЗБ; флоссинг Определение скрытого кариеса и ОД с помощью «Диагнодента»

–

Шлифовка/полировка ранее поставленных пломб

–

Контроль фиксации герметика

–

Обработка ЭГЛ эмали недавно прорезавшегося зуба

–

Санпросветработа

Таблица 8 Третий курс (проводился через четыре месяца от начала лечебно-профилактических мероприятий) Наименование мероприятия

Номер визита 1

10 11 12

Контроль гигиены

Определение кровоточивости десны

–

Паста «ROCS baby» без фтора

Профессиональное удаление ЗН и ЗБ; флоссинг Определение скрытого кариеса и ОД с помощью «Диагнодента»

Контроль фиксации герметика

Шлифовка/ полировка ранее поставленных пломб

–

Лазеротерапия (порядковый номер сеанса)

–

Аппликация фторлака (номер покрытия)

–

Санпросвет работа

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии Таблица 9 Четвертый курс (проводился через шесть месяцев от начала лечебно-профилактических мероприятий) Наименование мероприятия

Номер визита 1

10 11 12

Контроль гигиены

Определение кровоточивости десны

–

Паста «ROCS baby» без фтора

Профессиональное удаление ЗН и ЗБ; флоссинг Определение скрытого кариеса и ОД с помощью «Диагнодента»

–

CRT-тест

–

Обработка ЭГЛ ОД

–

53 83 73

–

Контроль фиксации герметика

–

Шлифовка/ полировка ранее поставленных пломб

–

Аппликация фторлака (порядковый номер покрытия)

–

Санпросветработа

Мероприятия пятого курса соответствуют второму, а шестого – третьему.

нтина на месте аплазии эмали 51, 61. Пломбирование 63 «Дайрект». По окончании шестого курса профилактических мероприятий удалось достичь снижения титра стрептококков мутанс в слюне до уровня 2; прирост кариеса за год составил 0; резистентность эмали прорезавшегося 65 и 53, 73, 83 стала средней. Была составлена новая профилактическая программа. Пациентка Анастасия Г., 21.10.2002 г.р., ИБ №2454 (см. табл. 10-12) На момент обращения девочке 2 года 8 месяцев, прорезалось 20 зубов. Зубной ряд интактный. Факторы риска развития кариеса в пренатальном анамнезе: токсикоз первой половины беременности, анемия у мамы; в анамнезе жизни – проживание в зоне с недостаточным содержанием фтора в питьевой воде; гигиена рта нерегулярная – с полутора лет, только по утрам. Пациентка отнесена к I диспансерной группе. Индекс гигиены 1,16; рН слюны 7,0; буферная емкость слюны низкая; уровень SM=3; LB=0 Во второй визит мама была проинструктирована о правилах проведения домашнего курса ремотерапии с применением геля «ТусМус». Курс состоит из ежевечерних аппликаций геля в течение одного месяца на предварительно очищенные обычным способом зубы обеих челюстей.

Четвертый курс проведен еще через четыре месяца (от начала профилактических мероприятий прошел один год), он полностью идентичен первому курсу. По результатам проведения тестов составлена новая программа профилактики. Результаты внедрения индивидуальных профилактических программ для детей разных возрастных групп с разным уровнем стоматологического здоровья показали высокую степень эффективности сотрудничества стоматологов-терапевтов, стоматологов-хирургов и ортодонтов с гигиенистами (табл. 13). Что касается рассматриваемой группы детей раннего возраста, то в течение двухлетнего периода наблюдения удалось практически без потерь сохранить численность I диспансерной группы (27 человек к концу срока наблюдения), а в остальных диспансерных группах достичь стабилизации стоматологического статуса [5-7], что выражалось в: 1) сохранении анатомической формы пломб и их краевой адаптации; 2) отсутствии рецидива кариеса под пломбой; 3) невысоком числе развития осложнений со стороны пульпы и периодонта; 4) невысоком проценте преобразования очаговой деминерализации эмали в кариозную полость.

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Кроме того, дети, посещая гигиениста, быстрее адаптируются к проведению лечебных стоматологических манипуляций; спокойнее ведут себя на приеме стоматолога. У многих вырабатывается мотивация к гигиеническому уходу за полостью рта и лечению зубов. Родители детей, получающих комплексную профилактическую программу, более осознанно относятся к лечению и диспансерному наблюдению, так как видят результат – улучшение состояния полости рта ребенка; экономию времени и финансов. Многие из них говорят о том, что изменили свое отношение к собственному стоматологическому здоровью и хотели бы аналогичного внимания к себе. Врачебный персонал клиники заинтересован в постоянном сотрудничестве с гигиенистом, так как наряду с повышением качества санации рта отмечается экономия рабочего времени на выполнении видов манипуляции, не требующих врачебной квалификации. В то же время предоставляется возможность повышения качества эндодонтического и реставрационного лечения детей, нуждающихся в этом. Набор услуг, работ и технологий, используемых для проведения профилактических мероприятий, позволяет отнести ее к V разряду, в соответствие с классификацией, предложенной для ранжирования стоматологических учреждений [2].

Организация стоматологии Схема проведения курса профилактики для пациентки Анастасии Г., I диспансерной группы Таблица 10 Первый курс Наименование мероприятия

Номер визита 1

Контроль гигиены

Определение кровоточивости десны

–

Паста «ROCS baby» без фтора

Профессиональное удаление ЗН и ЗБ; флоссинг Определение скрытого кариеса и ОД с помощью «Диагнодента»

Проведение ТЭР-теста

CRT-тест

–

54,55

64,65

74, 75, 84, 85

Обработка ЭГЛ незрелой эмали зубов Лазеротерапия (порядковый номер сеанса)

–

Аппликация хлоргексидинсодержащего лака (кол-во покрытий)

–

Санпросветработа

Порядок проведения манипуляций указан в Схеме визитов к гигиенисту

Таблица 11 Второй курс (проводился через четыре месяца от начала профилактических мероприятий) Номер визита

Наименование мероприятия

Контроль гигиены

Определение кровоточивости десны

–

Паста «ROCS baby» без фтора

Профессиональное удаление ЗН и ЗБ; флоссинг Определение скрытого кариеса и ОД с помощью «Диагнодента»

–

Аппликация хлоргесидинсодержащего лака (количество покрытий)

–

Проведение курса ремотерапии казеинфосфопептидом (гель «ТусМус»)

Санпросветработа

Таблица 12 Третий курс (проводился через восемь месяцев от начала профилактических мероприятий) Наименование мероприятия

Номер визита 1

Контроль гигиены

Определение кровоточивости десны

–

Паста «ROCS baby» без фтора

Профессиональное удаление ЗН и ЗБ; флоссинг Определение скрытого кариеса и ОД с помощью «Диагнодент»

–

Обработка ЭГЛ незрелой эмали зубов

54, 55

64, 65

74, 75

84,85

Контроль фиксации герметика

–

Лазеротерапия (порядковый номер сеанса)

2 –

–

Аппликация хлоргексидинсодержащего лака (количество покрытий) Санпросветработа

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии Таблица 13 Оценка эффективности внедрения индивидуальной профилактической программы у детей I-IV диспансерной групп Критерии стабилизации стоматологического статуса у детей II-IV диспансерной групп

Через один год Через два года

Появление кариозной полости на месте очаговой деминерализации эмали

12,6%

9,1%

Сохранение анатомической формы пломбы

94,9 ± 1,2%

90,4 ± 2,5%

Сохранение краевой адаптации пломбы

94,9 ± 1,2%

90,4 ± 2,4%

Отсутствие рецидива кариеса

100 ± 1,1%

100 ± 1,6%

Количество осложнений со стороны пульпы и периодонта

1,1%

2,2%

В связи с тем, что гигиенисты нашей клиники владеют всем необходимым набором инструментов и аппаратов для проведения диагностических и профилактических мероприятий, самодостаточность их как специалистов растет. Это является своеобразным стимулом к приобретению новых знаний в области профилактической стоматологии, навыков общения и мотивации, обеспечивая 50% успеха в деле предупреждения развития патологии. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алябьев Ю. С. Экспериментальные исследования способов профилактики и лечения начальных форм кариеса зубов с применением лазерного света: Автореф. дис. … к. м. н. – М., 2002. – 21 с. 2. Вагнер В. Д., Кисельникова Л. П. и соавторы. Ранжирование стоматологических учреждений по разрядам в зависимости от оказываемых ими профилактических услуг // Институт стоматологии. 2004. №1 (22). С. 1618.

3. Виноградова Т. Ф. Диспансеризация детей у стоматолога. – М.: Медицина, 1988. – С. 48-49. 4. Кисельникова Л.П. Фиссурный кариес (диагностика, клиника, прогнозирование, профилактика, лечение): Автореф. дис. … д. м. н. – Екатеринбург, 1996. – 43 с. 5. Корчагина В. В. Методы повышения эффективности реставрации временных зубов у детей раннего возраста // Клиническая стоматология. 2005, №2. 6. Корчагина В. В. Консервативное лечение кариеса временных зубов у детей раннего возраста // Клиническая стоматология. 2006. №3. С. 28-30. 7. Корчагина В. В. Современные методы лечения кариеса зубов у детей раннего возраста // Клиническая стоматология. 2006. №4. С. 46-50. 8. Морозова Н. В. Состояние и перспективы развития стоматологической помощи детям в условиях перехода к рыночным отношениям: Дисс. … д. м. н. в виде научного доклада. – М., 2001. – 61 с. 9. Морозова Н. В., Корчагина В. В. и др. Индивидуальная профилактика

кариеса у детей раннего возраста // Клиническая стоматология. 2004. №1. С. 40-43. 10. Мчедлидзе Т. Ш., Кисельникова Л. П. и соавторы. Опыт организации гигиенической службы в крупном стоматологическом учреждении // Институт стоматологии. 2004. №1 (22). С. 10-13. 11. Ana Paula Pires dos Santos, Vera Mendes Soviero. Caries prevalence and risk factors among children from 0 to 36 month. – Pesquisa Odontologica Brasileira, 2002. 12. Axelsson P. Preventive Materials, Methods, and Programs. Vol. 4, 2004. – P 491-492. 13. Ryge G. Clinical criteria. Int Dent J 1980; 30:347-358. 14. Siegward d. Heintze. KariesProphylaxe-Konzept: Diagnostik-Kits sind unverzichtbar.- Philli p Jou rnal, 1-2/93.

