endo_1-2_04 by Extreme Kamchatka

Íîìåð 1-2, 2004 ÂÎÏÐÎÑÛ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ – Ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ýôôåêòèâíîñòè ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ó íàñåëåíèÿ êðóïíîãî èíäóñòðèàëüíîãî öåíòðà Ðîññèè – Ðåêîìåíäàöèè ïî ýíäîäîíòè÷åñêîìó ëå÷åíèþ. Îáùèå ïîëîæåíèÿ ÎÁÇÎÐ – Ñîâðåìåííûé âçãëÿä íà îöåíêó êà÷åñòâà è ðåçóëüòàòèâíîñòü ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïåðèîäîíòèòà – Ñèñòåìû íèêåëüòèòàíîâûõ ýíäîäîíòè÷åñêèõ ôàéëîâ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÐÀÇÄÅË – Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ îçîíîòåðàïèè ïðè ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîãî ïåðèîäîíòèòà – Íîâûå òåíäåíöèè â ëå÷åíèè âåðõóøå÷íîãî ïåðèîäîíòèòà – Àñïåêòû ëå÷åíèÿ âåðõóøå÷íîãî ïåðèîäîíòèòà ó ïàöèåíòîâ ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï – Îöåíêà ãåðìåòè÷íîñòè êîðíåâûõ ïëîìá è èõ êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè – Ëå÷åíèå âîñïàëåíèÿ ñ äåñòðóêòèâíûìè î÷àãàìè â òêàíÿõ ïàðîäîíòà – Àïåêñôèêñàöèÿ ó ïîñòîÿííûõ çóáîâ ñ äåâèòàëèçèðîâàííîé ïóëüïîé ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ – Ìåòîäèêà òðåõìåðíîé îáòóðàöèè êàíàëîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðèáîðà System B ïðîèçâîäñòâà SybronEndo ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÛÉ ÐÀÇÄÅË – Ëàáîðàòîðíàÿ îöåíêà ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ îáðàáîòêè êîðíåâûõ êàíàëîâ – Ìàðêåðû àçóðîôèëüíîé çåðíèñòîñòè íåéòðîôèëüíûõ ëåéêîöèòîâ êðîâè áîëüíûõ îñòðûì àïèêàëüíûì ïåðèîäîíòèòîì – Âëèÿíèå íèçêîèíòåíñèâíîãî ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ íà òå÷åíèå ýêñïåðèìåíòàëüíîãî ïóëüïèòà ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ – Ìîðôîëîãèÿ òêàíåâîãî îòâåòà íà ââåäåíèå èìïëàíòàòîâ èç ðàçëè÷íûõ ñïëàâîâ ìåòàëëîâ – Îïòèìèçàöèÿ ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ìåñòíûå àíåñòåòèêè

Вопросы организации

Ретроспективный анализ эффективности эндодонтического лечения у населения крупного индустриального центра России М.Н. ПЫЖЬЯНОВА, стоматолог-терапевт, А.М. СОЛОВЬЕВА Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

??????????????????????????????????? M.N. PYZHYIANOVA, A.M. SOLOVIEVA

Резюме С целью исследования эффективности эндодонтического лечения у населения крупного индустриального центра проведен ретроспективный анализ данных клинико-рентгенологического стоматологического обследования 700 лиц в возрасте от 11 до 77 лет (в том числе 350 лиц мужского пола и 350 лиц женского пола), проживающих в г. Екатеринбурге. Среднее число эндодонтически леченых зубов на одного обследованного в изученном контингенте составило 2,04 ± 0,10 при среднем значении показателя интенсивности кариеса КПУ = 11,83 ± 0,28. Максимальный прирост числа эндодонтически леченых зубов отмечен в возрастной группе 20-29 лет, возрастные группы от 30 до 59 лет характеризовались относительной стабильностью показателя, в возрастной группе 60 лет и старше отмечено достоверное сокращение значения показателя за счет достоверного повышения числа удаленных зубов. Уровень качества пломбирования корневых каналов среди обследованных лиц не превышал 25%. Клиническая эффективность эндодонтического лечения у обследованной группы лиц оказалась ниже 45%. Сопоставление показателей качества пломбирования корневых каналов и состояния верхушечного пародонта в области эндодонтически леченых зубов продемонстрировало более высокий уровень диспропорции между клиническим прогнозом исхода лечения и качеством пломбирования корневых каналов среди женщин по сравнению с мужчинами и среди взрослых лиц (от 30 лет до 59 лет) по сравнению лицами детского, юношеского и пожилого возраста. Ключевые слова: эндодонтия, эпидемиология, качество лечения, клинический прогноз. Summary ?????????????????????7 Keywords: ??????????????????????

пидемиологические аспекты осложненного кариеса недостаточно изучены в России по сравнению с эпидемиологией кариеса и заболеваний пародонта. Одной из наиболее актуальных проблем

является анализ эффективности проводимого в повседневной клинической практике эндодонтического лечения. Подобные сведения необходимы как методологическое обоснование выработки стандартов эндодонтичес-

кого лечения и прогнозирования вероятности клинического успеха современных методов лечения в эндодонтии. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью исследования явилось

Вопросы организации

изучение результатов эндодонтического лечения у населения крупного индустриального центра.

MAT G/ RA Dental Film 15*30 mm (France). Прицельная цифровая рентгенография выполнялась с применением аппарата Prostyle intra (Planmeka, Finland) с датчиком и программой Dexis. Прицельная пленочная рентгенография выполнялась с применением прибора Prostyle intra (Planmeka, Finland) и пленок для внутриротовой рентгенографии Кodak (insight, Super Poly-soft Dental Film W2,31*41mm, France). Оценку стоматологического статуса проводили по следующим параметрам: ·интенсивность кариеса (по показателю КПУ); ·число зубов, пораженных кариесом (компонент «К»); ·число запломбированных зубов (компонент «П»); ·число удаленных зубов (компонент «У»); ·число зубов с ранее проведенным эндодонтическим лечением; ·число зубов с качественно и некачественно запломбированными каналами; ·число зубов с нормальной рентгенологической картиной верхушечного пародонта или с признаками очаговой деструкции кости в области верхушечного пародонта. О качестве пломбирования судили на основании следующих критериев: глубина пломбирования относительно верхушки корня, гомогенность пломбирования, наличие видимых пустот вдоль стенок и в верхушечной части канала. Качественным результатом

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен ретроспективный анализ данных клинико-рентгенологического стоматологического обследования 700 лиц (в том числе 350 лиц мужского пола и 350 лиц женского пола), проживающих в г. Екатеринбурге. Обследование проводилось в течение 2001-2003 годов. Возраст обследованных – от 11 до 77 лет. Состав групп обследования был сбалансирован по полу и возрасту. Характеристика обследованной группы представлена в таблице 1. Всем участникам исследования было проведено комплексное обследование для выявления эндодонтически леченых зубов и оценки результатов проведенного лечения. Обследование проведено с применением клинических и рентгенологических методов диагностики. Клиническое обследование включало опрос пациентов с регистрацией жалоб и анамнеза, а также объективный осмотр с регистрацией клинической симптоматики эндодонтической патологии. Рентгенологическое обследование проводилось с применением следующих методов лучевой диагностики: ортопантомография, прицельная рентгенография, цифровая рентгенография. Всем обследуемым было ТАБЛИЦА 1 выполнено ортопанСостав группы обследования по полу и возрасту томографическое исследование. Методы прицельной пленочной и цифровой рентгенографии использовали в отдельных случаях для уточнения рентгенологической картины. Для проведения ортопантомографии использован аппарат РМ2002 СС Proline (Planmeka, Finland) и пленка Кodak T-

эндодонтического вмешательства считали пломбирование в пределах корневого канала на глубину в пределах 2 мм от рентгенологического апекса корня, гомогенности тени корневого пломбировочного материала, отсутствие видимых пустот вдоль стенок и в верхушечной части канала. Оценивая состояние тканей верхушечного пародонта, признаками нормы считали нормальную или умеренно расширенную периодонтальная щель, наличие четко прослеживаемой тени замыкательной кортикальной пластинки, нормальную рентгенологическую картину губчатой костной ткани в области верхушки корня или радиальную ориентацию костных трабекул. Статистический анализ данных проведен с использованием программы STATISTICA 6.0 StatSoft, Inc. Анализ данных проводили в обследованной группе в целом, а также отдельно с учетом возраста и пола пациентов. Статистический анализ проводили с применением количественной описательной статистики. Для группы обследования в целом, а также для выделенных групп (с учетом пола и возраста) определены стандартные статистические характеристики: среднее значение, стандартное отклонение и стандартная ошибка среднего. Для оценки соответствия исследуемых данных нормальному закону распределения были построены графики нормальной вероятности. Это позволило дать ответ на вопрос о допустимости аппроксимации эмпирического распределения нормальным (чем ближе преобразованное эмпирическое распределение к прямой, тем вероятнее допустимость такой аппроксимации). Достоверность различий между отдельными группами, выделенными по половому и возрастному признакам, проверяли на основе гипотезы о равенстве генеральных средних. Достоверность различий определялась с помощью параметрической статистики, основанной на предположении о нормальном распределении для несвязанных выборок,

Вопросы организации с использованием двухвыборочного t – критерия Стьюдента. Уровень достоверности нулевой гипотезы всюду принимали за 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ Всего в ходе исследования в группе наблюдения выявлено 3576 зубов, ранее подвергнутых эндодонтическому лечению. В таблицах 2 и 3 представлены сводные статистические данные по результатам проведенного исследования. Среднее число эндодонтически леченых зубов на одного обследованного в изученном контингенте составило 2,04 ± 0,10 при среднем значении показателя интенсивности кариеса КПУ = 11,83 ± 0,28. Сравнительный анализ в зависимости от пола показал, что

среди лиц женского пола среднее число эндодонтически леченых зубов оказалось достоверно выше по сравнению с лицами мужского пола: соответственно, 2,32 ± 0,15 и 1,75 ± 0,12. В то же время среди обследованных лиц женского пола отмечено и достоверно более высокое значение показателя КПУ по сравнению с мужчинами. В связи с этим существенных различий удельного веса случаев ранее проведенного эндодонтического лечения в структуре КПУ не выявлено. Сравнительный анализ в выбранных возрастных группах продемонстрировал, что уже в детском и юношеском возрасте выявлено статистически значимое число случаев эндодонтического лечения постоянных зубов: от 0,19 ± 0,06 до 0,53 ± 0,11. Максимальный прирост средне-

го числа эндодонтически леченых зубов отмечен в возрастной группе 20-29 лет: в этой группе среднее значение показателя составило 2,23 ± 0,24, что оказалось в 4 раза выше по сравнению с предыдущим возрастным интервалом. Возрастные группы от 30 до 59 лет характеризовались относительной стабильностью показателя в пределах от 3,60 ± 0,30 до 4,04 ± 0,35. Исключение составила возрастная группа 60 лет и старше, где значение показателя характеризовалось почти двухкратным сокращением до 1,99 ± 0,26. Сокращение показателя в данной группе было сопряжено с достоверным повышением удельного веса среднего числа удаленных зубов в структуре КПУ. Анализ рентгенологической картины характера пломбирования корневых каналов показал

ТАБЛИЦА 2 Средние значения показателя интенсивности кариеса КПУ и его компонентов в обследованной группе

Р1 – достоверность различий между возрастными группами по t-тесту Р2 - достоверность различий между полами по t-тесту

Вопросы организации

крайне низкий уровень качества эндодонтического лечения среди обследованных лиц. Среднее число зубов, в области которых рентгенологическая картина пломбирования корневых каналов соответствовала всем применен-

ным критериям качества (глубина пломбирования в пределах 2 мм от рентгенологической верхушки, гомогенное пломбирование), составило всего 0,49 ± 0,04. Достоверных отличий по среднему числу зубов с качественно

проведенным эндодонтическим лечением между лицами мужского и женского пола выявлено не было. При сравнительном анализе в выбранных возрастных группах достоверные различия по среднему числу качественно вы-

ТАБЛИЦА 3 Рентгенологический анализ состояния зубов, ранее подвергавшихся эндодонтическому лечению, в обследованной группе

Вопросы организации

Рис. 1.

Рис. 2.

Качество пломбирования корневых каналов в изученных возрастных группах

Состояние верхушечного периодонта эндодонтически леченных зубов в изученных возрастных группа

Рис. 3.

Рис. 4.

Сравнительный анализ качества эндодонтического лечения и стояния верхушечного периодонта в области эндодонтически леченных зубов в зависимости от пола

Сравнительный анализ качества эндодонтического лечения и стояния верхушечного периодонта в области эндодонтически леченных зубов в изученных возрастных группах

леченных зубов отмечены только между лицами детского возраста и взрослыми. Как видно из рисунка 1, удельный вес случаев с качественно запломбированными каналами в разных возрастных группах колебался в пределах 15%-25%. Самый низкий удельный вес случаев качественного эндодонтического лечения был выявлен в возрастных группах 15-19 лет и 60 лет и старше. Анализ рентгенологической

картины состояния верхушечного периодонта среди обследованных лиц показал следующее. Клиническая эффективность эндодонтического лечения у обследованной группы лиц оказалась ниже 45%. Среднее число эндодонтически леченых зубов без признаков периапикальной патологии составило 0,91 ± 0,06, в то время как среднее число зубов с рентгенологическими признаками деструкции кости в области

верхушечного периодонта – 1,13 ± 0,06. Отмечены достоверные различия между лицами мужского и женского пола по среднему числу зубов с нормальным состоянием тканей пародонта в области эндодонтически вылеченных зубов. Как видно из рисунка 2, удельный вес случаев с нормальной рентгенологической картиной состояния верхушечного пародонта в большинстве возрастных

Вопросы организации

групп колебался в пределах 40%47%. Исключение составили возрастные группы 15-19 лет и 60 лет и старше, где удельный вес случаев с нормальной рентгенологической картиной состояния верхушечного пародонта оказался ниже 40%. Сопоставление показателей качества пломбирования корневых каналов и состояния верхушечного пародонта в области эндодонтически леченых зубов продемонстрировало, что у лиц женского пола имелась более выраженная диспропорция между неудовлетворительным качеством эндодонтического лечения и наличием периапикальной патологии, по сравнению с мужчинами. Сравнительный анализ свидетельствует, что показатель среднего числа случаев неудовлетворительного качества эндодонтического лечения среди лиц женского пола оказался выше по сравнению с лицами мужского пола, в то время как показатель среднего числа случаев зарегистрированной патологии в области тканей верхушечного пародонта был достоверно ниже (рис. 3). Сопоставление показателей качества пломбирования корневых каналов и состояния верхушечного пародонта в области эндодонтически леченых зубов в изученных возрастных группах продемонстрировало, что наиболее выраженная диспропорция между неудовлетворительным качеством эндодонтического лечения и наличием периапикаль-

ной патологии имелась у лиц в возрастных группах от 30 лет до 59 лет. Напротив, диспропорция между качеством эндодонтического лечения и состоянием периапикальных тканей среди лиц детского и подросткового возраста практически отсутствовала (рис. 4). ВЫВОДЫ 1. Среднее число эндодонтически леченых зубов на одного обследованного в изученном контингенте составило 2,04 ± 0,10 при среднем значении показателя интенсивности кариеса КПУ = 11,83 ± 0,28. 2. Максимальный прирост числа эндодонтически леченых зубов отмечен в возрастной группе 20-29 лет, возрастные группы от 30 до 59 лет характеризовались относительной стабильностью показателя, в возрастной группе 60 лет и старше отмечено достоверное сокращение значения показателя, сопряженное с повышением числа удаленных зубов. 3. Анализ рентгенологической картины характера пломбирования корневых каналов показал крайне низкий уровень качества эндодонтического лечения среди обследованных лиц, не превышавший 25% от всех проанализированных случаев. 4. Клиническая эффективность эндодонтического лечения у обследованной группы лиц оказалась ниже 45% от числа всех проанализированных случаев. 5. Сопоставление показателей

качества пломбирования корневых каналов и состояния верхушечного пародонта в области эндодонтически леченых зубов выявил более благоприятный клинический прогноз исхода лечения, вопреки неудовлетворительному качеству пломбирования корневых каналов, у лиц женского пола по сравнению с лицами мужского пола. 6. Сопоставление показателей качества пломбирования корневых каналов и состояния верхушечного пародонта в области эндодонтически леченых зубов продемонстрировало более высокий уровень диспропорции между клиническим прогнозом исхода лечения и качеством пломбирования корневых каналов среди взрослых лиц (от 30 лет до 59 лет) по сравнению лицами детского, юношеского и пожилого возраста.

Вопросы организации

Утверждены Советом Стоматологической ассоциации России 14 сентября 2004 года

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭНДОДОНТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ. ОБЩЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ ЭНДОДОНТИЯ b раздел стоматологии, рассматb ривающий вопросы анатомии, физиологии и метоb дов лечения патологии зубов и периодонта. В шиb роком смысле под эндодонтией следует понимать одонтоb хирургическое вмешательство внутри зуb ба с целью его сохранения, с последующим восстаb новлением формы и функции терапевтическими или ортопедическими методами. Рекомендации по эндодонтическому лечению разработаны в целях формирования единого проb фессионального подхода в реализации медицинb ских аспектов практической стоматологии и закоb нодательноbправовых документов, определяющих организацию, финансирование, страхование и заb щиту прав физических и юридических лиц в сисb теме оказания и получения стоматологической поb мощи на территории России с применением эндоb донтического лечения и использованием надлежаb щего набора инструментария и средств в соответb ствии со стоматологическим статусом пациента. Необходимость разработки настоящих «Рекоb мендаций» по эндодонтическому лечению опредеb ляется положениями и требованиями Законов Российской Федерации. Поводом разработки данных «Рекомендаций» послужили требовательность пациентов к обеспеb чению, сохранению и поддержанию здоровья со стороны врачей и стоматологических учреждений, а также повышение ответственности врачей и стоb матологических учреждений за качество оказываb емой помощи. Выполнение требований настоящих «Рекоменb даций» со стороны врачейbстоматологов не обесb печивает 100% гарантии излечения патологичесb ких изменений в полости рта в силу уже имеющейb

ся у пациента патологии зубочелюстной системы, органов и тканей полости рта или других общесоb матических заболеваний, однако их следует неb укоснительно соблюдать при проведении эндодонb тического лечения. Настоящие «Рекомендации» по эндодонтичесb кому лечению разработаны в соответствии с сущеb ствующим уровнем знаний в этой области стомаb тологии и имеющихся достижений в международb ной и отечественной практике. В Рекомендации могут вноситься изменения и дополнения на осноb вании разработки и применения новых технолоb гий и материалов при эндодонтическом лечении. «Рекомендации» устанавливают профессиоb нальные требования к показаниям использования надлежащих средств и методов эндодонтического лечения, что обеспечивает его качество. Эндодонb тическое лечение, как и любое другое медицинb ское вмешательство, проводится после получения информированного добровольного согласия пациb ента, которое включает в себя следующие сведеb ния: результаты обследования пациента; полный диагноз; предлагаемый план лечения; методы и технологии лечения, применяемые в настоящем лечебноbпрофилактическом учреждеb нии; существующие и разрешенные к применению в Российской Федерации методы и технологии леb чения; осложнения, которые могут возникнуть в проb цессе лечения; осложнения, которые могут возникнуть даже при правильном проведении лечения.

В разработке Рекомендаций по эндодонтическому лечению и подготовке их к печати принимали участие: Е.В. Боровский (Москва), Л.А. Григорьянц (Москва), О.П. Максимова (Москва), Л.А. Мамедова (Москва), М.М. Пожарицкая (Москва), А.Ж. Петрикас (Тверь), Т.Г. Симакова (Москва), В.В. Садовский (Москва), А.М. Соловьева (С.bПетербург), Т.Г. Хохрина (Кемерово), В.Н. Чиликин (Москва), Б.В. Шепелев (Новосибрск). Рецензенты: Максимовский Юрий Михайлович b зав. кафедрой факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, д.м.н., профессор, главный стоматолог г. Москвы, вицеbпрезидент СтАР. Вагнер Владимир Давыдович b профессор кафедры стоматологии ФУВ МОНИКИ, к.м.н., вицеbпрезидент СтАР.

Вопросы организации Раздел 1. Обоснование диагноза

1.1. Жалобы.

1.1.1. Боль, ее характер, интенсивность, продолжительность, причины усиления и прекращения. 1.1.2. Прочие жалобы.

1.2. Анамнез медицинский.

1.2.1. Перенесенные и сопутствующие заболевания. 1.2.2. Переносимость лекарственных препаратов, в том числе и анестетиков.

1.3. Стоматологический анамнез.

1.3.1. Развитие настоящего заболевания. 1.3.2. Ранее проводимое лечение и его эффективность.

1.4. Внешний осмотр.

1.4.1. Конфигурация лица, наличие отека. 1.4.2. Состояние кожных покровов, красной каймы губ, региональных лимфатических узлов. 1.4.3. Состояние височноbнижнечелюстного сустава.

1.5. Осмотр полости рта.

1.5.1. Состояние слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта. 1.5.2. Состояние тканей пародонта. 1.5.3. Гигиеническое состояние полости рта (определение индекса гигиены) 1.5.4. Зубная формула: состояние коронки причинного зуба, подвижность, реакция на перкуссию, зондирование, наличие преждевременных окклюзионных супраконтактов.

1.6. Дополнительные методы обследования.

1.6.1. Термометрия (по показаниям). 1.6.2. Электроодонтодиагностика (по показаниям). 1.6.3. Рентгенография зубов с описанием рентгенологического снимка: количество корней, корневых каналов, наличие изгибов; проходимость корневых каналов, плотность обтурации; деструктивные изменения костной ткани у верхушек корней, фуркации корней и межзубных перегородок. Рентгенологическое исследование можно проводить как на рентгеновской пленке, так и на визиографе, должно быть не менее двух снимков: диагностический и контрольный.

1.7. Постановка диагноза.

1.7.1. Диагноз должен устанавливаться в соответствии с принятой классификацией стоматологических болезней МКБb 10 ВОЗ.

Вопросы организации Раздел 2. Показания и противопоказания к эндодонтическому лечению 2.1. Показания.

2.1.1. Обратимые (гиперемия) и необратимые (воспаление) изменения пульпы, некроз пульпы без клинических симптомов или при их наличии, без рентгенологических признаков периапикальной патологии, или при наличии деструктивных изменений в костной ткани. 2.1.2. Депульпирование зуба по ортопедическим показаниям. 2.1.3. При запланированной зубосохраняющей операции.

2.2. Абсолютные противопоказания.

2.2.1. Зубы, функция которых не может быть восстановлена. 2.2.2. Зубы с утратой тканей пародонта до 2/3 длины корня.

2.3. Относительные противопоказания.

2.3.1. Невозможность доступа к зубам вследствие ограниченного открывания рта.

2.4. Показания к отсроченному лечению.

2.4.1. В связи с неудовлетворительным общим состоянием здоровья пациента. 2.4.2. При острых и обострении некоторых хронических заболеваний слизистой оболочки рта. 2.4.3. При неудовлетворительном состоянии гигиены полости рта, которое не может быть улучшено в приемлемый период времени.

2.5. Показания к повторному лечению корневого канала (перелечиванию).

2.5.1. Пломбирование корневых каналов не до верхушки корня (более 2мм) и при наличии клинических симптомов и/или рентгенологических признаков периапикальной патологии. 2.5.2. Зубы с полноценной обтурацией канала, но при наличии не проходящих болей.

2.6. Показания к эндодонтической хирургии.

2.6.1. Зубы с перфорацией дна полости зуба или стенки корневого канала. 2.6.2. Усиливающиеся боли (не менее 7 дней) после полноценной обтурации и проведения симптоматической терапии. 2.6.3. Облитерация корневого канала или сильно искривленный корень с деструктивными изменениями у верхушки (подтверждено рентгенологически) после неудачной попытки инструментального прохождения. 2.6.4. Неудачно проведенное ранее лечение корневого канала, сопровождающееся болями, при которых не показано повторное лечение: b резорцинbформалиновый метод; b отлом инструмента; b культевая вкладка; b наличие анкерного штифта; b избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку корня.

2.7. Противопоказания к эндодонтической хирургии.

2.7.1. Тяжелая степень пародонтита. 2.7.2. Недоступность верхушки корня (ограничение открывания рта). 2.7.3. Пациенты, имеющие декомпенсированные формы хронических соматических заболеваний. 2.7.4. Отказ пациента от зубосохраняющих хирургических методов лечения.

Вопросы организации Раздел 3. Документация.

3.1. Медицинская карта стоматологического больного формы 043/у.

Запись должна отражать: 3.1.1. Обоснование диагноза (см. раздел 1). 3.1.2. Диагноз. 3.1.3. План лечения, согласованный с пациентом. 3.1.4. Вид анестезии, название, концентрация и количество анестетика. 3.1.5. Способ изоляции зуба. 3.1.6. Сведения о количестве, топографии и рабочей длине корневых каналов. 3.1.7. Методы инструментальной обработки корневых каналов. 3.1.8. Медикаментозные средства, использованные для обработки корневых каналов. 3.1.9. Сведения о временном пломбировании канала (гидроокись кальция, лечебные повязки в каналах между посещениями). 3.1.10. Постоянный пломбировочный материал для обтурации корневых каналов, герметик (силер). 3.1.11. Метод пломбирования корневых каналов. 3.1.12. Описание рентгенограмм на этапах лечения и контроль качества пломбирования. 3.1.13. Сведения об осложнениях в ходе лечения. 3.1.14. Рекомендации пациенту.

3.2. Листок ежедневного учета работы врачаPстоматолога формы 037/уP88. 3.3. Сводная ведомость учета работы врачаPстоматолога (зубного врача) стоматолоP гической поликлиники, отделеP ния, кабинета формы 039P2уP88.

Раздел 4. СанитарноPпротивоэпидемический режим при эндодонтическом лечении 4.1. Использование врачом и ассистентом одноразовых перчаток и соблюдение правил асептики. 4.2. Стерильность инструментов и материалов, применяемых в полости рта. 4.3. Изоляция зуба: использование коффердама, ватных валиков. 4.4. Временная реставрация дефектов коронки.

Раздел 5. Лечение поврежденной пульпы при обратимых изменениях пульпы 5.1. Непрямое покрытие.

Наложение лечебной прокладки на дентин дна глубокой кариозной полости при отсутствии в анамнезе самопроизвольной боли. Срок наблюдения b 6 мес.

5.2. Прямое покрытие.

Наложение лечебной прокладки на обнаженную пульпу при отсутствии самопроизвольной боли, кровоточивости. Срок наблюдения b до 12 месяцев. Контроль b каждые б месяцев с проведением рентгенологического исследования и тестов на чувствительность пульпы (зуб не следует использовать под опору мостовидного протеза в течение срока наблюдения).

5.3. Витальная ампутация пульпы.

Удаление коронковой пульпы и сохранение функционирования корневой пульпы.

5.4. Пульпэктомия.

Вопросы организации Раздел 6. Эндодонтическое лечение с обработкой канала 6.1. Формирование эндодонтического доступа.

6.1.1. Формирование прямолинейного доступа с хорошим обзором устьев каналов.

6.2. Определение рабочей длины канала.

6.2.1. Прохождение корневого канала. 6.2.2. Определение рабочей длины корневого канала (на 0,5b2мм короче рентгенологической верхушки корня) с применением рентгенологического или электрометрического (апекслокатор) метода.

6.3. Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала.

6.3.1. Корневой канал после препарирования должен иметь форму конуса по всей рабочей длине с максимальным сужением у апикального отверстия. 6.3.2. Препарирование корневого канала должно проводится с использованием ЭДТА содержащих лубрикантов и промыванием раствором 0,5%b 3% раствора гипохлорита натрия. 6.3.3. При отсутствии пылесоса и коффердама нельзя использовать гипохлорит натрия, а можно применить 0,5b1% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода или другие дезинфицирующие средства. 6.3.4. Промывание корневого канала проводится струйно, с использованием шприца с эндодонтической иглой (объемом не менее 1 мл) после обработки каждым расширяющим инструментом. Для повышения эффективности медикаментозной обработки можно применять ультразвуковые или акустические системы. 6.3.5. Возможно введение в корневые каналы гидрооки и кальция с последующей их обтурацией. 6.3.6. По показаниям возможно применение физиотерапевтических методов лечения.

6.4. Обтурация системы корневых каналов.

Для пломбирования корневых каналов используются следующие методы: 6.4.1. Пломбирования пастой с использованием центрального гуттаперчевого штифта после его предварительной припасовки. 6.4.2. Латеральная конденсация гуттаперчи. 6.4.3. Метод разогретой гуттаперчи. 6.4.4. Метод разогретой гуттаперчи на носителе (термафил). 6.4.5. Метод депофореза может применяться только при повторном эндодонтическом лечении в случаях неэффективности рекомендованных выше методов. Не рекомендуются следующие методы: 6.4.6. Пломбирование каналов одной пастой. 6.4.7. Резорцинbформалиновый метод.

6.5. Рентгенологический контроль качества обтурации

6.5.1. Гомогенное заполнение корневого канала пломбировочным материалом на полную рабочую длину. 6.5.2. При условии пломбирования канала гуттаперчей возможен выход незначительного количества герметика за верхушку корня.

Раздел 7. Материалы для обтурации корневых каналов 7.1. Твердеющие пастыP герметики в сочетании с гуттаперчевыми штифтами.

7.1.1. Цинкоксидэвгенольные пасты. 7.1.2. Полимерные пасты. 7.1.3. Пасты, содержащие гидроксид кальция.

7.2. Другие материалы, имеющие регистрационное удостоверение МЭ РФ и сертификат ГОСТ РФ.

Вопросы организации Раздел 8. Требования к эндодонтическим штифтам

8.1 Ось штифта должна соответствовать оси зуба. 8.2. Соотношение внутриканальной части штифта к наддесневой должно быть не менее 2:1. 8.3. Диаметр штифта должен строго соответствовать размеру канала. 8.4. Не следует допускать внутриканального напряжения при фиксации штифта. 8.5. Штифт в корневом канале фиксируется на материалы, предназначенные для этих целей.

Раздел 9. Оценка качества эндодонтического лечения 9.1. После проведения лечения необходимо динамическое наблюдение за зубом в течение 2Pх лет. Рентгенологическое обследование следует проводить не позднее 1 года после пломбирования. 9.2. Эндодонтическое лечение считается эффективным при соблюдении указанных ниже условий:

9.2.1. Отсутствие жалоб пациента, кроме случаев реакции на эндодонтическое лечение в течение 7 дней. 9.2.2. Отсутствие объективной клинической симптоматижи. 9.2.3. Восстановлена функция зуба. 9.2.4. По данным рентгенологического исследования имеется полное или частичное восстановление костной ткани очага деструкции в периодонте в течение 2bх лет.

9.3. Результат эндодонтического лечения считается неэффекP тивным в случае, если через 2 года имеются болевые ощущения, свищевой ход или очаг разряжения сохранился без изменений или незначиP тельно уменьшился в размере.

Раздел 10. Эндодонтическая хирургия. 10.1. Разрез и дренаж.

10.1.1. Разрез и дренаж применяются только после появления экссудата под надкостницей до и после лечения.

10.2. Околокорневая хирургия.

10.2.1. Околокорневой кюретаж. 10.2.2. Резекция верхушки корня с ретроградным пломбированием.

10.3. Зубосохраняющая хирургия.

10.3.1. Ампутация корня. 10.3.2. Гемисекция b удаление с частью коронки; 10.3.3. Коронорадикулярная сепарация.

10.4. Лечение осложнений после проведенного ранее эндодонтического или ортопедического лечения.

10.4.1. Закрытие перфорации дна полости зуба, корневого канала. 10.4.2. Удаление избытка пломбировочного материла из околокорневых тканей.

10.5. Удаление зуба с последующей реплантацией.

Вопросы организации

Раздел 11. Травматические повреждения В зависимости от данных анамнеза пациенту должна быть проведена вакцинация против столбняка, если рана или реплантированный зуб были загрязнены 11.1 Ушиб зуба.

11.1.1. Обычно требует только наблюдения.

11.2. Трещина эмали.

11.2.1. Обычно не требует проведения лечения.

11.3. Перелом коронки.

11.3.1. Без повреждения пульпы. Проводится сошлифовывание или реставрация зуба композитом, через 1 год после завершения формирования корня. 11.3.2. С обнажением пульпы. При обращение пациента не более чем в течение 24 часов проводится прямое покрытие пульпу, спустя 24 часа зуб подлежит удалению, если невозможно провести лечение.

11.4. Вывих зуба.

11.4.1. Вывих с частичным смещением зуба из лунки без перелома альвеолярной кости. Лечение: репозиция зуба и шинирование проводится на 7bй b 21bй день с контролем жизнеспособности пульпы. 11.4.2. Вывих с боковым смещением зуба и переломом альвеолярной кости. Лечение: с учетом жизнеспособности пульпы проводится сохранение или удаление пульпы, репозиция отломков альвеолярной кости и иммобилизация. 11.4.3. Вколоченный вывих. b При смещении зуба в направлении альвеолярной кости с раздроблением или ее переломом проводится контроль жизнеспособности пульпы. b В случаях сильного внедрения зуба проводится эндодонтическое лечение и комбинированное ортодонтическоbхирургическая репозиция. b При открытом апексе, в случаях небольшого смещения, лечение можно не проводить, так как зуб может самостоятельно занять прежнее положение.

11.5. Переломы альвеолярного отростка, связанные с травмой зубов.

11.5.1. Лечение: репозиция костных отломков; наложение швов на раны мягких тканей; наложение жесткой шины на 14b28 дней; контроль жизнеспособности пульпы.

11.6. Полный вывих однокорневого зуба

11.6.1. При обращении пациента с полным вывихом проводится медикаментозная обработка зуба, пломбирование корневого канала, реплантация и шинирование. До оказания стоматологической помощи пациент может сохранить вывихнутый зуб, фиксируя его в лунке. При невозможности выполнить это зуб следует хранить во влажной среде (в стакане молока или физиологическом растворе). Повторные контрольные осмотры после реплантации зуба следует проводить в следующие сроки: через 2b3 недели, 5b6 недель, 6b12 мес. после травмы.

Обзор

Современный взгляд на оценку качества и результативность лечения хронического периодонтита

Ю.М. МАКСИМОВСКИЙ, д.м.н., проф., зав. кафедрой, В.М. ГРИНИН, д.м.н., доц. Кафедра факультетской терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет

??????????????????????????????????? Yu.M. MAKSIMOVSKIY, V.M. GRININ Резюме В обзоре литературы рассмотрена проблема некачественного лечение периодонтита, которая является причиной развития воспалительного процесса не менее чем у 65% больных периоститом челюстей, 75% больных остеомиелитом, 69% больных с флегмонами челюстно-лицевой области. Данные литературы свидетельствуют о неудовлетворительном качестве эндодонтического лечения на общем стоматологическом приёме: лишь в 54% исследованных зубов глубина пломбирования оказалась оптимальной, в 32% случаев пломбирование было неполным, в 14% случаев имело место избыточное выведение пломбировочного материала в периодонт. Полное закрытие системы корневого канала биосовместимым материалом, обеспечение условий непроницаемости для бактерий - это основная гарантия прекращения антигенной стимуляции тканей периодонта, создания благоприятных условий для репаративных процессов в периапикальной зоне и профилактика повторного инфицирования в отдаленные сроки после завершения лечения. Ключевые слова: эндодонтическая обработка, апикальная дельта, пульпа, периодонт, околоверхушечные ткани, биосовместимый материал. Summary ?????????????????????7 Keywords: ??????????????????????

орошо известно, что периодонтит является источником одонтогенных абсцессов, остеомиелитов, флегмон. Именно некачественное лечение периодонтита является причиной развития воспалительного процесса не менее чем у 65% больных периоститом челюстей, 75% больных остеомиелитом, 69% больных с флегмонами челюстно-лицевой области. Проблема лечения периодонтита является одной из важных и до сих пор не полностью решённых в терапевтической стоматологии. Это связано с целым комплексом факторов: значительная распространённость заболевания, сложность и трудоёмкость врачебных манипуляций, большой процент неудач и осложнений при лечении, а также нередкое отсутствие стабильности результатов, полученных при использовании известных способов лечения. Весьма важным в обсуждении

проблемы периодонтитов является вопрос о результативности лечения, другими словами – о длительности сохраняющегося эффекта. Критерием качества проведённого лечения в настоящее время считают его соответствие научно обоснованным и общепринятым стандартам. Стандарты качества эндодонтического лечения, разработанные Европейским обществом эндодонтии (1994 г.), включают следующие основные требования к данному вмешательству. Эндодонтическая обработка должна быть направлена на создание благоприятных биологических условий для профилактики развития или излечения воспалительного процесса в периодонте. Основными задачами эндодонтического лечения являются максимально полное удаление из системы корневого канала микроорганизмов и органических субстанций, которые могут быть

резервуаром и питательным субстратом для микробных возбудителей; обтурация полости зуба и системы корневых каналов для предотвращения размножения остаточной микрофлоры в канале; профилактика реинфицирования методом герметизации возможных путей проникновения в канал инфекции со стороны коронки или корня зуба после лечения. Вообще любое эндодонтическое лечение заболеваний пульпы и периодонта постоянных зубов преследует целью соблюдение надёжной изоляции инфицированного корневого дентина от периапикальных тканей с помощью пломбировочного материала [9, 10, 16-18, 37, 39, 40]. Дело в том, что девитализированные зубы, пролеченные современными химико-инструментальными методами, являются источником бактерий и токсинов, создающих опасность для всего организма.

