detstvo_3_2007_web

Рецензируемый, рекомендованный ВАК научный журнал

«Стоматология детского возраста и профилактика» ISSN 1683-3031 Электронная версия журнала

www.detstom.ru Учредитель и издатель:

ООО «Поли Медиа Пресс» 115230, Москва, а/я 332 Тел.: (495) 781-2830, 956-9370, 969-0725, (499) 611-01-21 E-mail: dentoday@orc.ru 197022, С.-Петербург, а/я 396 Тел.: (812) 234-9877 Тел./факс: (812) 740-1533 E-mail: dentoday@sp.ru Обозреватель — Галина Масис masis@umail.ru Распространение — Сергей Солонин dostavka@stomgazeta.ru (Москва) Реклама — Юлия Блохина dentoday@mcn.ru (Москва) Виктор Позднеев dentoday@sp.ru (Санкт-Петербург) Верстка – Евгения Грейдингер Корректор — Екатерина Перфильева Подписка: В России – каталог «Пресса России», подписной индекс 64229 В СНГ и за рубежом – Joint-Stock Company «MK-Periodica», ul. Giliarovskogo, 39, Moscow, 129110, Russia, tel.: +7 495 681-9137, www.periodicals.ru, e-mail: info@periodicals.ru Представительство в Армении: ООО «Эндорей», Армения, Ереван, ул. Баграмяна, 50 Б, + 374 10 27-22-44, www.endoray.ru, e-mail: info@endoray.ru © 2007 «Стоматология детского возраста и профилактика» © 2007 Издательство «Поли Медиа Пресс» Все права защищены. При перепечатке любых материалов разрешение издательства и ссылка на журнал «Стоматология детского возраста и профилактика» обязательны. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Установочный тираж 2000 экз.

Редакция

Главный редактор: Рогинский Виталий Владиславович — д-р мед. наук, профессор, руководитель Московского центра детской челюстно-лицевой хирургии (ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ»/Детская больница св. Владимира), председатель проблемной комиссии «Детская стоматология» Межведомственного научного совета по стоматологии детского возраста РАМН и МЗ РФ Зам. главного редактора: Морозова Наталия Викторовна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала ГОУ РМАПО, председатель секции детских стоматологов СтАР Зам. главного редактора: Васманова Елена Владимировна — канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала РМФПО Зам. главного редактора: Акулович Андрей Викторович — ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Научный редактор: Хацкевич Генрих Абович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, главный консультант комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга по стоматологии детского возраста Научный редактор: Мамедов Адиль Аскерович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова Ответственный секретарь: Матело Светлана Константиновна — генеральный директор ООО «DRC»

Редакционная коллегия Арсенина Ольга Ивановна — д-р мед. наук, профессор, завотделом ортодонтии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ», секретарь проблемной комиссии «Детская стоматология» Межведомственного научного совета по стоматологии детского возраста РАМН и МЗ и соцразвития, член комитета ассоциации ортодонтов РФ Васина Сусанна Александровна — канд. мед. наук, доцент кафедры профилактики стоматологических заболеваний ГОУ МГМСУ, главный детский стоматолог Москвы Герасимов Сергей Николаевич — ассистент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Дьякова Светлана Владимировна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ МГМСУ, заслуженный врач РФ, член центрального методического совета МЗ и соцразвития РФ по высшему стоматологическому образованию, член экспертной комиссии МЗ РФ по присуждению врачебных категорий Елизарова Валентина Михайловна — д-р мед. наук, профессор кафедры детской терапевтической стоматологии ГОУ МГМСУ, заслуженный врач РФ, член центрального методического совета МЗ РФ по высшему стоматологическому образованию, член экспертной комиссии МЗ и соцразвития РФ по присуждению врачебных категорий Киселева Елена Генриховна — д-р. мед. наук, доцент кафедры детской стоматологии СПбМАПО Кисельникова Лариса Петровна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой детской терапевтической стоматологии ГОУ МГМСУ Кузьмина Эдит Минасовна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой профилактики стоматологических заболеваний ГОУ МГМСУ, декан ф-та ФПКС ГОУ МГМСУ, заслуженный врач РФ Минаева Ирина Николаевна — канд. мед. наук, доцент кафедры ортодонтии факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала ГОУ РМАПО Суетенков Дмитрий Евгеньевич — канд. мед. наук, доцент, завкафедрой детской стоматологии Саратовского государственного медицинского университета Федоров Юрий Андреевич — д-р мед. наук, академик РАМН, профессор кафедры терапевтической стоматологии № 1 СПбМАПО

Международная редакция Леус Петр Андреевич — д-р мед. наук, профессор 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ, председатель ОО «Белорусская стоматологическая ассоциация», директор Сотрудничающего центра ВОЗ по стоматологии Супиев Турган Курбанович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста с профилактикой стоматологических заболеваний КазНМУ, главный детский стоматолог Республики Казахстан, академик Академии профилактической медицины РК, замдиректора по науке республиканского научно-клинического центра «Стоматология»

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Содержание Образование

Челюстно-лицевая хирургия

Гармонизация и интегрирование образовательной программы дисциплин специальности 040400 «Стоматология» в Европейском сообществе И.М. Макеева, М.Я. Алимова ........................... 3

Возрастные особенности эстетической реабилитации пациентов с полной адентией челюстей Т.К. Супиев, Б.К. Ботабаев .......................... 45

Технологии Закись азота-кислородная седация в детской стоматологии Е.В. Небольсина, Н.Г. Клебанова, В.Л. Александровский ................................. 7

Клиника Новые возможности профилактики и лечения начальных форм кариеса у детей младшего возраста С.Д. Арутюнов, М.Г. Свердлова, М.В. Кузьмичевская .................................... 9

Обоснование тактики врача-стоматолога до и во время беременности, в период лактации (обзор литературы). Часть І. Подготовительный этап к беременности (прогенез) И.И. Якубова, О.В. Крижалко ....................... 13 Анализ методов препарирования кариозных полостей при лечении кариеса временных зубов у детей Е.А. Скатова, Т.Е. Зуева .............................. 18 Эффективность применения нейлона при протезировании дефектов зубных рядов у детей И.Д. Трегубов, Д.С. Дмитриенко, А.О. Жук ....... 23

Ортодонтия Ремоделирование тканей пародонта в динамике ортодонтического перемещения зубов у собак Е.В. Филимонова, С.В. Дмитриенко, Е.В. Венскель, А.А. Воробьев, Г.Л. Снигур ....... 28 Дифференцированный подход к планированию аппаратурно-хирургической коррекции асимметрий челюстей. Часть I А.Р. Андреищев, М.М. Соловьев ................... 32 Роль отечественных ученых в развитии ортодонтии. Часть I К.А. Пашков ........................................... 41

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Вкусовое восприятие при пластике дефекта твердого нёба лоскутом с языка С.В. Дьякова, С.А. Ульянов, С.М. Будылина, Е.А. Григорова ..................... 51

Исследование Структура и механизм произносительных расстройств у детей с аномалиями строения зубочелюстной системы Ад.А. Мамедов, О.Г. Приходько, Н.Ю. Григоренко, М.Л. Синяева, В.В. Харке, Е.Г. Роговина .......................... 57

Профилактика Роль психологической адаптации в достижении стоматологического здоровья детей раннего возраста В.В. Корчагина ....................................... 65 Кабинет здорового ребенка – организационная основа раннего выявления и реабилитации детей с нарушениями роста и развития зубочелюстной системы А.В. Анохина, З.З. Валиуллин ...................... 72

Эпидемиология Распространенность зубочелюстных аномалий у детей в регионе с развитой нефтехимической промышленностью – Республике Башкортостан С.В. Чуйкин, С.В. Аверьянов......................... 75

Событие V Международная конференция «Актуальные вопросы детской стоматологии» ................. 50 III Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» ................ 56 Ежегодная межрегиональная научно-практическая конференция «Экологообусловленные стоматологические заболевания, их профилактика и лечение» ..... 64

Образование Гармонизация и интегрирование образовательной программы дисциплин специальности 040400 «Стоматология» в Европейском сообществе И.М. МАКЕЕВА, д-р мед. наук, профессор, завкафедрой терапевтической стоматологии c курсом ортопедической стоматологии М.Я. АЛИМОВА, д-р мед. наук, завотделением детской стоматологии Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Harmonization and integration of education disciplines by speciality 040400 «Dentistry» in European Union I.M. Makeeva, M.ya. alIMova

И.М. МАКЕЕВА

М.Я. АЛИМОВА

Резюме Коррекция учебного процесса на стоматологических факультетах медицинских академий, сопряженная с гармонизацией программ обучения, должна происходить с учетом особенностей развития стоматологии России и состояния практической стоматологии. Процесс коррекции должен затронуть: учебный план; образовательные программы дисциплин; методические подходы к отработке мануальных навыков; ГОС по специальности 040400 «Стоматология». Гармонизация образовательного процесса потребует: создания системы сопоставления ученых званий и научных степеней; установления системы соответствия между названиями учебных дисциплин; установления соответствия между названиями стоматологических специальностей (номенклатуры специальностей). Ключевые слова: учебные программы, учебные планы, гармонизация учебных стоматологических программ, интегрирование медицинского образования.

Abstract The correction of educational process on dentistry faculties of medical academies connected with harmonization of the programs of training, should occur in view of features of development dentistry of Russia and condition practical dentistry. The process of correction should mention: the educational plan; the educational programs of disciplines; the methodical approaches to improvement manual of skills; standards on a specialty 040400 «Dentistry». Harmonization of educational process will require: creations of system of comparison of scientific ranks and scientific degrees; an establishment of system of conformity between the names of educational disciplines; an establishment of conformity between the nomenclature of specialities.

Key words: education programs, education plans, harmonization of the dentistry education programs, medical education fusion.

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Образование

С

овременная стоматология представляет собой наиболее динамично развивающуюся отрасль медицины, успешная работа в которой требует как владения современными технологиями, знакомства с современными материалами и знаний последних достижений стоматологической науки, так и умения использовать достижения новых компьютерных технологий. Особенностью современной стоматологии является то, что наряду с необходимыми знаниями и умением использовать аппаратуру врач-стоматолог должен обладать отработанными мануальными навыками, так как на каждом этапе стоматологического лечения, будь то заболевания твердых тканей зубов или патология пародонта, необходимо точное и качественное выполнение манипуляций на ограниченном операционном поле. Широкое внедрение принципиально новых материалов и инструментов требует освоения качественно новых методик, методов и технологий, с одной стороны, с другой – происходит вытеснение рутинных методов лечения, много лет использовавшихся в практике отечественной стоматологии. Еще одной особенностью развития стоматологического образования в настоящее время является тенденции к созданию единого образовательного пространства европейских государств в соответствии с требованиями документов Болонской декларации. С одной стороны, этот процесс призван обеспечить возможность свободного перемещения специалистов в европейском регионе, в другой стороны – необходимы значительные усилия по гармонизации систем обучения, образовательных программ, документов, разрешающих и регламентирующих медицинскую деятельность специалистов – стоматологов. Таким образом, обосновывая необходимость коррекции образовательной программы дисциплин специальности 040400 «Стоматология», следует выделить следующее: 1. В сложившихся исторических условиях существует необходимость создания образовательной программы дисциплин специальности, гармоничной по отношению к программам стоматологических факультетов университетов Европы. Установление соответствия между требованиями таких осно-

вополагающих документов, как ГОС по специальности 040400 «Стоматология» и «Профиль и компетентность европейского стоматолога» предполагает не механическое копирование перечня знаний и манипуляций, а переработку, соединение лучших достижений российской школы стоматологического образования с достижениями европейских школ: «…При пересмотре программ обучения и разработке государственного образовательного стандарта третьего поколения с учетом рекомендаций Болонской декларации необходимо сохранять лучшие традиции российской медицины» (Н. Д. Ющук, 2006).

2. В национальном проекте «Здоровье» среди приоритетных направлений указано «… повышение квалификации и качество переподготовки кадров». Обеспечение качественной переподготовки возможно лишь при условии высококачественной подготовки медицинских кадров на додипломном уровне и создание системы преемственности всех уровней стоматологического образования. «…Парадигма медицинского образования XXI столетия – переход от принципа образования “на всю жизнь” к принципу “через всю жизнь”» (Пальцев М.А., 2006).

3. Внедрение новых материалов и технологий и полный отказ от многих методов лечения (в т. ч. в связи с полным прекращением выпуска материалов и препаратов для их проведения). Например, необходимо введение в программу современных пломбировочных материалов и технологий, таких как полновращающиеся инструменты, термофилы, изготовление виниров. Характеризуя сложившийся рынок стоматологических материалов и технологий, необходимо подчеркнуть, что в настоящее время, благодаря динамичному и быстрому развитию российской стоматологии за последние 15 лет, объем и характер стоматологической помощи, материальное и аппаратное обеспечение в России и странах Европы практически идентичны.

4. Необходимость использования в практической деятельности достижений компьютерной техники – от ведения электронной истории болезни до умения анализировать и сопоставлять в динамике данные компьютерной томографии и денситометрии.

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

В связи с этим необходима разработка и создание образовательной программы дисциплин специальности, отражающей насущные потребности и особенности практического здравоохранения России и гармоничной системе стоматологического образования стран Европейского сообщества. Некоторые различия могут быть связаны с определенными региональными особенностями. Таким образом, речь идет о создании универсальной системы, учитывающей особенности стоматологической помощи в России и гармоничной с требованиями стран Европейского региона. Анализ основополагающих документов, регламентирующих знания и умения врача-выпускника как в России, так и в странах Европейского региона, является ключевым моментом в создании концепции инновационной образовательной программы по специальности «Стоматология». Так, в соответствии с Directive 2005/36/EC of the European Parliament and of the Council of 7 September 2005 on the recognition of professional qualifications в образовательную программу стоматологических факультетов входят следующие специальные дисциплины (всего 15 дисциплин): – Prosthodontics (Ортопедическая стоматология), – Dental materials and equipment (Стоматологическое материалы и оборудование), – Conservative dentistry (Консервативная стоматология), – Preventive dentistry (Профилактика), – Anaesthetics and sedation (Анестезия и седация), – Special surgery (Специальная хирургия), – Special pathology (Специальная патология), – Clinical practice (Клиническая практика), – Paedodontics (Детская стоматология), – Orthodontics (Ортодонтия), – Periodontics (Пародонтология), – Dental radiology (Стоматологическая рентгенология), – Dental occlusion and function of the jaw (Окклюзия и функция челюстей), – Professional organisation, ethics and legislation (Профессиональная организация, этика и правовые аспекты), – Social aspects of dental practice (Социальные аспекты стоматологической практики).

Образование В основную образовательную программу подготовки врача-стоматолога России в разделе «Дисциплины специальности» входят: «Пропедевтическая стоматология», «Терапевтическая стоматология», «Физиотерапия стоматологических заболеваний», «Хирургическая стоматология», «Ортопедическая стоматология», «Стоматология детского возраста», «Ортодонтическая стоматология» (всего семь диcциплин). Такое количественное различие связано в том числе с тем, что многие дисциплины, выделенные в самостоятельные, в программе российских ВУЗов являются частью более крупных дисциплин, например, пародонтология и консервативная дентиатрия входят в терапевтическую стоматологию. В европейской программе вопросы окклюзии выделены в отдельную дисциплину, причем с обоснованностью такого подхода соглашаются большинство преподавателей стоматологических вузов России. Еще одной важной задачей представляется выделение стоматологического материаловедения в отдельную дисциплину. Это связано с тем, что современная нормативно-техническая документация на стоматологические материалы разрабатывается с учетом мировых достижений в области синтеза и анализа материалов и веществ, используемых на различных стадиях их производства. Материаловедение в настоящее время органически связано со стоматологической наукой и рассматривается как ее важный раздел. В последние годы произошло значительное расширение номенклатуры стоматологических материалов. Развитие их рынка ставит стоматолога перед выбором того или иного способа лечения или протезирования для повышения эффективности и качества работы. Совершенно очевидным представляется, что эффективность стоматологического лечения теснейшим образом связана с качеством используемых материалов, что, в свою очередь, предполагает наличие у врача-стоматолога знаний, позволяющих анализировать достоинства и недостатки конкретных стоматологических материалов с учетом требований современной нормативной документации, а также прогнозировать возможные изменения материалов в полости рта пациен-

та. Расширение производства и номенклатуры материалов различных классификационных групп, применяемых в стоматологии, повышение требований к их качеству, необходимость оперативного получения результатов контроля, несомненно, требуют использование современных достижений в области химии, физики, математического прогнозирования. Изучение закономерностей, определяющих строение и свойства материалов в зависимости от их состава и условий обработки, является предметом общего материаловедения. Стоматологическое материаловедение – раздел общего материаловедения, посвященный свойствам и строению конструкционных, вспомогательных и клинических материалов, применяемых в современной стоматологии. Овладение знаниями данной дисциплины позволит врачу-стоматологу свободно ориентироваться в квалификационных группах стоматологических материалов, представленных на современном стоматологическом рынке, осуществлять квалифицированный выбор именно того конкретного материала, использование которого в силу специфики его строения и свойств, окажется наиболее эффективным в лечении данной патологии. В перечне европейских документов отсутствует такая дисциплина, как «физиотерапевтическое лечение в стоматологии». Однако в России успешно применяются многие методы физиотерапевтического лечения, адаптированные или созданные специально для челюстно-лицевой области. Вероятно, в целях гармонизации образовательных программ следует рассмотреть вопрос о включении частных вопросов физиотерапевтического лечения в программы дисциплин в подразделы, посвященные лечению соответствующих нозологических форм. Заключение В связи с вышеизложенным ясно, что в сложившихся условиях необходимо провести некоторую коррекцию учебного процесса и соответствующего методического обеспечения. Это продиктовано как современным состоянием развития стоматологической науки и практики, так и политико-экономическими процессами, происходящими в Европе в целом и в европейском

стоматологическим образованием в частности. Несомненно, что коррекция учебного процесса, сопряженная с гармонизацией программ обучения, должна происходить с учетом особенностей развития стоматологии России и состояния практической стоматологии. Очевидно и то, что процесс коррекции должен затронуть: – учебный план; – образовательные программы дисциплин; – методические подходы к отработке мануальных навыков; – ГОС по специальности 040400 «Стоматология». Необходимо формировать понимание того, что гармонизация образовательного процесса, кроме того, потребует: – создания системы сопоставления ученых званий и научных степеней; – установления системы соответствия между названиями учебных дисциплин; – установления соответствия между названиями стоматологических специальностей (номенклатуры специальностей). СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Актуальные вопросы модернизации и повышения качества высшего стоматологического образования в России. Под редакцией акад. РАМН, профессора Н. Д. Ющука // Материалы международной конференции.

– М., 2006. – 143 с.

2. Banoszy J. Гармонизация стоматологического образования и учебного плана в Европе // Маэстро, 2000. №2. С. 94-96.

3. Галиев Р. Г. Организация перспективного стоматологического образования // Российский стоматологический журнал. 2000. №5. С. 33-36.

4. Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования. Специальность 040400 – «Стоматология». Квалификация «Врач-стоматолог». – М., 2000.

5. Ефремов А. П. «Болонские мотивы» во внутривузовской системе качества обучения // Аккредитация в образовании. 2006. №7. С. 24-25.

6. Леонтьев В. К., Соколов Е. И., Володин Н. Н., Безруков В. М., Максимовский Ю. М. О подготовке и усовершенствовании кадров для стоматологии // Стоматология. 2001. №2. С. 4-10.

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Образование 7. О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации. Приказ МЗ РФ №337 от 27.08.1999.

8. Ортопедическая стоматология (факультетский курс) В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Л. М. Мишнев.

– СПб: Фолиант, 2002. – 573 с.

9. Пальцев М. А. В центре внимания – медицинские кадры // Медицинская академия. 2006. №3. С. 1-2.

10. Пальцев М. А. Образование через всю жизнь // Аккредитация в образовании. 2006. №7. С. 30-31.

11. Программа по стоматологии (дисциплины специальности). – М., 2003. – 178 с.

12. Терешко Н. В., Аверьянов П. Ф., Чиж А. Г. Проблемы инновационного образования в системе «Школа– ССУЗ–ВУЗ» // Новые технологии в медицине. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Апрель, 2001. – Саратов, 2001 – С. 277-278.

13. Directive 2005/36/EC of the Eu ropean Parliament and of the Council of 7 September 2005 on the recognition of professional qualifications (Тhe

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Eu ropean Parliament and the council of the Eu ropean Union).

14. List of Lectures. Charles University in Prague, Faculty of Medicine // Universitas Carolina Progensis. 2005. P. 153.

15. Plasschaert A., Holbrook W., Delap E. Et All. Профиль и компетентность современного европейского стоматолога // Кафедра. Т. 5. 2006. №1. С. 70-72.

16. Plasschaert A., Holbrook W., Delap E. Et All. Профиль и компетентность современного европейского стоматолога // Кафедра. Т. 5. 2006. №2. С. 78-80.

Поступила 01.07.2007

Технологии Закись азота-кислородная седация в детской стоматологии Е.В. НЕбОЛьСИНА, врач-стоматолог Н.Г. КЛЕбАНОВА, врач-анестезиолог В.Л. АЛЕКСАНдрОВСКИй, канд. мед. наук детская стоматологическая клиника «дентал фэнтези», Москва

Nitrous oxide-oxygen sedation in pediatric dentistry e.v. nebolsIna, n.g. klebanova, v.l. aleksandrovskIy

Е.В. НЕбОЛьСИНА

Н.Г. КЛЕбАНОВА

В.Л. АЛЕКСАНдрОВСКИй

Резюме Закись азота-кислородная седация многие годы с успехом применяется в практике детской стоматологии за рубежом. В России эта технология пока что не распространена. В данной статье описываются основные свойства, показания и противопоказания, а также опыт применения закись азота-кислородной седации у детей. Ключевые слова: закись азота, веселящий газ, седация, анксиолитик.

Abstract Nitrous oxide-oxygen sedation has been successfully used in pediatric practice for many years almost all over the world. This method is not spread In Russia today. This article describes basic properties, indications and contraindications and doctor’s experience of nitrous oxide-oxygen sedation use.

Key words: nitrous oxide, laughing gas, sedation, anxiolitic.

Д

ля оказания высококачественной стоматологической помощи детям необходимо создать условия, при которых ребенок чувствует себя спокойно и комфортно. Тревога и страх препятствуют работе врачастоматолога и часто делают ее невозможной. К сожалению, в нашей стране до сих пор распространена практика лечения детей против их воли. Это затрудняет проведение адекватной диагностики и сужает выбор методик лечения и материалов. Лечение детей, которые хорошо себя ведут, также может обернуться проблемой. Многие детские стоматологи сталкивались с ситуацией, когда ребенок легко позволяет лечить зубы

в первые посещения, а в очередной раз закрывает рот и не дает завершить запланированное. С появлением современных технологий седации стоматологи могут обеспечить по-настоящему бесстрессовое лечение своим пациентам. Под седацией понимают минимальное угнетение сознания, при котором сохраняются защитные рефлексы, способность к самостоятельному дыханию и вербальному контакту. Выбор седативного препарата в детской практике во многом зависит от опыта врача и технической оснащенности клиники. За рубежом ниболее часто в детской стоматологии используется закись азота-кислородная седация (ЗАКС). Закись азота – это инертный

газ, с едва уловимым сладковатым запахом, в смеси с кислородом он обеспечивает самую безопасную и безвредную для пациента седацию. В стоматологии регулярное использование ЗАКС проводится с 1948 года, а в настоящее время в 80% случаев у детей применяется именно этот тип седативного воздействия. Подача закиси азота осуществляется с помощью специального оборудования (рис. 1). Аппарат представляет собой ротаметр, позволяющий регулировать соотношение газов в смеси, резервный мешок, дыхательный контур с носовой маской и источник газов (баллоны или система). Выдыхаемые пациентом газы эвакуируются высокоскоростным отсосом.

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Технологии

Рис. 1

Показаниями для использования ЗАКС в детской практике являются: 1. Необходимость в снятии умеренного страха перед стоматологическим вмешательством у ребенка, способного к сотрудничеству. Обычно это дети старше 3-х лет.

2. Первое лечение у стоматолога, что позволяет сформировать стереотип «нестрашного» лечения.

3. Повышенный рвотный рефлекс.

4. Травматичные вмешательства (местная анестезия, удаление, препарирование кариозной полости).

5. Длительное лечение. Противопоказаниями к ЗАК седации являются: 1. Сильный страх у ребенка после полученного негативного опыта лечения у стоматолога и нежелание идти на контакт с врачом.

2. Слишком ранний возраст ребенка, когда он не готов к сотрудничеству.

3. Психические заболевания и интеллектуальные нарушения (в данных ситуациях с ребенком практически невозможно договориться).

4. Нарушенное носовое дыхание (аденоиды, ОРВИ), ребенок будет дышать ртом и не сможет пользоваться носовой маской.

5. Переполненный желудок, т.к. возможно возникновение тошноты и рвоты. Последний прием пищи должен быть осуществлен за 2 часа до начала седативного воздействия.

6. Гипервозбудимость, поскольку есть вероятность возникновения парадоксальной реакции на седацию. Обладая определенным опытом, врач, анализируя поведение ребенка во время консультации, может прогнозировать, какое воздействие окажет ЗАКС на пациента. Важно помнить, что успешное применение ЗАКС возможно только в сочетании с применением техники

Рис. 2 управления поведением. В игровой форме происходит примерка маски и врач объясняет ребенку в доступной форме, что с ним будет происходить. Важно получить добровольное согласие пациента на то, чтобы он надел маску – это первая составляющая успеха. В детской практике применяются ароматизированные маски, что делает выбор и саму процедуру более приятными (рис. 2). Введение в состояние седации начинается с подачи 100% кислорода со скоростью 4-6 л/мин и постепенным добавлением закиси азота. Допустимая концентрация закиси азота составляет 70%. Наиболее оптимальное соотношение, при котором можно проводить запланированное лечение, это 30% закиси азота и 70% кислорода. Однако регулировка концентрации закиси азота зависит от эффекта, и в каждом случае это индивидуальный показатель, который фиксируется в карте. После начала ингаляции кровь насыщается газом за 5-7 минут. Закись азота растворяется в сыворотке, при этом никакой биотрансформации не происходит, т.е. как только ингаляция прекращается, газ выводится легкими полностью в неизмененном виде. Отличительной особенностью ЗАКС от других седативных препаратов является быстрое наступление седации и отсутствие следового эффекта, она полностью элеминируется из организма в течение 5-10 минут вдыхания 100% кислорода. Эффект обусловлен неспецифическим угнетением ЦНС. Комфортное, расслабленное состояние; приятное настроение; мягкие, раскованные, заторможенные движения тела; отсутствие сопротивления; углубленное дыхание;

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

снижение двигательной активности глаз, легко фиксируемый взгляд; сниженное восприятие звука – все это является симптомами седации. Пациент может быть дезориентирован и легко поддаваться внушению. Для проведения самых неприятных процедур, даже болезненных, таких как удаление зуба с диагнозом периодонтит, возможно временное повышение концентрации закиси азота до 50%. Закись азота обладает анальгетическим эффектом и потенцирует действие местных анестетиков. Даже если ребенок испугался, почувствовал неприятные ощущения, после окончания манипуляции он быстро успокаивается и дает возможность спокойно продолжить лечение. Применение ЗАКС позволяет проводить сложное лечение, как например, лечение пульпитов, с последующим восстановлением композиционными материалами или стандартными коронками в одно посещение. Завершение работы необходимо проводить на следах закиси азота. Выход из состояния седации должен быть плавным и завершается ингаляцией 100% кислородом в течение 5-10 минут. В это время доктор может общаться с ребенком, закрепляя у него положительные впечатления от посещения клиники. Применение ЗАКС существенно облегчает процесс прохождения лечения как ребенку, так и врачу-стоматологу. У детей формируется позитивное отношение к стоматологическому приему, что прививает им культуру стоматологического здоровья. А перед детским стоматологом открываются новые перспективы проведения более качественного, объемного, спокойно протекающего лечения! Поступила 30.07.2007

Клиника Новые возможности профилактики и лечения начальных форм кариеса у детей младшего возраста С.д. АрутюНОВ, д-р мед. наук, профессор, завкафедрой М.Г. СВЕрдЛОВА, канд. мед. наук, ассистент М.В. КузьМИчЕВСКАЯ, канд. мед. наук, доцент Кафедра стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС МГМСу, Москва

New opportunities of preventive maintenance and treatment of the initial forms of caries at children of younger age s.d. arutyunov, M.g. sverdlova, M.v. kuzMIchevskaya Резюме Предложенный авторами метод лечения очаговой деминерализации зубов с применением дентальных пленок «Диплен Ф» имеет ряд преимуществ перед существующими методиками лечения начальных форм кариеса. Отмечена тенденция к сокращению сроков лечения кариеса в стадии меловидного пятна при совместном применении пленки «Диплен Ф» и зубной пасты ROCS baby. Таким образом, при формировании комплекса мероприятий при лечении очаговой деминерализации необходимо учитывать состав и свойства применяемых гигиенических средств, как с точки зрения безопасности, так и для повышения эффективности проводимого лечения. Ключевые слова: кариес зубов, очаговая деминерализация, пленка «Диплен Ф», фториды, ксилит, зубная паста ROCS baby, детские зубные пасты.

Abstract The method offered by the authors, of the local teeth demineralization treatment with application of «Diplen F» dental films has a several advantages before existing treatment techniques of initial caries forms. The tendency to reduction of terms of caries treatment in a stage of whitewash stain is marked at joint application of a «Diplen F» dental film and toothpaste ROCS baby. Thus, at formation of a complex of measures at local teeth demineralization treatment it is necessary to take into account structure and properties of used hygienic means, both from the point of view of safety, and for increase of efficiency of spent treatment.

Key words: teeth caries, local demineralization, «Diplen F» dental films, fluorides, xylite, toothpaste ROCS baby, children’s toothpastes.

К

ариес зубов относится к числу самых распространенных стоматологических заболеваний [2,10]. В последние годы отмечается выраженная тенденция к увеличению распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей [3]. Особенно настораживает тот факт, что значительно (в 2,5-3 раза) увеличилась поражаемость кариесом детей младшего возраста (от 1 до 3 лет). Рост распространенности и интенсивности кариеса временных зубов обусловлен многими факторами, в том числе: · недостаточной системной профилактикой, отсутствием диспансеризации [5];

· увеличением частоты патологии беременности, такой как ранние и поздние токсикозы, внутриутробные инфекции и невынашивание беременности [4]; · генетической предрасположенностью к заболеваемости кариесом в результате нарушения минерализации эмали [9]; · недостаточным уровнем гигиены полости рта детей. Накопление мягкого налета с последующим образованием на зубах микробной бляшки мешает процессу созревания эмали, так как препятствует поступлению в нее макро- и микроэлементов и обусловливает развитие кариозного процесса [2];

· нарушениями режима питания детей с преобладанием в рационе легкоферментируемых углеводов [3]; · ухудшением экологической ситуации, результатом которой является снижение общей резистентности организма ребенка [8]; · акселерацией физического развития детей, когда наблюдается сокращение сроков прорезывания зубов и сроков эмалегенеза. После прорезывания зубы находятся на стадии структурно-функциональной незрелости и очень сильно подвержены агрессивному воздействию кариесогенных факторов [6].

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника Проблема роста распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей младшего возраста требует поиска эффективных решений, как на уровне организации и внедрения программ профилактики кариеса с самого раннего возраста, так и при разработке эффективных и комфортных способов и составов для лечения и профилактики кариеса. Это позволит сохранить зубы здоровыми до физиологической смены, предотвратить осложнения кариеса, раннее удаление временных зубов, а также понизить риск развития зубочелюстных аномалий.

0

Краткая информация о рынке средств гигиены для самых маленьких Регулярная качественная гигиена полости рта является обязательным элементом успешной профилактики стоматологических заболеваний. Именно эта рутинная процедура позволяет создать условия для полноценной минерализации эмали только что прорезавшихся временных зубов и предотвратить развитие кариеса в полости рта. На российском рынке гигиенических стоматологических средств широко представлены как отечественные пасты для детей: «Новый жемчуг для детей», «Детский жемчуг комплекс» («Невская косметика», Санкт-Петербург), «Детская мечта» (Воскресенск), «Детская зубная паста» («Линда», Москва), R.O.C.S. (Лаборатория «WDS/Еврокосмед», Московская область), «Дракоша» («Уральские самоцветы», Екатеринбург), так и зубные пасты зарубежного производства для детей: Colgate Looney Tunes (ColgatePalmolive, США), «Blend-a-Med Бленди» (Procter&Gamble, США), Kapt’n blaubar (Lacalut GmbH, Германия), Cliven junior (LCA s.r.l., Италия), Disney’s Mickey Mouse (США), Putzi (SILСA, Dental-kosmetik GmbH, Германия). Примечательно, что большинство перечисленных зубных паст предназначено для детей старше 3 лет, поскольку эти средства включают соединения фтора (от 0,05 до 0,11%). Условием, позволяющим рекомендовать ребенку применение фторидсодержащих зубных паст, является умение полоскать рот и выплевывать жидкость, так как постоянное проглатывание зубной пасты может привести к хронической передозировке фтора в организме. Одноразовое попадание в желудочно-кишечный

тракт маленького ребенка полного тюбика такой пасты вызывает острое отравление фтором. После употребления внутрь 3-5 мг F/кг со стороны ЖКТ отмечаются симптомы в виде тошноты, рвоты и диареи. Ориентировочная летальная доза составляет 32-60 мг F/ кг веса. Что же касается хронической передозировки фторида в раннем детстве, то наиболее распространенным негативным последствием может стать флюороз постоянных зубов. Именно поэтому детям, не способным сплевывать и ополаскивать рот после гигиенической процедуры, рекомендуется применять для чистки зубов зубные пасты, не содержащие фтор. Дети старшего возраста должны чистить зубы под присмотром родителей, а зубные пасты, содержащие фтор, рекомендуется хранить в местах, недоступных ребенку. Анализ состава зубных паст, подходящих малышам, показывает, что чаще всего они не содержат активных противокариозных добавок, что существенно повышает значимость профессиональных методов лечения начальных форм кариеса (в стадии меловидного пятна) и профилактики кариеса у детей, имеющих повышенный риск возникновения этого заболевания. Кариес в стадии меловидного пятна временных зубов у детей младшего возраста и методы его лечения Самыми распространенными причинами кариеса зубов у детей младше 3 лет является употребление сладкого питья в ночное время, избыток углеводов и недостаток молочных продуктов в рационе, а также низкий уровень гигиены полости рта. Эмаль временных зубов отличается малой толщиной и малой степенью минерализации, что обусловливает чрезвычайно быстрое прогрессирование кариозного процесса. В течение 2-3 лет после прорезывания зубов под действием ротовой жидкости постоянно происходят процессы реминерализации и деминерализации. Наименее кариесрезистентной является пришеечная область зубов, поскольку ее минерализация происходит после прорезывания. В этот период времени твердые ткани зуба уже подвержены действию кариесогенных факторов в полости рта [7].