Поступила 28.03.2007

115230, Москва, а/я 332; тел: (495) 781-2830, 956-9370, (499) 611-01-21; е-mail: dentoday@orc.ru 197022, С.-Петербург, а/я 396; тел: (812) 234-9877, тел/факс: (812) 740-1533; е-mail: dentoday@sp.ru

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии Разгосударствление и реорганизация в стоматологической клинике (аспекты менеджмента и психологии). Часть I В.В. БОЙКО, д-р психол. наук, профессор, зав. кафедрой психологии и медицинской деонтологии Санкт-Петербургского института стоматологии

Commercial reorganization in dental clinic (aspects of management and psychology). Part I V.V. BOYKO

В.В. БОЙКО

Резюме Переход от одной формы собственности к другой сопряжен с различными сложностями, в том числе с проблемами менеджмента и психологии. Данная статья подробно раскрывает особенности этих проблем в помощь руководителям стоматологических учреждений всех форм собственности. Ключевые слова: реорганизация стоматологической клиники, психологические аспекты в стоматологической практике.

Abstract The transition from one pattern of ownership to another is connected to various complexities, including with problems of management and psychology. Given article in detail opens features of these problems in the help to the chiefs of dental establishments of all ownership patterns. Key words: dental clinic reorganization, psychological aspects in dental practice.

уть реорганизации в случае разгосударствления состоит в том, чтобы привнести в жизнедеятельность клиники принципы коммерции, осуществляемой сегодня в условиях развитого рынка стоматологических услуг и жесткой конкуренции. Переход от одной формы собственности к другой сопряжен с различными сложностями, в том числе с проблемами менеджмента и психологии. Даже если государственное стоматологическое учреждение имеет некоторый опыт предоставления платных услуг, окончательный переход к новому образцу взаимоотношений с пациентами проходит длительно, напряженно, а в ряде случаев сопровождается конфликтами и расколами в коллективе, противостоянием сотрудников и руководителей. Проблема сложна тем, что руководители клиники (часто поликлиники) получают в наследство

большой коллектив, воспитанный в режиме советского учреждения. В нем обычно не один десяток стоматологов, медицинских сестер, внушительный штат младшего медицинского и вспомогательного персонала, свои традиции, лидеры, особый психологический климат. Возникающие психологические задачи реорганизации не сравнимы с открытием коммерческой клиники на пару кресел, хотя и в этом случае забот предостаточно. Тем не менее, согласимся, создавать нечто новое на основе сложившегося и устоявшегося значительно труднее, чем начать с нуля работу небольшого предприятия. При этом с сожалением приходится отмечать, что вышестоящие государственные и коммерческие структуры пытаются «публично администрировать бизнес», «наставлять его руководителей на путь социальных ориентиров» [7]. Иначе говоря, стоматологическому бизнесу охотно

ставят палки в колеса, что отнимает у реорганизаторов немало времени, сил и здоровья. Более деликатно эту же мысль высказывали и другие специалисты: «…для муниципальных и государственных поликлиник – две цели: приватизация – как программа максимум и как программа минимум – борьба за право распоряжаться заработанными средствами» [6]. Но вернемся к проблемам психологии и менеджмента. О чем свидетельствует практика? Преобразования в переходный период обычно ведутся нерешительно, с задержкой, по наитию, без должного научного сопровождения и документно-информационного оснащения, с повторением общих ошибок. Перестройка быстро происходит в сфере оплаты услуг пациентами – цены назначаются немалые, а все остальные звенья производства еще долго продолжают функционировать по принципу «пациент на конвейере».

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии

В типичной ситуации руководитель рассчитывает самостоятельно справиться с задачами преобразований, не прибегая к помощи сторонних специалистов, что в результате ведет бизнес к застою. Из десяти бывших главных врачей стоматологических поликлиник, как показывает наш опыт, только один-два приступают к реорганизации вверенного им хозяйства решительно и грамотно. Известны также главные врачи клиник, находящихся в процессе разгосударствления, которые хорошо понимают необходимость скорейших перемен, но действуют стихийно: с кем-то удалось обменяться опытом, кого-то из ученых пригласили провести занятия с персоналом, о чем-то удалось прочесть в публикациях на волнующую тему. Процесс реорганизации растягивается во времени и занимает годы. Уже закуплено новое оборудование, по частям завершается ремонт помещений. Уже кажется: переход на коммерческие рельсы в основном осуществлен, но это не значит, что разгосударствление состоялось по полной программе. Руководитель и вдохновитель всех побед переводит дыхание и понимает, что основное впереди. Еще предстоит отлаживать стратегический и организационный (оперативный) менеджмент, выводить на должный уровень внешний, внутренний и интерактивный маркетинг, поднимать качество лечения и сервиса, перестраивать систему подбора, обучения и переподготовки кадров, формировать адекватный социально-психологический климат. Распространенным является вариант преобразований на бумаге, когда пишутся новые положения, инструкции, должностные обязанности, философия и корпоративная культура, которые никто не читает либо которым никто не следует. Ведь мало написать указания для коллектива, надо сделать это корректно с научной и практической точек зрения. Надо провести разъяснительную работу, учесть пожелания и замечания коллег, организовать контроль над внедрением новшеств и, возможно, неоднократно вносить поправки в их осуществление на практике. Только так можно рассчитывать на результативность преобразований. Бумаготворчество – своего рода показательный заезд социализма, которому была присуща липовая

отчетность и постановка «галочек» вместо проведения мероприятий. Времена будто бы иные, обманывать самих себя членам коммерческих организаций не имеет смысла, а тем не менее… Преобразования на бумаге порой способны навредить делу. Приходилось наблюдать такую картину: на стойку администратора выкладывается пакет документов, сопровождающих пациента в клинике, в котором обозначены современные подходы к проведению консультаций, установлению гарантий, но коллектив клиники о них не информирован и осуществить задуманное не в состоянии. Внимательный и взыскательный пациент требует соответствия написанному, а врач даже не слышал о нововведениях. Получается, будто значительная часть коммерциализации предприятия осуществлена, а коллектив клиники стоит на том же месте, почти никуда не сдвинулся. Но, уважаемые господа-разгосударствители, не отчаивайтесь. В коммерческих клиниках, образовавшихся с нуля, встречаются те же проблемы. Оказывается, здесь также не могут до конца избавиться от традиций советского предприятия… Такое впечатление, будто процесс разгосударствления – бесконечное состояние всей коммерческой стоматологии. Но, может быть, мы сгущаем краски… Первые шаги разгосударствления Негосударственные стоматологические учреждения, осуществляя приватизацию, проходят в своем развитии ряд общих этапов. Они обусловлены требованиями коммерции, конкуренции и необходимостью ориентации на запросы потребителя услуг. Основная организационнопсихологическая задача первого этапа преобразования стоматологии, вступающей на путь предпринимательства, – как можно дальше дистанцироваться от привычной картины стоматологического приема в государственных учреждениях, преодолеть существующие здесь недостатки. Для этого этапа характерно стремление повысить качество диагностики и лечения за счет внедрения новых технологий и материалов, при этом особое внимание уделяет-

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

ся безболезненности, безопасности и эстетическому эффекту лечения. Постепенно улучшается общая культура обслуживания: обновляются интерьеры холлов и кабинетов, становится опрятней форма и внешний вид обслуживающего и медицинского персонала, появляется имиджевая реклама. Данный этап обычно осуществляется в относительно короткие сроки и требует лишь материальных средств и предпринимательской инициативы. На втором этапе наступает черед глубинных реорганизаций и преобразований, которые связаны с изменением парадигмы (образца, принципа) стоматологической помощи. Философия лечения среднестатистического пациента заменяется философией индивидуального обслуживания. Это означает, что на всех участках взаимодействия с пациентом – в процессе информирования об услугах и ценах, в ходе консультации, диагностики, лечения, профилактических мероприятий – везде пациент становится субъектом отношений для всего персонала. То есть с его ожиданиями и материальными возможностями считаются, его интересы и состояние учитываются, его притязания и пожелания удовлетворяются, сроки и стоимость лечения с ним согласовываются. С этой целью в деятельность всех работников стоматологического учреждения – врачей, ассистентов, администраторов, зубных техников, младшего медперсонала – привносятся специфические элементы обязательного профессионального общения, которые призваны постоянно формировать у пациентов: а) доверие к учреждению в целом и к каждому члену медицинского и обслуживающего персонала; б) удовлетворенность качеством лечения и обслуживания в соответствии с личными притязаниями; в) уверенность в том, что стоимость лечения оправдана; г) желание впредь обращаться за помощью в данную клинику, к конкретному врачу. Парадигма предоставления услуг, включающая субъектные отношения и построенная на основе упомянутых компонентов профессионализма – «доверие», «удовлетворенность», «уверенность» и

Организация стоматологии «желание», в корне отличается от парадигмы, действующей в государственной стоматологии, то есть парадигмы оказания медицинской помощи. Отличительные особенности последней известны: ограниченные возможности для пациентов при выборе медицинского учреждения, технологий, материалов, врача и, как следствие, нивелировка притязаний и индивидуальных различий пациентов на всех этапах взаимодействия с лечебным учреждением. В традиционной парадигме оказания помощи врач не озабочен тем, чтобы вызвать доверие к себе, чтобы удовлетворить индивидуальные притязания пациента в отношении качества лечения и обслуживания. Врач принимает ответственность только за соблюдение стандартов лечения и не озадачен тем, чтобы убедить пациента в оправданности затрат, поскольку тот непосредственно ничего не платит. Врач не стремится стимулировать желание пациента возвращаться к нему для решения возможных проблем. Внедрение в практику негосударственных учреждений новой парадигмы – предоставления услуг – процесс длительный и сложный, ибо сопряжен с ломкой устойчивых стереотипов и психологии как руководителей, так и медицинского и обслуживающего персонала. Например, как показывает наш опыт, не каждый врач частной клиники готов принять на себя новые профессиональные обязанности. Кто-то рассчитывает обойтись традиционными навыками общения с пациентами, иные понимают необходимость перемен, но не знают, что и как усовершенствовать в своей работе, третьи не имеют достаточных интеллектуальных, коммуникативных или нравственных потенциалов для того, чтобы вести себя соответственно новым условиям работы. Как лучше провести начальные этапы приватизации Переход клиники на коммерческие рельсы связан с содержанием, объемом и скоростью парадигмальных изменений в двух основных аспектах управления: · управление отношениями с персоналом – Personal Relation Management (PRM); · управление отношениями с клиентами – Consumer Relation Management (CRM).