Обзор Вызывая локальные хрониосептические состояния, они могут приводить в ряде случаев к генерализации процесса или разносу инфекции в другие органы и ткани (так называемое септическое метастазирование) [24-26]. Критериями оценки результатов эндодонтического лечения являются соблюдение требований, предъявляемых к эндодонтической обработке, а также оценка клинического исхода лечения в отдалённые сроки. Оценка качества эндодонтической обработки основана на рентгенологических критериях: обработка и пломбирование корневого канала должны быть проведены до дентиноцементной границы (физиологического апикального сужения), т.е. на 0,5-2 мм короче рентгеновской верхушки корня; заполнение системы каналов должно быть гомогенным, без пустот и т.н. «дефектов наполнения» между пломбировочным материалом и стенкой канала. Отдалённые результаты эндодонтического лечения оценивают на основании клинических, рентгенологических и функциональных критериев, таких как отсутствие жалоб, болезненной чувствительности при перкуссии, патологической подвижности, свищевого хода, признаков острого воспаления и отёка, а также отсутствие деструктивных изменений в костной ткани, восстановление функции зуба. С другой стороны, основным требованием и критерием качественности проводимого эндодонтического вмешательства должно являться обеспечение постоянной стерильности корня зуба. Дело в том, естественные противомикробные факторы, разносимые с током крови, в ткани девитали-

зированного зуба не проникают из-за отсутствия кровоснабжения последнего. При этом остатки неудалённой пульпы и инфицированный дентин являются прекрасной питательной средой для микробов (особенно анаэробных). Поэтому, по данным разных авторов, даже после значительного снижения количества жизнеспособных микроорганизмов в канале в результате врачебных антибактериальных мероприятий, на практике имеет место быстрое восстановление степени обсеменённости микроканальцев и прилегающих к центральному каналу слоёв дентина [1, 13, 42]. При этом именно фактору уровня (длины) обтурации корневого канала придаётся в настоящее время наибольшее значение в решении вопроса о качественности пломбирования [11, 14, 15, 29]. По данным оценки качества эндодонтического лечения и его соответствия выработанным критериям, отечественные авторы констатируют относительно высокий показатель неудачных результатов – 50-60%. Данные зарубежных исследователей также свидетельствуют о высокой частоте случаев нарушения стандартов эндодонтического лечения. Так, полноценное пломбирование каналов (на глубину 0,5-1 мм от рентгенологической верхушки) имело место в 27% наблюдений. В остальных случаях отмечены дефекты заполнения: каналы не были запломбированы в 9,5% случаев, пломбировочный материал был выведен в периодонт в 5,4% случаев, неполное пломбирование отмечено в 57,8% случаев, плохое качество конденсации пломбировочного материала – в 53% случаев. Данные литературы свидетельствуют также о

неудовлетворительном качестве эндодонтического лечения на общем стоматологическом приёме: лишь в 54% исследованных зубов глубина пломбирования оказалась оптимальной, в 32% случаев пломбирование было неполным, в 14% случаев имело место избыточное выведение пломбировочного материала в периодонт. Надо сказать, что по данным многочисленных исследований анатомии и морфологии корневых каналов, корень зуба представляет собой сложную, разветвлённую, взаимосвязанную систему пространств, полноценно механически и медикаментозно обработать которую практически невозможно [20, 21, 28, 30, 41, 44, 45]. Система магистральных каналов в одном корне представлена, как правило, многочисленными морфологическими вариантами, прежде всего, из-за числа и расположения корневых каналов. Большинство авторов подчёркивает, что связь пульпы и периодонта осуществляется не только через магистральные каналы, но и дополнительные (латеральные). Апикальная дельта, помимо отверстия главного магистрального канала, может содержать мелкие разветвления в непосредственной близости от него [2, 19, 35]. Раньше было принято считать, что дополнительные каналы и отверстия имеются, в основном, в области верхушки корня. В настоящее время получены доказательства существования дополнительных каналов и в средней трети корня, а у 79% моляров – и в области бифуркации корней [4]. В этой связи хотелось бы отметить, что в современной стоматологии вообще само поня-

Обзор

тие – полное пломбирование корневого канала – является весьма относительным. Проф. А.Кнаппвост, долгие годы занимавшийся вопросами качества пломбирования корневых каналов и именно для решения этой проблемы предложивший метод депофореза (для лечения непроходимых и незапломбированных корневых каналов) – считает, что «полное заполнение корневого канала пломбировочным материалом на практике возможно только в очень редких случаях (и то – только приблизительно) и вообще никогда не может быть абсолютным». Путём измерения электропроводимости при хорошо раскрытом главном отверстии канала и при тщательной изоляции его лаком А.Кнаппвостом было доказано (т.е. при идеально подготовленном и запломбированном корневом канале), что до 70-90% веществ, поступающих в пульпу, проходит не через центральный, а именно через боковые каналы апикальной дельты (по данным Е.И.Гаврилова, до 50%). Сторонники депофореза строят свою теорию на критике традиционного общепринятого лечения корневого канала. Так, А.Кнаппвост пишет: «Результат даже тщательно проведенного традиционного лечения корневого канала, несмотря на вертикальную и латеральную конденсацию – есть остающийся в челюсти субстрат для развития микрофлоры. Лишь главный канал может быть очищен и стерилизован, а многочисленные инфицированные ответвления от него остаются нестерильными. Из-за них происходят длительные, рентгенологически едва заметные деструктивные изменения в периапикальных тканях. (…) Эндодонтическое лечение, не приводящее к перманентной стерильности всей апикальной дельты и оставляющее инфицированные ткани в челюсти, не выдерживает критики со стороны иммунологов...». В США качество эндодонтической помощи также не в

полной мере соответствует принятому стандарту. Так, пломбирование корневых каналов на глубину в пределах 2 мм короче рентгенологической верхушки зарегистрировано лишь в 68% случаев. Данное исследование подтвердило, что неполное пломбирование каналов встречается значительно чаще, чем выведение пломбировочного материала в периодонт (соответственно 27 и 5% случаев). Низкое качество эндодонтической обработки и пломбирования отмечено, в частности, у пациентов, относящихся к группам риска и особо нуждающихся в качественной стоматологической помощи. Так, по данным K.Peterson, у этой категории лиц качественная обтурация корневых каналов отмечена лишь в 37% эндодонтически лечённых зубов, а в 50% зубов каналы были запломбированы не полностью. Ряд экспериментальных исследований свидетельствует о том, что анатомические особенности строения корневых каналов (в частности, степень кривизны) оказывают существенное влияние на качество эндодонтической обработки. Известны факты высокого риска некачественной обработки и обтурации в каналах с большим углом и малым радиусом кривизны. На протяжении нескольких десятилетий ведутся дискуссии об идеальных границах препарирования и пломбирования в верхушечной части корневого канала. До сих пор остаётся спорным вопрос о необходимости заполнения всей системы каналов или только основного (центрального) канала. Первого взгляда придерживаются сторонники методов термопластической или термомеханической конденсации – т.н. «трёхмерная корневая пломба». Сторонники использования холодной гуттаперчи считают возможным тщательное заполнение только магистральных каналов. Идеальным считается заполнение и запечатывание всех анатомических уровней канала от устья корневого канала до дентинноцементного соединения. Данное

положение было выдвинуто 60 лет назад всемирно известными специалистами в области эндодонтии Orban u Scillen. В связи с этим главным ориентиром для проведения качественного эндодонтического лечения считается умение определять все уровни корневого канала, в том числе цементно-дентинное соединение [16, 18]. Эффективность эндодонтического лечения во многом зависит от степени заполнения корневого канала, а качество в значительной степени определяется выбором инструментария и вида пломбировочного материала, знанием современных технологий, технической оснащённостью. Большинство авторов считают, что пломбировка канала, включая всю систему канальцев до дентинно-цементного соединения более оправдана при депульпировании зубов, так как через несколько месяцев между пломбировочным материалом и периодонтальной тканью формируется барьер из новой соединительной (т.н. оссеоидной) ткани [22, 23]. Успех эндодонтического лечения при таком подходе, согласно данным литературы, составляет в среднем 96%, а 4% неудач связаны с перепломбированием каналов [3, 6, 7]. И, наконец, можно избежать таких осложнений, как периодонтальные реакции или послепломбировочные боли, если корневой канал технически правильно обработан и запломбирован до физиологического сужения [5, 38]. Кроме того, многочисленные данные отечественных и зарубежных учёных показывают, что обтурация корневого канала на 2 мм не до верхушки даёт не менее 92-98% положительных результатов через 4 года и более [15, 27, 31, 32-34]. Вместе с тем, понятие «периодонтит» подразумевает изменения в околоверхушечных тканях, на которые также необходимо лечебное воздействие. В связи с этим среди направлений совершенствования качества лечения верхушечного периодонтита важ-

Обзор ная роль принадлежит сравнительной оценке эффективности различных методов эндодонтической обработки и пломбирования с учётом анатомических особенностей строения периодонта, а также ряда патогенетических факторов. Полное закрытие системы корневого канала биосовместимым материалом, обеспечение условий непроницаемости для бактерий – это основная гарантия прекращения антигенной стимуляции тканей периодонта, создания благоприятных условий для репаративных процессов в периапикальной зоне и профилактика повторного инфицирования в отдаленные сроки после завершения лечения. ЛИТЕРАТУРА 1. Г.М Барер., В.Н. Царев , И.А. Овчинникова Влияние различных методов эндодонтической обработки на проникновение внутриканально введенных антибактериальных средств через дентин in vitro // Клиническая стоматология. – 1998. – №1. – С. 10– 13. 2. Е.В. Боровский Проблемы эндодонтического лечения. // Клиническая стоматология. – 1997. – №1. – С. 5–8. 3. Е.В.Боровский , Н.С. Жохова Проблемы эндодонтии: анализ факторов, определяющих качество эндодонтического лечения (доклад) // Конференция Дентал Экспо. М.,1998, апрель. 4. Е.В. Боровский , Н.С. Жохова Эндодонтическое лечение (Пособие для врачей). – М.,1997.–С. 64. 5. Е.В.БоровскийЛ.Ю. Мылзенова Отказ от пломбирования корневого канала методом одной пасты – неотложная задача эндодонтии //Клиническая стоматология, 2000, №4,– С. 18–20. 6. Е.В., Боровский Л.Ю. Мылзенова Оценка обоснованности диагноза и надёжности пломбирования корневых каналов при эндодонтическом лечении.// Клиническая стоматология.– 2000.–№3.–С. 46–49. 7. Е.В. Боровский , М.Ю. Протасов Распространенность осложнений кариеса и эффективность эндодонтического лечения. // Клиническая стоматология. – 1998. – №3. – С. 4–7. 8. Б. Бризено Препарирование корневого канала. // Клиническая стоматология. – 1998. – №4.– С. 4–10. 9. Ю.А. Винниченко Разработка и совершенствование методов эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта постоянных зубов.//

Дисс. доктора медицинских наук. – М., 2001.–С. 344 10. Ю.А. Винниченко, В.С. Барковский Влияние степени кривизны корневых каналов моляров на качество их инструментальной обработки // Стоматология. – 1987.– № 5. – С. 27–29. 11. Н.Н. Гаража , А.В. Белан , Е.А. Волков , Я.В. Камельчук , Н.В. Шацкая Клинико–рентгенологическая непосредственная оценка степени заполнения корневых каналов зубов современными эндодонтическими пломбировочными материалами при лечении хронического периодонтита // Актуальные вопросы эндодонтии / Труды ЦНИИС. – М., 1990. – С. 21–24. 12. М.И. Грошиков Активный метод лечения хронического периодонтита.// Автореф. дисс. кандидата медицинских наук. М. – 1966. 13. М.И. Грошиков Спорные вопросы в методах лечения хронического периодонтита // Стоматология. – 1972. – № 2. – С. 84–89. 14. Н.С. Жохова Сравнительная оценка пломбирования каналов с использованием различных видов штифтов: Дис….Канд.Мед.Наук. – М., 1997. – С. 117. 15. Н.С. Жохова , И.М. Макеева Техника обтурации корневых каналов с применением метода латеральной конденсации и системы термафил. // Новое в стоматологии. 1997. – № 5 .– С. 10–12. 16. В.С. Иванов Клинико–теоретические аспекты эндодонтии. // Труды III съезда стоматологов РСФСР. – Волгоград. – 1976. – С. 227 17. Иванов Овруцкий., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия. –М. Медицина, 1984. – С.223 18. Е .ЙоффеПрактическая эндодонтия. Краткие методические указания. Санкт–Петербург, . 1999. 19. М.В. Липунова Опыт лечения зубов с плохо проходимыми каналами корней // Становление и перспективы развития факультета последипломного образования на рубеже столетий. – Тверь, 1999 . – С. 44–45. – Библ.: 2 20. О.П. Максимова , А.В .Винниченко, Эндодонтия – известная и неизвестная.// Клиническая стоматология.1997. – №2. – С. 9–12. 21. Ю.М. Максимовский Как оценить успех или неудачу в планируемом эндодонтическом лечении // Клиническая стоматология. – 1997 . –№3. – С. 4–7. 22. Ю.М. Максимовский Эндодонтия и сохранение функции зуба // Новое в стоматологии. – 2001. – №6. Специальный выпуск. – С. 3 –8. 23. Ю.М. Максимовский , В.М. Гринин, Д.А. Колесникова Пероральная антибактериальная терапия в лечении деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита //Стоматология для всех, 2002, №3, – С.18–21

24. Ю.М. Максимовский , Т.Д. Чиркова Медикаментозная и инструментальная обработка канала // Новое в стоматологии. – 2001. – №6. Специальный выпуск – С. 54–60. 25. Л.А. Мамедова Современное лечение корневых каналов. .// Новое в стоматологии – 1999. – №10. Специальный выпуск. – С. 10–23. 26. А.П. Овсепян Эндодонтия в XXI веке. // Новости Dentsply. – 2001. – №6. – С. 22–28. 27. А.Ж. Петрикас , Г.А. Петрикас Логика эндодонтического диагноза.// Новое в в стоматологии. – 1999. – №10. Специальный выпуск.– С. 3–9.24. 28. А.Ж. Петрикас ,Эхте Критерии качества эндодонтического лечения и «да» или «нет» резорцин–формалиновому методу.// Новое в стоматологии.–1999.–№1.–С.3–10. 29. Соловьёва А.М., Черновол Н.В., Дунаевская Н.Н. Клинико–рентгенологическая оценка эффективности эндодонтического лечения многокорневых зубов с применением различных видов корневых заполнителей.// Клиническая стоматология.–1998.–№4.–С.62– 68. 30. Цепов Л.М., Шаргородский А.Г., Николаев А.И. Пути повышения качества эндодонтического лечения. // Клиническая стоматология.–1999.– №2.–С.14–17. 31. Beatty R., Vertucci F., Zakariasen K. Apical sealing efficacu of endodontic obturation techniques // Itern. Endodont. Journal 1986.–Vol.19.,№10.–Р.237– 241. 32. Beatty R.G.,Baker P.,Haddix J.,Hart F. The efficacy of four root canal obturation techniques in preventing apical due penetration // Journal American. Dent. Ass 1989–Vol.119. P. 633–637. 33. Caisedo R.,Fraunhofer J.A., The properties of endodontic sealers // J. Endod.–1988. Vol. 14.– P.527 34. Capurro M.A., Goldberg F., Balbachan L., Macchi R.L. Evaluation of dimensional stability of different ther– moolastucized gutta–percha fillings using using simulated glass root canals // Endodont. Dent. Fraumatol.–1993. – Vol. 9, N” 4. – P. 160–164. 35. Clement D.J. Постановка эндодонтического диагноза // Дент–информ.–1999. – ноябрь. С. 24–25 36. Gultman J.L., Lovdabl P.E. Problem in the assessment of success and tbeir integration into endodontic treatmen planning. Problem solving in endodontics. St. Louis,1997, Mosby. 37. Hata G., Kawazoe S., Toda T. Et al. Sealing ability of Thermafil with and without sealer // J. Endodont. –1992. – Vol. 18,37.– P.322–326. 38. I.J. Ingle,. L.K. Bakland Endodontics. 4–rd Ed. Lea, Febiger Book, Williams, Wilkins.– 1994.– Р.944. 39. J.I. Ingle , L.D. Bakland Endodontics. Philadelphia, 1994. Р410.

Обзор

40. K. Langeland , P. Jangler , E.A. Pascon , D. Ricucci Praktyczne aspekty terapii endodon–tycznej (Cz.lll) // Stomat. Wspolczeska. – 1997. –vol.4,No2. – Р. 122–127 41. R. Olintebi Infection of dentinal tubules and endodontic therapy. A review. Int Endodontic J 28: 235–243, 1995. 42. D. Qrstavik, Y.K. Holgsly Mutagenicity of endodontic sealers. Biomaterials. 1985, 6, Р.l29–132. 43. L Tronstad. Clinical Endodontics. Thieme: Stutgart, New York, 1991.– Р.237.

Обзор

Системы никель-титановых эндодонтических файлов (Обзор научных исследований последних лет) А. Б. ПИМЕНОВ, к.м.н., г. Екатеринбург

Nikel-titanium rotary files: a review

А.Б. ПИМЕНОВ

A.B. PIMENOV

Резюме В этой статье сделан обзор научных исследований в области применения никель-титановых эндодонтических инструментов, опубликованных в основных международных периодических изданиях: International Endodontic Journal; Journal of Endodontics; Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, Endodontology, за период с 2000 по 2004 г. Описаны основные направления исследований предпринимаемых в этой области: причины переломов файлов в корневых каналах, объем деформаций корневых каналов после обработки различными системами никель-титановых файлов, очищающая способность никельтитановых инструментов и др. Также сделаны выводы по результатам этих работ и предположения о перспективных направлениях дальнейших исследований в области применения никель-титановых ротационных систем. Ключевые слова: никель-титановые эндодонтические инструменты, международные периодические издания.

Summary In the review, it’s analized investigations, that concerne Ni-Ti rotary files, that was published in main international sources: International Endodontic Journal; Journal of Endodontics; Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, Endodontology, in period from 2000 to 2004. It’s described general research directions: reasons of Ni-Ti file fragmentations in root canals; a volume of root canal deformation after Ni-Ti rotary instrumentation; a cleaning ability of Ni-Ti files etc. It’s drew the conclusions in accordance with the results and it’s suggested another perspective research directions of Ni-Ti systems. Keywords: Ni-Ti rotary files, international endodontic sources.

елями инструментальной обработки корневого канала являются: механическая очистка корневого канала от некротического распада, остатков мягких тканей пульпы и микроорганизмов; расширение корневого канала с целью создания доступа для ирригационной иглы при проведении химической обработки корневого канала; создание конусной формы корневого канала, облегчающей последующую обтурацию. Стандарты Европейского Общества Эндодонтологии (1994) гласят, что основными объективными показателями качества инструментальной обработки корневого канала являются: удаление остатков тканей пульпы, удаление некротического распада и дентинных опилок и сохранение первоначального хода изогнутого канала. Применяющиеся для инструментальной обработки корневого

канала ручные эндодонтические инструменты из нержавеющей стали часто не удовлетворяют последнему из указанных положений этого стандарта качества. Иными словами, при препарировании изогнутых корневых каналов ручными эндодонтическими файлами можно получить деформацию корневого канала с последующими вытекающими из этого осложнениями и в целом неудачу эндодонтического лечения, что очень подробно описано в работах Weine F.S. Основная причина деформаций корневого канала, образующихся в результате препарирования ручными файлами из нержавеющей стали, – это их жесткость. Могут происходить несколько видов деформаций корневого канала: обработка апикальной части в виде песочных часов (образование уступов и перешейка в апикальной области корневого канала); уменьшение рабо-

чей длины; транспортация апикального отверстия и создание ложного апикального отверстия (перфорация в апикальной области изогнутого корневого канала); излишнее препарирование дентина по малой кривизне изогнутого корневого канала вплоть до ленточной перфорации. Другими недостатками ручных инструментов, связанных с их конструкцией, является недостаточная конусность и проталкивание детрита за апикальное отверстие при возвратно поступательных движениях по методике Step-back. Уже давно велись попытки модернизировать ручные эндодонтические инструменты путем изменения режущих граней файла и увеличения их гибкости. Однако революцией в инструментальной обработке корневого канала было создание никель-титановых механических инструментов, которые

Обзор

рассчитаны на вращательные движения. Благодаря свойствам никель-титанового сплава эти инструменты обладают высокой гибкостью и памятью формы. Это позволяет им обрабатывать каналы большой кривизны без критических деформаций корневого канала. Со времен появления первых никель-титановых инструментов эндодонтологи исследуют особенности применения различных систем никель-титановых инструментов, их безопасность и результат, полученный при работе с ними. Важные вопросы безопасности, которые возникают при использовании никель-титановых файлов, – это поломка никель-титановых инструментов в корневом канале, изменения в анатомии корневого канала в результате использования никель-титановых инструментов. Основные критерии качества обработки корневых каналов, в области которых также ведется активный научный поиск, – очищающая способность никель-титановых инструментов, время, затраченное на препарирование корневых каналов и некоторые другие. Исследования проводятся как изолированно для файлов какойлибо системы, так и в сравнении различных систем друг с другом или с ручными файлами. Переломы никель-титановых файлов в корневом канале. Очень много работ с момента развития систем никель-титановых инструментов посвящено исследованию переломов файлов в корневом канале, поскольку это осложнение серьезно затрудняет эндодонтическое лечение. Многие авторы выделяют два механизма перелома файла в корневом канале: перелом, связанный с превышением торка и циклической усталостью инструмента (Yared G. и др., 2003 (a,b); Sattapan B. и др., 2000). Большинство работ последних лет посвящено исследованию торсионных переломов. Исследования торсионных переломов велись в следующих направлениях. Вопервых, исследовались рабочие значения торка (Hubscher W.,

Barbakow F., Peters O.A., 2003 – для инструментов FlexMaster; Blum J.Y., Machtou P., Ruddle C. и др., 2003 – для ProTaper) и предельно возможные значения торка для конкретных файлов различных систем (Sattapan B. и др., 2000 – для Quantec Series 2000). Еще одно важное направление исследования торка – это определение возможностей его контроля (Yared G. и др., 2003 (c, d)) и влияния параметров, как корневых каналов, так и параметров самих файлов на их резистентность к торсионным переломам. Серию интересных исследований провел Yared G. и др., 2003 (a, b), в которых установил прямую зависимость резистентности файлов к торсионным переломам от площади их сечения и факт снижения этой резистентности при повторном использовании файлов. Зависимость резистентности к торсионным переломам от дизайна и площади поперечного сечения файла исследовал Turpin Y.L. и др., 2001. Факт частого наличия пластической деформации, предшествующей торсионным переломам, может служить индикатором для предотвращения последних. Наличие внешних признаков деформации и износа никель-титановых инструментов также является предметом изучения некоторых авторов. Важность этих исследований состоит в том, чтобы ограничить применение файлов определенным количеством обработанных корневых каналов (Al-Fouzan K.S., 2003; Alapati S.B. и др., 2003). Arens F.C. и др., 2003 исследовали состояние 786 файлов ProFile после одноразового использования, в 15% они обнаружили дефекты инструментов, в 0,9% были переломы файлов. Эти авторы рекомендуют одноразовое использование никельтитановых инструментов. Некоторые авторы рекомендуют осматривать файлы на наличие деформаций под 10-кратным увеличением перед каждым повторным использованием (Roberta Tripi T. и др., 2001).

В отличие от исследований торка и торсионных переломов инструментов, гораздо меньше изучена циклическая усталость файлов. В общей сложности наличие эндомоторов с контролем торка в большей степени предотвращает торсионные переломы файлов. Циклическая усталость в отличие от торка является неконтролируемым параметром. Однако даже в последнее время ей посвящено относительно небольшое количество работ (Gambarini G., 2001). Имеются полезные исследования, определяющие кратность использования файлов или количество оборотов файла в изогнутом канале для различных инструментов: Hubscher W., Barbakow F., Peters O.A., 2003 определили, что до перелома от циклической усталости файлы FlexMaster должны сделать от 348 до 1362 оборотов. Некоторые авторы, признавая важность циклической усталости при длительном использовании никель-титановых файлов, однако, делают вывод о том, что это не главная причина переломов инструментов в корневом канале (Fife D. и др., 2004). Интересный факт был отмечен в работе Li и др., 2002 – клюющие возвратно-поступательные движения файла во время обработки изогнутого корневого канала снижают циклическую усталость за счет меньшего времени нахождения одного и того же участка файла в области изгиба канала. Зависимость торсионных переломов и переломов, связанных с циклической усталостью, от дизайна поперечного сечения файлов определили Sch fer E. и др., 2001; Turpin Y.L. и др., 2000. Также велись исследования безопасности в отношении переломов для различных систем никель-титановых файлов. Так Hulsmann M., Herbst U., Schafers F., 2003 отмечают недостаточную рабочую безопасность систем Lightspeed, Quantec SC; Weiger R. и др., 2003 – для Lightspeed. Высокую безопасность по отношению к переломам в корневом канале наблюдали в своих

Обзор работах Weiger R. и др., 2003 – для FlexMaster; Hulsmann M., Gressmann G., Schafers F., 2003 – для Hero 642, FlexMaster. Sonntag D. и др., 2003 отметили одинаково низкое количество переломов файлов как для никель-титановых, так и для ручных (1,3%). Чистота инструментальной обработки корневых каналов является одним из основных направлений исследования никель-титановых инструментов. Параметрами, по которым оценивают чистоту обработки, являются наличие дентинных опилок, остатков тканей пульпы и смазанного слоя на стенках корневого канала. Также обычно сравнивают чистоту обработки устьевой, средней и апикальной трети корневых каналов. Чтобы дать объективную оценку очищающей способности, обычно проводят сравнение между никель-титановыми и стальными ручными инструментами или между различными системами никель-титановых файлов. Большинство авторов, исследовавших эту проблему, пришли к выводу, что никель-титановые инструменты и ручные К-файлы не формируют полностью чистые корневые каналы (Weiger R. и др., 2002; Hulsmann M., Gressmann G., Schafers F., 2003; Hulsmann M., Herbst U., Schafers F., 2003; Baroni B. и др., 2002), однако между ними и между отдельными никель-титановыми системами все же имеются различия. Prati C. и др., 2004; Jeon I.S. и др., 2003 выделяют лучшую очищающую способность Hero 642 по сравнению с системами, К3 и RaCe. Schafer E., Vlassis M., 2004 отмечают лучшую очищающую способность инструментов RaCe, чем ProTaper. Sch fer E. и др., 2000 определили, что в результате инструментальной обработки ProFile в корневых каналах остается меньшее количество дентинных опилок и остатков тканей пульпы, чем при обработке ручными К-файлами и Н-файлами. Авторами многих работ делаются выводы о факторах,

влияющих на чистоту обработки корневых каналов. Usman N., Baumgartner J.C., Marshall J.G., 2004 пришли к выводу, что чистота обработки апикальной трети корневого канала (удаление дентинных опилок и тканей пульпы) в большей степени зависит от размера апикального файла, и в меньшей степени на чистоту обработки апикальной трети корневого канала влияет его длина. Особое место среди исследований занимает обработка овальных и щелевидных каналов и исследование участков, недоступных для эндодонтических файлов. Известно, что никель-титановые инструменты способны полностью обработать круглое или слегка эллипсовидное сечение корневого канала (Rodig T. и др., 2002; Bergmans L. и др., 2002). Однако часто корневые каналы имеют сечение вытянутое, щелевидное или иррегулярное (Bartha T., Weiger R., Lost C., 2004). На стенке таких каналов всегда остаются участки, не подверженные инструментальной обработке (Hubscher W., Barbakow F., Peters O.A., 2003 (b)). Для обработки таких участков большая роль отводится химической обработке корневого канала (Peters O.A. и др., 2003). Исследование чистоты обработки корневых каналов при их повторном лечении инструментами ProFile и ручными K-Flex файлами проведено Sae-Lim V. и др., 2000. Они отмечают лучшие результаты (меньшее количество остатков корневой пломбы в канале) при работе ProFile. Важнейшим направлением является исследование о влиянии никель-титановых инструментов на анатомию корневого канала во время его формирования. В этой части научных работ изучается степень транспортации корневых каналов в устьевой, средней и апикальной третях, количество удаляемого дентина со стенок корневых каналов. Большое количество работ в этом направлении проводилось в виде сравнения между различными системами никель-

титановых файлов и между никель-титановыми и стальными ручными файлами. При использовании никель-титановых инструментов большинство авторов экспериментально подтверждают сохранение первоначальной кривизны корневого канала без значительных его деформаций (Xu Q. и др., 2004 – для ProTaper; Schafer E, Vlassis M., 2004 – для RaCe, Veltri M. и др., 2004 – для ProTaper и GT rotary; GonzalezRodrguez M.P. и др., 2004 – для ProFile и К3; Schafer E. и др., 2003 – для ProFile и RaCe; Wei X., Cheung S.P., 2001 – для ProFile, Lightspeed, Quantec SC; Hulsmann M., Herbst U., Schafers F., 2003 – для Lightspeed, Quantec SC; Hulsmann M., Gressmann G., Schafers F., 2003 – для Hero 642, FlexMaster; Garala M. и др., 2003 – для ProFile, Hero 642; Bergmans L. и др., 2002 – для GT rotary, Lightspeed; Hubscher W., Barbakow F., Peters O.A. 2003(b) – для FlexMaster; Ponti T. и др. 2002 – для ProFile и GT rotary; Deplazes P. и др., 2001 – для Lightspeed). Однако некоторые авторы отмечают способность определенных никель-титановых файлов деформировать первоначальный ход корневых каналов (Hata G. и др., 2002; Karagoz-Kucukay I. и др., 2003; Gonzalez-Rodrguez M.P. и др., 2004 – для Hero 642; Schafer E., Vlassis M. 2004 – для ProTaper; Schafer E. и др., 2003 – для К3 и файлов любых систем с большой площадью сечения файла и конусностью более 04; Peters O.A. и др., 2003 – для ProTaper). Некоторые работы посвящены сравнению различных систем никель-титановых файлов в отношении деформации корневых каналов (Weiger R. и др., 2003). При сравнении никель-титановых и ручных стальных инструментов исследователи отмечают значительно большие деформации корневых каналов и намного чаще происходящие при ручных методиках обработки (Wei X,. Cheung S.P., 2001; Davis R. и др., 2002; Tan B. и др., 2002; Sonntag D. и др., 2003).

Обзор

Также в сравнительном аспекте исследуется время, необходимое для обработки корневого канала. В этом вопросе однозначно доказано, что машинные никельтитановые инструменты имеют значительное преимущество перед ручными файлами (Wei X., Cheung S.P., 2001; Hulsmann M., Gressmann G., Schafers F., 2003; Hulsmann M., Herbst U., Schafers F., 2003; Sonntag D. и др., 2003). А среди никель-титановых систем имеется зависимость между затраченным на инструментальную обработку временем и дизайном режущих граней файла. ВЫВОДЫ В итоге обзора современных исследовательских работ в области никель-титановых вращающихся инструментов можно сделать следующие выводы. 1. Современные никель-титановые системы обладают высокой безопасностью в отношении переломов файлов в корневом канале. Большинство работ посвящено исследованию торсионных переломов, хотя использование эндомоторов с контролем торка во многих случаях позволяет избежать торсионных переломов файлов. Очень важное наблюдение состоит в том, что у файлов при повторном использовании снижается устойчивость к торсионным переломам, а это уменьшает возможность их контроля. Неоправданно мало работ посвящено исследованию циклической усталости никельтитановых файлов. В основном имеются работы по определению количества оборотов файлов различных систем до наступления перелома в связи с циклической усталостью. Думается, перспективным направлением исследований было бы определение кратности использования файлов в корневых каналах до наступления перелома, в зависимости от значений угла изгиба корневого канала. Исследования могли бы быть проведены для каждого вида файлов определенной системы. 2. Из большинства работ, посвященных изучению чисто-

ты обработки корневых каналов, можно сделать вывод о том, что никель-титановые инструменты не имеют больших преимуществ в очищающей способности перед ручными эндодонтическими инструментами. По очищающей способности корневых каналов различаются также файлы различных никель-титановых систем. Отличия обусловлены дизайном сечения и режущих кромок файлов. Учитывая вышесказанное, а также, что никель-титановые файлы оставляют большое количество участков стенок корневых каналов, не подверженных инструментальной обработке, перспективным направлением является исследование режимов и создание протоколов ирригации при использовании никель-титановых систем. 3. Из исследований анатомии корневого канала после обработки никель-титановыми файлами видно, что последние фатально не деформируют искривленный корневой канал, как это возможно при использовании ручных инструментов. Однако при сравнительном анализе различных файлов и систем можно сделать вывод, что большинство систем никель-титановых файлов не универсальны. Так, для сильно искривленных корневых каналов при работе в апикальной трети лучше подходят файлы с меньшей площадью сечения, меньшей конусностью и меньшей агрессивностью кончика и режущих граней. Для суженных и относительно прямых корневых каналов подходят более агрессивные файлы с большей площадью сечения, чтобы противостоять торсионным нагрузкам. Для широких корневых каналов более актуальным является использование файлов для широкого раскрытия устьевой области и проведения достаточной ирригации или систем, которые располагают файлами больших размеров. Исходя из этого, перспективным было бы исследование комбинированного применения файлов из различных систем для препариро-

вания одного корневого канала, в зависимости от его особенностей. ЛИТЕРАТУРА 1. Alapati S.B., Brantley W.A., Svec T.A., Powers J.M., Mitchell J.C. Scanning electron microscope observations of new and used nickel-titanium rotary files // J. Endod. – 2003. – Oct. Vol. 29(10). – P. 667-669. 2. Al-Fouzan K.S. Incidence of rotary ProFile instrument fracture and the potential for bypassing in vivo // Int. Endod. J. – 2003. – Dec. Vol. 36(12). – P. 864-867. 3. Arens F.C., Hoen M.M., Steiman H.R., Dietz G.C. Jr. Evaluation of singleuse rotary nickel-titanium instruments // J. Endod. – 2003. – Oct. Vol. 29(10) – P. 664-666. 4. Baroni B., Fariniuk L., Marchesan M., Pecora J., Sousa-Neto M. Effectiveness of Manual and Rotary Instrumentation Techniques for Cleaning Flattened Root Canals // J. Endod. – 2002. – May. Vol. 28(5). – P. 365-366. 5. Bartha T., Weiger R., Lost C. Qu erschnittskonfigurationen von Molaren in der Nahe des apikalen Foramens // Endodontie. – 2004. – Vol. 13(2). – P. 111-118. 6. Bergmans L., Van Cleynenbreugel J., Beullens M., Wevers M., VanMeerbeek B., Lambrechts P. Smooth flexible versus active tapered shaft design using NiTi rotary instruments // Int Endod. J. – 2002. – Oct. Vol. 35(10). – P. 820-828. 7. Blum J.Y., Machtou P., Ruddle C., Micallef J.P. Analysis of mechanical preparations in extracted teeth using ProTaper rotary instruments: value of the safety quotient // J. Endod. – 2003. – Sep. Vol. 29(9). – P. 567-575. 8. Davis R., Marshall J., Baumgartner J. Effect of Early Coronal Flaring on Working Length Change in Curved Canals Using Rotary Nickel-Titanium Versus Stainless Steel Instruments // J. Endod. – 2002. – June. Vol. 28(6). – P. 438-442. 9. Deplazes P., Peters O., Barbakow F. Comparing Apical Preparations of Root Canals Shaped by Nickel-Titanium Rotary Instruments and Nickel-Titanium Hand Instruments // J. Endod. – 2001. – March. Vol. 27(3). – P. 196-202. 10. Fife D., Gambarini G., Britto Lr.L. Cyclic fatigue testing of ProTaper NiTi rotary instruments after clinical use // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2004. – Feb. Vol. 97(2). – P. 251-256. 11. Gambarini G. Cyclic Fatigue of Nickel-Titanium Rotary Instruments after Clinical Use with Low- and High-Torque Endodontic Motors // J. Endod. – 2001 – Dec. Vol. 27(12). – P. 772-774. 12. Garala M., Kuttler S., Hardigan P., Steiner-Carmi R., Dorn S. A comparison

Обзор of the minimum canal wall thickness remaining following preparation using two nickel-titanium rotary systems // Int. Endod. J. – 2003. – Sep. Vol. 36(9). – P.636-642. 13. Gonzalez-Rodrguez M.P., FerrerLuque C.M. A comparison of Profile, Hero 642, and K3 instrumentation systems in teeth using digital imaging analysis // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2004. – Jan. Vol. 97(1). – P. 112-115. 14. Hata G., Uemura M., Kato A., Imura N., Novo N., Toda T. A Comparison of Shaping Ability Using ProFile, GT File, and Flex-R Endodontic Instruments in Simulated Canals // J. Endod. – 2002. – Apr. Vol. 28(4). – P. 316-321. 15. Hubscher W., Barbakow F., Peters O.A. Root canal preparation with FlexMaster: asessment of torque and force in relation to canal anatomy // Int. Endod. J. – 2003. – Dec. Vol. 36(12). – P. 883-890. 16. Hubscher W., Barbakow F., Peters O.A. Root canal preparation with FlexMaster: shapes analysed by microcomputed tomography // Int. Endod. J. – 2003. – Oct. Vol. 36(10). – P. 740-747. 17. Hulsmann M., Gressmann G., Schafers F. A comparative study of root canal preparation using FlexMaster and HERO 642 rotary Ni-Ti instruments // Int. Endod. J. – 2003. – May Vol. 36(5). – P. 358-366. 18. Hulsmann M., Herbst U., Schafers F. Comparative study of rootcanal preparation using Lightspeed and Quantec SC rotary NiTi instruments // Int. Endod. J. – 2003. – Nov. Vol. 36(11). – P. 748-756. 19. Jeon I.S., Spangberg L.S., Yoon T.C., Kazemi R.B., Kum K.Y. Smear layer production by 3 rotary reamers with different cutting blade designs in straight root canals: a scanning electron microscopic study // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. –2003. – Nov. Vol. 96(5). – P. 601-607. 20. Karagoz-Kucukay I., Ersev H., Engin-Akkoca E., Kucukay S., Gursoy T. Effect of rotational speed on root canal preparation with Hero 642 rotary Ni-Ti instruments // J. Endod. – 2003. – Jul. Vol. 29(7). – P. 447-449. 21. Li U., Lee B., Shih C., Lan W., Lin C. Cyclic Fatigue of Endodontic Nickel Titanium Rotary Instruments: Static and Dynamic Tests // J. Endod. – 2002. – June. Vol. 28(6). – P. 448-451. 22. Peters O.A., Peters C.I., Schonenberger K., Barbakow F. ProTaper rotary root canal preparation: effects of canal anatomy on final shape analysed by micro CT // Int. Endod. J. – 2003. – Feb. Vol. 36(2). – P. 86-92. 23. Ponti T., McDonald N., Kuttler S., Strassler H., Dumsha T. Canal-Centering Ability of Two Rotary File Systems // J. Endod. – 2002. – Apr. Vol. 28(4). – P.