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Своевременное выявление очагов деминерализации эмали позволяет предотвратить развитие кариозного процесса. Предлагаемый нами метод позволяет эффективным и комфортным для маленького пациента и его родителей способом добиться исчезновения меловидного пятна. Ранее самым распространенным методом лечения кариеса в стадии пятна у детей являлся метод серебрения, заключавшийся в троекратной аппликации 30% раствора нитрата серебра на очищенную от налета и размягченных тканей пораженную кариесом поверхность зуба. Помимо 30% раствора нитрата серебра для импрегнации твердых тканей зубов используют препарат «Аргенат» («ВладМиВа», Россия), и Saforide (Kuraray dental, Япония), которые выпускаются на основе фторида диамминсеребра. Суть противокариозного эффекта данного метода заключается в антибактериальном действии атомарного серебра, выпадающего в осадок на поверхности эмали. Поскольку данные препараты являются токсичными для слизистой оболочки полости рта, их применению предшествует защита маргинальной десны с помощью вазелинового масла. Основными недостатками использования препаратов серебра являются: · окрашивание зубов в черный цвет; · высокая вероятность химического ожога слизистой оболочки десны при обработке пришеечных полостей; · недостаточная эффективность препаратов при попадании в пришеечные полости вазелинового масла, предназначенного для защиты маргинальной десны. Сегодня многие родители отказываются от проведения такого лечения, поскольку нарушается эстетика улыбки ребенка. Другим широко применяемым методом является реминерализующая терапия с использованием препаратов кальция, фосфора и фтора (10% раствор глюконата кальция, 2-10% растворы подкисленного кальция фосфата, 3% раствор «Ремодента», 2% раствор фторида натрия, гель, содержащий 1% фтора в виде фторида натрия в 3% агаре, кальций-фосфатсодержащий гель с рН: 6,5-7,5 и 5,5). Проводится метод только специалистом в сто-

Клиника матологическом кабинете. Очень эффективный и популярный прежде препарат для проведения ремотерапии «Ремодент» уже несколько лет не выпускается. На стоматологическом приеме детей младшего возраста врач неизбежно сталкивается с определенными трудностями: · маленькие дети не могут долго и неподвижно находиться в стоматологическом кресле, при этом необходимая продолжительность аппликации перечисленных составов – 10-20 минут; · курс ремотерапии вынуждает ежедневно и многократно приводить ребенка к врачу, что не всегда устраивает работающих родителей, при этом курс лечения составляет не менее 10 процедур; · очень сложно добиться у маленького ребенка полной изоляции всех зубов от ротовой жидкости для максимального проникновения микроэлементов в кристаллическую решетку эмали; · обильная саливация и плохо контролируемые глотательные движения у детей могут привести к попаданию фторсодержащих препаратов в желудочно-кишечный тракт, что чревато развитием фтористой интоксикации. Вышеперечисленные недостатки применявшихся ранее методов лечения кариеса в стадии меловидного пятна заставили искать новые пути решения проблемы. Применение фторидов относится к числу наиболее эффективных методов борьбы с кариесом. Одним из самых современных носителей фтора является стоматологическая адгезивная пленка «Диплен Ф», разработанная на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников фПКС МГМСУ совместно с АОЗТ «Норд-Ост» (Россия), патент на изобретение Рф № 2245710 «Способ профилактики кариеса». Полимерная пленка «Диплен Ф» состоит из двух совмещенных слоев — гидрофильного и гидрофобного: гидрофобный слой поливинилбутираль; гидрофильный слой — поливиниловый спирт. Оба слоя содержат пластификаторы, твины и полиэтиленгликоль. Кроме того, гидрофильный слой пленки содержит фторид натрия и хлоргексидина биглюконат в равном количестве по 0,01—0,03 мг/см2. Гидрофобный слой препятствует выходу

активных компонентов средства в ротовую жидкость. Преимуществами «Диплен ф» перед другими средствами ремотерапии являются: · возможность дозированного и стабильного поступления ионов фтора в эмаль зуба; · отсутствие необходимости изоляции зубов от слюны; · сокращение времени работы врача в полости рта пациента; · отсутствие риска заглатывания фторсодержащего препарата; · низкая концентрация фторида натрия; · простота применения в домашних условиях. «Диплен Ф» необходимо наклеивать гидрофильной (клеящей) стороной на влажную поверхность эмали зубов, имеющих очаги деминерализации, с захватом десневого края, для обеспечения максимально длительного нахождения пленки на поверхности эмали аппликации рекомендовано производить на ночь, после вечерней чистки зубов. За время сна ребенка происходит полное растворение органической основы пленки, а фторид-ионы встраиваются в кристаллическую решетку эмали [1]. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследовании, проведенном с участием 41 ребенка в возрасте от 1 до 3 лет, нами осуществлялось лечение кариеса в стадии меловидного пятна с применением «Диплен Ф». Диагностика кариеса, обучение родителей маленьких пациентов принципам гигиены полости рта и способу аппликаций пленки проходили в условиях стоматологического кабинета; применение «Диплен Ф» осуществлялось в домашних условиях. На контрольных осмотрах каждые 2 дня оценивались площади очагов деминерализации эмали временных зубов. Для гигиенического ухода в период лечения и после его завершения рекомендовали детские зубные пасты, не содержащие фтор, такие как Putzi, First teeth, «ROCS baby аромат липы» и др. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУжДЕНИЕ В результате лечения отмечено восстановление структуры эмали временных зубов у всех обследованных детей. Полное исчезновение очагов деминерализации происхо-

дило в период, не превышающий 10 дней. В процессе нами выявлена зависимость сроков исчезновения от применяемого в период лечения гигиенического средства. В группе детей (30 человек), применявших для ухода за зубами пасту по произвольному выбору, соответствующую возрасту ребенка, для восстановления эмали потребовалось применение «Диплен Ф» в течение 6-10 дней, а в группе детей (11 человек), использовавших для чистки зубов пасту «ROCS baby аромат липы» необходимая длительность применения пленки составила от 2 до 6 дней. Полученный результат продемонстрировал, что от состава гигиеничеcкого средства может зависеть результат проводимого стоматологом лечения. В частности, зубная паста «ROCS baby аромат липы» помимо того, что не содержит фтора, отдушек и лаурилсульфата натрия и является безопасной для организма ребенка при проглатывании, включает в высоких концентрациях ксилит, обладающий выраженным противокариозным эффектом и повышающий включение кальция в эмаль зубов. Кроме того, в состав пасты входит экстракт липы, обладающий мягким противовоспалительным эффектом, необходимым при прорезывании зубов. Таким образом, использование стоматологической адгезивной пленки «Диплен Ф» для лечения кариеса в стадии меловидного пятна временных зубов является эффективным и безопасным методом. В результате применения пленки происходит насыщение эмали фторид-ионами, что способствует полноценной реминерализации зубов и повышению их устойчивости к действию кариесогенных факторов. Хлоргексидина биглюконат, входящий в состав пленки, обеспечивает локализованное ингибирование жизнедеятельности бактерий зубного налета. Низкая концентрация лечебных компонентов «Диплен Ф» не представляет токсикологической опасности для маленького ребенка, кроме того, структура пленки препятствует попаданию фторида в желудочно-кишечный тракт. Залогом успешного лечения кариеса в стадии меловидного пятна является строгое соблюдение гигиены полости рта. Зубная паста «ROCS baby аромат липы» благодаря своему уникальному составу являет-

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника ся безопасной при проглатывании, обладает высокими очищающими свойствами и приятным вкусом. Отмечена тенденция к сокращению сроков лечения кариеса в стадии меловидного пятна при совместном применении пленки «Диплен Ф» и зубной пасты ROCS baby. Для статистического подтверждения данного явления необходимо проведение дальнейших исследований. Проведенное исследование продемонстрировало высокий уровень эффективности предложенного метода и получило высокую оценку родителей наших пациентов. Наличие в арсенале врача-стоматолога метода лечения начального кариеса в домашних условиях и популяризация его среди пациентов может способствовать повышению уровня своевременной диагностики заболеваний зубов у детей младшего возраста.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Арутюнов С. Д. с соавт. «Диплен Ф» – современный отечественный фторидсодержащий препарат. Его назначение, характеристика и преимущества перед существующими аналогами// Стоматология сегодня. 2002. №9-10. С. 31.

2. Арутюнов С. Д., Кузьмичевская М. В. Профилактика кариеса. – М., 2003. – 80 с.

3. Елизарова В. М., Смирнова В. А. Проблема роста осложненного кариеса у детей младшего возраста. // Детская стоматология. 1998. №1. С. 25-27.

4. Ковтонюк П. А. Влияние факторов риска на формирование резистентности твердых тканей временных зубов к кариесу и эффективность профилактики: Дис. …к.м.н. // Казань, 1990. – 145 с.

5. Кузьмина Э. М. Профилактика: сегодня и завтра // Избранные

доклады и лекции по стоматологии.

– М.: «МЕДпресс», 2000. – С. 56-64.

6. Окушко В. Р. Акселерация физического развития и кариес зубов // Новое в стоматологии. 2002. №5. С. 7-9.

7. Сунцов В. Г., Леонтьев В. К. Стоматологическая профилактика у детей – М.: Медицинская книга, 2001. – 343 с.

8. Шабас М. В. Кариес зубов при соматических заболеваниях у детей раннего и дошкольного возраста в районах с различной экологической ситуацией: Автореф. дис. …к.м.н. // ММСИ, М., 1997. – 22 с.

9. Tinanoff N. Dental caries risk assessment and prevention // Dent Clin North Am. 1995. V. 39, №4. P. 709719.

10. Thylstrup A., Fejerskov O. Eds. Textbook of Clinical Cariology // 2nd ed. Copenhagen, Munksgaard.

1994. 422 PP.

Поступила 31.07.2007

Вниманию пародонтологов, гигиенистов, студентов-стоматологов и всех интересующихся вопросами гигиены полости рта!

ВПЕРВЫЕ В РОССИИ – СЕМИНАРЫ КОМПАНИИ Sultan

ChemIStS InC:

Семинары проводит лектор Sultan Chemists – врач-гигиенист, шеф-редактор издания «Измерения зубной гигиены», лектор стоматологического колледжа Питтсбургского университета Джил Ретман (JIll Rethman) (США) I. «НЕВЕРОЯТНЫЕ ВОЗМОжНОСТИ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА» Рассматриваемые на семинаре вопросы включают: - предупредительная, правильно оценивающая и лечебная функции врача-гигиениста в будущем - понимание роли врача-гигиениста в команде стоматологов - внедрение идей зубной гигиены будущего сегодня II. «ПРЕДУПРЕжДЕНИЕ (ПРОФИЛАКТИКА) – КЛЮЧ К ЗДОРОВЬЮ ПОЛОСТИ РТА» Рассматриваемые на семинаре вопросы включают: -понимание различий между предупреждением и вмешательством -обсуждение и техники новейших профилактических процедур -предложение подходящих методов профилактики в зависимости от возраста пациента -изучение проблемы воздействия условий жизни на отношение человека к гигиене -признание необходимости особых условий для пациентов с задержкой психического развития График проведения семинаров: 3 сентября 2007 г. – г. Санкт-Петербург 4 сентября 2007 г. – г. Москва Организатор:компания ООО «МедиОрганизатор: компания ЗАО «СтэйНоу» цинский Холдинг» «СтомКлуб» Запись по тел: (495) 207-57-45/86 Запись по тел: (812) 380-95-38

6 сентября 2007 г. – г. Владивосток Организатор: компания ООО «Денталь-плюс» Запись по тел: (4232) 41-85-10, 41-80-94

Информационная поддержка: газета «Стоматология сегодня»

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника Обоснование тактики врача-стоматолога до и во время беременности, в период лактации (обзор литературы).

Часть І. Подготовительный этап к беременности (прогенез) И.И. ЯКубОВА, канд. мед. наук, доцент О.В. КрИЖАЛКО, канд. мед. наук, доцент Кафедра терапевтической стоматологии Медицинский институт украинской ассоциации народной медицины, г. Киев, украина

Substantiation of dentists tactics up to and during pregnancy, during a lactation (the review of the literature).

Part I. A preparatory stage to pregnancy (progenesis) I.I. yakubova, o.v. kryzhalko

И.И. ЯКубОВА

О.В. КрИЖАЛКО

Резюме Авторами представлен обзор литературных источников по влиянию различных факторов риска возникновения и развития кариеса зубов и заболеваний пародонта у беременных женщин и детей. Рассмотрены особенности стоматологической помощи беременным женщинам. Предложена схема проведения стоматологической профилактики на этапе подготовки к беременности. Ключевые слова: прогенез, кариес, заболевания пародонта, факторы риска, стоматологическая профилактика.

Abstract Authors are present the review of literary sources on influencing of different factors of risk of origin and development of decay of teeth and periodontal diseases for expectant mothers and children. The features of dentistry help expectant mothers are considered. The chart of conducting of dental prophylaxis is offered on the stage of preparation to pregnancy.

Key words: progenesis, caries, periodontal diseases, risk factors, dental prophylaxis.

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника

Н

евзирая на наличие значительного арсенала средств и методов групповой и индивидуальной профилактики кариеса зубов, проблема кариеса остается в центре внимания стоматологической науки и практической медицины [1]. Высокая распространенность кариеса зубов сподвигла ВОЗ включить кариес зубов в число шести заболеваний современности, профилактика которых является наиболее актуальным заданием медицинской науки и органов здравоохранения [2]. Внедрение в практику в высокоразвитых странах 20-25 лет назад программ профилактики стоматологических заболеваний свидетельствует о наличии позитивных результатов [3] и уменьшении интенсивности кариеса [4]. Распространенность кариеса зубов среди населения Украины составляет от 48% до 97,7% [5]. Кариозные поражения диагностируются уже у детей в возрасте от 1-1,5 лет. Распространенность кариеса среди трехлетних детей разных населенных пунктов Украины составляет от 9,05% до 58%, его интенсивность колеблется в границах от 0,77 до 2,48 [6]. Внедрение современных мероприятий профилактики кариеса зубов остается актуальной проблемой. Когда целесообразно начинать профилактику? Считают, что профилактика кариеса зубов обязательно должна начинаться с антенатального периода развития ребенка, поскольку закладка и формирование зачатков временных зубов начинается уже на шестой-седьмой неделях беременности [7]. «Забота о здоровых зубах человека должна начинаться с заботы о его правильном внутриутробном развитии, когда формируются все органы. Здоровье будущей матери – залог здоровья будущего ребенка», – писал академик А. И. Рыбаков. Резистентность к кариесу обеспечивается правильной закладкой и формированием зачатков зубов, физиологическим развитием тканей зуба, которое зависит от того, какое течение имела беременность у матери [8, 9]. Результаты ряда исследований показали, что распространенность кариеса временных зубов у детей, матери которых перенесли гестозы І и ІІ половины беременности, составляет 76,5% и

74,3% при интенсивности поражения 5,5 и 5,2. В то время как у детей, которые родились при физиологическом течении беременности, эти показатели равняются 58,81% и 3,8. Распространенность кариеса постоянных зубов у детей, матери которых перенесли ранние гестозы, составляет 75,5% при интенсивности кариеса 3,9, поздние гестозы – соответственно 88,1% и 4,4 [10, 11]. На возможность возникновения кариеса у будущего ребенка влияют разные факторы во время беременности у женщин: соматические заболевания, в том числе инфекционные заболевания беременной женщины; экстремальные влияния; социальные факторы; прием лекарственных препаратов; наследственность; наркотическая и алкогольная зависимость; гиповитаминозы и др. [12, 13]. Стоматологическое здоровье будущего ребенка зависит от уровня здоровья беременной женщины. При применении современного оборудования у 75% беременных обнаружены те или иные нарушения здоровья. В первую очередь это болезни почек, частота которых при беременности увеличивается с 12% до 51%, сердечно-сосудистые – с 19% до 63%, а также железодефицитные анемии – с 17% до 65% [10, 14]. В группе женщин молодого возраста до 25 лет сопутствующие соматические заболевания обостряются у 60-80% беременных [15]. Беременность может выявить или способствовать обострению течения сахарного диабета; она служит метаболическим тестом нагрузки на наличие сахарного диабета [16]. Гинекологическая патология, заболевания беременной женщины и осложнения беременности являются причиной возникновения зубочелюстных аномалий плода [12]. На риск возникновения кариеса влияют экстремальные факторы: радиационный фон, техногенное загрязнение, использование пестицидов и др. С ухудшением экологической ситуации на Украине в результате аварии на ЧАЭС отмечается рост общей заболеваемости у 26,6% беременных женщин [17]. По данным Национального реестра МОЗ Украины, среди детского населения, которое живет на загрязненных радионуклидами территориях, у 45% детей частота врожденных пороков развития возросла в 5,7 раза [14, 18, 19].

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Усиление процессов техногенного загрязнения окружающей среды непосредственно связано с ростом индустриализации и урбанизации общества. Ежегодно в атмосферу выбрасывается более 200 млн тонн вредных веществ в результате производственной деятельности человека, повышения интенсивности автомобильного движения. На одного жителя Украины приходится в среднем 285 кг вредных веществ. Этот негативный провоцирующий фактор, который влияет во время беременности на плод, приводит у будущего ребенка к патологическим изменениям зубочелюстнолицевого аппарата. В связи с ростом индустриализации растет воздействие на человека большого количества химических веществ. В сельском хозяйстве особенно вредными являются химические вещества, которые применяют как удобрения – пестициды. Около 80-90% пестицидов поступают в организм человека с продуктами питания; ежесуточно попадает в среднем 10 мкг пестицидов, а в регионах их интенсивного применения – до 247 мкг. Известно, что некоторые пестициды, характеризуясь гонадотропным эффектом, занимают ведущее место среди экологических факторов нарушения генетических структур человека и проникают через плаценту. По данным международной статистики 250 млн населения Земного шара страдают разнообразными формами патологии, которые имеют первичный генетический компонент [20]. Считается, что вредное влияние техногенного загрязнения окружающей среды приводит к проникновению в организм человека солей тяжелых металлов, токсических ксенобиотиков, в связи с тропностью тяжелых металлов к репродуктивной сфере человека, их способностью к кумуляции [18, 22]. Как следствие, возникают многочисленные нарушения эмбрионального развития, имеет место влияние на половую функцию мужчин, увеличивается риск невынашивания беременности и бесплодия у женщин [21]. Установлена прямая зависимость между химическим загрязнением питьевой воды и возникновением патологического течения беременности, ростом количества врожденных пороков. Установлено, что около 50% населения использу-

Клиника ют для питья воду, которая не соответствует гигиеническим нормам. Одними из самых опасных и стойких веществ, загрязняющих воду, является ртуть, кадмий и мышьяк, которые вызывают поражение разных органов и систем [20]. Кроме того, негативные изменения в состоянии здоровья беременных связаны с изменениями за последние годы социальных факторов – ухудшением условий жизни, питания, длительным эмоционально-психологическим напряжением [18, 23, 24]. Согласно исследованиям, дефицит витаминов группы В у будущих мам составляет от 20% до 100%, аскорбиновой кислоты – 13-50%, каротиноидов (при относительно хорошей обеспеченности витамином D) – 25-94%. У 70-80% обследованных наблюдается дефицит трех и более витаминов, то есть гиповитаминозные состояния [15]. Неполноценное питание беременной женщины может стать причиной формирования низкой кариесрезистентности тканей зуба и возникновения зубочелюстных аномалий плода [12]. Количественный и качественный состав продуктов питания, поступающих в организм, определяет процессы минерализации и деминерализации, формирует стойкость или склонность к кариесу [25]. Если мать работает на вредном химическом или радиационном производстве, живет в экологически неблагоприятной зоне, она может родить ребенка с несрощением верхней губы. Тяжелый физический труд беременной женщины приводит к возникновению зубочелюстных деформаций плода [12]. Употребление алкоголя, никотина, наркотических средств и широкое использование продуктов химии в быту может быть причиной возникновения зубочелюстных деформаций плода [12]; в частности продукты метаболизма алкоголя откладываются в корковом слое яичников женщины в течение всей жизни [15]. В стоматологии основным неблагоприятным фактором, который влияет на плод, может быть нежелательное влияние лекарственных препаратов системного действия (например, нестероидных противовоспалительных препаратов, антибактериальных, антигистаминных средств, транквилизаторов, мес-

тных анестетиков и др.). Во время беременности увеличивается вероятность негативного влияния терапии на ход беременности и развитие плода, которое объясняется физиологическим повышением как уровня обменных процессов, так и чувствительности органов и тканей к лекарственным препаратам. Лекарственные препараты могут вызывать эмбриолетальное, тератогенное, эмбрио- и фетотоксическое действие. Негативное влияние на развитие эмбриона оказывают эстрогены и прогестогены; противоопухолевые, противосудорожные и антитиреоидные препараты; пероральные противодиабетические, противозачаточные препараты и антикоагулянты; стрептомицин и тетрациклин; сульфаниламидные препараты. Противогрибковые препараты (гризеофульвин) в течение шести месяцев после применения сохраняются в организме и могут оказывать тератогенное влияние. Оба вида гамет уязвимы для действия лекарственных препаратов. Пороки развития могут быть следствием приема лекарственных средств как матерью, так и отцом. Прием отцом диазепама увеличивает опасность несрощения верхней губы [26]. На здоровье будущего ребенка могут повлиять наследственные заболевания, которые были в семьях будущих родителей [27]. Действие перечисленных нами факторов имеет место задолго до начала беременности. Кроме того, во время беременности возникает потребность в стоматологическом лечении. Стоматологическая помощь беременным обусловлена: необходимостью плановой санации ротовой полости с целью сохранения общего здоровья матери и, тем самым, создания наиболее благоприятных условий для развития плода; возможностью обострения хронических одонтогенных очагов инфекции, которые были раньше. Стоматологические заболевания у матери могут нарушить формирование и минерализацию тканей ротовой полости плода. Заболевания тканей пародонта и кариес зубов являются стоматогенным хрониосептическим очагом, из которого микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности распространяются по всему организму, обусловливая осложнения беременности [11, 28].

При физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 91,4%, поражение ранее интактных зубов (с преобладанием острого течения кариозного процесса) – у 38% беременных пациенток. Значительно более тяжелое течение имеют поражения ротовой полости при гестозах беременности. При позднем гестозе распространенность кариеса увеличивается до 94% и интенсивность поражения зубов до 7,2-10,9. Клинической особенностью течения кариозного процесса, особенно при поздних гестозах беременных, является острое течение, которое приводит в короткие сроки к развитию осложненного кариеса [29]. У женщин уже на втором-третьем месяцах беременности при физиологическом течении беременности наблюдается так называемый гингивит беременных (от 45% до 63%). При гестозах ІІ половины беременности заболевания пародонта достигают 100% случаев; значительно чаще встречаются тяжелые формы гингивита [30]. Потребность в терапевтической помощи возникает у 94,7%, в ортопедической – у 56,1% беременных женщин. Неотложные хирургические вмешательства на стоматологическом приеме выполняются у 2,2% от общего количества беременных [15]. Беременные пациентки на стоматологическом приеме составляют особенную группу риска. Изменения психофизиологического статуса, разных видов гомеостаза (иммунного, гормонального, метаболического, обмена кальция и железа и др.) по мере развития беременности делают женщину уязвимой для проявления негативного влияния любого вмешательства, в т. ч. стоматологического [15]. Доказано достоверное преобладание негативных эмоций над позитивными у беременных на стоматологическом приеме. Пороги боли у беременных имеют меньший уровень болевой чувствительности, чем у небеременных женщин [31]. Рентгенологическое исследование во время беременности также может иметь негативное влияние [27]. Стоматологическое вмешательство во время беременности почти в два раза увеличивает количество выкидышей [26]. Чувствительность беременных к лекарственным препаратам отличается от чувствительности к ним не-

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника

беременных женщин. У беременных может развиться анафилактический шок и интоксикация от лекарств в таких ситуациях, при которых у небеременных женщин они могут и не возникнуть [32]. Для стоматологического лечения применяются группы препаратов, которые оказывают неблагоприятное влияние на формирование органов и систем плода (нестероидные противовоспалительные и сульфаниламидные препараты, аминогликозиды (стрептомицин), производные нитроимидазола (метронидазол, «Трихопол», «Метрогил»), нитрофурановые препараты (фурацилин) [26]. Приведенные нами данные свидетельствуют, что о здоровье будущего малыша необходимо заботиться заблаговременно. То есть до того прекрасного дня, когда состоится чудо зарождения новой жизни. Следующие девять месяцев, конечно, имеют большое значение для развития и формирования ребенка. Но не следует забывать о том, что, если родители «входят» в состояние беременности с запущенными болезнями и вредными привычками, могут возникнуть проблемы. К сожалению, большая часть всех беременностей – случайные. В настоящий момент появился новый взгляд на беременность: некоторые специалисты включают в этот период не только девять месяцев вынашивания ребенка, но и предлагают включать период подготовки к ней [27]. Остановимся на самых важных моментах этого периода, который медики называют прогенез, а мы – подготовкой к беременности у стоматолога. Учитывая высокие показатели общей и стоматологической заболеваемости, большое количество факторов риска в возникновении данных заболеваний при реальных условиях существования человека в техногенно загрязненной окружающей среде, мы считаем, что этап подготовки к беременности у стоматолога имеет право на существование. Что может сделать стоматолог на подготовительном этапе к беременности? Необходимо мотивировать женщин к ведению здорового образа жизни, улучшению их стоматологического здоровья и повышению уровня знаний по вопросам профилактики кариеса. Объяснить необходимость обращения в стоматологическую

клинику минимум за семь месяцев до запланированной беременности. После рентгенологического обследования, которое нужно проводить не менее чем за один месяц до оплодотворения, и консультации, составляется план лечения, включающий санацию полости рта (лечение кариеса и его осложнений; удаление зубов, которые не подлежат лечению; проведение профессиональной чистки зубов; лечение заболеваний тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта; применение средств эндогенной и экзогенной профилактики стоматологических заболеваний; составление индивидуальной программы гигиены полости рта), рациональное протезирование. Результатом гигиенического обучения женщины должно стать овладение методикой самоконтролируемой гигиены полости рта с образованием стойкого гигиенического навыка. Тогда будущая мама будет обращаться к стоматологу во время беременности только для плановых осмотров и проведения профилактических мероприятий. Важно провести анализ питания женщины. Дать рекомендации относительно употребления углеводов, твердой пищи (с целью усиления самоочищения ротовой полости и профилактики заболеваний пародонта). Для профилактики некоторых врожденных заболеваний за два-три месяца до оплодотворения пищевой рацион должен содержать достаточное количество фолиевой кислоты (свежая зелень, капуста, свекла, морковь, картофель со шкуркой, горох, бобы, продукты из цельного зерна, отруби, семена, орехи). На данном этапе рекомендуется также назначить витамины для беременных два курса по 30 дней с перерывом в два месяца [27]. В рационе должно быть достаточное количество пектинсодержащих продуктов, которые, как известно, благодаря своим адсорбирующим свойствам способствуют выведению радионуклидов и других вредных веществ из организма. Ценность пектина заключается еще в том, что он способствует уменьшению клинических проявлений дисбактериозов и запоров, которые часто диагностируются у беременных, подверженных действию экстремальных факторов. К продуктам, содержащим значительное количество пектина, относятся яблоки,

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

мармелад, зефир, свекла, морковь, черная смородина, черноплодная рябина, рябина обыкновенная [33]. Направить будущую маму к другим специалистам. Женщина должна пройти обследование с выявлением очагов инфекции и/или других заболеваний, пролечить их с курсом иммунокоррекции и восстановительным периодом. Самые частые очаги инфекции, кроме зубов, – это носоглотка, влагалище, кишечник. За два-три месяца до планируемого оплодотворения необходимо прекратить употреблять гормональные контрацептивы, поскольку присутствие этих препаратов в организме препятствует усвоению витамина С, магния и фолиевой кислоты [34]. За четыре месяца до планируемой беременности следует отменить лекарства, содержащие дериваты (производные) витамина А, поскольку дериваты витамина А разлагаются очень медленно и даже местное применение этих средств может повлиять на будущего ребенка [35]. От некоторых болезней, к сожалению, невозможно избавиться навсегда (сахарный диабет, бронхиальная астма, сердечно-сосудистые заболевания). Поэтому следует обязательно посоветоваться с врачом о профилактике рецидивов этих болезней во время беременности. Нужно направить на обследование на TORH-инфекции и болезни, которые передаются половым путем. Также необходимо посоветовать обратиться на консультацию к врачу-генетику и при необходимости пройти генетическое обследование [27]. Рекомендовать вести здоровый образ жизни: придерживаться рационального режима труда, отдыха, личной гигиены. На этапе подготовки к оплодотворению следует не забывать о мужчинах, учитывая, что сперматозоиды созревают в течение 2,5-3 месяцев [36]. Будущим папам рентгенологические исследования проводят за три месяца, противогрибковую терапию заканчивают минимум за шесть месяцев до оплодотворения [26]. Не рекомендуется употреблять алкоголь в больших дозах за три месяца до запланированного события [27]. Таким образом, прогенез, или этап подготовки к беременности, у стоматолога создаст условия для оптимального формирования стоматологического здоровья ребенка с первых дней его жизни.

Клиника СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Терапевтична стоматологія дитячого віку / Хоменко Л.О., Остапко О.І., Кононович О.Ф. та ін. – К.: Книга плюс, 1999. – 526 с.

2. Фториды и гигиена полости рта: Доклад Комитета экспертов ВОЗ по гигиене полости рта и использованию фторидов. – Женева, 1995. – 52 с.

3. The prevention of oral disease / Ed. J.J.Mu rray. – Oxford University Press, 1996. – 280 p.

4. Compedium of pharmaceuticals and specialties.The Canadian reference for health professionals. – Published by Canadian Pharmaceutical Association Ottawa, Ontario, Canada.– 1999.– P. 164.

5. Горзов І. П., Потапчук А. М. Екологічні аспекти карієсу зубів та хвороб пародонту. – Ужгород: ВАТ Патент, 1998. – 226 с.

6. Биденко Н. В. Способ определения уровня интенсивности кариеса у детей в возрасте до трех лет // Современная стоматология. 2006. №4. С.

93-95.

7. Чучмай Г. С., Смоляр Н. І. Стоматологічні захворювання у вагітних. К.: Здоров’я, 1991. – 104 с.

8. Варес Е. Я. Парадокси стоматології (роздуми професора) // Новини стоматології. – Львів: ГалДент, 1996. – №2-3 (7-8). – С. 18-20.

9. Composition of pellicles formed in vivo on tooth su rfaces in different parts of the dentition, and in vitro on hydroxyapatite / A. Carlen, A. C. Borjesson, K. Nikdel et al. // Caries Res. 1998. Vol. 32. P. 447.

10. Епідеміологічний аналіз стану ендокринної системи вагітних жінок, що мешкають у різних екологічних умовах / О. А. Мілютін, Р. О. Дудинська, А. М. Іскрицький та ін. // Український радіологічний журнал.

1999. №7. С. 210-211.

11. Alterations or separate indicators of endokrine status in pregnant women that reside in the regios contaminated by radionuclides / A. Milyutin, R. Dudinskaja, A. Lapko et al. // Womens Health: Occupation, Cancer&Reproduction. May 14-16.

– Reykjavik, Iceland. – 1998. – P. 89.

12. Сунцов В. Г., Леонтьев В. К., Дистель В. А., Вагнер В. Д. Стоматологическая профилактика у детей.

– Москва: Мед. книга; Н.Новгород: Из-во НГМА, 2001. – 344 с.

13. Jedrychowski W., Flak E. Separate and combined effects of tho outdoor and indoor air quality on chronic

respiratory symptoms adjusted for allergy among prealdolescent children // J Occup Env Health. 1998.– Vol. 11, №1. P. 19-33 14. Сердюк А.М. Трагедії, які стосуються кожного з нас // Здоровье и питание. 1998. №2. С. 3-5.

15. Носова В. Ф., Рабинович С. А. Особенности стоматологической помощи беременным и кормящим женщинам // Клиническая стоматология.

2001. №3. С. 46-49.

16. Руководство по медицине. По ред. Р. Беркоу. ІІ том. – М.: Мир, 1997.

17. Вплив Чоробильської катастрофи на стан здоров’я населення України. Інформація прес-центру МОЗ України // Фармакологічний вісник.

– К.: ФК МОЗ України, 1996. №3. С. 3-5.

18. Матасар І. Т. Вплив негативних факторів зовнішнього середовища на стан здоров’я населення екологічно небезпечних регіонів // Здоровье и питание. 1998. №2. С. 5-7.

19. Нейко Є. М., Рудько Г. І., Смоляр Н. І. Медико-геологічний аналіз стану довкілля як інструмент оцінки та контролю здоров’я населення. – Івано-Франківськ-Львів: Екор, 2001.

– 350 с.

20. Крупник Н. М. Обґрунтування профілактики карієсу зубів у дітей, які проживають у регіоні сірчаного виробництва: Дисс. … канд. мед. наук: 14.01.22 / Львівськ. держ. мед. ун-т ім. Д.Галицького. – Львів, 1999.

– 147 с.

