detstvo_4_2007_web by Extreme Kamchatka

Рецензируемый, рекомендованный ВАК научный журнал

«Стоматология детского возраста и профилактика» ISSN 1683-3031 Электронная версия журнала

www.detstom.ru Учредитель и издатель:

ООО «Поли Медиа Пресс» 115230, Москва, а/я 332 Тел.: (495) 781-2830, 956-9370, 969-0725, (499) 611-01-21 E-mail: dentoday@orc.ru 197022, С.-Петербург, ул. Литераторов, 17, офис 326 Тел.: (812) 234-9877 Тел./факс: (812) 740-1533 E-mail: dentoday@sp.ru Обозреватель — Галина Масис masis@umail.ru Распространение — Сергей Солонин dostavka@stomgazeta.ru (Москва) Реклама — Юлия Блохина dentoday@mcn.ru (Москва) Виктор Позднеев dentoday@sp.ru (Санкт-Петербург) Верстка – Евгения Грейдингер Корректор — Екатерина Перфильева Подписка: В России – каталог «Пресса России», подписной индекс 64229 В СНГ и за рубежом – Joint-Stock Company «MK-Periodica», ul. Giliarovskogo, 39, Moscow, 129110, Russia, tel.: +7 495 681-9137, www.periodicals.ru, e-mail: info@periodicals.ru Представительство в Армении: ООО «Эндорей», Армения, Ереван, ул. Баграмяна, 50 Б, + 374 10 27-22-44, e-mail: info@endoray.ru © 2007 «Стоматология детского возраста и профилактика» © 2007 Издательство «Поли Медиа Пресс» Все права защищены. При перепечатке любых материалов разрешение издательства и ссылка на журнал «Стоматология детского возраста и профилактика» обязательны. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов.

Редакция

Главный редактор: Рогинский Виталий Владиславович — д-р мед. наук, профессор, руководитель Московского центра детской челюстно-лицевой хирургии (ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий»/ Детская больница св. Владимира), Председатель Проблемной Комиссии РФ по стоматологии детского возраста Зам. главного редактора: Морозова Наталия Викторовна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала ГОУ РМАПО, председатель секции детских стоматологов СтАР Зам. главного редактора: Васманова Елена Владимировна — канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала РМФПО Зам. главного редактора: Акулович Андрей Викторович — ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Научный редактор: Хацкевич Генрих Абович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, главный консультант комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга по стоматологии детского возраста Научный редактор: Мамедов Адиль Аскерович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова Ответственный секретарь: Матело Светлана Константиновна — генеральный директор ООО «DRC»

Редакционная коллегия Арсенина Ольга Ивановна — д-р мед. наук, профессор, завотделом ортодонтии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», Ученый секретарь Проблемной Комиссии РФ по стоматологии детского возраста, член Президентского Совета ортодонтов России, вице-президент Профессионального общества ортодонтов России Васина Сусанна Александровна — канд. мед. наук, доцент кафедры профилактики стоматологических заболеваний ГОУ МГМСУ, главный детский стоматолог Москвы Герасимов Сергей Николаевич — ассистент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Дьякова Светлана Владимировна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ МГМСУ, заслуженный врач РФ Елизарова Валентина Михайловна — д-р мед. наук, профессор кафедры детской терапевтической стоматологии ГОУ МГМСУ, заслуженный врач РФ Киселева Елена Генриховна — д-р. мед. наук, доцент кафедры детской стоматологии СПбМАПО Кисельникова Лариса Петровна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой детской терапевтической стоматологии ГОУ МГМСУ, отв. секретарь СтАР Кузьмина Эдит Минасовна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой профилактики стоматологических заболеваний ГОУ МГМСУ, декан ф-та ФПКС ГОУ МГМСУ, заслуженный врач РФ Минаева Ирина Николаевна — канд. мед. наук, доцент кафедры ортодонтии факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала ГОУ РМАПО Суетенков Дмитрий Евгеньевич — канд. мед. наук, доцент, завкафедрой детской стоматологии Саратовского государственного медицинского университета Федоров Юрий Андреевич — д-р мед. наук, академик РАМН, профессор кафедры терапевтической стоматологии № 1 СПбМАПО

Международная редакция Леус Петр Андреевич — д-р мед. наук, профессор 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ, председатель ОО «Белорусская стоматологическая ассоциация», директор Сотрудничающего центра ВОЗ по стоматологии Супиев Турган Курбанович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста с профилактикой стоматологических заболеваний КазНМУ, главный детский стоматолог Республики Казахстан, академик Академии профилактической медицины РК, замдиректора по науке республиканского научно-клинического центра «Стоматология»

Установочный тираж 2500 экз.

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Содержание Эпидемиология

Клиника

Состояние полости рта и зубов у лиц до- и призывного возраста ЦАО г. Москвы А.В. Алимский, В.Г. Никоненко, Е.С. Смолина .............................................. 3

Методы адаптации детей раннего возраста к стоматологическому лечению В.В. Корчагина ....................................... 36

Влияние содержания фтора в питьевой воде на распространенность кариеса у детей г. Чайковский Пермской области Г.М. Нугуманова, Л.Г. Пьянкова, О.М. Бочкарева ......................................... 6

Исследование влияния хитозансодержащих композиций на ткани пародонта крыс с моделью сахарного диабета О.Н. Тумшевиц, Ю.Б. Белоусова, В.О. Тумшевиц ....................................... 39

Диагностика

Ортодонтия

Обоснование выбора методов определения размеров зубных дуг по морфометрическим параметрам лица Д.С. Дмитриенко, С.Б. Фищев, А.Г. Климов, А.О. Жук, О.Л. Фомина, Ю.В. Старков, А.В. Севастьянов ..................................... 11

Дифференцированный подход к планированию аппаратурно-хирургической коррекции асимметрий челюстей. Часть II А.Р. Андреищев, М.М. Соловьев .................... 42

Челюстно-лицевая хирургия

Оценка межличностных отношений врача и пациента с врожденными пороками развития черепно-челюстно-лицевой области Н.М. Хелминская, И.Л. Притыко, Т.Д. Шевеленкова .................................... 16 Послеоперационная реабилитация детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области В.А. Зеленский, Г.Р. Оганян......................... 18 Реконструктивная хирургия альвеолярных отростков челюстей в терапии хронического генерализованного пародонтита у лиц молодого возраста А.А. Радкевич, Т.Б. Журавлева ..................... 21

Организация стоматологии Разгосударствление и реорганизация в стоматологической клинике (аспекты менеджмента и психологии). Часть II В.В. Бойко ............................................. 27 Использование компьютерных технологий при оценке опросника для исследования экстренной стоматологической помощи детям В.В. Садовский, И.Г. Гончарик...................... 31

Событие XXI конгресс Международной ассоциации детских стоматологов ............................. 35

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Исследование

Особенности изготовления индивидуальных трейнеров из этиленвинилацетата для детей И.Д. Трегубов, Д.С. Дмитриенко .................... 52 Роль отечественных ученых в развитии ортодонтии. Часть II. Концепция профилактической направленности оказания ортодонтической помощи К.А. Пашков ........................................... 55

Профилактика Отдаленные результаты проведения образовательной стоматологической программы для школьников младших классов Н.А. Лунева, Е.Е. Маслак ............................. 59 Комплексная школьная программа профилактики стоматологических заболеваний «Цепростом»–VOCO с участием гигиениста стоматологического О.Г. Авраамова, С.С. Шевченко ..................... 63 Эффективность проведения лечебнопрофилактических мероприятий у детей с гастродуоденальной патологией в Приморском крае Е.Ю. Русакова, С.И. Бессонова ..................... 68

Препарат

«ПрезиДЕНТ» и дети ................................. 73

Эпидемиология Состояние полости рта и зубов у лиц до- и призывного возраста ЦАО г. Москвы А.В. АЛИМСКИЙ*, д-р мед. наук, профессор, зав. научно-организационного отдела В.Г. НИКОНЕНКО, врач Е.С. СМОЛИНА*, аспирант отделения ортодонтии *ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», Москва

Dental status at persons up to and military age a.v. alimskiy, v.g. nikonenko, e.s. smolina Резюме Важной частью состояния здоровья военнослужащих является стоматологический статус, с точки зрения как распространенности и интенсивности кариеса, так и зубочелюстных аномалий. Оценка этих параметров позволяет выработать конкретные рекомендации по совершенствованию стоматологической помощи лицам до- и призывного возраста. Ключевые слова: распространенность кариеса, зубочелюстные аномалии, скрининг в стоматологии. Abstract The important component of a state of health of military men is the stomatologic status, as the points of view of prevalence and intensity of caries, and dentoalveolar anomalies. The estimation of these parameters allows to develope concrete recommendations on perfection of the stomatologic help to persons up to and military age. Key words: prevalence of caries, dentoalveolar anomalies, dental screening.

опросы обороноспособности страны всегда были в центре внимания нашего государства. И важнейшей составляющей этого является наличие здорового состава лиц до- и призывного возраста, ежегодно пополняющего вооруженные силы Российской Федерации. Немаловажным компонентом состояния здоровья военнослужащих является состояние их полости рта и зубов. В связи с этим изучение демографического состава, состояния стоматологического здоровья современного поколения, особенно лиц подросткового и юношеского воз-

раста, представляет существенный научный и практический интерес. В настоящем сообщении представлены результаты эпидемиологического обследования учащихся старших классов ЦАО г. Москвы в возрасте от 14 до 16-19 лет включительно по методике ЦНИИС (Рыбаков А. И., 1964) в 2007 году. Впервые проведен анализ по группам местного и приезжего детского населения подросткового и юношеского возраста. В табл. 1 представлена численность обследованных и их распределение на группы местных и приезжих жителей г. Москвы, то есть фактически представлены резуль-

таты обследования лиц до- и призывного возраста. Как свидетельствуют представленные данные, в структуре обследованных 217 человек (62,5%) составили местные жители, то есть родившиеся и постоянно проживающие в г. Москве, и 130 человек (37,5%) – приезжие из различных регионов Российской Федерации. В основном это дети военнослужащих и родителей, приехавших из стран СНГ, преимущественно из Средней Азии. Как известно, рыночные отношения и перестройка, как в политическом, так и в экономическом устройстве нашей страны не могли

Таблица 1 Показатели распространенности кариеса зубов среди местных и приезжих лиц до- и призывного возраста ЦАО г. Москвы (в % к числу обследованных в 2007 г.) Возраст, лет

Число обследованных

Местные, M±m

Число обследованных

Приезжие, M±m

61,22 ± 6,96

84,00 ± 7,33

69,12 ± 5,60

70,83 ± 6,56

16-19

100

75,00 ± 4,33

77,19 ± 5,53

Всего (стандартные показатели)

217

68,45 ± 3,15

130

77,34 ± 3,67

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Эпидемиология

Таблица 2 Показатели интенсивности кариеса постоянных зубов среди местных и приезжих лиц до- и призывного возраста ЦАО г. Москвы (в % к числу обследованных в 2007 г.)

не оказать своего влияния на демографический состав населения столицы. Если ранее (Алимский А. В. и др., 1978) в его структуре было не более 10-15% приезжих лиц школьного возраста, то в настоящее время их доля увеличилась более чем в три раза. Это ложится серьезным бременем на детскую стоматологическую службу г. Москвы, поскольку прибывающее население, как правило, является несанированным. Для того чтобы не только убедиться в современной структуре лиц подросткового возраста г. Москвы, но и, главное, оценить показатели пораженности местных и приезжих лиц основными стоматологическими заболеваниями, в методическом плане было принято решение провести раздельный анализ показателей пораженности их основными стоматологическими заболеваниями. Это стало возможным и благодаря тому, что согласно данным таблицы 1 было обследовано достаточно представительное число учащихся по группам как местного, так и приезжего населения. Кроме того, для элиминации возможного влияния различий в численности обследованных по отдельным возрастам проведена стандартизация итоговых показателей прямым методом (Рыбаков А.И., Базиян Г.В., 1973). В данной таблице помимо численности обследованных и их возрастной структуры представлены также показатели распространенности кариеса зубов среди обследованных. Несколько более высокие показатели (77,34 + 3,67) отмечены среди приезжих по сравнению с местными жителями ЦАО г. Москвы (68,45 + 3,15), хотя различия

Возраст, лет

Местные, M ± m

Приезжие, M ± m

2,73 ± 0,44

2,76 ± 0,38

2,41 ± 0,33

2,75 ± 0,42

16-19

2,91 ± 0,26

2,67 ± 0,31

Всего (стандартные показатели)

2,68 ± 0,10

2,73 ± 0,14

оказались статистически недостоверными. Возможно, это результат недостаточной численности обследованных в группах приезжего детского населения. Сравнительные показатели интенсивности поражения кариесом постоянных зубов среди местных и приезжих лиц до- и призывного возраста ЦАО г. Москвы отражены в табл. 2. Со всей очевидностью данные свидетельствуют о примерно равном уровне поражения кариесом этих групп обследованных. В среднем интенсивность поражения кариесом составляет менее трех пораженных кариесом зубов, что относится по классификации ВОЗ (Женева, 1975) к среднему уровню поражаемости. При этом следует отметить еще одно очень важное обстоятельство: в Центральном округе г. Москвы в 80-90-х годах прошлого века осуществлялось искусственное фторирование питьевой воды, что положительным образом повлияло на сокращение размеров пораженности местного детского населения кариесом не только на показатели его распространенности, но и в еще большей степени – на интенсивности поражения.

При фактическом равенстве показателей распространенности и интенсивности кариеса зубов, большое значение имеет сравнение показателей структуры индексов КПУ, выявленной среди местного и приезжего контингента (табл. 3). Согласно полученным данным, она также оказалась примерно идентичной, хотя некоторые различия все же имеют место. Так, у приезжих лиц значительно выше в структуре КПУ, по сравнению с местными, удельный вес осложнений кариеса зубов, подлежащих лечению (1,4% и 0,2% соответственно), а также осложнений кариеса зубов, подлежащих удалению (1,5% и 0,2%). Несколько ниже у них также доля запломбированных зубов (70,5% и 74,4%). Полученные данные, с одной стороны, свидетельствуют о различной структуре поражения, что, однако, нивелируется за счет хорошей санационной работы, проведенной детской стоматологической службой ЦАО г. Москвы. Однако, если доля приезжего населения и впредь будет расти, а показатели пораженности кариесом у них будут выше, чем у местных жителей, стомато-

Таблица 3 Сравнительные данные структуры показателей КПУ среди местных и приезжих лиц до- и призывного возраста ЦАО г. Москвы (в % к числу обследованных в 2007 г.) Возраст, лет

Местные

Приезжие

КПУ

28,57

0,73

68,86

1,47

100,0

21,74

2,90

1,45

69,57

4,35

100,0

17,84

–

76,76

5,39

100,0

22,91

1,45

0,73

71,27

3,64

100,0

16-19

21,31

–

77,66

1,03

100,0

25,47

–

0,75

71,54

1,82

100,0

Всего (стандартные показатели)

22,57

0,24

74,43

2,63

100,0 23,37

1,43

1,46

70,46

3,27

100,0

Примечание: К – поверхностный и средний кариес зубов, подлежащих лечению; Р – осложнения кариеса постоянных зубов, подлежащих лечению; Х – осложнения кариеса постоянных зубов, подлежащих удалению; П – пломбированные постоянные зубы; У – удаленные постоянные зубы

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Эпидемиология логической службе города потребуется уделять больше времени приезжим жителям, устраняя тем самым дефекты оказания стоматологической помощи тех регионов, откуда прибыли эти лица. При этом коренные жители как бы отодвигаются на второй план, что, как мы считаем, является недостаточно справедливым. И, тем не менее, к чести детской стоматологической службы ЦАО г. Москвы следует отметить неплохой уровень санационной работы среди местных и приезжих лиц до- и призывного возраста, хотя имеются и перспективы ее улучшения. Судя по полученным данным, если осложнения кариеса зубов практически сведены к нулю, то еще имеются в пределах 22,623,4% в структуре КПУ кариозных зубов, нуждающихся в лечении. Это даст возможность до 80-90% повысить долю пломбированных зубов в структуре КПУ. Но это уже задача не только и не столько одной детской стоматологической службы округа, сколько врачей призывных врачебных комиссий и военкоматов, осуществляющих контроль за оздоровлением призывников. В этой связи наиболее остро встает проблема отказников, которые не только не хотят своевременно лечить зубы, но и уклоняются от службы в армии. И если по поводу кариеса зубов практически нет особых ограничений (за исключением эксклюзивных случаев), то по поводу, например, аномалий зубоче-

Таблица 4 Показатели распространенности аномалий зубочелюстной системы среди местных и приезжих лиц до- и призывного возраста ЦАО г. Москвы (в % к числу обследованных в 2007 г.) Возраст, лет

Местные, M ± m

Приезжие, M ± m

61,22 ± 6,96

68,00 ± 9,32

64,71 ± 5,79

68,75 ± 6,69

16-19

57,00 ± 4,95

60,00 ± 9,79

Всего, (стандартные показатели)

60,98 ± 3,31

65,58 ± 4,16

люстной системы таковые имеются (Алимский А. В. и др., 1987). В связи с этим, помимо кариеса зубов, мы оценили распространенность аномалий зубочелюстной системы среди лиц до- и призывного возраста ЦАО г. Москвы (табл. 4). Ее уровень оказался практически одинаково высоким в группах как местного, так и приезжего населения (61,0% и 65,6% соответственно), то есть фактически приближался к показателям пораженности кариесом зубов. По сравнению с ранее полученными данными (Каламкаров Х. А., 1975), частота данной патологии существенно возросла к настоящему времени. Если ранее регистрировалось не более 50-55% лиц с аномалиями зубочелюстной системы среди детского населения школьного возраста г. Москвы, то к настоящему времени их доля возросла до 6065%. Причем в структуре поражения более половины составляют аномалии прикуса, что свидетельствует об утяжелении патологии.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости усиления внимания к оздоровлению лиц до- и призывного возраста с особым акцентом на рост в последние годы распространенности аномалий зубочелюстной системы. Согласно существующим нормативным документам, лица с тяжелыми аномалиями зубочелюстной системы имеют ограничения к службе в определенных родах войск. В частности, при открытом прикусе, при наличии щели между фронтальными зубами более 1 см, такие призывники не допускаются к службе в подводном флоте, поскольку не могут держать загубник подводного дыхательного аппарата. Детальная разработка полученных данных позволит выработать конкретные рекомендации по совершенствованию ортодонтической стоматологической помощи лицам до- и призывного возраста, проживающим на территории ЦАО г. Москвы. Поступила 04.09.2007

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Эпидемиология Влияние содержания фтора в питьевой воде на распространенность кариеса у детей г. Чайковский Пермской области *Г.М. НУГУМАНОВА, врач-стоматолог высшей категории, зав. лечебным отделением *Л.Г. ПЬЯНКОВА, зубной врач первой категории О.М. БОЧКАРЕВА, эколог, зам. главного врача филиала Центра гигиены и эпидемиологии *Муниципальное учреждение здравоохранения «Чайковская стоматологическая поликлиника», г. Чайковский, Пермская область

The influence of fluorine maintenance in drinking water on the children caries prevalence in Chaikovsky city, Perm region g.m. nugumanova, l.g. pyankova, o.m. bochkareva

Резюме Статья посвящена актуальной теме – связи качества питьевой воды и состояния здоровья детей. Авторы статьи исходили из гипотезы негативного влияния пониженного содержания фтора на возникновение кариеса у детей. В статье выполнен обзор современных научных данных о значении фтора в формировании кариеса зубов, о классификации природных вод, в том числе для питьевого водоснабжения. В материале описаны вероятные механизмы превращения фтора в организме. Собственные исследования выполнены на материале нескольких районов г. Чайковского – крупного промышленного центра, расположенного на юге Пермского края Российской Федерации. Ключевые слова: содержание фтора в воде, распространенность кариеса. Abstract Article is devoted to a urgent theme – communication of drinking water quality and condition of children health. The authors of article proceeded from a hypothesis of negative influence of the lowered fluorine contents on occurrence of caries at children. In article the review of the modern scientific data about fluorine importance in teeth caries formation, about classification of natural waters, including for drinking water supply is executed. In a material the probable mechanisms of fluorine transformation in human body are described. The own researches are executed on a material of several areas of Chaikovsky – large industrial centre, whos located in the south of the Perm of Russian Federation. Key words: fluorine contents in water, prevalence of dental caries. СОСтОянИе ПРОблеМы Здоровье населения находится в прямой зависимости от состава природных вод в источниках, из которых осуществляется регулярное водоснабжение данной территории. Ежедневно человек употребляет 1,5-2,5 литра воды, которая не должна, в идеале, содержать никаких вредных примесей, негативно воздействующих на здоровье человека. В то же время, питьевая вода должна содержать достаточное количество микроэлементов, участвующих в обменных процессах человека [2].

В природе вода никогда не встречается в виде химически чистого соединения. Обладая свойствами универсального растворителя, она постоянно несет большое количество различных элементов и соединений, состав и соотношение которых определяется условиями формирования воды, составом водоносных пород. Большое влияние на состав природных вод, как поверхностных, так и подземных, оказывает техногенное загрязнение. Вода с повышенной минерализацией влияет на секреторную деятельность желудка, нарушает

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

водно-солевое равновесие, в результате чего наступает рассогласование многих метаболических и биохимических процессов в организме. Систематическое употребление дистиллированной и маломинерализованной воды вызывает нарушение водно-солевого равновесия, в основе которого лежит реакция осморецептивного поля печени, выражающаяся в повышенном выбросе натрия в кровь. В результате происходит перераспределение воды между внеклеточной и внутриклеточной жидкостями. В эксперименте на лабораторных животных

Эпидемиология и добровольцах установлено, что нижним пределом минерализации, при котором гомеостаз организма поддерживается адаптивными реакциями, является пустой остаток в 100 мг/л, оптимальный уровень минерализации питьевой воды находится в диапазоне 200-400 мг/л, магния – 10 мг/л [7]. Повышенная жесткость воды может быть одним из этиологических факторов в развитии уролитиаза, слишком низкое содержание солей жесткости способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Это основывается на данных многих исследований [2]. Содержание фтора в природных и питьевых водах составляет особую проблему. Фтор широко распространен в природе. Его содержание в земной коре 0,01%. Чаще всего фтор встречается в виде фторидов с металлами. Много фтора содержат некоторые слюды, лепидолит, турмалин, фосфорит, фторапатит, гранит и т. д. Кроме естественного содержания солей фтора в почве, обогащение ее фтором происходит в результате внесения минеральных удобрений. Он также оказывается в почве с осадками из атмосферы, куда они попадают с дымом и фторсодержащими выбросами производств. Фтор относится к веществам, способным изоморфно включаться (в низких концентрациях) в состав апатита, образуя более прочные его аналоги. Фтор замещает гидроксильную группу в молекуле гидроксиапатита, превращая его во фторапатит, который более устойчив к воздействию кислот. Атмосферные осадки, воды тающих снегов, проникая в глубокие слои земли, вымывают различные слои. В тех местах, где почва богата соединениями фтора, происходит обогащение его солями. Поэтому чаще подземные воды более богаты фтором, чем воды рек, озер, колодцев [2]. По содержанию фтора питьевые воды классифицируются: 1) Очень низкая концентрация – до 0,3 мг/л, при которой заболеваемость населения кариесом зубов в три-четыре раза больше, чем при оптимальной концентрации фтора; у детей наблюдается задержка окостенения и дефекты минерализации костей. Пятнистость эмали зубов первой степени может наблюдаться у 1-3% населения.

2) Низкая концентрация фтора – 0,3-0,7 мг/л – флюороз первой степени у 3-5% населения. 3) Оптимальная концентрация фтора – 0,7-1,1 мг/л – заболеваемость кариесом близка к минимальной. 4) Повышенная, но еще допустимая концентрация фтора – 1,11,5 мг/л – флюороз у 2% людей. 5) Выше предельно допустимой – 1,5-2 мг/л – флюороз у 30% населения. 6) Высокая концентрация фтора – 2-6 мг/л – до 80% населения страдает флюорозом в эндемическом районе (Патрикеев В. К.). 7) Очень высокая концентрация фтора – 6-15 мг/л – заболеваемость кариесом зубов значительно больше минимальной. До 80-100% населения поражено флюорозом с преобладанием тяжелых форм. Значительно увеличены стираемость и ломкость зубов. У детей часто наблюдаются нарушения в развитии и минерализации костей, у взрослых – остеосклероз костей. Фтор обладает очень узким диапазоном физиологических доз: легкие формы флюороза могут наблюдаться в 20% случаев при употреблении воды с содержанием фтора 1,5 мг/л. А заболеваемость кариесом у населения повышается, если оно пользуется водой с содержанием фтора 0,7 мг/л и ниже. То обстоятельно, что диапазон физиологических концентраций фтора в воде очень узкий, и делает проблему гигиенического нормирования фтора в воде очень острой и актуальной по сей день [5]. В отношении механизма действия фтора на зубы до настоящего времени имеются лишь отдельные предположения. Одни авторы считают, что фтор, являясь ферментативным ядом, снижает активность фермента фосфатазы, связывает в организме соли кальция, которые затем выводятся почками и потовыми железами. В результате объединения организма солями кальция происходит нарушение минерализации эмали зубов [20]. По мнению других исследователей (и это более обоснованное представление), при повышенном содержании фтора в питьевой воде изменения в тканях зубов возникают в результате токсического действия фтора, как одного из наиболее активных элементов, на энамелобласты во

время развития эмали, в результате чего нарушаются процессы ее формирования и обызвествления [14]. При оптимальном содержании фтор способствует более интенсивному включению кальция в обызвествленные ткани организма. Вступая в реакцию с кристаллами гидроксиапатита эмали, фтор образует соединения, более устойчивые к воздействию кислот, уменьшает проницаемость эмали зубов, укрепляя микрокристаллическую решетку эмали. Фтор обладает бактерицидным действием, снижая ферментативную (кислотообразующую) активность микробов. Недостаток фтора в рационе питания способствует развитию кариеса, т. к. нарушается связь между органическими (белковыми) и неорганическими (известковыми) элементами эмали и дентина зубов [5]. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют: кариес у детей наиболее интенсивно развивается в первые годы после прорезывания зуба, что совпадает с периодом незрелой эмали. Минерализация обеспечивается высокой степенью проницаемости эмали незрелых зубов (в течение года после прорезывания зуба). В процессе созревания в эмаль поступают ионы кальция и фосфора, которые накапливаются во всех слоях эмали, особенно в поверхностном. Образуется высокополимеризованный слой толщиной до трех микронов, который характеризуется высокой устойчивостью к действию кислот. Если в это время фтора в эмаль поступает достаточно, то увеличивается содержание фторапатитов. Устойчивость эмали к развитию кариеса зубов повышается. До прорезывания зуба фтор поступает в эмаль из сыворотки крови, а после прорезывания еще и из слюны. включение фтора в эмаль из слюны доказано научно. Фтор регулирует процесс поглощения кальция твердыми тканями зуба. Скорость минерализации в присутствии фтора значительно возрастает. Даже при такой низкой концентрации фтора как 1:1000 скорость минерализации возрастает в три-пять раз. Для эндогенной (внутренней) и экзогенной (наружной) профилактики кариеса применяются соли фтора: фтористый натрий, фториды олова, свинца, цинка, меди, серебра, железа, циркония, сурьмяно-фтористый

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Эпидемиология натрий и калий, фтористый аммоний, тетрафторид титана, аминофториды, монофторфосфат натрия, фторированные ксилит и сорбит [22].

СОбСтВенные ИССлеДОВАнИя Город Чайковский расположен на юге Пермского края на реке Каме в зоне подпора Воткинского водохранилища. По данным филиала центра гигиены и эпидемиологии в г. Чайковском на 2005 год в реке Касса при заборе воды выше очистных сооружений концентрация фтора в воде соответствует оптимальному уровню, pH ближе к нейтральному, а жесткость воды превышает показатели в артезианских скважинах в три раза. Имеется превышение содержания тяжелых металлов (марганец, медь, цинк, железо и алюминий). В прежние годы была возможность брать воду на анализ лишь с поверхности водоема. Теперь оснащение лаборатории отдела экологии и природопользования позволяет провести исследование всей толщи воды. Индекс загрязненности водоемов является самым низким по всей Пермской области: воду можно отнести к третьему классу (уровень умеренного загрязнения). Если на протяжении ряда лет по тяжелым металлам были превышения ПДК до 50-70 раз (например, по марганцу), то в последние годы эти показатели намного снизились – до 12-13, т. к. ужесточается контроль по сбросу сточных вод. Все крупные предприятия города имеют очистные сооружения. По очистке сточных вод Чайковский занимает лидирующее положение в области. Реконструкция очистных сооружений предприятий «Водоканал», «Чайковская птицефабрика», «Уралоргсинтез» позволила значительно улучшить качество очистки воды, стекающей в Каму. Однако система водоснабжения из поверхностного водоисточника несовершенна и поэтому населению рекомендуется пользоваться водой как из скважин, так и из водопровода в соотношении 1:1. Для среднего Урала, где расположен г. Чайковский Пермской области, норма фтора в питьевой воде составляет 1,0-1,5 мг/л. В скважинах города концентрация фтора в воде различна. Так, в скважинах микрорайона Уральский (школа №6) на 2005 год концентрация фтора составляет 0,15 мг/л, что по клас-

Рис. 1. Изменение содержания фтора в питьевой воде и распространенности кариеса у детей 12-ти, 6-ти и 3-х лет в поселке Уральский

сификации соответствует очень низкому уровню. В скважине у хлебокомбината на сегодняшний день концентрация фтора в воде также не соответствует норме. В скважинах г. Чайковского, обеспечивающих питьевое водоснабжение города, вода имеет пониженную жесткость: в среднем от 0,15 до 0,9 мг-экв/л, максимум – 3,45 мг-экв/л (в скважине Завокзального района) при норме 7 мг-экв/л. Соответственно, как указывалось ранее, существует риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Водородный показатель (рН) воды города превышает допустимую норму и только в скважине Завокзального района рН соответствует норме.

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

В воде почти всех скважин города присутствуют азотосодержащие вещества органического происхождения. Регистрируются разовые нарушения гигиенических нормативов по сухому остатку и уровню фтора. На рис. 1 приведены графики изменения содержания фтора в питьевой воде и распространенности кариеса у 12-ти, 6-ти и 3-летних детей поселка Уральский за последние восемь лет. Резкое увеличение фтора в 2001 году до 2,2 мг/л способствовало снижению распространенности кариеса в 2002 году до низкого уровня. В 2005 году концентрация фтора в скважинах поселка Уральский соответствует низкому показателю – порядка 0,42 мг/л, а распространенность и интенсив-

Эпидемиология ность кариеса – высокая, достигает у детей шести лет 5,85 сл/1000. Следует отметить, что это средний показатель по всем четырем школам микрорайона, достигающий 80% распространенности кариеса. Концентрация фтора в питьевой воде Завокзального района на протяжении многих лет в этой скважине существенно не меняется, оставаясь на очень низком уровне (0,400,45 мг/л). Не изменяется и распространенность кариеса у школьников (рис. 2). Тем не менее, взаимозависимость распространенности кариеса и низкой концентрации фтора в воде хорошо прослеживается на этом графике. В скважинах «ЦГБ», «Парк», «РЭБ» Основного района города концентрация фтора в воде соответствует высокому уровню: 2,43,0 мг/л (рис. 3). На графике видно, что количество фтора в воде увеличивается с каждым годом, начиная с 1998-го, и на данный период его концентрация в этих скважинах выше оптимального уровня. А распространенность кариеса у школьников, наоборот, снижается и в 2005 году достигает очень низких показателей. Корреляционно-регрессионный анализ показывает достоверную связь между уровнем фтора в питьевой воде и распространенностью кариеса у детей. Так, коэффициент корреляции для периода 2000-2005 годы между уровнем фтора в воде и заболеваемостью кариесом детей шести лет Основного поселка составляет 0,91 (при р = 0,001). Распространенность кариеса у детей 12 лет за последние три года самая низкая именно у детей этого района города: 1,23 сл/1000 при показателях 2,4 у детей пос. Уральский и 4,63 сл/1000 у детей Завокзального района. Анализируя полученные данные, следует подчеркнуть актуальность комплексной профилактики кариеса в нашей местности, эндемичной по данному заболеванию. Для школ и детских дошкольных учреждений рекомендовано использование фторированной соли для досаливания выпечки и салатов, включение в рацион питания детей фторированного молока. Оптимальным представляется фторирование воды специальными установками дозировано, в зависимости от концентрации фтора в воде в конкретном микрорайоне в определенный пери-

Рис. 2. Изменение содержания фтора в питьевой воде и распространенности кариеса у детей 12-ти, 6-ти и 3-х лет Завокзального района

од времени года, что пока остается нашей общей мечтой. Детский возраст лучше всего подходит, чтобы использовать способность к подражанию и в игровой форме стимулировать заботу о здоровье своих зубов и десен. Путем постоянного повторения и тренировок можно в течение школьных лет сформировать у детей осознание необходимости постоянно заботиться о своем здоровье. В раннем детстве ребенок наиболее обучаем, так как копирует поведение родителей и воспитателей. В школьные годы организм

интенсивно растет. В этом возрасте завершается созревание эмали постоянных зубов. С 11 до 15 лет завершается формирование прикуса. Стоматологи относят подростков к группе риска, требующей повышенного внимания при планировании профилактических мероприятий: уроков здоровья в школах. Перестройка гормонального фона меняет и обмен веществ, особенно минеральный. Прирост и повышение активности кариеса зубов у подростков является одним из проявлений дефицита кальция и фтора из-за интенсивного рос-

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Эпидемиология

Рис. 3. Изменение содержания фтора в питьевой воде и распространенности кариеса у детей 12-ти, 6-ти и 3-х лет Основного района

та организма [14]. Поэтому оптимизация минерального обмена необходима в возрасте 12 лет для полноценного созревания эмали, особенно в ранние сроки после прорезывания зубов. В любом возрасте важна фторпрофилактика кариеса, как эндогенная, так и экзогенная. Чем раньше она проводится, тем успешнее выполнение задач для обеспечения физиологического процесса созревания твердых тканей зуба и стимуляции его при необходимости в целях формирования эмали, устойчивой к кариесу.

СПИСОК ИСПОлЬЗОВАннОЙ лИтеРАтУРы 1. Акимова Т. А. Экология. – М.: ЮНИТИ, 2001. 2. Акулова К. И., Буштуева К. А. Коммунальная гигиена. – М: Медицина, 1986. 3. Акулович А. В. Все о чистой воде // Стоматология сегодня. 2001. №12. 4. Андреев В. С. Показатели работы МУЗ ЧСП за 1995-2005 гг. – Чайковский, 2006. 5. Боровский Е. В., Максимовский Ю. М. Терапевтическая стоматология. – М.: Медицина, 1998.