283-286. 24. Prati C., Foschi F., Nucci C., Montebugnoli L., Marchionni S. Appearance of the root canal walls after preparation with NiTi rotary instruments: a comparative SEM investigation // Clin. Oral Investig. – 2004. – Feb. Vol. 4. 25. Roberta Tripi T., Bonaccorso A., Tripi V., Guido Condorelli G., Rapisarda E. Defects in GT Rotary Instruments After Use: An SEM Study // J. Endod. – 2001. – Dec. Vol. 27(12). – P. 782-785. 26. Rodig T., Hulsmann M., Muhge M., Schafers F. Quality of preparation of oval distal root canals in mandibular molars using nickel-titanium instruments // Int. Endod. J. – 2002. – Nov. Vol. 35(11). – P. 919-928. 27. Sae-Lim V., Rajamanickam I., Lim B., Lee H. Effectiveness of ProFile .04 Taper Rotary Instruments in Endodontic Retreatment // J. Endod. – 2002. – Feb. Vol. 6(2). – P. 100-104. 28. Sattapan B., Palamara J., Messer H. Torque During Canal Instrumentation Using Rotary Nickel-Titanium Files // J. Endod. – 2000. – March Vol. 26(3). – P. 156-160. 29. Schafer E., Dzepina A., Danesh G. Bending properties of rotary nickeltitanium instruments // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2003. – Dec. Vol. 96(6). – P. 757-763. 30. Sch fer E., Tepel J. Relationship Between Design Features of Endodontic Instruments and Their Properties. Part 3. Resistance to Bending and Fracture // J. Endod. – 2001. – Apr. Vol. 27(4). – P. 299-303. 31. Schafer E., Vlassis M. Comparative investigation of two rotary nickel-titanium instruments: ProTaper versus RaCe. Part 1. Shaping ability in simulated curved canals // Int. Endod. J. – 2004. – Apr. Vol. 37(4). – P. 229-238. 32. Schafer E., Vlassis M. Comparative investigation of two rotary nickel-titanium instruments: ProTaper versus RaCe. Part 2. Cleaning effectiveness and shaping ability in severely curved root canals of extracted teeth // Int. Endod. J. – 2004. – Apr. Vol. 37(4). – P. 239-248. 33. Sch fer E., Zapke K. A Comparative Scanning Electron Microscopic Investigation of the Efficacy of Manual and Automated Instrumentation of Root Canals // J. Endod. – 2000. – Nov. Vol. 26(11). – P. 660-664. 34. Sonntag D., Delschen S., Stachniss V. Root-canal shaping with manual and rotary Ni-Ti files performed by students // Int. Endod. J. – 2003. – Nov. Vol. 36(11). – P. 715-723. 35. Sattapan B., Nervo G., Palamara J., Messer H. Defects in Rotary NickelTitanium Files After Clinical Use // J. Endod. – 2000. – Mar. Vol. 26(3). – P. 161-165. 36. Tan B., Messer H. The Quality of Apical Canal Preparation Using Hand and

Rotary Instruments with Specific Criteria for Enlargement Based on Initial Apical File Size // J. Endod. – 2002. – Sept. Vol. 28(9). – P. 658-664. 37. Turpin Y.L., Chagneau F., Vulcain J.M. Impact of Two Theoretical CrossSections on Torsional and Bending Stresses of Nickel-Titanium Root Canal Instrument Models // J. Endod. – 2000. – July Vol. 26(7). – P. 414-417. 38. Turpin Y.L., Chagneau F., Bartier O., Cathelineau G., Vulcain J.M. Impact of Torsional and Bending Inertia on Root Canal Instruments // J. Endod. – 2001. – May Vol. 27(5). – P. 333-336. 39. Usman N., Baumgartner J.C., Marshall J.G. Influence of instrument size on root canal debridement // J. Endod. – 2004. – Feb. Vol. 30(2). – P.110-112. 40. Veltri M., Mollo A., Pini P.P., Ghelli L.F., Balleri P. In vitro comparison of shaping abilities of ProTaper and GT rotary files // J. Endod. – 2004. – Mar. Vol. 30(3). – P. 163-166. 41. Wei X., Cheung S.P. The effects of three nickel-titanium rotary instruments on root canal curvature // Shanghai Kou Qiang Yi Xue. – 2001. – Dec. Vol. 10(4). – P. 333-335. 42. Weiger R., Bruckner M., ElAyouti A., Lost C. Preparation of curved root canals with rotary FlexMaster instruments compared to Lightspeed instruments and NiTi hand files // Int. Endod. J. – 2003. – Jul. Vol. 36(7). – P. 483-490. 43. Weiger R., ElAyouti A., L st Claus. Efficiency of Hand and Rotary Instruments in Shaping Oval Root Canals // J. Endod. – 2002. – Aug. Vol. 28(8). – P. 580-583. 44. Xu Q., Fan B., Fan M.W., Bian Z. Clinical evaluation of ProTaper NiTi rotary instruments in management of curved root canals // Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. – 2004. – Mar. Vol. 39(2). – P.136-138. 45. Yared G., Kulkarni G.K., Ghossayn F. An in vitro study of the torsional properties of new and used K3 instruments // Int. Endod. J. – 2003 (a). – Nov. Vol. 36(11). – P. 764-769. 46. Yared G., Kulkarni G.K. An in vitro study of the torsional properties of new and used rotary nickel-titanium files in plastic blocks // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2003 (b). – Oct. Vol. 96(4). – P. 466-471. 47. Yared G., Bou Dagher F., Kulkarni K. Influence of torque control motors and the operator’s proficiency on ProTaper failures // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2003 (c). – Aug. Vol. 96(2). – P. 229-233. 48. Yared G., Kulkarni G.K. Accuracy of the Nouvag torque control motor for nickel-titanium rotary instruments // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2004 (d). – Apr. Vol. 97(4). – P. 499-501.

Клинический раздел

Оценка эффективности использования озонотерапии при лечении хронического периодонтита

И.В. БЕЗРУКОВА, д.м.н., Н.Б. ПЕТРУХИНА, к.м.н., П.А. ВОИНОВ, ординатор Центральный научно-исследовательский институт стоматологии г. Москва

??????????????????????????????????? I.V. BEZRUKOVA, N.V. PETRUKHINA, P.A. VOINOV

И.В. БЕЗРУКОВА

Н.Б. ПЕТРУХИНА

П.А. ВОИНОВ

Резюме В данной статье представлены результаты клинико-лабораторной оценки эффективности применения ПЦРдиагностики. Выявлена высокая эффективность озонотерапии. Полученные результаты показывают снижение числа микроорганизмов в каналах зубов: А.а. с 31,25% до 10,21%; B.f. с 68,75% до 15,50%; T.d. с 37,5% до 11,4%; P.g. с 56,25% до 45%; P.i. с 16% до 0%. Ключевые слова: ПЦР-диагностика, озонотерапия, микроорганизмы, корневой канал. Summary In given article the results of clinical and laboratory assessment of effectiveness usage of PZR-diagnostic are submitted. The high efficiency of ozono-therapy is revealed. The received data demonstrate the reduction of number of micro-organisms in root canal: А.а. from 31,25% to 10,21%; B.f. from 68,75% to 15,50%; T.d. from 37,5% to 11,4%; P.g. from 56,25% to 45%; P.i. from 16% to 0%. Keywords: PZR-diagnostic, ozono-therapy, micro-organism, root canal.

сследования последних лет указывают на ведущую роль в развитии периодонтита инфекционного фактора (Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2004). Считается, что активная роль в формировании периапикальных дефектов принадлежит чернопигментным бактериальным формам: Prevotella intermedia (P.i.) обнаруживается в 63% наблюдений; Prevotella endodenticalis (P.e.) – в 53%, в 18% случаев – актиномицеты (Van Winckelholff et al., Nair R.N.R., 1987). Данные представители микрофлоры часто обна-

руживаются в каналах зубов при наличии боли, положительной перкуссии, свища после эндодонтического лечения. Следует помнить, что анаэробные представители патогенной микрофлоры, такие как: Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a.), Bacteriodes forsythus (B.f.), Porfyromonas gingivalis (P.g.), Treponema denticola (T.d.), P.i., способны продуцировать эндотоксины и ферменты, ингибирующие действие антимикробных препаратов. Клинико-лабораторные исследования эффективности при-

менения медицинского озона в стоматологии, в частности, при лечении очагов хронической инфекции, к которым относится пародонтит, свидетельствуют о выраженном антибактериальном действии озона (Танкибаева Ж.Г., 1996; Чупрунова И.К., 1996; Сорокина С.Р., 1997; Дурново Е.А., 1998; Агапов В.С., 2001; Безрукова И.В., 2001; Зайцев А.Б., 2003). В эксперименте in vitro при обработке кариеса корней зубов рядом авторов была отмечена высокая активность озонированной воды в отношении Streptococcus mutans (S.m.) и Streptococcus

Клинический раздел

Рис. 1.

Рис. 2.

Частота определения различных видов микробов у больных с хроническим периодонтитом

Содержание бактерий в корневых каналах зубов у пациентов с хроническим периодонтитом

Рис. 3.

Рис. 4.

Данные ПЦР в динамике у пациентов основной группы

Данные ПЦР в динамике у пациентов контрольной группы

sobrinos (S.s.) (Baysan A. и соавт., 1999). Сравнительный анализ антимикробной активности ряда антисептических препаратов, наиболее часто используемых при медикаментозной обработке корневых каналов, показал, что применение озонированного физиологического раствора (концентрация озона в растворе 2000 мкг/л) способствует уменьшению количества колониеобразующих единиц на 2-3 порядка (Успенская О.А., Лукиных Л.М., 2003). Вместе с тем в доступной литературе отсутствует информация о применении медицинского озона при лечении хронического периодонтита. Таким образом, наличие агрессивной микрофлоры, необходимость антисептической обработки канала как залога успешного лечения обосновывают актуаль-

ность поиска эффективных методов и средств медикаментозной обработки корневых каналов. Целью данной работы явилось изучение эффективности применения озонированного физиологического раствора для медикаментозной обработки корневых каналов при лечении хронического периодонтита с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При клинико-микробиологическом исследовании с использованием ПЦР-диагностики эффективности применения озонированного физиологического раствора в процессе медикаментозной обработки корневых каналов при хроническом периодонтите были выделены 2

группы. Для медикаментозной обработки 26 корневых каналов у 13 пациентов основной группы использовали 0,9% озонированный физиологический раствор (концентрация озона в растворе составила 8000 мкг/л воды). Корневые каналы промывали с помощью эндодонтического шприца озонированным раствором в объеме 10-15 мл три раза с интервалом в два дня. В промежутках между обработками зуб закрывали временной пломбой. Контрольную группу составляли 5 пациентов, которым эндодонтическое лечение было проведено в области 12 зубов с использованием традиционных методов: каналы обрабатывали однократно 3% раствором гипохлорида натрия. Забор материала для микробиологического исследования проводили до и после обработки

Клинический раздел

каналов следующим образом: область исследуемого зуба обкладывали стерильными ватными валиками, корневой канал высушивали, используя стерильные бумажные штифты. Затем вводили штифт в корневой канал и оставляли в таком положении на 10 секунд, после чего переносили штифт в пробирку типа Eppendorf, содержащую 500 мкл физиологического раствора, перемешивали содержимое пробирки и удаляли штифт. До транспортировки в лабораторию исследуемый материал хранили в холодильнике при температуре 2-4 °С не более трех суток. Для амплификации маркерных фрагментов ДНК бактерий A.a., B.f., P.g., T.d., P.i. применяли метод мультиплексной ПЦР, позволяющий исследовать 2 и более праймеров нескольких возбудителей (Николаева Е.Н., Царев В.Н. и соавт., 2004). При клинической оценке результатов лечения отмечали следующее: жалобы пациентов на произвольную боль, боль при накусывании, наличие боли при перкуссии, реакцию со стороны слизистой оболочки переходной складки. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При обращении в клинику пациенты основной и контрольной групп жаловались на боль при смыкании челюстей. После первой обработки корневого канала озонированным физиологическим раствором клиническое обследование показало, что боль при накусывании отмечалась лишь у 2-х пациентов в области 3-х зубов. В значительной степени болевая реакция со стороны периапикальных тканей уменьшалась после второй обработки каналов. В процессе лечения 3 пациентов из контрольной группы жаловались на боль при накусывании и положительную реакцию на перкуссию. На основании проведенного ПЦР-анализа содержимого корневых каналов было установлено, что до начала лечения практичес-

ки у всех пациентов (75%) было обнаружено ДНК пигментообразующих бактерий, а у 25% пациентов проба не содержала ДНК. Наиболее часто (68,75%) выявляли B. f., тогда как P. i. лишь в 16% случаев (рис. 1). Кроме того, было установлено, что все 5 видов бактерий были обнаружены у 6,25%; 4 вида – у 18,75%; 3 вида – у 31,25%; 2 вида – у 18, 75%. Таким образом, у большинства исследуемых пациентов было выявлено от 3 до 5 видов представителей патогенной микрофлоры (рис. 2). После трехкратной обработки корневых каналов зуба озонированным 0,9% раствором хлорида натрия содержание анаэробных представителей микрофлоры снижалось. У пациентов основной группы динамика показателей относительной частоты обнаружения микроорганизмов при проведении ПЦР была более выраженная, чем у пациентов группы контроля. Так, относительная частота встречаемости B.f. снизилась на 53,25%, T.d. – на 26,1%, A.a. – на 21,4%, P.g. – на 11,25%. После окончания лечения P.i. не выявляли ни в одном случае, тогда как до лечения этот показатель составлял примерно 16% (рис. 3). Тогда как в контрольной группе B.f. и P.g. выявлялись на 11% реже, чем до лечения, A.a. – на 6,05%, P.i. и T.d. – лишь на 4%(рис. 4). Таким образом, результаты исследования эффективности применения озонированного 0,9% раствора хлорида натрия для медикаментозной обработки корневых каналов на основании данных мультиплексной ПЦР свидетельствуют о том, что использование озонированного раствора приводит к значительному снижению содержания анаэробных представителей микрофлоры: A.a., B.f., P.g., T.d. и P.i. Данные клиниколабораторного исследования ещё раз подтверждают высокий обезболивающий и антимикробный потенциал медицинского озона, а также целесообразность его применения в эндодонтии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Агапов B.C., Шулаков В.В., Смирнов С.Н., Фомченков Н.А. Применение медицинского озона в комплексном лечении хронических и вялотекущих гнойных инфекционновоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Клиническая стоматология. – 2000. – № 2. – С. 2225. 2. Безрукова И.В. Быстропрогрессирующий пародонтит. Этиология. Клиника. Лечение: Автореф. дис. …д-ра наук. – М. – 2001. – 40 с. 3. Дурново Е.А. Обоснование использования озона в комплексном лечении флегмон лица и шеи: Автореф. дис. …канд.мед.наук. – Н. Новгород. – 1998. – 27 с. 4. Зайцев А.Б. Локальная озонотерапия в комплексном хирургическом лечении больных с хроническим остеомиелитом // Нижегородский медицинский журнал. Приложение «Озонотерапия». – 2003. – С. 207 - 208. 5. Николаева Е.Н., Царев В.Н., Земляная Н.Ю., Щербо С.Н., Воронцова Н.И., Руднева Е.В., Стецюк И.В. Лабораторная диагностика инфекционных пародонтитов // Тез. докл. XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М. – 2004. – С. 465. 6. Сорокина С.Р. Использование озонированных растворов в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта: Автореф. дис. …канд.мед.наук. – Тверь. – 1997. – 21 с. 7. Танкибаева Ж.Г. Обоснование озонотерапии в комплексном лечении генерализованного пародонтита: Автореф. дис. …канд.мед.наук. – Алматы. – 1998. – 25с. 8. Успенская О.А., Лукиных Л.М. Влияние механической и антисептической обработки на микрофлору корневого канала // Приложение к нижегородскому медицинскому журналу. Стоматология. – 2003. – С. 71-73. 9. Чупрунова И.К. Остеопластика и озонотерапия в лечении генерализованного пародонтита тяжелой степени // Матер. III съезда Стомат. асс. России. – 1996. – Спец. вып. – С. 90 - 91. 10. Царев В.Н., Николаева Е.Н., Максимовский Ю.М., Плахтий Л.А., Носик А.С. Перспективы применения молекулярно-генетических методов исследований диагностики пародонтита // Российский стоматологический журнал. – 2002. – № 5. – С. 6-9. 11. Царев В.Н., Митронин А.В., Максимовский Ю.М.Ушаков Р.В., Николаева Е.Н., Тютюник Ю.Л. Диагностика хронического периодонтита с помощью полимеразной цепной реакции и перспективы эндодонтического применения макролидов и цефалоспоринов // Стоматология для всех. – 2004.

Клинический раздел – № 1. – С. 8-11. 12. Ashimoto A., Chen C., Bakker I., Slots J., Polimerase chain reaction detection of 8 pytative periodontal pathogens in subgingival plaque and advanced periodontitis lesions // Oral microbiol Immunol. – 1996. – Vol. 11. – P. 266-273. 13. Bauermeister C.D. Микробиологическая диагностика заболеваний тканей пародонта // Новое в стоматологии. – 2003. – № 7 (115).

– С. 27-30. (Microbiologische Diagnostik parodontaler Infectionen // ZMK. – 2003. – Vol. 38. – P. 276-281. 14. Baysan A., Whiley R.A., Lynch E., Antimicrobial Effect of a Novel OzoneGenerating Device on Micro-Organisms Associated with Primary Root Carious Lesions in vitro // Caries Res. – 2000. – Vol. 34. – P. 498-501. 15. Parkman L.M., Root canal infections: symptoms versus bacterial isolates // Abst. Am. Soc. Microbiol.

– 1980. – P. 38. 16. Van Winckelholff, Nair R.N.R. Cross inhibition between blackpigmented Bacteroited Species // J.Dent Res. – 1987. – Vol. 66 – P. 1663. 17. Van Winckelholff et al., Porphy – romonos (Bacteriodes) endodontalis its role in endodontal intections // Endodont. – 1992. – Vol. 18. – P. 431.

Клинический раздел

Новые тенденции в лечении верхушечного периодонтита

Л.А. ДМИТРИЕВА, д.м.н., проф., зав. кафедрой, Т.В. СЕЛЕЗНЕВА, асп. ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет

????????????????????

L.A. DMITRIEVA, T.V. SELEZNEVA

Резюме Целью нашего исследования явилась апробация в клинике препарата «Сандарак Плюс» при лечении периодонтита и выявление его преимуществ и возможных недостатков в процессе лечения Было принято 37 пациентов с диагнозом периодонтит, которых лечили консервативно или консервативнохирургически. Возраст составил от 20 до 63 лет. Мужчин-20 человек, женщин-17 соответственно.Диагноз острый периодонтит был поставлен в 14 случаях, из них 5 мышьяковистых периодонтитов. Обострение хронического фиброзного периодонтита-3 зуба, гранулематозного-6, гранулирующего-14. Всего 23 зуба. 15 из них лечены ранее с использованием резорцин-формалинового метода. Применение препарата «Сандарак Плюс» оправдано при лечении острого и обострившегося хронического периодонтита. Сокращая сроки лечения зубов, временные затраты на обработку полости зуба во второе посещение. Препарат «Сандарак Плюс» может быть рекомендован в широкую стоматологическую практику. Ключевые слова: корневой канал, инфекционный агент, периодонт,. микрофлора. Summary ?????????????????????????????????????????????????????????????? Keywords: ?????????????????????????????????????????????????????????

есмотря на внедрение в практику врачей-стоматологов новейших достижений науки и техники проблема лечения многих стоматологических заболеваний остается актуальной. Результаты изучения данных о распространенности стоматологических заболеваний не утешительны: в различных регионах нашей страны от 35 до 47% составляют больные с осложненным кариесом. В возрастной группе от 34 до 47 лет доля подобных осложнений достигает 40-50%. При этом от 48 до 80% зубов удаляется по поводу периодонтита. Консервативное лечение периодонтита дает положительный результат в 50-70% случаев. Основной причиной возникновения периодонтита является инфекционный агент. Установлен полимикробный состав микрофлоры, вызывающий развитие периодонтита. Основная доля приходится на облигатно-анаэробные и микроаэрофильные микробы. Выделены также фа-

культативно-аэробные бактерии и грибы рода Кандида. Однако в последнее время все большее внимание придается не микрофлоре, а эндотоксину, образующемуся при повреждении бактериальной клетки, попадание которого в периодонт ведет к образованию биологически активных веществ, простогландинов. С этого момента развивается острая воспалительная реакция. В борьбу с инфекционным агентом вступают неспецифические и специфические (иммунная система) факторы защиты. В неспецифической защите участвуют клеточные и гуморальные факторы, осуществляющие соответственно фагоцитоз и образование комплемента. Специфические защитные реакции осуществляются иммунокомпетентными Т-и В-клетками. Т-лимфоциты осуществляют реакцию клеточного иммунитета. В-клетки отвечают за антителообразование. Т-и В-клетки взаимодействуют между собой. Клиническоое действие выше-

перечисленных факторов приводит к повышению сосудистой проницаемости, изменению реологических свойств крови, развитию экссудативных явлений, деструкции и некрозу тканей периодонта. Успех лечения периодонтита зависит от эффективности воздействия на этиологические и патогенетические факторы. Поэтому при лечении верхушечного периодонтита уже давно используются антисептики и антибиотики, противовоспалительные средства и различные физические факторы. Среди антисептиков широкое применение нашли хлорсодержащие препараты, в частности гипохлорид натрия. Среди антибактериальных препаратов особую популярность завоевал метронидазол, так как он обладает повышенной бактерицидной активностью к анаэробным и анаэробноаэробным микроорганизмам. В последние годы в эндодонтии развивается новое направление – лечение воспалительных

Клинический раздел заболеваний периодонта с использованием для медикаментозной обработки корневых каналов иммобилизованных лекарственных средств сорбционного действия, обеспечивающих отторжение нежизнеспособных тканей, активацию детоксикации очага поражения. Иммобилизация осуществляется на поверхности полисорбо-мелкодисперсного кремнезема, сорбента медицинского назначения. Как показывают исследования, применение иммобилизованных: лизоцима, фурацилина, мирамистина, стопангина, триклозана при лечении периодонтита способствует скорейшей ликвидации явлений воспаления и значительному снижению процента осложнений в отдаленные сроки. Препараты на основе гидроокиси кальция применяются в качестве временной корневой пломбы. Гидроксид кальция имеет сильнощелочную среду ПН=12,5, что вызывает гибель микроорганизмов с образованием эндотоксинов, которые в свою очередь приводят к развитию резорбтивных процессов в периодонте. Гидроксид кальция вызывает естественную стерилизацию инфицированных корневых каналов. Широко используются препараты, содержащие глюкокортикоиды, а также нестероидные противовоспалительные средства, вызывающие анальгезирующий и противовоспалительный эффекты. Их используют для оказания неотложной помощи при остром и обострившемся хроническом периодонтите. Особое внимание следует уделить физическим методам лечения. Чаще они используются при лечении зубов с «труднопроходимыми» корневыми каналами. Анод-гальванизация, трансканальный электрофорез, флюктуоризация, УЗ-терапия далеко не весь список предлагаемых методик. Сейчас для лечения периодонтита широко используется разновидность трансканального электрофореза – «депофорез» гидроокисимеди кальция.

Многочисленные исследования свидетельствуют о достижении противомикробного действия и стимуляции регенерации костной ткани с помощью «депофореза» гидроокисимеди кальция. Изучая и анализируя различные методики лечения с вышеперечисленными препаратами, включая физические методы, мы пришли к выводу, что важным и обязательным этапом при лечении острого и обострившегося периодонтита является создание оттока экссудата из корневых каналов. При этом полость зуба рекомендуют оставлять открытой, что создает определенные трудности как для пациента, так и для врача. Поэтому появление препарата «Сандарак Плюс» для временной изоляции полости зуба, представляет интерес. На российском рынке стоматологических материалов препарат «Сандарак Плюс» представляет фирма «Сонодент»(производитель – японская фирма «Никон Сика Якухин Ко., ЛТД.»). Данный препарат полугерметично закрывает полость зуба и, с одной стороны, предотвращает поступление остатков пищи и слюны из полости рта в полость зуба, а с другой – обеспечивает воздушную проницаемость ткани для уменьшения давления, возникающего в результате скопления продуктов воспаления в поврежденном периодонте. Повязка на основе «Сандарак Плюс» легко вводится и, что немаловажно, выводится из полости зуба. Целью нашего исследования явилась апробация в клинике препарата «Сандарак Плюс» при лечении периодонтита и выявление его преимуществ и возможных недостатков в процессе лечения. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В клинике в период с января 2004 по декабрь 2004 года было принято 37 пациентов с диагнозом периодонтит, которых лечили консервативно или консервативно-хирургически. Возраст составил от 20 до 63 лет. Муж-

чин – 20 человек, женщин – 17 соответственно. Диагноз острый периодонтит был поставлен в 14 случаях, из них 5 мышьяковистых периодонтитов. Обострение хронического фиброзного периодонтита – 3 зуба, гранулематозного – 6, гранулирующего – 14. Всего 23 зуба. 15 из них лечены ранее с использованием резорцин-формалинового метода. У 5 пациентов наблюдали общее недомогание с повышением температуры тела, признаками отека и асимметрии лица. Остальные пациенты жаловались на постоянную нарастающую боль в зубе, боль при накусывании. При осмотре выявили болезненную перкуссию и пальпацию по переходной складке, у 7 пациентов – рубцы от ранее существовавших свищей. Групповая принадлежность зубов была следующая: резцы – 9, клыки – 2, премоляры – 9, моляры – 17. Лечение проводили по схеме: раскрытие полости зуба, механическая и медикаментозная обработка корневых каналов с расширением апикального отверстия. В первое посещение, после проведения вышеуказанных этапов оставляли раствор метрогила под временную повязку из препарата «Сандарак Плюс». В следующее посещение, чаще всего на следующий день, в 100% случаях повязка была сохранена. Наблюдалась положительная динамика, уменьшение клинических симптомов учитывая, что во всех случаях общая антибактериальная терапия не назначалась. Далее лечение проводилось индивидуально, с учетом клинической картины и групповой принадлежности зубов. Следует отметить, что сроки лечения сократились. Конечной целью было пломбирование корневых каналов под контролем рентгенографии и анализ отдаленных результатов. На сегодняшний день, после проведенного лечения, не было удалено ни одного зуба (по обращаемости).

Клинический раздел

ВЫВОД Применение препарата «Сандарак Плюс» оправдано при лечении острого и обострившегося хронического периодонтита. Сокращаются сроки лечения зубов,

временные затраты на обработку полости зуба во второе посещение (пломба снимается целиком не оставляя следов). Пациенту нет необходимости заниматься «самолечением» в ожидании ви-

зита к врачу. Препарат «Сандарак Плюс» может быть рекомендован в широкую стоматологическую практику.

Летняя сессия Дентсплай 15 -16 июня 2005 года впервые была проведена Летняя конференция Дентсплай при поддержке Стоматологического колледжа №1. Своим мастерством и профессионализмом делился профессор из Флоренции Арнальдо Кастеллуччи – лектор международного класса, клиницист, редактор журналов «Итальянский информер», «Итальянский журнал эндодонтии», активный член Европейского Эндодонтического Общества, член Американской Ассоциации Эндодонтов, член Итальянского Общества Реставрационной стоматологии. С 1990 по 1992 год он был Президентом международной федерации эндодонтических ассоциаций. Это второй визит Арнальдо Кастеллуччи в Россию, в прошлом году, участвуя в 2-м конгрессе стоматологов СНГ в Сочи, ему так понравилось общение с российскими коллегами, что он с огромным удовольствием принял приглашение в Москву. Местом проведения традиционно был выбран в Президент – Отель, так как полюбившаяся комфортабельность лекционного зала и атмосфера делового центра всегда помогает плодотворно поработать. Профессор Арнальдо Кастеллуччи представлял внимательной аудитории доклады, сопровождающийся большой презентацией собственных клинических случаев, успешно вылеченных с учетом качественной очистки, формирования и обтурации корневых каналов, используя последние технологии Дентсплай. Наиболее предусмотрительные участники конференции, которые заранее бронировали места на практический курс получили возможность обсудить практические вопросы после конференции. Арнальдо Кастеллуччи как истинный мастер своего дела просто заворажи-

вал аудиторию, ловко манипулируя протейперами и щелкая вопросы пытливых практикующих докторов. У кого еще оставались вопросы смогли приобрести новую фундаментальную книгу профессора, которую он специально привез на это мероприятие. Надеемся, что успех первой Летней сессии Дентсплай заложил прекрасный фундамент к дальнейшим ежегодным профессиональным встречам летом в Москве.

Клинический раздел

Аспекты лечения верхушечного периодонтита у пациентов старших возрастных групп А.В. МИТРОНИН, д.м.н., доц. кафедры факультетской терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет» РОСЗДРАВА

??????????????????????????????????? A.V. MITRONIN

Резюме В данной статье целью исследования явилась оценка эффективности отсроченного метода эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита в комплексной терапии у пациентов старших возрастных групп. Анализ результатов лечения больных с деструктивными очагами в периодонте показал высокую эффективность применения биоактивных средств в комплексной лекарственной терапии. Использование препарата КоллапАн-гель, обладающего антибактериальными и остеоиндуктивными свойствами, обеспечивает восстановление костной ткани в периапикальной области 80,1% зубов у 89,0% пожилых пациентов и группы старения относительно 53,6% зубов у 58,6% больных в группе сравнения. Повышению эффективности терапии пациентов старших возрастных групп с деструктивными формами хронического периодонтита способствовало включение в нее препаратов Имудона, Милайфа и Энтеросгеля, которые позволили стабилизировать функционирование специфических и неспецифических реакций организма. Ключевые слова: периапикальный очаг, остеоиндуктивные свойства, иммуномодулятор, эндоканальное лечение. Summary ?????????????????????7 Keywords: ??????????????????????

иологическое старение происходит в зрелый период жизни и сопровождается изменениями в структуре и функции опорноудерживающего аппарата зуба, увеличивая его повышенную восприимчивость к заболеваниям [1, 2, 11]. С возрастом выносливость периодонта снижается, происходит преобладание процессов деструкции околозубных тканей, которые приводят к их гибели. Выраженность этих процессов отмечается у пациентов в возрасте периода старения (45-59 лет) и более

интенсивно в пожилом возрасте (60-74 года) [4, 5, 14]. У пациентов в период старения деструктивные очаги в периодонте сопровождаются высокой инфицированностью системы корневых каналов и периапикальной области, а также снижением иммунологических показателей, интоксикацией организма, а при наличии соматических заболеваний нередко приводят к их обострению [3, 9, 10]. Различными исследователями установлено, что при нарушении системы иммунной защиты, несмотря на

адекватно проведенное пломбирование корневых каналов при лечении периодонтита, отсутствуют стабильные результаты, замедлен или не происходит регресс патологического околоверхушечного очага [6, 7, 8, 12, 13, 15]. Низкая эффективность лечения периодонтита у лиц старших возрастных групп определяет задачи по повышению поиска путей решения этой актуальной проблемы. В этой связи необходимы новые подходы в комплексной терапии больных с деструктивными формами хронического

Клинический раздел

периодонтита (ДФХП), которые предполагают включение различных лекарственных препаратов общеукрепляющего, детоксикационного, иммуномодулирующего действия. Вместе с тем при периодонтите у больных различных возрастных групп в эндоканальном лечении необходима более эффективная антимикробная санация системы корневых каналов и периапикального очага с остеоиндуктивным воздействием на деструктивные изменения в костной ткани. Целью исследования явилась оценка эффективности отсроченного метода эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита в комплексной терапии у пациентов старших возрастных групп. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведено клинико-рентгенологическое, иммунологическое обследование 131 пациента с ДФХП 223 зубов в возрасте от 45 до 67 лет. Больные разделены на 2 группы (основную и группу сравнения). В комплексную терапию 73 больных (126 зубов) основной группы входило назначение препаратов общеукрепляющего (аскорбиновая кислота, Милайф), иммуномодулирующего (Имудон) и детоксикационного (Энтеросгель) действия по разработанным индивидуальным схемам применения. В местном эндоканальном лечении после традиционной инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов 3% р-ром гипохлорида натрия применяли технологию отсроченного лечения хронического периодонтита с использованием временной аппликации биоактивного препарата КоллапАн (К, Л) с пролонгированным антисептическим действием на систему корневых каналов и остеоиндуктивным действием в очаге деструкции костной ткани. Через 14 дней проводили обтурацию корневых каналов гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации. В группе сравнения у 58 боль-

ных (97 зубов) применяли только традиционную методику лечения с медобработкой корневых каналов 3% р-ром гипохлорида натрия и обтурацией корневых каналов гуттаперчевыми штифтами и не назначали биоактивных препаратов местного и общего применения. Отдаленные результаты изучали с использованием клиникорентгенологического контроля через 9-12, 18 месяцев после лечения.