При этом эффективность реорганизации во многом зависит от ситуации, сложившейся в вашей клинике, от того, в какой степени она соответствует условиям коммерции и конкуренции. Управление отношениями с персоналом Ключевая задача реорганизации в этом аспекте – развитие коллектива. Речь идет о персонале передней линии. Последовательными и продуманными управленческими решениями его надо перевести из госбюджетного стиля работы в стиль деятельности коммерческого предприятия, имеющего свою специфику – оказание платных медицинских услуг. Цель управленческих преобразований, связанных с развитием коллектива, состоит в частности в том, чтобы открыто и ясно показать сотрудникам направления роста: · Кто, что, почему, для чего, с каким результатом должен пересматривать свою работу; · Кто, что, почему и насколько не вписывается в конкурентную и коммерческую деятельность клиники; · Кто и что должен узнать, понять и делать, чтобы эффективно работать в условиях коммерции и конкуренции. Схема действий руководителя организации: · Оценка состояния персонала с целью выявления зон приложения усилий: - благоприятных, - проблемных, - критических. · Определение необходимых перемен: - объем, - очередность, - скорость. · Выбор оптимальных способов устранения проблемных зон: - наиболее эффективных в сложившихся условиях; - научно обоснованных; - одобряемых большинством членов коллектива. · Контроль над результативностью проводимых управленческих мероприятий: - подбор методик, - назначение ответственных сотрудников, – периодическая коррекция задач и способов их решения. Что, вероятнее всего, войдет в зону проблемных или критических

обстоятельств, требующих незамедлительных изменений в случае разгосударствления медицинского учреждения? Практика показывает, что на первых этапах разгосударствления в аспекте управления персоналом возникают следующие проблемы, связанные с развитием коллектива: - децентрация сознания членов коллектива; - неудовлетворительное состояние средств, регулирующих поведение персонала; - несоответствие режимов исполнения профессиональной деятельности сотрудников условиям конкуренции и коммерции; - использование неадекватных методов внедрения управленческих начинаний. Заметим: отмеченные проблемы присущи не только клиникам переходного периода, но отмечаются с той или иной остротой также в частных стоматологических учреждениях, проработавших в условиях рынка не один год. Данный факт следует иметь в виду всем управленцам. По каким параметрам необходимо проводить центрацию сознания персонала передней линии? Надо добиться, чтобы члены коллектива, по возможности, правильно понимали следующее: - что означает для пациента появление платной стоматологии; - чем оказание медицинской помощи отличается от предоставления медицинских услуг; - каковы основные характеристики пациента как потребителя услуг; - что кроется за той или иной характеристикой потребителя; - какие ответные действия персонала требуются в ответ на проявления пациента как потребителя. Рассмотрим различные аспекты центрации сознания персонала. Что означает для пациентов появление платной стоматологии? Обычно сотрудники – выходцы из госбюджетных организаций – думают прежде всего о себе, а именно о том, что они выгадывают и что теряют в результате приватизации и перестройки. Стоматологи по старинке полагают, что пациент нуждается в них. А надо научиться думать иначе: это мы, стоматологи, нуждаемся в пациентах. Чаще всего во время переходного периода в коллективе преобла-

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии

дают умонастроения «защитного» и обвинительного содержания: - Врачи считают, что они всегда работали и работают профессионально, с полной отдачей и что перестраиваться им нет необходимости; - Кроме введения и постепенного повышения цен на оказываемые услуги принципиально в работе клиники ничего менять не надо; - Введение коммерции означает приобретение новых технологий, материалов, и это забота руководителя. Но вместо закупок оборудования и технологий он почему-то обновляет интерьеры; - Требования руководителя повысить качество медицинской помощи, усилить внимание к стерильности, повысить заботу о пациентах, более тщательно вести медицинскую документацию, принимать пациентов только при наличии снимков и другие – воспринимаются как нажим на добросовестных и опытных работников; - Большинство сотрудников хотят, чтобы повышение заработной платы опережало повышение качества работы и реализацию новых требований. Рассуждают так: «Надо повысить зарплату, а потом спрашивать с нас. Повышайте зарплату, и мы начнем перестраиваться»; - Многим кажется, что руководство в первую очередь заботится о своих интересах и престиже, а в последнюю – о людях; - Иные думают, будто повышение требований руководство использует как повод избавиться от неугодных. Как видим, в сознании коллектива на начальных этапах разгосударствления ярко выражены эгоцентрические тенденции. Гораздо реже врачи, сестры и администраторы задумываются над вопросом «Что означает переход на платные услуги для клиентов?». Как показывает наш опыт, ответы сотрудников клиник на этот вопрос стандартные: пациенты теперь платят за лечение; они стали требовательнее и хотят получать качественные услуги; появились новые технологии и материалы; врачи должны проявлять индивидуальный подход… Все как будто правильно, но нет точного «попадания в цель», то есть понимания сути перемен в сознании пациента. А принципиально изменилось то, что клиент теперь не только получа-

тель медицинской помощи, но также потребитель медицинских услуг: именно в этом, как мы знаем, заключается смена парадигм. При всей очевидности данного постулата работники приватизируемых, а также исходно коммерческих клиник обычно не могут четко его сформулировать и сделать необходимые умозаключения, которые настраивали бы их на работу в условиях коммерции. Чем оказание медицинской помощи отличается от предоставления медицинских услуг? Обычно под медицинской помощью доктора разумеют каноны медицины: что и как правильно диагностировать и лечить в соответствии с имеющимися стандартами. Но это часть сути вопроса. Дело в том, что в государственной клинике парадигма оказания стоматологической помощи имеет ряд неприятных для пациента «обременений». В госучреждении руководители и подчиненные исходят из того, что имеют, знают и умеют. В условиях же коммерции все планы, новации, стиль работы коллектива подчиняются потребностям клиентов – реальных и потенциальных. Теперь рассмотрим парадигму предоставления медицинских услуг. Здесь во главу угла ставится психология потребителя. Каковы основные характеристики пациента как потребителя? Необходимо и достаточно, чтобы персонал идентично воспринимал такие характеристики потребителя стоматологических услуг: - он имеет право выбора; - он не хочет быть на «конвейере»; - он открыто проявляет свою личность; - он ищет доказательства оправданности стоимости услуг. На эти особенности потребителя должно быть настроено сознание членов коллектива и в этом смысл перестроечных мероприятий при переходе на коммерческие рельсы. Как ни странно, без подсказок персонал обычно затрудняется самостоятельно охарактеризовать потребителя медицинских услуг и поэтому высказываются мнения вокруг да около. Еще сложнее персоналу понять такую истину: за каждой характеристикой потребителя скрывается некая побудительная сила – мотив, стремление, потребность. А коли

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

так, то на побуждение, управляющее пациентом, персонал должен адекватно отреагировать. Иначе не выдержать конкуренцию. При этом все члены коллектива обязаны принимать и вести определенную линию поведения с клиентами, взяв на себя соответствующую корпоративную ответственность. Схематически психологию взаимодействия персонала с потребителем можно представить так: Характеристика потребителя Побудительная сила, управляющая потребителем Ответная реакция персонала Что кроется за характеристикой «пациент имеет право выбора»? Он обзванивает клиники, посещает консультации разных специалистов, изучает поведение персонала. Побудительная сила здесь – стремление сопоставлять и сравнить клиники, врачей, чтобы понять, где выше качество лечения и сервиса, где уютнее и современнее интерьеры, где больше устраивает стиль поведения администраторов, врачей и ассистентов, где выгоднее лечиться. Пациент все активнее овладевает правом выбора, расширяя диапазон оцениваемых показателей, преимуществ, достоинств и недостатков, выявляемых по месту обращения за услугами. Какой должна быть ответная реакция персонала на такую установку клиента? – Персоналу надо быть в постоянной позитивной динамике. Пациенту, обратившемуся в клинику в первый раз, следует помочь увидеть преимущества по сравнению с другими стоматологическими учреждениями. Если пациент приходит вновь, скажем, через полгода – он должен отметить положительные перемены. Каждый врач, ассистент, администратор озабочен тем, чтобы постоянно меняться в лучшую сторону и демонстрировать свои достижения в расчете на посетителей. Отсюда вытекает корпоративное обязательство членов коллектива: постоянно совершенствоваться и демонстрировать пациентам свой профессиональный рост. Что кроется за словами «пациент не хочет быть на конвейере»? Это значит, что ему претит любое проявление уравниловки – форма-

Организация стоматологии лизм, безразличие, спешка, «стрижка под одну гребенку». Это значит, что он считает своим правом решать, что, в каком объеме, при помощи каких технологий, в какие сроки врач будет его лечить. Врач должен учитывать пожелания пациента, если они не причинят вреда и не противоречат профессиональным канонам и принципам деонтологии. Какая ответная реакция персонала уместна в таком случае? Врачи, ассистенты, администраторы должны проявлять индивидуализированное внимание, заботу и уважение к личности клиента. Казалось бы, слова известные – внимание, забота, уважение. Но беда в том, что в советской медицине они утратили конкретные смыслы и, следовательно, не сопровождаются конкретными знаковыми действиями, поступками и отношениями. Термины «затарились», в них, как в бочку, складываются всякие «приятности»: называть пациента по имени и отчеству, встречать с улыбкой, относиться с почтением, учитывать индивидуальность. Все это, по мнению работников сферы оказания услуг, выражает и внимание, и заботу, и уважение. Но это ошибочное представление, ибо каждое из этих понятий имеет свой смысл и свои маркеры. Внимание в репертуаре психики выполняет контрольную функцию – фиксирует отклонение от должного. Оно выявляет и сигнализирует работнику: «что-то не так», «что-то не соответствует норме, правилам, порядку», «что-то доставляет дискомфорт пациенту» и т. п. Вслед за этим в действие вступают мышление и знания: как исправить ситуацию, что требуется сделать в соответствии с опытом, канонами, инструкцией. Забота – это попечительство – надо охранять здоровье и комфорт пациента, исключить дискомфорт в процессе и после лечения. Уважать человека – значит не принижать чувство его собственного достоинства, персонифицировать с ним отношения. То есть принимать его таким, какой он есть; таким, каким он себя считает; бережно относиться ко всему, что он считает частью своего Я – время, вещи, деньги, части тела, родные и близкие люди, убеждения. Пациент все отчетливее нуждается в персонифицированных отношениях со стороны медицинского и

обслуживающего штата. Необходимость вести себя в рамках персонифицированных отношений в значительной мере изменяет содержание деятельности контактного персонала. Она психологизируется: строится с учетом индивидуальных и личностных свойств пациента, предполагает «комплайенс», то есть получение согласия пациента на объем, сроки, стоимость лечения, используемые технологии и материалы. Некоторые персонифицированные пациенты стараются установить личные контакты с доктором. Для этого запоминают его имя и отчество, рассказывают о чем-то личном, хотят узнать его домашний телефон и рассчитывают на особые доверительные отношения. Мотивы разные – иметь постоянного стоматолога, обращаться в экстренных случаях за помощью, рекомендовать знакомым и близким. Не исключено, что пациент норовит посредством налаживания «эксклюзивных» контактов манипулировать врачом – принуждать его особенно ответственно выполнять свои обязанности, усердно заботиться о качестве лечения, назначить умеренную стоимость. Как бы там ни было, если потребитель стремится к личным контактам, персонал должен с готовностью устанавливать их (в обоснованных случаях и соблюдая известные рамки). Все сказанное дает основание сформулировать корпоративное обязательство коллектива: Овладевать приемами установления личных контактов, проявления индивидуализированных отношений – внимания, заботы и уважения к пациентам. Что означает для пациента «открыто проявлять свою личность»? Здесь важны три аспекта. Во-первых, открытое проявление личности пациента означает, что он, находясь в клинике и общаясь с персоналом, без стеснения демонстрирует свои не лучшие качества – сложный характер, грубость, злость, повышенную эмоциональность, низкий уровень общей культуры. Может позволить себе нелестно отозваться о стоматологах и стоматологии. К таким формам поведения склонны люди с гипертрофированной персонализацией – самоутверждающиеся, закомплексованные, неуравновешенные и плохо воспитанные.