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

6. Бочкарева О. М. Результаты химического и бактериологического анализов воды из артезианских скважин г. Чайковского за 1995-2005 гг. – Чайковский: Филиал Центра гигиены и эпидемиологии, 2006. 7. Величковский Б. Т. Здоровье и окружающая среда. – М., 1994. 8. Виноградова Т. Ф. Стоматология детского возраста. – М.: Медицина, 1987. 9. Горбатковский В. В., Рыбальский Н. Г. Здоровье человека и окружающая среда. Информационно-справочный бюллетень // Экологический вестник России, 1995. 10. Грачев А. М. Кама речка-чистотечка // Частный интерес. 2003. №13. 11. Клименко Е. П., Попов В. Ф., Степанов Г.П. Эпидемиологический анализ. – М.: Медицина, 1983. 12. Колмогоров С. Б. Состояние и охрана окружающей среды Пермской области в 2003 году. – Пермь, 2004. 13. Колесов А. А. Стоматология детского возраста. – М.: Медицина, 1978. 14. Котова С. М., Карлова Н. А., Максимцева И. М., Жорина О. М. Формирование скелета у детей и подростков в норме и патологии. Пособие для врачей. – СПб, 2002. 15. Коробкин В.И. Экология. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2005. 16. Материалы XIV и XV научнопрактической конференции стоматологов. – М.: Изд-во МГМСУ, 2005. 17. Нугуманова Г. М. Показатели плановой санации прикрепленного детского населения за 1995-2005 гг. // Медицинский вестник. 2005. №4. 18. Одерышев Б. С. Математическая статистика. – СПб, 1996. 19. Протасов В. Ф. Экология, здоровье и охрана окружающей среды в России. – М., 2005. 20. Сайфуллина Ш. М. Кариес зубов у детей и подростков. Учебное пособие. – М.: МЕД пресс, 2000. 21. Холостов С. Б. Состояние и охрана окружающей среды Пермской области в 2004 году. – Пермь, 2005. 22. Хоменко Л. А., Биденко Н. В., Остапко Е. И., Шматко В. И. Современные средства экзогенной профилактики заболеваний полости рта. – Киев: Книга плюс, 2001.

Поступила 05.06.2006

Диагностика Обоснование выбора методов определения размеров зубных дуг по морфометрическим параметрам лица Д.С. ДМИТРИЕНКО*, канд. мед. наук, ассистент кафедры стоматологии детского возраста С.Б. ФИЩЕВ**, канд. мед. наук, ассистент кафедры стоматологии А.Г. КЛИМОВ**, доцент, канд. мед. наук, заведующий кафедрой стоматологии А.О. ЖУК*, аспирант кафедры стоматологии детского возраста О.Л. ФОМИНА, доцент, канд. мед. наук, кафедры стоматологии Московской государственной медицинской академии им. И.М. Сеченова Ю.В. СТАРКОВ, главный врач стоматологической клиники «Дента-Вита», Москва А.В. СЕВАСТЬЯНОВ**, ассистент кафедры стоматологии *Волгоградский государственный медицинский университет **Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Substantiation of selection of methods of dental arch size analysis according to face morphometric parameters D.s. Dmitrienko, s.b. Fishchev, a.g. klimov, А.О. Zhuk, o.l. Fomina, yu.v. starkov, a.v. sevastyanov

Резюме В работе представлены особенности измерения зубных дуг во взаимосвязи с параметрами кранио-фациального комплекса. Представлены новые данные, с учетом полового диморфизма, об индивидуальной макродентии и о соответствии размеров зубных дуг параметрам лица и его гнатической части. Полученные данные могут быть использованы для определения тактики ортодонтического и протетического лечения детей с дефектами зубных рядов и аномалиями формы и размеров зубных дуг. Ключевые слова: измерение зубных дуг, кранио-фациальный комплекс, морфометрические параметры лица. Abstract This work represents the features of measurement of dental arches in connection with craniofacial complex parameters. It represents new information, in view of sexual dimorphism, about individual macrodontia and conformity of dental arch dimensions with the parameters of face and its gnatic part. The information received can be used for determination of tactics of orthodontic and prosthetic treatment in children with edentulous spaces and dental arch shape and size anomalies. Key words: dental arches measurement, craniofacial complex, face morphometric parameters.

остоянный поиск идеальной формы и размеров зубных дуг привлекал внимание специалистов с давних времен. Были определены форма и размеры зубных дуг в зависимости от размеров составляющих ее зубов. Найдены корреляционные взаимосвязи с размерами отдельных зубов или групп зубов [5, 6, 10]. В настоящее время предложены математические расчеты парамет-

ров индивидуальных зубных дуг, с использованием компьютерного анализа [9, 11, 12]. Необходимость учета индивидуальных особенностей строения челюстнолицевой области при ортодонтическом и протетическом лечении отмечали многие авторы [1, 3, 4, 7]. Специалистами доказана зависимость размеров и формы зубов и зубных дуг от возраста, морфометрических параметров лица и головы в целом [2, 8].

В то же время в доступной нам литературе мы не встретили сведений об индивидуальных размерах зубных дуг при сформировавшемся ортогнатическом прикусе постоянных зубов и их взаимосвязь с параметрами кранио-фациального комплекса. Цель исследования – определение индивидуальных оптимальных размеров зубных дуг по морфометрическим параметрам кранио-фациального комплекса.

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Диагностика МАтеРИАл И МетОДы ИССлеДОВАнИя Проведено морфологическое исследование и биометрическое изучение гипсовых моделей челюстей у 232 детей г. Волгограда с физиологической окклюзией зубных дуг в периоде прикуса постоянных зубов. При исследовании головы пациента пальпаторно определяли морфометрические точки, по которым проводились измерения. Для определения кефалометрических показателей идентифицировали следующие стандартные точки: n – назион, место пересечения срединной плоскости с лобно-носовым швом; sn – субназион, точка соединения кожной перегородки носа с верхней губой; zy – зигион, скуловая точка – наиболее выступающая кнаружи точка на

скуловой дуге; eu – эурион, наиболее удаленная от срединной плоскости точка на боковой проекции головы; tr (tragion) – точка на козелке уха. На гипсовых моделях челюстей определяли мезиально-дистальные диаметры коронок зубов, ширину зубных дуг по Pont, глубину зубной дуги в сагиттальном направлении по методу Korkhaus и до линии, соединяющей дистальные поверхности вторых постоянных моляров. Длину боковых сегментов определяли по общепринятым методикам. РеЗУлЬтАты ИССлеДОВАнИя И ИХ ОбСУЖДенИе Из основных параметров кранио-фациального комплекса, для определения взаимосвязи с параметрами зубных дуг, нами были рас-

смотрены ширина лица и глубина гнатической части лица. Результаты исследования приведены в табл. 1. При сравнительном анализе параметров поперечный диаметр головы (eu-eu), расстояние между козелковыми точками (t-t), скуловой диаметр (zy-zy) и глубина гнатической части лица (ГГЧЛ) у мужчин был достоверно больше, чем у женщин. Полученные данные были использованы для определения взаимосвязи размеров лица с параметрами зубов и зубных дуг. Длина зубной дуги определяется суммой мезиально-дистальных диаметров составляющих ее зубов. Поэтому в нашем исследовании мы определяли мезиально-дистальные диаметры коронок зубов с учетом полового диморфизма. Результаты исследования приведены в табл. 2.

Таблица 1

Морфометрические параметры головы и лица у обследуемых пациентов

Взаимоотношения размеров кранио-фациального комплекса у лиц

Параметры

мужского пола, М±m

женского пола, М±m

Итого

eu-eu

150,1 + 0,74

143,8 ± 0,61

< 0,05

150,1 + 0,74

zy-zy

136,3 ± 0,14

128,1 ± 0,16

< 0,05

132,2 ± 0,15

t-sn

122,8 ± 0,17

118,1 ±0,14

< 0,05

120,5 ± 0,16

t-n

119,5 ± 0,14

114,8 ± 0,15

< 0,05

117,2 ± 0,15

t-t

144,6 ± 0,17

133,8 ± 0,14

< 0,05

139,2 ± 0,16

ГГЧЛ

99,26 ± 0,24

97,32 ± 0,41

< 0,05

98,3 ± 0,32

Мезиально-дистальные диаметры коронок зубов у обследуемых пациентов наименование зубов

Таблица 2

Мезиально-дистальные диаметры коронок зубов (в мм) у лиц мужского пола

женского пола

Итого

Медиальный резец

8,95 ± 0,15

8,52 ± 0,11

< 0,05

8,74 ± 0,13

Латеральный резец

7,20 ± 0,13

6,85 ± 0,15

< 0,05

7,03 ± 0,14

Клык

8,51 ± 0,18

7,87 ± 0,12

< 0,05

8,19 ± 0,15

Первый премоляр

7,37 ± 0,11

7,05 ± 0,10

< 0,05

7,21 ± 0,11

Второй премоляр

6,95 ± 0,10

6,65 ± 0,10

< 0,05

6,8 ± 0,10

Первый моляр

10,98 ± 0,13

10,53 ± 0,12

< 0,05

10,75 ± 0,13

Второй моляр

10,0 ± 0,10

9,5 ± 0,09

< 0,05

9,75 ± 0,10

Медиальный резец

5,65 ± 0,05

5,41 ± 0,05

< 0,05

5,53 ± 0,05

Латеральный резец

6,15 ± 0,07

6,13 ± 0,07

< 0,05

6,14 ± 0,07

Клык

7,25 ± 0,05

6,75 ± 0,08

< 0,05

7,0 ± 0,06

Первый премоляр

7,15 ± 0,04

7,14 ± 0,08

< 0,05

7,15 ± 0,06

Второй премоляр

7,41 ± 0,07

7,05 ± 0,12

< 0,05

7,23 ± 0,10

Первый моляр

11,66 ± 0,13

10,84 ± 0,10

< 0,05

11,25 ± 0,12

Второй моляр

10,71 ± 0,16

10,6 ± 0,10

< 0,05

10,4 ± 0,10

Зубы верхней челюсти

Зубы нижней челюсти

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Диагностика Абсолютные размеры зубов у лиц мужского пола были несколько больше, чем у лиц женского пола. Особенно различия были выражены у ключевых зубов каждого класса. Сумма четырех резцов верхней челюсти в среднем составила 31,51 ± 0,14 мм. Причем у лиц мужского пола этот показатель был несколько больше, чем у лиц женского пола, и составил 32,3 ± 0,14 и 30,72 ± 0,13 мм, соответственно. Сумма четырех резцов нижней челюсти в среднем составила 23,34 ± 0,06 мм. У лиц мужского пола сумма резцов нижней челюсти была 23,6 ± 0,06 мм, а у лиц женского пола – 23,08 ± 0,06 мм. В связи с этим индекс Тона у лиц мужского пола составил 1,37, у женщин – 1,33, а в целом по группе – 1,35. Учитывая факт редукции латеральных резцов верхней челюсти, мы посчитали необходимым определять сумму мезиально-дистальных диаметров ключевых зубов передней группы верхней челюс-

ти (медиальных резцов и клыков). По нашим данным, сумма ширины медиальных резцов и клыков верхней челюсти составила в среднем 33,18 ± 0,14 мм, у лиц мужского пола – 34,71 ± 0,17 мм, у лиц женского пола – 32,76 ± 0,11 мм. Сумма 12 зубов на верхней челюсти (от первых постоянных моляров) в среднем была 96,78 ± 0,13 мм, на нижней челюсти – 88,52 ± 0,07 мм. У лиц мужского пола сумма 12 верхних зубов составила 99,76 ± 0,13 мм, нижних зубов – 90,4 ± 0,06 мм, у лиц женского пола эти показатели были 94,92 ± 0,12 мм и 86,64 ± 0,08 мм, соответственно. Сумма шести передних зубов на верхней челюсти (от клыка до клыка) в среднем была 47,22 ± 0,14 мм, на нижней челюсти – 37,34 ± 0,07 мм. У лиц мужского пола сумма шести верхних зубов составила 49,11 ± 0,15 мм, нижних зубов – 38,1 ± 0,06 мм, у лиц женского пола эти показатели были 46,46 ± 0,13 мм и 36,58 ± 0,07 мм, соответственно.

На основании полученных данных полное соотношение по Болтону составило 91%, переднее соотношение в среднем составляло 78%, причем эти показатели были примерно одинаковы для лиц мужского и женского пола. В задачи исследования входило изучение жевательных сегментов. Сумма мезиально-дистальных диаметров четырех верхних жевательных зубов (два премоляра, первый и второй моляры) в среднем составила 34,54 ± 0,11 мм, на нижней челюсти – 36,24 ± 0,10 мм. У лиц мужского пола сумма мезиально-дистальных диаметров четырех верхних жевательных зубов была 35,3 ± 0,11 мм, четырех нижних – 36,85 ± 0,10 мм, для лиц женского пола эти показатели составляли 33,73 ± 0,10 мм и 35,63 ± 0,10 мм, соответственно. Обращает на себя внимание тот факт, что сумма мезиально-дистальных диаметров коронок четырех жевательных зубов близка к сумме мезиально-дистальных диаметров

Таблица 3 Морфометрические параметры зубной дуги верхней челюсти Морфометрические параметры зубных дуг

Размеры зубных дуг (в мм) у лиц мужского пола, женского пола, М±m М±m

Итого

Ширина в области премоляров (W4)

36,59 ± 0,20

35,77 ± 0,27

< 0,05

36,18 ± 0,24

Ширина в области моляров (W6)

47,69 ± 0,23

45,74 ± 0,31

< 0,05

46,71 ± 0,27

Ширина в области моляров (W7)

54,85 ± 0,25

52,82 ± 0,37

< 0,05

53,84 ± 0,31

Глубина переднего отрезка (L4)

16,56 ± 0,14

16,46 ± 0,2

> 0,05

16,51 ± 0,17

Глубина верхней зубной дуги (L7)

43,80 ± 0,25

42,45 ± 0,27

< 0,05

43,12 ± 0,26

Глубина бокового сегмента (L7-L4)

27,24 ± 0,20

25,99 ± 0,24

< 0,05

26,62 ± 0,22

Длина жевательного сегмента (4-7)

35,9 ± 0,18

34,43 ± 0,17

< 0,05

35,17 ± 0,18

Резцово-молярное расстояние (1-7)

51,68 ± 0,29

49,99 ± 0,24

< 0,05

50,83 ± 0,28

Таблица 4 Морфометрические параметры зубной дуги нижней челюсти Морфометрические параметры зубных дуг

Размеры зубных дуг (в мм) у лиц мужского пола, женского пола, М±m М±m

Итого

Ширина в области премоляров (W4)

36,18 ± 0,23

35,25 ± 0,26

< 0,05

35,72 ± 0,25

Ширина в области моляров (W6)

48,69 ± 0,27

46,34 ± 0,29

< 0,05

47,52 ± 0,28

Ширина в области моляров (W7)

49,65 ± 0,25

47,64 ± 0,37

< 0,05

48,65 ± 0,31

Глубина переднего отрезка (L4)

14,86 ± 0,14

14,58 ± 0,23

> 0,05

14,72 ± 0,17

Глубина нижней зубной дуги (L7)

40,84 ± 0,23

39,56 ± 0,25

< 0,05

40,2 ± 0,24

Глубина бокового сегмента (L7-L4)

25,98 ± 0,24

24,98 ± 0,29

< 0,05

25,48 ± 0,27

Длина жевательного сегмента (4-7)

36,93 ± 0,21

35,63 ± 0,19

< 0,05

36,28 ± 0,20

Резцово-молярное расстояние (1-7)

48,78 ± 0,29

46,57 ± 0,24

< 0,05

47,68 ± 0,26

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Диагностика Таблица 5 Взаимосвязь параметров кранио-фациального комплекса и зубных дуг верхней челюсти Взаимосвязь между морфометрическими параметрами у лиц Морфометрические параметры

мужского пола, женского пола, М±m М±m

Итого

S 4 резцов · 100 / (zy-zy)

23,70 ± 0,20

23,98 ± 0,27

> 0,05

23,85 ± 0,24

W6 · 100 / (zy-zy)

35,73 ± 1,23

38,02 ± 1,31

> 0,05

36,84 ± 1,27

W4 · 100 / (zy-zy)

27,15 ± 0,85

28,88 ± 0,97

> 0,05

53,84 ± 0,91

(Zy-Zy) / W6

2,80 ± 0,14

2,63 ± 0,2

> 0,05

2,72 ± 0,17

(Zy-Zy) / W4

3,68 ± 0,25

3,46 ± 0,27

> 0,05

3,57 ± 0,26

(Zy-Zy) / ГГЧЛ

1,37 ± 0,20

1,32 ± 0,24

> 0,05

1,34 ± 0,22

W6 / Длина жевательного сегмента

1,49 ± 0,18

1,49 ± 0,17

> 0,05

1,49 ± 0,18

W4 / Длина жевательного сегмента

1,13 ± 0,29

1,13 ± 0,24

> 0,05

1,13 ± 0,28

коронок медиальных резцов и клыков верхней челюсти. Следует отметить, что сумма четырех резцов верхней челюсти и шести передних зубов нижней челюсти, как правило, соответствовала сумме мезиально-дистальных диаметров коронок четырех жевательных зубов верхней и четырех жевательных зубов нижней челюсти. Все это может быть использовано для диагностики нарушений в размерах боковых сегментов и определять тактику ортодонтического и протетического лечения. При установлении параметров зубных дуг определяли ширину и глубину зубных дуг на разных уровнях, длину боковых сегментов и резцово-молярное расстояние. Результаты исследование приведены в табл. 3. Таким образом, большинство морфометрических параметров зубной дуги верхней челюсти преобладали у лиц мужского пола, достоверных отличий по такому параметру как глубина (длина) переднего отрезка зубной дуги у лиц мужского и женского пола нами не выявлено. Морфометрические параметры нижних зубных дуг приведены в табл. 4. Таким образом, большинство морфометрических параметров зубной дуги верхней челюсти преобладали у лиц мужского пола, достоверных отличий по такому параметру как глубина (длина) переднего отрезка зубной дуги у лиц мужского и женского пола нами не выявлено. Как мы отмечали, особый интерес представляет изучение взаимосвязи между морфометрическими

параметрами кранио-фациального комплекса с размерами зубов и зубных дуг. Результаты исследований приведены в табл. 5. Результаты исследования показали, что взаимоотношения между большинством морфометрических параметров у лиц мужского и женского пола не имели достоверных различий и зависели, в основном, от линейных размеров. Поэтому в дальнейшем нашем исследовании данные обобщались и не рассматривались нами в рамках полового диморфизма. Диагностику индивидуальной макродентии мы определяли как соотношение ширины лица с суммой мезиально-дистальных диаметров коронок четырех резцов верхней челюсти. В среднем этот показатель составлял 23,85% ± 0,24%, у лиц мужского пола – 23,7% ± 0,20%, у лиц женского пола – 23,98% ± 0,27%. Достоверной разницы не отмечалось. Поэтому показатель соотношения суммы четырех резцов верхней челюсти к ширине лица более 25% мы рассматривали как признак макродентии, что, по нашему мнению, может быть относительным показанием к удалению отдельных зубов при аномалиях формы и размеров зубных дуг. ЗАКлЮЧенИе На основании проведенного исследования установлено, что ширина зубной дуги верхней челюсти в области первых моляров (по Pont) в среднем в 2,7 раза меньше ширины лица, ширина зубной дуги верхней челюсти в области премоляров в 3,6 раза меньше ширины лица, измеряемой между точками zy. Эти данные

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

также могут быть использованы в качестве показаний к расширению зубной дуги верхней челюсти либо к удалению отдельных зубов при аномалиях челюстно-лицевой области. Глубина гнатической части лица в среднем в 1,34 раза меньше ширины лица. Используя этот индекс, можно пренебречь другими измерениями и более сложными расчетами определения сагиттальных размеров гнатической части лица. Обращает внимание на себя тот факт, что длина жевательного сегмента (двух премоляров, первого и второго постоянных моляров) верхней челюсти в 1,5 раза меньше ширины зубной дуги между точками Pont на первых постоянных молярах. СПИСОК ИСПОлЬЗОВАннОЙ лИтеРАтУРы 1. Алексеев В. П., Дебец Г. Ф. Краниометрия. Методика антропологических исследований. – М.: Наука, 1999. – 128 с. 2. Гайворонский И. В. Пороки развития и уродства человека. – СПб.: Старорусское книжное издательство, 2002. – 127 с. 3. Дмитриенко С. В., Краюшкин А. И., Измайлова Т. И. Сравнительная характеристика типов лица и головы у детей с физиологическим прикусом в период смены зубов // Актуальные вопросы стоматологии: Материалы межрегиональной научнопрактической конференции. – Саратов, 2005. – С. 165-166. 4. Дмитриенко С. В., Краюшкин А. И., Воробьев А. А., Фомина О. Л. Атлас аномалий и деформаций челюстно-лицевой области. – М.: Медицинская книга, 2006. – 91 с. 5. Камышева Л. И., Долгополова 3. И., Аттолах Ф. Возрастные изме-

Диагностика нения зубных рядов у дошкольников при сагиттальных аномалиях прикуса // Стоматология. 2000. Т. 68. №2. С. 56–58. 6. Кибкало А. П., Миликевич В. Ю. Планирование ортопедической помощи стоматологическим больным с учетом особенностей жевания // Актуальные вопросы стоматологии. Сб. науч. трудов Волгогр. мед. академии. - Волгоград, 1999. – Т. 55., вып. 1. – С. 144-147. 7. Самусев Р. П., Дмитриенко С. В., Краюшкин А. И. Основы

клинической морфологии зубов. – М.: Мир и Образование, 2002. – 368 с. 8. Halazonetis D. Three-dimensional cephalometry. А color atlas and manual // Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006. №2. Р. 315. 9. Nanda R. S. The contribution of craniofacial growth to clinical orthodontics // Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000. May. Vol. 117. №5. Р. 45-56. 10. Proffit W. R., Fields H. W. Contemporary Orthodontics, 4rd Edition. Mosby, 2007. – 751 p.

11. Rotenberg M., Ghazi D., Dejean P., Dalle P., Esquie L. Analysis of the development of the arch form after treatment using ARCADImage software. Orthod Fr. – 2000 Jan; 71. – P. 11-12. 12. Valenzuela A. P., Pardo M. A., Yezioro S. Descri ption of dental arch form using the Fou rier series // Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 2002. №1. – Р. 59-65.

Поступила 12.09.2007

МеЖДУнАРОДнАя нАУЧнО-ПРАКтИЧеСКАя КОнфеРенЦИя «СтОМАтОлОГИЧеСКОе ЗДОРОВЬе ДетяМ УКРАИны» 28-29 сентября 2007, Киев «Украинский дом», ул. Крещатик, 2 Организаторы: Министерство здравоохранения Украины Национальный медицинский университет им. О. О. Богомольца Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика

· Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск · Одесский государственный медицинский университет, Одесса.

Основные направления работы конференции: · Стоматологическое здоровье ребенка как составляющая общего здоровья · Сотрудничество стоматолога и педиатра – залог сохранения здоровья ребенка · Стоматологическая заболеваемость детей, проживающих в экологическинеблагоприятных регионах · Профилактика стоматологических заболеваний – приоритетное направление детской стоматологии

на открытии конференции с приветствиями к собравшимся обратились: · Первый заместитель министра здравоохранения Украины Орда А. М. · Ректор Национального медицинского университета им. О. О. Богомольца проф. Москаленко В. Ф. · Ректор Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика проф. Вороненко Ю. В. · Главный стоматолог МЗ Украины проф. Павленко А. В. · Президент ассоциации стоматологов Украины, проф. Косенко К. М., · Ответственный секретарь СтАР, зав. кафедрой детской терапевтической стоматологии МГМСУ, проф. Кисельникова Л. П.

Конференция состояла из трех пленарных заседаний, на которых выступали с докладами ведущие специалисты по детской стоматологии и педиатрии Украины: · Национальный медицинский университет им. О. О. Богомольца · Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика · Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого · Институт общей патологии АМН Украины, Львов · Институт стоматологии АМН Украины, Одесса · Медицинский институт Ассоциации народной медицины, Киев · ВДНЗ «Украинская медицинская стоматологическая академия», Полтава

Из России в конференции приняли участие сотрудники МГМСУ и ЦнИИС. были представлены доклады: · Проф. Кисельникова Л. П. Профилактика стоматологических заболеваний у пациентов с несъемной ортодонтической аппаратурой (МГМСУ) · Проф. Арсенина О. И. Комплексная реабилитация пациентов с врожденной патологией зубочелюстной системы (ЦНИИС) · Доц. Дроботько Л. Н., доц. Страхова С. Ю. Топические бактериальные лизаты в лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта · Проф. Кисельникова Л. П., Скатова Е. А., Сирота А. С., Трефилов А. Г. Изучение адгезии основных видов кариесогенных микроорганизмов к различным видам стеклоиономерных цементов in vitro

Хочется отметить, что огромную роль в организации данного форума взяла на себя кафедра детской терапевтической стоматологии и профилактики Национального медицинского университета им. О. О. Богомольца, возглавляемая проф. Хоменко Ларисой Александровной. Колоссальная работа была проделана по координации мероприятия, был выпущен великолепный сборник научных трудов конференции, обеспечен высокий уровень организации на всех пленарных заседаниях. Значительным событием для стоматологической общественности Украины стал Учредительный съезд Всеукраинской гражданской организации «Украинская ассоциация профилактической и детской стоматологии», целью которой является объединение усилий детских стоматологов Украины для выполнения основной задачи – улучшение стоматологического здоровья детского населения. Нас тронуло внимание, радушие и хлебосольность наших Украинских коллег. Несмотря на насыщенную научную программу, усилиями принимающей стороны для нас были организованы посещение Музея истории медицины, а также прекрасных исторических мест Киева. Хочется выразить благодарность сотрудникам кафедры детской терапевтической стоматологии и профилактики Национального медицинского университета им. О. О. Богомольца: доц. Биденко Наталье Васильевне, асс. Тимофеевой Ольге Александровне, асс. Птицыной Вите Анатольевне за их трепетное внимание, доброту и любовь, которой ознаменовался весь наш визит. Скатова Е. А.

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хирургия Оценка межличностных отношений врача и пациента с врожденными пороками развития черепно-челюстно-лицевой области Н.М. ХЕЛМИНСКАЯ*, д-р мед. наук И.Л. ПРИТЫКО*, психолог Т.Д. ШЕВЕЛЕНКОВА**, канд. психол. наук, доцент *Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепнолицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы **Кафедра нейро- и патопсихологии факультета медицинской психологии института психологии им. Л.С. Выготского РГГУ Москва

Estimation of the interpersonal relations of the doctor and patient with inherent defects of development of cranio-maxillo-facial area n.m. helminskaya, i.l. prityko, t.D. shevelenkova

Резюме Изучение особенностей психического состояния больных с врожденными пороками развития черепно-челюстно-лицевой области, изменений в сфере межличностных отношений, аномалий в психическом, личностном развитии опирается на общие теоретические представления о воздействии болезни на личность. Данные исследования позволят разработать алгоритм социальнопсихологической реабилитации пациентов детского возраста с грубыми пороками развития. Ключевые слова: врожденные пороки развития, черепно-челюстно-лицевые аномалии, психологическая реабилитация в стоматологии. Abstract The study of features of a mental condition of the patients with inherent defects of development of cranio-maxillo-facial area, changes in sphere of the interpersonal relations, anomalies in mental, personal development bases on general theoretical representations about influence of illness on the person. The given researches will allow to develop algorithm of social - psychological rehabilitation of the patients of children’s age with rough defects of development. Key words: inherent development defects, cranio-maxillo-facial anomalies, psychological rehabilitation in dentistry.

рожденные деформации черепно-челюстно-лицевой области занимают особое место среди количественно нарастающих за последние годы пороков формирования различных органов и тканей, так как приводят к грубым эстетическим диспропорциям лица и к тяжелым функциональным нарушениям. От эстетических дисгармоний носители этих деформаций и их родственники страдают с момента рождения такого больного. Грубые дисгармонии лица в детском, и особенно в подростковом, возрасте приводят к

нарушению психики пациента, иногда проявляющемуся в суицидальных намерениях. Деформации лицевого черепа резко сказываются на психологическом и социальном статусе пациентов и членов их семей. Необходимо подчеркнуть, что пороки формирования черепно-лицевой области в большинстве своем являются следствием генетических нарушений, поэтому у носителей их нередки и другие аномалии развития. Каждый случай врожденного порока развития является индивидуальным. Полное представление о характере и распростра-

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

ненности порока можно определить, проведя совместный анализ клиникорентгенологической картины, изучения состояния внутренних органов и психологического статуса больного. Особое место в период медицинской реабилитации мы отводим психологической оценки состояния пациента. Нами предложена единая диагностическая программа, которая позволяет наметить сроки проведения оперативного лечения с выбором рациональной тактики, оценить операционный и анестезиологический риск, прогнозировать возможные

Челюстно-лицевая хирургия интраоперационные и послеоперационные осложнения, проводить необходимые дополнительные методы лечения и коррекции. Проведенный анализ психологического состояния больных с данными пороками развития, оценка личностных и межличностных отношений позволяют констатировать прямую зависимость психологического статуса с этапами реабилитации пациента, отношением врачей и медицинского персонала, учителей и воспитателей, членов семьи к болезни и больному. Часто отмечена ситуация, когда к психологической травме присоединяется соматическое недомогание, которое в силу интоксикационных процессов оказывает дополнительное патогенное действие на психическую деятельность пациента. Восприятие им реальности становиться искаженным, что отражается на поведении, а значит на взаимоотношениях с окружающим миром, т. е. развивается социальная дезадаптация больного. Целью нашего исследования явилась субъективная и объективная оценка личности и межличностных отношений у пациентов с врожденными пороками развития черепно-челюстно-лицевой области, степени удовлетворенности их медицинской помощью. В исследование были включены дети от 8 лет до 21 года. Всего было распространено 20 анкет, состоящих из 18 показателей. В группе было 6 девочек и 14 мальчиков. Кроме анкетирования проводилось тестирование пациентов с данными пороками развития по методикам: – тест Лоби – отношение родителей к болезни ребенка; – тест по К. Маховер – рисунок человека; – тест Бине-Энтони – межличностные отношения ребенка. Таким образом, численность анализируемой выработки составила 35 человек, из них мальчиков – 22, девочек – 13. Кроме вопросов социально-демографического блока были вопросы, раскрывающие отношение пациента к своему заболеванию, желание изменить внешность, частоту обращений и степень удовлетворенности медицинской помощью. Таким образом, наибольшее количество (85,7%) опрошенных лиц критически относятся к своей внешности. Желание изменить свою внешность выразили 30 больных из

общего числа обращений 35 человек. О полном доверии к лечащему врачу сообщили 71,4%, 1% не совсем доверяли ему, 0,6% выразили отсутствие доверия к врачу, 27% затруднились ответить. Основной причиной неудовлетворенности работой лечащего врача 6% назвали невнимательность, торопливость, 1,3 % грубость, нетактичность. О внимательном отношении к ним врача сообщили 94,5% больных, о безразличном отношении – 0%, затруднились оценить отношение лечащего врача 5,5%. Таким образом, наибольшее количество пациентов относятся с доверием к своему врачу, а это важный фактор, не только влияющий на результаты лечения, но и способный формировать положительные изменения в поведенческих стереотипах пациентов. Среди пожеланий для лечащего врача 83,7% пациентов отметили, что хотят быть более информированы о своем заболевании, видеть врача доброжелательным и внимательным. У 16,3% пациентов не было никаких пожеланий в адрес лечащего врача. Желание изменить свою внешность изъявили большинство больных, и эти результаты раскрывают высокую потребность опрошенных в помощи для реализации их желания. Несбалансированные отношения между профессионалом и пациентом, влияние социальных стереотипов на всех нас, особенно на тех, кто уязвим по каким-то другим причинам, порождают специфические проблемы при психологическом лечении, особенно в случае множественных расстройствах личности. Опираясь на кодекс Гиппократа, врач обязан определить, что требуется сделать во имя блага пациента и делать это таким образом, чтобы максимизировать шансы пациента на наилучший возможный с точки зрения его жизни и целей исход. Поэтому на профессионала возлагается обязанность информировать своих пациентов об их диагнозе и методе лечения их болезни, дать им возможность сделать важный выбор, который требуется, когда порок развития влияет на их жизнь и карьеру. Наилучшая модель взаимоотношений доктора и пациента – это партнерство перед лицом серьезных жизненных проблем. Врач и пациент должны быть готовы слушать друг друга, обдумывать услышанное и нести ответственность за взятую на себя роль, что возможно в атмосфере доверия и открытости.

Стремительное насыщение медицины современной сложной и эффективной техникой приводит к дегуманизации врачевания и деперсонализации пациента, а с другой стороны – к необходимости психолога воздействовать на психоэмоциональное состояние больного. Любое заболевание является психотравмирующим фактором и не может быть не значащим для пациента и членов семьи. В такой ситуации трудно переоценить важность психологических исследований, проблем психологического обеспечения работы с данными больными. Разработка психологической коррекции в современных условиях определяется как система взаимосвязанных компонентов (медицинских, психологических, социальных), которые направлены на достижение конечной цели: восстановление статуса пациента с врожденным пороком развития, в первую очередь путем апелляции к его личности. Вопросы психологической коррекции больных с пороками черепночелюстно-лицевой области, врожденного генеза приобретают все большую актуальность. Это обусловлено ростом частоты пороков развития, а подчас и несвоевременностью и неадекватностью оказания специализированной медицинской помощи. Сегодня в обществе происходит осознание необходимости консолидации усилий всех в деле охраны здоровья населения России – от рядового работника здравоохранения до члена правительства. Здоровье – необходимое условие трудового потенциала, главный критерий эффективности государственного управления. Позиция признания здоровья как высшего национального приоритета государства находит понимание и твердую поддержку руководства России. В своем послании к Федеральному собранию в 2001 году Президент Российской Федерации особо отметил, что в современных условиях охрана здоровья – это проблема государственного масштаба, такая убежденность становиться основой всей политики в области охраны здоровья. Для всех стало очевидным, что изменить положение в системе здравоохранения и добиться позитивных сдвигов на благо пациентов можно лишь при условии объединения усилий врачей, психологов и других специалистов. Поступила 10.07.2007

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хирургия Послеоперационная реабилитация детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области В.А. ЗЕЛЕНСКИЙ, д-р мед. наук, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста, главный детский стоматолог Министерства здравоохранения Ставропольского края, главный врач детской стоматологической поликлиники Г.Р. ОГАНЯН, заведующий ортодонтическим отделением детской стоматологической поликлиники г. Ставрополь

Inborn pathology of maxillo-facial area children postoperation rehabilitation v.a. Zelenskiy, g.r. oganyan

В.А. ЗЕЛЕНСКИЙ

Г.Р. ОГАНЯН

Резюме Проведенное в данной работе исследование свидетельствует о преимуществе комплексного санаторно-курортного лечения в специализированных санаториях, по сравнению с амбулаторным лечением. Кроме того, включение физических факторов и психотерапии в комплексную реабилитацию детей-инвалидов с челюстно-лицевой патологией в послеоперационном этапе способствует быстрому восстановлению не только физиологических функций челюстно-лицевой области, но и улучшению общего самочувствия и психологического статуса. Ключевые слова: врожденная патология челюстно-лицевой области, комплексная реабилитация в детской хирургии, санаторно-курортный режим. Abstract Performed research in this work testifies to advantage of complex sanatorium-and-spa treatment in special-purpose health centers in comparison with out-patient treatment. Furthermore, the inclusion of physical factors and psychotherapy in complex postoperative rehabilitation of handicapped children with maxillofacial pathology contributes to better recovery of not only physiologic functions of maxillofacial area but the improvement of general state of health and psychological status too. Key words: inborn pathology of maxillo-facial, complex rehabilitation in children’s surgery, sanatorium regimen.