при традиционном методе лечения положительный эффект отдаленных клинико-рентгенологических результатов составил в области 52 зубов (53,6%), а у 24 (41,4%) пациентов в области 45 (46,4%) зубов выявлены отрицательные результаты, в том числе у 26 (26,8%) изменений не отмечено и у 19 (19,6%) зубов было увеличение очага деструкции. Важно отметить, что у 35 (94,6%) человек из 37 пациентов основной группы в возрасте 4554 лет наблюдался регресс в области 56 (89,7%) из 63 леченных зубов. Тогда как в группе сравнения этой возрастной группы только у 24 (60%) пациентов из 40 в области 34 (66,7%) леченных зубов из 60 отмечено частичное или полное восстановление костной ткани. Другие данные по восстановлению тканей в околозубной области 45 (71,3%) зубов из 63 получены у 30 (83,3%) пожилых пациентов основной группы из 36. А в группе сравнения лишь у 10 (55,5%) пожилых пациентов из 18, в области 18 (48,6%) леченных зубов из 37. Полученные данные позволяют сделать вывод, что исход хронического периодонтита имел непосредственную зависимость от возраста пациентов. В возрастных группах (от 45 до 54 лет) восстановление структуры кост-

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Проведена оценка исхода лечения ДФХП в зависимости от возраста пациентов, сроков наблюдения и наличия сопутствующей патологии. Наиболее интенсивными процессы восстановления костной структуры были у пациентов основной группы, у которых применялись общая терапия и биоактивный эндоканальный материал КоллапАн (табл. 1). Анализ отдаленных результатов по возрастным группам показал различные данные благоприятного исхода (восстановление костной ткани в периапикальной области) лечения периодонтита у пациентов обеих групп. Так, полное восстановление костной ткани у 65 (89,0%) больных основной группы наблюдали в области 101 зуба (80,1%), ТАБЛИЦА 1 а у 8 (11%) пациСравнительная оценка положительных результатов ентов в области 26 лечения ДФХП у пациентов старших возрастных групп (20,6%) зубов, хотя (через 12 месяцев) и наблюдалось незначительное уменьшение очага, но по значению PAI оно было недостоверным. Из анамнеза этих пациентов выявлено, что они пренебрегли курсом общего лечения – назначенной дозированной иммунотерапии и детоксикации организма. В группе сравнения у 34 (58,6%) больных Примечание: * П – пациентов, (З) - зубов

Клинический раздел ной ткани наблюдалось в области 89,7% зубов в основной группе и 66,7% в группе сравнения; а в возрастных группах (от 55 до 67 лет) в области 71,3% зубов основной группы пациентов и 48,6% зубов в группе сравнения. В целом более интенсивные процессы регенерации происходили в сроки от 9 до 12 месяцев после лечения. Регресс продолжался и к 18 месяцам. У больных группы сравнения эффективность восстановления костной ткани при всех формах деструктивного периодонтита была значительно ниже, чем в основной группе. У 91,7% наблюдаемых больных хроническому процессу в периодонте предшествовали ранее сформировавшиеся хронические заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, эндокринные заболевания, болезни соединительной ткани, мочеполовой системы. Анализ лечения больных хроническим периодонтитом и имеющих сопутствующую патологию показал, что начало восстановительных процессов в периодонте у этой категории больных основной группы наблюдалось уже через 3-6 месяцев после проведенного лечения, которые активизировались в сроки 9-12 месяцев и в основном завершились в сроки 12-18 месяцев. У больных группы сравнения регресс (в большинстве случаев только частичный) отмечен только через 912 месяцев, который замедлялся в более поздние сроки, а у 41,4% пациентов в области 45,4% зубов отмечены отрицательные показатели. Таким образом, анализ результатов лечения больных старших возрастных групп с деструктивными очагами в периодонте показал высокую эффективность применения биоактивных средств в комплексной лекарственной терапии. Технология пролонгированной антисептической обработки системы корневых каналов зубов с использованием препаратов КоллапАн-гель (К, Л), обла-

дающих антибактериальными и остеоиндуктивными свойствами, обеспечивает восстановление костной ткани в периапикальной области 80,1% зубов у 89,0% пожилых пациентов и группы старения относительно 53,6% зубов у 58,6% больных в группе сравнения. Повышению эффективности терапии пациентов старших возрастных групп с ДФХП способствовало включение в нее препаратов Имудона, Милайфа и Энтеросгеля, которые позволили стабилизировать функционирование специфических и неспецифических реакций организма и достичь лучших клинических результатов при устранении периодонтальных дефектов. ЛИТЕРАТУРА 1. Алимский А.В. Особенности распространения заболеваний пародонта среди лиц пожилого и преклонного возраста // Стоматология для всех. – 2000. – № 2. – С. 46-49. 2. Борисова Е.Н. Социальные и клинические аспекты заболеваний пародонта у людей пожилого возраста // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2001. – № 2. – С. 3136. 3. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. – М. – АО “Стоматология”. – 1999. – 176 с. 4. Будылина С.М., Дегтярев В.П. Физиология челюстно-лицевой области // Учебник. – М.: Медицина. – 2000. – 352 с. 5. Бутюгин И.А., Ронь Г.И. Применение препарата имудон для лечения заболевания пародонта у пожилых пациентов // Сб. Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: Материалы областной научно-практической конференции. Выпуск 7. – Челябинск. – 2002. – С. 125-127. 6. Воложин А.И., Барер Г.М., Григорьянц А.С., Воложина С.А. Корневая паста на основе гидроксиапола фирмы «Полистом» // Вестник стоматологии. – 1996. – № 5(41). – С. 3. 7. Купреева И.В. Сравнительная характеристика эффективности консервативного лечения хронического верхушечного периодонтита у больных на фоне вторичной иммунной недостаточности и у соматически здоровых лиц // Стоматология. – 1998. – Т. 77 – № 3. – С. 15-16. 8. Максимовский Ю.М. Эндодонтия и сохранение функции зуба // Новое в стоматологии. – 2001. – № 6. – С. 3-6.

9. Митронин А.В., Робустова Т.Г., Максимовский Ю.М., Лебедев К.А., Понякина И.Д. Клинико-иммунологическая характеристика деструктивных форм хронического периодонтита // Российский стоматологический журнал. – 2005. – № 1. – С.29-34. 10. Митронин А.В., Царев В.Н. Клинико-микробиологическая оценка эффективности эндоканального применения биоактивного геля Коллапан в лечении хронического периодонтита // Новое в стоматологии. – 2004. – № 5. – С. 50-60. 11. Ольховская Е.Б. Некоторые аспекты современной геронтостоматологии // Стоматология для всех. – 2003. – № 1. – С. 14-19. 12. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. – Москва. – 2003. 13. Dorfer C.E., Lutz R., Buggle F., Lichy C., Becher H., Grau A.J., Ziegler C.M. Association between periapical lesions and stroke: e case-control study // Int. Endod. J. European Society of Endodontology. 10th biennial Congress. – Munich, Germany. – 4-6 October 2001. – P. 33. 14. Gjermo P.E. Epidemiology of periodontal diseases in Europe // Periodontology and Oral Implantology. – 1998. – Vol. 17. – № 2. – Abst. 1. 15. Purewall A., Gulabivala K., Coltart J., Wilson M. & Spratt D.A. Molecular detection of oral bacteria in vascular tissue patients with coronary artery disease // Int. Endod. J. European Society of Endodontology. 10th biennial Congress. – Munich, Germany. – 4-6 October 2001. – P. 6.

Клинический раздел

Оценка герметичности корневых пломб и их клинической эффективности А.В. МИТРОНИН, д.м.н., доц., Л.С. НЕХОРОШЕВА, к.м.н. Кафедра факультетской терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет

??????????????????????????????????? A.V. MITRONIN, L.S. NEHOROSHEVA

Резюме Цель исследования явилась оценка степени краевого прилежания отечественных корневых герметиков «Силдент» и «Виэдент» и их клинической эффективности в эндодонтическом лечении зубов. Экспериментальные исследования проведены на 30 удаленных зубах. Зубы препарировали, проводили инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов, затем их пломбировали гуттаперчей методом латеральной конденсации или одного центрального штифта с силерами «Силдент», «Виэдент», и «АН Plus™» (по 10 зубов в каждой группе), накладывали изолирующие прокладки из стеклоиономерного цемента и пломбы из композитного материала. Результаты проведенного исследования показали высокую эффективность клинического применения отечественных эндогерметиков «Силдента» и «Виэдента» в эндодонтии, что выразилось в положительных ближайших и отдаленных результатах лечения хронического периодонтита, а также в случаях депульпирования зубов по ортопедическим показаниям. Ключевые слова: эндогерметик, обтурация, силер, адгезия, краевое прилежание, электрометрия. Summary ?????????????????????7 Keywords: ??????????????????????

остижения современной эндодонтии позволяют в большей степени, чем это было раньше сохранять зубы. Одним из важных факторов, обеспечивающих стабильные отдаленные результаты эндодонтического лечения зубов, является герметичное пломбирование корневых каналов [2, 3, 4, 6, 11, 14, 15, 16]. Не качественная обтурация каналов приводит к формированию в корневой системе депо микроорганизмов, что впоследствии делает зуб или зубы очагами хронической эндогенной интоксикации и одной из причин снижения иммунологической реактивности, приводящей к различным патологиям органов и систем организма [1, 7, 8, 9, 10, 12]. Важно подобрать приемлемый силер для использования на поликлиническом приеме. Хорошо зарекомендовал себя силер «АН Plus ™» («АН-26»), выпускаемый фирмой «Densply», который обладает хорошей адгезией к дентину [13]. Вместе с тем на стоматоло-

гическом рынке имеются аналог этого материала – «Виэдент», а также новый силиконовый герметик «Силдент», разработанные отечественной фирмой «ВладМиВа». В настоящей работе приводятся данные по экспериментальному исследованию, а также клинической оценке отечественных силеров для гуттаперчи, используемых в эндодонтии. Причем, важным является адгезия герметиков не только к твердым тканям корневого канала, но и их адгезия к гуттаперчевым штифтам. Цель исследования: оценка степени краевого прилегания отечественных корневых герметиков «Силдент» и «Виэдент» и их клинической эффективности в эндодонтическом лечении зубов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Экспериментальные исследования проведены на 30 удаленных зубах. Зубы препарировали, проводили инструментальную и медикаментозную обработку кор-

невых каналов, затем их пломбировали гуттаперчей методом латеральной конденсации или одного центрального штифта с силерами «Силдент», «Виэдент» и «АН Plus™» (по 10 зубов в каждой группе), накладывали изолирующие прокладки из стеклоиономерного цемента и пломбы из композитного материала. Образцы 24 часа выдерживали в термостате при температуре 37° С. После отверждения пломбировочного материала в корневых каналах зубов их погружали в расплавленный воск так, чтобы все поверхности зуба, включая пломбу, были покрыты тонким слоем воска. При этом оставляли непокрытой воском апикальную часть корня зуба (около 1 мм от анатомической верхушки корня). Затем покрытые воском зубы помещали на 1 сутки в ванночку с 2 % раствором метиленовой сини, отмывали, удаляли воск и на специальном оборудовании тонкими алмазными фрезами распиливали вдоль оси зуба через корневые

Клинический раздел

коронка

пришеечная часть

средняя часть Одиночный штифт

апикальная часть

Латеральная конденсация

Рис. 3 а,б. Распилы зубов с корневыми каналами, запломбированными Силдент

Рис. 1. Схематичное изображение распилов корня зуба при подготовке к электронно-микроскопическому исследованию

каналы. Распил помещали в пластиковую ванночку и заливали вокруг эпоксидной смолой. После отверждения смолы препарат полировали наждачной бумагой разной степени абразивности, рассматривали при 10-кратном увеличении и фотографировали. На распилах регистрировали проникновение красителя (метиленового синего) в эндодонт. Кроме этого, корни зубов дополнительно распиливали по методике Центра биомедицинских технологий на три равные части перпендикулярно оси – апикальную, среднюю и пришеечную. Апикальную и пришеечную трети корня затем распиливали продольно через заполненный материалом канал на две половины, а среднюю часть распиливали на три части перпендикулярно оси зуба (рис. 1). Подготовленные образцы исследовали с помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) на электронном микроскопе «Philips SCH-515» (Голландия) при ускоряющем напряжении 15 кВ. Проведено клиническое обследование 204 пациентов (89 мужчин и 115 женщин) в возрасте от 18 до 65 лет, у которых лечили 219 зубов. Среди них 36 зубов депульпировано по ортопедическим показаниям и 183 зуба лечили по поводу деструктивных форм хронического периодонтита. Подготовка корневых каналов зубов проводилась с использованием

Рис. 2. Прибор стоматологический электродиагностический «Дентэст» (Геософт, Россия)

современных методик [1]. После ирригации каналов 3% раствором NaOCl и высушивания их обтурировали гуттаперчей. В 86 зубах (74 зуба с периодонтитом) в качестве силера использовали «Силдент» (1 группа), в 70 зубах (58 зубов с периодонтитом) – «Виэдент» (2 группа) и в 63 зубах (51 зуб с периодонтитом) – «АН Plus ™» (3 группа). Качество герметизации корневых каналов определяли рентгенологически (рис. 20, 21, 22) и электрометрически сразу после пломбирования, а также в отдаленные сроки через 6 и 12 месяцев. Электрометрию в области устьев корневых каналов проводили с помощью аппарата «Дентэст» фирмы «Геософт» (рис. 2), позволяющего определять силу тока, проходящего через пломбировочный материал в канале зуба, в условных единицах (мкА). Через 6 и 12 месяцев у 29 пациентов для оценки электропроводности удаляли пломбы и прокладки с зубов, не протезированных искусственными коронками, проводили измерение и вновь реставрировали коронки зубов композитным материалом. Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием методов вариационной статистики и применением t критерия Стьюдента.

Одиночный штифт

Латеральная конденсация

Рис. 4 а, б. Распилы зубов с корневыми каналами, запломбированными Виэдент.

Одиночный штифт

Латеральная конденсация

Рис. 5 а, б. Распилы зубов с корневыми каналами, запломбированными «AHPlus»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Первая серия экспериментальных исследований была проведена с целью оценки герметичности обтурации корневых каналов зубов исследуемыми материалами и выявления «микропросачивания» при разных способах пломбирования корневых каналов с использованием холодной гуттаперчи. Осмотр распилов удаленных зубов после их пломбирования и термостатирования показал, что после пломбирования канала Силдентом и одиночным гуттаперчевым штифтом краситель слабо (до 1 мм) проникал в эндо-

Клинический раздел А

Б Рис. 6.

Рис. 7.

Рис. 8.

Пришеечная часть корня зуба. Скол дентина. Канал запломбирован Силдентом с гуттаперчей (латеральная конденсация). Вверху дентин с дентинными трубочками (А), заполненными Силдентом. Внизу гуттаперча (Б). СЭМ, ув. х 650.

Средняя часть корня зуба. Поперечный спил. Контур полости канала. Канал запломбирован Силдентом с гуттаперчей (латеральная конденсация). Темные овалы – гуттаперча, светлые участки – Силдент. В правой и нижней частях – небольшие полости, не заполненные Силером. СЭМ, ув. х 75,5.

Средняя часть корня зуба. Скол дентина. Канал запломбирован Силдентом с гуттаперчей (латеральная конденсация). Видны затеки силера в дентинные трубочки (указано стрелками). СЭМ, ув. х 150.

Г Рис. 9.

Рис. 10.

Рис. 11.

Апикальная часть корня зуба. Продольный спил. Канал запломбирован Силдентом с гуттаперчей (латеральная конденсация). Вверху дентин (Д). Внизу гуттаперча (Г). В силере видны полости (0,02 – 0,04 мм). Толщина слоя силера 0,1 – 0,15 мм. СЭМ, ув. х 300.

Пришеечная часть корня зуба. Продольный спил. Область изолирующей прокладки. Канал запломбирован Виэдентом с гуттаперчей (латеральная конденсация). Вверху дентин, внизу силер. Видны затеки силера в дентинные канальцы (показано стрелками). СЭМ, ув. х 180.

Средняя часть корня зуба. Поперечный спил. Канал запломбирован Виэдентом с гуттаперчей (латеральная конденсация). СЭМ, ув. х 150.

донт со стороны апекса. В случаях качественно проведенной методики латеральной конденсации гуттаперчи окрашивание апикальной зоны былотакже минимальным (рис. 3 а, б). В корневых каналах зубов, запломбированных Виэдентом методом одиночного штифта и латеральной конденсации, «микропросачивание» было тоже незначительным (до 1 мм). Интересно, что в случаях с одиночным штифтом наблюдалось меньшее проникновение красителя в эндодонт, чем при латеральной конденсации (рис. 4 а, б). По нашему мнению, это явление может быть обусловлено тем, что во время конденсации гуттаперчи в канале происходят деформации мастерского штифта, обтурирующего апикальное отверстие, что может способствовать нарушению адгезии силера к дентину. Видимо, латеральная конденсация положи-

тельно сказывается на обтурации устьевой части корневого канала, но при этом может ухудшать герметичность корневой пломбы в области апекса корня. Результаты экспериментального исследования, проведенного с удаленными зубами, корневые каналы которых были запломбированы с применением «АН-Plus» (рис. 5 а, б), практически не отличались от полученных результатов при использовании в качестве силера Виэдента. Во всех зубах, запломбированных с применением гуттаперчевых штифтов, отмечалось в той или иной степени «микропросачивание», при пломбировании канала методом одиночного штифта оно было минимальным. В корневых каналах, где применяли латеральную конденсацию, краситель в большей степени проникал в эндодонт. Таким образом, по результа-

там первой серии лабораторных исследований можно заключить, что изученные пломбировочные материалы обладают удовлетворительной адгезией к стенкам корневых каналов зубов и споРис. 12. Средняя часть корня зуба. Скол дентина. Канал запломбирован Виэдентом с гуттаперчей (латеральная конденсация). Видны затеки силера в дентинные канальцы (показано стрелками). СЭМ, ув. х 5000.

собны равномерно и полностью заполнить их просвет. Сочетание силера с гуттаперчевыми штифтами повышает качество обтурации корневого канала, что выражается в уменьшении явления «микропросачивания» со стороны верхушки корня. В то же время обнаружено, что методика латеральной конденсации гуттаперчи в канале способна нарушить гер-

Клинический раздел

Рис. 13.

Рис. 14.

Рис. 15.

Апикальная часть корня зуба. Продольный спил. Канал запломбирован Виэдентом с гуттаперчей (латеральная конденсация). Вверху дентин, внизу силер, имеющий гранулярное строение. Размеры гранул 1- 3 . Полости в силере 7 – 12 . Между дентином и силером практически нет полостей. СЭМ, ув. х 1010.

Апикальная часть корня зуба. Продольный спил. Канал запломбирован Виэдентом с гуттаперчей (латеральная конденсация). Вверху дентин, внизу гуттаперча. Между ними силер, плотно прилегающий к обоим. СЭМ, ув. х 1010.

Пришеечная часть корня зуба. Продольный спил. Область изолирующей прокладки. Канал запломбирован «АН-Plus» с гуттаперчей (латеральная конденсация). Вверху дентин, внизу силер. Видны затеки силера в дентинные канальцы (показано стрелками). СЭМ, ув. х 203.

Рис. 16.

Рис. 17.

Рис. 18.

Средняя часть корня зуба. Продольный спил. Канал запломбирован «АН-Plus» с гуттаперчей (латеральная конденсация). Видны затеки силера в дентинные трубочки (показано стрелками). СЭМ, ув. х 5000.

Средняя часть корня зуба. Поперечный спил. Канал запломбирован «АН-Plus» с гуттаперчей (латеральная конденсация). Вверху гуттаперча, внизу дентин. Видны затеки силера в дентинные трубочки (показано стрелками). СЭМ, ув. х 573.

Апикальная часть корня зуба. Продольный спил. Канал запломбирован «АН-Plus» с гуттаперчей (латеральная конденсация). Видны небольшие полости в силере. СЭМ, ув. х 35,8.

метичность корневой пломбы со стороны апекса корня, что может являться существенным недостатком этого метода, особенно при использовании его в случаях лечения апикального периодонтита. При проведении СЭМ на фотографиях спилов корней зубов, обтурированных Силдентом в сочетании с гуттаперчевыми штифтами, было обнаружено, что силер хорошо проникает в дентинные трубочки. На срезах пришеечной и средней частях корней зубов отмечено плотное прилегание Силдента к поверхности дентина и проникновение его в дентинные трубочки (рис. 6, 7, 8), однако на спилах имелись микрополости между гуттаперчей и Силдентом (рис. 9). При пломбировании корневых каналов Виэдентом с гуттаперчевыми штифтами с помощью СЭМ было обнаружено, что этот силер имеет хорошую адгезию к денти-

ну и легко проникает в дентинные трубочки. Затеки силера в дентинные трубочки были хорошо видны в пришеечной и средней частях корня зуба (рис. 10, 11, 12). В то же время в неровностях канала Виэдент может образовывать пространства, что и имело место на электронно-микроскопических снимках, которые показали, что Виэдент под увеличением имеет гранулярное строение и полости. Размеры гранул составляют 1-3 , а микрополости 7-12 (рис. 13). Вместе с тем, Виэдент хорошо прилегает к стенкам канала (дентину) и к гуттаперчевым штифтам (рис. 14). Пломбирование корневых каналов зубов материалом «АН Plus» с гуттаперчевыми штифтами показало, что силер достаточно хорошо проникает в дентинные трубочки. На продольном спиле хорошо были видны участки проникновения силера в дентинные трубочки в пришеечной части

корня зуба (рис. 15). У «АН Plus» хорошая адгезия к гуттаперче: щель между дентином и гуттаперчевым штифтом на продольном и поперечном спилах средней части корня равномерно заполнена силером (рис. 16, 17), в то же время в самом силере также образовывались небольшие полости (рис. 18). Таким образом, анализ результатов СЭМ спилов корней зубов, каналы которых были запломбированы силером «АН Plus» с гуттаперчей, показал, что этот силер хорошо проникает в дентинные трубочки, имеет адгезию к гуттаперче, но так же, как и другие исследованные силеры, склонен к образованию микрополостей. Подводя итог анализу данных сканирующего электронно-микроскопического исследования спилов корней зубов, запломбированных исследуемыми силерами, можно заключить: все изученные пломбировочные материалы

Клинический раздел

обладают хорошей адгезией к дентину в корневых каналах зубов и при введении в них способны полностью и равномерно заполнять просвет макроканала; при конденсации в корневом канале изученные силеры обладают слабой адгезией к предентину; стандартизованный метод обеспечивает максимальную герметичность корневой пломбы с силером Силдент в области апекса корня, тогда как метод латеральной конденсации способен за счет смещения мастер-штифта нарушать герметизм. В клинической части исследования после пломбирования корневых каналов зубов с использованием силера «Силдент» только в 11,6 % случаев пациенты отмечали дискомфорт при жевании в течение 2-3 дней. При применении «Виэдента» в 18,6 % случаев пациенты отмечали слабую боль (3-4 дня) и дискомфорт при жевании, в том числе 12,9 % среди больных, леченных по поводу периодонтита. В случаях пломбирования корневых каналов с использованием материала «АН Plus ™» обострение наблюдалось в 22,7 % случаев. Вместе с тем следует отметить, что среди обострений в области зубов, леченных по поводу периодонтита (14,3 %), боль была более интенсивной и продолжительной в 6,3 % случаев и купировалась приемом противовоспалительных средств в течение 5-7 дней. Результаты электрометрии в области устьев корневых каналов сразу после пломбирования и в отдаленные сроки после лечения были приблизительно одинаковы во всех группах обследованных и показали высокую эффективность герметизации корневых каналов (рис. 19). При клиническом обследовании больных через 6 месяцев больные 1-й и 2-й группы не предъявляли каких-либо жалоб на вылеченные зубы. Однако, в 3,1 % случаев из 3-й группы, где корневые каналы зубов пломбировали с использованием материала «АН Plus ™», отмечали дискомфорт в области зубов, депульпированных по ортопедическим показаниям.

При этом перкуссия их была безболезненной, а патологических изменений на рентгенограммах не выявлено. Зубы являлись опорами для мостовидных протезов. Возможно данная клиника явилась следствием одного из типов напряженно-деформированного состояния периодонта [5], что свидетельствует об актуальности исследований, проводимых авторами в этой области, и имеет практическое значение. Через 6 месяцев у больных 1 группы после лечения верхушечного периодонтита в 70,9 % случаев рентгенологически было выявлено уменьшение очагов деструкции костной ткани в области апекса. Во 2-й и 3-й группах, где в качестве силера использовались «Виэдент» и «АН Plus™», уменьшение размеров очагов деструкции костной ткани отмечено в 64,3 % зубов и в 65,1 % зубов соответственно. При анализе рентгенограмм в области депульпированных зубов патологических изменений в периодонте во всех 3-х группах не выявлено. Показатели электрометрии в области устьев корневых каналов через 6 месяцев статистически достоверно не изменились во всех группах больных. Клиническое обследование пациентов через год после пломбирования корневых каналов зубов показало, что в группах, где в качестве силера использовались отечественные корневые герметики, пациенты не предъявляли никаких жалоб на вылеченные зубы. В группе, где использовался «АН Plus ™», один зуб, леченный по поводу хронического гранулематозного периодонтита у больного, имеющего сопутствующее заболевание, был удален в период обострения. При рентгенологическом исследовании больных 1-й группы через 12-15 месяцев после ле-

чения периодонтита уменьшение размеров очага деструкции костной ткани отмечено в 82,6 % случаев, а при использовании «Виэдента» и «АН Plus ™» подобная картина имела место в 74,3 % и 73 % случаев, соответственно. На рентгенограммах депульпированных зубов у всех групп больных в периапикальной области патологических изменений не выявлено. Статистически значимых различий в показателях электропроводности зубов в области устьев корневых каналов в разные сроки наблюдений также не выявлено. Это свидетельствовало о сохранении герметичности корневых пломб. Проведенное исследование показало, что использованные корневые герметики в сочетании с гуттаперчей при латеральной ее конденсации в корневом канале позволяют добиться положительных результатов как при депульпировании зубов по ортопедическим показаниям, так и при лечении хронического периодонтита. При этом отечественный силер «Силдент» клинически в наибольшей степени продемонстрировал свои положительные качества в случае его использования с правильно подобранным одним мастер-штифтом. Это проявилось в отсутствии постпломбировочных болей и качественной герметизации корневых каналов по результатам экспериментального и клинического исследований. Отсутствие осложнений и низкий процент ближайших дискомфортных явлений при применении «Силдента», видимо, можно объ-

яснить его оригинальным составом. Его основа представлена

Клинический раздел

Рис. 20.

Рис. 21.

Рис. 22.

Внутриротовые рентгенограммы зубов 37 и 38. Корневые каналы запломбированы «АН-Plus» с гуттаперчевыми штифтами.

Внутриротовая рентгенограмма зуба 37. Корневые каналы запломбированы «Виэдент» с гуттаперчевыми штифтами.

Внутриротовая рентгенограмма зуба 46. Корневые каналы запломбированы с использованием силиконового герметика «Силдент»и гуттаперчевыми штифтами

силиконом (полидиметилсилоксан), для стимуляции остеогенеза костной ткани в его состав введен гидроксиапатит, а для усиления антисептических свойств – иодоформ. Удобный в работе материал без чрезмерных усилий извлекается из корневого канала, в случае необходимости его можно перепломбировать . Однако препарат обладает недостаточной адгезией к гуттаперче при пломбировании канала методом латеральной конденсации. Несколько ниже отмечена эффективность отечественного герметика «Виэдента». Это материал на основе эпоксидных смол, включающий смолу, отвердитель ряда аминов и наполнитель. «Виэдент» твердеет в канале зуба в течение 24-72 часов и, видимо, по этой причине способен раздражать периапикальные ткани, что проявляется в виде постпломбировочных болей. Однако, проведенная в нашем исследовании сравнительная клиническая оценка «Виэдента» с его зарубежным аналогом «АН Plus ™» показала преимущество отечественного материала в ближайшие сроки после лечения. Об этом свидетельствует меньшая частота, интенсивность и длительность постпломбировочных болей при одинаково обнадеживающих результатах отдаленных наблюдений. Общим недостатком эпоксидных корневых герметиков является проблемное их удаление из канала в случае перелечивания зуба. Вместе с тем у данных препаратов выявлена хорошая адгезия к гуттаперчевым штифтам. Таким образом, результаты проведенного исследования показали высокую эффективность клини-

ческого применения отечественных эндогерметиков «Силдента» и «Виэдента» в эндодонтии, что выразилось в положительных ближайших и отдаленных результатах лечения хронического периодонтита, а также в случаях депульпирования зубов по ортопедическим показаниям. Исследования также показали, что при имеющейся пористости материалов, используемых в качестве силеров, возможна повторная микробная контиминация системы корневых каналов зубов. Особенно это обстоятельство важно учитывать при лечении деструктивных форм хронического периодонтита на фоне иммунной недостаточности организма. И это требует, прежде всего, более эффективных методов антисептической обработки системы корневых каналов, а при иммунной недостаточности и дополнительных лечебных программ в комплексной реабилитации больных.

нения эндодонтического лечения и пути их устранения // Автореф. дисс. … д.м.н.– М., 2002.– 44 с. 7. Иванов В.С., Овруцкий Г.Д., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия.– М., Медицина, 1994.– 226 с. 8. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Основные направления профилактики и лечения хронического воспаления в области периодонта // Российский стоматологический журнал.– 2004.– №1.– С.16–19. 9. Митронин А.В., Максимовский Ю.М., Робустова Т.Г. Хронический деструктивный периодонтит и современная тактика консервативного и хирургического лечения // Образование, наука и практика в стоматологии: материалы 2-й Всеросс.научно-практ. конф.– Дентал Ревю.М., 2005.– С.128–130 10. Робустова Т.Г., Губин М.А., Царев В.Н. и др. Пути профилактики и лечения распространенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и их осложнений // Стоматология.– 1995.– Т. 74.– №1.– С. 31–34 11. Соловьева А.М., Чернова Н.Н., Дунаевская Н.Н., Воронцов Н.В., Яковлева В.Г. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности эндодонтического лечения многокорневых зубов с применением различных видов корневых заполнителей // Клиническая стоматология.– 1998.– № 4.– С. 62–67. 12. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматологии // Руководство.– М., МИА, 2004.– 144 с. 13. Kase R., Klee J., Wiaenand S. AH Plus – Technical Manual. – Sw., 1996. 14. Pawlicka H., Ebert J., Roggendorf M., Olejnaczak M., Zimmermann A., Petschelt A. Does variation in macroleakage depend on sealer type of the skill of the dentist.– Int. Endod.J. European Society of Endodontology 10th biennial Congress. Munich, Germany, 2001. – Р..15. 15. Pommer O., Neumann U., Attin T. In vitro evaluation of dye leakage of a new siloxane-based root canal sealer.– Int. Endod.J. European Society of Endodontology 10th biennial Congress. Munich, Germany, 2001. – Р..11. 16. Wilson L.R., Wiemann A.H. Effect of final alcohol rinse on sealer coverage of obturated root canals // J Endod. – 1995. – Vol. 21. – P. 256.

ЛИТЕРАТУРА 1. Безруков , Григорянц , Рабухина Л.А., Бадалян В.А. Амбулаторная хирургическая стоматология.– МИА.– 2003.– 75 с. 2. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия,. –М., АО “Стоматология”, 1999. –176 с. 3. Боровский Е.В., Петрикас А.Ж., Соловьева А.М., Максимова О.П., Чиликин В.Н. Проект стандартов эндодонтического лечения. // Эндодонтия Today.– 2003.– №1–2.– Т.3.– С.3–5. 4. Ваплингтон М. Концепции и методы в эндодонтии // Вестник стоматологии.– 1998.– № 7.– С. 7. 5. Воложин А.И., Чумаченко Е.Н., Барер Г.М., Ведеев А.И. Математическое моделирование и расчет напряженно-деформированного состояния зубочелюстного сегмента после депульпирования зуба // Стоматология.– 2003.– №4.– Т.82.– С.4–7. 6. Жохова Н.С. Ошибки и ослож-

Клинический раздел

Лечение воспаления с деструктивными очагами в тканях пародонта В.В. ГРЕЧИШНИКОВ, к.м.н. асс. Кафедра терапевтической стоматологии Ставропольской ГМА.