21. Трахтенберг И. М., Колесников В. С., Луковенко В. П. Тяжелые металлы в окружающей среде: Современные гигиенические и токсикологические аспекты. – Минск: Наука и техника, 1994. – 287 с.

22. Беліцька Е. М. Вплив важких металів на перебіг вагітності // Лікарська справа. 1997. №6. С.

43-45.

23. Демографічна ситуація та стан захворюваності населення в найбільш радіаційно забруднених місцевостях України за перше десятиріччя після Чорнобильської катастрофи / М. Омельянець, В. Торбін, Н. Гунько та ін. // Медичний консультант. 1998. №1. С. 4-9.

24. Передерий В. Г. Витамины и минералы в жизни человека вообще и среднестатистического жителя в частности // Здоровье и питание. 1998. №1. С. 3-5.

25. James W. P. T., Ferro-Luzzi A., Isakson B., Szostak W. B. Healthy nu-

trition // WHO Regional Publication Eu ropean Series. 1998. №24. 124 p.

26. Носова–Дмитриева В. Ф., Рабинович С. А. Особенности стоматологической помощи беременным и кормящим женщинам (часть ІІ) // Клиническая стоматология. 2003. №4. С. 72-73.

27. Кертис Г. Беременность. Неделя за неделей. – СПб: ИД «ВЕСЬ», 2004. – 412 с.

28. Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология: Пер. с нем. – Львов: Галдент, 1999.

– 409 с.

29. Чумакова Ю. Г. Обоснование принципов профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта у женщин в разные сроки беременности: Автореф. … дисс. канд. мед. наук.

– Киев, 1996. – 19 с.

30. Львова Л. В. Эти разные, разные, разные гингивиты // Стоматолог. 2001. №5. С. 4- 9.

31. Рабинович С. А., Московец О. Н., Демина Н. А. Психофизиологическое состояние беременных женщин на стоматологическом приеме // Клиническая стоматология 2000. №4. С. 35-37.

32. Клиническая фармакология при беременности. Под ред. Х.П. Кьюмерле, К. Брендела. – М.: Медицина, 1987.

33. Максютіна Н. П., Пилипчук Л. Б. Рослинні антиоксиданти і пектини в лікуванні і профілактиці променевих уражень і детоксикації організму // Фармацевтичний журнал. 1996. №2. С. 35-41.

34. Куприянова И. К. Контрацепция. Практический взгляд на романтические отношения. – СПб, 2004.

– С. 8.

35. Непочатова-Курашкевич Э. Вы готовы к беременности? // Мир семьи. 2004. №1-2. С. 5-11.

36. Шульц Р., Шульц С. Беременный папа, или моя жена ждет ребенка. – СПб, 2004. – С. 31.

Поступила 26.06.2007

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника Анализ методов препарирования кариозных полостей при лечении кариеса временных зубов у детей Е.А. СКАтОВА, канд. мед. наук, ассистент кафедры т.Е. зуЕВА, канд. мед. наук, ассистент кафедры Кафедра детской терапевтической стоматологии МГМСу

The analysis of caries cavities preparation methods at caries treatment of temporary teeth at children e.a. skatova, t.e. zueva

Резюме В данной статье представлен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения кариеса зубов у детей с применением традиционных и альтернативных методов препарирования твердых тканей. Установлено, что при соблюдении показаний в исследуемой группе отсутствуют достоверные отличия отдаленных результатов лечения. Однако для успешного лечения при выборе метода препарирования следует принимать во внимание психологическое состояние и возрастные особенности пациента. Ключевые слова: кариес в детском возрасте, препарирование кариозных полостей, лечение кариеса, ART-метод.

Abstract In given article the analysis of the direct and remote results of teeth caries treatment at children with application of traditional and alternative preparation methods of hard tissue is submitted. Is established, that at observance of the indications, in researched group there are no authentic differences of remote results of treatment. However for successful treatment at a choice of a preparation method it is necessary to consider a psychological condition and age features of the patient.

Key words: caries in children’s age, caries cavities preparation, caries treatment, ART method.

В

настоящее время, особенно в детской практике, внимание многих исследователей и врачей обращено к поиску методов препарирования кариозных полостей, позволяющих избежать применения традиционных вращающихся инструментов. Это обусловлено высокой распространенностью стоматофобии у детей, а также особенностями строения временных и несформированных постоянных зубов. Следует отметить, что одонтопрепарирование в детской терапевтической стоматологии имеет свои особенности (Thylstrup A., Fejerskov O., 1994). При выборе метода препарирования твердых тканей зуба у детей основными критериями являются не только качество и быст-

рота обработки кариозной полости, но и безболезненность проводимых манипуляций, что в совокупности должно обеспечить минимальный стресс ребенку в процессе стоматологического вмешательства. При этом поверхность твердых тканей после механической и медикаментозной обработки должна обладать ретенционным свойством для оптимальной адгезии пломбировочного материала (Burke F. M., Lynch E. 1994; Croll T. P., Nicholson J. W. 2002; Yip H. K. et al., 2001). Использование традиционных методов препарирования при лечении кариеса и его осложнений часто сопровождается резко негативной реакцией со стороны ребенка, именно поэтому особенно актуальным в детской практике является наличие

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

в арсенале врача-стоматолога альтернативных способов препарирования (Louw A. J. et al., 2002). Наиболее широко в клинической практике сейчас применяются элементы ART-метода и химико-механической обработки тканей зуба (Banerjee A., Watson T. F., Kidd E. A., 2000; Lo E. M., Holmgren C. J., 2001; Wennerberg A. et al., 1999). Однако показания к применению того или иного метода в детской терапевтической стоматологии требуют дополнительного изучения. Целью настоящего исследования явилась оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения среднего кариеса у детей с использованием различных методов одонтопрепарирования.

Клиника Таблица 1 Критерии включения и исключения пациентов в исследование Критерии включения

Критерии исключения

Возраст детей 3-5 лет

Возраст детей младше 3 лет и старше 5 лет

Кариозные полости I, II и V класса (по Black)

Кариозные полости III и IV класса (по Black) Поверхностный кариес

Средний кариес

Клинические признаки вовлечения в процесс пульпы и периапикальных тканей зуба

Таблица 2 Распределение вылеченных зубов в зависимости от метода препарирования Метод

Традиционное препарирование

aRt-методика

Химико-механическая обработка

Всего

n

21

24

22

67

%

31,34

35,82

32,84

100

Кол-во зубов

ОБъЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ходе настоящего исследования проведено клиническое обследование и лечение 53 детей в возрасте от трех до пяти лет, у которых в 67 зубах был диагностирован средний кариес. Включение пациентов в исследование осуществляли согласно следующим критериям (табл. 1). Препарирование твердых тканей зуба производили при помощи следующих методов: · традиционное препарирование вращающимися инструментами, · ART-метод, · химико-механический метод препарирования (Carisolv, Mediteam). Выбор техники препарирования осуществляли методом простой рандомизации. Распределение вылеченных зубов в зависимости от метода препарирования представлено в табл. 2. Как показано в табл. 2, распределение зубов по локализации кариозных полостей было следующим: I класс – 36 зубов, II класс – 10 зубов, V класс – 21 зуб (рис. 1). Для изучения мнения пациентов о применяемой методике лечения проводили анкетирование родителей до (анкета №1) и после лечебных манипуляций (анкета №2). Анализ отдаленных результатов проводили при помощи критериев оценки сохранности пломб из стеклоиономерных материалов, предложенных ВОЗ (табл. 3). Критерии 0, 1 и 7 свидетельствуют об отсутствии необходимости замены пломб. Критерии 2, 3, 4 и 8 свидетельствуют о неудаче лече-

АНКЕТА №1

АНКЕТА №2

Ваши впечатления от проПроводилось ли ребенку ранее какоелибо стоматологическое вмешательство? веденной методики лечения Положительные Да Отрицательные Нет Довольны ли вы предлоОстались ли вы довольны проведенным женным методом лечения? лечением? Да Да Нет Нет Не очень Не в полной мере Каким было поведение Как вы можете охарактеризовать поведение вашего ребенка в кресле у врача- вашего ребенка во время лечения? стоматолога? Негативным Негативное Позитивным Позитивное Нейтральным Нейтральное Испытывали ли вы волнеКак бы вы отнеслись к предложению поние за своего ребенка в пролечить вашего ребенка без бормашины? цессе лечения? Положительно Да Отрицательно Нет Нейтрально Немного Испытываете ли вы волнение за повеСогласились бы вы повдение вашего ребенка во время лечения? торно лечить своего ребенка Да предложенным методом? Нет Да Немного Нет Какую реакцию на предложенный метод лечения вы ожидаете от своего ребенка? Положительную Отрицательную Нейтральную ния. Критерии 5 и 6 не учитываются при оценке эффективности ART. Так как немаловажным фактором при работе с детьми является дли-

тельность применяемой методики, фиксировали время, потраченное на полное удаление пораженных тканей.

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника

Рис. 1. Распределение зубов по локализации кариозных полостей (в % от общего количества)

0 Рис. 2. Характеристика поведения ребенка в кресле у врача-стоматолога

Рис. 3. Отношение родителей к предложению полечить ребенка без бормашины

Рис. 4. Впечатления родителей от проведенной методики лечения

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анкетирование родителей до начала лечения позволило установить, что большинству детей ранее проводилось стоматологическое лечение, при этом 13% родителей не в полной мере были довольны ранее проведенным лечением. Причем следует отметить, что анкетирование проводилось на базе клиники кафедры детской терапевтической стоматологии, где уровень оказания стоматологической помощи выше, чем в остальных лечебных учреждениях. Характеризуя поведение детей в стоматологическом кресле по результатам анкетирования родителей, позитивное поведение было только у 38% проанкетированных, нейтральное поведение отмечено у 31% детей, негативное – у 31% (рис. 2). На предложение провести лечение без использования бормашины большинство родителей отнеслись позитивно (56%), нейтральное отношение высказали 38% опрошенных и только 6% родителей негативно отреагировали на новый для них метод лечения (рис. 3). При оценке непосредственных результатов по данным анкетирования было установлено, что при проведении традиционного препарирования 50% родителей указали на негативное отношение к процедуре, а при альтернативных методах большинство опрошенных отметили, что впечатления были положительными. Поведение детей во время препарирования наиболее конструктивным было при ART-методике. При оценке непосредственных результатов по данным анкетирования было установлено, что при проведении традиционного препариро-

Рис. 5. Поведение ребенка во время лечения

Клиника Таблица 3 Критерии оценки сохранности пломб из стеклоиономерных материалов Баллы

Критерии оценки

Рекомендации

0

Пломба в хорошем состоянии

Замена пломбы не требуется

1

Пломба присутствует, но имеется дефект (не глубже 0,5 мм) в одном месте

Замена пломбы не требуется

2

Пломба присутствует, но имеется дефект в пределах 0,5-1 мм в одном месте

Требуется замена пломбы

3

Пломба присутствует, имеются дефекты глубже 1 мм

Требуется замена пломбы

4

Пломба полностью выпала

Требуется лечение

5

Поставлена другая пломба

–

6

Зуб удален

–

7

Имеются краевые дефекты пломбы не глубже 0,5 мм

Замена пломбы не требуется

8

Имеются краевые дефекты пломбы глубже 0,5 мм

Требуется замена пломбы

9

Невозможно диагностировать

–

вания 52,38% родителей указали на негативное отношение к процедуре (рис. 4). При альтернативных методах большинство опрошенных отметили, что впечатления были положительными (при ART-методике – 83,33%, при использовании химико-механической обработки – 77,27% опрошенных). При оценке поведения детей во время препарирования наиболее конструктивное поведение отмечено при ART-методике. У 25,00% детей поведение было позитивным и у 66,67% нейтральным. Негативное поведение отмечено только у 8,33% детей. Использование химико-механической обработки кариозных полостей благоприятно восприняли 81,81% детей (36,36% – позитивно и 45,45% – нейтрально), негативное отношение отмечено у детей при использовании данной методики в 18,19% случаев. Совсем другая ситуация отмечена при применении традиционного препарирования. Негативно отнеслись к проведенному лечению 57,14% детей, у 21,43% детей отмечено нейтральное поведение и 21,43% в целом позитивно восприняли лечение. Для оценки отдаленных результатов лечения спустя шесть месяцев была проведена оценка состояния поставленных пломб из стеклоиономерных цементов согласно критериям оценки. Установлено, что результаты лечения на данном сроке наблюдения не зависят от вы-

Таблица 4 Критерии оценки сохранности пломб из стеклоиономерных материалов через шесть месяцев после проведенного лечения Баллы

Традиционное aRt-методика препарирование

Химико-механическая обработка

0

85,71%

62,5%

77,27%

1

4,76%

4,16%

–

2

0

8,33%

0

3

0

0

0

4

4,76%

0

4,54%

5

–

–

–

6

4,76%

–

–

7

0

12,5%

13,64%

8

0

12,5%

4,54%

9

–

0

0

Рис. 6. Время препарирования при различных методах обработки кариозной полости

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника бранного метода препарирования и установленные различия не носят достоверный характер (табл. 4). При анализе длительности применяемой методики препарирования кариозных полостей получены следующие результаты. Общее время, затраченное на проведение химико-механического препарирования, было наибольшим из всех изученных методов и составило 420 + 37,5 секунд. Время атравматического препарирования было больше, чем при традиционной методике с использованием бормашины и составило в среднем 40,5 + 8,35 секунд, тогда как длительность препарирования бормашиной была 13,8 + 3,78 секунд (рис. 6).

ВЫВОДЫ 1. Минимизация неприятных ощущений при обработке химикомеханическим и ART-методом способствует адаптации детей к стоматологическим манипуляциям.

2. Длительность обработки химико-механическим методом в сравнении с традиционным и ARTпрепарированием ограничивает использование метода у активно неконтактных детей.

3. При соблюдении правил метода препарирования не выявлено

достоверных различий между отдаленными результатами лечения.

4. Психологические особенности ребенка являются важными критериями при выборе метода препарирования кариозной полости у детей. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Thylstrup A, Fejerskov O. Clinical and pathological featu res of dental caries. In: Thylstrup A, Fejerskov O (eds): Textbook of clinical cariology, 1994 (2nd ed), Munksgaard, Copenhagen.

2. Shimizu C., Yamashita T., Ichijo T., Fusayama T. Carious change of dentine observed on longspan ultrathin sections. J Dent Res 1981; 60: 18261831.

3. Atraumatic restorative treatment approach to control dental caries manual, WHO collaborating centre for oral health services research. Groningen 1997.

4. Banerjee A., Watson T. F., Kidd A. M. Dentine caries excavation: a review of cu rrent clinical techniques. Br Dent J 2000; 188(9): 476-482.

5. Wennerberg A., Sawase T., Kultje C. The influence of Carisolv™ on enamel and dentin su rface topography. Eu r J Oral Sci 1999; 107(4): 297-306.

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

6. Banerjee A., Kidd E. A. M., Watson T. F. Scanning electron microscopic observations of human dentine after mechanical caries excavation // J Dent 2000; 28(3): 179-186.

7. Bu rke F. M., Lynch E. Glasspolyalkenote bond strength to dentine after chemo-mechanical caries removal // J Dent 1994; 22: 283-291.

8. Yi p HK, Smales RJ, Ngo HC, Tay FR, Chu F. Selection of restorative materials for the atraumatic restorative treatment (ART) approach: A review. Spec Care Dent 2001; 21:216221.

9. Louw A. J., Sarvan I., Chikte U. M. E., Honkala E. One-year evaluation of atraumatic restorative treatment and minimum intervention techniques on primary teeth // South African Dental Jou rnal 2002; 57: 366-371.

10. Lo E. C. M., Holmgren C. J. Provision of atraumatic restorative treatment (ART) restorations to Chinese preschool children: A 30-month evaluation // International J Pediatr Dent 2001; 11: 3-10.

11. Croll T. P., Nicholson J. W. Glass ionomer cements in pediatric dentistry: Review of the literatu re.

Pediatr Dent 2002; 24: 423-429.

Поступила 10.07.2007

Клиника Эффективность применения нейлона при протезировании дефектов зубных рядов у детей И.д. трЕГубОВ*, канд. мед. наук, доцент д.С. дМИтрИЕНКО **, канд. мед. наук, ассистент А.О. ЖуК **, аспирант *Кафедра стоматологии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии **Кафедра стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета

Efficiency of nylon application at prothesis of tooth defects at children

I.d. tregubov, d.s. dMItrIenko, a.o. zhuk

Резюме В работе представлены особенности изготовления протетических конструкций из термопластических материалов на основе нейлона для лечения детей с дефектами зубных рядов. Представлены физико-механические свойства нейлона. Показана эффективность применения нейлона в качестве базисного материала на основании клинико-функционального исследования. Ключевые слова: нейлоновые протезы, протезирование в детском возрасте.

Abstract The peculiarities of making prosthetic constructions from termoplastical materials based on nylon are represented in the work for treating children with deformation dentition. Some physical mechanical qualities of nylon are also given in the work. The effect of using nylon as basic material is taken from the clinical functional research.

Key words: nylon prosthesis, prosthetic in children age.

Н

аиболее распространенными лечебно-профилактическими протетическими конструкциями в детском возрасте являются съемные протезы [3]. В настоящее время при изготовлении протетических конструкций наиболее широкое применение получили акриловые пластмассы, технологические свойства которых не требуют дорогостоящего оборудования [4, 6, 7]. Однако, по данным большинства специалистов, акриловые пластмассы имеют ряд существенных недостатков: возникновение токсико-аллергических реакций, нарушение микрофлоры полости рта, развитие бластоматозного роста в тканях протезного ложа [2, 5]. Заслуживает внимание мнение специалистов о замене акриловых пластмасс на другие материалы, в частности термопластические [1, 9, 10]. Цель исследования – повышение эффективности протетичес-

кого лечения детей с дефектами зубных рядов за счет применения нейлона в качестве базисного материала. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В нашем исследовании из современных стоматологических термопластических материалов использовались полиамиды (нейлон). Для изготовления нейлоновых протезов брали Valplast, Flexite (США), FlexyNylon (Израиль), Flexi-J (Сан-Марино), Flexiplast (Германия). Нами применялись методы исследования современных термопластических материалов на плотность, определение температуры кипения и плавления, теплопроводности, установление механических свойств термопластических масс, а также клинические методы исследования, позволяющие обосновать их применение в клинике ортопедической стоматологии и ортодон-

тии. Для оценки функционального состояния регионарных сосудов слизистой оболочки нами был использован метод реопародонтографии. Определение калликреина в смешанной слюне проводили спектрофотометрическим способом по методике Т. С. Пасхиной [8]. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУжДЕНИЕ Результаты физических свойств термопластических материалов на основе нейлона приведены в табл. 1. Из анализа результатов прочности материалов на основе нейлона по трем параметрам при растяжении, сжатии и изгибе из таблицы следует, что стоматологические материалы на основе нейлона обладают очень высокими прочностными характеристиками. Конструкции, изготовленные на основе нейлона, обладали достаточно высокой гибкостью, практически не ломались и соответс-

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника Таблица 1 Физико-механические свойства стоматологических материалов на основе нейлона Название материала

Показатели

Vаlplast

Flexite supreme

Flexi–Nylon

Плотность при 20 °С, г/см

1,07 + 0,04

1,09 + 0,05

1,15 + 0,07

Температура плавления, °С

185 + 3,9

210 + 4,2

190 + 2,4

- при растяжении

78 + 0,04

80,1 + 0,04

82,7 + 0,04

- при сжатии

107 + 0,04

108 + 0,04

110 + 0,04

99 + 0,04

102 + 0,04

105 + 0,04

- при растяжении

1,8 + 0,04

1,9 + 0,04

1,7 + 0,04

- при изгибе

1,9 + 0,04

1,8 + 0,04

1,6 + 0,04

Ударная вязкость, кДж/м

79 + 0,04

75 + 0,04

77 + 0,04

Относительное удлинение, %

21 + 0,04

19 + 0,04

18 + 0,04

Водопоглощение за 24 часа, %

1,8 + 0,04

1,5 + 0,04

08 + 0,04

Теплопроводность, Вт/м∙К

0,192 + 0,04

0, 218 + 0,04

0, 240 + 0,04

Шлифовка и полировка до зеркального блеска, мин

90 + 0,04

80 + 0,04

60 + 0,04

3

Прочность, Мн/м

2

- при изгибе Модуль упругости, Мн/м

2

твовали тканям протезного ложа. Пластичность протеза позволяет оптимизировать нагрузку на опорные зубы и альвеолярный гребень, что обеспечивало более благоприятное распределение жевательного давления. Такие протезы во много раз прочнее акриловых, безопасны и более эстетичны (рис. 1). Частичные съемные микропротезы (иммедиат-протезы) с зубоальвеолярными кламмерами применяли для восстановления включенного дефекта зубного ряда небольшой протяженности в качестве альтернативы несъемным конструкциям. Особенно актуален такой вид протезирования при наличии интактных опорных зубов и в клинике стоматологии детского возраста для лечебно-профилактического протезирования. Наиболее эффективными такие конструкции были в постимплантационный период, при травматической потере постоянных зубов у детей, при повышенном рвотном рефлексе у пациента. Разновидности конструкций представлены на рис. 2. Наличие деформаций челюстных костей, альвеолярного отростка верхней челюсти или твердого неба, обусловленных врожденными пороками развития лица и челюстных костей, создает сложности при протезировании. Изготовление ортопедических (ортодонтичес-

ких) конструкций из традиционных материалов при таких сложных патологиях вызывают значительные неудобства при эксплуатации с длительным периодом адаптации. Протезы и аппараты из нейлона за счет своей эластичности более комфортны и адаптация к ним проходила легче. В ходе выполнения поставленных задач была проведена оценка функционального состояния слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта до изготовления ортопедических конструкций и после того как зубные протезы были наложены через одну неделю, один месяц, три месяца, шесть месяцев и 12 месяцев. Анализ реограмм, полученных через неделю после наложения протезов из стоматологических материалов на основе нейлона, свидетельствовал, что уровень функционального состояния регионарных сосудов в области протезного ложа изменился при применении всех видов протетических конструкций. Визуально на РПГ отмечалось умеренное снижение амплитуды реографической кривой, небольшое уплощение вершины, дикротическая волна расположена выше средней трети катакроты, не доходя до ее верхней трети. Количественные показатели изменились следующим образом. У

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

пациентов, которые пользовались протезами из Vаlplast, РИ составил 0,069 ± 0,008 Ом, ИЭ равнялся в среднем 71,27 ± 4,57%, ИПС достигал значения 88,36 ± 5,21, ПТС 15,60 ± 1,12%. У второй группы пациентов, которые пользовались протезами из Flexite supreme, изменения были более значительны и соответственно составляли РИ 0,068 ± 0,009 Ом, ИЭ снизился до значения 69,46 ± 4,78%, ИПС повысился до значения 90,13 ± 4,56%, а ПТС – 16,21±1,18%. У пациентов, пользовавшихся протезами из Flexi–Nylon, показатели были ближе к Vаlplast и составляли: РИ 0,068 ± 0,011 Ом, ИЭ 72,12 ± 3,85%, ИПС 90,13 ± 4,56%, ПТС 15,70 ± 1,16%. Таким образом, полученные данные свидетельствовали о наличии вазоконстрикции сосудов протезного ложа и тканей пародонта у пациентов, пользующихся протетическими конструкциями из нейлона. Последующие клинико-функциональные исследования проводили через один, три, шесть и 12 месяцев. Во время осмотра больных через один месяц после наложения протезов все гемодинамические показатели улучшились и не имели статистически значимой разницы со своими значениями до лечения (Р 0,05), то есть достигли начального значения.

Клиника

Рис. 1. Демонстрация гибкости нейлонового протеза В очередных исследованиях, которые проводились через три, шесть и 12 месяцев, наблюдалась положительная динамика и стабилизация показателей реопародонтографии. Результаты исследования регионального кровообращения в об-

Рис. 2. Разновидности съемных микропротезов с зубоальвеолярными кламмерами из Valplast

Рис. 3. Фотография съемного протеза из нейлона с укороченной дистальной границей при врожденной аномалии твердого неба на гипсовой модели

ласти протезного ложа совпали по своей динамике с результатами определения калликреина в слюне. После наложения ортопедических конструкций из нейлона в течение недели проводилась коррекция протеза, а через неделю проводили клинико-функциональное исследование протезного ложа. К этому времени пациенты в большинстве случаев жалоб не предъявляли. Слизистая оболочка протезного ложа имела бледно-розовую окраску. Наиболее интересными оказались результаты динамического наблюдения за уровнем калликреина в слюне после наложения протезов через неделю. При изготовлении нейлоновых ортопедических конструкций к концу первой недели отмечали подъем уровня калликреина в слюне во всех группах. Так, у пациентов, пользующихся протезами из Vаlplast, он повысился до 25,2 ± 1,11 МЕ/мл, у Flexite supreme – до 24,8 ± 0,7 МЕ/ мл, а у Flexi–Nylon – до 23,3 ± 0,7 МЕ/мл. Этот подъем мы склонны объяснить проявлением фазы адаптации к протезам, так как они выступили в роли механического раздражителя, требующего коррекции в течение первой недели. Некоторые больные отмечали усиление саливации. Усилением саливации в фазе адаптации к новым протезам можно объяснить и увеличение уровня калликреина в слюне на первой неделе после протезирования. Во время исследования пациентов через один месяц уровень калликреина во всех трех группах начал снижаться и составлял у пациентов, пользующихся протезами из Vаlplast, 20,1 ± 0,8. МЕ/мл, из Flexite supreme – 19,3 ± 0,8 МЕ/мл, из Flexi– Nylon – 19,0 ± 0,8 МЕ/мл, что мы связываем с уменьшением саливации. В промежуток с первого месяца по третий месяц после протезиро-

вания уровень калликреина в слюне стабилизировался и приблизился к уровню до лечения и оставался таким на протяжении дальнейшего исследования. Таким образом, анализ показателей уровня калликреина в слюне у больных до и после ортопедического лечения продемонстрировал высокую эффективность протезов из материалов на основе нейлона различных фирм-производителей. Сравнение показателей уровня калликреина в смешанной слюне у пациентов со съемными протезами на основе нейлона до и после ортопедического лечения позволяет использовать данные материалы для различных ортопедических конструкций. Эффективность применения протезов из нейлона подтверждена клиническими примерами. Клинический пример Пациент С., 16 лет, обратился на кафедру стоматологии фПО Ставропольской государственной медицинской академии с просьбой устранить дефект зубного ряда нижней челюсти слева. При осмотре пациента: в зубном ряду нижней челюсти слева отсутствует 36; причем 35 и 37 зубы – интактные, с хорошо выраженной окклюзионной поверхностью и экваторами, неподвижны. Полость рта санирована, аномалий развития и деформаций не отмечается (рис. 4). При составлении плана лечения учтен возраст пациента, анатомические особенности челюстно-лицевой области и отказ пациента от несъемных конструкций. Нами изготовлен съемный микропротез из нейлона с дентоальвеолярными кламмерами (без препарирования интактных зубов), ограничивающими дефект зубного ряда нижней челюсти слева (рис. 5).

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника

с дефектами зубных рядов: Дис. … докт. мед. наук. – Волгоград, 1994.

– 293 с.

4. Жолудев С. Е., Олешко В. П., Баньков В. И Способы лечения непереносимости съемных зубных протезов // Панорама ортопедической стоматологии. 2003. №3. С. 28-34.

5. Заварзин М. Ю. Морфофункциональные изменения в слизистой оболочке и костной ткани нижней челюсти под влиянием двухслойных частичных съемных пластиночных протезов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Воронеж, 2004. – С. 19.

6. Каливраджиян Э. С., Голубев Н. А., Алабовский Д. В., Бурлуцкая С. И., Лихошерстов А. В., Рами Хамдан Али Насер, Талалай М. А. Клинико-лабораторные этапы изготовления двухслойных базисов протезов и ортодонтических аппаратов с применением эластичного гелевого полимера «Эластакрил–Р» // Воронеж: Журнал теоретической и практической медицины. Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2004. Том 3. №1. С. 90-92.

7. Огородников М. Ю. Новые базисные материалы на основе полиуретана для съемных зубных протезов – исследование химической и биологической безопасности // Институт стоматологии. 2004. №1. С. 87-90.

8. Пасхина Т. С. Энзиматический СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ механизм образования и распада киЛИТЕРАТУРЫ 1. Варес Э. Я., Варес Я. Э., Нагур- нинов // Современные вопросы энный В. Н. Дорогу термопластам в сто- докринол. – М., 1972. Вып. 4. – С. матологическую ортопедию // Сто- 108-122.

9. Трегубов И. Д., Михайленматология сегодня. 2003. №8. С. 38. ко Л. В., R. Michel. Протезирование 2. Гожая Л. Д. Аллергические заболевания в ортопедической стоматоло- односторонних концевых дефектов зубного ряда безметаллическими тегии. – М.: Медицина, 1988. – 150 с.

3. Дмитриенко С. В. Обоснование лескопическими конструкциями // современных методов ортопедическо- Новое в стоматологии. 2003. №2. С. го и ортодонтического лечения детей 87-88.

На этапах лечения жалоб от пациента не поступило. фиксация и стабилизация микропротеза были хорошими. Таким образом, проведенное исследование показало возможность применения нейлона в качестве базисного материала в клинике стоматологи детского возраста и ортодонтии при лечении детей с различными дефектами зубных рядов. Протезы, изготовленные с применением термопластов на основе нейлона, имели достаточную эластичность, точное прилегание, хорошую фиксацию, эстетичный вид и не сдерживали рост челюстей. Благодаря своим физико-химическим характеристикам термопласты расширяют возможности врача при лечении пациентов с частичной потерей зубов, иммедиат-протезов, сложночелюстных протезов. Анализируя результаты проведенных исследований, делаем вывод, что термопластические материалы могут быть рекомендованы в клинике ортопедической стоматологии и стоматологии детского возраста при лечении пациентов с дефектами зубных рядов в сочетании с другой патологией челюстнолицевой области.

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Рис. 4. Фотография полости рта пациента С., 16 лет. Дефект зубного ряда нижней челюсти справа

Рис. 5. Фотографии протеза на модели и в полости рта

10. Battistelli A. Der Einatz von Thermoplastischen Azetalkunststoffen in der Kronenund Bruckentechnik (1), Quintessenz Zahntechnik 16/9, Seiten 1175-1182 (1990).

Поступила 01.06.2007

Ортодонтия Ремоделирование тканей пародонта в динамике ортодонтического перемещения зубов у собак Е.В. ФИЛИМОНОВА *, канд. мед. наук, ассистент кафедры С.В. дМИтрИЕНКО *, д-р мед. наук, профессор, завкафедрой Е.В. ВЕНСКЕЛь **, ассистент кафедры А.А. ВОрОбьЕВ **, д-р мед. наук, профессор, завкафедрой Г.Л. СНИГур ***, канд. мед. наук, доцент кафедры *Кафедра стоматологии детского возраста **Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии ***Кафедра патологической анатомии Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград

Remodeling of the periodontal tissues in orthodontic tooth movement in dogs e.v. FIlIMonova, s.v. dMItrIenko, e.v. venskel, a.a. vorobyov, g.l. snIgur

Резюме При использовании ортодонтических аппаратов с дозированными нагрузками процессы костного ремоделирования уравновешены. В ретенционном периоде преобладают процессы минерализации молодого костного матрикса. Длительность ретенции, равная по продолжительности периоду активного перемещения зубов, недостаточна для полноценного восстановления структур и функций пародонта. Ключевые слова: ткани пародонта, костное ремоделирование, ортодонтическое перемещение.

Abstract Remodeling depends of different strength orthodontic forces. The processes of mineralization are prevalеnce after orthodontic tooth movement. Structures and functions of a periodont are restoring.

The retentional period must be longer than the period of active tooth movement.

Key words: рeriodontal tissue, bone remodeling, orthodontic movement.

В

опросам изучения изменений в тканях пародонта посвящены исследования отечественных и зарубежных ученых [1, 2, 3, 4, 6]. В динамике ортодонтического лечения в костной ткани челюстей и периодонте происходят сложные процессы перестройки. Процессы ремоделирования в тканях пародонта перемещаемых зубов регулируется характером и величиной действующих сил [2, 3]. Изучение тканей пародонта на этапах ортодонтического перемещения зубов требует дальнейших экспериментальных исследований, так как некоторые вопросы, связанные с дозированием нагрузки и длительностью ретенционного периода, остаются дискуссионными [1, 5, 6]. Цель исследования – определить оптимальную величину дозированной нагрузки на основе исследования процессов ремоделирования тканей пародонта в

динамике ортодонтического перемещения зубов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Для достижения поставленной цели проведены экспериментальные исследования на животных. В эксперименте использовались беспородные собаки в возрасте от одного года до трех лет. Животным проводили перемещение зубов несъемными ортодонтическими аппаратами механического и функционального действия. Для выбора величины нагрузки определяли фиксирующую способность пародонта [1, 2]. Собакам снимали оттиски с зубов и челюстей, изготавливали ортодонтические аппараты. Все манипуляции проводились под общим обезболиванием. Зубы верхней челюсти перемещали в язычном направлении в течение 30 суток. Для моделирования ретенционного периода использовали тот же аппарат

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

в неактивном состоянии. Ретенционный период по длительности был не менее активного периода. Из эксперимента животные выводились передозированным внутривенным введением гексенала. От костей черепа верхняя и нижняя челюсти отделялись костной пилой. Макропрепараты разрезались на небольшие части по два-три зуба и фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина в течение восьми недель. Декальцинацию проводили 10% раствором азотной кислоты. В дальнейшем изготавливали парафиновые блоки, получали продольные и поперечные срезы. Окраску микропрепаратов проводили гематоксилин-эозином, по методу Ван-Гизона, методом Маллори. Исследовали структуры пародонта передних и боковых зубов у контрольной группы животных. Затем изучали структуры пародонта зубов животных, которым перемещали зубы.