олноценная реабилитация детей с врожденными пороками развития является приоритетным направлением национального проекта оздоровления подрастающего поколения. Особенное значение эта проблема приобретает на фоне постоянного роста

числа рождений детей с пороками внутриутробного развития. Врожденная патология лица по частоте проявлений уступает первенство только косолапости. Особенностью реабилитации в детском возрасте является не только восстановление физиологического здоровья

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

ребенка, но и развитие его физических и умственных способностей, подготовка к будущей трудовой деятельности. Восстановительная медицина, являясь сравнительно новым направлением в нашем здравоохранении, позволила обобщить большой опыт санаторно-курорт-

Челюстно-лицевая хирургия ной терапии больных с различными заболеваниями. В системе восстановительного лечения детей с челюстно-лицевой патологией мы выделяем три этапа: I этап – стационарный (в условиях специализированных клинических центров), II этап – послеоперационный (в реабилитационном центре или санаторно-курортном учреждении), III этап –адаптационный (в семье, в организованных детских коллективах). Санаторно-курортному этапу лечения больных с врожденной патологией челюстно-лицевой области, особенно в раннем восстановительном периоде, уделяется еще недостаточно внимания. Целью настоящего исследования является изучение влияния курортных факторов на динамику психологических и функциональных изменений в комплексной реабилитации инвалидов детства с челюстно-лицевой патологией в послеоперационном этапе. Задачами послеоперационного этапа являются нормализация функции пораженного органа, профилактика послеоперационных осложнений, воздействие на формирующиеся послеоперационные рубцы, восстановление речеобразования, коррекция психоэмоциональной сферы пациентов с врожденной патологией лица. Методами реабилитационных мероприятий, проводимых в здравницах курорта, предусматриваются лечебно-профилактические комплексы, включающие: - санаторно-курортный охранительный и климато-двигательный режимы; - диетическое питание; - питье минеральных вод (ессентукских, «Славяновской», «Смирновской»); - бальнеотерапия: углекисломинеральные, углекисло-сероводородные ванны;

- грязелечение (аппликационное, полостное, электрогрязь и др.); - физиотерапевтические процедуры (аппаратные, массаж); - общеукрепляющие процедуры (гидротерапия, климатолечение, ЛФК); - организация культурно-досугового отдыха. Аппаратная физиотерапия в условиях курорта назначается пациентам на раннем этапе реабилитации с целью лечения послеоперационных ран, оказывая местное воздействие, улучшает его трофические, энергетические, защитные тканевые процессы, а также общее стимулирующее влияние на нейрогуморальную, эндокринную, иммунную системы, активируя симпатоадреналовую и холинэргическую системы, способствует нормализации функции органов. Нами проведено наблюдение в динамике за 86 детьми с врожденной патологией, продолживших реабилитацию в условиях курорта непосредственно после хирургического лечения и в отдаленный послеоперационный период через три-четыре месяца. Все дети были разделены на три группы: · I группа (32 человека) не использовала возможность курортного лечения и находились на обычном амбулаторном лечении (контрольная группа). · II группа (29 человек) находилась на амбулаторном лечении с применением физических факторов. · III группа детей (25 человек) использовала санаторно-курортное лечение в сочетании с психотерапией. Согласно полученным данным в первой группе детей (контрольной) у одиннадцати обследуемых отметилось ухудшение послеоперационной раневой поверхности и нарушение психоэмоционального состояния. У остальных детей данной группы общее и психологичес-

кое здоровье было без изменений (табл. 1). Во второй группе детей, находящихся на обычном амбулаторном лечении в послеоперационном периоде, у одного ребенка выявлено ухудшение раневой поверхности и психического здоровья. У восьми обследованных не отмечено никаких изменений после физиотерапевтического лечения. У 16 детей отмечались явные улучшения раневой поверхности различных участков челюстно-лицевой области и психологического состояния. Значительное улучшение общего самочувствия и локального статуса отмечено только у четверых детей второй группы. В третьей группе дети проходили санаторно-курортное лечение в условиях санатория «Ромашка» и в Пятигорской клинике в детском отделении. По возвращении на место жительство дети были повторно обследованы, клинически было отмечено значительное улучшение качества жизни и психологического здоровья у подавляющего числа детей (18 человек). Сочетанно использовались климатотерапия, физиолечение и психотерапия, направленные на улучшение репаративных процессов в тканях челюстно-лицевой области и интенсификацию психоэмоционального восстановления больных с челюстно-лицевой патологией, в послеоперационном периоде. У остальных детей третьей группы также отмечается улучшение общего самочувствия и локального статуса. Независимо от тяжести врожденного порока все больные получали комплексное курортное лечение, включающее лечебную гимнастику, массаж, гипероксигенацию, аппаратурную физиотерапию, бальнеолечение и т. д. Широко использовались углекисло-сероводородные ванны (продолжительность лечебного курса – 6-8 процедур по 10

Таблица 1 Результаты реабилитации детей с врожденной патологией в послеоперационном периоде Состояние детей с врожденной патологией через шесть месяцев

I группа (контрольная)

II группа (обычное физиотерапевтическое лечение)

III группа (санаторное лечение в сочетании с психотерапией)

Ухудшение

–

Без перемен

Улучшение

–

Значительное улучшение

–

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хирургия

минут при температуре 36-37 0С), наружные грязевые аппликации на зону послеоперационного вмешательства и шейно-воротниковую зону (продолжительность курсов – 6-8 процедур 3-4 раза в неделю по 8-10 минут). Электростимуляция тканей послеоперационной зоны проводилась аппаратом «Амплипульс» через два-три часа после тепловых процедур. Физиотерапевтическое лечение было представлено электрофорезом с карипазином и ультрофонофорезом с «Контрактубексом». Курс воздействия диадинамического тока составлял 5-7 процедур длительностью 10 минут вдоль рубца, в чередовании с микроволновой и магнитолазерной терапией по 5-8 минут в количестве 5-7 процедур. Санаторно-курортный режим включает комплекс научно обоснованных мероприятий, направленных на обеспечение условий для полноценного лечения, отдыха и восстановления. В основу санаторно-курортных оздоровительных комплексов положен принцип строго дозированных лечебно-физкультурных программ, построенных на основе двигательной активности и лечебно-климатическом воздействии (бальнеологическом, физиотерапевтическом и т. д.). В этих лечебных режимах предусмотрено сочетание всех воздействующих факторов с учетом состояния больного, его возраста, активности патологического процесса и способности организма к адаптации. Курортные факторы играют ведущую роль, поскольку они оказывают выраженное корригирующее и ак-

// Сб. научных трудов «Стоматология и здоровье ребенка». – М.,1996. – С. 120-121. 3. Мамедов А. А. Комплексная реабилитация детей с небно-глоточной недостаточностью // Сб. научных работ «Стоматология и здоровье ребенка». – М., 1996. – С. 90. 4. Никитин А. А., Герасименко М., Шевченко Е., Спиридонова Н. Реабилитация больных с деформациями верхней губы и носа // Сб. научных работ «Стоматология и здоровье ребенка». – М., 1996. – С. 97-98. 5. Новожилова Л. И., Самутин Н. М., Кривобоков Н. Г. и др. Природные минеральные воды и пелоиды (физико-химические особенности, механизмы, действия, применение). – Пятигорск, 1996. – 48 с. 6. Трезубов В. Н., Незнамов Г. Г. Профилактика и терапия психогенных реакций в амбулаторной стоматологической практике. Метод. реком. – М., 1989. – С. 12. 7. Гриндзайн Ю. М., Мельникова В. Ю., Василенко А. Ю. Новое в профилактике послеоперационных иммунодефицитов // Физиологические науки клинической гастроэнтерологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – Ессентуки, 2001. –С. 25-26. 8. Герасименко М. Ю., Никитин А. А., Шевченко Е. Ю. и др. СПИСОК ИСПОлЬЗОВАннОЙ Электростимуляция в речевой реабилИтеРАтУРы 1. Тондий Л. Д., Васильева-Ли- литации детей с незаращениями неба нецкая Л. Я. Медицинская реабили- // Тезисы международной конферентация. Курортология. Физиотерапия. ции «Стоматология и здоровье ребенка». – М., 24-25.10.1996. – С. 31. – М.: Медицина, 1997. – С. 59-62. 2. Цыплакова М. С. и др. КомпПоступила 22.06.2007 лексное лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

тивизирующее влияние на компенсаторно-восстановительные процессы и адаптацию органов к новым условиям, сложившимся после операционных вмешательств. Включение в послеоперационный этап реабилитации санаторнокурортного комплекса оказывает позитивное влияние на макроорганизм, способствует быстрому восстановлению физиологических функций нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области и нивелировке невротических и психосоматических расстройств у детей. В результате реабилитационного лечения помимо улучшения психологического статуса, снижения уровня депрессивного синдрома, изменения уровня личностной тревожности, отмечены положительные сдвиги в двигательном функционировании мышц челюстно-лицевой области. Таким образом, из изложенного видно, что для полноценной реабилитации больных с челюстно-лицевой патологией в послеоперационном этапе необходимо обязательно использование курортного фактора. Этот восстановительный этап лучше осуществлять в специализированных санаториях для детей-инвалидов и их родителей.

Газета

«СтоматолоГия СеГодня» Бесплатная подписка по городам и регионам России, государственным и коммерческим клиникам, кабинетам, производителям и торгующим организациям, стоматологическим кафедрам ВУЗов

WWW.DENTODAY.RU 2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хирургия Реконструктивная хирургия альвеолярных отростков челюстей в терапии хронического генерализованного пародонтита у лиц молодого возраста А.А. РАДКЕВИЧ, д-р мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы, г. Томск Т.Б. ЖУРАВЛЕВА, ассистент кафедры стоматологии детского возраста Красноярской государственной медицинской академии, г. Красноярск

Reconstructive surgery of alveolar pieces of jaws in the therapy of chronical generalized periodontitis of young people a.a. raDkevich, t.b. Zhuravleva Резюме Проведено комплексное обследование и лечение 68 подростков и лиц молодого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести. Установлена взаимосвязь данного заболевания с патологией внутренних органов, вызывающей нарушения реологии крови. Комплекс процедур местного лечения, включающий остеогингивопластику с применением остеогенной ткани и материалов с памятью формы, дополнен общими мероприятиями, прежде всего – плазмаферезом. В результате нормализации реологических свойств крови, показателей иммунитета улучшились результаты хирургического лечения хронических форм пародонтита. Ключевые слова: хронический пародонтит, плазмаферез. Abstract We carried out complex tests and treatment of 68 teenagers and young people with chronic generalized periodontitis of different degree of weight. Intercommunication of this disease with the pathology of inner organs, provocative disbalance of reology of blood was established. Complex measures of local treatment including osteogingivoplastics with using, of osteogene tissue and materials with the memory of the form, were supplemented by common treatment and plasmapheresis as the priority. As the results of reological properties of blood turned to the norm, immunity indices increased the results of surgery treatment of chronic forms of periodontitis were improved. Key words: chronic periodontitis, plasmapheresis.

еабилитация больных с хроническим генерализованным пародонтитом продолжает оставаться одной их актуальных проблем современной медицины. Данное обстоятельство обусловлено высокой распространенностью воспалительных заболеваний пародонта среди населения, в том числе подростков и лиц молодого возраста, прогрессированием и необратимостью деструктивных изменений пародонтальных тканей, приводящим к частичной или полной потере зубов, что в свою очередь значительно снижает анатомо-функциональные возможности зубочелюстного аппарата, ведет к косметическим нарушениям, ухуд-

шению речевой функции, а также отрицательно влияет на состояние организма в целом [2, 3, 4, 5]. Невосполнение костной ткани полноценным пластическим материалом влияет на неудовлетворительные функциональные и косметические результаты лечения. Все вышеотмеченное свидетельствует о целесообразности проведения комплекса лечебных мероприятий, которые позволили бы не только ликвидировать или приостанавливать патологические процессы в челюстных костях у данной категории больных, но и восстанавливать утраченные опорные структуры органов [1, 7]. Применяемые в этих целях препараты алло-

кости, керамики, биополимеры, аутотрансплантаты из губчатой кости не вполне отвечают требованиям, предъявляемым к остеопластическим материалам, что, несомненно, отрицательно сказывается на результатах лечения. Несмотря на достижения современной медицины, до настоящего времени остается недостаточно разработанной система предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, нуждающихся в реконструктивных операциях на тканях пародонта. Общеизвестно, что чаще всего репаративные процессы после хирургического лечения деструктивных поражений пародонта протекают

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хирургия

в условиях нарушенной микроциркуляции крови и гипоксии тканей, когда остеопластическая функция костных тканей резко снижена [1, 8]. Поэтому даже частичное восстановление альвеолярной кости у таких больных является весьма сложной задачей [6]. В этих случаях лечебное воздействие должно быть оказано как непосредственно на очаг поражения, так и на функциональное состояние внутренних органов и систем организма. К сожалению, терапия указанной патологии в повседневной клинической практике в основном сводится к назначению традиционных, консервативных, часто малоэффективных методов без учета этиологии и патогенеза заболевания. Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения подростков и лиц молодого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом на основе разработки новых медицинских технологий, включающих проведение общих и местных лечебных мероприятий. Под наблюдением находились 68 больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени, в возрасте от 13 до 25 лет. В целях осуществления адекватной патогенетической терапии разработана система комплексной диагностики, включающая изучение биохимических, иммунологических, гемостазиологических показателей крови, проведение электрокардиографии, измерение артериального давления, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, фиброгастроскопию, развернутый анализ крови и общий анализ мочи. При необходимости назначали дополнительные методы обследования (эхокардиографию, дуоденальное зондирование, иммуноферментные исследования крови на предмет выявления паразитов, уровень содержания гормонов в крови, УЗИ щитовидной железы, почек и др.). Тяжесть заболевания устанавливали на основании уровня обнажения корней зубов, глубины пародонтальных карманов, степени подвижности зубов. Обращали внимание на характер отношения и конфигурацию зубных рядов на предмет выявления травматической окклюзии, уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губы, языка.

Для оценки картины крови определяли: содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), ионов К+ и Na+, мочевины, сахара, общего белка, холестерина, его фракций, билирубина, трансаминаз, мочевой кислоты, фактора Виллебранда (ФВ), растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), фибриногена, антитромбина III (AT III), Д-димеров (ДД), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), сумму активных форм тромбоцитов, наличие волчаночного антикоагулянта; иммунологическое обследование включало определение общего количества лимфоцитов, популяций Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, NK-клеток, содержание иммуноглобулинов класса А, М, G, циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК). Основываясь на клинических, инструментальных и лабораторных данных, устанавливали диагноз, сопутствующие заболевания, нарушения реологических свойств крови и иммунитета. Хронический синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) в стадии гиперкоагуляции выявляли на основании укорочения АПТВ до 30 сек и менее, ПТИ – более 110%, содержания РФМК в крови – свыше 100 мкг/мл, ДД – более 1000 нг/мл, фибриногена – свыше 6 г/л, тромбоцитов – свыше 350x109 /л, АТ III – менее 80%. Состояние эндотелиоза устанавливали в случаях повышения в крови содержания ФВ более 170%. У лиц с уровнем Hb выше 150 мг%, а СОЭ менее 4 мм/ час регистрировали полицитемию. Снижение количества Т-лимфоцитов (зрелых Т-клеток до 800/мкл и ниже, Т-хелперов до 400/мкл и ниже) расценивали как угнетение иммунитета, увеличение содержания в крови Igg M, G, соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам более 2,5 – как активацию иммунитета, в случаях выявления содержания ЦИК более 110 ME делали вывод о недостаточности макрофагально-фагоцитарного звена иммунитета. Комплекс лечебных мероприятий перед оперативным вмешательством у больных с нарушениями иммунитета и болезнями внутренних органов включал терапию, направленную на устранение сопутствую-

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

щей патологии и нарушения реологии крови, являющихся возможной причиной заболеваний зубочелюстного аппарата и/или негативно влияющих на течение репаративных процессов в операционной ране. Реокоррекцию осуществляли при помощи одной процедуры аппаратного (АПФ) или двух-пяти процедур центрифужного плазмафереза (ЦПФ), а также управляемой гемодиллюции (УГД). В первом случае использовали сепаратор клеток крови Autopheresis-С фирмы Baxter, во втором – центрифугу ЦЛП – 3-3,5. При этом вид плазмафереза выбирали в зависимости от следующих показателей: ЦПФ выполняли пациентам с внутрисосудистой активацией тромбоцитов – сумма активных форм составляла более 30% и/или содержание тромбоцитов более 450 тыс./мкл крови и/или увеличением популяции лимфоцитов в два раза и более относительно нормы. АПФ проводили при наличии других изменений реологии крови и нарушениях иммунитета, характеризующихся недостаточностью макрофагально-фагоцитарного звена. Полицитемию устраняли проведением УГД. Комбинацию АПФ и ЦПФ использовали у больных с сочетанными нарушениями реологии крови. В случаях отсутствия показаний к ЦПФ, сочетания хронического ДВС – синдрома и/или эндотелиоза с полицитемией предварительно выполняли УГД, затем, спустя двоетрое суток, АПФ. Для проведения АПФ в организм пациента внутривенно капельно вводили кристаллоидные, гемодинамические, дезинтоксикационные, белковые растворы, в зависимости от исходных показателей крови (биохимических данных и периферической части), в количестве 80% от 30% объема циркулирующей плазмы у лиц с избыточной массой тела, в остальных случаях – 95%. За 10 минут до забора крови внутривенно вводили раствор гепарина в дозе 70 ЕД на 1 кг массы тела у больных с ПТИ от 80 до 110% и 100 ЕД – с ПТИ более 110%. Через экстракорпоральный контур сепаратора клеток крови проводили забор крови до полного его объема, затем отделяли плазму вместе с токсинами и патологическими составляющими крови от форменных элементов и оставшуюся часть крови реинфузировали. Цикличность

Челюстно-лицевая хирургия забора крови составляла 5-7, что напрямую зависело от объема циркулирующей плазмы. При выполнении ЦПФ инфузионная программа отличалась тем, что кристаллоидные, гемодинамические, дезинтоксикационные и белковые растворы вводили больным с избыточной массой тела в количестве 85% от 30% объема циркулирующей плазмы, в остальных случаях – 100%. Кровь пациента забирали в равных пропорциях в два стерильных пакета в количестве 25% циркулирующего объема. Плазму вместе с патологическими составляющими удаляли при помощи плазмаэкстрактора, а оставшуюся часть крови, после разведения в пропорции 1:1 физиологическим раствором, реинфузировали. В случаях необходимости проведения иммуносупрессивной терапии процедуру, перед реинфузией, дополняли обработкой взвеси эритроцитов 0,025 г преднизолона, иммуностимулирующей – 0,002 г иммунофана. У больных с синдромом полицитемии после инфузионной подготовки, в зависимости от электролитного, осмотического и онкотического состояния крови, удаляли необходимый ее объем (до нормализации гемоглобина). После нормализации физикальных данных организма выполняли оперативное вмешательство, повторно реологию крови и иммунный статус контролировали через 10-12 суток после операции, выявленные нарушения корректировали проведением повторного АПФ или ЦПФ. Помимо выполнения описанных процедур в предоперационном периоде, по показаниям, выполняли местные терапевтические (лечение и депульпация зубов, противовоспалительная терапия), ортопедические (избирательное пришлифовывание зубов, изготовление шинирующих аппаратов) и ортодонтические мероприятия. Техника операции. В проекции альвеолярного отростка нижней челюсти проводили горизонтальный разрез по межзубным сосочкам и краю свободной десны на протяжении зубного ряда до кости под углом 45° к последней с частичным иссечением вросшего эпителия и грануляций. Далее разрезы вели параллельно вершине альвеолярного гребня от задней поверхности последних зубов назад длиной до

тельные разрезы основания вестибулярных лоскутов длиной 2-3 мм. Швы снимали на 8-10 сутки. На верхней челюсти операция отличалась тем, что с небной стороны в области моляров и премоляров слизисто-надкостничные лоскуты образовывали языкообразной формы на питающей ножке с включением сосудисто-нервного пучка большого небного канала, в зоне резцов и клыков – лоскут треугольной формы на ножке, вершина которого обращена к срединному небному шву, основание – к фронтальным зубам с сохранением анатомических образований резцового канала. Дополнительно небные лоскуты фиксировали с помощью йодоформной марли и защитной пластинки. Реологические свойства крови и иммунный статус контролировали через 10-12 суток после операции, выявленные нарушения коррегировали проведением повторного АПФ или ЦПФ.

10 мм, затем один разрез продолжали вниз, назад и наружу, другой – вниз, назад и внутрь за переходную складку. Формировали вестибулярные и язычные слизисто-надкостничные лоскуты с рассечением надкостницы с внутренней стороны у основания. Удаляли поддесневые зубные отложения, пораженный цемент корней зубов, иссекали грануляции и вегетирующий эпителий, обрабатывали края альвеолярной кости, полировали корни зубов, раны промывали растворами антисептиков. Плотно укладывали остеопластический материал (остеогенную ткань, «выращенную» в толще гребня подвздошной кости, имеющую структуру гиалинового хряща и грубоволокнистой костной ткани (патент РФ №2180812)) до шеек зубов, не допуская внутренних полостных дефектов. На трансплантационный материал и альвеолярный отросток помещали имплантат в виде тканевой системы, изготовленный из никелидтитановой нити, толщиной 50-60 мкм и шириной ячейки до 500 мкм. Слизисто-надкостничные лоскуты с учетом перекрытия дефектов укладывали на место, раны ушивали в каждом межзубном промежутке узловыми швами без натяжения и в участках по месту нанесения боковых разрезов. Раны дренировали узкими резиновыми полосками, установленными через дополни-

РеЗУлЬтАты ИССлеДОВАнИя После обследования патология внутренних органов выявлена у всех больных (табл. 1). Приведенные данные свидетельствуют о наличии у этой группы пациентов, как правило, сочетанных заболеваний внутренних органов. Установлено, что эта патология во всех случаях приводила к изменениям реологических свойств крови, которые, в свою

Таблица 1 Структура патологии внутренних органов у подростков и лиц молодого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом, n = 68 Количество больных нозология

абсолютное число

Хроническая патология желчевыводящих путей

22,06

Хронический гастрит, дуоденит

27,94

Хронический панкреатит

1,47

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

5,88

Артериальная гипертензия

4,41

Вегето-сосудистая дистония

5,88

Рецидивирующий бронхит

8,82

Аллергодерматозы

7,35

Заболевания щитовидной железы

4,41

Сахарный диабет

7,35

Гельминтная инвазия

4,41

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хирургия Таблица 2 нарушения реологических свойств крови и методы их коррекции с учетом состояния иммунитета у больных с деструктивными изменениями тканей пародонта, n = 68 Метод коррекции

нарушение реологии крови

Количество больных

АПф

ЦПф

УГД

АПф + ЦПф

АПф + УГД

Хронический ДВС-синдром в стадии гиперкоагуляции

–

Эндотелиоз

–

Полицитемия

–

Сочетание ДВС-синдрома и эндотелиоза

–

Сочетание ДВС-синдрома и полицитемии

–

Сочетание эндотелиоза и полицитемии

–

Таблица 3 Динамика показателей реологических свойств крови у больных с хроническим генерализованным пародонтитом (1 – до, 2 – после коррекции) нарушения реологии крови Показатели реологии крови

хронический ДВС-синдром

эндотелиоз

полицитемия

РФМК, мкг/мл

116,7 ± 12,8

7,1* ± 3,9

14,0 ± 5,2

7,2* ± 4,5

23,3 ± 3,4

5,1* ± 1,7

Д-димеры, нг/мл

669,0 ± 174,7

150,5* ± 59,0

101,7 ± 44,3

186,1 ± 57,4

Фибриноген, г/л

3,36 ± 0,14

3,45 ± 0,17

3,24 ± 0,20

3,21 ± 0,17

3,25 ± 0,15

3,28 ± 0,13

АПТВ, сек

38,3 ± 0,8

38,7 ± 0,9

37,1 ± 2,2

36,9 ± 2,0

40,4 ± 2,6

38,3 ± 2,3

ПТИ, %

97,2 ± 2,1

98,3 ± 1,8

103,9 ± 4,1

99,5 ± 3,7

101,1 ± 3,8

96,2 ± 2,7

ФВ, %

106,9 ± 3,4

108,6 ± 3,8

149,9 ± 6,6

105,0* ± 3,2

99,1 ± 8,4

97,3 ± 7,6

АТ III, %

99,5 ±3,6

101,0 ± 3,2

92,3 ± 7,5

90,7 ± 5,2

98,0 ± 6,2

91,7 ± 4,3

Σ активных тромбоцитов, %

32,7 ± 4,3

9,9* ± 1,0

52,9 ± 4,9

12,8* ± 2,1

12,0 ± 3,1

9,0 ± 2,4

Hb, г/л

138,8 ± 3,9

136,2 ± 3,2

142,0 ± 4,7

138,2 ± 3,2

173,8 ± 5,6

134,3* ± 5,0

СОЭ, мм/час

8,1 ± 1,7

9,9 ± 0,8

6,3 ± 0,5

7,2 ± 0,6

1,1 ± 0,2

7,7* ± 1,6

Таблица 3 (продолжение) нарушения реологии крови Показатели реологии крови

ДВС-синдром и эндотелиоз

ДВС-синдром и полицитемия

Эндотелиоз и полицитемия

РФМК, мкг/мл

121,5 ± 13,9

6,3* ± 4,5

124,3 ± 17,1

7,0* ± 4,8

20,3 ± 6,0

5,9* ± 3,6

Д-димеры, нг/мл

685,8 ± 154,2

82,1* ± 36,0

846,9 ± 103,2

98,7* ± 42,3

105,7 ± 29,6

Фибриноген, г/л

3,25 ± 0,19

3,47 ± 0,22

3,30 ± 0,31

3,25 ± 0,23

3,28 ± 0,27

3,35 ± 0,19

АПТВ, сек

36,5 ± 0,8

35,7 ± 1,0

38,6 ± 2,3

40,2 ± 2,8

41,4 ± 3,2

39,2 ± 2,6

ПТИ, %

102,3 ± 2,8

99,5 ± 2,4

100,6 ± 3,5

99,5 ± 2,9

101,4 ± 3,7

97,8 ± 3,1

ФВ, %

154,3 ± 5,2

108,6* ± 4,1

101,0 ± 4,6

104,2 ± 4,0

156,1 ± 16,4

102,8* ± 8,3

АТ III, %

97,3 ± 5,4

100,2 ± 4,5

97,2 ± 9,4

94,6 ± 8,5

90,2 ± 6,9

91,7 ± 5,7

Σ активных тромбоцитов, %

38,7 ± 4,3

10,2* ± 0,8

48,5 ± 3,2

14,6* ± 2,8

42,3 ± 4,1

10,2* ± 3,0

Hb, г/л

138,6 ± 5,1

131,1 ± 3,0

171,2 ± 3,9

135,7* ± 4,6

170,0 ± 5,9

138,2* ± 6,1

СОЭ, мм/час

6,4 ± 1,2

8,5 ± 0,8

1,8 ± 0,3

6,1* ± 0,5

1,3 ± 0,5

6,7* ± 1,0

*Достоверно изменившиеся показатели реологии крови после лечения (р < 0,01)

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хирургия Таблица 4 Динамика иммунологических показателей крови у больных с хроническим генерализованным пародонтитом (1 – до, 2 – после лечения) Группа больных Показатели иммунитета

ЦИК, МЕ

угнетение иммунитета

недостаточность макрофагальнофагоцитарного звена иммунитета

активация иммунитета

22,1 ± 4,9

30,5 ± 7,1

35,3 ± 13,9

29,4 ± 6,5

119,6 ± 20,4

45,9* ± 10,3

Зрелые Т-клетки, 496,8 ± 127,2 1121,6* ± 107,0 1689,0 ± 173,4 1238,7 ± 166,5 1403,0 ± 125,8 1144,1 ± 86,5 кл/мкл Т-хелперы, кл/мкл

284,2 ± 25,4

565,1* ± 60,9

758,7 ± 74,2

567,3 ± 60,3

601,4 ± 70,2

552,3 ± 60,5

Т-киллеры, супрессоры, кл/мкл

178,3 ± 58,7

493,2* ± 66,4

684,2 ± 58,1

318,7* ± 41,2

421,4 ± 55,7

389,9 ± 49,2

NK-клетки, кл/мкл

202,6 ± 39,0

134,3 ± 40,2

345,0 ± 30,1

116,5* ± 25,3

137,5 ± 48,3

109,8 ± 40,4

В-лимфоциты, кл/мкл

215,9 ± 43,6

247,5 ± 33,8

443,8 ± 69,2

197,6* ± 51,4

355,0 ± 41,2

276,5 ± 28,6

Соотношение Тх/Тс

1,8 ± 0,6

1,5 ± 0,3

2,2 ± 0,5

1,5 ± 0,6

2,1 ± 0,5

1,5 ± 0,3

Ig A, г/л

2,4 ± 0,9

3,1 ± 0,4

4,0 ± 0,9

2,0* ± 0,6

2,2 ± 0,5

2,0 ± 0,3

Ig M, г/л

1,2 ± 0,2

1,3 ± 0,2

3,5 ± 1,0

1,6* ± 0,6

1,3 ± 0,4

1,4 ± 0,2

Ig G, г/л

13,8 ± 3,9

14,0 ± 2,6

21,2 ± 5,9

10,8* ± 4,3

13,9 ± 3,1

13,0 ± 2,7

*Достоверно изменившиеся показатели иммунограммы после лечения (р < 0,05)

очередь, нарушали трофику тканей пародонта (табл. 2). Нарушения иммунитета выявлены у 26 человек. Из них у шести пациентов определялось угнетение иммунитета (1-я группа), у девяти регистрировалась активация иммунитета (2-я группа), в 11 случаях выявлялась недостаточность макрофагально-фагоцитарного звена иммунитета (3-я группа). В результате лечения патологии внутренних органов, иммунокоррекции и мероприятий, направленных на нормализацию реологических свойств крови, у 65 пациентов после контрольного обследования не выявлено отклонений в биохимических, иммунологических и гемостазиологических показателях крови. В трех случаях сохранялись признаки хронического ДВС-синдрома, которые купировались после проведения повторного сеанса АПФ. После нормализации физикальных данных организма во всех случаях получена устойчивая положительная динамика гемостазиологических показателей. Результаты иммуно- и реокоррекции представлены в табл. 3 и 4.

Результаты проведенных операций показали в 47 случаях первичное заживление ран и в последующем полное восстановление анатомофункциональных возможностей пародонта. У остальных пациентов (21) отмечено расхождение швов в зоне одного, двух или трех зубов и вторичное заживление слизистых ран вдоль имплантационного тканевого материала. Патологическая подвижность зубов устранялась через один-два месяца. В течение дальнейшего клинического наблюдения (3, 6, 12, 24, 36 месяцев) больные жалоб не предъявляли, патологическая подвижность зубов, патологические пародонтальные карманы не выявлялись. Изменений положения слизистой оболочки по отношению к шейкам зубов, в проекции вмешательства, не наблюдали. На рентгенограммах спустя два месяца после вмешательства в проекции бывшего изъяна определялось затемнение, интенсивность которого в последующие сроки наблюдения нарастала. Интенсивность тени, близкая к окружающей кости, выявлялась через шесть месяцев. Пос-

ледняя сохранялась и спустя 12, 24 и 36 месяцев после вмешательства. Признаков резорбции трансплантата не отмечалось. Применение предлагаемой технологии комплексного лечения хронических пародонтитов уменьшает число осложнений и повышает эффективность остеогингивопластики за счет улучшения микроциркуляции крови в зоне вмешательства, устранения в организме больного иммунологических нарушений, негативно воздействующих на регенеративные процессы в костных ранах. Проведение плазмафереза способствует детоксикации организма, нормализует иммунитет, реологические свойства крови больного, в виду чего улучшается кровоток в толще альвеолярных отростков челюстей, что в свою очередь положительно сказывается на трофике оперируемой зоны. Остеогенная ткань, благодаря содержанию большого количества низкодифференцированных клеток, имеющих мезенхимальное происхождение, обладая свойствами диффузного питания, анаэробного гликолиза, аппозици-

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Челюстно-лицевая хирургия онного и интерстициального роста, оптимизировала остеогенез в зоне трансплантации. Тонкопрофильная тканевая система на основе никелида титана ввиду сверхэластичности и биосовместимости с тканями организма, свойствам удержания жидкости, после помещения под слизистонадкостничные лоскуты с наружных сторон трансплантата создавала каркас для последнего в случаях расхождения швов и/или некроза части слизисто-надкостничных лоскутов, что предупреждало его резорбцию, обусловленную вторичной инфекцией, способствовала прорастанию соединительной и костной тканей со стороны реципиентных областей сквозь ячеистую структуру, с образованием единого с трансплационным материалом тканевого регенерата,

обеспечивая стойкий удовлетворительный результат. СПИСОК ИСПОлЬЗОВАннОЙ лИтеРАтУРы 1. Балин В. Н. Практическая периодонтология / В. Н. Балин, А. К. Иорданишвили, А. М. Ковалевский. – СПб.: Питер, 1985. – 272 с. 2. Иванов В. С. Заболевания пародонта. – М.: Медицинское информационное агентство, 2001. – 300 с. 3. Изучение взаимосвязи заболеваний пародонта с общим состоянием организма / А. И. Кирсанов, Л. Ю. Орехова, И. А. Горбачева и др. // Пародонтология. 1996. №2. С. 41-42. 4. Канканян А. П. Болезни пародонта / А. П. Канканян, В. К. Леонтьев. – Ереван : [б. и.], 1998. – 358 с.

5. Кирсанов А. И. Опыт использования системной энзимотерапии в комплексном лечении больных генерализованным пародонтитом / А. И. Кирсанов, И. А. Горбачева // Пародонтология. 1999. №4. С. 32-36. 6. Регенерация пародонта // Новое в стоматологии. 1999. №4. С. 45-56. 7. Татаринцев К. И. Лечение околокорневых кист с сохранением зубов, прилежащих к оболочке кисты: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Л., 1972. – 18 с. 8. Healing after treatment of periodontal infraosseous defects. III. Effect of osseous grafting and citric acid conditioning / S. Renvert, S. Garret, R. Schallhom, J. Egelberg // J Clin Periodontol. 1985. Vol. 12. P. 441-455.