The treatment of local in flammation with distruction processes in paradontal tissues V.V. GRECHISHNIKOV Резюме Целью данного исследования явилось применение лекарственных средств в сочетании с гидроксиапатитной керамикой и методов, воздействующих на все звенья синтеза морфологических элементов периодонта и околокорневого пародонта. Комплексный метод лечения локального периодонтита, сочетающего хронические деструктивные очаги в периодонте, обеспечил анатомо-функциональную полноценность тканей пародонта и зубов, в 82% ранее рекомендованных к удалению. Ключевые слова: периапикальные межкорневые ткани, гидроксиапатит, деструктивный очаг. Summary &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Keywords: &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

клинике терапевтической стоматологии лечение различных форм воспаления в тканях пародонта, характеризующихся развитием деструктивного процесса в области верхушек корней, на боковых поверхностях и в межкорневой зоне, маргинальной области, остаётся актуальной задачей [2, 5, 6, 9]. Нередко бессимптомное течение в период формирования деструктивных очагов в пародонте существенно влияет на свойства прилегающих тканей, в дальнейшем не способных к полноценной регенерации, и сроки своевременной диагностики (3, 4, 10). Наличие деструктивных очагов в зубодесневой системе не только значительно снижает иммунные свойства организма, но и в ряде случаев создаёт проблемы для консервативного вмешательства [1, 3, 7]. В научно-медицинской литературе обширные деструктивные поражения твёрдых тканей периодонта и пародонта причисляются к абсолютным показаниям к удалению причинных зубов (2, 8).Вместе с тем, в последние

годы сформировалось научное направление, в основе которого заложен принцип применения органосохраняющих подходов и методов терапии. Среди них всё более глубокое признание получает метод стимулированной направленной регенерации как составляющая комплекса восстановительной терапии [3, 7, 8, 9]. Специалисты, изучавшие механизмы репаративной регенерации, заключили, что материальной основой восстановительного процесса в условиях патологии является образование тканевых, клеточных, субклеточных, молекулярных структур, как следствие репаративного морфогенеза, оптимальные условия для полноценного проявления которого обеспечиваются комплексом мероприятий, объединяемых понятием «восстановительная» терапия [3, 8]. Научный поиск материалов и методов стимуляции в периапикальных и межкорневых очагах должен осуществляться путём комплексного применения препаратов, разнонаправленных по механизмам воздействия, но объединённых на основе общности

их конечного целевого назначения. Представляются перспективными новые научные направления и разработка технологий получения лекарственных средств и методов, воздействующих на все звенья синтеза морфологических элементов периодонта и околокорневого пародонта. В данном направлении авторами статьи на основе собственных клинических исследований разработан и предложен новый метод лечения. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Клиническое обследование и лечение проведено в области 80 зубов у 80 пациентов с локализованным пародонтитом, включающим хронические деструктивные очаги в периапикальной и межкорневой зонах. Контрольную группу составили 20 пациентов, у которых трансдентальное лечение локального пародонтита в области 20 зубов было выполнено по общепринятой схеме с полноценным выполнением эндодонтических этапов, включая пломбирование корневых каналов эндометазоновой пастой с

Клинический раздел мелкодисперсной гидроксиапатитной керамикой и выведением лечебной композиции за верхушки корней в деструктивные очаги. В контрольной группе с сочетанными воспалительно-деструктивными поражениями пародонта по 1 типу вылечено 5 зубов, по 2 типу – 6 зубов, по 3 – 9 зубов. В основной группе были сформированы 2 подгруппы по 30 пациентов, лечение в области 60 зубов которых с сочетанными хроническими деструктивными очагами осуществлено по разработанным методам. В первой подгруппе вылечено 5 зубов с 1 типом поражения пародонта, 10 зубов – со 2 типом и 15 зубов – с 3 типом поражения. Во второй подгруппе пациентов пропорция была несколько иной: с 1 типом поражения – 6, со 2 – 4, с 3 типом – 20. Классификационные признаки поражения периодонта описаны нами ранее в научных работах, изданных в 2000 году [6]. Суть разработанных методов лечения локализованных форм пародонтита, включающих деструктивные очаги в тканях пародонта, заключается в 3 принципиально важных этапах: выполнении эндодонтического вмешательства, активной антибактериальной заапикальной терапии, экстрадентальным трансфуркационном туннельном доступе к очагу поражения. Эндодонтический этап выполняли по общепринятой схеме с тщательной инструментальной подготовкой и обработкой корневых каналов, последовательной медикаментозной обработкой подогретыми до 40-45 °С 3 % раствором гипохлорита натрия и стерильным физиологическим раствором. С целью элиминации микробной флоры в деструктивных очагах и активизации репаративных процессов заверхушечно каналонаполнителями выводили взвесь, содержащую гексорал, эубетал, глицерин и мелкодисперсную пористую гидроксиа-

патитную керамику до заполнения полостного дефекта. Затем корневые каналы по типу «сэндвича» пломбировали эндометазоновой пастой с добавлением окиси цинка и мелкодисперсной биокерамики до верхушечного отверстия. Для санации деструктивных очагов в межкорневых и околокорневых участках пародонта экстрадентально через слизистую оболочку и костные структуры альвеолярных отростков свёрлами или фрезами формировали туннельные доступы с индивидуальным наклоном относительно оси зуба и с возможностью создания максимальной длины туннеля. Тканевые детриты из туннельных каналов удаляли, промывая подогретым физиологическим раствором с помощью затупленных инъекционных игл и канюль. Деструктивные очаги обрабатывали подогретыми растворами гипохлорита натрия и иммобилизованным на силардгеле эубеталом, антибактериальным препаратом нового поколения. В сформированных каналах оставляли турунды с указанным гелевым составом на 1 сутки, обеспечивая антибактериальный эффект параочаговой зоны и в деструктивном очаге. Во второе посещение турунды удаляли, а сформированные полости и деструктивные очаги заполняли двумя видами разработанных композиций. В первой подгруппе в 30 зубах пациентов применяли композицию в виде геля, содержащего гексорал, эубетал, глицерин, мелкодисперсную пористую гидроксиапатитную керамику <0,1 мм и окись цинка путём введения под давлением из шприца через пластиковую канюлю с диаметром не менее 1,2 мм. В области 30 зубов второй подгруппы пациентов туннельные каналы заполняли блоками цилиндрической формы диаметром 1,2-1,5 мм из пористой гидроксиапатитной керамики, предварительно обработав их в растворе глицерина с эубеталом. Блоки необходимых размеров изготавливали перед

началом лечения. На слизистую оболочку во всех случаях накладывали по одному шву и покрывали медицинским клеем. Процедуры проводили под местным обезболиванием. Всем пациентам основной группы назначали антибиотики широкого спектра действия по схеме до 4 суток. Качество лечебной работы контролировали общепринятыми клиническими и рентгенорадиовизиографическими методами в течение 1 года. Цифровые данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (И. Ойвин,1964). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ближайшие сроки после лечения клинические проявления характеризовались различной степенью выраженности симптомов «раздражения периодонта». При анализе лечения на 3 сутки в контрольной группе у 6 (30%) пациентов, пародонт зубов которых поражён по 3 типу, выявлена резко болезненная перкуссия. В 4 (20%) из этих 6 случаев явления болезненности сопровождались гиперемией и незначительным, но плотным инфильтратом слизистой оболочки в области причинных зубов. Кроме этого, болевой симптом определён ещё у 5 пациентов, что в совокупности составило 55%. На 7-14 сутки у большинства пациентов болевой симптом снижался до умеренной степени, за исключением 3 (15%), у которых реактивные проявления усилились к 14 суткам; им были выполнены послабляющие разрезы по переходной складке и назначена противовоспалительная терапия. В основной группе пациентов, непосредственно после проведённого лечения на 2 сутки, отмечалось появление умеренно выраженного болевого симптома. На 3 сутки в первой подгруппе у 8 (26,66±1,33%) пациентов появилась средней интенсивности болезненная перкуссия (Р<0,05). Во второй подгруппе число по-

Клинический раздел

добных случаев было несколько ниже 5 (16,67±1,18%) (Р<0,05). На 7-14 сутки болевой симптом у 7 (23,33±1,02%) ) пациентов первой подгруппы сочетался с сосудистой реакцией в виде очагового вазопареза слизистой оболочки и умеренным отёком в области причинных зубов (Р<0,01). Во второй подгруппе эти явления были установлены у 4 (13,33±1,23%) пациентов (Р<0,05). В более поздние сроки реактивный процесс достаточно интенсивно снижался под влиянием противовоспалительной терапии (препараты общего действия и физиотерапия ультразвуком с гидрокортизоновой мазью по общепринятой методике). Сравнительная оценка результатов лечения в отдалённые сроки, до года, выявила существенные различия в основной и контрольной группах. Критерии состояния, такие как дискомфорт, периодически появляющаяся болезненность, отмечены у 12 (60%) пациентов контрольной группы. Через 4-6 месяцев возникшие осложнения повлекли за собой удаление 4 причинных зубов (20%), а в 2 (10%) случаях развилась подвижность зубов 1-2 степени. Рентгенорадиовизиографическая оценка позволила установить в динамике положительную тенденцию к регенерации околокорневых тканей у 11 пациентов (55%). В 2 (10%) случаях выявлена стабилизация с уменьшением площади реактивных изменений вокруг деструктивного очага на 14,46±1,02 % (Р<0,05). У 5 (25%) пациентов в течение года отмечались обострения, которые были купированы соответствующей, адекватной состоянию терапией. Площадь реактивных изменений у этих зубов осталась без изменений. Результаты лечения у данной группы пациентов были отнесены к неблагоприятным. Следовательно, положительные результаты лечения в контрольной группе установлены

у 13 (65%) пациентов, а неблагоприятные исходы – у 7 (35%) (Р<0,05). Лечение в основной группе пациентов с локальным пародонтитом, сочетающим хронические деструктивные очаги в пародонте, новыми методами на основе 2 видов композиций клеточноостеопротективного действия имело существенное различие по сравнению с контрольной. Как следует из данных сравнительного анализа, в течение первого месяца после проведенного лечения у 4 (13,33±1,66%) пациентов второй подгруппы отмечался неблагоприятный результат, выражающийся в чувстве тяжести, болезненности при горизонтальной перкуссии и напряженности переходной складки слизистой оболочки в области верхушек ранее пролеченных зубов. К 6 месяцам отмечалось клиническое благополучие у 56 пациентов (93,33±1,13%) (Р<0,01). В 4 (6,67±1,23%) случаях состояние дискомфорта сочеталось с периодически возникающей болезненностью, из них у 2 (3,33±1,06%) пациентов осуществлено повторное вмешательство в связи с обострением. ВЫВОДЫ Реакция тканевых компонентов на лечебную композицию у пациентов первой подгруппы характеризовалась уменьшением площади реактивных изменений на 34,64±1,82% (Р<0,01), а деструктивного очага – на 14,18±1,8% (Р<0,05), при повышении рентгенологической плотности – на 18,14±1,12% (Р<0,05). Только у 4 пациентов (13,33±1,66 %) на фоне уменьшения зоны реактивных изменений размеры и рентгенологические характеристики деструктивных очагов не претерпели изменений. У пациентов второй подгруппы непосредственно вокруг деструктивных очагов зоны реактивных изменений уменьшились на 22,12±1,64% – 26,14±1,32% (Р<0,05). На этом фоне чётко прослеживалось уменьше-

ние деструктивных очагов на 16,69±1,30% с изменением конфигурации за счёт формирующихся инвагинатов костных структур из костных краёв дефектов (Р<0,05). Явлений дестабилизации патологического процесса не установлено. В интервале от 6 до 12 месяцев показатели регенерации тканевых компонентов в полном объёме установлены у (49 81,67±1,72%) пациентов (Р<0,05).Об этом свидетельствовало стирание границ зоны реактивных изменений, краёв костных дефектов, организованной костной структуры регулярного типа и повышенной рентгенологической плотности с наличием фрагментов имплантационного материала. Стабилизация процесса, обнаруженная у 8 пациентов (13,33±1,66%), характеризовалась уменьшением зоны реактивных сдвигов почти до границ деструктивных очагов, центральная часть которых выполнена фрагментированным имплантационным материалом и нерегулярного типа костными балочками (Р<0,05). Появление симптомов раздражения, дискомфорта и периодической боли отмечали 3 пациента (5,00±1,05%) при функциональной нагрузке. Статистические показатели, отражающие результаты лечения в отдалённые сроки, не имели существенных различий в первой и второй подгруппах основной группы пациентов. Выполненный сравнительный анализ позволяет утверждать, что лечение локального пародонтита в форме хронических деструктивных очагов, сочетанного с периодонтальной патологией со значительным объёмом деструкции околокорневых тканей, должно выполняться комплексным, двух-, трёхэтапным методом, с обязательной медикаментозной санацией деструктивного очага, последующим его заполнением поликомпонентными лекарственными композициями клеточно-остеопротективного действия, что позволяет обеспечить принцип пролонгированной

Клинический раздел терапии. Весьма эффективным способом, обеспечивающим эти условия, является предлагаемый туннельный доступ к деструктивному очагу, позволяющий в значительной мере депонировать остеопротективный фактор пористой гидроксиапатитной керамики, медленно биорезорбируемой или быстро биорезорбируемой. Таким образом, комплексный метод лечения локального периодонтита, сочетающего хронические деструктивные очаги в периодонте, обеспечивает анатомо-функциональную полноценность тканей пародонта и зубов в 81,67±1,72%, ранее подлежавших удалению (Р<0,01 ). ЛИТЕРАТУРА 1. Абдалов Х.Б. Повышение эффективности лечения деструктивных форм периодонтита: Автореф. дис. …канд. мед.наук..– М. – 1990. – С. 18. 2. Боровский Е.В. Лечение периодонтитов – состояние вопроса и перспективы совершенствования // Стоматология. – Специальный выпуск. – 1996. – С. 38-39. 3. Будурли М.А. Роль стимуляции репаративного остеогенеза в комп-

лексном лечении хронического периодонтита: Автореф. дис. …канд.мед. наук. – Тбилиси. – 1990. – С. 24. 4. Воложин А.И. Особенности патогенеза хронического периодонтита // Актуальные вопросы эндодонтии. – М. – 1990. – С. 11-14. 5. Воложина С.А. Лечение верхушечного периодонтита с применением пасты на основе гидроксиапола: Автореф. дис. …канд.мед.наук. – М. – 1996. – С. 149. 6. Гречишников В.И., Новиков С.В. Лечение межкорневых деструктивных периодонтитов зубов: Методические рекомендации. – Ставрополь. – 1996. – С.11. 7. Развитие и применение вмешательств с целью направленной тканевой регенерации // Новое в стоматологии. – 1999. – № 4. – С. 57-63. 8. Frenstzen M., Osborn J.F., Nolden R. Использование гранул пористого гидроксиапатита в хирургическом лечении прогрессирующего периодонтита // Квинтэссенция. – М. – 1992. – Т. 153. – С. 11-29. 9. Holmes R.E., Hegltz H. Porous hydroxyapatite as bone graft substitute in maudibular contour angmentation. A histometric stady // J. Oral maxillofae Surg. – 1987. – V. 45.5. – P. 421-429. 10. Meloning J.T. Porous pfrticulate hydroxyapatite in a human periodontal osseous defect: a case report // Jntern. J. Periodont. Restor. Dent. – 1990. – V.11.3. – P. 216-223.

11. Oliveira D.T., Grangeiro J.M., Maede S. Hydroxyapatita microgranular conportamento biologico em tecido subcutaneo de ratos // Rev. Odontol. UNESP. –1993. – V. 22.2. – P. 197-208.

Клинический раздел

Апексфиксация у постоянных зубов с девитализированной пульпой (Сообщение о клинических случаях) Е.В. ЖДАНОВ, к.м.н., гл. врач, Р.Т. МАНЕВИЧ, врач-терапевт, В.М. ГЛУХОВА, врач-терапевт, А.С. КАЛИНЧУК, врач-интерн Стоматологическая клиника «Домодент»

??????????????????????????????????? E.V. ZHDANOV, R.T. MANEVICH, V.M. GLUKHOVA, A.S. KALINCHUK В статье описаны клинические случаи апексфиксации у передних постоянных зубов верхней челюсти с несформированной верхушкой корня. ВВЕДЕНИЕ Лечение постоянных зубов с несформированным корнем всегда является сложной задачей для стоматолога. Это связано со сложной анатомией несформированного корня, когда апикальная часть имеет форму раструба. Основным принципом лечения зубов с несформированной верхушкой корня является максимально длительное сохранение витальности пульпы до завершения процесса образования верхушки корня [1,2]. Наиболее частой причиной поражения пульпы таких зубов является травма. Однако не все пациенты обращаются к стоматологу сразу после травмы зубов, поэтому в некоторых случаях происходит девитализация пульпы с последующим развитием периодонтита. Методики апикальной хирургии, предложенные для лечения девитализированных зубов, травматичны, при их проведении существует вероятность разлома тонких стенок корня во время ретроградного пломбирования, а также ухудшается соотношение корень/коронка после резекции верхушки корня [1]. Одну из консервативных методик называют апексфиксацией. Метод заключается в стимулировании образования минерализованной ткани в области верхушки корня, что ведет к закрытию апекса, и последующим пломбированием гуттаперчей [3]. В ста-

тье описаны клинические случаи использования метода апексфиксации при лечении зубов с девитализированной пульпой. Случай 1. В 2000 году на прием обратилась пациентка В., 13 лет, с жалобами на боли в 11 при накусывании. Со слов больной, несколько лет назад была травма 11. При осмотре обнаружен отлом коронковой части 11 по 2-му классу (по Ellis) (рис. 1). Цвет зуба изменен, перкуторная проба положительная. Осмотр переходной складки

Рис. 1. Виды переломов коронки зуба по Ellis (из книги F.S. Weine Endodontic Terapy).

выявил наличие свищевого хода с гнойным отделяемым. На прицельной рентгенограмме – разрежение костной ткани с нечеткими границами в периапикальной зоне, верхушка корня не сформирована (рис. 2). Установлен диагноз: обостре-

ние хронического периодонтита зуба 11. Протокол лечения. Первое посещение. С целью дренирования периапикального абсцесса раскрыта полость зуба и проведена первичная инструментальная обработка. Из корневого канала выделилось небольшое количество кровянисто-гнойного экссудата. В открытом состоянии 11 был оставлен до стихания воспалительных явлений (в течение 4-х дней). Второе посещение. При обследовании перкуторная реакция зуба 11 отрицательная, выделения из канала отсутствовали. После определения рабочей длины проведена механическая обработка корневого Рис. 2. канала ручными файлами по методу краун-даун под ванночками с 3% гипохлоридом натрия. Добиться полного высушивания корневого канала не удалось. Было принято решение запломбировать корневой канал Каласептом до апикального расширения. В качестве временной пломбы использовали композиционный материал химического отверждения. Назначено повторное посещение через 2 недели. Третье посещение. После удаления корневой пломбы и повторной механической обработки корРис. 3.

Клинический раздел невого канала при последующем высушивании удалось добиться адекватной сухости стенок корневого канала. Проведено повторное пломбирование Каласептом (рис. 3). Четвертое посещение. Через 1 месяц пациентка жалоб не предъявляла. При осмотре выявлено полное закрытие свищевого хода, перкуторная реакция отрицательная. После удаления корневой пломбы проведено аккуратное зондирование апикальной части корневого канала и зафиксирован симптом Рис. 4. «положительного стопа». Так как на рентгенограмме не отмечалось признаков завершения процесса ап е к с фик с а ц и и , то корневой канал повторно запломбирован КаласепРис. 5. том. Пятое посещение. Через 4,5 месяца после начала лечения на рентгенограмме определяется завершение апексфиксации 11 зуба 1 типа по Frank (рис. 4). Временная корневая пломба

Рис. 6.

удалена и проведено пломбирование корневого канала методом латеральной конденсации (рис. 5). На контрольной рентгенограмме через 5,5 лет после начала лечения периапикальные изме-

нения не обнаружены, костная ткань вокруг корня имеет ячеистое строение. Герметичность верхушки зуба 11 нарушена в связи с рассасыванием силера в корневом канале (рис. 6). На основании данных рентгенологического исследования принято решение провести ревизию корневого канала с последующим пломбированием методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи и восстановлении коронковой части зуба 11 с применением культевой штифтовой вкладки и коронки. Случай 2. Пациент М., 13 лет, обратился в клинику через 1 год после травмы 21 зуба. При осмотре 21 зуб изменен в цвете, перкуторная реакция отрицательная, холодовой тест отрицательный. На рентгенограмме расширение периодонтальной щели зуба 21, верхушка корня Рис. 7. не сформирована рис. 7. Диагноз: хронический периодонтит зуба 21. Протокол лечения. Первое посещение. Проведено раскрытие Рис. 8. полости зуба, механическая обработка корневого канала под ванночками с 3% гипохлоридом натрия. Зуб 21 временно запломбирован Каласептом и корневой канал герметично закрыт временной пломбой из композиционноРис. 9. го материала химического отверждения. Второе посещение. Пациент жалоб не предъявлял. Через 3 месяца после временного пломбирования при ревизии корневого канала определяется симптом «положительного стопа» у верхушки. Рентгенологически определяется неполное закрытие апекса корня,

поэтому проведено повторное пломбирование Каласептом еще на 3 месяца. Третье посещение. Рентгенологическое исследование через 6 месяцев после начала лечения показало на завершение процесса апексфиксации 3 типа по Frank. Временная пломба удалена из корневого канала, проведено окончательное пломбирование методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи рис.8. Контрольный рентгенологический снимок через 3 месяца после завершения лечения показал стабильность корневой пломбы и формирование ячеистой структуры костной ткани вокруг сформированного апекса Рис. 10. рис. 9. Случай 3. Пациент Я., 12 лет, обратился в клинику с жалобами на изменение цвета зубов 11, 21. В анамнезе спортивная Рис. 11. травма зубов несколько лет назад. При осмотре цвет коронок зубов 11 и 21 темно-серый, пальпация переходной складки безболезненная, перкуторная реакция отрицательная, холодовой тест отрицательный. На рентгенограмме расширение периодонтальной щели зубов 11 и 21, верхушки корней не сформированы. Диагноз: хронический периодонтит зуба 11 и Рис. 12. 21. Протокол лечения. В первое посещение проведено раскрытие полости зуба, механическая обработка корневых каналов на рабочую длину методом краун-даун под ванночками с гипохлоридом натрия. После высушивания проведено пломбирование корневых каналов зубов 11 и 21 ProRoot. На рентгенограмме

Клинический раздел

видно, что часть пломбировочного материала выведена за верхушку (рис. 10). Для герметизации корневого канала использовали композиционный материал химического отверждения. В течение недели после лечения перкуторная реакция зубов 11 и 21 была положительной. При повторном осмотре через 3 месяца после лечения пациент жалоб не предъявлял. На контрольной рентгенограмме отмечено завершение апексфиксации по типу 3 в зубе 11 и по типу 4 в зубе 21. Наблюдалась стабильность объема материала, выведенного за пределы корневых каналов. После удаления корневой пломбы проведено окончательное пломбирование корневых каналов зубов 11 и 21 методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи (рис. 11,12). ОБСУЖДЕНИЕ Впервые методика апексфиксации была предложена J.H. Kaiser в 1964 году и в дальнейшем популяризована работами A.L. Frank [2]. Последний выделяет 4 типа апексфиксации: 1. закрытие верхушки корня нормальной формы; 2. закрытие верхушки корня куполообразной формы, в то время как канал остается в форме

раструба; 3. отсутствие рентгенологических изменений при наличии симптома «положительного стопа»; 4. наличие симптома «положительного стопа» и рентгенологически определяемого барьера в области анатомической верхушки. Зависимости вида апексфиксации от метода лечения, количества посещений, этиологического фактора нами не выявлено. Вопрос о выведении временного пломбировочного материала за верхушку корня остается спорным, и однозначного мнения по этому вопросу в литературе пока не существует. Наша статистика указывает на появление положительной перкуссионной пробы при выведении как Каласепта, так и ProRoot за пределы корневого канала, однако в последствии этот симптом исчезает. Рентгенологических различий в отдаленные сроки при временном пломбировании корневого канала до апикального расширения и при выведении материала за его пределы нами не обнаружено. Замечена зависимость количества посещений от стадии воспалительного процесса в апикальной части до начала лечения. Острое воспаление в периапикальных тканях приводит к увеличению количества посеще-

ний на 1-2. Недостатком метода можно считать техническую сложность при подготовке корневого канала и вероятность перелома зуба в отдаленные сроки из-за истончения стенок корневого канала в результате его неполного формирования. Несмотря на недостатки, метод апексфиксации является более предпочтительным при лечении постоянных зубов с несформированной верхушкой корня. Мы рекомендуем использовать его при невозможности сохранить витальной корневую пульпу у постоянных зубов с несформированной верхушкой или в случаях развития периодонтита таких зубов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Коэн Стивен, Бернс Ричард. Эндодонтия. Перевод с английского О.А. Шульги и А.Б. Куадже. – СПб.: Мосби. – 2000. 2. Weine Franklin S. Endodontic Terapy. – Fifth edition. – Mosby. – 1996. 3. Соловьева А.М., Овсепян А.П., Афанасьева У.В. Новая техника формированияи искусственного апикального барьера с применением минерального триоксидного агрегата // Эндодонтия today. – 2003. – Т. 4 – № 3-4. – С. 5358.

Методика вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи (метод Шилдера) – новый шаг к успешной эндодонтии Консультативный курс для начинающих освоение методики (длительность – 2 дня, 16 часов)

ПЕРВЫЙ ДЕНЬ 1. Диагностика и показания к эндодонтическому лечению. 2. Анатомия корневых каналов 3. Создание доступа к корневым каналам 4. Ирригация (ирригирующие растворы, протокол ирригации). 5. Очистка и формирование корневых каналов. ВТОРОЙ ДЕНЬ Пломбирование корневых каналов методом вертикальной конденсации (методики обтурации, инструментарий, практическая работа на фантомах, демонстрация методики в клинике). Даты проведения уточняются по мере комплектации групп. Занятия индивидуальные. Состав группы 4 курсанта. Стоимость 200 евро. Адрес: г. Домодедово ул. Пирогова 9. Телефоны для предварительной записи: 8-905-722-42-52, 8(279)34100, 8(279)35255. Организатор курса к.м.н. Наталья Сергеевна Мальнева

Современные технологии

Методика трехмерной обтурации каналов с использованием прибора System - B производства SybronEndo The dimensional root canal obturation technique using System B kit (SybronEndo)

данной статье нам хотелось бы представить методику трехмерной обтурации каналов с использованием прибора System B фирмы SybronEndo. Данный метод дает возможность быстро, качественно и очень надежно пломбировать каналы и получать превосходные отдаленные результаты. История клинического успеха System B насчитывает около 10 лет. System B – это компактный прибор для разогрева гуттаперчевого штифта в канале с помощью наконечника со специальным плаггером. Прибор работает от аккумулятора. Процесс разогрева активируется касанием пружины на наконечнике. Нагревающие плаггеры сконструированы следующим образом: изначально нагревается кончик инструмента, что сводит к минимуму риск перегрева тканей зуба. В этом и заключается отличие метода System B от классического метода Шильдера. Техника работы System B сложна на первый взгляд, как, например, научиться водить машину: нужно выучить правила, позаниматься с хорошим инструктором и «накатать часы» для получения опыта и практических навыков.

ТЕХНИКА ПЛОМБИРОВКИ КАНАЛОВ С ПОМОЩЬЮ SYSTEM B: I шаг В System B 4 варианта конусности плаггеров 06, 08, 10, 12 (Рис. 1). Чаще всего в апикальной части канала используется 06 конусность в связи с тем, что при этой конусности мы получаем коническое расширение, достаточное для проведения адекватной ирригации и обтурации системы каналов. Исторически 06 конусность получалась при правильном выполнении техники Step Back с шагом 0,5 мм при обработке каналов ручными инструментами. Также 06 конусность дает минимальное пространственное искажение узких искривленных каналов в отличие от инструментов с большей конусностью, которые предпочтительны в прямых каналах с незначительным искривлением. Подбираем плаггер, исходя из конусности канала, полученной при обработке канала NiTi инструментами, как правило, это плаггер 06 конусности – Fine (F). Вводим плаггер в невысушенный после медикаментозной обработки 3% гипохлоридом канал на максимальную глубину погружения и фиксируем ее с помощью резинового стопотметчика. Определяем длину с помощью линейки. Как правило, плаггер застревает на глубине 3-5 мм, не доходя до апикального сужения (при пломбировке разогрев гуттаперчи происходит на глубину 5-6 мм). Для того, чтобы избежать соприкосновения разогретого плаггера со стенками канала, размещаем стопотметчик на 1 мм короче. Плаггеры изготовлены из достаточно мягкой стали, благодаря

чему возможно их применение в искривленных каналах, при этом необходимо изогнуть плаггер в соответствии с направлением искривления канала. II шаг Припасовываем гуттаперчивый штифт в апикальной части канала. Необходимо помнить о направлении канала в трехмерном пространстве. Две оси координат определяются конусностью канала, заданной Ni-Ti машинными инструментами. Третья ось соответствует плоскости физиологического сужения апикальной части. Для пломбировки канала с помощью System B используются нестандартизованные (конусные) гуттаперчивые штифты: 02 конусность Fine-Fine (F-F) 04 конусность Medium-Fine (MF) 06 конусность Fine (F) 08 конусность Fine-Medium (FM) 10 конусность Medium (M) 12 конусность Medium-Large (ML) 14 конусность Large (L) (Рис. 2) Кончик штифтов соответствует № 20 или № 25 по стандартам ISO. Размер штифтов указывается на упаковке. Штифт подбираем, исходя из созданной конусности в апикальной части канала. 06 конусности соответствуют: 1. гуттаперчивые штифты К3 с оранжевой полосой; 2. штифты Autofitt с маркировкой Fine ; 3. штифты GT 06. Определяем размер физиологического сужения с помощью ручного инструмента, его определяет максимальный размер погруженного на рабочую длину К-файла (мастер-файл). В соответствии с

Современные технологии

размером мастер-файла верифицируем гуттаперчивый штифт с помощью линейки-калибратора (рис. 3). После этого припасовываем штифт во влажном канале с гипохлоридом, при этом получаем плотное прилегание штифта в апикальной области и зоне физиологического сужения. На этом этапе делается рентгенологический снимок для контроля припасованного штифта. На рентгенограмме штифт должен располагаться, не доходя 0,5-1 мм до рентгенологического апекса. III шаг Обрезаем гуттаперчевый штифт на 0,5-1 мм короче начальной длины, чтобы получить дополнительное пространство для конденсируемой разогретой гуттаперчи. Сушим канал. Вносим смазанный минимальным количеством корневого цемента штифт в канал и равномерно

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 5

распределяем цемент по стенкам канала. На приборе System B выставляем режим Use и Touch, t = 200 0C и силу тока 10 мкА. При правильной адаптации штифта за апексом будет только цемент, что свидетельствует о том, что просвет канала свободен от опилок. IV шаг Гуттаперчевый штифт обрезаем разогретым плаггером System B на уровне устья и конденсируем. Компания SybronEndo предлагает ручные плаггеры из нержавеющей стали №1 с конусностью 06, 08 и №2 с конусностью 10, 12 (рис. 4). Ручным плаггером № 2 широким торцом конденсируем размягченную гуттаперчу. Плаггер Sуstem B в холодном состоянии устанавливаем в устье канала. Активируем наконечник прикосновением к пружине и равномерно продвигаем горячий плаггер сквозь гуттаперчу

Рис. 6

в апикальном направлении в течение 3 секунд (за этот промежуток, как правило, не доходим 1 мм до уровня стоп-отметчика на плаггере System B). Отпускаем пружину, при этом продолжаем погружение в апикальном направлении до стоп-отметчика. Следует обратить внимание на то, что время манипуляции не должно превышать 4-5 секунд. В этот момент заполняются все дополнительные и латеральные каналы. Если за 3 сек нагрева не доходим более 1 мм до стоп-отметчика плаггера, необходимо 3 сек подождать, чтобы плаггер остыл. Затем активируем его на 1 секунду. Если мы достигли стоп-отметчика за 2 сек, следует прекратить нагрев инструмента, так как в данной клинической ситуации этого будет достаточно для полного разогрева гуттаперчи. Необходимо помнить, что плаггер не

Рис. 3

Рис. 7

Рис. 4

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Современные технологии

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 21

Рис. 25

должен касаться стенок канала в нагретом состоянии. V шаг В течение 10 секунд поддерживаем апикальное давление плаггером System B для предотвращения возникновения пор, которые образуются при остывании гуттаперчи. VI шаг Через 10 секунд активируем разогрев плаггера на 0,5 сек, для отделения его от гуттаперчи в апикальной части канала с поворотом на 90 градусов. Выводим плаггер из канала с хвостовой частью штифта. Соответствующим ручным плаггером №1 06 конусности Fine (F) конденсируем разогретую за полсекунды гуттаперчу в канале для избежания возникновения пор. Если хвостовая часть гуттаперчивого штифта осталась в канале, ее извлекают с помощью H-file. Вносят плаггер System B в холодном состоянии до контакта с гуттаперчей и активируют нагрев в течение 0,5 сек. Конденсируем разогретую гутаперчу ручным плаггером №1 06 конусности. В результате получаем герметично обтурированную апикаль-

Рис. 19

Рис. 22

Рис. 26

ную часть канала, дельты, дополнительные и латеральные каналы. Оставшееся свободное пространство канала можно использовать под внутрикорневые вкладки и штифты или закончить пломбировку канала. BACKFILL – ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ПЛОМБИРОВКА КАНАЛА I шаг Подбираем по конусности гуттаперчу и плаггер для окончательной пломбировки свободного пространства канала. Смазанный небольшим количеством цемента гуттаперчевый штифт размещаем в канале и равномерно распределяем цемент по стенкам. II шаг Выставляем на приборе System B температуру 100 0С, силу тока 10 мкА. Включаем плаггер на 0.5 сек и погружаем с равномерным усилием в гуттаперчевый штифт (обычно плаг-

Рис. 20

Рис. 23

Рис. 27

Рис. 29

Рис. 24

Рис. 28

Рис. 30

гер погружается на половину оставшегося пространства). III шаг Ждем 5 сек, поддерживая апикальное давление, затем с легким давлением поворачиваем плаггер для отделения его от гуттаперчи. Кратковременная работа в режиме низкой температуры предотвращает прилипание гуттаперчи к плаггеру, в результате чего штифт полностью остается в канале. IV шаг При необходимости для средних и широких каналов припасовываем следующий гуттаперчевый штифт, смазанный корневым цементом, в свободное пространство, оставшееся после выведения плаггера. В узких каналах оставшейся хвостовой части гуттаперчивого штифта достаточно для завершения пломбировки.

Современные технологии

V шаг Выставляем на приборе System B температуру 250 0С и обрезаем избыток гуттаперчи в устье канала. Ручным плаггером № 2 с широким торцом конденсируем гуттаперчу на 2 мм ниже уровня устья. Окончательную пломбировку канала BackFill можно выполнить также с помощью системы Microseal, предлагаемой компанией SybronEndo. Система Microseal включает в себя печку для разогрева картриджей с термопластичной гуттаперчей и машинный инструмент Microseal condensers. Скорость наконечников для работы этой системой 7-10 000 об/мин. Ориентировочное время работы 3-5 сек (рис. 5). Мы не будем подробно описывать технологию работы с системой Microseal в данном обзоре, так как эта тема заслуживает отдельной статьи. РАССМОТРИМ ПРОЦЕСС ПЛОМБИРОВКИ КАНАЛА НА КЛИНИЧЕСКОМ СЛУЧАЕ: Пациентка обратилась с жалобами на температурные раздражители в области 35 зуба, ночные боли в течение 3-х дней. Объективно: 35 зуб с несостоятельной реставрацией на пришеечной и окклюзионо-дистальной поверхностях. Пальпация слизистой в области данного зуба безболезненная. Перкуссия 35 слабо положительная. По рентгенограмме: рецидив кариеса, распространяющийся медиально до рога пульпы (рис. 6,7). Диагноз: хронический пульпит в стадии обострения. План лечения: эндодонтическое лечение с последующим восстановлением коронковой части зуба пломбировочным материалом с применением адгезивной техники. Лечение: Проведена анестезия Ultracain D-S forte. Очистка всех поверхностей 34, 35, 36 зубов пастой Clean Polish (рис. 8). Была удалена несостоятельная реставрация на окклюзионно-дистальной поверхности и инфицированный дентин. Наложен коффердам. В связи с тем, что медиальная стенка разрушена выше уровня

десны на 2,5 мм, коффердам обеспечивал герметичность доступа, и планировалось лечение в одно посещение, стенка в зоне контакта на этом этапе не восстанавливалась. Создан прямолинейный доступ в канал корня зуба. На всем протяжении лечения соблюдался протокол ирригации растворами гипохлорита натрия 3% и раствором ЭДТА 17%, рекапитуляция ручным инструментом № 08 по ISO (рис. 9). После экстирпации пульпы с помощью апекслокатора инициальным файлом №30 по ISO определена рабочая длина канала – 21 мм (рис. 10,11).: Устьевая часть канала обработана бором №3 LAAXXESS (рис. 12): Средняя и апикальная часть канала обработаны последовательно файлами К3 06 конусности № 5540 по ISO (рис. 13): Затем был определен мастерфайл (показания подтверждены апекс-локатором), соответствующий №40 по ISO (рис. 14): Проведена окончательная экспозиция раствора гипохлорита натрия 3% в течение 30 мин с заменой раствора каждые 5 мин и обработка раствора ультразуковой частотой (рис. 15): Погружаем плаггер 06 (Fine) в канале до зоны контакта со стенками канала и замеряем длину, в данном клиническом случае 17 мм (разница составила 4 мм, что достаточно для разогрева гуттаперчи в апикальной части канала и заполнения дельты) (рис. 16,17): После чего выставляем резиновый стоп-отметчик на плаггере на 1 мм короче зоны касания в канале для того, чтобы избежать касания нагретым плаггером стенок канала. Гуттаперчивый штифт 06 конусности (этой конусности соответствуют гуттаперчивые штифты К3 с оранжевой полосой, штифты Autofitt с маркировкой Fine или штифты GT 06) был верифицирован исходя из размера мастер-файла - № 40 по ISO (рис. 18): Делаем рентгенологический снимок для контроля припасованного штифта в канале (рис. 19): Укорачиваем гуттаперчевый штифт на 0,5-1 мм и после этого высушиваем канал.

На приборе System B выставляем режим Use и Touch выставляем t = 200 0C и силу тока 10 мкА. Вносим смазанный цементом штифт в канал и равномерно распределяем цемент по стенкам канала. Гуттаперчевый штифт отжигаем на уровне устья. Ручным плаггером № 2 широким торцом конденсируем размягченную гуттаперчу (рис. 20): Устанавливаем холодный плагер Sуstem B в устьевой части канала и активировав его прикосновением к пружине, равномерно продвигаемся сквозь гуттаперчу в течение 3 секунд в апикальном направлении, до погружения плаггера до стоп-отметчика (рис. 21): В течение 10 секунд поддерживаем апикальное давление плаггером для предотвращения возникновения пор. Не меняя давления, активируем разогрев плаггера на 0,5 сек, чтобы отделить плаггер от апикальной гуттаперчи и с легким поворотом на 90 градусов, выводим его из канала с хвостовой частью штифта (рис. 22): Ручным плагером №1 (Fine) конденсируем гуттаперчу в канале (рис. 23,24): Окончательная пломбировка канала (BackFill) выполнялась с помощью системы «Microseal» (рис. 25): После завершения пломбировки канала сделан контрольный снимок (рис. 26): Устья канала в запломбированном Revolution Formula 2 с применением адгезивной системы OptiBond Solo Plus. Коронковая часть зуба восстановлена Point 4. (рис. 27): Удалена несостоятельная реставрация в пришеечной области. Новая реставрация выполнена с применением адгезивной системы OptiBond Solo Plus и композитом Point 4 Flowable. (рис. 28 – 30): Полную информацию, а также необходимые мануальные навыки для овладения этой методикой можно получить на курсах, проводимых компанией Амфодент «Современные методики и технологии, предлагаемые компанией SybronEndo»

valex

Экспериментальный раздел

Лабораторная оценка различных методов обработки корневых каналов И.М. МАКЕЕВА, д.м.н., проф., Н. С. ЖОХОВА, д.м.н., А. Ю. ТУРКИНА, асс Кафедра терапевтической стоматологии Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

??????????????????????????????????? I.M. MAKEEVA, N.S. ZHOHOVA, A.Yu. TURKINA

Резюме С целью визуализации и количественной оценки продуктов обработки корневого канала, выведенных за верхушечное отверстие, было проведено лабораторное исследование с использованием различных эндодонтических инструментов и аппаратов По результатам исследования мы сочли возможным рекомендовать следующее: Для расширения прямых корневых каналов оптимальным является использование GT-ротари-файлов. Для расширения изогнутых корневых каналов оптимальным является использование протейперов. Звуковые и ультразвуковые эндодонтические системы наиболее целесообразно использовать на завершающем этапе обработки корневого канала, после его расширения механическими или ручными инструментами. Ключевые слова: эндодонтические инструменты, эндолубрикант, заапикальный выброс, корневой канал. Summary ?????????????????????7 Keywords: ??????????????????????