Несколько примеров из воспоминаний стоматологов: «Как мне надоели ваши руки во рту!» – заявляет пациент, находясь в стоматологическом кресле. На вопрос врача: «Удобно ли вам?» пациентка отвечает: «Да, если бы еще вас не было!». Врач разговаривает с пациентом, а он демонстративно корпусом поворачивается в кресле боком в противоположную сторону, всем своим видом давая понять, что общается через силу. Пародонтолог, сделав солидной даме анестезию, хочет убедиться, подействовало ли лекарство: «Как вы себя чувствуете?» Ответ сквозь зубы: «Как я вас ненавижу!» Пациент находится в командировке в Москве и звонит в свой город стоматологу, у которого лечится: «У меня разболелся зуб, здешние “собаки” его вырвали». Так он отозвался о стоматологах столицы. Пациентка в разговоре по телефону с администратором заявляет: «Не хочу, чтобы меня лечил врач малой народности». Как персоналу вести себя в случаях, когда пациент демонстрирует плохие качества своей личности? До определенных пределов клиента надо принимать таким, какой он есть, поскольку он платит деньги и это ставит нас в зависимость от его кошелька. Толерантность, однако, имеет границы. Клиника имеет полное право отказать в предоставлении платных услуг в следующих случаях: • пациент нарушает правила, установленные в медицинских учреждениях; • своими действиями мешает персоналу выполнять обязанности; • словами или поведением унижает персонал. Во-вторых, пациент рьяно защищает свои интересы как потребителя: добивается ответов на вопросы о качестве, стоимости лечения, о гарантиях. Это вполне уместное поведение. Реакция персонала – активное восприятие и учет интересов потребителя. В-третьих, клиент критически воспринимает все происходящее. Так он поступает по причине своего разума или характера, под впечатлением сиюминутной ситуации или негативного стоматологического опыта. Опасается «накруток» и обмана, не прощает персоналу

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии

оплошности и недоработки, высказывает замечания в форме советов, предложений, мягкой или жесткой критики. Согласитесь, нередко такие ожидания и формы поведения пациентов имеют основания. Какой должна быть реакция персонала? В ответ надо принимать справедливые претензии и критику. В противном случае неизбежны конфликты и дополнительные негативные впечатления от общения с клиникой. В соответствии с каждым из трех вариантов открытого проявления личности провозглашаются корпоративные обязательства коллектива: - овладевать приемами самоконтроля и быть толерантными к пациентам; - развивать способность воспринимать интересы потребителя и отражать их в процессе взаимодействия; - устранять недостатки, выявленные клиентами. Что означает установка пациента «во всем искать доказательства оправданности стоимости лечения»? Это естественное поведение клиента, направленное на выяснение степени соответствия цены и качества услуг (товара). Становясь соучастником разгосударствления известной ему клиники, пациент прежде всего реагирует на ценовой фактор. Еще вчера он получал бесплатную медицинскую помощь или оплачивал только некоторые услуги. Сегодня перед ним выкладывают прайс-лист с ценами на каждый вид лечения. Возможны разные ва-

рианты реагирования на ситуацию: от вывода «делают, что хотят» до шока – «жить невозможно». Обстановка обычно осложняется тем, что цены на услуги быстро растут (это неизбежно в связи с увеличением затрат на качество лечения, персонал и сервис), а видимые пациентам перемены запаздывают, медленно накапливают новые черты. Все, что сопровождает платное лечение, оценивается пациентом через призму «оправданы ли затраты?». Учитывается профессионализм всего персонала, качество лечения и сервиса, стиль общения, имидж сотрудников, уровень технологий и материалов, состояние документно-информационного сопровождения, отсутствие дискомфорта после лечения, приглашения на контрольные и профилактические осмотры, состояние интерьеров и кабинетов. Любое положительное или отрицательное впечатление, всякая деталь или мелочь в процессе получения услуг – все преобразуется в денежный эквивалент – стоимость оправдана или нет. Какое поведение персонала целесообразно в ответ на данную установку потребителя? Персонал должен сквозь ту же призму оценивать все аспекты своей деятельности и доказывать, что стоимость услуг оправдана. Каждый сотрудник постоянно задает себе вопросы: стоит ли тех денег, которые платит пациент, моя информация? качество моей работы? стиль поведения? И сам отвечает на них.

Авторы: Е.В. Жданов, А.Ю. Февралева

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

(495) 781-2830 (495) 956-9370 (495) 111-01-21 (495) 969-0725

Корпоративное обязательство членов коллектива – рассматривать все аспекты своей работы сквозь призму: «оправдана ли стоимость того, что делаю и говорю, продавая услуги?» Продолжение следует СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бойко В. В., Мчедлидзе Т. Ш. Управление персоналом стоматологической фирмы. – СПб: Сударыня, 2000. 2. Бойко В. В. Честный стоматолог: быть или казаться? // Институт стоматологии. 2004. №2 (23). 3. Вагнер В. Д. Разгосударствление стоматологической службы – проблемы и пути решения // Институт стоматологии. 2003. -№4 (21). 4. Леонтьев В. К., Садовский В. В. Административное и профессиональное управление стоматологией: ошибки, проблемы, решения // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2005. №2 (16). 5. Луговая С. М. Менеджмент как необходимая составляющая современной стоматологической клиники в условиях реформы здравоохранения // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2004. №3 (14). 6. Садовский В. В. Статья главного редактора // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2000. №1. 7. Тихомиров А. В. Правовые аспекты корпоративного управления медицинским стоматологическим бизнесом // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2005. №3 (177). Поступила 27.01.2007

Организация стоматологии Оптимизация программ стоматологической помощи детям школьного возраста П.А. ЛЕУС, д-р мед. наук, профессор 1-й кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, г. Минск, председатель ОО «Белорусская стоматологическая ассоциация», директор Сотрудничающего центра ВОЗ по стоматологии

Promotion of the oral health care for schoolchildren P.А. LEUS

П.А. ЛЕУС

Резюме Высокий процент так называемой «санации» детей школьного возраста оказался неэффективным при поддержании стоматологического здоровья детей на приемлемом уровне. Компонент «К» (кариозные пломбированные зубы) в формуле КПУ составляет 4145%. В статье обсуждается альтернативная система, предложенная ВОЗ, – «систематическая стоматологическая помощь детям». Ключевые слова: стоматологическое здоровье детей, систематическая стоматологическая помощь детям.

Abstract High percentage of so called «sanation» of schoolchildren was not effective in maintenance of oral health at acceptable level. 41-45% of «K» component of the DMFT were not filled. Alternative system proposed by WHO – «systematic oral heath care of children» – is discussed in the paper. Key words: oral health of children, systematic oral heath care. Статья подготовлена по материалам доклада «ВОЗовские программы систематической стоматологической помощи детям» на научно-практической конференции в г. Смоленске, 1 июня 2006 года.

огласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения «систематическая стоматологическая помощь детям» (ВОЗ, 1980) является одной из трех важнейших составляющих любой системы стоматологической помощи населению (две другие: «профилактика» и «лечение по обращаемости»). В странах СНГ полностью (пример – РБ) или частично (пример – РФ) сохранилась так называемая «плановая санация школьников». Ею, как правило, охвачено все детское население. На основании этого система стоматологической помощи детям по доступности и бесплатности считалась лучшей в мире. Основная оценка санации проводилась по проценту санированных от числа нуждающихся. В г. Смоленске, по данным доц. Б. В. Котомина, в 2005 году нужда-

лись в санации 44% школьников, санированы – 78%. Однако Всемирная организация здравоохранения для оценки качества стоматологической помощи детям рекомендует использовать показатели стоматологического здоровья, то есть оценивать реальное состояние зубов и периодонта на любой момент стоматологического осмотра. На рис. 1 представлены данные интенсивности кариеса и структура КПУ зубов 12- и 15-летних детей в г. Смоленске. Пропорция кариозных нелеченных зубов (компонент «К») в г. Смоленске составляет 29% и 19%, соответственно, у 12- и 15-летних школьников. Это вполне удовлетворительные результаты санации в сравнении со средними данными по РФ (рис. 2). Однако, при идеальной системе стоматологической помощи детям, процент нелеченных зубов не должен превышать 10-15% на момент осмотра методом случайной выборки (ВОЗ, 1980). Косвенным доказательством несвоевременного или неудовлетворительного лечения кариеса является также пока-

затель «У» (удаленные постоянные зубы): 3% и 5%, соответственно, в этих возрастных группах детей. Как известно, по рекомендациям ВОЗ у детей до 18 лет не должны удаляться постоянные зубы из-за осложнений кариеса. Результативность санации детей школьного возраста в РФ в целом, по данным эпидемиологического исследования в 1999 году (Кузьмина Э. М., 1999), на наш взгляд, неудовлетворительная. Пропорция нелеченных кариозных зубов (компонент «К») варьирует от 41% у детей 12 лет до 45% у 15-летних школьников. Нарастает количество удаленных зубов в формуле КПУ до 5% (рис. 2). Очевидно, чтобы добиться показателей стоматологического здоровья у детей, определенных в глобальных целях Всемирной организацией здравоохранения, необходимо при построении школьных программ оздоровления детей использовать рекомендации ВОЗ. Основные положения планирования стоматологической помощи населению изложены в документе ВОЗ Planning oral

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии

Рис. 1. Структура КПУ зубов у детей 12-15 лет г. Смоленска (Котомин Б. В., 1994)

Рис. 2. Структура КПУ зубов у детей 12-15 лет в РФ (Кузьмина Э.М., 2001) процесс СТРУКТУРА

РЕЗУЛЬТАТ

действия

САНАЦИЯ • Школьные стоматологические кабинеты • Детские стоматологические поликлиники • Детские стоматологи

• Предотвращение или сдерживание роста заболеваемости • Доступная стоматологическая помощь • Высокое (приемлемое) качество стоматологической помощи • Экономическая целесообразность (посильная стоимость) на коммунальном уровне • Др.