Поступила 19.07.2007

ИнфОРМАЦИОннОе ПИСЬМО

Уважаемые студенты 4 и 5 курсов стоматологических факультетов! Приглашаем вас принять участие в IV межвузовской Олимпиаде по детской терапевтической стоматологии, которая состоится 14 декабря 2007 года на кафедре детской терапевтической стоматологи МГМСУ Для участия в основном конкурсе Олимпиады необходимо выполнить задания заочного тура: 1. Cоставление иллюстрированного словаря для адаптации стоматологических терминов и манипуляций к пониманию ребенка, не менее 10 терминов (презентация Power Point) 2. Программа проведения урока гигиены полости рта для детей от 3 до 18 лет (презентация Power Point) 3. Перевод научной статьи по разделу детская стоматология (файл для перевода будет выслан после получения заявки на участие)

Задания принимаются в электронном виде на e-mail: KDTS@mail.ru По результатам выполнения заданий заочного тура конкурсанты будут приглашены для участия в очном туре: 1. Блиц-турнир – проверка теоретического уровня знаний 2. Конкурс мануального мастерства – работа на фантомах 3. Финал – работа с детьми

Главный приз – право внеконкурсного поступления в ординатуру по детской терапевтической стоматологии на бюджетной основе В этом году впервые проводится регистрация команд болельщиков, которые могут поддержать участника Основного тура и не только добавить баллы в его копилку, но и получить ценные призы и подарки, участвуя в конкурсе болельщиков на Олимпиаде: · Количество человек в команде не более 5 · Возможно участие студентов младших курсов · Для регистрации необходимо прислать заявку на KDTS@mail.ru: – Название команды – Состав команды (ФИО полностью, курс, группа, факультет, ВУЗ) – Капитан команды (ФИО полностью, курс, группа, факультет, ВУЗ, e-mail, контактный телефон) Команда должна подготовить для представления на Олимпиаде: Девиз, Гимн, Флаг, Форму, а также: – Рассказ о участнике, которого поддерживает команда. Приветствуется юмор и креатив. Возможен показ презентаций и видеороликов. – Сценка «Если б я был преподавателем». Последний срок подачи заявок: 25 ноября 2007 года. Окончание регистрации: 7 декабря 2007 года. Вопросы и пожелания: тел: 8 (495) 611-50-44 – Савинова Елена Александровна, Васильева Наталья Юрьевна, Скатова Екатерина Александровна e-mail: KDTS@mail.ru С уважением Оргкомитет Олимпиады

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии Разгосударствление и реорганизация в стоматологической клинике (аспекты менеджмента и психологии). Часть II* В.В. БОЙКО, д-р психол. наук, профессор, зав. кафедрой психологии и медицинской деонтологии Санкт-Петербургского института стоматологии

Commercial reorganization in dental clinic (aspects of management and psychology). Part II v.v. boyko Резюме Эффективность работы стоматологической клиники как коммерческой структуры зависит в первую очередь от адекватности и качества взаимосвязей в диадах и триадах (врач-ассистент, врач-ассистент-пациент). Диада и триада – будущее современной коммерческой клиники, которая означает развитие коллектива, включает просвещение персонала, подготовку его сознания к будущим переменам, ознакомление с передовым опытом, введение средств моВ.В. БОЙКО тивации и материального стимулирования. Ключевые слова: управление, стоматологическая деятельность, повышение эффективности. Abstract Transition of the personnel of clinic to modes professional activity in conditions of the market the Overall performance of dental clinic as commercial structures, depends first of all on adequacy and quality of interrelations in diads and triads ( dentist- assistant, dentist - the assistant - the patient). “Diad” and “triad” - the future of modern commercial clinic which means development of collective, includes education of the personnel, preparation of its consciousness for the future changes, acquaintance with the best practices, introduction of means of motivation and material stimulation. Key words: management, dental activity, increase of efficiency. Переход персонала клиники на режимы профессиональной деятельности в условиях рынка Любой руководитель, возглавляющий приватизацию, а также работающий в частной клинике, сетует на то, что персонал не умеет эффективно продавать услуги. Администраторы плохо привлекают пациентов в клинику и мало записывают на консультацию. Врачи недостаточно активно удерживают пациентов после первичной консультации и не справляются с реализацией рекомендуемого плана лечения. Ассистенты пассивно выполняют свои обязанности и практически не общаются с пациентами. Такими или подобными словами руководители формулируют известную проблему:

очень медленно изменяется в пользу рыночных отношений стиль деятельности персонала, свойственный госбюджетной клинике. Возникает непростая управленческая задача – осуществить переход работников передней линии на новые режимы исполнения профессиональной деятельности, которые отвечают условиям коммерции и конкуренции. Это комплексная задача, она имеет прямое отношение к повышению качества персонала и включает его просвещение, введение средств мотивации и материального стимулирования, осуществление ряда иных организационных мер. Обозначим основные направления управленческих перемен, связанных

с переводом персонала на режимы деятельности, адекватные коммерческой структуре. Режимы работы администратора Схематически идея перевода администратора на более адекватные режимы деятельности выглядят так: РеГИСтРАтОР ИнфОРМАтОР бИЗнеС-еДИнИЦА Режим «регистратора» – стиль исполнения должностных обязанностей и функций во взаимодействии с пациентами, перенесенный из обычной поликлиники. Характеризуется минимальными старания-

* Часть I см. «Стоматология детского возраста и профилактика» №2 (2007) 2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии

ми, направленными на то, чтобы записать пациента на консультацию, вызвать его доверие к себе, медперсоналу и клинике в целом. Уровень знаний и умений «регистратора» проявляется в разном диапазоне. Можно встретить администратора, который самым откровенным образом воплощает в своей работе стиль «совковой» поликлиники, вплоть до того, что позволяет себе отлучаться с рабочего места, игнорировать присутствие пациента в холле, грубить и жевать жвачку во время общения. В типичном случае взаимодействия с пациентами отмечается автоматизмом и формализмом: маска равнодушия на лице или «дежурная улыбка», отсутствующий взгляд, безразличный тон речи, нежелание проявить сочувствие и соучастие и понравиться пациенту. Возможен также вариант «регистратора», для которого характерны искренняя любезность, внимание и уважение к личности клиента, стремление предоставить максимум информации, адекватной запросу пациента. Однако это еще не продавец услуг, овладевший соответствующими знаниями и навыками. Режим «информатора» отличается тем, что содержание и форма информирования пациента становится основным способом привлечения его в клинику. «Информатор» более или менее глубоко знает предмет своей деятельности – стоматологические термины и понятия, виды оказываемых услуг. Он активен и доступно излагает запрошенные сведения, стремится удовлетворить информационные запросы пациента, установить с ним контакт и произвести хорошее впечатление. Администраторы, работающие в режиме «информатора», показывает разный уровень мастерства – посредственный, хороший или отличный, но в любом варианте они в большей степени, чем «регистраторы», соответствуют духу коммерческой организации. Режим «бизнес-единицы» характерен для администратора, который явно способствует получению прибыли, поскольку активно ведет продажу услуг. Для этого он умело вовлекает пациента в диалог, выявляет его реальный (вероятный) повод обращения в клинику, рассказывает об имеющихся вариантах решения проблемы.

Администратор в режиме «бизнес-единицы» знакомит пациента с технологическими возможностями клиники, сообщает не только запрошенную информацию, но также необходимую и достаточную для осознанного принятия решения лечиться в данной клинике: что включает в себя консультация доктора, из чего складывается стоимость лечения, как определяются гарантии. Таким способом пациент подготовляется к встрече с врачом. В работе администратора, достигшего уровня «бизнес-единицы», важнейшую роль играет психологическая составляющая: он входит в проблему пациента, проявляет сопричастность и тем самым располагает к себе. Так создается преимущество по сравнению с администраторами клиник-конкурентов. Они, весьма вероятно, работают в режиме «регистратора» или «информатора», в чем клиент убедится, если позвонит или обратится к ним непосредственно. Как показывает практика, самостильно хороший «администратор-информатор» складывается на протяжении четырех-пяти лет работы, а «бизнес-единица» – за шестьвосемь лет при наличии требуемых задатков – интеллектуальных, эмоциональных, волевых, нравственных, характерологических. Если же управлять процессом становления администратора, обеспечивать его необходимыми инструкциями и алгоритмами, можно значительно сократить периоды становления сотрудника, способного выполнять самостоятельную роль в наращивании прибыли. Режимы работы врача-стоматолога Стоимость стоматолога на рынке услуг определяется сочетанием трех факторов – развитие мануальных навыков, умение продавать услуги и способность быть менеджером своих продаж. Отличным и хорошим мануальным навыкам может сопутствовать посредственный или низкий уровень умения вести продажи, низкая или высокая способность играть роль менеджера своих продаж. В идеальном варианте стоматолог – профессионал высокого класса, отлично владеет мануальными навыками, является безупречным продавцом и менеджером собственных продаж. Переход от

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

менее продуктивного к более продуктивному режиму профессиональной деятельности врача в коммерческих условиях видится так: МАнУАлЬщИК ПРОДАВеЦ МенеДЖеР СВОИХ ПРОДАЖ Режим «мануальщика» – это стиль работы стоматолога, который считает, что его профессионализм определяется только способностью ставить диагнозы, лечить и проводить реабилитационные мероприятия. В самооценке такого специалиста предпочтение отдается клиническому мышлению и мастерству. Все положения о необходимости продавать еще и свою работу воспринимаются отрицательно и даже враждебно. Типичная форма выражения кредо «мануальщика»: «Врач должен уметь лечить, а не заниматься продажами». «Мануальщик» сопротивляется рыночным категориям: умение продавать свою работу, «продажа» своих профессиональных достоинств и качеств своей личности. В клиниках на стадии приватизации подобные позиции докторов – обычное явление. Со временем они меняются, но насколько затянется этот процесс, зависит от управленческих усилий – их грамотности, последовательности и тактичности. Справедливости ради следует отметить, что в частных клиниках, сформированных, как говорится, с нуля, также имеет место «синдром мануальщика», но здесь он со временем исчезает в форме открыто высказываемых позиций и проявляется на новом уровне – в пассивном овладении искусством продаж и неохотным соблюдением Закона «О защите прав потребителей». Например, доктора не сразу привыкают в обязательном порядке согласовывать с пациентом стоимость лечения, перед тем как его начать. Помнится довод одного из таких стоматологов: «Если пациент пришел в частную клинику, значит, должен иметь достаточную сумму денег, а разъяснять ему, что и сколько будет стоить, – унизительно для врача». Теперь подобные аргументы кажутся наивными, но сопротивление продажам выражается в иных формах: стоматологи через не хочу

Организация стоматологии проводят информационную презентацию услуг; далеко не все убеждают пациента в целесообразности выполнения всего рекомендованного плана лечения, трудно вырабатывается привычка реагировать на потребительскую компетенцию пациента – на его ожидания, запросы, требования, притязания. Режим «продавца» – стиль исполнения профессиональной деятельности врача, в котором оказание медицинской помощи сочетается с приемами предоставления платных услуг – технологиями продаж и сервиса. Переход стоматолога на режим «продавца» сопряжен с изменением установок «мануальщика»: врач все больше ориентируется на пациента как на получателя услуг и клиента. В ходе консультаций и приемов он озабочен не только соблюдением медицинских канонов, то также выявлением всех особенностей личности и поведения пациента, которые позволяют правильно построить тактику взаимодействия с ним и осуществить максимум продаж, то есть выполнить весь рекомендуемый план лечения. «Продавец» умеет убедить в актуальности лечения в предложенном объеме и осуществить информационную презентацию услуг – показать достоинства технологий, используемых в целях диагностики и лечения; наглядно проиллюстрировать ожидаемые результаты лечения и рассказать о качестве выполняемых манипуляций. Врач–продавец своих услуг отдает себе отчет в том, какие качества его личности востребованы пациентом, а какие спроса не имеют, не продаются. Режим «менеджера своих продаж» – это стиль профессиональной деятельности врача, который в процессе взаимодействия с пациентом стремится преобразовать его потребительское состояние: разового потребителя услуг – побудить стать постоянным, затем – доверяющим и, наконец, – лояльным. Стоматолог-менеджер управляет взаимоотношениями с пациентом: выбирает правильную финансовую стратегию; подключает специалистов других направлений и работает с ними в ансамбле; использует наиболее подходящую маркетинговую технологию – маркетинг отношений, преимуществ и достоинств, потребностей, признательности (эмпирический маркетинг).

Режимы работы ассистента Ассистенты в приватизируемой клинике на первых порах обычно составляют явно проблемное звено. Это медицинские сестры, которые еще вчера обслуживали трех-четырех стоматологов в одном кабинете. Их должностные обязанности были ограничены сугубо вспомогательными действиями – приготовь, принеси, унеси, убери. Теперь надо действовать «в четыре руки», а значит, принимать на себя дополнительные и ответственные функции, осуществлять вместе с врачом манипуляции во рту у пациента, понимать и чувствовать стиль работы коллеги, старшего по званию. Помощнику стоматолога необходимо менять свои установки, привычки, приобретать новые навыки. Процесс перемен осложняется рядом обстоятельств: · на должность медсестры в свое время принимались претенденты, обладавшие иными профессиональными и личностными качествами; · многие медицинские сестры в приватизируемых клиниках – в пожилом и предпенсионном возрасте; · некоторые врачи по-прежнему видят в ассистенте медицинскую сестру с ограниченным перечнем обязанностей и препятствуют переходу на режимы, адекватные для коммерческого учреждения, занятого продажей услуг. Суть режимов работы ассистентов такова: РеЖИМ ПОМОщнИКА УЧАСтнИКА ДИАДы УЧАСтнИКА тРИАДы Режим «помощника» – это стиль исполнения должностных обязанностей ассистента, работающего с врачом «в четыре руки» и обеспечивающего наилучшие условия для проведения стоматологом диагностических, лечебных и профилактических мероприятий с использованием современных стоматологических и информационных технологий. Основная задача «помощника» – в максимальной степени разгрузить врача, освободить его от вспомогательных действий, обеспечивая ему тем самым возможность полностью сконцентрировать внимание на лечении пациента. Помощник экипи-

рует доктора, ассистирует в проведении манипуляций в полости рта, помогает в работе с компьютером, медицинской документацией и подсчете стоимости лечения (в тех случаях, если в клинике принята такая система определения стоимости услуг). В коммерческих клиниках ассистенту вменяются в обязанность также некоторые элементы сервиса – встретить пациента в холле и сопроводить в кабинет, подготовить к лечению (предложить снять зубной протез, очки, ополоснуть рот) и сопроводить к узлу расчета. Как показывает практика, ассистент, работающий в режиме «помощника», может по-разному исполнять свои обязанности – активно, отстраненно или пассивно. В период приватизации клиники многие ассистенты медленно и нехотя входят в режим «помощника», а потому ведут себя на приемах отстраненно или пассивно либо проявляют активность по настроению – на отдельных этапах приема или при оказании помощи важным персонам. Основной критерий активности ассистента – насколько он разгружает врача от… своих же обязанностей. Пассивный «помощник» заставляет вместо себя работать стоматолога – включать и направлять свет лампы, устанавливать снимки в негатоскоп, предлагать пациенту ополоснуть рот, продвигать и отодвигать столик для кассеты, устанавливать датчик радиовизиографа в рамку и т. д. Отстраненный ассистент выполняет обязанности с отсутствующим выражением лица и безразличием. Врач вынужден поторапливать его и напоминать: «подготовь», «подай», «убери». Первостепенная цель в повышении качества работы ассистента при разгосударствлении клиники – активизировать его как помощника. С этой целью вводятся обновленные должностные обязанности, стандарты взаимодействия с пациентами и сервиса, а также соответствующие методы контроля над работой ассистентов. Режим «участника диады» – стиль работы, предполагающий распределение обязанностей и согласованность действий врача и ассистента как в процессе лечения, так и в аспекте продаж услуг. Формирование диад – задача перспективная. Ее решение станет возможным после того, как мину-

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии

ет напряженная пора приватизации: когда произойдет обновление и омоложение кадрового состава; когда заработают должностные обязанности и стандарты взаимодействия с пациентами, отражающие специфику коммерческой клиники; когда начнут приносить плоды философия и корпоративная культура коллектива. А главное – когда будут приведены в действие мотивы и материальные стимулы, побуждающие медицинский персонал работать с интересом, творчески, с повышенной отдачей. Еще более отдаленная задача клиники, уходящей от стереотипов госбюджетного учреждения, – перевод ассистентов на режим «участника триады». Режим «участника триады» – стиль работы ассистента, предполагающий его активное подключение к взаимодействию стоматолога с пациентом с целью формирования у получателя услуг положительных впечатлений о профессионализме диады «врач-ассистент», качестве лечения и сервиса. Способность ассистента эффективно участвовать в «триаде» – свидетельство наивысшего уровня его мастерства. По договоренности с врачом и в согласованных случаях и

формах ассистент выполняет роль связующего звена во взаимодействии врача и пациента. При этом ассистент, во-первых, работает на врача, формируя мнение пациента о его профессионализме и надежных личностных качествах; во-вторых, оказывая влияние на пациента, побуждает его к принятию решения о выполнении рекомендованного плана и к тому, чтобы стать постоянным клиентом. «Диада» и «триада» – в перспективе новой коммерческой клиники, но это не означает, что управленческие мероприятия не касаются данных аспектов деятельности медперсонала. Напротив, развитие коллектива включает просвещение персонала, подготовку его сознания к будущим переменам, ознакомление с передовым опытом конкурентов. Вслед за первым, реорганизационным шагам приватизации обязательно последуют другие управленческие усовершенствования и инновации. Период разгосударствления раньше или позже придет к своему логическому завершению, и для клиники наступит время для участия в полномасштабной конкуренции на стоматологическом рынке.

СПИСОК ИСПОлЬЗОВАннОЙ лИтеРАтУРы 1. Бойко В. В., Мчедлидзе Т. Ш. Управление персоналом стоматологической фирмы. – СПб: Сударыня, 2000. 2. Бойко В. В. Честный стоматолог: быть или казаться? // Институт стоматологии. 2004. №2 (23). 3. Вагнер В. Д. Разгосударствление стоматологической службы – проблемы и пути решения // Институт стоматологии. 2003. -№4 (21). 4. Леонтьев В. К., Садовский В. В. Административное и профессиональное управление стоматологией: ошибки, проблемы, решения // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2005. №2 (16). 5. Луговая С. М. Менеджмент как необходимая составляющая современной стоматологической клиники в условиях реформы здравоохранения // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2004. №3 (14). 6. Садовский В. В. Статья главного редактора // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2000. №1. 7. Тихомиров А. В. Правовые аспекты корпоративного управления медицинским стоматологическим бизнесом // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2005. №3 (177). Поступила 27.07.2007

КОММеРЧеСКИе ЦИКлы ПРОфеССОРА В. В. бОЙКО В САнКт-ПетеРбУРГе В 2007 Г. 9-10 ноября

«Методы активной продажи стоматологических услуг» (для руководителей и врачей) 14-15 декабря

«Управление качеством лечения, персонала и сервиса в системе внутреннего маркетинга» (для руководителей стоматологических учреждений, главных врачей, старших администраторов, офис-менеджеров) Справки по телфону: (812) 324-00-44

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии Использование компьютерных технологий при оценке опросника для исследования экстренной стоматологической помощи детям В.В. САДОВСКИЙ, канд. мед. наук, директор НИИАМС, Москва И.Г. ГОНЧАРИК, ассистент кафедры стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет»

Use of computer technologies at an estimation of a questionnaire for research of emergency dental help to children v.v. saDovskiy, i.g. goncharik

В.В. САДОВСКИЙ

И.Г. ГОНЧАРИК

Резюме Все задания теста должны измерять одни и те же параметры. При определении оценки для каждой шкалы описываемого опросника была сделана своя таблица расчета. Тест считается надежным при значении коэффициента > 0,7. Использование компьютерных технологий обработки материала показывает экономию времени персонала в 2,7 раза и достоверную надежность результатов. Ключевые слова: опросник, стоматологическая помощь детям, компьютерные технологии в медицине. Abstract All tasks from the test should measure the same parameters. During the determination of estimation for every scale of this test, the table of recalculation was made. A test is consider to be reliable when coefficient is bigger or equal toward 0,7 (> 0,7). Use of computer technologies of processing of a material has shown economy of time of the personnel in 2,7 times and authentic reliability of results. Key words: questionnaire, emergency dental help to children, computer technology in medicine.

началу XXI века в условиях конкуренции на российском рынке оказания стоматологических услуг наиболее важными факторами успеха стали: качество проводимого лечения, обеспечение максимального комфорта для пациента и оптимизация различного вида затрат, как финансовых, так и технологических. Во многих областях практической медицины широко

применяется нетрадиционный подход исследования эффективности медицинской помощи при различных заболеваниях, основанный на стандартизированном самоотчете, к которым относятся опросники и техники субъективного шкалирования. Эти методы активно изучаются и экспериментально апробируются во многих экономически развитых странах. Преимущество этих техно-

логий перед традиционно используемыми неоспоримо, равно как и применение компьютерных технологий для анализа данных. Все это помогает упростить использование методик и наглядно оценить их экономическую эффективность. Однако сами по себе тестовые методики призваны решить определенный ограниченный круг задач. Это задачи массовой экспресс-диа-

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Организация стоматологии

гностики [6]. Здесь не исключены ошибки в индивидуальных случаях, диагноз и прогноз даются лишь с вероятностной точностью. Корректность в применении этих методик обеспечивается не только содержательными представлениями, но и выполнением особых требований психометрики – валидность, надежность, репрезентативность тестовых норм [5]. Для оценки стоматологического статуса и уровня оказания неотложной стоматологической помощи детям нами был разработан специальный опросник. Однако точное измерение переменных теста само по себе является сложной задачей. Оценка конкретных личностных характеристик, определяющих контекст ответа испытуемого, – необходимый первый шаг в любом психометрическом исследовании [2, 3, 4]. Очевидно, что во всех социальных дисциплинах ненадежные или неправильные измерения будут препятствовать попытке предсказать поведение людей. В этом важную роль играет конструирование теста из наиболее правильных заданий [1]. Естественно, составленный нами опросник мы оценивали на предмет соответствия требованиям, где учитывались и психометрические свойства. Оценивание надежности шкалы, как устойчивости теста по отношению к погрешностям измерения, основано на корреляциях между индивидуальными позициями или измерениями, составляющими шкалу, и дисперсиями этих позиций. При этом сравнивается разброс каждого элемента с общим разбросом всей шкалы. В нашем случае диагностический инструмент, опросник, состоит из большого числа отдельных заданий. Каждый пункт разработанного нами теста направлен на косвенное выявление только отдельного фрагмента целого. Вследствие этого инструмент является как бы ненадежным индикатором измеряемого тестом свойства. Поэтому для получения более надежных и обоснованных выводов необходимо принимать во внимание всю совокупность индикаторов (заданий теста). Как правило, в качестве подобной стратегии используется простое суммирование баллов, полученных по каждому пункту. При этом необходимо соблюсти очень важное

таблица пересчета к шкале «Оценка состояния экстренной службы» № вопроса

Рис. 1. Значение α-коэффициента Кронбаха для заданий опросника условие: все задания теста должны измерять одно и тоже. В противном случае, если у пунктов нет ничего общего, результаты опроса вводят нас в заблуждение и процедура суммирования лишена смысла. Оценить общее направление измерений разными заданиями и определить наличие латентного (скрытого) фактора, имеющегося у каждого пункта, можно при помощи определения корреляций между переменными шкалы опросника. Для оценки согласованности 36 заданий нашего теста мы разбили на шкалы: вопросы социального статуса (6), катамнестические (8), вопросы по субъективной оценке здоровья (3), по оценке качества помощи (8) и состояния экстренной службы (11). При определении оценки для каждой из шкал опросника была сделана своя таблица пересчета.

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Например, на вопрос 12 «В случае болезни зубов у детей вы обращаетесь за экстренной стоматологической помощью в…» 1-й альтернативе ответа «В стоматологическую поликлинику» присваивается 2 балла, 2-й альтернативе «В кабинет экстренной помощи для взрослых» дается 1 балл. Остальным альтернативам – «Скорая помощь», «Самолечение», «Хозрасчетный кабинет» – 0 баллов. После этого, для перехода к проверке согласованности, номера выбранных тестируемыми альтернатив (ответов) преобразовываются в баллы, начисляемые за их выбор. При этом прямому ответу начисляется выставленный бал минус единица, а обратному – количество альтернатив минус ответ на вопрос. Затем определялся специальный коэффициент α (альфа) Кронбаха, основанный на усредненной корре-

Организация стоматологии ляции между пунктами. Полученные значения лежат в диапазоне от 0 (полное отсутствие согласованности) до 1 (наилучшая возможная согласованность). Коэффициент вычислялся по формуле:

где: N – количество вопросов по шкале; Dx – дисперсия ответов (мера рассеяния, разброса); Di – дисперсия ответов по шкале; Rxx > 0,7– надежность. Тест считался надежным при значении коэффициента > 0,7. Улучшение согласованности шкалы производилось нами в двух направлениях: мы удаляли вопросы, слабо связанные со шкалой, и добавляли новые вопросы, которые имеют с суммарным баллом высокую корреляцию. Проведение корреляционного анализа в рамках определения его достоверности выявило, что боль-

4. Ильин В. И., Похилько В. И. Сравнительный многомерный анализ личностных особенностей больных с разными формами гинекологической патологии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1983. Вып. 12. С. 1836-1840. 5. Садовский В. В., Заславский Р. С., Галеса С. А. Преимущества сетевой компьютеризации стоматологической клиники в вопросах диагностики, планирования, учета и управления // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2002. №2 (7). С. 66-71. 6. Шмелев А. Г. Надежность тестов // Практикум по психодиагностике. Дифференциальная психометСПИСОК ИСПОлЬЗОВАннОЙ рика. – М., 1984. – С. 52-69. лИтеРАтУРы 7. Шмелев А. Г. Достоверность 1. Аванесов В. С. Тесты в социологическом исследовании. – М., 1982. тест-опросника // Практикум по психодиагностике. Дифференци– 199 с. 2. Белнап Н., Стил Т. Логика воп- альная психометрика. – М., 1984. – С. 90-101. росов и ответов – М., 1981. – 288 с. 3. Гайда В. К., Захаров В. П. Поступила 17.08.2007 Психологическое тестирование. – Л., 1982. – 100 с.

шинство вопросов статистически значимо коррелируют с одним или несколькими другими взаимосвязанными. Таким образом, использование специальных методов оценки психометрических свойств, надежности и валидности позволило подтвердить возможность применения разработанного нами опросника для данного исследования, а использование компьютерных технологий обработки материала показало экономию времени персонала в 2,7 раза и достоверную надежность результатов.

Издательство «Поли Медиа Пресс» ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

представляет

Кафедра детской терапевтической стоматологии (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Л.П. Кисельникова)

Учебно методическое пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских ВУЗов

«Клинико-ренгенологические аспекты одонтогенеза у детей» елизарова В.М., Зуева т.е., Скатова е.А., бадретдинова Г.Р., Чернухина т.М.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОДОНТОГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ УЧебнО-МетОДИЧеСКОе ПОСОбИе Для СтУДентОВ СтОМАтОлОГИЧеСКИХ фАКУлЬтетОВ МеДИЦИнСКИХ ВУЗОВ

Авторы: елизарова В. М. – д-р мед. наук, профессор Зуева т. е. – канд. мед. наук, асс. кафедры ДТС ГОУ ВПО МГМСУ Скатова е. А. – канд. мед. наук, асс.кафедры ДТС ГОУ ВПО МГМСУ бадретдинова Г. Р. – канд. мед. наук, асс. кафедры ДТС ГОУ ВПО МГМСУ Чернухина т. М. – ст. лаборант кафедры ДТС ГОУ ВПО МГМСУ Рецензенты: Андросова И. е. – канд. мед. наук, доцент ГОУ ВПО РУДН, Дьякова С. В. – д-р мед. наук, профессор, ГОУ ВПО МГМСУ

Москва 2007

Стоимость брошюры 150 рублей Заказать брошюру можно по тел.:

В учебно методическом пособии рассмотрены вопросы формирования и развития зубов у детей , а также клинико-рентгенологические аспектя формирования основных стоматологических заболеваний в детстком возрасте. 1. Гистологические аспекты одонтогенеза 2. Рентгенологические аспекты одонтогенеза 3. Прорезывание зубов (клинико-гистологические характеристики) 4. Клинические аспекты формирования основных стоматологических заболеваний у детей 5. Тестовые задания

(495) 781-28-30, (495) 956-93-70, (495) 969-07-25, (499) 611-01-21

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика

Событие XXI конгресс Международной ассоциации детских стоматологов Гонконг, 13-17 июня 2007 г.

еждународная Ассоциация детских стоматологов (International Association of Paediatric Dentistry) была основана в 1969 году при участии представителей 31 страны и насчитывала 270 действительных членов. На сегодняшний день представительства IAPD находятся в 45 странах и активное участие в работе ассоциации принимают более 700 детских стоматологов. IAPD действует как международный центр для детских стоматологов и стоматологов общей практики, которые ведут прием детского населения. С этого времени членство и по всему миру влияние ассоциации расширилось так, что теперь, через национальные общества Ассоциация объединяет более чем 15 000 стоматологов по всему миру. XXI Конгресс IAPD состоялся в динамическом и ярком городе Гонконге. Конгресс состоялся в Hong Kong Convention and Exhibition Centre, который является известным во всем мире центром проведения важных мероприятий, таких как Церемония передачи Гонконга в 1997-м, Fortune Global Forum в 2001-м или сессия ВТО в 2005 году. Гонконг стратегически расположен в сердце Азии, где есть уникальный сплав культуры и наследия Востока и Запада, Гонконг – также ворота к Китаю с частыми и удобными связями со всеми главными городами на материке. Организаторы конгресса во главе с проф. Joseph Chan приложили все усилия, чтобы помимо научной программы, участники XXI Конгресса IAPD познакомились с достопримечательностями этого удивительного и прекрасного города. На XXI Конгрессе IAPD были представлены разнообразные научные направления и разработки представителей многих стран. Традиционно широко был представлен раздел «Новые материалы и технологии», где докладчики из Индии, Великобритании, США, Австралии и Дании представляли результаты исследований уже существующих материалов и методик лечения, а также научные разработки, направленные на создание новых и совершенствование существующих подходов. Анализировалась эффективность применения препаратов на основе Recaldent™ (Dr. D. Manton, Australia), новой разработки Fluoride Slow-Releasing Devices (проф. J. Toumba, United Kingdom), стратегия применения пробиотиков для профилактики кариеса

(Dr. S. Twetman, Denmark). Большое внимание было уделено использованию лазеров в детской стоматологии, а также широкому внедрению минимально-инвазивных методов при лечении кариеса и его осложнений. Как курьез можно рассматривать доклад проф. N. Grewal (India), в котором она подробно описала возможность изготовления для пациентов коронок на временные резцы, изготовленных из выпавших у других детей интактных резцов. Были представлены доклады, посвященные фундаментальным исследованиям этиологии и патогенеза воспаления пульпы (проф. H. Rodd и проф. M. Duggal, Великобритания), особенностям течения стоматологических заболеваний у детей на фоне общесоматической патологии, отдельный раздел был посвящен лечению детей с ограниченными возможностями. Отдельно хочется отметить великолепную секцию, посвященную современным подходам к лечению травмы зубов у детей. Докладчики M. Tsukiboshi (Япония) и J. Andreasen (Дания) являются ведущими специалистами в мире в данной тематике, и их доклады были весьма интересными. Работы J. Andreasen на сегодняшний день демонстрируют наиболее фундаментальный подход ко всем аспектам травматических повреждений зубов у детей, на основе базы данных, накопленных за 40 лет собственной практики и дополненной результатами работы врачей со всего мира, – эти данные позволяют делать выводы на основе принципов доказательной медицины. Надо сказать, что докладчики всех секций подчеркивали важность внедрения принципов доказательной медицины в научные исследования. Помимо традиционных тематик, было уделено внимание подходам традиционной китайской медицины к лечению стоматологических заболеваний. В докладах Dr. Y. Dang и Dr. Z. Meng (Китай) рассматривалась роль диетического питания и акупунктурных методов в профилактике кариеса у детей. Следует отметить, что изолированное рассмотрение таких подходов без учета китайской философии и национальной культуры значительно затруднено для европейских слушателей, но докладчики приложили максимум усилий, чтобы Восток и Запад поняли друг друга. В отдельную секцию были выделены выступления главных редакторов ведущих миро-

вых журналов, посвященных детской стоматологии. Слушатели получили информацию не только о современных требованиях, предъявляемым к публикуемым работам, но и об основных ошибках и недочетах, которые являются причиной отклонения публикации. Сегодня в мировой практике предъявляются жесткие требования к дизайну исследования, применению адекватных способов статистической обработки результатов, корректному изложению материала. В этом году впервые Россия приняла участие в работе Конгресса IAPD. В материалах конгресса был опубликован ряд работ российских детских стоматологов, а работа проф. Кисельниковой Л. П., Скатовой Е. А., Зуевой Т. Е. «Choice criteria of preparation methods at caries treatment in children» была принята к докладу и вызвала живой интерес у аудитории. Несмотря на множество научных школ, существующих в России, делегация на XXI конгрессе IAPD состояла из двух человек: доцента кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ канд. мед. наук Скатовой Е. А. и директора детской стоматологической клиники «ДенталФэнтази» канд. мед. наук Александровского В. Л. Мы надеемся, что на следующем XXII Конгрессе IAPD, который состоится в Мюнхене в 2009 году, Российские детские стоматологи составят более многочисленную делегацию. Однако наша малочисленность не помешала нам плодотворно общаться с коллегами и получить много новой полезной информации.

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника Методы адаптации детей раннего возраста к стоматологическому лечению В.В. КОРЧАГИНА, канд. мед.наук, доцент кафедры детской стоматологии РМАПО, главный врач детской стоматологической клиники «Зубренок», Москва

Methods of adaptation of children of early age to dental treatment v.v. korchagina Резюме В статье описываются методы, применяемые для психологической адаптации детей раннего возраста с целью коррекции их поведения на стоматологическом приеме. Они включают в себя работу с родителями (приводится план психотерапевтической беседы, проводимой врачом-стоматологом), поддержание особой психологической установки у врача (рекомендации по построению отношений с ребенком), набор проективных и игровых методик, позволяющих снизить эмоциональВ.В. КОРЧАГИНА ное напряжение ребенка трех лет при посещении врача-стоматолога. Ключевые слова: стоматологическое лечение детей, психоэмоциональная коррекция, адаптация детей к лечению, установление контакта «врач-пациент».

Abstract In article the methods applied to psychological adaptation of children of early age with the purpose of correction of their behaviour on dentistry reception are described. They include work with parents (the plan of the psychotherapeutic conversation spent by the doctor-stomatologist), maintenance of special psychological installation at the doctor (the recommendation on construction of attitudes with the child is resulted), a set of the projective and game techniques, allowing to lower an emotional pressure of the child of 3th years at visiting the doctor-stomatologist. Key words: childrens dental treatment, psycho-emotional correction, childrens adaptation for treatments, contact doctor-parient formation.