В настоящее время доказано, что полное удаление инфицированного дентина и качественная обтурация корневого канала возможны только при значительном его расширении и длительной медикаментозной обработке [5, 8]. Однако при расширении корневого канала агрессивными инструментами с использованием эндолубрикантов высок риск проталкивания продуктов обработки за апикальное отверстие. Безусловно, выведение в периодонт незначительного количества опилок корневого дентина, эндолубриканта и антисептика вряд ли оказывает выраженное негативное воздействие на костную ткань. Тем не менее, эти продукты вызывают как механическое, так и химическое раздражение периодонта и могут быть причиной постпломбировочной боли [9]. Причем количество выведенного детрита зависит не столько от квалификации врача, сколько от выбранного им метода механической обработки канала.

С целью количественной оценки продуктов обработки корневого канала, выведенных за верхушечное отверстие, было проведено лабораторное исследование с использованием различных эндодонтических инструментов и аппаратов. Для проведения лабораторного исследования использовали прозрачные пластиковые блоки. Для имитации сопротивления среды блок заполняли прозрачным желе «Солкосерил», корень удаленного зуба помещали в среду, изолировали пластилином или воском. Для подсоединения апекс-локатора в блоке также фиксировалась медная проволока (рис. 1). Таким образом, в эксперименте использовали натуральные зубы, помещенные в условия, близкие к естественным. Корневые каналы удаленных зубов расширяли различными методами. Использовались ручные инструменты (методика StepBack), полновращающиеся инструменты и аппарат АТR-

Tecnika (методика CrownDown), ультразвуковая система Satelec Suprasson, звуковой наконечник SonicAir. Для того чтобы выведенный детрит был более заметен, в эндолубрикант добавляли различные красители: метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, фуксин. Для количественной оценки выведенного за апекс детрита использовали корни удаленных нижних резцов. Рабочая длина во всех случаях составила 11 мм, начальный размер канала – 008. Корни также фиксировались в пластиковые блоки, для изоляции использовали зуботехнический воск. На электронных весах Sartorius блоки и корни взвешивали до Рис. 1. Прозрачный блокс естественным зубом

Экспериментальный раздел

Рис. 2.

Рис. 3.

Рис. 4.

Рис. 5.

Выведение продуктов обработки канала за апикальное отверстие при использовании ручных К-инструментов

Выведение продуктов обработки канала за апикальное отверстие при использовании звуковых инструментов шейпер-соник

Выведение продуктов обработки канала за апикальное отверстие при использовании ультразвуковых К-инструментов

Подключение универсального тестера для проведения термометрии

эксперимента и после расширения корневого канала. На основании разницы веса пластикового блока до и после эксперимента делали вывод о количестве вещества, выведенного за верхушку корня. Как уже было отмечено, основной нашей задачей была количественная оценка выведенного за верхушку детрита, однако в процессе исследования мы также смогли оценить: - время, необходимое для обработки канала различными методами; - агрессивность используемых инструментов (потерю веса зуба). Расширение каналов методом StepBack. В данном случае использовались К-файлы для расширения каналов и Н-файлы для выравнивания стенок. После каждой смены инструмента корневой канал промывали гипохлоритом натрия с помощью эндодонтического шприца. На рис. 2 – визуальная оценка заапикального выброса при расширении нижнего клыка, хорошо заметен детрит в области верхушки корня. По результатам взвешивания можно сказать, что при расширении корневого канала с начальным размером 008 и рабочей длиной 11 мм в периодонт выводится порядка 8 мг детрита. При этом потеря веса зуба составляет около 1 мг. Такая незначительная потеря веса объясняется не только низкой агрессивностью инструмента, но и тем, что значительная часть продуктов обработки остается в канале даже после его

промывания из эндодонтического шприца. Время обработки канала составляет 30 минут (при условии соблюдения всех этапов методики StepBack и при обильном промывании канала из шприца после использования каждого инструмента). Механизм выведения продуктов обработки канала за верхушку в данном случае следующий: - при формировании апикального упора в апикальной трети канала скапливаются опилки дентина и эндолубрикант. При этом продвижение эндодонтической иглы в канал и удаление скопившегося детрита затруднено; - при использовании Кфайлов большего размера скопившийся в апикальной части детрит, словно поршнем, выталкивается за верхушку. Интересно отметить, что даже при размере канала 040 удаление его содержимого из апикальной трети затруднено (возможно, изза малой конусности канала отсутствует свободная циркуляция жидкости). Расширение канала с помощью звукового эндодонтического наконечника SonicAir. В данном случае сначала корневой канал расширяли ручными инструментами до размера 020. После этого использовали шейпер-соник с 15 по 40 размер. Во всех случаях длину звукового файла устанавливали на 2 мм короче рабочей длины канала, после применения шейпер-соника апикальную часть канала «дорабатывали» ручными инструментами. На рис. 3 – заа-

пикальный выброс при расширении корневого канала нижнего резца. По результатам взвешивания можно сделать следующие выводы: - инструмент достаточно эффективно удаляет измененный дентин со стенок корневого канала. Потеря веса зуба составляет в среднем 2 мг; - при этом время, необходимое на обработку одного корневого канала с учетом смены и настройки инструментов, составляет 25 минут; - использование данного инструмента для расширения корневого канала сопровождается риском выведения в периодонт охлаждающего раствора, опилок корневого дентина, эндолубриканта. Количество выведенного детрита – целых 17 мг. Механизм выведения продуктов обработки канала в периодонт в данном случае заключается в следующем: - при расширении канала до размера 020 в апикальной части накапливаются продукты его обработки; - использование звукового инструмента в сочетании с большим количеством воды приводит к неизбежному выбросу накопившегося детрита в периодонт; - работа инструментами большого размера в апикальной части препятствует свободному оттоку охлаждающей жидкости, вследствие чего происходит ее проникновение за апикальное отверстие. Поэтому при работе звуковыми инструментами желатель-

Экспериментальный раздел

Рис. 6.

Рис. 7.

Рис. 8.

Рис. 9.

Выведение продуктов обработки канала за апикальное отверстие при использовании полновращающихся инструментов ProTaper

Результаты расширения корневого канала GT Rotary файлами

Результат расширения полновращающимися инструментами корневого канала щелевидной формы

Выведение ирриганта при финишной обработке канала шейпер-соником № 030

но предварительно расширять корневой канал. Чем свободнее располагается инструмент в корневом канале, тем меньше риск выброса ирриганта за верхушку. Расширение корневых каналов с помощью ультразвукового наконечника Satelec Suprasson начинали с прохождения корневого канала ручным инструментом для определения рабочей длины и смазывания стенок канала эндолубрикантом. Устье корневого канала расширяли с помощью специальной насадки. Далее корневой канал расширяли ультразвуковыми файлами. На рис. 4 – результат расширения канала нижнего резца. Хорошо виден плотный детрит в области верхушки корня. Взвешивание показало, что в отношении удаления измененного дентина со стенок канала ультразвуковые инструменты оказываются несколько менее эффективными, чем система SonicAir – потеря веса зуба составляет 1,5 мг. При этом в процессе расширения канала с рабочей длиной 11 мм заапикальный выброс составляет 10 мг, что несколько меньше, чем при использовании наконечника «Соник». В данном случае выведение продуктов обработки канала в периодонт, скорее всего, связано с действием ультразвуковой волны в корневом канале. Система замены файлов в наконечнике недостаточно удобная: необходимо использование ключа, что увеличивает временные затраты. Время, необходимое для обработки канала, достигает 40 минут. При работе ультразвуковыми

инструментами в корневых каналах удаленных зубов мы обнаружили, что наружные стенки корня нагреваются. Для проверки использовали многофункциональный тестер, датчик которого подсоединили к наружной поверхности обрабатываемого корня (рис. 5). При этом было установлено, что расширение устья канала с помощью специальной насадки приводит к увеличению температуры наружной поверхности корня на 20 °С, а работа в канале ультразвуковыми файлами повышает температуру корня зуба на 10 °С. Вряд ли это приведет к серьезным последствиям, однако перегрев периодонта также может стать причиной боли после эндодонтического лечения. Аналогичное термометрическое исследование было проведено и в отношении ультразвукового наконечника «Соник». При этом выраженного повышения температуры корня не выявлено. Что же является причиной такого нагревания корня? В отличие от звуковых файлов системы «Соник», ультразвуковые файлы имеют ту же форму, что и ручные инструменты с конусностью 2%. Поэтому в первые 20-30 секунд работы в корневом канале они полностью соприкасаются с его стенками, и охлаждающий раствор просто не попадает в просвет канала. Полновращающиеся инструменты были специально разработаны таким образом, чтобы минимизировать выведение в периодонт продуктов обработки корневого канала [1, 4, 9]. Кроме того, методика CrownDown пре-

дусматривает последовательное расширение сначала устьевой, затем средней и, наконец, апикальной части корневого канала. Это препятствует скоплению опилок дентина и эндолубриканта в верхушечной трети канала и снижает риск проталкивания образовавшегося детрита в ткани периодонта [3, 4, 5]. На рис. 6 – результат расширения корневых каналов 8-го зуба протейперами. За апикальное отверстие выведено очень небольшое количество детрита. По нашим наблюдениям, проталкивание небольшого количества детрита за апикальное отверстие происходит уже на последних этапах работы протейперами – при обработке апикальной части канала финишными файлами. Взвешивание показало, что эти инструменты очень агрессивны и значительно расширяют корневой канал – потеря веса зуба составляет около 3 мг. При этом риск выведения опилок корневого дентина в периодонт минимален – заапикальный выброс не превышает 1,5 мг. Обработка корневого канала данными инструментами не требует значительных временных затрат и позволяет обрабатывать искривленные корневые каналы и формировать необходимую конусность стенок. Среднее время обработки канала – 15 минут. Система GT-файлы с так называемым U-сечением также практически исключают выведение продуктов обработки канала в периодонт. На рис. 7 – расширение канала 22 зуба. Визуально зарегистрировать заверхушечный выброс не удается.

Экспериментальный раздел При взвешивании также регистрируется высокая активность этих инструментов – потеря веса зуба составляет около 2,5 мг, регистрируемый заапикальный выброс не превышает 1 мг. Время, затраченное на расширение корневого канала и формирование конусности его стенок, составляет около 15 минут. Однако, несмотря на положительные качества ротационных инструментов и прогрессивность метода CrownDown, у них есть один серьезный недостаток: при щелевидной форме корневого канала (что очень часто встречается, особенно в нижних резцах) использование ротационных инструментов приводит к формированию ровного круглого отверстия в его середине [12]. При этом щелевидные отроги остаются не только необработанными, но и забиваются эндолубрикантом и опилками дентина (рис. 8). В подобных случаях достаточно эффективной оказывается обработка стенок корневого канал звуковым или ультразвуковым инструментом в сочетании с гипохлоритом натрия [2, 6, 7, 13]. Многие авторы рекомендуют эту методику, так как, по данным электронной микроскопии, она позволяет удалить большую часть смазанного слоя со стенок корневого канала и открыть канальцы 2-го порядка [8, 10, 11, 14]. Однако в данном случае не рекомендуется использовать инструменты большого размера, так как это может привести к расширению апикального отверстия и выведения антисептика в периодонт. На рис. 9 видно, что при использовании файла шейпер-соник № 030 за апикальное отверстие выведено некоторое количество антисептика (голубая капля в области верхушки корня). Обработка стенок канала инструментом небольшого размера, напротив, не сопровождается риском выведения антисептика за апикальное отверстие. По результатам взвешивания, обработка стенок канала ультразвуковыми и звуковыми инструментами размера 015 после использова-

ния ротационных инструментов уменьшает вес зуба еще на 1 мг, при этом заверхушечный выброс не превышает 1 мг. По результатам лабораторного исследования мы сочли возможным рекомендовать следующее: - Для расширения прямых корневых каналов оптимальным является использование GTRotary-файлов. - Для расширения изогнутых корневых каналов оптимальным является использование протейперов. - Звуковые и ультразвуковые эндодонтические системы наиболее целесообразно использовать на завершающем этапе обработки корневого канала, после его расширения механическими или ручными инструментами. ЛИТЕРАТУРА 1. Баулин М.В. Новая эндодонтическая система: GT-файлы и прибор TCM Endo // Новое в стоматологии. – 1999. – № 10 (80). – С. 24-27. 2. Боровский Е.В., Макеева И.М., Жохова Н.С. Sonic Air-1500. Эндодонтический звуковой наконечник. Клинический опыт применения // Дент-информ. – 1999. – Ноябрь. – С. 16-18. 3. Бьюкенен Л.С. Обработка и очистка каналов // Новости Dentsply. – 2003. – № 8. – С. 34-41. 4. Гетье Ф. Безопасная и качественная эндодонтическая практика с использованием инструментов ProTaper // Новости Dentsply. – 2003. – № 8. – С. 59-61. 5. Гутманн Дж. Методика «краун-даун»: стандарт качества очистки и расширения корневого канала в современной эндодонтии // Новости Dentsply. – 2003. – № 8. – С. 52-55. 6. Железницких М.В., Адамиди Е.В., Зернина Л.В. Опыт применения низкочастотного наконечника «Соник» в эндодонтической практике // Стоматология XXI века: Новейшие технологии и материалы. – Пермь. – 2000. – С. 74. 7. Колмакова И. Клиническая оценка эффективности ультразвуковой обработки корневых каналов при пульпитах и хронических периодонтитах // ДентАрт. – 2004. – № 2. – С. 3740. 8. Макеева И.М., Пименов А.Б., Жохова Н.С. Применение эндодонтической системы 401, аппарата Пьезон-Мастер 400 и гипохлорита натрия при подготовке корневого канала к обтурации // Институт стоматологии. – 2001. – № 3. – С. 25-27. 9. Петрикас А.Ж., Овсепян А.П.,

Горева Л.А., Никитина Н.К., Захарова Е.Л. Боль после пломбирования корневых каналов зубов // Новости Dentsply. – 2002. – № 7. – С. 51-55. 10. Barnett F., Trope M., Кhoja M., Tronstad L. Bacteriological status of the root canal after sonic, ultrasonic and hand instrumentation // Endodontics and Dental Traumatology. – 1985. – Vol. 1. – P. 228-31. 11. Druttman A. S., Stock C. J. An In Vitro comparison of ultrasonic and conventional methods of irrigant replacement // Int Endodontic J. – 1989. – Vol. 22. – P. 174. 12. Elayouti A., Weiger R., Lost C. The efficiency of hand and rotary instruments in the preparation of oval root canals // Int. Endodontic J. – 2001. – Euripean society of Endodontology 10th biennial Congress, Munich, Germany, 46 October 2001. – P. 18. 13. Goldberg F., Soares I., Massone E.J., Soares I.M. Comparative debridement study between hand and sonic instrumentation of the root canal // Endodontics and Dental Traumatology. – 1988. – Vol. 4. – P. 229-234. 14. Lumley P.J. Cleaning of oral canals using ultrasonic or sonic instrumentation // J. of Endodontics. – 1993. – Vol. 19. – P. 453-456.

Экспериментальный раздел

Маркеры азурофильной зернистости нейтрофильных лейкоцитов крови больных острым апикальным периодонтитом Л.В. НАПОЛЬНИКОВ, врач-стоматолог высшей категории кафедры стоматологии ФПК и ГШС Кубанского государственного мединститута. А.А. СЛАВИНСКИЙ, проф. кафедры судебной медицины и патологической анатомии, доктор биологических наук. Т.В. АКСЕНОВА, к.м.н., доц. кафедры стоматологии ФПК и ГШС, М.И. КУЛЬЧЕНКО, врач-лаборант высшей категории, заведующая лабораторным отделением Анапской ЦРБ

Markers of azurophilis granularity neutrophils leucocytes of a blood of the patients acute apical Periodontitis

L.V. NAPOLNIKOV, A.A. SLAVINSKIY, T.V. AKSENOVA, M.I. KULCHENKO

Резюме Современные исследования показали, что гнойно-септические осложнения сопровождаются серьезными нарушениями в системе иммунитета проявляющимися в виде дефектов функционирования нейтрофильных лейкоцитов (дегрануляции), приводящих к несостоятельности защитных реакций в организме и являющихся признаками неблагоприятного исхода. В статье приводится метод компьютерного анализа клеточного изображения возможен мониторинг азурофильной зернистости для прогнозирования характера течения воспалительного процесса в верхушечном периодонте и его исхода. Ключевые слова: острый апикальный периодонтит, азурофильная зернистость нейтрофильных лейкоцитов, прогнозирование исхода. Summary The modern researches have shown, that the purulent - septic complications are accompanied by gross infringements in system of immunity shown as defects of functioning neutrophils leucocytes, protective reactions, adducting in an incompetence, in an organism and being attributes of a failure. In article the method of the computer analysis cell’s the image is resulted monitoring azurophilis granularity for forecasting character of current of inflammatory process in an apical periodontium and its outcome is probable. Keywords: acute apical periodontitis, azurophilis granularity neutrophils of leucocytes, outcome prognosis.

Воспалительный процесс в верхушечном периодонте, в большинстве случаев, возникает как осложнение нелеченого кариеса и представляет социальную проблему. По мнению многих авторов, данная патология прочно занимает третье место в терапевтической стоматологии после кариеса и пульпита [3, 7, 9]. Наличие воспалительного процесса в узком ограниченном пространстве между корнем зуба и костной стенкой альвеолы может повлечь за собой такие грозные осложнения как периостит, одонтогенная флегмона, остеомиелит, сепсис, в то же время, оказаться пусковым моментом для возникновения стоматогенного очага

хрониосепсиса [3, 6, 7, 9]. Исход воспалительного процесса в периодонте напрямую зависит от функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов, которые первыми появляются в месте внедрения микроорганизмов, атакуют их, фагоцитируют, изолируют во внутриклеточную вакуоль, в которой воздействуют на бактерии антимикробными факторами [2, 6, 8]. Способность нейтрофилов к быстрой мобилизации связана с особенностями их жизненного цикла. Пройдя дифференцировку в непролиферативном пуле костного мозга, в кровеносное русло выходят зрелые, не способ-

ные к дальнейшей пролиферации нейтрофильные гранулоциты, содержащие богатый набор биологически активных веществ [1, 4, 5, 15]. Длительность циркуляции нейтрофилов вариирует от 3 до 34 часов. Исключительно важной, для выполнения основных защитных функций, является способность гранулоцитов проникать через стенки кровеносных сосудов в ткани, непосредственно к очагу воспаления по принципу хемотаксиса [8, 16]. Набор биологически активных веществ нейтрофилов представлен довольно широко: нуклеиновые кислоты, ядерные гистоны, гликоген, пептиды, кислые гидролазы, миелопероксидаза,

Экспериментальный раздел щелочная фосфатаза, дегидрогеназы, неферментные катионные белки и ряд других химических соединений. Содержатся данные вещества в азурофильных, специфических, желатиназных гранулах и секреторных пузырьках [10, 11, 12, 13, 14,17,18]. Миелопероксидаза и нафтол-AS-Dхлорацетат эстераза являются маркерными ферментами азурофильной зернистости нейтрофильных лейкоцитов. Для объективной оценки функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов, представления о гранулированности их цитоплазмы необходимо иметь числовое выражение, основанное как на определении количества гранул, так и на измерении их геометрических и оптических параметров, которое возможно только с компьютерным анализом клеточного изображения. Возможности компьютерного анализа клеточного изображения позволяют не только измерить содержание вещества в цитоплазме нейтрофила, но и посчитать количество гранул этого вещества, а также определить их размеры, на основании которых можно судить о степени функциональной активности гранулоцитов [1, 3, 4, 5, 11, 12, 13]. Современные исследователи [3, 4, 6, 9, 14] показали, что гнойно-септические осложнения сопровождаются серьезными нарушениями в системе иммунитета проявляющимися в виде дефектов функционирования нейтрофильных лейкоцитов (дегрануляции), приводящих к несостоятельности защитных реакций в организме и являющихся признаками неблагоприятного исхода. Таким образом, проблема острого воспаления апикального периодонта является задачей социальной значимости. Знание механизмов изменения функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов при воспалительных процессах и их роли в очищении тканей периодонта от микробов и некротизированных масс, на основании компьютер-

ного анализа клеточного изображения возможен мониторинг азурофильной зернистости для прогнозирования характера течения воспалительного процесса в верхушечном периодонте и его исхода. ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ На основе компьютерной морфометрии цитохимических маркеров азурофильной зернистости нейтрофильных лейкоцитов крови больных острым верхушечным периодонтитом изучить состояние микрофагов в разгар клинической картины заболевания и после эндодонтического и реставрационного лечения больного зуба, сравнить степень функциональной активности антибактериальных систем периферической капиллярной и локальной (очага воспаления) крови, изучить возможность прогнозирования течения воспалительного процесса в периодонте. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В процессе воспалительного процесса в организме происходит изменение функционального состояния нейтрофилов, которое проявляется изменением содержания в цитоплазме важнейших компонентов антибактериальных систем, в том числе миелопероксидазы (МП) и нафтол-ASD-хлорацетат эстеразы (НХЭ), которые являются маркерами азурофильной зернистости гранулоцитов. Для определения функциональных возможностей нейтрофилов при остром гнойном

верхушечном периодонтите исследуются структурные особенности внутриклеточного распределения этих веществ, как в гранулах, так и в интергранулярной цитоплазме, выявляется зависимость между функциональной активностью нейтрофилов и их содержанием в клетке. Экспериментальные исследования проводились на 102 донорах-добровольцах 17-60 лет, страдающих той или иной патологией верхушечного периодонта. Стоматологический статус представлен в табл. 1. Объект исследования – периферическая и локальная (региональная) кровь 70 здоровых людей в возрасте 20-40 лет и 102 больных острым и хроническим в стадии обострения верхушечным периодонтитом, а также острым с неблагоприятным исходом (периостит) в возрасте от 16 до 71 лет. Кровь периферическая забиралась из безымянного пальца левой руки, а локальная – из десны, непосредственно в области проекции пораженного зуба, скарификатором после аппликационной анестезии 2% раствором пиромекаина. Мазки крови для цитохимических исследований готовились по общепринятой методике. После инкубации живых клеток in vivo готовили микролейкоконцентраты на предметных стеклах, табл.1. Цитохимическое выявление МП осуществляли бензидиновым методом по А.Sato [12], активность НХЭ методом А.А. Славинского и Г.В. Никитиной [11]. Компьютерный анализ кле-

ТАБЛИЦА 1 Группа больных острым верхушечным периодонтитом для исследования функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов

Экспериментальный раздел

точного изображения осуществляли с помощью телевизионной системы «MagiScop» с программными пакетами «Magisoft» и «Видео Тест». Изображения нейтрофилов, сформированные иммерсионной системой микроскопа, вводили в видеопамять компьютера цветной телекамерой через фреймграббер, увеличивали с помощью алгоритма линейной аппроксимации, что позволило вывести из области шумов и сделать доступными для измерений внутриклеточные структуры. Обработка изображения включала в себя медианную фильтрацию, контрастирование по яркостному компоненту посредством RGB-LSH преобразования, увеличение резкости, бинаризацию по цвету продукта цитохимической реакции. Определяли количество гранул МП и НХЭ, их геометрические и оптические параметры [10]. Состояние цитоплазматической зернистости нейтрофилов оценивали по степени гранулярности цитоплазмы, соотношению ее гранулярной и диффузной областей, количеству и качествам активных гранул. Исходя из этого, компьютерные измерения параметров изображения производили по программным каналам: «Клетка в целом», «Зона диффузно-гранулярного распределения вещества (ДГ-зона)» и «Гранулы вещества». Параметры, представленные как «Зона диффузного распределения вещества (Д-зона) являются расчетными. После всех цитохимических реакций проведен компьютерных анализ изображения нейтрофильных лейкоцитов 11100 клеток здоровых людей и 14400 клеток больных острым верхушечным периодонтитом, табл.2. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Нейтрофилы здоровых людей в мазках крови имеют форму ближе к эллипсу, чем к кругу. Размеры клеток после цитохимических реакций на МП и НХЭ следующие: средний диаметр колеблется в диапазоне МП – 10,68

мкм, НХЭ – 12,44 мкм, средняя площадь соответственно 80,41– 116,10 мкм2. Нейтрофилы больных острым верхушечным периодонтитом в периферической крови до лечения и после несколько отличаются по размерам и форме от клеток здоровых людей. Средний диаметр их в периферической крови до лечения находится в пределах 10,12 мкм (МП) – 10,64 мкм (НХЭ), после лечения соответственно 11,62 мкм – 14,32 мкм, локальной крови МП 10,22 мкм до лечения и НХЭ 12,89 мкм, после лечения соответственно 110,90 мкм 12,70; средняя площадь клетки периферической крови МП колеблется в начале лечения от 76,48 мкм2 до 104,14 мкм2 после, и НХЭ соответственно 84,68 мкм2 – 155,80 мкм2. В локальной крови средняя площадь гранулоцита составляет МП до лечения 78,55 мкм2 – 91,17 мкм2 после, НХЭ соответственно 127,18 мкм2 до лечения и 121,98 мкм2 после. В периферической крови больных интегральный цитохимический показатель МП до лечения снижен в 1,4 раза, после лечения остается на уровне здоровых людей – в локальной крови устойчиво снижен как до лечения в 1,5 раза, так и после лечения в 1,4 раза по сравнению со здоровыми людьми. НХЭ значительно снижена, как в периферической, так и в локальной крови до лечения и после. Так, в периферической крови до лечения снижена в 3,3 раза; в локальной крови соответственно в 2,7 и 2,1 раза. Показатель заполнения нейтрофилов здоровых людей компонентами антибактериальных систем (ДГ-зона) МП меньше в 2,12 раза площади НХЭ. У больных ДГ-зона миелопероксидазы периферической крови больше, чем у здоровых людей до лечения в 1,1 раза, после – в 1,2. Локальной крови – наоборот больше в 1,1 раза в течение всего исследования. НХЭ заполняет клетку периферической крови в 1,2 раза больше, чем у здоровых до лечения и в 1,8 раз меньше после лечения; в локальной крови замет-

но уменьшение до лечения в 1,6 раза, после – в 1,2 раза. Среди всех параметров гранул нейтрофилов наиболее выраженные различия имеют их количество и суммарная площадь в цитоплазме. В клетках здоровых людей количество гранул МП в 1,99 раз меньше НХЭ. У больных в периферической крови гранулы миелопероксидазы значительно больше как до лечения – в 1,8 раз, так и после – в 2, 5 раз; в локальной крови также, до лечения в 1,6 раз больше, после – в 1,8 раз, по сравнению со здоровыми людьми. Количество гранул НХЭ в периферической крови больных меньше в 1,2 раза до лечения, однако, после лечения больше в 2,3 раза; в локальной крови гранул больше как до лечения в 2,2 раза, так и после него – в 2,1 раза. Площадь, занимаемая гранулами МП и НХЭ также соответственно больше в сравнении со здоровыми людьми, как в периферической, так и в локальной крови до лечения и после него. В нейтрофилах здоровых людей диаметр гранул миелопероксидазы и НХЭ практически одинаков, однако у больных этот показатель подвержен значительной вариабельности. Размеры гранул МП периферической крови меньше чем у здоровых людей в 1,12 раз до лечения, в 1,1 раз – после него; локальной крови – в 1,16 раз на протяжении всего исследования. Диаметр гранул НХЭ только в периферической крови до лечения больше, чем у здоровых – в 1,2 раза, но в 1,26 раз меньше после него. В локальной крови гранулы также меньше: до лечения – в 1,26 раз, после – в 1,16 раз. Средняя площадь гранул МП практически не меняется в периферической и локальной крови в процессе всего исследования. Площадь гранул НХЭ в периферической крови до лечения больше чем у здоровых людей в 1,9 раз, однако, после лечения меньше в 1,28 раз; в локальной крови площадь гранул меньше как до лечения – в 1,28 раз, так и после

Экспериментальный раздел –в 1,12 раз. Согласно интегральному цитохимическому показателю активность МП у здоровых людей ниже, чем НХЭ в 2,35 раз. В периферической крови больных активность МП выше, чем у здоровых в 1,13 раз до лечения и в 1,6 раз после; в локальной крови – на уровне здоровых людей на протяжении всего исследования. Активность НХЭ практически на

уровне здоровых людей на протяжении всего исследования, как в периферической, так и локальной крови. Способность к конгломерации у гранул МП здоровых людей в 1,19 раз меньше, чем гранул НХЭ. У больных конгломерация гранул МП значительно повышена в периферической крови как до лечения в 1,34 раза, так и после в 1,1 раза, по сравнению

со здоровыми людьми; в локальной крови также увеличение в 1,34 раза до лечения и в 1,18 раз – после. Уровень конгломерации гранул НХЭ также повышен как в периферической крови в 1,39 раз до лечения, в 1,64 раз – после, так и локальной крови – в 1,7 раз до лечения, в 1,55 раз – после лечения. Компьютерный анализ клеточного изображения показал,

ТАБЛИЦА 2 Активность МП и НХЭ в нейтрофилах крови больных острым верхушечным периодонтитом. Результаты компьютерного анализа изображения

Экспериментальный раздел

что миелопероксидаза и НХЭ характеризуются не только гранулярным, но и диффузным распределением в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов. В нейтрофилах здоровых людей наибольшую часть клетки занимает Д-зона НХЭ – 23,51%, в 2,22 раза меньше Д-зона МП ( 21%). У больных Д-зона МП периферической крови до лечения в 1,03 раза меньше, чем у здоровых людей, после лечения наоборот, в 1,02 раза больше; в локальной крови до лечения меньше в 1,32 раза, в 1,22 – после лечения. Показатель заполнения НХЭ выше только в периферической крови до лечения в 1,27 раза, после лечения снижается в 2,14 раз, а в локальной крови данный показатель снижен, как до лечения в 1,9 раз, так и после – в 1,51 раз. Показатель диффузии здоровых людей НХЭ выше в 1,42 раза, чем МП. У больных показатель диффузии МП значительно снижен по сравнению со здоровыми в периферической и локальной крови на протяжении всего исследования (в 1,93 раза – в периферической крови, в 2,17 и 1,81 – в локальной). Показатель диффузии НХЭ также значительно ниже в сравнении со здоровыми людьми и в периферической и в локальной крови на протяжении всего исследования (в 1,49 раз и 2,87 – периферическая кровь, в 3,08 раз – локальная кровь). ВЫВОДЫ 1. Анализ проведенного исследования показал изменения функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов при остром верхушечном периодонтите, как в локальной крови, так и в периферическом кровеносном русле. 2. Компьютерный анализ клеточного изображения выявил более высокую активность НХЭ в сравнении с МП у больных, как в периферической, так и в локальной крови. 3. Воспалительный процесс в апикальном периодонте не при-

водит к преждевременной дегрануляции микрофагов в периферическом кровеносном русле, что позволяет им сохранить бактерицидный потенциал до момента контакта с микроорганизмами в очаге воспаления. 4. Исходные характеристики функциональной активности маркеров азурофильной зернистости МП и НХЭ периферической крови соответствуют острому процессу в верхушечном периодонте, что позволяет прогнозировать характер течения воспалительного процесса и вероятность благополучного исхода. ЛИТЕРАТУРА 1. Автандилов Г.Г. Компьютерная микротелефотометрия цитогистопалогии. – М. ,1996. 2. Автоняк Г.Л. Роль протеолитических ферментов в функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов. // Успехи современной биологии. – 1999. – Т.119. –№5. – С. 476–486. 3. Аксенова Т.В., Напольников Л.В., Гречишников В.В. Реабилитация периапикальных тканей при хроническом верхушечном периодонтите: основные направления и методы. Кубан.научн.медицин.вестник. 2002. №4(61).– С–4–6 4. Бондаренко Н. А., Авагимов А. Г., Напольников Л. В. и др. Миелопероксидаза нейтрофилов крови при острых воспалительных заболеваниях челюстно–лицевой области. Компьютерный анализ клеточного изображения. //Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии (сборник научных трудов). Москва – Краснодар, 2002. 5. Бондаренко Н.А., Ермошенко Р.Б., Напольников Л.В., Славинский А.А. Цитоплазматическая зернистость нейтрофилов крови при воспалительных процессах челюстно-лицевой области. Компьютерный анализ клеточного изображения. // Сб.научн.работ. Тула. 2002.– С–18–19 6. Галанкин В. Н., Сапрыкин В. П., Светухин А. М., Врютин Б. В., Жуков А. О. О состоянии нейтрофильных лейкоцитов крови больных гнойно – септическими заболеваниями.// Арх. Патологии. – 1994. – №5. – С. 20–25. 7. Каршиев И. К. Анализ смертности больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Стоматология, 1997. –№ 5. – С. 9 – 10. 8. Клебанов Г.И., Владимиров Ю.А. Клеточные механизмы прайминга и активации фагоцитов. // Успехи современной биологии. – 1999.– т.119.–

№5. – С.462–475. 9. Лобовкина Л.А. Особенности течения и лечения верхушечного периодонтита в зависимости от состояния иммунной системы: Автореф. дис. к. м. н. Смоленск. 1996.– С 18 10. Славинский А. А. Критерии функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов, основанные на компьютерном анализе изображения и люминесценсии. Автореф. дис. докт. биол. наук. –М., 2000. 11. Славинский А. А., Никитина Г. В. Компьютерный анализ изображения нейтрофильных лейкоцитов: нафтoл-AS-D-хлор-ацетат эстераза. //Клин. лаб. диагностика, 2000.– № 5. – C. 34–37. 12. Славинский А.А., Никитина Г.В. Компьютерный анализ изображения нейтрофильных лейкоцитов: миелопероксидаза. // Клин. лаб. диагностика. –2000. – №1. – С. 21–24. 13. Славинский А. А. Цитоплазматическая зернистость нейтрофильных лейкоцитов (обзор литературы). Клин. лаб. диагностика, 2002. – №3. – С. 39– 43. 14. Bainton D.F. Distinct granule populations in human neutrophils and lysosomal organelles identified by immuno-electron microscopy. // J. Immunol Methods. – 1999.– V.232. – № 1–2. – P. 153–168. 15. Borregaard N., Kjeldsen L., Lollike K., Sengelov H. Granules and secretory vesicles of the human neutrophil. // Clin. Exp. Immunol. – 1995. – V.101. – №1.– P. 6–9. 16. Borregaard N., Cowland J.B. Granules of the human neutrophilic polymor-phoniclear leukocyte. // Blood. – 1997.– V.89.– №10. – P. 3503–3521. 17. Hampton M.B., Kettle A.J., Winterbourn C.C. Inside the neutrophil phagosome : oxidants, myeloperoxidase, and bacterial killing. // Blood. – 1998.– V.92.– №9. – P. 3007–3017. 18. Hampton M.B., Kettle A.J., Winterboyrn C.C. Involvement of superoxide and myeloperoxidase in oxygen-dependent killing of Staphylococcus aureus by neutrophils. // Infect. Immun. – 1996. – V.64. – № 9. – P. 3512–3517.

Экспериментальный раздел

Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на течение экспериментального пульпита

А.А. БРИТОВА, д.м.н., проф., зав. каф. Кафедра терапевтической стоматологии Новгородский Государственный университет имени Ярослава Мудрого

The influence of low-intensity laser emission on the progress of experimental pulpitis (odontitis) A.A. BRITOVA Резюме Целью исследования явилось изучение влияния низкоинтенсивного лазерного излучения (НЛИ) в красном диапазоне спектра на течение воспаления при экспериментальном пульпите зубов лабораторных животных. Одной из актуальных проблем терапевтической стоматологии является лечение больных с пульпитом в случаях, когда при глубоком кариесе происходит перфорация дна препарируемой полости. При этом пульпа инфицируется и развивается пульпит. Новые возможности дает применение низкоинтенсивного лазерного излучения в красном диапазоне спектра с противовоспалительной целью и для стимуляции репаративного процесса в пульпе зуба. Дано экспериментальное обоснование применения излучения на модели инициированного пульпита зубов А.А. БРИТОВА экспериментальных животных. Ключевые слова: глубокий кариес, перфорация, пульпит, низкоинтенсивное лазерное излучение, стимуляция, активация. Summary The aim of the research is to study the influence of low-intensity laser emission (LILE) in the red band of the spectrum on the inflammation progress in the experimental pulpitis model of laboratory animals. One of the actual problems in preventive dentistry is the treatment of patients with pulpits when in cases of deep caries the perforation of the cavity prepared takes place. In such cases the mash gets infected and pulpitis develops. The new opportunities present the possibility of using low-intensity laser emission red band of the spectrum to prevent inflammation and stimulate the restorative process in the mash. The experimental ground for using laser emission in the initiated pulpitis model of laboratory animals is given. Keywords: deep caries, perforation, pulpitis (odontitis), low-intensity laser emission, activation.