Ортодонтия

Рис. 2а

Рис. 3а

Рис. 1а

Рис. 2б

Рис. 3б

Рис. 1б

Рис. 4а

Рис. 5а

Рис. 4б

Рис. 5б

Рис. 6а

Рис. 6б

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

Рис. 7а

Рис. 9а

Рис. 8а

0

Рис. 7б

Рис. 9б

Рис. 8б

Рис. 10а

Рис. 11а

Рис. 12а

Рис. 10б

Рис. 11б

Рис. 12б

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Зуб фиксирован в альвеоле соединительно-тканными волокнами. Коллагеновые волокна вплетались в бесклеточный цемент корня зуба. В костную ткань входили шарпеевские волокна. На поперечном срезе основная масса волокон имела радиальное направление, реже – тангенциальное (рис 1а, 1б). Встречались участки разнонаправленных волокон (рис. 2а, 2б). Между пучками волокон в периодонтальном пространстве располагалось межклеточное вещество с сосудами, нервными волокнами и клетками. Наблюдали уменьшение диаметра сосудов от стенки альвеолы по направлению к цементу корня. Клеточный состав периодонта разнообразен и полиморфен: фиброциты, фибробласты, остеобласты, макрофаги, тучные и плазматические клетки. Преобладающий тип клеток периодонта во всех отделах корня зуба – фибробласты. Цементобласты отмечены вдоль границы цемента. Структурной единицей кости альвеолярного отростка верхней челюсти является остеон, то есть система пластинок концентрически расположенных вокруг центрального канала, в котором проходит кровеносный сосуд. С наружной и внутренней сторон альвеолярной кости и между остеонами определялась незрелая кость, в которую входили шарпеевские волокна периодонта и коллагеновые волокна десны (рис. 2а, 2б). На микропрепаратах хорошо видно чередование участков зрелой и молодой кости. В матриксе зрелой кости клеточных элементов было мало (рис. 3а, 3б). При наклонно-вращательном движении зуба под действием силы ортодонтического аппарата в периодонте образуются зоны активной перестройки тканей, которые четко видны на микропрепаратах. На поперечных срезах явственно определялись две зоны: давления и натяжения. Здесь интенсивно протекали процессы костной резорбции и костной аппозиции. При использовании аппаратов с дозированной нагрузкой эти процессы уравновешенны между собой. В зоне давления определялось сужение периодонтальной щели, уменьшение диаметра кровеносных сосудов. В альвеолярной кости видны лакуны резорбции (рис. 4а, 4б). В зоне натяжения ширина периодонтальной щели была больше, чем у зубов с интактным периодонтом.

Слой цемента корня зуба со стороны натяжения был утолщен и разрыхлен. У коллагеновых волокон менее выражена волнистость, нарушена четкая ориентация, наблюдались участки завихрений пучков (рис. 5а, 5б). В случаях применения нагрузки, превышающей фиксирующую способность периодонта, морфологически были обнаружены явления преобладания процессов резорбции. Особенно это проявлялось в верхушечной части корня перемещаемого зуба, что продемонстрировано на микропрепарате (рис. 6а, 6б). В одном случае наблюдали такое осложнение как резорбция цемента стенки корня зуба (рис.

7а, 7б). Измерение фиксирующей способности периодонта этого зуба показало увеличение подвижности при меньшей нагрузке. В зоне натяжения клеточных элементов много, сосуды расширены и полнокровны. Отмечено большое количество коллагеновых пучков, потерявших четкую ориентацию волокон. В месте прикрепления к кости альвеолы волокна утолщены и разрыхлены (рис. 8а, 8б). Начиная со вторых суток эксперимента в периодонте наблюдали полнокровие сосудов, миграцию остеобластов к резорбированной поверхности кости. Костеобразующие клетки, заполняя костные лакуны, синтезируют и секретируют белковую составляющую костного матрикса. По внутреннему краю альвеолярной кости специальными методами окраски хорошо дифференцируется молодая незрелая костная ткань с большим количеством клеточных элементов и остеонов (рис. 9а, 9б). Изучение морфологии периодонта зубов в ретенционном периоде после горизонтального (наклонно-вращательного) перемещения зубов показало, что после активной резорбции костной ткани периоду восстановления предшествовала промежуточная фаза с характерным чередованием зрелой и незрелой костной ткани. В динамике ортодонтического перемещения происходит созревание новообразованной кости за счет минерализации кальциевыми и фосфатными солями (рис.10а, 10б). По внутреннему краю альвеолярной кости и вдоль цемента корня ниши резорбции заполнялись остеобластами (рис. 11а, 11б). На 30-е сутки ретенционного периода в костномозговых пространствах количество клеточных элементов уменьшилось,

продолжались процессы минерализации костного матрикса. Ширина периодонтальной щели выравнивалась (12а, 12б). Отмечено, что за период ретенции, равный периоду активного перемещения зубов, полного восстановления тканей пародонта не произошло. Ширина периодонтальной щели уменьшилась, но оставалась больше нормы, компактная пластинка не восстановилась. фиксирующая способность периодонта зубов к концу 30-х суток ретенционного периода имела тенденцию к восстановлению, но не достигла начальных значений. ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ На сегодняшний день наиболее оптимальным критерием выбора ортодонтической нагрузки считаем фиксирующую способность пародонта. Процессы костного ремоделирования (костной резорбции и костеобразования) в динамике ортодонтического лечения протекают физиологично и без осложнений, если сила, оказываемая на зуб ортодонтическим аппаратом, не превышает фиксирующей способности пародонта. Длительность ретенционного периода должна превышать длительность активного перемещения зубов. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Дмитриенко С. В. Обоснование современных методов ортопедического и ортодонтического лечения детей с дефектами зубных рядов: Дисс. … докт. мед. наук. – Волгоград, 1994. – 308 с.

2. Иванов Л. П., Щербакова Э. В. Дозирование ортодонтической нагрузки по оценке фиксирующей способности периодонта // Состояние ортодонтической помощи в СССР и перспективы ее развития. Тезисы доклада. – Полтава, 1990. С. 36-37.

3. Калвелис Д. А. Ортодонтия.

– Л.: Медицина, 1964.

4. Карасулова Е. Л. Ортодонтическое лечение тортоаномалий зубов и пути сокращения сроков ретенционного периода: Дисс. … канд. мед. наук.

– Краснодар, 2005. – 195 с.

5. Перова М. Д. Регенерация пародонта // Новое в стоматологии.

1999. №4. С. 45-56.

6. Seifi M., Eslami B., Saffar A. The effect of prostaglandin E2 and calcium gluconate on orthodontic tooth movement and root resorption in rats. Eur J Orthod – 2003 - Apr; 25(2): 199-204. Поступила 18.04.2007

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия Дифференцированный подход к планированию аппаратурно-хирургической коррекции асимметрий челюстей. Часть I А.р. АНдрЕИЩЕВ*, канд. мед. наук, старший лаборант М.М. СОЛОВьЕВ, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой *Санкт-Петербургский институт красоты Кафедра хирургической стоматологии СПбГМу

The difference approach to planning apparatus-surgical correction of jaws asymmetry. Part I a.r. andreIschev, M.M. solovyev

А.р. АНдрЕИЩЕВ

М.М. СОЛОВьЕВ

Резюме Приведенные в статье данные свидетельствуют о современных возможностях эффективного устранения асимметрий челюстей. Применение предлагаемого авторами несложного алгоритма позволяет систематизировать значительную часть диагностически непростых пациентов, упростить процесс обследования, облегчить этап составления плана хирургического лечения и в результате получать высокие эстетические и функциональные результаты. Ключевые слова: асимметрии челюстей, ортогнатическая хирургия.

Abstract The data given in article, testify to modern opportunities of effective elimination of jaws asymmetry. The application of simple algorithm, offered the authors, allows to systematize a significant part diagnosticuneasy patients, to simplify process of inspection, to facilitate a stage of scheduling of surgical treatment and as a result to receive high aesthetic and functional results.

Key words: jaws asymmetry, orthognatic surgery.

К

оррекция асимметрий челюстей является одним из наиболее интересных разделов ортогнатической хирургии. Это связано с многообразием проявлений, а следовательно, с наличием большого количества вариантов устранения этих нарушений. Помимо этого, именно асимметрии чаще всего замечаются пациентами и их окружением и именно они

служат поводом для обращения к хирургу [1, 2]. Следует уточнить, что асимметрия – собирательное понятие, включающее целый ряд разнообразных аномалий и деформаций челюстей. Объединяет их одно – несоответствие расположения структур правой и левой сторон. При этом несоответствие может охватывать однудве области, а может – всю половину

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

лица. Помимо этого структуры могут быть смещены в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях. В действительности же чаще приходится иметь дело с комбинацией таких нарушений. Обследование пациента с асимметрией лица включает несколько последовательных шагов. Клинический осмотр. При осмотре лица в первую очередь сле-

Ортодонтия дует оценить расположение срединных структур лица. Для этого строится воображаемая линия через середину лба, носа, верхней и нижней губ, подбородка. Смещение этой линии укажет на патологически измененную область. В некоторых случаях, когда асимметрия захватывает область и верхней, и нижней челюстей, особенно при разнонаправленных изменениях, наиболее надежным ориентиром является лоб, как структура мозгового черепа (это не касается пациентов с посттравматическими деформациями этой области и с такими тяжелыми пороками, как кранио-фациальные дизостозы). Следующий прием – определение средней линии верхнего и нижнего зубных рядов относительно средней линии лица и друг относительно друга (рис. 1). Далее следует оценить симметрию-асимметрию структур боковых отделов лица. В качестве ориентира чаще используется зрачковая линия. Замеряются расстояния до углов челюсти, скуловых возвышений. Особенно важное диагностическое значение имеет следующий прием. Пациент накусывает шпатель боковыми зубами. В норме шпатель должен быть параллелен зрачковой плоскости. Отклонение от этого направления свидетельствует либо об удлинении верхней челюсти с одной стороны, либо об укорочении с противоположной (рис. 2.1). Как определиться, в какой стороне причина? Следует попросить пациента максимально широко улыбнуться (рис. 2.2). Считается, что оптимальные пропорции лица – при расположении края губы по линии шеек зубов при максимально широкой улыбке. По крайней мере, в ходе операции преследуется именно такая цель. Измерение вертикального расстояния от шпателя до нижнего края челюсти позволяет выявить асимметрию высоты боковых отделов тела нижней челюсти. Рентгенологическое обследование является вспомогательным методом и служит для того, чтобы подтвердить и уточнить результаты объективного осмотра. Обычно применяются три метода исследования: ортопантомография, телерентгенография и томография (компьютерная, магнитно-резонансная).

Ортопантомограмма может быть использована для диагностики асимметрии только в тех случаях, когда рентгенологическая тень неба имеет форму прямой, ориентированной горизонтально. В противном случае можно утверждать, что при выполнении снимка имели место наклоны или повороты головы. Корректно выполненная ортопантомограмма позволяет оценить изменения формы, положения и, в некоторой мере, размеров структур челюсти (рис. 3). Косвенно по снимку можно составить мнение о функциональных нарушениях. Так, при одностороннем жевании на стороне большей нагрузки отмечается: · утолщение кости, · увеличение плотности костной ткани, · увеличение размеров головки мыщелкового отростка, · расширение слоя компактной костной ткани (рис. 3). Телерентгенография (ТРГ) в прямой проекции позволяет провести более точные измерения расстояний, аналогичные проводимым при клиническом осмотре (рис. 4). Применение же приемов стереотелетентгенорафии, то есть проведение расчетов одновременно и по прямой и по боковой ТРГ позволяют получить истинные размеры (рис. 5). Компьютерная томография применяется в наиболее сложных ситуациях. Применение этой методики позволяет получить исчерпывающую информацию как о костных, так и о мягкотканых структурах. При необходимости имеется возможность создания трехмерной модели черепа по методу стереолитографии (рис. 6). Систематизация вариантов асимметрий. После того как причины формирования асимметрии установлены, определяется методика коррекции. Мы считаем целесообразным выделение следующих форм.

1. Асимметрии со смещением средней линии.

1.1. Со смещением средней линии верхней челюсти (рис. 7).

1.2. Со смещением средней линии нижней челюсти (рис. 8).

1.3. Со смещением средних линий обеих челюстей (однонаправленное, разнонаправленное) (рис. 9). П. 1.1-1.3 включают две подгруппы: 1 – нарушения затрагивают преимущественно зубные ряды и

альвеолярные части (зубо-альвеолярные формы); 2 – нарушения затрагивают основания челюстей (гнатические формы).

1.4. С изолированным смещением подбородка (рис. 10).

1.5. С односторонним смещением в височно-челюстном суставе (рис. 11).

2. Асимметрии боковых отделов.

2.1. Асимметрия нижнего края челюсти (без окклюзионных нарушений: имеются в виду окклюзионные нарушения, обусловленные деформацией) (рис. 12).

2.2. Асимметрия тела нижней челюсти с окклюзионными нарушениями (рис. 13).

2.3. Асимметрия верхней и нижней челюстей.

2.3.1. Без окклюзионных нарушений (компенсированная) (рис. 14).

2.3.2. С окклюзионными нарушениями (декомпенсированная) (рис. 15). По нашему мнению, такое деление обосновано как с точки зрения патогенеза, так и точки зрения клинического применения. Поскольку верхняя челюсть развивается в тесной взаимосвязи со структурами основания черепа, она менее изменчива. Нижняя же челюсть, обладая определенной автономностью развития, в силу большей подверженности действию функциональных факторов чаще склонна к асимметричным деформациям. В тех же случаях, когда изменения затрагивают верхнюю челюсть, нижняя челюсть всегда оказывается вовлеченной в процесс [3, 5]. Принципы планирования коррекции асимметрии. Клиническая оправданность такого деления определяется возможностью проведения целенаправленной патогенетической коррекции при любой из указанных ситуаций. Выделение зубо-альвеолярной и гнатической форм, на наш взгляд, целесообразно, поскольку коррекция зубных рядов и альвеолярных частей проводится преимущественно ортодонтичесими аппаратами. Исправление же асимметрий, затрагивающих основания челюстей, требует, как правило, проведения реконструктивных операций. Особенно это актуально у взрослых, поскольку возможности ортодонтической коррекции размеров и положения челюстей по завершении роста оказываются исчерпанными.

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

Коррекция смещения средней линии зубного ряда предполагает четкую оценку причин деформации. Для этого определяется соотношение боковых зубов с обеих сторон (рис. 16), оценивается ортопантомограмма. При асимметрии челюсти, сопровождающейся смещением срединных структур (п. 1.1-1.2), показано проведение остеотомии соответствующей челюсти с установкой ее фрагмента относительно средней линии лица (рис. 17). При смещении обеих челюстей (п. 1.3) необходимо симультанное проведение двух операций по нормализации положения средних линий обеих челюстей (рис. 18). Асимметрия подбородочного отдела нижней (п. 1.4) челюсти требует выполнения гениопластики – хирургической коррекции формы подбородка. Операция может проводиться путем коррекции формы и положения костных структур (рис. 19) либо с использованием имплантата (рис. 20). Асимметричное выдвижение головки мыщелкового отростка с одной стороны (п. 1.5) может симулировать асимметрию нижней челюсти (рис. 21) [1]. При этом форма и размеры нижней челюсти справа и слева могут быть идентичны. Причина возникновения такой ситуации – неправильно сформированные окклю-

зионные контакты, определяющие вынужденное положение челюсти. Нормализация окклюзионных контактов позволяет сместиться головке нижней челюсти по скату суставного бугорка в глубину суставной впадины, что приведет к устранению асимметрии. Важность диагностики суставной формы асимметрии, в тех случаях, когда она не сопровождается нарушением размеров челюстей, определяется возможностью коррекции такой патологии ортодонтическими методами. Планирование лечения, не предусматривающего проведения реконструктивных операций, позволяет увеличить количество потенциальных пациентов. В тех случаях, когда суставные нарушения сопровождаются изменением размеров челюсти, объем операции после нормализации суставных взаимоотношений может существенно измениться. Выявить эту ситуацию довольно просто: нужно попросить пациента медленно закрывать рот. В случае суставной формы асимметрии плавное вертикальное движение нижней челюсти сменится боковым смещением после достижения окклюзионных контактов. При этом зубы-антагонисты выполняют функцию наклонной плоскости (рис. 21). Устранение асимметрии достигается путем нормализации окклюзионных взаимоотношений.

1.1

1.2

Рис. 1.1. Оценка положения средних линий губ и подбородка относительно средней линии лица

Рис. 1.2. Оценка положения средней линии верхнего зубного ряда относительно средней линии лица

2.1

2.2

Рис. 2.1. Определяется наклон окклюзионной плоскости относительно зрачковой линии

Рис. 2.2. Определяется удлинения верхней челюсти слева: асимметричное обнажение десны при максимальной улыбке

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Богатырьков Д. В., Богатырьков М. В., Волчек Д. А., Пискунова Е. В., Оспанова Г. Б. Асимметрии лица. Диагностика и лечение // Клиническая стоматология. 2003. №2. С.

62-65.

2. Гунько В. И., Насер М. К. Особенности лечения больных с односторонней верхней и нижней макрогнатией // Стоматология. 2004. №5. С. 40-44.

3. Криштаб С. И. Аномалии нижней челюсти. – Киев: Здоров’я, 1975. – 168 с.

4. Рабухина Н. А., Гунько В. И., Безруков В. М. и др. Рентгенологическая картина изменений лицевого черепа при односторонней несимметричной нижней макрогнатии у взрослых // Стоматология. 1987. №6. С. 34-36.

5. Рабухина Н. А., Рябова И. В., Гунько В. И., Безруков В. М., Аржанцев А. П., Рогинский В. В. Патогенез формирования деформаций лицевого черепа // Стоматология.

1996. №2. С. 44-45.

6. Соловьев М. М., Андреищев А. Р., Ко В. Ю. Сравнение эффективности методик остеотомии нижней челюсти по Dal Pont и Obwegeiser // Стоматология детского возраста и профилактика. 2006. №1-2. С. 16-23. Поступила 03.03.2007

1.3 Рис. 1.3. Оценка соотношения средних линий зубных рядов

3 Рис. 3. Ортопантомограмма пациента с преимущественно левосторонним жеванием

Ортодонтия

4.1

6.1

4.2

Рис. 4. Соотнесение фотографии 4.1 и телерентгенограммы в прямой проекции 4.2 для оценки выраженности асимметрии лицевого скелета

6.2 5.1

5.2

Рис. 5. Стереометрические расчеты по ТРГ в прямой и боковой проекциях относительно сагиттальной, вертикальной и горизонтальной плоскостей

Рис. 6. Стереолитографическая модель пациентки после реконструкции нижней челюсти (модель Калакуцкого Н.В.)

7.1

8.1

9.1

7.2

8.2

9.2

Рис. 7. Смещение средней линии верхней челюсти

10.1

Рис. 8. Смещение средней линии нижней челюсти

Рис. 9. Встречное смещение средних линий обеих челюстей

10.3

10.2

Рис. 10.1-10.3. Изолированная асимметрия подбородка

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

10.4 Рис. 10.4. Совпадение средних линий зубных рядов

11.2

11.1

Рис. 11. Смешение нижней челюсти вправо при смыкании зубов: вестибулярная

12.1

поверхность 13 зуба выступает в качестве наклонной плоскости

12.2

15.1

Рис. 12. Асимметрия нижнего края челюсти без окклюзионных нарушений

13.1

13.2

15.2

Рис. 13. Асимметрия тела челюсти с окклюзионными нарушениями

15.3 14.1

14.2

14.3

14.4

Рис. 14. Асимметрия верхней и нижней челюстей без окклюзионных нарушений (компенсированная)

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

15.4 Рис. 15. Асимметрия верхней и нижней челюстей с окклюзионными нарушениями (декомпенсированная)

Ортодонтия

16.1 Рис. 16.1. Пациентка Ч. М., 16 лет

Рис. 16.2-16.3. Дистопия 13 зуба. Смещение средней линии верхнего зубного ряда вправо

16.4 Рис. 16.4. Справа соотношение моляров по I классу Энгля

16.3

16.2

16.5 Рис. 16.5. Слева соотношение моляров по II классу Энгля

16.6 Рис. 16.6. Смещение средней линии верхнего зубного ряда вправо

16.7

16.8

16.9

Рис. 16.7-19.9. Проводилось ортодонтическое лечение с удалением 24

16.10

16.11

16.12

Рис. 16.10-16.12. По закрытии постэкстракционных промежутков появилось место для установки 13 в зубной ряд

16.13

16.14

16.15

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

16.16

16.18

16.17

Рис. 16.13-16.18. В результате лечения удалось добиться симметрии средних линий зубных рядов и функциональной окклюзии – 10 месяцев ретенции

16.19 Рис. 16.19. Ортопантомограмма на завершающей стадии лечения

17.2

17.1 Рис. 17.1-17.2. Пациентка Х. В., 22 года

17.3

17.4

17.5

Рис. 17.3-17.5. Мезиальный правосторонний перекрестный буккальный прикус

17.8 17.6

17.7

Рис. 17.6-17.7. После ортодонтической подготовки (ортодонт – Селюнина Е.Л.) выполнена остеотомия нижней челюсти по Obwegeiser с асимметричным смещением срединного фрагмента кзади. В результате лечения нормализована эстетика лица

17.9

17.11

17.12

Рис. 17.11-17.12. Ортопантомограммы пациентки до и после операции

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

17.10 Рис. 17.8-17.10 Достигнуто нейтральное соотношение зубных рядов

Ортодонтия

18.2

18.1

18.3

Рис. 18.1-18.2. Пациент Ш. А., 33 года

18.4 18.6

18.7

Рис. 18.6-18.7. Выполнена остеотомия верхней и нижней челюстей с

установкой фрагментов относительно средней линии лица. Устранена асимметрия

18.5 Рис. 18.3-18.5. Правосторонний

18.8

18.9

18.10

18.11

Рис. 19.2. Из внутриротового доступа выполнена шлифовка кости в зоне гипертрофии

19.1 Рис. 19.1. Пациент П.С., 24 года.

Рис. 18.8-18.11. Нормализовано соотношение челюстей

19.2

перекрестный буккальный прикус. Ранее выполнена ортодонтическая подготовка (ортодонт – Якимова Т. С., г. Череповец)

Асимметрия подбородка за счет гипертрофии слева

19.3

19.4

Рис. 19.3-19.4. После операции достигнута симметрия нижней челюсти

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

21.1 20.1

20.2

Рис. 20.1-20.2. Пациентка И. М., 32 года. Асимметричное недоразвитие подбородка

21.2 Рис. 21.1-21.2. Пациентка Б. С., 18 лет. Обратилась в клинику по поводу асимметрии лица 20.3

0

20.4

Рис. 20.3-20.4. Из внутриротового доступа выполнена увеличивающая гениопластика с помощью импланта (наблюдение доктора Рыбакина А. В., Санкт-Петербургский институт красоты)

21.3 Рис. 21.3. Асимметрия связана с

наличием перекрестного прикуса: окклюзионные контакты препятствуют правильной установке нижней челюсти

21.4

21.5

21.6

Рис. 21.4-21.6. После установки несъемного лигвального аппарата, в конструкцию которого входят накусочные площадки на резцах, разобщающие окклюзионные контакты, асимметрия существенно уменьшилась

Продолжение статьи читайте в следующем номере

Газета

«СтоматолоГия СеГодня» Бесплатная подписка по городам и регионам России, государственным и коммерческим клиникам, кабинетам, производителям и торгующим организациям, стоматологическим кафедрам ВУЗов

WWW.DENTODAY.RU 2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия Роль отечественных ученых в развитии ортодонтии. Часть I К.А. ПАШКОВ, канд. мед. наук, доцент, завкафедрой истории медицины Московский государственный медико-стоматологический университет

The role of motherland scientists in orthodontia’s developments.

Part I k.А. Pashkov

К.А. ПАШКОВ

Резюме Данная статья рассказывает о развитии ортодонтии в нашей стране, о научных и технических достижениях в этой области. Автор статьи показывает роль ученых в ортодонтическом лечении зубочелюстных аномалий и функциональных нарушений у детей и взрослых в полости рта. В статье называются имена известных ученых-ортодонтов, их учеников, их образовательные школы – кафедры и факультеты, их известные монографии по ортодонтии. Ключевые слова: ортодонтическое лечение, зубочелюстные аномалии, профилактика в детском возрасте, индивидуальная преортодонтическая профилактика.

Abstract This article tells about the developments of orthodontia in our country, about scientific and technical achievements in this sphere. The author of article shows the role of scientists in orthodontic children and men treatment of dentoalveolar anomalies, functional violations in oral cavities. He gives names of known scientists – orthodontists, their apprentices, their education schools - cathedras, departments and their known orthodontic monographs.

Key words: orthodontic treatment, dentoalveolar anomalies, prophylaxis in children ages, individual preorthodontic prophylaxis.

О

сновной целью ортодонтического лечения пациентов в XIX веке в первую очередь являлось улучшение эстетических параметров. Лечение нередко было направлено на исправление аномалий положения отдельных зубов, ухудшающих внешний вид больного. В XX веке российские и зарубежные ученые начинают проводить исследования, посвященные изучению анатомии и физиологии жевательного аппарата, связи зубочелюстной системы с другими физиологическими системами, характеру гистологической перестройки элементов пародонта под влиянием ортодонтического лечения. В 1909 году была опубликована статья Е. А. Кодинского о лечении небного положения зубов верхней челюсти, статья Варшавчика о регу-

лировании зубов резиновыми кольцами. В двухтомном руководстве по зубоврачеванию Изачика (1915) раздел по ортодонтии «Регулировка зубов» занимает 32 страницы. На заседаниях Московского одонтологического общества в начале XX века часто демонстрировались модели, иллюстрирующие деформации зубочелюстной системы и методы их лечения. Уже в 1923 году на первом Всероссийском одонтологическом съезде был заслушан доклад доктора медицины Л. Н. Натансона о взаимной связи одонтологии с оториноларингологией, в котором выдвигалось положение, имевшее большое значение для диагностики и терапии деформаций верхней челюсти: «Для предупреждения развития деформации верхней челюсти и лечения таковой необходима энергичная жевательная работа расту-

щей челюсти, для чего как можно раньше должны быть удалены все причины, вызывающие ротовое дыхание, и должен поддерживаться в полном порядке самый жевательный аппарат челюстей». На II съезде в 1925 году заслушивались уже два доклада по ортодонтии: доклад М. С. Неменова – «Из итогов работ по ортодонтии» и С. С. Райзмана – «Профилактика и терапия аномалий челюстей и зубов». Оба докладчика не только продемонстрировали аппаратуру и методы лечения аномалий, но и говорили о тесной взаимосвязи между полостью рта и «всей стройной системой, которую представляет собой человеческий организм». В 30-е годы XX века стоматология детского возраста выделилась в самостоятельную дисциплину, включив в себя терапевтический,

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

ортопедический и хирургический разделы. Ортодонтия долгое время являлась разделом ортопедической стоматологии. Глубокий научный вклад отечественных ученых в ортодонтию связан с именем А. Я. Катца, который в 1933 году, выступая на Ленинградской протезно-ортопедической конференции с программой профилактической ортодонтии, впервые изложил план и методические основы ортодонтического лечения функционально-действующими аппаратами. В докторской диссертации «Архитектура нижней челюсти в связи с расположением корней и устойчивостью зубной дуги у взрослого человека» (1935) А. Я. Катц представил результаты морфологического изучения строения кости в зависимости от функциональной нагрузки, проследив закономерности регенерации костной ткани в различные периоды их роста и формирования. В работе «Функция группы мускулов, поднимающих нижнюю челюсть» (1936) А. Я. Катц изучил характер совместной деятельности жевательных мышц, а в статье «Лечение сформировавшихся аномалий прикуса», на основе обширного клинического материала, автор отметил положительные результаты лечения аномалий прикуса предложенной им функциональной аппаратурой. А. Я. Катц и Е. Д. Лалетина в работе «Направляющие коронки с раздвигателями» описали лечение одного или нескольких смещенных верхних резцов с помощью нового оригинального несъемного ортодонтического аппарата. В работе «Наши установки и методы лечения в зубо-челюстно-лицевой ортопедии (ортодонтии)» (1939) А. Я. Катц дал определение «функциональной нормы», в основе которой лежит соотношение функциональных и анатомических особенностей жевательного аппарата с учетом относительной устойчивости его физиологического равновесия. В отличие от ранее известных классификаций аномалий зубочелюстной системы Энгля, Симона, Хаулея и Канторовича, А. Я. Катц предложил собственную классификацию аномалий зубочелюстной системы, в которой, кроме морфологических признаков аномалий, уделил большое внимание функциональной характеристике жевательной мускулатуры. Он

создал новое, функциональное направление в ортодонтии, суть которого заключалась в применении аппаратуры, являющейся физиологическим раздражителем, приводящей к перестройке челюстных костей, мышц и других тканей. Это направление легло в основу отечественной профилактики в ортодонтии. Профилактические мероприятия в ортодонтии предотвращают развитие стойких деформаций зубочелюстной системы, благодаря применению направляющих функциональных аппаратов. При ранних формах развития зубочелюстных аномалий А. Я. Катц и его ученики (Е. Д. Волова, А. К. Выкшемский, Е. Д. Лалетина, К. Н. Новоторова, Л. В. Рожкова) рекомендовали применять щадящую аппаратуру, предупреждающую развитие аномалий. Развивая функциональное направление в ортодонтии, ученик А. Я. Катца И. С. Рубинов в 1938 году разработал новый функциональный метод исследования работы зубочелюстного аппарата – мастикациографию, которая позволяет наблюдать процесс перестройки жевательной функции и динамику ортодонтического лечения. Б. К. Костур (1964), используя мастикациографию и жевательную пробу по И. С. Рубинову, установила, что в период смены зубов происходят существенные изменения жевательной функции, а в процессе прорезывания постоянных зубов показатели жевательных движений нормализуются, повышая степень измельчения пищи. На кафедре ортопедической стоматологии I Ленинградского медицинского института им. академика И. П. Павлова, под руководством профессора Л. М. Перзашкевича было изучено изменение жевательной функции при применении различных видов ортодонтических аппаратов и адаптации человека после завершения лечения. Большая заслуга в развитии ортодонтии принадлежит Н. И. Агапову. В учебнике «Клиническая стоматология детского возраста» (1937) им представлены основы ортодонтии, которые явились теоретической базой для подготовки врачей-педиатров и ортодонтов. А. И. Гуляева, И. Л. Злотник, Л. В. Ильина-Маркосян, А. Я. Катц, X. А. Каламкаров, В. Ю. Курлянд-

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

ский, Г. А. Туробова и др. придерживались мнения о необходимости раннего, т. е. в периоде молочного прикуса, ортодонтического лечения. Б. Н. Бынин, Н. Ф. Бовдзей, Я. С. Хургина утверждали, что аппаратурное лечение нужно применять в периоде сменного прикуса, а при молочном прикусе следует ограничиваться лишь проведением профилактических мероприятий. Н. И. Агапов, С. С. Райзман, З. И. Штробиндер и др. считали, что в молочном и сменном прикусах необходимо осуществлять только профилактические мероприятия, аппаратурное лечение следует проводить лишь в постоянном прикусе. Для разработки возрастных показаний к ортодонтическому лечению учеными были проведены экспериментальные исследования по изучению характера и механизма перестройки костной ткани под воздействием ортодонтической аппаратуры в различные периоды формирования зубочелюстной системы. А. А. Аникиенко, М. М. Ванкевич, X. А. Каламкаров, Д. А. Калвелис, А. И. Позднякова, С. С. Райзман, Г. Т. Сухарев и др. на основе экспериментов по перемещению зубов выявили типичные изменения в тканях, окружающих зуб, что позволило при лечении зубочелюстных деформаций применять такую ортодонтическую аппаратуру, которая дает возможность учитывать внутрисистемную перестройки тканей. Вопросы этиологии и патогенеза зубочелюстных деформаций интересовали ученых всегда. Оригинальные исследования в этой области ортодонтии провела М. М. Ванкевич. Результаты своих наблюдений она представила в докладе на III Всесоюзном стоматологическом съезде (1928). М. М. Ванкевич обнаружила, что причиной аномалий прикуса является затрудненное дыхание изза аденоидных разрастаний в верхних отделах дыхательных путей. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования, включая собственные, посвященные различным вопросам ортодонтии, были описаны С. С. Райзманом в первой отечественной монографии «Практическое руководство по ортодонтии», которая вышла в 1933 году. В монографии изложены основы эмбриологии полости рта, указаны сроки прорезывания зубов,

Ортодонтия изучена морфология молочного и постоянного прикуса, этиология аномалий окклюзии и артикуляции. С. С. Райзман провел оригинальные экспериментальные исследования на животных по изучению клинико-морфологических параллелей тканевых изменений при ортодонтическом лечении. С. С. Райзман убедительно доказал, что при перемещении зуба происходит перестройка окружающих зуб тканей. Видимость перемещения создается благодаря тому, что в зоне давления происходит деструкция кости, а в зоне натяжения – преобразование молодой костной ткани. В диссертации «Динамика морфологических изменений зубных и околозубных тканей под воздействием ортодонтических аппаратов» (1953) Г. Т. Сухарев отметил, что при лечении зубочелюстных деформаций как механическими, так и функциональными аппаратами изменения зубных и околозубных тканей идентичны. Заслуженный врач Латвийской ССР, заслуженный деятель пауки Латвийской ССР, профессор Д. А. Калвелис и его ученики Г. Ю. Пакалнс, Л. Б. Треймане, З. П. Ширака и др. много лет изучали биоморфологические основы ортодонтического лечения. Ученые пришли к выводу, что тканевые изменения, при действии функциональной и механической аппаратуры, аналогичны. Анализируя характер и целесообразность применения непрерывно и прерывисто действующих аппаратов, Д. А. Калвелис отметил, что оба вида сил действуют строго периодично, только с большей или меньшей продолжительностью. Изучая кровообращение в околозубных тканях, Д. А. Калвелис отметил, что в начале действия аппарата, из-за сдавления периодонта, кровообращение сначала нарушается, затем постепенно восстанавливается, поэтому тканевые изменения не успевают развиться. Для рационального лечения зубочелюстных аномалий, по мнению Д. А. Калвелиса, главным является учет функциональных и морфологических изменений, выявление особенностей течения и прогноз исхода лечения. Ученый указывал на необходимость индивидуального подхода при диагностике, оценке тяжести аномалии у каждого пациента.