Рис. 3. Использование ВОЗовской модели при планировании стоматологической помощи детям

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

health services, WHO OP №53, 1980. В самом начале планирования целесообразно придерживаться концепции результативности. Нередко организаторы здравоохранения самое большое внимание уделяют инфраструктуре и мероприятиям. Конечные цели – достижение определенного уровня здоровья – могут быть и не определены в программе. Согласно модели ВОЗ, планирование необходимо начинать с ожидаемых результатов (рис. 3). Как уже обсуждалось выше, имеющиеся сегодня результаты плановой санации школьников не могут удовлетворить возрастающую потребность населения в профилактике и высококачественной стоматологической помощи. Поэтому необходимо совершенствовать структуру и процесс действия. Один из вариантов, который часто использовался в советский период закрытой системы здравоохранения, – это метод «проб и ошибок». В текущий период времени стало доступно изучение международного опыта по охране здоровья населения, поэтому логично и оправдано использование рекомендаций экспертов ВОЗ для быстрого достижения заранее известных результатов программы, а затем уже совершенствование системы стоматологической помощи. Применительно к задачам построения эффективной школьной стоматологии ВОЗ рекомендует следующие этапы планирования стоматологического обслуживания детского населения: 1. Ситуационный анализ (эпидемиология стоматологических заболеваний). 2. Определение измеримых задач стоматологического здоровья и обслуживания: – данные ситуационного анализа, – имеющиеся ресурсы (государственные, населения), – персонал, – оборудование. 3. Расчеты потребности персонала (виды и количество) для выполнения задач первого и второго этапов. 4. Оценочная программа (для своевременной коррекции плана). 5. Адекватное финансирование плана. На этапе ситуационного анализа методом описательной и аналитической эпидемиологии определяются наиболее значимые медикосоциальные проблемы среди детей

Организация стоматологии Два типа измеримых задач

Две типичные ошибки

Два преимущества

Относящиеся к измерению болезни Относящиеся к охвату населения Неопределенность Замешательство Чрезмерный оптимизм Невыполнимость Возможность оценивать ход выполнения плана Возможность коррекции плана и постановки новых задач

Рис. 4. Главные типы измеримых задач и возможные ошибки при их постановке школьного возраста. Из многочисленных публикаций известно, что в Смоленской области кариес зубов и болезни периодонта являются самыми распространенными заболеваниями. Следовательно, необходимо их предотвращение или снижение интенсивности. Актуален также вопрос о большом количестве осложнений кариозной болезни, ведущем к преждевременной утере постоянных зубов. Следовательно, в планируемой системе стоматологической помощи детям необходимы эффективные меры профилактики и лечения ранних стадий этих болезней. Важнейшим этапом планирования Программы стоматологической помощи детям является определение измеримых задач. Чтобы добиться желаемых результатов, необходимо отказаться от устаревших абстрактных категорий постановки задач, таких как «повысить», «улучшить», «добиться» и т. п., так как их выполнение объективно оценить невозможно. Если в Программе ставится задача «повысить» или «уменьшить», то необходимо определить конкретные измеримые величины в процентах, единицах и т. п. При этом следует пользоваться критериями здоровья («процент свободных от кариеса детей», «средний КПУ», «количество удаленных зубов на 1000 детей», «количество здоровых секстантов периодонта»

и т. п.), а не только «охват детского населения санацией», «количество прочитанных лекций», «производство и развешивание плакатов» и т. п. Таким образом, к определению измеримых задач Программы необходимо подходить очень ответственно и не допускать ошибок (рис. 4). Достижение поставленных задач Программы стоматологической помощи детям возможно только при правильном выборе соответствующих методов и адекватной инфраструктуре. Плановая стоматологическая помощь может быть в виде «плановой санации» и «систематической стоматологической помощи» по ВОЗ (рис. 5). Как известно, плановая санация в том варианте, как она осуществлялась в СССР, не дала ожидаемых результатов оздоровления детей. В настоящее время среди специалистов нет единого мнения по вопросу реставрации полуразрушенной системы стоматологической помощи детям в школах. К недостаткам системы санации школьников относятся такие важные аспекты как: – необходимость стоматологического оборудования в школах; – необходимость большого количества детских (школьных) стоматологов и их помощников; – санация преимущественно ориентирована на лечение болезней, а не на их первичную профилактику.

Рис. 5. Варианты плановой стоматологической помощи детям

Систематическая стоматологическая помощь детям по ВОЗ (1980) имеет ряд преимуществ: - включает меры первичной профилактики; - адаптирована к любым материально-техническим условиям; - может осуществляться средним медицинским персоналом (гигиенист стоматологический, зубной врач, медсестра стоматологического кабинета). В рамках ВОЗовской программы систематической стоматологической помощи детям в первую очередь планируются профилактические мероприятия среди детей. В рассматриваемой ситуации на примере Смоленской области для первичной профилактики кариеса зубов и болезней периодонта наиболее приемлемыми методами в медицинском и экономическом отношениях на коммунальном уровне могли бы быть: 1) Регулярная чистка зубов (метод также эффективен в профилактике болезней периодонта); 2) Использование фторсодержащих зубных паст; 3) Просвещение населения в отношении кариесогенной диеты. Разумеется, что для профилактики кариеса зубов не исключается выбор других известных методов, однако при планировании их использования рационально руководствоваться документами ВОЗ, обобщающими международный опыт по оценке медицинской эффективности (табл. 1) и стоимости (табл. 2). В Смоленской области, в отличие от РФ в целом, наблюдается устойчивая тенденция снижения интенсивности кариеса зубов у детей (рис. 6). Поэтому логично в школьных программах использовать уже имеющийся опыт профилактики. По опыту практической реализации Национальной программы профилактики кариеса зубов и болезней периодонта в РБ, позволившей снизить КПУ зубов за последние 7-8

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии Таблица 1 Методы профилактики кариеса зубов (ВОЗ, 1984)

Методы

Содержание фтора

Частота и длительность применения

Процент снижения кариеса

ФТОРИДЫ Фторирование питьевой воды

0,7-1,2 мг/л

Всю жизнь

50-65

F-таблетки дома

0,25-1 мг

С 6 мес. до 14 лет

50-80

F-таблетки в школе

0,5-1 мг

Школьные годы

25-40

F-соль

250 мг/кг

Всю жизнь

40-60

Аппликации фторидов местно, профессионально

12-80 г/кг

1-2 раза в год, школьные и молодые годы

30-40

Полоскания рта растворами фторидов

0,5-2 г/л

Ежедневно или 2 раза в месяц, школьные и молодые годы

20-50

Фторсодержащие зубные пасты

1-2,5 г/кг

Всю жизнь

25-30

СИЛАНТЫ «Запечатывание» фиссур

–

В 6-7 и 12-13 лет, замена по мере необходимости

14-90

ОГРАНИЧЕНИЕ СЛАДОСТЕЙ Ограничение количества и частоты приема сладких продуктов питания

–

Всю жизнь

20-25

ГИГИЕНА РТА Контролируемая чистка зубов в школе

без фтора со фтором

Школьные годы

0 40-60

Самостоятельная чистка зубов дома

без фтора со фтором

Всю жизнь

0 25

лет на 30% (с КПУ 3,8 в 1996 году до КПУ 2,7 в 2004 году), наиболее практичным методом профилактики названных заболеваний оказались фторсодержащие зубные пасты. Для систематической стоматологической помощи школьникам ВОЗ предлагает пять типов программ: 1) минимальный, 2) лимитированный, 3) вызов один раз в два года, 4) вызов один раз в год, 5) вызов два раза в год (WHO, 1980). Выбор этих типов программ зависит от уровня заболеваемости, наличия инфраструктуры и экономических возможностей. В Смоленской области было бы обоснованным выбрать четвертый тип программы – вызов один раз в год. При этом полная практическая реализация программы при условии лимитированных кадровых и фи-

Таблица 2 Расходы на реализацию профилактических мероприятий (USD на одного человека в год), Пахомов Г. Н., 2006 г. Фторирование соли

0,06

Фторирование воды

0,54

Таблетки фторида

2,53

Силанты

31,17

нансовых возможностей заняла бы десять лет. В табл. 3 показано постепенное внедрение программы в школе с общей численностью детей 1000 человек. Профилактическая систематическая стоматологическая помощь 1000 школьникам (количество взято для удобства расчетов) организуется следующим образом. С 1 сентября не менее 50% рабочего времени стоматолог обследует, выявляет и лечит кариес постоянных зубов у школьников 1-го класса. При средней интенсивности кариеса (КПУ 1,0) на его лечение у 100 первоклассников потребуется 50 часов (по 30 минут на одного человека), или 17 рабочих дней по 3 часа. При КПУ 2,0 потребуется 34 трехчасовых рабочих дня. Результатом этой работы должно быть 100% запломбированных зубов. Не менее 85% пломб должны быть сохранены у детей до окончания школы. Врачу-стоматологу отпускается 30 минут на лечение одного кариозного зуба. Для пломбирования используются только высококачественные долговечные пломбировочные материалы. По завершению этого этапа работы остаток рабочего дня стоматолога отводится для планового лечения других классов, лечения по обращаемости и для проведения мероп-

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

риятий первичной профилактики. Учащиеся 1-х классов могут также обращаться для лечения временных зубов и при кариозной болезни по типу множественного кариеса. На второй год систематического лечения с 1 сентября врач в первую очередь проводит лечение постоянных зубов новых первоклассников. По завершению этой работы врач осматривает всех школьников 2 класса и осуществляет лечение выявленных новых кариозных поражений постоянных зубов. Даже при высокой интенсивности кариеса зубов у детей максимально затраченное время на эту работу составит не более 20 рабочих дней по 3 часа. После завершения лечения постоянных зубов школьников 1 и 2 классов лечебно-профилактическая работа врача распространяется на остальных детей. На третий год работы профилактическое лечение проводится в такой последовательности: 1 класс, 2 класс, 3 класс; на четвертый год работы: 1 класс, 2 класс, 3 класс, 4 класс; …на десятый год работы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 классы. В период школьных каникул врач осуществляет санацию детей в дошкольных учреждениях, уделяя максимальное внимание выявлению и лечению кариеса постоянных зубов у 5-6-летних детей.