тношения в стоматологическом кабинете с каждым ребенком складываются по-разному, носят волнующий и творческий характер. Поэтому невозможно предсказать со стопроцентной точностью, как будет вести себя тот или иной ребенок на приеме. Врачу на основании знаний и опыта необходимо предугадать, что станет делать ребенок, и заранее спланировать свою реакцию. Зная, как реагировать, врач может сохранять спокойствие и установку на принятие ребенка. Врач всегда должен сопереживать ребенку, выражать в своих реакциях понимание и искренний интерес к его чувствам. Для того чтобы добиться успеха в общении с детьми, пришедшими к врачу-стоматологу, психоэмоциональная коррекция должна проводиться как минимум в трех направлениях: затра-

гивать работу с родителями, детьми, обслуживающим персоналом. ПСИХОтеРАПеВтИЧеСКАя РАбОтА С РОДИтеляМИ Беседа, предваряющая лечение, безусловно, должна проводиться с каждым из родителей, который привел ребенка к врачу. Но наибольшее внимание необходимо уделить тем из них, которые при предварительном тестировании показали результаты высокой ситуационной тревожности, у чьих детей отмечается повышенная боязливость, невротические тенденции; высокий индекс тревожности. Для них беседа приобретает черты психотерапевтической, так как именно у этих детей могут быть проблемы в установлении контакта с врачом-стоматологом. Многие родители считают, что ребенок не имеет права вести себя не

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

так, как хочется взрослым, только потому, что они очень заняты, что у них нет времени на уговоры; их очень раздражает сама ситуация, когда ребенок отказывается выполнять просьбы врача. Многие не настроены на необходимость повторных посещений, связанных не только с особенностями поведения ребенка, но и с методами лечения. Поэтому этой категории родителей хочется, чтобы все было сделано сейчас. Они готовы творить насилие над ребенком и своим раздражением усугубляют ситуацию. Другая категория родителей ведет себя крайне пассивно, считая, что все, что происходит в кабинете, – это забота лишь тех, кто в нем работает. Третья категория чрезвычайно потворствует слабостям своих детей, потакая их капризам, преувеличивая свои обещания и, тем самым, закрепляя негативное поведение ребенка.

Клиника К сожалению, ни те, ни другие, ни третьи не видят связи между поведением ребенка и своими собственными установками. Они с негодованием отвергают предположение, что поведение ребенка может отражать их собственные неразрешенные или невротические конфликты. Как правило, тип родительского взаимодействия с ребенком становится заметным уже с первых секунд общения. Поэтому цель беседы состоит в мобилизации внутренних резервов родителей, если забота о здоровье ребенка для них на самом деле важна. Главное – необходимо добиться это создания атмосферы доверия и партнерства с родителями маленьких пациентов с целью купирования тревожности и эмоционального напряжения, коррекции неверного отношения к стоматологическому лечению. Тревожным родителям необходимо дать высказаться, отреагировать на их эмоции. Мнительным и сомневающимся нужны частые лаконичные поддерживающие беседы, проводимые решительным и уверенным тоном. К легкомысленным и эйфорически настроенным применяется директивный подход. Здесь нужно заострить внимание на вероятных осложнениях потери зубов. Однако, независимо от акцентуации характера родителей, многим из них необходимо приоткрыть дверь во внутренний мир ребенка. Для этого может подойти следующая информация. ПлАн ПСИХОтеРАПеВтИЧеСКОЙ беСеДы

1. Наше поведение убеждает детей сильнее, нежели разговоры, поскольку дети самостоятельно делают выводы. 2. Помните, что ваши чувства могут отражаться на лице, даже если вы стараетесь говорить ровно. Дети чутко настроены на наше поведение. В представлении ребенка крик – это не громкий голос, а его тон. 3. Постарайтесь оставаться в хорошем настроении. Относитесь с радостью и энтузиазмом к настроению ребенка, чтобы ваше отношение передалось и ему. 4. Воспользуйтесь опытом дипломатов, которые, участвуя в переговорах по важным вопросам, ничем не выдают своих эмоций. Умело маскируйте свое недовольство или разочарование. 5. Ребенок сопротивляется не потому, что упрям, а потому, что вы

излишне бурно реагируете на его поступки. Зачастую родители воспринимают отказ и неудачи как личное оскорбление. Не принимайте их близко к сердцу, помните об основной цели, спокойно переживайте ошибки и скрывайте недовольство. 6. Общаясь с детьми в возрасте до пяти лет, точно объясняйте, чего вы добиваетесь. Проговаривайте свои цели вслух, так как неизвестно, как поймет вас ребенок. Даже если сначала он не понял вас, повторение поможет уяснить смысл ваших слов. 7. В разговоре мы предоставляем дополнительную информацию в виде жестов и мимики. 8. Относитесь к ребенку с уважением. 9. Можно быть добрыми и мягкими и все-таки добиться своего. Можно почувствовать неудобство ребенка и проявить сострадание к нему, но между тем осторожно приводить в исполнение свой план. 10. Малыши не в состоянии осознать, какое поведение является разумным. Понять это им помогают наши объяснения и пример. Свои объяснения мы подкрепляем наградами. 11. Награды не обязательно должны иметь денежную стоимость. Награды – это и дополнительные знаки внимания со стороны родителей: улыбки, поцелуи, объятия, похвалы, ответная реакция или словесные объяснения. 12. Рассказывайте другим о достижениях ребенка. Дети любят такую косвенную похвалу, она становится для них дополнительным стимулом. 13. Не допускайте в семейном кругу в присутствии ребенка разговоров о болезненности лечения зубов. 14. Воспитывайте и поощряйте у ребенка силу воли, мужество, ответственность. ПРИнЦИПы РАбОты ВРАЧА И МеДИЦИнСКОГО ПеРСОнАлА СтОМАтОлОГИЧеСКОЙ КлИнИКИ С ЦелЬЮ СнятИя ПСИХИЧеСКОГО нАПРяЖенИя У РебенКА

Построение отношений начинается с самого первого взаимодействия между врачом и ребенком – еще в приемной. Поэтому очень важно установить зрительный контакт именно там, тепло улыбнуться ребенку и заговорить с ним. Тем самым ребенку сообщается, что он – самый важный человек в этом здании. Чтобы добиться успеха в нелегком деле завоевания доверия у ма-

лыша, врачу и его помощникам могут помочь следующие установки: 1. Врач должен проецировать теплоту и дружеское расположение в интонации и выражении лица – не время быть слишком серьезным и сдержанным. Лицо должно быть живым, улыбчивым и передавать то, что нельзя передать словами. 2. Беседа должна быть эмоционально окрашена, монотонность может быть смертельной для отношений; язык должен быть доступен для понимания ребенка. 3. Необходимо исключить из лексикона медицинские термины «боль», «игла», «шприц», «сверлить» и т. д. Использовать взаимозаменяемые бытовые термины. 4. Ни в коем случае не торопиться, не причинять неприятных ощущений. 5. Не допустима критика за непослушание в присутствии родителей или других детей. 6. Не приходить в экстаз по поводу мелких событий. Излишняя взволнованность может не соответствовать степени взволнованности ребенка, и он может перестать доверять врачу. 7. Ребенок почувствует себя в безопасности рядом с врачом, если врач будет чувствовать и понимать динамику мира ребенка, его эмоциональную экспрессию. Это становится возможным, если врач центрирован на ребенке, то есть всем своим поведением манифестирует ему: я здесь. (Меня ничто не отвлечет. Я полностью здесь – физически, умственно и эмоционально). я слышу тебя. (Я услышу и увижу все, что касается ребенка – все, что высказано и что не высказано. Я хочу полностью слышать ребенка). я понимаю. (Я хочу, чтобы ребенок знал: я понимаю, что он чувствует, переживает, и буду очень стараться передать это понимание ребенку). Мне не все равно. (Мне и правда не безразличен этот человечек, и я хочу, чтобы ребенок это знал. Если мне удастся полностью передать ему три первых послания, ребенок будет знать, что он мне не безразличен). 8. Положительные оценки ребенка во время лечения повышают тонус его нервной системы, увеличивают эффективность деятельности. 9. Ключ к установлению контакта с молчащим ребенком в том, чтобы реагировать вербально на то, что ребенок делает в данный момент, или на те чувства, которые им владеют.

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Клиника 10. Общение необходимо заканчивать ободряющей фразой, которая должна рассеять возможные неприятные впечатления ребенка, связанные с лечением. 11. Помнить о том, что проблемные дети сопротивляются каждому неуравновешенному врачу. С чувствительностью радара дети регистрируют эмоциональный настрой и реагируют на скрытую враждебность, подавленный гнев и замаскированное разочарование, так же как на радость и на удовлетворение врача. МетОДы АДАПтАЦИИ ДетеЙ тРеХ лет К СтОМАтОлОГИЧеСКОМУ ПРИеМУ

Общение стоматолога с детьми до восьми месяцев обычно не связано с какими-либо трудностями. Во время осмотра полезно разговаривать с малышом, используя различные голосовые модуляции, мимику, ласковые телесные прикосновения. Дети от 8-14 месяцев до двух лет проявляют живой интерес ко всему происходящему. Поэтому малышу надо дать возможность исследовать новую ситуацию, приспособиться к ней. Времени должно быть достаточно. Для разных детей – интервал разный! Это позволит им в дальнейшем вести себя непринужденно, свободно, как обычно. Для того чтобы стать ребенку нечужим, нужно постараться заинтересовать его – игрушкой с выскакивающей фигуркой или другими маленькими устройствами. Дети этого возраста проявляют интерес к книгам с твердыми картонными страницами, маленьким куколкам со всеми деталями – схематическими или реалистическими. Их особенно интересуют ее отдельные небольшие части. Можно также подобрать 30-40 маленьких предметов разного размера и формы и положить их в любую коробку. Эта игрушка надолго займет ребенка. Детей просто чарует набор маленьких интересных предметов. А их обладатель постепенно становится для ребенка не таким пугающим. Добиться нужного эффекта при общении с малышом с яркими признаками негативизма можно заинтересовыванием значимым для него предметом или событием, дипломатичным изменением порядка слов и действий. При этом надо стремиться к тому, чтобы то, на что он смотрит, действительно его интересовало. Не

нужно торопиться и мешать ему. Не стоит действовать вопреки, но и не стоит потакать его прихотям. Для установления контакта с гиперактивным ребенком трех лет необходимо в период адаптации снизить его эмоциональное напряжение, чему помогают приятные тактильные ощущения, поглаживание, массаж. Умением осуществлять мышечный контроль могут овладеть дети, начиная с трех лет, и помочь этому может игра «Маленький зверек». В работе с замкнутыми, аутистичными детьми желательно использовать ненавязчивые методики, направленные на развитие их коммуникативных склонностей. Вариантом игры, помогающим общению с таким ребенком, может быть «Волшебный сундучок». Красиво оформленный сундучок содержит различные мелкие предметы. Надо доставать их из сундучка, рассматривать, можно играть с ними. Перебирать в сундучке предметы очень нравится детям. Эту игру можно проводить с тканью, мехом, пуговицами, клубочками пряжи, бросовым материалом. Следует помнить о том, что ребенок, как и взрослый, имеет право на молчание. Эта ситуация не должна раздражать. Пройдет достаточно времени, прежде чем замкнутый ребенок почувствует себя свободно и станет проявлять активность. Для облегчения установления контакта с детьми с повышенной сенситивностью, психастеничными требуется проводить психокоррекционную работу по трем направлениям: 1) повышать самооценку; 2) снимать мышечное напряжение; 3) отрабатывать навык уверенного поведения в конкретных ситуациях. Для этих целей нами использовались игры: «Похвалилки» или «За что меня любит мама» (с детьми трех лет); «Ласковый мелок» (с детьми двух с половиной–трех лет); игра в доктора или игра «Покатай куклу» (с детьми двух-трех лет). При общении с сенситивными детьми важно было установление визуального контакта: общение «глаза в глаза» вселяло чувство доверия в душу ребенка. На наш взгляд, целью подобной работы с детьми является не решение их психологических проблем и не изменение поведения ребенка, а построение отношений. Как можно более естественных. Естественной обстановкой для ребенка является игра. Игровая терапия в стенах больницы или стоматологической кли-

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

ники обеспечивает принимающую и неугрожающую обстановку. О чем невозможно сказать, то можно разыграть в манере, позволяющей ребенку двигаться в собственном темпе. С помощью кукол или зверушек дети говорят с нами, и в этот момент важно только проявлять терпение и понимание по отношению к ним. Игрушки – слова, а игра – естественный язык ребенка, она является средой для его самовыражения. В ответ на вопрос о том, снижает ли игра напряжение детей, 35% родителей ответили «очень сильно», 47% – «до некоторой степени»; 18% не усмотрели никаких изменений в уровне напряженности. Таким образом, 80% родителей сочли, что игровая терапия влияет на снижение страхов и тревожности, связанных с посещением стоматолога. Родителей также спрашивали: «Что вы чувствуете, когда ребенок играет?». 91% родителей ответили, что чувствуют себя менее напряженно, и 9% – «без изменений». В результате анализа тем, которые затрагивали дети в разговорах до и после визита к стоматологу, обнаруживалось, что они говорили в два раза больше об игре, чем об ожидании и лечении. Эффективность игровой терапии позволяет рекомендовать применение этого подхода в условиях стоматологической клиники, где дети нередко испытывают острый стресс, оказавшись в незнакомой и внушающей опасения обстановке, которой они не в состоянии управлять. СПИСОК ИСПОлЬЗОВАннОЙ лИтеРАтУРы 1. Супиев Т. К., Хацкевич Г. А., Киселева Е. Г., Мулдашева А. Г. Психопрофилактика боли и обезболивание в детской стоматологической клинике. – Алма-Ата, 1990. – 86 с. 2. Дорис Бретт. Жила-была девочка, похожая на тебя... – М.: Независимая фирма «Класс», 2006. – 224 с. 3. Джинотт Х. Д. Групповая психотерапия с детьми. Теория и практика игровой терапии. – М.: Апрель-пресс: Эксмо-пресс. – 254 с. 4. Лэндрет Г. Л. Игровая терапия: искусство отношений. – М., 1998. – 365 с. 5. Миллс Д., Кроули Р. Терапевтические метафоры для детей и «внутреннего» ребенка. – М.: Независимая фирма «Класс», 2000. – 128 с. 6. Оклендер В. Окна в мир ребенка. Руководство по детской психотерапии. – М.: Независимая фирма «Класс», 2003. – С. 237-255.

Поступила 10.07.2007

Исследование Исследование влияния хитозансодержащих композиций на ткани пародонта крыс с моделью сахарного диабета О.Н. ТУМШЕВИЦ, д-р мед. наук, зав. кафедрой стоматологии детского возраста КрасГМА Ю.Б. БЕЛОУСОВА, врач-стоматолог В.О. ТУМШЕВИЦ, ассистент кафедры стоматологии детского возраста КрасГМА г. Красноярск

Influence of chitosan containing compositions on periodontal tissues of rats with a model of diabetes mellitus o.n. tumshevits, yu.b. belousova, v.o. tumshevits

О.Н. ТУМШЕВИЦ

Ю.Б. БЕЛОУСОВА

В.О. ТУМШЕВИЦ

Резюме Цель исследования – оценка влияния хитозансодержащих композиций на ткани пародонта крыс с моделью аллоксанового сахарного диабета. При исследовании крысы были разделены на группы, получавшие различные прописи хитозансодержащих композиций. По истечении месячного срока эксперимента ткани пародонта крыс были подвергнуты морфологическому исследованию. Различия между группами были статистически значимыми. Максимальный лечебный эффект выявлен в группе крыс, получавших лечение 50% хитозан-альгинат-гидроксиапатитовым гелем: его применение позволяет устранить воспалительный процесс, улучшить кровообращение, замедлить деструкцию тканей пародонта. Ключевые слова: хитозан-альгинат-гидроксиапатитные комплексы, пародонт, сахарный диабет. Abstract The object of this research work is the estimation of the way chitosan-content compositions influence on periodontal tissues of rat with a model of alloxan diabetes. In the course of the research rats were divided into two groups and given different chitosan content compositions. On the expiry of monthly experiment periodontal tissues of rats were put to morphological test. The difference between groups was statistically singificat. Maximum medicinal effect was achieved in the group of rats that were given 50 % chitosan-alginate-hydroxyapatite gel allowing to stop inflammation, to improve circulation of the blood, to holt destruction of periodontal tissues. Key words: chitosan-alginat-gydroxyapatit compositions, periodontium, diabetes mellitus.

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Исследование

ахарный диабет –тяжелое хроническое заболевание, приводящее к нарушению всех видов обмена, возникновению ангиопатий, нефропатий и патологических изменений в различных органах и тканях. У детей, больных инсулинозависимым сахарным диабетом, сосудистые изменения в пародонте возникают раньше, чем в других органах, что проявляется явлениями гингивита и пародонтита. Причем интенсивность поражения пародонта напрямую зависит от характера сахарной кривой [5]. До настоящего времени нет научно обоснованной тактики лечения воспалительных заболеваний пародонта у детей, больных инсулинозависимым сахарным диабетом. Традиционные способы терапии гингивита и пародонтита у таких детей оказываются не достаточно эффективными, так как не устраняют основной причины возникновения патологических изменений – ангиопатии микрососудистого русла пародонта. Способ лечения пародонтита при сахарном диабете, предложенный Грудяновым А. И. и Безруковой И. В., включает использование препаратов фтора. Но такие формы лекарственного препарата как раствор и лак не могут долго удерживаться на десне и в пародонтальном кармане, к тому же фтористые препараты не оказавают влияние на сосуды пародонта, не являются минерализаторами, а лишь катализируют минерализацию кости и зубов [2, 5, 6]. Все большее внимание привлекает применение в различных областях медицины соединений хитозана [4, 7]. Этот биополимер быстро вступает в контакт с гликозаминогликанами и при образовании полиэлектролитного комплекса усиливает лейкоцитарную инфильтрацию, фибробластную реакцию и продукцию коллагена. Под воздействием хитозана ускоряется заживление ран, клеточное восстановление. Кроме того, в комплексе с другими препаратами он играет роль депо, пролонгируя действие лекарственных веществ [4, 7]. Целью нашего исследования является оценка эффективности лечения заболеваний паро-

донта при инсулинозависимом сахарном диабете различными хитозансодержащими композициями. МАтеРИАлы И МетОДы Для исследования использовали 48 лабораторных крыс-самцов (Wistar). Было выделено шесть групп, по восемь крыс в каждой. 1 группа: крысы с моделью аллоксанового сахарного диабета, воспроизведенного по методике Ф. С. Дзупкаевой, А. Е. Гурлак, давностью заболевания восемь недель. 2 группа: крысы с моделью диабета и лечением хитозан-альгинат-гидроксиапатитным (ХАГ) комплексом 25%. 3 группа: крысы с моделью диабета и лечением ХАГ комплексом 50%. 4 группа: крысы с моделью диабета и лечением альгинат-хитозаном. 5 группа: крысы с моделью диабета и лечением гидроксиапатитом. 6 группа: интактные крысы. Лечение проводилось в течение месяца, препараты в форме геля наносились на десну и в пародонтальные карманы один раз в три дня. Морфологическому исследованию подвергалась костная ткань верхней и нижней челюстей крыс. При гистологическом исследовании производилось выделение блоков челюстей с мягкими тканями и фиксирование их в 10% забуференном нейтральном формалине в течение 7-10 дней, затем фиксированные ткани были декальцинированы в растворе трилона В, при pH-8,5 в течение 10-14 недель и залиты в парафин. Срезы (5 мкн) окрашены гематоксилином и эозином (г-э), пикрофуксином по Ван-Гизону. Иллюстрации выполнены с помощью видеокамеры Sanyo Color CCD и компьютера Genuinelntel X86 Family 15 Model 3 Stepping 3, а также микроскопа фирмы Austria. Статистическая обработка материала производилась при помощи программы SPSS 12,0 for Windows. Оценка полученных данных шла с вычислением средних величин и ошибки средней (М ± m). Для оценки достоверности между группами по признакам с числовыми значениями использовался U-критерий Манна–Уитни. При анализе качественных признаков использовался

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

критерий χ2 Пирсона для кросстабулярных таблиц. РеЗУлЬтАты И ОбСУЖДенИе Гистологическое строение тканей здорового пародонта определялось у интактных крыс в 6-й группе. Пародонт представлен следующими тканями: многослойный плоский эпителий, собственная пластинка слизистой оболочки, связочный аппарат десны, периодонтальная связка, компактная пластинка и губчатое вещество альвеолярной кости. В тканях преобладают капилляры и мелкие артерии с толщиной стенки в среднем 4,2 мкн (рис. 1). Морфология пародонта крыс 1-й группы с моделью сахарного диабета с продолжительностью заболевания восемь недель выявила типичную диабетическую микроангиопатию, носящую генерализованный характер в виде склероза и гиалиноза стенок сосудов до сужения их просвета и очаговой компенсаторной пролиферации капилляров (толщина стенок сосудов в среднем составила 10,25 мкн), наличие воспалительных инфильтратов (рис. 2). В просветах расширенных костномозговых каналов обнаруживалось большое количество остеокластов, свидетельствующее о прогрессирующей резорбции костной ткани. Наблюдалась атрофия всех слоев пародонта. Во 2-й группе у крыс, получавших лечение ХАГ-комплексом (25%), морфологическое исследование выявило наличие реакции на лечение во всех тканях пародонта. Так, обнаружены явления акантоза (рис. 3), вновь образованные сосуды и уменьшение костномозговых каналов. Однако остаются сосуды с явлениями гиалиноза и склероза (толщина стенок в среднем 6,25 мкн), в умеренном количестве встречаются клетки воспалительного ряда, а также имеет место резорбция костной ткани. Морфология пародонта крыс 3-й группы, пролеченных ХАГ-комплексом (50%), показала наличие утолщения многослойного плоского эпителия, но без явлений акантоза. В круговой и периодонтальной связках были видны в большом количестве вновь образованные полно-

Исследование

Рис. 1. Пародонт интактной крысы: многослойный плоский эпителий (1), собственная пластинка (2), компактная кость (3), периодонтальная связка (4), ткани зуба (5). Окраска г-э. Ув. х 160

Рис. 2. Микроангиопатия при сахарном диабете. Окраска г-э. Ув. х 400

Рис. 3. Реакция на лечение ХАГ комплек-

сом 25%: в тканях акантоз (1), вновь образованные сосуды (2). Окраска г-э. Ув. х 160

Рис. 4. Результат лечения ХАГ комплексом 50%: в многослойном плоском эпителий исчезли явления акантоза (1), в периодонтальной связке отмечены вновь образованные сосуды (2). Окраска г-э. Ув. х 160

Рис. 5. лечение ХАГ комплексом 50%: Губчатая кость более компактная (1). Окраска г-э. Ув. х 160

кровные сосуды капиллярного типа, толщина их стенки в среднем составляла 4,2 мкн. (рис. 4). Исчезли воспалительные инфильтраты и сосуды с явлениями склероза и гиалиноза. В костной ткани встречались умеренно расширенные костномозговые каналы с полнокровными сосудами и единичными остеокластами, однако губчатая кость стала более компактной (рис. 5). Морфология пародонта крыс 4-й группы с моделью сахарного диабета сроком заболевания 8 недель и лечением альгинат-хитозаном показала наличие в многослойном плоском эпителии пародонта умеренно выраженного акантоза, появление в круговой связке вновь образованных сосудов капиллярного типа. Однако встречались сосуды с утолщенными стенками в среднем до 11,25 мкн. В губчатой костной ткани также отмечалось появление вновь образованных сосудов, структура кости стала более компактной. Тем не менее, встречались расширенные костномозговые каналы и единичные остеокласты. При морфологическом исследовании пародонта крыс с моделью сахарного диабета, получавших лечение гидроксиапатитом, в многослойном плоском эпителии были обнаружены явления акантоза, лимфостаз и воспалительные инфильтраты с преобладанием эозинофилов, что говорит об аллергической реакции. Сохранялись сосуды с явлениями склероза и гиалиноза (толщина стенок в среднем составила 7,5 мкн), а также имела место резорбция костной ткани. В результате статистической обработки, при анализе качественных признаков по критерию χ2 Пирсона, была выявлена высокая достоверность различий между группами (p < 0,001). По U-критерию Манна– Уитни отсутствовали достоверные различия (р > 0,05) между группами: 1 и 5; 3 и 6; 4 и 5. Таким образом, можно заключить, что хитозансодержащие композиции оказывают благоприятное воздействие на ткани пародонта крыс, больных сахарным диабетом. Максимальный лечебный эффект обнаруживается после применения гелевой массы ХАГ 50%: уст-

раняется воспалительный процесс, нормализуется кровообращение и приостанавливается деструкция тканей пародонта. Препараты хитозана позволяют открыть новые перспективы и улучшить качество лечения поражений пародонта у детей, больных инсулинозависимым сахарным диабетом. СПИСОК ИСПОлЬЗОВАннОЙ лИтеРАтУРы 1. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений диабета (лекция) // Проблемы эндокринологии. 2000. Т. 46. №6. С. 29-34. 2. А. С. Григорьян, А. И. Грудянов, Н. А. Рабухина и др. Болезни пародонта – М.: Мед. информ. агентство, 2004. – С. 129-135. 3. Грудянов А. И., Безрукова И. В. Идиопатические поражения пародонта с прогрессирующим лизисом кости // Пародонтология. 2000. №4. С. 25-27. 4. Крафт Л. А., Гартман О. Р., Костюченко А. Г., Раевских В. М., Иванов А. В. Изучение антимикробной активности гидрогеля, содержащего карбоксиметилхитозан. // Тезисы V Всероссийской конференции «Новые перспективы в исследовании хитина и хитозана». – М., 1999. – С.154. 5. Плотников Н. А., Матвеева Н. А., Генкин М. Э. Состояние тканей пародонта у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом // Стоматология. 1973. №3. С. 61-64. 6. Яковлева В. И., Трофимова Е. К., Давидович Т. П. и др. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний. – Минск: Высшая школа, 1995. – С. 38-48. 7. Hirano S., Noishiki Y., Kinugawa J., Higashijima H., Hayashi T. Chitin and chitosan for use as a novel biomedical material // Advances in biomedical polymers. 1987. Vol. 35. P. 285-297. Поступила 20.09.2007

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия Дифференцированный подход к планированию аппаратурно-хирургической коррекции асимметрий челюстей. Часть II* А.Р. АНДРЕИЩЕВ*, канд. мед. наук, старший лаборант М.М. СОЛОВЬЕВ, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой *Санкт-Петербургский институт красоты Кафедра хирургической стоматологии СПбГМУ

The difference approach to planning apparatus-surgical correction of jaws asymmetry. Part II a.r. anDreischev, m.m. solovyev

А.Р. АНДРЕИЩЕВ

М.М. СОЛОВЬЕВ

Резюме Приведенные в статье данные свидетельствуют о современных возможностях эффективного устранения асимметрий челюстей. Применение предлагаемого авторами несложного алгоритма позволяет систематизировать значительную часть диагностически непростых пациентов, упростить процесс обследования, облегчить этап составления плана хирургического лечения и в результате получать высокие эстетические и функциональные результаты. Ключевые слова: асимметрии челюстей, ортогнатическая хирургия. Abstract The data given in article, testify to modern opportunities of effective elimination of jaws asymmetry. The application of simple algorithm, offered the authors, allows to systematize a significant part diagnostic-uneasy patients, to simplify process of inspection, to facilitate a stage of scheduling of surgical treatment and as a result to receive high aesthetic and functional results. Key words: jaws asymmetry, orthognatic surgery.

симметрия нижнего края нижней челюсти (п. 2.1) – сравнительно простая для коррекции ситуация. Смысл операции состоит в удалении излишков костной ткани на стороне избытка или использовании имплантатов на стороне недостатка. При планировании удаления (резекции) костного фрагмента особое внимание

следует уделить расположению нижнечелюстного канала. Резекции подлежит только ткань, расположенная ниже сосудисто-нервного пучка (рис. 22). В противном случае потребуется проведение его выделения из кости (нервэкзерез) [2, 4], что неизбежно скажется на чувствительности нижней губы и подбородка соответствующей стороны.

* Часть I см. «Стоматология детского возраста и профилактика» №3 (2007) 2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

При этом последующее рубцевание после столь травматичного вмешательства почти наверняка приведет к необратимости функциональных расстройств. Асимметрия тела нижней челюсти с окклюзионными нарушениями (п. 2.2) подразумевает ситуации, при которых не отмечается деформации верхней челюсти. При

Ортодонтия этом шпатель, захваченный боковыми зубами, параллелен зрачковой линии. Оперативное вмешательство должно быть направлено на нормализацию окклюзии при одновременной коррекции формы и высоты бокового отдела тела челюсти (рис. 23). Асимметрии верхней и нижней челюстей (п. 2.3) всегда сопровождаются искривлением окклюзионной плоскости. Операция на обеих челюстях требует нормализации положения окклюзионной плоскости. При планировании операции первостепенное значение приобретает соотношение верхней губы с верхними зубами. Считается, что эстетически оптимальный вариант подразумевает расположение красной каймы верхней губы на уровне шеек верхних зубов при максимальной улыбке. В зависимости от преследуемых целей могут быть применены три варианта остеотомии верхней челюсти: · при одностороннем ее удлинении (оголение десны) – резекция полоски кости из стенок верхнечелюстной пазухи для укорочения соответствующей стороны (рис. 24) [2]; · при одностороннем укорочении (коронки боковых зубов прикрыты губой) – введение распорки (имплантат, трансплантат) в диастаз между костными раневыми поверхностями на стороне укорочения для увеличения высоты челюсти соответствующей стороны (рис. 25); · при сочетании удлинения челюсти с одной стороны с укорочением с другой показана комбинация вышеописанных приемов (рис. 26). Симультанная операция на нижней челюсти требует лишь установки перемещаемого фрагмента в конструктивное положение в соответствии с окклюзионными контактами, заданными новой позицией верхнего зубного ряда. Важный нюанс: при проведении остеотомии следует учитывать такой факт как удлинение или укорочение ветви челюсти. Особенно это значимо при прогнозируемом удлинении ветви челюсти: следует увеличить протяженность выделения наружной компактной пластинки для сохранения контакта костных раневых поверхностей после перемещения [6]. В тех случаях, когда требуется коррекция окклюзии и имеется нарушение контура нижней челюсти, мы считаем целесообразным выделение двух этапов. На первом

проводится реконструктивная операция, направленная на нормализацию соотношения челюстей. Таким образом, устраняются наиболее грубые нарушения. На втором этапе проводится контурная пластика для устранения остаточной деформации (рис. 27). ЗАКлЮЧенИе Приведенные данные свидетельствуют о современных возможностях эффективного устранения асимметрий. Залог успеха кроется в правильном определении показаний к операции и четком планировании лечебных мероприятий. Применение предлагаемого несложного алгоритма позволяет систематизировать значительную часть диагностически непростых пациентов, упростить процесс обследования, облегчить этап составления плана хирургического лечения и в результате получать высокие эстетические и функциональные результаты. СПИСОК ИСПОлЬЗОВАннОЙ лИтеРАтУРы 1. Богатырьков Д. В., Богатырьков М. В., Волчек Д. А., Пискунова Е. В., Оспанова Г. Б. Асимметрии лица. Диагностика и лечение // Клиническая стоматология. 2003. №2. С. 62-65. 2. Гунько В. И., Насер М. К. Особенности лечения больных с односторонней верхней и нижней макрогнатией // Стоматология. 2004. №5. С. 40-44. 3. Криштаб С. И. Аномалии нижней челюсти. – Киев: Здоров’я, 1975. – 168 с. 4. Рабухина Н. А., Гунько В. И., Безруков В. М. и др. Рентгенологическая картина изменений лицевого черепа при односторонней несимметричной нижней макрогнатии у взрослых // Стоматология. 1987. №6. С. 34-36. 5. Рабухина Н. А., Рябова И. В., Гунько В. И., Безруков В. М., Аржанцев А. П., Рогинский В. В. Патогенез формирования деформаций лицевого черепа // Стоматология. 1996. №2. С. 44-45. 6. Соловьев М. М., Андреищев А. Р., Ко В. Ю. Сравнение эффективности методик остеотомии нижней челюсти по Dal Pont и Obwegeiser // Стоматология детского возраста и профилактика. 2006. №1-2. С. 16-23. Поступила 03.03.2007

22.1 Рис. 22.1.

Пациент Г. Д., 17 лет. Резко выраженная асимметрия лица, вызванная значительной гипертрофией ветви нижней челюсти справа

22.2 Рис. 22.2. Из внутриротового доступа выполнено выделение подбородочного нерва

22.3 Рис. 22.3. Проведена резекция свободного нижнего края и угла челюсти

22.4 Рис. 22.4. Удаленные костные препараты

22.5 Рис. 22.5. В результате лечения уменьшена асимметрия лица. Добиться полной симметричности посредством большей резекции не представлялось возможным ввиду опасности повреждения содержимого нижнечелюстного канала

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

23.1

23.2

23.3

23.4

23.5

23.6

Рис. 23.1-23.6. Пациентка К. М., 24 года: открытый в боковом отделе слева прикус, обусловленный гипертрофией мыщелкового отростка слева. Ситуация схожа с предыдущим случаем, но имеется выраженное нарушение окклюзии, и нижнечелюстной канал расположен в непосредственной близости к нижнему краю челюсти. В этой связи вариант резекции нижнего края челюсти не рассматривался. было принято решение о проведении операции с перемещением внутрикостного отдела нижнелуночкового пучка кверху

23.7 Рис. 23.7. После установки ортодонтического аппарата под местной анестезией в область верхней челюсти установлены 2 шурупа, выполняющих функцию мини-имплантов

23.8 Рис. 23.8. на нижней челюсти ниже корней 34, 35, 36 проведен сквозной пропил на всю толщу кости

23.9 Рис. 23.9. Использовались межчелюстные тяги для обеспечения зубо-альвеолярного вытяжения

23.12

23.10

23.13

Рис. 23.12-23.13. Ко времени проведения второго хирургического этапа обнаружилось, что, несмотря на все усилия, добиться полной стабилизации вертикальной позиции верхних боковых зубов слева не удалось – произошло некоторое вертикальное выдвижение. После этого случая мы взяли за правило не обсуждать с пациентом окончательный план операции до завершения ортодонтической подготовки: настроившись на один объем хирургического вмешательства, очень сложно решиться на расширение операции. В данном случае идеальный план вмешательства должен был бы предполагать операцию на обеих челюстях. Остеотомия верхней челюсти преследовала бы целью выравнивание окклюзионной плоскости

23.11 Рис. 23.10-23.11.