Г. Ю. Пакалнс, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Рижского медицинского института свои многолетние поиски посвятил изучению морфологии краевого пародонта и его изменениям при ортопедических и ортодонтических вмешательствах, в зависимости от возраста. На кафедре ортопедической стоматологии ММСИ, под руководством заслуженного деятеля науки РСфСР, профессора В. Ю. Курляндского, в 50-е годы XX столетия было проведено экспериментальное изучение изменений в околозубных тканях при перемещении зубов у собак различных возрастов. В клинико-экспериментальных исследованиях, посвященных этому вопросу (1951-1958), А. А. Аникиенко пришла к выводу, что «применение в эксперименте и клинике сил, вызывающих при вертикальном перемещении зубов неприятные и болевые ощущения, способствует целенаправленной перестройке зубочелюстной системы без возникновения процессов в зубных и околозубных тканях». Она показала, что возрастные показания к вертикальному перемещению зубов могут быть значительно расширены. Начинать перемещение зубов лучше до полного формирования корней, раннее лечение тяжелых форм открытого прикуса более эффективно и протекает в более короткие сроки. В 1957 году В. Ю. Курляндский опубликовал монографию «Зубочелюстные аномалии у детей и методы их лечения (ортодонтия)», где представлена клинико-морфологическая классификация зубочелюстных аномалий, в основе которой лежит взаимосвязь формы и функции, что имеет большое значение для клиники. Научное обоснование и совершенствование методов ортодонтического лечения при сформированном прикусе развилось благодаря работам В. Ю. Курляндского, а также исследованиям В. Л. Бацвадзе (1957), Э. Е. Слободяник (1957), Ф. Я. Хорошилкиной (1958), В. И. Шилова (1958), И. В. Ужумецкене (1965) и др. В диссертации на тему «Ортодонтическое лечение и протезирование при недоразвитой верхней челюсти в сформированном прикусе» (1965), Л. С. Величко, под ру-

ководством В. Ю. Курляндского, выявил разновидности недоразвития верхней челюсти, разработал наиболее рациональные методы лечения, определил эффективность ортодонтического лечения недоразвитой верхней челюсти у взрослых и разработал показания к применению различных конструкций протезов. В 1967 году О. Н. Валенкова пришла к выводу, что закономерности сократительных реакций и тонуса поверхностно расположенных жевательных мышц могут служить для изучения функциональной активности жевательной мускулатуры при ортодонтическом лечении больных с различными аномалиями. Н. А. Моллаев воспроизвел в эксперименте расширение верхней челюсти и проследил динамику кальциевого обмена в тканях пародонта, небного шва и в костных тканях, отдаленных от непосредственного воздействия ортодонтического аппарата (1968). З. П. Чернопятова при лечении глубокого резцового перекрытия, применяя метод последовательной дезокклюзии (1969), установила высоту нижнего отдела лица с уменьшением глубины перекрытия во фронтальном участке зубных рядов. На кафедре ортопедической стоматологии Калининского медицинского института под руководством заслуженного деятеля науки РСфСР профессора Е. И. Гаврилова, на кафедре ортопедической стоматологии ЦОЛИУВ под руководством профессора X. А. Каламкарова, на кафедре стоматологии детского возраста ММСИ под руководством профессора А. А. Колесова были проведены работы по определению возрастных показаний к ортодонтическому лечению. Профессор Х. А. Каламкаров в работах: «Влияние перестройки молочного прикуса функционально действующей ортодонтической аппаратурой на рост челюстных костей и формирование постоянного прикуса» (1964), «Клинико-экспериментальное изучение функциональной перегрузки зубов» (1966), «Морфологическая перестройка челюстно-лицевой системы при перемещении нижней челюсти в периоде молочного прикуса» (1966), «Морфологическая перестройка челюстно-лицевой системы при расширении верхней челюсти в пе-

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

риоде молочного прикуса» (1967), разработал показания к применению механических и функционально действующих ортодонтических аппаратов для устранения зубочелюстных аномалий в различные возрастные периоды и их влияние на формирование и рост зубов, зубных рядов, формирование прикуса. Он изучал влияние перемещения молочных зубов на зачатки постоянных зубов, исследовал тканевые изменения в различных отделах челюстно-лицевой области при расширении верхней челюсти и мезиодистальных перемещениях челюсти при ортодонтическом воздействии в молочном прикусе. Было показано, что ортодонтические аппаратурные вмешательства в периоде молочного прикуса при применении слабых сил не оказывают отрицательного воздействия на зубочелюстную систему и, в частности, на зачатки постоянных зубов. При достаточных сроках воздействия аппаратов полученные результаты закрепляются, и исключается возможность рецидивов. Ученый обосновал раннее устранение зубочелюстных аномалий и возможность применения аппаратурного лечения их в период молочного прикуса. Большую ценность имеет классификация зубочелюстных аномалий, предложенная им в 1972 году.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бетельман А. И. Профилактика и раннее лечение аномалий прикуса // Материалы к Всесоюзн. конф. по санации полости рта. – Киев, 1958.

– 30 с.

2. Бетельман А. И., Позднякова А. И., Мухина А. Д. Александрова Ю. М. Ортопедическая стоматология детского возраста. – Киев: Здоровье, 1972. – 258 с.

3. Ванкевич Н. М. К вопросу об этиологии аномалий прикуса // Труды III Всесоюз. одонтол. съезда. – Л., 1929. – С. 377-398.

4. Виноградова Т. Ф. Достижения и задачи развития стоматологии детского возраста // Стоматология.

1977. №5. С. 11-14.

5. Ильина-Маркосян Л. В. Зубное и челюстное протезирование у детей.

– М.: Медгиз, 1951. – 255 с.

6. Каламкаров Х. А. Морфологические изменения в зубочелюстной системе при ортодонтических вмешательствах в периоде молочного и сменного прикуса: Дисс. … д-ра мед. наук. – М., 1967. – 467 с.

7. Калвелис Д. А. Ортодонтия. Зубочелюстные аномалии в клинике и эксперименте. – Л.: Медицина, 1964.

– 238 с.

8. Катц А. Я. Успехи ортодонтической стоматологии за 30 лет // Стоматология. 1950. №2. С. 6-9.

9. Колесов А. А. Стоматология детского возраста. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1978. – 504 с.

10. Курляндский В. Ю. Зубочелюстные аномалии у детей и методы лечения (Ортодонтия). – М.: Медгиз, 1957. – 222 с.

11. Миргазизов М. З. Принципы диагностики и планирования лечения зубочелюстных аномалий с использованием биометрических методов и обоснование их применения в ортодонтии: Дисс. … д-ра мед. наук.

– Казань, 1978. – 410 с.

12. Персин Л. С. Ортодонтия. Диагностика, виды зубочелюстных аномалий: Учебник для ВУЗов – М.: Научно-издательский центр «Инженер», 1996. – 270 с.

13. Троянский Г. Н., Миргазизов М. З. Развитие отечественной ортодонтии. – Кемерово: Кн. изд-во, 1980.

– 68 с.

14. Хорошилкина Ф. Я. Аномалии положения верхних резцов и клыков и методы их лечения: Дисс. … канд. мед наук. – М., 1969. – 225 с.

15. Хорошилкина Ф. Я. Перспективы развития ортодонтической помощи // Современные проблемы заболевания пародонта. – М., 1976. – С. 249250.

(издание третье)

Авторы: Е.В. жданов, А.Ю. Февралева

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

(495) 781-2830 (495) 956-9370 (495) 969-0725 (499) 611-01-21

Поступила 01.07.2007

Челюстно-лицевая хирургия Возрастные особенности эстетической реабилитации пациентов с полной адентией челюстей т.К. СуПИЕВ*, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой б.К. бОтАбАЕВ**, канд. мед. наук, заведующий курсом ортопедической стоматологии *Кафедра стоматологии детского возраста с профилактикой стоматологических заболеваний КазНМу им. С.д. Асфендиярова **Кафедра хирургической и ортопедической стоматологии с курсом дентальной имплантологии Алматинский стоматологический институт последипломного обучения г. Алматы, республика Казахстан

Age features of aesthetic rehabilitation of the patients with complete jaws adentia t.k. suPIev, b.k. botabaev

т.К. СуПИЕВ

б.К. бОтАбАЕВ

Резюме Различная патология челюстно-лицевой области нередко сочетается с изменениями в других органах и системах организма, поэтому в диагностике врожденных и наследственных заболеваний большое значение приобретает своевременное выявление аномалий зубочелюстной системы пациента. Замещение отсутствующих зубов у детей при врожденной адентии дентальными имплантатами позволяет эффективно восстановить целостность зубного ряда и получить хороший эстетический результат. В статье описывается клинический опыт применения метода дентальной имплантации у пациентов детского возраста с первичной полной адентией челюстей, вызванной эктодермальной дисплазией. Ключевые слова: полная адентия челюстей, эктодермальная дисплазия, дентальная имплантация в детском возрасте.

Abstract The various pathology of maxillo-facial area quite often is combined with changes in other bodies organs and systems, therefore in diagnostics of inherent and hereditary diseases the important gets duly revealing of dentoalveolar system anomalies of the patient. The replacement of absent teeth at children at inherent adentia with dental implants allows effectively to restore integrity of a tooth arch and to receive good aesthetic result. In article the clinical experience of application of a dental implantation method at the patients of children’s age with primary complete jaws adentia, caused ectodermal dysplasia is described.

Key words: complete jaws adentia, ectodermal dysplasia, dental implantation in children’s age.

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хирургия

В

последнее время в практике детского врача-стоматолога чаще стала встречаться патология в виде врожденных аномалий и пороков развития зубов и органов полости рта. Различные синдромы и болезни, при которых поражается челюстнолицевая область, нередко сочетаются с изменениями в других органах и системах организма, поэтому в диагностике врожденных и наследственных заболеваний определенное значение приобретает своевременное выявление аномалий зубочелюстной системы пациента. Знание наследственных синдромов и их проявлений в полости рта позволяет стоматологу своевременно диагностировать, правильно определить клинический прогноз, спланировать и провести рациональное, комплексное лечение: терапевтическое, ортодонтическое и хирургическое, а также своевременно направить пациента на консультацию к другим специалистам. Одной из сложных форм врожденных пороков развития зубов и органов полости рта является эктодермальная дисплазия, для которой характерен ряд ярких клинических признаков. Эктодермальная дисплазия представляет собой группу наследственных хромосомных заболеваний, проявляющихся поражением эктодермальных структур – зубов, волос, ногтей, кожи и потовых желез. Болеют в основном дети мужского пола. Одним из относительно часто встречающихся типов эктодермальной дисплазии является Х-сцепленная рецессивная гипогидротическая эктодермальная дисплазия (ХСГЭД), иначе называемая ангидротической эктодермальной дисплазией, или синдромом Криста-Сименса, который характеризуется рядом ярких внешних признаков: полным или множественным частичным отсутствием молочных и постоянных зубов (адентия, гиподонтия), наличием тонких редких волос с аномалиями их стержня (гипотрихоз) и сухости кожи (гипоангидроз), гипоплазией тканей зуба, ногтей, верхней челюсти. Также вторичными признаками могут быть гипосаливация, выдающиеся вперед губы, седловидный нос, выпуклый лоб, тонкая линия красной каймы губ. Кожа зачастую становится сухой и чешуйчатой, могут наблюдаться трещины в уг-

лах рта. У гетерозиготных девочек чаще диагностируют изолированные аномалии зубов – зубы маленькие, конической формы, обычно с большой передней диастемой. У большинства пациентов, страдающих Х-сцепленной рецессивной гипогидротической эктодермальной дисплазией, обнаружены мутации гена EDAI [1, 2, 3]. Необходимо отметить, что у пациентов с данной патологией наблюдается замедление роста альвеолярного отростка из-за отсутствия зубов, хотя в большинстве случаев кости скелета развиваются нормально. Серии боковых цефалограмм в детском и подростковом возрасте показали, что сагиттальное развитие нижней челюсти в отличие от верхней происходит нормально. Недостаток потовых желез ведет к увеличению температуры тела, поэтому дети, страдающие гипо- или ангидрозом, чувствуют себя дискомфортно в жаркую погоду, многие из них вынуждены проживать в регионах с прохладным климатом. Умственное развитие детей, страдающих эктодермальной дисплазией, обычно не нарушено. Продолжительность жизни соответствует среднестатистической. Близкородственные браки являются фактором риска вероятной предрасположенности к данному заболеванию у новорожденного, увеличивают вероятность экспрессии рецессивного гена [4]. При функциональной и эстетической реабилитации детей, страдающих эктодермальной дисплазией, сопровождающейся полным отсутствием молочных и зачатков постоянных зубов, протезирование полными съемными протезами затруднительно или практически невозможно. Вследствие недоразвития и замедленного роста альвеолярных гребней челюстных костей, наличия соответствующей архитектоники кости и слизистой оболочки сложно получить адекватную фиксацию протезов на обеих челюстях (особенно на нижней челюсти). Успешное использование остеоинтегрированных имплантатов для полной или частичной опоры протезов у взрослых увеличило интерес к возможности их применения в детском возрасте и дало толчок к практическому использованию метода дентальной имплантации до окончания роста челюстей с целью

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

функциональной и эстетической реабилитации врожденной или приобретенной адентии челюстей у детей. Замещение отсутствующих зубов у детей при врожденной адентии дентальными имплантатами позволяет эффективно восстановить целостность зубного ряда и получить хороший эстетический результат. Особенностью применения дентальной имплантации у детей и одновременно наибольшей проблемой является отсутствие адекватного качества кости вследствие недоразвития костной ткани челюстей и незаконченного роста зубочелюстной системы, в отличие от лиц старшей возрастной группы, где имеется приобретенное инволюционное ухудшение качества костной ткани челюстей с последующим снижением геометрических параметров альвеолярной кости. Основными вопросами, которые возникают при применении дентальных имплантатов в лечении детей и подростков до окончания роста челюстей, являются: 1. Влияние роста на положение и срок службы имплантатов.

2. Влияние протезных конструкций на имплантатах на дальнейший рост и развитие зубочелюстной системы маленького пациента. Необходимо отметить, что у детей для установки имплантатов и последующего протезирования, необходимо знание, учет особенностей и принципов краниофациального роста. У них рост и развитие верхней и нижней челюстей значительно отличаются друг от друга, также как и отдельные участки каждой из челюстей. Рост основания черепа в раннем возрасте существенно влияет на рост верхней челюсти, позднее происходит только увеличение ее размеров. Различается вертикальный, трансверзальный и переднезадний рост челюсти. Трансверзальный рост верхней челюсти происходит за счет срединного небного шва, который является зоной роста. Наложение протеза на эту зону может явиться фактором риска ограничения дальнейшего роста челюсти. Вертикальный рост верхней челюсти происходит за счет пассивного смещения и аппозитного роста альвеолярного отростка, который является основополагающим для стабильности имплантата и эффективности функциональной и эстетической реабилитации в раннем

Челюстно-лицевая хирургия возрасте. Рост нижней челюсти существенно отличается от роста верхней. Ее рост практически не связан с пассивным ростом основания черепа, нижняя челюсть растет преимущественно книзу и кпереди за счет аппозиционного роста мыщелкового отростка, характеризуемого не чисто линейными показателями. Он может сочетаться с ротацией и зависит от ориентации мыщелкового отростка. Аппозиционный рост усиливается зонами костной резорбции преимущественно в передней части ветви нижней челюсти. С увеличением нижней челюсти в длину она также растет в ширину за счет расширения в задних участках челюсти. Стабилизация переднего участка челюсти происходит за счет раннего закрытия мандибулярного шва. Необходимо отметить более динамичный рост и развитие нижней челюсти, чем верхней. Но и он может иметь существенное влияние на смещение имплантатов, особенно в области боковых зубов вследствие вертикального роста челюсти и резорбтивных процессов [1, 4]. Кроме знания принципов роста и развития челюстей, для врача стоматолога-имплантолога необходимо понимание динамики взаимоотношений между имплантатом и его биологическим окружением у растущего пациента. В литературе имеются данные об эффективности применения имплантатов у взрослых. Однако данных об использовании имплантации у детей не так много, а данные об успешном применении метода дентальной имплантации у детей с эктодермальной дисплазией вообще единичны. Необходимо отметить, что остеоинтегрированные имплантаты ведут себя как анкилозированные зубы и не подвергаются перемещениям ортодонтическими, ортопедическими или иными силами, поэтому они являются идеальными опорными элементами для любых ортопедических и ортодонтических протезных конструкций. Вообще сам термин остеоинтеграция и обозначает функциональный анкилоз. Имеются два аспекта взаимоотношения анкилозированного зуба с активно растущей челюстью. Во-первых, анкилозированный зуб не может прорезаться полностью, вследствие отсутствия адаптационных механизмов, которые свойственны здоровому зубу. Во-вторых, в результате нарушения вертикаль-

ного роста зуба происходят значительные изменения в положении рядом стоящих зубов, проявляющиеся в их наклоне и выдвижении в направлении анкилозированного зуба. Соответственно, остеоинтегрированный имплантат до окончания роста челюсти поведет себя с теми же негативными эффектами [1, 5, 6]. Следовательно, становится сомнительной возможность внедрения имплантатов до окончания роста челюстей. Но в некоторых клинических ситуациях применение метода дентальной имплантации является единственным рациональным в раннем возрасте, например при таком заболевании, как эктодермальная дисплазия [3, 7, 8]. Врач стоматолог-имплантолог должен тщательно оценить все «за» и «против» ранней имплантации до завершения роста челюстей перед началом лечения для восстановления протяженного дефекта зубного ряда. Успешное применение метода дентальной имплантации в данной ситуации в первую очередь зависит от индивидуального, адекватного планирования хирургического и ортопедического этапов и других лечебных мероприятий с учетом потенциала роста челюстей и их индивидуального направления. Очень важна и обязательна психологическая подготовка к лечению врожденных зубочелюстных аномалий для всех детей с данной патологией, также необходимо согласованное, мотивированное сотрудничества со стороны родителей ребенка. Гимнастика для мышц челюстно-лицевой области ускоряет нормализацию ее функций, то же относится и к устранению нарушений осанки. Для постановки правильного диагноза у подростков с гипогидротической формой эктодермальной дисплазии необходимо наиболее полное лабораторное обследование. За период с 2000-го по 2007 год под нашим наблюдением находились два пациента мужского пола – шести- и семилетнего возраста с диагнозом Х-сцепленная гипогидротическая эктодермальная дисплазия, или синдром КристаСименса, которым было проведено комплексное обследование и лечение у различных специалистов, эстетическая и функциональная реабилитация с применением дентальных имплантатов.

Клиническое наблюдение В январе 2006 года. родители пациента Г. Р., 1999 года рождения, жителя города Актобе обратились в клинику кафедры стоматологии детского возраста с жалобами на отсутствие молочных и зачатков постоянных зубов, на затрудненное разжевывание пищи, эстетический дефект. Родителей беспокоил вопрос изготовления протезов, так как ранее неоднократно изготовленные полные съемные протезы верхней и нижней челюстей не имели адекватной фиксации. Особую тревогу у родителей вызывало предстоящее начало обучения в средней школе и адаптация ребенка, имеющего заболевание со специфическими проявлениями, в среде одноклассников. Поэтому эстетическая и функциональная реабилитация имела для нас принципиальное значение. На основании внешнего осмотра и осмотра полости рта, сбора анамнеза жизни и анамнеза заболевания, рентгенологической диагностики челюстей и кистей рук, данных лабораторных исследований и консультаций с другими специалистами – педиатром, генетиком, был поставлен диагноз: Х-сцепленная рецессивная гипогидротическая эктодермальная дисплазия (синдром Криста-Сименса) с полной адентией молочных и зачатков постоянных зубов верхней и нижней челюстей. Совместно с врачом стоматологомимплантологом был разработан план комплексной функциональной, протетической и эстетической реабилитации: хирургический и ортопедический протоколы. Первоначально пациент был направлен на лечение к врачулогопеду для проведения курса миогимнастики мышц челюстнолицевой области с целью нормализации функций глотания и дыхания. До оперативного вмешательства были изготовлены полные съемные протезы верхней и нижней челюсти с использованием техники объемного моделирования и франкфуртской гравировки, что позволило улучшить качество краевого замыкающего клапана и дало надежную фиксацию протеза верхней челюсти. Причина нашего отказа от применения метода дентальной имплантации во фронтальном отделе верхней челюсти была связана с физиологией роста костей лицево-

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хирургия

го скелета. Наиболее интенсивно развитие верхней челюсти идет в возрасте от 6-18 лет, что сопровождается интенсивным расширением (приблизительно 6,0 мм) зоны роста между скуловыми отростками верхней челюсти и меньшим (3,0 мм) расширением зубной дуги в области моляров. После 10 лет наблюдается интенсивный рост верхней челюсти в трансверзальном направлении фронтального отдела верхней челюсти. Поэтому установку имплантатов на верхней челюсти было рекомендовано и запланировано произвести по достижении 16-18 лет. Установка же имплантатов на нижней челюсти в области симфиза была обоснована тем, что рост нижней челюсти и оссификация ее симфиза начинаются с 6-8 месяцев и достаточно интенсивное развитие в вертикальном и горизонтальном направлениях происходят после прорезывания постоянных моляров и резцов, т. е. в период от 6 до 11 лет. В свою очередь полная адентия молочных и зачатков постоянных зубов, недоразвитие и замедленный рост альвеолярного гребня нижней челюсти и соответственно неудовлетворительные анатомо-топографические параметры протезного ложа дали основание к применению метода дентальной имплантации для улучшения фиксации протеза нижней челюсти. Учитывая возраст пациента и присущие ему факторы риска, была запланирована установка только двух эндооссальных, винтовых имплантатов с шестигранным, внутренним, антиротационным элементом в область симфиза нижней челюсти. Была запланирована фиксация полного съемного протеза нижней челюсти с помощью эластических сферических матричных элементов к шаровидным аттачменам стандартных абатменов имплантатов с высотой чрездесневого компонента, соответствующего толщине слизистой оболочки. Операцию дентальной имплантации проводили в условиях детского хирургического стационара под общей анестезией с седативной подготовкой. Во фронтальном отделе нижней челюсти (симфиз) было установлено открытым (бескровным) методом два титановых, эндооссальных, двухэтапных имплантата системы M.I.S. (Израиль) серии Bio–Com (диаметр

3,3 мм, длина 10,0 мм). В качестве хирургического шаблона использовался ранее изготовленный полный съемный зубной протез нижней челюсти. Вместо винтов-заглушек были установлены гингивоформеры диаметром, соответствующим диаметру имплантата и высотой на 1 мм выше уровня окружающей слизистой оболочки. Интеграционный период составил шесть недель. После сдачи протезов с надежной аттачменной фиксацией (эластические, сферические аттачмены) к дентальным имплантатам проводили длительный динамический мониторинг и коррекцию новых, физиологических окклюзионных соотношений (рис. 1-15). Необходимо отметить, что для постепенной адаптации ребенка к ношению протезов было рекомендовано пользование в начальном периоде лечения только протезом верхней челюсти и по истечении интеграционного периода имплантатов и достижения надежной фиксации протеза нижней челюсти пользование обоими. Основным критерием при выборе упрощенного вида протезирования на имплантатах было то, что ни дентальные имплантаты, ни протезные конструкции не должны сдерживать незаконченный рост челюстей. Этим обусловлена частая (ежегодная) замена протезов и отказ от блокирования имплантатов в общую балочную, первичную мезоструктуру и отсутствие в ортопедической конструкции индивидуальной, прецизионной армировки. На сегодняшний день полные съемные протезные ортопедические конструкции, фиксированные к дентальным имплантатам, функционируют нормально. Полная функциональная, фонетическая и психологическая адаптация пациента к протезам наступила по истечении четырех недель. Ребенок усвоил и закрепил навыки индивидуальной гигиены при наличии дентальных имплантатов. Окклюзионные соотношения челюстей пришли в норму, отрицательные миостатические рефлексы практически отсутствуют. Данный клинический пример наглядно демонстрирует эффективность эстетической и функциональной реабилитации детей с полной адентией при Х-сцепленной гипогидротической форме эктодермальной дисплазии (синдром Криста-Сименса) (рис. 16).

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Рекомендации: 1. Метод дентальной имплантации является единственным эффективным методом эстетической и функциональной реабилитации подростков с первичной полной адентией челюстей, вызванной эктодермальной дисплазией.

2. Имплантацию и последующее протезирование необходимо производить в тесном сотрудничестве с детским стоматологом, педиатром, ортодонтом, психологом и логопедом.

3. После имплантации и протетической реабилитации обязательным является частый, длительный динамический мониторинг развития челюстных костей, состояния имплантатов, мезоструктур и супраструктур, а также состояния гигиены. Срок диспансерного наблюдения – до 2122 лет, частота наблюдения устанавливается лечащим врачом-имплантологом и врачом-ортодонтом.

4. При выявлении общего замедления роста челюстных костей, особенно в области функционирующих остеоинтегрированных имплантатов, или неадекватного прилегания протезного ложа протеза фиксированного к имплантатам, а также ухудшения его фиксации, необходимо незамедлительное изготовление нового протеза с новыми матричными элементами с учетом новых параметров челюстных костей и высоты прикуса.

5. Для достижения адекватных результатов и наблюдения при реабилитации данной группы пациентов, является приоритетным проведение дентальной имплантации и протетического лечения в одном лице опытным врачом-имплантологом. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Стоматология детей и подростков: Пер. с англ. / Под ред. Ральфа Е. Мак-Дональда, Дейвида Р. Эйвери. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 766 с.

2. Monreal A. W., Zonana J., Ferguson B. Identification of a new splice form of the EDA1 gene permits detection of nearly all X-linked hypohidrotic ectodermal dysplasia mutations // Am J Hum Genet. 1998. №18. – Р. 380-389.

3. Smith R. A., Vargervik K., Kearns G. et al. // Oral Su rgery, Oral medicine and Oral pathology.

1993. Vol. 75. №6. P. 669-673.

Челюстно-лицевая хирургия 4. Руководство по ортодонтии / Под редакцией проф. Ф. Я. Хорошилкиной. – М.: Медицина, 1982.

– 464 с.

5. Дмитриенко С. В., Лепилин. А. В., Дмитриенко Д. С., Фомина О. Л. Клинические возможности применения несъемных протетических конструкций при лечении детей с дефектами зубных рядов // Стоматология

детского возраста и профилактика.

2006. №3-4. С. 66-68.

6. Параскевич В. Л. Имплантация у подростков // Стоматологический журнал. 2006. №3. С. 188-191.

7. Ненадова О. Б. Клинико-физиологическое обоснование применения дентальных имплантатов у детей и подростков с гипогидротической эктодермальной дисплазией: Автореф.

дис. ... канд. мед. наук. – М., 2004.

– 24 с.

8. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – С. 400-408.

Поступила 14.03.2007

Рис. 3. Исходная ортопантомограмма челюстей пациента до начала лечения. Полное отсутствие молочных зубов и зачатков постоянных зубов

Рис. 6. Контрольная ортопантомограмРис. 1, 2. Пациент до начала лечения – фас, профиль

Рис. 4, 5. Состояние альвеолярных гребней нижней и верхней челюстей

Рис. 8. К остеоинтегрированным

дентальным имплантатам зафиксированы трансферные супраструктуры для снятия слепка техникой «закрытой ложки»

Рис. 9. Ортопантомограмма: состояние остеоинтегрированных имплантатов нижней челюсти с абатменами, несущими шаровидные аттачмены для фиксации протеза, после 48 недель функционирования

ма в момент инсталляции имплантатов m.I.S. (Израиль) серии Bio-Com на нижней челюсти

Рис. 7. Дентальные имплантаты с инсталлированными формирователями десневой манжетки (гингивоформерами) в интеграционном периоде

Рис. 10. Вид абатменов с шаровидными аттачменами в полости рта в процессе долговременного функционирования

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хирургия

Рис. 11. Протез нижней челюсти, фиксированный к остеоинтегрированным дентальным имплантатам

Рис. 13, 14. Пациент после лечения – фас, профиль

0

Рис. 12. Вид опорно-базисной поверхности протеза с безхозинговыми эластическими сферическими, фиксирующими матричными элементами

Рис. 15. Эстетический результат протезирования – очаровательная улыбка ребенка

Рис. 16. «Мы довольны результатом!»

V Международная конференция «Актуальные вопросы детской стоматологии» 1 июня 2007 года в Смоленске прошла юбилейная V Международная конференция «Актуальные вопросы детской стоматологии», посвященная Дню защиты детей. Организаторами конференции традиционно выступили Смоленская государственная медицинская академия, кафедра стоматологии детского возраста СГМА, Ассоциация стоматологов Смоленской области, департамент здравоохранения Смоленской области. В этом году конференция совпала с 30-летием кафедры стоматологии детского возраста Смоленской государственной медицинской академии, которая вот уже 5 лет подряд ежегодно принимает в городе-герое Смоленске ведущих специалистов со всей России и Белоруссии. В этом году гостями конференции были: П. А. Леус, д-р мед. наук, проф., кафедра терапевтической стоматологии БГМУ, эксперт ВОЗ по стоматологии, председатель стоматологической ассоциации Белоруссии (Минск); Г. А. Хацкевич, д-р мед. наук, проф., завкафедрой детской стоматологии и челюстно-

лицевой хирургии Государственного медицинского университета им. И. П. Павлова (Санкт-Петербург); Н. В. Морозова, д-р мед. наук, проф., завкафедрой детской стоматологии РМАПО (Москва); А. А. Мамедов, д-р мед. наук, проф., завкафедрой детской стоматологии Медицинской академии им. И. М. Сеченова (Москва); Л. П. Кисельникова, д-р мед. наук, проф., завкафедрой детской терапевтической стоматологии МГМСУ (Москва); Т. Н. Терехова, д-р мед. наук, проф., завкафедрой детской стоматологии БГМУ; О. А. Прокушева, канд. мед. наук, главный врач центра «Профидент», эксперт органа по сертификации стоматологической продукции и средств гигиены рта (Москва); В. В. Гунчев, канд. мед. наук, доцент, завкафедрой детской стоматологии УГМА, главный врач ДКСП №2 (Ижевск); В. Д. Ландинова, д-р мед. наук, доцент кафедры детской стоматологии РМАПО (Москва). Доклады, представленные вниманию собравшихся, охватывали широкий круг вопросов – от методов профилактики стоматологичес-

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

ких заболеваний до современных подходов к эндодонтическому лечению постоянных зубов с несформированными корнями. Неизменные информационные партнеры конференции – газета «Стоматология сегодня» и журнал «Стоматология детского возраста и профилактика».

Челюстно-лицевая хирургия Вкусовое восприятие при пластике дефекта твердого нёба лоскутом с языка С.В. дьЯКОВА*, д-р мед. наук, профессор С.А. уЛьЯНОВ*, канд. мед. наук С.М. будыЛИНА**, д-р мед. наук, профессор Е.А. ГрИГОрОВА*, врач-стоматолог *Кафедра детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии **Кафедра нормальной физиологии Московский государственный медико-стоматологический университет

Gustatory perception after palatoplasty with a tongue flap s.v. dyakova, s.a. ulyanov, s.M. budylIna, e.a. grIgorova

С.В. дьЯКОВА

С.А. уЛьЯНОВ

С.М. будыЛИНА

Е.А. ГрИГОрОВА

Резюме Исследовано вкусовое восприятие методом функциональной мобильности у детей с дефектом твердого неба до и в различные сроки после пластики лоскутом с языка. В раннем послеоперационном периоде происходит повышение активности вкусовых сосочков языка в сравнении с предоперационным. В дальнейшем вкусовое восприятие достигает нормальных величин. Это рассматривается как компенсаторная реакция организма. Ключевые слова: вкус, язык, дефекты неба, челюстно-лицевая пластика.

Abstract Gustatory perception of children with hard palate defect was examined by functional mobility method before palatoplasty with a tongue flap and after during different terms. Lingual papilla (taste bud) activity increases during the early postoperative period in comparison with preoperative period. Later on the gustatory perception attains normal values. It is considered as a compensatory response of organism.

Key words: taste, tongue, palate defects, maxillo-facial plastic.