Организация стоматологии кой помощи детям потребность в количестве врачебного персонала значительно меньшая (в три-четыре раза), так как профилактика, которая должна составлять не менее 50% от всех лечебно-профилактических мероприятий, может и должна выполняться средним стоматологическим персоналом (гигиенист стоматологический, медсестра стоматологическая кабинета, зубной врач), а также нестоматологическим персоналом: школьные медицинские сестры, учителя, родители детей. Ниже приведены ВОЗовские формулы для расчетов потребности персонала для стоматологической помощи населению.

Рис. 6. Тенденции КПУ зубов 12-летних детей в РФ и Беларуси Через десять лет ВОЗовской программы систематической профилактической стоматологической помощью будут полностью охвачены все школьники. При этом не менее 80% детей не будут иметь нелеченных кариозных зубов в любое время осмотра; в 10 раз уменьшится количество осложнений кариеса; в 100 раз уменьшится количество удаленных зубов. Затраты времени врача на лечение зубов сократятся примерно в три раза, что позволит уделить внимание лечению болезней периодонта и мероприятиям первичной профилактики. Можно также

планировать экономическую выгоду от внедрения ВОЗовской системы санации. Так, сократится потребность в пломбировочных материалах примерно в три-пять раз за счет долговечности поставленных пломб и постепенного снижения интенсивности кариеса зубов благодаря систематическим мероприятиям первичной профилактики. Очень важной составляющей школьной программы стоматологической помощи является персонал (кадры). В отличие от Программы санации, в ВОЗовской программе систематической стоматологичес-

Формула для расчета общего количества персонала: Общее [ЛП(часов) х n пациентов] количество = _________________________ 1750 часов* персонала *– нормативы времени, рекомендованные ВОЗ

Формула для расчета потребности врачей-стоматологов: Количество профессионалов для определенного вида (видов) лечения = вид время число х х лечения процедуры обратившихся _________________________________________ время работы врача за год

Таблица 3 Схема программы (тип 4 по ВОЗ) систематической лечебно-профилактической стоматологической помощи детям школьного возраста Время внедрения программы

Школьные годы

1 год

2 год

3 год

4 год

5 год

6 год

7 год

8 год

9 год

10 год

11 год

1 класс

////////

2 класс

пно

////////

3 класс

пно

////////

4 класс

пно

////////

5 класс

пно

////////

6 класс

пно

////////

7 класс

по

////////

8 класс

по

////////

9 класс

по

////////

10 класс

////////

11 класс

////////

///////// – вызов, осмотр, лечение постоянных зубов, индивидуальная профилактика; п – первичная профилактика; н – неотложная помощь (удаление) при болезнях временных зубов; о – лечение постоянных зубов по обращаемости.

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии

Рис. 7. Обеспеченность врачебным персоналом и средний КПУ зубов 12-летних детей в Беларуси и избранных странах

Применительно к рассматриваемой ситуации, в школе с одной тысячью детей 7-17 лет и при ежегодном приросте кариеса 0,5 зуба, потребность во враче-стоматологе составит 0,25 ставки. При планировании персонала для программ систематической стоматологической помощи детям не следует беспредельно увеличивать количество врачей-стоматологов, так как это не обязательно привет к снижению заболеваемости. На рис. 7 в качестве примера приведены данные о количестве населения на одного врача-стоматолога в нескольких странах и средний КПУ 12летних детей. Не вдаваясь в подробности анализа разнообразных факторов, определяющих значительные различия в интенсивности кариеса зубов в этих странах, можно констатировать факт, что число врачей-стоматологов и средний КПУ зубов не являются взаимосвязанными показателями. Таким образом, в рамках программ систематической стоматологической помощи детям, обосновано использование неврачебного персонала для профилактики кариеса зубов и болезней периодонта. Снижение заболеваемости приведет к дальнейшему снижению потребности во врачах-стоматологах. Особо важная роль в школьной программе отводится гигиенисту стоматологическому (или медсестре). В обязанности гигиениста стоматологического входит:

- взаимодействие с учителями школ по вопросам реализации программы, - обучение учителей и воспитателей методом профилактики, - работа с родителями, - обучение детей чистке зубов, - налаживание режима питания, - назначение фторидов в виде зубных паст, - осуществление профессиональной гигиены, - оценка медицинской эффективности профилактических мероприятий. Система подготовки стоматологического персонала (врачебного и среднего) должна быть, соответственно, ориентирована на поставленные задачи школьных программ. ВОЗ рекомендует включение в учебные программы предметов общественного здравоохранения (коммунальная стоматология, социальные аспекты стоматологии и др.), которые позволяют профессионально более глубоко понимать следующие нужды общества: - здоровье и качество жизни (физическое, психологическое и социальное благополучие), - стоматологическое здоровье – интегральная часть общего здоровья, - здоровый образ жизни, - общедоступность лечения, - социальная ориентация, - бригада профессионалов (стоматолог, гигиенист, медсестра, просветитель и др.).

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Заключительная составляющая программы – планирование оценочных критериев. Основной задачей мониторинга стоматологических заболеваний на уровне страны является объективная оценка функционирования системы стоматологической помощи в достижении поставленных целей. Согласно рекомендациям ВОЗ, мониторинг должен включать: данные о заболеваемости населения (КПУ зубов, CPITN); процент здоровых детей; другие критерии на выбор органов здравоохранения из более 80, предложенных ВОЗ. Оценка данных стоматологического статуса 12-летних детей г. Смоленска в сравнении с рекомендациями ВОЗ указывает на необходимость совершенствования системы стоматологической помощи детям. Так, количество здоровых (свободных от кариеса) детей в г. Смоленске – 15,2%, а рекомендации ВОЗ – 80%; удаленных постоянных зубов в г. Смоленске – 12,3% на 1000 детей в 1994 году и 5,8% на 1000 детей в 2004 году, а рекомендации ВОЗ: 0 до 18-летнего возраста. По критерию «удаленные зубы», очевидно, что в г. Смоленске снижается интенсивность кариеса и число осложнений, однако на перспективу могут быть поставлены задачи, реально сравнимые с глобальными целями Всемирной организации здравоохранения по обеспечению стоматологического здоровья детей. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Кузьмина Э. М. Профилактика стоматологических заболеваний. – М., 2003. – 215 с. 2. Леус П. А. Коммунальная стоматология. – Брест, 2000. – 250 с. 3. World Heath Organization. Planning oral health services. OP №53. – Geneva, 1980. – 35 p. Поступила 11.07.2006

Организация стоматологии Анализ оказания неотложной стоматологической помощи детям в разных регионах России (г. Хабаровске, г. Кисловодске, г. Мегион Ханты-Мансийского АО) *В.В. САДОВСКИЙ, канд. мед. наук И.Г. ГОНЧАРИК, врач-стоматолог, г. Хабаровск **С.А. ГАЛЕСА, канд. мед. наук, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Хабаровского края ***В.М. ГРИНИН, д-р мед. наук Г.П. МИРОШНИЧЕНКО, главный врач МУЗ СП, г. Мегион Х.Г. КАППУШЕВ, врач-стоматолог, г. Кисловодск *ОАО «Национальный институт информатики, анализа и маркетинга в стоматологии», Москва **ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск ***ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», кафедра факультетской терапевтической стоматологии

The analysis of rendering of the urgent dental help to children in different regions of Russia (Khabarovsk, Kislovodsk, Megion)

V.V. SADOVSKIY, I.G. GONCHARIK, S.A. GALESA, V.M. GRININ, G.P. MIROSHNICHENKO, H.G. KAPPUSHEV

Резюме Существующая сегодня система оказания стоматологических услуг, базирующаяся на принципах централизации в крупных стоматологических учреждениях, не может эффективно справляться со значительными объемами помощи при заболеваниях полости рта у детей. Результаты данного исследования позволяют сделать заключение о несоответствии потребностям детского населения ряда регионов Российской Федерации объема неотложной стоматологической помощи детям и существующих форм ее оказания. Ключевые слова: стоматологическая заболеваемость у детей, неотложная стоматологическая помощь детям. Abstract The present today system of rendering of dental services basing on principles of a centralization in large dental entities, can not effectively manage considerable volumes of the help at diseases of an oral cavity for children. The outcomes of the given research allow to make the concluding about mismatch to needs of the children’s population of any regions of Russian Federation of a volume of the urgent dental help to children and present forms of its rendering. Key words: Dental morbidity of children, urgent dental help for children.

ысокий уровень стоматологической заболеваемости детского населения России является одним из наиболее важных и острых факторов, представляющих реальную угрозу здоровья детей, что требует не только

рассмотрения вопроса со стороны планового оказания стоматологической помощи, но и проведения экстренных зубоврачебных мероприятий [2, 3, 5]. Существующая на сегодняшний день система оказания стоматоло-

гических услуг, базирующаяся на принципах централизации в крупных стоматологических учреждениях, не может эффективно справляться со значительными объемами помощи при заболеваниях полости рта у детей. Частные стоматологи-

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии

ческие кабинеты в первую очередь ориентированны на высокодоходные группы работающего населения. В связи с этим на рынке стоматологических услуг как Дальнего Востока, так и регионов Севера и Юга России, со стороны частных стоматологических кабинетов имеется избыток предложения работающему населению и недостаточный уровень предложений стоматологических услуг детям. Возможно поэтому существует высокий уровень спроса на детскую стоматологическую помощь [4, 6, 7]. Аналогичная ситуация с предложениями и реальным обеспечением стоматологической помощи детям сложилась в г. Хабаровске (как дальневосточном городе), г. Мегионе (как городе северного региона) и в г. Кисловодске (городе южного региона). Данные регионы, несмотря на их географические различия, во многом имеют общую демографическую и социальную структуру, почти одинаковый уровень обеспечения и востребованности стоматологической помощи детям, что позволяет рассматривать их в экстраполированном варианте на аналогичные города Российской Федерации в целом. В Хабаровском крае за последние годы повысилась интенсивность кариозного процесса у детей 12-летнего возраста: КПУ – 7,01. Несмотря на изменения значения КПУ у детей 12 лет в лучшую сторону по г. Хабаровску с 5,9 в 2001 году [1] до 3,47 (по данным эпидемиологического обследования, проведенного в 2005 году в г. Хабаровске), более 65 тыс. детей краевого центра нуждаются в лечении кариеса, еще половина страдают острой зубной болью из-за его осложнений. Уровень распространенности заболеваний зубочелюстной системы у детей требует организации оказания неотложной и экстренной стоматологической помощи не только в рабочее время поликлиник, но и во внерабочее время, выходные и праздничные дни. Из-за особенностей нервной системы ребенка боль при стоматологической патологии возникает чаще всего в ночное время. Днем же ребенок, уже имевший, как правило, негативный опыт общения с врачом-стоматологом, находит массу причин не обращаться за помощью. Это в свою очередь приводит к появлению осложнений

Таблица 1 Количество детей г. Хабаровска, получивших стоматологическую помощь в 2003-2005 гг. Год

2003, абс.