В результате удалось добиться выравнивания окклюзионной плоскости нижней челюсти

23.14 Рис. 23.14. Схема выполненной операции

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

23.15 Рис. 23.15. Удален зуб 38. Из внутриротового доступа по нижнему своду преддверия выделен подбородочный нерв

23.17

23.16 Рис. 23.16. Выполнена ступенеобразная остеотомия тела челюсти. Мобилизованы костные фрагменты

Рис. 23.17. Выше нижнечелюстного канала произведено сошлифовывание полоски кости высотой 7 мм. фрагменты сопоставлены и фиксированы мини-пластинками

Рис. 23.18-23.19. Выполнена стандартная операция по Obwegeiser с установкой нижнего зубного ряда в окклюзионные взаимоотношения. Справа – остеосинтез мини-пластинкой, слева – бикортикальным стягивающим шурупом

23.18

23.19

23.20

23.21

23.22

23.23

23.24

23.25

Рис. 23.20-23.25. Результат лечения (11 месяцев ретенции)

24.1

24.2

24.3

Рис. 24.1-24.3. Пациентка Х. Ж., 21 год. Выраженная асимметрия лица. Оголение десны справа при улыбке (3)

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

24.4 Рис. 24.4. Асимметрия лица обусловлена увеличением высоты верхней челюсти справа

24.7

24.5

24.6

Рис. 24.5-24.6. Ранее проводилось ортодонтическое лечение несъемным аппаратом. Установлены несъемные ретейнеры (ортодонт – Жаркова л.А., «Дент-Идеал»)

24.9

24.10

24.11

24.12

Рис. 24.7. Для межчелюстной

фиксации после операции использовались лингвальные кнопки, фиксированные к вестибулярной поверхности. (С оральной поверхности передних зубов фиксирован несъемный проволочный ретейнер)

Рис. 24.9-24.12. В результате лечения устранена асимметрия лица

24.8 Рис. 24.8. Объем вмешательства – остеотомия верхней челюсти с остэктомией (больше справа), остеотомия нижней челюсти

25.1

24.13

24.14

Рис. 24.13-24.14. Сохранена удовлетворительная окклюзия, хотя качество контактов в переднем отделе несколько ухудшилось

25.2

25.3

Рис. 25.1-25.3. Пациент Р.А., 17 лет. Случай продолженного лечения (ранее в течение нескольких лет ортодонтическое лечение проводилось в нескольких клиниках Москвы и Санкт-Петербурга)

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

25.4

25.5

25.6

Рис. 25.4-25.6. Посттравматическая деформация челюстей, дефект альвеолярного отростка верхней челюсти в переднем отделе (травма в детстве)

25.8

25.9

25.7

Рис. 25.7. Выполнено симультанное вмешательство на обеих челюстях. При этом наружная компактная пластинка, взятая из области угла нижней челюсти справа, установлена в щель остеотомии верхней челюсти слева

25.10

25.11

Рис. 25.8-25.11. Сопоставление ортопантомограмм (25.8, 25.9) и тРГ в прямой проекции (25.10, 25.11) отражает улучшение скелетных взаимоотношений

25.12

25.13

25.14

Рис. 25.12-25.14. В ходе операции фрагменты наружной компактной пластинки использовались для восполнения дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти (фиксация – микро-шурупы). лицо стало более симметричным и пропорциональным

25.15

25.16

25.17

Рис. 25.15-25.17. лечение завершено протезированием с использованием имплантов (имплантолог – Азарин Г. С., «Клиника Доброго Стоматолога», ортопед – Ворожейкин Р. В., «РомираДент», г. Пушкин)

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

26.1

26.2

26.3

Рис. 26.1-26.3. Пациентка М. н. Определяется укорочение высоты челюстей слева и удлинение справа

26.4

26.5

26.6

Рис. 26.4-26.6. Дистальный, открытый в боковом отделе справа прикус, ретенция 46 с анкилозом

26.7

26.8

26.11 Рис. 26.11. Справа (метод Obwegeiser) произошло укорочение ветви челюсти: наружные компактные пластинки уложены внахлест (синтез – стягивающий шуруп)

26.9

26.10

Рис. 26.7-26.10. Выполнено выравнивание зубных рядов (ортодонт – Герасимов С.н., «Дентал-Комплекс»). Объем операции: остеотомия верхней челюсти с остэктомией справа (26.7, 26.8) и установкой керамического блока-распорки в щель остеотомии слева (26.9, 26.10); остеотомия нижней челюсти с установкой зубов в окклюзионные взаимоотношения

26.13

26.14

26.12 Рис. 26.12. Слева (метод Dal Pont) произошло удлинение с диастазом костных фрагментов (синтез – мини-пластинка)

26.15

Рис. 26.13-26.15. В результате лечения уменьшена асимметрия лица и создана эстетически приемлемая улыбка

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

26.16

26.17

26.18

Рис. 26.16-26.18. Улучшена окклюзия. В настоящее время пациентка пользуется съемным ретейнером. По завершении роста предполагается проведение рационального протезирования, обсуждается перспектива выполнения операции контурной пластики

27.1

27.2

27.6

Рис. 27.1-27.2. Пациентка л. я., 23 года

27.4

27.3

27.7

Рис. 27.3-27.5. Мезиальный прикус со смешением нижней челюсти вправо

27.5

27.8 Рис. 27.6-27.8. Ранее выполнена

27.9

27.10

ортодонтическая подготовка (ортодонт – Дунец л. Г., «Стома»). Объем операции: остеотомия верхней челюсти с остэктомией для устранения «десневой улыбки», остеотомия нижней челюсти для ее дистального перемещения и установки относительно средней линии лица. Достигнуто нейтральное соотношение челюстей, созданы множественные окклюзионные контакты

Рис. 27.9-27.10. Улучшены пропорции лица

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

27.11 Рис. 27.11.

Из-за длительно формировавшейся аномалии благодаря явлениям зубоальвеолярной компенсации возникла асимметричная деформация тела нижней челюсти даже при нормализации соотношения средних линий зубных рядов

27.12

27.13

Рис. 27.12. Через год выполнена вторая

Рис. 27.13. несколькими параллельными

операция: из внутриротового доступа по нижнему своду преддверия справа выделен подбородочный сосудистонервный пучок

вертикальными пропилами рассечена наружная компактная пластика на всю толщу от наружной косой линии до нижнего края челюсти

0 27.15

27.14 Рис. 27.14. Выполнена декортикация

27.16

Рис. 27.15-27.16. Удаление костной ткани до визуализации нижнечелюстного канала позволило свести асимметрию к минимуму

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия Особенности изготовления индивидуальных трейнеров из этиленвинилацетата для детей И.Д. ТРЕГУБОВ, канд. мед. наук, доцент кафедры ФПО Ставропольской государственной медицинской академии Д.С. ДМИТРИЕНКО, канд. мед. наук, ассистент кафедры стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета

Individual trainers from ethylene vinil acetate manufacturing for children features i.D. tregubov, D.s. Dmitrienko

Резюме В работе представлены особенности клинико-лабораторных этапов изготовления ортодонтических аппаратов (позиционеров, трейнеров) из термопластических материалов на основе этиленвинилацетата. Показаны литьевые параметры термопластического материала Flexidy (Италия) для ручных и автоматических литьевых машин. Отмечены показания к применению термопластических материалов различной жесткости в клинике ортодонтии. Ключевые слова: аномалии прикуса, ортодонтические аппараты, позиционер, трейнер. Abstract In this work features of clinic-laboratory stages of orthodontic devices (positioners, trainers) from thermoplastic materials on the basis of ethylene vinil acetate are presented. Are shown casting parameters of thermoplastic materials Flexidy (Italy) for manual and automatic casting machines. Indications to application of thermoplastic materials of various rigidity in clinic orthodontics are noted. Key words: bite anomaly, orthodontics devices, positioner, trainer.

ри лечении детей с различными аномалиями окклюзии широкое применение получили стандартные ортодонтические трейнеры [2]. Однако, учитывая морфологические особенности челюстно-лицевой области, специалисты рекомендуют использовать индивидуальные ортодонтические аппараты (позиционеры, тейнеры, пропульсоры) при лечении детей и взрослых с аномалиями окклюзии в различных направлениях. Предложено изготавливать позиционеры из термопластических материалов в аппаратах «Биостар», «Министар» [1]. К недостаткам таких позиционеров можно отнести их повышенную жесткость. В настоящее время ряд фирм, производящих стоматологические ортопедические термопластические материалы, выпускают материалы на основе этиленвинилацетата

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Рис. 1. Десневые зоны

залиты воском (а) и готовый позиционер (б)

Рис. 2. фотография

спортивной каппы (а) и мундштука для дайвинга (б)

Ортодонтия Таблица 1 литьевые параметры Flexidy для инжекции ручным прессом тип Flexidy

температура воды, Время кипячения, температура кюветы, 0 0 С мин. С

Время охлаждения под давлением, мин.

80 – твердый

100

65 – средний

100

50 – мягкий

100

Таблица 2 литьевые параметры Flexidy для инжекции автоматическим прессом температура тип разогрева Flexidy термопласта, 0 С

Время разогрева термопласта, мин.

температура кюветы, 0 С

Инжекционное давление, бар

Время постВремя инжекционного охлаждения давления – 2 сек., под давлением, бар мин.

160

120

125

для изготовления индивидуальных позиционеров, в связи с чем появилась возможность изготовления в зуботехнических лабораториях индивидуальных позиционеров, зубных протекторов для спорта и индивидуальных мундштуков для дайвинга [3]. Цель работы – определение возможностей применения термопластических материалов на основе этиленвинилацета для изготовления индивидуальных позиционеров. МетОДИКА ИССлеДОВАнИя В настоящем исследовании нами применялись термопласты на основе этиленвинилацеата производства Италии (Flexidy) и Сан-Марино (Corflex Orthodontic), которые обладали высокой степенью эластичности. Flexidy – термопластичный сополимер, изготовленный из этилена и винилацетата, представленный тремя степенями жесткости (80, 65, 50), что позволяло совмещать в лаборатории различные типы материала в соответствии со специфическими требованиями к изготавливаемым устройствам. В набор Flexidy входило пять вариантов ароматических жидкостей для термопласта, позволяющих придавать изделиям различные ароматы: клубника, мята, лимон и другие фрукты. Для изготовления стоматологических конструкций из этиленвинилацетата нами использовались различные инжекционные системы (ручные и универсальные).

Время, температуру и давление для литья этиленвинилацетата определяли в зависимости от выбранного типа жесткости материала и типа инжекционного устройства. РеЗУлЬтАты ИССлеДОВАнИя И ИХ ОбСУЖДенИе Результаты исследования физико-механических свойств термопластических материалов показали, что Flexidy с высокой жесткостью материала (80) можно применять для изготовления соединительных позиционеров, например, для шин (при лечении бруксизма), спортивных защитных шин, пропульсоров и моноблоков. Flexidy со средней жесткостью (65) используются для гнатологических позиционеров с хорошей степенью эластичности, для изготовления трейнеров в периоде сменного прикуса и в ретенционном периоде ортодонтического лечения дошкольников. Flexidy с низкой степенью жесткости (50) применяются для изготовления трейнеров и позиционеров в начале ортодонтического лечения и при лечении детей в периоде прикуса молочных зубов. Исследование позволило нам определить время, температуру и давление для литья этиленвинилацетата в различных типах инжекционных устройств в зависимости от типа жесткости материала (табл. 1 и 2). При исследовании прочности образцов, изготовленных на ручных и универсальных машинах, значимых различий не наблюдалось, поэтому все дальнейшие исследования мы проводили на образцах, изготов-

ленных на универсальных инжекционных машинах. Так, у Flexidy 80 она составляла при растяжении 31,2 Мн/м2, у Flexidy 65 – 28,3 Мн/м2, у Flexidy 50 – 25,6 Мн/м2. При сжатии Flexidy 80 – 12,1 Мн/м2, у Flexidy 65 – 8,4 Мн/м2, у Flexidy 50 – 4,6 Мн/м2. При изгибе Flexidy 80 – 357 Мн/м2, а у Flexidy 65 – 382 Мн/м2, и у Flexidy 50 – 410 Мн/м2. Из этого можно сделать вывод, что Flexidy 80 – жесткий, Flexidy 65 – средней жесткости, а Flexidy 50 – мягкий материал Мы также отмечаем, что с изменением плотности материала менялся такой важный параметр как эластичность. Так, при анализе модуля упругости наибольшей эластичностью обладает Flexidy 50, и его модуль упругости при растяжении был равен 0,7 Мн/м2, при изгибе – 0,9 Мн/м2. Flexidy 80 обладал меньшей эластичностью: его модуль упругости при растяжении составлял 0,4 Мн/м2, а при сжатии – 0,7 Мн/м2. Ударная вязкость данной группы материалов достигала больших значений: у Flexidy 80 – 153 кдж/м2, у Flexidy 65 – 175 кдж/м2, а у Flexidy 50 – 181 кдж/м2. Так как материалы были очень эластичные, то и относительное удлинение у них было высоким и составляло у Flexidy 80 – 85%, у Flexidy 65 – 155%, у Flexidy 50 – 281%. Теплопроводность этих материалов отличалась в зависимости от эластичности. Наиболее высокая он была у Flexidy 80 – 0,175 Вт/м∙К, немного ниже у Flexidy 65 – 0,168 Вт/м∙К, а самая низкая у Flexidy 50 – 0,152 Вт/м∙К.

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

Водопоглощение у данной группы материалов было невысоким: у Flexidy 80 – 0,5%, у Flexidy 65 – 0,4, у Flexidy 50 – 0,6%. Нами изготовлено 48 индивидуальных позиционеров детям в периоде прикуса молочных зубов и 53 – в периоде сменного прикуса. Особенностью изготовления индивидуальных позиционеров является то, что врач совместно с зубным техником после изготовления мастер-моделей и проведения необходимых исследований на гипсовой модели переформируют зубную дугу изменением положения аномалийно расположенных зубов. После этого в области анатомических шеек зуботехническим воском устраняются поднутрения. Модели дублируются при помощи силиконовой массы и методом литья изготавливается позиционер (рис. 1). В клинике определяли показания к изготовлению и оценивали эффективность применения различных внутриротовых устройств (рис. 2). В ходе выполнения поставленных задач при применении конструкций из этиленвинилацетата проводилась оценка функционального состояния слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта до изготовления ортопедических конструкций и после того, как конструкции были наложены.

Так как данные конструкции в полости рта находились непродолжительное время (от одного часа до восьми часов) и края данных конструкций чаще всего контактировали только с твердыми тканями зубов, то изменений в микроциркуляторном русле практически не наблюдалось. Жалоб пациенты в большинстве случаев не предъявляли. Слизистая оболочка протезного ложа была без изменений и имела бледно-розовую окраску. После изготовления внутриротовых устройств из этиленвинилацетата было проведено лабораторное исследование для определения уровня калликреина смешанной слюны. В результате исследования было отмечено, что изменения уровня каллекриина после применения внутриротовых устройств не происходило. ЗАКлЮЧенИе Учитывая физико-механические свойства термопластичных материалов из этиленвинилацетата, мы считаем, что наиболее рациональное их применение возможно при изготовлении в зуботехнических лабораториях индивидуальных позиционеров, зубных протекторов для спорта и индивидуальных мундштуков для дайвинга. Преимущество индивидуальных позиционеров в том, что они

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

дают больший лечебный эффект, чем стандартные позиционеры. Индивидуальные зубные протекторы более комфортны в полости рта. Разная жесткость материала позволяла нам изготавливать позиционеры различной жесткости. На начальном этапе лечения рекомендуем детям изготавливать мягкий трейнер из Flexidy 50, который обеспечивает гибкость и быструю адаптируемость в большинстве случаев выраженных дизокклюзий. Для изготовления «завершающего трейнера», который применяется для окончательного выравнивания зубов, необходим жесткий материал, такой как Flexidy 80. СПИСОК ИСПОлЬЗОВАннОЙ лИтеРАтУРы 1. Персин Л. С. Ортодонтия. - М.: Инженер, 1996. - 270 с. 2. Сатыго Е. А. Комплексный метод нормализации носового дыхания у детей 6-8 лет // Стоматология детского возраста и профилактика. 2007. №1. С. 26-28. 3. Трегубов И. Д., Болдырева Р. И., Маглакелидзе В. В., Семеньченко Е. Г. Использование термопластов в ортопедической стоматологии // Зубной техник. 2006. №3 (56). С. 81-82. Поступила 27.06.2007

Ортодонтия Роль отечественных ученых в развитии ортодонтии Часть II*. Концепция профилактической направленности оказания ортодонтической помощи К.А. ПАШКОВ, канд. мед. наук, доцент, завкафедрой истории медицины Московский государственный медико-стоматологический университет

The role of motherland scientists in orthodontic’s developments Part II. The conception of prophilactic orthodontic help k.А. pashkov Резюме Данная статья рассказывает о развитии ортодонтии в нашей стране, о научных и технических ортодонтических достижениях в этой области. Автор статьи показывает роль ученых в ортодонтическом лечении зубочелюстных аномалий и функциональных нарушений у детей и взрослых в полости рта. В статье называются имена известных ученых-ортодонтов и их учеников, названия обучающих школ (институтов) – их кафедры и факультеты, известные монографии К.А. ПАШКОВ ученых по ортодонтии. Ключевые слова: ортодонтическое лечение, зубочелюстные аномалии, профилактика в детском возрасте, индивидуальная (пре)ортодонтическая профилактика. Abstract This article to tell about the development of orthodontia in our country, about scientific and technical achievements in this sphere. The author of article shows the role of scientists in orthodontic children and men treatment of dentoalveolar anomalies, functional violations in oral cavities. He gives names of known scientists – orthodontists, their apprentices, their education schools (institutes) – cathedras, departments and known orthodontic monographs of scientists. Key words: orthodontic treatment, dentoalveolar anomalies, prophylaxis in children’s age, individual (pre)orthodontic prophylaxis.

ущественный вклад в развитие учения о профилактике и ортодонтическом лечении зубочелюстных аномалий внесла профессор л. В. ИльинаМаркосян. Основными направлениями, которые развивала профессор Л. В. Ильина-Маркосян и продолжили ее ученики, являются: профилактика, диагностика и устранение нарушенной функции и формы зубо-челюстно-лицевой области. На этих принципах основаны применяющиеся в клинике методы ортодонтического лечения не только детей, по и взрослых. Много лет

Л. В. Ильина-Маркосян отстаивала свой принцип профилактики отклонений в развитии зубочелюстной системы и раннего ортодонтического лечения детей без возрастных ограничений, который теперь принят в большинстве клиник нашей страны. В учебнике «Зубопротезная техника» (М. Е. Васильев, А. Л. Грозовский, Л. В. Ильина-Маркосян, М. С. Тиссенбаум под редакцией и при участии Б. Н. Бынина) Л. В. Ильина-Маркосян в разделе «Зубное протезирование в детском возрасте и ортодонтия» написала:

«...протезы, применяемые в детской клинике, имеют особенности, обусловленные их назначением. Основной принцип их конструкции – это профилактика. Назначение всех детских протезов – поддерживать артикуляционное равновесие и предупреждать возникновение деформации зубочелюстной системы. В то же время протезы не должны препятствовать росту челюстей и зубных дуг, который заканчивается вместе с общим развитием организма». В 1948 году было издано первое руководство Л. В. ИльинойМаркосян «Зубное и челюстное

Ортодонтия

протезирование у детей». В 1949 году в работе «Профилактическое значение зубного протезирования у детей и подростков и подготовка к нему полости рта» она пишет, что «протезирование у детей имеет цель – сохранение зубов и их нормальной функции». Л. В. ИльинаМаркосян не рекомендовала «несъемные протезы с двусторонним стабильным укреплением в области фронтальных зубов девочкам до 16 лет и мальчикам до 18 лет, в области моляров – девушкам до 18 и юношам до 20 лет». Л. В. ИльинаМаркосян одна из первых поставила вопрос о необходимости участия ортодонтов, ортопедов и логопедов в диспансеризации детей с врожденной расщелиной неба с рождения и до совершеннолетия. В диссертации «Аномалии положения верхних боковых резцов и клыков и методы их лечения» (1960) ф. я. Хорошилкина выявила разновидности аномалий, установила возрастные показания к ортодонтическому вмешательству и разработала методы их лечения. В докторской диссертации «Аномалии прикуса в антерио-постериальном направлении, методы их диагностики и лечения» (1970) Ф. Я. Хорошилкина, применив новые методы исследования, определила возрастные показания к выбору методов лечения этих аномалий, разработала и внедрила в клиническую практику новые конструкции ортодонтических аппаратов. В работе изложены методы лечения, приводящие к исправлению зубо-челюстно-лицевых аномалий, устранению не только местных морфологических и функциональных нарушений, но и предупреждению таких последствий, как нарушение осанки, уменьшение жизненного объема легких, психопатии и других. В 1972 году была издана монография Ф. Я. Хорошилкиной «Функциональные методы лечения в ортодонтии», в которой особое внимание было уделено миогимнастике как методу профилактики и лечения в ортодонтии, систематизированы функциональные методы лечения, разработаны показания к выбору того или иного метода лечения функциональными аппаратами. В монографии «Телерентгенография в ортодонтии» (1976) Ф. Я. Хорошилкина описала метод получения телерентгенограмм, способы их расшиф-

ровки и анализа, применение этого метода в клинических и научных исследованиях и оценка результатов исследования по данным телерентгенографии. В книге «Основы конструирования и технология изготовления ортодонтических аппаратов» (1977) Ф. Я. Хорошилкина и Ю. М. Малыгин разработали свою классификацию ортодонтических аппаратов, описав конструктивные особенности современных аппаратов и методы их изготовления. В Киевском медицинском институте на кафедре ортопедической стоматологии, под руководством профессора А. И. бетельмана, позднее под руководством профессора С. И. Криштаба, развивалось профилактическое направление в ортодонтии. Учеными были разработаны методы лечения зубочелюстных деформаций, возмещения дефектов зубных рядов у детей, совершенствование методов протезирования у детей с врожденными расщелинами неба. В диссертации «Материалы к патогенезу и диагностике деформаций нижней челюсти» (1969) С. И. Криштаб проследил морфогенез нижней челюсти, описал возрастные изменения и аномалии развития, привел дифференциальную диагностику отдельных форм аномалий. В монографии «Ортодонтия» (1952) И. л. Злотник разработал свою классификацию зубочелюстных деформаций. При постановке диагноза он учитывал клинические, рентгенологические и другие данные исследований, с учетом индивидуальных особенностей пациента и аномалий «с дифференцировкой их в зависимости от возраста, клинической картины и других обстоятельств». Исследования по различным разделам ортодонтии с 1938 года проводились на кафедре ортопедической стоматологии Казанского медицинского института под руководством заслуженного деятеля науки ТАССР профессора И. М. Оксмана. Под его началом была изучена связь между возникновением зубочелюстных аномалий и патологией лорорганов, рахитом, туберкулезом и другими заболеваниями организма. А. А. Погодина изучала связь аномалий зубочелюстной системы с заболеваниями носоглотки (1958). Изучение структуры твердых и мягких тканей зуба при различных

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

аномалиях проведено л. М. Демнером. В кандидатской диссертации «Кариес зубов у детей, болеющих туберкулезом» (1963) ученый показал, что хроническая туберкулезная интоксикация является одной из причин развития кариеса зубов и зубочелюстных аномалий. В 1972 году л. М. Демнер защитил докторскую диссертацию на тему «Значение хронической инфекции (туберкулеза) в патогенезе аномалий зубочелюстной системы». Диссертации учеников профессора И. М. Оксмана: С. А. Дубивко (1964), А. н. еловиковой (1965), М. З. Миргазизова (1966), М. Д. Санниковой (1967), А. Г. Романенко (1973), А. П. Колоткова (1969), О. М. башаровой (1973) и др. были посвящены изучению клиники и лечения различных аномалий зубочелюстной системы. Разработке принципов диагностики и планирования лечения зубочелюстных аномалий с использованием биометрических методов и обоснованию их применения в ортодонтии была посвящена докторская диссертация заведующего кафедрой ортопедической стоматологии Кемеровского медицинского института М. З. Миргазизова (1978), в которой он представил оригинальную диагностическую измерительную технику, позволяющую с большой точностью проводить трехмерные линейные, угловые и радиальные измерения на моделях челюстей и лица. Опыт использования методов прикладной математики в ортодонтии автор изложил в книге «Применение математической статистики и ЭВМ для обработки данных в ортодонтии» (1980). На кафедре ортопедической стоматологии Иркутского медицинского института, под руководством доцента А. К. недергина, изучали саморегуляцию зубочелюстных аномалий. В работе «О возможности саморегуляции зубочелюстных аномалий» (1964) л. А. Молокова, обследовав 1000 детей, пришла к выводу, что саморегуляция зубочелюстных аномалий наблюдается в 16,8% случаев. В работе «Прогеническое состояние зубных рядов у детей и их дифференциальная диагностика и лечение» н. н. Циагурова показала, что при обследовании 2000 детей в возрасте от 5 до 14 лет с различными аномалиями зубочелюстной системы прогеническое

Ортодонтия соотношение зубных рядов составляет 35% от общего количества аномалий. В диссертации А. К. ярового «Возрастные особенности функций жевания у детей с нормальным жевательным аппаратом и ее изменения при аномалиях развития зубочелюстной системы» было выявлено, что функция жевания у детей с нормальным жевательным аппаратом подвержена непрерывным изменениям, различным по величине и характеру в разные возрастные периоды. С ростом ребенка сокращается продолжительность жевания, затрачивается меньшее количество жевательных движений, повышается жевательная эффективность. Происходят существенные изменения в характере движения нижней челюсти. Однако наряду с тенденцией улучшения функции жевания с увеличением возраста ребенка у детей 6, 10 и 12 лет показатели состояния функции жевания значительно ниже, чем у младших по возрасту детей. В кандидатской диссертации В. А. Сломовой «Механогнатографическая характеристика функции жевания» описаны разработанные автором методы исследования функциональных движений нижней челюсти, позволяющие дать оценку трехмерным жевательным движениям и характеризующие состояние зубочелюстной системы как в норме, так и при аномалиях. Автором было сконструировано и изготовлено специальное устройство для записи движений нижней челюсти и пульт управления, которые в комплексе с регистрирующими устройствами составили механогнатограф, что значительно упростило запись трехмерных жевательных движений. Значительная работа по изучению этиологии, патогенеза, клиники и лечения аномалий зубочелюстной системы проводилась в Одесском научно-исследовательском институте стоматологии, где отдел ортодонтии в 1958-1965 годах возглавлял Э. я. Варес, впоследствии заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Львовского медицинского института. В 1967 году ученый защитил докторскую диссертацию «Закономерности роста челюстных костей и их значение для практики ортодонтии», в которой он объяснил механизм и закономерности роста челюстных костей у человека.

Многие положения его диссертации вошли в практику. Главное научное направление, над которым работал Э. я. Варес с сотрудниками, – регуляция роста челюстей, что является основным фактором успешного ортодонтического лечения. Логическим завершением работы по этому направлению были исследования, посвященные изучению возможностей ортопедического перемещения среднего отдела лица путем раскрытия швов на границе висцерального и мозгового отделов черепа. В Харьковском институте усовершенствования врачей, под руководством профессора М. А. нападова, были разработаны и внедрены в практику новые конструкции и технология изготовления ортодонтических аппаратов из самотвердеющих пластмасс, применены психотерапевтические приемы в ортодонтии. Докторская диссертация на тему «Некоторые виды зубочелюстных деформаций, их профилактика, диагностика и лечение» была защищена М. А. Нападовым в 1968 году. В диссертации были разработаны принципы диагностики зубочелюстных деформаций у детей с применением антропометрических и графических методов, были обоснованы понятия нормы и патологии прикуса. Исследования в области ортодонтии проводились на кафедрах ортопедической стоматологии Полтавского медицинского стоматологического института (зав. кафедрой профессор Г. б. Шилова), которая в 1971 году защитила докторскую диссертацию на тему «Некоторые физиологические реакции организма ребенка при лечении аномалий ортодонтическими аппаратами». Ортодонтическое лечение Г. Б. Шилова рассматривает как воздействие на весь организм. При лечении ортодонтическими аппаратами и в период адаптации к ним у больных вырабатываются определенные физиологические стереотипы. Реакция организма ребенка на аппарат и ортодонтическое лечение во многом зависит от особенностей его нервной системы, что необходимо учитывать врачу-ортодонту. Профессор А. А. лимберг в 1923 году на I Всероссийском одонтологическом съезде выступил с докладом «К вопросу о пластической остеотомии нижней челюсти с целью

исправления аномалии прикуса и контуров лица» и одним из первых в России предложил хирургические методы лечения резко выраженных зубочелюстных аномалий. Хирургическим методам лечения зубочелюстных аномалий были посвящены работы И. М. Старобинского (1925), П. А. Глушкова (1928), Е. Е. Бабицкой (1930), З. И. Штробиндера (1931), М. С. Асс (1936) и других. В последующие годы методы хирургического лечения, аномалий зубочелюстной системы разрабатывались А. А. лимбергом, А. Э. Рауэром, А. я. Катцем, В. С. Дмитриевой, В. ф. Рудько, Г. И. Семенченко, В. А. богацким и другими. В 1963 году в Московском медицинском стоматологическом институте была создана первая в стране кафедра стоматологии детского возраста под руководством профессора А. А. Колесова, автора первого в стране учебника по стоматологии детского возраста и создателя ряда оперативных методик лечения заболеваний челюстно-лицевой области у детей. В последние два десятилетия произошло много изменений в ортодонтии. Важным из них является внедрение в ортодонтическую практику современных несъемных ортодонтических аппаратов (брекет-систем) при лечении детей и взрослых пациентов с заболеваниями тканей пародонта в сочетании с деформациями лицевого скелета. Г. б. Оспанова – одна из первых специалистов, кто внедрил эти аппараты. Под ее руководством на базе ЦНИИ стоматологии разработаны отечественные брекет-системы, ортодонтические дуги с эффектом «памяти формы», ортодонтический инструментарий и налажен их промышленный выпуск. Г. Б. Оспанова – автор более 70 научных работ, посвященных актуальным вопросам организации ортодонтической помощи, профилактики и лечения пациентов с зубочелюстными и лицевыми деформациями и аномалиями прикуса. В 1989 году на базе ММСИ совместно с фирмой «Шой-Дентал» (ФРГ) был создан центр по ортодонтии «Ортодент». Директором центра был назначен профессор л. С. Персин. В задачи центра входило: внедрение современных

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

технологий в стоматологическую практику, обучение и стажировка отечественных и зарубежных студентов, проведение симпозиумов и курсов, организация и проведение выставок, разработка компьютерных программ по диагностике и лечению зубочелюстных аномалий. В 1989 году Л. С. Персин защитил докторскую диссертацию «Клиникорентгенологическая и функциональная характеристика зубочелюстной системы у детей с дистальной окклюзией зубных рядов», в которой автор отразил взаимосвязь морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе. На основе многофакторного анализа были определены варианты параметров телерентгенограмм, которые обусловливают возникновение дистальной окклюзии зубных рядов. Л. С. Персин разработал способ оценки координированной деятельности мышц-антагонистов и синергистов. В 1990 году в ММСИ была создана кафедра ортодонтии и детского протезирования, заведовать которой стал профессор Л. С. Персин, ныне член-корреспондент РАМН. Основным научным направлением кафедры является комплексная диагностика зубочелюстных аномалий, разработка современных методов лечения аномалий зубов, зубных рядов, внедрение компьютерной техники. В отделении функциональной диагностики разработаны и применяются различные методы диагностики, позволяющие оценить функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области (электромиография, миотонометрия), височно-нижнечелюстных суставов (аксиография, фоноаксиография), пародонта зубов (периотестометрия). Кафедра располагает компьютерными программами для анализа антропометрических, функциональных, телерентгенографических

показателей зубочелюстной системы, позволившими компьютеризировать ведение историй болезни. Сотрудником кафедры В. А. тугариным, совместно с производственной фирмой «Ортодент-Т», разработана технология лечения зубочелюстных аномалий с помощью брекет-системы. В 1995 году на I съезде была создана Ассоциация ортодонтов России, объединившая более 200 ортодонтов. Первым президентом был избран профессор Л. С. Персин. В 1996 году на II съезде ортодонтов было уже более 400 участников ближнего и дальнего зарубежья. История развития отечественной ортодонтии показывает, что за сравнительно короткий промежуток времени отечественные ученые создали прочную теоретическую основу современной ортодонтии с ее передовым профилактическим направлением. Перед учеными и практикующими врачами стоят большие задачи по внедрению в практику ортодонтии достижений науки и передового опыта работы врачейортодонтов. Особенно перспективным остается широкое внедрение в практику ортодонтии методов диспансеризации. СПИСОК ИСПОлЬЗОВАннОЙ лИтеРАтУРы 1. Бетельман А. И. Профилактика и раннее лечение аномалий прикуса // Материалы к Всесоюзн. конф. по санации полости рта. – Киев, 1958. – 30 с. 2. Бетельман А. И., Позднякова А. И., Мухина А. Д. Александрова Ю. М. Ортопедическая стоматология детского возраста. – Киев: Здоровье, 1972. – 258 с. 3. Ванкевич Н. М. К вопросу об этиологии аномалий прикуса // Труды III Всесоюз. одонтол. съезда. – Л., 1929. – С. 377-398. 4. Виноградова Т. Ф. Достижения и задачи развития стоматологии

детского возраста // Стоматология. 1977. №5. С. 11-14. 5. Ильина-Маркосян Л. В. Зубное и челюстное протезирование у детей. – М.: Медгиз, 1951. – 255 с. 6. Каламкаров Х. А. Морфологические изменения в зубочелюстной системе при ортодонтических вмешательствах в периоде молочного и сменного прикуса: Дисс. … д-ра мед. наук. – М., 1967. – 467 с. 7. Калвелис Д. А. Ортодонтия. Зубочелюстные аномалии в клинике и эксперименте. – Л.: Медицина, 1964. – 238 с. 8. Катц А. Я. Успехи ортодонтической стоматологии за 30 лет // Стоматология. 1950. №2. С. 6-9. 9. Колесов А. А. Стоматология детского возраста. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1978. – 504 с. 10. Курляндский В. Ю. Зубочелюстные аномалии у детей и методы лечения (Ортодонтия). – М.: Медгиз, 1957. – 222 с. 11. Миргазизов М. З. Принципы диагностики и планирования лечения зубочелюстных аномалий с использованием биометрических методов и обоснование их применения в ортодонтии: Дисс. … д-ра мед. наук. – Казань, 1978. – 410 с. 12. Персин Л. С. Ортодонтия. Диагностика, виды зубочелюстных аномалий: Учебник для ВУЗов – М.: Научно-издательский центр «Инженер», 1996. – 270 с. 13. Троянский Г. Н., Миргазизов М. З. Развитие отечественной ортодонтии. – Кемерово: Кн. изд-во, 1980. – 68 с. 14. Хорошилкина Ф. Я. Аномалии положения верхних резцов и клыков и методы их лечения: Дисс. … канд. мед наук. – М., 1969. – 225 с. 15. Хорошилкина Ф. Я. Перспективы развития ортодонтической помощи // Современные проблемы заболевания пародонта. – М., 1976. – С. 249250.

Поступила 05.09.2007

ЖУРНАЛ

«детСкая СтоматолоГия и пРофилактика»

www. detstom.ru подписной индекс 64229 в объединенном каталоге «Пресса России-2008»

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика Отдаленные результаты проведения образовательной стоматологической программы для школьников младших классов Н.А. ЛУН¨ВА, канд. мед. наук, ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Е.Е. МАСЛАК, д-р мед. наук, профессор кафедры стоматологии детского возраста Волгоградский государственный медицинский университет

Long-term results of oral health educational program in primary schoolchildren n.a. lunyova, e.e. maslak

Н.А. ЛУН¨ВА Е.Е. МАСЛАК Резюме Результаты проведения у школьников младших классов образовательной стоматологической программы были изучены спустя пять–шесть лет. Установлено, что у большинства старшеклассников сохранились основные знания и некоторые навыки ухода за полостью рта, однако произошла потеря многих полезных привычек (особенно в отношении употребления сладких продуктов и напитков). У подростков определялась высокая распространенность кариеса зубов и заболеваний пародонта, хотя их уровень оставался ниже, чем у детей, не обучавшихся по образовательной программе. Необходима разработка новых пролонгированных образовательных программ с целью сохранения и улучшения у школьников старших классов результатов первичного (в младшем школьном возрасте) обучения правилам профилактической стоматологии. Ключевые слова: стоматологическая образовательная программа, гигиена полости рта, распространенность кариеса. Abstract The results of dental educational program in primary schoolchildren were studied after 5-6 years. It was revealed that the majority of high school students have kept main knowledge and some habits in oral hygiene, but many useful habits were lost (especially concerning sweet food and drink consumption). High prevalence of caries and periodontal disease was found in adolescents though its level was lower than in ones who were not taught on the educational program. Development of new prolonged educational programs for high school students aimed at keeping and improving the results of initial (in primary school age) teaching on preventive dentistry rules is necessary. Key words: dental education program, oral hygiene, caries prevalence.