О

течественными и зарубежными специалистами накоплен значительный опыт хирургической реабилитации больных с остаточными дефектами твердого неба после проведения уранопластики [7]. В зависимости от размера и локализации дефекта используются различные методы пластики: местными тканями, тканями стебельчатого лоскута, лоску-

том на питающей ножке из верхнего свода преддверия полости рта, из носогубной складки и со щеки, а также слизисто-подслизистым лоскутом с языка. Последний метод чаще других используется при дефектах переднего отдела твердого неба. Данное вмешательство обычно проводится с целью устранения послеоперационных дефектов, развившихся как осложнения после

проведенной ранее уранопластики в тех случаях, когда у детей сохраняются такие функциональные нарушения как: попадание жидкой пищи в полость носа, ринолалия, нарушение носового дыхания, нарушение сенсорной функции полости рта [9]. Поскольку этот метод предусматривает использование в качестве пластического материала части языка, то вероятно было

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хирургия предположить нарушение сенсорной функции последнего, так как он по праву считается своеобразным органом чувств [3]. Целью данного исследования было изучение вкусовой чувствительности у детей с врожденными расщелинами, перенесших пластическую операцию на небе с использованием лоскута с языка.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Под наблюдением находилась группа больных детей (семь человек) в возрасте от 10 до 18 лет. Исследование вкусового восприятия проводили методом функциональной мобильности по методике, разработанной Зайко Н. С. и Будылиной С. М. [4]. На грибовидные сосочки языка, воспринимающие сладкое, стеклянным капилляром наносили раствор глюкозы сверхпороговой концентрации (40%). Таким путем отыскивали сосочки, которые реагировали на раздражитель (глюкозу) и окрашивали их пищевым красителем. Через две минуты опять наносили раствор глюкозы на окрашенные сосочки. Всего проводили пять проб с интервалом в две минуты. Перед нанесением раздражителя язык просушивали. После каждой пробы рот прополаскивался водой. Исследования проводили в одни и те же сроки после приема пищи (1,5 часа после еды). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ У всех обследованных детей первоначально имелась врожденная полная расщелина твердого и мягкого неба. Ранее им была проведена операция – уранопластика и у всех наблюдались послеоперационные осложнения в виде дефектов различных отделов твердого неба. В кафедральном стационаре больным планировали повторную операцию – пластика дефекта твердого неба лоскутом с языка (рис. 1). Операция проводилась в два этапа: первый этап – формирование слизисто-подслизистого лоскута на спинке языка (рис. 2) с фиксацией одной его ножки к переднему краю дефекта (рис. 3). Второй этап (через 15-16 дней) – отсечение дистальной ножки лоскута от языка и окончательная пластика дефекта неба. Образовавшийся на спинке после восстановления целостности языка рубец не приводит к видимо-

му нарушению анатомической формы языка (рис. 4). Исследования вкусового восприятия проводили в разные периоды: до операции, через 15 дней после операции, через 6 месяцев и через 1 год 2 месяца после операции (рис. 5). Исследование вкусовой чувствительности у этих детей в предоперационный период (15 дней до операции) показало, что уровень мобилизации вкусовых сосочков языка в среднем равен 85%, что несколько выше нормы (70%). Возможно, повышение уровня мобилизации вкусовых сосочков языка обусловлено наличием дефекта твердого неба. При приеме пищи не происходит правильного взаимодействия языка с небом, что при нормальном анатомическом строении твердого неба играет определенное значение в формировании вкусового восприятия. Для нормализации вкусового восприятия, по всей вероятности, включаются компенсаторные механизмы в виде повышения уровня мобилизации вкусовых сосочков языка. Повышение уровня мобилизации в среднем на 15% оказывается достаточным для оптимизации вкусового восприятия [4, 6, 11]. Исследование в ранний послеоперационный период (15 дней после операции) выявило существенное повышение уровня мобилизации вкусовых сосочков языка до 100%. Это может быть обусловлено разными причинами: само оперативное вмешательство, сопровождающееся высоким нервно-психическим напряжением, вызывает в организме состояние эмоционального стресса, что может влиять на изменение вкусовой чувствительности [1]. Кроме того, иссечение тканей языка и послеоперационные изменения слизистой оболочки и подлежащих тканей (отек, инфильтрация), нарушающие анатомо-физиологическую целостность языка, вносят топографические изменения в сенсорную карту языка, что и приводит к увеличению уровня мобилизации на исследуемых участках. Закрытие дефекта и восстановление взаимодействия неба с языком в процессе приема пищи улучшают вкусовое восприятие [5]. Таким образом, принимая во внимание все эти факторы, можно рассматривать повышение уровня мобилизации

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Рис. 1. Планирование повторной операции (пластика дефекта твердого неба лоскутом с языка)

Рис. 2. Формирование слизистоподслизистого лоскута на спинке языка

Рис. 3. Лоскут фиксирован к переднему краю дефекта твердого неба

Рис. 4.

Состояние языка через 1 год 2 месяца после операции

вкусовых сосочков языка в ранний послеоперационный период как физиологическую компенсаторную реакцию на оперативное вмешательство в целом [3, 8, 10, 12]. Исследование через шесть месяцев после операции выявило снижение уровня мобилизации вкусовых сосочков языка до 85%, а через 1 год 2 месяца после операции уровень мобилизации вкусовых сосочков языка составлял 70%, что

Челюстно-лицевая хирургия позиций аналитического и системного подходов // Методические и социальные проблемы медицины и биологии. Вып. 8. – М., 1990. – С. 93-101.

3. Будылина С. М. Нейрогуморальные аспекты в регуляции чувствительности языка в норме и патологии // Вып. Стоматология 2001. Российский научный форум с международным участием Стоматология на пороге третьего тысячелетия. – М., 2001. – С. 28.

4. Будылина С. М., Дегтярев В. П. Физиология челюстно-лицевой области. – М.: Медицина, 2000.

5. Гуляев В. Ю., Оранский И. Е. Послеоперационная немедикаментозРис. 5. Изменение вкусового восприятия в различные периоды: ная терапия детей с врожденной чедо операции, через 15 дней после операции, через 6 месяцев и через 1 год 2 месяца после операции люстно-лицевой патологией. Ч. 2. – Екатеринбург, 1994. – С. 62-64. соответствует возрастной норме. ли в спиртах, заливали в парафин по 6. Зеленкова О. П. СтуктурноТакая динамика, вероятно, связана общепринятой схеме. Приготовлен- функциональная организация нос адаптацией организма к новым ные срезы толщиной 5-6 мкм окра- цицептивного компонента вкусовой условиям, сложившимся в полости шивали гематоксилином и эозином чувствительности // Физиология и рта после операции, с привыкани- и изучали с помощью микроскопа. В психофизиология мотиваций. Вып. 3. ем к ним. Как следствие, происхо- гистопрепаратах выявлена неодно- – Воронеж, 1999. С. 20-21. дит избавление от избыточности в родная морфологическая картина: 7. Карапетян К. Г., Брусова Л. А. реакциях сенсорных систем, что и визуализируются регионы с хорошо Клиника и хирургическое лечение проявляется в снижении уровня мо- заметными грибовидными сосочка- остаточных дефектов и деформаций билизации вкусовых сосочков языка ми, покрытым многослойным оро- верхней челюсти после хейло- и ураговевающим эпителием, типичным нопластики // Стоматология. 1990. до нормальных величин [2]. Наряду с этим, было интересно для слизистой оболочки твердого №6. С. 56-59. обратить внимание и на язычный неба. Грибовидные сосочки, лока8. Курочкин А. А., Гнусаев С. Ф., лоскут, перемещенный на небо. Ви- лизующиеся на языке, покрыты не- Монахов Д. Е. Состояние вкусовой зуально трансплантат имел блед- ороговевающим эпителием. чувствительности к поваренной соли у В заключение следует отметить, детей с вегетативной дисфункцией // но-розовый цвет, был нормально увлажнен, на нем сохранены отде- что изучение вкусового восприятия Рос. вестн. перинатологии и педиатльные слабовыраженные грибовид- при пластических операциях на небе рии. 1998. Т. 43. №6. С. 45. ные сосочки в количестве трех-че- с использованием лоскутов с языка 9. Персин Л. С., Елизарова В. М., тырех. Нитевидные сосочки были может быть использовано как по- Дьякова С. В. Стоматология детского обыкновенного анатомического казатель динамических процессов возраста. – М.: Медицина, 2003. строения, покрыты белесоватым в сенсорных системах, в которых 10. Салтанов А. И., Ордуханян З. С., налетом в небольшом количестве. принимают участие компенсатор- Коломийский А. Ю., Драчинский К. Нами были проведены предвари- ные механизмы, обеспечивающие Н., Цейтлин Г. Я., Горожанская Э. тельные исследования вкусовой, нормализацию вкусового воспри- Г., Громова Н. В., Смирнова К. Д., тактильной и температурной чувс- ятия в послеоперационный пери- Менджерицкий Ю. М. Операционный твительности трансплантирован- од. Это свидетельствует о том, что стресс в детской онкологии. 1990. Т. ного язычного лоскута. При этом использование лоскута с языка для 36. №11. С. 1326-1330. выявили, что на сверхпороговый закрытия дефекта твердого неба не 11. Субракова С. А., Любимораздражитель (глюкозу) вкусовые приводит к существенному наруше- ва З. В., Маринова Т. Ю., Никитисосочки не реагировали. Однако нию вкусового восприятия и не ока- на А. А. Роль болевого компонента в больные ощущали прикосновения и зывает отрицательного влияния на организации хемосенсорной вкусовой различали температурные раздра- качество жизни. реакции // Бюл. эксперим. биоложители (холод, тепло). гии и медицины. 1991. Т. 112. №8. С. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ Также мы провели морфологи205-208. ЛИТЕРАТУРЫ ческое исследование язычного лос12. Судаков К. В. Механизмы «закута, перемещенного на небо, через 1. Баркан А. И. О роли стресс- стойных» изменений в лимбико-ре1 год 6 месяцев после операции. синдрома в течении адаптационного тикулярных структурах мозга при Материал был взят при последую- периода у стационарных больных // эмоциональном стрессе // Экспещих операциях с избыточных фраг- Здравоохранение Казахстана. 1991. риментальная и прикладная физиоментов, которые были иссечены. №12. С. 16-18. логия. Психоэмоциональный стресс. Образцы операционного материала 2. Будылина С. М., Воло- 1992. Т. I. фиксировали в 10% растворе ней- жин А. И., Полянцев В. А., Субботрального формалина, обезвожива- тин Ю. К. Компенсация и адаптация с Поступила 01.07.2007

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

The

Scavenger

Событие III Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний»

25 мая 2007 года состоялась III Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний». Организаторами конференции выступили НОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт стоматологии», ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава. Конференция проходила в прекрасно оборудованном зале школы-гимназии №56 Санкт-Петербурга, и выбор места проведения был не случаен, так как в этой школе находится лучшая школьная стоматологическая клиника, созданная Группой компаний МЕDИ. Конференция гостеприимно распахнула двери для всех, кто интересуется актуальными вопросами детской стоматологии и профилактики. В этом году конференция проводится уже в третий раз, и следует отметить, что интерес стоматологической общественности к ней неуклонно растет. Среди посетителей были врачи не только из Санкт-Петербурга и Москвы, но и из Липецка, Екатеринбурга, Хабаровска, Архангельска, Владивостока, Минска, Твери. Всего конференцию посетили более 150 человек. Впервые в этом году рамки конференции расширились до международного сотрудничества, и в программе были представлены доклады наших коллег из финляндии и Германии. Конференция была включена в план официальных мероприятий Стоматологической ассоциации России. Открыла конференцию своим докладом вице-губернатор Санкт-Петербурга Л. А. Косткина. В программе были представлены доклады ведущих детских стоматологов нашей страны, а также финляндии и Германии. Участники конференции получили возможность заслушать доклады д-ра мед. наук Р. А. фадеева, проф. М. А. Чибисовой, проф. Г. Г. Ивановой (НОУ ДПО СПбИС), проф. Л. П. Кисельниковой, проф. В. М. Елизаровой, проф. О. З. Топольницкого (МГМСУ), проф. Г. А. Хацкевича (СПбГМУ), а также гостей конференции проф. С. В. Чуйкина (БашГМУ) и д-ра мед. наук О. Г. Авраамовой (ЦНИИ стоматологии).

Особый интерес слушателей вызвали доклады наших зарубежных гостей. Проф. Катри Кески-Нисула (финляндия) в своем сообщении подробно описала современные подходы к профилактике развития зубочелюстных аномалий, а проф. Георг Майер (Германия) рассказал слушателям о структуре стоматологической службы и методиках работы с детьми в клиниках Германии и Дании. Впервые в рамках III научно-практической конференции при поддержке Общества молодых ученых МГМСУ состоялся конкурс на самый интересный клинический случай из практики детского стоматолога. Молодые специалисты получили возможность продемонстрировать не только научные разработки, но результаты лечения своих пациентов с применением современных методов диагностики и лечения стоматологических заболеваний. Победителями конкурса стали: · В номинации «Детская терапевтическая стоматология»: Н. В. Ожгихина, У. Е. Шадрина, О. Ю. Сокольская (УГМА Екатеринбург), · В номинации «Детская хирургическая стоматология»: Иванова У. Ю., Крук Н. Б., Поляринова Н. Ю. (ММА им. Сеченова, Москва), · В номинации «Ортодонтия»: Н. С. Дробышева (МГМСУ, Москва), · В номинации «Стоматология профилактическая»: А. В. Паршина (СПбИС, СанктПетербург), · В дополнительной номинации «Дорогу молодым»: А. П. Петросян (МГМСУ, Москва). К дню конференции был опубликован сборник научных трудов, содержащий результаты экспериментальных и клинических исследований, посвященных актуальным вопросам различных разделов детской стоматологии и профилактики. В этом году жители Санкт-Петербурга могли узнать о том, что происходит на конференции, из выпусков новостей в программе «Вести СанктПетербург» на телеканале «Россия». Проведение конференции на таком высоком научном и организационном уровне стало возможным благодаря поддержке наших спонсоров: Procter & Gamble, Jelfa, STI-dent, Planmeca group, LM-instruments.

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Информационным партнером стал журнал «Стоматология детского возраста и профилактика» Надо сказать, что этот стоматологический форум прошел в конструктивной атмосфере, в духе эффективного сотрудничества и обмена опытом ведущих стоматологических школ нашей страны. Такая конференция способствует повышению уровня профессиональных навыков и расширяет возможности научного взаимодействия среди детских стоматологов. До встречи на конференции-2008!

Исследование Структура и механизм произносительных расстройств у детей с аномалиями строения зубочелюстной системы Ад.А. МАМЕдОВ*, д-р мед. наук, профессор, завкафедрой О.Г. ПрИХОдьКО**, канд. мед. наук, доцент, завкафедрой Н.ю. ГрИГОрЕНКО**, канд. пед. наук, зам. зав. кафедры логопедии М.Л. СИНЯЕВА*, канд. мед. наук, ассистент кафедры В.В. ХАрКЕ*, ассистент кафедры Е.Г. рОГОВИНА***, канд. мед. наук, завотделением *Кафедра стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова **Кафедра логопедии Московского городского педагогического университета ***детское психоневрологическое отделение клиники нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова

The structure and mechanism of speech disorders of childrens with dentoalveolar construction anomalies ad.a. MaMedov, o.g. PrIhodko, n.yu. grIgorenko, M.l. sInyaeva, v.v. harke, e.g. rogovIna Резюме В статье приводятся результаты проведенного комплексного изучения специфики произносительных расстройств у детей с аномалиями строения органов зубочелюстной системы. Авторы проведенного исследования свидетельствуют о необходимости проведения с детьми рассматриваемой категории дифференцированной логопедической работы по преодолению произносительных нарушений. Ключевые слова: зубочелюстные аномалии у детей, расстройства речи, логопедия.

Abstract In article the results of the carried out complex study of specificity speech frustration at children with a structure of dentoalveolar system anomalies are resulted. The authors of the carried out research testify to necessity of realization with children of a considered category difference logopaedics work on overcoming speech infringements.

Key words: dentoalveolar system anomalies at children, speech infringements, logopaedics.

С

воевременное полноценное овладение ребенком речью обеспечивается нормальным строением и функционированием речевого аппарата в целом, сохранной познавательной сферой, достаточной психической активностью, соответствующими условиями социального окружения и другими, не менее важными, факторами. Даже незначительное нарушение при реализации одного из факторов, возникшее в сензитивном периоде развития речевой деятельности, способно привести к речевому дизонтогенезу. Так, на-

рушения анатомического строения артикуляционных органов или иннервации периферического аппарата речи приводят к патологической реализации двигательных артикуляционных программ, что, в свою очередь, обусловливает недостаточное взаимодействие артикуляционных и акустико-гностических механизмов, составляющих основу формирования произносительных навыков и фонематических процессов. Несмотря на то что в научной и методической литературе вопросы изучения и обучения детей с произносительными расстройствами (в

случаях дислалии, ринолалии, дизартрии, фонетико-фонематического недоразвития) представлены достаточно широко (Б. М. Гриншпун, 1995; Л. В. Лопатина, 1996; М. Е. Хватцева, 1996; Т. Б. филичева, 2000; О. Г. Приходько, 2001, 2002), проблема выявления и преодоления речевого дефекта разной структуры у детей с аномалиями строения органов артикуляции продолжает оставаться недостаточно разработанной и, следовательно, актуальной для логопедии и ряда смежных с ней наук, в частности, для детской стоматологии, ортодонтии и неврологии.

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Исследование

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению в массовых детских садах и общеобразовательных школах числа детей, нуждающихся в логопедической помощи в связи с имеющимися у них произносительными расстройствами. Особую группу при этом составляют дети с анатомическими дефектами артикуляционного аппарата (деформациями органов зубочелюстной системы и ротовой полости при сохранной целостности их костных и мышечных тканей). К таким нарушениям относятся патологические изменения прикуса, формы и размера языка, уздечки языка, губ (Ю. М. Малыгин, 1989; Л. С. Персин, 1998; ф. Я. Хорошилкина, 1999 и др.). Данную структурную патологию зубочелюстной системы следует рассматривать отдельно от тяжелых дефектов артикуляционного аппарата (с нарушением целостности органов), которыми в логопедии считаются различные формы врожденной расщелины губы и неба (Ад. А. Мамедов, 2006; Н. В. Обухова, 2006, С. П. Васильева, 2006; Н. Ю. Григоренко, 2006 и др.). Работа по преодолению речевых нарушений у детей данной категории имеет свою специфику и требует особого подхода (S. Jaroma, T. Laine, M. Qvarnstr m, 1999). Касаясь вопроса обследования детей данной категории, необходимо отметить, что при недостатках произносительной стороны анатомические деформации строения артикуляционных органов не всегда являются причиной, обуславливающей появление нарушений произношения, но всегда – фактором, осложняющим процесс артикуляции. Помимо этого как зубочелюстные аномалии, так и проявляющиеся нарушения произношения могут быть связаны с патологической иннервацией речевого аппарата. У таких детей могут отмечаться, в том числе, признаки органического поражения ЦНС в результате воздействия различных неблагоприятных факторов на развивающийся мозг ребенка во внутриутробном периоде и на первом году жизни (Л. О. Бадалян, 1984). В настоящее время наибольшее значение придают гипоксически-ишемическому механизму поражения ЦНС; а формирующиеся в результате этого бульбарные и псевдобульбарные нарушения затрудняют нормальное формирование речи.

Исходя из всего вышеперечисленного специалист, проводящий логопедическое обследование ребенка с патологией строения зубочелюстной системы, должен быть очень внимателен при определении структуры речевого дефекта в целом и механизма нарушения произношения в частности. Без подробного анализа анамнестических данных, обследования состояния органов зубочелюстной системы, артикуляционной моторики, иннервации периферических органов речи, фонематических процессов и ряда других факторов невозможно составить адекватное представление об этиологии и характере речевого нарушения, а также правильно построить логопедическую работу и прогнозировать возможный результат речевой коррекции. К сожалению, в настоящее время в логопедической работе с детьми, имеющими аномалии строения зубочелюстной системы, в большинстве случаев используются традиционные методики диагностики и коррекции нарушений произношения (Т. Б. филичева, 2000; М. Е. Хватцева, 1996). Логопеды-практики, осуществляя работу по преодолению произносительных расстройств у детей данной категории на основе классических логопедических методик, нередко отмечают медленную динамику и неустойчивость результатов коррекции речевой патологии. Кроме того, для отечественной логопедической практики наиболее характерна ситуация, когда логопедическая работа начинается после окончания ортодонтического лечения. Это существенно отодвигает время начала логопедической помощи детям с аномалиями строения органов артикуляции и в дальнейшем снижает эффективность коррекционной работы по преодолению произносительных расстройств. Одной из причин, обуславливающих снижение эффективности работы по выявлению и преодолению произносительных расстройств у детей с аномалиями зубочелюстной системы, является то, что практикующие логопеды имеют недостаточное представление об анатомических деформациях зубочелюстной системы, а также об особенностях развития функции жевания, глотания и речи при нали-

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

чии таких аномалий. Большинство логопедов не ориентируются даже в наиболее простой терминологии, использующейся в ортодонтии на современном этапе. Кроме того, как показывает анализ специальной педагогической литературы, до настоящего времени структура и механизм речевых нарушений у детей с аномалиями строения органов зубочелюстной системы подробно не изучались. Учитывая актуальность затронутой проблемы оптимизации логопедической работы по преодолению произносительных расстройств у детей с аномалиями органов артикуляции, очевидна необходимость подробного комплексного изучения специфики нарушений произносительной стороны речи у детей с аномалиями строения зубочелюстной системы, что и являлось основной целью настоящего исследования. В ходе исследования также решался вопрос об определении роли структурной патологии зубочелюстной системы в возникновении нарушений произносительной стороны речи у детей рассматриваемой категории. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В течение пяти лет под наблюдением находились 73 ребенка 5-9 лет с аномалиями зубочелюстной системы, имевшие нарушения произносительной стороны речи. Работа проводилась на кафедре логопедии факультета специальной педагогики и специальной психологии Московского городского педагогического университета и на базе ряда учреждений системы образования г. Москвы. В исследовании принимали участие врачи-ортодонты кафедры стоматологии детского возраста Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова и детской стоматологической поликлиники №63 Западного округа Москвы, являющейся клинической базой кафедры, а также врачи-невропатологи детского психоневрологического отделения клиники нервных болезней ММА им. И. М. Сеченова. Обследование детей проводилось комплексно, с участием специалистов различного профиля: логопеда, ортодонта, невропатолога. В задачу логопеда входило исследование артикуляционной моторики; изучение компонентов про-

Исследование износительной стороны речи детей (звукопроизношения, речевого дыхания, просодики); изучение фонематических процессов (фонематического восприятия, звукового анализа и синтеза, фонематических представлений). При ортодонтическом обследовании использовались следующие методики: клинический осмотр, с целью определения характера выявленной аномалии; фотометрия лица и окклюзии пациентов; биометрические измерения контрольно-диагностических моделей челюстей, с целью уточнения тяжести патологии и составления плана дальнейшего ортодонтического лечения. Оценка неврологического статуса детей проводилась на основе заключения невропатолога после клинического осмотра, проведения ряда координаторных проб, определения нарушений мышечного тонуса и подробного сбора анамнеза,

- оживление рефлексов орального автоматизма, положительный хоботковый рефлекс; - симптомы вегетативной дистонии в виде локального или диффузного гипергидроза, акроцианоза, мраморности кожных покровов, красного стойкого дермографизма и т. д. Обследование артикуляционной моторики показало ее недостаточную сформированность, проявлявшуюся в различной степени у всех испытуемых. Из обследуемой группы 11 детям был поставлен клинический речевой диагноз дислалия, 62 детям – дизартрия. Распределение детей по возрастным группам и речевому клиническому диагнозу представлено в табл. 1. В ходе ортодонтического обследования у 90% детей были выявлены аномалии зубочелюстной системы.

включая течение беременности матери и родов. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ходе неврологического обследования отмечалось отсутствие патологической симптоматики в 15% случаях; у 85% детей были выявлены неврологические проявления различной степени выраженности. Специалистами фиксировалось наличие или отсутствие очаговой симптоматики в неврологическом статусе ребенка. При этом были выявлены: - нарушения мышечного тонуса – гипотония или дистония; - координаторные нарушения в виде неловкости при выполнении координаторных проб, дисдиадохокинеза, положительной пробы Ромберга; - оживление и асимметричность глубоких рефлексов, положительные симптомы Бабинского и Россолимо;

Таблица 1 Распределение детей с учетом возраста и речевого клинического диагноза

Группа

5-летние

6-летние

7-летние

8-летние

9-летние

Всего

% к общему числу детей

Дислалия

5

2

2

2

–

11

15

Дизартрия

17

10

24

10

1

62

85

Всего

22

12

26

12

1

73

100

Таблица 2 Распределение детей с учетом возраста и специфики аномалий зубочелюстной системы % к общему числу Всего детей (73 ребенка – 100%)

Группа

5летние

6летние

7летние

8летние

9летние

Аномалии прикуса

18

11

23

13

1

66

90

Дистальный прикус

4

2

6

6

–

18

25

Мезиальный прикус

3

3

6

1

1

14

19

Нейтральный прикус в сочетании с аномалиями зубных рядов

1

1

3

–

–

5

7

Нейтральный фронтальный открытый прикус

–

1

2

1

–

4

5

Дистальный фронтальный открытый прикус

3

-

1

–

–

4

5

Дистальный боковой открытый прикус

3

–

1

1

–

5

7

Мезиальный фронтальный открытый прикус

1

–

–

–

–

1

1,4

Нейтральный глубокий прикус

2

–

1

–

–

3

4

Дистальный глубокий прикус

–

1

–

1

–

2

3

Перекрестный прикус

1

3

3

2

–

9

12

Перекрестный открытый прикус

–

–

–

1

–

1

1,4

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Исследование

0

Изменение формы свода неба (высокое, «готическое», уплощенное) отмечалось у 51% детей. Распределение детей по возрастным группам с учетом характера аномалий зубочелюстной системы представлено в табл. 2. При обследовании органов артикуляции был выявлен ряд отклонений от нормы. Нарушения строения языка: у 14% осмотренных детей отмечались признаки макроглоссии, 26% имели укороченную уздечку языка, у 16% детей незадолго до обследования была проведена пластика уздечки языка. Нарушения строения уздечки верхней губы проявлялись в ее укорочении, низком прикреплении у 10% обследованных. Пластика уздечки верхней губы была проведена на момент первичного осмотра у 8% детей. Распределение детей с учетом характера патологии органов артикуляции представлено в табл. 3. Анализ данных о состоянии органов артикуляции у изученной группы позволил выделить специфические критерии, по которым оценивалась сложность дефекта и его влияние на артикуляционную моторику и звукопроизношение ребенка: а) характер патологического развития тканей зубочелюстной системы (нарушение твердых или мягких тканей); б) степень сложности патологии зубочелюстной системы (нарушение только твердых или только мягких тканей или сочетание нарушений твердых и мягких тканей); в) характер ухудшения условий артикулирования в зависимости от различных видов аномалий зубочелюстной системы. С учетом этих критериев мы условно разделили все аномалии ор-

ганов артикуляции, оказывавшие отрицательное влияние на развитие артикуляционной моторики и формирование навыков звукопроизношения, на следующие группы: 1-я группа аномалий органов артикуляции: а) аномалии прикуса, б) патология уздечки языка.

2-я группа аномалий органов артикуляции: а) сочетание аномалии прикуса с патологией уздечки языка, б) сочетание аномалии прикуса с патологией уздечки верхней губы, в) сочетание аномалии прикуса с патологиями уздечки языка и верхней губы. По результатам анализа обследования выявлено, что аномалии органов артикуляции, относившиеся ко 2-й группе, в большей степени осложняли условия артикуляции, чем аномалии, относившиеся к 1-й группе. Это обуславливалось тем, что во 2-й группе не только изменялся нормальный объем ротовой полости и ухудшались функциональные возможности нижней челюсти (вследствие нарушений прикуса), но и одновременно ограничивалась подвижность языка или губ (вследствие укорочения уздечки языка или верхней губы). Аномалии органов артикуляции, относившиеся к 1-й группе, были выявлены в 38 случаях (52%): · отдельные аномалии прикуса были характерны для 31 ребенка (42%); · в 5 случаях (7%) была обнаружена только укороченная уздечка языка; · 2 ребенка (3%), не имевшие выраженных аномалий прикуса, обследовались через незначительный промежуток времени после прове-

дения пластики уздечки языка (функциональные улучшения не успели произойти). Аномалии органов артикуляции, относившиеся ко 2-й группе, были выявлены у 35 детей (48%): · сочетание патологии прикуса с укорочением уздечки языка – в 13 случаях (18%); · сочетание патологии прикуса с пластикой уздечки языка – в 9 случаях (12%); · сочетание патологии прикуса с укорочением уздечки верхней губы – в 6 случаях (8%); · сочетание патологии прикуса с пластикой уздечки верхней губы – в 5 случаях (7%); · у 1 ребенка (1,4%) нарушения твердых тканей зубочелюстной системы сочетались с укорочением уздечки верхней губы и пластикой уздечки языка; · в 1 случае (1,4%) наблюдалось сочетание аномалии прикуса с укорочением уздечки языка и пластикой уздечки верхней губы. Логопедическое обследование детей включало в себя исследование произносительной стороны речи и фонематических процессов. Результаты исследования отражены в табл. 4 и 5. Следует отметить, что у детей, принимавших участие в исследовании, вариативность аномалий органов зубочелюстной системы определяла качественное своеобразие звукопроизносительных нарушений, что проявлялось в следующем: - при отсутствии речедвигательных расстройств (дислалия) преобладали аномалии органов артикуляции, относившиеся ко 2-й группе (сочетание аномалий прикуса с патологией уздечки языка или верхней губы), которые в большей степени осложняли условия артикуляции и

Таблица 3 Распределение детей с учетом возраста и патологии органов артикуляции % к общему числу Всего детей (73 ребенка – 100%)

Группа

5летние

6летние

7летние

8летние

9летние

Укорочение уздечки языка

10

2

2

5

–

19

26

Пластика уздечки языка (на момент обследования)

–

3

7

2

–

12

16

Патология уздечки верхней губы (укорочение, низкое прикрепление)

2

3

2

–

–

7

10

Пластика уздечки верхней губы

1

1

2

1

1

6

8

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Исследование Таблица 4 Распределение детей с учетом возраста и нарушений компонентов произносительной стороны речи % к общему числу Всего детей (73 ребенка – 100%)

Группа

5летние

6летние

7летние

8летние

9летние

Нарушения компонентов произносительной стороны речи

22

12

26

12

1

73

100

1. Недостатки звукопроизношения

22

12

26

12

1

73

100

2. Нарушения речевого дыхания

13

11

19

5

1

49

67

3. Нарушения просодики

13

11

19

5

1

49

67

Таблица 5 Распределение детей с учетом возраста и нарушений фонематических процессов % к общему числу Всего детей (73 ребенка – 100%)

Группа

5летние

6летние

7летние

8летние

9летние

Нарушения фонематических процессов

19

7

15

–

–

41

56

1. Недостатки фонематического восприятия

19

7

15

–

–

41

56

2. Недостатки звукового анализа и синтеза

19

7

15

–

–

41

56

3. Нарушения фонематических представлений

19

7

15

–

–

41

56

обусловливали специфику произношения нарушенных звуков; - при наличии речедвигательных расстройств (дизартрия) более распространены были аномалии органов артикуляции, относившиеся к 1-й группе (аномалии прикуса или патология уздечек языка или губы). При этом сам факт наличия структурной патологии оказался важнее, чем характер и степень выраженности аномалий органов артикуляции, т. е. любая патология органов зубочелюстной системы значительно отягощала нарушения звукопроизношения, обусловленные недостаточной иннервацией артикуляционных мышц. На основе анализа результатов дифференциальной логопедической диагностики, учитывавшей данные ортодонтического и неврологического обследования, с учетом механизмов и структуры произносительных расстройств все дети, участвовавшие в исследовании, были условно разделены на четыре группы.

I группа (7% испытуемых) – дети с механической дислалией, имевшие только фонетические нарушения. Для них основным нарушением являлись недостатки звукопроизношения при сохранности остальных

компонентов произносительной стороны речи (речевого дыхания, просодики) и нормальном развитии фонематических процессов. У всех детей данной группы при ортодонтическом исследовании были выявлены аномалии твердых и мягких тканей зубочелюстной системы (относящиеся ко 2-й группе): патология прикуса и уздечки языка. Для детей было характерно незначительное снижение четкости артикуляции, которое не влияло на общую разборчивость речи. Нарушения звукопроизношения проявлялись в искажениях отдельных звуков и групп звуков. Было нарушено произношение только согласных звуков (относившихся к звукам позднего речевого онтогенеза и являвшихся более сложными по артикуляции). Для всех детей данной группы были характерны различные виды ротацизма (недостатки произношения звука [Р, Р’]): увулярное, заднеязычное фрикативное произношение. Ведущим фактором, обусловливавшим появление таких видов ротацизма, во всех случаях являлась патология уздечки языка, ограничивавшая его подъем. Выявленные виды ламбдацизма были обусловлены сочетанием ана-

томических особенностей прикуса с патологией уздечки языка: замена [Л] на двугубный звук [W] отмечалась при прогнатическом характере прикуса (дистальной окклюзии), «готическом» небе и нарушении строения уздечки языка; межзубное произношение [Л] наблюдалось при аномалиях прикуса, сопровождавшихся выраженной сагиттальной щелью между верхними и нижними резцами в горизонтальной плоскости. Шипящий сигматизм свистящих звуков наблюдался у детей при прогении (мезиальном прикусе с выраженным обратным перекрытием верхних резцов нижними, которое обусловливало оттягивание кончика языка от нижних резцов вглубь ротовой полости, вследствие чего при произношении свистящих звуков отмечался шипящий призвук). В двух случаях была выявлена нижняя артикуляция шипящих звуков, сопровождавшаяся нормальным акустическим эффектом (обусловленная патологией уздечки языка, ограничивающей его подъем). Следует отметить, что у детей I группы главную роль в структуре речевого нарушения играла патология зубочелюстной системы, значительно ухудшавшая артикуля-

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Исследование

ционные условия и обусловливавшая появление произносительного расстройства, носившего функциональный характер.

II группа (37% испытуемых) – дети с дизартрией, отягощенной аномалиями органов артикуляции, имевшие только фонетические нарушения. Для них были характерны недостатки произносительной стороны речи, выражавшиеся в нарушениях звукопроизношения, речевого дыхания, просодики. Состояние фонематических процессов у детей данной группы соответствовало возрастной норме. В ходе ортодонтического исследования во II группе было выявлено практически равное соотношение аномалий зубочелюстной системы 1-й и 2-й групп. Наиболее распространены были аномалии прикуса, а также сочетание патологии прикуса и уздечки языка. У большинства детей была выявлена нечеткость артикуляции и умеренно выраженное снижение разборчивости речи. При изучении звукопроизношения наблюдались недостатки гласных звуков и согласных (как позднего, так и раннего онтогенеза). У всех детей были нарушены шипящие и соноры [Р, Р’]. Для всех детей были характерны только антропофонические нарушения (искажения) звуков, среди которых наиболее распространены были усредненность (редуцированность) гласных, боковой и призубный сигматизм свистящих, боковой, свистящий и межзубный сигматизм шипящих, боковой, велярный, увулярный и одноударный ротацизм, межзубное произношение переднеязычных [Л, Т, Д]. Соотнесение нарушений звукопроизношения с аномалиями органов артикуляции показало, что в большинстве случаев боковое произнесение, как одинаковый вид искажений различных групп звуков (например, боковой сигматизм свистящих и шипящих и боковое произношение звуков [Р, Р’]), у детей данной группы встречался при вариантах перекрестного и бокового открытого прикуса; межзубное произношение звуков наблюдалось при различных вариантах фронтального открытого прикуса, а также дистального и мезиального прикуса, сопровождавшихся отсутствием смыкания верхних и нижних резцов и выраженной сагиттальной щелью. Очевидно, что определенные ано-

малии прикуса у детей данной группы предрасполагали к проявлению некоторых видов нарушений звукопроизношения. Следует отметить, что у детей II группы в структуре речевого нарушения ведущую роль играли речедвигательные расстройства; аномалии строения органов зубочелюстной системы отягощали общую картину речевой патологии. Механизм произносительных расстройств у детей I и II групп был представлен преобладанием моторных нарушений в различных отделах речедвигательного анализатора (в периферическом отделе у I группы и центральном – у II группы детей).