В практике терапевтической стоматологии в процессе препарирования кариозной полости при лечении больных с глубоким кариесом при удалении инфицированного дентина со дна кариозной полости и работе бором в зоне неминерализованного предентина нередко происходит перфорация дна и обнажение рога пульпы. Это неизбежно сопровождается инфицированием пульпы и развитием острого частичного пульпита, который может перейти в общий и хронический. Низкоинтенсивное лазерное излучение обладает разнообразным влиянием на организм, органы и ткани [1,4], способствует восстановлению нарушенного

гомеостаза. Оно обладает противовоспалительным действием [2], активизирует кровоток, улучшает реологические свойства потока крови, обуславливает появление феномена «алой крови» [5] и биоэнергетическую реабилитацию организма [3]. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение влияния низкоинтенсивного лазерного излучения в красном диапазоне спектра на течение воспаления на модели экспериментального пульпита зубов лабораторных животных. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эксперимент выполнен на

20 беспородных собаках обоих полов, весом 8-10 кг, в возрасте 1-3 лет. По условиям эксперимента они делились на две равные по количеству животных: контрольную и опытную серии. Вмешательства проводились под наркозом с введением промедола и теопентала натрия. В обеих сериях, контрольной и опытной, животным с помощью бормашины в премолярах создавали искусственные полости, соответствующие глубокому кариесу. В области рога пульпы вскрывали полость зуба, об этом судили по капле появившейся крови. После гемостаза искусственную полость пломбировали фосфатцементом. Стерильность не соб-

Экспериментальный раздел

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 3.

Микрофото. Пульпа интактного премоляра. Окраска гематоксилином и эозином. х 112, 5.

Микрофото. Контрольная серия. Срок 1 сутки. Пульпа разволокнена, отек, в сосудах краевое стояние сегменто-ядерных лейкоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. х200.

Микрофото. Контрольная серия. 7 суток. Вокруг осколка дентина полости и скопление гиперхромно окрашенных клеточных элементов. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Рис. 4.

Рис. 5.

Рис. 6.

Микрофото. Контрольная серия. Срок 14 суток. Хроническое воспаление пульпы с очагом некроза и полостью. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Микрофото. Контрольная серия. Срок 28 суток. Атрофия пульпы, большие полости, ограниченные соединительно-тканной капсулой. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Микрофото. Опытная серия. Срок 1 сутки. Очаг травмы и воспаления ограничен лейкоцитарным валом, сосуды расширены. Окраска гематоксилином и эозином. х 112,5.

Рис. 7.

Рис. 8.

Рис. 9.

Микрофото. Опытная серия. Срок 7 суток. На периферии очага клеточная инфильтрация, пролиферация клеток пододонтобластического слоя. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Микрофото. Опытная серия. Срок 14 суток. В коронковой пульпе полость, ограниченная соединительно-тканной капсулой. По периферии ее обилие вновь образованных сосудов. Окраска гематоксилином и эозином. х 80.

Микрофото. Опытная серия. Срок 28 суток. Склероз пульпы. На месте бывшего очага воспаления полость. Окраска пикрофуксином. х 112,5

Рис. 10.

Рис. 11.

Рис. 12.

Микрофото. Опытная серия. Срок 28 суток. На месте бывшего очага воспаления полость. Окраска гематоксилином и эозином. х 112,5.

Микрофото. Опытная серия. Срок 28 суток. Дентинный мостик. Окраска гематоксилином и эозином. х 80.

Микрофото. Опытная серия. Срок 28 суток. Осколки дентина спаяны в конгломерат соединительно-тканной и дентиноподобной тканью. Окраска гематоксилином и эозином. х 400.

Экспериментальный раздел людали. Затем в опытной серии проводили облучение низкоинтенсивным лазерным излучением запломбированных зубов в области шейки: в день опыта через 1-2 часа после пробуждения животного от наркоза, через 24, 48 и 72 часа. Использовался аппарат ЛГ-75, индуцирующий свет с длиной волны 0,63 мкм. Экспозиция составила 60 секунд, плотность мощности излучения равнялась 90-100 мВт/см . Расстояние до биообъекта составляло 10-12 мм. Спустя 1, 7, 14 и 28 суток после соответствующих вмешательств зубы в количестве 4 у каждого животного каждой серии удалялись. Были удалены также 3 интактных премоляра с целью изучения структуры пульпы зуба собаки в норме (рис. 1). Полученный материал, 67 зубов, обрабатывался с использованием гистологической техники, готовились на микротоме срезы толщиной 10-12 мкм. Окраска препаратов проводилась гематоксилином, эозином по Ван-Гизон и пикрофуксином. Всего приготовлено 408 препаратов. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В контрольной серии животных вследствие травмы пульпы зубов развился пульпит. В срок до 7 суток наблюдения определялось в начале серозное (рис. 2), серозно-гнойное, гнойное (рис.3) воспаление, которое носило очаговый или диффузный характер. К 14 суткам воспаление приобретало черты хронического пролиферативного или деструктивного процесса, имевшего картину фиброзного или гангренозного (рис. 4) пульпитов. К 28 суткам преобладала атрофия пульпы с наличием больших полостей в ней и отсутствием слоя одонтобластов (рис. 5), а так же наблюдалась картина хронического фиброзного или гангренозного пульпита. В 86,3% препаратах цепь структурных и воспалительного характера изменений носила необратимый характер. В отдельных наблюдениях пульпа проявила высокую жизнеспособность и очаг воспа-

ления был инкапсулирован. Наблюдалась и смешанная картина, когда в одном корневом канале пульпа некротизировалась, а в другом была в состоянии хронического воспаления. В опытной серии животных вследствие травмы также развился пульпит. Применение низко интенсивного лазерного излучения оказало существенное влияние на течение воспаления в пульпе зубов. У животных этой серии в ранние сроки наблюдалась, так же, как и в контрольной, картина некроза ткани в месте травмы, внедрение осколков дентина, отек и гиперемия. Но клеточная реакция была более выраженной (рис.6). Происходила активная миграция нейтрофильных лейкоцитов, наблюдались обилие гистиоцитов, фибробластов, активная пролиферация клеток сосудистых стенок и подонтообластического камбиального слоя (рис. 7). Это способствовало более раннему формированию воспалительного инфильтрата, в сравнении с контролем, его отграничению, локализации. Воспалительный процесс развивался от острого серозного, серозногнойного к частичному гнойному с формированием соединительно-тканной капсулы вокруг очага воспаления к 14 суткам (рис. 8). В пульпе зуба развивалась грануляционная ткань с обилием вновь образованных сосудов. Только в двух зубах наблюдалась картина хронического гангренозного пульпита. В поздние сроки, через 28 суток, в пульпе прослеживались остаточные явления травмы и воспаления: полости (рис. 9, 10), инкапсулированные осколки дентина, дентинный мостик (рис. 11, 12). Оставшаяся пульпа имела структуру, близкую к норме, или была склерозирована.

щее воспалительную реакцию, клеточную пролиферацию, стимулирующее репаративную регенерацию, что привело к благоприятному исходу воспаления в большинстве зубов с пульпитами. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения рекомендуется включать в лечебный комплекс с целью сохранения жизнеспособности пульпы зуба при лечении больных с глубоким кариесом в случае перфорации дна полости. ЛИТЕРАТУРА 1. Актуальные проблемы лазерной медицины / Гейниц А.В., Цыганова, Г.И., Базанова А.В., Картусова Л.Н. // Актуальные аспекты лазерной медицины: Тез. докл. // Материалы научнопрактической конференции российских ученых. – Москва – Калуга, 2002. – С. 2–8. 2. Бритова А.А. Консервативное лечение экспериментального пульпита с применением излучения гелий-неонового лазера // Применение методов и средств лазерной техники в биологии и медицине: Сб. науч. тр. / Третья Всесоюзная конференция. – Киев, 1981. – С. 89–90. 3. Инюшин В.М.. Биоэнергетические структуры – теория и практика/ Инюшин В.М., Ильясов Г.У., Непомнящих И.А. – Алма-Ата: Казахстан, 1992. – С. 110. 4. Козлов В.И. Фотобиологические механизмы лазерной терапии //Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении: Сб. материалов международной научно-практической конференции.– М., 2004. – С.164. 5. Пути подбора индивидуальных доз внутривенной лазерной терапии /Г.М. Капустина, Н.И. Сюч, В.Л. Наминов и др. // Современные возможности лазерной терапии: Тез. док. // ХIV научно-практическая конференция. – Великий Новгород-Калуга, 2004.– С. 52-61.

ВЫВОДЫ Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения в красном диапазоне длины волны на течение и исходы инициированного травмой воспаления в пульпе зуба экспериментальных животных оценено как активизирую-

Оригинальные статьи

Морфология тканевого ответа на введение имплантатов из различных сплавов металлов (Экспериментальное исследование.) М.А. АМХАДОВА*, к.м.н., А.А. КУЛАКОВ*, д.м.н., проф., Т.К. ХАМРАЕВ*, к.м.н., Е.Н. КОЗЛОВ**, технический директор *Отдел клинической и экспериментальной имплантологии, Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ, **Фирма ЗАО «КОНМЕТ» г. Москва

??????????????????????????????????? M.A. AMKHADOVA, A.A. KULAKOV, T.K. HAMRAEV, E.N. KOZLOV Резюме В работе ставилась задача изучить и сопоставить динамику интеграции имплантатов из различных металлов (нержавеющая сталь, титан ВТ 01, титан ВТ 01 с плазменным напылением титана) при их подсадке в дефекты нижней челюсти кроликов Операцию осуществили у 9 кроликов Шиншилла, , массой 2005±15 г. Исследовали тканевый материал из области экспериментального воздействия в 3 группах наблюдений: - относительно титановых пластин (группы 2 и 3) нами подтверждено, что титан обладает высокой биосовместимостью. Его подсадка в кость не вызывала пролонгированных (как в опытах с пластинами из нержавеющей стали 1 группа) воспалительных реакций в сроки 1–6 месяцев. Наблюдалось быстрое созревание соединительнотканной капсулы у имплантатов,. Процесс контакта тканевых структур с титаном во 2 и 3 группах протекал по типу остеофиброзной интеграции. Изучение тканевого материала показало, что у пластин из титана с напылением процессы остеоинтеграции были более выраженными. Ключевые слова: имплантат, костная ткань, остеоинтеграции. Summary ?????????????????????7 Keywords: ??????????????????????

дной из задач совершенствования материалов, используемых для изготовления дентальных имплантатов, является изучение ответной реакции костной ткани в области имплантатов из различных сплавов металлов. В связи с этим в настоящем разделе нашей работы ставилась задача изучить и сопоставить динамику интеграции имплантатов из различных металлов (нержавеющая сталь, титан ВТ 01, титан ВТ 01 с плазменным напылением титана) при их подсадке в дефекты нижней челюсти кроликов. Критериями для оценки реакции костной ткани на имплантацию служили: · состояние материнской кости в области имплантации; · динамика формирования и

созревания соединительно-тканной прослойки у имплантатов; · новообразование и созревание костных структур; · скорость и завершенность посттравматической перестройки материнской кости; · соотношение имплантата и костной ткани, степень интеграции. Исследовали тканевый материал из области экспериментального воздействия в 3 группах наблюдений: 1 группа – имплантация в нижнечелюстную кость кроликов пластин из нержавеющей стали; 2 группа – имплантация в нижнечелюстную кость кроликов пластин из титана ВТ 01; 3 группа – имплантация в нижнечелюстную кость кроликов пластин из титана ВТ 01 с напылением частицами титана.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Операцию осуществили у 9 кроликов Шиншилла, , массой 2005±15 г. Все оперативные вмешательства проводились с соблюдением всех правил асептики и антисептики под общим интраперитониальным обезболиванием гексеналом. В зависимости от массы животного вводили от 3,5 до 5 мл. 5%-го раствора. В области операционного поля сбривали шерсть, затем обрабатывали 2% раствором йода. Образцы всех имплантатов готовили заранее, в виде пластин 15х4х3 мм Т-образной формы, стерилизовали их автоклавированием при темперао туре 120 С в течение 40 минут. В подчелюстной области у каждого из кроликов, начиная

Оригинальные статьи

Рис. 1.

Рис. 2.

Микрофотограмма. Имплантация пластины из нержавеющей стали, 3 месяца наблюдений. Тонкая соединительно-тканная прослойка у имплантата. Далее кнаружи располагается слой рыхлой соединительной ткани и структуры материнской кости. х100.

Микрофотограмма. Имплантация пластины из нержавеющей стали, 6 месяцев наблюдений. Рыхлая соединительнотканная прослойка (стрелки углом) отделяет имплантатат от материнской костик. Последняя имеет компактное строение. х50..

Рис. 3.

Рис. 4.

Микрофотограмма. Внутрикостная имплантация титановой пластины без напыления, 6 месяцев наблюдения. Костная ткань, прилежащая к имплантату подвергается компактизации. Местами кость казалось бы непосредственно прилежит к имплантатату. х 50.

Микрофотограмма. Внутрикостная имплантация титановой пластины с напылением титана, 6 месяцев наблюдения. К имплантату прилежит слой клеточноволокнистой соединительной ткани, характеризующейся высокой клеточностью. Отмечается интенсивное ноовообразование костных структур (стрелки углом), напласто-вывающихся на материнскую кость. х 100.

от заднего края нижней челюсти и вдоль его тела, производили линейный разрез кожи длиной 4 см. Проходили через подкожную клетчатку и фасцию вплоть до кости, скелетировали нижний край тела нижней челюсти. Бором формировали в кости Т-образный дефект 6 ґ4 мм, глубиной 4 мм и помещали в него образцы имплантатов. Производили гемостаз, костный дефект орошали антисептиком.

В группах опытов было по 3 кролика. Животных выводили из эксперимента передозировкой наркотика в сроки 1, 3 и 6 месяцев. На момент наблюдения в каждой из 3 групп было по 1 кролику. На секции выделяли нижнечелюстные кости животных с прилежащими тканями и после 3-х суточной фиксации в формалине осторожно отпрепарировали имплантаты, извлекали их, выреза-

ли с помощью фрезы область экспериментального воздействия и отправляли тканевые блоки в декальцинацию в 25% растворе Трилона Б. Материал подвергали дегидратации спиртами восходящей концентрации и заливали в парафин. Готовили серийные срезы и окрашивали их гематоксилин-эозином. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оригинальные статьи

В соответствии с группами наблюдения: 1.Имплантаты из нержавеющей стали. 2.Имплантаты из титана с гладкой поверхностью. 3.Имплантаты из титана с напылением частицами титана. Проведенное исследование и микроскопическое изучение срезов кости выявило следующие особенности ответа на установленные имплантаты: - имплантация в нижнечелюстную кость кроликов пластин из нержавеющей стали вызывало образование вокруг имплантатов соединительнотканной капсулы, которая в сроки 3 и 6 месяцев наблюдений претерпевала созревание фибриллярного каркаса, его коллагенизацию (рис. 1, 2). Для этих наблюдений было характерно развитие в периимплантационной зоне хронических воспалительных инфильтратов, явно тормозящих созревание прилежащих к имплантату тканевых структур, а также процессы интеграции имплантатов в

костную ткань. Об этом, в частности, свидетельствовало то, что на всем протяжении опытов между имплантатами и материнской костной тканью сохранялась соединительнотканная прослойка. - относительно титановых пластин (группы 2 и 3) нами подтверждено, что титан обладает высокой биосовместимостью. Его подсадка в кость в обеих группах экспериментов не вызывала пролонгированных (как в опытах с пластинами из нержавеющей стали) воспалительных реакций в сроки 1–6 месяцев. Наблюдалось быстрое созревание соединительно-тканной капсулы у имплантатов (рис. 2, 3). Процесс контакта тканевых структур с титаном во 2 и 3 группах протекал по типу остеофиброзной интеграции. И, наконец, изучение тканевого материала показало, что у пластин из титана с напылением процессы остеоинтеграции были более выраженными.

H.U. et al. The optimum pore for the fixation of porous surfaced metal implants by the ingrowth of bone // Clin. Orthop. Rec. – 1980. – № 150. – P. 263–270. 2. Cameron H.U., Pillar R.M., Macnab J. The effect of movement on the bonding of porous metal to bone // J. Biomed. Mater. Rec. – 1973. – Vol. 7. – P. 301. 3. Kohri M., Cooper E.P., Ferracane J.L. et al. Comparative study of hydroxyapatite and titanium dental implant in dogs // J. Oral Maxillofac. Surg. – 1990. – Vol. 48. – P. 1265–1273. 4. Nilles J.L., Coletti J.M., Wilson C. Biomechanical evaluation of boneporous material interfaces // J. Biomed. Mater. Rec. – 1973. – Vol. 7. – P. 231.

ЛИТЕРАТУРА 1.

Body J.D., Pillar R.M., Cameron

Test your decision-making. When to do endodontic retreatment? Results of a study Aryanpour S., D’Hoore W., Van Nieuwenhuysen J.P.

[Проверьте Ваш алгоритм принятия решения. Когда проводить повторное эндодонтическое лечение. Данные исследования.] Service de Pathologie et Therapeutique Dentaires, Ecole de Medecine Dentaire et de Stomatologie, Universite Catholique de Lovain, Avenue Hippocrate No 15 1200 Bruxelles. Rev Belge Med Dent. – 2000. – Vol. 55(4). P. 289-301. [Article in French] Задачами данного исследования являлось выявление наиболее распространенных вариантов лечебной тактики и оценка наличия консенсуса среди представителей бельгийских практикующих стоматологов на примере выборки зубов, ранее подвергавшихся эндодонтическому лечению. В среднем, консервативный подход (нехирургическое лечение – 35,27% и динамическое наблюдение – 29.61%) были преобладающими вариантами выбора. Хирургическая эндо-

донтия и удаление составили, соответственно, 21,18% и 13% от числа всех вариантов плана лечения. Как предполагалось, рентгенологические и/или клинические признаки периапикальной патологии способствовали принятию более радикального решения, однако наличие жалоб не всегда являлось достаточным основанием для повторного вмешательства. Результат исследования продемонстрировал значительную вариабельность клинических решений между

респондентами при планировании помощи для зубов с ранее проведенным эндодонтическим лечением, независимо от таких личностных факторов, как пол и стаж работы. Даже при наличии консенсуса в группе специалистов по эндодонтии, среди большинства стоматологов единства мнения не существует, чем можно объяснить региональные различия и несогласованность мнения разных научных школ в отношении лечебной тактики.

Международное обозрение

Preferences for oral health states: effect on prescribing periapical radiographs Mileman P.A., van den Hout W.B.

[Выбор метода лечения и его влияние на назначение рентгенологического обследования] Department of Oral Radiology, Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA), Louwesweg 1, 1066 EA Amsterdam, The Netherlands. Phil.Mileman@acta.nl Dentomaxillofac Radiol. – 2003. – Nov. Vol. 32(6). – P. 401-407. ЦЕЛЬ: изучить варианты диагностических заключений с последующим выбором метода лечения, а также провести сравнительную оценку клинических решений между тремя группами специалистов в области стоматологии. МЕТОДЫ. На основе случайного выбора в исследование включены стоматологи (n=26), занимающиеся преподавательской деятельностью в области клинической диагностики. Участникам исследования было предложено на основании клинических данных оценить по шкале от 0,0 до 1,0 свое предпочтение в отношение четырех вариантов лечения («композиционная реставрация витального зуба», «композиционная реставрация и эндодонтическое лечение», «эндодонтическое лечение и коронка на культевой вкладке» и «удаление и протезирование мостовидной конструкцией») для травмированных передних зубов. В группу респондентов были включены: эксперты

по рентгеностоматологии (n=9), квалифицированные эксперты по клиническому планированию (n=11) и специалисты в области эндодонтии (n=6). С учетом сделанного выбора респондентам затем предлагалось дать оценку клинической значимости проведения диагностической рентгенографии пациентам с клинически бессимптомными переломами коронок резцов. РЕЗУЛЬТАТЫ: Выбор «композиционная реставрация и эндодонтическое лечение» (средняя оценка 0,83, станд. откл. 0,15) преобладал над выбором «эндодонтическое лечение и коронка на культевой вкладке» (среднее значение 0,77, станд. откл. 0,16) для всей группы диагностов (P=0,007). Рентгенологи и специалисты в области эндодонтии чаще отдавали предпочтение методу «композиционная реставрация и эндодонтическое лечение», по сравнению с экспертами по

клиническому планированию. Анализ алгоритма принятия диагностического решения показал, что при условии предпочтения варианта лечения «композиционная реставрация и эндодонтическое лечение», проведение диагностической рентгенографии было оценено как наилучшая стратегия только в случаях, когда распространенность патологии превышала 10%, 12% и 50% соответственно для рентгенологов, специалистов в области эндодонтии и экспертов по клиническому планированию. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Ожидаемая ценность проведения рентгенологической диагностики варьирует между группами специалистов. Мы считаем, что различные подходы среди стоматологов к выбору предпочтительного варианта лечения могут отчасти объяснять различие в оценке диагностической ценности применения рентгенодиагностики.

Retreatment in endodontics: treatment decisions by general practitioners and dental teachers in Finland Heinikainen M., Vehkalahti M., Murtomaa H.

[Повторное эндодонтическое лечение: принятие клинических решений стоматологами общей практики и преподавателями ВУЗов в Финляндии.] Institute of Dentistry, Department of Oral Public Health, University of Helsinki, Finland. mia. heinikainen@clarinet.fi Int. Dent J. – 2002. – Jun. Vol. 52(3). – P. 119-124. ЦЕЛЬ: оценить выбор метода лечения стоматологами общей практики (СОП) и преподавателями стоматологических учебных ВУЗов (П) по отношению к эндодонтически леченым

зубам, а также проверить гипотезу о том, что клинические решения стоматолога при выборе метода лечения не зависят от рабочего сектора и характера практики.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: 400 СОП и 47 П была выслана анкета, составленная на основании четырех клинических случаев. Стоматологи общей практики были выбраны на ос-

Международное обозрение

новании рандомизированного подхода, группа была сбалансирована по полу и характеру профессиональной деятельности (государственный или частный сектор). Преподаватели по основному месту работы являлись сотрудниками стоматологических факультетов, не связанными с преподаванием хирургии или ортодонтии. Эндодонтические случаи сопровождались расширенным описанием клинической картины, в том числе один случай сопровождался прилагающейся рентгенограммой, три других – описанием рентгенологической картины. Для каждого случая респондентам предложено выбрать оптимальный метод лечения, при

стоматологи, чем стоматологи государственного сектора (соответственно, 11% и 4%, P=0,01), но не было отличий между решением СОП и П (6%) (P>0,05). Выбор в пользу активного лечения был связан с преобладанием в практике взрослых пациентов (OR=2,8; 95%CI: 0,3, 1.0; P=0,01). Для случаев 2, 3 и 4 не выявлено различий в характере выбора метода лечения в зависимости от характера практики.

анализе данных варианты решений были классифицированы как «динамическое наблюдение» (повторный осмотр через 3-12 мес) и «активное лечение» (немедленное повторное эндодонтическое лечение или эндодонтическая хирургия). РЕЗУЛЬТАТЫ: для случая 1 (зуб 25, бессимптомная клиническая картина, в нормальной окклюзии, рентгенологически – канал недопломбирован, культевая вкладка со штифтом и коронка, расширение периодонтальной щели в области апекса, однако без признаков рентгенопрозрачности) активной лечебной тактике чаще отдавали предпочтение частные

ВЫВОДЫ: выбор метода лечения оказался сходным среди СОП и П по всем изученным случаям и в большинстве случаев не зависел от сектора работы и характера практики.

The major factors that influence endodontic retreatment decisions Rawski A.A., Brehmer B., Knutsson K., Petersson K., Reit C., Rohlin M.

[Основные факторы, определяющие выбор метода повторного лечения в эндодонтии] Dept. of Endodontics, Faculty of Odontology, Malmo University, Sweden. Появившийся после лечения или сохраняющийся очаг периапикального рентгенологического просветления в области зуба с запломбированными каналами часто используется как критерий «неудачи» эндодонтического лечения. Однако решение клинициста о лечебной тактике в подобных случаях подвержено существенным индивидуальным вариантам. Изучено несколько факторов, которые могут оказывать влияние на выбор лечебной тактики при повторном эндодонтическом лечении, однако факторы, на которые основывают свое решение стоматологи, далеко не всегда подкреплены достаточной фактической базой. Целью настоящего исследования явился опрос 20 стоматологов общей практики (СОП) и 20 специалистов в области эн-

додонтии относительно факторов, определяющих выбор повторного эндодонтического лечения. Шесть ситуационных задач были представлены в иллюстрациях и с сопровождением клинической истории болезни. В двух случаях зубы планировалось использовать под опору мостовидного протеза. Случаи различались по состоянию периапикальных тканей и качеству пломбирования корневых каналов. На каждый один случай было представлено от 1 до 6 факторов, влияющих на выбор метода лечения. В случаях, в которых не планировалось использовать зубы под опору мостовидных протезов, по мнению большинства стоматологов, основным влияющим фактором являлось состояние тканей верхушечного пародонта, в то время как при

планировании несъемного протезирования ортопедическая конструкция расценивалась как основной влияющий фактор для будущих опорных зубов. В целом, специалисты в области эндодонтии имели более выраженную тенденцию, по сравнению со стоматологами общей практики, к повторному лечению и к принятию решения на основании простого присутствия очага деструкции без учета динамики его размера. В реальной клинической ситуации в прямом контакте с пациентами включаются другие факторы, например, экономические соображения или пожелания пациента. При этом большинство стоматологов указало, что, по их мнению, большинство стоматологов приняли бы такое же решение, как они сами.

Оригинальные статьи

Оптимизация лабораторной диагностики аллергических реакций на местные анестетики А.В. МИТРОНИН, д.м.н., доц. кафедры факультетской терапевтической стоматологии, К.А. ЛЕБЕДЕВ, д.м.н., проф., заведующий лабораторией клинической иммунологии клинико-диагностического центра ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет» РОСЗДРАВА

???????????????????????? A.V. MITRONIN, K.A. LEBEDEV

Резюме В данной статье для выявления аллергонепереносимости местного анестетика (МА) у пациентов разных возрастных групп предложены разные тест-диагностики, рекомендуемые в конкретных клинических случаях. Обосновано применение данных тест-реакций, раскрыты их положительные и отрицательные стороны. Рекомендовано 2-х ступенчатое обследование пациентов, отражающее реакцию организма на препарат. Хорошо зарекомендовал себя недавно разработанный слизисто-десневой тест, являющийся надежным, информативным безопасным и простым в использовании. Ключевые слова: Аллергонепереносимость, чувствительность клеток, тест-диагностика, местный анестетик, передозировка, непереносимость, аллергическая реакция. Summary &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Keywords: &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

ассовое использование в различных областях клинической стоматологии для снятия болезненности местных анестетиков (МА) привело к увеличению абсолютного числа пациентов, у которых возникают клинические проявления аллергических реакций при использовании тех или иных МА / Лопатин А.С. 1992, Уоткинс Дж., Леви С. Д. 1991 /. Это было отмечено и в нашей лаборатории клинической иммунологии клинико-диагностического центра МГМСУ, которая около 10 лет занимается определением аллергонепереносимости местных анестетиков. За этот период было обследовано 727 пациентов на чувствительность к местным анестетикам, а поскольку у каждого пациента определяли чувствительность к 1 - 6 МА, то всего была оценена реакция организма более чем к 2100 различным МА разных групп (табл. 1). У подавляющего большинства пациентов, обратившихся в лабораторию в анамнезе отмечены

случаи аллергических реакций на те или иные МА. Из рис.1 следует, что количество таких пациентов на протяжении 8 лет постоянно увеличивалось. Во-первых, мы отметили, что к ряду местных анестетиков, при использовании которых ранее практически не возникало аллергических реакций / Маломед С. 2004, Чучалин А.Г., Вяликов А.И., Белоусов Ю.Б 2001/, в последние годы отмечается достоверный рост случаев аллергонепереносимости (рис. 2). Во-вторых, среди поступающих к нам пациентов, компрометированных по аллергореакциям на МА, повышается процент лиц с полиаллергической реакцией на местные анестетики. Полиаллергической мы считали такую реакцию на МА у пациента, если при лабораторном подборе инертного анестетика, годного к применению, выявлялась повышенная чувствительность организма данного пациента к 3 и более МА разных групп (рис. 3). Эти данные полностью согла-

суются с многочисленными исследованиями, указывающими на то, что в последние годы в развитых странах постоянно растет аллергизация населения, повышается число лиц, страдающих аллергическими заболеваниями / Пыцкий В.И., Андрианова Н.В., Артомасова А.В. 1999, Решетникова Д.И., Фассахов Р.С., 2000/. Таким образом, аллергонепереносимость МА стала важной проблемой, к которой должен быть готов клиницист-стоматолог в повседневной практике. В связи с этим необходимо иметь лаборатории, задачей которых является выявление непереносимости анестетиков с целью отбора инертных препаратов для конкретного компрометированного или относящегося к группе риска пациента на основе наиболее эффективных методов исследования in vitro и in vivo. Аллергонепереносимость МА Клинически аллергические реакции на МА имеют симптомы, которые отличаются от признаков интоксикации, обус-

Оригинальные статьи

ловленной передозировкой МА при неправильном его отборе и использовании. Патологические реакции, вызванные токсическим воздействием того или иного препарата вследствие его передозировки, подробно разбираются в других публикациях – так называемые «предсказуемые осложнения» / Маломед С ., 2004/. Чтобы их избежать, достаточно четкого соблюдения подробных инструкций, которые дают фирмы для производимых ими МА / Чучалин А.Г., 2001/. Симптомы аллергических реакций на МА относятся к группе «непредсказуемых осложнений»/ Новиков В.К., Сергеев Ю.В., Новиков П.Д. 2001., Merk H.F. 2000/; в стоматологической практике могут проявляться: в виде отека или воспаления в месте инъекции, гиперемии кожи, зуда, конъюнктивита, ринита, крапивницы, отечности лица (отек Квинке) с опуханием верхней и/или нижней губы, отека голосовых связок с чувством кома в горле и осиплости голоса, затрудненного глотания, кашля, затруднения дыхания вплоть до асфиксии, а также анафилактического шока с кожным зудом, головной болью, головокружением, рвотой, удушьем, отеком языка, потерей сознания, появлением пота, частого пульса малого наполнения, падения артериального давления, судорог. При развитии этих симптомов необходимо пациента уложить и, в зависимости от силы реакции, применить: Преднизолон 3% - 2 - 3 мг или гидрокортизон 125 –150 мг в 10 мл физ. р-ра в/м. Антигистаминные препараты (например димедрол 1% -1мл п/к; супрастин 2% - 1мл п/к; пипольфен 2,5% - 1мл п/к). Адреналин 0,1% - 0,5 мл п/к. Вдыхание кислорода. Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в. При угрозе асфиксии провести интубацию трахеи или трахеотомию. Поэтому в любом стоматологическом кабинете необходимо иметь все эти препараты и соот-

ТАБЛИЦА 1 Частота аллергонепереносимости местных анестетиков среди компрометированных пациентов, обследованных в нашей лаборатории, и общая частота встречаемости аллергонепереносимости местных анестетиков среди населения.

Рис. 1. Количество компрометированных пациентов по местным анестетикам, обследованных в нашей лаборатории в разные годы.

ветствующие инструменты. Сегодня мы достаточно часто сталкиваемся с аллергическими реакциями слабой силы – так называемыми реакциями «серой зоны». Как следует из рис. 4, доля пациентов, имевших по лабораторным критериям несильную чувствительность организма к МА, в течение последних лет повышалась. Лишь у части этих пациентов при использовании МА наблюдаются перечисленные выше клинические проявления аллергонепереносимости, которые обычно не доходят до анафилактического шока. Поэтому если у пациента выявляется сла-

бая чувствительность к анестетику и по тем или иным причинам нет возможности продолжения поиска полностью аллергоинертного препарата (например, экономические причины, дефицит времени), можно его использовать после предварительной подготовки пациента: за 1-2 часа перед применением МА дать ему антигистаминный препарат (например - димедрол 1% -1мл п/к; супрастин 2% - 1мл п/к; пипольфен 2,5% - 1мл п/к). Это во всяком случае существенно снизит интенсивность аллергических проявлений после применения МА.

Оригинальные статьи

ТАБЛИЦА 2 Связь индекса сдвига в пероксидазном тесте с клиническими проявлениями после применения у пациента данного анестетика.

Методы лабораторной диагностики аллергии на МА То, что в основе непереносимости местных анестетиков лежит псевдоаллергическая реакция, определяет существенные трудности в ее диагностике. Что касается методов in vitro, то в данном случае хорошо отработанные и стандартизированные методы выявления специфических IgE антител в сыворотке крови непригодны, поскольку, как мы отмечали в предыдущем разделе, псевдоаллергические реакции развиваются без участия IgE. Из методов in vivo в аллергологии наиболее точными считаются провокационные тесты, в которых тестируемый аллерген вводят в малой дозе в шоковый орган, а результат оценивают на основании выявления патологических реакций на вводимый препарат. Данный метод также сейчас не используется определения повышенной чувствительности к МА у пациентов, поскольку имеет неоправданно высокий риск осложнений. Поэтому в настоящее время большое внимание уделяется разработке адекватных методов диагностики псевдоаллергических реакций для практики. Не вызывает сомнений, что для этого важное значение имеют методы in vitro и in vivo. Методы in vitro Разработка методов определения непереносимости in vitro ведется в направлении оценки какого-либо компонента, при-

Рис. 2. Рост непереносимости ультракаина у компрометированных пациентов по тесту in vitro

нимающего участие в развитии псевдоаллергических реакций в организме. Суть большинства методов состоит в определении изменения активности клеток периферической крови после или в процессе инкубации их с растворами тестируемых препаратов (в так называемых нагрузочных тестах). Для определения непереносимости разные авторы предлагают использовать методы дегрануляции базофилов / Новиков В.К. и др. 2001/, бласттрансформации лимфоцитов / Лазарев Д.Н., Плечев В.В., Алехин Е.К. 2000/, определение экспрессии рецептора CD63 на гранулоцитах, оценку уровня лейкотриенов/ Nagy L., Zec T.H.,

Goetzl L. 1982. Weck A.Z., Sanz M.L. 2003/ или гистамина / Хаитов Р.М. 2002/ в культуральной жидкости, реакцию торможения миграции лейкоцитов под влиянием испытуемого препарата / Новиков В.К., Сергеев Ю.В., Новиков П.Д. 2001/. Простыми и доступными для практики являются различные методы оценки повреждения или активации гранулоцитов после воздействия на клетки тестируемого вещества - реакции лейкоцитолиза, альтерации лейкоцитов, хемилюминесценции / Степанова Е.В., и др. 2001/, розеткообразования / Лебедев К.А., Понякина И. Д. 2000/, выброса пероксидазы / Понякина И.Д., Строкина О.М.,

Оригинальные статьи

Митронин А.В., Козаченко Н.В., Лебедев К.А. 2004/, лейкопенический тест / Понякина И.Д., Строкина О.М., Митронин А.В., Козаченко Н.В., Лебедев К.А. 2001/, непрямой метод оценки выброса калия из лейкоцитов / Понякина И.Д., Строкина О.М., Митронин А.В., и др.2001/. В многочисленных работах, посвященных апробации и сравнению этих методов, показано, что их чувствительность составляет не более 80% (Пыцкий В.И., и др. 1999 Понякина И.Д., Строкина О.М., Митронин А.В., и др.2001/. Для повышения надежности результатов лабораторного выявления псевдоаллергии in vitro предложено два подхода. 1. Одновременное исследование чувствительности клеток организма на препарат несколькими различными методами. Выявление реакции клеток на испытуемое вещество хотя бы в одном из тестов признается за положительный результат / Понякина И.Д., Строкина О.М., Митронин А.В., Козаченко Н.В., Лебедев К.А. 2001/. 2. Определение чувствительности клеток организма к препарату в одном тесте, но при этом оценивают влияние на клетки не одной концентрации препарата, а серии, состоящей из 8 – 10 последовательных его разведений (обычно 10-кратных). Основанием явилось то, что инкубация с разными концентрациями препарата неодинаково влияет на клетки, причем это влияние не является дозозависимым, а скорее носит циклический характер. У разных индивидов максимальное влияние на клетки оказывают разные разведения препарата. При оценке результата учитывают не только отклонение среднего значения показателя реакции под влиянием испытуемого препарата от его значения в контроле, но и амплитуду колебаний. Этот подход мы считаем более эффективным, поскольку при этом учитывается максимальное влияние препарата на клетки (в то время как использование 1 – 2-х концентраций существенно снижает вероятность выявле-

Рис. 3. Количество пациентов (%), у которых удавалось найти пригодный для использования местный анестетик после испытания свыше трех образцов, на которые выявлялась гиперреакция.