овышение мотивации населения к поддержанию и укреплению здоровья полости рта – долгий и трудный процесс, который включает санитарно-просветительскую работу, обучение правилам гигиены полости рта и контроль их выполнения [3, 6]. Младший школь-

ный возраст наиболее приемлем для проведения стоматологических образовательных программ и выработки у детей сознательного санологического подхода к профилактике и лечению стоматологических заболеваний [4, 7, 9]. Эффективность образовательных стоматологических программ в улуч-

шении здоровья полости рта у детей младшего школьного возраста доказана и не вызывает сомнений [1, 2, 5, 10]. У детей, участвовавших в образовательной программе с 1-го по 3-й классы, по сравнению со школьниками, не обучавшимися по программе, достоверно улучшалось гигиеничес-

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика кое состояние полости рта, снижалась распространенность воспалительных заболеваний пародонта, уменьшалась распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов [7, 8]. Однако недостаточно изученными остаются вопросы сохранения у школьников старшего возраста знаний и навыков, полученных в младших классах. В связи с этим целью настоящего исследования было изучение отдаленных результатов проведения образовательной стоматологической программы у школьников младших классов.

МАтеРИАл И МетОДы ИССлеДОВАнИя С 1997 года в школах г. Волгограда проводится образовательная стоматологическая программа «Ослепительная улыбка на всю жизнь», созданная компанией Colgate-Palmolive (адаптирована для российской системы образования, рекомендована к применению Управлением развития общего и среднего образования Министерства образования РФ в 1996 году). Программа утверждена департаментом образования г. Волгограда, включает 15 уроков, которые проводятся педагогами начальной школы в 1-3 классах (по пять уроков в год). Образовательная программа направлена на выработку у детей личной ответственности за свое здоровье, мотивацию школьников к предупреждению основных стоматологических заболеваний, прежде всего кариеса зубов и заболеваний пародонта. Отдаленные результаты проведения образовательной стоматологической программы были изучены у школьников 9-10 классов. Для выполнения поставленной цели провели анкетирование и стоматологическое обследование учащихся 9-10 классов в девяти школах разных районов г. Волгограда. В анкетировании принял участие 1721 школьник. Анкета содержала 28 вопросов, направленных на определение уровня санитарно-гигиенических знаний и навыков в области профилактической стоматологии, отношения старшеклассников к стоматологическому лечению и влияния состояния зубов на социализацию подростков. Школьники были объединены в две группы: первая группа (935 человек) обучались по программе «Ослепительная улыбка на всю жизнь» в младших классах, вторая группа (786 человек) – не обучались. Обе группы были сопоставимы по возрасту и полу, проживали в семьях с примерно оди-

наковым социально-экономическим положением. Клиническое стоматологическое обследование полости рта было проведено у трети респондентов: 317 из первой группы и 289 из второй группы (рандомизированная выборка). Стоматологический осмотр школьников проводили с помощью стандартного набора стоматологических инструментов при искусственном освещении. Изучали состояние гигиены полости рта подростков по данным индекса J.C. Green, J.R. Vermillion (OHI-S). Распространенность воспалительных заболеваний пародонта оценивали по данным пробы Шиллера-Писарева. Состояние зубов детей оценивали визуально по критериям ВОЗ. Определяли распространенность кариеса и интенсивность поражения зубов (КПУ). Школьники участвовали в исследовании на добровольной основе, протоколы исследований были одобрены региональным этическим комитетом. РеЗУлЬтАты ИССлеДОВАнИя И ИХ ОбСУЖДенИе Изучение данных интервьюирования школьников позволило установить, что знания и навыки по уходу за полостью рта у старшеклассников исследуемых групп находились на разном уровне (табл. 1). Так, среди школьников первой группы регулярно чистили зубы 93,5% подростков, нерегулярно – 6,5%. Во второй группе 82,9% опрошенных чистили зубы регулярно, 4,7% – нерегулярно, а 12,4% ответили, что они вообще не чистят зубы. Среди школьников, регулярно ухаживавших за полостью рта, однократную чистку зубов использовали 34,7% подростков первой группы и 38,2% второй группы, двукратную – 58,8% и 44,9% соответственно. Причем правильно, после завтрака и перед сном, чистили зубы 51,1% школьников первой группы и только 9,2% второй группы. Дети обеих групп применяли для чистки зубов зубную щетку. Почти все подростки первой группы (93,0%) использовали зубную пасту, лишь некоторые – зубной порошок (0,3%). Среди детей второй группы только 62,3% использовали зубную пасту, 6,9% – зубной порошок, а 18,5% чистили зубы зубной щеткой, смоченной водой. Большинство (81,0%) старшеклассников первой группы знали о дополнительных методах гигиены полости рта (флоссинг, применения зубочисток и ополаскивателей), а 59,7% приме-

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

няли их на практике. Во второй группе знания о перечисленных методах дополнительной гигиены полости рта продемонстрировали 71,1% школьников, об их практическом применении сообщили 58,5% учеников. Жевательную резинку употребляли 95% школьников обеих групп, но после приема пищи ею пользовались только 41,0% подростков. Более половины старшеклассников применяли жевательную резинку «когда захочется». О культуре правильного питания старшеклассники обеих групп отвечали правильно, полезные и вредные для зубов продукты и напитки не путали. Однако большинство подростков не применяли на практике свои знания и употребляли легкоусвояемые углеводы в избыточном количестве. Почти все школьники обеих групп (97,6% первой и 99,2% второй) употребляли углеводсодержащие продукты (чипсы, пирожные, кексы и др.) и напитки (различные колы и подобные) между основными приемами пищи, причем считали, что после этого нет необходимости в полоскании рта, чистке зубов или употреблении жевательной резинки. Каждый второй подросток (49,9% первой и 51,1% второй групп) сообщил, что добавляет в чай более трех ложек сахара. Таким образом, сравнительный анализ полученных данных показал, что у подростков первой группы достоверно лучше были сформированы навыки ухода за полостью рта: они регулярнее, чем во второй группе, чистили зубы с помощью зубной щетки и пасты, чаще и правильно применяли двукратную чистку зубов (после завтрака и перед сном). У большинства подростков второй группы навыки ухода за полостью рта были недостаточными: менее половины школьников использовали двукратную чистку зубов, большинство неправильно выбирали время для чистки зубов, каждый пятый не использовал зубную пасту, а каждый шестой вообще не чистил зубы или делал это иногда. В то же время у подростков первой группы не сохранились навыки правильного питания и регулярного применения дополнительных методов ухода за полостью рта, которые прививались в младших классах при проведении образовательной программы «Ослепительная улыбка на всю жизнь». Частота практического использования флоссинга, зубочисток и ополаскивателей, применения жевательных резинок, знания и при-

Профилактика вычки питания были одинаковыми у школьников обеих групп. Изучение ответов старшеклассников на вопросы, касающиеся отношения к стоматологическому лечению, выявило достоверные (p < 0,001) различия между группами (табл. 2). О страхе перед посещением врачастоматолога сообщили 36,6% старшеклассников первой группы и 89,2% второй группы, об отсутствии страха – 63,4% и 10,8% соответственно. Негативное отношение к врачу-стоматологу высказали 32,4% школьников первой группы и 51,1% второй группы, позитивное – 67,6% и 48,9% соответственно. По-видимому, отношение детей к стоматологическому лечению влияло на причину обращений к стоматологу. Школьники первой группы чаще всего наносили визит к врачу для проведения профилактических процедур (65,7%), реже – для лечения зубов (59,9%). Во второй группе почти все подростки главной причиной обращения к стоматологу назвали необходимость лечения зубов (85,6%). С профилактической целью к стоматологу обращались всего 35,0% старшеклассников второй группы (табл. 2). Таким образом, у школьников первой группы достоверно (p < 0,001) чаще, чем во второй группе, было выявлено позитивное отношение к стоматологу, отсутствие страха перед лечением зубов, профилактическая направленность визитов к врачу. Анализ влияния состояния зубов на социализацию подростков показал одинаковые результаты в первой и второй группах. Большинство (92,0%) школьников обеих групп признавали влияние плохих зубов на личную жизнь, уверенность в себе, успех в жизни, но не связывали это с выбором профессии и общим здоровьем. Многие (64,6%) ученики причиной неуверенности в себе назвали плохой запах изо рта, который мешает общению с другими людьми. А 23,0% подростков сообщили о том, что они стеснялись улыбаться из-за плохих зубов. Однако только в первой группе большинство (63,2%) старшеклассников осознавали недостаточность своих санитарно-гигиенических знаний в области профилактической стоматологии и признавали необходимость их расширения и обновления. Во второй группе подобные ответы дали только 25,8% учеников. Полученные данные подтверждают недостаточный уровень мотивации

Таблица 1 Результаты анкетирования старшеклассников по вопросам ухода за полостью рта Частота ответов Варианты ответов

1 группа %±m

2 группа %±m

Чищу зубы: ежедневно

93,5 ± 0,8

82,8 ± 1,3**

1 раз в день

34,7 ± 1,6

38,2 ± 1,7

2 раза в день

58,8 ± 1,6

44,6 ± 1,8**

иногда

6,5 ± 0,8

4,7 ± 0,8

не чищу

0,0

12,4 ± 1,2**

Чистка зубов: после завтрака и перед сном

51,1 ± 1,6

9,1 ± 1,0**

до завтрака и перед сном

7,7 ± 0,8

35,5 ± 1,7**

Использую: зубную щетку и зубную пасту

93,0 ± 0,8

62,3 ± 1,7**

зубную щетку и зубной порошок

0,4 ± 0,2

2,1 ± 0,5*

зубную щетку и воду

0,1 ± 0,3

18,4 ± 1,4**

Знаю о дополнительных методах гигиены полости рта (флоссинг, зубочистка, ополаскиватель)

81,0 ± 1,3

71,0 ± 1,6**

Применяю флоссинг, зубочистку, ополаскиватель

59,8 ± 1,6

58,5 ± 1,8

Пользуюсь жевательной резинкой

95,8 ± 0,7

94,5 ± 0,8

после еды

41,1 ± 1,6

40,7 ± 1,8

когда захочется

54,7 ± 1,6

53,8 ± 1,8

Достоверность различий между группами: *р<0,01, **р<0,001

Таблица 2 Отношение и причины обращений старшеклассников к стоматологу Частота ответов Варианты ответов

1 группа %±m

2 группа %±m

Испытываю страх перед посещением стоматолога

36,6 ± 1,6

89,2 ± 1,1*

Нет страха перед посещением стоматолога

63,4 ± 1,6

10,8 ± 1,1*

Испытываю неприязнь к врачу-стоматологу

32,4 ± 1,5

51,1 ± 1,8*

Положительно отношусь к врачу-стоматологу

67,6 ± 1,5

48,9 ± 1,8*

Причина обращений к стоматологу: лечение зубов

59,9 ± 1,6

85,6 ± 1,3*

Профилактика

65,7 ± 1,6

35,0 ± 1,8*

*Достоверность различий между группами: р<0,001

старшеклассников к заботе о сохранении здоровья полости рта. Изучение результатов стоматологического обследования подростков (табл. 3) показало, что состояние гигиены полости рта у школьников первой группы было лучше, чем во второй группе: среднее значение индекса OHIS – 1,88 ± 0,13 и 2,91 ± 0,15 соответственно, р < 0,05. Однако хорошая или удовлетворительная гигиена полости рта была выявлена менее чем у половины (42,3%) школьников первой и менее чем у трети (31,5%) школьников второй группы. Большинство подростков обеих групп имели неудовлетвори-

тельную гигиену полости рта: в первой группе – 57,7%, во второй – 68,5%. Положительная проба ПисареваШиллера у подростков первой группы выявлялась достоверно реже, чем у школьников второй группы (77,3% и 85,5% соответственно, р < 0,05), что свидетельствовало о меньшей частоте воспалительных заболеваний пародонта. Полученные данные подтверждают взаимосвязь состояния пародонта и гигиены полости рта у подростков, а также отражают общий высокий уровень воспалительных заболеваний пародонта у детей, находящихся в периоде полового созревания.

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика

Распространенность кариеса постоянных зубов у подростков обеих групп была примерно одинаковой (в первой – 81,4%, второй – 82,7%), однако интенсивность поражения зубов кариесом у школьников первой группы была ниже, чем во второй группе (КПУ 3,36 ± 0,07 и 3,52 ± 0,09), хотя различия не были достоверными статистически (р > 0,05). Таким образом, через пять-шесть лет после окончания проведения образовательной профилактической программы «Ослепительная улыбка на всю жизнь» среди детей младших классов, у большинства старшеклассников сохранились основные знания и некоторые навыки ухода за полостью рта, позитивное отношение к стоматологу, отсутствие страха и привычка профилактических посещений врача. Положительное влияние школьной образовательной программы подтверждает тот факт, что дети, не прошедшие соответствующее обучение в младших классах, имели худшие навыки гигиены полости рта, почти все испытывали страх перед посещением стоматолога, многие негативно относились к врачустоматологу и посещали его, главным образом, для лечения зубов. Однако, несмотря на эти различия, достигнутые результаты оказались значительно ниже ожидаемых. Хотя у старшеклассников, участвовавших в образовательной программе, было выявлено лучшее состояние гигиены полости рта, меньшая распространенность воспалительных заболеваний пародонта и более низкая интенсивность кариеса зубов, чем у детей, не обучавшихся по образовательной программе, все изученные показатели отразили высокую стоматологическую заболеваемость подростков. Этому, безусловно, способствовала потеря детьми многих знаний и навыков после завершения образовательной программы, что особенно ярко проявилось в отношении сахаросодержащих продуктов и напитков, которые, как показали результаты исследования, употребляли почти все подростки в промежутках между основными приемами пищи. Независимо от участия в образовательной программе, старшеклассники осознавали негативное влияние патологии органов и тканей полости рта на личную жизнь, успех, уверенность в себе и способность к коммуникации, что отражает влияние стоматологического здоровья на социализацию школьников. Однако

Таблица 3 Показатели стоматологической заболеваемости старшеклассников Значение показателя Показатель

1 группа %, М ± m

2 группа %, М ± m

Индекс гигиены полости рта (OHI-S), баллы

1,88 ± 0,13 2,80 ± 0,15***

Количество подростков с хорошей и удовлетворительной гигиеной полости рта, %

42,3 ± 2,8

31,5 ± 2,7**

Количество подростков с неудовлетворительной гигиеной полости рта, %

57,7 ± 2,8

68,5 ± 2,7**

Распространенность положительной пробы Шиллера-Писарева, %

77,3 ± 2,4

85,5 ± 2,1*

Распространенность кариеса зубов, %

81,4 ± 2,2

82,7 ± 2,2

Интенсивность кариеса постоянных зубов, КПУ 3,36 ± 0,07

3,52 ± 0,09

Достоверность различий между группами: *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001

2. Кондратов А. И. Медико-социальная эффективность образовательной программы в комплексной профилактике стоматологических заболеваний: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – Екатеринбург, 2000. – 36 с. 3. Кузьмина Э. М. Профилактика стоматологических заболеваний. – М., 2001. – C. 115-122. 4. Купец Т. В., Матело С. К. Гигиеническое воспитание детского населеЗАКлЮЧенИе Проведение в младших классах ния. Психологические и методические аспекты //Детская стоматология. образовательной стоматологичес1998. №1. С. 31-34. кой программы оказало позитивное 5. Леонтьев В. К., Авраамова О. Г. влияние на уровень знаний и навыков Школьная образовательная програмподростков в области профилактима профилактики стоматологических ческой стоматологии, однако мотизаболеваний. 5 лет успешной работы вация школьников старших классов //Стоматология для всех. 2000. №1. к заботе о здоровье органов и тка- С. 14–16. ней полости рта остается недоста6. Лукиных Л. М. Мотивированные точной. Через пять-шесть лет после формы гигиенического воспитания детей завершения программы происходит // Нижегородский медицинский журпотеря многих полезных привычек, нал. – 2003. – Приложение. – С. 27-28. в связи с чем у подростков опреде7. Лунёва Н. А. Эффективность ляется высокая распространенность образовательной программы профикариеса зубов и воспалительных за- лактики стоматологических заболеболеваний пародонта. Следователь- ваний у детей младшего школьного но, необходима разработка новых возраста: Автореф. дис. … канд. мед. пролонгированных образователь- наук. – Волгоград, 2002. – 17 с. ных программ с целью сохранения 8. Лунёва Н. А., Маслак Е. Е. Реи улучшения у школьников старших зультаты проведения образовательной классов результатов первичного (в стоматологической программы для школьмладшем школьном возрасте) обу- ников Волгограда // Стоматология дечения правилам профилактической тского возраста. 2002. №3-4. С. 42-44. 9. Oral health promotion through стоматологии. schools: WHO Information Series on School Health, document 11. – GeneСПИСОК ИСПОлЬЗОВАннОЙ va: WHO, 2003. лИтеРАтУРы 10. Vigild M. et al. An oral health 1. Авраамова О. Г. Использование фторидсодержащих зубных паст в систе- programme for schoolchildren in Kuме профилактики основных стоматологи- wait 1986–97 // Community Dent. ческих заболеваний у детей (планирова- Health. 1999. №16. P. 102-106. ние и эффективность). – Автореф. дис. Поступила 20.07.2007 … докт. мед. наук. – М., 2005. – 45 с.

подростки не связывали стоматологические заболевания с выбором профессии и общим здоровьем. Это, как и выявленные нарушения правил гигиены полости рта и культуры питания подростков, свидетельствует о недостаточности санитарно-просветительской работы стоматологов со школьниками старших классов.

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика Комплексная школьная программа профилактики стоматологических заболеваний «Цепростом»–VOCO с участием гигиениста стоматологического О.Г. АВРААМОВА, д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения пародонтологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», ген. дир. научно-практического центра «Цепростом» С.С. ШЕВЧЕНКО, врач-стоматолог, зав. учебной частью НОУ-ОЦ «Стоматологический колледж n¹1» Москва

The complex school program of preventive maintenance of dental diseases Ceprostom–VOCO with the hygienist participation o.g. avraamova, s.s. shevchenko Резюме Современное состояние школьной стоматологии позволяет утверждать о необходимости возрождения децентрализованного метода оказания санационно-профилактической помощи и создания современных стоматологических кабинетов в организованных детских учреждениях в рамках профилактических программ – на базе нового оборудования, технологий и подготовки кадров. Результативность долгосрочных программ возможна при полноценном функционировании всех звеньев предоставления профилактической помощи детям, начиная с антенатального периода развития, младенческого, дошкольного, школьного возраста и продолжая на входе во взрослую жизнь. При этом ключевое влияние должно быть направлено на профилактику основных стоматологических заболеваний, как групповую, так и индивидуальную, с привлечением гигиениста стоматологического. Ключевые слова: школьная стоматология, профилактическая программа, стоматологическая профилактика. Abstract The modern condition of school stomatology allows to approve about necessity of revival of the decentralized method of rendering the treatment and preventive help and creation of modern stomatologic cabinets in the organized children’s establishments within the limits of preventive programs on the basis of the new equipment, technologies and a professional training. Productivity of long-term programs is possible at high-grade functioning all parts of granting of the preventive help to children, since anthenatal period of development, infantile, preschool, school age and continuing on an input during an adult life. Thus the basic influence should be directed on preventive maintenance of the basic stomatologic diseases, both group, and individual, with attraction of the hygienist. Key words: school dentistry, preventive program, dental prophylaxis.

России профилактическая стоматология периодически испытывает торможение в развитии из-за отсутствия государственной поддержки, как в финансировании, так и в законодательном утверждении реализации комплексных программ профилактики основных стоматологических заболеваний. Состояние уровня

профилактической помощи на разных возрастных этапах ее оказания характеризуется относительно высокими показателями распространенности и интенсивности кариеса, заболеваний пародонта у населения страны на протяжении десятилетий. Результативность долгосрочных профилактических программ возможна при полноценном функцио-

нировании всех звеньев предоставления профилактической помощи детям, начиная с антенатального периода развития, младенческого, дошкольного, школьного возраста и продолжая на входе во взрослую жизнь. Одним из наиболее весомых звеньев этой цепи является школьная стоматология, когда ребенок в течение 8-10 лет может получать

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика

комплексную профилактическую помощь. По данным СтАР, развитие школьной стоматологии остановилось на уровне 80-х годов прошлого столетия, когда Т. Ф. Виноградовой были разработаны и внедрены стандарты функционирования школьного стоматологического кабинета [3]. Так как школьный стоматологический кабинет является удобной формой организации работы с детьми в условиях организованного коллектива, где есть все возможности для обследования детей, выявления факторов риска, проведения лечебно-профилактических мероприятий с индивидуальным подходом, под постоянным контролем медицинского персонала и в тесном контакте с педагогами и родителями. К сожалению, существующий в данный момент уровень организации работы врача-стоматолога в школе (миграция из школы в школу, отсутствие данных эпидемиологического обследования детей, с целью определения распространенности, уровня интенсивности заболеваний, эффективности проводимой лечебно-профилактической работы конкретного врача в конкретной школе) не позволяет достигать улучшения стоматологического здоровья детей. Уровень подготовки специалистов и оснащение многих школьных стоматологических кабинетов не соответствует современным требованиям. К тому же в переходный период к новым экономическим отношениям в России стали закрываться школьные стоматологические кабинеты. Только по Москве, по данным СтАР, было закрыто около 40% действующих школьных стоматологических кабинетов, соответственно, произошло значительное снижение уровня и качества диспансеризационных мероприятий для детей. И это произошло, когда был накоплен достаточно богатый опыт по организации школьной стоматологии, который перенимали зарубежные коллеги, в последующем адаптировавшие его к современным условиям и сегодня с успехом демонстрирующие нам колоссальные успехи профилактических программ и достижение высокого уровня гигиены и низкой распространенности кариеса у населения. С другой стороны, стоматологические образовательные программы для детей, осуществляемые

с 1986 года и по сей день силами врачей-стоматологов или при поддержке компаний, производящих средства и предметы гигиены полости рта во многих городах России, показали свою значительную эффективность. В среднем реализация программ стоматологической профилактики дает снижение прироста кариеса на 50-100%, в зависимости от целей и задач программ [1, 2, 5]. Только проведение систематических профилактических осмотров, раннее выявление стоматологических заболеваний и информирование обследуемых, уже дает снижение интенсивности кариеса у детей. Большинство программ включали проведение уроков гигиены полости рта, коррекция навыков и проведение контролируемой чистки зубов. Профессиональные методы индивидуальной профилактики (профессиональная гигиена, полоскания реминерализующими растворами, покрытие фторлаком, герметизация фиссур, применение стеклоиономерных цементов для пломбирования молочных зубов) в некоторых программах применялись выборочно. В итоге стоматологи приобрели знание, как сохранить здоровье детей, но на данный момент нет комплексного и масштабного подхода для реализации таких программ на уровне страны (т. е. преемственности работы между детской и взрослой стоматологическими поликлиниками, ведение единой карты с периода антенатального развития и до окончания школы, финансирования). Отсутствие внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний на государственном уровне демонстрирует низкий уровень знаний у населения по гигиене полости рта, недостаточную мотивацию к проведению профилактических мероприятий и, как следствие, плохое стоматологическое здоровье у большинства представителей различных возрастных групп населения (дети, подростки и родители), что подтверждается множеством социологических исследований, проведенных среди различных категорий населения [5, 9]. Во многих семьях родители не уделяют внимание выработке установки сохранения здоровья и профилактике заболеваний, а, напротив, чаще своим примером демонстрируют модель поведения «болит – лечим» [7]. Ребенку труд-

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

но объяснить то, чего сам не делаешь. Тем более, если большинство родителей отмечают, что их знания о гигиене полости рта и средствах гигиены пополняются в основном из тематических рекламных роликов, как выяснилось при анкетировании. 67% родителей не придают большого значения патологии зубов, приводя детей к врачу при появлении жалоб. Лишь 14% детей из числа обратившихся получают помощь в день обращения. Низкая обращаемость связана еще и с тем, что всего 1% родителей доверяют уровню оснащения государственных детских стоматологических учреждений. 18,7% родителей, присутствовавших во время лечения своих детей, оценили уровень квалификации врачей как высокий [4, 8]. Необходимость сопровождения ребенка в стоматологическую поликлинику родителем, больших временных затрат на дорогу и ожидания приема, особенно в крупных городах, также снижает обращаемость из-за занятости родителей на работе. Это является недостатком централизованной стоматологической помощи и диспансеризации. Анкетирование врачей-стоматологов, оказывающих помощь детям, подтверждает низкий уровень знаний у пациентов, так как превалирует обращаемость в поликлинику при осложненных формах кариеса, а не за профилактическими и гигиеническими услугами, которые врач не может предоставить в полном объеме из-за загруженности лечебной работой. Стоматологическую помощь детям сейчас оказывают следующие специалисты высшего звена: стоматолог детский, стоматолог-терапевт, стоматолог общей практики, и среднего звена: гигиенист стоматологический и пока еще зубной врач. Изучение их знаний относительно современных методов индивидуальной профилактики показало, что у стоматолога общей практики они ниже в два раза, чем у профильных специалистов. Частота применения эффективных профилактических и лечебно-профилактических технологий, таких как герметизация фиссур, глубокое фторирование, пломбирование стеклоиономерными цементами молочных зубов и применение отсроченных методов лечения кариеса, более высокая среди стоматологов коммерческих

Профилактика учреждений. В государственных учреждениях 80% врачей не удовлетворены оснащением рабочего места и 84% хотели бы сменить рабочее место [4, 8]. Отсутствие достаточного финансирования в государственной стоматологии снижает не только возможность внедрения новых лечебных технологий, но и не позволяет в полном объеме предоставлять профилактические услуги. С учетом вышеперечисленного вновь возникает необходимость возрождения децентрализованного метода оказания санационно-профилактической помощи и создания современных стоматологических кабинетов в организованных детских учреждениях, где врач, постоянно наблюдающий определенный контингент детей, имеет возможность систематического проведения профилактических мероприятий в коллективе. Также требуется система, определяющая качество лечебно-профилактической помощи, оказываемой детям. Сегодня все усилия стоматологической общественности должны быть направлены на поиски возможностей для возрождения школьной стоматологии в новых условиях, так как старые схемы профилактической работы не применимы из-за устаревших централизованных и административных подходов, которые еще имеют место в детских стоматологических поликлиниках. С появлением возможности привлечения к работе в школьных стоматологических кабинетах специально подготовленных для этих целей специалистов – гигиенистов стоматологических можно расширить внедрение таких программ во многих городах России и высвободить часть врачей для оказания специализированной помощи. Широкомасштабное внедрение профилактических программ должно значительно снизить уровень заболеваемости кариесом среди населения за счет расширения охвата стоматологической помощью детского населения, высвобождения врачей-стоматологов. Профилактически лечебная помощь детям будет более рентабельна, работа будет вестись при тесном контакте с родителями и педагогами, что сделает ее более организованной. Функции врача в таких программах будут сводиться к определению

показателей для выбора средств и методов профилактики стоматологических заболеваний, мониторингу, коррекции программы и управлению процессом оказания профилактической помощи. Благодаря такому подходу все специалисты среднего и высшего звена будут работать рациональнее, в соответствии со своими прямыми обязанностями. Отвечая требованиям времени, впервые в России Центр профилактической стоматологии при Стоматологической ассоциации России и участии Московской торговой компании «Дентекс», представляющей в России одного из крупнейших производителей высококачественных стоматологических материалов, в том числе и для профилактики стоматологических заболеваний, компанию VOCO (Германия), разработали и внедрили долгосрочную Программу профилактики для детей на базе школы №137 ЮАО г. Москвы. Цели Программы: 1. Организовать школьный стоматологический кабинет в новых социально-экономических условиях и оценить его экономическую эффективность при снижении стоматологической заболеваемости у детей. Расширение индивидуальных профилактических мероприятий с целью разработки новой модели школьного стоматологического кабинета для внедрения в широкую стоматологическую практику России. 2. Выявить факторы риска стоматологических заболеваний с целью разработки индивидуального плана лечебно-профилактических мероприятий для детей школьного возраста ради предупреждения развития новой стоматологической патологии. 3. Обеспечить высококачественную лечебно-профилактическую помощь детям с использованием современных лечебно-профилактических материалов компании VOCO в условиях школьного стоматологического кабинета. 4. Оценить клиническую эффективность стоматологических материалов для профилактики кариеса компании VOCO (герметики химического отверждения «Фиссурит» и светового отверждения «Фиссурит FX», «Адмира Сил», фторидсодержащий лак «Бифлюорид 12» и др.) с целью

разработки методических рекомендаций для широкого применения в стоматологической практике. Для решения целей были поставлены следующие задачи: 1. Организовать работу школьного стоматологического кабинета. 2. Привлечь гигиениста стоматологического к работе с врачомстоматологом в целях повышения эффективности и качества оказания лечебно-профилактической помощи в условиях школьного стоматологического кабинета. 3. Выявить факторы риска стоматологических заболеваний у детей различных возрастных групп. 4. Выявить уровень знаний детей по гигиене полости рта. 5. Мотивировать родителей врачом-стоматологом к сохранению и поддержанию стоматологического здоровья их детей. 6. Организовать санитарно-просветительскую работу в школьном стоматологическом кабинете. 7. Обучить детей методам чистки зубов и обеспечить контроль над гигиеной полости рта. 8. Разработать и внедрить индивидуальные планы лечебно-профилактических мероприятий для детей в условиях организованного детского коллектива. 9. Обеспечить оказание качественной лечебно-профилактической помощи детям в школьном стоматологическом кабинете с использованием материалов компании VOCO.

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика 10. Определить профилактическую эффективность фторидсодержащего лака «Бифлюорид 12» у детей с начальным кариесом. 11. Снизить дентофобию у детей с использованием цветного компомерного пломбировочного материала «Твинки Стар» (VOCO). 12. Оценить клиническую эффективность герметиков компании VOCO по предотвращению кариеса у детей с прорезавшимися интактными постоянными молярами.

Сроки осуществления Программы: Два с половиной–три года с момента начала полноценного функционирования стоматологического кабинета до получения результатов клинических исследований. Официальное открытие Программы профилактики для детей состоялось 3 сентября 2003 года в школе №137 Юго-Западного административного округа г. Москвы. После достижения договоренностей со стороны администрации и педагогического коллектива, а также получения всех разрешительных документов для проведения Программы со стороны Административного округа, органов здравоохранения и образования, а также полного оснащения стоматологического кабинета с уголком гигиены полости рта с марта 2004 года получила старт научно-клиническая часть программы профилактики стоматологических заболеваний у детей школьного возраста. Оснащение Программы: оборудованный школьный стоматологический кабинет с уголком гигиены полости рта, стоматологические инструменты, стоматологические материалы VOCO, расходные материалы (предоставлены компанией «Дентекс»). Медицинская документация, анкеты, наглядные пособия для детей, родителей и преподавателей, сценарий урока здоровья и гигиены

полости рта, план санитарно-просветительной работы, план лечебно-профилактических мероприятий разработаны и применяются научно-практическим центром «Цепростом». В школе работают два врача-стоматолога, гигиенист стоматологический. Врачи-стоматологи в начале Программы провели беседы на родительских собраниях, где разъясняли родителям цели и задачи Программы, обратили их внимание на необходимость домашнего контроля над гигиеной полости рта у детей. Подавляющее большинство родителей и педагогов признают, что детский возраст – самый перспективный для получения высоких результатов от профилактики, и поэтому с одобрением восприняли Программу профилактики в школе. Для реализации профилактических мероприятий было проанкетировано и с информированного согласия родителей обследовано 430 детей 6-17 лет учащиеся с 1 по 11 классы школы №137 Юго-Западного административного округа г. Москвы. Работа велась согласованно со школьным врачом-педиатром. Большинство детей были практически здоровы. Содержание фтора в питьевой воде, по данным СЭС и нашим исследованиям, составляет 0,20 мг/л. По результатам первичного эпидемиологического осмотра было выявлено: распространенность кариеса у детей – 70,9%, нуждаемость в профессиональной гигиене полости рта – 80%. На этом основании были выделены группы детей и выработан план лечебно-профилактических мероприятий с применением средств компании VOCO для индивидуальной профилактики на время функционирования Программы. Эпидемиологическое стоматологическое обследование детей школы №137 ЮЗАО Москвы выявило удовлетворительное состояние гигиены полости рта (по индексу ИГР-У),

средний и высокий уровень интенсивности кариеса в различных возрастных группах (по индексу КПУ). При этом 60% детей имели дентофобию. В рамках программы предусмотрено использование следующих методов индивидуальной профилактики: 1. Флюоризация зубов лаком «Бифлюорид 12». 2. Фторполоскание «Профлуоридин М». 3. Герметизация постоянных зубов герметиками химического отверждения «Фиссурит», светового отверждения «Фиссурит F» и «Адмира Сил». 4. Пломбирование молочных зубов цветным компомером «Твинки Стар». По результатам анкетирования детей врачи-стоматологи в присутствии классного руководителя проводили уроки по гигиене полости рта по 40 минут в каждом классе с использованием наглядно-методических пособий для детей, каждый ребенок лично получил учебное пособие и ученики 1-5 классов зубную щетку. Дети были обучены правилам гигиены полости рта и методам чистки зубов. После таких уроков с каждым ребенком индивидуально гигиенист отрабатывал мануальные навыки и контролировал уровень гигиены (до чистки зубов и после). Была выделена группа детей (21 ребенок) с очаговой деминерализацией эмали и проведено изучение очаговой деминерализации зубов у детей с использованием электрометрии и метода витального окрашивания эмали. Оценена электропроводность и проницаемость эмали у 15 детей (группа А) на зубах с пятнами на вестибулярных поверхностях, доступными для изучения. Детям этой группы была проведена флюоризация зубов фторидсодержащим лаком «Бифлюорид 12». Запланировано клиническое исследование по оценке эффективности

Таблица 1 Результаты 1-го и 2-го осмотров Клинические показатели

Интенсивность кариеса КПУ + кп, баллы Гигиенический индекс ИГР-У, баллы

Возрастные группы

1-й осмотр

2-й осмотр через 6 месяцев

1-й осмотр

2-й осмотр через 6 месяцев

7-9 лет

5,08 ± 0,69

4,31 ± 0,77

1,34 ± 0,36

0,69 ± 0,26

10-12 лет

3,39 ± 0,63

3,66 ± 0,65

1,31 ± 0,37

0,56 ± 0,13

13-15 лет

3,9 ± 0,56

4,34 ± 0,47

1,05 ± 0,42

0,65 ± 0,20

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика 2. Адиатмака А., Сутопо У. и др. Школьная программа первичной профилактики кариеса зубов. – Женева, Осмотр, Элетропроводность эмали, Проницаемость эмали, 1998. – 35 с. n = 15 мкА баллы 3. Виноградова Т. Ф. и др. Методика и содержание работы детского 1 2,22 ± 0,26 5,26 ± 0,50 стоматолога в школе. Методические 11 1,94 ± 0,25 4,78 ± 0,51 рекомендации. – М., 1980. – 21 с. 4. Киселева Е. Г., Кузьмина Д. А. Таким образом, на начальном этафторидсодержащего лака «Бифлюорид 12» при очаговой деминерали- пе Программа уже показала поло- Оценка современного состояния детской жительный результат в повышении стоматологической службы в Санкт-Пезации у детей школьного возраста. Одновременно в рамках Про- санитарно-гигиенических знаний и тербурге по результатам анкетирования граммы ведется санационная рабо- навыков школьников, в улучшении родителей и детских стоматологов // та, что также положительно влияет гигиенического состояния полости Стоматология детского возраста и прона результаты профилактической рта детей, в снижении распростра- филактика. 2002. №3-4. С. 85-87. 5. Кондратов А. И. Медико-социработы, врачи-стоматологи прово- ненности кариеса и воспалительных альная эффективность образовательной дят лечение неосложненных форм заболеваний пародонта. Мы считаем, что возрождение программы в комплексной профилактикариеса с использованием пломбировочных материалов VOCO, для школьной стоматологии в России ке стоматологических заболеваний: Авлечения других форм заболеваний должна проходить на новом уров- тореф. дис. … докт. мед. наук. – Еканаправляют в участковую детскую не – на базе нового оборудования, теринбург, 2000. – 17 с. 6. Морозова Н. В. и др. Особенностехнологий и подготовки кадров. стоматологическую поликлинику. Повторное изучение стоматоло- При этом основное влияние должно ти подходов к индивидуальной профигического статуса детей показало, быть направлено на профилактику лактике стоматологических заболеваосновных стоматологических забо- ний у детей // Стоматология детского что через шесть месяцев: 1. На фоне постоянно проводи- леваний, как групповую, так и инди- возраста и профилактика. 2002. №3-4. мой профилактической работы и видуальную, с привлечением гигие- С. 82-84. 7. Рождественская Н. В. Эффекобучения детей гигиене полости ниста стоматологического. Все это рта под контролем медицинского как обеспечит долгосрочное улуч- тивность профилактики и лечения персонала выявлено повышение шение здоровья органов полости кариеса у детей раннего возраста: Авуровня гигиены у детей 7-9 лет на рта детей, так и решит многие эко- тореф. дис. … канд. мед. наук. – Вол51,5%, 10-12 лет – на 42,75%, 13-15 номические и социальные пробле- гоград, 2000. – 18 с. 8. Старкова С. Ю. Проблемы промы школьной стоматологии. лет – на 61,9%. филактики современной стоматоло2. После использования фторидгии. 2002. №3-4. С. 74-75. СПИСОК ИСПОлЬЗОВАннОЙ содержащего лака «Бифлюорид 12» 9. Хамадеева А. М. Оценка готовлИтеРАтУРы произошло снижение электропроности населения и системы здравоохводности эмали в очагах деминера1. Авраамова О. Г., Леонтьев В. К. ранения к реализации программ пролизации при начальном кариесе на Школьная образовательная Програм12,61% (по среднему показателю). ма профилактики стоматологических филактики в области стоматологии: 3. При изучении проницаемости заболеваний в Новомосковске (Туль- Афтореф. дис. … докт. мед. наук. эмали произошло снижение этого ская обл.): влияние на здоровье по- – Самара, 2000. – 38 с. показателя на 9,13% за те же сроки лости рта спустя один год. СтоматоПоступила 06.04.2007 в группе с начальным кариесом. логия для всех. 1998. №4. С. 22-27.