III группа (8% испытуемых) – дети с механической дислалией, имевшие фонетические и фонематические нарушения. У них расстройства произносительной стороны речи выражались в недостатках звукового оформления речи при нормальном состоянии речевого дыхания и просодики; были характерны нарушения фонематического восприятия, простых и сложных форм звукового анализа и синтеза, а также недостаточная сформированность фонематических представлений. В данной группе у детей преобладали аномалии зубочелюстной системы, относящиеся ко 2-й группе. У всех детей наблюдалось некоторое снижение четкости артикуляции при незначительном ухудшении разборчивости речи. В произношении страдали только согласные звуки, относившиеся к звукам позднего речевого онтогенеза: нарушения соноров [Р, Р’] и [Л, Л’] были характерны для всех детей данной группы; у большинства детей обнаруживались недостатки шипящих и свистящих звуков. Недостатки звукопроизношения у всех детей выражались в искажениях (антропофонических нарушениях), среди которых наиболее часто встречались увулярный и заднеязычный фрикативный ротацизм, межзубный ламбдацизм и межзубный сигматизм шипящих. Были также выявлены фонологические нарушения: замены (которые преобладали) и смешения. Наиболее распространены были следующие замены: [Р] на межзубный [Л], на [Ы], на [j], [Л] на [Ы], [Р’] и [Л’] на [j]. Антропофонические недостатки звуков были обусловлены

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

анатомическими особенностями органов артикуляции. Замены и смешения являлись следствием нарушения у детей фонематического восприятия. Следует отметить, что в структуре речевого нарушения у детей III группы ведущую роль в возникновении недостатков звукового оформления речи играли два фактора: аномалии строения органов зубочелюстной системы (обусловливающие антропофонические нарушения) и недостаточно сформированное фонематическое восприятие (обусловливающее фонологические нарушения).

IV группа (48% испытуемых) – дети с дизартрией, отягощенной аномалиями органов артикуляции, имевшие фонетические и фонематические нарушения. Для этих детей были характерны нарушения всех компонентов произносительной стороны речи (звукопроизношения, речевого дыхания, просодики) и фонематических процессов. Ортодонтическое исследование выявило в данной группе детей преобладание аномалий зубочелюстной системы, относящихся к 1-й группе. Наиболее часто отмечались аномалии прикуса; далее по степени распространенности следовали: патология прикуса и уздечки губы, патология уздечки языка, патология прикуса и уздечки языка. При оценке состояния звукопроизношения в большинстве случаев наблюдалась некоторая нечеткость артикуляции и умеренно выраженное снижение разборчивости речи; разборчивость речи была значительно нарушена у 12 детей группы. Отмечались недостатки гласных звуков и согласных (как позднего, так и раннего онтогенеза). У всех детей были нарушены свистящие звуки и соноры [Р, Р’]; у большинства – страдали шипящие, звуки [Л, Л’] и гласные. Отмечались недостатки переднеязычных [Т, Т’, Д, Д’, Н, Н’] и мягких заднеязычных [К’, Г’]. Для всех детей были характерны фонетические нарушения (искажения) и фонематические нарушения (в большинстве случаев наблюдались замены, реже – смешения звуков). Среди искажений были наиболее распространены: усредненность гласных и носовой оттенок при произношении гласных заднего ряда [О, У], межзубный

Исследование и боковой сигматизм свистящих и шипящих, межзубное произношение переднеязычных [Л, Т, Д], боковой ротацизм. Среди фонологических нарушений преобладала замена [Л’] и [Р’] на [j]. Анализ недостатков звукопроизношения (при соотнесении их с аномалиями органов артикуляции) у детей данной группы не выявил четкой зависимости видов нарушений звуков от характера и типа патологии зубочелюстной системы. У детей данной группы отмечались лишь некоторые особенности, характерные и для детей других групп: межзубное произношение переднеязычных звуков в большинстве случаев наблюдалось при аномалиях прикуса, сопровождавшихся отсутствием смыкания верхних и нижних резцов и выраженной сагиттальной щелью во фронтальном отделе; различные виды ротацизма, параротацизма, ламбдацизма и параламбдацизма, при которых отсутствовал подъем и смыкание кончика языка с верхними зубами, наблюдались у детей данной группы при патологии уздечки языка. Очевидно, что в данной группе аномалии прикуса являлись фактором, предрасполагающим к проявлению отдельных видов нарушений звукопроизношения. Следует отметить, что в структуре речевой патологии у детей IV группы ведущими нарушениями являлись речедвигательные расстройства, отягощенные аномалиями строения органов зубочелюстной системы, и недостаточно сформированные фонематические процессы. Механизм произносительных расстройств у детей III и IV групп был представлен моторными нарушениями в различных отделах речедвигательного анализатора (в периферическом отделе у III группы и центральном – у IV группы) в сочетании с сенсорными нарушениями. ОБСУжДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Проведенное исследование выявило, что дети с аномалиями органов артикуляции, имеющие произносительные расстройства, представляют крайне неоднородную группу по характеру патологии зубочелюстной системы, состоянию иннервации артикуляционного аппарата, комбинаторному характеру нарушений артикуляторного и

акустического компонентов произносительной стороны речи. Дифференциальная логопедическая диагностика детей с аномалиями строения зубочелюстной системы в значительной степени определяется выявлением патологического симптомокомплекса, характеризующего нарушение произношения, и установлением механизма, лежащего в основе произносительного расстройства. Для детей рассматриваемой категории характерны два основных механизма произносительных расстройств, представленные моторными и сенсомоторными нарушениями. Каждый из указанных механизмов проявляется в различных вариантах патологического симптомокомплекса: фонетических недостатках и более сложных комбинированных расстройствах. Выявленные симптомокомплексы представляют собой четыре различных сочетания нарушений: патологии строения артикуляционных органов, речедвигательных расстройств (их отсутствия или наличия), недостатков артикуляционной моторики, компонентов произношения, фонематических процессов. С учетом данных симптомокомплексов всех детей с аномалиями органов артикуляции можно условно разделить на четыре группы. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости проведения с детьми рассматриваемой категории дифференцированной логопедической работы по преодолению произносительных нарушений. Логопедическое воздействие требует разработки и применения комплекса специализированных коррекционных приемов, направленных на коррекцию нарушений произношения и способствующих устранению аномалий органов артикуляции. С целью комплексной реабилитации таких детей необходимо направлять на обследование и, при необходимости, лечение к врачам (ортодонту, невропатологу). Таким образом, обобщая данные, полученные в ходе проведенного комплексного изучения специфики произносительных расстройств у детей с аномалиями строения органов зубочелюстной системы, можно сделать следующие выводы: 1. Уточнению основного симптомокомплекса произносительного расстройства у детей с аномалиями

строения зубочелюстной системы способствует дифференциальная логопедическая диагностика, основанная на данных неврологического и ортодонтического обследований.

2. В основе произносительных расстройств у детей с аномалиями строения органов зубочелюстной системы лежат два основных механизма: моторные и сенсомоторные нарушения. Эти механизмы проявляются в различных вариантах симптомокомплекса: фонетических недостатках и более сложных комбинированных расстройствах.

3. Своеобразие звукопроизносительных нарушений у детей рассматриваемой категории определяется вариативностью и неоднородностью аномалий зубочелюстной системы, которые в одном случае обуславливают недостатки звукопроизношения, в другом – значительно их отягощают. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бадалян Л. О. Детская неврология. 3-е изд. – М.: Медицина, 1984.

– 576 с., илл.

2. Васильева Е. П. Развитие голоса и интонационной выразительности речи детей с врожденной расщелиной губы и неба: Автореф. дисс. …. к.п.н., Москва, 2006. – 21 с.

3. Ермакова И. И. Коррекция речи при ринолалии у детей и подростков.

– М.: Просвещение, 1984. – С. 42-60.

4. Ипполитова А. Г. Открытая ринолалия. – М.: Просвещение, 1983.

– С. 51-58.

5. Левина Р. Е. Воспитание правильной речи у детей. – М., АПН РСФСР, 1958.

6. Левченко И. Ю., Приходько О. Г. Технологии обучения и воспитания детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата: Учеб. пособие для студ. сред. пед. учеб. заведений. – М.: Изд. центр «Академия», 2001. – 192 с.

7. Логопедия: Учебное пособие для студентов дефектологических факультетов педагогических институтов / Л. С. Волкова, Р. И. Лалаева, Е. М. Мастюкова и др. / Под ред. Л. С. Волковой. – 2-е изд. – В 2-х кн. – М.: Просвещение: Владос, 1995.

– Книга I: 384с. – Книга II: 147 с.

8. Лопатина Л. В. Логопедическая работа по преодолению нарушений звукопроизношения у дошкольников со стертой формой дизартрии: Дисс. канд. пед. наук. – Л., 1989. – 259 с.

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Исследование 9. Лопатина Л. В. Характеристика и структура речевого дефекта у дошкольников со стертой дизартрией // Особенности механизмов, структуры нарушений речи и их коррекция у детей с интеллектуальной, сенсорной и двигательной недостаточностью.

– СПб., 1996.

10. Мамедов Ад. А., Герасимов А. Н., Манерова О. А., Сутулов В. В., Варфоломеева Л. Г., Боднарюк Т. Н., Молдаван О. В., Очнева Г. И. Оказание специализированной помощи детям с врожденной расщелиной губы и неба в современных условиях развития здравоохранения России // Научно-практический журнал «Проблемы стоматологии». 2006. №2 (4). С. 131-132.

11. Обухова Н. В. Формирование психомоторной сферы у младенцев с врожденной расщелиной губы и неба как педагогическое условие предуп-

реждения недоразвития речи: Автореф. дис. …. к.м.н., Екатеринбург, 2006. – 18 с.

12. Пискунов М. А. Анатомо-физиологические основы и терапия косноязычия. – М.: Медгиз, 1962. – С.

12-34.

13. Приходько О. Г. Коррекционно-педагогическая работа с детьми раннего возраста, страдающими церебральным параличом: Дисс. канд. пед. наук. – М., 2002. – 185 с.

14. Руководство по ортодонтии./ Под ред Ф. Я. Хорошилкиной. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1999. – 800 с.

15. Филичева Т. Б., Туманова Т. В. Дети с фонетико-фонематическим недоразвитием. Воспитание и обучение.

– М.: Изд-во ГНОМ и Д, 2000. – 80 с.

16. Филичева Т. Е., Туманова Т. В. Формирование звукопроизношения у

дошкольников. – М.: Просвещение, 1993. – 112 с.

17. Хватцев М. Е. Логопедия: работа с дошкольниками: Пособие для логопедов и родителей. – М.: Аквариум, СПб.: Дельта, 1996. – 384 с.

18. Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М. Профилактика зубочелюстных аномалий. – Ереван. 1989. – 256 с.

19. Чиркина Г. В. Нарушения речи при ринолалии и пути их коррекции: Дисс. доктора пед наук. – М., 1987.

– 277 с.

20. Qvarnstrцm M. J., Laine M. T., Jaroma S. M. Place of Articulation in Articulatory Speech Disorders of Different Sounds in a Group of Finnish First-Graders. Folia Phoniatr 1999; 43/4: 161-170.

Поступила 16.03.2007

Ежегодная межрегиональная научно-практическая конференция «Экологообусловленные стоматологические заболевания, их профилактика и лечение»

29 мая в Твери состоялась ежегодная межрегиональная научно-практическая конференция «Экологообусловленные стоматологические заболевания, их профилактика и лечение», посвященная Международному Дню защиты детей. Организаторами конференции выступили ООО Стоматологическая компания «ТВЕРЬДЕНТ» и Тверская государственная медицинская академия. Конференция традиционно заинтересовала большое количество стоматологов государственных и частных клиник города и области,

а так же студентов ТГМА и учащихся Тверского медицинского колледжа. Традиционно генеральным спонсором конференции выступила компания ООО DRC и торговая марка R.O.С.S. В числе спонсоров были компании «Глаксо СмитКляйн», «Стомадент», Nycomed. Информационную поддержку обеспечили газета «Стоматология сегодня», журнал «Стоматология детского возраста и профилактика», а также интернет-портал «Посольство медицины». Большой интерес вызвали выступления гостей-участни-

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

ков конференции: И. Н. Минаевой (Москва), С. А.Василевского (Смоленск), С. Г. Гарвалинского (Москва), Я. Врублевской (Рига), а также доклады сотрудников кафедры стоматологии детского возраста ТГМА. В период конференции главным стоматологом Тверской области Б. Н. Давыдовым особой благодарностью была отмечена деятельность компании «СТОМАДЕНТ» за регулярную меценатскую помощь детским стоматологическим учреждениям г. Твери.

Профилактика Роль психологической адаптации в достижении стоматологического здоровья детей раннего возраста В.В. КОрчАГИНА, канд. мед.наук, доцент кафедры детской стоматологии рМАПО, главный врач детской стоматологической клиники «зубренок», Москва

Role of psychological adaptation in achievement of the dental health of children of early age v.v. korchagIna Резюме Работа посвящена вопросу психологической адаптации к стоматологическому лечению самых маленьких пациентов и их родителей. В статье уделено внимание обсуждению влияния возрастных психоэмоциональных особенностей детей на поведение в кабинете стоматолога, ситуативного влияния эмоционального фона родителей, сопровождающих ребенка на прием к доктору. Анализ изменения отношения детей раннего возраста к стоматологическому лечению, В.В. КОрчАГИНА в ответ на применение методов психоэмоциональной коррекции и адаптации, позволил автору рекомендовать их для применения в клинической практике детского стоматолога. Ключевые слова: психопрофилактика в детской стоматологии, психологическая адаптация детей, стоматофобия.

Abstract The work deals with the problem of psychological adaptation of the youngest patients and their parents to dental treatment. The article pays attention to the discussion of age psycho-emotional peculiarities of children and how these peculiarities influence children’s behavior in dental clinic; how their parents’ emotional background influences the situation when the children are accompanied to the dentist’s by their parents. The analysis of change of early age children attitude towards dental treatment in response to application of psychological correction and adaptation allowed the author to recommend the methods to use in children’s dental practice.

Key words: psychological preventive measures in pediatric dentistry, children’s psychological adaptation, dental anxiety.

П

о данным литературы, распространенность кариеса и нуждаемость в его лечении у детей раннего возраста растет от 63% у двухлетних [3] до 70% у трехлетних [5], достигая 96% к шести годам [3]. Последствия этого, далеко не безобидного, заболевания чреваты серьезными осложнениями не только для зубочелюстного аппарата, но и для организма в целом. Снижение аппетита, частые заболевания носоглотки, угнетение общего иммунитета в основе своей нередко

заключают банальную причину – кариозное разрушение зубов, являющихся очагами хронической инфекции в организме. Уровень современного развития стоматологии позволяет справиться с большим объемом работы технически, однако внедрение современных технологий лечения сдерживается существующей во всем мире проблемой – трудностью преодоления медицинских страхов у детей. В раннем детском возрасте проблема усугубляется еще и психофизиоло-

гическими особенностями, свойственными этому периоду развития центральной нервной системы; поведением родителей во время приема, создающих психоэмоциональный фон реагирования ребенка и находящихся под его влиянием (цепная реакция эмоций в тандеме родитель–ребенок). Нельзя обойти вниманием особенности строения зубных тканей и распространения патологического процесса; физиологические особенности слюноотделения и невозможность удержа-

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика

ния статичной позы даже в течение нескольких минут. Все вышеперечисленные сложности являются причиной избирательного отношения детских врачей-стоматологов к маленьким пациентам, так как специалисты отдают себе отчет в том, что результат лечения зависит от успешности установления контакта с ребенком, а для этого требуется значительно большее время. Опыт показал, что для достижения желаемого результата необходимо не только время, но и профессиональные знания из раздела возрастной психологии, подходы, направленные на психопрофилактику и психокоррекцию страха и боли у детей. На протяжении многих лет, специализируясь на оказании стоматологической помощи детям раннего возраста, мы предпринимали попытки разработки и обоснования методов достижения их максимального стоматологического здоровья путем внедрения новых технологий лечебного и профилактического характера, что и явилось целью исследования. В ходе реализации этой цели совершенно очевидной оказалась задача создания и новых технологий общения с детьми раннего возраста и их родителями, без чего любой вид помощи имел бы характер не планомерного, а спонтанного вмешательства с непредсказуемым или негативным результатом. Итак, задача настоящей работы может быть определена как выявление особенностей эмоционального реагирования детей раннего возраста на стоматологические вмешательства, объяснение этих особенностей и подбор методик психоэмоционального воздействия на систему родитель–ребенок, позволяющих достичь цели , а именно максимизации стоматологического здоровья у детей до трех лет. Для решения поставленной задачи наблюдалось 570 детей в возрасте от одного года до трех лет, проходящих курс лечебно-профилактических мероприятий в детской стоматологической клинике «Зубренок» (табл. 1). Типы поведения детей во время первичного знакомства и следующие за первым визиты начала проведения стоматологических манипуляций оценивались в соответствии со «Шкалой оценки отношения ребенка к лечению зубов», предложенной

IV. Негативное преодолимое: плач (без слез) при знакомстве с доктором и при осмотре рта, ребенок не слушает доктора, не поддается отвлечению, манипуляции во рту выполняются в сопровождении плача, однако других препятствий ребенок не оказывает. В последующие визиты отношение к лечению становится более спокойным.

V. Негативное непреодолимое: крик, плач, защитная двигательная реакция, отказ выполнять команды врача, значительное учащение дыхания, выраженная потливость. Для того чтобы успокоить ребенка требуется много времени. Повторные попытки осмотра и лечения также наталкиваются на сопротивление. Отношение к процедуре может оставаться неизменным в течение длительного срока. Распределение детей наблюдаемой группы по типу проявляемой ими реакции в ответ на пребывание в стоматологическом кабинете см. в табл. 2. Как видно из таблицы 2, дети раннего возраста реагировали на стоматологический осмотр в основном негативно, хотя по мере взросления число детей, проявлявших отрицательные эмоции (1-3 балла) во время посещения стоматолога, снижалось: (84,16% – в один год; 66,3% – в два года; 53,9% – в три года). Это согласуется с представлением Л. С. Выготского о том, что характер эмоции, ее интенсивность определяются

М. М. Соловьевым [8]. Безусловно, использование шкалы ориентировано на детей старшего возраста, однако принцип оценки был позаимствован у автора с поправкой на типичные для данной возрастной группы эмоциональные реакции. Так, у маленьких детей были выделены следующие типы поведения: I. Позитивное: ребенок доброжелательный, улыбчивый, легко вступает в контакт, легко реагирует на кратковременные манипуляции, поддаваясь уговорам, выполняя просьбы, не препятствуя работе во рту. Дети трех лет в случае, если какая-то манипуляция вызывала неудовольствие, сообщали об этом, но не мешали врачу продолжить лечение.

II. Нейтральное: ребенок спокойный, не эмоциональный, терпеливый, внимательно следит за мимикой, жестами врача, при использовании физиологического отвлечения спокойно наблюдает за всем происходящим, переносит даже не очень приятные манипуляции.

III. Поведение, имевшее начальные признаки негативного: ребенок напряженно знакомится с доктором, с опаской поглядывает по сторонам, на просьбы открыть рот не отвечает, осмотр рта сопровождается плачем, хотя и кратковременным. При отстранении доктора ребенок умолкает, но на повторное приближение снова реагирует плачем или хныканьем.

Таблица 1 Распределение детей по полу и возрасту Возраст детей

Кол-во мальчиков

Кол-во девочек Всего детей

1 год

58

62

120

2 года

89

92

181

3 года

121

148

269

ИТОГО

268

302

570

Таблица 2 Распределение детей по характеру их отношения к посещению стоматолога (на момент первичного осмотра) с указанием возраста 1 год

2 года

3 года

Характер отношения (в баллах)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

5

19

15,83

27

14,92

32

11,90

4

–

–

38

20,99

94

34,94

3

19

15,83

42

23,20

99

36,80

2

34

28,33

47

25,97

27

10,04

1

48

40,00

31

17,13

19

7,06

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика Таблица 3 Возрастные психоэмоциональные особенности детей раннего возраста Возраст ребенка

Психоэмоциональные черты, характерные для этого периода развития

5,5-8 мес.

Малыши очень контактны, расположены практически к каждому человеку. Плачущего малыша можно легко успокоить, заставить улыбаться или даже смеяться

Комментарий

8-14 мес. до двух лет

Менее общительны, в отношениях с незнакомыми людьми напряжены и робки

Такое поведение считается нормальным. «Отважность» в новой ситуации специалистами оценивается как умственное недоразвитие или нарушение в развитии личности. Нормально развивающийся малыш должен вначале «исследовать» новую ситуацию, приспособиться к ней, увериться в ее безопасности и только после этого вести себя непринужденно, свободно, как обычно

14-24 мес.

Негативизм: ребенок несговорчив, придирчив, неконтактен

Это нормальная стадия, характерная для каждого ребенка. Если в семье все благополучно, около двух лет она пойдет на спад

15-16 мес.

Сражается с ухаживающим за ним взрослым за господство над ситуацией – сопротивляется самым простым требованиям Установление свойственного ребенку стиля социальных отношений (оттенки настроения, быстрота его смены, разнообразие навыков общения)

В этом возрасте можно с большой точностью определить, какой тип детско-родительских отношений культивируется в семье: если взрослые замечают только отрицательные переживания ребенка (крик, плач), то малыш с их помощью и будет воздействовать, причем достаточно долго, даже научившись говорить. Если в цене реакции другого характера, то ребенок и в дальнейшем будет использовать их для вступления в контакт

Развитие мыслительной способности и элементов непреднамеренной памяти

Слово взрослого управляет вниманием детей, восприятием, движениями, действиями. Оно приобретает оценочное значение при подкреплении мимикой, жестами, интонацией, действиями. При достижении ребенком двух лет взрослые могут мотивировать свои требования и добиваться их сознательного выполнения ребенком. В силу пластичности нервных процессов ребенок легко обучается, но также легко забывает то, чему научился

14 мес.2 года

Индивидуализация характера и склонностей

Не стоит действовать вопреки, но и не стоит потакать прихотям младенца: дипломатичное изменение порядка слов и действий заинтересовывание ребенка значимым для него предметом или событием позволяет добиться нужного эффекта

2,5-3 года

Появляется гордость за собственные достижения

Малыш выделяет результат своих действий и стремится получить положительную оценку взрослого

3 года

Широкое использование разговорной речи

Ребенку важнее высказаться самому, чем выслушать другого. Общение с окружающими относительно ограничено вследствие малого опыта детей

2 года

2 года

Легкая отвлекаемость неустойчивость эмоций Совершенствование ощущений и восприятий

Быстро подмечает различия и несоответствия, тонкий наблюдатель

Достаточная умственная зрелость, умение контролировать свои эмоции

Эмоции могут проявляться бурно в словах, мимике, жестах, носят непосредственный характер

формируется акт рассматривания

Зрительное восприятие становится одним из ведущих. Незнакомый предмет ребенок этого возраста может рассматривать до шести минут

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика

расшифровкой сигналов, поступающих из внешней среды. Расшифровка сигналов зависит от умственного развития индивида. Когда индивид не обладает достаточной информацией для объективного понимания события, у него более вероятна отрицательная эмоция. Именно поэтому возрастало число детей, проявлявших дружелюбие к стоматологу или соблюдавших спокойствие во время процедуры осмотра (4-5 баллов): (15,83% – в один год; 35,91% – в два года; 46,84% – в три года). Придерживаясь точки зрения о том, что уровень культуры врачебного приема прежде всего определяется тем, насколько широко в нем представлена психотерапия [9], ее элементы надо стараться использовать в работе со всеми детьми. Однако, исходя из полученных данных, 64,21% детей сразу же заявили о необходимости подбора для них нетипичного стиля общения и условий взаимодействия. Поведение и реакции детей до двух лет были обусловлены: 1) возрастными особенностями их психоэмоциональной сферы, 2) эмоциональным фоном родителей. В поведении детей двух-трех лет, кроме вышеперечисленных параметров, учитывались еще и эмоциональные проблемы ребенка, выяснение возможных причин которых проводилось профессиональным психологом с использованием специальных методов.

1. Влияние возрастных особенностей детей на поведение в кабинете стоматолога. Опираясь на научно обоснованные факты, мы таким образом могли объяснить характер реакции большинства детей до двух лет и части детей двух-трех лет, с позитивным характером реагирования на стоматологические манипуляции (табл. 3).

2. Ситуативное влияние эмоционального фона родителей на поведение ребенка в кабинете стоматолога. Учитывая, что дети раннего возраста находятся в эмоциональной зависимости от ухаживающих за ними взрослых, а их эмоциональноаффективная сфера только формируется и зависит от уровня нейротизма окружающей среды, работу с детьми предваряла работа по диагностике и коррекции психоэмоционального состояния родителей, связанного с необходимостью посещения ребенком стоматолога.

2.1. Влияние реактивной тревожности родителей на поведение ребенка во время стоматологического лечения. У детей раннего возраста ярко выражается эмоциональная восприимчивость к поведению взрослых, которая прямым образом влияет на поведение ребенка. Это, вероятно, можно объяснить фактом существования сверхчувственного восприятия между родителями и детьми. Так, психоаналитик Б. Е. Шварц описывает наблюдения, в которых реальное функциональное значение для развития ребенка имеют устанавливающиеся телепатические связи [12]. Зигмундом фрейдом разделяется точка зрения о значении этой архаической разновидности процесса коммуникации в общении между ребенком и матерью – это, как и на заре истории человечества, по-прежнему используется для того, чтобы призвать на помощь в трудной ситуации [12]. По мнению Mumme, Fernald & Herrera [11], дети опираются на эмоции родителей, что помогает им регулировать собственное поведение. Так, повторяющийся отрицательный пример взрослых может оказать решающее отрицательное воздействие. Ребенок трех лет более полно

и развернуто отражает действия и поведение хорошо знакомых ему людей [4]. Это явление получило название «феномена социальной сверки». Haviland & Lelwica отмечают, когда радостные матери улыбаются и говорят приятным голосом, то дети сами выражают радость. Если матери сердятся или грустят, то дети тоже испытывают страдание [10]. В работе проводилась оценка влияния состояния родителей ребенка на его поведение в кабинете врача. С этой целью за несколько минут до начала стоматологического приема родители (в 97% случаев – мамы) отвечали на вопросы Шкалы самооценки ситуативной тревожности (Ч. Д. Спилбергера – Ю. Л. Ханина). Исследование проводилось индивидуально; варианты ответов испытуемые вносили в заранее подготовленный бланк теста, включающий в себя инструкцию и 20 вопросов-суждений. Сразу же после проведения тестирования начинался стоматологический прием ребенка. Его поведение во время проведения стандартного набора стоматологических манипуляций оценивалось по шкале экспрессивных признаков и фиксировалось в стоматологической карте и на бланке с тестом РТ мамы. Результаты, полученные после обработки данных, см. в табл. 4. Дети (36,84%), у чьих родителей был низкий (до 30 баллов) или средний (31-44 балла) уровень тревожности, в основном (в 88,09% случаев) реагировали на лечение позитивно. У 180 детей (87,38%), проявивших негативное отношение к стоматологическим манипуляциям, родители чрезвычайно нервничали, еще в приемной рассказывая о своих неприятных ощущениях во время лечения зубов, делясь своими переживаниями по поводу настоящего прихода. Неудивительно, что их

Таблица 4 Влияние реактивной тревожности родителей на поведение ребенка во время стоматологического лечения Кол-во родителей, чьи дети проявляли к стоматологическому осмотру Уровень ситуативной тревожности позитивно-нейтральное начальные признаки негатив- негативное отношение родителя отношение (4-5 баллов) ного отношения (3 балла) (1-2 балла) низкий

140

18

16

средний

54

25

10

высокий

16

117

180

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика уровень ситуативной тревожности был высоким и лежал в пределах 45-54 баллов. В большинстве своем (73,13%) высокий уровень ситуативной тревожности демонстрировали родители детей, проявлявших начальные признаки негативного отношения к лечению.

2.2. Изучение влияния прошлого опыта лечения зубов у родителей на характер поведения детей во время стоматологического приема. Задаваясь вопросом, с чем связан уровень ситуативной тревожности родителей, обратившихся с детьми за стоматологической помощью, уместно было бы предположить, что они не только переживают за успешное лечение своих детей, но и в некотором роде ставят себя на их место, моделируя хорошо известную им ситуацию. Не секрет, что переживания детей во время любой из болезней не всегда имеют ответную реакцию: не все взрослые склонны обсуждать с детьми, даже старшего возраста, не говоря уже о малышах, причины заболевания, методы лечения, неприятные болезненные ощущения, да и сами дети не любят говорить об этом. В результате – переживания страха, страдания, вины запечатлеваются в памяти, оказывая влияние на весь психический склад человека, определяя особенности его эмоционального реагирования и трудности развития в течение всей жизни [6]. Для того чтобы убедиться в правильности выдвинутой гипотезы, вы-

яснялся «анамнез» отношения родителей к лечению собственных зубов в настоящее время и в детстве. В анкету №2 для родителей, заполнявшуюся перед первым посещением ребенка, были включены вопросы: 14. «Как Вы относитесь к лечению собственных зубов?»; 15. «Предыдущий опыт лечения зубов был: позитивным/ негативным, почему?»; 16. «Что Вы можете вспомнить о собственном опыте лечения зубов в детстве?». Варианты ответа на вопрос 16 распределились следующим образом: положительные или нейтральные воспоминания; негативные, «не помню», некоторые родители эту строку оставили незаполненной. Полученные ответы сопоставлены с реакцией ребенка на первичное посещение стоматолога и внесены в табл. 5. Как видно из таблицы 5, в воспоминаниях родителей превалировали негативные оценки (60,88%). Эта строка была заполнена фразами типа: «было больно», «страшно», «очень неприятно» и т. д. Только 12 человек (2,11%) ответили на этот вопрос уклончиво: «не помню» (?!) и еще 186 (32%) оставили эту строку пустой, что, в определенной мере может свидетельствовать о напряжении, возникающем при вспоминании отдельных событий. Позитивно или нейтрально (ответы «был очень добрый доктор» или «нормально») о своем детском опыте отозвались только 4,74% родителей.

При анализе влияния прошлого опыта родителей на нынешнее поведение детей в стоматологическом кресле, зависимости обнаружено не было: у 181 ребенка, сотрудничающего с доктором, родители в детстве лечить зубы боялись; у 364, которые в той или иной степени противодействовали стоматологу, родители также ничего не могли вспомнить хорошего о своих визитах к дантисту.

3. Анализ влияния стоматофобии родителей на поведение детей на стоматологическом приеме. Отсутствие прямой зависимости между детским опытом лечения зубов родителей и нынешним поведением детей на приеме у стоматолога возможно связано с тем, что стоматофобия у некоторых родителей была возрастным страхом. Став взрослым и получив возможность санации рта с применением современных технологий обезболивания и усовершенствованной аппаратуры, многие этот страх у себя изжили. Как этот факт отразился на родителях пациентов наблюдаемой группы? Ответы на вопросы 14 и 15 анкеты №2 позволили проанализировать и этот момент (табл. 6). Анализ полученных данных показал, что 192 родителя (33,68%), не дав ответа на вопрос, обнаруживают, по-видимому, некую напряженность в общении со стоматологом и по сей день; еще 70 (12,28%) уже не скрывают своей неприязни

Таблица 5 Анализ влияния детского опыта лечения зубов родителя на отношение ребенка к первичному посещению стоматолога Детский опыт лечения зубов мамы/ папы

Кол-во детей, отношение которых к I посещению (в баллах) 5-4

3

1-2

Позитивный или нейтральный

25

2

-

Негативный

89

123

135

«Не помню»

–

–

12

Не указан

92

35

59

Таблица 6 Анализ влияния стоматофобии родителей на поведение детей на стоматологическом приеме Стоматофобия у родителя

Кол-во детей, отношение которых к I посещению (в баллах) 5-4

3

1-2

Наличие

17

40

13

Отсутствие

88

72

154

Нет ответа на вопрос

105

48

39

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика к этой процедуре; 314 же (55,09%) уверенно отвечают, что лечить зубы не боятся и регулярно посещают зубного врача. Эта динамика, безусловно, может быть расценена как положительная, так как многие из них преодолели свой страх, берущий начало в детстве. А значит, уже с большей уверенностью могли успокоить своего малыша, не вступая в конфликт с самим собой. Это очень точно может быть выражено словами И. П. Павлова: «Мы сплошь и рядом не переживаем тех или других впечатлений а переживаем, слышим те или другие слова, относящиеся к этим впечатлениям» [7].

0

4. Влияние эмоциональных проблем ребенка на поведение в кабинете стоматолога. Учитывая, что уже в два года у детей происходит установление свойственного в будущем стиля социальных отношений, отмечается развитие мыслительной способности и элементов непреднамеренной памяти. К трем годам, при благоприятных условиях, он уже может располагать большинством социальных навыков, свойственных шестилетнему возрасту. Принимая во внимание, что стоматологический осмотр проводился в условиях неугрожающей обстановки, а сами стоматологические манипуляции были непродолжительными и абсолютно атравматичными, безболезненными, различная степень выраженности негативного отношения 57,56% детей расценивалась как определенного рода эмоциональ-

ная проблема. С помощью методов психологического наблюдения и тестирования эти дети условно были отнесены к пяти группам. В I группу вошли дети с неврологической патологией, особенностями темперамента и характера (гиперактивные, «неуправляемые» или с аутистическими чертами – закрытые, робкие, избегающие общения и взгляда «глаза в глаза», с наличием в анамнезе тиков, логоневроза, энуреза).

II группа – дети с определенными психическими свойствами – повышенно сенситивные, психастеничные и т. п.