2004, абс.

2005, абс.

Количество детей, нуждающихся в стоматологической помощи

52 862

63 280

63 214

Фактическое число детей, получивших помощь

49 067

48 502

50 575

Фактическое число детей, получивших неотложную стоматологическую помощь

10 219

10 499

11 971

Число пациентов

*объем помощи от потребности в лечении

Таблица 2 Объемы оказываемой неотложной стоматологической помощи детям за 2003-2005 гг. в г. Хабаровске 2003

Год Показатель

2004

2005

Абс.

Обращений всего

10 291

–

10 499

–

11971

–

Посещение до 24 часов

8012

77,85

8321

79,25

8964

74,81

Посещение после 24 часов

2177

21,15

2095

19,95

2895

24,18

Отказ от лечения

102

0,99

0,79

112

0,93

Вызов бригады скорой помощи

0,06

0,08

0,06

Острый гнойный периостит с удалением

389

3,78

482

4,59

565

4,71

Острый гнойный периостит без удаления

815

7,91

782

7,44

918

7,66

Обострение хр. периодонтита

4601

44,7

4718

44,93

4890

40,84

Пульпит

3482

33,83

3562

33,92

4566

38,14

Прочие

1004

9,75

955

9,09

1032

8,62

и накоплению нерешенных стоматологических проблем. Эти же мотивы формируют потребность к обращению за квалифицированной и специализированной стоматологической помощью в нерабочие часы поликлиник для значительной группы детей [8]. Обеспечение стоматологической помощи детям в г. Мегионе и г. Кисловодске показало высокий уровень нуждаемости в неотложной помощи. Ситуация, сложившаяся в данных регионах, требует разработки соответствующих подходов планирования работы стоматологических учреждений, выбора организационных и медицинских технологий. По нашему мнению, это должно способствовать выработке оптимальной организационной модели оказания неотложной и экстренной стоматологической помощи детям.

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Все вышеизложенное послужило основанием для организации исследования, целью которого явилось проведение анализа видов и объемов оказываемой экстренной стоматологической помощи детям. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Объектом изучения явились дети, страдающие стоматологическими заболеваниями; статистические данные стоматологических поликлиник г. Хабаровска (в том числе отделений челюстно-лицевой хирургии ЛПУ), г. Кисловодска, г. Мегиона. Использовалось несколько методов исследования: информационноаналитический (протоколы экспертной оценки оказания экстренной помощи детям); клинический (карта изучения состояния стоматологического здоровья детей в возрасте от 3 до 17 лет); статистический.

Организация стоматологии

Рис. 1. Структура неотложной стоматологической помощи детям в г. Хабаровске (в % по времени суток)

Рис. 2. Количество детей, получивших НСП в разных возрастных группах, % ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Исследование обращаемости по данным официальных источников 2003-2005 гг. показало достаточно высокую степень интенсивности спроса на детскую неотложную стоматологическую помощь. Так, за неотложной стоматологической помощью в г. Хабаровске в 2003 году вынуждены были обратиться 10 291 человек, в 2004 – 10 499, в 2005 – 11 971. При этом общая нуждаемость в лечении детей у врача-стоматолога составила: 52 862 в 2003 году; 63 280 в 2004году; 63 274 в 2005 году (табл. 1) при общей численности детского населения 79 639 человек. Анализ распределения числа детей, обратившихся за неотложной стоматологической помощью

в различное время суток, показал, что основная часть пациентов обращается в течение рабочего дня и вечернее время. При этом пик посещений приходится на время с 20 до 24 часов (рис. 1). В общей структуре полученной детской неотложной стоматологической помощи основной причиной обращений явились хронический периодонтит и его осложнения. Количество пациентов, обратившихся по поводу пульпита, было 33%. Отказ от лечения зарегистрирован в единичных случаях. При этом количество удалений зубов по поводу периостита составило менее 5%, а случаев назначения консервативного лечения после адекватно оказанной неотложной стоматологической помощи – более 44%.

Достаточно большое количество визитов (более 1000 по трем городам за период 2003-2005 гг.) не закончилось оказанием конкретной медицинской помощи, поскольку родители отказывались от последней и получали рекомендации дежурного врача. Это уменьшало объем реально оказанных медицинских услуг. В некоторых случаях это было вызвано желанием родителей позже обратится в то лечебное учреждение, где ребенку традиционно оказываются плановые стоматологические услуги. Основную группу детей, получивших неотложную стоматологическую помощь, составили пациенты в возрасте 6-11 лет (рис 2). И это несмотря на то, что именно на указанный возраст приходится значительный объем замены зубов молочного прикуса. Возможно, причинами такого распределения пропорций в пользу 6-11-летних детей является накопление нерешенных стоматологических проблем, отсутствие качественных навыков гигиены, появление понятной речи (ребенок может внятно сказать о том, что у него болит), повышенная двигательная активность и т. д. Чуть меньше – 24,89% НСП потребовалось детям в возрасте 15-17 лет, а пациентам в возрасте 12-15 лет и 3-5 лет объемы оказанной помощи были примерно одинаковыми и статистически не отличались друг от друга (18,67% и 14,76% соответственно). Данные по г. Кисловодску и г. Мегиону, несмотря на меньшее количество жителей и, следовательно, обращений, принципиально не отличаются от цифр по г. Хабаровску. ВЫВОДЫ Результаты исследования позволяют сделать следующее заключение: реальный объем НСП детям и существующие формы ее оказания не соответствуют потребностям детского населения городов Хабаровска, Кисловодска, Мегиона. Основной причиной обращений за неотложной стоматологической помощью является периодонтит и его осложнения. Количество случаев оказания неотложной стоматологической помощи и потребности в ней неуклонно возрастают – эта тенденция характерна для всех обследованных регионов.

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Антонова А. А. Влияние микроэлементов на течение кариеса у детей: проблемы и профилактика // Дальневосточный медицинский журнал. 2001. №3. С. 61-66. 2. Балашов А. Н. Возможности использования теории массового обслуживания в организации интенсивного приема стоматологических больных // Стоматология. 1999. №1. С. 62-62. 3. Бахуринский Ю. Н. Организационно-управленческие основы деятельности стоматологической службы

крупных городов (вариант) // Стоматология, 1998. №2. С. 98-101. 4. Бутова В. Г., Власов Н. Н., Ананьева Н. Г. и др. Тенденции формирования имиджа негосударственного стоматологического предприятия // Экономика здравоохранения. 2000. №8. С. 16-19. 5. Вагнер В. Д., Дистель Р. А., Матешук А. И. К вопросу об организации неотложной стоматологической помощи жителям крупного промышленного города. // Клиническая стоматология. 2001. №3. С. 74-76. 6. Леонтьев В. К. О состоянии стоматологии в России и перспекти-

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

вах ее развития // Стоматология. 2002. №1. С. 75-83. 7. Минздрав РФ. О совершествовании оказания медицинской помощи детям с неотложными состояниями. Спр. к кол. от 11.02.2003 // Главврач. 2003. №3. С. 4-7. 8. Мороз Б. Т., Данилов Е. О., Ильин Ф. Ю. Изучение обращаемости за экстренной стоматологической помощью // Институт стоматологии. 2003. №4. С. 10-12.

Поступила 16.05.2007

Труды конференции Разработка и оценка лечебно-профилактической программы для детей с системными ревматоидными заболеваниями

Ю.А. Рязанова, студентка 5-го курса А.А. Скакодуб, науч. руководитель, канд. мед. наук, ассистент Кафедра стоматологии детского возраста Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Работа была представлена на 3-ей Конференции СНО – 2007 в ММА и высоко отмечена членами жюри. Актуальность проблемы Челюстно-лицевая область при системных ревматоидных заболеваниях активно вовлекается в системный патологический процесс. В настоящее время лечение больных с системными ревматическими заболеваниями невозможно без применения глюкокортикостероидов. Благодаря сочетанию мощного противовоспалительного и иммунодепрессивного действия эти препараты позволили улучшить качество и увеличить продолжительность жизни ревматологических больных, но их длительное применение несет побочное влияние на костную резорбцию и процесс костеобразования, что вызывает системный остеопороз, замедление роста ребенка и челюстно-лицевой области. Цель работы: повышение эффективности, качества лечения и профилактики стоматологических заболеваний у детей с ревматоидными заболеваниями. Задачи исследования · Оценка стоматологического статуса у детей с ревматоидными заболеваниями. · Разработка лечебно-профилактической программы. · Оценка качества лечения при применении программы. Материалы и методы Программа профилактики основных стоматологических заболеваний для детей с системными ревматоидными заболеваниями, длительно принимающих глюкокортикостероиды, включает в себя следующие мероприятия:

· Диспансеризация · Хирургическая санация одонтогенных очагов инфекции · Плановая терапевтическая санация · Собственно профилактические мероприятия · Стоматологическое просвещение Лечебно-профилактические мероприятия состояли из следующего: · Обучение гигиене полости рта · Контролируемая чистка зубов · Индивидуальный подбор средств гигиены · Лечение кариеса и его осложнений · Лечение некариозных поражений · Герметизация фиссур Ежедневный прием элементарного кальция от 1500 до 2500 мг в виде препаратов: · Карбонат, глицерофосфат, лактат кальция · «Кальций С» · «Кальций С 1000 сандоз» · «Кальций-сандоз-форте» · «Кальцемин» · «Кальцимакс+D» · «Кальций — D3 - никомед» Клинические примеры 1. Больная 13 лет с системной красной волчанкой, подострое течение. Девочка больна в течение 3 лет, выявлен множественный осложненный кариес (КПУ(з) 21, КПУ(п) 47). 2. Больная 14 лет с системной склеродермией, подострое течение. Девочка больна 4 года, выявлен множественный кариес КПУ(з) 27, локализованный в пришеечной области. 3. Больная 12 лет с системной красной волчанкой, острое течение. Выявлен острый катаральный гингивит.

4. Больная 14 лет с системной красной волчанкой, длительность заболевания 3,5 года. Выраженный стероидный остеопороз челюстных костей, нарушение развития прикуса. В результате проведенных исследований до внедрения программы выявлены: · Очень высокий уровень кариеса КПУ ср = 7,95 · Хронический катаральный гингивит у 85,7% детей · Пародонтит I-II степени у 10,0% · Ортодонтические патологии у 90,4 % детей При выполнении всех рекомендованных лечебно-профилактических мероприятий наблюдали у 65% исследуемых снижение: · обострений хронических процессов в полости рта, · кариеса и его осложнений, · воспалительных процессов в тканях пародонта, · присоединения вторичной инфекции Выводы Лечебно-профилактическая программа с учетом возраста, длительности основного заболевания и характером его течения позволяет стабилизировать кариозный процесс, улучшить гигиену полости рта, снизить воспалительные процессы в тканях пародонта и улучшить качество жизни детей.