Рис. 4. Количество пациентов, у которых выявлялась «серая зона» при определении чувствительности к местным анестетикам.

ния максимального эффекта от воздействия препарата в любом используемом методе) / Лебедев К.А., Понякина И. Д.2002/. Методы in vivo В соответствии с большинством опубликованных работ, кожные тесты и прик-тесты не позволяют получить достоверных результатов при выявлении псевдоаллергических реакций организма / Паттерсон Р., Греммер Л.К., Гринберг П.А. 2000., Chandler M. J. 1987/.

Полоскательный тест А. Д. Адо /1986/, суть которого состоит в определении динамики эмиграции лейкоцитов в полость рта после полоскания рта раствором препарата в течение 2 мин., как свидетельствуют многие публикации, дает достаточно надежные результаты выявления непереносимости. Однако у компрометированных лиц, а это основная часть пациентов, обращающихся в лабораторию, могут возникать после проведения теста серь-

Оригинальные статьи езные аллергические реакции вплоть до анафилактического шока (на этом акцентируют внимание и авторы соответствующих методических рекомендаций) . Недавно разработанный слизисто-десневой тест / Лебедев К.А., Кулмагомбетов И.Р., Козаченко Н.В., Годунова М.И. 2003/ состоит в том, что в контакт с раствором препарата в концентрации, в 100 раз ниже, чем в предыдущем тесте, приводится локальный участок десны (менее 0,5 см2), при этом длительность аппликации составляет 50 мин. Результат теста оценивают по изменению количества лейкоцитов, эмигрировавших в ротовую полость после контакта с аллергеном, по сравнению с исходным. Проверка этим методом реакции на местный анестетик, к которому в анамнезе возникал отек Квинке или анафилактический шок, у 25 добровольцев, показала безвредность данного теста для пациентов. Высокая информативность данного теста для выявления аллергонепереносимости местных анестетиков доказана при обследовании большого количества людей и подтверждена практическим использованием свыше 5 лет. Однако как и другие провокационные тесты, этот метод несомненно дает и определенный процент гипердиагностики, особенно у лиц с различными хроническими воспалительными заболеваниями, активным алергостатусом и др. / Лебедев К.А., Максимовский Ю.М., Кулмагомбетов И.Р., Годунова М.И. 2003/. Поэтому применение этого теста наиболее целесообразно в тех случаях, когда по реакциям in vitro получен сомнительный результат (“серая зона”). Во многих монографиях для выявления аллергонепереносимости местных анестетиков предлагается использовать комплексный кожно-провокационный тест. Он состоит в проведении внутрикожного теста (который, как считается, является малоинформативным), а в случае отсутствия в нем реакции - провокационного введения МА в/м в постепенно увеличивающихся

дозах / Хаитов Р.М. 2002/. Однако длительность проведения такого теста и его небезопасность для пациента дает основание считать его устаревшим. Таким образом, для выявления аллергонепереносимости МА у пациентов в настоящее время разрабатываются и предлагаются к использованию методы in vitro и in vivo. Обе группы методов имеют свои недостатки. Методами in vitro и выявляется довольно большая группа лиц, имеющих несильную чувствительность к препарату (пациенты “серой зоны”), у которых возникновение клинической реакции на препарат зависит от ряда дополнительных факторов (например, чувствительности клеток к воздействию медиаторов), и в этих случаях сложно дать конкретное заключение о возможности применения препарата у пациента. Использование методов in vivo зачастую приводит к существенной гипердиагностике, особенно у лиц с наличием активного воспалительного, аллергического, аутоиммунного процессов. Повидимому, оптимальным для выявления аллергонепереносимости является использование сочетания методов in vitro и in vivo у одного пациента, во всяком случае если он при использовании теста в пробирке попадает в «серую зону». С другой стороны, стоит вопрос, какие именно методы выбрать. Прежде всего, методы должны быть адекватными для решения поставленной задачи – в данном случае выявления псевдоаллергии к препаратам. Кроме того, они должны быть безопасными для пациента и по возможности простыми в исполнении: технологии, разработанные на их основе, должны быть доступны для практической лаборатории. vitro мы выбрали метод определения выброса пероксидазы после инкубации лейкоцитов крови с серией разведений препарата, для которого была разработана простая технология с объективной оценкой результатов (фотометрической). Метод in vivo мы предлагаем использовать в

качестве дополнительного исследования при выявлении слабой реакции на анестетик в первом тесте. Таким методом может служить простой и безопасный слизисто-десневой тест. Пероксидазный метод. При осуществлении пероксидазного метода клетки крови инкубировали с раствором тестируемого местного анестетика в восьми 10-кратных разведениях (т.е. ставили 8 тестов с различными концентрациями препарата) в течение 15 мин. В качестве контрольных служили 8 тестов с физиологическим раствором. После этого клетки осаждали центрифугированием, а в культуральной среде определяли количество пероксидазы, выделенной поврежденными в результате инкубации клетками. Для этого добавляли тетраметилбезидин, и после развития окрашивания реакцию останавливали раствором серной кислоты. После проверки всех вышеперечисленных методов в качестве теста in нтенсивность окрашивания измеряли фотометрически. Исходной служила концентрация анестетика, заведомо нетоксичная для клеток (обычно такой дозе соответствовала концентрация для анестетика 3 – 5 х 10-3 г/ л ). Уровень пероксидазы в реакционной среде оценивали после взаимодействия ее с тетраметилбензидином путем измерения оптической плотности с помощью планшетного фотометра. Изменение выброса пероксидазы гранулоцитами в результате инкубации клеток крови с причинным аллергеном в значительной степени обусловлено действием лейкотриенов и гистамина, высвобождаемых из базофилов. При этом первые стимулируют, а вторые подавляют выход ферментов, и в том числе пероксидазы (Чучалин А.Г. 1997., Уоткинс Дж., Леви С. Д. 2002). За счет такого двойного действия медиаторов при изменении концентрации аллергена отмечается не линейное дозозависимое изменение уровня пероксидазы в культуральной среде, а его колебания, характер которых различается у

Оригинальные статьи

разных индивидов. Вероятно, на самом деле причина подобных колебаний значительно сложнее, ибо как при истинной аллергии, так и при псевдоаллергии в реакцию подключается множество клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы, включая Т- и В лимфоциты, различные цитокины (Ld 10, TGFи др.), активируются рецепторы на клеточной мембране (CD 10, 63), активируются Toll-подобные рецепторы (Степанова Е.В., Сверановская В.В., Кузнецова Н.М. и др 2001.,Enright T. 1989) и т.д. В зависимости от концентрации препарата преобладают влияния тех или иных компонентов, что сказывается на конечном результате реакции. Поэтому при постановке теста с каждым препаратом определяли реакцию клеток не менее чем в восьми 10-кратных разведениях исследуемого препарата. При оценке результатов теста высвобождения пероксидазы учитывали не только отклонение среднего значения показателя оптической плотности в серии последовательных разведений препарата в ту или иную сторону от контроля, но и амплитуду колебаний его значений. Результат оценивали в % от среднего значения параметра в контроле (индекс сдвига). Отклонение от контроля на 10% или менее считали несущественным, оно соответствовало отсутствию чувствительности к препарату. Основанием для этого служили результаты проведения этого теста у 77 клинически здоровых добровольцев с различными препаратами и материалами, которые при клиническом использовании не вызывали у них патологических реакций (табл. 2, а). Отклонения в интервале 11 – 25% соответствовали слабой чувствительности к препарату, при которой патологические проявления были преимущественно несильные и выявлялись непостоянно. Основанием служили подобные сдвиги, у 31 пациента, незадолго до обследования применявших препарат, из которых 12 человек после его

введения имели несильные реакции (жалобы на слабое головокружение, отек в месте введения препарата), 19 человек не имели каких-либо патологических реакций (табл. 2, б). Мы назвали эту область «серой зоной». Для окончательного вывода о возможности применения испытуемого препарата или материала у пациента определяли реакцию на него в провокационном слизисто-десневом тесте. Отклонение свыше 25% от среднего значения показателя в контроле соответствовало высокой аллергочувствительности пациента к данному препарату. Основанием служило проверка у 31 пациента чувствительности к препарату, на который незадолго перед проведением анализа у них отмечалась выраженная аллергическая реакция на данный анестетик вплоть до анафилактического шока (табл. 2, в). Слизисто-десневой тест. Этот тест проводили в случае выявления у пациента слабой чувствительности к данному аллергену в реакции повреждения нейтрофилов in vitro (т.е. если значения показателя в данном тесте соответствовали «серой зоне»). Суть этого теста состоит в оценке изменения миграции лейкоцитов в полость рта после аппликации раствора препарата в лигниновом диске в защечную область нижней челюсти. Анестетики применяли для тестирования в заведомо безвредной для пациента концентрации (10-7от терапевтической). Длительность аппликации составляла 50 мин. Соотношение количества лейкоцитов в смывах из полости рта, взятых после аппликации в защечном пространстве и до нее 0,8 – 2,0 указывало на отсутствие патологической реакции на данное вещество. Если соотношение лейкоцитов выходило за указанные пределы, констатировали наличие патологической реакции. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, широкое использование анестетиков стоматологами всех специальностей и рост у населения аллергических реакций на местные анестетики

обусловливает реальность возникновения аллергических реакций у пациентов на приеме у каждого стоматолога. Это определяет необходимость наличия в кабинете стоматолога набора антиаллергических препаратов и необходимых инструментов. Для того, чтобы предотвратить возникновение аллергических реакций от применения местных анестетиков, у всех пациентов, имевших в анамнезе аллергические реакции на данные препараты, необходимо проведение подбора безопасных препаратов в лаборатории. По-видимому, универсальным вариантом определения непереносимости местных анестетиков должно быть двухступенчатое обследование пациента. 1 ступень, которая является обязательной – это исследование in vitro, оно выявляет наличие повышенной чувствительности клеток организма к данному препарату. Наиболее эффективным и технически доступным таким методом является определение повреждения гранулоцитов после контакта их с анестетиком в серии его разведений с оценкой результатов реакции по изменению выброса из гранулоцитов пероксидазы. 2 ступень исследования проводится в сомнительных случаях, при наличии слабой чувствительности клеток организма к препарату. Это исследование in vivo, отражающее реакцию организма на препарат. На его основании делают окончательное заключение о возможности использования данного препарата. В качестве такого метода хорошо зарекомендовал себя слизистодесневой тест как надежный, безопасный и простой в исполнении. В случае невозможности применения этого теста при слабой чувствительности клеток организма, выявленной в результате проведения пероксидазного теста, обычно можно рекомендовать использование данного анестетика под контролем предварительного введения антигистаминного препарата.

Новости

II – ой ФОРУМ СТОМАТОЛОГОВ СТРАН СНГ – 2004 Организатор – Компания Dentsply, Отель «Рэдиссон САС Лазурная», г. Сочи. 5-9 октября 2004г. Компания ДЕНТСПЛАЙ Интернэшнл – одна из крупнейших производителей стоматологических материалов и оборудования в мире. Предложение и использование высоких технологий в производственно-технологическом процессе, уровень клинических исследований, качество материалов и обслуживания клиентов – все эти составляющие и показатели Компании занимают лидирующие позиции в международном стоматологическом рейтинге. Компания Дентсплай на стоматологических рынках Мира, пользуются высокой репутацией и авторитетом. Поэтому, организованный ею уже II Форум Стоматологов стран СНГ, прошедший на Черноморском Побережье в Сочинском отеле «Рэдиссон СРС Лазурная» – с 5 по 9 октября, вызвал еще больший интерес у специалистов – стоматологов, особенно тех, кто специализируется в области эндодонтии, реставрационной стоматологии. (1-ый Эндодонтический Форум состоялся также в Сочи, в 2003г..) Научно-практическая программа II Форума, с учетом пожеланий стоматологов стран СНГ, была расширена. В нее вошли доклады по новейшим достижениям в области реставрационной стоматологии; практические занятия по эндодонтии; увеличенное число эксклюзивных мастер-классов. «От глубин эндодонтии к вершинам реставрации» – таков был слоган Форума. Лекторский состав был представлен звездами Итальянской стоматологической школы. Профессиональная рабочая обстановка Форума сочеталась и с культурной программой (были организованы интересные экскурсии по окрестностям и городу), и со спортивной программой (спортивные соревнования на кубок ДЕНТСПЛАЙ). Постарались и хозяева – устроители, соблазняя участников всеми атрибутами комфортабельного оздоровительно-курортного сервиса. В последнее время российским специалистам-стоматологам различной специализации чаще удается знакомиться и обмениваться опытом с лучшими представителями итальянской стоматологичес-

кой школы (это можно увидеть и прочесть и по материалам, публикуемым в нашей газете). Большинство из них – представители авторитетных Университетов таких городов, как Рим, Флоренция, Венеция и др., где многие ведущие мировые производители проводят испытания своих новейших материалов и инструментов. Специалисты утверждают, что Италия – символ своеобразного классического стиля, который «сквозит» даже в работах стоматологов (может высокий художественный вкус, умение находить красивые архитектурно – инженерные решения – это уже на генетическом уровне, передается поколениям со времен Возрождения? История сохранила до нас на этой земле проверенные временем опорные конструкции, мостовидные и арочные сооружения; столь ценное, в том числе, и для стоматологов, понятие «Золотое сечение» имеет тоже итальянское происхождение. (См. в нашей газете и в архиве на сайте – статью А.Д.Шварца «Подвижность и Устойчивость зубов. Об использовании соотношения ряда Фибоначчи в ортопедии».). А теперь более подробно о научно-практической программе и тех, кто проводил лекции. На Официальном открытии выступили с приветствиями к участникам Форума: от СтАР – академик РАМН, проф. Леонтьев В.К., проф. Боровский Е.В.; от Компании Дентсплай – г-н Ян Ватт, г-н Дидье Лакомски. Хочется сразу отметить, что участники Форума имели возможность принять участие в лекциях, семинарах, практических занятиях, круглых столах по заявленным темам; получить ответы на интересующие их практические вопросы от их авторских руководителей; обсудить с коллегами – специалистами дискутабельные моменты; завязать полезные профессиональные отношения. Участники мастер-классов и практических занятий получили специальные сертификационные дипломы. 6 октября. Лекции и некоторые их ключевые моменты: 1. Применение новых никельтитановых инструментов в эндо-

донтии. Проф. Джузеппе Кантаторе. Сложные случаи, требующие эндодонтического лечения: длинные изогнутые каналы, сложные системы корневых каналов, перелечивание... Необходимая потребность в инструментах и приборах, улучшающих лечение, сокращающих риск возникновения осложнений. Исследования в области применения никель-титановых файлов. Демонстрация преимуществ систем Про-Тейпер и Термофил. Возможности применения новых ручных файлов типа Про-Тейпер. 2. Выбор торка для эндодонтического инструментария. Проф. Элио Берутти. Разные инструменты имеют различные механические способы противодействия стрессу — сечение, конусность, размер и т.д. Для эндодонтиста важно знать и понимать эти механические свойства, чтобы с максимальной пользой использовать эти инструменты без излишнего риска деформаций и/или расслоения. Только правильный выбор последовательности применения инструментов, согласованный с анатомической формой корневых каналов, а, также, правильный торк и скорость вращения, обеспечивают безопасное и успешное применение никель-титановых инструментов. Выбор при работе с новыми инструментами различных оперативных последовательностей, в соответствии с анатомической формой корневого канала и правильности соотношения скорости и торка. 3. Эндодонтическая хирургия или лечение корневых каналов: основы принятия клинического решения. Проф. Арнольдо Кастелуччи. Успех эндодонтического лечения зависит от полного очищения системы корневых каналов и герметичного пломбирования всех путей, соединяющих эндодонт с периодонтом. В тех случаях, когда необходимо перелечивание, стоматолог сталкивается с непростым выбором: хирургическое вмешательство и ретроградное пломбирование или же удаление старого обтурационного материала из системы корневых каналов, очищение, формирование и трёхмерная обтурация нехирургическим путём. Эндодонтическое хирургическое вмешательство необходимо только

Новости

в тех случаях, когда препарирование и обтурация корневых каналов изначально невозможны или когда попытки нехирургического лечения не увенчались успехом. При повторном лечении – составление корректного плана лечения и здравая оценка возможности успеха при каждом варианте эндодонтического вмешательства. 7 октября. Лекции и мастерклассы: 1. Прямые реставрации передних зубов. Доктор Новиков Владимир Сергеевич. Современная практическая концепция реставрационной стоматологии. Научное обоснование и клинические процедуры, позволяющие сохранить максимально возможное количество здоровых тканей зубов.Новый подход к удалению кариозных тканей при помощи кемо-кинетической системы. Адгезия к эмали и дентину — выбор между традиционной адгезивной системой и самопротравливающей системой. Реставрационные материалы: микрогибриды и нанокерамические материалы: преимущества новых систем. Приборы для полимеризации светом: галогеновые лампы, плазма, LED – светодиодный прибор. Процедура полимеризации: мягкий старт, пульсационная задержка и т.д.. Выбор цвета и техника послойного нанесения. Финишная обработка и полирование.Клиническое лечение суперчувствительного дентина. Реставрация абразивных/эррозивных полостей; реставрация трещин. 2. Мастер–класс д-ра Новикова В.С. Демонстрация реставрации передних зубов с применением современных нанокерамических материалов (система Ceram X) на фантоме. Участникам мастеркласса любезно были предоставлены образцы нового материала Ceram Х для испытаний в собственной практике. 3. Эстетическая реставрация зубов после эндодонтического лечения. Алессандро Викки Достижения последних 10-15 лет в адгезивной стоматологии. Новые возможности эстетической реставрации – минимальная потеря биологических тканей. Стекловолоконные штифты. Восстановление зубов после эндодонтического лечения. В лекции представлены долгосрочные результаты случаев эстетической реставрации зубов после эндодонтического лечения;

причины, ведущие к неудачному применению стекловолоконных штифтов. 4. Мастер–класс Алессандро Викки. Демонстрация реставрации зубов с применением стекловолоконных штифтов Проблемы эстетического восстановления зубов после эндодонтического лечения. Выполняемые на мастер-классах процедуры детально транслировались на экран. 8 октября. Практические занятия под руководством профессоров Кантаторе, Берутти, Кастелуччи прошли в специально оборудованном эндомоторами «АТР Техника» классе, с предоставлением участникам материалов и инструментов, необходимых для курса: Применение современных никель-титановых инструментов (Про Тейпер, ручной ПроТейпер). Ассистировали уважаемым итальянским докторам врачи-консультанты Компании Дентсплай. Об итальянских Лекторах: Профессор Арнальдо Кастелуччи — выпускник 1973г. факультета Медицины Университета Флоренции. С 1973-го по 1977гг.. специализировался в стоматологии в том же университете. С 1978 по 1980гг. – последипломная специализация по эндодонтии в Университете Бостона, США, под рук-вом профессора Герберта Шилдера. С 1981г. – активный член Итальянского Эндодонтического Общества (S.I.E.), в 1982 г. вошёл в состав совета директоров Общества, работал в качестве Научного Советника, Секретаря Казначейства, Вице-президента, а с 1993 по 1995й, в качестве Президента; издатель журналов «Итальянский Журнал Эндодонтии» и «Эндодонтический Инфор-мер». активный член Европейского Эндодонтического Общества, с 1985г. – года активный член Американской Ассоциации Эндодонтов, с 1992г. – активный член Итальянского Общества Реставрационной стоматологии. 1990-1992гг. – Президент международной федерации эндодонтических ассоциаций. 1983 г. – профессор эндодонтии стоматологического факультета Университета Сиенны. Автор множества статей и книги «Эндодонтия» (сейчас переводится на английский язык).

Лектор международного класса, представлявший доклады на Национальных и Международных Конгрессах в Бразилии, Канаде, Англии, Франции, Германии, Мексике, Испании, Швейцарии, США и Венесуэле. Профессор Джузеппе Кантаторе, Рим – в 1980 г. закончил факультет медицины университета «La Sapienza» Рима. В 1983 г. прошёл специализацию в общей стоматологии. С 1987 по 1991 гг.. преподавал в качестве профессора факультета реставрационной стоматологии университета города Л’Акилы (Италия). С 1992г. – преподаватель эндодонтии на факультете реставрационной стоматологии Римского Университета «La Sapienza». Автор исследований в области эндодонтии. Автор более 70-ти статей (Национальных и Международных стоматологических изданий) автор книги «Endodontic Intermediate Medication». Выступает с большим количеством докладов на различных национальных и международных конференциях и симпозиумах. Активный член Итальянской Ассоциации Эндодонтов (SIE), Итальянской Ассоцации Реставрационной стоматологии (SIDOC) и Итальянской Ассоциации стоматологической микроскопии (AIOM); член Европейской Ассоциации Эндодонтии (ESE), и Американской эндодонтической Ассоциации (ААЕ). Профессор Элио Берутти, Турин. – в 1980 г. закончил медицинский факультет Университета Турина, с 1980 по 1985гг. – последипломная специализация в стоматологии. С 1985 г. – практическая эндодонтия. Сегодня – возглавляет кафедру эндодонтии стоматологического факультета Университета Турина. Президентом Итальянского Эндодонтическо-го общества, активным член Европейского Эндодонтического общества и Американской Эндодонтической Ассоциации. Известный лектор международного класса, автор множества статей. Следующий уже III-ий Форум Стоматологов стран СНГ Компании Дентсплай состоится с 4 по 8 октября 2005г. До встречи в Сочи в октябре предстоящего года!

Обучение

Стоматологический клинический учебный центр Приглашаем Вас принять участие в семинарах по актуальным проблемам в стоматологии. Учебный процесс построен по принципу: теоретическая часть, практическое занятия (фантомный класс). Занятия проходят в учебном классе, рассчитанном на 14 рабочих мест, специально оснащенных для учебного процесса. Также имеются два стоматологических кабинета для клинических демонстраций, оснащенных современным оборудованием, радиовизиографом, операционным микроскопом и внутриротовой камерой. Семинары сопровождаются мультимедийными презентациями. ПО ОКОНЧАНИЮ СЕМИНАРА СЛУШАТЕЛЮ ВЫДАЕТСЯ СЕРТИФИКАТ УЧАСТНИКА.

Общая продолжительность занятий 8 часов (с 10.00 до 18.00). 10.00-11.15 – теоретическая часть, 11.15-11.45 – кофе-брейк, 11.45-14.00 – продолжение теоретической части, 14.00-15.00 - перерыв на обед, 15.00-17.30 – практическая часть, 17.30-18.00 – обсуждение (вопросы и ответы). СЕНТЯБРЬ 02 сентября Лектор: А.П. Овсепян – врач-консультант компании «Дентсплай» ЛЕКЦИЯ. ПроТейперы - NiTi вращающиеся инструменты для препарирования особо сложных, искривленных, кальцифицированных каналов. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ (ФАНТОМНЫЙ КЛАСС) Препарирование корневого канала комбинированным методом. Пломбирование канала обтураторами «Термафил». ................ 4100 рублей Для участников семинара 2 сентября проводится дополнительное занятие 3 сентября с акцентом на практическую работу для тренинга и развития мануальных навыков с никель-титановыми вращающимися инструментами ПроТейперами.

03 сентября МАСТЕР КЛАСС по теме: Применение вращающихся эндодонтических NiTi инструментов ПроТейпер. Применение ручных эндодонтических NiTi инструментов ПроТейпер. Работа с использованием эндодонтических приводов, моторов и апекслокаторов: Anthogir NiTi Control (Dentsply), ATR Tecnika (Dentsply), Tri Auto ZX (J.Morita), Dentaport ZX (J.Morita).Все виды обтурации с рентгенологическим контролем. (группа 67 человек, время проведения с 11.00 до 16.00)......................3700 рублей

09 сентября Лектор: Ю.Р. Каримов – врач-консультант компании «Дентсплай» ЛЕКЦИЯ и ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ (ФАНТОМНЫЙ КЛАСС). по эстетичес-

кой реставрации ........ 4700 рублей 16 сентября Лектор: А.П. Овсепян – врач-консультант компании «Дентсплай» ЛЕКЦИЯ. Анатомия и классификация корневых каналов. Формирование полости доступа. Методики ручного препарирования. Ручные ДжиТи файлы и ПроТейперы – этапы препарирования и пломбирования.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ (ФАНТОМНЫЙ КЛАСС) Препарирования корневых каналов ручными ДжиТи файлами и ПроТейперами. Пломбирование канала холодной гуттаперчей методом латеральной конденсации и методом моноштифта. ...4100 рублей 30 сентября Лектор: А.П. Овсепян – врач-консультант компании «Дентсплай» ЛЕКЦИЯ. Принципы инструментальной обработки NiTi вращающимися инструментами систем ДжиТи. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ (ФАНТОМНЫЙ КЛАСС) Освоение методики препарирования корневых каналов систем ДжиТи. Пломбирование корневых каналов «ДжиТи обтураторами»....4100 рублей Для участников семинара 30 сентября проводится дополнительное занятие 1 октября с акцентом на практическую работу.

01 октября МАСТЕР КЛАСС по теме: Применение вращающихся эндодонтических NiTi инструментов ДжиТи. Применение ручных эндодонтических NiTi инструментов ДжиТи. Все виды обтурации с рентгенологическим контролем. (группа 6-7 человек, время проведения с 11.00 до 16.00) ........................3700 рублей

ОКТЯБРЬ 14 октября Лектор: Ю.Р. Каримов – врач-консультант компании «Дентсплай» ЛЕКЦИЯ и ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ (ФАНТОМНЫЙ КЛАСС). по эстетичес-

кой реставрации .....4700 рублей 21 октября Лектор: И.А. ШУГАЙЛОВ, д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии зав. кафедрой стоматологии ГОУ РМАПО МИНЗДРАВА РОССИИ ЛЕКЦИЯ. Повышение эффективности местного обезболивания и снижения риска осложнений в стоматологической практикеюю...........3400 рублей

28 октября Лектор: А.П. Овсепян – врач-консультант компании «Дентсплай» ЛЕКЦИЯ. ПроТейперы - NiTi вращающиеся инструменты для препарирования особо сложных, искривленных, кальцифицированных каналов ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ (ФАНТОМНЫЙ КЛАСС) Препарирование корневого канала комбинированным методом. Пломбирование канала обтураторами «Термафил»...........4100 рублей Для участников семинара 28 октября проводится дополнительное занятие 29 октября с акцентом на практическую работу для тренинга и развития мануальных навыков с никель-титановыми вращающимися инструментами ПроТейперами.

29 октября МАСТЕР КЛАСС по теме: Применение вращающихся эндодонтических NiTi инструментов ПроТейпер. Применение ручных эндодонтических NiTi инструментов ПроТейпер. Работа с использованием эндодонтических приводов, моторов и апекслокаторов: Anthogir NiTi Control (Dentsply), ATR Tecnika (Dentsply), Tri Auto ZX (J.Morita), Dentaport ZX (J.Morita).Все виды обтурации с рентгенологическим контролем. (группа 67 человек, время проведения с 11.00 до 16.00) ......................3700 рублей ЦЕНТР ОБЕСПЕЧИВАЕТ ВСЕМИ НЕОБХОДИМЫМИ РАСХОДНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ, ЭНДОФАНТОМАМИ И ИНСТРУМЕНТАМИ В ПОЛНОМ ОБЪЕМЕ ДЛЯ ОТРАБОТКИ МАНУАЛЬНЫХ НАВЫКОВ НА ЗУБАХ, ПРИ СЕБЕ ИМЕТЬ ЭКСТРАГИРОВАННЫЕ ЗУБЫ СО ВСКРЫТОЙ ПОЛОСТЬЮ ПО ОКОНЧАНИЮ СЕМИНАРА СЛУШАТЕЛЯМ ВЫДАЕТСЯ СЕРТИФИКАТ УЧАСТНИКА

Получить подробную информацию и записаться на семинар Вы можете по телефонам: 105-76-59,191-61-01, 946-36-99. Контактное лицо: Савина Нина.

Новости

Международный XII Эндодонтический Биенале Конгресс в Дублине (Trinity – Колледж), Ирландия, 15-17 сентября 2005 г Предконгрессные курсы – 14 сентября 2005 г. Девиз Конгресса – «Discover your Roots» («Узнайте Ваши корни») Организаторы: ESE – ISE. Европейское Общество Эндодонтии, основанное в 1893 г. как преемник Европейской Академии Эндодонтистов (ESE), является некоммерческой (неприбыльной) организацией федеральных эндодонтических сообществ внутри Европейского региона. Оно объединяет полноправных и ассоциированных членов. Цель организации – стремиться к развитию эндодонтологии для пользы стоматологов и пациентов, представлять достигнутый уровень эндодонтии и эндодонтистов внутри Европы и за ее пределами. Действующим Президентом ЕSE является доктор Линда Элиот, Дублин, Ирландия. ESE традиционно проводит свои конгрессы каждый второй год в одной из стран, которая является полноправным членом ESE. Очередной 12-ый Биенале (раз в два года) Конгресс будет проводиться Ирландским Эндодонтическим Сообществом (IES) в Дублине с 15 по 17 сентября 2005 г. IES, основанное в 1986 г., включает в себя примерно 100 членов, представляющих ведущих стоматологов – практикующих врачей и эндодонтистов. IES проводит серию из 5-6 зимних вечерних встреч и научную встречу в январе каждого года. Зимние встречи включают лекцию, посвященную разрешению определенной проблемы и дискуссии по планируемому лечению. Дружеский и профессиональный обмен мнениями и опытом приветствуется и поддерживается. Краткое содержание лекции, предложенной для объявленных встреч, предварительно рассылается членам, чтобы коллеги в отдаленных областях имели возможность получения этой информации; для разрешения географических трудностей используется

видеобиблиотека по эндодонтии, выдающая книги на дом. Организационный комитет ESE 2005 г.: Президент ESE – Lynda Elliott; Президент IES – Johanna Glennon, Председатель организационного комитета – Maria Jennings. Накануне открытия конгресса в Дублине 14 сентября будут проводиться 5 предконгрессных специализированных курсов. 1. Вращающиеся Ni-Ti инструменты – Dr. Cliff Ruddle. Спонсор – Dentsply Maillefer. Лекция и практическое занятие. Презентация д-ра Ruddle будет демонстрироавть технику для шейпинга каналов и очищения системы корневых каналов при препарировании – трехмерной пространственной обтурации. Участники познакомятся с нюансами, обеспечивающими элементы успеха: промыванием, стратегическим управлением высокоточными стальными инструментами, уникальными особенностями вращающихся Protaper и мануальных файлов системы и др. 2. Адгезивная стоматология проникает в корневой канал – Drs. Trope/Barnett, спонсор – SybronEndo. Практическое занятие. Цель корневого филлинга – изолирование оставшихся бактерий или превентивная продвинутая бактериальная инвазия канала. Новые термопластические бондинговые материалы со всеми свойствами гуттаперчи, но со значительными суперизолирующими свойствами и достижением заполнения корневого канала. Будут рассмотрены биологические требования для успеха в эндодонтии. В процессе практической работы будет продемонс-

трирован и использован новый термопластический материал, а также новый нагревательный аппарат Downpack с Backfill. 3. Эндодонтия с микроскопом – Dr. Peter Velvart. Практическое занятие на workshop (лабораторной демонстрации). C использованием микроскопов в эндодонтии достигается минимизация травмы, успешнее становятся результаты хирургических вмешательств, ускоряется заживление тканей, повышаются результаты в эстетическом плане. В практической части будет включена работа с микроскопом – резекция зуба и исполнение ретроградного препарирования, ретроградного филлинга. 4. Анализ документов с научными исследованиями – Dr. Robert Newcombe. Чтение научных и клинических статей. Трудности в вопросах идентификации тех статей, которые составляют цель поиска, вопросы патентоведения; недостаток времени, workshop – для потенциальных авторов, специалистов и интересующихся вопросами стоматологии. 3. Диагностика и управление болью в челюстно-лицевой области – Dr. Jeff Okeson. Лекция и лабораторная демонстрация на workshop. Понимание и управление болью в ч/л области – это комплекс проблем. Этот комплекс возникает от множественных симптомов, ассоциированных с головой и шеей. Необходимо эффективное управление этой болью; клиницисту необходимо распознавать различные признаки проявления болей,

Новости связанных с головой и шеей, понимать невромеханизмы, создающие нарушения и расстройства, являющиеся предпосылками к боли, этот курс акцентирует внимание на механизмы расстройств и проявления боли в орофациальной области. Особо будет рассмотрена проблема боли в дентальной клинике – такой, как зубная боль от недентального источника и температурные мандибулярные расстройства. Специальный акцент – на боль, относящуюся к зубам. 15 сентября 2005 г. состоится церемония открытия. Научная программа Конгресса (планируется параллельно в 2-х залах) включает следующие направления: ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ – «БОЛЬШИЕ ДЕБАТЫ – ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ ИМПЛАНТАТЫ». Модератор – P. Wesselink; в дебатах – L. Searson, G. Cleary, T. Hoskinson. 1. Терапия витальной пульпы: «Сомнения относительно достижений клеточных технологий». Проф. P. Sharpe. 2. «Эндодонтисты или терапевты корневых каналов? Сможем ли мы лучше управлять проблемами с пульпой?» J. Whitworth. Препарирование. Модератор – P. Dummer. «Провокационное введение препарата и противоречия при препарировании корневых каналов». 1. «Ручные или вращающиеся инструменты». G. Cantetori. 2. «Ni-Ti инструменты, K3G-Pak Variable Tapers (различные тейперы)». G. Glassman. 3. «Как увеличить безопасность и эффективность Ni-Ti вращающихся инструментов». G. Gamborini. Боль. Модератор – A. Sigurdsson. 1. « Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика болей». J. Okeson.

2. «Управление болью при заботе о зубах – роль физиологических факторов». I. Eli. 3. «Дифференцировка, порождаемая болью. Клинические перспективы». Т. Dао. 4. «Постэндодонтическая невропатическая боль. Механизмы и управление». D. Canavan. 5. «Управление эндодонтической дилеммой – боль и страх». S. Malamed. Дезинфекция. Модератор – М. Haasposolo. Симпозиум по лечению резистентной эндодонтической инфекции (The Gunnar Bergengolz). 1. «Почему дезинфекция «in vitro» более эффективна, чем «in vivo» в корневых каналах». I. Portenler. 2. «Новые подходы к элиминации E. (Enterococcus) fecalis из корневых каналов». E. Siren. 3. «Bioglass, более биологический подход к уничтожению E. fecalis». M. Zehnder. 4. «E. ecalis – реальные патогены или просто Nulsance? Молекулярно-биологические и клинические аспекты вирулентности E. fecalis». A. Reynaud af geijersstam. 5. « Экстрарадикальная инфекция» P.Sunde. Перелечивание. 1. «Принятие решения о перелечивании». C. Reit. 2. «Комплексное перелечивание». A.Malentecca. 3. «Эндодонтическое нехирургическое перелечивание». C. Ruddle. 4. «Вероятность успешного удаления фрактурных инструментов из каналов». B. Suter. Обтурация. Модератор – S. Friedman. 1. «Новые обтурационные материалы: физический и клинический контроль». D. Orstavik . 2. «Resilon – революция или нет?» M. Trope.

Противоречия в эндодонтии. Модератор – P. Cleary. 1. «Одноразовый или многократный визиты по поводу лечения апикального периодонтита». F. Barnett. 2. «Пленка (biofilm), дезинфекция в корневом канале». L. Peters. Симптоматика для эндодонтии. 1. «Успех имплантации или успех штифтовой слепочной реставрации». G. Bernal. 2. «Получение наилучшего результата от MTA». J. Webber. 3. «Синдром Сracked – зубов». N. Opdam. 4. «Эндодонтическое лечение у пожилых». E. Saunders. Радиология. Модератор – D. McDonnell. 1. «Некоторые ограничивающие факторы в эндодонтической радиологии». H. Grondahl. 2. «Черные дыры у апекса». E. Whaltes. 3. «Минимально инвазивные эндодонтические исследования с высоким разрешением X-ray (ренгеновским) микрокомпьютерной томографии». P. Lambreechts. Эндодонтия и системные заболевания. K. Gulabivala & P. Ng. ХИРУРГИЯ. Модератор – C. Lost. 1. «Макрохирургия или микрохирургия в эндодонтии». P.Velvart. 2. «Компьютерное сканирование в эндодонтии и в эндодонтической хирургии». J.Y. Cochet. Симпозиум по травме. (The Leil Tronstad) M. Trope, A. Sigudsson. Микроскоп и фотография E. Herbranson. Более подробно с информацией можно ознакомиться на сайте www.esedublin2005.com E-mail - ese@esedublin2005.com