Таблица 2 Результаты исследования очагов деминерализации эмали

(издание третье)

100

Авторы: е.В. Жданов, А.Ю. февралева, О.В.Савич

(495) 781-2830 (495) 956-9370 (495) 969-0725 (499) 611-01-21

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика Эффективность проведения лечебнопрофилактических мероприятий у детей с гастродуоденальной патологией в Приморском крае Е.Ю. РУСАКОВА, канд. мед. наук, зав. кафедрой С.И. БЕССОНОВА, ассистент Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии Владивостокский государственный медицинский университет

Effect of аpproach to prophylaxis and medical treatment of gastroduodenum patients from Primorsky region e.yu. rusakova, s.i. bessonova

Е.Ю. РУСАКОВА

С.И. БЕССОНОВА

Резюме В статье изложены данные стоматологического статуса у детей с гастродуоденальной патологией, а также зависимость результатов исследования от характера течения заболевания. Авторы подчеркивают необходимость комплексного исследования и лечения пациентов с сочетанной патологией органов полости рта и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта. Ключевые слова: гастродуоденит, биохимия слюны, состав ротовой жидкости. Abstract Topic developed above is devoted to the problems and dental status of chronic nonspecific gastroduodenitis associated patients. The dependens of research results from course of disease was also observed. According to the results obtained the authors underline the necessity of complex examination and medical treatment of patients with combinative oral sing and other parts of gastroduode al tract and further development of new methods of biochemical saliva characteristics as suitable and prognostic moment in dispanserization process of such patients. Keywords: gastroduodenitis, biochemistry of saliva, composition of oral fluid.

настоящее время имеется большое количество данных о факторах, обуславливающих как резистентность, так и восприимчивость зубов к кариесу [4, 5]. Рассматривать эти данные необходимо в комплексе, исходя из того, что нормальное состояние эмали определяется динамическим равновесием между процессами деминерализации и реминерали-

зации [1, 6], находящимися в определенной зависимости от состава и свойств слюны [6, 7, 10]. По данным [9, 11, 14, 17], изменения в полости рта отражают закономерности патогенеза системной патологии и обусловлены этиологической, патоморфологической, морфологической и функциональной интеграцией всех систем организма. Болезни органов пищеварения в структуре сомати-

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

ческой патологии занимают одно из первых мест и относятся к числу заболеваний, распространенность которых в последние годы существенно увеличилась [13, 15, 16], что свидетельствует о необходимости ранней диагностики и выявления местных факторов риска развития кариеса, а также поисков современных и эффективных методов профилактики и лечения сочетанной патологии [2, 3, 5, 17].

Профилактика Таблица 1 Показатели распространенности, интенсивности кариеса зубов и резистентности эмали зубов кариесогенным факторам у детей, страдающих хроническими гастродуоденитами, и практически здоровых Обследованные дети

Распространенность Интенсивность Резистентность эмали кариеса, % кариеса, М + m в условных единицах, M + m

Группа I, дети с хроническими гастритами, n = 45

81,4

4,8 ± 0,33

40,8 ± 2,0

Группа II, дети с гастродуоденитами, сопровождающимися функциональными расстройствами, n = 55

6,5 ± 0,36

36,4 ± 1,7

Группа III, контрольная, n = 20

62,7

2,45 ± 0,21

41,8 ± 2,2

Показатель достоверности различий

1:3 < 0,1 2:3 < 0, 01

1:3 < 0,01 2:3 < 0,01

2:3 < 0,05

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, систематическая стоматологическая помощь детям, профилактика и лечение по обращаемости (ВОЗ, 1980) являются важнейшими составляющими любой системы стоматологической помощи населению. В Приморском крае сохранилась так называемая «плановая санация школьников», основная оценка санации проводится по проценту санированных от числа нуждающихся. Однако Всемирная организация здравоохранения для оценки качества стоматологической помощи детям рекомендует использовать показатели стоматологического здоровья, то есть оценивать реальное состояние зубов и периодонта на любой момент стоматологического осмотра. Цель работы – определение структурной резистентности твердых тканей зубов у детей с гастроэнтерологической патологией, разработка методов профилактики стоматологических заболеваний при этой патологии, которые приведут к редукции кариеса на 30-40%. МАтеРИАлы И МетОДы Нами обследовано 120 детей от 7 до 18 лет (средний возраст составил 12,67 ± 0,17), из них 70 (53,7%) девочек и 60 (47,3%) мальчиков, проживающих в детском доме г. Уссурийска и г. Владивостока Приморского края, имеющих заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит и гастродуоденит). Основной диагноз ставился педиатрами на основании анализа жалоб, данных объективного осмотра и клинических методов ис-

следования (ФГДС, желудочного и дуоденального зондирований, микробиологического исследования желудочного и дуоденального содержимого, УЗИ). У всех детей был исследован стоматологический статус с регистрацией распространенности и интенсивности кариеса зубов (Кузьмина Э. М., 2001). Определяли показатели распространенности и интенсивности кариеса (КПУз, КПУз + КПЗ), уровень активности кариеса по Виноградовой (1983). Структурная резистентность твердых тканей зуба определялась посредством ТЭР-теста (теста эмалевой резистентности) по методике Окушко В. Р. (1989). Гигиеническое состояние полости рта оценивали с помощью упрощенного индекса

гигиены Грин-Вермиллиона (OHI Hygiene Indices-Simplified; Green G., Vermillion I. R., 1964). Распределение детей по возрасту проводилось согласно рекомендациям Виноградовой Т. Ф. (1987) с учетом периодизации прикуса. Все обследованные дети были разделены на три группы. Первую группу составляли дети, имеющие кариес зубов на фоне хронического гастрита (без функциональных расстройств), – 45 человек, вторая группа – дети с гастродуоденитами, сочетающимися с функциональными расстройствами (гастроэзофагеальным, дуоденогастральным рефлюксами или их сочетанием) – 55 человек. Контрольная группа (20 человек) – практически здоровые дети, имеющие кариес зубов.

Таблица 2 Содержание ионизированного кальция, значения водородного показателя (рн) ротовой жидкости и скорость саливации в покое у детей, имеющих кариес, до лечения, М ± m Показатели ротовой жидкости

I группа

II группа

III группа

Скорость саливации, Мл/мин

0,63 ± 0,05* 0,45 ± 0,04*

1,14 ± 0,08

6,45 ± 0,08* 6,11 ± 0,08*

7,33 ± 0,05

1,41 ± 0,03*

1,93 ± 0,03

Са, моль/л

1,2 ± 0,04*

*Достоверность различий с контрольной группой < 0,01

Таблица 3 Содержание ионизированного кальция, значение водородного показателя (рн) ротовой жидкости при стимуляции и скорость стимулированной саливации у детей, имеющих кариес, до лечения, М ± m Показатели ротовой жидкости

I группа

II группа

III группа

Скорость саливации, мл/ мин

1,32 ± 0,06* 1,28 ± 0,03*

1,69 ± 0,04

рН

6,60 ± 0,06* 6,25 ± 0,07*

7,61 ± 0,10

Са, моль/л

1,65 ± 0,06* 1,40 ± 0,05*

1,99 ± 0,04

*Достоверность различий с контрольной группой < 0,01

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика У всех детей были исследованы: интенсивность кариеса, физикохимические параметры ротовой жидкости (скорость саливации в покое и при стимуляции по методу Левкович А. Н. (1976)), рН нестимулированной слюны, количество неионизированного кальция слюны. Величину водородного показателя слюны определяли иономером ЭВ74 (ГОСТ 8. 135-74). Полученные данные были проанализированы при помощи параметрических методов статистических исследования с использованием пакета прикладных программ Statgraphics 3.0 (Manugraphics Inc., USA, 1998). РеЗУлЬтАты И ОбСУЖДенИе У детей в возрасте от 7 до 18 лет, страдающих гастродуоденальной патологией, независимо от наличия моторно-эвакуатор-

ных расстройств, распространенность кариеса достоверно выше, чем у практически здоровых детей (табл. 1), но наибольший показатель распространенности кариеса (92,4%) был отмечен у детей с гастродуоденитами, сопровождающимися гастроэзофагеальным и дуоденогастральным рефлюксами. Еще более выраженным у детей с гастритами оказался такой признак, как интенсивность кариеса зубов: этот показатель был многократно выше у исследуемых групп по сравнению с контрольной (Р < 0,01). Вместе с этим, показатели структурной резистентности эмали у детей при наличии рефлюкса (36,4 ± 1,7) были существенно ниже, чем у детей контрольной группы (41,8 ± 2,3) (Р < 0,05). Результаты значений устойчивости твердых тканей к воздействию кариосогенных факторов тесно коррелируют с интенсивнос-

тью поражения кариесом (r = 0,7), что подтверждает взаимосвязь проявлений общесоматической патологии с развитием кариеса, особенно на фоне сниженной резистентности. При изучении физико-химических показателей ротовой жидкости у детей с кариесом на фоне общесоматической патологии и в группе практически здоровых детей (табл. 2, 3), выявлено следующее: у детей контрольной группы рН ротовой жидкости находился в пределах физиологических значений и составил 7,33 ± 0,05 в покое и 7,61 ± 0,10 при стимуляции индифферентным раздражителем. Скорость саливации составила 1,14 ± 0,07мл/мин в покое и 1,69 ± 0,04мл/мин при стимуляции. Концентрация ионизированного кальция не выходила за пределы нормы и колебалась от 1,93 ± 0,03 ммоль/л в покое до 1,99 ± 0,04 ммоль/л при стимуляции.

Таблица 4 Содержание ионизированного кальция, значения водородного показателя (рн) ротовой жидкости в покое и при стимуляции, а также скорость нестимулированной и стимулированной саливации у детей, страдающих гастродуоденитами, после комплексной реминерализующей терапии, М ± m Показатели ротовой жидкости и твердых тканей зуба

I группа, через 6 месяцев

I группа, через 12 месяцев

II группа, через 6 месяцев

II группа, через 12 месяцев

Скорость нестимулированной саливации, мл/мин

0,77 ± 0,03**

1,06 ± 0,08**

0,62 ± 0,02*

0,95 ± 0,02**

рН ротовой жидкости в покое

6,68 ± 0,05**

7,05 ± 0,08**

6,43 ± 0,06**

6,89 ± 0,07**

Са нестимулированной слюны, моль/л

1,76 ± 0,1**

2,04 ± 0,08**

1,50 ± 0,06**

1,83 ± 0,06**

Скорость стимулированной саливации, мл/мин

1,44 ± 0,04*

1,65 ± 0,03**

1,41 ± 0,06

1,64 ± 0,03**

рН стимулированной ротовой жидкости

6,83 ± 0,07**

7,26 ± 0,06**

6,64 ± 0,06**

7,08 ± 0,07**

Са стимулированной слюны, моль/л

1,84 ± 0,06**

2,05 ± 0,1**

1,75 ± 0,06**

1,9 ± 0,06**

ТЭР-тест

41,9 ± 1,2

46,8 ± 0,8

40,1 ± 1,1*

42,7 ± 1,4*

Достоверность различий с данными параметрами до лечения * < 0,05, ** < 0,01

Таблица 5 Содержание ионизированного кальция, значения водородного показателя (рн) ротовой жидкости в покое и при стимуляции, а также скорость нестимулированной и стимулированной саливации у детей, страдающих гастродуоденитами, не получавших комплексную реминерализующую терапию, М ± m Показатели ротовой жидкости и твердых тканей зуба

I группа, через 6 месяцев

I группа, через 12 месяцев

II группа, через 6 месяцев

II группа, через 12 месяцев

Скорость нестимулированной саливации, мл/мин

0,67 ± 0,06

0,71 ± 0,06

0,55 ± 0,04

0,57 ± 0,04

рН ротовой жидкости в покое

6,54 ± 0,1

6,74 ± 0,06

6,1 ± 0,09

6,35 ± 0,06

Са нестимулированной слюны, моль/л

1,46 ± 0,04

1,64 ± 0,04

1,32 ± 0,06

1,4 ± 0,05

Скорость стимулированной саливации, мл/мин

1,45 ± 0,08

1,55 ± 0,09

0,97 ± 0,07

1,27 ± 0,07

рН стимулированной ротовой жидкости

6,75 ± 0,07

6,7 ± 0,1

6,34 ± 0,09

6,36 ± 0,07

Са стимулированной слюны, моль/л

1,68 ± 0,08.

1,71 ± 0,07

1,41 ± 0,07

1,37 ± 0,06

ТЭР-тест

41,0 ± 1,3

42,1 ± 1,1

37,1 ± 0,9

38,2 ± 1,1

*Достоверность различий с данными параметрами до лечения < 0,05

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика В 1-й и 2-й группах обследованных детей до лечения отмечен пониженный уровень ионизированного кальция в ротовой жидкости, собранной как в покое, так и при стимуляции – 1,41 ± 0,05 ммоль/л и 1,65 ± 0,06 ммоль/л, 1,2 ± 0,04 ммоль/л и 1,40 ± 0,05 ммоль/л, соответственно. Особый интерес представляют изменения водородного показателя в этих группах. До лечения значения рН по усредненным данным составили 6,45 ± 0,08 (1-я группа), 6,11 ± 0,08 (2-я группа) для нестимулированной слюны и 6,60 ± 0,06 (1-я группа), 6,25 ± 0,07 (2-я группа) для стимулированной слюны. Полученные данные указывают, что ротовая жидкость у детей при гастродуоденитах, сопровождающихся рефлюксами, имеет выраженный деминерализующий эффект, т. к. средние значения рН натощак не превышают критического уровня – 6,4 (Леонтьев В. К., 2003). Возможно, это связано с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод и полость рта. Таким образом, в обеих исследуемых группах при кариесе зубов у детей с гастритами при отсутствии и наличии моторно-эвакуаторных расстройств происходят существенные изменения физико-химических характеристик ротовой жидкости на фоне сниженной кариесрезистентности, однако при наличии рефлюкса эти изменения сильнее выражены. Высокая интенсивность в этих группах может быть связана как со структурными особенностями эмали, так и с воздействием факторов, одним из которых является измененный в качественном отношении состав ротовой жидкости. Из 1-й группы детей 31 человек, а из 2-й группы 32 человека помимо санации полости рта получали комплексную терапию, которая состояла из общего и местного лечения. Общая и местная патогенетическая терапия направлена на повышение резистентности организма ребенка и повышение резистентности твердых тканей зуба. В качестве общего лечения назначался витаминно-минеральный комплекс «Кальцемин» по 1 таб. 2 раза в день, курс 30 дней, «Имудон» по 6 таб. в день (необходимо было рассасывать по 1 таб. каждые 2 часа в течение 10 дней), «Мексидол» по 0,125-0,250 г, 2 раза в день (в возрастных дозировках 7,5 мг/кг), курс 10-14 дней, каждые

6 месяцев, в течение 3 лет. Местное лечение заключалось в использовании реминерализующей терапии препаратом «Глуфторэд» (производитель «ВладМиВа»). Аппликации проводились однократно, каждые 6 мес., в течение 3-х лет. Остальным детям из 1-й и 2-й групп проводилась санация полости рта без включения в схему лечения комплексной реминерализующей терапии. Эффективность различных подходов к лечению детей с гастродуоденитами с наличием и отсутствием рефлюксов представлена на табл. 4 и 5. Из табл. 4 видно, что под воздействием комплексной ремотерапии, назначаемой параллельно с санационными мероприятиями, через шесть месяцев лечения показатели ротовой жидкости, в частности рН, как при стимуляции, так и в покое возросли, хотя во 2-й группе увеличение рН и количества кальция происходило в меньшей степени, чем в 1-й группе. Однако после 12-месячного курса комплексного лечения повторное обследование детей показало дальнейшее восстановление минерализующей способности слюны и увеличение уровня кариесрезистентности. Показатели ротовой жидкости практически достигли уровня контрольной группы (у детей 1-й группы) и существенно увеличились у детей 2-й группы (Р < 0,01). Так, увеличение количества ионизированного кальция поддерживает состояние пресыщенности им ротовой жидкости, что препятствует его выходу их кристаллов гидроксиапатита. Благодаря этому создаются условия для поддержания резистентности твердых тканей, что отражает ТЭР-тест, показатели которого существенно увеличился (34,8 ± 1,0 до лечения, через шесть месяцев после начала лечения – 41,9 ± 1,2, через 12 месяцев – 46,8 ± 0,8). Вместе с тем, как видно из табл. 5, у детей, не получавших комплексную терапию, показатели физико-химических параметров слюны и твердых тканей существенно не отличались от показателей до лечения даже спустя 12 месяцев после начала лечения. ЗАКлЮЧенИе Приведенные выше данные проведенного исследования показали высокую распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей

с гастритами и дуоденитами, в особенности при наличии моторно-эвакуаторных расстройств. При этом поражение кариесом сопровождается нарушением минерализующего потенциала ротовой жидкости, проявляющимся в сниженном количестве ионизированного кальция, а также значений водородного показателя, что подтверждает мысль о влиянии содержимого желудка и 12-перстной кишки при рефлюксе на гомеостаз полости рта, активацию деминерализующих свойств слюны и дисбаланс ионов Са между твердыми тканями зуба и ротовой жидкостью. На развитие кариесогенной ситуации у детей с гастродуоденальной патологией также влияет уменьшение скорости базового слюноотделения. Сниженная резистентность твердых тканей зубов в условиях длительно действующих низких значений рН слюны на фоне сниженной саливации создает огромный риск развития кариеса у детей с сочетанной патологией, особенно в случае постоянно действующего кислотного фактора (желудочного рефлюктата). Восстановление глубоких нарушений минерализующих свойств ротовой жидкости у данной категории больных возможно лишь при использовании комплекса лечебных мероприятий, включающих, помимо санации полости рта, применение препаратов внутрь «Кальцемин», «Имудон» и «Мексидол» и назначение местной реминерализующей терапии-аппликации препаратом «Глуфторэд». СПИСОК ИСПОлЬЗОВАннОЙ лИтеРАтУРы 1. Кузьмина Э. М. Профилактика стоматологических заболеваний. – М.: ПолиМедиаПресс, 2001. – 216 с. 2. Zimmer S. Фторирование: Что, как, когда? // Новое в стоматологии. 2003. №6. Т. 114. С. 43-46. 3. Леонтьев В. К. Кариес зубов – сложные и нерешенные проблемы // Новое в стоматологии. 2003. №6. Т. 114. С. 6-7. 4. Лепилин А. В., Петрова А. П., Суетенков Д. Е. Эффективность дифференцированного подхода к проведению лечебно-профилактических мероприятий у детей с гастродуоденальной патологией // Стоматология детского возраста и профилактика. 2004. №3-4. С. 13-17. 5. Lau risch E. Диагностика и терапия индивидуального риска возникно-

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика

вения кариеса // Новое в стоматологии. 2003. №6. Т. 114. С. 31-35. 6. Бадретдинова Г. Р., Страхова С. Ю. Зависимость между рН слюны и содержанием ионизированного кальция в смешанной слюне у детей с множественным кариесом // Проблемы стоматологии детского возраста: Сб. науч. тр. ММСИ. – М., 1994. – С. 44-46. 7. Галиулина М. В. Электролитные компоненты смешанной слюны человека в условиях физиологии и патологии полости рта: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.,1988. – 17с. 8. Гуляща А. М. Распространенность и интенсивность кариеса зубов и болезней пародонта у детей с патологией внутренних органов // Профилактика, диагностика и лечение стоматологических заболеваний: Труды ЦНИИС. – М., 1989. – С.8-11. 9. Даминов Т. О., Якубов Р. К., Мавлянов И. Р., Ахмедова Д. И., Досмухамедова Д. З. Оценка состояния

зубочелюстной системы у детей с патологией желудочно-кишечного тракта// Стоматология. 2001. №4. С. 63-65. 10. Денисов А. Б. Слюнные железы. Слюна: 4-е изд. – М.: МГМСУ, 2000. – 246 с. 11. Бойченко Т. Е., Корчак Л. Ф., Лепорская Л. Б., Харченко В. Н. Изменения в полости рта у детей при общесоматических заболеваниях. – М.: ЦОЛИУВ, 1982. – 33 с. 12. Леонтьев В. К., Галиулина М. В., Ганзина И. В., Анисимова И. В., Дашина Е. К., Иванова О. Ю., Панова И. Г. Изменение структурных свойств слюны при изменении рН // Стоматология. 1999. №2. Т. 78. С. 22-24. 13. Мазурин А. В., Цветкова Л. Н., Филин В. А. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии // Педиатрия. 2000. №5. С. 10-14. 14. Рыбаков А. И., Челидзе Л. Н. Стоматологические заболевания и их взаимосвязь с внутренними органами.

– Тбилиси: Сабгота Сакартвело, 1976. – 203 с. 15. Солодовник А. Г. Особенности моторно-тонических нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом гастрите т гастродуодените у подростков // Российск. Жур. Гастроэнтер., Гепатолог., Колопроктол. 1998. №5. Т. 8. Приложение№5. С. 228. 16. Bartlett D. W., Coward P. Y., Nikkah C., Wilson R. F. The prevalence of tooth wear in a cluster sample of adolescent schoolchildren and its relationshi p with potential explanatory factors // Br Dent J. 1998. №3. Vol. 184. P. 125-129. 17. Dahshan A., Patel H., Delaney J., Wuerth A., Thomas R., Tolia V. Gastroesophangeal reflux disease and dental erosion in children // J Pediatr. 2002. №4. Vol. P. 474-478.

31 мая текущего года в МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ДУМЕ состоялось заседание Комиссии по здравоохранению и охране общественного здоровья, посвященное проблемам ранней диагностики и коррекции ЗЧА миофункциональных нарушений у детей, как составной части комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний.

дорогостоящего ортодонтического лечения и сохранить здоровье. Из доклада Главного детского стоматолога, эксперта МЗ и СР Рф л. н. Максимовской: Профилактика стоматологических заболеваний детского возраста – часть общегосударственной программы оздоровления детского населения, проводимая на федеральном и территориальном уровнях в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ №81 от 15 марта 2002 г., согласно которому плановые комплексные профилактические осмотры детей в детских садах и школах снова стали обязательными. Стоматологическая помощь детям обязательно должна включать не только систематическую санацию полости рта, но и санитарное просвещение детей и их родителей по вопросам профилактики ЗЧА, которое целесообразно возложить на гигиенистов стоматологических. Программа профилактики и ранней коррекции миофункциональных нарушений у детей в молочном и раннем сменном прикусе, направленная на предупреждение развития ЗЧА предполагает участие не только ортодонтов, но и детских стоматологов, а также врачей профилактических отделений, прошедших специальный курс обучения, поскольку ЗЧА являются реальным фактором риска развития кариеса и заболеваний пародонта. Это позволит максимально эффективно использовать имеющиеся профессиональные ресурсы для оказания профилактической помощи всем, кто в ней нуждается.

Традиционное ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре отрицательно сказывается на состоянии незрелой эмали зубов у детей и подростков и слишком часто дает рецидивы, поскольку воздействие, оказываемое мягкими тканями, нередко сводит на нет результаты длительного и дорогостоящего лечения. Превентивное лечение с применением недорогих современных стандартных средств профилактики и ранней коррекции ЗЧА (вестибулярных пластинок, миофункциональных трейнеров, эластопозиционеров и т.п.) в период формирования зубочелюстной системы гораздо более доступно по стоимости, чем ортодонтическое лечение, что немаловажно в условиях резкого сокращения дотаций на ортодонтическое лечение детей в государственных стоматологических клиниках. Финансирование из бюджета и внедрения в практическое здравоохранение целевой программы профилактики с применением современных стандартных средств превентивной коррекции ЗЧА, позволило бы обеспечить ранним превентивным лечением всех нуждающихся в нем детей. В связи с этим участниками Круглого стола было рекомендовано включить в систему ОМС использование современных стандартных средств ранней коррекции миофункциональных нарушений у детей.

Председатель комиссии Л. В. Стебенкова в своем выступлении подчеркнула, что на сегодняшний день профилактика кариеса благодаря мощной поддержке производителей зубных паст поставлена достаточно хорошо, но предупреждению зубочелюстных аномалий (ЗЧА) и связанных с ними миофункциональных нарушений сегодня не уделяется достаточного внимания, хотя они отражаются не только на внешности, но и на общем состоянии здоровья детей. В связи с этим остро стоит проблема раннего выявления и профилактики миофункциональных нарушений и факторов риска развития ЗЧА у детей в молочном и сменном прикусе не только ортодонтами, но и стоматологами общей стоматологической практики. Поскольку возможности оказания ортодонтической помощи в рамках современных государственных систем здравоохранения резко ограничены, применение современных недорогих и эффективных средств профилактики и ранней коррекции миофункциональных нарушений позволило бы множеству детей избежать

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Поступила 27.09.2007

Подробно материалы заседания Круглого стола см. в № 6, 2007 «Стоматология Сегодня Плюс»

Препарат

«ПрезиДЕНТ» и дети

юбому ребенку, так же, как и взрослому, необходимо иметь здоровые и белые зубы. Ведь белозубая улыбка и свежее дыхание укрепляют самооценку ребенка, способствуют открытому общению со сверстниками. Частота и тяжесть стоматологических заболеваний в нашей стране достаточно высоки. Несмотря на активную профилактическую работу, проводимую среди школьников,и повсеместную рекламу средств гигиены полости рта, уровень гигиенической культуры населения остается низким. Статистические данные красноречивы: на большей части территории нашей страны кариес зубов встречается у 50-80% детей и у 70-98% взрослых. Чем же так опасен кариес и его осложнения? Инфекция, распространяясь за пределы разрушенного зуба, оказывает негативное влияние и на внутренние органы: сердце, суставы, почки, желудок и кишечник. Такие осложнения могут быть следствием кариозного разрушения не только постоянных, но и временных (молочных) зубов. Распространение инфекции из кариозных молочных зубов приводит и к повреждению зачатков постоянных, к задержке роста челюстных костей, к нарушению формы лица. Каковы основные причины стоматологических заболеваний? Доказано, что кариес зубов и болезни десен возникают при неправильном питании, сочетающемся с плохой гигиеной полости рта. У каждого человека в течение дня на поверхности эмали образуется налет и бляшки (частички слюны, пищевые остатки, микробы ротовой полости). Сахар, содержащийся в пище, используется микробами в качестве склеивающего вещества, с помощью которого они закрепляются на поверхности эмали зубов. По мере старения бляшек толщина их, за счет оседания новых микробов, увеличивается. В результате этого деятельность слюны как переносчика необходимых эмали веществ замедляется.

Как начинается кариес? По мере утолщения бляшки молочная кислота накапливается и начинает растворять поверхность эмали зуба, вымывая из нее минеральные вещества. Помимо разрушения эмали молочная кислота раздражает и слизистую оболочку десны, вызывая в ней воспаление. Если лечебные меры вовремя не приняты, воспалительный процесс со слизистой оболочки распространяется на кость челюсти, приводит к расшатыванию, а в дальнейшем – к потере зубов. Когда надо начинать ухаживать за зубами? Правильно и регулярно чистить зубы нужно с момента их появления. И с появлением первого зуба у ребенка должны появиться первая паста и первая щетка! Зубы младенцев нуждаются в ежедневном уходе, как и зубы взрослых. От наличия всех молочных (но здоровых) зубов зависит правильное формирование челюстных костей. Раннее их удаление (или выпадение) приводит к развитию неправильного прикуса, что влияет на правильное развитие речи. Основные меры профилактики стоматологических заболеваний состоят в следующем: Во-первых, правильное питание – обеспечение достаточной жевательной нагрузки. Введение в рацион ребенка сырых овощей в виде цельных кусочков. Помимо влияния на нормальный рост челюстей и прорезывание зубов жесткая пища способствует естественному очищению зубов от пищевых остатков и уменьшает образование микробной бляшки. Воспитание у детей привычки к молочным и овощным блюдам, в которых содержатся необходимые для растущего организма вещества. Во-вторых, гигиена полости рта, включающая ежедневную чистку зубов утром и вечером после приема пищи, удаление остатков которой является обязательным условием профилактики стоматологических заболеваний.

Какие требования предъявляют стоматологи к зубным пастам для самых маленьких? Зубная паста должна содержать противокариозные добавки (такими свойствами обладают препараты фтора, кальция, витамины групп С и В), абсолютно безопасные при случайном проглатывании, а также бережно очищать и ухаживать за деснами и зубками детей, быть прияной на вкус, что способствует формированию гигиенических навыков. Нужно иметь в виду, что применение фторсодержащих паст противопоказано в местностях, где количество фтора в питьевой воде превышает норму (такие данные имеются в местных СЭС). В этих населенных пунктах особенно полезно использование паст, содержащих кальций. Такое ограничение применения фтора связано с тем, что поступление его в организм в избыточных количествах может вызвать заболевание, называемое флюороз. Одним из проявлений этого заболевания является изменение цвета зубов, появление на них обширных меловых либо, напротив, коричнево-черных пятен. Однако на значительной части территории России концентрация фтора понижена (менее 1 мг/л) и поступление этого элемента в организм человека недостаточно. Каково воздействие фтора? Во-первых, фтор зубной пасты, являясь активным веществом, угнетает жизнедеятельность микробов, населяющих ротовую полость, и тем уменьшает образование микробной бляшки. Во-вторых, фтор замедляет переработку сахаров микробами внутри бляшки, что приводит к уменьшению образования молочной кислоты, а значит – к уменьшению риска возникновения кариеса и болезней десен. В-третьих, фтор вступает в реакцию с эмалью зуба, в результате чего ее устойчивость к действию кислоты повышается в 1,5-2 раза. Итальянская серия средств по уходу за полостью рта PRESIDENT предлагает высококачественные

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Препарат зубные пасты, специально разработанные для детей различного возраста с учетом специфики стоматологического статуса. Зубная паста PRESIDENT baby для детей в возрасте от 0 до 3 лет обладает двойной защитой: для молочных зубов и десен. Эффективно и нежно удаляет зубной налет. Кальций надежно защищает от кариеса. Без фтора. PRESIDENT baby безопасен при случайном проглатывании. Не содержит сахара, а натуральный вкус свежей малины зубной пасты нравится малышам, что формирует у малышей позитивное отношение к процессу чистки зубов.

Зубная паста PRESIDENT kids для детей в возрасте от 3 до 6 лет снижает риск возникновения кариеса при переходе от молочных зубов к постоянным. Наличие фтора активирует процессы реминерализации, предупреждает развитие кариеса и образование зубного камня. Паста безопасна при случайном заглатывании. Зубная паста PRESIDENT kids обладает свойством уменьшать неприятные ощущения в полости рта, связанные со сменой зубов. Деликатно удаляет зубной налет и укрепляет зубную эмаль. Приятный оригинальный вкус помогает сформировать гигиенические навыки у ребенка.

2007, 4 Стоматология детского возраста и профилактика

Зубная паста PRESIDENT junior для детей в возрасте от 6 лет способствует появлению крепких здоровых постоянных зубов. Бережно и основательно очищает формирующуюся эмаль. Защищает от кариеса, гингивита и потемнения эмали. В зубной пасте PRESIDENT junior нет сахара, но приятный цитрусовый аромат превращает процесс чистки зубов в удовольствие. Все зубные пасты PRESIDENT безопасны для эмали, их уровень абразивности (RDA) контролируется Научным центром факультета стоматологии Университета Индианы (США).