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Реклама препарата Оснащение рабочего места стоматолога при лечении молочных зубов препаратами фирмы «Омега-Дент» Краткое изложение основных трудностей лечения патологии зубов у детей.

Многообразие способов восстановления зубов и зубных рядов в начале XXI века поражают воображение. Но даже современные представления о лечении и восстановлении зубов не обеспечивают решения всех проблем, встающих перед стоматологами в ежедневной практике. Острейшей проблемой остается лечение детей и подростков с молочным и сменным прикусом. Для этого есть несколько причин. Лечение молочного зуба всегда проводится с учетом того, что под ним находится зачаток постоянного. Это накладывает на стоматолога определенные обязательства. Кроме того, необходимо учитывать, что протезирование молочных зубов в случае их потери попросту неосуществимо, так как рано или поздно на месте молочного зуба появится постоянный. Балансирование между сохранением и удалением молочного зуба в случае осложнённого кариеса – серьёзная проблема стоматологии детского возраста. Трудностью является и то обстоятельство, что кариес молочного зуба довольно редко является неосложнённым. Это обусловлено анатомическими особенностями молочных зубов, более низкой их минерализацией в сравнении с постоянными, несвоевременным обращением родителей за стоматологической помощью, недостаточной гигиеной в силу возрастных и зачастую социальных особенностей маленьких пациентов. Нелёгкой задачей является и лечение осложненного кариеса постоянных зубов у подростков с несформированным апексом. В этом случае успешное эндодонтическое лечение неосуществимо, и сначала необходимо завершение апексогенеза при сохранении пульпы зуба, или проведение апексификации в случае потери жизнеспособности пульпы.

Важно отметить, что лечение детей необходимо производить быстро, пока пациент не устал сидеть с открытым ртом и не передумал лечиться, а сами медикаменты должны быть эффективными, безвредными и очень простыми в применении, так как на освоение новых методик во время лечения ребенка времени нет. Таким образом, мы встаем перед необходимостью выбора материала высокого качества, современного уровня и предполагающего применения классической методики.

вен после снятия зубных отложений абразивными пастами, такими как «ПолирПаст-Z» и «ПолирПаст-Z+F», которые тоже производятся фирмой «Омега-Дент». Для раннего выявления кариеса и при щадящем препарировании тканей зуба эффективны препараты «Кариес индикатор», выпускаемые в форме раствора и геля. Не окрашивая здоровых твердых тканей, эти детекторы кариеса чётко маркируют пораженные кариесом участки, что позволяет максимально сохранить ткани зуба.

Препараты для обезболивания.

В качестве профилактических материалов для предупреждения кариеса постоянных зубов в стоматологическую практику прочно вошли фиссурные герметики. Герметизация фиссур давно является международным стандартом. «Омега-Дент» разработала стеклоиномерный фиссурный герметик Glassin Fiss обладающий длительным кариестатическим действием за счет выделения фтора в ткани зуба. Это свойство присуще всем стеклоиномерным цементам.

«Омега-Дент» выпускает препарат для аппликационной анестезии Lidoxor на основе лидокаина в двух формах – спрей и гель. В детской стоматологии предпочтительно применение геля, который обладает приятным вкусом, не вызывает чувства жжения, порой даже исключает применение «страшного шприца». Под аппликационной анестезией Lidoxor можно безболезненно выполнить инъекционную анестезию, удалить подвижный зуб, вскрыть небольшой абсцесс. Средства для профилактики и достоверного обнаружения кариеса у детей. Для профилактики кариеса предлагается «Прозрачный фтористый лак» нового поколения, действующим веществом которого является аминофлюорид, обладающий повышенной активностью и высокой безопасностью. Он эффективен как для молочных, так и для постоянных зубов в стадии созревания фиссур (то есть непосредственно после прорезывания). При условии регулярного постоянного наблюдения, «Прозрачный фтористый лак» может быть эффективен и при кариесе в стадии пятна. Случаи обращения родителей к стоматологу по поводу тёмного налета на молочных зубах у детей нередки. Фторлак показан и эффекти-

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Средства для лечения кариеса молочных зубов. Для пломбирования молочных зубов, как при неосложненном кариесе, так и после лечения пульпита в настоящее время часто используются восстановительные стеклоиномерные цементы. На детском приеме можно использовать, Glassin Rest, пригодный для пломбирования всех классов полостей молочных зубов. Также можно использовать и Glassin Kids, специально разработанный для восстановления молочных зубов. Перед нанесением стеклоиномерных цементов рекомендуется обработать твёрдые ткани жидкостью Glassin dentin conditioner для улучшения адгезии. Этот дентинный кондиционер является универсальным для всех стеклоиномерных материалов, не являясь протравливающим раствором. Он удаляет смазанный слой, оставляя дентинные каналь-

Реклама препарата

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

Реклама препарата ца закрытыми. Поскольку стеклоиномеры не токсичны в отношении пульпы, они используются без изолирующих прокладок Особое внимание следует обратить на возможность использования материалов Glassin Kids и Glassin Rest в технике A.R.T. Методика Atraumatic Restorative Treatment (Щадящее восстановительное лечение) разработана специально для условий, при которых невозможно по ряду причин полноценное препарирование полости. Она заключатся в проведении некротомии экскаватором, и немедленном восстановлении зуба стеклоиномерным цементом. В условиях детского приема A.R.T. может служить методом выбора при недостаточном контакте с детьми в силу некоторых обстоятельств – страха ребенка перед бормашиной, возраста ребенка и пр. Средства для лечения пульпитов молочных зубов.

Как уже было сказано выше, в ежедневной практике детский стоматолог по ряду причин чаще сталкивается с осложнениями кариеса, чем с самим кариесом. Причём лечение пульпита молочного зуба принципиально отличается от лечения пульпита постоянного зуба. Пломбирование каналов молочного зуба гуттаперчей не выполняется, так как это сделало бы невозможным рассасывание корней молочного зуба в срок, и затруднило бы прорезывание постоянного зуба. Лечение пульпита молочного зуба предусматривает два основных способа в зависимости от состояния пульпы поражённого зуба: витальную ампутацию и витальную экстирпацию. При витальной ампутации после обработки устьев каналов при отсутствии выраженного кровотечения полость зуба обрабатывают раствором перекиси водорода, а затем жидкостью Бакли (на основе формокрезола). После этого полость зуба высушивают, а на дно полости накладывают твердеющую цинкоксидэвгенольную пасту. Для этих целей можно применить «Цинкоксид-эвгеноловую пасту» или «Цинкоксид-эвгеноловую пасту (без формальдегида)» производства «Омега-Дент».

Существует и другой способ проведения витальной ампутации в молочном зубе. После удаления коронковой пульпы, устья каналов также обрабатывают раствором перекиси водорода, а на дно накладывается паста на основе гидроокиси кальция. «Омега-Дент» выпускает такие пасты под названиями «Кальципульпин», «Кальципульпин-F» и «Кальципульпин Плюс». При витальной экстирпации каналы обрабатывают перекисью водорода и желательно раствором гипохлорита натрия. «Омега-Дент» выпускает препарат «Гипохлоран-3», содержащий 3,25% гипохлорит натрия. Затем каналы пломбируют «Цинкоксид-эгеноловой пастой». После проведения витальной ампутации или экстирпации зуб восстанавливают. По данным зарубежных авторов желательно применение детских штампованных коронок. Восстановление зубов композитами нежелательно, так как эвгенол ингибирует полимеризацию этих материалов. В тех случаях, когда глубина полости достаточна, можно поставить изолирующую прокладку из фосфатного или поликарбоксилатного цемента, а затем реставрировать зуб стеклоиномером или композитом. Лечение периодонтитов молочных зубов. По данным большинства авторов эндодонтическое лечение зубов с некротизированной пульпой показано, только если корневые каналы проходимы, а окружающая костная ткань здорова. Причём состояние периапикальных тканей трудноопределимо. При рентгенографическом обследовании в области корней молочных зубов обычно контрастирует зачаток постоянного. Проходимость же каналов всегда вызывает сомнения, особенно в первых молочных молярах. Таким образом, лечение периодонитов в молочных зубах производят редко, чаще лечат вторые молочные моляры. Для этого есть три основных причины. Во-первых, раннее удаление пятого молочного зуба до появления шестого неизбежно ведёт к ортодонтическим проблемам из-за мезиального сдвига. Во-вторых, время функционирования второго молочного моляра на два или три года

2007, 2 Стоматология детского возраста и профилактика

больше, чем первого. В-третьих, каналы второго молочного моляра обычно шире, чем первого, что дает возможность более качественно их обработать. При первом посещении полость зуба с некротизированной пульпой тщательно очищают, обрабатывают каналы механически, промывают раствором «Гипохлоран-3» и на несколько суток оставляют тампон, пропитанный препаратом «Камфорфен», который являясь сильным антисептиком хорошо дезинфицирует полость зуба. В следующее посещение, убирают тампон из полости зуба, каналы снова промывают «Гипохлораном-3». Для пломбирования каналов молочных зубов пригодны несколько препаратов фирмы «Омега-Дент». Это пасты на основе эвгенола, упоминавшиеся выше: «Цинкоксидэвгеноловая паста» и «Цинкоксидэвгеноловая паста без формальдегида». Также походят для данной цели «Камфорфен-А» и «Камфорфен-В», разработанные для каналов с неполной экстирпации пульпы, и обладающие выраженным антисептическим действием. Не стоит обходить вниманием и пасты на основе гидроокиси кальция – «Кальсепт» и «Кальсепт-йодо». Многие отечественные и зарубежные авторы получили хорошие результаты с использованием подобных паст. Заключение. Фирма «Омега-Дент», выпуская широкий спектр материалов и препаратов для использования в стоматологии, стремится удовлетворить большинство потребностей стоматологов в ежедневной практике. Как мы видим, лечение молочных зубов почти полностью можно обеспечить продукцией фирмы. «ОмегаДент» постоянно расширяет свой ассортимент и совершенствует уже выпускаемые позиции, стремясь полностью покрыть все потребности врачей на ежедневном приеме в соответствии с развитием стоматологической науки и практики. Важно отметить, что при высоком уровне качества продукции, ее отличают доступность цены, что немаловажно.