III группа – дети-жертвы внешних или внутренних конфликтов родителей, характеризующихся эмоциональным неприятием ребенка или неприятием его индивидуальности.

IV группу составили дети из семей с неадекватным стилем воспитания (безразличие или гиперопека) или с недостаточной родительской компетентностью.

V группа – дети, имеющие негативный опыт взаимодействия с посторонними людьми (в т. ч. негативный опыт лечения). При построении отношений в стоматологическом кабинете делался акцент на психотерапевтическую работу с родителями детей III и IV групп (которую проводил психолог); на игровую терапию с детьми II и V групп (в равной степени успешно сказывавшуюся на поведении детей при проведении ее психологом и врачом-стоматологом). В работе с детьми I группы принципиально важ-

Рис. 1. Динамика зависимости среднего арифметического балла оценки экспрессивности поведения (ось абсцисс) за период наблюдения (в годах; ось ординат) для детей 1-3 лет

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

ным был психотерапевтический контакт врача-стоматолога с ребенком. А так как это контингент был самым сложным, в психотерапевтических сессиях нуждался уже сам врач-стоматолог. Психотерапевтические беседы с родителями, игровая терапия с детьми, особый план построения стоматологического приема дополнялись помощью со стороны невропатолога, нередко назначавшего лекарственную терапию в качестве фоновой для проведения стоматологического лечения.

5. Анализ изменения отношения детей раннего возраста к стоматологическому лечению. Изучение особенностей реагирования детей раннего возраста на стоматологические вмешательства и применение методов психологической коррекции их поведения при взаимодействии с врачом-стоматологом позволили проанализировать изменение экспрессивных признаков поведенческих реакций по посещениям. Наблюдение проводилось в течение трех лет. Средняя периодичность посещений составляла два в неделю. Применяемые методики лечения и профилактики были технологически просты, проводились в течение не более 10 минут. Диспансерные осмотры с повторными курсами профилактических манипуляций и, при необходимости, лечебные процедуры повторялись от шести до двух раз в год (в зависимости от уровня интенсивности кариеса). В каждый из визитов регистрировалась оценка отношения к посещению в баллах. Так как на курс приходилось от четырех до восьми визитов, превалирующий балл поведения выносился как результирующий на данном этапе наблюдения. Проанализировав изменения признаков экспрессивного поведения у детей одного-трех лет по посещениям в течение каждого из лечебно-профилактических курсов за весь период наблюдения, была обнаружена зависимость, представленная на рис. 1: При обработке данных для построения графика за начальную точку принято среднее арифметическое баллов отношения детей каждой возрастной группы к стоматологическому осмотру, проводящемуся данным доктором, в данном учреждении впервые. Как видно из графика, дети

Профилактика раннего возраста при первичном осмотре проявляли, в основном, начальные признаки негативного отношения (2,9 и 3,4) и негативного преодолимого (2,2 балла). Через год отношение четырехлеток к посещениям стоматолога стало позитивным (4,8) и осталось на этом же уровне еще по истечении года; трехлетние дети, в основном, реагировали позитивно (3,6 и 4,2, соответственно). Отношение двухлетних детей изменялось более медленно (3,3 и 4,3, соответственно). Полученные данные согласуются с мнением о том, что эмоциональные проявления у детей дошкольного возраста, закрепляясь, способствуют возникновению относительно устойчивых форм поведения [1], что и наблюдалось в данном исследовании. Отличия в возрастных проявлениях экспрессивности на стоматологическом приеме объясняет положение о смене взаимоотношений между аффектом и интеллектом [2], происходящей в процессе онтогенетического развития ребенка. формирование интеллекта, мыслительных способностей детей, их знаний о положительно и отрицательно оцениваемых образцах поведения определяет их поведение во многих трудных для них ситуациях [10]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Клинический опыт показывает, что для успешной работы в стоматологическом кабинете необходим не только грамотный подбор методов и средств качественного лечения зубов, но и не менее грамотный подбор методов психоэмоциональной коррекции состояния ребенка и его родителей. Только такой альянс может гарантировать выполнение

растной и педагогической психологии.

– Изд-во Московского университета, 1980. – С. 49-53.

3. Зиборова Г. М., Туш В. Д. Лечебно-профилактическая стоматологическая помощь детям // Детская стоматология. 2000. №1-2/ (3, 4). С. ВЫВОДЫ 1. Использование методов пси- 17-19.

4. Маркова Т.АК. Воспитание ходиагностики и психоэмоциональной коррекции позволяет повысить и развитие детей от 3 до 7 лет/ эффективность и качество стома- Н. М. Аксарина. Воспитание детей тологического лечения детей до- раннего возраста. – М.: Медицина, 1977. – С. 215-235. школьного возраста.

5. Маслак Е. Е., Рождественская 2. Существует прямая зависимость между уровнем ситуативной Н. В. Эффективность запечатывания тревожности родителей и поведе- фиссур временных моляров у детей нием ребенка при проведении сто- раннего возраста // Стоматология детского возраста и профилактика. матологического лечения.

3. Дети, чьи родители не стра- 2001. №1. С. 28-30.

6. Никольская И. М., Бернадсдают стоматофобией, на приеме у стоматолога ведут себя уравнове- кая Т. И. Воспоминания взрослых о шенно, в отличие от детей, чьи ро- детских болезнях и боли // Психологическая газета. 1997. №11 (26). дители боятся лечить зубы.

7. Павловские клинические сре4. Проведение психокоррекционной работы с родителями, ды, т. 3. – М.-Л.: изд-во АН СССР, затрагивающей вопросы детско- 1957.

8. Соловьев М. М. Характерисродительских отношений, снятия тика психоэмоционального состояния ситуативной и минимизации личностной тревожности, грамотный детей при лечении зубов // Стоматоподход к общению с детьми и особая логия. 1982. №1. С. 77-82.

9. Трезубов В. Н. Уменьшение регламентация врачебного приема, использование игровой терапии и эмоционального напряжения больных психологическая поддержка вра- на стоматологическом приеме.

10. Шакуров Р. Х. Самолюбие деча-стоматолога позволили добиться устойчиво доброжелательного тей (дошкольный возраст). – М.: отношения большинства детей ко Просвещение, 1969. – 173 с.

11. Кайл Р. Тайны психики ребенвсем проводимым манипуляциям. ка. – СПб: идательский дом «Нева», 2002. – С/ 240-262, 285-291. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ 12. Рицль. Парапсихология: факты ЛИТЕРАТУРЫ 1. Божович Л. И. Этапы формиро- и мнения. Пер с нем. – Львов: Инивания личности в онтогенезе. Хресто- циатива; К.: Ника-центр, Вист-С, матия по возрастной и педагогической 1999. – С. 249, 254. психологии. – Изд-во Московского Поступила 10.07.2007 университета, 1981. – С. 129-138.

2. Выготский Л. С. Педагогическая психология. Хрестоматия по воз-

основной задачи, стоящей перед детским врачом любой специальности: укрепление физического и сохранение психического здоровья маленького пациента.

ЖуРнал

«детСкая СтоматолоГия и пРофилактика» подписной индекс 64229 в объединенном каталоге «Пресса России-2008»

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика Кабинет здорового ребенка – организационная основа раннего выявления и реабилитации детей с нарушениями роста и развития зубочелюстной системы А.В. АНОХИНА*, д-р мед. наук, доцент з.з. ВАЛИуЛЛИН**, главный врач *Кафедра терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии ГОу дПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства здравоохранения и социального развития рФ» **детская стоматологическая поликлиника n¹4, г. Казань

Lusty child consulting room – organizational basis for children’s dentitions growth and development disorder early detection and rehabilitation a.v. anokhIna, z.z. valIullIn

А.В. АНОХИНА

з.з. ВАЛИуЛЛИН

Резюме Высокая распространенность и большая интенсивность стоматологической заболеваемости детского населения выдвигают проблему профилактики в число актуальных и значимых. Основная цель работы врача-ортодонта в Кабинете здорового ребенка – раннее выявление нарушений роста и развития зубочелюстной системы, беседа с родителями о профилактике и своевременном устранении вредных привычек и функциональных нарушений зубочелюстной системы. Многолетнее систематическое и планомерное проведение работы по раннему выявлению и реабилитации детей с нарушениями роста и развития зубочелюстной системы позволило сократить распространенность зубочелюстных аномалий в 1,8 раза по сравнению с регионами, где подобная работа не проводится. Ключевые слова: стоматологическая профилактика, зубочелюстные аномалии у детей.

Abstract High prevalence rate and intensity of dental incidence among children make the prevention problem one of the most vital and urgent. The main task of orthodontist in the Lusty child consulting room is early detection of dentitions growth and development disorder, interview with parents about prevention measures and timely elimination of cacoethes and functional disturbances of dentitions.

Consistent, systematic and planned measures taken to detect and rehabilitate children with dentitions growth and development disorder let us reduce prevalence rate of dentoalveolar disorders in 1,8 times compared to regions lacking such measures.

Key words: dental prophylaxis, children dentoalveolar disorders.

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика

К

числу важных задач программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Здоровье для всех» относится стоматологическое здоровье, одним из критериев которого признано снижение стоматологической заболеваемости детей [2]. Частота нарушений развития ЗЧС, по данным ВОЗ, составляет в среднем не менее чем 50%. В структуре распространенности стоматологических заболеваний у детей зубочелюстные аномалии занимают третье место после кариеса и заболеваний пародонта [3]. Исследованиям проблем профилактики в стоматологии как наиболее испытанному пути реформирования здравоохранения и повышения его вклада в социально-экономическое развитие страны посвящены крупномасштабные труды ведущих российских ученых: Леонтьева В. К., Виноградовой Т. ф., Снагиной Н. Г., Хорошилкиной ф. Я., Малыгина Ю. М., Персина Л. С., Сунцова В. Г., Вагнера В. Д. и др., в том числе работающих в регионах страны (Креслиня В. Я., Латий А. А., Зубкова Л. П., Мельниченко Э. М.). Высокая распространенность и большая интенсивность стоматологической заболеваемости детского населения выдвигают проблему профилактики в число актуальных и значимых. Профилактическая направленность заложена в основу российского здравоохранения, целью которого является снижение заболеваемости населения. Профилактическая медицина тесно связана с уровнем гигиенической культуры населения. Центрами такой профилактической работы в детских поликлиниках являются кабинеты здорового ребенка раннего возраста. В них сосредоточилась большая часть организационных форм гигиенического обучения родителей и членов семей детей раннего возраста. Начало профилактической работы детских стоматологов г. Казани в Кабинете здорового ребенка было положено главным врачом детской стоматологической поликлиники (ДСП) №4 Орешниковой А. А. в 1975 году. Далее, под руководством главного врача этой же поликлиники Валиди И. С. в начале 80-х годов прошлого столетия были внедрены и успешно развиты участковый принцип ортодонтической помощи

детям и диспансеризация детей у стоматолога по методу Виноградовой Т. ф. и Снагиной Н. Г. [1]. В рамках этой организационной формы продолжалась работа детских стоматологов в Кабинете здорового ребенка детской поликлиники №2 г. Казани. Несмотря на сложные 1990-е годы социально-экономического кризиса, коллективу ДСП №4 удалось сохранить глубокие традиции профилактического направления детской стоматологии. Для работы в Кабинете здорового ребенка детской поликлиники №2 Вахитовского района г. Казани из штата ДСП №4 выделено 0,25 врачебные ставки. Детский стоматолог-ортодонт ведет прием детей в возрасте от 0 до 3 лет один раз в неделю, в День здорового ребенка. Основная цель работы врача – раннее выявление нарушений роста и развития зубочелюстной системы, беседа с родителями о профилактике и своевременном устранении вредных привычек и функциональных нарушений зубочелюстной системы. Для этого проводится клиническое обследование ребенка по схеме: 1. Беседа с родителями (матерью) проводится для сбора анамнеза, отражающего вопросы наследственности; наличие хронических заболеваний и профессиональных вредностей родителей, социально-бытовые условия жизни. Особое внимание обращается на состояние здоровья матери во время беременности, возможное воздействие фармакологических, радиационных и других факторов на организм матери в этот период, характер течения беременности и родов, указание на возможную травму ребенка при рождении, характер его вскармливания, сроки введения прикорма; наличие вредной привычки сосания; наличие зафиксированных позотонических рефлексов (поза тела в покое, во время сна, игры и т. д.). Оценивается характер дыхания во сне и в состоянии покоя (ротовое, носовое, смешанное), состояние здоровья ребенка в первые месяцы после рождения и на момент обследования, перенесенные заболевания (в т. ч. травмы), характер их течения и методы лечения. Выясняются сроки прорезывания зубов, сроки формирования основ-

ных психомоторных функций (когда ребенок начал сидеть, ползать, ходить, говорить и т. д.).

2. Общий осмотр ребенка. Проводится сравнительная оценка паспортного возраста с соматическим, зубным и костным. Определяется пропорциональность телосложения, состояние кожных покровов, двигательная активность, адекватность психического развития возрасту ребенка.

3. Осмотр черепно-лицевой области, полости рта. Отмечается положение головы ребенка в спокойном состоянии, ее размеры и пропорциональность развития мозгового и лицевого черепа; состояние родничков и костей черепа; наличие волосяного покрова. Определяется форма ушных раковин, положение нижней челюсти (визуальное определение угла нижней челюсти). При осмотре обращается внимание на тип лица, пропорциональность и симметричность; положение его отдельных частей, форму лба, надбровных дуг, разрез глаз, форму переносицы, носа, губ, носогубных и подбородочной складок, подбородка. При осмотре шеи оценивается возможность поворота головы из стороны в сторону, вверх-вниз.

4. Обследование состояния зубочелюстной системы. Определяется соответствие числа зубов биологическому возрасту ребенка. Отмечается последовательность и парность прорезывания зубов. Обращается внимание на состояние слизистой полости рта. Отмечается форма альвеолярных отростков и уздечки языка. Особое внимание уделяется положению и функции языка. Определяется состояние эмали имеющихся временных зубов.

5. Проводится исследование основных функций зубочелюстной системы: сосания, жевания, глотания и дыхания. На основании полученных данных ребенок относится в одну из групп наблюдения: 1 – «возрастная норма», 2 – «факторы риска возникновения зубочелюстной патологии», 3 – «формирующаяся патология», 4 – «сформированные аномалии». Анализ уровней здоровья, роста и развития зубочелюстной системы у 398 детей от 0 до 3 лет по данным обследования в Кабинете здорового ребенка (рис. 1) свидетельствует о том, что 9,3% (37) детей имеют

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика

сформированную патологию зубочелюстной системы. В 30,6% случаев (122 человека) регистрировали факторы риска и формирующуюся патологию, а у 60,0% (239) детей – возрастную норму. С родителями детей, у которых определена возрастная норма зубочелюстной системы, проводится беседа о том, какой она должна быть в данном возрастном периоде, об особенностях ее развития, а также о возможных нарушениях роста. Особое внимание уделяется своевременности, последовательности и парности прорезывания зубов. Разъясняется важность жевательной нагрузки, введения в пищу ребенка продуктов, требующих тщательного пережевывания. Кроме того, указывается на необходимость наблюдения со стороны родителей за ростом и развитием жевательного аппарата, своевременного обучения ребенка правилам гигиены полости рта и профилактического посещения ортодонта или/ и детского стоматолога не менее одного раза в год. Родителям детей с факторами риска прежде всего указывают на необходимость проведения закаливающих мероприятий, профилактику частых и длительных заболеваний. Им объясняют необходимость своевременной санации носоглотки и профилактики простудных заболеваний, разъясняя влияние привычки ротового дыхания и нарушения смыкания губ на развитие зубочелюстной системы. Кроме того, разъясняют важность борьбы с вредными привычками сосания пальцев рук, игрушек и т. д. Рекомендуют и оказывают помощь в изготовлении кистевых и локтевых повязок. Врач консультирует относительно режима употребления сосок-пустышек и начала пользования ложкой во время еды. Обращается внимание родителей на формирование позы ребенка во время сна, игр и т. д. Разъясняется, какое значение имеет осанка для гармоничного развития зубочелюстной системы. Врач проводит обучение родителей гигиене полости рта ребенка и обращает внимание на необходимость систематического наблюдения за состоянием зубов и профилактики кариеса. Для группы детей с формирующейся патологией наиболее характерными нарушениями являются

Рис. 1.

Состояние зубочелюстной системы у детей от 0 до 3 лет (в %, к числу обследованных в Кабинете здорового ребенка)

сроки прорезывания зубов. На втором месте по частоте – аномалии уздечки языка. В данной группе назначаются и проводятся следующие мероприятия: · Массаж альвеолярного отростка с помощью «прорезывателя». · Жевательная нагрузка (детям старше одного года). · Пластика укороченной уздечки языка. · Комплекс упражнений, направленный на развитие правильной функции языка, и/ или рекомендуется вестибулярная пластинка с бусинкой. Сформированные аномалии у детей данной возрастной группы регистрируются в виде адентии, гипоплазии эмали и нарушений формы верхнего зубного ряда. За детьми этой группы устанавливается диспансерное наблюдение участковым врачом-ортодонтом в детской стоматологической поликлинике с проведением лечебных мероприятий соответственно нозологии. Многолетняя профилактическая работа детских стоматологов-ортодонтов ДСП №4 г. Казани в Кабинете здорового ребенка районной детской поликлиники №2 позволила провести анализ врачебной деятельности. Среднегодовое число посещений составило 451 ± 30. На данную работу тратиться 34 ± 2 рабочих дня в год. Нагрузка в смену составляет в среднем 13,3 ± 1,5 посещений. Для приема одного ребенка, клинического обследования и беседы с родителями врач тратит 25 ± 1 минут. Многолетнее систематическое и планомерное проведение работы по раннему выявлению и реабилитации детей с нарушениями роста и развития зубочелюстной системы позволило сократить рас-

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

пространенность зубочелюстных аномалий в 1,8 раза по сравнению с регионами, где подобная работа не проводится. В заключение следует отметить, что проведение диспансеризации детей у стоматолога на современном этапе развития экономики невозможно без серьезного укрепления материально-технической 6азы детских стоматологических поликлиник, автоматизации процессов профилактического обследования, внедрения новых диагностических методов, новых эффективных мер предупреждения и лечения стоматологических заболеваний. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Виноградова Т. Ф. Диспансеризация детей у стоматолога. 2-е изд., перераб. и доп. / Т. Ф. Виноградова. – М.: Медицина, 1988. – 256 с.: ил. – (Б-ка практ. врача. Важнейшие вопросы стоматологии). С. 253-254.

2. Кузьмина Э. М. Профилактика: сегодня и завтра / Э. М. Кузьмина // Международная научно-практическая конференция «Достижения и перспективы стоматологии»: сборник тезисов. – М.: ММСИ, Мораг-Экспо, 2000. – С. 179-182.

3. Низамов И. Г. Совершенствование управления ортодонтической помощью детям: Учебное пособие для руководителей стоматологических учреждений и врачей-ортодонтов / И. Г. Низамов, А. В. Анохина, В. Ю. Хитров. – Казань: Изд-во Мастер Лайн, 2003. – 109 с.: ил. – С. 104109. Поступила 10.07.2007

Эпидемиология Распространенность зубочелюстных аномалий у детей в регионе с развитой нефтехимической промышленностью – Республике Башкортостан С.В. чуйКИН, д-р мед. наук, профессор, академик рАЕН, завкафедрой С.В. АВЕрьЯНОВ, канд. мед. наук, доцент кафедры Кафедра стоматологии детского возраста башкирский государственный медицинский университет, г. уфа

Prevalence of dentoalveolar anomalies at children in region with the advanced petrochemical industry of Republic Bashkortostan s.v. chuykIn, s.v. averyanov Резюме В статье освещается проблема распространенности зубочелюстных аномалий детского населения Республики Башкортостан. Было проведено комплексное исследование состояния зубочелюстной системы у детей школьного возраста 7, 12 и 15 лет. Одним из факторов высокой распространенности зубочелюстных аномалий является неблагоприятная экологическая ситуация в данном регионе, что необходимо учитывать при разработке и внедрении программы профилактики в Республике Башкортостан. Ключевые слова: зубочелюстные аномалии у детей, неблагоприятная экологическая обстановка.

Abstract In article the problem of prevalence of dentoalveolar anomalies of the children’s population of Republic Bashkortostan is covered. The complex research of a condition of dentoalveolar system at children of school age 7, 12 and 15 years was carried out. One of the factors of high prevalence of dentoalveolar anomalies is the adverse ecological situation in the given region that it is necessary to take into account by development and introduction of the program of preventive maintenance in Republic Bashkortostan.

Key words: dentoalveolar anomalies at the children’s, adverse ecological situation.

Н

а сегодняшний день в структуре стоматологических заболеваний зубочелюстные аномалии (ЗЧА) занимают одно из ведущих мест. Распространенность их держится стабильно на достаточно высоком уровне и не имеет тенденции к снижению. Современная наука рассматривает ЗЧА как результат нарушения процессов роста и развития костей лицевого скелета под влиянием комплекса экзо- и эндогенных факторов: неблагоприятных экологических воздействий, дефицита в окружающей среде макро- и микроэлементов, болезней раннего детского возрас-

та, эндокринных заболеваний, обменных нарушений, наследственной отягощенности, а также многообразием местных факторов [9]. Особую актуальность изучение экопатогенного риска имеет в детском возрасте, так как для развивающихся и растущих тканей челюстно-лицевой области опасны любые концентрации и дозы вредных веществ. А. В. Алимский с соавт. [1], изучая влияние экологической среды северных промышленных территорий на распространение аномалий зубочелюстной системы у школьников, установили их превышение более 50%.

Л. Г. Ромахиной [10] установлена высокая распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций у детей в условиях континентального климата, неблагоприятной геохимической и экологической ситуации в г. Омске и Омской области, которая варьирует от 56,1% до 78,8% в зависимости от периода формирования зубочелюстной системы. При этом тяжесть морфологических нарушений более всего выражена у детей, проживающих на территории экологически неблагоприятного Советского района г. Омска. И. В. Гнетова [4], изучая распространенность патологии зубочелюстной системы у детей в про-

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Эпидемиология

мышленном и контрольном районе г. Новосибирска, выявила, что распространенность в промышленном районе составляет 39,2%, а в контрольном районе – 34,0%. Исследованиями Е. П. Ворониной [3] с соавт. установлено, что у детей, проживающих в промышленном районе, воздух которого загрязнен фтором ЗЧА, встречаются достоверно чаще, чем у детей, проживающих в относительно чистом районе. Н. И. Латышевская с соавт. [8] при изучении стоматологической заболеваемости у школьников 1517 лет – жителей крупного промышленного города установили высокую распространенность ортодонтической патологии – до 72,8% ± 4,94%. Исследования, проведенные Р. Г. Тураевым [13] в г. Казани, показали, что наиболее высокие уровни ЗЧА установлены среди детей, проживающих на самых экологически неблагополучных территориях: формирующихся – до 42,1%, сформированных – до 57,9%, против 15,6% и 23,1% на относительно чистых. А. В. Анохиной [2] при проведении эпидемиологического исследования 5509 детей в возрасте от 3 до 16 лет в г. Казани установлен уровень распространенности ортодонтической патологии как 526,9 на 1000, а в экологически загрязненных районах он в 1,3 раза выше, чем в среднем по городу А. В. Севбитов с соавт. [12] определил аномалии зубочелюстной системы у 76,5% обследованных детей, проживающих в зоне с загрязненностью почвы цезием – 137 до 5 Ки/кв. км. С. А. Гунаева [6] при изучении ЗЧА у детей в г. Уфе выявила их высокую распространенность, которая варьируется от 40,89% до 76,58% в зависимости от периода формирования зубочелюстной системы. Литературные данные показывают, что ЗЧА прогрессируют с возрастом и могут привести к тяжелым эстетическим, морфологическим и функциональным нарушениям. Распространенность зубочелюстных аномалий можно рассматривать как один из значимых показателей, характеризующих состояние здоровья в конкретном регионе. В связи с этим изучение распространенности зубочелюстных аномалий в их взаимосвязи с факторами риска является актуальной проблемой стоматологии.

Данные эпидемиологических обследований служат основой для планирования объема лечебнопрофилактической помощи детям с зубочелюстными аномалиями и научных обоснований для расчета штатных нормативов врачей-ортодонтов [9]. Целью нашей работы явилось изучение распространенности зубочелюстных аномалий у детей промышленных городов Республики Башкортостан. Республика Башкортостан (РБ), где промышленные предприятия характеризуются значительными объемами экологически опасных выбросов в атмосферу, отнесена к территориям с напряженными экологическими параметрами [7]. Одна из экологических особенностей региона – расположение на территории РБ крупнейших в России и Европе мощных комплексов предприятий химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей отраслей. Содержание фтора в питьевой воде в данном регионе колеблется от 0,3 до 0,5 мг/л. Детское население РБ составляет 1 040 150 человек, из них проживающих в городах – 695 457, в сельской местности – 344 653. Ортодонтическая помощь детям оказывается во всех городах РБ, кроме Янаула, Давлеканово, Благовещенска и в трех районах: Альшеевском, Илишевском, Кармаскалинском. В крупных городах Республики Башкортостан промышленные комплексы нефтепереработки и нефтехимии, являясь градообразующим фактором, остаются основными источниками многокомпонентного загрязнения объектов окружающей среды и создают опасность комбинированного и комплексного воздействия химических веществ на здоровье населения. Установлено, что биологическая значимость комбинированного и комплексного действия загрязнителей на организм в первую очередь определяется специфическими органическими веществами. Приоритетными загрязнителями атмосферного воздуха и питьевой воды с учетом опасности комбинированного действия при ингаляционном поступлении являются углеводороды ароматические, хлорсодержащие, олефины, формальдегид, бенз(а)пирен; при пероральном поступлении – нефтепродукты, бензол, фе-

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

нол, бенз(а)пирен, летучие галогенсодержащие соединения (ЛГС), ртуть. С учетом опасности комплексного действия при одновременном поступлении загрязнителей с атмосферным воздухом и питьевой водой приоритетными являются бенз(а)пирен, формальдегид, фенол, бензол, сумма хлорированных углеводородов, ртуть. Установлено, что характер комбинированного и комплексного действия загрязнителей атмосферного воздуха и питьевой воды проявляется по типу суммации или неполной суммации в зависимости от показателей здоровья, в отношении которых оценивается опасность смеси веществ [11]. Для изучения загрязнения атмосферного воздуха мы воспользовались данными государственного доклада [5]. Уровни загрязнения атмосферного воздуха по городам По г. Уфе оценка уровня загрязнения воздуха основана на применении индекса загрязнения атмосферы (ИЗА), который определяется как сумма среднегодовых концентраций, деленных на соответствующие значения ПДК. В соответствии с данной оценкой, г. Уфа отнесен к числу городов с высоким уровнем загрязнения атмосферы. ИЗА равен 10,1. За 2006 год объем валовых выбросов от стационарных источников г. Уфы составил 156,9 тыс. тонн. В г. Стерлитамаке уровень загрязнения воздуха характеризуется как очень высокий. ИЗА равен 11,2. Он определялся концентрациями формальдегида, бенз(а)пирена и диоксида азота. Объем валовых выбросов от передвижных и стационарных источников составил 85,4 тыс. тонн. При этом на долю автотранспорта пришлось 28,2 тыс. тонн, или 33%. В г. Октябрьском стационарные посты наблюдений за состоянием атмосферного воздуха отсутствуют. Валовые выбросы по городу составляют 17,6 тыс. тнн, из них на долю передвижных источников приходится 13,6 тыс. тонн, или 77%. В г. Нефтекамске постов наблюдений за состоянием атмосферного воздуха также нет. Сумма выбросов загрязняющих воздух вредных веществ от стационарных источников и автотранспорта в 2006 году составила 19,5 тыс. тонн.

Эпидемиология Таблица 1 Объем выбросов загрязняющих веществ в атмосферу в расчете на одного жителя и единицу территории городов Республики Башкортостан № п/п

Город

Выбросы, тыс. тонн

1

Уфа

2

Выбросы загрязняющих веществ в атмосферу, тонн на 1 человека

на 1 га территории

290,0

0,282

3,79

Стерлитамак

85,2

0,321

8,515

3

Нефтекамск

19,5

0,165

1,372

4

Октябрьский

17,6

0,163

1,781

5

Белорецк

12,5

0,179

1,913

В г. Белорецке в 2006 году уровень загрязнения воздуха был высоким. ИЗА равен 9,3 и определялся вкладом формальдегида и бенз(а)пирена. Объем валовых выбросов загрязняющих веществ от передвижных и стационарных источников загрязнения воздушного бассейна г. Белорецка составил 12,8 тыс. тонн, из них на долю передвижных источников приходится 10,1 тыс. тонн, или 79% (табл. 1). Для выполнения поставленной цели нами было проведено обследование 1828 детей в возрасте 7, 12 и 15 лет промышленных городов Республики Башкортостан. Каждая возрастная группа включала примерно одинаковое количество детей (табл. 2). Стоматологическое обследование школьников осуществлялось в три этапа. · подготовка специальной документации (карта для оценки стоматологического статуса), · непосредственное клиническое обследование, · анализ результатов обследования. В карте для эпидемиологического изучения зубочелюстных аномалий регистрировали следующую информацию: 1. Паспортные и демографические данные.

2. Стадию формирования зубных рядов.

3. Аномалии числа, формы и величины зубов.

4. Аномалии положения зубов.

5. Аномалии прикуса – в области передних и боковых сегментов зубных рядов в вертикальном, дистально-мезиальном и трансверсальном направлениях; 6. Другие выраженные аномалии.

7. Необходимость лечения и его разновидность.

8. Замечания. Полученные данные свидетельствуют о высоком уровне распространенности зубочелюстных аномалий у детей (рис. 1-3). Согласно приказу №289 Министерства здравоохранения и социального развития Рф от 14 апреля 2006 года «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в Российской федерации» рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала детской стоматологической поликлиники устанавливаются должности врачей-ортодонтов из расчета 0,15 должности на 1000 детей. Количество детского населения города Уфы составляет 210 507 детей. В типовых стоматологических поликлиниках работают 18 врачейортодонтов.

Количество детского населения города Стерлитамака составляет 58 131 ребенок. В типовой стоматологической поликлинике работают три врача-ортодонта. Количество детского населения города Нефтекамска составляет 23 022 ребенка. В типовой стоматологической поликлинике работают два врача-ортодонта. Количество детского населения города Октябрьского составляет 21 893 ребенка. В типовой стоматологической поликлинике работают два врача-ортодонта. Количество детского населения города Белорецка составляет 26 602 ребенка. В типовой стоматологической поликлинике работают два врача-ортодонта. Очевидным становится тот факт, что для оказания квалифицированной ортодонтической помощи детскому населению РБ необходимо увеличение штатных должностей врачей-ортодонтов. Таким образом, полученные данные эпидемиологического обследования должны использоваться для разработки организационных принципов профилактики зубочелюстных аномалий, с учетом разнообразных факторов риска в данном регионе.

Таблица 2 Распределение количества обследованных детей по городам Республики Башкортостан Город

7 лет

12 лет

15 лет

Всего

мальчики

девочки

мальчики

девочки

мальчики

девочки

Уфа

69

74

64

68

65

67

407

Стерлитамак

57

64

59

58

61

63

352

Нефтекамск

56

62

64

67

58

62

369

Октябрьский

52

56

58

61

63

66

356

Белорецк

59

62

53

57

54

59

344

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Эпидемиология

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алимский А. В., Алпатова Л. М. Влияние экологической среды северных промышленных территорий на распространение аномалий зубочелюстной системы у школьников // Новое в стоматологии. 2001. №5. С. 71-72.

2. Анохина А. В. Система раннего выявления и реабилитации детей с зубочелюстными аномалиями: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. – Казань, 2004. – 35 с.

3. Воронина Е. П., Щербакова Э. В., Щербаков В. А. Связь экологических факторов внешней среды с аномалиями зубочелюстной системы // Актуальные вопросы стоматологии. Сборник научных трудов Волгоградской медицинской академии, 1996. – С. 31-35.

4. Гнетова. И. В. Стоматологическая заболеваемость и обоснование комплексной профилактики у детей г. Новосибирска: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Новосибирск, 2002. – 23 с.

5. Государственный доклад о состоянии окружающей природной среды Республики Башкортостан в 2006 году. – Уфа, 2007. – 178 с.

6. Гунаева С. А. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей города Уфы и обоснование их комплексной профилактики: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 2006. – 23 с.

7. Курамшина Н. Г. с соавт. Биотоксичность почвенного покрова территории г. Уфы // Башкирский экологический вестник. 1998. №2. С. 18-22.

8. Латышевская Н. И. с соавт. Стоматологическая заболеваемость 15-17летних школьников – жителей крупного промышленного города // Гигиена и санитария. 2003. №4. С. 29-31.

9. Образцов Ю. Л., Юшманова Т. Н. Динамика частоты и структуры зубочелюстных аномалий у детей Архангельской области за 20 лет // Российский стоматологический журнал. 2001. №2. С. 29-31.

10. Ромахина, Л. Г. Эпидемиология, динамика и возможности саморегуляции зубочелюстных аномалий и деформаций у детей г. Омска и Омской области: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – Омск, 1997 – 21 с.

11. Сабирова З. Ф., Фаттахова Н. Ф., Некрасова Г. И. Региональные особенности социально-гигиенического мониторинга в регионах нефтехимии // Гигиена и санитария.

2004. №5. С. 59-60.

Рис. 1. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей 7 лет, проживающих в городах Республики Башкортостан

Рис. 2. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей 12 лет, проживающих в городах Республики Башкортостан

Рис. 3. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей 15 лет, проживающих в городах Республики Башкортостан

13. Тураев Р. Г. Социально-гигие12. Севбитов А. В. с соавт. Морфологическое состояние зубочелюстной нический мониторинг зубочелюстных системы детей, проживающих в райо- аномалий детского населения крупне, загрязненном радионуклидами в ного города: Автореф. дисс. … канд. результате аварии на ЧАЭС // Сто- мед. наук. – М., 1998. – 20 с. матология детского возраста. 1999. Поступила 27.06.2007 №6. С. 41-42.

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика